Военно-медицинская академия На правах рукописи ДУБОВИК Владимир Антонович МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СТАТОКИНЕТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ 14.00.04 - болезни уха, горла и носа Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В.Р.Гофман Санкт-Петербург 1996 2 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ ....................................................................................................................................5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................................................9 1.1. Современные представления о функции равновесия и координации движений. ........9 1.2. Нарушение статокинетической функции у больных с поражением вестибулярного аппарата. ...................................................................................................................................14 1.3. Состояние функции равновесия у больных с заболеваниями центральной нервной системы. ....................................................................................................................................16 1.4. Обьективные методики, применяемые для оценки функции равновесия и координации движений. ..........................................................................................................20 Глава 2 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. ................................................................................27 2.1. Методика компьютерной стабилографии. .....................................................................27 2.2. Клиническая характеристика исследуемого контингента здоровых лиц и больных. Статистический анализ результатов исследования..............................................................29 Глава 3 СТАБИЛОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИИ РАВНОВЕСИЯ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ. ................................................................................................................31 3.1. Параметры компьютерной стабилографии у здоровых лиц в первом статическом тесте. .........................................................................................................................................31 3.2. Параметры компьютерной стабилографии у здоровых лиц в тесте со зрительной стимуляцией. ............................................................................................................................32 3.3. Параметры компьютерной стабилографии у здоровых лиц в динамическом тесте. .33 Глава 4 СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА. ..........................................................................................35 4.1. Параметры компьютерной стабилографии у больных отосклерозом и хронически гнойным средним отитом в первом стабилографическом тесте. ........................................35 4.2. Параметры компьютерной стабилографии у больных хроническим гнойным отитом и отосклерозом в стабилографическом тесте со зрительной стимуляцией. ......................36 4.3. Стабилографические параметры при проведении динамического стабилографического теста у больных отосклерозом и хроническим средним отитом. .37 Глава 5. ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ...............................................................................................................39 5.1. Параметры компьютерной стабилографии у больных с опухолями головного мозга в первом стабилографическом тесте. ....................................................................................39 5.2. Параметры компьютерной стабилографии у нейрохирургических больных в тесте со зрительной стимуляцией. ...................................................................................................40 5.3. Показатели равновесия у нейрохирургических больных в динамическом стабилографическом тесте. .....................................................................................................41 Глава 6. ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИИ РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ...................................................43 6.1. Параметры компьютерной стабилографии у больных с патологией центральной нервной системы в первом статическом тесте. ....................................................................43 6.2. Параметры компьютерной стабилографии у неврологических больных в тесте со зрительной стимуляцией.........................................................................................................44 4 6.3. Параметры компьютерной стабилографии у неврологических больных в тесте с динамической нагрузкой. ....................................................................................................... 44 Глава 7. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ РАВНОВЕСИЯ. (Обсуждение результатов исследования) ........................................................................................................ 46 7.1. Методология оценки функции равновесия с позиции статокинетической системы. 46 7.2. Дифференциально-диагностическое значение стабилографических показателей при заболеваниях вестибулярного аппарата и центральной нервной системы. ...................... 48 ВЫВОДЫ. ................................................................................................................................... 51 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ................................................................................... 52 ЛИТЕРАТУРА ............................................................................................................................ 53 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Нарушение функции равновесия и координации движений является важнейшими клиническими признаками поражения вестибулярного аппарата и центральной нервной системы. Наряду с другими симптомами они определяют тяжесть заболевания и нередко приводят к длительной стойкой потере трудоспособности пациентов. В последние годы в комплексном обследовании больных для распознавания вестибулярных расстройств и нарушений равновесия при поражении центральной нервной системы используется обьективный метод регистрации колебаний центра тяжести человека стабилография. Метод стабилографии дает ценную информацию в клинической практике, экспериментальной медицине, спортивной медицине. Клиническая и экспериментальная медицина накопила огромный фактический материал, в котором стало довольно сложно ориентироваться не только общим клиницистам, но и узким специалистам - вестибулологам, невропатологам, нейрохирургам, физиологам. Обилие данных, полученных с помощью неунифицированных методов исследования функции равновесия, требует систематизации, разработки единого научно обоснованного методологического подхода к проведению клинической стабилографии, к анализу полученных данных. Ряд кардинальных проблем физиологии и патологии вестибулярного аппарата, межанализаторного взаимодействия в осуществлении функции равновесия и координации движений в норме и при заболеваниях центральной нервной системы нуждаются в дальнейшем разрешении. Актуальной является необходимость дальнейшего совершенствования методов регистрации и анализа колебаний центра тяжести человека, как одного из самых ценных диагностических методов. Тем не менее, даже применение достаточно совершенных методов исследования и современных стабилографов не позволили пока преодолеть ряд недостатков в стабилографии: 1) неунифицированность методов стабилографии; 2) отсутствие критериев выбора информативных параметров статокинезиограммы; 3) расплывчатые и неточные представления о границах нормальных значений стабилометрических параметров, т.к. в каждой методике они свои; 4) отсутствие общепринятого представления о функциональной системе, осуществляющей функцию равновесия и координацию движений; 5) неясность диагностической ценности изменений параметров равновесия при периферических и центральных поражениях нервной системы. Все эти недостатки не позволяют сравнивать результаты стабилографии различных исследователей, анализировать стабилографические параметры различных групп больных, а, следовательно, делают невозможным правильно трактовать результаты исследования в диагностическом и пргностическом плане. По нашему мнению, одной из причин такой ситуации является отсутствие единого методологического подхода к проведению стабилографии и оценке полученных данных, основывающегося на научной концепции, трактующей физиологические механизмы регуляции функции равновесия и координации движений в норме и патологии. Это во многом связано с искусственным выделением вестибулярного аппарата из функционального комплекса сенсорных систем, обеспечивающих ориентацию человека в пространстве, поддержание равновесия в статике и движении в процессе жизнедеятельности. Параметры стабилографии являются интегральной двигательной реакцией поддержания равновесия, реализующейся при участии зрительной, вестибулярной и проприоцептивной сенсорных 6 систем. Принципы регуляции этой реакции целесообразно рассматривать с позиций биокибернетики. Все это определяет актуальность проблемы и ее практическое значение и побудило нас провести настоящее исследование. Цель работы. Разработать и обосновать методологию научного системного подхода к проведению исследования функции равновесия человека с помощью метода компьютерной функциональной стабилографии и к анализу полученных данных в норме и при патологии вестибулярного аппарата и центральной нервной системы. Задачи исследования. 1. Разработать для клинической и экспериментальной медицины метод комплексной оценки функции равновесия человека в статике и динамике с количественной интерпретацией результатов на основе последних достижений информационной науки и техники - метод функциональной компьютерной стабилографии. 2. Провести анализ стабилографических параметров при проведении статических и динамических тестов у здоровых лиц в динамике. 3. Изучить закономерности изменения количественных показателей равновесия при проведении компьютерной стабилографии в динамике у больных с поражением вестибулярного аппарата. 4. Изучить особенности изменения стабилографических параметров при проведении статических и динамических тестов в динамике у больных с опухолями головного мозга и с заболеваниями центральной нервной системы. 5. Провести сравнительный анализ изменения стабилографических параметров при проведении статических и динамических тестов у больных с периферическим поражением вестибулярного анализатора и центральной нервной системы с целью выработки критериев дифференциальной диагностики периферического вестибулярного и центрального синдромов нарушения функции равновесия и координации движений. 6. Сформулировать практические рекомендации для проведения компьютерной стабилографии у больных и здоровых. Научная новизна. Разработана оригинальная методика интегральной комплексной оценки функции равновесия в условиях статического и динамического поддержания равновесия у здоровых лиц и больных с различной патологией периферической и центральной нервной системы - методика компьютерной функциональной стабилографии, обладающая значительно более высокими возможностями сравнительно с существующими ранее. Впервые в отечественной и мировой практике в методике компьютерной стабилографии комплексно используется в статических и динамических тестах ряд функциональных проб с использованием зрительных, проприоцептивных и вестибулярных стимулов. Для компьютерной стабилографии впервые разработан пакет оригинальных программ, обеспечивающих строгую идентичность проведения стабилографического исследования и комплексную количественную оценку функции равновесия в статических и динамических пробах, выполняемых в автоматическом режиме. 7 С позиции системного подхода разработана и обоснована методология оценки функции равновесия в статике и динамике в норме и патологии. Изучена роль и значение зрительного, вестибулярного анализаторов, проприоцептивной чувствительности, входящих в статокинетическую систему, в осуществлении функции равновесия у здоровых лиц и больных с различной патологией периферической и центральной нервной системы. В результате проведения комплексного компьютерного функционального стабилографического исследования впервые получены значения количественных параметров равновесия у здоровых лиц. Проведен сравнительный анализ стабилографических параметров у мужчин и женщин в динамике при повторных исследованиях. Впервые изучены закономерности изменения стабилографических интегральных показателей в динамике у больных с поражением периферического отдела вестибулярного анализатора, при опухолях головного мозга различной локализации, при диффузных хронических заболеваниях центральной нервной системы. Разработаны методические принципы дифференциальной диагностики различных заболеваний с нарушением функции равновесия и координации движений. Показан обратимый характер расстройств равновесия у больных с заболеваниями вестибулярного аппарата, раскрыты физиологические механизмы восстановления статокинетической функции. Также убедительно доказан необратимый характер поражения статокинетической системы при опухолях головного мозга и заболеваниях центральной нервной системы. В работе обоснована необходимость проведения для определения уровня поражения нервной системы и прогноза заболевания стабилографических исследованиий в динамике, в отдаленном периоде (более 1 года) после первичного обследования. На основании анализа стабилографических параметров в динамическом тесте у больных с поражением лабиринта раскрыта роль торможения колебаний центра тяжести как механизма центральной компенсации нарушения функции статокинетической системы. Практическая значимость и реализация результатов исследования. Благодаря комплексному исследованию функции равновесия с помощью метода компьютерной стабилографии расширены возможности ее оценки и топической диагностики поражений периферической и центральной нервной системы. Разработан и внедрен в клиническую практику высокоинформативный метод интегральной количественной оценки функционального состояния статокинетической системы, легко переносимый исследуемыми даже при наличии серьезной патологии. Принципы данного метода могут быть широко использованы не только в диагностических целях, но и для профотбора специалистов в авиационной, морской, спортивной медицине, где предъявляются повышенные требования к системе равновесия и для выявления групп риска с целью профилактики расстройств равновесия. Сформулированы практические рекомендации по оптимизации функциональных стимулов в статических и динамических тестах, по выбору показателей и критериев стабилографической диагностики. Компьютерная программа оценки параметров равновесия дает возможность быстро получить результаты исследования и оценить их визуально в графическом изображении. Для скриннинг-диагностики можно использовать интегральные параметры скорости увеличения площади статокинезиограммы, общей площади статокинезиограммы и общей оценки равновесия. Методика функциональной компьютерной стабилографии, результаты проведенного исследования, разработанные принципы оценки статокинетической функции, дифференциально-диагностические признаки используются в клинической, научной работе, в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии, нервных болезней, нейрохирургии, 8 центральной консультативно-диагностической поликлинике Военно-медицинской академии. Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 7 съезде оториноларингологов УССР в г. Одессе в 1989г., на международной научной конференции "Отечественная оториноларингология, вклад ученых академии в ее становление" в г. Санкт-Петербурге в 1993 г., на Всероссийской научной конференции "Теоретические и прикладные основы повышения устойчивости организма к факторам полета" в г. Санкт-Петербурге в 1993 г., на научно-технической конференции "Медицинские информационные системы" в г. Таганроге, в 1993 г., на научно-практической конференции оториноларингологов СевероЗападного и Центрального районов России "Актуальные вопросы оториноларингологии" в г. Владимире в 1994 г., на 29 Чтениях К.Э.Циолковского в г. Калуге в 1994 г., на 8 съезде оториноларингологов Украины в г. Киеве в 1995 г., на 15 Всероссийском съезде оториноларингологов в г. Санкт-Петербурге в 1995 г., на пленарных заседаниях и на заседаниях отоневрологической секции Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества в 1994 и 1995 г.г. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 207 страницах ( из них машинописного текста 114 с.) и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 386 источников (из них 204 иностранных). Работа иллюстрирована 23 рисунками и 21 таблицей. Основные положения выносимые на защиту. 1. Концепция единой статокинетической системы человека является методологической основой оценки функции равновесия и координации движений. 2. В статокинетической системе одинаково важны все входящие в нее составные части, нельзя утверждать об исключительности одного какого-либо анализатора или физиологического механизма в осуществлении функции равновесия и координации движений. 3. Успешное решение задачи объективной оценки функции равновесия в норме и патологии может быть только в случае комплексного применения в динамике стабилографических функциональных проб с использованием адекватных стимулов, воздействующих на анализаторы входящие в статокинетическую систему. 4. Методика компьютерной функциональной стабилографии является важным объективным методом оценки функции равновесия и координации движений, ценным в комплексной диагностике поражений центральной и периферической нервной системы. 9 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современные представления о функции равновесия и координации движений. До последнего времени в подавляющем числе работ клиницистов вертикальное положение тела не составляло самостоятельного обьекта исследований, а использовалось лишь как показатель влияния на организм тех или иных факторов. Сохранение человеком вертикальной позы даже только в биохимическом плане является сложнейшей задачей (4,5,25,68). И в настоящее время ряд исследователейфизиологов занимаются изучением проблемы как удается организму, если принять во внимание многозвенность скелета и соответственно огромное множество возможных поз, находить нужную позу из самых различных исходных положений и сохранять ее при действии переменных внешних сил (20,37,52,62). На принципиальные трудности управления двигательным аппаратом как системой с большим числом механических степеней свободы обратил внимание физиологов Н.А.Бернштейн (29). Развитие в физиологии современных электрофизиологических методов исследования, возможность использования компьютерной техники позволили ученым раскрыть многие глубинные сложнейшие биомеханические процессы происходящие в отдельных мышцах и даже в миофибриллах (41, 70, 74, 104, 114, 131, 270). Благодаря фундаментальным исследованиям Р.Магнуса и его школы известно, что функция равновесия осуществляется посредством установочных рефлексов,которые удерживают центр тяжести тела в пределах проекции площади его опоры и осуществляют компенсаторное приспособление позы и восстановление утерянного равновесия тела (66,124). Установочные рефлексы, как и все другие, имеют двигательные, вегетативные и сенсорные компоненты (109,115,340). Установочные рефлексы протекают непрерывно, т.к. они противодействуют постоянно действующей на тело силе земного притяжения. Большинство естественных движений является пространственноориентированными движениями, т.е. движениями, направленными на достижение определенной точки в пространстве или на собственном теле. Очевидно, что система координации движений обладает возможностью использовать информацию о положении тех или иных предметов во внешненм мире (направление на эти предметы, расстояние до них, их ориентация и размеры), а также о положении собственного тела как объекта внешнего мира. Для этого она должна формировать системы отсчета, разные для разных задач и обеспечивать переход из одной в другую. В задачи системы координации движений входит также оптимизация движений (178,227,562). Из этого краткого перечня особеностей опорно-двигательного аппарата следует, что физиология движений является одним из интегративных направлений физиологии, поскольку требует одновременного учета биомеханических свойств системы, биофизики и физиологии мышц и разнообразных механорецепторов, физиологии многих отделов центральной нервной системы, участвующих в обработке соматической информации и управлении двигательной активностью организма. В физиологии движений используются также методы и идеи теории информации и теории автоматического регулирования (7,36,47,76,274). Как известно, функция восприятия пространства является афферентной частью функции равновесия.Системный подход к изучению физиологических процессов позволил установить, что обе эти важнейшие функции осуществляются одной и той же функциональной системой , воспринимающей пространство и осуществляющей функцию равновесия тела. В афферентную часть этой функциональной системы в качестве подсистем входят пять анализаторов: вестибулярный, 10 зрительный, проприоцептивный, кожно-механический (тактильная и глубокая кожная чувствительность) и интероцептивный (в той его части, которая на периферии представлена механорецепторами).Из рецепторов этих анализаторов исходят установочные рефлексы, осуществляющие не изолированно друг от друга, а во взаимодействии, образуя системы рефлексов (42,58,96,97). Вестибулярный анализатор является важнейшим звеном систем, обеспечивающих стато-кинетическую устойчивость и способность определения пространственных координат, на что обращали внимание в своих работах многие исследователи (25,51,52,59,95,130,178,297). Вестибулярная система, наряду со зрительной, проприоцептивной и другими афферентными системами принимает активное участие в осуществлении функций определения пространственных координат и поддержания равновесия. Все эти системы некоторыми авторами объединяются понятием "система статокинетической устойчивости". Устойчивость человека при перемещении в пространстве определяется не только функциональным состоянием каждой из этих сенсорных систем, но и их согласованной деятельностью – функциональной системностью (95,97,99,100,101). При исследовании произвольных движений человека проведенные эксперименты показали, что началу движения предшествует сложная картина позной перестройки, включающая упреждающее вытормаживание активности одних мышц и упреждающая активацию других и многие сложные нейродинамические и биомеханические процессы.Упреждающий характер позных компонентов движения свидетельствует о том, что они организованы "изнутри" и, следовательно, не являются рефлекторными реакциями, возникающими в ответ на нарушение равновесия, вызванное движением.Было показано, что позные компоненты произвольного движения хорошо согласованы с характеристиками предстоящего локального движения. Это дает основание полагать, что задача согласования позы и движения является важной частью функционирования системы координаци движений(36,62,66,71,92,113). В последнее время , говоря о движениях, все чаще пользуются термином "сенсомоторика". И дело вовсе не в терминологнии, а в том, что движения и сопровождающие их афферентные сигналы от многочисленных рецепторов действительно составляют одно целое (12,17,67,76). В повестку дня стал вопрос о том, каким образом функцуионирует сенсорная система, обслуживающая движения? В нормальных условиях мы в состоянии осознавать положения разных звеньев тела вне зависимости от того, двигаются ли они относительно друг друга или неподвижны. Когда звенья двигаются, то мы можем определить направление, амплитуду и скорость движения. Эту способность нашего мозга обозначают термином кинестезия. Если звенья воспринимаются как неподвижные, то это называют чувством положения. Чувством движения и чувством положения не ограничивается кинестетическая чувствительность. Говорят также о чувстве усилия (sens of effort) и чувсте опоры (sens of support) (76,78,80). Основу кинестезии составляют сигналы от многочисленных рецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, суставах и связках. Однако вопрос может быть поставлен в другой плоскости: могут ли текущие сенсорные сигналы от рецепторов непосредственно определять состояние опорнодвигательного аппарата и в "сыром" виде использоваться в координации движений? Или для координации сенсомоторного взаимодействия необходимы внутренние модели, содержащие "знания", которые организм имеет о себе самом и своем окружении и осуществляющие на перцептивном и автоматическом уровнях интерпретацию афферентных сигналов (57,267)? Современный этап развития проблем управления двигательной активностью человека и животных позволяет выделить мышечные рецепторы в качестве звена в системе регуляции. Тогда управление в замкнутом контуре и сеснсорные системы будут рассматриваться как канал обратной связи (2,70,93,104,258,268,293). 11 Следует упомянуть о трех основных представлениях о том, какой род обработки информации осуществляется в каналах обратной связи. По теории Н.А. Бернштейна (29), по сенсорным каналам обратной связи идут сообщения о состояниях управляемой системы (состояния мышц, суставных углов). По представлениям П.К. Анохина (14), по этим каналам идет сообщение о полезном результате. Как предполагает Р.Гранит (62) и др., по этим каналам идет управляющий сигнал для непосредственных регуляторов двигательного аппарата (мотонейронов). Ряд фактов позволяет считать, что все эти функции существуют в нервной системе. Так, если бы не было функции, информирующей о текущих состояниях управляемой системы, возможность выполнять точные движения отсутствовала бы, однако они успешно выполняются любым здоровым человеком. Все текущие коррекции, вносимые в процесс выполнения произвольного движения, можно осуществлять только на основе сопоставления текущих состояний с требуемыми условиями, т.е. используя механизмы текущей передачи информации по каналам обратной связи. Представление о сообщении результатов движения как функция сенсорных каналов обратной связи не противоречит вышесказанному и имеет подтверждение в эффективности "подкрепления" при выработке условных рефлексов. Структурное богатство путей, подходящих под понятие каналов обратной связи в нервной системе, свидетельствует о том, что одним из основных принципов управления двигательным поведением является принцип обратной связи. Профессор Н.А.Бернштейн в регуляции движений человека выделяет следующие уровни регуляции: А - уровень палеокинетических регуляций, он же руброспинальный уровень центральной нервной системы. B - уровень синергий, он же таламо-паллидарный уровень. C - уровень пространственного поля,он же пирамидно-стриальный уровень. Распадается на два подуровня: С1 - стриальный, принадлежащий к экстрапирамидной системе, и С2 - пирамидный, относящийся к группе кортикальных уровней. D - уровень действий (предметных действий, смысловых цепей и т.п.), он же теменно- премоторный уровень. Е - группа высших кортикальных уровней символических координаций (письма, речи и т.п.). Функция управления движениями реализуется в виде процессов, протекающих в тех частях ЦНС, которые связаны с моторными выходами (сенсомоторная и лобная кора, стриопаллидарные структуры, мозжечок, красное ядро, спинной мозг) и с подведомственной им периферией (главным образом мышцами). Мышечные веретена могут быть уподоблены элементу, регистрирующему изменения регулируемого объекта (длины мышцы) наряду с рецепторами Гольджи, чувствительными к изменению напряжения мышцы, и суставными рецепторами, чувствительными к изменению суставного угла (49,70,72,75,104,268). Мотонейроны спинного мозга в связи с тем обстоятельством, что их состояние и выходной разряд моделируются как от вышележащих элементов нервной системы (например, от пирамидных влияний), так и от периферических (в частности, от мышечных веретен через афференты IA), могут быть приняты за регуляторы, преобразующие различные входные сигналы в сигнал, управляющий состоянием мышцы. Поток сенсорной информации от различных механорецепторов обеспечивает регуляцию движения. Изложенный принцип координирования заслуживает поэтому названия принципа сенсорных коррекций (29). Сказанное вполне объясняет, почему расстройства в эффекторных аппаратах центральной нервной системы, как правило, не влекут за собой чистых нарушений координации, давая только симптомы параличей, парезов, контрактур и т.п., и почему обязательно непорядки в афферентных системах вызывают нарушения движений атаксического типа, т.е. расстройства координации. Необходимо отметить, что афферентным системам, кроме 12 вторично-коррекционной, принадлежит еще очень важная для двигательного процесса инициативная, установочная и пусковая роль, поэтому неудивительно, что в результате чисто афферентационных нарушений нередко возникают, кроме дискоординаций, даже растройства с четким обликом параличей, парезов и т.п., но с хорошим восстановлением движений после каких-либо викарных возмещений утраченной афферентации. Все известные в клинике формы органических расстройств координации всегда связаны с заболеваниями рецепторных аппаратов и их проводящих путей: вестибулярных аппаратов (лабиринтная или вестибулярная атаксия), рецепторных систем мозжечка (церебеллярная атаксия), задних столбов спинного мозга, проводящих проприоцептивную и тактильную импульсацию (табетическая атаксия) и т.д. (34, 103, 119, 130, 153). И у человека возможны компенсации, способные преодолеть в той или иной мере органическую атаксию. Они всегда осуществляются путем включения в двигательный процесс нового вида чувствительности (32, 60, 140, 208, 222, 257, 284). Итак, в наиболее точном определении координация движений есть преодоление избыточных степеней свободы движущегося органа, иными словами, превращение последнего в управляемую систему. Указанная в определении задача решается по принципу сенсорных коррекций, осуществляемых совместно самыми различными системами афферентации и протекающих по основной структурной формуле рефлекторного кольца (29,67,79). Необходимо подчеркнуть, что хотя все имеющиеся в распоряжении организма виды рецепторных аппаратов принимают участие в осуществлении сенсорных коррекций и выполнении требуемых для этого перешифровок в разных планах и различных уровнях, однако ни в одном случае (кроме, может быть, простейших прарефлексов) эти акты коррегирования не реализуются "сырыми" рецепторными сигналами от отдельных, изолированных по признаку качества афферентационных систем. Наоборот, сенсорные коррекции всегда ведутся уже целыми синтезированными комплексами, все более усложняющимися от низа к верху и строящимися из подвергшихся глубокой интеграционной переработке сенсорных сигналов очень разнообразных качеств. Эти синтезы, или сенсорные поля и определяют собой то, что мы обозначаем как уровни построения тех или иных движений. Каждая двигательная задача находит себе, в зависимости от своего содержания и смысловой структуры, тот или иной уровень, иначе говоря, тот или иной сенсорный синтез, который наиболее адекватен по качеству и составу образующих его афферентаций и по принципу их синтетического объединения требующемуся решению задачи. Этот уровень определяется как ведущий для данного движения в отношении осуществления важнейших, решаюших сенсорных коррекций и выполнения требуемых для этого перешифровок (57,67,73,93,123,151,167). Таким образом, постепенно, в результате ряда последовательных переключений и скачков образуется сложная многоуровневая постройка, возглавляемая ведущим уровнем, адекватным смысловой структуре двигательного акта и реализующим только самые основные, решающие в смысловом отношении коррекции. Под его дирижированием в выполнении движений участвуют, далее, ряд фоновых уровней, которые обслуживают фоновые или технические компоненты движения: тонус, иннервацию и денервацию, реципрокное торможение, сложные синергии и т.п. Процесс переключения технических компонентов управления движением в низовые, фоновые уровни есть то, что называется обычно автоматизацией движения. К таким видам автоматических движений и относится поддержание равновесия в покое и при локомоции в условиях выработанных двигательных навыков (29,152,165,278). Сенсорные сигналы от проприоцептивных и тактильных рецепторов с периферии тела поднимаются по задним столбам спинного мозга и достигают коры мозжечка , зрительного бугра и его придатка - коленчатого тела (82,83,130). От вестибулярного аппарата афферентные волокна оканчиваются, главным образом, в вестибулярном ядерном комплексе продолговатого мозга. По данным некоторых авторов вестибулярные ядра полу- 13 чают дополнительную афферентацию от шейных рецепторов (от мышц и сочленений шеи) и других суставов (265,266,274,284). Нервные волокна, выходящие из вестибулярных ядер, образуют связи с другими отделами центральной нервной системы, что служит основой для рефлексов, обеспечивающих равновесие. К таким путям относятся следующие (38, 103, 149, 170, 178, 302, 318, 337): а) Вестибулоспинальный тракт, волокна которого в конечном итоге оказывают влияние в основном на гамма-мотонейроны мышц-разгибателей, хотя часть волокон оканчивается и на альфа-мотонейронах (210). б) Связи с мотонейронами шейного отдела спинного мозга, входящие в вестибулоспинальный тракт. в) Связи с ядрами глазодвигательного нерва, в составе медиального продольного пучка (256,375). г) Тракты, направляющиеся в вестибулярные ядра противоположной стороны мозга, благодаря которым афферентация с обеих сторон тела может обрабатываться совместно, что очень важно для процессов компенсации при вестибулярных расстройствах(244,346). д) Связи с мозжечком, особенно с archicerebellum (13,16). е) Связи с ретикулярной формацией, посредством которых обеспечивается воздействие на ретикулоспинальный тракт, являющийся еще одним полисинаптическим путем к альфа- и бета-мотонейронам. ж) Тракты, проходящие через таламус в постцентральную извилину коры головного мозга (88,246). з) Волокна, направляющиеся в гипоталамус, участвующие в регуляции обменных и трофических механизмов обеспечивающих двигательные реакции (103). В настоящее время никто из исследователей не ставит под сомнение исключительную роль зрения для осуществления скоординированной функции поддержания равновесия (77,130,376). Незаменимой для человека является контролирующая и ориентировочная функция зрения для разнообразных сложных двигательных навыков, особенно выполняемых в движении (128,135,196,287). Выявлена роль зрительной функции для поддержания равновесия в условиях отсутствия зрительного восприятия предметов окружающей среды. Проводилось исследование функции равновесия с закрытыми глазами и с наложением светонепроницаемой повязки на глаза. Оказалось, что в условиях, когда сохранялось восприятие света через закрытые веки испытуемые удерживали равновесие значительно лучше, чем с повязкой на глазах. Полученные физиологами данные свидетельствуют о важной роли афферентного потока со зрительной системы для функции центральной нервной системы по поддержанию равновесия (25,66,109,212,294). Также при изучении роли зрения в функции равновесия и координации движений отмечено значительное влияние на эти функции окружающей среды. При сужении полей зрения показатели равновесия ухудшаются. Перемещение окружающих предметов, светящейся лампочки, оптокинетическая стимуляция с помощью вращающегося диска или барабана вызывали смещение центра тяжести испытуемого в сторону движения окружающих зрительных обьектов (106,107,134,275,369). Нарушение функции равновесия при выключении зрения или в темноте особенно заметно у больных с поражением центральной нервной системы, заболеваниях вестибулярного аппарата, даже через значительное время после заболевания или операции. Из подкорковых ядерных комплексов нейроны передают переработанные и подвергшиеся отсеву сигналы в сенсорные области коры полушарий : в зрительную зону ЗЗ, осязательно-проприоцептивную зону ОЗ (по Бродманну) и т.д. По современным представлениям в неврологии, нейрофизиологии все афферентные потоки анализируются в проекционно-чувствительных зонах коры головного мозга (28, 53, 180, 213, 214, 228): 14 1. Анализ ощущений отдельных качеств предмета (передние отделы постцентральной извилины). 2. Анализ и синтез из отдельных качеств общего представления о предмете (постцентральная извилина, постцентральная борозда, верхняя теменная долька, нижняя теменная долька - поля 1,2,5,7). 3. Высший анализ и синтез из отдельных качеств чувствительной информации до уровня символов (верхние отделы височной доли - поля 39, 40). Передаточные (ассоциационные) и вставочные нейроны связывают эти сенсорные центры с эфффекторными. Таковы пути от мозжечка (его зубчатого ядра) к красному ядру, от зрительного бугра к паллидуму и стриатуму и т.п. От последнего начинается лестница нейронов экстрапирамидного эффекторного пути: стриатум - паллидум - красное ядро - рубро-спинальный тракт - спинной мозг (147,365). В коре большого мозга выделяют проекционные функциональные двигательные зоны (105,129,138,185): 1. Начало пирамидного пути (предцентральная извилина, центральная борозда поля 4). 2. Интеграция эфферентных двигательных импульсов (предцентральная борозда, верхняя лобная извилина - поля 6,8). 3. Сложный синтез двигательных импульсов, необходимых для выполнения четких, плавных и высокоорганизованных двигательных актов (нижняя лобная извилина поля 10). Из пирамидной эффекторной зоны коры начинается пирамидный тракт, тянущийся без перерывов до клеток передних рогов спинного мозга. Расположенная кпереди от пирамидной зоны коры премоторная зона посылает сложные импульсы высшей координации в пирамидную и в экстрапирамидную систему (108,125,173,174). Эффекторные импульсы, объединяясь в клетках передних рогов спинного мозга, направляются к мышцам по двигательным нервным волокнам или мотонейронам . В рецепторах, разбросанных в самой мышце, ее сухожилиях, суставных сумках и т. д., возникают ответные сенсорные сигналы, передаваемые в спинной мозг по проприоцептивным нейронам через межпозвоночные ганглии и далее кверху, как указано выше (125,163,167). Законченная иннервационная структура ходьбы, бега, поддержания равновесия в покое и движении включает содружественную работу всех координационных уровней построения (233,341,368,375, 383). Определение двигательного состава неврологи называют иногда "составлением проекта движения", решающую роль в этом процессе принято приписывать лобным кортикальным системам, тесно связанным и с пирамидными, и с экстрапирамидными эффекторами, а также с мозжечком через промежуточные ядерные инстанции в варолиевом мосту (186,188). Важнейшая роль в этом процессе проектировки двигательного состава также у теменных полей коры, занимающих срединное положение между сенсорными полями зрения, слуха и осязания с проприоцепторикой. При разнообразных различиях между образами действий той или другой кортикальной системы для полноценного процесса проектировки необходима совместная, строго координированная работа обеих систем, вероятно, при соучастии еще немалого количества центров коры больших полушарий, пока недостаточно изученных. 1.2. Нарушение статокинетической функции у больных с поражением вестибулярного аппарата. Нарушения равновесия и походки типичны для поражения вестибулярного аппарата и находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания. Наиболее выраженная клиническая картина периферического поражения вестибулярной системы при острых гнойных лабиринтитах и травматическом поражении внутреннего уха (111,163,229, 276,313,350,384). В таких случаях больных беспокоит резкое головокружение системного 15 характера, нарушается функция статического равновесия, координация движений, отмечается лабиринтная атаксия (102,119,126,330,343,357). Одновременно у больных проявляются резко выраженные вегетативные реакции в виде тошноты, рвоты, повышенного потоотделения, слюноотделения и т.д (33,109,137,221,306). Расстройство походки и функции равновесия лабиринтного происхождения обычно сводятся к пошатыванию больного во фронтальной плоскости и обусловлены двумя причинами: раздражением или угнетением одного лабиринта с нарушением тонуса скелетных мышц. В случае раздражения лабиринта у больного при ходьбе и в позе Ромберга отмечается резко выраженное отклонение или падение в здоровую сторону. При выпадении или угнетении функции одного из лабиринтов нарушение равновесия и походки наблюдается в сторону пораженного лабиринта (22,25,259,285,333,378). У одного и того же больного в зависимости от клинического течения, стадии заболевания, степени нарушения функции вестибулярного аппарата направление отклонения туловища может менятся (203,254,314,353). При вестибулярной дисфункции периферического генеза в абсолютном большинстве случаев, при условии отсутствия отягощающей сопутствующей патологии, через 2-3 месяца наступает компенсация нарушенной функции (140,226,230,253,303,323). Однако, в некоторых случаях в условиях ухудшения или отсутствия зрительного контроля (в темноте или при проведении специальных функциональных нагрузочных стабилографических проб) у обследуемых выявляется незначительное или умеренное нарушение равновесия (193,201,222,248,252,287). Клиническое течение вестибулярных дисфункций у пациентов с хроническими отитами, отосклерозом, заболеваниями сосудистого генеза в прогностическом смысле более благоприятное (206,209,277, 327,332). Вестибулярные нарушения у больных с такой патологией изначально менее выражены, скорее наблюдается положительная динамика, лучше поддаются этиопатогенетическому лечению, прогноз заболевания по исходу более благоприятный, может наступить полное выздоровление. Особенно быстро происходит восстановление функции равновесия у обследуемых после выполненной операции стапедопластики (192,195, 231,237,359). Ряд исследователей описывали у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза кохлеарные, вестибулярные, глоточные и координаторные нарушения. Патогенез их связывыли с ирритацией симпатического сплетения позвоночой артерии экзостозами унковертебральных сочленений. Заболевание было названо синдромом Барре-Льеу, или задним шейным симпатическим синдромом (199,295,312,364). Позже появились синонимы: шейная мигрень, краниальная форма шейного синдрома, цервикальный синдром, высокий цервикальный синдром (18,110,200,204,238). Функция равновесия и координация движений, вестибулярные реакции изучались и при таких неврологических проявлениях шейного остеохондроза, как синдром позвоночной артерии, вертебробазилярной недостаточности, корешковой компрессии, цервикальной миелопатии, цервикобрахиалгия (136,137,281,320,348). Связь расстройств равновесия и вестибулярных нарушений с дегенеративнодистрофическим процессом в позвоночнике обьясняется следующими анатомофизиологическими особенностями шейной области (26,64,158,280): а) область вестибулярных ядер продолговатого мозга и лабиринты снабжаются кровью из вертебро-базилярной системы артерий, тесно соприкасающихся по своему ходу с позвонками, основанием черепа, связками и мышцами шеи; б) позвоночная артерия на всем протяжении тесно окутана периартериальным симпатическим сплетением (позвоночный нерв), которое анастомозирует с периваскулярным симпатическим сплетением основной и внутренней слуховой артерии; в) волокна задних корешков С2-С5 непосредственно входят в нижние вестибулярные ядра. 16 Существует несколько теорий возникновения вестибулярной дисфункции и нарушения равновесия и координации движений у больных с шейным остеохондрозом. 1. Неврологическая теория (Barre) обьясняет появление патологических симптомов ирритацией симпатического периартериального сплетения позвоночной артерии остеофитами. В качестве доказательства приводятся факты возникновения вестибулярных расстройств с нарушением равновесия и появлением нистагма при раздражении позвоночного нерва и улучшения состояния после его денервации. С позиций неврологической теории вестибулярные и неврологические нарушения при шейном остеохондрозе рассматривали ряд отечественных и зарубежных авторов (9,159,279,289). 2. Сосудистая теория. В 1927 году Kleyn и Nieuwenhuyse в исследованиях на трупах доказали что поворот головы в сторону приводит к компресии и снижению кровотока в контралатеральной позвоночной артерии. Компрессия сосуда может осуществляться унковертебральными экзостозами, грыжами межпозвоночного диска, остеофитами, подвывихами Ковача, мышцами, связками и мембранами (10,146,243,305,363,367). При шейном спондилезе поворот головы в сторону вызывыет компрессию не только контралатеральной, но и ипсилатеральной позвоночной артерии, только в меньшей степени (90,177,194,325,355). 3. Проприоцептивная теория. Раздражение рецепторов глубоких шейных мышц, связок, суставов и задних шейных корешков приводит к возникновению головокружения, нарушению равновесия. Сложная проприоцептивная система шеи обеспечивает, по мнению многих исследователей, позные рефлексы. В последние годы была доказана связь глубоких рецепторов шеи с вестибулярными ядрами, а также интерференция вестибулярной и шейной афферетации на другие структуры мозга - таламус, кору мозга (205,239,271,272,273,352). Важно отметить, что в этиологии заболевания ряд авторов не отдают предпочтения одной из перечисленных теорий, а считают важными все физиологические механизмы развития патологических симптомов (234,292,296,304,345). По клинической картине, как это подчеркнули ряд авторов,(228,280,) "шейное головокружение" указывает на периферические, а не центральные нарушения функции равновесия. Классическими симптомами шейной патологии также являются боли в шейной и затылочной областях, парестезии рук, характерные для сдавления корешков шейного отдела спинного мозга. Кроме того, у этих больных могут наблюдаться мышечная слабость и атрофия отдельных групп мышц. В исследованиях доказано, что при патологии шеи, в отличие от вертебро-базилярной недостаточности, выявляются нормальные оптокинетические ответы, а пробы с поворотами головы дают положительный результат (280,367). 1.3. Состояние функции равновесия у больных с заболеваниями центральной нервной системы. Частой потологией, приводящей к нарушению равновесия, головокружениям, особенно у лиц пожилого возраста, являются цереброваскулярные заболевания с явлениями недостаточности мозгового кровообращения (39,63,169,371). К 65 годам около 30 процентов людей периодически испытывают приступы головокружения и нарушения равновесия. С возрастом количество людей страдающих головокружением и нарушением равновесия увеличивается (356,366). Хроническая недостаточность мозгового кровообращения почти всегда возникает при склеротическом сужении артерий и очень редко при других патологиях (3,321). Головокружение и нарушение равновесия, по данным ряда авторов, является первым и наиболее частым симптомом вертебрально-базилярной недостаточности (15,189,197), и, наоборот, вертебрально-базилярная недостаточность относится к наиболее частым причинам нарушения равновесия и координации движений (3,154,240). Вертебрально-базилярная недостаточность приводит к нарушению питания мозговой ткани в стволе мозга, мосту и 17 продолговатом мозге, мозжечке, затылочной и височной областях коры (85,91,317). Особенно чувствительны к снижению кровотока в базилярной артерии вестибулярные ядра, которые занимают большую область в латеральной части ствола мозга. Ишемия в этих областях часто приводит к вестибулярным центральным симптомам (11,40,61,133,148). Кроме артериосклероза существуют и другие факторы, приводящие к вертебрально-базилярной недостаточности, такие как преходящие нарушения мозгового коллатерального кровотока, рецидивная тромбоэмболия, позные и другие виды гипотонии, анемия и полицитемия. Одной из частых причин симптомов, связанных с ишемией мозга, становится нарушение мозговой саморегуляции и позная гипотония (43,175,176,219,290). Вертебрально-базилярной недостаточностью называется преходящее уменьшение мозгового кровотока, которое приводит к преходящим метаболическим нарушениям в мозге (142,203,242,336). К классическим симптомам вертебрально-базилярной недостаточности в порядке частоты их проявления относятся головокружение с нарушением равновесия, дислексия, онемение лица, гемипарез, головная боль и двоение в глазах (157,315,342). Специфическими симптомами являются также зрительные расстройства в виде нарушения поля зрения, помутнения перед глазами и преходящей слепоты, дисфагии, падения (часто провоцируемые поворотами головы), диффузные нарушения чувствительности (223,262). Все разнообразие симптомов отражает нарушение функций ядер черепных нервов, а также моторных и сенсорных путей, находящихся в ограниченной области ствола мозга. Приступы могут возникать через разные интервалы времени и иногда носят стереотипный характер. Часто приступы отличаются друг от друга тем, что сопровождаются сходной симптоматикой, но на противоположной стороне тела (183,184,251). При отсутствии конкретных данных о возникновении и развитии определенных неврологических симптомов диагностика может быть затруднена. Например, при вертебрально-базилярной недостаточности отсутствует специфическая картина отоневрологических расстройств, хотя наблюдается высокий уровень корреляции головокружения и глазодвигательных расстройств (44,50,288). С диагностической целью полезно проводить такие исследования, как платизмография, ультразвуковая краниальная допплерография, контрастная ангиография, офтальмодинамометрия, компьютерная томография, компьютерная стабилография (225,249,335,374,381). Большая группа нейрохирургических и неврологических заболеваний центральной нервной системы имеет клиническую картину с нарушением функции равновесия в покое и при ходьбе, причем нарушение равновесия часто является основной жалобой больных и проявляется в ранние сроки заболевания (232,299). Наиболее выражены эти симптомы у больных с новообразованиями головного мозга (338, 339, 347, 351, 386). В первую очередь у больных с нарушением равновесия и головокружением необходимо исключить невриному слухового нерва (307, 354,380). При росте опухоли в области внутреннего слухового прохода клиническая картина статокинетических нарушений полностью совпадает с аналогичными симптомами при поражении вестибулярного аппарата. Если опухоль разрастается в полость черепа, то присоединяется ряд симптомов сопутствующих, связанных с нарушением фунции прилежащих отделов головного мозга (84,127,181,190,385). Невринома слухового нерва, разрастаясь в центральном направлении от внутреннего слухового прохода, формирует группу опухолей в мостомозжечковом углу. В этом случае характерные слуховые и вестибулярные нарушения сопровождаются нарушениями функций тройничного нерва и мозжечковой атаксией на стороне поражения, а также мышечной спастичностью и слабостью на противоположной стороне. В мостомозжечковом углу могут формироваться менингеомы, невриномы других черепных нервов, особенно лицевого и языкоглоточного, и холестеатома (132). Опухоль мостомозжечкового угла вызывает головокружение и нарушение равновесия либо за счет нарушения кровоснабжения конечного органа, либо за счет перехода опухолевого процесса на вестибулярный нерв, или в результате сдавления ствола мозга (35,269,324). 18 Первичные опухоли мозжечка (астроцитомы, эпендиномы, абсцессы, артериовенозные аномалии, саркомы и гуммы) могут приводить к поражению 3-го и 4-го желудочков с развитием синдрома Бруна, который характеризуется приступами сильного головокружения с потерей равновесия, сильной головной болью и рвотой, обостряющимися при изменении позиции головы (31,156,261,360). Опухолевые поражения мозжечка в классическом варианте сопровождаются постоянным выраженным расстройством равновесия, нистагмом и головокружением. Эпизодические симптомы чувства неустойчивости не характерны для таких патологических случаев (299, 328). Мозжечковый синдром включает в себя атаксию походки и движений рук, гипотонию, расстройства движений глаз, наразборчивость речи. Медиальные повреждения мозжечка могут сопровождаться только статической атаксией, которую можно не заметить при обычном осмотре, но которая крайне беспокоит больного. Такие поражения могут быть выявлены только при специальных методах обследования функции равновесия - стабилографии с проведением функциональных нагрузочных проб (171). Метастазы в мозжечок, по-видимому, являются наиболее частой причиной чисто мозжечковых синдромов, которые могут возникнуть и при нарушении кровоснабжения мозжечка (220). Оптокинетический нистагм при мозжечковых нарушениях носит неупорядоченный характер. Закономерная корреляция между степенью беспорядочности оптокинетического нистагма и нарушением слежения выявляется в оптокинетических пробах при вращении маленького барабана. Однако в пробах на большом барабане эта зкономерность может отсутствовать, поскольку периферия сетчатки постоянно стимулируется (89,180). Эти закономерности используются в современных методах компьютерной стабилографии с функциональными оптокинетическими пробами для дифференциальной диагностики центральных нарушений функции равновесия (171). Дегенерация мозжечка может быть связана со злокачественной опухолью, дифениновой интоксикацией, алкоголизмом, микседемой. При ранней диагностике лечение этих заболеваний иногда оказывается достаточно эффективным, однако спорадические и наследственные спинно-мозжечковые дегенеративные заболевания неизбежно сопровождаются прогрессивным развитием мозжечкового синдрома (31, 241, 311). Поражения лобных долей коры мозга часто сопровождаются нарушениями походки и расстройствами равновесия (245). Истинная атаксия при повреждении лобных отделов мозга связана со сдавлением корково-мозжечковых связей, однако чаще при дисфункции этих областей мозга имеет место апраксия ходьбы. Обычно у таких больных нарушена координация движений ног, которую нельзя объяснить только сенсорными или моторными расстройствами. Ряд симптомов поражения лобных областей коры, таких как хватательные рефлексы, затруднения в совершении подражательных движений, в выполнении функциональных двигательных проб, нарушения двигательных навыков, расстройства речи и многие другие, дают возможность точно локализовать патологический очаг (298,319,344). Ряд авторов описали модифицирующее влияние височных долей коры мозга на статокинетическую функцию. Следовательно, любое нарушение кортико-спинальных путей приводит к появлению ряда симптомов, связанных с нарушением двигательных реакций, в первую очередь к расстройству равновесия. Височная доля может поражаться как первичной опухолью, так и метастазами, разрушающими эти пути. Кроме того, опухоли и метастазы в височной области коры часто формируют фокусы эпилептической активности, которые обычно сопровождаются головокружением и потерей равновесия (187,224,334). Множественный склероз (рассеянный склероз) поражает в основном людей зрелого возраста, но иногда он начинает развиваться в юношеском возрасте и в возрастной группе от 60 лет и старше (202,309,379). В неврологической практике это одна из наиболее часто встречающихся патологий, характеризующаяся неупорядоченным во времени возникно- 19 вением рассеянных очагов демиелинизации. Клиническое течение заболевания неравномерное, с периодическими обострениями, со сложной неврологической полисимптоматикой, что связано с диффузностью патоморфологических изменений в центральной и периферической нервной системе (182,331,382). На первых этапах болезни нарушение функции равновесия проявляется только при проведении функциональных проб, в последующем множественный склероз сопровождается ощущением вращения или падения, появляется выраженное расстройство равновесия в виде пошатывания туловища в разные стороны в покое и при движении (286,322,358). Нарушение равновесия вызывают и ряд других заболеваний нервной системы с нарушением функции базальных ядер, таких как постэнцефалический паркинсонизм, хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия, сирингобульбомиелия, болезнь Паркинсона и т.п.(116,153,183,217,300,308,349). Вследствии того, что область вестибулярных ядер в стволе головного мозга является одной из наиболее ранимых, важное место в генезе расстройств равновесия и головокружения принадлежит черено-мозговой травме (55,56,179,263). W.Gibson (1984) считает, что сильные и умеренные повреждения головы чаще приводят к поражению срединных структур ствола головного мозга и не вызывают какихлибо специфических повреждений во внуреннем ухе, если нет перелома височной кости. Об этом же сообщали ранее другие авторы (218,219,301), отмечавшие, что при стабилографии влияние оптической стимуляции у больных после черепно-мозговой травмы проявляется гораздо в большей степени, чем у здоровых. Центральная нервная система при повреждении и нарушении функции различных нервных элементов, входящих в статокинетическую систему, за счет сложнейших нейродинамических процессов стремится к восстановлению утраченной функции в полном объеме. За многие десятилетия проведено ряд экспериментальных и клинических исследований по изучению механизмов компенсации функции равновесия при разных патологических состояниях у больных и вариантах экспериментальных моделей у животных (86,141,179). Однако, конкретные нейрофизиологические механизмы, обеспечивающие процессы компенсации в статокинетической системе точно неизвестны. Однозначно установлена закономерность, что чем выше уровень поражения центральной нервной системы, тем хуже восстанавливается функция равновесия. Лучше всего развиваются компенсаторные процессы у больных с вестибулярной дисфункцией, особенно при заболеваниях вестибулярного аппарата (192,195,231,323,327). В эксперименте исследователям не удалось предотвратить восстановление вестибулярной функции ни перерезкой спинного мозга, ни декортикацией, ни попытками устранить связи ретикулярной формации с вестибулярными ядрами (206,209,277,332). Удаление мозжечка хотя и задерживало, но не прекращало восстановление вестибулярной функции. Эти данные были подтверждены и в экспериментах по удалению клочково-узелковой доли мозжечка у кошек. Другие авторы обнаружили, что избирательная деструкция нижних ядер оливы предотвращает компенсаторное восстановление вестибулярной функции у крыс с пересеченным YIII черепным нервом. Результаты этих работ указывают на важную роль нижних ядер оливы в компенсаторных механизмах (84,190,256). Достаточно хорошо изучена исключительно важная роль в компенсации вестибулярных расстройств зрительной и проприоцептивной сенсорных систем (77,128,135). В исследованиях доказано, что восстановление вестибулярной функции замедляется если движения ограничены жестким корсетом, а также при исключении зрительного сенсорного входа. Отмечено, что окончательного полноценного восстановления функции равновесия и координации движений не происходит при обширных деструктивных поражениях вестибулярной системы, особенно с повреждением центральных отделов, что проявляется 20 в двигательных реакциях в функциональных диагностических тестах в темноте (130,196,287,376). Таким образом, восстановление нарушенной функции равновесия зависит от информации, поступающей от многих сенсорных систем, особенную роль в этом процессе играют зрительная, проприоцептивная и вестибулярная системы. 1.4. Обьективные методики, применяемые для оценки функции равновесия и координации движений. Стремление объективно оценить состояние стато-кинетической функции со времен становления медицинский методов исследования функции равновесия предопределило развитие трех групп методов (21,66,69): -исследование вестибулоокулярного рефлекса; -исследование постуральных рефлексов с точки зрения статики и кинетики; -исследование регуляции равновесия тела человека во время движения. Вестибуло-соматические реакции человека, преследующие две цели (стабилизация поля зрения и сохранение вертикального положения), реализуются не только через вестибулоокулярный, но и через вестибулоспинальный рефлекс. Информация, представляемая сенсорными системами, одинаково важна для осуществления обоих рефлекторных актов, но ее обработка в регуляторных центрах имеет важные особенности, более резко проявляющиеся при патологических условиях. Исследование вестибулоспинального рефлекса с адекватным отражением функции равновесия обозначается как постурография. В различное время применялись разнообразные приемы для исследования функции равновесия (методы постурографии), которые могут быть объединены в три группы (46,66,139,172,198): 1- Методы, при которых колебания тела испытуемого регистрируются при помощи нитей или рычажных передач, укрепленных на различных частях тела. Примеры такой методики - статоосциллография,атаксиометрия, кефалография. 2- Методы, основанные на регистрации перемещений в различных направлениях платформы, на которой стоит испытуемый. 3- Методы, при которых определяются колебания общего центра тяжести (ОЦТ) спокойно стоящего человека. Основоположником постурографии - науки, исследующей состояние функции равновесия в норме и при патологии – считается итальянский врач и физиолог Джованни Борелли. В 1743 году в его книге "Propriomotu" он посвятил отдельную главу физиологическим и биомеханическим аспектам удержания человеческого тела в вертикальном положении и описал наблюдавшиеся при этом малейшие колебания. Он изучал также полет птиц, плавание рыб, бег скачущей лошади (198). Для определения статического равновесия не утратили своего значения и попрежнему применяются известные клинические диагностические пробы: Ромберга (M.Romberg,1851), Грахе (K.Grahe, 1932), Оппенгейма (S.Oppenheim,1908) и другие. В силу своей доступности проба Ромберга заняла прочное место в арсенале клинического обследования больных. Однако существенными недостатками этой пробы являются: получение лишь качественной оценки статического равновесия, без учета количественных параметров и значительная зависимость получаемых результатов от субъективных ощущений и представлений обследующего, т.к. характеристика равновесия по таким градациям, как едва заметное отклонение туловища или его отчетливое отклонение во многом произвольна. Объективизация результатов исследования возможна, если воспользоваться предложенным В.Г.Базаровым несложным приспособлением для оценки в градусах отклонения туловища исследуемого вправо и влево. При этом отклонение до 0,5 градуса считается физиологической нормой (21). 21 Предложенный Г.С.Циммерманом тест позволяет отдифференцировать поражение вестибулярного анализатора и мозжечка. Больного устанавливают в позе Ромберга с открытыми глазами и предлагают максимально отклониться назад. При поражении вестибулярного аппарата одновременно с отклонением туловища назад наблюдается сгибание ног в коленных суставах. У больных с поражением мозжечка ноги при этом не сгибаются, а остаются прямыми (181). В 1897г. военный врач Leitersdorfer предложил прибор оригинальной конструкции, названный впоследствии кефалографом. Прибор был предназначен для записи отклонений тела неподвижного человека и представлял собой шлем, надеваемый на голову обследуемого. Шлем заканчивался вертикальным острием, которое позволяло чертить на горизонтально подвешенном закопченном листе бумаги все спонтанные движения тела неподвижно стоящего человека с сомкнутыми ногами. Полученная таким образом запись (кефалограмма) давала возможность объективно судить о состоянии статического равновесия, но представляла большие затруднения при расшифровке результатов исследования. Впоследствии кефалография получила широкое развитие как в отечественной, так и в зарубежной медицинской науке (21,25,27, 139). В.Г.Базаров и соавт.(23,24,25) разработали сравнительно простой кефалограф, в основу которого положен принцип передачи воздушного давления. При выполнении пробы сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами производится сравнение полученных результатов. Простой способ количественной оценки полученных данных основан на определении площади рассеивания точек от центральной с последующим расчетом показателя (индекса) кефалограммы. Кефалография позволяет объективно оценить функцию равновесия, однако в силу ряда присущих данной методике недостатков она не нашла достаточно широкого распространения в клинической практике. Общим недостатком различных модификаций кефалографии является то, что при этом регистрируются фактически движения головы, якобы отражающие перемещения всего тела, однако следует иметь в виду, что голова совершает движения и относительно туловища и это искажает истинную картину колебаний тела. Шлем или другое устройство, одеваемое на голову испытуемого, нарушает естественное стояние. Важным недостатком кефалографии является также низкая чувствительность применяемых приборов, их иннерционность и сложность обработки полученных кривых (27). Такими же недостатками обладали и другие методы с применением различных рычажных передач и передачи колебаний с помощью нитей, укрепленных на различных частях тела. Эти устройства также сильно искажали естественные условия акта стояния и оказались непригодным для исследования больных с нарушением функции равновесия. В 50-е годы нашего столетия для определения колебаний ОЦТ человека стали применяться приборы, основанные на принципе электрического измерения механических величин. В 1949 году Н.А.Смолянский разработал прибор, названный им базометром. Мерительная доска базометра опиралась на три металлических кольца с наклеенными на них тензометрами. При помещении испытуемого на мерительную доску происходила деформация колец и это сопровождалось регистрируемым изменением сопротивлений датчиков, что позволяло рассчитать положение проекции ОЦТ. В 1951 году Е.Б.Бабским и его сотрудниками В.С.Гурфинкелем, Э.Л.Ромелем и Я.С.Якобсоном был сконструирован прибор стабилограф и разработана методика стабилографии (19). При ее разработке авторы стремились к тому, чтобы, во-первых, исследование производилось в нормальных физиологических условиях. Испытуемый не должен ощущать никакого неудобства от исследования и должен стоять на жесткой, небалансирующей опоре. Во-вторых, методика должна обеспечивать точность количественного, пространственного и временного анализа колебаний тела. Среди разнообразных методов постурографии с использованием стабилографической методики в настоящее время 22 наиболее распространенными являются 2 модификации: статокинезиометрия и стабилометрия. Статокинезиометрия отражает площадь поверхности, внутри которой совершает перемещение точка - проекция ОЦТ тела испытуемого. Запись статокинезиограммы осуществляется с помощью двухкоординатного Х-У регистратора. С применением микропроцессора рассчитывается длина L-расстояние, пройденное движущейся точкой за время исследования и S-площадь заштрихованного контура. Вопрос об анализе кривых колебаний центра тяжести является очень не простым. Измерение суммарной длины статокинезиограммы дает представление лишь в общих чертах о колебаниях центра тяжести человека (66,69). При этом нельзя составить представление о частоте колебаний тела, их продолжительности, направлении и амплитуде. Между тем совершенно очевидно, что общая протяженность кривой является производной от частоты и амплитуды колебаний. Поэтому ряд исследователей при анализе кривых колебаний тела ориентируются главным образом на подсчет средней амплитуды колебаний и их частоты (45,162). Оценка величины и формы площади статокинезиограммы позволяет исследователям оценить в целом направление отклонения туловища испытуемого. При сравнении площадей по саггитальному и фронтальному направлениям возможна количественная оценка по показателю асимметрии (66,143). Но необходимо учитьывать, на что указывают ряд авторов, что при вычислении площадей мы можем допустить значимую ошибку, т.к. плотность линий в оцениваемых секторах оценить не представляется возможным (48). Стабилометрия - графическая линейная регистрация колебаний цетра тяжести раздельно во фронтальной (справа-налево) и саггитальной (вперед-назад) плоскостях. Записанная кривая отражает направление и характер осцилляций: частоту, амплитуду и ритм. Подробная характермистика колебаний тела при стоянии приведена в классических исследованиях Гурфинкеля В.С. В своих исследованиях устойчивость стояния автором характеризуется по следующим показателям: 1) число крупных колебаний в минуту; 2) средний период колебаний; 3) средняя амплитуда колебаний общего центра тяжести; 4) амплитуда максимальных отклонений общего центра тяжести (66,71,72). Запись стабилограммы проводилась в течение 2 минут, из которых 1-ю минуту испытуемый стоит с открытыми глазами, а 2-ю – с закрытыми. Время в 2 минуты избрано потому, что за этот промежуток еще не успевает развиться утомление. В исследованиях отмечена большая индивидуальность и вариабельность стабилограмм. Наряду с этим подчеркнуто, что основные черты стабилограммы, присущие данному лицу, сохраняются при повторных исследованиях в течение многих лет. Результаты обработки стабилограмм у здоровых лиц показали, что частота основных колебаний центра тяжести тела в саггитальном и фронтальном направлениях равна 23-25 в минуту. Число колебаний во фронтальном и сагиттальном направлениях почти равно. Амлитуда колебаний по направлениям несколько отличается: в саггитальном направлении (3,5__+_.0,1 мм) на 6% превышает амплитуду колебаний во фронтальном (3,3__+_.0,1 мм). Небольшое преобладание амплитуды колебаний тела в передне-заднем направлении над колебаниями в боковом направлении подтверждается рядом других исследователей (45). В последние годы некоторые авторы применяли для обьективной оценки статокинезиограмм интегральные показатели – производные от длины и площади статокинезиограмм (117,118,119). Одним из таких показателей является индекс устойчивости, предложенный Л.А.Лучихиным. Автор рассчитывал его как отношение кратчайшего расстояния между двумя крайними точками отрезка стабилограммы, записанной в течение 15 с, к 23 полной длине этого его отрезка, определяемой с помощью курвиметра в миллиметрах. Индекс устойчивости рассчитывали как среднеарифметическое стабилограмм двух направлений, записываемых одновременно. Совокупность изменений индекса устойчивости в статических и динамических стабилографических пробах позволили автору вычислить показатель функциональной стабильности системы равновесия, который дает обьективную оценку состоянию функции равновесия у здоровых различного возраста и больных с вестибулярными дисфункциями периферического и центрального генеза (120,121,122). Хотя при регистрации стабилограммы в состоянии покоя большинство авторов отметили существенные различия показателей у здоровых лиц и у больных, однако клинический опыт постурографических исследований, проведенный в последние годы, свидетельствует, что диагностическая ценность метода значительно повышается при использовании его в сочетании с функциональными пробами различной степени сложности (48,166,283). Во многих исследованиях, в зависимости от целей и задач, применяются самые разнообразные функциональные нагрузочные пробы, но при этом необходимо обязательно учитывать возраст, состояние больных, общее время обследования и т.п. (144,191,150). Принципиально различают стабилографическое исследование на неподвижной платформе с регистрацией перемещения центра тяжести в проекции платформы (этот метод применяется чаще всего) и на платформе подвижной (168). Подвижная платформа позволяет использовать функционаьные пробы с перемещением площадки в горизонтальной плоскости во всех направлениях на заданную величину, а также проводить исследование функции равновесия с динамическими нагрузками с активным или пассивным наклоном платформы на строго определенный угол или максимально возможный (69,87,247,250,316). Статические пробы на неподвижной площадке авторами проводятся в разных вариантах: с открытыми глазами, с закрытыми стоя в вертикальной позе или в позе Ромберга, с максимальным поворотом головы поочередно вправо, влево и с оптокинетической или зрительной стимуляцией (75,98,143,145,150,216). В некоторых исследованиях используются и ряд других стимулов: различные по величине и направлению вестибулярные вращательные пробы, вибрация как платформы, так и разных частей тела, звуковые сигналы, электростимуляция кожных полей, ушных лабиринтов,механическая нагрузка, гипоксия и т.д. (54,215,235,236,255, 282). Исследование состояния функции равновесия при периферическом поражении вестибулярного анализатора проводилось многими авторами. Тот факт, что расстройство равновесия при этом имеет место, признан всеми исследователями независимо от того, какую методику они применяли (370,372,373). Обследуя больных с односторонним выпадением вестибулярной функции и анализируя смещения ОЦТ, отмечено преобладание у больных с вестибулярной патологией осцилляций с большой амплитудой и малой частотой. По стабилограммам, регистрируемым с выключением зрения, многие исследователи отметили, что у этих больных значительно возрастает роль зрения в осуществлении функции равновесия (143,215,292,294,377). M.Norre, G.Forrez (323,324,325) обследовали 160 больных с периферическими вестибулярными расстройствами. У 50% больных с односторонней вестибулярной гиперфункцией при статокинезиметрии выявлены признаки нарушения вестибулоспинального рефлекса. По результатам экспериментальных проб авторы заключают, что процессы компенсации на вестибулоспинальном и вестибулоокулярном уровне протекают одноврменно. Различные стабилографические тесты в сочетании с другими методами исследования и функциональными пробами использовались для исследования функции равновесия у больных с болезнью Меньера. Выявлена строгая корреляция вращательных тестов со статокинезиографией (54,283,326). 24 Многие исследования посвящены вопросам изучения процессов компенсации функции равновесия при периферических вестибулярных дисфункциях. В работах однозначно отмечена исключительно важная роль для восстановления равновесия зрительной и проприоцептивной сенсорных систем (59,67,284,287). Также отмечено, что положительная динамика в первые 3-4 недели заболевания является прогностически благоприятным признаком (253,254). Объективная оценка функции равновесия широко использовалась при обследовании больных с центральными расстройствами системы поддержания равновесия. Ю.В.Терехов (168), проводя стабилографическое исследование 147 неврологических больных, отметил у них отчетливые отклонения от показателей эдоровых людей. Так, у больных с опухолью полушария мозга установлено снижение частоты колебаний ОЦТ с одновременным возрастанием средней и максимальной амплитуды. При опухолях мозжечка наблюдались аналогичные сдвиги, но выраженные в меньшей степени. У больных с рассеянным склерозом частота и период колебаний почти не отличалась от нормы, но оказалась значительно увеличена амплитуда колебаний. При гипертонической болезни и атеросклерозе частота колебаний была несколько выше нормы, увеличена также средняя и максимальная амплитуда. П.Г.Федин (175,176), анализируя изменения осцилляций стабилограммы в различных диапазонах частот, выявил характерные изменения, позволяющие, по его мнению, дифференцировать гипертоническую болезнь и атеросклероз. Сопоставляя данные стабилографии и показатели битемпоральной РЭГ, автор установил между ними корреляционную зависимость и сделал вывод, что нарушение церебральной гемодинамики вызывает изменение стабилограммы. Для диагностики статической атаксии использовал стабилографический метод А.Г.Лешенко (112). Автором предложена конструкция управляемого стабилографа с двумя опорными площадками раздельно для каждой ноги, с возможностью изменять наклон каждой площадки вокруг фронтальной и саггитальной осей. Исследование проводилось с набором функциональных нагрузок, включающих пробу Ромберга, стояние в очках с матовыми стеклами, воздействие эмоциональных раздражителей. Обследовано 105 больных с органическими заболеваниями головного мозга (опухоли - 20, инфекционное поражение 85) и 25 здоровых. Анализ стабилограмм по амплитудно-частотным характеристикам и формам кривых позволил установить автору определенные особенности, присущие заболеваниям. В.С.Ефремов (81) использовал стабилографию для диагностики острых тревожных состояний у больных с различными формами психических заболеваний. Тест для дифференциации функциональных и органических заболеваний нервной системы предложил C.Njiokiktjen (1978). Используя методику статокинезиметрии, автор регистрировал смещение ОЦТ в покое и при выполнении задачи - при счете звуковых коротких сигналов с неравными паузами. У здоровых лиц при отвлечении их звуковыми сигналами уменьшалась аплитуда колебаний ОЦТ. Аналогичные изменения наблюдались у больных с функциональными расстройствами. При органических же заболеваниях нервной системы отвлечение внимания приводило к увеличению ортостатических колебаний. Автор отметил также, что нарушения более четко проявлялись при сравнительном исследовании с открытыми и закрытыми глазами. Обобщив результаты стабилографии 166 больных с верифицированными поражениями головного мозга различной локализации, В.С.Гурфинкель и А.М.Элнер (1982) установили два типа наиболее характерных измениний стабилограммы: 1-й тип - увеличение амплитуды колебаний, главным образом на частоте 1,0 Гц, более проявляющееся при выключении зрительного контроля; 2-й тип – связь колебаний ОЦТ с дыханием. Возможно сочетание 1-го и 2-го типов. 1-й тип, обозначенный авторами как атаксия позы, чаще встречался авторами при субтенториальном поражении мозговых структур, 2-й, апраксия 25 позы - наблюдался при поражении передних отделов полушарий, главным образов лобных долей. Клиницисты иссследовали возможность использования стабилографии для дифференциального диагноза мозжечковых заболеваний. Авторы отмечают у больных со спинно-мозжечковой дегенерацией диффузные колебания тела большой амплитуды с нерегулярной периодичностью. Колебания головы были больше, чем колебания центра тяжести человека. У больных с опухолями мозжечковых полушарий колебания головы и центра тяжести были большими, с диффузными качаниями, с нерегулярной периодичностью, направление колебаний было в сторону поражения и назад. У больных с опухолью червя мозжечка колебания головы и тела были значительно больше и продолжительнее, чем у больных с опухолью полушария (66,69,72,76, 207,311). В последние годы некоторые ученые применяют новый метод анализа колебаний человеческого тела - векторную статокинезиографию. Этот новый метод заключается в том, что регистрируют амплитуду и направление отклонения человеческого тела от определенного исходного положения. После преобразования сигнала в компьютере результат исследования изображается графически и подвергается анализу (171,329). Многие авторы работ указывают на сложность диагностики центральных нарушений равновесия по данным стабилографии ввиду сложной неврологической клинической картины и по причине отсутствия единого мнения о дифференциальных критериях поражения различных анатомо-функциональных образований головного мозга (6, 112, 211). Исследование функции вестибулярного анализатора у здоровых и больных, страдающих вестибулярной дисфункцией, в современное время требует применения новых и модифицированных вращательных, калорических, оптокинетических тестов, а также других методов исследования стато-кинетической системы, раскрывающих большие возможности в изучении нейрофизиологических механизмов функции равновесия в норме и патологии (8,164,310). В клиническую вестибулологию, другие отрасли медицины начинают внедряться диагностические комплексы с компьютерным управлением и автоматическим анализом всех количественных и качественных параметров стато-кинетических реакций (65,94,160,161). Предпринимавшиеся ранее попытки объективно освещать особенности функционирования системы равновесия в нормальных условиях и при различных патологических состояниях хотя и показали перспективность такого рода исследований, однако не создали предпосылок для широкого внедрения методов объективной оценки функции равновесия в клиническую практику. Распространению в клинике методов постурографии может способствовать появление сравнительно простых, но в то же время достаточно информативных, пригодных для использования в работе практического врача методов объективной регистрации функции равновесия, среди которых наиболее распространенным является стабилография (155,160,171). Во всем мире в последние годы в различных разделах медицины стал широко применяется метод стабилографии - регистрации и анализа колебаний центра тяжести человека по отношению к центру платформы прибора. До настоящего момента не было унифицированного метода исследования статокинетической функции. Существующие методики были громоздки, трудоемки, сравнивать данные разных авторов не всегда было возможно из-за использования ими различных программ исследования. На сегодняшний день не существует единого общепринятого метода обработки получаемой при этом информации. Тем более, что диагностическая ценность параметров стабилограмм трактуется авторами совершенно неодинаково (67,70,73,74,87,94,107). При стабилометрии ряд авторов производили регистрацию и анализ полученных данных с помощью компьютера, но при отсутствии единого методологического подхода 26 оценки функции равновесия большого толчка к применению в клинике этого ценного обьективного метода отмечено не было. 27 ГЛАВА 2 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1. Методика компьютерной стабилографии. Анализ литературы показал, что среди различных методик, применяемых для объективной оценки функции равновесия наиболее адекватной является стабилография. Метод основан на графической регистрации колебаний общего центра тяжести (ОЦТ) тела человека, находящегося на специальной платформе в вертикальном положении. Данная методика у нас в стране разработана В.С.Гурфинкелем совместно с Е.Б.Бабским,Э.П.Ромелем и Я.С.Якобсоном в 1952 году. В данной работе использовалась методика комплексной функциональной компьютерной стабилографии, разработанная нами совместно с коллективом ОКБ "Ритм" при Таганрогском радиотехническом институте. . Стабилограф СТ-2 состоит из двух частей воспринимающей и регистрирующей. Воспринимающая часть представляет собой прямоугольную платформу, помещенную на четыре металлические кольцевые опоры с тензодатчиками, соединенными в виде двух независимых мостовых схем. Одна из них предназначена для регистрации колебаний ОЦТ в саггитальной, вторая - во фронтальной плоскостях. С помощью этих систем измеряется реакция опор и вычисляется положение проекции центра тяжести. За счет оригинальных схемных решений удалось избавиться от влияния веса испытуемого на оценку координат проекции центра тяжести. Конструкция силовой платформы состоит из двух идентичных оснований, соединенных между собой датчиками, а внутри размещены электронные узлы усиления и формирования сигналов, контроллер связи с ПЭВМ и блок питания. Наличие в составе электронной части стабилоплатформы однокристальной микроЭВМ позволяет не только решить задачу последовательного обмена с ЭВМ и обеспечить вычисление координат проекции центра тяжести испытуемого, а и решение таких задач, как выбор масштаба по каждому каналу, операция центрирования, т.е. совмещения центра тяжести испытуемого, оцененного по математическому ожиданию, с геометрическим центром самой платформы. Для того, чтобы результаты исследования в отдельных группах обследуемых лиц были сравнимы мы стремились к унификации условий проведения исследования. Стабилографическое исследование проводилось обычно в первой половине дня, через 2,5-3 часа после приема пищи. Перед началом проведения обследования пациенту объясняли порядок проведения исследования и предлагали стать на платформу, предварительно сняв обувь. Во время обследования пациент находился на платформе стабилографа в носках. Обращалось внимание на положение стоп исследуемого, они не должны выступать за определенные ограничители. На платформу стабилографа пациент должен становиться так, чтобы расстояние между внутренними краями стоп равнялось ширине стопы, а стопы находились симметрично по отношению к осевой линии платформы. Разработанная нами методика компьютерной стабилографии включала в себя три теста: I - статистический стабилометрический тест в устойчивой вертикальной позе: 1) проба с открытыми глазами с фиксацией взора на обьекте удаленном на 5 метров; 2) проба с закрытыми глазами; 3) проба с максимальным поворотом головы направо при закрытых глазах; 4) проба с максимальным поворотом головы налево при закры тых глазах. Длительность проведения функциональных проб составляла 20 секунд, перерыв между ними - 1 минута. Пациент во время перерыва сохранял устойчивую позу без перемены позиции стоп. II - статический стабилометрический тест со зрительной стимуляцией: 28 В качестве зрительного стимула нами использованы движущиеся на экране дисплея чередующиеся черные и белые полосы шириной 5 сантиметров. Растояние от исследуемого до экрана составляло 1 метр. Исследование проводилось в затемненной комнате для исключения зрительной фиксации окружающих предметов. Скорость движения полос была 10 град/сек. Тест включал в себя 5 функциональных проб: 1) проба с фиксацией взора в центре светящегося экрана; 2) проба с движением полос справо-налево; 3) проба с движением полос слева-направо; 4) проба с движением полос сверху-вниз; 5) проба с движением полос снизу-вверх; Функциональные пробы были длительностью 20 секунд, с перерывом 5 секунд. III - динамический стабилометрический тест с активным дозированным наклоном стабилографической платформы самим пациентом в заданном направлении ( вперед, назад, направо, налево). Нагрузка выбиралась как часть максимального отклонения в выбранном направлении. В нашем случае функциональная нагрузка составила 50% от максимального отклонения в каждом из направлений исследования. Во время проведения теста на маркер, отображающий положение центра тяжести на экране, накладывался маркер динамической нагрузки, скачкообразное перемещение которого задано программой. Испытуемый должен активным смещением своего центра тяжести совмещать оба маркера поочередно на периферии, затем в центре максимально точно удерживая их в проекции друг друга. Время проведения каждой функциональной пробы в одном направлении составляло 81,92 секунды, что сответствует четарехкратному циклу движения центра тяжести на периферию и в исходное положение. После тестирования визуально оценивали статокинезиограмму, гистограммы или стабилограммы отклонения ЦТ по направлениям, а также графики переходных процессов, полученных при компенсации динамической нагрузки и при ее снятии. Предусмотрена возможность исследования переходных процессов, для этого введена система визиров для определения значений переходных функций ( в % от заданой динамической нагрузки ) в интересующих исследователя точках. Нами для исследования динамики активных движений отмечались 4 точки отсчета: 1) латентный период до начала движения; 2) максимальное отклонение центра тяжести в противоположную сторону перед началом движения в заданном направлении, т.н. "замахивание"; 3) точка первичного смещения центра тяжести в заданном направлении; 4) точка совмещения центра тяжести с программным маркером близкая к 100% (+-10%); Вся графическая информация с экрана распечатывалась с цифровыми данными параметров динамики движения. Усреднение стабилограмм дает четкую картину процессов активного изменения положения центра тяжести человека при произвольных движениях. Исследование проводилось в нормальных физиологических условиях. Во время обследования испытуемый не ощущал каких-либо неудобств от исследования, он свободно стоял на жесткой стальной площадке. При этом нет необходимости балансировать для сохранения равновесия. Методика обеспечивала возможность точного количественного, пространственного и временного анализа функции равновесия с полной компьютерной обработкой зафиксированных результатов. Регистрация сигнала, отражающего колебания ОЦТ тела человека в саггитальной и фронтальной плоскостях, математическая обработка показателей стабилограмм и построение графиков производились с помощью разработанного пакета прикладных программ на персональном компьютере IBM PC AT - 386. 29 Каждому из стабилометрических тестов предшествовал подготовительный этап, во время которого выполняли центрирование и масштабирование (т.е. увеличение или уменьшение изображения на экране). Получаемая информация заносили в базу данных, при этом в любой момент времени возможно выведение любых промежуточных результатов и параметров на экран монитора. В первых двух тестах нами вычислялись средняя скорость нарастания длины (мм/сек) и площади (кв.мм/сек) статокинезиограммы в отдельности по каждой функциональной пробе за все время исследования. При проведении первых двух тестов высчитывали коэффициент ассимметрии амплитуды колебаний ОЦТ во фронтальном и саггитальном направлениях по формуле: К (коэфициент асимметрии)=(А – В)/( А + В)* 100%, где А - среднее значение положительных отклонений (вперед и вправо) после смещения центра тяжести в точку начального отклонения при проведении текущего эксперимента, а В - среднее значение отрицательных отклонений (назад и влево) при том же условии. Согласно посчитанным коэффициентам асимметрии для каждого эксперимента строили диаграммы. Вычисляли также угол (направление) и длина вектора смещения точки начального отклонения центра тяжести во всех функциональных пробах относительно первой. В динамическом стабилометрическом тесте программа позволяет рассчитать ряд параметров: 1. X и У - средние начальные отклонения ОЦТ во фронтальной и саггитальной плоскостях (мм): 2. Ах и Ау - среднеквадратические отклонения во фронтальном и саггитальном направлениях: 3. LI - длина кривой статокинезиограммы (мм): 4. TA - общая площадь статокинезиограммы (кв.мм): 5. R - средний радиус отклонения ОЦТ (мм): 6. RMS - среднеквадратичное отклонение ОЦТ: 7. Ix и Iу - индексы рыхлости во фронтальном и саггитальном направлениях: 8. I - общий индекс рыхлости: 9. OF - оценка движения центра тяжести: 2.2. Клиническая характеристика исследуемого контингента здоровых лиц и больных. Статистический анализ результатов исследования. Для решения поставленных задач были обследованы 160 практически здоровых лиц различного возраста и 329 больных с различной патологией центральной и периферической нервной системы, с заболеваниями внутреннего и среднего уха, протекающие с нарушением функции равновесия. Данные по обследуемому контингенту приведены в таблице 2.1. В контрольную группу включены здоровые лица не имеющие хронических заболеваний ЛОР органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и мышечной системы. Группа мужчин составлена из курсантов и офицеров академии, а женщины представлены сотрудниками академии и больными, находящимися на лечении в клинике отоларингологии без патологии внутреннего и среднего уха и центральной нервной системы. Для исследования функции равновесия у раличных групп больных использовались пациенты, находящиеся на стационарном лечении в клиниках отоларингологии, нервных болезней, нейрохирургии с проведенным полным клиническим обследованием с установленным окончательным диагнозом. Всем больным произведено общеклиническое лабора- 30 торное исследование крови и мочи, рентгенография шейного отдела позвоночника, обзорная рентгенография черепа у больных неврологического и нейрохирургического профиля. У пациентов с отологической патологией произведена рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу, тональная и речевая аудиометрия, импедансометрия. Всем больным с опухолями головного мозга сделано компьютерное томографическое исследование головного мозга, неврологическим больным с сосудистой патологией головного мозга проводилась компьютерная ультразвуковая шейная и краниальная допплерография. При этом в группу исследуемых отбирались больные с нарушением кровотока в вертебробазилярном бассейне на 25% и более. Неврологические больные проходили полное неврологическое обследование. Подбор нозологических форм проводился с целью изучения стабилографических показателей у больных с абсолютно достоверно подтвержденными случаями периферических нарушений равновесия, у больных с головокружениями после операций на среднем и внутреннем ухе и центральных поражений у больных с опухолями головного мозга и неврологической патологией. Такой подход к отбору клинических групп обследуемых больных с выраженной картиной нарушения равновесия обеспечил получение достоверных данных, раскрывающих закономерности изменения параметров стабилографии при периферических и центральных нарушениях равновесия. Для выяснения вариабельности показателей равновесия проводились все функциональные стабилографические пробы повторно у здоровых лиц через месяц. Изучалась динамика изменения стабилографических параметров у различных групп больных. У больных с опухолями головного мозга проводилось полное стабилографическое исследование до операции, через месяц и через год после хирургического лечения. У больных с отосклерозом и хроническим гнойным средним отитом исследование проводилось до хирургического вмешательства, через 5-7 суток после операции, в дальнейшем – спустя 1 месяц и через 1 год. Неврологическим больным, проходящим консервативное лечение проводилась стабилография до стационарного лечения, через 1 месяц и спустя 1 год. Данные первичной математической обработки параметров компьютерной стабилографии записывались в компьютере в виде таблицы в текстовом файле с последующим графическим анализом и статистической обработкой с помощью пакета прикладных компьютерных программ "FRAMEWORK" и "STATGRAPHICS". Для статистической обработки данных использовались методы определения числовых характеристик переменных с их интервальной оценкой и оценкой значимости отличия по t-критерию Стьюдента, корреляционный и спектральный анализ. 31 ГЛАВА 3 СТАБИЛОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИИ РАВНОВЕСИЯ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ. В настоящее время в результате научных исследований имеется большой объем данных стабилографических параметров здоровых лиц. Но, к сожалению, эти исследования проводились без комплексного подхода к изучению функции равновесия с недостаточным использованием функциональных нагрузочных статических и динамических проб. Нами обследована группа из 90 мужчин и 70 женщин по полной программе компьютерного стабилографического исследования для получения объективных нормальных показателей стабилограммы. Это позволило в дальнейшем проводить выявление закономерных изменений параметров компьютерной стабилографии у групп больных с разнообразной патологией периферической и центральной нервной системы. 3.1. Параметры компьютерной стабилографии у здоровых лиц в первом статическом тесте. При объективной оценке параметров стабилограмм следует прежде всего отметить стабильность и постоянство интегральных показателей скорости увеличения длины и площади статокинезиограммы как у мужчин, так и у женщин в первом и повторном исследованиях. Так, скорость увеличения длины статокинезиограммы в пробе с открытыми глазами составила у мужчин - 14,88__+_.3,07 мм/с_4,_0 у женщин - 16,92__+_.4,12 мм/с (Р>0,05). Соответственно скорость увеличения площади у мужчин - 26,18__+_.4,72 мм_52_0/с, у женщин 31,28__+_.5,08 мм_52_0/с (Р>0,05). Скорость изменения длины у всей группы здоровых в первом исследовании с открытыми глазами составила 15,31__+_.3,17 мм/с, а в исследовании через месяц - 20,77__+_.3,48 мм/с (Р>0,05), т.е. различия недостоверны. При анализе параметров в пробах с закрытыми глазами, с поворотом головы налево и направо достоверных различий между группами мужчин и женщин, а также средних данных во всей группе здоровых в первом исследовании и повторном не отмечено (Р>0,05). Данные параметров статокинезиограммы здоровых лиц в первом статическом тесте приведены в таблице 3.1. Напротив, при сравнении параметров, полученных при выполнении функциональных проб с закрытыми глазами с первой пробой отмечено достоверное (Р<0,01, Р<0,05) увеличение скорости длины и площади статокинезиограмм у мужчин и женщин при обоих исследованиях. Направление смещения центра тяжести в процессе проведения функцииональных проб самое разнообразное, но при усреднении полученных результатов отмечено, что при нахождении человека на платформе в устойчивой позе с закрытыми глазами центр тяжести его тела по отношению к 1 пробе незначительно смещался вправо: при первом исследовании - 10,52__+_.3,22 град., при втором 16,25__+_.3,62 град. (Р>0,05); при повороте головы налево смещение центра тяжести влево: при первом исследовании 175,17__+_.19,22 град., при втором - 168,24__+_.30,95 град.(Р>0,05); при повороте головы направо центр тяжести смещался вправо: соответственно смещение составило 43,41__+_.8,84 и 62,11__+_.12,74 град.(Р>0,05). Длина радиуса смещения ЦТ в пробе с закрытыми глазами составила при первом исследовании - 6,34__+_.0,87 мм, при втором 8,21__+_.2,17 мм (Р>0,05); при повороте головы налево в первом исследовании - 12,97__+_.2,68 мм, при повторном - 14,61__+_.2,84 мм (Р>0,05); при повороте головы направо в первом исследовании 14,02__+_.3,07 мм, при повторном - 13,05__+_.2,15 мм (Р>0,05). При анализе показателей вектора и радиуса смещения у мужчин и женщин при первом и повторном исследованиях во всех функциональ- 32 ных пробах достоверных различий не выявлено. Имеется достоверное увеличение длины радиуса смещения ЦТ в пробах с поворотом головы по сравнению с предыдущими (Р<0,001). Параметры направления и длины радиуса смещения ЦТ у здоровых лиц приведены в таблице 3.2. Анализ амплитуды колебаний ЦТ и показателя асимметрии показал большую вариабельность и непостоянство этих показателей как у отдельных индивидуумов, так и в группах обследуемых в функциональных пробах. Спектральный анализ амплитуды колебаний ЦТ во всех функциональных пробах не позволил выделить каких-либо групп людей со специфическими типами колебаний центра тяжести. В соответствии с большой вариабельностью амплитуды колебаний отмечалась и нестабильность показателя асимметрии колебаний ЦТ в функциональных пробах. Но одновременно с этим наблюдалась большая симметричность колебаний центра тяжести - ни в одной из функциональных проб коэффициент асимметрии не превысил 10%, что говорит о высокой степени регуляции функции равновесия. 3.2. Параметры компьютерной стабилографии у здоровых лиц в тесте со зрительной стимуляцией. Применяемый раздражитель в данном тесте является очень щадящим, не вызывает оптокинетического нистагма и создает фон со зрительной стимуляцией в определенном направлении при проведении компьютерной стабилографии. Интегральные параметры скорости нарастания длины и площади статокинезиограмм в первой пробе с открытыми глазами без зрительной стимуляции движущимися полосами при первом исследовании составили 14,17__+_.3,28 мм/с и 22,38__+_.3,92 мм_52_0/с у мужчин, у женщин соответственно 13,01__+_.2,93 мм/с и 21,25__+_.4,13 мм_52_0/с (Р>0,05). У всей группы здоровых в первом исследовании они были 13,11__+_.2,97 мм/с и 20,57__+_.4,12 мм_52_0/с, во втором - 15,91__+_.3,04 мм/с и 28,86__+_.5,28 мм_52_0/с (Р>0,05). Эти данные достоверно не отличались от первой функциональной пробы в предыдущем тесте (Р>0,05). Параметры изменения длины и площади статокинезиограммы во всех функциональных пробах теста со зрительной стимуляцией у мужчин и женщин, а также в первом и повторном исследованиях всей группы здоровых достоверно не отличались (Р>0,05). Эти параметры приведены в таблице 3.3. При сравнении этих параметров теста со зрительной стимуляцией с данными функциональных проб предыдущего теста с выключенным зрением становится ясным, что параметры функциональных проб со зрительной стимуляцией меньше параметров стабилограмм проб с закрытыми глазами (Р<0,01), что подчеркивает значение зрения для поддержания равновесия. Анализируя длину и направление смещения центра тяжести в функциональных пробах следует отметить, что во всех функциональных пробах смещение центра тяжести совпадало с направлением движения полос. Длина радиуса смещения во всех функциональных пробах и во всех группах исследуемых при первом и повторном исследовании практически не отличалась друг от друга и составила от 6,98__+_.0,84 мм до 9,01__+_.1,78 мм. Параметры приведены в таблице 3.4. Длина радиуса смещения ЦТ в первом стабилометрическом тесте в функциональных пробах с закрытыми глазами значительно больше длины радиуса в тесте со зрительной стимуляцией (Р<0,001, Р<0,01). Амплитуда колебаний центра тяжести в тесте со зрительной стимуляцией также в значительной степени изменчивы, но абсолютные их значения в функциональных пробах по сравнению с предыдущим тестом с выключенным зрением меньше (Р<0,01, Р<0,05). Симметричность амплитуды колебаний по направлениям сохранялась стабильной и высокой, коэффициент асимметрии не превышает 10%. 33 Также как и в предыдущем тесте с помощью спектрального анализа колебаний центра тяжести не удалось выявить группы людей со специфическими амплитудными характеристиками колебаний ЦТ. Коэффициент асимметрии колебаний центра тяжести по обеим осям координат не превысил 10%. Отсутствие значимых изменений параметров стабилограмм в ответ на зрительную стимуляцию у здоровых лиц говорит об удачном выборе величины зрительного стимула и исключает при обследовании больных искажение объективных данных из-за влияния большого зрительного раздражителя. 3.3. Параметры компьютерной стабилографии у здоровых лиц в динамическом тесте. При проведении теста с динамической нагрузкой изучались особенности организации двигательной реакции человека при смещении центра тяжести тела активным наклоном платформы стабилографа на длину радиуса равную 50% максимального отклонения поочередно во всех четырех направлениях. Программы компьютерной обработки параметров статокинезиограммы позволяли оценить всю динамику двигательного процесса во времени с построением усредненного графика смещения центра тяжести, с определением точности совпадения его с заданным движением маркера на экране. Выполнение задания по смещению центра тяжести тела с момента начала функциональной пробы оценивалась в процентах. В результате исследования выявлено, что активная двигательная реакция по смещению центра тяжести тела является сложным многокомпонентным процессом. Характерные особенности организации процесса движения центра тяжести оказались однотипными и четко выраженными при движении центра тяжести во всех четырех направлениях, а также в отклонении тела по направлению к центру с периферии. Движение после перемещения маркера на экране начиналось не сразу, существует вначале латентный период необходимый, видимо, для оценки обстановки и подготовки к движению. Затем центр тяжести смещался в противоположную сторону от требуемого, т.н. "замах", и только потом центр тяжести перемещался в заданном направлении. Время латентного периода составило от 0,18__+_.0,04 с до 0,24__+_.0,05 с во всех пробах и практически не отличалось друг от друга (Р >0,05). Процесс движения центра тяжести при активном наклоне платформы не являлся прямолинейным, а имел скачкообразный характер, что на графике движения имело вид волн. Первичная двигательная реакция "замаха" в виде скачка центра тяжести отмечена в промежутке времени от 0,42__+_.0,08 с до 0,51__+_.0,11 с. Амплитуда смещения центра тяжести в противоположную сторону по отношению к заданной составила по всем направлениям от 19,66__+_.2,57% до 25,94__+_.3,23% (Р>0,05). Затем скачкообразным движением центр тяжести смещался на 72,40__+_.8,97% 84,95__+_.12,23% от заданного. Пик волны движения на графике приходился на время от 1,08__+_.0,23 с до 1,23__+_.0,34 с. Следующей точкой отсчета на графике движения является точка максимального совмещения центра тяжести с маркером заданного движения. Совмещение маркеров происходило за время от 2,06__+_.0,44 с до 2,65__+_.0,36 с, на 97,57__+_.7,32% - 99,63__+_.7,78% от радиуса заданного смещения. Движение центра тяжести при активном дозированном смещении его на периферию вправо отражено на рисунке 3.1. Оценивая графики движения активного смещения центра тяжести во всех направлениях отмечается практически совпадение по временным и амплитудным характеристикам смещения центра тяжести на заданную амлитуду и в исходное состояние в центр во всех пробах у мужчин и женщин при первом и повторном исследованиях (Р>0,05). Количественные параметры двигательной реакции в динамических пробах приведены в таблице 3.5. Такое совпадение результатов указывает на высокую степень организации двигательных реакций центральной нервной системой. Учитывая выявленные зако- 34 номерности динамического процесса активного смещения центра тяжести в дальнейшем, по нашему мнению, целесообразным будет оценивать и сравнивать параметры статокинезиограмм у групп больных с различными нозологическими формами в динамическом тесте по активному смещению центра тяжести только на периферию. В динамической статокинетической пробе ряд параметров дают характеристику точности выполнения движения в заданном направлении не только по амплитуде движения, но и по строгому соблюдению направления движения по оси координат. При проведении корреляционного анализа параметров статокинезиограммы выявлены сильные корреляционные связи (при r>0,7) между х,у - средними отклонениями центра тяжести во фронтальной и саггитальной плоскостях, LI - длиной кривой статокинезиограммы, ТА общей площадью статокинезиограммы, R - средним радиусом отклонения центра тяжести и OF- оценкой движения центра тяжести. Эти показатели находятся в тесной взаимосвязи друг с другом и характеризуют точность и успешность выполнения динамической функциональной пробы. При проведении сравнительного анализа параметров статокинезиограммы по направлениям в саггитальной и фронтальной плоскостях достоверных различий параметров между направлениями отклонения мужчинами и женщинами при первом и повторном исследованиях не выявлено (Р>0,05). Средние значения параметров статокинезиограмм в динамическом тесте у здоровых лиц в первом исследовании прведены в таблице 3.6. Имеется тенденция к увеличению длины и площади статокинезиограммы при движениях в фронтальном направлении . Амплитуда движения активного смещения центра тяжести тела при выполнении отклонения назад и вперед примерно одинакова (Р>0,05). В некоторых исследованиях других авторов отмечается, что движение назад по амплитуде меньше движений вперед. В нашем исследовании эти данные не нашли подтверждения. Возможно, это связано с условиями проведения эксперимента. Подводя итоги по оценке функции равновесия в статических и динамических стабилографических пробах необходимо отметить высокую способность статокинетической системы в поддержании равновесия и высокую степень организации работы системы по осуществлению активного смещения центра тяжести тела. В наших исследованиях особо проявилась стабильность и устойчивость сложной многоуровневой функциональной системы поддержания равновесия. Практически по всем анализируемым параметрам сохраняются одинаковые без значимых различий значения у мужчин и женщин в первом и повторном исследованиях. Эти закономерности позволяют нам в дальнейшем брать для сравнения средние значения параметров всей группы здоровых, полученных при первом исследовании. Первые исследования для всех испытуемых были впервые, исключается элемент тренировки системы поддержания равновесия и полученные данные поэтому отражают объективное состояние функции равновесия. Полученные данные указывают на важность для поддержания равновесия полноценного взаимодействия в нормальных условиях зрительной системы, вестибулярной системы, проприоцентивной чувствительности. Так, в условиях отсутствия зрительного контроля при поворотах головы отмечается ухудшение показателей равновесия. Но даже в этих условиях человек сохраняет равновесие и высокую стабильную симметричность колебаний центра тяжести, коэффициент асимметрии которых не превышает 10%. Отмеченная высокая устойчивость равновесия при проведении стабилографических нагрузочных проб говорит о больших функциональных возможностях системы поддержания равновесия и координации движений. 35 ГЛАВА 4 СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА. Для исследования закономерных изменений параметров равновесия у больных с периферическим типом поражения статокинетической системы мы взяли группы пациентов, подвергшихся хирургическому воздействию на среднем и внутреннем ухе. Было обследовано по полной программе в динамике 36 человек после стапедопластики и 52 человека после операций на среднем ухе по поводу хронического гнойного среднего отита. Все больные подвергались хирургическому лечению впервые и до операции головокружения и нарушения равновесия не испытывали. Появившиеся в послеоперационном периоде кратковременное головокружение и нарушение равновесия имели четкую связь с хирургическим вмешательством. Больные находились на стационарном лечении в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии, прошли комплексное клиническое обследование, поэтому в группу исследуемых были отобраны пациенты с диагнозами, не вызывающими сомнения. 4.1. Параметры компьютерной стабилографии у больных отосклерозом и хронически гнойным средним отитом в первом стабилографическом тесте. Компьютерная стабилография осуществлялась до операции, через 5-7 дней после операции, через 1 месяц и через год после хирургического лечения. Изучались закономерности изменения параметров стабилографии при поражении вестибулярного аппарата в динамике. У обеих групп больных средние значения параметров, полученных в дооперационном периоде во всех тестах и функциональных пробах, практически не отличались от таковых средних параметров у здоровых лиц (Р>0,05). Максимальные изменения стабилографических параметров отмечались в раннем послеоперационном периоде. В исследованиях через месяц и в отдаленном периоде через год параметры компьютерной стабилографии соответствовали нормальным значениям (Р>0,05). При проведении первого теста с закрытыми глазами и поворотом головы отмечалось значительное увеличение параметров скорости нарастания длины и площади статокинезиограмм в исследовании через 5-7 дней (Р<0,01). Это увеличение параметров выражено во всех функциональных пробах, но в большей степени в пробе с поворотом головы в контрлатеральную, по отношению к оперированному уху, сторону. В количественном отношении изменение параметров примерно одинаковы в обеих группах больных с небольшим преобладанием у больных хроническим гнойным средним отитом. Средние значения этих параметров компьютерной стабилографии в функциональных пробах первого теста приведены в таблицах 4.1, 4.2. Динамика параметров компьютерной стабилографии в первом стабилографическом тесте у больных отосклерозом и хроническим гнойным средним отитом отражены на рисунках 4.1, 4.2. Исследуя угол смещения и длину радиуса смещения центра тяжести тела, следует отметить, что соответственно изменению скорости длины и площади статокинезиограммы длина радиуса в исследовании после операции у этих групп больных значительно увеличилась, максимально в пробе с поворотом головы в контрлатеральную сторону до 26,54__+_.3,67 мм у больных хроническим отитом (Р<0,01) и до 29,54__+_.3,72 мм у больных отосклерозом (Р<0,01). В исследовании через месяц длина радиуса смещения пришла к норме (Р>0,05). Параметры изменения длины радиуса приведены в таблице 4.3, 4.4. Динамика параметра отражена графически на рисунках 4.3, 4.4. 36 Угол смещения у больных отосклерозом и хроническим гнойным средним отитом в исследовании до операции в функциональных пробах не отличался от такого у здоровых лиц. Но в первом исследовании после хирургического вмешательства во всех функциональных пробах отмечалось смещение центра тяжести в одном направлении в противоположном оперированному уху. Это направление смещения, но не в больших размерах (Р>0,05) длины радиуса, сохранялось у больных и через месяц. Через год средние значения угла смещения в функциональных пробах первого теста у больных отосклерозом и хроническим гнойным средним отитом такие же как и у здоровых. Необходимо только отметить, что при проведении пробы с поворотом головы через 5-7 дней после операции наряду с отклонением туловища в противоположную сторону от оперированного уха, наблюдалось отклонение центра тяжести тела при при повороте головы в ипсилатеральную сторону вперед, а в контрлатеральную - назад. Эти изменения наблюдались только в пробах с поворотом головы непосредственно после хирургического вмешательства, в остальных исследованиях отсутствовали. Амплитуда колебаний центра тяжести во фронтальном и саггитальном направлениях отличалась большой вариабельностью и индивидуальной изменчивостью и в исследованиях до операции и в поздние сроки после операции через год не отличалась от нормы. Амплитуда колебаний существенно возрастала (Р<0,01) во фронтальном направлении во всех пробах в исследованиях после операции через 5-7 дней у обеих групп больных с поражением вестибулярного аппарата. Максимальные изменения амплитуды колебаний отмечались в пробе с поворотом головы в контрлатеральную сторону (Р<0,001). Так, через 5-7 дней после операции амплитуда колебаний во фронтальном направлении у больных хроническим гнойным средним отитом составила в ипсилатеральную сторону 8,92__+_.0,74 мм, в контрлатеральную-12,08__+_.2,01 мм, коэффициент асимметрии составил 25,21__+_.1,34%. Соответственно у больных после стапедопластики в ипсилатеральную сторону она была 9,07__+_.2,49 мм, в контлатеральную - 14,82__+_.3,04 мм, коэффициент асимметрии - 29,31__+_.2,75%. Амплитуда колебаний центра тяжести в саггинальном направлении в исследовании после операции имела тенденцию к увеличению, но в меньшей степени, чем во фронтальном направлении (Р>0,05). Достоверно увеличение амплитуды колебаний только в пробе с контрлатеральным поворотом головы (Р<0,05). У больных с хроническим средним отитом амплитуда колебаний вперед составила 13,62__+_.1,98 мм, назад - 8,26__+_.1,03 мм., коэффициент асимметрии 24,85__+_.3,13%. У больных отосклерозом соответственно в этой пробе амплитуда колебаний вперед - 12,83__+_.2,01 мм, назад - 9,17__+_.1,14 мм, коэффициент асимметрии - 26,03__+_.2,97%. Анализируя симметричность амплитуды колебаний при проведении первого стабилографического теста обращает на себя внимание то, что увеличение амплитуды колебаний происходит в том направлении в котором смещается центр тяжести. Эта закономерность изменения амплитуды колебаний строго соблюдалась во всех исследованиях и функциональных пробах у обеих групп больных и особенно хорошо проявлялась в исследовании непосредственно после хирургического вмешательства. 4.2. Параметры компьютерной стабилографии у больных хроническим гнойным отитом и отосклерозом в стабилографическом тесте со зрительной стимуляцией. В функциональных пробах второго стабилографического теста у больных отосклерозом и хроническим гнойным средним отитом в исследовании после хирургического лечения, также как и в предыдущем тесте, отмечалось достоверное увеличение скорости изменения длительности и площади статокинезиограммы. Но это увеличение параметров характерно только для функциональной пробы с движением зрительного стимула в контрлатеральном направлении от пораженного лабиринта (Р<0,01). В остальных функцио- 37 нальных пробах отмечалась лишь тенденция к их увеличению (Р>0,05). В исследованиях до операции, после операции через месяц и через год параметры изменения скорости нарастания длительности и площади статокинезиограммы в пределах нормы у обеих групп больных. Значения параметров в функциональных пробах теста со зрительной стимуляцией приведены в таблице 4.5, 4.6. На рисунках 4.5, 4.6 отражена динамика скорости нарастания площади статокинезиограммы больных отосклерозом и хроническим гнойным средним отитом во втором стабилографическом тесте. Смещение центра тяжести в функциональных пробах теста происходило в противоположном направлении от оперированного уха, но в меньшей степени по сравнению с предыдущим стабилографическим тестом. Практически достоверное увеличение радиуса смещения центра тяжести, по сравнению с группой здоровых лиц, отмечалось только в исследовании сразу после хирургического вмешательства в функциональной пробе с движением зрительного стимула в контрлатеральную сторону. Для группы больных хроническим отитом длина радиуса смещения составила 18,24__+_.2,93 мм (Р<0,001), для больных отосклерозом - 27,19__+_.4,42 мм (Р<0,001). В других исследованиях достоверного изменения длины радиуса смещения ЦТ не выявлено (Р>0,05). Амплитудные характеристики колебаний центра тяжести в саггитальной плоскости в функциональных пробах второго стабилографического теста во всех исследованиях не имели достоверных отличий от нормальных значений у обеих групп больных (Р>0,05). Во фронтальном направлении отмечалось достоверное увеличение длины колебаний в исследовании через 5-7 дней после хирургического лечения только в функциональной пробе с движением зрительного стимула в контрлатеральном от оперированного уха направлении. У больных хроническим гнойным средним отитом амплитуда колебаний в ипсилатеральном направлении составила 7,59__+_.0,94 мм, в контрлатеральном направлении - 10,92__+_.2,12 мм, коэффициент асимметрии при этом 18,23__+_.2,45%. У больных после стапедопластики амплитуда колебаний центра тяжести соответственно в ипсилатеральном направлении - 7,08__+_.1,26 мм, в контрлатеральном направлении - 9,93__+_.1,82 мм, коэффициент асимметрии - 16,27__+_.2,06%. В остальных исследованиях второго теста достоверных изменений амплитуды колебаний центра тяжести во фронтальной плоскости у больных отосклерозом и хроническим гнойным средним отитом не выявлено. 4.3. Стабилографические параметры при проведении динамического стабилографического теста у больных отосклерозом и хроническим средним отитом. При анализе амплитудных и временных параметров проведения функциональной пробы с динамической нагрузкой обращает на себя внимание тот факт, что процесс активного смещения центра тяжести на заданную величину по всем направлениям протекает нормально. У обеих групп больных с поражением лабиринта оцениваемые нами временные и амплитудные параметры во всех исследованиях до операции и после нее по четырем направлениям движения достоверно не отличались от таких же параметров группы здоровых лиц (Р>0,05). Изменения параметров статокинезиограммы в динамической пробе имели ряд особенностей. В функциональных пробах с динамической нагрузкой в саггитальной плоскости и в ипсилатеральном направлении параметры статокинезиограммы не имели достоверных различий во всех исследованиях по отношению друг к другу и к нормальным показателям (Р>0,05). В контрлатеральном направлении, одновременно с нормальным амплитудновременным развитием процесса активного смещения центра тяжести вслед за смещением программного маркера, в исследованиях после хирургического вмешательства через 5-7 дней и через месяц отмечался ряд характерных изменений количественных параметров статокинезиограммы. У больных отосклерозом и хроническим гнойным средним отитом примерно в одинаковой степени отмечалось достоверное уменьшение, по сравнению с 38 нормой, смещения центра тяжести во фронтальной плоскости, радиуса смещения центра тяжести, общей длительности и площади статокинезиограммы (Р<0,001, Р<0,01). Оценка движения центра тяжести, наоборот, в этих исследованиях достоверно выросла (Р<0,05). Параметры статокинезиограммы при выполнении функциональной динамической пробы в контрлатеральном направлении по отношению к оперированному уху приведены в таблицах 4.7, 4.8. При анализе стабилографических параметров в статике и динамике у больных с поражением вестибулярного аппарата отмечена важная для осуществления функции равновесия и координации движений роль зрительной системы. В первом и втором стабилографических тестах в функциональных пробах с фиксацией взора параметры стабилографии у больных отосклерозом и хроническим гнойным средним отитом во всех исследованиях как до операции, так и после хирургического вмешательства достоверно не отличались от подобных показателей группы здоровых лиц (Р>0,05). Нарушение равновесия, наступившее вследствие хирургического вмешательства на среднем и внутреннем ухе, имело строгую направленность в сторону противоположную оперированному уху. В первом стабилографическом тесте достоверное увеличение параметров стабилограммы наблюдалось в раннем послеоперационном периоде через 5-7 дней и через месяц, в клинический период, протекающий с явлениями раздражения лабиринта. В стабилографическом тесте со зрительной стимуляцией достоверное увеличение параметров стабилографии отмечалось только в функциональной пробе с движением стимула в контрлатеральную сторону, непосредственно сразу после операции через 5-7 дней. Это может быть объяснимо тем, что в первом тесте функциональные пробы выполняются без зрительного контроля и нарушение равновесия при этом проявляются больше. Зрительный стимул небольшой по своей величине и нарушение равновесия проявилось объективно только в той пробе, где направление движения зрительного стимула совпало с патологическим отклонением центра тяжести. У больных с периферическим поражением вестибулярной системы при выполнении динамического теста выявлено достоверное уменьшение параметров статокинезиограммы в исследованиях после операции только в функциональной пробе в контрлатеральном направлении от оперированного уха. Одной из важных закономерностей для данных групп больных явилась выраженная положительная динамика состояния функции равновесия, которая в основном через месяц полностью нормализовалась. Так как однотипные изменения параметров стабилографии наблюдались у обеих групп больных, то эти закономерности можно считать характерными для нарушения равновесия с поражением периферического отдела вестибулярной системы. 39 ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Для исследования функции равновесия центрального генеза нами были отобраны три группы нейрохирургических больных: с опухолями мозжечка и мостомозжечкового угла - 34 человека, височной доли - 31 человек и лобной доли головного мозга - 32 человека. У всех больных была стадия выраженных клинических проявлений с нарушением равновесия и координации движений. Всем больным производилось хирургическое вмешательство по удалению опухоли. Больные прошли полное клиническое обследование и стационарное лечение в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии с установлением окончательного диагноза. Все больные обследовались до операции, спустя 1 месяц, 1 год после хирургического лечения. Каждый раз проводилось стабилографическое исследование по полной программе, что позволило проводить анализ полученных данных по всем параметрам компьютерной стабилографии в динамике. 5.1. Параметры компьютерной стабилографии у больных с опухолями головного мозга в первом стабилографическом тесте. В первом стабилографическом тесте параметры статокинезиограммы во всех функциональных пробах у больных с опухолями головного мозга резко увеличены, по сравнению с нормой (Р<0,001). Среди групп нейрохирургических больных самые большие значения скорости изменения длительности и площади статокинезиограммы наблюдались у больных с опухолями мозжечка и мостомозжечкового угла. За ними следуют группы больных с опухолями височной доли, затем лобной доли головного мозга. При этом во всех группах больных с опухолями головного мозга и во всех исследованиях наибольшие параметры статокинезиограммы выявлены в функциональной пробе с поворотом головы в сторону пораженную опухолью (Р<0,001). Параметры статокинезиограммы в повторных исследованиях через 1 месяц после операции во всех трех группах больных в абсолютном своем большинстве достоверно не уменьшились (Р>0,05), имеется лишь тенденция к их уменьшению. Через год у всех нейрохирургических больных отмечено улучшение функции равновесия с достоверным уменьшением параметров статокинезиограмм по сравнению с дооперационным обследованием (Р<0,001). Однако, эти параметры не достигли нормальных значений и остались увеличенными по отношению к группе здоровых лиц (Р<0,05). Параметры статокинезиограмм и уровни значимости различий нейрохирургических больных по функциональным пробам приведены в таблице 5.1. Динамика изменения параметров статокинезиограммы у больных с опухолями головного мозга графически изображена на рисунке 5.1. Смещение центра тяжести в функциональных пробах у больных с опухолями мозжечка происходило в пораженную сторону, особенно сильно увеличилось оно в функциональной пробе с поворотом головы в ипсилатеральную сторону и составило до операции 26,32__+_.3,14 мм (Р<0,001), через год после операции 13,67__+_.2,06 мм (Р<0,05). Анализ смещения центра тяжести в функциональных пробах больных с опухолью височной доли указал также на значимое смещение центра тяжести в ипсилатеральную сторону и максимально выраженное в пробе с поворотом головы в сторону поражения. Радиус смещения в этой функциональной пробе до операции составил 19,48__+_.2,41 мм (Р<0,001), через год после операции - 13,48__+_.2,21 мм (Р<0,05). Для опухолей лобной 40 доли головного мозга характерно смещение центра тяжести вперед и в сторону пораженную опухолью. Параметры радиуса смещения центра тяжести в исследованиях отражены графически на рисунках 5.2А, 5.2Б, 5.2В. Амплитуда колебаний центра тяжести как и в случае с периферическим поражением вестибулярной системы значимо увеличилась во всех исследованиях у всех групп больных (Р<0,05; Р<0,01; Р<0,001). В разных функциональных пробах и у различных групп нейрохирургических больных это проявилось в разной степени. Максимальное увеличение амплитуды колебаний центра тяжести отмечено в пробе с поворотом головы в ипсилатеральную сторону,особенно у больных с опухолью мозжечка. Соответственно у этих больных амплитуда колебаний в ипсилатеральную сторону до операции составила 11,25__+_.1,38 мм (Р<0,001), в контрлатеральную сторону 7,31__+_.0,85 мм (Р>0,05), коэффициент асимметрии - 20,97__+_.2,32% (Р<0,05). Во всех исследованиях у групп нейрохирургических больных амплитуда колебаний преобладала также в сторону пораженной половины головного мозга и совпадала с направлением вектора смещения центра тяжести в функциональных пробах. 5.2. Параметры компьютерной стабилографии у нейрохирургических больных в тесте со зрительной стимуляцией. У больных с опухолями головного мозга во втором стабилографическом тесте для параметров статокинезиограммы характерны такие же закономерные изменения в динамике как и в предыдущем тесте. Во всех исследованиях и функциональных пробах во всех группах нейрохирургических больных отмечалось выраженное увеличение параметров скорости нарастания длительности и площади статокинезиограммы (Р<0,01, Р<0,001). Особенно большие значения этих параметров в исследовании до операции в функциональной пробе с движением зрительного стимула в ипсилатеральную сторону (Р<0,001). По данным второго исследования, через 1 месяц после операции, имелось в некоторых функциональных пробах улучшение, в основном в пробе с ипсилатеральным смещением полос на экране (Р<0.05). В других функциональных пробах отмечается тенденция к улучшению (Р>0,05). Достоверно значительное улучшение параметров статокинезиограммы в исследовании через год (Р<0,001), но одновременно с этим не доходят до нормальных значений (Р<0,05). Наиболее выраженные нарушения равновесия наблюдались у больных с опухолями мозжечка и мостомозжечкового угла, наименьшие у больных с опухолями лобной доли головного мозга. Параметры компьютерной стабилографии в функциональных пробах у группы больных с опухолями мозжечка приведены в таблице 5.2. Динамика изменения длины и площади статокинезиограммы у этой группы больных представлена на рисунках 5.3 и 5.4. Такая динамика параметров статокинезиограммы характерна и для двух других групп больных с опухолями височной доли и лобной доли головного мозга. Смещение центра тяжести отмечалось в сторону пораженную опухолевым процессом у всех групп нейрохирургических больных. Во всех исследованиях увеличение радиуса смещения центра тяжести в функциональных пробах значительное (Р<0,01, Р<0,001). Но более других отмечено у больных с опухолью мозжечка и в меньшей степени у больных с опухолью лобной доли. Так, в функциональной пробе с движением зрительного стимула в ипсилатеральную сторону у группы больных с поражением мозжечка радиус смещения центра тяжести был максимальным 30,14__+_.4,02 мм (Р<0,001), у лиц с опухолью височной доли - 16,25__+_.2,13 мм (Р<0,001), с опухолевым процессом лобной доли 12,14__+_.2,18+ (Р<0,01). У групп больных с опухолями мозжечка и височной доли радиус смещения центра тяжести в функциональных пробах через год так и не пришел к норме (Р<0,05), а у больных с опухолью лобной доли пришел к нормальным значениям (Р>0,05). 41 Амплитуда колебаний центра тяжести у всех групп больных в исследованиях до операции, после операции через 1 месяц – больше нормы (Р<0,05, Р<0,01). Особенно большие значения амплитуды колебаний центра тяжести отмечались у больных с опухолями мозжечка во фронтальном направлении в функциональной пробе с направлением движущихся полос в сторону поражения: в ипсилатеральную сторону амплитуда 9,31__+_.1,08 мм (Р<0,001); в контрлатеральную сторону 6,45__+_.0,94 мм (Р<0,001), коэффициент асимметрии составил 28,73__+_.1,14% (Р<0,001). В саггитальной плоскости наиболее выражено увеличение амплитуды колебаний у больных с опухолью лобной доли в функциональной пробе со смещением зрительного стимула вниз. При этом амплитуда колебаний вперед составила 7,89__+_.0,94 мм (Р<0,01), назад 5,53__+_.0,74 мм (Р<0,01), коэффициент асимметрии - 22,18__+_.1,76% (Р<0,001). В целом амплитуда колебаний была максимально выражена у больных с опухолями мозжечка и мостомозжечкового угла. В функциональных пробах колебания всегда преобладали в направлении смещения центра тяжести. 5.3. Показатели равновесия у нейрохирургических больных в динамическом стабилографическом тесте. У всех групп больных с опухолями головного мозга временные и амплитудные параметры движения центра тяжести в четырех заданных направлениях по сравнению с группой здоровых лиц и больных с периферическим поражением вестибулярной системы, значительно увеличены (Р<0,01, Р<0,001). Увеличение временных параметров движения центра тяжести во всех динамических пробах были больше выражены в группах больных с опухолями мозжечка и височной доли головного мозга. При опухолях лобной доли увеличение длительности организации движения отмечено только в пробе в направлении вперед (Р<0,05), во всех других пробах изменения недостоверны (Р>0,05). Амплитуда колебаний центра тяжести в направлении за сместившимся программным маркером также достоверно резко увеличивалась во всех исследованиях (Р<0,05, Р<0,01). В большей степени увеличение амплитуды движений центра тяжести выражено также в случаях поражения мозжечка и, особенно, в функциональной динамической пробе в ипсилатеральном направлении. Движения центра тяжести были размашистые, амплитуда их значительно превысила заданную программой длину радиуса смещения (Р<0,001). Увеличение временных параметров у групп больных с опухолями мозжечка и височной доли отмечено во всех функциональных пробах в исследованиях до операции и спустя 1 месяц после операции (Р<0,05; Р<0,01). Через 1 год после хирургического лечения у этих групп больных произошла нормализация временных параметров (Р>0,05). Амплитуда же скачкообразных движений центра тяжести во всех исследованиях у этих же больных к норме не пришла (Р<0,05). Временные и амплитудные параметры двигательного процесса наиболее выраженные у больных с опухолью мозжечка в пробе с ипсилатеральным направлением приведены в таблице 5.3. Графическое изображение организации активного двигательного процесса смещения центра тяжести по заданной визуально программе у этой группы больных до операции представлено на рисунке 5.5. Параметры статокинезиограммы у нейрохирургических больных, как и амплитудно-временные показатели, резко увеличиваются у всех групп больных во всех функциональных динамических пробах. При этом отмечено достоверное увеличение параметров статокинезиограммы в результатах обследования до операции и непосредственно после операции Р<0,05; P<0,01). Через год у больных с опухолями мозжечка и височной доли параметры динамического теста нормализуются во всех функциональных пробах (Р>0,05), кроме пробы в ипсилатеральном направлении (Р<0,05; P<0,01). Параметры статокинезиограммы группы больных с поражением мозжечка приведены в таблице 5.4. 42 Пациенты с опухолями лобной доли выполняли функциональные динамические пробы значительно лучше двух других групп нейрохирургических больных. У них нормализация многих параметров статокинезиограммы произошла уже в исследовании через месяц. Но в функциональной пробе с направлением отклонения вперед сохраняется увеличение параметров и через год после хирургического вмешательства (Р<0,01). Параметры статокинезиограммы лиц с опухолью лобной доли приведены в таблице 5.5. Динамика изменения интегральных показателей общей площади статокинезиограммы и оценки движения центра тяжести по всем группам нейрохирургических больных в функциональных пробах с отклонением центра тяжести ипсилатерально и вперед отражена на рисунках 5.6, 5.7, 5.8, 5.9. В результате комплексных стабилографических исследований в динамике у нейрохирургических больных с опухолями головного мозга выявлен ряд закономерных изменений параметров стабилограммы характерных для центральных поражений статокинетической системы. Отмечается значительно выраженное увеличение всех параметров статокинезиограммы как в статических так и в динамических тестах. Больше проявляется нарушение равновесия в функциональных пробах, в которых воздействие стимула (поворот головы, движение зрительного стимула, динамическая активная нагрузка) направлено в сторону пораженной половины головного мозга. Для больных с опухолью лобной доли головного мозга увеличение параметров характерно также в функциональных пробах с направлением стимула вперед. Смещение центра тяжести в функциональных пробах во всех случаях опухолей мозжечка и мостомозжечкового угла, височной доли головного мозга происходит в ипсилатеральном направлении по отношению к опухоли. У больных с поражением лобной доли выражено смещение центра тяжести в функциональных пробах вперед. Амплитуда колебаний центра тяжести увеличена практически во всех функциональных пробах у групп нейрохирургических больных где были увеличены и другие параметры статокинезиограмм. При этом во фронтальной и саггитальной плоскостях амплитуда колебаний в функциональных пробах увеличена больше в ту сторону, куда смещается центр тяжести. В динамических пробах у нейрохирургических больных двигательная реакция активного смещения центра тяжести замедленная, по сравнению с нормой. Одновременно с этим амплитуда движений в динамических пробах резко возрастает. И опять же в максимальной степени в пробах в ипсилатеральном направлении у больных с опухолью мозжечка и височной доли и в переднем направлении у пациентов с опухолью лобной доли. Причем с течением времени временные параметры через год приходят к норме, а амплитуда движения остается увеличенной. В целом для больных с опухолями головного мозга характерно медленное развитие компенсаторных процессов и неполное восстановление нарушений функции равновесия и координации движений. 43 ГЛАВА 6. ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИИ РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. Для исследования состояния функции равновесия и координации движений у больных с патологией центральной нервной системы подбирались больные с диффузными поражениями центральной нервной системы без очаговой неврологической симптоматики полиэтиологического генеза для выявления общих закономерностей у данной группы больных. Исследованию подверглось несколько групп больных: с хронической недостаточностью кровообращения головного мозга - 39 человек, с рассеянным склерозом - 27 человек, с шейным остеохондрозом и недостаточностью вертебробазилярного бассейна 43 человека, с сотрясением головного мозга - 35 человек. Все больные проходили стационарное лечение в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии, им произведено полное клиническое обследование с установлением окончательного диагноза. Этим группам неврологических больных проведен полный комплекс компьютерного стабилографического исследования в динамике – до стационарного лечения, через 1 месяц и через 1 год после первого обследования. 6.1. Параметры компьютерной стабилографии у больных с патологией центральной нервной системы в первом статическом тесте. Во всех исследованиях и во всех функциональных пробах у групп больных рассеянным склерозом, ХНКГМ и шейным остеохондрозом с вертебробазилярной недостаточностью отмечалось значительное повышение параметров скорости увеличения длины и площади статокинезиограммы (Р<0,01; Р<0,001), в сравнении со здоровыми лицами. Причем у этих групп больных в повторных исследованиях отмечалась лишь тенденция к уменьшению стабилографических параметров (Р>0,05), к нормальным значениям они не приходят. Другая картина наблюдалась у группы больных с сотрясением головного мозга. В исследовании сразу после травмы перед лечением параметры статокинезиограммы резко повышались (Р<0,001) во всех функциональных пробах, но через месяц все параметры пришли к нормальным значениям (Р>0,05). Параметры скорости увеличения длительности и площади статокинезиограммы у неврологических больных приведены в таблице 6.1. Взяты для примера параметры статокинезиограмм первого исследования. Направление смещения центра тяжести у различных групп больных в функциональных пробах чрезвычайно разнообразное, но в основном совпадали с направлением стимула, как у здоровых лиц. Длина радиуса смещения во всех исследованиях и во всех группах больных, кроме больных с сотрясением головного мозга, резко возрасла (Р<0,001), по отношению к норме и мало изменилась при повторных исследованиях (Р>0,05), она так и не приходит к нормальным значениям. У пациентов с сотрясением головного мозга радиус смещения вначале увеличился (Р<0,001), затем в исследовании через месяц нормализовался во всех функциональных пробах (Р>0,05). Динамика радиуса смещения центра тяжести неврологических больных показана графически на рисунках 6.1, 6.2. Амплитуда колебаний в обеих плоскостях достоверно увеличена (Р<0,01, Р<0,05) в тех же исследованиях и функциональных пробах, где наблюдалось и увеличение радиуса смещения центра тяжести тела человека. При этом сохранилась закономерность, что амплитуда колебания больше в том направлении, куда происходит в функциональных пробах смещение центра тяжести. 44 6.2. Параметры компьютерной стабилографии у неврологических больных в тесте со зрительной стимуляцией. Скорость увеличения длины и площади статокинезиограммы у больных с патологией центральной нервной системы в тесте со зрительной стимуляцией изменялась по таким же закономерностям как и в предыдущем стабилографическом тесте. Эти параметры выше нормы в значительной степени (Р<0,01; P<0,001), во всех исследованиях и во всех функциональных пробах у групп больных рассеянным склерозом, ХНКГМ, шейным остеохондрозом с вертебробазилярной недостаточностью. При этом в повторных исследованиях у перечисленных больных значительного улучшения функции равновесия не наступило, наблюдалась лишь тенденция к уменьшению параметров статокинезиограммы (Р>0,05). Результаты исследования параметров равновесия пациентов с сотрясением головного мозга несколько иные. В первом исследовании до лечения отмечалось выраженное во всех функциональных пробах повышение скорости увеличения длины и площади статокинезиограммы (Р<0,001). Через месяц все параметры пришли к нормальным значениям (Р>0,05). Степень увеличения параметров у больных с сотрясением головного мозга меньше (Р<0,05), чем в остальных группах неврологических больных, у которых параметры статокинезиограммы примерно одинаковы (Р>0,05). На рисунке 6.3 приведена динамика скорости увеличения площади статокинезиограммы у пациентов с сотрясением головного мозга. Направление смещения центра тяжести в функциональных пробах стабилографического теста со зрительной стимуляцией не всегда совпадали с направлением движения зрительного стимула. В функциональных пробах центр тяжести у больных с центральным поражением головного мозга смещался в самых разнообразных направлениях, выявить какой-либо закономерности не удалось. Длина радиуса смещения, как и в предыдущем тесте, у пациентов неврологического профиля увеличилась (Р<0,05; Р<0,01) во всех исследованиях и функциональных пробах. И только у одной группы обследуемых с сотрясением головного мозга через месяц длина радиуса смещения нормализовалась (Р>0,05). Амплитуда колебаний центра тяжести в функциональных пробах увеличена достоверно в обеих плоскостях в одинаковой степени в тех исследованиях, где отмечалось достоверное увеличение длины радиуса смещения центра тяжести (Р<0,05; Р<0,01). 6.3. Параметры компьютерной стабилографии у неврологических больных в тесте с динамической нагрузкой. У неврологических больных, как и у больных с опухолями головного мозга, отмечалось увеличение временных и амплитудных параметров активного смещения центра тяжести в динамических функциональных пробах. У пациентов с сотрясением головного мозга выявлено увеличение указанных параметров в первом исследовании до лечения в функциональных пробах по всем четырем направлениям (Р<0,01;Р< 0,001). Через месяц у этой группы больных параметры нормализовались во всех функциональных пробах (Р>0,05). Для всех других обследуемых групп неврологических больных характерно увеличение временных и амплитудных характеристик динамического теста во всех исследованиях как до лечения, так и после курса лечения (Р<0,01;Р<0,001). При этом достоверных различий между амплитудными и временными параметрами в функциональных пробах всех исследований не получено (Р>0,05), т.е. нарушение выполнения динамической нагрузочной пробы выражено у неврологических больных в одинаковой степени независимо от направления нагрузки. Амплитудные и временные параметры динамической пробы с направлением смещения центра тяжести вперед у неврологических больных в исследовании до лечения представлены в таблице 6.2. 45 Практически все параметры статокинезиограммы у неврологических больных в динамических пробах существенно повышены. Отмечалось увеличение параметров во всех исследованиях и функциональных пробах у группы больных рассеянным склерозом, шейным остеохондрозом с недостаточностью вертебробазилярного бассейна, с ХНКГМ (Р<0,05; P<0,01; P<0,001). В динамике через месяц и через год эти параметры практически не различались от первичных исследований, имелась лишь тенденция к их уменьшению (Р>0,05). Значимого различия параметров статокинезиограммы в различных динамических пробах по всем четырем направлениям не обнаружено (Р>0,05). Следовательно, нет преобладания нарушения выполнения динамической пробы в каком-либо одном направлении. У группы пациентов с сотрясением головного мозга параметры статокинезиограммы значительно повышены в исследовании сразу после травмы во всех функциональных пробах (Р<0,001). При повторном обследовании через месяц все параметры нормализовались (Р>0,05). Динамика интегральных показателей функции равновесия общей площади статокинезиограммы и оценки движения центра тяжести неврологических больных в первом исследовании в динамической пробе вперед представлены в виде графиков на рисунках 6.4 и 6.5. В результате стабилографических исследований групп больных с диффузным поражением патологическим процессом центральной нервной системы у них установлено стойкое нарушение функции равновесия. Степень нарушения равновесия у больных рассеянным склерозом, шейным остеохондрозом с недостаточностью вертебробазилярного бассейна, хронической недостаточностью кровообращения головного мозга примерно одинакова и не наблюдалось преобладания нарушения функции равновесия в какую-либо одну сторону. В одинаковой степени увеличены стабилографические параметры в статических и динамических функциональных пробах. С течением времени через 1 месяц параметры стабилографии нормализовались только у больных с сотрясением головного мозга. Для остальных групп неврологических больных характерно отсутствие положительной динамики в ближайших и отдаленных результатах стабилографического обследования. 46 ГЛАВА 7. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ РАВНОВЕСИЯ. (ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ) 7.1. Методология оценки функции равновесия с позиции статокинетической системы. Современные представления о рефлекторном управлении физиологическими функциями, базирующиеся на кибернетическом подходе,позволяют рассматривать любые реакции человека как проявление интегративной деятельности ряда элементов целостного организма, объединенных в функциональную систему для достижения кокого-либо полезного результата действия (14). Большинство естественных двигательных реакций являются пространственноориентировочными, т.е. движениями, направленными на достижение и удержание телом человека определенной точки в пространстве и на удержание в необходимом положении частей тела. Очевидно, что система координации движений обладает возможностью использовать информацию о положении тех или иных предметов во внешнем мире (направление на эти предметы, растояние до них, их ориентация и размеры), а также о положении собственного тела как объекта внешней среды. Для этого она должна формировать системы отсчета, разные для разных задач (эгоцентрическую, аллоцентрическую) и обеспечивать переход из одной в другую. В задачи системы равновесия и координации движений входит также оптимизация движений. Движения должны быть оптимальными по точности и быстродействию, по энергетике и выносливости. Это может осуществляться только в условиях нормального поддержания равновесия и высокой координации движений (36,47,67,68,76,77,78). Из сказанного следует,что физиология поддержания равновесия и координации движений является одним из интегративных направлений физиологии человека, поскольку требует одновременного учета биомеханических свойств системы, биофизики и физиологии мышц и разнообразных механорецепторов, физиологии многих отделов центральной нервной системы, участвующих в обработке соматической информации и управлении двигательной активностью организма. В изучении функции равновесия и физиологии движений широко используются методы и идеи теории информации и теории автоматического регулирования. А.А.Ухтомскому принадлежит идея о функциональном состоянии центральных аппаратов мозга, определяющем биологически направленный вектор предстоящего поведения. Доминанта базируется на трех основных факторах: преобладающей мотивации, прошлом жизненном опыте и оценке вероятностной структуры среды. Два первых фактора являются внутренними детерминантами поведения, они создают мозаику функциональных состояний мозговых структур, которые оказываются вовлеченными в управление предстоящей поведенческой деятельности организма. Любая ответная реакция организма является не только полисенсорной и основанной на функционировании интегральных образов, но и полиэффекторной, т.е. обеспечивается множеством соматических и вегетативных компонентов (166,179,186). С этих позиций можно считать поддержание равновесия тела в статике и динамике с ориентацией в пространстве приспособительным результатом действия статокинетической системы. Движение является одной из трех высших интегральных функций человека наряду с вегетатикой и психикой. Функцию ориентации в пространстве и поддержания равновесия тела в покое и движении рассматривают в своих работах с позиции системного подхода ряд исследователей (1,17,25,51,97,101,109). 47 В.И.Бабияк придает большое значение в осуществлении этих функций вестибулярной системе не только как сенсорной системе ориентации в пространстве, но и как системе влияющей на вегетативные реакции человеческого организма, обеспечивающих двигательные процессы. Комендантов Г.Л. и Копанев В.И. (95,96,97,99,100) объединяют афферентные системы, принимающие участие в осуществлении функции равновесия и ориентации в пространстве понятием "система статокинетической устойчивости". Устойчивость человека при перемещении в пространстве определяется как функциональным состоянием отдельных систем, так и их согласованной деятельностью функциональной системностью. Под статокинетической устойчивостью понимается способность человека сохранять ориентацию в пространстве, координацию движений, работоспособность при воздействии различных раздражителей, возникающих при его активном и пассивном перемещении. По нашему мнению, этот термин более других научно обоснован и его нужно применять для оценки результатов проведения различных вестибулярных нагрузочных проб у летного состава. Нами предлагается понятие "статокинетическая система", которое носит всеобъемлющий характер, объединяющее в единой функциональной системе афферентные анализаторы, высшие интегративные центры головного мозга и эфферентную часть нервной системы с опорно-двигательным аппаратом и мышечной системой, от состояния каждой составляющей части которой в огромной степени зависит функция равновесия и координация движений человека. В афферентную часть этой функциональной системы входят ряд анализаторов: проприоцептивный, зрительный, вестибулярный, тактильная и кожная чувствительность. Играют некоторую роль и другие анализаторы и виды чувствительности. О роли каждого из анализаторов существуют разноречивые сведения. Но большинство исследователей указывают на важнейшую роль в осуществлении функции равновесия и координации движений проприоцептивной чувствительности. Это мнение подтверждается и в результатах наших исследований. У больных с опухолями мозжечка и мостомозжечкового угла параметры компьютерной стабилографии во всех тестах и функциональных пробах увеличены в большей степени, чем у других групп больных, а в отдаленном периоде уменьшение стабилографических параметров отмечается в меньшей степени. Вестибулярный анализатор, наряду с проприоцептивной чувствительностью, играет важнейшую базовую роль в ориентации человека в гравитационном поле и осуществлении координации движений. Контролирующую роль, регулирующую точность движений, тормозную роль при нарушении функции равновесия играет зрительная система. У здоровых лиц и у всех групп больных в функциональных пробах, проводимых в условиях зрительного контроля показатели равновесия лучше, чем в других пробах. Группа исследователей во главе с профессором Гурфинкелем В.С. рассматривает физиологическую функцию поддержания равновесия и координации движений с позиций системного подхода и доказывает свою точку зрения в ряде экспериментов (66,67,68,71,73, 78). По их мнению, с которым мы полностью согласны, пространственная ориентация и пространственно ориентированные движения немыслимы без наличия в мозгу системы внутреннего представления окружающего пространства и собственного тела. Система внутреннего представления, с одной стороны, обеспечивает субьективное восприятие положения тела в пространстве, а с другой - координирует работу базовых рефлексов и двигательных автоматизмов, объединяя их в единую систему регуляции позы и движения. Планирование и осуществление движений базируется именно на внутреннем представлении. Между уровнями центральной нервной системы, планирующими движения в системе координат внешнего пространства, и исполнительными органами формируется многоуровневая межнейронная пространственно-временная модель движения. 48 Ход выполнения движения оценивается путем сравнения реальной афферентации с ожидаемой (эфферентная копия). Большинство интегративных действий протекает на подсознательном уровне. Система внутреннего представления - это не только карта соматических проекций и текущая афферентация, но и хранящиеся в памяти сведения о движениях, полученных в процессе жизнедеятельности. Следует признать, что до настоящего времени ввиду отсутствия многоплановых комплексных теоретических и экспериментальных исследований функции равновесия не состоялось успешной попытки концептуального обобщения огромного множества фактов и количественных данных, накопленных в рамках узкоспециализированных исследований и решения проблемы методологии оценки функции равновесия в статике и при движении. Именно это обстоятельство порождает стремление к поиску новых методологических подходов по изучению взаимосвязанных реакций ЦНС в ответ на воздействие различных стимулов, влияющих на функцию равновесия у здоровых лиц и выяснению их истинной роли и значения в диагностике патологических процессов. В живом организме имеют место и программы действия и обратная биологическая связь, однако проблема предопределенности результата действия, его конкретной направленности (целевой подход), поставленная в теории функциональных систем П.К.Анохина, не получила должного развития также как и общий функциональный анализ сложных органических систем в изучении статокинетической системы. Отношение целесообразности, характерное для человека, может выступать как научный принцип исследования структуры и функции саморегулируемой физиологической системы равновесия и координации движений. Научная методология оперирует частями, выявляя, описывая и ранжируя их на причинно-следственной шкале. При этом часть выступает в научном анализе как некий аспект целого, изъятый из реального существующего произвольно в той или иной размерности, пригодной для конкретной задачи исследования внутренней структуры этого реального целого. Для успешного исследования механизмов регуляции функции равновесия и координации движений необходим новый целостный методологический подход, основанный на концепции о единой высокоорганизованной статокинетической системе человека. Основными требованиями к такому подходу являются: - объединение дедуктивного и индуктивного методов гносиологического анализа болезни с системных позиций; - запрет на акцентирование исключительности роли и значения какого-либо одного фактора или известного механизма в функции поддержания равновесия и координации движений при патологии и в норме. Исходя из методологического системного подхода к оценке состояния равновесия и координации движений необходима разработка и внедрение в клинические исследования новых целенаправленных высокоинтегрированных стабилографических методик, условия проведения которых соответствуют поставленным целям и задачам исследования. В методике стабилографического исследования должны быть использованы функциональные пробы с дозированным раздражением рецепторов афферентных систем, входящих в единую статокинетическую систему. Необходимым условием для соблюдения идентичности функциональных проб и для проведения сравнительного анализа полученных количественных параметров является использование единой методики компьютерной стабилографии. 7.2. Дифференциально-диагностическое значение стабилографических показателей при заболеваниях вестибулярного аппарата и центральной нервной системы. В методике компьютерной стабилографии используются статические и динамические функциональные пробы, позволяющие оценить влияние различных стимулов и фак- 49 торов на функцию равновесия и координацию движений. Функциональные пробы проводятся как в условиях зрительного контроля за окружающей обстановкой, так и при отсутствии его. Величина стимулов в пробах по интенсивности и времени воздействия подобрана так, чтобы у здоровых лиц не вызывала значительного нарушения равновесия, а при патологии была в достаточной степени диагностически информативной. У всех групп больных увеличение количественных параметов в стабилографических тестах говорит о нарушении функции равновесия и координации движений при патологии вестибулярного аппарата и центральной нервной системы. Но каждая нозологическая форма имеет свои характерные закономерности изменения параметров статокинезиограммы. Эти особенности имеют важное дифференциально-диагностическое значение. У больных отосклерозом и хроническим гнойным средним отитом сразу после операции отмечается значимое увеличение параметров статокинезиограммы в первом тесте в пробах с закрытыми глазами, максимальное - в пробе с поворотом головы в противоположную от оперированного уха сторону. В тесте со зрительной стимуляцией максимальное увеличение параметров отмечается в пробе с движением зрительного стимула также в контрлатеральную сторону. Это направление смещения центра тяжести связано с асимметрией афферентного потока с вестибулярного аппарата вследствие повреждения его, которое привело к изменению мышечного тонуса туловища и нижних конечностей человека. Направленность реакции в контрлатеральную сторону объясняется тем, что у больных после хирургического лечения заболеваний среднего уха почти всегда в остром периоде возникает раздражение лабиринта, а не угнетение. Поворот головы в норме вызывает также перераспределение тонуса мышц с незначительным отклонением туловища в сторону поворота, что было отмечено у здоровых лиц. И в условиях асимметрии вестибулярного афферентного потока у больных с поражением лабиринта поворот головы в противоположную сторону через механизм проприоцептивного раздражения шейного отдела позвоночника и шейных мышц и связок усугубляет нарушение равновесия в том же направлении. У больных с периферическим нарушением вестибулярного анализатора в осуществлении функции равновесия исключительно важная роль принадлежит зрению. Так в функциональных пробах первого и второго тестов в условиях зрительного контроля параметры статокинезиограммы находятся в пределах нормы. Следовательно, центральные отделы статокинетической системы функционируют нормально. Количественные параметры в пробе с динамической нагрузкой в контрлатеральном направлении уменьшены, что связано скорее всего с центральными компенсаторными механизмами торможения двигательной реакции в направлении с наиболее выраженным нарушением функции равновесия и координации движений. В динамике у этих пациентов отмечается нормализация всех параметров стабилографии через 1 месяц. Таким образом, периферические вестибулярные нарушения за счет компенсаторных центральных нейродинамических процессов в статокинетической системе в условиях нормальной функции зрительной системы, всех видов чувствительности быстро ликвидируются с полным восстановлением функции равновесия в статике и динамике. У нейрохирургических больных отмечается значительное увеличение параметров стабилографии вследствие выраженного нарушения функции равновесия. Разные группы больных имеют свои закономерные изменения стабилографических параметров, которые связаны с локализацией опухоли. Общей закономерностью является смещение центра тяжести в статических функциональных пробах в сторону пораженной опухолью половины головного мозга. Причем в случаях с опухолями лобной доли смещение центра тяжести в функциональных пробах отмечено также и вперед. У всех групп нейрохирургических больных в первом и втором тесте имеется выраженное увеличение параметров статокинезиограммы, в большей степени, чем у других у лиц с опухолями мозжечка и мосто- 50 мозжечкового угла. Полученные данные указывают на важную роль мозжечка для нормальной функции равновесия. В динамических пробах у нейрохирургических больных в исследованиях до и после операции больше нормы все показатели: временные, амплитуды характеристики движения центра тяжести, количественные параметры статокинезиограмм. У группы больных с опухолью лобной доли наиболее изменены параметры в динамической пробе вперед, а в двух других группах в пробах в ипсилатеральном направлении. Большая выраженность нарушений равновесия и координации движений в указанных направлениях зависит от локализации опухоли и от степени нарушения функции соответствующих центров и зон коры головного мозга ответственных за осуществление статокинетической функции. Зрение в этих случаях играет меньшую роль, увеличение параметров статокинезиограммы отмечается и в функциональных пробах проводимых в условиях зрительного контроля, но количественные параметры меньше, чем в тестах с выключенным зрением. У больных через год после хирургического лечения по поводу опухолей головного мозга отмечается улучшение параметров статокинезиограммы как в динамических, так и в статических пробах. Но в статических пробах параметры до нормальных значений так и не доходят. А в динамическом тесте нормализация параметров происходит во всех направлениях, кроме проб совпадающих с направлением локализации опухоли: для опухолей мозжечка и височной доли - ипсилатерально, для опухолей лобной доли - вперед. Для нейрохирургических больных, также как и для больных с поражением вестибулярного аппарата, характерна избирательность смещения центра тяжести при нарушении функции равновесия, но в сторону пораженной опухолью половины головного мозга. Динамика улучшения функции равновесия резко замедленная и через год у нейрохирургических больных так и не происходит полной нормализации параметров статокинезиограммы, что связано с происшедшими вследствие опухолевого процесса патоморфологическими и функциональными нарушениями в ЦНС. У больных с диффузным поражением центральной нервной системы, также как и у нейрохирургических больных, ярко выражены стабилографические изменения, характерные для центральных поражений. У всех групп неврологических больных в исследовании до лечения отмечается выраженное увеличение параметров статокинезиограммы в функциональных пробах статических и динамических тестов. При этом максимальное увеличение параметров отмечено у больных рассеянным склерозом. В динамических тестах у неврологических больных отмечено увеличение всех временных и амплитудных показателей, а также параметров статокинезиограммы по всем направлениям в одинаковой степени. Данные признаки указывают на распространенный характер патологического процесса, который поражает практически все важные центры и зоны коры головного мозга и подкорковых структур. Во всех группах неврологических больных, кроме пациентов с сотрясением головного мозга, не отмечается положительной динамики изменения стабилографических параметров при повторных исследованиях. У лиц с сотрясением головного мозга нормализация всех показателей равновесия происходит через месяц. Отсутствие улучшения функции равновесия и координации движений наблюдается у больных с хроническим распространенным поражением центральной нервной системы, патологические изменения которой оказались необратимыми. В случае же острой травмы головного мозга, когда повреждение центральных нервных структур и нервных связей носило временный характер, произошло полное восстановление нарушенной функции. У всех групп больных отмечалось нарушение функции равновесия и координации движений с увеличением стабилографических параметров, но определить уровень и локализацию поражения статокинетической системы возможно лишь в случае проведения в динамике полного комплексного исследования с целенаправленным использованием функциональных нагрузочных проб. 51 ВЫВОДЫ. 1. Стабилографические параметры равновесия являются интегральной реакцией статокинетической функциональной системы конечный полезный результат действия которой заключается в обеспечении равновесия и координации движений в процессе жизнедеятельности человека. Основными сенсорными входами этой системы служат проприоцептивный, вестибулярный и зрительный. 2. Применение статических и динамических стабилографических тестов с функциональными пробами с использованием зрительных и проприоцептивных стимулов, компьютерной технологии в проведении исследования и анализе полученных данных обеспечивают решение задачи дифференциальной диагностики центральных и периферических поражений статокинетической системы. 3. При поражении периферического отдела вестибулярного анализатора в функциональных стабилографических пробах происходит смещение центра тяжести тела и увеличение амплитуды его колебаний в противоположную от пораженного лабиринта сторону. Максимальное увеличение параметров статокинезиограммы отмечается в пробах где действие стимула направлено также в контрлатеральную сторону. 4. У больных с опухолями мозжечка и мостомозжечкового угла, височной доли смещение центра тяжести и увеличение амплитуды его колебаний отмечается в сторону пораженной половины мозга. Максимальное увеличение параметров статокинезиограммы в статических и динамических тестах наблюдается в пробах с направлением воздействия стимула в ипсилатеральную сторону. Для больных с опухолью лобной доли характерно значительное увеличение стабилографических параметров в пробах с направлением воздействия стимула вперед. 5. У пациентов с диффузными хроническими заболеваниями центральной нервной системы наблюдается выраженное увеличение стабилографических параметров во всех функциональных пробах статических и динамических тестов без значимого преобладания в каком-либо направлении. 6. При повторных исследованиях у больных с нарушением функции лабиринта отмечается выраженная положительная динамика изменения стабилографических параметров вследствие развития центральных компенсаторных нейродинамических процессов в условиях нормального функционирования других сенсорных систем. Для неврологических больных положительной динамики показателей равновесия в повторных исследованиях не отмечено. У пациентов с опухолями головного мозга имеется умеренная положительная динамика стабилографических параметров через 1 год, но они так и не пришли к норме. 7. Амплитудные и временные параметры смещения центра тяжести тела в динамическом тесте у больных с поражением вестибулярного аппарата не отличаются от нормальных. У нейрохирургических больных наблюдается увеличение их в функциональной пробе со смещением центра тяжести в сторону пораженной половины мозга, а у неврологических больных одинаково увеличены параметры во всех направлениях. Следовательно, у больных с поражением центральной нервной системы страдает процесс нервной организации выполнения двигательной задачи. 8. Зрительный анализатор в статокинетической системе выполняет контролирующую и регулирующую функцию, тормозит избыточные колебания центра тяжести. 9. Уменьшение параметров статокинезиограммы у больных с поражением вестибулярного аппарата в динамическом тесте в контрлатеральном направлении связано с центральными компенсаторными нервными механизмами торможения двигательной реакции в направлении с наиболее выраженным нарушением равновесия и координации движений. 52 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Для получения объективных данных о состоянии функции равновесия у больных с патологией периферической и центральной нервной системы и соблюдения идентичности условий проведения и обработки данных исследований необходимо использовать методику компьютерной стабилографии с пакетом обеспечивающих работу программ. 2. Необходимо анализировать все стабилографические параметры по всем функциональным пробам в статических и динамических тестах. 3. С целью определения уровня поражения нервной системы и прогнозирования исхода заболевания в отношении функции равновесия следует проводить повторные стабилографические исследования. Рекомендуется повторять их через 1 месяц и через 0,5-1 год после первого обследования. 4. В статическом стабилографическом тесте обязательно проведение функциональных проб в условиях зрительного контроля, с закрытыми глазами, с закрытыми глазами с максимальным поворотом головы вправо и влево. Оптимальное время исследования в каждой пробе - 20 секунд, т.к. при этом не успевает развиться утомление. 5. Тест со зрительной стимуляцией необходимо проводить с движением стимула поочередно во всех четырех направлениях вправо, влево, вниз и вверх. Скорость движения стимула - 10 град./c, время проведения пробы - 20 секунд. Величина стимула является подпороговой, не вызывает оптокинетического нистагма, а небольшая длительность стимуляции - утомления зрения. 6. Динамические функциональные пробы следует выполнять в четырех направлениях - вперед, назад, вправо, влево. Величина радиуса смещения центра тяжести в заданном направлении должна составлять 50% от максимального отклонения. Эта величина отклонения является существенной нагрузкой при повторном выполнении программной задачи и позволяет оценить возможности организма по поддержанию равновесия и точность движений пациентов. 7. С целью скриннинг-диагностики нарушений равновесия целесообразно анализировать в статических тестах скорость увеличения площади статокинезиограммы, направление и радиус смещения центра тяжести, а в динамическом тесте - временные и амплитудные характеристики двигательного процесса, скорость увеличения площади статокинезиограммы и оценку движения центра тяжести. 53 ЛИТЕРАТУРА 1. Абакаров А.Т. Центральная организация вестибулосенсорного взаимодействия: Автореф.дис. ... д-ра мед.наук.- М.,1989. 50 с. 2. Абузярова М.Б., Чемерис А.В., Абедова Г.Я., Ибрагимова С.А. Генератор локомоторной активности как вероятный модулятор афферентного потока от терморецепторов кожных полей, мышц сгибателей и разгибателей // Нейрофизиология. - 1992. - Т.24,N5. С.598-603. 3. Агаханова Д.Г. Головокружение как один из симптомов начальных проявлений неполноценности кровоснабжения мозга при нейроциркуляторных дистониях // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1981. - Т.81,Вып.9.- С.1294-1297. 4. Агаян Г.Ц. Исследование и моделирование механизмов регуляции вертикальной позы человека: Автореф. дис. ... канд. техн. наук. - М., 1967. - 21 с. 5. Агаян Г.Ц. Изучение динамики колебаний тела при поддержании вертикальной позы и критерий ее оценки // Кибернетические аспекты изучения работы мозга. - М.: Наука,1970. - С.75-76. 6. Аггашян Р.В. Исследование некоторых особенностей динамики поддержания вертикальной позы человека методом спектрального и корреляционного анализа стабилограмм: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. - М.,1974. - 19 с. 7. Акименко А.Д. Некоторые методологические принципы комплексного исследования человека // Комплекс. пробл. человека. 1989. - N1. - С.146-164. 8. Аксюта Е.Ф., Боксер О.Я., Васильченко А.Г. Автоматизированная система оценки порога дифференциальной чувствительности функции равновесия // Матер. Всесоюз.семинара: Проблемы создания и применения приборов и комплексов для психофизиологических исследований. - М., 1989. - С.50-64. 9. Александров Ю.Г.,Куприянов В.С. Роль сосудистой рефлексогенной зоны позвоночных артерий в регуляции кровообращения в вертебробазиллярной системе // Патофизиология экстремальных состояний.- Уфа, 1982. - С.11-12. 10. Александров Ю.Г. Клиническое значение барорецепторов позвоночных артерий при вестибулярной дисфункции: Автореф.дис. ... д-ра мед. наук. - Л.,1989. - 50 с. 11. Алексеева Н.С., Кистенев Б.А., Лаврова С.В. Диагностическая ценность кохлеовестибулярного синдрома в объективизации начальных форм сосудисто-мозговой недостаточности при артериальной гипертонии // Неврологические и психиатрические аспекты ранних форм цереброваскулярной патологии. - М.,1983. - С.17-18. 12. Алексеева Н.С., Никитин Ю.М., Жагалко В.К. и др. Ультразвуковая допплерография в комплексной отоневрологической диагностике вестибулярных расстройств // Мат-лы 8-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. - М.,1988. - Т.2. - С.4-6. 13. Аматуни М.С. Функциональная организация и участие центральных ядер в интегративной деятельности мозжечка. - Ереван: Изд-во АН Арм. ССР, 1987. - 272 с. 14. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. - М.: Наука, 1980. - 197 с. 15. Антонов И.П., Гиткина Л.С., Шалькевич В.Б. Систематизированное головокружение при преходящем нарушении кровообращения в системе вертебро-базиллярных артерий // Материалы II съезда невропатологов и психиатров Узбекистана. - Ташкент,1987. С.10-13. 16. Аршавский Ю.И., Гельфанд И.М., Орловский Г.Н. Мозжечок и управление ритмическими движениями. - М.: Наука, 1984. – 165 с. 17. Бабияк В.И. Реакции глазодвигательного аппарата и их сенсорные компоненты при сочетанном действии вестибулярных и зрительных компонентов (Экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1977. - 23 с. 18. Бабияк В.И., Акимов Г.А., Базаров В.Г., Филимонов В.Н. Вестибулярные и слуховые нарушения при шейном остеохондрозе. Киев.: Здоровья, 1990. - 192 с. 54 19. Бабский Е.Б., Гурфинкель В.С., Ромель Э.Л. Новый способ исследования устойчивости стояния человека // Физиолог. Журнал СССР.- 1955. - Т.12,N3. - С.423-426. 20. Баев К.В. Нейробиология локомоции. - М.: Наука, 1991. 199 с. 21. Базаров В.Г., Мороз Б.С., Юсфин А.И. Установка для объективной регистрации устойчивости статического равновесия при вестибулярных исследованиях // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1973 - N6. - С.82-84. 22. Базаров В.Г. Стато-кинетическая устойчивость при вестибулярных нарушениях // Вестник оториноларингологии. - 1976. N1. - С.14-19. 23. Базаров В.Г. О возможности использования кефалографии в целях врачебнолетной экспертизы // Воен.-мед. журн. - 1976. N8. - С.54-59. 24. Базаров В.Г., Луценко В.И. Показатели вестибулоспинальной реакции и порогов возбудимости купулярного аппарата при хронической кохлеовестибулярной недостаточности // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1985. - N2. - С.17-21. 25. Базаров В.Г. Клиническая вестибулометрия. - Киев.: Здоров`я, 1988. - 198 с. 26. Барбас И.М. Расстройства равновесия при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника : Автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Л., 1975. - 19 с. 27. Бариляк Р.А., Кицера А.Е., Борисов А.В. К усовершенствованию методики кефалографии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1981. - N6. - С.66-67. 28. Батуев А.С. Высшие интегративные системы мозга. - Л.: Наука, 1981. - 255 с. 29. Бернштейн Н.А. О построении движений. - М.: Медгиз, 1947. - 255с. 30. Берталанфи Л. фон. История и статус общей теории систем // Системные исследования. - М.: Наука, 1973. - С.20-37. 31. Благовещенская Н.С. Слуховые и вестибулярные нарушения в клинике опухолей задней черепной ямки: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1959. - 26 с. 32. Благовещенская Н.С. Классификация вестибулярных нарушений в зависимости от фазы болезни и степени компенсации вестибулярной функции // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1982.- N2. - С.57-63. 33. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. - М.: Медицина, 1990. - 432 с. 34. Благовещенская Н.С. Дифференциальная диагностика между периферическими и центральными вестибулярными нарушениями // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1963. -N1. С.28-32. 35. Благовещенская Н.С., Капитонов Д.Н., Коваль И.В. Отоневрологическая симптоматика опухолей пирамиды височной кости // Вестник оториноларингологии. - 1995. N1. - С.14-17. 36. Боксер О.Я., Судаков К.В. Системный анализ двигательных реакций человека в разных режимах работы целенаправленного поведенческого акта // Успехи физиол. наук. 1981. - Т.2,N1. С.3-31. 37. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человевека. - М.: Медицина, 1988. - 239 с. 38. Бродал А., Вальберг Ф., Помпеано О. Вестибулярные ядра. Связи, анатомия, функциональные корреляции: Пер. с англ. - М.; Л.: Наука, 1966. - 171 с. 39. Булаев Ю.О. Дифференциальная диагностика центральных и периферических расстройств равновесия // YII съезд оториноларингол. СССР: Тезисы докладов. - Суздаль, 1982. - С.192-193. 40. Бурак Г.Г., Ольшанникова В.В. Морфометрические исследования ядер вестибулярного комплекса при нарушениях кровотока в вертебро-базиллярной системе // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1987. - N5. - С.32-37. 41. Вальвачев Н.И., Римжа М.И. Статистический метод в медицинской практике с применением микроЭВМ и персональных компьютеров. - Минск: Белорусь, 1989. - 112 с. 55 42. Василевский Н.Н. Роль информационного разнообразия физиологических процессов в развитии адаптации и коррекции функционального состояния организма // Физиол. журн. - 1994. Т.80,N6. - С.1-7. 43. Верещагин Н.В. Патология вертебро-базиллярной системы и нарушения мозгового кровообращения. - М.: Медицина, 1980. – 311 с. 44. Верещагин Н.В. Вопросы диагностики нарушений кровообращения в вертебробазиллярной системе // Клин. мед. - 1983. - N9. - С.3-9. 45. Вешуткин В.Д., Данилов В.И., Смирнов Г.В., Ефимов А.П. Стабилограф // Тезисы докладов 1-й Всероссийской конференции-ярмарки "Биомеханика на защите жизни и здоровья человека". Н.Новгород, 1992. - Ч.2. - С.47-48. 46. Вигдорчик Н.А. Позициограф. // Казан. мед. журнал. 1934. - N7-8. - С.669-673. 47. Винер Н. Кибернетика или управление и связь в животном и машине: Пер. с англ. - 2-е изд. - М.: Наука, 1983. - 339 с. 48. Вишняков В.В. Шейная проба в диагностике вестибулярных нарушений // II съезд оториноларингологов Белоруссии: Тез. докл. - Минск, 1984.- С.170-171. 49. Войтенко Л.П. Организация вестибулоспинальных систем у позвоночных // Нейрофизиология. - 1992. - Т.24,N2. - С.215-238. 50. Воронова Е.В., Ланцов А.А. Значение асимметрии оптокинетического нистагма в топической диагностике очаговой сосудистой патологии головного мозга // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1991. - N3. - С.52-56. 51. Воячек В.И. Современное состояние вопроса о физиологии и клинике вестибулярного аппарата // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1927. - N3-4. - С.121248. 52. Воячек В.И. Военная оториноларингология. - 3-е изд. Л.: Медгиз., 1946. – 384 с. 53. Габибов И.М. Взаимодействие полушарий в процессе переработки пространственной информации // Успехи физиол. наук. 1993. - Т.24,N4. - С.3-12. 54. Гаврилова Л.Н., Главачака Ф.К., Крижкова М.Н. Постуральное равновесие и переносимость вестибулярных воздействий // Совещание соц. стран по космической билогии и медицине, 18-ое: Матер.симп. - М., 1985. - С.21-22. 55. Гайдар Б.В. Диагностическое и прогностическое значение показателей реактивности сосудов головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы: Дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1983. - 272 с. 56. Гайдар Б.В. Принципы оптимизации церебральной гемодинамики в нейрохирургической патологии головного мозга (Клинико-экспериментальное исследование): Дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1990. - 379 с. 57. Галичий В.А. Биоритмологические подходы к изучению функциональной асимметрии в системах равновесия и пространственной ориентировки // Физиология человека. - 1991. - Т.17,N2. С.17-23. 58. Гарибян А.А. О роли вестибулярного анализатора в полианализаторном механизме статокинетической координации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ереван, 1968. 22 с. 59. Горгиладзе Г.И., Самарин Г.И., Брянов И.И. Межлабиринтная асимметрия, вестибулярная дисфункция и космическая болезнь движения. // Космич. биология и авиакосмич. медицина. - 1986. Т.20,N3. - С.19-31. 60. Гофман В.Р., Гречко А.Т. Патофизиологические основы расстройств адаптации и современные средства их коррекции "Быстродействующие адаптогены" // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1994. - N5. - С.29-35. 61. Гофман В.Р., Корюкин В.Е., Решетников В.Н., Усачев В.И. Асимметрия и компенсация вестибулярной функции при поражении ушного лабиринта. - Спб.: Оргтехиздат, 1994. - 115 с. 62. Гранит Р. Основы регуляции движений: Пер. с англ. - М.: Мир, 1973. - 367 с. 56 63. Григорьев Г.М. Вестибулярные симптомы при некоторых формах сосудистой патологии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук, 1976. - 36 с. 64. Григорьев Г.М. Вестибулярные нарушения при шейном остеохондрозе // Вестник оториноларингологии. - 1971. - N3. С.102-103. 65. Гришин А.А. Система автоматизированной стабилографии // Физиология человека. - 1983. - Т.9,N4. - С.680-682. 66. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. - М.: Наука, 1965. - 256 с. 67. Гурфинкель В.С., Левик Ю.С. Сенсорные комплексы и сенсомоторная интеграция // Физиология человека. - 1979. - Т.5,N3. - С.399-408. 68. Гурфинкель В.С.,Липшиц М.И., Мори С., Попов К.Е. Стабилизация положения тела - основная задача позной регуляции // Физиология человека. - 1981. - Т.7,N3. - С.401410. 69. Гурфинкель Е.В. Механический анализ методики стабилографии // Бюлл. экол.биол. - 1974. - Т.1,N5. - С.122-124. 70. Гурфинкель В.С., Левик Ю.С. Скелетная мышца: структура и функция. - М.: Наука, 1985. - 141 с. 71. Гурфинкель В.С., Дебрева Е.Е., Левик Ю.С. Роль внутренней модели в восприятии положения и планирования движений // Физиология человека. - 1986. - Т.12,N4. С.769-776. 72. Гурфинкель В.С., Попов К.Е., Сметанин Б.Н., Шлыков В.Ю. Изменения направления вестибуломоторных ответов во время адаптации к длительному статическому повороту головы у человека // Нейрофизиология. - 1989. - Т.21,N2. - С.210-217. 73. Гурфинкель В.С., Левик Ю.С., Лебедев М.А. Концепция схемы тела и моторный контроль. Схема тела в управлении позными автоматизмами // Интеллектуальные процессы и их моделирование. Пространственно-временная организация / Под ред. Чернавского А.В. - М.:Наука, 1991.- С.24-53. 74. Гурфинкель В.С., Лебедев М.А., Левик Ю.С. Эффекты переключения в системе регуляции равновесия у человека // Нейрофизиология. - 1992. - Т.24,N4. - С.462-470. 75. Гурфинкель В.С., Лебедев М.А., Левик Ю.С. Сенсорные эффекты, вызываемые шейной афферентацией // Сенсорные системы. 1992. - Т.6,Вып.4. - С.83-87. 76. Гурфинкель В.С. Физиология двигательной системы // Успехи физиол. наук. 1994. - Т.25,N2. - С.83-89. 77. Гурфинкель В.С., Бабакова И.А. Точность поддержания положения проекции общего центра массы человека при стоянии // Физиология человека. - 1995. - Т.21,N1. С.65-74. 78. Гурфинкель В.С., Левик Ю.С. Система внутреннего представления и управление движениями // Вестник Российской академии наук. - 1995. -Т.65,N1. - С.29-37. 79. Дегтяренко А.М. Механизмы супрасегментарной коррекции работы генераторов циклических моторных реакций // Нейрофизиология. - 1992. - Т.24,N6. - С.736-755. 80. Ермолаев Б.В., Ермолаева М.В. К вопросу о динамических свойствах схемы тела и эффективности моторного контроля // Физиология человека. - 1993. - Т.19,N4. - С.5463. 81. Ефремов В.С., Корнеев А.С. Стабилометрия – методика изучения функции равновесия // Актуальные вопросы физиологии труда: Тез. докл. - Горький, 1982. - Ч.3. - С.56. 82. Жукова Г.П. Нейронное строение и межнейронные связи мозгового ствола и спинного мозга. - М.: Медицина, 1977. – 143 с. 83. Жукович А.В. Частная отоневрология. - Л.: Медицина, 1966. - 404 с. 84. Злотник Э.П., Склют И.А. Невриномы слухового нерва. Минск: Вышэйшая школа, 1970. - 184 с. 57 85. Зограбян С.Г., Минасян О.З. К механизмам нарушения мозгового кровообращения при вертебро-базилярной недостаточности // Физиология, потофизиология и фармакология мозгового кровообращения: Тез. докл. - Ереван,1984. - С.66-67. 86. Иберал А., Мак-Каллок У. Гомеокинез – организованный принцип сложных живых систем // Общие вопросы физиологических механизмов: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1970. - С.55-78. 87. Иваненко Ю.П., Талис В.Л. Влияние устойчивости опоры на постуральные вибрационные реакции человека // Физиология человека. - 1995. - Т.21,N1. - С.116-124. 88. Ионтов А.С., Кисляков В.А., Кулешова Т.Ф., Макаров Ф.Н., Отеллин В.А. Морфология связей корковой вестибулярной зоны. - Л.: Наука,1980. - 128 с. 89. Иоселевич Ф.М. Оптокинетический нистагм и его диагностическое значение при опухолях головного мозга: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1954. - 111 с. 90. Калиновская И.Я., Салазкина В.М. Отоневрологическая симптоматика при вертеброгенной недостаточности кровообращения // Клин. мед. - 1966. -Т.44,N9. - С.57-63. 91. Калиновская И.Я. Стволовые вестибулярные синдромы. М.: Медицина, 1973. 222 с. 92. Киреев Ю.В., Окунев И.А. О роли количества движений в восприятии положения звеньев тела // Физиология человека. 1991. - Т.17,N2. - С.89-92. 93. Козловская И.Б. Афферентный контроль произвольных движений. - М.: Наука, 1976. - 294 с. 94. Кокоровец Ю.А. Автоматизированный стабилограф // Тез.докл. 1-й Всероссийской конференции-ярмарки "Биомеханика на защите жизни и здоровья человека". Н.Новгород. - 1992. - Ч.2.- С.132-133. 95. Комендантов Г.Л. Физиологические основы пространственной ориентировки / Воен.- мед. акад. - Л.: Б.и., 1959. - 64 с. 96. Комендантов Г.Л. Установочные рефлексы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1964. - 25 с. 97. Комендантов Г.Л. Избранные лекции по авиационной медицине. - М.: Медицина, 1983. - 304 с. 98. Кондратьев И.В., Слива С.С. О принципах построения аппаратной части компьютерного стабилографа // Медицинские информационные системы: Межведомственный тематический научный сборник. - Н.Новгород, 1995. - Вып.5. - С.83-85. 99. Копанев В.И., Лопухин В.Я., Стрелец В.Г. О повышении статокинетической устойчивости человека // Воен. мед. журн. N3. - С.58-61. 100. Копанев В.И., Шестак П.К., Баннов Е.В. Вестибулярная тренировка летного состава // Воен. мед. журн. - 1969. - N4. С.56-59. 101. Копанев В.И. Проблема статокинетической устойчивости человека в авиационной и космической медицине // Изв. АН СССР. Сер. биол. - 1974. - N4. - С.476-498. 102. Корюкин В.Е. Состояние функции вестибулярного анализатора при хроническом гнойном среднем отите и влияние на нее радикальной операции: Автореф. дис. ... кад. мед. наук. - Л., 1969. - 19 с. 103. Корюкин В.Е. Роль и значение центральных нервных механизмов в генезе вестибулярных реакций: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1988. - 38 с. 104. Котляров В.В., Сахаров В.Л. Аппаратно-программный комплекс для исследования нервно-мышечной активности человека // Медицинские информационные системы: Межведомственный тематический сборник. - Н.Новгород, 1995. - Вып.5 - С.59-62. 105. Краснопольский С.З., Райцес В.В. Кортикофугальные влияния на активность нейронов вестибулярных ядер кошки // Нейрофизиология. - 1989. - Т.19,N6. - С.802-809. 106. Крылов Ю.В., Иванов В.В., Подшивалов А.А. О роли оптокинетической стимуляции в осуществлении вестибулоспинальных рефлексов // Космич. биология и авиакосмич. медицина. - 1987. N.5. - С.36-41. 58 107. Крылов Ю.В., Иванов В.В. Влияние оптокинетической стимуляции на формирование вестибулоспинальных рефлексов // Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Мат-лы науч. конф. Киев, 1987. - С.8-9. 108. Куликов Г.А. Кортикальные механизмы сенсорной организации целенаправленных движений // Физиол. журн. - 1994. Т.80,N9. - С.101-107. 109. Курашвили А.Е., Бабияк В.И. Физиологические функции вестибулярной системы. - Л.: Медицина, 1975. - 279 с. 110. Лебедев А.А., Краснощекова Л.И., Ларина В.Н. Церебральная гемодинамика при начальных проявлениях шейного остеохондроза // 4-й Всерос. съезд невропат. и психиатр.: Тез. докл. - М.,1980. - Т.2. - С.24-28. 111. Ланцов А.А. Длительные вестибулярные нарушения после повторной стапедопластики // Вестн. оториноларингологии. - 1976. - N1. - С.20-21. 112. Лещенко А.Г. Стабилографический метод диагностики статической атаксии // Неврология и психиатрия. - 1983. - Вып.12. С.35-39. 113. Липшиц М.И., Моуритц К., Попов К.Е. Количественный анализ упреждающих позных компонентов сложного произвольного движения // Физиология человека. - 1981. Т.7,N. - С.411-419. 114. Липшиц М.И. Влияние взаимодействия стоп с опорой на тоническую активность мышц ног при стоянии // Физиология человека. - 1993. - Т.19,N5. - С.86-94 115. Литвак Л.Б. Статика и статическая координация. - Харьков,1941. - 160 с. 116. Ломарев М.П., Малинина С.А., Кожушко Н.Ю. Супраспинальные механизмы регуляции мышечного тонуса и их корреляция у больных паркинсонизмом по данным регистрации омега-потенциала // Физиология человека. - 1993. - Т.19,N4. - С.31-38. 117. Лучихин Л.А. Определение функциональной стабильности системы равновесия на основе ее статической и динамической характеристик // Вестн. оториноларингологии. - 1987. - N3. С.24-29. 118. Лучихин Л.А. Показатель функциональной стабильности системы равновесия как один из критериев донозологической диагностики // Вестн. оториноларингологии. 1987. - N5. - С.39-43. 119. Лучихин Н.А., Пруидзе Т.С., Крылатова Л.И. Стабильность системы равновесия у больных хроническим гнойным среднимотитом // Вестник оториноларингологии. 1988. - N1. - С.16-20. 120. Лучихин Л.А. Функция равновесия при болезни Меньера // Вестн. оториноларингологии. - 1989. - N3. - С.3-7. 121. Лучихин Л.А., Панкова Т.Б., Хлыстов В.Ю. Состояние функции равновесия у больных хроническим алкоголизмом // Вестн. оториноларингологии. - 1989. - N4. - С.1922. 122. Лучихин Л.А. Функция равновесия - клинические аспекты: Автореф. дис. ... дра мед. наук. - М., 1991. - 44 с. 123. Лытаев С.А., Шостак В.И. Зависимость перцептивных фунций от нейродинамики мозга при изменении интенсивности структурной афферентации // Сенсорные системы. - 1993. - Т.7,Вып.4. С.65-75. 124. Магнис Ю.Р. Установка тела: Пер. с англ. - М.: Изд-во АН СССР,1962. - 624 с. 125. Майский В.А. Структурная организация и интеграция нисходящих нейронных систем головного и спинного мозга. - Киев: Наук. думка, 1983. - 175 с. 126. Махмудов У.Б., Благовещенская H.С. Лечение тяжелых пеpифеpических головокpужений с внутpичеpепной пеpеpезкой вестибуляpной поpции YIII нерва // Вопросы нейрохирургии. - 1993. Вып.4. - С.8-10. 127. Махмудов У.Б., Певзнер К.Б. Тактика хирургического лечения двусторонних неврином слухового нерва // Вопросы нейрохирургии. - 1995. - Вып.2. - С.28-32. 128. Меерсон Я.А. Высшие зрительные функции. - Л.: Наука, 1986. - 163 с. 59 129. Милейковский Б.Ю. Участие фронтальных отделов коры в регуляции функций тормозных двигательных центров ствола мозга // Физиол. журн. СССР. - 1991. - Т.77,N1. С.3-8. 130. Миньковский А.Х. Клиническая лабиринтология. - М.: Медицина, 1974. - 214с. 131. Мирошниченко Н.С., Шуба М.Ф. Молекулярная организация сократительного аппарата и механика мышечного сокращения // Успехи физиол. наук - Т.21,N3. - С.3-19. 132. Мостовая Т.С., Степаненко И.В., Киселева И.Г., Яpмолюк Е.В., Попова И.Ю., Денисюк А.Б. Диагностика и лечение втоpичной вестибуляpной дисфункции у больных с опухолями задней чеpепной ямки // Вопpосы нейpохиpуpгии. - 1993. - Вып.1. - С.27-29. 133. Мююрсеп Я.Р. Диагностика кохлеовестибулярных расстройств при преходящих нарушениях кровообращения в вертебробазиллярной системе: Автореф.дис. ... канд.мед.наук.- Таллин, 1984. - 20 с. 134. Неверов В.П. Оптокинетический нистагм: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л., 1966. - 14 с. 135. Новикова Л.А. Влияние нарушения зрения и слуха на функциональное состояние мозга. - М.: Просвещение, 1966. - 320с. 136. Оглезнев К.Я., Меледин В.А. Особенности клиники, диагностика поражений верхней трети позвоночных артерий // Вопросы нейрохирургии. - 1994. - Вып.4-5. - С.3-5. 137. Олисов В.С. Лабиринтопатии. - Л.: Медицина, 1973. 294 с. 138. Орбели Л.А. Вопросы высшей нервной деятельности. - М.: Изд-во АН СССР, 1949. - 360 с. 139. Паламарчук В.В. Портативная установка для кефалографии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1982. - N5. С.76-77. 140. Пальчун В.Т., Горгиладзе Г.И., Кадымова М.И., Булаев Ю.О. Исследование процессов компенсации функций организма после хирургической деструкции лабиринта // Вестник оториноларингологии. - 1981. - N5. - С.7-11. 141. Пальцев Е.И., Эльнер А.М. О подготовительном и компенсаторном периоде при произвольном движении у больных с поражением головного мозга различной локализации // Биофизика. - 1967. Т.12,Вып.1. - С.142-153. 142. Панков Д.Д. Синдромология и возможности дифференцированной терапии при ранних клинических формах недостаточности кровообращения мозга // Журнал невроп. и психиат. - 1987. Т.87,N9. - С.1301-1305. 143. Патрин А.Ф. Сравнительная оценка функции статического равновесия у здоровых лиц и больных хроническим гнойным средним отитом по данным стабилографии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней - 1987. - N5. - С.20-24. 144. Петров В.В. Материалы к изучению функции статического равновесия у человека // Труды Архангельского мед. института. 1968. - Вып.4. - С.37-39. 145. Перухов Б.Н. Состояние регуляции вертикальной позы космонавтов // Косм. биология и медицина. - 1970. - N6. С.50-54. 146. Плужников М.С., Лопотко А.И., Токаревич К.К. Отоневрологическая симптоматика при окклюзирующих и стенозирующих процессах прецеребральных сосудов // Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тез.докл. - Киев, 1987. - С.64-66. 147. Погосян В.И., Фанарджян В.В. Афферентные связи дорсальных отделов крупноклеточной части красного ядра кошки // Нейрофизиология. - 1987. - Т.19,N6. - С.810815. 148. Помухина А.Н. Нарушение кровообращения в вертебробазиллярной системе как одна из причин дисфункции вестибулярного анализатора при болезни Меньера: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - М.,1980. - 34 с. 149. Попов К.Е., Сметанин Б.Н., Гурфинкель В.С. Пространственное восприятие и вестибуло-моторные реакции у человека // Нейрофизиология,1986. - Т.18,N6. - С.779-787. 150. Попова Н.К. Статическое равновесие у представителей различных видов спорта: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. М.,1947. - 17 с. 60 151. Предтеченская К.С. Роль кожной рецепции в контроле движений // Нейрофизиология. - Т.24,N5. - С.611-624. 152. Райцес В.С., Шляховенко А.А. Центральный контроль реакций вестибулярной системы // Успехи физиол. наук. - 1990. Т.21,N2. - С.56-71. 153. Рудге П. Центральные причины головокружения // В кн.: ./Ред.М.Р.Дикса, Дж.Д.Худа. - М.: Медицина, 1989. - С.315-341. 154. Салазкина В.М. Роль патологии шейного отдела позвоночника в патогенезе нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис. ... канд.мед. наук. - М.,1968. - 18 с. 155. Скворцов Д.В. Стабилометрия человека - история, методология и стандартизация // Медицинские информационные системы: Межведомственный тематический научный сборник. - Таганрог, 1995. - Вып.5. - С.132-135. 156. Склют И.А. Вестибулярные нарушения в клинике опухолевых и сосудистых поражений головного мозга: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1970. - 43 с. 157. Склют И.А., Стасенко Е.Н., Дорофеенко А.А. Клинические варианты и патогенетические механизмы вестибулярной дисфункции при нарушениях кровообращения в вертебробазиллярном артериальном бассейне // Матер. I-го съезда невропат. и психиатров Белоруссии. - Минск,1094. - С.135-137. 158. Склют И.А., Лихачев С.А. Анатомические предпосылки и теоретическое обоснование вестибулярных нарушений при шейном остеохондрозе // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1986 - N4. - С.80-87. 159. Склют И.А., Лихачев С.А. Вестибулярные нарушения в клинике шейного остеохондроза // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1986. - N5. - С.86-93. 160. Слива С.С. Компьютерная стабилография за рубежом и в России: состояние и перспективы // Медицинские информационные системы: Межведомственный тематический научный сборник. - Н.Новгород, 1995. - Вып.5. - С.77-82. 161. Слива С.С., Кондратьев И.В., Переяслов Г.А. О структуре программнометодического обеспечения компьютерного стабилоанализатора КСК-123 // Медицинские информационные системы: Межведомственный тематический научный сборник. Н.Новгород, 1995. Вып.5. - С.86-89. 162. Смирнов Г.В., Вешуткин В.Д.. Данилов В.И., Ефимов А.П. Стабилограф // Медиц. техника. - 1993. - N1. - С.40-41. 163. Солдатов И.Б., Сущева Г.П., Храппо Н.С. Вестибулярная дисфункция. - М.: Медицина, 1980. - 288 с. 164. Стрелец В.Г. Методы изучения и тренировки органов равновесия пилотов. Л.: Б.и., 1972. - 80 с. 165. Суворов Н.Ф. Общие вопросы функционирования базальных ганглиев // Физиол. журн. - 1994. - Т.80,N1. - С.3-8. 166. Судаков К.В. Общая теория функциональных систем. - М.: Медицина, 1984. 222 с. 167. Тамар Г. Основы сенсорной физиологии: Пер. с англ. М.: Мир, 1976. - 195 с. 168. Терехов Ю.В. Применение стабилографии в клинической практике и разработка методов и аппаратуры для оценки стабилографии: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. 1967. - 18 с. 169. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Нижний Новгород: Нижполиграф, 1992. - 302 с. 170. Усачев В.И. Влияние некоторых структур лимбико-ретикулярного комплекса на вестибулярные реакции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1983. - 22 с. 171. Усачев В.И., Гофман В.Р., Герасимов К.В., Дубовик В.А. О методологических проблемах вестибулологии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1994. - N1. С.10-13. 172. Уфлянд Ю.М. О методике кефалографии // Гигиена безопасности ипатология труда. - М.,1930. - Т.1. - С.7-14. 61 173. Фанарджян В.В. Тормозные механизмы мозжечка. Функциональные особенности // Успехи физиол. наук. - 1992. - Т.23,N4. С.3-30. 174. Фанарджян В.В. Морфофункциональные основы взаимодействия переднего мозга и мозжечка // Успехи физиол. наук. - 1995. - Т.25,N2. - С.3-18. 175. Федин П.Г. Энергетический спектр стабилограммы у здоровых и больных гипертонической болезнью и атеросклерозом. // Здравоохранение Белоруссии. - 1977. - N1. С.30-33. 176. Федин П.Г. Взаимосвязь показателей РЭГ и данных энергетического спектра стабилограммы. // Здравоохранение Белоруссии. - 1978. - N5. - С.24-26. 177. Хечинащвили С.Н., Трушина Л.Н., Гишнейшвили Г.М. Шейная проба при вертебробазиллярной недостаточности // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1983. - N2. - С.43-46. 178. Хилов К.Л. Функция органа равновесия и болезнь передвижения. - Л.: Медицина, 1969. - 278 с. 179. Хлуновский А.Н. Методологические основы концепции болезни поврежденного мозга (Теоретический анализ клинической практики): Дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1991. - 310 с. 180. Худ Дж.Д. Тестирование вестибулярной функции // Головокружение/ Ред. М.Р.Дикса, Дж.Д.Худа. - М.: Медицина, 1989. С.64-89. 181. Циммерман Г.С. Ухо и мозг.- М.:Медицина, 1974.- 405 с. 182. Чарльз М. Позер. Рассеянный склероз (наблюдения и размышления) // Журнал неврологии и психиатрии. - 1993. - Т.93,N4. - С.77-88. 183. Чарухина Н.М. Этиология, патогенез и регуляторно-приспособительные мехенизмы при центральном вестибулярном головокружении сосудистого генеза // Регуляторно-приспособительные механизмы в норме и патологии. - Л.,1987. - С.158-160. 184. Шалькевич В.Б. Преходящие нарушения кровообращения в артериях вертебробазиллярной системы: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - Минск, 1988. - 43 с. 185. Шаповалов А.И. Нейроны и синапсы супраспинальных моторных систем. - Л.: Наука, 1975. - 227 с. 186. Шеррингтон Ч. Интегративная деятельность нервной системы: Пер, с англ. Л.: Наука, 1969. - 392 с. 187. Шершевер А.С., Скрябин В.В. Поздняя диагностика опухолей височных долей с судорожным синдромом эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии. - 1993. Т.93,N1. - С.28-31. 188. Шмальгаузен И.И. Проблема целесообразности в "новом" освещении // Очерки исторического естествознания и техники. Киев, 1989. - N37. - С.94-100. 189. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. - М.: Медицина. - 1976. 284 с. 190. Якобсон М.Г., Кpивошапкин А.Л., Савелов А.А., Штеpенталь И.Ш., Рабинович С.С., Стpельцова Г.П., Стpыгин А.В., Малкова H.А. Магнитно-pезонансная томогpафия в диагностике опухолевых пpоцессов в области мостомозжечкового угла // Вопpосы нейpохиpуpгии. - 1993. - Вып.3. - С.15-17. 191. Янов Ю.К. Влияние вестибулярных и оптокинетических раздражителей на некоторые психофизиологические функции оператора: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1979. - 11 с. 192. Ali Y., Groves J. Vestibular disorders after stapedectomy // J. Laryngol. Otol. 1964. - Vol.78,N10. - P.1102-1113. 193. Allum J.H.J., Pfaltz C.R. Untersuchung des vestibulo-spinalen Reflexes zur Differenzierung zwischen organischer und funktioneller (psychogener) Ursache des Schwindels // HNO. 1987. - Bd.35,N3. - S.128-135. 194. Aschan G., Hugosson R.B. Vestibular symptoms provoked by head and neck rotation after bilateral carotid ligation // Acta Otolaryngol. - 1966. - Vol.61,N1. - P.49-54. 62 195. Ballantyne J.S. Iatrogenic deafness // J. Laryngol. Otol. - 1970. - Vol.84,N9. P.967-1000. 196. Barr C.C., Schultheis L.W., Honrubia V. Voluntary, non-visual control of the human vestibulo-ocular // Acta Otolaryngol. - 1976. - Vol.81,N3. - P.365-375. 197. Barber H.O., Dionne J. Vetibular findings in vertebro-basilar ischemia // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1971. Vol.80,N7. - P.805-813. 198. Baron J.B. Statokinesimetrie // Les Feuillets du Practicien. - 1978. - N2. - P.23-31. 199. Barre J.A. Sur un syndrome sympathique cervical posterior et sa cause frequente: larthrite cervical // Rev. Neurol. 1926.- Vol.1,N6. - P.1246-1248. 200. Baumeyer F. Der Hohenschwindel // Nervenarzt. - 1953. - Bd.24,N5. - S.467-474. 201. Bender M.B. Oscillopsia // Arch.Nerol. - 1965. Vol.13,N2. - P.204-213. 202. Bentzen O., Jelnes K., Thygesen P. Acoustic and vestibular function in multiple sclerosis // Arch. Psychiatr. Neurol. - 1951. - Vol.26,N3. - P.265-295. 203. Berman J.O., Fredrickson J.M. Vertigo after head injgury - a five year followup // J. Otolaryngol. - 1978. Vol.7,N3. - P.237-244. 204. Bickerstaff E.R. Basilar artery migraine // Lancet. 1961. - N1. - P.15-17. 205. Biehl G., Thomas W. Die operative Behandlung des zerviko-enzephalen Syndromes oder Arteria vertebralis Syndromes // Beitr. Orthop. Traumatol. - 1982. - Bd.29,N4. - S.199-208. 206. Black F.O. Vestibular function assessment in patients with meniere's disease: The vestibulospinal system // Laryngoscope. - 1982. - Vol.92,N12. - P.1419-1435. 207. Bles W., Kapteyn T.S., Brandt Th., Arnold F. The mechanism of physiological height vertigo. II. Posturography. - Acta Otolaryngol. - 1980. - Vol.89,N5. - P.534-540. 208. Bles W., Vianney de Jong J.M.B., de Wit G. Compensation for labyrinthine defects // Acta Otolaryngol. - 1983. Vol.95,N5-6. - P.576-579. 209. Blessing R., Strutz J., Beck Chl. Epidemiologie des benignen Paroxysmalen Lagerungsschwindels // Laryngol. Rhinol. Otol. - 1986. - Bd.65,N8. - S.455-458. 210. Boyle R., Pompeano O. Responses of vestibulospinal neurons to sinusoidal rotation of neck // J. Neurophysiol. - 1980. - Vol.44,N4. - P.633-649. 211. Branchereau B., Toupet M., Ohresser M. La posturographie doit etre incluse dans l'examen du fertigineux // Ann. Otolaryngol. Chir. cervicofac. - 1987. - Vol.104,N2. - P.117-127. 212. Brandt Th. Optisch-vestibulare Bewegungskranheit, Hohenschwindel und klinische Schwindelformen // Fortschr. Med. 1976. - Bd.94,N12. - S.1177-1182. 213. Brandt Th., Arnold F., Bles W., Kapteyn T.S. The mechanism of physiological height vertigo. I. Theoretical approach and psychophysics // Acta Otolaryngol. - 1980. Vol.89,N5. P.513-523. 214. Brandt Th., Daroff R.B. The multisensory physiological and pathological vertigo syndromes // Ann. Neurol. - 1980. - N7. - P.195-203. 215. Brandt Th., Dichans J., Wagner W. Drug effeciveness on experimental optokinetic and vestibular motion sickness // Aerospace Med. - 1974. - Vol.45,N12. - P.1291-1297. 216. Brookhart J.M., Talbott R.E. The postural response of normal dogs to sinusoidal displacement // J. Physiol. - 1974. Vol.243,N2. - P.287-295. 217. Caplan L.R., Norohna A.B., Amico L.L. Syringomyelia and arachnoiditis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1989. Vol.53,N2. - P.106-113. 218. Carmichael E.A., Dix M.R., Hallpike C.S. Lesions of the cerebral hemispheres and their effects upon optokinetic and caloric nystagmus // Brain. - 1954. - Vol.77,N3. - P.345-372. 219. Chilardi P.L., Vicini C., Casani A. et al. L'ipotensione ortostatica nella valutazione della vertigiue posturale // Otorinolaringologia. - 1989. - Vol.39,N3. - P.277-280. 220. Claesen Ph., Plets Ch., D'Haen B., Van den Bergh R. Therapeutic approach of posterior fossa tumours in adults // Clin. Neurol. Neurosurg. - 1990. - Vol.92,N2. - P.99-104. 221. Coats A. Vestibular neuronitis // Acta Otolaryngol. (Stockh.). - 1969. - Suppl.251. P.1-30. 63 222. Courjon J.H., Jeannerod M., Ossuzio I., Schmid R. The role of vision in compensation of vestibulo-ocular reflex after hemilabyrinthectomy in the cat // Exp. Brain Res. - 1977. Vol.28,N3. - P.235-248. 223. Corvera J., Benitez L.D., Lopes-Rios G., Rabiela M.T. Vestibular and oculomotor abnormalities in vertebrobasilar insufficiency // Ann.Otol. - 1980. - Vol.9,N4. - P.370-376. 224. Currie S., Heathfield K.W.G., Henson R.A., Scott D.F. Clinical course and prognosis of temporal lobe epilepsy // Brain. - 1971. - Vol.94,N2. - P.173-190. 225. Decety J., Sjoholm H., Ryding E. et al. The cerebellum participates in neural activity: tomographic measurement of regional blood flow // Brain Res. - 1990. - Vol.535,N2, P.311317. 226. Dickins J.R.E., Graham S.S. Evaluation of the dizzy patient // Ear Hearing. - 1986. Vol.7,N3. - P.133-137. 227. Dietz V., Mauritz K.-H., Dichgans J. Body oscillation in balancing due to segmental stretch reflex activity // Exp. Brain Res. - 1980. - Vol.40,N1. - P.89-97. 228. Dix M.R. Vertigo // Practitioner. - 1973. - Suppl.211. - P.295-303. 229. Dix M.R. The rationale and technique of head exercises in the treatment of vertigo // Acta Otolaryngol. Belg. - 1979. Vol.33,N3. - P.370-384. 230. Dix M.R., Hood J.D. Vestibular habitation, its clinical significance and relationship to vestibular neuronitis // Laryngoscope. - 1970. - Vol.80,N2. - P.226-232. 231. Donaldson I. Stapedectomy // J. Laryngol. Otol. 1976. - Vol.90,N8. - P.915-918. 232. Drachman D.A., Hart C. An approach to the dizzi patient // Neurology. - 1972. Vol.22,N3. - P.323-334. 233. Droulez J., Darlot C. The geometric and dynamic implications of coherence constraints in tree-dimensional sensory-motor interactions // Ed. Jeannerod M. Hillsdale. Attention and performance. XIII. Motor representation and control. - New Jersey: Lawrence Elbaum Associates Publishers, 1990. - P.495-526. 234. Durrigl P. Durrigl V. Suvremeni pristup cervicocefalnom sindromu // Reumatizam. 1981. - Vol.28,N1. - P.11-15. 235. Eklund G. General features of vibration-induced effects on balance // Uppsala J. Med. Sci. - 1972. - Vol.77,N1. P.112-121. 236. Eklund G. Further studies of vibration-induced effects on balance // Uppsala J. Med. Sci. - 1973. - Vol.78,N1. P.65-74. 237. Elies W., Hermes H. Fruhkomplikationen nach Stapedektomieoperative oder konservative Behandlung // HNO. - 1990. Bd.38,N2. - S.67-70. 238. Eviatar L. Vestibular testing in basiar artery migraine // Ann. Neuol. - 1981. - N9. P.126-131. 239. Fabbri E. Le vertigini di origine cervicale // Ann. Laryngol. Otol. Rhinol. - 1978. Vol.76,N5-6. - P.481-489. 240. Ferbert A., Bruckmann H., Drummen R. Clinical features of proven basilar artery occlusion // Stroke. - 1990. Vol.21,N8. - P.1135-1142. 241. Fisher C.M., Karnes W.E., Kubic C.S. Lateral medullary infarction. The pattern of vascular occlusion // J. Neuropath. exp. Neurol. - 1961. - Vol.20,N3.- P.323-379. 242. Fisher C.M. Vertigo in cerebrovascular disease // Arch. Otolaryngol. - 1967. Vol.85,N5. - P.529-534. 243. Fisher C.M. Occlusion of the vertebral arteries causing transient basilar symptoms // Arch. Neurol. - 1970. Vol.22,N1. - P.13-19. 244. Fluur E. Intervestibular integration and its clinical consequences // Acta Otolaryngol. - 1985. - Vol.99,N5-6. P.577-587. 245. Frazier C.H. Tumour involving the frontal lobe alone // Arch. Neurol. Psychiatry. 1936. - Vol.35,N5. - P.525-575. 64 246. Frederickson J.M., Kornhuber H.H., Schwartz D.W.F. Cortical prejections of the vestibular nerve // Handbook of sensery physiology. - Berlin: Springer Verlag, 1974. - Vol.6/1. P.565-582. 247. Fried R., Arnold W. Der objektivierbare Rombergtest (Posturographie) mit der neuen "Luzerner Messplatte" // Laryngol. Rhinol. Otol. - 1987. - Bd.66,N8. - S.433-436. 248. Friedmann G. The judgement of the visual vertical and horizontal and central vestibular lesions // Brain. - 1970. Vol.93,N4. - P.313-327. 249. Fukita N., Wada Y., Suzumura S., Matsunaga T. Application of DSA and ultrasonic blood rheography (Doppler) to benign paroxysmal positional vertigo // Pract. Otol. Kyoto. 1990. Vol.83,NSuppl.37. - P.84-91. 250. Fujiwara H. Study of postural response to horizontal swaying of platform // Pract. Otol. Kyoto. - 1984. - Vol.77,N1. - P.171-195. 251. Fukita N., Wada Y., Matsunaga T. Benign paroxismal vertigo // Pract. Otol. Kyoto. 1990. - Vol.83,NSuppl.37. P.66-70. 252. Gacek R.R. Transection of the posterior ampullary nerve for relief of benign paroxismal vertigo //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1974. - Vol.83,N5. - P.596-605. 253. Gacek R.R. Singular neurectomy update // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1982. Vol.91,N5. - P.469-473. 254. Gahery Y., Ioffe M., Massion J., Polit A. The postural support of movement in cat and dog // Acta Neurobiol. Experim. 1980. - Vol.40,N4. - P.741-753. 255. Goebel J.A., Paige G.D. Dynamic posturography and caloric test results in patients with and without vertigo // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1989. - Vol.10,N6. - P.553-557. 256. Haddad G.M., Demer J.L., Robinson D.A. The effect of lesions of the dorsal cap of the inferior olive on the vestibulo-ocular and optokinetic systems of the cat // Brain Res. 1980. Vol.185,N3. - P.265-275. 257. Hamann K.-F. Rehabilitation von Patienten mit vestibularen Storungen // HNO. 1988. - Bd.36,N8. - S.305-307. 258. Hansen R.M., Skavenski A.A. Accuaci of eye position information for motor control // Vision Res. - 1977. Vol.17,N9. - P.919-926. 259. Harrison M.S. Epidemic vertigo: Vestibular neuronitis. A clinical study // Brain. 1962. - Vol.85,N6. - P.613-620. 260. Harrison M.S., Ozsahinoglu C. Posicional vertigo: aetiology and clinical significance // Brain. - 1972. - Vol.95,N4. - P.369-372. 261. Harrison M.S., Ozsahinoglu C. Positional vertigo // Arch. Otolaryngol. - 1975. Vol.101,N6. - P.675-678. 262. Henriksson N.G., Afzelius L.E., Wahlgren L. Vertigo and rocking sensation. A clinical analysis // ORL. - 1976. Vol.38,N2. - P.206-217. 263. Hinoki M., Niki H. Neurotological studies on the role of the sympathetic nervous system in the formation of traumatic vertigo of cervical origin // Acta Otolaryngol. - 1975. Suppl.330. - P.185-196. 264. Hlavacka F., Njiokiktjien Ch. Postural responses evoked by sinusoidal galvanic stimulation of the labyrinth. Influence of head position // Acta Otolaryngol. - 1985. Vol.99,N1-2. - P.107-112. 265. Holtmann S., Reiman V. Zervicale Afferenzen und ihre Einbindung in die Gleichgewichtsregulation // Laryngo-Rhino-Otol. - 1989. - Bd.68,N1. - S.72-77. 266. Holtmann S., Clarke A., Scherer H. Cervical receptors and the direction of body sway // Arch. Otorhinolaryngol. 1989. - Vol.246,N1. - P.61-64. 267. Horak F.B., Nachner L.M. Central programming of postural movements: adaptation to altered support-surface configuration // J. Neurophysiol. - 1986. - Vol.55,N6. - P.1369-1378. 268. Horstmann G.A., Dietz V. A basic posture control mechanism: The stabilization of the centre of gravity // Electroenceph. Clin. Neurophysiol. - 1990. - Vol.76,N2. - P.165-176. 65 269. House W.F. Acoustic neuroma perspective // Laryngoscope. - 1978. - Vol.88,N7. P.816-824. 270. Howard J.P., Anstis T.Muscular and joint-receptor components in postural persistence // J. Exp. Psychol. - 1974. Vol.103,N1. - P.167-174. 271. Hozawa J. Peripheral vestibular disorder of cervical origin. // Adv. Otorhinolaringol. - 1979. - Vol.25,N3. P.156-160. 272. Huberty P. Le syndrome cervical post-traumatique // Acta Oto-rhino-laryngol.belg. 1974. - Vol.28,N6-7. P.753-755. 273. Hulse M. Differentialdiagnose der Schwindelbeschwerden bei funktionellen Kopfgelenksstorungen und bei vertebrobasilarer Insuffizienz // HNO. - 1982. - Bd.30,N12. S.440-446. 274. Igarashi M., Alford B.R., Watanabe I., Maxian P. Role of neck proprioceptors formaintenance of dynamic body equilibrium in squirrel monkeys // Laryngoscope. - 1969. Vol.79,N6. P.713-727. 275. Igarashi M., Isago H., Alford B.R. Effects of prolonged optokinetic stimulation on oculomotor and locomotor balance functions // Acta Otolaryngol. - 1983. - Vol.95,N5-6. P.560567. 276. Iio K., Orita Y., Yamamoto H. et al. A study of middle ear surgery // Pract. Otol. Kyoto. - 1989. - Vol.82,NSuppl.31. P.9-13. 277. Iwanaga M., Yamamoto E. Prognostic diagnosis of sudden deafness based on the examination of equilibrium test and electrocochleography // Pract. Otol. Kyoto. - 1981. Vol.74,N4. P.411-425. 278. Iwase Y., Uchida T. A silent period in the calf muscles prior to the voluntary foreward leaning // J. Physiol. Soc. Jap. - 1980. - Vol.42,N8-9. - P.279-286. 279. Jensen H.-P., Heinrich G. Zur Diagnose der Vertebralsyndrome // Forschr. Med. 1964. - Bd.82,N5. - S.160-162. 280. Jongkees L.B.W. Cervical vertigo // Laryngoscope. 1969. - Vol.79,N12. - P.14731484. 281. Jongkees L.B.W. Whiplash examination // Laryngoscope. - 1983. - Vol.93,N.1. P.113-114. 282. Kanaya T., Shirato M., Unno T. Postural deviation evoked by caloric stimulation during upright standing in man // Auris Nasus Larynx. - 1986. - Vol.13,NSuppl.2. - P.75-80. 283. Kaptein D.S., de Wit G. Posturography as an auxiliary in vestibular investigation // Acta Otolaryngol. - 1972. Vol.73,N2-3. - P.104-111. 284. Kataha Sh., Okubo J., Watanabe I. The influence of eye movements and tactile information on poctural sway in patients with peripheral vestibular lesions // Auris Nasus Larynx. 1986. - Vol.13,NSuppl.2. - P.153-159. 285. Koizura I., Shiraishi T., Matsunaga T., Kubo T. Follow up study of patients with peripheral labyrinthine lesions // Pract. Otolaryngol. - 1986. - Vol.49,NSuppl.2. - P.129-138. 286. Koopmans R.A., Li D.K.B., Oger J.J.E., Mayo J., Paty D.W. The lesion of multiple sclerosis% Imaging of acute and chronic stages // Neurology. - 1989. - Vol.39,N7. - P.959-963. 287. Krizkova M., Hlavacka F., Gatev P. Visual control of human stance on a narrow and soft support surface // Phusiol. Res. - 1993. - Vol.42,N2. - P.267-278. 288. Kubala M.J., Millican C.H. Diagnosis, pathogenesis and treatment of drop attacks //Arch. Neurology. - 1964. Vol.11,N1. - P.107-113. 289. Kuilman J. The importance of the cervical syndrome in otorhinolaryngology // Prakt. Otorhinolaryngol. - 1959. Vol.21,N2. - P.174-185. 290. Kuritzky A., Ziegler D.K., Hassanein R. Vertigo, motion sicknes and migraine // Headache. - 1981. - Vol.21,N2. P.227-231. 291. Labadie E.L., Aberbuch C.I., Hamilton R.N., Rapcsak S.Z. Falling and postural deficits due to acute unilateral basal ganglia lesions // Arch. Neurol. (Chic.). - 1989. - Vol.46,N5. P.492-496. 66 292. Leliever W.C., Barber H.O. Recurrent vestibulopathy // Laryngoscope. - 1981. Vol.91,N1. - P.1-6. 293. Llewellyn M., Yang J.F., Prochazka A. Human H-reflexes are smaller in difficult beam walking than in normal treadmill walking // Exp. Brain Res. - 1990. - Vol.83,N1. - P.2234. 294. Lishman J.R., Lee D.N. The anatomy of visual kinaesthesis // Perception. - 1973. N2. - P.287-294. 295. Lieou Y.Ch. Syndrome sympathique cervical posterieur et arthrite cervicale chronique // Rev. Neurol. - 1928. - N2. P.784-789. 296. Lindeman H.H. Regional differences in structure of the vestibular sensory regions // J. Laryngol. Otol. - 1969. Vol.83,N1. - P.1-17. 297. Lindsay K.W., Roberts .D.M., Rosenberg J.R. Asymmetric tonic labyrinth reflexes and their interaction with neck reflexes in the decerebrate cat // J. Physiol. - 1976. - Vol.261,N3. - P.583-597. 298. Lodge W.O., Jones H.W., Smith M.N. Malignant tumours of the temporal bone // Arch. Otolaryngol. - 1955. - Vol.61,N5. - P.531-541. 299. Lunardi P., Missori P., Innocenzi G. et al. Long-term results of surgical treatment of cerebello-pontine angle epidermoids // Acta Neurochir. (Wien). - 1990. - Vol.103,N3-4. P.105108. 300. Martin J. Purdon. Postural reflexes in Hemichorea of sudden onset // Arch. Neurol. 1964. - Vol.10,N1. - P.28-37. 301. Martin J. Purdon. Tilting reactions and disorders of the basal ganglia // Brain. 1965. - Vol.88,N8. - P.855-874. 302. Martin J. Purdon. The basal ganglia and posture. London: Pitman, 1967. - 176 p. 303. McCabe B.F., Ryu J.H., Sekitani T. Further experiments on vestibular compensation // Laryngoscope. - 1972. - Vol.82,N4. - P.381-396. 304. MсCabe B.F. Cervical vertigo // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1975. - Vol.84,N2. P.260-261. 305. McEwan A.S. The role of cervical spondylosis in the aetiology of cerebral embolism // Brit. J. Clin. Pract. - 1967. - Vol.21,N9. - P.465-468. 306. Megighian D. The physiopathological, clinical and therapeutic aspects of vertigo in peripheral vestibular lesions // Arch. Otho-rhino-laryngol. - 1984. - Vol.241,N8. - P.23-31. 307. Messing B., Lenarz T., Steiner H.H. Die Diagnostik des Acusticusneurinoms // Nervenarzt. - 1989. - Bd.60,N7. S.407-413. 308. Meyer J.S., Barron D.W. Apraxia of gait: a clinico-physiological study // Brain. 1960. - Vol.83,N2. P.261-284. 309. Miller R.G., Green A.T., Moussavi R.S. et al. Excessive muscular fatigue in patients with spastic paraparesis // Neurology. - 1990. - Vol.40,N8. - P.1271-1277. 310. Mira E., Buizza A., Magenes G. et al. Expert sustems as a diagnostic aid in otoneurology // ORL. - 1990. - Vol.52,N2. - P.96-103. 311. Mizuno M., Yamane M., Osanai R. Visual suppression test in spinocerebellar degenerations // Pract. Otol. Kyoto. 1989. - Vol.82,N5. - P.647-652. 312. Montserrat J.M., Capella G. Syndrome de Barre et Lieou // Rev. Laryngol. - 1964. Vol.85,N3-4. - P.276-278. 313. Morganstein K.M., Seung H.I. Vestibular neuronitis // Laryngoscope. - 1971. Vol.81,N2. - P.131-139. 314. Moser M. Zu vestibularer Kompensationsleistung und Drehempfindung // Laryngol. Rhinol. Otol. - 1985. - Bd.64,N2. S.73-75. 315. Nadol J., Weiss A., Parker S. Vertigo of delayed onset after sudden deafness // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1975. Vol.84,N7. - P.841-846. 67 316. Nakagava H., Ohachi N., Watanabe Y., Mizukochi K. The contribution of propriception to posture control in normal subjects // Acta Otolaryngologica. - 1992. - Suppl.503. P.120-132. 317. Naritomi H.F., Meyer J.S. Pathogenesis of transient ischaemic attacks within the vertebrobasilar arterial system // Arch. Neurol. - 1979. - Vol.36,N2. - P.121-128. 318. Nashner L.M. Vestibular and reflex control of normal standing / Stein R. et al. Control of posture and locomotion. N.Y.: Plenum Press, 1973. - 291p. 319. Neary D., Snowden J.S., Mann D.M.A. et al. Frontal lobe dementia and motor neuron disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1990. - Vol.53,N1. - P.23-32. 320. Nedvidek B. Cervikalni syndrom // Zbornik Lek.- 1969.Vol 4.- N 3 - 4.- S. 1 - 9. 321. Nichtweis M., Wiegand C., Hundsdorf W. Zerebrale Ichamien jungerer Erwachsener. Typixhe Ursachen und diagnostische Probleme // Nervenarzt. - 1990. - Bd.61,N8. - S.472481. 322. Noffsinger D., Olsen W.O., Carhart R. et al. Auditory and vestibular aberrations in multiple sclerosis // Acta Otolaryngol. - 1972. - Suppl.303. - P.124-135. 323. Norre M.E., Forrez G., Stevens M. Posturography and vestibular compensation // Acta Otorhinolaryngol. belg. - 1984. - Vol.38,N6. - P.619-630. 324. Norre M.E., Forrez G. Vestibulospinal function in otoneurology // ORL. - 1986. Vol.48,N1. - P.37-41. 325. Norre M.E., Forrez G., Stevens A., Beckers A. Cervical vertigo diagnosed by posturography? Preliminary report // Acta Otorhinolaryngol. belg. - 1987. - Vol.41,N5. - P.574-581. 326. Norre M.E., Forrez G., Beckers A. Vestibular habituation training and posturography in benign paroxysmal positioning vertigo // ORL. - 1987. - Vol.49,N1. - P.22-25. 327. Norre M.E., Forrez G., Beckers A. Vestibulospinal findings in two sundromes with spontaneousus vertigo attacks // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1989. - Vol.98,N3. - P.200-201. 328. Ohashi S. Studi on body sway while standing in patients with cerebellar disturbances // Pract. Otol. Kyoto. - 1984.- Vol.47,N1. - P.219-258. 329. Okyzano T. Vector statokinesigram. A new method of analysis of human body sway. // Pract. Otol. Kyoto. - 1983. Vol.76,N10. - P.2565-2580. 330. Oosterveld W.J., Polman A.R., Schoonheyt J. Vestibular implications of noiseinduced hearring loss // Brit. J. Audiol. 1982. - Vol.16,N2. - P.227-232. 331. Osanai R., Kitamura K., Mizuno M., Simizu T. Neuro-otological findings in three cases of multiple sclerosis presenting with vertigo or dysequilibrium as an early symptom // Pract. Otol. Kyoto. - 1989. - Vol.82,N4. - P.501-510. 332. Paparella M.M., Chasin W.D. Otosclerosis and Vertigo // J. Laryngol. Otol. - 1966. Vol.80,N4. - P.511-519. 333. Paparella M.M. Otological manifestations of viral disease // Adv. Otorhinolaryngol. - 1973. - Vol.20,N2. P.144-154. 334. Pearce J. The extrapyramidal disorder of Alzheimer's disease // Europ. Neurology. 1974. - N12. - P.94-103. 335. Pearson B.W., Barber H.O. Head injury: Some otoneurologic sequelae // Arch. Otolaryngol. - 1973. - Vol.97,N1. P.81-84. 336. Pecker J., Guy G., Jan M., Carsin M. Discopaties cervicales et insuffisance vertebrobasilaire // Rev. Oto-neuro-ophtal. - 1973. - Vol.45,N2. - P.129-133. 337. Penfield W.G. Vestibular sensation and the cerebral cortex // Ann. Otol. - 1957. Vol.66,N7. - P.691-698. 338. Preber L., Silferskiold B.P. Paroxismal positional vertigo following head injury // Acta Otolaryngol. - 1957. Vol.48,N3. - P.255-265. 339. Raco A., Artico M., Ciappetta P. et al. Primary intracranial lymphomas // Clin. Neurol. Neurosug. - 1990. Vol.92,N2. - P.125-130. 340. Roberts T.D.M. Reflex balanse // Nature. - 1973. Vol.244,N5412. - P.156-167. 68 341. Roland P.E., Larsen B., Lassen N.A. et al. Supplementary motor area and other cortical areas in organisation of voluntary movements in man // J. of Neurophysiol. - 1980. Vol.43,N1. - P.118-136. 342. Rieben F.W. Vertebrobasilare Insuffizienz // Dtsch. Med. Wschr. - 1980. Bd.105,N38. - S.1302-1303. 343. Riesco J.S.M. Es el vertigo aural de organ excluivamente periferico // Rev. Otorrinolaryngol. - 1957. - Vol.17,N1. - P.42-54. 344. Robertson C., Flowers K.A. Motor set in Parcinson's disease // J. Neurol. Neurosug. Psychiatry. - 1990. - Vol.53,N7. -P.583-592. 345. Rubin W. Whiplash with vestibular involvement // Arch. Otolaringol. - 1973. Vol.97,N1. - P.85-87. 346. Rubin A.M., Young J.H., Milne A.S., Schwaz D.W.F., Fredrickson J.M.Vestibularneck integration in the vestibular nuclei // Brein Res. - 1975. - Vol.96,N1. - P.99-102. 347. Sakata E. Pathophysiology of positional vertigo of malignant paroxismal type // Pract. Otol. Kyoto. - 1982. Vol.75,N2. - P.337-348. 348. Sandstrom J. Cervical syndrome with vestibular symptoms // Acta Otolarhingol. 1962. - Vol.54,N3-4. - P.207-225. 349. Savvopoulos S., Golaz G., Bouras C. et al. Choree de Huntington. Etude and tomoclinique et genetique de 17 cas // Encephale. - 1990. - Vol.16,N4. - P.251-259. 350. Scholtz H.-J., Sievert U., Lubcke D. Untersuchungen zur Gleichgewichtsregulation bei Kindern mit kochlearen und vestibularen Schaden // HNO-Praxis. - 1983. - Bd.8,N2. - S.109112. 351. Schuknecht H.F., Davidson R.C. Deafness and vertigo from head injury // Arch. Otolaryngol. - 1956. - Vol.63,N4. P.513-528. 352. Seifert K. Periphervestibularer Schwindel und funktionelle Korfgelenksstorungen // HNO. - 1987. - Bd.35,N9. S.363-371. 353. Seymour J.C. The etiology, pathology and conservative treatment of meniere's disease // J. Laryngol. - 1960. Vol.74,N5. - P.599-627. 354. Shelton C., Brackman D.E., House W.F., Hitselberger W.E. Middle fossa acoustic tumor surgeru: Results in 106 cases // Laryngoscope. - 1989. - Vol.99,N4. - P.405-408. 355. Sheehan S., Bauer R.B., Meyer J.S. Vertebral artery compression in cervical spondylosis // Neurology. - 1960. - N10. - P.968-986. 356. Sidebotham P. Balance through the ages of man // J. Laryngol. Otol. - 1988. Vol.102,N3. - P.203-208. 357. Silverstein H., Silverstein D. Analysis of surgical procedures in patients with vertigo // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1984. - Vol.92,N2. - P.225-228. 358. Slater R. Benign recurrent vertigo // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1979. Vol.42,N3. - P.363-367. 359. Smith G.D.L., Kerr A.G., Gordon D.S. Vestibular nerve section for meniere's disease // J. Laryngol. - 1976. Vol.90,N8. - P.823-829. 360. Spencer-Harrison M., Ozsahinoglu C. Positional vertigo: Aetiology and clinical significance // Brain. - 1972. Vol.95,N3. - P.369-372. 361. Spooner J.W., Baloh R.W. Anold-Chiari malformation: improvement in eye movements after surgical treatment // Brain. - 1981. - Vol.104,N1. - P.51-60. 362. Stejskal M.D. Postural reflexes in man // Amer. J. Physic. Med. - 1979. - Vol.58,N1. - P.45-56. 363. Stein B.M., McCormick W.F., Rodriguez J.N., Taveras J. Postmortem angiography of cerebral vascular system // Arch. Neurol. - 1962. - Vol.7,N6. - P.545-558. 364. Steward D. Current concepts of the "Barre syndrome" of the "posterior cervical sympathetic syndrome" // Clin. Orthop. 1962. - Vol.24,N1. - 40-48. 365. Szabo J. Topical distribution of striatal elements in the moncey // Exp. Neurol. 1962. - Vol.5,N1. - P.21-36. 69 366. Taguchi K., Kikukawa M., Miyashita Y. et al. Relationship between movements of the head and the center of gravity of the body in Meniere's disease // Auris Nasus Larynx. - 1986. Vol.13,NSuppl.2. - P.161-169. 367. Tatlow W.F.T., Tissington J., Bammer H. Syndrome of vertebral artery compression // Neurology. - 1957. - N7. P.331-341. 368. Thoden U., Mergner T. Effects of proprioceptive input on vestibulo-ocular and vestibulospinal mechanisms // Ed. Pompeano O., Allum J.H.J. Vestibulospinal control of posture and locomotion. - Amsterdam: Elsevier, 1983. - P.109-120. 369. Tomyra Y. Optokinetic spinal reflex in human subjects //Pract. Otol. Kyoto. - 1984. - Vol.77,N1. - P.196-218. 370. Torok N., Kumar A.An experimental evidence of etiology in postural vertigo // ORL. - 1978. - Vol.40,N1. - P.32-42. 371. Tuohimaa P. Vestibular disturbances after mild head injury // Acta Otolaryngol. 1978. - Suppl.359. - P.1-59. 372. Ueda K. Analysis of deviation reaction after vestibular reaction stimulation // Pract. Otol. Kyoto. - 1983. Vol.76,N4. - P.1345-1376. 373. Vankov A., Dunev S., Videnov S. Force platform for stabilographic studies // Acta Physiol. Pharmacol. Bulg. - 1990. - Vol.16,N3. - P.63-68. 374. Vogl G., Pohl P., Willeit J. et al. Doppler and duplex sonography of the cervical arteries and correlations with other examinations // Clin. Neurol. Neurosurg. - 1989. - Vol.91,N3. P.243-246. 375. Waespe W., Henn V. Neuronal activity in the vestibular nuclei of the alert monkey during vestibular and optokinetic stimulation // Exp. Brain Res. - 1974. - Vol.21,N4. - P.463472. 376. Walsh E.G. Standing man, slow rhythmic tilting, importance of vision // Agressologie. - 1973. - Vol.14,C. - P.79-88. 377. Wall C., Black F.O. Postural stability and rotationaltests: their effectiveness for scpeening dizzy patients // Acta Otolaryngol. - 1983. - Vol.85,N3-4. - P.235-246. 378. Watson P., Steele J.C. Paroxizmal dysequilibriumin the migraine syndrome of childhood // Arch. Otolaryngol. - 1974. Vol.99,N2. - P.177-179. 379. Weinshenker B.G., Gilbert G.G., Ebers G.S. Some clinical and pathologic observations on chronic myelopathy: A variant of multiple sclerosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1990. - Vol.53,N2. - P.146-149. 380. Wiegand D.A., Fickel V. Acoustic neuroma - The patient's perspective: Subjective assessment of symptoms, diagnosis, therapy and outcome in 541 patients // Laryngoscope. 1989. Vol.99,N2. - P.179-187. 381. Winter R., Widder B., Diener H.C. Neuere Entwicklungen bei der Ultraschalluntersuchung der hirnversorgende Arterien und ihre klinische Wertigkeit // Nervenarzt. - 1990. Bd.61,N8. S.451-461. 382. Wurthmann C., Daffertschofer M., Hennerici M. Qualitativ abnorme Leibgefuhle bei multipler Sklerose // Nervenarzt. 1990. - Bd.61,N6. - S.361-363. 383. Yakoyama H. A study of the predispositions of vertiginous patients. Psychological states and courses of vertigo and equilibrium disorders // J. Otolaryngol. Jap. - 1989. Vol.92,N5. - P.764-771. 384. Yamamoto K. Some factors inducing impairment of blood circulation in the inner ear and brain // Pract. Otol. Kyoto. 1991. - Vol.84,NSuppl.41. - P.185-196. 385. Yasargil M.G., Fox J.L. The microsurgical approach to acoustic neurinoma // Surg. Neurol. - 1974. - N2. - P.393-398. 386. Zhou L.F. Intracranial epidermoid tumours: Thirty-seven years of diagnosis and treatment // Br. J. Neurosurg. 1990. - Vol.4,N3. - P.211-216.