медикаментозное лечение спастичности у детей при дцп

Медицина, 2005. - .№2 - С.54-56.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИЧНОСТИ У ДЕТЕЙ ПРИ ДЦП
Л.В. Шалькевич, Белорусская медицинская академия последипломного образования
А.Н. Яковлев, Минский городской центр медицинской реабилитации для детей с
психоневрологическими заболеваниями
Патологическое
изменение
мышечного
тонуса
является
составной
частью
симптомокомплекса двигательных нарушений, развивающихся при детском церебральном
параличе (ДЦП) [1,4,7]. Почти 70% мышечных дистоний при перинатальном поражении
ЦНС представлены спастичностью той или иной степени выраженности. Спастичность при
ДЦП имеет ряд особенностей. Она сопровождается расторможенностью спинальных стречрефлексов на фоне сохранения
примитивных позотонических автоматизмов, мышечный
тонус зависит от степени и скорости растяжения спазмированных мышц, при этом большое
влияние на изменение тонуса оказывают постуральные рефлексы, активируемые изменением
положения тела в пространстве [16]. Потеря избирательного контроля за движениями и
зависимость двигательного стереотипа от сохраняющихся примитивных рефлексов - одна из
ведущих проблем у этих больных [1,4,17]. Спастичность приводит к появлению целого ряда
вторичных нарушений – развивается болевой синдром, нарушается осанка, возникают
затруднения самообслуживания и ежедневной активности. Существующие различные
программы реабилитации больных ДЦП, позволяющие в определенной степени частично
восстановить двигательный контроль над конечностями и туловищем, основаны на
преодолении запрещающих автоматических непроизвольных движений, связанных с
рефлексами грудного возраста в сочетании препаратами, снижающими тонус мышц [3,6,7].
По характеру применяемых методик антиспастическую терапию
можно разделить на
следующие направления:
1. Медикаментозное
1.1.Общее – прием пероральных периферических миорелаксантов;
1.2.Местное – локальные инъекции фенола, этанола, ботулотоксина;
2. Хирургическое
2.1.Нейроортопедические операции (операции на мышцах, суставах, связках);
2.2.Функциональная нейрохирургия (селективная дорсальная ризотомия,
невротомия, хроническая эпидуральная электростимуляция);
3. Ортопедическая коррекция.
4. Физиотерапия.
5. Лечебная физкультура.
В данной работе мы рассмотрим первое (медикаментозное) направление.
1
Оно
направлено
на
снижение
возбудимости
спинальных
стреч-рефлексов,
участвующих в формировании спастичности либо путем уменьшения высвобождения
возбуждающих нейротрансмистеров, либо за счет повышения активности ингибирующих
структур [8].
Большинство препаратов, снижающих мышечный тонус, влияют, в основном, на
тормозные нейротрансмиттеры (ГАМК или глицин), реже – на возбуждающие, такие как
глутамат или моноамины. В качестве основных миорелаксантов используются следующие
препараты:
Диазепам. Один из старейших препаратов для лечения спастичности. [9]. Он
стимулирует ГАМК-А рецепторы, действуя, преимущественно, в стволе и спинном мозге.
Это приводит к усилению пресинаптического торможения и проявляется снижением
сопротивляемости растяжению, увеличением диапазона движений. Диазепам так же обладает
способностью уменьшать болевой синдром, сопровождающий спазм мышц. К сожалению,
все это сопровождается выраженными побочными эффектами, среди которых лидирует
токсическое действие на центральную нервную систему. В результате, наряду со снижением
мышечного тонуса, развиваются заторможенность, головокружение, нарушение внимания и
координации.
Это
значительно
ограничивает
применение
диазепама
в
качестве
миорелаксанта. Используется он, в основном, для лечения спастичности спинального
происхождения при необходимости кратковременного снижения мышечного тонуса (при
наложении ортозов, проведении нейроортопедических операций).
Дозировка у детей составляет 0,12-0,8 мг/кг в сутки, деленная на два приема.
Толперизон (мидокалм). Один из наиболее часто применяемых препаратов для
лечения спастичности у детей. Механизм его действия заключается в блокаде моно- и
полисинаптических спинальных рефлексов за счет ингибирования потенциал-зависимых
Na+-каналов и торможения поступления ионов Ca2+ в синапсы. Мидокалм действует на
уровне каудальной части ретикулярной формации, где снижает скорость проведения
импульсов по ретикулоспинальному пути. Помимо миорелаксирующих свойств мидокалм
обладает и анальгезирующей эффективностью. Он также контролирует специальные
механизмы передачи болевых импульсов, блокируя повышенную активность задних
корешков спинного мозга. Препарат усиливает периферический кровоток независимо от
влияния ЦНС за счет своей выраженной α-адреноблокирующей активности и слабого
спазмолитического действия. Мидокалм обладает также умеренным противосудорожным
действием.
Не обладает токсическим влиянием на печень, почки, кровь. Побочное действие
выражено незначительно и связано обычно с индивидуальной непереносимостью препарата.
2
Может
развиваться
легкий
седативный эффект. Применяется мидокалм как
при
спастичности церебрального, так и спинального происхождения. Обладает некоторой
активностью в отношении не только пирамидных, но и экстрапирамидных нарушений
движений.
Дозировка у детей: в возрасте до 6 лет суточная доза 5 мг/кг массы тела в 3 приема,
от 7 лет до 14 лет – 2-4 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема.
Баклофен. Также один из известных миорелаксантов. Механизм его действия
заключается в стимуляции ГАМК-Б рецепторов, что приводит к подавлению высвобождения
возбуждающих
нейротрансмиттеров
и
усилению
пресинаптического
торможения.
Клинический эффект проявляется уменьшением флексорных и экстензорных сокращений,
снижением выраженности моно- и
полисинаптических рефлексов
и уменьшением
сфинктерной гиперрефлексии.
Максимальный
результат
баклофена
достигается
при
лечении
спастичности
спинального генеза, при церебральных нарушениях этот препарат менее эффективен.
Необходимо отметить, что ГАМК-Б рецепторы участвуют в механизме формирования
абсансов и их стимуляция может провоцировать генерализованные эпилептические
припадки [5]. Судорожные приступы у больных ДЦП носят, как правило, фокальный или
вторично-генерализованный характер, поэтому риск развития судорог при использовании
этого
препарата
у
них
минимальный.
В
спорных
случаях
можно
проводить
электроэнцефалографическое обследование. При наличии генерализованной «пик-волновой»
активности на энцефалограмме применение этого препарата нежелательно, при наличии
других видов биоэлектрической активности он не противопоказан.
Баклофен плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому его
эффективная дозировка граничит с токсической. Побочное действие проявляется седацией,
головокружением, слабостью, сонливостью и атаксией, хотя и в меньшей степени по
сравнению с диазепамом.
Дозировка у детей: начальная 2,5-5 мг в сутки с постепенным наращиванием до
максимальной 30 мг в сутки у детей 2-7 лет и до 60 мг в сутки у детей 8 лет и старше.
Существует также метод хронического интратекального введения препарата,
занимающий промежуточное положение между консервативными и оперативными методами
коррекции спастики. Баклофен поступает в подоболочечное пространство спинного мозга с
помощью инфузионной системы, имплантированной в подкожную клетчатку передней
брюшной стенки. Катетер вводится в подоболочечное пространство поясничной области
ниже конуса спинного мозга. Баклофен непрерывно подается в спинномозговую жидкость и
поддерживает
связь
с
внешним
программирующим
устройством
посредством
3
радиотелеметрического
прибора. Резервуар
помпы
пополняется
каждые
3
месяца
посредством чрескожной инъекции. Данная методика обеспечивает целый ряд преимуществ
по сравнению с пероральным применением препарата: баклофен поступает непосредственно
на
место
действия
через
спинномозговую
жидкость;
поддерживается
устойчивая
концентрация препарата в спинномозговой жидкости; необходимая эффективная доза
препарата уменьшается в десятки раз [14].
Тизанидин (сирдалуд). Агонист α2-мотонейронов, действующий как на спинальном,
так и церебральном уровнях. Он снижает пресинаптическую активность возбуждающих
интернейронов. Клинически это проявляется снижением выраженности полисинаптических
тонических рефлексов и рефлексов растяжения.
Побочные эффекты заключаются в седации, головокружении и сухости слизистой рта
и губ. В некоторых случаях развивается слабость, которая, однако, не носит такой степени
выраженности, как при применении диазепама и баклофена. Хотя препарат достаточно
эффективен
в
отношении
спастичности
церебрального
генеза,
используется
он
преимущественно для лечения спастичности спинального происхождения [11].
Дозировка у детей: средняя суточная доза 0,4-0,5 мг/кг в течение 4-5 недель; в
возрасте 2-4 лет: 1-ая неделя - 3-6 мг/сутки, 2-5 неделя – 8 мг/сутки; в возрасте 5-15 лет: 1-ая
неделя - 6 мг/сутки, 2-5 неделя – 8-12 мг/сутки. Суточная доза не должна превышать 12 мг.
Дантролен. Препарат, который действует вне центральной нервной системы,
преимущественно на уровне мышечных волокон. Механизм его действия – блокирование
высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума, что ведет к снижению
степени сократимости скелетных мышц, редукции мышечного тонуса и фазических
рефлексов, увеличению диапазона пассивных движений [10].
Важным преимуществом дантролена по отношению к другим миорелаксантам
является его доказанная эффективность в отношении спастичности не только спинального,
но и церебрального генеза.
Прием дантролена довольно часто сопровождается расстройством со стороны
желудочно-кишечного тракта, седацией,
слабостью. К сожалению,
препарат отличает
значительная гепатотоксичность.
Дозировка у детей: начальная 0,5мг/кг дважды в день с постепенным повышением по
частоте (до 4 приемов в сутки) и по дозе под контролем активности печеночных ферментов
до максимального эффекта. Общая суточная доза не должна превышать 400 мг/сутки.
Ботулинический токсин типа А (ботокс, диспорт). Локальное внутримышечное
введение ботулинического токсина типа А вызывает парциальную функциональную
хемоденервацию мышцы в области холинергических нервных окончаний. Основным
4
механизмом действия препарата является ингибирование освобождения ацетилхолина в
нервно-мышечном синапсе, что предотвращает деполяризацию и сокращение мышцы, и
клинически проявляется снижением мышечного тонуса. Процесс внедрения токсина в
пресинаптическое окончание и блокады пресинаптической мембраны занимает от 1-х до 3-х
суток, поэтому клинический эффект начинает проявляться не сразу, а через несколько дней
после инъекции [12]. Однако, возникшая функциональная хемоденервация мышц
способствует активации синтеза нейротрофических факторов и спрутинга уже в первые 2
дня после введения токсина, что, в конечном итоге, приводит к возвращению мышечного
тонуса к исходному уровню. Процесс реиннервации занимает несколько месяцев чем и
объясняется срок непосредственного действия ботулотоксина [13,15]. Вследствие этого,
повторение локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А
необходимо,
приблизительно,
каждые
4-6
месяцев.
Средняя
продолжительность
эффективного устранения симптомов спастичности после локальной внутримышечной
инъекции препарата, как правило, превосходит время, требующееся для восстановления
новых нервно-мышечных синапсов и устранения индуцированного токсином паралича [18].
Основными показаниями для использования локальных инъекций ботулотоксина А у
детей с ДЦП являются: наличие локальной или региональной спастичности; отсутствие
контрактур; возраст ребенка – от 2-х до 6-ти лет; высокий или средний реабилитационный
потенциал у пациента [2].
Местное введение фенола для снятия спастичности не получило широкого
применения из–за возникновения парестезий, боли, аллергических реакций, разрушения в
месте инъекции мышечной ткани, приводящего к фиброзу [19].
Инъекция этанола в спастическую мышцу дает быстрый и длительный эффект в виде
снижения повышенного мышечного тонуса. Это сравнительно дешевый метод лечения.
Однако инъекция болезненна, после нее возникает необратимое повреждение мышечной
ткани, часто наблюдаются побочные эффекты (хроническая болевая дизестезия, местные
изменения мышцы и сосудистые реакции) [19].
Наряду с консервативными методами восстановительного лечения, а также в тех
случаях, когда их потенциал очевидно недостаточен или исчерпан, применяются методы
оперативной
коррекции
двигательных
нарушений.
Помимо
традиционных
нейро-
ортопедических подходов, связанных с манипуляциями непосредственно на спазмированных
мышцах, их сухожилиях, деформированных или недоразвитых суставах, в последнее время
стали применяться методы функциональной нейрохирургии [17].
5
Лечебная физкультура снижает
тонус, главным образом, за
счет
техники
позиционирования конечностей и разгрузочных технологий, но их влияние на тонус
относительно кратковременное.
Легкая степень спастичности может не нуждаться в коррекции. Более того, в
некоторых случаях снижение мышечного тонуса может приводить к ухудшению движений
за счет потери компенсаторного гипертонуса. Но если спастика приводит к нарушению
движений и положения тела в пространстве, ухудшает ежедневную двигательную
активность, лечение может и должно быть назначено. В то же время изолированное
использование препаратов без сопутствующего комплексного воздействия, включающего
массаж,
физиотерапевтические
мероприятия,
рефлексотерапию,
ортопедическую
и
логопедическую коррекцию, психологическую реабилитацию не позволит достичь стойкого
положительного эффекта и улучшить качество жизни ребенка, страдающего ДЦП.
Литература:
1. Бадалян Л.О. Детские церебральные параличи / Л.О.Бадалян, Л.Т.Журба, О.В.Тимонина. –
Киев «Здоровья», 1988.- 328с.
2. Ботокс в комплексном лечении детского церебрального паралича / Л.В.Калинина,
Е.Г.Сологуб, В.М.Лузинович, Е.М.Дутикова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова.- 2000. -Т.100, №12.– С.60-63.
3. Восстановительное лечение и реабилитация детей первого года жизни с церебральными
нарушениями: Инструкция по применению: Утв. МЗ РБ 11.04.2003г. Рег. №133-1103 /
Г.Г.Шанько, Г.А.Шишко, Л.Н.Богданович и др.- Минск, 2004. - 26с.
4. Детские церебральные параличи / В.И.Козявкин, М.А.Бабадаглы, С.К. Ткаченко,
О.А.Кагмар. – Львiв: Медицина Cвiтy, 1999.- 312с.
5. Зенков Л.Р. Лечение эпилепсии: Справ.рук./ Л.Р.Зенков. --М. : ИИА « Ремедиум», 2000 .232с.
6. Мультидисциплинарный подход в реабилитации детей первого года жизни с
церебральным нарушениями / Г.Г.Шанько, Л.Н.Богданович, Е.Н.Ивашина, Л.В.Шалькевич
//Реабилитация детей с психоневрологическими заболеваниями: Материалы науч.практ. конф.- Минск, 2004.- С.55-58.
7. Семенова К.А. Патогенетическая восстановительная терапия больных детским
церебральным параличом / К.А. Семенова, А.Е.Штеренгерц, В.В.Польской. – Киев:
Здоров´я, 1986. – 165с.
8. Abbruzzese G. The medical management of spasticity /G.Abbruzzese // European Journal of
Neurology.-2002.-Vol. 9, Suppl. 1.- P. 30-34.
9. Corbett M. A double blind, cross-over trial of Valium in the treatment of spasticity/ M.Corbett,
H.L.Frankel, L.Michaelis // Paraplegia.-1972.- Vol. 10. – P.19-22.
10. Dantrolene sodium: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in
spasticity /R.M.Pinder, R.N.Brogden, T.M.Speight, G.S.Avery // Drugs.-1977.- Vol 13.- P. 3-23.
6
11. Efficacy and safety of tizanidine in the treatment of spasticity in patients with spinal cord injury.
North American Tizanidine Study Group/ P.W. Nanse, J.Bugaresti, K.Shellenberger et al.//
Neurology.-1994.- Vol. 44, Suppl. 9. – P.44-51.
12. Handbook of botulinum toxin treatment / Ed.: J.Moore .- Oxford: Blackwell Scientific
Publications, 1995. -289p.
13. Holland R.L. Nerve growth in botulinum toxin poisoned muscles./ R.L.Holland, M.C.Brown //
Neuroscience. - 1981. - Vol.6. - P.1167-1179.
14. Intrathecal baclofen for intractable cerebral spasticity: a prospective placebo-controlled,
double-blind study./ Van Schaeybroeck P., B.Nuttin, L. Lagae et al.// Neurosurgery.- 2000.-Vol.
46.- P. 603-609.
15. Pamphlett R.. Early terminal and nodal sprouting of motor axons after botulinum toxin./
R.Pamphlett // Neural.Sci. - 1989. - Vol.92. - P.181-192.
16. Sheean G. The pathophysiology of spasticity / G.Sheean // European Journal of Neurology.2002.-Vol. 9, Suppl. 1.- P. 3-9.
17. The surgical management of spasticity /Y.Lazorthes, J.C.Sol, B.Sallerin, J.C.Verdie // European
Journal of Neurology.- 2002.-Vol. 9, - Suppl. 1.- P. 35-41.
18. Time course of distant effects of local injections of botulinum toxin/ C.G.Garner, A.Straube,
T.N.Witt et al. // Mov. Disord. - 1993. - Vol.8, №1. - P.33-37.
19. Traditional pharmacological treatment of spasticity. Part I: Local treatments / J.M.Gracies,
P.Nance // Muscle Nerve. – Vol. 20. –1997. S61-S91.
7