Реакция опухоли на внутриопухолевое введение высоких доз

Сообщение о случае заболевания
vcv
РЕЗЮМЕ
Аденокистозная карцинома (АКК) представляет собой редкий тип рака, который начинается,
как правило, в слюнных железах. Его хирургическое удаление приводит к потере функций и
психологическим страданиям. Экстракт Viscum album (VAE) представляет собой лечебное
средство на растительной основе, обладающее дозо-зависимым цитотоксическим,
апоптогенным и иммунологическим действием. Согласно сообщениям, в некоторых случаях
после локального введения высоких доз VAE наблюдалась регрессия опухоли. Активный
пожилой мужчина в возрасте 88 лет с быстро растущей АКК твердого неба отказался от
хирургического удаления и получал внутриопухолевые инъекции высоких доз VAE (в качестве
единственного лекарственного средства) на протяжение 10-месячного периода. Опухоль
уменьшилась в размерах, стала более мягкой и стала отделяться от ее окружения. Биопсия,
выполненная в период проведения лечебного курса, показала наличие воспаления. На
протяжении терапии, а также периода последующего наблюдения (5 месяцев), пациент
оставался в хорошем самочувствии и без функциональных ограничений. Применение VAE не
приводило к возникновению известных побочных явлений. Этот пожилой пациент дает пример
удовлетворительного курса лечения АКК с помощью VAE, приводящего к частичной регрессии
опухоли при хорошем качестве жизни.
ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ
Аденокистозная карцинома (АКК) представляет собой редкий тип рака (оценочная частота
случаев 0.04 – 0.12/100 000/год), которая встречается в основном у пациентов на пятом десятке
лет жизни, и поражает главным образом слюнные железы.1,2 Периоды выживания 5, 10 и 15 лет
случаются у 89 %, 65 % и 40 % пациентов, соответственно.3 АКК обычно растет медленно, и
имеет генерализованный и периневральный характер. Хотя она редко дает метастазы в
региональные лимфатические узлы, для нее характерны частые поздние рецидивы или дальние
метастазы.2 В отдельных случаях наблюдается быстрое прогрессирование.4
Насколько это возможно, рекомендуется хирургическая операция с широким «запасом» (
резекция большого участка)2, с последующей радиотерапией в случаях высокого Т-статуса или
узкого «запаса»(незначительная резекция).1 В зависимости от локализации опухоли, может
потребоваться резекция верхней челюсти. Эта хирургическое вмешательство часто приводит к
проблемам, связанным с приемом пищи, сухостью во рту, затруднениями речи, а также к
страданиям психологического характера (изменения в самооценке, межличностные отношения,
социальная стигматизация, социальная изоляция, депрессия), которые ухудшают качество
жизни (QoL) пациента.5
В настоящее время проводятся исследования различных видов химиотерапевтических и
биологических агентов, однако на данный момент их эффективность пока не доказана. 6
Из-за того, что АКК является редким заболеванием, большая часть известных данных основана
на историях болезней, сериях случаев болезни и на небольших исследованиях, а также на
материале, взятом из баз данных о случаях болезни, собранных на протяжении длительного
времени.6
Спонтанная ремиссия АКК – редкое явление: в медицинской литературе описаны лишь четыре
таких случая (личный комментарий, Dr. JY Suen, Медицинский университет штата Арканзас).7,8
Экстракты Viscum album (VAE) часто применяются в качестве поддерживающего
терапевтического средства для пациентов, больных раком, особенно в германоязычных
европейских странах.9 Обычно их вводят подкожно в виде инъекций малых доз, однако
имеются сообщения о применении в виде оральных, внутривенных или внутриопухолевых
препаратов, наряду с инстилляциями в полости тела в более высоких дозах.10 Доклинические
тесты показали наличие иммуностимулирующего, цитотоксического и апоптогенного действия
VAE, в особенности его лектинов.11,12
Клинические тесты показали улучшение QoL и потенциальное влияние на продолжительность
выживания,13,14, а в описаниях отдельных историй и серий случаев сообщалось о регрессии и
ремиссии опухолей различных типов после локального применения высоких доз VAE10,11,15-18.
Среди частых побочных явлений отмечались локальные кожные реакции и гриппоподобные
симптомы, имеются сообщения о некоторых аллергических реакциях, однако в остальном
терапия с помощью VAE остается безопасной, даже при высоких дозых.19 Насколько нам
известно, никаких клинических данных по применению VAE для лечения АКК опубликовано
не было, поэтому мы представляем следующий случай, который излагается в соответствии с
директивами CARE (CAse REporting = отчеты о случаях).20
ИЗЛОЖЕНИЕ СЛУЧАЯ
У активного пациента в возрасте 88 лет появилась безболезненная опухоль размером примерно
2 см в диаметре. Клиническое обследование показало, что эта опухоль имела твердую
консистенцию и держалась на лежащих под ней структурах. Она располагалась на правой
стороне твердого неба (Рисунок 1А; дальнейшие изменения этого поражения на протяжении
терапии VAE показаны на Рисунках 1B-F). На поверхности этой опухоли имелись изъязвления.
Четырьмя неделями ранее, на приеме у дантиста, эта масса не была замечена. Вследствие этого,
такой факт был интерпретирован как быстрый рост опухоли. Путем клинического обследования
не удалось различить, является это воспалительным поражением, таким как грануломатоз
Вегенера, или же неоплазией.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Компьютерная томография головы показала наличие оброзования размерами 2 х 1.5 см в
мягкой ткани, расположенной в правой стороне неба, без разрушения кости или вовлечения
узлов. Пункционная биопсия этого поражения подтвердила диагноз АКК. Согласно этим
данным, эта опухоль была классифицирована как T1, N0, MX (стадия I).
Пациенту было предложено проведение дальнейших поэтапных исследований и хирургическая
операция с большим «запасом» (резекция большого участка). Пациента проинформировали, что
после хирургии существенный дефект между носовой и ротовой полостью будет закрыт
ношением уплотнительного протеза. Ввиду этих последствий и своего преклонного возраста
пациент отказался от хирургии, а также дальнейших поэтапных исследований, и попросил
своего лечащего врача (специалиста в области фитотерапии и прошедшего 4,5-летнюю
подготовку по хирургии) найти альтернативное средство для лечения рака.
ЛЕЧЕНИЕ
Пациент получал внтуриопухолевые инъекции высоких доз ABNOBAviscum Quercus и
ABNOBAviscum Fraxini, которые представляют собой не содержащие эндотоксинов
растительные экстракты из указанных частей европейской разновидности омелы.
ABNOBAviscum Quercus получают из омелы, растущей на дубе как дереве-хозяине, а
ABNOBAviscum Fraxini – на ясене. Доза 20 мг содержит примерно 8000 и 14000 нг/мл
лектинов, соответственно.
Инъекции были начаты спустя 18 суток после постановки первоначального диагноза опухоли, с
низкой первоначальной дозы во избежание возможной воспалительной реакции в этой
чувствительной области. Затем доза была повышена, и позднее пациент был переведен на
богатый лектинами препарат VAE (число инъекций в месяц указано в Таблице 1, а курс
инъекций представлен на Рисунке 2). Инъекции выполнялись в три различные места опухоли,
без предварительной анестезии. Нерегулярности в интервалах между инъекциями были
вызваны затруднениями с организацией визитов к лечащему врачу. Лечение проводилось на
протяжении 10 месяцев.
Месяц
VAE Quercus 2 мг
VAE Quercus 20 мг
VAE Fraxini 20 мг
Рисунок 1. Опухоль у пациента (А) до терапии; (В) на 12-й день терапии экстрактом Viscum album; (С) в начале 2го месяца; (D) на 3-й месяц; (Е) на 5-й месяц; и (F) на 10-й месяц.
Таблица 1. Количество инъекций экстракта Viscum album (VAE) в месяц.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
3
4
4
1
2
4
4
7
4
8
2
РЕЗУЛЬТАТЫ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Через 2 недели лечения (три введения) опухоль стала мягче, уменьшилась в размерах и
изъязвления зажили (Рисунок 1 В). На шестой месяц лечения тонкоигольная аспирационная
биопсия подтвердила диагноз АКК с решетчатой картиной, и выявила интенсивную
воспалительную инфильтрацию лимфоцитов, клеток плазмы и эозинофилов (Рисунок 3).
Спустя10 месяцев лечения, при клинической пальпации опухоль стала более подвижной под
слизистыми, и уменьшилась в размерах до примерно 1 см в диаметре, что было
интерпретировано как регрессия опухоли, инкапсуляция и снижение агрессивного роста.
Иссечения или дальнейшей биопсии опухоли не производилось.
Эта терапия хорошо переносилась, и такие побочные явления, как высокая температура,
местное воспаление, опухание и боли во время лечения не наблюдались. Во время терапии
пациент находился в хорошем состоянии. Он чувствовал усталость, однако был способен
управляться с домашним хозяйством и ухаживать за женой, которая из-за болезни была
ограничена в выполнении ежедневной работы.
На протяжении 5-месячного периода наблюдения после окончания терапии VAE роста опухоли
не наблюдалось, и качество жизни пациента оставалось хорошим. После 5-месячногог периода
последующего наблюдения пациент умер от внезапного сердечного приступа, который не был
связан с его противораковой терапией (график курса лечения представлен на Рисунке 2).
Вскрытие не производилось.
Рисунок 2.График: Лечение с применением VAE и течение заболевания (АКК = аденокистозная карцинома; VAE =
экстракт Viscum album).
<Надписи на рисунке, слева направо>
При посещении дантиста опухолевая масса не замечена
Диагноз АКК
Уменьшение массы опухоли и инкапсуляция
Стабильное состояние
Смерть от сердечного приступа, не связанная с раком.
Анамнез пациента и ранее проведенное лечение
В возрасте 80 лет пациент подвергался иссечению опухоли простаты. Затем он походил
андроген-абляционную терапию и получал подкожные инъекции VAE (ISCADOR Quercus cum
Argento). На протяжении периода последующего наблюдения не было замечено ни рецидивов,
ни метастазав этой опухоли.
В числе прочих диагнозов у пациента были гипертензия, гиперхолестеринемия,
перемежающаяся абсолютная аритмия, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца
и сердечная недостаточность. Пациент принимал такие лекарства, как ацетилсалициловая
кислота, торасемид, молсидомин, изосорбида мононитрат, дигиталис, верапамил, лизиноприл, а
также препараты нетрадиционной и альтернативной медицины Кардиодорон, Галакордин
Oleum Strophanthi.
VAE был единственным из применявшихся противоопухолевых препаратов.
Рисунок 3. Пункционная биопсия опухоли пациента спустя 6 месяцев терапии экстрактом Viscum album.
Аденокистозная карцинома с решетчатой картиной и воспалительными инфильтрациями (лимфоциты, клетки
плазмы, эозинофилы), окрашивание H&E.
ОБСУЖДЕНИЕ
Насколько нам известно, это первое сообщение о случае, в котором описывается применение
VAE для лечения АКК. Исследования in vitro показали, что щелочной экстракт омелы Viscum
coloratum (азиатская разновидность рода Viscum) оказывает дозо-зависимое влияние на рост
клеток АКК.21
Хотя цитотоксические свойства VAE наблюдались на линиях клеток плоскоклеточной
карциномы (SCC) головы и шеи,22 вспомогательное лечение низкими дозами VAE у пациентов
с плоскоклеточным раком головы и шеи не показывает какого-либо воздействия на качество
жизни пациентов или общий период выживания.23
О реакции опухоли на терапию VAE при раке головы и шеи сообщалось в пяти случаях
(подробности см. в Таблице 2). Во всех этих случаях характер опухоли соответствовал SCC.
Лечение привело к полной ремиссии в трех случаях, а реакция опухоли наблюдалась в двух
случаях. В четырех из этих пяти случаев VAE вызывал воспалительные реакции, указывая на
то, что иммунологическое стимулирование играет определенную роль в механизме действия
VAE. Вдобавок к иммунологическим эффектам, эта регрессия могла быть также результатом
сильного цитотоксического и апоптотического действия VAE и его компонентов.
Цитотоксические и апоптотические эффекты, вызываемые VAE, вероятнее всего наблюдаются
только при его локальном применении, поскольку при системном введении цитотоксичность
лектинов ингибируется протеинами сыворотки и антителами.11,22,24
В представленном случае проявляется клиническая реакция на терапию VAE у пациента с
АКК. На протяжении лечения, которое хорошо переносилось, опухоль уменьшалась в размерах,
становилась мягче, и создавала впечатление отделения от окружающих структур.
Гистологическое обследование показало интенсивную инфильтрацию иммунных клеток в
опухолевую ткань, в которую вводился VAE. По окончании терапии, дальнейшего роста
опухоли не происходило на протяжении 5-месячного периода последующего наблюдения (этот
период наблюдения ограничился 5 месяцами по причине внезапной смерти пациента из-за
сердечного заболевания).
Таблица 2. Сообщения о лечении с помощью VAE в случаях рака головы и шеи.
Случаи
Geir25
Scheffer et al.15
Orange et al.26
Metelmann et al.27
Характеристик
и пациента
Мужчина 30 лет
индоевропейско
й расы.
SCC гортани
Левая сторона
гортани, во
время курса
лечения рецидив
на месте
иссечения и
метастазы в
лимфатические
узлы.
Мужчина 68 лет
индоевропейской
расы.
SCC полости рта
Правая сторона
твердого неба.
Статус TNM
Не указан
T1, Nx, MO
Другое лечение
рака, кроме
VAE
Частичная
ларингэктомия,
разрез шеи.
Никакого
Лечение VAE
Isorel, режим
лечения не
указан.
ABNOBAviscum
Quercus 20 мг,
внутриопухолево
е введение.
Недели 1-3: 2
инъекции в
неделю, недели
4-12 : 1 инъекция
в неделю.
Период
лечения VAE
Примерно 1 год
12 недель
Тип опухоли
Локализация
Мужчина 54года
индоевропейской
расы.
SCC языка
Две на шее и
одна на
подчелюстном
лимфатическом
узле при
неизвестной
первичной
опухоли; во
время курса
лечения –
опухоль языка.
Tx, N2, M1; T4,
N2, cMO
Иссечение
одного узла,
дальнейший курс
после окончания
терапии VAE:
химикорадиационное
лечение.
ABNOBAviscum
Fraxini 2- 350 мг,
внутриопухолево
е введение,
внутривенное и
подкожное
введение, один
раз в день в дни
1-2, 5, 8, 11,
затем
еженедельно до
60-го дня, затем
2 раза в неделю.
В отношении
времени
введения и дозы
полностью
ориентировались
по иммунным
реакциям
пациента.
1 год
Мужчина 66 лет
индоевропейской
расы.
SCC языка
Экзофитная
опухоль языка, с
вовлечением
узлов на обеих
сторонах шеи; во
время курса
лечения –
метастаза в
правой почке.
Werthmann et
al.18
Мужчина 78 лет
индоевропейско
й расы.
Кожная SCC
Внутренняя
кромка правого
глаза.
cT4a-b, cN2b,
cMO
Никакого
cT1, cNO, cMO
ABNOBAviscum
Abietis, 0.2 мг,
перитуморальные
инъекции каждые
две недели.
ABNOBAviscum
Fraxini 0.02-2
мг,
перитуморально
е введение. В
недели 1-24: 1-2
введения в
неделю с одним
недельным
перерывом.
ABNOBAviscum
Betulae 2-20 мг.
перитуморально
е введение. В
недели 25-44: 12 введения в
неделю с тремя
перерывами по
1 неделе.
3 года
1 год
Никакого
Влияние на
опухоль
Полная
ремиссия
рецидивирующе
й опухли.
Полная
ремиссия.
Воспалительна
я реакция на
лечение VAE
Не указывается.
Опухание и
покраснение в
области дренажа
лимфы после 1й-4-й инъекций.
После 1-й
инъекции
температура 38.6
°С.
Клиническая
регрессия
метастаз в
лимфатических
узлах примерно
на 40%, в
течение
дальнейшего
курса – рецидив
с первичной
опухолью языка
и растущее
вовлечение
узлов;
клиническая
реакция при
химикорадиационном
лечении.
После введения
температура 39.4
°С.
Покраснение и
опухание кожи
вокруг места
введения по
гистологическим
данным..
Частичная
ремиссия
первичной
опухоли,
отсутствие
прогрессирующег
о вовлечения
узлов; в течение
курса – растущий
метастаз в правую
почку.
Полная
ремиссия.
При
последующем
наблюдении
первичной
опухоли была
выявлена
воспалительная
реакция.
Сильное
опухание и
покраснение
области
введения после
каждой
инъекции VAE
Betulae.
Зуд.
Течение болезни имело положительное значение для обсуждаемого пациента, если учесть его
преклонный возраст и те функциональные потери, которые возникли бы при хирургическом
удалении опухоли. Терапия обеспечила пациенту постоянное хорошее качество жизни и полное
сохранение функциональных способностей. Принимая во внимание то, что в данном случае не
применялось никакого другого вида противоопухолевого лечения – будь то
фармакологического или хирургического – а также редкость случаев спонтанной ремиссии
АКК, предполагается, что регрессия опухоли была вызвана терапией VAE.
Мы считаем, что этот случай имеет большое значение, поскольку он демонстрирует такое
альтернативное лечение АКК, которое не искажает и не ухудшает качество жизни пациента.
Кроме этого, исследования химико-терапевтических агентов и целенаправленных видов
терапии для прогрессирующих заболеваний до сих пор не показали удовлетворительных
результатов.28
Учитывая уникальность приводимых свидетельств и отсутствие дальнейших исследований, из
этого случая нельзя делать каких-либо заключений относительно долгосрочных эффектов при
лечении с использованием высоких доз. Важно признать, что другие лечебные режимы
показали эффективность при лечении АКК, однако не могли улучшить долгосрочные
результаты.29-30
Что касается нынешнего состояния имеющихся данных, то они свидетельствуют о том, что
инъекции VAE не могут заменить хирургии или других традиционных видов эффективного
лечения рака. Принимая во внимание трудности с проведением клинических испытаний в
случаях редких заболеваний, сообщения высокого качества об отдельных случаях и сериях
случаев должны систематически и прозрачно отражать течение заболевания при использовании
VAE, включая длительный период последующего наблюдения, гистологические изменения на
месте опухоли и, по возможности, соображения и мотивы пациента, связанные с выбором
терапии. Эти сообщения могли бы способствовать процессу принятия решений в отношении
выполнения клинических испытаний.
Замечания, заслуживающие внимания




Хотя для локального контроля аденокистозной карциномы АКК рекомендуется
радикальное хирургическое удаление, эффективное консервативное лечение и системная
терапия рецидивирующего или метастатического заболевания отсутствуют.
Экстракт Viscum album (VAE) может положительно влиять на рост АКК, однако
необходимы дальнейшие исследования. В настоящее время VAE не может заменить
рекомендуемое хирургическое лечение, ввиду отсутствия доказательств.
Реакция опухоли на лечение VAE – как в представленном случае – может быть
объяснена иммунологическими и цитотоксическими эффектами.
Достоверные сообщения об отдельных случаях и сериях случаев редких
злокачественных заболеваний, для которых нет выбора способов лечения, таких, как
АКК, должны систематически и прозрачно отражать течение заболевания при
использовании VAE, включая длительный период последующего наблюдения,
гистологические изменения на месте опухоли и, по возможности, соображения и мотивы
пациента, связанные с выбором терапии.
Литература
1. Tian Z, Li L, Wang L, et al. Salivary gland neoplasms in oral and maxillofacial regions: a 23-year
retrospective study of 6982 cases in an eastern Chinese population. Int J Oral Maxillofac Surg 2010; 39:235–42.
2. Bradley PJ. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: a review. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
Surg 2004;12:127–32.
3. Garden AS, Weber RS, Ang KK, et al. Postoperative radiation therapy for malignant tumors of minor salivary
glands. Outcome and patterns of failure. Cancer 1994;73:2563–9.
4. Oates JA, Kinsella DC, Gutowski NJ. Neurological picture. Fast-growing adenoid cystic carcinoma: a
neurotropic malignancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:1039.
5. Irish J, Sandhu N, Simpson C, et al. Quality of life in patients with maxillectomy prostheses. Head Neck
2009; 31:813–21.
6. Kaufman J. A guide to systemic therapy for patients with progressive adenoid cystic carcinoma. Adenoid
Cystic Carcinoma Research Foundation, 2010.
7. O’Regan B, Hirshberg C. Spontaneous remission—an annonted bibliography. Institute of Noetic Sciences,
1993.
8. Grillet B, Demedts M, Roelens J, et al. Spontaneous regression of lung metastases of adenoid cystic
carcinoma. Chest 1984;85: 289–91.
9. Molassiotis A, Fernadez-Ortega P, Pud D, et al. Use of complementary and alternative medicine in cancer
patients: a European survey. Ann Oncol 2005;16:655–63.
10. Kienle GS, Kiene H. Complementary cancer therapy: a systematic review of prospective clinical trials on
anthroposophic mistletoe extracts. Eur J Med Res 2007;12:103–19.
11. Kienle GS, Kiene H. Die Mistel in der Onkologie—Fakten und konzeptionelle Grundlagen. Stuttgart, New
York: Schattauer Verlag, 2003.
12. Bussing A, ed. Mistletoe. The genus Viscum. Amsterdam: Hardwood Academic Publishers, 2000.
13. Kienle GS, Kiene H. Influence of Viscum album L (European mistletoe) extracts on quality of life in cancer
patients: a systematic review of controlled clinical studies. Integr Cancer Ther 2010;9:142–57.
14. Troger W, Galun D, Reif M, et al. Viscum album [L.] extract therapy in patients with locally advanced or
metastatic pancreatic cancer: a randomised clinical trial on overall survival. Eur J Cancer 2013;49:3788–97.
15. Scheffler A, Mast H, Fischer S, et al. Komplette Remission eines Mundhohlenkarzinoms nach alleiniger
Mistelbehandlung. In: Scheer R, Becker H, Berg PA, eds. Grundlagen der Misteltherapie. Aktueller Stand der
Forschung und klinische Anwendung. Stuttgart: Hippokrates Verlag GmbH, 1996:453–66.
16. Orange M, Fonseca M, Lace A, et al. Durable tumour responses following primary high-dose induction with
mistletoe extracts: two case reports. Eur J Integr Med 2010;1:227.
17. Orange M, Lace A, Fonseca M, et al. Durable regression of primary cutaneous B-cell lymphoma following
fever-inducing mistletoe treatment—two case reports. Glob Adv Health Med 2012;1:18–25.
18. Werthmann PG, Strater G, Friesland H, et al. Durable response of cutaneous squamous cell carcinoma
following high-dose peri-lesional injections of Viscum album extracts—a case report. Phytomedicine
2013;20:324–7.
19. Kienle GS, Grugel R, Kiene H. Safety of higher dosages of Viscum album L. in animals and humans—
systematic review of immune changes and safety parameters. BMC Complement Altern Med 2011;11:72.
20. Gagnier JJ, Riley D, Altman DG, et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting
guideline development. Dtsch Arztebl Int 2013;110:603–8.
21. Ya-Juan L, Hong-Lan Z. Inhibitory effect of mistletoe alkali on adenoid cystic carcinoma cells. J Jilin Univ
2008;34:601–4.
22. Klingbeil MF, Xavier FC, Sardinha LR, et al. Cytotoxic effects of mistletoe (Viscum album L.) in
head and neck squamous cell carcinoma cell lines. Oncol Rep 2013;30:2316–22.
23. Steuer-Vogt MK, Bonkowsky V, Scholz M, et al. [Influence of ML-1 standardized mistletoe
extract on the quality of life in head and neck cancer patients]. HNO 2006;54:277–86.
24. Kienle GS, Glockmann A, Schink M, et al. Viscum album L. extracts in breast and gynaecological
cancers: a systematic review of clinical and preclinical research. J Exp Clin Cancer Res 2009;28:79.
25. Geir W. [The mistletoe preparation ISOREL in the treatment of laryngeal cancer-case report of a
complete remission] Das Mistelpraparat ISOREL bei Larynxkarzinom - Fallbericht von einer
Totalremission. Krebsgeschehen 1982;1982:1–12.
26. Orange M, Lace A, von Laue B. The importance of the primary dosage in mistletoe therapy. In:
Scheer R, Alban S, Becker H, Holzgrabe U, Kemper FH, Kreis W, et al., eds. Die Mistel in der
Tumortherapie 2. Essen: KVC Verlag, 2009:385–400.
27. Metelmann HR, Hyckel P, Podmelle F. Oral cancer treatment and immune targets - a role for
dendritic cells? J Craniomaxillofac Surg 2012;40:103–4.
28. Papaspyrou G, Hoch S, Rinaldo A, et al. Chemotherapy and targeted therapy in adenoid cystic
carcinoma of the head and neck: a review. Head Neck 2011;33:905–11.
29. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al. Radiation therapy in adenoid-cystic carcinoma. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1984;10:221–3.
30. Jensen AD, Krauss J, Weichert W, et al. RadioImmunotherapy for adenoid cystic carcinoma: a
single-institution series of combined treatment with cetuximab. Radiat Oncol 2010;5:102.