The 17th World Congress "Health & Education Millennium" December, 17 - 19

The 17th World Congress "Health & Education Millennium"
December, 17th - 19th 2015, Moscow, Russia
XVII международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке»
«ПАРАДИГМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ: МЫШЛЕНИЕ
И ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА В РАМКАХ ИНТЕГРАЦИИ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО
И МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ» ПОСВЯЩЕННОГО 55-ЛЕТИЮ РУДН
Российский университет дружбы народов, г. Москва 17-19 декабря 2015г.
Анкета участников, докладчиков
Приложение №1
Прошу зарегистрировать меня как участника конгресса
Форма участия:
Публикация + устный доклад
Участие в качестве слушателя
Участие в конкурсе
«Мисс-Медлайн интернешнл 2015»
Участие в качестве партнера или спонсора
ФОТО
Только публикация в электронном
вестнике
Только публикация в
печатном журнале
Регистрационная форма (просим заполнить печатными буквами)
ФИО
Рабочий адрес (с индексом), название учреждения
Должность или статус
Ученое звание, ученая степень
Домашний адрес (с индексом)
Мобильный телефон (название оператора связи)
Домашний телефон
Е-mail
Прошу включить в научную программу конгресса мой доклад:
Код Секции, в которой будет сделан доклад _____________ Название доклада__________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________Техническое обеспечение доклада ______________________
Оргвзнос за участие в конгрессе: (нужное подчеркнуть)
произведен б/н переводом (сумма, номер платежного поручения, дата отправки)
произведен наличными (сумма, дата, номер приходного ордера)
Прошу забронировать мне место в Гостинице с________ по _________ 2015 г.
Одноместный номер
Одно место в двухместном номере
Оргвзнос за проживание, публикацию, за копию журнала (нужное подчеркнуть)
произведен б/н переводом (сумма, номер платежного поручения, дата отправки)
произведен наличными (сумма, дата, номер приходного ордера)
Участникам бронируется место в гостинице на основании 100% предоплаты.
О наличие свободных мест в гостинице необходимо узнать у председателя оргкомитета.
Автор (ФИО):
«_____» _____________ 2015 г.