Постоянный адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ *
(для физических лиц)
*
К настоящему заявлению необходимо приложить копии паспорта страхователя и технического паспорта транспортного средства
СТРАХОВАТЕЛЬ
Вид права использования транспортного средства
 Владелец
 Арендатор
 Уполномоченный пользователь
ИФ
Пол
Данные паспорта (номер, кем выдан, срок действия)
Дата рождения (день/месяц/год)
Гражданство
Резидентность
Постоянный адрес
Телефон (дом., раб., моб.)
Адрес проживания
Эл. почта
 Другой
 Мужской
 Резидент
 Женский
 Не резидент
Сфера деятельности
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ
^
Если данные повторяются,
просим не заполнять
ВЛАДЕЛЕЦ
^
Если данные повторяются,
просим не заполнять
ТРАНСПОРТНОЕ
СРЕДСТВО
ИФ
Данные паспорта (номер, кем выдан, срок действия)
Дата рождения (день/месяц/год)
Гражданство
Резидентность
Постоянный адрес
Телефон (дом., раб., моб.)
Адрес проживания
Эл. почта
 Резидент
 Не резидент
ИФ
Данные паспорта (номер, кем выдан, срок действия)
Дата рождения (день/месяц/год)
Гражданство
Резидентность
Постоянный адрес
Телефон (дом., раб., моб.)
Адрес проживания
Эл. почта
 Резидент
 Не резидент
Вид
 Легковой
 Автобус
 Грузовой
Гос. номер
 Мототранспорт
 Другой
Модель/марка
Данные технического паспорта (номер, кем и когда выдан)
Вид и номер кузова (соглано тех. паспорту)
Цвет (соглано тех. паспорту)
Год выпуска
VIN номер
СТРАХОВАНИЕ
Вид
 Отдел А - физический ущерб, угон
 Отдел Б - ответственность перед третьими лицами
 Отдел В - страхование водителя и пассажиров от несчастных случаев
Отдел А
Отдел Б
Рыночная стоимость транспортного средства
Страховая сумма
Страховые риски
 Угон
 Физический ущерб
Страховая сумма
 1’000’000 драм РА
Отдел В
 2’000’000 драм РА
 3’000’000 драм РА
 3’000’000 драм РА
Число мест ______________
Страховая сумма для каждого места
 1’500’000 драм РА
СТРАХОВОЕ ЗАО “ИНГО АРМЕНИЯ”
РА, г.Ереван, ул. Тпагричнери 8, тел.: 54 31 34, факс: 54 75 06
Http://www.ingoarmenia.am, э-почта: info@ingoarmenia.am
ПОРЯДОК
ВОЗМЕЩЕНИЯ/Отдел
А
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
СВЕДЕНИЯ
Вид
 Старое за старое
 Новое за старое
Цель использования транспортного средства
Оснащено ли транспортное средство противоугонными и сигнальными устройствами?
 Да
 Нет
Укажите место ночной стоянки транспортного средства и подробно опишите его
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Сведения о дополнительном оборудовании, видоизмененных частях транспортного средства (если требуется страхование
таковых)
Имеется ли у Вас другое транспортное средство, застрахованное в страховой компании §ИНГО АРМЕНИЯ¦? В случае
ответа §Да¦, укажите детали
Случалось ли ДТП с Вами или с тем, кто водит Ваше транспортное средство в течение последних 3 лет? В
случае ответа §Да¦, подробно опишите случа(и)й
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Укажите документы, предоставленные страховой компании §ИНГО АРМЕНИЯ¦
 Копия паспорта страхователя
 Копия паспорта выгодоприобретателя
 Копия технического паспорта транспортного средства
 Другие________________________________
ДЕКЛАРАЦИЯ
Настоящим я подтверждаю, что все вышепредставленные сведения являются правдивыми и
полными.
Я принимаю и согласен, что страхование недействительно, если:
1. договор страхования не подписан надлежащим образом уполномоченным представителем
страховой компании "ИНГО АРМЕНИЯ",
2. данные, представленные в этом заявлении, являются ложными и/или неполноценными,
3. я скрыл или не сообщил Страховщику любые известные мне сведения, которые могут
привести к повышению степени страхового риска или к возникновению страхового случая в
течение периода действия договора страхования.
Дата
Подпись
СТРАХОВОЕ ЗАО “ИНГО АРМЕНИЯ”
РА, г.Ереван, ул. Тпагричнери 8, тел.: 54 31 34, факс: 54 75 06
Http://www.ingoarmenia.am, э-почта: info@ingoarmenia.am
ИО, заполнять ПЕЧАТНЫМИ буквами