РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ С КУРСОМ ПЕРИНАТОЛОГИИ.

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ С КУРСОМ
ПЕРИНАТОЛОГИИ.
На правах рукописи
ДЕМИНА
ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА
КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НЕДЕРЖАНИЯ
МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ
14.00.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2009
Работа выполнена на базе ГКБ №12 г.Москвы и на кафедре акушерства и
гинекологии с курсом перинатологии ГОУВПО
«Российский
университет
дружбы народов».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
В.Д. Петрова
С.Н. Шурыгин
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Н.А. Щукина
доктор медицинских наук, профессор
Л.М. Каппушева
Ведущая организация: «Московский государственный медикостоматологический университет»
Защита диссертации состоится «____» ________ 2009 года в ___ часов на
заседании диссертационного совета Д.212.203.01. в ГОУВПО
"Российский
университет дружбы народов" (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6)
С диссертацией
можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО
"Российский университет дружбы народов" (117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, д. 6)
Автореферат разослан «_____» ________________ 2009 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
И.М. Ордиянц
4
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСКИКА РАБОТЫ.
Актуальность темы.
Недержание мочи у женщин
по-прежнему остается серьезной
медицинской и социальной проблемой. Почти 50% женщин в возрасте от 45 до
60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи (Cheater F.M.,
Castleden C.M., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2003; Adedokun A.O., Wilson M.M., 2004).
Распространенность недержания мочи среди женщин России составляет 33,6%
(Кулаков В.И., Аполихина И.А.,2006), а в хирургической коррекции стрессовой
инконтиненции нуждаются 30.000 пациенток на 1 млн. женского населения
Российской
Федерации
(Краснопольский
В.И.,
2000).
Несмотря
на
значительное снижение качества жизни, только 4-6,2% больных с этой
патологией обращаются
за помощью к специалистам (О.Б.Лоран и
соавт.,2001).
С
учетом существующей тенденции
старения населения, вполне
очевидно, что эта проблема становится все более значимой. Оперативная
коррекция недержания мочи при напряжении (НМПН) применяется более ста
лет. К началу XXI века оптимальным путем оперативного лечения НМПН
стала малоинвазивная
петли (TVT).
операция с применением
Высокая эффективность и
осложнений при
выполнении
свободной синтетической
относительно невысокий
данного вмешательства,
риск
обеспечили
популярность метода – за последние 10 лет выполнено более миллиона таких
операций, предложены разные варианты
исполнения (Данилов В.В., 2005;
Аполихина И.А., 2006; Лоран О.Б., 2007).
Несмотря на достигнутые успехи, остается много нерешенных вопросов,
подвергаются сомнению преимущества того или иного вида операции, не
разрешены вопросы выбора синтетического материала и оптимального объема
операции.
Стоимость лечения какого-либо заболевания всегда остается важной
проблемой. В связи с постоянным увеличением расходов на здравоохранение
повысился интерес государственных и страховых структур к экономике
5
здравоохранения, что привело к так называемой «глобальной эпидемии»
реформ в здравоохранении. Естественно, эти реформы касаются сдерживания
цен в сфере медицинских услуг, и, что наиболее важно – клинических и
экономических вопросов эффекта и эффективности в вопросах тактики и
методов ведения больных.
Быстрое и непрерывное увеличение затрат на здравоохранение во всем
мире
требует,
чтобы
правительство,
практикующие
врачи
и
другие
финансирующие расходы на здравоохранение структуры, также как и
пациенты, пересмотрели желаемые цели и попытались создать условия для
более эффективного использования каждого рубля или доллара из расходов на
здравоохранение. В будущем, стоимость новой технологии, нового препарата,
новых изделий биотехнологии будут требовать обоснования их последующего
использования. Сравнительная оценка стоимости и результата лечебного
вмешательства в этом случае может оказаться решающим.
Особенно актуален этот вопрос в России в связи с проводимыми
экономическими, социальными и медицинскими преобразованиями.
Цель
работы:
улучшить
здоровье
и
качество
жизни
женщин,
страдающих недержанием мочи, на основании разработки и внедрения
дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения.
Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие
задачи:
1. Оценить
клиническую
эффективность
антистрессовой
операции
с
использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург).
2. Сравнить клиническую эффективность антистрессовой
операции с
использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург)
с
имплантацией свободной синтетической петли «TVT» (GYNECARE).
3. Изучить факторы риска развития послеоперационных осложнений (эрозии
стенок влагалища) у
синтетического
больных
материала
после операций с применением
«УроСлинг»
(Линтекс,
С-Петербург)
и
свободной синтетической петли «TVT» (GYNECARE).
6
4. Оценить экономическую эффективность антистрессовой
операции с
использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург).
Научная новизна исследования.
Доказана клиническая
эффективность антистрессовой
операции с
использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) в лечении
стрессовой инконтиненции у женщин.
Проведена
антистрессовой
сравнительная
оценка
клинической
операции с использованием эндопротеза
(Линтекс, С-Петербург)
эффективности
«УроСлинг»
и имплантации свободной синтетической петли
«TVT» (GYNECARE).
Установлены факторы риска развития послеоперационных осложнений
(эрозии стенок влагалища) у пациенток после оперативных вмешательств с
использованием синтетических протезов
и разработаны методы
их
профилактики и лечения.
Впервые оценена экономическая
эффективность антистрессовой
операции с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург).
Практическая значимость работы.
Проведенное комплексное исследование позволило оптимизировать
использование петлевых операций в практическом здравоохранении для
широкой массы больных. Доказано, что использование «УроСлинга» (Линтекс,
С-Петербург) клинически эффективно, и имеет экономические преимущества
перед имплантацией свободной синтетической петли «TVT» (GYNECARE).
Внедрение в практическое здравоохранение.
Тактика обследования и ведения больных с недержанием мочи
используется в повседневной практике гинекологического отделения ГКБ
№12 и ГКБ №64 г.Москвы, клинических баз кафедры акушерства и
7
гинекологии
с курсом перинатологии
РУДН, лечебных учреждениях
Московской области и МОНИИАГ.
Результаты исследования
и основные практические рекомендации
используются при обучении клинических ординаторов кафедры акушерства и
гинекологии с курсом перинатологии РУДН и курсантов кафедры акушерства
и гинекологии
факультета повышения квалификации МР РУДН.
Апробация работы.
Обсуждение материалов
диссертации
состоялось на заседании
кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН
20 июня
2008 года.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
При
оперативной
предпочтительны
коррекции
комбинированные
стрессовой
хирургические
инконтиненции
вмешательства
с
использованием антистрессовых технологий, позволяющие одномоментно
устранить НМПН и сопутствующую гинекологическую патологию.
Клиническая
использованием
эффективность
эндопротеза
антистрессовой
«УроСлинг»
операции
(Линтекс,
с
С-Петербург)
сопоставима с эффективностью имплантации свободной синтетической петли
«TVT» (GYNECARE) при лечении НМПН у женщин, и имеет значительные
экономические преимущества.
Факторами риска развития эрозии стенок влагалища после оперативных
вмешательств с использованием синтетических материалов
являются
недиагностированные
путей
воспалительные
заболевания
половых
и
нарушение микроэкологии влагалища.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав,
выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на
8
96 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 9 рисунков и
фотографий, список литературы включает 90 источников на русском и 168
источников на иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 40 женщин, обратившиеся в ГКБ
№12 г.Москвы за период с 2006 по 2008 год по поводу недержания мочи при
напряжении и 35 пациенток,
оперированных по поводу стрессовой
инконтиненции в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ в период с
2000 по 2005 годы. Материалом для анализа
были истории болезни,
амбулаторные карты, анкеты, тематические карты с данными
объективных
методов исследования в динамике.
Больные были разделены на 2 группы.
I группа – 40 пациенток с НМПН, которым произведена антистрессовоя
операция с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург).
II группа – 35 женщин со стрессовой инконтиненцией, которым
произведена
имплантация
свободной
синтетической
петли
«ТVТ»
(GYNECARE).
Критериями включения пациенток в исследование являлись: НМПН,
требующее хирургической коррекции.
Объем обследования включал стандартные клинические и лабораторные
(биохимические,
бактериологические)
методы
ультрасонографию с трехмерной реконструкцией
исследования,
изображения, КУДИ,
анкетирование.
Ряд специальных исследований проводился совместно с сотрудниками
отделения
перинатальной диагностики МОНИИАГ (к.м.н. Чечнева М.А.),
НИИ Физико-химической биологии им.А.Н.Белозерского МГУ – к.ф.-м.н с.н.с.
Лукашенко С.Ю.).
9
Всем пациенткам выполнялось уродинамическое исследование для
выявления функциональной патологии мочевого пузыря и уретры, выявления
детрузорной
гиперактивности
или
нестабильности
уретры.
КУДИ
производилось на аппарате UrоScreen (Medizintechnik, Германия).
Оценка состояния уретро-везикального сегмента производилась методом
ультрасонографического исследования на
США)
с использованием
аппарате «Sequoja-512» (Akuson,
датчиков 5,0-8,0 МГц. Объемная реконструкция
осуществлялась с помощью компьютерной системы 3D COMPACT компании
После
Tom Tec.
скринингового исследования
мочевыводящих путей производилось
позволяющее оценить
положение
матки, придатков и
промежностное сканирование,
мочевого пузыря, выявить наличие
деформации его задней стенки в виде остроугольного треугольника, ширину и
длину уретры, отношение
пузыря
мочеиспускательного канала
к верхнему краю симфиза.
и дна мочевого
Недостаточность сфинктера уретры
(НМПН тип III) у женщин при двухмерном сканировании проявляется в виде
следующего
эхографического
симптомокомплекса:
расширения
проксимального и среднего отделов уретры, деформации уретры в виде
«воронки», с или без признаков гипермобильности
уретро-везикального
сегмента при пробе Вальсальва. При трехмерной реконструкции
во всех
случаях отмечались изменения сфинктерного аппарата уретры и увеличением
численного соотношения размеров площади уретры к ширине ее сфинктера
(более 1). Оценка состояния сфинктера уретры особенно важна у пациенток с
полным
выпадением
матки,
когда
недержание
мочи
скрытое
или
потенциальное (нереализованная сфинктерная недостаточность).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Обе группы были сопоставимы по возрасту, характеру гинекологических
и экстрагенитальных заболеваний.
Средний возраст пациенток с НМПН составил 54,5 лет в первой группе и
50 лет - во второй. 33,3%, то есть каждая третья больная была в
10
репродуктивном и позднем репродуктивном возрасте, что подтверждает
данные отечественных исследователей о тенденции к «омоложению»
этой
патологии (Буянова С.Н. и соавт., 2005; Балан В.Е. и соавт., 2009).
Касаясь причин, провоцирующих инконтиненцию, следует отметить, что
практически все исследователи отмечают, что недержание мочи развивается
преимущественно
у рожавших женщин (Краснопольский В.И., 1999,2004;
Попов А.А., 2001; Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Allen R.E. et al., 1997).
Среднее количество беременностей у пациенток первой группы составило 4
(медиана), min=0, max=9, q1=2, q2=7; у женщин второй группы – 3 (медиана),
min=0, max=7, q1=2, q2=5. Только 6,7% пациенток не имели родов. У 46,6%
женщин было по двое родов, у 33,3% – одни роды. Существенных различий в
группах по количеству родов нами не выявлено (р<0,05). У пациенток обеих
групп отмечена высокая частота, как разрывов промежности, так и
перинеотомий/эпизиотомий во время родов. На затяжной характер родов,
связанный чаще всего с аномалиями родовой деятельности, не указала ни одна
из обследуемых женщин. Частота оперативных родов невысока и составляет
всего 2,6% среди больных обеих групп. Таким образом, из особенностей
течения родов следует отметить высокую частоту травм промежности и
влагалища, составляющую 65% и 71,4% у больных в первой и второй группах –
соответственно. Роды крупным плодом (масса плода выше 4 кг) были у 2 (5%)
и 1 (2,8%) женщин в первой и второй группах – соответственно.
Экстрагенитальные заболевания наблюдались у 82,5% больных в первой
и у 87% женщин второй групп.
При изучении заболеваний, оказывающих
влияние на проявление НМПН, установлено, что 10,6% пациенток обеих групп
имели хронические заболевания дыхательных путей;
57,3% - заболевания
желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся запорами; 5,3% больных неврологические заболевания; 17,3% - болезни мочевыводящей системы
(хронический пиелонефрит, хронический цистит, мочекаменная болезнь).
Известно, что основным провоцирующим фактором пролапса гениталий
и НМПН считаются роды и связанные с ними различные акушерские операции
11
и пособия. Роды были у 93,3% пациенток обеих групп, из них у 46,7% - двое и
более родов, при этом травматические
повреждения родовых путей имели
68% женщин.
Необходимо отметить, что 41,3% пациенток обеих групп были ранее
оперированы: у 40% больных в анамнезе были различные хирургические
вмешательства, у 36%
- гинекологические операции
(надвлагалищная
ампутация матки, экстирпация матки и другие); операции по коррекции
пролапса гениталий ранее выполнялись у 8% женщин.
Распространенной сопутствующей гинекологической патологией среди
больных с НМПН были миома матки и различные формы эндометриоза - 20%
и 25,7% соответственно в первой и второй
группах; доброкачественные
заболевания шейки матки – 40% и 54,2% соответственно.
Особое место
принадлежит проблеме развития недержания мочи у
женщин с пролапсом гениталий (Пушкарь Д.Ю., 1996; Краснопольский В.И.,
2000; Ищенко А.И. и соавт., 2004; Радзинский В.Е. и соавт., 2006). Тесные
анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища
способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой
диафрагмы, включающей, естественно, и мочеполовую, происходит опущение
передней стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку мочевого пузыря.
По данным разных авторов,
частота недержания мочи
при пролапсе
гениталий варьирует от 25% до 80% (Попов А.А., 2001; Радзинский В.Е. и
соавт., 2006). В большинстве исследований, отмечено, что в основе патогенеза
стрессовой инконтиненции лежит смещение или дислокация проксимальной
уретры и уретро-везикального
сегмента,
т.е. развитие симптомов данного
заболевания невозможно без возникновения нарушений анатомических
соотношений органов малого таза (Lin C.Y., 1997; Переверзев А.С. , 2000;
Вишневский Е.Л., и соавт., 2004; Радзинский В.Е. и соавт., 2008).
Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО)
различной степени выраженности диагностировано нами у 92,5% пациенток:
полное и неполное выпадение матки имелось у 13 (32,5%)
и у 9(25,7%);
12
опущение стенок влагалища - у 26(65%) и 23(65,7%);
цистоцеле
3ст - у
11(27,5%) и 9(25,7%; ректоцеле различной степени – у 7(17,5%) и 8(22,8%)
соответственно в первой и второй группах больных.
Каждой пациентке составлялся
индивидуальный план оперативного
лечения с учетом возраста, имеющейся генитальной и экстрагенитальной
патологии. Основным принципом
хирургического
пособия
по
являлось осуществление адекватного
коррекции
стрессовой
инконтиненции
(антистрессовая операция) и одномоментной ликвидации ОиВВПО (операция,
корригирующая пролапс гениталий) и сопутствующего заболевания гениталий
(хирургические вмешательтва по поводу заболевания матки и придатков).
По мнению S.Gackson, M.James, P.Abrams (2002) стрессовое недержание
мочи и пролапс гениталий могут быть проявлением патологии соединительной
ткани. Патологическая структура соединительной ткани
ОиВВПО и недержанием мочи
выбору метода
заставляет
у пациенток
с
более тщательно подходить к
коррекции пролапса гениталий и мочевой инконтиненции
(Буянова С.Н. и соавт., 2005). Высокая частота ДСТ
гениталий и недержанием мочи
у больных с пролапсом
объясняет недостаточную эффективность
хирургических вмешательств с использованием собственных тканей и требует
применения нерассасывающихся синтетических материалов, что позволяет
значительно улучшить результаты лечения.
Всем больным выполнялись
антистрессовые операции:
имплантация
синтетического субуретрального эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, СПетербург)
трансобтураторным доступом (первая группа) и имплантация
свободной синтетической петли «TVT» (GYNECARE) (вторая группа).
«УроСлинг» - новая отечественная синтетическая субуретральная петля
из полипропиленовых и поливинилиденфторидных (ПВДФ) биологически
инертных мононитей
(рис.1). Основными особенностями отечественной
разработки являются: низкая материалоемкость (малый диаметр мононитей),
устойчивость к растяжению (возможность точной регулировки натяжения
петли), атравматичность для окружающих тканей как при установке (без
13
защитных
чехлов),
так
и
в
послеоперационном
периоде.
Основным
структурным отличием «УроСлинга» является наличие атравматичных краев в
виде замкнутых петель.
При установке «УроСлинга» нами использовался инструмент для
трансобтураторного доступа УроФикс ТО (Линтекс, С-Петербург) для
многоразового использования который представляет собой изогнутые стальные
проводники с атравматичным концом, соединенным с ручкой (рис.2).
В
трансобтураторном
положении
эндопротез
устанавливался
инструментом УроФикс ТО (рис.2) по следующей методике. Под спинальной
анестезией пациентка размещалась на операционном столе в литотомической
позиции.
После
обработки
операционного
устанавливался
катетер
Фоли
№18Сh,
производилась
гидропрепаровка
поля
в
мочевой
эвакуировалась
передней
стенки
моча.
пузырь
Далее
влагалища
парауретральных тканей (раствор NaCl - 0,9%). На расстоянии 1
и
cм от
наружного отверстия уретры производится продольный разрез передней стенки
влагалища (слизистого и подслизистого слоев) длинной порядка 1,5см.
Изогнутыми
хирургическими
ножницами
проводилась
ограниченная
мобилизация парауретральных пространств в направлении нижних ветвей
лобковых костей (под углом приблизительно 45 градусов к сагиттальной
плоскости) на глубину 1,0-1,5 см. Скальпелем производились кожные проколы
в точках последующего выхода кончика инструмента. Они располагались
билатерально в проекции верхнемедиального сектора обтураторных отверстий
у пальпируемого края нижней ветви лобковой кости на уровне клитора. Перед
проведением инструмента через ткани в его ушке фиксировалась лигатурная
петля УроСлинга.
Через сформированный туннель в парауретральных тканях проводник
УроФикс
ТО
проводился
в
направлении
кожных
проколов
(через
урогенитальную диафрагму, внутреннюю обтураторную мышцу, обтураторную
мембрану, наружную обтураторную мышцу). После появления из кожного
прокола кончика инструмента с него снималась петля эндопротеза и
14
фиксировалась зажимом. Инструмент удалялся. УроСлинг устанавливался на
под средней третью уретры без натяжения. Кашлевая проба не производилась.
На завершающем этапе операции концы синтетической ленты отрезали,
восстанавливали целостность кожи. «Избыток» слизистой влагалища не
иссекали. Переднюю стенку влагалища ушивали непрерывным швом. Если
выполнялась только
имплантация Урослинга
катетер Фоли удалялся из
мочевого пузыря в конце операции. При выполнении комбинированных
операций
катетер удаляли на следующий после операции день после
активизации больной.
Рисунок 1. УроСлинг (Линтекс, С-Петербург)
Рисунок 2. Инструмент УроФикс ТО
Установка
синтетического
протеза
трансобтураторным
доступом
технически более проста и значительно снижает количество осложнений.
15
Только антистрессовая операция выполнена у 11(14,7%) пациенток обеих
групп: антистрессовая операция использованием эндопротеза «УроСлинг»
(Линтекс, С-Петербург) трансобтураторным доступом у 5(12,5%) пациенток
первой группы; имплантация свободной синтетической петли
«TVT»
(GYNECARE) – у 6(17,1%) женщин второй группы.
Комбинированные
оперативные вмешательства - коррекция пролапса
гениталий и операции по поводу заболеваний матки и придатков произведены
у 64(85,3%) больных обеих групп.
У пациенток с гинекологическими заболеваниями, требующими удаления
матки (миома матки, аденомиоз, доброкачественные заболевания шейки матки),
выполнялась гистерэктомия с вагинопексией (связочным аппаратом матки или
синтетическим материалом) и антистрессовая операция: в первой группе - у
15(37,5%), во второй - у 9(25,7%) больных.
Для
реконструкции
использовался
сетчатый
переднего
имплантант
и
заднего
из
пролена
GYNECARE) - ТVМ-prolift или Gynemesh soft,
идеального
отделов
тазового
дна
(GYNEMESH
PS,
соответствующий критериям
пластического материала: химически инертен, не обладает
канцерогенными свойствами, не вызывает аллергии или сенсибилизации,
обладает механической прочностью, пригоден для фабричного изготовления и
стерилизации.
Пластика передней стенки влагалища с антистрессовой операцией и
применением
синтетического (проленового)
протеза для
реконструкции
переднего отдела тазового дна ТVМ-prolift anterior (GYNECARE) выполнена у
4(10%) пациенток первой группы, у 10(28,5%) второй группы с применением
синтетического материала
с применением синтетического материала
Gynemesh soft (GYNECARE).
Влагалищная гистерэктомия с антистрессовой операцией и применением
синтетического (проленового) протеза для реконструкции переднего отдела
тазового
дна
ТVМ-prolift
anterior
(GYNECARE)
или
Gynemesh
soft
16
(GYNECARE) выполнена у 8(20%) и 5(14,2%) пациенток
первой и второй
групп соответственно.
Срединная кольпоррафия c
антистрессовой операцией выполнена у
2(5%) пациенток первой группы и у 2(5,6%) второй группы.
Лапароскопическая резекция яичников произведена у 2(5%) пациенток
первой группы.
Кольпоперинеолеваторопластика со слинговой операцией выполнена у
4(10%) пациенток и у 3(8,5%) второй группы.
Кольпоперинеолеваторопластика
была обязательным этапом при
выполнении операций влагалищным доступом, во всех остальных случаях –
как второй этап операции, то есть у 29(72,5%) и 26(74,3%) соответственно в
первой и второй группах.
Кровопотеря во время операции варьировала от 50 до 150 мл и составила
в среднем 100 мл в обеих группах.
Средняя продолжительность операции уретропексии трансобтураторным
доступом составила 23 минуты (+ 8мин) в двух группах.
Продолжительность комбинированных операций зависела от их объема и
варьировала от 35 до 100 минут.
Продолжительность послеоперационного койко-дня в среднем (медиана)
у больных с НМПН и сочетанной патологией - составила 8 дней (мin=5,
мах=10) .
При
выполнении
только
антистрессовых
(петлевых)
операций
продолжительность послеоперационного койко-дня была минимальной и
составила 3 койко-дня (мin=1, мах=5) .
У 30(75%) пациенток первой и 29(82,9%) второй групп самостоятельное
мочеиспускание восстановилось не позднее 2 суток, у остальных – 10(25%) и
6(17,1%) - на 3 сутки.
Эффективность операций оценивалась нами с помощью анкетирования –
изучения субъективных (наличие жалоб,
их характер) и объективных
17
критериев удержания мочи (путем определения количества остаточной мочи,
тестов функционального исследования.
У 2(5%) женщин первой и 3(8,6%) второй групп отмечались жалобы
после перенесенных операций на частое мочеиспускание
и императивные
позывы к мочеиспусканию, но без эпизодов недержания мочи.
Критериями положительной оценки операций мы считали отсутствие
признаков
рецидива
основного
заболевания
(недержания
мочи)
и
восстановление адекватного мочеиспускания.
Эффективность антистрессовой операции с использованием эндопротеза
«УроСлинг»
(Линтекс,
С-Петербург)
трансобтураторным
доступом
оценивалась нами по ликвидации основного симптома заболевания – НМПН в
разные сроки после операции – через 3 месяца, через 6 мес, через 1 год и через
2 года после операции. В первой группе она составила 95% через 3 и 6 месяцев
после операции и 87,5% через 2 года. Рецидив диагностирован у 5 пациенток
в различные сроки после операции.
Во второй группе больных рецидив диагностирован у 3(8,6%) женщин в
течение ближайших 3 и 6 месяцев после операции. У одной пациентки была
выполнена только имплантация свободной синтетической петли «ТVТ», у двух
- пластика передней стенки влагалища, имплантация свободной синтетической
петли «ТVТ» и кольпоперинеолеваторопластика. Через 1год и через 2 года
после операции рецидивов
в этой группе не
было. Таким образом,
эффективность хирургического лечения с применением антистрессовой
технологии имплантации свободной синтетической петли во второй группе
составила 91,4% при сроке наблюдения от 3 месяцев до 5 лет.
Таким образом, антистрессовая операция с использованием эндопротеза
«УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург)
трансобтураторным доступом имела
сопоставимые с имплантацией свободной синтетической петли
«TVT»
(GYNECARE) ближайшие и отдаленные результаты.
При хирургической коррекции стрессовой инконтиненции с применением
отечественного синтетического материала
так же как и при имплантации
18
свободной синтетической петли «TVT» (GYNECARE) мы не наблюдали травм
мочевого пузыря и/или мочеточников, ранения крупных сосудов.
Нами изучены факторы риска развития послеоперационных осложнений
и побочных эффектов.
После операций с использованием синтетических материалов среди
специфических осложнений наиболее часто выделяют: эрозии уретры в 0,323% случаев; эрозии стенок влагалища в 0,7-3.6%;
диспареунию в 14%;
обструктивное мочеиспускание в 7%; хронический болевой синдром в 1,7%
(Попов А.А. и соавт., 2008;Vassallo B.J.,2003).
Мы не отмечали эрозий уретры и стенок влагалища ни у одной
пациентки после антистрессовых операций,
что объясняем прежде всего
правильной техникой выполнения хирургического вмешательства, правильной
предоперационной подготовкой больных и рациональной антибактериальной
терапией в послеоперационном периоде.
Биоценоз влагалища у всех женщин до операции был в норме (мазки
влагалищного отделяемого были 1 или 2 степени чистоты).
В
зависимости
от
объема
операции
нами
проводилась
антибиотикопрофилактика при выполнении только антистрессовой операции,
при выполнении комбинированных вмешательств – всегда антибактериальная
терапия.
В 3 случаях
нами отмечены эрозии передней стенки влагалища - у 2
женщин после комбинированной операции с
вагинальной
экстра-
перитонеальной кольпопексией с применением TVM-prolift total, у 1 - после
пластики передней стенки влагалища
с
использованием синтетического
протеза Gynemesh Soft. В послеоперационном периоде у них диагностирован неспецифический вагинит.
Предупреждению возникновения эрозии стенок влагалища способствуют
соблюдение основного принципа пластической хирургии - исключение
натяжения сопоставляемых тканей; правильное выполнение диссекции тканей на всю толщину стенки влагалища без иссечения «избытка»
слизистой (для
19
передней диссекции – оставлять лобково-шеечную фасцию на стенке
влагалища); отсутствие натяжения самого имплантанта.
Болевой синдром отмечен у 2 больных (2,7%) обеих групп.
Это
осложнение расценено нами как результат сдавления бедренного нерва. После
применения НПВС болевой синдром купирован.
Для анализа экономического преимущества антистрессовой операции с
использованием
эндопротеза
«УроСлинг»
(Линтекс,
С-Петербург)
трансобтураторным доступом нами проведена сравнительная оценка стоимости
синтетического протеза отечественного производства и синтетической петли
«TVT» (GENECARE).
Нами использован описательный анализ
простое сложение
затрат на ведение
больных -
всех использованных средств: составление перечня
использованных препаратов и медицинских материалов, измерение их
количественных показателей, оценка экономической эффективности. В связи с
тем, что конечные клинические результаты данного исследования в обеих
группах были одинаковы, экономическое исследование проведено как Cost
Minimization Analysis (СМА) или анализ минимизации затрат (сравнение
методов лечения, дающих одинаковые клинические результаты).
стоимости
лекарственных
препаратов,
импортного
и
Оценка
отечественного
синтетических протезов производилась в рублях.
Предоперационная подготовка и ведение больных в послеоперационном
периоде в обеих группах не различались и включали общий режим,
антибиотикопрофилактику или по показаниям – антибактериальную терапию,
инфузионную, антикоагулянтную, дезагрегационную и дезинтоксикационную
терапию,
десенсибилизирующие
противовоспалительные
препараты,
средства,
местную
терапию
нестероидные
(обработка
послеоперационных швов проводились в необходимом объеме по показаниям в
обеих группах).
20
При проведении данного исследования учитывались затраты на закупку
синтетического материала – «УроСлинга» (Линтекс, С-Петербург) и петли
«TVT» (GENECARE).
Стоимость вспомогательных материалов и препаратов, применяемых в
послеоперационном периоде, не учитывалась, т.к. они были идентичны
в
обеих группах.
Стоимость отечественного «УроСлинга» (Линтекс, С-Петербург) c
сентября 2009 года
составляет 7150 рублей (до сентября 2009года - 3650
рублей) по данным официальных представителей компании в Москве (ООО
«Оптикум» (www.optikum.biz) и ООО «Моснитки» (www.mosniti.ru).
Стоимость синтетической петли «ТVТ» (Gynecare) - 28 800 рублей,
(официальный представитель в Москве фирма МПО «Медицинские партнеры»,
(www.mpamed.ru), что
дороже на 21650 рублей.
Аналогичная
цена
установлена и на другие синтетические материалы компании Gynecare «ТVТ-О», «ТОТ»;
несколько дороже
«ТVТ-secur» - 32.000 рублей.
Использование коллагеновых имплантов, например «Уродекс» (Bio Polymer
GmbH&Co.KG, Германия) также не обходится дешевле (стоимость его от
14.000 до 22000 рублей по данным ).
Cледовательно,
расходы
на
лечение
пациенток
первой
группы
существенно отличались от стоимости лечения больных второй группы.
Достоверное отличие суммарной стоимости лечения НМПН на фоне
сходной
клинической
антистрессовая
эффективности
операция
с
позволяет говорить о
применением
отечественного
том,
что
«УроСлинга»
(Линтекс, С-Петербург) имеет явные экономические преимущества
и
заслуживает более широкого внедрения в клиническую практику.
Таким образом, значительное снижение экономических затрат и высокая
клиническая эффективность антистрессовой
эндопротеза
операции с использованием
«УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург)
состоятельности метода
свидетельствуют о
и позволяют добиться стойкого положительного
эффекта у 87,5% больных.
21
1.
2.
3.
4.
5.
ВЫВОДЫ
Клиническая эффективность имплантации синтетической петли
отечественного
производства
«УроСлинг»
(Линтекс)
(поливинилденфторид) трансобтураторным доступом составляет
87,5% через 2 года после операции и является альтернативой
проленовой синтетической петли
«TVT» (GYNECARE) в
хирургической
коррекции
стрессовой
инконтиненции.
Существенным преимуществом синтетической петли отечественного
производства «УроСлинга»
является его устойчивость к
растяжению, что дает возможность точной регулировки натяжения
петли.
Пациенткам с сопутствующей гинекологической патологией
показано выполнение комбинированных оперативных вмешательств,
позволяющих одномоментно произвести гистерэктомию (по
показаниям), антистрессовую операцию и коррекцию ОиВВПО.
Антистрессовая
операция с использованием эндопротеза
«УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) трансобтураторным доступом
имеет экономические преимущества перед имплантацией свободной
синтетической петли «ТVТ» (GYNECARE ) при лечении недержания
мочи при напряжении у женщин: стоимость хирургического лечения
НМПН снижается более чем на 20.000 рублей.
Своевременно недиагностированные воспалительные заболевания
половых путей, нарушение техники выполнения хирургических
вмешательств являются факторами риска развития эрозии стенок
влагалища после оперативных вмешательств с использованием
синтетических материалов и требуют активной врачебной тактики.
Профилактика формирования эрозии стенки влагалища, независимо
от вида используемой для коррекции стрессовой инконтиненции
синтетической петли, должна включать санацию влагалища, а в
послеоперационном периоде – антибиотикопрофилактику или
рациональную антибиотикотерапию (в зависимости от объема
хирургического вмешательства).
22
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностический алгоритм НМПН у женщин должен включать
уродинамическое исследование и УЗИ с трехмерной реконструкцией
изображения для оценки состояния уретровезикального сегмента и
выявления нереализованной сфинктерной недостаточности, что
позволяет оптимизировать лечение и улучшить качество жизни
пациенток.
2. Больным со стрессовой инконтиненцией показано выполнение
петлевой пластики свободной синтетической петлей, как наиболее
эффективной.
производства
Использование
(Линтекс,
«УроСлинга»
С-Петрбург),
отечественного
позволяет
существенно
сократить финансовые затраты на лечение НМПН.
3. Оптимальным методом лечения НМПН у женщин с пролапсом
гениталий
является
комбинированное
оперативное
лечение,
позволяющее одномоментно ликвидировать функциональные и
анатомические дефекты.
4. Восстановление
антибактериальная
экологии
терапия
влагалища
(или
и
рациональная
антибиотикопрофилактика)
обязательны во всех случаях применения синтетических материалов
как
метод
предупреждающий
возникновение
эрозий
стенок
влагалища.
23
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Буянова С.Н., Петрова В.Д., Хайруллина Д.М., Балашкина Н.В., Демина
О.А. Тактика ведения больных со сложным и смешанным недержанием мочи.
//Вестник РУДН, серия Медицина Акушерство и гинекология. - 2007г.- № 5- С.
257.
2. Демина О.А., Петрова В.Д. Опыт применения урослинга в лечении
стрессового недержания мочи у женщин.// Журнал Акушерства и Женских
болезней.-С-Петербург, 2007 г., спецвыпуск ,Том LVII.,- С 174.
3. Демина О.А., Петрова В.Д., Березовская Ю.Ф., Строни Р. Клиническое и
экономическое
обоснование
выбора
метода
хирургической
коррекции
недержания мочи при напряжении. // Вестник РУДН,серия Медицина
Акушерство и гинекология. - 2008г.- № 5- С. 293.
4. Радзинский В.Е., Петрова В.Д., Бабаев В.А., Салимова Л.Я., Демина
О.А.,Березовская
Ю.А.,
Строни
Р.
Коррекция
пролапса
гениталий
с
использованием синтетического имплантанта системы пелвикс (Линтекс,
Россия). //Вестник РУДН, серия Медицина Акушерство и гинекология. - 2009г.№ 5.- С. 64.
5. Петрова В.Д., Оразмурадов А.А., Демина О.А., Громыко Е.М., Строни Р.,
Горгидзе
А.О.,
Зулумян
Т.Н.
Хирургическое
лечение
урологических
расстройств у женщин в постменопаузальном периоде. // Вестник РУДН, серия
Медицина Акушерство и гинекология. - 2009г.- № 5.- С. 232.
6. Радзинский В.Е., Петрова В.Д., Салимова Л.Я., Демина О.А.,Березовская
Ю.А.,
Строни
Р.,
Паенди
Ф.А.
Коррекция
пролапса
гениталий
с
использованием синтетического имплантанта Пелвикс. // Журнал Акушерства и
Женских болезней.-С-Петербург, 2009 г., выпуск 5,Том LVIII.,- С 43.
24
Клиническое и экономическое обоснование выбора метода хирургической
коррекции недержания мочи при напряжении.
Демина Ольга Алексеевна
(Россия)
Доказана клиническая
эффективность антистрессовой операции с
использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) в лечении
стрессовой инконтиненции у женщин.
Проведена сравнительная оценка клинической эффективности
антистрессовой
операции с использованием эндопротеза
«УроСлинг»
(Линтекс, С-Петербург) и имплантации свободной синтетической петли
«TVT» (GYNECARE).
Установлены факторы риска развития
послеоперационных
осложнений (эрозии стенок влагалища) у пациенток после оперативных
вмешательств с использованием синтетических протезов и разработаны
методы их профилактики и лечения.
Впервые оценена экономическая эффективность антистрессовой
операции с использованием эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург).
Clinical and Economic Reasoning for Selecting Methods of Surgical Correction
of Stress Urinary Incontinence
Olga A. Demina
( Russia)
Clinical effectiveness of antistress operation with the usage of endoprosthesis
«UroSling» (Lintex, St. Petersburg) in the treatment of women’s stress incontinence
was proved.
Comparative estimation of clinical effectiveness of antistress operation with
the usage of endoprosthesis «UroSling» (Lintex, St. Petersburg) and the implantation
of free synthetical loop «TVT» (GYNECARE) was made.
The risk factors in the development of postoperative complications (cervical
erosion vaginae) after surgical intervention with the usage of synthetical prosthetic
appliance were established and methods of its prophylaxis and treatment were
developed.
The economical evaluation of antistress operation with the usage of
endoprosthesis «UroSling» (Lintex, St. Petersburg) was made for the first time.
25
26