Терапия рефрактерной аутоиммунной тромбоцитопении с

Перевод Бойко Дениса Викторовича,
Студента 6 курса Челябинской Медицинской Академии
Начат: 15.04.04
Окончен: 20.04.04
15 August 2000 Annals of Internal Medicine Volume 133 • Number 4
Voravit Ratanatharathorn, Erik Carson, Christopher Reynolds, Lois J. Ayash, John Levine, Gregory Yanik,
Samuel M. Silver, James L.M. Ferrara, and Joseph P. Uberti
Anti-CD20 Chimeric Monoclonal Antibody Treatment of Refractory
Immune-Mediated Thrombocytopenia in a Patient with Chronic
Graft-versus-Host Disease
Терапия рефрактерной аутоиммунной тромбоцитопении с применением
анти-CD20 химерных моноклональных антител у больных с хроническим
синдромом «трансплантат против хозяина»
Предпосылки
Аутоиммунная тромбоцитопения при хроническом синдроме «трансплантат против хозяина» (далее –
ТПХ) может быть следствием нарушения регуляторных взаимодействий В-лимфоцитов, что ведет к
появлению клинически выраженного заболевания.
Цели работы
Попытаться лечить рефрактерную аутоиммунную тромбоцитопению у больных с хроническим
синдромом ТПХ с использованием анти-CD20 химерных моноклональных антител.
Дизайн исследования
Анализ историй болезни
Место проведения исследования
Академический медицинский центр
Пациент
Больной с хроническим синдромом ТПХ после аллогенной трансплантации периферических
стволовых клеток крови, у которого развилась тяжелая рефрактерная аутоиммунная тромбоцитопения.
Терапия
Еженедельная инфузия ритуксимаба 375 мг/м*2, которая проводилась 4 недели.
Изучаемые показатели
Количество тромбоцитов, CD3+ и CD19+ лимфоцитов.
Результаты
Терапия ритуксимабом привела к явному снижению В-лимфоцитов в периферической крови и
снижению уровня антитромбоцитарных антител. Повышение количества тромбоцитов оставалось
стойким, несмотря на уменьшение, а затем отмену иммуносупрессивной терапии хронического синдрома
ТПХ.
Заключение
Эффективность ритуксимаба при лечении аутоиммунной тромбоцитопении подтверждает, что этот
препарат может быть активным в отношении других аутоиммунных проявлений хронического синдрома
ТПХ.
Хронический синдром ТПХ развивается у примерно 50% длительно выживших больных после
трансплантации костного мозга от HLA-идентичного донора (1). Риск данного заболевания возрастает
при использовании периферических стволовых клеток крови (2). Хронический синдром ТПХ
проявляется многочисленными симптомами, часто характерными для ДБСТ: язвами на слизистой
оболочке полости рта, красным плоским лишаем, ксеростомией, сухим кератоконъюнктивитом,
полисерозитами, эзофагитом и стриктурами пищевода, язвенным поражением и стриктурой влагалища,
обструкцией внутрипеченочных желчных протоков, ХОБЛ, склеродермией, фасциитом и миозитами (3).
Цитопении, особенно тромбоцитопения, очень характерны как для синдрома ТПХ, так и для ДБСТ, что
при синдроме ТПХ ассоциируется с плохим прогнозом (4, 5). Антитромбоцитарные антитела часто
определяются у больных с тромбоцитопенией, развивающейся при синдроме ТПХ (6). Большинство
больных с синдромом ТПХ имеют нарушение регуляторных взаимодействий В-лимфоцитов, что
проявляется выработкой аутоантител к широкому спектру клеток и межклеточных антигенов (7). Роль
этих аутоантител в патогенезе хронического синдрома ТПХ неясна. Аутоиммунная тромбоцитопения
при хроническом синдроме ТПХ может быть следствием нарушения регуляторных взаимодействий Влимфоцитов, что ведет к появлению клинически выраженного заболевания.
Ритуксимаб представляет собой человеческое моноклональное антитело, часто используемое для
лечения В-клеточных лимфом (8). Он эффективен in vivo для снижения уровня В-лимфоцитов.
Циркулирующие В-лимфоциты перестают определяться в периферической крови после однократной
инфузии 375 мг/м*2 ритуксимаба. Восстановление уровня В-лимфоцитов начинается через 6-9 месяцев
после окончания лечения и нормализуется к 9-12 месяцу (9). Из-за этих биологических особенностей
ритуксимаба и наличия тромбоцитопении при синдроме ТПХ, обусловленной антитромбоцитарными
антителами (6), мы предположили, что ритуксимаб может дать значительный клинический эффект при
терапии рефрактерной аутоиммунной тромбоцитопении.
Здесь мы описываем больного с хроническим синдромом ТПХ, у которого развилась тяжелая
аутоиммунная тромбоцитопения, купировавшаяся после терапии анти-CD20 химерными антителами.
Патогенетической целью этого лечения являлась элиминация В-лимфоцитов, продуцирующих
аутоантитела и, таким образом, купируется тромбоцитопения.
История болезни
32-летняя женщина с 3 беременностями и 1 родами в анамнезе поступила в клинику с жалобами на
нечеткость зрения («пелену перед глазами»). При обследовании были обнаружены кровоизлияния в
сетчатку. Количество лейкоцитов в периферической крови составляло 451*10*9/л с 2% базофилов.
Диагноз хронического миелолейкоза был подтвержден после обнаружения филадельфийской хромосомы
в клетках мазка костного мозга. Была начата терапия гидроксимочевиной для снижения количества
лейкоцитов, и больная была взята на подготовительный курс перед пересадкой стволовых клеток. Она
получила 16 доз бусульфана (1 мг/кг массы каждые 6 часов), а затем циклофосфан (60 мг/кг в сутки в
течение 2 дней) в качестве предтрансплантационной подготовки. Стволовые клетки, полученные после
мобилизации филграстимом от HLA-идентичного брата больной, пересаживались через 3 месяца после
установления диагноза. Больная имела II (A) группу крови, Rh(+) и серопозитивность в отношении
ЦМВ-инфекции. Донор имел I (O) группу крови, Rh(+) и был серонегативным в отношении ЦМВинфекции.
Профилактика синдрома ТПХ состояла из назначения такролимуса и метотрексата (10). У больной
наблюдалось быстрое восстановление гематологических показателей с абсолютным количеством
нейтрофилов 0,5*10*9/л на 12 день после трансплантации. Количество тромбоцитов составляло более
100*10*9/л на 16 день после трансплантации. На 16 день была начата терапия ганцикловиром 5 мг/кг
дважды в неделю в качестве профилактики ЦМВ-инфекции.
На 28 день после трансплантации у больной появилась макулопапулезная сыпь на верхней половине
туловища и диарея. Биопсия кожи подтвердила развитие острого синдрома ТПХ, и больная стала
получать терапию метилпреднизолоном 1 мг/кг/сутки. Кратность приема профилактической дозы
ганцикловира 5 мг/кг была увеличена до 5 раз в неделю. В пунктате костного мозга на 100 день после
трансплантации обнаруживался нормальный мужской кариотип. По ПЦР определялся полный донорский
химеризм. Больная хорошо ответила на кортикостероидную терапию, исчезли сыпь и симптомы
поражения ЖКТ, но развилась ксерофтальмия и ксеростомия, в этой связи кортикостероидная терапия
была продолжена до 127 дня. На 142 день произвелась точечная глазная биопсия на предмет тяжелой
ксерофтальмии. Другим проявлением синдрома ТПХ была прогрессирующая ксеростомия с
лихенификацией слизистой оболочки полости рта. В течение курса кортикостероидной терапии и на
повышенных дозах ганцикловира количество тромбоцитов оставалось свыше 100*10*9/л. На 211 день
полный общий анализ крови показал абсолютное количество нейтрофилов 2,7*10*9/л, гемоглобин 131
г/л, тромбоциты 178*10*9/л.
На 230 день количество тромбоцитов снизилось до 88*10*9/л, на 238 день количество тромбоцитов
еще более снизилось до 28*10*9/л. Микроангиопатии не наблюдалось. Пунктат костного мозга показал
нормальное 3-ростковое кроветворение с адекватным количеством мегакариоцитов. Проточная
цитометрия обнаружила наличие антитромбоцитарного IgG на формалин-фиксированных тромбоцитах.
Был назначен внутривенный иммуноглобулин по 500 мг/кг в течение 3 дней. Количество тромбоцитов
увеличилось до 159*10*9/л, но только на 2 недели. Больная затем получила 5 доз внутривенного
иммуноглобулина с метилпреднизолоном 64 мг/день. На 278 день была начата терапия микофенолатом
для обеспечения дополнительной иммуносупрессии. Комбинация внутривенного иммуноглобулина,
кортикостероидов и микофенолата позволили поднять количество тромбоцитов до 114*10*9/л к 299 дню.
На 308 день количество тромбоцитов вновь упало до 51*10*9/л. Была проведена терапия анти-D
антителами в дозе 50 мкг/кг, что позволило поднять количество тромбоцитов до 127*10*9/л. Однако у
больной развился выраженный гемолиз, уровень гемоглобина снизился с 131 до 78 г/л, что было
обусловлено ожидаемым действием антител в отношении резус-положительных эритроцитов. На 337
день больной была выполнена лапароскопическая спленэктомия, добавочная селезенка была так же
удалена. На 341 день количество тромбоцитов возросло до 139*10*9/л, но через неделю резко снизилось
до 2*10*9/л. Назначался винкристин в дозе 2 мг внутривенно, начиная с 356 дня, но ответа на него не
было. В последующем больная получала внутривенно циклофосфан 1,5 г/м*2, начиная с 384 дня, но
вновь ответа на эту терапию не было.
На 404 день больная стала получать первую из 4 недельных доз анти-CD20 антител (препарат
ритуксимаб, фирма Rituxan, Genentech/IDEC, South San Francisco, California). Проточная цитометрия
периферической крови на 377 день показывала количество CD19+ В-лимфоцитов 0,116*10*9 клеток/л. К
474 дню, по мере окончания терапии ритуксимабом, CD19+ клетки не определялись. Частичное, но
стойкое увеличение количества тромбоцитов наблюдалось после введения второй дозы ритуксимаба.
Микофенолат был постепенно отменен к 3 неделе после начала терапии ритуксимабом. На момент
написания этой статьи у больной нет клинически выраженных симптомов синдрома ТПХ, несмотря на
дальнейшее снижение дозы такролимуса и отмену этого препарата к 667 дню. Антитромбоцитарные
антитела определялись в периферической крови на 485 день, а на 532 день уже не определялись. После
начала терапии ритуксимабом уже прошло 11 месяцев, за этот период не отмечалось снижения
количества тромбоцитов (см. Таблицу 1 и Рисунок 1).
Таблица 1. Клинические характеристики больной в хронологическом порядке
Сокращения: GVHD – синдром ТПХ, IVIG – внутривенный иммуноглобулин
Рисунок 1. Клиническое ведение больной с хроническим синдромом ТПХ, у которой тяжелая
аутоиммунная рефрактерная тромбоцитопения разрешилась с применением анти-CD20 моноклональных
антител.
Сокращения: Anti-CD20 – ритуксимаб, Anti-D – антиD-антитела, CY – циклофосфан, IVIG –
внутривенный иммуноглобулин, MP – метилпреднизолон, Spln – спленэктомия, VCR – винкристин.
Обсуждение
Купирование аутоиммунной тромбоцитопении у нашей больной примечательно тем, что в литературе
имеется мало публикаций, доказывающих четкий эффект иммуносупресивной терапии, включающей
кортикостероиды, микофолат, такролимус, винкристин, циклофосфан, внутривенный иммуноглобулин,
анти-D антитела и спленэктомию. Купирование тромбоцитопении ассоциировалось со снижением
антитромбоцитарных антител и замедлением прогрессирования синдрома ТПХ, даже при отмене
иммуносупрессивной терапии. Возможно, что терапия циклофосфаном частично способствовала
подъему тромбоцитов. Reiner и коллеги (11) привели наблюдение из 20 случаев рефрактерной
идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, пролеченной пульс-терапией циклофосфаном (1-1,5
г/м*2). Полная ремиссия наблюдалась у 65% больных, частичная – у 20%. Однако большинству больных
требовалось несколько курсов пульс-терапии (в среднем 2, максимум 4). Среднее время развития
ремиссии составило 7 недель. Подтверждая интенсивность иммуносупрессивной терапии, которую
получала наша больная, и недостаточный ответ со стороны тромбоцитов в период восстановления
нейтрофилов, - все это свидетельствует о сомнительной роли циклофосфана в данной схеме лечения.
Изучение В-лимфоцитов у больных с хроническим синдромом ТПХ убедительно не доказывает
развитие клинической картины, а также снижение количества В-лимфоцитов, продукции ими
иммуноглобулинов и нарастание спонтанной продукции иммуноглобулинов (12), что видно из нашего
исследования. Клональная дисрегуляция В-лимфоцитовпри хроническом синдроме ТПХ подтверждается
наличием моноклональной гаммапатии (13, 14) и повышенным уровнем IgG и IgM (15). Продукция
антител – это главная характеристика большинства животных моделей синдром ТПХ (16, 17).
Механистические изучения показали, что секреция цитокинов Т-хелперами-2 (ИЛ-4 и ИЛ-5), которыми
являются донорские CD4+ клетки, приводит к дезактивации В-лимфоцитов и снижению продукции
аутоантител. Большинство аутоантител относится к классу IgG (16). Патологические перекрестнореагирующие рецепторы к IgG на поверхности В-лимфоцитов могут являться неблагоприятным
фактором для продукции таких аутоантител (18).
Другим возможным объяснением патогенеза продукции аутоантител при хроническом синдроме ТПХ
является активация или пролиферация В-1 подкласса В-лимфоцитов. Активация этого подкласса
доказывается повышенным уровнем анти-ДНК антител и ревматоидного фактора на murine-модели, что
может быть полезным для изучения многих аутоиммунных заболеваний (19). В активации В-1 клеток
играет роль В-клеточный антиген CD19 – это корецептор, который усиливает митогенную активность
протеинкиназы, активирующейся мембраносвязанным иммуноглобулином при ответе В-лимфоцитов на
Т-зависимые антигены. Форсированная гиперэкспрессия CD19 у мышей приводит к усилению ответа на
антиген и провоцирует выработку аутоантител с нарушением толерантности к ним на периферии (19,
20). У нашей больной терапевтический эффект ритуксимаба ассоциировался с полной элиминацией Влимфоцитов, что может приводить к удалению конкретного аутореактивного вещества. Дальнейшее
изучение субпопуляций В-лимфоцитов и роли различных путей патогенеза при хроническом синдроме
ТПХ может позволить разработать более специфическую терапию для этих больных.
В связи с тем, что хронический синдром ТПХ проявляется очень разнообразной клиникой и его
патогенез связан со многими аутоиммунными заболеваниями, включая идиопатическую
тромбоцитопеническую пурпуру, необходимы проспективные клинические изучения препарата
ритуксимаб.
Литература
1. Atkinson K, Horowitz MM, Gale RP, Lee MB, Rimm AA, Bortin
MM. Consensus among bone marrow transplanters for diagnosis, grading
and treatment of chronic graft-versus-host disease. Committee of the
International Bone Marrow Transplant Registry. Bone Marrow Transplant.
1989;4:247-54.
2. Storek J, Gooley T, Siadak M, Bensinger WI, Maloney DG,
Chauncey TR, et al. Allogeneic peripheral blood stem cell transplantation
may be associated with a high risk of chronic graft-versus-host disease. Blood.
1997;90:4705-9.
3. Sullivan KM, Agura E, Anasetti C, Appelbaum F, Badger C, Bearman
S, et al. Chronic graft-versus-host disease and other late complications of
bone marrow transplantation. Semin Hematol. 1991;28:250-9.
4. Sullivan KM, Witherspoon RP, Storb R, Deeg HJ, Dahlberg S, Sanders
JE, et al. Alternating-day cyclosporine and prednisone for treatment of
high-risk chronic graft-v-host disease. Blood. 1988;72:555-61.
5. Sullivan KM, Witherspoon RP, Storb R, Weiden P, Flournoy N,
Dahlberg S, et al. Prednisone and azathioprine compared with prednisone
and placebo for treatment of chronic graft-v-host disease: prognostic influence
of prolonged thrombocytopenia after allogeneic marrow transplantation.
Blood. 1988;72:546-54.
6. Anasetti C, Rybka W, Sullivan KM, Banaji M, Slichter SJ. Graft-vhost
disease is associated with autoimmune-like thrombocytopenia. Blood.
1989;73:1054-8.
7. Kier P, Penner E, Bakos S, Kalhs P, Lechner K, Volc-Platzer B, et al.
Autoantibodies in chronic GVHD: high prevalence of antinucleolar antibodies.
Bone Marrow Transplant. 1990;6:93-6.
8. Leget GA, Czuczman MS. Use of rituximab, the new FDA-approved
antibody. Curr Opin Oncol. 1998;10:548-51.
9. McLaughlin P, Grillo-Lopez AJ, Link BK, Levy R, Czuczman MS,
Williams ME, et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody
therapy for relapsed indolent lymphoma: half of patients respond to a fourdose
treatment program. J Clin Oncol. 1998;16:2825-33.
10. Jacobson P, Uberti J, Davis W, Ratanatharathorn V. Tacrolimus: a
new agent for the prevention of graft-versus-host disease in hematopoietic
stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 1998;22:217-25.
11. Reiner A, Gernsheimer T, Slichter SJ. Pulse cyclophosphamide therapy
for refractory autoimmune thrombocytopenic purpura. Blood. 1995;85:
351-8.
12. Saxon A, McIntyre RE, Stevens RH, Gale RP. Lymphocyte dysfunction
in chronic graft-versus-host disease. Blood. 1981;58:746-51.
13. Gerritsen EJ, van Tol MJ, Lankester AC, van der Weijden-Ragas
CP, Jol-van der Zijde CM, Oudeman-Gruber NJ, et al. Immunoglobulin
levels and monoclonal gammopathies in children after bone marrow transplantation.
Blood. 1993;82:3493-502.
14. Mitus AJ, Stein R, Rappeport JM, Antin JH, Weinstein HJ, Alper
CA, et al. Monoclonal and oligoclonal gammopathy after bone marrow
transplantation. Blood. 1989;74:2764-8.
15. Storek J, Saxon A. Reconstitution of B cell immunity following bone
marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 1992;9:395-408.
16. Rolink AG, Strasser A, Melchers F. Autoimmune diseases induced by
graft-vs-host disease. In: Burakoff SJ, Deeg HJ, Ferrara J, Atkinson K, eds.
Graft-vs.-Host Disease: Immunology, Pathophysiology, and Treatment.
New York: Marcel Dekker; 1990:161-75.
17. Hakim FT, Mackall CL. The immune system: effector and target of
graft-vs.-host disease. In: Ferrara JLM, Deeg HJ, Burakoff SJ, eds. Graftvs.Host Disease. 2d ed. New York: Marcel Dekker; 1997:257-89.
18. Goldman M, Druet P, Gleichmann E. TH2 cells in systemic autoimmunity:
insights from allogeneic diseases and chemically-induced autoimmunity.
Immunol Today. 1991;12:223-7.
19. Sato S, Ono N, Steeber DA, Pisetsky DS, Tedder TF. CD19 regulates
B lymphocyte signaling thresholds critical for the development of B-1 lineage
cells and autoimmunity. J Immunol. 1996;157:4371-8.
20. Inaoki M, Sato S, Weintraub BC, Goodnow CC, Tedder TF. CD19regulated signaling thresholds control peripheral tolerance and autoantibody
production in B lymphocytes. J Exp Med. 1997;186:1923-31.