Социальные факторы в формировании, течении и профилактике
advertisement
лента 1,9 2Глава IV 2Социальные факторы в формировании, течении и профилактике 2психических расстройств 0 _Кондратьев Ф.В. * 24.5 Социальные факторы и шизофрения Шизофрения занимает центральное место среди всех ключевых проблем проблем психиатрии. В социальном плане именно шизофрения наносит самый существенный урон как самим заболевшим, так и об- ществу в целом, имея первенство среди инвалидов по психическим заболеваниям. Шизофрения является камнем преткновения в опреде- лении причин психических расстройств и в анализе их связи с пси- хосоциальными и биологическими факторами в самом широком смыс- ле этих понятий. Именно поэтому, как отмечалось на II Междуна- родном Конгрессе психиатров в Цюрихе (1957), будущий Нобелевский лауреат, который удостоится этой премии за раскрытие тайны ши- зофрении, позволит раскрыть и другие "загадки психиатрии". На том же Международном Конгрессе было высказано еще два примечательных положения: когда два психиатра разных стран и школ говорят о шизофрении, то создается впечатления будто они говорят на разных языках, не понимая друг друга. И второе, было подсчитано, что ко времени проведения Конгресса (1957 год) уже написано столько научных трудов о шизофрении, что для их прочте- ния не хватит человеческой жизни. За прошедшие с тех пор более, чем 40 лет, положение существенно не изменилось, хотя для проч- тения всей научной литературы о шизофрении уже, вероятно, не хватит 2-3х жизней, Нобелевская премия продолжает оставаться не- востребованной. Нельзя, правда, не отметить, что "языковый барь- ер" в понимании предмета разговора, по крайней мере клинического понимания границ шизофрении, снизился за счет проводившихся по- пыток установления единых международных классификаций. -22Социальные факторы и распространенность шизофрении Различия в распространенности как шизофрении в целом, так и отдельных ее клинических форм, в разных странах в настоящее вре- мя является достаточно очевидным обстоятельством, свидетельству- ющим об их зависимости от многих социальных факторов. Если рань- ше эти различия определялись в первую очередь состоянием органи- зации психиатрической помощи (например, учтенных больных в Ки- тайской Народной Республике было в три раза меньше, чем в Рос- сии, а в России в два раза меньше, чем в Польше) или существен- ными различиями во взглядах на диагностику [расхождения в диаг- ностике Московской и Ленинградской школ в 60-ые годы: в 1965г. заболеваемость шизофренией в Москве превышала аналогичный показатель по Ленинграду в 2,6 раза, а в 1996г. - лишь в 1,4 раза (Чуркин А.А.,1999)], то более широкое применение унифицированных диагностических классификаций в известной степени сняли такие причины расхождений в данных о распространенности шизофрении. Остающиеся существенными даже при более совершенных методи- ках расчетов расходения со все большей вероятностью свидетельст- вуют об их сопряженности с макросоциальными факторами. А.А.Чур- кин (1999) приводит ссылки на выполненные в разных странах рабо- ты, посвященные определению моментной распространенности и расп- ространенности периода до 1 года с коррекцией по возрасту. Полу- ченные показатели существенно различаются от минимального 0,9 на 1000 населения в Тонго до наивысшего 17,4 на 1000 в Ирландии при среднем значении, составляющем 5,8 чел.на 1000 населения. Имеющиеся различия в распространенности шизофрении, включая уровень госпитализации больных, свидетельствуя о роли в этом со- циальных факторов, оставляют возможность для различных интерпре- - 3 - таций конкретного воздействия этих факторов. Так, R.Cochrane и S.S.Bal (1987), отмечают, что уровень госпитализации в Англии по поводу шизофрении среди местных уро- женцев и иммигрантов (уроженцев Ирландии, Индии, Пакистана и стран Карибского бассейна) гораздо выше у последних. При изуче- нии норвежцев, переселившихся в штат Миннесоту (США), оказалось, что частота первичной диагностики шизофрении среди них в два ра- за выше этого показателя в самой Норвегии. Вероятное объяснение причин данного факта может быть, с одной стороны, в непропорцио- нальной миграции - при дебюте и развитии шизофрении ряд психи- ческих расстройств может предрасполагать к смене места жительства. Но с другой стороны, социально-стрессовые обстоятельства, связанные с фактом эмиграции и ее последствиями, с которыми встречаются мигранты в новой социальной среде, могут провоциро- вать начало шизофренического процесса у лиц с соответствующим предрасположением. Эти факты должны привести к выводу, что и "социальный отбор", и "социальная причинность" могут вносить со- вокупный вклад в повышенную частоту встречаемости шизофрении среди мигрантов. Отмечаемые различия могут объясняться и микросоциальными факторами. M.Gelder, D.Gat, R.Mayou (1989), приводя свои данные о ежегодной заболеваемости (совокупность всех - и первичных, и вторичных - случаев заболевания, зарегистрированных в течение года) шизофренией на уровне 0,1-0,5 на 1000 населения, указыва- ют на большой разброс внутри этих данных и допускают их связь даже с религиозными ориентациями отдельных социальных групп. Например, такое значительное различие между высокими показате- лями (11 на 1000 человек) ежегодной заболеваемости среди като- лического населения Канады и среди тамилов южной Индии (Cooper, - 4 - 1978) и низким показателем (1,1 на 1000) среди гуттеритов - членов анабабтистской секты в Соединенных штатах (Eaton, Wiel, 1995) может быть, по мнению авторов, объяснено тем, что лица, предрасположенные к шизофрении, покидают общины гуттеритов, поскольку не в состоянии выдержать постоянного пребывания в ус- ловиях тесного, спаянного сообщества адептов этого религиозного учения. Подобные различия в интерпретациях можно найти и факту бо- лее низкой распространенности шизофрении в развивающихся стра- нах, чем в развитых (Torrey Е.Е.,1980). Сопоставимость заболева- емости шизофренией в развитых странах позволяют прийти к заклю- чению, что низкие расчетные показатели ее распространенности в странах "третьего мира" является следствием более частых случаев выздоровления, что убедительно доказано в ряде работ (WHO, 1979; Warner R., 1983; Jablensky A. и соавт. 1992). Но объяснением мо- жет быть и более высокая смертность страдающих психозами в этих странах, что представляется опосредованным влиянием комплекса социальных факторов, а также тем, что, например, в Индии, Колум- бии и Нигерии, где проводились указанные исследования, чаще гос- питализируют больных с острой формой заболевания, чем с шизофре- нией, развивающейся более постепенно. Определенное значение на течение шизофрении оказывает соци- альная среда места постоянного проживания, ее культуральный фон. Сравнение данных исхода шизофрении на Маврикии (Murphy, Raman, 1971) и в Соединенном Королевстве (Brown et al., 1966) показали, что среди маврикийских больных выше доля тех, кто оказался в состоянии покинуть клинику и вернуться к нормальному образу жиз- ни (две трети пациентов были квалифицированы как "социально независимые" без симптомов шизофрении), тогда как среди англичан - 5 - такой исход отмечен лишь у половины больных шизофренией (Gelder M., Gath D., Mayou R., 1989). Неоднократно сообщалось о более высокой концентрации боль- ных шизофренией среди представителей низшего социального класса, проживающих в трущебных районах больших городов: в Чикаго (Fa- ris, Dunham, 1939; Hollingshead, Redlich, 1958), Бристоле (Hare, 1956), Мангейме (Hafner, Reimann, 1970) и др. Указанный факт объяснялся тем, что неудовлетворительные жизненные условия во многом являются причиной шизофрении. Однако он может иметь и другое социальное объяснение: жители больших городов, имеющие высокий доход, предпочитают лечить своих больных родственников у частно практикующих психиатров, без соответствующей учетной регистрации. Кроме того, одинокие больные шизофрении в силу нарас- тающих изменений личности имеют тенденцию к постепенному перехо- ду в более низшие социальноэкономические слои общества и к миг- рации в более дешевые трущебные районы вне зависимости от того, к какому социально-экономическому классу они принадлежали изначально (теория "медленного течения вниз"). Несомненным свидетельством значимости социальных факторов в распространенности, заболеваемости и выраженности клинических проявлений шизофрении являются данные о более высоких значениях перечисленных показателей у городских жителей, чем у сельских, а среди первых - у проживающих в промышленных зонах (Kaplan H.I., Sadok B.J., 1996). В Российской Федерации в 1996г. показатель заболеваемости шизофренией городских жителей (20,0 на 100 000 горожан) в 1,5 раза превышал показатель сельских жителей (13,3 на 100 000 селян). Темпы прироста показателей заболеваемости в городах в 1,7 выше, чем в сельской местности, - в течении 1991-1996 гг. на 31,6% в городах и на 18,8% в сельской местности - 6 - (Чуркин А.А., 1999). Интересны данные о некоторых различиях в психопатологичес- ких проявлениях шизофрении, которые наблюдаются в развитых и развивающихся странах, что может быть объяснено этническими и социокультуральными факторами. Так, в развитых странах больше распространены аффективные расстройства, особенно депрессия. Не- которые из симптомов первого ранга по К.Шнейдеру, в частности "вкладывание" мыслей или "передача" мыслей, несколько чаще наб- людается у пациентов в развитых странах, тогда как бред воздейс- твия более типичен для пациентов из развивающихся стран. Галлю- цинации (слуховые и особенно зрительные) более характерны для больных в развивающихся странах (Warner R., deGirolamo, 1995). Роль социальных факторов может непосредственно находить от- ражение в тяжести клинических проявлений шизофрении. Хотя до настоящего времени остается невыясненным тип наследования шизоф- ренических психозов, тем не менее математически определена пря- мая зависимость между "концентрацией" патологического гена и тя- жестью заболевания. Специальные исследования, проведенные в социальных изолятах - в высокогорных населенных пунктах Айзербад- жана (Скобло Г.В., 1979) и Алжира (Мельниченко Н.И., 1994) пока- зали накопление клинически тяжелых психопатологических состоя- ний, обусловленное высокой распространенностью инбридинга среди проживающих там больных шизофренией. Так же в плане макросоциальных явлений может быть рассмотрен феномен клинического патоморфоза шизофрении, наблюдавшийся в последние десятилетия на территории бывшего СССР (Снежневский А.В., 1962; Наджаров Р.А., 1964; Смулевич А.Б., Вартанян Ф.Е., Завидовская Н.И. и др., 1971; Хохлов Л.К., 1977; Сосюкало О.Д., Кашникова А.А., 1977; Козырев В.Н., 1999; и др.). Клинически - 7 - достоверные работы этих авторов убедительно свидетельствовали об изменениях шизофрении в сторону смягчения ее психопатологических проявлений и увеличения встречаемости вялотекущих, стертых и да- же "стационарных" форм. Причины патоморфоза различны: указывалось на успехи психо- фармакологии, на снижение частоты сопутствующих заболеваний, в частности туберкулеза (что может быть опосредованно отнесено к социальным факторам) и др. Вместе с тем, факт патоморфоза может быть понят и при рассмотрении его непосредственно в макросоци- альном аспекте. Правомерно считать, что такое существенное мак- росоциальное явление, как массовые миграции населения на территории Советского Союза обусловило "разбавление" "шизофреническо- го гена" в населении страны. Первая мировая и гражданская война, многочисленные переселения населения в связи с коллективизаций и индустриализацией страны, массовые репрессии с высылками осужденных, перемещение целых народов перед второй мировой войной, во время войны и после нее, послевоенные собирающие с разных ре- гионов страны массы народа "стройки коммунизма", освоение целин- ных земель и т.д. привели к исторически беспрецедентному переме- щению людей и, соответственно, к генетическому чрезвычайному разнообразию следующих поколений. Следствием этого не могло не явиться "разбавление концентрации" патологических генов и пато- морфоз наследственных заболеваний, в частности, шизофрении. Отмеченная связь социокультуральных факторов с различием распространенности шизофрении и ее отдельных форм, не теряя сво- ей значимости, одновременно может быть и определенным подтверж- дением биологической (генетической) природы причин данного заболевания, что подтверждает методологическую ошибочность прямого противопоставления социального и биологического в понимании его - 8 - генеза. Нельзя, конечно, не отметить, что некоторые данные о различиях в заболеваемости шизофренией могут быть артефактными, но они от этого не перестают отражать, хотя и опосредованно, несом- ненно социальную природу своего происхождения. Наглядным приме- ром может быть уменьшение в годы антипсихиатрической кампании в России в 1985-1990гг. заболеваемости шизофренией на 35,0% с пос- ледующим (1990-1997гг.) ее увеличением на 38.6% (Чуркин А.А., 1999). 2Социальные факторы и вопросы этиопатогенеза шизофрении В понимании причин возникновения шизофрении и формирования ее клинической картины по существу продолжаются начатые еще в XIX веке сторонниками школ "психиков" и "соматиков" споры о пре- имущественной и даже определяющей роли психосоциального и биоло- гического. В практически уже необозримом объеме научных работ, посвя- щенных причинам возникновения шизофрении, можно проследить широ- кий информационный поток, по одному краю которого продолжают развиваться идеи упомянутых школ "психиков", по противоположному - "соматиков". Однако нельзя не отметить и прогресс - понимание, что увлечение одной идеей нарушает равновесие, разрушает гармо- нию целого. Отойдя от намечающегося взаимопонимания в рассматриваемой проблеме и прослеживая ход научной мысли по одному из краев отмеченного информационного потока в понимании шизофрении (в дан- ном контексте - социо-, психогенеза), выясняется достаточно оп- ределенное и последовательное направление. Так или иначе при всей неразрешенности вопросов этиологии - 9 - шизофрении и еще задолго до появления современного названия это- го заболевания в ее причинах всегда существовал социогенный ра- курс рассмотрения. B XIX веке школой "психиков" шизофрения пони- малась как результат психических травм, перенесенных в раннем детстве, или как последействие в последующем периоде жизни мик- росоциальных и других психогенных факторов. Это направление школы "психиков" в ХХ веке продолжилось в виде сформировавшихся теорий социо- и психогенеза. Их сторонники продолжают изучать роль различных социальных и психогенных фак- торов в возникновении и течении шизофрении, что привело к созда- нию ряда соответствующих интересных гипотез этиологии шизофре- нии. Даже сам E.Bleuler (1911) в своем учение о шизофрении, рассматривая ее как результат анатомических и химических наруше- ний в головном мозгу, назвал это лишь предположением. В то же время для него было совершенно несомненным, что психотравмирую- щие обстоятельства повседневной жизни "могут в конце концов рас- шатать неустойчивое равновесие" и привести к развитию шизофрени- ческого процесса. В 20-ые и 30-ые годы определенному укреплению позиций сто- ронников социо- и психогенеза шизофрении способствовал психоана- лиз S.Freud и исходящая от него психодинамическая концепция А.Meyer. В плане этих взглядов шизофрения рассматривалась как особое развитие личности в результате раннего (детского) интер- персонального конфликта, преимущественно сексуального характера. Дальнейшее развитие этого направления привело к вульгарно социологическим концепциям понимания шизофрении исключительно как следствие семейного и общественного конфликта. Более клинически достоверными явились теоретические разработки о роли этих факто- - 10 - ров в развитии шизофрении у личностей с соответствующей предрасположенностью - шизотимного, интравертированного типа (McDougal W, 1931). В сороковые годы, как обобщили G. Benedetti, M.Bleuler, H.King и F.Mielke (1960), значительное распространение получили взгляды, что "шизофренный процесс есть вообще не особая болезнь и не группа болезней с аналогичными исходами, а индивидуально - в психическом и соматическом отношении - по-разному складывающи- еся расстройство умения приспособиться к внешним и внутренним трудностям того или иного жизненного пути". В плане этих гипо- тез, психотравмирующим факторам в истории жизни индивида прида- валось особое значение как в понимании генеза и психопатологии шизофрении, так даже и в вопросе прогноза заболевания (Jung C.). К этому наводили факты, что тот или иной человек, в течении мно- гих лет страдавший шизофренией, вдруг, после какого-либо сильно- го потрясения, становился "здоровым как никогда". В следующем десятилетии психогенное направление в понимании возникновения и развития шизофрении приобрело определенной расц- вет в связи с дальнейшей разработкой психодинамической гипотезы. Причинные факторы развития заболевания понимались все уже и сво- дились к глубоким нарушениям интерперсональных взаимоотношений (Sullivan H, 1953). Развивая эту гипотезу S.Arieti (1955) c еще большей настойчивостью утверждал, что шизофрения представляет собой специфическую реакцию на крайнее состояние тревоги, возни- кающее в детстве и реактивированное в дальнейшем психологически- ми факторами. На этапном в понимании шизофрении II Международном конгрес- се психиатров в Цюрихе (1957) были достаточно глубокие доклады, посвященные сущности этого заболевания. Его объяснение психоге- - 11 - нетическим фактором обосновал C.Jung и Fromm-Reichmann, a Lewis и Diethelm - факторами, имеющими социальную сопряженность. Небезынтересно отметить, что представители крайних направ- лений, отстаивая свои позиции, не забывали одновременно доказы- вать несостоятельность своих оппонентов. В своем обзорном рефе- рате 1958г. G.Benedetti, H Kind и F.Mielke утверждали, что "до сих пор не обнаружено таких соматических (биологических) расс- тройств, которые бы отличали "в среднем" больного шизофренией от здорового, и сейчас меньше, чем когда-либо, перспектив, что та- кие расстройства смогут быть обнаружены". В 60-ые годы определенное внимание привлекла новая гипотеза социопсихогенной сущности шизофрении, согласно которой изменение понимания внутреннего мира своего "бытия" формирует особое су- ществование в системе социальных отношений и связей. Эта гипоте- за является проекцией на шизофрению феноменологически-экзистен- циональных концепций K.Jaspers (1963), L.Binswanger (1963) и их сторонников. В последующие годы продолжали появляться новые публикации о развитии шизофрении в связи с психотравмирующими факторами, од- нако это были всего лишь вариации фрейдистского учения о подсоз- нательном. К числу таких гипотез, отличающейся некоторым своеоб- разием, относится понимание шизофрении как реакции на интерпсихическй конфликт, возникший в раннем детстве (London N., 1973). Большей новизной отличаются психоаналитические теории, сог- ласно которым в причине возникновения шизофрении усматривается такой важный социальный фактор как семья - отклонения в ней ролевых взаимоотношений (Alanen, 1970) и нарушения общения в семье (Liem, 1980). Согласно первой теории, "перекос супружеских отно- шений" или же "семейный раскол (расщепление)" в отношении к ре- - 12 - бенку создает последнему "ситуацию раздвоенной лояльности", что и приводит к возникновению шизофрении. Вторая теория исходит из идеи "двойственных обязательств" - указаний, даваемых родителями ребенку. Если ребенок продолжает оставаться в такой патогенной микросоциальной ситуации, у него возникают двухсмысленные и даже бессмысленные реакции, могущие перейти в шизофренический про- цесс. Критики всех отмеченных гипотез социо- и психогенеза шизоф- рении упрекают их авторов в умозрительности и недостаточности обоснования концепций научными наблюдениями, а также тем, что порожденная ими лечебная практика оказалась несостоятельной (Наджаров Р.А., Тиганов А.С., Смулевич А.Б. с соавт., 1988; и др.). Вместе с тем факты влияния психогенных, особенно стрессовых обстоятельств в этиопатогенезе шизофрении продолжают приводиться на страницах специальной литературы. Однако, правильнее было бы их интерпретировать не исключительно в плане этиологии, а лишь как факторы, участвующие в формировании клиники, ее модификаций. Их интерпретация должна быть более целостной. Вместо противопос- тавления социального и биологического должна быть методологичес- ки более приемлемой интерпретация с позиций их единства в проб- леме этиопатогенеза. Об этом свидетельствуют данные о механизмах реализации влияния стрессовых (в том числе психического стресса) факторов среды, вовлекающих нейротрансмиттерные и нейропептидные системы мозга. Эти данные открывают новые направления в изучении физиологических основ взаимодействия внешних и внутренних (гене- тических) факторов при шизофрении, которые должны определить место психогенного в комплексе многообразных воздействий окружающей среды и их роль в патогенезе заболевания (Вартанян - 13 - М.Е.,1983). При всей при всей несводимости причин возникновения шизоф- рении только к психотравмирующим обстоятельствами факт патоген- ности взаимодействия патобиологических предпосылок "шизофренно- го" pathos и психогенного патокинетического толчка, приводящего к nosos, был убедительно доказан трудами А.В.Снежневского (1972 и др.). В настоящее время такое понимание стрессовых факторов в воз- никновении шизофрении продолжает получать дальнейшее развитие и приводится в последних руководствах по психиатрии как гипотеза предрасположения к стрессам (stressdiathesis). Согласно ей, че- ловек может иметь особую предрасположенность к заболеванию, которое провоцируется стрессом и приводит к возникновению симпто- мов шизофрении (Kaplan H.I., Sadok B.J., 1996). Стрессы, отмеча- ют авторы, могут быть генетическими, биологическими, психосоци- альными или связанными с окружающей средой. Специальные исследо- вания этого вопроса на примере параноидной шизофрении показали, что процесс дебютировал после провоцирующего воздействия, в ос- новном психогенного, более, чем у половины больных (Елкин С.П., 1999). 2Социальные факторы в формировании и течении шизофреничес- 2ких психозов Влияние различных социальных факторов на индивидуальную клиническую картину и течение эндогенных заболеваний 2 0необходимо понимать в достаточно широком плане, в частности, отмечая их опосредованное влияние через биологические системы больного ши- зофренией. К этим социальным факторам помимо стрессовых относят меняющиеся условия внешней среды и жизни, сдвиги в возрастной - 14 - структуре населения, улучшения медицинского обслуживания (Bleuler M., 1968; Hegarty J.D., Baldessarini R.J., Tohen M. et al. 1994;), включая снижение нейроонтогенетического риска в резуль- тате совершенствования служб родовспоможения (Сколярова Н.А., 1979). В настоящее время несомненно социальным фактором, влияющим на клинику психических заболеваний, является широкая распростра- ненность алкоголизма и особенно наркоманий, которая не обошла и больных шизофренией. Этот социальный фактор через острые и хро- нические интоксикации может значительно видоизменять клиническую картину шизофрении, ведет к усугублению социальной дезадаптации больных вплоть до совершения ими противоправных деяний. Отмеченная роль стрессовых факторов в возникновении шизоф- рении не исключает, а лишь подчеркивает значение их влияния на дальнейшее развитие и течение заболевания. Представление о боль- ном шизофрении как об аутисте, безучастном к внешней жизни все более уходит в прошлое. В отличии от органических психозов, при изучении шизофрении выявляется "ничейная земля", которой "владе- ют" как психиатрия, так и психология (Wyrsch J., 1960), т.е. психопатологический подход не исключает психологического (в ши- роком смысле слова, включая и социальные конфликты) в понимании психического состояния больных шизофренией. По мнению J.Wyrsch, "о том, что при шизофрении в отличии от невроза психическая ре- активность не играет никакой роли, думали лишь те, кто считал шизофрению соматическим заболеванием, а это было далеко не всег- да и не везде". Изучение его реакций на социально стрессовые си- туации как в психологическом, так и в структурно-психопатологи- ческом плане представляется заслуживающим большего внимания. Это особенно важно, поскольку реакции больных на психотравмирующие - 15 - факторы могут создавать картину гетерогенного состояния (Андрющенко А.В., Пинаева Е.В., Никишова М.Б., 1999). Внутренний мир больного шизофренией наполнен смыслами и пе- реживаниями, так или иначе связанными с реальной жизнью. Другое дело, что патологический фактор может ограничивать и извращать адекватное понимание больным смыслов роли и позиции своего "Я" в системе как макросоциальных, так интерперсональных связей, но связь с внешним миром остается, хотя внешнее выражение этой свя- зи может быть патологически заблокировано. Нам в силу ряда обстоятельств представилось возможным наб- людать больного шизофренией в состоянии кататонческого ступора у гроба любимого отца. Никаких внешних проявлений эмоциональных реакций у больного не было, он стоял в приданной ему позе. Одна- ко при этом каталептическом статусе, при отсутствии мимических признаков переживания по щекам больного текли слезы. По выходу из ступора через несколько недель этот больной сердечно благода- рил за то, что его отвезли из больницы домой попрощаться с от- цом, рассказал, что, стоя у гроба, он был полон горя и сострада- ния к матери, но выразить это никак не мог. Подобный пример иллюстрирует мнение многих клиницистов, ко- торое со всей определенностью четко высказал М.Bleuler (цит. по Галант Ив.,1960), утверждая, что даже в случаях "шизофреническо- го слабоумия можно при глубоком изучении больных доказать, что все нормальные интеллектуальные и эмоциональные возможности у них сохранены. Они не только не разрушены, но даже не снижены болезненным процессом (как при органическом слабоумии); они сох- раняются наряду или позади болезненных расстройств". Влияние различных стрессовых, социопсихогенных факторов на клинику шизофрении во многом зависит от стадии и глубины пораже- - 16 - ния психики эндогенным процессом - чем более выражена острота собственно эндогенного состояния, тем менее выражено влияние со- циальных, ситуационных факторов и, наоборот (Алимов А.Д., 1961; Амбрумова А.Г., 1962; Снежневский А.В., 1989). После начала процесса наибольшая готовность к психогенным реакциям проявляется при медленном развитии заболевания, при вя- лом течении, в состояниях ремиссии (Канторович Н.В., 1967; Таба- кова Л.И., 1974; Serban G., 1975; и др.). Дело не только в том, что вне острого состояния больные больше обращены во внешний мир, но и в том, что наблюдаемые в этих случаях неврозо- и пси- хопатоподобные расстройства имеют непосредственную сопряженость с ситуационными (микросоциальными) ситуациями. На это обстоя- тельство обращал внимание еще Мелехов Д.Е.(1934), придавая осо- бое значение заострению готовности к шизофреническим реакциям именно в постпсихотическом периоды, связывая данный факт с боль- шей выраженностью, чем в инициальном периоде, негативных измене- ний по психопатоподобному типу. Необходимо отметить и то обстоя- тельство, что в отличие от явно болезненных высказываний и пос- тупков больных шизофренией, к которым именно из-за очевидности их болезненности может быть терпимым отношение в семейной среде, при психопатоподобных состояниях в силу кажущейся ситуационной "понятности" или даже обусловленности "плохим характером" экс- плозивные, истероподобные проявления больных вызывают со стороны контактных лиц непонимание их болезненной природы и, соответственно, ведут к неадекватным назидательным мерам. Все это может приводить к напряженной конфликтной микросоциальной ситуации, чреватой новыми психопатоподобными реакциями уже в ответ на ре- альный конфликт. Стрессовые обстоятельства, будь они макро- или микросоци- - 17 - ального характера, могут вызывать шизофренические реакции, существенно изменяющие клиническую картину основного заболевания. Шизофренические реакции, впервые выделенные E.Popper (1920) и E.Kahn (1921), отличаются разнообразием клинической картины и объединяют проявления, предпочтительные как для эндогенного процесса, так и для "истинных" психогений. Манифестацию шизофрени- ческих реакций связывали с военными действиями (Popper E., 1920), с техногенными катастрофами (Бунеев А.Н., 1935; Жислин С.Г., 1940), с арестом и судебными разбирательствами (Фелинская Н.И., 1968; Ильинский Ю.А., 1978, 1996), с другими социальными психотравмирующими факторами (Молохов А.Н., 1945; Канторович Н.В, 1967; Дробижев М.Ю., Выборных Д.Е., 1999; Gilbar O., 1996; Rohricht E.,Priebe S., 1996; Gelder M. et al., 1998). Новым социальным обстоятельством макросоциального уровня, который содержит стрессовый фактор, способный провоцировать де- бют шизофренического процесса или накладывать существенный отпе- чаток на его феноменологию, является фактор, относящийся к сов- ременному изменению социокультурального фона. Изменение этого фона с достаточной очевидностью наблюдается в России в последнем десятилетии ХХ века. Разрушение доминирующей материалистической идеологии, сочетающееся с заполнением образовавшегося духовного вакуума разнообразной наукообразной и мистической информацией, привели к своеобразному макросоциальному феномену - к восприим- чивости общественным менталитетом как псевдонаучных, так и квазирелигиозных мировоззренческих позиций, "синтез" которых позво- лил определить это социальное явление как "менталитет научной мистики" (Кондратьев Ф.В., 1994), одновременно сочетающий в себе несочетающееся. Такой менталитет стал реальностью повседневной жизни не - 18 - только в результате информационной загрузки им общественного сознания, но и как следствие широкого распространения соответс- твующих ему практик прямого воздействия на личность под видом психотерапевтических методик или под видом новых религиозных учений. Широкое внедрение в практику медитативных психотерапевтических методик (особенно при массовых сеансах), а также расп- ространенность в современных условиях воздействия на личность так называемых альтернативных психотерапевтов - экстрасенсов, целителей, "колдунов", парапсихологов приводит к развитию у ряда людей своеобразных психотических состояний (Корвасарский Б.Д., 1995), а вовлечение в культовые новообразования даже к расс- тройствам, трудно дифференцируемым с психотическими состояниями в рамках шизофрении (Кондратьев Ф.В., 1997). Эти воздействия вызывают сложность дифференциально-диагнос- тической работы не только в определении нозологической природы заболевания при непосредственном наблюдении психотического сос- тояния, но и в оценке того состояния, во время которого данный субъект обратился за помощью к нетрадиционным целителям или вступил в число адептов нового религиозного объединения ("сек- ты"). Интересное в этом плане исследование провел В.С.Григорьевс- ких (1999), который наблюдал больных с психическими расстройс- твами, развившимися во время или после курса медицинской или альтернативной психотерапии. Поводом для обращения к психотера- певту или целителю у них служили невротические расстройства, проявлявшиеся повышенной утомляемостью, раздражительностью, бессонницей, головными болями, ипохондрическими жалобами и в от- дельных случаях навязчивыми страхами, т.е. состояниями, которые могли быть чисто невротическими или же неврозоподобными проявле- - 19 - ниями дебюта шизофрении. По описанию автора, психические расстройства психотического уровня у них развивались остро, в течение нескольких часов или 2-3 дней. Инициальный этап характеризовался появлением чувства тревоги, растерянности, изменением восприятия окружающего. У не- которых больных на высоте тревоги и страха формировался депрес- сивно-параноидный синдром. Наряду с подавленностью, мыслями об безысходности существования имелись идеи преследования, отравле- ния. В содержании психоза доминировал страх перед целителями или психотерапевтами: больные слышали угрозы в свой адрес, отмеча- лись ложные узнавания. У других больных формировался вербальный псевдогаллюциноз. Они слышали внутри головы речь (обычно нелест- ные замечания о больном, угрозы его жизни) того целителя, у ко- торого проходили занятия. Вербальные псевдогаллюцинации носили яркий, чувственный характер, идеи овладения отсутствовали. В от- дельных случаях развивался синдром Кандинского-Клерамбо с яркими и чувственными псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, исходя- щими от конкретного индуктора. Их содержание отражало тематику оказываемого психологического воздействия (у больных "открыва- лись чакры", они "входили в астрал" и пр.). Кроме того, психоти- ческие расстройства были фантастическими: больные общались с высшими мирами, потусторонними или космическими силами, говори- ли, что обладают способностью воздействовать на судьбы людей или целого мира. На основании динамического наблюдения и структурного психопатологического анализа в 58% случаях автором были диагностиро- ваны приступы шубообразной шизофрении, у остальных или "Острое полиморфное психотическое состояние без симптомов шизофрении, ассоциированное с острым стрессом" (F23x1 по МКБ-10) или "Инду- - 20 - цированное бредовое расстройство" (F24). Мотивации присоединения к тому или иному культовому новооб- разованию бывают различными. Наряду с вариантами психологических мотиваций необходимо отметить прямую психопатологическую мотива- цию вступления в неокультовую общину. Чаще всего это наблюдается в дебюте шизофрении при развивающемся чувстве потери смылообра- зующих позиций своего "Я" с гипертрофированной интроспекцией и рефлексией. Здесь можно отметить и мотивацию преодоления нарас- тающего чувства отгороженности от реального мира, и стремление восстановить способность контролировать свои мысли и чувства, и поиск контакта с людьми, способными понять созданные в результа- те метафизической интоксикации их "философские" построения, и попытки обрести магический путь к духовному совершенству. В результате жестких психологических воздействий, особенно практикуемых в так называемых тоталитарных сектах, у адептов мо- жет развиться как в период пребывания в секте, так и вскоре по выходу из нее, ряд психических расстройств, имеющих сходство с психопатологией, наблюдаемой при шизофрении. Некоторые экс-культисты сами отмечают, что на основании по- явившихся галлюцинаций, чувства расщепления личности и потреб- ности разобраться в своем психическом состоянии, "интеллектуаль- ном беспорядке", страхов и опасений за свою жизнь они могли бы иметь диагноз шизофрении, если только не принять во внимание, что все это последствия культовой практики (Levinе S.1984). ** Действительно, мы видим не только все чаще встречающиеся большие затруднения в дифференциальном диагнозе между шизофренией и ши- зофреноподобным состоянием, возникшем в неокультовой атмосфере, но и накопление случаев ошибочной диагностики шизофрении (даже с установлением II группы инвалидности) у вовлеченных в неокульты. - 21 - Эти затруднения усугубляются нередкими фактами присоединения к неокультам уже психически больных и развитием у них психотичес- ких экзацербаций в результате применяемых к ним методов воздейс- твия. Сущность учений ряда культовых новообразований может представляться весьма одиозной и даже нелепой. Вместе с тем принятие этой сущности и высказывания, ее отражающие, могут быть как у психически здоровых, так и у страдающих шизофренией или каким-либо другим психическим заболеванием. Встречающиеся в нас- тоящее время у больных шизофрений квазирелигиозные высказывания при всей их абсурдности далеко не всегда являются индивидуальной психопатологической продукцией, они могут быть прямым отражением неокультовой "религиозности", внушенной в результате пребывания в секте. Кажущаяся нелепость соответствующего поведения также может являться всего лишь результатом следования нормативности культового новообразования. Несколько проведенных судебно-психиатрических экспертиз по уголовным (обвинения в убийстве) и гражданским делам адептам культовых новообразований показали, что при несомненном диагнозе шизофрении их конкретные противоправные действия отражали сущ- ность учений этих неокультов, сочетая усвоенные социальные ори- ентации и лексику в объяснениях своих поступков. Основной комплекс возможных психотравмирующих факторов, влияющих на изменение психического состояния, у больных шизофре- нией лежит в сфере семейных отношений, несколько реже - в более широком круге микросоциального уровня. Это обстоятельство обус- ловливает необходимость специально остановиться на освещении ро- ли социальных факторов именно на этом уровне. Данная проблема сопряжена с относительно новым аспектом - 22 - изучения психически больных в социальном плане - с вопросом о качестве их жизни. Этот вопрос рассматривается в неразрывной связи жизни больных и жизни их родственников (Гришин В.В. со авт., 1995; Солохина Т.А., Ротштейн В.Г., Ястребов В.С.,1999; Друзь В.Ф., Олейникова И.Н., 1999; Kuipers L., 1993; Andrejasich C.,1997; Bayanzadeh S.A., 1998; Priebe S., 1998). Определение понятия "качества жизни" весьма различны. В наи- более общем виде оно дается как "восприятие человеком своей жиз- ни", представляющее своего рода "удовлетворение потребностей и оптимальное функционирование, а не эфемерную удовлетворенность жизнью и чувство благополучия". В оценку качества включается и оценка социально-ролевого функционирования, которая имеет нес- колько подуровней - профессиональный, семейный и пр.; исследова- ние социального окружения пациента, его финансовых ресурсов, свободы и безопасности, медицинской и социальной помощи, физи- ческой окружающей среды и т.д. По определению ВОЗ, качество жиз- ни - это "способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, индивидуальное благопо- лучие в окружающей физической среде, включая удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, справед- ливость и отсутствие какого-либо угнетения" [цит.по В.В.Гришин и соавт., 1995]. В систему рассмотрения должен включаться и анализ всего мо- дуса построения межличностных отношений в семье больного, он не может не затрагивать психолого-психиатрического аспекта личности больного шизофренией - сочетания ее сохранных и патологически измененных сторон (Кондратьев Ф.В., 1977, 1981; De Jong A., Giel R., Slooff C.J., WIersma D. 1985; и др.). Более того, индоне- зийский психиатр D.Hawari (1998), отмечает, что больного необхо- - 23 - димо понимать не только с физической, психологической, социокультуральной стороны, но и с религиозной. Религиозная ориента- ция больного играет существенную роль в модусе построения им своих межличностных отношений (Кондратьев Ф.В., 1997). В сферу социальных связей включают ближайшее окружение ин- дивида (семья, родственники, друзья, коллеги по работе). При этом семейный статус больных шизофренией является одним из кри- териев их социальной активности. Характер социального окружения психически больных играет существенное значение, особенно в сос- тояниях ремиссии. Пациенты, имеющие семьи, лучше адаптированы (Аграновский М.А., 1982), а отсутствие семьи отрицательно сказы- вается на социальном функционировании (Вещугина Т.С., 1996). Является достаточно доказанным фактом, что микросоциальная среда общения у психически больных и здоровых людей сильно раз- личается (Creenblatt V., Becerra R.M., Serafetinides E.A., 1982; Paunovic G., 1998). Так, у больных шизофренией круг значимых для них людей гораздо уже, чем у здоровых, и в целом семьи, в кото- рых есть больной шизофренией, нередко изолированы от общества. В силу известного предвзятого отношения к заболевшим шизофренией семьи больных часто скрывают факт заболевания своего родственни- ка. Несмотря на то, что испытывают необходимость в помощи со стороны окружающих, они не обращаются за ней даже в сложных си- туациях, например, когда у больных формируется синдром "оппози- ционной напряженности" (Кондратьев Ф.В, 1977, 1992), проецируе- мый на близких членов семьи и создающих риск реально опасных си- туаций. В семьях больных шизофренией наблюдается не всегда адекват- ное отношение к больному и со стороны других членов. Отмечено, например, что больные, характеризующиеся повышенной враждеб- - 24 - ностью и негативизмом по отношению к членам своей семьи, встречают такое же отношение и со стороны родственников (Друзь В.Ф., 1989). Присутствие в семье психически больного часто нарушает семейные взаимоотношения и является частой причиной распада этих семей (Cheadie A.J., Freeman H.L., Korer J., 1978; Гришин В.В. со авт., 1995). В исследованиях эффективности реабилитации боль- ных шизофренией успешность реабилитационного процесса прямо со- относится со степенью выраженности внутрисемейной конфликтности, с психологическими установками больного и членов его семьи по отношению друг к другу. Одновременно подчеркивается, что без психотерапевтической коррекции этих отношений, которая должна обеспечить у больного ощущение защищенности и сочувствия в семье, трудно добиться успеха (Minkoff K., Stern R., 1985; Strachan A.M., 1986). Отсутствие взаимодоброжелательного отношения между больным и другими членами семьи нередкая причина стремления больного жить отдельно. Хотя большинство одиноких больных шизофренией со- циально дезадаптированы, сами они редко сожалеют об одиночестве, и часть из них предпочитает такой образ жизни совместному прожи- ванию с близкими (Друзь В.Ф., 1994). Проведенное на примере положения пожилых больных шизофре- нией сравнительное исследование социального функционирования и качества жизни больных, проживающих одиноко и в семье, дало ос- нование В.Ф.Друзь и И.Н.Олейниковой (1999) прийти к выводу об неоднозначности этого влияния. По одним параметрам, уровень со- циального функционирования и качество жизни у одиноких больных ниже (уровень образования, жилищные условия, материальное обес- печение), по другим - выше (уровень социальных контактов, сома- тическое состояние, трудовая деятельность, удовлетворенность - 25 - своим положением). Давний, преимущественно непрерывнопрогреди- ентный процесс, помешал большинству одиноко проживающих больных получить высшее образование, выработать стаж для получения более высокой пенсии, вступить в брак и иметь собственную семью. Ос- тавшись без родственников, многие из них не смогли в полной мере воспользоваться льготами на жилье. Вместе с тем, затухание прог- редиентности процесса к 60 годам у больных с ранним началом за- болевания, относительная психическая сохранность, удовлетвори- тельное соматическое состояние, позволили одиноким больным ак- тивнее заниматься трудовой деятельностью, быть более коммуника- бельными и удовлетворенными своим положением. Исследование качества жизни душевнобольных, в первую оче- редь шизофренией, должно представлять особый интерес для судеб- ной психиатрии. Здесь могут быть определены конкретные, прямые и опосредованные, истоки мотиваций противоправных действий боль- ных, уточнены критерии судебно-психиатрических оценок, а также адекватные меры их профилактики. 2Социальные факторы в системе реадаптационной помощи больным 2шизофренией 0 Учитывая отмеченную роль психосоциальных факторов в возник- новении и развитии шизофрении становится понятным, что их роль заслуживает особого внимание в различных аспектах как психотера- пии, так и в социальной реадаптации в широком понимании этого слова. Самой большой проблемой для больных шизофренией является их социальная несостоятельность, им сложно в повседневной жизни, в контактах с другими, и на это в первую очередь должна быть направлена социальнопсихологическая помощь. Как подчеркивали еще Bleuler, Hoff и ряд других их совре- [Gr45] - 26 - менников, необходимо отказаться от преобладающего до сих пор взгляда, будто больной шизофренией роковым образом находится во власти патологического процесса и совершенно против него безза- щитен, будто он "пассивно претерпевает нагрянувшую бурю психоти- ческого хаоса", утрату личной активности и разрыв с внешним ми- ром. В начале шестидесятых годов Mах и Сhr.Muller, как одно из важнейших открытий современной науки о шизофрении отмечали то, что за больным шизофренией признана в рамках его психотических состояния собственная активность, которая может содержать в себе момент самозащиты, борьбы за выздоровление. Это положение о возможности у больного активности в борьбе за выздоровление было принципиально новой позицией во взглядах на перспективы психосоциального воздействия в терапевтическом плане. До этого даже признававшие роль психотравм в развитии ши- зофрении E.Bleuler и в особенности Maier видели в возможностях психотерапии в первую очередь снятие так называемой психогенной надстройки, а не воздействия на самую болезнь. Эта идея была [Gr26] особенно ясна и у Simon, чья "активная терапия" в дальнейшем по- лучила широкое признание. Он также исходил из наличия не поддаю- щегося никаким воздействиям "физиогенного процесса" и задавался лишь скромной целью создания такой лечебной атмосферы, которая мешала бы больным "чувствовать себя из-за больничной обстановки более больными, чем это соответствовало бы их основному заболе- ванию". По существу речь шла лишь о том, чтобы избежать искусственных вредных последствий больничного режима, которых было бесспорно много в предвоенные годы. Теперь была открыта широкая дорога для психосоциального воздействия на саму психопатологию шизофренического процесса. Позже это привело к тому, что американские психоаналитики, а также отдельные европейские психиатры - 27 - стали заявлять о возможности излечения шизофрении только психотерапевтическими методами. Односторонняя ориентация на психотерапию подтвердило уже упоминавшуюся истину, что увлечение одной идеей разрушает равно- весие, гармонию целого, в данном случае целостного подхода к ле- чению больного, рационального баланса психосоциального и биоло- гического методов воздействия на психическое состояние больного с учетом конкретного его состояния. В принципе разделение этих подходов условно, так как успешная биологическая терапия сама по себе способствует ресоциализации больных, а социально-реабилита- ционные мероприятия положительно влияют на психофизиологические функции. Для купирования собственно эндогенных расстройств приори- тетными должны оставаться методы биологической терапии, но для восстановления социального статуса больных необходим комплекс специальных мер социального воздействия: создание благоприятной среды, трудовая терапия, культтерапия, трудоустройство с вовле- чением в производственную деятельность, в том числе и в виде ме- тодов "промышленной реабилитации" (Лифшиц А.Е., Арзамасцев Ю.Н., 1975) - создания в составе крупных больниц специальных цехов, являющихся филиалами промышленных предприятий, и обеспечение больным условий жизни, приближающихся к обычной, и т.д. Применение психосоциальных методов лечения в первую очередь требует конкретизации психического состояния, стадии заболевания, ведущего синдрома, личностного отношения больного к своему психическому состоянию, социальным возможностям и к сложившейся вокруг него социальной ситуации. Давно стало понятным, что в от- ношении больных шизофрении реабилитационные мероприятия представляют единый комплекс, направленный на восстановление психофи- - 28 - зиологических функций и обеспечение максимального социального приспособления больных (Мелехов Д.Е., 1963, 1965; Кабанов М.М., 1979 и др., Полищук Ю.И. с соавт., 1988; Смулевич А.Б., Наджаров Р.А., 1983; Velilla Picazo M., Rubio Larrosa V., Escrihuela M.T., 1980; Kaplan H.I., Sadok B.J. 1996; Сlement M.V., Kohl L.,Beau C.H., 1998; и др.) Особую необходимость в психологической поддержке испытывают больные на начальной стадии заболевания (Воловик В.М., Вид В.Д., 1976). Улучшения возможности адаптации больных шизофрении не только в состояниях ремиссии, но даже на отдаленных этапах про- цесса давно отмечены клиницистами и неопровержимо доказаны в многочисленных специальных исследованиях последних лет (Мелехов Д.Е., 1963; Штернберг Э.Я. с соавт., 1981; Fenton W.S., McAlas- han T.N., 1994; Owens D.G. et al 1994; Eaton W.W. et al 1995; Hwu H.G. et al, 1995; DeSisto M.J. et al 1996; Rakfeldt J., McGlashan T.N.,1996). Роль положительного социального воздейс- твия у этих больных возрастает. При этом наиболее значимыми для больных являются вопросы эмоциональной поддержки, улучшения коммуникативных навыков, формирования компенсаторных механизмов преодоления нарастающей дефицитарной симптоматики, адекватного отношения к болезненным переживаниям, предупреждение семейной и трудовой дезадаптации. Большое значение может иметь работа с со- циальными сетями больных - родственниками, друзьями, сослуживца- ми (Гурович И.Я. с соавт., 1999). Вместе с тем, уровень социальной стимуляции должен находиться под динамическим контролем его эффективности. Недостаточ- ная стимуляция способствует усилению "негативных" симптомов, та- ких как бедность речи, социальная отгороженность апатия и от- сутствие побуждений. При чрезмерной стимуляции усугубляются "по- - 29 - зитивные" симптомы, например, галлюцинации, бред беспокойство (Gelder M., Gath D., Mayou R., 1989). В плане социальной адаптации очень важен сам характер соци- ального стимулирования, его социальная ориентированность. W.Kla- ges (1967) в специальной работе, посвященной человеческим побуж- дениям, проанализировав литературные данные (Berze J., Rumke H., Kretschmer E., Cоnrad K., Huber G. и др.) и результаты собствен- ных экспериментально-психологических исследований, убедительно показал, что развитие аспонтанности при шизофрении сочетается с известной сохранностью "побуждений извне" (Fremdantrieb). Мате- риалы судебно-психиатрической практики свидетельствуют о том, что такие побуждения могут иметь антисоциальную направленность в виде вовлечения больных в преступные группы. Социальное восста- новление, в том числе возврат к трудовой деятельности, требует от больного большей сохранности интеллектуально-волевых возможностей, чем участие в пассивной роли при совершении групповых криминальных действий. Этим можно объяснить тот факт, что боль- ные с явлениями аспонтанности более податливы внешним побуждени- ям именно антисоциальной направленности. литература Андрющенко А.В., Пинаева Е.В., Никишова М.Б. Шизофренические реакции как клинически гетерогенные состояния (к проблеме "боле- ненной зависимости").//Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М.,- 1999. - С.109 - 126. Вартанян М.Е. Этиология и патогенез// Руководство по из псих- иатрии. Т.1. М., 1983. С. 390 - 394. Воловик В.М., Вид В.Д. "Психологическая защита" как механизм компенсации и ее значение в психотерапии больных шизофренией// - 30 - Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и меди- цинсой деонтологии. Л.,1976. С. 26 - 28. Галант Ив. О взглядах М.Блейлера на шизофрению//Журн.невропа- тол. и психиатр. 1960, Т.60, вып.1. С. 127. Григорьевских В.С. О шизоформных реактивных психозах//Шизоф- рения и расстройства шизофренического спектра. М., - 1999.- С. 241 - 243. Гришин В.В., Киселев А.А., Карташов В.Л., Федонюк Л.С., Семе- нов В.Ю.___________________________________________________________ Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях меди- цинского страхования в ведущих странах мира. М.,1995; 25-26. ?? Гурович И.Я., Шашкова Н.Г., Висневская Л.Я., Худавердиев В.В. Особенности клиники и социальной адаптации больных шизофренией на этапе стабилизации (по материалам амбулаторной практики)// Шизоф- рения и расстройства шизофренического спектра. М., - 1999. - С.77 - 96. Дробижев М.Ю., Выборных Д.Э. К вопросу о шизофренческих реак- циях у больных с актуальным соматическим заболеванием//Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М., - 1999. - С.252-256. Друзь В.Ф., Олейникова И.Н. Социальное функционирование и ка- чество жизни одиноких пожилых больных шизофренией //Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М., 1999. - С.257 -260. Елкин С.П. Влияние экзогенных факторов на выздоровление и те- чение параноидной шизофрении//Шизофрения и расстройства шизофре- нического спектра. М., 1999. - С.263-265. Ильинский Ю.А. Психогенные реакции и шизофрения, осложненная психогениями // Социальня и судебная психиатрия: история и совре- менность. М., 1996. С.303306. Канторович Н.В. Психогении. Ташкент, 1967. 263 С. - 31 - Козырев В.Н. Патоморфоз шизофрении и некоторые аспекты органи- зации психиатрической помощи//Шизофрения и расстройства шизофре- нического спектра. М., - 1999. - С.197 - 205. Кондратьев Ф.В. Анализ структуры личности больных шизофренией в плане их социальной опасности//Клинико-социальные аспекты про- филактики общественно опасных действий психически больных. М., 1981. С.17 - 27. Кондратьев Ф.В. Вопросы качества психиатрической помощи// Вопросы качества психиатрической, неврологической и наркологичес- кой помощи. - М., 1989. - С. 39 - 42. Кондратьев Ф.В. Социо-культуральный фон в России конца ХХ ве- ка и его феноменологическое отражение в психопалогии//Социальная и клиническая психиатрия.Том 4, вып.2.М., 1994. С. 135 - 139. Кондратьев Ф.В. Религиозность душевнобольного// Ж."Врач". N.3., 1997. С.42 - 45. Кондратьев Ф.В. Новая этико-правовая сфера деятельности пси- хиатра // "Реформы службы психического здоровья: проблемы и перс- пективы".Раздел "Право, этика, философия". Материалы Международно конференции 21-22 октября 1997 г. М., С. 164. Кондратьев Ф.В. Психиатрический аспект последствий деятель- ности современных культовых новообразований// "Российский психи- атрический журнал".N 2. М., 1997. С. 25 - 30. Кондратьев Ф.В. Концептуальный подход к пониманию нормы и психического здоровья// Социальня и судебная психиатрия: история и современность М., 1996. С. 32 -37. Кондратьев Ф.В. Opposition-tension of Schizophrenic Patients // X World Congress on Psychiatry. - Madrid, 1996. - T. 2. - S.375 Мелехов Д.Е.О Классификации шизофренического типа реак- - 32 - ций.//Труды психиатрической клиники 1 МИИ. 1934; 4: 87-97. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М. 1963. 198 с. Мельниченко Н.И. Клинико-генетический и социально-психологи- ческий анализ эндогенных заболеваний//Автореф.дисс.докт.мед.наук. М., 1964. 34 с. Наджаров Р.А. Формы течения шизофрении//Шизофрения: Мульти- дисциплинарное исследование. М., 1972. С 31 - 76. Наджаров Р.А., Тиганов А.С., Смулевич А.Б., Шахматов Н.Ф., Иванов Вл. Шизофрения//Руководство по психиатрии. Т.1.М., 1988. С.420- 484. Полищук Ю.И., Гурвич В.Б., Зосуля Т.В., Сердюк М.А. Этапная дифференцированная психотерапия в комплексе лечения больных ма- лопрогредиентной шизофренией// Восьмой Всесоюзный съезд невропатол., психиатров и наркологов. Т.2. М., 1988. С. 373 - 376. Скобло Г.В. Клинико-генетическое исследование шизофрении в условиях инбредности//Автореф.дисс.канд.мед.наук. М.1979. 16 с. Смулевич А.Б., Вартанян Ф.Е., Завидовская Н.И. и др. Некото- рые проблемы патоморфоза шизофрении, связанного с применением психотрапных средств// Вестник АМН СССР. 1971. 5:79-83. Смулевич А.Б., Наджаров Р.А. Лечение, реабилитация, организа- ция помощи больным//Руководство по психиатрии. Т.1. М., 1983. С. 398 - 411 Снежневский А.В. О клинических закономерностях лечения психи- атрических болезней. //Вестник АМН СССР. 1962. 1:7-13. Снежневский А.В. Nosos et pathos schizophreniae//Шизофрения, мультидисциплинаное исследование. М., 1972. С. 5-15. Солохина Т.А., Ротштейн В.Г., Ястребов В.С. Качество жизни потребителей психиатрической помощи//Шизофрения и расстройства - 33 - шизофренического спектра. М., - 1999. - С.206 - 220. Сосюкало О.Д., Кашникова А.А.//Журн.невропатол. и психиатр. 1977. 10:1539-1543. Табакова Л.И. Опасные действия больных шизофренией, связанные с психогенными факторами//Автореф.дис.канд.мед.наук. М.,1974. 19с. Хохлов Л.К. О патоморфозе психических заболеваний//Журн.нев- ропатол. и психиатр. N 1. М., 1977. С. 67 -72. Штернберг Э.Я. с соавт. Течение и исходы шизофрении в позднем возрасте. М. 1981. 191 с. Чуркин А.А. основные тенденции распространенности шизофрении в современном мире //Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М., - 1999. - С.183 - 196. Andrejasich C. Quality of Life Res. 1997; 6; 7/8: 615. Bayanzadeh S.A. A stady of the quality of life of out-pati- ents schizoprrenics// 5-th World Congress on innovations in psyc- hiatry. London, 1998. - P. 31. Benedetti G.,Bleuler M., King H., Mielke F. Entwicklung der Schizophrenielchre seit 1941//Benno Schwebe. - Basel-Stuttgart.1960. Benedetti G., Kind H., Wenger P. Forschungen zur schizophreni- elchre 1961-1965. Ubersicht (T. 1,2). Fortschritte der Neurol.u. Hsych. 1. 33. 1967. Bleuler M. A 23-year longitudinal study of 208 schizophrenic and impression in regard to the nature of schizophrenia. In Ro- senthal D., Kety S. The transmission of schizophrennia. 1968, Ox- ford: 3 - 8. Clement M.V., Kohl L.,Beau C.H. A supporting group for schi- zophrenic patients// 5-th World Congress on innovations in psyc- hiatry. London, 1998. - P. 76. Cochrane R., Bal S.S. Migration and schizophrenia of fife hy- - 34 - pothes// Soc.Psychiatry. 1987. 22, N 4. S. 181 - 191. Cheadie A.J., Freeman H.L., Korer J. Chronic Schizophrenic Pa- tients in the Community//"Brit.J.Psychiat". 132, March. S.221-227. Creenblatt V., Becerra R.M., Serafetinides E.A. Social net- works and mental health: An overview. //"Amer.J.Psychiatr.". 1982, 139, N 8. S. 977-984. De Jong A., giel R., Slooff C.J., WIersma D. Social disabili- ty and outcome in schzophrenic patients.//Brit.J.Psychiatry. 1985, 147, N 12. S. 631-636. DeSisto M.J., Harding C.M., McCormick R.V., Ashikada T., Bro- oks G.V.//Brit.J.Psychiat. 1996, 1997. 33 - 341. Eaton W.W., Thara R., Federman B., Melton B., Liagn K.Y.//Arch. Gen.Psychiat. 1995. 52. 127-134. Fenton W.S., McAlashan T.N. Am. J.Psychiat. 1994. 151. 351-356. Gelder M., Gath D., Mayou R. Oxford Textbook of Psychiatry. Second Edition. T.1. Oxford - New Yerk - Melbourne. 1989. Hegarty J.D., Baldessarini R.J., Tohen M. et al. Am.J.Psychi- at. 1994; 151; 10: 1409 - 1416. Hawari D. Is knowledge of religion necessory for psychiat- rist?// 5-th World Congress on innovations in psychiatry. London, 1998. - P. 53. ?? Hwu H.G., Tan H.Chen C.C., Yeh L.L. Brit.J.Psychiat. 1995. 166: 61-67. Kaplan H.I., Sadok B.J. Pocket Handbook of Clinical Psychia- ty//Baltimore, William & Wilkins. 1996. Klages W. Der menschliche Antrieb. Psychologia und Psychopath- ologie. G.Tnieme Verlag. Stuttgart. 1967. Kuipers L. Soc.Psychiat.Psychiat.Epidemiol 1993; 28; 5:207-210. - 35 - Levine S.T. Radical departures. Psychology Today, 18 (August). 1984. Рp. 20 - 29. McDougal W. Psychopathologia funktioneller Storungen.(две точки над О)Leipzig, 1931. Minkoff K., Stern R. Paradoxes faced by residents being trai- ned in the psychosocial treatment of people with chronic schi- zophrenia\\Hosp.commun.Psychiatry. 1985, 36. N 8, S.859-864. Muller Mах & Сhr. Лечение шизофрении//Клиническая психиатрия (под ред.H.W.Grule, R.Jung, W.Mayer-Gross, M.Muller). Перевод с издания 1960 г. М., 1967. С. 25 - 58. Owens D.G., Johnstone E.C. Brit.J.Psychiat. 1980 1936: 384-395. Paunovic G.// Family influence on schizophrenia recidiv 5-th World Congress on innovations in psychiatry. London, 1998. - P. 21. Picazo V. M., Larrosa R.V., Escrihuela M.T. Nivel psicomotor en eedeterioro de adolescentes esquizofrenicos// "Comunicacion Psi- quiatrica". 5. 1980. 369 - 399. Priebe S. Quality of life and mental health care// 5-th World Congress on innovations in psychiatry. London, 1998. - P. 1. Rakfeldt J., McGlashan T.N. Current Opinion in Psychiat. 1996. 9:1: 73-76. Retterstol N., Opjordsmoen S. Psychpathology. 1994. 27: 240-246. Serban G. Brit.J.Psychiat. 1975; 126: 397-407. Szmukler G. Family involvement in the care of people with psychoses.//5-th World Congress on innovations in psychiatry. London, 1998. - P. 30. Strachan A.M. Family intervention for the rehabilitation of schizophrenia: To ward protection and coping//Schizophrenia Bull., 1986, 12. N 4. S.678-698. - 36 - Sullivan H. The Inerpersonal theori of psychiatry. New York. 1953. Torrey E.E. Schizophrenia and civilization. NY.Jason Aronson, 1980. Warner R. Recovery from schizophrenia in Third Word.//Rsychi- at. 1983; 46: 197-212. WHO. Schizophrenia: an international follow-up stady. Chic- hester, Wieley, 1979. Wyrsch J. Клиника шизофрении//Клиническая психиатрия (под ред.H.W.Grule, R.Jung, W.Mayer-Gross, M.Muller). Перевод с изда- ния 1960 г. М., 1967. С. 9 - 24.