ташкентская медицинская академия - Учебно
advertisement
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПО ПОДГОТОВКЕ ВОП С КЛИНИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИЕЙ Предмет Внутренние болезни ТЕМА: Синдром: “Боль в области сердца” Рассмотрено и рекомендовано на кафедральном заседании “___” _________2007 г., протокол №___ Ташкент – 2007 г. 1 Тема: Дифференциальная диагностика ТЭЛА аневризмы аорты, перикардита. Тактика ВОП. 1. Место проведения и оснащение занятия: Кафедра внутренних болезней по подготовке ВОП с клинической аллергологией, тематическая учебная комната, палата в отделении кардиологии, кардиореанимации и т.д. наглядные материалы, таблицы, альбомы, слайды; истории болезни, практические навыки, раздаточные материалы: ЭКГ, ситуационные задачи. предметы новых информационных технологий – электронная презентация, баннеры 2. Продолжительность изучения темы - 6 часов. - 3. Цель занятия: Согласно алгоритма научить студентов вопросам своевременной дифференциальной диагностики, диагностики, выбору оптимальной лечебной тактики и тактике ведения при ТЭЛА, аневризме аорты и перикардита. Студент должен знать: - Нравственно-этические проблемы в медицине - Этиопатогенез ТЭЛА, аневризме аорты и перикардита - Факторы риска - Клиника ТЭЛА, аневризме аорты и перикардита - Критерии диагноза - Стандарты лечения - Показания для направления на консультацию - Показания к госпитализации - Реабилитационные мероприятия. Студент должен уметь: - профессиональный расспрос и осмотр больного - постановка предварительного диагноза - назначение плана обследования - интерпретация данных клинических, лабораторно-инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКС) - провести дифференциальную диагностику - обосновать и поставить клинический диагноз - оказать первую врачебную помощь при неотложных состояниях - назначить соответствующую терапию - дать рекомендации пациенту 4. Мотивация. ТЭЛА, аневризма аорты и перикардит являются труднейшими в плане диагностики и выборе тактики неотложной медицинской помощи. Поэтому знание клиники этих заболеваний, основ диагностики и тактики экстренной помощи и реабилитации являются обязательными для ВОП. 5. Межпредметная и внутрипредметная взаимосвязь Необходимо иметь знания основ анатомии, физиологии, фармакологии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии. Учитывая, что синдром “Боль в области сердца” является симптомом многих заболеваний, ВОП приходится привлекать многих специалистов – кардиологов, кардиохирургов, ревматологов, эндокринологов. При разборе данной темы прослеживается тесная взаимосвязь с реаниматологией и неотложными состояниями, функциональной диагностикой. 6 Содержание занятия: 6.1. Теоретическая часть Определение ТЭЛА Внезапная закупорка сгустком крови ветви легочной артерии с последующим Аневризма аорты Локальное расширение аорты Перикардит Воспалительное заболевание перикарда 2 Этиология Клиника Диагностика Лечение прекращением кровоснабжения легочной паренхимы Тромб в бедренных, тазовых венах, эмболия после переломов, эмболия амниотической жидкостью Ощущение нехватки воздуха, тахипноэ, сильная тревога, беспокойство. При массивной эмболии – ощущение тяжести за грудиной, выбухание шейных вен и правого желудочка, головокружение, обмороки, судороги. При развитии ИМ – кашель, кровохарканье, боли в груди, лихорадка, уплотнение легочной ткани, плевральный выпот, шум трения перикарда. Рентген грудной клетки – переферический инфильтративный фокус (в реберно диафрагмальном синусе), высокое стояние диафрагмы, плевральный выпот, ослабление сосудистого рисунка ЭКГ – изменение Р, блокада ПНПГ, отклонение ЭОС вправо Перфузное сканирование – ослабление перфузии Анальгетики, седативные, кислородотерапия, антикоагулянты, беттаадреностимуляторы Атеросклероз, АГ, артериит, сифилис врожденные заболевания соединительной ткани, травмы, наследственность, курение Боль в спине или грудной клетки, где аневризма соприкасается с позвоночником или грудиной, кашель, кровохарканье, дисфагия, охриплость голоса Бактерии, вирусы, грибы, артрит, СКВ, ССД, ИМ, эндокардит, пневмонии, проникающие ранения, операции на сердце и т.д. Боль в груди, шум трения перикарда, тупая или острая боль в области сердца, иррадиирущая в шею, плечи, усиливающая при движении в грудной клетки, кашле, дыхании и уменьшающуюся при наклоне вперед. Отмечается систолодиастолический шум трения перикарда Рентгенография грудной клетки – выраженное обызвествление стенок аневризмы ЭКГ – «застывшее» Трансторакальное УЗИ – выбухание в проксимальной части аорты Транспищеводное УЗИ – выбухание в любом участке грудной аорты ЭКГ – приподнимающий ST в I, II отведениях, уплощенный и инвертируемый Т в I, II отведениях Рентгенограмма грудной клетки – при объеме выпота до 250 мл и отсутствии сопутствующего порока сердца – без изменений Хирургическое – иссечение аневризмы аорты Обезболивающие, антибиотики, противовоспалительные препараты, НПВПС. Хирургическое лечение – перикардиоцентез, перикардэктомия 3 4 Диагностический путь и последовательность действий при выявлении острого перикардита Метод Характерные результаты исследования Обязательные [класс I]. Аускультация Шум трения перикарда (одно-, двух- или трехфазный) ЭКГ а Стадия I: конкордантные подъемы сегмента ST передней или нижней локализации. Смещения сегмента PR в противоположную сторону от направления зубцов Р. Ранняя стадия II: Точки J сегмента ST возвращается к изолинии, сегменты PR смещены. Поздняя стадия II: зубцы Т прогрессивно уплощаются и инвертируются Стадия III: генерализованные инверсии зубца Т Стадия IV: ЭКГ становится аналогичной имевшейся до перикардита Выпот типа B-D (по Horowitz) Признаки тампонады сердца Маркеры воспаления: ESR, C-реактивный протеин, ЛДГ, лейкоциты Маркеры повреждения миокарда (МВ фракция КФК, сердечный тропонин I) Рентгенография От нормы до тени сердца “в бутылке с водой” грудной клетки Выявление дополнительной патологии в легких/средостении Необходимые при тампонаде [класс I]. Не обязательные при больших/рецидивирующих выпотах или если предшествующие тесты не позволили прийти к определенному выводу [класс IIa]. При маленьких выпотах [класс IIb]. Перикардиоцентез и Полимеразная цепная реакция и гистохимия для этиопатогенетической дренирование перикарда классификации инфекции или опухоли Не обязательные или если предшествующие тесты не позволили прийти к определенному выводу Компьютерная Выпот, пери- и эпикард томография Магнитный Выпот, пери- и эпикард резонанс Перикардиоскопия, Определение этиологии биопсия перикарда Эхокардиография Анализы крови Диагностика констриктивного перикардита. Симптомы ЭКГ Рентгенография грудной клетки Эхокардиография Допплеровское исследование Чреспищеводная Тяжелый хронический застой в центральных венах в сочетании с низким сердечным выбросом. Набухание вен шеи, артериальная гипотония с низким пульсовым давлением, увеличение живота, отеки, потеря мышечной массы. Может быть нормальной или с низким вольтажем QRS, генерализованными инверсиями/уплощениями зубца Т, мерцательной аритмией, атриовентрикулярной блокадой, нарушениями внутрижелудочкового проведения, редко признаками псевдоинфаркта Кальцификация перикарда, плевральный выпот Уплотнение и кальцификация перикарда а, а также непрямые признаки сдавления: Увеличение предсердий при нормальных левых желудочках и их систолической функции Раннее патологической движение перегородки наружу и внутрь (феномен “падение и плато”) Уплощение волн на задней стенке левого желудочка Ненарастание диаметра левого желудочка после ранней фазы быстрого наполнения Нижняя полая вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательными флуктуациями б Ограниченное наполнение обоих желудочков с изменением кровотока через атриовентрикулярный клапан при дыхании >25% в Измерение толщины перикарда 5 эхокардиография Катетеризация сердца Вентрикулография Коронарная ангиография Признаки “падение и плато” или “квадратный корень” на кривой давления в правом и/или левом желудочке. Уварнивание конечно-диастолического давления в правом/левом желудочке в диапазоне 5 мм рт.ст. г Уменьшение размеров правого и левого желудочков и уведичение размеров предсердий. У всех больных старше 35 лет и вне зависимости от возраста у больных с облучением средостения в анамнезе 6.2. Аналитическая часть Ситуационные задачи 1. У больного с ОИМ на 14 день болезни появились кашель, одышка, температура 38 С, шум трения плевры, крепитание, шум трения перикарда А. Предполагаемый диагноз Б. Какие изменения будут в анализе крови В. Рекомендуемое лечение 2. У больного с крупноочаговым инфарктом миокарда появилось кровохарканье, на рентгенограмме грудной клетки затемнение треугольной формы, высокое стояние диафрагмы А. Ваш диагноз Б. Тактика лечения В. Тактика ВОП 3. У роженицы М. 35 лет, повара, во время первых родов появились сильные боли в грудной клетке, резкая одышка смешанного характера, потеряла сознание. Объективно: общее состояние тяжелое, сознание отсутствует, отмечается сине-багровый цианоз верхней части тела. Дыхание поверхностное до 50 в 1 минуту. При аускультации дыхание в правой половине грудной клетки резко ослаблено, единичные сухие хрипы, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Шейные вены набухшие, пульс нитевидный 100 в 1 минуту. АД - 90/40 мм рт. ст. Сердечные тоны глухие, расщепление второго тона над легочной артерией. Живот увеличен, пальпация не доступна. А. Установить предварительный диагноз. Б. Составить план дополнительного обследования. В. Провести дифференциальную диагностику. Г. Определить тактику лечения. 4. У больного Г., 59 лет, рабочего-токаря, при расширении двигательного режима в послеоперационном периоде после оперативного вмешательства на поясничном отделе позвоночника появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, резкая одышка смешанного характера с преимущественным инспираторным компонентом. Объективно: общее состояние больного тяжелое, возбужден, мечется в кровати. Кожные покровы и видимые слизистые резко цианотичны. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в 1 минуту. При аускультации дыхание справа ослабленное, выслушивается большое количество влажных, незвучных хрипов, рассеянные сухие хрипы. Шейные вены набухшие, выявляется пульсация в Ш межреберье слева. Пульс ритмичный, слабый. АД - 110/70 мм рт. ст. Правая граница сердца расширена. Аускультативно: сердечные тоны приглушены, ритмичны, акцент П тона над легочной артерией. Систолический шум над всеми точками аускультации. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, край плотный, умеренно болезненный. А. Установите предварительный диагноз. Б. Составьте план дополнительных обследований. В. Проведите дифференциальную диагностику. Г. Определите тактику лечения. 5. У больного на третьей недели инфаркта миокарда отмечается прекардиальная пульсация. На ЭКГ – застывшая монофазная кривая. Наиболее вероятная причина симптомов А. аневризма левого предсердия Б. синдром Дресслера В. разрыв стенки левого предсердия Г. подострое течение инфаркта миокарда 6 6. У больного 60 лет страдающего в течении 11 лет артериальной гипертензии, внезапно появилась боль за грудиной с иррадиацией в паховую область. Пульс – 100 в мин, ритмичный. АД – 210/110 мм.рт.ст. Ваш диагноз А. спонтанный пневмотроракс Б. ТЭЛА В. расслаивающая аневризма Г. нестабильная стенокардия. 7. У больного в анамнезе – туберкулез легких и лимфоузлов средостения. В настоящее время – признаки застойной сердечной недостаточности II Б стадии, АД 90/60 мм.рт.ст., парадоксальный пульс. О каком заболевании можно подумать А. миокардите Б. ДКМП В. ревматизме Г. перикардите 8. В отношении ТЭЛА верны следующие утверждения А. нередко развивается на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей Б. характерным симптомами являются одышка, боль в грудной клетке, кашель, давление, тахикардия В. информативный метод диагностики - ангиопульмонография Г. все верно Д. ни чего из перечисленного Тесты: 1. Для сухого перикардита характерно: А. отложение фибрина на листках перикарда Б. наличие гнойного экссудата В. наличие гамморагического экссудата Г. заполнение фиброзной тканью перикардиальной полости Д. наличие серозного экссудата 2. Положение больного при экссудативном перикардите: А. поза «молящегося мусульманина» Б. на правом боку В. с наклоном назад Г. ортопноэ Д. на левом боку 3. Перечислить признаки аневризмы сердца А. патологическая пульсация перикардиальной области Б. застывший подъем интервала S - T В. глухие тоны, систолический шум Г. нормальные границы сердца Д. ясные тоны сердца 4. Отберите фактор, не влияющий на развитие аневризмы сердца А. гиперлипидемия Б. размеры некроза В. глубина некроза Г. сохраняющаяся артериальная гипертензия Д. чрезмерная физическая активность больного в острой и подострой стадии 5. Выберите клинический симптом, не характерный для аневризмы левого желудочка А. острая перегрузка правого желудочка Б. перикардиальная пульсация В. шум «писка» - систолический шум Г. «застывшая» ЭКГ Д. зоны парадоксальной пульсации на ЭХОКС 7 6. При ТЭЛА не бывает А. обильной мокроты Б. боль в грудной клетки В. кровохарканье Г. цианоз Д. влажные хрипы 7. Отберите заболевания, при которых не развивается перикардит А. миокардиодистрофия Б. почечная недостаточность с уремией В. инфаркт миокарда Г. злокачественные новообразования Д. системная красная волчанка 8. ЭКГ признаки сухого перикардита А. конкордантность смещения ST в стандартных отведениях Б. отрицательный Т в грудных отведениях В. дискордантность смещения ST в стандартных отведениях Г. патологический зубец Q Д. AV - блокада 6.3. Практическая часть. Студент должен владеть навыками пропаганды здорового образа жизни, общения с пациентами, опроса и осмотра, а также оценки полученных данных, обоснования клинического диагноза, обследования, лечения, заполнения медицинской документации, консультирования, аудита проделанной работы и навыками работы с медицинской литературой. Во время занятия проводится клинический разбор больных с проведением дифференциальной диагностики 7. Формы контроля знаний, навыков, умений: - устный - письменный - тестирование - решение ситуационных задач - демонстрация освоенных практических навыков 8. Критерии оценки текущего контроля Характеристика деятельности студента Студент четко знает критерии постановки диагноза ТЭЛА аневризмы аорты, перикардита. Применяя клиническое, логическое мышление у постели больного (на основании данных расспроса, осмотра, интерпретации анализов и ЭКГ) проводит дифференциальную диагностику ТЭЛА аневризмы аорты, перикардита, тактику ВОП и дифференцированно подбирает медикаментозную терапию, дает профилактические рекомендации больному. Студент знает критерии постановки диагноза ТЭЛА аневризмы аорты, перикардита. У постели больного на основании данных расспроса, интерпретации анализов и ЭКГ проводит дифференциальную диагностику ТЭЛА аневризмы аорты, перикардита. Затрудняется в назначении соответствующей медикаментозной терапии. Студент имеет представление ТЭЛА аневризмы аорты, перикардита. У постели больного на основании данных расспроса, осмотра, интерпретации анализов и ЭКГ рентген снимков затрудняется провести дифференциальную диагностику и назначить адекватное лечение и тактику. Студент не имеет ясного представления о критериях постановки диагноза ТЭЛА аневризмы аорты, перикардита особенностях и лечении. У постели больного не уверенно проводит расспрос и осмотр, не может интерпретировать полученные данные и сформулировать диагноз. Усвояемость в (%) и баллах 86 – 100 Оценка 5 (отлично) 71 – 85 Хорошо 55 – 70 Удовлетворительно 0 - 54 Не удовлетворительно 8 9. Хронологическая карта занятия. № Стадии занятий 1 2 3 Утренняя конференция Обсуждение темы занятия Самостоятельная курация больных в прикрепленных палатах. Самостоятельная курация тематических больных, участие в обходах профессоров и доцентов. Перерыв Разбор в отделении осмотренных тематических больных с интерпретацией данных, обследования и лечения Обсуждение тестов, карт - задач Проверка усвояемости. Объявление оценок. Задание на дом. 4 5 6 7 Время 8.30 – 9.15 9.20 – 10.20 10.25 – 11.55 Продолжительность занятия 45 мин 60 мин 90 мин 11.55 – 12.40 12.40 – 13.15 45 мин 35 мин 13.20 – 13.50 13.50 – 14.00 30 мин 10 мин 10. Контрольные вопросы: - клинические формы ТЭЛА, аневризмы аорты, перикардита - варианты течения ТЭЛА, аневризмы аорты, перикардита - Дифференциальная диагностика - методы диагностики ТЭЛА, аневризмы аорты, перикардита - ЭКГ при различных видах ТЭЛА, аневризмы аорты, перикардита - Дифференцированный подход к лечению - Тактика ВОП (направление на обследование, консультацию, госпитализацию) - оказание экстренной помощи при ТЭЛА, аневризмы аорты, перикардита - реабилитация больных с ТЭЛА, аневризмы аорты, перикардита 11. Литература: Основная: 1. Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. Москва 1998. 2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. - М.: Мир, 1997. 3. Внутренние болезни, под редакцией С.Н.Бабаджанова, Т., 1997, 614 С. 4. Ички касалликлар. 5. Алгоритмы диагностики и лечения основных синдромов для подготовки ВОП. Под редакцией профессора Р.И.Усманова, Ташкент, 2003, 149С. 6. Терапевтический справочник Вашингтонского университета под ред М.Вудли, перевод с анг., М., 1995. 7. Мичиган. Кардиология в таблицах и схемах 1997 8. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача 1999 Дополнительная: 1. Справочник по электрокардиографии. Издательство “ Питер”, 2000. 2. Справочник врача общей практики. Н.П. Бочков, В. А. Насонова и др. В 2 томах - М., 2000. 3. Дифференциальная диагностика внутренних органов Хеглин. Р., 1997 4. В.И.Метелица Справочник кардиолога по клинической фармакологии, М., 2002. 5. Кардиология в схемах и таблицах, перевод с англ. М., 1996. 6. Усманов Р.И., Е.Б.Зуева. Правила лечения терапевтических больных. Метод. рекомендации, Т., 1999. 7. Клиническая эхокардиография, 1990 г 8. Гадаев.А.Г. Руководство ВОП 2006 Методические руководства 1. Доказательная медицина. Клинические рекомендации практикующим врачам, 2001. 9 2. Современные рекомендуемые Правила лечения терапевтических больных. Метод.рекомендации. 2.1999 3. Проблемы кардиологии в таблицах и схемах. Усманов.Р.И., Зуева.Е.Б. Журналы 1. Терапевтический архив 2. Клиническая фармакология и терапия 3. Кардиология 10 Tashkent Medical Academy DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE FOR THE PREPARATION OF CLINICAL GPs with Allergology The subject of Internal Medicine SUBJECT: Syndrome "Pain in the Heart" Reviewed and recommended by the Episcopal meeting "___" _________2007, Minutes № ___ Tashkent - 2007 11 Topic: Differential diagnosis of pulmonary embolism aortic aneurysm, pericarditis. The tactics of the SPM. 1. Venue and equipment classes: - Department of Internal Medicine training GPs with clinical allergy, a thematic study room, the chamber in the department of cardiology, coronary care, etc. - Visual aids, charts, albums, slides, medical history, practical skills, handouts, ECG, case studies. - Items of new information technologies - electronic presentations, banners 2. The duration of the study subjects - 6 hours. 3. Session Purpose: According to the algorithm is to teach students on a timely differential diagnosis, diagnosis, selection of the optimal treatment strategy and tactics for pulmonary embolism, aortic aneurysm, and pericarditis. The student should know: - Moral and ethical issues in medicine - Etiopathogenesis of pulmonary embolism, aortic aneurysm, and pericarditis - Risk Factors - Clinic PE, aortic aneurysm, and pericarditis - Criteria for diagnosis - Standards of treatment - Indications for referral for counseling - Indications for hospitalization - Rehabilitation of the event. The student should be able to: - Professional and patient survey questions - Statement of the preliminary diagnosis - Appointment of survey - The interpretation of clinical, laboratory and instrumental methods (ECG, EhoKS) - Carry out a differential diagnosis - To substantiate the clinical diagnosis and to put - To provide first medical aid in emergency conditions - Assign the appropriate therapy - Advise the patient 4. Motivation. 12 Pulmonary embolism, aortic aneurysm, and pericarditis are the most difficult in terms of diagnosis and choice of tactics, emergency medical care. Therefore, knowledge of these diseases clinic, the main diagnosis and the tactics of emergency aid and rehabilitation are mandatory for GPs. 5. Interdisciplinary and vnutripredmetnaya relationship You must have basic knowledge of anatomy, physiology, pharmacology, propaedeutics internal medicine faculty and hospital care. Given that the syndrome of "Pain in the Heart" is a symptom of many illnesses, GPs have to involve many specialists - cardiologists, cardiac surgeons, rheumatologists, endocrinologists. In the analysis of this topic can be traced a close relationship with the resuscitation and medical emergencies, a functional diagnosis. 6 Contents of activity: 6.1. Theoretical part PE Aortic Aneurysm Pericarditis Definition of Sudden blockage of the blood clot branch pulmonary artery with subsequent cessation of blood supply to the lung parenchyma local expansion of the aorta Inflammatory pericardial The etiology of thrombus in the femoral, pelvic veins, embolism after fractures, amniotic fluid embolism, atherosclerosis, hypertension, arteritis, syphilis, congenital connective tissue disease, trauma, heredity, smoking, bacteria, viruses, fungi, arthritis, lupus, MIC, myocardial infarction, endocarditis, pneumonia, penetrating injuries, heart surgery, etc. Clinic feeling short of breath, tachypnea, severe anxiety, agitation. With massive embolism - a feeling of heaviness in the chest, bulging neck veins and the right ventricle, dizziness, fainting, seizures. With the development of myocardial infarction - a cough, hemoptysis, chest pain, fever, induration of lung tissue, pleural effusion, pericardial rubbing sound. Pain in the back or chest, where the aneurysm is in contact with the spine or chest, cough, hemoptysis, dysphagia, hoarseness chest pain, pericardial friction noise, dull or sharp pain in the heart of referred to the neck, shoulders, worse on movement in the chest cells, coughing, breathing, and decreasing when you lean forward. There is systolic-diastolic pericardial friction sound Chest X-ray diagnosis - infiltrative peripheral focus (in edge-diaphragmatic sinus), high standing of the diaphragm, pleural effusion, weakening of vascular pattern ECG - changes in P, the blockade of PNPG, the deviation to the right EOS Perfuznoe scan - the weakening of perfusion chest X-ray - marked calcification of the walls of the aneurysm ECG - "frozen" Transthoracic ultrasound - a protrusion of the proximal aorta Transpischevodnoe ultrasound - a protrusion of any part of the thoracic aorta ECG 13 - ascending ST-I, II leads, flattened and inverted T in I, II leads Radiographs of the chest - with the volume to 250 ml of effusion and the absence of concomitant heart disease - without change Treatment with analgesics, sedatives, oxygen therapy, anticoagulants, betaadrenostimulyatory Surgery - excision of an aortic aneurysm Analgesics, antibiotics, anti-inflammatory drugs, NPVPS. Surgical treatment - pericardiocentesis, perikardektomiya The diagnostic path and the steps in the identification of acute pericarditis The typical method of research results Required [Class I]. Auscultation of friction noise pericardium (one-, two-or three-phase) ECG and Stage I: concordant ST-segment elevation or bottom of the front location. PR segment displacement in the opposite direction from the direction of the teeth R. Early stage II: J-point ST-segment returned to the contour lines, segments of PR shifted. Late stage II: T waves progressively flatten and invert Stage III: Generalized inversion of the T wave Stage IV: ECG is similar to pericarditis available Echocardiography Effusion types BD (by Horowitz) Signs of cardiac tamponade Blood tests are markers of inflammation: ESR, C-reactive protein, LDH, white blood markers of myocardial damage (creatine kinase MB fraction, cardiac troponin I) Chest X-ray standards from the shadow of the heart "in a bottle of water," Identification of additional pathology in the lung / mediastinum Required for tamponade [Class I]. Not mandatory for large / recurrent effusions or if previous tests are not allowed to come to a conclusion [Class IIa]. For small effusions [Class IIb]. Pericardiocentesis and drainage of pericardial Polymerase chain reaction and histochemistry for etiopathogenetic Classification of infection or tumor Not required or if previous tests are not allowed to come to a conclusion Computed tomography effusion, peri-and epicardium Magnetic resonance effusion, peri-and epicardium Perikardioskopiya, pericardial biopsy Determining the etiology Diagnosis of constrictive pericarditis. Severe symptoms of chronic venous stasis in the central, combined with low cardiac output. Swelling of the neck veins, hypotension with a low pulse pressure, increased abdominal swelling, loss of muscle mass. 14 ECG may be normal or low voltage QRS, generalized inversion / flattening of the T wave, atrial fibrillation, atrioventricular block, intraventricular disorders of the rarely signs psevdoinfarkta Chest X-ray calcification pericardial, pleural effusion Echocardiography and calcification of the pericardium seal and, as well as indirect signs of compression: Increased atrial left ventricles with normal systolic function and their Early pathological movement outside and inside walls (the phenomenon of "decline and plateau") Flattening of the waves on the rear wall of the left ventricle Nenarastanie diameter of the left ventricle after early phase of rapid filling The lower hollow Vienna and hepatic veins dilated with reduced respiratory fluctuations of b Doppler study of limited filling of both ventricles with a change in blood flow through the atrioventricular valve when breathing> 25% Transesophageal echocardiography pericardial thickness measurement Cardiac catheterization Signs "drop and plateau" or "square root" on the pressure curve to the right and / or left ventricle. Uvarnivanie end-diastolic pressure in the right / left ventricle in the range of £ 5 mm Hg g Ventriculography Reducing the size of the right and left ventricles and atria uvedichenie sizes. Coronary angiography in all patients older than 35 years of age and regardless of age in patients with mediastinal irradiation history 6.2. Analytical part Situational problems 1. In a patient with acute myocardial infarction on day 14 of illness appeared cough, shortness of breath, temperature 38 C, pleural friction rub, krepitanie, pericardial friction sound A presumptive diagnosis B. What changes will be in the blood B. Recommended treatment 2. In a patient with myocardial infarction appeared macrofocal hemoptysis, chest radiograph on darkening of triangular shape, high standing of the diaphragm A. Your diagnosis B. Clinical management B. Tactics GPs 3. Do mothers AM 35 years old, cook, during the first birth had a strong chest pain, shortness of breath sharply mixed character, she fainted. Objectively: the general 15 state of severe, there is no consciousness, there is a blue-purple cyanosis of the upper body. Breathing shallow to 50 in 1 minute. Auscultation of breath in the right half of thorax sharply weakened, isolated, dry rales in the lower divisions nezvuchnye finely wheezing. Neck veins were swollen, thready pulse 100 in 1 minute. BP - 90/40 mm Hg. Art. Heart sounds muffled, the splitting of the second tone of the pulmonary artery. Abdomen enlarged, palpation is not available. A. To establish a preliminary diagnosis. B. Make a plan to further investigation. B. Conduct a differential diagnosis. G. Determine the treatment strategy. 4. Patient G., aged 59, working-turner, with expansion of the motor mode in the postoperative period after surgery on the lumbar spine were pains in the chest aggravated by breathing, shortness of breath sharply mixed character with a predominant inspiratory component. Objective: the overall condition of the patient difficult, agitated, tossing in bed. Skin and visible mucous sharply cyanotic. Breathing shallow, shortness of breath and 40 in a minute. Auscultation of breath right weakened, a large number of auscultated moist nezvuchnye wheezing, scattered dry rales. Neck veins were swollen, throbbing detected in the left intercostal space W. Pulse regular, weak. Blood pressure - 110/70 mm Hg. Art. The right border of the heart expanded. Auscultatory: Heart sounds are muffled, rhythmic, focused tone of the P pulmonary artery. Systolic murmur over all points of auscultation. Abdomen soft, sensitive in the epigastric region. Liver 2 cm protruding from under the edge of the costal arch, the edge of a dense, moderately painful. A. Set tentative diagnosis. B. Make a plan for additional surveys. B. Conduct a differential diagnosis. G. Determine the treatment strategy. 5. The patient in the third week of myocardial infarction observed prekardialnaya ripple. The ECG - frozen monophasic curve. The most likely cause of symptoms A left atrial aneurysm B. Dressler's syndrome B. break the wall of the left atrium G. subacute myocardial infarction 6. The patient suffering from 60 years to 11 years of hypertension, suddenly there was chest pain radiating to the groin. Pulse - 100 min, rhythmic. BP - 210/110 mm Hg Your diagnosis A spontaneous pnevmotroraks B. PATE B. aneurysm 16 G. Unstable angina. 7. The patient has a history - pulmonary and mediastinal lymph nodes. At the present time - the signs of congestive heart failure stage II B, blood pressure 90/60 mmHg, paradoxical pulse. What kind of disease you can think of A. myocarditis B. DCM B. rheumatism G. pericarditis 8. With regard to pulmonary embolism following statements are true A. often develops on the background of deep vein thrombosis of lower extremities B. typical symptoms include shortness of breath, chest pain, coughing, blood pressure, tachycardia V. informative diagnostic method - angiopulmonografiya G.'s all true D. neither of which of the following Tests: 1. Dry pericarditis is characterized by: A deposition of fibrin in the pericardial leaflets B. the presence of purulent exudate B. presence of exudate gammoragicheskogo G. fibrous tissue filling the pericardial cavity D. the presence of serous exudate 2. The patient's position in pericardial effusion: A pose of "praying a Muslim" B. on the right side V. inclined ago G. orthopnea AD on the left side 3. List the symptoms of heart aneurysm A. abnormal pulsation of the pericardial B. stark rise of the interval S - T B. Deaf tones, systolic murmur D. normal boundaries of the heart D. clear heart sounds 4. Collect factor, not affecting the development of heart aneurysm A. Hyperlipidemia 17 B. the size of necrosis B. Depth of necrosis G. persistent hypertension D. excessive physical activity of the patient in the acute and subacute stage 5. Select a clinical symptom that is not characteristic of left ventricular aneurysm A. Acute right ventricular overload B. pericardial ripple B. Noise "squeak" - systolic murmur G. "frozen" ECG D. paradoxical zone ripple EHOKS 6. When PE is not A copious sputum B. pain in the chest B. hemoptysis G. Cyanosis D. rales 7. Collect the disease, which does not develop pericarditis A myocardial B. renal failure with uremia V. myocardial infarction G. malignancies D. systemic lupus erythematosus 8. ECG signs of pericarditis, dry A concordance ST displacement in standard leads B. negative T in chest leads B. discordant ST displacement in standard leads G. pathological tooth Q D. AV - block 6.3. The practical part. The student must be skilled in health promotion, communication with patients, survey and inspection and evaluation of the data justify a clinical diagnosis, examination, treatment, filling out medical records, consulting, audit work done and skills to work with the medical literature. During the class is conducted clinical examination of patients with differential diagnosis 7. Forms of control knowledge, skills, abilities: - Oral - Written 18 - Testing - Decision situational problems - Demonstration of skills mastered 8. Criteria for evaluating the current control Characteristics of student Assimilation in (%) Evaluation and scoring The student clearly knows the criteria for the diagnosis of pulmonary embolism aortic aneurysm, pericarditis. Using clinical, logical thinking at the bedside (on the basis of questioning, examination, analysis and interpretation of the ECG) is conducting a differential diagnosis of PE of an aortic aneurysm, pericarditis, tactics, GPs and differentially selects drug therapy, provides preventive advice to the patient. 86 - 100 5 (excellent) The student knows the criteria for the diagnosis of pulmonary embolism aortic aneurysm, pericarditis. At the bedside on the basis of questioning, analysis and interpretation of the ECG carries the differential diagnosis of PE of an aortic aneurysm, pericarditis. Difficult to assign the appropriate drug therapy. 71 - 85 Good The student has an idea of PE of an aortic aneurysm, pericarditis. At the bedside on the basis of questioning, examination, analysis and interpretation of ECG X-ray images difficult to make a differential diagnosis and prescribe adequate treatment, and tactics. 55 - 70 Satisfactory The student has a clear idea about the criteria for the diagnosis of pulmonary embolism aortic aneurysm, pericarditis, features, and treatment. At the bedside not confidently conducting inquiries and examination can not interpret the data and formulate a diagnosis. 0 - 54 is not satisfactorily 9. Chronological map of classes. Stage number Occupation Time Length classes A morning conference 8.30 - 9.15 45 min 2 Discussion topics classes 9.20 - 10.20 60 min 3 Self-Supervision of patients in the wards attached. Self-Supervision of case patients who participated in the rounds of professors and associate professors. 10.25 - 11.55 90 min 4 Break 11.55 - 12.40 45 min 5 Analysis of the department examined patients with thematic interpretation of data, testing and treatment 12.40 - 13.15 35 min 6 Discussion of test card - the objectives 13.20 - 13.50 30 min 7 Control of digestibility. Ad evaluations. Job at home. 13.50 - 14.00 10 min 19 10. Control questions: - Clinical forms of PTE, aortic aneurysm, pericarditis - Options for the current PE, aortic aneurysm, pericarditis - Differential Diagnosis - Methods of diagnosing pulmonary embolism, aortic aneurysm, pericarditis - ECG in different types of pulmonary embolism, aortic aneurysm, pericarditis - Differentiated approach to treatment - Tactics GPs (the direction of the survey, consultation, hospitalization) - Emergency aid for pulmonary embolism, aortic aneurysm, pericarditis - Rehabilitation of patients with pulmonary embolism, aortic aneurysm, pericarditis 11. References: Summary: 1. John Murtha. Directory of GP. Moscow 1998. 2. Manual Medicine. Diagnosis and Therapy. / Ed. Berkou R., and E. Fletcher. Springer-Verlag, 1997. 3. Internal Medicine, edited by S. Babadjanova, T., 1997, 614 S. 4. Ichki kasalliklar. 5. Algorithms for diagnosis and treatment of major syndromes for training GPs. Edited by Professor RI Usmanov, Tashkent, 2003, 149S. 6. Therapeutic Guide University of Washington, ed M. Woodley, translated from English., Moscow, 1995. 7. Michigan. Cardiology in tables and charts in 1997 8. Clinical diagnosis. Handbook for family doctors in 1999 MORE: 1. Handbook of electrocardiography. Publishing House "Piter", 2000. 2. Directory of GP. NP Bochkov, VA Nasonova, etc. In two volumes - Moscow, 2000. 3. Differential diagnosis of internal organs Heglin. R., 1997 4. VI Snowstorm Guide cardiologist on Clinical Pharmacology, Moscow, 2002. 5. Cardiology in the schemes and tables, the translation from English. M., 1996. 6. Usmanov RI, EB Zuev. Rules for treatment of medical patients. Method. advice, T., 1999. 7. Clinical Echocardiography, 1990 8. Gadaev.A.G. 2006 GP Guide Instruction manuals 1. Evidence-based medicine. Clinical guidelines practitioners, 2001. 20 2. Current recommended treatment of medical patients Rules. Metod.rekomendatsii. 2.1999 3. Problems of cardiology at the tables and diagrams. Usmanov.R.I., Zueva.E.B. Journals 1. Therapeutic Archives 2. Clinical Pharmacology and Therapeutics 3. Cardiology 21