ХОЗЛ и ХСН
advertisement
Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких Беловол А.Н., Князькова И.И. Харьковский национальный медицинский университет Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями [1]. По данным ряда исследований, распространенность ХОЗЛ в мире у людей старше 40 лет составляет от 7 до 18,2% [2-4]. Ежегодно ХОЗЛ является причиной смерти 2,9 млн человек в мире [5]. Кроме того, эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. данная патология будет занимать 5-е место по заболеваемости и 3-е место среди всех причин смерти [6]. Особо следует подчеркнуть, что только в 25% случаев ХОЗЛ выявляется на ранних стадиях [5]. ХОЗЛ часто сочетается с другими заболеваниями, что существенно ухудшает прогноз. Наиболее часто ХОЗЛ ассоциируется с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в большинстве случаев ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией (АГ). Продемонстрировано, что у больных ХОЗЛ риск развития ХСН в 4,5 раза выше в сравнении с группой контроля без ХОЗЛ, сопоставимой по возрасту и другим факторам сердечно-сосудистого риска [7]. Среди пациентов, госпитализированных в связи с обострением ХОЗЛ, в 3 раза чаще выявляется ХСН в сравнении с больными без легочной патологии [8]. В то же время следует учесть и то обстоятельство, что в большинстве исследований не учитывались диагностические критерии GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) и данные эхокардиографии [5]. В исследовании с применением объективных оценочных критериев при сочетанной патологии ХОЗЛ и ХСН показано, что распространенность бронхообструкции у больных ХСН составляет 37,3%, а распространенность дисфункции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с ХОЗЛ - 17% [9]. Кроме того, у больных ХОЗЛ с дисфункцией ЛЖ наблюдалась тенденция к повышению смертности, тогда как присутствие бронхообструкции у больных ХСН на выживаемость не влияло. В соответствии с данными крупных эпидемиологических исследований ведущей причиной летальности больных ХОЗЛ легкого-среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые заболевания - ИБС и сердечная недостаточность (СН) [10-12]. Согласно результатам популяционных исследований, у больных ХОЗЛ риск сердечно-сосудистой смерти повышен в 2-3 раза и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев [13,14]. Высокая коморбидность ХОЗЛ и сердечнососудистых заболеваний предполагает углубленное изучение диагностических подходов при сочетанной кардиопульмональной патологии. Клиническая манифестация при ХОЗЛ и ХСН подобна. Частыми симптомами, выявляемыми как при ХСН, так и ХОЗЛ являются усталость и одышка при физической нагрузке, которые могут существенно ограничивать физическую активность пациентов [2]. Одышка - субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, которое включает в себя разнообразные по характеру и интенсивности ощущения и может сопровождаться или не сопровождаться объективными нарушениями дыхания [15]. Это один из наиболее распространенных и наименее специфичных симптомов, характерный как для тяжелых заболеваний различных органов и систем, так и для функциональных нарушений [16]. Для стандартизации ощущений одышки предложен так называемый язык диспноэ, содержащий около 20 различных категорий одышки. Большинство из патологических состояний могут быть ассоциированы с определенными кластерами описания одышки (табл.1) [17]. В случае если одышка отмечается более 1 мес, она считается хронической. Таблица 1. Респираторные ощущения при различных состояниях [17] Ощущение ХОЗЛ ХСН ИЗЛ БА НМЗ Беременность ЛСЗ Частое дыхание + + Неполный выдох + Поверхностное дыхание + + Увеличение дыхательного усилия + + + + Чувство удушья + + Нехватка воздуха + + + Заложенность в груди + Тяжелое дыхание + Примечания: ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ИЗЛ – интерстициальные заболевания легких; БА – бронхиальная астма; НМЗ – нейро-мышечные заболевания и болезни грудной клетки, ЛСЗ – легочные сосудистые заболевания. Усталость является почти универсальной жалобой не только при ХСН и ХОЗЛ, но и у пациентов с инфарктом миокарда, прогрессирующими неврологическими расстройствами (например, при рассеянном склерозе), аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит и др.), синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), у больных, которым проводится гемодиализ или перитонеальный диализ и при онкологических заболеваниях [18, 19]. Отмечено, что частота выявления усталости в общей популяции составляет 18,3-25% [20, 21], тогда как у пациентов с ХОЗЛ 43-58% [22, 23]. Среди других жалоб возможно выявление кашля у пациентов с ХСН, по-видимому, вследствие стимуляции юкстакапиллярных рецепторов легких [24] или быстро адаптирующихся рецепторов, располагающихся в проксимальных отделах дыхательных путей [25]. Наиболее часто при ХСН пациенты предъявляют жалобы на усталость, одышку при физической нагрузке или в покое, отеки и сердцебиение [26]. Вместе с тем ни один из клинических симптомов не является достаточно чувствительным и специфичным для ХСН [27]. По данным проекта по оценке глобального бремени болезней (The Global Burden of Disease project) [5] ключевыми симптомами, характерными для ХОЗЛ являются хронический продуктивный кашель, постоянное отделение мокроты, прогрессирующая и персистирующая одышка, нарастающая при инфекциях дыхательных путей, наличие факторов риска (прежде всего курение и запыленность рабочих помещений). Для количественной оценки степени тяжести одышки применяют модифицированную шкалу одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC) (табл. 2). Также для оценки степени влияния ХОЗЛ на самочувствие и повседневную жизнь пациентов применяют тест оценки ХОЗЛ CAT (COPD Assessment Test), который отражает общее видение болезни врачами и пациентами. Вопросник состоит из 8 пунктов, характеризующих заболевание и включают следующие симптомы и ощущения: кашель, мокрота, стеснение в грудной клетке, одышка при подъеме по лестнице, активность дома, уверенность при нахождении вне дома, качество сна, энергичность/утомляемость. Пункты сформированы по 6-балльной семантической дифференциальной шкале от 0 до 5 баллов. Наибольшее суммарное количество баллов - 40 – говорит о том, что болезнь проявляется максимальными симптомами и оказывает выраженное влияние на жизнь пациента. Таблица 2. Модифицированная шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale [17] Степень Тяжесть Описание 0 Нет Одышка только при интенсивной физической нагрузке 1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме 2 Средняя Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста 3 Тяжелая Одышка застанавливает останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 м 4 Очень тяже- Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при одевалая нии Интегральная оценка пациентов с ХОЗЛ включает оценку степени выраженности симптомов, риска развития обострений в будущем, тяжести бронхообструкции (по данным спирометрии) и определение коморбидных состояний. С учетом результатов тестирования по mMRC, CAT и степени тяжести бронхообструкции по GOLD выделяют 4 группы пациентов – от А до D с указанием риска возникновения неблагоприятных событий (обострений, госпитализаций из-за обострений ХОЗЛ, смерти) в последующем: Анамнез заболевания: На первом этапе обследования пациента с подозрением на хроническую одышку следует установить возможные причины данного состояния пациента. При опросе по системам обращают внимание на наличие следующих симптомов: боль или ощущения давления в груди (тромбоэмболия легочной артерии [ТЭЛА], ишемия миокарда, пневмония); отеки, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка (сердечная недостаточность); лихорадка, озноб, кашель, отделение мокроты (пневмония), черный, дегтеобразный стул или обильные менструации (скрытое кровотечение может вызвать анемию), потеря веса или ночная потливость (онкологические заболевания или хронические инфекции легких). Следует уточнить длительность заболевания и его начало (острое, постепенное, случайно выявленное), а также наличие провоцирующих факторов (аллергенов, холода, физической нагрузки, зависимость от положения тела). Определяя тяжесть состояния пациента, важно иметь четкое представление об его общем физическом состоянии, профессии и обычной физической активности, а также нагрузках, приводящих к появлению одышки (например, одышка в состоянии покоя или только при подъеме по лестнице и т.д.). При ухудшении, врач должен уточнить, насколько изменилось состояние пациента в сравнении с его обычным статусом. Обращают внимание на наличие у пациентов факторов риска различных заболеваний, включающих: - курение (при опухолях легких, ХОЗЛ и сердечно-сосудистых заболеваниях), - наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям (АГ, ИБС и др.); - длительную обездвиженность (вследствие пареза конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях и т.д.), онкологические заболевания, травмы (особенно переломов крупных костей), хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные манипуляции (подключичный катетер и др.), прием некоторых лекарственных препаратов (заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия), ХСН или дыхательную недостаточность, беременность и послеродовый период, генетическую патологию (дефицит антитромбина III, протеинов С и S), наличие заболеваний вен нижних конечностей в анамнезе, особенно тромбоз глубоких вен (при ТЭЛА). Также следует уточнить наличие у пациентов в анамнезе профессиональных вредностей (в частности, производственная пыль, химические поллютанты и др.). Важно отметить, что примерно в двух трети случаев причиной одышки являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Кроме того, частой причиной одышки у пациентов с хронической легочной патологией или сердечно-сосудистыми заболеваниями является их обострение. В то же время следует учитывать и то обстоятельство, что в указанной когорте пациентов возможно дополнительное острое возникновение еще одного состояния (например, у пациента с длительным анамнезом бронхиальной астмы возможно развитие инфаркта миокарда, а у больного ХСН присоединение пневмонии). Нельзя не отметить, что у пациентов с подтвержденным ХОЗЛ в анамнезе, прогрессирующее ухудшение одышки, скорее всего, будет отнесено к увеличению тяжести ХОЗЛ, чем возникновению ХСН. В то же время внезапное появление одышки или ортопноэ, ночной кашель, пароксизмальная ночная одышка, усталость и снижение толерантности к физической нагрузке при отсутствии инфекционного обострения ХОЗЛ позволяют предположить наличие у пациента ХСН, особенно при наличии факторов риска ИБС. Конечно, при наличии симптомов стенокардии, в первую очередь, следует исключить ИБС с ХСН. В случае острого начала одышка при отсутствии кашля или характерного изменения мокроты, следует исключить другие причины, кроме острого обострения ХОЗЛ, включая острую левожелудочковую недостаточность [28]. Данные физикального исследования. Обследование в первую очередь следует сфокусировать на осмотре сердечно-сосудистой и дыхательной систем (табл.3). Проводится полное обследование легких, включая оценку частоты и глубины дыхания, симметричность экскурсий правой и левой половин грудной клетки; определяется характер дыхательных шумов над симметричными участками, а также наличие дополнительных дыхательных шумов (стридор, хрипы, шум трения плевры, свистящее дыхание и др.). При аускультации сердца обращают внимание на громкость тонов сердца, наличие дополнительных тонов или шумов в сердце. Парадоксальный пульс подтверждают путем измерения систолического артериального давления во время вдоха и выдоха. Снижение систолического артериального давления во время вдоха более чем на 10 мм рт.ст. расценивают как парадоксальный пульс [29]. Таблица 3. Особенности физикального исследования при сочетанной бронхообструктивной и сердечно-сосудистой патологии [30] - оценивают состояние, положение больного (вынужденное положение); - определяют наличие набухания шейных вен; - наличие цианоза (диффузный, периферический - мочек ушей, кончика носа, ногтей и т.д. так называемый акроцианоз); - наличие отеков, их локализацию и степень выраженности; - наличие громкого и/или свистящего дыхания; - оценивают форму грудной клетки; - оценивают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, мышц плечевого пояса, спины, брюшной стенки; - при пальпации возможно определение резистентности грудной клетки, отставание одной половины грудной клетки при дыхании; - выявляют ослабление голосового дрожания (во всех отделах или над определенной областью); - при сравнительной перкуссии возможно появление коробочного звука над всей поверхностью легких; - при топографической перкуссии – смещение границ вверх и вниз, увеличение ширины полей Кренига, ограничение экскурсии легких; - при аускультации легких возможно ослабленное дыхание, хрипы в нижних отделах легких; свистящие хрипы при обычном дыхании и на форсированном выдохе; - при аускультации сердца обращают внимание на громкость тонов сердца, наличие дополнительных тонов или шумов в сердце; - проводят измерение АД Существуют определенные ключи объективного исследования, которые помогают в дифференциальной диагностике. К ним относятся набухание яремных вен, хрипы в легких и периферические отеки (свидетельствует в пользу ХСН). К другой группе признаков относятся тахипноэ, поджатые губы, цианоз, утолщение концевых фаланг пальцев, деформация грудной клетки (например, «бочкообразная грудная клетка» при ХОЗЛ; выраженный кифосколиоз, которые могут быть связаны с рестриктивными заболеваниями легких), и определяется участие вспомогательных дыхательных мышц. Если пациент имеет вид «синюшного одутловатика» или «розового пыхтельщика», можно думать о хронических заболеваниях легких (по обструктивному или эмфизематозному типу соответственно) (табл.4). У пациентов, имеющих в анамнезе подтвержденный ХОЗЛ, при выявлении набухания яремных вен, отеков голеней и стоп, а также гепатомегалии диагностический поиск следует направить в сторону правожелудочковой СН. Таблица 4. Клинические формы ХОЗЛ [17] «Эмфизематозная» форма «Бронхитическая» форма - Астеническая конституция - Избыточная масса тела - Отсутствие цианоза - Цианоз - Пожилой возраст - Молодой возраст - Преобладание одышки - Преобладание кашля, частые эпизоды ночного - Резко выраженная эмфизема апноэ, развитие острой ДН - Умеренная гипоксемия - Эмфизема невыраженная - На поздних стадиях гиперкапния - Выраженная гипоксемия - Резко повышена общая емкость легких и уро- - На ранних стадиях гиперкапния вень остаточного объема - Общая емкость легких в пределах должных - Резко снижена диффузионная способность легких - Гематокрит 35-45% - Рентгенологически: опущение диафрагмы, ослабление легочного рисунка, особенно на периферии, тень сердца сужена и удлинена - На поздних стадиях – правожелудочковая недостаточность - Редкое развитие острой ДН значений - Умеренно повышен уровень остаточного объема - Диффузионная способность легких в пределах должных значений - Гематокрит 50-55% - Рентгенологически: нормальные границы диафрагмы, легочный рисунок усилен в базальных отделах, тень сердца увеличена в размерах - На ранних стадиях – развитие правожелудочковой недостаточности - Частое развитие острой ДН на фоне обострения ХОЗЛ Примечания: ДН – дыхательная недостаточность; При этом следует отметить, что физикальные данные могут указывать и на сердечные и легочные заболевания. Так, парадоксальный пульс выявляется и при заболевании легких, и при тампонаде сердца, но в первом случае в анамнезе выявляются указания на длительную одышку, что не характерно для второго (хотя у пациентов может быть ортопноэ). Другим примером являются хрипы, которые могут быть связаны и с венозным застоем, и с интерстициальным легочным заболеванием. Конечно, отсутствие хрипов не исключает СН, как одной из причин диспноэ, поскольку, компенсаторные механизмы могут препятствовать накоплению жидкости в альвеолах [31]. Поэтому данные физикального исследования должны интерпретироваться в свете клинической ситуации (табл.5). Таблица 5. Установление этиологии одышки на основании анализа анамнестических данных и результатов физикального обследования [Morgan] Диагностические признаки Дианоз Интермитирующая одышка, наличие провоциру- Бронхиальная астма ющих факторов, аллергический ринит, полипоз носа, выдох значительно удлинен, свистящее дыхание Выраженное табакокурение, бочкообразная груд- ХОЗЛ ная клетка, выдох значительно удлинен, свистящее дыхание В анамнезе АГ, ИБС или сахарный диабет; ор- ХСН топноэ, пароксизмальная ночная одышка, отеки стоп, набухание яремных вен, ритм галопа (S3), хрипы в нижних отделах легких, свистящее дыхание В анамнезе генерализованное тревожное рас- Тревожные расстройства, гипервентиляция стройство, синдром посттравматического стресса, синдром навязчивых состояний, панические расстройства, интермиттирующие симптомы, непроизвольные глубокие вздохи Постпрандиальная одышка ГЭРБ, аспирация, пищевая аллергия Кровохарканье Опухоль легких, пневмония, бронхоэктазы, митральный стеноз, артериовенозная мальформация Рецидивирующая пневмония Опухоль легких, бронхоэктазы, аспирация Влияние лекарственных средств β-блокаторы: обострение при бронхообструктивных заболеваниях Амиодарон / нитрофурантоин (фурадонин): В анамнезе иммуносупрессивного лечения или заболевания, синдром приобретенного иммунодефицита Контакт с неорганической пылью, асбестом, летучими химикатами Контакт с органической пылью (грибы, помет птиц) Акцент II тона над легочной артерией; пульсация над правым желудочком; шумы в сердце Патологические шумы на вдохе или выдохе, которые лучше всего выслушиваются над трахеей пнемонит При длительном лечении метотрексатом – легочный фиброз Оппортунистические инфекции: протозойные (пневмония, вызванная Pneumocystis carinii), бактериальные (туберкулез, легионеллез), вирусные (цитомегаловирус), или грибковые (аспергиллез) Пневмокониоз, силикоз, бериллиоз, асбестоз, «легкие шахтера» Гиперчувствительный пневмонит (аллергоз птицеводов) Легочная гипертензия Обструкция центральных дыхательных путей; паралич голосовых связок; опухоль гортани; стеноз трахеи Локализованные, ослабленные или отсутствующие Плевральный выпот, ателектазы, пневмотодыхательные шумы ракс Примечания: ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; Особую настороженность должны вызвать следующие «красные флаги», выявляемые при осмотре: - одышка в покое; - возбуждение или спутанность сознания; - боль в груди; - хрипы; - потеря веса; - ночная потливость; - учащенное сердцебиение. Для диагностики ХСН требуются объективные доказательства наличия серьезного поражения сердца и дисфункции сердечной мышцы, получить которые, как правило, невозможно без использования инструментальных методов исследования. Важное место отводится лабораторным методам, помогающим в диагностике сопутствующих заболеваний и в особенности болезней, которые могут симулировать симптомы и признаки СН или способствовать ее декомпенсации, а также для контроля терапии при СН (рис.1). Пациент с подозрением на хроническую одышку 1. Провести тщательный сбор анамнеза заболевания и физикальное обследование 2. Провести дополнительные исследования 1-го уровня, необходимые для подтверждения диагноза Уровень 1: Развернутый общий анализ крови Показатели метаболизма Обзорная рентгенография грудной клетки Электрокардиограмма Спирометрия Пульсоксиметрия Установлен ли диагноз? Да Возможные диагнозы: Бронхиальная астма ХОЗЛ ХСН Плевральный выпот Анемия Кифосколиоз Нет Провести необходимые исследования 2-го уровня Установлен ли диагноз? Да Вероятная патология: Заболевание перикарда ХСН Патология клапанного аппарата сердца ИБС Аритмии сердца Рестриктивные заболевания легких Интерстициальные заболевания легких Хроническая легочная эмболия Вероятная патология: ГЭРБ ИБС Ухудшение общего физического состояния Первичная легочная гипертензия Выполнить необходимые тесты 3-го уровня (результаты представить на консультацию специалистов) Установлен диагноз? Да Нет Исключить психогенную одышку Консультация узкого специалиста Уровень 2: Эхокардиография МНУП Исследование функции легких Содержание газов в артериальной крови КТВР СМ ЭКГ Радиоизотопное исследование Радиоизотопное сканирование для исследования соотношения вентиляции к перфузии (V/Q) Уровень 3: Катетеризация сердца Кардиопульмональные нагрузочные тесты Бронхоскопия рН-метрия пищевода Биопсия легких Рис.1 Алгоритм оценки пациента с хронической одышкой [Stein]. Сокращения: .ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; КТВР – компьютерная томография высоко разрешения; МНУП – мозовой натрийуретический пептид; СМ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ. Среди простейших исследований, которые выполняются при осмотре пациента, является электрокардиограмма (ЭКГ), с помощью которой можно обнаружить аритмии, признаки ишемии миокарда, инфаркта миокарда, желудочковой гипертрофии или заболеваний перикарда. При нормальной ЭКГ наличие ХСН маловероятно. С помощью ЭКГ также можно обнаружить «паттерн легочного заболевания» (вертикальная электрическая позиция сердца, наличие изменений правых отделов сердца, низкий зубец R и низкий вольтаж) [32]. Таким образом, ЭКГ позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенологическое исследование является скрининговым и выполняется всем больным на начальном этапе обследования. Стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки хорошо отражает легочное кровообращение и является базисным методом визуализации сердца [33]. С его помощью можно оценить выраженность кардиомегалии, уровень накопления жидкости в легких и плевральной полости. Рентгенологический метод имеет важное значение в диагностике легочной патологии, позволяет уточнить генез одышки [34]. Кроме того, рентгенологическое исследование позволяет вывить ряд врожденных пороков, в частности, коарктацию аорты на доклинической стадии и определить тактику дальнейшего обследования и лечения пациента [35]. С помощью этого метода можно оценить динамику течения заболевания, результаты хирургической коррекции пороков сердца, направление процессов ремоделирования. Дополнительной методикой является рентгеноскопия [34]. Полипозиционная рентгеноскопия позволяет проследить характер сокращений всех отделов сердца, пульсацию крупных сосудов, что важно при диагностике выпота в полость перикарда, аневризмы ЛЖ и клапанной регургитации, а также выявить обызвествления клапанов и коронарных артерий, которые из-за быстроты смещения не дают четкого изображения на рентгенограммах. У пациентов с ХСН увеличение сердца (кардиоторакальный индекс >0,50) в сочетании с венозным застоем крови в легких указывает на снижение фракции выброса (ФВ) и/или повышение давления заполнения желудочков [36]. Вместе с тем нормальные размеры сердца не исключают наличия диастолических расстройств, как причины ХСН [37]. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии [38]. Интерстициальный и альвеолярный отек легких свидетельствуют о тяжелой дисфункции ЛЖ [39]. Результаты интерпретации рентгенограмм грудной клетки могут оказаться вариабельными [40,41]. Важно отметить, что связь между рентгенологическими данными и гемодинамическими изменениями зависит от длительности и тяжести дисфункции сердца [42]. Рентгенография грудной клетки неэффективна для диагностики ХОЗЛ, однако данный вид исследования важен для исключения альтернативного диагноза и выявления серьезных сопутствующих заболеваний, таких как сопутствующие респираторные заболевания (фиброз легких, бронхоэктазия, заболевания плевры), заболевания опорно-двигательного аппарата (например, кифосколиоз) и, как было отмечено выше, поражения сердца. Так, на ранних стадиях ХОЗЛ результаты исследования не отличаются от нормы. Обычно изменения, указывающие на перераздувание легких (уплощенная диафрагма в боковой проекции, увеличение объема ретростернального воздушного пространства), заставляют предположить эмфизему. Но эти признаки не патогномоничны и зачастую появляются только при далеко зашедшем ХОЗЛ. Их можно также обнаружить при бронхиальной астме, а иногда и у здоровых людей. Более надежный признак эмфиземы – локальное повышение прозрачности легких с ослаблением сосудистого рисунка. При установленном диагнозе ХОЗЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для исключения пневмонии, плеврального выпота и др. Следует подчеркнуть, что результаты рентгенологического исследования при ХСН зависят от наличия сопутствующего ХОЗЛ. Так, гиперинфляция легких приводит к ложному снижению кардиоторакального индекса [43]. Ремоделирование легочных сосудов и повышение прозрачности легочных полей могут маскировать классические рентгенологические признаки альвеолярного отека легких. Уменьшение площади легочного сосудистого русла при эмфиземе вызывает сдвиг кровотока в зоны верхних сегментов (цефализация кровотока), имитируя ХСН [8]. При правоже- лудочковой СН возможно появление плеврального выпота вследствие нарушения лимфатического дренажа плевральной полости вторично к повышенному системному венозному давлению [32]. Однако в клинической практике плевральный выпот редко обусловлен изолированной правожелудочковой недостаточностью. Эхокардиография – основной метод, подтверждающий диагноз СН и/или дисфункции сердца. Данный метод позволяет определить изменения миокарда, клапанного аппарата и камер сердца, перикарда; выявить признаки легочной гипертензии (ЛГ) и оценить степень выраженности ЛГ. При эхокардиографии определяют ФВ ЛЖ, размеры и / или объем желудочка, толщину стенок, а также геометрию камер сердца, подвижность стенки, размер правого желудочка, систолическую работу, а также размеры и объем предсердий, функциональные и структурные изменения клапанов. При клапанной патологии в первую очередь обращают внимание на наличие недостаточности митрального и трикуспидального клапанов. Нижняя граница нормы ФВ ЛЖ, по данным различных исследований, колеблется от 45 до 60% [44]. В современных руководствах в качестве показателя, свидетельствующего о сохранении систолической функции ЛЖ, рекомендуют уровень более 45-50%, рассчитанный методом двухмерной эхокардиографии по Симпсону [45]. Считается, что снижение ФВ ЛЖ ниже 40% указывает на значительное снижение систолической функции ЛЖ [46]. Важно помнить, что нормальная ФВ ЛЖ не исключает наличие ХСН. Следует также отметить, что расширение полости ЛЖ и низкие значения ФВ ЛЖ далеко не всегда сопровождаются клиническими признаками ХСН [2,38]. Таким образом, эхокардиография позволяет решить главную диагностическую задачу – уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также оценить состояние камер сердца в динамике наблюдения. Важнейшим параметром гемодинамики, отражающая глобальную функцию миокарда ЛЖ, является ФВ ЛЖ [2,47,48]. Определение этого показателя позволяет дифференцировать пациентов с систолической дисфункцией от тех, у кого ФВ ЛЖ сохранена. Поэтому при подозрении на СН эхокардиографию следует выполнить в кратчайшие сроки. Оценка диастолической функции ЛЖ должна быть неотъемлемой частью анализа функциональной способности сердца, поскольку при большинстве заболеваний сердца изменение диастолической функции выявляется прежде появления систолической дисфункции. Кроме того, оценка диастолической функции ЛЖ чрезвычайно важна для постановки диагноза сердечной недостаточности у пациентов с клиническими симптомами и признаками ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ [49]. Исследование показателей диастолической функции в динамике лечения может применяться в качестве критерия эффективности терапии у больных ХСН. Для всесторонней оценки диастолического наполнения ЛЖ и давления в ЛЖ и левом предсердии при эхокардиографии требуется проведение тканевой допплерэхокардиографии, допплеровского сканирования кровотока в легочных и печеночных венах, и цветового М-модального допплера для оценки скорости митрального кровотока, иногда с применением холодовой или изометрической нагрузочных проб. Для выявления диастолической дисфункции ЛЖ и анализа степени ее тяжести используется комбинированная оценка трансмитрального диастолического потока и скорости движения митрального кольца. Следует отметить, что у пациентов с ХОЗЛ при проведении эхокардиографии возможны определенные трудности, связанные с визуализацией «акустического окна» вследствие гиперинфляции легких. Продемонстрировано, что с увеличением тяжести бронхиальной обструкции возрастает процент больных с неадекватной эхокардиографической визуализацией сердца [50]. В то же время диагностическая ценность этого исследования не вызывает сомнений. Так, Freixa X. и соавт. [51] в исследовании, включавшем 342 больных ХОЗЛ (ОФВ1 52±16% от должного) с первым тяжелым обострением заболевания, потребовавшим госпитализации, показали, что у 64% пациентов наблюдались значительные изменения сердца при эхокардиографии, из них у 27% нарушения левых отделов и у 48% - правых отделов сердца. Наиболее распространенными были дилатация правого желудочка (30%) и ЛГ (19%). Увеличение ЛЖ отмечено у 6% больных, систолическая дисфункция ЛЖ - у 13%, диастолическая дисфункция ЛЖ - у 12% и дилатация левого предсердия - у 29%. Эхокардиографические нарушения не зависели от тяжести ХОЗЛ и более часто определялись у пациентов при коморбидности с патологией сердечно-сосудистой системы. Причем эхокардиографические нарушения были обнаружены у 63% больных пациентов без патологии сердца в анамнезе или факторов сердечно-сосудистых риска, кроме курения. В настоящее время изучается диагностическая ценность контрастной эхокардиографии для оценки структурнофункционального состояния сердца у пациентов с ХОЗЛ. В ряде случаев при недостаточной информативности эхокардиографии (например, при неудовлетворительной визуализации сердца, для верификации диагноза, количественной оценки глобальной и региональной сократимости миокарда, определения тяжести состояния пациентов) может потребоваться проведение дополнительных исследований (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография высоко разрешения, катетеризация сердца и др.). Магнитно-резонансная томография (МРТ). Использование МРТ для оценки сердечнососудистой системы постепенно становится более широко распространенным за последние два десятилетия. МРТ - неинвазивная методика, предоставляющая основную информацию об анатомии и функции сердца, которую также можно получить методом эхокадиографии, в том числе оценку ишемии и жизнеспособности миокарда, так же хорошо, как и с помощью других дополнительных методов исследования [52-54]. МРТ принято считать золотым стандартом, благодаря точности и воспроизводимости показателей объемов, массы и движения стенок. Среди пациентов с недостаточно-диагностическими результатами эхокардиографического исследования, МРТ считается наилучшим дополнительным методом визуализации, благодаря хорошему качеству получаемых изображений. МРТ позволяет получить трехмерное изображение с множественными сечениями и в разные фазы сердечного цикла [55-57]. МРТ не зависит от гиперинфляции легких. Кроме того, при МРТ лучше визуализация и проще анализ геометрических характеристик полостей и функции сердца. Установлено, что проведение МРТ позволяет идентифицировать левожелудочковую недостаточность при легкой и умеренной ХОЗЛ. Метод позволяет с большей точностью определить такие параметры, как ФВ ЛЖ, индексированные объемы левого и правого предсердия и конечносистолический размер ЛЖ, что улучшает диагностику ХСН. Недостатком метода является трудоемкость и длительность самой процедуры, а также высокая стоимость в сравнении с эхокардиографией. Лабораторные исследования. Проводится стандартные биохимические (натрий, калий, креатинин/скорость клубочковой фильтрации) и гематологические исследования (гемоглобин, гематокрит, железо, лейкоциты и тромбоциты), а также определение тиреотропного гормона (ТТГ), поскольку заболевания щитовидной железы могут имитировать или усиливать проявления СН [58]. Развернутый анализ крови имеет диагностическое значение в следующих случаях [59]: при анемии происходит снижение кислородтранспортной функции крови, вследствие чего возможно появление признаков декомпенсации. При снижении гематокрита ниже 25% возможно появление симптомов СН при отсутствии поражения сердца; при обострении ХОЗЛ, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. При стабильном течении ХОЗЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. высокий гематокрит указывает на повышение гемоконцентрации и легочное происхождении одышки, а также определяется при цианотических пороках сердца или легочной артерио–венозной фистуле. Продемонстрировано, что анемия является мощным и независимым предиктором неблагоприятного исхода при СН независимо от того, сохранена или снижена ФВ ЛЖ [60]. С развитием гипоксемии у больных ХОЗЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита и повышенной вязкостью крови. Данные изменения в общем анализе крови характерны для больных с тяжелым течением ХОЗЛ бронхитического типа [61]. Изменения кислотно-щелочного равновесия, которые при исследовании показателей метаболизма отражаются в содержании бикарбонатов, могут указывать на этиологию одышки. Респираторный ацидоз, наблюдающийся у пациентов с тяжелыми формами ХОЗЛ, интерстициальным заболеванием легких и нейромышечными расстройствами, приводит к компенсаторным изменениям обмена веществ, отражающимся в повышении уровня бикарбонатов [62]. Натрийуретические пептиды. По современным представлениям в становлении и прогрессировании ХСН ключевую роль играют нейрогуморальные системы: симпато-адреналовая, ренинангиотензин-альдостероновая и система натрийуретических пептидов, представленная, в частности, мозговым натрийуретическим пептидом (МНУП, Б-тип натрийуретического пептида, БНП), который секретируется кардиомиоцитами из прогормона проБНП и затем расщепляется на активный МНУП и неактивный NT-проМНУП. Определение МНУП и NT-прoМНУП в последние годы широко применяют для диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения больных с ХСН [63]. Наиболее оправданным является проведение этого теста не столько для подтверждения, сколько для исключения диагноза СН, поскольку тест обладает исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью: низкий уровень NT-проМНУП (< 125 пг/мл) имеет отрицательное предсказующее значение (99 %), то есть при нормальном уровне этого пептида вероятность ХСН у нелеченных больных близка к «0». Высокие уровни NT-проМНУП сопряжены с высоким риском смертельного исхода вне зависимости от возраста, пола и ФВ ЛЖ. Уровни МНУП могут быть применены для диагностики диастолической дисфункции у пациентов с острой СН [64,65]. Поскольку по мере роста диастолического давления в полости ЛЖ возрастает секреция МНУП, уровень NT- проМНУП может достаточно точно отражать тяжесть имеющихся диастолических расстройств у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ. Результаты исследований позволили внести определение МНУП и NT-проМНУП в рекомендации по диагностике и лечению ХСН (рис.2). При подозрении на СН первым диагностическим шагом следует рассматривать определение содержания натрийуретических пептидов, и в случае обнаружения повышенного их содержания пациент должен пройти эхокардиографию или любое другое исследование по оценке функции сердца [2]. Более низкие уровни этих маркеров обнаруживаются при сохраненной ФВ ЛЖ. Определение натрийуретических пептидов помогает выделить группу пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, нуждающихся в более тщательном наблюдении и активной медикаментозной терапии. Подозрение на СН Не острое начало Острое начало ЭКГ, рентгенография ЭхоКГ ЭКГ, по возможности рентгенография МНУП/NT-проМНУП* ЭКГ норма и NT-проМНУП <300 пг/мл или МНУП <100 пг/мл ЭКГ патология или NT-проМНУП >300 пг/мл*** или МНУП >100 пг/мл*** МНУП/NT-проМНУП ЭКГ патология или NT-проМНУП >125 пг/мл** или МНУП >100 пг/мл** ЭхоКГ ЭКГ норма и NT-проМНУП <125 пг/мл или МНУП <35 пг/мл СН маловероятна**** СН маловероятна**** ЭхоКГ При подтверждении СН, установить этиологию и начать соответствующее лечение Рис. 2. Диагностическая таблица для пациентов с подозреваемой СН – определение первоочередности эхокардиографии (синяя стрелка) или натрийуретических пептидов (красная стрелка) [Евр]. Примечания: * - при остром начале возможно исследовать NT-про АНП (максимально допустимое значение 120 пмоль/л, то есть <120 пмол/л – СН маловероятна). МНУП – В-тип натрийуретического пептида; ЭКГ – электрокардиограмма; СН – сердечная недостаточность; NT-проАНП среднепредсердный (А-тип) натрийуретический пептид; NT-проМНУП – N-концевой про В-тип натрийуретического пептида; ЭхоКГ – эхокардиография; ** – максимально допустимое значение натрийуретического пептида выбрано для того, чтобы минимизировать ложно-положительные результаты с целью уменьшить количество необоснованного проведения ЭхоКГ; *** – другие случаи повышения натрийуретического пептида в острых ситуациях острого коронарного синдрома, предсердных или желудочковых аритмий, легочной эмболии и выраженной ХОЗЛ с повышением давления в правых отделах сердца, почечной недостаточности и сепсиса. Другие случаи повышения натрийуретического пептида при неострых ситуациях: пожилой возраст (>75 лет), предсердные аритмии, гипертрофия ЛЖ, ХОЗЛ, хроническое заболевание почек; **** – лечение может снизить концентрацию натрийуретического пептида, уровень натрийуретического пептида может не иметь значимого повышения у пациентов с СН с сохраненной ФВ ЛЖ; Оценка натрийуретических пептидов особенно важна у пациентов с остро возникшей одышкой для определения сердечного или легочного генеза последней. Плазменный уровень МНУП является важным инструментом скрининга диагностики СН у пациентов с острым обострением ХОЗЛ (рис.2). Значения меньше 100 пг/мл, как правило, позволяют исключить явную ХСН. В то же время Tang W.H. и соавт. [66] отметили, что от 20% до 25% амбулаторных больных с ХСН имеют уровни МНУП <100 пг/мл и эхокардиография является более надежным методом диагностики, чем уровни МНУП для определения систолической дисфункции ЛЖ у больных стабильной ХОЗЛ. Высокие уровни натрийуретических пептидов, ассоциирующиеся с СН, также определяются при инфаркте миокарда, ЛГ, ТЭЛА и почечной недостаточности. Так, плазменные уровни МНУП возрастают у пациентов с первичной ЛГ и правожелудочковой СН, вторичной к хроническому респираторному заболеванию [67]. Дисфункция правого желудочка является предиктором смерти больных с ЛГ. МНУП, синтезируемый кардиомиоцитами правого желудочка в ответ на его перегрузку, способствует вазодилатации легочного сосудистого русла, оказывает противовоспалительное и антифибротическое действие, препятствует сосудистому ремоделированию. Результаты неинвазивного теста по определению этого пептида точно отражают тяжесть дисфункции правого желудочка. Уровни МНУП коррелирует с давлением в легочной артерии и являются независимым прогностическим маркером смертности. Отмечено, что снижение плазменного уровня МНУП в процессе лечения ассоциируется с более высокой выживаемостью. Таким образом, по уровню МНУП можно оценить тяжесть состояния пациентов с ЛГ и эффективность их лечения [68, 69]. В нескольких исследованиях изучены плазменные уровни МНУП у пациентов с ХОЗЛ. Так, в исследовании [70] с участием 200 стабильных пожилых пациентов с подтвержденным ХОЗЛ изучена роль МНУП в диагностике ХСН. Установлено, что в указанной когорте больных прогностическая и диагностическая значимость плазменного уровня МНУП была ниже, чем у больных с острой одышкой. Предполагается, что более высокие значения плазменного уровня МНУП связаны с острой перегрузкой объемом и увеличением внутрисердечного давления. Кроме того, отмечено увеличение содержания МНУП в крови у пациентов с ХОЗЛ. В рекомендациях Консенсуса по МНУП [71] отмечено, что легочное сердце (cor pulmonale) ассоциируется с умеренным повышением плазменного уровня МНУП (от 100 до 500 пг/мл). Значения плазменного уровня МНУП меньше 100 пг/мл, как правило, позволяют исключить явную ХСН, а более 500 пг/мл имеют положительное предиктивное значение при ХСН. В другом исследовании [72], включавшем 80 госпитализированных пациентов с обострением ХОЗЛ (возраст – 65,8 ± 19,9 года; объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) – 38,5 ± 17,3%; парциальное напряжение кислорода (PaO2) и углекислого газа (PaCO2) – 53,8 ± 13,0 мм рт. ст. и 50,6 ± 15,1 мм рт. ст. соответственно), проведен анализ плазменных уровней NT-прoМНУП. Основными причинами обострения ХОЗЛ были гнойный бактериальный бронхит (48,8%), пневмония (23,8%), декомпенсация ХСН (17,5%) и ТЭЛА (5%). Продемонстрировано повышение уровня NT-прoМНУП у 88,7% больных с обострением ХОЗЛ. Наиболее высокие значения NTпрoМНУП отмечены у пациентов с ХОЗЛ и ТЭЛА (1735,9±523,8 фмоль/мл) и при коморбидности ХОЗЛ и ХСН (1405,4±626,8 фмоль/мл). При этом значения NT-прoМНУП были выше у умерших, по сравнению с выжившими больными (1 484,6 ± 618,7 против 1003,7±527,1 фмоль/мл соответственно; p=0,013). Авторы заключили, что у больных с обострением ХОЗЛ плазменный уровень NT-прoМНУП является эффективным маркером тяжести и прогноза болезни. В то же время диагностические возможности натрийуретических пептидов при коморбидности ХОЗЛ и ХСН изучены недостаточно, поэтому их роль в этой когорте больных должна интерпретироваться с осторожностью. Плазменные уровни натрийуретических пептидов зависят от возраста, пола и веса. Так, повышение уровней МНУП и NT-прoМНУП отмечается у женщин и у людей пожилого возраста, но может снижаться у пациентов с ожирением [73]. У пациентов в стабильном состоянии (неострой формой) оптимально допустимая точка NT-проМНУП 125 пг/мл и 35 пг/мл для МНУП. Чувствительность и специфичность МНУП и NT-проМНУП для диагностики СН ниже при не остром начале заболевания [74-78]. Поэтому при проведении дифференциального диагноза уровни натрийуретических пептидов должны учитываться в комплексе с клинической картиной и результатами дополнительных методов исследования. Исследование газового состава крови проводят пациентам при снижении значений ОФВ1 менее 35% от должного или с клиническими признаками дыхательной или правожелудочковой СН [5]. Дыхательная недостаточность определяется при РаСО2 <8 кРа (<60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО2 на уровне моря при вдыхании воздуха. Для анализа предпочтительнее проводить пункцию артерии, что возможно лишь в специализированном стационаре [79]. Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения насыщения крови кислородом и может являться средством выбора для обследования пациентов в условиях поликлиники. Исследование проводится с помощью пульсоксиметра, который дает возможность определить показатель насыщения крови кислородом (SatO2) и выявить больных с гипоксемией. Однако этот метод не позволяет оценивать РаСО2. В случае выявления снижения показателя SatO2 менее 92%, показано исследование газов крови [80]. Нагрузочные тесты. Объективно измеренное снижение толерантности к физической нагрузке по величине уменьшения максимального расстояния, проходимого пациентом в привычном для него темпе [81] или в процессе лабораторного тестирования с возрастающей нагрузкой [82], является информативным показателем ухудшения состояния здоровья пациента и прогностическим фактором [83]. Проба с физической нагрузкой применяется, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. Также она применяется для отбора пациентов на реабилитационные программы. Наибольшее распространение в рутинной практике получил тест с 6-ти минутной ходьбой. Лабораторное тестирование с помощью велоэргометра или тредмила позволяет выявить сопутствующие или альтернативные заболевания, например поражения сердца. Анализ газообмена помогает дифференцировать кардиальные и респираторные причины одышки, показывает, когда анаэробный порог был достигнут и предоставляет прогностическую информацию (пик потребления кислорода) [58]. Спирометрия. У пациентов с ХСН отмечаются, как обструктивные, так и рестриктивные нарушения вентиляции легких, которые могут усугубить или скрыть характерное для ХОЗЛ ограничение скорости воздушного потока. Для оценки легочной функции применят спирометрию, с помощью которой определяют следующие стандартные показатели: величина объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), выраженная в процентах от должной, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и соотношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ). При снижении ОФВ1 < 80% от должной величины и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ <70% констатируется бронхиальная обструкция. При этом снижение ОФВ1/ФЖЕЛ <70% наиболее ранний признак ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 >80% от должных величин. Выраженность бронхиальной обструкции положена в основу классификации ХОЗЛ (табл.6). Таблица 6. Классификация ХОЗЛ в соответствии со степенью тяжести (основанная на постбронходилатационном ОФВ1) [5] Степень тяжести по GOLD Характеристика У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 GOLD 1 (Легкая) ОФВ1 ≥ 80% от должного GOLD 2 (Средней тяжести) 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного GOLD 3 (Тяжелая) 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного GOLD 4 (Крайне тяжелая) ОФВ1 < 30% от должного Сокращения: ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Рестриктивный тип нарушений характеризуется снижением общей емкости легких и примерно пропорциональным уменьшением всех составляющих ее объемов. Функция воздухоносных путей обычно остается нормальной и, следовательно, скорость воздушного потока не претерпевает изменений. И хотя ОФВ1 и ФЖЕЛ снижаются, процентное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ остается нормальным. Общая емкость легких при спирометрии не определяются. С этой целью выполняются бодиплетизмография и исследование диффузионной способности легких, которые помогают определит тяжесть течения ХОЗЛ, но не являются ключевыми для определения лечения. У пациентов, госпитализированных в связи с декомпенсированной ХСН возможно выявление преходящей бронхообструкции, обусловленной наружной компрессией бронхов, набуханием их слизистой и гиперреактивностью на фоне интерстициального отека легких [84]. Подобного рода бронхообструкция является преходящим феноменом, исчезающим после стабилизации гемодинамики [2]. В то же время возможно определение нормальных значений отношения ОФВ1/ФЖЕЛ при сочетании выраженного ХОЗЛ (обструктивный тип нарушений) с декомпенсированной ХСН, характеризующейся повышенной ригидностью легких в условиях их интерстициального отека (рестриктивный тип нарушения дыхательной функции) [8]. Назначение диуретической терапии пациентам с СН может в среднем на 35% улучшить показатели ОФВ1 и часто полностью восстановить показатели функции внешнего дыхания. Таким образом, исследование функции легких наиболее информативно в эуволемическом состоянии пациентов с ХСН. Легкая степень обструктивных нарушений вентиляции легких может определяться даже при отсутствии перегрузки объемом. Так, в исследовании [85] изучено влияние тяжести длительнопротекающей ХСН на функцию легких. В исследование включено 53 пациента с длительной тяжелой ХСН (кандидатов на трансплантацию сердца), которых в зависимости от данных пикового потребления кислорода (VO2max), полученных при проведении тредмил-теста разделили на 2 группы: >14 мл мин-1 кг-1 (группа 1, n=30) и ≤14 мл мин-1 кг-1 (2-я группа, n=23). Установлено, что отношение ОФВ1/ФЖЕЛ было значительно меньшим во 2-й группе по сравнению с пациентами 1-ой группы (70±8% против 75±7%, p=0,008). Следовательно, нарушения дыхательной функции, в частности, рестриктивный и обструктивный типы нарушения вентиляции легких, а также слабость дыхательных мышц более выражены у пациентов с тяжелой СН, чем у пациентов с легкой и умеренной ХСН. Продемонстрировано, что в общей популяции отношение ОФВ1/ФЖЕЛ снижается с возрастом в отношение ОФВ1/ФЖЕЛ снижается с возрастом, достигая 70% у лиц старше 75 лет. Поэтому у пациентов старших возрастных групп с ХСН возможна гипердиагностика ХОЗЛ. Компьютерная томография органов грудной клетки имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы (особенно на ранних стадиях), чем стандартная рентгенография органов грудной клетки. Во многих случаях при компьютерной томографии у пациентов с ХОЗЛ выявляется патогномоничный признак - саблевидная деформация трахеи. С учетом того, что стандартное исследование проводится на высоте вдоха, а в этом случае избыточная воздушность участков легочной ткани остается незаметной, при подозрении на ХОЗЛ компьютерная томография также проводится на выдохе [86]. При компьютерной томографии проводится оценка структуры легочной ткани и состояния мелких бронхов. С этой целью проводится компьютерная томография высокого разрешения. В зонах нарушенной бронхиальной проходимости, равных по объему отдельным долькам, иногда сегментам и даже долям, при исследовании на выдохе выявляются участки повышенной воздушности – воздушные ловушки [43]. Данное явление происходит вследствие повышения податливости легких и уменьшения их эластической тяги. Во время выдоха обструкция дыхательных путей приводит к задержке воздуха в легких из-за неспособности пациента полноценно выдохнуть. Причем, показатели воздушной ловушки (типа IC – inspiratory capacity, емкость вдоха) являются более близко соотносимыми с состоянием дыхательных путей пациента с ХОЗЛ, чем показатель ОФВ1 [79]. На ранних стадиях развития ХОЗЛ с помощью компьютерной томографии обнаруживается нормальное изображение легких на вдохе и мозаичное легкое на выдохе, которое образуется за счет того, что воздушные ловушки создают пятнистый или мозаичный характер распространения патологического процесса в легких [87]. Но, к сожалению, воздушные ловушки и мозаичное легкое свидетельствуют о поражении малых дыхательных путей и могут быть обнаружены не только при ХОЗЛ, но и бронхиальной астме, облитерирующем бронхиолите и не позволяют провести нозологическую верификацию диагноза [88]. Перспективным методом исследования является МРТ с ингаляцией гиперполяризированного газа, например, гелия. Данный метод исследования позволяет количественно выявить гетерогенность вентиляции и перфузии, связанную с регионарными изменениями дистальных дыхательных путей. Преимуществом данного метода являются как отсутствие ионизирующего излучения, так и дополнительные возможности функциональной оценки вентиляции и перфузии [89]. Компьютерная томография органов грудной клетки (в рутинной практике для диагностики ХОЗЛ не рекомендована) применяется при диагностических затруднениях или в случае необходимости решения вопроса о хирургическом лечении ХОЗЛ [30]. С диагностической целью также возможно выполнение вентиляционно-перфузионнной сцинтиграфиии легких с 99mТс-ДТРА в динамическом и статическом режимах [90]. Бронхоскопическое исследование выполняется для проведения дифференциального диагноза ХОЗЛ с другими заболеваниями (опухоли, туберкулез и др.), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой. Исследование включает осмотр, оценку состояния слизистой оболочки бронхов, а также взятие бронхиального содержимого для цитологического, микробиологического и др. исследований. Таким образом, результаты клинических исследований свидетельствуют о достаточно высокой частоте выявления ХСН в сочетании с ХОЗЛ. Эти заболевания имеют общие факторы риска, схожие черты клинической картины и общность некоторых звеньев патогенеза. Наличие сочетанной кардиопульмональной патологии является прогностически неблагоприятным вследствие взаимного отягощения заболеваний. Диагностический поиск при коморбидности ХСН и ХОЗЛ представляет определенные трудности. В то же время наличие у врача настороженности в отношении сочетания этих состояний, наряду с проведением тщательного клинического осмотра и пошагового диагностического алгоритма позволяют снизить частоту диагностических ошибок, своевременно внести коррективы в лечебный процесс, а также улучшить прогноз пациентов с ХСН в сочетании с ХОЗЛ. Литература 1 Коваленко В.М. Регіональні особливості рівня здоров’я народу України / Коваленко В.М., Корнацький В.М.- К.: Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска», 2011.- 165 с 2 Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность и хроническое обструктивное заболевание легких // Серцева недостатність. -2010. - N 1. -С.12-19. 3 Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Полянская М.А. Основы спирометрии и ее особенности при хроническом обструктивном заболевании легких // Астма та алергія.- 2012.- №2.- С.22-27. 4 Galie N., Hoeper M.M., Humbert M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension // Eur Respir J.- 2009.- Vol.34.-P.1219-63. 5 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011). www.goldcopd.com 6 Young I.H., Daviskas E., Keena V.A. Effect of low dose nebulised morphine on exercise endurance in patients with chronic lung disease // Thorax.- 1989.- Vol.44.-P.387-90. 7 Curkendall S.M., DeLuise C., Jones J.K. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients // Ann Epidemiol. – 2006.- Vol.16(1).-P.63–70. 8 Hawkins N.M., Petrie M.C., Jhund P.S. et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnosis pitfalls and epidemiology // Eur J Heart Fail.- 2009.- Vol.11(2).-P.130–139. 9 Macchia A, Rodríguez Moncalvo JJ, et al. Unrecognised ventricular dysfunction in COPD. Eur Respir J. 2012;39(1):51–58. 10 Hansell A.L., Walk J.A., Soriano J.B. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis // Eur Respir J. – 2003.- Vol.22(5).-P.809-14. 11 Rutten F.H., Cramer M.J., Grobbee D.E. et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease // Eur Heart J.- 2005.- Vol.26(18).-P.1887-94. 12 Janssen L.J. Isoprostanes: an overview and putative roles in pulmonary pathophysiology // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.- 2001.- Vol. 280.-P. L1067-L1082 13 Engstrom C.P., Persson L.O., Larsson S., Sullivan M. Health-related quality of life in COPD: why both disease-specific and generic measures should be used // Eur. Respir. J.- 2001.- Vol. 18(1).P.69-76. 14 García-Olmos L., Alberquilla A., Ayala V. et al. Comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease in family practice: a cross sectional study // BMC Fam Pract.- 2013.- Jan 16; 14:11. Epub 2013 Jan 16. 15 Аmerican Thoracic Society. Dispnea: mechanisms, assessment and management: A Consensus Statement // Am J Respir Crit Care Med.- 1999.- Vol.159.-P. 321-340. 16 Полтавская М.Г., Мкртумян Э.А., Долецкий А.А. и др. Одышка неясного происхождения у кардиологических больных: дифференциальный диагноз с применением нагрузочного теста с газовым анализом // Кардиология.- 2009.- №2.- С. 15-22. 17 Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г.Чучалина.- М.: Атмосфера, 2003.- 168 с. 18 Князькова И.И. Клинические симптомы сердечной недостаточности: фокус на быструю утомляемость // Практическая ангиология.- 2013.- №1(60).- С.61-69. 19 Tel H, Tel H, Doğan S. Fatigue, anxiety and depression in cancer patients // Neurology Psychiatry and Brain Research.- 2011.- Vol.17. - P.42-45. 20 Lewko A., Bidgood PL., Garrod R. Evaluation of psychological and physiological predictors of fatigue in patients with COPD // BMC Pulmonary Medicine.- 2009. - Vol.9.- P.47 21 Pawlikowska T., Chalder T., Hirsch S.R. et al. Population based study of fatigue and psychological distress // British Medical Journal.- 1994.- Vol.308.- P.763-766. 22 Kinsman R., Fernandez E., Schocket M. et al. Multidimensional analysis of the symptoms of chronic bronchitis and emphysema // Journal of Behavioral Medicine.- 1983.- Vol.6.- P. 339–357. 23 Walke L.M., Byers A.L., Tinetti M.E. et al. Range and severity of symptoms over time among older adults with chronic obstructive pulmonary disease and heart failure // Archives of Internal Medicine.- 2007.- Vol.167.- P.2503–8. 24 Chhabra S.K., Gupta M. Coexistent chronic obstructive pulmonary disease-heart failure: mechanisms, diagnostic and therapeutic dilemmas // Indian J Chest Dis Allied Sci.- 2010.- Vol.52.-P.225-238 25 Ravi K., Kappagoda T.S. Rapidly adapting receptors in acute heart failure and their impact on dyspnoea // Respir Physiol Neurobiol.- 2009.- Vol.167.-P.107-15. 26 Воронков Л.Г., Амосова К.М., Багрій А.Е. та ін. Рекомендації Асоціації кардіологів України з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих // Київ.- 2009.- С.4-22. 27 Givertz M., Colucci W.S., Braunwald E: Clinical aspects of heart failure: High-output failure, pulmonary edema. In: Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E., ed. Braunwald's Heart Disease, 7th ed.. Philadelphia: Elsevier; 2005:539-568. 28 Амосова К.М. Практикум з внутрішньої медицини.- К.: Український медичним вісник, 2010. - 416 с 29 Шевченко Н.М. Кардиология.- М.: Медицинское информационное агенство, 2004.- 540 с. 30 Чазова И.Е, Чучалин А.Г., Зыков К.А., Ратова Л.Г. и др. Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества) //Системные гипертензии.- 2013.- №1. 31 Johnson M. J., Oxberry S. G., Cleland J. G.F., Clark A. L. Measurement of breathlessness in clinical trials in patients with chronic heart failure: the need for a standardized approach: a systematic review // Eur. J. Heart Fail.- 2010.- Vol. 12(2).-P. 137-147. 32 Воронков Л. Г. Хроническая сердечная недостаточность. Киев.: «Морион», 2002. – 136 с. 33 Radiologic Signs in Thoracic Imaging: Case-Based Review and Self-Assessment Module // Am. J. Roentgenol. - 2009.- Vol.192.-P.S34-S48 34 Коробкина И.З. Возможности традиционного рентгенологического исследования в современной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний // Атмосфера.- 2006.- №1 35 Maeder M.T., Rickli H. The diagnosis of heart failure // Ther Umsch.- 2011.- Vol.68(2).-P.6570 36 Philbin E.F., Garg R. Danisa K., Denny M. et al. The relationship between cardiothoracic ratio and kaft ventricular ejection fraction in congestive heart failure. Digitalis Investigation Group // Arch. Intern. Med. -1998.- Vol.158(5).-P.501-506 37 Plehn G., Vormbrock J., Christ M. et al. Masked diastolic dysfunction caused by exercise testing in hypertensive heart failure patients with normal ejection fraction and normal or mildly increased LV mass // Acta Cardiol.- 2009.- Vol. 64(5).-P.617-626. 38 Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность.- М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006 .- 432 стр. 39 Miniati M., Pistolesi M., Paoletti P. et al. Objective radiographic criteria to differentiate cardiac, renal, and injury lung edema // Invest. Radiol.- 1988.- Vol. 23.- P.433-440. 40 Chakko S., Woska D., Martinez H. et al. Clinical, radiographic, and haemodynamic correlations in chronic congestive heart failure: conflicting results may lead to inappropriate care // Am. J. Med.1991.- Vol.90.- P.353-359. 41. Bursi F., Weston S.A., Redfield M.M. et al. Systolic and diastolic heart failure in the community // JAMA. - 2006.- Vol.296(18).-P.2209-2216 42 Ernst E.R., Shub C., Bailey K.R. et al. Radiographic measurements od cardiac size as predictors of outcome in patients with dilated cardiomyppathy // J. Card. Fail. - 2001.- Vol.7(1).-P.13-20 43 Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г.Чучалина.- 2005-2006.ГЭОТАР.- 238 с. 44 Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2005.Vol.18.-P.1440–1463. 45 Critchley L.A., Lee A., Ho A.M. A critical review of the ability of continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output // Anesth. Analg. - 2010.- Vol. 111(5).-P.1180-1192. 46 Терещенко С.Н. EUROPA открывает новые горизонты применения АПФ // Consilium Medicum.- 2003.-N5.-N11.-C. 664-666. 47 Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. и др. Клиническая ультразвуковая диагностика. М: Медицина 1987.- 326 c. 48 Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М: Мир 1993. - 347 с. 49 Допплерэхокардиографическое исследование при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Степура О.Б. – М., 1996.- 84 с. 50 Rutten F.H., Moons K.G., Cramer M.J. et al. Recognising heart failure in eiderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study // Br. Med. J. - 2005. - V. 331. - P. 1379. 51 Freixa X., Portillo K., Paré C. et al. Echocardiographic abnormalities in patients with COPD at their first hospital admission // ERJ .- 2013.- Vol. 41.- № 4.-P 784-791. 52 Schwitter J. Extending the frontiers of cardiac magnetic resonance // Circulation.- 2008.Vol.118.-P.109–112. 53 Raman SV, Simonetti OP. The CMR examination in heart failure // Heart Fail Clin.- 2009.Vol.5.-P.283–300. 54 Schwitter J, Arai AE. Assessment of cardiac ischaemia and viability: role of cardiovascular magnetic resonance // Eur Heart J.- 2011.- Vol.32.-P.799–809. 55 Douglas P.S., Khandheria B., Stainback R.F. et al. ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008 appropriateness criteria for stress echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance: endorsed by the Heart Rhythm Society and the Society of Critical Care Medicine // Circulation. - 2008.- Vol.117(11).-P.1478-1497 56 Hendel R.C., Berman D.S., Di Carli M.F. et al. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine // Circulation. - 2009.- Vol.119(22).-P.e561-е587. 57 Taylor A.J., Cerqueira M., Hodgson J.M. et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography. A report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance // J. Am. Coll. Cardiol.- 2010.- Vol.56(22).-P.1864-1894. 58 McMurray J.J.V., Adamopoulos S., Anker S.D. и др. Рекомендации европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 // Российский кардиологический журнал.- 2012.- № 4 (102), приложение 3. 59 Tavazzi L. Prognostic stratification of acute heart failure // Cardiology.- 2009.- Vol. 114(1).P.72-74. 60 Smith G.L., Lichtman J.H., Bracken M.B. et al: Renal impairment and outcomes in heart failure: Systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol.- 2006.- Vol. 47.-P.1987-1996. 61 Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких// М.: ООО «Колор Ит Студио», 2001. – 40 с. 62 Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких // Consilium Medicum – 2001. – т.3. – №12. – с. 587 – 594. 63 Mueller C., Laule-Kilian K., Scholer A. et al. Use of B-type natriuretic peptide for the management of women with dyspnea // Am.J. Cardiol.- 2004.- Vol. 94.-P.1510–1514. 64 Jourdain P., Jondeau G., Funck F. et al. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study // J.Am. Coll. Cardiol.- 2007.- Vol. 49.-P.1733–1739. 65. Troughton R.W., Frampton C.M., Yandle T.G. et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations // Lancet.- 2000.- Vol. 355.P.1126–1130. 66 Tang W.H., Girod J.P., Lee M.J. et al. Plasma B-type natriuretic peptide levels in ambulatory patients with established chronic symptomatic systolic heart failure // Circulation.- 2003.- Vol. 108.- P. 2964–2966 67 Moua T., Wood K. COPD and PE: A clinical dilemma // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. – 2008.- Vol. 3(2).-P. 277–284. 68 Bozkanat E., Tozkoparan E., Baysan O. et al. The significance of elevated brain natriuretic peptide levels in chronic obstructive pulmonary disease // J Int Med Res.- 2005.- Vol. 33(5).-P.537-44.1: 69 Nagaya N., Nishikimi T., Uematsu M. et al. Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in patients with primary pulmonary hypertension // Circulation. 2000 Aug 22; 102(8):865-70. 70 Rutten F.H., Cramer M.J., Zuithoff N.P. et al. Comparison of B-type natriuretic peptide assays for identifying heart failure in stable elderly patients with a clinical diagnosis of chronic obstructive pulonary disease // Eur J Heart Fail. – 2007.- Vol.9(6-7).-P.651-9. Epub 2007 Mar 7. 71 Silver M.A., Maisel A., Yancy C.W. et al. Review BNP Consensus Panel 2004: A clinical approach for the diagnostic, prognostic, screening, treatment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovascular diseases // Congest Heart Fail.- 2004.- Vol. 10(5 Suppl 3).-P.1-30. 72 Баймаканова Г.Е., Авдеев С.Н. Диагностическая и прогностическая значимость концевого N-отрезка мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) при обострении хронической обструктивной болезни легких // Пулмонология.- 2011.- №6. 73 Daniels L.B., Clopton P., Bhalla V. et al. How obesity affects the cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study // Am Heart J.- 2006.- Vol.151.-P.999–1005. 74 Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP, Curry J, Mehrzad AA, Hetherington A, Johnston JI, Smellie WS, Duffy V, Cawley P. The diagnostic accuracy and utility of a B-type natriuretic peptide test in a community population of patients with suspected heart failure. Br J Gen Pract 2006;56:327–333. 75 Kelder JC, Cowie MR, McDonagh TA, Hardman SM, Grobbee DE, Cost B, Hoes AW. Quantifying the added value of BNP in suspected heart failure in general practice: an individual patient data meta-analysis. Heart 2011;97:959–963. 76 Kelder JC, Cramer MJ, Verweij WM, Grobbee DE, Hoes AW. Clinical utility of three B-type natriuretic peptide assays for the initial diagnostic assessment of new slow-onset heart failure. J Card Fail 2011;17:729–734. 77 Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskjaer J, Poulsen AH, Corell P, Hildebrandt P. Diagnostic and prognostic performance of N-terminal proBNP in primary care patients with suspected heart failure. J Card Fail 2005;11:S15–S20. 78 Nielsen OW, Rasmussen V, Christensen NJ, Hansen JF. Neuroendocrine testing in community patients with heart disease: plasma N-terminal proatrial natriuretic peptide predicts morbidity and mortality stronger than catecholamines and heart rate variability. Scand J Clin Lab Invest 2004;64:619–628. 79 Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа.- 2-е изд. Перераб. И доп. / Под ред. А.Г.Чучалина.- М., 2004. 80 Kelly A.M., McAlpine R., Kyle E. How accurate are pulse oximeters in patients with acute exacerbations of chronic obstructive airways disease? // Respiratory medicine.- 2001.- Vol.95.-P.336-40. 81 Pinto-Plata V.M., Cote C., Cabral H. Et al. The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD // Eur Respir J.- 2004.- Vol.23.-P.28-33. 82 Oga T., Nishimura K., Tsukino M. et al. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity and health status // Am J Respir Crit Care Med.2003.- Vol.167.-P.544-9. 83 Jones P.W. Health status measurement in chronic obstructive pulmonary disease // Thorax.2001.- Vol.56.-P.880-7. 84 Шилов А.М., Мельник М.В., Чубаров М.В. и др. Нарушения функции внешнего дыхания у больных с хронической сердечной недостаточностью // РМЖ.- 2004.- №15.- С.912 85 Dimopoulou I, Daganou M, Tsintzas OK, Tzelepis GE. Effects of severity of long-standing congestive heart failure on pulmonary function. Respir Med 1998; 92(12):1321-1325. 86 Юдин Ю., Афанасьева Н., Хрупенкова-Пивень М., Горюнов А. Современная лучевая диагностика ХОБЛ // Врач.- 2004.- № 5.- С.42-44. 87 Тришина Н.Н., Витько Н.К., Зубанов А.Г. и др. Компьютерная томография в диагностике хронических обструктивных болезней легких // Тезисы материалов V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. – М., 2011. – № 2. – С. 439-440. 88 Авдеев С. Н. Роль малых дыхательных путей при бронхиальной астме // Пульмонология. – 2010. – № 6. – С. 87-96. 89 Дубоделова А.В. Современные представления о возможностях дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких на ранних стадиях развития заболеваний // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 4; 90 Национальное руководство по радионуклидной диагностике: в 2 т. // под ред. Ю. Б. Лишманова, В. И. Чернова. – Томск: STT, 2010. – Т. 2. – 418 с.