12. Antonio Colombo, Goran Stankovich. “Tips and Tricks with drug

Чрескожные коронарные вмешательства у больных сахарным диабетом:
Нельзя игнорировать очевидного.
Осиев А.Г., Гражданкин И.О.
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии
кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина
Любая болезнь сложна и многогранна. Для лучшего понимания проблемы проще
всего определить для себя алгоритм действий. Следует выделить основные вопросы, ответ
на которые даст ключ к пониманию патологического процесса. Освещая тему чрескожных
коронарных вмешательств у больных сахарным диабетом, мы сформулировали пять
тезисов, отражающих наше понимание проблемы с позиции практики и доказательной
медицины.
Тезис 1. Сахарный диабет – эпидемия современности.
Последние декады 20 века, начала 21-го характеризуются нарастающей эпидемией
диабета, развивающейся во многих странах мира. Распространенность заболевания в мире
колеблется в пределах 2-3%, а в экономически развитых странах достигает 4-5%. Уже
сегодня на планете зарегистрировано 100 млн. больных сахарным диабетом, а к 2000 г. их
число достигнет 120 млн. человек. В России насчитывается 8 млн. больных сахарным
диабетом и столько же в стадии предиабета. Каждые 15 лет количество больных СД
удваивается. В возрасте 65 лет и старше распространенность диабета увеличивается до
16%, а при выраженном ожирении - до 40%.[14]
Тезис 2. Сахарный диабет резко увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний
и их осложнений.
Несмотря на известные механизмы развития, прогрессирования заболевания,
остановить пока эту проблему не представляется возможным. Усовершенствование
медикаментозной терапии на много лет продляет жизни миллионам пациентам. Но при
этом количество осложнений диабета возрастает прямо пропорционально длительности
существующего заболевания. Одним из грозных осложнений диабета является развитие
сердечно-сосудистые заболеваний.
Не вызывает сомнений роль сахарного диабета как независимого предиктора
неблагоприятных осложнений течения сердечно-сосудистых заболеваний.
Сахарный диабет является потенциальным фактором риска преимущественно
сочетанным, приводящим к осложнениям сердечно-сосудистых заболеваний, требующим
большого количества в пропорциональном отношении реваскуляризаций миокарда.
Тезис 3. Чрескожные реваскулязационные процедуры – самая частая операция в
мире, но …
Количество ЧКВ ежегодно растет. Только в США на сегодня выполняется более
1 200 000 подобных операций в год.[13] Согласно проведенному исследованию GRACE
количество интервенций значительно увеличилось в период 1999-2005 г, при
незначительном снижении количества операций коронарного шунтирования. [15] Однако,
при сахарном диабете ухудшаются как непосредственные, так и отдаленные результаты
оперативного лечения. Справедливости ради, следует сказать, что оба метода,
чрезкожного и хиругического, реваскуляризации ассоциируется со значительным
количеством проблем в данной группе пациентов. Диабетики обычно имеют повышенный
уровень рестеноза и повторных реваскуляризаций после стентирования в сравнении с
пациентами без сахарного диабета. В течение года отмечается тренд к увеличению
смертности в этой группе пациентов. Сахарный диабет также является предиктором
повышения смертности и прогрессирования заболевания после хирургической
реваскуляризации.
Процесс, приводящий к ухудшению прогноза после реваскуляризации у диабетиков,
является мультифакториальным и связан с распространением атеромы,
микроангиопатией, повреждение коллатерального кровотока, выраженной гиперплазией
неоинтимой, а также прогрессирующим ремоделированием сосудистой стенки. Очевидно,
что наличие гиперкоагуляции способствует прогрессированию атеросклероза и
повреждению миокарда во время проведения реваскуляризации.
С самого начала развития ангиопластики специалисты стали отмечать проблемы,
связанные как с оперативным вмешательством, так и в отдаленном периоде.
В частности, в сравнении с пациентами без сахарного диабета, чаще развивались такие
осложнения, как инфаркт миокарда, смерть, инсульты, повторные реваскуляризации.
Высокая частота повторных вмешательств связана с выраженным развитием гиперплазии
неоинтимы участка артерии, подвергаемому ангиопластике, как без использования
стентов, так и с таковыми.
Картина поражения сосудов, выявляемая при коронарной ангиографии позволяет
видеть лишь просвет артерий, в то время как использование внутрисосудистого
ультразвука дает информацию об анатомии всей сосудистой стенки. Типичный пример
продемонстрирован на рис 1.,(смотри в приложении) где представлена
коронароангиограмма левой коронарной артерии, признаки поражения артерии
небольшого диаметра, а также данные ультразвукового исследования сосуда на различных
уровнях поражения.[12].
Очень интересно исследование, проведенное PierMarco Piatti с соавторами [1], где
проведен анализ шестимесячных результатов стентирования 120 больных, с
нормальными показателями сахара крови до оперативного лечения и не имеющих
указаний на СД в анамнезе. При контрольной коронароангиография, у 46 пациентов
выявлены ангиографические признаки рестеноза стентов. После всем исследуемым был
проведен глюкозотолерантный тест, выявивший развитие сахарного диабета как в группе с
рестенозом, так и без. Достоверно, получены данные о прямой взаимосвязи наличия инсулинрезистентности и развитием рестеноза. Такая же взаимосвязь прослеживается и с наличием
эндотелиальной дисфункции, являющейся важнейшим дополнительным фактором риска,
развивающегося у пациентов с сахарным диабетом.
Тезис 4. Наличие диабета у больного с показаниями к оперативному лечению ИБС: АКШ
предпочтительней, но…
В конце 20-го века медицина проявила большой прорыв в лечение ССЗ, активно
стали развиваться и конкурировать два метода реваскуляризации миокарда ангиопластика
коронарных сосудов и операции аорто(маммарно)-коронарного шунтирования.
В одном из первых многоцентровых исследований ARTS [4], сравнивающих две
инвазивные тактики лечения: ангиопластика со стентированием и АКШ+МКШ
включались пациенты с наличием и без сахарного диабета, имеющие многососудистое
поражение коронарного русла. Исходно пациенты не отличались в группах. Длительность
наблюдения составила 1 год. Полученные результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Стент
(n=112)
Диабет
АКШ(n=96)
p
Стент
(n=488)
Без диабета
АКШ
(n=509)
p
Смерть
7 (6.3)
3 (3.1)
0.294
8 (1.6)
14 (2.8)
0.412
Цереброваскулярные
события
Инфаркт миокарда
2 (1.8)
6 (6.3)
0.096
7 (1.4)
6 (1.2)
0.722
7 (6.3)
3 (3.1)
0.294
25 (5.1)
21 (4.1)
0.453
Q-ИМ
6 (5.4)
2 (2.1)
0.222
22 (4.5)
9 (8.0)
0.001
16 (14.3)
0,
Повторные
реваскуляризации
АКШ
19 (3.9)
20 (3.9)
0.649
3 (0.6)
0.001
3 (3.1) ,
0.001 57 (11.7)
15 (2.9)
ЧТКВ
Р=0,04 для пациентов, стентированных, с наличием СД против без наличия СД.
0.001
Согласно полученным данным пациенты с сахарным диабетом показали худшую
выживаемость в сравнении с пациентами без диабета, стентирование таких пациентов
имеет наихудший прогноз, как в сравнение с пациентами, подвергшихся АКШ+МКШ, так
и с пациентами, не страдающими сахарным диабетом, подвергнутых ангиопластики со
стентированием.
Более того, в субисследовании оценивалась экономическая целесообразность
лечения подобных пациетов, где было выявлено, что более экономически выгодно
пациентам, стадающих сахарным диабетом, имеющих многососудистое поражение
сосудов сердца, проводить операцию аортокоронарного (мамарнокоронарного)шунтирования.
Одно из самых длительных исследований, сравнивающее также две тактики
реваскуляризации: исследование BARI [10].
Исследование BARI проводилось между 1988 и 1991 гг. включило 1829 пациентов с
ангиографически документированной многососудистой коронарной болезнью сердца с
тяжелой стенокардией или объективно подтвержденной ишемией миокарда, требующими
реваскуляризации миокарда. 915 участников получили чрескожную транслюминальную
баллонную коронарную ангиопластику, 914 больных – коронарное шунтирование.
Длительность наблюдения составила 10 лет, закончилось в 2002 г. Первичной конечной
точкой испытания была смерть от любой причины. Вторичные точки включали смерть от
сердечной причины, сочетание общей смертности и Q-инфаркта миокарда , сочетание
смерти от сердечной причины и любого ИМ, повторные процедуры реваскуляризации,
выраженность стенокардии. 10-летняя выживаемость у больных сахарным оказалась
значительно ниже в группе чрезкожных коронарных вмешательств, чем при выполнении
КШ: 45,5% против 57,8% соответственно (р=0,025); также как и частота свободы от
сердечной смерти: 64,4% против 79,0% (р=0,008). При этом у пациентов с сахарным
диабетом, получивших, по крайней мере, один артериальный шунт (n=145) выживаемость
составила 64,3%, в то время как у больных с исключительно венозными шунтами (n=33) –
только 39,4%. При этом авторы отметили неожиданно невысокий уровень использования
современных лекарственных препаратов для вторичной профилактики ИБС. Так, через 8
лет после вмешательства β-блокаторы, антагонисты кальция или пролонгированные
нитраты использовались у 75% больных в группе ЧКВ и у 66% в группе коронарного
шунтирования, антитромбоцитарные препараты – у 84% и 86% пациентов соответственно.
Частота применения липидснижающих средств увеличилась с 29% и 21% через 1 год
испытания до 65% (ЧКВ) и 63% (КШ) через 10 лет наблюдения.[11].
Таким образом, у пациентов с сахарным диабетом выполнение коронарного
шунтирования оказалось более эффективным, чем коронарная ангиопластика. Подобное
исследование подтверждает данные о том, что различные методы реваскуляризации
миокарда не изменяют течение патологического процесса, который может быть изменен
при помощи интенсивной медикаментозной терапии, применение которой было
неоправданно низким.
Нельзя не отметить, что в исследованиях, проводимых в 90-х гг, использовались
непокрытые металлические стенты, не применялась агрессивная антитромботическая
терапия, а также активная гиполипидемическая терапия, которые на данном этапе
развития медицины играют одну из важнейших ролей. С появлением новейших стентов,
покрытых различными антипролиферативными веществами, интервенционная
кардиология шагнула далеко вперед: пациенты чаще выбирают этот метод
реваскуляризации миокарда при условиях невозможности продолжения медикаментозной
терапии. Такой подход небезоснователен. Проведено множество многоцентровых
рандомизированых плацебо - контролируемых исследований, подтверждающих высокую
эффективность и безопасность покрытых стентов, в сравнении с непокрытыми.
Тезис 5. Стенты с лекарственным покрытием – новое слово в эндоваскулярном
лечении больных сахарным диабетом.
Одно из важнейших таких исследований DIABETES (randomized comparison of
sirolimus-eluting stent versus standard stent for percutaneous coronary revascularization in
diabetic patients) [6]. До этого исследования стенты, покрытые сиролимусом, показали
свою эффективность у пациентов с низким риском, и, преимущественно, у пациентов без
сахарного диабета. Лишь анализ подгрупп выявивших диабет указывал на наличие
преимуществ подобных стентов в сравнении с непокрытыми. Представленное
исследования имело цель оценить эффективность стентов, покрытых сиролимусом, у
пациентов с сахарным диабетом, имеющих de novo стеноз коронарного сосуда.
Исследование являлось мультицентровым, проспективным, рандомизированным.
Включались пациенты, страдающие сахарным диабетом, получающие либо
гипогликемические препараты, либо инсулин. У всех больных в течение 1 месяца
диагностировалось поражение 1, 2 или 3 сосудов de novo. Общее количество пациенов-160
человек. По 80 человек слепым методом пациенты распредилились в группы: лечение
стентом с лекарственным препаратом и простым металлическим стентом. Период
наблюдения 270 дней. Первичной конечной точкой являлась потеря просвета
стентированного сегмента. Вторичной-другие признаки рестеноза: бинарный рестеноз и
минимальный диаметр просвета; неблагоприятные сердечно-сосудистые осложнения:
инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, реваскуляризация целевого сосуда на 1, 9,
12 и 24 мес, а также тромбоз стента. Обязательно все пациенты получали аспирин (100300 мг/сут) и клопидогрель (300 мг нагрузочная доза, далее 75 мг/сут), в течение
процедуры назначался гепарин болюсно (100 Ед/кг в\вили 70 Ед/кг в случае применения
блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa). Использование блокаторов
гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa рекомендовалось согласно протоколу.
Клинические исходы 30-270 дней: 1 внезапная сердечная смерть в группе непокрытых
стентов в результате трмбоза стента (что составляет 6,3% общих неблагоприятных
событий), при отсутствии осложнений в группе стентов, покрытых сиролимусом.
К 270 дням количество неблагоприятных событий в группе сиролимуса было значительно
меньше (36,3% против 10,0%, Р<0,0001). 1 пациент в группе сиролимуса умер от
прогрессирующей рефрактерной сердечной недостаточности. Поздний тромбоз стента
(30-270 дней) не возник ни у одного пациента в группе покрытых стентов. Напротив, у
одного пациента с имплантированным непокрытым стентом развился тромбоз стента
через 2 месяца, что привело к развитию Q-негативного инфаркта миокарда левого
желудочка, имеет смысл заметить, что у этого пациента пришлось за 1 неделю до этого
неблагоприятного события отменить клопидогрель из-за операции на желудочнокишечном тракте. Непосредственные результаты рестеноза и потери просвета сосуда в
течение 30-270 дней представлены в таблице №2.
группа
сиролимуса
группа
стандартная
Р
всего
потеря просвета в сегменте, мм
потеря просвета в стенте
проксимальный часть потери просвета, мм
дистальная часть потери просвета, мм
количество рестенозов в сегменте, %
количество рестенозов в сегменте,%
неинсулин-зависимые пациенты
потеря просвета в сегменте, мм
потеря просвета в стенте
проксимальный часть потери просвета, мм
дистальная часть потери просвета, мм
количество рестенозов в сегменте, %
количество рестенозов в сегменте,%
инсулинзависимые паиенты
потеря просвета в сегменте, мм
потеря просвета в стенте
проксимальный часть потери просвета, мм
дистальная часть потери просвета, мм
количество рестенозов в сегменте, %
количество рестенозов в сегменте,%
Потеря просвета стента и сегмента, подвергаемого вмешательству, а также
количество рестенозов было значительно уменьшено как в группе инсулин-зависимых,
так и инсулин-независимых пациентов, которым был имплантирован стент с
сиролимусом, а также значительно уменьшилось количество реваскуляризаций целевых
поражений (от 33,3% до 5,9% для инсулин-зависимых пациентов, P=0.004, и от 23% до
5,2% для неинсулин-завсимых, Р=0,002).
Таким образом, одно из первых специально спланированных исследований,
оценивающих эффективность стентов, покрытых сиролимусом, пациентам, страдающих
сахарным диабетом показало значительное уменьшение потери просвета сосуда, что было
продемонстрировано в течение 9-ти месячного периода, что ассоциировалось с хорошими
ангиографическими и клиническими результатами. В дополнение к этому, преимущество
в клинических исходах было связано с отсутствием тромбоза стентов покрытых
сиролимусом. Нельзя не заметить: благоприятные клинические и ангиографические
эффекты продемонстрированы в обеих группах диабета (инсулин-потребной и
неинсулин-потребной).
Необходимо обратить внимание, на то, что в представленом исследовании в группе
пациентов, инсулин-зависимых, клинически и ангиографически результаты достаточно
благоприятны, имплантация покрытого стента имеет преимущество над имплантацией
непокрытого стента. Однако, в исследовании SIRIUS имплантация стента, покрытого
рапамицином, не показала преимущества такого лечения в подгруппе инсулин-зависимых
пациентов, имеющих пролонгированный стеноз в артериях небольшого диаметра, с
высоким количеством сопутствующих осложнений.[8]
В другом исследовании RESEARCH (оценивалось лечение стентов, покрытых
рапамицином) количество рестенозов составило около 7,9%, неблагоприятными
факторами являлись сахарный диабет, пролонгированный стеноз, поражение артерий
небольшого размера.
Двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин, клопидогрель) была назначена в
течение 1 года. Дополнительно использовались блокаторы гликопротеиновых рецепторов
IIb/IIIa у 59% пациентов. Под действием мощного режима терапии не отмечено ни одного
тромбоза стента в группе сиролимуса, что подтверждает гипотезу о целесообразности
использования аспирина, плавикса, блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa у
пациентов с сахарным диабетом с имплантируемым стентом, покрытым сиролимусом.
Адъювантная антитромбоцитарная терапия блокаторами гликопротеиновых
рецепторов IIb/IIIa снижает количество острых ишемических эпизодов от 35% до 50%
среди пациентов подвергающихся плановым или экстренным эндоваскулярным
вмешательствам, и, вполне очевидно, снижает в отдаленном периоде смертность, что
доказано для абциксимаба. В различных трайлах, исследующих эти блокаторы, принимает
немалое количество пациентов, стадающих сахарным диабетом. В 5-ти исследованиях, 3
из них сравнивали абциксимаб против плацебо у пациентов, подвергавшихся
ангиопластике со стентироваем ( EPIC, EPILOG, 1 arm EPISTENT), а в другом пациенты
подвергались ангиопластике со стентированием коронарных артерий (2 arms EPISTENT),
исследования ESPRIT (интегрилин против плацебо), TARGET (тирофибан против
абциксимаба), пропорциональное количество пациентов с диабетом от 20 до 24%, с
дифференцировкой на группы инсулинотерапии, таблетированной терапии или диеты. В
4-х исследования количество пациентов с диабетом составило 2099, а в TARGET 1117 c
диабетом и 3692 без диабета.[7]. Результаты представлены на 1, 2, 3 графиках.
График 1.
Смерть, инфаркт миокарда, экстренная реваскуляризация в течение 30 дней
плацебо(%)
GP IIB/IIIA
EPIC
диабет +(п=504)
11.7
12.8
9.2
7.2
без диабета (п=1595)
12.6
11.5
4.1
5.6
EPILOG
диабет +(п=638)
без диабета (п=2154)
12.1
10.5
EPISTENT (2arms)
диабет +(п=335)
без диабета (п=1268)
5.6
5.2
ESPRIT
9.4
10.6
диабет +(п=466)
без диабета (п=1595)
5.6
7.2
GPIIB/IIIA
лучше
плацебо
лучше
График 2.
Смерть или инфаркт миокарда в течение 6 мес.
плацебо(%)
GP IIB/IIIA
EPIC
диабет +(п=504)
10.7
13.1
9.4
8.7
без диабета (п=1595)
14.8
10.0
5.6
6.2
EPILOG
диабет +(п=638)
без диабета (п=2154)
12.7
11.0
6.2
5.4
EPISTENT (2arms)
диабет +(п=335)
без диабета (п=1268)
ESPRIT
12.5
11.1
6.9
7.6
диабет +(п=466)
без диабета (п=1595)
График 3.
Реваскуляризация целевого сосуда
плацебо(%)
EPIC
диабет +(п=504)
без диабета (п=1595)
EPILOG
диабет +(п=638)
без диабета (п=2154)
EPISTENT (2arms)
диабет +(п=335)
без диабета (п=1268)
GP IIB/IIIA
28.2
22.7
28.2
16.1
15.5
21.3
18.9
15.2
16.6
8.1
8.8
9.0
13.0
13.8
8.7
7.3
ESPRIT
диабет +(п=466)
без диабета (п=1595)
Полученные данные подтверждают значительное преимущество назначения
блокаторов рецепторов GP IIb/IIIA, что сопровождается достоверным снижением
смертности, количества инфарктов миокарда в течение как 30-ти дневного, так 1-го
годичного периода наблюдения за пациентами, страдающих сахарным диабетом, так и без
него. Более того, на фоне подобного лечения снижается частота реваскуляризации по
поводу стентированного сосуда. Оправданным является подход к более частому
назначению блокаторов GP IIB/IIIA во время стентирования коронарных артерий в
ситуации острого инфаркта миокарда у пациентов с диабетом.
Остается не совсем понятна роль этих препаратов в развитии рестеноза внутри
стента. Так в одном из исследований при остром инфаркте миокарда (ADMIRAL)
абциксимаб против плацебо, в группе исследования в течение 6 месяцев произошло
значительное снижение количества повторных реваскуляризаций в сравнении со
стандартной терапией (12,5% против 0%, Р=0,049). Однако, другое исследование
(TARGET) в группе абциксимаба недостоверно было больше повторных
реваскуляризаций целевого сосуда, чем в группе высокоселективного эптифибатида
(10,8% против 8,8%, Р=0.257). Возможно, положительный уменьшение количества
рестеноза происходит за счет блокады αvβ3 или αМβ2 рецепторов? (Дальнейшие научные
исследования должны быть направлены на проблему рестеноза, его механизмов,
маркеров, рецепторов, а также возможности управления этим процессом).
Таким образом, наличие сахарного диабета всегда определяет повышенный риск
возможных осложнений, худший прогноз в последующим, что требует от врача особого
внимания, наиболее агрессивной терапии, а также продолжения поиска универсальных
методов терапии.
Так, в недавно проведенном исследовании Results of the Optimizing Antiplatelet
Therapy in Diabetes Mellitus (OPTIMUS) Study сравнивались два режима
антитромбоцитарной терапии: использование 75 мг и 150 мг клопидогреля у больных
диабетом.[9] Через 3, а затем 30 суток проводился забор крови и in vitro оценивалась
АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов. в группе пациентов, принимающих
повышенную дозировку клопидогреля отмечалась значительно сниженная агрегационная
активность тромбоцитов, чем в группе стандартной терапии. Изменение активности
тромбоцитарного звена ex vivo не изучена и требуется дальнейшая оценка безопасности и
эффективности подобной тактики лечения, для которой требуется проведение больших
международных исследований.
Заключение. Диабет значительно увеличивает риск развития атеросклероза коронарных,
церебральных и периферических артерий, приводя к развитию инфаркта миокарда,
инсульта, ишемии нижних конечностей и смерти. Агрессивная медикаментозная терапия,
направленная на оптимизацию уровня глюкозы, дистижение нормального уровня
кровяного давления, коррекцию уровня липидов, а также ингибирование тромбоцитов
значительным образом снижает уровень развития неблагоприятных сердечено-сосудистых
событий. У некоторых пациентов с развитым атеросклерозом реваскуляризация,
достаточно часто, бывает жизненно необходима для защиты поврежденного органа.
Выбор метода ревакуляризации, интервенционного или открытого хирургического,
зависит от многих факторов, включая специфические клинические случаи,
сопутствующие заболевания, поражение кровеносного русла и технические возможности.
Специалисты, встречающиеся с данной группой пациентов, должны быть хорошо
осведомлены об особенностях диабета и атеросклероза, и быть готовы к использованию
накопленных знаний о диабете и интервенциях, с целью улучшения прогноза, снижения
хирургического риска и возможных осложнений. И наконец, нужны новые
рандомизированные исследования по сравнению эффективности хирургического и
интервенционного лечения больных сахарным диабетом.
Список литературы.
1. Circulation. 2003;108:2074 Association of Insulin Resistance, Hyperleptinemia, and
Impaired Nitric Oxide Release With In-Stent Restenosis in Patients Undergoing
Coronary Stenting. PierMarco Piatti, MD; Carlo Di Mario, MD; Lucilla D. Monti, MD;
Gabriele Fragasso, MD; Fabio Sgura, MD; Andrea Caumo, MD; Emanuela Setola, MD;
Pietro Lucotti, MD; Elena Galluccio, PhD; Cristina Ronchi, PhD; Anna Origgi, MD;
Ivana Zavaroni, MD; Alberto Margonato, MD; Antonio Colombo, MD
2. Circulation. 1999;100:2477 Optimizing the Percutaneous Interventional Outcomes for
Patients With Diabetes Mellitus. Results of the EPISTENT (Evaluation of Platelet
IIb/IIIa Inhibitor for Stenting Trial) Diabetic Substudy. Steven P. Marso, MD; A.
Michael Lincoff, MD; Stephen G. Ellis, MD; Deepak L. Bhatt, MD; Jean-Francois
Tanguay, MD; Neal S. Kleiman, MD; Talal Hammoud, MD; Joan E. Booth, RN; Shelly
K. Sapp, MS; Eric J. Topol, MD; for the EPISTENT Investigators.
3. Circulation. 2001;103:1403 Ticlopidine Pretreatment Before Coronary Stenting Is
Associated With Sustained Decrease in Adverse Cardiac Events. Data From the
Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting (EPISTENT) Trial Steven R.
Steinhubl, MD; Stephen G. Ellis, MD; Kathy Wolski, MPH; A. Michael Lincoff, MD;
Eric J. Topol, MD; for the EPISTENT Investigators
4. Circulation. 2001;104:533.Clinical and Economic Impact of Diabetes Mellitus on
Percutaneous and Surgical Treatment of Multivessel Coronary Disease Patients. Insights
From the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) Trial Alexandre Abizaid,
MD, PhD; Marco A. Costa, MD, PhD; Marinella Centemero, MD; Andrea S. Abizaid,
MD; Victor M.G. Legrand, MD; Robert V. Limet, MD; Gerhard Schuler, MD; Friedrich
W. Mohr, MD; Wietze Lindeboom, MSc; Amanda G.M.R. Sousa, MD, PhD; J. Eduardo
Sousa, MD, PhD; Ben van Hout, PhD; Paul G. Hugenholtz, MD, PhD; Felix Unger, MD;
Patrick W. Serruys, MD, PhD; , on behalf of the ARTS Investigators
5. Circulation. 2004;109:867-873. Clinical and Angiographic Predictors of Restenosis After
Stent Deployment in Diabetic Patients Nick E.J. West, MA, MD, MRCP; Peter N.
Ruygrok, MBChB, MD, FRACP; Clemens M.C. Disco, MSc; Mark W.I. Webster,
MBChB, FRACP; Wietze K. Lindeboom, MSc; William W. O’Neill, MD; Nestor F.
Mercado, MD, DSc; Patrick W. Serruys, MD, PhD
6. Circulation. 2005;112:2175-2183. Randomized Comparison of Sirolimus-Eluting Stent
Versus Standard Stent for Percutaneous Coronary Revascularization in Diabetic Patients.
The Diabetes and Sirolimus-Eluting Stent (DIABETES) Trial. Manel Sabaté, MD, PhD;
Pilar Jiménez-Quevedo, MD; Dominick J. Angiolillo, MD; Joan Antoni Gómez-Hospital,
MD, PhD; Fernando Alfonso, MD, PhD; Rosana Hernández-Antolín, MD, PhD; Javier
Goicolea, MD; Camino Bañuelos, MD; Javier Escaned, MD, PhD; Raúl Moreno, MD;
Cristina Fernández, MD, PhD; Francisco Fernández-Avilés, MD, PhD; Carlos Macaya,
MD, PhD, for the DIABETES Investigators*
7. Circulation. 2003;107:1556. Important Triad in Cardiovascular Medicine. Diabetes,
Coronary Intervention, and Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Blockade. A. Michael
Lincoff, MD
8. Circulation. 2004;109:2273-2278 Impact of Sirolimus-Eluting Stents on Outcome in
Diabetic Patients. A SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent
in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions) Substudy. Issam
Moussa, MD; Martin B. Leon, MD; Donald S. Baim, MD; William W. O’Neill, MD;
Jeffery J. Popma, MD; Maurice Buchbinder, MD; Jay Midwall, MD; Charles A.
Simonton, MD; Emily Keim, MS; Patrick Wang, MPH; Richard E. Kuntz, MD; Jeffrey
W. Moses, MD
9. Circulation. 2007;115:708-716 Randomized Comparison of a High Clopidogrel
Maintenance Dose in Patients With Diabetes Mellitus and Coronary Artery Disease
Results of the Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus (OPTIMUS) Study.
Dominick J. Angiolillo
10. J Am Coll Cardiol, 2007; 49:1600-1606. The Final 10-Year Follow-Up Results From the
BARI Randomized Trial. The BARI Investigators.
11. http://www.medmir.com/content/view/1597/61/ Сравнение 10-летней эффективности
коронарного шунтирования и ангиопластики. Результаты испытания BARI.
12. Antonio Colombo, Goran Stankovich. “Tips and Tricks with drug-eluting stents”. 2005.
Taylor and Francis Group.
13. W.K.Laskey et al.Cathter Cardiovasc Interv 2000; 49:19-22.
14. Дедов И.И.. Распространенность сахарного диабета. 1995г.
15. Keith A. A. Fox, MB, ChB, FRCP; Philippe Gabriel Steg, MD; Kim A. Eagle, MD;
Shaun G. Goodman, MD, MSc; Frederick A. Anderson, Jr, PhD; Christopher B. Granger,
MD; Marcus D. Flather, MBBS, FRCP; Andrzej Budaj, MD, PhD; Ann Quill, MA; Joel
M. Gore, MD; for the GRACE Investigators Decline in Rates of Death and Heart Failure
in Acute Coronary Syndromes, 1999-2006 JAMA. 2007;297:1892-1900
ПРИЛОЖЕНИЕ
Рисунок 1.
Диффузное поражение 2-й диагональной артерии