Антидепрессанты в кардиологии

Антидепрессанты в кардиологии
А.А.Александров
Значение заболеваний сердечно-сосудистой системы и расстройств настроения для здоровья и жизни людей, а также здравоохранения и общества в целом трудно переоценить. Именно сердечно-сосудистая патология является основной причиной смертности населения республики (более 35%), а 50-60% совершаемых самоубийств связаны с депрессией. В связи с принятием Программы демографической безопасности страны и Программы предупреждения суицидов особое внимание получили подходы, направленные на снижение преждевременной смертности населения, прежде всего, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями и суицидами.
В современной медицине именно сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и депрессии
являются расстройства, оказывающими наибольшее влияние на здоровье и жизнь населения.
Согласно оценкам "бремени болезней", рассчитанных ВОЗ и Всемирным Банком на основании
критериев DALY - сокращения продолжительности работоспособной, социально полноценной
жизни, наиболее неблагоприятной динамикой отличаются депрессия, ишемическая болезнь
сердца и цереброваскулярные болезни. К 2020 году бремя этих заболеваний возрастет, причем
ишемическая болезнь сердца станет ведущей причиной сокращения полноценной жизни человека, депрессия окажется на втором месте, а цереброваскулярные болезни - на четвертом [19].
Уменьшение негативного влияния факторов риска патологии сердечно-сосудистой системы (ССС) (курение, низкая физическая активность, повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, избыточный вес, стресс и его результат – депрессия) является важнейшей частью мероприятий по уменьшению смертности от ССЗ. Сочетание депрессий и сердечно-сосудистых заболеваний - хорошо известный в клинической практике
и неоднократно подтверждавшийся специальными исследованиями факт. Согласно современным данным, такие расстройства как депрессия и тревога, часто встречаются у пациентов с патологией ССС (от 20 до 70% пациентов): у 17-27% пациентов с ишемической болезнью сердца
(ИБС), проходящих процедуру коронарной ангиографии, выявляются депрессии [22], а у больных после инфаркта миокарда (ИМ) депрессии обнаруживаются в 16-45% случаев [16, 28]. Коморбидность депрессии и артериальной гипертензии (АГ) составляет 30% [28]. Известно, что
депрессия является таким же важным фактором риска ССЗ и их осложнений, в т.ч. и смертности, как и курение, гипертензия, ожирение и гиперхолестеринемия [1, 3, 9]. Риск ИБС в 3 раза
выше у лиц в возрасте 25-39 лет с депрессией, а смертность при депрессии выше в 2-3 раза.
Под депрессией понимают психическое расстройство, характеризующееся сниженным в
течение двух недель настроением (подавленность, печаль, тоска); ангедонией - снижением интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для человека; отсутствием
прежней активности и энергичности, сил и побуждений, что ведет к повышению утомляемости.
Другими симптомами депрессии являются снижение уверенности с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего настоящего и будущего; беспричинное самоосуждение или
чрезмерное чувство вины; повторяющиеся мысли о смерти или суициде; уменьшение способностей мышления – нарушение концентрации, нерешительность; ажитация (двигательное беспокойство, тревога) или заторможенность (речь тихая, движения замедленны); любая бессонница;
понижение аппетита и веса тела. Также могут наблюдаться вегетативные нарушения в виде
симпатикотонии – тяжесть, сжатие или тупые боли в области сердца («предсердная тоска»), сухость во рту, запоры, сухость кожи, тахикардия, колебания давления. Кроме того, более половины больных депрессией не осознают наличие снижения настроения и предъявляют только соматические жалобы - чаще боли или тяжесть в груди, в области сердца и т.д., причем механизм
развития боли (дефицит серотонина) связан с патогенезом депрессией. Для диагностики депрессии может применяться Шкала депрессии Бека (Beck A., 1961), с которой пациент сам оценит
свое состояние. Она требует 5-10 мин., очень проста в заполнении, содержит 21 пункт: от 0 до 3
баллов по каждому. При результате менее 10 баллов выявляется ремиссия, 14-19 – легкая депрессия, 20-28 – средней тяжести, 29-63 – тяжелая; тяжесть >24 баллов говорит о необходимости лечения антидепрессантами [4]. Скрининг с помощью шкалы депрессии Бека целесообразно
проводить среди больных ИБС и АГ, после ИМ и аорто-коронарного шунтирования (АКШ).
1
Согласно современным руководствам препаратами выбора для лечения депрессивных
расстройств являются антидепрессанты. Основное свойство антидепрессантов – способность
повышать сниженное настроение, не повышая нормального настроения и не проявляя психостимулирующего действия. Антидепрессанты обладают также противотревожным, седативным,
антифобическим, антипаническим, вегетостабилизирующим и соматотропным эффектами.
В ходе эпидемиологических исследований выявлено, что около трети больных поликлиник нуждается в назначении психотропных лекарств, прежде всего антидепрессантов, в связи с
тревогой и депрессией. Принятая в Хельсинки в 2005 г. на уровне Министров здравоохранения
стран Европы Декларация об охране психического здоровья определяет необходимость доступности этих лекарств в условиях первичной медицинской практики, в том числе и в кардиологии.
За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, депрессии легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кардиологи или терапевты. Это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику качественно новых антидепрессантов из
группы СИОЗС, например сертралина, лишенных отрицательных побочных эффектов.
Таким образом, при выявлении депрессии у пациентов с патологией сердечно-сосудистой
системы назначение антидепрессантов обосновано не только с психиатрической (облегчение
депрессии и снижение риска суицида), но и с терапевтической точки зрения (уменьшение риска
развития осложнений кардиологической патологии и преждевременной смертности от нее).
Связь депрессии и заболеваний сердечно-сосудистой системы
Данные эпидемиологических исследований показывают, что у больных ССЗ депрессия и
тревожно–депрессивные расстройства встречаются чаще, чем в среднем в популяции (20-40%
против 2,5–10%) [3]. Признаки депрессии встречаются у 65% пациентов с сердечными приступами. На основании результатов анализа 8 исследований, включивших 10785 пациентов, перенесших ИМ, критериям депрессии соответствовали 19.8% (95% доверительный интервал [ДИ]
19.1%-20.6%) [34]. У 18-25% перенесших ИМ пациентов тяжелые депрессии длятся не менее
года. Кроме того, депрессия является не только фактором риска развития ИБС, но и значительно
отягощает клиническое течение ИБС, а также влияет на прогноз заболевания, являясь мощным
независимым предиктором смертности у больных, уже страдающих ИБС. Установлено также,
что у части пациентов признаки депрессии предшествуют развитию заболевания сердца [9].
Даже умеренные проявления депрессии являются фактором риска АГ. После оперативного лечения ишемической болезни сердца (АКШ) депрессия развивается в 13-64% случаев, причем примерно в 50% из них сохраняясь в течение 6-12 месяцев [22, 33]. Признаки депрессии в
первый месяц после АКШ часто предопределяет наличие приступов ИБС в будущем. Депрессия
повышает частоту госпитализации и у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) [11].
Депрессия повышает риск развития ИБС и повышает риск смерти у пожилых пациентов:
умеренная: - на 15% и 16%; тяжелая - на 40% и 60% для ИБС и смерти соответственно [1]. Данные анализа 17 исследований показывают, что уровень смертности у больных с депрессией, перенесших ИМ, в 3 раза выше, чем у больных с ИМ, не имеющих признаков депрессии [5].
Депрессия является важнейшим фактором риска летальности (повышает ее в 6.7 раз) в
течение полугода, года, полутора и даже пяти лет после перенесенного ИМ (или приступа нестабильной ИБС) [7, 8, 14, 16]. У больных с депрессией по сравнению с больными без депрессии
достоверно возрастает смертность от СН после ИМ, а также кумулятивная смертность из-за
снижения вариабельности сердечного ритма и развития жизнеугрожающих аритмий.
Наконец, стоимость стационарного лечения пациентов с патологией ССС и депрессией в
4 раза выше из-за высокой частоты повторных поступлений в связи с обострениями ССЗ [21].
Связь патологии ССС и депрессии объясняют повышенным уровнем стрессовых гормонов (адреналина, норадреналина), проявляющимся симпатикотонией, и глюкокортикоидов (кортизола), связанных с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы [29:S29-S33].
Это может обусловливать нарушение сердечного ритма; увеличение артериального давления;
повышенный риск тромбообразования; ишемию миокарда; рост уровня холестерина в крови и
более высокий риск развития атеросклероза (метаболизм липидов: содержание свободных жирных кислот повышено, утилизации глюкозы сниженной и продукции стероидов увеличена.
2
Установлено, что у пациентов с депрессией в тромбоцитах имеются повышенный уровень внутриклеточного свободного кальция, гиперчувствительность серотониновых (5-HT) и
катехоламиновых рецепторов, гиперпродукция фактора IV и бета-тромбоглобулина. Это предрасполагает к повышенной вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов. Повышенный уровень
катехоламинов в крови повышает риск активации тромбоцитов, процессов агрегации и дальнейшего тромбообразования, тесно связанных с развитием острых коронарных синдромов [27].
При проведении у больных с заболеваниями ССС и депрессивными расстройствами холтеровского мониторирования ЭКГ обнаружена пониженная вариабельность сердечного ритма.
Это отражает ухудшение регуляторных механизмов и снижение адаптационных способностей
организма на стрессовые ситуации, что способствует развитию фатальных желудочковых аритмий. Сердечные аритмии при депрессии являются основным фактором риска развития микроэмболизации сосудов головного мозга, транзиторных ишемических атак и инсультов [29].
Предполагают также, что при депрессии нарушается функция барорецепторов. В норме
благодаря этому в ответ на повышение давления происходит расширение сосудов и наоборот.
При дисфункции этого компенсаторного механизма сердцу приходится работать в состоянии
повышенной нагрузки, что является фактором риска развития многих заболеваний ССС.
Кроме того, считается, что депрессия может увеличивать риск ИБС за счет влияния на
иммунную систему и медиаторы воспаления, а также вызывает дисфункцию эндотелия.
Депрессия значительно изменяет поведение человека. Она часто приводит к уменьшению
физической активности, избыточному курению, приему алкоголя и несбалансированному питанию. Пациенты не соблюдают схему назначенной медикаментозной терапии, не следуют рекомендациям врача по изменению образа жизни. Именно депрессии отводится главная роль в
ограничении уровня и объема профессиональной деятельности после операции АКШ [28, 29,
33].
В свою очередь заболевания сердечно-сосудистой системы могут приводить к депрессивным расстройствам или усугублять их течение, повышая риск суицида. Связь между патологией ССС и нарушениями настроения мультифакторна и сложна. Можно предположить, по
крайней мере, три категории причинно-следственных связей: 1) депрессия – прямое следствие
заболевания ССС (гипертензия); 2) депрессия – психологическая реакция на болезнь;3) депрессия – следствие побочных эффектов терапии основного заболевания (бета-адреноблокаторы).
Одной из актуальнейших проблем современной медицины является стремительный рост
заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), высоким уровнем
инвалидизации у выживших больных. С одной стороны, доказано, что высокий уровень депрессии и тревоги является самостоятельным фактором риска развития инсульта, с другой, депрессия является не только частым, но и наименее диагностируемым осложнением ОНМК. Для их
развития имеют значение повреждение мозга и психологический стресс, связанный с утратой
моторных навыков и речи. Диагноз депрессии устанавливается терапевтами и неврологами всего лишь у 40% пациентов, перенесших инсульт и имеющих ее, и только 10-15 % больных с депрессией после инсульта получают антидепрессанты [23]. Депрессия после инсульта обычно не
достигает большой выраженности, но имеют тенденцию к длительному течению. Наличие депрессии после инсульта ухудшает прогноз и ограничивает успех реабилитации пациента.
Отсутствие своевременной диагностики и лечения постинсультной депрессии достоверно
снижает качество жизни пациентов, отрицательно влияет на участие больного в двигательной
реабилитации, затрудняет коррекцию повышенного артериального давления (АД) - гипертензии,
ведет к хронизации болевых синдромов, и, в ряде случаев, к суицидальным попыткам [20].
Важно относиться к депрессии как к дополнительному и независимому фактору индивидуального риска патологии ССС. При клинически выраженной депрессии необходим не просто
короткий курс лечения, но и поддерживающая терапия для профилактики рецидивов как депрессии, так и осложнений основного расстройства. В процессе адекватной терапии возможна и
вероятна полная обратимость клинических проявлений депрессии. У больных при ИБС, ИМ и
после ОНМК даже без клинических проявлений депрессии назначение антидепрессантов улуч-
3
шает прогноз и выживаемость, что может быть связано как с соматизированным (скрытым) ее
характером, так и собственным влиянием препаратов на звенья патогенеза патологии ССС [2].
Лечение депрессии у кардиологических пациентов
В кардиологической практике при назначении антидепрессантов на первый план выступают хорошая переносимость, благоприятный профиль побочных эффектов, безопасность,
удобство использования, минимальная поведенческая токсичность и минимальный риск нежелательных взаимодействий с другими препаратами, а также соматотропная активность.
Предложена следующая классификация антидепрессантов, применяемых в кардиологической практике, основанная на степени риска воздействия на сердечно–сосудистую систему развитии побочных эффектов и нежелательного взаимодействия. Для кардиологических больных этот риск минимален при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также обратимых ингибиторов моноаминоксидазы типа А (ОИМАО–А) и
селективных стимуляторов обратного захвата серотонина (ССОЗС). Средний уровень риска
обуславливают ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН), атипичные антидепрессанты,
трициклические антидепрессанты (ТЦА) в дозах до 100 мг в сутки. Высокий уровень риска может быть вызван применением ТЦА в дозах выше 100 мг в сутки. Некоторые антидепрессанты
(ниаламид) были исключены из практики фармакотерапии из-за высокой кардиотоксичности.
Основными представителями класса СИОЗС являются сертралин, флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам; ОИМАО – моклобемид; ССОЗС - тианептин, СИОЗСН - венлафаксин и милнаципран, СИОЗН - мапротилин; ТЦА – амитриптилин и имипрамин.
Первой стадией лечения депрессии является терапия острого состояния - 6-12 нед.: рекомендуется начинать прием антидепрессанта с невысокой дозы, повышая ее за 3-6 дней до средней. Первая реакция на лечение должна появиться к концу 2-й недели, отчетливое улучшение
(снижение тяжести депрессии на 50% по шкале Бека) – после 4-й недели приема полной дозы,
полный эффект – через 6-8 недель. Стадия долечивания занимает еще от 4 до 6 мес. Рекомендуется наиболее простая схема приема. Поддерживающее лечение проводится после повторного
эпизода депрессии на протяжении 1 года и более, сопровождаясь обучением пациента.
Исследования, доказавшие эффективность антидепрессантов в кардиологии
Препаратами выбора для лечения депрессии у лиц, страдающих ССЗ, в том числе и у пожилых, являются антидепрессанты из группы СИОЗС. СИОЗС обладают наиболее благоприятным спектром переносимости, легко дозируются и не влияют на эффективность антииангинальной, антиаритмической и гипотензивной терапии. Наиболее изучено и обосновано доказательной базой применение в кардиологии сертралина (Золофт) - препарата из группы СИОЗС.
Препараты группы СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем, они эффективны при наличии у больных депрессией сопутствующей тревожной симптоматики, панических атак, фобических синдромов.
Именно поэтому около 30% средств, направляемых на закупку лекарств в зарубежных кардиологических клиниках, идут на приобретение современных эффективных антидепрессантов.
У пациентов после инфаркта миокарда прием СИОЗС (в том числе и сертралина) достоверно снижает риск повторного ИМ, риск общей смертности и смертности от повторного ИМ в
сравнении с не получавшими СИОЗС пациентами (относительный риск (ОР) - 0.57; 95% ДИ,
0.38-0.84; OP - 0.59; 95% ДИ, 0.37-0.96; OP - 0.53; 95% ДИ, 0.32-0.90 соответственно) [32].
Препараты группы СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль. Так, 7- недельная терапия флуоксетином в дозе 60 мг/сут у больных ИБС с сопутствующей депрессией (47%
больных перенесли инфаркт миокарда) не вызывала каких-либо кардиальных осложнений, не
влияла на уровень АД, проводимость и желудочковую эктопическую активность и сопровождалась статистически достоверным снижением сердечного ритма (ЧСС) на 5 уд/мин [25].
В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании (РКИ)
эффективности флуоксетина у пациентов с депрессией после ИМ (N=54) было выявлена более
высокая частота ответа – снижение тяжести депрессии более чем наполовину – к 25 неделе лечения (48% и 26% соответственно, p<0.05). Наибольшее различие наблюдалось у пациентов с
4
умеренной депрессией в группе флуоксетина по сравнению с плацебо (на 9 и 25 неделях на 5,4 и
5,8 баллов шкалы Гамильтона соответственно). Значимых побочных эффектов не отмечалось
[30]. Но надо помнить, что у лиц пожилого возраста флуоксетин из-за выраженного активирующего эффекта может в начале лечения спровоцировать или усугубить имеющуюся тревогу.
Особенно отчетливо преимущества СИОЗС при назначении больным ССЗ проявляются
при их сопоставлении с ТЦА. 6-недельное сравнительное РКИ пароксетина (в суточной дозе до
40 мг) и нортриптилина (аналог амитриптилина - на сывороточной концентрации 50-150 нг/мл)
у больных ИБС с депрессией (N=81), перенесших инфаркт миокарда не ранее чем за 3 мес до
вступления в исследование, наглядно показало преимущества СИОЗС (61% и 55 % достигших
ремиссии соответственно). Терапия пароксетином не сопровождалась статистически значимыми
изменениями уровня АД, ЧСС, нарушениями вариабельности сердечного ритма и проводимости. По причине кардиальных осложнений из исследования досрочно выбыл только 1 больной
из группы пароксетина и 7 больных из группы нортриптилина (2% и 18% соответственно,
p<0,03). На фоне нортриптилина было отмечено увеличение средней ЧСС на 11% (с 75 до 83
уд/мин), наблюдалось также статистически значимое увеличение случаев ортостатической гипотонии и нарушений процесса реполяризации миокарда, по данным ЭКГ [26]. Необходимо помнить о риске ортостатической гипотензии и у пароксетина, а также часто у флувоксамина.
Недавно были опубликованы результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого 12 недельного исследования эффективности пароксетина у 28 пациентов с
хронической сердечной недостаточностью и депрессией. Пароксетин по сравнению с плацебо
способствовал достоверно более выраженному выздоровлению от депрессии и высокому качества жизни по SF-36 (69% и 23%, P=0.018; 38+/-10 и 30+/-6, P=0.016 соответственно) [11].
Отсутствие гемодинамически нежелательных сдвигов, нарушений ритма и проводимости
у больных ИБС на фоне приема циталопрама установлено в целом ряде исследований. Кардиальный профиль циталопрама у больных ИБС, перенесших ИМ, был благоприятным. Препарат не влияет на уровень АД, ЧСС, не оказывает аритмогенного и проишемического эффектов
(по данным суточного мониторирования ЭКГ). Сходные данные относительно благоприятного
кардиального профиля и хорошей переносимости циталопрама были получены в ходе метаанализа нескольких исследований с участием 1400 пациентов, 30% из них - лица пожилого возраста [24].
Результаты применения циталопрама при депрессии у больных с ИБС также оценивало
опубликованное в этом году исследование CREATE. Данное мультицентровое проспективное
рандомизированное 12-недельное исследование в параллельных группах сравнивало эффективность когнитивно-поведенческой терапии (n=142) и обычной помощи (n=142) в сочетании с циталопрамом или плацебо у 284 пациентов с ИБС. Эффективность циталопрама была сопоставима с эффективностью сертралина (SADHART и ENRICHD). Препарат к 12 неделе достоверно
чаще, чем плацебо вызывал достижение ответа и ремиссии (52.8% и 40.1%, P=0.03; 35.9% и
22.5%; P=0.01 соответственно) и был сопоставим с плацебо по частоте побочных явлений [15].
Новый антидепрессант бупропион (дофаминэргический антидепрессант) оценивался у 36
пациентов с депрессией и СН, нарушениями проводимости и аритмиями. К сожалению, препарат повышал артериальное давление, подавлял преждевременную желудочковую деполяризацию (удлинение интервала QT) и вызывал сердечно-сосудистые побочные эффекты [29: S56].
Сертралин является наиболее изученным представителем группы СИОЗС в плане его
влияния на течение патологии ССС и терапию депрессии при ССЗ. Кроме того, на основании
опроса 800 врачей США было установлено, что именно сертралин назначается ими чаще всего
(в 28% случаев) при диагностировании депрессии у кардиологических пациентов [6].
В 2001 г. было выполнено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с
целью изучения эффекта сертралина у 38 депрессивных пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Больные получали 50 мг сертралина в сутки. Исследование закончили 27 пациентов, причем ни у кого не наблюдали каких-либо побочных эффектов. Авторы подтвердили мнение о
том, что сертралин способствует восстановлению функции сердца у депрессивных больных по-
5
сле ИМ. У пациентов после острого ИМ сертралин повышает частоту восстановления стандартного отклонения интервала R-R (SDNN) за 24 часа холтеровского мониторирования ЭКГ [17].
В 2002 г. были опубликованы результаты исследования SADHART (Sertraline
Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) [10]. Это двойное-слепое рандомизированное плацебо-контролируемое крупное многоцентровое международное 6-месячное исследование
направленно на изучение эффективности, безопасности и прогностической значимости лечения
сертралином больных, перенесших инфаркт миокарда (74%) или страдающих нестабильной
ИБС (24%) и имеющих коморбидную депрессию. В исследование согласно критериям были
включены 376 больных (средний возраст 57 лет), которые были рандомизированы в группу сертралина (n=186) или плацебо (n=183). Сертралин назначали в суточной дозе от 50 до 200 мг в
зависимости от состояния пациента. Частота ответа на сертралин по сравнению с плацебо составила 67% и 53%, p=0.01; он более эффективен при повторных эпизодах депрессии (72% и 51%;
p=0.003) и тяжелой депрессии (78% и 45%; p=0.001 соответственно). Установлен благоприятный
кардиальный профиль препарата (отсутствие влияния на все изучавшиеся кардиальные параметры), отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий с кардиологическими средствами (за время наблюдения каждый больной ИБС принимал около 11 препаратов). При приеме сертралина установлено достоверно меньшее количество сердечно-сосудистых осложнений и
примерно 20% снижение совокупного кардиоваскулярного риска у больных ИБС с рекуррентной депрессией. Сертралин был сопоставим с плацебо по влиянию на фракцию выброса левого
желудочка, на рост ПЖК, увеличение интервала QT >450 мс и обнаружил тенденцию (p<0,1) к
различию по частоте тяжелых побочных эффектов (14,5% и 22,4% соответственно) [10].
Данные по эффективности сертралина нашли подтверждение еще в одном крупном многоцентровом рандомизированном исследовании с участием 2481 пациента с депрессией после
перенесенного инфаркта миокарда – Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease trial
(ENRICHD). Результаты вторичного анализа данных исследования свидетельствуют о том, что
лечение сертралином больных с депрессией после инфаркта миокарда снижает последующую
кардиоваскулярную заболеваемость и смертность (на 43% снижается комбинированный риск
повторного инфаркта и смерти в сравнении с плацебо, на 41% - риск общей смертности и на
47% риск повторного инфаркта миокарда (95% доверительный интервал - 0.38-0.84, 0.37-0.96,
0.32-0.90 соответственно). Кроме этого, по влиянию на эти параметры сертралин превосходил
не серотониновые антидепрессанты (СИОЗСН и др.) на 17%, 16% и 20% соответственно [32].
В другом исследовании показано, что прием сертралина в течение 6 месяцев после ИМ
достоверно сокращает частоту любых сердечных происшествий (events) - ИМ или смерти [18].
Сертралин имеет значимое преимущество перед плацебо в отношении купирования
постинсультной депрессии, а также снижает артериальное давление и тахикардию [20]. Это
также подтверждает и 12-месячное РКИ сертралина у 138 пациентов, направленное на изучение
возможности предупреждения развития депрессии у больных после инсульта. Сертралин продемонстрировал значимое преимущество перед плацебо, при этом положительно влияя на
улучшение когнитивных функций пациентов. Это связано с тем, что сертралин значительно
больше других препаратов группы СИОЗС блокирует обратный захват дофамина. Позитивное
влияние сертралина на когнитивный статус: память, ориентацию в пространстве, обучаемость,
счет и др. позволяет рассматривать его как препарат выбора для лечения "сосудистой" депрессии с нарушением когнитивных функций. В группе пациентов, получавших сертралин, были
отмечены более низкие цифры артериального давления, снизилась тахикардия (7% против 22%)
[23].
Кроме того, прием сертралина у кардиопациентов с депрессией оправдан с экономической точки зрения: такое лечение в течение 6 месяцев после ИМ сокращает прямые затраты на
10-15%/, несмотря на дополнительные затраты на приобретение этого антидепрессанта [21].
Cертралин обладает способностью повышать частоту восстановления автономной функции сердца после ИМ, снижая риск аритмий и последующих ишемических инсультов [17]. Сертралин снижает агрегацию тромбоцитов и смертность после атак ишемии (ИМ и ишемического
инсульта) [27]. Оценивалась эффективность сертралина у 220 амбулаторных пожилых пациен6
тов с депрессией, а также без или с кардиоваскулярной патологией: с артериальной гипертензией (АГ), ИБС и другими расстройствами ССС. Сертралин одинаково эффективно влиял на депрессию в обеих исследуемых группах. Но было отмечено, что для пациентов с кардиоваскулярной патологией более характерны повторные депрессивные эпизоды (54%>36%, p<0,01). Как
и в предыдущем исследовании, все больные хорошо переносили лечение сертралином, частота и
выраженность побочных эффектов были незначительны во всех изученных группах [13].
Таким образом, на основании анализа данных исследований сертралин следует признать
наиболее подходящим для применения в кардиологической практике антидепрессантом.
Безопасность антидепрессантов в кардиологии
Недавно был проведен систематизированный обзор РКИ с целью выявления сердечных
побочных эффектов (СПЭ) антидепрессантов у пациентов групп риска. Постинсультные и кардиологические пациенты имели наибольший риск СПЭ. К серьезным СПЭ относили смерть
вследствие кардиопатологии, а также СН, инсульт, ОНМК и ИМ; а к несерьезным – сердцебиение, боль в груди, приступ ИБС, аритмия, гипертензия, обморок. Авторы не выявили различий
между СИОЗС и плацебо, как для серьезных, так и для несерьезных СПЭ (ОР 0.69; 95% ДИ, 0.39
- 1.21; ОР 1.18; 95% ДИ, 0.90 -1.57 соответственно). При этом у СИОЗС было достоверно меньше серьезных СПЭ по сравнению с ТЦА (ОР 0.46; 95% ДИ, 0.24 -0.86, P =0.02) [31].
Большинство антидепрессантов, причем СИОЗС даже в очень высоких дозах, не влияют
на сократительную функцию сердца. Связанная с лечением антидепрессантами артериальная
гипотония чаще всего наблюдается при назначении ТЦА, ИМАО и СИОЗН. Назначение венлафаксина (СИОЗСН) может привести к значительному повышению артериального давления.
Среди наиболее распространенных влияний ТЦА и СИОЗСН – синусовая тахикардия,
обусловленная антихолинергическим действием, наблюдающаяся как у лиц без сопутствующих
заболеваний ССС, так и при нарушениях ритма и проводящей системы сердца. В последнем
случае следует проявлять особую осторожность при назначении ТЦА и мапротилина, поскольку
влияние этих препаратов на проводящую систему сердца сопоставимо с действием антиаритмических препаратов класса Iа (хинидин, новокаинамид и др.). Кроме того, при сочетании мапротилина и ТЦА с этими средствами, а также с бета- адреноблокаторами возрастает опасность
острой сердечной недостаточности. ТЦА и мапротилин ингибируют быстрые натриевые каналы
и удлиняют рефрактерный период клеток проводящей системы сердца, что приводит к увеличению продолжительности интервалов PR, QRS, QTc и в наибольшей степени AV, изменению
зубца Т. Одновременно возрастает риск развития опасного нарушения ритма сердца - torsade de
pointes, которое отмечалось на фоне приема ТЦА (доксепина) и СИОЗН (мапротилина). Отмечается также, что применение ТЦА и мапротилина у пациентов, имеющих блокады ножек пучка
Гиса, потенциально опасно ввиду высокой вероятности усугубления нарушений проводимости
вплоть до развития полной AV-блокады.
Имеются данные о повышении риска возникновения ИБС и ухудшении ее течения при
использовании ТЦА. Среди таких антидепрессантов — дотиепин. Также имеются указания на
повышение риска повторного инфаркта миокарда на фоне приема мапротилина и ТЦА. Это связано, прежде всего, с нарушениями проводимости, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией, определенными изменениями ЭКГ (увеличение интервала PR и комплекса QRS,
уплощение зубца Т), ортостатической гипотонией. Сообщается о возможности учащения приступов стенокардии на фоне приема ТЦА из-за увеличения числа сердечных сокращений в покое. С применением ТЦА связано также снижение вариабельности сердечного ритма и кардиотоксичность при передозировке. Остальные антидепрессанты практически не влияют на риск
возникновения инфаркта миокарда и частоту его преходящей ишемии, а ОИМАО-А и новые
препараты мало влияют на ритм и проводимость сердца и практические не изменяют ЭКГ.
СИОЗС в сравнении с три- и гетероциклическими и новыми антидепрессантами достоверно реже вызывают серьезные побочные эффекты (нет холинолитических ПЭ, не нарушают
внутрижелудочковую проводимость и не влияют на QT интервал), а их антитромбоцитарная активность предполагает их защитный эффект по отношению к заболеваниям ССС и даже приступам ИБС и ИМ. Поэтому СИОЗС рекомендованы в кардиологии и общей практике [2].
7
Следует все же отметить, что на фоне приема флуоксетина (СИОЗС) наблюдались по одному случаю фибрилляции предсердий и обморока, удлинения интервала QT. У 1 больного на
фоне удлиненного интервала QT после приема циталопрама отмечено возникновение torsade de
pointes. Еще в одном наблюдении описано развитие брадикардии на фоне тяжелой передозировки флувоксамина. Аналогичные нарушения ритма сердца отмечены и при очень значительной
передозировке циталопрама. Некоторые СИОЗС (флувоксамин) за счет угнетения печеночного
метаболизма пропранолола вызывают повышение концентрации в плазме крови, что приводит к
снижению ЧСС и диастолического артериального давления при физической нагрузке. Они также взаимодействуют с антиаритмическими средствами класса Ic, потенцируя их эффекты.
Сертралин в сравнении с 4 другими СИОЗС (флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, циталопрам) меньше всего влияет на QT интервал у пациентов с патологией ССС и не вызывает
смерти при передозировке [12]. Сертралин можно также рассматривать как наиболее безопасный СИОЗС с точки зрения фармакокинетических взаимодействий препаратов. Показано, что он
не является ни причиной, ни источником каких-либо клинически значимых фармакокинетических взаимодействий с любыми видами кардиологических препаратов [35].
Таким образом, на основании анализа данных исследований сертралин следует признать
наиболее безопасным антидепрессантом, применяемым в кардиологической практике.
Заключение
Депрессия значительно влияет на здоровье и жизнь пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Применение антидепрессантов позволяет не только устранить эти негативные влияния, но и повысить качество жизни и уровень социального функционирования таких пациентов.
Согласно Законам Республики Беларусь N 2435-XII от 18.06.1993 г. «О здравоохранении»
и N 274-З от 01.07.1999 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» психическое расстройство, в том числе и депрессию, может диагностировать и лечить
врач любой специальности, в том числе кардиолог. Согласно Закону РБ "О наркотических
средствах, психотропных веществах и их прекурсорах" № 102-З от 22.05.2002 г. антидепрессанты не являются контролируемыми психотропными лекарственными препаратами, что
позволяет назначать их на обычных рецептурных бланках без дополнительной регистрации.
Постановление МЗ РБ N 21 от 19.07.2005 г. «Об утверждении перечня основных лекарственных средств» определило основные антидепрессанты, обязательные для наличия во всех
государственных стационарных организациях здравоохранения и аптечных организациях.
Приказ МЗ РБ № 466 от 19.09.2005 г. «Об утверждении протоколов (стандартов) обследования и лечения больных с пcихическими расстройствами и расстройствами поведения в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях» определил, что именно антидепрессанты являются препаратами выбора в терапии депрессии в условиях поликлиники и стационара.
Таким образом, существующая в Республике Беларусь нормативно-правовая база также
поддерживает применение антидепрессантов у пациентов с депрессией при патологии ССС.
Знание факторов риска, механизмов развития и клиники депрессии у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и применение современных антидепрессантов позволяет кардиологу
не просто сократить продолжительность депрессии, облегчить страдания больного, но и не допустить суицида, улучшить прогноз основного заболевания и снизить летальность, а главное –
улучшить качество жизни и сохранить полноценную социальную адаптацию больного.
Список литературы:
1. Ariyo A.A. еt al. Depressive Symptoms and Risks of Coronary Heart Disease and Mortality in Elderly Americans.
// Circulation, 2000, vol. 102, pp. 1773—1779.
2. Arroll B. et al. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment
of depression in primary care: a meta-analysis. // Ann Fam Med. 2005 Sep; 3(5):449-56.
3. Bankier B., Januzzi J. L., Littman A. B., The High Prevalence of Multiple Psychiatric Disorders in Stable Outpatients With Coronary Heart Disease. // Psychosomatic Medicine 66:645-650 (2004).
4. Beck AT, Steer RA. Manual for the Beck Depression Inventory. // San Antonio, TX: Psychological Corp; 1993.
5. Bush DE. Post-myocardial Infarction Depression. // Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services;
May1, 2005. Evidence Report/ Technology Assessment, No.123.
8
6. Feinstein R.E., Blumenfield M., Orlowski B. et al. A national survey of cardiovascular physicians' beliefs and clinical care practices when diagnosing and treating depression in patients with cardiovascular diseases. // Cardiol Rev. 2006
Jul-Aug;14(4):164-9
7. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. // Circulation 1995; 91:999–1005
8. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Major depression before and after myocardial infarction: its nature and
consequences. Psychosom Med 1996; 58: 99–110.
9. Glassman A. H., Shapiro P. A., Depression and the Course of Coronary Artery Disease. //Am J Psy 1998, 155:4-11
10. Glassman AH, O'Connor CM, Califf RM et al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI
or unstable angina. [SADHART] // JAMA 2002; 288: 701–9.
11. Gottlieb S.S., Kop W.J., Thomas S.A. et al. A double-blind placebo-controlled pilot study of controlled-release
paroxetine on depression and quality of life in chronic heart failure. Am. Heart J. 2007 May; 153(5):868-73.
12. Isbister GK. et al. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. // J Toxicol Clin
Toxicol. 2004; 42(3):277-85.
13. Krishnan KR, Doraiswamy PM, Clary CM. Clinical and treatment response characteristics of late-life depression
associated with vascular disease: a pooled analysis of two multicenter trials with sertraline. Prog Neuropsychopharmacol
Biol Psychiatry. 2001;25:347-361.
14. Lespérance F, Frasure-Smith N, Juneau M, Theroux P. Depression and 1-year prognosis in unstable angina. // Arch
Intern Med 2000;160:1354–60.
15. Lesperance F, Frasure-Smith N, Koszycki D. et al. The CREATE Investigators. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation
of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) Trial. // JAMA.2007; 297: 367-379.]
16. Lesperance F, Frasure-Smith N, Talajic M, Bourassa MG. Five-year risk of cardiac mortality in relation to initial
severity and one-year changes in depression symptoms after myocardial infarction. //Circulation 2002; 105: 1049–53.
17. McFarlane A. et al. Effect of sertraline on the recovery rate of cardiac autonomic function in depressed patients after acute myocardial infarction. //Am Heart J. 2001 Oct;142(4):617-23.
18. Mohapatra PK et al. Effectiveness of sertraline in treatment of depression in a consecutive sample of patients with
acute myocardial infarction: six month prospective study on outcome. // Clin Pract Epidemol Ment Health. 2005 Dec 9;1:26.
19. Murray Ch. L, Lopes A. D. The global burden of diseases. - Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996.
20. Murray V. et al, Double-blind comparison of sertraline and placebo in stroke patients with minor depression and
less severe major depression. // J Clin Psychiatry. 2005 Jun; 66(6):708-16.
21. O'Connor C.M., Glassman A.H., Harrison D.J. Pharmacoeconomic analysis of sertraline treatment of depression in
patients with unstable angina or a recent myocardial infarction. // J Clin Psychiatry. 2005 Mar; 66(3):346-52.
22. Potts S. G., Bass С. М. Psychological morbidity in patients with chest pain and normal or near-normal coronary arteries. // Psychol. Med: 1995, v. 25, pp. 339-347.
23. Rasmussen A., Lunde M., Sorensen K. et al. A double-blind placebo-controlled study of sertraline in the prevention
of depression in stroke patients (poster). Presented at 2002 American Psychiatric Association (APA) Annual Meeting; May
18–23, 2002; Philadelphia, PA
24. Rasmussen SL, Overo KF, Tanghoj P. Cardiac safety of citalopram: prospective trials and retrospective analysis. //
J Clin Psychopharmacol 1999; 5: 407–15.
25. Roose SP, Glassman AH, Attia E et al. Cardiovascular effects of fluoxetine in depressed patients with heart disease. // Am J Psychiatry 1998; 5: 660–5.
26. Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients
with ischemic heart disease. // JAMA 1998; 279: 287–91
27. Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AI, еt al. Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with
the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline AntiDepressant Heart Attack
RandomizedTrial (SADHART) Platelet Substudy. // Circulation 2003; 108: 939–44.
28. Shapiro P. A., Lidagoster L, Classman A. Depression and heart disease. // Psych. Ann, 1997, v. 27, pp. 347-352.
29. Special Supplement on Depression and Heart Disease. // Psychosomatic Medicine (2005) 67: p. S1-S73
30. Strik J.J., Honig A., Lousberg R. et al. Efficacy and Safety of Fluoxetine in the Treatment of Patients With Major
Depression After First Myocardial Infarction: Findings From a Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. // Psychosomatic
Medicine 2000 62: 783- 789
31. Swenson JR, Doucette S, Fergusson D. Adverse cardiovascular events in antidepressant trials involving high-risk
patients: a systematic review of randomized trials. // Can J Psychiatry. 2006 Dec; 51(14):923-9.]
32. Taylor C.B.; Youngblood M.E., Catellier D. et al. Effects of Antidepressant Medication on Morbidity and Mortality in Depressed Patients After Myocardial Infarction. ENRICHD trial. // Arch Gen Psychiatry. 2005; 62: 792-798
33. Taylor M. C. et al, Depressive symptoms and outcome of coronary artery bypass grafting. Am J Crit Care 2001;
10: 4–10.
34. Thombs B.D., Bass E.B., Ford D.E. еt al. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. // J
Gen Intern Med. 2006 Jan; 21(1):30-8.
35. Спина Э., Скордо М.Г., Д'Арриго К. Метаболические лекарственные взаимодействия с новыми психотропными препаратами. // Перевод статьи из журнала “Fundamental & Clinical Pharmacology”.- Vol.17, 2003, - p.517-538.
9