ГЕРВАЛЬД Виталий Яковлевич ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

На правах рукописи
ГЕРВАЛЬД
Виталий Яковлевич
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ОРГАНИЧЕСКОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
И БОЛЕЗНИ ПЕЙРОНИ
14.03.02 – патологическая анатомия
14.03.03 – патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск – 2011
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО Алтайском государственном медицинском
университете Минздравсоцразвития РФ (Барнаул)
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор
Климачев Владимир Васильевич
доктор медицинских наук,
профессор
Неймарк Александр Израилевич
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор
Ефремов Анатолий Васильевич
доктор медицинских наук,
профессор
Криницына Юлия Михайловна
Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной
лимфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)
Защита диссертации состоится «_____» _______________________ 2011 г.
в ______ час на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в Научноисследовательском институте региональной патологии и патоморфологии
СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2, тел. 334-84-38.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.
Автореферат диссертации разослан «_____» ______________________ 2011 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Д 001.037.01
доктор биологических наук,
профессор
Молодых Ольга Павловна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Эректильная дисфункция (ЭД) – наиболее точный
из употребляемых терминов импотенции, определяющий последнюю как неспособность достижения и поддержания эрекции, необходимой для удовлетворения сексуальных партнеров (Аляев Ю.Г. и др., 2005; Wespes E., 2002).
До 1970 года ЭД считалась общим симптомом психогенных нарушений или
изменения метаболизма тестостерона. Впоследствии было доказано, что психогенный фактор может обусловливать развитие ЭД, но ведущими в развитии нарушений эрекции являются органические изменения в механизме
эрекции. Гипоксия, гипергликемия приводят к фенотипическим изменениям
в кавернозных телах, а именно к усилению синтеза и накоплению коллагена с
исходом в фиброз кавернозных тел. Кавернозный фиброз является основным
звеном в морфогенезе ЭД (Живов А.В., Плеханов В.Ю., 2004). Она развивается у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, после операций на
органах малого таза, предстательной железе (Аляев Ю.Г. и др., 2005).
Распространенность данной патологии среди мужчин всех возрастных
групп в среднем достигает 33% и напрямую зависит от возраста и сопутствующих заболеваний. В среднем, по данным исследования, MALES распространенность ЭД составляет 16% (Rosen R.C. et al., 2004). В настоящее
время в мире живет около 150 млн мужчин, страдающих ЭД, а к 2025 г их
количество, по расчетам, может возрасти до 320 млн, что связывают со старением населения (Ahn T.Y. et al., 2007). В России, по данным на 2004 год,
количество мужчин, страдающих ЭД, составило 13 млн человек и растет
каждый год (Аметов А.С. и др., 2006).
Болезнь Пейрони (БП) или фибропластическая индурация полового члена (ПЧ) – заболевание, характеризующееся фиброзной мультифокальной
структурной дегенерацией белочной оболочки ПЧ с образованием фиброзных бляшек, приводящее к укорочению и деформациям ПЧ (Иванченко Л.П.,
2004). С.В.Древаль (2005) определяет БП как воспалительно-аллергическое
поражение соединительной ткани, относящееся к группе дисмезинхимозов.
БП чаще встречается у мужчин старшей возрастной группы (от 40 до 70
лет) Результаты эпидемиологических исследований весьма вариабельны.
Распространенность по данным M.B.Lindsay et al. (1991) в прошлом веке составляла 0,4%. Однако ряд исследователей приводят цифры от 1-2% до 3% и
7,1% (Lin G.T. et al., 2005).
Основной причиной БП можно считать травму ПЧ (Аляев Ю.Г. и др.,
2004). Речь идет не о механической травме, а о «субклинической» микротравме ПЧ во время полового акта. При такой распространенности ЭД и БП
очень мало морфологических работ, посвященных этой проблеме. Многие
работы направлены на изучение сосудистого русла и его изменений.
E.Wespes (2002) показал значение соединительнотканного каркаса ПЧ, указав
на изменения гладкомышечных клеток (ГМК) и эластических волокон, как на
одни из важных механизмов в развитии и морфогенезе ЭД. Он же активно
отстаивает точку зрения, что биопсия ПЧ может ответить на многие вопросы,
4
связанные с повреждением эректильной ткани при ЭД. X.Jiang,
E.J.H.Meuleman (2004), напротив, утверждают, что биопсия как метод диагностики ЭД устарела и уже не эффективна.
В литературе содержатся данные об изменениях соединительнотканного
каркаса ПЧ у оперированных мужчин с ЭД и БП или экспериментальных животных. Однако очень мало сведений о структуре изменений коллагеновых,
эластических и аргирофильных волокон в ПЧ у мужчин с возрастом, при ЭД
и БП; кроме того, отсутствуют результаты сравнительного изучения морфофункциональной активности ГМК, фибробластов (ФБ), эндотелиальных клеток (ЭК) кавернозных тел с возрастом и у пациентов с ЭД и БП; отсутствуют
объективные морфологические критерии диагностики ЭД.
Цель исследования – изучить функциональные и морфологические
особенности кавернозных тел полового члена у мужчин с органической эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони.
Задачи исследования:
1. Установить состояние пенильного кровотока и характер капиллярного
кровообращения с помощью ультразвукового исследования и методом лазерной флоуметрии полового члена у мужчин без нарушения эректильной
функции в состоянии релаксации и на фоне индуцированной эрекции.
2. Выявить основные нарушения пенильного кровотока и микроциркуляции у больных органической эректильной дисфункцией.
3. Изучить морфометрическими методами изменения соединительной
ткани полового члена с возрастом, а также при органической эректильной
дисфункции и болезни Пейрони.
4. Выявить активность фибробластов, гладкомышечных и эндотелиальных клеток кавернозных тел полового члена при органической эректильной
дисфункции и болезни Пейрони, а также с возрастом у мужчин.
5. Установить распределение и изменение содержания коллагенов III и
IV типов в кавернозных телах полового члена c возрастом, при органической
эректильной дисфункции и болезни Пейрони.
6. Сформулировать объективные патоморфологические диагностические
критерии органической эректильной дисфункции.
7. Сформулировать звенья пато- и морфогенеза органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони.
Научная новизна исследования. Разработана методика оценки микроциркуляции полового члена, позволяющая наиболее полно выявить регуляторные факторы, контролирующие микрогемодинамику и семиотические
признаки органической эректильной дисфункции. Описаны диагностические
признаки пенильного кровотока, характерные для артериовенозной недостаточности полового члена васкулогенного генеза.
Установленные изменения кавернозных тел ПЧ (увеличение содержания
коллагеновых, снижение эластических волокон и ГМК, изменение морфофункциональной активности ГМК, ФБ, ЭК, накопление коллагена III и IV
типа) лежат в основе развития фиброза кавернозных тел, как основного морфогенетического звена в развитии ЭД. Гистохимические исследования с по-
5
следующей морфометрией коллагеновых, эластических волокон и определение процентной доли ГМК в ПЧ позволяют объективизировать морфологическую диагностику ЭД. Дополнительные морфометрические параметры
(определение длины и амплитуды коллагеновых волокон в белочной оболочке) дают возможность уточнить диагностику ЭД.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При ультразвуковом исследовании и лазерной допплеровской флоуметрии полового члена с интракавернозной фармаконагрузкой у мужчин без
нарушения эректильной функции выявляются закономерные изменения диаметра кавернозных артерий, площади поперечного сечения кавернозных тел
и систолической скорости кровотока в соответствии с фазами эрекции.
2. При органической эректильной дисфункции имеются нарушения пенильной гемодинамики, которые проявляются дефицитом артериального
притока, избыточным венозным дренажем и структурными изменениями кавернозных тел. Микроциркуляторные нарушения характеризуются снижением перфузии крови и застоем в венулярном звене.
3. У пациентов с органической эректильной дисфункцией и болезнью
Пейрони, а также с возрастом в тканях полового члена происходят стереотипные морфологические изменения со стороны соединительнотканного
каркаса: повышается содержание коллагеновых волокон, снижается процентное содержание эластических волокон и гладкомышечных клеток в половом
члене.
Среди качественных изменений волокон при эректильной дисфункции
преобладают утолщение волокон, укорочение длины и амплитуды коллагеновых волокон в белочной оболочке. При болезни Пейрони отмечается
нарушение архитектоники белочной оболочки, появление фиброзных бляшек
в кавернозных телах.
4. В кавернозных телах полового члена с возрастом, при органической
эректильной дисфункции и болезни Пейрони снижается морфофункциональная активность эндотелиальных клеток. Активность фибробластов и гладкомышечных клеток с возрастом в общей популяции клеток не изменяется, а у
пациентов с эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони отмечается повышение их морфофункциональной активности.
5. Коллагены III и IV типа распределены в тканях полового члена в качестве преобладающего фибриллярного компонента экстрацеллюлярного
матрикса. С возрастом их содержание в кавернозных телах не изменяется.
Органическая эректильная дисфункция и болезнь Пейрони характеризуется
возрастанием содержания коллагена IV типа в кавернозных телах; содержание коллагена III типа увеличивается в кавернозных телах при эректильной
дисфункции и снижается при болезни Пейрони.
6. Для диагностики органической эректильной дисфункции необходимо
применять морфометрическое исследование с определением основных параметров – доли коллагеновых и эластических волокон в тканях полового
члена, количества гладкомышечных клеток в кавернозных телах, изменений
длины и амплитуды коллагеновых волокон в белочной оболочке.
6
7. В развитии органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони можно выделить основные звенья пато- и морфогенеза: «субклиническая
травма», воспалительная реакция в белочной оболочке; формирование фиброзной бляшки (только для болезни Пейрони); структурные изменения сосудистой стенки с уменьшением объема кровотока в артериолах и избыточный
венозный дренаж; снижение морфофункциональной активности эндотелиальных клеток; снижение интенсивности перфузии кровью кавернозных тел
и ишемия тканей полового члена; активация фибробластов; синтез коллагеновых волокон и снижение содержания гладкомышечных клеток и эластических волокон; фиброз кавернозных тел с кавернозной недостаточностью;
эректильная дисфункция.
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработана методика оценки микроциркуляции полового члена, позволяющая наиболее
полно выявить регуляторные факторы, контролирующие микрогемодинамику, а также семиотические признаки органической эректильной дисфункции.
Описаны диагностические признаки пенильного кровотока, характерные для
артериовенозной недостаточности полового члена васкулогенного генеза.
Установленные изменения кавернозных тел ПЧ (увеличение содержания
коллагеновых, снижение эластических волокон и ГМК, изменение морфофункциональной активности ГМК, ФБ, ЭК, накопление коллагена III и IV
типа) лежат в основе развития фиброза кавернозных тел, как основного морфогенетического звена в развитии ЭД. Гистохимические исследования с последующей морфометрией коллагеновых, эластических волокон и определение процентной доли ГМК в ПЧ позволяют объективизировать морфологическую диагностику ЭД. Дополнительные морфометрические параметры
(определение длины и амплитуды коллагеновых волокон в белочной оболочке) дают возможность уточнить диагностику ЭД.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются на кафедрах патологической анатомии с секционным курсом,
урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» при чтении лекций студентам и врачам, проведении практических занятий, в практической работе патологоанатомического отделения
МУЗ городская больница № 11 и № 5 г. Барнаула.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на X городской научно-практической
конференции молодых ученых «Молодежь – Барнаулу», г. Барнаул, 17-21 ноября 2008 г.; I урологической конференции ФМБА России «Актуальные вопросы урологии», г. Москва, 15-16 октября 2009 г.; XI городской научнопрактической конференции «Молодежь – Барнаулу», г. Барнаул, 17-20 ноября 2009 г.; III съезде Российского общества патологоанатомов «Актуальные
вопросы патологической анатомии», г. Самара, 26-30 мая 2009 г.; на I итоговой краевой конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии»,
г. Барнаул, 27 ноября 2009 г.; на ежегодном дне науки Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул, 4 февраля 2010 г.
7
Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 работ, из них 4 в
рецензируемых журналах по списку ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования,
результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного
текста, иллюстрирована 22 таблицами и 53 рисунками. Список используемой
литературы включает 215 источников, из них 94 отечественных и 121 иностранных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика исследуемого материала. Для определения
критериев эректильной функции, нормального пенильного кровотока и типа
регионарного кровообращения были подвергнуты анализу результаты обследования группы добровольцев из 27 человек в возрасте от 21 до 35 лет (средний возраст 29±4 лет) без жалоб на нарушение эректильной функции – контрольная группа живых лиц.
Функциональное исследование было проведено 43 пациентам с ЭД.
Среди них было выявлено с артериогенной декомпенсированной ЭД – 30 человек, с БП – 13. Всем была проведена биопсия тканей ПЧ. Биопсийный материал был получен из муниципального лечебно-профилактического учреждения Городская больница № 11 г. Барнаула (главный врач – д.м.н., профессор, Коломиец А.А.) в отделении урологии с письменного согласия пациентов. Набор материала осуществлялся с марта 2008 по февраль 2011 года.
Исследование выполнено на базе патологоанатомического отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения Городская больница №
11 г. Барнаула и кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Алтайский
государственный медицинский университет».
В работе использованы материалы ПЧ, полученные путем щипцовой
биопсии (размер кусочков не превышал 0,5 см). Возраст пациентов с ЭД колебался в широком диапазоне от 34 до 74 лет. Средний возраст пациентов с
ЭД составил – 54±11 лет. Возраст пациентов с БП был в диапазоне от 35 до
41 года. Средний возраст составил 39±2 лет. Продолжительность болезни пациентов с ЭД была от 2 до 25 лет (в среднем 6 лет). Продолжительность болезни пациентов с БП – от 2 до 10 лет (в среднем 4 года).
Для определения возрастных особенностей изменения тканей ПЧ исследовали аутопсийный материал. Всего было исследовано 40 аутопсий различного возраста. Для гистологического исследования забирали фрагмент кавернозного тела с прилежащей белочной оболочкой с дорсо-латеральной поверхности с двух сторон у основания члена. Было набрано 80 кусочков ткани
ПЧ. Аутопсийный материал был разбит на 2 исследуемые группы. В группу I
вошли фрагменты тканей ПЧ 20 мужчин (40 кусочков ткани ПЧ) от 20 до 40
лет (средний возраст 29±6 лет) – контрольная группа. Во II группу – 20 мужчин (40 кусочков ткани ПЧ) от 41 до 60 лет (средний возраст 50±5 лет). Ма-
8
териал забирали не позднее 4 часов после смерти и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина забуференного по Лили.
В исследование не включали трупы мужчин со следующими заболеваниями: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз внутренней
подвздошной артерии, алкоголизм, аномалии развития половых органов, гипоспадия.
Методы исследования. Сбор анамнеза – при первичном собеседовании
с больным учитывали сексуальный анамнез больного, давность заболевания,
степень адаптации к нарушению эрекции и мотивации для улучшения качества сексуальной жизни. При опросе учитывали наличие или отсутствие
спонтанных, мастурбационных и возникающих при половой жизни эрекций,
также уделялось внимание промежутку времени развития эректильных
нарушений. Для более полного сбора анамнеза нами были использованы 2
анкеты-опросника: шкала количественной оценки мужской копулятивной
функции и международный индекс эректильной функции (МИЭФ).
Инструментальные методы исследования гемодинамики полового члена. Для диагностики васкулогенной эректильной дисфункции использовались
ультразвуковая допплерограмма ПЧ и кавернозных сосудов в покое и на
фоне интракавернозного фармакотеста и лазерная допплеровская флоуметрия
микроциркуляции ПЧ.
Гистологический метод – с каждого парафинового блока готовили по 12 среза толщиной 4-5 мкм, которые помещали на 1 предметное стекло и
окрашивали гематоксилином и эозином.
Гистохимические методы: выявление коллагеновых волокон пикрофуксином по ван Гизону; выявление эластических волокон резорцин-фуксином
по Вейгерту и железным гематоксилином Верхгофа; импрегнация соединительнотканной стромы по Гомори; выявление кислых гликозаминогликанов
(ГАГ) по Стидмену, Хейлу и гликопротеинов по Мак-Манусу; серебрение
азотнокислым серебром – аргирофильная реакция на кислые негистоновые
белки области ядрышковых организаторов (ОЯОР) по двустадийной методике согласно рекомендациям Y.Daskal (1980) в нашей модификации. Окрашенные материалы исследовали субъективным методом. Исследовали ядра
клеток с четкими очертаниями ядра при увеличении микроскопа в 1000 раз
(объектив 100, 1.25, oil, окуляр 10), с использованием иммерсионной системы. Протокол субъективного количественного подсчета Ag-ЯОР-белков в
ядрах клеток проводили согласно рекомендациям J.Crocker с соавт. (1989). В
каждом случае исследовали от 30 до 50 ядер гладкомышечных клеток, фибробластов, эндотелиальных клеток. Суммарно подсчитывали внутриядрышковые гранулы серебра в пределах ядер клеток, при необходимости фокусируя изображение (с использованием микровинта микроскопа) по толщине
среза.
Иммуногистохимическое исследование. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием мышиных первичных антител коллагенов III и IV типов фирмы DAKO – стрептавидин-биотиновым методом с
применением системы визуализации BioGenex Super Sensitive Polymer-HRP
9
Detection System с использованием хромогена DAB. Использовали мышиные
антитела к коллагенам III (клон HWD 1.1) и IV типа (клон COL-94) в разведении 1:30. Предобработку проводили пепсином 30 минут. Инкубация для
коллагена III типа – 2 часа, для IV типа – 30 мин. Окрашенные гистологические препараты исследовали при увеличении микроскопа в 400 раз (объектив
х40, окуляр х10).
Морфометрический метод. Морфометрическое исследование проводили с использованием системы компьютерного анализа изображений, состоящей из микроскопа Lieca DNM проходящего света с подсоединенной цифровой камерой Lieca ЕС3, персонального компьютера на базе процессора Pentium 4 с тактовой частотой 3,2 Ггц и оперативной памятью 1 ГБ и программы
UTHSCSA Image Tool 3.0 (разработанной в University of the Texas Health Science Center of San Antonio, Tеxas, USA, 2007 и свободно доступной в Интернете). Подсчеты проводили на парафиновых срезах при увеличении в 400 раз.
Оценивали следующие параметры: толщину коллагеновых, эластических и
аргирофильных волокон белочной оболочки и кавернозных тел, длину и амплитуду коллагеновых волокон белочной оболочки; процентную долю коллагеновых, эластических, аргирофильных волокон и мышечной ткани полового члена, процентную долю коллагенов III и IV типов.
Статистическая обработка данных. Количественные данные подвергнуты статистической обработке с помощью компьютерной программы Stat
Soft STATISTICA, 6.0. Определяли характер распределения данных: соответствие или несоответствие полученных данных нормальному распределению.
Для проверки на нормальность распределения применяли критерий Колмогорова-Смирнова. Вычисляли значение средних величин (М) и стандартное
отклонение (σ). Если данные соответствовали нормальному распределению
данных, применяли параметрический критерий для сравнения двух выборок
– t-критерий Стьюдента для независимых выборок. При отсутствии нормального распределения данных применяли непараметрические критерии для
сравнения двух независимых выборок – U-критерий Манна-Уитни и критерий Вальда-Вольфовица.
Значимость различий между средними величинами считали статистически достоверной, если значение «р» было менее или равно 0,05 – 95% уровень безошибочного суждения. Степень корреляции оценивали с использованием непараметрического метода – рангового коэффициента корреляции
Спирмена (r), а для часто повторяющихся данных (например, числовые значения гранул серебра в ядрышках) использовали корреляцию гамма. Силу
корреляции оценивали как слабую при r от 0,20 до 0,29, умеренную – при r от
0,30 до 0,50, среднюю – при r от 0,50 до 0,69 и сильную – при r более 0,70.
При этом оценивали также значение р, как вид частной корреляции, более
важный для медицинских исследований. Высокая значимая корреляция –
р≤0,01, значимая корреляция – р от 0,01 до 0,05, тенденция достоверной связи – 0,05<p≤0,10, незначимая корреляция 0,10<p.
10
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Показатели копулятивной функции, пенильной гемодинамики и
микроциркуляции ПЧ у мужчин без нарушения эректильной функции и
при ЭД. В результате анализа данных, полученных в процессе исследования
у мужчин без нарушения эректильной функции (контрольная группа живых
лиц), сумма баллов по опроснику МИЭФ составила 60,2±0,1 баллов.
Динамика ультразвуковых показателей пенильного кровотока в норме:
наиболее существенное изменение площади поперечного сечения кавернозных тел наблюдали в фазу ригидной эрекции ПЧ в соответствии с физиологическими механизмами эрекции, когда происходит максимальное заполнение кавернозных синусов артериальной кровью, при этом градиент увеличения эректильной площади составляет более 270%. Диаметр кавернозных тел
в состоянии покоя колебался в пределах 0,08±0,04 см, в состоянии тумесценции достигал 0,15±0,04 см.
Кровоток в фазу покоя полового члена является магистральным со сглаженным антеградным, нулевым или ретроградным диастолическим компонентом. В латентную фазу увеличивается систолическая и диастолическая
составляющие допплерограммы. Фаза тумесценции характеризуется высокой
систолической скоростью кровотока, появлением дикротического зубца на
допплерограмме, сниженным антеградным диастолическим компонентом. В
фазу полуригидного состояния кавернозных тел кровоток характеризуется
высоким суженным систолическим и нулевым или ретроградным диастолическим компонентами. В ригидную фазу эрекции пиковая часть допплерограммы снижается. В фазу детумесценции пик допплерограммы снижается
более значительно и определяется антеградный диастолический компонент.
В соответствии с фазами развития эрекции происходят синхронные изменения систолической скорости кровотока в кавернозных артериях.
В контрольной группе живых лиц с нормальными показателями системного артериального давления и отсутствием жалоб на нарушение эрекции в
состоянии релаксированного полового члена скорость кровотока в глубокой
дорсальной вене не превышает 6—8 см/с. После введения вазоактивного
препарата при использовании цветового или энергетического кодирования
четко определяется постепенное замедление кровотока по этой вене, начинающееся в фазу тумесценции, что визуально заметно по снижению интенсивности кодирования просвета сосуда. Венозный отток в начальных стадиях
эрекции сохраняется и тумесценция ПЧ происходит главным образом за счет
усиленного артериального притока. Во время полной эрекции эмиссарные
вены сдавливаются между расширенными синусами и белочной оболочкой, и
отток крови из кавернозных тел прекращается. В фазу ригидной эрекции постепенно наступает полное прекращение движения кровотока по стволу вены. Кровоток не регистрируется, сигналов при цветовом дуплексном кодировании (ЦДК) и энергетическом кодировании кровотока нет. В микроциркуляторном русле ПЧ мужчин без нарушения эректильной функции преобладают
медленные ритмы с частотой 1-10 колебаний в минуту с наибольшим внут-
11
рисосудистым сопротивлением при этих ритмах и активным механизмом
микроциркуляции.
В результате анализа данных мужчин, страдающих ЭД, полученных в
процессе исследования, средний балл по шкале МИЭФ составил 43,6±4,8
балла. По ультразвуковой картине внутренний диаметр кавернозных артерий
не превышал 0,06±0,01 см в покое и 0,09±0,10 см в фазу тумесценции, эректильная площадь кавернозных тел – 0,90±0,05 см2 в покое и 2,3±0,2 см2 в фазу максимальной эрекции, градиент прироста составил 256%. У всех пациентов эхоструктура кавернозных тел была представлена мелкими гиперэхогенными включениями от 1 до 3 мм в диаметре в различной степени выраженности от единичных, расположенных ближе к головке полового члена до диффузных, занимающих всю кавернозную ткань. Такая неоднородность пещеристой ткани может соответствовать фиброзу кавернозных тел.
У больных с ЭД было отмечено уменьшение пиковой систолической
скорости кровотока в кавернозных артериях, особенно в фазу максимальной
эрекции, прирост не превышал 45%. Повышение диастолического компонента, наличие патологического венозного дренажа сопровождалось ускорением
скорости кровотока в фазу максимальной эрекции в глубокой дорсальной
вене в среднем до 8 см/с. При этом индекс резистентности составил 0,9±0,1 в
покое и 0,8±0,2 в фазу тумесценции.
В результате УЗИ ПЧ были выявлены основные нарушения, приводящие
к развитию ЭД: снижение эластичности и растяжимости трабекулярной гладкой мускулатуры, упругоэластических свойств структур сосудистой стенки,
недостаточный артериальный приток в кавернозные тела в фазу максимальной эрекции. В результате чего не полностью заполняются синусы кавернозных тел кровью, что ведет к недостаточному блокированию вен субтуникального подоболочечного сплетения. В силу этого эрекция не достигает
своего пикового ригидного состояния. Недостаточная динамика индекса резистентности является следствием уменьшения эластических свойств сосудистой стенки и снижения периферического сопротивления в синусах кавернозных тел. Замещение пещеристой ткани фиброзной нарушает ее замыкательную функцию и создает условия для возникновения патологического венозного дренажа.
Оценка общего состояния микроциркуляции у всех пациентов зарегистрировала изменение показателей базального кровотока, ритма и амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока. Динамика параметров лазерной
допплеровской флоуметрии по сравнению с группой сравнения свидетельствует о внутрисосудистых нарушениях микроциркуляции. Они выражены в
резком снижении среднего потока крови и статистически значимых колебаний скорости эритроцитов, увеличении коэффицента вариации, снижении
миогенного тонуса и повышении нейрогенного тонуса в прекапилляре, снижении показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции.
Все вышеперечисленные микроциркуляторные нарушения в ПЧ при
ЭД свидетельствуют о снижении интенсивности перфузии кровью каверноз-
12
ной ткани и уменьшении объема кровотока в артериолах, явлениях застоя
крови в венулах, приводящего к увеличению числа эритроцитов в венулярном звене. Повышение симпатической вазомоторной активности и уменьшение показателя шунтирования (в большей степени за счет снижения миогенного тонуса и в меньшей степени за счет повышения нейрогенного) сопровождается поступлением значительного объема крови в нутритивное звено на
фоне спазма шунтов при активации симпатического вазомоторного рефлекса.
Наблюдается снижение индекса эффективности микроциркуляции за счет
быстрых колебаний кровотока на фоне ишемизации ткани, а также снижение
частоты медленных колебаний и амплитуды пульсовых колебаний при снижении притока крови в микрососуды, возрастании тонуса артериол и застое
крови в капиллярах. Амплитуды быстрых и медленных колебаний увеличиваются при выраженном застое крови в венулах. В результате усиления симпатической импульсации и кровотока по артериоловенулярным шунтам активный механизм микроциркуляции преобладает над пассивным.
Выявленные нами нарушения кровотока в микроциркуляторном русле
при ЭД указывают на спастическую форму микроциркуляторных нарушений
– снижение притока крови за счёт спазма приносящих сосудов. Показатель
микроциркуляции снижен, пульсовые колебания низкоамплитудные, амплитуды медленных колебаний и вазомоторная активность компенсаторно увеличены.
Изменения соединительнотканного каркаса полового члена человека с возрастом при ЭД и БП. При гистологическом исследовании срезов,
окрашенных гематоксилином и эозином, удалось отграничить белочную оболочку от кавернозной ткани. Волокна циркулярного слоя белочной оболочки
формировали четко различимые волны в обеих группах, между которыми
располагались ядра фибробластов и фиброцитов. Кавернозные тела при гистологическом исследовании представляли собой четко различимые трабекулы со спавшимися кавернами. Каверны, как правило, были пусты или в них
обнаруживали единичные эритроциты. Волокнистые элементы трабекул в
обеих исследуемых группах не отличались по гистологическому строению
друг от друга. Среди трабекул определялись веретеновидной формы ядра
ГМК. Также, в трабекулах определяли единичные сосуды, содержащие эритроциты. Отличий в строении кавернозных тел и белочной оболочки в группах I и II мы не обнаружили.
При гистохимической окраске на коллаген пикрофуксином по ван Гизону, на кислые ГАГ по Хейлу и Стидмену, гликопротеины по Мак Манусу,
особых изменений не удалось обнаружить. При окраске по ван Гизону с возрастом отмечали визуальное утолщение стенок сосудов за счет периваскулярного увеличения содержания коллагеновых волокон, окрашивающихся в
ярко красный цвет.
В кавернозных телах ГМК трабекул окрашивались в желтый цвет и
формировали хаотичные пучки с веретеновидной формы ядрами. Цитоплазма
некоторых ГМК была вакуолизирована, ядра таких клеток приобретали
округлую форму.
13
Морфометрическое исследование коллагеновых волокон белочной
оболочки и кавернозных тел ПЧ показало увеличение в группе мужчин
старше 40 лет процентного содержания коллагеновых волокон в кавернозных
телах и белочной оболочке, при этом нами было отмечено утолщение
коллагеновых волокон в кавернозных телах и белочной оболочке. При
измерении длины и амплитуды волны коллагеновых волокон было отмечено
снижение данных параметров во II группе (табл. 1).
Возраст пациентов и процентное содержание коллагеновых волокон в
белочной оболочке ПЧ коррелировали между собой (r = 0,40, p = 0,00005).
Таблица 1. Морфометрические изменения коллагеновых волокон в белочной
оболочке и кавернозных телах полового члена у мужчин в возрасте от 20 до 60
лет
Показатели
Доля волокон, %
Толщина волокон, мкм
Длина волны, мкм
Амплитуда волны, мкм
I группа
Белочная
Кавернозное
оболочка
тело
61,39±1,84*
20,21±1,44*
n=400
n=400
2,19±0,28
1,75±0,06*
n=400
n=400
47,79±2,98*
n=400
31,24±2,69*
n=400
II группа
Белочная
Кавернозное
оболочка
тело
61,76±3,17* 22,15±1,57*
n=400
n=400
2,21±0,25
1,77±0,09*
n=400
n=400
45,63±5,47*
n=400
29,72±2,57*
n=400
Примечание: * – р≤0,05.
По нашим данным, процентное содержание ГМК в трабекулах
кавернозных тел мужчин в возрасте до 40 лет составило 44,61±1,37%, а в
группе мужчин старше 40 лет отмечали их снижение до 40,71±3,38%
(различие между данными достоверны при p≤0,05). Коэффициент
корреляции Спирмена между возрастом мужчин и процентным содержанием
ГМК в кавернозной ткани ПЧ составил – r = -0,57, p = 0,00005.
Оценивая содержание кислых и нейтральных ГАГ в белочной оболочке
и кавернозных телах ПЧ с возрастом, нам не удалось выявить каких-либо
различий. Нейтральные ГАГ хорошо были представлены в базальных
мембранных ГМК кавернозных тел, в стенках сосудов, где степень
выраженности реакции была умеренно выраженной (++), в белочной
оболочке степень реакции оценивали как выраженную (+++). Содержание
кислых ГАГ, выявленных реакциями по Стидмену и Хейлу, тоже не показало
особых различий в их содержании в тканях ПЧ у мужчин обеих возрастных
групп. Отмечали преимущественное их содержание в базальных мембранах
кавернозных тел, где степень выраженности реакции можно оценить как
14
умеренную (++), в базальных мембранах ГМК – степень выраженности
реакции слабая (+), в стенках сосудов эндотенония (ареолярная область) –
степень выраженности реакции слабая (+). В белочной оболочке полового
члена реакция либо отсутствовала, либо, на наш взгляд, была слабо
положительной.
В белочной оболочке эластические волокна формировали густую
нерегулярную сеть из переплетающихся волокон темно-синего (по Вейгерту)
и черного (по Верхгофу) цвета, на которых располагались коллагеновые
волокна. В обеих группах основная часть эластических волокон имела слабо
выраженную извитость и множество ответвлений, единичные волокна были
короткими и прямыми. В кавернозных телах эластические волокна
располагались в трабекулах каверн и вокруг сосудов. Морфометрическое
исследование эластических волокон показало, что в группе мужчин старше
40 лет отмечалось снижение процентного содержания эластических волокон
в белочной оболочке и трабекулах кавернозных тел ПЧ, а также было
отмечено их истончение (табл. 2).
Таблица 2. Морфометрические изменения эластических и аргирофильных
волокон в тканях полового члена у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет
Показатели
Доля эластических
волокон,%
Толщина эластических
волокон, мкм
Доля аргирофильных
волокон,%
Толщина аргирофильных
волокон, мкм
I группа
Белочная
Кавернозное
оболочка
тело
7,43±1,27* 11,03±1,27*
n=400
n=400
1,23±0,19*
1,17±0,17*
n=400
n=400
_
16,29±1,74
n=400
_
0,94±0,09*
n=400
II группа
Белочная Кавернозное
оболочка
тело
6,27±1,02*
8,18±2,20*
n=400
n=400
1,15±0,16*
1,09±0,16*
n=400
n=400
_
16,14±1,61
n=400
_
0,97±0,11*
n=400
Примечание:* – р≤0,05.
При проведении морфометрического исследования аргирофильных
волокон нами отмечено их утолщение у мужчин старше 40 лет (см. табл. 2).
Процентное содержание данных волокон в кавернозной ткани ни в одной из
исследуемых групп не отличалось. Между возрастом мужчин и процентным
содержанием аргирофильных волокон нами выявлена сильная прямая
положительная корреляция (r = 0,71; p = 0, 0004), несмотря на отсутствие
достоверных отличий в их содержании в исследуемых группах. Можно
предположить, что с возрастом происходит их увеличение в тканях ПЧ. Мы
не зафиксировали изменений в связи с исключением из исследования
15
мужчин старше 60 лет, так как у них встречались соматические заболевания,
которые не позволяли нам включить их в исследование.
Морфометрическое исследование ГМК и ФБ показало, что площадь
ОЯОР этих клеток достоверно не отличалась в обеих исследуемых группах, а
вот площадь ОЯОР ЭК во II группе была ниже (1,89±0,88 мкм2), чем в I
группе (2,08±0,93 мкм2).
Коллаген III типа в тканях ПЧ в обеих группах был обнаружен в
основном в базальных мембранах каверн, отмечена слабая экспрессия
данного коллагена в трабекулах кавернозных тел. В белочной оболочке
отмечали умеренную экспрессию данного белка, распределение было
неравномерным, очаговым в виде гранул.
Коллаген IV типа был выявлен в базальных мембранах ГМК, а также в
медии и базальных мембранах артерий. В белочной оболочке данный тип
белка не обнаружен.
Содержание коллагенов III и IV типов в кавернозных телах достоверно
не отличалось в обеих возрастных группах.
При морфометрическом исследовании микропрепаратов белочной
оболочки ПЧ пациентов с ЭД и БП было выявлено снижение длины и
амплитуды коллагеновых волокон, утолщение волокон и увеличение их
процентного содержания. При БП отмечено нарушение оригинальной
архитектоники белочной оболочки. Коллагеновые волокна окрашивались
неравномерно в красный цвет. Отмечали фрагментацию коллагеновых
волокон. Вокруг фиброзных бляшек в белочной оболочке у пациентов с БП
определяли воспалительный инфильтрат (лимфоцитарно-макрофагальный).
При этом плотность воспалительного инфильтрата составила 20±4 клеток на
1 мм2. Воспалительный инфильтрат вокруг фиброзных бляшек был
обнаружен у 8 из 13 (61,5%) пациентов. У 6 из 13 (47%) пациентов
фиброзные бляшки были обнаружены не только в белочной оболочке, но и в
кавернозных телах ПЧ.
При окраске на гликопротеины по Мак-Манусу и кислые ГАГ по Хейлу
и Стидмену в тканях ПЧ при ЭД и БП не было выявлено отличий от I группы
в распределении ГАГ и степени выраженности реакции.
Процентное содержание ГМК в трабекулах кавернозных тел у пациентов
с ЭД и БП снижалось (38,90±2,94% и 38,55±1,48% соответственно) в
сравнении с I группой (44,61±1,37%), а доля коллагеновых волокон и их
толщина возрастала.
При окраске на эластические волокна резорцин-фуксином по Вейгерту и
красителем Верхгофа в тканях ПЧ при ЭД и БП отмечено, что эластические
волокна распределены неравномерно и снижено их процентное содержание в
белочной оболочке и трабекулах кавернозных тел относительно I группы.
Кроме этого, были отмечены изменения эластических волокон в виде
набухания, разволокнения, обесцвечивания, образования глыбок, истончения,
зафиксированного морфометрическими методами, сочетавшиеся с
утолщением структур (табл. 3).
16
Таблица 3. Морфометрические параметры эластических волокон в тканях полового члена
Группы исследования
Белочная оболочка
I группа
Эректильная
дисфункция
Болезнь
Пейрони
Трабекулы кавернозной ткани
Белочная оболочка
Трабекулы кавернозной ткани
Белочная оболочка
Трабекулы кавернозной ткани
Примечание: * – р≤0,05.
Доля содержания эластических волокон (%)
7,43±1,27*
n=400
11,03±1,27*
n=400
3,12±0,31*
n=300
2,60±0,84*
n=300
4,11±1,67*
n=130
2,75±1,61*
n=130
Толщина эластических волокон, мкм
1,23±0,19*
n=400
1,17±0,17*
n=400
1,04±0,18*
n=300
1,01±0,11*
n=300
0,94±0,46*
n=130
0,92±0,34*
n=130
Термины «утолщение», «истончение» мы применяли только к волокнам
неравномерной толщины. Об утолщении или истончении можно говорить
тогда, когда волокна выделялись своим большим или меньшим диаметром
как по отношению к другим своим участкам, так и в отношении всей сети
эластических волокон препарата. Набухание предшествовало всем другим
типам изменений. Это видно из того, что часто к участкам нормального
строения прилежат набухшие, а затем «разволокненные», обесцвеченные
участки волокна. «Разволокненные» волокна наблюдались реже и на
небольших участках. «Разволокнение» начиналось с набухания волокна.
Характерно «разворачивание» волокна в ленту, слабее преломляющую свет.
Обесцвечивание волокон удавалось обнаружить только по несколько
большей способности преломлять свет и по складкам, в которых еще заметна
окраска. Истончению подвергались целые группы волокон. Волокна в виде
обрывков и клочков разделялись на короткие утолщенные, имеющие
неправильную форму клочки, напоминающие дуги, крючки. Значительная
часть волокон была представлена в виде зерен, палочек, хорошо
окрашивающихся резорцин-фуксином в темно-синий цвет и красителем
Верхгофа в черный. В фиброзных бляшках при БП эластических волокон
выявлено не было. Они располагались в основном вокруг бляшек. При этом
эластические волокна были прямыми и короткими.
Аргирофильные
волокна,
выявленные
по
методу
Гомори,
расположенные в трабекулах и базальных мембранах кавернозных тел при
ЭД и БП, имели извитой, волнообразный характер, местами древовидно
ветвясь. Было отмечено появление множества волокон с варикозными
расширениями по ходу волокна с более интенсивной импрегнацией, чем в
местах ровных и прямых волокон. Иногда они формировали цепочки из
17
мельчайших зернышек, неравномерно и слабо импрегнирующихся в черный
цвет. В среднем толщина волокон при ЭД и БП составила 1,12±0,13 и
1,14±0,11 мкм соответственно. Толщина волокон превышала значения в
группах I и II (значение p<0,001), где этот показатель составил 0,94±0,09 и
0,97±0,11 мкм. Объем волокон в трабекулах при ЭД и БП составил
18,78±3,29% и 12,98±2,37% соответственно (различия достоверны при
p<0,001). В белочной оболочке при ЭД и БП аргирофильных волокон мы не
обнаружили. Фиброзные бляшки при БП также не содержали данных
волокон.
В группе пациентов с ЭД и БП отмечали увеличение количества гранул
серебра на 1 ядро ГМК, ФБ и снижение в ЭК (данные статистически достоверны при p<0,05). Измеряя площадь ОЯОР у пациентов с ЭД и БП, мы выявили увеличение их суммарной площади в ГМК, ФБ и снижение площади в
ЭК (p<0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Морфометрические параметры области ядрышковых организаторов гладкомышечных клеток, фибробластов, эндотелиоцитов в норме, при
эректильной дисфункции и болезни Пейрони
Показатели
Среднее количество гранул
на 1 ядро, шт.
I группа
Гладкомышечные клетки
1,46±0,62*
n=318
Фибробласты
1,22±0,41*
n=300
Эндотелиоциты
2,09±1,00*
n=363
Средняя площадь Гладкомышечобласти ядрышные клетки
ковых организаторов, мкм2
Фибробласты
Эндотелиоциты
1,47±0,58*
n=318
1,22±0,33*
n=300
2,16±0,96*
n=363
Эректильная
дисфункция
1,61±0,92*
n=1035
p=0,004
1,41±0,61*
n=904
p=0,007
1,59±0,88*
n=993
p=0,005
1,65±0,79*
n=1035
p=0,0000001
1,49±0,54*
n=904
p=0,0000001
1,66±0,76*
n=993
p=0,02
Болезнь
Пейрони
1,65±0,73*
n=1089
p=0,00004
1,43±0,61*
n=622
p=0,002
1,49±0,75*
n=905
p=0,01
1,69±0,68*
n=1089
p=0,01
1,46±0,52*
n=622
p=0,001
1,52±0,63*
n=905
p=0,0000001
Примечание: * – р≤0,05.
Условно разделив ФБ и ЭК по количеству гранул серебра на 1 ядро, мы
получили, что ФБ с количеством гранул серебра более 2 на 1 ядро у пациентов с ЭД и БП составили 5 и 4% соответственно. В то время как в I группе
таких клеток мы не обнаружили. Количество ФБ с количеством гранул серебра от 1 до 2 в I группе 100%, у пациентов с ЭД и БП 94 и 95% соответственно. В I группе число ЭК до 3 гранул серебра на 1 ядро составило 88%, а чис-
18
ло клеток с числом гранул серебра более 3 – 12%. У пациентов с ЭД аналогичные показатели в ЭК составили 94 и 6%, а у пациентов с БП – 95 и 5%.
У пациентов с ЭД между числом ЭК, содержащих более 3 гранул серебра, и числом ФБ, содержащих более 2 гранул на 1 ядро, была обнаружена обратная корреляция (r=-1,0; p=0,04). У пациентов с БП при аналогичных параметрах коэффициент корреляции составил – r=-0,46; p=0,01. У пациентов с
ЭД и БП обнаружена корреляция между числом ФБ, содержащих более 2
гранул серебра на 1 ядро, и числом ГМК – r=-1,0, p=0,03; r=-1,0, p=0,02 соответственно.
При проведении морфометрических измерений процентного содержания
коллагена III типа в кавернозных телах ПЧ у пациентов с ЭД отмечено увеличение его процентного содержания (20,09±4,25%, р<0,05), а при БП –
уменьшение (15,43±4,32%, p<0,05) относительно группы I (17,20±4,94%,
p<0,05). У пациентов с БП в фиброзных бляшках, расположенных в кавернозных телах, мы определили слабую экспрессию коллагена IV типа в
экстрацеллюлярном матриксе. Процентное содержание коллагена IV типа в
кавернозных телах было увеличено у пациентов с ЭД (17,87±5,52%, p<0,05) и
БП (18,28±4,82%, p<0,05) относительно I группы (14,01±5,52%, p<0,05).
При анализе ассоциаций между количеством гранул серебра на 1 ядро
ФБ, ГМК, ЭК и процентной долей коллагена IV и III типа у пациентов с ЭД
были обнаружены следующие корреляции:
- между числом гранул серебра на 1 ядро в ГМК и процентной долей
коллагена IV типа – умеренная связь (r=0,52, p=0,00001);
- между количеством гранул серебра на 1 ядро ФБ и процентной долей
коллагена IV типа (r=-0,25; p=0,00000002);
- между количеством гранул серебра на 1 ядро в ЭК и процентной долей
коллагена IV типа (r=-0,32, p=0,0025);
- между количеством гранул серебра на 1 ядро ФБ и коллагеном III типа
кавернозных тел ПЧ (r=0,35, p=0,0049).
Количество гранул серебра на 1 ядро в ГМК и процентная доля коллагена III типа в кавернозных телах не коррелировали между собой (r=-0,02,
p=0,898).
Полученные нами данные позволили установить, что в тканях ПЧ у
мужчин с возрастом и страдающих ЭД и БП развивались стереотипные изменения. В белочной оболочке и кавернозных телах ПЧ происходило увеличение содержания коллагеновых волокон, снижение содержания эластических
волокон и ГМК, что могло приводить с возрастом к ослаблению эрекции, а
при ЭД и БП лежать в основе ведущих клинических проявлений болезни.
Кроме этого, у пациентов с ЭД и БП морфометрическими методами
нами выявлены качественные изменения коллагеновых, эластических и аргирофильных волокон в тканях ПЧ (истончение волокон). Мы зафиксировали
основные формы повреждения эластических волокон: фрагментацию, разволокнение, появление «обрывчатых» волокон в виде зерен, палочек, крючков.
19
В белочной оболочке при ЭД амплитуда и длина коллагеновых волокон
была значительно уменьшена относительно группы I. Это может понижать
растяжимость ПЧ и тем самым лежать в основе развития ЭД.
Выявленная нами сниженная активность ЭК кавернозных тел у мужчин
старше 40 лет может указывать косвенно на развитие так называемой
эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе развития ЭД, тем более, что
у пациентов с ЭД и БП активность этих клеток снижена, а ФБ – повышена.
Как следствие этого происходит фиброз кавернозных тел с развивающейся
кавернозной недостаточностью и развитием ЭД.
Таким
образом,
использованные
методы
(гистохимический,
морфометрический) позволяют объективизировать морфологическую
диагностику ЭД и БП.
ВЫВОДЫ
1. У мужчин без нарушения эректильной функции в фазу покоя наблюдается магистральный кровоток со сглаженным антеградным, нулевым или
ретроградным диастолическим компонентом. Фаза полной эрекции характеризуется высокой систолической скоростью кровотока, появлением дикротического зубца на допплерограмме, сниженным антеградным диастолическим
компонентом. Капиллярный кровоток мужчин без нарушения эректильной
функции характеризуется среднеамплитудными пульсовыми колебаниями,
преобладанием медленных колебаний обычной амплитуды и активным механизмом регуляции.
2. Основными нарушениями пенильной гемодинамики при органической
эректильной дисфункции являются: структурные изменения сосудистой
стенки и кавернозных тел, недостаточный артериальный приток, избыточный
венозный дренаж. Основные нарушения микроциркуляции заключаются в
снижении интенсивности перфузии в кавернозной ткани, уменьшении объёма кровотока в артериолах, явлениях застоя крови в венулах, гипоксии кавернозной ткани.
3. В тканях полового члена мужчин с возрастом, а также при органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони отмечено увеличение содержания коллагеновых волокон, уменьшение содержания эластических волокон и гладкомышечных клеток. Среди качественных изменений волокон
преобладало утолщение, укорочение длины и амплитуды коллагенового волокна в белочной оболочке. При болезни Пейрони отмечено появление фиброзных бляшек в кавернозных телах полового члена.
4. В тканях полового члена с возрастом, при органической эректильной
дисфункции и болезни Пейрони снижается морфофункциональная активность эндотелиальных клеток. У пациентов с эректильной дисфункцией и
болезнью Пейрони возрастает морфофункциональная активность фибробластов и гладкомышечных клеток, при этом с возрастом в общей популяции
клеток она не изменяется.
20
5. Коллагены III и IV типа распределены в тканях полового члена в виде
преобладающего фибриллярного компонента экстрацеллюлярного матрикса.
Количество данных коллагенов у мужчин с возрастом не изменяется. При органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони в кавернозных телах возрастает содержание коллагена IV типа. Содержание коллагена III типа
возрастает у мужчин с эректильной дисфункцией и снижается при болезни
Пейрони.
6. Для диагностики органической эректильной дисфункции следует
применять морфометрическое исследование с определением основных параметров – доли коллагеновых и эластических волокон в кавернозных телах и
белочной оболочке полового члена, количества гладкомышечных клеток в
кавернозных телах, изменений длины и амплитуды коллагенового волокна в
белочной оболочке.
7. В развитии органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони можно выделить основные звенья пато- и морфогенеза: «субклиническая
травма»; воспалительная реакция в белочной оболочке; формирование фиброзной бляшки (только для болезни Пейрони); структурные изменения сосудистой стенки с уменьшением объема кровотока в артериолах и избыточный
венозный дренаж; снижение морфофункциональной активности эндотелиальных клеток; снижение интенсивности перфузии кровью кавернозных тел
и ишемия тканей полового члена; активация фибробластов; синтез коллагеновых волокон и снижение содержания гладкомышечных клеток и эластических волокон; фиброз кавернозных тел с кавернозной недостаточностью; органическая эректильная дисфункция.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки пенильной гемодинамики полового члена показано проведение ультразвукового исследования в покое и на фоне интракавернозного
фармакотеста.
2. Для оценки базального кровотока, микрососудистого тонуса и осцилляции в микроциркуляторном русле показано проведение лазерной допплеровской флоуметрии полового члена.
3. Для морфологической диагностики органической эректильной дисфункции следует применять окраски для выявления коллагеновых, эластических волокон и гладкомышечных клеток с последующим проведением морфометрического исследования, направленного на определение их содержания
в тканях ПЧ.
4. Применение компьютерного анализа изображений в патологоанатомической практике следует использовать для диагностики субкомпенсированных и декомпенсированных форм органической эректильной дисфункции.
Это позволит объективизировать и облегчить постановку данного диагноза.
В качестве объективных критериев диагностики необходимо использовать
процентное содержание гладкомышечных клеток, коллагеновых и эластиче-
21
ских волокон кавернозных тел полового члена, определять длину и амплитуду волны коллагеновых волокон белочной оболочки.
5. Данные активности фибробластов, гладкомышечных и эндотелиальных клеток позволяют оценивать состояние эректильной ткани полового
члена. Оценка ядрышковой активности клеток должна включать в себя кроме
подсчета гранул серебра на 1 ядро также разграничение различных клеточных популяций по активности ядрышкового аппарата для выявления процентного содержания наиболее активных субклонов.
6. Проводить операцию фаллопротезирования после выявления органического поражения тканей полового члена по результатам биопсии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Климачев В.В,. Неймарк А.И,. Гервальд В.Я, Бобров И.П., Музалевская Н.И. Особенности эластической ткани белочной оболочки и кавернозных тел полового члена у больных с эректильной дисфункцией // Сборник
научных трудов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию проф. П.Г.
Подзолкова «Актуальные вопросы современной патологии». – Красноярск,
2008. – С.211-213.
2. Климачев В.В, Гервальд В.Я, Бобров И.П. Компьютерный анализ коллагена полового члена при эректильной дисфункции // Материалы Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции «Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике». –
Челябинск, 2008. – С. 150-151.
3. Гервальд В.Я. Особенности эластической ткани полового члена при
эректильной дисфункции // Материалы X городской научно-практической
конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу». – Барнаул, 2008. – Т.
2. – С. 75-76.
4. Неймарк А.И., Климачев В.В., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Авдалян
А.М., Музалевская Н.И., Гервальд И.В., Алиев Р.Т., Казымов М.А. Соединительно-тканный каркас полового члена в норме и его особенности у пациентов с эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони // Морфология. – 2009.
– Т. 136, № 6. – С. 75-79.
5. Неймарк А.И., Климачев В.В., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Гервальд
И.В., Музалевская Н.И. Воспаление и склероз в белочной оболочке полового
члена при болезни Пейрони // Материалы Всероссийской конференции с
международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов». – Санкт-Петербург, 2009. – С. 225-226.
6. Климачев В.В., Неймарк А.И., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Музалевская Н.И. Изменения аргирофильного каркаса полового члена у пациентов с
эректильной дисфункцией // Материалы Всероссийской конференции с меж-
22
дународным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов».
– Санкт-Петербург, 2009. – С. 156-158.
7. Гервальд В.Я. Активность ядрышковых организаторов клеток кавернозной ткани полового члена при эректильной дисфункции и болезни Пейрони // Материалы XI городской научно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу». – Барнаул, 2009. – Т. II. – С.18-19.
8. Неймарк А.И., Климачев В.В., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Музалевская Н.И. Изменения коллагена белочной оболочки полового члена при болезни Пейрони // VIII межрегиональная научно-практическая конференция
урологов Сибири «Инновационные технологии в урологии». – Омск, 2009. –
С.26-27.
9. Неймарк А.И., Климачев В.В., Гервальд В.Я., Музалевская Н.И., Бобров И.П., Гервальд И.В., Алиев Р.Т. Кавернофиброз: Морфологические критерии, первые шаги к классификации // Тезисы. Информационные материалы
I урологической конференции «Актуальные вопросы урологии». – Москва,
2009. – С. 201-202.
10 Бобров И.П, Авдалян А.М., Климачев В.В., Лазарев А.Ф., Гервальд
В.Я., Долгатов А.Ю., Самуйленкова О.В., Коригинг М.В., Кобяков Д.С. Модификация гистохимического метода выявления ядрышковых организаторов
на гистологических срезах // Архив патологии. – 2010. – № 3. – С. 35-37.
11. Неймарк А.И., Климачев В.В., Гервальд В.Я. Активность ядрышковых организаторов (AgNOR) фибробластов и эндотелиальных клеток кавернозной ткани полового члена при эректильной дисфункции // Современные
аспекты урологии, онкоурологии. – Красноярск, 2010. – С. 271-272.
12. Климачев В.В., Неймарк А.И., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Авдалян
А.М., Мяделец М.Н., Музалевская Н.И., Гервальд И.В., Алиев Р.Т., Казымов
М.А. Особенности изменений эластических волокон полового члена у пациентов с эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони // Российский медико-биологический вестник. – 2010. – № 1. – С. 12-18.
13. Климачев В.В., Неймарк А.И., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Авдалян
А.М., Мяделец М.Н., Музалевская Н.И., Гервальд И.В., Алиев Р.Т., Казымов
М.А. Патоморфология болезни Пейрони // Вестник Алтайской науки. – 2010.
– № 1(8). – С. 13-16.
14. Гервальд В.Я., Бобров И.П., Долгатов А.Ю. Морфология пениса // VI
международная Пироговская научно-практическая конференция студентов и
молодых ученых. Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск № 1. – Москва, 2011. – С. 281.
15. Гервальд В.Я., Климачев В.В., Неймарк А.И., Музалевская Н.И.,
Бобров И.П., Гервальд И.В., Алиев Р.Т., Долгатов А.Ю. Формы повреждения
эластических волокон полового члена при эректильной дисфункции // Вестник НГУ. Серия: биология, клиническая медицина. – 2011. – Т. 9, № 2. –
С. 151-155.
Соискатель
В.Я. Гервальд