РШМ третичный к Приказу МЗ
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ Рак шейки матки Клиническое руководство для третичного уровня здравоохранения Кыргызской Республики Бишкек 2014 Клиническое руководство по ведению больных раком шейки матки на третичном уровне здравоохранения принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств и протоколов и утверждено Приказом МЗ КР№ Клиническая проблема: Рак шейки матки. Название документа: Клиническое руководство по раку шейки матки для третичного уровня здравоохранения Кыргызской Республики. Этапы оказания помощи: Третичная специализированная медицинская помощь. Цель создания клинического руководства: Создание единой системы по лечению рака шейки матки на уровне третичного звена здравоохранения, которая базируется на принципах доказательной медицины, отражает последние достижения мировой медицинской науки и практики. Улучшение качества оказания медицинской помощи больным раком шейки матки, уменьшение количества запущенных случаев заболевания, повышение качества жизни больных. Разработка рекомендаций, основанных на доказательствах, для лечения рака шейки матки. Целевые группы: Онкогинекологи, радиационные онкологи, преподаватели медицинских ВУЗов, преподаватели кафедр усовершенствования врачей, организаторы здравоохранения. Дата создания: Создано в 2012-2014 гг. Планируемая дата обновления: Проведение следующего пересмотра планируется в 2018 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленному руководству будут опубликованы в соответствующих изданиях. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического протокола приветствуются. Электронный адрес для переписки с рабочей группой: chjbatyrkanova@mail.ru 2 Содержание Раздел Стр Список сокращений........................................................................................................... 10 Введение............................................................................................................................. 11 Уровни системы здравоохранения................................................................................... 12 Классификация рекомендаций.......................................................................................... 13 Уровень доказательств...................................................................................................... 13 1. Эпидемиология рака шейки матки............................................................................. 14 2. Рак шейки матки ……………………………….…………………...……………….. 15 2.1 Клинические признаки рака шейки матки................................................................. 15 2.2 Классификация рака шейки матки............................................................................. 16 2.3 Диагностика рака шейки матки…………………………………………………...... 19 2.4 Стратификация риска рака шейки матки………………………………………...… 21 3. Лечение рака шейки матки.......................................................................................... 22 3.1 Хирургическое лечение.............................................................................................. 23 3.2. Лучевое лечение.......................................................................................................... 25 3.3. Комбинированное лечение......................................................................................... 28 3.4. Химиотерапия.............................................................................................................. 29 4. Рак шейки матки в сочетании с беременностью………………..….………………. 31 5. Лучевые реакции и их лечение…………………………………..….………………. 32 6. Реабилитация и диспансерный контроль……………………….….………………. 35 7. Рецидивы и метастазы рака шейки матки.................................................................. 37 8. Паллиативное лечение при раке шейки матки........................................................... 38 9. Показания для госпитализации при раке шейки матки……………………………. 41 10. Прогноз при раке шейки матки................................................................................. 42 11. Основные положения и рекомендации ВОЗ............................................................. 43 12. Индикаторы внедрения клинического руководства................................................ 45 Список использованной литературы................................................................................ 46 Состав мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства: Руководители рабочей группы: Султангазиева Б.Б. Главный врач, онкогинеколог, доктор медицинских наук, НЦО МЗ КР Измайлова З.М. Зав. отд. радиогинекологии, радиационный онколог-гинеколог, к.м.н., НЦО МЗ КР Ответственные исполнители: Батырканова Чынара Жээнбековна Полозова Мария Владимировна Радиационный онколог-гинеколог, кандидат медицинских наук, НЦО МЗ КР Радиационный онколог-гинеколог, НЦО МЗ КР Консультанты: Айдаралиева Д.К. Джанчаров Д.И. Ковалева Л.П. Лычков В.В. Найзабекова С.Ш. Сабырбекова Т. Сманкулова Н. Соодонбеков Э.Т. Шаимбетов Б.О. Зав. цитологической лабораторией НЦО МЗ КР Зав. отд. лучевой топометрии, клинической дозиметрии НЦО МЗ КР Зав. рентген-диагностическим отделением НЦО МЗ КР Зав. патологоанатомическим отделением НЦО МЗ КР Врач химиотерапевт, к.м.н., НЦО МЗ КР Директор, общественный фонд « Эргене» Руководитель программы по репродуктивному здоровью (ЮНФПА) Руководитель отдела эпидемиологии и профилактики злокачественных новообразований НЦО МЗ КР, к.м.н. Заместитель генерального директора НЦО МЗ КР по науке, д.м.н., профессор Медицинские рецензенты внутренние: Аралбаев Рахат Туралыевич Абдылдаев Турусбек Алдагандаевич Анкудинова Светлана Александровна Заведующий отделением радиационной онкологии, радиационный онколог, д.м.н., профессор, НЦО МЗ КР Заведующий отделением химиотерапии, врач химиотерапевт, д.м.н., профессор, НЦО МЗ КР Заведующая диагностического отделения, врач эндоскопист, д.м.н., профессор, НЦО МЗ КР Медицинские рецензенты внешние: Чу Руфь Камбаралиева Бактыгуль Врач акушер-гинеколог, международный консультант, Институт научных технологий и языков Клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств ОДМ РЦРЗиИТ, директор медицинских программ проекта «СитиХоупИнтернешнл» 4 Методологическая поддержка: Барыктабасова Бермет Консультант по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, кандидат медицинских наук, Министерство здравоохранения Кыргызской Республики ДЕКЛАРАЦИЯ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ Перед началом работы по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме об отсутствии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности (платные консультации, лекции, выступления, исследовательские гранты, продажа или реклама препаратов) или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями и другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики рака шейки матки. В процессе апробации и рецензирования клинического руководства были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке. После апробирования и получения комментариев и рецензий данный клинический протокол был утвержден Экспертным советом оценки качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. СТРАТЕГИЯ ПОИСКА Учитывая высокую распространенность рака шейки матки во всем мире, в настоящее время ведется активный поиск новых методов профилактики, диагностики и лечения. Внедряются новые медицинские технологии лечения, и активно изучается их эффективность, что подтверждается огромным количеством публикаций и быстрым обновлением имеющейся литературы. Для оценки предшествующего опыта по данному вопросу был проведен поиск существующих клинических руководств по раку шейки матки. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах клинических руководств «онкология»: eMedicine - www.emedicine.com Medscape - www.medscape.com. Medical Matrix – www.medmatrix\org\index.asp ScHARR Netting the Evidence – www.shef.ac.uk Medical World Search – www.mwsearch.com US National Guideline Clearinghouse (NGC) – www.guideline.gov Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – www.cdc.gov Institute of Clinical Systems Improvement (ICSI) – www.icsi.org American Medical Association – www.ama-assn.org Canadian Medical Association (CMA) – www.mdm.ca National Institute for Clinical Excellence (NICE) – www.nice.org.uk Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) – www.sign.ac.uk German Guideline Information Service – www.leitlinen.de (SEEK) – 5 Australian National Health and Medical Research Council – www.health.gov.au New Zealand Guidelines Group – www.nzgg.org.nz Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины – www.osdm.org Кохрановскаябиблиотека – www.cochrane.org American College of Oncology – www.asco.org National Cancer Institute – www.cancer.gov.org В результате поиска были найдены 7 полнотекстовых документов (клинические руководства) по ведению пациентов с предраковыми заболеваниями шейки матки и раком шейки матки. Далее нами был проведен критический анализ и оценено качество всех клинических руководств, имеющихся рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов, посвященных профилактике, диагностике и лечению рака шейки матки. ОБОСНОВАНИЕ СТРУКТУРЫ Материал представлен в клиническом руководстве с учетом следующих соображений и ряда взаимосвязанных обстоятельств: • Все рекомендации, касающиеся тех или иных вмешательств, сделаны на основании серьезных научных доказательств. • Комплексная борьба против рака шейки матки должна проводиться в рамках соответствующей национальной программы. • Существующие службы здравоохранения, занимающиеся вопросами гендерного и репродуктивного здоровья должны объединиться в борьбе против рака шейки матки. • Скрининг и раннее выявление рака шейки матки приведут к снижению заболеваемости и смертности от него только тогда, когда будут сопровождаться постоянным дальнейшим наблюдением и лечением всех женщин, у которых были выявлены предраковые и преинвазивные изменения шейки матки. • Необходимые условия в борьбе против рака шейки матки: наличие национальной политики и национальных проектов борьбы с раком шейки матки, имеющих политическую, финансовую и техническую поддержку; наличие программы санитарного просвещения и поддержки профилактических мероприятий в свете национальной программы; наличие достаточной осведомленности населения, медицинских работников и политического руководства о проблеме рака шейки матки; наличие обученного медицинского персонала (врачей диагностических структур, хирургов, онкологов, радиационных онкологов, медицинских физиков, инженеров, техников-лаборантов, медицинских сестер); наличие скрининга систематического, а не конъюнктурного характера, с охватом наибольшего возможного числа женщин целевой группы; наличие современного диагностического и терапевтического оборудования, и инженерно-технического персонала для обслуживания данного оборудования; наличие действующей системы направления пациентов и взаимосвязи, в том числе современной электронной системы взаимосвязи, между медицинскими 6 работниками всех регионов республики, между разными службами и уровнями системы здравоохранения и организациями местного самоуправления; наличие менеджмента для соответствующего поощрения представителями властных структур медицинских работников за хорошую проделанную работу в борьбе против рака шейки матки, принимающих решения на региональном и национальном уровнях; наличие информационной системы текущего контроля качества работы. ВОЗМОЖНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ Данное руководство основано на современных стандартах оказания медицинской помощи при раке шейки матки. Учитывая социально-экономическое положение в Кыргызской Республике на настоящий момент, отдельные рекомендации возможны для внедрения только после принятия соответствующих организационных мероприятий по закупке современного медицинского оборудования, лабораторного оборудования, реактивов для проведения анализов и необходимых медикаментов. Однако многие из этих рекомендаций могут быть внедрены без промедления и не требуют больших инвестиций. Несмотря на то, что следует и далее направлять все усилия на обеспечение современных стандартов предоставления комплексной медицинской помощи, внимание на начальном этапе следует сфокусировать на возможностях быстрого улучшения качества отдельных компонентов медицинской помощи, что действительно реально достижимо и может спасти жизни. Необходимо использовать малозатратные возможности, оптимально использовать имеющиеся ресурсы. Внедрение данного руководства будет способствовать своевременной диагностике рака шейки матки, оказанию правильной медицинской помощи на первичном и вторичном уровнях здравоохранения, оказанию необходимой специализированной медицинской помощи на третичном уровне здравоохранения. В результате чего снизится частота возможных осложнений и неблагоприятных исходов (рецидив заболевания, метастазы заболевания, смерть). Это в свою очередь позволит уменьшить финансовые затраты на лечение и реабилитацию данного контингента больных, уменьшить частоту инвалидизации женского населения, так как рак шейки матки часто поражает женщин в детородном и трудоспособном возрасте. УРОВНИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Первичный уровень Это учреждения здравоохранения для оказания первичной медицинской помощи – фельдшерско-акушерские пункты, медицинские пункты, сельские больницы, группы семейных врачей. В них работают фельдшеры, акушерки, медицинские сестры, врачи общей практики, семейные врачи, иногда врачи других специальностей: терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи. Они могут привлекаться к санитарному просвещению населения по проблеме рака шейки матки; объяснять женщинам необходимость участия в программах борьбы с раком шейки матки; проводить скрининг рака шейки матки и наблюдать за женщинами, при необходимости направлять их в медицинские учреждения более высоких уровней системы здравоохранения. Помогают пациентам получать необходимую медицинскую помощь; наблюдают за женщинами, получившими лечение в медицинских учреждениях других уровней системы здравоохранения, могут оказать паллиативную помощь, в том числе, и на дому. 7 Вторичный уровень Это учреждения здравоохранения для оказания врачебной медицинской помощи – городские и районные поликлиники, или больницы общего профиля, частные клиники. В них работают фельдшеры, акушерки, медицинские сестры, фармацевты, лаборанты, врачи общей практики, врачи гинекологи, лаборанты-цитологи, врачи-гистологи. Они проводят ряд диагностических и лечебных процедур, проводят цитологическое и гистологическое исследование, оказывают терапевтическую, педиатрическую, акушерскую, хирургическую (в ограниченном объеме) медицинскую помощь и направляют больных в медицинские учреждения более низких или высоких уровней системы здравоохранения. Третичный уровень Учреждения здравоохранения для оказания специализированной медицинской помощи – центральные или многопрофильные больницы, национальные медицинские центры, институты, где представлены наиболее совершенные диагностические и консультативные лабораторные службы, возможно проведение гистологического и цитологического исследований, лучевой диагностики. Штат учреждений здравоохранения третичного уровня включает гинекологов, онкологов, лучевых терапевтов, которые оказывают специализированную медицинскую помощь больным при инвазивных формах рака шейки матки, хирургическое лечение, лучевую и химиотерапию, в том числе и на поздних стадиях заболевания, и при необходимости направляют больных обратно в медицинские учреждения более низких уровней системы здравоохранения. КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ Класс I Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение являются эффективными и полезными (т.е. данное вмешательство показано, эффективно, полезно, и должно быть назначено/проведено: польза от вмешательства значительно превышает риск от него). Класс II Состояния, для которых существуют спорные доказательства и/или мнения специалистов расходятся о полезности/эффективности процедуры или лечения. Класс IIa: имеется больше доказательств в пользу полезности/эффективности процедуры (данное вмешательство может быть полезным и эффективным и может быть проведено/назначено: польза превышает риск). Класс IIb: эффективность/полезность процедуры плохо изучена, накоплено недостаточное количество доказательств в пользу полезности данного лечения/процедуры (данное вмешательство, возможно, будет полезным и эффективным или эффективность/полезность данного вмешательства не известна и плохо изучена: польза превышает риск или равна ему). Класс III Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение не является эффективным и полезным и в некоторых случаях может быть вредным (данное вмешательство не рекомендуется: риск превышает пользу). УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ А– В– Данные получены из высококачественного мета-анализа, систематических обзоров, многоцентровых, рандомизированных клинических исследований с вовлечением большого количества пациентов. Данные получены из ограниченного количества рандомизированных клинических исследований, с вовлечением небольшого числа пациентов, или из тщательного 8 С– D– анализа нерандомизированных клинических исследований. Данные получены из консенсусов, исследований случай-контроль или стандартов лечения. Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВПГ-2 ВПЧ ДЛТ ИППП КР ЛТ МЗ КР МРТ НЦО ОМ ОМС РАТ РВТ РШМ СЛТ СОД УЗИ ХТ ЦИН - вирус простого герпеса 2-го типа вирус папилломы человека дистанционная лучевая терапия инфекции, передающиеся половым путем клиническое руководство лучевая терапия министерство здравоохранения Кыргызской Республики магнитно-резонансная томография национальный центр онкологии опухолевый маркер обязательное медицинское страхование радикальная абдоминальная трахелэктомия радикальная влагалищная трахелэктомия рак шейки матки сочетанная лучевая терапия суммарная очаговая доза ультразвуковое исследование химиотерапия цервикальная интраэпителиальная неоплазия 9 ВВЕДЕНИЕ Разработка данного клинического руководства (КР) по раку шейки матки (РШМ) для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики проведена с целью стандартизации процессов оказания медицинской помощи при раке шейки матки, основанных на принципах доказательной медицины. КР предназначено для того, чтобы: - помочь врачу внедрять в клиническую практику стандарты диагностики и лечения, основанные на современных строгих научных данных; - облегчить процесс принятия решений врачом; - служить основой для оценки профессионального уровня и качества работы медицинского работника; - служить обоснованием администраторам здравоохранения, государственным чиновникам для адекватного выделения средств на здравоохранение в целом, и на борьбу с раком шейки матки в частности. Процесс составления КР включает следующее: Организация процесса составления КР Выбор темы КР Формирование группы составителей КР Систематический обзор литературы Составление текста КР Консультации и внешнее рецензирование КР Представление и распространение КР Внедрение в практику Аудит и обновление КР по диагностике и лечению РШМ разработано по результатам систематизированного поиска и критической оценки информации в специальной литературе, с фокусированием данных на исходах наиболее важных для пациентов. Методологическая оценка проводилась по каждому исследованию, с указанием уровня доказательности по стандартной шкале, с использованием определенных критериев. Рейтинг качества и тип построения исследования явились основой для определения уровня предлагаемого доказательства. КР основывается на наилучших из имеющихся доказательств и включает указания по уровню предлагаемых рекомендаций, при разработке КР были привлечены все заинтересованные стороны в обсуждение достоверности и применимости руководства на различных этапах оказания медицинской помощи, включая представителей семейных врачей, врачей скорой медицинской помощи, стационаров, а также организаторов и менеджеров здравоохранения. Содержание данного руководства соответствует имеющимся на момент разработки данным доказательной медицины, в тоже время авторы учитывали существующие организационные, технические, социальные и другие условия Кыргызской Республики. 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Заболеваемость раком шейки матки в различных регионах земного шара различна и варьирует от 3,5 до 21 на 100 тыс. женского населения. Среди злокачественных новообразований у женщин развивающихся стран рак шейки матки занимает первое ранговое место. Частота этого вида рака в ряде развитых стран имеет тенденцию к снижению, что можно объяснить осознанием факторов риска его возникновения, развитием методов профилактики и способов лечения предраковых процессов рака шейки матки. Начиная с середины 90-х годов, в Кыргызстане наблюдается незначительный, но постоянный рост заболеваемости раком шейки матки, тогда как в развитых странах в последние годы отмечается обратная тенденция. В Кыргызской Республике показатели по РШМ в 2011 г. следующие: заболеваемость 11,0 на 100000 населения; выявлено больных с I – II стадиями 60,5%, с III стадией 30,6%, с IV стадией 8,9%; смертность 3,3 на 100000 населения; одногодичная летальность 46,9%; 5-летняя выживаемость 39,7%. Средний возраст заболевших около 40 лет. Учитывая наличие длительного продромального периода, а также существование недорогого, с низким риском и очень высокой эффективностью лечения, позволяющего добиться полного излечения на неинвазивных и ранних инвазивных стадиях заболевания, актуальна именно работа по профилактике и своевременному выявлению такой патологии. Таким образом, анализ эпидемиологических исследований позволяет выявить следующие крайне неблагоприятные тенденции последнего десятилетия: - число больных РШМ среди женщин репродуктивного возраста увеличивается, причем у них чаще отмечается III-IV стадия опухолевого процесса; - проблема затрагивает наиболее активную, социально значимую часть женского населения и приобретает большие масштабы. 2. РАК ШЕЙКИ МАТКИ 2.1 Клинические признаки рака шейки матки На ранних стадиях рак шейки матки протекает бессимптомно, и достаточно долго, поэтому так важен скрининг. Основными проявлениями РШМ является триада симптомов, которые являются сигналом для определения степени запущенности заболевания и, как правило, представляют уже II-Ш стадию: Бели (лимфо- или лейкоррея) – выделения из влагалища гноевидные или водянистые, чаще зловонные, не исчезающие после лечения. Кровотечения – мажущие кровянистые выделения, профузные кровотечения, по типу менометроррагий, в результате опухолевого распада, контактные (после половых сношений, гинекологического осмотра) или самостоятельные между менструациями или в постменопаузе. Боли – в результате инфильтрации и прорастания нервных окончаний опухолью, локализуются внизу живота, пояснично-крестцовой области, могут иррадиировать в нижние конечности, преимущественно ночные. Характерно вовлечение в патологический процесс органов мочевыделительной системы, что обусловливает учащенное мочеиспускание и императивные позывы на мочеиспускание, реже, уремию. Возможен отек нижних конечностей (лимфостаз из-за сдавления опухолью) и возникновение нефункционирующей почки, потеря веса тела, выделение мочи или кала из влагалища (при образовании свищей), одышка (вследствие анемии или метастазов в легкие, или плеврального выпота). Локальный статус На начальном этапе развития злокачественного новообразования шейка матки может быть визуально не изменена или иметь картину эрозии, эктропиона, разрывов, деформаций. При более выраженном процессе опухоль визуально представлена небольшими участками изъязвления слизистой оболочки, сосочковыми разрастаниями или синюшностью и уплотнением шейки матки. По мере роста опухоли определяются экзофитные опухолевые разрастания с явлениями некроза или кратерообразные язвы на 11 месте разрушенной шейки матки; при эндофитном росте рака шейка матки плотная, гипертрофирована, бочкообразно раздута, ограничена в подвижности. Рак шейки матки развивается из многослойного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки, реже из цилиндрического эпителия желез шеечного канала. Преинвазивный рак (преинвазивная карцинома, внутриэпителиальный рак, рак in situ) характеризуется морфологической картиной, когда весь покровный эпителий состоит из клеток различной степени атипии, в том числе, не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста. Различают плоскоклеточный рак in situ и аденокарциному in situ. Сквамозная эпителиальная дисплазия, и сквамозная карцинома in situ происходят из зоны трансформации. При происхождении из шеечных цилиндрических эпителиальных клеток образование называется аденокарцинома in situ. У больных в возрасте до 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки матки, хотя в большинстве случаев это сквамозно-клеточная карцинома (зона трансформации с возрастом обычно смещается кверху в цервикальный канал). Средний возраст заболевших около 40 лет. Диспансеризация. Больные преинвазивным раком шейки матки должны без промедления получить адекватное лечение с целью иссечения пораженного участка и профилактики развития инвазивного заболевания. После этого больные должны находиться под диспансерным наблюдением в течение всей жизни, как при инвазивном раке. Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарцинома шейки матки). Микроинвазивный рак шейки матки является промежуточным процессом между преинвазивным и инвазивным раком, при которой существует крайне низкая вероятность регионарного метастазирования опухоли. Микроинвазивный рак шейки матки характеризуется глубиной инвазии в подлежащие ткани до 5 мм при диаметре опухоли не более 7 мм. Невооруженным глазом не виден, обнаруживается только при гистологическом исследовании тканей. Возможно определение морфологической картины свойственной дисплазии, преинвазивному раку, а также морфологических и визуальных признаков фоновых процессов шейки матки. Более половины больных (60-85%) не имеют специфических клинических симптомов. Около 40% женщин предъявляют жалобы на бели водянистого характера, контактные или, реже, межменструальные кровянистые выделения из половых путей. Инвазивный рак шейки матки характеризуется прорастанием опухолевых клеток в плотную волокнистую соединительную ткань, лежащую под базальной мембраной, инфильтративным ростом и высокой потенцией опухоли к метастазированию. 2.2 Классификация рака шейки матки Формы роста опухоли: эндофитная форма инфильтрирует ткань шейки матки, экзофитная форма представлена опухолевыми разрастаниями на ее поверхности, смешанная форма (в том числе инфильтративно-язвенная форма) рассматривается как исход первых двух форм, когда маточная часть шейки матки гипертрофирована, влагалищная часть шейки матки разрушена, в куполе влагалища огромная язва с бугристым дном, с некротическим отделяемым, отмечается резорбтивная лихорадка; такая опухоль наиболее часто метастазирует в регионарные лимфоузлы, прогноз крайне неблагоприятный. 12 Классификация рака шейки матки по FIGO и TNM (1997) Таблица 1 Стадии FIGO опираются на клиническое стадирование, категории TNM – на клинические и патогистологические данные (pTNM). TNM категории TX Tis T1 FIGO стади и Т1а IA Т1а1 IA1 Т1а2 IA2 Т1b IB Т1b1 IB1 Т1b2 IB2 T2 II Т2a Т2b T3 IIA IIB III Т3a IIIA Т3b IIB T4 IVA M1 IVB 0 I Характеристика первичной опухоли (Т): Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается) Инвазивная опухоль диагностируется только микроскопически. Все макроскопически определяемые поражения (даже при поверхностной инвазии) обозначаются как Т1b/IB Стромальная инвазия до 3 мм в глубину и до 7 мм по горизонтальному распространению Стромальная инвазия от 3 мм до 5 мм в глубину и до 7 мм по горизонтальному распространению Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1а2/IА2 Клинически определяемый очаг поражения до 4 см в наибольшем измерении Клинически определяемый очаг поражения более 4 см в наибольшем измерении Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища Без инвазии параметральной клетчатки С инвазией параметральной клетчатки Рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или поражением нижней трети влагалища; и/или вызывающий гидронефроз и нефункционирующую почку Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза Отдаленные метастазы 13 Регионарные лимфатические узлы шейки матки: – это парацервикальные, параметральные, подчревные (внутренние подвздошные, запирательные), общие и наружные подвздошные, пресакральные (или верхние и нижние ягодичные), и латеральные крестцовые узлы. N - регионарные лимфатические узлы NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов, N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами М – отдаленные метастазы. МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – нет признаков отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы G – степень дифференцировки опухоли GX – степень дифференцировки опухоли не определяется G1 – высокодифференцированная опухоль G2 – умереннодифференцированная опухоль G3 – низкодифференцированная опухоль G4 – недифференцированная опухоль Патологоанатомическая классификация pTNM pN0 – гистологическое исследование образцов тазовой лимфаденэктомии включает обычно 10 или более лимфатических узлов Диссеминация рака шейки матки происходит путем лимфогенного и гематогенного метастазирования. Гематогенное метастазирование обнаруживается на поздних этапах развития опухолевого процесса. Морфологическая классификация предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей шейки матки 1. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли эпителиального происхождения. А. Изменения плоского эпителия 1. Дисплазия шейки матки и рак in situ (ЦИН) а) лёгкая дисплазия (ЦИН I) b) умеренная дисплазия (ЦИН II) c) тяжелая дисплазия (ЦИН III) d) рак in situ (ЦИН III) 2. Плоскоклеточный рак a) ороговевающий b) неороговевающий c) веррукозный d) кондиломатозный e) папиллярный f) лимфоэпителиальный В. Изменения железистого эпителия 1. Дисплазия железистого эпителия 2. Аденокарцинома in situ 3. Аденокарцинома a) муцинозная 14 b) эндометриоидная c) светлоклеточная d) серозная е) из остатков вольфовых протоков С. Другие эпителиальные опухоли 1. Железисто-плоскоклеточный рак 2. Зернисто-клеточный рак 3. Аденобазальный рак 4. Недифференцированный рак 2.3 Диагностика рака шейки матки Диагноз рака шейки матки выставляется во время последующего наблюдения женщины с аномальными результатами цервикального скрининга при отсутствии клинической симптоматики, или по результатам оценки вызывающей подозрения симптоматики. При этом учитываются жалобы, анамнез, объективное обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Анамнез собирают тщательно с выяснением наличия следующих данных: наличие самостоятельных или «контактных» (после полового контакта или гинекологического осмотра) кровянистых выделений из половых путей; наличие водянистых, гнойных выделений, иногда с неприятным запахом из половых путей; наличие болей внизу живота, в поясничной области; наличие нарушения мочеиспускания; наличие нарушения при акте дефекации; наличие выделения мочи или кала из влагалища; наличие отеков нижних конечностей, одышки, потери веса тела; анамнез ИППП; анамнез воспалительных и диспластических изменений шейки матки; анамнез предыдущих цервикальных скринингов, положительные или отрицательные результаты, и анамнез ранее полученного лечения шейки матки (кольпоскопия, прижигание, и т.д.); анамнез ВПЧ-инфицирования с симптоматикой (остроконечные кондиломы) или бессимптомное, выявленное путем лабораторного тестирования на ВПЧ – особенно типы 16 и 18, и другие типы; анамнез аномалий шейки матки (эрозия, лейкоплакия, полип), с учетом того, что из этого ряда процессов только лейкоплакия относится к предраковым состояниям. Объективное обследование должно включать: визуальный осмотр наружных половых органов, влагалища, вагинальной части шейки матки с помощью ложкообразного зеркала и подъемника; бимануальное гинекологическое обследование (в том числе ректовагинальное); проведение тестов ранней диагностики, если показано (пробы Шиллера); прицельное цитологическое исследование эктоцервикса, эндоцервикса, если результаты предыдущего цитологического исследования вызывают вопросы (на этом этапе исследование можно повторить); расширенная кольпоскопия (при наличии показаний, а если область поражения видна невооруженным глазом, то для подтверждения инвазивного заболевания достаточно биопсии, без кольпоскопии); биопсия шейки матки и гистологическое исследование; 15 соскоб из цервикального канала шейки матки и гистологическое исследование; ультразвуковое исследование; физикальное обследование надключичных и паховых лимфоузлов; цистоскопия; экскреторная урография; ректоскопия; рентгенологическое исследование органов грудной клетки и костной системы. Высокоспециализированные виды обследования необязательны: компьютерная томография; радиоизотопное исследование; лимфография; магнитно-резонансная томография; позитронно-эмиссионная томография. Больных с предопухолевыми заболеваниями ставят на учет, проводят лечение (см. раздел 6.5 Методы лечения больных с предраковыми заболеваниями шейки матки), а больных с диагностированным раком направляют в онкологическое учреждение. Если же по результатам выполнения комплексного обследования, проведенного специалистами вторичного уровня нет возможности для постановки точного диагноза, то пациентка направляется в медицинское учреждение третичного уровня на дообследование для окончательного решения этого вопроса. 2.4 Стратификация риска рака шейки матки Под стратификацией риска понимают оценку опасности развития неблагоприятных событий (рецидив заболевания, метастазы, смерть). Целью стратификации является снижение вероятности развития неблагоприятных событий, путем выбора определенной стратегии лечения больного в зависимости от выраженности риска одновременно с минимизацией случаев неоправданного назначения лечения или излишне агрессивного лечения, особенно методами, сопровождающимися значительными побочными эффектами и осложнениями. Стратификация риска позволяет ответить на ряд важнейших практических вопросов: каким будет ближайший риск рецидива, риск смерти, а также какова оптимальная стратегия лечения для конкретного пациента. При стратификации риска каждого конкретного пациента с диагнозом инвазивного рака шейки матки учитываются анамнез, факторы риска (тип и степень дифференцировки опухоли, стадия заболевания, общее состояние здоровья, возраст и т.д.), время с момента возникновения заболевания, физикальный осмотр, объективные и лабораторные данные. 16 3. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Рак шейки матки следует лечить в медицинских учреждениях, оказывающих третичную медицинскую помощь, где имеются опыт лечения этого заболевания и необходимое оборудование. Лечение планируют в зависимости от стадии РШМ. Первичным больным раком шейки матки могут быть проведены варианты только хирургического лечения, или только лучевая терапия, или оба метода. Применяется также химиолучевая терапия (то есть, лучевая терапия, усиленная химиотерапией). В развивающихся странах обращаются за медицинской помощью лишь 5% больных раком шейки матки с микроинвазивной (IA) или ранней инвазивной формой рака шейки матки, т.е. с опухолями от IB1 (клинически определяемый очаг поражения до 4 см в наибольшем измерении) до IIA стадии (опухоль шейки матки без инвазии параметральной клетчатки). Опухоль IB2 стадии (в пределах шейки, но диаметр 4 см и более) лечится так же, как и стадия IIA (выход за пределы шейки, но без распространения в параметрий). Примерно у 80% больных раком шейки матки диагностируют IIB-IIIB стадии заболевания, т. е. опухоль шейки матки распространяется на параметральную клетчатку с переходом или без перехода на стенку таза, с обструкцией или без обструкции мочеточников. 5-летняя выживаемость при больших опухолях, которые могут достигать 10 см в диаметре, после проведения лучевой терапии по радикальной программе составляет 31-57%. Рак шейки матки IV стадии встречается реже. Опухоли IVA стадии с прорастанием в прямую кишку или в мочевой пузырь составляют примерно 10% случаев. Здесь 5-летняя выживаемость составляет примерно 7,8-16%. Часто наблюдаются свищи между пораженными органами и влагалищем. Опухоли IVB стадии (5% случаев) с отдаленными гематогенными метастазами существующими методами не излечимы. В этих случаях можно оказывать эффективную паллиативную помощь. Рецидивирование рака шейки матки чаще всего наблюдается в течение 2-х лет после лечения. Лечение в этих случаях определяется распространением опухоли, длительностью безрецидивного периода, общим состоянием больной и ранее проведенным лечением. При лечении рака шейки матки применяются следующие методы: хирургический, комбинированный (хирургический метод + лучевая терапия), лучевой, комплексный (хирургический метод + лучевая терапия + химиотерапия), лекарственный. Выбор метода лечения зависит от особенностей клинического течения заболевания, локализации и степени распространения опухоли, общего состояния организма, возраста, а также от наличия и характера экстрагенитальной и генитальной патологии. Хирургическое вмешательство, как основной метод лечения больных РШМ, на ранних стадиях заболевания обычно обеспечивает радикальное лечение, может обеспечить лучшие показатели выживаемости, а также более высокое качество жизни, чем самостоятельная лучевая терапия. Хирургическое лечение, как основное показано только на ранних стадиях заболевания (преинвазивной, стадий IA, IB1, IIA), в то время как лучевая терапия может применяться в качестве основного метода лечения и на ранних стадиях заболевания, и также является единственным основным методом терапии местнораспространенных форм заболевания (стадии IIB – IVA). Прогноз зависит от клинической стадии на момент постановки диагноза, наличия условий и доступности для качественного лечения, возраста, состояния лимфоузлов, общего состояния, питания, наличия анемии, степени иммуносупрессии. 17 3.1 Хирургическое лечение Наиболее часто используется комбинированное (хирургическое + лучевое) лечение или в самостоятельном виде сочетанная (дистанционная + внутриполостная) лучевая терапия, эффективность которых при раке шейки матки I и II стадий не отличается; существуют четкие показания к применению каждого из них в зависимости от конкретной клинической ситуации. Цель радикальной операции при раке шейки матки — одномоментно полностью удалить первичную опухоль и все пораженные структуры. Радикальное хирургическое лечение является возможным методом лечения на ранних стадиях заболевания (преинвазивной стадии, стадиях IA, IB1, IIA). Объем хирургического вмешательства зависит от клинической стадии и интраоперационных находок. Паллиативные операции обычно проводят, чтобы уменьшить или устранить симптомы болезни в тех случаях, когда лучевая терапия оказалась неэффективной или вызвала осложнения, например образование прямокишечно-влагалищного или пузырно-влагалищного свища. Хирургические вмешательства Основное хирургическое вмешательство при раке шейки матки — расширенная экстирпация матки. В некоторых случаях выполняют простую экстирпацию матки и трахелэктомию. Больную обычно переводят на послеоперационную лучевую терапию через 10–14 дней после хирургического вмешательства. Полное восстановление может занимать 6–12 недель. Ампутация шейки матки Показания: преинвазивный РШМ, микроинвазивный РШМ (стадия IA, особенно при микроинвазии <1 мм), у женщин молодого возраста, желающих иметь детей. Трахелэктомия. Радикальная влагалищная трахелэктомия (РВТ) (Франция, 1987). При РВТ удаляются шейка матки, оставляя на месте тело матки с внутренним зевом, часть или весь параметрий, верхняя треть влагалища и тазовые лимфатические узлы. Лимфаденэктомия включает удаление парацервикальных, обтураторных, внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов. Вначале выполняют лапароскопическую лимфаденэктомию. Вторым этапом осуществляют вагинальный компонент РВТ. Возможность освоения и широкого использования РВТ ограничивается необходимостью навыков вагинальной и лапароскопической хирургии. Радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ). Суть радикальной абдоминальной трахелэктомии заключается в полном удалении шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней третью влагалища и тазовыми лимфатическими узлами. При этом сохраняются яичники, маточные трубы и тело матки с внутренним зевом, что и обеспечивает возможность последующей беременности и родов. Показания для радикальной трахелэктомии в настоящее время окончательно не установлены. Тем не менее, уже сегодня можно выделить следующие: желание сохранить фертильность, отсутствие признаков бесплодия, размер опухоли менее 2 см, плоскоклеточный РШМ, интактность верхней трети цервикального канала, отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, IA1 стадия с инвазией васкулярного пространства. При IА2, IB1 (при диаметре <2см) стадиях производят расширенную трахелэктомию, включающую двустороннюю тазовую лимфаденэктомию. Экстирпация матки – это удаление тела и шейки матки абдоминальным или влагалищным доступом. Матку отсекают в местах соединения с маточными 18 трубами и влагалищем. Яичники и маточные трубы обычно сохраняют. Однако они могут быть удалены в случае патологии. Показания: преинвазивный РШМ, микроинвазивный РШМ IA1 стадии, а иногда при IA2 стадии с двусторонней тазовой лимфаденэктомией. Экстрафасциальная экстирпация матки с верхней третью влагалища. Выгодно отличается от обычной интрафасциальной техники простотой, контролем за положением мочеточников и минимальными осложнениями. Показания: распространенный преинвазивный или микроинвазивный РШМ стадий 1A1, 1A2, только при микроинвазии во влагалище. Расширенная экстирпация матки с двусторонней тазовой лимфаденэктомией включает экстирпацию матки, удаление параметральной клетчатки, удаление верхней трети влагалища (2 см влагалища), двустороннее удаление трех групп тазовых лимфатических узлов. Три группы тазовых лимфоузлов, которые поражаются при раке шейки матки даже ранних стадий (IA2 и более): 1 этап – парацервикальные, параметральные, подчревные (внутренние подвздошные, запирательные); 2 этап – общие подвздошные лимфоузлы; 3 этап – наружные подвздошные, верхние и нижние ягодичные, и латеральные крестцовые узлы. Лимфатические узлы расположены рядом с крупными кровеносными сосудами таза. Яичники иногда сохраняют. Удаление как можно большего объема неизмененных тканей, окружающих опухоль, значительно повышает вероятность излечения. Показания: при опухолях до 4 см в диаметре, ограниченных шейкой матки, или с начальным переходом на своды влагалища (стадии IB1 и IIA). Если до рассечения париетальной брюшины хирург выявляет массивное поражение тазовых лимфатических узлов, можно прекратить операцию. В этом случае больной следует проводить лучевую терапию. Брюшина должна оставаться интактной, поскольку ее рассечение при наличии метастазов в лимфатических узлах значительно повышает частоту осложнений лучевой терапии. После хирургического вмешательства, если результаты гистологического исследования указывают на высокий риск рецидива, назначается послеоперационная адъювантная лучевая терапия. Понятие высокого риска рецидива включает положительный хирургический край, гистологически подтвержденное вовлечение в процесс тазовых лимфатических узлов, или параметральной клетчатки. 3.2 Лучевая терапия Лучевая терапия играет главную роль в лечении большинства больных раком шейки матки. Она используется преимущественно при больших опухолях IB-IIA стадий, а также во всех остальных случаях вплоть до IVB стадии, при массивном поражении тазовых лимфатических узлов, выявленном во время лапаротомии (экстирпацию матки в этом случае не выполняют). Лучевую терапию проводят также больным, которым противопоказана общая анестезия. Лучевую терапию применяют не только для излечения рака шейки матки, но и для устранения его симптомов, особенно при боли в костях и кровотечении из влагалища. Во время лучевой терапии на опухоль действует ионизирующее излучение. Оно похоже на луч света, но только более высокой энергии, которая высвобождается, когда луч проникает в тело человека, повреждая и разрушая опухолевые клетки. В меньшей степени излучение действует на быстро размножающиеся нормальные клетки кожи, мочевого пузыря и толстой кишки, что приводит к появлению некоторых обратимых симптомов, наблюдающихся во время и сразу после лечения. Во время лучевой терапии пациент не испытывает боли. 19 Существуют два метода лучевой терапии, которые различаются по положению источников ионизирующего излучения относительно тела больной: дистанционная лучевая терапия, при которой источник ионизирующего излучения удален от тела; контактная лучевая терапия, при которой небольшие источники ионизирующего излучения находятся рядом с опухолью (при внутриполостной лучевой терапии они находятся в полостях тела). Сочетанная лучевая терапия основана на применении комбинации дистанционной лучевой терапии на область малого таза и внутриполостной лучевой терапии. Дистанционная лучевая терапия. Во время дистанционной лучевой терапии источником ионизирующего излучения является экранированная радиационная головка, через маленькое отверстие в которой может проходить пучок ионизирующего излучения. Источник ионизирующего излучения удален от тела. Пучок ионизирующего излучения направляют на область шейки матки, где расположена раковая опухоль, и зоны возможного метастазирования. Лечение проводят в специализированной больнице в специально оборудованном закрытом помещении. Анестезии не требуется, потому что больная не испытывает боли. Установки для лучевой терапии весят несколько тонн. Радиационная головка может вращаться вокруг стола, на котором лежит больная. Она может содержать радиоактивные изотопы, например кобальт-60 (Co60), или быть частью линейного ускорителя. Линейный ускоритель разгоняет электроны до огромных скоростей. Сталкиваясь с мишенью, они выделяют энергию (аналогичный процесс происходит во время рентгенографии). При раке шейки матки равномерно облучают весь таз. Ежедневные сеансы длятся несколько минут. Обычно для подведения суточной дозы используют четыре пучка. Облучение проводят 5 дней в неделю в течение примерно 5 недель. Перед лучевой терапией получают изображение таза на симуляторе или компьютерном томографе и затем с помощью компьютера планируют лечение. Направление пучков уточняют во время лечения с помощью рентгенологического исследования. Внутриполостная лучевая терапия. Во время внутриполостной лучевой терапии источник ионизирующего излучения находится рядом с опухолью. Источники помещают внутрь аппликатора, который находится в полости матки и у сводов влагалища. Ионизирующее излучение воздействует на шейку матки с опухолью, тело матки, верхнюю часть влагалища и ткани, окружающие шейку матки (параметральную клетчатку). Расчет поглощенных доз от внутриполостной гамматерапии производят на две анатомические области: верхний отдел парацервикального треугольника (точки А) и латеральные отделы параметральной клетчатки (точки В). Точки А расположены на 2 см от срединной оси проходящей через матку, в месте пересечения маточной артерии и мочеточника, на расстоянии 2 см от источников, введенных в полость матки, и на 2 см выше бокового свода влагалища. Точки В расположены на том же уровне, что и точки А, но отстоят на 5 см от центральной оси малого таза, соответствуют местоположению лимфатических лимфоузлов по ходу крупных сосудов таза. При облучении следует оберегать мочевой пузырь и прямую кишку, чтобы максимально сохранить их функции, путем более точного топометрического определения объема мишени для облучения, своевременного лечения лучевых циститов и ректитов. Лечение проводят в специализированной больнице, оснащенной необходимым оборудованием, в нем участвуют лучевой терапевт, медицинский физик и специально обученная медицинская сестра. Доза облучения максимальна внутри аппликатора и быстро падает на расстоянии нескольких сантиметров от него. Мощность дозы — это скорость подведения дозы облучения к определенной точке. Внутриполостная лучевая 20 терапия может иметь низкую, импульсную, среднюю и высокую мощность дозы в зависимости от применяемого радиоактивного изотопа. Используемая мощность дозы определяет время, суммарную дозу и число сеансов облучения (укладок). Чаще всего внутриполостные сеансы проводятся 1-2 раза в неделю, в количестве 4-10 сеансов, в зависимости от разовой дозы и запланированной суммарной дозы, от стадии процесса. Укладку можно проводить после введения слабых анальгетиков. Анестезия требуется редко. Современные принципы лучевой терапии предусматривают необходимость сочетанного воздействия внутриполостного и дистанционного компонентов. Методики дистанционной терапии рака шейки матки предполагают на первом этапе облучение области таза. В сферу лучевого воздействия включают первичный опухолевый очаг на шейке матки, нижние и верхние подвздошные лимфатические узлы. Второй этап сочетанной лучевой терапии включает дистанционную и внутриполостную лучевую терапию, чередующиеся между собой. Внутриполостная гамматерапия проводится 1-2 раза в неделю. В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамматерапии, проводится дистанционная лучевая терапия на параметральные отделы тазовой клетчатки и лимфатический аппарат таза. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах дозу на них увеличивают. Показания: Сочетанная лучевая терапия показана большинству больных раком шейки матки, когда есть противопоказания к оперативному и комбинированному лечению или при неоперабельной форме рака, например, для стадий IB2, IIB, или выше. Внутриполостная лучевая терапия обычно дополняет дистанционную лучевую терапию. Ее применение обязательно при проведении лучевой терапии по радикальной программе. При раке шейки матки IB1 стадии и менее, если хирургическое лечение невозможно, внутриполостная лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод лечения. Для стадии IB2 или IIA, если хирургическое лечение невозможно, необходимо проведение сочетанного лучевого лечения. Для стадий от IIB (инфильтрация в параметральной клетчатке) до III, сочетанная лучевая терапия является не только основным, но чаще и единственно возможным методом лечения. После его завершения у больных с позитивными лимфографическими данными желательно удаление лимфатических узлов таза, при уверенности в излечении первичной опухоли нет необходимости в удалении матки. Расширенная гистерэктомия после полного курса лучевой терапии должна предприниматься только по вынужденным показаниям, при обнаружении неизлеченности первичной опухоли. Планирование комбинации радикального сочетанного лучевого лечения с радикальной операцией нерационально: частота осложнений значительно выше, а результаты лечения нисколько не лучше, чем при умелом применении одного из этих методов. Противопоказания к сочетанной лучевой терапии по радикальной программе: осумкованный пиосальпинкс, острый эндометрит, параметрит, острый нефрит, пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки, атрезия и стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутриполостное облучение, опухоли яичников, миома матки больших размеров, наличие отдаленных метастазов опухоли, прорастание опухоли в кости таза, в мочевой пузырь или прямую кишку, наличие прямокишечно-влагалищных или пузырно-влагалищных свищей, раковая интоксикация, кахексия. После лучевой терапии больным рекомендуют контрольный осмотр и консультацию через 6-8 недель после завершения лучевой терапии и регулярное обследование у лучевого терапевта и гинеколога. 21 3.3 Комбинированное лечение Предоперационная лучевая терапия Предоперационная лучевая терапия проводится путем сочетания внутриполостного и дистанционного облучения или одним из этих компонентов. Целесообразность проведения предоперационной лучевой терапии по данным научных исследований является спорной. Сейчас эксперты рекомендуют не проводить предоперационное облучение рутинно, а проводить адъювантную послеоперационную лучевую терапию, основываясь на результатах гистологии, в случаях, когда они указывают на средний или высокий риск рецидива. Послеоперационная лучевая терапия Цель послеоперационной лучевой терапии – девитализация опухолевых клеток в зоне оперативного удаления первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, не удаленных во время хирургического вмешательства. При наличии неблагоприятных прогностических признаков (низкая дифференцировка опухоли, глубокая инвазия, распространение на тело матки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах) послеоперационная дистанционная лучевая терапия дополняется профилактическим облучением стенок влагалища. Внутриполостное облучение проводится с ритмом два раза в неделю в дни, свободные от дистанционной лучевой терапии. Не показана при микроинвазивном раке (IA), при отсутствии метастазов плоскоклеточного рака в удаленных лимфатических узлах, при неглубокой инвазии опухоли (менее 1 см), при уверенности в радикальности операции (IB). Показания: Высокий риск рецидива = гистологически подтвержденное вовлечение лимфатических узлов, инвазия в параметрий или положительный хирургический край. Умеренный риск рецидива = размер опухоли >2 см, наличие лимфоваскулярной инвазии, и/или глубокая инвазия в строму шейки. 3.4 Химиотерапия Химиотерапия дополняет хирургическое лечение и лучевую терапию при раке шейки матки. Стадия IB1 и IIA, опухоли менее 4 см (при метастазах в лимфатических узлах, поражении параметриев и/или опухолевых клетках в краях резекции) ДЛТ на обл малого таза ± внутриполостная ЛТ ± химиотерапия (цисплатин 30-40-50 мг/м2 в неделю). Стадия IB2 и IIA, опухоли более 4 см. Стадия IIB – IIIB Стадия IV A-IVB ДЛТ на обл малого таза ± внутриполостная ЛТ ± химиотерапия (цисплатин 30-40-50 мг/м2 в неделю). Большинство стандартных схем химиотерапии используют соединения платины (например, цисплатин или карбоплатин) вместе с другим лекарственным средством, таким как паклитаксел (таксол), гемцитабин или топотекан. Если лучевая терапия уже применялась и рак шейки матки распространился на нижнюю треть прямой кишки или мочевого пузыря, то химиотерапия, как правило, становится методом выбора в линии лечения. 22 Первая линия. Комбинированная терапия при рецидиве и метастазах рака шейки матки - различные схемы полихимиотерапии. Паклитаксел (таксол) + цисплатин - назначают 6 циклов терапии, каждый длительностью 3 недели. Карбоплатин + паклитаксел - назначают 6-9 циклов химиотерапии длительностью 3 недели. Цисплатин + топотекан - внутривенное введение препарата на базе дневной госпитализации раз в три недели несколько циклов. Цисплатин + гемцитабин (гемзар) - назначается внутривенно раз в месяц. Монотерапия - химиотерапия одним препаратом. Цисплатин (предпочтителен в качестве монотерапии) - цикл повторяется каждые 3 недели в общей сложности 6 циклов. Важно знать, что большинство пациентов с метастатическим раком шейки матки уже получили монотерапию цисплатином вкупе с лучевой терапией в качестве первичного лечения и могут быть далее нечувствительным к монотерапии платино-содержащими препаратами. Вторая линия при раке шейки матки – монотерапия. Бевацизумаб (авастин) - цикл каждые 3 недели. Доцетаксел (таксотер) - цикл каждые 3 недели. Гемцитабин (гемзар) - цикл каждые 4 недели. В некоторых случаях, при III стадии (T3aN0M0, T1N1M0, T2N1M0, T3aN1M0, T3bNлюбаяM0), IV стадии (T4NлюбаяM0, TлюбаяNлюбаяM1) и неблагоприятных факторах прогноза, химиотерапию начинают через 1 месяц после лучевого лечения, интервал между курсами 3 недели. TP (паклитаксел 175 мг/м2 + цисплатин 75 мг/м2 с интервалом 3 недели) CamP (иринотекан 180 мг/м2 + цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день с интервалом 3 недели) GemP (гемцитабин 1200 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + цисплатин 70 мг/м2 в 1-й день с интервалом 3 недели), а также капецитабин 2500 мг/м2 с 1-го по 14-й дни с интервалом 7 дней, иринотекан 125 мг/м2 1 раз в неделю №4. Топотекан 0,75 мг/м2 в 1-й, 2-й, 3-й дни, каждый 21 день + цисплатин 50 мг/м2 в 1-й день, каждый 21 день. Варианты режимов химиотерапии СИСТЕМНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ 1‑й ЛИНИИ (до 6 циклов или до прогрессирования) Минимальный объем • Цисплатин-50 мг/м2 1 раз в 21 день до 6 курсов или • Цисплатин-50 мг/м2 в 1 день + 5-Фторурацил 500 мг/м2 в 1-3 дни с интервалом в 21 день до 6 курсов Оптимальный объем • Паклитаксел-175 мг/м2 + Цисплатин 75 мг/м2 в 1 день с интервалом 3 недели или • Паклитаксел-175 мг/м2 + Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день с интервалом 3 недели или • Цисплатин-50 мг/м2 в 1 день + Топотекан 0,75 мг/м2 в 1-3 дни с интервалом 3 недели или 23 • Цисплатин-50 мг/м2 в 1 день + Ифосфамид 5000 мг/м2 24-часовая инфузия с местной 400 мг/м2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели или • Цисплатин-50 мг/м2 в 1 день + Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1,8 дни с интервалом 3 недели или СИСТЕМНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ 2‑й ЛИНИИ (проводят до прогрессирования или до возникновения непереносимой токсичности) Минимальный объем • Митомицин-7,5 мг/м2 1 раз в 6 недель Оптимальный объем • Гемцитабин-1000 мг/м2 в 1,8,15 дни с интервалом 3 недели или • Капецитабин-2500 мг/м2 в 1-14 дни с интервалом 3 недели 4. РАК ШЕЙКИ МАТКИ В СОЧЕТАНИИ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ Рак шейки матки не часто, но может выявиться во время беременности. Тактика ведения таких женщин индивидуализирована и зависит от стадии заболевания и срока беременности. Диагностика затруднена, но все делается по обычному алгоритму скрининга шейки матки. Кольпоскопию можно проводить в первой половине беременности, это не дает больших дополнительных затруднений. Биопсию следует проводить осторожно, что связано с повышенной васкуляризацией и возможностью кровотечения, поэтому в целом проведение биопсии ограничивают случаями, подозрительными на высокую степень ЦИН, микроинвазивное или инвазивное заболевание. Эндоцервикальный кюретаж при беременности не производится. Цервикальная децидуальная реакция может выглядеть как рак – с видимой областью поражения и контактной кровоточивостью, но это абсолютно доброкачественное состояние и подвергается спонтанной инволюции после окончания беременности. В сроке беременности до 20 нед. беременная матка удаляется одномоментно с проведением лимфаденэктомии, или, вначале выполняется гистерэктомия с верхней третью влагалища, затем – лимфаденэктомия. В первом и втором триместре беременности, если показана лучевая терапия, начинают с дистанционной лучевой терапии, которая приведет к гибели плода и самопроизвольному аборту. Чтобы убедиться в гибели плода, следует провести УЗИ. После аборта лечение продолжают как обычно. В третьем триместре беременности лечение обычно откладывают до созревания плода. Затем проводят кесарево сечение и сразу же выполняют хирургическое вмешательство по поводу рака шейки матки или начинают лучевую терапию (в зависимости от стадии опухоли). Если выбрана лучевая терапия, ее проводят после инволюции матки. При доношенной беременности исключаются роды через естественные родовые пути, а прибегают к кесареву сечению с последующим, соответствующим стадии процесса, лечением РШМ. 24 5. ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ Общие лучевые реакции Потеря аппетита, тошнота, иногда рвота, головокружение, головная боль, сонливость, иногда повышение температуры тела чаще всего проходят самостоятельно, в более упорных случаях эффективно применение витаминотерапии, десенсибилизирующей терапии, гормональных препаратов, стимуляторов нервной системы. Для снятия тошноты и рвоты эффективны антиэметики в сочетании с седативными препаратами и витаминами группы В. Показано также назначение витаминов А (100 000 Ед/сут) и С (по 1-2 г 2 раза в сутки). Реакции со стороны крови Анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ купируются приемом препаратов железа, витаминов А, В1, В6, В12, С, никотиновой и фолиевой кислот, нейпогена, лейкогена, кортикостероидов, переливанием крови, лейкотромбоцитарной массы, белковых препаратов, плазмозаменителей, гамма-глобулина и других средств. Кожные реакции и осложнения Покраснение, возникающее примерно через 3 недели и нарастающее по мере лечения, сухость, шелушение, особенно в кожных складках; через 6 месяцев после лечения на облученной коже могут появиться гиперпигментация, депигментация или уплотнение. Необходимо нечастое осторожное мытье пораженной кожи, без растирания, использование кремов и мазей на водной основе, таких как ланолин; при болях назначают слабые анальгетики. Реакции и осложнения со стороны влагалища Лучевой эпителиит слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки требуют ежедневных обработок или ванночек влагалища и шейки матки перекисью водорода, раствором фурациллина (1:5000) или риванола (1:500), введения тампонов с синтомициновой эмульсией, метилурациловой мазью, ируксолом, солкосерилом, маслом шиповника, облепихи, можно использовать аналогичные свечи. Дополнительно вводят парентерально витамины и общеукрепляющие средства, перорально применяют метилурацил. Сухость влагалища, обусловленная менопаузой, усугубляется поздним осложнением – лучевым фиброзом и сужением влагалища, вплоть до полного заращения (кольпоклейзиса). С целью их профилактики рекомендуют масляные и мазевые обработки (с синтомициновой эмульсией, метилурациловой, солкосериловой, левомеколевой мазью, маслом шиповника и облепихи), увлажняющие средства (настои и отвары ромашки, шалфея, зверобоя, тысячелистника, коры дуба), синтомициновые, метилурациловые свечи во влагалище в течение не менее 1,5-3 месяцев, применение влагалищных расширителей, ведение половой жизни после завершения лечения, использование лубрикантов (интимные гели-смазки) при сексуальных контактах. Реакции и осложнения со стороны мочевого пузыря Мочевой пузырь может стать менее эластичным и уменьшиться в размерах, что вызывает учащенное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, ощущение жжения при мочеиспускании и предрасполагает к инфекции мочевых путей (лучевые циститы). Изредка в моче может появляться кровь. Лучевые циститы предупреждают назначением обильного питья, мочегонных трав, диетического питания с ограничением соленой и острой пищи. В лечении лучевого цистита применяют уросептические средства (фурадонин, нитроксолин, невиграмон), антихолинэргические препараты (оксибутинин), витамины, инстилляции в мочевой пузырь дибунола, синтомициновой эмульсии, масла шиповника и облепихи, рыбьего жира, гормональных 25 препаратов. Лечение включает интенсивную противовоспалительную терапию и стимуляцию репаративных процессов. Применяют антибиотики в соответствии с индивидуальной чувствительностью, поводят инстилляции в мочевой пузырь антисептических растворов и средств, стимулирующих репаративные процессы (растворов протеолитических ферментов, 5% раствора димексида, 10% раствора дибунола или метилурацила). При стенозе мочеточника проводят бужирование или устанавливают стенты. При нарастании гидронефроза и угрозе уремии показано наложение нефростомы. Изредка возникают пузырно-влагалищные свищи, которые приводят к недержанию мочи. Может потребоваться хирургическое лечение. Реакции и осложнения со стороны толстой кишки Прямая кишка и терминальная часть ободочной кишки, в которых всасывается вода из кишечного содержимого, находятся в малом тазу. Лучевая терапия может нарушить всасывание воды и приводить к поносу (диарее), лучевым ректитам. Для профилактики диареи рекомендуются вяжущие и абсорбирующие средства (вяжущий сбор, крахмал, активированный уголь, энтеросорбенты). Лучевые ректиты лечатся назначением микроклизм с отваром ромашки ежедневно в течение недели, затем в течение 2-3 недель утром и вечером вводят в клизме с учетом уровня поражения 50-75% раствор димексида в сочетании с 30 мг преднизолона. В последующие 2-3 нед назначают микроклизмы с мазью метилурацила, каратолина, маслом шиповника или облепихи. Также применяются микроклизмы с синтомициновой эмульсией, витаминизированным рыбьим жиром в количестве 30-50 мл, свечей с новокаином, анестезином, со спазмолитиками (платифиллином, папаверином), гидрокортизоном, синтомицином, метилурацилом, облепихой. Также назначают лоперамид (или имодиум) или смекту, антибактериальные, спазмолитические, общеукрепляющие препараты, проводят инфузионную, витаминотерапию, диетотерапию. Для нормализации функции кишечника и профилактики дисбактериоза назначают ферментные препараты (фестал, энзистал, мезим форте), бифидумбактерин, лактобактерин, хилак форте, витафлор и т.п. Рекомендуется рациональная и щадящая диета с исключением всех раздражающих продуктов (острое, соленое, жареное, специи и т.п.). Через длительное время после лучевой терапии могут развиться свищи между влагалищем и прямой кишкой. Может потребоваться хирургическое лечение, колостомия. При лечении лучевых циститов и ректитов дополнение стандартных схем лечения низкоинтенсивным лазерным облучением повышает эффективность лечения лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки. Постлучевой климакс наступает в первые месяцы после окончания лечения у молодых пациенток с разной степенью выраженности вегетативно-сосудистых, нервнопсихических, обменно-эндокринных нарушений. Рак шейки матки – это не гормонально зависимая опухоль, поэтому заместительную терапию эстрогенами можно назначать без опасности повысить риск рецидива. Не особенно эффективно назначение седативных средств, витаминотерапии, лечебной физической культуры. 26 6. РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРНЫЙ КОНТРОЛЬ Реабилитация онкогинекологических больных Проблема реабилитации онкогинекологической больной касается восстановления измененных функций ряда органов и систем, а также возвращения лиц трудоспособного возраста с высоким уровнем специальной подготовки к прежнему уровню жизни. Онкогинекологические больные нуждаются в медицинской, психологической, сексуальной и социально-трудовой реабилитации. Возникают проблемы по поводу их профессиональных возможностей в свете изменившегося состояния здоровья, потери сексуальной функции и опасности распада семьи, психологические стрессы вследствие угрозы для жизни и страха перед возможным возвратом болезни. Психотерапию желательно проводить на фоне применения транквилизаторов, антидепрессантов и мягких нейролептиков, седативных средств (например, амитриптилин 12,5 мг и седуксен по 5 мг 2 раза в сутки по потребности). Гинекологу и онкологу важно помочь установить правильные деонтологические отношения между больной и ее ближайшим социальным, в том числе семейным, окружением; проводить с ней психотерапевтические беседы, успокаивать, ободрять, вселять веру в успех лечения, рассеивать опасения. Постарайтесь ответить на все её вопросы, поищите источники информации, если Вы не знаете ответов, успокойте пациентку в отношении обычных посттерапевтических симптомов, обучите распознавать тревожные признаки и симптомы, о появлении которых необходимо сообщить врачу. Диспансерный контроль онкогинекологических больных Женщины, лечившиеся по поводу рака шейки матки, должны по возможности наблюдаться в медицинском учреждении, где они лечились. Выписка из стационара и наблюдение должны быть обсуждены на встрече всех, кто участвовал в лечении, самой больной и членов ее семьи. Если наблюдение придется осуществлять вдалеке от места лечения, врач, оказывающий первичную медицинскую помощь (предпочтительно гинеколог), должен получить обстоятельный выписной эпикриз, в котором указаны стадия заболевания, проведенное лечение, прогноз и ожидаемые проблемы. Выписной эпикриз должен включать сведения о том, как поддерживать связь с учреждением, где проводилось лечение (номер телефона, факса, адрес электронной почты и почтовый адрес), и просьбу о регулярной обратной связи. Большинство рецидивов происходит в течение двух лет после постановки диагноза. По истечении 5-летнего периода наблюдения без признаков рецидивирования, пациентка может вернуться к общей программе ежегодного скрининга. Женщин следует обследовать каждые 3 месяца в течение двух лет, каждые 6 месяцев до 5 лет. Во время обследования необходимо тщательно регистрировать жалобы, обращая особое внимание на кровянистые и другие выделения, а также боль внизу живота и пояснице. У женщин, которым проведена лучевая терапия, могут выявляться осложнения лучевой терапии (постлучевой фиброз), которые могут быть ошибочно приняты за прогрессирование рака шейки матки. Возможности лечения женщин при рецидивировании рака шейки матки после лучевой терапии в некоторой степени ограничены, т. к. им можно повторно проводить лучевую терапию лишь спустя год после первичного облучения. Осложнения лучевой терапии имеют кумулятивный характер и не обязательно угасают с течением времени. При проведении повторного облучения следует соблюдать особую осторожность. При наличии хирургического опыта и возможностей этим женщинам можно выполнить экстирпацию матки. Маловероятно, что это вмешательство повлияет на продолжительность жизни, но может увеличить 27 безрецидивный период и, возможно, улучшить качество жизни. Вариантом лечения при рецидивировании рака шейки матки после лучевой терапии может быть также химиотерапия. Наконец, лучевая терапия может применяться для лечения отдаленных метастазов вне таза, в костях, легких или других органах. • • • • • Во время консультации необходимо выполнить следующие мероприятия: измерение веса тела; осмотр шейки матки или культи влагалища в зеркалах; цитологическое исследование мазков из шейки матки и сводов влагалища или из культи влагалища и с любых подозрительных участков; бимануальное исследование (в том числе ректовагинальное) для исключения рецидивной опухоли; •физикальное обследование паховых и надключичных лимфатических узлов; другие исследования в зависимости от результатов общего физикального исследования и имеющихся возможностей (УЗИ органов малого таза, ректоскопия, цистоскопия по показаниям, основываясь на симптомах и признаках, рентгеноскопия грудной клетки один раз в год). Выявление и своевременная коррекция лучевых реакций и осложнений может проводиться амбулаторно, а при тяжелом течении – в стационаре. Прохождение врачебно-трудовой экспертизы также является одной из мер реабилитации больной женщины. В случае выявления инкурабельности, больные наблюдаются в медицинских учреждениях по месту жительства с проведением симптоматической терапии, направленной на улучшение качества жизни пациенток. При наличии выраженного болевого синдрома врач первичного уровня обязан назначить адекватное обезболивание, возможно с применением наркотических препаратов, которые отпускаются пациентам по рецептурным прописям. 7. РЕЦИДИВЫ И МЕТАСТАЗЫ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Рецидивы РШМ классифицируют на 4 группы: 1) местные; 2) параметральные; 3) комбинированные (сочетание местных и параметральныхпоражений); 4) метастатические. Местные и параметральные рецидивы наступают вследствие того, что часть раковых клеток осталась жизнеспособной после лучевого лечения или оставлены метастазы в лимфатических узлах после хирургического лечения. Если после лечения прошло менее 6 месяцев, то правильнее говорить не о «рецидиве», а о продолжении роста первично неизлеченной опухоли – «процедиве». Наибольшая частота клинического проявления рецидивов и метастазов РШМ приходится на первые 2 года после окончания лечения. Поздние рецидивы (спустя 5 лет и более после лечения) развиваются значительно реже. Прогноз у больных с рецидивами и метастазами РШМ очень плохой, поэтому важное влияние на результаты лечения имеет их своевременное выявление. Хирургическое лечение рецидивов и метастазов РШМ в виде экзентерации таза с паллиативной целью неоправданно. Лучевое лечение рецидивов и метастазов РШМ затруднено выраженной радиорезистентностью опухоли и требует индивидуализации методики облучения. 28 Химиотерапия рецидивов и метастазов РШМ неэффективна из-за резистентности РШМ к химиотерапевтическим агентам и токсичности препаратов, или вызывает лишь короткую ремиссию. 8. ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ Паллиативная помощь — неотъемлемый элемент борьбы с раком шейки матки, проводится медицинскими работниками, родственниками в одной команде и требует наличия адекватных ресурсов. Цель паллиативной помощи — избежать ненужных страданий и болей и улучшить качество жизни больных раком шейки матки поздних стадий, с достоинством и в мире провести последний трудный период жизни, облегчить участь больных и их семей посредством эмоциональной, физической, психосоциальной поддержки. Задачи паллиативной помощи: Паллиативное лечение начинается тогда, когда иссякла надежда на излечение и попытки радикального лечения более не предпринимаются. Паллиативную помощь следует начинать сразу после постановки диагноза поздней стадии рака шейки матки или диагноза рецидива. Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни больного и может также благоприятно повлиять на течение болезни. Помогает членам семьи больного смириться с неизбежностью предстоящей потери, а после его кончины - справляться с собственным горем. Избавление от боли следует считать вопросом соблюдения прав человека. Между тем лечению боли не уделяется должного внимания. Следует укреплять механизмы его внедрения в клиническую практику. Применение широкого спектра медицинских и немедицинских методов позволяет устранять боль у 90% больных (таблица 7). Больные и ухаживающие за ними нуждаются в обучении, постоянной поддержке и снабжении расходными материалами, лекарственными средствами и пр. для оказания паллиативной помощи, в том числе симптоматического лечения на дому. Принципы паллиативной помощи: устраняет или облегчает боль и проявления других симптомов, приносящих страдания; поддерживает жизнеутверждающую атмосферу и распространяет представление о смерти, как о естественном завершении жизни; не предполагает ни ускорение, ни отдаление смерти; объединяет медицинские, психологические и духовные аспекты помощи; предоставляет больному и его семье свободу действий и право принимать решения настолько, насколько они сами этого желают и могут воспользоваться ими; предлагает такую поддержку, которая могла бы помочь больной вести настолько активный образ жизни, насколько это возможно, вплоть до самой смерти. Основные составляющие паллиативной помощи: • симптоматическая помощь при кровотечении, борьба с болью и другими проявлениями рака шейки матки на поздних стадиях заболевания, а также с побочными эффектами, вызываемыми некоторыми методами лечения; • психосоциальная помощь неизлечимым больным раком шейки матки. 29 Профилактика и лечение симптомов: → обезболивающая терапия с применением спазмолитиков, аналгетиков ненаркотических или наркотических; → паллиативная лучевая терапия для уменьшения размеров опухоли, уменьшения болевого синдрома; → гемостатическая терапия по поводу кровотечений; → антианемическая терапия по поводу анемии (из-за кровотечений или раковой интоксикации); → лечение проявлений тошноты и рвоты; → лечение выделений из влагалища, свищей, опухолевых язв; → лечение анурии, вследствие стеноза мочеточника, обусловленного его сдавлением или опухолевой инфильтрацией; → лечение механической кишечной непроходимости; → лечение нарушений питания, кахексии; → профилактика и лечение пролежней, лихорадки и контрактур; → лечение нарушений сна и др. Члены семьи должны быть обучены, как предупреждать развитие пролежней и др., если это возможно, а также как помогать больной в повседневной жизни (мыться, ходить в туалет, передвигаться по дому). Психосоциальная и духовная помощь. Это важная составляющая паллиативной помощи. Она требует участия обученных специалистов и привлечения семьи. Медицинский работник может обеспечить, чтобы больная и члены ее семьи понимали суть и прогноз заболевания, а также смысл рекомендованного лечения. Специалист по паллиативной помощи должен помогать пациентам в принятии решений по поводу своей болезни. Больная и члены ее семьи должны чувствовать, что ситуация находится под контролем, и ощущать полную поддержку со стороны команды медицинских работников, чьей задачей является предоставление соответствующей информации и рекомендаций, а также помощь в выполнении обоснованных решений. Дозы и частота назначения аналгетиков Таблица 2 Препарат Парацетамол Аспирин Начальная Диапазон доз Побочные действия\ доза предосторожности Ненаркотические аналгетики для устранения легкой боли 1000 мг (2 1 таблетка может быть Возможна таблетки по достаточной или при гепатотоксичность. 500 мг) назначении в комбинации с Отменить, если появятся каждые 6 наркотическими боль в эпигастральной часов. анальгетиками для области, диспепсия, тяжелобольной. черный стул. Максимальная доза 4000 мг в сутки, 8 таблеток в течение 24 часов. 600 мг (2 Не следует назначать при таблетки по патологии желудка и 300 мг) кровотечении из каждые 4 часа влагалища. Отменить, если появятся боль в эпигастральной области, диспепсия, черный стул, 30 небольшие кровоподтеки, кровотечение. Ибупрофен 400 мг каждые Максимальная доза 3000 Не следует назначать при 6 часов мг в сутки (7,5 таблетки по патологии желудка. По 400 мг) возможности принимать во время еды. Наркотические аналгетики для устранения легкой и умеренной боли Кодеин 30 мг каждые 30–60 мг каждые 4–8 часов Сразу назначить 4 часа слабительные средства, чтобы предупредить запор. Трамадол Внутрь 50 мг Максимальная суточная При длительном (в отсутствие доза 400 мг. Дозировка применении эффекта индивидуальная, в лекарственная повторно через зависимости от зависимость, при резкой 30–60 мин). интенсивности и характера отмене - синдром Парентерально болей. отмены. 50–100 мг. Ректально100 мг (возможно повторно через 4–8 часов). Наркотические аналгетики для устранения умеренной и сильной боли Морфин 2,5-5 мг кажВ зависимости от Назначить слабительные (раствор) 5 дые 4 часа (ес- потребности и дыхания. средства, чтобы мг/мл или 50 ли боль сохра- Максимальной дозы нет. предупредить запор. мг/5 мл. няется/усилива Капать в рот из шприца. Уменьшить дозу, если ется, повысить Можно вводить ректально появляются нарушения дозу в 1,5–2 с помощью шприца без дыхания. раза через 24ч) иглы. 9. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ (Национальный центр онкологии МЗ КР – третичный уровень здравоохранения) Показаниями для госпитализации больных раком шейки матки являются: проведение операции, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного или комплексного лечения, а также проведение паллиативной терапии. Лучевую терапию и химиотерапию также можно проводить амбулаторно. В амбулаторно-диагностическое отделение (АДО) Национального центра онкологии (НЦО) МЗ КР больные могут обратиться по направлению врачей ГСВ, врачей онкологов или самостоятельно с территории всей Кыргызской Республики. Плановая госпитализация онкогинекологических больных в Национальный центр онкологии осуществляется при наличии показаний: - по направлению врачей онкологов-гинекологов АДО НЦО через приемное отделение с 8-00 до 12-00 ежедневно, кроме субботы, воскресенья и праздничных дней. Допускается наличие очереди на плановую госпитализацию. Очередность на плановую госпитализацию регистрируется в журналах заведующих отделениями в установленном порядке. Госпитализация в экстренном, срочном порядке осуществляется при наличии показаний: 31 - по направлению врача онколога-гинеколога АДО НЦО через приемное отделение после предварительного осмотра заведующего отделением или лица его замещающего в течение рабочего дня с 8.00 до 14.00 ч.; - при тяжелом состоянии больного, минуя АДО НЦО, после предварительной консультации и договоренности по телефону с заведующим отделением (по профилю) или главным врачом в сопровождении персонала медицинской организации, направившей пациента с подробной выпиской, где имеется цитологическая или гистологическая верификация злокачественного новообразования, в любой день и в любое время. Госпитализация по экстренным или срочным показаниям при отсутствии цитологической или гистологической верификации рака шейки матки осуществляется в неонкологические стационары. Необходимые документы при плановой госпитализации а) паспорт; б) полис обязательного медицинского страхования; в) направление на госпитализацию с указанием для работающих информации о листке нетрудоспособности (с какого числа выдан первичный листок, № и серия последнего бланка листка нетрудоспособности, по какое число продлен); г) данные обследований согласно стандартам медицинской помощи. Пребывание в стационаре Койко-дни до начала лечения – 3-5 дней Койко-дни при хирургическом лечении – 15-30 дней Койко-дни при лучевом лечении – 45-47 дней Койко-дни при химиотерапии – 16-21 день Койко-дни при паллиативной терапии – 7-21 день Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники) 1-й год после лечения – 1 раз в 3 месяца 2-й – годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5- и последующие годы после лечения – 1 раз в год 10. ПРОГНОЗ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ Основные прогностические факторы – возраст, стадия, гистологическое строение, метод лечения. Стадия при условии ее правильного определения это зашифрованный прогноз. Прогноз при I стадии рассматривают как благоприятный, при II и III как сомнительный, при IV – неблагоприятный. В пределах каждой стадии, однако, прогноз значительно варьирует. Это объясняется различными особенностями первичной опухоли, состоянием регионарных лимфатических узлов и Т-системы иммунитета, адекватностью проведенного лечения. Лучший прогноз у женщин с I стадией, получавших хирургическое, комбинированное или сочетанное лучевое лечение. Прогноз неблагоприятен у больных с опухолью размером более 4 см; локализацией опухоли в шеечном канале; эндофитной формой роста опухоли; большой степенью распространения опухолевого процесса - двусторонней инфильтрацией параметральной клетчатки и связочного аппарата, поражением нижней трети влагалища; наличием метастазов в парааортальных и/или тазовых лимфоузлах, и в неудаленных тазовых лимфоузлах; наличием опухоли в крае иссеченного макропрепарата (при хирургическом и комбинированном методах лечения); у больных с глубокой инвазией в строму, с сосудистой инвазией при IB и IIA стадиях; с аденокарциномой и 32 низкодифференцированным раком. Также неблагоприятный прогноз у женщин с иммунодепрессией, лимфопенией, анемией ниже 80 г/л, и, как следствие, снижением чувствительности опухоли к облучению из-за гипоксии опухолевой ткани. Отдаленные результаты: Показатели 5-летней выживаемости у больных РШМ: IА стадии приближаются к 100%, IВ стадии – составляют 92-98%, II стадии – 62-84%, III стадии – 30-72%, IV стадии – 0-11%. 11. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ Основные положения ВОЗ Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения должны знать основные симптомы рака шейки матки. Если женщина обращается с этими симптомами, следует осмотреть шейку матки в зеркалах, чтобы определить необходимость дальнейшего обследования. Стадия злокачественной опухоли — это показатель ее распространения, она определяет метод и возможный исход лечения. Рак шейки матки должны лечить специалисты в центральных и специализированных больницах третичного уровня здравоохранения. Лечение рака шейки матки подразумевает проведение хирургического лечения и лучевой терапии с химиотерапией или без нее. Доступность лечения значительно улучшает прогноз и выживаемость. Можно излечить практически всех больных раком шейки матки, за исключением больных с опухолями наиболее поздних стадий. Доступность базового оборудования для лучевой терапии (дистанционной и внутриполостной) позволяет провести радикальное или паллиативное лечение во всех случаях рака шейки матки. Специалисты, которые обследуют и лечат больных раком шейки матки, должны писать четкие выписные эпикризы для медицинского персонала, работающего рядом с местом жительства женщины. Женщин следует предупреждать о необходимости длительного наблюдения и посещения онкологической клиники, где они лечились. Медицинские работники должны способствовать этому. Рекомендации ВОЗ Санитарное просвещение должно быть неотъемлемой частью комплексной борьбы с раком шейки матки. При достаточных ресурсах для крупномасштабных программ скрининга рака шейки матки рекомендуется цитологическое исследование мазков с шейки матки. 33 Ниже приведены рекомендации по срокам и частоте проведения обследований в рамках скрининга. – В новые программы скрининга следует включать женщин в возрасте 30 лет и старше. Женщин моложе 29 лет следует включать в программы только при условии охвата группы наиболее высокого риска. Целевые группы уже имеющихся программ не должны включать женщин моложе 25 лет. – Если обследование в рамках скрининга можно провести женщине только один раз в жизни, его лучше проводить в возрасте 35 – 45 лет. – Женщин старше 50 лет нужно обследовать один раз в 5 лет. – При достаточных ресурсах женщин в возрасте 25 – 49 лет можно обследовать каждые 3 года. – Ежегодное обследование не рекомендуется ни в одной возрастной группе. – Если при двух последних цитологических исследованиях мазков с шейки матки патологии не выявлено, обследование в рамках скрининга женщинам старше 65 лет не проводят. Методы визуального скрининга (осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя) на сегодняшний день рекомендуют к применению только в рамках пилотных исследований или в других тщательно контролируемых условиях. Не следует применять эти методы у женщин в постменопаузе. Исследование ДНК ВПЧ в рамках скрининга на сегодняшний день рекомендуют к применению только в рамках пилотных исследований или в других тщательно контролируемых условиях. При достаточных ресурсах это исследование можно использовать вместе с цитологическим исследованием мазков с шейки матки или другими методами скрининга. Обследования в рамках скрининга, основанного на исследовании ДНК ВПЧ, у женщин до 30 лет не проводят. Несмотря на небольшое повышение риска рака шейки матки при приеме комбинированных пероральных контрацептивов, нет необходимости ограничивать применение гормональных контрацептивов. Методы скрининга и лечения рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных и не инфицированных ВИЧ женщин должны быть одинаковы. Кольпоскопия рекомендуется только как метод диагностики, проводится тщательно обученным и опытным медицинским персоналом. Предраковые заболевания шейки матки по возможности лечат амбулаторно. В зависимости от критериев отбора и доступных ресурсов для их лечения могут применяться как криодеструкция, так и петлевая электроэксцизия шейки матки. До начала обследования и лечения необходимо получить гистологическое подтверждение диагноза рака шейки матки и определить его стадию. Для лечения первичных больных раком шейки матки рекомендованы только хирургическое лечение и лучевая терапия. Внутриполостная лучевая терапия – обязательная составляющая лучевой терапии по радикальной программе, проводимой при раке шейки матки. Хирургические вмешательства по поводу рака шейки матки выполняют только хирурги, получившие специальную подготовку по хирургическому лечению злокачественных опухолей женских половых органов. Для решения проблем неизлечимых больных следует использовать имеющиеся или создавать новые службы паллиативной помощи. Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения должны быть обучены решению наиболее частых физических и психосоциальных проблем, особенно лечению боли, и иметь необходимые для этого средства. 34 Комплексная программа борьбы с раком шейки матки должна быть обеспечена ненаркотическими и наркотическими анальгетиками, особенно морфином для приема внутрь, и вспомогательными средствами для обезболивания. 12. ИНДИКАТОРЫ ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА Индикаторы внедрения «Клинического руководства по раку шейки матки для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики» Индикаторы вложения: 1. Процент медицинских учреждений первичного уровня (ЦСМ), оснащенных оборудованием, реактивами, расходными материалами и обученным медицинским персоналом для проведения гинекологического осмотра, с навыками проведения тестов ранней диагностики, цитологическими исследованиями на выявление аномалий и патологии шейки матки для скрининга женщин, в т.ч. не имеющих симптоматики. 2. Процент медицинских учреждений вторичного и третичного уровней, оснащенных оборудованием, реактивами, расходными материалами и обученным медицинским персоналом для цервикального скрининга, проведения биопсии шейки матки, соскоба из цервикального канала, цитологических и гистологических исследований, УЗИ, кольпоскопии, цистоскопии, экскреторной урографии, ректоскопии, рентгенологического исследования органов грудной клетки и костной системы; для оказания специализированной (хирургической, радиотерапевтической, химиотерапевтической, реабилитационной) помощи онкологическим больным. 3. Процент врачей разных уровней здравоохранения, прошедших обучение по клиническому руководству 2014 г. по диагностике, раннему выявлению, лечению и профилактике РШМ. Индикаторы процесса: 1. Процент пациентов с клиническими проявлениями РШМ, обратившихся в медицинские учреждения, где нет лабораторного оснащения, которые направлены в специализированное медицинское учреждение. 2. Процент женщин в возрасте от 25 до 65 лет, не имеющих клинической симптоматики, у которых в амбулаторной карте зарегистрирован результат цервикального скрининга, проведенного в течение 3 прошедших лет. 3. Процент амбулаторных карт или историй болезни пациентов с РШМ, где лечение не соответствует клиническому протоколу. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Необоснованные практики лечения рака Необходимо разъяснять населению и пациенткам с раком шейки матки, что обращение к знахарям, народным целителям, экстрасенсам, шаманам не приводит к излечению опухоли, но зачастую ведет к потере драгоценного времени, к немалым финансовым затратам, а главное, к прогрессированию заболевания: к росту опухоли и ее 35 метастазированию, и, следовательно, к ухудшению результатов последующего лечения в онкологическом учреждении. Также пациентам обязательно надо знать о вреде самолечения средствами и способами, услышанными от «кого-то», прочитанными не в научных, а в обще популярных непрофессиональных брошюрах и газетах, интернет сайтов, предназначенных для широкого круга читателей. К необоснованным способам лечения в онкологических учреждениях, которые считаются непроверенными в научном мире, не имеющими доказательств эффективности и безопасности для здоровья пациента относятся, например, «лечение от рака по «методу Шевченко» (водка с маслом), «чудо-фильтры от радионуклидов», лечение керосином, уринотерапия (лечение мочой), гирудотерапия (лечение пиявками), лечение натрия гидрокарбонатом (содой) «для защелачивания крови», антигрибковое лечение «по грибковой теории рака», лечение препаратами меда (прополис, пыльца, перга, «Камелин»), лечение стимулятором Дорогова (фракции АСД-2, АСД-3), лечение полиоксидонием, лечение хлорофиллом, кедровой живицей, чагой, настойкой мухоморов, аконитом, болиголовом, чистотелом, чесноком, соком капусты, соком свеклы, соком буряка, лечение сырыми абрикосовыми, урюковыми, вишневыми косточками, кунжутом, маслом герани, льняным маслом, маслом черного тмина, «Новомином» от корпорации «Сибирское здоровье», эрбисолом, селеном, йодом, витамином В17, биологически активными добавками (в том числе ГА-40), гомеопатическими средствами и мн. др.. Вышеперечисленные виды не рекомендуются к использованию. Также к необоснованным схемам в лечении рака шейки матки относятся лазерное лечение, биорезонансная терапия с использованием электромагнитных волн, озонотерапия, остеопатия, гипербарическая оксигенация и др. при отсутствии убедительных доказательств эффективности и безопасности. За рубежом чрезвычайно популярны такие дорогостоящие виды псевдолечения рака, как омелотерапия (инъекции экстракта омелы), лечение антинеопластонами (пептидами и аминокислотами, выделенными из крови и мочи здоровых людей), клеточная терапия (вводят клетки из зародышевой ткани животных). Кроме того, в лечении рака необоснованы также и «чудо-диеты», где рекомендуют сыроедение, рекомендуют исключить хлеб (якобы клейковина провоцирует рост опухоли), исключить сахар (якобы опухоль кормится глюкозой), исключить мясо (якобы оно отвлекает иммунитет от борьбы с раковыми клетками). ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Памятка пациентам Советы онкопациентам для принятия решения Необходимо помнить, что многие формы рака излечимы Для правильного лечения и максимального выздоровления нужно точно установить стадию и вид рака, быть приверженным лечению. Существует много мифов и ложных стереотипов относительно лечения рака. Необходимо убедиться, что врачи назначают и проводят диагностику и лечение согласно национальным и международным стандартам. Необходимо быть осведомленным о праве на государственные программы помощи онкопациентам 36 Необходимо убедиться, что врачи дали полную исчерпывающую информацию вам или вашим родственникам о виде, стадии и прогнозе заболевания, факторах риска, методах лечения, возможных осложнениях лечения, обеспечили информацией обо всех видах, длительности и стоимости диагностики и лечения по утвержденному прейскуранту и рыночной стоимости. При различных видах и стадиях соотношение хирургического, гормонального метода и химиотерапии также соответственно разное. Без подписанного пациентом или его представителем информированного согласия не начинать полное обследование и лечение рака Соглашаться на операцию только после решения консилиума врачей Нужно знать о существовании фармагрессии, когда псевдо-лекарство может продаваться только из-за получаемой прибыли, но не в целях исцеления. Ни один альтернативный метод сегодня не способен заменить традиционные виды лечения — хирургическое, лучевое, химиотерапию. Отказываться от помощи онколога в большинстве случаев равносильно самоубийству. Пациент имеет право выбирать врача, больницу или пройти курс альтернативного лечения, но, ни в коем случае, не отказываясь в это время от лечения традиционного. Пациент имеет право на уважительное отношение к себе со стороны медперсонала Необходимо удостовериться о доступности лечения в других онкоклиниках с лучшими исходами в стране и за рубежом, а также о возможности к доступу к различным видам диагностики и лечения. Нужно иметь в виду, что при НЦО осуществляют свою деятельность сообщества людей, переживших рак, адвокатирующих качественную помощь онкопациентам, где можно получить психологическую поддержку, контактные данные зарубежных клиник и др. помощь. лучевого, СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – СПб.: «ООО Издательство Фолиант», 2002. – 542 с. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Мн.: Беларусь, 1994. – 432 с. Alvares I., Sagarra A.F., Ojeda B. et al. Carcinoma escamoso de cervix. Estudiofase II: Quimioterapia (BMP) mas radiotherapy en estadioslocalmenteavanzados (FIGO III y IV)//Clin. e invest. ginecol. yobsted. – 1990. – № 6. – Р. 237–241. Anandakumar C., Chew S., Wong Y.C. et al. Role of transvaginal ultrasound color flow imaging and Doppler waveform analysis in differentiating between benign and malignant ovarian tumors//Ultrasound Obstet Gynecol. – 1996.-Vol. 7(4). – P. 280-284. Arbyn M. A technical guideline: collection of adequate Pap smears of the uterine cervix. Brussels, Scienti. c Institute of Public Health, 2001. Austin J.P., Degefu S., Torres J. et al. Cervical carcinoma in women less than 35 years of age//South Med J. – 1994. – Vol. 87(3). – P. 375-379. Benagiano G, d'Arcangues C, Harris Requejo J, Schafer A, Say L, Merialdi M. The special programme of research in human reproduction: forty years of activities to achieve reproductive health for all//GynecolObstet Invest. – 2012. – Vol. 74(3). – P. 190-217. 37 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Benedet J.L. et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology//International Journal of Gynecology and Obstetrics. – 2000. – Vol. 70(2). – P. 209-262. Burke W. et al. Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. BRCA1 and BRCA2//JAMA. – 1997. – Vol. 277 (12) – P. 997-1003. Burns A. et al. Where women have no doctor: a health guide for women. Berkeley, CA, Hesperian Foundation, 1997. Chao K.S., Perez C.A., Brady L.W. Radiation oncology: management decisions, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. Cikaric S. Radiotherapy of malignant tumors of the uterine cervix: results of therapy//SrpArhCelokLek – 1991. – Vol. 119 (1–2) – Р. 1–4. Comprehensive Cervical cancer Control. A Guide to Essential Practice. WHO. – Geneva. – WHO. – 2006. Dachs G.U., Dougherty G.J., Stratford I.J., Chaplin D.J. Targeting gene therapy to cancer: a review//Oncol. Res. – 1997. – Vol. 9(6-7). – P.313-325. Doyle D. Proposal for a new name as well as having the new WHO definition of palliative care//Palliat Med. – 2003. – Vol. 17(1). – P. 9-10. El Ansari W., Weiss E.S. Quality of research on community partnerships: developing the evidence base//Health Educ. Res. – 2006. – Vol. 21(2). – P. 175-180. Fletcher G.H. Controversial issues in the management of cervical metastases//Int J RadiatOncolBiol Phys. – 1990. – Vol. 19(4). – P. 1101-1102. Hulka B.S. Epidemiologic analysis of breast and gynecologic cancers//ProgClinBiol Res. – 1997. – Vol. 396 – P. 17-29. Improving the Quality of Care. Quality Improvement Projects from the Johns Hopkins University, Bloomberg School of Public Health, Center for Communication Programs, Population Communication Services//Center Publication – Baltimore, USA. – 2003. – №101. – P. 1-21. Infection Prevention: a reference booklet for health care providers. New York, USA. EngenderHealth. – 2011. Ishida Y., Hatao M., Fukushima O., Mori M., Isozaki F., Okuyama A. Comparison between cancer specialists and general physicians regarding the education of nurse practitioners in Japan: a postal survey of the Japanese Society of Clinical Oncology//Int J ClinOncol. – 2012. Knudson A.G. Hereditary cancers: from discovery to intervention//J Natl Cancer InstMonogr. – 1995. – Vol. 17. – P. 5-7. Lynch H.T., Marcus J.F., Watson P., Lynch J. Familial and hereditary breast cancer. Endocrine-Related Cancer//Nebr Med J. – 1989. – P. 9-15. Mishra K. Gynaecological malignancies from palliative care perspective//Indian J Palliat Care. – 2011. – Vol. 17(Suppl). – P. 45-51. Model of an Information System for Cervical Cancer Screening Programs in Developing Countries. – Washington, D.C. – PAHO. – 2002[b]. National Cancer Control: Programmes, Policies, and Managerial Guidelines. 2nd ed. – Geneva, WHO. – 2002[a]. Nowakowski A.M., Kotarski J. Risk factors of cervical cancer and possibilities of primary prevention// PrzeglEpidemiol. – Lublin. – 2011. – Vol. 65(1). – P. 81-88. Palliative care for women with cervical cancer: A Field Manual. PATH, EngenderHealth. – New York, NY, SeattleWA. – 2003. Palliative care for women with cervical cancer: a Kenya Field Manual. PATH. – Washington, DC. – 2004. Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs. A manual for managers. Alliance for Cervical Cancer Prevention. – Seattle, WA. – 2004. Planning appropriate cervical cancer prevention programs. 2 nd ed. Seattle, WA, Program for Appropriate Technology in Health, 2000. Prevention and management of reproductive tract infections/sexually transmitted infections//Indian J Public Health. – 2002. – Vol. 46(3). – P. 115-116. Safety, acceptability, and feasibility of a single-visit approach to cervical cancer prevention in rural Thailand: a demonstration project. RTCOG/JHPIEGO Cervical Cancer Prevention Group. – Lancet. – 2003[b]. – Vol. 361(9630). – P. 814–820. Tapisiz O.L., Ertan K., Tyner J., Borahay M., Freeman D.H., Kilic G.S. Cytology at the time of cervical colposcopy//Eur J GynaecolOncol. – 2013. – Vol. 34(1). – P. 36-38. Van Lonkhuijzen L., Thomas G. Palliative radiotherapy for cervical carcinoma, a systematic review//RadiotherOncol. – 2011. – Vol. 98(3). – P. 287-291. Wright T.C.Jr., Denny L., Kuhn L., Pollack A., Lorincz A. HPV DNA testing of self-collected vaginal samples compared with cytologic screening to detect cervical cancer. – Journal of the American Medical Association. – 2000. – Vol. 283(1). – P. 81–86. World Cancer Report. – IARCPress, Lion. – 2003. – P. 215-222. 38