РШМ первичный вторичный уровень к Приказу МЗ
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ Скрининг и профилактика рака шейки матки, лечение преинвазивных заболеваний шейки матки Клиническое руководство для первичного и вторичного уровней здравоохранения Кыргызской Республики Бишкек 2014 Клиническое руководство по ведению больных раком и преинвазивными заболеваниями шейки матки на первичном и вторичном уровнях здравоохранения принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств и протоколов и утверждено Приказом МЗ КР№ Клиническая проблема: Рак и преинвазивные заболевания шейки матки. Название документа: Клиническое руководство по скринингу и пофилактике рака шейки матки, лечению преинвазивных заболеваний шейки матки для первичного и вторичного уровней здравоохранения Кыргызской Республики. Этапы оказания помощи: Первичная медицинская помощь, вторичная медицинская помощь. Цель создания клинического руководства: Создание единой системы по скринингу, диагностике и профилактике рака шейки матки на уровне первичного и вторичного звена здравоохранения, которая базируется на принципах доказательной медицины, отражает последние достижения мировой медицинской науки и практики. Улучшение качества оказания медицинской помощи больным преинвазивными заболеваниями шейки матки, уменьшение количества запущенных случаев заболевания, совершенствование профилактики рака шейки матки. Разработка рекомендаций, основанных на доказательствах, для диагностики, выявления ранних стадий, лечения и профилактики рака шейки матки. Целевые группы: Семейные врачи, гинекологи, акушеры-гинекологи, онкологи общей лечебной сети, преподаватели медицинских ВУЗов, преподаватели кафедр усовершенствования врачей, организаторы здравоохранения. Дата создания: Создано в 2012-2014 гг. Планируемая дата обновления: Проведение следующего пересмотра планируется в 2018 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленному руководству будут опубликованы в соответствующих изданиях. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического протокола приветствуются. Электронный адрес для переписки с рабочей группой: chjbatyrkanova@mail.ru, b_baryktabasova@chsd.med.kg Содержание Раздел Список сокращений........................................................................................................... Введение............................................................................................................................. Уровни системы здравоохранения................................................................................... Классификация рекомендаций.......................................................................................... Уровень доказательств...................................................................................................... 1. Эпидемиология рака шейки матки............................................................................. 2. Патогенез рака шейки матки……………………………….……………………….. 2.1 ВПЧ-инфекция, как первичный патогенетический фактор..................................... 2.2 Клиника генитальной ВПЧ-инфекции....................................................................... 3. Профилактика и ранняя диагностика рака шейки матки…………….…………… 3.1 Вакцинация против ВПЧ-инфекции…………………………………...…………… 3.2 Профилактика рака шейки матки………………………………………...………… 3.3 Методы скрининга заболеваний шейки матки…………………………………….. 3.4 Этические вопросы скрининга……………………………………………………… 4. Аномальные процессы шейки матки……………………………….……………… 4.1 Физиологическая метаплазия зоны трансформации шейки матки......................... 4.2 Аномалии шейки матки…………………………………………............................... 5. Предраковые заболевания шейки матки.................................................................... 6. Диагностика, лечение и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями шейки матки………………………………………………………….... 6.1 Цитологическое исследование……………………………………………………… 6.1.1 Методика забора материала для цитологического исследования……………… 6.1.2 Правила для проведения цитологического исследования……………………… 6.2 Кольпоскопия............................................................................................................... 6.3 Биопсия шейки матки.................................................................................................. 6.4 Выскабливание канала шейки матки………............................................................. 6.5 Методы лечения больных с предраковыми заболеваниями шейки матки………. 6.6 Диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями шейки матки............ 7. Клинические признаки рака шейки матки................................................................. 8. Прогноз при раке шейки матки.................................................................................. 9. Основные положения и рекомендации ВОЗ............................................................. 10. Индикаторы внедрения клинического руководства................................................ Список использованной литературы................................................................................ Стр Состав мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства: Руководители рабочей группы: Султангазиева Б.Б. Главный врач, онкогинеколог, доктор медицинских наук, НЦО МЗ КР Измайлова З.М. Зав. отд. радиогинекологии, радиационный онколог-гинеколог, к.м.н., НЦО МЗ КР Ответственные исполнители: Батырканова Чынара Жээнбековна Полозова Мария Владимировна Радиационный онколог-гинеколог, кандидат медицинских наук, НЦО МЗ КР Радиационный онколог-гинеколог, НЦО МЗ КР Консультанты: Айдаралиева Д.К. Джанчаров Д.И. Ковалева Л.П. Лычков В.В. Найзабекова С.Ш. Сабырбекова Т. Сманкулова Н. Соодонбеков Э.Т. Шаимбетов Б.О. Зав. цитологической лабораторией НЦО МЗ КР Зав. отд. лучевой топометрии, клинической дозиметрии НЦО МЗ КР Зав. рентген-диагностическим отделением НЦО МЗ КР Зав. патологоанатомическим отделением НЦО МЗ КР Врач химиотерапевт, к.м.н., НЦО МЗ КР Директор, общественный фонд « Эргене» Руководитель программы по репродуктивному здоровью (ЮНФПА) Руководитель отдела эпидемиологии и профилактики злокачественных новообразований НЦО МЗ КР, к.м.н. Заместитель генерального директора НЦО МЗ КР по науке, д.м.н., профессор Медицинские рецензенты внутренние: Аралбаев Р.Т. Абдылдаев Т.А. Анкудинова С.А. Заведующий отделением радиационной онкологии, радиационный онколог, д.м.н., профессор, НЦО МЗ КР Заведующий отделением химиотерапии, врач химиотерапевт, д.м.н., профессор, НЦО МЗ КР Заведующая диагностического отделения, врач эндоскопист, д.м.н., профессор, НЦО МЗ КР Медицинские рецензенты внешние: Чу Руфь Камбаралиева Бактыгуль Врач акушер-гинеколог, международный консультант, Институт научных технологий и языков Клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств ОДМ РЦРЗиИТ, директор медицинских программ проекта «СитиХоупИнтернешнл» 4 Методологическая поддержка: Барыктабасова Бермет Консультант по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, кандидат медицинских наук, Министерство здравоохранения Кыргызской Республики ДЕКЛАРАЦИЯ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ Перед началом работы по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме об отсутствии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности (платные консультации, лекции, выступления, исследовательские гранты, продажа или реклама препаратов) или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями и другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики рака шейки матки. В процессе апробации и рецензирования клинического руководства были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке. После апробирования и получения комментариев и рецензий данный клинический протокол был утвержден Экспертным советом оценки качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. СТРАТЕГИЯ ПОИСКА Учитывая высокую распространенность рака шейки матки во всем мире, в настоящее время ведется активный поиск новых методов профилактики, диагностики и лечения. Внедряются новые медицинские технологии лечения, и активно изучается их эффективность, что подтверждается огромным количеством публикаций и быстрым обновлением имеющейся литературы. Для оценки предшествующего опыта по данному вопросу был проведен поиск существующих клинических руководств по раку шейки матки. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах клинических руководств «онкология»: eMedicine - www.emedicine.com Medscape - www.medscape.com. Medical Matrix – www.medmatrix\org\index.asp ScHARR Netting the Evidence – www.shef.ac.uk Medical World Search – www.mwsearch.com US National Guideline Clearinghouse (NGC) – www.guideline.gov Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – www.cdc.gov Institute of Clinical Systems Improvement (ICSI) – www.icsi.org American Medical Association – www.ama-assn.org Canadian Medical Association (CMA) – www.mdm.ca National Institute for Clinical Excellence (NICE) – www.nice.org.uk Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge (SEEK) www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) – www.sign.ac.uk German Guideline Information Service – www.leitlinen.de Australian National Health and Medical Research Council – www.health.gov.au – 5 New Zealand Guidelines Group – www.nzgg.org.nz Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины – www.osdm.org Кохрановскаябиблиотека – www.cochrane.org American College of Oncology – www.asco.org National Cancer Institute – www.cancer.gov.org В результате поиска были найдены 7 полнотекстовых документов (клинические руководства) по ведению пациентов с предраковыми заболеваниями шейки матки и раком шейки матки. Далее нами был проведен критический анализ и оценено качество всех клинических руководств, имеющихся рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов, посвященных профилактике, диагностике и лечению рака шейки матки. КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ Класс I Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение являются эффективными и полезными (т.е. данное вмешательство показано, эффективно, полезно, и должно быть назначено/проведено: польза от вмешательства значительно превышает риск от него). Класс II Состояния, для которых существуют спорные доказательства и/или мнения специалистов расходятся о полезности/эффективности процедуры или лечения. Класс IIa: имеется больше доказательств в пользу полезности/эффективности процедуры (данное вмешательство может быть полезным и эффективным и может быть проведено/назначено: польза превышает риск). Класс IIb: эффективность/полезность процедуры плохо изучена, накоплено недостаточное количество доказательств в пользу полезности данного лечения/процедуры (данное вмешательство, возможно, будет полезным и эффективным или эффективность/полезность данного вмешательства не известна и плохо изучена: польза превышает риск или равна ему). Класс III Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение не является эффективным и полезным и в некоторых случаях может быть вредным (данное вмешательство не рекомендуется: риск превышает пользу). УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ А– В– С– D– Данные получены из высококачественного мета-анализа, систематических обзоров, многоцентровых, рандомизированных клинических исследований с вовлечением большого количества пациентов. Данные получены из ограниченного количества рандомизированных клинических исследований, с вовлечением небольшого числа пациентов, или из тщательного анализа нерандомизированных клинических исследований. Данные получены из консенсусов, исследований случай-контроль или стандартов лечения. Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. 6 ОБОСНОВАНИЕ СТРУКТУРЫ Материал представлен в клиническом руководстве соображений и ряда взаимосвязанных обстоятельств: • • • • • с учетом следующих Все рекомендации, касающиеся тех или иных вмешательств, сделаны на основании серьезных научных доказательств. Комплексная борьба против рака шейки матки должна проводиться в рамках соответствующей национальной программы. Существующие службы здравоохранения, занимающиеся вопросами гендерного и репродуктивного здоровья должны объединиться в борьбе против рака шейки матки. Скрининг и раннее выявление рака шейки матки приведут к снижению заболеваемости и смертности от него только тогда, когда будут сопровождаться постоянным дальнейшим наблюдением и лечением всех женщин, у которых были выявлены предраковые и преинвазивные изменения шейки матки. Необходимые условия в борьбе против рака шейки матки: наличие национальной политики и национальных проектов борьбы с раком шейки матки, имеющих политическую, финансовую и техническую поддержку; наличие программы санитарного просвещения и поддержки профилактических мероприятий в свете национальной программы; наличие достаточной осведомленности населения, медицинских работников и политического руководства о проблеме рака шейки матки; наличие обученного медицинского персонала (врачей диагностических структур, хирургов, онкологов, радиационных онкологов, медицинских физиков, инженеров, техников-лаборантов, медицинских сестер); наличие скрининга систематического, а не конъюнктурного характера, с охватом наибольшего возможного числа женщин целевой группы; наличие современного диагностического и терапевтического оборудования, и инженерно-технического персонала для обслуживания данного оборудования; наличие действующей системы направления пациентов и взаимосвязи, в том числе современной электронной системы взаимосвязи, между медицинскими работниками всех регионов республики, между разными службами и уровнями системы здравоохранения и организациями местного самоуправления; наличие менеджмента для соответствующего поощрения представителями властных структур медицинских работников за хорошую проделанную работу в борьбе против рака шейки матки, принимающих решения на региональном и национальном уровнях; наличие информационной системы текущего контроля качества работы. ВОЗМОЖНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ Данное руководство основано на современных стандартах оказания медицинской помощи при раке шейки матки. Учитывая социально-экономическое положение в Кыргызской Республике на настоящий момент, отдельные рекомендации возможны для внедрения только после принятия соответствующих организационных мероприятий по закупке современного медицинского оборудования, лабораторного оборудования, реактивов для проведения анализов и необходимых медикаментов. Однако многие из этих 7 рекомендаций могут быть внедрены без промедления и не требуют больших инвестиций. Несмотря на то, что следует и далее направлять все усилия на обеспечение современных стандартов предоставления комплексной медицинской помощи, внимание на начальном этапе следует сфокусировать на возможностях быстрого улучшения качества отдельных компонентов медицинской помощи, что действительно реально достижимо и может спасти жизни. Необходимо использовать малозатратные возможности, оптимально использовать имеющиеся ресурсы. Внедрение данного руководства будет способствовать своевременной диагностике рака шейки матки, оказанию правильной медицинской помощи на первичном и вторичном уровнях здравоохранения, оказанию необходимой специализированной медицинской помощи на третичном уровне здравоохранения. В результате чего снизится частота возможных осложнений и неблагоприятных исходов (рецидив заболевания, метастазы заболевания, смерть). Это в свою очередь позволит уменьшить финансовые затраты на лечение и реабилитацию данного контингента больных, уменьшить частоту инвалидизации женского населения, так как рак шейки матки часто поражает женщин в детородном и трудоспособном возрасте. УРОВНИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Первичный уровень Это учреждения здравоохранения для оказания первичной медицинской помощи – фельдшерско-акушерские пункты, медицинские пункты, сельские больницы, группы семейных врачей. В них работают фельдшеры, акушерки, медицинские сестры, врачи общей практики, семейные врачи, иногда врачи других специальностей: терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи. Они могут привлекаться к санитарному просвещению населения по проблеме рака шейки матки; объяснять женщинам необходимость участия в программах борьбы с раком шейки матки; проводить скрининг рака шейки матки и наблюдать за женщинами, при необходимости направлять их в медицинские учреждения более высоких уровней системы здравоохранения. Помогают пациентам получать необходимую медицинскую помощь; наблюдают за женщинами, получившими лечение в медицинских учреждениях других уровней системы здравоохранения, могут оказать паллиативную помощь, в том числе, и на дому. Вторичный уровень Это учреждения здравоохранения для оказания врачебной медицинской помощи – городские и районные поликлиники, или больницы общего профиля, частные клиники. В них работают фельдшеры, акушерки, медицинские сестры, фармацевты, лаборанты, врачи общей практики, врачи гинекологи, лаборанты-цитологи, врачи-гистологи. Они проводят ряд диагностических и лечебных процедур, проводят цитологическое и гистологическое исследование, оказывают терапевтическую, педиатрическую, акушерскую, хирургическую (в ограниченном объеме) медицинскую помощь и направляют больных в медицинские учреждения более низких или высоких уровней системы здравоохранения. Третичный уровень Учреждения здравоохранения для оказания специализированной медицинской помощи – центральные или многопрофильные больницы, национальные медицинские центры, институты, где представлены наиболее совершенные диагностические и консультативные лабораторные службы, возможно проведение гистологического и цитологического исследований, лучевой диагностики. Штат учреждений здравоохранения третичного уровня включает гинекологов, онкологов, лучевых терапевтов, которые оказывают специализированную медицинскую помощь больным при инвазивных формах рака шейки матки, хирургическое лечение, лучевую и химиотерапию, в том числе и на поздних стадиях заболевания, и при необходимости направляют больных обратно в медицинские учреждения более низких уровней системы здравоохранения. 8 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВПГ-2 - вирус простого герпеса 2-го типа ВПЧ - вирус папилломы человека ИППП - инфекции, передающиеся половым путем КР - клиническое руководство МЗ КР - министерство здравоохранения Кыргызской Республики МРТ - магнитно-резонансная томография НЦО - национальный центр онкологии ОМ - опухолевый маркер ОМС - обязательное медицинское страхование РШМ - рак шейки матки УЗИ - ультразвуковое исследование ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия 9 ВВЕДЕНИЕ Разработка данного клинического руководства (КР) по раку шейки матки (РШМ) для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики проведена с целью стандартизации процессов оказания медицинской помощи при раке шейки матки, основанных на принципах доказательной медицины. КР предназначено для того, чтобы: помочь врачу внедрять в клиническую практику стандарты диагностики и лечения, основанные на современных строгих научных данных; облегчить процесс принятия решений врачом; служить основой для оценки профессионального уровня и качества работы медицинского работника; служить обоснованием администраторам здравоохранения, государственным чиновникам для адекватного выделения средств на здравоохранение в целом, и на борьбу с раком шейки матки в частности. КР по диагностике и лечению РШМ разработано по результатам систематизированного поиска и критической оценки информации в специальной литературе, с фокусированием данных на исходах наиболее важных для пациентов. КР основывается на наилучших из имеющихся доказательств и включает указания по уровню предлагаемых рекомендаций, при разработке КР были привлечены все заинтересованные стороны в обсуждение достоверности и применимости руководства на различных этапах оказания медицинской помощи, включая представителей семейных врачей, врачей скорой медицинской помощи, стационаров, а также организаторов и менеджеров здравоохранения. Содержание данного руководства соответствует имеющимся на момент разработки данным доказательной медицины, в тоже время авторы учитывали существующие организационные, технические, социальные и другие условия Кыргызской Республики. 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Заболеваемость раком шейки матки в различных регионах земного шара различна и варьирует от 3,5 до 21 на 100 тыс. женского населения. Среди злокачественных новообразований у женщин развивающихся стран рак шейки матки занимает первое ранговое место. Частота этого вида рака в ряде развитых стран имеет тенденцию к снижению, что можно объяснить осознанием факторов риска его возникновения, развитием методов профилактики и способов лечения предраковых процессов рака шейки матки. Начиная с середины 90-х годов, в Кыргызстане наблюдается незначительный, но постоянный рост заболеваемости раком шейки матки, тогда как в развитых странах в последние годы отмечается обратная тенденция. В Кыргызской Республике показатели по РШМ в 2011 г. следующие: заболеваемость 11,0 на 100000 населения; выявлено больных с I – II стадиями 60,5%, с III стадией 30,6%, с IV стадией 8,9%; смертность 3,3 на 100000 населения; одногодичная летальность 46,9%; 5-летняя выживаемость 39,7%. Средний возраст заболевших около 40 лет. Учитывая наличие длительного продромального периода, а также существование недорогого, с низким риском и очень высокой эффективностью лечения, позволяющего добиться полного излечения на неинвазивных и ранних инвазивных стадиях заболевания, актуальна именно работа по профилактике и своевременному выявлению такой патологии. 10 Таким образом, анализ эпидемиологических исследований позволяет выявить следующие крайне неблагоприятные тенденции последнего десятилетия: - число больных РШМ среди женщин репродуктивного возраста увеличивается, причем у них чаще отмечается III-IV стадия опухолевого процесса; - проблема затрагивает наиболее активную, социально значимую часть женского населения и приобретает большие масштабы. Требуются более тщательный пересмотр программ скрининга по выявлению групп риска на основе современных цитологических методов исследования, разработка и широкое внедрение в практическое здравоохранение протоколов лечения распространенных форм РШМ. В программу борьбы против рака шейки матки входят четыре основных компонента: Профилактика и скрининг* на предраковые заболевания Ранняя диагностика и скрининг на бессимптомное ранее инвазивное заболевание Диагностика и лечение Паллиативная помощь при поздних (не курабельных) стадиях заболевания * Скрининг – это обследование здоровых, не предъявляющих жалоб лиц для того, чтобы выявить тех, у которых повышен риск определенной болезни. Обследование в рамках скрининга рака шейки матки проводится, чтобы установить, подвергается ли шейка повышенному риску развития неинвазивного и инвазивного заболевания, или повышенного риска нет. Оно может выявить ранние, до появления жалоб, признаки болезни, когда своевременно начатое лечение может предотвратить ее развитие. Ключевые подходы по ведению РШМ: 1) этиологическим агентом опухолей шейки матки являются вирусы папилломы человека, латентный период после инфицирования до появления опухоли составляет не менее 10-15 лет; 2) основной путь передачи инфекции – половые контакты, и наиболее рациональный способ предотвращения инфекции – использование соответствующих защитных средств; 3) типирование вирусов позволяет прогнозировать течение заболевания – доброкачественное или злокачественное; 4) другие вирусные инфекции (прежде всего герпетические и ВИЧ), курение и беспорядочные половые связи способствуют инфицированию ВПЧ и развитию опухолевого процесса; 5) актуально создание новых и усовершенствование имеющихся противовирусных вакцин. 2. ПАТОГЕНЕЗ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 2.1 ВПЧ-инфекция, как первичный патогенетический фактор Причиной возникновения рака шейки матки является онкогенный тип вируса папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время вирусом папилломы человека поражены свыше 300 миллионов женщин всего мира. Специалисты считают, что 50—80% женщин на протяжении своей жизни инфицируются ВПЧ: причем половина из них — онкогенными штаммами ВПЧ. Однако, не у каждой женщины возникают патологические клеточные изменения. Каждая женщина, имеющая половые контакты, рискует заразиться онкогенным типом ВПЧ, что может привести к возникновению рака шейки матки. Передача вируса 11 может произойти во время непосредственного контакта участков кожи гениталий, при этом проникающий половой акт совсем не является обязательным. Риск инфицирования возникает с началом половой жизни и существует на протяжении всей жизни женщины. У большинства женщин со временем происходит очищение организма от ВПЧ-инфекции. Но на сегодня невозможно предусмотреть, в каком случае инфекция станет прогрессировать. Присутствуя в организме, вирусы не всегда вызывают заболевание. Установлено транзиторное и постоянное (персистирующее) носительство ВПЧ. Именно персистирующее носительство впоследствии приводит к развитию дисплазии шейки матки, которая, в ряде случаев, прогрессирует в инвазивный рак. Развитие инвазивного рака из предраковых заболеваний шейки матки, обусловленных ВПЧ, занимает обычно 10–20 лет. Раннее выявление и лечение предраковых заболеваний может предотвратить большинство случаев рака шейки матки. Перенесенная ранее ВПЧ-инфекция не вызывает стойкого иммунитета, способного предотвратить следующее инфицирование. Надо отметить, что первый пик заболеваемости возникает в возрасте 35-39 лет, а второй — в 59-60 лет. К факторам, повышающим уровень риска возникновения рака шейки матки у женщин (инфицированных онкогенными вирусами папилломы человека), относят: раннее начало половой жизни; наличие большого числа половых партнеров; большое количество родов и абортов; роды и аборты в очень молодом возрасте; курение; ИППП в анамнезе; снижение иммунитета (включая ВИЧ-инфекцию). Вирусы папилломы человека выявляют при злокачественных поражениях шейки матки. Пока найдено свыше 80 различных типов ВПЧ. Их разделяют на «кожные» и «слизистые». Среди «слизистых» ВПЧ свыше 40 типов инфицируют аногенитальную область и были обнаружены в кондиломатозных, предраковых и раковых поражениях вульвы, влагалища и шейки матки (у женщин), рака пениса, ануса (у мужчин). Все ВПЧ, ассоциированные с неоплазиями, могут быть условно разделены на 2 группы, на вирусы «низкого» и «высокого» онкогенного риска: группа ВПЧ высокого риска (ВПЧ-16, -18, -31, -33, -39, -45, -52, -56, -58) обнаруживаются в 95-100% преинвазивных и инвазивных форм РШМ; группа ВПЧ низкого риска (например, ВПЧ-6, -11, -40, -42, -43, -44) связаны с кондиломатозом, папилломатозом и другими доброкачественными изменениями цервикального эпителия. Среди различных вариантов ВПЧ при раке шейки матки преобладают ВПЧ типа 16 (выявляется в 50-70% позитивных случаев) и ВПЧ типа 18 (на его долю приходится 1020%). 2.2 Клиника генитальной ВПЧ-инфекции Основной путь передачи генитальной ВПЧ-инфекции – половые контакты. Попадая в организм, ВПЧ локализуется в базальном клеточном слое эпителия, который представляет собой популяцию делящихся клеток. Наблюдается достаточно длительная персистенция ВПЧ-ДНК в клетках базального слоя эпителия с последующей регрессией, 12 либо прогрессией с включением ВПЧ-ДНК в клеточный геном и появлением характерных для злокачественной трансформации морфологических изменений эпителия. Различают клиническую, субклиническую и латентную формы генитальной ВПЧинфекции: Клиническая форма ВПЧ-инфекции характеризуется четко выраженной картиной поражения эпителия генитального тракта, легко диагностируется при простом визуальном осмотре (злокачественные новообразования, остроконечные и гладкие кондиломы в области шейки матки, вагины, вульвы или ануса). Субклиническая форма ВПЧ-инфекции не выявляется визуально, а лишь посредством цитологического и гистологического обследований. Латентная форма ВПЧ-инфекции выявляется только с помощью молекулярногенетических методов. Обычно от момента заражения вирусной инфекцией до злокачественной трансформации проходит период 10 лет и более. Вирусный геном может находиться в латентном состоянии и быть функционально не активным. Его активация является важнейшим элементом развития опухолевого процесса. Этот процесс относится к числу сравнительно мало изученных, тем не менее, роль некоторых ко-факторов, стимулирующих данный процесс, можно считать твердо установленной. Это курение и сопутствующие вирусные инфекции, вызванные, прежде всего, герпетическими вирусами и ВИЧ. 3. ПРОФИЛАКТИКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 3.1 Вакцинация против ВПЧ-инфекции Вакцина против ВПЧ разработана. Вакцина не эффективна, если реципиент уже инфицировался ВПЧ и вирусная ДНК уже встроилась в ДНК клетки реципиента, и, учитывая, что вакцина начала применяться только недавно, о долгосрочной эффективности вакцины и отдаленных результатах ее применения нельзя с уверенностью судить до истечения ближайших 10 лет. Поскольку в большинстве случаев контакт с ВПЧ происходит сразу после начала половой жизни, идеальным способом профилактики вызываемой им инфекции является вакцинация до первого контакта. Вакцина должна защищать, по крайней мере, от наиболее распространенных онкогенных типов ВПЧ (16 и 18), а предпочтительно от всех онкогенных типов. Применение недавно разработанных вакцин против ВПЧ типов 16 и 18 дало многообещающие результаты. Однако, прежде чем будут эффективно применяться вакцины против ВПЧ, еще предстоит решить многие проблемы и задачи программы вакцинации. Например, чтобы добиться высокого охвата девочек-подростков до начала половой жизни, важно обеспечить равный доступ к вакцинации против ВПЧ. Влияние вакцинации на заболеваемость раком шейки матки не будет заметно в течение нескольких десятилетий после ее внедрения. Вследствие этого широкомасштабный скрининг рака шейки матки следует продолжать даже после полного внедрения программы вакцинации против ВПЧ, чтобы выявлять патологию шейки матки у невакцинированных и ранее инфицированных ВПЧ, а также оценивать выполнение задач вакцинации. С целью облегчения наблюдения за эффектом вакцинации необходим реестр национальной вакцинации против ВПЧ, скрининг-реестр. 13 Организованные программы вакцинации против ВПЧ дают возможность предотвратить более 70% случаев рака шейки матки, если выполнены следующие условия: • программа ориентирована в первую очередь на подростков до инфицирования ВПЧ; • учитывается численность, миграция населения, с тем, чтобы получить максимальный и наиболее достоверный охват населения; • высокий охват именно целевых групп ** населения, для достижения максимального сокращения случаев рака. **Целевая группа – женщины, которые имеют потенциальную возможность заболеть; по раку шейки матки в эти группы включаются все женщины, начавшие и имеющие половую жизнь. В странах с эффективным общественным здравоохранением вакцинация против ВПЧ начата с 2007 года. Вакцинация проводится по письменному приглашению девочек в возрасте 12 лет органами здравоохранения. Существуют перспективные школьные программы, когда можно достигать более 85-95% охвата целевой группы населения. В странах с ограниченными ресурсами, в том числе в Кыргызстане, вакцина пока недоступна и нет возможности включить ее в комплексную программу вакцинации населения. В настоящий период времени имеются две вакцины против ВПЧ, приготовленные из вирусоподобных частиц, которые производятся по технологии рекомбинантной ДНК: одна из них как защита от генотипов высокого онкогенного риска 16 и 18, вторая вакцина предоставляет защиту от генотипов 16 и 18 плюс генотипов низкого риска 6 и 11. Клинические испытания данных вакцин против ВПЧ показали, что оба препарата хорошо переносятся, лишь с незначительными, саморазрешающимися побочными реакциями, и высокой эффективностью в отношении предраковых поражений, в результате чего считаются одними из самых эффективных вакцин. Системный иммунный ответ был продемонстрирован путем диспансеризации пять или семь лет спустя после вакцинации, соответственно, выявив существование иммунной памяти. В данное время используются двухвалентная (бивалентная) вакцина Церварикс (Cervarix) (2009), GlaxoSmithKline, Бельгия и четырехвалентная (квадривалентная) вакцина Гардасил (Gardasil) (2009), Merck&Co, США. Эффективность четырехвалентной вакцины против ВПЧ в плане профилактики развития ЦИН 2 или более тяжелых поражений, в результате воздействия включенных в данную вакцину генотипов ВПЧ, составила от 97 до 100% среди ранее не подверженных ВПЧ популяций (тех, кто не был ранее инфицирован ВПЧ к моменту вакцинации). Но, необходимо помнить, что онкогенные генотипы 16 и 18 отвечают примерно только за 70% случаев рака шейки матки и 50% предраковых заболеваний шейки. Вакцина от ВПЧ служит средством профилактики РШМ только у женщин, не начинавших половую жизнь и не является средством лечения РШМ, не влияет на исходы лечебных вмешательств! 3.2 Профилактика рака шейки матки Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах позволило значительно снизить заболеваемость и смертность от РШМ, прежде всего за счет своевременного выявления и адекватного лечения предопухолевых состояний. Ранняя 14 диагностика предрака профилактики. предусматривает возможность первичной и вторичной Первичная профилактика РШМ. 1) Система мер по выявлению факторов риска развития РШМ и их устранение, в том числе путем пропаганды здорового образа жизни, санитарного просвещения и консультирования женщин и мужчин, повышения образования населения в сфере сексуального поведения. Факторы риска: инфицирование организма одним из онкогенных типов ВПЧ; инфицирование организма возбудителем ИППП; иммунодефицит в связи с ВИЧ-инфекцией; ранний возраст начала половой жизни; частая смена и многочисленность половых партнеров (в т.ч. половых партнеров, имеющих нескольких половых партнеров); большое количество родов и абортов; роды в очень раннем возрасте, в связи с тем, что в этом возрасте женщина подвергается риску воздействия и инфицирования ВПЧ; низкий социальный статус; курение; неиспользование барьерных методов контрацепции; длительное применение оральных контрацептивов, что ведет к отказу от использования барьерных методов контрацепции. 2) Разработка и внедрение профилактических вакцин в сфере лекарственного производства. Вторичная профилактика РШМ Вторичная профилактика - это цервикальный скрининг, т.е. обследование женщин с целью выявления и своевременного лечения предраковых изменений шейки матки. В связи с тем, что переход предракового заболевания в инвазивный рак имеет длительную латентную фазу, а предраковое заболевание может быть диагностировано путем относительно неинвазивного вмешательства с низким риском и высокой степенью точности, вторичная профилактика может быть высокоэффективной. При правильном и своевременном вмешательстве инвазивный рак зачастую можно предотвратить. Скрининг на ранний бессимптомный рак идентичен скринингу на предраковые заболевания. Программа скрининга рака шейки матки является и профилактической программой для выявления преинвазивного заболевания и, таким образом, предотвращения развития инвазивного поражения, и также программой раннего выявления инвазивного заболевания на стадии, когда оно является потенциально излечимым. Она включает в себя: • осуществление программ систематического скрининга, охватывающих целевые группы соответствующего возраста и обеспечивающих эффективные контакты между всеми уровнями системы здравоохранения; 15 • • проведение углубленного комплексного обследования больных с видимыми патологическими изменениями шейки матки либо при обнаружении признаков атипии при цитологическом исследовании материала с ее поверхности или канала в ходе цитологического скрининга. обучение медицинских работников и санитарное просвещение целевой группы, с обращением особого внимания на пользу скрининга и клинические проявления предраковых заболеваний и рака шейки матки. Скрининг-тест – цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки и шеечного канала (впервые стал проводиться в 1949 г. в Канаде). После классических работ Папаниколау, выполненных в 40-х годах, было показано, что цитологический метод исследования является чувствительным методом диагностики предрака (дисплазий) и начального преклинического РШМ (карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака). Если цитологически обследовать всех женщин, то можно выявить больных с предраком и начальными стадиями рака, которые хорошо поддаются лечению. И, таким образом, предотвратить развитие у них инвазивного рака, что даст возможность излечить больных «сберегательными» методами, сократить срок их лечения, снизить случаи инвалидизации и смертности, т.е. получить также и экономический эффект. Цитологический скрининг признан классическим методом ранней диагностики РШМ и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. Подсчитано, что такой скрининг женщин в возрасте 25–64 лет с интервалом в 5 лет может привести к снижению смертности от РШМ на 84%. Информативность цитологического метода определяется уровнем подготовки специалистов, а также качеством забора материала для цитологического исследования, так как неправильный забор материала повышает частоту ложноотрицательных результатов. В Кыргызской Республике необходимо планирование и реализация программы организованного цитологического скрининга РШМ. Факторы, способствующие эффективности цитологического скрининга Охват женского населения. Охват – доля женщин целевой группы, обследуемых в рамках скрининга в течение заданного периода времени, через рекомендуемые интервалы. Проблему охвата скринингом женского населения решают с помощью проведения разъяснительной работы, издания популярных печатных материалов, привлечения средств массовой информации, общественных организаций и т.д. Женщинам, не прошедшим профилактический осмотр, рассылают приглашение на обследование. Периодичность проведения. Более широкий охват скринингом женского населения эффективнее, чем повышение его частоты. Рациональным является повышение квалификации, опыта врачей и лаборантов-цитотехников, чем необоснованная трата ресурсов и времени на повторные исследования. Чувствительность цитологического исследования. В 70-90% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала и лишь в 10-30% – ошибочная интерпретация цитологических данных. Использование специальных приспособлений (Cytobrush, Cervix-brush), особенно когда зона трансформации сдвигается или распространяется в цервикальный канал, позволяет значительно увеличить информативность цитологического материала. Чувствительность цитологического исследования составляет 66-83%, поэтому рекомендуют проводить 2 исследования подряд в начале программы скрининга, а затем переходить к исследованиям с рекомендуемым интервалом в 3-5 лет. Адекватное обследование и лечение выявленных больных. Из-за бессимптомного течения предрака и преклинического РШМ многие больные отказываются от дальнейшего 16 обследования и лечения, вследствие чего связь с ними утрачивается. Необходимо проводить разъяснительную работу с такими больными, чтобы все предыдущие усилия по ранней диагностике не оказались тщетными. Учитывая уникальные возможности цитологического скрининга РШМ в сохранении здоровья и жизни женщин, его относительно низкую стоимость, необходимо включить данный скрининг в систему ОМС. 3.3 Методы скрининга заболеваний шейки матки Методы скрининга, основанные на исследовании ДНК ВПЧ Новые методы скрининга основаны на выявлении ДНК онкогенных типов ВПЧ в мазках из влагалища или с шейки матки. Тампоном или маленькой щеточкой получают образец клеток эпителия шейки матки или влагалища и помещают его в небольшой контейнер с консервантом. Образец может получить медицинский работник или сама женщина, введя тампон глубоко во влагалище. Результаты исследований, в которых сравнивали два метода получения материала для исследования, продемонстрировали, что самостоятельное получение образца женщиной менее эффективно. В любом случае контейнеры с образцами отправляют в лабораторию, где проводят исследование. Методы скрининга, основанные на исследовании ДНК ВПЧ, в настоящее время требуют сложного и дорогого лабораторного оборудования, хотя сейчас разрабатывают дешевые и менее сложные способы, которые можно применять в условиях ограниченных возможностей. Выявление онкогенных типов ВПЧ необязательно означает наличие предракового заболевания или рака шейки матки. Оно означает только то, что имеется инфекция, вызываемая ВПЧ. Инфекция, вызываемая ВПЧ, чрезвычайно распространена у женщин до 35 лет, и в большинстве случаев проходит самостоятельно. Если исследование ДНК ВПЧ проводят в рамках скрининга, чувствительность выявления предраковых заболеваний и рака шейки матки колеблется от 50 до 95%. По данным большинства исследований, чувствительность метода составляет 85% и более. Специфичность колеблется от 50 до 95%, составляя в среднем 84%. Исследование ДНК ВПЧ лучше проводить женщинам 35 лет и старше, поскольку в этом возрасте положительный результат исследования вероятнее, чем у молодых, и обусловлен персистирующей инфекцией, вызываемой ВПЧ. Чувствительность и специфичность исследования в этой группе составляет в среднем 89 и 90% соответственно. Одновременное проведение цитологического исследования мазков с шейки матки и исследования ДНК ВПЧ имеет очень высокую чувствительность, а прогностическая ценность отрицательного результата приближается к 100%. Следовательно, женщинам, у которых не выявлена патология при цитологическом исследовании мазков с шейки матки и нет онкогенных типов ВПЧ, можно увеличить интервал между обследованиями в рамках скрининга. Однако, одновременное проведение обоих исследований стоит дорого. Высокая стоимость, необходимость молекулярно-биологической лаборатории и надежных методов транспортировки создают проблему обеспечения и доступа к этому виду диагностики. Целесообразность исследования ДНК ВПЧ в условиях ограниченных ресурсов не продемонстрирована. В настоящее время разрабатывают новый, более быстрый, высокочувствительный и менее дорогой метод исследования ДНК ВПЧ, однако четких рекомендаций еще нет, поэтому он пока не рекомендуется для Кыргызстана. Показания к исследованию ДНК ВПЧ Исследование ДНК ВПЧ самостоятельным путем в рамках скрининга обычно не проводится и для Кыргызстана не рекомендуется. Его используют преимущественно в комбинации с цитологическим исследованием мазков с шейки матки. 17 Исследования ДНК ВПЧ в сочетании с цитологическим исследованием, можно эффективно применять для последующего наблюдения за пролеченными случаями дисплазии. Основным показанием к исследованию ДНК ВПЧ является выявление неклассифицируемых атипичных клеток плоского эпителия. Методы визуального скрининга Существуют два метода визуального скрининга: осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты осмотр шейки матки после обработки раствором Люголя Патологию выявляют при осмотре шейки матки без увеличения после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя. Когда раствор уксусной кислоты попадает на измененный эпителий шейки матки, он временно становится белым, что позволяет медицинскому работнику немедленно оценить результат: положительный результат означает патологию, отрицательный — норму. При нанесении раствора Люголя измененный эпителий при предраковых заболеваниях или раке шейки матки выглядит утолщенным, имеет четкие границы и горчичный или шафранно-желтый цвет, в то время как нормальный плоский эпителий окрашивается в коричневый или черный цвет, а цилиндрический остается розовым. Поскольку методы визуального скрининга не требуют лабораторной службы, осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя представляет собой перспективную альтернативу цитологическому исследованию мазков с шейки матки в условиях ограниченных ресурсов. В клинических исследованиях показано, что чувствительность осмотра шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты при предраковых заболеваниях и раке шейки матки составляет в среднем около 77% (56–94%), а специфичность — 86% (74– 94%). Осмотр под малым увеличением не повышает информативность исследования. По данным некоторых исследований, осмотр шейки матки после обработки раствором Люголя выявляет 92% случаев предраковых заболеваний и рака шейки матки, т. е. чувствительность этого исследования значительно выше чувствительности осмотра шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты и цитологического исследования мазков с шейки матки. Частота выявления женщин без патологии шейки матки аналогична таковой при осмотре шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты (85%) и ниже, чем при цитологическом исследовании мазков с шейки матки. Методы визуального скрининга могут проводиться в клиниках и медицинских учреждениях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь. Оба исследования кратковременны и безболезненны. Результаты оценивают сразу, препараты при этом не получают. Преимущества визуального скрининга: Осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя относительно прост. Его проведению можно научить медицинских сестер, акушерок и других медицинских работников. Результаты оценивают сразу. Повторные посещения обследуемых женщин не требуются, что уменьшает число выбывших из-под наблюдения. 18 Эти исследования дешевле других, используемых в клинической практике. Транспорт, лабораторное оборудование и персонал не требуются. Недостатки визуального скрининга: Методы визуального скрининга не надежны у женщин в постменопаузе, поскольку зона трансформации у них часто смещена в канал шейки матки. Возможна гипердиагностика, метод не стандартизован. Невозможно сохранение исследованного материала для последующего изучения. Техника проведения визуального скрининга Проводят осмотр шейки матки в зеркалах, устанавливают источник света, чтобы наилучшим образом видеть шейку матки. С помощью ватного тампона удаляют с шейки матки выделения, кровь, слизь. Определяют зону трансформации (переходную зону) и область вокруг нее. Наносят раствор уксусной кислоты или Люголя на шейку матки, через 1-2 минуты наблюдают любые изменения внешнего вида шейки матки, особенно в зоне трансформации. Если шейка обработана раствором уксусной кислоты, обращают внимание на утолщенный приподнятый белый эпителий, если раствором Люголя – на шафранно-желтые участки. Свежим тампоном удаляют оставшийся раствор уксусной кислоты или Люголя с шейки матки и из влагалища. После исследования записывают то, что обнаружили и зарисовывают изменения. При отрицательном результате назначают продолжение рутинного скрининга. При положительном результате или подозрении на рак шейки матки проводят кольпоскопию с биопсией. Методы скрининга рака шейки матки, рекомендуемые для применения в Кыргызской Республике Таблица 1 Суть Преимущества Недостатки Цитологическое исследование мазков с шейки матки (стандартные препараты) Медицинский работник получает образец клеток эпителия шейки матки, препарат исследует в лаборатории обученный цитолог-лаборант Долгий опыт применения Результаты доступны не сразу Широкое распространение Возможна фиксация материала Нередки неподходящие для исследования образцы клеточного материала Разработаны обучение и методы контроля качества Умеренные вложения в существующие программы могут улучшить их качество Необходима система, обеспечиваю-щая своевременное оповещение о результате исследования и последующее наблюдение женщин Необходима транспортировка препаратов в лабораторию и сообщение результатов исследования в клинику Необходим контроль качества работы лаборатории Умеренная чувствительность Высокая специфичность 19 Методы визуального скрининга (осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя) Просты и дешевы Зависимость результатов от Обученный медицинский квалификации медицинского работника Результаты доступны сразу работник Низкая специфичность, приводя-щая к осматривает шейку После короткого обучения могут ненужному направлению на матки после проводиться разными обработки консультацию и лечение медицинскими работниками раствором Нет регистрации результатов уксусной кислоты Низкие требования к или Люголя инфраструктуре Применяются в рамках тактики «скрининг и лечение», когда скрининг и лечение проводятся в одно посещение клиники Не могут применяться у женщин в постменопаузе Отсутствует стандартизация Необходимо частое повторное обучение медработников Показания к цитологическому исследованию Обследование в рамках скрининга нужно предлагать женщинам следующих групп: женщинам в возрасте 25-65 лет, которым никогда не проводили цитологическое исследование мазков с шейки матки или проводили его более 3 лет назад (либо в соответствии с действующими национальными рекомендациями), сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах – каждые 3 года; женщинам, у которых последний мазок с шейки матки не соответствовал требованиям (неподходящие для исследования образцы клеточного материала) или выявил незначительные изменения; женщинам с межменструальными кровянистыми выделениями, кровянистыми выделениями после половых сношений или в постменопаузе, или другими симптомами, которые могут быть вызваны раком шейки матки; женщинам, у которых выявлена патология при осмотре шейки матки в зеркалах; женщинам старше 65 лет, ранее никогда не проходивших цитологического исследования. В новые программы скрининга включаются все женщины в возрасте 25 лет и старше, начавшие половую жизнь. Если обследование в рамках скрининга можно провести женщине только один раз в жизни, его лучше проводить в возрасте 35-45 лет. Женщин старше 50 лет нужно обследовать один раз в 5 лет. Если при двух последних цитологических исследованиях мазков с шейки матки патологии не выявлено, обследование в рамках скрининга женщинам старше 65 лет не проводят. Ежегодное обследование не рекомендуется ни в одной из возрастных групп. ВОЗ рекомендует в странах с ограниченными ресурсами организовать хотя бы одноразовый скрининг всех женщин 35-45 лет, а при наличии бóльших 20 возможностей частоту скрининга повысить до 1 раза в 10 или в 5 лет для всех женщин 35-55 лет. В Кыргызстане рекомендуется проводить скрининг всех женщин 35-55 лет 1 раз в 5 лет. 3.4 Этические вопросы скрининга Необходимо принимать решения, как лучше использовать скудные ресурсы системы здравоохранения, с учетом ущерба наносимого раком шейки матки (потеря трудоспособности, смертность) и эффективности диагностики и лечения рака шейки матки, стоимости затрат на каждый клинический случай. Скрининг должен быть доступен всем женщинам целевой группы, в том числе бедным и живущим в труднодоступных регионах. Женщины, медицинские работники должны получать необходимые сведения о скрининге и лечении путем санитарного просвещения. Медицинские работники должны иметь четкие рекомендации о наблюдении и лечении женщин с аномальными результатами и патологией. Должна существовать система консультирования больных по поводу других медицинских проблем, выявленных при скрининге. 4. АНОМАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ШЕЙКИ МАТКИ 4.1 Физиологическая метаплазия зоны трансформации шейки матки В шейке матки различают влагалищную часть, выступающую в просвет влагалища, и надвлагалищную часть, располагающуюся выше места прикрепления к шейке матки влагалищных стенок. Шейка матки может слегка суживаться по направлению к наружному маточному зеву, в связи с чем, приобретает цилиндроконическую форму. Внутри шейки матки имеется цервикальный канал. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием (эктоцервикс), канал шейки матки выстлан цилиндрическим эпителием (эндоцервикс). Их стык располагается обычно в области наружного маточного зева, хотя может перемещаться кнаружи или внутрь в зависимости от возраста женщины или воздействия гормональных факторов, травм шейки матки, воспалительных процессов, лечебных процедур на шейке матки. Область, прилегающая к границе эндоцервикса и эктоцервикса известна как зона трансформации или переходная. Зона трансформации подвергается физиологической метаплазии много раз в течение нормальной жизни. Когда слизистая оболочка канала шейки матки подвергается воздействию суровой кислой среды влагалища, ее цилиндрический эпителий подвергается метаплазии и переходит в плоский эпителий, который лучше подходит для вагинальной среды. Метаплазия (греч. - "изменение формы") является обратимой заменой одного типа дифференцированных клеток другим типом зрелых дифференцированных клеток. Переход от одного типа клетки к другому может в целом быть частью обычного процесса созревания или вызван каким-то стимулом. Упрощенно говоря, если оригинальные клетки не достаточно прочные, чтобы выдержать новую среду, тогда они превращаются в другой тип клеток, который больше подходит к новым условиям. Физиологическая метаплазия зоны трансформации в течение жизни происходит в следующих случаях: 21 при половой зрелости, когда эндоцервикс выступает из цервикального канала за счет некоторого выворота шейка матки; при изменениях шейки матки, связанных с разными фазами нормального менструального цикла; при постменопаузе, когда матка уменьшается и сжимается, и зона трансформации перемещается вверх. С возрастом граница между цилиндрическим и плоским эпителием переходит в цервикальный канал, то есть происходит метаплазия, замена цилиндрического эпителия плоским. Это необходимо учитывать при взятии цитологического мазка. Так, у девочек и девушек в период полового созревания зона трансформации нередко располагается кнаружи от наружного зева. Подобное состояние связано с гормональной перестройкой, наблюдаемой в этом возрастном периоде. У женщин репродуктивного возраста стык плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки с цилиндрическим эпителием канала шейки матки определяется в области наружного зева матки. В пожилом и старческом возрасте эта граница находится в области нижней трети канала шейки матки и при обычном визуальном осмотре не определяется. Участки цилиндрического и плоского эпителия сосуществуют в норме. Стык плоского и цилиндрического эпителия наружного зева шейки матки является областью длительных регенеративных процессов, в которой, как правило, и возникает рак шейки матки. У пациенток детородного возраста при кольпоскопии можно почти всегда правильно диагностировать предраковый и раковый процесс шейки матки, так как в этом возрасте зона трансформации обычно хорошо визуализируется на наружной части шейки. С возрастом эта граница уходит в цервикальный канал. Это означает, что у пожилых пациенток диагноз уже не удается поставить лишь на основании данных кольпоскопического осмотра, часто эктопия, особенно обширная, сопровождается воспалением и белями. В этой ситуации установление диагноза при кольпоскопии затруднено. 4.2 Аномалии шейки матки Наботовы кисты – это слизистые кисты на шейке матки, которые образуются в результате нормального процесса метаплазии. Они имеют голубоватый вид, с мелкими кровеносными сосудами на поверхности. При наличии хронического цервицита, они могут быть очень многочисленны. Они не требуют лечения и самоограничения. Лейкоплакия шейки матки морфологически характеризуется избыточным ороговением, паракератозом и акантозом плоского эпителия, клинически – наличием грубой белой бляшки на влагалищной части шейки матки. Лейкоплакия может сопровождаться хроническим цервицитом и дисплазией шейки матки и обязательно требуется биопсия для исключения наличия дисплазии. Полипы шейки матки представляют собой образования на соединительнотканной ножке, покрытой многослойным плоским или цилиндрическим эпителием, который в толще ножки образует железистые или железисто-фиброзные структуры. Они, как правило, малы и могут быть легко откручены. Хотя большинство полипов являются доброкачественными, они должны быть представлены для гистологической оценки после удаления. Эндометриоз на шейке матки является относительно распространенным. Эндометриоз представлен как серо-голубой узелок более заметный во время менструаций. Такое поражение шейки матки, как правило, протекает бессимптомно. 22 Акушерская/хирургическая травма или рубец шейки матки возникают после акушерских разрывов, после ножевой конусовидной биопсии с последующим наложением швов. Такая патология затрудняет оценку состояния шейки матки. Мюллеровы аномалии – отклонения в развитии женских внутренних половых органов, в виде наличия вагинальной перегородки и двойной шейки матки встречаются редко. В этом случае важно обеспечить цитологический анализ с обеих шеек матки. Истинная эрозия шейки матки – отсутствие на значительном участке влагалищной части шейки матки многослойного плоского эпителия с обнажением соединительной стромы. При осмотре эрозия шейки матки представляет собой ярко-красный округлый участок слизистой оболочки шейки матки размером от 2 мм до 2 см в диаметре. Псевдоэрозия шейки матки – замещение многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки однослойным цилиндрическим эпителием из цервикального канала. 5. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Предраковые заболевания развиваются в результате заражения онкогенными типами ВПЧ; легко поддаются лечению; большинство из этих ВПЧ-инфекций проходят самостоятельно; если ВПЧ-инфекция персистирует, в отсутствие лечения она может привести к раку шейки матки. Термин «дисплазия» был предложен J. Reagan в 1953 г. В современном понимании дисплазия означает аномальную метапластическую трансформацию эпителиальных клеток. Эпителиальная дисплазия может присутствовать на шейке матки, не имеющей видимой патологии, или может сочетаться с другой патологией шейки матки. В ряду вышеперечисленной патологии шейки матки, только лейкоплакия прямо ассоциируется с дисплазией. Названия «эпителиальные дисплазии» и «интраэпителиальная карцинома» (карцинома in situ), были приняты на I Международном конгрессе цитологов в 1961 г. В 1968 г. Richart предложил использовать классификацию предраковых состояний шейки матки в виде трех степеней «цервикальной интраэпителиальной неоплазии» (ЦИН): ЦИН 1 – легкая (слабая, простая) степень дисплазии; ЦИН 2 – умеренная (средняя) степень дисплазии; ЦИН 3 – тяжелая степень дисплазии или интраэпителиальная карцинома. В 90е гг. XX века в Национальном институте рака США, расположенном в городе Бэтезда, штат Мэриленд, была разработана классификация, получившая наименование – «Мэрилендская система» или классификация «Бэтезда 2001», в которой проводится определение, является ли качество слайда удовлетворительным, или клеточный образец является неудовлетворительным/неадекватным (таблица 2). Интраэпителиальной карциномой называется злокачественное изменение, ограниченное в пределах эпителия, при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Только интраэпителиальное поражение высокой степени злокачественности является предраковым состоянием шейки матки. 23 Классификация цитологических исследований Таблица 2 Цитологическое исследование (применяется для скрининга) Система Мэрилендская система Папаниколау Норма Класс I Неклассифицируемые Класс II атипичные клетки плоского эпителия (ASC-US) Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности (ASC-H) Изменения плоского Класс III эпителия низкой степени злокачественности (LSIL) Изменения плоского Класс III эпителия высокой степени злокачественности (HSIL) Изменения плоского Класс III эпителия высокой степени злокачественности (HSIL) Изменения плоского Класс IV эпителия высокой степени злокачественности (HSIL) Инвазивный рак Класс V Гистологическое исследование (применяется для подтверждения диагноза) Классификация Описательная ЦИН классификация ВОЗ Норма Норма Атипия Атипия ЦИН 1, в том числе Койлоцитоз эндофитная Легкая дисплазия кондилома ЦИН 2 Умеренная дисплазия ЦИН 3 Тяжелая дисплазия ЦИН 3 Рак in situ Инвазивный рак Инвазивный рак К применению в Кыргызстане рекомендуется классификация ЦИН и описательная классификация ВОЗ. система Папаниколау, Тактика ведения пациентов в зависимости от результатов цитологического исследования Таблица 3 № 0 1 2 Цитологическая картина Мазок не соответствует требованиям, не информативен. Норма. Цитограмма без особенностей, клетки с отклонениями отсутствуют. Воспалительная картина – имеются небольшие изменения в строении клеток, обусловленные, воспалительным процессом, увеличенное количество лейкоцитов, возможно кокки, Тактика врача Повторить исследование, устранив причину несоответствия требованиям. Характерно для совершенно здоровых женщин. Рекомендуется продолжать рутинный скрининг. Также является нормой, но при этом, врач обязательно рекомендует более тщательное обследование на предмет выявления причин воспаления и их устранения. Затем повторить цитологическое исследование в течение 3 месяцев. 3 4 5 палочки, с указанием возбудителя. Атипия. Подозрение на злокачественное новообразование – имеются клетки с аномалиями в строении ядер, однако их количество чрезвычайно мало. Необходимо дважды повторное цитологическое исследование мазков с шейки матки в течение 6-12 месяцев. При нормальном цитологическом результате продолжить рутинный скрининг. В случае персистирующей, или рецидивирующей “атипии”, показано обследование на онкогенные серотипы ВПЧ. Если результат отрицательный – онкогенные серотипы исключены, тогда следует продолжать наблюдение (цитология) без лечения. Если тесты на ВПЧ положительны или нет возможности их провести – показана кольпоскопия с проведением цервикальной биопсии и гистологического исследования. При обнаружении предракового заболевания шейки матки или рака – соответствующее лечение. Далее – наблюдение. Дисплазия (ЦИН 1, ЦИН 2, Это дает основание лишь подозревать заболевание, а не ЦИН 3), рак in situ ставить окончательный диагноз. Необходимо срочное Отдельные клетки со проведение кольпоскопии, биопсии с гистологическим злокачественными исследованием измененной ткани. изменениями (такими, как Если исключено инвазивное поражение, и выраженная увеличенная масса клеточных или средней тяжести дисплазия (ЦИН 2 или 3) ядер, изменения в хромосомах и подтверждена гистологически, проводится немедленное цитоплазме). лечение дисплазии (иссечение или абляция). Если путем биопсии и гистологии подтверждена только легкая дисплазия (ЦИН 1), тогда следует проводить кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки (с цервикальной биопсией по показаниям) каждые 6 месяцев до исчезновения или прогрессирования изменений. Лечить немедленно, если есть трудности с организацией наблюдения, при прогрессировании изменений, и у женщин старшего возраста. Инвазивный рак. Необходимо проведение гистологического исследования Злокачественное измененной ткани. Если поражение видимо глазом и новообразование – в мазках подозрительно на инвазивное заболевание, тогда, для наблюдается большое подтверждения диагноза, проводится биопсия под количество типично раковых контролем зрения, за которой следует клиническое клеток. обследование для определения стадии заболевания. Если видимых глазом поражений нет, тогда необходима биопсия под контролем кольпоскопа или клиновидная биопсия. Немедленно направить на специальное лечение в онкологический стационар. (При наличии инвазивного заболевания обследование на онкогенные серотипы ВПЧ не проводится.) Если мазок Папаниколау нетипичный (не мог быть квалифицирован как нормальный или аномальный), повторный мазок должен быть сделан через 3 месяца. Если повторное испытание показало “атипию” или более тяжелую степень патологических изменений, проводят кольпоскопию. В ходе этого теста врач обследует шейку матки кольпоскопом, ищет объяснение аномалии в мазке. Возможно выполнение этой процедуры во время беременности. Обследование на онкогенные серотипы ВПЧ может быть проведено в качестве альтернативы или дополнительного исследования при персистирующей атипии без признаков дисплазии, по результатам мазков на цитологию. 25 Если результат мазка женщины показывает дисплазию (ЦИН 1, ЦИН 2 или ЦИН 3), сразу должна быть проведена кольпоскопия и биопсия. Биопсия является единственным способом определить предраковое состояние, рак или его отсутствие. Если результат кольпоскопического исследования удовлетворительный, результаты биопсии и повторного мазка на цитологию (взятого во время кольпоскопии) в норме, цитологический мазок нужно выполнить вновь через 4 месяца. Если биопсия в норме, но цитологический мазок не в норме, повторяют кольпоскопию и биопсию. Если в мазке Папаниколау обнаружены определенные вирусные инфекции, кондилома или ЦИН 1, то проводят кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки каждые 6 месяцев до исчезновения или прогрессирования изменений. ЦИН 1 зачастую разрешается без лечения в течение 2-летнего периода, особенно у молодых женщин. Лечить немедленно, если есть трудности с организацией наблюдения, при прогрессировании изменений, и у женщин старшего возраста. Если результат биопсии – микроинвазия или рак, нужно немедленно начинать лечение от рака шейки матки. 6. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПРЕДРАКОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ШЕЙКИ МАТКИ 6.1 Цитологическое исследование 6.1.1 Методика забора материала для цитологического исследования Требуется специальная дополнительная подготовка (обучение) медицинского персонала для проведения цитологического исследования (забора мазков). Забор материала проводят на гинекологическом кресле. Врач или медсестра использует гинекологическое зеркало, чтобы открыть влагалище так, чтобы стенки влагалища и шейки матки можно было четко видеть. Ватным тампоном осторожно удаляют выделения с поверхности шейки матки, если они есть. Специальными инструментами, осторожно, не грубо делают забор материала со всей поверхности шейки матки одним движением руки, то есть, не касаются шейки матки несколько раз. Раньше использовали шпатели или разделенные ветви пинцета. Современные специальные инструменты для забора цитологического материала обычно одноразовые – это цитощеточка (Cytobrush, Cervixbrush) и специальный шпатель Эйра (Ayre spatula), длинный и узкий конец которого вставляется в наружный зев, а короткий и широкий на шейку матки. Если необходимо перенести материал на стекло, а не в жидкую среду, делают это тоже очень осторожно, но быстро, одним движением по кругу, понимая, что грубое нанесение мазка приведет к повреждению клеток и тогда интерпретировать такие мазки будет трудно. Для забора клеток с канала шейки матки инструмент (но уже другой, если не пользуются специальными современными инструментами для проведения этого теста) очень осторожно вводят в канал шейки матки, но не глубоко. Грубое введение приведет к повреждению сосудов и кровотечению, боли, повреждению слизистой. Крови после взятия таких мазков быть не должно (кровь в материале исказит картину мазка), если забор материала был произведен правильно. Когда женщины жалуются на кровянистые выделения после забора материала в течение суток или больше, или у них были выраженные болевые ощущения после взятия мазка, это означает, что исследование проводили не по правилам, грубо, поэтому результаты могут быть далеко не достоверными. Использование цитощеточки позволяет проводить забор материала без 26 боли. Только у женщин, у которых есть сужение канала шейки матки (стеноз) по каким-то причинам (после хирургического лечения, у пожилых женщин) забор материала для исследования может быть затруднен и может сопровождаться болью. Если материал с канала шейки матки необходимо перенести на стекло, важно не размазывать, а провести инструментом (шпателем или пинцетом) сверху вниз один раз, поворачивая его по часовой стрелке. Получится широкая полоска материала. Таким образом, на одном стекле в виде круга будет материал с поверхности шейки матки, а рядом в виде прямоугольника или полоски – с канала шейки матки. Когда материал высохнет на стекле он едва заметен – ведь важно посылать на исследование не выделения, а тканевой материал. Когда в цитологический мазок попадают влагалищные выделения, просмотреть клеточный состав материала будет очень трудно и даже невозможно. Такое размещение материала для врача-цитолога или лаборанта-цитолога необходимо для того, чтобы ему было легче определить, где шеечная часть, а где клетки из канала шейки матки, потому что от этого будет зависеть – насколько точными будут результаты. Получение мазков с шейки матки занимает менее 5 минут, безболезненно и может проводиться в амбулаторных условиях. Образец клеток равномерно распределяется по стеклу и закрепляется фиксатором. Зафиксировать мазок можно аэрозольным фиксатором или обычным лаком для волос, его следует нанести сразу же под прямым углом с расстояния 20 см, но не распылять слишком агрессивно и не подносить слишком близко к предметному стеклу, так как сильная струя лака может просто смыть клетки со стекла. Или для фиксации можно поместить стекло в 95% этиловый спирт на 5 минут. Стекло отправляется в лабораторию для тщательного исследования под микроскопом. Каждый мазок должен быть четко маркирован. В лаборатории препарат окрашивают по методу Папаниколау или Романовского, исследуют, оценивают результат. Затем результаты цитологического исследования мазка с шейки матки отправляют в клинику, где он был получен. Медицинские работники отвечают за то, чтобы сообщить женщине о результатах исследования, обеспечить за ней наблюдение и проведение лечения. Беременность не является противопоказанием к цитологическому скринингу шейки матки, наоборот, его можно рекомендовать на ранних стадиях беременности, чтобы повысить уровень соблюдения рекомендаций по скринингу в популяции. Мазок, соответствующий требованиям, содержит достаточное число сохраненных клеток плоского, железистого и метапластического эпителия. Точность цитологического исследования мазков с шейки матки зависит от уровня подготовленности персонала, в том числе, от опыта получения и фиксирования мазков с шейки матки, приготовления и исследования препаратов в лаборатории. При качественной интерпретации некоторые мазки, возможно, будут возвращены с записями о недостаточном для интерпретации количестве эпителиальных клеток в мазке или о неправильной фиксации, или о невозможности дать подробное описание в связи с большим количеством эритроцитов или воспалительных клеток в мазке. В оптимальных условиях цитологическое исследование стандартных препаратов позволяет выявить до 84% случаев предраковых заболеваний и рака шейки матки. В плохих условиях чувствительность этого метода снижается до 38%. Специфичность исследования обычно превышает 90%. Стандартные препараты Для стандартного препарата мазка с шейки матки полученный материал клеток зоны трансформации (важно правильно определить зону трансформации, которая описана в главе 4.1, поскольку здесь развиваются почти все изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности) переносят на предметное стекло, мазок немедленно фиксируют для сохранения клеток. Препарат посылают в цитологическую лабораторию, 27 где его окрашивают и исследуют под микроскопом, чтобы определить состояние эпителиальных клеток и оценить результат. Жидкие препараты Вместо нанесения клеток на стекло медицинский работник переносит образец со щеточки в специальный раствор-консервант, который механически разделяет клетки эпителия от загрязнения кровью и выделениями, слизи, мертвых клеток. Жидкий препарат отправляют в лабораторию, где готовят мазок на стекле. Преимущества цитологического исследования жидких препаратов мазков с шейки матки: Полученные препараты лучше отражают состояние участков, с которых они получены. Препараты чаще соответствуют требованиям, количество эпителиальных клеток в мазке достаточно для интерпретации, нет необходимости фиксировать мазки. Такие мазки, просматривать намного легче, так как нет скопления клеток (эритроцитов или воспалительных клеток), исследование каждого препарата требует меньше времени, что повышает производительность и рентабельность. Оставшийся материал может быть использован для исследования ДНК ВПЧ. Недостатки цитологического исследования жидких препаратов мазков с шейки матки: Рост затрат. Необходимость иметь специальные емкости для сбора образцов. Потребность в специализированной подготовке работников лаборатории и в проведении дополнительных лабораторных манипуляций. Исследования по сравнению эффективности цитологического исследования стандартных и жидких препаратов мазков с шейки матки показали, что жидкостное цитологическое исследование выявляет низкую степень дисплазии, атипичные сквамозные клетки и атипичные железистые клетки лучше, чем обычный мазок на цитологию. Однако систематические обзоры сравнительных исследований, также как и независимые обзоры, не нашли подтверждения тому, что жидкостная цитология эффективнее, чем обычные цитологические исследования, выявляет плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение высокой степени, а это именно тот вид повреждений, которые с наибольшей вероятностью прогрессируют в инвазивное заболевание. 6.1.2 Правила для проведения цитологического исследования Мазок на цитологию можно брать в любой день, когда нет менструального кровотечения. Нет необходимости запрещать брать мазок в дни, предшествующие началу менструации. Нельзя получать мазки в течение 24 часов после полового контакта, в течение 48-72 часов после использования лубрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в том числе гелей для выполнения ультразвукового исследования. Существует вероятность отрицательного результата анализа при изменениях эпителия в шейке матки, в таких случаях важно регулярно проводить повторные обследования и при неадекватном взятии материала повторить тест. 28 Факторы, ведущие к снижению чувствительности исследования и ошибкам в интерпретации мазков: мазки взяты во время менструации и представлены большим числом клеток эндометрия, крови; неадекватность клеточного материала (мало клеток, много элементов крови, слизи); мазок загрязнен спермицидными и антибактериальными кремами, смазкой с презервативов, гелем для УЗИ; до забора цитологического материала проведено бимануальное исследование (загрязнение материала тальком); фактор высушивания: фиксатор должен быть нанесен на слайд до того, как взятый на исследование материал высохнет на воздухе, если взятый материал не перенесен на стекло или в специальную среду быстро, на воздухе он может менять свои качества; используемые инструменты должны быть стерильными и сухими, поскольку вода и дезинфицирующие растворы разрушают клеточные элементы. 6.2 Кольпоскопия Кольпоскопия – это исследование шейки матки и влагалища с помощью кольпоскопа. Кольпоскоп – это прибор, обеспечивающий освещение и увеличение изображения и позволяющий изучать строение эпителия и подлежащих кровеносных сосудов. Применение раствора уксусной кислоты или Люголя помогает выявить измененные участки шейки матки, которые затем можно биопсировать. Кольпоскопия – это основной диагностический инструмент, применяемый после того, как цитологический скрининг выявляет аномалию. Она применяется в сочетании с биопсией для подтверждения наличия или отсуствия дисплазии или микроинвазивного заболевания, а также с целью определить точную локализацию и распространенность преинвазивного поражения, что позволяет обеспечить полную эрадикацию при проведении абляции. Кольпоскопия характеризуется очень высокой чувствительностью (85%) и специфичностью (примерно 70%) при выявлении предраковых заболеваний и рака шейки матки у женщин, у которых при обследовании в рамках скрининга выявлена патология. Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный и недорогой метод ранней диагностики заболеваний шейки матки, однако является малоспецифичным методом диагностики, в известной мере субъективным, и требует квалифицированной подготовки специалистов. В этой связи в соответствии с международными стандартами кольпоскопия не относится к скрининговым методам исследования. Основным показанием для кольпоскопии является дополнительное обследование при выявленной при скрининге аномальной цитологии. Кольпоскопия применяется для того, чтобы: визуально оценить участки, подозрительные на предраковые заболевания и рак шейки матки; определить распространенность изменений; выполнить биопсию измененных участков; повысить точность выполнения петлевой электроэксцизии, криодеструкции или деструкции путем электрокоагуляции шейки матки (любых деструктивных методов, особенно без взятия образцов для гистологии). 29 Кольпоскопия иногда может применяться для оценки состояния шейки при наличии подозрительной клинической симптоматики, но не целесообразна, когда явны клинические симптомы заболевания, область поражения уже достаточно хорошо видна для проведения прямой биопсии, без помощи кольпоскопии. Методика проведения кольпоскопии. Правила подготовки к кольпоскопии абсолютно те же, что и для взятия мазка на цитологию, и они уже изложены в разделе «Правила для проведения цитологического исследования». Исследование проводится в несколько этапов: На первом этапе – женщине на гинекологическом кресле во влагалище вводится гинекологическое зеркало; предварительно удалив слизь и выделения, чтобы шейка матки была отчетливо видна, шейку матки рассматривают с помощью кольпоскопа под разными углами. Цель исследования – визуализировать всю зону трансформации (область соединения цилиндрического и сквамозного эпителия) и, внимательно осмотрев, установить, имеются ли участки изменений, характерных для дисплазии или рака. Результат определяется, как “удовлетворительный”, когда удалось четко визуализировать всю зону трансформации, а также все границы любой выявленной зоны аномальных изменений. Если результат кольпоскопии “неудовлетворительный”, тогда следует провести дополнительные диагностические исследования, чтобы исключить возможность инвазивного заболевания, локализующегося выше в эндоцервикальном канале. Второй этап (при расширенной кольпоскопии) — с помощью марлевого тампона на шейку матки наносят 3% раствор уксусной кислоты. В результате патологические участки окрашиваются в белый цвет или видна мозаичность, пятнистость или атипичная васкуляризация. Третий этап (проба Шиллера) — также проводится при расширенной кольпоскопии. С помощью марлевого тампона на шейку матки наносят раствор йода. Патологические участки не окрашиваются, здоровая слизистая равномерно окрашивается в коричневый цвет. Четвертый этап — это биопсия (отщипывание кусочка ткани из наиболее подозрительной зоны или зон для более детального анализа на предмет патологии). Процедура занимает в среднем 20-30 минут. Кольпоскопия шейки матки безопасна, и может проводиться и при беременности, не влияет на здоровье матери, плода, будущие роды, но при этом позволяет своевременно обнаружить заболевание. Однако клиницист должен знать, как выглядят доброкачественные децидуальные изменения, которые могут встречаться на шейке в период беременности и быть визуально похожими на неоплазию. Проведение биопсии во второй половине беременности следует минимизировать или совсем избегать в связи с повышением васкуляризации шейки и, следовательно, с потенциально повышенной кровоточивостью после биопсии. 6.3 Биопсия шейки матки Биопсия шейки матки — это удаление небольшого фрагмента ткани шейки матки для гистологического исследования. Биопсию шейки матки выполняют под контролем кольпоскопии или, если поражение, подозрительное на малигнизацию, хорошо видно без увеличения, образец ткани на биопсию можно взять без кольпоскопа. С помощью биопсийных щипцов или скальпеля из измененных участков шейки матки, определенных при кольпоскопии, можно получить один или несколько небольших фрагментов ткани диаметром 1-3 мм. Кровотечение после биопсии шейки матки обычно минимально и обычно останавливается при прижатии или прижигании ляписным карандашом (нитратом серебра). Биоптаты помещают в консервант, например в формалин, и маркируют 30 контейнер. Затем материал отправляют в лабораторию для гистологического исследования, которое позволяет поставить диагноз предраковых заболеваний и рака шейки матки, определить их тяжесть и распространенность и индивидуально планировать лечение каждой больной. Недопустимо применение конхотома, разминающего и деформирующего ткани, а также электропетли, при использовании которой происходит коагуляция нижних слоев гистопрепарата, что не позволяет определить наличие и глубину инвазии опухоли. Оптимальным способом забора материала для гистологического исследования служит конизация шейки матки, которая в единичных случаях может явиться лечебным мероприятием. Хотя конизация обеспечивает получение образца ткани для гистологии, она также связана с вероятными осложнениями (включая повышение риска несостоятельности шейки и преждевременных родов при последующих беременностях). Поэтому, если женщина планирует в будущем вынашивать ребенка, конизация применяется только по особым показаниям, включающим: невозможность визуализировать края поражения при кольпоскопии, распространение поражения в эндоцервикальный канал, дисплазию по результатам исследования эндоцервикального соскоба, невозможность выявить при кольпоскопии поражение, соответствующее результату цитологии, т.е. цитологическое обследование показывает дисплазию, но шейка на кольпоскопии выглядит нормальной, высокий риск или подозрение на скрытое инвазивное заболевание, в таких случаях, для постановки достоверного диагноза, требуется проведение конизации, и, если в полученном при конизации образце микроинвазии не выявлено, значит, лечебная цель также достигнута. 6.4 Выскабливание канала шейки матки Если у женщины при обследовании в рамках скрининга выявлена патология, но при кольпоскопии измененные участки не обнаружены, значит, патология может локализоваться в канале шейки матки. В этом случае следует осмотреть канал шейки матки с помощью специального цервикального зеркала и получить специальной кюреткой образец клеток для микроскопического исследования. Цервикальное зеркало используется для того, чтобы попытаться найти края поражения при его распространении в эндоцервикальный канал – либо для направленной биопсии, либо для того, чтобы убедиться, что область более тяжелого поражения не осталась незамеченной. Эндоцервикальный кюретаж также показан в случаях, когда мазок на цитологию показывает подозрительные атипичные клетки, или атипию или дисплазию железистых клеток. Эндоцервикальный кюретаж обычно проводится вслепую, в случаях, когда не найдено поражение, соответствующее аномальному результату цитологии. Выскабливание канала шейки матки — простая процедура, во время которой аккуратно снимают часть поверхностных клеток, выстилающих стенку канала шейки матки. Процедура занимает всего несколько минут. Материал затем помещают в консервант, например в формалин, и посылают в лабораторию для гистологического исследования соскоба. Следует иметь в виду, что нецелесообразно производить повторные соскобы в короткие сроки после выполненного первого. При этом обычно не удается получить каких-либо новых данных. После выскабливания в течение месяца в шейке матки по всей площади соскоба наблюдается резкое полнокровие тканей, нарушение целостности и «зияние» кровеносных и лимфатических сосудов стромы. 31 6.5 Методы лечения больных с предраковыми заболеваниями шейки матки Цервикальная деструкция (абляция), где образца для исследования не получают. При удовлетворительной кольпоскопии с биопсией, подтвердившей выраженную или среднюю тяжесть ЦИН, или карциному in situ, когда все края области повреждения четко визуализированы, следующим шагом является абляция диспластической ткани. Метод деструкции включает: 1) криодеструкцию, 2) коагуляцию – электро-деструкцию, 3) лазерную деструкцию. Конизация, где ткань иссекается и отправляется на гистологическое исследование. Если подтверждается ЦИН 2 или ЦИН 3, но кольпоскопия неудовлетворительная (то есть удалось визуализировать не всю зону трансформации или границы зоны повреждения не удалось проследить полностью, так как повреждение распространилось вверх в эндоцервикальный канал), тогда проводится конизация, что позволяет провести и гистологическое исследование, и абляцию. Метод конизации включает 1) ножевую конизацию, 2) петлевую электроконизацию, 3) лазерную конизацию 4) радиоволновую конизацию. Рекомендуемые в Кыргызстане методы лечения больных с предраковыми заболеваниями шейки матки Таблица 4 Выявленные предраковые заболевания Рекомендуемые мероприятия При выявлении дисплазии шейки матки легкой степени (ЦИН 1), подтвержденной биопсией, и удовлетворительном результате кольпоскопии шейки матки и возможности проведения последующего наблюдения. При выявлении дисплазии шейки матки легкой степени (ЦИН 1), подтвержденной биопсией, и удовлетворительном результате кольпоскопии шейки матки, но при отсутствии возможности проведения последующего наблюдения, или при легкой дисплазии, персистирующей более 2-х лет. При выявлении предракового заболевания шейки матки (ЦИН 2, ЦИН 3), подтвержденного биопсией, и удовлетворительной кольпоскопии шейки матки, вслед за положительным результатом после обработки шейки матки раствором уксусной кислоты или Люголя. При выявлении предракового заболевания шейки матки (ЦИН 2, ЦИН 3), подтвержденного биопсией, и при удовлетворительной кольпоскопии шейки матки, вслед за положительным результатом после обработки шейки матки раствором уксусной кислоты или Люголя и невозможности криодеструкции. При неудовлетворительной кольпоскопии, когда область дисплазии распространяется кверху в эндоцервикальный канал, или присутствует дисплазия по результатам эндоцервикального кюретажа. При обнаружении после конизации стадии IA1 и IA2 или диспластических клеток в краях резекции Наблюдение с повторным взятием мазков и кольпоскопией с биопсией через каждые 6 месяцев в течение не менее 2 лет – до регрессии или прогрессии патологического процесса Криодеструкция Криодеструкция Петлевая электроэксцизия или ножевая конизация шейки матки. Конизация шейки матки Повторная конизация шейки матки или модифицированная расширенная экстирпация матки При сопутствующем цервиците криодеструкцию не откладывают, а петлевая электроэксцизия или ножевая конизация шейки матки проводится только после лечения 32 цервицита, также обязательно лечение полового партнера женщины. Во время менструации лечение предраковых заболеваний шейки матки рекомендуется не проводить. Во время беременности и подозрении на беременность лечение предраковых заболеваний шейки матки не проводят. Женщине рекомендуют прийти на обследование через 12 недель после родов. При подозрении на рак немедленно направляют в онкологическое учреждение. Сравнение криодеструкции, петлевой электроэксцизии и ножевой конизации шейки матки Таблица 5 Криодеструкция шейки матки Преимущества Недостатки • Высокая частота излечений (86—95%) при • Менее эффективна при крупных очагах небольших очагах поражения поражения (частота излечений через 1 год – • Простое и относительно недорогое оборудование менее 80%) • Может проводиться обученными и опытными • Отсутствует ткань для гистологического врачами и медицинскими работниками, не исследования имеющими высшего образования. Обучение • Требует постоянного снабжения занимает несколько дней углекислым газом или закисью азота • Может проводиться амбулаторно в центрах • Вызывает длительные обильные первичной медицинской помощи водянистые выделения • Требует немного времени (примерно 15 минут для метода двойного замораживания) • Не требует анестезии • Не требует электричества • Осложнения редки Петлевая электроэксцизия шейки матки Преимущества Недостатки • Высокая частота излечений (91–98%) • Требует тщательного обучения • Позволяет получить полноценный фрагмент • Менее чем у 2% женщин наблюдается ткани для гистологического исследования и послеоперационное кровотечение исключить инвазивный рак шейки матки • Требует более сложного и дорогого • Осложнения редки оборудования • Может проводиться амбулаторно в медицинских • Требует электричества учреждениях, оказывающих вторичную • Требует проведения местной анестезии медицинскую помощь • Требует немного времени (5-10 минут), технически проста • Может использоваться в рамках тактики «кольпоскопия и лечение», что повышает число женщин, которым проведено лечение без отсрочки и повторных посещений Ножевая конизация шейки матки Преимущества • Высокоэффективна (частота излечений 90-94%) • Позволяет получить фрагмент шейки матки без обожженных краев, что облегчает оценку состояния краев резекции Недостатки • Требуется госпитализация и наличие операционной • Требует проведения спинномозговой или общей анестезии • Требует высококвалифицированного медицинского персонала 33 • Возможны осложнения, в том числе инфекционные, кровотечение, стеноз канала шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, которые могут снизить фертильность 6.6 Диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями шейки матки Диспансерное наблюдение за женщинами с предраковыми заболеваниями шейки матки осуществляют гинекологи общей лечебной сети. После проведенного лечения необходим регулярный цитологический контроль: - При дисплазии легкой степени (ЦИН 1), которую решено было вести методом наблюдения – взятие мазков на цитологию и кольпоскопию с биопсией следует проводить каждые 6 месяцев, на протяжении не менее 2-х лет. Если повреждение регрессирует до нормы, при не менее 3 отрицательных результатах обследования, можно вернуться к схеме рутинного цитологического скрининга. Если была проведена абляция, то следует повторять мазок на цитологию каждые 6 месяцев в течение 2-х лет, и затем вернуться к схеме рутинного цитологического скрининга. - При дисплазии средней и тяжелой степени – через 3-4 месяца после деструктивного лечения (срок реэпителизации) и далее продолжать контроль через каждые 3 месяца в течение 2-х лет. Если все результаты отрицательные, вернуться к схеме рутинного цитологического скрининга. Последующее наблюдение при выраженной дисплазии проводится чаще, чем при инвазивном заболевании! Кольпоскопия не показана для дальнейшего наблюдения дисплазии после адекватно проведенной деструктивной терапии. Кольпоскопия показана тогда, когда вновь получен аномальный результат цитологии. Снятие с учета возможно, если нет аномальных результатов цитологии при регулярном взятии мазков в течение 2-х лет. Наличие признаков дисплазии после специального лечения требует консультации онколога либо углубленного обследования и лечения в условиях онкологического учреждения. 7. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ На ранних стадиях рак шейки матки протекает бессимптомно, и достаточно долго, поэтому так важен скрининг. Основными проявлениями РШМ является триада симптомов, которые являются сигналом для определения степени запущенности заболевания и, как правило, представляют уже II-Ш стадию: Бели (лимфо- или лейкоррея) – выделения из влагалища гноевидные или водянистые, чаще зловонные, не исчезающие после лечения. Кровотечения – мажущие кровянистые выделения, профузные кровотечения, по типу менометроррагий, в результате опухолевого распада, контактные (после половых сношений, гинекологического осмотра) или самостоятельные между менструациями или в постменопаузе. Боли – в результате инфильтрации и прорастания нервных окончаний опухолью, локализуются внизу живота, пояснично-крестцовой области, могут иррадиировать в нижние конечности, преимущественно ночные. 34 Характерно вовлечение в патологический процесс органов мочевыделительной системы, что обусловливает учащенное мочеиспускание и императивные позывы на мочеиспускание, реже, уремию. Возможен отек нижних конечностей (лимфостаз из-за сдавления опухолью) и возникновение нефункционирующей почки, потеря веса тела, выделение мочи или кала из влагалища (при образовании свищей), одышка (вследствие анемии или метастазов в легкие, или плеврального выпота). Локальный статус. На начальном этапе развития злокачественного новообразования шейка матки может быть визуально не изменена или иметь картину эрозии, эктропиона, разрывов, деформаций. При более выраженном процессе опухоль визуально представлена небольшими участками изъязвления слизистой оболочки, сосочковыми разрастаниями или синюшностью и уплотнением шейки матки. По мере роста опухоли определяются экзофитные опухолевые разрастания с явлениями некроза или кратерообразные язвы на месте разрушенной шейки матки; при эндофитном росте рака шейка матки плотная, гипертрофирована, бочкообразно раздута, ограничена в подвижности. Рак шейки матки развивается из многослойного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки, реже из цилиндрического эпителия желез шеечного канала. Преинвазивный рак (преинвазивная карцинома, внутриэпителиальный рак, рак in situ) характеризуется морфологической картиной, когда весь покровный эпителий состоит из клеток различной степени атипии, в том числе, не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста. Различают плоскоклеточный рак in situ и аденокарциному in situ. Сквамозная эпителиальная дисплазия, и сквамозная карцинома in situ происходят из зоны трансформации. При происхождении из шеечных цилиндрических эпителиальных клеток образование называется аденокарцинома in situ. У больных в возрасте до 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки матки, хотя в большинстве случаев это сквамозно-клеточная карцинома (зона трансформации с возрастом обычно смещается кверху в цервикальный канал). Средний возраст заболевших около 40 лет. Диспансеризация. Больные преинвазивным раком шейки матки должны без промедления получить адекватное лечение с целью иссечения пораженного участка и профилактики развития инвазивного заболевания. После этого больные должны находиться под диспансерным наблюдением в течение всей жизни, как при инвазивном раке. Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарцинома шейки матки). Микроинвазивный рак шейки матки является промежуточным процессом между преинвазивным и инвазивным раком, при которой существует крайне низкая вероятность регионарного метастазирования опухоли. Микроинвазивный рак шейки матки характеризуется глубиной инвазии в подлежащие ткани до 5 мм при диаметре опухоли не более 7 мм. Невооруженным глазом не виден, обнаруживается только при гистологическом исследовании тканей. Возможно определение морфологической картины свойственной дисплазии, преинвазивному раку, а также морфологических и визуальных признаков фоновых процессов шейки матки. Более половины больных (60-85%) не имеют специфических клинических симптомов. Около 40% женщин предъявляют жалобы на бели водянистого характера, контактные или, реже, межменструальные кровянистые выделения из половых путей. Инвазивный рак шейки матки характеризуется прорастанием опухолевых клеток в плотную волокнистую соединительную ткань, лежащую под базальной мембраной, инфильтративным ростом и высокой потенцией опухоли к метастазированию. 35 8. ПРОГНОЗ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ Основные прогностические факторы – возраст, стадия, гистологическое строение опухоли, метод лечения. Установление стадии при условии ее правильного определения по сути является зашифрованным прогнозом. Прогноз при I стадии рассматривают как благоприятный, при II и III как сомнительный, при IV – неблагоприятный. В пределах каждой стадии, однако, прогноз значительно варьирует. Это объясняется различными особенностями первичной опухоли, состоянием регионарных лимфатических узлов и Т-системы иммунитета, адекватностью проведенного лечения. Лучший прогноз у женщин с I стадией, получавших хирургическое, комбинированное или сочетанное лучевое лечение. Прогноз неблагоприятен у больных с опухолью размером более 4 см; локализацией опухоли в шеечном канале; эндофитной формой роста опухоли; большой степенью распространения опухолевого процесса - двусторонней инфильтрацией параметральной клетчатки и связочного аппарата, поражением нижней трети влагалища; наличием метастазов в парааортальных и/или тазовых лимфоузлах, и в неудаленных тазовых лимфоузлах; наличием опухоли в крае иссеченного макропрепарата (при хирургическом и комбинированном методах лечения); у больных с глубокой инвазией в строму, с сосудистой инвазией при IB и IIA стадиях; с аденокарциномой и низкодифференцированным раком. Также неблагоприятный прогноз у женщин с иммунодепрессией, лимфопенией, анемией ниже 80 г/л, и, как следствие, снижением чувствительности опухоли к облучению из-за гипоксии опухолевой ткани. Отдаленные результаты. 5-летняя выживаемость у больных РШМ: при IА стадии приближаются к 100%, при IВ стадии – составляют 92-98%, при II стадии – 62-84%, при III стадии – 30-72%, при IV стадии – 0-11%. 9. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ Основные положения ВОЗ Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения должны знать основные симптомы рака шейки матки. Если женщина обращается с этими симптомами, следует осмотреть шейку матки в зеркалах, чтобы определить необходимость дальнейшего обследования. Стадия злокачественной опухоли — это показатель ее распространения, она определяет метод и возможный исход лечения. Рак шейки матки должны лечить специалисты в центральных и специализированных больницах третичного уровня здравоохранения. Лечение рака шейки матки подразумевает проведение хирургического лечения и лучевой терапии с химиотерапией или без нее. Доступность лечения значительно улучшает прогноз и выживаемость. 36 Можно излечить практически всех больных раком шейки матки, за исключением больных с опухолями наиболее поздних стадий. Доступность базового оборудования для лучевой терапии (дистанционной и внутриполостной) позволяет провести радикальное или паллиативное лечение во всех случаях рака шейки матки. Специалисты, которые обследуют и лечат больных раком шейки матки, должны писать четкие выписные эпикризы для медицинского персонала, работающего рядом с местом жительства женщины. Женщин следует предупреждать о необходимости длительного наблюдения и посещения онкологической клиники, где они лечились. Медицинские работники должны способствовать этому. Рекомендации ВОЗ Санитарное просвещение должно быть неотъемлемой частью комплексной борьбы с раком шейки матки. При достаточных ресурсах для крупномасштабных программ скрининга рака шейки матки рекомендуется цитологическое исследование мазков с шейки матки. Ниже приведены рекомендации по срокам и частоте проведения обследований в рамках скрининга. В новые программы скрининга следует включать женщин в возрасте 30 лет и старше. Женщин моложе 29 лет следует включать в программы только при условии охвата группы наиболее высокого риска. Целевые группы уже имеющихся программ не должны включать женщин моложе 25 лет. Если обследование в рамках скрининга можно провести женщине только один раз в жизни, его лучше проводить в возрасте 35 – 45 лет. Женщин старше 50 лет нужно обследовать один раз в 5 лет. – При достаточных ресурсах женщин в возрасте 25 – 49 лет можно обследовать каждые 3 года. Ежегодное обследование не рекомендуется ни в одной возрастной группе. Если при двух последних цитологических исследованиях мазков с шейки матки патологии не выявлено, обследование в рамках скрининга женщинам старше 65 лет не проводят. Методы визуального скрининга (осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя) на сегодняшний день рекомендуют к применению только в рамках пилотных исследований или в других тщательно контролируемых условиях. Не следует применять эти методы у женщин в постменопаузе. Исследование ДНК ВПЧ в рамках скрининга на сегодняшний день рекомендуют к применению только в рамках пилотных исследований или в других тщательно контролируемых условиях. При достаточных ресурсах это исследование можно использовать вместе с цитологическим исследованием мазков с шейки матки или другими методами скрининга. Обследования в рамках скрининга, основанного на исследовании ДНК ВПЧ, у женщин до 30 лет не проводят. Несмотря на небольшое повышение риска рака шейки матки при приеме комбинированных пероральных контрацептивов, нет необходимости ограничивать применение гормональных контрацептивов. 37 Методы скрининга и лечения рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных и не инфицированных ВИЧ женщин должны быть одинаковы. Кольпоскопия рекомендуется только как метод диагностики, проводится тщательно обученным и опытным медицинским персоналом. Предраковые заболевания шейки матки по возможности лечат амбулаторно. В зависимости от критериев отбора и доступных ресурсов для их лечения могут применяться как криодеструкция, так и петлевая электроэксцизия шейки матки. До начала обследования и лечения необходимо получить гистологическое подтверждение диагноза рака шейки матки и определить его стадию. Для лечения первичных больных раком шейки матки рекомендованы только хирургическое лечение и лучевая терапия. Внутриполостная лучевая терапия – обязательная составляющая лучевой терапии по радикальной программе, проводимой при раке шейки матки. Хирургические вмешательства по поводу рака шейки матки выполняют только хирурги, получившие специальную подготовку по хирургическому лечению злокачественных опухолей женских половых органов. Для решения проблем неизлечимых больных следует использовать имеющиеся или создавать новые службы паллиативной помощи. Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения должны быть обучены решению наиболее частых физических и психосоциальных проблем, особенно лечению боли, и иметь необходимые для этого средства. Комплексная программа борьбы с раком шейки матки должна быть обеспечена ненаркотическими и наркотическими анальгетиками, особенно морфином для приема внутрь, и вспомогательными средствами для обезболивания. 10. ИНДИКАТОРЫ ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА Индикаторы внедрения «Клинического руководства по раку шейки матки» для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики Индикаторы вложения: 1. Процент медицинских учреждений первичного уровня (ЦСМ), оснащенных оборудованием, реактивами, расходными материалами и обученным медицинским персоналом для проведения гинекологического осмотра, с навыками проведения тестов ранней диагностики, цитологическими исследованиями на выявление аномалий и патологии шейки матки для скрининга женщин, в т.ч. не имеющих симптоматики. 2. Процент медицинских учреждений вторичного и третичного уровней, оснащенных оборудованием, реактивами, расходными материалами и обученным медицинским персоналом для цервикального скрининга, проведения биопсии шейки матки, соскоба из цервикального канала, цитологических и гистологических исследований, УЗИ, кольпоскопии, цистоскопии, экскреторной урографии, ректоскопии, рентгенологического исследования органов грудной клетки и костной системы; для оказания специализированной (хирургической, радиотерапевтической, химиотерапевтической, реабилитационной) помощи онкологическим больным. 3. Процент врачей разных уровней здравоохранения, прошедших обучение по клиническому руководству 2014 г. по диагностике, раннему выявлению, лечению и профилактике РШМ. 38 Индикаторы процесса: 1. Процент направлений пациентов с клиническими проявлениями РШМ с первичного звена в специализированное медицинское учреждение согласно клиническому протоколу. 2. % пациенток с подозрением на РШМ, у которых для забора материала отмечено применение конхотома, электропетли (% должен стремиться к нулю) 3. Процент женщин в возрасте от 25 до 65 лет, не имеющих клинической симптоматики, у которых в амбулаторной карте зарегистрирован результат цервикального скрининга, проведенного в течение 5 прошедших лет. 4. Процент амбулаторных карт или историй болезни пациентов с РШМ, где диагностика проводилась согласно клиническому протоколу. 5. Процент амбулаторных карт или историй болезни пациентов с РШМ, где гистологическое подтверждение диагноза рака шейки матки и определение его стадии проведено до начала лечения. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Необоснованные практики лечения рака Необходимо разъяснять населению и пациенткам с раком шейки матки, что обращение к знахарям, народным целителям, экстрасенсам, шаманам не приводит к излечению опухоли, но зачастую ведет к потере драгоценного времени, к немалым финансовым затратам, а главное, к прогрессированию заболевания: к росту опухоли и ее метастазированию, и, следовательно, к ухудшению результатов последующего лечения в онкологическом учреждении. Также пациентам обязательно надо знать о вреде самолечения средствами и способами, услышанными от «кого-то», прочитанными не в научных, а в обще популярных непрофессиональных брошюрах и газетах, интернет сайтов, предназначенных для широкого круга читателей. К необоснованным способам лечения в онкологических учреждениях, которые считаются непроверенными в научном мире, не имеющими доказательств эффективности и безопасности для здоровья пациента относятся, например, «лечение от рака по «методу Шевченко» (водка с маслом), «чудо-фильтры от радионуклидов», лечение керосином, уринотерапия (лечение мочой), гирудотерапия (лечение пиявками), лечение натрия гидрокарбонатом (содой) «для защелачивания крови», антигрибковое лечение «по грибковой теории рака», лечение препаратами меда (прополис, пыльца, перга, «Камелин»), лечение стимулятором Дорогова (фракции АСД-2, АСД-3), лечение полиоксидонием, лечение хлорофиллом, кедровой живицей, чагой, настойкой мухоморов, аконитом, болиголовом, чистотелом, чесноком, соком капусты, соком свеклы, соком буряка, лечение сырыми абрикосовыми, урюковыми, вишневыми косточками, кунжутом, маслом герани, льняным маслом, маслом черного тмина, «Новомином» от корпорации «Сибирское здоровье», эрбисолом, селеном, йодом, витамином В17, биологически активными добавками (в том числе ГА-40), гомеопатическими средствами и мн. др.. Вышеперечисленные виды не рекомендуются к использованию. Также к необоснованным схемам в лечении рака шейки матки относятся лазерное лечение, биорезонансная терапия с использованием электромагнитных волн, озонотерапия, остеопатия, гипербарическая оксигенация и др. при отсутствии убедительных доказательств эффективности и безопасности. 39 За рубежом чрезвычайно популярны такие дорогостоящие виды псевдолечения рака, как омелотерапия (инъекции экстракта омелы), лечение антинеопластонами (пептидами и аминокислотами, выделенными из крови и мочи здоровых людей), клеточная терапия (вводят клетки из зародышевой ткани животных). Кроме того, в лечении рака необоснованы также и «чудо-диеты», где рекомендуют сыроедение, рекомендуют исключить хлеб (якобы клейковина провоцирует рост опухоли), исключить сахар (якобы опухоль кормится глюкозой), исключить мясо (якобы оно отвлекает иммунитет от борьбы с раковыми клетками). ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Памятка пациентам Советы онкопациентам для принятия решения Необходимо помнить, что многие формы рака излечимы Для правильного лечения и максимального выздоровления нужно точно установить стадию и вид рака, быть приверженным лечению. Существует много мифов и ложных стереотипов относительно лечения рака. Необходимо убедиться, что врачи назначают и проводят диагностику и лечение согласно национальным и международным стандартам. Необходимо быть осведомленным о праве на государственные программы помощи онкопациентам Необходимо убедиться, что врачи дали полную исчерпывающую информацию вам или вашим родственникам о виде, стадии и прогнозе заболевания, факторах риска, методах лечения, возможных осложнениях лечения, обеспечили информацией обо всех видах, длительности и стоимости диагностики и лечения по утвержденному прейскуранту и рыночной стоимости. При различных видах и стадиях соотношение хирургического, гормонального метода и химиотерапии также соответственно разное. Без подписанного пациентом или его представителем информированного согласия не начинать полное обследование и лечение рака Соглашаться на операцию только после решения консилиума врачей Нужно знать о существовании фармагрессии, когда псевдо-лекарство может продаваться только из-за получаемой прибыли, но не в целях исцеления. Ни один альтернативный метод сегодня не способен заменить традиционные виды лечения — хирургическое, лучевое, химиотерапию. Отказываться от помощи онколога в большинстве случаев равносильно самоубийству. лучевого, 40 Пациент имеет право выбирать врача, больницу или пройти курс альтернативного лечения, но, ни в коем случае, не отказываясь в это время от лечения традиционного. Пациент имеет право на уважительное отношение к себе со стороны медперсонала Необходимо удостовериться о доступности лечения в других онкоклиниках с лучшими исходами в стране и за рубежом, а также о возможности к доступу к различным видам диагностики и лечения. Нужно иметь в виду, что при НЦО осуществляют свою деятельность сообщества людей, переживших рак, адвокатирующих качественную помощь онкопациентам, где можно получить психологическую поддержку, контактные данные зарубежных клиник и др. помощь. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – СПб.: «ООО Издательство Фолиант», 2002. – 542 с. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Мн.: Беларусь, 1994. – 432 с. ACCP. Effectiveness, safety, and acceptability of cryotherapy. A systematic literature review. Seattle, WA, Alliance for Cervical Cancer Prevention, 2003 AND (Cervical Cancer Prevention Issues in Depth, No.1). ACOG Statement of Policy: Cervical cancer prevention in low-resource settings. Baltimore, MD. – 2004. – Vol 103(3). – P.607-609. Anandakumar C., Chew S., Wong Y.C. et al. Role of transvaginal ultrasound color flow imaging and Doppler waveform analysis in differentiating between benign and malignant ovarian tumors//Ultrasound Obstet Gynecol. – 1996.-Vol. 7(4). – P. 280-284. A Needs Assessment Guide for a Cervical Cancer Prevention and Control Program. – Washington, D.C. – PAHO. – 2002[a]. Arbyn M. A technical guideline: collection of adequate Pap smears of the uterine cervix. Brussels, Scienti. c Institute of Public Health, 2001. Austin J.P., Degefu S., Torres J. et al. Cervical carcinoma in women less than 35 years of age//South Med J. – 1994. – Vol. 87(3). – P. 375-379. Averette H.E., Nguyen H.N. The role of prophylactic oophorectomy in cancer prevention//GynecolOncol. – 1994. – Vol.55 (3 Pt 2). – P. 38-41. Benagiano G, d'Arcangues C, Harris Requejo J, Schafer A, Say L, Merialdi M. The special programme of research in human reproduction: forty years of activities to achieve reproductive health for all//GynecolObstet Invest. – 2012. – Vol. 74(3). – P. 190-217. Bradley J. et al. Whole-site training: A new approach to the organization of training. New York, Association for Voluntary Surgical Contraception//AVSC Working Paper. – 1998. – № 11. Burke W. et al. Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. BRCA1 and BRCA2//JAMA. – 1997. – Vol. 277 (12) – P. 997-1003. Burns A. et al. Where women have no doctor: a health guide for women. Berkeley, CA, Hesperian Foundation, 1997. Cancer prevention and control. Resolution 58.22 of the 58th World Health Assembly. Official Records. – 2005. – P. 92-97. Cervical cancer prevention in low-resource settings. ACOG, FIGO//Int J Gynaecol Obstet. – 2005 – Vol. 90(1). – P. 86-87. Comprehensive Cervical cancer Control. A Guide to Essential Practice. WHO. – Geneva. – WHO. – 2006. COPE® for Cervical Cancer Prevention Services. New York, USA. EngenderHealth, 2004. – P. 1-68. Crosbie E.J., Einstein M.H., Franceschi S., Kitchener H.C. Human papillomavirus and cervical cancer//Lancet. – 2013, Apr. Duesing N., Schwarz J., Choschzick M., Jaenicke F., Gieseking F., Issa R., Mahner S., Woelber L.Assessment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) with colposcopic biopsy and efficacy of loop electrosurgical excision procedure (LEEP)//Arch Gynecol Obstet. – 2012. – Vol. 286(6). – P. 1549-1554. El Ansari W., Weiss E.S. Quality of research on community partnerships: developing the evidence base//Health Educ. Res. – 2006. – Vol. 21(2). – P. 175-180. 41 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. Giannella L., Mfuta K., Lamantea R., Boselli F., Torrini B., Prandi S. Loop electrosurgical excision procedure as a life event that impacts on postmenopausal women//J ObstetGynaecol Res. – 2013. – Vol. 39(4). – P. 842-848. Hulka B.S. Epidemiologic analysis of breast and gynecologic cancers//ProgClinBiol Res. – 1997. – Vol. 396 – P. 17-29. Improving the Quality of Care. Quality Improvement Projects from the Johns Hopkins University, Bloomberg School of Public Health, Center for Communication Programs, Population Communication Services//Center Publication – Baltimore, USA. – 2003. – №101. – P. 1-21. Infection Prevention: a reference booklet for health care providers. New York, USA. EngenderHealth. – 2011. Ishida Y., Hatao M., Fukushima O., Mori M., Isozaki F., Okuyama A. Comparison between cancer specialists and general physicians regarding the education of nurse practitioners in Japan: a postal survey of the Japanese Society of Clinical Oncology//Int J ClinOncol. – 2012. Kahn J.A., Bernstein D.I. HPV vaccination: too soon for 2 doses?//JAMA. – 2013. – Vol. 309(17). – P. 18321834. Key T.J., Pike M.C. The role of oestrogens and progestagens in the epidemiology and prevention of breast cancer//Eur J Cancer ClinOncol. – 1988. – Vol. 24(1). – P. 29-43. Kim M.K., Kim M.A., Kim J.W., Chung H.H., Park N.H., Song Y.S., Kang S.B. Loop electrosurgical excision procedure findings for identification of patients with early-stage cervical cancer suitable for less radical surgery// Int J Gynecol Cancer. – 2012. – Vol. 22(7). – P. 1214-1219. Knudson A.G. Hereditary cancers: from discovery to intervention//J Natl Cancer InstMonogr. – 1995. – Vol. 17. – P. 5-7. Model of an Information System for Cervical Cancer Screening Programs in Developing Countries. – Washington, D.C. – PAHO. – 2002[b]. National Cancer Control: Programmes, Policies, and Managerial Guidelines. 2nd ed. – Geneva, WHO. – 2002[a]. Nowakowski A.M., Kotarski J. Risk factors of cervical cancer and possibilities of primary prevention// PrzeglEpidemiol. – Lublin. – 2011. – Vol. 65(1). – P. 81-88. Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs. A manual for managers. Alliance for Cervical Cancer Prevention. – Seattle, WA. – 2004. Planning appropriate cervical cancer prevention programs. 2 nd ed. Seattle, WA, Program for Appropriate Technology in Health, 2000. Prevention and management of reproductive tract infections/sexually transmitted infections//Indian J Public Health. – 2002. – Vol. 46(3). – P. 115-116. Safety, acceptability, and feasibility of a single-visit approach to cervical cancer prevention in rural Thailand: a demonstration project. RTCOG/JHPIEGO Cervical Cancer Prevention Group. – Lancet. – 2003[b]. – Vol. 361(9630). – P. 814–820. Santesso N., Schünemann H., Blumenthal P. et al; World health Organization Steering Committee for Recommendations on Use of Cryotherapy for Cervical Cancer Prevention. World Health Organization Guidelines: Use of cryotherapy for cervical intraepithelial neoplasia//Int J Gynaecol Obstet. – 2012. – Vol. 118(2). – P. 97-102. Sherris J., Wittet S., Kleine A., Sellors J., Luciani S., Sankaranarayanan R., Barone M.A. Evidence-based, alternative cervical cancer screening approaches in low-resource settings//IntPerspect Sex Reprod Health. – 2009. – Vol. 35(3). – P. 147-154. Sun L.L., Cao D.Y., Yang J.X. et al. Value-based medicine analysis on loop electrosurgical excision procedure and CO2 laser vaporization for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia 2//J ObstetGynaecol Res. – 2012. – Vol. 38(8). – P. 1064-1070. Tapisiz O.L., Ertan K., Tyner J., Borahay M., Freeman D.H., Kilic G.S. Cytology at the time of cervical colposcopy//Eur J GynaecolOncol. – 2013. – Vol. 34(1). – P. 36-38. Wright T.C.Jr., Denny L., Kuhn L., Pollack A., Lorincz A. HPV DNA testing of self-collected vaginal samples compared with cytologic screening to detect cervical cancer. – Journal of the American Medical Association. – 2000. – Vol. 283(1). – P. 81–86. World Cancer Report. – IARCPress, Lion. – 2003. – P. 215-222. 42