Диссертация - Российский кардиологический научно
advertisement
Научно-исследовательский Федеральное институт государственное кардиологический кардиологии бюджетное научно-производственный им. А.Л. учреждение комплекс» Мясникова «Российский Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Веселова Татьяна Николаевна Диагностическая значимость мультиспиральной компьютерной томографии в обследовании больных с острым коронарным синдромом 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.05 – Кардиология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик РАМН С.К.Терновой профессор, д.м.н. М.Я. Руда Москва-2014 Список сокращений АГ Артериальная гипертония АД Артериальное давление АСБ Атеросклеротическая бляшка АКШ Аорто-коронарное шунтирование ВГ виртуальная гистология ВКв Верхняя квартиль ВСУЗИ Внутрисосудистое ультразвуковое исследование ДА Диагональная артерия ДИ Доверительный интервал ИБС Ишемическая болезнь сердца ИМ Инфаркт миокарда ИМбпST Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ЭКГ ИМпST Инфаркт миокарда c подъемом сегмента ST ЭКГ ИНА Инфаркт-несвязанная артерия Инд Пс Индекс пораженных сегментов ИР Индекс ремоделирования ИСА Инфаркт-связанная артерия КАГ Коронароангиография КИ Кальциевый индекс КДО Конечно-диастолический объем КСО Конечно-систолический объем КТ Компьютерная томография ЛА Легочная артерия ЛЖ Левый желудочек ЛП Левое предсердие МВ КФК МВ фракция креатинфосфокиназы Мед. Медиана МРТ Магнитно-резонансная томография 2 МСКТ Мультиспиральная компьютерная томография НЖМ Нежизнеспособный миокард НКв Нижняя квартиль ОА Огибающая артерия ОГК Отсроченное гиперконтрастирование ОИМ Острый инфаркт миокарда ОКС Острый коронарный синдром ОКСбпST Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ЭКГ ОКСпST Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ЭКГ ОКТ Оптическая когерентная томография ОПЦ Отрицательная предсказательная ценность ОХС Общий холестерин сыворотки ОЭКТ Однофотонная эмиссионная компьютерная эмиссионная компьютерная томография ОЭКТ с 99mТс-МИБИ Однофотонная томография с 99mТс сестамиби ПЖ Правый желудочек ПКА Правая коронарная артерия ПНА Передняя нисходящая артерия ПП Правое предсердие ППЦ Положительная предсказательная ценность ПЭТ Позитронно-эмиссионная томография РДК Резидуальный дефект контрастирования СНА Симптом-несвязанная артерия СР Спонтанная реперфузия ССА Симптом-связанная артерия сТн сердечный тропонин 3 ТБКА Транслюминальная баллонная ангиопластика ТЛТ Тромболитическая терапия Стресс-ЭхоКГ Стресс-эхокардиография ФВ Фракция выброса ФН Физическая нагрузка ЧСС Частота сердечных сокращений ЭКГ Электрокардиография ЭЛТ Электронно-лучевая томография ЭхоКГ Эхокардиография HU Единицы Хаунсфильда М Среднее значение SD Стандартное отклонение 4 коронарная Оглавление ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................. 10 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................... 16 1.1 Основы патогенеза атеросклеротического повреждения артерий....................................................................................................... 17 1.1.1 История изучения атеросклероза и атеросклеротической бляшки....................................................................................................... 17 1.1.2 Структура атеросклеротической бляшки...................................... 20 1.1.3 Механизмы и признаки повреждения атеросклеротической бляшки........................................................................................................ 23 1.1.4 Ремоделирование коронарных артерий, индуцированное прогрессированием атеросклероза ......................................................... 27 1.2 Методы визуализации атеросклеротической бляшки в коронарных артериях................................................................................ 28 1.2.1 Внутрисосудистое ультразвуковое исследование......................... 29 1.2.2 Внутрисосудистая оптическая когерентная томография............. 31 1.3 Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в оценке состояния коронарных артерий................................................... 32 1.3.1 Технические характеристики современных методов компьютерной томографии, применяемых в кардиологии................... 33 1.3.2 . Оценка кальциноза коронарных артерий..................................... 36 1.3.3 Оценка степени стенозирования коронарных артерий................. 39 1.3.4 Оценка состава атеросклеротической бляшки.............................. 40 1.4 Оценка состояния миокарда у больных с острым коронарным синдромом методами лучевой диагностики ......................................... 49 1.4.1 Эхокардиография: оценка дисфункции левого желудочка и жизнеспособности миокарда.................................................................... 49 1.4.3 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда с помощью однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии...................... 5 57 1.4.4 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда методом магнитно-резонансной томографии........................................................ 61 1.4.5 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда с помощью позитронно-эмисионной томографии..................................................... 1.5 Оценка дефекта перфузии и жизнеспособности миокарда больных инфарктом миокарда методом 66 у мультиспиральной компьютерной томографии...................................................................... 68 Заключение................................................................................................ 74 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.................................................. 76 2.1 Общая структура работы.................................................................... 76 2.2 Клинический материал....................................................................... 78 2.3 Методы обследования......................................................................... 82 2.3.1 Общеклиническое обследование.................................................... 82 2.3.2 Электрокардиография...................................................................... 82 2.3.3 Мультиспиральная компьютерная томография............................ 82 2.3.4 Эхокардиография в покое и на фоне введения малых доз добутамина................................................................................................. 94 2.3.5 Коронароангиография...................................................................... 95 2.3.6. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография............ 96 2.3.7 Методы статистического анализа................................................... 96 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 98 3.1 Диагностическая значимость МСКТ в дифференциальной диагностике больных с подозрением на ОКС................................ 98 3.2 Диагностическая значимость МСКТ в неинвазивной оценке степени стенозирования коронарных артерий у больных ИБС.... 104 3.2.1 Характеристика исследуемых групп.............................................. 104 3.2.2 Реконструкции и анализ изображений коронарных артерий по данным МСКТ-коронароангиографии.................................................... 104 3.2.3 Оценка состояния коронарных артерий по данным МСКТ у 6 больных с ОКС и стабильной ИБС......................................................... 106 3.2.4 Сравнительный анализ степени стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и КАГ............................................................ 113 3.3 Оценка состояния атеросклеротических бляшек в коронарных артериях у больных с ОКС и стабильной ИБС методом МСКТ........................................................................................ 120 3.3.1 Характеристика исследуемых групп больных.............................. 120 3.3.2 Реконструкции и анализ изображений МСКТ для оценки атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.......................... 120 3.3.3 Сравнение бляшек в коронарных артериях у больных с ОКС и стабильной ИБС........................................................................................ 124 3.3.4 Анализ состояния симптом-связанных бляшек в подгруппах больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST ЭКГ................. 125 3.3.5 Сравнение бляшек в симптом-связанных и других участках коронарного русла у больных с ОКС..................................................... 128 3.4 Диагностическая значимость МСКТ в оценке состояния миокарда ЛЖ у больных с ОКС .......................................................... 133 3.4.1 Характеристика исследуемых групп больных.............................. 133 3.4.2 Реконструкции МСКТ-изображений сердца для оценки дефекта перфузии миокарда..................................................................... 133 3.4.3 Информативность МСКТ в диагностике инфаркта миокарда 134 3.4.4 Сравнительная оценка дефекта перфузии миокарда по данным МСКТ, выполненной в ранние сроки ОИМ и через 6 месяцев............ 140 3.4.5 Сравнительный анализ МСКТ и ОЭКТ в оценке дефекта перфузии миокарда ЛЖ............................................................................ 143 3.5 Определение жизнеспособности миокарда по данным сравнительного анализа МСКТ и стресс-ЭхоКГ.............................. 145 3.5.1 Характеристика исследуемой группы больных............................ 145 3.5.2 Анализ и реконструкция МСКТ-изображений сердца для 7 оценки жизнеспособности миокарда при сравнении с данными стресс Эхо-КГ............................................................................................ 146 3.5.3 Сравнительный анализ признаков инфаркта и жизнеспособности миокарда по данным МСКТ и Эхо-КГ в покое и на фоне введения малых доз добутамина............................................... 147 3.6 Оценка жизнеспособности миокарда методом МСКТ для прогнозирования развития постинфарктного ремоделирования левого желудочка.................................................................................... 156 3.6.1 Характеристика исследуемой группы больных............................ 156 3.6.2 Реконструкции и анализ КТ-изображений сердца для оценки жизнеспособности миокарда ЛЖ............................................................ 156 3.6.3 Сравнительная характеристика больных ОИМ с признаками жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда по данным отсроченной МСКТ................................................................................... 157 3.6.4 Анализ неблагоприятных коронарных событий, сократительной функции и ремоделирования ЛЖ в постинфарктном периоде в зависимости от типа контрастирования миокарда по данным отсроченной МСКТ……………………………………………. 160 3.6.5 Оценка показателей МСКТ в прогнозировании постинфарктного ремоделирования ЛЖ................................................. 164 3.6.6 Возможность оценки индивидуального прогноза развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных с признаками нежизнеспособного миокарда.................................................................. 173 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ............ 176 4.1 Роль МСКТ-ангиографии в обследовании больных с клиникой ОКС............................................................................................................. 176 4.2 МСКТ характеристики атеросклеротических бляшек у больных с ОКС и стабильной ИБС......................................................................... 183 4.3 Оценка дефекта перфузии миокарда у больных с ОКС методом 8 МСКТ.......................................................................................................... 188 4.4 Информативность МСКТ в оценке жизнеспособности миокарда при сравнении с Эхо-КГ в покое и на фоне введения малых доз добутамина................................................................................................. 192 4.5 Роль МСКТ в оценке жизнеспособности прогнозировании развития ремоделирования ЛЖ миокарда и у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.............................. 196 ВЫВОДЫ.................................................................................................. 201 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................. 203 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................... 205 9 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Острый коронарный синдром (ОКС) является серьезной медицинской и социально-экономический проблемой, оставаясь ведущей причиной смертности и инвалидизации в развитых странах. Несмотря на очевидные успехи в лечении ОКС, достигнутые в последние годы, риск неблагоприятных ишемических осложнений при ОКС остается высоким. Как известно, основной причиной развития ОКС является тромбоз коронарной артерии. Принято считать, что ведущая роль в патогенезе тромбоза принадлежит нарушению стабильности атеросклеротической бляшки (АСБ) [100, 323]. Дестабилизация бляшки обусловлена рядом факторов. Бляшки с большим липидным ядром, тонкой фиброзной оболочкой и скоплением макрофагов более склонны к разрыву и изъязвлению, чем бляшки, в которых преобладает фиброзный компонент и депозиты кальция [140, 296]. Возможность выявления «нестабильных» АСБ как у больных с ОКС, так и у больных хронической ишемической блезнью сердца (ИБС) представляется крайне актуальной задачей. Наиболее информативной неинвазивной методикой для оценки состояния просвета и внутреннего рельефа коронарных артерий является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Анализ литературы за последние 10-15 лет показал, что с помощью МСКТ можно оценивать состав, контур и ремоделирования артерии на уровне бляшки [154, 224, 249]. Интересные данные были получены в результате сравнительного анализа АСБ методами оптико-когерентной томографии и МСКТ [154]. Оказалось, что у бляшек с тонкой фиброзной покрышкой в большинстве случаев определяется низкая плотность и положительный индекс ремоделирования по данным МСКТ. До настоящего времени не существует общепринятых методов обнаружения нестабильных АСБ. Это диагностическое направление остается пока областью научных исследований. Поэтому возможность оценки состава АСБ и выявление с помощью МСКТ признаков, отражающих 10 ее нестабильность, может помочь в диагностике обострения ИБС на ранних этапах, а также в стратификации риска развития острых коронарных событий. Помимо изучения сосудистых структур МСКТ позволяет оценивать морфологические и функциональные особенности различных тканей, в том числе миокарда. Первые работы по оценке структурных изменений сердечной мышцы с помощью компьютерной томографии (КТ) появились в конце 70-х и начале 80-х годов. В экспериментальных исследованиях Higgins C.B. с соавт. [130] по изучению перфузии миокарда у животных были найдены два воспроизводимых признака инфаркта миокарда (ИМ). К ним относятся: дефект накопления контрастного препарата в раннюю и отсроченную фазы, который является признаком микрососудистой обструкции, и отсроченное гиперконтрастирование (ОГК) зоны инфаркта через 10-15 мин от начала введения контрастного препарата. Дальнейшие исследования показали, что в отсроченную фазу в зоне инфаркта могут определяться три типа контрастирования миокарда: 1 тип – резидуальный дефект контрастирования (РДК), занимающий менее 50% толщины миокарда или его отсутствие; 2 тип – РДК, окруженный зоной ОГК; 3 тип – трансмуральное ОГК [176,182]. Первый тип контрастирования свидетельствует о наличии жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта, второй и третий типы – о гибели миоцитов в зоне инфаркта, что приводит к накоплению контраста во внутриклеточном пространстве. С началом использования в клинической практике электроннолучевой томографии (ЭЛТ) и МСКТ появилась возможность визуального и количественного анализа морфофункциональных изменений миокарда и состояния коронарного русла у больных с ОКС. Однако, несмотря на возрастающий интерес к изучению возможностей МСКТ в диагностике постинфарктного поражения миокарда, в литературе опубликованы лишь единичные статьи, посвященные этой проблеме. 11 Учитывая потенциальную высокую информативность и клиническую значимость исследования состояния АСБ в коронарных артериях при обострении ИБС, а также структуры и перфузии миокарда у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) и в процессе его рубцевания нами была проведена эта работа на базе отделов томографии и неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РК НПК» Минздрава России. Цель исследования Оценить информативность МСКТ в оценке состояния коронарных артерий, АСБ, морфофункциональных изменений миокарда у больных с ОКС и определить прогностическую роль показателей жизнеспособности миокарда по данным МСКТ в развитии постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Задачи исследования 1. Оценить клиническую значимость метода МСКТ в диагностике ОКС в ранние сроки заболевания. 2. Определить чувствительность, специфичность и точность МСКТ в оценке анатомии коронарного русла у больных ИБС по результатам сравнительного анализа с данными коронароангиографии (КАГ). 3. Провести сравнительный анализ состава и контура АСБ в симптомсвязанных и других коронарных артериях у больных с ОКС. Сравнить особенности АСБ в коронарных артериях у больных с ОКС и стабильной ИБС. 4. Оценить особенности контрастирования миокарда ЛЖ у больных ОИМ при проведении МСКТ с контрастным усилением. 5. Сравнить структуру миокарда у больных ОИМ по данным МСКТ в ранние сроки заболевания и через 6 месяцев. 12 6. Провести сравнительный анализ оценки дефекта перфузии миокарда у больных ОИМ по данным МСКТ с внутривенным контрастированием и однофотонной эмиссионной компьютерной томографией с сестамиби ( ОЭКТ с 99mТс-МИБИ). 7. Сравнить признаки жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда у больных ОИМ по данным отсроченной МСКТ и стресс- эхокардиографии с введением малых доз добутамина. 8. Оценить динамику функциональных параметров ЛЖ у больных ОИМ в зависимости от выраженности структурных изменений миокарда по данным МСКТ в ранние сроки заболевания. 9. Оценить роль нежизнеспособного МСКТ-признаков миокарда в жизнеспособного прогнозировании и развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ и других осложнений ИМ. Научная новизна Впервые проведен комплексный анализ диагностической значимости МСКТ в неинвазивной оценке состояния коронарного русла, состава симптом-связанной АСБ и повреждения сердечной мышцы у больных с ОКС. Показано, что проведение экстренной МСКТ коронароангиографии позволяет выявлять наличие или отсутствие стенозирующего поражения коронарного русла, а также исключить тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и расслаивающую аневризму грудной аорты, что важно при проведении дифференциальной диагностике ОКС. Проведен сравнительный анализ структуры АСБ у больных ОКС и стабильной ИБС. Показано, что основными характеристиками бляшек у больных с ОКС по данным МСКТ являются низкая рентгеновская плотность бляшки (менее 30 HU) и включения микрокальцинатов, а отличительными особенностями бляшек в ССА – неровный контур бляшки, наличие тромботического компонента и положительное ремоделирование артерии на уровне бляшки (среднее значение ИР равно 1,4). 13 Впервые проведен анализ диагностической значимости МСКТ в выявлении повреждения миокарда у больных ОКС в ранние сроки заболевания. Показано, что МСКТ обладает высокой информативностью в диагностике ИМ. В работе введен термин «индекс пораженных сегментов» (индекс Пс), который является интегральным показателем количества сегментов с дефектом перфузии и нежизнеспособных сегментов, определенных методом МСКТ. Выявлена достоверная связь между этим показателем и нарушением сократимости миокарда ЛЖ. Впервые предложены величины пороговых значений показателей МСКТ для оценки критериев повреждения миокарда и прогноза развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST). Практическая значимость Результаты работы показали, что МСКТ – информативный метод дифференциальной диагностики ОКС, позволяющий оценить состояние миокарда, коронарных артерий, состав атеросклеротических бляшек, а также исключить расслаивающую аневризму аорты и тромбоэмботию легочной артерии. Разработаны протоколы МСКТ сердца для выявления признаков повреждения и жизнеспособности миокарда у больных ОИМ. Данные исследования позволили определить критерии оценки прогноза постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Целесообразно использование этих критериев в клинической практике. 14 Положения, выносимые на защиту 1. МСКТ – эффективный метод дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома. 2. С помощью МСКТ коронароангиографии можно выявить признаки, указывающие на «нестабильность» атеросклеротической бляшки. 3. Визуальная и количественная оценка дефекта контрастирования миокарда в артериальную фазу МСКТ позволяет определить локализацию, размер и глубину поражения сердечной мышцы у больных ОИМ. 4. Наличие или отсутствие отсроченного гиперконтрастирования миокарда по данным МСКТ позволяет оценить его жизнеспособность. 5. Количественная оценка состояния миокарда по данным МСКТ, выполненной в ранние сроки ИМ, позволяет определить вероятность развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ. 15 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ИБС является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, несмотря на достаточно высокий уровень развития медицины. И если в странах Западной Европы и CША отмечается постоянная тенденция к снижению смертности от ИБС, то в России этот показатель остается на стабильно высоком уровне. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ за 2010 год смертность от ИБС составила 597921 человек в год или 418 человек на 100 000 населения [17]. Разрыв атеросклеротической бляшки с образованием окклюзирующего тромба в просвете коронарной артерии является наиболее частой причиной ОКС, поэтому идентификация бляшки до развития острой клинической картины остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Эпидемиологических исследований последних лет демонстрируют положительную тенденцию снижения внутрибольничной смертности больных ИБС – более 70% пациентов, госпитализированных с ОИМ, переживают острую фазу заболевания в условиях стационара [180, 326]. Основным критерием успешного лечения этой категории больных является время. Инструментальная диагностика занимает далеко не последнее место в алгоритме обследования больных ИБС, поэтому выбор метода должен основываться на полном понимании его потенциальных возможностей как для стратификации риска развития ОКС, так и для своевременного выявления и оценки прогноза ОИМ. 16 1.1 Основы патогенеза атеросклеротического повреждения артерий 1.1.1 История изучения атеросклероза и атеросклеротической бляшки Атеросклероз является основной причиной развития ИБС, поэтому его часто называют «чумой» XXI века. Однако, атеросклероз и его клинические проявления известны еще с древнейших времен. Признаки повреждения сосудистой стенки были обнаружены у египетских мумий, датируемых 1580 годом до н.э. [275]. Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) описал случай внезапной смерти, развившейся, вероятнее всего, вследствие ОИМ. В 1852 году молодой австрийский физиолог Чермак (Czermak) изучив под микроскопом препараты аорты двух египетских мумий, обнаружил депозиты кальция на внутренней стенке нисходящей части дуги аорты. Самое раннее описание атеросклеротического повреждения сосудов принадлежит Леонардо да Винчи: «Сосуды у пожилых людей заключены в толстую оболочку, которая ограничивает течение крови. <... > артерии и вены, расположенные межу печенью и селезенкой, с возрастом приобретают столь толстую оболочку, что она мешает прохождению крови» [156]. Можно считать, что впервые термин «артериосклероз» применил в начале XIX века немецкий патофизиолог Йоханес Лобштайн (Lobstein), описывая склеротические изменения сосудистой стенки в монографии «Учебник по патофизиологической анатомии». Термин «атеросклероз» был предложен гораздо позже немецким ученым Феликсом Маршаном (Marchand), описавшем в 1904 году участок повреждения сосудистой стенки с наличием выраженного липидного компонента. В начале XIX века Карл Рокитанский (Rokitansky) и Рудольф Вирхов (Vichow), изучая строение АСБ, выявили ее основные компоненты: кристаллы холестерина, пенистые клетки (макрофаги с высоким содержанием липидов) и участки некроза. Вирхов сравнил разрыв АСБ со вскрывшимся абсцессом: «атероматозная язва представляет собой ямку на внутренней стенке сосуда, которая прободает всю толщу интимы, и 17 компоненты атеромы выдавливаются на поверхность». В то время превалировали две теории атеросклероза. Рокитанский предложил теорию «инкрустации», согласно которой на внутренней поверхности артериальной стенки формируется муральный тромб с последующим внедрением фибрина в сосудистую стенку. Рудольф Вирхов был яростным критиком этой теории. Изучая под микроскопом сосудистую стенку, он обнаружил участки утолщения интимы, расположенные в субэндотелиальном слое, которые, по его мнению, не могли образоваться из компонентов, расположенных на поверхности эндотелия. В 1815 году Йзеф Ходгзон (Hodgson) опубликовал монографию, в которой он доказывал, что главная роль в развитии атеросклероза принадлежит воспалению. Кроме этого Ходзон предположил, что воспалительные процессы происходят в интиме [24]. Вирхов также описывал атеросклероз как «реакцию на повреждение», протекающую по признакам воспаления. В 1907 году немецкий патолог Карл Ашофф (Aschoff) обнаружил, что липидный компонент на поврежденной артериальной стенке содержит большое количество эфиров холестерина [34]. В 1913 году русский ученый Н.Н. Аничков показал, что скармливание кроликам пищи, богатой животными жирами и холестерином, приводит к развитию атеросклероза аорты и ее ветвей [32]. Эти исследования способствовали появлению липидной теории, и воспалительный фактор развития атеросклероза был предан забвению. Спустя более 60 лет, в 1976 году, Руссель Росс (Ross) предложил модификацию оригинальной теории Вирхова, согласно которой в ответ на разнообразные метаболические, механические, химические или инфекционные повреждения возникает местное воспаление и нарушение проницаемости эндотелия. Такое же воспаление могут инициировать высокие гемодинамические нагрузки (которые вызывают износ и разрушение интимы), токсины, иммунные комплексы, вирусы. В 1993 году на основании результатов новых исследований Росс особо подчеркнул роль перекисного 18 окисления липидов в развитии атеросклероза и в 1999 году назвал атеросклероз воспалительным заболеванием [274]. Первое сообщение о разрыве АСБ опубликовал в 1844 году патологоанатом Торвальдсен (Thorvaldsen), описав результаты аутопсии левой коронарной артерии внезапно умершего известного датского скульптора. В 1910 году русские ученые В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско [236] описали клинические проявления ОИМ, благодаря чему стало возможным отграничение этого заболевания от стенокардии. В 1912 году Джон Херрик (Herrick) опубликовал статью, в которой он продемонстрировал роль тромботической окклюзии коронарной артерии в развитии клинических проявлений ОИМ [126]. В 1930 - 1940 годы большое количество работ было посвящено изучению роли повреждения АСБ и последующего коронарного тромбоза в развитии коронарных событий и острой коронарной смерти. Фундаментальные исследования в этой области были сделаны Майером Фридманом (Friedman), который изучал срезы коронарные артерии по данным патологоанатомического вскрытия больных, умерших вследствие ОИМ. Фридман детально описал АСБ с наличием окклюзирующего тромба, которые он назвал «интрамуральными атероматозными абсцессами». В структуре таких бляшек присутствовала дегенеративная или некротическая область, состоящая из кристаллов холестерина, липидов, макрофагов. Фридман клеточных детритов и большого количества обнаружил прямую взаимосвязь между окклюзирующим тромбом и «атероматозным абсцессом» в 39 из 40 исследованных артериях и сделал вывод о том, что при разрыве атеромы в кровь поступают содержащиеся в атероме тромбогенные компоненты, способствующие формированию тромба [98]. Описанные Фридманом типы АСБ используются в современной классификации атеросклеротического процесса, предложенной в 1992 году Валентином Фустером (Fuster) [100]. 19 1.1.2 Структура атеросклеротической бляшки Патогенез атеросклероза сложен. По современным представлениям в основе возникновения атеросклероза лежит взаимодействие многих патогенетических факторов, ведущее, в конечном счете, к образованию фиброзной бляшки (неосложненной и осложненной). Различают три основные стадии формирования АСБ: 1) образование липидных пятен и полосок; 2) образование фиброзной бляшки; 3) формирование осложненной АСБ. Начальная стадия характеризуется появлением в интиме артерий пятен и полосок, содержащих липиды. Липидные пятна состоят, главным образом, из пенистых клеток, содержащих большое количество липидов и Тлимфоцитов. В меньшем количестве в них присутствуют также макрофаги и гладкомышечные клетки. Со временем липидные пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и образуют так называемые липидные полоски, слегка возвышающиеся надо поверхностью эндотелия. Они также состоят из макрофагов, лимфоцитов, гладкомышечных и пенистых клеток, содержащих липиды. По мере прогрессирования патологического процесса в участках отложения липидов разрастается молодая соединительная ткань, что ведет к образованию фиброзной бляшки. Начальные стадии ее образования связаны с накоплением липидов в макрофагах, а затем во внеклеточном пространстве с последующие пролиферацией гладкомышечных клеток и образованием коллагена. Вследствие этих процессов образуется АСБ с ядром, в котором содержатся внеклеточные липиды. Ядро заключено в фиброзную коллагеновую капсулу. Помимо свободного холестерина в ядре содержатся пенистые клетки — богатые липидами макрофаги. Некоторые исследователи связывают формирование некротического ядра бляшки с гибелью макрофагов [116, 179]. Макрофаги разрушаются и их липидное содержимое увеличивает ядро бляшки. 20 По мере созревания соединительной ткани количество клеточных элементов уменьшается, а коллагеновые волокна утолщаются, формируя соединительнотканный каркас атеросклеротической бляшки, который отделяет липидное ядро от просвета сосуда («покрышка»). Прогрессирование атероматозного процесса приводит к формированию «осложненной» АСБ. Эта стадия атероматоза характеризуется значительным увеличением липидного ядра (до 30% и более от общего объема бляшки), возникновением кровоизлияний в бляшку, истончением ее фиброзной капсулы и разрушением покрышки с образованием трещин, разрывов и атероматозных язв. В классификации комитета Американской ассоциации кардиологов, базирующейся на классификации Stary [305], представлены гистологические типы бляшек в различные фазы прогрессирования коронарного атеросклероза. В то же время в клинической практике широко применяются сугубо морфологические термины, характеризущие различные стадии процесса дестабилизации АСБ, такие как эрозированная атерома; атерома, ответственная за повреждение, тонкокапсульная фиброатерома, кальцифицированная атерома, атерома с тромбозом (табл. 1.1). Наиболее четкое описание стадий прогрессирования атеросклеротического повреждения и типов атером предложено в классификации Virmani с соавт. [323]. 21 Таблица 1.1. Типы поражения сосудистой стенки при атеросклерозе (адаптировано из Virmani и соавт. [323]) Характер Наличие Гистопатологическое описание поражения сосуда тромбоза Преатеросклеротическое поражение интимы Нормальная аккумуляция гладкомышечных 1. Утолщение Отсутствует клеток при отсутствии накопления липидов, интимы макрофагов), сохраняется принципиальная возможность регресса 2. Ксантомы Субэндотелиальное накопление «пенистых» Отсутствует или липидные клеток без формирования некротического полоски интимы липидного ядра или фиброзной капсулы с возможностью спонтанного регресса Прогрессирующее атеросклеротическое поражение 1а. Патологическое утолщение интимы без эрозий 1б. Патологическое утолщение интимы с эрозиями 2а. Атерома с фиброзной капсулой без эрозии 2б. Атерома с фиброзной капсулой с эрозией 3а. Тонкокапсульная атерома 3б. Тонкокапсульная атерома с разрывом 4.Кальцифицированная атерома 5.Фиброкальцифицир ованная атерома Гладкомышечные клетки расположены Отсутствует в обогащенном протеогликанами матриксе вокруг зоны экстрацеллюлярной аккумуляции свободных липидов без участков некроза экстрацеллюлярной аккумуляции свободных Интрамуральный липидов без участков некроза или окклюзирующий Хорошо сформированное некротическое ядро с покрывающей его фиброзной капсулой без Отсутствует эрозии Формирование эрозии на поверхности Интрамуральный фиброзной капсулы или иногда окклюзирующий Истонченная фиброзная капсула атеромы Отсутствует, инфильтрирована макрофагами иногда – и лимфоцитами, редко отмечаемые ГМК, кровоизлияние некротический характер липидного ядра внутри атеромы Фиброатерома с разорванной покрышкой, Тромбоз обычно тромбоз на поверхности люминальной без окклюзии пластинки сосудистой стенки, покрывающий некротическое липидное ядро Разрыв покрышкис кальцификацией Тромбоз обычно и формированием фиброкальциноза без окклюзии Атерома, обогащенная коллагеном, обычно Тромбоз обычно формирующая клинически значимые отсутствует стенотическое поражения артерий, содержит обширную зону кальцифицированных элементов (кристаллов), окруженную клетками воспалительного происхождения; некротическое липидное ядро может сохраняться 22 1.1.3 Механизмы и признаки повреждения атеросклеротической бляшки Разрыв бляшки с образованием тромба – наиболее частый вид повреждения, лежащий в основе развития ОИМ и острой коронарной смерти [91], реже внутрикоронарный тромбоз развивается на поверхности нестабильных бляшек с признаками эрозии или включениями кальцинатов (рис.1.1). атеросклеротическая бляшка Разрыв бляшки ( ̴ 70%) - с выраженным стенозом ( ̴ 20%) - без выраженного стеноза ( ̴ 50%) Бляшка без разрыва ( ̴ 30%) - с эрозией покрышки - с депозитами кальция - другие (неизвестные) повреждения Рисунок 1.1 Патологические состояния, лежащие в основе повреждения атеросклеротической бляшки (адаптировано из E. Falk [91]) Современное представление о морфологии изъязвленной бляшки существенно не отличается от описания Вирхова. Лопнувшая (осложненная) бляшка характеризуется пониженным содержанием гладкомышечных клеток, инфильтрированных макрофагами и лимфоцитами, и тонкой надорванной фиброзной оболочкой (покрышкой), на поверхности которой образуется тромб [91, 57, 323]. В исследовании Farb А. с соав. [93] у 28 из 50 больных, умерших внезапно вследствие коронарного тромбоза, были обнаружены атеромы с разрывом покрышки, у 22 (44%) больных определялись атеромы с эрозией покрышки и повышенным содержанием протеингликанов и гладкомышечных клеток. Авторы пришли к заключению, что изъязвленные бляшки чаше встречаются у лиц молодого возраста и женщин, вызывают 23 менее выраженное сужение просвета, менее кальцинированы и содержат меньшее количество макрофагов и Т-лимфоцитов, чем бляшки с разрывом покрышки. Толщина фиброзной покрышки около места надрыва составляет 23±19 мкм, на остальном протяжении толщина покрышки не превышает 64 мкм. Термин «нестабильная бляшка» применим в отношении бляшки с высоким риском разрыва – эрозией или надрывом, приводящим к последующему тромбозу [192]. Одним из основных отличительных признаков такой бляшки является истонченная фиброзная капсула (менее 65 мкм), инфильтрированная макрофагами и Т лимфоцитами, преимущественно в области краев, и с уменьшенным количеством гладкомышечных клеток и коллагена. К другим гистологическим признакам относится некротическое ядро, неоваскуляризация, ремоделирование артерии, наличие активированных Т лимфоцитов, а также большее, чем в стабильных АСБ, содержание липидов – холестерина и его эфиров (липидный пул занимает более 40% объема бляшки) [192, 202]. преимущественно в области границ Истончение покрышки бляшки в сочетании с ее механическим повреждением, также наиболее выраженным по краям бляшки, приводит в конечном итоге к надрыву капсулы и ее разрыву. Надрыв бляшки приводит к повреждению эндотелия сосуда, активируя тем самым тромбоцитарную адгезию и агрегацию, выработку протромботических и провоспалительных цитокинов, металлопротеиназ, разрушающих коллагеновые волокна истонченной покрышки, вазоконстрикцию, запуск каскада гиперкоагуляции. Так происходит трансформация стабильной АСБ в нестабильную, что часто сочетается с тромбообразованием, приводя в конечном итоге к ОКС [202, 334]. Бляшки с разрывом покрышки имеют большое некротическое ядро, занимающее 34-50% ее площади, что значительно превышает размеры липидных ядер в изъязвленных или фиброкальцинированных бляшках, стенозирующих более 75% просвета коронарных артерий [170, 305]. 24 В отличие от бляшек с надрывом, бляшки с эрозиями обогащены протеогликанами и гладкомышечными клетками, но содержат меньшее количество клеток воспаления [334]. Большинство из них не содержат некротического ядра. По гистологической структуре наиболее близка к нестабильной бляшке фиброатерома [169, 344]. третьей фазе Этот гистологический тип наблюдается при прогрессирования коронарного атеросклероза по классификации Американской Ассоциации кардиологов [101]. Несмотря на схожую с нестабильными бляшками морфологическую структуру, тонкокапсульная фиброатерома имеет ряд отличий. Это, как правило, меньшее по размерам, чем у бляшки с разрывом, некротическое ядро, а также меньшее содержание макрофагов в покрышке и кальцинатов [169, 324]. Однако следует учитывать, что вероятность развития ОКС определяется не только наличием нестабильных АСБ, но также состоянием свертывающей системы крови (гиперкоагуляцией) и подверженностью миокарда ишемии [202]. Бляшки бывают концентрическими, вызывающими фиксированную степень стеноза коронарной артерии, и эксцентрическими, при которых степень стенозирования может варьировать. Общепризнанно, что при ОКС эксцентрические стенозы встречаются чаще. На основании обобщенных гистологических исследований описаны два основных механизма разрыва АСБ. Первый физическими факторами, под действием которых механизм обусловлен происходит разрыв наиболее тонкого, инфильтрированного макрофагами участка покрышки, для эксцентрично расположенных бляшек таким местом чаще всего является граница между бляшкой и прилегающей сосудистой стенкой – так называемая «плечевая область» [91]. Плечевые области покрышки бляшки в наибольшей степени подвергаются нагрузке при спазме и дилатации артерий. Патологоанатомическое сравнение покрышек интактных и лопнувших бляшек позволило установить, что склонность к разрыву зависит от 25 хронического напряжения артериальной стенки или так называемой «усталости покрышки», локализации, консистенции и размеров ядра, а также геометрии бляшки и физических характеристик потока крови [78, 102, 152, 323]. Второй механизм обусловлен активацией внутриклеточные и ферментные процессов в бляшке [78, 152]. Анализ атерэктомического материала больных с ОКС показал наличие в бляшке инфильтрированных участков богатых макрофагами и моноцитами. Макрофаги способны разрушать экстрацеллюлярный матрикс за счет фагоцитоза и секреции протеолитических ферментов таких как активаторы плазминогена, металлопротеиназы (коллагеназы, желатиназы, стромелизины), действие которых ослабляет фиброзную покрышку бляшки и способствует ее разрыву. На культуре макрофагов, полученных из человеческих моноцитов, было показано, что разрушение фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки связано с повышенной активностью интерстициальной коллагеназы и желатиназы [78, 152]. Несмотря на повышенный интерес к изучению прогрессирования атеросклероза, до сих пор нет однозначного этапов понимания механизма разрыва бляшки, хотя большинство исследователей соглашается, что разрыв фиброзной покрышки и выброс в сосудистое русло макрофагов, Т-лимфоцитов и клеточных детритов приводит к формированию тромба на поверхности поврежденной бляшки [193, 323]. В то же время имеются данные о том, что разрыв бляшки не всегда приводит к развитию клинических симптомов острой коронарной недостаточности [58, 93], с другой стороны описаны случаи, когда коронарный тромбоз развивается на поверхности эрозированной бляшки, стенозирующей менее 70% просвета коронарной артерии [93]. 26 1.1.4 Ремоделирование коронарных артерий, индуцированное прогрессированием атеросклероза В исследованиях in vivo с использованием ВСУЗИ показано, что ремоделирование артерий, ассоциированное с атеросклеротическим поражением, может носить двоякий характер. С одной стороны, существуют варианты этого процесса, при которых площадь наружной эластической мембраны стенки сосуда может увеличиваться за счет ее растяжения, вызванного увеличеним размера липидного ядра [29]. Этот тип ремоделирования принято называть положительным. С другой стороны, в некоторых случаях в области атеромы со стороны адвентиции сосуда формируется «провал» сосудистой стенки, что приводит к уменьшению площади наружной эластической мембраны. Это, так называемый, отрицательный тип васкулярного ремоделирования [214, 243]. Причем в обоих случаях имеет место стенозирование сосуда атеромой. При проведении ВСУЗИ наружная эластическая мембрана обычно хорошо лоцируется, а измерение ее площади в области атеромы дает возможность четко верифицировать характер и тип васкулярного ремоделирования [237]. Необходимо отметить, что достаточно часто (57%) у пациентов с ангиографически интактными коронарными артериями при проведении ВСУЗИ выявляли положительрный вариант васкулярного ремоделирования, тогда как отрицательный тип – значительно реже. По данным Mintz G.S. с соавт. [220] отрицательрный тип васкулярного ремоделирования отмечают приблизительно у 15% пациентов с документированной ИБС. В то же время известно, что позитивное васкулярное ремоделирование чаще наблюдается в проксимальных сегментах крупных и средних коронарных артерий, часто выявляется у пациентов с ОКС и ИМ, ассоциируется с формированием нестабильной атеромы и рассматривается как предиктор неблагоприятного клинического исхода, что повышает диагностическую значимость идентификации подобных изменений [28, 45, 109, 256, 330]. При этом оказалось, что экспансивный вариант ремоделирования часто выявляется на ранних стадиях атерогенеза, 27 ассоциируется с формированием фиброзной атеромы с большим липидным ядром, растягивающим наружную эластическую мембрану [229]. Именно такие атеромы чаще всего и подвергаются эрозированию и разрыву [29]. Напротив, негативный тип ремоделирования чаще всего опосредован атеромой с «жесткой» дестабилизации. вариантов покрышкой, которая редко подвергается Двойственность представлений о клинической ценности ремоделирования к формированию концепции артерий при атеросклерозе об ассоциации стабильной привели атеромы с негативным вариантом ремоделирования, тогда как позитивный вариант ремоделирования, напротив, рассматривается в качестве предиктора высокого риска атеротромботических событий [29, 229]. 1.2 Методы визуализации атеросклеротической бляшки в коронарных артериях Совершенствование ангиографического оборудования, многочисленные ангиографические исследования больных с нестабильной стенокардией и ОИМ без ТЛТ и после проведения тромболизиса, а также создание коронароангиоскопических катетеров позволило визуализировать внутреннюю стенку коронарных артерий и подтвердить патогномоничность внутрикоронарного тромбоза при острой коронарной недостаточности in vivo. Наличие общих морфологических признаков в виде поврежденной АСБ с формированием внутрикоронарного тромбоза при ИМ, нестабильной стенокардии и в случае осложнений транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА), привело к формированию понятия ОКС, в патогенезе которого ведущую роль играют нарушение целостности АСБ и тромбоз коронарной артерии [1, 4, 6, 18, 58, 91, 323]. Изучение структуры АСБ и выявление признаков ее нестабильности по данным современных диагностических методик являются важнейшими задачами современной кардиологии. 28 1.2.1 Внутрисосудистое ультразвуковое исследование ВСУЗИ является важным диагностическим инструментом, используемым для количественной оценки коронарного атеросклероза. Это сделало ВСУЗИ методом выбора при определении эффективности новых интервенционных методов лечения и для разработки новых конструкций стентов, а также в исследованиях, где изучаются прогрессия и регрессия атеросклероза [5, 267, 235]. В настоящее время наиболее распространенной модификацией ВСУЗИ является метод «виртуальной гистлогии» (ВГ) [61, 227, 228]. В основе метода лежит спектральный анализ радиочастотных характеристик отраженного ультразвукового сигнала, что обеспечивает формирование подробного изображения состава атеромы [270, 271]. Основной принцип этого метода заключается в том, что для формирования изображения используется не только амплитуда отраженного ультразвукового сигнала (как при обычном ВСУЗИ в серой шкале), но и частота отраженной волны. Эти параметры обрабатываются с помощью моделей авторегрессии, затем информация автоматически анализируется согласно заложенной классификации, после чего происходит определение состава бляшки [5]. При проведении ВСУЗИ с ВГ дифференцируются четыре основных компонента бляшки, которым присваивается соответствующий цветовой код: фиброзный компонент (темно-зеленый цвет), фибрознолипидный компонент (светло-зеленый цвет), некротический компонент (красный цвет), участки кальциноза (белый цвет) (рис.1.2). Классификация бляшек при помощи ВСУЗИ с ВГ основана на гистопатологической системе классификации, разработанной Kolodgie с соавт. [169]. По этой классификации коронарные поражения делятся на адаптивное утолщение интимы, патологическое кальцинированные Наиболее уязвимой утолщение фиброатеромы, или интимы, фиброатеромы, тонкокапсульные склонной к разрыву фиброатеромы. бляшкой является тонкокапсульная фиброатерома, особенностью которой является большой объем некротического ядра, отделенный от просвета артерии тонкой 29 фиброзной капсулой. Согласно гистологическим исследованиям, размер некротического ядра и толщина капсулы имеют критическое влияние на стабильность бляшки. Существуют и другие особенности нестабильных поражений, такие как положительное ремоделирование артерии и микрокальцинозы в бляшке [272]. Рисунок 1.2 Визуализация атеромы методикой ВСУЗИ с «виртуальной гистологией» (адаптировано из Calvert P. [61]). А – патологическое утолщение интимы; Б – фиброкальцинированная атерома; В – атерома с толстой фиброзной капсулой; Г – тонкокапсульная атерома. Фиброзный компонент бляшки имеет темно-зеленый цвет; фиброзно-липидный – светло-зеленый цвет; некротическое ядро – красный цвет; участки кальциноза – белый цвет. Для стратификации риска разрыва важно различать вышеупомянутые типы бляшек. Достоверность и точность данных, получаемых при ВСУЗИ с ВГ, были верифицированы в ряде работ с помощью патоморфологического исследования. При этом прогностическая точность составила 93,5% для фиброзной части, 94,1% – для фиброзно-липидного компонента, 95,8 – для некротического ядра и 96,7% – для кальция [230]. 30 1.2.2 Внутрисосудистая оптическая когерентная томография Внутрисосудистая оптическая когерентная томография (ОКТ) коронарных артерий впервые была выполнена Huang с соавт. в 1991 г. [138, 139]. Система получения изображения при ОКТ близка к таковой ультразвукового метода, однако для визуализации используются не звуковые, а инфракрасные волны. Принцип внутрисосудистой ОКТ основан на возможности осуществления оптического пробега квантов света в тканях 316]. В отличие от ВСУЗИ, пространственная разрешающая способность которого находится пространственную в диапазоне разрешающую 80−100 мкм, способность метод 10−15 ОКТ мкм, имеет поэтому позволяет определять толщину фиброзной капсулы и обладает большей чувствительностью, чем ВСУЗИ, в определении компонентов АСБ. К настоящему времени проведен ряд исследований по использованию ОКТ для диагностике поражений коронарных артерий. По результатам исследования Yabushita с соавт. были определены критерии изображения ОКТ для различных типов бляшек в коронарных артериях [342]. Результаты исследования Tearney с соавт. продемонстрировали возможности ОКТ в обнаружении накопления макрофагальных элементов в структуре АСБ [316]. В исследовании Kawasaki с соавт. [155] были изучены 128 патологически измененных фрагментов коронарных артерий и проведена корреляция между изображениями, полученными при помощи ОКТ, ВСУЗИ и гистологического исследования. Коронарные артерии анализировали при аутопсии в течение не более 8 ч после смерти. Чувствительность ОКТ для определения в составе АСБ липидного ядра, фиброзного компонента, включений кальция, гиперплазии интимы при сопоставлении с данными гистологического исследования в качестве референтного метода составила, соответственно, 95%, 98%, 100% и 86%, а специфичность – 98%, 94%,100% и 100% [155]. Чувствительность ВСУЗИ для определения липидного ядра, фиброзного компонента и кальциноза составила, соответственно, 67% , 93% и 100%; специфичность – 95%, 61% и 99% [155]. 31 Однако техника формирования ОКТ-изображений достаточно сложная и дорогостоящая. Поэтому создание более доступных источников частично когерентного обработки излучения, сигналов, менее трудоемкой улучшение системы регистрации продольно-поперечного и разрешения остаются актуальными задачами усовершенствования метода ОКТ. 1.3 Возможности МСКТ в оценке состояния коронарных артерий Изучение анатомии сердца и коронарных артерий методом КТ стало возможным благодаря созданию нового поколения томографов, позволяющих получать серию томографических срезов за короткий промежуток времени, что позволяло выполнять исследование при задержке дыхания и синхронизации с ЭКГ. В электронно-лучевой компьютерный 1984 году томограф, был разработан обладающий высоким временным разрешением: время получения одного поперечного среза составляет 50-100 мс [15]. Электронно-лучевая тосография (ЭЛТ) является эталонной методикой оценки кальциноза коронарных артерий, в то же время недостаточное пространственное разрешение и низкое соотношение «сигнал/шум» не позволяет с высокой точностью оценивать состояние просвета коронарных артерий. Кроме этого изображения коронарных артерий получают лишь в определенную фазу сердечного цикла, то есть исследование проводится при проспективной синхронизации с ЭКГ [9, 14, 15, 240]. Разработка мультиспиральных томографов с 4 и более рядами детекторов с высоким пространственным и временным разрешением, а также возможность реконструировать изображения сердца в различные фазы сердечного цикла, значительно расширило возможности КТ в оценке коронарного русла и функциональных параметров сердца. 32 1.3.1 Технические характеристики современных методов компьютерной томографии, применяемых в кардиологии Со времен появления первого компьютерного томографа (EMI MARK I) прошло более 40 лет, однако, только с появлением технологий сбора данных, синхронизированных с ЭКГ пациента, началась эра КТ в кардиологии. Электронно-лучевые компьютерные томографы были первыми аппаратами, позволяющими получать изображения сердца и коронарных артерий. Эти системы называли «томографами для сердечно-сосудистой системы» [240]. Сама концепция томографа без движущихся частей была революционной. В этой системе генерировался поток электронов, осуществлялось его ускорение в направлении анода, окружающего пациента наподобие кольца, при этом фокусировка и отклонение луча осуществлялись с помощью электромагнитных полей. Получение одного томографического среза в неполном диапазоне вращения рентгеновской трубки (216 градусов) занимало всего 50-100 мс. С помощью метода ЭЛТ возможно выполнение исследований не только сердца, но и других органов, однако спиральные, а затем мультиспиральные компьютерных томографы, вытеснили дорогостоящую методику ЭЛТ, чья область применения сегодня в основном ограничивается оценкой коронарного кальция [14]. В конце 80-х годов появление спиральных компьютерных томографов вызвало дальнейшее быстрое развитие медицинской науки, привело к расширению диагностических возможностей [13, 16]. Отличием таких систем стала возможность синхронизации непрерывного вращения трубки и поступательного движения стола. Первая система МСКТ была установлена в 1998 г. Рентгеновское излучение при МСКТ генерируется вращающейся рентгеновской трубкой, при этом веерообразный пучок рентгеновского излучения проходит через тело пациента и попадает на параллельные ряды детекторов, после чего происходит процесс реконструкции изображения [2]. Промежутки между реконструированными срезами называют интервалом, шагом, исходную толщину среза (коллимацию среза) и шаг 33 стола можно изменять независимо друг от друга [2]. Для спиральной томографии существует дополнительный параметр – питч, это безразмерная величина, которая определяет отношение шага стола за один полный оборот трубки к коллимации среза [2]. С увеличением фактора питча спираль растягивается и тем самым пропорционально снижается доза на пациента. Благодаря короткому времени сканирования большинство исследований может быть выполнено на задержке дыхания, кроме того, с появлением спиральной томографии стало возможным получать изображения, выполненные при достижении максимальной концентрации контрастного препарата в сосудистом русле. При МСКТ используются адаптивные или фиксированные матрицы, состоящие из 4 и более (8, 16, 32, 64, 320) рядов детекторов [12]. По сравнению с ЭЛТ при МСКТ выше показатель «сигнал/шум» и пространственное разрешение [15]. Лучевая нагрузка при МСКТ сопоставима компьютерные с таковой томографы при оснащены ЭЛТ [299]. Мультиспиральные программным обеспечением, позволяющим проводить трехмерную и другие виды реконструкций изображений, которые дают дополнителную информацию при оценке морфологических особенностей сердца и сосудов [3, 16, 240]. МСКТ имеет два режима томографии – объемный (мультиспиральный) и пошаговый [2]. При объемном режиме стол аппарата находится в постоянном движении с фиксированной скоростью при одновременном постоянном вращении системы "трубка-детекторы" (гентри). При пошаговом режиме движения стола он при каждом повороте трубки перемещается поступательно на толщину среза. При пошаговом режиме возможно использование проспективной синхронизации с ЭКГ. Пошаговый режим томографии часто применяют для выявления и оценки коронарного кальциноза [15, 16, 239]. При проспективной синхронизации последовательные срезы получают в определенную фазу сердечного цикла, триггером включения трубки служит сигнал ЭКГ (зубец R). Лучевая нагрузка при проспективной синхронизации 34 низкая, при выполнении исследования для оценки коронарного кальциноза она составляет 2,-3,0 мЗв. При ретроспективной кардиосинхронизации исследование коронарных артерий и сердца выполняют в мультиспиральном режиме, одновременно с регистрацией ЭКГ. Затем отбирают изображения, соответствующие заданной фазе сердечного цикла. При таком подходе используют преимущества МСКТ: тонкие (до 0,5 мм) срезы и высокое временное разрешение (до 85 мс). Данную методику обычно применяют для выполнения неинвазивной коронарографии, при этом требуется внутривенное введение 100–150 мл контрастного вещества [16]. Лучевая нагрузка при поведении МСКТ коронарографии составляет 15-20 мЗв [299]. Основным преимуществоми современных мультиспиральных томографов является одновременное получение от 4 до 640 срезов за один оборот трубки, что позволило минимизировать артефакты от движения сердца, уменьшить время исследования и снизить объем вводимого контрастного препарата, что очень важно при исследовании больных в тяжелом состоянии. Более тонкая коллимация среза позволяет получать многоплоскостные изображения (мультипланарные реконструкции на всем протяжении коронарных артерий, реконструкции в различных проекциях без потери качества), а также трехмерные реконструкции и изображения сердца в кино-режиме [3, 14, 240, 299, 153]. Из-за непрерывного движения сердца применение для его визуализации стандартных методов реконструкции дает изображения с выраженными артефактами, малопригодные для диагностики. При частоте сердечных сокращений (ЧСС) 60-120 ударов в минуту продолжительность сердечного цикла варьирует от 0,5 до 1,0 секунды, что соответствует скоростям вращениям трубок современных томографов. Поэтому при обычной томографии изображения сердца может содержать в себе различные фазы сердечного цикла, что ведет к артефактам разной степени выраженности. Для решения этой проблемы были разработаны алгоритмы, в 35 которых используются очень короткие сегменты спиральной траектории и синхронизация z-интерполяции с ЭКГ или иным источником информации о сердечном цикле [12]. Такие алгоритмы позволяют получать изображения, соответствующие одной из фаз сердечного цикла, тем самым значительно снижая вероятность появления артефактов движения. [153]. МСКТ сердца стала широко применяться с начала 21 века. Весьма многообещающие результаты стимулировали появления абсолютно новой области визуализации, и к настоящему времени этот метод получил всеобщее признание в клинической практике. Сегодня для исследования сердца используются томографы с 16 и более рядами детекторов, 320 спиральные томографы позволяют получить изображение сердца и коронарных артерий за один сердечный цикл, значительно нивелируя артефакты от сердечных сокращений, оценивать функциональные параметры сердца и структурные изменения миокарда. 1.3.2 Оценка кальциноза коронарных артерий Первые исследования по клиническому применению ЭЛТ и МСКТ в кардиологии были посвящены диагностике кальциноза коронарных артерий [25, 146, 147]. С помощью этих методов появилась возможность не только визуальной, но и количественной оценки коронарного кальция, которая включает определение кальциевого индекса (КИ) методом Агатсона, расчет объёма, массы и количества обызвествленных участков в проекции коронарных артерий [25]. Как показали многочисленные исследования КИ, рассчитанный методом Агатсона, наиболее достоверно отражает степень кальциноза коронарных артерий и имеет тесную взаимосвязь с тяжестью коронарного атеросклероза и степенью обструктивного поражения коронарных артерий [15, 9, 16, 81, 158, 304]. При использовании данного метода [25] участки высокой рентгеновской плотности в проекции коронарных артерий определяются как участки кальциноза, если их площадь составляет более трёх смежных пикселей (1,03 мм2), а рентгеновская 36 плотность равна или превышает 130 единиц Хаунсфилда (HU). Для количественной оценки степени кальциноза Агатсон предложил использовать КИ, который вычисляется путём умножения площади кальцинированного поражения на фактор плотности. Фактор плотности вычисляется по пиковой плотности в зоне кальциноза и измеряется по 4 бальной шкале и составляет 1 балл для кальцинатов плотностью 130 -199 HU; 2 балла – для кальцинатов плотностью 200 - 299 HU; 3 балла – для кальцинатов плотностью 300 - 399 HU и 4 балла – для кальцинатов плотностью более 400 HU. Суммарный КИ вычисляется как сумма индексов на всех томографических срезах. В большинстве современных исследований используется именно КИ по Агатсону [16], который рассчитывается автоматически с использованием программного обеспечения компьютерного томографа. В рекомендациях экспертного совета по изучению профилактики сердечных приступов (Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) представлен алгоритм стратификации риска острых коронарных событий в зависимости от наличия традиционных факторов риска, уровня КИ по данным МСКТ и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий по данным ультразвукого дуплексного сканирования [226]. Тест на атеросклероз по данным МСКТ или дуплексного сканирования считается отрицательным если КИ=0 или толщина комплекса интима-медиа менее 50го процентиля при отсутствии атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Согласно классификации SHAPE пациенты с отрицательным тестом на атеросклероз относятся к категории умеренного или низкого риска развития острого коронарного события, в зависимости от наличия или отсутствия у них традиционных факторов риска. При положительном тесте на атеросклероз (КИ≥1ед или толщины комплекса интима-медиа ≥ 50 процентиля или имеются бляшки в сонных артериях) выделяют 3 категории риска: умеренно высокий риск: КИ < 100 ед или толщины комплекса интимамедиа < 1 мм без видимых бляшек в сонных артериях; 37 высокий риск: КИ от 100 до 400 ед или толщины комплекса интимамедиа ≥ 1мм или определяются гемодинамически незначимые (< 50%) стенозы сонных артерий; очень высокий риск: КИ > 400 ед или определяются гемодинамически значимые (> 50%) стенозы сонных артерий. Этой категории пациентов рекомендовано проведение нагрузочного теста на ишемию миокарда, при положительном результате теста необходимо рассмотреть целесообразность проведения КАГ. В зарубежных изданиях опубликовано несколько работ, посвященных изучению роли КИ в прогнозировании острых коронарных событий у пациентов с болями в грудной клетке [81, 105, 158]. В многоцентровом проспективном исследовании, проведенном 491 пациенту стабильной ИБС, было показано, что в группе больных с КИ превышащем 400 ед риск развития острых коронарных событий в течение последующих 30 месяцев выше, чем в группе с КИ менее 100 ед [81]. В исследовании Kennedy с соавт. получены данные, демонстрирующие, что КИ является более значимым предиктором острых коронарных событий, чем комбинация всех традиционные факторов риска [158]. Тесты с физической нагрузкой (ФН) или фармакологической пробой (тредмил, ЭхоКГ или ОЭКТ), как правило, не позволяют выявить пациентов со стенозами коронарных артерий менее 50%, у которых, тем не менее, есть риск развития ОКС. Поэтому согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов [315] и SHAPE [226] пациентам со средним риском 10-летней выживаемости по Фраменгеймской шкале и КИ ≥ 100 ед, следует ежегодно увеличивать риск на 2%. Следовательно, всем пациентам с КИ, превышающим 100 ед, рекомендовано назначать терапию статинами, аспирином и, возможно, ингибиторами АПФ, для снижения сердечно-сосудистого риска, связанного с выраженностью коронарного атеросклероза. Однако, согласно тем же рекомендациям, отсутствие коронарного кальциноза не исключает наличия АСБ. Верификация АСБ у пациентов с высоким риском развития ОКС с помощью 38 неинвазивных методик, включая МСКТ с контрастным усилением, является перспективной задачей современной кардиологии. 1.3.3 Оценка степени стенозированиякоронарных артерий Транслюминальная КАГ по-прежнему остаётся «золотым стандартом» в оценке проходимости коронарных артерий, однако, МСКТ в ряде случаев не только может заменить инвазивную процедуру, но позволяет получить дополнительную информацию об анатомических особенностях коронарных артерий и состоянии сосудистой стенки. По данным многочисленных исследований оценка коронарного русла с использованием томографов с 64 и более рядами детекторов хорошо коррелирует с данными КАГ [21, 22, 74, 110, 215] и ВСУЗИ [222]. В исследование Meijboom с соавт. [215] были включены 360 пациентов с симптомами ИБС. Это проспективное многоцентровое исследование показало, что 64-МСКТ с высокой точностью определяет наличие у пациента ИБС. Чувствительность МСКТ в выявлении стенозов ≥50% составила 99%, отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) – 97%. Из-за переоценки степени тяжести стеноза специфичность была умеренной и составила 64%, положительной прогностической ценность (ППЦ) – 86%. Данное исследование проводилось в 3 независимых центрах на томографах разных фирм-производителей с использованием различных протоколов исследования. Низкую специфичность по сравнению с данными одноцентровых исследований, в которых специфичность варьировала от 75% до 100%, авторы объясняют включением в исследование всех доступных сегментов независимо от качества изображения и степени кальциноза. В большинстве исследований количество исключенных из анализа сегментов с плохим качеством изображения составило около 6% [88, 95, 127, 187, 189, 221, 233, 257, 259, 273, 290]. В 2008 году Mowatt с соавт. [225], опубликовали результаты метаанализа на базе 40 различных исследований, в которых сравнивали КАГ с 39 МСКТ коронарных артерий. Всего было проанализировано 1286 пациентов и 14199 сегментов. Анализ производился отдельно по пациентам и по сегментам коронарных артерий. При анализе по пациентам чувствительность и специфичность метода составила – 99% (97-99%) и 89% (83-94%). Положительная прогностическая ценность (ППЦ) и отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) составили – 93% (64-100%) и 100% (86100%). При посегментном анализе коронарных артерий чувствительность метода составила 90% (85-94%), специфичность – 97% (95-98%), ППЦ – 76% (44-93%), ОПЦ – 99% (95-100%). По данным самого крупного метаанализа, посвященного точности неинвазивной диагностики степени стенозирования коронарных артерий с помощью 4,16 и 64-спиральной компьютерной томографии в сравнении с инвазивной КАГ, включившего 3142 пациента с подозрением на ИБС, чувствительность метода составила 83% (79-89%), специфичность – 93% (9196%) [310]. Так как в настоящее время для оценки коронарного русла чаще используются компьютерные томографы с 64 рядами детекторов, которые обладают высоким пространственным и временным разрешением, и, соответственно, более высокой диагностической точностью, то авторы провели выборочный метаанализ, включающий исследования, выполненные на 64-спиральных компьютерных томографах. Чувствительность метода составила 93%, специфичность – 96%. Кроме того, метод МСКТ продемонстрировал высокую ОПЦ для исключения окклюзирующих поражений коронарных артерий, которая, по данным разных авторов, составляет от 97% до 100% [195]. 1.3.4 Оценка состава атеросклеротической бляшки С появлением 64-срезовой компьютерной томографии стала возможной неинвазивная верификация АСБ в коронарных артериях. В большинстве из них проводилась сравнительная оценка диагностической точности МСКТ в сравнении с ВСУЗИ. ВСУЗИ является золотым стандартом оценки 40 морфологии АСБ, однако процедура является инвазивной, что повышает риск возможных осложнений. Leber с соавт. [186] в своем исследовании на 37 больных со стабильной стенокардией оценивали точность МСКТ в выявлении и классификации АСБ. На основании данных МСКТ бляшки были классифицированы на кальцинированные, имеющие высокую рентгеновскую плотность, и некальцинированные с низкой рентгеновской плотностью; по данным ВСУЗИ – на мягкие (гипоэхогенные), фиброзные (гиперэхогенные) кальциевые и кальцинированные депозиты). Результаты (гиперэхогенные, данного содержащие исследования выявили выраженную корреляцию между плотностью бляшек по результатам МСКТ и их эхогенностью по результатам ВСУЗИ и показали точность компьютерной томографии в оценке АСБ в коронарных артериях. Точность МСКТ для выявления мягких, фиброзных и кальцинированных бляшек составила, соответственно, 78%, 78% и 95%; специфичность – 92% для всех типов бляшек [186]. В других исследованиях, посвященных сравнительной оценке морфологических характеристик АСБ по данным МСКТ и ВСУЗИ, также была выявлена хорошая корреляция между двумя методиками. Информативность МСКТ оценивалась отдельно для кальцинированных и некальцинированных бляшек, чувствительность составила, соответственно, 92,6-95,0% и 83,0-96,6%, специфичность – 94% и 87% [23, 185, 309]. В исследовании Sun с соавт. [309] показаны возможности метода дифференцировать кальцинированные и некальцинированные бляшки на основании значений рентгеновской плотности. Однако, возможности метода ограничены для разделения фиброзного и фиброзно-липидного компонентов бляшки. К такому же выводу пришли и авторы другого исследования, в котором МСКТ сравнивалась с ВСУЗИ с ВГ [99]. Все перечисленные исследования проводились на небольшой выборке пациентов (20-37 человек), что в определенной степени позволяет только ориентировочно оценивать полученные результаты. Кроме того, в одном из исследований [185], где показатели чувствительности и специфичности были выше, в анализ 41 включались только проксимальные сегменты артерий, что значительно повышало точность МСКТ как в оценке стенозирования коронарных артерий, так и собственно морфологической структуры бляшек. Результаты большинства из упомянутых исследований указывают на более точное выявление кальцинированных, чем некальцинированных бляшек, за исключением исследования Sun с соавт. [309], в котором чувствительность МСКТ для определения некальцинированных бляшек составила 96,6% , а для кальцинированных – 92,6%. В исследовании Schroeder S. и соавт. [288] оценивалась возможность определения структуры коронарных бляшек при использовании МСКТ в сравнении с гистологическим исследованием бляшек при аутопсии. По гистопатологическим свойствам АСБ были разделены на 3 группы: 1) кальцинированные, 2) насыщенные липидами и 3) бляшки, также с крупным липидным ядром, но отличающиеся наличием тонкой фиброзной покрышки. Результаты показали значимые групповые различия в рентгеновской плотности бляшек по результатам МСКТ: 715± 328 HU (1 группа) , 70±21 HU (2 группа), 42±22HU (3 группа). В работе того же автора при делении АСБ на группы по результатам ВСУЗИ были получены сходные результаты [287]. При изучении бляшек у больных с ОКС методами МСКТ, ВСУЗИ и гистоморфологического анализа было показано, что для верифицированных нестабильных бляшек характерны такие КТ признаки, как положительное ремоделирование коронарных артерий, низкая плотность (менее 30 HU), наличие точечных кальцинатов в виде депозитов размерами менее 3 мм, больший, чем у стабильных бляшек объем, а также «кольцевидное усиление рентгеновской плотности по периферии бляшки», не превышающее 130 HU [249]. Для оценки ремоделирования коронарной артерии использовался количественный показатель – ИР, который рассчитывался как отношение диаметра сосуда на уровне бляшки к диаметру интактного сегмента, проксимальнее бляшки. Положительным ремоделированием принято считать 42 превышения диаметра сосуда в месте бляшки более, чем на 10% по сравнению с референтным сегментом [224]. Точечные кальцинаты в бляшке представляют собой неравномерные включения мелких (менее 2 мм) кальциевых депозитов, занимающих только одну сторону бляшки на изображениях, выполненных при поперечном сечении коронарной артерии. Феномен «кольцевидного усиления» рентгеновской плотности по периферии бляшки пока не изучен. Есть предположения, что этот феномен обусловлен рядом факторов: превалирование липидного компонента в структуре бляшки, когда он занимает практически весь ее объем, развитие сети сосудов внутри нее, а также наличие микрокальцинатов[154]. Hoffman с соавт. [136] в группе из 37 человек изучили морфологические особенности различных типов бляшек в коронарных артериях у больных с ОКС в сравнении с бляшками у больных со стабильной стенокардией. По результатам данного исследования, размеры АСБ и ИР на уровне бляшки были значимо выше в ССА по сравнению с бляшками в симптомнесвязанных артериях (СНА) у больных с ОКС и бляшками у больных со стабильной ИБС. В ССА преобладали некальцинированные бляшки, а в СНА и в артериях больных со стабильной стеокардией – кальцинированные бляшки. В исследованиях Kitagawa с соавт. [162, 163] были изучены только мягкие и гетерогенные атеросклеротические бляшки у больных с ОКС и стабильной ИБС на большей выборке (147 человек), бляшки дифференцировались по плотности, значениям ИР и наличию точечных кальцинатов. В результате, в ССА было выявлено наибольшее количество бляшек с низкой КТ плотностью (24±22 HU), высоким индексом ремоделирования (1,26±0,16) и наличием точечных кальцинатов сравнению с бляшками у больных стабильной стенокардией. по Сходные результаты были получены Motoyama. с соавт. [223], которые оценивали наиболее специфичные КТ признаки нестабильности бляшек, такие как наличие точечных кальцинатов и положительный ИР. Данные показатели 43 наиболее часто выявлялись при исследовании инфаркт-связанных бляшек. В более позднем исследовании того же автора показано, что наличие двух МСКТ признаков: положительного ремоделирования и низкой плотности бляшек обладает высокой положительной предсказательной ценностью, а их отсутствие – отрицательной [224]. Высокий ИР (более 1,1) является самым точным предиктором развития острых коронарных событий по данным МСКТ, его чувствительность составляет около 72,7-87,0%, специфичность 61,9-88,0%, ППЦ – 75-89% и ОПЦ – 69-85% [223, 224]. Наличие cразу трех МСКТ критериев – высокого ИР, низкой плотности (менее 30 HU) и точечных кальцинатов повышает ППЦ метода до 95%, а отсутствие всех трех признаков практически со 100% вероятностью исключает нестабильность бляшки [223]. Однако, некоторые из описанных исследований [136, 223] были проведены на небольшой выборке (37-48 больных), что в известной мере ограничивает оценку точности метода. По мнению ряда авторов при МСКТ исследованиях сложность оценки состояния бляшек у больных с ОКС обусловлена возможным наличием тромбоза. Это связано, с одной стороны, с тем, что тромботическое образование трудно дифференцировать с мягкими и фиброзными бляшками, с другой стороны, само по себе наличие тромба вблизи АСБ может увеличивать рентгеновскую плотность бляшки [162, 223, 224]. Это причина различий в среднестатистических значениях плотности бляшек в ССА в упомянутых исследованиях, поскольку в одном из них в анализ включались больные с ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ (ОКСпST) [223], в остальных [136, 162, 224] – больные с ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ (ОКСбпST). Способность МСКТ верифицировать разрыв АСБ остается не полностью изученной. АСБ с разрывом отличаются от бляшек без разрыва большими размерами, большей зоной низкой плотности [223, 224]. В одной из последних работ [312], посвященных непосредственно оценке разрыва бляшки методом МСКТ, в исследование включались пациенты с ОКСбпST. 44 На основании данных ВСУЗИ бляшки в ССА были поделены на бляшки с разрывом и без разрыва. На группе из 67 больных исследователи оценивали несколько критериев нестабильности бляшек, таких как таких как «кольцевидное усиление» рентгеновской плотности по периферии бляшки, наличие точечных кальцинатов, высокий ИР, а также максимальное истончение бляшки. Все показатели за исключением плотности бляшки (для нее отмечалась обратная зависимость) были значительно больше в группе бляшек с надрывом. Наиболее специфичным МСКТ критерием разрыва бляшки было наличие так называемого «язвенно-подобного контрастирования». В зависимости от степени проникновения в бляшку контрастного вещества существуют два МСКТ-признака данного феномена: 1 – «вогнутая» в сторону просвета сосуда граница между краем разорванной бляшки и контрастным веществом в сосуде (в самой бляшке вблизи от «вогнутой» границы возможно наличие участка контрастирования); 2 – язвенно-подобная область контрастирования, переходящая из просвета сосуда глубоко в бляшку, при условии, что отношение показателей ее плотности к плотности контраста в просвете коронарной артерии находится в диапазоне от 0,7 до 1. В настоящее время опубликованы результаты ряда исследований, посвященных возможности МСКТ в оценке АСБ с признаками нестабильности по данным референтных методов – ОКТ и ВСУЗИ. В одном из них, Ozaki с соавт. [241] провели сравнительный анализ бляшек, верифицированных на стабильные и нестабильные методом ОКТ. Всего в анализ было включено 57 человек (группа больных с ОКС и группа больных со стабильной ИБС). Все симптом-связанные АСБ по результатам ОКТ в обеих группах больных были разделены на бляшки с разрывом покрышки и интактной фиброзной капсулой. К последним относились стабильные бляшки, а также нестабильные с эрозивным поражением покрышки. При использовании обычных МСКТ критериев оценки нестабильности бляшек 45 чувствительность МСКТ в выявлении бляшек с разрывом составила 74%, специфичность – 90%, ППЦ – 87%, ОПЦ – 79%. При сравнении значений ИР и плотности в нестабильных бляшках без разрыва и стабильных бляшках статически значимых различий не получено. Таким образом, возможности МСКТ в выявлении нестабильных АСБ без разрыва покрышки малы в связи с отсутствием специфичных КТ-критериев таких бляшек. В другом исследовании [154] была оценена диагностическая точность МСКТ в определении признаков тонкокапсульной фиброатеромы, верифицированной методом ОКТ. Больные были разделены на две группы в зависимости от толщины капсулы фиброатеромы – менее 70 мкм (тонкокапсульная фиброатерома) и более 70 микрометров (фиброатерома). Положительное ремоделирование и феномен «кольцевидного усиления» рентгеновской плотности по периферии бляшки чаще наблюдались в группе больных с тонкокапсульной фиброатеромой. Плотность бляшек была значимо выше у больных с тонкокапсульной фиброатеромой. специфичность положительного соответственно, 64% и 88%, Чувствительность ремоделирования чувствительность и и составила, специфичность «кольцевидного усиления» рентгеновской плотности по периферии бляшки – 44% и 96%. Пошаговый регрессионный анализ показал, что «кольцевидное усиление» указывает на высокую вероятность нестабильности бляшки. Вопреки полученным в предыдущих исследованиях относительно невысоким показателям чувствительности и специфичности метода МСКТ при оценке нестабильных бляшек по сравнению с ОКТ, в одном из последних более крупных исследований на группе из 81 больного, включавших пациентов с ОКС и стабильной стенокардией, были получены лучшие результаты [145]. Исследуемые бляшки в ССА по результатам ОКТ были разделены на бляшки с истончением фиброзной капсулы и без него. Значения плотности бляшки и ИР по данным МСКТ имели прямую и обратную корреляцию соответственно с толщиной покрышки бляшки по данным ОКТ. 46 Komatsu с соавт. [171] в своем исследовании продемонстрировали хорошую корреляцию в оценке нестабильности АСБ между данными МСКТ (принимались во внимание низкая плотность бляшки (<30 HU), положительное ремоделирование и «кольцевидное усиление» рентгеновской плотности по периферии бляшки) и данными ангиоскопии, выявившей желтое спектральное окрашивание бляшки, что характерно для бляшек с большим липидным ядром. В исследовании Sarno с соавт. [278], показатели ППЦ, ОПЦ и точности МСКТ для выявления нестабильных бляшек составили, соответственно, 77%, 54% и 59%. Обобщая результаты описанных исследований, очевидно, что МСКТ в сравнении с другими методами демонстрирует среднюю степень корреляции, чувствительности и специфичности в оценке нестабильных АСБ. Безусловно, основными методами их выявления являются ВСУЗИ с ВГ и ОКТ. сравнению с последней чувствительности и МСКТ специфичности. имеет Одной наименьшие из причин По показатели является невозможность оценки с помощью МСКТ истончения покрышки АСБ, что является одним из важнейших свойств ее нестабильности [145]. В другом исследовании плохая корреляция между методиками была получена в оценке свойств нестабильных бляшек без разрыва в виду отсутствия их специфичных КТ признаков [241]. Однако, в данном исследовании бляшки с изъявлением приводили к развитию ОКС лишь в 1/3 случаев [241]. ОКТ – наиболее точный метод выявления нестабильных бляшек in vivo, но данная методика, во-первых, является инвазивной, во-вторых, метод имеет несколько существенных ограничений, включающих низкую проникающую способность инфракрасного излучения в исследуемые ткани, что затрудняет исследование внутреннего рельефа коронарных артерий, а также светопоглощение кровью, что делает необходимым использование солевых растворов или окклюзии коронарной артерии баллоном, что сопряжено с потенциальным риском ишемии миокарда [26]. 47 В настоящиее время МСКТ является единственным неинвазивным клиническим методом, позволяющим выявлять косвенные признаки нестабильности бляшки в коронарных артериях. Безусловно, МСКТ имеет ряд ограничений. Одним из наиболее важных является лучевая нагрузка [79]. Кроме того, исследование сопряжено с внутривенным введением контрастного препарата, что ограничивает применение методики у пациентов с аллергическими реакциями на йодсодержащие препараты, а также у больных с нарушением функции почек [12]. Специфические сложности визуализации также отмечаются при склонности к тахикардии, поскольку это увеличивает вероятность получения артефактов, а также при выраженном кальцинозе коронарных артерий и диаметре сосудов менее 2 мм. Итак, обобщая все вышесказанное, МСКТ, являясь неинвазивной методикой, позволяет атеросклероза путем оценивать определения стенозирования коронарных артерий распространенность кальциевого коронарного индекса, степень и морфологические характеристики бляшек. Такие показатели, как низкая плотность бляшки (<30 HU), наличие в ее структуре точечных кальцинатов, положительное ремоделирование артерии на уровне бляшки указывают на высокую вероятность ее дестабилизации. Однако, разрешающая способность современных компьютерных томографов не позволяет оценивать размеры липидного ядра, целостность и толщину фиброзной капсулы, поэтому на сегодняшний день основными методами верификации тонкокапсульной являются инвазивные методы – ВСУЗИ с ВГ и ОКТ. 48 фиброатеромы 1.4 Оценка состояния миокарда у больных с ОКС методами лучевой диагностики 1.4.1 Эхокардиография: оценка дисфункции левого желудочка и жизнеспособности миокарда В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов использование ЭхоКГ целесообразно для оценки риска, прогноза и эффективности терапии у больных с сомнительным диагнозом ОКС; оценка жизнеспособности миокарда методом стресс-ЭхоКГ с добутаминовой пробой может быть полезной, когда требуется определить потенциальную эффективность реваскуляризации миокарда у больных ОИМ [66]. Выраженная ишемия приводит к нарушениям регионарной сократимости миокарда ЛЖ, которые определяются с помощью ЭхоКГ уже через несколько секунд после окклюзии коронарной артерии. В ряде работ было показано, что в группе пациентов с эпизодами острой ишемии во время коронароангиопластики через 19±8 секунд после кратковременного прерывания кровотока в коронарной артерии регистрировался гипокинез сегментов ЛЖ в зоне кровоснабжения, восстановление сократимости происходило через 17±8 секунд после реваскуляризации [123, 337]. Нарушения сократимости определялись до появления признаков ишемии по данным ЭКГ. Доказано, что выраженность систолической дисфункции находится в прямой зависимости от продолжительности и степени коронарной окклюзии (рисунок 1.3). С другой стороны нарушения локальной сократимости ЛЖ не всегда обусловлены острой ишемией миокарда и могут регистрироваться при таких состояниях как ИМ в анамнезе, локальный миокардит, блокада левой ножки пучка Гиса, кардиомиопатия. 49 Длительность окклюзии коронарной артерии (ч) ИМ без подъема сегмента ST ИМ с подъемом сегмента ST Нестабильная стенокардия Прогрессирование систолической дисфункции нормокинез → гипокинез → акинез→дискинез Рисунок 1.3 Прогрессирование дисфункции миокарда у больных с ОКС в зависимости от продолжительности окклюзии коронарной артерии (адаптировано из Herzog [128]). Данные сравнительных исследований показали, что ЭхоКГ может быть эффективной для стратификации риска больных с острой загрудинной болью без специфических для ОКС изменений ЭКГ. Чувствительность двухмерной ЭхоКГ для определения ишемии миокарда составила 88%, специфичность – 78%, отрицательная предсказательная ценность – 82%, положительная предсказательная ценность – 85%. Чувствительность двухмерной ЭхоКГ для определения инфаркта миокарда составила 92%, специфичность – 53%, отрицательная предсказательная ценность – 94% [245, 276]. Отрицательный результат стресс-ЭхоКГ на ишемию миокарда у больных с острой загрудинной болью без изменений на ЭКГ является предиктором благоприятного прогноза [128]. В острой фазе ИМ функция ЛЖ претерпевает изменения в зависимости от степени и обратимости ишемии, выраженности отека, степени пассивного миокардиального растяжения, перегрузки ЛЖ и других факторов. Инфарктная зона выбухает и увеличивается в течение секунд после начала ишемии. В последующие часы и дни происходит дальнейшее расширение 50 эндокардиальной области, прилежащей к поврежденному миокарду, этот процесс назвали инфарктной экспансией [253]. В ответ на существенную потерю контрактильной ткани происходит компенсаторная гиперкинезия здорового миокарда, ЛЖ расширяется в течение последующих дней и недель, используя резерв преднагрузки (закон Франка-Старлинга). Этот процесс, приводящий к митральной регургитации вследствие дилатации ЛЖ и сопровождаемый сложными биохимическими и нейроэндокринными изменениями, является основой порочного цикла, который называют «постинфарктным ремоделированием». Основными морфологическими проявлениями постинфарктного ремоделирования ЛЖ принято считать дилатацию ЛЖ [66], изменение формы и толщины его стенок [33], что является ключевым моментом в патогенезе ишемической кардиомиопатии. Оценка морфофункционального состояния ЛЖ в остром (0–48 ч) и подостром (3–7 день) периоде инфаркта миокарда, а также динамических контроль этих параметров в отдаленном постинфарктном периоде является прерогативой эхокардиографии в клинической практике [31, 33, 37, 320]. Представление о структуре, метаболизме и функции миокарда является ключевым звеном для понимания особенностей ответной реакции сердечной мышцы на ишемию. Изучение процессов, происходящих в мышечной ткани, развивалось поэтапно: от экспериментов на изолированных миоцитах до исследований миокарда in vivo. А затем эти знания были апробированы в клинических работах по оценке миокарда у больных ИБС. Клиническим подтверждениям того, что дисфункция миокарда у больных ИБС является потенциально обратимым процессом, предшествовали исследования о патофизиологических механизмах жизнеспособности. Восстановление функциональной активности миокарда больше относится к клинической характеристике состояния сердца, поэтому функциональное восстановление и жизнеспособность не всегда являются синонимами, однако во многих исследованиях эти два понятия используются в качестве взаимозаменяемых терминов. Полная оценка жизнеспособности на самом деле требует 51 комплексного изучения структуры, перфузии и метаболизма в дополнение к глобальной и локальной функции миокарда. Это стало более очевидным после исследований о потенциальном механизме жизнеспособности. В 1970-х годах появились первые публикации о том, что у пациентов с хронической ишемической кардиомиопатией после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) происходит восстановление нарушенной сегментарной сократимости ЛЖ [65, 263]. Кроме того было показано, что улучшение регионарной и глобальной сократимости в ответ на кратковременною инотропную стимуляции миокарда является предиктором восстановления сократимости после АКШ [72, 137]. В последствие был предложен термин "спящий" или "гибернирующий" миокард ̶ это хроническое состояние сердечной мышцы, при котором левожелудочковая дисфункция, вызванная снижением коронарного кровотока, может быть частично или полностью восстановлена после реваскуляризации миокарда и/или за счет снижения потребности миокарда в кислороде [83, 260, 261]. Предполагали, что хроническое снижение перфузии ведет к замедлению метаболизма в сердечной мышце, уменьшая тем самым энергопотребление и гибель миоцитов. Подобная обратимая левожелудочковая дисфункция наблюдалась у экспериментальных животных после кратковременной коронарной окклюзии с последующим восстановлением кровотока [129]. Это явление было названо «оглушенный миокард» [51]. Для оглушенного миокарда характерно состояние продолжительной механической дисфункции несмотря на восстановление кровотока и отсутствие необратимого повреждения ткани. Механизмы, лежащие в основе оглушенного миокарда, более понятны, чем патофизиологические процессы, происходящие в спящем миокарде [166]. Оглушение является результатом изменения сократительных белков в ответ на сублетальную ишемию. В настоящее время существуют две основные патогенетические гипотезы, объясняющие феномен оглушенного миокарда. Гипотеза кислородных радикалов предполагает, что ишемия способствует 52 образованию угнетения свободных функции радикалов кислорода, сократительных белков которые ухудшают посредством сократимость миокарда [47, 48]. Согласно кальциевой гипотезе «оглушение» миокарда происходит вследствие нарушения клеточного гомеостаза кальция. Ишемия приводит к снижению чувствительности миокардиальных волокон к ионам кальция, к перегрузке клеток миокарда кальцием и разобщению процессов возбуждения и сокращения вследствие саркоплазматического ретикулума [47, 181, 210]. быть взаимоисключающими и нарушения функции Две гипотезы не могут вероятнее всего представляют собой компоненты одного и того же процесса [166]. Оглушение может происходить в нескольких ситуациях: восстановление кровотока после острого инфаркта миокарда и после потребоваться АКШ. На восстановление сократимости может от нескольких дней до недель в зависимости от степени замедления процессов синтеза новых сократительных белков [181]. Обнаружение оглушенного, жизнеспособного имеет научное и миокарда, клиническое гибернирующего значение. или Например, возможность различать гибернирующий и оглушенный миокард могли бы потенциально определить особенности развития развитии сердечной недостаточности, связанной с ишемической болезнью сердца. Одним из основных ограничений для подробного фенотипирования миокарда в клинических исследованиях в настоящее время является отсутствие истинного золотого Гистопатологической стандарта для определения жизнеспособности. проверки жизнеспособности миокарда у пациентов невозможно. Поэтому наиболее полная оценка жизнеспособности in vivo возможна при неинвазивном измерении перфузии, метаболизма, и целостности клеточной мембраны в дополнении к анализу систолической и диастолической функции. В зависимости от изменения сократимости миокарда при проведении стресс-ЭхоКГ возможна диагностика четырех состояний сердечной мышцы: 53 наличие или отсутствие признаков ишемии; наличие или отсутствие признаков жизнеспособного миокарда [297] (таблица 1.2). Таблица 1.2 Стресс-эхокардиография в четырех уравнениях (адаптировано из R. Sicari и соавт. [297]) покой + стресс-тест = диагноз нормокинез + нормокинез = норма нормокинез + гипокинез, акинез = ишемия акинез + гипо/нормокинез = акинез-дискинез + акинез-дискинез = жизнеспособный миокард некроз Для выявления жизнеспособного миокарда необходимо проведение фармакологического стресса либо с инотропным (добутамин) либо с сосудорасширяющим (как правило, дипиридамол) эффектом. Маркером жизнеспособности индуцированный миокарда резерв по данным сократимости. С ЭхоКГ ростом является дозы стресс- добутамина жизнеспособный миокард дает двухфазный ответ – улучшение сократимости при введении низких доз (от 5 до 10 мг/кг/мин) и возвращение к исходно сниженной сократимости при ведении более высоких доз (15 мг/кг/мин) [251]. Опубликовано небольшое количество исследований по использованию стресс-ЭхоКГ для оценки прогноза улучшения сократимости ЛЖ после реваскуляризации.[8, 41]. По данным исследования Bax JJ с соавт. [41], проведенного 448 пациентам с ИБС, чувствительность стресс-ЭхоКГ составила 84%, специфичность ̶ 81%. Проспективные рандомизированные исследования по изучению прогностической роли стресс-ЭхоКГ с введением малых доз добутамина не проводились. В то же время данные мета-анализа показали, что у пациентов 54 с признаками жизнеспособного миокарда по данным стресс-ЭхоКГ, подвергнутых реваскуляризации, был более благоприятный прогноз, чем у пациентов, получавших консервативную терапию [27]. Чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ для идентификации улучшения систолической функции ЛЖ после реваскуляризации составили 69-86% и 57-100%, соответственно [211]. В исследовании Sicary с соавт. у пациентов с жизнеспособным миокардом через 36 месяцев после реваскуляризации была отмечена более высокая выживаемость по сравнению с пациентами без признаков жизнеспособного миокарда – 97,6% и 77,4%, соответственно [298]. В редких случаях при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином возникают побочные эффекты, снижающие информативность метода приблизительно у 10% пациентов [42, 52, 89, 183, 191, 213, 218, 246, 247, 252, 255, 269, 291, 322, 343]. Наиболее частые осложнения приведены в таблице 1.3. Имеющиеся ограничения стресс-ЭхоКГ снижают чувствительность метода. У пациентов с узкими межреберными промежутками и повышенной массой тела трудно получить оптимальное «акустическое окно». Кроме этого данный метод воспроизводимость является оператор-зависимым достаточно вариабельна. По ̶ межоператорская некоторым данным диагностическая точность уменьшается с ростом степени регионарной и глобальной дисфункции ЛЖ [242]. 55 Таблица 1.3 Опасные для жизни осложнения при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином по данным одноцентровых и многоцентровых исследований Автор и год публикации n Одноцентровые исследования Mertes с соавт., 1993 [218] 1118 Pellikka с соавт., 1995 1000 [246] Осложнения Нет ОИМ (n=1), желудочковая тахикардия (n=4), затяжной эпизод ишемии (n=1) Zahn с соавт., 1996 [343] 1000 Фибрилляция желудочков (n=1), острая сердечная недостаточность (n=1), приступ стенокардии (n=1) Secknus с соавт., 1997 [291] 3011 желудочковая тахикардия (n=5), ОИМ (n=1), затяжной эпизод ишемии (n=1) Elhendy с соавт., 1998 [89] 1164 желудочковая тахикардия (n=7) Bremer с соавт., 1998 [52] 1035 Фибрилляция желудочков (n=1), желудочковая тахикардия (n=1) Poldermans с соавт., 1994 1734 Фибрилляция желудочков (n=3), [255] желудочковая тахикардия (n=13) Mathias с соавт., 1999 [213] 4033 Фибрилляция желудочков (n=1), желудочковая тахикардия (n=8), ОИМ (n=1), атропиновая интоксикация (n=5) Многоцентровые регистры Picano с соавт. (EDIC), 2949 Фибрилляция желудочков (n=2), 1994 [252] желудочковая тахикардия (n=2 ), ОИМ (n=2), затяжной эпизод ишемии (n=1) Pezzano с соавт. (RITED), 3041 Фибрилляция желудочков (n=2), 1994 [247] асистолия (n=1) Beckmann с соавт., 1999 9354 324 осложнений, из которых 2 [42] фибрилляция желудочков Varga с соавт., 2006 [322] 35 103 63 осложнений, из которых 5 с летальным исходом Всего 64 542 453 При использовании метода тканевой допплер-ЭхоКГ оценивается скорость миокардиального кровотока. Существует теория, согласно которой жизнеспособный миокард сохраняет способность активно сокращаться, что 56 соответствует увеличению скоростных показателей миокардиального кровотока по данным допплер-ЭхоКГ [142]. С помощью данной методики возможно различать трансмуральный и нетрансмуральный ИМ. [80, 254]. Кроме этого доплер-ЭхоКГ может улучшить точность стресс-ЭхоКГ в оценке жизнеспособного миокарда. [132]. Контрастная ЭхоКГ является альтернативным методом выявления жизнеспособного миокарда [345]. Вместо оценки резерва сократимости в данном случае определяют состояние микроциркуляции по степени изменения интенсивности сигнала от контрастированного миокарда. Контрастная ЭхоКГ обладает преимуществами по сравнению со стрессЭхоКГ в обнаружении оглушенного миокарда после реперфузии. Такие факторы как остаточный стеноз ИСА, резерв миокардиального кровотока, степень некроза и функциональное состояние адренергических рецепторов не оказывают негативного влияния на информативность метода. Контрастная ЭхоКГ обладает более высокой чувствительностью и более низкой специфичностью по сравнению со стресс-ЭхоКГ с добутамином в прогнозировании восстановления сократительной функции миокарда [345]. Проведение комбинированного исследования с использованием двух методик может улучшить диагностические возможности ЭхоКГ в оценке жизнеспособности миокарда [293, 295, 345]. 1.4.2 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда с помощью однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии. Оценка перфузии миокарда в покое проводится для выявления зон ишемии или инфаркта у больных с клиникой ОКС без ОИМ в анамнезе, особенно при отсутствии достоверных признаков ОИМ по данным ЭКГ. Традиционно биохимические маркеры некроза миокарда считаются «золотым стандартом» для идентификации ОИМ. Однако их концентрация в плазме крови достигает своего пика спустя несколько часов после некроза миоцитов (для тропонина I 4-7 57 ч), диагностическая ценность кардиоферментов возрастает при их динамическом контроле с обязательным определением пика и падения концентрации в плазме крови. Напротив, оценка нарушения перфузии с помощью методов визуальной диагностики происходит непосредственно в момент резкого снижения миокардиального кровотока после разрыва бляшки с последующим тромбозом и окклюзией коронарной артерии. Изменения миокарда на изображениях, полученных при проведении магнотно-резонансной томографии (МРТ) или ОЭКТ, позволяют выявить снижение перфузии на ранней стадии ишемии до появления изменений на ЭКГ или ЭхоКГ [103] (рис.1.4). Рисунок 1.4 Каскад событий, вызванных острой коронарной недостаточностью (адаптировано из Gani F. [103]) Интерпретация изображений при выполнении ОЭКТ основана на том, что радиофармацевтические препараты, таллий-201(201Tl) и технеций-99м (99мТс), захватываются только живыми кардиомиоцитами, поэтому на 58 сцинтиграммах отчетливо видно изображение здорового миокарда, а зоны нарушения перфузии выглядят как «холодные» очаги. Эталонным радиофармпрепаратом для визуализации перфузии миокарда считается хлорид таллия (201Tl), который является биологическим аналогом калия и, подобно калию, поступает в кардиомиоциты посредством Na+/K+-АТФазы. Среди радиофармпрепаратов, меченных технецием (99mТс) наибольшее распространение получил метокси-изобутил-изонитрил или сестамиби (99mТс-МИБИ). Жизнеспособность миокарда определяется по увеличению накопления изображениях, так и радиофармпрепарата при повторном его как на введении. отсроченных Для участков жизнеспособного миокарда характерны, так называемые, полустабильные дефекты перфузии. Многочисленные протоколы исследования для оценки жизнеспособности фиксирования проводятся раннего (через в покое 3-4 часа) и после или позднего перераспределения препарата. Повторная инъекция стресс-теста или через 3-4 часа стресс-теста 201 (8-72 для часа) Tl после окончания значительно улучшает оценку жизнеспособности, так как повышает активность изотопа [85]. В исследовании Gregoire с соавт. [115] было показано, что ОЭКТ с 99m Tc-МИБИ обладала большей информативностью для экстренной диагностики ОКС, чем ЭКГ в 12-ти отведениях: чувствительность ОЭКТ c Tc-МИБИ и ЭКГ для выявления острой ишемии миокарда составила 96% и 99m 35%, соответственно. Поглощение Tc-МИБИ миокардом после его 99m внутривенного введения происходит пропорционально миокардиальному кровотоку, а максимальное накопление препарата в здоровом миокарде наблюдается на 5 минуте после введения. Этот уровень миокардиального захвата сохраняется неизменным в течение 3 часов, что позволяет делать инъекцию препарата непосредственно в момент болевого синдрома, а само исследование проводить несколько часов спустя [208]. Данные исследований, представленные в таблице 1.4, демонстрируют высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность 59 ОЭКТ для исключения ОИМ в отделениях неотложной кардиологии (более 90%). Поэтому в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов метод ОЭКТ полезен для диагностики и стратификации риска пациентов с загрудинной болью и нормальной или трудно интерпретируемой ЭКГ [165]. Таблица 1.4 Диагностическая значимость оценки перфузии миокарда методом ОЭКТ в покое у пациентов с клиникой ОКС и нормальной или неинформативной ЭКГ исследование год n чувствитель- специфич- ОПЦ, конечная ность, (%) ность, (%) (%) точка Wackers.[327] 1976 203 100 63 100 ОИМ Varetto [321] 1993 64 100 67 100 ОИМ/ИБС Hilton [131] 1994 102 100 78 99 ОИМ/ИБС Tatum [314] 1997 438 100 78 100 ОИМ Kontos [173] 1997 532 93 71 99 ОИМ Heller [124] 1998 357 90 60 99 ОИМ Kontos [172] 1999 620 92 67 99 ОИМ Результаты объединенных исследований, где данные ОЭКТ с 201 Tl сопоставлялись с улучшением сократительной функции миокарда ЛЖ после реваскуляризации, показали высокую чувствительность (88%) и низкую специфичность (49%) ОЭКТ в выявлении жизнеспособного миокарда [41]. Это говорит о том, что данные ОЭКТ с Tl переоценивают возможность восстановления сократительной функции ЛЖ. По сравнению со стрессЭхоКГ, ОЭКТ обладает более высокой чувствительностью, но меньшей специфичностью в прогнозировании восстановления сократительной функции ЛЖ [41]. Положительный инотропный ответ, вероятно, требует большей функциональной активности миоцитов, чем необходимо для 60 обеспечения транспорта у пациентов с 201 Tl во внутриклеточное пространство [86]. Также многососудистым поражением коронарного русла индуцирование ишемии может происходить при малых дозах добутамина (менее 2,5 мг/кг/мин), что дополнительно понижает чувствительность стандартного протокола стресс-ЭхоКГ для выявления жизнеспособного миокарда. [86]. Однако данные мета-анализа пациентов с хронической ишемической кардиомиопатией показали схожую информативность ОЭКТ и стресс-ЭхоКГ в прогнозировании коронарной смертности [27]. 1.4.3 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда методом магнитно-резонансной томографии Метод МРТ с внутривенным введением гадолиния был впервые описан в 1984 году в экспериментальном исследовании на собаках с индуцированным ОИМ [335]. По сравнению со здоровой зоной в области инфаркта отмечалось более выраженное контрастное усиление миокарда на T1 изображениях. С разработкой сверхбыстрых МРТ-последовательностей в начале 1990 годов появилась возможность оценивать перфузионные и тканевые повреждения сердечной мышцы в клинических исследованиях, что открыло возможности практического применения метода и изучения патофизиологических механизмов, происходящих в ишемизированном миокарде. В первом клиническом исследовании Lima с соавт. [194] были описаны результаты МРТ, проведенной 22 пациентам через 8 дней после ОИМ. Фактически у всех пациентов на МРТ изображениях сердца, выполненных через 10 минут после внутривенного введения гадолиния, отмечалось увеличение интенсивности сигнала в зоне инфаркта. Была выявлена статистически значимая корреляция локализации инфаркта по данным МРТ и ОЭКТ с таллием, кроме того появилась возможность количественной оценки размера инфаркта. Были изучены механизмы отсроченного гиперконтрастирования в острой стадии инфаркта миокарда и в стадии рубца. В острой стадии некроз 61 миоцитов приводит к повреждению (разрыву) мембран и интерстициальному отеку [148]. агент, Гадолиний прежде всего внеклеточный, интерстициальный поэтому преимущественное распределение молекул контраста происходит в инфарктной зоне [84, 97, 149, 194, 277]. В экспериментальных исследованиях на животных с индуцированным ОИМ отмечалось замедление поступления и выведения контрастного препарата (гадолиния) в зоне ишемии, поэтому на МРТ изображениях в зоне инфаркта в отмечалось гипоконтрастирование в артериальную фазу и гиперконтрастирование в отсроченную фазу [159]. Под электронным микроскопом в зоне ОГК миокарда определялись не только разрывы клеточных мембран, но также 37-кратное увеличение числа капилляров с признаками стаза эритроцитов. Следовательно, уменьшение плотности функционирующих препарата капилляров благодаря двум продлевает механизмам: выведение контрастного уменьшенная площадь функционально активной капиллярной поверхности замедляет транспорт и увеличивает расстояние, которое необходимо препарату для выведения из области повреждения. Так как время диффузии прямо пропорционально квадрату расстояния, даже незначительное уменьшение плотности капилляров существенно увеличивает время выведения препарата. На отсроченных МРТ изображениях сердца у больных, перенесших ИМ в анамнезе, также отмечается ОГК миокарда в зоне постинфарктного рубца. Это происходит в результате увеличения объема внеклеточного пространства с большим количеством коллагеновых волокон, а также за счет уменьшения количества капилляров в зоне рубца, что снижает выведение контрастного препарата [97, 264]. Возможность точной оценки размера инфаркта миокарда с помощью МРТ с контрастным усилением была изучена в сравнительных экспериментальных исследованиях, результаты которых показали высокую корреляцию данных МРТ и гистопатологического анализа препаратов инфарктной зоны (коэффициент корреляции составил от 0,88 до 0,93) [149, 268]. С появлением более быстрых МРТ последовательностей было получено 62 фактически 100% соответствие областей ОГК c зоной некроза при гистопатологическом анализе того же участка сердечной мышцы на всех стадиях инфаркта миокарда [160] (рис. 1.5). А) Б) 1 2 3 4 5 Рисунок 1.5 Область инфаркта миокарда на МРТ изображениями ЛЖ животных in vivo на 3 сутки после ОИМ по сравнению с той же зоной на окрашенных трифенилтетразолия хлоридом срезах сердца (адаптировано из Kim R.J. [160]). А – сравнение последовательных МРТ изображений миокарда ЛЖ, выполненные in vivo, с гистологическими срезами ЛЖ того же животного. Томографические срезы и фрагменты ЛЖ расположены слева направо, начиная от основания к верхушке (1-5). Б – увеличенные изображения. Анализ сократимости ЛЖ у больных с ИМ до и после реваскуляризации показал, что трансмуральное ОГК миокарда коррелирует с отсутствием улучшения сократительной функции соответствующих сегментов ЛЖ [46, 161]. Kim с соавт. [161] сравнили данные отсроченной МРТ с локальной сократимостью ЛЖ у больных ОИМ до и после реваскуляризации: восстановление сократительной функции наблюдалось в 63 86% сегментах ЛЖ без ОГК, при этом во всех сегментах до реваскуляризации определялся гипокинез, акинез или дискинез. Только в 1,7% сегментов с трансмуральным ОГК было зарегистрировано улучшение сократимости после АКШ. Результаты сравнительных исследований по оценке жизнеспособности миокарда показали высокую сопоставимость отсроченной МРТ с данными стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [164, 318, 329]. Снижение степени ОГК от 100% до 25% толщины миокарда коррелирует с улучшением регионарной и общей сократимости ЛЖ в отдаленном постинфарктном периоде [69, 107]. Таким образом, МРТ с контрастным усилением обладает уникальной способностью оценивать различные градации отсроченного контрастирования благодаря высокому пространственному разрешению и специфике распределения гадолиния в здоровом и поврежденном миокарде. Наряду с гиперконтрастированием зоны ОИМ на МРТ изображениях может определяться неоднородный МР-сигнал, отражающий состояние микроциркуляции. В течение первых минут после внутривенного введения болюса гадолиния у некоторых пациентов визуализируется область пониженного контрастирования миокарда по сравнению с остальными сегментами ЛЖ, позже именно в этой зоне определяется ОГК [194]. Выраженность снижения контрастирования коррелирует с увеличением степени коронарной окклюзии на ангиограммах после ОИМ, с углублением зубца Q на ЭКГ, и нарушением дисфункции ЛЖ по данным ЭхоКГ [338]. Однако у 50% пациентов зона гипоконтрастирования миокарда определялась на фоне успешного восстановление коронарного кровотока. Феномен отсутствия позволил нормализации ученым микрососудистая перфузии предположить, обструкция после что или в восстановления этих так областях называемый кровотока развивается феномен невостановленного кровотока (в литературе чаще используется иностранный термин – феномен "no-reflow"), описанный в экспериментальных работах и в 64 клинических исследованиях с проведением сцинтиграфии миокарда и ЭхоКГ [30, 144, 167, 285]. Феномен "no-reflow" впервые был описан Kloner c соавт. [167] в эксперименте на собаках с индуцированной ишемией и последующей реперфузией миокарда. Несмотря на полное восстановление эпикардиального кровотока, в центре зоны некроза в ряде случаев отмечалось прогрессивное ухудшение капиллярного кровотока, что приводило к гипоперфузии данного участка миокарда. Под электронным микроскопом описанные изменения характеризовались стазом эритроцитов и закупоркой капилляров нейтрофилами. При реперфузионной терапии происходит микроэмболизация периферического сосудистого русла фрагментами разрушенного тромба и содержимым бляшки. В комбинации с локальными спастическими реакциями мелких сосудов это создает предпосылки к нарушению микроциркуляции. В процессе реперфузии миокарда активируются процессы апоптоза ишемизированных клеток, усиливается неспецифическое воспаление и ряд других, не до конца расшифрованных патологических процессов, которые препятствуют восстановлению нормальной циркуляции в мелких сосудах миокарда. Вероятность развития осложнений, в первую очередь сердечной недостаточности, а также прогноз выживаемости у этих больных примерно такой же, как у больных без восстановления кровотока по магистральным коронарным артериям [1]. Микрососудистая обструкция после реваскуляризации прогрессирует в течение первых суток [268]. В экспериментальных исследованиях на собаках с индуцированным ОИМ определялось 3-х кратное увеличение выраженности гипоконтрастирования в первые 48 часов после инфаркта. ОГК и размер инфаркта также увеличивался на протяжении первых 48 часов. В промежутке между 2 и 9 днями наблюдалась стабилизация степени микрососудистой обструкции и размера инфаркта [339]. В клинических проспективных исследованиях было показано, что у больных ОИМ при повторном проведении МРТ через 6 месяцев в зоне ОГК не определялись 65 признаки микрососудистой обструкции [30, 340]. Следовательно, это указывает на то, что причиной микрососудистой обструкции является реперфузионное повреждение, которое достигает максимума через 48 часов после острой процессов, ишемии после неоваскуляризация чего и с в дальнейшей более стабилизацией отдаленном замещение некротических периоде поврежденных происходит миоцитов и окклюзированных капилляров фиброзной тканью [30]. Таким образом, МРТ с контрастным усилением позволяет оценить обратимость функциональных нарушений ишемизированного миокарда ЛЖ. 1.4.4 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда с помощью позитронно-эмисионной томографии На сегодняшний день лучшим методом для выявления жизнеспособного миокарда считается ПЭТ, которая позволяет оценивать состояние регионарного метаболизма и перфузии. Количественное измерение метаболизма производится с помощью 18 F фтордеоксиглюкозы (18F ФДГ). Это вещество поступает и накапливается в миокарде подобно глюкозе. Для оценки перфузии чаще всего используют 13 N-аммония, [15O] Н2О или рубидий-82. Здоровый миокард характеризуется нормальным кровотоком, нормальной утилизацией глюкозы и преимущественным метаболизмом жирных кислот по отношению к глюкозе. Для жизнеспособного миокарда характерно нормальное или повышенное поглощение глюкозы, а также несколько замедленный кровоток в покое и наличие перфузионного резерва в ответ на введение дипиридамола. В результате мета-анализа, проведенного Camici с соавт. [62], была оценены чувствительность, специфичность, ППЦ и ОПЦ методов стрессЭхоКГ, ОЭКТ и ПЭТ для прогнозирования восстановления регионарной и глобальной функции ЛЖ у больных с ишемической кардиомиопатией. Объединенные способность данные, различных представленные методов 66 в таблице прогнозировать 1.5 суммируют восстановление сократительной функции ЛЖ у больных ишемической кардимиопатией после реваскуляризации. Результаты мета-анализа подтвердили, что ОЭКТ и ПЭТ обладают более высокой чувствительностью, а стресс-ЭхоКГ – высокой специфичностью. Таблица 1.5 Сравнение методов ОЭКТ, стресс-ЭхоКГ и ПЭТ для оценки прогноза восстановления сократительной функции ЛЖ (адаптировано из Camici с соавт [62]) чувствительность, % Методики сцинтиграфии 19 71 n ОФЭКТ с 99m TcМИБИ [303] ОФЭКТ с 18F ФДГ [39, 301] 201 Tl покой/реинъекция [38, 39,77, 90] 201 Tl покой/ перераспрделение [39] всего Стресс-ЭхоКГ с добутамином [38, 39, 73, 77, 90, 122, 303] Стресс-ЭхоКГ+ физическая нагрузка [122] Конечнодиастлическое утолщение [77] Всего ПЭТ с 18F ФДГ [108, 301] специфичность, % 40 94 86 93 211 84 70 47 86 92 371 408 84 Методики ЭхоКГ 76 77 81 55 67 89 43 63 68 506 205 74 81 81 65 67 1.5 Оценка дефекта перфузии и жизнеспособности миокарда больных инфарктом миокарда методом у мультиспиральной компьютерной томографии Первые клинические исследования по изучению роли МСКТ в диагностике ИБС показали, что это многообещающий неинвазивный метод для идентификации гемодинамически значимых коронарных артерий. У ряда больных одновременно стенозов с выявлением окклюзирующего поражения коронарного русла исследователи отмечали участки пониженного контрастирования миокарда ЛЖ. На этапе доклинических исследований были получены КТ изображения сердца животных с индуцированным ОИМ, где зона инфаркта имела более низкую рентгеновскую плотность, измеренную в единицах HU, чем остальные сегменты ЛЖ [87, 114]. Позднее, в экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что участок низкой плотности на изображениях ЛЖ, выполненных в артериальную (или раннюю) фазу МСКТ, совпадает с дефектом перфузии в зоне кровоснабжения инфаркт-связанной артерии (ИСА) [11, 53-55, 67, 104, 106, 175, 182, 206]. Исследователи пришли к единодушному выводу, что снижение контрастирования сердечной мышцы в остром периоде инфаркта миокарда после реперфузии ИСА объясняется отсутствием или замедлением миокардиального кровотока вследствие феномена «no- reflow». Lessick и соавт. [190] опубликовали результаты обследования 72 пациентов с острой загрудинной болью, которым была экстренно проведена МСКТ в артериальную фазу. Трое пациентов были исключены из анализа из-за плохого качества изображения. Для анализа информативности МСКТ в выявлении ОИМ исследователи опирались на стандартные клинические критерии постановки диагноза – подъем сегмента ST ЭКГ ≥ 0,1 мВ и значимое повышение сердечного тропонина 68 (сTн) в крови. Чувствительность МСКТ составила 67%, специфичность 85%. Henneman с соавт. [125] провели сравнительное исследование данных МСКТ в артериальную фазу и ОЭКТ с Тс –тетрофосмином, 99m выполненного 69 больным с ИМ в анамнезе. Была обнаружена высокая сопоставимость данных МСКТ и ОЭКТ в идентификации дефекта перфузии (r=0,93, p<0,0001). В то же время метод МСКТ оказался более чувствительным: по данным МСКТ признаки инфаркта определялись у 65 (94%) больных, по данным ОЭКТ – у 62 (90%)больных. Дальнейшие исследования показали, что у больных с обширным ОИМ на МСКТ изображениях сердца, выполненных в отсроченную фазу, отмечается ОГК миокарда в зоне инфаркта. исследование, демонстрирующее способность Первое клиническое отсроченной МСКТ верифицировать зоны ИМ, было опубликовано Kramer с соавт. в 1984 году [178]. Позже Koyama с соавт. [176] при проведении МСКТ 58 больным ИМпST через 48 часов после успешной ТБКА со стентированием выделили три типа контрастирования миокарда (рис. 1.6): 1 тип – отсутствие дефекта перфузии миокарда в раннюю фазу (через 45 сек после внутривенного введения контрастного препарат), резидуальный дефект контрастирования (РДК) либо определяется, либо нет в позднюю фазу (через 7 мин после введения контрастного препарата) ; 2 тип – наличие дефекта перфузии в раннюю фазу и трансмуральное ОГК в позднюю фазу; 3 тип – наличие дефекта перфузии в раннюю фазу и РДК, окруженный зоной ОГК в позднюю фазу. 69 Ранняя фаза Поздняя фаза Группа I Группа II Группа III Рисунок 1.6 Типы контрастирования миокарда ЛЖ у больных ОИМ при проведении МСКТ с контрастным усилением (адаптировано из Koyama с соавт. [176]) Анализ функциональных параметров ЛЖ в первые сутки ОИМ и через 1 месяц показал, что в группе больных с 1 типом контрастирования миокарда ЛЖ произошло восстановление сократительной функции ЛЖ, в группе больных со 2 типом контрастирования существенной динамики функциональных параметров ЛЖ не отмечено, в группе больных с 3 типом контрастирования отмечалось статистически значимое снижение ФВ ЛЖ. Авторы предположили, что 3 тип контрастирования свидетельствует о необратимых структурных изменениях миокарда вследствие стойкой микроваскулярной обструкции. Снижение контрастирования миокарда в зоне инфаркта в артериальную фазу и последующее гиперконтрастирование этой же зоны в отсроченную фазу на изображения МСКТ и МРТ, по мнению многих исследователей, обусловлено схожими патофизиологическими механизмами [106, 206]. Следует отметить, что причины 70 отсроченного контрастирования ишемизированного миокарда при ОИМ до сих пор до конца не изучены. Принято считать, что йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты, подобно гадолинию, проникают только в поврежденные миоциты при нарушении целостности клеточных мембран [130]. Поскольку внутриклеточная жидкость составляет 75 % миокардиального объема, то это способствует увеличению распределения контрастного препарата в поврежденных миоцитах. Диффузия контрастного препарата внутрь клетки и его "вымывание" происходят пассивно и, следовательно, медленно, что также способствует отсроченному контрастированию некротизированного миокарда. Кроме этого, выраженный интерстициальный отек в острой стадии инфаркта миокарда приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости, и, следовательно, большему накоплению контраста. Несмотря на то, что йодсодержащие рентгенконтрастные средства и гадолиний имеют разную молекулярную структуру, кинетика отсроченного распределения у них схожая, что было продемонстрировано в инфаркт-индуцированных экспериментальных исследованиях [106]. В сравнительном исследовании Mahnken с соавт. [206], проведенном 28 пациентам с ОИМ было показано, что МСКТ, выполненная в отсроченную фазу контрастирования (через 5-10 мин после внутривенного введения контрастного препарата) является столь же надежным методом для оценки жизнеспособности миокарда как и МРТ. Аналогичные результаты были получены Gerber с соавт. [106] при сравнении данных МСКТ и МРТ у пациентов с ОИМ (n=16) и с постинфарктным кардиосклерозом (n=21). Несмотря на то, что эти результаты выглядят многообещающими, МРТ остается "золотым стандартом" для оценки размера посинфарктного рубца. Nieman с соавт. [232] провели сравнительное исследование данных МСКТ и МРТ, выполненное больным с первичным ОИМ в раннюю (n=21) и отсроченную (n=15) фазы контрастирования. По результаты МСКТ и МРТ в раннюю фазу у всех пациентов регистрировался дефект контрастирования, только по данным МСКТ объем дефекта был значительно больше, чем по 71 данным МРТ(11 ± 6% против 7 ± 4% от массы миокарда ЛЖ). По данным МРТ ОГК миокарда в зоне инфаркта определялось у всех 15 больных, по данным МСКТ ̶ у 11 из 15 больных. При оценке МСКТ изображений 3 сегмента ЛЖ были исключены из анализа из-за артефактов. Отношение «контраст»/ «шум»» было значительно выше на изображениях МРТ, чем на изображениях МСКТ (p<0,001), что указывает на необходимость дальнейшего усовершенствования методики МСКТ. Экспериментальные исследования на животных с индуцированной острой окклюзией коронарной артерии и последующей реперфузией продемонстрировали, что зона ОГК миокарда на КТ-изображениях сердца соответствует зоне некроза по данным гистологического анализа [106, 182]. В сравнительном исследовании Mahnken и соавт. [206], проведенном 28 пациентам с ОИМ было показано, что МСКТ, выполненная в отсроченную фазу контрастирования, является столь же надежным методом для оценки размера инфаркта, как и МРТ. Gerber и соавт. [106] выявили высокую сопоставимость размеров ИМ по данным МСКТ и МРТ. Опубликовано незначительное количество исследований по изучению роли отсроченной МСКТ в определении жизнеспособности миокарда. В исследовании Paul и соавт. [244] было показано, что трансмуральный РДК с зоной субэпикардиального ОГК миокарда по данным МСКТ, выполненной в ранние сроки ОИМ, является предиктором нежизнеспособного миокарда по данным ОФЭК, выполненной спустя 6 недель. Chiou с соавт. [68] провели сравнительное исследование с использованием отсроченной МСКТ, ОЭКТ с 201 Tl и стресс-ЭхоКГ с добутамином, которое было выполнено 101 больному с ИМ. Признаки ИМ по данным МСКТ были обнаружены у 96% больных, по данным ОЭКТ ̶ у 87% больных. Сопоставимость результатов в выявлении жизнеспособного миокарда оказалась невысокой: индекс конкордантности между МСКТ и ОЭКТ составил 0,55, между МСКТ и стресс-ЭхоКГ – 0,45. Lardo с соавт. [182] продемонстрировали высокую сопоставимость данных 72 отсроченной МСКТ и гистопатологического исследования в оценке размеров инфаркта в острой стадии и в стадии рубца (рис. 1.7). Риcунок 1.7 Миокард ЛЖ собаки через 2 ч после развития ОИМ по данным МСКТ и гистопатологического исследования (адаптировано из Lardo с соавт. [182]): срез миокарда ЛЖ, окрашенный 1% раствором трифенилтетразолия хлоридом (a); МСКТ-изображение ЛЖ (b); препараты гистопатологического исследования здорового миокарда (c), зоны некроза (d) и периинфарктной зоны ЛЖ (e). В единственном проспективном исследовании Sato A. и соавт. [279] было показано, что трансмуральное ОГК миокарда по данным МСКТ у больных ОИМ является предиктором снижения сократительной функции и развития ремоделирования ЛЖ в отдаленном постинфарктном периоде. Необходимость дальнейшего изучения диагностической значимости МСКТ обусловлена отсутствием в настоящее время стандартизированного протокола исследования и критериев количественной оценки поражения миокарда. В приведенных работах отсроченная МСКТ проводилась в разные сроки от развития ОИМ: одни исследователи выполняли отсроченную МСКТ 73 через 5-10 мин после внутривенного введения контрастного препарата, другие – непосредственно после КАГ и ТБКА. Из-за недостаточного количества проспективных исследований и малочисленности групп больных нет однозначного мнения о роли МСКТ в оценке жизнеспособности миокарда и прогноза у больных ИМпST. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Неинвазивная диагностика состояния коронарного русла и внутреннего рельефа коронарных артерий стала возможной с середины 90-х годов прошлого века, когда появились компьютерные томографы с высокой пространственной и временной разрешающей способностью, позволяющие получать изображения, синхронизированные с ЭКГ. Сравнительно недавно опубликованы работы по изучение диагностической значимости метода в обследовании больных с ОКС. В сравнительных исследованиях были выявлены косвенные признаки «нестабильности» АСБ в коронарных артериях по данным МСКТ, к которым относятся: низкая плотность бляшки, всключения микрокальцинатов, положительное ремоделирование артерии на уровне бляшки. Благодаря МСКТ многие вопросы патогенеза ОКС становятся более понятными. В частности, показано, что в случаях, когда у больных ИМ по данным коронарной ангиографии не находят признаков выраженного стенозирующего атеросклероза, часто МСКТ выявляет массивные АСБ и положительное ремоделирование инфаркт-связанной артерии на уровне бляшки. Эти данные позволяют рассматривать МСКТ в качестве перспективного метода для оценки состояния бляшек в коронарных артериях у больных ИБС, а также выявления признаков нестабильности бляшки у широкого круга пациентов, что позволит улучшить стратификацию риска развития ОКС. Небольшое количество работ по оценке состояния АСБ в коронарных артериях методом МСКТ и малочисленность групп больных с ОКС в этих исследованиях требует дальнейшего изучения данной проблемы. 74 Не менее важной областью применения МСКТ в кардиологии является оценка морфо-функциональных параметров сердца. По результатам ряда исследований наблюдается хорошая корреляция между данными МСКТ и других методов оценки состояния миокарда, зарекомендовавших себя как «золотой стандарт» в оценке размеров инфаркта и жизнеспособности миокарда, к которым относятся стресс-ЭхоКГ, МРТ, ОЭКТ и ПЭТ. Однако, небольшое количество работ по оценке структуры сердечной мышцы у больных в острой стадии инфаркта с помощью МСКТ, отсутствие стандартизированных протоколов исследования требуют дальнейшего изучения диагностических возможностей метода, что в перспективе может помочь в оценке тяжести поражения миокарда на ранней стадии заболевания и прогнозировании постинфарктных осложнений у больных с крупноочаговым ИМ. Важно подчеркнуть, что преимуществами компьютерной томографии являются: 1) возможность одновременного исследования коронарных артерий, перфузии, сократительной состояния функции и жизнеспособности миокарда; 2) неинвазивность метода, в отличие от КАГ и ВСУЗИ, что с одной стороны сопровождается меньшим количеством осложнений, с другой – позволяет выполнять исследование в амбулаторных условиях; 3) быстрота дифференциальной его исполнения, диагностике острых что особенно состояний: важно ОКС, при ТЭЛА, расслаивающей аневризмы грудной аорты; 4) отсутствие необходимости в специальной подготовке перед проведением МСКТ, за исключением случаев с известными аллергическими реакциями на контрастный препарат и при обследовании пациентов с признаками нарушения функции почек. Таким образом, анализ приведенных выше литературных данных свидетельствует о целесообразности дальнейшего изучения возможностей МСКТ в оценке состояния атеросклеротических бляшек и миокарда, особенно в случаях, когда другие методы диагностике не информативны или требуют уточнения. 75 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1 Общая структура работы. Больным с сомнительным диагнозом ОКС (n=57) МСКТ была проведена в течение суток после поступления в стационар с целью дифференциальной диагностики болевого синдрома, больным с подтвержденным диагнозом ОИМ (n=140) МСКТ была выполнена на 3-5 сутки заболевания, больным со стабильной ИБС и пациентам без ИБС – в период госпитализации. После исключения больных с неподтвержденным в ходе исследования ОКС (n=26) больные были разделены на группы: 1 группа – больные с подтвержденным диагнозом ОИМ (n=140); 2 группа – больные с нестабильной стенокардией (n=31); 3 группа – больные со стабильной ИБС (n=52). Группу контроля составили 17 человек без ИБС. МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата выполнена всем больным, включенным в исследование. Полученные данные анализировались для изучения возможностей МСКТ в неинвазивной диагностике состояния просвета коронарных артерий, структуры и особенностей симптом-связанных и других бляшек у больных с ОКС и стабильной ИБС, оценки дефектов перфузии и нежизнеспособности миокарда. Для изучения возможностей метода в определении сроков ИМ 50 больным из группы ОИМ было выполнено повторное МСКТ исследование через 6 месяцев. Больным с ИМпST (n=117) проводилось проспективное исследование для оценки роли МСКТ в определении предикторов развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Повторная МСКТ с внутривенным контрастным усилением проведена 114 больным из этой группы через 12 месяцев после первичного исследования. На основании полученных результатов были определены МСКТ-критерии, прогнозировать развитие ремоделирования ЛЖ. 76 позволяющие Для определения стенозирования информативности коронарных артерий, метода перфузии в и оценке степени жизнеспособности миокарда проведены сравнительные исследования показателей МСКТ с данными КАГ, ОЭКТ и стресс-ЭхоКГ с введением малых доз добутамина. Протокол исследования представлен на рисунке 2.1. основные группы ОКС? (n=57) нет ИБС (n=26) 1сутки Первичная МСКТ: 1 фаза (нативная), 2 фаза (артериальная), 3 фаза (отсроченная) нестабильная стенокардия (n=31) ОИМ (n=140) Стаб. ИБС (n=52) контроль (n=17) ОИМ (n=50) ИМпсST (n=114) 3-5 сутки • оценка просвета коронарных артерий • анализ структуры АСБ • оценка контрастирования миокарда в период госпитализации 6 месяцев 12 месяцев • сравнение зон инфаркта с данными первичной МСКТ Повторная МСКТ (1 и 2 фазы) • анализ размеров и функции ЛЖ в зависимости от показателей первичной МСКТ СРАВНЕНИЕ ДАННЫХ МСКТ С РЕФЕРЕНТНЫМИ МЕТОДАМИ ОИМ (n=64), нест. стенокардия (n=21), стаб. ИБС (n=41). МСКТ 2 фаза КАГ • стенозы коронарных артерий ОИМ (n= 44), контроль (n=5) МСКТ 2 фаза ОЭКТ • дефект перфузии миокарда МСКТ 3 фаза стресс ЭхоКГ • жизнеспособность миокарда ИМпсST (n=49) На этапе скрининга б Рисунок 2.1 Протокол исследования 77 Согласно международным правилам, все больные, вошедшие в исследование, были информированы о возможных побочных эффектах и осложнениях проводимых процедур. Их участие в исследовании было добровольным, что зафиксировано в соответствующих документах. 2.2 Клинический материал В исследование включены 266 человек, из которых основную группу составили 197 больных с симптомами ОКС, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова в период с июня 2008 по март 2011 года. Группу сравнения составили 52 больных со стабильной ИБС, контрольную группу – 17 человек соответствующего возраста без ИБС. Критерии включения для больных с ОКСпST: 1) типичный ангинозный приступ продолжительностью не менее 20 минут; 2) ЭКГ критерии острой окклюзии коронарной артерии: подъем сегмента ST на 0,1 МВ и более в двух отведениях от конечностей и/или на 0,2 мВ и более в двух последовательных грудных отведениях на ЭКГ, впервые диагностированная блокада левой ножки пучка Гиса. Критерии включения для больных с ОКСбпST: 1) острая боль в грудной клетке (как типичная, так и нетипичная для клинической картины стенокардии); 2) отсутствие достоверных признаков очагового повреждения миокарда по данным ЭКГ и /или ЭхО КГ. 78 Диагноз ИМ устанавливали на основании симптомов, изменений ЭКГ, определения биомаркеров некроза, а также на информации, полученной с помощью различных методов визуализации в соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологов и Европейского общества кардиологов (2007) [33]. Диагноз нестабильной стенокардии основывался на выявлении критериев, приведенных в Канадской классификации (1976) [63]. Диагноз стабильной ИБС основывался на наличии типичных ангинозных приступов и выявления признаков ишемии миокарда по данным инструментальных методов обследования. Критерии исключения из исследования для всех групп пациентов: 1) ИМ в анамнезе; 2) нарушения ритма сердца: частая желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия с ЧСС выше 80 ударов в минут; 3) гиперчувствительность к йодсодержащим препаратам; 4) нарушение функции почек (клиренс креатинина менее 50 мл/мин); 5) гипотиреоз; 6) клаустрофобия; 7) сопутствующие заболевания, отрицательно влияющие на прогноз (тяжелая печеночная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания). ОИМ был диагностирован у 140 больных с ОКС; нестабильная стенокардия – у 31 больного с ОКС. Группу сравнения составили 52 больных со стабильной ИБС, подтвержденной типичными приступами стенокардии в анамнезе, данными нагрузочных тестов и/или КАГ. Набор пациентов с подтвержденным диагнозом стабильной ИБС (n=52) проводился «методом случайной выборки» по мере поступления в стационар и планового 79 проведения МСКТ. Группу контроля составили 17 человек без ИБС, которым диагноз ИБС был исключен на основании амбулаторного обследования, включавшего осмотр кардиолога, оценку факторов риска, регистрацию ЭКГ в покое и на фоне физической нагрузки. Клинические характеристики больных представлены в таблице 2.1. Гиперхолестеринемию диагностировали, если уровень общего холестерина в сыворотке крови ≥5,2ммоль/л ; артериальную гипертонию (АГ) – если уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст. или/или диастолического артериального давления ≥90мм рт.ст, а также, если пациент принимает гипотензивную терапию [4]. Основные группы (больные ОИМ и нестабильной стенокардией) не различались по клиническим показателям. В группе стабильной ИБС гиперхолестеринемия определялась чаще, чем в группах ОИМ и нестабильной стенокардии (p<0,0005), а отягченная наследственность – реже, чем в группе больных ОИМ (p=0,0037). В группе контроля было меньше курильщиков, чем в остальных группах (р<0,05) и ни у одного пациента не было гиперхолестеринемии. По остальным показателям статистически значимых различий не было. 80 Таблица 2.1 Клинико-демографическая характеристика пациентов с ОИМ, нестабильной стенокардией, стабильной ИБС и группы контроля (данные на момент госпитализации) ОКС ОИМ (n=140) Нестабильная стенокардия (n=31) С подъемом сегмента ST ЭКГ 121 6 Мужчины, n (%) 116 (82,9) 25 (80,6) 2 Индекс массы тела, кг/м 25,4±8,3 26,3±7,3 Возраст, лет (M±SD) 57,1±11,2 59,7±11,1 гиперхолестеринемия, n (%) 61 (43,6) 13 (41,9) Курение в настоящее время, n (%) 92 (65,7) 18(58,1) АГ, n (%) 85 (60,7) 20 (64,5) СД 2 типа, n (%) 22 (15,7) 1 (3,2) Отягощенная наследственность n (%) 45 (32,1) 8(25,8) КИ≥400 ед, n/% 39 (27,9) 7 (22,6) Вид экстренного восстановления коронарного кровотока у больных STОИМ Спонтанная реперфузия , n(%) 23 ТЛТ, n(%) 53 ТБКА со стентированием ССА, n(%) 18 без реперфузии ССА, n(%) 27 Нарушения ритма сердца, n (%) 16 Отек легких, n (%) 14 Кардиогенный шок, n (%) 0 Разрывы сердца, n (%) - стабильная ИБС (n=52) Без ИБС (n=17) 38 (73,1) 26,4±6,5 60,4±11,9 42 (80,8)*** 32 (61,5) 35 (67,3) 3 (5,8)* 5 (9,6)** 17 (32,7) 10 (58,8) 24,8±5,7 51,9±15,2 0 (0)†† † 5 (41,7) 6 (50,0) 0 (0) † 2 (11,8) †† 0 (0) - - Примечание: * – p<0,05, * * – p<0,01 при сравнении с группой ОИМ; *** – p < 0,001 при сравнении с группами ОИМ и нестабильной стенокардии; ††† – p < 0,001, †† – p < 0,01, † – p < 0,05 при сравнении группы контроля с остальными группами. 81 2.3 Методы обследования. 2.3.1 Общеклиническое обследование. Всем пациентам при включении в исследование проводилось общеклиническое и лабораторное обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, с обязательным определением общего холестерина, триглицеридов и креатинина, помимо этого больным с ОКС определяли уровень Tн и МВ КФК в повторных анализах крови по стандартным методикам. 2.3.2 Электрокардиография ЭКГ записывалась на 3-канальном электрокардиографе МAC 500 фирмы «General Electric Medical Systems Information Technologies INC» (Германия) в 12 стандартных отведениях при включении в исследование, а также при возникновении ангинозных приступов. Косвенным критерием спонтанной реперфузии (СР) являлось уменьшение подъема сегмента ST на ЭКГ более чем на 50% от исходного в отведении, где его подъем был максимальным при условии, что описанные изменения произошли в пределах 6 часов от начала заболевания [319]. Тот же критерий, но при сравнении ЭКГ, зарегистрированных до и через 3 ч от начала ТЛТ, а также достижение «раннего» (до 16 ч от начала приступа) пика активности МБ КФК использовали для констатации успешного восстановления коронарного кровотока при ТЛТ, если больному не проводилась КАГ в остром периоде заболевания [10]. 2.3.3 Мультиспиральная компьютерная томография МСКТ выполнялась на мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion 64 (Toshiba, Japan). Перед исследованием проводился опрос пациентов и знакомство с медицинской документацией для уточнения возможных противопоказаний к введению рентгеноконтрастных веществ (аллергия к йоду, нарушения функции почек), воздействию ионизирующего 82 излучения (беременность). Для предотвращения артефактов на изображениях сердца пациенты с ЧСС выше 70 ударов в минуту по согласованию с лечащим врачом принимали бета-блокаторы. До исследования в локтевую вену устанавливался пластиковый внутривенный катетер калибром 18-20G и накладывались электроды ЭКГ для регистрации основных отведений. Исследование проводилось лежа на спине при движении стола в краниокаудальном направлении. Всем пациентам выполненялась топограмма для разметки зоны исследования: больным ОИМ – от уровня корня аорты (выше отхождения коронарных артерий) до верхушки сердца; больным с подозрением на ОКС – от уровня дуги аорты до диафрагмы. Протокол проведения МСКТ сердца включал три фазы исследования при однократном введении контрастного препарата в артериальную фазу: 1 фаза (нативная) выполнялась до введения контрастного препарата; 2 фаза (артериальная) – на фоне внутривенного введения неионного контрастного препарата; 3 фаза (отсроченная) – через 7 минут после окончания артериальной фазы. Все фазы исследования проводились при задержке дыхания. Первая (нативная) фаза выполнялась в пошаговом режиме томографии с толщиной среза 3 мм, ток и напряжение на рентгеновской трубке составляли, соответственно, 100 мА и 120 кВ, время выполнения одного среза (время полуоборота трубки) – 250 мс. Использовалась проспективная синхронизация с ЭКГ, при которой каждый срез выполнялся в определенную фазу сердечного цикла (40% от интервала RR). Средняя эффективная доза облучения составила 0,9-1,1 мЗв. Вторая (артериальная) фаза выполнялась в спиральном режиме томографии, который обеспечивает одновременное получение 64 срезов толщиной 0,5 мм за 400 мс (время полного оборота трубки) при непрерывном движении стола с пациентом. Ток и напряжение на трубке составляли соответственно 400 мА и 120 кВ. Контрастный препарат 83 (оптирей-350 или омнипак-350) в дозе 100-150 мл (1,5 мл на кг веса) вводился внутривенно со скоростью 5 мл/с автоматическим шприцем. Артериальная фаза исследования начиналась автоматически при достижении пикового значения рентгеновской плотности в просвете нисходящей аорты, соответствующего 80-120 HU. Средняя эффективная доза облучения составила 15 - 20 мЗв. Третья (отсроченная) фаза проводилась в пошаговом режиме томографии через 7 мин от начала введения контрастного препарата. Толщина томографического среза составляла 3 мм, ток и напряжение на рентгеновской трубке: 100 мА и 120 Кв, соответственно. Средняя эффективная доза облучения составила 0,9-1,1мЗв. Анализ и реконструкция МСКТ изображений Нативная фаза Серия поперечных изображений сердца анализировалась на рабочей станции томографа с использованием программного обеспечения для автоматического подсчета КИ по шкале Агатсон. Исследователь на каждом срезе отмечал курсором участки повышенной плотности (кальцинаты) в проекции коронарных артерий (рис. 2.2 а), которые автоматически окрашивались определенным цветом в зависимости от их локализации: ствол левой коронарной артерии (ЛКА) – голубой цвет, правая коронарная артерия (ПКА) – красный цвет, передняя нисходящая артерия (ПНА), 1-я и 2-я диагональная артерия (ДА) – зеленый цвет, огибающая артерия (ОА) и артерия тупого края (АТК) – синий цвет (рис.2.2 б). После обводки всех участков кальциноза коронарных артерий появлялась таблица со значениями КИ: отдельно для каждой артерии и суммарного (рис. 2.2 в). 84 Рисунок 2.2 Пример расчёта КИ на рабочей станции томографа: а) кальцинаты в проекции коронарных артерий (курсор белого цвета; б) участки кальциноза, маркированные определенным цветом в зависимости от их локалзации; в) таблица с результатами автоматичкого подсчета кальциевого индекса: LM – ствол ЛКА, RCA – ПКА, CX – ОА, Total – суммарный КИ по шкале Агатсон [25]. Артериальная фаза В артериальную фазу оценивались следующие параметры: состояние просвета коронарных артерий, структуры атеросклеротической бляшки, функциональные параметры ЛЖ, дефект перфузии миокарда ЛЖ, а также состояние грудной аорты, легочной артерии и органов грудной клетки. После получения серии поперечных томографических срезов артериальную фазу выполнялись мультипланарные 85 и в трехмерные реконструкции в различных проекциях, которые позволяют визуализировать коронарные артерии на всем протяжении. Для оценки просвета коронарных артерий анализировались последовательные поперечные томографические срезы (2D) толщиной 0,5 мм, а также реконструкции изображений: многоплоскостные (MPR), трехмерные (3D) и в проекции максимальной интенсивности (MIP) (рис. 2.3). б а ПКА ДА ПНА ПЖ ЛЖ в аорта левое предсердие П Рисунок 2.3 Примеры реконструкций изображений сердца для просвета коронарных артерий: а) 3D-реконструкция: оценки плоская кальцинированная бляшка в ПНА и интактная ДА (стрелки) б) MPR: стеноз ПКА (стрелка); в) MIP- реконструкция: стеноз ПНА (стрелка) 86 При анализе ангиограмм (МСКТ и КАГ) мы использовали стандартизированное деление коронарных артерий на 15 сегментов в соответствии с классификацией Американской ассоциации кардиологов: [281]. На рисунке 2.4 представлены трехмерные реконструкции МСКТ изображений сердца с обозначением сегментов коронарных артерий. А Б В Г Рисунок 2.4 Сегменты коронарных артерий на трехмерной реконструкции МСКТ изображений сердца (адаптировано из Mendoza – Rodriguez [217]). А, Б – Правая коронарная артерия (сегменты 1,2,3), задняя боковая ветвь (сегмент 4), задняя межжелудочковая ветвь (сегмент 15); В – ствол левой коронарной артерии (сегмент 5), передняя нисходящая артерия (сегменты 6,7,8), 1-я и 2-я диагональная артерия (сегменты 9,10); Г – огибающая артерия (сегменты 11,12,14), артерия тупого края (сегмент 13). 87 Количественная оценка степени стеноза по данным МСКТ основывается на стандартных ангиографических критериях и рассчитывается автоматически после построения MPR и 3D-реконструкций на рабочей станции томографа по формуле: 100% – (Д1/Д2 × 100%), где Д1 – диаметр просвета в месте сужения, Д2 – диаметр проксимальнее сужения. При анализе степени стенозирования коронарных артерий использовали 5 стандартные градации сужения просвета: 0 – нет сужения просвета; 1 – сужение просвета до 50%; 2 – на 50 - 74%; 3 – на 75 - 99%, 4 – 100% окклюзия сосуда [281]. Данные МСКТ по выявлению стенозов ≥ 50% и отдельно для каждой из перечисленных градации сравнивались с результатами КАГ. Коронарное ремоделирование определяется как изменение диаметра артерии по наружному контуру в месте локализации АСБ по сравнению с диаметром ближайшего интактного сегмента артерии, расположенного проксимальнее бляшки (референтный сегмент). Индекс ремоделирования (ИР) рассчитывается по формуле: ИР=Д1/Д2, где ИР – индекс ремоделирования, Д1 – диаметр коронарной артерии на уровне бляшки, Д2 – диаметр референтного сегмента. Положительным ремоделированием принято считать увеличение диаметра коронарной артерии на уровне бляшки не менее, чем на 10% от диаметра референтного сегмента [224]. Для оценки АСБ выполнялись 3D и MPR реконструкции изображений коронарных артерий, затем в их просвете отмечали зону интереса, на уровне которой автоматически получали изображения поперечного сечения артерии толщиной 0,5 мм, что позволяет визуализировать состав и контур бляшки на всем ее протяжении. Анализировались бляшки в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий диаметром не менее 2 мм. Визуальная оценка 88 включала анализ состава и контура бляшек. Кальцинированные бляшки имеют преимущественно высокую рентгеновскую плотность (яркая градация черно-белой шкалы); мягкие бляшки – «мягкотканую» или низкую плотность (серые градации черно-белой шкалы); к гетерогенным бляшкам относятся бляшки «мягкотканой» плотности с включениям точечных кальцинатов (не более 2 мм), занимающих только одну сторону бляшки на изображениях поперечного сечения артерии (рис. 2.5). Также оценивалась поверхность бляшки по ее внутреннему контуру – ровный, неровный, с тромботическим компонентом. Кроме визуального анализа проводилась количественная оценка рентгеновской плотности бляшки в HU и ИР артерии на уровне изучаемой бляшки. А Б В Рисунок 2.5 Мультипланарные реконструкции коронарных артерий и изображения их поперечного сечения на уровне бляшек. На MPR коронарных артерий курсором выделены различные типы бляшек: А – мягкая, Б – кальцинированная, В – гетерогенная, на уровне которых выполнены поперечные сечения артерии (стрелки). 89 Качество изображений оценивалось как 1) «отличное» – при отсутствии артефактов; 2) «хорошее» – если определялись артефакты от сердечных сокращений или кальциноза, не препятствующие оценке просвета коронарных артерий; 3) «плохое» при наличии выраженных артефактов на изображениях из-за колебаний артерии и/или кальциноза, препятствующих оценке просвета артерии. Подробное описание проводимых реконструкций, а также качественного и количественного анализа состояния просвета коронарных артерий и особенностей АСБ представлены в соответствующих подглавах собственных результатов (3.2 и 3.3). Оценка функциональных параметров ЛЖ проводилась после обработки поперечных томографических срезов сердца на рабочей станции томографа. В результате реконструировали 10 серий изображений, полученных в момент завершения каждого последующего 10% сегмента интервала R-R на ЭКГ. Каждая серия состояла из 60 срезов толщиной 2 мм. С помощью программного обеспечения рабочей станции томографа проводится автоматический расчет минимальной и максимальной площади ЛЖ в последовательные фазы сердечного цикла, конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), и фракция выброса (ФВ) ЛЖ (рис. 2.6). На верхней панели рисунка 2.6А изображена полость ЛЖ на пике систолы, где площадь ЛЖ окрашена синим цветом. Видно, что верхняя граница выступает за пределы атриовентрикулярного отверстия. В случае неточного определения размеров полости ЛЖ выполнялась ручная коррекция данных. Для этого на изображениях сердца по длинной оси исследователь отмечал расстояние от атриовентрикулярного отверстия до верхушки ЛЖ, как это показано на рисунке 2.6Б (отрезок желтого цвета), после чего автоматически рассчитывались скорректированные параметры ЛЖ. 90 А Б ЛП ЛЖ ПЖ ЛЖ Автоматическая обработка данных КДО = 164 мл КСО = 107 мл ФВ= 35% После ручной коррекции данных: КДО = 144 мл КСО = 89 мл ФВ = 38% Рисунок 2.6 Оценка функциональных параметров ЛЖ на рабочей станции томографа. А – программа автоматического расчета функциональных параметров левого желудочка; Б – коррекция автоматического определения функциональных параметров левого желудочка. В артериальную фазу оценивалась глубина и распространенность дефекта перфузии миокарда. Выявление зоны ИМ по данным МСКТ основывалось на визуализации дефекта перфузии миокарда у каждого больного в одной или нескольких из шести стандартных зон ЛЖ: 1 – перегородочной; 2 – верхушечной; 3 – передней; 4 – боковой; 5 – задней; 6 – нижней. Для посегментного анализа мы использовали стандартное для методов визуализации деление миокарда ЛЖ на 17 сегментов в соответствии с классификацией Американской ассоциации кардиологов [296] как это показано на рисунке 2.7. Для количественной оценки на каждом срезе ЛЖ, 91 реконструированном по короткой оси, зона дефекта перфузии обводилась курсором с последующим автоматическим вычислением площади дефекта. Объем дефекта в см3 рассчитывался как сумма площадей дефекта на каждом срезе, умноженная на толщину среза по формуле (S1+S2 +... +Sn )× 0,2, где n – количество срезов, S – площадь дефекта в см2, а 0,2 ̶ толщина среза в см. б а 2 1 3 1 4 6 5 8 в 7 9 12 17 д 10 11 г 13 16 14 15 Рисунок 2.7 Реконструкции МСКТ изображений сердца, выполненные по длинной и короткой осям ЛЖ. Изображения сердца по длинной (а) и коротким осям на уровне базальных (б), средних (в) и верхушечных (г) сегментов ЛЖ. Увеличенное изображение ЛЖ по короткой оси на уровне средних сегментов (д): виден более «темный» участок миокарда низкой плотности (стрелка и курсор голубого цвета) по сравнению с рядом расположенным сегментом ЛЖ, где миокард имеет более высокую плотность (стрелка и курсор белого цвета). Цифрами от 1 до 17 обозначены сегменты ЛЖ. 92 Отсроченная фаза На отсроченных МСКТ изображениях, выполненных через 7 мин после артериальной фазы, определялись 3 типа контрастирования миокарда в области ЛЖ, соответствующей зоне дефекта перфузии в артериальную фазу (рис. 2.8):1 тип ̶ субэндокардиальный РДК, занимающий менее 50% толщины миокарда (рис. 2.7 а); 2 тип ̶ ОГК с зоной РДК (рис. 2.7 б); 3 тип ̶ трансмуральное ОГК, занимающее всю толщину миокарда (рис. 2.7 в) б а ПЖ ПЖ ЛЖ ЛЖ в ПЖ ЛЖ Рисунок 2.8 Типы контрастирования миокарда ЛЖ на МСКТ-изображениях в отсроченную фазу исследования: а) субэндокардиальный РДК миокарда базального сегмента нижней стенки ЛЖ (стрелка); б) ОГК (белая стрелка) с зоной РДК (черная стрелка) миокарда передней стенки ЛЖ с переходом на МЖП; в) трансмуральное ОГК задней стенки ЛЖ (белая стрелка). 93 Для более полной характеристики структурных изменений миокарда по данным МСКТ мы ввели новый интегральный индекс, характеризующий степень поражения миокарда по данным МСКТ в артериальную и отсроченную фазы, который вычисляется по формуле: индекс Пс= N(ДП)+N(НЖМ), где индекс Пс – индекс пораженных сегментов, N(ДП) – количество сегментов с дефектом перфузии, N(НЖМ) – количество сегментов с признаками нежизнеспособного миокарда (НЖМ). Отсюда вытекает, что вклад в значение этого индекса каждого сегмента с дефектом перфузии и признаком нежизнеспособности будет в два раза выше, чем вклад сегмента с дефектом перфузии и отсутствием признака нежизнеспособности. 2.3.4 Эхокардиография в покое и на фоне внутривенного введения малых доз добутамина ЭхоКГ выполнялась на ультразвуковом аппарате Vivid 7 Dimension (General Electric, США). В соответствии с классификацией Американского общества эхокардиографии сократимость 16 сегментов ЛЖ оценивалась по четырехбалльной шкале: 1 ‒ норма, 2 ‒ гипокинез, 3 ‒ акинез, 4 ‒ дискинез [297]. Индекс асинергии вычислялся как сумма баллов, разделенная на общее количество сегментов. Общая сократимость ЛЖ оценивалась по величине ФВ ЛЖ. Всем пациентам, включенным в сравнительное исследование МСКТ и стресс-ЭхоКГ, за 1-2 суток до проведения стресс-ЭхоКГ отменялась терапия бета-блокаторами. Стресс-ЭхоКГ с внутривенным введением добутамина выполнялась по стандартной методике больным с акинезией ЛЖ по данным ЭхоКГ в покое. Начальная доза добутамина составляла 5мкг/кг/мин с дальнейшим увеличением дозы, в среднем, на 2,5 мкг/кг/мин [8]. При этом прирост ЧСС от исходной составлял не более 15 ударов в минуту во избежание ишемии 94 миокарда. Миокард считался «живым» в сегментах ЛЖ с нормальной сократимостью или гипокинезом в покое; «жизнеспособным» – в сегментах с акинезом или дискинезом в покое, если регистрировалось улучшение сократимости при введении малых доз добутамина и «нежизнеспособным» – при отсутствии прироста сократимости [117]. 2.3.5 Коронароангиография Эндоваскулярные вмешательства проводились в катетеризационной лаборатории на аппаратах «COROSCOP 33» и «AXIOMARTIS» (Siemens, Германия) и «ALLURA» (Philips, Германия). Коронарография выполнялась по методике Judkins (1967) [150] диагностическими катетерами 5F, 6F (USCI, Cordis, BostonScientific) трансфеморальным или трансрадиальным доступами. Во всех случаях в качестве контрастного вещества использовался неионный контрастный препарат иогексол (Омнипак, Nycomed, Hоpвегия). Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции для визуализации коронарного русла (минимум 5 проекций для левой коронарной артерии и 3-4 для правой коронарной артерии). Съемка коронарных артерий производилась с частотой 25 кадров в секунду. В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 6-12 стандартных общепринятых отведениях. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно с помощью программ коронарного компьютерного анализа «HICOR» (Siemens, Германия) и «QCA-Plus» (SundersSystems, США). Процедура записывалась на компакт-диск для дальнейшего сопоставления ангиограмм с данными МСКТ коронароангиографии. Сравнительный анализ с данными МСКТ проводился для стенозов ≥50%, а также отдельно для стенозов <50%, ≥50%, ≥75%. В случаях менее очевидного поражения выполнялось ВСУЗИ. 95 2.3.6 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография Перфузионная сцинтиграфия миокарда с -Тс-МИБИ (4,2-метокси- 99M изобутил-изонитрилом) выполнялась на двухдетекторной гамма-камере SkyLigth (Филипс, США) с использованием параллельного коллиматора. Исследование проводили в покое через 60 мин после внутривенного введения Тс-МИБИ в дозе 15 мКи, 99m запись изображений выполнялась на двухдетекторной гамма-камере. Поворот датчиков составлял 180º, время записи одного кадра – 30 сек. Последующая реконструкция изображений выполнялась по стандартному пакету программ с построением срезов ЛЖ по длинным (вертикальной и горизонтальной) и короткой осям. Далее производилось построение изображения включения Тс-МИБИ в миокард 99m ЛЖ в системе полярных координат. Оцениваемыми параметрами явилась площадь дефектов перфузии, вычисляемая в процентах от общей площади миокарда ЛЖ и глубина дефектов перфузии (в условных единицах). При вычислении глубины дефектов перфузии использовалась нормализованная база данных. При этом значимой считалась разница на два и более стандартных отклонения. 2.3.7 Методы статистического анализа Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов статистических программ SPSS 14.0, STATISTICA 6.0 и SAS 6.3. Для каждой из непрерывных величин приведены: среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD) или медиана (Мед) и верхняя (ВКв) и нижняя квартили (НКв) распределения в зависимости от типа распределения исследуемой величины. Гипотеза о нормальном распределении изучаемого показателя проверялась с использованием критерия Шапиро-Вилка. Для статистического описания связи между различными параметрами вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При сравнении групп пациентов в зависимости от характера распределений использовались tкритерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. В том случае, когда не 96 подтверждались предположения, позволяющие применять парный t-тест для зависимых выборок, в работе использовался его непараметрический аналог – критерий Вилкоксона. Для анализа таблиц сопряженности 2х2 применялся точный двусторонний критерий Фишера. Для таблиц m х n применялся тест χ2-Пирсона при m≥2 и n>2. Для проверки гипотезы о равенстве средних значений исследуемых показателей в нескольких группах, в зависимости от типа распределения показателей применялся либо дисперсионный анализ (ANOVA), либо его непараметрический аналог - тест Крускала-Уоллиса. Для оценки согласия качественных результатов двух независимых методов исследования рассчитывался индекс согласия результатов – индекс Коэна. Для анализа взаимосвязи между степенью стеноза коронарных артерий по данным МСКТ и КАГ рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена. Для основных исследуемых параметров построены кривые (ROC-curve). С их помощью определены оптимальные пороговые значения объема дефекта перфузии миокарда, количества сегментов ЛЖ с признаками НЖМ и индекса Пс. В модели однофакторного анализа включалась лишь одна предикторная переменная. Статистическая значимость модели оценивалась методом максимального правдоподобия. В работе для этих моделей приведены значения статистики Вальда, доверительные интервалы (ДИ) и соответствующий уровень значимости. Одно- и многофакторные модели пропорциональных рисков Кокса применялись для выявления параметров, оказывающих влияние на развитие постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Уровнем статистической значимости было принято значение р<0,05. 97 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТЬ ДИАГНОСТИКЕ МСКТ В БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОКС У 57 больных с болевым синдромом в грудной клетке и нормальным уровнем сердечного тропонина (сТн) в анализе крови МСКТ- коронароангиография была выполнена в течение первых суток после поступления в стационар. Среднее время от начала развития ангинозного приступа до поступления в стационар составило 22,1±7,6 ч. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3.1. Таблица 3.1 Клиническая харастеристика больных с подозрением на ОКС и нормальным уровнем Tн в анализе крови в первые сутки заболевания Больные подозрением на ОКС (n=57) Возраст, лет (M±SD) 57,1±12,7 Пол (м/ж) 40/17 Стенокардия в анамнезе, n (%) 14 (24,6) гиперхолестеринемия, n (%) 14 (24,6) Курение в настоящее время, n (%) 23 (40,4) Артериальная гипертония, n (%) 25 (43,9) Сахарный диабет, n (%) 1 (1,8) Наследственность n (%) 9 (15,8) У 31 из 57 больных на томограммах обнаружены гемодинамически значимые сужения просвета коронарных артерий, вызванные в 30 случае АСБ, в 1 случае – патологическим перегибом ствола ЛКА. У остальных больных (45,6%) стенотических изменений коронарных артерий не выявлено, 98 что позволило исключить диагноз ОКС. Из них у 5 больных по данным МСКТ диагностирована ТЭЛА; у 2 ‒ расслаивающая аневризма аорты (в одном случае с распространением расслоения на ствол ЛКА и развитием ОИМ); у 2 больных по результатам комплексного обследования выявлен синдром Такоцубо; у 17 больных патологии со стороны сердечно-cосудистой системы не обнаружено (табл.3.2). Таблица 3.2 Результаты экстренной МСКТ коронароангиографии у больных с подозрением на ОКС и нормальным уровнем сТн в анализе крови данные МСКТ ОКСпST (n=11) ОКСбпST (n=46) всего (n=57) окончательный диагноз стенозы коронарных артерий без дефекта перфузии миокарда ТЭЛА 6 25 31 Нестабильная стенокардия 0 5 5 ТЭЛА Расслаивающая 1* 1 2 Раслаивающая аневризма аорты аневризма аорты интактные коронарные 4 13 17 нет ИБС артерии дискинез верхушки ЛЖ, 0 2 2 синдром «мышечный мостик» Такоцубо ПНА Примечание: * − расслаивающая аневризма аорты + дефект перфузии миокарда. Для иллюстрации целесообразности проведения экстренной МСКТ при обследовании больных с клиникой ОКС и нормальным уровнем cTн в анализе крови приведем два клинических случая. 99 Описание клинического случая больного Е. У больного Е. 48 лет без предшествующего коронарного анамнеза 31.01.10 возникла интенсивная боль за грудиной, продолжительностью около 30 мин. На снятой бригадой скорой помощи ЭКГ регистрировалась приподнятость сегмента ST в отведениях V2-V3, реципроктная депрессия в отведениях II, III, aVF. Заподозрен ОИМ передней локализации, догоспитально проведена ТЛТ актилизе. Больной госпитализирован в блок интенсивной терапии через 3 часа от развития ангинозного приступа. При поступлении: показатели ЭКГ без существенной динамики по сравнению с ЭКГ, снятой на догоспитальном этапе; уровень cTн в анализах крови в пределах нормы (0,01 нг/дл); по данным ЭхоКГ определялась выраженная симметричная гипертрофия ЛЖ (толщина миокарда задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки 1,92,0 см), свободная жидкость в полости перикарда (около 300 мл). Больному проведена экстренная МСКТ-АГ для исключения ОКС и уточнения состояния сердечно-сосудистой системы. Протокол МСКТ ангиографии органов грудной клетки. Контрастный препарат: оптирей 350мгI/мл. Объем контрастного препарата: 100 мл. Скорость введения контрастного препарата: 4,5 мл/с. Согласие пациента на проведение исследования с внутривенным введением контрастного препарата получено. Побочных реакций не было. На серии томограмм определяется расслаивающая аневризма грудной аорты от уровня корня (рис. 3.1 а) до устья левой подключичной артерии. Ствол ЛКА и ПКА отходят от истинного просвета. Диаметр аорты на уровне корня – 3,6 см, в восходящем отделе – 4,8 см, на уровне дуги – 3,5 см. На расстоянии 6 см выше корня аорты видна проксимальная фенестрация интимы диаметром 0,6 см (рис.3.1б), на уровне дуги – участки дистальной фенестрации диаметром 1,0 см и 2,0 см. Полости сердца не расширены. Определяется симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ: толщина МЖП и 100 ЗСЛЖ 1,6-1,7 см. Миокард ЛЖ равномерно утолщен в систолу, дефектов перфузии миокарда не определяется. В полости перикарда, преимущественно в передних отделах, визуализируется около 200 мл жидкости повышенной плотности (40-45HU), соответствующей плотности крови. Коронарные артерии интактны. Заключение: Расслаивающая аневризма аорты I типа. Гемоперикард. Гипертрофия миокарда ЛЖ. С учетом клинической картины (развитие тампонады сердца) и результатов обследования больной переведен для дальнейшего лечения в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: «Атеросклероз аорты. Расслаивающая аневризма грудной аорты I типа. Гемоперикард. Тампонада сердца». б а Аорта ПП ЛЖ Аорта ЛП ПП Рисунок 3.1. МСКТ-изображения расслаивающей анеризмы грудного отдела аорты у больного с клиникой ОКС. На изображениях в аксиальной (а) и сагитальной (б) проекциях в просвете грудной аорты определяется линейная структура – отслоившаяся интима (белые стрелки) с участками фенестрации интимы (пунктирные стрелки). 101 Описание клинического случая больного Г. У больного Г. 53 лет 22.03.2010 без предшествующего коронарного анамнеза возникла сжимающая боль за грудиной в покое, одышка, боли продолжались в течении часа до приезда скорой медицинской помощи. С указанными жалобами больной был госпитализирован в блок интенсивной терапии. На снятой ЭКГ – депрессия сегмента ST до 1 мм в отведениях II, III, aVF, V3-V6, отрицательные зубцы Т в V1-V5. Уровень cTn в анализах крови в пределах нормы (0,03 нг/дл). По данным ЭхоКГ камеры сердца не расширены, нарушения локальной и глобальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено, определяются начальные признаки легочной гипертензии – систолическое давление в легочной артерии – 45 мм рт. ст. Больному проведена экстренная МСКТ-АГ. Протокол МСКТ ангиографии органов грудной клетки. Контрастный препарат: оптирей 350мгI/мл. Объем контрастного препарата: 100 мл. Скорость введения контрастного препарата: 4,5 мл/с. Согласие пациента на проведение исследования с внутривенным введением контрастного препарата получено. Побочных реакций не было. Ствол ЛКА имеет ровные контуры. В проекции ПНА, ОА и ПКА видны плоские кальцинаты. Стенотических изменений коронарных артерий не определяется. Ствол и ветви ЛА умеренно расширены: диаметр ствола легочной артерии(ЛА) – 2,8 см, правой ветви ЛА – 2,4 см, левой ветви ЛА – 2,5 см. В просвете правой нижнедолевой легочной артерии виден флотирующий тромб с неровными контурами толщиной 0,8 см, протяженностью 1,3 см, распространяющийся на сегментарные ветви (рис. 3.2). Заключение: Правосторонняя тромбоэмболия легочной артерии с распространением на нижнедолевую и сегментарные ветви. 102 По данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей в просвете передней большеберцовой вены и малоберцовых вен лоцируются гетерогенные эхомассы – реканализованный тромбоз. На фоне проведенного лечения клексаном (0,8 мг два раза в день) и варфарином (5 мг в день) отмечалась положительная динамика – по данным повторной МСКТ через 10 дней тромботических масс в просвете левой нижнедолевй легочной артерии не выявлено. Для профилактики тромбоэмболии больному подобрана терапия варфарином. Больной выписан в удовлетвоительном состоянии. Рисунок 3.2 МСКТ-изображения тромбоэмболии левой нижнедолевой легочной артерии у больного с подозрением на ОКС. На поперечном томографическом срезе на уровне нижнедолевых легочных артерий (А) и на реконструкции изображений во фронтальной плоскости (Б) в просветах левой нижнедолевой легочной артерии видны тромботические массы (стрелки), распространяющиеся на стрелки). 103 сегментарные ветви (пунктирные 3.2 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МСКТ В НЕИНВАЗИВНОЙ ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ СТЕНОЗИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС 3.2.1 Характеристика исследуемых групп Оценка состояния коронарных артерий методом МСКТ выполнена всем пациентам, включенным в исследование (n=240): 121 больному ИМпST, 19 – с ИМбпST, 31 – с нестабильной стенокардией, 52 – со стабильной ИБС, 17 – без ИБС. МСКТ проводилась в артериальную фазу по протоколу, описанному в главе «Материалы и методы». Сравнительный анализ данных МСКТ и КАГ проведен у 126 пациентов: у 45 больных ST ИМ, у 20 – с ОИМ без ST, у 20 – с нестабильной стенокардией, у 41 – со стабильной ИБС. Критерием включения больных в сравнительный анализ было проведение инвазивной КАГ до или после МСКТ в сроки, не превышающие 10 дней, интервал между МСКТ и КАГ составил, в среднем, 5±1,8 суток. Клиническая характеристика больных представлена в разделе «Материалы и методы» (табл. 21). 3.2.2 Реконструкции и анализ изображений коронарных артерий по данным МСКТ-коронароангиографии После получения серии поперечных томографических срезов на рабочей станции томографа выполнялись мультипланарные и трехмерные реконструкции в различных проекциях, которые позволяют визуализировать коронарные артерии на всем протяжении (рис. 3.3). Анализировались проксимальные, средние и дистальные сегменты коронарных артерий: - правая коронарная артерия (ПКА, сегменты 1-3); - ствол левой коронарной артерии ЛКА (сегмент 5); - передняя нисходящая артерия (ПНА, сегменты 6-8); 104 - 1-я диагональная артерия (ДА, сегмент 9); - огибающая артерия (ОА, сегменты 11-13); - артерия тупого края (АТК, сегмент 14). ЗБВ (сегмент 4), ЗМЖВ (сегмент 15) и 2-я ДА (сегмент 10) были исключены из анализа из-за малого диаметра. Таким образом, у каждого больного оценивались 12 сегментов. А Б Рисунок 3.3 Реконструкции МСКТ изображений коронарных артерий. А – Мультипланарная реконструкция ПНА, Б – трехмерная реконструкция сердца и коронарных артерий. Стрелками показана протяженная гетерогенная бляшка в ПНА. Количественная оценка степени стеноза осуществлялась автоматически на рабочей станции томографа как это показано на рисунке 3.4. На 3D реконструкции курсором выделялась коронарная артерия и место стеноза с автоматическим построением MPR, обведением просвета по кровотоку и расчетом степени стеноза. Значения чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности КТ-коронарографии в выявлении стенозов определялись в общей группе больных для всех сегментов, а также 105 отдельно анализировались по магистральным коронарным артериям (ствол ЛКА, ПНА, ОА, ПКА). А Б Рисунок 3.4 Трехмерная и мультипланарная реконструкции коронарной артерии для автоматического определения степени стеноза. А – 3D реконструкция, на которой ПНА обозначена курсором зеленого цвета, место стеноза – меткой красного цвета; Б – MPR-реконструкция ПНА, на которой внутренний контур артерии обведен курсором голубого цвета, диаметр референтного сегмента обозначен зеленой линией, место стеноза – метками розового цвета. 3.2.3 Оценка состояния коронарных артерий по данным МСКТ у больных с ОКС и стабильной ИБС По данным МСКТ ангиографии всех обследованных пациентов (n=266) в 1,13 % случаев были выявлены аномалии строения коронарных артерий: у 2 больных с передним ИМ и 1 больного стабильной ИБС. Среди больных с ИМ в одном случае определялся аномальный сосуд, отходящий от инфарктсвязанной ПНА на уровне бляшки и впадающий в ствол легочной артерии (рис. 3.5); во втором – ЛКА отходила от правого коронарного синуса. У больного со стабильной ИБС определялась единая коронарная артерия (рис. 3.6). 106 ЛА ЛЖ Рисунок 3.5 Коронарно-легочная фистула у больного с ОИМ. На 3-D реконструкции видны аномальные артерии, отходящие от ПНА (стрелка) и 1ДА (пунктирная стрелка), которые сливаются в единый сосуд, дренирующий ствол легочной артерии (головка стрелки). ЛА – легочная артерия, ЛЖ – левый желудочек. а б Аорта Аорта ПЖ ЛЖ Рисунок 3.6 Единая коронарная артерия у больного со стабильной ИБС 3D-реконструкция (а) и MIP-реконструкция (б) сердца: от правого коронарного синуса отходит ствол единой коронарной артерии (головка стрелки), который делится на ПКА (стрелка) и ЛКА (пунктирная стрелка). В группе ИМпST (n=121) МСКТ была выполнена 28 больным после КАГ с ТБКА (из которых 18 больным выполнена 107 экстренная ТБКА со стентированием ИСА); 36 больным – до КАГ; остальным больным (n=57) КАГ не проводилась. По данным МСКТ окклюзия ИСА определялась у 20 (16,53%) больных, гемодинамически значимые стенозы ИСА – у 63 (52,07%) больных, гемодинамически незначимые стенозы – у 1 (0,83%) больного, отсутствие стенозирования коронарных артерий – у 6 (4,96%) больных, у 1 (0,83%) больного выявлена аневризма ИСА с пристеночным (неокклюзирующим) тромбом. У 2 (1,65%) пациентов интерпретация томограмм была невозможна из-за артефактов от колебаний коронарных артерий. Проходимые стенты в ИСА определялись у 27 (22,31%) больных, признаки реокклюзия стента в ИСА – у 1 (0,83%) больного. Для оценки состояния ИСА у больных с разными вариантами экстренного восстановления коронарного кровотока больные были разделены на 3 подгруппы: 1) со спонтанной реперфузией; 2) с реперфузией после ТЛТ и 3) без признаков реперфузии: ТЛТ либо не проводилась, либо отсутствовали признаки реперфузии. В подгруппе больных без реперфузии окклюзия ИСА регистрировалась чаще, чем у больных со СР и успешной ТЛТ (p=0,0025 и p=0,0008, соответственно); случаи стеноза ИСА менее 50% чаще регистрировались в группе со СР, чем в подгруппе с успешной ТЛТ (p=0,04), и не определялись в подгруппе без реперфузии (p<0,005, по сравнению с другими группами) (табл.3.3). 108 Таблица 3.3 Сравнение степени стенозирования ИСА по данным МСКТ в зависимости от варианта реперфузии у больных ИМпST (n=103) все 1 подгруппа 2 подгруппа 3подгруппа % стеноза больные СР ТЛТ без реперфузии ИСА (n=103) (n=23) (n=53) (n=27) окклюзия, 20 (19,4) 1(4,4)* 6(11,3)** 13 (48,1) 54 (48,5) 10 (43,5) 35 (66,0) 9 (33,3) 9 (8,7) 3(13,0) 5(9,4) 1 (3,7) <50%, n (%) 7 (6,8) 5(21,8) 2 (3,8)† 0†† аневризма с 1 (1) 0 1 (1,9) 0 стент, n (%) 10 (9,7) 4 (17,4) 3 (5,7) 3 (11,1) плохое 2 (1,9) 0 1 (1,9) 1 (3,7) n (%) 75-99%, n (%) 50-74%, n (%) тромбом, n (%) качество, n (%) Примечание: * – p<0,01, ** – p<0,001 при сравнении с подгруппой без реперфузии; † – p <0,05 при сравнении с подгруппой со СР, †† – p<0,01 при сравнении с подгруппами со СР и ТЛТ. В группе больных ИМбпST (n=19) окклюзия ССА по данным МСКТ регистрировалась чаще, чем в группе больных нестабильной стенокардией (n=31): 21,0% и 3,2%, соответственно, однако эти различия не достигли статистически значимого уровня (p=0,13) (табл. 3.4) 109 Таблица 3.4 Сравнение степени стенозирования ССА в группах больных ИМбпST и нестабильной стенокардией по данным МСКТ % стеноза ССА все больные ИМбпST нестабильная с ОКСбпST (n=19) стенокардия (n=50) Окклюзия, n (%) p (n=31) 5 (10) 4 (21,0) 1 (3,2) 0,13 75-99%, n (%) 29 (58,0) 9 (47,4) 20 (64,5) 0,37 50-74%, n (%) 5 (10) 0 5 (16,1) 0,28 <50%, n (%) 5 (10) 0 5 (16,1) 0,70 нет стеноза, n (%) 0 (0) 0 0 - проходимый стент, n (%) 6 (12) 6 (31,6) - - реокклюзия стента, n (%) 0 (0) 0 - - Тест с ФН (тредмил-тест) на выявление признаков ишемии был выполнен 97 больным: 70 больным с ИМпST и 27 больным с ОКСбпST (9 – с ИМбпST и 18 – с нестабильной стенокардией). В подгруппе больных с ИМпST у 24 (34,29%) больных результаты теста были положительными, у 32 (45,71%) – отрицательными, у 3 (4,29%) – сомнительными, у 11 (15,71%) – не информативными. В подгруппе больных с ОКСбпST у 12 (44,44%) больных результаты теста были положительными, у 8 (29,63%) – отрицательными, у 2 (7,41%) – сомнительными, у 5 (18,52%) – не информативными. Мы сопоставили результаты тредмил-теста со степенью стенозирования ССА по данным МСКТ. В подгруппе больных с ИМпST (n=70) отрицательный результат тредмил-теста в сочетании со стенозом ССА ≥75% определялся у 23 (32,86%) больных, положительный результат тредмил-теста в сочетании со стенозом ССА <75% – у 3 (4,29%) больных (табл. 3.5). Положительный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА ≥75% определялся у 21 (30,00 %) больного, отрицательный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА <75% – 110 у 9 (12,86%) больных (табл. 3.5). У всех 14 (20%) больных с сомнительным или неинформативным результатом тредмил-теста определялись стенозы ССА ≥50% (табл. 3.5). Таблица 3.5 Сравнение результатов тредмил-теста и степени стенозирования ИСА по данным МСКТ в группе больных ИМпST (n=70) степень стеноза ИСА 100% 75-99% 50-74% <50% 0% тредмилл-тест положительный 5 16 2 - 1 отрицательный 6 17 3 1 5 сомнительный 0 2 1 - - не информативный 3 7 1 - - В подгруппе больных с ОКСбпST (n=27) у 4 (14,81%) больных со стенозами ССА ≥75% результаты тредмил-теста были отрицательрными (табл. 3.6). Положительный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА ≥ 75% определялся у 11 (40,74%) больных, отрицательный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА <75% – у 4 (14,81%) больных (табл. 3.6). У 5 (18,5%) больных с сомнительным или неинформативным результатом тредмил-теста определялись стенозы ССА ≥50%, у 2 (7,4%) – стенозы <50% (табл. 3.6). 111 Таблица 3.6 Сравнение результатов тредмил-теста и данных МСКТ степени стенозирования ССА по данным МСКТ в группе больных ИМбпST и нестабильной стенокардией (n=27) Стеноз ССА тредмил-тест 100% 75-99% 50-74% <50% 0% положительный 2 9 1 - - отрицательный 1 3 1 3 - сомнительный 0 1 - 1 - не информативный 1 2 1 1 - В таблице 3.7 приведены обобщенные данные МСКТ и тредмил-теста для всей группы больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST (n=97). Таблица 3.7 Сравнение результатов тредмил-теста и степени стенозирования ССА по данным МСКТ в группе больных c ОКС (n=97) степень стеноза ССА тредмил-тест положительный 100% 75-99% 50-74% <50% 0% 7 25 3 - 1 отрицательный 7 20 4 4 5 сомнительный 0 3 1 1 - не информативный 4 9 2 1 - Как видно из таблицы 3.7 стенозы ССА менее 50% определялись у 12 больных, из них у 1 (8,33%) больного результат тредмил-теста был положительным. Стенозы ССА ≥ 75% определялись у 75 больных, из них у 112 27 (36,0%) больных результаты тредмил-теста были отрицательными, у 16 (21,33%) – сомнительными или неинформативными. Таким образом, более чем у половины больных при наличии стеноза в ССА ≥ 75% результаты нагрузочного теста не выявили достоверных признаков ишемии, инвазивная результаты КАГ совпали с данными МСКТ во всех случаях. 3.2.4 Сравнительный анализ степени стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и КАГ Сравнительный анализ данных МСКТ и КАГ проведен у 126 больных: у 45 больных ИМпST, у 19 – с ИМбпST, у 21 – с нестабильной стенокардией, у 41 – со стабильной ИБС (табл. 3.8). Среднее значение КИ составило 109,5 ед, что объясняется относительно молодым возрастом больных. Таблица 3.8 Характеристика обследуемой группы больных Обследуемая группа (n=126) муж/ж 100/26 Возраст, лет (M±SD) 53,4±10,2 ЧСС, ударов в мин (M±SD) 71,5±9,2 КИ, ед. (Мед. [ВКв-НКв]) 109.5 [10-545] Длительность стенокардии, лет 0 [0-1] (Мед. [ВКв-НКв]) Проанализировано 1512 сегментов коронарных артерий в 756 коронарных артериях, 18 сегментов со стентами исключены из анализа. Среди оставшихся 1494 сегментов были выделены изображения хорошего качества, плохого качества (во всех случаях из-за артефактов от колебаний артерий) и неинтерпретируемые (из-за выраженного кальциноза или малого диаметра (менее 2 мм) (табл. 3.9). Еще в одном случае при проведении селективной КАГ не удалось получить оптимальной визуализации ствола 113 ЛКА, отметим, что по данным МСКТ у данного больного выявлен 60% стеноз ствола. В окончательный анализ включены 1450 сегментов с хорошим качеством изображения по данным МСКТ и КАГ. Сегменты с артефактами от колебаний артерий, выраженным кальцинозом и узким просветом по данным МСКТ составили 2,88 %. Таблица 3.9 Характеристика изображений коронарных артерий по данным МСКТ Данные Хорошее Артефакты от Выраженный Малый Всего качество колебаний КА кальциноз КА диаметр КА сегменты 1494 1451 13 6 24 КА, n (%) (100) (97,12) (0,87) (0,40) (1,61) Примечание: КА – коронарные артерии. Совпадения по данным МСКТ и КАГ регистрировались в 1359 (93,72%) сегментах: в 339 из 408 сегментов с ангиографически подтвержденными стенозами и в 1020 из 1042 интактных сегментов (табл. 3.10). Несовпадения по данным МСКТ и КАГ регистрировались в 91 (6,28%) сегменте: стенозы не определялись (при их наличии по данным КАГ) – в 17 сегментах; стенозы определялись (при их отсутствии по данным КАГ) – в 22 сегментах; степень стенозов по данным МСКТ была занижена в 23 сегментах, завышена – в 29 сегментах (табл. 3.10). Корреляционный анализ по методу Спирмена показал высокую сопоставимость МСКТ и КАГ в определении степени стенозирования коронарных артерий (r= 0,94, p<0,0001) (рис.3.7). 114 Таблица 3.10 Сводная таблица сопоставимости данных МСКТ и КАГ в определении степени стенозирования коронарных артерий МСКТ КАГ Нет стеноза Нет <50% 50-74% 75-99% 100% стеноза 13 8 1 0 <50% 6 47 16 0 0 50-74% 9 3 125 11 0 75-99% 2 1 19 134 2 100% 0 0 0 0 33 Степень стеноза по данным КАГ (%) 1020 y = 0,7851 + 0,9651x Степень стеноза по данным МСКТ (%) Рисунок 3.7 График корреляции степени стенозирования коронарных артерий по данным МКСТ и КАГ (коэффициент корреляции Спирмена r=0,94) 115 Стенозы ≥ 50% по данным КАГ определялись в 339 сегментах коронарных артерий, из них совпадения с данными МСКТ регистрировались в 324 сегментах – чувствительность составила 95,58%; стенозы < 50% определялись по данным КАГ в 1111 сегментах, из них совпадения с данными МСКТ регистрировались в 1086 сегментах – специфичность составила 97,75%. Показатели чувствительности МСКТ для определения стенозов < 50%, 50-74%, ≥75% представлены в таблице 3.11. Таблица 3.11 Чувствительность МСКТ в определении стенозов коронарных артерий в сравнении с данными КАГ Стенозы Стенозы Стенозы <50% 50-74% ≥75% Количество сегментов, n (МСКТ/КАГ) 63/69 136/148 188/191 Чувствительность 91,30 91,89 98,43 Для наглядной иллюстрации совпадения данных МСКТ и КАГ на рисунке 3.8 представлены томограммы и ангиограммы больного ОИМ передней локализации. проксимальном сегменте На ПНА мультипланарной видна «мягкая» реконструкции бляшка в (стрелка), вызывающая субтотальное стенозирование просвета, что соответствует данным КАГ. 116 А Б Рисунок 3.8 Субтотальный стеноз ПНА у больного ОИМ передней локализации по данным МСКТ и КАГ. А – мультипланарная реконструкция ПНА; Б –ангиограмма ПНА; стрелкой обозначен субтотальный стеноз ПНА. Как видно из таблицы 3.12 чувствительность и ППЦ МСКТ незначительно выше при оценке стенозов в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий, чем в дистальных сегментах и ветвях КА (ДА, АТК). Таблица 3.12 Информативность МСКТ для выявления стенозов ≥ 50% в проксимальных, средних и дистальных сегментов коронарных артерий Сегменты Проксимальные Дистальные + ДА и Все и средние АТК сегменты Кол-во сегментов, n 856 594 1450 Кол-во стенозов, n (%) 319 (37,3) 30 (5,1) 349 (23,3) Чувствительность, % 98,25 85,35 95,58 Специфичность, % 96,77 98,77 97,75 ППЦ, % 93,74 88,27 92,84 ОПЦ, % 98,41 98,94 98,64 Точность, % 97,06 97,50 97,24 117 Стенозы по данным МСКТ чаще определялись в ПНА, чем в других коронарных артериях, при этом диагностическая значимость МСКТ существенно не зависела от анализируемой магистральной коронарной артерии (табл. 3.13). Таблица 3.13 Информативность МСКТ для выявления стенозов более 50% в основных (магистральных) коронарных артериях ствол ПНА ОА ПКА Количество сегментов 125 364 364 352 выявлено стенозов, n (%) 32 (25,60) 139 (38,19) 74 (20,33) 90 (25,57) Чувствительность, % 93,75 97,78 90,91 91,21 Специфичность, % 97,85 96,94 98,61 97,32 ППЦ, % 93,75 94,96 94,59 92,22 ОПЦ, % 97,85 98,67 97,59 96,95 Точность, % 96,80 97,25 96,99 95,74 Важно отметить, что в ряде случаев несоответствие степени стеноза по данным МСКТ в сравнении с КАГ объясняется ремоделированием коронарной артерии, что приводит к занижению степени стенозирования по данным КАГ. На рисунке 3.9 приведены томограммы больного c ИМпST передней локализацией и различными показателями степени стеноза ИСА по данным КАГ и МСКТ: 30 % и 65%, соответственно, стенотических изменений других коронарных артерий не определялось. При проведении тредмилл-теста у больного выявлена безболевая ишемия миокарда. Учитывая противоречивые данные обследования, больному было проведено ВСУЗИ. По данным ВСУЗИ в проксимальном сегменте ПНА (инфаркт-связанная артерия) определялась гетерогенная бляшка, стенозирующая 60% просвета артерии по диаметру и 74% – по площади, в месте максимального сужения 118 просвета отмечалось относительное расширение наружного контура ПНА (рис. 3.9). Данные ВСУЗИ совпали с результатами МСКТ. А Б В Г Рисунок 3.9 Изображения ПНА по данным КАГ, МСКТ и ВСУЗИ. А – ангиограмма ПНА, область интереса выделена окружностью; Б – МСКТ изображения: трехмерная и мультипланарная реконструкции (область интереса выделена окружностью); В – увеличенное изображение поперечного сечения ПНА на уровне бляшки (голубой линией обведен наружный контур артерии, зеленой линией – внутренний рельеф артерии; Г – изображение ВСУЗИ на уровне бляшки. 119 3.3 ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БЛЯШЕК В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ С ОКС И СТАБИЛЬНОЙ ИБС МЕТОДОМ МСКТ 3.3.1 Характеристика исследуемых групп больных Оценка внутреннего просвета коронарных артерий и состава АСБ проведена 85 больным из группы ОКС (49 больным с ИМпST, 36 больным с ОКСбпST) и 41 больному из группы стабильной ИБС. В исследование не вошли 86 больных из группы ОКС (n=171) , из которых у 34 в ССА были установлены стенты, у 25 больных определялся окклюзирующий тромбоз ССА, у 7 больных бляшки в коронарных артерия по данным МСКТ не визуализировались, у 20 пациентов интерпретация бляшки была затруднена из-за низкого качества изображений или узкого просвета артерии. Из группы стабильной ИБС (n=52) в исследование не вошли 11 пациентов из-за низкого качества изображений (n=5) или стентов в коронарных артериях (n=6). Клиническая характеристика больных представлена в таблице 3.14. Таблица 3.14 Клиническая характеристика больных с ОКС и стабильной ИБС ОКС Стабильная ИБС p 84/1 37/4 н/д 58,0±10,9 60,4 ±9,7 н/д 0,7±0,5 3,7±1,9 <0,0001 Гиперхолестеринемия, n (%) 36 (42,4) 25 (61,0) н/д Курение, n (%) 49 (57,6) 27 (65,9) н/д АГ, n (%) 49 (57,6) 28 (68,3) н/д СД, n (%) 6 (7,1) 5 (12,2) н/д 21 (24,7) 5 (12,2) н/д муж/жен, n возраст, лет (M±SD) Длительность стенокардии, лет Наследственность n (%) 120 3.3.2 Реконструкции и анализ изображений МСКТ для оценки атеросклеротических бляшек в коронарных артериях Для анализа структуры АСБ проводились реконструкции изображений, выполненных в артериальную фазу исследования, как это описано в главе «Материалы и методы». Визуальная оценка включала определение состава, контура бляшки и наличия тромботического компонента. Мы выделяли два типа бляшек: 1 тип – кальцинированные бляшки, когда большая часть бляшки содержит массивные включения кальцинатов; 2 тип – некальциниованные бляшки, к которым относятся: мягкие гетерогенные бляшки, содержащие мелкие (точечные) и включения кальцинатов. Оценивался рельеф АСБ по ее внутреннему контуру – ровный, неровный, как показано на рисунке 3.10, а также наличие тромботического компонента, который определялся как участок «рыхлой» структуры на поверхности бляшки, вызывающий субтотальный стеноз или окклюзию сосуда (рис. 3.11). А Б А1 Б1 Рисунок 3.10 Изображение поперечного сечения артерии на уровне бляшек с неровным и ровным контуром. На рисунках показаны бляшки с неровным (А, А1) и ровным (Б, Б1) контуром, внутренний контур бляшки обведен курсором зеленого цвета, наружный контур артерии – курсором голубого цвета. 121 А А1 Рисунок 3.11 Мультипланарная реконструкция коронарной артерии и поперечные срезы на уровне мягкой бляшки с тромботическим компонентом. А – MPR-реконструкции коронарной артерии с поперечными срезами на уровне бляшки; А1 – увеличенные изображения поперечных срезов на уровне бляшки с тромбом (наружный контур артерии – курсор синего цвета, просвет по кровотоку – курсор зеленого цвета). Кроме визуального анализа проводилась количественная оценка рентгеновской плотности бляшки в HU (рис. 3.12) и индекс ремоделирования артерии на уровне бляшки (рис.3.13) А А1 Рисунок 3.12 Определение рентгеновской плотности бляшки в коронарной артерии. А – поперечный срез на уровне бляшки; А1 – обведение курсором контура бляшки с автоматическим определением ее плотности в HU. 122 Одним из КТ-критериев нестабильности бляшки является низкая плотность АСБ – менее 30 HU [223, 224], поэтому мы сравнили количество бляшек плотностью <30 HU в группах больных с ОКС и стабильной ИБС, а также в ССА и СНА. Для оценки ИР выполнялась реконструкция коронарной артерии по продольной оси на всем ее протяжении (MPR), затем курсором отмечали уровни, через которые пройдут поперечные сечения артерии: на уровне бляшки и в референтном сегменте с автоматическим определением их диаметров (рис. 3.13). а б поперечное сечение на уровне референтного сегмента в поперечное сечение на уровне бляшки Рисунок 3.13 Многоплоскостная реконструкция коронарной артерии с выполнением поперечных сечений на уровне бляшки и референтного сегмента. На MPR-реконструкции ПНА (а) пунктирной линией обозначены области интереса, через которые автоматически выполнены изображения поперечного сечения: на уровне референтного сегмента (б) и на уровне бляшки (в). Наружный контур ПНА обведен курсором (б, в). 123 3.3.3 Сравнение бляшек в коронарных артериях у больных с ОКС и стабильной ИБС В группе больных ОКС (n=85) выявлено 194 бляшки, из которых 60 мягкие, 72 гетерогенные и 62 кальцинированные. У 41 больного из группы стабильной ИБС проанализировано 125 бляшек, среди которых преобладали кальцинированные (66,4%), а гетерогенные и мягкие бляшки визуализировались значительно реже, соответственно в 24,8% и 8,8% случаев (p<0,001). Среднее количество бляшек не различалось между группами ОКС и стабильной ИБС: 1,8±0,8 и 2,3±0,9, соответственно (p=0,09). Средняя плотность мягких бляшек в группе ОКС составила 26 ± 12 HU (от 14 до 82 HU), гетерогенных – 83 ± 30 HU (от 34 до 125 HU), кальцинированных – 375 ± 193 HU (от 162 до 820 HU), p<0,02 (при сравнении всех типов бляшек между собой). В группе стабильной ИБС показатели «плотности» различных по составу бляшек были несколько выше. Плотность мягких бляшек составила 49 ± 22 HU (от 18 до 94 HU); гетерогенных – 91 ± 25 HU (от 37 до 141 HU), кальцинированных – 403 ± 105 HU (от 164 до 850 HU), p<0,05 (при сравнении всех типов бляшек между собой). В группе ОКС некальцинированные (мягкие и гетерогенные) бляшки определялись чаще, чем в группе стабильной ИБС. В группе ОКС бляшки с неровным контуром и низкой плотностью (менее 30 HU) встречались значительно чаще, а ИР был выше, чем в группе стабильной ИБС (табл. 3.15). Бляшек с тромботическим компонентом в группе стабильной ИБС не обнаружено. 124 Таблица 3.15 Сравнительная характеристика бляшек в группах больных ОКС и стабильной ИБС Характеристика бляшек ОКС Стабильная ИБС (n=194) (n=125) Мягкие, n (%) 60 (30,9) 11 (8,8) <0,001 Гетерогенные , n (%) 72 (37,1 ) 31 (24,8) 0,03 Кальцинированные, n (%) 62 (32,0) 83 (66,4) <0,001 Бляшки плотностью менее 30 HU 42 (21,6) 5 (4,0) <0,0005 Неровный контур без тромба, n (%) 48 (24,7) 9 (7,2) <0,0005 Тромботический компонент, n (%) 17 (8,8) 0 (0) 0,002 Индекс ремоделирования (M±SD) 1,30±0,21 1,01±0,18 <0,001 p 3.3.4 Анализ состояния симптом-связанных бляшек в подгруппах больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST ЭКГ. В подгруппе ОКСпST (n=49) в ССА чаще определись бляшки с тромботическим компонентом, чем в подгруппе ОКСбпST (n=36) (p=0,004), статистически значимых различий по составу бляшек и значению ИР между подгруппами не выявлено (табл. 3.16). Таблица 3.16 Сравнительная характеристика симптом-связанных бляшек в подгруппах ОКС c подъемом и без подъема сегмента ST ЭКГ Бляшки в ССА ОКСпST ОКСбпST p мягкие, n (%) гетерогенные, n (%) кальцинированные, n (%) ровный контур, n (%) неровный контур без тромба, n (%) неровный контур с тромботическим компонентом, n (%) индекс ремоделирования, M ±SD 18 (36,7) 22 (44,9) 9 (18,4) 15 (30,6) 19 (38,8) 15 (30,6) 10 (27,8) 14 (38,9) 12 (33,3) 19 (57,8) 16 (44,4) 1 (2,8) 0,53 0,75 0,19 0,07 0,77 0,004 1,27±0,2 1,25±0,2 0,53 125 Внутри каждой из подгрупп некальцинированные (мягкие или гетерогенные) бляшки определялись чаще, чем кальцинированные, в группе ОКСпST различия достигли статистической значимости (p<0,001). При оценке контура бляшки внутри каждой из подгрупп оказалось, что у больных ОКСпST чаще определялись бляшки с неровным, чем с ровным контуром: 69,4% и 30,6%, соответственно (p<0,01). У больных с ОКСбпST количество бляшек с ровным и неровным контуром практически не различалось: 57,8% и 47,2%, соответственно. Помимо тромботического компонента у 5,9 % больных (у 3 больных с ИМпST и 2 больных с нестабильной стенокардией) по данным МСКТ определялись признаки диссекции ССА или изъязвления бляшки. Из них у 2 больных с нестабильной стенокардией определялись признаки иъязвления бляшки в ССА; у больных ОИМ в одном случае определялась протяженная диссекция ИСА, во втором – бляшка с признаками надрыва; в третьем – локальная диссекция ИСА после проведения ТБКА со стентированем ИСА. Во всех случаях признаки диссекции были выявлены в мягких бляшках низкой плотности (17,8 ± 3,6 HU) в артериях диаметром более 3 мм. В 3 случаях признаки диссекции ССА также были выявлены при проведении КАГ, в одном случае – лишь при ретроспективном анализе ангиограмм, после подозрений на диссекцию по данным МСКТ. Больному с локальной диссекций ИСА после ТБКА со стентированием повторная КАГ не проводилась. На рисунках приведены примеры бляшек с признаками изъязвления (рис. 3.14), локальной диссекции (рис. 3.15) и протяженной диссекции ИСА (рис. 3.16) 126 б а г в 3.14 Бляшка с изъязвлением в симптом-связанной артерии у больного с нестабильной стенокардией. На поперечных срезах ССА (а) и MPRреконструкции (б, в, г) определяется неровный внутренний контур бляшки. На увеличенном изображении (г) внутренний рельеф ССА обведен курсором зеленого цвета, на уровне бляшки определяется участок изъязвления (стрелка), доходящий до наружного контура артерии (курсор голубого цвета). а б Рисунок 3.15 Локальная диссекция симптом-связанной бляшки в ПНА у больного с ОИМ передней локализации. На MPR (а) виден затёк контраста вглубь бляшки до наружного контура ПНА (стрелка) и линейная структура, идущая от поверхности бляшки в просвет сосуда (пунктирная стрелка). На 3D-реконструкции (б) в просвете ПНА также определяется линейная дополнительная структура (пунктирная стрелка). 127 б а Рисунок 3.16 Протяженная диссекция инфаркт-связанной ПКА у больного с ОИМ. На MPR (а) и 3D-реконструкциях (б) в просвете ПКА видна линейная структура (стрелки), в среднем и дистальном сегменах – гемодинамически значимые стенозы (пунктирные стрелки). 3.3.5 Сравнение бляшек в симптом-связанных и других участках коронарного русла у больных с ОКС У 53 больных из группы ОКС было выявлено многососудистое поражение коронарного русла, у остальных 32 больных бляшки определялись только в ССА. Проанализировано 510 коронарных артерий, в которых обнаружено 211 бляшек: 102 бляшки в ССА и 109 бляшек в СНА. Если в ССА определялось несколько бляшек, то ответственной за развитие ОКС считалась та, которая вызывала наибольшее стенозирование просвета. Таким образом, в окончательный анализ включены 85 бляшек в ССА и 109 бляшек в СНА. Симптом-связанные и симптом-несвязанные бляшки чаще определялись в бассейне ПНА, чем в бассейнах ОА и ПКА. (табл.3.17). 128 Таблица 3.17 Распределение бляшек в ССА и СНА по данным МСКТ 1.Ствол+ПНА+ДА, 2. ОА+АТК, 3. ПКА, p n (%) n (%) n (%) 1-2/1-3/2-3 53 (62,4) 8 (9,4) 53 (48,7) 36 (33,0) ССА (n=85) 24 (28,2) <0,0005/<0,0005/0,004 СНА (n=109) 20 (18,3) 0,01/<0,0005/0,02 В обеих группах некальцинированных (мягких и гетерогенных) бляшек было больше, чем кальцинированных: 72,9% и 27,1% в ССА, 62,4% и 37,6% в СНА, соответственно. Количество мягких, гетерогенных и кальцинированных бляшек в ССА и СНА не имело статистически значимых различий. Выявлено, что у бляшек в ССА неровный контур определялся чаще, значение ИР было выше, чем у бляшек в СНА (табл. 3.18). Отметим, что неровный контур чаще определялся у некальцинированных, чем у кальцинированных бляшек: 39,40% и 20,97%, соответственно (p=0,02). Таблица 3.18 Распределение различных типов бляшек в ССА и СНА Бляшки ССА n=85 СНА n=109 p мягкие, n (%) 28 (32,9) 32 (29,4) 0,71 гетерогенные , n (%) 36 (40,0) 36 (33,0) 0,24 кальцинированные, n (%) 21 (27,1) 41 (37,6) 0,08 Бляшки плотностью < 30 HU 22 (25,9) 20 (18,3) 0,28 неровный контур без тромба, n (%) 35 (41,2) 13 (11,9) <0,0005 Неровный контур с тромботическим 16 (18,8) 1 (0,9) <0,0005 1,36±0,25 1,15±0,19 <0,0001 компонентом, n (%) индекс ремоделирования, M ±SD 129 В 4 из 85 ССА (4,7%) определялись бляшки, стенозирующие ≤ 50% просвета, все бляшки имели ровные контуры без признаков тромбоза, из них одна – гетерогенная бляшка, одна – мягкая бляшка и две – кальцинированные бляшки. В остальных ССА (n=81) определялись бляшки, стенозирующие более 50% просвета. Оценку структуры бляшек в ССА и СНА у одного и того же больного проводили в подгруппе больных с многососудистым поражением коронарных артерий (n=53). У 40 из 53 больных (76,9%) бляшки в СНА имели преимущественно ту же структуру, что и в ССА: из них у 23 больных в СНА и ССА определялись только однотипные бляшки, а у 17 больных в СНА, кроме схожих по составу бляшек, присутствовали и другие типы бляшек (табл. 3.19). У остальных 13 больных (23,1%) бляшки в СНА и ССА имели различную структуру: в ССА определялись только некальцинированные бляшки, в СНА – кальцинированные. Не было ни одного случая, когда в ССА определялась кальцинированная бляшка, а в других артериях – только некальцинированные. Таблица 3.19 Распределение различных типов бляшек в ССА и СНА у больных с многососудистым поражением коронарного русла (n=53) тип бляшки в ССА типы бляшки в СНА Кол-во больных, n Мягкая мягкие 7 Мягкая мягкие и гетерогенные 3 Мягкая мягкая и кальцинированная 1 Мягкая все типы 0 гетерогенная Гетерогенные 7 гетерогенная гетерогенные и мягкие 4 гетерогенная гетерогенные и кальцинированные 6 гетерогенная все типы 0 130 Окончание таблицы 3.19 тип бляшки в типы бляшки в СНА количество тип бляшки в больных, n ССА Кальцинированные 9 кальцинированная кальцинированная кальцинированные и 1 кальцинированная 2 кальцинированная ССА кальцинированная мягкая кальцинированная кальцинированные и гетерогенные кальцинированная все типы 0 кальцинированная Мягкая Кальцинированная 1 Мягкая Мягкая гетерогенные и 6 Мягкая 6 гетерогенная 0 кальцинированная кальцинированные гетерогенная Кальцинированные кальцинированная Некальцинированные Оценка особенностей атеросклеротической бляшки у больных со спонтанной реперфузией ИСА Мы попытались проанализировать, есть ли какие-либо особенности бляшки в ИСА у больных со СР: состав и контур бляшки, ИР, а также частота остаточного стеноза и реокклюзии ИСА по данным МСКТ, выполненой на 3-5 сутки ОИМ. В анализ включены 49 больных ИМпST, из них СР регистрировалась у 17 больных, 32 больным выполнена успешная ТЛТ. Больные с экстренной ТБКА со стентированием ИСА исключены из анализа, так как в этих случаях мы не могли оценить морфологию бляшки. Как видно из таблицы 3.20, в группе больных со СР кальцинированные бляшки в ИСА определялись чаще, чем в группе без СР, однако эти различия статистически незначимы. Количество бляшек с неровным контуром и величина ИР не различались между группами. 131 Таблица 3.20 Сравнение типов бляшек у больных со спонтанной реперфузией и успешной ТЛТ Тип бляшки СР n=17 ТЛТ n=32 p мягкие 8 (47,1) 14 (43,7) 0,4 Гетерогенные 4 (23,5) 16 (51,2) 0,09 кальцинированные 5 (29,4) 2 (6,3) 0,08 Неровный контур 5 (29,4) 12 (37,5) 0,78 1,19±0,13 1,30±0,27 0,15 ИР При проведении МСКТ на 3-5 сутки ОИМ у большинства больных в обеих группах преобладали гемодинамически значимые стенозы ИСА. Количество стенозов менее и более 50% у больных с различными видами реперфузии не имело статистически значимых различий (табл. 3.21). У больных со СР тромботическая окклюзия ИСА регистрировалась реже, чем у больных после успешной ТЛТ: в 5,9% и 12,5% случаев соответственно, однако эта разница не является статистически значимой (p=0,68). Таблица 3.21 Сравнение количества остаточных стенозов и реокклюзий ИСА у больных со спонтанной реперфузией и успешной ТЛТ стеноз СР (n=17) ТЛТ (n=32) p стеноз ≤50%, n (%) 3 (17,6) 1 (3,1) 0,3 стеноз >50%, n (%) 13 (76,5) 27 (84,4) 0,9 1 (5,9) 4 (12,5) 0,7 Окклюзия, n (%) Таким образом, мы не выявили каких-либо особенностей бляшек в ИСА по данным МСКТ у больных с признаками СР по сравнению с бляшками у больных с успешной ТЛТ. 132 3.4 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МСКТ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИИЯ МИОКАРДА ЛЖ У БОЛЬНЫХ С ОКС 3.4.1. Характеристика исследуемых групп больных В данной главе представлены результаты обследования 171 пациента с ОКС (121 больной ИМпST, 19 больных ИМбпST, 31 больной нестабильной стенокардией), 52 больных стабильной ИБС и 17 пациентов без ИБС (группа контроля). Клинико-демографическая характеристика групп представлена в главе «Материалы и методы» (табл.2.1). МСКТ в артериальную фазу контрастирования выполнялась всем больным ОКС на 1-5 сутки от развития болевого синдрома, больным стабильной ИБС и пациентам из группы контроля – в плановом порядке. В сравнительный анализ по оценке дефекта перфузии миокарда методами МСКТ и перфузионной ОФЭКТ с Tc-МИБИ было включено 50 99m больных из группы ОИМ и 10 больных из группы контроля, поступивших в стационар в период с апреля по май 2009 года, при получении их согласия на применение обоих методов. Первичная МСКТ выполнялась в сроки, указанные выше, повторная МСКТ и ОФЭКТ с Tc-МИБИ – через 6 99m месяцев после первичного обследования. Шести больным из группы ОИМ и 5 пациентам из группы контроля ОФЭКТ не проводилась по техническим причинам. 3.4.2 Реконструкции МСКТ-изображений сердца для оценки дефекта перфузии миокарда Анализировались томограммы, полученные при выполнении протокола МСКТ сердца в артериальную фазу исследования, подробно описанного в главе «Материалы и методы» с изложением критериев визуальной и количественной оценки дефекта перфузии миокарда. Диагноз инфаркта миокарда по данным МСКТ основывался на визуализации дефекта перфузии миокарда у каждого больного в одной или нескольких из шести стандартных 133 зон ЛЖ: 1 – перегородочной; 2 – верхушечной; 3 – передней; 4 – боковой; 5 – задней; 6 – нижней. Для посегментного анализа мы использовали стандартное для методов визуализации деление миокарда ЛЖ на 17 сегментов в соответствии с классификацией Американской ассоциации кардиологов [64]. 3.4.3. Информативность МСКТ в диагностике инфаркта миокарда Анализ томограмм пациентов из группы контроля (n=17) не показал различий плотности миокарда в 6 стандартных зонах ЛЖ. До введения контрастного препарата плотность здорового миокарда составила 41,54,4 HU, после внутривенного контрастирования – 105,5 16,9 HU. До введения контрастного препарата на томограммах больных с ОКС (n=170) миокард имел однородную структуру, его рентгеновская плотность составила 40,9±6,4 HU, что соответствует плотности миокарда пациентов из группы контроля. После внутривенного контрастирования дефект перфузии миокарда ЛЖ визуализировался у 94,3% (132 из 140) больных ОИМ и у 10,0% (3 из 30) больных нестабильной стенокардией, во всех случаях локализация дефекта соответствовала территории кровоснабжения ССА, как это показано на рисунке 3.17. У пациентов из группы стабильной ИБС (n=52) и группы контроля (n=17) участков пониженной плотности миокарда ЛЖ не определялось. Чувствительность и специфичность МСКТ для диагностики ИМ составили, соответственно: 94,3% и 97,1%. Положительная предсказательная ценность, отрицательная предсказательная ценность и точность составили соответственно: 97,8%, 92,5% и 96,7%. 134 Аорта ЛЖ ЛП Рисунок 3.17 ЛП Стеноз инфаркт-связанной артерии и дефект контрастирования миокарда ЛЖ у больного ОИМ. А – реконструкция изображений коронарных артерий, 80% стеноз ПНА (стрелка). Б – дефект перфузии миокарда ЛЖ передней локализации (головки стрелок). Рентгеновская плотность миокарда в зоне дефекта перфузии у больных ИМ была значительно ниже плотности миокарда аналогичной стенки ЛЖ у пациентов из группы контроля: соответственно плотность МЖП составила 45,3±12,2 HU против 121,8±14,9 HU; верхушки – 40,4±9,7 HU против 114,7±11,9 HU; передней стенки – 38,0±10,3 HU против 121,8±14,4 HU; боковой стенки –41,2±12,5 HU против 123,6±15,2 HU; задней стенки – 37,2±11,3 против HU 124,7±18,8 HU; нижней стенки – 40,0±13,7 HU против 120,0±14,5 HU (рис. 3.18). 135 здоровый миокард дефект перфузии МЖП верхушка передняя боковая стенка стенка задняя стенка нижняя стенка Рисунок 3.18 Сравнение рентгеновской плотности миокарда в 6 стандартных областях ЛЖ у пациентов из группы контроля и миокарда в зоне дефекта перфузии в соответствующих областях у больных ОИМ Как видно из таблицы 3.22, у больных ИМспST больше размер дефекта перфузии миокарда и чаще регистрировалось трансмуральное распространение дефекта перфузии, чем у больных ИМбпST. Тромбоз ЛЖ определялся только у больных ИМпST. Глобальную сократимость ЛЖ у больных ОИМ мы оценивали по величине ФВ ЛЖ, которая была выше в группе больных ОИМбпST, чем в группе ОИМпST соответственно: 56,52±6,95% против 50,47±9,77% по данным МСКТ и 55,2±6,8% против 48,2±7,8% по данным ЭхоКГ. У больных ИМбпST отсутствие дефекта перфузии миокарда определялось чаще, чем у больных ОИМбпST, однако эти различия статистически незначимы (табл. 3.22). Дефект перфузии не определялся у 4 больных с нижним ИМ и у 4 больных с передним ИМ, таким образом, визуализация дефекта перфузии не зависит от локализации инфаркта. 136 Таблица 3.22 Показатели МСКТ у больных ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST ОИМ МСКТ Все ИМпST ИМбпST больные n=121 n=19 p n=140 Трансмуральный дефект перфузии, 83 80 3 n (%) (59,3) (66,1) (15,8) Субэндокардиальный дефект 49 36 13 перфузии, n (%) (35,0) (29,8) (68,4) Нет дефекта перфузии, n (%) 8 (5,7) 5 (4,1) 3 (15,8) 0,14 Сегменты с дефектом перфузии, n 3 3 2 0,001 Мед. [НКв ‒ ВКв] [2-6] [2-6] [1-3] Объем дефекта перфузии, см3 2,6 3,5 0,9 Мед. [НКв ‒ ВКв] [0,8-6,8] [1-7] [0,1-1,4] Плотность дефекта перфузии, HU 39,2±15, 37,8±14, М ±SD 6 4 Тромбоз ЛЖ, n (%) 7 (5,0) 7 (5,8) ФВ ЛЖ, % (М ±SD) 51,29±9, 50,47±9, 7 0,000 0,003 0,000 46,9±21,1 0,02 0 (0) 0,61 56,5±7,0 0,01 8 Сравнительный анализ значений ФВ ЛЖ по данным МСКТ и ЭхоКГ показал высокую сопоставимость методик в оценке глобальной сократимости ЛЖ: для больных ОИМ (n=140) ФВ по данным МСКТ и ЭхоКГ составила 51,29±9,65% и 49,2±8,0%, соответственно (коэффициент корреляции r=0,85, p<0,0001); для всей группы больных ОКС (n=171) – 54,1%±10,2% и 51,9±9,5%, соответственно (коэффициент корреляции r=0,87, p<0,0001) (рис. 3.19). Графический анализ Бланда-Альтмана выполнен для определения разницы значений ФВ ЛЖ для каждого больного по данным МСКТ и ЭхоКГ, среднее значение которой составило 4,1% (рис. 3.20). 137 80 r=0,85 p<0,0001 70 ФВ (МСКТ) EF%_CT 60 50 40 30 20 20 30 40 50 60 70 80 EF%_ECHO ФВ (ЭхоКГ) Рисунок 3.19 График корреляционной зависимости значений ФВ ЛЖ, ФВ (КТ) ˗ ФВ (ЭхоКГ)/среднее значение ФВ ( %) измеренных методом ЭхоКГ и МСКТ для всей группы больных ОКС (n=171) 50 40 30 +1.96 SD 25,1 20 10 Mean 4,1 0 -10 -1.96 SD -20 -16,9 -30 -40 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Среднее значение ФВ (МСКТ и ЭхоКГ) AVERAGE of EF%_CT and EF%_ECHO Рисунок 3.20 График Бланда-Альтмана для сравнительного анализа измерений ФВ ЛЖ методами МСКТ и ЭхоКГ для всей группы больных ОКС 138 У 1 больного ОИМ тромботические массы в полости ЛЖ визуализировались по данным ЭхоКГ и МСКТ, у 6 больных – только по данным МСКТ, во всех случаях это были пристеночные тромбы толщиной не более 1 см верхушечной локализации. Еще у одного больного нестабильной стенокардией и пароксизмальной формой мерцательной аритмии на томограммах определялся тромбоз ушка ЛП, по данным ЭхоКГ достоверных признаков тромбоза не выявлено. Ни у одного из пациентов с отсутствием тромба по данным МСКТ не выявлялся тромб при ЭхоКГ. Таким образом, внутрисердечные тромботические массы чаще определялись методом МСКТ, чем Эхо-КГ, соответственно: 5,7 % против 0,7 % больных (p=0,04). В зависимости от вида восстановления коронарного кровотока больные c ST ИМ (n=121) были разделены на 4 группы: больные со СР (n=23), с успешной ТЛТ (n=53), с экстренной ТБКА (n=18) и больные без экстренного восстановления коронарного кровотока (n=27) (табл. 3.23). Между группами не было выявлено статистически значимых различий по полу и возрасту. Различия по локализации ОИМ отмечались между группами со СР и ТБКА. У больных с признаками СР размеры инфаркта по данным МСКТ (количество сегментов с дефектом перфузии и объем дефекта перфузии) были существенно меньше, чем у больных с другими вариантами восстановления коронарного кровотока, перфузии определялись в группе без наибольшие размеры дефекта экстренного восстановления коронарного кровотока. Эти же показатели МСКТ в группах больных с успешной ТЛТ и экстренной ТБКА не имели статистически значимых различий. 139 Таблица 3.23 Клинические показатели и МСКТ-критерии дефекта перфузии миокарда в подгруппах больных с различными вариантами реперфузии Показатель пол, м/ж (% мужчин) возраст, M±SD Виды восстановления коронарного кровотока CP n=23 19/4 ТЛТ n=53 42/11 ТБКА n=18 17/1 Без реперфузии n=27 25/2 (82,6) (79,2) (94,4) (92,6) 54,39±9,80 54,64±10,81 55,21±12,12 кол-во сегментов 2,00 с ДП, n [1,00-2,75] Мед. [НКв-ВКв] Объем дефекта 1,50 3 перфузии, см [0,50-2,40] Мед. [НКв ‒ ВКв] Локализация ОИМ 58,59±12,06 3,00** 4,00*** 5,50*** [2,00-6,00] [3,00-5,75] [3,50-7,00] 3,00* 5,00** 6,85*** [0,82-6,52] [0,75-7,50] [4,0-10,5] передний, n (%) 6 (26,1) 29 (54,7) 13* (72,2) 14 (51,9) нижний, n (%) 15 (65,2) 21 (39,6) 5 (2,8) 12 (44,4) Задний, n (%) 2 (8,7) 3 (5,7) 0 1 (3,7) Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 при сравнении с показателями в группе больных со СР 3.4.4 Сравнительная оценка дефекта перфузии миокарда по данным МСКТ, выполненной в ранние сроки ОИМ и через 6 месяцев. Сравнительная оценка дефекта перфузии миокарда проведена у 50 больных ОИМ. При первичной МСКТ на томограммах, выполненных до введения контрастного препарата (нативная фаза), у всех пациентов миокард имел однородную структуру мягкотканой плотности (44,7±12,5 HU). При повторном исследовании через 6 месяцев у 6 из 50 больных (12,0%) в нативную фазу в области инфаркта определялась зона низкой плотности, близкой к плотности жировой ткани (рис. 3.21). Плотность этих участков была ниже плотности здорового миокарда и составила -2±6HU против 42±4,4 HU, р<0,001. У остальных 44 больных (88,0%) на томограммах до введения 140 контрастного препарата миокард имел однородную структуру во всех 6 стандартных областях ЛЖ. ПЖ ЛЖ Рисунок 3.21. Изображение сердца при повторной МСКТ через 6 месяцев после ОИМ передней локализации (нативная фаза). В зоне инфаркта определяется участок жировой плотности (стрелка). Артериальная фаза. Показатели объема дефекта перфузии и плотности миокарда в зоне инфаркта по данным первичной и повторной МСКТ не имели статистически значимых различий: 2,0 [0,50 − 5,45] см3 против 1,8 [0,35 – 5,00] см3, p=0,15 и 41,7±10,2 HU против 46,1±12,2 HU, p=0,07,соответственно. Существенные различия наблюдались только у 3 больных, каждому из которых была выполнена экстренная ТБКА со стентированием ИСА. В одном случае у пациента с трансмуральным ИМ через 6 месяцев образовалась аневризма ЛЖ с истончением миокарда до 3мм (рис. 3.22). У двух других пациентов по данным МСКТ зона дефекта перфузии значительно уменьшилась (рис. 3.23). 141 А Б Рисунок 3.22 Томограммы больного с обширным ОИМ, осложнившимся аневризмой ЛЖ с пристеночным тромбозом. А – трансмуральный дефект контрастирования миокарда передней локализации (черные стрелки) по данным первичной МСКТ. Б – Аневризма ЛЖ с пристеночным тромбом (белая стрелка) через 6 месяцев. Б А Рисунок 3.23 Томограммы больного ОИМ с уменьшением зоны дефекта перфузии миокарда через 6 месяцев. А – Трансмуральный дефект перфузии миокарда (стрелка) на 3 сутки ОИМ. Б – Субэндокардиальный дефект перфузии миокарда (стрелка) на выполненных через 6 месяцев после И 142 томограммах того же больного, 3.4.5 Сравнительный анализ МСКТ и ОЭКТ в оценке дефекта перфузии миокарда ЛЖ Сравнительный анализ данных перфузионной ОЭКТ с Tc–МИБИ и 99m МСКТ был выполнен 44 больным ОИМ и 5 пациентам без ИБС. Сопоставимость данных МСКТ и ОЭКТ в выявлении ИМ представлена в таблице 3.24. Локализация дефекта перфузии миокарда ЛЖ по данным МСКТ и ОФЭКТ совпала у 40 больных ИМ. Дефект перфузии не определялся по данным обоих методов у 2 больных ИМ и у 3 больных без ИБС. Несовпадения наблюдались в 4 случаях: у 2 больных ОИМ дефект перфузии определялся одним из методов, у 2 пациентов без ИБС по данным ОЭКТ выявлен мелкоочаговый дефект перфузии миокарда (в одном случае передней, во втором – нижней локализации). Коэффициент конкордантности Коэна составил 0,67. Таблица 3.24 Сопоставимость данных МСКТ и ОЭКТ в выявлении ИМ ИМ МСКТ «+»/ МСКТ «–»/ МСКТ «+»/ МСКТ «–»/ ОЭКТ «+» ОЭКТ «–» ОЭКТ «+» передний, n нижний, n боковой, n Всего больных с ИМ, n (с зубцом Q) нет ИМ ОЭКТ «–» 24 14 2 40 (34) 1 1 0 2 (2) 0 1 0 1 (1) 0 1 0 1 (1) 0 3 0 2 Посегментный анализ ЛЖ по данным МСКТ и ОЭКТ проведен всем пациентам, включенным в исследование (n=49), проанализировано 833 (17х49) сегмента ЛЖ. Совпадения по данным двух методов (наличие или отсутствие дефекта перфузии) определялись в 799 сегментах ЛЖ, расхождения – в 34 сегментах (табл.6.4). Коэффициент конкордантности Коэна составил 0,87. 143 Таблица 3.25 Таблица сопряженности показателя «дефект перфузии» по данным МСКТ и ОЭКТ ОЭКТ есть дефект перфузии нет дефекта перфузии есть дефект перфузии 154 11 нет дефекта перфузии 23 645 МСКТ Для наглядной иллюстрации дефекта перфузии миокарда по данным МСКТ И ОЭКТ на рисунке 3.24 представлены томограммы больного с трансмуральным ИМ передней локализации. А МСКТ на 3 сутки ИМ МСКТ через 6 месяцев после ИМ Б ОЭКТ через 6 месяцев после ИМ В Рисунок 3.24 Изображения миокарда по короткой оси ЛЖ по данным МСКТ и ОЭКТ у больного с ИМ передней локализации. А – первичная МСКТ: дефект перфузии миокарда переднее-перегородочной и верхушечной локализации (стрелки). Б – повторная МСКТ: истончение миокарда ЛЖ через 6 месяцев (пунктирные стрелки). В – ОЭКТ: дефект перфузии миокарда ЛЖ по данным ОЭКТ (сине-зеленая зона) совпадает с зонами дефекта по данным МСКТ. 144 3.5 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА ПО ДАННЫМ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА МСКТ И СТРЕСС-ЭХОКГ 3.5.1 Характеристика исследуемой группы больных В сравнительное исследование включены 49 больных с ИМпST (43 мужчины и 6 женщин), в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст составил 55,4±10,1 лет). У всех пациентов при проведении МСКТ и ЭхоКГ впокое и при введении малых доз добутамина регистрировался синусовый ритм. Данные МСКТ, выполненной на 3-5 сутки инфаркта миокарда, сравнивались с данными ЭхоКГ в покое и на фоне введения малых доз добутамина, проведенной на 6-8 сутки инфаркта миокарда. Характеристика больных представлена в таблице 3.26. Таблица 3.26 Клинико-демографическая характеристика исследуемой группы больных ОИМ Больные ОИМ (n=49) Пол, м/ж 43/6 Возраст, лет (M±SD) 55,4±10,1 Локализация ОИМ: передняя/нижняя/задняя, n (%) 32/15/2 (65,3/30,6/4,1) ИСА: ствол/ПНА/ ПКА / ОА, n (%) 1/31/15/2 (2,0/63,3/30,6/4,1) Степень стеноза ИСА: незначимый/значимый/окклюзия, n (%) 3/27/19 (6,1/55,1/38,8) Поражение коронарных артерий: 23/7/19 1 сосуд/2 сосуда/≥3 сосуда, n (%) (46,9/14,3/38,8) Вариант реперфузии: СР/ТЛТ/ТБКА/без реперфузии 11/15/9/14 (22,4/30,6/18,4/28,6) 145 3.5.2 Анализ и реконструкция МСКТ-изображений сердца для оценки жизнеспособности миокарда при сравнении с данными стресс Эхо-КГ Анализировались томограммы, полученные при выполнении протокола МСКТ сердца в артериальную и отсроченную фазы исследования, подробно описанного в главе «Материалы и методы». Реконструкции поперечных срезов были выполнены по короткой и длинной осям ЛЖ с получением стандартных изображений сердца как показано на рисунке 2.7 в главе «Материалы и методы». Посегментная оценка дефекта перфузии и жизнеспособности миокарда ЛЖ проводилась на 16-сегментной модели ЛЖ Американского общества эхокардиографии [283]. Дефект контрастирования миокарда в артериальную фазу (дефект перфузии) определялся визуально и расценивался как трансмуральный, если он составлял более 50% толщины миокарда, и как субэндокардиальльный, если его толщина не превышала 50% толщины миокарда. Анализ жизнеспособности миокарда проводился в отсроченную фазу МСКТ – через 7 минут после окончания артериальной фазы исследования. Признаком жизнеспособного миокарда по данным МСКТ считалось нормальное отсроченное контрастирование миокарда или наличие субэндокардиального РДК в зоне инфаркта (рис. 2.8 (а) из главы «Материалы и методы»), признаками нежизнеспособного миокарда – ОГК+РДК или трансмуральное ОГК миокарда в зоне инфаркта (рис. 2.8 (б, в) из главы «Материалы и методы»). Так как нормо- или гипокинез в покое свидетельствует о присутствии «живых» миоцитов, то такие сегменты при сравнении с данными МСКТ обозначались как сегменты с «живым» миокардом. Стресс-ЭхоКГ проводилась 36 больным с зонами акинеза в покое. По данным стресс-ЭхоКГ миокард в сегментах с акинезом 146 считался жизнеспособным, если регистрировалось улучшение сократимости при введении малых доз добутамина. У больных тест на жизнеспособность миокарда по данным стрессЭхоКГ считался отрицательным, если в 2 и более рядом расположенных сегментах с акинезом не регистрировалось улучшения сократимости ЛЖ [117], а по данным МСКТ – при наличии трансмурального РДК или ОГК в 2 и более сегментах с дефектом перфузии [117]. 3.5.3 Сравнительный жизнеспособности миокарда анализ признаков инфаркта и по данным МСКТ и Эхо-КГ в покое и на фоне введения малых доз добутамина По данным МСКТ на томограммах, выполненных в артериальную фазу, дефект перфузии миокарда определялся у всех 49 больных ОИМ, всего проанализировано 784 сегмента. При проведении МСКТ в отсроченную фазу у одного пациента выявлены артефакты от электродов ЭКГ в четырех сегментах (в двух сегментах с трансмуральным дефектом перфузии и в двух сегментах с субэндокардиальным дефектом перфузии), поэтому сравнительный анализ на жизнеспособность миокарда был проведен у 48 больных, проанализировано 780 сегментов. В отсроченную фазу у 9 больных определялось нормальное контрастирование миокарда во всех сегментах ЛЖ, у 20 больных определялись сегменты с субэндокардиальным РДК, у 19 больных – сегменты с признаками НЖМ. Данные МСКТ (в артериальную и венозную фазы) и ЭхоКГ (в покое и на фоне введения малых доз добутамина) представлены в таблице 3.27. 147 Таблица 3.27 Данные МСКТ , ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ у больных с ОИМпST Больные с ОИМпST МСКТ - Артериальная фаза (n=49): количество сегментов с дефектом перфузии, 4 [3-6] Mед. [НКв-ВКв] - Отсроченная фаза (n=48): количество сегментов с признаками НЖМ, 2 [0-4] Mед. [НКв-ВКв] - Интегральный показатель: Индекс Пс, Mед. [НКв-ВКв] 6,5 [3,5-10] ЭхоКГ в покое количество сегментов с гипокинезом, 2 [0-3] Mед. [НКв-ВКв] количество сегментов с акинезом, 3 [0-5] Mед. [НКв-ВКв] количество сегментов с гипо-/акинезом, 4 [3-6] Mед. [НКв-ВКв] Индекс асинергии, M±SD 1,48±0,26 ФВ%, M±SD 49,3±9,3 Стресс-ЭхоКГ количество сегментов с признаками НЖМ, Mед. [НКв-ВКв] 148 1,5 [0-4] Сравнительный анализ данных МСКТ в артериальную фазу и ЭхоКГ в покое Локализация ИМ (передняя, нижняя, задняя) по данным МСКТ и ЭхоКГ совпала у всех 49 пациентов. При посегментном анализе трансмуральный дефект перфузии миокарда определялся в 145(18,5%) сегментах, субэндокардиальный дефект перфузии – в 74 (9,4%) сегментах, в остальных 565 (72,1%) сегментах миокард имел нормальное контрастное усиление. Средняя плотность миокарда в зоне дефекта составила 38,9±12,2 HU, плотность здорового миокарда – 115,5±15,9 HU (p=0,000). Как видно из таблицы 3.28, признаки инфаркта миокарда по данным МСКТ и/или ЭхоКГ определялись в 239 сегментах, из них в 208 (87,03%) сегментах локализация дефекта совпала с локализацией зоны гипо- или акинеза. Случаи несовпадения чаще регистрировались при нижней (в 10 из 53 сегментов) или задней (в 6 из 34 сегментов) локализации ИМ, чем при передней (в 7 из 71 сегмента) или перегородочной (в 8 из 81 сегмента) локализации, однако эти различия были статистически незначимы (p=0,31). 149 Таблица 3.28 Сопоставление сегментов с дефектом перфузии миокарда ЛЖ по данным МСКТ с сегментами с нарушением сократимости ЛЖ по данным ЭхоКГ Передняя стенка (n=49) Зоны и сегменты ЛЖ Сравнение МСКТ и ЭхоКГ Количество сегментов с признаками ИМ только по данным МСКТ, баз ср МЖП (n=49) в баз ср Задняя стенка (n=49) Нижняя стенка (n=49) в баз ср в баз ср в Всего сегментов 2 3 8 9 13 1 6 7 12 16 4 10 14 5 11 15 3 (2) - - 2 (2) - 1 (1) 1 (1) - - - 1 (1) - 1 (1) 1 (0) - 1 (0) 11 (9) - - 1 (0) 1 (0) - - - 4 (2) - 2 (0) 1 (0) 2 (1) 1 (1) 2 (0) 1 (0) 5 (3) 20 (7) 1 1 23 6 33 1 4 21 15 32 4 2 22 12 12 19 208 4 1 24 9 33 2 5 25 15 34 6 4 24 15 13 25 239 45 48 25 40 16 47 44 24 34 15 43 45 25 34 36 24 545 из них с трансмуральным ДП, (n) Количество сегментов с признаками ИМ только по данным ЭхоКГ, из них с акинезом (n) Количество сегментов с признаками ИМ по данным двух методов Всего сегментов с признаками ИМ по данным МСКТ и/или ЭхоКГ Сегменты без признаков ИМ по данным двум методов, n Примечание: ДП – дефект перфузии; зоны ЛЖ: баз – базальная, ср – средняя, в – верхушечная. Нумерация сегментов ЛЖ соответсвует 16сегментной модели Американского общества эхокардиографии [283]. 150 Сравнение данных МСКТ в артериальную и отсроченную фазы. В отсроченную фазу нормальное контрастирование миокарда определялось в 585 сегментах, субэндокардиальный РДК – в 80 сегментах, ОГК с РДК или трансмуральное ОГК – в 115 сегментах. Средняя плотность миокарда c нормальным контрастированием составила 65,1±9,9 HU, плотность миокарда в зоне РДК – 33,8±6,7 HU, плотность миокарда в зоне ОГК– 148,7±8,0 HU (уровень значимости p=0,000). При сопоставлении данных МСКТ в артериальную и отсроченную фазы оказалось, что в сегментах с субэндокардиальным дефектом перфузии миокарда признаки НЖМ регистрируются реже, чем при трансмуральном распространении дефекта перфузии. В сегментах с субэндокардиальным дефектом перфузии (n=72) признаки НЖМ определялись в 4 случаях (5,6%), в сегментах с трансмуральным дефектом перфузии (n=143) – в 111 случаях (77,6%). С помощью двустороннего точного критерия Фишера (уровень значимости p=0,000) была отвергнута гипотеза об отсутствии связи между глубиной дефекта перфузии и жизнеспособностью миокарда. Таким образом, чем глубже дефект перфузии миокарда по данным МСКТ, тем выше вероятность его нежизнеспособности. Сравнительный анализ данных 64-МСКТ в отсроченную фазу и Эхо-КГ в покое и с введением малых доз добутамина. Сравнительный анализ данных 64-МСКТ и ЭхоКГ в покое и на фоне введения малых доз добутамина показал совпадение данных по выявлению «живого» миокарда в зоне инфаркта в 45 случаях (93,75%). У 16 больных с ОГК+РДК и 7 больных с трансмуральным ОГК в зоне инфаркта при проведении стресс-ЭхоКГ не регистрировался резерв сократимости в соответствующих сегментах. У 22 больных признаки «живого» миокарда в зоне инфаркта регистрировались по данным МСКТ и ЭхоКГ в одних и тех же сегментах. 151 Данные двух методов различались у 3 пациентов (6,25%): у одного пациента с ОГК+РДК и двух пациентов с трансмуральным ОГК регистрировался резерв сократимости при проведении Эхо-КГ с введением малых доз добутамина. Таким образом, показатели чувствительности, специфичности, ППЦ, ОПЦ и точности МСКТ для определения «живого» миокарда составили 88,0%, 100%, 100%, 88,5% и 93,8%. При оценке сегментов с нормальным контрастным усилением (n=565) данные отсроченной МСКТ и ЭхоКГ совпали в 561 (99,3%) случаях: в 545 регистрировался нормокинез, в 13 сегментах – гипокинез, в 3 сегментах с акинезом отмечалось улучшение сократимости при проведении стрессЭхоКГ. Различия наблюдались в 4 сегментах – по данным МСКТ в этих сегментах определялось нормальное контрастирование в раннюю и отсроченную фазы, по данным ЭхоКГ регистрировался акинез как в покое, так и на фоне введения малых доз добутамина. При анализе сегментов с дефектом перфузии (n = 215) совпадение данных отсроченной МСКТ и ЭхоКГ было выявлено в 198 (92,1%) случаях: в 100 сегментах с ОГК+РДК или с трансмуральным ОГК акинез регистрировался как в покое, так и на фоне введения малых доз добутамина; в 98 сегментах без ОГК отмечалось улучшение сократимости по данным стресс-ЭхоКГ (n=31) или регистрировался гипо- / нормокинез (n=67) в покое. Результаты отсроченной МСКТ и ЭхоКГ различались в 17 сегментах. В 15 сегментах с ОГК+РДК или с трансмуральным ОГК отмечалось улучшение сократимости (n=4) по данным стресс-ЭхоКГ либо регистрировался гипокинез (n=2) или нормокинез (n=9) в покое. В 2 сегментах без ОГК акинез регистрировался в покое и на фоне введения малых доз добутамина. Обобщенные данные МСКТ и ЭхоКГ в покое и на фоне малых доз добутамина для выявления «живого» миокарда представлены в таблице 3.29. 152 Таблица 3.29 Сопоставление количества сегментов ЛЖ по данным МСКТ и ЭхоКГ в покое и на фоне введения малых доз добутамина для выявления «живого» миокарда ЭхоКГ методы Сегменты с Сегменты с признаками признаками НЖМ «живого» миокарда Сегменты с признаками МСКТ «живого» миокарда 659 6 15 100 Сегменты с признаками НЖМ Таким образом, данные отсроченной МСКТ и ЭхоКГ на выявление «живого» миокарда совпали в 759 сегментах (97,3%), не совпали в 21 сегменте (2,7 %), коэффициент Коэна равен 0,875. Показатели чувствительности, специфичности, ППЦ, ОПЦ и точности составили соответственно 97,77%, 94,34%, 99,10%, 86,96% и 97,31%. Анализ миокарда на жизнеспособность был выполнен 36 больным с сегментами акинеза ЛЖ по данным ЭхоКГ в покое, медиана составила 4 сегмента (25%-75% квартили – 2-6). Совпадение данных отсроченной МСКТ и стресс-ЭхоКГ регистрировались у 33 (91,7%) больных: признаки НЖМ в зоне инфаркта регистрировались по данным двух методов у 23 больных, признаки жизнеспособного миокарда – у 10 больных. Расхождения отмечались у 3 (8,3%) больных: по данным отсроченной МСКТ в сегментах с дефектом перфузии определялись признаки НЖМ, а по данным ЭхоКГ в этих же сегментах регистировался акинез с приростом сократимости на фоне введения малых доз добутамина. Показатели чувствительности, специфичности, ППЦ, ОПЦ и точности отсроченной МСКТ для оценки жизнеспособности миокарда у больных с соответственно: 76,9%, 100%, 100%, 88,5%, 91,7%. 153 акинезом составили, Посегментный анализ на жизнеспособность проведен в 143 сегментах ЛЖ с акинезом в покое. Совпадения по данным стресс-ЭхоКГ и отсроченной МСКТ регистрировались в 129 (90,2%) сегментах: признаки НЖМ по данным двух методов выявлены в 98 сегментах, признаки жизнеспособного миокарда – в 31 сегментах. Несовпадения по данным двух методов выявлены в 14 (9,8%) сегментах: в 8 сегментах с признаками НЖМ по данным отсроченной МСКТ регистрировался прирост сократимости по данным стресс-ЭхоКГ, в 6 сегментах без резерва сократимости определялись признаки жизнеспособного миокарда по данным отсроченной МСКТ. Таким образом, показатели чувствительности, специфичности, ППЦ, ОПЦ и точности МСКТ для определения количества сегментов с признаками жизнеспособного миокарда составили, соответственно: 79,5%, 94,2%, 83,8%, 92,5% и 90,2%. При проведении сравнительной оценки степени поражения миокарда ЛЖ по данным МСКТ и нарушением локальной и общей сократительной функции ЛЖ по данным ЭхоКГ была выявлена статистически значимая связь – чем выше индекс пораженных сегментов, тем хуже показатели сократимости ЛЖ. На рисунках 3.25 и 3.26 представлена зависимость абсолютных значений индекса асинергии и ФВ ЛЖ от абсолютных значений индекса Пс. 154 Индекс асинергии y=1,1258+0,5064x r=0,89, p=0,000 Индекс Пс Рисунок 3.25 Взаимосвязь между индексом асинергии по данным ЭхоКГ и индексом поврежденных сегментов по данным МСКТ ФВ, % y=59,737-1,522x r=-0,72, p=0,000 Индекс Пс Рисунок 3.26 Взаимосвязь между фракцией выброса ЛЖ по данным ЭхоКГ и индексом поврежденных сегментов по данным МСКТ 155 3.6 ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА МЕТОДОМ МСКТ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСТИНФАРКТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 3.6.1 Характеристика исследуемой группы больных В данной главе представлены результаты проспективного исследования, выполненного у 121 больного с ИМпST. У 4 больных было низкое качество томограмм из-за артефактов, связанных с высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС превышала 100 ударов в мин), поэтому в окончательный анализ были включены 117 больных (98 мужчины и 19 женщин, средний возраст 56,4 ±10 лет). У 22 больных наблюдались признаки спонтанной реперфузии ИСА; 21 больному была выполнена экстренная КАГ и ТБКА со стентированием ИСА; 57 больным была проведена ТЛТ, из них у 46 зарегистрированы косвенные признаки реперфузии. ТЛТ не проводилась 17 больным: в 1 случае – из-за подозрения на расслоение аорты; в 2 случаях – из-за нарушения мозгового кровообращения неизвестной этиологии; в остальных случаях – из-за поступления в отделение неотложной кардиологии позднее 12 часов от начала заболевания. Этим же больным ТБКА со стентированием не была выполнена по техническим причинам. Через 12 месяцев после ОИМ регистрировали следующие неблагоприятные события: все смертельные исходы, повторные ИМ, госпитализации, связанные с прогрессированием сердечной недостаточности. 3.6.2 Реконструкции и анализ КТ-изображений сердца для оценки жизнеспособности миокарда ЛЖ Реконструкции изображений для анализа перфузии и жизнеспособности миокарда по данным первичной МСКТ (на 3-5 сутки ОИМ) выполнялись в фазу диастолы (75% интервала R-R) с использованием 16-сегментной модели [326]. В артериальную фазу оценивались показатели дефекта перфузии миокарда, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ, а также состояние 156 коронарных артерий. В отсроченную фазу исследования определялись сегменты с признаками НЖМ. При проведении МСКТ через 12 месяцев оценивались морфологические и функциональные показатели ̶ геометрия ЛЖ, наличие зон истончения миокарда, КДО, КСО и ФВ. Развитие постинфарктного ремоделирования ЛЖ определяли по визуальным критериям изменения формы ЛЖ (сферичность полости ЛЖ, истончение и выбухание стенок ЛЖ с формированием аневризмы в области инфаркта миокарда) и по приросту КДО ЛЖ на 20% и более от исходной величины. Выполнение реконструкций и расчет параметров МСКТ подробно описаны в главе «Материалы и методы». 3.6.3 Сравнительная характеристика больных ОИМ с признаками жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда по данным отсроченной МСКТ В зависимости от типа контрастирования миокарда в отсроченную фазу больные были разделены на три группы: I группа– больные с субэндокардиальным РДК миокарда (n=63); II группа– больные с ОГК миокарда и зоной РДК (n=28); III группа – больные с трансмуральным ОГК (n=26). Объем введенного контрастного препарата в каждой исследуемой группе не имел статистически значимых различий (120±5 мл, 110±8 мл и 103±6 мл, соответственно, в I, II и III группах, p=0,12). Рентгеновская плотность здорового миокарда статистически значимо отличалась от плотности миокарда в области инфаркта: плотность здорового миокарда составила 64,5 ±4,7 HU, плотность миокарда в зоне РДК ̶ 30,5 ±7,8HU, плотность миокарда в зоне ОГК ̶ 89,6 ±10,1 HU (p<0,0001). При оценке клинических показателей между группами были найдены статистические различия по полу, локализации ОИМ и вариантам восстановления коронарного кровотока: в I группе было больше женщин; 157 больше больных с ИМ нижней локализацией и чаще регистрировались признаки СР, чем во II и III группах (табл. 3.30). По остальным показателям (возраст, стенокардия в анамнезе, распространенность атеросклероза коронарных артерий) статистически значимых различий не было (табл. 3.30). Таблица 3.30 Характеристика групп больных с субэндокардиальным РДК, с ОГК+ РДК и с трансмуральным ОГК I группа II группа III группа n=63 n=28 n=26 пол, м/ж (% мужчин) 48/15 (76) 27/1 (96) 23/3 (88) 0,04 возраст, лет (M±SD) 57,3±10,7 55,1±9,8 54,8±13,1 0,5 17 (27) 11 (39) 9 (36) 0,4 диабет, n (%) 8 (13) 4 (15) 6 (22) 0,4 АГ, n (%) 21 (33) 10 (36) 7 (27) 0,8 курение, n (%) 35 (56) 14 (50) 14 (54) 0,7 5/29/14/15 2/13/5/8 2/10/3/11 0,6 (8/46/22/24) (7/46/18/29) (8/38/12/42) передний, n (%) 20 (32) 21 (75) 19 (73) 0,001 нижний, n (%) 42 (66) 7 (25) 6 (23) 0,001 боковой, n (%) 1 (2) 0 (0) 1 (4) 0,6 стенокардия в анамнезе, p n (%) Поражение КА > 50%: нет/1сосуд/2сосуда / ≥3сосуда n (%) Локализация ОИМ: Вариант восстановления коронарного кровотока: Без реперфузии, n (%) 6 (9) 11 (39) 11 (42) <0,001 ТБКА, n (%) 10 (16) 5 (18) 6 (23) 0,7 СР, n (%) 20 (32) 1 (4) 1 (4) <0,001 Эффективная ТЛТ n (%) 27 (43) 11 (39) 8 (31) 0,6 Примечание: КА – коронарные артерии 158 При разделении всех больных на группы в зависимости от варианта восстановления коронарного кровотока, как показано на рисунке 3.27, оказалось, что в группе со СР (n=21) преобладали больные с признаками жизнеспособного миокарда (n=19), а в группах с эффективной ТЛТ (n=53), ТБКА (n=18) и без экстренного восстановления коронарного кровотока (n=25) количество больных с признаками жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда не имело статитически значимых различий. Рисунок 3.27 Соотношение больных с признаками жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда в группах с различными вариантами восстановления коронарного кровотока Анализ данных МСКТ показал, что у больных с признаками жизнеспособного миокарда (I группа) количество сегментов с дефектом перфузии и размер дефекта перфузии были значительно меньше, чем у больных с признаками нежизнеспособного миокарда, при этом между II и III группами статистически значимых различий по данным показателям не было. КДО ЛЖ и КСО ЛЖ были ниже, а ФВ ЛЖ значительно выше в I группе, чем в других группах (табл. 3.31). 159 Таблица 3.31 МСКТ-критерии постинфарктного поражения миокарда ЛЖ Размеры дефекта перфузии, см3 Мед. [НКв - ВКв] I группа II группа III группа 1,0 [0, 4 - 2,4] 7,3 [5,3 - 10,0] 6,3 [5,0 - 15,0] сегменты с 2 6 дефектом [2 - 3] [4 - 7] перфузии, n Мед. [НКв - ВКв] Индекс Пс 2 9,5 Мед. [НКв - ВКв] [2 - 3] [6,5 - 10,0] КДО ЛЖ, мл 128,7± 20,3 151,9±29,6 (M±SD) КСО ЛЖ, мл 55,6 ± 12,9 83,9 ± 26,6 (M±SD) ФВ, % (M±SD) 56,3 ± 6,6 44,6 ± 9,4 3.6.4 Анализ 6 [4 - 7] p-значения между группами I-II/I-III/II-III 0,000/0,000/1,0 0,000/0,000/1,0 9,5 0,000/0,000/1,0 [8,0 - 12,0] 155,9 ± 42,9 0,009/0,003/0,874 неблагоприятных 87,0 ± 31,0 0,000/0,000/0,857 44,5 ± 7,7 0,000/0,000/0,999 коронарных событий, сократительной функции и ремоделирования ЛЖ в постинфарктном периоде в зависимости от типа контрастирования миокарда по данным отсроченной МСКТ За период наблюдения смерть была зафиксирована у 3 из 117 больных (2,6%): у 2 больных из II и III группы смерть была внезапной, возникла через 1 и 2,5 месяца после развития ИМ; еще у 1 больного из II группы причиной смерти был повторный ИМ, развившийся через 4 месяца после первого. В I группе не было ни одного смертельного исхода. Повторный нефатальный ИМ развился у 1 больного из I группы и у 1 больного из III группы (ремоделирования ЛЖ по данным МСКТ не было). Госпитализация в связи с обострением сердечной недостаточности потребовалась 1 больному из II группы (определялось ремоделирование ЛЖ по данным МСКТ) и 2 больным 160 из III группы (ремоделирования ЛЖ по данным МСКТ не было). Статистически достоверных различий между группами по частоте неблагоприятных событий не было. Через 12 месяцев 114 больным была проведена повторная МСКТ сердца для оценки морфофункциональных изменений ЛЖ: 63 больным из I группы, 26 больным из II группы и 25 больным из III группы. В I группе отмечалось снижение КДО ЛЖ по сравнению с исходными данными (125,7 ± 21,4 мл и 128,7 ± 20,2 мл, p=0,02), во II группе – увеличение КДО ЛЖ (170,3 ± 37,1 мл и 151,3 ± 28,9 мл, p=0,001), в III группе статистически значимого прироста КДО ЛЖ не наблюдалось (163,1 ± 62,8 мл и 152,5 ± 40,1 мл, p=0,1) (рис. 3.28, А). В I группе регистрировалось снижение КСО ЛЖ по сравнению с исходными данными (46,9 ± 12,8 мл и 55,6 ± 12,9 мл, p=<0,001), во II и III группах – увеличение КСО ЛЖ (97,0 ± 32,1 мл и 83,6 ± 26,9 мл, p=0,001 и 100,2 ± 61,1 мл и 87,2 ± 31,5 мл, p=0,025, соответственно) (рис. 3.28, Б). В I группе наблюдалось значительное увеличение ФВ ЛЖ (63,4 ± 7,6% и 56,3 ± 6,6%, p<0,001), во II и III группах достоверной динамики ФВ ЛЖ не было (45,0 ±10,1% и 45,2 ± 9,1%, p=0,9 и 41,4 ± 12,1% и 44,7 ± 7,8%, p=0,07, соответственно) (рис. 3.28, В). 161 КДО, мл А) I группа II группа III группа 3-5 сутки ИМ через 12 месяцев КСО, мл Б) I группа II группа III группа 3-5 сутки ИМ через 12 месяцев ФВ, % В) I группа II группа III группа 3-5 сутки ИМ через 12 месяцев Рисунок 3.28 Динамика показателей КДО (А), КСО (Б) и ФВ (В) левого желудочка в ранние сроки ИМ и через 12 месяцев 162 Через 12 месяцев у 22 из 114 больных (19,3%) были зарегистрированы признаки ремоделирования ЛЖ: у 14 больных (63,6 %) из II группы и у 8 больных (36,4 %) из III группы. Статистически значимых различий по частоте развития ремоделирования ЛЖ между II и III группами не было (p=0,2). В группе больных с субэндокардиальным РДК не было ни одного случая ремоделирования ЛЖ (табл. 3.32). Таблица 3.32 Ремоделирование ЛЖ у больных с признаками жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда по данным отсроченной МСКТ Ремоделирование ЛЖ с приростом КДО ≥ 20%, n Аневризма ЛЖ с приростом КДО <20%, n Всего больных с ремоделированием ЛЖ, n I группа II группа III группа p-значения для n=63 n=26 n=25 I-II/I-III/II-III 0 5 3 0,003/0,034/0,751 0 9 5 0,000/0,002/0,394 0 14 8 0,000/0,000/0,212 На рисунке 3.29 представлены изображения МСКТ сердца больного с ОИМ нижней локализации, которому не проводилось экстренное восстановление кровотока в ИСА, ТБКА со стентированием ПКА была выполнена в плановом порядке. На томограммах, выполненных на 3 сутки ОИМ (рис. 3.29, А) определялись признаки НЖМ нижней стенки ЛЖ. В течении 12 месяцев у больного прогрессировали признаки сердечной недостаточности, при повторной МСКТ через 12 месяцев была выявлена гигантская аневризма нижней стенки ЛЖ (рис. 3.29, Б),больному проведена успешная аневризмэктомия ЛЖ. 163 Б А ПЖ ПЖ ЛЖ ЛЖ Рисунок 3.29 Томограммы сердца больного с ОИМ нижней локализации (реконструкции изображений по короткой оси ЛЖ) в ранние сроки ОИМ и через 12 месяцев. А – На томограммах, выполненных на 3 сутки ОИМ, определяется ОГК миокарда нижней стенки ЛЖ (головка стрелки) с зоной РДК (стрелка). Б – На томограммах, выполненных через 12 месяцев у больного сформировалась гигантская аневризма нижней стенки ЛЖ (стрелка). 3.6.5 Оценка показателей МСКТ в прогнозировании постинфарктного ремоделирования ЛЖ Для последующего анализа мы разделили больных на две группы: больные с ремоделированием ЛЖ (n=22) и без ремоделирования ЛЖ (n=92). Между пациентами с ремоделированием и без ремоделирования ЛЖ не было обнаружено значимых отличий по основным клиническим показателям, за исключением локализации ИМ: в группе больных с ремоделированием ЛЖ значительно чаще регистрировался ИМ передней локализации (табл. 3.33) 164 Таблица 3.33 Сравнительная характеристика больных ОИМ в зависимости от развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ все больные (n=114) ремоделирование есть (n=22) нет (n=92) p Пол, м (%) 95 (83,3) 20 (90,9) 75 (81,5) 0,36 Возраст, M±SD 56,3±11,1 53,6±13,4 56,9±10,4 0,20 Стенокардия в 36 (31,6) 8 (36,4) 28 (30,4) 0,38 Диабет, n (%) 13 (11,4) 3 (13,7) 10 (10,9) 0,71 АГ, n (%) 70 (61,4) 11 (50,0) 59 (64,1) 0,23 Курение, n (%) 79 (69,3) 17 (77,3) 62 (67,4) 0,45 Гиперхолестеринемия, 48 (42,1) 8 (36,4) 40 (43,5) 0,64 59/53/2 21/1/0 38/52/2 0,000 анамнезе, n (%) n (%) Локализация ОИМ передний/нижний/ (51,8/46,5/1,7) (95,4/4,6/0) (41,3/56,5/2,2) боковой, n (%) Ранние осложнения 31 (27,2) 10 (45,5) 21 (22,8) 0,06 24 (21,1) 4 (18,2) 20 (21,7) 1,00 10/51/21/32 1/12/4/5 9/39/17/27 0,70 (8,8/44,7/18,4/ 4,5/54,6/ (9,8/42,3/18,5/ 28,1) 18,2/22,7) 29,3) после ОИМ*, n (%) постинфарктная стенокардия, n (%) Стеноз КА > 50% : нет/1 сосуд /2 сосуда /≥3 сосудов, n (%) Примечание: * – ранние осложнения после ОИМ: отек легких, недостаточность, нарушения ритма сердца. КА – коронарная артерия 165 сердечная Анализ вариантов восстановления коронарного кровотока в исследуемых группах показал, что в группе с ремоделированием было больше больных, которым реперфузия ИСА либо не проводилась, либо ТЛТ оказалась неэффективной, у всех больных без реперфузии была выявлена окклюзия ИСА по данным МСКТ (табл. 3.34). Таблица 3.34 Эффективность восстановления кровотока в ИСА в группах больных с ремоделированием и без ремоделирования ЛЖ ремоделирование есть нет (n=22) (n=92) p экстренное стентирование, n (%) 3 (13,6) 15 (16,3) 0,99 - без остаточного стеноза 3 (13,6) 14 (15,2) 0,89 0 (0) 1 (1,1) 0,44 1 (4,5) 20 (21,7) 0,12 - стеноз менее 50% 0 (0) 7 (7,6) 0,40 -стеноз более 50% 1 (4,5) 13 (14,1) 0,39 7 (31,82) 34 (36,96) 0,85 - стеноз менее 50% 1 (4,5) 7 (7,6) 0,97 -стеноз более 50% 6 (27,3) 27 (29,3) 0,95 Без реперфузии, n (%): 11(50) 23 (25) 0,04 окклюзия ИСА 11(50) 23 (25) 0,04 - остаточный стеноз более 50% CP, n (%) ТЛТ с признаками реперфузии, n (%) В группе без ремоделирования было больше больных со спонтанной реперфузией, чем в группе с ремоделированием ЛЖ, однако эта разница статистически незначима (p=0,12). Также мы провели анализ степени стенозирования ИСА в группах с ремоделированием и без ремоделирования ЛЖ. Количество больных со стенозом ИСА менее и более 50% не имело статистически значимых 166 различий между группами, а окклюзия ИСА чаще регистрировалась у больных с ремоделированием ЛЖ. Затем мы провели сравнительный анализ МСКТ критериев поражения миокарда ЛЖ в группах с ремоделированием и без ремоделирования ЛЖ. Как видно из таблицы 3.35, средние показатели объема дефекта перфузии, количества сегментов с признаками НЖМ и индекса Пс, измеренные на 3-5 сутки ОИМ, были значительно больше у больных с ремоделированием, чем без ремоделирования ЛЖ. Как уже упоминалось, ремоделирование чаще развивалось у больных с ОИМ передней локализации. Объемы ЛЖ (КДО и КСО) были значительно больше, а ФВ – ниже в группе больных с ремоделированием ЛЖ. 167 Таблица 3.35 Сравнение МСКТ признаков поражения миокарда, морфофункциональных параметров ЛЖ и локализации ОИМ у больных с ремоделированием и без ремоделирования ЛЖ Все больные (n=114) Дефект перфузии, см3 Ремоделирование нет есть (n=92) (n=22) 2,00 10,00 (Мед. [НКв − ВКв]) [0,50 − 5,45] [8,00 − 15,00] кол-во н/ж сегментов 0,00 4,00 (Мед. [НКв − ВКв]) [0,00 − 2,00] [4,50 − 6,00] индекс Пс, 3,00 11,00 (Мед. [НКв − ВКв]) [2,00 − 5,50] [10,00 − 13,00] КДО, мл (M±SD) 131,89±23,44 171,00±34,31 КСО, мл (M±SD) 60,24±15,40 ФВ, % (M±SD) Больные из групп II и III (n=51) p 0,000 Ремоделирование нет есть (n=29) (n=22) 5,50 10,00 p 0,000 [3,60 − 7,00] [8,00 − 15,00] 2,00 4,00 [2,00 − 3,00] [4,50 − 6,00] 8,00 11,00 [5,00 − 9,00] [10,00 − 13,00] 0,000 138,79±28,37 171,00±34,31 0,001 102,00±28,33 0,000 70,24±15,74 102,00±28,33 0,000 53,83±7,48 39,91±7,51 0,000 48,76±6,74 39,91±7,51 0,000 Локализация ОИМ: 38/52/2 21/1/0 0,001 18/10/1 21/1/0 0,02 передний/нижний/боковой, n (%) (41,3/56,5/2,2) (95,5/4,5/0) (62,1/34,5/3,4) (95,5/4,5/0) 168 0,000 0,000 0,000 0,000 Для нахождения «точки разделения» прогностической значимости объема дефекта перфузии, количества сегментов с признаками НЖМ и индекса Пс были построены характеристические кривые (ROC-сurve) (рис. 3.30, 3.31, 3.32). Объем дефекта перфузии больше 7 см3 (чувствительность=78,3%, специфичность=91,5%), количество сегментов с признаками НЖМ более 3 (чувствительность=100%, специфичность=94,7%) и индекс Пс более 9 (чувствительность=95,7%, специфичность=94,7%) оказались оптимальными для предсказания развития ремоделирования ЛЖ. Объем дефекта перфузии объем дефекта перфузии Sensitivity Чувствительность (%) 100 80 Sensitivity: 78,3 Specificity: 91,5 Criterion : >6,9 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100-Specificity(%) Специфичность 100 Рисунок 3.30 Оценка чувствительности и специфичности показателя «объем дефекта перфузии» по данным МСКТ для предсказания развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ (площадь под кривой = 0,982, стандартная ошибка=0,0097, 95%ДИ =0,938-0,998, р<0,0001). 169 Количество сегментов с признаками НЖМ количество НЖС Sensitivity Чувствительность (%) 100 Sensitivity: 100,0 Specificity: 94,7 Criterion : >3 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100-Specificity 100 Специфичность (%) Рисунок 3.31 Оценка чувствительности и специфичности показателя «количество сегментов с признаками НЖМ» по данным МСКТ для предсказания развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ (площадь под кривой = 0,903, стандартная ошибка=0,036, 95%ДИ =0,834-0,950, р<0,0001) Индекс Пс Пс индекс 100 Sensitivity: 95,7 Specificity: 94,7 Criterion : >9 Чувствительность (%) Sensitivity 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100-Specificity(%) Специфичность 100 Рисунок 3.32 Оценка чувствительности и специфичности индекса Пс для предсказания развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ (площадь под кривой = 0,976, стандартная ошибка=0,0117, 95%ДИ =0,929-0,995, р<0,0001). 170 Однофакторный анализ (табл. 3.36) показал, что локализация ОИМ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, объем дефекта перфузии, количество сегментов ЛЖ с признаками НЖМ и индекс Пс оказывают статистически значимое влияние на развитие постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Таблица 3.36 Однофакторный анализ для оценки прогноза развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ Факторы Константа ОШ ДИ p 29,84 3,76-236,74 0,001 Вальда Бинарная переменная: Локализация ИМ, (передний/не передний ) 10,56 Непрерывные переменные: Объем дефекта перфузии 22,03 1,51 1,27-1,80 0,000 Количество сегментов с 11,97 9,34 2,60-33,58 0,001 Инд Пс 13,37 2,96 1,64-5,34 0,000 ФВ 24,19 0,79 0,72-0,87 0,000 КДО 20,02 1,05 1,03-1,07 0,000 КСО 23,05 1,09 1,05-1,14 0,000 признаками НЖМ Для выявления наиболее значимых прогностических факторов развития ремоделирования ЛЖ мы построили многофакторную модель пропорционального риска Кокса, в которую не вошли локализация ОИМ и индекс Пс, так как локализация ИМ является бинарной переменной и, кроме того, ремоделирование ЛЖ в подавляющем большинстве случаев (95,5%) развивается у больных с передним ИМ, а индекс Пс – это интегральный показатель количества сегментов с дефектом перфузии и с признаками НЖМ. Мы также учли, что в одну модель не могут одновременно входить 171 переменные, между которыми выявлена высокая корреляционная зависимость, к таким переменным относятся КДО ЛЖ и КСО ЛЖ (коэффициент корреляции равен 0,82, p<0,001). В результате были рассмотрены две модели, в каждую из которых вошли: количество сегментов с признаками НЖМ, объем дефекта перфузии и ФВ; кроме этих факторов в модель А включен КДО ЛЖ, а в модель Б – КСО ЛЖ. (табл. 3.37). Таблица 3.37 Многофакторные модели для выявления предикторов развития ремоделирования ЛЖ через 12 месяцев после ОИМ (n=114) Критерий ОШ Вальда 95% доверительный p интервал Модель А Количество 8,06 6,77 1,78-25,72 <0,001 объем ДП 0,26 1,12 0,72-1,76 0,61 ФВ 2,41 0,86 0,70-1,04 0,12 КДО 3,12 1,04 0,99-1,09 0,08 8,17 6,90 1,81-26,30 <0,001 объем ДП 0,15 1,09 0,71-1,68 0,70 ФВ 1,24 0,90 0,75-1,09 0,27 КСО 1,75 1,04 0,98-1,10 0,19 сегментов с признаками НЖМ Модель Б Количество сегментов с признаками НЖМ С помощью многофакторной модели Кокса выявлено, что наиболее значимым предиктором развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ является количество сегментов ЛЖ с признаками НЖМ. 172 3.6.6 Возможность оценки индивидуального прогноза развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных с признаками нежизнеспособного миокарда Так как у больных с субэндокардиальным РДП при повторном обследовании через 12 месяцев отмечалось значительное улучшение функции ЛЖ и ни в одном случае не было зарегистрировано ремоделирования ЛЖ, можно считать, что субэндокардиальный РДП у больных ОИМ является маркером благоприятного течения заболевания. Поэтому оценку индивидуального прогноза развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ мы провели среди больных с признаками от количества нежизнеспособного миокарда (n=51). Зависимость развития ремоделирования ЛЖ сегментов ЛЖ с признаками НЖМ Если ОГК с зоной РДК или трансмуральное ОГК определялись в трех и менее сегментах ЛЖ, то развития ремоделирования ЛЖ не происходило. При определении признаков НЖМ в 4 и более сегментах у большинства больных (81,5%) развивалось ремоделирование ЛЖ (p<0,001). Важно отметить, что ремоделирование ЛЖ наблюдалось у всех больных с признаками НЖМ в 7 и более сегментах.(табл. 3.38). На основании полученных данных мы построили модель логистической регрессии (рис. 3.33), которая описывалась формулой: p=exp (-8,17 + 2,19 Нж)/(1+exp(-8,17+2,19Нж), где p – вероятность развития ремоделирования, Нж – количество сегментов с признаками нежизнеспособного миокарда. Согласно данной модели при определении признаков нежизнеспособности в 6 и более сегментах ЛЖ вероятность развития ремоделирования превышает 95%, в 4 или 5 сегментах ̶ находится в диапазоне от 62,4% до 85,3%, в 3 и менее сегментах ‒ незначительна. 173 Таблица 3.38 Связь между развитием ремоделирования ЛЖ и количеством сегментов ЛЖ с признаками НЖМ кол-во сегментов ЛЖ с признаками НЖМ Ремоделирование ЛЖ Всего больных, нет, n (%) есть, n (%) n 1 5 (100%) 0 (0%) 5 2 15 (100%) 0 (0%) 15 3 4 (100%) 0 (0%) 4 4 3 (21,4%) 11 (78,6%) 14 5 1 (20%) 4 (80%) 5 6 1 (33,3%) 2 (66,7%) 3 7 0 (0%) 2 (100%) 2 8 0 (0%) 2 (100%) 2 9 0 (0%) 1 (100%) 1 29 22 51 Вероятность развития ремоделирования ЛЖ всего больных Количество сегментов с признаками НЖМ Рисунок 3.33 Вероятность развития ремоделирования ЛЖ в зависимости от количества сегментов с признаками НЖМ Зависимость развития ремоделирования ЛЖ от объема дефекта перфузии 174 Модель логистической регрессии, позволяющая по объему дефекта перфузии миокарда оценивать вероятность развития ремоделирования ЛЖ в течение 12 месяцев (рис. 3.34), описывается следующей формулой: p=exp (-4,16 + 0,41ОДП)/(1+exp(-4,16+0,41ОДП), где p – вероятность развития ремоделирования, ОДП – объем дефекта перфузии миокарда. Согласно данной модели, у больных с дефектом перфузии миокарда больше или равном 10 см3 вероятность развития ремоделирования ЛЖ Вероятность развития ремоделирования ЛЖ превышает 50%, а при дефекте перфузии менее 5 см3 – близка к 0%. Объем дефекта перфузии, см3 Рисунок 3.34 Вероятность развития ремоделирования ЛЖ в зависимости от объема дефекта перфузии миокарда Зависимость развития ремоделирования ЛЖ от индекса Пс. Индекс Пс – зависимая переменная, так как является интегральным показателем количества сегментов с дефектом перфузии и сегментов с признаками НЖМ, поэтому индекс Пс является наиболее информативным критерием оценки состояния миокарда. Модель логистической регрессии (рис. 3.35), позволяющая прогнозировать развитие позднего ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ в зависимости от значения индекса Пс, описывается формулой: p=exp (-10,11+ 1,03 индекс Пс)/(1+exp(-10,11+1,03 индекс Пс), 175 Вероятность развития ремоделирования ЛЖ где p – вероятность развития ремоделирования ЛЖ. Индекс Пс (баллы) Рисунок 3.35 Вероятность развития ремоделирования ЛЖ в зависимости от индекса Пс Как видно из таблицы 3.39, у больных с индексом Пс менее или равном 6 баллам вероятность развития ремоделирования не превышает 2 %, если индекс Пс больше или равен 10 баллам, то вероятность развития ремоделирования превышает 50%. Таблица 3.39 Связь между развитием ремоделирования ЛЖ и значением индекса Пс количество Интервал индекса Пс больных Вероятность развития ремоделирования, % 11 0 > инд. Пс ≤ 6 0,0 ̶ 1,9 % 11 6 > инд. Пс ≤ 8 1,9 ̶ 13,4 % 15 8 > инд. Пс ≤ 10 13,4 ̶ 54,7 % 8 10 > инд. Пс ≤ 12 54,7 ̶ 90,5 % 6 > 12 > 90,5 % ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 176 4.1 Роль МСКТ-ангиографии в обследовании больных с клиникой ОКС Опубликовано большое количество работ, демонстрирующих высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность МСКТ для диагностики ИБС [70, 82, 121, 127, 135, 168, 184, 209, 273, 307]. Исследователи из ведущих медицинских центров пришли к единодушному выводу о том, что МСКТ ангиография в ряде случаев может заменить инвазивную КАГ [184]. Такая точка зрения базируется на трех основных положениях. Во-первых, данные многоцентровых исследований продемонстрировали высокую диагностическую точность МСКТ в оценке стенозирующего поражения коронарного русла. Во-вторых, результаты предварительных исследований показывают, что данные коронароангиографии могут прогнозировать риск МСКТ развития острых коронарных событий [238]. Хотя на сегодняшний день не ясно, обладает ли МСКТ наибольшей общепринятыми прогностической неинвазивными индуцированной ишемии точностью по методиками миокарда для (тредмил-тест, сравнению с выявления стресс-ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда) [200]. Третье положение наиболее спорное, так как оно базируется на результатах единственного эпидемиологического исследования, выполненного в крупном медицинском центре Канады [70], авторы которого делают вывод о том, что использование МСКТ для диагностики ИБС уменьшит необходимость проведения инвазивной КАГ пациентам с «интактными» коронарными артериями, но лишь в малой степени. В этом исследовании были проанализированы группы больных с «интактными» коронарными артериями по данным инвазивной КАГ, выполненной до и после включения в алгоритм обследования МСКТ коронароангиографии. До включения в диагностический поиск МСКТ у 32% пациентов по данным КАГ не было выявлено стенотических изменений коронарных артерий. После включения МСКТ – количество пациентов с 177 «интактными» коронарными артериями по данным КАГ уменьшилось до 27%. В трех других (контрольных) центрах, где не использовалась МСКТ, пропорции ангиограмм с «интактными» коронарными артериями, выполненными в тот же календарный период, оставались стабильными – 30% и 32%. К сожалению, несмотря на достаточное количество публикаций, демонстрирующих высокую диагностическую точность МСКТ коронароангиографии, нет ни одного многоцентрового рандомизированного исследования, доказывающего, что применение МСКТ или другого неинвазивного теста на ИБС может спасти жизнь больного или предотвратить развитие ОИМ, хотя необходимость проведения такого трайла не вызывает сомнений [44, 50, 294]. На сегодняшний день опубликованы результаты трех рандомизированных исследований, посвященных оценке роли МСКТ в алгоритме обследования больных с клиникой ОКС без подъема сегмента ST [113, 134, 197], в которых было показано, что включение МСКТ в алгоритм стандартного обследования больных с острой загрудинной болью сокращает время постановки диагноза и экономические затраты. Несмотря на отсутствие крупномасштабных исследований, экспертная группа Американской ассоциации кардиологов [315] и Европейское общество кардиологов [119] рекомендуют проведение МСКТ коронароангиографии пациентам с подозрением на ИБС и больным с клиникой ОКС и низким или среднем риском ИБС при отсутствии изменений на ЭКГ (или неинформативной ЭКГ) и нормальном уровне кардиоспецифических биомаркеров. Кроме того, МСКТ коронарографию рекомендовано проводить для оценки анатомически особенностей коронарного русла, в частности, выявления аномалий коронарных артерий. Недостаточное количество исследований не позволяет сделать однозначного вывода о целесообразности включения МСКТ в алгоритм обследования больных с высоким риском ИБС, а также с подозрением на ОИМ, в частности, для проведения дифференциального диагноза с ТЭЛА и 178 расслаивающей аневризмой аорты. С учетом данных рекомендаций одной из задач нашего исследования была оценка диагностической роли МСКТ в обследовании больных с клиникой ОКС в первые сутки заболевания. На этапе скрининга у 58 больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова с подозрением на ОКС, концентрация Tн в крови в первые сутки заболевания оставалась в пределах нормы, в то же время у 11 больных регистрировался подъем сегмента ST ЭКГ. Стенотические изменения коронарных артерий по данным экстренной МСКТ определялись у 32 больных (55,2%): у 6 больных с подъемом сегмента ST и у 26 больных без подъема сегмента ST, что послужило показанием к проведению селективной КАГ. У 17 больных (29,3%) ОКС был исключен, из них у 5 больных диагностирована ТЭЛА, у 2 больных – расслаивающая аневризма грудной аорты. В многоцентровое исследование ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer AssistedTomography) [134], целью которого было оценить диагностичекою значимость МСКТ в отделении неотложной кардиологии, были включены 368 пациентов с острой болью в груди, нормальной концентрацией сTn в крови и отсутствием ишемических изменений на ЭКГ. У 50% больных по данным МСКТ отсутствовали стенотические изменения коронарных артерий, у 31% – выявлены неокклюзирующее поражение коронарных артерий, у 19% – гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, примечательно, что в данном исследовании не было зафиксировано ни одного случая ТЭЛА или расслаивающей аневризмы аорты. Чувствительность и отрицательная прогностическая ценность МСКТ коронароангиографии для выявления ОКС составила 100%. Данные результаты свидетельствуют о положительной роли МСКТ в скрининг-диагностике ОКС в отделениях неотложной кардиологии. В то же время крайне мало публикаций о роли МСКТ ангиографии в дифференциальной диагностике ОКС, ТЭЛА и расслаивающей аневризмы аорты. Проведение МСКТ органов грудной клетки в режиме ангиографии 179 позволяет проводить комплексную оценку состояния коронарного русла, аорты и легочной артерии, что в англоязычной литературе обозначается термином «triple-rule-out» (тройное исключение) [118]. Самое крупное исследование, посвященное данной проблеме, было опубликовано Takakuwa с соавт. в 2009 году [311]. МСКТ была проведена 197 пациентам, поступившим в отделение неотложной кардиологии с подозрением на ОКС. Стенотические изменения коронарных артерий по данным МСКТ были выявлены у 68 (35%) больных; аневризма грудной аорты – у 6 (3%) больных, в одном случае – расслаивающая аневризма; ТЭЛА – у 3(2%) больных. Данные приведенных выше исследований согласуются с результатами нашей работы, что позволяет сделать вывод о целесообразности проведения экстренной МСКТ ангиографии больным с ангинозным приступом и нормальной концентрацией Tн в анализах крови для исключения окклюзирующего поражения коронарных артерий, ТЭЛА и расслаивающей аневризмы аорты. В соответствии с рекомендациями Европейского и Всероссийского общества кардиологов [1, 336] больным с ОИМ с подъемом сегмента ST показано проведение экстренной КАГ. В ряде случаев, например, при косвенных признаках реперфузии (спонтанной или на фоне ТЛТ), при отсутствии в лечебном учреждении технических возможностей для проведения экстренной коронароангиопластики, а также при отсутствии постинфарктной стенокардии, КАГ может быть выполнена в плановом порядке после проведения тестов с нагрузкой для выявления преходящей ишемии миокарда. Однако результаты теста с физической нагрузкой в ряде случаев могут быть сомнительными или неинформативными. В нашем исследовании тредмил-тест был выполнен 97 больным с ОКС. Более чем у половины больных при наличии стеноза ССА ≥ 75% (по данным МСКТ) результаты нагрузочного теста не выявили достоверных признаков ишемии, результаты КАГ совпали с данными МСКТ во всех случаях. 180 При анализе состояния ИСА у 76 больных с косвенными признаками реперфузии в 32,9% случаев по данным МСКТ определялся субтотальный стеноз или реокклюзия ИСА, что также может служить показанием для проведения КАГ с последующей коронароангиопластикой. Кроме этого, с помощью МСКТ у 1,2 % больных были выявлены аномалии отхождения коронарных артерий. В многочисленных продемонстрировано сравнительных преимущество исследованиях 64-спиральных было компьютерных томографов над 16-спиральными, которое проявилось в более точной визуализации коронарного русла и уменьшением количества изображений низкого качества из-за артефактов от сердечных сокращений [135, 204, 212, 259, 292]. Причиной этому являются такие факторы как: 1) более высокая скорость оборота трубки: 330-420 против 375-500 мс; 2) лучшая разрешающая способность: 0,4-0,6 против 0,75мм; 3) меньшее временное разрешение: 165-210 против 188-250 мс. Поэтому МСКТ с 64 рядами детекторов получила наиболее широкое распространение для неинвазивной диагностики поражения коронарных и периферических артерий [135, 292]. Однако, несмотря на ощутимое улучшение пространственного разрешения томографов последнего поколения (с 64 и более рядами детекторов), ограничением метода по-прежнему остается недостаточная временная разрешающая способность и массивный кальциноз сосудистой стенки, который является основной причиной ложноположительных и ложноотрицательных результатов при оценке степени стенозирования коронарных артерий. В нашем исследовании сравнительный анализ данных МСКТ коронарных артерий и инвазивной КАГ выполнен у 126 пациентов: у 85 больных с ОКС и у 41больного стабильной ИБС. Низкое качество изображений коронарных артерий регистрировалось редко и составило всего 2,9%. Во-первых, это было связано с тем, что у большинства больных ЧСС на момент исследования не превышала 80 ударов в минуту, во-вторых, 181 кальциноз коронарных артерий также был умеренным – среднее значение КИ составило 110 ед. По данным исследований уровень КИ коррелирует с возрастом пациентов и длительностью стенокардии [152, 39]. В нашем исследовании средний возраст больных составил 53,4±10,2 лет, и у большинства пациентов с ОКС не было стенокардии в анамнезе, возможно именно эти факторы объясняют умеренный кальциноз коронарных артерий в данной когорте пациентов. Сравнительный анализ МСКТ и КАГ показал высокую информативность МСКТ для оценки степени стенозов ≥ 50%: чувствительность составила 95,6%, специфичность – 97,8%. Данные нашей работы согласуются с результатами мета-анализа по оценке информативности МСКТ в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [82]. В этом исследовании чувствительность и специфичность МСКТ с 16 и более числом детекторов составили 93,1 %, и 82,9 %, соответственно. При включении в анализ результатов МСКТ с 40 и 64 рядами детекторов показатели чувствительности и специфичности оказались выше: 97,2 % и 91,4 %, соответственно. Таким образом, учитывая высокую информативность МСКТ ангиографии, мы можем предложить включение данного метода в алгоритм обследования больных с ОКС, которым не проводилась экстренная КАГ, с целью определения показаний для реваскуляризации ССА при отрицательных, сомнительных или неиформативных тестах с физической нагрузкой, а также для выявления аномалий коронарных артерий. 4.2 МСКТ характеристики атеросклеротических бляшек у больных с ОКС и стабильной ИБС 182 Атеросклеротическое поражение коронарных артерий протекает часто бессимптомно до того момента, пока степень стенозирования не достигает 70-80% [334]. Однако, по данным Little с соавт. [198] около 50% инфаркт-связанных артерий сужены менее, чем на 50%. Основываясь на данных других исследователей, получивших аналогичные результаты, в настоящий момент считается, что более чем в 60% случаев степень стенозирования симптом-связанного сосуда легкая или умеренная [91, 334]. Cтруктура АСБ в большей степени, чем степень стеноза коронарных артерий предопределяет развитие острой коронарной патологии – инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной сердечной смерти. Часто патогенез этих событий заключается в сочетании тромбоза коронарной артерии и вазоконстрикции сосуда в месте надорванной АСБ [96, 202, 344]. Наиболее распространенным патогенетическим вариантом развития ОИМ является разрыв АСБ с последующим образованием тромба [96, 344], на него приходится около 60-70% случаев, что подтверждено данными исследований на экспериментальных животных, данными ангиографии и ангиоскопии [202]. На другую причину – эрозивные изменения поверхности бляшки приходится около 20-30% случаев [91]. Большое количество исследований указывают на то, что строение и морфологические особенности АСБ, деструкция ее покрышки, а также множественное поражение коронарного русла являются основными факторами, влияющими на риск неблагоприятных коронарных событий [51, 58, 91, 93, 323-325]. В настоящее время МСКТ – единственная неинвазивная методика оценки состояния просвета коронарного русла, которая широко применяется в клинической практике [60]. В то же время из-за недостаточного временного и пространственного разрешения современные томографы значительно уступают в информативности внутрисосудистым методам изучения атеросклеротической бляшки. Данные литературы [94, 144, 154, 162, 163, 166, 201, 224, 233, 285] демонстрируют, что различные морфологические 183 свойства бляшек по данным МСКТ, такие как – положительное ремоделирование, включения мелких кальцинатов и низкая рентгеновская плотность, могут указывать на наличие ОКС у пациентов с острой болью в грудной клетке и гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий по данным МСКТ. В работе прогнозировании Ferencik с соавт. [94] авторы оценили роль МСКТ в острых коронарных событий. Результаты данного исследования продемонстрировали, что положительное ремоделирование сосуда в месте расположения бляшки, протяженность стеноза, низкая плотность бляшки и включения микрокальцинатов могут указывать на высокую вероятность наличия ОКС у больных с загрудинной болью и отсутствием ЭКГ признаков ишемии и/или биохимических маркеров некроза миокарда на момент поступления в клинику. Авторы предполагают, что особенности АСБ, выявленные с помощью МСКТ, могут повлиять на тактику ведения пациентов с наличием гемодинамически значимых стенозов при отсутствии объективных признаков ишемии миокарда. Эта ситуация требует тщательного анализа для принятия решения – стоит ли лечить конкретного больного как больного с ОКС, несмотря на отсутствие признаков ишемии или некроза миокарда, или как больного без ОКС, несмотря на наличие гемодинамически значимых стенозов? Данные приведенных выше исследований показывают, что пациенты со сравнительно низким риском ОКС по клиническим характеристикам (ЭКГ, биохимические маркеры, индекс TIMI), но с признаками высокого риска по данным МСКТ могут служить основанием для агрессивной тактики лечения, включающей двойную антиагрегантную терапию и раннюю коронароангиопластику. Напротив, пациенты с низким риском ОКС, гемодинамически значимымыми стенозами и отсутствием нестабильностью бляшки, МСКТ-критериев, ассоциируемых с могут быть оставлены под наблюдение для решения вопроса о целесообразности проведения коронароангиопластики в плановом порядке. 184 При сравнении бляшек в группах больных ОКС и стабильной ИБС оказалось, что в коронарных артериях больных ОКС преобладают мягкие и гетерогенные бляшки, а у больных стабильной ИБС – бляшки с высоким содержанием депозитов кальция [136, 141, 188, 289, 258]. В исследовании Pundziute с соавт. [258] проведена сравнительная оценка бляшек у больных стабильной стенокардией и ОИМ по данным ВСУЗИ (с функцией виртуальной гистологии) и МСКТ-64. Результаты анализа показали, что у больных стабильной стенокардией преобладали кальцинированные бляшки (61%), бляшки у больных ОКС были преимущественно гетерогенными (59%) с незначительными включениями кальцинатов и тонкой фиброзной покрышкой. Данные нашей работы согласуются с результатами приведенных выше исследований: в группе больных ОКС преобладали мягкие и гетерогенные бляшки, а в группе больных стабильной стенокардией чаще встречались кальцинированные бляшки. Отличительной особенностью нашей работы была оценка поверхности бляшек. В группе с ОКС по сравнению с группой стабильной ИБС значительно чаще определялись бляшки с неровным контуром (в том числе с тромботическим компонентом), низкой плотностью (менее 30НU) и положительным ремоделированием артерии на уровне бляшки (табл. 3.15). В группе ОКС в ССА значительно чаще определялись бляшки с тромботическим компонентом, а индекс ремоделирования был выше, чем в СНА (табл. 3.18). По составу бляшки в ССА и СНА у больных ОКС существенно не различалась: преобладали мягкие и гетерогенные бляшки с незначительным кальцинозом. Кроме этого, у 5 больных с ОКС по данным МСКТ определялись признаки диссекции ССА, из которых в одном случае диссекция по данным инвазивной КАГ была обнаружена при повторном анализе ангиограмм. В исследованиях по сравнительной оценке бляшек с помощью ВСУЗИ с ВГ, было показано, что у больных ОКС в СНА присутствуют бляшки с 185 признаками нестабильности, в том числе тонкокапсульные фиброатеромы [267, 270, 271]. Также было показано, что у больных ОКС определяется повышенный уровень маркеров воспаления в анализах крови, что отражает общий воспалительный процесс, который может привести к дестабилизации атеросклеротических бляшек [19, 20, 196, 199]. Эти наблюдения послужили основанием для гипотезы о генерализованном процессе дестабилизации бляшек, который протекает одновременно во всех коронарных артериях, что приводит к повторным коронарным событиям в течение месяца после развития первого приступа ОКС [76, 112, 120, 111]. В зарубежной литературе имеются противоречивые данные о соотношении кальцинированных и некальцинированных бляшек в ССА и СНА по данным МСКТ. Например, в работе Pundziute с соавт. [258] было показано, что бляшки в ССА и СНА имели идентичную структуру с преобладанием мягкотканого компонента, а по данным U. Hoffmann с соавт. [136] – некальцинированные бляшки чаще определяются в ССА, чем в СНА. Результаты нашего исследования согласуются с данными Pundziute с соавт. [258]. Для атеросклеротические обоснования процессы в предположения коронарных о артериях том, что протекают генерализовано, мы сравнили структуру бляшек в ССА и СНА у каждого больного с ОКС с многососудистым поражением коронарного русла (n=53). Оказалось, что в ССА и СНА чаще определялись однотипные бляшки (у 75,5% больных), среди которых преобладали мягкие или гетерогенные. Различные по составу бляшки в ССА и СНА были выявлены у 24,5% больных, примечательно, что у этих больных в ССА определялись только некальцинированные, а в СНА – только кальцинированные бляшки. Таким образом, в нашем исследовании в ССА и СНА у одного и того же больного в большинстве случаев определялись одинаковые по составу бляшки, что согласуется с гипотезой о генерализации атеросклеротического процесса в коронарных артериях. 186 Практическую значимость МСКТ демонстрирует описанный нами в главе «результаты» клинический случай, когда при расхождении данных МСКТ и инвазивной КАГ больному было выполнено ВСУЗИ, данные которого совпали с результатами МСКТ. При этом по данным последних двух методов отмечалось значительное расширение наружного контура артерии на уровне бляшки (индекс ремоделирования составил 1,4), что и обуславливало меньшую степень стеноза по данным КАГ при достаточно большом объеме бляшки. Таким образом, к основным преимуществам МСКТ относится возможность оценки не только просвета коронарной артерии, но и визуализации самой бляшки с оценкой ее состава, рельефа поверхности и объема, а также наружного контура сосуда, что в ряде случаев позволяет получить более достоверную информацию, чем при КАГ. В проспективном исследовании Yamagishi с соавт. [342] у большинства больных с развившимся в процессе наблюдения ОКС при первичном ВСУЗИ были выявлены бляшки большого объема, которые не вызывали гемодинамически значимого стеноза по данным КАГ, выполненной в стандартных проекциях. Авторами был сделан вывод, что сужение просвета массивной эхонегативной бляшкой приводит к компенсаторному расширению артерии, нивелируя степень стеноза по данным КАГ, что, однако, не снижает риск развития ОКС. Обобщая данные приведенных выше исследований и результаты нашей работы, мы можем констатировать, что МСКТ позволяет верифицировать различные типы и морфологические особенности АСБ, но не дает представления о толщине фиброзной покрышки и величине липидного ядра. Решение этой задачи при дальнейшем усовершенствовании разрешающей способности МСКТ может помочь выявлению лиц, подверженных риску развития ОКС. 4.3 Оценка дефекта перфузии миокарда у больных с ОКС методом МСКТ 187 Снижение микроваскулярной перфузии миокарда у больных ОИМ после тромболитической терапии и ТБКА со стентированием может объясняться несколькими дистального «синдромом русла, причинами, в том числе тромбоэмболией вазоконстрикцией, капиллярной утечки» интерстициальным [167, 279]. Так как отеком, успешное восстановление коронарного кровотока не всегда гарантирует улучшение перфузии инфарктной зоны, представляет интерес изучение новых неинвазивных методов, в частности МСКТ, позволяющих оценивать не только степень стенозирования коронарных артерий, но и дефекты перфузии миокарда у больных ОКС с подъемом сегмента ST [203, 338]. Первые клинические исследования по изучению роли МСКТ в диагностике ИБС показали, что это многообещающий неинвазивный метод для идентификации гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [168, 174]. Сравнительно недавно МСКТ стали применять для оценки изменений миокарда у больных в ранние сроки ОИМ [106, 206, 286]. После острой окклюзии коронарной артерии повреждение миокарда распространяется от субэндокарда к субэпикарду. В процентном соотношении толщина эндокарда составляет 58% толщины стенки ЛЖ, толщина среднего слоя миокарда – 25% и толщина субэпикардиального слоя – 17% [265]. В зависимости от степени повреждения сердечной мышцы инфаркт миокарда принято разделять на субэндокардиальный и трансмуральный: в первом случае некроз занимает не более 50% толщины миокарда, во втором – распространяется за пределы эндокарда вплоть до субэпикардиального слоя. Размер ОИМ и ФВ являются важными предикторами, определяющими прогноз при инфаркте миокарда [59]. По данным нашего исследования на КТ-изображениях сердца, выполненных до введения контрастного препарата, величина рентгеновской плотности миокарда больных с ОКС не отличалась от плотности миокарда пациентов из группы контроля. В артериальную фазу исследования МСКТ сердца с контрастным усилением позволила визуализировать дефекты 188 перфузии миокарда не только при трансмуральном, но и при субэндокардиальном повреждении сердечной мышцы. При обследовании больных ОИМ, которым по различным причинам не проводилась экстренная КАГ, МСКТ сердца может дать важную дополнительную информацию о локализации и размерах зоны ишемии, функциональном состоянии миокарда, наличии тромботических масс в полостях сердца и возможных осложнениях ОИМ, таких как ложные аневризмы ЛЖ, разрывы сердца, гемоперикард. Среди публикаций, посвященных оценке функции ЛЖ и дефектов перфузии миокарда с помощью МСКТ [35, 36, 75, 133, 151, 177, 205, 207, 261, 282, 284, 308, 328], крайне мало работ по изучению этих параметров в ранние сроки инфаркта [35, 36, 75, 205, 282]. Cury с соавт. [75] провели комплексную оценку сократимости и перфузии ЛЖ с помощью МСКТ, ЭхоКГ и ОФЭКТ у больных с ОИМ. В результате сравнительного анализа, проведенного у 34 пациентов ОИМ и 68 пациентов без инфаркта, авторы выявили высокую корреляцию между показателями глобальной и локальной сократимости ЛЖ по данных МСКТ и ЭхоКГ (r =0,68 и r =0,79, соответственно), а также между уровнем Тn и размером ИМ по данным МСКТ (r =0,75). Корреляция между размерами дефекта перфузии по данным МСКТ и ОЭКТ была несколько ниже (r=0,48). Чувствительность и специфичность МСКТ для определения ОИМ составила, соответственно, 94% и 97%. Результаты нашей работы также показали высокую информативность МСКТ в диагностике ОИМ и сопоставимость КТ-показателей сократимости и перфузии миокарда с данными ЭхоКГ и ОФЭКТ. Дефект перфузии миокарда на КТ-изображениях определялся у 132 из 140 (94,3%) больных ОИМ и у 3 из 30 (10,0%) больных нестабильной стенокардией, во всех случаях локализация дефекта совпала с зоной кровоснабжения ССА. Дефект перфузии миокарда на КТ-изображениях не определялся ни у одного пациента из группы стабильной стенокардии (n=52) и группы контроля (n=17). Для анализа информативности МСКТ в выявлении ОИМ мы 189 опирались на стандартные клинические критерии постановки диагноза – подъем сегмента ST ЭКГ ≥ 0,1 мВ и значимое повышение сTn в сыворотке крови. Чувствительность и специфичность МСКТ в диагностике ОИМ составили, соответственно, 94,3% и 97,1%, что согласуется с данными Cury с соавт. [75]. Сравнительный анализ выявил высокую корреляцию между показателями ФВ ЛЖ по данным МСКТ и ЭхоКГ (r=0,87, p<0,0001), сопоставимость данных МСКТ и ОФЭКТ в оценке локализации инфаркта оказалась менее выраженной – коэффициент конкордантности Коэна составил 0,67. Нам также представлялось важным сравнить данные МСКТ в подгруппах больных ОИМ с подъемом и без подъема сегмента ST. Отсутствие дефекта перфузии определялось лишь у 5,7% больных, количество ложно отрицательных результатов не различалось в обеих подгруппах и не зависело от локализации инфаркта (табл. 3.22). Как и следовало ожидать, у больных ИМбпST чаще визуализировался субэндокардиальный дефект перфузии миокарда, чем у больных ИМпST. В то же время у 15,8% больных ИМбпST определялось трансмуральное распространение дефекта перфузии, а у 29,8% больных ИМпсST – субэндокардиальный дефект перфузии миокарда. Эти результаты могут быть обусловлены для первой подгруппы больных – перифокальной ишемией в зоне инфаркта вследствие сохраняющейся микроциркуляторной обструкции, для второй подгруппы – улучшением микроциркуляции в зоне инфаркта. К сожалению, мы не можем дать объективную оценку нашим предположениям, так как в настоящее время нет публикаций, посвященных сравнительной оценке данных МСКТ у больных ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST в сопоставлении с данными референтных методов (ПЭТ, МРТ или ОФЭКТ). Необходимо отметить, что МСКТ обладает большей разрешающей способностью для визуализации «свежего» тромба в проекции верхушки ЛЖ, чем ЭхоКГ. В группе больных ОИМ тромб в полости ЛЖ по данным Эхо-КГ 190 определялся лишь у 1 из 7 больных с тромбозом ЛЖ по данным МСКТ [56, 250, 332, 333]. В нашем исследовании не ставилась конкретная задача оценить объем поражения миокарда и сократимость ЛЖ у больных ОИМ в зависимости от вида восстановления коронарного кровотока – развития СР, проведения успешной ТЛТ (не позднее 6 часов от развития ОИМ) или экстренной ТБКА (в течение первых суток ОИМ). В то же время нам представлялось интересным провести такое сравнение, несмотря на то, что разделение больных на группы основывалось на данных из истории болезни без строгого учета реальных сроков от начала болевого приступа до проведения ТЛТ или ТБКА. Имеются лишь единичные исследования, в которых, как и в нашей работе, анализировалось клиническое течение ИМ одновременно у больных со спонтанной реперфузией, ТЛТ и первичной ТБКА. Во всех случаях у больных с признаками спонтанной реперфузии была меньше масса пораженного миокарда и лучше сократительная функция сердца по сравнению с больными после успешной ТЛТ и первичной ТБКА [7, 71, 143, 266, 306]. В нашем исследовании у больных со спонтанной реперфузией размер инфаркта был меньше, а величина ФВ больше по сравнению с данными показателями в группах с ТЛТ и первичной ТБКА. группами со спонтанной Между реперфизией и ТЛТ эти различия были статистически незначимыми. Помимо оценки информативности МСКТ в выявлении дефекта перфузии миокарда, нам было важно определить, имеются ли КТ-критерии, позволяющие установить давность инфаркта? Мы не выявили статистически значимых различий между значениями рентгеновской плотности миокарда в зоне инфаркта в ранние и отдаленные сроки заболевания. Лишь у некоторых больных с обширным трансмуральным поражением сердечной мышцы на изображениях, выполненных в отдаленные сроки после развития инфаркта, определялся участок пониженной («жировой») плотности, что, вероятнее всего, указывает на выраженные структурные изменения миокарда в зоне 191 рубца. Кроме этого, относительное истончение миокарда по сравнению с толщиной других сегментов ЛЖ в фазу диастолы также может указывать на отдаленные сроки инфаркта. Обобщая данные гистологических и клинических исследований с результатами нашей работы, можно констатировать, что участок пониженного контрастирования миокарда на томограммах, выполненных в артериальную фазу, объясняется значительным замедлением или отсутствием микрососудистого кровотока в бассейне коронарной артерии, кровоснабжающей зону ОИМ. Дефект перфузии миокарда по данным МСКТ, с высокой вероятностью свидетельствует о перенесенном инфаркте миокарда, но не позволяет определить давность заболевания. 4.4 Информативность МСКТ в оценке жизнеспособности миокарда при сравнении с Эхо-КГ в покое и на фоне введения малых доз добутамина Отличить оглушенный и нежизнеспособный миокард – одна из основных задач, решение которой позволяет оценить прогноз при ОИМ и планировать тактику лечения. В исследованиях по изучению жизнеспособности миокарда было показано, что в зоне инфаркта может присутствовать около 40% «оглушенного» миокарда [317]. Идентификация «оглушенного» миокарда играет решающую роль в принятии решения о реваскуляризации, когда после успешного тромболизиса остается гемодинамически значимое сужение просвета инфаркт-связанной артерии. Стресс-ЭхоКГ, ПЭТ, МРТ считаются эффективными методами для оценки жизнеспособности миокарда, в том числе после восстановления коронарного кровотока [43, 144, 161, 203]. Сравнительно недавно для этих целей стали использовать МСКТ. Появились сообщения о том, что снижение контрастирования миокарда в зоне инфаркта в артериальную фазу и последующее гиперконтрастирование этой же зоны в отсроченную фазу на изображениях МСКТ и МРТ обусловлены схожими патофизиологическими 192 механизмами [106, 206]. Так как кинетика йодистых контрастных средств идентична кинетике препаратов гадолиния, то ОГК зоны инфаркта по данным МСКТ имеет те же механизмы, что и при МРТ – контрастный препарат не проникает во внутриклеточное пространство здоровых миоцитов и накапливается внутри клеток при нарушении целостности их сарколеммы [106]. Максимальная рентгеновская плотность в зоне ОГК достигается на 5-7 минуте от момента введения контрастного препарата с последующим постепенным снижением контрастирования [106]. Основываясь на собственном многолетнем опыте проведения отсроченной МСКТ больным ОИМ, мы также считаем, «контрастность»/«шум» на что оптимальное КТ-изображениях в соотношение зоне инфаркта регистрируется на 6 минуте после окончания артериальной фазы или на 7 минуте после начала внутривенного введения контрастного препарата. В нашем исследовании мы наблюдали 3 типа контрастирования инфарктной зоны при выполнении отсроченной МСКТ: субэндокардиальный РДК, ОГК с зоной РДК и трансмуральное ОГК. Первый тип контрастирования свидетельствует о наличии жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта [82]. При 2 типе контрастирования часть миокарда в зоне инфаркта имеет повышенную плотность, а в остальной части сохраняется РДК, что по данным литературы свидетельствует о стойком нарушении микроциркуляции и может рассматриваться нежизнеспособного миокарда [176]. как эквивалент При трансмуральном ОГК (3 тип) происходит накопление контрастного препарата в зоне некроза, что по аналогии с данными МРТ свидетельствует о нежизнеспособности миокарда [206]. Проведя анализ данных МСКТ в артериальную и венозную фазы мы выявили статистически значимую связь между глубиной дефекта перфузии и нежизнеспособным миокардом: признаки нежизнеспособного миокарда чаще определялись в сегментах с трансмуральным дефектом перфузии (в 111 из 193 143 сегментов – 77,6%), чем в сегментах с субэндокардиальным дефектом перфузии (в 4 из 72 сегментов, 5,6%). Сегменты с дефектом перфузии миокарда по данным отсроченной МСКТ могут быть жизнеспособными или нежизнеспособными. Логично предположить, что сократительная функция миокарда ухудшается как с ростом количества сегментов с дефектом перфузии, так и с ростом количества нежизнеспособных среди них. Поэтому мы ввели новый интегральный индекс, отражающий эти два показателя – индекс Пс. В результате сравнительного анализа мы выявили статистически значимую связь между степенью поражения миокарда и нарушением локальной и общей сократимости ЛЖ: чем выше индекс Пс, тем выше индекс асинергии (r = 0,91, p = 0,000) и ниже ФВ ЛЖ (r = - 0,75, p=0,000). В качестве референтного метода оценки «живого» и жизнеспособного миокарда мы выбрали метод ЭхоКГ в покое и на фоне введения малых доз добутамина, так как нам представлялось интересным сравнить признаки некротических изменений миокарда по данным МСКТ с нарушением локальной сократимости в соответствующих сегментах ЛЖ. Мы ожидали, что посегментный анализ данных МСКТ будет проведен по аналогии с сегментацией ЛЖ по 4-м стандартным осям, применяемым в Эхо-КГ. В то же время, мы не могли исключить, что условность границ соседних сегментов ЛЖ может привести в ряде случаев к несовпадениям данных двух методов. Кроме возможных проекционных погрешностей могут быть и другие причины различий показателей МСКТ и ЭхоКГ. Мы выявили наличие «живого» миокарда по данным ЭхоКГ в покое и на фоне введения малых доз добутамина в 13% (15 из 115) сегментов с признаками НЖМ по данным отсроченной МСКТ, что согласуется с результатами сравнительных исследований стресс Эхо-КГ с методами МРТ и МСКТ [117, 231]. Так как есть предположения о том, что МР-контрастные и рентгеноконтрастные средства частично диффундируют в сегменты с окружающие зону истинного инфаркта, 194 то отеком миокарда, нельзя исключить, что трансмуральное отсроченное контрастирование сегментов с резервом сократимости может быть обусловлено наличием обширной зоны отека при наличии жизнеспособного миокарда. С другой стороны, мы не можем исключить тот факт, что ЭхоКГ с добутаминовой пробой не во всех случаях выявляет истинный резерв сократимости (отрицательная прогностическая ценность по данным стресс-ЭхоКГ находится в диапазоне от 80 % до 93 %) [331], что также может быть причиной несоответствия данных двух методов. В нашем исследовании в 5,8% (6 из 104) без зон ОГК регистрировался акинез в покое и при проведении стресс-ЭхоКГ. Возможно, в этих случаях доза добутамина оказалась недостаточной для стимуляции сократимости «оглушенного» миокарда. Кроме этих редких несоответствий в остальных случаях данные МСКТ совпали с данными ЭхоКГ в покое и приведении малых доз добутамина, показатели чувствительности и специфичности МСКТ для выявления сегментов с признаками «живого» миокарда составили 97,8 % и 94,3%, соответственно; для определения «жизнеспособного» миокарда в сегментах с акинезом – 79,5% и 94,2%, соответственно. Наши данные опубликованного согласуются исследования с Habis результатами с соавт. [117], единственного посвященого сравнительной оценке данных отсроченной МСКТ и стресс Эхо-КГ, в котором авторы показали высокую информативность МСКТ в выявлении «живого» миокарда у больных ОИМ. Таким образом, МСКТ позволяет определить зону инфаркта миокарда с оценкой его жизнеспособности, количественная характеристика этих показателей может быть выражена с помощью введенного нами индекса Пс: чем выше значение индекса Пс по данным МСКТ, тем хуже показатели локальной и глобальной сократимости ЛЖ. 195 4.5 Роль МСКТ в оценке жизнеспособности миокарда и прогнозировании развития ремоделирования ЛЖ у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ Ремоделирование ЛЖ после ОИМ – важный механизм развития хронической сердечной недостаточности [248]. Восстановление коронарного кровотока, в частности, экстренная ТБКА со стентированием улучшает прогноз пациентов с ОИМ. Однако восстановление коронарного кровотока в магистральной коронарной артерии не всегда гарантирует адекватное улучшение микроциркуляции и перфузии ишемизированного миокарда и, несмотря на успешную реваскуляризацию ИСА, не менее, чем у 30% больных в постинфарктном периоде развивается ремоделирование ЛЖ [157]. В нашем исследовании у всех 117 больных с ИМпST локализация дефекта перфузии миокарда на КТ-изображениях совпала с локализацией инфаркта по данным ЭКГ и зоной нарушения сократимости по данным ЭхоКГ. При проведении МСКТ в отсроченную фазу у 63 больных определялся субэндокардиальный РДК (признак жизнеспособного миокарда – 1 тип контрастирования), у 28 больных – ОГК с зоной РДК (признаки нежизнеспособного мокарда и микроциркуляторной обструкции – 2 тип контрастирования), у 26 больных – трансмуральное ОГК (признак нежизнеспособного миокарда – 3 тип контрастирования). У больных с ОГК чаще диагностировали ОИМ передней локализации, размер инфаркта был значительно больше, чем у больных с субэндокардиальным РДК миокарда. Важно отметить, что среди больных со спонтанной реперфузией ИСА в 90,5 % случаев регистрировался субэндокардиальный РДК, а в группах с ТЛТ и экстренной ТБКА со стентированием количество больных с признаками жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда не имело статистически значимых различий. Наши данные согласуются с результатами клинических исследований, в которых показано, что у больных ОИМ со спонтанной реперфузией меньше масса пораженного миокарда и лучше сократительная функция ЛЖ по сравнению с больными, у которых успешно применяли 196 активные методы восстановления коронарного кровотока [7, 71, 143]. Эти данные демонстрируют, что активные методы восстановления коронарного кровотока не обязательно сочетаются с удовлетворительной перфузией миокарда. Вместе с тем спонтанная реперфузия может рассматриваться как предиктор выявления жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта и благоприятного прогноза заболевания. За время наблюдения у 3 из 54 больных с признаками нежизнеспособного миокарда зарегистрирована коронарная смерь, у 22 больных развилось ремоделирование ЛЖ. В группе больных без признаков нежизнеспособного миокарда по данным МСКТ через 12 месяцев отмечалось значительное улучшение общей сократительной функции ЛЖ и не было зафиксировано ни одного случая развития ремоделирования ЛЖ и коронарной смерти. субэндокардиальный Таким РДК образом, в зоне мы можем инфаркта утверждать, является что предиктором благоприятного прогноза в постинфарктном периоде. В нашем исследовании ремоделирование ЛЖ было зарегистрировано у 22 из 114 больных (19,3 %), во всех случаях это были больные с ОГК, у большинства из которых (63,6%) определялся РДК. Средние показатели объема дефекта перфузии, количества нежизнеспособных сегментов и индекса Пс, измеренные на 3-5 сутки ОИМ, были значительно выше у больных с ремоделированием, чем без ремоделирования ЛЖ. Ремоделирование чаще развивалось у больных с ОИМ передней локализации, низкой ФВ и высокими значениями КДО и КСО ЛЖ. Однофакторный анализ показал, что КДО, КСО, ФВ ЛЖ, объем дефекта перфузии, количество сегментов ЛЖ с признаками НЖМ и индекс Пс оказывают статистически значимое влияние на развитие постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Многофакторный регрессионный анализ показал, что количество сегментов ЛЖ с признаками нежизнеспособного миокарда является наиболее 197 значимым независимым предиктором развития ремоделирования ЛЖ (при введении поправок на объем дефекта перфузии, КДО, КСО и ФВ). Рисунок 4.1 Отношение шансов развития ремоделирования ЛЖ в зависимости от количества сегментов с признаками нежизнеспособного миокарда Наши данные согласуются с результатами исследований, в которых было показано, что такие факторы как большой размер, передняя локализация инфаркта, перфузионные нарушения и застойная сердечная недостаточность в остром периоде инфаркта являются основными предикторами дилатации ЛЖ в более поздние сроки заболевания [49, 313]. В единственном на сегодняшний день проспективном исследовании по изучению прогностической роли ОГК миокарда по данным МСКТ, проведенном у 102 больных ОИМ было продемонстрировано, что в группе с трансмуральным ОГК миокарда постифарктное ремоделирование ЛЖ развивалось значительно чаще, чем в группе без трансмурального ОГК [280]. Наиболее значимыми предикторами повторных коронарных событий в 198 постинфарктном периоде оказались: размер инфаркта миокарда и количество сегментов с признаками нежизнеспособного миокарда [280]. Предложенные нами графические модели логистической регрессии (рис. 8.5, 8.6, 8.7) позволяют определить индивидуальный прогноз развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ в зависимости от размера инфаркта и кличества сегментов с признаками НЖМ. Результаты регрессионного анализа показали, что дефект перфузии миокарда более 7 см3, количество сегментов ЛЖ с признаками НЖМ более 3 и индекс Пс более 9 указывают на высокую вероятность развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Учитывая, что представленная работа является одной из первых, мы не стали выносить пороговые значения данных показателей в практические рекомендации. Представляется перспективным дальнейшее изучение МСКТкритериев повреждения миокарда у больных с ОКС. Таким образом, наши данные дают основания рассматривать МСКТ в качестве дополнительного неинвазивного метода комплексной оценки состояния сердца и коронарных артерий у больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST ЭКГ, начиная с первых дней заболевания. Однако, необходимо ограничений, отметить, к что которым на сегодняшний относятся день существует невозможность ряд верификации атеросклеротических бляшек в артериях диаметром менее 2 мм, снижение информативности метода при оценке степени стенозирования коронарных артерий с массивным кальцинозом, менее выраженная контрастность изображений при оценке зон дефекта перфузии и ОГК миокарда, чем на МРТ-изображениях параметров сердца. настройки Улучшение современных временного томографов разрешения и минимизируют перечисленные недостатки метода: увеличение числа рядов детекторов позволяет провести томографию сердца за 1-2 сердечных цикла; создание широкого детектора (до 16 см), который перекрывает практически всю исследуемую область за один оборот трубки, обеспечивает возможность количественной оценки перфузии миокарда; применение двухэнергетических 199 томографов позволяет приблизиться к оптимальному уровню контрастности мягких тканей, доступному на сегодняшний день только МРТ [349]. Вместе с тем, у МСКТ есть свои положительные стороны. Во-первых, исследование выполняется за более короткий промежуток времени, чем МРТ, во-вторых, МСКТ позволяет проводить комплексную оценку состояния миокарда, коронарных артерий и всех органов грудной клетки при однократном введении контрастного препарата. 200 ВЫВОДЫ 1. МСКТ обладает высокой информативностью в выявлении стенозов ≥50% в коронарных артериях диаметром ≥ 2 мм: чувствительность составила 95,6%, специфичность – 97,8%, ППЦ – 92,8%, ОПЦ – 98,6%, точность – 97,2%. 2. МСКТ позволяет выявлять «мягкие», гетерогенные и кальцинированные бляшки, которые имеют различную плотность. К основным характеристикам АСБ в коронарных артериях у больных с ОКС относятся низкая плотность бляшки (≤ 30 HU) и включения микрокальцинатов. Отличительной особенностью бляшек в симптомсвязанных артериях является неровный контур, наличие тромботического компонента и положительное ремоделирование артерии на уровне бляшки (среднее значение индекса ремоделирования равно 1,4). 3. Зона дефекта перфузии миокарда ЛЖ плотностью ≤ 40 HU по данным МСКТ, выполненной в артериальную фазу, свидетельствует о выраженной ишемии: чувствительность и специфичность МСКТ в диагностике ИМ составляет, соответственно, 94,3% и 97,1%. 4. Сравнительный анализ данных МСКТ и ОЭКТ показал сопоставимость методов в выявлении признаков ИМ, коэффициент конкордантности составил 0,87. 5. МСКТ с контрастным усилением дает возможность дифференцировать субэндокардиальное и трансмуральное повреждение сердечной мышцы, но не позволяет определить давность ИМ. 6. Результаты отсроченной МСКТ и стресс-ЭхоКГ в определении жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта сопоставимы: показатели 201 чувствительности и специфичности МСКТ составили, соответственно, 79,5% и 94,2%. 7. Передняя локализация ИМ, объем дефекта перфузии более 7 см3, количество сегментов с признаками НЖМ более 3 и индекс Пс более 9 указывают на высокую вероятность развития ремоделирования ЛЖ в отдаленном постинфарктном периоде (по данным однофакторного анализа). 8. Количество сегментов ЛЖ с признаками нежизнеспособного миокарда является наиболее значимым независимым предиктором развития ремоделирования ЛЖ. 9. МСКТ коронароангиография позволяет оценить состояние коронарного русла, восходящей аорты и легочной артерии у больных с подозрением на ОКС при проведении дифференциальной диагностики с расслаивающей аневризмой аорты и ТЭЛА. 202 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больным с острой загрудинной болью, отсутствием специфических для ОИМ изменений на ЭКГ и нормальным уровнем сердечного тропонина в анализе крови рекомендовано проведение МСКТ с внутривенным контрастированием для оценки состояния коронарных артерий, исключения расслаивающей аневризмы аорты и ТЭЛА (схема). Схема обследования больных с клиникой ОКС Больные с симптомами ОКС Нормальный уровень концентрации cTн в анализах крови, нет специфических для ОИМ изменений ЭКГ Без повторных приступов стенокардии Повышенный уровень концентрации cTн в анализах крови и/или специфические для ОИМ изменения ЭКГ Повторные приступы стенокардии ЭхоКГ МСКТ коронароангиография Есть стенотические изменения коронарных артерий бо Нет стенотических изменений коронарных артерий КАГ Положительные результаты тестов на выявление ИБС Экстренная КАГ Исключение ТЭЛА, расслаивающей аневризмы аорты Отрицательные результаты тестов на выявление ИБС Стандартное обследование для выявления некоронарного генеза болевого синдрома (миокардит, кардиалгия, обострение язвенной болезни желудка и др.) 203 2. При анализе состояния атеросклеротических бляшек в коронарных артериях методом МСКТ с контрастным усилением рекомендуется оценивать состав, рентгеновскую плотность, контур бляшек и индекс ремоделирования коронарной артерии на уровне бляшки. Выявление у больных ИБС бляшек с критериями «нестабильности» по данным МСКТ: низкая плотность бляшки (≤ 30 HU), неровный контур, включения микрокальцинатов и положительное ремоделирование артерии на уровне бляшки свидетельствует о высокой вероятности обострения ИБС. 3. Для анализа состояния миокарда методом МСКТ рекомендуется выполнять исследование в артериальную и отсроченную (через 7 минут после внутривенного введения контрастного препарата) фазы. Зона пониженного контрастирования миокарда в артериальную фазу плотностью ≤ 40 HU с высокой вероятностью указывает на очаговое или рубцовое повреждение миокарда, а трансмуральное гиперконтрастирование миокарда в отсроченную фазу – на наличие нежизнеспособного миокарда в зоне инфаркта. 4. Для определения размера инфаркта миокарда и оценки жизнеспособности сердечной мышцы методом МСКТ рекомендуется оценивать следующие параметры: объем дефекта контрастирования миокарда, количество сегментов ЛЖ с дефектом контрастирования миокарда, субэндокардиальное или трансмуральное распространение дефекта контрастирования миокарда; наличие отсроченного гиперконтрастирования миокарда. 204 или отсутствие СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов / М.Я Руда, С.П. Голицын., Н.А. Грацианский с соавт.// Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». – 2007. – № 6(8). – 66 с. 2. Календер В. Компьютерная томография/ В. Календер. – М.: Техносфера, 2006. – 244 с. 3. Кармазановский сканирование и Г.Г. МСКТ сердца постпроцессорная и коронарных обработка данных артерий: / Г.Г. Кармазановский, Н.В. Тарбаева. – М.: Видар, 2012. –72 с. 4. Карпов Ю. А. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин. – М.: Реафарм, 2003. – 243 с. 5. Матчин Ю. Г. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий / Ю. Г. Матчин, М. Г. Митрошкин, М. В. Ежов // Доктор.Ру. – 2011. – N7. – Том 66. – С. 12–21. 6. Панченко Е.П. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии / Е.П. Панченко, А.Б. Добровольский. – М.: Спорт и культура, 1999. – 464 с. 7. Руда М. Я. Спонтанная реперфузия артерии, ответственной за развитие инфаркта, у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / М.Я. Руда, А.И. Кузьмин, И.Н. Меркулова и соавт.// Тер. Архив. – 2009. – N 81. – Том 5. – С. 20-29. 8. Саидова М.А. Жизнеспособный миокард: сравнительная оценка хирургического и медикаментозного методов лечения больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом 205 и хронической сердечной недостаточностью / М.А. Саидова, Ю.Н. Беленков, Р.С. Акчурин с соавт.// Тер. архив. – 2002. – N2. – С. 60-64. 9. Синицын В.Е. Электронно-лучевая компьютерная томография коронарных артерий - новые возможности диагностики / В.Е. Синицын, С.К. Терновой, Н.В. Колотая // Тер. архив. – 1999. – N 9. С. 61-66. 10. Смирнов A.A. Косвенные признаки коронарной реперфузии у больных инфарктом миокарда / А.А. Смирнов // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. – 1988. – N1. – С.112-113. 11. Терновой С.К. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике инфаркта миокарда / С.К. Терновой, Т.Н. Веселова, В.Е. Синицын, И.С. Федотенков, И.Н. Меркулова, А.И. Кузьмин, И.Д. Стражеско, Л.Е. Самойленко, И.Б. Сергиенко, М.Я. Руда // Кардиология. – 2008. – N1. – С.4-8. 12. Терновой С.К. Национальное руководство. Основы лучевой диагностики и терапии / С.К. Терновой С.К. – М.: Гэотар-Медиа, 2012. 992 с. 13. Терновой С.К. Лучевая диагностика и терапия / С.К. Терновой, В.Е. Синицын. – М.: Гэотар-Медиа, 2010. – 304 с. 14. Терновой С.К. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая томография / С.К. Терновой, В.Е. Синицын. – М.: Видар, 1998. –141 с. 15. Терновой С.К. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий / С.К. Терновой, В.Е. Синицын, Н.В. Гагарина. – М.: Атмосфера, 2003. – с. 144. 16. Терновой С.К. МСКТ сердца / С.К. Терновой, И.С. Федотенков. – М.: Гэотар-Медиа, 2011. – 112 с. 17. Федеральная служба государственной статистики. – Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/. 18. Чазов Е.И. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца / Е.И. Чазов, В.В. Кухарчук, С.А. Бойцов. – М.: Медиа Медика, 2007. – 736 с. 206 19. Шахнович Р.М. Полиморфизм C1444T гена CRP и концентрация Cреактивного белка в сыворотке крови при инфаркте миокарда / Р.М. Шахнович, Т.С. Сухинина, Р.M. Барсова с соавт. // Кардиология. – 2010. – N 8. – Том 50. – С. 4-12. 20. Шахнович Р.М. Прогностическое значение маркеров воспаления и NTproBNP при различных вариантах лечения пациентов с ОКС / Р.М. Шахнович, Е.В. Шрейдер, М.Я. Руда // Кардиологический вестник. – 2008. – N2. – С. 7-14. 21. Abdulla J., Abildstrom S. Z., Gotzsche O. et al. 64-multislice detector computed tomography coronary angiography as potential alternative to conventional coronary angiography: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal. 2007; 28: 3042-3050. 22. Abdulla J., Asferg K., Kofoed K. Prognostic value of absence or presence of coronary artery disease determined by 64-slice computed tomography coronary angiography: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiovasc Imaging. 2011; 27:413-420. 23. Achenbach S., Moselewski F., Ropers D. et al. Detection of Calcified and Noncalcified Coronary Atherosclerotic Plaque by Contrast-Enhanced, SubmillimeterMultidetector Spiral Computed Tomography. American Heart Association. 2004, 109, 14-17. 24. Acierno L.J. Atherosclerosis (arteriosclerosis). The history of cardiology. New York: Parthenon Publishing Group.1994: 109-126. 25. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Jr, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990; 15:827-832. 26. Agostoni P, Schaar J. A., Serruys P. W. The challenge of vulnerable plaque detection in the cardiac catheterization laboratory. KardiovaskuläreMedizin. 2004; 7:349-358. 27. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary 207 artery disease and left ventricular dysfunction: a metaanalysis. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1151–1158. 28. Ambrose J.A., Srikanth S. Preventing future acute coronary events: is the target the so-called vulnerable plaque or the high-risk or vulnerable patient? Curr Opin Cardiol. 2009 Sep; 24(5):483-9. 29. Ambrose JA, Srikanth S. Vulnerable plaques and patients: improving prediction of future coronary events. Am J Med. 2010;123(1):10-6. 30. Ambrosio G, Weisman HF, Mannisi JA, Becker LC. Progressive impairment of regional myocardial perfusion after initial restoration of postischemic blood flow. Circulation. 1989;80:1846–1861. 31. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation 2007;116:e148-e304. 32. Anitschkow N., Chalatov S. On experimental cholesterin steatosis and its significance in the origin of some pathologic processes. Central Allg Pathol Anat. 1913; 24. 33. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2008;51:210–247. 34. Aschoff L. Verh Dtsch Patol Gesellsch. 1907; 10: 106. 35. Baks T, Cademartiri F, Moelker AD, van der Giessen WJ, Krestin GP, Duncker DJ, de Feyter PJ. Assessment of acute reperfused myocardial 208 infarction with delayed enhancement 64-MDCT. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(2):135-7. 36. Baks T, Cademartiri F, Moelker AD et al. Multislice computed tomography and magnetic resonance imaging for the assessment of reperfused acute myocardial infarction. J Am Coll Cardio. 2006; 48:144–152. 37. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–1660. 38. Bax J.J., Maddahi J., Poldermans D. et al. Sequential 201Tl imaging and dobutamine echocardiography to enhance accuracy of predicting improved left ventricular ejection fraction after revascularization J Nucl Med. 2002;43: 795– 802. 39. Bax J.J., Maddahi J., Poldermans D. et al. Preoperative comparison of different noninvasive strategies for predicting improvement in left ventricular function after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 2003;92:1– 4. 40. Bax JJ, Visser FC, Poldermans D. et al. Relationship between preoperative viability and postoperative improvement in LVEF and heart failure symptoms. J Nucl Med. 2001;42:79–86. 41. Bax J.J., Wijns W., Cornel J.H., Visser F.C. et al. Accuracy of currently available techniques for prediction of functional recovery after revascularization in patients with left ventricular dysfunction due to chronic coronary artery disease: comparison of pooled data. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1451–1460. 42. Beckmann S.H., Haug G. National Registry 1995–1998 on 150.000 stress echo examinations: side effects and complications in 60.448 examinations of the registry 1997–1998. Circulation 1999;100:3401. 43. Beek A.M., Kuhl H.P., Bondarenko O. et al. Delayed contrast-enhanced magnetic resonance imaging for the prediction of regional functional improvement after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;42 :895–901. 209 44. Berenson A, Abelson R. The evidence gap: weighing the costs of a CT scan’s look inside the heart. New York Times. June 29, 2008. 45. Birgelen von C., Klinkhart W., Mintz G.S. et al. Plaque distribution and vascular remodeling of ruptured and nonruptured coronary plaques in the same vessel: an intravascular ultrasound study in vivo. JAm Coll Cardiol. 2001; 37(7): 1864–1870. 46. Bogaert J., Bosmans H., Maes A. et al. Remote myocardial dysfunction after acute anterior myocardial infarction: impact of left ventricular shape on regional function: a magnetic resonance myocardial tagging study. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1525-34. 47. Bolli R., Marbán E. Molecular and cellular mechanisms of myocardial stunning. Physiol Rev. 1999; 79:609–634. 48. Bolli R. Mechanism of myocardial “stunning.” Circulation. 1990; 82: 723– 738. 49. Bolognese L., Neskovic A.N., Parodi G., Cerisano G. et al. Left ventricular remodeling after primary coronary angioplasty: patterns of left ventricular dilation and long-term prognostic implications. Circulation 2002;106: 2351– 2357. 50. Bonow R.O. Sixth Annual Mario S. Verani, MD Memorial Lecture: cardiovascular imaging–added value or added cost? J Nucl Cardiol. 2008;15:170 –177. 51. Braunwald E., Kloner R.A. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation. 1982;66:1146–1149. 52. Bremer M.L., Monahan K.H., Stussy V.L. et al. Safety of dobutamine stress echocardiography sup.ervised by registered nurse sonographers. J Am Soc Echocardiogr 1998;11:601–605. 53. Brodoefel H., Klumpp B., Reimann A. et al. Sixty-four-MSCT in the characterization of porcine acute and subacute myocardial infarction: determination of transmurality in comparison to magnetic resonance imaging and histopathology. Eur J Radiol 2007;62:235–246. 210 54. Brodoefel H., Klumpp B., Reimann A. et al. Late myocardial enhancement assessed by 64-MSCT in reperfused porcine myocardial infarction: diagnostic accuracy of low-dose CT protocols in comparison with magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2007;17:475-483. 55. Brodoefel H., Reimann A., Klumpp B. et al. Assessment of myocardial viability in a reperfused porcine model: evaluation of different MSCT contrast protocols in acute and subacute infarct stages in comparison with MRI. J Comput Assist Tomogr 2007;31:290-298. 56. Bruder O., Waltering K.U., Hunold P. et al. Detection and characterization of left ventricular thrombi by MRI compared to transthoracic echocardiography]. Rofo. 2005; 177(3):344-9. 57. Burke A. P., Farb A., Malcom G. T. et all. Plaque Rupture and Sudden Death Related to Exertion in Men With Coronary Artery Disease. JAMA. 1999; 281(10):921-926. 58. Burke A.P., Kolodgie F.D., Farb A. et al. Healed plaque ruptures and sudden coronary death: evidence that subclinical rupture has a role in plaque progression. Circulation. 2001; 103:934-940. 59. Burns R.J., Gibbons R.J., Yi Q. et al. The relationships of left ventricular ejection fraction, end-systolic volume index and infarct size to six-month mortality after hospital discharge following myocardial infarction treated by thrombolysis. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 30–6. 60. Cademartiri F., Casolo G., Midiri M. Clinical Applications of Cardiac CT. Springer, 2012: 380 p. 61. Calvert P. A., Obaid D. R., West N. E. et al. B VH-IVUS findings predict major adverse cardiovascular events. The Viva Study (virtual histology intravascular ultrasound in vulnerable atherosclerosis). Heart. 2011; 97:A2. 62. Camici P. G., Prasad S. K., Rimoldi O. E. Stunning, Hibernation, and Assessment of Viability. Circulation. 2008; 117: 103-114. 63. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation. 1976; 54:522–3. 211 64. Cerqueira M.D., Weissman N.J., Dilsizian V. et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: A statement for healthcare professionals from the cardiac imaging committee of the council on clinical cardiology of the American heart association. Circulation 2002; 105: 539–542. 65. Chatterjee K., Swan H.J., Parmley W.W., Sustaita H., Marcus H.S., Matloff J. Influence of direct myocardial revascularization on left ventricular asynergy and function in patients with coronary heart disease: with and without previous myocardial infarction. Circulation. 1973; 47:276–286. 66. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline for the clinical application of echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2003; 42 ( 5): 954–70. 67. Chiou KR, Huang WC, Peng NJ, Huang YL, Hsiao SH, Chen KH, Wu MT. Dual-phase multi-detector computed tomography assesses jeopardised and infarcted myocardium subtending infarct-related artery early after acute myocardial infarction. Heart. 2009; 95(18):1495-501. 68. Chiou K.R., Liu C.P., Peng N.J. Identification and viability assessment of infarcted myocardium with late enhancement multidetector computed tomography: comparison with thallium single photon emission computed tomography and echocardiography. Am Heart J 2008;155: 738–45. 69. Choi K.M., Kim R.J., Gubernikoff G. et al. Transmural extent of acute myocardial infarction predicts long-term improvement in contractile function. Circulation. 2001; 104:1101–1107. 70. Chow B.J., Abraham A., Wells G.A. et al. Diagnostic accuracy and impact of computed tomographic coronary angiography on utilization of invasive coronary angiography. Circulation: Cardiovasc Imaging. 2009;2:16 –23. 71. Christian T.F., Bjarne L.N., Jens F.L., et al. Potential significance of spontaneous and interventional ST-changes in patients transferred for primary pecutaneous coronary intervention: observations from the ST-MONitoring in 212 Acute Myocardial Infarction study (The MONAMI study). European Heart Journal 2006 27(3):267-275. 72. Cohn P.F., Gorlin R., Herman M.V., et al. Relation between contractile reserve and prognosis in patients with coronary artery disease and a depressed ejection fraction. Circulation. 1975; 51:414–420. 73. Cornel J.H., Bax J.J., Elhendy A. et al. Biphasic response to dobutamine predicts improvement of global left ventricular function after surgical revascularization in patients with stable coronary artery disease: implications of time course of recovery on diagnostic accuracy. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1002–1010. 74. Cury R. C, Pomerantsev E. V., Ferencik M. et al. Comparison of the degree of coronary stenoses by multidetector computed tomography versus by quantitative coronary angiography. Am Jl of Cardiol. 2005; 96 (6): 784–787. 75. Cury R. C., Nieman K., Michael D. et al. Comprehensive assessment of myocardial perfusion defects, regional wall motion, and left ventricular function by using 64-section multidetector CT. Radiology 2008; 248: 466-475. 76. Cutlip D.E., Chhabra A.G., Baim D.S. et al. Beyond restenosis: five-year clinical outcomes from second-generation coronary stent trials. Circulation 2004;110:1226-1230. 77. Cwajg J.M., Cwajg E., Nagueh S.F. et al. End-diastolic wall thickness as a predictor of recovery of function in myocardial hibernation: relation to restredistribution Tl-201 tomography and dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1152-1161. 78. Davies M.J., Richardson P.D., Woolf N., Katz D.R., Mann J. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid, macrophage, and smooth muscle cell content. Br Heart J. 1993; 69(5): 377–381. 79. De Gonzales A.B., Darby S. Risk of cancer from diagnostic x-rays: estimates for the UK and 14 countries. Lancet. 2004; 363:345-351. 213 80. Derumeaux G., Loufoua J., Pontier G. et al. Tissue Doppler imaging differentiates transmural from nontransmural acute myocardial infarction after reperfusion therapy. Circulation. 2001;103:589-596. 81. Detrano R., Tzung H., Wang S.et al. Prognostic value of coronary calcification and angiographic stenoses in patients undergoing coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 1996; 27:285–90. 82. Di Tanna G.L., Berti E., Stivanello E. et al. Informative value of clinical research on multislice computed tomography in the diagnosis of coronary artery disease: a systematic review. Int J Cardiol. 2008; 130: 386-404. 83. Diamond G.A., Forrester J.S., deLuz P.L., Wyatt H.L., Swan H.J. Postextrasystolic potentiation of ischemic myocardium by atrial stimulation. Am Heart J. 1978; 95:204–209. 84. Diesbourg L.D., Prato F.S., Wisenberg G. et al. Quantification of myocardial blood flow and extracellular volumes using a bolus injection of GdDTPA: kinetic modeling in canine ischemic disease. Magn Reson Med. 1992;23:239-253. 85. Dilsizian V., Rocco T.P., Freedman N.M. et al. Enhanced detection of ischemic but viable myocardium by the reinjection of thallium after stressredistribution imaging. N Engl J Med. 1990; 323:141-146. 86. Dilsizian V. Myocardial viability: contractile reserve or cell membrane integrity? J Am Coll Cardiol. 1996; 28:443-446. 87. Doherty P.W., Lipton M.J., Berninger W.H., et al. Detection and quantitation of myocardial infarction in vivo using transmission computed tomography. Circulation 1981; 63:597-606. 88. Ehara M., Surmely J.F., Kawai M., et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography for detecting angiographically significant coronary artery stenosis in an unselected consecutive patient population: comparison with conventional invasive angiography. Circ J. 2006; 70:564-71. 89. Elhendy A., van Domburg R.T., Poldermans D. et al. Safety and feasibility of dobutamine–atropine stress echocardiography for the diagnosis of coronary 214 artery disease in diabetic patients unable to perform an exercise stress test. Diabetes Care 1998; 21:1797-1802. 90. Elsasser A., Muller K.D., Vogt A. et al. Assessment of myocardial viability: dobutamine echocardiography and thallium-201 single-photon emission computed tomographic imaging predict the postoperative improvement of left ventricular function after bypass surgery. Am Heart J. 1998; 135:463- 475. 91. Falk E. Morphologic features of unstable atherothrombotic plaques underlying acute coronary syndromes. Am J Cardiol 1989; 63: E114-E120. 92. Falk E.; Shah P. K.; Fuster V. Coronary Plaque Disruption. Circulation. 1995; 92:657-671. 93. Farb A.; Burke A. P.; Tang A. L. et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation. 1996; 93:1354-1363. 94. Ferencik M., Schlett C.L., Ghoshhajra B.B. et al. A computed tomographybased coronary lesion score to predict acute coronary syndrome among patients with acute chest pain and significant coronary stenosis on coronary computed tomographic angiogram. Am J Cardiol. 2012;110(2):183-9. 95. Fine J.J., Hopkins C.B., Ruff N., Newton F.C. Comparison of accuracy of 64-slice cardiovascular computed tomography with coronary angiography in patients with suspected coronary artery disease. Am J Cardiol. 2006; 97:173-4. 96. Finn A.V., Nakazawa G., Narula J., Virmani R.. Culprit plaque in myocardial infarction. JACC. 2007;50: 2204-2206. 97. Flacke SJ, Fischer SE, Lorenz CH. Measurement of the gadopentetate dimeglumine partition coefficient in human myocardium in vivo: normal distribution and elevation in acute and chronic infarction. Radiology. 2001;218:703–710. 98. Friedman M. Van den Bovenkmp G.J. The pathogenesis of a coronary thrombus. Am J Pathol . 1966; 48: 19-44. 99. Funada R., Oikawa Y., Yajima J. et al. The potential of RF backscattered IVUS data and multidetector-row computed tomography images for tissue 215 characterization of human coronary atherosclerotic plaques. Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 471-477. 100. Fuster V., Badimon L., Badimon J. et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. New Engl. J. Med 1992; 326: 242-250. 101. Fuster V., Moreno P. R.,. Fayad Z. A, et al. Atherothrombosis and HighRisk Plaque. JACC. 2005; 46: 937-954. 102. Galis Z.S., Khatri J.J. Matrix metalloproteinases in vascular remodeling and atherogenesis: the good, the bad, and the ugly. Circ Res. 2002. 22; 90(3): 251-262. 103. Gani F, Jain D, Lahiri A. The role of cardiovascular imaging techniques in the assessment of patients with acute chest pain. Nucl Med Commun. 2007; 28(VI):441-9. 104. George RT, Silva C, Cordeiro MA, DiPaula A, Thompson DR, McCarthy WF, Ichihara T, Lima JA, Lardo AC. Multidetector computed tomography myocardial perfusion imaging during adenosine stress. J Am Coll Cardiol 2006;48:153-160. 105. Georgiou D, Budoff MJ, Kaufer E, Kennedy JM, Lu B, Brundage BH. Screening patients with chest pain in the emergency department using electron beam tomography: a follow-up study. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):105-110. 106. Gerber B.L., Belge B., Legros G.J., et al. Characterization of acute and chronic myocardial infarcts by multidetector computed tomography. Comparison with contrast-enhanced magnetic resonance. Circulation 2006; 113: 823–33. 107. Gerber B.L., Garot J., Bluemke D.A.. et al. Accuracy of contrastenhanced magnetic resonance imaging in predicting improvement of regional myocardial function in patients after acute myocardial infarction. Circulation. 2002; 106:1083–1089. 108. Gerber B.L., Ordoubadi F.F., Wijns W. tomography using(18)F-fluoro-deoxyglucose 216 et al. Positron emission and euglycaemic hyperinsulinaemic glucose clamp: optimal criteria for the prediction of recovery of post-ischaemic left ventricular dysfunction: results from the European Community Concerted Action Multicenter Study on Use of(18)F-FluoroDeoxyglucose Positron Emission Tomography for the Detection of Myocardial Viability. Eur Heart J. 2001; 22:1691-1701. 109. Gerber TC, Erbel R, Gorge G, Ge J, Rupprecht HJ, Meyer J. Extent of atherosclerosis and remodeling of the left main coronary artery determined by intravascular ultrasound. Am J Cardiol 1994; 73:666-71. 110. Gilbert L. R., Michael J. G., William W. , James A. G. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol.2005; 46( 3): 552-558. 111. Glaser R., Selzer F., Faxon D.P. et al. Clinical progression of incidental, asymptomatic lesions discovered during culprit vessel coronary intervention. Circulation 2005;111:143-149. 112. Goldstein J.A., Demetriou D., Grines C.L. et al. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2000; 343:915-922. 113. Goldstein J.A., Gallagher M.J., O'Neill W.W. et al. J Am A randomized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography for evaluation of acute chest pain. Coll Cardiol. 2007; 49(8):863-71. 114. Gray W.R., Buja L.M., Hagler H.K., et al. Computed tomography for localization and sizing of experimental acute myocardial infarcts. Circulation 1978; 58:497-504. 115. Gregoire J., Theroux P. Detection and assessment of unstable angina using myocardial perfusion imaging: comparison between technetium-99m sestamibi SPECT and 12-lead electrocardiogram. Am J Cardiol 1990; 66:42E– 46E. 116. Guyton JR, Klemp KF. Development of the lipid-rich core in human atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1996; 1 6(1): 4-11. 217 117. Habis M, Capderou A, Ghostine S. et al. Acute myocardial infarction early viability assessment by 64-slice computed tomography immediately after coronary angiography: comparison with low-dose dobutamine echocardiography. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1178–1185. 118. Halpern E.J. Triple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syndrome. Radiology. 2009; 252:332345. 119. Hamm C.W., Bassand J.P., Agewall S. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST- segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. – 2011. – 32 (23). – P. 2999-3054. 120. Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation 2000;102:118-122. 121. Hamon M, Morello R, Riddell JW, Hamon M. Coronary arteries: diagnostic performance of 16- versus 64-section spiral CT compared with invasive coronary angiography — meta-analysis. Radiology 2007;245(3):720731. 122. Hanekom L, Jenkins C, Jeffries L. et al. Incremental value of strain rate analysis as an adjunct to wall motion scoring for assessment of myocardial viability by dobutamine echocardiography: a follow-up study after revascularization. Circulation. 2005;112:3892-3900. 123. Hauser, AM, Gangadharan, V, Ramos, RG, et al. Sequence of mechanical, electrocardiographic and clinical effects of repeated coronary artery occlusion in human beings: echocardiographic observations during coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1985; 5 (2):193-97. 124. Heller G.V., Stowers S.A., Hendel R.C. et al. Clinical value of acute rest technetium-99m tetrofosmin tomographic myocardial perfusion imaging in 218 patients with acute chest pain and nondiagnostic electrocardiograms. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1011-1017. 125. Henneman MM, Schuijf JD, Dibbets-Schneider P. Comparison of multislice computed tomography to gated single-photon emission computed tomography for imaging of healed myocardial infarcts. Am J Cardiol 2008;101:144-8. 126. Herrick J.B. Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA. 1912; 23: 2015. 127. Herzog C, Zwerner PL, Doll JR, et al. Significant coronary artery stenosis: comparison on per-patient and per-vessel or per-segment basis at 64section CT angiography. Radiology 2007;244:112-20. 128. Herzog E., Chaudhry F. Echocardiography in Acute Coronary Syndrome: Diagnosis, Treatment and Prevention. Springer, 2009. 129. Heyndrickx G.R., Millard R.W., McRitchie R.J., Maroko PR, Vatner SF. Regional myocardial functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs. J Clin Invest. 1975;56:978-985. 130. Higgins C., Sovak M., Schmidt W., Siemers P.. Uptake of contrast materials by experimental acute myocardial infarctions: a preliminary report. Invest Radiol. 1978;13:337-339. 131. Hilton TC, Thomson RC, Williams HJ et al. Technetium-99m sestamibi myocardial perfusion imaging in the emergency room evaluation of chest pain. J Am Coll Cardiol 1994; 23:1016-1022. 132. Hoffmann R, Altiok E, Nowak B, Heussen N, et al . Strain rate measurement by Doppler echocardiography allows improved assessment of myocardial viability inpatients with depressed left ventricular function. J Am Coll Cardiol. 2002;39:443-449. 133. Hoffmann U, Millea R, Enzweiler C, et al. Acute myocardial infarction: contrast-enhanced multi– detector row CT in a porcine model. Radiology 2004;231(3):697-701. 219 134. Hoffmann U., Bamberg F.,. Chae C. U et al. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain. The ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) Trial. J Am Coll Cardiol. 2009; 53 (18): 1642-50. 135. Hoffmann U., Ferencik M., Cury R.C. et al. Coronary CT angiography. J Nuclear Medcine. 2006; 5: 797-806. 136. Hoffmann U., Moselewski F., Nieman K., et al. Noninvasive assessment of plaque morphology and composition in culprit and stable lesions in acute coronary syndrome and stable lesions in stable angina by multidetector computed tomography. J Am Coll. Cardiol. 2006; 47(8):1655-62. 137. Horn HR, Teichholz LE, Cohn PF, Herman MV, Gorlin R. Augmentation of left ventricular contraction pattern in coronary artery disease by an inotropic catecholamine: the epinephrine ventriculogram. Circulation. 1974; 49:10631071. 138. Huang D., Swanson E.A., Lin C.P. et al. Optical coherence tomography. Science. 1991; 254: 1178-1181. 139. Huang D., Wang J.P., Lin C.P. et al. Micron-resolution ranging of cornea anterior chamber by optical reflectometry. Lasers Surg Med. 1991; 11: 419-425. 140. Huang H., Virmani R., Younis H. et al. The impact of calcification on the biomechanical stability of atherosclerotic plaques. Circulation 2001; 103: 10511056. 141. Inoue F., Sato Y., Matsumoto N. et al. Evaluation of plaque texture by means of multislice computed tomography in patients with acute coronary syndrome and stable angina. Circ J 2004;68:840-844. 142. Isaaz K., Thompson A., Ethevenot G., et al. Doppler echocardiographic measurement of low velocity motion of the left ventricular posterior wall. Am J Cardiol. 1989;64:66–75. 143. Ishihara M., Inoue I., Kawagoe T., et al. Impact of spontaneous anterograde flow of the infarct artery on left ventricular function in patients with a first anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2002; 90:5-9. 220 144. Ito H., Tomooka T., Sakai N. et al. Lack of myocardial perfusion immediately after successful thrombolysis: a predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior myocardial infarction. Circulation. 1992;85:1699-1705. 145. Ito T., Terashima M., Kaneda H. et al. Comparison of in vivo assessment of vulnerable plaque by 64-slice multislice computed tomography versus optical coherence tomography. Am J Cardiol. 2011; 1270-1277. 146. Janowitz W.R., Agatston A.S. et al. High-resolution ultrafast CT of the coronary arteries: new technique for visualizing coronary artery anatomy (abstr). Radiology 1988; 169(P):345. 147. Janowitz W.R., Agatston A.S., Kaplan G., Viamonte M. Jr. Differences in prevalence and extent of coronary artery calcium detected by ultrafast computed tomography in asymptomatic men and women. Am J Cardiol. 1993;72 (3):247254. 148. Jennings R.B., Murry C.E., Steenbergen C. Jr, Reimer KA. Development of cell injury in sustained acute ischemia. Circulation. 1990; 82:II2-II12. 149. Judd RM, Lugo-Olivieri CH, Arai M, Kondo T, Croisille P, Lima JA, Mohan V, Becker LC, Zerhouni EA. Physiological basis of myocardialcontrast enhancement in fast magnetic resonance images of 2-day-old reperfused canine infarcts. Circulation. 1995; 92:1902-1910. 150. Judkins M.P. Selective coronary arteriography: A percutaneous transfemoral technic. Radiology 1967; 89:815-824. 151. Juergens K.U., Grude M., Maintz D. et al. Multi–detector row CT of left ventricular function with dedicated analysis software versus MR imaging: initial experience. Radiology 2004;230:403-410. 152. Kaartinen M, Penttila A., Kovanen P. Accumulation of activated mast cells in the shoulder region of human coronary atheroma, the predilection site of atheromatous rupture. Circulation. 1994; 90: 1669-1678. 153. Kachelrie M., Knaup M., Kalender W. A Extended parallel backprojection for standard three-dimensional and phase-correlated four221 dimensional axial and spiral cone-beam CT with arbitrary pitch, arbitrary coneangle, and 100% dose usage. Med Phys. 2004;31(6):1623-41. 154. Kashiwagi M., Tanaka A., Kitabata H., et al. Feasibility of Noninvasive Assessment of Thin-Cap Fibroatheroma by Multidetector Computed Tomography. J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2009; 2:1412-1419. 155. Kawasaki M., Bouma B.E., Bressner J. et al. Diagnostic Accuracy of Optical Coherence Tomography and Integrated Backscatter Intravascular Ultrasound Images for Tissue Characterization of Human Coronary Plaques. J Am Coll Cardiol. 2006; 48:81-88. 156. Keele K.D. Leonardo da Vinci’s views on atherosclerosis. Med Hist. 1973; 17:304-8. 157. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty vs. intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction, a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet 2003; 361: 13-20. 158. Kennedy J., Shavelle R., Wang S., et al. Coronary calcium and standard risk factors in symptomatic patients referred for coronary angiography. Am Heart J. 1998; 135:696-702. 159. Kim R.J., Chen E.L., Lima J.A., Judd R.M. Myocardial Gd-DTPA kinetics determine MRI contrast enhancement and reflect the extent and severity of myocardial injury after acute reperfused infarction. Circulation. 1996; 94:3318-3326. 160. Kim R.J., Fieno D.S., Parrish T.B. et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation. 1999;100:1992–2002. 161. Kim R.J., Wu E., Rafael A. et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med. 2000; 343: 1445–1453. 162. Kitagawa T., Yamamoto H., Horiguchi J. et al. Characterization of noncalcified coronary plaques and identification of culprit lesions in patients 222 with acute coronary syndrome by 64-slice computed tomography. JACC. 2009; 2 (2):153-159. 163. Kitagawa T., Yamamoto H., Ohhashi N. et al. Comprehensive evaluation of noncalcified coronary plaque characteristics detected using 64-slice computed tomography in patients with proven or suspected coronary artery disease. Am Heart J. 2007:154(6):1191-8. 164. Klein C., Nekolla S. G., Bengel F. M. et al. Assessment of myocardial viability with contrast-enhanced magnetic resonance imaging comparison with positron emission tomography. Circulation. 2002; 105 (2):162–167. 165. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 1;42(7):1318-33. 166. Kloner R.A., Bolli R., Marbán E., Reinlib L, Braunwald E. Medical and cellular implications of stunning, hibernation, and preconditioning: an NHLBI workshop. Circulation. 1998;97:1848-1867. 167. Kloner R.A., Ganote C.E., Jennings R.B. The “no-reflow” phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest. 1974; 54:14961508. 168. Knez A., Becker C.R., Leber A. et al. Usefulness of multislice spiral computed tomography angiography for determination of coronary artery stenoses. Am J Cardiol 2001; 88: 119- 4. 169. Kolodgie F. D., Virmani R., Burke A.P. et al. Pathologic assessment of the vulnerable human coronary plaque Heart. 2004; 90 (12):1385-1391. 170. Kolodgie F.D., Burke A.P., Farb A. et al.The thin-cap fibroatheroma: a type of vulnerable plaque: the major precursor lesion to acute coronary syndromes. Curr Opin Cardiol. 2001;16(5):285-92. 223 171. Komatsu S., Ueda Y., Omori Y. et al. Diagnosis of vulnerable plaque and vulnerable patient by coronary angioscopy and multi-detector row computed tomography (MDCT) – from invasive to non-invasive plaque imaging. Vascular Disease Prevention. 2006; 3 (4):319-325. 172. Kontos M.C., Jesse R.L., Anderson F.P. et al. Comparison of myocardial perfusion imaging and cardiac troponin I in patients admitted to the emergency department with chest pain. Circulation 1999; 99: 2073-2078. 173. Kontos M.C., Jesse R.L., Schmidt K.L. et al. Value of acute rest sestamibi perfusion imaging for evaluation of patients admitted to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 976-982. 174. Kopp A.F., Ohnesorge B., Flohr T. et al. Multidetector-row CT for the noninvasive detection of highgrade coronary artery stenoses and occlusions: first results. Radiology 1999; 213(P):435. 175. Kopp A.F., Heuschmid M., Reimann A. et al. Evaluation of cardiac function and myocardial viability with 16- and 64-slice multidetector computed tomography. Eur Radiol 2005;15(Suppl 4):D15-D20. 176. Koyama Y., Matsuoka H., Mochizuki T. et al. Assessment of reperfused acute myocardial infarction with two-phase contrast-enhanced helical CT: prediction of left ventricular function and wall thickness. Radiology. 2005; 235:804-811. 177. Koyama Y., Mochizuki T., Higaki J. Computed tomography assessment of myocardial perfusion, viability, and function. J Magn Reson Imaging. 2004; 19:800-815. 178. Kramer P.H., Goldstein J.A., Herkens R.J., Lipton M.J., Brundage B.H. Imaging of acute myocardial infarction in man with contrast-enhanced computed transmission tomography. Am Heart J. 1984;108:1514-1523. 179. Kruth H. S. Localization of unesterified cholesterol in human atherosclerotic lesions. Demonstration of filipin-positive, oil-red-O-negative particles. Am J Pathol. 1984; 114(2): 201-208. 224 180. Kuch B., Bolte H., Hoermann A., Meisinger C.., Loewel H. What is the real hospital mortality from acute myocardial infarction? Epidemiological vs. clinical view. Eur Heart J 2002; 23:714-720. 181. Kusuoka H., Marbán E. Cellular mechanisms of myocardial stunning. Annu Rev Physiol. 1992; 54:243-256. 182. Lardo A.C., Cordeiro M.A., Silva C. et al. Contrast-enhanced multidetector computed tomography viability imaging after myocardial infarction: characterization of myocyte death, microvascular obstruction, and chronic scar. Circulation. 2006; 13(3):394-404. 183. Lattanzi F., Picano E., Adamo E., Varga A. Dobutamine stress echocardiography: safety in diagnosing coronary artery disease. Drug Saf 2000;22:251-262. 184. Lauer M. S. CT Angiography: First things first.Circ Cardiovasc Imaging. 2009; 2:1-3. 185. Leber A.W., Becker A., Knez A. et al. Accuracy of 64-Slice Computed Tomography to Classify and Quantify Plaque Volumes in the Proximal Coronary System. J. Am. Coll. Cardiol. 2006 47: 678-680. 186. Leber A.W., Knez A., Becker A. et al. Accuracy of multidetector spiral computed tomography in identifying and differentiating the composition of coronary atherosclerotic plaques. J Am CollCardiol, 2004; 43:1241-1247. 187. Leber A.W., Knez A., von Ziegler F. et al. Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography: a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2005; 46:147-54. 188. Leber A.W., Knez A., White C.W.. et al. Composition of coronary atherosclerotic plaques in patients with acute myocardial infarction and stable angina pectoris determined by contrast-enhanced multislice computed tomography. Am J Cardiol. 2003;91:714-718. 225 189. Leschka S., Alkadhi H., Plass A. et al. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience. Eur Heart J. 2005; 26:1482-7. 190. Lessick J., Ghersin E., Dragu R. et al. Diagnostic accuracy of myocardial hypoenhancement on multidetector computed tomography in identifying MI in patients admitted with acute chest pain syndrome. J Comput Assist Tomogr 2007;31:780-8. 191. Lette J., Tatum J.L., Fraser S. et al. Safety of dipyridamole testing in 73,806 patients: the Multicenter Dipyridamole Safety Study. J Nucl Cardiol 1995; 2:3–17. 192. Liang M., Puri A., Devlin G.. The vulnerable plaque: the real villain in acute coronary syndromes. The Open Cardiovascular Medicine Journal. 2011; 5: 123-129. 193. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature. 2002:19-26; 420: 86874. 194. Lima J.A., Judd R.M., Bazille A. et al. Regional heterogeneity of human myocardial infarcts demonstrated by contrast-enhanced MRI: potential mechanisms. Circulation. 1995; 92: 1117-1125. 195. Lin F., Min J. K. Cardiac Computed Tomography Angiography – a comparison with other modalities. US Cardiology. 2006; 62-65. 196. Lindahl B., Toss H., Siegbahn A., Wallentin L. Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery disease. FRISC Study Group. Fragmin during instability in coronary artery disease. N Engl J Med. 2000; 343:1139-1147. 197. Litt H.I., Gatsonis C., Snyder B.et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. New England J Med. – 2012. – 366(15). – P.1393-403. 198. Little W.C., Constantinescu M., Applegate R.J. et al. Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? Circulation. 1988; 78:1157-66. 226 199. Liuzzo G., Biasucci L.M., Gallimore J.R. et al. The prognostic value of Creactive protein and serum amyloid a protein in severe unstable angina. N Engl J Med. 1994;331: 417-424. 200. Lord S.J., Irwig L., Simes R.J. When is measuring sensitivity and specificity sufficient to evaluate a diagnostic test, and when do we need randomized trials? Ann Intern Med. 2006; 144:850–855. 201. Madder R.D., Chinnaiyan K.M., Marandici A.M., Goldstein J.A. Features of disrupted plaques by coronary computed tomographic angiography: correlates with invasively proven complex lesions. Circ Cardiovasc Imaging. 2011; 4:105– 113. 202. Madjid M., Casscells S. W.,Willerson J. T. Atherosclerotic vulnerable plaques: pathophysiology, detection, and treatment. Cardiovascular Medicine. 2007; IV: 621-639. 203. Maes A., Van de Werf F., Nuyts J. et al. Impaired myocardial tissue perfusion early after successful thrombolysis: impact on myocardial flow, metabolism, and function at late follow-up. Circulation 1995;92: 2072-2078. 204. Mahnken A.H., Mühlenbruch G., Seyfarth T. et al. 64-slice computed tomography assessment of coronary artery stents: a phantom study. Acta Radiol. 2006;47(1):36-42. 205. Mahnken A.H., Bruners P., Katoh M. et al. Dynamic multisection CT imaging in acute myocardial infarction: preliminary animal experience. Eur Radiol 2006; 16(3):746-752. 206. Mahnken A.H., Koos .R, Katoh M. et al. Assessment of myocardial viability in reperfused acute myocardial infarction using 16-slice computed tomography in comparison to magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 45:2042-7. 207. Mahnken A.H., Koos R., Katoh M. et al. Sixteen- slice spiral CT versus MR imaging for the assessment of left ventricular function in acute myocardial infarction. Eur Radiol 2005; 15(4):714-720. 227 208. Mannting F, Morgan-Mannting MG. Gated SPECT with technetium99msestamibi for assessment of myocardial perfusion abnormalities. J Nucl Med 1993; 34:601-608. 209. Marano R., De Cobelli F., Floriani I. et al. Italian multicenter, prospective study to evaluate the negative predictive value of 16- and 64-slice MDCT imaging in patients scheduled for coronary angiography (NIMISCAD-Non Invasive Multicenter Italian Study for Coronary Artery Disease). Eur Radiol 2009;19(5):1114-1123. 210. Marbán E., Koretsune Y., Corretti M., Chacko V.P., Kusuoka H. Calcium and its role in myocardial cell injury during ischemia and reperfusion. Circulation. 1989; 80(IV):17-IV22. 211. Marwick Th.H. Stress Echocardiography. Heart 2003; 89:113-118. 212. Mather R. Multislice CT: 64 slices and beyond. Radiol Manage. 2005; 27(3):46-8, 50-2. 213. Mathias W. J.r, Arruda A., Santos F.C. et al. Safety of dobutamine– atropine stress echocardiography: a prospective experience of 4,033 consecutive studies. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:785–791. 214. McPherson D.D., Sirna S.J., Hiratzka L.F. et al. Coronary artery remodeling studied by high frequency epicardial echocardiography: an early compensatory mechanism in patients with obstructive coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 79-86. 215. Meijboom W.B., Meijs M.F., Schuijf J.D. et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(25):2135-44. 216. Meijer A.B., O Y.L., Geleijns J., Kroft L.J. Metaanalysis of 40- and 64MDCT angiography for assessing coronary artery stenosis. AJR Am J Roentgenol 2008; 191(6):1667-1675. 217. Mendoza - Rodríguez V., Llerena L.R., Llerena L.D. et al. Ischemic Heart Disease Diagnosed By 64 Slice 228 Computed Tomography Coronary Angiography. The Internet Journal of Cardiology. 2009; 7 (2). DOI: 10.5580/11d9 218. Mertes H., Sawada S.G., Ryan T. et al. Symptoms, adverse effects, and complications associated with dobutamine stress echocardiography. Experience in 1118 patients. Circulation 1993;88:15-19. 219. Miller J.M., Rochitte C.E., Dewey M. et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med. 2008;359:2324-2336. 220. Mintz G.S., Pichard A.D., Kovach J.A. el al: Impact of preintervention intravascular ultrasound imaging on transcatheter treatment strategies in coronary artery disease. Am J Cardiol 1994; 73: 423-30. 221. Mollet N.R., Cademartiri F., van Mieghem C.A. et al. High-resolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography. Circulation 2005; 112:2318-23. 222. Moselewski F., Ropers D., Pohle K. et al. Comparison of measurement of cross-sectional coronary atherosclerotic plaque and vessel areas by 16-slice multidetector computed tomography versus intravascular ultrasound. Am J of Cardiol. 2004; 94(10): 1294-1297. 223. Motoyama S., Kondo T., Sarai M., et al. Multislice computed tomographic characteristics of coronary lesions in acute coronary syndromes. JACC. 2007; 50 (4): 319-326. 224. Motoyama S., Sarai M., Harigaya H., et al. Computed Tomographic Angiography Characteristics of Atherosclerotic Plaques Subsequently Resulting in Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:49-57. 225. Mowatt G., Cook J.A., Hillis G.S. 64-Slice computed tomography angiography in the diagnosis and assessment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis Heart. 2008; 94:1386-1393. 226. Naghavi M., Falk E., Hecht H.S., et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient-Part III: Executive summary of the Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) task force report. Am J Cardiol. 2006; 98(2 Suppl 1):2-15. 229 227. Nair A., Kuban B.D., Tuzcu E.M. et al. Coronary plaque classification with intravascular ultrasound radiofrequency data analysis. Circulation. 2002; 106 (17):2200-2206. 228. Nair A., Margolis M.P., Kuban B.D., Vince D.G. Automated coronary plaque characterisation with intravascular ultrasound backscatter: ex vivo validation. EuroIntervention. 2007; 3 (1); 113-120. 229. Nakamura M, Nishikawa H, Mukai S, et al. Impact of coronary artery remodeling on clinical presentation of coronary artery disease: an intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol. 2001:37:63-69. 230. Nasu K., Tsuchikane E., Katoh O. et al. Accuracy of in vivo coronary plaque morphology assessment: a validation study of in vivo virtual histology compared with in vitro histopathology. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47(12): 2405–2412. 231. Nelson C. , McCrohon J., Khafagi F. et al. Impact of scar thickness on the assessment of viability using dobutamine echocardiography and thallium singlephoton emission computed tomography. A comparison with contrast-enhanced magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2004;43:1248 -56. 232. Nieman K., Shapiro M.D., Ferencik M. et al. Reperfused myocardial infarction: contrast-enhanced 64-section CT in comparison to MR imaging. Radiology. 2008; 247:49-56. 233. Nikolaou K, Knez A, Rist C, et al. Accuracy of 64-MDCT in the diagnosis of ischemic heart disease. AJR Am J Roentgenol 2006;187:111-7. 234. Nikolaou K, Sanz J, Poon M. et al. Assessment of myocardial perfusion and viability from routine contrast-enhanced 16-detector-row computed tomography of the heart: preliminary results. Eur Radiol. 2005;15:864-871. 235. Nissen SE, Yock P. Intravascular ultrasound: novel pathophysiological insights and current clinical applications. Circulation. 2001; 103 (4):604-616. 236. Obrastzov W.P., Strazhesko N.D. Zur Kenntnis der Thrombose der Koronararterien des Herzens. Z Klin Med 1910; 71:116-32. 230 237. Okura H, Hayase M, Shimodozono S, et al. Impact of pre-interventional arterial remodeling on subsequent vessel behavior after balloon angioplasty: a serial intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol. 2001; 38(7):2001-5. 238. Ostrom M.P., Gopal A., Ahmadi N. et al. Mortality incidence and the severity of coronary atherosclerosis assessed by computed tomography angiography. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:1335-1343. 239. Oudkerk M., Stillman A.E., Halliburton S.S. et al. Coronary artery calcium screening: current status and recommendations from the European Society of Cardiac Radiology and North American Society for Cardiovascular Imaging. Eur Radiol. 2008; 18:2785-2807. 240. Oudkerk M., Maximilian F. Coronary Radiology. (Medical Radiology / Diagnostic Imaging). Springer. 2008. 241. Ozaki Y., Okumura M., Ismail T. F., et al. Coronary CT angiographic characteristics of culprit lesions in acute coronary syndromes not related to plaque rupture as defined by optical coherence tomography and angioscopy. European Heart Journal.2011; 1-10. 242. Pagano D., Bonser R.S., Townend J.N., et al. Predictive value of dobutamine echocardiography and positron-emission tomography in identifying hibernating myocardium in patients with postischaemic heart failure. Heart. 1998; 79:281–288. 243. Pasterkamp G., Wensing P.J., Post M.J. et al. Paradoxical arterial wall shrinkage may contribute to luminal narrowing of human atherosclerotic femoral arteries. Circulation 1995; 91:1444–1449. 244. Paul J.F., Wartski M., Caussin C. et al. Late defect on delayed contrastenhanced multidetector row CT scans in the prediction of SPECT infarct size after reperfused acute myocardial infarction: initial experience. Radiology 2005; 236: 485-9. 245. Peels C.H., Visser C.A., Kupper A.J., et al. Usefulness of two- dimensional echocardiography for immediate detection of myocardial ischemia in the emergency room. Am J Cardiol. 1990; 65(11): 687-91. 231 246. Pellikka P.A., Roger V..L, Oh J.K. et al. Stress echocardiography.Part II. Dobutamine stress echocardiography: techniques, implementation, clinical applications, and correlations. Mayo Clin Proc 1995;70:16-27. 247. Pezzano A., Gentile F., Mantero A. et al. RITED (Registro Italiano Test Eco-Dobutamina): side effects and complications of echodobutamine stress test in 3041 examinations. G Ital Cardiol 1998;28:102-111. 248. Pfeffer M.A., Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction. Experimental observations and clinical implications. Circulation.1990; 81: 1161-1172. 249. Pflederer T., Marwan M., Schepis T. et al. Characterization of culprit lesions in acute coronary syndromes using coronary dual-source CT angiography. Atherosclerosis. 2010; 211(2):437- 44. 250. Philippe F., Drobinski G., Florens E. et al. Echocardiographic diagnosis of left intraventricular thrombi: contribution of high frequency probes. J Radiol. 2000; 81(4):435-9. 251. Picano E., Bento de Sousa M.J., de Moura Duarte L.F. et al. Detection of viable myocardium by dobutamine and dipyridamole stress echocardiography. Herz. 1994; 19:204-209. 252. Picano E., Marini C., Pirelli S et al. Safety of intravenous high-dose dipyridamole echocardiography. The Echo-Persantine International Cooperative Study Group. Am J Cardiol 1992;70:252-258. 253. Picard M.H., Wilkins G.T., Ray P.A., Weyman A.E. Natural history of left ventricular. size and function after acute myocardial infarction. Assessment and prediction by echocardiographic endocardial surface mapping. Circulation 1990;82:484-494. 254. Pislaru C., Bruce C.J., Belohlavek M. et al. Intracardiac measurement of pre-ejection myocardial velocities estimates the transmural extent of viable myocardium early after reperfusion in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2001; 38:1748-1756. 232 255. Poldermans D., Fioretti P.M., Boersma E. et al. Safety of dobutamine– atropine stress echocardiography in patients with suspected or proven coronary artery disease. Am J Cardiol 1994;73:456-459. 256. Prati F., Arbustini E., Labellarte A. et al. Eccentric atherosclerotic plaques with positive remodelling have a pericardial distribution: a permissive role of epicardial fat? A three dimensional intravascular ultrasound study of left anterior descending artery lesions. Eur Heart J. 2003; 24:329-36. 257. Pugliese F., Mollet N.R., Runza G. et al. Diagnostic accuracy of noninvasive 64-slice CT coronary angiography in patients with stable angina pectoris. Eur Radiol 2006; 16:575– 82. 258. Pundziute G., Schuijf J.D., Jukema J.W. et al. Evaluation of plaque characteristics in acute coronary syndromes: non-invasive assessment with multi-slice computed tomography and invasive evaluation with intravascular ultrasound radiofrequency data analysis. Eur Heart J. 2008; 29(19):2373-81. 259. Raff G.L., Gallagher M.J., O'Neill W.W. Et al. Diagnostic accurancy of noninvasive coronary angiography using 64- slice computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2005; 46(3):552-7. 260. Rahimtoola S.H. The hibernating myocardium. Am Heart J. 1989;117:211221. 261. Rahimtoola SH. Hibernating myocardium: a brief article. Basic Res Cardiol. 1995; 90(1):38-40. 262. Raman S.V., Shah M., McCarthy B., Garcia A., Ferketich A.K. Multidetector row cardiac computed tomography accurately quantifies right and left ventricular size and function compared with cardiac magnetic resonance. Am Heart J 2006; 151:736-744. 263. Rees G., Bristow J.D., Kremkau E.L. et al. Influence of aortocoronary bypass surgery on left ventricular performance. N Engl J Med. 197; 284:11161120. 233 264. Rehwald W.G., Fieno D.S., Chen E.L., Kim R.J., Judd R.M. Myocardial magnetic resonance imaging contrast agent concentrations after reversible and irreversible ischemic injury. Circulation. 2002; 105:224-229. 265. Reimer K.A., Lowe J.E., Rasmussen M.M., Jennings R.B. The wavefront phenomenon of ischemic cell death: I. myocardial infarct size versus duration of coronary artery occlusion in dogs. Circulation 1977; 56: 786-94. 266. Rimar D., Crystal E., Battler A., et al. Improved prognosis of patients presenting with clinical markers of spontaneous reperfusion during acute myocardial infarction. Heart 2002;88:352–356. 267. Rioufol G., Finet G., Ginon I. et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syndrome: A three-vessel intravascular ultrasound study. Circulation. 2002; 106 (7): 804-808. 268. Rochitte C.E., Lima J.A., Bluemke D.A. et al. Magnitude and time course of microvascular obstruction and tissue injury after acute myocardial infarction. Circulation. 1998;98:1006-1014. 269. Rodrı´guez Garcı´a M.A., Iglesias-Garriz I., Corral Ferna´ndez F, Garrote Coloma C, Alonso-Orcajo N. [Evaluation of the safety of stress echocardiography in Spain and Portugal]. Rev Esp Cardiol 2001;54:941-948. 270. Rodriguez-Granillo G.A., Garcia-Garcia H.M., Mc Fadden E.P. et al. In vivo intravascular ultrasound-derived thin-cap fibroatheroma detection using ultrasound radiofrequency data analysis. J Am Coll Cardiol 2005;46:2038-2042. 271. Rodriguez-Granillo G.A., McFadden E.P., Valgimigli M. et al. Coronary plaque composition of nonculprit lesions, assessed by in vivo intracoronary ultrasound radio frequency data analysis, is related to clinical presentation. Am Heart J. 2006;151:1020-1024. 272. Rodriguez-Granillo G.A., Serruys P.W., Garcia-Garcia H.M. et al. Coronary artery remodelling is related to plaque composition. Heart. 2006; 92 (3):388–391. 273. Ropers D., Rixe J., Anders K. et al. Usefulness of multidetector row spiral computed tomography with 64- _ 0.6-mm collimation and 330-ms rotation for 234 the noninvasive detection of significant coronary artery stenoses. Am J Cardiol 2006;97:343-8. 274. Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999; 340: 115-26. 275. Ruffer M.A. On arterial lesions found in Egyptian mummies. J Pathol Bacteriol. 1911; 15: 453. 276. Sabia P., Afrookteh A., Touchstone D.A. et al. Value of regional wall motion abnormality in the emergency room diagnosis of acute myocardial infarction. A prospective study using two-dimensional echocardiography. Circulation. 1991; 84 (3 Suppl): I85-92. 277. Saeed M., Wendland M.F., Masui T., Higgins C.B. Reperfused myocardial infarctions on T1- and susceptibility-enhanced MRI: evidence for loss of compartmentalization of contrast media. Magn Reson Med. 1994;31:31-39. 278. Sarno G., Vanhoenacker P., Decramer I. et al. Characterisation of the “vulnerable” coronary plaque by multi-detector computed tomography: a correlative study with intravascular ultrasound-derived radiofrequency analysis of plaque composition. EuroIntervention. 2008; 4:318-23. 279. Sato A., Hiroe M., Nozato T. Early validation study of 64-slice multidetector computed tomography for the assessment of myocardial viability and the prediction of left ventricular remodelling after acute myocardial infarction. Eur Heart J 2008;29:490-8. 280. Sato A., Nozato T., Hikita H. et al. Prognostic value of myocardial contrast delayed enhancement with 64-slice multidetector computed tomography after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012 Feb 21;59(8):730-8. 281. Scanlon P.J., Faxon D.P. ACC/AHA guidelines for coronary angiography. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1756-1824. 282. Schepis T., Achenbach S., Marwan M., et all. Prevalence of first-pass myocardial perfusion defects detected by contrast-enhanced dual-source CT in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes. Eur Radiol. 2010; 20: 1607-1614. 235 283. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2:358-67. 284. Schlosser T., Pagonidis K., Herborn C.U. et al. Assessment of left ventricular parameters using 16-MDCT and new software for endocardial and epicardial border delineation. AJR Am J Roentgenol 2005;184:765–773.320 285. Schofer J., Montz R., Mathey D.G. Scintigraphic evidence of the “no reflow” phenomenon in human beings after coronary thrombolysis. J Am Coll Cardiol. 1985;5:593-598. 286. Schroeder S., Achenbach S., Bengel F. et al. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements. European Heart Journal. 2008; 29: 531-556. 287. Schroeder S., Kopp A.F., Baumbach A. et al. Noninvasive detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques with multislice computed tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37:1430-1435. 288. Schroeder S., Kuettner A., Leitritz M. et al. Reliability of differentiating human coronary plaque morphology using contrast-enhanced multislice spiral computed tomography: a comparison with histology. J Comput Assist Tomogr. 2004; 28(4):449-54. 289. Schuijf J.D., Beck T., Burgstahler C. et al. Differences in plaque composition and distribution in stable coronary artery disease versus acute coronary syndromes; non-invasive evaluation with multi-slice computed tomography. Acute Card Care 2007; 9: 48-53. 290. Schuijf J.D., Pundziute G., Jukema J.W., et al. Diagnostic accuracy of 64slice multislice computed tomography in the noninvasive evaluation of significant coronary artery disease. Am J Cardiol 2006;98:145-8. 291. Secknus M.A., Marwick T.H. Evolution of dobutamine echocardiography protocols and indications: safety and side effects in 3,011 studies over 5 years. J Am Coll Cardiol 1997;29:1234-1240. 236 292. Seifarth H., Ozgün M., Raupach R. et al. 64- Versus 16-slice CT angiography for coronary artery stent assessment: in vitro experience. Invest Radiol. 2006;41(1):22-7. 293. Senior R., Swinburn J.M. Incremental value of myocardial contrast echocardiography for the prediction of recovery of function in dobutamine nonresponsive myocardium early after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2003;91:397-402. 294. Shah B.R., Patel M.R., Peterson E.D., Douglas P.S. Defining optimal research study design for cardiovascular imaging using computed tomography angiography as a model. Am J Cardiol. 2008; 102:943-948. 295. Shimoni S., Frangogiannis N.G., Aggeli C.J. et al. Identification of hibernating myocardium with quantitative intravenous myocardial contrast echocardiography: comparison with dobutamine echocardiography and thallium201 scintigraphy. Circulation. 2003;107:538-544. 296. Shinohara M., Yamashita T., Tawa H. et al. Atherosclerotic plaque imaging using phase-contrast X-ray computed tomography. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008; 294:1094 - 1100. 297. Sicari R., Echocardiography Nihoyannopoulos Expert P., Consensus Evangelista A., et Statement—Executive al. Stress Summary. European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur Heart J. 2009; 30: 278-289. 298. Sicary R., Varga A., Picano E., et al. Comparison of combination of dipyridamole and dobutamine during echocardiography with thallium scintigraphy to improve viability detection. J Am Coll Cardiol. 1999; 83: 6-10. 299. Silverman P.M. Multislice computed tomography. A practical approach to clinical protocols. – Philadelphia : Lippincott, Williams and Wilkins. – 2002. – P. 363. 300. Simons D.B., Schwartz R.S., Edwards W.D. et al. Noninvasive definition of anatomic coronary artery disease by ultrafast computed tomographic 237 scanning: a quantitative pathologic comparison study. J Am Coll Cardiol. 1992; 20 (5):1118-1126. 301. Slart R.H., Bax J.J., van Veldhuisen D.J. et al. Prediction of functional recovery after revascularization in patients with chronic ischaemic left ventricular dysfunction: head-to-head comparison between (99m)Tc sestamibi/ (18)F-FDG DISA SPECT and (13)N-ammonia/(18)F-FDG PET. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006;33:716-723. 302. Spinelli L., Petretta M., Acampa W. et al. Prognostic value of combined assessment of regional left ventricular function and myocardial perfusion by dobutamine and rest gated SPECT in patients with uncomplicated acute myocardial infarction. J Nucl Med. 2003;44 (7):1023-9. 303. Spinelli L., Petretta M., Cuocolo A. et al. Prediction of recovery of left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction: comparison between 99mTc-sestamibi cardiac tomography and low-dose dobutamine echocardiography. J Nucl Med. 1999;40:1683-1692. 304. Stanford W., Thompson B.H., Weiss R.M. Coronary artery calcification: clinical significance and current methods of detection. Am J Roentgenol. 1993; 161 (6):1139-1146. 305. Stary H. C.; Chandler A. B.; Dinsmore R.E. et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the committee on vascular lesions of the council on arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation. 1995; 92:13551374. 306. Steg P.G., Himbert D., Benamer H., et al. Conservative management of patients with acute myocardial infarction and spontaneous acute patency of the infarct-related artery. Am Heart J 1997;134(2 Pt 1):248-252. 307. Stein P.D., Yaekoub A.Y., Matta F. et al. 64-Slice CT for diagnosis of coronary artery disease: a systematic review. Am J Med. 2008;121: 715-725. 308. Sugeng L., Mor-Avi V., Weinert L. et al. Quantitative assessment of left ventricular size and function: side-by-side comparison of real-time three238 dimensional echocardiography and computed tomography with magnetic resonance reference. Circulation 2006; 114:654-661. 309. Sun J., Zhang Z., Lu B. et al. Identification and quantification of coronary atherosclerotic plaques: a comparison of 64-MDCT and intravascular ultrasound. AJR Am J Roentgenol. 2008; 190(3):748-54. 310. Sun Z., Jiang W. Diagnostic value of multislice computed tomography angiography in coronary artery disease: A meta-analysis. Eur J Radial 2006; 60:279-286. 311. Takakuwa K.M. , Halpern E. J. Evaluation of a “triple rule-out” coronary CT angiography protocol: use of 64-section CT in low-to-moderate risk emergency department patients suspected of having acute coronary syndrome. Radiology. 2008; 248: 438-446. 312. Tanaka A., Shimada K., Yoshida K. Non-invasive assessment of plaque rupture by 64-slice multidetector computed tomography--comparison with intravascular ultrasound. Circ J. 2008; 72(8): 1276-81. 313. Tarantini G., Razzolini R., Cacciavillani L. et al. Influence of transmurality, infarct size, and severe microvascular obstruction on left ventricular remodeling and function after primary coronary angioplasty. Am J Cardiol 2006; 98:1033-1040. 314. Tatum J.L., Jesse R.L., Kontos M.C. et al. Comprehensive strategy for the evaluation and triage of the chest pain patient. Ann Emerg Med 1997; 29:116125. 315. Taylor A. J., Cerqueira M., Hodgson J. McB., Mark D. et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. JACC. 2010; 56 (22):1864-94. 316. Tearney G.J., Yabushita H., Houser S.L. et al. Quantification of macrophage content in atherosclerotic tomography. Circulation 2003; 107: 113-119. 239 plaques by optical coherence 317. Tillisch J., Brunken R., Marshall R. et al. Reversibility of cardiac wallmotion abnormalities predicted by positron tomography. N Engl J Med 1986;314:884-8. 318. Tomlinson D. R., Becher H., Selvanayagam J. B. Assessment of myocardial viability: comparison of echocardiography versus cardiac magnetic resonance Imaging in the current era. Heart Lung and Circulation. 2008; 17(3): 173-185. 319. Uriel N., Moravsky G., Blatt A. et al. Acute Myocardial Infarction with Spontaneous Reperfusion: Clinical Characteristics and Optimal Timing for Revascularization. IMAJ 2007; 9:243-246. 320. Vahanian A., Camm J., De Caterina R. et al. Committee for Practice Guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-2945. 321. Varetto T., Cantalupi D., Altieri A., Orlandi C. Emergency room technetium-99m sestamibi imaging to rule out acute myocardial ischemic events in patients with nondiagnostic electrocardiograms. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1804-1808. 322. Varga A., Garcia M.A., Picano E. International Stress Echo Complication Registry. Safety of stress echocardiography (from the International Stress Echo Complication Registry). Am J Cardiol 2006;98:541-543. 323. Virmani R., Kolodgie F.D., Burke A.P., Farb A., Schwartz S.M. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000; 20(5):1262-75. 324. Virmani R., Burke A.P, Farb A., Kolodgie F. D.. Pathology of the Vulnerable Plaque. JACC. 2006; 47:13-18. 240 325. Virmani R., Narula J., Leon M.B., Willerson J.T. The Vulnerable Atherosclerotic Plaque: Strategies for Diagnosis and Management. WileyBlackwell. 2006: 384 p. 326. Volmink J.A., Newton J.N., Hicks N.R. et al. Coronary event and case fatality rates in an English population: results of the Oxford myocardial infarction incidence study. The Oxford Myocardial Infarction Incidence Study Group. Heart 1998; 80: 40-44. 327. Wackers F.J., Lie K.I., Liem K.L. et al. Potential value of thallium-201 scintigraphy as a means of selecting patients for the coronary care unit. Br Heart J 1979; 41:111-117. 328. Wada H., Kobayashi Y., Yasu T. et al. Multidetector computed tomography for imaging of subendocardial infarction: prediction of wall motion recovery after reperfused anterior myocardial infarction. Circ J 2004; 68(5):512514. 329. Wagner A., Mahrholdt H., Holly T. A. et al. Contrast-enhanced MRI and routine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: an imaging study. The Lancet. 2003; 361(9355): 374-379. 330. Ward M.R., Jeremias A., Hibi K. et al. The influence of plaque orientation (pericardial or myocardial) on coronary arterial remodelling. Atherosclerosis 2001; 154:179-83. 331. Watada H., Ito H., Oh H. et al. Dobutamine stress echocardiography predicts reversible dysfunction and quantitates the extent of irreversibly damaged myocardium after reperfusion of anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1994;24:624-30. 332. Weinsaft J.W., Kim H.W., Crowley A.L. et al. LV thrombus detection by routine echocardiography: insights into performance characteristics using delayed enhancement CMR. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4(7):702-12. 241 333. Weinsaft J.W., Kim R.J., Ross M. et al. Contrast-enhanced anatomic imaging as compared to contrast-enhanced tissue characterization for detection of left ventricular thrombus. JACC Cardiovasc Imaging. 2009; 2(8):969-79. 334. Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2008; (29): 2909-2945. 335. Wesbey GE, Higgins CB, McNamara MT, Engelstad BL, Lipton MJ, Sievers R, Ehman RL, Lovin J, Brasch RC. Effect of gadolinium-DTPA on the magnetic relaxation times of normal and infarcted myocardium. Radiology. 1984;153:165-169. 336. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2010; 31(20):2501-55. 337. Wohlgelernter, D, Cleman, M, Highman, HA, et al. Regional myocardial dysfunction during coronary angioplasty: evaluation by two-dimensional echocardiography and 12 lead electrocardiography. J Am Coll Cardiol 1986; 7(6):1245-54. 338. Wu K. C., Lima A.C. Noninvasive imaging of myocardial viability current techniques and future developments. Circulation Research.2003; 93: 1146-1158. 339. Wu KC, Kim RJ, Bluemke DA et al. Quantification and time course of microvascular obstruction by contrast-enhanced echocardiography and magnetic resonance imaging following acute myocardial infarction and reperfusion. J Am Coll Cardiol. 1998; 32:1756-1764. 340. Wu K.C., Zerhouni E.A., Judd R.M. et al. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation. 1998;97:765-772. 242 341. Yabushita H., Bouma B.E., Houser S.L. et al. Characterization of human atherosclerosis by optical coherence tomography. Circulation. 2002; 106: 16401645. 342. Yamagishi M., Terashima M., Awano K. et al. Morphology of vulnerable coronary plaque: insights from follow-up of patients examined by intravascular ultrasound before an acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 106-111. 343. Zahn R., Lotter R., Nohl H. et al. Feasibility and safety of dobutamine stress echocardiography: experiences with 1,000 studies. Z Kardiol 1996; 85:2834. 344. Zimmerman S. K.,. Vacek J. L. Imaging techniques in acute coronary syndromes: A Review. SRN Cardiology; article ID: 359127. 345. Zoghbi W.A. Evaluation of myocardial viability echocardiography. Am J Cardiol. 2002;90(suppl 10A):65J-71J. 243 with contrast