статью полностью.(Microsoft Word )
advertisement
ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО–БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА На правах рукописи МЕЛИКЯН ГАРЕГИН МЕЛИКСЕТОВИЧ Клинико – лабораторное обоснование реставрации дефектов режущего края передней группы зубов с применением сеточно – армирующего элемента 14.00.21 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Олесова В.Н. Москва 2008 г. 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………… 5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Армирование в разных разделах стоматологии………. 11 1.2. Традиционные способы устранения дефектов режущего края зубов……………………………………………….................... 1.3. Компьютерное деформированного моделирование состояния биологических 19 напряженнотканей в стоматологии………………………………………………………… 1.4. Классификация дефектов коронковой части зубов…….. 29 35 1.5. Клинические методы оценки качества реставраций зубов с применением композитного материала…………………………. 37 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Методология компьютерного математического анализа НДС армированной и неармированной композитной реставрации режущего края зубов……………………………………………….. 40 2.2. Характеристика клинического материала………………. 57 2.3. Характеристика реставрационных материалов………… 62 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации……………. 70 3.2. Способ реставрации режущего края зубов с применением сеточно-армирующего элемента и композитного материала…………………………………………………………….. 3.2.1. Клинические примеры реставрации режущего края 77 3 зубов композитом с использованием сеточного армирования….. 89 3.3. Дефекты и критерии качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточноармирующего элемента……………………………………………… 95 3.3.1. Возможные дефекты после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточноармирующего элемента…………………………………………….. 95 3.3.2. Критерии качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента………………………………………………………………. 97 3.4. Результаты расчета напряженно – деформированного состояния реставрации режущего края зубов с применением армированного и неармированного композитного материала…. 98 3.4.1. Анализ максимальных эквивалентных напряжений в области адгезии реставрированных зубов с применением армированного и неармированного композитного материала… 3.4.2. напряжений 100 Анализ распределение главных эквивалентных по высоте армированной и неармированной композитной реставрации вдоль траектории осевой линии зуба…………………………………………………………………… 3.4.3. Анализ распределения напряжений на 104 оральной поверхности здорового зуба и зубах, реставрированных с применением армированного и неармированного композитного материала……………………………………………………………… 105 3.5. Результаты клинических исследований эффективности реставраций режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента……………………. 107 4 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 120 ВЫВОДЫ……………………………………………………………. 136 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………. 137 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………. 138 ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………….. 153 5 ВВЕДЕНИЕ В последние десятилетия в клинике терапевтической и ортопедической стоматологии широкое применение получили композитные материалы (Алямовский В.В., 2000; Барер Г.М. с соавт., 1998; Макеева И.М., 1997; Максимовский Ю.М., 2001; Николаев А.И., 2001; Радлинский С.В., 1996; Салова А.В., Рехачев В.М., 2003; Хартман Й., 2000; Цимбалистов А.В. с соавт., 2001; Hannig M., Boff B., 2000; Irool T., 1996; Terry D.A., 2005). Композитные материалы имеют ряд преимуществ, которые позволили им довольно быстро вытеснить традиционные пломбировочные материалы. Преимуществами композитных материалов над традиционными материалами являются: щадящее препарирование зубов, восстановление зубов с дефектами различной формы и конфигурации, максимальное сохранение здоровых тканей, высокие эстетические свойства, высокая прочность, широкая цветовая гамма, возможность моделирования и придания анатомической формы поврежденной коронковой части зуба, более прочное соединение с твердыми тканями зуба, лучшее краевое прилегание к твердым тканям зуба, биологическая толерантность к тканям полости рта. В клинической практике часто встречаются дефекты режущего края зубов. Для их устранения применяют искусственные коронки, виниры, композитные реставрации (Аболмасов Н.Г., 2007; Гольштеин Р., 2001; Грибан A.M., 1988; Каламкаров Х.А., 1996; Николаев А.И., 2007; Салова А.В., 2000; Суржанский Ю.Н., 2004;). Среди многообразия различных способов устранения дефектов режущего края зубов нет такого способа, который удовлетворял бы все требования современной стоматологии; чаще всего в настоящее время для этих целей используются композитные материалы. Композитные материалы, наряду с указанными положительными свойствами, имеют ряд недостатков (полимеризационная усадка, 6 недостаточные адгезивные качества и механическая прочность), что приводят к таким осложнениям, как скол и откол реставрации (Бок В.И., 2000; Борисенко А.В., Неспрядько В.П., 2002; Гринев А.В., 2003; Грютцнер А., 1998; Иоффе Е., 1996; Макеева И.М., 1997; Николаев А.И., Цепов Л.Д., 2007; Салова А.В., Суржанский Ю.Н. с соавт., 2004; Perinka L., 2002). Для устранения наиболее часто встречающихся дефектов после композитной реставраций - сколов и отколов - были предприняты попытки различного вида армирования с применением парапульпарных штифтов, разборных анкерных двухфрагментальных штифтов, скоб из плоской пластины с перфорированными отверстиями, штифта - филлера из стекловолокна, трубчатого углеволоконного элемента, U — образной пластины из стальной проволочной сетки, арамидной нити (Гринев А.В., Макеева И.М., Мусихина Е.В., 2005; Ряховский А.Н., 1999, 2000; Хидирбегишвили О., 2001; Цирулев А., 2002; Lasch U., 1993; Nicolas M., 1989; Weissman B., 1973). Как показала клиническая практика данные виды армирования не нашли широкого применения в клинической стоматологии. Таким образом, надежное устранение дефектов режущего края зубов остается одной из нерешенных задач современной стоматологии, что обуславливает актуальность атравматичного способа обеспечивающего поиска нового реставрации долговечность высокоэффективного режущего реставрации края наряду с и зубов, высокой эстетичностью. Следует также отметить, что на сегодняшний день отсутствует классификация дефектов коронковой армированные композитные части реставрации. передних Также не зубов под разработаны оптимальные критерии качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и армирующего элемента. 7 В литературных источниках отсутствует биомеханическое обоснование армирования реставраций по результатам расчета напряженно- деформированного состояния. Актуальным остается вопрос анализа отдаленных клинических результатов реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. Цель исследования: разработка и экспериментально-клиническое обоснование способа реставрации композитом режущего края зубов с применением сеточно-армирующего элемента. Задачи исследования: 1. Разработать способ реставрации режущего края передней группы зубов с применением композитного материала и сеточно - армирующего элемента. 2. Провести компьютерное моделирование напряженно – деформированного состояния реставраций режущего края зубов, с применением армированного и неармрованного композитного материала. 3. Разработать классификацию дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации. 4. Определить возможные дефекты после реставрации зубов с применением композитного материала режущего края и сеточно - армирующего элемента. 5. Разработать края зубов с критерии оценки качества реставрации режущего применением композитного материала и сеточно - армирующего элемента. 6. Оценить отдаленные результаты реставраций режущего края зубов с применением элемента. композитного материала и сеточно-армирующего 8 Научна новизна исследований. Впервые был разработан и запатентован способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, обеспечивающий долговечность функционирования реставрации наряду с высокой эстетичностью. Впервые проведено деформированного компьютерное состояния моделирование реставрации режущего напряженно- края зубов с применением армированного и неармированного композитного материала. Получены данные, подтверждающие преимущества армированной композитной реставрации режущего края зубов с применением сеточноармирующего элемента перед неармированной реставрацией. Впервые разработана классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации. Впервые определенны возможные дефекты после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточноармирующего элемента. Впервые определенны критерии качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента; изучены отдаленные результаты клинического применения разработанного способа реставрации. Практическая значимость работы. Предложен новый способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, позволяющий в условиях стоматологического кабинета эффективно устранить дефекты режущего края зубов в одно посещение. Проведено детальное, поэтапное изложение разработанного способа с использованием схем и рисунков для обучения стоматологов реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточноармирующего элемента. 9 Показана клиническая эффективность способа реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, который позволяет свести к минимуму такие виды осложнений, как скол и откол композитной реставрации. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Разработан способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. 2. Применение сеточно-армирующего элемента снижает уровень напряжений в зоне адгезии композитной реставрации к зубу, смещает максимальные напряжения от зоны адгезии в среднюю треть оральной поверхности реставрируемого зуба. 3. Разработана классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации и критерии оценки качества реставраций. 4. Способ реставрации режущего края зубов с применением сеточно-армирующего элемента эффективен в отдаленные сроки после лечения. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах стоматологии, клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России, а так же в практическую работу Клинического центра стоматологии ФМБА России, стоматологических клиник “Вальден” и “Президент” (г.Новосибирск). Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены: на 58-ой международной выставке "Идеи, изобретения и инновации" "IENA-2006" ( Нюрнберг, 2006); на Межвузовской Конференции молодых ученных МГМСУ ( Москва, 2006); на 98-м Международном Салоне изобретений "Concours Lepine" (Париж, 2007); на 56-м Международном Салоне инноваций, научных исследований и новых 10 технологий (Брюссель, 2007); на Семинаре “Россия - Австралия: перспективы научно – технического сотрудничества ” (Аделаида, 2008); на 36-м Международном Салоне изобретений, инноваций и технологий (Женева, 2008); на юбилейной научно - практической конференции Клинической больницы № 85 ФМБА России (Москва, 2008); на 10-ой Научно – технической конференции “Медтех - 2008” (Тунис, 2008). Публикации. По теме диссертационной работы получен 1 патент, изданы 1 методические рекомендации, и опубликованы 13 печатных работ (в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК). Структура и объем диссертации. Работа изложена на 157 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 61 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы включает 153 источника, из которых 118 отечественных и 35 зарубежных. 11 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Армирование в разных разделах стоматологии. Армирование – это комплексный технологический процесс, включающий в себе изготовление армирующих элементов и установку их в проекционное положение. В современной стоматологии армирование используется в терапевтической, ортопедической и в имплантологической практике. Методом армирования устраняют, как дефекты коронковой части зуба, так и дефекты зубного ряда [9,49,88,89]. В 1973 г. Weissman B. для восстановления дефектов коронковой части зуба разработал и запатентовал армирующий элемент [154]. Армирующий элемент представляет собой разборный анкерный штифт, состоящий из головки и двух фрагментного тела, имеющего винтовую резьбу. Фрагменты тела имеют шлицевое соединение. Армирующий элемент изготовлен из нержавеющей стали. На восстанавливаемый зуб устанавливается несколько штифтов располагающихся параллельно друг другу. Для установки штифта сначала препарируется канал в пределах эмали и дентина, в который затем последовательно вводятся части анкерного штифта. При помощи специального инструмента, основание которого представляет цилиндр, части поочередно завинчивают по часовой стрелке. Далее штифт надламывается в шлицевом соединении, так чтобы тело штифта осталось в отпрепарированном канале. Дефект коронковой части восстанавливается реставрационным материалом, шлифуется и полируется. Таким образом, данный способ позволяет армированным методом восстанавливать дефекты коронковой части зуба и увеличивать срок службы реставрации. В 1989 г. Nicolas M. при реставрации дефектов коронковой части зуба, разработал и запатентовал способ армирования реставрационного материала [147]. Армирующий элемент изготовлен из биосовместимого металла – титан, который подвергается пескоструйной обработки для увеличения 12 площади соприкосновения реставрационного материала с армирующим элементом. Армирующий элемент имеет Т-образную форму и состоит из широкой сплюснутой головки с отверстием внутри и цилиндрическим стержнем с несколькими параллельными осевыми концентрическими пазами, который образует арматуру или каркас для реставрационного материала. Один или несколько Т-образных армирующих элементов устанавливают в дефект коронковой части зуба, так чтобы большие оси их головок располагались параллельно продольным осям соседних зубов, так чтобы сплюснутые стороны располагались вверх и вниз. После фиксации армирующего элемента, дефект коронковой части восстанавливается с применением реставрационного материала. Таким образом, данный способ позволяет восстановить дефекты коронковой части с применением армирующего элемента Т-образной формы из титана, что позволяет армировать реставрационный материал. Преимущества данного метода: Т-образный армирующий элемент увеличивает прочность реставрационного материала; армирование реставрационного материала с применением Т-образного элемента позволяет восстановить большие дефекты коронковой части зуба; армирующий элемент изготовлен из биосовместимого металла. Недостатки данного метода: армирующий элемент устанавливается без учета анатомического строения коронковой части зуба; необходимость депульпирования; малая площадь армирования; невозможность установки при полном разрушении коронковой части. В 1993 г. U. Lasch при реставрации дефектов 2-го класса по Блеку разработал и запатентовал способ армирования реставрационного материала [142]. Армирующий элемент изготавливают из нержавеющей стали или полимерного материала. Армирующий элемент изготавливается – литьем, штампованием, и покрывается – керамикой или полимерным материалом, что позволяет повысить прочность соединения скобы с окружающим ее 13 реставрационным материалом. Скобы формируются из плоской пластины с симметрично перфорированными отверстиями, или сетки или нескольких расположенных в продольном направлении проволочек, которые соединены в середине поперечно расположенными перемычками. После препарирования и формирования пазов один или несколько армирующих скоб, примеряют в дефект зуба. Скобу поворачивают под углом, чтобы точно повторить контур поверхности восстанавливаемого зуба. Дефект заполняется реставрационным материалом, в него фиксируются армирующие элементы. После проводится шлифование и полирование. Таким образом, данная конструкция позволяет армировать реставрации дефектов 2-го класса по Блеку и увеличить срок службы реставрационного материала. Недостатки данного метода: армирующий элемент устанавливается без учета анатомического строения коронковой части зуба; неравномерная передача функциональных нагрузок; возможность вскрытия пульповой камеры; малая площадь армирования коронковой части; возможные сколы и отколы. В 2001 г. Хиндербегишвили О. при восстановлении разрушенной коронковой части зуба, разработал и внедрил в клиническую практику применение армирующего элемента [104]. Армирующий элемент изготовлен из стекловолокна. Армирующий элемент представляет собой штифт-филлер. Корневой канал подготавливается для армирующего штифта-филлера при помощи эндодонтических инструментов и имеет такую же конусность, как последний применяемый файл. Штифт-филлер устанавливается на всю длину канала, отступая от апекса на 3мм. Разрушенная коронковая часть зуба восстанавливается стандартным методом с применением реставрационного материала. Таким образом, данный способ восстановления разрушенной коронковой части зуба с использованием армирующего штифта-филлера 14 позволяет улучшить ретенцию реставрационного материала, укрепить оставшиеся зубные ткани, равномерно распределить стрессовые нагрузки при акте жевания. Недостатки данного метода: малая площадь армирования коронковой части зуба; возможность перелома корня в области апекса; разрушенная коронковая часть зуба восстанавливается без учета анатомического строения. В 2002 г. Цирулев А. при реставрации дефектов коронки девитального зуба в клинической практике использует способ армирования реставрационного материала с применением армирующего элемента, с возможной ревизией для эндодонтического вмешательства [108]. Трубчатый армирующий элемент имеет форму конгруэнтную корню зуба. Трубчатый армирующий элемент пропитывается жидкотекучим композитом либо композитом двойного действия, нанизывается на пластиковый шилообразный световод, покрытый тонким слоем силиконового изолятора «Гидросил». Трубчатый армирующий элемент вводится в заранее подготовленный по стандартной методике канал, и припасовывается к стенкам и по глубине до запломбированной части корневого канала. Далее армирующий элемент засвечивается через внутриканальный световод. Внутриканальный световод заменяется в зафиксированном трубчатом армирующем элементе на гуттаперчивый штифт. Трубчатый армирующий элемент обрезается ножницами по длине, выступающая часть расплетается. Восстановление дефекта коронковой части фотополимерами проводится стандартно. Таким образом, данная конструкция позволяет армировано восстанавливать дефекты коронковой части зуба, с ревизией для возможного эндодонтического вмешательства. Недостатки данного метода: ограничение применения в узких каналах; малая площадь армирования коронковой части зуба; возможность 15 разволокнения углеволокна; в многоканальных зубах, на корни, нагрузка передается не равномерно. В 1989 г. Nicolas M. для устранения дефектов зубного ряда, разработал и запатентовал армирующую конструкцию, состоящую из Т-образного элемента изготовленного из титана, и U-образной пластины из стальной проволочной сетки [147]. Т- образный армирующий элемент фиксируется в опорные зубы после предварительного препарирования. U-образная пластина фиксируется сверху по обе стороны Т-образного армирующего элемента. Далее армирующая конструкция покрывается реставрационным материалом и полируется. На U-образную пластину, покрытую реставрационным материалом, фиксируются искусственные зубы. Таким образом, данный способ позволяет армировано восстанавливать дефекты зубного ряда с применением армирующей конструкции из Тобразного элемента и U-образной пластины, что позволяет армировать промежуточную часть конструкции и реставрационный материал. Недостатки данного метода: сложность замещения дефектов малой протяженностью данной конструкции; конструкция является не монолитной; сложность припасовывания стандартных зубов на каркас протеза; необходимость депульпирования опорных зубов. В 1999 г. Ряховский А.Н. при устранении включенных дефектов жевательных зубов разработал и внедрил в клиническую практику способ армированного мостовидного протеза [88,89]. Армированный мостовидный протез состоит из искусственного зуба – промежуточной части и армирующего элемента – арамидной нити. Армирующая нить сделана из механически прочного материала, устойчивого к действию повышенных температур – арамидных волокон. Армирующая нить проходит в продольном вертикальном пазе искусственного зуба и в горизонтальных пазах опорных зубов. Проводится припасовка конструкции. Пазы протравливаются кислотой, споласкиваются водой, высушиваются, наносится адгезив и 16 полимеризуется. Проводят наложение промежуточной части с одновременным прокладыванием в пазы армирующей нити, ее затягиванием и завязыванием в узлы. Арамидную нить пропитывают адгезивом, полимеризуют и покрывают реставрационным материалом, полимеризуют, шлифуют и полируют. Таким образом, данный способ позволяет устранять включенные дефекты жевательных зубов благодаря армированию опорных и используется в промежуточных частей мостовидного протеза. В стоматологической практике армирование имплантологии. В 1993 г. Чобанян М.Л. с соавторами для армирования внутрикостной части пористых спеченных имплантатов из титана использовал гладкий титан [111]. Из прутка титана вытачивали несущий стержень имплантата диаметром 2 мм, который вставляли в специальную пресс-форму из графита с ячейками цилиндрической формы и глухим дном. Диаметр и высота (15 мм) ячеек соответствовали размерам внутрикостной части имплантата. В центре ячеек пресс-формы устанавливали титановые стержни и засыпали их порошком титана, после чего пресс-форму загружали в камеру печи типа СШВЛ, где проводили первое спекание. После охлаждения печи имплантаты вынимали из графитовой пресс-формы и размещали в алундовом цилиндрическом тигле. Второе спекание проводили также в вакууме в течение 4 часов. Таким образом, стоматологические композиционные материалы титан – пористый титан готовили методом двукратного спекания по оптимальному режиму. На микроструктуре композиционного материала титан – пористый титан отчетливо виден армирующий титановый стержень и частицы порошка припеченного к нему. Изучение зоны контакта стержня и частиц порошка титана показывает, что эта зона является совершенной, частицы порошка после припекания составляют единое целое со стержнем. 17 Были изучены физико-механические свойства на сжатие пористого титана и композиционного материала титана – пористый титан. В результате испытаний было установлено, что предел прочности при сжатии пористого спеченного титан составляет 18,3 кг/мм2, армированного композиционного материала титан – пористый титан составляет 64 кг/мм2. Таким образом, установлено, что армированный композиционный материал титан – пористый титан более чем в 3,4 раза превышает прочностные свойства пористого титана. Так же были изучены физикомеханические свойства на сжатие композиционных материалов пористый титан-полипропилен, никелид титана-полипропилен; пористый титан и никелид титана покрытые 0,1 см оболочками из полипропилена и пластмассы Синма 74. Было установлено, что по прочностным свойствам композиционный материал пористый титан-полипропилен превышает пористый титан на 12%. Композиционный материал пористый никелид титана-полипропилен меньше в 11,4 раз пористого никелида титана. Пористый титан с оболочкой толщиной 0,1см из полипропилена ниже пористого титана на 25,7%. Пористый никелид титан с оболочкой толщиной 0,1 см из полипропилена ниже пористого никелида титана в 3,8 раз. Пористый титан с оболочкой толщиной 0,1 см из пластмассы Синма 74 соответствует пористому титану. Пористый никелид титан с оболочкой толщиной 0,1 см из пластмассы Синма 74 меньше пористого никелида титана в 2,6 раз. В 2003 г. Ряховский А.Н. при подвижности зубов 1 и 2-ой степени разработал и внедрил в клиническую практику способ армированного шинирования [88,89,91]. Армирующий элемент представляет собой нить. Армирующая нить сделана из механически прочного материала, устойчивого к действию повышенных температур арамидных волокон. Арамидная нить имеет 9 схем шинирования. Шинирование проводится одной или несколькими 18 арамидными нитями. В шинируемых зубах формируют циркулярные пазы в которых размещают арамидные нити, которые стягивают, так чтобы она была в натянутом состоянии. Арамидная нить покрывается реставрационным материалом, шлифуется и полируется. Таким образом, данный способ позволяет устранять подвижность 1 и 2-ой степени и армировать шинируемые зубы. В 2005 г. группа авторов Гринев А.В., Макеева И.М., Мусихина Е.В. проводили исследование армирования композитных материалов при проведении прямой реставрации зубов [25]. Сущность данного способа заключался в формировании небной основы, после чего армирующая лента укладывается на слой неотвержденного адгезива, повторяя форму угла. После полимеризации осуществлялось наложение слоев композита в соответствии с запланированной конструкцией. При этом прозрачность режущего края не нарушена Авторы проводили клиническое сравнение применения методов армирования: использования полимерной нити и ленты, использование композитного материала с армирующими частицами в его составе и использование неармированных прямых реставраций. Установлено что, из пломб IV класса, наложенных с применением нити, менее 50% оценены удовлетворительно. В 33 % случаях в сроки до 6 мес. возник скол, в 11 % отмечено расслоение по режущему краю, которое отчетливо определялось при зондировании, в 1 случаев при просвечивании определили внутренние трещины. 19 1.2. Традиционные способы устранения дефектов режущего края зубов. Причинами повреждения режущего края зубов могут быть: кариозные и некариозные (патологическая стираемость, травматический отлом), повреждение зуба [13, 48,65]. В настоящее время в клинической практике используют различные способы восстановления дефектов коронковой части передних зубов [14,37,38,48,59, 66,68,77,109,119]. При восстановлении дефектов режущего края зубов наибольшее распространение получили искусственные коронки, виниры, парапульпарные штифты и композитные материалы [23,36,48,56,68,76,96]. Для устранения дефектов коронковой части передней группы зубов используют искусственные коронки [1,42]. В зависимости от применяемого материала классифицируются на металлические (из искусственные коронки сплавов благородных и неблагородных металлов), неметаллические (пластмассовые, фарфоровые) и комбинированные другими (металлические с облицовкой пластмасс, фарфором и материалами). Наибольшее распространение получили металлокерамические коронки [46,47,48]. Преимущества металлокерамических коронок: стабильный цвет, высокая эстетика, гладкая поверхность на которой не задерживаются пищевые продукты, что улучшает гигиенические условия в полости рта. Данные преимущества являются основополагающими при выборе металлокерамических коронок для восстановления режущего края зубов. Несмотря на это, металлокерамические коронки недостатков, которые ограничивают их применение имеют ряд при реставрации дефектов режущего края зубов [2,8,34,42,43,75,85,92,139,155]. Недостатки металлокерамических коронок: необходимость препарировать большое количество твердых тканей зуба; травма пришеечной 20 зоны десны при препарировании; препарирование коронковой части зуба в подавляющем большинстве депульпирования; проводится препарирование твердых металлокерамическую коронку приводит к сохранившиеся ткани разрушения, после тканей тканей зуба зуба под уменьшению устойчивости к механической нагрузке и сохранившихся предварительного под ускоряет коронкой; процесс технология изготовления металлокерамических коронок сложный, многоэтапный и чрезвычайно трудоемкий процесс; способ требует лабораторных этапов; для изготовления металлического каркаса требуется точное литье; в процессе изготовления металлокерамических коронок участвует как минимум трое специалистов: врач, зубной техник, техник-литейщик, ошибки, допущенные одним из специалистов, в дальнейшем может привести к различным осложнениям; наличие в металлическом каркасе дефектов - пор, наплывов, усадочных раковин приводит к неточности прилегания каркаса к зубу; керамическая облицовка малоустойчива к резким, концентрированным ударным нагрузкам, и как следствие этого - частые сколы керамической облицовки; затруднена коррекция и починка конструкции; затрудненный контроль над образованием дефектов твердых тканей под протезом; повышенная стираемость зубов антагонистов за счет более выраженной твердости керамики; при необходимости эндодонтического лечения необходимо снять коронку; не плотное прилегание металлического каркаса к десне приводит к нарушению кровообращения и развитию воспалительных процессов в десне; металлические каркасы подвержены коррозии, возможна аллергия на металл; возможность усугубить состояние коронковой части зуба при снятии металлокерамической коронки; затруднена коррекция и починка конструкции; металлокерамические коронки функционируют в среднем 5 - 6 лет; высокая стоимость. Грицай И.Г. провел исследования причин снятия металлокерамических коронок. Исследование основано на данных, полученных в процессе лечения 21 и наблюдения 57 пациентов в возрасте 23-62 лет, включало оценку состояния 69 одиночных коронок и 104 мостовидных протезов (всего 348 коронок), тканей протезированных зубов при помощи клинико-инструментального и рентгенологического методов. Частые причины металлокерамических коронок: наличие нависающих краев коронок – 80,2%; нарушение краевого прилегания – 43,4%; нарушение эстетики – 34,5%; сколы керамической облицовки – 10,1%. Согласно полученным данным 87,3% металлокерамических коронок требовали замены. Неудачные исходы протезирования металлокерамическими коронками в первые 2-3 года пользования ими составляют до 20%. Процент снятия металлокерамических коронок в связи с развитием кариозного процесса опорного зуба от 23% до 50% общего количества осложнений. При этом большее количество снятых протезов придется на срок до 5-6 лет [26]. Вышеперечисленные недостатки ограничивают широкое применение металлокерамических коронок при восстановлении дефектов режущего края зубов. Для восстановления дефектов режущего края зубов в стоматологии используют виниры (ламинантами) [36,53,95,117,130]. В 30-х годах XX столетия, стоматолог из Калифорнии Dr. Pincus изобрел виниры – тонкие керамические пластинки, которые приклеивались к зубам с помощью адгезивного порошка для зубных протезов [151]. Этой методикой Dr. Pincus заложил основы нового раздела стоматологии, который, помимо функции, учитывает и эстетику. В 1970-х годах, с появлением светоотверждаемых композитов, появились композитные виниры, изготавливаемые прямым методом [38,107,124,126,146]. Однако виниры получили дальнейшее развитие с внедрением новых адгезивных методов фиксации. Виниры успешно применяются с 1985 г. [117]. В современной стоматологии с помощью виниров проводят эстетические реставрации вестибулярных поверхностей зубов [107,115]. Показаниями к 22 изготовлению виниров являются: коррекция цвета зуба, реставрация зубов при кариозных дефектах III, IV, V классов по Блеку, реставрация зубов после травмы, коррекция положения зуба в зубном ряду, коррекция формы зуба [84, 107,117,119]. По методу изготовления виниры классифицируются на прямые (изготовленные непосредственно в полости рта из композиционного материала или ормокера); непрямые (из композиционного материала и керамики), изготавливающиеся на модели, а затем с помощью композитных материалов двойного отверждения цементируются на вестибулярной поверхности зуба [84,107,117,130]. Препарирование реставрируемого зуба под винир имеет ряд особенностей: количество удаленных тканей с вестибулярной поверхности препарируются индивидуально, средняя глубина препарирования составляет 2 мм, формирование уступа в пришеечной области, сохранение апроксимальных поверхностей, режущий край укорачивается минимум на 2 мм, в случае, когда зуб укорочен, достаточно лишь выровнять режущий край, препарирование 1/3 оральной поверхности зуба [15,33,35,98,130]. Преимущества композитных виниров: реставрация осуществляется в одно посещение, возможность коррекции формы, цвета и прозрачности непосредственно в полости рта, относительно низкая стоимость [17,20,22,84,85]. Недостатки композитных виниров: препарирование вестибулярной поверхности зуба на глубину в среднем равную 2 мм, недостаточная механическая прочность композитного материала, сколы и отколы композитного материала. Противопоказания к изготовлению композитных виниров: наличие у пациента водителя сердечного ритма или аллергии на компоненты адгезивной системы или композита [12,85]. Недостатки керамических виниров: препарирования вестибулярной поверхности зуба на глубину в среднем равную 2 мм, невозможность 23 временной примерки и фиксации, после фиксации винир нельзя изменить, наличие краевой щели, куда проникает содержимое полости рта, расцементировка виниров, возникновение вторичного кариеса, сколы и отколы [98,117,130]. Из-за выше перечисленных недостатков виниры не нашли широкого применения при реставрации дефектов режущего края передней группы зубов. Реставрация зуба с применением композитного материала – сложный индивидуальный лечебный процесс восстановления анатомической функциональной ценности зуба, требующий адекватного технического оснащения и и творческого отношения, соблюдения технологической дисциплины на всех этапах [4,24,86,97,106,115,118,131,148,153]. Вся история развития терапевтической стоматологии напрямую связана с созданием и совершенствованием композитных материалов для реставрации. Постоянной целью при этом остается поиск новых составов, обладающих максимальным косметическим эффектом и устойчивыми физико- химическими характеристиками. Композитные материалы применяются в стоматологической практике уже более 40 лет, и на сегодняшний день реставрационные методы лечения зубов немыслимы без них. Они довольно быстро вытеснили многие другие традиционные пломбировочные материалы[5,14,16,31,40,37,45,57,58,69,101,102,138]. Внедрение композитов в стоматологическую практику связано с научными достижениями в области материаловедения. Регистрируя в 1962 г. патент о пломбировочном материале, состоявшем из мономера и силанизированной кварцевой муки, Bowen заложил основу для развития композиционных материалов [21,123,124]. Композитные материалы состоят из полимерной (органической) матрицы неорганического наполнителя (дисперсная фаза) и поверхностно активных веществ (силанов). В качестве матрицы в большинстве случаев используют мономерные системы, называемую BIS-GMA (бисфенол -А- 24 глицедилметакрилат) и (UDMA) уретандиметилметакрилат. BIS-GMA – это мономер с высоким молекулярным весом. При твердении BIS-GMA дает усадку 5%. UDMA выполняет ту же роль, что и BIS-GMA, но имеет меньшую полимеризационную усадку, большую густоту и прочность. [134,140,141]. Неорганическим наполнителем служит кварц, фарфоровая мука, кремневые соединения изготавливаются подолом, и различные несколькими растиранием. полимеризационную виды способами: стекол. Наполнители осаждением, конденсацией, Неорганический усадку, препятствует наполнитель уменьшает деформации матрицы, увеличивают твердость, сопротивляемость нагрузкам [21,98]. В современной стоматологии, при реставрации дефектов режущего края зубов, для улучшения фиксации композитного материала формируют скос эмали в виде фальца и дополнительный ретенционный пункт на небной поверхности (выемка-уступ). Данный метод предусматривает использование композитных материалов и адгезивных систем последнего поколения, обладающих наиболее высокой адгезивной способностью [6,27,82,140]. При реставрации композитными материалами используют адгезивные системы[67,123,137]. В настоящее время адгезивные системы IV и V поколений универсальны. Бондинг этих систем в основном обеспечивается за счет микромеханической адгезии и составляет 25-29 МПа [27, 28,83,98,133,]. Несмотря на широкое применение композитных материалов в клинической практике, у них есть недостатки, которые изначально заложены в их свойствах, что приводит к различным осложнениям после реставрации. [32,144]. Недостатки композиционных материалов. Основным недостатком композитного материала является полимеризационная усадка, которая возникает вследствие взаимосближения частиц мономера в результате воздействия сил Ван дер Вальса. 25 Предполимеризационное расстояние между частицами составляет 3-4 ангстрема и после полимеризации уменьшается до 1,54 ангстрема. Средняя усадка композитных материалов составляет 3% [11,24,41,68,105]. Если принять всю усадку композитов за 100%, то в первую минуту материал сокращается на 60% от первоначального объема, через 5 мин – еще на 15 % , а остальные 25 % приходятся на Экспериментальным обеспечивает первые сутки [12,40]. путем установлено, что фотополимеризация композитам минимальную усадку при внесении фотополимеров слоями не более чем 2 мм [12, 55]. Полимеризация светоотверждаемого материала начинается в месте его соприкосновения с лучом фотополимеризационной лампы, следовательно, усадка происходит в сторону источника света [98,150]. Для уменьшения полимеризационной усадки используют метод направленной полимеризации, при котором внесение материала в полость и полимеризация каждой порции композитного материала осуществляется в заданном направлении, с учетом направления усадки. Эта методика позволяет уменьшить полимеризационную усадку, так как каждый последующий слой заполняет трещины, образующиеся при отверждении предыдущего слоя полимеризуемого слоя [68]. В противном случае возможен отрыв от поверхности твердых тканей зуба вследствие полимеризационной усадки материала, направленного в сторону источника света [100]. На процесс полимеризации оказывают воздействия ионы кислорода. Они более реактивные по сравнению с радикалами, и соединяясь с молекулами композитного материала, образуют недополимеризованный блестящий поверхностный ингибированный кислородом слой [107]. глубиной до 50 мкм Ингибированный - слой, кислородом поверхностный слой обладает повышенной проницаемостью для пищевых 26 красителей, подвержен повышенному абразивному износу, легко повреждается инструментом [100]. Марек Томанкович, Петрикас А.Ж. установили, что прочность и эстетичность реставрации композитными материалами в большей степени зависят от соответствующей степени полимеризации [76,100]. Отрицательные последствия полимеризационной усадки: образование внутренних трещин композитного прилегания и образование краевой материала, нарушение краевого щели, вследствие микроподтикания; появление послеоперативной чувствительности зуба; снижение прочности композитного материала; увеличение пористости материала[39,85,98]. Микроподтекание возникает при усадке композитов и при большой разнице между коэффициентом теплового расширения тканей зуба и применяемого материала образуется краевая щель между тканями зуба и композитом. Ширина краевой щели составляет 2-25 мкм. Через неё проникает ротовая жидкость, содержащая микроорганизмы, красители, ферменты микроподтекание вызывает вторичный кариес [98]. Одним из недостатков композитного материала является сорбция воды, которая возникает в результате явления капиллярности: у микронаполненых материалов 1,5-2мг/см2, у макронаполненых и гибридных 0,2-1,1 мг/см2 [98]. Гибридные материалы отличаются минимальной сорбцией воды, что обусловлено низким процентным содержанием гидрофобной по своей химической природе органической фазы. Сорбция воды начинается через 4-6 часов после пломбирования, продолжается около 28 дней. Но наиболее интенсивно происходит в течение 2-10 дней. материалами При реставрации световой режущего полимеризации, края зубов композитными целесообразно рекомендовать пациенту несколько часов не употреблял продукты, содержащие пищевые красители. Пищевые красители проникают сквозь поверхность композита на глубину до 5 мкм и окрашивают поверхность пломбы. 27 В результате сорбции воды происходят следующие изменения: ослабления связей между мономером и наполнителем, ухудшающие такие свойства как устойчивость к растяжению и изгибу, устойчивость к истиранию, модуль эластичности; снижение адгезии к твердым тканям зуба, что приводит к возникновению краевой щели; снижение эстетического вида реставраций, компенсация полимеризационной расширения материала. Пористость материалам. Степень пористости усадки свойственна вследствие всем композитным зависит: от количества соотношения мономера и наполнителя; сорбция воды. Из фотополимеров минимальной пористостью отличаются гибридные композиты (0,18-2,5%), большей микронаполненные (0,3-3,8%) и максимальной традиционные материалы (0,7-8,4%). Отрицательные последствия пористость: ретенции красителей; образование колоний бактерий; ухудшению эстетического вида пломбы [30,100]. Как показала клиническая практика при устранении дефектов режущего края зубов, с применением различных композитных материалов, встречаются осложнения в виде сколов и отколов композитного материала. Основными причинами возникновения сколов и отколов композитного материала является низкие прочностные характеристики композитного материала, не эффективность адгезивных систем. В настоящее время для реставрации режущего края зубов используют парапульпарные штифты – пины [23]. Пины относятся к ретенционным устройствам. Пины укрепляются в твердых тканях зуба, и предназначенный для армирования и улучшения фиксации пломбы в полостях II и IV классов, при живой пульпе и сильно разрушенной коронке зуба [77,78]. Пин представляет собой тонкий цилиндрический металлический стержень с резьбой или без неё. Пины изготавливаются из титана, 28 нержавеющей стали или сплавов золота. Диаметр пинов составляет от 0,351мм, в клинической практике наиболее часто используют пины диаметром 0,7 и 0,8 мм. Длина пина в среднем – 5мм [68]. Перед установкой пина в твердые ткани зубов формируют пин - канал. Для формирования пин-канала сначала выравнивают стенку полости обратно конусовидным бором №1 и создают небольшое углубление в месте предполагаемого расположения пин-канала. Формирование самого канала проводится специальным сверлом. Сверло изготавливается из углеродной стали и предназначено для препарирования дентина. Фиксацию пина рекомендуют производить на гибридные СИЦ или полимерные прокладочные материалы. Установка пина в твердые ткани зуба имеет ряд требований: оптимальное расстояние от края зуба 1-1,5 мм и обязательно 0,5 мм от эмалево-дентинной границы; между пином и апроксимальной стенкой должно быть расстояние не менее 0,5 мм; длина внутридентинной части пина должна быть не менее 2 мм; пин должен не доходить до режущего края или жевательной поверхности на 1,5 мм; оптимальное соотношение между длиной; внутридентинной и внутри-пломбовой частей пина – 1:1; расстояние между пинами должно быть около 5 мм. Количество пинов зависит от степени разрушения коронки зуба: при лечении передних зубов для восстановления каждого угла коронки требуется по одному пину. Применять пины при восстановлении депульпированных зубов не рекомендуется. При эстетической реставрации передних зубов необходимо заблокировать, просвечивание пина каким-либо опаковым агентом (напр. «Masking Agent» /ЗМ/). Пин является лишь дополнительными ретенционным устройством, поэтому для обеспечения высокой прочности и долговечности реставрации в комбинации с пинами рекомендуют применять и другие способы и приемы, улучшающие фиксацию пломбы: создание дополнительных опорных 29 площадок, ретенционных пунктов, использование адгезивной техники и т.д. [23,68,153]. Применение пинов имеет ряд недостатков: коррозия парапульпарных штифтов; микротрещины в дентине возникающие при фиксации парапульпарных штифтов; окрашивание прилегающих участков твердых тканей зуба; вскрытия пульповой камеры зуба; сколы и отколы композитного материала, вследствие установки парапульпарных штифтов проводится без учета анатомических особенностей режущего края. Вышеперечисленные недостатки парапульпарных штифтов не позволяют их широко применять при реставрации дефектов режущего края передней группы зубов [13,68]. 1.3. Компьютерное моделирование напряженно-деформированного состояния биологических тканей в стоматологии. В настоящее время благодаря научно – техническому прогрессу, а в частности, с появлением прикладных программ для ЭВМ были созданы необходимые условия, которые позволили проводить компьютерное моделирование различных клинических ситуаций в стоматологии. Известно большое число работ, в которых авторы используют для математического моделирования напряженно - деформированного состояния костной ткани в стоматологии, двумерные модели [7,29,44,49,60,62, 63,72,73,81,120,121, 125,129, 135,136,143,145,149]. Одними из первых трехмерное моделирование в области имплантологии использовали в работах зарубежные авторы [126, 127,128]. В последнее время трехмерное моделирование получило широкое распространение. Следует отметить следующие работы. В 1996 г. Лазарев С.А. проводил трехмерное моделирование височно-нижнечелюстного сустава. Создание трехмерной модели выполнялось с помощью специальной 30 программы Geostar, конечно - элементная модель создавалась в среде прикладного конечно-элементного пакета Cosmos/M. Модель наделялась физико-механическими характеристиками, определялись места прикрепления мышц, максимальные значения сил сокращения, углы прикрепления. Для достижения лучшей визуализации при рассмотрении смещений и деформаций к обеим моделям применялись элементы анимации. По мнению автора, трехмерное моделирование височно- нижнечелюстного сустава помогает понять закономерности распределения напряжений в его элементах для правильного понимания функции сустава в норме и различных окклюзиях, составляющий жевательный цикл [51]. В 1997 г. Матвеевой А.И., Гветадзе Р.Ш., Гаврюшиным С.С., с целью анализа возможностей повышения эффективности ортопедического лечения путем использования перспективных внутрикостных конструкций, было имплантатов проведено известных и математическое моделирование процессов взаимодействия имплантатов с костной тканью с применением численной модели и прикладной программы, позволяющие проанализировать напряженно-деформированное состояние кости и определить предельно допустимые нагрузки на имплантат. Было установлено, что наиболее нагруженной зоной является слой компактной кости, непосредственно примыкающий к имплантату в области его шейки, что согласуется с результатами клинических исследований, согласно которым именно в этой зоне наиболее высок процент осложнений. Авторами, при проведении анализа ряда современных отечественных и зарубежных направлений в стоматологии, подтверждается перспективность использования методов математического моделирования и современной вычислительной техники [61]. 31 В 2000 г. Бесяков В.Р. в своей кандидатской работе «Экспериментально клиническое обоснование биомеханики внутрикостных имплантатов с использованием трехмерного математического моделирования» проводил объемное моделирование одиночно стоящего имплантата и для сравнения однокорневого зуба – премоляра. Изучались фиброосальные пластинчатые, остеоинтегрированные пластинчатые и остеоинтегрированные цилиндрические имплантаты. В математических моделях повторялись типичные размеры бокового отдела нижней челюсти, в том числе кортикальной и губчатой костной ткани, периодонта, нижнечелюстного канала. Учитывались физико-механические свойства биологических тканей и материалы имплантата [10]. На зуб и имплантат моделировалась вертикальная нагрузка 250н (25 кг) и горизонтальная компьютерной 100н. программы С помощью были специально получены разработанной картины распределения интенсивности напряжений во всей модели, которые позволили изучить напряженно деформированное состояние в зоне установки имплантата. При использовании объемного моделирования напряженно-деформируемого состояния в биологических тканях окружающей внутрикостный имплантат, были отчетливо зафиксированы напряжения не только в области его контакта с костными тканями, но и в отдаленных от имплантата зонах. Автор считает, что наиболее подходящим методом сравнительного изучения биомеханики и напряженно деформирования состояния костной ткани вокруг пластинчатого и цилиндрического имплантатов является метод математического моделирования в условиях объемной (трехмерной) постановки задачи. В 2000 г. Ряховский А.Н., Желтов В.А. дают описание метода получения 3D-моделей зубов с применением специализированного аппаратно-программного комплекса. Данный метод представляет собой комплекс короткобазисной фотограмметрии, а также методик и 32 программного обеспечения для получения и анализа цифровых моделей рельефа зубных рядов и их фрагментов при планировании и оценке качества проведенного ортопедического лечения. Данный аппаратно – программный комплекс используется для получения компьютерных моделей рельефа участков зубных рядов, оценки качества препарирования зубов и корректности восстановления формы зуба искусственной коронкой [90]. Комплекс короткобазисной фотограмметрии включает в себя: - 3 видео камеры; - набор высокоточных тестовых полей для проведения внешнего ориентирования камер и их калибровки; - адаптер ввода изображений в персональный компьютер «Ауег-2000» представляет собой плату интерфейса ISA, устанавливаемую в корпус компьютера и соединяемую с видеокартой и звуковой картой (при наличии) гибким кабелем; плата обеспечивает одновременное подключение 3 видеокамер коаксиальным кабелем, преобразование входного видеосигнала к стандарту видеосигнала монитора и его отображение на дисплее в реальном времени; - персональный компьютер типа РС/АТ; - источник структурированного света на базе слайд-проектора и слайдов заданной структуры; - поворотный стол для позиционирования объекта относительно камер; - крепежный динамический стенд для жесткого позиционирования камер, объекта и проектора; - комплекс программ поддержки адаптера ввода изображений «Ауег-2000»; - комплекс программ обработки изображений, восстановления трехмерной 33 формы объекта, визуализации. В состав комплекса входит высокоточное тестовое поле для проведения внешнего ориентирования камер и их калибровки. Авторы считают, что системы получения и компьютерного анализа информации о рельефе объектов в полости рта могут иметь и самостоятельное применение. Важное значение для ортопедического лечения имело бы предварительное планирование объема препарирования опорных зубов, формы их культей в зависимости от индивидуальных особенностей полости рта и протяженности дефекта. Проверка прямо в стоматологическом кресле соответствия формы препарируемых культей зубов тому, что планировалось, повысит качество врачебной работы и исключит вероятность избыточного сошлифовывания твердых тканей . 2001 г. Чумаченко Е.Н., Лебеденко И.Ю. провели сравнительный анализ результатов математического моделирования напряженно- деформированного состояния различных конструкций штифтовых зубных протезов. Были проведены исследования 99 типов математических моделей зубов, армированных широко распространенными в стоматологической практике культевыми вкладками (анкерные штифты – первая серия эксперимента и литые культевые штифтовые вкладки – вторая серия). Модели зубов различались формой, размерами и свойствами конструкционного материала [114]. Экспериментальные исследования проводили с использованием оптимизированной программы SPLEN-K (INZOMA), предназначенной для решения задач проектирования рациональных, многосвязных конструкций, разработанной на базе “КОММЕК Лтд” . Для расчета, в программу вводили, данные четырех основных физико-механических свойств материалов протезов и зубов: коэффициент Пуассона, модуль Юнга, коэффициент 34 упрочнения и предел прочности. Компьютерное исследование проводили на модели 1.4 – зуба следующим образом: на мониторе вычерчивали контур поперечного разреза зуба, восстановленного ортопедической конструкцией, определяли локально однообразные подобласти и их физические свойства, задавали граничные условия, соответствующие функциональным нагрузкам и моделирующие закрепление в частности системы “зуб - ортопедическая конструкция”. Затем выполняли расчет, а полученные результаты анализированы. Было установлено, что выбор штифтовой конструкции зависит от клинической ситуации, анатомо-топографических особенностей разрушения коронки зуба и патологии зубочелюстно-лицевой системы. В 2001 г. Терещенко Е.Н., Згировский А.И., Лагун Ю.И. осуществили математический анализ напряженно-деформированного состояния в системе «зуб-вкладка», при этом изучалось напряженно-деформированное состояние, возникающее в твердых тканях зуба и протезе после проведения восстановительно-реставрационного лечения. Исследования проводились на конечно-элементной модели коронки первого моляра нижней челюсти. Использовалась трехмерная твердотельная модель коронки зуба. При моделировании учитывались топографическое строение и физико- механические свойства тканей зуба и конструкционных материалов. Изучение напряженно-деформированного состояния проводилось для ряда конечно-элементных моделей, которые отличались различной геометрией и материалом вкладки [99]. Вместе с тем, следует отметить, что внутреннее строение зуба аппроксимировалось на основе общих среднестатистических данных и не учитывало индивидуальных данных. Важно подчеркнуть, что математическая модель созданная без детального и строго индивидуального учета исходных данных, в определенной мере ущербна, и не обеспечивает 35 лечащего врача всей информацией необходимой для выбора оптимальной стратегии и тактики лечения. В 2007 г. Румянцев М.А. в своей работе “Оптимизация ортопедического лечения пациентов с включенными дефектами зубных рядов керамическими мостовидными зубными протезами” проводил изучения цельнолитых керамических мостовидных зубных протезов из трех различных керамических каркасных материалов. При этом проводил сканирование трехмерным лазерным сканером “Hawk 222” (Nextec, США) восковых физических моделей. Всего было изучено 11 моделей цельнолитых керамических мостовидных зубных протезов. Далее проводили компьютерное моделирование напряженно-деформированного состояния цельнолитых керамических мостовидных зубных протезов с помощью программы “Ansys 8.0”. Параметры физико-механческих свойств керамических каркасных материалов взяли из литературы и инструкций фирм производителей [87]. В результате компьютерного моделирования напряженно- деформированного состояния цельнолитых керамических мостовидных зубных протезов было установлено, что наиболее слабыми местами таких конструкций является зона крепления промежуточной части к опорным коронкам и придесневая часть соединительных зон зубопротезных единиц. Вместе с тем, в доступной автору литературе отсутствуют данные о компьютерном моделировании напряженно - деформированного состояния реставраций режущего края передних зубов с применением армированного и не армированного композитного материала. 1.4. Классификация дефектов коронковой части зубов. В настоящее время широкое распространение в практической стоматологии получили рекомендации Блека по препарированию кариозных 36 полостей под вкладки. Рекомендации базировались на двух основных положениях: «ретенции» и «резистенции» вкладок с твердыми тканями зуба. В 1915 г. Блек систематизировал свои разработки в виде Классификации кариозных дефектов коронковой части зубов [48,52]. Кариозные полости были разделены по признаку локализации дефекта на пять классов. Согласно Блеку, именно этот признак определял правила формирования кариозной полости и форму ее поверхности, которая должна была обеспечить прочное удержание вкладки в границах кариозной полости. Таким образом, задача обеспечения долговечного функционирования восстановленного зуба была решена Блеком только в отношении определенного вида дефекта, а именно кариозных полостей, устраняемого с помощью определенного средства – вкладки. Появление пломбировочных и композитных материалов, обладающих эмаль-связующими и дентин-связующими свойствами, не решило проблему только за счет свойств восстановительного материала. Практика показала, в этом случае возникала необходимость в применении дополнительных средств, обеспечивающих удержание пломбы внутри полости дефекта. Наличие у восстановительных материалов адгезивного механизма сцепления с твердыми тканями зуба привело к пересмотру позиций в отношении рекомендаций Блека по препарированию Классификация Блека была модернизирована кариозных с полостей. учетом свойств восстановительных материалов [98]. В частности, класс III (дефекты, локализующиеся на контактной поверхности передней группы зубов) был дополнен подклассами IIIА (полости с сохранением эмали на вестибулярной поверхности), IIIВ (полости с истончением эмали на вестибулярной поверхности или ее разрушением) и IIIС (полости с истончением или разрушением, заходящие под десну). 37 Однако рекомендации Блека или модифицированные рекомендации, разработанные применительно к кариозным полостям, ограниченным полностью или частично сохранившимися стенками зуба, не приемлемы при разрушениях коронковой части передних зубов с выраженной плоскостью дефекта. В настоящее время, в доступной литературе, отсутствует классификация дефектов коронковой части передней группы зубов, под армированные композитные реставрации. 1.5. Клинические методы оценки качества реставраций зубов с применением композитного материала. При реставрации коронковой части зуба с применением композитных материалов, в настоящее время разработаны критерии для оценки качества реставраций[19,54,74]. В 1997 г. Макеева И.М. для оценки качества реставраций зубов с применением композитных материалов разработала систему показателей, включающая клинические и эстетические критерии качества. Исследование клинических показателей проводились визуальным и инструментальным (зондирование, использование флоссов) методом[54]. Клинические показатели качества реставрации: целостность (сохранность) реставрации; качество контактных пунктов, восстановленных композитным материалом (наличие плотного межзубного контакта, отсутствие нависающих краев); отсутствие видимого перехода по границе «ткани зуба - композит» определяемого визуально и инструментально; отсутствие участков краевой разгерметизации, выявляемых при зондировании и визуально; отсутствие признаков развития рецидивного кариеса; отсутствие явлений гингивита (при локализации в придесневой области). 38 Эстетические показатели качества реставрации: наличие «сухого» блеска на всей поверхности реставрации, в т.ч. на поверхностях контактных скатов, по режущему краю; сохранение цветовой гаммы; определяются оттенки шейки, тела, скатов контактных поверхностей и прозрачного режущего края; отсутствие видимого перехода по границе «ткани зуба композит», сохранность рельефа вестибулярной поверхности и формы реставрации. Макеева И.М. качество реставрации считает: - «отличным» - при соблюдении всех требований (как клинических, так и эстетических); - «хорошим» - при потере блеска поверхности и нарушении прозрачности (критерии, восстанавливаемые при полировании); - «удовлетворительным» - при появлении участков краевого прокрашивания (если они устраняются при полировании); - «неудовлетворительным» - при нарушении любого клинического параметра качества реставрации. В 1999 г. Хаустова Е.А. для оценки качества реставраций зубов из композитных материалов проводила визуальный осмотр, который дополнялся зондированием поверхностей реставрации, полостей по глубокому кариесу в случаях пломбирования - электроодонтометрией. Индивидуальное определение качества реставрации производилось по следующим критериям: нарушение целостности реставрации; появление локального гингивита; появление вторичного (рецидивного) кариеса; определение границы реставрации; появление участков окрашивания краев реставрации; появление гиперестезии; отсутствие "сухого" блеска; нарушение цвета, нарушение рельефа и формы реставрации [103]. 39 Хаустова Е.А. качество реставрации считает: - «отличным» - при соответствии всем требованиям; - «хорошим» - при нарушениях, восстанавливаемых при полировке (потере плеска поверхности, прозрачности, обнаружении заметной границы реставрации, окрашивания края); - «удовлетворительным» - при нарушении краевого прилегания, нарушение рельефа, формы устраняемых при нанесении слоя композита); - «неудовлетворительным» - при любой форме осложнений, требующей замены реставрации. Таким образом, в настоящее время отсутствует критерии качества реставрации режущего композиционного края материала передней и группы зубов с сеточно-армирующего применением элемента. 40 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Методология компьютерного математического анализа НДС армированной и неармированной композитной реставрации режущего края зубов. Лабораторные исследования проводились совместно с сотрудниками кафедры «Прикладная механика» Московского государственного технического университета им. Н.Э.Баумана. Удаленные передние верхние зубы подвергались компьютерной томографии на аппарате Light Speed RT General Electric, USA. Далее результаты представляющие собой растровые изображения томографических срезов последовательно обрабатывались с помощью специализированных программ Amira 3.1 и Altair HyperMesh 7.0. С помощью программы Amira 3.1 осуществлялось преобразование растровых изображений в пространственное отображение поверхностей, разделяющих биологические ткани различной природы. С помощью программы Altair HyperMesh 7.0. поверхности и формируемые с помощью этих поверхностей объемы разбивались на конечные элементы. После обработки были получены трехмерные (пространственные), твердотельные конечно-элементные модели, пригодные для вариативных расчетов методом конечных элементов. Анализ напряженно-деформированного состояния биомеханических конструкции, аппроксимированных вышеописанными моделями, проводился посредством численного моделирования с использованием конечно- элементного программного комплекса (КЭ ПК) «ANSYS 10.0» При лабораторных исследованиях были использованы характеристики материалов комплексной биомеханической системы: микрогибридный композиционный материал FiltekТМ Z-250, армирующая сетка Dentaurum, изготовленная из коррозионностойкой стали с золотым покрытием, эмаль 41 зуба, дентин и периодонт. Физико-механические характеристики материалов, использованных в расчетах, представлены в таблице 1[3,50,70,79,80,110,112,113,149]. Таблица 1 Физико-механические характеристики материалов Материал Модуль упругости материала E, [МПа] 2.1105 Коэффициент Пуассона Предел прочности b, [МПа] 0.32 250 1.5104 0.3 100 Зубная эмаль 8.0104 0.33 70 Дентин 1.47104 0.3 17 Периодонт 1.0103 0.45 – Сталь Композит ТМ Filtek Z - 250 Для армирования композитного материала использовалась армирующая проволочная сетка, изготовленная из коррозионностойкой стали с золотым покрытием (рис. 1 – 3). Диаметр проволоки равнялся 0,2 мм, размер ячейки составлял 0,4 0,4 мм2. 42 Рис. 1. Фотография армирующей сетки. Рис. 2. Морфология поверхности арматурной проволоки. 43 Рис. 3. Изображение участка проволоки, где измерялся ее элементный состав. Элементный состав материала проволоки приведен в таблице 2. Таблица 2 Элементный состав проволоки Элемент Весовая доля % C 9.30 O 2.46 Si 0.33 Ca 0.19 Cr 12.22 Fe 45.93 Ni 6.67 Au 22.90 44 При проведении компьютерного моделирования для исследования использовались следующие математические модели: модели естественных, не поврежденных зубов, модели зубов с искусственно-созданными дефектами режущего края, устраненными традиционным способом с применением композитного материала, модели зубов с искусственно-созданными дефектами режущего края, устраненными с помощью предлагаемого способа, т.е. с использованием внутризубного сеточного армирования. Все анализируемые в работе модели были построены с использованием компьютерной томографии, методами, описанными в предыдущем разделе. При традиционном методе восстановления режущего края передних зубов на первом этапе препарировали 1/3 длины коронковой части зуба, создавая дефект режущего края. Далее устранили данный дефект с использованием светоотверждаемого композитного материала. При устранении светоотверждаемого элемента для дефектов режущего композитного материала сопоставимости результатов края и с применением сеточно-армирующего исследования повторно использовали зубы, восстановленные традиционным методом. На первом этапе, препарировали и полностью удаляли светоотверждаемый композитный материал, то есть повторно формировали дефект режущего края до 1/3 длины коронковой части зуба. Далее, разработанным нами способом, формировали горизонтальный паз на поверхности дефекта режущего края и, после фиксации сеточно-армирующего элемента в сформированном пазу с помощью светоотверждаемого композитного материала FiltekТМ Z – 250, устраняли дефект режущего края. В качестве исходных данных для математического моделирования были использованы: 45 1. Компьютерные томограммы зубов в виде растровых изображений послойных срезов в специализированном формате DICOM. 2. Физико-механические характеристики материалов зубных тканей, светоотверждаемого композита и армирующей позолоченной металлической сетки. Построение трехмерных твердотельных моделей проводили в три этапа: - первый этап – с использованием прикладного программного пакета Amira 3.1., на основе имеющихся послойных (растровых) изображений срезов зубов, полученных с помощью компьютерного томографа, строились геометрические пространственные поверхности, ограничивающие различные ткани зуба (эмаль, дентин, пульпа). Полученные поверхности представлялись в виде триангулизированных поверхностей, т.е. поверхностей, представляющих собой совокупность плоских областей треугольной формы. - на втором этапе, триангулизированные поверхности передавались в программу Altair HyperMesh 7.0., с помощью которой геометрические пространственные поверхности преобразовывались в трехмерную твердотельную конечно-элементную модель. - на завершающем, третьем этапе, созданная твердотельная конечноэлементная модель экспортировалась в программный комплекс ANSYS 10.0 для проведения расчета напряженно-деформированного состояния. В зависимости от принадлежности к той или иной пространственной области зуба, конечные элементы наделялись соответствующими физико- механическими свойствами. Помимо описания геометрических и физикомеханических свойств материалов, детально моделировались условия закрепления и нагружения биомеханической системы: периодонт – естественные ткани зуба – композитный материал – армирующая сетка. Закрепление проводилось по внешней границе периодонта, рассматриваемого как изотропная резиноподобная среда. Нагружение 46 проводилось кинематическим методом, моделирующим контакт зуба с антагонистом, что обеспечивало реалистичное распределение контактного давления в зоне контакта. Численный расчет напряженно-деформированного состояния проводился для всех трех, описанных выше вариантов: 1. Модель естественного зуба. 2. Модель зуба со сформированным дефектом режущего края до 1/3 длины коронковой части зуба, устраненным традиционным способом с применением светоотверждаемого композитного материала. 3. Модель зуба с дефектом режущего края до 1/3 длины коронковой части зуба, ранее устраненным традиционным методом с применением композитного материала и повторно сформированным дефектом режущего края до 1/3 дины коронковой части зуба, устраненный метод армирования, с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. Построение математической модели. Построение описывающей закрепления математической геометрию, и нагружения модели строго физико-механические биомеханической индивидуально свойства, системы, условия описывающей реставрируемый зуб, представляет собой весьма сложный и трудоемкий процесс. По этой причине, на этапе математического моделирования значительное внимание было уделено вопросам автоматизации и созданию универсальной методики построения расчетной модели. Важно отметить, что достаточно часто используемый на практике метод построения геометрической модели, основанный на описании поверхности зуба (по слепкам, либо средствами стереолитографии), не учитывает индивидуальных особенностей и внутреннего строения зуба. Построение модели с помощью компьютерной томографии позволяет учитывать не только особенности поверхности, но и внутреннюю структуру 47 биомеханической модели, в частности, описать особенности внутризубного армирования. До появления твердотельные модели специализированных создавались вручную, программных на основе средств, послойных векторных изображений (Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш.). Процесс отличался значительной трудоемкостью. В нашей диссертации для этих целей использовался программный пакет Amira 3.1. Данный пакет целенаправленно создавался для обработки послойных тоновых изображений, в том числе, получаемых при помощи компьютерной томографии (рис. 4). Первичная обработка томографических отображений, сохраненных в формате DICOM, проводилась в среде программы Amira 3.1. Целью первичной обработки являлось определение границ между различными материалами, которые на исходных изображениях представлены в растровом виде. 48 Рис. 4. Тоновые изображения зуба, полученные методом компьютерной томографии. Следует отметить, что в определенной мере этот этап имеет субъективный характер и существенно зависит от практического опыта и навыков исследователя. Отредактированные растровые изображения с четкими границами представлены на рисунке 5. Послойные изображения позволяют построить отображения пространственных поверхностей, разделяющих ткани с различными физико-механическими свойствами. Для описания поверхностей использовалось представление поверхностей в виде совокупности плоских треугольных областей, так называемая 49 триангулизация поверхности. Для построенных триангулизированных поверхностей проводилась проверка и коррекция плоских треугольников, с целью устранения возможных дефектов. Рис. 5. Растровое изображение центрального резца верхней челюсти с нанесенными границами, разделяющими ткани с различными физикомеханическими свойствами: 1 – эмаль; 2 – дентин; 3 – пульпа зуба. Поверхности проверялись на качество ее граней. С помощью специального тестирования выявлялись «плохие» треугольники, с очень большим значением параметра отношения сторон (в качестве максимально допустимого нами было принято значение этого параметра равное 10). Большую часть «плохих» элементов удается исправить автоматически, 50 однако при недостаточном качестве растрового изображения остаются треугольники, которые приходится править вручную. Построение трехмерной конечно - элементной модели. Построенные поверхности экспортировались в среду автоматического построителя конечно-элементной сетки, в качестве которого использовался пакет Altair 7.0. Hypermesh В среде автоматического построителя создавались объемы, которые в дальнейшем разбивались на конечные элементы. Для моделирования использовался твердотельных твердотельный элемент объектов SOLID45 (в (тканей зуба) тетраэдрическом варианте). Для моделирования армирующей сетки использовался балочный элемент BEAM4. Важно подчеркнуть, что именно на этом этапе существует возможность вариативного построения поверхностей, разграничивающих области естественных тканей зуба и будущую область, заполненную композитом. Параллельно моделируется положение армирующей сетки, причем узлы, принадлежащие балочным элементам соответствующих объемных элементов сетки, являются узлами – тетраэдров, моделирующих естественные ткани и композит. Данная процедура проводится вручную и зависит от навыков исследователя и, образно говоря, является виртуальным отражением процесса реставрации зуба. Вопрос автоматизации данного этапа математического моделирования в настоящее время можно оценить, как весьма трудоемкий. Для описания внешней геометрии восстановленной части зуба используются существующие поверхности, ограничивающие верхнюю часть эмали. На этом этапе можно откорректировать форму зуба, придав ему более 51 эстетическую и (или) функционально – требуемую форму. Данная операция производится также вручную. Следует особо выделить виртуальное моделирование процесса армирования. Существует возможность дальнейшего совершенствования этого процесса с выходом на методы оптимизации (рис. 6). Рис. 6. Конечно-элементная модель реставрируемого зуба. Зона препарирования показана отдельно (1– композитный материала; 2 – эмаль; 3 – дентин; 4 – пульпа; 5 – сеточно-армирующий элемент). Задание нагрузок и закреплений. При расчетах использовались условия закрепления, максимально приближенные к условиям естественного закрепления зуба в окружающих тканях. Для описания закрепления моделировался слой периодонта. Предполагалось, что внешняя граница периодонта жестко прикреплена к костной ткани, окружающей корень зуба, которая считалась неподвижной. Условия закрепления показаны на рисунке 7. При моделировании нагрузок 52 предполагалось, что в процессе жевания зуб контактирует с антагонистом в определенной зоне. Назначение зоны контакта проводилось исходя из анатомического строения зубочелюстной системы пациента. Рис. 7. Конечно-элементная модель зуба. Внешняя поверхность слоя периодонта закреплена в окружающей корень зуба костной ткани. В исследуемом случае зона контакта располагалась на небной поверхности зуба на месте контакта рассматриваемого верхнего резца с его антагонистом. Конечно-элементная модель верхней части зуба с указанием контактной зоны представлена на рисунке 8. Величина нагрузки соответствовала среднестатистическим нагрузкам для данного вида зубов. Нагрузка моделировалась давлением, распределенным в некоторой контактной зоне. Нагрузки соответствовали 53 типовым нагрузкам, испытываемым данным зубом. Поскольку форма распределения контактного давления заранее неизвестна, наряду с силовым нагружением использовалось кинематическое нагружение. При кинематическом нагружении антагонист надвигался на исследуемый зуб. После решения задачи определялась равнодействующая сил давления. Рис. 8. Режущий край зуба с отмеченной зоной контакта с антагонистом. Найденное значение равнодействующей силы давления позволяло, посредством пропорционального пересчета, определить величину кинематического перемещения антагониста. Анализ напряженно-деформированного состояния выполнялся в конечно-элементном комплексе ANSYS 10.0. Результаты расчета выводились в табличном виде и в форме контурного графического представления изолиний анализируемых величин. Методами математического моделирования анализировались три базовых варианта: здоровый зуб, нагруженный функциональной нагрузкой; 54 зуб, реставрированный традиционным способом с применением композитного материала, нагруженный функциональной нагрузкой; зуб, реставрированный методом армирования с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, нагруженный функциональной нагрузкой. Конечно-элементные модели, используемые при анализе, представлены на рисунках 9-11. Рис. 9. Модель естественного зуба с вырезом зоны препарирования: 1 – эмаль; 2 – дентин; 3 – периодонт. 55 Рис. 10. Модель зуба, реставрированного традиционным способом с применением композитного материала: 2 – дентин; 3 – эмаль; 4 – периодонт. 1– композитный материал; 56 Рис. 11. Модель зуба реставрированного методом армирования с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента: 1 – композитный материал; 2 – сеточно-армирующий элемент; 3 – эмаль; 4 – периодонт. 57 2.2. Характеристика клинического материала. Клинические исследования проводили в стоматологической клинике «Вальдент» (г. Москва). В различные сроки были обследованы 78 пациентов; у 44 из них (56,41%) были выявлены дефекты режущего края зубов. Клиническая апробация способа армированной реставрации проведена у 24 пациентов (10 мужчин и 14 женщин), нуждающихся в реставрации 65 дефектов режущего края зубов. Возраст пациентов составил от 18 лет – до 71 года. Обследование пациентов проводили в стоматологическом кресле с помощью стандартного набора инструментов. Результаты обследования заносились в амбулаторную карту пациентов, включающую в себя: общие сведения о пациенте, данные клинического обследования и оценки, диагноз, дату лечения, наименование реставрационных материалов, параметры армирующего элемента, дату диспансерной явки. Диагностику дефекта режущего края зубов и его осложнений проводили на основании данных анамнеза и основных методов обследования: осмотра, зондирования, пальпации, и рентгенодиагностики. Консультации пациентов, этапы реставрации дефектов режущего края поврежденных зубов, диспансерные посещения, дефекты, возникающие после реставрации, зафиксированы с помощью цифрового фотоаппарата “Nikon Coolpix 5000”. Пациенты жаловались на эстетическую неудовлетворенность, нежелание восстанавливать дефект режущего края зубов традиционными методами. Из 24 пациентов были практически здоровыми 19, имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца 1 пациента, гипертоническую болезнь 4 пациента, аллергические реакции 1 пациент. 58 Данные объективного обследования пациентов и дефектов режущего края распределены по различным параметрам и представлены в таблицах 3 – 11. Таблица 3 Распределение пациентов по половой принадлежности. Пол мужчины Всего 10 женщины 14 Таблица 4 Распределение пациентов по возрастной принадлежности. Возраст Всего до до до до до 60 лет 20 лет 30 лет 40 лет 50 лет 60 лет и выше 2 2 6 8 4 2 Таблица 5 Распределение пациентов с учетом этиологии дефектов. Этиология кариес некариозные поражения патологическая стираемость Всего 0 10 комбинированная травма 4 10 59 Таблица 6 Распределение пациентов с учетом зубных рядов. Соотно- физиологический патологический шение ортогна- прямое тическое Всего 15 бипрогна- глубо- перекрес- открытое тическое кое тное 1 1 3 4 0 Таблица 7 Распределение пациентов с учетом классификации дефектов режущего края зубов. Класс-ция дефекта II-более 2мм VI - угол режущего края Кол-во 19 5 Таблица 8 Распределение дефектов с учетом их классификации. Класс-ция дефекта II-более 2мм VI - угол режущего края Кол-во 57 8 60 Таблица 9 Распределение дефектов II класса – более 2 мм режущего края – в зависимости от локализации и групповой принадлежности. Локализация Количество дефектов Всего дефектов Верхняя дефектов 6 2 6 4 3 8 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3 6 6 6 5 3 29 челюсть Групповая принадлежность зуба Нижняя 29 челюсть Таблица 10 Распределение дефектов VI класса – угол режущего края – в зависимости от локализации и групповой принадлежности зубов. Локализация Количество дефектов Всего дефектов Верхняя дефектов 0 1 2 1 1 0 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 3.3 3.2 3.1 4.1 4.2 4.3 0 0 1 1 0 0 челюсть Групповая 5 принадлежность зуба Нижняя челюсть 2 61 Таблица 11 Распределение дефектов режущего края, отреставрированных методом армирования, в зависимости от локализации и групповой принадлежности зубов. Локализация Количество армированных реставраций дефектов Всего реставраций Верхняя 6 3 8 5 4 8 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3 6 7 7 5 3 челюсть Групповая 34 принадлежность зуба Нижняя челюсть 31 62 2.3. Характеристики реставрационных материалов. В настоящей работе при реставрации дефектов режущего края передней группы зубов использовали следующие материалы. FiltekТМ Z250 (компании ЗМ ESPE) универсальный микрогибридный композитный материал светового твердения. Рентгеноконтрастный (рис. 12) [96]. Рис. 12. Универсальный микрогибридный композитный материал FiltekТМ Z -250. В композиционном материале FiltekТМ Z250 используется разный по размеру наполнитель – 0,4 до 1 микрона. Наполнитель FiltekТМ Z250 – цирконий (кремний), полученный путем синтеза, имеет шаровидную форму. Содержание частиц неорганического наполнителя с размером частиц от 0,01 до 3,5 микрона. 63 Физико-механические свойства композиционного материала Z250: Наполненость по весу – 82 %, по объему – 60 %, ; Средний размер частиц – 0,6 мкм; Прочность на растяжение – 160 МПа; Прочность на излом – 150 МПа; Диаметральная прочность – 50 МПа; Компрессионная прочность (прочность на сжатие) – 260 МПа; Объемная усадка – 2.2%; Модуль упругости – 11 ГПа. Время полимеризации при толщине 2,5 мм – 20 сек (для оттенков B0,5; C4; UD 2мм – 30сек). FILTEК ТМ Z-250 представлен 15 оттенками: А1; А2; A3; A3.5; А4; В0,5; В1; В2; ВЗ; С2; СЗ; С4; D3; резцовый; UD. Форма выпуска – шприцы. FiltekТМ Z-250 обладает низкой полимеризационной усадкой, что улучшает краевое прилегание, снижает постпломбировочный компрессионный стресс, уменьшает послеоперационную чувствительность. Малое время фотополимеризации. Пластичность FiltekТМ Z-250 приближена к идеальной. Оптические свойства композита приближены к оптическим свойствам тканей зуба. Обладает эффектом «хамелеона». Высокая эстетика за счет прекрасной полируемости и большей гаммы оттенков. FiltekТМ Z-250 показан при прямых и непрямых реставрациях как фронтальных, так и жевательных зубов: полостей I-V класса; из него изготавливаются вкладки, накладки и виниры, сэндвич техника, надстройка культи; производится шинирование, устранение краевых дефектов прямых реставраций и дефектов временных реставраций; устранение небольших дефектов непрямых реставраций (композитных/керамических). 64 Преимущества FiltekТМ Z-250: • повышенная устойчивость к изнашиванию; • возможность выполнения многослойных реставраций; • высокая прочность; • прекрасная эстетика благодаря эффекту хамелеона; • высокая износоустойчивость; • низкая усадка; • восстановление как фронтальных так и жевательных зубов; • не липнет к инструментам; • сочетается с другими композитами; • 15 различных оттенков. Для создания микрорельефа в сформированном пазе использовали протравочный гель ScotchbondTM Etchant (компании ЗМ ESPE) (рис. 13). [96]. Рис. 13. Протравочный гель ScotchbondTM Etchant. Гель ScotchbondTM Etchant предназначен для кислотного травления дентина и эмали, содержит 35% фосфорную кислоту. 65 Преимущества геля ScotchbondTM упрощает работу; Etchant: гель синего цвета, что имеет насадку-аппликатор, которую можно согнуть; не испаряется, выпускается в шприцах и во флаконах. При адгезивной обработке сформированного паза использовали систему SINGLE BOND (компании ЗМ ESPE) (рис. 14) [96]. Рис. 14. Адгезивная система SINGLE BOND. Адгезив SINGLE BOND является светоотверждаемым и спиртсодержащим. Форма выпуска – флакон-диспенсер, крышка флакона с системой самоочищения. Адгезив SINGLE BOND применяется для всех прямых бондинговых процедур, бондинга фарфоровых виниров, восстановления сколов металла и керамики, для снижения чувствительности пришеечной поверхности зуба и корня. Адгезив SINGLE BOND обладает высокой прочностью склеивания. При фиксации армирующей сетки в пазе использовали жидкотекучий композитный материал FiltecТМ Flow (компании ЗМ ESPE) (рис. 15) [96]. 66 Рис. 15. Гибридный жидкотекучий композитный материал. FiltecТМ Flow – гибридный, светоотверждаемый композитный материал. Время полимеризации – 20с. Форма выпуска – отдельные шприцы для каждого оттенка, 6 оттенков: А2; A3; А4; B1; В2; С2 [96]. FiltecТМ Flow показан для реставраций как фронтальных, так и жевательных зубов: небольших полостей I, III, IV и неглубоких полостей V класса; для устранения небольших краевых дефектов прямых реставраций и дефектов временных реставраций; устранения небольших дефектов непрямых реставраций (композитных/керамических), герметизации фиссур, создания адаптивного слоя при прямых реставрациях [96]. Преимущества FiltecТМ Flow: отличается удобством внесения в небольшие полости - течет под давлением, но хорошо держит форму до светополимеризации, обладает высокой прочностью на сжатие и растяжение, оптимальной износоустойчивостью, низкой усадкой, идеальным краевым прилеганием. Физико-механические свойства текучего материала FiltecТМ Flow: Наполненость по весу – 68 %, по объему – 47 %; Средний размер частиц – 1,5мкм; Прочность на сжатие – 381 МПа; 67 Объемная усадка – 4.9 %; Модуль упругости – 3,9 ГПа. Для проведении шлифования и полирования использовали комплексную систему Sof- Lex TМ (компании ЗМ ESPE) (рис. 16). Рис. 16. Система шлифования и полирования Sof- Lex TМ. Назначение Sof-Lex TМ : шлифование и полировка пломб, а также ортопедических конструкций из пластмасс, металлов, керамики. Преимущества дисков Sof- Lex TМ: гибкие, абразив – оксид алюминия, 4 степени абразивности – от грубой до супер тонкой, 2 толщины основы – нормальная и экстра тонкая, степень абразивности дифференцируется по цвету, диски легко снимаются и защёлкиваются на прочный дискодержатель. Преимущества щеточек Sof- LexTМ: принимают форму обрабатываемой поверхности, адаптируются к любому рельефу, автоклавируются, выполнены из прочного полимера, содержащего оксид алюминия, многоразовые. Преимущества штрипсов Sof- Lex TМ : тонкие на гибкой основе, идеальны для интерпроксимальных поверхностей, сочетают 2 степени абразивности в одной полоске: – тонкие / супер тонкие, – грубые / средние, – грубые / средние 68 (узкие). Для качественной обработки поверхности при работе с дисками использовались последовательно все степени абразивности от грубой до супер тонкой. Светополимеризацию проводили галогеновой лампой ЕliparTM 2500 (компании ЗМ ESPE) (рис. 17). Лампа ЕliparTM 2500 предназначена для полимеризация светоотверждаемых композитных стоматологических материалов. Преимущества лампы Еlipar ТМ 2500: световод поворачивается на 360 градусов, большая мощность, тихая работа, большой защитный щиток. Рис. 17. Галогеновая лампа ЕliparTM 2500. Технические характеристики: длина волны от 470 до 480 нм, интенсивность излучаемого света 800 мвт/см, размеры: ручной блок 167x139x53 мм (300 г), база 69x173x141 мм (2700 г). 69 Для армирования реставрации режущего края передней группы зубов использовали сетку фирмы Dentaurum, из корозийностойкой стали, с золотым покрытием, размерами 10 x 10 см. (рис. 18). Рис. 18. Сетка из корозийностойкой стали, с золотым покрытием. AD – крупноячеистые сетки; BC - мелкоячеистые сетки. 70 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации. Возможность применения композитных материалов для устранения дефектов режущего края зубов и недостатки такого восстановления зубов создали предпосылки для разработки метода армирования композитных реставраций. В отличие от классических методов увеличения ретенции пломбировочного и композитного материала за счет препарирования коронковой части, разработанный нами метод армирования реставраций основан на включении в систему «твердые ткани – композитный материал» механической связи в виде сеточно-армирующего элемента. Применительно к конкретным клиническим ситуациям были разработаны методики армирования композитных материалов и способы формирования армирующих элементов при устранении дефектов коронковой части передней группы зубов. Эффективность армирования реставраций при различной степени разрушения твердых тканей коронковой части передних зубов обусловлена спецификой выбора методов и средств армирования с учетом локализации, глубины и направления дефекта коронковой части. Разделение дефектов по указанным признакам легло в основу разработанной нами классификации дефектов коронковой части передних зубов под армированные реставрации. Признак распространения. локализации дефекта характеризует область его 71 Признак глубины дефекта характеризует степень разрушения твердых тканей по высоте коронковой части. Признак направления дефекта характеризует расположение поверхности дефекта по отношению к режущему краю коронковой части: горизонтальное, наклонное или смешанное. Разработанная нами классификация дефектов позволяет соотнести конкретные клинические ситуации с соответствующими им методами реставрации с применением композитного материала и армирующей стоматологической сетки. Классификация содержит характеристики 8 классов дефектов коронковой части передних зубов (табл. 12). Распространенность дефектов коронковой части передних зубов и возросшие эстетические потребности требуют от стоматолога владения всем спектром возможных решений конкретных клинических ситуаций. Однако практическому врачу трудно разобраться в многообразном потоке информации, обобщить ее и сделать правильный выбор в пользу того или иного метода реставрации передних зубов. С токи зрения информационной ценности разработанная классификация дефектов коронковой части передней группы зубов под армированые композитные клиническую картину реставрации разрушения, и наиболее содержит полно отражает рекомендации по восстановлению зуба конкретным способом, включающим единый элемент – сеточное армирование композита. Все способы защищены патентами, содержащими подробные описания той или иной методики реставрации. 72 Таблица 12 Классификация дефектов коронковой части передних зубов. Классы Характеристики дефекта Патенты дефектов I Дефект режущего края Патент № 2331385. глубиной до 2 мм. II Дефект режущего края Патент № 2214194. глубиной более 2 мм. Патент № 2214195. Патент № 2223064. III Дефект коронковой части Патент № 2238698. до1/2 ее длины. Патент № 2277885. Патент № 2277886. Патент № 2331386. Патент № 2331387. IV Дефект коронковой части Патент № 2252725. до 2/3 ее длины. Патент № 2253399. Патент № 2277883. V Полное коронковой Части. VI Дефект края. VII Дефект угла коронковой Решение о выдаче патента части не ниже средней (Заявка № 2007103897) трети ее длины. Дефект угла коронковой Решение о выдаче патента части не ниже шеечной (Заявка № 2007103898) трети ее длины. VIII отсутствие Патент № 2234283. Патент № 2233641. Патент № 2252729. Патент № 2259176. Патент № 2253400. Патент № 2268678. Патент № 2262903. Патент № 2276594. Патент № 2278637. угла режущего Решение о выдаче патента (Заявка № 2007103896) 73 С целью распространения и внедрения методик армирования в практическую стоматологию к классификации могут быть приложены следующие графические иллюстрации. I класс – дефект режущего края коронковой части передней группы зубов до 2мм (рис. 19). Рис. 19. Дефект режущего края коронковой части передней группы зубов до 2 мм (1 – режущий край; 2 – дефект режущего края глубиной до 2 мм). 74 II класс – дефект режущего края коронковой части передней группы зубов более 2мм (все дефекты более 2 мм., находящиеся в области режущего края зуба, включая полное отсутствие режущего края) (рис. 20). Рис. 20. Дефект режущего края коронковой части передней группы зубов более 2 мм (1 – режущий край; 2 – дефект режущего края глубиной более 2 мм) III класс – разрушение коронковой части зуба до 1/2 её высоты ( в этот класс входят дефекты с горизонтальной и угловой направленностью поражения) (рис. 21). 75 Рис. 21. Разрушение коронковой части зуба до 1/2 её высоты (1 – 1/2 длины коронковой части зуба; 2 – дефект коронковой части до 1/2 ее длины). IV класс – разрушения коронковой части передней группы зубов до 2/3 её длины (в этот класс входят дефекты с горизонтальной и угловой направленностью поражения) (рис. 22). Рис. 22. Разрушения коронковой части передней группы зубов до 2/3 её длины (1 – шеечная треть коронки; 2 – дефект коронковой части зуба до 2/3 ее длины). V класс – полное отсутствие коронковой части передней группы зубов (рис. 23). 76 Рис. 23. Полное отсутствие коронковой части передней группы зубов (1 – режущий край; 2 – средняя треть коронки; 3 – шеечная треть коронки; 4 – полное отсутствие коронковой части зуба). VI класс – дефект угла режущего края (рис. 24). Рис. 24. Дефект угла режущего края (1 – режущий край; 2 – дефект угла режущего края). VII класс – дефект угла режущего края не ниже средней трети высоты коронки (рис. 25). 77 Рис. 25. Дефект угла режущего края не ниже средней трети высоты коронки (1 – режущий край; 2 – средняя треть коронки; 3 – дефект угла коронковой части не ниже средней трети ее длины). VIII класс – дефект угла режущего края коронковой части не ниже шеечной трети её высоты (рис. 26). Рис. 26. Дефект угла режущего края коронковой части не ниже шеечной трети её высоты (1 – режущий край; 2 – средняя треть коронки; 3 – шеечная треть коронки; 4 – дефект угла коронковой части не ниже шеечной трети ее длины). 3.2. Способ реставрации режущего края зубов с применением сеточно - армирующего элемента и композитного материала. В данном исследовании проведено экспериментально-клиническое обоснование распространенного – II класса дефектов коронковой части передних зубов, т.е. дефектов режущего края глубиной более 2 мм. В настоящее время для восстановления режущего края передней группы зубов в клинической практике применяют искусственные коронки, виниры, композиты [14,23,56,68,95, 98,100,109,119,131]. 78 Искусственные коронки и виниры не получили широкого применения в клинической практике из-за характерных для них недостатков [2,8,34, 43,48,85]. Появление композитных материалов позволило непосредственно в полости рта в одно посещение устранять дефекты коронковой части зубов. Но клиническая практика показала, что применение композитных материалов не обеспечивает долговечность функционирования реставрации. Низкие физико-механических свойства композитных материалов, слабая химическая связь композитного материала с тканями зуба приводит к таким осложнениям как сколы и отколы реставрации. Для увеличения физико-механической прочности в композитные конструкции вводят различные армирующие элементы, то есть проводят армирование реставрации. Из литературных и патентных источников известны способы армирования композитных материалов при устранении дефектов части зубов с применением парапульпарных штифтов [68, 78]. Как показала клиническая практика, этот способ не обеспечивает долговечность и эстетику реставрации. Таким образом, устранение дефектов режущего края передней группы зубов остается одной из актуальных проблем в современной стоматологии. Для решений этой проблемы нами разработан и запатентован способ реставрации дефектов режущего края зубов методом армирования (Патент RU № 2214195). Этапы реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. 1. Удаление зубного налета; 2. Определение цвета будущей реставрации; 79 3. Одонтопрепарирование и формирование горизонтального паза на режущей поверхности реставрируемого зуба; 4. Формирование, примерка и коррекция сеточно-армирующего элемента; 5. Кислотное травление сформированного паза и режущей паза и режущей поверхности реставрируемого зуба; 6. Адгезивная обработка сформированного поверхности реставрируемого зуба; 7. Фиксация сеточно-армирующего элемента в сформированном пазу. 8. Окончательная реставрация режущего края поврежденного зуба с применением композитных материалов; 9. Шлифование и полирование отреставрированного зуба. Удаление зубного налета. Перед определением цвета будущей реставрации зуба проводили профессиональную чистку передней группы зубов с целью удаления зубного налета. Для этого использовали циркулярные щетки, резиновые чашечки и полировочную пасту «Zirkate» («Dentsply»), которая не содержит фтор, т.к. при чистке фторсодержащими пастами на поверхности зуба образуется фторапатитная пленка, которая в последующем ухудшает процесс кислотного протравливания эмали. Небольшое количество пасты наносили как на циркулярную щетку, так и на поверхность реставрируемого и соседних зубов. Профессиональную чистку проводили при небольших оборотах бормашины во избежание перегрева эмали, пульпы и травмирования десневого края. Сначала чистку проводили без подачи воды на поверхность очищаемых зубов, далее зубы очищали при постоянном увлажнении водой. После этого зубы тщательно промывали струей воды и приступали к определению цвета реставрируемого зуба. 80 Определение цвета будущей реставрации. Подбор цвета осуществляли при дневном освещении. При выборе цвета реставрируемого зуба были учтены: • расположение зуба в зубной дуге; • витальность; • объем имеющегося дефекта твердых тканей; • возраст пациента. При определении цвета будущей реставрации ориентировались на оттенок интактного участка соответствующего зуба на противоположной стороне челюсти или на оттенок интактных соседних зубов. Для определения цвета реставрации использовали цветовые шаблоны, имеющиеся в комплектах пломбировочных материалов, или стандартную шкалу цветовых оттенков реставрационных материалов «VITA». Зубы и шаблон выбранного оттенка при этом увлажняли и определяли цвет. Увлажнение проводили для большей идентичности цветопередачи, т. к. при высушивании эмаль становится светлее. Далее подбирали цвет композитного материала в соответствии с выбранным по шкале «VITA» оттенком. Наносили небольшое количество композитного материала на прозрачную матрицу и полимеризовали его. Затем увлажняли зубы и полимеризованный материал, после чего проводили сравнение выбранного оттенка композитного материала с оттенком режущего края соседнего интактного зуба. Таким образом, определяли цвет будущей реставрации. После определения цвета реставрации приступали к одонтопрепарированию реставрируемого зуба горизонтального предназначенного для паза, армирующего элемента. и формированию фиксации сеточно- 81 Одонтопрепарирование и формирование горизонтального паза на режущей поверхности реставрируемого зуба. При дефекте режущего края зубов происходит укорочение коронковой части в результате которого образуется режущая поверхность (рис. 27). Рис. 27. Схематическое изображение дефекта режущего края (1 – дефект режущего края; 2 – эмаль; 3 – эмалево-дентинная граница; 4 – дентин). С применением турбинного наконечника с водяным охлаждением торпедовидными и шаровидными борами проводили щадящее одонтопрепарирование (удаляя только деминерализованные ткани) с учетом анатомического строения коронковой части реставрируемого зуба и особенностей режущей поверхности. Охлаждение в процессе одонтопрепарирования предотвращало возможный перегрев пульпы и твердых тканей зубов. 82 После удаления формированию деминерализованных горизонтального паза тканей на приступали режущей к поверхности реставрируемого зуба (рис. 28). Рис. 28. Схематическое изображение сформированного горизонтального паза (1 – дефект режущего края; 2 – сформированный паз; 3 – зона безопасности; 4 – пульповая камера зуба; 5 – эмаль; 6 – эмалеводентинная граница; 7 – дентин). Отступая от апроксимальных поверхностей по 1 - 2 предотвращения отколов этих поверхностей) в мм. (с целью мезио-дистальном направлении с помощью тонкого шаровидного бора (диаметром 0,5 мм.) формировали горизонтальный паз шириной 0,6 - 1,0 мм. Глубину паза определяли с учетом особенностей анатомического строения пульповой камеры реставрируемого зуба и высоты зоны безопасности, необходимой для предотвращения перфорации пульповой камеры. 83 После формирования горизонтального паза приступали к формированию, примерке и коррекции сеточно-армирующего элемента. Формирование, примерка и коррекция сеточно-армирующего элемента. Для армирования режущего края поврежденного зуба применяли позолоченную металлическую сетку с мелкими ячейками 0,4 мм, используемую в стоматологии для армирования базисов съемных протезов, производства фирмы "Dentaurum". Из сетки выкраивали плоский сеточно-армирующий элемент с учетом геометрических параметров сформированного горизонтального паза, а также с учетом формы медио-дистального контура режущего края в области дефекта. Сеточно-армирующий элемент условно делили на две части: • фиксирующую; • армирующую. Фиксирующую часть сеточно-армирующего элемента, предназначенную для закрепления элемента в пазу, формировали не более размера паза в мезио-дистальном направлении (рис. 29). Контур армирующей части сеточно-армирующего элемента формировали по мезио-дистальному контуру режущего края для обеспечения армирования композитных материалов в области дефекта в мезиодистальном направлении. Общую высоту фиксируемой и армирующей частей сеточно-армирующего элемента выбирали с учетом обеспечения прозрачности отреставрированного режущего края. После формирования сеточно-армирующего элемента приступали к его примерке и коррекции. Для обеспечения прозрачности отреставрированного режущего края нижняя граница зафиксированного сеточно-армирующего элемента не должна доходить до контура режущего края на 1 мм. После примерки и коррекции сеточно-армирующий элемент удаляли из паза, 84 промывали под обезжириванию. струей воды, высушивали Далее приступали к воздухом, подвергали кислотному травлению сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба. Рис. 29. Схематичное изображение сеточно-армирующего элемента в сформированном пазу (1 – сеточно-армирующий элемент; 2 – фиксируемая часть сеточно-армирующего элемента; 3 – армирующая часть сеточноармирующего элемента; 4 – эмалево-дентинная граница; 5 – дентин; 6 – эмаль; 7 – сформированный паз). 85 Кислотное травление сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба. Проводили кислотное травление сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба с применением кислоты ЗМ SCOTCHBOND ETCHANT GEL для создания микрорельефа. Перед протравливанием паза устанавливали матрицу для предотвращения попадания кислоты на соседние зубы. Кислоту наносили на поверхность сформированного паза и на режущую поверхность. Через 15 секунд кислоту смывали несильной струей воды в течение такого же времени, при работающем слюноотсосе. Сформированный паз и режущую поверхность просушивали воздухом. Изоляцию реставрационного поля от жидкой среды полости рта проводили ватными тампонами и губорасширителем. В ряде случаев применяли кофердам. Далее приступали к адгезивной обработке сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба. Адгезивная обработка сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба. Наносили адгезив ЗМ™ SINGLE BOND DENTAL ADHESIVE SYSTEM в сформированный паз и на режущую поверхность с помощью апликатора, втирая адгезив в увлажненный дентин и эмаль. Повторно наносили адгезив, слегка продували воздухом и полимеризовали стандартным методом в течение 10 сек. Для полимеризации использовали полимеризационную лампу ЗМ™ Elipar™ 2500. После адгезивной обработки и полимеризации приступали к фиксации сеточно-армирующего элемента. Фиксация сеточно-армирующего элемента в сформированном пазе. Сначала сформированный паз заполняли жидкотекучим композитом ЗМ™ Filtec™ Flow. На фиксируемую часть элемента с вестибулярной и оральной поверхностей наносили тонкий слой жидкотекучего композита, 86 добиваясь заполнения ячеек. При этом ячейки армирующей части сеточноармирующего элемента оставляли сквозными. Далее устанавливали сеточноармирующий элемент в сформированный паз в правильное проекционное положение. Проводили направленную полимеризацию с вестибулярной и оральной поверхностей, а затем со стороны режущего края с учетом направления усадки композитного материала. Методика направленной полимеризации уменьшала полимеризационную усадку, улучшала краевое прилегание композитного материала к тканям зуба (рис. 30). После фиксации окончательной сеточно-армирующего реставрации режущего края элемента приступали поврежденного зуба к с применением композитного материала. Рис. 30. Схематическое изображение зафиксированного в пазу сеточноармирующего элемента (1 – армирующая часть сеточно-армирующего элемента; 2 – сеточно-армирующий элемента; 3 – жидкотекучий композит или цемент; 4 – эмаль; 5 – дентин). 87 Окончательная реставрация дефекта режущего края поврежденного зуба с применением композитных материалов. Для окончательной реставрации дефекта режущего края поврежденного зуба использовали универсальный микрогибридный; композитный материал ЗМ ™ FILTEK™ Z - 250. Перед окончательной реставрацией уменьшали яркость освещения реставрационного поля. Сначала восстанавливали контур режущего края поврежденного зуба. Микрогибридному композитному материалу придавали форму валика, с помощью валика восстанавливали контур режущего края поврежденного зуба, фиксируя валик по контуру армирующей части элемента, и проводили полимеризацию. После восстановления контура и режущего края поврежденного зуба на оральную поверхность армирующей части сеточно-армирующего элемента наносили тонкий опаковый слой композита. Придавливая композит, заполняли пустые ячейки сетки армирующей части, и проводили направленную полимеризацию сначала с вестибулярной, а потом с оральной поверхностей. Далее порцию опакового слоя наносили на вестибулярную поверхность армирующей части сеточно-армирующего элемента, полностью заполняя ячейки сетки. Проводили направленную полимеризацию оральной, а потом вестибулярной поверхностей. Таким образом, армирующую часть сеточно-армирующего элемента "замуровывали" между опаковыми слоями композита. Толщина опакового слоя, покрывающего оральную и вестибулярной поверхность армирующей части сеточно-армирующего элемента, в среднем равна 0,5 мм. Выбранная толщина опакового слоя обеспечивала полноценную полимеризацию композита. Далее поочередно на оральную и на вестибулярную поверхности послойно наносили эмалевый слой микрогибридного композита и проводили окончательную реставрацию дефекта режущего края поврежденного зуба. 88 Шлифование и полирование отреставрированного зуба. Эстетический эффект достигали после предварительной обработки и шлифовки стандартными полировочными дисками – ЗМ ™ SOF-LEX ™ различной толщины и зернистости абразива, и обработки апроксимальных поверхностей штрипсами – ЗМ ™ SOF-LEX ™. Производили финишную полимеризацию с оральной и вестибулярной поверхностей отреставрированного режущего края зуба (рис. 31). Рис. 31. Схематическое изображение после реставрации. Окончательное шлифование и полирование проводили на двадцатые сутки после реставрации. 89 3.2.1. Клинические примеры реставрации режущего края зубов композитом с использованием сеточного армирования. Последовательность восстановления режущего края резцов верхней челюсти (рис. 32 – 39): Рис. 32. Дефект режущего края 1.1 и 2.1 зубов. Рис. 33. Этап удаления зубного налета. 90 Рис. 34. Этап определения цвета. Рис. 35. Сформированные горизонтальные пазы в 1.1 и 2.1 – зубах. 91 Рис. 36. Сформированные сеточно-армирующие элементы. Рис. 37. Примерка сформированных сеточно-армирующих элементов на 1.1 и 2.1 - зубах. 92 Рис. 38. Фиксация сеточно-армирующего элемента на 1.1 и 2.1 - зубах. Рис. 39. После реставрации 1.1 и 2.1 зубов методом армирования. 93 Последовательность восстановления режущего края резцов нижней челюсти (рис. 40 – 42): Рис. 40. Дефект режущего края 3.1 и 4.1 зубов. Рис. 41. Этап армирования 3.1 и 4.1 зубов. Рис. 42. После реставрации 3.1 и 4.1 зубы методом армирования. 94 Последовательность восстановления режущего края клыка верхней челюсти (рис. 43 – 45): Рис. 43. Дефект режущего края 1.3 зуба. Рис. 44. Этап армирования 1.3 зуба. Рис. 45. После реставрации 1.3. зуба методом армирования. 95 3.3. Дефекты и критерии качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. В настоящее время в стоматологии отсутствуют критерии оценки качества армированной композитной реставрации. После многолетней клинической практики в области армирующий стоматологии нами разработаны критерии оценки качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. 3.3.1. Возможные дефекты после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. Нами были определены возможные дефекты после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточноармирующего элемента: 1. отсутствие «сухого» блеска реставрации; 2. нависающие края контактных пунктов; 3. сколы; 4. нарушение краевого прилегания; 5. нарушение прозрачности режущего края; 6. просвечивание сеточного - армирующего элемента; 7. оголение сеточного - армирующего элемента; 8. отколы; 9. изменение цвета армированной композитной реставрации; 10.изменение цвета твердых тканей отреставрированного зуба. С целью объективной оценки качества армированной композитной реставрации потребовалось дополнительно дать определение таких видов дефектов, как сколы и отколы. Согласно Ожеговой С.И. и Шведовой Ю.Н. 96 понятие «сколоть» определяется, как удалить с поверхности чего-либо, а понятие «отколоть» - как отделить часть от целого [71]. Таким образом, исходя из смыслового содержания указанных понятий, нами были даны определения скола и откола при армированной и не армированной композитной реставрации. Скол – это частичное разрушение композитной реставрации. Откол – это полное отделение (разъединение) армированной или неармированной композитной реставрации от твердых тканей зуба. В клинической практике после реставрации режущего края зубов с применением армированного композитного материала могут возникать дефекты в виде сколов или стираемости армированной композитной реставрации с оголением или без оголения сеточно-армирующего элемента. В зависимости от локализации дефекта были определены возможные виды сколов и стираемости армированной композитной реставрации после устранения дефектов режущего края передней группы зубов. • с вестибулярной поверхности реставрации без оголения сетки; • с вестибулярной поверхности реставрации с оголением сетки; • с оральной поверхности реставрации без оголения сетки; • с оральной поверхности реставрации с оголением сетки; • с режущего края реставрации без оголения сетки; • с режущего края реставрации с оголением сетки; • комбинированные. 97 3.3.2. Критерии качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. Для оценки качества реставраций режущего края зубов нами разработана система критериев. В основу формирования перечня критериев был положен принцип исследования состояния как отреставрированного зуба в целом, так и состояние отдельных зон реставрации. При визуальном осмотре, просвечивании, зондировании и диагностике флоссом определялось состояние реставрации дефектов режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, по следующим критериям: 1. целостность реставрации; 2. цвет армированной композитной реставрации и твердых тканей зуба; 3. прозрачность режущего края; 4. состояние сеточно-армирующего элемента. Применяемая методика контроля качества армированной композитной реставрации базируется на детальном анализе состояния отреставрированного зуба с учетом расширенного перечня возможных дефектов армированной композитной реставрации. Качество реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента можно оценить: отлично; хорошо; удовлетворительно; неудовлетворительно. 98 При отсутствии всех возможных дефектов состояние реставрации является «отличным». При выявлении дефектов армированной реставрации, которые могут быть устранены методом шлифования или полирования без нарушения целостности реставрации (отсутствие «сухого» блеска реставрации, нависающие края контактных пунктов) – состояние реставрации является «хорошим». При выявлении дефектов армированной реставрации, которые могут быть устранены с применением композитного материала (сколы, нарушение краевого прилегания, нарушение прозрачности режущего края, просвечивание сеточного - армирующего элемента, оголение сеточного армирующего элемента), состояние реставрации является «удовлетворительным». При выявлении дефектов, которые могут быть устранены только путем полной замены реставрации с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента (отколы, изменение цвета армированной композитной реставрации, отреставрированного зуба), изменение состояние цвета твердых реставрации тканей является «неудовлетворительным». 3.4. Результаты расчета напряженно-деформированного состояния реставрации режущего края зубов с применением армированного и неармированного композитного материала. Анализ напряженно-деформированного состояния реставрации режущего края зубов с применением армированного и неармированного композитного материала позволил выявить качественные и количественные закономерности изменения максимальных напряжений в области адгезии и получить биомеханическое реабилитации. обоснование способа армированной 99 Область адгезии – это поверхность соединения твердых тканей зуба и армированной или неармированной композитной реставрации. Для оценки прочностных свойств биомеханической структуры были использованы следующие критерии: 1. Величина максимальных эквивалентных напряжений в области адгезии; 2. Характер распределения максимальных главных напряжений вдоль характерной траектории, совпадающей с осевой линией зуба; 3. Расположение зоны действия максимальных главных напряжений на оральной поверхности зуба. Изучение первого критерия обосновывается тем обстоятельством, что именно область адгезии является самым слабым звеном неармированной реставрации, т.к. именно в этой области часто происходят сколы и отколы композиционной реставрации (полное или частичное разъединение композитной реставрации от твердых тканей зуба). Частые сколы и отколы являются следствием весьма сложных физико-химических процессов, в том числе процессов, инициируемых внутренними напряжениями, которые предшествуют разрушению и разъединению неармированной реставрации. Поэтому снижение уровня напряжений и одновременное обеспечение равномерного распределения напряжений в области адгезии при функциональных нагрузках позволит сохранить целостность и длительность функционирования композитной реставрации. Второй критерий, основанный на выборочном сравнении параметров наряженного состояния, позволяет качественно и количественно сопоставлять различные варианты реставрации. Рациональным вариантам конструкции соответствуют более низкие значения максимального напряжения, что достигается за счет снижения уровня напряжений в наиболее нагруженных участках биомеханической системы. Предполагается, что при обеспечении более равномерного распределения напряжений вдоль траектории оси зуба удается повысить эффективность реставрации. 100 Третий критерий позволяет качественно оценить характер распределения напряжений на оральной поверхности естественного зуба и зубах после армированной и неармированной композитной реставрации. 3.4.1. Анализ максимальных эквивалентных напряжений в области адгезии реставрированных зубов с применением армированного и неармированного композитного материала. Для получения сравнительной оценки максимальных эквивалентных напряжений здорового рассматриваемым зуба методикам и зубов, восстановленных реставрации, по рассматривались двум главные напряжения в области адгезии. Результаты сравнения максимальных эквивалентных напряжений, возникающие в области адгезии реставрированных зубах с применением армированного и неармированного композитного материала, приведены в таблице 13. Таблица 13 Максимально эквивалентные напряжения, возникающие в области адгезии реставрированных зубов с применением армированной и неармированного композитного и материла. Максимальные Вариант численной модели напряжения, МПа Естественный зуб 48,7 Реставрированный зуб с применением 79,7 неармированного композитного материала Реставрированный зуб с применением 60,5 армированного композитного материала Анализируя полученные данные, отмечаем, что максимальные эквивалентные напряжения, возникающих в области адгезии в зубах, 101 реставрированных с применением армированного и неармированного композитного материала, оказываются выше, чем в естественном зубе, принимаемом за эталон. Установлено, что устранение дефекта режущего края с применением композитного материала без армирования приводит к увеличению максимальных напряжений в области адгезии на (64 % по сравнению с естественным зубом). Как видно из таблицы, реставрация режущего края поврежденного зуба с применением армированного композитного материала позволила уменьшить максимальные эквивалентные напряжения в области адгезии на 27,4 %, по сравнению с неармированной композитной реставрацией (без применения сеточно-армирующего элемента). Максимальные эквивалентные напряжения, возникающих в области адгезии с применением армированной и неармированной композитной реставрации представлены на рисунке 46. Следует отметить, что сеточноармирующий элемент в рассматриваемой модели расположен вблизи нейтральной поверхности, поэтому оказывается недостаточно нагруженным и его влияние на максимальные напряжения оказывается не значительным. Такое расположение сетки обуславливается не столько прочностными, сколько реставрационными и конструктивными соображениями. С точки зрения повышения прочности можно рекомендовать установку сеточноармирующей сетки ближе к оральной поверхности зуба. 102 Рис. 46. Диаграмма, иллюстрирующая соотношение максимальных эквивалентных напряжений, возникающих в области адгезии с применением армированной и неармированной композитной реставрации. На рисунках 47 – 49 показаны цветографические диаграммы распределения максимальных эквивалентных напряжений в здоровом зубе и в реставрированных зубах в области адгезии с применением армированного и неармированного композитного материала. Как видно, при сопоставлении цветографических диаграмм армированная композитная реставрация обеспечивает снижение и боле равномерное распределение максимальных эквивалентных напряжений в области неармированной композитной реставрацией. адгезии, по сравнению с 103 Рис. 47. Распределение эквивалентных напряжений в здоровом зубе. Рис. 48. Распределение эквивалентных напряжений в реставрированном зубе в области адгезии с применением неармированного композитного материала. Рис. 49. Распределение эквивалентных напряжений в реставрированном зубе в области адгезии с применением армированного композитного материала. 104 3.4.2. Анализ распределение главных эквивалентных напряжений по высоте армированной и неармированной композитной реставрации вдоль траектории осевой линии зуба. Распределение максимального главного напряжения 1 для трех моделей вдоль линии, параллельной осевой линии зуба, показано на рисунке 50. Общая высота композиционной реставрации с учетом сеточноармирующего элемента составила примерно 3 мм. Граница раздела соответствует примерно 2,5 мм. Рис. 50. Сопоставление распределения эквивалентного напряжения вдоль траектории ACB для трех расчетных случаев. 105 Результаты сравнения распределения главных эквивалентных напряжений в точках А и С приведены в таблице 14. Таблица 14 Величины главных эквивалентных напряжении в по линии А и С. Вариант численной модели Естественный зуб Реставрированный зуб с применением неармированного композитного материала Реставрированный зуб с применением армированного композитного материала Главные Главные напряжения, напряжения, МПа МПа по линии А по линии С 13,5 13,5 17,5 14,5 10,5 10,0 Установлено, что распределение главных эквивалентных напряжений по высоте армированной композитной реставрации вдоль траектории осевой линии зуба снижает величины напряжений в области адгезии примерно на 37% по сравнению с неармированной композитной реставрацией. Результаты анализа распределения напряжений показывают, что использование сеточноармирующего элемента позволяет распределять напряжения по высоте реставрируемого зуба более равномерно, чем при ее отсутствии. 3.4.3. Анализ распределения напряжений на оральной поверхности здорового зуба и зубах, реставрированных с применением армированного и неармированного композитного материала. На рисунках 51 – 53 представлены цветографические диаграммы распределения максимальных эквивалентных напряжений с учетом анатомотопографических характеристик оральной поверхности здорового зуба и зубов, реставрированных с применением армированного и неармированного композитного материала. Как видно из цветографических диаграмм распределения эквивалентных напряжений на оральной поверхности, у зубов реставрированных с применением неармированного композитного материла, 106 максимальное напряжение возникает на границе проблемной зоны (область адгезии). Рис. 51. Распределение эквивалентных напряжений в здоровом зубе. Рис. 52. Распределение эквивалентных напряжений в зубе с применением неармированного композитного материала. Максимальное напряжение на оральной поверхности возникает на границе в области адгезии (проблемной зоне). Рис. 53. Распределение эквивалентных напряжений в зубе с применением армированного композитного материала. Максимальное 107 напряжение смещено в средней трети оральной поверхности коронковой части реставрируемого зуба. При устранении дефекта режущего края зубов с применением армированного композитного материала происходит снижение максимальных эквивалентных напряжении и их смещение с области адгезии на среднюю треть оральной поверхности коронковой части реставрируемого зуба. Полученные закономерности подтверждают клиническую целесообразность использования сеточного армирования композитных реставраций режущего края зубов. 3.5. Результаты клинических исследований эффективности реставраций режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. Оценка качества армированной композитной реставраций режущего края передней группы зубов проводилась в сроки от 1 месяца до 24 месяцев. После реставрации пациенты находились на диспансерном наблюдении. В первый год диспансерное наблюдение проводилось четыре раза: через месяц, далее через три, шесть, и двенадцать месяцев после реставрации. В следующий год диспансерное наблюдение проводили два раза в год. Контрольными сроками являлись шестой, двенадцатый, восемнадцатый и двадцать четвертый месяцы после реставрации. На диспансерном посещении проводили полирование и оценку качества реставрации дефектов режущего края зубов, с учетом разработанных нами критериев. Распределение видов и количества дефектов, выявленных на диспансерном наблюдении шестого месяца после реставрации режущего края зубов, отражены в таблице 15. 108 При оценке качества на шестой месяц после армированной композитной реставрации режущего края зубов были выявлены: один скол вестибулярной поверхности и режущего края без оголения сетки; одно нарушение краевого прилегания; три просвечивания и два оголения сеточноармирующего элемента. Других типов дефектов выявлено не было. Таблица 15 Структура дефектов, через полгода после армированной композитной реставрации режущего края зубов. Виды дефектов реставрации. Количество Отсутствие «сухого» блеска. 0 Нависающие края контактных пунктов. 0 Сколы. 1 Нарушение краевого прилегания. 1 Нарушение прозрачности режущего края. 0 Просвечивание сеточного - армирующего элемента. 3 Оголение сеточного - армирующего элемента. 2 Отколы. 0 Изменение цвета армированного композитной реставрации. 0 Изменение цвета твердых тканей отреставрированного зуба. 0 Таким образом, за шесть месяцев диспансерного наблюдения выявлено: “отлично” составило пятьдесят восемь случаев, что соответствует 89,19 % от общего числа реставраций; “хорошо” составил один случай, что соответствует 1,53 % от общего числа реставраций; 109 “удовлетворительно” составляет шесть случаев, что соответствует 9,28 % от общего числа реставраций. “неудовлетворительно” выявленных не было. Распределение результатов армирования композитных реставраций, оцененных на диспансерном наблюдении шестого месяца после реставрации режущего края зубов, отраженно на рисунке 54. Рис. 54. Процентное распределение качества реставраций через 6 месяцев после армированной композитной реставрации режущего края зубов. 110 Клинические примеры дефектов, выявленных на диспансерном посещении шестого месяца после реставрации (рис. 55, 56). Рис. 55. Скол не армированной реставрации 2.1 – зуба; скол армированной реставрации 2.2 – зуба с вестибулярной поверхности и режущего края без оголения сетки. Рис. 56. Просвечивание сеточно-армирующего элемента 2.2 – зуба. 111 Распределение видов и количества дефектов через год после армированной композитной реставрации режущего края зубов отражены в таблице 16. Таблице 16 Структура дефектов через год после армированной композитной реставрации режущего края зубов. Виды дефектов реставрации. Количество Отсутствие «сухого» блеска. 2 Нависающие края контактных пунктов. 0 Сколы. 0 Нарушение краевого прилегания. 3 Нарушение прозрачности режущего края. 0 Просвечивание сеточного - армирующего элемента. 0 Оголение сеточного - армирующего элемента. 0 Отколы. 0 Изменение цвета армированного композитной реставрации. 0 Изменение цвета твердых тканей отреставрированного зуба. 0 При оценке качества на двенадцатый месяц после армированной композитной реставрации режущего края зубов было выявлено: три нарушения краевого прилегания, два отсутствия «сухого» блеска. Других типов дефектов выявлено не было. 112 Таким образом, за двенадцать месяцев диспансерного наблюдения выявлено: “отлично” составило шестьдесят случаев, что соответствует 92,31 % от общего числа реставраций; “хорошо” составило пять случаев, что соответствует 7,69 % от общего числа реставраций; “удовлетворительно” выявленных не было; “неудовлетворительно” выявленных не было. Процентное распределение оцененных реставраций на диспансерном осмотре через двенадцать месяцев после армированной композитной реставрации режущего края зубов отраженно на рисунке 57. Рис. 57. Процентное распределение качества реставраций через год после армированной композитной реставрации режущего края зубов. 113 Распределение видов и количества осложнений на диспансерном осмотре через восемнадцать месяцев после армированной композитной реставрации дефектов режущего края зубов представлены в таблице 17. Таблица 17 Структура дефектов через 18 месяцев после армированной композитной реставрации режущего края зубов. Виды дефектов реставрации. Количество Отсутствие «сухого» блеска. 1 Нависающие края контактных пунктов. 1 Сколы. 0 Нарушение краевого прилегания. 0 Нарушение прозрачности режущего края. 0 Просвечивание сеточного - армирующего элемента. 3 Оголение сеточного - армирующего элемента. 4 Отколы. 0 Изменение цвета армированного композитной реставрации. 0 Изменение цвета твердых тканей отреставрированного зуба. 0 При оценке качества на восемнадцатый месяц после армированной композитной реставрации режущего края зубов было выявлено: одно нарушение краевого прилегания, одно отсутствие «сухого» блеска, три просвечивания и четыре оголения сеточно-армирующего элемента типов дефектов выявлено не было. Других 114 Таким образом, за восемнадцать месяцев диспансерного наблюдения выявлено: “отлично” составило пятьдесят четыре случаев, что соответствует 86,17% от общего числа реставраций; “хорошо” составило два случая, что соответствует 3,07% от общего числа реставраций; “удовлетворительно” составило семь случаев, что соответствует 10,76% от общего числа реставраций; “неудовлетворительно” выявленных не было. Распределение оцененных реставраций на диспансерном осмотре через восемнадцать месяцев после армированной композитной реставрации режущего края зубов отраженно на рисунке 58. Рис. 58. Процентное распределение качества армированных композитных реставраций через восемнадцать месяцев после реставрации режущего края зубов. 115 Клинические примеры дефектов, выявленных на диспансерном наблюдении восемнадцатого месяца после армированной композитной реставрации (рис. 59, 60). Рис. 59. Просвечивание сеточно-армирующего каркаса 3.2, 4.2- зубов. Рис. 60. Оголения сеточно-армирующего элемента 1.3; 1.2; 2.2; 2.3 – зубов. 116 Распределение видов и количества осложнений на диспансерном осмотре через 2 года после армированной композитной реставрации дефектов режущего края зубов отражены в таблице 18. Таблица 18 Структура дефектов на диспансерном осмотре через 2 года после армированной композитной реставрации режущего края зубов. Виды дефектов реставрации. Количество Отсутствие «сухого» блеска. 0 Нависающие края контактных пунктов. 0 Сколы. 0 Нарушение краевого прилегания. 1 Нарушение прозрачности режущего края. 0 Просвечивание сеточного - армирующего элемента. 1 Оголение сеточного - армирующего элемента. 1 Отколы. 0 Изменение цвета армированного композитной реставрации. 0 Изменение цвета твердых тканей отреставрированного зуба. 0 При оценке качества на двадцать четвертый месяц после реставрации режущего края зубов было выявлено: один краевой дефект, одно просвечивание и одно оголение сеточно-армирующего элемента. Других типов дефектов выявлено не было. 117 Таким образом, за 2 года диспансерного наблюдения выявлено: “отлично” составило шестьдесят два случаев, что соответствует 95,4 % от общего числа реставраций; “хорошо” составило один случая, что соответствует 1,53 % от общего числа реставраций; “удовлетворительно” составило два случая, что соответствует 3,07 % от общего числа реставраций; “неудовлетворительно” выявленных не было. Распределение оцененных реставраций на диспансерном посещении двадцать четвертого месяца после армированной композитной реставрации режущего края зубов отраженно на рисунке 61. Рис. 61. Процентное распределение качества армированных композитных реставраций через 2 года после реставрации режущего края зубов. 118 Распределение качества армированных реставраций в период диспансерного наблюдения от шести до двадцати четырех месяцев отраженно в таблице 19. Процентное распределение качества армированных Таблица 19 композитных реставраций режущего края зубов за период от шести до двадцати четырех месяцев. Сроки Оценка качества армированной диспансерного композитной реставрации наблюдения Отлично Хорошо Удовлет- Неудовлет- ворительно ворительно 6 – месяцев 89, 24 % 1,5 % 9,23 % - 12 – месяцев 92, 31 % 7,69 % - - 18 – месяцев 86, 17 % 3, 07 % 10,37 % - 24 – месяцев 95, 4 % 1, 53 % 3,07 % - Как видно, в течение двух лет подавляющее большинство армированных реставраций характеризовались отличным качеством (в среднем по четырем срокам контроля 90,5%); при незначительных коррекциях на этапах диспансеризации через 2 года 95,4% реставраций могут быть оценены, как отличные. Грубых осложнений, соответствующих оценке «неудовлетворительно», не отмечалось. Устраняемые виды возможных дефектов после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно - армирующего 119 элемента отмечались в большей степени на сроках 6-18 месяцев. Их количество через 2 года не превышало 4,6%. 120 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведенное нами исследование посвящено актуальной проблеме стоматологии – реставрации режущего края зубов. Исследование включает такие аспекты проблемы как разработка способа реставрации режущего края зубов с применением композиционного материала и сеточно-армирующего элемента; изучение напряженно-деформированного состояния реставраций режущего края передних групп зубов, с применением армированного и неармрованного композитного материала, разработке классификации дефектов коронковой части под армированные композитные реставрации; определение дефектов и разработка критериев оценки качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточноармирующего элемента, оценка отдаленных результатов реставраций режущего края зубов с применением композитного материала и сеточноармирующего элемента. Более пятидесяти лет наблюдается бурное развитие материалов, применяемых в стоматологии, которое привело к появлению современных, различных по классификации композитных материалов. Анализ направлениями литературных развития данных показывает, композитных что материалов основными является совершенствование цветовой гаммы и повышение их механической прочности. Повышение механической прочности композитной реставрации осуществлялось по двум основным направлениям: совершенствование неорганической матрицы – наполнителя, которая повышает прочность реставрации и позволяет противостоять функциональным нагрузкам, и введение в композитный материал различных армирующих элементов [12,15,23,41,68,77,78,98,105]. 121 На сегодняшний день довольно часто в клинической практике встречаются дефекты режущего края зубов. Традиционно эти дефекты устраняют с применением композиционных материалов. искусственных В клинической коронок, практике виниров, наибольшее применение получили композитные материалы, но композитные материалы имеют ряд недостатков, которые не обеспечивают длительность функционирования реставрации. Низкие физико-механических свойства, слабая химическая связь композитного материала с тканями зуба приводит к таким осложнениям, как скол и откол реставрации [11,12,32, 68,85]. Несмотря на достигнутые успехи при устранении дефекта режущего края зубов, одной из актуальных проблем стоматологии остается разработка эффективного способа реставрации режущего края зубов, с применением армированного композитного материала. В то же время отсутствуют результаты расчета напряженно – деформированного состояния реставрации режущего края зубов, с применением армированного и неармированного композитного материала. До сих пор отсутствует классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации. До настоящего времени не определены возможные дефекты и не разработаны критерии оценки качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. В настоящее время нет данных о результатах отдаленных клинических исследований реставраций режущего края зубов с композитного материала и сеточно-армирующего элемента. Все это побудило нас провести настоящее исследование. применением 122 1. Разработан и запатентован способ реставрации режущего края зубов с применением композиционного материала и сеточно-армирующего элемента. 2. С помощью компьютерного моделирования изучено напряженнодеформированное состояние реставраций режущего края зубов с применением армированного и неармированного композитного материала. 3. Проведен анализ величин максимальных эквивалентных напряжений в области адгезии реставрированных зубов с применением армированного и неармированного композитного материала. 4. Проведен анализ распределения максимальных эквивалентных напряжений в здоровом зубе и в реставрированных зубах в области адгезии с применением армированного и неармированного композитного материала. 5. Проведен сравнительный анализ распределения главных эквивалентных напряжений по высоте армированной и неармированной композитной реставрации вдоль траектории осевой линии зуба. 6. Проанализировано распределение напряжений на оральной поверхности здорового зуба и зубах, реставрированных с применением армированного и неармированного композитного материала. 7. Разработана классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации. 8. Определены возможные дефекты после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. 9. Разработаны критерии качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. 123 10. Разработана система оценки качества реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно- армирующего элемента. 11. Установлены отдаленные результаты клинического применения реставраций режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. Для выполнения цели экспериментально-клиническое настоящей работы обоснование – разработка способа и реставрации композитом режущего края зубов с применением сеточно-армирующего элемента – поставлено 6 задач. Первая задача решена разработкой способа реставрации режущего края зубов глубиной > 2 мм с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. В настоящее время, при устранение дефекта режущего края зубов традиционно проводят препарирование твердых тканей зуба [12,98]. Мы различаем три вида препарирования: препарирование только деминерализованной ткани зуба; препарирование как деминерализованной, так и здоровой ткани зуба; препарирование только здоровых тканей зуба. Очевидно, что при устранении дефектов коронковой части зуба целесообразно удаление только деминерализованной ткани. При традиционных методах устранения дефектов режущего края с помощью микропротезов в результате препарирования удаляется не только деминерализованные ткани, но и здоровые, так как зуб препарируется под конкретную конструкцию. 124 Препарирование здоровых ткани зуба приводит к снижению биомеханической прочности, ускоряет не только процесс разрушения сохранившиеся твердых тканей зуба, но и приводит к необратимым последствиям. После препарирования здоровых тканей зуба, сохранившиеся твердые ткани менее устойчивы и более податливы к механическим нагрузкам [34,43,85,92]. Принципиальное преимущество разработанного нами способа заключается в том, что зуб не препарируется под конструкцию и не проводится препарирование здоровых тканей, деминерализованные ткани. После препарирования а удаляется только деминерализованного дентина в области режущей поверхности формируется паз. Паз не формируется специально для фиксации сеточно-армируюшего элемента и при этом не препарируются здоровые ткани, а паз формируется в результате удаления деминерализованного дентина. Таким образом, при устранении дефекта режущего края поврежденного зуба проводится атравматическое препарирование и после полного удалении деминерализованной ткани к сохранившимся твердым тканям зуба подбирается армирующая конструкция. Дефект устраняется непосредственно в полости рта за одно посещение. При этом используется позолоченная сетка фирмы «Дентаурум» и высокоэффективные композиты (в нашей практике Fultek Z250). Позолоченная сетка используется в клинической практике для армирования полимерных материалов ( базисов съмных протезов). Способ защищен патентом №2214195. Гринев А.В. Макеева И.М. Мусихина Е.В. предложили способ армирования композитных материалов при восстановлении дефектов зубов IV класса по Блеку [25]. Сущность данного способа заключался в формировании небной основы, после чего армирующая лента укладывается на слой 125 неотвержденного адгезива, повторяя форму угла. После полимеризации осуществлялось наложение слоев композита в соответствии с запланированной конструкцией. При этом прозрачность режущего края не нарушена. Авторы использовали шинирующие элементы CONSTRUCT (KerrLab) и FIBER SPLIN предназначена для (Polidentia). Фирмами производителями первая шинирования, и изготовления адгезивных мостов, а вторая система предназначена, для создания шинирующих конструкций при лечении пародонтозов и постортодонтической фиксации. Таким образом, данные элементы изначально являлись шинирующими, а авторы пытались использовать шинирующий элемент для устранения дефектов режущего края, в качестве армирующего элемента. Вторая задача решена изучением напряженно – деформированного состояния реставрации режущего края зубов с применением армированного и неармированного композитного материала. Установлены биомеханические причины частых отколов неармированной композитного материала очень часто происходит откол композитной реставрации в области адгезии к зубу. Сначала была создана математическая модель и проанализировано с помощью прикладных компьютерных программ напряженно – деформированное состояние зубов при реставрации дефектов режущего края с применением армированной и неармированной композитной реставрации. В результате исследований было установлено, что использование сеточно-армирующего элемента при реставрации режущего края зубов по сравнению с неармированной реставрацией позволяет уменьшить величину максимальных эквивалентных напряжений в твердых тканях зуба на 27,4 %. Оказалось, что использование сеточно-армирующего элемента обеспечивает снижение и более равномерное распределение максимальных эквивалентных напряжений в области адгезии. 126 Установлено, что применение сеточно-армирующего элемента снижает величину напряжений вдоль характерной траектории, совпадающей с осевой линией зуба, за счет перераспределения, до 37% . В результате исследования было доказано, что использование сеточноармирующего элемента позволяет реализовать благоприятное смещение зоны действия максимального эквивалентного напряжения в зону средней трети оральной поверхности коронковой части реставрируемого зуба. Таким образом, было доказано, что при устранение дефектов режущего края зубов целесообразно использовании композитного материала и сеточноармирующего элемента. Третья задача решена разработкой классификации дефектов коронковой части передних зубов. До настоящего времени отсутствовала классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации, которая учитывала бы признаки локализации, глубины и направления дефекта, классификацию поэтому дефектов возникла коронковой необходимость части передних разработать зубов под армированные композитные реставрации. Наибольшее распространение в практической стоматологии получили рекомендации Блека по препарированию кариозных полостей под вкладки. Рекомендации базировались на двух основных положениях: «ретенции» и «резистенции» вкладок с твердыми тканями зуба. В 1915 году Блек систематизировал свои разработки в виде «Классификации кариозных дефектов коронковой части зубов». Кариозные полости были разделены по признаку локализации дефекта на пять классов. Согласно Блеку, именно этот признак определял правила формирования кариозной полости и форму ее поверхности, которая должна была обеспечить прочное удержание вкладки в границах кариозной полости [52]. Основными недостатками классификации Блека являются: 127 – в классификации учтены только дефекты кариозного происхождения коронковой части зубов. В клинической практике дефекты коронковой части зубов возникают как кариозного так и некариозного происхождения (повышенная стираемость, травматический откол и т.д.). Дефекты не кариозного происхождения в классификации не учтены; – классификация разработана по признаку локализации кариозных полостей без учета таких признаков, как глубина и направление дефекта; – в классификации только 3 класса характеризуют дефекты передних групп зубов, несмотря на то, что в клинической практике встречается гораздо больше видов дефектов коронковой части передней группы зубов. Тем самым в классификации не учтены все встречающиеся дефекты коронковой части передних групп зубов; – данная классификация была разработана для устранения дефектов с применением вкладок, что сопряжено с необходимостью препарировать не только деминерализованные, но и здоровые, твердые ткани зуба. Наряду с широко признанной классификацией полостей, разработанной Блеком, Mount G.L. и соавторы (2001) предложили новую классификацию, в соответствии с которой полости подразделяются в зависимости от и размера и локализации [52]. В первую очередь поражения классифицируются в соответствии с их расположением на поверхности зуба: – Локализация 1: ямки и фиссуры (окклюзионные и прочие гладкие поверхности зуба). – Локализация 2: область контакта двух зубов. – Локализация 3: пришеечная область вблизи десневого края. Указанная классификация различает кариозные поражения по размерам или степеням: – Степень 0: кариозное положение без образования полости, возможна реминерализация. 128 – Степень 1: небольшое поражение, едва превышающее способности реминерализирующей терапии. – Степень 2: полость средних размеров, не доходящая до бугров. – Степень 3: более крупная полость, по крайней мере один бугор находится под угрозой откола и нуждается в защите от окклюзионной нагрузки. – Степень 4: обширная полость, утрачен один бугор или нарушен режущий край зуба. Недостатками классификации G.L. Mount является характеристика в основном жевательных зубов, практически не затрагивая переднюю группу (так, полости на передних зубах локализуются только в области контакта двух зубов и в пришеечной области вблизи десневого края). Классификация была разработана под кариозные полости, выделяя лишь кариозную этиологию, не отражая всех видов дефектов коронковой части передней группы зубов. Преимущество нашей классификации заключается в том, что разработана не только классификация дефектов коронковой части передних групп зубов, в которой учтены все возможные дефекты (8 классов), но и для каждой конкретной клинической ситуации разработано от одного до девяти запатентованных способов устранения дефектов коронковой части с применением армированного композитного материала (кроме дефекта первого класса). Для устранения дефекта любого класса проводится атравматическое препарирование реставрируемого зуба, при этом удаляется только деминерализованные ткани и к сохранившимся твердым тканям подбирается (выкраивается) армирующая конструкция. Таким образом, с помощью композитного материала и сеточноармирующего элемента устраняется любой дефект коронковой части передней группы зубов, начиная от дефекта режущего края глубиной 2 мм и 129 до полного отсутствия коронковой части. Любой дефект устраняется непосредственно в полости рта за одно или два посещения. Четвертая задача состояла в определении возможных дефектов после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. Макеева И.М. (1997) в своей диссертационной работе определила возможные осложнения после реставраций. Самым серьезным осложнением после реставрации композитными материалами она считает разрушение реставрации, также автор выделяет нарушение качества контактных пунктов, которое приводит к развитию кармана; рецидивный кариес; наличие краевой разгерметизации; визуально и инструментально определяемая граница «ткани зуба – композит» – предпосылка к разгерметизации реставрации; возникновение пришеечной явлений области), гингивита которое (при чаще локализации всего реставрации обусловлено наличием «ступеньки» в месте перехода композита в ткани зуба; гиперестезия [54]. При решении данной задачи были проработаны доступные литературные источники и не обнаружено информации о возможных дефектах после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. Вследствие чего данные дефекты нами были определенны. Возможные дефекты после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента: 1. отсутствие «сухого» блеска реставрации; 2. нависающие края контактных пунктов; 3. сколы; 4. нарушение краевого прилегания; 5. нарушение прозрачности режущего края; 6. просвечивание сеточно-армирующего элемента; 130 7. оголение сеточно-армирующего элемента; 8. отколы; 9. изменение цвета армированного композитной реставрации; 10.изменение цвета твердых тканей отреставрированного зуба. С целью объективной оценки качества армированной композитной реставрации потребовалось дополнительно дать определение таким видам дефектов, как сколы и отколы. Скол - это частичное разрушение композитной реставрации. Откол - это полное отделение (разъединение) армированной или неармированной композитной реставрации от твердых тканей зуба. В клинической практике после реставрации режущего края зубов с применением армированного композитного материала могут возникать дефекты в виде сколов или стираемости армированной композитной реставрации с оголением или без оголения сеточно-армирующего элемента. В зависимости от локализации дефекта были определены возможные виды сколов и стираемости армированной композитной реставрации после устранения дефектов режущего края зубов: • с вестибулярной поверхности реставрации без оголения сетки; • с вестибулярной поверхности реставрации с оголением сетки; • с оральной поверхности реставрации без оголения сетки; • с оральной поверхности реставрации с оголением сетки; • с режущего края реставрации без оголения сетки; • с режущего края реставрации с оголения сетки; • комбинированные. 131 Таким образом, были определенны не только дефекты, которые могут возникать после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, но и возможные виды сколов и стираемости армированной композитной реставрации. Пятой задачей нашей работы являлась разработка системы критериев для оценки качества реставраций режущего края зубов. При визуальном осмотре, просвечивании, зондировании и диагностике флоссом определялось состояние реставрации дефектов режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента по следующим критериям: 1. целостность реставрации; 2. цвет армированной композитной реставрации и твердых тканей зуба; 3. прозрачность режущего края; 4. состояние сеточно-армирующего элемента. Качество реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента можно оценить: отлично; хорошо; удовлетворительно; неудовлетворительно. При отсутствии всех возможных дефектов, состояние реставрации является «отличным». При выявлении дефектов армированной реставрации, которые могут быть устранены методом шлифования или полирования без нарушения целостности реставрации (отсутствие «сухого» блеска реставрации, 132 нависающие края контактных пунктов) – состояние реставрации является «хорошим». При выявлении дефектов армированной реставрации, которые могут быть устранены с применением композитного материала (сколы, нарушение краевого прилегания, нарушение прозрачности режущего края, просвечивание сеточного-армирующего элемента, оголение сеточного армирующего элемента), состояние реставрации является «удовлетворительным». При выявлении дефектов, которые могут быть устранены только путем полной замены реставрации с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента (отколы, изменение цвета армированного композитной реставрации, отреставрированного зуба), изменение цвета состояние твердых реставраций тканей является «неудовлетворительным». Таким образом, разработана система критериев для оценки качества реставраций режущего края зубов, которая базируется на детальном анализе состояния отреставрированного зуба с учетом расширенного перечня возможных дефектов армированной композитной реставрации. Шестая задача нашего исследования касается клинических исследований и оценки отдаленных результатов реставраций режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. Данная задача вызывает особый интерес, т.к. в доступной литературе отсутствуют данные о реставраций режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента. В открытой печати присутствуют данные клинических исследований композитных реставрации дефектов зубов. Так, Шелеметьева Г.Н. в своей кандидатской диссертации изучила отдаленные результаты восстановления 133 зубов композитными материалами. Автор проводил исследования композитных виниров с перекрытием режущих краев и с использованием комбинаций материалов «Silux Plus» и «Valux Plus». Оценка эстетических и клинических параметров композитных виниров проводилась в контрольные сроки наблюдения 5-6 лет, 6-7лет, 7-8 лет, 8-9 лет. Были получены следующие результаты: общее количество оцененных на отлично составило 10% случаев, хорошо - 20% случаев, удовлетворительно - 54 % случаев, неудовлетворительно - 16% случаев [115]. Низкая эффективность композитных реставрации дефектов зубов связанно с тем что, автор использовал для устранения дефектов только композиционный материал, у которых низкая прочность на изгиб что приводит к различным осложнениям. В 2005г. Мусихина Е.В. в своей кандидатской диссертации клинико – лабораторное исследование армирования при пломбировании дефектов режущего края и окклюзионной поверхности зубовбили установила, что, из пломб IV класса, наложенных с применением нити, менее 50% оценены удовлетворительно. В 33 % случаях в сроки до 6 мес. возник скол, в 11 % отмечено расслоение по режущему краю, которое отчетливо определялось при зондировании, в 1 случаев при просвечивании определили внутренние трещины [64]. Такое большое количество оцененных неудовлетворительно реставраций, можно объяснить тем что, был использован шинирующий элемент, который не предназначен в качестве армирующего элемента при устарнении дефектов режущего края зубов Дефекты режущего края устранялись без учета топаграфических и биомеханических особенностей строения зубов. анатомо- 134 В нашем исследовании по применению сеточно-армирующего элемента оценка качества армированной композитной реставраций режущего края зубов проводилась в сроки от 1 месяца до 24 месяцев. После реставрации пациенты находились на диспансерном наблюдении. В первый год диспансерное наблюдение проводилось четыре раза: через месяц, далее через три, шесть, и двенадцать месяцев после реставрации. В следующий год диспансерное наблюдение проводили два раза в год. Контрольными сроками являлись шестой, двенадцатый, восемнадцатый и двадцать четвертый месяцы после реставрации. На диспансерном посещении проводили полирование и оценку качества реставрации дефектов режущего края зубов, с учетом разработанных нами критерий. Клинические исследования были проведены у 24 пациентов. Общее количество реставрированных зубов составило 65, из них реставрированных по II классу (дефект более 2мм) - 57 случаев, реставрированных по VI классу – 8 случаев. Устранение дефекта режущего края зубов проводили по разработанному способу – реставрации режущего края зубов с применением композиционного материала и сеточно-армирующего элемента. Пи реставрации использовали универсальный микрогибридный композитный материал светового твердения FiltekТМ Z – 250 и сеточно-армирующий элемент из корозийностойкой стали с золотым покрытием. В результате клинических исследований, при оценке качества на двадцать четвертый месяц после реставрации режущего края зубов было выявлено: один краевой дефект, одно просвечивание и одно оголение сеточно армирующего элемента. Других типов дефектов выявлено не было. Таким образом, через 2 года диспансерного наблюдения выявлено что: “отлично” составило шестьдесят два случаев, что соответствует 95,4 % от 135 общего числа реставраций; “хорошо” составило один случай, что соответствует 1,53 % от общего числа реставраций; “удовлетворительно” составило два случая, что соответствует 3,07 % от общего числа реставраций; “неудовлетворительно” выявленных не было. В процессе диспансерного наблюдения не было выявлено таких типов дефектов как: нарушение прозрачности режущего края; откол армированной композитной реставрации; изменение цвета армированной композитной реставрации; изменение цвета твердых тканей отреставрированного зуба. После реставрации дефектов режущего края зубов методом армирования в процессе функционирования может произойти стираемость композитного материала, который может привести сперва к просвечиванию, а затем к оголению сеточно-армирующего элемента. Во всех случаях, со слов пациентов, сколы произошли при откусывании твердой пищи. Просвечивание и оголение сеточно-армирующего элемента было связанно со стираемостью композитного материала и проходило без расслоения от композитного материала. Во всех случаях просвечивания и оголения при зондировании скольжение зонда было непрерывистым. Все виды дефектов армированной композитной реставрации, которые были обнаружены в процессе диспансерного наблюдения были устранены непосредственно в полости рта в одно посещение. Всё это позволяет констатировать, что способ сетчатого армирования композитных реставраций при восстановлении режущего края зубов, наряду с экспериментальным математическим обоснованием, имеет обоснование в связи с высокой клинической эффективностью. клиническое ВЫВОДЫ 1. Разработан и запатентован способ реставрации режущего края зубов с применением композитного материала, особенностями которого является армирование композита сеткой из антикоррозионной стали с покрытием золотом, выкраиваемой по конфигурации дефекта после удаления деминерализованного дентина. 2. По результатам математического моделирования установлено, что использование сеточно-армирующего элемента при реставрации режущего края зубов по сравнению с неармированной реставрацией позволяет уменьшить величину максимальных эквивалентных напряжений в твердых тканях зуба на 27,4 % (а вдоль осевой линии зуба – на 37,0%) и перераспределить напряжения с проблемной зоны адгезии композита и зуба на среднюю треть оральной поверхности коронковой части реставрируемого зуба. 3. Разработанная классификация дефектов коронковой части передних зубов под армированные композитные реставрации включает 8 классов по локализации и глубине и направлению дефектов и сопровождается указаниями на применение рекомендуемого способа их реставрации с использованием армированного композита. 4. Выявлены 10 возможных дефектов после реставрации режущего края зубов с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента, которые сгруппированы по 4 критериям оценки качества реставрации для оптимизации тактики врача при развитии осложнений после лечения. 5. Через 2 года после реставрации режущего края зубов армированным композитом 95,4% реставраций соответствовали оценке «отлично»; 1,53% – «хорошо»; 3,07% – «удовлетворительно». Осложнений, соответствующих неудовлетворительной реставраций и др.), не выявлено. оценке качества (откол 137 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для реставрации дефектов режущего края зубов глубиной более 2 мм рекомендуется способ армирования композита сеткой из некоррозионной стали с покрытием золотом (Дентаурум). 2. При практической реализации способа армирования композита при реставрации режущего края зубов рекомендуется соблюдать методологию лечения, изложенную в данной работе. 3. При оценке качества и прогнозирования эффективности реставраций режущего края композитом с применением сеточно-армирующего элемента рекомендуется использование разработанных критериев оценки реставраций на основе возможных их дефектов. 4. Пациенты после реставрации зубов композитом с использованием сеточно-армирующего элемента должны находиться на диспансерном наблюдении с проведением дважды в год полирования реставраций и профессиональной гигиены полости рта. 138 Список литературы . 1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология // Москва – Медресс-информ – 2007 – 496 с. 2. Аксенов И.Н., Майборода Ю.Н. Динамика воспаления маргинальной части десны на воздействие несъемных зубных протезов по цитоэнзиохимическим показателям // Актуальные проблемы теории и практики в стоматологии – Ставрополь – 1998 – С. 161-165 3. Александер Р. Биомеханика // Перевод с англ. зыка Лашкевича Ю.И. – Москва. Изд-во «Мир» –1970 – 339 с. 4. Алямовский В.В. Клинико-технологические условия применения светоотверждаемых композитных пломбировочных материалов // Красноярск. Изд-во «КГПУ» – 2000 – 128 с. 5. Барер Г.М., Андреева А.Г., Ведеев А.И., Окрачкова С.В., Поликарпова А.П. Эстерфилл – фото новый отечественный пломбировочный материал // Клиническая стоматология – 1998 – №2 – С. 70-73 6. Барер Г.М., Кирищян Л.В., Поликарпова А.П., Григорьев А.Г. Изучение адгезии к эмали адгезивов “Эстерфилл” химического и светового отверждения // Стоматология – 2000 – № 1 – С. 10-12 7. Бахарев Л.Ю. Биомеханика и клиническая эффективность внутриротовых и лабораторных реставраций зубов // Дисс… канд. мед. наук – Москва – 2004 – 20 с. 8. Белая Е.А. Отдаленные результаты ортопедического лечения цельнолитыми протезами // Материалы конференции «Биомеханика в морфологии и медицине» – Иркутск – 1993 – С. 48-50 9. Бенаму Люсьен Марк, Сюльтан П. Корневые штифты: аргументированный выбор // Клиническая стоматология – 1997 – №3 – С. 14-20 139 10.Бесяков В.Р. биомеханики Экспериментально внутрикостных клиническое имплантатов с обоснование использованием трехмерного математического моделирования // Дисс… канд. мед. наук – Москва – 2000 –107 с. 11.Бок В.И. О современных стоматологических композитах: усадка и внутренние напряжения // Dentinform – 2000 – №2 – С. 18-19 12. Борисенко А.В., Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологи // Москва – Книга–плюс – 2002 – 221 с. 13.Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология // Москва – Медицина – 2007 – 797 с. 14.Бутова В.Г., Ковальский В.Л., Ананьева Н.Г., Бикулич И.В., Хитров Н.В. Художественная реставрация зубов и простая пломба // Маэстро стоматологии – 2002 – №4 – С. 110-113 15.Вербич Л.А. Кратко о композитах: что выбрать и чем работать? // Новое в стоматологии – 1994 – № 5 – С. 1-12 16.Виноградова Т.Ф., Сидоров А.В. Эффективность реставрации зубов материалом Te–econom // Dental forum – 2005 – №1 – С. 32–39 17.Возможности эстетической реставрации материалами KERRHAWE // Институт стоматологии – 2003 – №2 – С. 55-58. 18.Воронков В.В. Клинико-лабораторное обоснование расположения края цельнолитых коронок // Автореф. дисс... канд. мед. наук – Москва – 20 с. 19.Герасимович И.С., Болдырев Ю.А. К вопросу об объективности оценки эстетической реставрации // Институт стоматологии – 2002 – №2 – С. 60-62 20.Герасимович И.С., Болдырев Ю.А. Эстетическая реставрация зубов как форма прекрасного // Маэстро стоматологии – 2002 – № 2 – С. 55-60 140 21. Горячев Н.А., Дрешер В.Л. Технология восстановления зубов современными материалами // Казань – Медицина – 1998 – 184 с. 22.Гольштеин Р. Обработка композитных материалов и ламинатов // Клиническая стоматология – 2001 – № 3 – С. 12 -16 23.Грибан A.M. фронтальной применением Устранение группы травматических зубов дефектов композиционными парапульпарных штифтов // коронок материалами с Республиканский межведомственный сборник МЗ УССР – Вып. № 23 –1988 – 106 с. 24.Гринев А.В. Клинико-лабораторное обоснование выбора композитного материала для пломбирования жевательной группы зубов // Автореф. дис... канд. мед. наук – Москва – 2003 – 21 с. 25.Гринев А.В., Макеева И.М., Мусихина Е.В. Армирование композитных материалов при проведении прямой реставрации зубов // Стоматология для всех – 2005 – №1 – С.10-12 26.Грицай И.Г. Исследование причин снятия несъемных зубных протезов // Институт стоматологии – 2004 – №1 – С.78-79 27.Грютцнер А. Прайм энд бонд Эн-Ти - следующий шаг к совершенству // ДенАрт – 1998 – № 3 – С. 41-49 28.Грютцнер А. Прайм энд бонд Эн-Ти - следующий шаг к совершенству // ДенАрт – 1998 – № 4 – С. 41-51 29.Давтян А.М. Биомеханика жесткого замкового крепления бюгельного протеза (экспериментально-клиническое исследование) // Дисс… канд. мед. наук – Москва – 2002 – 99 с. 30.Дадальян Д.В. Влияние окончательной обработки поверхности пломб из различных материалов на уровень образования зубного налета // Автореф. дисс… канд. мед. наук – Москва – 2003 – 20 с. 31. Денехи Геральд. микронаполнителей Использование для композитов восстановления стоматология – 2000 – №1 – С. 6-8 зубов на // основе Клиническая 141 32.Джафарли Анар Фуад Оглы. Гнатологические осложнения внутриротовой реставрации зубов при множественном кариесе и их профилактика // Дисс… канд. мед. наук – Москва – 2006 – 129 с. 33.Дикерсон М. Эстетическая и функциональная методика прямого пломбирования светополимеризующимися композитными материалами // Новое в стоматологии – 1996 – №2 – С.42-45 34.Долбнев И.Б. Совершенствование металлокерамических зубных протезов // Медицинская Техника – 1992 – № 4 – С. 17-19 35.Донский Г.И., Строяковская О.Н., Паламарчук Ю.Н. Клинические аспекты применения классификации Black в адгезивной техники восстановления // Современная стоматология – 2001 – №2 – С. 32-36 36.Донский Г.И. Балахонов Н.Н., Куцын С.Н., Путинцева С.Н. Современные методы изготовления виниров и вкладок // Донецк – Лебедь – 2001 – 146 с. 37.Дуглас А. Терри. Полихроматическая «слоевая» методика: реставрация по IV классу материалами Charisma, Durafill VS // Клиническая стоматология – 2000 – №3 – С. 10-13 38.Дубова М.А., Хиора Ж.П. Расширение возможностей прямой эстетической реставрации фронтальной группы зубов с применением "сэндвич–техники" // Маэстро стоматологии – 2005 – № 1 – С.10-18 39.Иванова Г.Г., Леонтьев В.К., Педдер В.В., Дистель Р.А. Проблема краевого прилегания пломб и возможности ее решения в стоматологической клинике // Институт стоматологии – 2003 – №1 – С. 63-66 40.Иоффе Е. Зубоврачебные заметки // Новое в стоматологии – 1995 – № 2 – С. 25-32 142 41. Иоффе Е. Восстановление неблагоприятную роль дефекта второго полимеризационной класса, усадки уменьшая // Новое в стоматологии – 1996 – № 6 – С. 26 – 28 42.Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов // Москва – МедиаСфера –1996 – 176 с. 43.Каливраджиян Э.С., Алабовский Д.В. Клинико-экспериментальное исследование состояния твердых тканей опорных зубов после снятия несъемных протезов // Прикладные информационные аспекты. Воронеж – 1999 – Т. 2, № 1 – С. 72 – 77 44.Капотина Т.Н. Биологические и математические обоснование к использованию корней зубов, разрушенных ниже уровня десны, в клинической стоматологии // Дисс... канд. мед. наук – Омск – 1996 – 115 с. 45.Каримов Ю. Особые характеристики и методы применения микроматричного композита «Esthet-X» // Институт стоматологии – 2002 – №4 – С. 81-84 46.Копейкин В.Н. Показания и противопоказания к сохранению и удалению корней зубов. Теория и практика стоматологии // Сборник научных работ. Актуальные вопросы ортопедической стоматологии – Москва – 1967 – Вып. 10 – 212 с. 47.Копейкин В.Н., Малик М.В., Салиев В.И. Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов // Стоматология – 1987 – №5 – С. 55-56 48.Копейкин В.Н., Пономарева В.А. Ортопедическая стоматология // Москва – Медицина – 1988 – 511 с. 49.Клепилин Е.С. Экспериментально-клиническое обоснование штифтовых конструкций на основе стекловолокна // Дисс… канд. мед. наук – Москва – 2002 – 111 с. 50.Кнетс И.В., Пфафрод Г.О., Саулгазис Ю.Ж. Деформирование и разрушение твердых биологических тканей // Рига – Зинатне – 1980 143 – 320 с. 51.Лазарев С.А. Трехмерное моделирование височно-нижнечелюстного сустава // Казанский вестник стоматологии – 1996 – С. 46 – 47 52. Лобовкина Л.А. Алгоритм эстетической реставрации передних и боковых зубов // Москва – МЕДпресс-информ – 2008. – С. 11. 53.Луцкая И.К. Винирные покрытия в эстетической стоматологии // Современная стоматология – 2001 – № 2 – С. 7 – 16 54.Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами // Дисс... д-ра. мед. наук – Москва – 1997 – 213 с. 55.Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами // Москва. ОАО "Стоматология" – 1997 – 71 с. 56.Макеева И.М, Жохова Н.С. Поражения твердых тканей зуба по типу VI класса, особенности диагностики и лечения // Институт стоматологии – 2001 – №3 – С. 44- 45 57.Максимовский Ю.М. Практическое применение материалов группы Filtek (ЗМ ESPE) // Институт стоматологии – 2001 – № 4 – С.46-47 58.Максимова О.П. Перспективы применения в стоматологии сочетания материалов Solitaire и Charisma F // Клиническая стоматология – 1999 – № 1 – C. 10-12 59.Марков Б.П. Эстетическая непрямая реставрация вкладками и мостовидными протезами из композиционного материала “eleGlass HP” // Новое в стоматологии – 2002 – № 1 – С.4-8 60.Матвеева А.И. Комплексный метод диагностики и прогнозирования в дентальной имплантологии // Дисс... д-ра мед. наук – Москва – 1993 – 340 с. 61.Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Гаврюшин С.С., Повышения эффективности ортопедического лечения больных на основе 144 математического моделирования перспективных конструкций имплантатов // Стоматология – 1997 – №5 – С. 44-48 62.Матвеева А.И., Иванов А.Г., Гветадзе Р.Ш., Гаврюшин С.С. Сравнительная клинико-рентгенологическое исследование состояния опорных тканей протезных конструкций, фиксированных на имплантатах // Проблемы стоматологии и нейростоматологии – 1999 – № 2 – С. 16-18 63.Мельник А.Э., Кнетс И.В. Вязкоупругие свойства компактной костной ткани // В кн.: Современные проблемы биомеханики. Вып. 2. Механика биологических тканей – Рига – 1985 – 185 с. 64.Мусихина Е.В. Клинико-лабораторное исследование армирования при пломбировании дефектов режущего края и окклюзионной поверхности зубов // Дисс… канд. мед. наук – Москва – 2005 – 103 с. 65. Никитенко В.А. Некариозные поражения тканей зубов // Москва. Медицина – 1985 – 176 с. 66.Николаев А.И. Опыт применения материалов семейства «Filtek» для эстетической реставрации фронтальных зубов // Институт стоматологии – 2001 – №3 – С.15 – 17 67.Николаев А.И., Цепов Л.М. Реставрационные системы – будущее терапевтической стоматологии // Маэстро стоматологии – 2002 – №6 – С. 18-27 68.Николаев А.И., Цепов Л.Д. Практическая терапевтическая стоматология // Москва. – Изд-во «МЕД пресс-информ» – 2007 – 923 с. 69.Новак Н.В., Горбачев В.В. Наноматерная "Grandio" в эстетической стоматологии // Новое в стоматологии – 2005 – № 6 – С. 83-88 70.Образцов И.Ф. Проблемы прочности в биомеханике // Учебное пособие для вузов – Москва – 1988 – 311 с. 71.Ожегова С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка // Москва – 1998 – 723 с. 145 72.Олесова В.Н., Осипов А.В. Изучение процессов напряженно- деформированного состояния в системе "протез - имплантат - кость" при ортопедическом лечении беззубой нижней челюсти. Часть 2: Несъемное протезирование // Проблемы стоматологии и нейростоматологии – 1998 – №4 – С. 8-11 73.Олесова В.Н., Осипов А.В. Новые аспекты в оценке результатов математического анализа напряженно-деформированного состояния системы протез – кость – имплантат // Проблемы стоматологии и нейростоматологии – 1999 – № 2 – С. 18-23 74.Палессен У., Квист В. Клиническая оценка трех композиционных материалов для пломбировки по II классу: результаты после 10 лет // Международный научно практический журнал. Достижения перспективы в стоматологии – Москва – 1999 – № 1 – С. 225-226 75.Паникаровский В.В., Григорян С.И. Морфологические изменения в тканях протезного поля при применении различных кострукций металлокерамических мостовидных протезов // Стоматология – 1992 – С. 15-20 76. Петрикас А.Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия // Тверь. Тверская медико – инновационная компания «ВВВ». ЛТД – 1994 – 285с. 77.Петрикас А. Ж. Пины и композиты при восстановлении красоты передних зубов // Материалы II съезда Стоматологической Ассоциации – Екатеринбург – 1995 – С. 114-115 78.Петрович В.Н. Применение парапульпарных штифтов в полостях в II класса по Блэку в эксперименте // Сборник «Организация и профилактика в стоматологии» – Екатеринбург – 1993 – С. 105-110 79.Писаренко Г.С. Сопротивление материалов // Киев. Высшая школа –1996 – 775 с. 80.Попов Г.И. Биомеханика // Москва – Изд-во Академия – 2005 – 254 с. 146 81.Райчев Л. Пьезоэлектрический эффект и ремоделирование на ткани в зубо - альвеолярном комплексе // Новости в стоматологии (Болгария) – 1980 – 24 с. 82.Радлинский С.В. Реставрация зубов материалами «Дентсплай», адгезивная техника // Дент Арт – 1996 – № 2 – С. 26-31 83.Радлинский С. Адгзивная техника искусственных коронок, или штифтовые зубы без штифтов // ДентАрт – 1997 – № 1 – С. 23-31 84.Радлинский С.В. Реставрация передних зубов // ДентАрт – 1998 – №3 – С. 29-30 85.Радлинский С. Металлокерамика или композит // ДентАрт – 2002 – № 1 – С. 34-35 86.Ронь Г.И. Новые возможности повышения качества реставрации на примере использования пломбировочных материалов линии Quadrant фирмы Cavex // Институт стоматологии – 2003 – № 3 – С. 60- 61 87. Румянцев М.А. Оптимизация ортопедического лечения пациентов с включенными дефектами зубных рядов керамическими мостовидными зубными протезами // Автореф. дисс… канд. мед. наук – Москва – 2007 – 21 с. 88.Ряховский А.Н. Способ устранения включенных дефектов зубного ряда. – Патент РФ. – № 2139012. – 1999г. Приоритет от 1998.06.25 89.Ряховский А.Н. Способ устранения включенных дефектов зубного ряда. (Варианты). – Патент РФ. – № 2157 143. – 2000г. Приоритет от 1999.07.22 90.Ряховский А.Н., Желтов В.А. Аппаратно-программный комплекс получения 3D-моделей зубов // Стоматология – 2000 – №3 – С. 41-45 91.Ряховский А.Н. Вантовые зубные протезы // Москва – Сельская новь – 2003 – 96 с. 92.Саакян Ш.Х., Каламкарова С.О. Причины осложнений при применении металлокерамических протезов // Стоматология – 1994 – № 2 147 – С. 54 – 56 93.Саитов М.Б. Опыт клинического использования нового материала нанокомпозитного материала Filtek SUPREME // Dental Market – 2005 – № 5 – С. 37 – 40 94.Салова А.В., Рехачев В.М. Клиническое применение композиционных и стеклоиономерных материалов фирмы 3М при восстановлении фронтальных зубов // Институт стоматологии – 2000 – №2 – С. 14 – 16 95.Салова А.В., Рехачев В.М. Восстановление угла коронки фронтального зуба с применением композиционных материалов семейства «Filtek» (3M) // Маэстро стоматологии – 2000 – №4 – С 27 – 30 96.Салова А.В. Особенности эстетической реставрации в стоматологии // Санкт-Петербург. Изд.: Человек – 2003 –112 с. 97.Сидорова М.Л. Прямая полная реставрация зубов при системной гипоплазии // Маэстро стоматологии – 2000 – № 2 – С. 20 – 21 98.Суржанский Ю.Н., Паламарчук О.Н. Реставрационные материалы и основы практической эндодонтии // Киев. Изд-во «Книга плюс» – 2004 – 320 с. 99.Терещенко Е.Н., Згировский А.И., Лагун Ю.И. Математический анализ напряженно-деформированного состояния в системе «зуб – вкладка» // Белорусский медицинский журнал – 2001 – № 5 – С. 12-15 100. Томанкович М. Современные композитные материалы в стоматологической практике // Пер.с польск. Под ред. проф. А.В. Борисенко – Львов. Галдент – 2001 – 132 с. 101. Углова С. Композитные пломбировочные материалы // Новое в стоматологии – 1995 – № 1 – С. 51 – 62 102. Хартман Йост. Композит вашего стоматологии – 2000 – №1 – С. 48 – 50 выбора // Институт 148 103. Хаустова Е.А. Оценка качества реставрации зубов совершенными композитными материалами // Дисс… канд. мед. наук – Москва – 1999 – 222 с. 104. Хидирбегишвили О. Современная концепция использования эндоканальных штифтов // Новое в стоматологии – 2001 – № 10 – С. 33 – 35 105. Хидирбегишвили О.Э., Мартиросова М, Гогиберидзе М.А. Классификация пломбировочных материалов // Маэстро стоматологии – 2005 – №1 – С. 19-22 106. Циман П. Впечатляющие результаты при прямом пломбировании в области жевательных зубов // Клиническая стоматология – 2000 – № 4 – С. 5-7 107. Цимбалистов А.В., Жидких В.Д., Шторина Г.Б. Светоотверждаемые композиционные материалы // Санкт – Петербург – Санкт – Петербургский институт стоматологии – 2001 – 96 с. 108. Цирулев А. Трубчатый армирующий элемент // Зубной техник – 2002 – № 1 – С. 10 109. Цуканов Ф.Н. Восстановление разрушенной коронки зуба культевыми штифтовыми конструкциями // Стоматология – 1986 – №4 – С. 68-69 110. Человек. Медико-биологические данные // Перевод с англ. Ю.Д. Парфенова – Москва – Медицина –1977 – 496 с. 111. Чобанян М.Л. Разработка технологии изготовления пористых стоматологических имплантатов из титана и никелида титана// Дисс… канд. мед. наук – Казань – 1993 – 143 с. 112. Чуйко А.Н., Вовк В.Е. Особенности биомеханики в стоматологии // Харьков – Изд. Прапор – 2006 – 304 с. 149 113. Чумаченко Е.Н., Математическое Арутюнов моделирование С.Д. Лебеденко И.Ю. напряженно-деформрованного состояния зубов // Москва – Изд – во «Молодая гвардия» – 2003 – 272с. 114. Чумаченко результатов Е.Н., Лебеденко математического И.Ю. Сравнительный моделирования анализ напряженно- деформированного состояния различных конструкций штифтовых зубных протезов // Стоматология – 2001 – № 2 – С. 41- 46 115. Шелеметьева Г.Н. Отдаленные результаты восстановления фронтальных зубов композитными материалами // Автор. дисс… канд. мед. наук – Москва – 2002 – 18 с. 116. Шелна Н.М., Петлев С.А., Григорьева Е.В. Художественная реставрация в процессе обучения // Клиническая стоматология – 2002 – №2 – С. 4-9 117. Шмидседер Дж. Эстетическая стоматология // Москва. МЕДпресс-информ – 2004 – 318 с. 118. Шумских А.В., Елин В.А. Дифференцированный подход в лечении «глубокого» кариеса // Клиническая стоматология – 2004 – №1 – С. 20 – 22 119. Эрнст К.П., Виллерсхаузен-Ценнхен Б. Исправление анатомической формы фронтальных зубов с помощью гибридных композитов на основе мелких частиц // Клиническая стоматология – 1998 – №2 – С. 28 – 33 120. Album M.M., Lloyd R.W. Technique for restoring endodontically treated anterior teeth with presicion posts and porcelain bonded-to-gold crowns // J. Am. Dent. Ass. – 1976 – V. 93 – P. 591 – 596 121. Atmaram G.H., Mohammed H., Schoen F.J. Stress analysis of single- tooth implants. L Effect of elastic parameters and geometry of implant // Biomater. Med. Dev. Art. Org. – 1979 – Vol.7 – Р. 99 – 104. 150 122. Boer M. Wolfgang. Композитные реставрации: современный уровень техники // Новое в стоматологии – 1999 – № 8 – С. 3 – 15 123. Bowen R.L. Dental filling material comprising vinyl - silane treated fused silica and a binder consisting of the reaction product of bisphenol and glycidyl methaaylate // US Patent Off. – 1962 – №3 – Р. 66 – 112 124. Bowen RL. Paffenbarger GC, Sweeney WT. Bonding porcelain teeth to an acrylic resin denture base // Dent Assoc. – 1967 – Vol.44 – P.1018 – 1023. 125. Brunner T., Walti D. Spatergenissemit fimex Zahnersats bei minderbemittelten Erwachsenen. Eine Retrospektivtudie // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed – 1992 – Bd. 109 – №9 – S. 1029-1036 126. Chamay A., Tschantr P. Mechanical influences in bone remodeling. Experimental research on Wolffs law // J. Biomech – 1972 – Vol.5 – Р. 173 – 180 127. Cook S.D., Klawitter S.S., Weinstein A.M. The influence of implant geometry on the stress distribution around dental implants // J. Biomed. Mater. Res. 1982 – Vol. 16 – Р. 369 – 379 128. Cook S.D., Weinstein A.M., Klawitter S.S. A Three - dimensional Finite Element Analysis of a Porous Rooted Co-Cr-Mo Alloy Dental Implant // J. of Dental research. – 1982 – Vol. 61 – Р. 25 – 29 129. Cook S.D., Weinstein A.M., Klawitter S.S.: Parameters affecting the stress distribution around LTI carbon aluminum oxide dental implants // J. Biomed. Mater. Res. – 1982 – Vol. 16 – Р. 875 – 885 130. Galip Gurel. Porcelain Laminate Venners // Москва – Издательский дом «Азбука» – 2007 – 519 с. 131. GC GRADIA DIRECT новые горизонты эстетической реставрационной стоматологии // INSIDERDENT – 2004 – № 2 – С. 1 – 6 132. Dewald J.P., Arcoria C.F., Ferracane F.L. Evaluation of glass-cement cores under cast crowns // Dent Mater – 1990 – Vol. 6 – P. 129 – 132 151 133. Donabedian A. The seven pillars of quality // Arch, Pathol. Lab.Med. – 1990 – Vol.114 – P. 1115 – 1118 134. Haller B., Blunck U. Обзор и анализ современных адгезивных систем // Новое в стоматологии – 2004 – № 1 – С. 11 – 19 135. Hannig M., Boff B., Hoehnk H.D., Muehlbauer E.A. «CbC-техника» актуальная концепция эстетических реставраций полостей II класса с проксимальными краями, расположенными в области дентина // Маэстро стоматологии – 2000 – №3 – С. 61 – 65 136. Hinrichsen G.L., Storey E. The effect of force on bone and bones // Angle Orthod – 1968 – Vol.38 – Р. 155-165 137. Hohnk H.D., Hannig M. Реставрационные материалы с большим потенциалом: компомеры и др. // Маэстро стоматологии – 2001 – №4 – С. 32-33 138. Irool Ted. Пломбирование коронковой части зуба // Fenestra – 1996 – №6 – С. 44 139. Jager K., Wirz J., Schmidli F. Klinischc Korrosion // Schweiz Monatsseb Zahnmed – 1987 – Vol. 97 – P. 1151–1156 140. Jordan R.E., Suzuki M., Davidson D.E. Clinical evaluation of universal dentin bonding resin: preserving dentition through new materials // Am. Dent. Assoc – 1993 – Vol. 124 – P. 71 – 75 141. Kraus W.R., Park S.H., Straup R.A. Mechanical properties of Bis-GMA res shot glass fiber composites // J. Biomed. Materials Res. – 1989 – Vol. 23 – P. 1115 – 1211 142. Lasch U. Verstarkungselement. Европатент. – № 0565889А1. – 1993 г. 143. Lavernia C.J., Cook S.D., Weinstein A.M., Klawitter S.S. The influence of the bone-implant interface stiffness on stress profiles surrounding A1203 and carbon dental implants // Ann Biomed. Eng. – 1982 – Vol.10 – Р. 129 – 138 144. Lenfelder K.F. Композитные пластмассы: свойства и клиническая эффективность // Квинтенсенция – 1996 – № 3 – С. 51 – 62 152 145. Maeda Y., Wood W.W. Finite Element Method Simulation of Bone Resumption Beneath a Complete Denture // Journal of Dental Research, sept. 1989 –Vol. 68 – Р. 1370 – 1373 146. McLaughlin G. Porcelain fused to tooth-a new esthetic and reconstructive modality // Compend ContinDent Educ. –1985 – Vol. 5 – Р. 430 – 435 147. Nicolas M. Anchoring device for dental prosthesis. Патент USA. - № 4,867,683. – 1989. 148. Ngo Hien. Минимальная интервенция : как лечит прогрессирующие кариозные поражения // Dental Market – 2005 – N 4 – C. 24 – 26 149. O`Brein William J., PHD. Values of physical and mechanical properties. // Dental materials and selection. Second edition. 1997 by quintessence Pub. Co. Inc. Chicago. Berlin. London. Tokyo. Paris. Barcelona. Sao Paolo. Moscow. Prague and Warsaw. р. 503 150. Perinka L. Новый взгляд на полимеризацию композитных материалов // Новое в стоматологии – 2002 – №6 – С. 25-28 151. Pincus CR. Building mouth personality // J Calif .Stud. Dent. Assoc. –1938 – Vol. 14 – Р. 125 – 129 152. Takahaski N., Kitagami T., Komori T. Analysis of stress on a fixed partial denture with a blade-vent implant abutment // J. Prosthet. Dent – 1978 – Vol. 40 – Р. 186 – 191 153. Terry D.A. Технология изготовления аппроксимальных композитных пломб // Новое в стоматологии – 2005 – № 5 – С. 4 – 12 154. Weissman B. Ankerstift zum Einschrauben in eine vorbereitete Bohrung in einem. Патент DE. – № 2225863.– 1973г. 155. Wirz J, Jager K, Schmidli F: Klinischc Korrosion // Schweiz Monatsseb Zahnmed. – 1987 – Vol. 97 – 1151 – 1156 153 ПРИЛОЖЕНИЯ 1. Диплом на 58-ой международной выставке "Идеи, изобретения и инновации"- "IENA-2006" ( Нюрнберг, 2006) 154 2. Диплом на 98-м Международном Салоне Изобретений "Concours Lepine" (Париж, 2007) 155 3. Диплом на 56-м Международном Салоне Инноваций, научных исследований и новых технологий (Брюссель, 2007) 156 4. Диплом на 56-м Международном Салоне исследований и новых технологий (Брюссель, 2007) Инноваций, научных 157 5. Диплом на 36-ой Международный Салон Изобретений, Инноваций и Технологий (Женева, 2008)