КИМ Александр Валериевич 14.01.18 - нейрохирургия
advertisement
На правах рукописи КИМ Александр Валериевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ 14.01.18 - нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 1 Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России Научный руководитель: Антонов Геннадий Иванович – доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России Официальные оппоненты: Усачев Дмитрий Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение Научноисследовательский институт нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, заместитель директора института по научной работе Щиголев Юрий Семенович - доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение медицинский учебный научный клинический центр им. П.В. Мандрыка, начальник кабинета нейрохирургии, нейрохирург-консультант Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии» Защита диссертации состоится «___»________201___ года в часов на заседании диссертационного совета Д. 850.010.01 при ГБУЗ «НИИ СП им.Н.В.Склифосовского ДЗМ» по адресу: » (129090, Москва, Бол. Сухаревская пл., д. 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «НИИСП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» и на сайте www.sklifos.ru Автореферат разослан – « » _________201__ года Ученый секретарь диссертационного совета Д.850.010.01 Д.м.н. профессор 2 А.А.Гуляев Список сокращений, используемых в диссертации АГ БСЦ ВСА ГБ ДС ДЭП ЗМА ЗСоА ИИ ИР КАС КТ ЛСК МАГ МРА МРТ МШР НМК НСА ОНМК ОСА ПА ПМА ПСоА СА СКТА СМА ТИА ТКДГ ТКДС УЗ УЗГД ЦАГ ЭИКМА STA-MCA TOF артериальная гипертензия брахиоцефальный ствол внутренняя сонная артерия гипертоническая болезнь дуплексное сканирование дисциркуляторная энцефалопатия задняя мозговая артерия задняя соединительная артерия ишемический инсульт индекс реактивности каротидная ангиопластика со стентированием компьютерная томография компьютерная томография магистральные артерии головы магнитно-резонансная ангиография магнитно-резонансная томография модифицированная шкала Рэнкина нарушение мозгового кровообращения наружная сонная артерия острое нарушение мозгового кровообращения общая сонная артерия позвоночная артерия передняя мозговая артерия передняя соединительная артерия сонная артерия спиральная компьютерная ангиография средняя мозговая артерия транзиторная ишемическая атака транскраниальная допплерография транскраниальное дуплексное сканирование ультразвуковой ультразвуковая допплерография цифровая ангиография экстра-интракраниальный микроанастомоз superficial temporal artery-middle cerebral artery time-of-flight (время-пролётная) 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Цереброваскулярная патология занимает одно из первых место в ряду наиболее частых причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах, конкурируя с болезнями сердца и злокачественными новообразованиями (Варакин, Ю.Я., 1994; Верещагин Н.В., 2003; Исмагимлв М.Ф., 2005; AHA/ASA Guideline, 2007). Смертность среди пациентов с нарушением мозгового кровообращения достигает 35-40%, и только около 20 % больных, перенесших острую стадию заболевания, восстанавливают свою трудоспособность, а остальные остаются инвалидами со стойким неврологическим дефицитом (Верещагин Н.В., 1996). Среди всех инсультов 80% носят ишемический характер. В последние годы частота нарушений кровообращения по ишемическому типу стала в 2-3 раза превышать частоту инфарктов миокарда. (Покровский А.В., 2003, Верещагин Н.В., 1996). В структуре причин развития ишемического инсульта стенозирующие и окклюзирующие поражения магистральных артерий головного мозга превышают 34% (Верещагин Н.В., 2002). Достаточно часто предиктором ИИ является транзиторная ишемическая атака (ТИА) (Аrgentine C., Prencipe M., 2000, Engstrom G., Jerntorp I., 2002). Объединение усилий фундаментальных нейронаук и клинической неврологии позволило раскрыть основные механизмы формирования цереброваскулярной патологии и повреждения вещества мозга на фоне ишемии (Одинак М.М. и соавт. 2005). На основании проведенных работ доказана отсроченность необратимых повреждений мозга от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения; укоренилось отношение к инсульту как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи; сформулирована главенствующая концепция ведения больных инсультом – концепция «терапевтического окна» (Джинджихадзе Р.С., 2012; Adams H.P.Jr., 2007). Однако, лечение острых нарушений мозгового кровообращения остается недостаточно эффективным (Hacke W., Schwab S., De Georgia M; 1994; Kasner S., Demchuk A.M.,2001; Wijdicks E.F.M.,2000). Это объясняется не только ограниченной способностью нервной ткани к регенерации и узостью «терапевтического окна», во время которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективны, но и недостаточным числом лечебных учреждений, которые могут оказать больным с инсультом адекватную медицинскую помощь (Бокерия Л.А., 1998; Джинджихадзе Р.С., 2012). Внедрение всех последних научных достижений возможно лишь при наличии четкого организационно-методического подхода. В последние годы организовано 55 региональных сосудистых центров и 155 первичных сосудистых отделений в 4 52 субъектах Российской Федерации с населением 104 миллиона человек, которые призваны оптимизировать лечебную тактику при ОНМК (Верещагин Н.В., 2010). Большинство исследователей ограничивают рамки «терапевтического окна» 3-6 ч. Хотя следует подчеркнуть, что столь жесткие временные границы важны на практике лишь в отношении использования строго определенных методов лечения, а понимание «терапевтического окна» как динамического процесса не лимитирует сроки терапевтического вмешательства так категорично. Постепенно развитие хирургической техники стимулировало интерес к оперативному лечению сосудистых заболеваний. Методы резекции, техника анастомозов и эндартерэктомии были разработаны Парчевским (Parczewski), Габерером (Haberer), Лексером (Lexer) и Денком (Denck). В настоящее время хирургические методы лечения ИИ при патологии МАГ разработаны достаточно широко и, по нашему мнению, не предполагает в ближайшее время появления новых технических приемов. Главная задача состоит в том, чтобы выбрать для конкретного больного оптимальный вариант хирургической коррекции. А последнее обстоятельство во многом зависит от возможностей хирургической бригады, технической оснащенности стационара. Также дальнейшие исследования направлены к точному определению показаний к хирургической коррекции, а также объему и методу оперативных вмешательств (Коновалов А.Н. и соавт., 1987). Из видов хирургического лечения, на сегодняшний день выделяют следующие: каротидная эндартерэктомия с ее вариантами, ЭИКМА (экстраинтракраниальный микроанастомоз), эндоваскулярное стентирование ВСА/СМА, декомпрессивная гемикраниэктомия, а также тромболитическая терапия острого ишемического инсульта и механическая тромбэкстракция. Клинический исход ТИА или ИИ определяется многими факторами: локализацией и скоростью развития окклюзии артерий, снабжающих головной мозг, состоянием коллатерального кровообращения, реологическими свойствами крови, наличием сопутствующих заболеваний и, что немаловажно, сроками, характером и методом терапевтического или хирургического пособия больным с данной патологией. В литературе недостаточно исследований посвященных проблеме хирургического лечения ИИ в остром периоде. Остается дискутабельным вопрос о сроках проведения конкретных видов операций пациентам с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии. К примеру, нет четкого единства мнений по поводу сроков каротидной эндатерэктомии. Вероятно, оптимальные сроки выполнения реконструктивных операций при острой стадии ИИ должны основываться на восстановлении нормальных показателей церебро-васкулярной реактивности по данным ТКДГ, а также состояния мозговой паренхимы (КТ, МРТ). Недостаточно изучены отдаленные результаты различных видов корректирующих операций, сравнительные результаты ле5 чения эндоваскулярных операций, их хирургическая, гемодинамическая и неврологическая оценка. Цель исследования На основании данных современных методов нейровизуализации, оценки клинического статуса и патофизиологии мозгового кровообращения определить и обосновать оптимальный диагностический алгоритм и тактику возможного хирургического лечения больных с острым ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии. 1. 2. 3. 4. 1. 2. Задачи исследования: Стандартизировать алгоритм диагностических мероприятий у больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде. Исследовать динамику состояния церебрального кровообращения, неврологического и психического статуса на этапах лечения в зависимости от вида выбранной тактики. Оптимизировать показания и противопоказания к различным видам хирургического лечения в зависимости от сроков и характера инсульта. Провести сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии. Научная новизна: Проведена комплексная оценка результатов хирургического и консервативного методов лечения ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде. Оптимизирована хирургическая тактика лечения у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии. Практическая значимость: Проведенный анализ результатов хирургического и консервативного лечения у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии позволит оптимизировать тактику лечения таких больных. Позволяет расширить показания, сроки и методы хирургического вмешательства для улучшения результатов лечения. Основные положения, выносимые на защиту: 6 1. У пациентов с острым ишемическим инсультом в бассейне СМА тактика хирургического лечения определяется исходной тяжестью состояния, которая, в свою очередь, определяется путем всестороннего тщательного обследования, с применением всего арсенала нейровизуализационных методик. 2. Отбор пациентов для хирургической реконструкции мозгового кровообращения проводится с учетом оценки состояния цереброваскулярной реактивности, степени неврологического дефицита по шкале NIHSS. 3. Выбор тактики хирургических вмешательств по реперфузии бассейна СМА определяется у каждого пациента индивидуально и зависит от характера и уровня поражения, а также анатомических особенностей строения прецеребральных артерий. 4. Оперативное лечение показано при прогрессирующем инсульте, а именно, при «инсульте в ходу» - когда клиника усиливается по типу линейной прогрессии, а также при персистирующей прогрессии инсульта и ТИА, так как результаты операции значительно лучше, чем при консервативном ведении. Личный вклад автора Автором лично выполнено обследование всех пациентов, участвующих в исследовании, составление групп исследования, разработка тактики лечения, выполнение хирургических операций. Автор лично осуществлял контроль проводимых мероприятий в ходе лечения, организацию и ведение пациентов, статистическую обработку результатов исследования и анализ полученных данных. Внедрение Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и активно используются в клинической работе в сосудистых и нейрососудистом отделениях ФГБУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», а также при чтении лекций и проведении практических занятий с ординаторами и курсантами кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Росздрава. Публикации По теме диссертации автором опубликовано 9 работ, их них 7 в виде тезисов в сборниках материалов съездов и научно-практических конференций, 2 - в издании, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Материалы диссертации доложены на всемирном съезде нейрохирургов WFNS 2013 г. Также работа удостоена 1 места на всероссийском конкурсе молодых ученых (май 2014 г.) Объем и структура диссертации 7 Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, содержит 34 рисунка и 16 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, двух приложений. Библиографический указатель включает 188 источников, из которых 53 на русском и 134 на иностранных языках. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В основу работы положены результаты наблюдения и лечения 129 больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде, которые проходили лечение на базе ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ в период с 2000 по 2013 гг. Возраст больных варьировал от 30 до 85 лет, составив в среднем 62 года. Среди больных преобладали мужчины – 113 пациентов (88%), женщины – 16 (12%). Все пациенты были разделены на две группы: группа 1 хирургического (n = 76) и группа 2 - консервативного (n = 53) лечения. Основными соматическими факторами риска являлись: системный атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, а также сахарный диабет (табл. 1). Таблица 1 - Наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология у больных с ишемическим инсультом в бассейне СМА в остром периоде Факторы риска Встречаемость абс. % ИБС 85 65,89 Системный атеросклероз 129 100,00 Гипертоническая болезнь 95 73,64 Сахарный диабет 17 13,18 Всего 129 100,00 Системный атеросклероз диагностирован в 100% случаев. У 95 (47%) больных с артериальной гипертензией преобладала 2-я степень ее выраженности. Гипертоническая болезнь 3-я степени с тенденцией к кризовому течению зафиксирована в 53% случаев (табл. 2). Средние значения систолического артериального давления (АД), как правило, варьировали в пределах 140160 мм.рт.ст. Таблица 2 - Выраженность артериальной гипертензии у больных с ишемическим инсультом в зависимости от величины систолического артериального давления (n=129) Гипертоническая болезнь Величина систолического АД 1 степень 7 5% 140-160 53 41% 2 степень 54 42% 160-180 62 48% 8 3 степень Всего: 68 53% > 180-200 129 больных 14 11% Диагностический алгоритм у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне СМА в остром периоде включал комплексное клиническое обследование: неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое. При наличии сопутствующей патологии пациентов наблюдали кардиолог, терапевт, эндокринолог. Инструментальные методы исследования в первую очередь включали комплексное ультразвуковое обследования (дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ТКУЗДГ сосудов головного мозга) КТ и МРТ головного мозга, различные варианты ангиографии проводились избирательно по показаниям. В исследование включены пациенты с клиникой линейной прогрессии инсульта, а также персистирующей прогрессии инсульта и ТИА. У всех больных, отобранных для исследования, наблюдалась клиника недостаточности мозгового кровообращения по полушарному типу (рис. 1). Рисунок 1- Распределение симптомов в исследуемых группах Самыми частыми клиническими проявлениями в обеих группах являлись головная боль 75,97%, общая слабость 85,27%, несистемное головокружение 38,76%. Головная боль у большинства пациентов носила характер постоянной распирающей. Также 18 (13,95%) пациентов жаловались на постоянный шум в голове. Потеря сознания отмечалась в 14,73%, гемипарезы 58,14%, двухсторонняя апраксия 51,16%, расстройства чувствительности 34,11%, афазия 37,98%. Нарушения зрения по типу amaurosis fugax отмечались в 18 наблюдениях (13,95%). Персистирующие ТИА встречались в 44,96%. Клиника линейной прогрессии инсульта отмечалась в 1 группе у 36 пациентов (47,36%), во 2 группе - у 33 пациентов (62,26%). Всем исследуемым пациентам проводилась оценка степени тяжести неврологической симптоматики по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). В 1 группе Ме = 10 баллов, во 2 группе Ме = 11 баллов. В обеих группах интервал оценки тяжести по шкале NIHSS составлял от 2 до 22 баллов. Обе группы пациентов однородны и сопоставимы по данному показателю. 9 Для оценки адаптационных возможностей сосудистой системы головного мозга нами использовался коэффициент реактивности – отношение показателей, характеризующих деятельность системы кровообращения в состоянии покоя, к их значению на фоне воздействия нагрузочного стимула. Для оценки характера реакции на функциональные нагрузочные тесты использовалась следующая классификация типов реакций: положительная – характеризуется положительным изменением параметров оценки с величиной индекса реактивности более 1,0; отрицательная – характеризуется отрицательным изменением параметров оценки с величиной индекса реактивности в диапазоне от 0,9 до 1,0; парадоксальная – характеризуется парадоксальным изменением параметров оценки индекса реактивности менее 0,9. Хирургическое лечение. В группу 1 хирургического лечения были включены пациенты с положительной и отрицательной реакцией. Перед проведением хирургического лечения формулировались показания, цели, определялся характер оперативного вмешательства. О предстоящей операции пациентам предоставлялась полная информация. Показанием к оперативному лечению при ишемическом инсульте в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде являлись наличие неврологической симптоматики, клиника инсульта в ходу, залповые ТИА. Все операции проводились в сроки не позднее 21 суток с момента манифестации заболевания. В группе хирургического лечения выполнены следующие оперативные вмешательства: - каротидная эндартерэктомия; - наложение ЭИКМА; - баллонная ангиопластика со стентированием ВСА. Все открытые операции проводились под эндотрахеальным общим или комбинированным наркозом с принудительной ИВЛ. Общий наркоз поддерживался смесью N2O:O2 в соотношении 3:1, и дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,2 –8 мкг/кг/час) и при необходимости дроперидола, мидазолама. Основной этап операции (реконструкция артерии) проводился в условиях управляемой гипертензии (10-30% от исходного АД). После выполнения основного этапа проводилась контрольная ангиография которая включала в себя визуализацию зоны стентирования/ангиопластики ВСА и визуализацию ипсилатеральных мозговых артерий и артерий верхних конечностей для исключения асимптомной эмболии во время этапов операции (табл. 3) Таблица 3 – Выбор вида оперативного вмешательства в зависимости от стороны поражения ВСА Вид оперативного вмешательства ВСА правая ВСА левая КЭАЭ 14 (36,85%) 24 (63,15%) ЭИКМА 8 (44,45%) 10 (55,55%) 10 Баллонная ангиопластика со 6 (30,00%) 14 (70,00%) стентированием Периоперационный период, особенности ведения. Всем пациентам проводилась патогенетическая терапия ишемического инсульта согласно стандартам МЗ РФ. Антитромботическая терапия, состоящая из аспирина (100 мг ежедневно) и клопидогреля (Plavix) 75 мг в день. Во всех случаях эндоваскулярного вмешательства антитромботическая терапия начиналась не менее чем за 3 суток до операции, при необходимости использовалась болюсная доза клопидогреля 300 мг. После операции клопидогрель (Plavix) назначался на 1,5 месяца, аспирин неограниченно долго. Консервативное лечение. В группу 2 консервативной терапии включено 53 пациента. Все пациенты получали патогенетическую и симптоматическую терапию согласно стандартам МЗ РФ. Проводился постоянный мониторинг неврологического статуса, пульса, АД, температуры, насыщения крови кислородом в течение 72 ч у больных со значительным и постоянным неврологическим дефицитом. Контролировался баланс жидкости и электролитов. При нарушении сознания и дыхательной недостаточности обеспечивалась проходимость дыхательных путей. С целью предупреждения повторного ишемического инсульта использовались антиагреганты: по 80–325 мг/сут., клопидогрель по 75 мг/сут., а также комбинация ацетисалициловой кислоты и дипиридамола. Циннаризин использовался в дозе 25–75 мг три раза в сутки как в остром, так и восстановительном этапе инсульта. В качестве антиоксиданта также использовался Карнитина хлорид по 1000 мг на 200 мл физиологического раствора в/в капельно в первые 7–10 дней с начала заболевания. Церебролизин в дозировке 10 мл вводился 1 раз в сутки на 200 мл физиологического раствора в/в капельно (в течение 60–90 минут) на протяжении 10–30 дней. Всем пациентам параллельно назначался Глиатилин в дозировке либо 1000 мг на 200 мл физиологического раствора 1 раз в сутки, либо по 400 мг в капсулах 3 раза в сутки. Статистическую обработку данных проводили с применением руководств по медицинской статистике (Гланц С., 1998), программы Statistica 10.0; Excel 2007. При анализе результатов исследования применяли методы описательной статистики: вычисление среднего арифметического (М), стандартного отклонения (обозначается S), медианы (Ме), нижних и верхних квартилей [LQ; UQ]. Достоверность различий количественных и порядковых переменных в двух группах определяли по непараметрическому критерию Манна-Уитни, сравнение частот бинарного признака между группами по критерию Хи-квадрат, сравнение динамики количественных и порядковых признаков в группе по непараметрическому критерию Вилкоксона. 11 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Анализируемые группы были однородными по возрасту, полу, продолжительности заболевания и симптоматике. Статистически значимой разницы по этим показателям в группах не было. Каротидная эндартерэктомия была выполнена в 38 (50,00%) наблюдений. Показаниями к проведению КЭАЭ являлись: стеноз ВСА более 70% на ипсилатеральной ИИ стороне; наличие гемодинамически значимой патологической деформации (локальный турбулентный кровоток в области деформации с повышением ЛСК более 170 см/сек или более чем в 2 раза по сравнению с базовыми величинами кровотока). Данное вмешательство также являлось операцией выбора при стенозах ВСА осложненных наличием патологической извитости C1-2 сегмента ипсилатеральной артерии. Во всех случаях выполнялась эверсионная эндартерэктомия. В 30 (79,00%) случаях выполнена классическая эверсионная эндартерэктомия по De Bakey. В 8 (21,00%) эндартерэктомия выполнена с отсечением ВСА, в связи с выраженной извитостью артерии дистальнее бифуркации ОСА. Для оценки толерантности к временному пережатию ВСА проводилась церебральная оксиметрия (церебральный оксиметр 3100-invos фирмы Somanetic со стандартным расположением электрода в лобной области на стороне оперативного вмешательства). Клинический пример №1. Пациент К., 1947 г.р. находился на лечении в нейрохирургическом отделении 3 ЦВКГ с 14.02.2013 г. по 02.03.2013 г. с диагнозом: Распространённый стенозирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ. Стеноз правой внутренней сонной артерии 90%. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от 08.02.2013 г. с умеренным левосторонним гемипарезом, левосторонней гемигипестезией. Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. При исследовании, по данным УЗДГ МАГ от 14.02.2013 г. выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии 85-90% (рис. 2). По данным КТ головного мозга признаки ИИ в подкорковых ядрах справа (рис. 2). Больному была выполнена операция: эверсионная эндартерэктомия правой внутренней сонной артерии (рис.3) Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 дня, в удовлетворительном состоянии, пациент переведен в неврологическое отделение филиала № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ». В неврологическом статусе отмечался регресс общемозговой симптоматики, улучшение общего самочувствия, эмоционального фона. 12 а б Рисунок 2 - УЗДГ пациента К. 66 лет с диагнозом: Распространённый стенозирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ а в б г Рисунок 3 - Эндартерэктомия правой внутренней сонной артерии а) мобилизация ВСА; б) основной этап эверсионной КЭАЭ; в) сформированный анастомоз; г) удаленная АСБ Операция ЭИКМА выполнена 18 (23,68%) пациентам, с диагностированным ИИ в бассейне СМА, вызванным окклюзией ипсилатеральной ВСА. Показаниями к операции являлась клиника ИИ с диагностированной окклюзией ВСА на стороне поражения. В 4 (22,22%) случаях была выполнена одномоментная каротидная эндартерэктомия и пластика устья НСА на ипсилатеральной стороне, а затем наложение ЭИКМА, в связи пролонгацией бляш13 ки, облитерирующей ВСА, в начальный отдел НСА. Обязательно производилась ревизия дистальных отделов ВСА для подтверждения ее окклюзии на протяжении. Далее ВСА пересекалась и перевязывалась на 2-2,5 см дистальнее бифуркации. Операция проводилась с использованием операционного микроскопа Оpmi Vario фирмы Carl-Zeiss, микрохирургического инструментария фирмы «Aesculap» и атравматического шовного материала Prolene 10,0. Клинический пример №2. Пациент Л., 1949 г.р., находился на лечении в нейрохирургическом отделении 3 ЦВКГ с 21.07.2003 г. по 22.08.2003 г. с диагнозом: Распространенный стенозирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ и коронарных артерий. Окклюзия левой ВСА. ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА от 18.07.2003 г. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, сложного генеза (атеросклеротического, гипертонического), с астено-невротическим синдромом. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. УЗДГ МАГ эхо признаки окклюзии левой ВСА (рис. 4). Ангиография МАГ и сосудов головного мозга: окклюзия левой ВСА. Коллатеральное кровоснабжение осуществляется по системе правой ВСА. МРТ головного мозга - картина ишемического инсульта в бассейне левой СМА. ТКДГ: ИР = 1,1; V1 = 30 см/сек; V2 = 26 см/сек. Больному выполнена операция: наложение экстра-интракраниального микроанастомоза слева (рис. 5). Послеоперационный период протекал гладко. Через 7 дней, в удовлетворительном состоянии, пациент переведен в неврологическое отделение филиала № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ». При выписке отмечаЛАСЬ положительная динамика в виде регресса общемозговой симптоматики, значительного снижения афатических расстройств. Отмечено нарастание силы мышц в конечностях: до 4-х баллов в руке и рефлекторного монопареза в ноге. а б Рисунок 4 – а) УЗДГ и б) МРТ пациента Л., 54 лет с диагнозом: Распространённый стенозирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ 14 б а в г Рисунок 5 - Наложение экстра-интракраниального микроанастомоза слева а) выделение коркового сосуда реципиента; б, в) Формирование анастомоза; в) сформированный анастомоз; г) сформированный анастомоз Баллонная ангиопластика со стентированием выполнена 20 (26,32%) пациентам. Показанием к данному виду операций являлась тяжелая сопутствующая соматическая патология у пациента, обуславливающая высокий риск открытого хирургического вмешательства. Все вмешательства проводились в рентгеноперационных центра рентгенхирургических методов диагностики и лечения 3 ЦВКГ, оборудованных ангиографическими комплексами «Integris Allura FD10» (Philips, Голландия) и «Advantx DLX» (General Electric, США). В качестве доступа к артерии использовался через бедренный доступ по Сельдингеру. При стентировании использовались баллонрасширяемые стенты. Размер стента выбирался равный диаметру артерии, длина - с учетом полного покрытия атеросклеротического поражения. Выбор вида стента по производителю был предоставлен оператору. В нашем исследовании использовались Jostent peripheral, Omnilink (Abbot), Isthmus (Soring), Palmas Genesis (Cordis), Peiron (BioTronik), Neptun (Balton). С целью церебральной протекции, профилактики тромбоэмболии, перед основным этапом, дистальнее стеноза устанавливались фильтры-ловушки, которые удалялись после установки стента. Клинический пример №3. Пациент Б., 1928 г.р., находился на лечении в нейрохирургическом отделении 3 ЦВКГ с диагнозом: Распространенный атеросклероз с поражением МАГ, коронарных артерий. Стеноз 80% 15 правой ВСА. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА с умеренно выраженным левосторонним гемипарезом, гемигипестезией слева. При УЗДГ МАГ диагностирован атеросклеротический стеноз правой ВСА до 70%. Ангиография МАГ с церебральной фазой. Определялся стеноз проксимального отдела правой ВСА 80%; атеросклеротическая бляшка устья левой ВСА без сужения просвета. КТ головного мозга: денситометрические показатели мозговой ткани обоих полушарий мозга и в подкорковых структурах неравномерно снижены вследствие хронической сосудистой недостаточности. В теменной доле правого полушария отмечается маляционный очаг (рис. 6). Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 дня, в удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение невропатолога по месту жительства. При выписке также отмечается улучшение состояния в виде снижения интенсивности головной боли, улучшения фона настроения, регресса чувствительных нарушений. а б в г Рисунок 6 - Ангиография МАГ пациента Б., 79 лет а) диагностическая ангиография, б) установка системы церебральной протекции, в) установка стента, г) контрольная ангиография Осложнения хирургического лечения. В 1 группе осложнение со стороны реконструкции (кровотечение из анастомоза, тромбоз реконструированного или дилатированного сосуда) было зафиксировано в одном случае. Из общехирургических осложнений гематомы мягких тканей послеоперационной раны встречались в 1 случае у больных с выполненной КЭАЭ. Произведена ревизия, удаление гематомы мягких тканей в течение 6 часов после операции. Кардиальные осложнения встречались интраоперационно в 6 (7,89%) случаях. У пациентов развилась транзиторная ишемия миокарда. 4 пациента оперированы открыто, двоим выполнено эндоваскулярное стентирование. У всех больных с кардиальным осложнением в анамнезе ИБС III ФК, постинфарктный кардиосклероз. 16 Неврологическое осложнение встречалось в 1 группе у 5 пациентов. Проявилось в виде гиперперфузионного синдрома. У 2-х пациентов после стентирования и у 3 после КЭАЭ. Как описывалось выше – у всех этих пациентов отмечался отрицательный тип реакции на функциональный нагрузочный тест с гиперкапнией во время ТКДГ (табл. 4). Таблица 4 - Частота хирургических осложнений у пациентов группы 1 Вид осложнений Группа 1 Процент (n = 76) осложнений Общехирургические осложнения 1 1,31% Осложнение со стороны реконструкции 1 1,31% Кардиальные осложнения 6 7,89% Неврологические осложнения (синдром 5 6,57% гипереперфузии) КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В группе 2 все пациенты получали патогенетическую терапию согласно стандартам МЗ РФ. Улучшение состояния в группе консервативной терапии отмечали 38 (71,69%). Отличного результата лечения удалось добиться у 6 (11,32%) пациентов, у которых полностью регрессировали неврологические нарушения. Хороший результат достигнут у 27 (50,94%) пациентов. У 20 (37,73%) пациентов зафиксирована средняя степень потери дееспособности, что соответствует 3 баллам по МШР. При этом в группе консервативной терапии не наблюдалось осложнений, связанных с лечением. Таким образом, у пациентов группы 2 на фоне консервативной терапии также отмечен регресс двигательных, чувствительных, афатических и зрительных расстройств. При этом регресса глазодвигательных расстройств удалось добиться в 100% случаев, парезы в конечностях регрессировали у 7 (13,20%) пациентов, речевые расстройства у 10 (18,86%) больных. СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ При сравнении результатов лечения в группах учитывались следующие показатели: койко-дни проведенные в стационаре, степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкин, показатели ЛСК по данным ТКДГ, данные клинико-неврологического статуса. В обеих группах отмечалось статистически значимое изменение выбранных показателей. В группе консервативного лечения медиана койко-дней составила 23 против 13,5 в группе хирургического лечения (рис. 7а). Выявлена статистически значимая разница в группах по этому показателю, с лучшим результатом в группе хирургического лечения. 17 а б Рисунок 7 - Сравнении результатов лечения в исследуемых группах: а) по количеству койко-дней; б) по модифицированной шкале Рэнкин при выписке. Оценка исходов лечения с оценкой трудоспособности по модифицированной шкале Рэнкина перед выпиской также была различна в обеих группах (рис. 7б). В группе 1 полный регресс общемозговой и очаговой неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде достигнут у 9 (11,84%) пациентов. 46 (60,52%) пациентов отмечали незначительные остаточные явления после ОНМК в виде когнитивных, эмоциональных и очаговых неврологических симптомов. У 21 (27,64%) пациентов отмечена легкая потеря дееспособности при выписке (табл. 5). При этом, максимальная оценка по МШР при выписке в 1 группе составила 2 балла. Таблица 5 - Восстановление трудоспособности с баллированием по модифицированной шкале Рэнкин в исследуемых группах Баллы 0 1 2 3 4 5 Группа 1 (n = 76) абс. 9 46 21 - % 11,84 60,52 27,64 - Группа 2 (n = 53) абс. 6 18 9 - % 11,32 33,96 16,98 - В группе 2 добиться полного регресса общемозговой и неврологической симптоматики удалось в 6 (11,32%) наблюдениях. У 20 (37,73%) пациентов зафиксирована средняя степень потери дееспособности, что соответствует 3 баллам по МШР. Легкая степень потери дееспособности и незначи18 тельные остаточные явления по МШР отмечены у 9 (16,98%) и 18 (33,96%) пациентов соответственно (табл. 5). Следует отметить, что в группе консервативной терапии не отмечено осложнений, связанных с лечением данной категории пациентов. Технический успех реперфузии головного мозга также оценивали по данным ТКДГ при измерении средней скорости кровотока по СМА. В дооперационном периоде, в группе хирургического лечения, Ме = 32 см/сек (интерквартильный размах от 31 до 34), в группе консервативного лечения Ме = 32 см/сек (интерквартильный размах от 31 до 33). После операции в группе 1 Ме = 48 см/сек (интерквартильный размах равен от 45 до 51), в группе 2 - Ме = 40 см/сек (интерквартильный размах от 39 до 42). Статистически значимая разница в показателе скорости кровотока по СМА обусловлена влиянием прямой реканализации на небольшую выборку. Прирост ЛСК после лечения составил: в 1 группе Ме = 16 см/сек (интерквартильный размах от 15 до 18), во 2 группе Ме = 8 см/сек (интерквартильный размах от 7 до 10). Таким образом, лучший результат по реперфузии пораженной области головного мозга достигнут в группе хирургического лечения (рис. 8). Рисунок 8 - Данные ТКДГ в исследуемых группах а) до операции/при поступлении; б) при выписке Оба метода лечения достоверно уменьшают выраженность неврологической симптоматики, увеличивают показатели ЛСК на стороне ИИ. Значимыми являются различия в частоте осложнений, количестве койко-дней проведенных в стационаре и степени ивалидизации по модифицированной шкале Рэнкин (табл. 6). Эффективность выбора хирургического лечения в острой стадии ИИ подтверждается рядом зарубежных и отечественных авторов (Дуданов, И.П., 2011; Bruls, S., 2012). Так, Дуданову И.П. с соавт. в серии наблюдений из 47 пациентов, прооперированных на сонных артериях в острой стадии ИИ, удалось добиться большего регресса неврологического дефицита по сравнению с 19 пациентами группы сравнения. При этом не акцентировалось внимания на методике выполнения КЭАЭ, степени изменения ЦВР. И, хотя ни у одного из пациентов серии не наблюдалось ухудшения состояния после операции, мы все же считаем необходимым исследование в дооперационном периоде показателя ЦВР. Таблица 6 - Сравнение параметров до/после лечения по методу Вилкоксона у пациентов исследуемых групп Параметры Группа 1 (n = 76) Группа 2 (n = 53) среднее p-level среднее p-level изменение изменение Количество -2,22 0,000000 -1,11 0,000000 симптомов до/ после Рэнкин до/после -0,45 0,000000 -0,11 0,027709 ТКДГ до/после 15,87 0,000000 8,28 0,000000 Для показательности исследования было проведено исследование корреляционной взаимосвязи между показателями койко-дней, возраста, оценки тяжести по шкале NIHSS, данные ТКДГ, а также данные баллирования по модифицированной шкале Рэнкина. Сильная корреляционная связь (R>0,9) присутствует между показателями NIHSS и оценки по модифицированной шкале Рэнкин, что свидетельствует о том, что изменение показателя Рэнкин сильно зависит от исходной тяжести состояния пациентов оцениваемой по шкале NIHSS. На основании этого, в нашем исследовании мы провели моделирование отклика оценки исходов по модифицированной шкале Рэнкин (рис.9). Рисунок 9 - Структура модели-дерева отклика оценки исходов по модифицированной шкале Рэнкин 20 Графическая интерпретация выражений (рис 9) показывает, как в зависимости от значения показателя NIHSS, а также выбора метода лечения у больных 1 и 2 группы изменяется показатель Рэнкин. В нашем исследовании доказано, что при значении NIHSS<12 улучшение показателя Рэнкин в группе 1 достигнуто в 77,3% случаев. В группе 2 улучшения удалось добиться лишь в 20,0% наблюдений. При этом, в обеих группах у пациентов с оценкой по шкале NIHSS>12 баллов мы не наблюдали улучшения по МШР (табл. 7). Таблица 7 - Результат моделирования вероятности улучшения показателя Рэнкин в зависимости от NIHSS и выбранного метода лечения № п/п 1 2 3 Характеристика группы NIHSS<12 в группе с хирургическим лечением NIHSS<12 в группе с консервативным лечением NIHSS≥12 Вероятность улучшения показателя Рэнкин 77,3% 20,0% 0,0% Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что вероятность благоприятного исхода лечения пациентов в острой стадии ИИ напрямую зависит от исходной тяжести состояния, оцениваемой по шкале NIHSS и метода выбора лечения. При этом, максимальный положительный результат достигается в группе хирургического лечения, если исходное состояние по шкале NIHSS меньше 12 баллов. На основе дисперсионного анализа показано, что численные значения всех исследуемых неврологических показателей у больных групп оперативного лечения и группы сравнения, имеющих выраженный неврологический дефицит, статистически однородны при поступлении в стационар (p>0,05). Численные значения показателей МШР имеют достоверные статистические различия к моменту выписки и в отделенном периоде (p<0,05) у пациентов исследуемых групп. Это, в свою очередь, свидетельствует о том, что хирургическое лечение пациентов в остром периоде ИИ достоверно более эффективно улучшает показатели, характеризующие неврологический статус пациента с выраженным неврологическим дефицитом, по сравнению с консервативным лечением. Полученные данные также свидетельствуют о низком риске реконструктивных операций в острой стадии ИИ, при условии соблюдения строгого диагностического алгоритма, с учетом адаптационных возможностей сосудистой системы головного мозга в предоперационном периоде. Подводя итог, можно говорить об активизации процессов нейропластичности и ауторегуляции, обеспечивающих восстановление нарушенных функций у пациентов в остром периоде ИИ, при условии корригирования мозгового кровотока путем ранней реконструктивной операции. 21 ВЫВОДЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. В острую стадию ишемического инсульта в бассейне СМА обязательным условием является скрининговое обследование с выполнением ТКДГ, КТ, МРТ и ангиографической визуализации церебральных сосудов. Оперативное лечение возможно выполнять при отсутствии грубого ишемического поражения мозговой паренхимы, при показателях ЦВР ≥ 1. Каротидная эндартерэктомия в острой стадии инсульта показана при грубом стенозе в сочетании с патологической деформацией ВСА. При изолированном стенозе, наличии тяжелой сопутствующей патологии предпочтительно стентирование. В острую стадию инсульта, на фоне окклюзии ипсилатеральной ВСА, операция ЭИКМА выполняется при отсутствии грубых очагов ишемии головного мозга, при изменении показателей ЦВР не ниже 1.0. При своевременном клиническом и инструментальном обследовании пациентов в острой стадии инсульта и определении показаний к операции, результаты хирургического лечения статистически достоверно предпочтительнее только консервативного лечения. Своевременное хирургическое лечение, при условии соблюдения четких показаний, снижает затраты на медицинское обслуживание пациентов с острым инсультом, с учетом уменьшения длительности пребывания в стационаре, снижения уровня ивалидизации больных и улучшения результатов их ранней реабилитации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. 2. 3. У пациентов с острым ишемическим инсультом в бассейне СМА тактика хирургического лечения определяется исходной тяжестью состояния. В острую стадию инсульта, обусловленного поражением каротидного бассейна, оперативное лечение возможно выполнять при отсутствии грубого ишемического поражения мозговой паренхимы, при показателях ЦВР ≥ 1. В острой стадии ишемического инсульта в бассейне СМА, при наличии негрубого неврологического дефицита: легкое расстройство сознания, общемозговая симптоматика, незначительная очаговая и пирамидная недостаточность (NIHSS ≤ 12) предпочтительно хирургическое лечение. 22 4. В ранние сроки инсульта показано проведение хирургического лечения при «инсульте в ходу» - когда клиника усиливается по типу линейной прогрессии, а также при персистирующей прогрессии инсульта и ТИА, что статистически достоверно улучшает результаты лечения Список опубликованных работ по теме диссертации 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Джинджихадзе, Р.С. Декомпрессивная гемикраниэктомия в лечении агрессивного ишемического инсульта /Р.С. Джинджихадзе, В.А. Лазарев, А.В. Ким// Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова.- 2012 г. – №2. Антонов, Г.И. Хирургическое лечение ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии / Г.И. Антонов, В.А. Лазарев, А.В. Ким, Р.С. Джинджихадзе// Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова.- 2012 г. – Том 4, специальный выпуск. Ким, А.В. Intraoperating monitoring of carotid endarterectomy// Доклад на всемирном съезде нейрохирургов WFNS 2013 (Сеул, Корея, 2013 г). Ким, А.В. Хирургическое лечение ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде / А.В. Ким, Г.И. Антонов, В.А. Лазарев// Нейрохирургия. – 2014 г. - №1. Ким, А.В. Результаты хирургического лечения ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде// Доклад на XVIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2014 г). Ким, А.В. Results of surgical treatment of acute ischemic stroke// Доклад на европейском съезде нейрохирургов EANS 2014 (Прага, Чехия 2014 г). Ким, А.В. Сравнение результатов хирургического и консервативного методов лечения ишемического инсульта в остром периоде// XX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Россия, 2014 г). 23