Кириллова Е.В. - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи Кириллова Елена Владимировна Совершенствование методов лечения и профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КИСЕЛЬНИКОВА Лариса Петровна Официальные оппоненты: Вагнер Владимир Давыдович – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Центральный научно–исследовательский институт стоматологии и челюстно–лицевой хирургии» Минздрава России, заместитель директора по научно-методической работе) Ландинова Валерия Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры стоматологии детского возраста). Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России Защита состоится « 6 » ноября 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного медико-стоматологического университета Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Московского имени А.И. Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Дашкова Ольга Павловна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы. Кариес зубов у детей раннего возраста серьезной проблемой для здравоохранения распространенностью заболевания в связи с является высокой и низкой эффективностью проводимых лечебно-профилактических мероприятий (Демина Р.Р., 2006; Карасева Р.В., 2007; Куюмджиди Н.В. 2010; Биденко Н.В., 2012; Eidelman E. et al., 2000; Carino K.M.G. et al., 2003; Tsai A.I. et al., 2006). Традиционный процесс лечения кариозного поражения зубов у детей раннего возраста использованию технически бормашины осложнен и их негативным физиологическими отношением аспектами: к быстрая утомляемость, маленький объем полости рта, обильная саливация, часто повышенный рвотный рефлекс. Поэтому в настоящее время в России самым распространенным методом лечения кариеса раннего детского возраста является метод серебрения. Однако этот метод имеет ряд существенных недостатков и практически не используется в большинстве развитых стран (Кисельникова Л.П., Вагеманс Н.В., 2010; Llodra J.C. et al., 2005). При наличии множественных кариозных поражений и связанных с ними осложнений санацию полости рта у ребенка раннего возраста нередко приходится проводить в условиях анестезиологического пособия (Токарева А.В., 2012; Berkowitz R.J., 2003). Но лечение кариеса и его осложнений не устраняет основных причин развития заболевания, поэтому часто маленьким детям приходится проводить повторную санацию (Eidelman E. et al., 2000; Almeida A.G. et al., 2000). В связи с этим разработка минимально-инвазивного и максимально эффективного алгоритма лечения и профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста, направленного на основные звенья этиологии и патогенеза заболевания, является актуальной. Ряд исследований указывают на высокое количество кариесогенных микроорганизмов в полости рта у детей с кариесом раннего детского возраста (Ramos-Gomes F.J., Weintraub J.A., 2002; DenBesten P., Berkowitz R.J., 2003). В связи с этим весьма важен вопрос подбора терапевтических препаратов, которые 4 могли бы воздействовать на этиологический фактор заболевания, и включение местной противомикробной терапии в алгоритм лечения и профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста. Для повышения резистентности твердых тканей зубов, восстановления нормальной структуры эмали и стабилизации кариозного процесса необходима местная патогенетическая терапия, включающая применение реминерализующих и фтористых препаратов (Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., 2001). Однако вопросы применения и объективные критерии эффективности реминерализующей терапии при кариесе раннего детского возраста недостаточно разработаны. В России известен реминерализующий гель «R.O.C.S. Medical Minerals», содержащий глицерофосфат кальция, хлорид магния и 10% ксилит. Ранее проведенные исследования показали его высокую эффективность и безопасность применения для лечения кариеса зубов и некариозных поражений у школьников и взрослых (Сарап Л.Р. и др., 2006; Кобиясова И.В., 2008; Федоров Ю.А. и др., 2008; Матело С.К., 2009; Алексеева Н.А., 2012; Юденкова С.Н., 2012). Учитывая особенности возникновения и течения кариеса раннего детского возраста, весьма перспективным представляется изучение и внедрение средства, одновременно обладающего реминерализующим и ингибирующим микробную колонизацию действиями, в алгоритм лечения и профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста. Цель исследования: повышение эффективности лечения и профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста. Задачи исследования: 1. Изучить распространенность и интенсивность кариеса временных зубов у детей раннего возраста г. Москвы. 2. Выявить особенности течения кариеса зубов у детей раннего возраста. 3. Изучить состояние микробиоценоза биопленки зуба у детей раннего возраста с кариесом зубов и оценить динамику его изменений под воздействием различных противомикробных препаратов. 5 4. Определить эффективность реминерализующего геля с ксилитом при лечении кариеса раннего детского возраста с применением метода лазерной флюоресценции. 5. Разработать алгоритм проведения минимально-инвазивных лечебно- профилактических мероприятий при кариесе раннего детского возраста, направленный на основные звенья этиологии и патогенеза данного заболевания, и оценить его эффективность. Научная новизна работы. Изучено состояние микробиоценоза биопленки зуба у детей с кариесом раннего детского возраста с выделением основных кариесогенных, пародонтопатогенных и резидентных видов микроорганизмов. Впервые проведена сравнительная характеристика изменений состава микробиоценоза биопленки зуба у детей с кариесом раннего детского возраста после применения хлоргексидин- и ксилитсодержащих средств. Впервые объективного метод лазерной критерия флюоресценции эффективности применен местной в качестве патогенетической реминерализующей терапии при лечении кариеса раннего детского возраста. Практическая значимость. Проведенные клинико-микробиологические исследования позволили установить высокую эффективность реминерализующего геля с ксилитом при лечении кариеса раннего детского возраста, выраженную в нормализации видового состава и количественной обсеменённости зубной биопленки бактериями кариесогенных и стабилизирующих резидентных видов в сочетании с выраженным реминерализующим действием. Метод лазерной флюоресценции показал высокую объективность в качестве критерия эффективности реминерализующей терапии у детей раннего возраста с кариесом зубов, что позволяет его рекомендовать для широкого применения. Предложенный алгоритм минимально-инвазивных лечебно- профилактических мероприятий позволяет повысить эффективность лечения кариеса раннего детского возраста и снизить риск развития рецидива заболевания. 6 Основные положения, выносимые на защиту: 1. При исследовании микробной флоры биопленки зуба у детей с кариесом раннего детского возраста установлен высокий уровень микробной контаминации (обсеменённости) агрессивными видами кариесогенной и пародонтопатогенной групп. 2. В комплексное лечение кариеса раннего детского возраста необходимо включать препараты, ингибирующие колонизацию патогенных микроорганизмов, что позволит снизить интенсивность (тяжесть течения) и уменьшить риск развития рецидива заболевания. 3. Сочетание реминерализующих компонентов и ксилита в аппликационном геле «R.O.C.S. Medical Minerals» позволяет одновременно повысить резистентность твердых тканей зубов к кариозному процессу и нормализовать состав микробиоценоза биопленки зуба у детей с кариесом раннего детского возраста. Внедрение результатов исследования. Предложенный алгоритм минимально-инвазивных лечебно- профилактических мероприятий используется для лечения детей раннего возраста с кариесом зубов в отделении терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и ООО «Альтамед-С» г. Одинцово Московской области. Теоретические материалы включены в программу лекций и практических занятий со студентами, на факультете усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XXIX Итоговой конференции ОМУ МГМСУ, Москва, март 2007 г.; конференции ОМУ МГМСУ «Инновационные технологии в детской стоматологии», Москва, 26 ноября 2008г.; XXXI итоговой конференции ОМУ МГМСУ, Москва, 2009г.; 16 съезде педиатров России, Москва, 18 февраля 2009г.; V Российской Научно-практической 7 конференции «Стоматологическое здоровье ребенка», Москва, 20 октября 2009 г.; научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний», посвященной 60-летию организации Рязанского Государственного медицинского университета им. И.П. Павлова и памяти проф. Н.В. Курякиной, Рязань, 26-27 ноября 2009г.; XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 15 апреля 2010 г.; 1 научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика», ЦНИИС, Москва, 14 мая 2010г.; VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов», Москва, 15 февраля 2011г.; 22 конгрессе IAPD, Мюнхен, Германия, 20-22 июня 2009г.; 4 Европейском Конгрессе педиатров, Москва, 5 июля 2009 г.; 10 конгрессе EAPD, Харрогейт, Великобритания, 5 июня 2010г.; 23 конгрессе IAPD, Афины, Греция, июнь 2011г. Материалы диссертации апробированы на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии; детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России 26 марта 2013 года. Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 7 работ в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ. Личное участие. Автором лично проводилось обследование больных, заполнение документации, санация полости рта и последующее динамическое наблюдение детей с кариесом раннего возраста, забор материала зубной бляшки у детей раннего возраста с кариесом зубов для микробиологического исследования, статистическая обработка полученных результатов. 8 Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирован 34 рисунками, содержит 24 таблицы. Список литературы включает 262 источника, из них 90 отечественных и 172 иностранных авторов. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач исследование было проведено в несколько этапов. Включение пациентов в исследование проводилось на основании разработанных критериев включения и при наличии информированного добровольного согласия родителей. Для изучения стоматологической заболеваемости детей раннего возраста г.Москвы и выявления особенностей течения кариеса зубов у детей раннего возраста проведено эпидемиологическое стоматологическое обследование 478 детей в возрасте от 1 до 4 лет. Стоматологическое обследование детей проводили в ГУЗ ДГП №50 УЗ ЗАО г. Москвы, а также в детских дошкольных учреждениях г. Москвы: №1620 ЮАО, №1975 ЦАО, №1899 ВАО, №690 САО. В каждой возрастной группе определяли распространенность и интенсивность кариеса зубов и поверхностей зубов (индексы кпу3 и кпуп). Оценку уровня интенсивности кариеса проводили в соответствии с методикой, предложенной П.А. Леусом (1990). Гигиеническое состояние полости рта определяли по индексу для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000), состояние тканей пародонта – по индексу PMA. Уровень стоматологической помощи, оказанной детям раннего возраста г.Москвы, оценивался по индексу УСП. Для проведения микробиологического этапа исследования в отделении терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра Стоматологии и Челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова было обследовано 60 9 детей с кариесом раннего детского возраста, у которых производили забор материала зубной бляшки для дальнейшего бактериологического и молекулярнобиологического исследования с применением мультиплексной полимеразной цепной реакции на базе лаборатории молекулярно-биологических исследований Научно-исследовательского медицинского стоматологического института (НИМСИ). У 30 детей изучали состояние микробиоценоза биопленки зуба, оставшихся 30 детей разделили на 2 группы по 15 человек в каждой для изучения противомикробной эффективности 0,1% раствора хлоргексидина биглюконата и 10% ксилита при лечении кариеса раннего детского возраста. Для проведения клинического этапа исследования стоматологическое обследование и лечение кариеса раннего детского возраста проводилось у 72 детей в возрасте от 1 до 4 лет на базе ГУЗ ДГП №50 УЗ ЗАО г. Москвы и в отделении терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра Стоматологии и Челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им.А.И.Евдокимова. Для изучения эффективности реминерализующего геля с ксилитом при лечении кариеса раннего детского возраста были сформированы основная (15 детей / 55 зубов) группа и группа сравнения (11 детей / 36 зубов). Оценку степени деминерализации кариозных поражений до и после 3-х месячной аппликации геля проводили методом лазерной флюоресценции (аппарат DIAGNOdent Pen 2190, KaVo). Для изучения эффективности разработанного нами комплекса минимально-инвазивных лечебно-профилактических мероприятий при кариесе раннего детского возраста также были сформированы две группы: основная (22 ребенка) и группа сравнения (24 ребенка). В основной группе стоматологическую помощь детям раннего возраста с кариесом зубов оказывали согласно концепции минимально-инвазивных вмешательств, в группе сравнения – традиционным способом. Оценку эффективности минимально-инвазивных подходов к лечению и профилактике кариеса зубов у детей раннего возраста проводили через 1 год по изменению среднего значения индексов кпуз и кпуп, индекса гигиены полости рта 10 и индекса РМА, а также по количеству осложнений кариеса зубов в основной группе и группе сравнения. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью стандартных компьютерных программ Microsoft Excel 2007 и SPSS 11.5. Оценка достоверности полученных результатов определялась с использованием параметрических и непараметрических критериев статистики. Результаты собственных исследований. Анализ результатов эпидемиологического обследования показал, что распространенность кариеса временных зубов у детей раннего возраста увеличивается с возрастом: с 7,07% в возрасте 1 года до 53,33% в возрасте 3 лет, т.е. в 7,5 раз. Еще больше, в 8,8 раз, повышается интенсивность заболевания временных зубов кариесом, которая по индексу кпуз увеличилась у детей с 1 до 4 лет с 0,32±0,09 до 2,83±0,37 (табл. 1). Таблица 1. Поражаемость кариесом временных зубов у детей раннего возраста. Возраст, года Распространенность кариеса, % кпуз 1 Структура индекса кпуз к кпуп п у 7,07 0,32±0,09 0,32±0,09 0 0 0,39±0,13 2 26,63 1,25±0,19 1,24±0,19 0,01±0,01 0 1,61±0,28 3 53,33 2,83±0,37 2,63±0,35 0,13±0,05 0,07±0,04 4,02±0,62 Изучение заболеваемости детей раннего возраста кариесом и его осложнениями показало, что у детей всех возрастных групп в структуре компонента «к» наибольший удельный вес занимает кариес зубов. При этом у годовалых детей преобладает кариес эмали (56,9%), у 2-летних детей соотношение поражаемости зубов кариесом эмали и дентина примерно одинаковое (42,32% и 47,44%), а у 3-летних детей наиболее часто диагностируется кариес дентина (52,1%). Среди осложнений кариеса преобладает пульпит, который клинически диагностировался с годовалого возраста. 11 Анализируя гигиеническое состояние полости рта детей раннего возраста, можно отметить его ухудшение с увеличением возраста: у годовалых детей преобладало удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, у трехлетних детей в 77,38% случаев была отмечена плохая гигиена полости рта. При изучении распространенности заболеваний тканей пародонта (хронический гингивит) у детей раннего возраста г. Москвы была также отмечена тенденция к ее росту в более старших возрастных группах: c 7,61% в возрасте 1 года до 19,05% в возрасте 3 лет при возрастании интенсивности по индексу РМА соответственно с 1,56±0,45% до 5,23±0,99%. Особый интерес представляло выявление сочетания кариозного поражения зубов и заболеваний тканей пародонта, которое наблюдалось в 42,36 % случаев. Уровень стоматологической помощи детям раннего возраста г. Москвы был плохим для всех возрастных групп детей: индекс УСП колебался от 0 до 4,6%. В результате исследования заболеваемости кариесом отдельных групп зубов выявлено, что у годовалых и 2-летних детей преобладает поражение верхних резцов, а у 3-летних – моляров, заболеваемость которых кариесом увеличивается с возрастом ребенка (рис. 1). Рис.1. Поражаемость кариесом временных резцов, клыков и моляров в зависимости от возраста детей. Характер локализации поражений в передней и боковой группе зубов также изменяется с возрастом: у годовалых детей превалирует поражение зубов передней группы, часто с одновременным вовлечением в процесс боковых зубов; у 2- и 3-летних детей наиболее часто встречается сочетание поражения передних и боковых зубов, а также наблюдается рост изолированного поражения моляров. 12 При изучении расположения кариозных поражений выявлено, что в резцах годовалых и 2-летних детей кариозные полости наиболее часто располагались на одной поверхности зуба, наименее часто – на 2 поверхностях. В резцах 3-летних детей отмечено уменьшение доли одиночного поражения, однако разрушение одной поверхности оставалось на первом месте и встречалось в половине обследованных зубов (53,68%). Поражение 3 и более поверхностей было максимально у годовалых детей (33,73%). При этом в резцах у детей всех возрастов преобладало поражение вестибулярной поверхности, затем – апроксимальной, реже – небной. В клыках у детей в возрасте 1 и 2 лет кариозные полости локализовались на одной поверхности (вестибулярной) во всех случаях. У 3-летних детей в 90% случаев встречалось одиночное поражение вестибулярной поверхности, в 10% случаев – сочетанное разрушение вестибулярной и небной поверхностей. В молярах у годовалых детей чаще наблюдалось поражение одной поверхности (58,33%), реже – двух (41,67%). У 2-летних и 3-летних детей выявлено увеличение доли одиночного поражения поверхностей. У детей всех возрастов в молярах наиболее часто поражалась окклюзионная поверхность, причем с возрастом отмечено увеличение ее заболеваемости кариесом: 1год – 56,14%; 2 года – 71,59%; 3 года – 80,78%. Изучение клинической картины показало, что у годовалых детей преобладало активное течение кариозного процесса. Кариозные полости часто не имели тенденций к ограничению очага поражения, распространяясь в ширину. С увеличением возраста кариозный процесс приобретал более компенсированное течение. Анализ результатов исследования микробиоценоза зубной биопленки у детей раннего возраста с кариесом зубов показал, что основной кариесогенный вид Streptococcus mutans был выделен у 70% пациентов, уровень его обсеменённости, составил 5,48±0,29 (около 105 CFU|ml). Еще более высоким оказался уровень обсеменённости другим кариесогенным видом - Streptococcus sanguis (7,06±0,24, т.е. около 107 CFU/ml) при частоте выделения у 100% пациентов. Представителей 13 рода Actinomyces spp., которые также обладают высокой степенью адгезии к эмали зуба и выраженной кислотопродуцирующей функцией, определяли у 60% пациентов в умеренном количестве 4,91±0,24 (т.е. около 105 CFU|ml). Вместе с тем, обсеменённость зубной бляшки резидентным видом Veillonella parvula была достоверно ниже, чем у представителей кариесогенных видов и составляла 4,35±0,18, причём частота выявления данного вида составляла 30%. Степень обсемененности прочими резидентными видами колебалась в пределах 104–105 CFU/ml при частоте выявления 46,7-53,35%. Из пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий наиболее значительной была частота выделения представителей вирулентного вида Prevotella intermedia (46,7%). Несколько реже (у 30% детей) выделяли представителей основного пародонтопатогенного вида Porphyromonas gingivalis. Прочие пародонтопатогенные и вирулентные виды - Fusobacterium spp. и Klebsiella spp. выделяли у 13,3% детей. Аctinobacillus actinomycetemcommitans, Bacteroides forsythus и Treponema denticola обнаружены не были. Довольно часто, у 23,3% детей, обнаруживали представителей дрожжеподобных грибов Candida albicans в значительном количестве (5,14±0,25). Учитывая наличие высокого уровня обсеменённости биопленки зуба у детей с кариесом раннего детского возраста агрессивными видами кариесогенной и пародонтопатогенной групп противомикробных препаратов. бактерий, актуально применение Мы сравнили действие 0,1% раствора хлоргексидина биглюконата и 10% ксилита на состояние микробиоценоза зубной биопленки у детей раннего возраста с кариесом зубов. В результате микробиологического исследования состояния микробиоценоза зубной биопленки у детей с кариесом раннего детского возраста после месячного применения 10% ксилита в составе реминерализующего геля выявлено его положительное влияние на соотношение кариесогенных и резидентных видов, выражающееся в снижении обсеменённости и частоты выделения Streptococcus mutans (c 73,3% до 40%), обсемененности Streptococcus sanguis, частоты выделения Actinomyces spp. (с 60 до 33,3%), а также 14 восстановлении популяции вейллонелл, как главного антагониста кариесогенной флоры (табл.2). Таблица 2. Состав кариесогенной и резидентной микробной флоры зубной бляшки до и после местного применения реминерализующего геля с ксилитом. Род, вид бактерий Фон После лечения M±m lg CFU 5,45±0,25 Streptococcus mutans Streptococcus sanguis I M±m P I 73,3 lg CFU 4,45±0,20* 40,0* <0,05 100 6,52±0,21* 100 <0,05 S. salivarius 7,15±0,26 lg CFU 4,67±0,18 60,0 4,38±0,24 53,3 >0,05 Enterococcus spp. 5,92±0,19 . 60,0 5,53±0,14 Peptostreptococcus anaerobius 5,14±0,14 46,7 5,29±0,28 46,7 Actinomyces spp. 4,67±0,23 60,0 5,00 33,3* <0,05 Veillonella parvula 4,20±0,09 33,3 4,00±0,12 46,7** <0,05 86,7** <0,05 >0,05 Примечание: * значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения; ** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения. Заслуживает также внимания тот факт, что после применения реминерализующего геля с ксилитом наблюдалось снижение частоты выделения одного из основных вирулентных анаэробных видов – Prevotella intermedia (без снижения среднего уровня обсеменённости), а также достоверное снижение частоты выделения и уровня обсеменённости другим анаэробным видом – Fusobacterium nucleatum. Уровень обсеменённости Porphyromonas gingivalis и частота выделения данного пародонтопатогенного вида не менялась (40,0%). Важной положительной характеристикой изменения состава микробиоценоза биоплёнки зуба является исчезновение грибов рода Candida. Полученные данные позволяют заключить, что компоненты «R.O.C.S. Medical Minerals» геля оказывают положительное влияние на состав микробиоценоза биоплёнки зуба, нормализуя видовой состав и количественную обсеменённость бактериями кариесогенных и стабилизирующих резидентных 15 видов. Кроме того, происходит исчезновение грибов рода Candida в биоплёнке зуба, а также снижение количества и частоты выделения некоторых представителей пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий (табл. 3). Таблица 3. Состав вирулентной микробной флоры зубной бляшки до и после местного применения реминерализующего геля с ксилитом. Род, вид бактерий Фон M±m После лечения M±m I 0 lg CFU н/опред. 0 - Porphyromonas gingivalis 5,45±0,29 40,0 5,78±0,25 40,0 >0,05 Prevotella intermedia 4,44±0,23 60,0 5,40±0,11** 33,3* <0,05 Fusobacterium nucleatum 5,33±0,12 20,0 4,50±0,14* 13,3* <0,05 Staphylococcus aureus н/опред. 0 6,7 >0,05 Klebsiella pneumoniae 4,50±0,14 13,3 4,20±0,09 Candida albicans 4,77±0,37 20,0 н/опред.* A. actinomycetemcomitans lg CFU н/опред. I P 4,00 33,3** <0,05 0* <0,05 ** Примечание: * значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения; ** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения. Анализ результатов исследования микробной флоры зубной биопленки у детей с кариесом раннего возраста после местного применения 0,1% раствора хлоргексидина биглюконата в течение 7-10 дней показал лишь некоторые позитивные сдвиги в соотношении кариесогенной и нормальной флоры – средние показатели обсеменённости представителями вида Streptococcus mutans достоверно снижались, хотя и незначительно (с 5,50±0,32 до 4,90±0,26), но частота выявления не проявляла тенденции к снижению и оставалась значительной (66,7%). Другой кариесогенный вид - Streptococcus sanguis также проявлял незначительную тенденцию к снижению количества в зубной биоплёнке, хотя продолжал выделяться у всех пациентов. Количественные показатели колонизации актиномицетов достоверно не менялись, но наблюдалось снижение частоты их выявления с 60 до 40% (табл.4). 16 Таблица 4. Состав кариесогенной и резидентной микрофлоры зубной бляшки до и после местного применения 0,1% раствора хлоргексидина биглюконата. Род, вид бактерий Фон M±m Streptococcus mutans lg CFU 5,50±0,32 Streptococcus sanguis После лечения I M±m P I 66,7 lg CFU 4,90±0,26* 66,7 <0,05 6,97±0,21 100 6,33±0,29* 100 <0,05 S. salivarius 5,50±0,11 40,0 5,52±0,24 53,3 >0,05 Enterococcus spp. 6,33±0,09 . 46,7 6,08±0,15 26,7* <0,05 Peptostreptococcus anaerobius 4,96±0,25 46,7 4,60±0,42 33,3* <0,05 Actinomyces spp. 5,14±0,24 60,0 5,83±0,08** 40,0* <0,05 Veillonella parvula 4,50±0,26 26,7 4,60±0,23 33,3 >0,05 Примечание: * значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения; ** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения. Не отмечали изменений показателей колонизации резидентных видов, в том числе, и вейллонелл, а количество энтерококков и частота их выявления достоверно снижались (с 46,7 до 26,7%). Влияние местного применения 0,1% раствора хлоргексидина биглюконата на состав вирулентной микрофлоры проявлялось следующим образом: наблюдалось снижение частоты выделения Porphyromonas gingivalis в 3 раза и среднего количества Prevotella intermedia, но увеличение частоты выделения из биоплёнки зуба Fusobacterium nucleatum (с 6,7% до 33,3%). Частота выявления дрожжеподобных грибов Candida albicans увеличилась с 26,7 до 40,0%. При этом наблюдалось достоверное увеличение обсеменённости зубной бляшки грибами (до 5,83±0,08 lg CFU/ml). Эти данные свидетельствуют о развитии дисбиоза при использовании хлоргексидина (табл.5). Таким образом, выявлено весьма слабое влияние хлоргексидина при использованной нами методике применения на соотношение кариесогенной и резидентной микрофлоры полости рта у детей с кариесом раннего детского 17 возраста. Действие реминерализующего геля с ксилитом, на наш взгляд, является более физиологичным с точки зрения регуляции соотношения кариесогенной и резидентной микрофлоры. Таблица 5. Состав вирулентной микробной флоры зубной бляшки до и после местного применения 0,1% раствора хлоргексидина биглюконата. Род, вид бактерий Фон M±m После лечения I lg CFU M±m P I lg CFU A. actinomycetemcomitans н/опред. 0 Porphyromonas gingivalis 6,73±0,05 20,0 Prevotella intermedia 5,12±0,19 н/опред. 0 - 6,48* 6,7* <0,05 33,3 4,65±0,21* 40,0 <0,05 7,00 6,7 5,00±0,14 Staphylococcus aureus н/опред. 0 н/опред. 0 - Klebsiella pneumoniae 4,50±0,14 13,3 4,50±0,43 13,3 >0,05 Candida albicans 5,50±0,12 26,7 5,83±0,08** 40,0** <0,05 Fusobacterium nucleatum 33,3** <0,05 Примечание: * значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения; ** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения. Анализ результатов изучения реминерализующей эффективности кальцийглицерофосфатсодержащего геля с ксилитом при лечении кариеса раннего детского возраста показал, что у пациентов основной группы, регулярно его применявших в течение 3 месяцев 4-5 раз в день, выявлено отсутствие прироста новых кариозных полостей и очагов деминерализации; на имеющихся меловидных пятнах происходило восстановление блеска, симптом скольжения зонда был положительным. Индексы гигиены и РМА достоверно снизились с 0,63±0,02 до 0,32±0,02 (р<0,01) и с 1,98±0,63% до 0% (р<0,05) соответственно. Также наблюдалось значительное снижение результатов флюоресцентного анализа: в зубах с кариесом эмали с 11,72±0,64 до 5,34±0,66 усл.ед., с кариесом дентина с 33,78±1,55 до 25,3±1,68 усл.ед. (р<0,01). Следовательно, степень деминерализации зубов с кариесом эмали уменьшилась на 54,44%, дентина – на 18 25,1%. Кроме того, мы отметили приостановление развития имеющихся кариозных дефектов, пораженные твердые ткани уплотнялись, отграничивались от здоровых, т.е. течение кариеса приобретало более компенсированный характер. У пациентов группы сравнения, проводивших аппликации кальцийглицерофосфатсодержащего препарата нерегулярно или только первое время, однако явившихся на прием через 3 месяца, отмечен прирост новых кариозных полостей и очагов деминерализации: индекс кпуз достоверно увеличился с 4,27±0,32 до 5,18±0,31; кпуп – с 5,00±0,6 до 6,45±0,52 (р<0,05). Гигиеническое состояние полости рта осталось неудовлетворительным, а значение индекса РМА незначительно выросло с 1,35±0,61% до 1,51±0,68% (р>0,05). Кроме того, выявлено достоверное повышение результатов флюоресцентного анализа: в зубах с кариесом эмали с 10,16±1,00 до18,74±1,34 усл.ед. (р<0,01); в зубах с кариесом дентина с 31,29±1,14 до 43,47±1,48 усл.ед. (р<0,01), т.е. прогрессировали процессы деминерализации. Соответственно, при кариесе эмали они увеличились на 84,45%, при кариесе дентина – на 38,93%. Нами предложен алгоритм проведения минимально-инвазивных лечебнопрофилактических мероприятий у детей раннего возраста с кариесом зубов, направленный на основные звенья этиологии и патогенеза данного заболевания, включающий нормализацию гигиены полости рта, устранение углеводного фактора, местную противомикробную и реминерализующую терапии, герметизацию фиссур временных моляров, при необходимости – обследование у педиатра для гипокальциемии, выявления санацию общесоматической полости рта по патологии показаниям и с возможной применением минимально-инвазивных методик препарирования, диспансерное наблюдение. Изучение эффективности предложенного алгоритма показало, что в результате проведения комплекса минимально-инвазивных лечебно- профилактических мероприятий прирост кариозных поражений зубов в основной группе через год составил 0,36, из которых 0,31 приходились собственно на кариес, а 0,05 – на его осложнения. Прирост кариеса поверхностей зубов составил 0,5. 19 В группе сравнения, среди детей с традиционным лечением, прирост кариозных поражений зубов составил 2,71, из которых 2,17 приходились собственно на кариес, а 0,54 – на его осложнения. Прирост кариеса поверхностей зубов составил 3,79. Таблица 6. Динамика интенсивности кариеса зубов и поверхностей зубов в основной группе и группе сравнения. Показатель кпуз кпуп основная Исходные данные M±m 5,64±0,46 Через 1 год M±m 6,00±0,49 >0,05 сравнения 5,33±0,52 8,04±0,54 <0,01 основная 11,23±1,32 11,73±1,31 >0,05 сравнения 7,96±1,07 <0,05 Группа 11,75±1,13 Р Редукция интенсивности кариеса (%) 86,7 86,8 Редукция интенсивности кариеса зубов в основной группе относительно группы сравнения составила 86,7%. Через год осложнения кариеса зубов были выявлены у 4,5% детей основной группы, что в 10,2 раза меньше, чем среди детей группы сравнения. Оценка гигиенического состояния полости рта показала, что в основной группе индекс для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000) достоверно улучшился к концу года наблюдения с неудовлетворительного уровня до удовлетворительного, в то время как в группе сравнения остался на прежнем, неудовлетворительном уровне. Сравнительный анализ состояния тканей пародонта показал, что у детей группы сравнения индекс РМА к концу года наблюдения снизился на 22%, однако это уменьшение не было достоверным. Наряду с этим индекс РМА у детей основной группы к концу года наблюдения достоверно уменьшился на 89,3% (р<0,05). Выводы. 1. Распространенность кариеса временных зубов у детей от 1 до 4 лет г.Москвы увеличивается с возрастом: с 7,07% в возрасте 1 года до 53,33% в возрасте 3 лет, т.е. в 7,5 раз. Интенсивность кариеса временных зубов по 20 индексу кпуз также увеличивается с возрастом: с 0,32±0,09 в возрасте 1 года до 2,83±0,37 в возрасте 3 лет, т.е. в 8,8 раз. У детей раннего возраста кариесом поражаются все группы зубов, при этом у годовалых и 2-летних детей преобладает поражение верхних резцов, а у 3-летних – моляров, заболеваемость которых кариесом увеличивается с возрастом ребенка. 2. При исследовании микробиоценоза зубной биопленки у детей с кариесом раннего детского возраста в значительном количестве (около 105– 106 CFU/ml) были обнаружены основные кариесогенные и пародонтопатогенные бактерии. Частота выделения Streptococcus mutans составила 70%, Streptococcus sanguis – 100%, Actinomyces spp. – 60%, Prevotella intermedia – 46,7%, Porphyromonas gingivalis – 30%, Fusobacterium spp. – 13,3%, Klebsiella spp. – 13,3%. 3. Включение 10% ксилита в качестве фактора, ингибирующего микробную колонизацию, в комплекс минимально-инвазивных лечебно- профилактических мероприятий при кариесе раннего детского возраста приводит к снижению уровня обсемененности зубной биопленки основной кариесогенной и пародонтопатогенной флорой и к снижению частоты выделения: Streptococcus mutans – на 45,4%, Actinomyces spp. – на 44,5%, Prevotella intermedia – на 44,5%, Fusobacterium nucleatum – на 33,5%; а также позволяет добиться полного исчезновения Candida albicans. Применение 0,1% раствора хлоргексидина биглюконата приводит к незначительным позитивным сдвигам, выражающимся в снижении частоты выделения Actinomyces spp. на 33,3% и Porphyromonas gingivalis на 66,7%. 4. Применение реминерализующего геля с ксилитом для лечения кариеса раннего детского возраста позволяет уменьшить степень деминерализации эмали на 54,44%, дентина – на 25,1%. В группе сравнения отмечается увеличение степени деминерализации эмали и дентина на 84,45% и 38,93% соответственно. 5. Предложенный алгоритм минимально-инвазивных лечебно- профилактических мероприятий для детей раннего возраста с кариесом 21 зубов показал высокую эффективность, выраженную в улучшении гигиены полости рта на 42%, состояния тканей пародонта на 89,3%, снижении прироста интенсивности кариеса зубов на 86,7% и уменьшении количества осложнений кариеса зубов в 10,2 раза. Практические рекомендации: 1. При проведении плановых осмотров необходимо выявлять детей раннего возраста с начальными стадиями кариозного процесса и выделять их в отдельную диспансерную группу для расширения объема проводимых лечебно-профилактических мероприятий. 2. Для повышения эффективности выявления детей с кариесом раннего детского возраста следует привлекать участковых педиатров, регулярно осматривающих детей в рамках диспансеризации. 3. С родителями пациентов целесообразно проводить санитарно- просветительскую работу, направленную на повышение мотивации к оказанию стоматологической помощи детям, на улучшение гигиенического состояния полости рта и нормализацию характера и режима питания. 4. Для повышения эффективности профилактики и лечения кариеса зубов у детей раннего возраста следует применять предложенный алгоритм минимально-инвазивных лечебно-профилактических мероприятий, включающий нормализацию гигиены полости рта, устранение углеводного фактора, местную противомикробную и патогенетическую терапии, герметизацию фиссур временных моляров, при необходимости – обследование у педиатра для выявления общесоматической патологии и возможной гипокальциемии, санацию полости рта по показаниям с применением минимально-инвазивных методик препарирования, диспансерное наблюдение. 5. По результатам проведенного нами клинико-микробиологического исследования в качестве местной противомикробной и реминерализующей терапии в предложенном алгоритме минимально-инвазивных лечебно- 22 профилактических мероприятий целесообразно использовать гель «R.O.C.S. Medical Minerals» с сочетанным действием. 6. В клинической практике следует шире применять метод лазерной флюоресценции как для выявления скрытого кариозного процесса, так и в качестве объективного критерия эффективности местной патогенетической реминерализующей терапии. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Кирилова Е.В., Кружалова О. А. Современные средства профилактики и лечения поверхностных форм раннего детского кариеса. // Сборник материалов XXIX итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – Москва, 2007. – С. 156. 2. Кириллова Е.В. Основные причины роста распространенности и интенсивности кариеса временных зубов у детей раннего возраста. // Сборник материалов III научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» с международным участием. – СанктПетербург, 2007. – С. 38-39. 3. Кисельникова Л.П., Зуева Т.В., Кружалова О.А., Кириллова Е.В. и др. Кариес временных этиопатогенетических зубов у детей подходов к раннего возраста: профилактическому обоснование лечению.// Стоматология детского возраста и профилактика.– 2007. – №2. – С.19-22 4. Кисельникова Л.П., Фаддеева Е.Н., Карасева Р.В., Кириллова Е.В. Особенности клинического течения кариеса временных зубов у детей до 3 лет.// Сборник трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». – М., 2008. – С. 178-180. 5. Кириллова Е.В. Результаты применения комплекса консервативных лечебно-профилактических мероприятий у детей с ранним детским кариесом. // Сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». – Москва, 2009. – С. 223-224. 23 6. Кириллова Е.В. Сравнительная оценка противомикробной эффективности хлоргексидина и ксилита в комплексном лечении кариеса у детей раннего возраста. // Сборник трудов XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – Москва, 2009. – С.158-159. 7. Кисельникова Л.П., Микробиологический Кириллова Е.В., мониторинг Царев состояния В.Н., Артемова биоплёнки В.О. зуба при применении хлоргексидина и ксилита в комплексном лечении кариеса у детей раннего возраста. // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. – №2(29). – C.74-82. 8. Царев В.Н., Кириллова Е.В., Кисельникова Л.П., Николаева Е.Н. Клиникомикробиологическое обоснование применения ксилитсодержащего реминерализующего геля для лечения кариеса зубов у детей раннего возраста. // Клиническая стоматология. - 2009. – №2(50). – С. 4-8. 9. Кисельникова Л.П., Кириллова Е.В. Cовременный взгляд на лечение кариеса зубов у детей раннего возраста. // Профилактика Today. – 2009. – №10. – С.18-22. 10.Кисельникова Л.П., Фаддеева Е.Н., Карасева Р.В., Кириллова Е.В. Питание в системе профилактики стоматологических заболеваний у детей. // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. – №4. – с.72-75 11.Kirillova E.V., Kiselnikova L.P., Popova N.S., Tsarev V.N. Influence of Chlorhexidine and Xylitol on Oral Microflora in Children with ECC. // Abstracts of the 22nd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry. – Munich, Germany, 2009. – P. 129. 12.Popova N.S., Kiselnikova L.P., Oksentjuk O.A., Jakovleva J.N., Kirillova E.V. Effect of xylitol-containing chewing gum on S.mutans scores in pregnant women. // Abstracts of the 22nd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry. – Munich, Germany, 2009. – P.54. 13.Kirillova E.V., Kiselnikova L.P., Tsarev V.N. Clinicomicrobiological Diagnostics of a Condition of Periodontal Tissues in Children with Early Childhood Caries. // Abstracts of the 4th Europaediatrics 2009. – Moscow, 3-6 July 2009. – P. 305. 24 14.Кириллова Е.В. Изучение эффективности реминерализующего геля с ксилитом в комплексном лечении кариеса зубов у детей раннего возраста. // Cборник материалов Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика». – ЦНИИС, Москва, 2010. – C. 43-46. 15.Кисельникова Л.П., Кириллова Е.В. Кариес временных зубов у детей раннего возраста: проблемы и пути их решения. // Медицинский Совет. 2010. - №3-4. – С. 99-102. 16.Кисельникова Л.П., Царев В.Н., Кириллова Е.В. Состояние микробиоценоза полости рта и тканей пародонта у детей с кариесом раннего детского возраста. // Сборник материалов VII научно-практической конференции «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» с международным участием. – МоскваСанкт-Петербург, 2010. – C.74-75. 17.Kirillova E.V., Kiselnikova L.P., Tsarev V.N., Popova N.S. Efficiency of Calcium Glycerophosphate–Containing Gel with Xylitol in Children with Early Childhood Caries. // Book of abstracts, 10th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry. - Harrogate, England, 2010. – P.34. 18.Кисельникова Л.П., Кириллова Е.В. Основные принципы профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2011. - №5 (56). – С.90-92. 19.Кисельникова Л.П., Кириллова Е.В., Шевченко М.А. Опыт применения метода лазерной флюоресценции для определения степени реминерализации эмали и дентина при кариесе зубов у детей. // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2011. – №3. – С.7-11. 20.Kirillova E.V., Kiselnikova L.P. Clinical Efficiency of Calcium Glycerophoshate-containing Gel with Xylitol in the Complex Treatment of Early Childhood Caries.//Abstracts of the 23rd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry, Athens, Greece, 2011. – Vol.21., Suppl.1. – P.222.