Диссертация Качмазова Александра Александровича (x)
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Качмазов Александр Александрович ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К КОРРЕКЦИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТОВ 14.01.23 – Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Аполихин О.И. Москва – 2014 2 Содержание Введение 4 Глава I. Современное состояние проблемы стрессового 10 недержания мочи у женщин (обзор литературы) 1.1.Аспекты эпидемиологии, этиологии и патогенеза недержания 10 мочи у женщин 1.2. Современные принципы диагностики недержания мочи у 15 женщин 1.3. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у 23 женщин 1.4. Экономическое обоснование выбора метода хирургической 29 коррекции стрессового недержания мочи 1.5. Оценка качества жизни больных со стрессовым недержанием 30 мочи Глава II. Материал и методы исследования 33 2.1. Клиническая характеристика больных со стрессовым 33 недержанием мочи 2.2. Методы обследования больных со стрессовым недержанием 39 мочи 2.3. Методы оперативного лечения женщин со стрессовым 45 недержанием мочи 2.4. Оценка эффективности результатов слинговых операций 48 3 2.5. Клинико-экономическая оценка применения операций по 50 коррекции недержания мочи при напряжении у женщин 2.6. Методы статистической обработки 51 Глава III. Сравнительный анализ результатов использования 52 слинговых операций у исследуемых больных со стрессовым недержанием мочи 3.1. Результаты исследования функциональных параметров 52 мочеиспускания у женщин со стрессовым недержанием мочи 3.2. Эффективность различных слинговых операцийпри 60 стрессовом недержании мочи по данным прокладочного теста 3.3. Послеоперационные осложнения 65 3.4. Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием 68 мочи с помощью специализированных опросников 3.4.1. Оценка по опроснику Кинга о здоровье 68 3.4.2. Эффективность слинговых операций по оценке результатов 75 анкеты-опросника 3.5. Клинико-экономический анализ слинговых операций у 77 больных со стрессовым недержанием мочи Глава IV. Заключение 82 ВЫВОДЫ 95 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 96 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 98 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Стрессовое недержание мочи у женщин является одной из актуальных проблем современной урогинекологии [32]. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, недержание мочи встречается у 20-67% женщин разного возраста, преимущественно рожавших. Стрессовое недержание мочи значительно ухудшает качество жизни, влияет на профессиональную и личную активность женщины и вызывает у этих пациенток выраженные социальные проблемы [3, 9, 10, 30, 56]. Из большого количества существующих методов хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин в последние годы бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно имплантируемых синтетических, чаще полипропиленовых субуретральных лент ̶ уретросуспензиям [21, 27, 64, 76, 153]. После сообщений P. Petros, U. Ulmsten (1990) о первых успешных экспериментах и операциях [148], применение свободной синтетической петли получило широкое распространение, приобретя статус «золотого стандарта» в лечении данного заболевания у женщин [37, 40, 42, 89, 131, 165]. Подтверждение актуальности и интереса к этим операциям можно найти в глобальной базе данных Национальной медицинской библиотеки США (PubMed). За период с 1989 по 1998 годы по запросу «хирургическое лечение стрессового недержания мочи» найдено 902 статьи, а с 1999 по 2008 годы – 2270 [65]. Несмотря на малую травматичность, относительную простоту выполнения и высокую эффективность слинговой операции, описаны и серьёзные осложнения после нее – повреждение крупных сосудов, травмы мочевого пузыря, гематомы, паховые абсцессы, перфорация кишечника [37, 120, 134]. 5 В настоящее время для выполнения слинговых операций имеется большое количество лент различных производителей и различного качества. Некоторые ленты снимаются с производства (TVT-secur), некоторые появляются впервые (MonarcAMS, TVT-abbrevo, TVT-exact и др.). Эти продукты отличаются плетением и растяжимостью синтетических лент, методикой имплантации слингов (трансобтураторная, надлонная, минислинги без точек выхода). При всех достоинствах слинговых операций единственным «недостатком» является высокая стоимость самой ленты, что значительно снижает возможности широкого использования данных методик в России [23, 32, 70, 81, 101, 105]. Однако, несмотря на большое число публикаций по оперативной коррекции стрессовой инконтиненции, отношение авторов к различным видам слинговых операций неоднозначно [45, 48]. Отсутствуют единые показания к выбору материала и методики слинговой операции, а также единые критерии оценки эффективности данных операций. Недооценивается важность уродинамического обследования, анамнестических данных, что приводит к существенному количеству рецидивов инконтиненции и появлению специфических осложнений, связанных с неадекватной методикой операции [52, 68, 97]. Кроме того, в литературных источниках недостаточно представлены данные по результатам проведения сравнительного анализа клинико-экономической эффективности различных методик слинговых операций, выполненных у женщин по поводу стрессового недержания мочи [5, 13]. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для получения более точных данных относительно качества жизни, эффективности, безопасности и стоимости петлевых операций в лечении стрессового недержания мочи у женщин[23, 131]. Цель исследования: улучшение результатов лечения стрессового недержания мочи у женщин за счет применения различных видов сетчатых имплантов. Задачи исследования: 6 1. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности различных методик слинговых операций: TVT;TVT-obturator; TVT-secur; IVS; IVS-obturator; Aris и Урослинг при стрессовом недержании мочи у женщин. 2. Сравнить частоту и характер осложнений в послеоперационном периоде при выполнении разных методик слинговых операций. 3. Оценить изменение различных аспектов качества жизни у пациенток при стрессовом недержании мочи после проведения слинговых операций. 4. Дать клинико-экономическую оценку применения слингов разных производителей. Научная новизна исследования Проведен сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности 7 методик установки свободной синтетической петли. Доказано, что слинговые операции у пациенток с недержанием мочи с применением различных сетчатых имплантов являются равнозначными и высокоэффективными. Суммарная эффективность лечения в группах составила от 91,2 % (IVS) до 95,2% (TVT). Определены критерии адекватности проведенного хирургического лечения: отсутствие клиники инконтиненции, нормализация уродинамических показателей, восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры, а также улучшение качества жизни пациентки. Показаны экономические преимущества антистрессовой операции с использованием эндопротеза Урослинг(снижение затрат на 14,2-37,6%) при проведении клиникоэкономического анализа слинговых операций с использованием разных эндопротезов: TVT, TVT-obturator, TVT-secur, IVS, IVS-obturator, Aris и Урослинг при стрессовом недержании мочи у женщин. Практическая значимость работы 7 На эффективность хирургического лечения стрессового недержания мочи, независимо от применяемого импланта влияют: 1. Подтвержденное уродинамическими методами исследования стрессовое недержание мочи (снижение максимального внутриуретрального сопротивления ). 2. Отсутствие гиперактивности детрузора; 3. Отсутствие клинически значимого (не требующего хирургической коррекции) пролапса гениталий. При выполнении слинговых операций: 1. Средняя уретра является «мишенью» хирургического воздействия – под нее проводится петля. 2. Натяжение слинга должно быть достаточным для предотвращения потери мочи при кашлевой пробе, являющейся обязательным элементом оперативного вмешательства на завершающем этапе. Высокая эффективность и безопасность различных методик слинговых операций дает возможность успешно применять их при лечении больных со стрессовым недержанием мочи различной степени тяжести. Использование отечественного импланта «Урослинг» имеет экономические преимущества перед имплантацией других свободных синтетических петель за счет низкой цены протеза. Положения, выносимые на защиту: 1. Различия в методиках имплантации лент различных производителей, не влияют на эффективность и безопасность хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин при условии правильного определения показаний к операции и отсутствии технических ошибок при её выполнении. 8 2. Сравнение эффективности результатов различных слинговых операций показало их равнозначную эффективность. 3. Объективными критериями адекватности проведенного хирургического лечения являются: отсутствие клиники инконтиненции, нормализация уродинамических показателей, восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры, а также улучшение качества жизни пациентки. 4. Использование отечественного импланта «Урослинг» позволяет снизить стоимость лечения одной пациентки со стрессовым недержании мочи, без снижения клинической эффективности, сопоставимой с эффективностьюимплантации эндопротезов TVT, TVTobturator, TVT-secur, IVS, IVS- obturator, Aris. Внедрение результатов работы в практику Результаты научных исследований внедрены в практику работы научно- исследовательского института урологии г. Москвы; урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга и ГУЗ Областного онкологического диспансера г. Иркутска. Личный вклад автора в проведенное исследование Автор провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработал программу исследования, сформулировал цель, задачи и положения, выносимые на защиту. Соискатель осуществил отбор пациентов, выполнил сбор и формирование базы данных. Проводил клиническое обследование, наблюдение и лечение больных. Все хирургические вмешательства, произведенные и проанализированные в ходе данного исследования, выполнены автором (либо при его непосредственном участии). Диссертант самостоятельно выполнил статистическую 9 обработку полученных в исследовании данных и провел научный анализ, сформулировал выводы и практические рекомендации. Апробация работы и публикации Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Пленуме Правления Российского общества урологов (Санкт-Петербург, октябрь 2008 года); на Российской научной конференции с международным уронефрологии» (Саратов, участием май 2009 года); «Фундаментальные исследования в на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической урологии» (Белоруссия, г. Гродно, 6 ноября 2010 года); на Московском обществе урологов (Москва, июнь 2011 года);на II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 5-6 марта 2013 г.); на Пленуме Российского Общества Урологов (Москва, 6-8 ноября 2013 г.). По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных работ. Структура и объем работы Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Иллюстрирована 12 рисунками и 21 таблицами. Список литературы содержит 172 источника, из них 102 отечественных и 70 иностранных. 10 ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Аспекты эпидемиологии, этиологии и патогенеза недержания мочи у женщин В настоящее время диагностика и лечение различных форм недержания мочи остается одной из самых актуальных и сложных проблем в современной урогинекологии, несмотря на множество предложенных способов лечения этого заболевания [4, 7, 28, 31, 45, 72]. Недержание мочи имеет важное социальное значение, так как ухудшает качество жизни женщины и отягощает ее морально-психологическое состояние [5, 51]. В последние годы эпидемиологические исследования по недержанию мочи направлены в основном на определение различных типов недержания мочи в структуре заболевания и идентификацию различий между ними с целью выяснения их патогенетических механизмов [9, 10, 34, 113]. Учитывая неуклонный рост указанного заболевания, в 1975 году было организовано Международное общество по удержанию мочи (International Continents Society – ICS), а в 1998 году, недержание мочи у женщин, внесено в Международный рубрификатор болезней [107]. В современной классификации недержания мочи (ICS, 2010) наибольший удельный вес составляют три типа формы этого заболевания: 1) недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи); 2) ургентная форма или императивное недержание мочи; 3) смешанные варианты [3, 22, 61, 110]. 11 Наиболее часто встречающимся типом инконтиненции является недержание мочи при напряжении или стрессовое недержание мочи [43, 44]. Оно характеризуется непроизвольной потерей мочи при физической нагрузке, связанной с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора. Термин «стрессовое недержание мочи» является общепризнанным, а под стрессом подразумеваются все факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления: кашель, смех, чиханье, подъем тяжестей, бег, переход из горизонтального положения в вертикальное и т.п. [29, 46, 94]. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, недержание мочи встречается у 20-67% женщин [3, 9, 56, 136]. При этом частота возникновения этого симптома у женщин возрастает с возрастом. По данным литературы, недержание мочи отмечают от 3% до 24% женщин в возрасте 30-60 лет и более 50% женщин после 60 лет [66, 109]. Некоторые американские и европейские исследователи приводят эпидемиологические данные, согласно которым от 8 до 75% женщин страдают симптомами недержания мочи [104]. В странах Африки стрессовое недержание мочи у женщин достигает 50%. По данным социологического опроса, проведенного в Англии в 1991 году, недержанием мочи страдают по меньшей мере 3,5 млн. женщин (10% женского населения страны), а по сообщению Лондонской Королевской коллегии врачей (1995) от 8 до 20% женщин в возрасте старше 45 лет предъявляют жалобы на недержание мочи. При детальном обследовании пожилых женщин, находящихся на стационарном лечении, распространенность недержания мочи может достигать 90% [58]. По заключению Д.Ю. Пушкаря и соавт. (2006) концепция патогенеза недержания мочи у женщин многофакторна и за последние годы претерпела значительные изменения [72, 73]. В патогенезе недержания мочи при напряжении выделяют два основных механизма: гипермобильность мочевого пузыря и уретры и недостаточность внутреннего сфинктера уретры. В основе гипермобильности уретры лежит слабость поддержки ее 12 мышечно-связочными структурами тазового дна, вследствие чего происходит ротационное опущение шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры в периоды возрастания внутрибрюшного давления [85]. При сопутствующем раскрытии уретры происходит недержание мочи при физическом напряжении. Недостаточность внутреннего сфинктера уретры определяется как снижение или отсутствие замыкательной функции шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры. Эта форма стресс-инконтиненции характеризуется открытой шейкой мочевого пузыря в покое и низким абдоминальным давлением, вызывающим истечение мочи (Valsalva leak point pressure) [121, 142]. Данные анатомические изменения нашли отражение в классификации недержания мочи при напряжении Ed. McGuire и J. Blaivas (1988), которая в настоящее время является общепринятой и одобренной ICS [110]. Согласно этой классификации, первые два типа недержания мочи характеризуются несостоятельностью мышечно-связочного аппарата мочеполового тракта и гипермобильностью уретры разной степени выраженности. Третий тип недержания мочи связан с недостаточностью внутреннего сфинктера уретры. Кроме анатомической классификации, в нашей стране широкое применение нашла классификация по степеням тяжести [38]. При легкой степени тяжести стрессового недержания мочи непроизвольное выделение мочи отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: бег, сильный кашель, подъем тяжестей и т.п. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими миллилитрами. При средней степени тяжести клинические признаки проявляются во время смеха, кашля, чиханья, легкой физической нагрузке. Тяжелая степень характеризуется тем, что больные теряют мочу при ходьбе, переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового акта[7, 28, 61, 131]. В 1990 P. Petros и U. Ulmstein представили так называемую «интегральную теорию удержания мочи», которая позже была дополнена другими авторами [148]. Эта теория является наиболее цитируемой большинством ведущих специалистов. Суть её заключается 13 в том, что удержание мочи, как в состоянии покоя, так и при напряжении достигается при равнодействии трёх разнонаправленных сил в тазовом дне. К ним относятся: 1) сопротивление в покое многофакторного замыкательного механизма мочевого пузыря и уретры; 2) стабильность уретральной анатомической поддержки, включающей мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму; 3) адекватная иннервация всех перечисленных механизмов. Для этого необходимо иметь полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры, эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры, сохранность тонуса гладкой мускулатуры уретры и полноценную васкуляризацию уретры. При нарушении этих составляющих и развивается недержание мочи [56]. Многие авторы считают, что наиболее частой причиной развития недержания мочи у женщин является нарушение пубоуретрального связочного аппарата, возникающее после травматических родов, длительного поднятия тяжестей. Развитие расстройств мочеиспускания после операций на органах малого таза связано с тесным топографоанатомическим взаимоотношением органов мочевой и половой систем у женщин, общностью иннервации и кровоснабжения [14, 15, 16, 56]. Доказано, что одним из ведущих этиологических факторов развития стрессового недержания мочи у женщин в менопаузе является прогрессирующий эстрогенный дефицит [50, 84, 92]. По мнению ряда авторов, при возрастном снижение синтеза эстрогенов возникают атрофические процессы в уротелии, уменьшается васкуляризация стенки мочеиспускательного канала, а также снижается содержание и эластичность коллагена соединительной ткани урогенитального тракта и мышечно-связочного аппарата органов малого таза, что и приводит к нарушению замыкательных механизмов [16, 20, 60]. Очень, часто (у 30-60% женщин) недержание мочи имеет место во время беременности, что связано с гормональными изменениями. P.D. Wilson и соавт. (1996) изучили частоту встречаемости недержания мочи у женщин в Швеции и обнаружили, что 14 у нерожавших женщин недержание мочи имеет место у 5,5% из них, имеющих одни роды в анамнезе – у 10,6%, а более 2 родов – у 16,4% женщин [171]. В последние годы накопился научный материал, посвященный изучению распространенности и факторам риска развития недержания мочи, однако, многие аспекты данной проблемы остаются предметом дискуссий, что и определяет необходимость продолжения исследований в данном направлении [11, 30, 62, 144, 146, 150]. В связи с этим появились классификации факторов риска развития недержания мочи у женщин. По классификации, предложенной R.C. Bump (1997), к предрасполагающим факторам риска недержания мочи у женщин следует относить: генетический фактор; расовый фактор; культурологические особенности; неврологический; анатомический; состояние соединительной ткани [112]. Существуют также провоцирующие факторы, способствующие факторы и факторы декомпенсации. К провоцирующим факторам относят роды, хирургические вмешательства на органах малого таза и радиацию. Согласно последним данным, в развитии заболевания основную роль играет не число, а характер родов. Недержание мочи при напряжении чаще возникает после родов, сопровождающихся разрывами мышц тазового дна, промежности, мочеполовой диафрагмы, акушерскими операциями, что приводит к расхождению мышц тазовой диафрагмы, замещению мышечной ткани соединительнотканными рубцами [42, 146]. Однако, стрессовое недержание мочи встречается и у пациентов, не имевших в анамнезе причин, нарушающих функцию сфинктеров мочевого пузыря. В таких случаях оно может быть связано с врожденной системной недостаточностью соединительной ткани [44, 72]. К способствующим факторам относят расстройства кишечника, раздражающую диету, повышенную жизненную активность женщины, повышенный вес женщины, менопаузу, инфекции, психический статус и прием некоторых медикаментов. К фактору декомпенсации относят возраст женщины [151]. 15 Большинство существующих теорий этиологии и патогенеза недержания мочи при напряжении у женщин объясняют его развитие анатомическими нарушениями со стороны мочевого пузыря и уретры, приводящими к нарушению трансмиссии внутрибрюшного давления и появлению нулевого или отрицательного градиента между величиной внутрибрюшного давления, переданного в мочевой пузырь и уретру [82]. Таким образом, своевременное выявление и коррекция этого заболевания, а также четкая диагностика формы недержания мочи является важной дифференциальной диагностической и терапевтической задачей и во многом определяет успех лечения больных. 1.2. Современные принципы диагностики недержания мочи у женщин Для оценки степени клинической тяжести дисфункций нижних мочевых путей использовалась классификация, разработанная J. Blaivas (1988) и рекомендованная к применению Международным комитетом по удержанию мочи (ICS, 2010) [110]. Нам кажется, что данная классификация не влияет на выбор тактики лечения, но очень точно в большинстве случаев отражает появление и изменение симптомов во времени, так сказать, анамнестически показывает «типичное» развитие стрессового недержания мочи. В соответствии с ней выделяют следующие пять типов недержания мочи при напряжении: Недержание мочи при напряжении. Тип 0, при котором дно мочевого пузыря в покое находится выше лонного сочленения, а при кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря; при открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольного выделения мочи не наблюдается. Недержание мочи при напряжении. Тип 1, при котором дно мочевого пузыря в покое находится выше лонного сочленения, но при натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см; при открытии шейки мочевого пузыря и 16 уретры отмечается непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться. Недержание мочи при напряжении. Тип 2а, при котором дно мочевого пузыря в покое находится на уровне верхнего края лонного сочленения, а при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле. Недержание мочи при напряжении. Тип 2б, при котором дно мочевого пузыря в покое находится ниже лонного сочленения, а при кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Обнаруживается цистоуретроцеле. Недержание мочи при напряжении. Тип 3, при котором дно мочевого пузыря в покое находится незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое, при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления. Учитывая высокую актуальность и распространенность недержания мочи у женщин необходимо применение стандартных методов диагностики для оптимизации выбора тактики его лечения [2, 90]. При анализе отечественных и зарубежных литературных источников встречается большое количество методов оценки функции мочеиспускательного канала у женщин с недержанием мочи при напряжении [49, 98, 132, 135, 167]. Основной жалобой больных с этой патологией является непроизвольное истечение мочи при физическом напряжении. Но данный признак может быть общим для различных форм недержания мочи у женщин [7, 38, 66]. 17 Наибольшую сложность для диагностики представляет сочетание гиперактивности детрузора и сфинктерной недостаточности уретры (детрузорно-сфинктерная диссинергия), при которой наряду с наличием неудержимых позывов на мочеиспускание могут наблюдаться увеличение количества остаточной мочи, симптомы стрессового недержания мочи и недержания при переполнении [19, 25, 39, 75]. Гиперактивность детрузора, клинически симулирующая недержание мочи при напряжении, либо сочетающаяся с ним, осложняет выявление этой формы недержания мочи и становится причиной ошибочного применения хирургической коррекции дефекта удержания мочи, чего часто можно было бы избежать [4, 8].Сложность диагностики этого состояния заключается в том, что гиперреактивность детрузора может не ощущаться больной, не сопровождаться позывами на мочеиспускание, а проявляться только симптомами недержания мочи при напряжении [14, 117, 127]. Накопленный в последние годы опыт показал, что гиперактивность детрузора может быть не только самостоятельной причиной недержания мочи при напряжении, но и имитировать клинику этого заболевания [101, 115, 131]. По мнению О.Б. Лорана (2001), традиционный набор исследований при недержании мочи у женщин, должен включать: оценку жалоб и сбор анамнеза; дневник мочеиспускания; лабораторные анализы; влагалищное исследование; цистоуретроскопию; экскреторную урографию; восходящую исследование; комбинированное цистографию; уродинамическое ультрасонографическое исследование; амбулаторный уродинамический мониторинг; ядерно-магнитную томографию [56]. Ранее считали, что диагностика недержания мочи при напряжении у женщин не представляет больших трудностей. Так, по мнению J. Rlaivas, диагноз стрессового недержания мочи может быть поставлен лишь на основании тщательно собранного анамнеза и осмотра больной в гинекологическом кресле. Такого же мнения придерживается большинство американских ученых [29]. 18 Анамнестическое выяснение типа недержания мочи должно быть достаточно четким, так как оно определяет направленность и объем дальнейших исследований [3, 7]. Оценку симптомов целесообразно проводить посредством составления дневника мочеиспускания, в котором указываются частота мочеиспускания, выделенный объем каждого мочеиспускания, количество эпизодов недержания мочи за сутки, использование прокладок, суточное потребление жидкости, сопровождается ли мочеиспускание болями и т.д. [5, 94]. Для дифференциальной диагностики стрессового и императивного недержания мочи у женщин существует большое количество тестов-опросников [29, 135]. До последнего времени для диагностики недержания мочи при напряжении у женщин использовались, в основном, эндоскопические и рентгенологические методы. Однако сложность физиологических процессов нижних мочевых путей делала необходимым проведение комплексного урологического, гинекологического и неврологического обследования для выявления причин недержания мочи. При этом стандартные методы исследования могут оказаться недостаточными при смешанной форме недержания мочи у женщин [2, 39, 98, 131]. Так, при помощи уретроскопии, возможно, выявить наличие структурных анатомических нарушений и оценить мочевыводящую функцию мочеиспускательного канала. При этом ценность данного вида исследования в диагностике недержания мочи при напряжении и оценке замыкательной функции уретры минимальна. Таким образом, использование эндоскопических методов для оценки данной функции считается нецелесообразным [38]. Применение таких физиологических рентгенологических методов исследования, как экскреторная урография, пиелоскопия, кимография, рентгенокинематография, уретрография и др., позволило обстоятельнее изучить функциональные особенности верхних и нижних мочевых путей человека. Д.В. Кан (1986) считал, что не существует единой характерной рентгенологической картины для недержания мочи при напряжении, 19 поскольку у женщин, страдающих данным заболеванием, изменяются не только размеры, но и форма уретры. Недостатком уретроцистографии является то, что она дает представление только об анатомических изменениях нижних мочевых путей, которые не всегда соответствуют клиническим данным [38]. Длительное время нерешенным вопросом являлась возможность замены уретроцистографии ультрасонографическим исследованием [36]. D.J. Johnson и соавт. (1992) отметили, что правильно выполненное УЗИ промежностным или влагалищным доступом позволяет получить ту же информацию, что и уретроцистография [167]. J. Keskes и соавт. (1988) применили УЗИ у 134 больных и доказали, что данные исследования соответствуют клиническим и исключают необходимость выполнения уретроцистографии и, тем самым, избавляют больных от лучевой нагрузки [135]. Данную гипотезу подтвердили A. Bergman и соавт. (1988) [157]. В нашей стране М.Б. Афанасьев (1995) убедительно доказал преимущества и более широкие возможности УЗИ у больных с недержанием мочи [12]. Помимо оценки морфологических изменений мочеполовых органов ультразвук применяется и для оценки функционального состояния почек и мочевых путей [91, 99, 108, 126]. По мере совершенствования аппаратуры появилась возможность исследования кровотока, потока мочи, основанная на эффекте Допплера, что значительно улучшило диагностику и лечение урологических заболеваний [59, 77, 97, 102]. Доказано, что ультрасонографический метод по информативности превосходит уретроцистографию и даже рентгенокинематографию [139, 167]. В настоящее время развитие компьютерных технологий предоставляет новые возможности в ультразвуковом исследовании нижних мочевых путей. Одним из перспективных направлений в УЗИ является трехмерная эхография. При трехмерной реконструкции оцениваются объем, толщина стенок в разных отделах мочевого пузыря, состояние слизистой оболочки мочеполового тракта, состояние внутреннего сфинктера 20 уретры, наличие или отсутствие гипермобильности уретры, а также имеется возможность определить кровоток в области шейки мочевого пузыря и уретры. К тому же этот метод неинвазивен, его можно повторять много раз [26, 80, 132]. В одной из своих работ G.A. Digesu и соавт. (2009) заявляют о возможности использования данного исследования для прогноза исхода оперативной коррекции недержания мочи при напряжении [164]. Некоторые авторы применяли в комплексной диагностике недержания мочи при напряжении такой лучевой метод визуализации, как магнитно-резонансную томографию, и чаще всего – для анализа результатов слинговых операций [87, 162]. S. Raz (1981) уделял ведущую роль в обеспечении правильной позиции мочеиспускательного канала уретротазовым связкам, изученным с помощью магнитно-резонансной томографии [155]. Однако существует мнение, что данный метод не может быть отнесен к диагностическим, т.к. позволяет изучить только анатомию таза у больных со стрессовым недержанием мочи [38, 127, 141]. Наибольшее значение в диагностике недержания мочи получили уродинамические методы обследования, которые позволяют при помощи ряда тестов определять нарушения функции мочевого пузыря, сфинктерной системы и мочевыводящих путей и осуществлять выбор метода лечения данных нарушений [20, 73, 78, 79]. Уродинамические методы исследования значительно дополнили данные о физиологии и патофизиологии нижних мочевых путей. С их помощью определены гидродинамические условия активного и пассивного удержания мочи – наличие уретрально-пузырного внутрибрюшного градиента давления и давления в мочевом адекватный пузыре [116, механизм трансмиссии 156].Основными методами комплексного уродинамического обследования (КУДИ) при недержании мочи являются урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия уретрального давления, электромиография и сфинктерометрия [95]. 21 При урофлоуметрии определяют объемную скорость мочеиспускания. Во время исследования регистрируют максимальную и среднюю объёмную скорость мочеиспускания, а также общее время мочеиспускания и время достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания. При цистометрии определяют основные показатели функции мочевого пузыря: емкость, рецептивную релаксацию и ощущение наполнения мочевого пузыря, а также сократимость детрузора, произвольное управление мочеиспусканием. По данным электромиографии и сфинктерометрии можно судить о функции сфинктеров мочевого пузыря и уретры, а также об активности мышц тазового дна [4]. Наиболее часто применяемыми тестами при выполнении профилометрии являются измерение максимального уретрального давления закрытия (МУДЗ) и порога абдоминального давления (ПАД) [5, 72]. МУДЗ отражает пассивное (тонус сфинктера в состоянии покоя), а ПАД – активное сопротивление сфинктера мочеиспускательного канала при напряжении. Методики определения недостаточности внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала (intrinsic sphincter deficiency – ISD) до сих пор не стандартизированы. Отсутствуют данные о корреляции результатов измерения внутриуретрального давления со степенью выраженности недержания мочи при напряжении, а также с результатами лечения. В связи с этим применение профилометрии как метода диагностики недержания мочи при напряжении ограничено [44, 46, 94]. В настоящее время появился новый уродинамический прибор для диагностики стрессового недержания мочи Monitorr Gynecare, с помощью которого определяется такой важный параметр, как давление обратного сопротивления уретры (urethral retro-resistance pressure – URP). URP – минимальное давление, которое необходимо для открытия внутреннего сфинктера мочевого пузыря и поддержания его в раскрытом состоянии. В многоцентровых клинических исследованиях доказана статистически значимая взаимосвязь URP и тяжести стрессовой инконтиненции: показатели 60-80 см водн. ст. 22 определяют легкую степень недержания мочи при напряжении или гипермобильность уретры; от 60 до 47 см водн. ст. – недержание мочи средней степени тяжести; ниже 47 см водн. ст. – тяжелую степень стресс-инконтиненции. Данный показатель считается многообещающим диагностическим инструментом для выявления недержания мочи при напряжении [93, 101]. Однако в литературе встречаются противоречивые данные о ценности нового метода измерения функции мочеиспускательного канала. Некоторые авторы считают, что URP не обладает статистически достоверной корреляцией с симптомами недержания мочи при напряжении и требует дальнейшего изучения [152]. Таким образом, уродинамические исследования в настоящее время являются объективным методом качественной оценки расстройств мочеиспускания, от них зависит выбор оптимальной тактики лечения недержания мочи [20, 73, 78]. В тоже время при анализе литературных источников встречаются работы, в которых авторы высказывают различные мнения относительно ценности уродинамического исследования для оценки функции уретры у больных со стрессовым недержанием мочи [39, 82, 131]. Показания к хирургическому лечению зачастую определяются эмпирически, без учета топографии нарушений и тяжести процесса, что объясняет значительное количество рецидивов недержания мочи, формирование группы инкурабельных больных, вынужденных жить с симптомами инконтиненции. В связи с этим не вызывает сомнения целесообразность улучшения диагностики анатомических и функциональных нарушений, определения возможностей неинвазивных методов исследования при недержании мочи [2, 129]. Необходимо отметить, что диагностика любого заболевания начинается с правильно собранного анамнеза и правильной оценки жалоб пациента, которые в последующем дополняются инструментальными методами исследования. Жалобы пациентки со стрессовым недержанием мочи достаточно интимны, чтобы вызвать стеснение при 23 разговоре с врачом. Врач должен уметь доверительно задать те вопросы, которые позволят выявить жалобы, характерные для стрессового недержания мочи, чтобы продолжить диагностический поиск в нужном направлении. Неумение, а может быть, нежелание специалиста обращать внимание на типичные жалобы и анамнестические данные, которые в подавляющем большинстве случаев присутствуют у женщин со стрессовым недержанием мочи, приводят к тому, что это заболевание зачастую скрывается за диагнозом хронический цистит, и пациентки длительно и необоснованно принимают антибактериальные препараты. Таким образом, отсутствие четкого алгоритма диагностики этого заболевания, затрудняет понимание причин недержания мочи и, соответственно, осложняет выбор лечебной тактики. 1.3. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин Сложной и до конца нерешенной проблемой недержания мочи у женщин является лечение данного заболевания. В доступной литературе описано множество методов коррекции стрессового недержания мочи [13, 17, 18, 41, 48, 63, 88, 123, 163]. Как указывают С.Б. Петров, А.В. Куренков, Д.Д. Шкарупа (2009), последнее десятилетие было ознаменовано бурным ростом интереса урологов и гинекологов к хирургии недержания мочи при напряжении у женщин. Подтверждение этому можно найти в глобальной базе данных Национальной медицинской библиотеки США (PubMed). За период с 1989 по 1998 год по запросу «хирургическое лечение стрессового недержания мочи» было найдено 902 статьи, а с 1999 по 2008 год – 2270 [65]. Многообразие операций связано с тем, что ни одна из них не является достаточно эффективной [67, 100]. Впервые схема «Клинических рекомендаций по лечению недержания мочи» была разработана на I Международном съезде врачей по проблемам недержания мочи в 1998 году. Эта же схема использовалась при составлении Клинических рекомендаций 2011 г. [61, 24 127].Кроме того, с целью упрощения выбора методов лечения определенные заболевания были объединены в одно патофизиологическое состояние, формулировка которого была разработана Международным обществом по проблемам недержания мочи (ICS). При выборе лечения основополагающим считался следующий принцип: вначале должны использоваться наименее инвазивные методы лечения, при отсутствии положительного эффекта от их применения следует постепенно переходить к более инвазивным методам [152]. Начиная с 80-90-х годов прошлого века, урологи разных стран активно искали более простой и совершенный метод лечения инконтиненции при напряжении. Многими авторами было разработано и модифицировано более 250 различных операций по лечению недержания мочи у женщин, которые были разделены на 4 основные группы [8, 45, 74, 81, 153]: 1) операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию влагалищным доступом; 2) операции, относящиеся к так называемым позадилонным уретроцистоцервикопексиям в различных модификациях; 3) операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат; 4) слинговые (петлевые) операции в различных модификациях. Наиболее распространёнными операциями при 1 и 2 типах недержания мочи являлись различные варианты уретроцистоцервикопексий, направленные на минимизацию вмешательства в зависимости от анатомических особенностей той или иной группы больных. К ним относится передняя кольпоррафия, претерпевшая множество модификаций [100]. Из наиболее применяемых позадилонных уретроцистоцервикопексий является операция, предложенная V.F. Marshall, A.A. Marchetti, K.E. Kraanz (1949). Операция 25 укрепляет лобково-пузырные связки, которые удерживают в нормальном положении мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря путём подшивания парауретральных тканей к надкостнице лонных костей. Удачной модификацией этого вмешательства является операция, предложенная J.C. Burch (1968) [111]. Он пришивал лигатуры к гребенчатым связкам (связкам Купера), а Д.В. Кан (1986) предлагал фиксировать лигатуры над прямыми мышцами живота. Таким образом, фиксируется проксимальный отдел мочеиспускательного канала и шейка мочевого пузыря. Последующий процесс рубцевания обеспечивает успех операции [38]. Альтернативными процедурами являются периуретральные инъекции, которые, как правило, применяются лишь для лечения больных, имеющих сопутствующие интеркуррентные заболевания, исключающие использование анестезии. Выбор того или иного метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести недержания мочи при напряжении, а также с учетом наличия и степени цистоцеле [52, 53, 133, 145]. Из большого количества существующих методов хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин в настоящее время бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно имплантируемых синтетических, чаще полипропиленовых субуретральных лент [21, 27, 64, 76, 153]. После сообщений P. Petros, U. Ulmsten (1990) [147, 148], применение свободной синтетической петли получило широкое распространение, став самой частой операцией, выполняющейся по поводу стрессового недержания мочи [37, 40, 42]. Авторами была разработана и запатентована методика формирования аутогенной неосвязки на нерассасывающейся лигатуре, которую располагали с помощью специального инструмента (IVS-tuneller) под средней уретрой и в позадилонном пространстве. Лигатура находилась в тканях на период формирования вокруг нее соединительнотканной «неосвязки», затем удалялась через разрез во влагалище [168]. Полученный в эксперименте результат вплотную приблизил 26 исследователей к осознанию того, что роль лигатуры должна выполнять синтетическая монофиламентная лента (из полипропилена), которая оставляется в тканях пациентки пожизненно. Как результат появилась технология TVT* (tension free vaginal tape) и ее аналоги (дайте год, ссылки). За 10 лет клинической практики уретросуспензия свободной синтетической петлей стала наиболее распространенным методом оперативной коррекции стрессового недержания мочи, а операция TVT* «золотым стандартом» лечения, с которым сравнивают эффективность других методов. Ее клиническая эффективность, по данным многочисленных авторов, достигает от 82 до 96% [1, 89, 131, 165]. Вслед за этим в мировой печати появились сотни исследований, подтверждавших высокую клиническую эффективность предложенного подхода [33, 35, 116, 155, 172]. В последние годы для лечения стрессового недержания мочи появились так называемые короткие петли или «минислинги» [124, 169]. Технология их установки не предполагает выведения ленты на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что призвано минимизировать процедуру. Пионером разработки «минислинга» выступила компания Gynecare (Ethicon), выпустившая на рынок в 2005 г. систему TVT-Secur* (TVTS*). Первые данные о новом продукте были противоречивы. Клиническая эффективность на ранних сроках наблюдения у разных авторов колебалась от 47 до 83,3% [68, 111, 140, 149]. В 2005 году в ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург), являющемся лидером по производству и реализации сетчатых эндопротезов для герниохирургии в России и СНГ, был разработан «УроСлинг» – синтетический эндопротез-лента для хирургического лечения недержания мочи (патент РФ № 2297808). «УроСлинг» выполнен из биологически инертных полипропиленовой и поливинилиденфторидной мононити. Важным свойством «УроСлинга» является атравматичность краев, выполненных в виде петель. Это делает ленту универсальной и позволяет устанавливать еe как в позадилонном, так и в 27 трансобтураторном положении без специальных защитных чехлов и с помощью любых доступных инструментов [24, 35]. Проведенный метаанализ G. Novara, V. Ficarra1, R. Boscolo-Berto и соавт. (2009) позволил впервые обобщить результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований, оценивающих эффективность TVT по сравнению с другими хирургическими методами лечения стрессового недержания мочи. Использовались базы данных MEDLINE, EMBASE и Web of Science. Объектом изучения анализа стали 169 статей [37]. Результаты метаанализа показали, что, несмотря на значительные успехи хирургического лечения стрессового недержания мочи, эффективность устранения заболевания колеблется от 20 до 93%. Так, по своей эффективности операция TVT превосходит кольпосуспензию по Берчу, в то время как эффективность операции TVT и петлевых операций с применением пубовагинального слинга одинакова [103, 114, 119, 130, 160]. По сравнению с другими петлевыми протезами, устанавливаемыми позадилонным методом (IVS and SPARC), TVT показала более высокую эффективность [105, 106, 161]. По данным, имеющимся в современной литературе, позадилонный и трансобтураторный методы установки петлевого протеза имеют одинаковую эффективность [138, 154]. Частота осложнений операции TVT довольно низкая. Согласно литературным данным, частота перфорации мочевого пузыря составляет 2,5-11,7%, частота развития значимых кровотечений 0,5-2,5%. К послеоперационным осложнениям относятся также инфекции мочевыводящих путей (0,4-31,5%), ургентность de novo (3,1-29%), преходящее или персистирующее нарушение мочеиспускания (2,8-38%), эрозии влагалища (0,6-5,4%) [37, 97, 120, 134]. Однако на сегодняшний день отсутствуют данные о частоте развития послеоперационных осложнений в отдаленные сроки наблюдения (более 10 лет). Приблизительно 10% женщин перенесли операции на тазовом дне в течение жизни и почти 30% этих операций – по поводу рецидива болезни. Частота рецидивов и 28 неудовлетворительных результатов лечения остается высокой, несмотря на введение множества новых диагностических методов, усовершенствование техники хирургических операции [129, 137]. Группой итальянских авторов G. Novara, A. GaLfano, R. Boscolo-Berto (2009) был проведен сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений операции TVT и других операций, выполняемых по поводу недержания мочи. При поиске в MEDLINE была найдена 471 статья, 399 при поиске в EMBASE, 384 при поиске в Web of Sciences [97]. Было выявлено, что синтетические петли имеют меньше хирургических осложнений, чем операция по Берчу [111]. Ленты, проводимые сквозь запирательную мембрану, идущие через влагалище в запирательное отверстие и через запирательное отверстие во влагалище, имеют одинаковое количество осложнений. При сравнении позадилонного и трансобтураторного методов имплантации петлевого протеза было обнаружено, что такие осложнения, как перфорация мочевого пузыря, тазовая гематома и нарушение накопительной функции мочевого пузыря наблюдались гораздо реже при использовании трансобтураторного доступа [97, 143, 161]. Достаточный объем клинического материала, использование современных методов и принципов исследования позволяют считать результаты проведенного метаанализа достоверными. Однако на сегодняшний день выполнено недостаточно рандомизированных клинических исследований для категоричного утверждения о преимуществах того или иного метода оперативного лечения стрессового недержания мочи [55].Успех антистрессовой операции определяется не только методикой установки протеза, но и качеством последнего. Считается, что идеальный материал должен обладать определенными свойствами. Он должен быть инертным, стерильным, долговечным, не канцерогенным и не должен вызывать воспалительных реакций и/или иммунного ответа. Вдобавок он должен быть доступным с экономической точки зрения и простым в использовании. К сожалению, ни один из имеющихся сегодня материалов не соответствует 29 всем перечисленным требованиям, однако, по мере появления в литературе новых сведений о свойствах материалов, применение некоторых из них в реконструктивной хирургии тазового дна становится более целесообразным [47, 54, 86]. Наиболее безопасным является полипропиленовый сетчатый протез, имеющий монофиламентную структуру и крупный размер пор. Благодаря особому плетению сетки такая петля обладает максимальной эластичностью, стерильностью и легко адаптируется к покрываемой поверхности. Также они долговечны, доступны и приемлемы по цене. Для хирурга очень важно знать основные характеристики материалов, так как они определяют его биодоступность [86]. Потребность же в подобных вмешательствах значительная. Однако очень высокая стоимость слинговых систем не позволяет их применять в общей лечебной практике. 1.4. Экономическое обоснование выбора метода хирургической коррекции стрессового недержания мочи Стоимость средств диагностики, профилактики и лечения недержания мочи также является важным моментом в оценке актуальности проблемы непроизвольных потерь мочи [32, 70, 128]. Некоторые диагностические методы, в частности, комбинированное уродинамическое исследование являются трудоемкими и дорогими [23, 118]. J.F. Wyman (1997), используя в своих подсчетах специально разработанные параметры, определил, что в США при истинной стресс-инконтиненции годовая стоимость только прокладок составляет до 103 USD (в среднем 37 USD) на одну больную, а при смешанном типе недержания - до 191 USD (в среднем 138 USD). По данным других авторов, в США более 25 млрд. долларов ежегодно тратится на обследование и лечение этого недуга; еще 700 млн. долларов в год составляют «непрямые затраты», т.е. убытки, связанные с временной нетрудоспособностью. По данным Р. Niemczykс соавторами (2001), в США на решение проблем инконтиненции тратится более 26 млрд. долларов в год [166], а В.И. 30 Подлужный (2004) указывает [67], что в США денежная стоимость лечения больных с недержанием мочи оценивается по умеренным подсчётам в 10,3 биллионов долларов ежегодно. В Швеции на лечение ежегодно расходуется более 0,5 млрд. долларов [103]. В Канаде стоимость лечения пациентки с недержанием мочи составляет от 3000 до 10000долларов в год при стоимости препаратов и средств ухода в 1000 долларов, а стоимость только подкладных, используемых больными, составляет в год 150 млн. долларов [71]. Для условий нашей страны существенным «недостатком» так называемых «новых» оперативных пособий является очень высокая их стоимость [24].Так, например, набор для операции TVT стоит примерно 1000 USD, а сама лента около 600 USD. Появление более дешевых способов, таких как интравагинальная слинг-пластика (IVS), к сожалению, не получили пока широкого распространения [17]. По данным Д.Д. Шкарупа (2011) петля TVT стоит порядка 30-35 тыс. рублей [101]. Проведено ряд исследований, показывающих экономическое преимущество отечественных эндопротезов. Так, при сравнительной оценке стоимость, разработанной и внедренной П.А. Рыкиным (2004) в практику лонно-влагалищной петлевой операции с проленовой сеткой, дешевле петлевой пластики TVT в 57,5 раз, что экономически предпочтительнее для больных [81]. В своем исследовании О.А. Демина (2009) показала, что антистрессовая операция с использованием отечественного эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) трансобтураторным доступом имеет экономические преимущества перед имплантацией свободной синтетической петли «ТVТ» (GYNECARE) при лечении стрессового недержания мочи у женщин: стоимость хирургического лечения недержания мочи при напряжении снижается более чем на 20 тыс. рублей и заслуживает более широкого внедрения в клиническую практику [23]. 31 Сравнительная оценка стоимости и результата лечебного вмешательства, в том числе и оценка качества жизни больных со стрессовым недержанием мочи, является актуальной. 1.5. Оценка качества жизни больных стрессовым недержанием мочи Стрессовое недержание мочи не угрожает жизни, но вызывает тяжелые физические и моральные страдания, резко снижая социальную адаптацию пациенток. Стрессовое недержание мочи оказывает влияние почти на все аспекты жизни больных [32, 51]. Поскольку стрессовое недержание мочи наиболее часто встречается у женщин среднего возраста, сохраняющих активность в профессиональной и социальной жизни понятно, что субъективная оценка степени нарушения качества жизни, которую у них вызывает недержание мочи, будет значительно выше. Это ведет к тому, что у женщин появляются определенные ограничения профессионального характера (поднятие тяжестей), образа жизни (невозможность занятия спортом), а также социального плана (необходимость носить одежду темного цвета и скрывающую используемые прокладки, смущение из-за возможного запаха мочи). Большинство женщин считают, что недержание мочи является проблемой. Из них половина испытывает умеренно выраженное неудобство вследствие недержания мочи, а треть значительно страдает от этого заболевания [44, 84,125]. Способом оценки влияния на качество жизни являются различные формы анкетвопросников. Наиболее используемыми специфическими вопросниками, направленными на оценку качества жизни пациентов с инконтиненцией, являются вопросники King или IQoL. В этих анкетах присутствуют вопросы, касающиеся влияния недержания мочи на различные сферы жизни и степень нарушения качества жизни по субъективной оценке. [19, 30]. 32 Отмечена умеренная корреляционная связь между представленными вопросниками и симптомами стрессовой инконтиненции, выявленными как при заполнении анкет, так и анализе данных дневников мочеиспускания [46, 100]. На основании вышесказанного можно сделать следующее заключение – применение специфического вопросника качества жизни у больных, страдающих стрессовым недержанием мочи позволяет определить преимущества и недостатки одного метода лечения перед другим, результаты лечения больной, изменение физической, социальной, психологической и эмоциональной сфер жизни в связи с имеющимся заболеванием. Объективизация ощущений пациента при помощи оценки КЖ предоставляет возможность пересмотреть отдельные способы хирургической коррекции стрессового недержания мочи в зависимости от типа недержания. Сравнение эффективности различных оперативных вмешательств должно основываться на оценке качества жизни в пред- и послеоперационном периодах, как интегрального показателя всех сфер жизнедеятельности больного [50, 63]. Таким образом, на основании данных распространенности заболевания, потери качества жизни женщин и стоимости его лечения, недержания мочи остается весьма актуальной темой. ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33 2.1. Клиническая характеристика пациенток со стрессовым недержанием мочи Диссертационное исследование основано на исследовании результатов хирургического лечения 240 пациенток со стрессовой инконтиненцией, которым были выполнены различные методики имплантации синтетических среднеуретральных слингов в научно-исследовательском институте урологии г. Москвы и в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга за период с 2007 по 2011 гг. включительно. На этапе включения в исследование у всех пациенток получали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Пациенток оперировали при: наличии 1-3 типов мочевой инконтиненции в сочетании или без пролапса тазовых органов, требующего хирургического вмешательства; желании женщины сотрудничать с врачом, вести дневник, заполнять опросник. Противопоказаниями к операциям являлись: отказ больной от проведения исследования; органическая инфравезикальная обструкция; нестабильная уретра и нарушение анатомии тазовых органов; острый инфекционный процесс любой локализации; наличие беременности или планируемая беременность; некорригируемая коагулопатия; тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет в фазе декомпенсации, ишемическая болезнь сердца, тяжелая недостаточность кровообращения). С учетом вида выполненных слинговых операций для коррекции недержания мочи все обследуемые женщины были разделены на группы: ТVТ (Tension-free Vaginal Tape) – 42 чел. TVT-obturator (Transobturator vaginal tape) – 39 чел. 34 Слинг петля TVT-secur – 28 чел. IVS (Intra-vaginal slingplasty) – 34 чел. IVS-obturator – 35 чел. Aris (Coloplast) – 36 чел. УроСлинг – 26 чел. Возрастных ограничений для хирургической коррекции стрессового недержания мочи в настоящее время нет. Самой молодой пациентке было 16 лет, самой старшей – 75 (рис. 1). Гистограмма (возраст, 240 больных) 16 14 Количество пациенток 12 10 8 6 4 2 0 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 TVT IVS TVT-obturator IVS-obturator Aris УроСлинг TVT-secur Возраст, лет Рис. 1. Распределение пациенток по возрасту, % Средний возраст пациенток со стрессовым недержанием мочи в целом составил (M±δ) 50,1±7,7 лет (16-75 лет). Распределение среднего возраста женщин по группам в годах: ТVТ – 48,6±9,1; TVT-obturator – 49,5±7,3; TVT-secur – 50,8±8,2; IVS – 51,2±7,9; IVS- 35 obturator – 49,7±6,9; Aris – 51,0±7,9; УроСлинг – 49,8±7,1, что не имеет значимых отличий между группами (табл. 1). Таблица 1 Клиническая характеристика больных со стрессовым недержанием мочи (%) Характеристики Средний возраст пациенток, годы (M±δ) Длительность заболевания, лет (M±δ) ТVТ TVT-obt. n =42 n =39 48,6±9,1 TVT- IVS IVS-obt. Aris УроСлинг n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 49,5±7,3 50,8±8,2 51,2±7,9 49,7±6,9 51,0±7,9 49,8±7,1 5,8±0,6 5,8±0,5 6,1±0,7 6,7±0,4 6,2±0,5 5,9±0,8 6,6±0,8 1 1 - 1 1 1 - (2,9%) (2,9%) (2,8%) secur Тип недержания мочи: I тип (2,4%) II тип III тип Первичные больные Больные с рецидивом Длительность операции, мин. (M± δ) Кровопотеря (мл) (M± δ) Послеоперационный койко-день (M± δ) (2,6%) 39 36 27 32 33 33 25 (92,8%) (92,3%) (96,4%) (94,2%) (94,2%) (91,7%) (96,2%) 2 2 1 1 1 2 1 (4,8%) (5,1%) (3,6%) (2,9%) (2,9%) (5,6%) (3,8%) 40 37 27 33 34 34 25 (95,2%) (94,9%) (96,4%) (96,4%) (97,1%) (94,4%) (96,2%) 2 2 1 1 1 2 1 (4,8%) (5,1%) (3,6%) (2,9%) (2,9%) (5,6%) (3,8%) 26,6±7,2 28,6±8,7 25,3±6,4 26,5±8,0 27,2±6,7 28,7±7,6 24,6±7,3 44,4 ±5,1 38,8 ±4,2 37,6±4,6 35,4±3,6 40,6±5,8 38,5±7,5 39,8±5,7 1,6±0,8 2,5±0,4 2,3±0,5 2,3±0,4 1,5±0,7 1,6±0,8 1,9±0,7 рf > 0,05 во всех случаях при межгрупповом сравнении В процессе сбора анамнеза была проанализирована информация о времени появления первых признаков недержания мочи, а также длительность заболевания. Как правило, при первичном осмотре женщина считает себя больной 1-2 года. После дополнительных расспросов выясняется, что у большинства женщин потеря мочи при кашле, чихании стала 36 отмечаться давно, зачастую 10 и более лет назад, выявляется непосредственная связь с родами, особенно повторными. Обычно женщины обращаются за медицинской помощью, когда количество прокладок увеличивается до 5-6, что создаёт невыносимые гигиенические условия жизни. Время обращения у большинства женщин совпадает с периклимактерическим периодом [100, 101]. В нашем исследовании средняя длительность заболевания в группах составила от 5,8±0,4 до 6,7±0,5 лет (от 2 до 10 лет). В проведенном нами исследовании в каждую группу вошли первичные больные, которые составили от 94,4% до 97,1% и рецидивные больные – от 2,9% до 5,6%, при этом у женщин преобладал II тип недержания мочи (по классификации Е. McGuire и J. Blaivas, 1983) при напряжении (от 91,7% до 96,4%), не имея значимых различий между группами. Оценка оперативного вмешательства проводилась по следующим критериям: длительность операции, кровопотеря, послеоперационный койко-день, оценка эффективности лечения и послеоперационные осложнения. Длительность операции в группах составила в среднем от 24,6±7,3 до 28,7±7,6 мин.; кровопотеря во время операции варьировала в среднем от 35,4±3,6 до 44,4±5,1 мл; послеоперационный койко-день – от 1,5±0,7 до 2,5±0,4. Клинически реакции отторжения сетчатого синтетического материала не наблюдалось ни у одной больной. При анализе трудовой деятельности отмечено, что от 39,3% до 52,8% женщин в группах имели большие физические нагрузки в настоящем или в прошлом, связанные с родом деятельности или в быту. Известно, что основным провоцирующим фактором пролапса гениталий и СНМ считаются роды и связанные с ними различные акушерские операции и пособия. При оценке акушерского статуса установлено, что роды были у пациенток всех групп от 84,6% до 94,4%, большинство больных в группах перенесли по 1-2 родов (табл. 2). При этом от 37 54% до 68% женщин имели травматические повреждения родовых путей, которые являются первостепенным фактором в развитии недержания мочи при напряжении. Таблица 2 Причины возникновения стрессового недержания мочи у женщин (%) IVS-obt. Aris УроСлинг n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 33 25 30 32 34 23 (92,8%) (84,6%) (89,3%) (88,2%) (91,4%) (94,4%) (88,5%) 11 12 8 10 10 9 7 (26,2%) (30,7%) (28,6%) (29,4%) (28,7%) (25,0%) (26,9%) 3 3 2 2 3 3 2 (7,1%) (7,6%) (7,1%) (5,9%) (8,5%) (8,3%) (7,7%) дыхательных путей, 4 3 3 2 4 3 2 сопровождающиеся (9,5%) (7,7%) (10,7%) (5,6%) (11,4%) (8,3%) (7,7%) 15 13 13 11 10 13 9 (35,7%) (33,3%) (46,4%) (32,4%) (28,6%) (36,1%) (34,6%) 22 17 11 15 16 19 12 (52,4%) (43,6%) (39,3%) (44,1%) (45,7%) (52,8%) (46,1%) 3 2 1 2 2 2 1 (7,1%) (5,1%) (3,6%) (5,9%) (5,7%) (5,6%) (5,1%) Роды Ожирение Нейропатия TVT-obt. n =42 n =39 39 TVT- IVS Этиологические факторы ТVТ secur Хронические заболевания кашлем и чиханием Хронические запоры Подъем тяжестей Операции на тазовых органах рf > 0,05 во всех случаях при межгрупповом сравнении При изучении заболеваний, оказывающих влияние на проявление стрессового недержания мочи, установлено, что от 5,6% до 11,4% пациенток исследуемых групп имели хронические заболевания дыхательных путей; от 28,6% до 46,4% – заболевания желудочнокишечного тракта, сопровождающиеся запорами; от 5,9% до 8,5% больных – неврологические заболевания. При поступлении на оперативное лечение большинство пациенток предъявляли жалобы на непроизвольную потерю мочи во время кашля и чихания (от 33,3% до 46,4% случаев), а также при подъеме тяжестей (от 17,1% до 20,5% случаев). При этом, как 38 правило, моча теряется небольшими порциями (по каплям) и потеря жидкости никак не связана с позывом к мочеиспусканию (табл. 3). Таблица 3 Характерные жалобы пациенток с НМПН (%) Симптомы Недержание мочи возникает: – при подъеме тяжестей – при кашле и чихании – при ходьбе по лестнице – при изменении положения тела ТVТ TVT-obt. n =42 n =39 8 IVS IVS-obt. Aris УроСлинг n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 7 5 7 6 7 5 (19,0%) (17,9%) (17,8%) (20,5%) (17,1%) (19,4%) (19,2%) 18 14 13 12 16 12 9 (42,8%) (35,9%) (46,4%) (35,3%) (45,7%) (33,3%) (34,6%) - - 2 3 2 (7,1%) (8,8%) (5,7%) 5 4 3 4 4 3 2 (11,9%) (10,3%) (10,7%) (11,8%) (11,4%) (8,3%) (7,7%) 2 3 4 3 2 (7,1%) (8,8%) (11,4%) (8,3%) (7,7%) 4 – всегда - (9,5%) – при вправлении выпавших органов Задержка мочеиспускания TVTsecur 2 - (5,6%) 2 2 1 1 2 1 (4,7%) (5,1%) (3,5%) (2,9%) (5,7%) (2,8%) 3 2 (7,1%) (5,1%) - - 1 - - (2,9%) - рf > 0,05 во всех случаях при межгрупповом сравнении Соматический статус у обследованных женщин был отягощен сопутствующими заболеваниями. Каждая вторая пациентка имела два и более заболевания (табл. 4). Таблица 4 Структура сопутствующих заболеваний в группах (%) Сердечно-сосудистая патология ТVТ TVT-obt. TVTsecur IVS IVS-obt. Aris УроСлинг n =42 n =39 n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 11 9 7 8 7 6 4 (26,2%) (23,1%) (25,0%) (23,5%) (21,4%) (16,7%) Сахарный диабет в фазе декомпенсации 3 (7,1%) 5 3 4 3 (12,8%) (10,7%) (11,8%) (8,5%) (15,4%) 2 2 (5,6%) (7,7%) 39 Цистоцеле 4 3 (9,5%) (7,7%) 2 Миома матки (4,8%) Заболевания мочеполовой системы 6 7 - 3 2 (8,8%) 4 (5,7%) (11,1%) 1 1 1 1 (3,6%) (2,9%) (2,8%) (2,8%) 4 5 4 6 (14,2%) (17,9%) (14,3%) (14,7%) (11,4%) (16,7%) Хронические заболевания дыхательных путей 2 (7,7%) 3 (11,5%) 2 1 2 2 1 3 1 (4,7%) (2,6%) (7,1%) (5,9%) (2,9%) (8,3%) (3,8%) 26 25 17 23 18 22 12 Всего рf > 0,05 во всех случаях при межгрупповом сравнении Среди этих заболеваний преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (от 15,4% до 26,2% случаев); болезни мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит, мочекаменная болезнь) (от 11,4% до 17,9% случаев); сахарный диабет в фазе декомпенсации (от 5,6% до 12,8% случаев); цистоцеле (от 5,7% до 11,1% случаев); хронические заболевания дыхательных путей (от 2,6% до 8,3% случаев). Сопутствующие заболевания ни в одном из случаев не послужили причиной для отмены основного лечения. Значимых различий по частоте сопутствующих заболеваний в группах не наблюдалось. Сравнительный анализ анамнеза, возраста, соматического статуса, продолжительности заболевания у пациентов, включенных в группы, показал, что статистически достоверной разницы в этих параметрах не наблюдается. Основываясь на этих данных, все группы можно считать идентичными по характеристикам пациентов, что является обязательным условием для выполнения корректного сравнительного анализа результатов лечения. 2.2. Методы обследования женщин со стрессовым недержанием мочи Диагностика у больных выполнялась по единому алгоритму, выработанному для пациентов со стрессовым недержанием мочи, согласно клиническим рекомендациям Международного комитета по удержанию мочи (ICS, 2010) [61]. 40 Для выяснения исчерпывающего анамнеза, провоцирующих моментов и времени появления эпизодов недержания мочи, их тяжести, продолжительности и количества теряемой мочи использовалась, разработанная А.А. Железной и соавторами (2011) анкетаопросник [32], в которой пациентке предлагалось ответить на несколько вопросов до операции (табл. 5). Анкета содержит основные вопросы, с нашей точки зрения, которые нужно задать специалисту для определения показаний для возможного хирургического лечения. Таблица 5 Анкета-опросник до операции Клинические проявления Встречаемость симптомов В чем проявляется НМ (при каких ситуациях)? кашель +++ чихание ++ ходьба ++ – постоянно +++ Сколько прокладок используете? Как часто приходится ходить в туалет? И какой объем мочи заставляет туда идти? Есть ли боли и рези при мочеиспускании (признак инфекции мочевыводящих путей)? Часты ли циститы? ++ + + Количество родов? Связаны ли симптомы недержания мочи с месячным циклом? Были ли гинекологические операции? Что бы вы хотели сделать, улучшить, изменить? Встречаемость симптомов: +++ - практически всегда ++ - часто + - иногда ± - редко - - не встречается - 41 Количество и тип используемых прокладок даёт возможность определить степень тяжести заболевания и оценить ее социальную значимость для пациентки. Для этого проводился тест с прокладками (Pad-тест). Оценка симптомов проводилась посредством составления дневника мочеиспускания, который заполнялся всеми больными до поступления в клинику. Мы использовали 2-3-х суточный дневник мочеиспускания, который позволяет получить объективную информацию о числе мочеиспусканий и объёме выделенной мочи, распределение общего диуреза на дневные и ночные часы. Кроме того, больная фиксирует информацию о количестве эпизодов недержания мочи и использованных прокладок, о питьевом режиме с указанием объема и характера выпитой жидкости. Дневник мочеиспускания позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке. Стандартное физикальное обследование больной включает обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Пальпация и перкуссия передней брюшной стенки позволяет выявить наличие грыж, объемных образований живота, болезненности и напряженности в надлобковой области. Больную обязательно следует осмотреть в гинекологическом кресле, чтобы выявить пролапс гениталий, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании, состояние кожных покровов промежности и слизистой оболочки влагалища [21, 56]. Полное обследование таза часто позволяет диагностировать тазовую релаксацию с выходом грыжи мочевого пузыря (цистоцеле) или прямой кишки (ректоцеле) во влагалище. Пролапс не является заболеванием, это признак возраста. Если женщина сама не жалуется на наличие пролапса, например, чувство инородного тела во влагалище, то операция по поводу исправления пролапса не показана. В своей практике мы используем классификацию Green (1962) [38], которая предусматривает 4 позиции мочевого пузыря по отношению к интроитусу: 42 I степень – цистоцеле обнаруживается лишь при натуживании и не выходит за пределы влагалища; II степень – цистоцеле обнаруживается без натуживания и при натуживании находится в зоне интроитуса; III степень – цистоцеле без натуживания находится в зоне интроитуса, а при натуживании выходит ниже уровня наружных половых губ; IV степень – передняя стенка влагалища находится вне полости влагалища. Определение непроизвольного выделения мочи при кашле или натуживании является важным тестом, который используется для подтверждения диагноза недержания мочи при напряжении. В большинстве случаев правильно выполненное влагалищное исследование позволяет поставить предварительный диагноз и определить дальнейшую тактику обследования. В стандартную практику первичного обследования больных с недержанием мочи входит общий анализ мочи и по показаниям – посев мочи с определением микробного числа и чувствительности к антибактериальным препаратам для исключения инфекции мочевых путей, а также стандартное биохимическое обследование для исключения нарушения функции почек у больных с выраженным опущением стенок влагалища и перед планируемым хирургическим лечением. Ультразвуковое обследование выполнялось на аппарате B-K Medical ApS (Дания) при помощи абдоминального датчика 4.5 MHz. При этом определялись контуры, форма и положение почек, выявлялись заболевания мочевого пузыря (дивертикулы, камни и опухоли) с определением остаточной мочи после мочеиспускания. У больных с рецидивными формами недержания мочи на том же аппарате выполнялось сканирование влагалищным датчиком, что позволяло визуализировать уретру, парауретральные ткани и шейку мочевого пузыря [6, 12, 80, 91]. 43 Комплексные уродинамические исследования, выполняемые до операции, являются наиболее важной частью обследования, так как они позволяют оценить двигательную функцию трех специфических групп мышц, относящихся к нижним мочевыводящим путям: мочевого пузыря, гладкой мускулатуры мочеиспускательного канала и наружного поперечнополосатого мышечного сфинктера [20, 63, 73]. Во-первых, уродинамически доказанное недержание мочи является истинным недержанием мочи, а во-вторых, – выделение мочи при повышении внутрибрюшного давления может быть следствием как стрессового, так и ургентного недержания мочи (детрузорная гиперактивность). Уродинамическое исследование должно выполняться в каждом случае планирования оперативного вмешательства, в том числе при подозрении на сфинктерную недостаточность, поскольку удержание мочи, возможно, только в случае положительной разницы между уретральным и внутрипузырным давлением. Комплексное уродинамическое исследование уродинамической установки Duet Medtronic урофлоуметрии с определением остаточной проводилось при помощи (Дания) и включало выполнение мочи, цистометрии наполнения и профилометрии. Урофлоуметрия – оценивает эвакуаторную функцию мочевого пузыря – измерение объёма мочи, выделенной в единицу времени (обычно в мл/с) – недорогой и неинвазивный метод исследования. При урофлоуметрии мы оценивали следующие параметры: максимальную объемную скорость потока (Qmax); среднюю объемную скорость потока (Qmean); время мочеиспускания (tflow); время достижения максимального потока (tmax flow); характер кривой урофлоуметрии. При многоэтапном, прерывистом мочеиспускании регистрировалось и время интервалов. Объективным считалось мочеиспускание объемом не менее 150 мл и не более 44 400 мл. После проведения урофлоуметрии объем остаточной мочи измеряли путем ультрасонографии. При снижении максимального потока менее 15 см водного столба проводили повторную урофлоуметрию с электромиографией [95]. Кроме того, для исключения инфравезикальной обструкции выполнялось исследование «давление-поток» на предмет выявления данного синдрома или гипотони детрузора. Цистометрия – регистрация взаимосвязи объёма пузыря и давления в нём во время его наполнения. Метод даёт информацию об адаптации мочевого увеличении пузыря при его объёма, а также контроля со стороны центральной нервной системы за рефлексом мочеиспускания. Жидкостная цистометрия выполнялась c использованием микротип-катетера или двупросветного катетера открытого типа, при этом предпочтение отдавалось катетерам с микротипдатчиком. («Aquarius TT» Laborie). При цистометрии оцениваются: базальное давление – давление в мочевом пузыре во время начала исследования; давление при первом позыве к мочеиспусканию и объем введенной при этом жидкости; давление при сильном позыве к мочеиспусканию; давление при ургентном позыве, когда больная отмечала невозможность удерживать мочу. Мы выполняли цистометрию всем больным, которым планируется какое-либо оперативное лечение по поводу недержания мочи. Профилометрия выполнялась непосредственно после цистометрического исследования [78]. Нами выполнялась профилометрия уретры с помощью микротипдатчиков и катетеров открытого типа с применением современных компьютерных программ, позволяющих получить максимально достоверную информацию.(«Aquarius TT» Laborie). 45 В результате исследования мы получаем графическое изображение изменения давления в мочеиспускательном канале. На основании данных, полученных при профилометрии, оценивали: функциональная длина уретры (Lfun) максимальное внутриуретральное давление (Pur) максимальное запирательного давления уретры (Pclos) порог абдоминального давления (VLPP) Низкое значение максимального внутриуретрального давления являлось критерием для постановки диагноза недержание мочи при напряжении, тип III. Пороговым показателем в этом случае считалось значение (Pur) менее 20 см водного столба в положении больной сидя [107]. Дополнительные методы исследования применялись при наличии у больной рецидивного недержания мочи, присутствии в анамнезе данных о предыдущих операций на мочеполовых органах, жалобах на боли, связанные с мочеиспусканием, гематурии, хронического цистита, затрудненного мочеиспускания, выраженного пролапса гениталий. При наличии хотя уретроцистоскопия, бы при одного из вышеперечисленных необходимости обзорная и факторов экскреторная выполнялась урография, дополнительные уродинамические исследования. Результаты исследований протоколировались, видео- и эндоскопические данные фиксировались в цифровом виде на оптический носитель. В своей практике мы отмечаем, что пациентка, у которой в результате обследования выявлены снижение максимального уретрального давления (уродинамический критерий), подтверждённое положительным кашлевым тестом; отсутствие уродинамически зарегистрированной гиперактивности детрузора и пролапс гениталий, не требующий коррекции (1-2 ст.), является «идеальной» для выполнения уретросуспензии. Естественно, эти критерии не исключают необходимость тщательного сбора анамнеза, оформления 46 дневника мочеиспусканий, оценки жалоб и исключения инфекции мочевыводящей системы. 2.3. Методы оперативного лечения женщин со стрессовым недержанием мочи Имплантация синтетического среднеуретрального слинга – современный «золотой стандарт» лечения стрессового недержания мочи у женщин, позволяющий обеспечить долгосрочную эффективность до 85-90%. Основная предпосылка эффективности данной операции заключается в том, что осуществляется протезирование поврежденного фасциального аппарата урогенитальной диафрагмы синтетической биоинертной лентой (полипропилен). Имплантируемое устройство, прорастает собственной тканью пациента и становится по сути «неофасцией», выполняющей необходимую функцию поддержки средней части уретры при повышении внутрибрюшного давления [89]. Стандартизованная техника выполнения слинговой операции у женщин Методика выполнения уретросуспензии хорошо известна. В своей работе мы обратим внимание лишь на те моменты, которые с нашей точки зрения обязательно должны быть учтены при выполнении операции. До начала операции мы всегда наполняем мочевой пузырь физиологическим раствором до 200 мл и проверяем интенсивность «кашлевой пробы». Выполняется разрез во влагалище 1-1,5 см в проекции средней уретры после обязательной гидропрепаровки тканей влагалища. Установка ленты в проекции шейки мочевого пузыря с очень высокой вероятностью вызовет некоррегируемую гиперактивность de novo. Производится тоннелизация парауретрального пространства справа и слева от уретры. Концы синтетической ленты (петли) специальными троакарами выводятся либо на кожу передней брюшной стенки при надлонной методике операции, либо на кожу внутренних поверхностей бёдер при трансобтураторной методике операции. При выполнении уретросуспензии с использованием лент «Урослинг» и «Aris» имплант 47 подводится под уретру «снаружи-во-внутрь», то есть, из разрезов на коже в проекции обтураторных отверстий в сторону влагалища. Во всех случаях лента должна свободно располагаться в тканях около уретры, не деформируя её, то есть должно отсутствовать перенатяжение петли, но, тем не менее, натяжение петли должно быть достаточным для предотвращения подтекания мочи при «кашлевой пробе», которую мы выполняем обязательно при каждой операции. При надлонной методике обязательно проводится цистоскопия для выявления травмы мочевого пузыря. Средняя часть ленты устанавливается под средней уретрой под контролем кашлевой пробы. Дефект влагалища ушивается. Уретральный катетер оставляется на 1 сутки после операции. Технология установки коротких петель или «минислингов» не предполагает выведения ленты на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что призвано минимизировать процедуру. Система TVT-Secur (Gynecare) является отрезком ленты TVT длиной 8 см, концы которого выполнены в виде «сэндвичей» из викрила и полидиоксанона. С помощью специальных металлических инструментов (инсекторов) лента по рекомендации производителя может быть установлена в двух положениях: U-образно (концы ее фиксируются в позадилонной клетчатке) и H-hammock (концы в клетчатке обтураторных ямок, не доходя до внутренней обтураторной мышцы). По замыслу «сэндвичи» из рассасывающихся полимеров, вызывая достаточно выраженное воспаление в процессе резорбции, должны впоследствии покрыться плотной соединительнотканной капсулой и тем самым удерживаться в тканях. Для имплантации синтетического слинга в большинстве случаев применялась спинномозговая анестезия (пациентка находится в сознании). Четыре стандартные TVT, две TVTobturator, пять TVT-secur проведены под местной анестезией (новокаин 0,5 % или лидокаин 2%). Эти пациентки имели сопутствующие соматические заболевания с высоким анестезиологическим риском, но настаивали на оперативном вмешательстве. Выписка пациенток, у которых не было осложнений, производилась из стационара на следующие 48 сутки после манипуляции. Восьми пациенткам уретросуспезия TVT-secur выполнена одновременно с коррекцией цистоцеле с использованием эндопротеза Prolift-anterior, двум – в сочетании с полной коррекцией тазовой диафрагмы системой Prolift-total. Варианты слинговых операций Некоторые отличия в методиках имплантации лент различных производителей обуславливают применение различных терминов для слинговой операции. В своем исследовании для коррекции стрессового недержания мочи мы пользовались основными вариантами операций, представленными в таблице 6. Таблица 6 Варианты операций по коррекции недержания мочи при напряжении у женщин Варианты операций по доступам Количество больных % Надлонные методики 1. ТVТ (Tension-free Vaginal Tape) или свободная синтетическая петля («Jonson & Jonson») 42 55,3 2. IVS (intra-vaginal slingplasty) - интра-вагинальная слинг-пластика или размещение ленты из полипропиленовой сетки позади уретры для 34 восстановления ее нормальной анатомической позиции и функции (Tyco 44,7 Healthcare Ltd) Всего 76 31,7 Обтураторные методики 1. TVT-obturator (TransobturatorVaginalTape) или петлевая 39 уретропексия трансобтураторным доступом («Jonson&Jonson») 28,7 2. IVS-obturator 35 25,7 3. Aris (Coloplast) 36 26,5 26 19,1 136 56,6 4. УроСлинг (ООО «Линтекс», С-Петербург) - синтетический сетчатый эндопротеза УроСлинг в трансобтураторном положении синтетический эндопротез-лента Всего Минислинги 49 1. Слинг TVT-secur («Jonson & Jonson») Итого 28 11,7 240 100,0 2.4. Оценка эффективности результатов слинговых операций Согласно алгоритму послеоперационного наблюдения пациенток, перенесших операции по коррекции стрессового недержания мочи с использованием синтетической петли, все больные наблюдались амбулаторно в поликлинических отделениях Клиник урологии. Осмотр производился в 6 этапов: непосредственно после оперативного вмешательства, спустя 1, 3, 6, 12 и 24 месяцев после операции. Каждый осмотр включал в себя изучение жалоб пациентки, влагалищное исследование в покое и при натуживании. Проводилась комплексная оценка результатов лечения стрессового недержания мочи в соответствии с рекомендациями Международного общества по удержанию мочи [61]. Эффективность оперативного лечения стрессового недержания мочи оценивали по изменению параметров комплексного уродинамического исследования больных, которое включало в себя цистометрию с определением параметров максимального объема мочевого пузыря (Vmax), профилометрию уретры с регистрацией функциональной длины уретры (Lfun), максимального уретрального давления (Pur) и порога абдоминального давления (VLPP). Состояние уретрального сфинктера оценивали по величине максимального запирательного давления уретры (Pclos). Проводилась субъективная оценка выраженности симптомов с помощью проведения прокладочного теста (Pad-тест) и по анкете-опроснику, специально разработанному в клинике урологии. Пациенткам предлагалось спустя месяц после операции ответить на несколько вопросов анкеты. Был проведён анализ частоты возникновения различных послеоперационным осложнений по всем исследуемым группам. 50 Для оценки качества жизни до и после оперативного лечения использовался модифицированный опросник Кинга о здоровье (King’s Health Questionnaire-KHQ) [32] (табл. 7). Задачи опросника качества жизни женщин с недержанием мочи -оценить не только медицинскую эффективность лечения, но и изменения качества жизни пациентки (физическую активность, психическое состояние, социальное, сексуальную функцию, субъективную оценку своего здоровья) до и после лечения. Таблица 7 Анкета-опросник оценки результатов слинговых операций Клинические проявления 1. Используете ли вы ежедневные прокладки? 2. Испытываете ли вы натуживание при мочеиспускании? 3. Как часто вы ходите в туалет? 4. Ведете ли вы активный образ жизни (спорт, бег, физические нагрузки)? 5. Если нет, то связано ли это с недержанием мочи? Встречаемость симптомов Нет Да Иногда Нет Да Иногда Днем Ночью Да Нет Нет Да Нет Да Да Нет Да Нет 6. Испытываете ли вы проблемы в половой жизни (болевые ощущения, Иногда недержание мочи)? 7. Довольны ли вы результатом операции? 8. Рекомендовали бы вы подобную операцию своим знакомым? Критериями положительной оценки операций мы считали отсутствие признаков рецидива основного заболевания (недержания мочи) и восстановление адекватного мочеиспускания. Такой объем обследований позволяет оценить субъективную и объективную эффективность операций и выявить возможные послеоперационные осложнения. 51 2.5. Клинико-экономическая оценка применения операций по коррекции недержания мочи при напряжении у женщин Экономический анализ проводился по критерию «минимизации затрат» (CostMinimization Analysis/CMA), при котором сравнительная оценка двух и более разных форм вмешательств одной медицинской технологии, характеризуется идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью [83]. Анализ «минимизации затрат» имел цель определения прямых затрат 7 альтернативных методов лечения больных с недержанием мочи. В расчет принимались также затраты на лечение осложнений, возникших при применении данных методик. По результатам анализа данных о практике ведения больных с недержанием мочи нами был составлен перечень лекарственных препаратов и диагностических услуг, применяемых при лечении. Стоимость лекарственных средств определяли по оптовым ценам дистрибьюторов, указанным на сайте www.sf.ru [6]. Стоимость койко-дня соответствовала нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (1380,6 руб.), оказываемой в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2010 г. № 782 [71]. Цены на лабораторные и инструментальные исследования определены по тарифам на платные услуги в ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии», которые представлены на сайте www.uro.ru[69]. Такой выбор обусловлен тем, что на данные виды исследований не существуют единых тарифов по линии обязательного медицинского страхования. Стоимость синтетических лент и других расходных материалов указана по прейскурантам производителей и поставщиков, которые приведены на различных сайтах. 52 2.6. Методы статистической обработки Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica for Windows 8.0. При анализе данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. При нормальном распределении данных величины анализируемых признаков представляли как среднее арифметическое (М±m) и среднеквадратичное отклонение (М±σ). Значимость различий количественных показателей в независимых группах определяли при использовании критерия Манна-Уитни (рM-W), а сравнение связанных групп – непараметрическим критерием Вилкоксона (pw). Сравнение качественных показателей осуществлялось при помощи критерия Фишера (pF). Различия считали значимыми при р<0,05. ГЛАВА III 53 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЛИНГОВЫХ ОПЕРАЦИЙ У ИССЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХСО СТРЕССОВЫМ НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ В нашем исследовании были выполнены различные методики имплантации синтетических среднеуретральных слингов 240 пациенткам со стрессовой инконтиненцией. Комплексную оценку результатов хирургического лечения проводили в соответствии с рекомендациями Международного общества по удержанию мочи [61] по: клинически значимым результатам лечения (изменение параметров комплексного уродинамического исследования больных); выраженности симптомов (субъективная оценка производится с помощью специальных опросников и проведением прокладочного теста); послеоперационным осложнениям; качеству жизни (субъективная оценка производится с помощью анкеты Кинга и специального опросника); оценке экономических затрат (по критерию «минимизации затрат»). Критериями положительной оценки операций мы считали отсутствие признаков рецидива основного заболевания (недержания мочи) и восстановление адекватного мочеиспускания. 3.1. Результаты исследования функциональных параметров мочеиспускания у женщин со стрессовым недержанием мочи С целью функциональной оценки состояния механизмов мочеиспускания до и после установления «свободного от натяжения» слинга в различных его вариантах изучали изменение параметров комплексного уродинамического исследования больных, которое включало в себя цистометрию с определением параметров максимального объема мочевого пузыря (Vmax), профилометрию уретры с регистрацией функциональной длины уретры 54 (Lfun), максимального уретрального давления (Pur) и порога абдоминального давления (VLPP). Состояние уретрального сфинктера оценивали по величине максимального запирательного давления уретры (Pclos). Приведённые выше параметры, на наш взгляд, наиболее полно отражают динамику изменения функционального состояния мочеиспускания как до оперативного лечения, так и в послеоперационном периоде. Результаты исследования пациенток до выполнения операции представлены в таблице 8. Таблица 8 Показатели уродинамических исследований у женщин со стрессовым недержанием мочи до лечения Параметры (М±m) Максимальный объем мочевого пузыря (Vmax), мл Функциональная длина уретры (Lfun),мм Максимальное уретральное давление (Pur), см Н2О ТVТ TVT-obt. n =42 n =39 267,5± 16,0 TVT- УроСлин IVS IVS-obt. Aris n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 263,1± 250,9± 239,5± 259,7± 256,1± 245,0± 17,2 15,8 13,9 17,2 17,6 15,8 secur г 21,8±1,0 20,3±1,1 24,6±0,9 22,0±1,1 23,9±0,9 24,5±0,8 23,0±0,7 37,5±1,7 38,4±2,2 41,7±2,1 40,3±1,9 39,7±2,4 38,7±1,6 37,6±2,1 Максимальное запирательное давление уретры (Pclos), см 28,8±1,3 26,5±1,8 30,2±1,1 28,1±1,7 26,0±1,3 27,9±1,9 25,5±1,3 Н2О Порог абдоминального давления (VLPP), см Н2О 71,9±4,2 68,6±2,9 72,3±3,4 69,9±3,1 70,6±4,0 68,8±2,5 69,7±3,2 Между группами –рM-W>0,05 Средние показатели объема мочевого пузыря до лечения у исследуемых женщин в группах составляли от 239,5±13,9 мл (IVS) до 267,5±16,0 мл (ТVТ) (рM-W>0,05). По мнению многих авторов, одним из факторов развития стрессового недержания мочи является уменьшение анатомической длины уретры [19, 25, 38]. Д.В. Кан считает, что 3 см – критическая длина мочеиспускательного канала, позволяющая женщине удерживать мочу [38]. Проксимальный отдел уретры принимает участие в формировании сфинктерного 55 аппарата мочевого пузыря и имеет определенную зависимость: чем короче уретра, тем более выражено недержание мочи. Однако ряд других авторов отмечает, что чёткой зависимости между степенью удержания мочи и длиной уретры не существует [20, 100]. В нашем исследовании длина уретры у женщин со стрессовым недержанием мочи в среднем составила от 20,3±1,1мм в группе TVT-obt. до 24,6±0,9 мм в TVT-secur, не имея значимых различий между группами (рM-W>0,05). Максимальное уретральное давление – максимальное давление измеряемого профиля. Давление, принимаемое за 0 – это давление на уровне верхнего края симфиза. У женщин максимальное уретральное давление уменьшается с возрастом. У здоровых женщин до менопаузы, по данным P. Abramsetal (1999), оно составляет 50-75 см Н2О [107]. По результатам профилометрии уретры средние показатели максимального уретрального давления в группах отмечены от 37,5±1,7см Н2О (ТVТ) до 41,7±2,1 см Н2О (TVT-secur). Статистически достоверных отличий между группами не выявлено (р MW>0,05). Максимальное запирательное давление уретры – разница между максимальным уретральным давлением и пузырным давлением. Для удержания мочи это давление должно оставаться положительным. При отрицательном значении этой величины моча будет вытекать из мочевого пузыря. У здоровых людей повышение брюшного давления равноценно увеличивает давление в мочевом пузыре и уретре. Если при нагрузке пузырное давление превышает уретральное, то можно диагностировать стрессовое недержание [10]. На основании проведенного исследования было установлено, что максимальное запирательное давление уретры у пациенток в среднем составило от 25,5±1,3 см Н2О в группе УроСлинг до 30,2±1,1 см Н2О в TVT-secur, не выявив статистически значимых различий между группами (рM-W>0,05). Порог абдоминального давления – это давление, при котором отмечается непроизвольное выделение мочи из уретры при кашле или натуживании. Эта проба 56 предназначена для количественной оценки замыкательной функции сфинктера уретры [44, 81]. У больных в дооперационном периоде порог абдоминального давления не имел статистически значимых отличий между группами (рM-W>0,05) и в среднем составил от 68,6±2,9 см Н2О (TVT-obt.) до 72,3±3,4 см Н2О (TVT-secur). Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод, что наиболее значимыми уродинамическими показателями для диагностики стрессового недержания мочи у женщин с урогенитальными расстройствами являются сниженные показатели максимального уретрального давления, максимального давления закрытия уретры и длины уретры, а также снижение величины порога абдоминального давления, во всех группах, независимо от вида операций (табл. 9). Таблица 9 Показатели уродинамических исследований уженщин со стрессовым недержанием мочи после выполнения операции ТVТ TVT-obt. n =42 n =39 Максимальный объем мочевого 278,4± Параметры (М±m) пузыря (Vmax), мл Функциональная длина уретры (Lfun), мм Максимальное уретральное давление (Pur), см Н2О Максимальное запирательное давление уретры (Pclos), см Н2О Порог абдоминального давления (VLPP), см Н2О 15,1 TVT- IVS IVS-obt. Aris УроСлинг n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 283,9± 275,4± 269,3± 289,6± 286,7± 284,6± 13,4 14,4 14,5 14,8 14,0 13,3 secur 29,3±1,1 28,1±1,0 30,1±1,7 27,1±1,8 28,8±1,4 29,5±0,9 26,6±0,8 61,3±2,7 64,1±2,3 58,7±2,2 65,3±3,1 59,8±3,4 62,9±3,6 61,5±3,1 40,9±2,5 38,2±1,9 36,8±2,7 41,3±2,7 39,2±1,8 42,8±2,5 38,4±2,1 110,3± 113,4± 114,3± 111,7± 109,9± 112,2± 113,6± 5,3 5,4 5,1 4,9 4,8 5,5 4,8 Между группами –рM-W>0,05 При проведении сравнительного анализа выявленных уродинамических нарушений у пациенток со стрессовым недержанием мочи в группах после проведения различных модификаций слинговых (петлевых) операций, нами установлена следующая тенденция. 57 По сравнению с дооперационными показателями произошло увеличение Lfun на 15,7%-38,4 %, Pclos на 21,9-50,8 %. Так же отмечено сравнимое для изучаемых групп увеличение максимальной цистометрической емкости (Vmax) на 4,1%-16,2%. Максимальное уретральное давление (Pur) у больных возросло на 40,8%-66,9%, порог абдоминального давления (VLPP) повысился на 55,8% - 65,3%. По данным цистометрии после выполнения семи разных методик слинговых операций отмечено увеличение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря (Vmax)у женщин во всех группах (от 269,3±14,5мл в группе IVS до 289,6±14,8мл в IVS-obt.) (рис. 2) по сравнению с дооперационными показателями, не выявив значимых различий – рW>0,05. Bar/Column Plot (240v*240c) 350 300 250 200 150 100 50 0 T VT T VT -se c ur T VT -obt . УроСлинг IVS-obt . IVS до ле че ния пос ле опе ра ции Ari s рW>0,05 Рис. 2. Показатели максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря у женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения, мл Функциональная длина уретры (Lfun)у больных стрессовым недержанием мочи после лечения по сравнению с результатами до лечения во всех группах имела увеличение этого показателя до 26,6±0,8 мм (УроСлинг) – 30,1±1,7мм (TVT-secur) (рис. 3). Значимое увеличение отмечалось только в группах ТVТ,TVT-obt., TVT-secur (р<0,01). 58 Bar/Co lu mn Plo t (2 4 0 v * 2 4 0 c) 35 30 * 25 20 15 * * 10 5 0 T VT T VT-se cur T VT-obt. УроСлинг IVS-obt. IVS д о л ечения по сл е л еч ения Aris *рW<0,01 Рис. 3. Показатели функциональной длины уретрыу женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения, мм Максимальное уретральное давление (Pur) у больных со стрессовым недержанием мочи в каждой группе после оперативного лечения значимо (рW<0,05; рW<0,01)повысилось (58,7±2,2см Н2ОTVT-secur – 65,3±3,1см Н2ОIVS), в отличие от значений до операций (рис.4). Возрастание максимального внутриуретрального давления объясняется тем, что в результате операции не только усиливается активный мышечный сфинктер, но создается пассивное препятствие потоку мочи за счет инфравезикальной обструкции, которая увеличивает внутриуретральное сопротивление. 59 Bar/Co lu mn Plo t (2 4 0 v * 2 4 0 c) 70 60 50 40 30 ** 20 10 * * * * * ** 0 T VT T VT -se c ur T VT -obt . УроСлинг IVS-obt . IVS д о л еч ения по сл е о пер ации Ari s *рW<0,00; **рW<0,01 Рис. 4. Показатели максимального уретрального давления у женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения, см Н2О В ходе выполнения комплексного уродинамического исследования отмечено статистически достоверное повышение (рW<0,05) послеоперационных показателей максимального запирательного давления уретры Pclos во всех группах (36,8±2,7 см Н 2О в TVT-secur– 42,8±2,5 см Н2О в Aris) по сравнению с показателями до лечения, что * соответствовало увеличению силы замыкательной функции внутреннего сфинктера уретры (рис. 5). 60 Bar/Column Plot (240v*240c) 45 40 35 30 25 * 20 * * * * * 15 * 10 5 0 T VT T VT -se c ur T VT -obt . до лечения после операции УроСлинг IVS-obt . IVS Ari s рW<0,05 Рис. 5. Показатели максимального запирательного давления уретры у женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения, см Н2О Как видно из выше приведенных данных, сразу после операции порог абдоминального давления у женщин в каждой группе возрос до 109,9±4,8 см Н2О (IVS-obt.) – 114,3±5,1 см Н2О (TVT-secur) (рW<0,05), что объективно доказывает патогенетическую обоснованность выполненных методик (рис. 6). Bar/Co lu mn Plo t (2 4 0 v * 2 4 0 c) 120 100 80 60 * 40 * * * * * * 20 0 T VT T VT -se c ur T VT -obt. рW<0,05 УроСлинг IVS-obt. IVS Aris до лечения пос ле операции 61 Рис. 6. Показатели порога абдоминального давления у женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения, см Н2О Таким образом, проведенные нами исследования позволяют сделать вывод, что данные уродинамических исследований, полученные после выполнения слинговых операций, объективно подтверждают восстановление и укрепление фиксирующих элементов мочеиспускательного канала, во всех группах, независимо от вида операций. 3.2. Эффективность различных слинговых операций при стрессовом недержании мочи по данным прокладочного теста Для субъективной количественной оценки степени недержания мочи использовался PAD-тест (прокладочный тест), который является наиболее показательным для практического применения и позволяет объективно оценить степень недержания мочи до операции и после установки слинга [61]. В нашем исследовании динамику статуса недержания мочи оценивали по данным дневника наблюдений до лечения и через месяц после выполнения слинговых операций (n=240). Было установлено, что все пациентки до лечения пользовались гигиеническими прокладками. Число использованных прокладок в сутки колебалось от 3 до 12 (в среднем 5,1±1,6–6,2±1,8),причем 79,4%–85,7% пациенток использовали 4-6 прокладок в сутки и имели среднетяжелую степень недержания мочи по классификации Д.В. Кана [38, 90] (табл. 10). Значимых различий по количеству используемых прокладок в группах не выявлено (рMW>0,05) (рис. 7). Таблица 10 Степень стрессового недержания мочи у женщин в зависимости от количества используемых прокладок(Pad-тест) до лечения (%) 62 Степень Легкая (3 и менее штук) Средняя (4-6 штук) Тяжелая (более 6 штук) ТVТ TVT-obt. TVT-secur IVS IVS-obt. Aris УроСлинг n =42 n =39 n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 2 2 1 2 2 2 1 (4,8%) (5,1%) (3,6%) (5,9%) (5,7%) (5,6%) (3,9%) 34 31 24 27 29 29 22 (80,9%) (79,5%) (85,7%) (79,4%) (82,9%) (80,6%) (84,6%) 6 6 3 5 4 5 3 (14,3%) (15,4%) (10,7%) (14,7%) (11,4%) (13,9%) (11,5%) Между группами –рM-W>0,05 Через месяц после проведенных операций среднее число прокладок, используемых женщинами за сутки, снизилось в группах с 5,1±1,6–6,2±1,8 перед началом лечения до 2,5±0,8–3,3±1,1 штук. Результаты непараметрического анализа продемонстрировали статистическую значимость различияво всех группах (рW<0,05). Stacked Plot (240v*240c) 100 80 60 40 20 0 T VT T VT -se c ur T VT -obt . УроСлинг IVS-obt . IVS тяжелая степень средняя степень легкая степень Ari s Между группами –рM-W>0,05 Рис. 7. Степень стрессового недержания мочи у женщин в зависимости от количества используемых прокладок (Pad-тест) до лечения, % 63 Степень недержания мочи у больных в исследуемых группах снизилась (как правило, ургентное недержание или недержание от переполнения)(табл. 11). Таблица 11 Степень стрессового недержания мочи у женщин в зависимости от количества используемых прокладок (Pad-тест) через месяц после выполнения операции (%) Степень Легкая (3 и менее штук) Средняя (4-6 штук) Тяжелая (более 6 штук) Не применяли прокладки ТVТ TVT-obt. n =42 n =39 3 TVT- IVS IVS-obt. Aris УроСлинг n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 3 2 2 3 2 2 (7,1%) (7,7%) (7,2%) (5,9%) (8,6%) (5,6 %) (7,7%) 1 2 1 2 2 2 1 (2,4%) (5,1%) (3,6%) (5,9%) (5,7%) (5,6 %) (3,8%) 1 1 1 1 1 1 (2,4%) (2,5%) (3,6%) (2,9%) (2,8 %) (3,8%) 37 33 24 29 30 31 22 (88,1%) (84,6%) (85,7%) (85,3%) (85,7%) (86,1%) (84,6%) secur - Между группами –рM-W>0,05 Так, средняя степень течения заболевания уменьшилось с 79,5% (TVT-obt.) – 85,7% (TVT-secur) до 2,4% (ТVТ) – 5,9% (IVS). По степени недержания мочи между группами значимых различий не установлено (рM-W>0,05) (рис. 8). Stack ed Plo t (2 4 0 c) 100 80 60 40 20 0 T VT T VT -se c ur T VT -obt . IVS Между группами –рM-W>0,05 УроСлинг IVS-obt . Ari s не применяли прокладки т яж е лая ст епе нь средняя ст е пе нь ле гкая ст е пе нь 64 Рис. 8. Степень стрессового недержания мочи у женщин в зависимости от количества используемых прокладок (Pad-тест) после выполнения операции, % Полное удержание мочи удалось достичь от 84,6% (TVT-obt. и УроСлинг) до 88,1% (TVT) пациенток, эти женщины не использовали прокладки. Улучшение состояния подразумевало снижение эпизодов НМ ≥50% от исходного состояния, оно отмечено от 5,6% (Aris) до 8,6% (IVS-obt.) женщин (табл. 12). Таблица 12 Эффективность проведения слинговых операций у женщин со стрессовым недержанием мочи через месяц после выполнения операции (%) Параметры Общая ТVТ TVT-obt. n =42 n =39 40 36 (95,2%) Излечение Улучшение Отсутствие эффекта TVT- IVS IVS-obt. Aris УроСлинг n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 26 31 33 33 24 (91,2%) (94,3%) (91,7%) (92,3%) secur (92,3%) (92,9%) 37 33 24 29 30 31 22 (88,1%) (84,6%) (85,7%) (85,3%) (85,7%) (86,1%) (84,6%) 3 3 2 2 3 2 2 (7,1%) (7,7%) (7,2%) (5,9%) (8,6%) (5,6%) (7,7%) 2 3 2 3 2 3 2 (4,8%) (7,7%) (7,2%) (8,8%) (5,7%) (8,3%) (7,7%) Между группами – рM-W>0,05 Таким образом, на основании изложенного материала можно сделать следующее заключение: суммарная эффективность (улучшение + излечение) через выполнения месяц после операций с использованием свободной синтетической петли у больных, страдающих недержанием мочи при напряжении по результатам прокладочного теста в группах колебалась от 91,2 % (IVS) до 95,2% (TVT) и не имела значимых различий между группами (рис. 9). С целью оценки эффективности лечения стрессового недержания мочи в отдаленном периоде было проанкетировано 202 (84,2%) бывших пациентки с давностью операции от 3- 65 х до 24-х месяцев. Анкетирование проводилось посредством приватного телефонного интервью на основе опросника. Уровень эффективности и степень субъективного удовлетворения от проведенной операции не менялись у пациенток в указанные сроки. То есть, результаты операции спустя месяц и спустя 2 года были равнозначны во всех исследуемых группах. Случаев гнойно-воспалительных осложнений, а также отторжения имплантированной полипропиленовой ленты не зафиксировано. При анализе полученных данных было установлено, что все пациентки хорошо удерживают мочу. Ухудшения состояния не отмечено ни в одном случае. Необходимо отметить, что, результаты лечения носили постоянный характер на протяжении всего прослеженного 24-месячного послеоперационного периода. Эффективность семи модификаций слинговых операций сравнима,эначимых различий не было выявлено. Stacked Plot (240c) 100 80 60 40 20 0 TVT-secur TVT TVT-obt. УроСлинг IVS-obt. IVS отсу тствие эффекта у лу чшение излечение Aris Между группами –рM-W>0,05 Рис. 9. Эффективность проведения слинговых операций у женщин со стрессовым недержанием мочи, % 66 Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов о клинической ценности конкретных методики показал, что эффективность лечения стрессового недержания мочи практически равнозначна во всех группах, независимо от вида операций. 3.3. Послеоперационные осложнения Разнообразие материалов, применяемых под общим термином «свободная синтетическая петля», приводит к разбросу показателей в полученных результатах, различной частоте послеоперационных осложнений [73]. Как было сказано выше, в нашем исследовании применялись семь различных видов синтетических петель. После операций с использованием синтетических материалов среди специфических осложнений наиболее часто выделяют обструктивное мочеиспускание (табл. 14). Таблица 14 Послеоперационные осложнения у женщин со стрессовым недержанием мочи (%) ТVТ TVT-obt. TVTsecur IVS IVS-obt. Aris УроСлинг n =42 n =39 n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 1 (2,4%) 1 (2,4%) - 1 (2,6%) 1 (3,6%) 1 (2,9%) - - - - 1 (2,7%) 1 (2,7%) - 1 (3,8%) 1 (3,8%) - Травма мочевого пузыря - - - 1 (2,9%) 1 (2,9%) 1 (2,9%) - - Инфекции мочевыводящих путей - - 1 (3,6%) - - 1 (2,7%) - Болевой синдром - - - - - 2 (7,2%) 2 (8,8%) 3 (8,3%) 2 (7,7%) Параметры (%) Обструктивное мочеиспускание Ургентность «denovo» Гематомы Всего 2 (4,8%) 1 (2,6%) 2 (5,2%) - 1 (2,9%) 3 (5,7%) Между группами –рM-W>0,05 Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания и наличие остаточной мочи позволяет считать, что у пациентки имеет место частично 67 компенсированная инфравезикальная обструкция, вызванная давлением ленты на уретру или недостаточной сократительной способностью детрузора. В нашем исследовании признаки инфравезикальной обструкции в группах появились у пациенток во всех группах с разбросом показателей от 2,4% (TVT) до 3,8% (УроСлинг). По одной пациентки в группах ТVТ и TVT-secur через 6 мес. была проведена повторная операция IVS-obt.В группе TVT-obt. через 2 мес. одной больной выполнена слинговая операция IVS. Остальным пациенткам проводилась медикаментозное лечение. В раннем послеоперационном периоде в 4-х группах у 2,4% (ТVТ) –3,8% (УроСлинг) больных отмечены жалобы на частые позывы к мочеиспусканию (ургентность «denovo»). Указанные жалобы были купированы приемом м-холинолитиков в течение 1-2 месяцев. При сравнительном анализе осложнений было выявлено, что перфорация мочевого пузыря встречалась только у 1 женщины (2,9%)при использовании IVS-obt. (рис. 10). Stacked Plot (240v*) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 T VT T VT -se cur T VT -obt. IVS УроСлинг IVS-obt . Болевой синдром Инфекции мочевыводящих пу т ей Травма мочевого пу зыря Гемат омы Ургент ност ь « denovo» Обст ру кт ивное мочеиспу скание Aris Между группами –рM-W>0,05 Рис. 10. Послеоперационные осложнения у женщин со стрессовым недержанием мочи, % В зависимости от объема операции нами проводилась антибиотикопрофилактика при выполнении только антистрессовой операции, при выполнении комбинированных 68 вмешательств – всегда антибактериальная терапия. Инфекции мочевыводящих путей имели место по 1 случаю в группах TVT-secur (3,6%), Aris (2,7%). Болевой синдром встречался по 1 больной в группах TVT-obt. (2,6%), IVS-obt.(2,9%). Это осложнение расценено нами как результат сдавления веток бедренного нерва. После применения нестероидных противовоспалительных средств болевой синдром был купирован. Мы не отмечали эрозий уретры и стенок влагалища ни у одной пациентки после слинговых операций, что объясняется, прежде всего, правильной техникой выполнения хирургического вмешательства (укладка ленты строго под слизистую влагалища, отсутствие натяжения самого импланта), правильной предоперационной подготовкой больных и рациональной антибактериальной терапией в послеоперационном периоде. В целом при статистическом анализе частоты послеоперационных осложнений у женщин со стрессовым недержанием мочи выявлено, что наибольший показатель отмечен в группе IVS ̶ 8,8% случаев. Применение ТVТ достоверно (рM-W<0,05) приводило к меньшему количеству осложнений (4,8%), чем использование других типов петель. Данные по частоте осложнений, полученные нами, соответствуют результатам, представленным другими авторами [68, 143, 161]. 3.4. Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи с помощью специализированных опросников 3.4.1. Оценка по опроснику Кинга о здоровье По определению ВОЗ качество жизни − это восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культурных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами. Составляющими понятия качества жизни являются психологическое, социальное, физическое и духовное благополучие. 69 Показатель качества жизни следует считать одним из главных критериев при оценке эффективности проведенного хирургического лечения. Вопрос качества жизни женщин после выполнения антистрессовых операций, согласно отечественной литературе, на сегодняшний день остается открытым, чему свидетельствуют немногочисленные публикации [32]. Из множества существующих методик для оценки качества жизни женщин при недержании мочи мы выбрали опросник Кинга о здоровье (King’s Health Questionnaire − KHQ), предложенный Королевским университетским госпиталем Лондона. Эта анкета включена 2-м Международным совещанием по недержанию мочи в рекомендации для оценки влияния недержания мочи на качество жизни и позволяет оценить состояние здоровья и степень выраженности симптомов. Все вопросы в анкете с 1 по 21 разделены на блоки с 1 по 8, освещающие один группировочный фактор жизнедеятельности человека (табл. 15). Таблица 15 Структура опросника качества жизни Блок Вопросы Описание блока 1 1 Общая оценка здоровья 2 2 Влияние нарушений мочеиспускания на здоровье 3 3, 4 Ограничения в повседневных занятиях 4 5, 6, 7, 8 Ограничения в физической и социальной активности 5 9, 10, 11 6 12,13,14 Оценка эмоционального статуса 7 15, 16 Влияние проблем с мочеиспусканием на сон 8 17, 18, 19,20, 21 Оценка тяжести нарушений мочеиспускания Влияние нарушений мочеиспускания на личные взаимоотношения Оценку анкет проводили по бальной шкале, разработанной А.А. Железной и соавт. (2011). Предлагаемая шкала представляет многообразие признаков недержания мочи 70 числовым рядом, дающим их количественную бальную оценку [32]. Для удобства анализа баллы разбиты по интервалам и интерпретируют ситуацию качества жизни женщин как: норма (26-30 баллов), хорошее (31-50), удовлетворительное (51-70), плохое (71-90). Нами проанализирован 21 вопрос. В каждом случае ответ на вопрос оценивался баллами от 1 (самый благоприятный) до 5 или 4 (самая плохая оценка). Максимально возможное количество баллов – 85, минимальное – 21.Стрессовое недержание мочи вызывает значительное ухудшениекачества жизни.Почти половина больных испытывает умеренно выраженное неудобство вследствие недержания мочи, а треть значительно страдает от этого заболевания. Детальный анализ анкет пациенток с недержанием мочи до лечения показал, что удельный вес удовлетворительного и плохого качества жизни высок – от 94,1% в группе IVS до 96,4% в TVT-secur. Достоверных отличий между группами не выявлено (рM-W>0,05) (табл. 16, рис. 11). Таблица 16 Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи по анкете Кинга до лечения (%) Группы Норма (26-30 баллов) n % Хорошее (31-50 баллов) n % Удовлетворит. (51-70 баллов) n % Плохое (71-90 баллов) n % ТVТ (n=42) 0 0 2 4,8 34 80,9 6 14,3 TVT-obt. (n=39) 0 0 2 5,1 31 79,5 6 15,4 TVT-secur (n=28) 0 0 1 3,6 24 85,7 3 10,7 IVS (n=34) 0 0 2 5,9 27 79,4 5 14,7 IVS-obt. (n=35) 0 0 2 5,7 29 82,9 4 11,4 Aris (n=36) 0 0 2 5,6 29 80,6 5 13,9 УроСлинг (n=26) 0 0 1 3,9 22 84,6 3 11,3 Между группами –рM-W>0,05 71 Stacked Plot (240v*240c) 100 80 60 40 20 Плохое Удовлетворит. Хорошее Норма 0 TVT TVT-secur TVT-obt. УроСлинг IVS-obt. IVS Aris Между группами –рM-W>0,05 Рис. 11. Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи по анкете Кинга до лечения, % После проведения слинговых операций число пациенток в группах, оценивающих свое состояние здоровья как плохое, снизилось более чем в 5,0-6,2 раза и составило 2,4%2,9%. В группах TVT-secur, IVS-obt.,УроСлинг больные не оценивали качество жизни как плохое (табл. 17, рис. 12). Таблица 17 Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи по анкете Кинга через 3 месяца после проведения слинговых операций(%) Группы Норма (26-30 баллов) n % Хорошее (31-50 баллов) n % Удовлетворит. (51-70 баллов) n % Плохое (71-90 баллов) n % ТVТ (n=42) 36 85,7 4 9,5 1 2,4 1 2,4 TVT-obt. (n=39) 33 84,6 3 7,1 2 5,1 1 2,5 TVT-secur (n=28) 25 89,3 3 7,1 1 3,6 - - IVS (n=34) 29 85,3 2 5,9 2 5,9 1 2,9 IVS-obt. (n=35) 30 85,7 3 8,6 2 5,7 - - Aris (n=36) 31 86,1 2 5,6 2 5,6 1 2,8 УроСлинг (n=26) 23 88,5 2 7,7 1 3,8 - - 72 Между группами –рM-W>0,05 Stacked Plot (240c) 100 80 60 40 20 плохое у довлетворительное хорошее норма 0 TVT TVT-secur TVT-obt. УроСлинг IVS-odt. IVS Aris Case 8 Между группами –рM-W>0,05 Рис. 12. Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи по анкете Кинга через 3 месяца после проведения слинговых операций, % При суммарной оценке качества жизни по данным анкеты Кинга установлено, что после проведенного лечения пациентки статистически значимо реже указывали на негативное влияние симптомов недержания мочи при напряжении на качество жизни. Так, если до лечения суммарная оценка качества жизни составляла в среднем в группах от 61,7±13,7 (Aris) до 67,2±17,1балла (TVT-obt.), то через 3 месяца после проведения слинговых операций разброс показателей отмечался от 40,6±11,9 (Aris) до 48,7±14,7 балла (TVT-secur), что свидетельствует об улучшении качества жизни женщин со стрессовым недержанием мочи. На основании этих данных для каждой группы построена суммарная оценка качества жизни (рис. 13). 73 Bar/Column Plot (240v*240c) 70 60 50 Баллы * * * 40 * * * * 30 20 10 0 T VT T VT -se c ur T VT -obt. УроСлинг IVS-obt. IVS до л еч ения по сл е о пер ации Aris Между группами - рM-W>0,05, до и после лечения - *рW<0,05 Рис. 13. Суммарная оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи по анкете Кинга до лечения и после проведения слинговых операций (баллы) Результаты анализа показали наличие значимых отличий (р W<0,05) в каждой исследуемой группе между результатами самооценки качества жизни по анкете Кинга до лечения и после проведения слинговых операций пациентками со стрессовым недержанием мочиоднако, нами не выявлено статистически значимых различий при сравнении среднего суммарного балла между группами как до, так и после лечения (рM-W>0,05). По нашему мнению, повышение точности оценки качества жизни предполагает раздельный анализ составляющих качества жизни по отдельным вопросам анкеты. Стрессовое недержание мочи приводит к своеобразному ограничению образа жизни, и, в основном, в области социальных отношений. Необходимо отметить, что 70,6% (IVS) – 80,0% (IVS-obt.) обследованных до лечения считали, что проблемы с мочеиспусканием значительно влияли на их жизнь; 20,5% (TVTobt.) – 25,7% (IVS-obt.) женщин отмечали, что проблемы с мочеиспусканием мешали общению с другими людьми. 74 У пациенток со стрессовым недержанием мочи до лечения наблюдалась клинически выраженная тревога, в целом зависящая от степени нарушения мочеиспускания. Это можно объяснить тем, что выраженные симптомы недержания мочи вызывают усиление тревожного состояния(табл. 18). Таблица 18 Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи по отдельным вопросам анкеты Кинга до лечения (%) Параметры Проблемы с мочеиспусканием значительно влияют на жизнь Проблемы с мочеиспусканием мешают общению с другими людьми Проблемы в отношениях TVTsecur n =28 IVS IVS-obt. Aris УроСлинг n =42 TVTobt. n =39 n =34 n =35 n =36 n =26 32 29 22 24 28 26 20 ТVТ (76,2%) (74,3%) (78,6%) (70,6%) (80,0%) (72,2%) (76,9%) 10 8 6 8 9 8 (23,8%) (20,5%) (21,4%) (23,5%) (25,7%) (22,2%) 6 (23,1%) 14 14 12 12 11 13 11 с супругом (33,3%) (35,9%) (42,9%) (35,3%) (31,4%) (37,1%) (42,3%) Чувствуют себя подавленными 23 22 13 20 20 21 (54,8%) (56,4%) (46,4%) (58,8%) (57,1%) (58,3%) 14 (53,8%) Постоянно испытывают тревогу илинервничают из-за проблем с мочеиспусканием Снижена самооценка 28 (62,2%) 17 26 18 24 21 24 (66,7%) (64,2%) (70,5%) (60,0%) (66,7%) 15 12 13 14 13 (40,4%) (38,5%) (42,9%) (38,2%) (40,0%) (36,1%) 16 (61,5%) 10 (38,4%) Между группами –рM-W>0,05 Пациенток беспокоят тревожные опасения, связанные с повторением эпизодов недержания мочи, особенно в ситуации интимной близости, снижения привлекательности в глазах партнера, что заставляет пациенток избегать сексуальных контактов и приводит к нарушению взаимоотношений между партнерами. В нашем исследовании у 31,4% (IVSobt.) – 42,9% (TVT-secur) больных имелись проблемы в отношениях с супругом. Около половины женщин в группах (от 46,4% в TVT-secur до 58,3% в УроСлинг) чувствовали себя подавленными. Две трети пациенток (60,0% в IVS-obt.– 6,7% в TVT-obt.) постоянно 75 испытывали тревогу и нервничали из-за проблем с мочеиспусканием, а у 36,1% (Aris) – 42,9% (TVT-secur) была снижена самооценка. После лечения от 23,8% (ТVТ) до 37,1% (IVS-obt.) пациенток, оценивающих свое состояние здоровья считали, что проблемы с мочеиспусканием значительно меньше (в 2-3 раза) влияли на жизнь, а также на взаимоотношения с другими людьми (от 7,1% в TVTsecur до 9,5% в TVT). У 10,3% (TVT-obt.) – 14,7% (IVS) женщин улучшились взаимоотношения с супругом(табл. 19). Таблица 19 Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи по отдельным вопросам анкеты Кинга после проведения слинговых операций (%) ТVТ TVT-obt. n =42 n =39 10 TVT- IVS IVS-obt. Aris УроСлинг n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 12 9 11 13 12 8 (23,8%) (30,8%) (32,1%) (32,4%) (37,1%) (33,3%) (30,8%) 4 3 2 3 3 3 2 (9,5%) (7,7%) (7,1%) (8,8%) (8,6%) (8,3%) (7,7%) 5 4 3 5 4 4 3 (11,9%) (10,3%) (10,7%) (14,7%) (11,4%) (11,1%) (11,5%) Чувствуют себя 7 6 4 6 5 6 4 подавленными (16,7%) (15,4%) (14,3%) (17,6%) (14,7%) (16,7%) (15,3%) 6 5 3 4 5 5 3 (14,3%) (12,8%) (10,7%) (11,8%) (14,7%) (13,9%) (11,5%) 8 7 6 6 7 7 5 (19,0%) (17,9%) (21,4%) (17,6%) (20,0%) (19,4%) (19,2%) Параметры secur Проблемы с мочеиспусканием значительно влияют на жизнь Проблемы с мочеиспусканием мешают общению с другими людьми Проблемы в отношениях с супругом Постоянно испытывают тревогу или нервничают из-за проблем с мочеиспусканием Снижена самооценка Между группами –рM-W>0,05 76 Частота тревожных расстройств и нарушений настроения снизилась у 10,7% (TVTsecur) – 14,7% (IVS-obt.) больных. Снижение самооценки отмечено у меньшего количества женщин – 17,6% (IVS) – 21,4% (TVT-secur). Таким образом, эффективность по анкете Кинга показала высокую оценку качества жизни у женщин со стрессовым недержанием мочи, которое после выполнения антистрессовых операций в целом по группам составила 91,2%-96,4%, независимо от вида операций. 3.4.2. Эффективность слинговых операций по оценке результатов анкеты-опросника В послеоперационном периоде жалобы на недержание мочи предъявляет большое количество пациенток, особенно первые несколько суток после удаления уретрального катетера, и причина их появления – отек зоны операции и местное воспаление травматического генеза. Этими же причинами обусловлено учащенное мочеиспускание в ближайшие сроки после операции. Спустя месяц после операции, эффективность лечения определялась по субъективной оценке женщинами своего состояния по данным анкеты-опросника. Прослежены результаты операции у 240 женщин, были полностью удовлетворены результатом как гигиеническим, так и социальным91,7% (Aris) – 95,2% (ТVТ) женщин, при этом они считали, что решение оперироваться было верным. Остались недовольными результатами операции в группах 4,8% (ТVТ) – 8,3 % (Aris) пациенток (рW<0,05) (табл. 20). Возвращение к полноценной активности (включая половую жизнь), как правило, происходит через месяц после слинговой операции.От 23,8% (ТVТ) до 37,1% (IVS-obt.) опрошенных в группах жаловались на неспособность выполнять значительные физические нагрузки, заниматься спортом, из них 12,5% (УроСлинг) –23,1%(IVS-obt.) женщин 77 связывали это с недержанием мочи. Однако значимости разности показателей между группами не выявлено (рM-W>0,05). 78 Таблица 20 Эффективность лечения по данным анкеты-опросника оценки результатов слинговых операций (%) Клинические проявления Используете ли вы ежедневные прокладки? ТVТ TVT-obt. TVT-secur IVS IVS-obt. Aris УроСлинг n =42 n =39 n =28 n =34 n =35 n =36 n =26 нет да нет да нет да нет да нет да нет да нет да 37 5 33 6 25 3 29 5 30 5 31 5 23 3 (88,1%) (11,9%) (84,6%) (15,4%) (89,3%) (10,7%) (85,3%) (14,7%) (85,7%) (14,3%) (86,1%) (13,9%) (88,5%) (11,5%) днем ночью днем ночью днем ночью днем ночью днем ночью днем ночью днем ночью Как часто вы ходите в туалет? 5,64± 1,86± 5,93± 1,99± 5,51± 1,69± 6,11± 1,78± 5,94± 1,94± 6,53± 2,11± 6,42± 2,25± 0,19 0,07 0,20 0,07 0,18 0,06 0,21 0,07 0,21 0,07 0,22 0,08 0,24 0,08 10 32 12 27 9 19 11 23 13 22 12 24 8 18 Ведете ли вы активный образ жизни (спорт, бег, физические нагрузки)? (23,8%) (76,2%) (30,8%) (69,2%) (32,1%) (67,9%) (32,4%) (67,7%) (37,1%) (62,9%) (33,3%) (66,7%) (30,8%) (69,2%) Если нет, то связано ли это с недержанием мочи? 8 2 10 2 7 2 9 2 10 3 10 2 7 1 (80,0%) (20,0%) (83,3%) (16,7%) (77,8%) (22,2%) (81,8%) (18,2%) (76,9%) (23,1%) (83,3%) (16,7 %) (87,5%) (12,5%) Испытываете ли вы проблемы в половой жизни (болевые ощущения, 37 5 35 4 25 3 29 5 31 4 32 4 23 3 (88,1%) (11,9%) (89,7%) (10,3%) (89,3%) (10,7%) (85,3%) (14,7%) (88,6%) (11,4%) (88,9%) (11,1%) (88,5%) (11,5%) недержаниемочи)? Довольны ли вы результатом операции? 2 40 (4,8%) (95,2%) Между группами –рM-W>0,05 2 (5,1%) 37 2 26 2 32 2 33 3 33 2 24 (94,9%) (7,1%) (92,9%) (5,9%) (94,1%) (5,7%) (94,3%) (8,3%) (91,7%) (7,7%) (92,3%) 79 У 85,3% (IVS) – 89,7% (TVT-obt.) опрошенных в послеоперационном периоде исчез дискомфорт при половой близости, от 10,3% до 14,7%женщин в группах теряли мочу во время полового акта (рM-W>0,05). Большинство женщин встают ночью для мочеиспускания. При этом женщины делают это в среднем за ночь от 1,69±0,06(TVT-Secur) до 2,25±0,08 раза (УроСлинг). По данным анкеты пациентки указывают, что днем им приходится часто посещать туалет: 5,51±0,18(TVT-Secur) – 6,53±0,22 (Aris) раза. Таким образом, разброс показателей эффективности антистрессовых операций согласно данным анкетирования в целом по группам составил от 91,7% до 95,2%, при этом женщины считали, что решение оперироваться было верным. Исследование качества жизни пациенток после выполнения слинговых операций является неотъемлемым компонентом оценки эффективности проведенного лечения в целом. 3.5. Клинико-экономический анализ слинговых операций у больных со стрессовым недержанием мочи В мировой клинической практике установка синтетического субуретрального слинга в настоящее время является наиболее эффективным, безопасным технически несложным оперативным методом лечения стрессового недержания мочи [23]. Однако важным препятствием на пути широкого внедрения данной методики в отечественную клиническую практику стоит высокая стоимость зарубежных расходных материалов для выполнения операций подобного рода. Стоимость средств диагностики, профилактики и лечения недержания мочи является важным моментом в оценке актуальности проблемы недержания мочи. Цель проведенного клинико-экономического исследования состояла в определении экономической эффективности семи различных вариантов слинговых операций у женщин со стрессовым недержанием мочи. 80 В связи с тем, что конечные клинические результаты данного исследования в группах были одинаковы, экономическое исследование прямых затрат проведено как CostMinimization Analysis (СМА) или анализ минимизации затрат. В этом случае сравнение сводилось к оценке суммарной стоимости лечения в каждой группе, где учитывалась и стоимость синтетических петель ТVТ, TVT-obt., TVT-secur, IVS, IVS-obt., Aris, УроСлинг. В расчет принимались также затраты на лечение осложнений, возникших при применении данных методик. В данном исследовании не учитывались непрямые затраты в связи с тем, что они были идентичными при различных методах слинговых операций. Для вычисления медицинских расходов на лечение был произведен перерасчет стоимости медицинских услуг по ценам 2010 года, поскольку в исследование вошли истории болезни за период с 2007 по 2011 годы. При сопоставлении результатов лечения были рассчитаны все прямые затраты на одного больного, понесенные при подготовке и выполнении каждого из указанных оперативных вмешательств, расходы на предоперационное обследование и стационарный период лечения. Из методов предоперационной подготовки учитывались выполненные как на догоспитальном этапе, так и во время прохождения стационарного лечения все лабораторные исследования, ультразвуковое обследование, комплексное уродинамическое исследование (урофлоуметрия, цистометрия наполнения и профилометрия). Результаты методов рутинного общеклинического предоперационного обследования, выполненные до госпитализации, учитывались только в том случае, если срок давности их выполнения не превышал 10 дней и аналогичные исследования в стационаре повторно не выполнялись. Оценка стоимости лекарственных препаратов, импортных и отечественного синтетических протезов производилась в рублях. Стоимость синтетической петли «ТVТ» («Jonson & Jonson» – 32000 рублей; «ТVТ-О» («Jonson & Jonson») – 32000 рублей; несколько дороже «ТVТ-secur» («Jonson & Jonson») – 33500 рублей. Использование имплантов «IVS»(«Tyco Healthcare Ltd») – 24000 рублей; 81 «IVS-O» – 24000; «Aris»(«Coloplast») – 16000 рублей обходится дешевле. Стоимость отечественного «УроСлинга» (ООО «Линтекс», С-Петербург) составляет 10000 рублей (до сентября 2009 года – 3650 рублей) по данным официальных представителей компании в Москве. Затраты были разделены на основные виды расходов (табл. 21). Таблица 21 Прямые затраты на выполнение слинговых операций у женщин со стрессовым недержанием мочи (в рублях) Вид расхода ТVТ TVT-obt. Лабораторные расходы 3 666,00 3 666,00 Методы диагностики 7 800,00 Пребывание в стационаре (койко-день) Фармацевтические расходы Стоимость анестезии TVT- IVS IVS-obt. Aris УроСлинг 3 666,00 3 666,00 3 666,00 3 666,00 3 666,00 7 800,00 7 800,00 7 800,00 7 800,00 7 800,00 7 800,00 1 800,00 1 920,00 2 280,00 1 920,00 3 000,00 2 760,00 2 760,00 295,86 295,86 295,86 295,86 295,86 295,86 295,86 4 250,00 4 250,00 4 250,00 4 250,00 4 250,00 4 250,00 4 250,00 1 171,49 1 171,49 2 342,98 2 342,98 3 514,47 3 514,47 3 514,47 secur Затраты на расходное медицинское имущество и лечение осложнений в послеоперационном периоде Затраты операционной (шовный материал + стерильные белье, одежда, перевязочный 36 024,70 36024,52 37524,60 28 024,74 28 024,74 20 024,63 14 024,72 материал + набор для петлевых (слинговых) операций) Общие прямые расходы 55 008,05 55 127,87 58 159,44 48 299,58 50 551,07 42 310,96 36 311,05 94,58% Между группами –рM-W>0,05 94,7% 100% 83% 86,9% 72,4% 62,4% 82 Учитывая проведенное исследование, нами выявлено значительное снижение стоимости (рM-W>0,05) оперативного вмешательства в группе, где применялся отечественный УроСлинг – 36311,05 руб., по сравнению со стоимостью операций, при которых применялись импортные синтетические протезы: TVT-secur – 58159,44 руб; TVT-obt. – 55127,87 руб.; ТVТ – 55008,05 руб.; IVS-obt. – 50551,07 руб.; IVS – 48299,58 руб.; Aris – 42310,96 руб. В результате анализа отчетливо видно, что УроСлинг является экономически более выгодным методом лечения больных со стрессовым недержанием мочи. Значительная разница расходов при слинговых операциях является следствием высокой цены импортных синтетических протезов, но без учета расходов на них по затратам на лечение осложнений в послеоперационном периоде УроСлинг имеет худшие показатели – 3514,47 руб. перед ТVТ, TVT-obt. – 1171,49 руб. и TVT-secur, IVS – 2 342,98 руб. В этой связи создание отечественных безопасных синтетических петель может стать одним из путей снижения расходов на лечение больных с данной патологией. Внедрение в практику различных методик имплантации синтетических среднеуретральных слингов в научно-исследовательском институте урологии г. Москвы и в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга позволило существенно повысить эффективность лечения данной категории больных и улучшить качество жизни пациенток. В 95,2% - 97,4%случаев удалось ликвидировать стрессовое недержание мочи. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что установка синтетических среднеуретральных слингов действительно является мини-инвазивным, равнозначным по безопасности и эффективности способом хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин. Частота осложнений при использовании этих методик может варьировать, но разность частоты возникновения осложнений не является статистически значимой. 83 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Недержание мочи при напряжении у женщин или стрессовая инконтиненция остается одной из самых актуальных в современной урогинекологии [7, 28, 31, 45, 72]. 84 Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, недержание мочи встречается у 20-67% женщин [3, 9, 10, 30, 56]. Не представляя непосредственной угрозы здоровью больной, стрессовое недержание мочи, тем не менее, резко ограничивает социальную активность пациентки и оказывает влияние почти на все аспекты ее жизни [1, 32, 52]. Для оперативного лечения недержания мочи у женщин предложено более 250 методов и способов [8, 45, 74, 81], но даже при высоком уровне медицинской помощи, лечение этого заболевания остается сложной и до конца нерешенной проблемой. Особенно это относится к сочетанным формам заболевания, включающих стрессовую инконтиненцию с цистоцеле, пролапсом гениталий и рецидивные формы заболевания [45, 74, 81]. Анализируя многочисленные литературные данные, посвященные данному вопросу, доказано, что основная роль принадлежит слинговым или петлевым пластикам с применением синтетических биоинертных материалов, которые постепенно вытеснили многочисленные методы коррекции стрессового недержания мочи у женщин. Основная предпосылка эффективности данной операции заключается в том, что осуществляется протезирование поврежденного фасциального аппарата урогенитальной диафрагмы синтетической лентой (полипропилен). Имплантируемое устройство, прорастает собственной тканью пациента и становится по сути «неофасцией», выполняющей необходимую функцию поддержки средней части уретры при повышении внутрибрюшного давления [89]. Данная методика вызвала повышенный интерес у специалистов, занимающихся хирургией тазового дна. Подтверждение этому выводу можно найти в глобальной базе данных Национальной медицинской библиотеки США (PubMed) [13, 17, 18, 41, 48, 63, 88, 123]. Однако, несмотря на позитивные сдвиги в лечении стрессового недержания мочи у женщин, частота осложнений по данным ряда авторов остается достаточно высокой [129, 137]. 85 Для условий нашей страны существенным «недостатком» оперативных слинговых пособий является высокая их стоимость [24]. Проведенные исследования показывают экономическое преимущество отечественных эндопротезов [23, 81]. Мы провели клиническое исследование результатов хирургического лечения 240 пациенток со стрессовой инконтиненцией, которым были выполнены различные методики имплантации синтетических среднеуретральных слингов в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России г. Москвы и в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга за период с 2007 по 2011 гг. включительно. В исследование включались больные только при наличии информированного согласия на участие в нем. Исследование проводились в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidat ed Standard sof Reporting Trials, 2010) и решениями Хельсинской декларации (1964, с изменениями и дополнениями на 2008 г.) [96, 159].С учетом вида выполненных слинговых операций для коррекции недержания мочи все обследуемые женщины были разделены на группы: ТVТ (Tension-free Vaginal Tape) – 42 чел. TVT-obturator (Transobturator vaginal tape) – 39 чел. Слингпетля TVT-secur – 28 чел. IVS (Intra-vaginal slingplasty) – 34 чел. IVS-obturator – 35 чел. Aris (Coloplast) – 36 чел. УроСлинг – 26 чел. Средний возраст пациенток со стрессовым недержанием в целом составил (M±δ) 50,1±7,7 лет (16-75 лет), в том числе по группам: ТVТ – 48,6±9,1; TVT-obturator– 49,5±7,3; TVT-secur – 50,8±8,2; IVS – 51,2±7,9; IVS-obturator – 49,7±6,9; Aris– 51,0±7,9; УроСлинг – 49,8±7,1, что не имеет значимых отличий. Самой молодой пациентке было 16 лет, самой 86 старшей – 75. Полученные возрастные параметры совпадают с данными, приводимыми в литературе [66, 100, 109]. В нашем исследовании средняя длительность заболевания у обследованных женщин в группах составила от 5,8±0,4 до 6,7±0,5 лет (от 2 до 10 лет). Соматический статус был отягощен сопутствующими заболеваниями. Каждая вторая пациентка имела два и более заболевания. Среди этих заболеваний преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (от 15,4% до 26,2% случаев). Таким образом, распределение больных по возрасту, соматическому статусу, продолжительности заболевания у пациентов в сравниваемых группах однородно (рf>0,05), что позволило провести адекватный сравнительный анализ результатов исследования. Всем больным выполнялись общепринятые клинические и специальные методы обследования. Оценка жалоб, сбор анамнеза проводились по анкете-опроснику, заполнялся дневник мочеиспусканий. В своем исследовании для коррекции стрессового недержания мочи мы использовали 7 основных вариантов операций. Методика выполнения уретросуспензии хорошо известна. Мы в своей практике отказались от установки Урослинга в положении U-образно, так как считаем, что в позадилонной клетчатке нет выраженных соединительно-тканных структур, позволяющих достаточно надёжно фиксировать концы минислинга. Может быть поэтому результаты применения данного минислинга в наших руках были достаточно эффективными [117, 122]. Следует отметить, что TVT-Secur в настоящее время снят с производства. С нашей точки зрения обоснование появления минислингов спорно. Основная их проблема- надёжность фиксации в окружающих тканях. К тому же, зачем «минимизировать» травматичность операции, если надлонные и трансобтураторные методики уретросуспензии доказали свою минимальную травматичность при высокой степени эффективности? 87 Резюмируя, нужно отметить с нашей точки зрения три наиболее важных момента при выполнении уретросуспензии: 1. «Мишенью» хирургического воздействия должна быть средняя часть уретры. Не шейка мочевого пузыря. Это очень важно осознавать при одновременном выполнении уретросуспензии и коррекции цистоцеле. Необходимо выполнять дополнительный разрез для установки ленты и именно в проекции «средней» уретры. В большинстве случаев, как нам кажется, необходимо разобщать по времени эти операции. 2. Натяжение слинга должно быть достаточным для предотвращения потери мочи. Обязательно выполнение «кашлевой» пробы. 3. Материал, из которого произведён слинг, должен быть полипропилен. Комплексная оценка результатов лечения стрессового недержания мочи проводилась в соответствии с рекомендациями Международного общества по удержанию мочи [61]. В задачи исследования входило проведение сравнительного анализа клинической и субъективной эффективности различных методик слинговых операций TVT, TVT- obturator, TVT-secur, IVS, IVS-obturator, Aris и Урослинг при стрессовом недержании мочи у женщин. По нашему мнению, в настоящее время основным методом изучения функции мочеиспускательного канала у женщин с недержанием мочи при напряжении является уродинамическое исследование. При анализе литературных источников мы встретили ряд работ, авторы которых также считают, что выбор оптимальной тактики лечения недержания мочи зависит от данного исследования [20, 44, 73, 78, 79]. В то же время некоторые авторы высказывают противоречивые мнения относительно ценности уродинамического исследования для оценки функции уретры у больных со стрессовым недержанием мочи [29, 39, 98, 131]. 88 Необходимо отметить, что в настоящее время нет диагностических тестов, позволяющих достоверно оценить функцию мочеиспускательного канала у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении. По литературным данным наиболее часто используемыми показателями функции уретры являются максимальное уретральное давление закрытия (Pclos) и порог абдоминального давления (VLPP) [5, 72]. В нашем исследовании ценная информация о состоянии нижних мочевых путей до и после оперативного лечения стрессового недержания мочи получена с помощью параметров комплексных уродинамических исследований. Последние включали в себя цистометрию с определением параметров максимального объема мочевого пузыря (Vmax), профилометрию уретры с регистрацией функциональной длины уретры (Lfun), максимального уретрального давления (Pur) и порога абдоминального давления (VLPP). Состояние уретрального сфинктера оценивали по величине максимального запирательного давления уретры (Pclos). Нами установлено увеличение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря (Vmax) у женщин во всех группах (269,3±14,5 мл в группе IVS – 289,6±14,8 мл в IVS-obt.) по сравнению с дооперационными показателями без значимых различий (рW>0,05). Функциональная длина уретры (Lfun) у больных со стрессовым недержанием мочи после лечения по сравнению с результатами до лечения во всех группах имела повышение до 26,6±0,8 мм (УроСлинг) – 30,1±1,7 мм (TVT-secur). Достоверное увеличение отмечалось только в группах ТVТ,TVT-obt., TVT-secur (рW<0,01). Максимальное уретральное давление (Pur) в каждой группе после оперативного лечения достоверно (рW<0,05; рW<0,01) повысилось (58,7±2,2см Н2О TVT-secur – 65,3±3,1см Н2ОIVS), в отличие от значений до операций. Возрастание максимального внутриуретрального давления объясняется тем, что в результате операции не только усиливается активный мышечный сфинктер, но создается пассивное препятствие потоку 89 мочи за счет инфравезикальной обструкции, которое увеличивает внутриуретральное сопротивление. В ходе выполнения комплексного уродинамического исследования отмечено статистически достоверное повышение (рW<0,05) послеоперационных показателей максимального запирательного давления уретры Pclos во всех группах (36,8±2,7 см Н 2О TVT-secur – 42,8±2,5 см Н2О Aris) по сравнению с дооперационными показателями, что * соответствовало увеличению силы замыкательной функции внутреннего сфинктера уретры . По результатам исследования сразу после операции порог абдоминального давления у женщин в каждой группе возрос до109,9±4,8 см Н2О (IVS-obt.) – 114,3±5,1 см Н2О (TVTsecur) (рW<0,05), что объективно доказывает патогенетическую обоснованность выполненных методик. Необходимо отметить, что изменения параметров комплексного уродинамического исследования, носили постоянный характер на протяжении всего послеоперационного периода наблюдения. Как считает Д.А. Шамов (2002) выполненные уродинамические исследования с одной стороны отвергают обструкцию вызванную петлевыми операциями, а с другой стороны приводят к мысли, что петля, расположенная в средней части уретры, все же изменяет мочеиспускание, приводя к, так называемому, «оптимальному балансу обструкции», когда ее клиническое проявление не вызывает отрицательные симптомы, характерные для обструктивного мочеиспускания у женщин, а лишь подтверждает положительный эффект вмешательства [100]. Мы также считаем, что пропиленовая петля изменяет анатомию а, следовательно, и функцию мочеиспускательного канала, что и приводит к положительному эффекту операции. В то же время, с целью получения объективных данных эффективности слинговых операций использовался PAD-тест (прокладочный тест), который является наиболее 90 показательным для практического применения и позволяет объективно оценить степень недержания мочи после установки слинга [61].Через месяц после проведенных операций, среднее число прокладок, используемых женщинами за сутки, уменьшилось с 5,1±1,6– 6,2±1,8 перед началом лечения до 2,5±0,8–3,3±1,1 штук. Степень недержания мочи у больных во всех группах снизилась (как правило, ургентное недержание или недержание от переполнения). Так, средняя степень течения заболевания уменьшилась с 79,5% (TVTobt.) – 85,7% (TVT-secur) до 2,4% (ТVТ) – 5,9% (IVS). Отсутствие эффекта от слинговых операций отмечено у пациенток в группах ТVТ, TVT-obt, IVS, Aris, TVT-secur(в среднем, от 2,4% до 3,6%). Полное удержание мочи (излечение) удалось достичь от 84,6% (TVT-obt. и УроСлинг) до 88,1% (TVT) пациенток, эти женщины не применяли прокладки. Улучшение состояния подразумевало снижение эпизодов недержания мочи ≥50% от исходного состояния, оно отмечено от 5,6% (Aris) до 8,6% (IVS-obt.) женщин. Суммарная эффективность лечения (улучшение + излечение) по результатам прокладочного теста в группах колебалась от 91,2 % (IVS) до 95,2% (TVT).По степени недержания мочи между группами значимых отличий не установлено (рM-W>0,05). При оценке эффективности лечения стрессового недержания мочи в отдаленном периоде было установлено, что все пациентки хорошо удерживают мочу. Ухудшения состояния не отмечено ни в одном случае. Результаты лечения носили постоянный характер на протяжении всего прослеженного 24-месячного послеоперационного периода. Эффективность семи модификаций слинговых операций сравнима, значимых различий не было выявлено. Согласно данным различных авторов эффективность устранения недержания мочи при современных слинговых операциях колеблется от 82,1% до 96,5% [89, 93, 131, 161, 165]. Таким образом, полученные нами результаты демонстрируют, что эффективность лечения стрессового недержания мочи в зависимости от различных модификаций 91 слинговых операций практически равнозначна. Значимых различий в нашем исследовании выявлено не было. Из осложнений после операций с использованием синтетических материалов среди специфических осложнений наиболее часто выделяют обструктивное мочеиспускание. Было установлено, что в ближайшем послеоперационном периоде признаки инфравезикальной обструкции появились у пациенток во всех группах с разбросом показателей от 2,4% (TVT) до 3,8% (УроСлинг). Для коррекции недержания мочи в группах ТVТ и TVT-secur по одной пациентке через 6 мес. была проведена повторная операция IVSobt. В группе TVT-obt. через 2 мес. одной больной выполнена слинговая операция IVS. Остальным пациенткам проводилась медикаментозное лечение. В раннем послеоперационном периоде в 4-х группах у 2,4% (ТVТ) – 3,8% (УроСлинг) больных отмечены жалобы на частые позывы к мочеиспусканию (ургентность «denovo»). Указанные жалобы были купированы приемом м-холинолитиков в течение 1-2 месяцев. Перфорация мочевого пузыря встречалась только у 1 женщины (2,9%) при использовании IVS-obt. Инфекции мочевыводящих путей имели место по 1 случаю в группах TVT-secur (3,6%), Aris (2,7%). Болевой синдром встречался по 1 больной в группах TVT-obt. (2,6%), IVS-obt. (2,9%). Это осложнение расценено нами как результат сдавления веток бедренного нерва. После применения нестероидных противовоспалительных средств болевой синдром был купирован. Мы не отмечали эрозий уретры и стенок влагалища ни у одной пациентки после слинговых операций, что объясняется, прежде всего, правильной техникой выполнения хирургического вмешательства (укладка ленты строго под слизистую влагалища, отсутствие натяжения самого имплантанта), правильной предоперационной подготовкой больных и рациональной антибактериальной терапией в послеоперационном периоде. В целом при статистическом анализе частоты послеоперационных осложнений у женщин со стрессовым недержанием мочи в нашем исследовании выявлено, что она 92 составила в группах W<0,05)приводило 4,8%-8,6% случаев, применение TVT достоверно (рM- к меньшему количеству осложнений (4,8%), чем использование других типов слингов. Данные по частоте осложнений, полученные нами, соответствуют результатам, представленным другими авторами [68, 143, 161]. Так, согласно литературным данным отмечается разброс показателей: частота перфорации мочевого пузыря составляет 2,5-11,7%, частота развития значимых кровотечений 0,5-2,5%. К послеоперационным осложнениям относятся также инфекции мочевыводящих путей (0,4-31,5%), ургентность «denovo» (3,1-29%), эрозии влагалища (0,65,4%) [97]. U. Ulmsten и соавт. (1998) считают, что причиной малых осложнений во время и после операции, несмотря на то, что слинговые операции можно считать процедурой «sling-like», является то, что сама сетка закрепляется без натяжения, свободно вокруг средней части уретры. Это исключает определенные послеоперационные осложнения, отмечаемые при использовании других операций [105]. Не вызывает сомнений тот факт, что стрессовое недержание мочи существенно снижает качество жизни. Поэтому, следующим этапом нашего исследования явилось изучение роли качества жизни пациенток при оценке эффективности антистрессовых операций. Составляющими понятия «качество жизни» являются психологическое, социальное, физическое и духовное благополучие, основанное на собственном восприятии больного [32]. Это позволяет оценить результаты по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациентов. Нами проведен анализ ответов больных со стрессовым недержанием мочи по опроснику Кинга о здоровье (King’s Health Questionnaire–KHQ) и анкете-опроснику, разработанному А.А. Железной и соавторами (2011) [32]. Субъективный способ оценки базировался на самооценке (качество жизни оценивала сама пациентка). 93 Проводился детальный анализ анкет пациенток с недержанием мочи до лечения, который показал, что удельный вес удовлетворительного и плохого качества жизни высок – от 94,1% в группе IVS до 96,4% в TVT-secur. Достоверных отличий между группами не выявлено (рM-W>0,05). После проведения слинговых операций число пациенток в группах, оценивающих свое состояние здоровья как плохое, снизилось более чем в 5,0 -6,2 раза и составило 2,4%2,9%. В группах TVT-secur, IVS-obt., УроСлинг больные не оценивали качество жизни как плохое. Следует подчеркнуть наличие статистически значимых различий при сравнении результатов самооценки качества жизни до лечения и после проведения слинговых операций у пациенток со стрессовым недержанием мочи всех семи групп (рW<0,01). Эффективность антистрессовых операций по данным анкеты Кинга в целом по группам составила 91,2%-96,4%. Кроме того, бальная оценка качества жизни показала, что после проведенного лечения пациентки статистически значимо реже указывали на негативное влияние симптомов СНМ на качество жизни. Так, если до лечения суммарная оценка качества жизни составляла в среднем в группах от 61,7±13,7 (Aris) до 67,2±17,1 балла (TVT-obt), то через 3 месяца после проведения слинговых операций разброс показателей отмечался от 40,6±11,9 (Aris) до 48,7±14,7 балла (TVT-secur), что свидетельствует об улучшении качества жизни женщин со стрессовым недержанием мочи. Значимость отличий показателей до и после лечения достигнута в каждой группе больных (рW<0,05), однако нами не выявлено статистически значимых различий при сравнении среднего суммарного балла между группами как до, так и после лечения (рM-W>0,05). Мы пришли к выводу, что сравнение эффективности различных оперативных вмешательств должно основываться на оценке основных базисных показателей качества жизни (в пред- и постоперационном периодах), как интегрального показателя всех сфер жизнедеятельности больного. 94 Кроме того, в нашей работе одним из методов субъективной оценки женщинами своего состояния было проведение опроса по разработанной нами анкете. Было установлено, что полностью удовлетворены результатом как гигиеническим, так и социальным 91,7% (Aris) – 95,2% (ТVТ) женщин, при этом они считали, что решение оперироваться было верным. Были не довольны результатами операции в группах 4,8% (ТVТ) – 8,3% (Aris) пациентки (рW<0,05). Таким образом, изменение показателей качества жизни после лечения показало высокую эффективность различных методов слинговых операций. Не стоит забывать и о стоимости установки синтетического субуретрального слинга, который в настоящее время является наиболее эффективным, безопасным и технически несложным оперативным методом лечения стрессового недержания мочи [23]. Однако важным препятствием на пути широкого внедрения данной методики в отечественную клиническую практику стоит высокая стоимость зарубежных расходных материалов для выполнения операций подобного рода [24]. Целью проведенного нами клинико-экономического исследования было определение экономической эффективности различных вариантов слинговых операций у женщин со стрессовым недержанием мочи, лечившихся в научно-исследовательском институте урологии г. Москвы и в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга . Экономическое исследование прямых затрат проведено как Cost-Minimization Analysis (СМА) или анализ минимизации затрат. Для сопоставления результатов лечения были рассчитаны все прямые затраты на одного больного в каждой из семи групп, понесенные при подготовке и выполнении каждого из указанных оперативных вмешательств. В расчет принимались также затраты на лечение осложнений, возникших при применении данных методик и стоимость синтетических петель ТVТ, TVT-obt., TVTsecur, IVS, IVS-obt., Aris, УроСлинг. 95 В данном исследовании мы не учитывали непрямые затраты в связи с тем, что они были идентичными при различных методах слинговых операций. Для вычисления медицинских расходов на лечение был произведен перерасчет стоимости медицинских услуг по ценам 2010 года, поскольку в исследование вошли истории болезни за период с 2007 по 2011 годы. Проведенный экономический анализ наглядно продемонстрировал, доминирующую экономическую альтернативу стоимости оперативного вмешательства с применением отечественного УроСлинга – 36311,05 руб., по сравнению со стоимостью операций, при которых применялись импортные синтетические протезы: TVT-secur – 58159,44 руб; TVTobt. – 55127,87 руб.; ТVТ – 55008,05 руб.; IVS-obt. – 50551,07 руб.; IVS – 48299,58 руб.; Aris – 42310,96 руб. значительное снижение стоимости (рM-W>0,05). Значительная разница расходов при слинговых операциях является следствием высокой цены импортных синтетических протезов, но без учета расходов на них, по затратам на лечение осложнений в послеоперационном периоде УроСлинг имеет худшие показатели – 3514,47 руб. перед ТVТ, TVT-obt. – 1171,49 руб., и TVT-secur и IVS – 2342,98 руб. Аналогичные данные получены в проведенных исследованиях, показывающих экономическое преимущество отечественных эндопротезов. Так, в своем исследовании О.А. Демина (2009) показала, что антистрессовая операция с использованием отечественного эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург имеет экономические преимущества перед имплантацией свободной синтетической петли «ТVТ» (GYNECARE) при лечении стрессового недержания мочи у женщин: стоимость хирургического лечения недержания мочи при напряжении снижается более чем на 20 тыс. рублей (на 37,6% по сравнению с TVT-secur) и заслуживает более широкого внедрения в клиническую практику [23]. В этой связи создание отечественных безопасных синтетических петель может стать одним из путей снижения расходов на лечение данного заболевания. 96 Таким образом, на основании проведенного исследования мы пришли к выводу, что установка синтетического субуретрального слинга, имеет неоспоримые преимущества перед известными методами, применяемыми у больных стрессовым недержанием мочи при напряжении, при наличии соответствующих медицинских показаний, строгом соблюдении техники операции. Это значит, что благодаря хирургическому вмешательству, женщины избавились от проблем, связанных с недержанием мочи, и получили полную социальную, гигиеническую и моральную реабилитацию. ВЫВОДЫ 1. Методики уретросуспезии у женщин со стрессовым недержанием мочи 1-3 ст. являются равнозначными и высокоэффективными ( в сроки от 1 до 24 месяцев). Суммарная эффективность лечения (улучшение + излечение) в группах составила от 91,2 % (IVS) до 95,2% (TVT). Достоверной зависимости от их применения не выявлено. 2. Количество осложнений в группах после различных методик установки 97 субуретрального слинга равнозначно и статистически не отличается. Наиболее частым специфическим послеоперационным осложнением являлось обструктивное мочеиспускание в группах от 2,4% (TVT) до 3,8% (УроСлинг). 3. При оценке пациентками показателей качества жизни в послеоперационном периоде полностью удовлетворены результатом как гигиеническим, так и социальным от 91,2% (IVS) –96,4% (TVT-secur) женщин. 4. Экономические преимущества при сходных функциональных результатах имеет антистрессовая операция с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, СПетербург) трансобтураторным доступом перед имплантацией свободных синтетических петель при лечении стрессового недержания мочи у женщин (снижение затрат на 14,2-37,6%). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Отмечено три наиболее значимых диагностических и три технических аспекта, влияющих на эффективность хирургического лечения стрессового недержания мочи, которые не зависят от применяемого импланта. К диагностическим критериям относятся: А. Уродинамически доказанная стрессовая инконтиненция; Б. Отсутствие гиперактивности детрузора; 98 В. Отсутствие клинически значимого (не требующего хирургической коррекции) пролапса гениталий. К техническим аспектам относятся: А. «Мишенью» хирургического воздействия обязательно должна быть «средняя» уретра; Б. Натяжение слинга должно быть достаточным для предотвращения потери мочи при кашлевой пробе; В. Материал, из которого произведен слинг, должен быть полипропилен. 2. Больным со стрессовым недержанием мочи рекомендовано выполнение имплантации синтетических слингов различных производителей – ТVТ, TVT-obt., TVT-secur, IVS, IVS-obt., Aris, УроСлинг, как одинаково безопасных и достаточно эффективных способов хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин 3. Слинговые операции универсальны, они могут использоваться и при сопутствующих болезнях женской половой системы (пролапс гениталий). 4. В связи с незначительным количеством осложнений операция УроСлинг легко переносится пациентками. Как положительный момент следует отметить короткий восстановительный период, что в итоге приводит к ранней социальной адаптации и улучшению качества жизни больных со стрессовым недержанием мочи. 5. Использование «УроСлинга» отечественного производства (Линтекс, С-Петербург), позволяет существенно сократить финансовые затраты на лечение стрессового недержания мочи и является экономически более выгодным методом для больных. 99 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Адамян JI.B., Козаченко И.Ф. Операция с использованием свободной синтетической петли (TVT) в лечении стрессового недержания мочи // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 5. – С. 10-13. 2. Алгоритм обследования и лечения женщин со смешанным недержанием мочи / Э.К. Айламазян, А.И. Горелов, Д.А. Ниаури [и др.] // Урология. – 2007. – № 1. – С. 27-33. 3. Александров В.П., Куренков А.В., Николаева Е.В. Стрессовое недержание мочи у женщин. – СПб: СПбМАПО, 2006. – 92 с. 100 4. Аль-Шукри С.X., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: пособие для врачей. – СПб., 2001. – 40 с. 5. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания. – М.: Литтерра, 2006. – 208 с. 6. Автоматизированная информационно-поисковая система «Норд Фарм Инфо» [Электронный ресурс]. URL: http://www.sf.ru/gate.html?name=Uslugi (дата обращения: 16.03.2012) 7. Аполихин О.И., Камалов А.А., Лопаткин Н.А. Урология: учебник / под ред. Н.А. Лопаткина. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 816 с. 8. Аполихина И.А. Гиперактивный мочевой пузырь: актуальная проблема современной урогинекологии и возможные пути ее решения // Гинекология. – 2005. – Т. 7, № 2. – C. 130-134. 9. Аполихина И.А., Адикям В.М. Эпидемиологические аспекты недержания мочи // Журн. рос. общ.-ва акушеров-гинекологов. – 2005. – № 1. – С. 12. 10. Аполихина И.А., Константинов В.В., Деев А.Д. Распространенность и социальные аспекты недержания мочи у женщин // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 5. – С. 32-36. 11. Аполихина И.А., Ромих В.В. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания мочи // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 5. – С. 7-10. 12. Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогеникологических заболеваний : автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1995. – 23 с. 13. Балан В.Е. Современные подходы к ведению и лечению женщин с расстройствами мочеиспускания // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 5. – С. 65-67. 14. Балан В.Е., Ермакова Е.И. Гиперактивный мочевой пузырь: новый взгляд на проблему // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 2. – С. 32-35. 101 15. Балан В.Е., Ермакова Е.И. Смешанная форма недержания мочи: патогенез, диагностика и методы лечения // Медицинский совет. – 2008. – № 5-6. – С. 18-22. 16. Балан В.Е., Ковалева Л.А. Особенности нарушений мочеиспускания у женщин во время беременности и в послеродовом периоде (обзор литературы) // Проблемы репродукции. – 2008. – № 5. – С. 64-69. 17. Безменко А.А. Лечение стрессового недержания мочи у женщин методом подлонной уретровезикопексии влагалищным лоскутом : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01. – СПб, 2003. – С. 138. 18. Буянова С.Н. Принцип выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий и недержания мочи // Российский вестник акушера– гинеколога. – 2003. – Т. 3, № 3. – С. 52-54. 19. Буянова С.Н., Петрова В.Д., Чечнева М.А. Диагностика и лечение недержания мочи у женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2002. – № 4. – С. 52-61. 20. Гаджиева З.К. Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания : дис. … д-ра мед. наук: 14.00.40. – М., 2009. – 319 с. 21. Генитальный пролапс со стрессовым недержанием мочи: хирургическое лечение с использованием синтетических протезов / Н.А. Нечипоренко, Г.В. Юцевич, А.Н. Нечипоренко [и др.] // Медицинские новости. – 2009. – № 5 . – С. 93-96. 22. Данилов В.В. Диагностика и лечение комбинированных форм недержания мочи у женщин : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб, 2006. – 28 с. 23. Демина О.А. Клиническое и экономическое обоснование выбора метода хирургической коррекции недержания мочи при напряжении : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01. – М., 2009. – 25 с. 102 24. Демина О.А., Петрова В.Д. Опыт применения урослинга в лечении стрессового недержания мочи у женщин // Журнал Акушерства и Женских болезней. – СПб., 2007. – Том LVII., спец. вып. – С. 174. 25. Диагностика и лечение сложных и смешанных форм недержания мочи / С.Н. Буянова, В.Д. Петрова, И.В. Краснопольский [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 1. – С. 54 -57. 26. Диагностические возможности трехмерной эхографии в определении нормальной анатомии мочевого пузыря / В.И. Краснопольский, Л.И. Титченко, М.А. Чечнева [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2002. – № 2. – С. 66-68. 27. Дубрович В.Н. Малоинвазивная кольпосуспензия при стрессовом недержании мочи у женщин // Урология. – 2004. – № 3. – С. 16-18. 28. Еркович И.В. Патогенетическое обоснование хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.16, 14.00.01. – Новосибирск, 2007. – 19 с. 29. Ермакова Е.И. Новый подход к лечению стрессового недержания мочи у женщин в менопаузе (обзор литературы) // Consilium med. – 2007. – № 6. – С. 57-59. 30. Железная А.А. Об особенностях эпидемиологии и факторов риска недержания мочи у женщин // Медико-социальные проблемы семьи. – 2010. – Т. 15, № 2. – С. 79-86. 31. Железная А.А. Некоторые аспекты эпидемиологии недержания мочи у женщин // Медико-социальные проблемы семьи. – 2010. – Т. 15, № 4. – С. 37-41. 32. Железная А.А, Чайка К.В., Петренко Н.В. Отношение к болезни и качество жизни у пациенток с недержанием мочи // Медико-социальные проблемы семьи. – 2011. – Т. 16, № 2. – С. 70-74. 33. Железная А.А. Повышение эффективности коррекции недержания мочи у женщин // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и 103 практического здравоохранения: тр. Крымского гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. – 2010. – Т. 149, ч. ІV. – С. 262-263. 34. Железная А.А. Современное представление об эпидемиологии недержания мочи у женщин // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ: «Інтермед», 2010. – С. 551-555. 35. Жуковский В.А., Шкарупа Д.Д., Куренков А.В., Петров С.Б. Имплантируемое устройство для хирургического лечения недержания мочи // Патент России № 2297808.2005. 36. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. – М.: Видар, 1997. – 119 с. 37. Использование свободной синтетической петли в лечении стрессового недержания мочи: систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований / G. Novara, V. Ficarra, R. Boscolo-Berto [et al.] // Урология. – 2009. – № 1 [Электронный ресурс]. URL: http://www.mrj-urology.ru/category/nomer-vypuska- zhurnala/2009-1 (дата обращения: 06.09.2011) 38. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. – М., 1986. – 486 с. 39. Каприн А.Д., Миленин К.Н., Клименко A.A. Проблема диагностики недержания мочи у женщин // Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты: тезисы II рос. науч.-практ. конф. – СПб., 2001. – С. 34. 40. Карманов О.Г. Эндовидеохирургическая коррекция стрессового недержания мочи у женщин : дис. … канд. мед. наук: 14.00.27,14.00.01. – Новосибирск, 2004. – 121 с. 41. Клиническое и экономическое обоснование выбора метода хирургической коррекции недержания мочи при напряжении / O.A. Демина, В.Д. Петрова, Ю.Ф. Березовская [и др.] // Вестник РУДН. – 2008. – № 5. – С. 293. 104 42. Козаченко И.Ф. Малоинвазивные операции при хирургическом лечении стрессового недержания мочи у гинекологических больных: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01. – М., 2004. – 34 с. 43. Колонтарев К.Б. Функция уретры у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении : дис. … канд. мед. наук: 14.00.40. – М., 2009. – 96с. 44. Комяков Б.К. Урология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 464 с. 45. Кононов П.А. Совершенствование оперативных методов лечения недержания мочи при напряжении у женщин : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40. – Екатеринбург, 2008. – 113 с. 46. Коршунов М.Ю., Кузьмин И.В., Сазыкина Е.И. Стрессовое недержание мочи у женщин: пособие для врачей. – СПб.: Издательство Н-Л, 2003. – 36 с. 47. Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И. Имплантируемые материалы в реконструктивной хирургии тазового дна у женщин // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 4. – С. 1519. 48. Краснопольский В.И., Попов A.A. Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (метод Prolift) – новый взгляд на хирургию опущения и выпадения внутренних половых органов // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 2. – С. 51-55. 49. Кривобородов Г.Г. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря : дис. … д-ра мед. наук. – М., 2002. – 211 с. 50. Кузина А.Л. Пролапс гениталий и недержание мочи у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.01. – М., 2011. – 22 с. 51. Кулаков В.И. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания мочи у женщин // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 3. – С. 32. 105 52. Кулаков В.И. Новое направление в лечении стрессового недержания мочи у женщин // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 1. – С. 8-10. 53. Кулаков В.И., Аполихина И.А. Недержание мочи у женщин: новые возможности в диагностике и лечении // Гинекология. – 2002. – Т. 4, № 3. – С. 103-107. 54. Лечение недержание мочи при напряжении у женщин с использованием синтетических материалов (медицинская технология) / А.М. Караськов, А.А. Попов, Ю.Н. Горбатых [и др.]. – Новосибирск, 2010. – 36 с. 55. Лечение недержания мочи при напряжении у женщин свободной синтетической петлей: сравнительный анализ послеоперационных осложнений / Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков, Б.Н. Годунов [и др.] // Урология. – 2006. – № 5. – С. 24. 56. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы пленума правления Рос. общ-ва урологов. – Ярославль, 2001. – С. 21-41. 57. Методика ультразвуковой микционной цистоуретрографии с цветовым допплеровским картированием потока мочи / Ю.В. Алифанов, А.И. Громов, А.В. Мартыненко [и др.] // Медицинская визуализация. – 1998. – № 1. – С. 34-40. 58. Механизм удержания мочи при напряжении у женщин и предпосылки клинической эффективности синтетического среднеуретрального слинга / С.Б. Петров, А.В. Куренков, Д.Д. Шкарупа [и др.] // Журнал Акушерства и Женских болезней. – 2009. – Том LVIII, вып. 3. – С. 86-93. 59. Митьков В.В., Хитрова А.Н., Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке уродинамики // Тезисы докл. II съезда Ассоциации ультразвуковой диагностики в медицине. – М., 1995. – С. 107. 60. Недержание мочи у женщин клиника, диагностика, лечение (клиническая лекция) / С.Н. Буянова, А.А. Попов, М.А. Петрова [и др.].– М., 2006. – 19 с. 106 61. Недержание мочи / J.W. Thuroff, P. Abrams, А. Schroder [et al.]. –Европейская ассоциация урологов, 2010. – 59 с. 62. Неймарк А.И., Неймарк Б.А. Дизурический синдром у женщин. Диагностика и лечение: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 256 с. 63. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. – СПб.: Нева, 2002. – 320 с. 64. Опыт реконструкции тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием синтетического имплантата / О.Н. Шалаев, В.Е. Радзинский, М.М. Озова [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 1. – С. 63-65. 65. Петров С.Б., Куренков А.В., Шкарупа Д.Д. УроСлинг в позадилонном и трансобтураторном положении: трехлетний опыт малоинвазивного хирургического лечении стрессового недержания мочи у женщин // Журнал Акушерства и Женских болезней. – 2009. – Том LVIII, вып. 1. – Т. 58, № 1. – С. 33-37. 66. Петрова В.Д. Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение) : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2005. – 48 с. 67. Подлужный В.И. Оптимизация эндохирургического лечения женщин с недержанием мочи при напряжении // Урология. – 2004. – № 6. – C. 40-43. 68. Попов А.А. Оценка эффективности различных вариантов уретропексий у женщин с недержанием мочи при напряжении // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. – Т. 5, № 3. – С. 20-22. 69. Прейскурант цен на оказание платных медицинских услуг с 01.02.2012 ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России [Электронный ресурс]. URL: http://www.uro.ru/usri/patient/consultation/price (дата обращения: 11.03.2012) 107 70. Применение клинико-экономического анализа в медицине: учебное пособие / А.В. Решетников, Н.Г. Шамшурина, В.М. Алексеева [и др.]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 168 с. 71. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год: утв. Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2010 г. №782 [Электронныйресурс]. URL: http://www.psychepravo.ru/assets/files/laws/helsinki_declaration.pdf (дата обращения: 11.10.2011) 72. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин. – М.: Мед ПрессИнформ, 2006. – 254 с. 73. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Уродинамические исследования у женщин. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 136 с. 74. Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Годунов Б.Н. Малоинвазивные операции в лечении недержания мочи при напряжении у женщин – TVT и TVT-O: свободная синтетическая петля – новый доступ // Урология. – 2005. – № 11. – С. 106. 75. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Диагностика и результаты лечения смешанных форм недержания мочи у женщин // Урология. – 2005. – № 3. – С. 22-25. 76. Разработка новой синтетической субуретральной петли для хирургического лечения стрессового недержания мочи / В.А. Жуковский, С.Б. Петров, А.В. Куренков [и др.] // Журнал Акушерства и Женских болезней. – 2006. – Том LV, № 4. – С. 43-49. 77. Роль допплерографического исследования в оценке атрофических изменений уретры у женщин в климактерии / З.К. Гаджиева, Ю.Г. Аляев, В.Е. Балан [и др.] // Сб. тезисов I-го Рос. конгресса по менопаузе. – М., 2001. – С. 41. 78. Роль уродинамического исследования в диагностике императивных расстройств мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде / В.Е. Балан, Ю.Г. Аляев, З.К. 108 Гаджиева [и др.] // Материалы пленума правления Рос. общ-ва урологов. – Тюмень, 2005. – С. 361-362. 79. Ромих В.В., Сивков А.В. Современные методы уродинамической диагностики недержания мочи у женщин // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 5. – С. 53-56. 80. Рыбников С.В., Артамонов В.А., Пискунов В.Н. Место УЗИ на этапе подготовки к лапароскопической уретроцистоцервикопексии у женщин с недержанием мочи при напряжении // Тюменский медицинский журнал. – 2004. – № 3-4. – С. 62-64. 81. Рыкин П.А. Использование проленовой сетки в хирургическом лечении стрессового недержания мочи у женщин : дис. … канд. мед. наук: 14.00.27. – М., 2004. – 139 с. 82. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., Беженарь В.Ф. Уродинамические аспекты недержания мочи при напряжении у женщин. – СПб.: Синтез Бук, 2008. – 240 с. 83. Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения: учеб. пособие. – М.: Мед. информ. агентство, 2006. – 472 с. 84. Семенюк А.А., Битюков Н.Н., Крестьянинов С.С. Лечение недержания мочи у пациенток постменопаузального возраста // Урология. – 2010. –№ 6. – С. 34-36. 85. Симптом недержания мочи при напряжении: проблема патогенеза, дифференциального диагноза и терапии / Э.К. Айламазян, Г.А. Савицкий, Д.А. Ниаури [и др.] // Журнал Женских и Акушерских болезней. – 2004. – T. LIII, вып. 1. – С. 11-14. 86. Синтетические петли: выбор материала и метода установки / С.С. Roth, T.D. Holley, J.C. Winters [et al.] // Урология. – 2009. – № 1 [Электронный ресурс]. URL: http://www.mrj-urology.ru/category/nomer-vypuska-zhurnala/2009-1 (дата обращения: 06.09.2011) 109 87. Смольнова Т.Ю., Адамян JI.B., Буланова Т.В. Роль магнитно-резонансной томографии в исследовании структур тазового дна у больных с пролапсом гениталий // Журнал Акушерства и Женских болезней. – 2006. –Спец. вып. – С. 85-86. 88. Современные методы лечения недержания мочи и пролапса органов малого таза: пособие для врачей / О.Б. Лоран, A.B. Серегин, Л.А. Синякова [и др.]. – М., 2006. – 44 с. 89. Тарабанова О.В. Петлевые операции (TVT, ТОТ) при стрессовом недержании мочи у гинекологических больных : дис. … канд. мед. наук. – М., 2005. – 107 с. 90. Тарасов Н.И., Миронов В.Н. Современная догоспитальная диагностика и лечение недержания мочи у женщин: учебно-методическое пособие для врачей. – Челябинск: УГМАДО, 2003. – 25 с. 91. Ультразвуковой диагностический алгоритм при стрессовой инконтиненции / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, В.М. Гурьева [и др.] // Российский вестник акушерагинеколога. – 2003. – № 3. – С. 62-66. 92. Урогенитальные расстройства в климактерии. Императивные расстройства мочеиспускания в климактерии / В.Е. Балан, Е.В. Тихомирова, Е.И. Ермакова [и др.] // Consilium Medicum. – 2004. – Т. 6, № 9. – С. 708-710. 93. Урология: клинические рекомендации / под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. – 368 с. 94. Урология: национальное руководство (+CD) / под ред. Н.А. Лопаткина. –М: ГЭОТАРМедиа, 2011. – 1024 с. 95. Урофлоуметрия / Е.Л. Вишневский, Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Лоран [и др.]. –М.: Печатный город, 2004. – 220 с. 96. Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации 1964 год (с изменениями и дополнениями на 2008 год) [Электронный ресурс]. URL: 110 http://www.psychepravo.ru/assets/files/laws/helsinki_declaration.pdf (дата обращения: 11.10.2011) 97. Частота осложнений применения свободной синтетической петли в лечении стрессового недержания рандомизированных мочи: клинических систематический исследований, обзор и метаанализ сравнивающих применение субуретральных слингов и других хирургических методов лечения стрессового недержания мочи / G. Novara, A. GaLfano, R. Boscolo-Berto [et al.] // Урология. – 2009. – № 1 [Электронный ресурс]. URL: http://www.mrj-urology.ru/category/nomer-vypuska-zhurnala/2009-1 (дата обращения: 07.09.2011) 98. Чечнева М.А. Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой десценции и мочевой инконтиненцией : автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.01. – М., 2011. – 49 с. 99. Чечнева М.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи : автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000. – 20 с. 100. Шамов Д.А. «Свободная» синтетическая петля в оперативном лечении стрессового недержания мочи у женщин : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40. – М., 2002. – 91 с. 101. Шкарупа Д.Д. Недержание мочи у женщин [Электронный ресурс]. URL: http://www.uroportal.ru/zabolevaniya/0/7 (дата обращения: 06.09.2011) 102. Эходопплерография в оценке кровообращения почки / Ю.А. Пытель, Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов [и др.] // Материалы IХ Всерос. съезда урологов. – Курск, 1997. – С. 341-342. 103. A cost-effectiveness analysis of tension-free vaginal tape versus laparoscopic mesh colposuspension for primary female stress incontinence / A. Valpas, P. Rissanen, E. Kujansuu [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2006. –Vol. 85, № 12. – P. 1485-1490. 111 104. A longitudinal population-based survey of urinary in continence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptom sin women / A.L. Wennberg, U. Molander,M. Fall [et al.] // Eur. Uol. – 2009. – Vol. 55, № 4. – P. 783-791. 105. A multicenter study of tension free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence / U. Ulmsten, C. Falconer, P. Jonson [et al.] // Int. Urogynecol. J. – 1998. – № 28. – Р. 210-213. 106. A randomized controlled equivalence trial of short-term complications and efficacy of tension-free vaginal tape and suprapubic urethral support sling for treating stress incontinence / H.E. Lord, J.D. Taylor, J.C. Finn [et al.] // B.J.U. Int. – 2006. – Vol. 98, № 2. – P. 367-376. 107. Abrams P., Cardozo L., Fall M. The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardization sub-committee of the International Continence Cociety // Neurol. Urol. – 1999. – № 21. – P. 167-178. 108. Age-related rhabdosphincter function in female urinary stress incontinence: assessment of intraurethral sonography / A. Klauser, F. Frauscher, H. Strasser [et al.] // J. Ultrasound Med. – 2004. – Vol. 23, № 5. – P. 631-637. 109. Age-specific prevalence of, and factors associated with, different types of urinary incontinence in community-dwelling Australian women assessed with a validated questionnaire / R. Botlero, S.R. Davis, D.M. Urquhart [et al.] // Maturitas, 2009 [Электронныйресурс]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19181467 (дата обращения: 5.08.2011) 110. Blaivas J.C., Olsson C.A. Stress incontinence: classification and surgical approach // J. Urol. – 1988. – Vol. 119. – Vol. 727. 112 111. Burch J.C. Cooper's ligament urethrovesical suspension for stress incontinence. Nine years' experience-results, complications, technique // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1968. – Vol. 100, № 6. – Р. 764-774. 112. Bump R.C. Discussion: Epidemiology of urinary incontinence // Urology. – 1997. - Vol. 50, № 6A. – Р. 15-16. 113. Chaliha C., Khullar V. Urinary incontinence: epidemiology and aetiology // Curr. Obstet. Gynecol. – 2000. – Vol. 10. – P. 60-65. 114. Changes in values of urethral closure pressure and its position after Burch colposuspensionpredictive value of MUCP and VLPP for successful rate of this operation / A. Martan, J. Masata, K. Svabik [et al.] // Ceska Gynekol. – 2006. – Vol. 71, № 3. – P. 209-219. 115. Characterization of overactive bladder in women in a primary care setting / W. Cheung, D. Borawski, O. Abulafia [et al.] // Open Access J. of Urol. – 2011. – Vol. 5. – P. 194-197. 116. Choe J.H., Choo M.S., Lee K.S. The impact of tension-free vaginal tape on overactive bladder symptoms in women with stress urinary incontinence: significance of detrusor overactivity // J. Urol. – 2008. – Vol. 179, № 3. – P. 214-219. 117. Clinical experience with urethral retro-resistance pressure measurement: a prospective preand postoperative evaluation in women with stress urinary incontinence / R. Tunn, J. Marschke, B. Wildt [et al.] // Neurourol. Urodyn. – 2007. – Vol. 26, № 2. – P. 262-266. 118. Comparison of an adjustable anchored single-incision mini-sling, Ajust(®) , with a standard mid-urethral sling, TVT-O(TM) : a health economic evaluation / D. Boyers, M. Kilonzo, A. Mostafa [et al.] // B.J.U. Int. – 2013. – Vol. 2, № 8. – Р. 1169-1177. 119. Comparison of the efficacy of Burch colposuspension, pubovaginal sling, and tension-free vaginal tape for stress urinary incontinence / S.W. Bai, W.H. Sohn, D.J. Chung [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2005. – Vol. 91, № 3. – P. 246-51. 113 120. Complications following surgical intervention for stress urinary incontinence: a national perspective / D.A. Taub, B.K. Hollenbeck, J.T. Wei [et al.] // Neurourol. Urodyn. – 2005. – Vol. 24, № 7. – P. 659-665. 121. Correlation between valsalva leak point pressure and maximal urethral closure pressure in women with stress urinary incontinence / P.C. Jr. Feldner, L.R. Bezerra, R.A. de Castro [et al.] // Int. Urogynecol J. Pelvic Floor Dysfunct. – 2004. – Vol. 15, № 3. – Р. 194-197. 122. Daneshgari F., Moore C. Advancing the understanding of pathophysiological rationale for the treatment of stress urinary incontinence in women: the «trampoline theory» // B.J.U. Int. – 2006. – № 98. – P. 8-14. 123. De Laval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out // Eur. Urol. – 2003. – Vol. 44, № 6. – P. 724-730. 124. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in treatment of SUI in women // Prog. Urol. – 2001. – Vol. 11. – P. 1306-1313. 125. Development of quality indicators for women with urinary incontinence / J.T. Anger, V.C. Scott, K. Kiyosaki [et al.] // Neurourol. Urodyn. – 2013. – Vol. 32, № 8. – P. 1058-1063. 126. Dynamic transurethral sonography and 3-dimensional reconstruction of the rhabdosphincter and urethra: initial experience in continent and incontinent women / M. Mitterberger, G.M. Pinggera, T. Mueller [et al.] // J. Ultrasound. Med. – 2006. – Vol. 25, № 3. – P. 315-320. 127. EAU Guidelines on Urinary Incontinence / J.W. Thuroff, P. Abrams, Karl-Erik Andersson [et al.] // Eur. Urol. – 2011. – Vol. 59. – Р. 387-400. 128. Economic considerations for mid-urethral sling procedures among patients with stress urinary incontinence / S. Roy, T.J. Bramley, P. Hinoul [et al.] // J. Long Term Eff Med. Implants. – 2013. - Vol. 23, № 1. – P. 1-8. 129. Female urinary incontinence: preoperative selection, surgical complications and results / J.M. Paw-Sang, J.L. Lockhart, A. Suarez [et al.] // J. Urol. – 1986. – Vol. 136. – P. 831-833. 114 130. Foote A.J., Maughan V., Carne C. Laparoscopic colposuspension versus vaginal suburethral slingplasty: a randomised prospective trial // Aust. NZJ. Obstet. Gynaecol. – 2006. – Vol. 46, № 6. – Р. 517-520. 131. Guidelines on Urinary Incontinence / A. Schroder, P. Abrams, K-E. Andersson [et al.] // Eur. Assoc. of Urology. – 2010. – 54 р. 132. Imaging the urethral sphincter with three – dimensional ultrasound / S. Athanasiou, V. Khullar, K. Boos [et al.] // Obstet. Gynecol. – 1999. – Vol. 94, № 2. – P. 295-301. 133. Keegan P.E., Atiemo K., Cody J. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women // Cochrane Database of Syst. Rev. – 2007. – № 3. – P. 196-203. 134. Kuuva N., Nilsson C.G. A nationwide analysis of complications associated with the tensionfree vaginal tape (TVT*) procedure // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2002. – Vol. 81. – P. 72-77. 135. L'incontinence urinaire d'effort chez la femme. Enquete epidemiologique. A propos de 500 cas / J. Keskes, H. Khairi, A. Ben Said [et al.] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod (Paris). – 1988. – Vol. 17, № 4. – P. 453-460. 136. Long R.M., Giri S.K., Flood H.D. Current concepts in female stress urinary incontinence // Surgeon. – 2008. – Vol. 6, № 6. – P. 366-372. 137. Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence / C.G. Nilsson, N. Kuuva, C. Falconer [et al.] // Int. Urogynecol. J. – 2001. – Vol. 12. – P. 5-8. 138. McCracken G.R., Henderson N.A., Ashe R.G. Five year follow-up comparing tension-free vaginal tape and colposuspension // Ulster. Med. J. – 2007. – Vol. 76, № 3. – P. 146-149. 139. Merz E., Bader W. Sonographic diagnosis of stress urinary incontinence in females // Ultraschall Med. – 2004. – Vol. 25, № 3. – Р. 179-180. 115 140. Moore R.D., Serels S.R., Davila G.W. Minimally invasive treatment for female stress urinary incontinence // Expert Rev. Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 3. – P. 257-272. 141. Multicenter, randomized, sham-controlled study on the efficacy of magnetic stimulation for women with urgencyurinary incontinence. SMN-X Study Group / T. Yamanishi, Y. Homma, O. Nishizawa [et al.] // Int. J. Urol. – 2013. 142. Nitti V.W., Combs A.J. Correlation of Valsalva leak point pressure with subjective degree of stress urinary incontinence in women / J. Urol. – 1996. – № 155. – P. 281. 143. One-year follow-up of tension-free vaginal tape (TVT) and trans-obturator suburethral tape from inside to outside (TVT-O) for surgical treatment of female stress urinary incontinence: a prospective randomised trial / M.A. Zullo, F. Plotti, M. Calcagno [et al.] // Eur. Urol. – 2007. – Vol. 51, № 5. – P. 1376-1382. 144. Patient related risk factors for recurrent stress urinary incontinence surgery in women treated at a tertiary care center / F. Daneshgari, C. Moore, H. Frinjari [et al.] // J. Urol. – 2006. – Vol. 176. – P. 1493. 145. Periurethral mass formations following bulking agent injection for the treatment of urinary incontinence / S. Madjar, A.K. Sharma, W.C. Waltzer [et al.] // J. Urol. – 2006. – Vol. 175, № 4. – P. 1408-1410. 146. Persoon J., Wolner-Hanssen P., Rydhstroem H. Obstetrics risk factors for stress urinary incontinence: a population-based study / Obstet. Gynecol. – 2000. – Vol. 96, № 3. – P. 440445. 147. Petros P.E. The female pelvic floor: function, dysfunction and management according to the integral theory. – Berlin: Springer, 2007. – P. 260. 148. Petros P.E., Ulmsten U., Papadimitriou J. The autogenic Neoligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1990. – Vol. 153. – P. 53-59. 116 149. Presentation and management of major comlications of midurethral slings: are comlications under-reported? / D.Y. Deng, M. Rutman, S. Raz [et al.] // Neurourol. Urodyn. – 2007. – № 26. – Р. 46-52. 150. Prevalence of overactive bladder, its under-diagnosis, and risk factors in a male urologic veteran population / W. Cheung, W. Blank, D. Borawski [et al.] // Int. J. of Medical Sciences. – 2010. – Vol. 7, № 6. – P. 391-394. 151. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in nursing home residents: a systematic review / M.P. Offermans, M.F. Du Moulin, Hamers J.P. [et al.] // Neurourol. Urodyn. – 2009. – № 28. – P. 288-294. 152. Publication due in the course of 2009 / P. Abrams, L. Cardozo, A. Wein [et al.] // 4th International Consultation on Incontinence. – Paris, 2008. – P. 135-137. 153. Pushkar D.Y. Synthetic slings – which procedure and how to get started // ESU of course 9 Vaginal surgery for urologists: materials of 19 congresses of the European society of urologists. – Vienna, 2004. 154. Randomized clinical trial comparing suprapubic arch sling (SPARC) and tension-free vaginal tape (TVT): one-year results / S. Andonian, T. Chen, B. St-Denis [et al.] // Eur. Urol. – 2005. – Vol. 4, № 47. – P. 537-541. 155. Raz S. Modified bladder neck suspension for female stress incontinence // J. Urologi. – 1981. – № 17. – P. 82-85. 156. Relationship of urethral retro-resistance pressure to urodynamic measurements and incontinence severity / M. Slack, P. Culligan, M. Tracey [et al.] // Neurourol. Urodyn. – 2004. – Vol. 23, № 2. – P. 109-114. 157. Role of cystourethrography in the preoperative evaluation of stress urinary incontinence in women / A. Bergman, C. McKenzie, C.A. Ballard [et al.] // Reprod. Med. – 1988. – Vol. 33, № 4. – P. 372-376. 117 158. Roumeguère T., Quackels T., Bollens R. Trans-obturator vaginal tape (TOT) for female stress incontinence: one year follow-up in 120 patients // Eur. Urol. – 2005. – Vol. 48. – P. 805-809. 159. Schulz K.F., Altman D.G., Moher D. The CONSORT Group. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomized trials // Open Med. – 2010. – Vol. 4, № 1. – P. 60-68. 160. Tension free vaginal tape versus Burch colposuspension for treatment of female stress urinary incontinence / E. El-Barky, A. El-Shazly, O.A. El-Wahab [et al.] // Int. Urol. Nephrol. – 2005. – Vol. 37, № 2. – Р. 277-281. 161. Tension-free vaginal tape (TVT) and intravaginal slingplasty (IVS) for stress urinary incontinence: a multicenter randomized trial / M. Meschia, P. Pifarotti, F. Bernasconi [et al.] // Am J. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 195, № 5. – P. 1338-1342. 162. The anatomy of stress incontinence: Magnetic resonance imaging of the female bladder neck and urethra / C. Klutke, J. Golomb, Z. Barbarie [et al.] // J. Urol. – 1990. – № 143. – P. 563566. 163. The treatment of female urinary incontinence / A. Pastijn, M. Caillet, G. Deniz [et al.] // Rev. Med. Brux. – 2013. – Vol. 34, № 4. – Р. 229-231. 164. Three-dimensional ultrasound of the urethral sphincter predicts continence surgery outcome / G.A. Digesu, D. Robinson, L. Cardozo [et al.] // Neurourol. Urodyn. – 2009. – № 28. – Р. 90-94. 165. TVT colposuspension without preoperative urodinamic studies / A. Sadiq, A. Manunta, S. Chograni [et al.] // Europ. Urol. – 2005. – Vol. 4, № 3. – P. 15. 166. United States experience with tension-free vaginal tape procedure for urinary stress incontinence: assessment of safety and tolerability / P. Niemczyk, J.J. Klutke, B.I. Carlin [et al.] // Tech. Urol. – 2001. - Vol. 7, № 4. – Р. 261-265. 118 167. Use of transvaginal endosonography in the evaluation of women with stress urinary incontinence / D.J. Johnson, H. Lamensdorf, I.N. Hollander [et al.] // J. Urol. – 1992. – № 147. – P. 421-425. 168. Vaginal wall sling / S. Raz, A.L. Siegel, J.L. Short [et al.] // J. Urol. – 1989. – № 141. – Р. 43-46. 169. What is the best indication for single-incision Ophira Mini Sling? Insights from a 2-year follow-up international multicentric study / P. Palma, C. Riccetto, E. Bronzatto [et al.] // Int. Urogynecol. J. – 2013. 170. Willson P.D., Herbison R.M., Herbison G.P. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three month after delivery / Br . J. Obstet Gynaecol. – 1996. – Vol.103, № 2. 171. Yu-Lung Chang, Alex T.L. Lin, Kuang-Kuo Chen. Experience with TVT-Secur* for Female Stress Urinary Incontinence / LUTS. – 2009. – № 1. – P. 74-77. 172. Zambrano T.G., Galán L.M., García M.C. TVT and TOT for surgical correction of female stress urinary incontinence. Comparison between techniques // Arch. Esp. Urol. – 2008. – Vol. 61. – P. 861-865. 119 120 121