ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Бойкова Екатерина Игоревна ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БРУКСИЗМОМ 14.01.14 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Н. В. Гинали Научный консультант кандидат медицинских наук, доцент К. А. Якунин СМОЛЕНСК – 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………….……........4 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БРУКСИЗМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. История вопроса и эпидемиология бруксизма.........………...…… 14 1.2. Этиология и патогенез бруксизма......……………………….....…...18 1.3. Клиника и диагностика бруксизма…………………………...……..23 1.4. Принципы лечения бруксизма…………………………...……..…...29 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Общая характеристика групп исследования пациентов…...…........38 2.2. Клиническое обследование курируемых.....………………….….....40 2.2.1 Функциональные методы исследования пациентов с бруксизмом..........................................................................................44 2.2.2 Оценка психоэмоционального статуса курируемых............52 2.3. Методы лечения пациентов с бруксизмом…....................................54 2.4. Статистическая обработка данных исследования....….....................60 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Стоматологический статус групп исследования до и после лечения…………………………….……………… ................................ 62 3.2. Динамика показателей функциональных методов исследования курируемых .................................……………………..............……..…....67 3.2.1. Анализ парафункциональной активности жевательных мышц по каппам BruxCheckers у пациентов с бруксизмом до и после лечения.....................................................................................67 3.2.2. Функциональное состояние нейромышечной системы у пациентов с бруксизмом по данным электромиографии до и после лечения........................................................................................70 3.2.3. Оценка функционального состояния структур головного мозга у пациентов с бруксизмом до и после 3 лечения по динамике показателей электромиограмм..................76 3.3. Психологический статус и влияние методов психокоррекции на эффективность лечения пациентов с бруксизмом................................78 3.4. Результаты комплексного лечения пациентов с бруксизмом........83 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ……………....….….....100 ВЫВОДЫ………………………………………………………...…...….…......115 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………….….....117 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...118 ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………….……………..141 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Одной из актуальных проблем современной стоматологии является бруксизм, ввиду своей большой распространенности, разнообразия клинической картины, трудностей в диагностике и лечении, требующих дифференцированного подхода врачей различного профиля [Рощин, Е.М., Пантелеев, В.Д., Пантелеев, С.В., 2011; Щербаков, А.С., Шулькова, Т.В., Иванова, С.Б., 2011]. Бруксизм характеризуется скрежетанием, стискиванием зубов в ночное и/или дневное время, обусловленные усиленным, подсознательным сокращением, либо спазмом жевательных мышц [Скорикова, JI.А., 2000; Хватова, В.А., 2007; Брокар, Д., Лалюк, Ж.Ф., Кнеллесен, К., 2009]. Считается, что ночной бруксизм является значимым этиологическим фактором ряда патологических состояний жевательной мускулатуры, пародонта зубов и височно-нижнечелюстного сустава [Долгалев, А.А., 2009; Onodera, К., Kawagoe, Т., Sasaguri, К., Protacio-Quismundo С., Sato S., 2006; Slavicek R., 2008]. Исследователи отмечают, что бруксизм наблюдается у 10% - 21,4% взрослого населения [Залигян, А.Л., 1987; Скорикова, Л.А., 1992; Nakata, A., Takahjashi, М., Ikeda, Т., Hojou, М., Araki, S., 2008], 15,6% - 18% детей и подростков [Хорев, О.Ю., 1996; Rifai, К., 2003]. Столь высокая частота данной формы парафункции объясняется влиянием эмоциональных факторов на жизнь человека [Скорикова, Л.А., 2000; Ghanizadeh, A., 2008]. Как отмечает ряд авторов, бруксизм осложняет стоматологическое лечение, что делает прогноз проводимой терапии непредсказуемым [Гайдарова, Т.А., 2003; Булычева, Е.А., 2010]. Зарубежные авторы считают его одним из патогенетических факторов нарушения сна, уступая лишь храпу и сомнамбулизму [Lavigne, G.J., Khoury, S., Abe, S. et al., 2008; Lobbezoo, F., Van der Zaag, J., Van Seims, M.K., Hamburger, 5 H.L., et al., 2008]. Данные, касающиеся причин возникновения бруксизма, весьма противоречивы, разнообразны, и единого мнения до сих пор нет. Некоторые исследователи ключевую роль в этиологии данного заболевания отводят окклюзионно-артикуляционным нарушениям [Паникаровский В. В., Каламкаров X. А., 1991; Dawson, Р.Е., 2007]. Тем не менее, в клинической практике встречаются не только пациенты, у которых отсутствуют видимые окклюзионноартикуляционные нарушения с имеющимся бруксизмом [Moller, E., Bakke, M. et al., 2007; Ommerborn, M.A., Schneider, C., Giraki, M. et al., 2007], но и лица со значительными нарушениями окклюзионного звена без признаков парафункции жевательных мышц [Гайдарова, Т.А., 2004; Park, B.K, Tokiwa, O., Takezawa, Y., 2008]. Ряд авторов представляют доказательную базу того, что именно бруксизм приводит к повышенной стираемости твердых тканей зубов [Игнатова, Ю.П. , Кромин, А.А., 2010; Wong, D., Dzemidzic, M., Talavage, T., 2011] и способствует прогрессированию поражений пародонта [Паникаровский, В. В. и соавт., 1991; Силин, A.B., 2007]. Большинство отечественных и зарубежных авторов клинически и экспериментально подтверждают, что ведущим звеном в формировании бруксизма является психоэмоциональный стресс [Гайдарова, Т.А., 2003; Лихачев, С.А., Чернуха, Т.Н., Навоша, А.В., 2008; Булычева, Е.А., Чикунов, С.О., Трезубов, В.Н., Грищенков, С.С., 2012; Lavigne, G.J., Khoury, S., Abe, S., Yamaguchi, Т., Raphael K., 2008; Svensson P., Jadidi F., Arima Т., Baad-Hansen L., Sessle B. J. 2008]. JI. А. Скорикова (2000), E. А. Булычева (2010) отмечают, что парафункции жевательных функциональной мышц деятельности возникают в нейромышечного результате нарушения комплекса. Последнее возможно при общих изменениях в организме, среди которых доминирующим является стресс [Makino, M., Masaki, C., Tomoeda K. et al. 2009; Winocur E., Uziel N., Lisha T. et al. 2011]. S. Sato, K. Sassaguri, T. Ootsuka, (2008) считают, что бруксизм является примером соматической реализации психологического стресса. F. Lobbezoo et all. (1996, 2008) в своих исследованиях установили 6 ведущую роль в патофизиологии бруксизма центральной дофаминергической системы. Появилось также предположение о наличии в продолговатом мозге центрального генератора бруксизма [Zarowski, M., Mlodzikowska-Albrecht, J., Steinborn, B., 2007]. Вариабельность клинической картины, противоречия в этиологии и патогенезе осложняют диагностику бруксизма, которая, по-прежнему, является нерешенной проблемой [Гайдарова, Т.А., 2003]. Однако, довольно часто бруксизм имеет скрытое течение и не диагностируется. Вследствие этого трудно отличить, нормальную физиологическую активность жевательных мышц от парафункциональной [Щербаков, А.С., Шулькова, Т.В., Иванова, С.Б., 2011]. Ряд авторов предлагает включать в диагностическую схему электроэнцефалографию и электронейромиографию [Залигян, А.П., 1987; Майборода Ю. Н., 1994; Jadidi, F., Castrillon, Е., Svensson, P., 2008). Последнему методу исследования в настоящее время уделяется все больше внимания при прогнозировании и контроле качества лечения пациентов с парафункциями жевательных мышц [Косырева, Т.Ф., Кулакова, Е.В., Вильневчиц, Н.В, Тутуров, Н.С., 2009; Куренков, А.Л., Артеменко, А.Р., Никитин, С.С., 2009; Котляров, В.В., 2011; Ferrario, V.F., Sforza, С., Tartaglia, G.М., 2000; Yoshimi, Н., Sasaguri, К., Tamaki, К., Sato, S., 2009). На основании проведенного исследования Л. А. Скорикова (2000) рекомендует проводить совместную запись электроэнцефалои электронейромиограмм, указывая на информативность методики. Ряд работ посвящены рентгенологическим методам, используемым для выявления осложнений, вызванных парафункциями жевательных мышц со стороны зубов, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов [Долгалев, A. A., 2007, 2008; Потапов, В.П., 2007; Сёмкин В. А., Рабухина H. A., Кравченко Д. В., 2007; Трезубов В. Н., Булычева Е. А., 2010]. Однако, в доступной нам литературе не удалось найти четких диагностических критериев для визуализации осложнений бруксизма со стороны челюстно-лицевой области по данным лучевых методов исследования. В настоящее время общепризнанным является тот факт, что успех 7 реабилитации пациентов с бруксизмом заключается в тщательной диагностике и комплексной терапии с индивидуальной схемой коррекции лечения. Несмотря на это, в большинстве случаев на первый план выступает местное стоматологическое лечение бруксизма, направленное на его последствия [Хватова, В.Л., 2007; Долгалев, А.А., 2009; Park В. К., Tokiwa О., Takezawa Y., Takahashi Y., Sasaguri К., Sato S., 2008). Хорошие результаты при этом достигаются применением стоматологических капп [Статовская, Е.Е., 2007; Macedo, С.R., Silva, А.В., Machado, М.A. et. al., 2007]. Между тем, недостаточно разработаны вопросы контроля качества проводимой комплексной терапии бруксизма. В доступной нам литературе не удалось обнаружить сведений о тактике подготовки пациентов с бруксизмом перед ортопедическим и/или ортодонтическим лечением. Затронутая нами проблема многогранна и к её решению следует привлекать не только стоматологов, но и врачей смежных специальностей. Сложившаяся ситуация подчеркивает актуальность выбранной темы исследования и необходимость дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и разработки эффективной патогенетической терапии в комплексной реабилитации пациентов с бруксизмом. Цель исследования - исследовать эффективность новых протоколов диагностики и лечения психокоррекции и пациентов с бруксизмом, используя методы фармакологическую поддержку с целью повышения эффективности лечения. Задачи исследования: 1. Изучить состояние зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом, используя методы функционального анализа. 8 2. Исследовать состояние нейромышечного аппарата зубочелюстной системы на основе данных электромиографии. 3. Изучить функциональное состояние головного мозга по электроэнцефалограммам. 4. Исследовать взаимосвязь между уровнем стресса и бруксизмом. 5. Изучить эффективность двухэтапного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом совместно с психокорекцией и фармакологической поддержкой. 6. Усовершенствовать протоколы диагностики и лечения пациентов с бруксизмом включением стоматологическими в комплексную манипуляциями терапию совместно психотерапевтических методов со с фармакологической поддержкой. Научная новизна исследования Впервые: - установлено, что фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются лишь косвенными признаками бруксизма и могут быть первыми симптомами синдрома вследствие парафункциональной активности жевательных мышц; - выявлено декомпенсированное состояние зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом на основании анализа диагностических капп BruxCheckers, о чем свидетельствует преобладающие 4, 5 и 6 классы парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato (2005); - установлено изменение состояния нейромышечной системы у пациентов с бруксизмом по электромиограммам (патент на изобретение № 2535409 от 14 .11.13), что может свидетельствовать об отсутствии органических поражений 9 тригеминального комплекса, и наличии изменений лишь функционального характера; - выявлена сочетанная патология височно-нижнечелюстного сустава с бруксизмом, проявляющаяся в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого углов нижней челюсти (38%±4,4), изменения контуров мыщелкового отростка в 29,6%±4,5 случаев, дистального (25,8%±4,4) и мезиального (17,8%±4,7) положения последнего в суставной ямке при привычной окклюзии, а также обследованных основной группы признаками остеоартроза у 42,5%±% и изменениями формы суставных головок 76,2%±3,7; - установлено, что у пациентов с бруксизмом наблюдаются функциональные изменения головного мозга в виде усиления медленноволновой активности, экзальтации и десинхронизации основного ритма на электроэнцефалограммах; - выявлены увеличение длительности позднего компонента мигательного рефлекса более 27,6±1,98 мс по электромиограммам, а также повышенные уровни ситуативной и личностной тревожностей по Спилбергеру-Ханину и депрессивные расстройствами по Беку, что подтверждает существование взаимосвязи между уровнем стресса и бруксизмом; - установлено, что двухэтапное стоматологическое лечение пациентов с бруксизмом совместно с психокорекцией и фармакологической поддержкой является обоснованным и эффективным. Практическая значимость Доказано, что трещины и сколы эмали зубов, абфракционные дефекты, патологическая стираемость, стоматологическими рецессия признаками десны, бруксизма, что являются требует косвенными комплексного 10 обследования таких пациентов, поскольку последние являются лишь симптомами синдрома. Использование диагностических капп BruckChecker в стоматологической практике позволяет врачу-стоматологу визуализировать парафункциональные движения нижней челюсти у пациентов, оценить адаптивно-компенсаторное состояния кранио-мандибулярной системы как до, так и на этапах терапии, составить индивидуальный план комплексного лечения. Применение предложенного алгоритма электромиографического исследования для диагностики бруксизма у пациентов даёт возможность врачустоматологу предположить наличие последнего у лиц, обратившихся за стоматологической помощью, не допустить развития тяжелых осложнений со стороны челюстно-лицевой системы при стоматологических манипуляциях и повысить их эффективность в системе комплексной терапии. Показатели электромиографии в виде снижения амплитудно-частотных характеристик интерференционных электромиограмм и латентности М-ответа совместно с увеличением длительности второго компонента мигательного рефлекса, а также характерные особенности пограничных типов электроэнцефалограмм у пациентов с бруксизмом можно считать маркерами последнего. Применение психологического тестирования на стоматологическом приеме позволяет выявить предикторы бруксизма в виде депрессивных нарушений по опроснику Бека и повышенных уровней ситуативной и личностной тревожностей по тесту Спилбергера-Ханина. Применение пациентов с бруксизмом, включающего стандартное стоматологическое обследование с применением и зубочелюстной предложенного методов систем электроэнцефалографии, алгоритма функционального с диагностики анализа помощью изучением нейромышечной электромиографии и окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов с использованием полурегулируемого артикулятора (SAM - 2PX) и диагностических капп Bruxchecker совместно с изучением данных 11 компьютерной томографии психоэмоционального статуса систематизировать височно-нижнечелюстного позволяет последовательность сустава и индивидуализировать и проведения комплексного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом (рационализаторские предложения №1576 от 12.11.12 и №1577 от 12.11.12). Включение психотерапевтических методов саморегуляции в комплексную терапию пациентов с бруксизмом вследствие воздействия на структурнофункциональное состояние нервно-мышечной системы позволяет повысить эффективность проводимого лечения и увеличить сроки ремиссии. Основные положения, выносимые на защиту 1. Фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются косвенными признаками и стоматологических симптомов бруксизма вследствие парафункциональной активности жевательных мышц, требующими для более точной функционального диагностики анализа состояния дополнительного зубочелюстной использования системы и оценки психоэмоционального статуса пациентов. 2. Выявлена взаимосвязь бруксизма со стрессом, что подтверждается высокими уровнями тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивными расстройствами по Беку. 3. Включение в систему комплексной терапии пациентов с бруксизмом совместно со стоматологическими манипуляциями методов психокоррекции с фармакологической поддержкой повышает эффективность проводимого лечения. 12 Апробация работы Основные положения работы были доложены и обсуждены на "12 Международной конференции по ортодонтии" (г. Минск, 25- 26 октября 2012); заседаниях кафедры детской стоматологии 25 ноября 2011 г.; проблемной комиссии по стоматологии СГМА 6 декабря 2011 г.; конференции, посвященная 100-летию со дня рождения Е. И. Гаврилова (г. Тверь, 24 февраля 2014), 41-й и 42-й конференциях молодых ученых СГМА (г. Смоленск, апрель 2013, 2014 гг.), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная стоматология – эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в стоматологии, посвященной 60-летию стоматологического факультета на Тверской земле (27-28 ноября 2014 года, Тверь, Тверская государственная медицинская академия). Внедрение полученных результатов в практику Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и ортопедических отделений ОГАУЗ "Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника" и ОГБУЗ "Стоматологическая поликлиника №1" г. Смоленска, а также стоматологических поликлиниках г. Брянска, г. Сафоново. Одобрены 2 рационализаторских предложения: "Способ диагностики бруксизма посредством электронейромиографического исследования" № №1576 от 12.11.12, "Способ диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии" № 1577 от 12.11.12. Получен патент на изобретение "Способ диагностики бруксизма" № № 2535409 от 14 .11.13. 13 Публикации По теме работ опубликованы 19 печатных работ, в том числе 7 из них в журналах, рецензируемых ВАК, издано учебно-методическое пособие, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения, 1 патент на изобретение. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений. Библиография включает 215 источников литературы, из них 136 отечественных, 79 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 34 рисунками. 14 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БРУКСИЗМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1. 1.История вопроса и эпидемиология Впервые бруксизм упоминается M. Karoli в 1901 году как «травматическая невралгия» - «neuralgia traumatica». Под этим понятием обозначался спазм жевательной мускулатуры, связанный с изменениями в центральной нервной системе. В специальную литературу термин «бруксизм» ввел Miller в 1938 г. Для обозначения бессознательного сильного сжатия зубов используются термины «эффект Karolyi», «stridor dentium», окклюзионный невроз. Термин бруксомания происходит от греческого «brychein» - стирание зубов и «mania» - расстройство психической деятельности. Muhlemann (1955) разделяет парафункции на зубные (собственно бруксизм) и оральные (сосание или прикусывание губ, щек, языка, предметов). Наиболее распространенным считается термин «бруксизм» [Grabowski, A., 1966; Dapeci, A., 1971], а «бруксомания» представляется одной из форм проявления бруксизма [Nadler, S.C. 1968]. W. Drum [1962], E. Frohlich [1970] относят бруксизм к парафункциям. A. Breustedt [1962] парафункции разделяет на две группы: 1 – связанные с деятельностью жевательных мышц; 2 вызываемые действием языка, губ, щек. Автор также отдельно выделяет гипофункциональную парафункцию, характеризующуюся низким порогом возбуждения, которая возникает при малейшем психогенном раздражении. B. Acht [1962] относит парафункции к заболеваниям психогенной природы и делит их на статические и динамические. Для статических парафункций автор использует термин бруксомания. В литературе встречаются определения «бруксизм и бруксомания» [Залигян, А.П., 1987], «орофасциальная дискинезия» [Орлова О. Р., Тимербаева 15 С. Л., Хатькова С. Е. и соавт., 2012], «парафункция жевательных мышц» [Скорикова, Л.А., 2000]. Е. Н. Защихин, О. В. Орешака, Л. И. Мартьянова [2012] рассматривает парафункцию жевательных мышц как вид дисфункции ВНЧС. Н. Ю. Сеферян [1998] относит ночной, дневной, сочетанный бруксизм к парафункциям жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Различают ночную и дневную формы бруксизма. Некоторые люди страдают бруксизмом во время сна, другие – днем, в периоды эмоционального стресса и психического перенапряжения; встречается и сочетание обеих форм у одного человека [Seraidarian, P., Seraidarian, P.I., das Neves Cavalcanti, B., 2009]. В Национальном колледже окклюзодонтологии бруксизм рассматривают как особенность поведения, сопровождающуюся непроизвольной постоянной или ритмичной двигательной активностью жевательных мышц [College National d’Occlusodontologie, 2001]. Неврологи рассматривают парафункцию жевательных мышц как форму оромандибулярных дистоний [Лихачев, С.А., Чернуха, Т.Н., Навоша А. В., 2008]. Т.А. Гайдарова [2003] считает бруксизм нервно-мышечной формой проявления гипоталамического синдрома. По данным ряда авторов бруксизм - нарушение сна, характеризующееся парафункциональной активностью жевательной мускулатуры в виде сжатия и скрежетания зубов, занимающее третье место среди расстройств сна после храпа и сомнамбулизма [Zarowski, M., Mlodzikowska-Albrecht, J., Steinborn, B., 2007; Petit, D., Touchette, E., Tremblay, R.E, 2007]. Исходя из точки зрения того, что 90% всех заболеваний "стрессогеннозависимы", бруксизм можно отнести и к психосоматическим заболевания, [Selye, H., 1936; Onozuka, M., Yen, C.T., 2008]. Данная патология проявляется личностным, невротическим, психотическим и соматическим уровнями нарушений. По мнению А.Б. Смулевича [2012] психосоматические расстройства отличаются большой вариабельностью клинических проявлений, поэтому могут быть представлены в различных разделах МКБ - 10, но их связывает общий признак: перекрытие расстройств психической и соматической сфер. 16 В реализации патогенеза бруксизма большая роль принадлежит психоэмоциональным (аффективным) расстройствам. Предположительно, у лиц, имеющих определенные акцентуации личности, вероятность развития парафункциональной активности жевательных мышц возрастает. В изученной нами литературе мы не встретили работ, посвященных этому вопросу. Несмотря на это ряд авторов нарушение психоэмоциональной сферы ставят на одно из первых мест в развитии бруксизма [Скорикова, Л.А., 2000; Manfredini, D., Lobbezoo, F., 2009]. Подход к изучению личности с позиций клиникопсихологического обследования должен, на наш взгляд, способствовать более глубокому пониманию механизмов формирования и адекватному лечению парафункций жевательных мышц. Проанализировав терминологию, мы предпочли использовать термин «парафункция жевательных мышц» в качестве синонима бруксизма как исторически устоявшегося и наиболее понятного, часто употребляющегося специалистами. Сведения о распространенности заболевания скудны и противоречивы. При стоматологических осмотрах А.П. Залигян (1986) выявила бруксизм у 27,6% детей и 5,3% взрослых. По данным A.D. Flavio (2009) скрежетание зубов постоянно отмечается у 1-3% людей, причем может возникать как в младенчестве так и во взрослом возрасте. Исследования M. Bellini, I. Marini, V. Checchi (2011) показали, что среди взрослого населения распространенность парафункций жевательных мышц варьируется от 6% до 20%. У людей, имеющих дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, частота бруксизма увеличивается до 70% [Фадеев, P.A., Кудрявцева, O.A., Полыцикова, И.В., 2007; Hylander, W.L., Williams, S.H., Vinyard, С.J. , 2007; Klasser, G.D., Greene, C.S., 2009]. Н.Ю. Сеферян [1998] в ходе эпидемиологического и клинического обследования выявила частоту встречаемости парафункций жевательных мышц у детей дошкольного возраста (17,0%), школьников (10,6%), подростков (7,5%) и взрослых (8,8%). C.M. Fonseca, R.L. Consani, J.F. dos Santos (2011) считают что дети, страдающие бруксизмом, переносят болезнь и во взрослую жизнь, тогда 17 как Kaushik, Madan, Gambhir, Prasanth (2009) отмечают снижение симптомов заболевания вплоть до исчезновения вовсе в процессе взросления. Считается, что заболевание больше характерно для лиц молодого возраста. Так А.П. Залигян (1986) определила наибольшую частоту заболевания у обоих полов в возрасте 19-29 лет. Т.А. Гайдарова (2003) выявила клинические признаки данной патологии у молодых людей в возрасте до 15 лет в 19,3 ± 0,95 % случаев, и у лиц старше 60 лет - в среднем 70,1 ± 0,86. По мнению S. Khoury, G.A. Rouleau, P.H. Rompré, et al. (2008) 41,8% всех случаев обращения за медицинской помощью в связи с бруксизмом приходится на возраст 20-29 лет. Проведенные А.С. Щербаковым, Т.В. Шульковой, С.Б. Ивановой (2011) исследования установили частоту встречаемости бруксизма среди лиц молодого возраста 18,86%. При этом авторы отмечают, что появление первых признаков нарушения деятельности жевательных мышц часто (20% случаев) приходится на старшие классы школы и 1-2 курсы института, что, очевидно, связано с возрастанием психологической нагрузки в этот период. По литературным данным существует прямая зависимость бруксизма с состоянием нервной системы и характерологическими особенностями личности. [Скорикова, Л.А., 2000; Lurie, O., Zadik, Y., Einy, Sh., Tarrasch, R., 2007]. При обследовании взрослого населения в отделении неврозов и пограничных состояний Л.А. Скорикова выявила 76.2% парафункций жевательных мышц. Некоторые авторы отмечают, что стоматологи чаще других профессий подвержены стрессу, причем среди них на первое место по выраженности воздействия стресса выходят ортодонты и ортопеды [Ayers, K.M.S., Thomson, W.M., Newton, J.T.,2008]. Исследования показали, что частота встречаемости парафункций жевательных мышц у стоматологов составляет примерно 16% [Лопухова, Н.Б., 2010]. Таким образом, в терминологии заболевания нет определенности. Анализируя данные литературы, можно сделать вывод о вариабельности частоты бруксизма. Изучение распространенности парафункций жевательных мышц требует уточнения. 18 1.2. Этиология и патогенез бруксизма При бруксизме функция жевательных мышц приобретает травматогенное действие и обусловливает возникновение патологического процесса в зубочелюстной системе [Гайдарова, Т.А., 2003; Sato, S., 2008]. Распространенное ранее мнение о связи заболевания с глистной инвазией и патологией желудочнокишечного тракта было опровергнуто А.П. Залигян (1986) и не нашло ни одного научного доказательства. На сегодняшний день мнение на причины возникновения парафункций жевательных мышц неоднозначно. Некоторые авторы считают первостепенными в развитии бруксизма окклюзионные нарушения: преждевременные и препятствующие скользящей окклюзии контакты зубов, деформации зубных рядов, дефекты зубных рядов с блокадой движений нижней челюсти, ошибками при реставрациях, некачественным ортопедическим и ортодонтическим лечением [Dawson, P.E., 2007; Redaelli A., 2011]. Х.А. Каламкаров, Р.И. Куликов, А.Н. Седракян (1991), Р.Е. Dawson (2007), K. Sugimoto (2011) среди множества этиологических факторов парафункций жевательных мышц главное место отводят функциональной перегрузке, связанной с потерей зубов, зубочелюстными аномалиями, деформациями лицевого скелета. Так, нарушение окклюзии наблюдается у 85, 2% больных, обращающихся за помощью по поводу патологии ВНЧС при мышечном дисбалансе по данным В.А. Семкина, Н.А. Рабухиной и соавт. (2007). Другая группа ученых рассматривают парафункцию жевательных мышц как заболевание изначально центрального генеза, считая вторичными окклюзионные нарушения, изменения височно-нижнечелюстного сустава [Булычева, Е.А., 2011; Виргунова, Т.В., 2013; Slavicek R., 2008]. F. Lobbezoo, J. Van der Zaag, Van Seims et al. (2007) ведущую дофаминергической системе. роль в патофизиологии бруксизма отдают G. J. Lavigne, S. Khoury, S. Abe et al. (2008) экспериментально доказалb связь бруксизма с избыточной выработкой и 19 некоординированным действием нейромедиаторов серотонина и дофамина. Бруксизм как проявление действия психосоциальных факторов рассматривают O. Lurie, Y. Zadik, Sh. Einy (2007); S. Sato (2008); D. Manfredini, F. Lobbezoo (2009); Е.А. Булычева (2006). Генетическую предрасположенность к развитию парафункций жевательных мышц выявили D.A. Falace (2007); A.L.A. Carvalho, A.A. Cury et невыясненными. al. (2008) однако, Т.А.Гайдарова механизмы (2003) также наследования относит остаются бруксизм к наследственным заболеваниям, передающимся по аутосомно-доминантному типу. Литературные данные свидетельствуют о неполноценности гипоталамических структур при бруксизме, которые могут быть следствием перенесенных отрицательных эмоций, особенно в пубертатном периоде, вызывая стрессорную гиперпролактинемию [Lavigne, G.J., Khoury, S., Abe, S., 2008]. Результаты клинических и лабораторных исследований подтверждают, что бруксизм развивается на фоне умеренной гиперпролактинемии из-за первичного поражения дофаминергической системы вследствие снижения ее ингибирующего влияния на секрецию пролактина и стимулирующего синтез тиреотропного гормона [Seraidarian, P. das Neves Cavalcanti B., Marchini L. et al., 2009]. Т.А. Гайдарова (2003) обнаружила снижение количества тормозных нейромедиаторов дофаминергической и серотонинергической систем (цистеин, глицин) в 2,5 раза по сравнению с возбуждающими, что свидетельствует о доминировании процессов возбуждения над торможением в центральной нервной системе, что приводит к нарушениям в системе гипоталамус - гипофиз щитовидная железа — надпочечники, и является основой развития гипоталамического синдрома и последующего формирования бруксизма. Опираясь на работы H. Selye (1936) бруксизм можно рассматривать как часть (как неспецифическое проявление) "общего адаптационного синдрома", представляющего собой совокупность физиологических процессов организма в ответ на стрессорное воздействие. Стресс (по Селье) - способ достижения устойчивости организма в ответ на воздействие внешнего фактора. По теории 20 Селье, депривация (отсутствие раздражителя) в равной степени, как и его избыток, ведет к возрастанию стресса, полное же отсутствие стресса означает смерть. Основными компонентами стресс лимитирующего аппарата организма человека являются вегетативная нервная система и эндокринный аппарат совместно с гуморальными факторами. В ответ на действие стрессорных агентов увеличивается уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, гипофизом вырабатывается адренокортикотропный гормон, стимулирующий выброс кортизола, глюкокортикоидов, адреналина и норадреналина надпочечниками. Гипоталамус выделяет рилизинг-гормоны, стимулирующие и тормозящие продукцию периферических гормонов. Согласно теории П. К. Анохина (1978) о "функциональных системах", челюстно-лицевая может служить именно той функциональной системой, которая вовлекается в патологический процесс по принципу вынужденного функционирования в стрессовой ситуации. В.Л. Голубев (2002), А.С. Лихачев, Т.Н. Чернуха (2008), Е. Moller, М. Bakke, et al. (2007) относят бруксизм к мышечным дистониям - синдромам поражения ЦНС с преимущественным вовлечением экстрапирамидных образований, характеризующихся нерегулярно и неритмично повторяющимися изменениями мышечного тонуса с развитием непроизвольных движений или фиксированных поз. Исследования S. Okada, N. Hori, K. Kimoto et al. (2007), Ю.П. Игнатова, А.А. Кромина (2010) в экспериментах на крысах и кроликах показали отсутствие специального центра бруксизма в продолговатом мозге и доказали что он возникает вследствие реорганизации импульсной активности мотонейронов жевательного центра, иннервирующих собственно жевательную и челюстноподъязычную мышцы. По мнению Л.А. Скориковой (2002) парафункции жевательных мышц возникают при неполноценности функции нейромышечного комплекса, фоном, для изменения которого является психоэмоциональный стресс и перевозбуждение определенных зон головного мозга. По данным ряда авторов, в патогенезе этого заболевания играют роль 21 ослабление либо нарушение контроля со стороны центральной нервной системы за мышечными сокращениями и усилиями, которые они развивают [Брокар, Д., Лалюк, Ж.Ф., Кнеллесен, К., 2009; Onozuka, M., Yen, C.T., 2008]. Бруксизм как расстройство сна рассматривают D. Petit, E. Touchette, R.E. Tremblay et al. (2007). Считается, что двигательная активность жевательных мышц проявляется в 1-й и 2-й фазах медленного сна в микроэпизодах бодрствования за счет возбуждения определенных отделов коры головного мозга [Lam, M.H., Zhang, J., Li, A.M., Wing, Y.K.A., 2011]. Известно, что функциональная деятельность жевательных мышц является комплексом скоординированных условных и безусловных рефлексов, обеспечивающихся иннервацией по корковым пирамидным путям [Lobbezoo, F., Van der Zaag, J., Van Seims, M.K.A. et al., 2008]. Корково-подкорковые взаимоотношения регулируют и согласуют двигательную и тоническую активность жевательной мускулатуры, при нарушении которых возникают парафункции [Kawagoe, Т., Onodera, К., Tokiwa, О. et al., 2009]. Нарушения функции нейромышечного комплекса могут быть обусловлены различными причинами (психогенный фактор, нарушение ЦНС, травмы мышц; окклюзионные нарушения – аномалии прикуса, преждевременные контакты, ошибки при протезировании и т. д.), что из них является первичным при бруксизме до сих пор остается неясным [Kevilj, R., Mehuli, C. K. Dundjer, A., 2007]. По данным W.L. Hylander, S.H. Williams, C.J.E. Vinyard (2007) нарушение функции нейромышечного комплекса часто сочетаются с различными нарушениями окклюзии. Первичный этиологический фактор может переставать действовать, оставляя после себя стойкие изменения в жевательной мускулатуре в виде дискоординации сокращения одноименных групп мышц правой и левой сторон, повышения мышечного тонуса, перерастяжения мышц, спазма отдельных мышечных волокон [Falace, D.A., 2007]. Ю.П. Игнатова, А.А. Кромин (2010) установили, что вспышки бруксизма проявляются электрической активностью собственно жевательной и челюстноподъязычной мышц в виде фазной импульсной активности двигательных единиц 22 пачкообразного типа. По данным M.C. Carra, P.H. Rompre, T. Kato et al. (2011) эти проявления чаще наблюдаются в ночное время в фазу быстрого сна (REM фаза). При бруксизме искажается информация, получаемая проприорецепторами пародонта, ВНЧС и жевательной мускулатуры, получаемая из ЦНС, формируя парафункции жевательных мышц [Булычева, Е.А. 2010]. Нарушение сократительной способности жевательных мышц происходит за счет увеличения количества двигательных единиц, вовлеченных в процесс сокращения, и изменение уровня синхронизации биоэлектрических разрядов [Трезубов, В.Н., Булычева, Е.А., 2008]. сокращения и надсегментарных Авторы свидетельствуют о нарушении процессов расслабления тормозных жевательных мышц механизмов, что вследствие связано с страдания рефлекторно- тормозными изменениями в механо-рецепторах, расположенных в капсулах височно-нижнечелюстного сустава. Исходя из нормальных показателей массетер-рефлекса как до, так и после лечения, очевидна интактность рефлекторной дуги данного рефлекса, как на уровне ствола головного мозга, так и на уровне самого тройничного нерва [Трезубов, В.Н., Булычева, Е.А., Посохина, О.В., 2005]. Для выяснения механизма заболевания исследователи в экспериментах на животных путем создания супраконтактов вызывали стрессовое состояние и получали экспериментальную модель бруксизма. В.В. Паникаровский, Х.А. Каламкаров и соавт. (1991) экспериментально отмечали развитие гингивита, а в последующем и формирование пародонтальных карманов, определяемую рентгенологически резорбцию гребня костной ткани уже через 6 суток после действия неадекватных жевательных нагрузок. Через 2 месяца указанные патологические изменения приобретали выраженный характер. На сегодняшний день установлено влияние типа личности на степень психологического стресса [Makino, M., Masaki, C., Tomoeda, K., 2009; Lam, M.H., Zhang, J., Li, A.M., Wing, Y.K.A., 2011]. В силу ускорения темпа жизни в связи со стремительным развитием научно-технического прогресса 23 увеличивается число людей, испытывающих нервное перенапряжение, пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные состояния. По данным А.Б. Смулевича (2012) депрессивные расстройства были выявлены в 21,5% случаев при клинико-эпидемиологическом обследовании пациентов территориальной поликлиники, а у пациентов многопрофильной больницы - в 20,5% случаев. В исследованиях А.С. Щербакова, Т.В. Шульковой, С.Б. Ивановой (2011) у подавляющего большинства лиц молодого возраста, страдающих бруксизмом, выявлены неустойчивость эмоционального состояния, повышенная возбудимость и раздражительность, недостаточная саморегуляция. В группе с высоким уровнем личностной тревожности Э.Э. Хачатурян, М.А. Котова, С.Л. Боднева (2012) наблюдали большее количество признаков бруксизма, чем в группе с умеренной личностной тревожностью. Авторы отмечают периоды обострения синдрома во время эмоционального кризиса, во время которого у многих людей отмечается самопроизвольное, иногда длительное сокращение жевательных мышц, вызывающее боль. R. Slavicek (2008) рассматривает бруксизм как выпускной клапан стресса, считая его своеобразной приспособительной реакцией, способствующей психологической разрядке. 1.3. Клиника и диагностика бруксизма Часто бруксизм имеет скрытое течение и диагностируется лишь непосредственно при стоматологическом осмотре [Залигян, А.П., 1986; Falace, D.A., 2007]. Заболевание имеет многогранную клинику, наиболее характерными признаками которой являются: боль и хруст в височно-нижнечелюстных суставах; гипертрофия жевательных мышц, боль и чувство усталости в них, особенно по утрам; затрудненное открывание рта; патологическая стираемость зубов, нередко приводящая к снижению нижней трети лица; следы отпечатков 24 зубов на слизистой щек вдоль линии смыкания зубных рядов; трещины и переломы коронки или корня зубов; недолговечность эстетических реставраций, пломб, ортопедических конструкций [Скорикова, Л.А., 2000; Гайдарова, Т.А., 2003; Hylander, W.L., Williams, S.H., Vinyard, С.J. et al., 2007]. Возможны головные боли, раздражительность, нарушения сна. При скрытом течении бруксизма на наличие парафункции указывают родственники, отмечая ночной скрежет зубов у домочадцев [Виргунова, Т.В., 2013]. По данным А.П. Залигян (1986), Н.Ю. Сеферян (1998) в большинстве случаев бруксизм был обнаружен во время стоматологического осмотра больных, особенно при наличии заболеваний ВНЧС, гиперестезии твердых тканей зубов, их повышенной стираемости и парестезий языка. Поэтому тщательный сбор анамнеза чрезвычайно важен для диагностики заболевания. [Клинеберг, И., Джагер, И., 2006; Красавина, Д.А., Орлова, О.Р., Федотова, З.И., 2012]. Особенности поведения пациента также позволяют предположить наличие у него бруксизма. Так, онихофагия (привычка кусать ногти) часто сопутствует и парафункциям жевательных мышц [Скорикова Л.А., 1992; Ommerborn, M.A., Schneider, C., Giraki, M., 2007]. При пальпации выявляется тонус и болезненность собственно жевательных и височных мышц, их гипертрофия. А.П. Залигян (1986) выделяет 3 клинические формы бруксизма: начальная (или компенсированная), острая и хроническая форма. Для первого вида характерны функциональные нарушения в виде скрежета или сжатия зубов без морфологических изменений и осложнений, больные жалоб не предъявляют. При второй форме отмечается внезапное сжатие зубов, сопровождаемое болью. Третья форма характеризуется длительным течением, повышенной нервной возбудимостью и осложнениями в виде заболеваний пародонта, патологической стираемостью зубов, снижением межальвеолярной высоты и поражением ВНЧС. В.В. Паникаровский, Х.А. Каламкаров, А.С. Григорьян и соавт. (1991) изучали состояние пародонта при экспериментальном бруксизме у кроликов. Как результат неадекватных нагрузок, начиная с 6 суток, отмечалось развитие гингивита, формирование карманов, рентгенологически определяемая резорбция 25 гребня костной ткани. Описанные изменения, по-видимому, возникли в результате комплекса факторов, появляющихся при создании модели бруксизма у экспериментальных животных, в частности, функциональная перегрузка зубов, структурно-функциональные нарушения биомеханики зубочелюстного комплекса, а также такие симптомы как рефлекторное сжатие челюстей, щелканье и стук зубами, скрежетание об окклюзионную поверхность каппы. Р.А. Фадеев, И.В. Мартынов, С.В. Нечкин (2013) определяли наличие локальных гипертонусов с активными триггерными точками, а при ультразвуковом исследовании мышц установлена асимметрия поперечного сечения с изменением их эхоструктуры, которые совпадали со стороной боли при бруксизме и пальпаторно определяемыми локальными мышечными гипертонусами. Хорошо известно, что структура твердых тканей зубов и пародонта способна выдерживать очень большие силовые нагрузки, во много раз больше, чем развиваемые при жевательной функции [Смуклер, Х., 2006; Перегудов, А.Б., 2008]. Необычные по силе, величине, направлению нагрузки, развиваемые жевательными мышцами у пациентов с бруксизмом, приводят к травматизации тканей и органов полости рта [Аболмасов, Н.Н., Гелетин П.Н., 2010; Slavicek R., 2008]. О.Л. Пихур, Э.А. Калмыкова (2013) считают, что в клинической картине парафункций жевательных мышц большую роль играет патологическая стираемость зубов, точечные контакты при этом преобразуются в плоскостные. Считается, что фасетки стирания первоначально формируются на передних зубах, постепенно распространяясь на моляры [Брокар, Д., Лалюк, Ж.-Ф., Кнеллесен, К., 2009]. Образующиеся кратерообразные углубления с острыми краями препятствуют боковым движениям нижней челюсти, а сохранившиеся островки эмали на жевательной поверхности зубов создают пункты преждевременных контактов. Артикуляционные помехи воздействуют на пародонт, вызывая его функциональную перегрузку [Защихин, Е.Н., Орешака, О.В., Мартьянова, Л.И., 2012]. По мере истощения резервных сил наступает 26 стадия декомпенсации зубочелюстной системы с обнажением шейки зуба, атрофией лунки. В случае присоединения воспалительных компонентов образуются десневые и пародонтальные карманы, а дальнейшая атрофия лунки и расширение периодонтальной щели вызывают подвижность зубов. Дефекты зубного ряда усложняют клиническую картину, нарушая нормальный механизм распределения жевательной нагрузки [Скорикова, Л.А., 2000; Булычева, Е.А., 2007]. При постановке диагноза важно правильно дифференцировать стираемость зубов, учитывая возраст пациента, характерологические и личностные особенности, условия труда и быта [Гайдарова, Т.А., 2003]. Дополнительную диагностическую информацию получают с помощью анализа окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов в артикуляторе [Басов, А.В., Абакаров, С.И., 2007; Долгалев, A.A., Брагин, Е.А., 2008; Антоник, М.М., Калинин, Ю.А., 2011]. По литературным данным при бруксизме наблюдается групповое ведение при доминировании боковых движений нижней челюсти [Виргунова, Т.В., 2013; Slavicheck R., 2008]. Регистрация окклюзионных отношений является важным диагностическим приемом, позволяющим правильно поставить диагноз, а также планировать лечение и прогнозировать его исход [Долгалев, А.А., 2009]. Анализ окклюзии и артикуляции по диагностическим моделям, загипсованным в артикуляторе довольно трудоемкий и длительный процесс, требующий специальных навыков и дорогостоящего оборудования, а зачастую и привлечения зубного техника. Регистрация окклюзионных контактов при помощи артикуляционной бумаги и фольги возможно только непосредственно в кресле стоматолога, тогда как проявления бруксизма наиболее часты ночью, либо днем в периоды психоэмоционального напряжения [Dutra, K.M., Pereira, F.J., Rompre, P.H., 2009]. Динамическую окклюзионную получить, используя специальные пластины - Bruxcore картину можно и Bruxchecker [Ommerborn, M., Giraki, A., 2010]. Применение Bruxchecker предпочтительнее в силу ее минимальной толщины (0,1 мм), тогда как толщина Bruxcore - 0,6 мм, 27 что создает дополнительные окклюзионные помехи и может служить стимулом увеличения мышечной активности [Ommerborn, M.A., Schneider, C., Giraki, M., Schäfer, R., 2007]. В местах наибольшего трения краситель Bruxchecker обесцвечивается, визуализируя окклюзионный паттерн. Благодаря этим устройствам становится возможна визуализация окклюзионных контактов в динамике, в ночное и дневное время, в периоды повышенного эмоционального стресса, что важно для врача в плане диагностики и информативно для пациента [Сойхер, М.Г., Сойхер, М.И., Орлова, О.Р., Мингазова, Лопухова ,Н.Б., 2012]. Сведения об использовании Л.Р., 2011; BruxChecker в качестве диагностического теста малочисленны и требуют дальнейшего накопления клинического материала. В качестве рентгенографию дополнительного челюстно-лицевой Кулинченко, Р.В. и др., 2008]. метода области исследования [Макеев, В.Ф., используют Готь, И.М., Данный метод обследования применяется, в основном, при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава для изучения его костных элементов [Потапов, И.В., Потапов, В.П., Садыков, М.И., 2008]. Лучевая диагностика информативна и для выявления осложнений, вызванных парафункциями жевательных мышц со стороны зубов, пародонта, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов [Потапов, В.П., 2007; Силин, A.B., 2007; Рощин, Е.М., Пантелеев, В.Д., Пантелеев, С.В., 2011]. В изученной нами литературе мы не нашли сведений о диагностических критериях бруксизма по данным рентгенографии. Исходя из гипотезы бруксизма как формы нарушения сна, для его диагностики (особенно ночных форм) целесообразно использование полисомнографического исследования [Dutra, K.M., Pereira, F.J., Rompre, P.H., 2009]. Однако это требует специального оборудования и лаборатории, что приемлемо только для крупных городов регионального значения. Для диагностики парафункций жевательных мышц и мониторинга комплексного лечения широко используется электронейромиографическое исследование мышц [Хорев, О.Ю., 1996; Котляров, В.В., 2011; Силин, А.В., 28 Сатыго, Е.А., Семелева, Е.И., 2013; Ferrario V. F., Sforza C., Colombo A., Ciusa V., 2000]. По данным Т.В. Виргуновой (2013) амплитуда интегрированной ЭМГ жевательной и височной мышц в пределах физиологической нагрузки может быть использована жевательными для оценки мышцами. По суммарной данным силы, автора развиваемой всеми электромиографическое исследование жевательных и височных мышц выявило изменение потенциалов действия в них при бруксизме. При разжевывании обычной пищи у людей с физиологическим прикусом реализуется лишь жевательных мышц 40-60% [Хорев, потенциальной О.Ю., 1996]. сократительной Бруксизм способности характеризуется повышенным тонусом жевательных мышц. Очевидно, что развиваемые ими силы будут во много раз превосходить таковые в обычных условиях [Ferrario V. F., Sforza C., Miani A., Serrao G., 1992]. А.А. Долгалев (2009) наблюдал рефлекторное торможение ЭМГ активности собственно жевательной мышцы во время центральной окклюзии при постукивании неврологическим молоточком посередине подбородка. При этом длительность латентного периода потенциалов действия в основной группе была в 1.5-2 раза больше, чем в контрольной. Автор наблюдали спонтанную активность у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава от 67 до 168 мкВ, что превышает допустимую норму в 20 мкВ в покое; амплитуда при сжатии челюстей правой и левой жевательной и височной мышц оказалась снижена на 57,5 и 48,2% и 23,4% и 19,6%. В.Н.Трезубов, Е.А. Булычева, О.В. Посохина (2005) регистрировали повышение биоэлектрической активности жевательной и височной мышцы (по амплитуде) при сжатии челюстей до лечения. Кроме того, авторы наблюдали асимметрию максимальной биоэлектрической активности в правой собственно жевательной мышце на 17% больше чем в левой. После проведенного лечения наблюдалось снижение амплитуд потенциалов действия двигательных единиц. Показатели «периода молчания» до лечения выше таковых после лечения, тогда 29 как показатели массетер-рефлекса оставались в пределах нормы до и после лечения. Х.А. Каламкаров, Р.И. Куликов, А.Н. Седракян и соавт. (1991) выявили повышенную биоэлектрическую активность собственно жевательных и височных мышц на электромиограммах при максимальном сжатии зубных рядов и в состоянии относительного физиологического покоя. В электромиографических исследованиях А.С. Щербакова, Т.В. Шульковой, С.Б. Ивановой (2011) показали повышение биоэлектрической активности жевательных мышц и асимметричность их работы. Л.А. Скорикова (2000) для диагностики и прогнозирования результатов бруксизма предложила метод совместной лечения записи электроэнцефалографии и электромиографии. Благодаря ему можно судить о целостности, полноценности и синхронности функционирования головного мозга и жевательных мышц; становится возможным планировать и предвидеть определенные результаты лечения, а также контролировать эффективность проводимой терапии. 1.4. Принципы комплексного лечения бруксизма При парафункции жевательных мышц необходимо нормализовать окклюзионную нагрузку по величине, направлению и продолжительности. R. Slavicek (2008) считает что вылечить бруксизм невозможно, стоматолог должен лишь минимизировать его проявления в полости рта. В лечении бруксизма снова прослеживается дуалистичность взглядов. Ряд авторов применяют лишь специальное стоматологическое лечение парафункций жевательных мышц, направленное на устранение травмирующих моментов, восстановление синхронности сокращения парных мышц, укрепление мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава, нормализацию артикуляционно-окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и челюстей. 30 [Намханов, В.В., Будаев, Б.А., 2007; Koyano, K., Tsukiyama, Y., Ichiki, R., Kuwata, T., 2008] Это достигается путем миогимнастических упражнений, избирательной пришлифовки зубов, по показаниям ортодонтического, ортопедического и терапевтического лечения, применением физиотерапии [Потапов, В.П., 2007]. М.Н. Пузин, Л.Т. Мухлаев, В.Н. Корнилов и соавт. (2002) разработали алгоритм мероприятий для лечения парафункций: 1) снятие болевых ощущений в жевательных мышцах и нормализация функции ВНЧС; 2) устранение окклюзионных нарушений; 3) профилактика дальнейшего стирания зубов; 4) раннее протезирование дефектов зубных рядов в любом возрасте; 5) расширение показаний к шинированию зубов при появлении первичных признаков травматического синдрома. Н.Ю. Сеферян (1998) предлагает комплекс миогимнастики, включающий статические и динамические упражнения для достижения наибольшего миорелаксирующего эффекта. А.П. Залигян (1986) практиковала использование носового зажима во время сна, что приводило к положительным результатам лечения бруксизма у детей. Сторонники теории центрального генеза заболевания рекомендуют комплексное лечение бруксизма, нормализуя функцию ЦНС и устраняя нарушения на местном уровне [Скорикова Л. А., 1992; Булычева, Е.А., 2010; Slavicek R., 2006; Брокар Д., Лалюк Ж. Ф., Кнеллесен К. 2009]. В случае действия стрессовых факторов, высоком уровне тревожности, пограничных психических расстройствах стоматолог может привлекать психиатра или психолога [Хачатурян, Э.Э., Котова, М.А., Боднева, С.Л., 2012]. При наличии неврозов и нервных перенапряжений психоневрологи назначают бромистые препараты, барбитураты и транквилизаторы (седуксен, мепробонат, элениум и др.), понижающие рефлекторную деятельность центральной нервной системы, снижающие чувство страха и психического напряжения [Скорикова, Л.А., 1992, 2000; Пузин, М.Н., Мухлаев, Л.Т., Корнилов, В.Н. и соавт., 2002]. Н.Ю. Сеферян (1998) для уменьшения мышечного напряжения и связанных с ним болевых ощущений применяет баклофен – ГАМК-ергический агонист – по 10 мг 2 раза день в течение 10 дней. В случае преобладания сенесто- 31 ипохондрических нарушений автор рекомендует нейролептики со стимулирующим действием (эглонил - по 50 мг 2-3 раза в день, сонапакс - по 25 мг 3 раза в день в течение месяца), депрессии – антидепрессанты (амитриптилин в дозе 75 мг в сутки, флуоксетин - по 20 мг по утрам). Лечение психотропными препаратами необходимо сочетать с применением ноотропных средств (ноотропил - по 800 мг 2 раза в день). N. Huynh, C. Manzini, P.H. Rompre, F. Lobbezzo (2007) клинически доказали эффект подавления ночного бруксизма агонистами дофамина. Для устранения боли, регулирования состояния психики и тонуса жевательных мышц Пузин, М.Н., Мухлаев, Л.Т. и соавт. (2002) назначают пациентам с бруксизмом транквилизаторы, анальгетики, миорелаксанты. Транквилизаторы (элениум, реланиум, седуксен) снимают чувство тревоги, страха, уменьшают эмоциональное напряжение и одновременно оказывают расслабляющее и противосудорожное действие. Авторы предлагают использовать миорелаксанты нового поколения (тизанидин - сирдалуд - по 2 мг 3 раза в сутки), а пациентам с выраженной тревожностью, выявленной при психологическом тестировании, транквилизаторы группы бензодиазепинов (реланиум по 5-10 мг в сутки), а также атаракс до 50 мг в сутки; терален до 30 мг в сутки. Группа пациентов, получающая комплексную терапию, наблюдала снижение напряжения мышц при пальпаторном обследовании и снижение средних показателей по шкале Спилбергера. Х. А. Каламкаров, Р.И. Куликов, А. Н. Седракян и соавт. (1991), М.А. Котова, Э.Э. Хачатурян, С.Л. Боднева (2012) считают, что к лечению пациентов с повышенным психоэмоциональным напряжением (эмоциональный стресс) и признаками спазма жевательных мышц необходимо привлекать психиатра, невропатолога, терапевта. С обнаружением психологического эффекта использования лечебнодиагностических аппаратов (плацебо-эффект) широкое распространение получило медикаментозное лечение и миогимнастика в комплексной терапии бруксизма [Makino, M., Masaki, C., Tomoeda, K., 2009]. K. Koyano, Y. Tsukiyama, 32 R. Ichiki (2008), Lopukhova, N. (2010) показали эффективность психологических методов в терапии бруксизма в зависимости от характеристик пациента. С.Н. Станкович, Н.В. Крунич (2007), F. Jadidi, E. Castrillon, P. Svensson (2008) отмечают положительный электронейростимуляции синдроме. А.В. опыт использования чрескожной в качестве плацебо-эффекта при миофасциальном Цимбалистов, Э.А Калмыкова, А.А. Синицкий (2012) подтверждают, что эффект более сильный у пациентов с эмоциональными расстройствами, чем у лиц, где имеется только боль. В силу выраженности эмоциональных нарушений ряд авторов применяют антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые уже через 2 недели способствуют нивелированию гипотимических синдромов и повышению качества жизни пациентов [Скорикова, Л.А., 1992, 2000Гайдарова, Т.А, 2003]. G. J. Lavigne, S. Khoury, S. Abe (2008) предостерегают от активного использования антидепрессантов при лечении бруксизма из-за серьезных побочных эффектов. В качестве местного лечения бруксизма используются «стабилизирующие накусочные шины» [Статовская, Е.Е., 2007; Хватова, В.А., 2007]. А.П. Залигян (1986) каппами успешно лечила бруксизм встречными назубными с гладкой медикаментозными, окклюзионной физическими поверхностью методами лечения пластмассовыми в сочетании с и рациональным протезированием. Исследования А.С. Щербакова, Т.В. Шульковой, С.Б. Ивановой (2011) доказали эффективность использования шинотерапии при парафункциях жевательных мышц. С помощью шин возможно восстановить правильное соотношение челюстей, часто нарушенное при бруксизме, изменив программу, поступающую из центральной нервной системы на жевательные мышцы [Хватова В. А. 2007]. А.В. Цимбалистов, Е.Е. Статовская, Т.М. Максимова, (2007) считают целесообразным использовать съемные шины не только при появившейся подвижности зубов, но и в то время, когда обнаружилась атрофия десны и лунки, что изменяет биомеханику зубов. По мнению Т.В. Виргуновой (2013), Chen 33 Wang, Xinmin Yin (2008) для устранения окклюзионных препятствий также целесообразно использование стоматологических капп. По цели применения Х. Смуклер (2006), В.А. Хватова (2007) различают разобщающие, центрирующие (репозиционные), релаксационные и окклюзионные шины, хотя каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воздействия на зубочелюстную систему. В качестве симптоматического лечения бруксизма хороший эффект получен от применения релаксационных шин [Статовская, Е.Е., 2007]. Такую шину используют в ночное время, эффект миорелаксации наступает в ближайшие дни, после недельного применения аппаратов наблюдается снижение симптомов бруксизма, уменьшается боль и напряжение жевательных мышц [Сидоренко, А.Н., 2012; Stapelmann, H., Türp, J.C., 2008]. При конструировании данных аппаратов авторы рекомендуют создать «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, исключать контакты боковых зубов в передней и боковых окклюзиях. Д. Брокар, Ж. Ф. Лалюк, К. Кнеллесен (2009), R. Slavicheck (2008) при моделировании миорелаксирующей жесткой каппы выводят боковую группу зубов из контакта в передней окклюзии. Силин, А.В., Сатыго, Е.А., электромиограмм жевательных Семелева, Е.И. мышц, полученных при анализе в процессе лечения (2013) пациентов с бруксизмом с помощью съемных аппаратов, разобщающих прикус, показали, что их биоэлектрическая активность в состоянии физиологического покоя и при сжатии зубов в центральной окклюзии снижается. Баданин В. В. (2003) доказал что применение мягких эластических шин (миофункциональных трейнеров) для лечения функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава у взрослых пациентов малоэффективно. Наоборот, при лечении функциональных нарушений жевательных мышц и при вывихе суставного диска показаны жесткие окклюзионные шины, что подтверждается данными магнитно-резонансной томографии. По мнению автора, на верхнюю челюсть лучше использовать окклюзионную шину при глубоком прикусе и наклоне фронтальных зубов, в остальных случаях рекомендуется 34 фиксировать шину на нижнюю челюсть. Ношение окклюзионной шины постоянно, даже во время еды, способствовало тому, что симптомы нарушений височно-нижнечелюстного сустава исчезали, болевая реакция при пальпации жевательных мышц уменьшалась. Применение мягких окклюзионных шин вызывало усиление симптомов нарушений последнего, что связано с большой величиной разобщения зубов и неустойчивым положением нижней челюсти вследствие амортизирующего эффекта эластического материала шины. Т.Ф. Косырева, Н.В. Вильневчиц, Е.В. Кулакова (2008), напротив, показали хороший терапевтический эффект от применения мягкой суставной шины (миофункционального трейнера). Нейрофизиологический действия, по мнению авторов, обусловлен дезафферентацией механизм его с рецепторов слизистой оболочки полости рта, языка, мышечного аппарата челюстно-лицевой области и изменением функциональных взаимоотношений между мускулатурой лица и шеи, благодаря чему происходит перераспределение проприоцептивной импульсации, распространение влияния на другие прекраниальные мышцы по путям интра- и межсегментароного нейронального взаимодействия. При использовании миофункционального трейнера, наблюдали стойкое, эффективное влияние на миофасциальные триггерные зоны, что приводило к изменению сегментарного и супрасегментарного контроля над деятельностью жевательных и мимических мышц [Косырева, Т.Ф., Кулакова, Е.В., Вильневчиц, Н.В., 2009]. В.А. Хватова, (2007), Sugimoto, K., Yoshimi, H., Sasaguri, K. (2011) предлагают использовать релаксирующие шины в течение недели во время сна. В это время наступает эффект миорелаксации: уменьшается бруксизм, боль и спазм жевательных мышц. После недельного пользования пластинкой нужно сделать перерыв, а при возникновении жалоб снова ее применять. Общий срок использования лечебно-диагностических аппаратов по мнению Л.А. Скориковой (2013), Е.А. Булычевой (2010), Т.В. Виргуновой (2013) индивидуален и варьирует в пределах 3 - 6 месяцев. Д. Брокар, Ж. Ф. Лалюк, К. Кнеллесен (2009) рекомендуют применять миорелаксирующие каппы по мере надобности на 35 протяжении многих лет. K. Tamaki, T. Ikeda, H. Wake (2007) рекомендует проводить избирательное пришлифовывание через несколько дней использования жесткой каппы. Т.В. Виргунова (2013) считает, что избирательное пришлифовывание противопоказано при бруксизме и приводит к «окклюзионному неврозу», инициирующему психологические и физиологические проблемы, не существовавшие ранее. Широкое применение получили метод гнатотренинга и самовнушения при лечении парафункций жевательных мышц [Winocur, E., Uziel, N., Lisha, T., 2011; Цимбалистов, А.В., Калмыкова, Э.А., Синицкий, А.А., 2012]. Самоконтроль за силой мышечных сокращений в периоды эмоционального стресса оказался эффективным для части пациентов, что позволило снизить тяжесть проявлений бруксизма в полости рта [Брокар Д., Лалюк Ж.-Ф., Кнеллесен К., 2009; Хачатурян, Э.Э., Котова, М.А., Боднева, С.Л.]. В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева, Ю.А. Быстрова (2003), А.С. Щербаков, Т.В. Шулькова, С.Б. Иванова, 2011 считают использование аппарата БОС (биологической обратной связи) альтернативным методом лечения парафункций жевательных мышц. Метод видеокомпьютерного аутотренинга с биологически адаптивной обратной связью, являясь средством условнорефлекторной психотерапии, приводит к расслаблению жевательной мускулатуры путем создания новых физиологичных рефлексов, взамен имеющимся патологическим и высокоэффективен при лечении бруксизма [Булычева Е. А., 2010; Трезубов, В.Н., Булычева, Е.А., 2010]. М.И. Сойхер, О.Р. Орлова, Л.Р., Мингазова (2011), О.Р. Орлова, Сойхер, М.И. Сойхер (2012), отмечают хорошие результаты М.Г лечения парафункций жевательных мышц, применяя ботулотоксин. Механизм действия этого нейротоксина связан с препятствием проведения раздражения нервными клетками за счет снижения выброса ацетилхолина в результате чего снижается сила мышечных сокращений [Красавина, Д.А., Орлова, О.Р., Еремин, С.А., 2013; Redaelli, A., 2011]. Эффективность такого лечения зависит от правильного выбора мышц-мишеней, дозы препарата, четкого исполнения процедуры 36 введения, индивидуальной чувствительности к препарату [Красавина, Д.А., Орлова, О.Р., Федотова, З.И., 2012; Sannomiya, E., Goncalves, M., 2009]. Скорикова, Л.А., Лапина, Н.В., Скориков, Ю.В. (2013) считают, что больные с парафункцией жевательных мышц нуждаются в диспансерном наблюдении, что объясняется сложностью клинической картины, быстрыми ее изменениями, возможностью усложнения парафункций. Д. Брокар, Ж.-Ф. Лалюк, К. Кнеллесен (2009) также рекомендуют постоянное наблюдение пациентов с бруксизмом в течение всей жизни для своевременного устранения его негативных деструктивных воздействий на органы и ткани полости рта. Кроме того, для благоприятного прогноза терапии необходима высокая степень комплаентности пациента и его мотивация к успешному результату лечения [Лопухова, Н.Б., 2012]. Резюме Исходя из данных литературы, мы предпочитаем рассматривать бруксизм в качестве полиэтиологичного синдрома, окклюзионно-мышечные нарушения которого являются следствием нарушения центральной регуляции двигательной активности жевательной мускулатуры. До конца не выяснены причинно-следственные отношения между заболеваниями пародонта и твердых тканей зубов (абфракционные дефекты, патологическая статусом стираемость), больного, вызванные окклюзионной бруксизмом, дисгармонией, психологическим нарушением функции жевательных мышц и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Очевидно, что прояснение этих моментов является актуальным. Концепция этиологии бруксизма противоречива, до конца не выяснены причинно-следственные отношения между заболеваниями пародонта и твердых тканей зубов (клиновидные дефекты, патологическая стираемость), вызванные бруксизмом, психологическим статусом больного, окклюзионной дисгармонией, нарушением функции жевательных мышц и болевой дисфункцией височнонижнечелюстного сустава. Очевидно, что прояснение этих моментов является актуальным. 37 Клиника бруксизма разнообразна и вариабельна, что затрудняет его дифференциальную диагностику. Ввиду наличия скрытого течения заболевания, чрезвычайно важен тщательный сбор анамнеза, выяснение условий жизни и профессиональной деятельности, присутствия психотравмирующих факторов. В литературе мы биоэлектрической не нашли активности достаточно отдельных сведений о мышечных характеристике единиц, а данные поверхностной электромиографии противоречивы и требуют дальнейшего изучения. Нет четких критериев оценки рентгенологической картины при бруксизме. Дополнительные методы исследования, такие, как полисомнография, дорогостоящи, долговременны, трудоемки и невозможны при отсутствии соответствующей лаборатории в маленьких городах. Очевидно, разработка простых и доступных каждому методов диагностики бруксизма остается актуальной. Использование Bruxchecker для визуализации окклюзионной картины парафункций жевательных мышц является ценным диагностическим приемом. Диагностика бруксизма при помощи Bruxchecker актуальна, подлежит дальнейшему изучению и требует накопления клинического материала. Методы лечения разнообразны и зачастую противоречивы. Широкий ассортимент предлагаемых средств для лечения парафункций жевательных мышц создает трудности в выборе адекватного алгоритма терапии заболевания. Недостаточно освещены вопросы подготовки к узкоспециализированному стоматологическому лечению (протезированию, терапевтическим и ортопедическим манипуляциям) пациентов с бруксизмом. Нет сведений о продолжительности медикаментозной терапии. Таким образом, является актуальным дальнейшее комплексное изучение бруксизма, определение методов его адекватной диагностики и рационального лечения. 38 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика групп исследования В период с 2010 по 2013 гг. обследовано 224 пациента с признаками бруксизма, обратившихся за стоматологической помощью на базе кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО СГМА. Большая часть пациентов получена от коллег-стоматологов, перенаправлявших их по вышеуказанному адресу для дальнейшей диагностики и последующего лечения у соискателя. У 90 человек диагностирован бруксизм на основании жалоб пациентов, данных основных и дополнительных методов обследования. Целенаправленно были отобраны 120 человек согласно задач исследования. Размеры необходимой выборки и подвыборок были определены при помощи программы WinPEPI ® 10.4 (J.H.Abramson) для порогового уровня статистической значимости 5%, статистической мощности исследования – 80%, определённых по литературным данным и пилотным исследованиям минимально значимым различиям в уровнях важнейших переменных. Контрольная группа скомпонована из 30 пациентов без признаков бруксизма и указаний на него в анамнезе. Основную группу исследования - составили 90 пациентов с бруксизмом. В зависимости от вида проводимой терапии были сформированы 3 подгруппы. В первую и вторую по 35 пациентов, случайным образом, с использованием процедуры Random Decision пакета WinPEPI, вошли лица, получающие комплексное лечение бруксизма. К пациентам первой подгруппы дополнительно применяли психотерапевтическое лечение в качестве составляющей части комплексной терапии бруксизма. Третью подгруппу (20 человек) составили отказавшиеся от лечения бруксизма. Все пациенты при первичном обследовании были ознакомлены и подписывали карту информированного согласия на предоставляемые им в дальнейшем медицинские 39 услуги с подробным перечнем диагностических и лечебных манипуляций. Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России. Распределение курируемых по возрасту и полу приведено в таблице 1. Из числа пациентов с бруксизмом 75 имели целостные зубные ряды, у 15 человек наблюдались включенные дефекты зубного ряда, протяженностью в 1-2 удаленных зуба. Таблица 1 - Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту и средний возраст в группах Критерий № группы Средний возраст пациентов, лет контрольная 29,67±11,83 №1 28,32±8,47 №2 33,92±13,97 №3 36±12,76 Всего из пациентов с бруксизмом Доли пациентов по возрасту, % 184561 и 44 60 старше 73,3 23,3 3,3 74,3 20,0 5,7 62,9 31,4 5,7 45,0 50,0 5,0 63,3 31,1 5,6 Доли пациентов по полу, % ж м 70,0 68,6 74,3 75,0 72,2 30,0 31,4 25,7 25,0 27,8 Абсолютное большинство больных составили лица в возрасте 18-44 лет молодого возраста по ВОЗ - (63,3% от общего количества всех обследованных). В этом возрасте бруксизм, как правило, наиболее часто начинает прогрессировать, приводя, в конце концов, при отсутствии адекватного лечения, к патологической стираемости зубов, рецессиям десны, образованию клиновидных дефектов зубов, мышечно-суставной дисфункции. Эту возрастную группу можно считать декретированной, то есть требующей особенно тщательного систематического наблюдения в рамках диспансеризации 2 раза в год и соответствующих лечебнопрофилактических мероприятий. Больные старшего возраста (45-60 лет) составили 31,1% от общего числа обследованных (курируемых) пациентов. При стоматологическом осмотре данной группы наблюдались вышеперечисленные признаки прогрессирующего заболевания (патологическая стираемость зубов, рецессия десны, абфракционные 40 дефекты зубов, мышечно-суставная дисфункция, гипертрофия и болезненность жевательных мышц), которые можно считать осложнениями бруксизма. Эти пациенты нуждаются в комплексной терапии заболевания, стоматологическая составляющая которого направлена на устранение возникших осложнений бруксизма и последующую реабилитацию больных. Кратность диспансерного наблюдения лиц, страдающих бруксизмом, 45 лет и старше может быть сведена к 1 разу в год. Что же касается пациентов 61 лет и старше, то их редкое целенаправленное обращение за стоматологической помощью по поводу бруксизма связано, повидимому, с тем, что они в большей степени нуждаются в протезировании, то есть в третичной профилактике, нежели в медикаментозных и хирургических манипуляциях. Обращает на себя внимание тот факт, что обращаемость в стоматологическую поликлинику по поводу бруксизма женщинами превосходила таковую мужчинами более чем в 2 раза. Как видно из представленных данных, среди обследованных пациентов преобладают женщины – 65 человек (72,2%), в то время как мужчин всего 25 человек (27,8%). Этот факт, по-видимому, связан с их более внимательным отношением к своему здоровью по сравнению с мужчинами, большей заинтересованностью в стоматологической диагностике и последующем лечении. 2.2. Клиническое обследование курируемых Клиническое обследование начинали с заполнения «Первичной карты функционального анализа» по Slavichek, учитывая не только стоматологическую, но и общесоматическую составляющую (Приложение А). При сборе анамнеза особое внимание уделяли образу жизни больного, условиям учебы или профессиональной деятельности, наличию наследственных 41 факторов, присутствию физических и психических травм. В случае отсутствия жалоб со стороны пациента, но при наличии характерной клинической картины бруксизма, выявленной при стоматологическом осмотре, опрашивали родственников. Опрос больных проводили в отдельном кабинете для наилучшего контакта с пациентом. Собирали анамнез жизни, условий труда, учитывая наличие наследственных факторов, психических и физических травм с целью выявления возможных причин возникновения бруксизма, длительности болезни, обращаемости к врачу и вида проводимого лечения. Как правило, часто бруксизм протекает скрыто для самого пациента и его последствия обнаруживаются лишь при непосредственном стоматологическом осмотре, тогда как жалобы на скрип и скрежетание зубами во сне предъявляют родственники больного. Если причиной обращения за стоматологической помощью стал дискомфорт в области височнонижнечелюстного сустава, щелканье при открывании рта, уточняли сроки возникновения данных явлений, выясняли их характер (постоянный или временный). При предъявлении жалоб на чувство усталости в мышцах выясняли время возникновения, характер и длительность напряжения. При сборе анамнеза отмечали длительность заболевания, возможные причины, которые, по мнению больного, могли инициировать развитие бруксизма. Особое внимание обращали на наличие у пациента других парафункциональных оромандибулярных привычек (прикусывание щек, губ, онихофагия). Выясняли перенесенные и сопутствующие заболевания, учитывали психоэмоциональное состояние пациентов. Уточняли частоту обращения за стоматологической помощью по поводу выпадения пломб, сколов, эстетических реставраций. Исследование челюстно-лицевой области начинали с внешнего осмотра. Оценивалась симметрия лица, его конфигурация и пропорциональность, состояние кожных покровов, гипертрофия жевательных мышц. Пальпировали лимфатические узлы, слюнные железы и височно-нижнечелюстные суставы снаружи, со стороны кожных покровов, впереди козелка уха, со стороны наружных 42 слуховых проходов с целью определения положения суставных головок в суставных ямках в покое и во время функции. Состоянию жевательных мышц уделяли особое внимание. При осмотре лица оценивался их тонус (маскообразное лицо, судорожные подергивания, непроизвольные движения губ, языка, нижней челюсти). Проводили пальпацию передних, средних и задних пучков височной мышцы со стороны кожных покровов. Собственно жевательную мышцу исследовали бимануально как поверхностной пальпацией, так и глубокой бимануальной клещевой пальпацией, захватывая ее с внутренней и наружной стороны щеки. Обследование осуществлялось в положении сидя с слегка запрокинутой головой (мышцы расслаблены) проводили легкие круговые движения подушечками пальцев по ходу мышечного волокна сверху вниз 5-7 раз. Пальпацию медиальной крыловидной мышцы проводили со стороны кожных покровов под углом нижней челюсти, а при необходимости и со стороны полости рта. Латеральную крыловидную мышцу пальпировали за бугром верхней челюсти со стороны полости рта. Также проводили пальпацию грудинно-ключичнососцевидных мышц. Регистрировали степень напряжения мышц, их гипертрофию, наличие болезненных точек. Осматривая полость рта, записывали зубную формулу, определяли степень подвижности зубов, состояние коронковой части зуба (сколы и трещины зубов, фасетки стирания), наличие абфракционных дефектов зубов; рецессии десны, дефектов зубного ряда и заболеваний пародонта. Обращали внимание на вид прикуса; состояние слизистой щек по линии смыкания зубов. Для изучения окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов, их индивидуализации, диагностического воскового моделирования, проведения избирательного пришлифовывания зубов, планирования и изготовления миорелаксирующих капп, мы изучали контрольно-диагностические модели с использованием полурегулируемого артикулятора (Рисунок 1). Данному этапу необходимо уделять самое пристальное внимание по той причине, что даже самый тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование не позволяют точно определить и проанализировать соотношение 43 зубных рядов, как в норме, так и патологии. При наличии последних нейромышечная система может выбрать обходной путь движения нижней челюсти, что также осложняет их идентификацию. " SAM - 2PX" (Рисунок 2). Рисунок 1 - Полурегулируемый артикулятор "SAM - 2PX" Всем обследуемым исследование назначением пациентам проводили конусно-лучевой рентгенологическое компьютерной томографии челюстно-лицевой области на аппарате Vatech-Pax-Reve 3D1. Параметры сканирования: сила тока 200 mA, напряжение 70 kV, толщина томографического слоя 2мм, шаг сканирования 2 мм. Исследование области височно-нижнечелюстного сустава проводили в аксиальной проекции с последующим получением реконструктивных изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Оценивали величину суставной щели, контуры суставных поверхностей, состояние костной ткани по разработанному протоколу исследования (рационализаторское предложение №1577 от 12.11.12). Нами получены и проанализированы компьютерные томограммы 97 пациентов, как с закрытым, так и открытым ртом. Для получения конечных результатов исследования Рентгенологическое обследование проводили стоматологической клинике "Максима" ООО "Ортос". 1 на осуществляли базе частной 44 компьютерную обработку исходных данных с помощью программы PICASSO TRIO EPX-Impla, EzImplant, оснащенной функцией произвольного курса сечения регулируемой толщины слоя и интерактивной системой координат. Оценивали: Толщину наружной и внутренней кортикальной пластинки левого и 1. правого угла нижней челюсти, их денситометрию. 2. Денситометрию венечных отростков. 3. Контуры мыщелкового отростка и его положение в суставной ямке при привычной окклюзии. Высоту 4. и симметричность суставной щели височно- нижнечелюстного сустава. Признаки остеоартроза и наличие экзостозов. 5. 2.2.1. Функциональные методы исследования пациентов с бруксизмом Помимо общеклинического обследования всем пациентам был проведен функциональный анализ, включающий оценку: парафункциональных движений нижней челюсти по данным диагностических капп BruxCheckers; состояния нейромышечной системы посредством электромиографического исследования; состояния структур головного мозга по электроэнцефалограммам. Для определения результатов парафункциональной активности жевательных мышц применяли диагностические каппы BruxChecker (Рисунок 2). Последние представляют собой поливинилхлоридовые пластины, окрашенные специальным пищевым красителем эритрозином Б. 45 Б А Рисунок 2 - А - Стандартные заготовки диагностических капп BruxChecker, Б - Готовый вид BruxChecker Рассмотрим последовательность получения диагностической каппы в устройстве «Biostar» (SCHEU dental). Для этого брали стандартную заготовку из поливинилхлоридовой пластиной толщиной 0,1 мм и помещали в держатель прибора, а в кювету, заполненную гранулами, устанавливали гипсовую модель зубного ряда нижней челюсти (Рисунок 3). А Б Рисунок 3 - А - Заготовка BruxChecker и гипсовая модель нижнего зубного ряда в аппарате «Biostar» (SCHEU dental), Б -Разогрев заготовки BruxChecker После инфракрасный программирования нагреватель и аппарата пластина автоматически равномерно включался разогревалась при температуре 180 градусов. Затем заготовку под давлением в 2 атм. обжимали на модели (Рисунок 4). Остывшую диагностическую каппу обрезали по уровню десневого края. 46 Б А Рисунок 4 - А - Штампование заготовки BruxChecker в аппарате «Biostar», Б Результат штамповки: заготовка на модели зубного ряда нижней челюсти. Остывшую диагностическую каппу обрезали по уровню десневого края (рисунок 5). Толщина диагностических капп 0,1 мм, что не мешает нормальным движениям нижней челюсти и жевательной активности мышц челюстно-лицевой области [Kawagoe, Sasaguri, 2006]. В процессе пользования BruxChecker в местах супраконтактов краситель стирается, визуализируя окклюзионную картину бруксизма. А Б Рисунок 5 - А - Результат штамповки: готовая каппа на модели зубного ряда нижней челюсти, Б - BruxChecker после ночного ношения пациентом Одним из преимуществ BruxChecker является точная верификация топографии окклюзионных контактов зубов, как при функции, так и при 47 парафункции жевательных мышц [Kawagoe, Т., Onodera, К., Tokiwa, О., Sasaguri, K., 2009; Lopukhova, N., 2010]. Всем пациентам рекомендовался режим пользования BruxChecker в течение одной ночи. Эффективность проводимой терапии, а также динамику окклюзионной картины пациентов оценивали изменением картины парафункциональных движений нижней челюсти при повторном изготовлении BruxChecker [П.Н. Гелетин и соавт., 2014]. Анализ диагностических капп BruxCheckers проводили соответственно классификации S. Sato (2005), включающей 6 классов и основанной на типах ведения зубов при движении нижней челюсти (рис.6): 1 класс - клыковое ведение (рис. 6-а) 2 класс - клыковое и медиотрузионное ведение (рис. 6-б) 3 класс - резцово-клыково-премолярное ведение (рис. 6-в) 4 класс - резцово-клыково-премолярное и медиотрузионное ведение (рис. 6-г) 5 класс - групповое ведение (рис. 6-д) 6 класс - групповое ведение и медиотрузионное (рис. 6-е). А Б В Г Д Е Рисунок 6 - Классификация степени тяжести парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato (2005) (BruxCheckers) Электромиографическое исследование жевательных мышц проводили с целью выявления изменений функции нервно-мышечного комплекса при 48 бруксизме, анализа эффективности пациентов проводили в проводимой организованном терапии2 кабинете Обследование функциональных исследований при отсутствии посторонних, шума и яркого света для исключения отрицательного влияния внешних факторов. Запись электромиограмм осуществляли при одинаковых скорости развертки и величине усиления, которые регистрировали в протоколах исследования. Для этого использовался компьютерный нейрофизиологический комплекс для исследования ЭМГ и ВП "Нейро-МВП-микро" (Рисунок 7). Рисунок 7 - Компьютерный нейрофизиологический комплекс для исследования ЭМГ и ВП "Нейро-МВП-микро" В связи с вариабельностью показателей нормы у различных авторов, сравнение данных электромиограмм осуществляли с аналогичными показателями контрольной группы практически здоровых людей без признаков парафункциональной активности. Измерения проводились одним исследователем в одно и то же время при помощи чашеобразных поверхностных электродов с фиксированным межэлектродным расстоянием в 1см (Рисунок 8). Фиксация Электромиографическое исследование проводилось на кафедре неврологии Смоленской Государственной Медицинской Академии при научном консультировании зав. каф., проф. Н.Н. Масловой, доц. В.В. Сергеева. 2 49 электродов осуществляли гипоаллергенным лейкопластырем на предварительно обезжиренные и высушенные кожные покровы в области моторных точек. Кожные покровы обезжиривали 96% спиртом, спустя 7-10 минут после полного выветривания раствора электроды покрывали токопроводящим веществом «Унигелем» и фиксировали на коже гипоаллергенным лейкопластырем. Исследование осуществляли билатерально, одновременно используя оба канала миографа [Е.И. Бойкова и соавт., 2013]. Рисунок 8 - Многоразовые золотые электроды Заземляющий электрод фиксировали на руке пациента. Обследуемые располагались в положении сидя так, чтобы франкфуртская горизонталь находилась параллельно плоскости пола. Обследование проводили по предложенному нами алгоритму, включающему [Е.И. Бойкова и соавт., 2013]: 1. Интерференционную электромиографию - билатеральную запись электромиограммы с собственно жевательной и височной мышц в покое, при максимальном волевом сжатии челюстей с расположенными в области премоляров стандартными ватными валиками с оценкой состояния амплитудного и частотного спектра. 2. Стимуляционную электромиографию: Билатеральную запись и анализ латентности вызванного моторного ответа с собственно жевательной мышцы. 50 Билатеральную запись и оценку длительности позднего компонента мигательного рефлекса. Функциональное состояние жевательных мышц определяли с помощью интерференционной электромиографии (Рисунок 9). Вначале обследовали собственно жевательную мышцу, а затем - передние пучки височной. Качественный анализ полученных электромиограмм проводился на основе характера получаемого насыщенность, паттерна равномерность электромиограммы: воспроизведения на симметричность, всем протяжении. Количественному анализу подвергались показатели средней амплитуды и частоты электромиограммы. Проба покоя использовалась в целях обнаружения всплесков активности исследуемых мышц в покое. Пробу максимального волевого сжатия челюстей с расположенными в области премоляров стандартными ватными использовали для анализа тонуса (силы) сокращений жевательных мышц, симметричности мышечной работы. Рисунок 9 - Этап интерференционной электромиографии собственно жевательных мышц пациентке В., 1988 г. р. Для выяснения патофизиологии бруксизма, афферентно-эфферентных взаимоотношений в тригемино-фациальной области изучали латентность вызванного моторного ответа с собственно жевательной мышцы. Использовали супрамаксимальную стимуляцию собственно жевательной мышцы посредством тока прямоугольной формы с длительностью стимула в 1 мс и силой от 9 до 30- 51 40 мкА. Стимулирующий электрод размещали в области угла нижней челюсти. Для оценки функционального состояния сегментарного аппарата ствола головного мозга и нисходящих регулирующих влияний супрасегментарных структур анализировали длительность позднего компонента мигательного рефлекса. Стимулирующий электрод размещали на коже лба в области проекции выхода верхнеглазничного нерва (foramen infraorbitalis). Воздействовали единичным стимулом в виде тока прямоугольной формы силой 17 мкА (16-20 мкА), длительностью 1 мс и частотой 0.1 Гц. Изучение вышеуказанного параметра стимуляционной электромиографии выбрано по той причине, что при бруксизме характерно повышение полисинаптической рефлекторной возбудимости, что проявляется в снижении порога рефлексов, увеличении длительности поздних билатеральных компонентов мигательного рефлекса, что объясняется недостаточностью механизмов торможения на уровне сегментарного аппарата и дефицитом супрасегментарного нисходящего контроля [Скорикова Л. А., 1992; Гайдарова Т. А., 2003]. Учитывая поверхностное расположение электродов, в целях сокращения времени исследования рекомендуем следующую схему проведения электромиографии: 1) интерференционная электромиография собственно жевательных мышц; 2) регистрация моторного ответа собственно жевательных мышц; 3) интерференционная электромиография височных мышц; 4) регистрация мигательного рефлекса. Электромиографическое исследование проводили до лечения и на его этапах. Обследовано 117 человек с диагнозом бруксизм на аппарате "НейроМВП-микро" ООО Нейрософт в возрасте от 18 до 60 лет. У 94 человек он подтвердился при электромиографическом исследовании [Е.И. Бойкова, 2014]. Электроэнцефалографию головного мозга у пациентов с бруксизмом проводили для выявления функциональных или органических изменений со стороны головного 52 мозга3. Использовали компьютерный 16-тиканальный электроэнцефалограф «Нейрон-Спектр 2» со стандартными мостиковыми электродами, которые располагались в соответствии с международной схемой «10-20» для моно- и биполярной записи и компьютерный электроэнцефалограф NEUROTRAVEL 24D Base для проведения длительного мониторирования электроэнцефалограммы. Кроме фоновой, регистрировали электроэнцефалограмму при функциональных нагрузках (фотостимуляция, гипервентиляция по стандартам Антиэпилептической Лиги). Интерпретация полученных данных осуществлялась как визуально, так и с использованием компьютерной обработки, в том числе с анализом спектральных характеристик (амплитуды, мощности, индексов ритмов). Электроэнцефалограмму записывали и анализировали многократно, в динамике, перед лечением бруксизма и в отдаленном периоде (через 3, 6 и 12 месяцев), что позволяло оценить адекватность медикаментозной терапии [Н.В. Юрьева и соавт., 2013] . Каждая электроэнцефалограмма получила официальное заключение врача. Полученные данные сравнивались с показателями электроэнцефалографического исследования пациентов контрольной группы, а также параметрами нормальных типов электроэнцефалограмм, которые отражены в работах В.И. Гусельникова (1986), И.С. Егоровой (1973), Е.А. Жирмунской (1983). 2.2.2. Оценка психоэмоционального статуса у пациентов с бруксизмом Психологическое обследование пациентов основной и контрольной групп проводили с целью выявления психоэмоциональных нарушений и характерологических особенностей личности. Определяли уровни тревожности по Спилбергеру-Ханину, депрессии по шкале Бека (Приложение Б, В). Каждый тест анализировали в отдельности с целью выявить возможные врожденные Электроэнцефалографическое исследование пациентов проводили на кафедре неврологии СГМА под руководством доц. Н.В. Юрьевой 3 53 особенности личности, которые могли бы служить предикторами развития бруксизма, а также приобретенные качества, способствующие декомпенсации в ответ на стрессирующие факторы в отдаленном периоде [Е.И. Бойкова и соавт., 2014]. С помощью шкалы депрессии Бека [1961] исследовали наличие и уровень депрессивных расстройств. Опросник обладает хорошей дискриминативной валидностью в отношении различной степени тяжести депрессивных состояний. Шкала депрессии Бека чувствительна к изменениям во времени и поэтому может использоваться для оценки динамики уровней депрессивных расстройств и эффективности терапии на ее этапах. Шкала разработана на основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. Для оценки уровня тревожности в данный момент (ситуативной тревожности как состояния) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека) применяли тест, разработанный Ч.Д. Спилбергером (1976) и адаптированный Ю.Л. Ханиным. Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагируя состоянием тревоги. Ситуативная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью, высокий уровень которой вызывает нарушение внимания, иногда - тонкой координации. Высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными, невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями. Однако, тревожность не является изначально негативным феноменом. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной личности. При этом существует оптимальный индивидуальный уровень «полезной тревоги». Значительные отклонения от уровня умеренной тревожности требуют особого внимания; высокая тревожность предполагает склонность к появлению 54 состояния тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности. В этом случае следует снизить субъективную значимость ситуации и перенести акцент на осмысление деятельности и формирование чувства уверенности в успехе. Низкая тревожность, наоборот, требует повышения внимания к мотивам деятельности и повышения чувства ответственности. Но иногда очень низкая тревожность в показателях теста является результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя в «лучшем свете». Таким образом, на основании вышеперечисленных методик мы попытались уточнить некоторые особенности психо-эмоционального статуса пациентов [Е.И. Бойкова и соавт., 2014]. Тест Спилбергера-Ханина позволяет одновременно оценить как устойчивые характеристики личности в виде уровня личностной тревожности, так и реакцию индивида на конкретно-сложившуюся ситуацию - ситуативную тревожность. Высокий уровень тревоги, по мнению разработчиков теста, сопровождается изменениями в поведении, мобилизуя защитные механизмы личности. Зачастую, повторяющиеся стрессовые ситуации приводят к выработке типичных механизмов защиты, одним из которых может быть бруксизм. Для оценки динамики уровней депрессивных расстройств и эффективности психотерапевтических методов в системе комплексной терапии пациентов с бруксизмом применяли шкалу Бека. Результаты психологического тестирования суммировались, что позволяло наглядно оценивать психоэмоциональные особенности пациентов [Е.И. Бойкова и соавт., 2014]. 2.3. Методы лечения пациентов с бруксизмом После комплекса подготовительных мероприятий, проведенных совместно с врачом-психотерапевтом, пациентам назначали индивидуально подобранную 55 схему стоматологической реабилитации В связи с ведущей ролью центральной нервной системы в этиологии бруксизма, следует подчеркнуть, что стоматологическое лечение позволяет лишь исправить и ограничить его влияние на ткани и органы зубочелюстной системы, устраняя нарушения, вызванные парафункциональной активностью жевательных мышц. На первом этапе, с целью мышечной релаксации и ослабления разрушающего влияния парафункциональной активности жевательных мышц на зубочелюстную систему всем курируемым пациентам 1 и 2 основной группы были изготовлены миорелаксирующие каппы из жесткой пластмассы "Примосплинт" методом холодной полимеризации по методике R. Slavichek, S. Sato (2008). Поверхность каппы была скорректирована в полурегулируемом артикуляторе SAM 2PX для достижения оптимально сбалансированной мышечной активности. В области первых моляров толщина каппы составляла 11,5 мм, что достаточно для создания плоской окклюзионной поверхности, обеспечивая точечный окклюзионный контакт всех пар антагонирующих зубов в положении центральной окклюзии. Передняя направляющая в каппе должна быть менее отвесной, чтобы одновременно снизить нагрузку на жевательную мускулатуру и создать достаточное функциональное пространство. После нормализации положения нижней челюсти, подтверждаемое субъективными ощущениями пациента и данными функционального анализа, приступали ко второму этапу стоматологической терапии. При разнице окклюзионной высоты между положениями нижней челюсти в привычном и истинном положении менее 1,5 мм, возможно проведение избирательного пришлифовывания (Рисунок 10). Иначе, пациентам проводили реконструктивную перестройку зубного ряда при помощи ортопедических, ортодонтических или терапевтических методов. Избирательное пришлифовывание при целостных зубных рядах, как самостоятельный вид лечения, проведено у 9 пациентов, при проведении анализа диагностических моделей в артикуляторе у которых на зубах были обнаружены 56 супраконтакты, устранимые данным методом стоматологической коррекции. У ряда пациентов применяли другие виды стоматологического лечения. для создания оптимальной окклюзии. Рисунок 10 - Разница в 2,1 мм при привычном и истинном положениях нижней челюсти Ортопедические конструкции изготовлены 21 пациенту из основной группы, восстановление дефектов твердых тканей зубов терапевтическими методами проведено 54 пациентам, 15 пациентов находятся на этапах ортодонтического лечения. В качестве фармакологической составляющей комплексного лечения бруксизма назначали курс миорелаксантов: баклофен (баклосан) по 25 мг на ночь, толперизон (мидокалм) по 150 мг в сутки 3 раза в день, флупиртин (катадолон) по 100 мг 3 раза в день. Толперизон и флупиртин назначали пациентам, чья деятельность требует повышенной концентрации внимания, например, водители. Производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМКb-стимулятор), миорелаксант центрального действия баклофен назначали по 25 мг один раз в сутки на ночь из-за незначительного седативного эффекта препарата. Снижая возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон и подавляя промежуточные нейроны, баклофен угнетает моно- и 57 полисинаптическую передачу нервных импульсов, уменьшает предварительное напряжение мышечных веретен, одновременно с этим не оказывает действия на нервно-мышечную передачу. Толперизон обладает местноанестезирующим мембраностабилизирующим действием, снижает болевую и чувствительность периферических нервных окончаний, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных блокированию моно- и и двигательных полисинаптических волокнах, что приводит спинно-мозговых к рефлексов. Вторично, вследствие торможения поступления Ca2+ в пресинаптические окончания, вследствие приема препарата тормозится выделение медиаторов в синапсах. Данный возбуждения по миорелаксант способствует ретикулоспинальному пути, торможению снижает проведения патологически повышенный мышечный тонус и ригидность мышц, а также активность каудальной части ретикулярной формации головного мозга, уменьшая спастичность, что актуально при бруксизме. Толперизон обладает слабым спазмолитическим и адреноблокирующим эффектами и усиливает периферический кровоток независимо от влияния центральной нервной системы. Флупиртин является представителем класса лекарственных препаратов селективных активаторов нейрональных калиевых каналов. По своим фармакологическим эффектам препарат представляет собой неопиоидный анальгетик центрального действия, не вызывающий зависимости и привыкания, кроме того, оказывает миорелаксирующее и нейропротективное действие. В основе действия флупиртина лежит активация потенциалнезависимых калиевых каналов, которая приводит к стабилизации мембранного потенциала нейрона. Влияние на ток ионов калия опосредовано воздействием препарата на систему регуляторного G-белка. Обезболивающее действие основано как на непрямом антагонизме по отношению к NMDA (N-metil-D-aspartat)-рецепторам, так и на модуляции механизмов боли, связанных с влиянием на ГАМКергические системы. Мотивацией для выбора флупиртина в качестве миорелаксанта стало его антиспастическое действие на мышцы, связанное с блокированием передачи 58 возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны, приводящее к снятию мышечного напряжения. Всем больным проводили психотерапевтическую подготовку. Основными её элементами были: разъяснение характера заболевания и его прогноза, убеждение и внушение необходимости лечения. Из методов психокоррекции применяли метод мышечной релаксации и субмодальное перефомирование образа боли с адреналиновой шкалой. Все упражнения выполняются сидя в удобной для пациента позе, в кресле, руки на коленях, ноги на ширине плеч, глаза закрыты. Метод мышечной релаксации - простой и эффективный способ расслабиться. Психическая релаксация при расслаблении мышц является его основой. Для начала нужно сделать глубокий вдох и на высоте вдоха задержать дыхание настолько, как только можно, одновременно напрягая мышцы рук. Задержав дыхание на 10-15 секунд, сделать выдох и расслабиться. Запомнить свои состояния как в момент вдоха, при напряженных мышцах, так и в момент выдоха, при мышечном расслаблении. Далее при глубоком вдохе следует напрягать мышцы ног. Затем, делая выдох через 10-15 секунд - расслабить мышцы. Снова определить, как именно чувствуется расслабление. При последующем глубоком вдохе необходимо напрячь мышцы туловища: живота, груди, спины. Выдыхая через 10-15 секунд нужно расслабить и мышцы, запомнив свои ощущения. Затем следует напряжение с последующим расслаблением мышц лица и воротниковой области. В конечной фазе упражнения, на высоте вдоха, рекомендовано напрячь мышцы всего тела и, затем, делая глубокий выдох, расслабить их. Пациенту нужно запомнить это чувство расслабленности и понимание того, как именно он испытывает его. Рекомендуется пребывать в таком расслабленном состоянии порядка 3-5 минут. Упражнение заканчивается словесными формулами: "Состояние глубокого покоя, весь мой организм отдыхает, я отдохнул и успокоился, самочувствие хорошее". Выполняется упражнение 1-2 раза в день, в обеденный перерыв и при подготовке ко сну. 59 Метод субмодального переформирования образа боли направлен на устранение или смягчение болевых ощущений, если таковые имеются, а в нашем случае также для снижения мышечной напряженности. Основа метода лежит на предоставлении объекту болевых неприятных ощущений, качеств, на которые сам человек впоследствии может повлиять для снижения уровня болевой импульсации. Для начала, пациент, закрыв глаза, представляет образ одной своей руки. Наделяет его качествами размера (большая, маленькая), веса (тяжелая, легкая), цвета, температуры (холодная, теплая). Необходимо запомнить для себя подобранные качества объекта. Теперь нужно представить, что данную руку обезболили посредством инъекции анальгезирующего препарата, после чего она начала менять свои качества, причем, в противоположные. Так, например, если рука была в представлении человека маленькая, легкая, красная, теплая, то при обезболивании она становится большой, тяжелой, белой (любой цвет, но не красный), холодная. Эти измененные качества также нужно запомнить. Далее качества обезболенного объекта, представленные пациентом, необходимо перенести на его болезненную в данный момент область, в нашем случае в область мышечного напряжения жевательных мышц. Упражнение можно повторять так часто, как это требуется пациенту. Метод "Адреналиновая шкала" основывается на регуляции уровня адреналина в моменты напряжения и расслабления организма человека. Пациенту предлагается представить для себя образно цифровой ряд от 1 до 20. "1" характеризует момент полного расслабления всего организма, "20" мобилизацию человеческих резервов при реагировании на мощный стрессовый агент. Пациенту предлагается начинать считать от 1 до 20, давая установку остановиться на том числе, которое характеризовалось для него настоящим состоянием на данный момент. Обычно, цифровое значение, характерное для этого, бывает равным 7-13. Необходимо запомнить это значение. Затем пациенту нужно представить неприятную ситуацию, которая была бы моментом сильного напряжения, например, если бы ему сделал выговор начальник и продолжать образно представлять числовой ряд. Обычно это число бывает равным 15-20, 60 которое также надо запомнить. После чего пациенту предлагается расслабиться, постепенно доведя свое состояния до момента наибольшего расслабления с его точки зрения, подобно тому времени, когда он засыпает (времени отхода ко сну). Нужно запомнить числовое значение данного состояния, которое, как правило, бывает равным от 1 до 3. Теперь пациент знает для себя какое числовое значение визуальной образной шкалы соответствует его состояниям релаксации, бодрствования и стресса. Далее пациенту рекомендуется пользоваться данной адреналиновой шкалой своего состояния для снижения уровня тревоги и стресса в повседневной жизни. Таким образом, применяя на практике предложенный комплекс упражнений, человек учится быстро расслабляться, восстанавливая свои силы. Методы психокоррекции позволяют предупредить и приостановить развитие астено-депрессивных и невротических расстройств, часто наблюдаемых у пациентов с бруксизмом [П.Н. Гелетин и соавт., 2014]. 2.4. Статистическая обработка результатов исследования Создание базы данных и обработка полученного материала проводились с использованием пакетов программ Microsoft ® Office ® 2010 (Microsoft Corporation, Seattle, USA) и Win PEPI© 11.39 (J.H.Abramson). Величины необходимых размеров выборок определены при помощи Win PEPI© 11.39 (J.H.Abramson) для минимально значимых различий и величин переменных, полученных в пилотных исследованиях и из литературных данных, пороговой величине доверительной вероятности равной 5% и пороговой статистической возможности 80%. Значения регистрировали в четырех временных сечениях: до лечения (Т0), через три месяца от начала обследования (Т1), через шесть месяцев после лечения (Т2) и через двенадцать месяцев (Т3). В указанных временных сечениях 61 исследовали одну и ту же сформированную выборочную совокупность и сравнивали выборки между собой для исключения влияния на результат естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо. Статистическая значимость различий между качественными переменными в группах небольшой размерности оценивалась при помощи точного критерия Фишера. В тех случаях, когда размерность была большой использовались критерии хи-квадрат Пирсона, а при доле ожидаемых величин в таблице сопряжённости 25% или более использовался бутстреп вариант хи-квадрат критерий соответствия с бутстреп увеличением размера групп. Различия между средними величинами оценивались при помощи бутстреп-варианта дисперсионного анализа с критерием Дункана. В качестве пограничного уровня статистической значимости принимали значение одно или двустороннего p = 0,05. Окончательная доводка таблиц и графиков осуществлялась средствами Microsoft ® Office ® 2010 (Microsoft Corporation, Seattle, USA) и Libre Office 4.2.7.2 (The Document Foundation Debian and Ubuntu ©. 62 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Стоматологический статус курируемых до и после лечения При обращении к стоматологу больные бруксизмом предъявляли жалобы на чувство усталости нижнечелюстного в мышцах, сустава, щелканье дискомфорт при в области открывании височно- рта. Нередко родственниками больного отмечались скрип и скрежетание зубами больного во сне. При осмотре органов и тканей полости рта выявлялись сколы эстетических реставраций и ортопедических конструкций, фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, рецессия десны, отпечатки зубов на внутренней поверхности щек и языка по линии смыкания зубов (Рисунок 10, 11). Рисунок 10 - Зубные ряды пациента с абфракционными дефектами и трещинами эмали зубов, рецессией десны 63 Рисунок 11 - Зубные ряды пациента с фасетками истирания зубов, сколами реставрационного материала Данные обследования на предмет косвенных признаков бруксизма у пациентов представлены в таблице 2. Таблица 2 - Косвенные признаки бруксизма у обследованных, абс. (%) Группы обследованных контрольная 1подгруппа 2подгруппа 3подгруппа Патологическая 26 22 18 стираемость зубов (74,3) (62,0) (90,0) Сколы, трещины коронки 13 35 34 20 (100) зуба (43,3) (100) (97,2) Повреждения 14 11 9 искусственных коронок (40,0) (31,4) (45,0) Повреждения эстетических 6 13 22 16 реставраций (пломб) (20,0) (37,2) (62,9) (80,0) 14 28 32 19 Абфракционные дефекты (46,7) (80,0) (91,4) (95,1) 2 29 25 8 Отпечатки зубов на языке (6,7) (82,9) (71,4) (40,0) 17 19 12 Рецессия десны (48,6) (54,3) (60,0) Клинический признак Практически у всех пациентов с бруксизмом наблюдались сколы и трещины коронок зубов (100% - в 1 и 3 подгруппах, 97,2% - во второй) наряду с 64 патологической стирамостью зубов (74,3% - в 1 подгруппе, 62,0% - во второй и – 90,0 в 3). Данные признаки, наряду с другими-рецессией десны, отпечатками зубов на внутренней поверхности щек и языка по линии смыкания зубов, сколами ортопедических и терапевтических конструкций-можно считать своеобразными маркерами наличия бруксизма у обследованных. Различия в распространённости признаков бруксизма между подгруппами 1, 2 и 3 не были статистически значимыми (хи-квадрат Пирсона, p=0,6292). В контрольной группе также наблюдались, но многократно реже, сколы и трещины коронок зубов (43,3% случаев, ОШ=116,38 с 95% ДИ от 14,90 до 4913,79), а также абфрационные дефекты (46,7%, ОШ=8,21 с 95% ДИ от 3,72 до 18,12), что свидетельствует о том, что парафункциональная активность жевательных мышц присутствует и у людей, без признаков бруксизма, но менее выражена. Это не противоречит литературным данным, согласно которых бруксизм-своеобразный защитный механизм в борьбе со стрессом, присущий всем людям в той или иной степени. При пальпации жевательных мышц отмечалось их напряжение, а нередко гипертрофия и болезненность. Определялись шумовые и болевые эффекты при пальпации височно-нижнечелюстного сустава. Из анамнеза и при анализе амбулаторных карт у тех курируемых пациентов, которые лечились до этого, установлено, что давность возникновения бруксизма у пациентов колебалась от 3 до10 лет. Анамнез позволил выявить, что большинство лиц, страдают от синдрома свыше трех лет (таблица 3). Таблица 3 - Распределение курируемых по длительности бруксизма Длительность бруксизма Количество человек, абс. % Менее одного года 15 12,5 От 1 до 3 лет 26 21,7 Свыше 3 лет 79 65,8 65 Из данных первичного обследования, приведенных в таблице 4, выявлено, что сужение зубного ряда наблюдалась у 45,5%±0,11 обследованных пациентов с бруксизмом, которое, однако, встречается и у обследованных контрольной группы 23,3±0,2% случаев. Глубокий прикус отметили у 12,2%±0,07 основной группы, перекрестный- у 5,6%±0,06%. Остальные виды зубочелюстных аномалий и деформаций встречались в единичных случаях. Таблица 4 - Виды прикуса у наличие ортодонтического лечения в анамнезе курируемых, abs. (%) № группы Вид прикуса Нейтральный без сужения зубных рядов Нейтральный с сужением зубных рядов Прогнатия Прогения Глубокий Перекрестный Ортодонтическое лечение в анамнезе Подгруппа Контрольная 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 Всего у пациентов с бруксизмом 23 (76,7) 9 (25,7) 8 (22,8) 9 (45,0) 26 (28,9) 7 (23,3) 17 (48,6) 18 (51,4) 7 (35,0) 42 (46,7) - 1 (2,9) 2 (5,7) 5 (14,2) 1 (2,9) 1 (2,9) 1 (2,9) 4 (11,4) 3 (8,6) 1 (5,0) 2 (10,0) 1 (5,0) 2 (2,2) 4 (4,4) 11 (12,2) 5 (5,6) - 5 (14,2) 6 (17,1) 3 (15,0) 15,6 Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что патологические виды прикуса, блокирующие движения нижней челюсти (в нашем исследовании глубокий и перекрестный) сопровождают бруксизм. Кроме того, 15,5% пациентов с бруксизмом проходили ранее ортодонтическое лечение. 30,0% от общего числа обследованных пациентов, обратившихся к стоматологу по поводу бруксизма, работали в сфере напряженной умственной деятельности - директора, начальники крупных учреждений, индивидуальные предприниматели (таблица 5). 66 Таблица 5 – Распределение пациентов с бруксизмом по профессии абс. (%) Профессия Врач Педагог Служащий Управляющий Студент Пенсионер Другое Группа 1 5 (14,2) 4 (11,4) 2 (5,7) 6 (17,1) 12 (34,2) 0 (0,0%) 6 (17,1%) Группа 2 6 (17,1) 2 (5,7) 4 (11,4) 19 (54,3) 3 (8,6) 1 (2,9) 0 (0,0) Группа 3 0 (0,0%) 2 (10,0) 5 (25,0) 2 (10,0) 1 (5,0) 4 (20,0) 6 (30,0) Всего 11 (12,2) 8 (8,9) 11 (12,2) 27 (30,0) 16 (17,8) 5 (5,6) 12 (13,3) Врачи составили 12,2% от общего числа обследованных, занимая лишь 4 место после студентов – 17,8% и служащих - 12,2%. По результатам проведенного рентгенологического обследования выявлены изменения области височно-нижнечелюстного сустава у 13,3% обследованных в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого угла нижней челюсти (таблица 6). Таблица 6 - Результаты анализа конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с бруксизмом, % Изменения в височнонижнечелюстном суставе Утолщения внутренней кортикальной пластинки угла нижней челюсти Изменения контуров мыщелкового отростка Дистальное положение мыщелкового отростка в суставной щели Мезиальное положение мыщелкового в суставной ямке Признаки остеоартроза Изменение формы суставных головок Есть патологические изменения Отсутствуют патологические изменения Подгруппа Подгруппа 1 2 Подгруппа 3 Всего 5 (14,3) 6 (17,1) 1 (5,0) 12 (13,3) 3 (8,6) 4 (11,4) 2 (10,0) 9 (10,0) 4 (11,4) 3 (8,6) 1 (5,0) 8 (8,9) 2 (5,7) 2 (5,7) 1 (5,0) 5 (5,6) 7 (20,0) 4 (11,4) 2 (10,0) 13 (14,4) 11 (31,4) 8 (22,9) 4 (20,0) 23 (25,6) 22 (62,9) 20 (57,1) 16 (78,0) 58 (64,4) 13 (37,1) 15 (42,9) 4 (20,0) 32 (35,6) 67 У пациентов с бруксизмом наблюдаются изменения контуров мыщелкового отростка в 10,0% случаев, а также дистальное (8,9%) и мезиальное (5,6%) положение последнего в суставной ямке при привычной окклюзии. Кроме того, у 14,4% обследованных основной группы выявлены признаки остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава различной степени выраженности. При проведении конусно-лучевой компьютерной томографии височно- нижнечелюстного сустава у 25,6% курируемых пациентов выявлялись изменения области височно-нижнечелюстного сустава в виде изменения формы суставных головок, что свидетельствует о наличии патологии височно-нижнечелюстного сустава у обследованных и взаимосвязи последней с бруксизмом. Из числа курируемых, лишь 18% пациентов ранее лечились по поводу бруксизма и на момент обследования отмечали временное улучшение, подавляющее большинство - 62% вообще не получали никакого лечения. 3.2. Динамика показателей функциональных методов исследования у курируемых до и после лечения 3.2.1. Анализ парафункциональной активности жевательных мышц по каппам BruxCheckers у пациентов с бруксизмом до и после лечения Степень выраженности результатов парафункциональной активности жевательных мышц оценивали, используя диагностические каппы Bruxcheckers. В результате проведенного анализа, выяснилось, что в основной группе исследования 6 класс встречается в 61,1% клинических случаев (рисунок 12). 68 Рисунок 13. Диагностические каппы Bruxcheckers пациента К., 1983 г.р., диагноз: бруксизм, 6 класс по S. Sato У 27,8% пациентов основной группы выявили 5 класс Bruxcheckers, у 7,8% - 4 класс по S. Sato, третий класс наблюдали в 3,3% клинических случаев (таблица 7). Таблица 7 - Первоначальные показатели степени тяжести парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato у пациентов, абс. (%) и средние арифметические классов для групп исследованных пациентов M±m Класс по S. Sato Группы 2 3 6 (20,0) 15 (50,0) 9 (30,0) - - - 2,1±0,200 1подгруппа (n=35) - - - 2 (5,8) 9 (25,6) 24 (68,6) 5,6±0,206 2 подгруппа (n=35) - - 1 (2,8) 3 (8,6) 10 (28,6) 21 (60,0) 5,4±0,279 3 подгруппа (n=20) - - 2 (10,0) 2 (10,0) 6 (30,0) 10 (50,0) 5,2±0,471 3 (3,3) 7 (7,8) 25 (27,8) 55 (61,1) 5,5±0,274 Контрольная Всего у пациентов с бруксизмом 4 5 Всего 1 6 69 Как видно их табличных данных, первые два класса парафункциональной активности жевательных мышц не были зафиксированы ни у одного из пациентов с бруксизмом. В отличие от контрольной группы, в которой 6 обследованных показали клыковое ведение, характерное для первого класса по Sato и в 15 случаях выявился 2-й класс Bruxcheckers. Наибольший процент наблюдений в этой группе приходится на 2 (50,0) и 3 (30,0) классы. Для пациентов основной группы исследования средний класс парафункциональной активности Bruxcheckers составил 5,5±0,271. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты курации 90 пациентов. В процессе лечения бруксизма окклюзионная картина парафункциональной активности жевательных мышц пациентов первой и второй групп изменилась (таблица 8). Встречаемость 6 класса Bruxcheckers у пациентов первой группы уменьшилась более чем в 3 раза по сравнению с первоначальными показателями. Что касается, пациентов, отказавшихся от лечения бруксизма, то, как видно из таблицы, тенденции к изменению изучаемых классов Bruxcheckers не наблюдалось. Таблица 8 – Динамика средних арифметических классов Bruxcheckers на фоне лечения/ контроля в группах пациентов Индексы № подгруппы 1 2 3 Средние значения классов Bruxcheckers во временных сечениях (М±м) Т0 Т1 Т2 Т3 5,629± 0,206 5,429± 0,279 5,2± 0,471 5,143± 0,355 4,943± 0,381 5,05± 0,415 4,572± 0,356 4,8± 0,361 5,0± 0,339 4,457± 0,366 4,629± 0,344 5,25± 0,335 Сдвиги в исследуемых парах временных сечений ( d i ±м) Т1Т0 Т2Т1 Т3Т2 T3T0 -0,486± 0,403 -0,486± 0,465 -0,15± 0,607* -0,57 ± 0,494 -0,143± 0,516* -0,05± 0,195* -0,114± 0,001* -0,553± 0,516* 0,25± 0,462* -1,172± 0,412 -0,8± 0,463 0,05± 0,429* где: *р>0,05, сдвиг статистически не значим После пользования миорелаксирующей каппой у пациентов с бруксизмом первой и второй подгрупп уже спустя 3 месяца терапии наблюдалась тенденция к снижению парафункциональной активности, что подтверждается 70 статистически достоверным значимым сдвигом на -0,486±0,403 единицы. По данным оценки диагностических капп Bruxcheckers стали превалировать 5 и 4 классы. Причем, у пациентов первой подгруппы интенсивность снижения классов Bruxcheckers по S. Sato выше таковой в остальных группах. Сдвиг в первой подгруппе равен 1,172±1,61*E-7, во второй - 0,8±0,00025, тогда как для третьей подгруппы изменения классов парафункциональной активности не характерны, т.к. полученные значения статистически недостоверны. Значимым с позиций Качественной клинической практики является сравнение зависимых переменных между группами обследуемых. При использовании анализа было-стало невозможно отделить эффект собственно исследуемого вмешательства от естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо. Так различия между средними значениями классов Bruxcheckers в группах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгруппа 1+подгруппа 2 и подгруппой 3. Типичные значимые отрицательные сдвиги классов Bruxcheckers в отдаленные сроки (через 12 месяцев) свидетельствуют об эффективности комплексной терапии бруксизма. Характерные изменения степени тяжести парафункциональной активности в сторону уменьшения, значительнее в первой группе пациентов, что подтверждает возможность включения методов психологической коррекции схему лечения данной категории лиц. Эти данные подтверждаются результатами остальных методов исследования. 3.2.2. Функциональное состояние нейромышечной системы у с бруксизмом по данным электромиографии до и после Изменение определяли с функционального помощью состояния поверхностной пациентов лечения нейромышечного электромиографии аппарата собственно 71 жевательной и височной мышц при максимальном волевом сжатии стандартных ватных валиков, расположенных в области 1-2 премоляров для устранения проприорецепции с пародонта. Для выяснения афферентно-эфферентных взаимоотношений в тригеминофациальной области использовали стимуляционный вид электромиографического исследования - изучение латентности вызванного моторного ответа с собственно жевательной мышцы. Для оценки нисходящих регулирующих влияний супрасегментарных структур головного мозга анализировали длительность второй фазы мигательного рефлекса (таблица 9). Таблица 9 - Первоначальные параметры электромиографии курируемых, средние значения для групп пациентов Обследуемый параметр Бруксизм N=90 Норма N=30 Латентность М-ответа собственно жевательной мышцы справа; р=0,0021 Латентность М-ответа собственно жевательной мышцы слева; р=0,0003 Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. masseter dextra; р=0,0058 1,43±0,23 3,23±0,55 1,13±0,17 3,56±0,65 371,24±27,53 511,19±42,19 Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. masseter sinistra; р=0,0087 372,28±27,78 508,78±43,84 Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. temporalis dextra; р=0,0506 Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. temporalis sinistra; р=0,0527 Средняя частота интерференционной электромиограммы m. masseter dextra; р=0,0286 Средняя частота интерференционной электромиограммы m. masseter sinistra; р=0,0108 Средняя частота интерференционной электромиограммы m. temporalis dextra; р=0,0110 Средняя частота интерференционной электромиограммы m. temporalis sinistra; р=0,0221 Длительность позднего ответа мигательного рефлекса справа (мс); р=0,0342 Длительность позднего ответа мигательного рефлекса слева (мс); р=0,0227 305,75±23,01 358,61±26,47 304,47±24,82 393,99±28,61 294,35±18,09 340,39±15,01 284,36±16,18 364,10±17,34 282,46±14,92 358,08±19,07 281,65±17,91 363,65±19,45 30,2±2,61 25,30±1,45 31,4±1,98 24, 5±1,87 72 Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы собственно жевательной мышцы составила от 343,71 до 400,06 мкА, а ее частота от 267,56 до 312,44 мВ, средняя амплитуда интерференционной электромиограммы височной мышцы от 279,65 до 328,76 мкА, а ее частота от 266,73 до 297,38. При проведении стимуляционной электромиографии выявили укорочение латентности М-ответа и увеличение длительности второй фазы мигательного рефлекса у больных с бруксизмом. При этом, длительность позднего компонента мигательного рефлекса находится в пределах от 27,6 до 33,11 мс, латентность Мответа от 0,96 до 1,66 мс. Электромиографическое исследование проводили билатерально, то есть одновременно с обеих мышц (таблица 10). Таблица 10 - Сравнительная характеристика показателей электромиографии относительно правой и левой сторон у пациентов с бруксизмом, абс. Правая сторона Левая сторона Статистическая значимость разницы значения правой и левой сторон, р Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. masseter, мА 371,24 ±27,53 372,28 ±27,78 0,978819 Средняя частота интерференционной электромиограммы m. masseter, мВ 294,35 ±18,09 284,36 ±16,18 0,936641 Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. temporalis, мА 305,75 ±23,01 304,47 ±24,82 0,454561 Средняя частота интерференционной электромиограммы m. temporalis, мВ 282,46 ±14,92 281,65 ±17,91 0,574363 Латентность М-ответа собственно жевательной мышцы, мс 1,43 ±0,23 1,13 ±0,17 0,297013 Длительность позднего ответа мигательного рефлекса, мс 30,22 ±2,61 31,4 ±1,98 Исследуемый параметр 0,387532 Однако, при сравнении одинаковых показателей электромиографии справа и слева статистической достоверной разницы не выявлено. Поэтому для 73 упрощения анализа данных учитывался общий показатель для обеих сторон. Оценивая показатели электромиографии в динамике, отмечали улучшение показателей интерференционной электромиографии височной и собственно жевательной мышц в виде повышения амплитудно-частотных параметров до уровня таковых у лиц без признаков бруксизма (таблица 11). Таблица 11 - Динамика амплитудно-частотных показателей интерференционной электромиографии, абс. Параметр Средние значения показателей электромиографии во временных сечениях (М±м) Подгруппа 1 Амплитуда m. masseter, мАr Частота m. masseter, Гц Амплитуда m. temporalis, мА Частота m. temporalis, Гц Подгруппа 2 Амплитуда m. masseter, мА Частота m. masseter, Гц Амплитуда m. temporalis, мА Частота m. temporalis, Гц Подгруппа 3 Амплитуда m. masseter, мА Частота m. masseter, Гц Амплитуда m. temporalis, мА Частота m. temporalis, Гц Сдвиги в исследуемых парах временных сечений ( d i ±м) Т0 Т1 Т0 Т1 Т1-Т0 Т2-Т1 Т3-Т2 Т3-Т0 316,01± 44,09 322,41± 34,32 495,61± 78,07 423,84± 66,89 5,728± 54,86* 173,25± 83,732 -71,82± 100,94* 107,21± 78,83 226,13± 34,73 273,42± 34,48 321,64± 30,19 350,29± 30,77 47,29± 41,97 48,22± 38,39 28,65± 43,38* 124,15± 45,56 255,81± 27,02 239,62± 27,32 289,64± 32,49 310,51± 32,99 302,78± 28,49 323,79± 26,48 33,83± 33,17* 13,14± 38,84* 21,01± 35,38* 67,979± 37,15 319,61± 26,75 339,87± 22,75 70,89± 34,86 9,102± 41,71* 20,27± 34,48* 103,25±35,66 344,65± 73,48 384,24± 72,32 432,68± 71,99 431,48± 71,99 39,59± 73,84* 48,68± 82,01 -1,21± 99,87* 86,82± 84,87 234,94± 31,95 243,53± 30,31 250,26± 25,66 329,08± 33,69 8,585± 43,24* 6,727± 38,99* 78,82± 41,59 94,14± 45,59 252,70± 42,03 296,18± 35,61 295,78± 32,45 295,70± 33,59 43,47± 54,09 -0,39± 47,29* -0,08± 45,86* 42,99± 52,83 242,27± 42,31 303,38± 36,37 299,67± 32,86 315,70± 33,59 50,67± 54,57 -3,71± 47,86* 16,03± 45,86* 73,43± 52,83 374,58± 72,83 359,46± 76,54 367,71± 75,28 346,82± 72,34 -15,12± 72,86* 8,25± 73,48* -20,89± 72,39* -27,76± 73,46* 251,64± 32,74 248,53± 31,27 255,61± 32,39 -35,3± 32,18* -3,11± 33,86* 7,08± 32,65* -48,67± 32,46 295,72± 44,38 253,74± 43,28 255,87± 44,763 249,58± 44,83 -41,98± 43,82* 2,13± 43,89* -6,29± 44,53* -53,86± 45,64* 282,27± 42,14 237,53± 42,12 244,36± 43,85 239,64± 42,44 -44,74± 43,27* 6,83± 42,25* -4,72± 43,66* -57,37± 43,76* 286,94± 31,95 где: р<0,05, статистистически значимый сдвиг *р>0,05, сдвиг статистически не значим В первых двух подгруппах отмечен положительный типичный 74 статистически достоверный значимый сдвиг амплитуды и частоты интерференционной электромиографии. Причем, в первой подгруппе сдвиг первоначальных значений и через год терапии был значительнее: 107,2±78,83 мА по амплитуде и 124±45,56 Гц по частоте m. masseter; 67,979±37,15 мА по амплитуде и 103,25±35,664 Гц по частоте m. temporalis во временном периоде Т3-Т0. Для пациентов второй подгруппы сдвиг амплитуды m. masseter составил 86,82±84,873, частоты m. masseter 94,14±45,59, амплитуда m. temporalis возросла на 42,99±52,836Гц, а частота m. temporalis 73,43±52,836. Таким образом, анализируя результаты электромиографии пациентов с бруксизмом, функционального состояния жевательных интерференционной выявлено мышц, восстановление что подтверждает эффективность проведения предложенного комплексного лечения синдрома. Для пациентов, отказавшихся от терапии бруксизма сдвиги исследуемых параметров статистически не значимы, что свидетельствует о дальнейшей дисфункции жевательных мышц. Гораздо более важным с позиций Качественной клинической практики является сравнение зависимых переменных между группами обследуемых. В самом деле, при использовании анализа было-стало невозможно отделить эффект собственно исследуемого вмешательства от естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо. Так различия между средними значениями амплитудно-частотных показателей интерференционной электромиографии в подгруппах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгруппа 1+подгруппа 2 и подгруппой 3. Что касается данных стимуляционной электромиографии, выявлено повышение латентности моторного ответа собственно жевательных мышц у пациентов первых двух подгрупп в процессе лечения бруксизма наряду со снижением длительности второй фазы мигательного рефлекса (таблица 12). 75 Таблица 12 - Динамика показателей стимуляционной электромиографии у пациентов с бруксизмом, мс Показатель Средние значения показателей электромиографии во временных сечениях (М±м) Сдвиги в исследуемых парах временных сечений ( d i ±м) Т0 Т1 Т2 Т3 Т1-Т0 Т2-Т1 Т3-Т2 Т3-Т0 1,39± 0,275 35,01± 3,641 1,72± 0,313 28,78± 3,423 2,19± 0,349 27,28± 3,463 2,9± 0,625 26,21± 3,908 0,33± 0,565* -6,22± 4,907* 0,48± 0,461 -1,5± 4,781* 0,71± 0,703 -1,1± 5,123* 1,52± 0,669 -8,83± 5,245 1,79± 0,355 33,2± 3,269 2,085± 2,86± 0,437 0,753 31, 35± 31,15± 3,876 3,886 2,67± 0,787 32,28± 4,242 0,28± 0,552* -1,85± 5,547* 0,78± 0,855 -0,19± 5,389* -0,18± 1,069* 1,12± 5,649* 0,881± 0,848 0,13± 5,738* 1,98± 0,547 37,2± 3,497 0,09± 0,784* 0,5± 3,873* 0,08± 0,763* 1,9± 4,012* -0,15± 0,745* 0,8± 3,987* 0,02± 0,758* 2,5± 3,693* Подгруппа 1 Латентность М-ответа Длительность 2-й фазы МР Подгруппа 2 Латентность М-ответа Длительность 2-й фазы МР Подгруппа 3 Латентность М-ответа Длительность 2-й фазы МР 1,96± 0,525 34,7± 3,689 2,05± 0,653 34,9± 3,638 2,13± 0,658 36,8± 3,982 где: * р>0,05; сдвиг статистически не значим Для пациентов первой подгруппы статистически значимый сдвиг увеличения латентности моторного ответа составил 1,52±0,669 мс при сравнении первоначального показателя и через год комплексной терапии, длительность второго компонента мигательного рефлекса снизилась на 8,83±5,245 мс. На 0,881±0,848 мс увеличилась латентность моторного ответа собственно жевательной мышцы во второй подгруппе, длительность второй фазы мигательного рефлекса статистически не уменьшилась значим. на 0,13±5,738 Полученные данные мс, однако, сдвиг стимуляционной электромиографии подтверждают восстановление тормозной функции головного мозга со стороны ретикулярной формации и лимбической системы у пациентов с бруксизмом и косвенным образом доказывают положительный эффект комплексного лечения синдрома. Относительно пациентов третьей подгруппы исследования, отказавшихся от лечения, наблюдаемое статистически недостоверное увеличение длительности 76 второго компонента мигательного рефлекса на 2,5±3,693 мс, сопровождаемое одинаковым уровнем латентности моторного ответа собственно жевательной мышцы (статистически незначимый сдвиг на 0,02±0,758 мс), свидетельствуют о продолжающейся дисфункции среднестволовых структур головного мозга. Более важным с позиций Качественной клинической практики является сравнение зависимых переменных между группами обследуемых. В самом деле, при использовании анализа было-стало невозможно отделить эффект собственно исследуемого вмешательства от естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо. Так различия между средними значениями амплитудно-частотных показателей стимуляционной электромиографии в подгруппах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгруппа 1+подгруппа 2 и подгруппой 3. 3.2.3. Оценка функционального состояния структур головного мозга у пациентов с бруксизмом до и после лечения по динамике показателей электромиограмм Электроэнцефалографическое исследование проводилось с целью выявления эпилептоидного статуса, при наличии которого пациенты выбывали из исследования, а также определения общих закономерностей изменения функционирования головного мозга при бруксизме (таблица 13). В результате проведенного исследования выяснилось, что для пациентов с бруксизмом характерен пограничный тип ЭЭГ. Десинхронизация основного ритма электроэнцефалограмм наблюдалась чаще других, выявлена у 28,6±0,16% пациентов первой подгруппы, 31,4±0,16% - 2-й подгруппы и 45±0,24% - 3-й подгруппы. 77 Таблица 13 - Типы электроэнцефалограмм у обследованных абс., (%) Тип ЭЭГ 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа Контрольная группа Нормальный Пограничный Десинхронизация Экзальтация Усиление медленноволновой активности 12 (34,3) 9 (25,7) 5 (25) 28 (93,3) 10 (28,6) 7 (20) 6 (17,1) 11 (31,4) 9 (25,7) 6 (17,1) 9 (45) 3 (15) 3 (15) 2 (6,7) - Изменения в виде экзальтации и дезорганизации основного ритма в виде диффузного усиления медленноволновой активности. выявлены в меньшей степени. Статистически достоверные типичные сдвиги характерны лишь при сравнении первоначальных данных электроэнцефалографического исследования и показателей через год наблюдений (таблица 14). Таблица 14 - Динамика типов электроэнцефалограмм у курируемых Тип ЭЭГ Доли пациентов с нормальным и пограничным типами, % Т0 Т1 Т2 Т3 34,3 48,5 51,4 65,7 65,7 51,43 51,43 40,0 25,7 31,43 31,43 41,51 74,3 68,6 68,6 58,5 40,0 25,0 25,0 15,0 60,0 75,0 75,0 85,0 Сдвиги в исследуемых парах временных сечений ( d i ±м) Т1Т0 Т2Т1 Т3Т2 T3T0 14,3± 0,236* -14,3± 0,236 2,9± 0,242* 0,0± 0,242 14,3± 0,236* 11,43± 0,239* 31,4± 0,229 -25,7± 0,233 5,73± 0,218* -5,7± 0,161 0,0± 0,225* 0,0± 0,225* 10,01± 0,229* -20± 0,233 15,81± 0,223 -25,7± 0,227 15,0± 0,304* 15,0± 0,304* 0,0± 0,284* 0,0± 0,284* -10,0± 0,261* 10,0± 0,261* -25,0± 0,282 25,0± 0,282 Группа 1 Нормальный Пограничный Группа 2 Нормальный Пограничный Группа 3 Нормальный Пограничный ,где *р>0,05, сдвиг статистически не значим Анализируя данные, выяснилось, что в первой (сдвиг на -25,7±0,233) и 78 второй подгруппах прослеживается динамика снижения патологических типов электроэнцефалограмм (сдвиг на -25,7±0,227). В то время как число нормальных типов электроэнцефалограмм в обеих подгруппах увеличилась: 31,4±0,229 и 15,81±0,223 соответственно. Причем, нормальных типов электроэнцефалограмм у пациентов первой подгруппы через год терапии достоверно выше таковой во второй: 65,7%±0,166 по сравнению с 41,5%1±0,168. Что касается пациентов, отказавшихся от терапии бруксизма, то, как видно из табличных данных, через год наблюдения число патологических типов электроэнцефалограмм увеличилось, сопровождаемое снижением количества нормальных на 25,0±0,282, что свидетельствует о дальнейшем прогрессировании бруксизма и усугублении общего состояния больных. С позиций Качественной клинической практики важнее сравнение зависимых переменных между группами обследуемых. Так различия между долями пациентов с нормальным и пограничным типами ЭЭГ в подгруппах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, точный тест Фишера). 3.3. Психологический статус и влияние методов психокоррекции на эффективность лечения пациентов с бруксизмом Учитывая большую роль психологического фактора в формировании бруксизма, всем курируемым пациентам перед началом комплексного лечения, а затем на этапах терапии проводилось психологическое тестирование для определения психоэмоционального характерологического обследования статуса. Этот метод личности использовался психологонами для выявления возможных предикторов бруксизма. На основании полученных данных решался вопрос о тактике применения соответствующих методик психокоррекции у пациентов первой подгруппы (Таблица 15). 79 Таблица 15 - Результат первоначального психологического тестирования курируемых пациентов, средние ранги № группы Показатель Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина Уровень депрессии по Беку Контрольная группа 1 2 3 подгруппа подгруппа подгруппа 19,38 43,82 44,24 44,65 19,18 44,84 44,81 34,54 25,03 39,83 39,79 35,53 Уровни тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также уровень депрессии по шкале Бека у пациентов с бруксизмом на момент начала исследования превышали таковые контрольной группы более чем в 2 раза. У пациентов без признаков бруксизма наблюдался лишь один случай депрессивного расстройства (средний ранг составил 25,03 единицы), в то время для пациентов основной группы были характерны депрессивные нарушения (средний ранг в группе выше 35 единиц), бутстреп-критерий Стьюдента, p<0,05. Спустя уже 3 месяца терапии бруксизма психологическая характеристика пациентов первой и второй подгрупп изменилась по сравнению с первоначальной картиной (таблица 16). Статистически достоверными и значимыми были сдвиги уровней ситуативной тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивных расстройств по Беку в первой и второй подгруппах. Незначимые и статистически недостоверные сдвиги уровня личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину у всех пациентов с бруксизмом объясняется тем, что данный показатель характеризует внутренние качества личности, сформированные в процессе становления индивидуума, слабо поддающиеся коррективам извне. Уровень ситуативной тревожности у пациентов с бруксизмом, получающих комплексную терапию с применением методов психокоррекции снизился на 14,99±0,56 единицы, уровень депрессии по Беку - на 10,56±0,69. 80 Таблица 16 - Динамика показателей психологического тестирования при первичном обследовании пациентов курируемых основной группы, средние ранги Исследуемый показатель Через 3 месяца от начала лечения № группы 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина 39,04 38,76 34,98 Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина Уровень депрессии Бека Через 6 месяцев от начала лечения Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина Уровень депрессии Бека Через 12 месяцев от начала лечения Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина Уровень депрессии Бека 38,91 40,91 38,74 34,28 37,67 30,12 34,57 36,34 35,26 38,84 39,17 36,42 31,94 33,83 34,12 28,83 32,72 35,75 38,49 39,86 36,38 29,27 34,75 35,64 Для пациентов второй подгруппы также характерно изменения данных показателей, но на меньшие величины: уровень ситуативной тревожности понизился на 11,52±0,76 единиц, уровень депрессии - на 5,04±0,72 единиц. Так как обследование всем пациентам проводили четырехкратно с интервалом в 3 месяца с использованием одинакового описанного выше набора материалов и методов, ситуативная тревожность пациентов, отказавшихся от лечения, также снижалась. Статистически достоверный между первоначальным и конечным значениями последней составил 8,9±0,75 единиц. Таким образом, у пациентов, получающих лечение бруксизма, наблюдалась тенденция к уменьшению уровней ситуативной тревожности и депрессии. В первой подгруппе уровни депрессии и тревожности продолжали снижаться на протяжении всего периода исследования, приближаясь к таковым контрольной группы. У 81 пациентов 3 подгруппы исходные значения тестов сохранялись практически неизменными во время всего периода проведения исследования. Полученная разница уровней личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивных расстройств по Беку статистически недостоверны. Оценивая комплексной эффективность терапии психотерапевтических бруксизма, парафункциональной активности сравнивали методов в изменение системе классов жевательных мышц по S. Sato совместно с уровнями тревожности и депрессии у курируемых пациентов (таблица 17). Для пациентов первой подгруппы характерен отрицательный статистически значимый сдвиг по всем исследуемым параметрам. Иными словами, реактивная тревожность уменьшилась на 1,457±0,336, личностная - на 1,69±0,418, уровень депрессии - на 0,514±0,266 единиц; класс Bruxcheckers снизился на 1,172±0,412 единицы через год комплексной терапии с применением методов психокоррекции. Отрицательный сдвиг по изучаемым показателям наблюдался и во второй подгруппе исследования: реактивная тревожность снизилась на 0,914±0,386, личностная - на 0,429±0,362, класс Bruxcheckers - 0,8±0,463 единиц. Однако, что касается уровня депрессии по Беку, то здесь выявлено повышение последнего на 0,057±0,241 по сравнению с первоначальными данными. Интересен тот факт, что уровень личностной тревожность также повышался на 0,057±0,329 единицы через полгода терапии бруксизма. В третьей подгруппе снижению подвергся лишь уровень реактивной тревожности на 0,7±0,339 единицы, что можно объяснить отсутствием боязни пациентов перед повторными, уже знакомыми исследованиями. Класс Bruxcheckers увеличился на 0,05±0,429 единицы, равно как и уровни личностной тревожности - 0,5±0,543 и депрессии - 0,35±0,307. Сравнение зависимых переменных между группами обследуемых позволяет отделить эффект собственно исследуемого вмешательства от естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо. Так различия между средними значениями амплитудно-частотных показателей 82 стимуляционной электромиографии в подгруппах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгруппа 1+подгруппа 2 и подгруппой 3. Таблица 17 - Динамика показателей психологического тестирования (индекс) и классов Bruxcheckers у курируемых (класс), абс. Изучаемый параметр Средние значения показателя во временных сечениях (М±м) Сдвиги в исследуемых парах временных сечений ( d i ±м) Т0 Т1 Т2 Т3 Т1Т0 Т2Т1 Т3Т2 Класс Bruxcheckers Реактивная тревожность Личностная тревожность 5,629± 0,206 5,143± 0,355 4,572± 0,356 4,457± 0,366 -0,486± 0,403 -0,57 ± 0,494 -0,114± 0,494 -1,172± 0,412 3,143± 0,302 2,486± 0,255 2,0± 0,204 1,686± 0,162 -0,657± 0,388 -0,486± 0,321 -1,457± 0,336 3,49± 0,337 2,66± 0,299 2,49± 0,281 1,8± 0,261 -0,828± 0,443 -0,17± 0,403* -0,314± 0,256 -0,689± 0,376 Депрессия Бека 1,6± 0,253 1,372± 0,188 1,229± 0,169 1,08± 0,098 -0,229± 0,309 -0,143± 0,248* -0,143± 0,191* -0,514± 0,266 5,429± 0,279 4,943± 0,381 4,8± 0,361 4,629± 0,344 -0,486± 0,465 -0,143± 0,516* -0,553± 0,516* -0,8± 0,463 3,143± 0,252 3,029± 0,243 2,372± 0,277 2,229± 0,301 -0,114± 0,344* -0,657± 0,362 -0,143± 0,402* -0,914± 0,386 3,314± 0,286 3,114± 0,260 2,829± 0,243 2,886± 0,232 -0,2± 0,379* -0,286± 0,349 0, 057± 0,329* -0,429± 0,362 1,486± 0,174 1,257± 0,152 1,486± 0,174 1,543± 0,173 -0,229± 0,227 0,229± 0,227 0,057± 0,241* 0,057± 0,241* 5,2± 5,05± 5,0± 5,25± -0,15± Класс 0,471 0,415 0,339 0,335 0,607* Bruxcheckers Реактивная 2,75± 2,35± 2,15± 2,05± -0,4± 0,275 0,229 0,184 0,392 тревожность 0,299 Личностная 2,7± 2,55± 2,7± 3,2± -0,15± 0,343 0,321 0,375 0,445 0,454* тревожность Депрессия 1,3± 1,3± 1,4± 1,65± 0,0± 0,220 0,220 0,235 0,229 0,301* Бека ,где *р>0,05, сдвиг статистически не значим -0,05± 0,195* 0,25± 0,462* 0,05± 0,429* -0,2± 0,346* -0,1± 0.284* -0,7± 0,339 0,15± 0,478* 0,5± 0,563 0,5± 0,543 0,1± 0,312* 0,25± 0,318 0,35± 0,307 T3T0 Подгруппа 1 -1,69± 0,418 Подгруппа 2 Класс Bruxcheckers Реактивная тревожность Личностная тревожность Депрессия Бека Подгруппа 3 83 Резюмируя полученные данные, отмечаем положительный результат комплексного лечения пациентов с бруксизмом в виде двухэтапной стоматологической терапии с фармакологической поддержкой. Снижение классов диагностических капп Bruxcheckers по S. Sato свидетельствует о переходе декомпенсированного состояния зубочелюстной системы в стадию компенсации, и уменьшении парафункциональной активности жевательных мышц. Уменьшение уровня ситуативной тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также депрессивных расстройств по Беку у пациентов первой подгруппы более, чем в 1,5 раза подтверждают эффективность дополнительного включения методов психокоррекции в качестве составляющей части комплексной терапии пациентов с бруксизмом. 3.4. Результаты комплексного лечения пациентов с бруксизмом Анализируя данные клинического стоматологического обследования и дополнительных методов диагностики, нами предложена схема формирования бруксизма, исходя из личностных качеств пациента и воздействия факторов внешней среды (рисунок 14). В силу вариабельности клинических проявлений бруксизма и возможного скрытого течения синдрома ранняя диагностика последнего чрезвычайно важна. Проанализировав данные литературы и результаты собственных исследований предлагается комплексная диагностическая схема обследования пациентов с бруксизмом (рисунок 15). 84 воздействие стресса на организм дезадаптация адаптация парафункция жевательных мышц соматические болезни: сердечнососудистые заболевания и др. бруксизм личность с высокими уровнями реактивной и личностной тревожности, склонная к депрессии личность с низкими уровнями реактивной и личностной тревожностями, несклонная к депрессии осложнения бруксизма: патологическая стираемость, рецессия десны, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и др. Рисунок 14 - Этапы формирования бруксизма 85 I - Клиническое обследование (проводит стоматолог) Сбор анамнеза (у пациента и родственников) Внешний осмотр с обязательной пальпацией жевательных мышц Осмотр рта с выявлением косвенных стоматологических признаков бруксизма Изучение контрольнодиагностических моделей в артикуляторе II - Функциональный анализ Анализ парафункциональной активности жевательных мышц по данным BruxCheckers (проводит стоматолог) Оценка состояния нейро-мышечной системы пациентов с помощью электромиографии (по-возможности, стоматолог, иначе-невролог) Оценка функционального состояния структур головного мозга по электроэнцефалограммам (проводит невролог) III -Компьютерная томография височнонижнечелюстного сустава (проводит стоматолог-рентгенолог) Рисунок 15 - Диагностика пациентов с бруксизмом Оценивая результаты проведенного исследования предложен алгоритм комплексного лечения пациентов с бруксизмом и доказана его эффективность (рисунок 16). 86 I этап стоматологического лечения: миорелаксирующая каппа II этап стоматологического лечения Разница межокклюзионной высоты между привычным и истинным положениями нижней челюсти выше 1,5 мм: ортопедическая, ортодонтическая, терапевтическая коррекция окклюзии Разница межокклюзионной высоты между привычным и истинным положениями нижней челюсти до 1,5 мм: избирательное пришлифовывание зубов Фармакологическая поддержка: миорелаксанты Рациональная психотерапия и аутотренинг Рисунок 16 - Алгоритм лечения пациентов с бруксизмом Предложенное комплексное лечение пациентов с бруксизмом осуществимо на амбулаторном приеме, причем все этапы терапии находятся в компетенции стоматолога. Миорелаксанты являются безрецептурными препаратами и потому могут быть назначены любым врачом. Коррекция психоэмоционального статуса пациентов с бруксизмом проводится при помощи методов рациональной психотерапии и аутотренинга, не требующих специальной сертификации для их выполнения. Стоматологические виды помощи осуществляют узкие 87 специалисты этой отрасли медицины. Таким образом, предложенный алгоритм лечебных мероприятий для пациентов с бруксизмом позволяет максимально эффективно оказать помощь данной категории лиц, не прибегая на данном этапе терапии к услугам смежных специалистов-интернистов. Благодаря тому, что пациент с бруксизмом проходит основное лечение синдрома в стоматологической поликлинике, только у стоматолога, который оказывает весь комплекс терапевтических манипуляций, повышается его мотивация к лечению и комплаентность. Для иллюстрации вышесказанного приводим клинические наблюдения. Клинический пример №1. Пациент А., 1983 г.р., обратилась с жалобами на "чувство усталости" мышц лица, дискомфорт в околоушной области, затрудненное открывание рта (рисунок 15). Из анамнеза установлено, что "чувство усталости" мышц лица появилось впервые около 3 лет назад, несколько месяцев назад присоединилось затрудненное открывание рта; из соматических заболеваний - остеохондроз шейного отдела позвоночника (диагноз впервые поставлен около года назад), по поводу которого пациентка принимает диклофенак. При осмотре лица асимметрии не выявлено, кожные покровы телесного цвета. При пальпации мышц лица и шеи наблюдается напряжение собственно жевательной мышцы справа, обеих передних пучков височных мышц, болезненность латеральной крыловидной мышцы справа. При обследовании органов полости рта определяются мягкие назубные отложения, выявлен неудовлетворительная гигиена рта (CPITN=28%, PHP=1,6), отмечены отпечатки зубов на слизистой щек и языка по линии смыкания зубов, абфракционные дефекты зубов в области 13, 14, 22, 23, 24, 33, 34, 35, 45 зубов, фасетки стирания зубов на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюстей (Рисунок 17). 88 Рисунок 17 - Зубные ряды пациента А. в боковой проекции Смыкание зубных рядов - по прогнатическому типу. Для постановки диагноза, составления плана лечения и определения объема необходимых манипуляций получены и изучены контрольно-диагностические модели зубных рядов, проанализирована конусно-лучевая компьютерная томограмма челюстнолицевой области (рисунок 18,19). Рис. 18. Гипсовые разборные модели зубных рядов пациента А. загипсованные в артикулятор 89 Рисунок 19 - Конусно-лучевая компьютерная томограмма правого и левого височно-нижнечелюстных суставов до лечения На конусно-лучевой компьютерной томограмме челюстно-лицевой области расширения суставной щели, деформаций и экзостозов головки мыщелкового отростка нижней челюсти, а также иных патологических изменений не выявлено. При электроэнцефалографическом функциональное изменение в виде исследовании десинхронизации наблюдалось основного ритма электроэнцефалограммы. Электромиографическое исследование выявило характерные изменения показателей электромиограммы (рисунок 20). 0 2 0 7,5 15 22,5 30 10 37,5 45 7,5 мс 2,5 мВ 20 30 52,5 40 50 60 70 80 90 100 1,1 к. 1,1 к. 3 5 14 120 130 10 мс 140 200 мкВ 150 2к пр., n. Mentalis 2н угол нижней челюсти пр. 1,2 к. 2 1,2 к. 110 60 2н пр., n. Mentalis 2к лев. 2к 2,1 к. 2,1 к. 4 1 1: пр., m. Masseter 2: лев., m. Masseter 3 5 пр. лев., n. Mentalis 2н А 1: пр., m. Masseter 2: лев., m. Masseter Б Рисунок 20 - А - Билатеральный моторный ответ с собственно жевательной мышцы, Б - билатеральный мигательный рефлекс пациента А. 160 170 90 Латентность М-ответа составила 1,23 мс, длительность второй фазы мигательного рефлекса - 42,3 мс. На интерференционной электромиограмме жевательных мышц визуализируется снижение их амплитудно-частотных характеристик тонуса мышц, асимметричность сокращений (рисунок 21). 0 1,1 к . 100 200 300 400 500 600 700 800 900 0 1,1 1к . 1,1 100 1,2 200 300 400 1,3 1,4 100 мс 1 мВ 1,5 500 1,6 600 1,7 700 800 900 1 1,1 1,2 к . 1,2 к . 2,1 к . пр., M a sse te r, T rige m in us (r.m a ndibula ris), N ucl.m otor.n.trige m ini пр. 2,2 к . пр.^ 3,9 с Н Ч 20 Г ц ле в ., M a sse te r, T rige m inus (r.m a ndibu la ris), N ucl.m oto r.n.trige m ini В Ч 10 кГ ц ле в . 50 Г ц В кл. ле в .^ Д иа п. 2 0 м В 3,9 с 20:07:27 Н Ч 20 Г ц В Ч 10 кГ ц 50 Г ц В кл. Д иа п. 2 0 м В 20:07:27 2,1 к . 2,2 к . Б А пр. , T e m po ra lis, пр. пр. ^ 4, 1 с НЧ 20 Г ц ле в . , T e m po ra lis, ВЧ 10 кГ ц ле в . 50 Г ц В кл. ле в . ^ Д иа п. 2 0 мВ 4, 1 с 20:14:56 НЧ 20 Г ц ВЧ 10 кГ ц 50 Г ц В кл. Д иа п. 2 0 мВ 20:14:56 пр. , T e m po ra lis, пр. пр. ^ 8, 7 с НЧ 20 Г ц ле в . , T e m po ra lis, ВЧ 10 кГ ц ле в . 50 Г ц В кл. ле в . ^ Д иа п. 2 0 мВ 8, 7 с 20:15:01 НЧ 20 Г ц ВЧ 10 кГ ц 50 Г ц В кл. Д иа п. 2 0 мВ 20:15:01 T rige m inus (r. m a ndibu T rige m inus (r. m a ndib u T rige m inus (r. m a ndibu T rige m inus (r. m a ndib u Рисунок 21- А - Интерференционная электромиограмма собственно жевательной мышцы, Б - Интерференционная электромиограмма височной мышцы до лечения пр., M a sse te r, T rige m in us (r.m a ndibula ris), N ucl.m otor.n.trige m ini пр. пр.^ 8,3 с Н Ч 20 Г ц ле в ., M a sse te r, T rige m inus (r.m a ndibu la ris), N ucl.m oto r.n.trige m ini В Ч 10 кГ ц ле в . 50 Г ц В кл. ле в .^ Д иа п. 2 0 м В 8,3 с 20:07:34 Н Ч 20 Г ц В Ч 10 кГ ц 50 Г ц В кл. Д иа п. 2 0 м В 20:07:34 При анализе степени парафункциональной активности по S. Sato выявлено групповое ведение в сочетании с медиотрузионным, что характерно для 6 класса Bruxcheckers (рисунок 22). Рис. 22. Диагностическая каппа Bruxchecker 6 класса пациента А. до лечения 91 Анализируя данные психологического тестирования выявлены высокие уровни ситуативной и личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивные расстройства по Беку. На основании данных основного и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: прогнатия, сверхкомплектный зуб 1.3, абфракционные дефекты премоляров верхней и нижней челюсти, патологическая стираемость зубов, снижение функциональной активности жевательных мышц, 6 класс парафункциональной активности по S. Sato, бруксизм, катаральный гингивит. План лечения: 1. Устранение дисбаланса нервно-мышечной системы челюстно-лицевой области назначением миорелаксирующей каппы по Slavicheck и миорелаксанта. 2.Ортодонтическое лечение прогнатии. 3.Корректировка психоэмоционального статуса психотерапевтическими методами. 4.Реконструкция окклюзии стоматологическими методами. Дневник курации Пациенту были сняты двойные слепки А-силиконовой массой (3М) для изготовления гипсовых разборных моделей зубных рядов и последующего их изучения в полурегулируемом артикуляторе. Была изготовлена миорелаксирующая каппа по Slavicheck из жесткой пластмассы "Примосплинт" методом холодной полимеризации (рисунок 23). Рекомендован ночной режим ношения данной конструкции. В качестве миорелаксанта назначен прием толперизона по 150 мг 2 раза в день. При пользовании каппой отмечалась усиление симметрии мышечной работы на электромиограммах симметричного паттерна, уравнения амплитудночастотных характеристик правой и левой сторон (рисунок 24). 92 А Б А Рисунок 23 - А - Полимеризация каппы в ультрафиолетовом свете; Б - Маркировка на каппе точечных контактов опорных бугров зубов А 0 1,1 к . 1,2 к . 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1 1,1 0 1,1 к. 1,2 Б 100 200 1,3 1,4 100 мс 1 мВ 300 1,5 400 1,6 500 1,7 600 700 800 900 1 1,1 1,2 1,2 к. А 2,8 с 2,7 с 2,2 к . 2,8 с 2,1 к . 3,1 2,7 с 3,2 к . 2,3 с 2,1 к. 2,3 с 2,2 к. 3,2 с 2,2 с 3,2 с 2,2 с 4,1 к . Рисунок 24 - Интерференционная электромиограмма собственно 4,2 к . 3,1 к. жевательной мышцы пациента А. с каппой в полости рта 3,2 к. После нормализации положения нижней челюсти, подтверждаемое данными функционального анализа проведено ортодонтическое лечение с 3,2 с предварительным удалением сверхкомплектного зуба 1.3 (рисунок 25). 3,2 с После ортодонтического этапа пациенту А. проведено повторное снятие 4,1 к. слепков с зубных рядов для изучения его диагностических моделей в 4,2 к. артикуляторе. Разница межокклюзионной высоты между первоначальным привычным и полученным истинным положениями нижней челюсти составила 14,1 с 1,3 1,4 100 мс 1 мВ 93 1,9 мм, поэтому принято решение о реконструкции окклюзии терапевтическими реставрациями по силиконовому ключу. Рисунок 25 - Этап ортодонтического лечения Класс Bruxcheckers снизился до третьего (рисунок 26). Спустя год комплексной терапии с применением методов психокоррекции устранилось медиотрузионное ведение нижней челюсти, наблюдалось резцово-клыковопремолярное ведение. Рисунок 26 - 3 класс BruxChecker пациента А. после лечения 94 Пациент отмечал улучшение своего состояния, выражающегося субъективно, а также подтверждаемое данными основных и дополнительных методов обследования (рисунок 27) Рисунок 27 - Результат комплексного лечения бруксизма пациента А. Клинический пример №2. Пациентка Л., 1957 г.р. обратилась к стоматологу с жалобами на эстетическую неудовлетворенность, боль в области височно-нижнечелюстных суставов обеих сторон, впервые появившуюся около полутора года назад. Из анамнеза выяснено, что терапевтические конструкции, изготовленные ранее, ломаются и скалываются через несколько месяцев после их постановки (рисунок 28). При осмотре лица асимметрии не выявлено, кожные покровы телесного цвета. При пальпации мышц лица и шеи наблюдается напряжение собственно жевательной мышцы справа и слева, грудинно-ключично-трапециевидных 95 мышц, обеих передних пучков височных мышц, болезненность латеральной и медиальной крыловидной мышцы справа. Рисунок 28 - Зубные ряды пациентки Л. с косвенными стоматологическими признаками бруксизма При обследовании органов полости рта определяются мягкие назубные отложения, выявлены косвенные признаки бруксизма в виде: фасеток истирания зубов на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюстей, в результате чего наблюдается снижение высоты прикуса; сколы и трещины эмали зубов и реставрационных стоматологических материалов; отпечатки зубов на слизистой щек и языка по линии смыкания зубов. Пациентке проведено комплексное обследование, в результате которого поставлен диагноз: нейтральный прикус с обратным перекрытием резцов, снижение высоты прикуса, патологическая стираемость зубов верхней и нижней челюстей, бруксизм (рисунок 29). 96 При электроэнцефалографическом исследовании выявлен нормальный тип электроэнцефалограммы. диагностированы На электромиограммах функциональные изменения жевательных нейромышечной мышц системы, характерные для бруксизма: средняя амплитуда собственно жевательной мышцы 323,21 мВ, ее частота 246,37 Гц, средняя амплитуда височной мышцы 252,58 мВ, ее частота 258,45 Гц, латентность моторного ответа с собственно жевательной мышцы 1,67 мс, а длительность второй фазы мигательного рефлекса 35,2 мс. После ночного ношения диагностической каппы BruxChecker выявлен его 6 класс по S. Sato, характерный для декомпенсированного состояния жевательных мышц. Б А B Г r B u r x u C x h C Г eВ h B cB e r kr c u eu k x rx e C sC r h 6h s e кe 6 Рисунок Л. перед лечением: c пациентки лc 29 - Данные комплексного обследования к А -k В - электромиограмма m. k а ортопантомограмма; Б - телерентгенограмма; л masseter; Г - BruxChecker 6 класса e сe а r сr с s аs с 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 100 мс 1 мВ 1,1 к. 1,2 к. пр., Temporalis, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini пр. пр.^ 4с НЧ 20 Гц лев., Temporalis, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini ВЧ 10 кГц лев. 50 Гц Вкл. лев.^ Диап. 20 мВ 4с 12:19:30 НЧ 20 Гц ВЧ 10 кГц 50 Гц Вкл. Диап. 20 мВ 12:19:30 1,6 1,7 97 Проанализировав полученные данные, составлен план лечения: нормализация функционального состояния жевательных мышц при 1. помощи ношения миорелаксирующей каппы и миорелаксанта баклофен; оптимизация окклюзии стоматологическими видами терапии. 2. От использования методов психотерапии пациента отказалась. После 5тимесячного ношения миорелаксирующей каппы с одновременным ежедневным приемом баклофена по 25 мг в сутки произошло улучшение субъективных ощущений пациентки, снижение болезненности в области височно- нижнечелюстного сустава. На электромиограммах жевательных мышц выявлено повышение амплитудно-частотных характеристик их биопотенциалов, наблюдалась симметричность их сокращений (рисунок 30). Показатели электромиографии через пять месяцев от начала лечения бруксизма: средняя амплитуда собственно жевательной мышцы 351,27 мВ, ее частота 270,38 Гц, средняя амплитуда височной мышцы 286,93 частота 285,54 Гц, латентность моторного ответа с собственно жевательной мышцы 2,43 мс, а длительность второй фазы мигательного рефлекса 32,5 мс. Принято решение о втором этапе стоматологической коррекции. 0 1,1 к. 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 100 мс 1 мВ 1,6 1,7 1,2 к. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 100 мс 1 мВ 1,6 1,7 1,1 к. 1,2 к. 2,1 к. 2,2 к. пр., Temporalis, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini пр. пр.^ 4с НЧ 20 Гц лев., Temporalis, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini ВЧ 10 кГц лев. 50 Гц Вкл. лев.^ Диап. 20 мВ 4с 12:19:30 НЧ 20 Гц ВЧ 10 кГц 50 Гц Вкл. Диап. 20 мВ 12:19:30 А пр., M asseter, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini пр. пр.^ 2,1 с НЧ 20 Гц лев., M asseter, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini ВЧ 10 кГц лев. 50 Гц В кл. лев.^ Диап. 20 мВ 2,1 с 13:05:28 НЧ 20 Гц ВЧ 10 кГц 50 Гц В кл. Диап. 20 мВ 13:05:28 пр., M asseter, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini пр. пр.^ 3,8 с НЧ 20 Гц лев., M asseter, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini ВЧ 10 кГц лев. 50 Гц В кл. лев.^ Диап. 20 мВ 3,8 с 13:05:42 НЧ 20 Гц ВЧ 10 кГц 50 Гц В кл. Диап. 20 мВ 13:05:42 Б 3,1 к. Рисунок 31 - А - Интерференционная электромиограмма собственно жевательной 3,2 к. мышцы пациентки Л. до лечения; Б - Интерференционная электромиограмма собственно жевательной мышцы пациентки Л. через пять месяцев терапии бруксизма пр., M asseter, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini пр. пр.^ 3,9 с НЧ 20 Гц лев., M asseter, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini ВЧ 10 кГц лев. 50 Гц В кл. лев.^ Диап. 20 мВ 3,9 с 13:05:53 НЧ 20 Гц ВЧ 10 кГц 98 Принято решение о первоначальной ортодонтической коррекции окклюзии (рисунок 32). Рисунок 32 – Зубные ряды пациентки Л.: ортодонтический этап коррекции окклюзии По окончании комплексного лечения бруксизма пациентке снова были изготовлены диагностические каппы BruxChecker (рисунок 33). А Б Рисунок 34 - А - 6 класс BruxChecker по S. Sato пациентки Л. до лечения; Б - 4 класс BruxChecker пациентки Л. по S. Sato после лечения 99 После их ночного ношения диагностирован 4 класс по S. Sato, свидетельствующий о переходе нейромышечной системы пациентки Л. в компенсированную стадию и эффективности проведенной терапии на данном этапе лечения бруксизма. После повторного изучения диагностических моделей в артикуляторе высота между привычным и истинным положениями нижней челюсти составила 2,6 мм, поэтому дальнейшую коррекцию окклюзии проводили ортопедическими методами стоматологической помощи (рисунок 34). Рисунок 34 – Зубные ряды пациентки Л.: результат ортопедического этапа коррекции окклюзии 100 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Многие исследователи отмечают, что бруксизм является наименее изученным и одним из распространенных состояний во всем мире [Брокар Д., Лалюк Ж.-Ф., Кнеллесен К., 2009]. Наблюдается у 53% - 76, 2% взрослого населения, 10% - 21, 4% [Залигян А. Л., 1987; Скорикова Л. А., 1992] подростков и 15,6% - 18% детей [Хорев О. Ю., 1996]. Столь высокая частота данной формы парафункции объясняется влиянием эмоциональных факторов на жизнь человека [Manfredini D., Lobbezoo F., 2009]. Кроме того, бруксизм считается одним из патогенетических факторов нарушения сна, уступая лишь храпу и сомнамбулизму [Lavigne G. J., Khoury S., Abe S., Yamaguchi Т., Raphael K., 2008]. Помимо большой распространенности, разнообразия клинической картины, трудностей диагностики и лечения, требующего дифференцированного подхода врачей различного профиля [Рощин Е. М., Пантелеев В. Д., Пантелеев С. В., 2011], осложняется и стоматологическое лечение, что делает прогноз проводимой терапии непредсказуемым. Ни для кого не секрет, что наличие фасеток истирания зубов, абфракционных дефектов, сколов и трещин эмали зубов вынуждают пациентов обращаться к врачу-стоматологу, являющимся первым специалистом, диагностирующим бруксизм [Щербаков А. С., Шулькова Т. В., Иванова С. Б., 2011]. Общеизвестно, что основным симптомом бруксизма является скрежет зубами в результате сжатия челюстей и непроизвольного сокращения жевательных мышц, длящимся от нескольких секунд до нескольких минут. Большинство авторов считают, что одним из ведущих этиологических факторов возникновения бруксизма является психоэмоциональный стресс [Трезубов, В. Н., Булычева Е. А., Посохина О. В., 2005; Цимбалистов А. В. и соавт., 2012]. Нарушение окклюзионно-артикуляционного равновесия на фоне изменения психоэмоционального фона приводит к парафункциональной 101 активности нервно-мышечной системы в дневное и ночное время [Лопухова Н. Б., 2012]. По литературным данным, бруксизм сопровождает ряд патологических состояний жевательной мускулатуры, пародонта зубов и височно- нижнечелюстного сустава [Долгалев А. А., 2009; Bellini M., Marini I. et al., 2011]. Вопрос о причинах возникновения парафункций жевательных мышц дискутабелен и подвержен дальнейшему изучению. Не ясно, является ли бруксизм самостоятельной нозологической формой или лишь симптомом проявления общесоматической патологии. Необходимо дальнейшее исследование связи парафункции жевательных мышц с характерологическими особенностями личности и уровнем эмоционального стресса. Ввиду разнообразия взглядов на этиологию и патогенез парафункций жевательных мышц вопрос о причинах развития заболевания остается дискутабельным. Большая часть авторов предлагают рассматривать бруксизм как разновидность парафункций жевательной мускулатуры [Скорикова Л.А., 2000; Булычева Е.А., Проанализировав Чикунов С., терминологию Трезубов мы В.Н, Гришенков предпочли А.С., использовать 2011]. термин «парафункция жевательных мышц» в качестве синонима бруксизма как исторически устоявшегося, понятного и наиболее часто употребляемого специалистами. Как свидетельствуют результаты исследования прослеживается обратная зависимость частоты встречаемости бруксизма и возраста пациентов. Это свидетельствует о раннем проявлении первых признаков заболевания в достаточно юном возрасте, что согласуется с литературными данными [Булычева Е.А., Чикунов С., Алпатьева Ю.В. , 2012; Strausz T., Ahlberg J., Lobbezoo F., et al., 2010]. Л.М. Демнер, А.П. Залигян (1986), L.M. Lam, J. Zhang, A.M. Li et. al. 2011 определили наибольшую частоту заболевания у обоих полов в возрасте 19-29 лет. Пациенты этого возраста составляют тот контингент, в отношении которого необходимо проводить постоянный, долговременный мониторинг, первичную и вторичную профилактику во избежание осложнений бруксизма со стороны зубочелюстной системы. 102 Возрастную группу от 18 до 19 лет, составившую 64,5% от общего количества всех обследованных, можно считать декретированной, требующей особенно тщательного систематического наблюдения в рамках диспансеризации 2 раз в год для соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. Практически у всех пациентов с бруксизмом наблюдались сколы и трещины коронок зубов (100% - в 1 и 3 группах, 97,2%±0,06 - во второй) наряду с патологической стирамостью зубов (74,3%±0,15 - в 1 группе, 62,8%±0,17 - во второй и - 90%±0,08 в третьей). Данные признаки, наряду с другими - рецессией десны, отпечатками зубов на внутренней поверхности щек и языка по линии смыкания зубов, сколами ортопедических и терапевтических конструкций можно считать своеобразными маркерами наличия бруксизма у обследованных. В контрольной группе также наблюдались вышеописанные признаки, в большей степени сколы и трещины коронок зубов в 43,34%±0,2 случаев и абфракционные дефекты - 46,67%±0,16, свидетельствуя о том, что парафункциональная активность жевательных мышц присутствует и у людей, без признаков бруксизма, но менее выражена. Это не противоречит литературным данным, согласно которых бруксизм - своеобразный защитный механизм в борьбе со стрессом, присущий всем людям в той или иной степени [Лопухова Н. Б., 2012; Sato C., Sato S., Takashina H., Ishii H., Onozuka M., Sasaguri K., 2010]. 65,8% курируемых пациентов указывали да длительность возникновения первых симптомов синдрома свыше трех лет. Основываясь на литературных данных (Пихур О.Л., Калмыкова Э.А., 2013) можно предположить, что в исследовании преобладают лица с бруксизмом с состоянием патологической гипертрофии и функциональной декомпенсации жевательных мышц. Анализируя полученные данные обследования пациентов с бруксизмом, можно предположить, что для них характерно изменение окклюзионноартикуляционной схемы жевательных движений во время периода скрежетания зубов. Высокая доля аномалий и деформаций зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом (65,4%) позволяют сделать вывод о том, что последние сопровождают бруксизм и могут служить отягощающим фактором, приводящим 103 к развитию изучаемого явления. Вероятно, в этой связи именно глубокий и перекрестный прикус, блокирующие движения нижней челюсти, встречаются чаще остальных деформаций. Кроме того, высокая доля сужения зубных рядов (45,5%) наряду с наличием других деформаций и аномалий зубочелюстной системы свидетельствуют о том, что последние могут служить отягощающим фактором, приводящим к развитию изучаемого явления [Симонова К. В., 2012]. По литературным данным существует прямая зависимость бруксизма с состоянием нервной системы и характерологическими особенностями личности. [Скорикова Л. А., 2000; Winocur E., Uziel N., Lisha T., Goldsmith C., Eli I., 2011]. При обследовании взрослого населения в отделении неврозов и пограничных состояний Л. А. Скорикова (2000) выявила 76,2% парафункций жевательных мышц. Н. Б. Лопухова (2010) сообщала о большом проценте бруксизма среди людей, профессии которых сопряжены с тяжелой умственной деятельностью. Причем больше всего "бруксистов" автор выделила среди стоматологов, что согласуется с литературными данными С. Shamasundar, (2008), А. Nakata, М. Takahashi, Т. Ikeda, М. Hojou, S. Araki (2008). Результаты нашего исследования согласуются с литературными данными: 30% от общего числа обследованных, обратившихся в поликлинику по поводу бруксизма, работали в сфере напряженной умственной деятельности сотрудники внутренних органов, директора, начальники крупных учреждений. Нетрудно предположить, что данный факт подтверждает роль психоэмоционального фактора в формировании бруксизма. Врачи составили 14,5% от общего числа обследованных, занимая лишь 4 место после студентов 22,2% и служащих - 14,5%. Вероятно, данный факт связан с небольшим объемом выборки и отсутствием целенаправленного исследования изучаемого явления в сфере медицинского персонала. Оценив основные параметры конусно-лучевой компьютерной томографии, можно сделать вывод о том, что при бруксизме имеет место структурные изменения височно-нижнечелюстного сустава, характерные для дисфункции последнего, наблюдаемые в 68,3%±4,6 случаев у обследованных основной 104 группы. Это свидетельствует о том, что патология височно-нижнечелюстного сустава сопровождает исследованиями бруксизм, [Сидоренко дополнительного метода А. согласуясь Н., 2012]. обследования с проведенными Применение конусно-лучевой в ранее качестве компьютерной томографии является достаточно информативным и позволяет с большой долей вероятности верифицировать наличие патологических изменений в костной ткани и уменьшить количество ошибок и осложнения при планировании и последующем лечении пациентов с бруксизмом. В научной работе ставилась цель определить функциональное состояние зубочелюстной и нейромышечной систем у пациентов с бруксизмом. Для этого использовали функционально-динамическое исследование состояния головного мозга с помощью электроэнцефалографии и нервно-мышечного комплекса в виде электромиографии, дающие возможность судить об эффективности терапии, а также адаптивных механизмах организма в целом. Степень выраженности результатов парафункциональной активности жевательных мышц оценивали, используя диагностические каппы Bruxcheckers. В результате проведенного анализа, выяснилось, что в основной группе исследования 6 класс встречается в 61,1%±0,4 клинических случаев. Реже у пациентов наблюдается 5 (27,8%±0,5) и 4 (7,8%±0,5) класс, в единичных случаях - третий (3,3%±0,4). Вышеизложенное свидетельствует о снижении адаптационных возможностей организма и характерно для декомпенсированного состояния зубочелюстной системы у обследованных. Первые два класса парафункциональной активности не были зафиксированы ни у одного из пациентов с бруксизмом. В отличие от контрольной группы, в которой 6 обследованных показали клыковое ведение, характерное для первого класса по Sato и в 15 случаях выявился 2-й класс парафункциональной активности. Наибольший процент наблюдений в этой группе приходится на 2 (50±0,5) и 3 (30±0,5) классы. Данный факт согласуется с литературными данными о том, что парафункциональная активность присутствует в норме у каждого человека, первые три класса которой по 105 классификации S. Sato (2005) сопровождают компенсированные формы зубочелюстной системы, являясь естественным защитным механизмом организма в борьбе со стрессом, тогда как 5 и 6 классы диагностических капп Bruxcheckers характеризуют суб- и декомпенсацию жевательного аппарата [Лопухова Н. Б., 2012; Sato S., Takashina H., Ishii H., Onozuka M., Sasaguri K., 2010]. Предложено и одобрено рациональное предложение по способу диагностики бруксизма посредством электромиографического исследования №1576 от 12.11.12. Обследование одного пациента по разработанному нами протоколу занимает порядка 20-30 минут, является неинвазивным методом и не вызывает дискомфорта у пациента, в связи с чем может использоваться на этапах лечения и диагностики бруксизма. Благодаря биполярным отведениям можно определить преимущественную сторону поражения, оценить симметричность мышечных сокращений. Анализируя длительность компонентов мигательного рефлекса возможно выявление дисфункции супрасегментарных механизмов при бруксизме. Таким образом, использование предложенного нами протокола электромиографического исследования позволит динамику прослеживать облегчит заболевания, диагностику а также бруксизма, эффективность проводимой терапии. Кроме того получен патент на изобретение "Способ диагностики бруксизма" № 2535409 от 14.11.2013, основанный на оценке параметров электромиографического исследования. Выявлено, что для пациентов с бруксизмом характерно увеличение длительности позднего компонента мигательного рефлекса от 27,6 до 33,11 мс, снижение латентности моторного ответа собственно жевательной мышцы от 0,96 до 1,66 мс. При поверхностной электромиографии курируемых наблюдали снижение средней амплитуды (343,71 - 400,06 мкА), и частоты сокращений собственно жевательной мышцы (267,56 312,44 Гц), а также средней амплитуды (279,65 - 328,76 мкА) и частоты височной мышцы (266,73 - 297,38 Гц). Причем, при сравнении одинаковых показателей электромиографии справа и слева статистической достоверной разницы не 106 выявлено. Данные элетромиографии жевательных мышц, полученные в исследовании, противоречат повышенным показателям амплитуды и частоты последних в работе Т.В. Виргуновой (2013). Данный факт, вероятно, можно связать с разницей в возрасте курируемых пациентов, а также с длительностью бруксизма у пациентов с бруксизмом в нашем исследовании более трех лет. Давность наличия синдрома у курируемы, выявленная в ходе анамнеза, подтверждена данными электромиографии и классом BruxChecker. Более половины пациентов имели 5 и 6 классы BruxChecker, что соответствует стадии декомпенсации жевательных мышц. Возможно, при бруксизме в его прогрессирующих стадиях истощаются резервные силы организма, гипертрофия жевательных мышц сопровождается последующим истощением мотонейронов, что выражается в снижении тонуса жевательных мышц и сниженными амплитудно-частотными характеристиками последних на электромиограммах. Электроэнцефалографическое исследование должно применяться как составной компонент функциональных методов диагностики бруксизма для уточнения диагноза. На основании данных электроэнцефалограмм пациентов с бруксизмом можно судить о нарушении функциональной деятельности головного мозга как управляющей системы организма, которая сказывается на функции жевательных мышц. Для пациентов с бруксизмом характерен пограничный тип ЭЭГ. Десинхронизация основного ритма электроэнцефалограмм наблюдалась чаще других, выявлена у 28,6±0,16% пациентов первой группы, 31,4±0,16% - 2-й группы и 45±0,24% - 3-й группы. Изменения в виде экзальтации и дезорганизации основного ритма в виде диффузного усиления медленноволновой активности. выявлены в меньшей степени. Полученные данные позволяют утверждать, что при бруксизме имеет место изменение Электроэнцефалография функционального способствует состояния уточнению головного постановки мозга. диагноза бруксизм, облегчает создание правильного алгоритма лечения пациентов, а также дифференцирует пациентов с эпилептоидным статусом для направления 107 такой категории лиц к врачам смежных специальностей, а именно, неврологам. Кроме того, данный метод функционального исследования является объективным свидетельством качества лечения на его этапах. Лечение бруксизма затруднительно в силу разнообразия проявлений заболевания и неоднозначных взглядов на этиологию и патогенез болезни. Нет сомнений в том, что терапия должна быть комплексной и осуществляться врачами смежных психотерапевтом специальностей, Д., [Брокар как Лалюк то: Ж. стоматологом, Ф., неврологом, Кнеллесен К. 2009]. Стоматологический рынок предлагает широкий спектр лечебных средств рассматриваемой патологии. На сегодняшний день актуальным является сплинттерапия бруксизма [Хватова В. А., 2007; Антоник М .М., Арутюнов С. Д. и соавт., 2012; Uzun G., Keyf F., 2011]. Среди различных методик лечения пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц стабилизирующие окклюзионные шины (сплинты) являются консервативным и обратимым лечением, приводящим к положительным результатам в большинстве случаев [Антоник М. М., 2012; Булычева Е.А., Чикунов С., Алпатьева Ю.В., 2012; Jagger R., 2008]. В процессе обследования выявлено, что люди контактные, с хорошо развитым интеллектом после первой беседы и рекомендаций выражали согласие на предстоящее лечение. Внимание неконтактных обращали на причины необходимости лечения: отражением в зеркале демонстрировали имеющиеся недостатки со стороны лица, зубных рядов и прикуса, вызванные бруксизмом, и возможные положительные результаты. Такая подготовка приводила к изменению психологического стереотипа отношения к данному заболеванию, вселяла больным уверенность в успехе лечения и облегчала контакт с ними. Несмотря на психологическую подготовку, часть пациентов отказалась от дальнейшего включения в комплексную терапию бруксизма методов нейролингвистического программирования. Этот факт, по-видимому, можно связать с недостаточной мотивацией курируемых к лечению, а также их психолого-характерологическими особенностями. 108 Стоматологическое лечение пациентов с бруксизмом состояла из двух этапов. Вначале добивались устранения привычного положения нижней челюсти назначением миорелаксирующих капп. После стабилизации динамического соотношения челюстей пациентам подбирали индивидуальную схему стоматологического лечения в каждом конкретном случае. На первом этапе стоматологической коррекции применяли миорелаксирующую каппу по Slavicheck как наиболее простую в изготовлении и эффективную конструкцию для перестройки неадекватной нервно-мышечной афферентации у пациентов с бруксизмом. Шины изготавливались из жесткой пластмассы "Примосплинт" методом холодной полимеризации на гипсовых разборных моделях в полурегулируемом артикуляторе SAM 2PX по методике R. Slavichek, S. Sato (2008). Поверхность каппы была скорректирована для достижения оптимально сбалансированной мышечной активности. Во фронтальном отделе воссоздавали клыковое ведение, в боковых участках каппы добивались точечных контактов зубов-антагонистов. Благодаря вышеуказанной конструкции добивались расслабления жевательной мускулатуры и устраняли привычное положение нижней челюсти, формирующее парафункциональную активность жевательных мышц, характерную для бруксизма. Вторым этапом стоматологического лечения стала индивидуальная коррекция окклюзии узкими специалистами. Избирательное пришлифовывание при целостных зубных рядах, как самостоятельный вид лечения, проведено у 9 пациентов, у которых при проведении анализа диагностических моделей в артикуляторе были обнаружены супраконтакты на отдельных зубах величиной до 1,5 мм. 21 пациенту первой и второй групп изготовлены ортопедические конструкции, терапевтическая коррекция осуществлена 54 лицам. Ортодонтическое лечение проведено у 15 пациентов. В качестве фармакологической составляющей комплексного лечения бруксизма назначали курс миорелаксантов: баклофен (баклосан) по 100 мг на ночь, толперизон (мидокалм) по 150 мг в сутки 3 раза в день, флупиртин (катадолон) по 100 мг 3 раза в день. Фармакологическая коррекция 109 осуществлялась параллельно прохождению первого этапа стоматологического лечения. Факт нормализации положения нижней челюсти и расслабления жевательных мышц подтверждали данными электромиографии совместно с оценкой окклюзионной картины по диагностическим каппам BruxCheckers. В составе комплексного лечения бруксизма мы применяли психокоррекцию, включающую, метод мышечной релаксации и субмодальное перефомирование образа боли с адреналиновой шкалой, которые доказали высокую эффективность. Применяя на практике предложенный комплекс упражнений, человек учиться быстро расслабляться, восстанавливая свои силы. Психотерапевтические методы позволяют предупредить и приостановить развитие астенических и депрессивных расстройств, неврозов, часто наблюдаемых у пациентов с бруксизмом [Manfredini D., Lobbezoo F., 2009]. У пациентов, получающих комплексное лечение бруксизма с применением методов наблюдалось значительное улучшение уже на начальных сроках терапии (спустя 3 месяца), что подтверждается данными функционального анализа. Класс BruxChecker, характеризующий степень парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato снизился на 1,172±0,412 единицы. Средняя амплитуда собственно жевательных мышц увеличилась на 107,2±78,83 мА, ее частота - на 124±45,56 Гц, средняя амплитуда височных мышц повысилась на 67,979±37,15 мА, а ее частота - на 103,25±35,66 Гц. Количество нормальных типов электроэнцефалограмм возросло на 31,4%±0,229, что свидетельствует о нормализации функционального состояния головного мозга. Ситуативная тревожность у пациентов первой группы снизилась до 26,57 единицы по сравнению с первоначальным значением в 43,82 единицы. Для пациентов второй группы исследования, которым проведено стоматологическое лечение с фармакологической поддержкой, также характерны уменьшение степени парафункциональной активности жевательных мышц, подтверждаемое данными обследования. Класс диагностических капп Bruxcheckers по классификации Sato снизился на 0,8±0,463 единицы. Повышение средних амплитуды на 86,82±84,873 мА и частоты 94,14±45,59 Гц собственно 110 жевательных мышц, а также амплитуды 42,99±52,836 мА и частоты 73,43±52,836 Гц височных мышц свидетельствуют о положительной динамике функционального состояния нейромышечного комплекса и головного мозга (по данным электроэнцефалографии электроэнцефалограмм возросло на количество нормальных 15,81±0,223). Уровень типов ситуативной тревожности у пациентов с бруксизмом, получающих стоматологическую и фармакологическую коррекцию, снизился на 33,34 единицы. Вышеизложенное свидетельствует об эффективности комплексной терапии бруксизма в виде стоматологического лечения с фармакологической поддержкой. Однако, достоверно значимые изменения параметров функционального анализа и данных психологического тестирования выше у пациентов первой группы, применительно к которым использовали методы психокоррекции. Причем, эти изменения постоянны в динамике, то есть модифицируются в процессе лечения и приближаются к показателям контрольной группы. Этот факт подтверждает актуальность включения методов аутотренинга в комплексную схему терапии пациентов с бруксизмом, что согласуется с данными литературы [Булычева Е. А., 2012, 2013]. Относительно пациентов третьей группы справедливо утверждение о продолжающейся дисфункции зубочелюстной и нервно-мышечной систем, а потому и о дальнейшем прогрессировании бруксизма. Неизменный класс диагностических капп Bruxcheckers, равный 5,2±0,471 единиц, свидетельствует о сохраняющемся декомпенсированном состоянии жевательного аппарата. Снижение средних амплитуды собственно жевательных мышц на 27,76±73,463 мА и их частоты на 48,67±32,462 Гц, а также амплитуды височных мышц на 53,86±45,639 мА и их частоты на 57,37±43,762 Гц. наряду с повышением количества пограничных типов электроэнцефалограмм на 25,0%±0,282 подтверждают дисфункцию нервно-мышечной системы с истощением резервных механизмов организма. Уровень ситуативной тревожности по Спилбергеру-Ханину понизился до 37,26 единиц по сравнению с первоначальным в 44,65 единицы, что можно объяснить реакцией на уже знакомые. повторяющиеся диагностические процедуры. Уровень 111 депрессии по Беку возрос на 0,35±0,307 единицы, подтверждая сохраняющиеся депрессивные расстройства у пациентов с бруксизмом. Неизменные показатели личностной тревожности у пациентов основной группы исследования свидетельствуют о том что данная характеристика является устойчивым качеством личности и слабо подвержена коррективам и видоизменениям на протяжении жизнедеятельности индивидуума [Семке В. Я., 1988]. Личностную тревожность по Спилбергеру-Ханину анализировали с целью выявления возможных особенностей психоэмоционального статуса у пациентов с бруксизмом. Что касается психоэмоционального статуса, то уровни тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессии по шкале Бека у пациентов с бруксизмом на момент начала исследования превышали таковые контрольной группы более чем в 2 раза. Подводя итог вышесказанному, среди пациентов с бруксизмом преобладают лица с высокими уровнями тревожности по Спилбергеру-Ханину и признаками депрессивных расстройств по Беку. Результаты применяемых нами психологических тестов выявили высокие уровни реактивной и личностной тревожностей по Спилбергеру-Ханину, наличие депрессивных расстройств по шкале Бека у пациентов с бруксизмом. Данные показатели с определенной долей вероятности можно считать предикторами, факторами риска развития бруксизма. Это лишний раз указывает на то, что при диагностике и лечении данной категории лиц необходимо учитывать психоэмоциональный статус пациента, согласовывая на этой основе индивидуальную коррекцию проводимой комплексной терапии бруксизма. Сопоставление всех используемых нами психологических методик в начале исследования и на этапах комплексного лечения позволяет уточнить роль психологических особенностей личности в формировании бруксизма. Проанализировав результаты собственных исследований и данные литературы можно систематизировать основные причины бруксизма. Таковыми являются: 1. длительное нервное напряжение и глубокое душевное переживание, 2. эмоциональная сдержанность, 112 3. индивидуальные особенности психотипа индивида, 4. наследственность. Предрасполагающими факторами для развития парафункции жевательных мышц, осложняющими клинику бруксизма, будут: 1. аномалии и деформации зубов и зубных рядов, 2. нарушения окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений, 3. заболевания пародонта, 4. вредные оромандибулярные привычки (онихофагия и др.), 5. заболевания периферической нервной системы: миалгии, невралгии, остеохондроз. Опираясь на труды R. Slavicheck, S. Sato (2006-2012), Н.Б. Лопуховой (2010-1013) можно предположить что бруксизм рано или поздно имеет место у всех людей. На характер течения бруксизма, его продолжительность будет влиять сочетание причин с "отягчающими" факторами, осложняющими клинику данного состояния. В настоящее время в качестве пограничных между нормой и патологией расцениваются разные формы психологической дезадаптации, обусловленные сложными социальными и экономическими жизненными обстоятельствами, а также связанные с военными действиями, взрывами и катастрофами стрессовые расстройства. Люди, страдающие бруксизмом, находятся в состоянии эмоционального напряжения [Ghanizadeh A. , 2008; Giraki M., Schneider C., Schafer R., et al., 2010]. Как известно, в норме регистрируются два вызванных рефлекторных ответа: первый R1 - ранний ипсилатеральный олигосинаптический ответ с латентностью 10-14 мс, его происхождение относят к варолиевому мосту (моносинаптический, аналог Н-рефлекса), второй R2 - поздний билатеральный полисинаптический ответ с латентностью 25-40 мс, его основной путь, вероятно, проходит в ипсилатеральном спинальном тракте V нерва, а затем поднимается через ретикулярную формацию нижних отделов мозгового (экстероцептивный, с полисинаптическим распространением возбуждения в ответ на раздражение. 113 Увеличение латентности первого гомолатерального компонента свидетельствует о нарушении проведения нервных импульсов в системе тройничного и лицевого нерва. У пациентов с бруксизмом полисинаптический поздний компонент угнетается более значительно, чем ранний олигосинаптический, что свидетельствует о преимущественном вовлечении интернейронов ретикулярной формации, чем выявляется дисфункция ретикулярной формации ствола [Юсевич Ю. С. , 1963; Гехт Б. М. , 1990]. Согласно данным электромиографического исследования для пациентов с бруксизмом характерно повышение полисинаптической рефлекторной возбудимости, что проявляется в снижении порога рефлексов, укорочении латентных периодов и увеличении длительности поздних билатеральных компонентов мигательного рефлекса, что объясняется недостаточностью механизмов торможения на уровне сегментарного аппарата и дефицитом супрасегментарного нисходящего контроля. Увеличение длительности второго компонента мигательного рефлекса в основной группе до 30,2±2,61 мс и выше подтверждает ведущую роль психоэмоционального стресса в формировании бруксизма. Зачастую, уровень сложности конкретной клинической ситуации определяется не только и не столько объемом вмешательств, сколько функциональными и физиологическими особенностями жевательного аппарата и организма больного в целом. Очевидно, что ввиду многообразия клинической симптоматики, вариабельности проявлений бруксизма, сложностей диагностики затрудняется и лечение синдрома. Разнообразие методов комплексного лечения парафункций жевательных мышц не выстраивает четкого алгоритма терапии бруксизма. Эффективность большинства методов лечения парафункций жевательных мышц ограниченна и предотвращает лишь последствия этого состояния, не затрагивая причину болезни. Лекарство от бруксизма не найдено, поэтому разработка новых методов комплексного лечения остается актуальной. Выявление на стоматологическом приеме косвенных признаков бруксизма (фасеток истирания зубов, абфракционных дефектов, сколов и трещин эмали 114 зубов и других) требует от врача-стоматолога назначения комплексного обследования пациента с такими проявлениями на предмет наличия у него бруксизма. Функциональный диагностическую бруксизма на схему, ее фармакологической анализ позволяя этапах. поддержкой при этом контролировать Включение повышает методов индивидуализирует проведение терапии психокоррекции эффективность с комплексного лечения пациентов с бруксизмом. При выявлении пациента с бруксизмом задачей стоматолога становится своевременное диагностирование бруксизма, информирование об этом пациента и своевременная реабилитация такой категории лиц. Не стоит забывать, что челюстно-лицевой аппарат, являясь начальным элементом желудочно-кишечного тракта, представляет собой часть единой кибернетической системы организма. "Окклюзия и мозг должны функционировать в гармонии" - Н.Б. Лопухова (2013). Исходя из данных литературы и результатов исследования бруксизм следует рассматривать в качестве полиэтиологичного синдрома, окклюзионно-мышечные нарушения которого являются следствием нарушения центральной регуляции двигательной активности жевательной мускулатуры [Скорикова, Л.А., 1992, 2000; Булычева, Е.А., 2010; Виргунова, Т.В., 2013; Sato, S., Slavicheck R., 2010]. Стоматолог лишь минимизирует разрушающее действие синдрома на ткани и органы челюстно-лицевой системы, обеспечивая важную роль зубочелюстного аппарата человека в купировании стресса. 115 ВЫВОДЫ 1. Фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются признаками функциональной перегрузки и стоматологическими симптомами бруксизма вследствие парафункциональной активности жевательных мышц. 2. У пациентов с бруксизмом на диагностических каппах Bruxcheckers преобладают 4, 5 и 6 классы по классификации Sato, что свидетельствует о декомпенсации зубочелюстной системы. 3. Выявлена взаимосвязь между уровнем стресса и функциональными нарушениями нейромышечного аппарата в виде снижения амплитудночастотных показателей электромиограмм жевательных мышц. 4. На конусно-лучевых компьютерных томограммах пациентов обнаружена сочетанная патология височно-нижнечелюстного сустава, проявляющаяся в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого углов нижней челюсти (38%±4,4), изменения контуров мыщелкового отростка в 29,6%±4,5 случаев, дистального (25,8%±4,4) и мезиального (17,8%±4,7) положения последнего в суставной ямке при привычной окклюзии, а также признаков остеоартроза у 42,5%±% обследованных основной группы и изменений формы суставных головок 76,2%±3,7. 5. Выявлена взаимосвязь стресса и бруксизма у курируемых пациентов, подтверждаемое высокими уровнями тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивными расстройствами по Беку, а также увеличением длительности второй фазы мигательного рефлекса выше 27мс. 6. Сравнительный анализ основных и дополнительных методов обследования показал эффективность двухэтапного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом (использование миорелксирующей каппы на первом 116 этапе и узкоспециализированной помощи стоматологов после нормализации положения нижней челюсти и восстановления функционального состояния жевательных мышц) с применением методов психокоррекции в виде элементов рациональной психотерапии и фармакологической поддержкой назначением миорелаксантов. 117 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с косвенными стоматологическими признаками бруксизма (трещины и сколы эмали зубов, абфракционные дефекты, патологическая стираемость и др.) рекомендовано комплексное обследование, поскольку последние являются лишь симптомами синдрома. 2. При обследовании пациентов с бруксизмом целесообразно применение диагностических каппы BruxCheckers как дополнительного метода, которые позволяют индивидуализировать схему комплексной терапии с последующим контролем ее результатов. 3. У пациентов с бруксизмом рекомендуется использовать методы функционального параметров анализа: оценку электромиографии, диагностических капп электроэнцефалографии BruxCheckers, совместно с компьютерной томографией височно-нижнечелюстного сустава. 4. В комплексное лечение пациентов с бруксизмом целесообразно включать стоматологический, фармакологический (применение миорелаксантов) и психотерапевтический (методы рациональной психотерапии и аутотренинг) компоненты. 5. Стоматологическое лечение в составе комплексной терапии пациентов с бруксизмом рекомендовано осуществлять в два этапа. На первом целесообразно использование жевательной миорелаксирующей мускулатуры каппы. возможна После коррекция перепрограммирования окклюзии методом избирательного пришлифовывания либо ортопедическим, терапевтическим или ортодонтическим способом по показаниям. 118 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аболмасов, Н.Н. Избирательное пришлифовывание зубов [Текст] / Н.Н. Аболмасов, П.Н. Гелетин: - Смоленск, 2010. - 160c. 2. Алгоритм диагностики заболеваний сустава [Текст] / В.А. Сёмкин [и др.] // височно-нижнечелюстного Усовершенствованная медицинская технология. - 2007. - С.15. 3. Антоник, М.М. Применение электронной аксиографии для диагностики мышечно-суставной дисфункции у пациентов с патологией окклюзии [Текст] / М.М. Антоник, Ю.А. Калинин // Стоматология. - 2011. - №2. – С.23-27. 4. Антоник, М.М. Виртуально-реальная методика планирования и ортопедического лечения больных с окклюзионными нарушениями, осложненными мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. [Текст] / М.М. Антоник // Российский стоматологический журнал. 2012. - №1. - С.17-21. 5. Aнохин, П.К. Философские аспекты теории функциональной системы [Текст] / П.К. Анохин. - М.: Наука, 1978. — 399с. 6. Баданин, В.В. Сравнительная оценка лечения нарушений ВНЧС жесткими и мягкими окклюзионными шинами [Текст] / В.В. Баданин // Новое в стоматологии. - 2003. - №4. - С.40-42. 7. Басов, А.В. Использование аппарата "Arcus digma" для регистрации движений нижней челюсти и настройки артикулятора. [Текст] / А.В. Басов, С.И. Абакаров // Мат. XVII и XVIII Всероссийского стоматологического конгресса М., 2007. - С.227-228. 8. Безвестный, Г.В. Применение гнатологических принципов в стоматологической практике [Текст] / Г.В. Безвестный, Н.Б. Лопухова // Мат. XVII и XVIII Всерос. науч.-практ. конф. I Общеевропейского стоматол. 119 Конгресса. - М., 2007. - С.228-230. 9. Брокар, Д. Бруксизм [Текст] / Д. Брокар, Х.Ф. Лалюк, К. Кнеллесен. - М., 2009. - 82с. 10. Боль в спине у детей и подростков. Алгоритм неинвазивного обследования и современная терапия [Текст] / Д.А. Красавина [и др.] // Врач. 2013. - №5. - С.31-36. 11. Ботулинический токсин. Прошлое, настоящее, будущее [Текст] / Д.А. Красавина [и др.] // Kosmetik International. - 2012. - №2. - С.20-22. 12. Булычева, Е.А. Дифференцированный подход к разработке патогенетической терапии больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложнённой гипертонией жевательных мышц [Текст]: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.14 / Булычева Елена Анатольевна. - СПб., 2010.- 331с. 13. Булычева, Е.А., Обоснование психосоматической природы расстройств височно-нижнечелюстного сустава, осложнённых парафункциями жевательных мышц, и их комплексное лечение [Текст] / Е.А. Булычева // Стоматология. - 2006. - Т. 85. - № 6. - С. 58-61. 14. Булычева, Е.А. Диагностические возможности механической аксиографии при нарушениях функции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [Текст] / Е. А. Булычева // Мат. XVII и XVIII Всерос. науч.-практ. конф. и I Общеевропейского стоматол. Конгресса. - М., 2007. - С.232-234. 15. Булычева, Е.А. Изучение функциональных изменений при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава с помощью механической аксиографии [Текст] / Е.А. Булычева // Мат. IX ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвящ. 45-летию ЦНИИС. - М., 2007. - С.448-451. 16. Булычева, Е.А. Использование механической аксиографии у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), осложнёнными парафункциями жевательных мышц. Ч. 2 [Текст] / Е.А. Булычева // Институт стоматологии. – 2007. - №4(37). - С.40-43. 17. Булычева, Е.А. Регистрация биомеханических показателей движений нижней челюсти с помощью аксиографа, их клиническое значение. [Текст] / Е.А. 120 Булычева, А.Г. Быстров // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №2, вып.2 - С.143-144. 18. Булычева, Е.А.Графическая регистрация движений нижней челюсти у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [Текст] / Е.А. Булычева, В.Н. Трезубов // Маэстро стоматологии. - 2007. - №3. - С.70-77. 19. больных Булычева, Е.А. Разработка системы восстановительной терапии с различными клиническими формами заболеваний височно- нижнечелюстного сустава, осложненных мышечной гипертонией. Ч. 2 [Текст] / Е.А. Булычева, С.В. Чикунов, Ю.В. Алпатьева // Институт стоматологии. - 2012. N 4. - С.43-45. 20. больных Булычева, Е.А. Разработка системы восстановительной терапии с различными клиническими формами заболеваний височно- нижнечелюстного сустава, осложненных мышечной гипертонией. Ч. 3 [Текст] / Е.А. Булычева, С.В. Чикунов, Ю.В. Алпатьева // Институт стоматологии. - 2013. № 2. - С.44-45. 21. Виргунова, Т.В. [Бруксизм у лиц молодого возраста: особенности клиники, диагностики и лечения [Текст]: автореф. дис. ... к.м.н. / Виргунова Татьяна Владимировна. - Тверь. - 2013. - 27с. 22. Гайдарова, Т.А. Бруксизм и гипоталамический синдром [Текст] / Т.А. Гайдарова // Стоматология для всех. – 2003. - №3. – С.17-19. 23. Гайдарова, Т.А. Бруксизм [Текст] / Т.А. Гайдарова, А.Я. Вязьмин, В.В. Малышев // Иркутск: РИО НЦ РВХ. ВСНЦ СО РАМН, 2004. - 190c. 24. Гайдарова, Т.А. Механизмы формирования и патогенетические принципы лечения бруксизма [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / Гайдарова Татьяна Андреевна. – Иркутск, 2003. - 46с. 25. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография [Текст] / Б.М. Гехт - Л.: Наука, 1990. - 229с. 26. Гипертонус жевательных мышц и его коррекция БТА при эстетических проблемах нижней половины лица [Текст] / М.И. Сойхер [и др.] // Вестник эстетической медицины. - 2011. - Том 10. - №1. - С.58-64. 121 27. Голубев, В.Л. Фокальные и сегментарные формы дистонии [Текст] / В.Л. Голубев // Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению. - М.: МЕДпресс-информ, 2002.-С.291-301. 28. Григоренко, А.А. Роль остеопатии в комплексной реабилитации пациентов с краниомандибулярной дисфункцией [Текст] / А.А. Григоренко, Д.А. Волчек, Г.Б. Оспанова // Клиническая стоматология.- 2012. - №3. - С.26-29. 29. Диагностика нижнечелюстного и лечение сустава в болевой условиях дисфункции височно- специализированного нейростоматологического кабинета [Текст] / М.Н. Пузин [и др.] // Российский стоматологический журнал. - 2002. - №2.- С.28-30. 30. Диагностика типа реагирования жевательной мускулатуры на функциональную нагрузку у стоматологических больных [Текст] / А.В. Цимбалистов [и др.] // Институт стоматологии. - 2012. - №1. - С.51-53. 31. помощью Диагностика парафункциональных движений нижней челюсти с каппы-индикатора у пациентов с дисфункцией височно- нижнечелюстного сустава [Текст] / П.Н. Гелетин [и др.] // Форум практикующих стоматологов. - 2014. - №2. - С.30-33. 32. Долгалев, A.A. Значение магнитно-резонансной томографии и электронной аксиографии в диагностике дисфункций височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / А.А. Долгалев, Е.А. Брагин // Стоматология. - 2008. - №1. - С.56-60. 33. Долгалев, А.А. Тактика индивидуального подхода при восстановлении целостности зубных рядов больных с дисфункциями височнонижнечелюстного сустава и жевательных мышц [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Долгалев Александр Анатольевич. – Ставрополь, 2009. - 28с. 34. Долгалев, A.A. Методика определения площади окклюзионных контактов с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler [Текст] / А.А. Долгалев // Стоматология. - 2007. - №2. С.68-72. 35. Долгалев, A.A. Новый метод комплексной диагностики и лечения 122 дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / А.А. Долгалев // Стоматология. - 2007. - №1. - С.60-63. 36. Доказательства психического генеза гипертонии жевательных мышц: Ч. 1 [Текст] / Е.А. Булычева [и др.] // Институт стоматологии. - 2011. - N 4. - С.40-42. 37. Ершов, индивидуального П.Э. Клинико-функциональное моделирования окклюзионной обоснование поверхности несъёмных протезов [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ершов Павел Эдуардович. – Тверь, 2007. - 20c. 38. Руле, Ж.Ф. Профессиональная профилактика в практике стоматолога [Текст]: Prophylaxe und Praventivzahnmedizin / Жан-Франсуа Руле, Стефан Циммер. - М., МЕДпресс-информ, 2010. - 45c. 39. Загадочная молекула века-ботулотоксин [Текст] / М.И. Сойхер [и др.] // Стоматология сегодня. - - 2013. - №3(123). - С.47-48. 40. Залигян, А.П. Бруксизм [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / Залигян Алла Петровна. - М., 1986. - 124c. 41. Игнатова, Ю.П. Электрофизиологический анализ бруксизма у кроликов как естественной модели бруксизма 1-го типа у человека [Текст] / Ю.П. Игнатова, А.А. Кромин // Стоматология. - 2010. - №1. -С.15-22. 42. Инфракрасная термометрия челюстно-лицевой области как скрининговый метод определения состояния жевательных мышц [Текст] / А.В. Цимбалистов [и др.] // Институт стоматологии. - 2012. - №4. -С.77-79. 43. Исследование психологического статуса пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / В.Д. Пантелеев [и др.] // Стоматология. - 2014. - №1. - С.34-36. 44. Иорданишвили, А.К. Применение электронного фонендоскопа- стетоскопа в стоматологической артрологии [Текст] / А.К. Иорданишвили, А.И. Потапов, Д.Н. Бобунов // Институт стоматологии. - 2006. - № 1. - С.92-94. 45. Кадурина, Т.И. Разработка схем лечения патологических состояний челюстно-лицевой области. у больных с дисплазией соединительной ткани 123 [Текст] / Т.И. Кадурина, А.В. Цимбалистов, Е.Е. Статовская // Мат. XIX и XX Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2008. - С.324-327. 46. Каламкаров, Х.А. Эффективность ортопедического лечения патологической стираемости зубов, осложнённой дисфункцией ВНЧС [Текст] / Х.А. Каламкаров, Р.И. Куликов, А.Н. Седракян // Стоматология. - 1991. - №2.С.57-61. 47. Клинеберг, И. Окклюзия и клиническая практика [Текст] / И. Клинеберг, И. Джагер. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 200с. 48. Клинико-физиологическое электронейростимуляции для обоснование лечения применения стоматологических чрескожной больных с дисфункцией жевательной мускулатуры [Текст] / А.В. Цимбалистов [и др.] // Институт стоматологии. - 2012.-№4.-С.51-53. 49. Клиническое значение электромиографических характеристик различных типов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Т.И. Ибрагимов [и др.] // Oртодонтия. - 2013. -№ 4. - С.33-38. 50. Красавина, Д.А. Ботулинотерапия при патологии позвоночника [Текст] / Д.А. Красавина, О.Р. Орлова, В.В. Котляров // Врач. - 2011. - №1. С.74-75. 51. Красавина, Д.А. Ботулинотерапия мышечно-дистонических вертеброгенных болевых синдромов с использованием препарата диспорт [Текст] / Д.А. Красавина, О.Р. Орлова // Pоссийский журнал боли. - 2012. - №1. С.51-52. 52. Красавина, Д.А. Лечение болевого синдрома у детей и подростков с применением препарата «Диспорт ©» под контролем оптической топографии и электронейромиографии [Текст] / Д.А. Красавина, О.Р. Орлова, С.А. Еремин // Детская и подростковая реабилитация. - 2013. - №1(20). - С.27-41. 53. Красавина, Д.А. Эстетическая ботулинотерапия у пациентов с ортопедической патологией. [Текст] / Д.А. Красавина, О.Р. Орлова // Kosmetik International. - 2012. – №4. - С.4-12. 54. Красавина, Д.А. Гипертонус мышц головы и шеи другие мышечно- 124 тонические нарушения при заболеваниях шеи у подростков и их коррекция с помощью новых технологий физиотерапии [Текст] / Д.А. Красавина // Материалы II-й Российской научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний внутренних органов". - М., 2013. С.58-59. 55. Красавина, Д.А. Новые подходы к лечению психо-эмоциональных нарушений у подростков с хроническими болями в шейном отделе позвоночника [Текст] / Д.А. Красавина // Материалы II-й Российской научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний внутренних органов". – Москва, 2013. – С.62-63. 56. Клинико-физиологические использования ботулинистического стоматологической практике особенности токсина [Текст] / и типа О.Р. перспективы А Орлова (Лантокс) [и др.] в // Междисциплинарная стоматология. - 2012. - №2. - С.101-102. 57. Клиническое определение способов лечения больных с височно- нижнечелюстными расстройствами [Текст] / В.Ф. Макеев [и др.] // Материалы XIX и XX Всероссийская научно-практическая конференция. – М.,2008. - С.60161. 58. Компьютерная диагностика и окклюзионная терапия у больных с мышечно-суставной дисфункцией. [Текст] / М.М. Антоник [и др.] // Стоматологпрактик. -2012.- №1.- С.26-31. 59. Косырева, Т.Ф. Функциональная оценка биоэлектрической активности жевательной мускулатуры после лечения сужения зубных рядов [Текст] / Т.Ф. Косырева, Н.В. Вильневчиц, Е.В. Кулакова // Сборник научных трудов ФГУП ИПХиКМЗРФ.- М., 2007. - С.167-168. 60. Косырева, Т.Ф. Функциональные нарушения в зубочелюстной системе при бруксизме [Текст] / Т.Ф. Косырева, Н.В. Вильневчиц, Е.В. Кулакова // Ортодонтия. - 2008. - №2. - С.24-29. 61. Косырева, Т.Ф. Электромиографическая оценка результатов ортодонтического лечения с использованием преортодонтических трейнеров 125 [Текст] / Т.Ф. Косырева, Е.В. Кулакова, Н.В. Вильневчиц // Мат. международной студенч. науч. конф. - М., 2009. - С.83-85. 62. Котляров, В.В. Электромиографическая дифференциальная диагностика синдрома гипертонуса жевательных мышц в стоматологии [Текст] / В.В. Котляров // Материалы 4-й Международной конференция «Функциональные аспекты диагностики и лечения кранио-мандибулярной дисфункции». - М., 2011. - С.12-14. 63. Котляров, В.В. Синхронизация биомеханических моделей движения нижней челюсти с биоэлектрической активностью жевательных мышц [Текст] / В.В. Котляров, М.Г. Сойхер // Мат. 4-й Международной конф. «Функциональные аспекты диагностики и лечения кранио-мандибулярной дисфункции». - М., 2011. - С.31-32. 64. Котова, М.А. Эффективность психофармакотерапии и психотерапии при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. [Текст] / М.А. Котова, Э.Э. Хачатурян, С.Л. Боднева // Клиническая неврология. - 2012. - №4. С.27-29. 65. Коцюбинская, Ю.В. Патопсихологические реакции у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. [Текст] / Ю.В. Коцюбинская, Т.А. Лопушанская // Вестник Северо-западного государственного медицинского университета им.И.И.Мечникова. - 2013. -№ 1. - С.24-28. 66. Куприянова, О.Н. Синдром болевой дисфункции ВНЧС у больных с дисплазией соединительной ткани [Текст] / О.Н. Куприянова, М.Н. Пузин // Российский стоматологический журнал. - 2007. - №2. - С.34-36. 67. Лакосина, Н.Д. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение [Текст] / Н.Д. Лакосина, М.М. Трунова. - М.: Медицина, 1994. - 192с. 68. Лихачев, С.А. Редкий дистонический феномен-бруксизм [Текст] / С.А. Лихачев, Т.Н. Чернуха, А.В. Навоша // Неврологический журнал. - 2008. №6. - С.37-41. 69. Логинова, Н.К., Функциональная диагностика в стоматологии [Текст] 126 / Н.К.Логинова, Н.К. - М.: Партнер, 1994. - 77с. 70. Лопухова, Н.Б. Реализация психологического стресса у человека: бруксизм и окклюзия [Текст] / Н.Б. Лопухова // ДентАрт. - 2012.- №3. - С.33-45. 71. Медик, В.А. Статистика в медицине и биологии [Текст] / В.А. Медик, М.С. Токмачев, Б.Б. Фишман / Руководство в двух томах // - М., Медицина, 2000. – Т.1. – 412 с. 72. Международная классификация расстройств сна (МКРС) и соответствие ее кодировок МКБ-10 [Текст]. - 1997. 73. Майборода, Ю.Н. Клинические и электроэнцефалографические проявления бруксизма у детей [Текст] / Ю.Н. Майборода // Мат. II Съезда Стомат. Ассоц. (Общероссийской). – Волгоград, 23-25 мая 1994 г. - C.217-220. 74. Намханов, В.В. Ортопедическое лечение заболеваний височно- нижнечелюстного сустава [Текст] / В.В. Намханов, Б.А. Будаев // Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения УланУдэ. - 2007. - C.178-182. 75. Необходимость комплексного психологического тестирования пациентов, страдающих бруксизмом [Текст] / Е.И. Бойкова [и др.] // Materialy X miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Strategiczne pytania swiatowej nauki - 2014». - 07 - 15 lutego 2014 roku Volume 27 Medycyna. – 2014. - P.9-13. 76. Орлова, О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизм [Текст]: дис. ... д-ра мед. наук / О.Р. Орлова. – М., 2000. – С.13-29. 77. Орлова, О.Р. Ботулинотерапия мышечно-дистонических вертеброгенных болевых синдромов с использованием препарата Диспорт [Текст] / О.Р. Орлова, Д.А. Красавина // Современные методы лечения двигательных расстройств в неврологической практике. - 2011. - №2. - С.8-9. 78. Орлова, О.Р. Лицевая боль: на стыке дисциплин [Текст] / О.Р. Орлова // Consilium medicum. - 2014. – Т.16. - №2. - С.98-101. 79. синдроме Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов при жжения языка, обусловленном дисфункцией височно- 127 нижнечелюстного сустава [Текст] / Е.Н. Защихин [и др.] // Российский стоматологический журнал. - 2012. - №2. - С.32-35. 80. Параметры функциональной активности мышц у пациентов с бруксизмом по данным электромиографии [Текст] / Е.И. Бойкова [и др.] // Материалы III Международной научной Интернет-конференции "Медицина в 21 веке: тенденции и перспективы". – Казань, 2014. - С.18-22. 81. Патогенез и клиническое проявление гипертрофии собственно жевательных мыши [Текст] / Л.А. Скорикова [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 1995. - №4. - С.29-30. 82. Пантелеев, В.Д. Компьютерное анимационное моделирование артикуляционных дисфункций височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / В.Д. Пантелеев // Мат. IX Ежегодного науч. форума «Стоматология 2007», посвящ. 45-летию ЦНИИС. - М., 2007. -С.476-479. 83. Перегудов, А.Б. Клинический компьютерный мониторинг окклюзии. Перспективы применения в практической стоматологии [Текст] / А.Б. Перегудов, Р.З. Орджоникидзе, М.А. Мурашов // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №5. - С.52-53. 84. Петров, Е.А. Электрофизиологические характеристики болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Е.А. Петров // Российский стоматологический журнал. - 2002. - №6. - С.34-35. 85. Пихур, О.Л., Клинико-морфологические особенности состояния зубочелюстной системы у больных с повышенной стираемостью зубов, сопровождающейся парафункцией жевательных мышц [Текст] / О.Л. Пихур, Э.А. Калмыкова // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. -№ 1.-С.56-58. 86. Потапов, В.П. Диагностика и лечение окклюзионно- артикуляционного синдрома височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / В.П. Потапов // Мат. XVII и XVIII Всерос. Науч.-практич. Конф. и I Общеевроп. Стомат. конгресса. - М., 2007. - С.240-242. 87. Потапов, В.П. Комплексный подход к диагностике и лечению окклюзионно-артикуляционного синдрома височно-нижнечелюстного сустава 128 [Текст] / В.П. Потапов // Актуальные вопросы стоматологической практики. Самара. - 2007. - С.141-145. 88. Потапов, И.В. Нарушение функциональной окклюзии - одна из причин развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / И.В. Потапов // Мат. XVII и XVIII Всерос. Науч.-практ. Конф. и I Общеевроп. Стомат. конгресса. - М., 2007. - С.242-245. 89. Потапов, И.В. Клинико-рентгенологические особенности диагностики окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / И.В. Потапов, В.П. Потапов, М. И. Садыков // Институт стоматологии. - 2008. - №3. - С.44-45. 90. Психологическая компонента комплексного лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненного гипертонусом жевательных мышц. [Текст] / Е.И. Бойкова [и др.] // Ученые записки ОГУ. - №7 (63) - С.28-30. 91. Роль биологически адаптивной обратной связи в комплексном патогенетическом лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц [Текст] / В.Н. Трезубов [и др.] // Институт Стоматологии. 2003. - №20. - С.31-35. 92. Романов, Д.О. Факторы риска в возникновении зубочелюстных аномалий в некоторых районах Краснодарского края [Текст] / Д.О. Романов, Л.А. Скорикова // Современные вопросы стоматологии: сборник научных трудов. – М.-К., 2010. - С.154-158. 93. Рощин, Е.М. Диагностика нарушений артикуляции нижней челюсти у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Е.М. Рощин, В.Д. Пантелеев, С.В. Пантелеев // Стоматология. - 2011. - №1.- С.52-57. 94. Славичек, Р. Жевательный орган [Текст] / Рудольф Славичек // Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алмааты, Вильнюс. - 2008. - 326c. 95. Сатыго, Е.А. Использование суставной шины в комплексном лечении заболеваний пародонта [Текст] / Е.А. Сатыго, И.А. Сатыго // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2006. - №1. - С.74-76. 129 96. Семке, В.Я. Истерические состояния [Текст] / В.Я. Семке // М.: Медицина, 1988. - 217с. 97. Сёмкин, В.А. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной патологией окклюзии и лечение таких больных [Текст] / В.А. Сёмкин, Н.А. Рабухина, Д.А. Кравченко // Стоматология. - 2007. - Т.86. - № 1. - С.44-49. 98. Сеферян, Н.Ю. Клиника и комплексное лечение парафункций жевательных, мимических мышц и мышц языка: [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / Сеферян Наталия Юрьевна. – Тверь, 1998. - 150 с. 99. Сидоренко, А.Н. Диагностика и совершенствование комплексного лечения больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом височнонижнечелюстных суставов [Текст] / А.Н. Сидоренко // Казанский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С.627-631. 100. Силин, A.B. Проблемы диагностики, профилактики и лечения морфофункциональных нарушений в височно-нижнечелюстных суставах при зубочелюстных аномалиях [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Силин А.В. М., 2007. - 44c. 101. Силин, А.В. Поверхностная электромиография височных и собственно жевательных мышц в диагностике мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов [Текст] / А.В. Силин, Е.А. Сатыго, Е.И. Семелева, // Клиническая стоматология. - 2013. - № 2. - С.22-24. 102. Симонова, К.В. Мониторинг изменений распространённости зубочелюстных аномалий среди коренного и пришлого населения регионов ДВФО [Текст] / К.В. Симонова, А.В. Чабан, А.А. Антонова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - №3. - С.51-53. 103. Скорикова, Л.А. Характеристика совместной функции жевательных мышц и головного мозга у лиц с парафункциями жевательных мышц [Текст] / Л.А. Скорикова // Новое в стоматологии. - 2000. - №7. - С.86-91. 104. Скорикова, Л.А. Диагностика, ортопедическое лечение больных с парафункциями жевательных мышц в комплексной терапии невротических 130 состояний [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / Скорикова Людмила Анатольевна. – Краснодар, 1992. - 195c. 105. Скорикова, Л.А. Клинические формы парафункций жевательных мышц [Текст] / Л.А. Скорикова // Новое в стоматологии. - 2000. - №7.- С.83-85. 106. Скорикова, Л.А. Патогенез, клиника, диагностика и комплексное лечение больных с парафункциями жевательных мышц. [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Скорикова Людмила Анатольевна. – Краснодар, 2000. - 144с. 107. Скорикова, Л.А. Функциональное состояние жевательных мышц и головного мозга у лиц с парафункциями жевательных мышц [Текст] / Л.А. Скорикова // Новое в стоматологии. - 2000. - №7.- С.34-35. 108. Скорикова, Л.А. Лечение и коррекция окклюзии при мышечносуставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Л.А. Скорикова, Н.В. Лапина, Ю.В. Скориков // Современная ортопедическая стоматология. - 2013. -№20. - С.65-67. 109. Славичек Р. Функция жевания у человека. Часть II [Текст] / Славичек Р. // ДентАрт. - 2012. - №3. - с.24-33. 110. Смуклер, Х. Нормализация окклюзии при наличии интактных и восстановленных зубов [Текст] / Х. Смуклер // М.: Азбука, 2006. - 136с. 111. Смулевич, А.Б. Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии [Текст] / А.Б. Смулевич // - М.: Медицинское информационное агентство, 2012. - 336с. 112. Состояние пародонта при экспериментальном бруксизме [Текст] / В.В. Паникаровский [и др.] // Стоматология. - 1991. - №6. - С.4-8. 113. Способ прогнозирования бруксизма посредством электронейромиографического исследования [Текст] / Е.И. Бойкова [и др.] // Роль спортивной медицины и ЛФК в развитии оздоровительной физкультуры и спорта высших достижений. - 2013. - С.8-10. 114. Станкович, С.Н. Эффективность чрескожной электронейростимуляции при миофациальной дисфункции [Текст] / С.Н. Станкович, Н.В. Крунич // Стоматология. - 2007. - №3. - С.69-71. 131 115. Статовская, Е.Е. Особенности применения окклюзионных капп (сплинт-терапия) [Текст] / Е.Е. Статовская // LAB 2007. - №4. -С.45-48. 116. Ступников, A.A. Использование электроаппаратуры нового поколения «МИО-СТИМ» при болевом синдроме дисфункции височнонижнечелюстного сустава [Текст] / А.А. Ступников, О.В. Зайченко // Мат. XIX и XX Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2008. - С.232-234. 117. Трезубов, В.Н. Динамика биомеханических показателей жевательного аппарата в процессе лечения больных с мышечной гипертонией [Текст] / В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева // Мат. XIX и XX Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2008. - С.234-237. 118. Трезубов, В.Н. Изучение нейромышечных нарушений у больных с расстройствами височно-нижненечелюстного сустава, осложнённых парафункциями жевательных мышц [Текст] / В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева, О.В. Посохина // Институт стоматологии. - 2005. - №4. - С.85-89. 119. Трезубов, В.Н. Использование условнорефлекторной терапии у больных гипертонией жевательных мышц [Текст] / В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева // Стоматология. - 2010. - №3. - С.61-64. 120. Фадеев, P.A. Выявление и подготовка к устранению окклюзионных нарушений у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов (Часть I) [Текст] / Р.А. Фадеев, О.А. Кудрявцева, И.В. Полыцикова // Институт стоматол. - 2007. - №3(32). - С.34-38. 121. Фадеев, Р.А. Функциональная диагностика жевательно-речевого аппарата и лечение дисфункций ВНЧС и парафункции жевательных мышц с использованием аппаратного комплекса MIOTRONIX K7+J5 [Текст] / Р.А. Фадеев, И.В. Мартынов, С.В. Нечкин // Институт стоматологии. - 2013. - №3. С.26-29. 122. Фокальные дистонии и их лечение препаратом диспорт (ботулический токсин типа А) [Текст] / О.Р. Орлова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - №5. - С.81-89. 123. Хачатурян, Э.Э. Психокоррекция при болевой дисфункции височно- 132 нижнечелюстного сустава [Текст] / Э.Э. Хачатурян, М.А. Котова, С.Л. Боднева // Клиническая неврология. - 2012. - №4. - С.30-35. 124. Хватова, В.А. Окклюзионные шины: современное состояние проблемы [Текст] / В.А. Хватова // Маэстро стоматологии. - 2007. - №4. -С.52-56. 125. Хватова, В.А. Функциональная диагностика и лечение в стоматологии [Текст] / В.А. Хватова // М.:Медицинская книга, 2007. - С.73-85. 126. Хорев, О.Ю. Этиология, клиника и лечение бруксизма у детей и подростков [Текст]: дис. ...канд. мед. наук / Хорев Олег Юрьевич. – Ставрополь, 1996. -144 с. 127. Цимбалистов, A.B. Гнатологические задачи, решаемые с помощью временных ортопедических конструкций [Текст] / А.В. Цимбалистов, Е.Е. Статовская, Т.М. Максимова // Мат. XVII и XVIII Всерос. науч.-практ. конф. и I Общеевроп. стомат. конгресса. – М., 2007. - С.168-169. 128. Шестопалов, С.И. Применение термопластических материалов для изготовления окклюзионных шин [Текст] / С.И. Шестопалов // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №2. - с.202. 129. Щербаков, А.С. Диагностика бруксизма и особенности лечения окклюзионных нарушений при этой патологии у лиц молодого возраста. [Текст] / А.С. Щербаков, Т.В. Шулькова, С.Б. Иванова // Стоматология. - 2011. - №1. С.58 - 61. 130. Электронейромиографическое исследование в практике врача- стоматолога при диагностике бруксизма [Текст] / Е.И. Бойкова [и др.] // Роль спортивной медицины и ЛФК в развитии оздоровительной физкультуры и спорта высших достижений. - 2013. - С.10-11. 131. Электроэнцефалографические особенности у пациентов с бруксизмом [Текст] / Н.В. Юрьева [и др.] // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - 2013. - №1, том 5. - С.38-40. 132. Эстетические маркеры и терапия сочетанных ортопедических и ортодонтических расстройств [Текст] / Д.А. Красавина [и др.] Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2012. - №1. - С.35-37. // 133 133. Эстетическая междисциплинарный ботулинотерапия подход [Текст] / с ортопедической Д.А. Красавина патологией: [и др.] // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2012. - №1. - С.39-42. 134. Эстетическая ботулинотерапия у пациентов с ортопедической патологией: междисциплинарный подход. [Текст] / Д.А. Красавина [и др.] // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2012. - №1.-С.38-42. 135. Эффективность занятий групповой психотерапией у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / П.Н. Гелетин [и др.] // Форум практикующих стоматологов. - 2014. - №2. - С.4-8. 136. Юсевич, Ю.С. Электромиография тонуса скелетной мускулатуры человека в норме и патологии [Текст] / Ю.С. Юсевич. -М.: Медгиз, 1963.-163 с. 137. Асhт, В. Parafunktionen: Diagnose und Therapietechnik [Text] / B. Асhт // Schweizerische Monatschriftfur Zahnheilkunde. - 1962. -Vol.72., №1. - Р.45—56. 138. A significant increase in breathing amplitude precedes sleep bruxism [Text] / S. Khoury [et al.] // Chest. - 2008. - Vol.134. - P.332-337. 139. An electromyographic investigation of masticatory muscles symmetry in normo-occlusion subjects [Text] / V.F. Ferrario [et al.] // J. Oral. Rehabil. - 2000. Р.27-33. 140. An assessment of condylar dynamics associated with grinding movements. Part 1. Pattern analysis of condylar dynamics [Text] / K. Tamaki [et al.] // Prosthodont. Res. Pract. - 2007. - Vol.6. - P.28-33. 141. Assessment of bruxism in the clinic [Text] / K. Koyano [et al.] // Journal of Oral Rehabilitation. - 2008. - Vol. 35, Issue 7. - P.495-508. 142. Breustedt, A. Beitrage zur Klinik der Parafunktionen beim Erwachsenen [Text] / A. Breustedt // Deutsche Stomatologie. - 1962. - №12. - Р.893—905. 143. Awareness of tooth grinding and clenching from adolescence to young adulthood: a nine-year follow-up [Text] / T. Strausz [et al.] // J. Oral Rehabil. - 2010. Vol.37 (7). - P.497-500. 144. Bruxism in military pilots and non-pilots: tooth wear and psychological stress [Text] / O. Lurie [et al.] // Aviation, Space, and Environmental medicine. - 2007. 134 - Vol 78. - №2. - P.137-139. 145. Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians [Text] / G.J. Lavigne [et al.] // J. Oral Rehabil. - 2008. - Vol.35. - P.476–494. 146. Bruxism affects stress responses in stressed rats [Text] / S. Sato [et al.] // Clin. Oral. Investig. - 2010. - Vol.14(2). - P.153-160. 147. Bruxism and stress relief. In: Onozuka M, Yen CT(eds) [Text] / S. Sato [et al.] // Novel trends in brain science. Brain imaging, learning and memory, stress and fear, and pain. -Tokyo: Springer. - 2008. - P.183-200. 148. Castelo, P.M. Quality of life evaluation of children with sleep bruxism [Text] / P.M. Castelo, T.S. Barbosa, M.B. Gaviao // BMS Oral Health. - 2010. - P.1016. 149. Wang, C. The study of effect of occlusal splint on changing occlusal contact characters of TMD [Text] / C. Wang, X. Yin // J. Clin. Stomatol. - 2008. Vol.24. - P.164–166. 150. Community study of sleep bruxism in Hong Kong children: association with comorbid sleep disorders and neurobehavioral consequences [Text] / M. N. Lam [et al.] // Sleep Medicine. - 2011. - Vol.12 (7). - P.641-645. 151. Correlation between stress, stress-coping and current sleep bruxism [Text] / M. Giraki [et al.] // Head Face Med. - 2010. - Vol.6(2). - P.1-8. 152. Dapeci, A. Okluze a artikulace (Souborny referat) [Text] / A. Dapeci // Ceskoslovenska Stomatologie. - 1971. - №1. - Р.43-48. 153. Dawson, P.E. Funcional occlusion: from TMJ to smile design [Text] / P. E. Dawson // Canada Mosby. – 2007. –P.630. 154. DeMattei, R., Oral assessment of children with an autism spectrum disorder [Text] / R. DeMattei, A. Cuvo, S. Maurizio // J. Dent. Hyg. / 2007. - Vol. 81(3). - P. 65. 155. Dyssomnias and parasomnias in early childhood [Text] / D. Petit [et al.] // Pediatrics. - 2007. - Vol.119(5). - P.1016-1025. 156. Drum, W. Klassification von Parafunctionen [Text] / W. Drum // Dtsch. Zahnarztl. Z. - 1962. - №5. - Р.411—415. 135 157. Endo, H. Clenching occurring during the day is influenced by psychological factors [Text] / H. Endo, K. Kanemura, N. Tanabe // J. Prosthodont. Res. - 2011. - Vol.55. - P.159-164. 158. Effect of a nociceptive trigeminal inhibitory splint on electromyographic activity in jaw closing muscles during sleep [Text] / L. Hansen [et al] // J. Oral Rehabil. - 2007. -Vol.34. - P.105–111. 159. Effects of an occlusal splint compared with cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity [Text] / M.A. Ommerborn [et al.] // Eur. J. Oral Sci. - 2007. - Vol.115. - P.7-14. 160. Effects of biting on elevation of blood pressure and other physiological responses to stress in rats: biting may reduce allostatic load [Text] / S. Okada [et al.] // Brain Res. - 2007. - №1185. - P.189-194. 161. Effects of percolide on severe sleep bruxism in a patient experiencing oral implant failure [Text] / J. Van der Zaag [et al.] // J. Oral Rehabil. - 2007. - Vol.34(5). Р.738-745. 162. Falace, D.A. Bruxism. [Text] / D. A. Falace // Current Clinical Practice: Primary Care Medicine: A Practical Guide. Edited by Pagel JF, Pandi-Perumal SR. Humana Press Inc., Totowa. - NJ.- 2007. - 44p. 163. Ferrario, V. Biomechanical model of the human mandible: a hypothesis involving stabilizing activity of the superior belly of lateral pterygoid muscle [Text] / V. Ferrario, C. Sforza // J. Prosthet. Dent. - 1992. - Vol.68(5). - Р.829-833. 164. Flavio, A. Sleep bruxism treatment [Text] / A. Flavio // Sleep science. 2009. - Vol.2., Num.1. - Р.49-54. 165. FгоhIiсh, E. Die Planung der Prothetrechen Versorgung des Luckengebisses [Text] / E. FгоhIiсh, E. Korber // Leipzig. - 1970. - 65p. 166. Ghanizadeh, A. ADHD, bruxism and psychiatric disorders: does bruxism increase the chance of a comorbid psychiatric disorder in children with ADHD and their parents? [Text] / A. Ghanizadeh // Sleep Breath.-2008.-Vol.12(4). - P.375-380. 167. Grabowski, A. Ortopedyczne leczenie bruksizm [Text] / A. Grabowski // Czasopismo stomatologizne. - 1966. -Vol.XIX. - Ne1. - Р.63—69. 136 168. Jadidi, F. Effect of conditioning electrical stimuli on temporalis electromyographic activity during sleep [Text] / F. Jadidi, E. Castrillon, P. Svensson // J. Oral Rehabil. - 2008. - Vol.35. - P.171–183. 169. Jagger, R. The effectiveness of occlusal splints for sleep bruxism [Text] / R. Jagger // Evid. Based Dent. - 2008. - Vol.9. -P.23. 170. Job stressors of New Zealand dentists and their coping strategies [Text] / K.M.S. Ayers [et al.] // Occupational Medicine. - 2008. - Vol.58. - Р.275-281. 171. Incidence of sleep bruxism among children in Itanhandu, Brazil [Text] / C. M. Fonseca [et al.] // Sleep Breath. - 2011. - Vol.15(2). - P.215-220. 172. In vivo evaluation of noncarious cervical lesions in sleep bruxism subjects [Text] / M. A. Ommerborn [et al.] // J. Prosthet. Dent. - 2007. - Vol. 98. - P.150-158. 173. Identification of the occurrence and pattern of masseter muscle activities during sleep using EMG and accelerometer systems [Text] / H. Yoshimi [et al.] // Head Face Med. -2009.-Vol.5.-P.7. 174. Influence of treatment of bruxism with splints on cerebral blood flow and saturation of cerebral blood oxygen [Text] / C. Yunjuan [et al.] // Stomatol. - 2008. Vol. 28. - P.192–199. 175. Karolyi, M. Beobachtungen uber Pyorhea alveolaris [Text] / M. Karolyi // Vierteljahrsschr. Zahnlk. - 1901.-Bd.17. - P.279-283. 176. Kaushik, P. Aviation stress and dental attrition [Text] / P. Kaushik // Ind. J. Aerospace Med. - 2009. - Vol.53(1). - P.6-10. 177. Kevilj, R. Temporomandibular disorders and bruxism [Text] / R. Kevilj, C.K. Mehuli, A. Dundjer // Minerva Stomatol. - 2007. – Vol.56. – P. 393-397. 178. Klasser, G.D. Oral appliances in the management of temporomandibular disorders [Text] / G. D. Klasser, C.S. Greene // Oral Surg. Endod. - 2009. - Vol. 107. P.212-223. 179. Lopukhova, N. Estimation of the difference between nocturnal scheme of bruxing and diurnal parafunctional activity of human [Text]: Master Thesis for obtaining the academic grade Master of Science in Dental Sciences (MSc) / N. Lopukhova -Department of Interdisciplinary Dentistry and Technology at the 137 University of Continuing Education / Danube-University Krems. - 2010. - 67p. 180. Manfredini, D. Role of psychosocial factors in the etiology of bruxism [Text] / D. Manfredini, F. Lobbezoo // J. Orofac. Pain. - 2009. - Vol.23. - P.153-166. 181. Masticatory motor patterns in ungulates: a quantitative assessment of jawmuscle coordination in goats, alpacas and horses [Text] / W. L. Hylander. [et al]. // J. Oral Rehabil. - 2007. - Apr.1, 307(4). - Р.226-240. 182. Maladaptive coping strategies in patients with bruxism compared to nonbruxing controls [Text] / C. Schneider [et al.] // Int. J. Behav. Med. - 2007. - Vol.14. P. 257-261. 183. Miller, С.H. Jnlays, crowns and bridges [Text] / C. H. Miller // London. 1962.- 231p. 184. Motor control of jaw movements: an MRI study of parafunctional clench and grind behavior [Text] / D. Wong [et al.] // Brain Research. - 2011. - Vol. 383. - P. 206-217. 185. NadIer, S.C. The importance of bruxism [Text] / S. L. NadIer // J. of Oral Med. - 1968. - V.23.Ns4. - P.142-147. 186. Noninvasive Alternative Techniques for the Early Detection of Occlusal Overload [Text] / C. Marcauteanu [et al.] // European Cells and Materials. -2008. Vol.16. - Suppl.5. 187. Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding) [Text] / C. R. Macedo [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. - Vol.4 - Р.514. 188. Occlusion factors influencing the magnitude of sleep bruxism activity [Text] / K. Sugimoto [et al.] // The Journal of Craniomandibular Practice. - April, 2011. - Vol. 29(2). - P.56-59. 189. Onozuka, M. Novel Trends in Brain Science. Brain Imaging, learning and memory, Stress and Fear, and pain. [Text] / M. Onozuka, C.T. Yen // Springer 2008. Tokyo, Berlin, Heidelberg, New York. - Р.196-197. 190. Oro-facial activities in sleep bruxism patients and in normal subjects: a controlled polygraphic and audio-video study [Text] / K. M. Dutra [et al.] // J. Oral. Rehabil. - 2009. -Vol.36(2). - P.86-92. 138 191. Oromandibular dystonia involving the lateral pterygoid muscles: four cases with different complexity [Text] / E. Moller [et al.] // Mov. Disord. - 2007. – Vol.4, Suppl. 6. – P.785-790. 192. Perceived psychosocial job stress and sleep bruxism among male and female workers [Text] / A. Nakata [et al.] // Community Dent. Oral Epidemiol. - 2008. - Vol.36. - P.201-209. 193. Prevalence of bruxism and emotional stress and the association between them in Brazilian police officers [Text] / A.L.A. Carvalho [et al.] // Braz. Oral. Res. 2008. - Vol. 22(1). - P.31-35. 194. Principles for the management of bruxism [Text] / F. Lobbezoo [et al] // J. Oral Rehabil. - 2008. - Vol.35. - P.509-523. 195. Redaelli, A. Botulinum toxin A in bruxers: one year experience [Text] / A. Redaelli // Saudi Med. J. - 2011. - Vol.32(2). - P.56-58. 196. Relationship between sleeping occlusal contact patterns and temporomandibular disorders in the adult Japanese population [Text] / T. Kawagoe [et al.] // International Journal of Stomatology & Occlusion Medicine. - Springer Wien. 2009. - Volume2, Number1. - P.11-15. 197. Relationship of tooth grinding pattern during sleep bruxism and temporomandibular joint status [Text] / B. K. Park [et al.] // J. Craniomandib. Pract. 2008. - Vol.26. - P.8-15. 198. Relationships between craniofacial pain and bruxism [Text] / P. Svensson [et al.] // J. Oral Rehabil. - 2008. - Vol.35. - P.524–547. 199. Relationship of tooth grinding pattern during sleep bruxism and dental status [Text] / O. Tokiwa [et al.] // J. Craniomandib. Pract. - 2008. - Vol. 26. -P.287293. 200. Restrepo, C. Treatment of bruxism in children: a systematic review [Text] / C. Restrepo, S. Gomez, R. Manrique // Quintessence international. - 2009. - Vol. 40, Num.10. - P.849-855. 201. Sannomiya, E. Masseter muscle hypertrophy [Text] / E. Sannomiya, M. Goncalves // Bras. Dent. J. - 2009. - №17(4). – P. 347-350. 139 202. Sansone, R.A. Dysthymic Disorder: Forlorn and Overlooked? [Text] / R. A. Sansone, L. A. Sansone // Psychiatry. - №6(5). - 2009. - P.46–50. 203. Sato, S. The masticatory organ and stress management [Text] / S. Sato, R. Slavicek // J. Stomat. Occ. Med. - 2008. - Vol.1. - P.51-57. 204. Self-assessed bruxism and phobic symptomatology [Text] / M. Bellini [et al.] // Minerva Stomatology. - 2011. - Vol. 60. - P.93-103. 205. Self-reported bruxism -associations with perceived stress, motivation for control, dental anxiety and gagging [Text] / E. Winocur [et al] // J. Oral. Rehabil. 2011. - Vol.38(1). - P.3-11. 206. Selye, H. Syndrome produced by diverse nocuous agents [Text] / H. Selye // Nature. -1936. - 138p.. 207. Seraidarian, P. Urinary levels of catecholamines among individuals with and without sleep bruxism [Text] / P. Seraidarian, P.I. Seraidarian // Sleep Breath. 2009. - Vol.13(1). - P. 85-88. 208. Shamasundar, C. Burden of being a psychiatrist - professional stress [Text] / C. Shamasundar // Indian Journal of Psychological Medicine. - 2008. - Vol.30, issue 2. - Р.70-74. 209. Sleep bruxism and sleep arousal: an experimental challenge to assess the role of cyclic alternating pattern [Text] / M.C. Carra [et al.] // J. Oral. Rehabil. - 2011. Vol. 38(9). - P.635-642. 210. Stapelmann, H. The NTI-tss device for the therapy of bruxism, temporomandibular disorders, and headache – Where do we stand? A qualitative systematic review of the literature [Text] / H. Stapelmann, J. C.Türp // BMC Oral Health. - 2008. - №8. - Р.1-23. 211. Tahara, Y. Influence of chewing and clenching on salivary cortisol levels an indicator of stress [Text] / Y. Tahara, K. Sakurai, T. Ando // J. of Prosthodontics. 2007. - Vol.16(2). - P.129-135. 212. The relationship between sleep bruxism behavior and salivary stress biomarker level [Text] / M. Makino [et al.] // Int. J. Prosthodont. - 2009. - Vol.22(1). P.43-48. 140 213. Uzun, G. Anterior open bite as complication of the treatment of bruxism with anterior bite plane: a case report [Text] / G. Uzun, F. Keyf // Clinical Dentistry and research. - 2011. - Vol.35(5). - Р.53-58. 214. Weighing the potential effectiveness of various treatments for sleep bruxism [Text] / N. Huynh [et al.] // J. Can. Dent. Assoc. - 2007. - Vol.73(8). - P.727730. 215. Zarowski, M. The sleep habits and sleep disorders in children with headache [Text] / M. Zarowski, J. Mlodzikowska-Albrecht, B. Steinborn // Adv. Med. Sci. - 2007. - Vol.52(1). - P.194-196. 141 ПРИЛОЖЕНИЕ А 142 ПРИЛОЖЕНИЕ А (продолжение) 143 ПРИЛОЖЕНИЕ Б Шкала Спилбергера-Ханина для определения личностной и ситуативной тревожности Бланк для ответов 1 (шкала ситуативной тревожности) Фамилия________________________________ Дата________________________ Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет Нет, это не так Пожалуй, так Верно Совершенно верно 1 2 Я спокоен Мне ничего не угрожает 1 1 2 2 3 3 4 4 3 4 5 Я нахожусь в напряжении Я испытываю сожаление Я чувствую себя свободно Я расстроен Меня волнуют возможные неудачи Я чувствую себя отдохнувшим Я встревожен Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения Я уверен в себе Я нервничаю Я не нахожу себе места Я взвинчен Я не чувствую скованности, напряженности Я доволен Я озабочен Я слишком возбужден и мне не по себе Мне радостно Мне приятно 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 1 1 2 2 3 3 4 4 1 2 3 4 1 1 2 2 3 3 4 4 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 1 1 2 2 3 3 4 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 144 ПРИЛОЖЕНИЕ Б (продолжение) Бланк для ответов 2 (шкала личностной тревожности) Фамилия________________________________ Дата________________________ Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет Почти никогда Иногда Часто Почти всегда 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 1 2 3 4 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 29 Я слишком переживаю из-за пустяков 1 2 3 4 30 Я вполне счастлив 31 Я принимаю все слишком близко к сердцу 1 1 2 2 3 3 4 4 32 Мне не хватает уверенности в себе 33 Обычно я чувствую себя в безопасности 1 1 2 2 3 3 4 4 34 Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей 35 У меня бывает хандра 36 Я доволен 37 Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня 1 2 3 4 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 38 Я так сильно переживаю свои разочарования, что потом долго не могу о них забыть 39 Я уравновешенный человек 40 Меня охватывает сильное беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах 1 2 3 4 1 1 2 2 3 3 4 4 21 22 23 24 25 26 27 28 Я испытываю удовольствие Я очень быстро устаю Я легко могу заплакать Я хотел бы быть таким же счастливым, как и другие Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю решения Обычно я чувствую себя бодрым Я спокоен, хладнокровен и собран Ожидаемые трудности обычно очень тревожат меня 145 ПРИЛОЖЕНИЕ В Шкала депрессии Бека ТЕКСТ ОПРОСНИКА 1 0 Я не чувствую себя расстроенным, печальным. 1 Я расстроен. 2 Я все время расстроен и не могу от этого отключиться. 3 Я настолько расстроен и несчастлив, что не могу это выдержать. 2 0 Я не тревожусь о своем будущем. 1 Я чувствую, что озадачен будущим. 2 Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем. 3 Мое будущее безнадежно, и ничто не может измениться к лучшему. 3 0 Я не чувствую себя неудачником. 1 Я чувствую, что терпел больше неудач, чем другие люди. 2 Когда я оглядываюсь на свою жизнь, я вижу в ней много неудач. 3 Я чувствую, что как личность я - полный неудачник. 4 0 Я получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше. 1 Я не получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше. 2 Я больше не получаю удовлетворения ни от чего. 3 Я полностью не удовлетворен жизнью. и мне все надоело. 5 0 Я не чувствую себя в чем-нибудь виноватым. 1 Достаточно часто я чувствую себя виноватым. 2 Большую часть времени я чувствую себя виноватым. 3 Я постоянно испытываю чувство вины. 146 6 0 Я не чувствую, что могу быть наказанным за что-либо. 1 Я чувствую, что могу быть наказан. 2 Я ожидаю, что могу быть наказан. 3 Я чувствую себя уже наказанным. 7 0 Я не разочаровался в себе. 1 Я разочаровался в себе. 2 Я себе противен. 3 Я себя ненавижу. 8 0 Я знаю, что я не хуже других. 1 Я критикую себя за ошибки и слабости. 2 Я все время обвиняю себя за свои поступки. 3 Я виню себя во всем плохом, что происходит. 9 0 Я никогда не думал покончить с собой. 1 Ко мне приходят мысли покончить с собой, но я не буду их осуществлять. 2 Я хотел бы покончить с собой. 3 Я бы убил себя, если бы представился случай. 10 0 Я плачу не больше, чем обычно. 1 Сейчас я плачу чаще, чем раньше. 2 Теперь я все время плачу. 3 Раньше я мог плакать, а сейчас не могу, даже если мне хочется. 11 0 Сейчас я раздражителен не более, чем обычно. 1 Я более легко раздражаюсь, чем раньше. 2 Теперь я постоянно чувствую, что раздражен. 147 3 Я стал равнодушен к вещам, которые меня раньше раздражали. 12 0 Я не утратил интереса к другим людям. 1 Я меньше интересуюсь другими людьми, чем раньше. 2 Я почти потерял интерес к другим людям. 3 Я полностью утратил интерес к другим людям. 13 0 Я откладываю принятие решения иногда, как и раньше. 1 Я чаще, чем раньше, откладываю принятие решения. 2 Мне труднее принимать решения, чем раньше. 3 Я больше не могу принимать решения. 14 0 Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем обычно. 1 Меня тревожит, что я выгляжу старым и непривлекательным. 2 Я знаю, что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным. 3 Я знаю, что выгляжу безобразно. 15 0 Я могу работать так же хорошо, как и раньше. 1 Мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-нибудь. 2 Я с трудом заставляю себя делать что-либо. 3 Я совсем не могу выполнять никакую работу. 16 0 Я сплю так же хорошо, как и раньше. 1 Сейчас я сплю хуже, чем раньше. 2 Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше, и мне трудно заснуть опять. 3 Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и больше не могу заснуть. 17 148 0 Я устаю не больше, чем обычно. 1 Теперь я устаю быстрее, чем раньше. 2 Я устаю почти от всего, что я делаю. 3 Я не могу ничего делать из-за усталости. 18 0 Мой аппетит не хуже, чем обычно. 1 Мой аппетит стал хуже, чем раньше. 2 Мой аппетит теперь значительно хуже. 3 У меня вообще нет аппетита. 19 0 В последнее время я не похудел или потеря веса была незначительной. 1 За последнее время я потерял более 2 кг. 2 Я потерял более 5 кг. 3 Я потерял более 7 кг. Я намеренно стараюсь похудеть и ем меньше (отметить крестиком). ДА_________ НЕТ_________ 20 0 Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно. 1 Меня тревожат проблемы моего физического здоровья, такие, как боли, расстройство желудка, запоры и т.д. 2 Я очень обеспокоен своим физическим состоянием, и мне трудно думать о чем-либо другом. 3 Я настолько обеспокоен своим физическим состоянием, что больше ни о чем не могу думать. 21 0 В последнее время я не замечал изменения своего интереса к сексу. 1 Меня меньше занимают проблемы секса, чем раньше. 2 Сейчас я значительно меньше интересуюсь сексуальными проблемами, чем раньше. 3 Я полностью утратил сексуальный интерес.