Высокообъемная гемофильтрация при септическом остром

Высокообъемная гемофильтрация при септическом остром
повреждении почек: систематический обзор и мета анализ
Critical Care 2014, 18:R7 doi:10.1186/cc13184
Edward Clark (edward.clark@uottawa.ca)
Amber O Molnar (amolnar@toh.on.ca)
Olivier Joannes-Boyau (olivierjoannesboyau@free.fr)
Patrick M Honoré (Patrick.Honore@uzbrussel.be)
Lindsey Sikora (lindsey.sikora@uottawa.ca)
Sean M Bagshaw (bagshaw@ualberta.ca)
Аннотация
Введение
Высокообъемная гемофильтрация (ВОГФ) является довольно привлекательным
вариантом лечения острого повреждения почек (ОПП) при сепсисе. Как
предполагается в ряде небольших экспериментальных и неконтролируемых
исследований, гемодинамика и выживаемость улучшаются при использовании
данной терапии. Поэтому, нашей целью стала оценка влияния высокообъемной
гемофильтрации на септическое ОПП по сравнению со стандартной
гемофильтрацией (СГФ).
Методы
С 1966 по 2013 г проводился систематический обзор и мета анализ, который
ограничивался
рандомизированными
контролируемыми
исследованиями,
сравнивающими ВОГФ (скорость более 50 мл / кг в час) и СГФ в лечении сепсиса
и септического шока. Первичной конечной точкой стала 28-дневная летальность.
Среди других показателей учитывались восстановление функции почек,
длительность госпитализации и ОИТ, снижение доз вазопрессоров, а также
побочные эффекты.
Результаты
Было проанализировано 470 пациентов из 4 различных исследований.
Объединенный анализ 28-дневной летальности не выявил значительной разницы
между ВОГФ и СГФ (ОР 0,76, 95% ДИ, 0,45 до 1,29). В отношении других
показателей, также, не отмечалось каких – либо различий ни в одном из
проведенных исследований. Несмотря на противоречивость данных, у пациентов
с ВОГФ чаще наблюдались гипофосфатемия и гипокалиемия, хотя это
экспериментально не подтвердилось.
Выводы
Несмотря на некоторые экспериментальные достижения, доказательств в пользу
применения ВОГФ для лечения септического ОПП пока не достаточно. Учитывая
материально-технические проблемы, сложность отбора пациентов и неполное
понимание биологических механизмов ВОГФ, способных влиять на результаты,
нужно
сосредоточить
дальнейшие
исследования
на
альтернативной
экстракорпоральной терапии, применяющейся в качестве адъювантной для
лечения септического ОПП.
Введение
Сепсис является распространенной причиной критических заболеваний и часто
приводит к летальному исходу у пациентов в ОИТ. Предполагалось, что
выведение воспалительных медиаторов и/или бактерий и токсинов из крови
может способствовать снижению активности иммунного ответа, вызывающего
повреждение органов у пациентов с септическим шоком. В качестве
альтернативной терапии были изучены различные формы экстракорпоральной
очистки
крови,
позволяющие
нивелировать
неблагоприятное
влияние
септического шока на организм.
На сегодняшний день определение «высокообъемный» в гемофильтрации не
имеет
четкой
формулировки.
Согласно
результатам
двух
крупных
рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и последующим
систематическим обзорам, скорость гемофильтрации 25-30 мл / кг / час (т.е.,
«почечная доза») считается адекватной для лечения острого повреждения почек
(ОПП). У высокообъемной гемофильтрации скорость увеличивается до
35 мл / кг / час. Тем не менее, первые экспериментальные исследования выявили
значительные улучшения гемодинамики на более высоких скоростях фильтрации,
предполагая, что даже скорость 35 мл / кг / час может быть слишком низкой.
Доказательства тому приводятся в систематическом обзоре исследований на
животных, подтверждающих относительную неэффективность «почечных доз»
для удаления цитокинов. Кроме того, анализ продуктивных исследований
небольшой подгруппы пациентов с септическим ОПП подтвердил увеличение
выживаемости при скорости гемофильтрации, превышающей 45 мл / кг / час.
По вопросу определения высокообъемной гемофильтрации в Пардубице, Чехия,
была проведена консенсусная конференция. Согласно опубликованным
результатам под ВОГФ следует понимать непрерывное высокообъемное лечение
со скоростью фильтрации 50-70 мл / кг / час (круглосуточно) или прерывистое
лечение со скоростью 100-120 мл / кг / час в течение 4-8 часов с последующим
переходом к обычной гемофильтрации со стандартными «почечными дозами».
Впоследствии некоторые эксперты стали называть данную формулировку
согласованным определением «Пардубице».
Несмотря на то, что у ВОГФ могут быть перспективы в лечении септического ОПП,
инициирование любой формы экстракорпоральной очистки крови влечет за собой
риск механических осложнений, связанных с введением диализного катетера
большого диаметра для центрального венозного доступа. Среди других
осложнений ВОГФ следует упомянуть: риск дестабилизации гемодинамики,
истощение и недостаток витаминов, снижение уровня антибиотиков и других
лекарственных препаратов в крови, постепенную потерю работоспособности
гемофильтра и дополнительную нагрузку на медсестер.
Учитывая, что любые преимущества могут выявляться при более высоких дозах
гемофильтрации, что, несомненно, приведет к увеличению вышеуказанных
рисков, мы стремились выполнить систематический обзор рандомизированных
контролируемых испытаний, использующих высокообъёмную гемофильтрацию в
соответствии с определением «Падубице» вместо стандартных «почечных доз».
Методы
Описание данного исследования составлено согласно «Привилегированным
статьям Отчетности для Систематических Обзоров и Мета-Анализов» (PRISMA).
Смотри копию контрольного перечня PRISMA в дополнительном файле 1.
Отбор исследований
Сначала, двумя авторами (Е.С. и A.M.) был проведен тщательный отбор цитат и
выбраны статьи для обзора. Все разногласия относительно окончательного
выбора исследований решались на основе консенсуса с привлечением третьего
исследователя (S.M.B.). Отбор производился в соответствии со следующими
параметрами:
• дизайн РКИ
• пациенты ОИТ
• взрослые от 18 лет и старше
• наличие сепсиса/ септического шока
• специальный отчет о результатах сравниваемой/контрольной групп
• непрерывное лечение ВОГФ со скоростью ≥ 50 мл / кг / час или прерывистое со
скоростью 100-120 мл / кг / час в течение 4-8 часов с последующим переходом на
постоянную заместительную почечную терапию (ПЗПТ) с обычными «почечными
дозами»
• отчет о первичных результатах (смертности).
Исключающие критерии
• обсервационные, квази-рандомизированные или перекрестные исследования,
истории болезней, серии случаев, использование исторических контрольных
данных, обзорные статьи
• Неонатальные / педиатрические пациенты
• пациенты после кардиохирургии
Получение данных
Два вышеуказанных автора провели независимое извлечение данных из
полнотекстовых статей, после чего рассмотрели и сравнили их.
Определение конечных точек
Первичной конечной точкой стала смертность (28 дневная или иная). За
вторичную приняли: восстановление функции почек (т.е., независимость от
диализа), изменения гемодинамики (т.е. снижение необходимости в
вазопрессорах или улучшение кровяного давления), инверсия последствий шока
и/или времени их появления, степень органной недостаточности (по оценкам
SOFA и APACHE II), продолжительность госпитализации и ОИТ. Также, в качестве
вторичной конечной точки рассматривалось появление побочных терапевтических
эффектов. К ним относятся электролитическое, питательное и витаминное
истощение, а также снижение уровня антибиотиков и других лекарственных
препаратов в крови.
Оценка методологического качества
Все включенные исследования оценивались по шкале для клинических испытаний
Jadad (Оксфордского качества скоринговой системы), куда входит отчетность по
технике рандомизации, наличие и уместность слепых исследований, описание
отсева и исключений. Кроме того, мы учитывали проведение анализа в
соответствии с намерением внедрения в практику, если оно было заранее
определено вместе с первичными и вторичными конечными точками.
Статистические анализы
Данные были проанализированы с помощью программы Review Manager, версия
5.0 (RevMan; Северный кокрановский центр, Кокрановское сотрудничество 2008,
Копенгаген, Дания). Информация из включенных исследований в сочетании с
использованием модели случайных эффектов представляла собой отношение
шансов с 95% доверительным интервалом для 28-дневной смертности. Уровень
статистической значимости установился на уровне р <0,05. Для оценки
надежности и восприимчивости к ложным результатам, данный анализ также
провели
с использованием
модели
с фиксированными
эффектами.
Гетерогенность определялась с помощью статистических подсчетов TAU2, chi2
или I2. Однако возможная издательская необъективность не была подвергнута
никакой статистической оценке.
Результаты
Информационный поиск
Мы изучили 327 цитат Medline, 545 цитат Embase и 12 цитат кокрановской базы
данных. В результате обзора тезисов конференции было выявлено пять
повторяющихся, связанных с полнотекстовыми изданиями. После удаления
дубликатов (187шт), поисковая стратегия определила 1068 цитат. Процесс отбора
исследований детально проиллюстрирован в блок-схеме фигуры 1.
После первоначального скрининга, было выбрано восемь исследований для
полнотекстового
обзора.
Однако
только
4
соответствовали
всем
вышеприведенным требованиям и, соответственно, вошли в анализ. Остальные
исключили по следующим причинам: одно не было перекрестным, а три других не
РКИ и, по предварительным оценкам Бортвика и др., показатели смертности
одного из исследований не имели четкого временного определения, и число
летальных исходов не соответствовало реальным опубликованным показателям.
Характеристика и качество исследования
В таблице 1 подробно описаны характеристики и оценка качества включенных
исследований. У пациентов с септическим шоком и ОПП ВОГФ применялась в
исследованиях Бускея, Иоанна-Буа и Санчеса, в то время как в исследование
Чжан и др. вошли ОПП больные с тяжелым сепсисом. Среди вышеупомянутых
мероприятий не было ни одного слепого исследования. В соответствии с
намерением
применить
вмешательство,
было
проанализировано
три
исследования, а также определены первичные и вторичные конечные точки,
которые не были детально описаны только у Санчеса. Единственным ученым,
который провел многоцентровое исследование, оказался Иоан-Буа и соавт., в
результате чего была проведена компьютерная рандомизация.
Первичные результаты
Ни одно исследование не продемонстрировало статистически значимого
снижения смертности в результате применения ВОГФ. Бускей и соавт. даже не
рассматривали уровень летальности в качестве первичной конечной точки, т.к.
для них это был, скорее, вторичный результат. Для остальных трех исследований
28-дневная летальность стала первичным исходом. Общее отношение шансов
(95% ДИ) для 28-дневной смертности при ВОГФ составило 0,76
(95% ДИ, 0.45-1.29, р = 0,31) (рис. 2). Никакой значительной гетерогенности не
наблюдалось (TAU2 = 0,08; Chi2 = 4,19 (р = 0,24); I2 = 28,4%).
Помимо 28-дневной смертности, в исследованиях Чжан и др. и Иоанн-Буа и др.
сообщается о 60 и 90-дневной летальности. Аналогично, по сравнению со
стандартной гемофильтрацией, ВОГФ не оказала заметного влияния на эти
показатели.
Вторичные результаты
Снижение доз вазопрессоров
Как сообщают Бускей и др., в первые сутки доза норадреналина понизилась на
75%, у 8 из 9 ВОГФ и 4 из 10 СГФ пациентов, соответственно (относительный риск
[ОР] 2,22 (95% ДИ, 1.01-4.51)). В то же время, Чжан и др. подчеркнули, что нет
значительной разницы в дозах вышеуказанного препарата среди ВОГФ и СГФ
пациентов. В свою очередь Иоанн-Буа и др. вообще не выявил зависимости доз
вазопрессоров от типа гемофильтрации (индекс 1,005 (95% ДИ, 0.99-1.02)).
Использование гетерогенных измерений снижения вазопрессоров оказалось
невозможно применить к объединенному анализу.
Восстановление функции почек
Как сообщили Бускей и др., у всех пациентов отмечалось восстановление
почечной функции после выписки из ОИТ. Тем не менее, согласно исследованиям
Чжан и Иоанн-Буа, количество пациентов с восстановленной и нарушенной
почечной функцией спустя 90 дней было примерно одинаковым (ВОГФ 7% [4 из
57] против СГФ 10% [5 из 51]). Через 90 дней ни один пациент из 29 в ВОГФ группе
и всего лишь 3% (1 из 35) больных в СГФ группе нуждались в диализе, согласно
исследованию Иоанна-Буа.
Время госпитализации
Ни в одном исследовании не было выявлено существенных различий или важных
тенденций в длительности госпитализации и пребывании в ОИТ между больными
ВОГФ и СГФ групп.
Побочные эффекты
В двух испытаниях не сообщалось о каких-либо побочных эффектах. У Чжан и
соавт., отмечалось наличие некоторых побочных эффектов, хотя они не были
подробно описаны, у 4 пациентов (3 из ВОГФ и 1 из СГФ группы) внутренняя
температура была <34 ° C, что свидетельствовало о наличии гипотермии. В
целом, температура пациентов из ВОГФ группы была ниже, чем у больных из СГФ
(37,2°C и 37,9°С, соответственно, р<0,001). Также, отмечались случаи
гипофосфатемии в ВОГФ и СГФ группах – 65% и 54% случаев, соответственно,
однако этот эффект специально не определялся.
У Ионна-Буа отмечалось три неблагоприятных эпизода – 1 острая эмболия, 1
инфаркт миокарда и 1 случай обширного послеоперационного кровотечения. Один
из вышеперечисленных эпизодов был зафиксирован в ВОГФ группе, а остальные в СГФ, но они не были непосредственно связаны с проводимыми
исследованиями. Кроме этого, в ВОГФ группе отмечалась тенденция к
гипокалиемии (30% против 20%, р = 0,1), а также фиксировалось больше случаев
гипофосфатемии (97 эпизодов, 88% [32ч] против 43, 38% [34ч], р <0,01).
Антимикробный клиренс не был подробно описан, хотя Чжан и др.
указали на необходимость регуляции дозы антибиотиков в зависимости от
клиренса ВОГФ в течение всего терапевтического периода. В то же время ИоанБуа и соавт. сообщили о введении стандартизированных доз для пациентов обеих
групп, не страдающих ОПП, а также подчеркнули, что среднее полувыведение
противомикробных препаратов в группе ВОГФ была значительно короче (1.3-28.5
часов против 1,5 до 33,9 часов).
Обсуждение
Проведя
систематический
поиск
литературных
источников
для
рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ВОГФ и СГФ
в качестве адъювантной терапии сепсиса и септического ОПП, удалось найти
только четыре исследования, подходящих для анализа. Качество каждого
исследования не вызывало сомнений, т.к. все они учитывали возможные
осложнения экстракорпоральной терапии. Согласно нашему обзору ВОГФ не
оказывало значительного влияния на краткосрочную смертность, восстановление
почечной функции, улучшение гемодинамики или уменьшение времени
госпитализации и ОИТ. По оценкам 28-дневной смертности, сделанным в
объединенном анализе, можно судить о незначительном положительном эффекте
ВОГФ.
Использование экстракорпоральной терапии для увеличения клиренса
воспалительных медиаторов является концептуально привлекательным, однако,
существует множество фактов, свидетельствующих о неэффективности и
потенциальной опасности ВОГФ. Во-первых, сепсис и септическое ОПП
характеризуются
избыточным
выделением
как
про
-,
так
и
противовоспалительных медиаторов. В результате обычные гемофильтры для
ВОГФ могут быть неспособными обеспечить достаточный или постоянный
клиренс для соизмеримого положительного эффекта. Во-вторых, учитывая
важность своевременной и уместной антимикробной терапии для лечения
сепсиса, любое превышение клиренса противомикробных препаратов при ВОГФ
может отразиться на субтерапевтических плазменных концентрациях, снизить
эффективность лечения с риском ухудшения результатов. Наконец, ВОГФ чаще
ассоциируется с электролитическими аномалиями (например, гипофосфатемия и
гипокалиемия) и недостатком микроэлементов. Как показывают последние
данные, развитие гипофосфатемии в течение ПЗПТ может предвещать
повышенный риск появления неблагоприятных результатов. Кроме того, по своей
сути ВОГФ является гораздо более ресурсоемким для медсестер и может
инициировать значительные расходы, выходящие за рамки традиционной ЗПТ
(т.е., за счет стоимости заместительного раствора). Таким образом, учитывая
доказательства отсутствия эффективности, обнаруженные в вышеуказанных
исследованиях, а также потенциальный риск и дополнительные расходы, следует
поставить полезность ВОГФ, как адъювантной терапии для тяжелобольных ОПП
пациентов с сепсисом и септическим шоком, под сомнение.
В нашем обзоре есть ряд важных ограничений. Во-первых, используя
определение Пардубице, мы, вероятно, не охватили все исследования,
сравнивающие ВОГФ и СГФ. В испытаниях ATN и RENAL не удалось доказать
пользу высокообъемной ЗПТ (35 - 40 мл / кг / час) среди септических пациентов
(723 пациента RENAL [48 %]; 708 пациентов ATN [63 %]). Тем не менее, мы
полагаем, что выбранные параметры ВОГФ были необходимы в данных
испытаниях и могут широко применяться в клинической практике. Во-вторых,
исследования, вошедшие в объединенный анализ, были неоднородными.
Например, в контрольной группе Чжан и др. была назначена высокоинтенсивная
ГФ (50 мл / кг / час), что соответствовало определению ВОГФ Пардубице. Таким
образом, авторы ссылаются на очень большие дозы гемофильтрации.
Несмотря на это, мы пришли к выводу, что данное исследование соответствует
всем требованиям, т.к. предполагает изначально меньшие предписанные дозы
для пациентов, что, вероятно, и стало причиной отсутствия значительного
положительного эффекта. К тому же, в рассматриваемых нами исследованиях
указывались разные сроки начала вмешательства. Хотя это не позволяет сделать
окончательные выводы о влиянии подобных вариаций на результаты, важным
конфаундером могут быть именно сроки терапии, сказывающиеся на
восстановлении почек. В то время как для данного анализа мы сосредоточились
на РКИ, следует отметить, что недавние обзоры на эту тему были более
обширными. Как уточняется в одном из них, улучшение 28-дневной выживаемости
наблюдалось как в ретроспективной, так и в проспективной когорте
тяжелобольных пациентов. Используя определение ВОГФ со скоростью
ультрафильтрации ≥ 35 мл / кг / час и квазирандомизированные исследования,
недавний кокрановский обзор изучил только три эксперимента (64 участника).
Первоначально, туда вошли исследования Бускея и Гани (с использованием
отчетности о смертности пациентов). Кроме того, в анализ включили небольшое
перекрестное испытание Коула и соавт., несмотря на отсутствие описания
результатов смертности. Поскольку не был проведен обобщенный анализ, авторы
пришли к выводу, что доказательная база в "Поддержку использования ВОГФ для
лечения септических пациентов в критическом состоянии" была " очень слабой ".
В наш обзор вошло исследования Бускея и соавт, к которому затем добавили еще
три аналогичных испытания. В результате, мы также пришли к заключению, что
доказательств в поддержку ВОГФ как адъювантной терапии септических
пациентов с ОПП не достаточно. В отличие от предыдущих отзывов по этому
вопросу, мы полагаем, что данная терапия вряд ли будет достаточно выгодной
для оправдания больших, ресурсоемких рандомизированных контролируемых
исследований. Как было описано в одном из исследований, вмешательство такого
рода может инициировать дополнительные кадровые проблемы. Тем не менее,
можно с уверенностью говорить о пользе ВОГФ в неконтролируемых
исследованиях и испытаниях на животных, что, несмотря на трудности, дает
основание для организации дальнейших РКИ. Учитывая опасности, связанные с
суррогатными конечными точками в принятии выводов о клинической
эффективности, на фоне их ненадежности, в частности, в интенсивной терапии,
мы считаем, что дальнейшие испытания ВОГФ не рекомендуются в свете
проанализированных нами РКИ и полученных доказательств. Мы считаем, что
сложность изучаемого патологического процесса (сепсиса с острым
повреждением почек) и неполное понимание характера предполагаемого
терапевтического эффекта от ВОГФ делают эту область исследования особенно
уязвимой в отношении суррогатных конечных точек, необоснованность которых
может впоследствии подтвердиться. Недавно проведенный анализ когорты из
115 больных (исследование RENAL) продемонстрировал улучшение кровяного
давления и уменьшение доз вазопрессоров среди ВОГФ пациентов (скорость
фильтрации - 40 мл / кг в час) без каких-либо иных изменений, способных
объяснить перепады температуры и нестабильный кислотно-щелочной баланс по
сравнению с контрольной группой. Мы согласны с выводами авторов о том, что
механизмы, лежащие в основе наблюдаемого улучшения гемодинамики, могут
дать представление о будущем терапевтическом вмешательстве.
Наконец, мы признаем, что наш обзор ограничен недостаточным количеством
доказательств и три из рассмотренных нами исследований дали неоднозначные
результаты. Тем не менее, статистические данные по исследованию Иоана-Буа,
учтенные впоследствии, были, вероятно, окончательными, несмотря на
вовлечение в эксперимент лишь 30% пациентов от ранее запланированного
количества, что не давало разницы в 90-дневных результатах, однако, даже при
условии обследования большего количества больных, вряд ли можно было бы
говорить о каких-либо заметных различиях.
Мы предполагаем, что более глубокое понимание биологических механизмов
ВОГФ, оказывающих терапевтический эффект или одновременно вредящих
организму, нуждается в дальнейших крупномасштабных РКИ, которые позволят
оценить пользу вышеуказанной терапии в качестве вспомогательного средства
для лечения септических пациентов с ОПП. В то же время, необходимы
исследования по оценке эффективности различных специализированных
экстракорпоральных методов (например, высокопроницаемые гемофильтры и
адсорбция), которые могут оказаться более перспективной адъювантной
терапией.
Заключение
В систематический литературный обзор вошло четыре РКИ, которые оценивали
ВОГФ как адъювантную антисептическую терапию. Кроме этого, в наш обзор
вошли два недавно опубликованных больших РКИ с 470 проанализированными
пациентами. Основываясь на данных обзора, мы констатируем отсутствие
достаточных доказательств, чтобы предложить ВОГФ в качестве альтернативной
терапии при сепсисе. Важно отметить, что в нашем обзоре не было ни одного
исследования, специально сравнивающего ВОГФ со стандартными «почечными
дозами» ЗПТ. Таким образом, никакие конкретные рекомендации по
использованию ВОГФ при сепсисе не поддерживаются высококачественными
доказательствами. Кроме того, учитывая материально-технические проблемы,
связанные с набором пациентов и пробелами в нашем понимании биологических
механизмов ВОГФ, улучшающих результат, следует направить дальнейшие
исследования на восполнение недостающей информации или сосредоточить их
на альтернативных экстракорпоральных методах лечения, рассматриваемых в
качестве адъювантной терапии септического ОПП.
Таблица 1. Обзор рассматриваемых исследований
Исследо Издание
вание
Место
Уста
новк
а
Шкал Первичная
а
конечная
Джада точка
да
Бускей
(2008)
Франция
1
ОИТ
2
Испания
1
ОИТ
1
Китай
1
ОИТ
2
28-дневная
смертность
90 дн.
Франция,
Бельгия,
Нидерланд
ы
18
ОИТ
3
28-дневная
смертность
90 дн.
Intensive Care
Medicine
Санчез
(2010)
Intensive Care
Medicine
(ABSTRACT)
Чжанг
Nephrololgy
(2012)
Dialysis
Transplantation
Иоан-Буа Intensive Care
(2013)
Medicine
Наблю
дение
75%
снижение 28 дн.
доз
вазопрессоров
через 24ч
28-дневная
смертность
Таблица 2. Основные характеристики пациентов
Исслед N
ование
Бускей
(2008)
Санчез
(2010)
Чжанг
(2012)
ИоанБуа
(2013)
19
30
28
0
13
7
ВО Средний
ГФ возраст
(%)
Мужчины
(%)
Средний
сКр
APACHE II
SAPS II
ВО
ГФ
68
ВО Конт
ГФ роль
7
8 (80)
(78)
21 (70)
ВО
ГФ
205
Конт
роль
191
ВОГ
Ф
31
Конт
роль
33.5
ВО
ГФ
68
Конт
роль
67
-
-
-
-
-
-
83
(59)
68
(45)
248
263
22
23
н/у
н/у
227
210
н/у
н/у
68
64
Конт
роль
72.5
9
(47)
15
59 (13)
(50)
141 57
60
(50)
66
68
70
(48)
89
(64)
54
(38)
Таблица 3. Стандартная и высокообъемная гемофильтрация
Исследова Ви
ние
д
Бускей
(2008)
Санчез
(2010)
Чжанг
(2012)
Иоан-Буа
(2013)
ПВ
ВГ
ПВ
ВГ
ПВ
ВГ
ПВ
ВГ
Скорость
Прописанная
ВОГ Контро
Ф
ль
65
35
ОИТ (дн.)
Время ГФ
Реальная
ВОГ Контро
Ф
ль
62
32
ВОГ
Ф
н/у
Контро
ль
н/у
ВОГ
Ф
7
Контро
ль
6
55
35
-
-
-
-
5.7
6.4
85
50
49.99
5.4
6.2
9.38
8.88
70
35
87.5
4
65.6
33.2
2.4
1.9
6
7