Диссертация - Российский научный центр медицинской
advertisement
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА, МОЛОДЕЖИ И ТУРИЗМА (ГЦОЛИФК) На правах рукописи Капустина Наталья Владимировна ОСОБЕННОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ХОНДРОПАТИИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ У СПОРТСМЕНОВ ИГРОВЫХ ВИДОВ СПОРТА 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физическая культура, курортология и физиотерапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Смоленский Андрей Вадимович Москва – 2015 2 Оглавление ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4 Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ХОНДРОПАТИИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ В СПОРТЕ: ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ........................................11 1.1 Общая характеристика травматизма в игровых видах спорта.........................11 1.2 Особенности строения внутренних структур коленного сустава. Понятие о хондропатии: факторы развития и патогенез. .........................................................15 1.3 Современные методы исследования гиалинового хряща коленного сустава ....................................................................................................................................222 1.4 Методы лечения посттравматической хондропатии коленного сустава ......244 1.5 Заключение по литературному обзору ...............................................................33 Глава 2. ПЛАНИРОВАНИЕ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ........................................................................................................................36 2.1 Планирование и структура исследования ..........................................................36 2.2 Характеристика обследованных спортсменов ................................................400 2.3 Методы исследования ........................................................................................433 2.4 Методика применения физиотерапевтического воздействия ..........................48 2.5 Методика применения лечебной физической культуры ..................................48 2.6 Статистическая обработка результатов .............................................................50 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .............................................................511 3.1 Результаты 1 этапа исследования .....................................................................511 3.2 Результаты 2 этапа исследования .....................................................................566 3.2.1 Оценка результатов через 2 месяца от начала лечения……… .................... 60 3.2.2 Оценка результатов через 5 месяцев от начала лечения…….. .................. 633 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ..............................722 ВЫВОДЫ ........................................................................................................................90 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .....................................................................922 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................944 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ...........................................................................................98 3 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................................99 Приложение 1 Шкала исхода травмы и остеоартроза коленного сустава Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS) .........................................................1177 Приложение 2 Примерный комплекс упражнений подготовительного периода1222 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Травмы и их осложнения у спортсменов являются актуальной проблемой спортивной медицины. Рост спортивного травматизма в современных условиях способствует как снижению достижений, так и в целом ухудшает качество жизни спортсменов, выключая их на длительный срок из тренировочного и соревновательного процессов (Миронов С.П., Орлецкий А.К., 2011; Епифанов В. А., 2005; Aagaard H., Jorgensen U., 1996; Augustsson R.S. et al. 2006; Hägglund M. et al., 2013). Профилактика травматизма, создание условий для его сокращения остается актуальной проблемой в современном спорте, а профилактика посттравматических заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) и разработка мероприятий по скорейшему восстановлению спортсменов после перенесенной травмы является одной из первоочередных задач для спортивных врачей, решение которой способствует как можно более раннему возобновлению тренировок и продлению спортивного долголетия (Lundblad M., Waldén M. et al., 2013). Основной причиной повреждений в игровых видах спорта являются экстремальные нагрузки, которые испытывает опорно-двигательный аппарат спортсмена. В повседневной деятельности травмы нижних конечностей составляют до 40% от общего их числа, а в профессиональном спорте - от 50 до 70%. Наиболее травмируемым сегментом у спортсменов игровых видов спорта является коленный сустав. Травмы коленного сустава встречаются особенно часто и составляют 55-85 % всех случаев повреждений у спортсменов (Башкиров В.Ф., 1981; Гладков В.Н., 2007; Nielsen A.B., 1989; Третьяков В.Б., 2000; Арьков В.В., Миленин О.Н., 2011). Одной из основных структур, реализующих функцию коленного сустава как органа опоры и передвижения, является гиалиновый хрящ. Покрывая суставные поверхности бедренной, большеберцовой кости и надколенника, гиалиновый хрящ отвечает за распределение действующих сил, уменьшая нагрузку на 5 соединительную ткань, участвующую в построении сустава, вследствие чего пиковая нагрузка на субхондральную кость значительно уменьшается (Вайнек Ю., 2008; Миронов С.П., 2008; Павлова В.Н., 1988; Hunziker E.B., 2002). Наиболее тяжелым осложнением травм коленных суставов у спортсменов является посттравматический остеоартроз (ПТОА), или вторичный гонартроз. Травматический фактор является ведущей причиной формирования вторичных дегенеративно-дистрофических заболеваний этих суставов. Осложнения в виде посттравматического остеоартроза коленного сустава зафиксированы в 35,569,75% случаев после перенесенных травм коленных суставов (Миронова З.С., 1987; Belo J.N., Berger M.Y., 2007; Mazieres В. et al., 2001; Вайнек Ю., 2008; Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., 2011). В основе развития посттравматического гонартроза лежит повреждение суставного хряща при травме (Bruns J., Stainhagen J., 2000; Buckwalter, J.A., 1998; Hirose J., Nishioka H., Okamoto N. et al., 2013). Травма в сочетании с другими эндо - и экзогенными факторами создаёт неблагоприятную локальную биомеханическую ситуацию в виде «прессорного несоответствия» и мышечного дисбаланса на уровне коленного сустава, которые приводят к развитию патологических изменений в структуре суставного гиалинового хряща хондропатии (Brandt K.D., 2003; Howell D. S., 1990; Hirose J., Nishioka H. et al. 2013). Физическая нагрузка на коленные суставы у спортсменов, значительно превышающая физиологическую, несвоевременно начатое лечение способствует прогрессированию посттравматической хондропатии: происходит дальнейшая дегенерация гиалинового хряща в зонах травмирования и перегрузки суставных поверхностей, присоединяется вторичный синовит, который усугубляет течение заболевания и приводит к деструкции хряща (Коршунов Н.И., 2003; Ударцев Е.Ю., 2008; Michael W.P. et al., 2010). В связи с высоким риском развития вторичного гонартроза при посттравматической хондропатии необходимо своевременно диагностировать патологические изменения суставного хряща уже на ранних стадиях повреждения у спортсменов, перенесших травмы коленных суставов. Проблема диагностики 6 посттравматической хондропатии коленных суставов на сегодняшний день очень трудна и не имеет универсального решения (Бакарджиева А.Н., 2010; Герасименко М.А., 2010; Зойкин В.П., 2010; Островский А.Б., 2004; Ayral X., Dougados M. et al. 1993; Behery O., Siston R., 2014). Отсутствие каких-либо патогномоничных симптомов, свойственных инструментальной только диагностики хондропатии, повреждений а также суставного трудности хряща являются причиной позднего начала лечения заболевания. После получения спортивной травмы коленного сустава очень важно объективно оценить не только степень повреждения внутренних структур и нарушения функции поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата, но и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. Лечение травм и их последствий должно быть комплексным, с применением как физических лечебных факторов, обладающих так и медикаментозных взаимопотенцирующими эффектами патогенетических (Митбрейт средств, И.М., 1985; Григорьева В.Д. с соавт., 2000; Зубкова С.М., 2008; Илларионов В.Е., 2008, Ударцев Е.Ю., 2008; Hinman M.R, Ford J, Heyl H.,2002; Jordan K.M., Arden H., Doherty M. et al 2003). В настоящее время существуют работы, в которых отражено влияние острых травм и заболеваний на функциональное состояние нижних конечностей, разработаны методы восстановительного лечения после оперативных вмешательств на коленных суставах, а также методы консервативного лечения вторичного (посттравматического) гонартроза у спортсменов (Миронова З.С., 1987; Третьяков В.Б., 2000; Арьков В.В., 2005-2011; Гершбург М.И., 2001; Епифанов В.А., 2005-2009; Котельников Г.П., 2007; Меньшикова И.В., 2008; Arangio G.A.,1997; Camp C.L, Stuart M.J, Krych A.J., 2014; Davies G., 2004; Huleatt J., Campbell K., 2014). Однако нами не найдены работы, в которых была бы изучена посттравматическая хондропатия коленных суставов у спортсменов как самостоятельная нозологическая единица, выявлено ее влияние на функциональное состояние коленных суставов у атлетов, перенесших травмы, следовательно, методы восстановительного лечения разработаны недостаточно. 7 Таким образом, выбор метода раннего адекватного лечения посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов является сложной задачей в практике спортивной медицины. Цель исследования: выявить влияние посттравматической хондропатии на функциональное состояние коленных суставов и оценить эффективность комплексного восстановительного лечения посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта с применением хондропротективной терапии. Задачи исследования: 1. Выявить влияние посттравматической хондропатии на функциональное состояние коленных суставов, профессиональную деятельность и качество жизни спортсменов игровых видов спорта, перенесших травмы коленных суставов. 2. Изучить особенности влияния сочетанного применения физических методов лечения и хондропротективной терапии на биомеханические характеристики околосуставных мышц, динамику функционального состояния коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов. 3. Оценить эффективность применения хондропротективной терапии в комплексе с физическими методами лечения и ее влияние на профессиональную деятельность, и качество жизни спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов. Предмет исследования: функциональное состояние коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта, перенесших травмы коленных суставов. Объект исследования: комплексное восстановительное лечение посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта. Научная новизна: 1. Посттравматическая хондропатия коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта, перенесших травмы коленных суставов в анамнезе, рассмотрена как самостоятельная нозологическая единица. 8 2. На основе использования метода изокинетического тестирования выявлено, что у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов существует снижение силовых показателей мышц сгибателей и разгибателей голени и умеренный дефицит силы мышц на поврежденной стороне по сравнению с контралатеральной при низких угловых скоростях тестирования. 3. Выявлен положительный эффект хондропротективной терапии, выражающийся в улучшении биомеханических показателей и снижении дефицита мышц сгибателей и разгибателей голени при низких угловых скоростях тестирования у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов. Основные положения, выносимые на защиту 1. Посттравматическая хондропатия коленных суставов у спортсменов, перенесших травмы в анамнезе, снижает функциональное состояние травмированного коленного сустава в отдаленном периоде, способствует возникновению дефицита силы околосуставных мышц травмированной конечности по сравнению с контралатеральной. 2. Комплексное лечение посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов с применением инъекционной формы хондропротективного препарата (хондроитин-сульфата - Артрадола) в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения улучшает функциональное состояние коленных суставов и обладает более стойким и выраженным терапевтическим эффектом. Практическая значимость заключается в том, что применение лучевых методов диагностики совместно с биомеханическим тестированием околосуставных мышц травмированного коленного сустава позволяет выявить и объективно оценить степень функционального нарушения поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата у спортсменов, перенесших травмы коленных суставов в анамнезе. Данные изокинетического тестирования 9 необходимо учитывать при построении программы реабилитации спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов, а также для оценки эффективности проводимой терапии. Совместное применение хондропротективной терапии и низкочастотного переменного магнитного поля в лечении спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов обладает взаимным усилением эффекта, а также способствует замедлению дегенеративных процессов в суставном гиалиновом хряще. Важное значение в спортивной профессиональной деятельности имеет и тот факт, что применение хондроитин-сульфата не ограничивает возможность спортсменов тренироваться и участвовать в соревнованиях, так как данный препарат не входит в перечень запрещенных. Апробация и публикации материалов диссертации Результаты исследования доложены на XIII Северо-западной научнопрактической конференции по ревматологии (23-24 сентября 2013 г., СанктПетербург); Научной конференции студентов и молодых ученых ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ» (23-25 апреля 2014 г., Москва); Международном научно- практическом конгрессе «Национальные программы формирования здорового образа жизни» (27-29 мая 2014 г., Москва). Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры спортивной медицины Российского государственного университета физической культуры, спорта, молодежи и туризма 26 марта 2015 года. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 5 из них в изданиях, рецензируемых ВАК. Реализация результатов исследования Личный вклад автора: автором разработаны план и схема исследования, проведен клинический осмотр и набор участников исследования, анкетирование, 10 биомеханическое тестирование обследуемых спортсменов, интерпретация результатов исследования и статистическая обработка результатов. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 1 главы результатов собственных исследований, 1 главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений и списка литературы из 174 источников (87 отечественных и 87 зарубежных). Работа иллюстрирована 29 рисунками и 16 таблицами. 11 Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ХОНДРОПАТИИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ В СПОРТЕ: ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Общая характеристика травматизма в игровых видах спорта Современный спорт предъявляет чрезвычайно высокие требования к функциональному состоянию организма спортсменов, в связи с чем оптимальный уровень жизнедеятельности всех органов и систем является залогом успеха профессиональных достижений [8,15,17,53,67,74]. Хорошую переносимость физических нагрузок спортсмену обеспечивают как высокий уровень функционирования кардиореспираторной системы, так и готовность опорнодвигательного аппарата к осуществлению движений в большом диапазоне и его адаптация к перегрузкам. При этом основным лимитирующим фактором со стороны опорно-двигательного аппарата, снижающим работоспособность спортсмена, является боль [88,111,117,122,123,173]. Боль в суставах чаще всего является следствием повышенных нагрузок на них, а также острых травм, микроповреждений и «усталостных» изменений. В результате происходит асептическое (небактериальное) воспаление, в частности, синовиальной оболочки сустава, что приводит к возникновению боли, а повторное длительное воздействие травмирующего агента способствует развитию дистрофии и стойкому нарушению функции поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата [81,145,152,162]. Профилактика травматизма, создание условий для его сокращения остается актуальной проблемой в современном спорте, а профилактика посттравматических изменений опорно-двигательного аппарата и разработка мероприятий по скорейшему восстановлению спортсменов после перенесенной травмы является одной из первоочередных задач для спортивных врачей, решение 12 которой способствует как можно более раннему возобновлению тренировок и продлению спортивного долголетия [12,15,20,51,75,92,153]. Характер спортивного травматизма, описанный в современной литературе, весьма разнообразен и противоречив. Показатели травматичности того или иного вида спорта зависит как от количества занимающихся, так и от интенсивности тренировок. Для оценки травматичности зарубежными исследователями применяется коэффициент, рассчитанный на 1000 занимающихся данным видом спорта. Так, по данным American Sports Data Press Release (2003), показатель травматичности среди игровых видов спорта наибольший в регби – 188, хоккее 159, среднюю позицию занимают футбол – 93 и баскетбол – 76, волейбол является наименее травматичным в игровых видах с коэффициентом 31 [90]. Для сравнения коэффициентов травматичности различных видов спорта ниже приводим данные, опубликованные в том же издании (рисунок 1). 188 регби 159 хоккей 127 бокс 102 93 боевые искусства футбол 76 65 58 53 48 46 баскетбол борьба бейсбол серфинг велосипед бег 31 31 30 29 28 25 20 18 18 волейбол скейтборд альпинизм гимнастика сноуборд теннис горные лыжи силовой тренинг верховая езда 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Рисунок 1 - Количество травм на каждые 1000 спортсменов в различных видах спорта (American Sports Data Press Release, 2003). По данным Специалистов Международного олимпийского комитета (МОК), которыми была проанализирована структура травматизма на летней Олимпиаде в Пекине, прошедшей в 2008 году, самым травмоопасным игровым олимпийским видом спорта является гандбол, за ним следует футбол. По 13 результатам того же исследования, чаще всего спортсмены травмировали ноги (55%), руки (20%), туловище (15%) и голову (10%)[77]. По данным, представленным в отчете Министерства здравоохранения Нидерландов, сделан вывод о том, что из всех видов спорта наибольшая травмоопасность существует в футболе (коэффициент травматичности 4,2), что подтверждается статистическими данными: количество травм, получаемых спортсменами за 1000 часов игрового времени, составляет 8,7. Наименьшая травмоопасность - в настольном теннисе (коэффициент травматичности 0,1) [77] . Отечественными исследователями для оценки травматизма в различных видах спорта применяется коэффициент возможности травм, рассчитываемый на 1000 человеко-часов занятий, который составляет в циклических видах спорта 0,28-1,1; в игровых – 0,7-1,4; в единоборствах 0,1-1,7. В структуре игровых видов спорта коэффициент травматизма составляет: в хоккее – 4,3, футболе – 3,67. Для сравнения, в легкой атлетике, теннисе коэффициент травматизма составляет 0,320,04 [8,20,53]. По мнению специалистов, высокий уровень травматизма в игровых видах спорта обусловлен следующими причинами: - тенденцией к увеличению тренировочных и соревновательных нагрузок: так количество тренировочных дней в году колеблется от 265 до 330, а количество тренировок - от 510 до 690 [29]; - во всех спортивных играх наблюдается повышение интенсивности игровых действий в нападении и защите, обусловленные высокой кондицией игроков, ростом спортивного мастерства; - немаловажную роль в повышении травматизма играет коммерциализация спорта, способствующая не только интенсификации тренировок с большими нагрузками в подготовке спортсменов высокого класса, но и их участию в соревнованиях в состоянии неполного восстановления. Основной причиной повреждений в игровых видах спорта являются экстремальные нагрузки, которые испытывает опорно-двигательный аппарат спортсмена [12,20,53]. В повседневной деятельности травмы нижних конечностей 14 составляют до 40% от общего числа травм, а в профессиональном спорте это число колеблется от 50 до 70% [8,17,20,74,123]. Наиболее травмируемым сегментом у спортсменов игровых видов спорта является коленный сустав. Травмы коленного сустава встречаются особенно часто, в 55-85% всех случаев травм у спортсменов[8,15,20,123,145,151]. Наиболее часты травмы коленного сустава у футболистов (69,79%), баскетболистов (61,32%), хоккеистов (57,52%) и волейболистов (56,05%) [8, 75]. Травмы коленного сустава в основном представляют собой повреждения передней крестообразной связки (47%) и повреждения мeдиальной коллатеральной связки (28%), значительно реже травмируются задняя крестообразная и латеральная коллатеральная (боковая) связки. Большую группу повреждений составляют микротравмы (около 40%). Проблема микротравм тканей остается одной из наиболее актуальных. Получив незначительные повреждения (ушибы, растяжения), спортсмены продолжают тренироваться, зачастую через боль. Этому способствует не только мнение о «безобидности» такого рода травм, но и существующая в настоящее время коммерциализация спорта. В итоге поврежденный сегмент становится так называемым «слабым звеном», в котором высока вероятность возникновения повторных микротравм, а накапливающиеся травматические изменения в тканях приводят к необратимым функциональным нарушениям[8,11,15,53,75]. Травмы коленных суставов в футболе обусловлены предельными сгибанием, разгибанием, ротационно-боковыми нагрузками при выполнении технических приемов; в баскетболе, гандболе - резкие угловые ускорения, резкие старты и остановки, прыжки, физический контакт. Такие нагрузки приводят к раннему изнашиванию связочного аппарата, внутренних структур коленного сустава[123]. Особенностью травматизма в волейболе, по данным Н. Aagaard и И. Jorgensen (1996), является большая доля усталостных травм коленных суставов (до 88%) вследствие постоянной микротравматизации тканей [88]. Каждая повторная травма, которую нужно рассматривать как провоцирующий момент, приводит к накоплению патологических изменений структур коленных суставов, 15 что в свою очередь приводит к развитию посттравматических дегенеративнодистрофических изменений в них [144]. В соответствии с вышеизложенным, можно сделать вывод о том, что командные игровые виды спорта являются весьма травматичными, а травмы суставов нижних конечностей, в частности коленного, являются наиболее травмируемым сегментом опорно-двигательного аппарата. 1.2 Особенности строения внутренних структур коленного сустава. Понятие о хондропатии: факторы развития и патогенез. Коленный сустав является самым крупным, сложным и уязвимым в опорнодвигательной системе человека[10,11]. Особенностью анатомического строения коленного сустава является неконгруэнтность суставных поверхностей, которая корректируется наличием внутри сустава двух менисков. Внутренними стабилизаторами коленного сустава являются передняя и задняя крестообразные связки, наружными - внутренняя и наружная коллатеральные связки, связка надколенника (являющаяся частью сухожилия четырехглавой мышцы бедра) и подколенные связки[11]. Одной из основных структур, реализующих функцию коленного сустава как органа опоры и передвижения, является гиалиновый хрящ. Покрывая суставные поверхности бедренной, большеберцовой кости и надколенника, гиалиновый хрящ отвечает за распределение действующих сил, уменьшая нагрузку на соединительную ткань, участвующую в построении сустава, вследствие чего пиковая нагрузка на субхондральную кость значительно уменьшается[65,104,125]. Уникальность гиалинового хряща состоит в том, что он устойчив к нагрузкам давления, одновременно эластичен и обладает низким коэффициентом трения. Интересен факт, что по настоящее время не существует искусственно созданного материала, обладающего свойствами гиалинового хряща[102]. В составе гиалинового хряща содержится до 70-80% воды, 10-15% органических веществ и 4-7% минеральных солей[65]. Суставной хрящ состоит из 16 клеток и внеклеточного матрикса. Основные клетки хрящевой ткани хондробласты и хондроциты. Хондробласты представляют собой молодые, малодифференцированные клетки. Они активно синтезируют межклеточное вещество и сохраняют митотическую способность. Чем ближе к центру хряща, тем клетки более дифференцированы, они располагаются изогенными группами и характеризуются резким снижением синтеза компонентов межклеточного вещества и отсутствием митотической активности. Хондроциты - зрелые клетки хрящевой ткани - занимают, главным образом, центральные участки хряща. Синтетические способности этих клеток значительно ниже, чем у хондробластов. Дифференцированные хондроциты чаще всего лежат в хрящевых тканях не поодиночке, а группами, включающими по 2, 4, 8 клеток. Функция хондроцитов заключается в поддержании на определенном уровне обменных метаболических процессов в хрящевых тканях. В современной научной литературе описан еще один тип клеток хрящевой ткани - хондрокласты. Они встречаются только при разрушении хрящевой ткани, а в условиях ее нормальной жизнедеятельности не обнаруживаются. Функция хондрокластов связана с активацией процессов дегенерации хряща и участием в фагоцитозе и лизисе фрагментов разрушенных хрящевых клеток и компонентов хрящевого матрикса. Иными словами, хондрокласты - это макрофаги хрящевой ткани, входящие в единую макрофагально-фагоцитарную систему организма[85]. Одной из особенностей межклеточного вещества хрящевой ткани является высокое содержание воды и в норме колеблется от 60 до 80%, причем в поверхностной Межклеточное зоне количество вещество воды хрящевой больше, чем ткани в глубоких вырабатывается слоях. клетками (хондробластами и молодыми хондроцитами) и имеет сложный химический состав. Оно подразделяется на основное аморфное вещество и фибриллярный компонент, который составляет примерно 40% сухой массы межклеточного вещества и представлен в гиалиновой хрящевой ткани коллагеновыми фибриллами, образованными коллагеном II типа, идущими диффузно в различных направлениях. Ведущими химическими соединениями, образующими основное 17 аморфное вещество хрящевых тканей (хондромукоид), являются сульфатированные гликозаминогликаны (кератосульфаты и хондроитинсульфаты А и С) и нейтральные мукополисахариды, большинство из которых представлено сложными надмолекулярными комплексами. В хрящах содержится большое количество соединений молекул гиалуроновой кислоты с протеогликанами и со специфическими сульфатированными гликозаминогликанами. Этим обеспечиваются особые свойства хрящевых тканей - механическая прочность и проницаемость для органических соединений, воды и других веществ, необходимых для обеспечения жизнедеятельности клеток. Маркерными, наиболее специфичными для межклеточного вещества хряща соединениями являются кератосульфаты и разные виды хондроитинсульфатов. Они составляют около 30 % сухого остатка хряща. Доминирующим в структуре внеклеточного матрикса является коллаген 2, 9 и 11 типов, образующие коллагеновые фибриллы. 90% фибрилл состоит из коллагена 2 типа. Коллагены обеспечивают эластичность хряща. Второй доминирующей структурой суставного хряща является протеогликан аггрекан. Аггрекан обеспечивает устойчивость хряща к сжатию, его жесткость. Гликозаминогликановые цепи аггрекана способны связывать воду в количестве, превышающем их собственную массу в 50 раз [65,85,102,104]. В строении хряща наблюдается характерная зональная структура. В поверхностной зоне, подвергающейся наибольшему растяжению и сжатию, клетки уплощены, что и обуславливает такое свойство хряща, как пластичность. Среднюю зону составляют круглые клетки в большом количестве матрикса. Плотность средней зоны меньше, чем поверхностной. Особенностью строения глубокой зоны суставного хряща является наименьшая плотность клеток и наименьшая концентрация аггрекана и коллагена[85]. Нормальный суставной хрящ выполняет следующие основные функции: снижение трения между суставными поверхностями и амортизация толчков, передаваемых на кость высокоспециализированной при движении. скелетной тканью, Суставной с хрящ эластичной является структурой, способной восстанавливать форму после деформации. Гиалиновый хрящ 18 способен противостоять высоким механическим нагрузкам, возникающим во время движения[102]. Патологические изменения хряща называют разными терминами: хондромаляция, хондропатия или повреждение хряща. Согласно утвержденной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) Международной классификации болезней (МКБ-10) понятие «хондромаляция» относится к блоку «Хондропатии» класса XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» и имеет шифр М 94.2 [50]. В данной работе термины «хондропатия», «хондромаляция» автором приняты как синонимы и применяются для выражения патологических, дегенеративных изменений суставного гиалинового хряща коленного сустава. (профессиональные С учетом особенностей спортсмены), в данной исследуемого работе мы контингента рассматриваем хондропатию посттравматического генеза, т.е. после перенесенных острых травм, а также в результате хронической микротравматизации. Основным гиалинового и хряща главным патогенетическим коленного сустава фактором является повреждения несоответствие между механической нагрузкой на него и способностью противостоять ей[19,42,59,80,]. Также одной из причин возникновения дегенеративно-дистрофического процесса в гиалиновом хряще является воспаление, в том числе травматической этиологии. Травмы, особенно с кровоизлияниями в полость сустава, вызывают синовиальное воспаление, являющееся одним из ведущих факторов в развитии посттравматического остеоатроза[81]. Нормальное соотношение в ткани коллагена, протеогликанов, неколлагеновых гликопротеинов и воды имеет очень важное значение для функционирования хряща[65]. Главную роль при этом играют высокодифференцированные клетки – хондроциты. Однако под влиянием травмирующих «неполноценные» факторов хондроциты низкомолекулярные белки начинают продуцировать матрикса, что снижает амортизационные свойства хряща[143]. Состояние хряща зависит от равновесия анаболических и катаболических процессов, которое обеспечивает нормальное 19 соотношение факторов с провоспалительным эффектом и противовоспалительным эффектом. На течение катаболических процессов положительное влияние оказывают: цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-α), циклооксигеназа-2, металлопротеиназы (коллагеназа, стромелизин), продуцируемые как хондроцитами, так и клетками синовиальной оболочки и субхондральной кости. В восстановлении хрящевой ткани большое значение придается противовоспалительным факторам: IL-4, IL-10, INFγ, лактоферрин. При нарушении физиологического равновесия между факторами с провоспалительными и противовоспалительными эффектами, со сдвигом в сторону первых, хондроциты начинают синтезировать протеолитические ферменты (матриксные протеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща[61]. Кроме того, хроническое воспаление изменяет гомеостаз синовиальной среды сустава. Снижающиеся упруговязкие свойства синовиальной жидкости приводят к нарушению ее основных функций метаболической, защитной и биомеханической. В этих условиях продолжающаяся механическая нагрузка на сустав ведет к ускоренному изнашиванию гиалинового хряща, снижению его амортизационных и других функций и в итоге - к прогрессированию остеоартроза[9,42,59,80,100,108,119,127,168]. В результате воздействия травмирующего фактора и происходящих дегенеративных процессов происходит истончение, разволокнение суставного хряща, развивается посттравматическая хондропатия, характеризующаяся наличием различных по глубине, локализации и площади дефектов гиалинового хряща[27,36,64,73,78]. Частота встречаемости данной патологии от 51 до 66% по данным артроскопии [45]. В настоящее время чаще всего применяется классификация хондропатии по Outerbridgе (1961), в которой авторы выделяют 4 степени (таблица 1) [154]. 20 Таблица 1 - Классификация хондропатии по Outerbridgе Степень повреждения Артроскопическая картина 1-я степень Размягчение поверхностного слоя, хрящ тускнет, теряет глянец, имеются микроворсинчатые разволокнения 2-я степень Разволокнения до ½ глубины, поверхностные лоскутные отслоения 3-я степень Разволокнение более чем на ½ лоскутные отслоения 4-я степень Дефекты до субхондрального слоя кости Отечественными ортопедами была глубокие трещины, глубины, глубокие разработана классификация повреждений суставного хряща с учетом не только глубины поражения, но и площади выявленного дефекта (более или менее 1 см2) [40,55]. Роль посттравматической хондропатии в развитии и прогрессировании дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава в настоящее время не вызывает сомнений [52]. Поскольку поврежденный суставной хрящ имеет крайне ограниченную возможность к самостоятельной регенерации, даже небольшие по размерам дефекты гиалинового хряща могут приводить к раннему развитию гонартроза и вызывать стойкое нарушение функции сустава. В настоящее время установлено, что основой развития посттравматического артроза коленных суставов является повреждение суставного гиалинового хряща[52]. Чрезмерная, значительно превосходящая физиологическую, механическая нагрузка на суставной хрящ способствует началу развития патологического процесса в нем [9,36,59,106,130,170]. Чаще всего поражается хрящ нагружаемой поверхности мыщелков бедренной кости[155]. Установлено, что риск развития артроза коленных суставов при наличии травмы в анамнезе увеличивается приблизительно в 5 раз по сравнению со здоровым суставом[93,104,109]. Осложнения в виде посттравматического остеоартроза после травм коленного сустава зафиксированы в 35,5-69,75% случаев с частотой инвалидизации в пределах 25-50% случаев [81,146,148,165]. В последние годы растет число работ, подтверждающих развитие остеоартроза коленных суставов вследствие снижения силы и нарушения 21 проприорецепции четырехглавой мышцы бедра, выполняющей главную стабилизирующую функцию коленного сустава [101,128,142,164,166,167]. По данным С. Slemenda и соавт., среди женщин без рентгенологических признаков гонартроза в начале наблюдения и с рентгенологически диагностированным остеоартрозом через 30 месяцев исходная сила разгибателя колена была значительно меньше (р < 0,04). Было определено, что повышение силы разгибателя колена на каждые 10 фунтов/фут2 ассоциировано со снижением вероятности развития остеоартроза коленного сустава на 20%, манифестного остеоартроза - на 29%. Относительно небольшое увеличение силы разгибателя колена (приблизительно на 20% от среднего для мужчин и на 25% от среднего для женщин) ассоциировано со снижением риска развития гонартроза на 20 и 30% соответственно. Таким образом, состояние параартикулярных мышц имеет огромное значение для функционирования коленного сустава. Поскольку травмы коленных суставов у спортсменов сами по себе вызывают гипотрофию четырехглавой мышцы бедра вследствие снижения функциональной активности поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата [5], а ослабление четырехглавой мышцы является источником нарушения функции коленного сустава, формируется так называемый «порочный круг», когда причина вызывает следствие, а следствие в свою очередь становится причиной. Изучение проблемы посттравматической хондропатии коленных суставов при занятиях спортом занимает значительное место еще и потому, что травмы и их последствия влияют на работоспособность и качество жизни спортсменов, что является одной из причин преждевременного прерывания спортивной деятельности[67,74,75]. Ранняя диагностика и своевременное начало лечения дегенеративных изменений в коленных суставах на ранних стадиях развития, а именно стадии поражения суставного хряща, является если не мерой, предотвращающей развитие вторичного артроза, то, во всяком случае, способствующей замедлению его развития, а это долголетие[52,54,56,78,83]. в свою очередь продлевает спортивное 22 1.3 Современные методы исследования гиалинового хряща коленного сустава Инструментальная диагностика повреждений суставного хряща представляет определенные трудности [1,6,9,21,49,98,108,]. До настоящего времени вопрос о рациональном применении инструментальных методов исследования Наиболее повреждений суставного распространенным хряща методом остается лучевой дискутабельным. диагностики является рентгенография, однако низкая чувствительность к мягкотканным структурам, связкам, суставному хрящу, а также лучевая нагрузка для пациента ограничивают ее применение. Толщина суставного хряща при применении данного метода определяется косвенно, по ширине суставной щели, что делает оценку его состояния весьма приблизительной[47,49,]. По тем же причинам ограничено и применение метода компьютерной томографии. Современным высокоинформативным методом визуализации внутрисуставных структур является магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ обладает такими преимуществами, как неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, способностью визуализировать суставной хрящ и степень его потери, изменения во внутри- и параартикулярных тканях. Недостатками, ограничивающими применение этого метода, являются высокая стоимость и малая доступность[6,9,82,103,113,115,118,157]. «Золотым структур стандартом» коленного сустава диагностики является повреждений артроскопия. внутрисуставных Артроскопия – информативный малотравматичный метод непосредственной визуализации, позволяющий объективно оценить внутрисуставную патологию. Однако, артроскопия является инвазивным методом диагностики, вследствие чего имеет ряд ограничений и должна быть выполнена только после того, как использованы все доступные методы клинического обследования[6,25,40,41,51,54,56,96,112]. и инструментального 23 Современным высокоинформативным методом визуализации структур коленного сустава является ультрасонография[6,21,22,76,82,84,121,135,163,169]. Первые ультразвуковые исследования в травматолого-ортопедической практике были проведены в 1985 году (Горбатенко Е.А., Еськин Н.А.). С тех пор ультрасонография нашла широкое применение в диагностике заболеваний и повреждений коленного сустава. В литературе представлены данные об успешном применении ультразвука для диагностики повреждений менисков, определены основные показания для проведения ультразвукового исследования [22,97,134,138]. Получены данные о достаточно высокой информативности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике состояния мягкотканных структур, состояния гиалинового хряща и менисков, что подтверждено сравнительной оценкой данных УЗИ и МРТ [6,21,49]. Так, по данным Меньшиковой (2010), чувствительность и специфичность ультразвукового метода и МРТ при оценке повреждения суставного хряща составляют 83,2 – 87,7 и 91,6 – 89,4% соответственно (рисунок 2). Сравнительная ценность инструментальных методов для диагностки поражения хряща (эталон - артроскопия) 100 98 90 80 91,6 89,4 83,2 70 76,5 60 % 50 40 чувствительность 51 специфичность 30 20 10 0 Рентген УЗИ МРТ методы Рисунок 2 - Сравнительная ценность рентгенографии, УЗИ и МРТ для диагностики поражения суставного хряща (Меньшикова, 2010г.) Безусловными преимуществами ультразвука являются неинвазивность метода и отсутствие ионизирующего излучения, в связи с чем возможно его многократное использование без вреда здоровью пациента (например, 24 исследование в динамике). Низкая стоимость и экономичность, доступность и высокая пропускная способность делают метод ультрасонографии незаменимым в скрининговой и уточняющей диагностике. Недостатками ультразвукового исследования являются невозможность дифференцировки костных структур, высокая операторозависимость, зависимость от выбора ультразвукового сканера[76]. Ультразвуковое исследование коленного сустава показано для выявления ранних (дорентгенологических) признаков остеоартроза, диагностики поражения периартикулярных тканей, уточнения наличия и степени выраженности воспалительной реакции синовиальной оболочки[21,22]. Однако ультразвуковое исследование имеет свои ограничения, особенно в отношении оценки менисков и крестообразных связок, но даже в этих случаях он остается полезным для дифференциальной диагностики поражения, в последовательном стандарте обследований пациентов с травмами опорно-двигательного аппарата (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс). Таким образом, каждый из вышеизложенных методов исследования обладает своими достоинствами и недостатками, и только комплексное их использование, а также сопоставление анамнеза и клинических симптомов с данными, полученными при инструментальном обследовании, значительно повышает качество диагностики патологических изменений в коленном суставе. 1.4 Методы лечения посттравматической хондропатии коленного сустава Важнейшей и одновременно трудновыполнимой задачей в лечении посттравматической хондропатии является полноценное восстановление суставного хряща, которое определяет в последующем восстановление функции как коленного сустава, так и нижней конечности в целом [9,27,34,36,43,52,55]. Все существующие методы лечения поражения суставного гиалинового хряща коленных суставов направлены на предотвращение прогрессирования дегенерации хряща, увеличение мышечной силы и выносливости сустава, 25 улучшение общего самочувствия и качества жизни [1,13,14,30,34,42,60,64,69,70,72]. Существует две принципиальные стратегии лечения поражений суставного хряща – оперативная и консервативная. Оперативное лечение. Операции могут быть самостоятельными, но чаще они сопровождают хирургические вмешательства на других поврежденных элементах коленного сустава, ставших причиной вторичной травмы хрящевой ткани. В настоящее время применяется широкий спектр современных артроскопических хирургических вмешательств в лечении остеоартроза: лаваж и «дебриджмент», микрофрактурирование, остеохондральная аутотрансплантация, аутотрансплантация хондроцитов[25,33,40,41,43,45,54,55,56]. Консервативное лечение. Терапевтическая тактика основана на медикаментозном и немедикаментозных методах лечения. Медикаментозное лечение. В настоящее время не существует препаратов, восстанавливающих структуру суставного хряща, однако накапливаются данные исследований о лекарственных средствах, которые способны контролировать течение патологических процессов в суставах. К таким препаратам относятся препараты замедленного действия - SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), обладающие, предположительно, структурно-модифицирующим действием на суставной хрящ [2,86,133]. До настоящего времени изучены не все механизмы действия хондропротекторов, но положительное влияние этих препаратов на хрящевую ткань доказано многочисленными [3,30,32,35,58,60,91,116,131,158,159,160]. клиническими Эффективность испытаниями хондропротекторов (хондроитин- сульфата и глюкозамина) у пациентов с остеоартрозом была доказана в нескольких многоцентровых двойных слепых плацебо- контролируемых исследованиях, в результате чего было отмечено влияние препаратов на болевой синдром, позволявшее уменьшить потребность в нестероидных противовоспалительных средствах [110,140,147,150,160]. Кроме того, было выявлено их стабилизирующее действие на ширину суставной щели и 26 метаболические процессы в субхондральной кости и хряще [156,171,160]. Стоит отметить, что применение хондропротекторов эффективно и возрастает при использовании курсов лечения длительностью 4-6 недель, не менее 2 раз в год. В большей мере положительный результат наблюдается при применении на ранних стадиях развития Необходимым дегенеративно-дистрофических условием эффективности процессов хондропротекторов в суставе[3]. является их накопление в тканях сустава. Структурно-модифицирующие препараты способны контролировать течение дегенеративных процессов в суставном гиалиновом хряще, замедлять, стабилизировать или даже вызывать регресс имеющихся изменений в тканях сустава. У них практически отсутствуют побочные эффекты, при этом симптоматический эффект сравним с нестероидными противовоспалительными средствами, который сохраняется после окончания лечения[3,42,58,79,86,105]. Хондропротективное действие препаратов этой группы связывают со способностью оказывать стимулирующее действие на хондробласты, что ведет к усилению синтеза макромолекул межуточного вещества гиалинового хряща, в частности, протеогликанов и коллагеновых волокон. Кроме того, они снижают активность металлопротеиназ (фосфолипазы А 2, коллагеназы) и провоспалительных цитокинов, что способствует снижению воспалительных изменений в тканях сустава. Помимо этого хондропротективные препараты усиливают анаболические процессы в матриксе хряща и создают предпосылки для формирования устойчивого хряща, увеличивают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов[105,139,141,149]. Основные группы препаратов замедленного действия (хондропротекторов): 1. Хондроитин-сульфат (терафлекс, структум, артра, хондрозамин, хондро, хондроксид); 2. Глюкозамин (терафлекс, дона, глюкозамин сульфат, артра, хондрозамин, хондро); 3. Кератан сульфат (афлутоп); 27 4. Гиалуронат, гиалуроновая кислота (синвиск, гилан, остенил, ферматрон, алфлутоп). Хондроитин-сульфат (ХС) является типичным представителем данной группы препаратов. Он входит в состав суставного хряща, выполняя важнейшие обменные и биомеханические функции. Являясь естественным компонентом элементов хряща, играет биологически активную роль во многих процессах метаболизма различных структур сустава[3,58,66,105,116]. По химическому строению, молекула ХС является сульфатированным глюкозаминогликаном, состоящим их длинных неразветвленных цепей с повторяющимися остатками Nацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты. Подобное строение молекулы хондроитин-сульфата обуславливает ее полианионные свойства и участие в процессах транспорта воды, аминокислот и липидов в аваскулярных участках хряща. Именно эти особенности молекулы хондроитин-сульфата стали основой идеи его применения в качестве препарата с хондропротективным действием[79,80,140,147]. Применение хондроитин-сульфата в медицинской практике имеет довольно длительный срок – более 40 лет. В связи с тем, что на начальном этапе исследования у хондроитин-сульфата были выявлены анаболические свойства, он долгое время рассматривался просто как «строительный материал», способствующий регенерации очага повреждения суставного хряща. Однако механизм действия хондроитин-сульфата намного шире. В последующих исследованиях было выявлено, что механизм действия хондроитин-сульфата обусловлен не только способностью к повышению синтеза коллагена 2, протеогликанов и гиалуроновой кислоты, но и оказывает влияние на самые разные звенья патогенеза остеоартроза[3,58,66,105,116]. В ряде исследований был выявлен противовоспалительный эффект: отмечалось снижение инфильтрации воспалительными клетками синовиальной мембраны и степени ее пролиферации. Также хондроитин-сульфат металлопротеиназ, способен принимающих подавлять участие в активность воспалительных матриксных реакциях, деградации костной и хрящевой ткани; обладает и антиоксидантными свойствами, 28 подавляя реакцию окисления протеинов, перекисного окисления липидов и образование свободных использование радикалов[3,66,79,86,116,141,158]. хондропротекторов является Таким попыткой образом, приблизиться к патогенетической терапии. Стоит отметить, что в большей мере положительный результат наблюдается при применении на ранних стадиях развития дегенеративно-дистрофических процессов в суставе [3]. Необходимым условием эффективности хондроитинсульфата является накопление его в тканях сустава. Стабильная концентрация хондроитин-сульфата в системном кровотоке при пероральном применении достигается через 3-4 дня. Для развития клинического эффекта может понадобиться от 8 до 12 недель терапии. После внутримышечного введения хондроитин-сульфат обнаруживается в крови в значительных концентрациях через 30 минут; в синовиальной жидкости - через 15 мин[42]. В настоящее время появились инъекционные формы хондроитин-сульфата, которые, предположительно, могут быть более эффективными и будут отличаться высокой безопасностью и хорошей переносимостью. В нашей стране выпускается препарат Артрадол, производимый из высококачественного сырья с использованием современных технологий. Глюкозамин является аминомоносахаридом, в организме он используется хондроцитами как гликозаминогликанов продемонстрирован сульфата, эффект. и четкий показаны протеогликанов, исходный материал гиалуроновой для синтеза кислоты. противовоспалительный стимуляция хондроцитов продемонстрирован и протеогликанов, В эксперименте эффект усиление глюкозамин синтеза ими выраженный противовоспалительный Глюкозамин безопасен при приеме даже в очень высоких дозах. Повышение синтетической подавлением хондролизиса, активности что хондроцитов обусловлено сопровождалось торможением активности хондролитических протеиназ (коллагеназ и др.). Именно эти свойства являются основой хондропротективного эффекта глюкозамина[2,60,79,160]. 29 Афлутоп - оригинальный стандартизированный экстракт из четырех видов морских рыб. В своем составе содержит гликозаминогликаны (гиалуроновую кислоту, хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматан сульфат, кератан сульфат), аминокислоты, низкомолекулярные пептиды и микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn, Mn). Препарат усиливает синтез гиалуроновой кислоты и угнетает гиалуронидазную активность, что определяет его основные фармакологические эффекты — хондропротективный, противовоспалительный, анальгетический. Установлено повышение концентрации гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости при его применении. Одним из значимых эффектов препарата является противовоспалительный, связанный с торможением синтеза медиаторов воспаления[32,35,60]. Препараты гиалуроновой кислоты (гиалуронан, остенил и др.) улучшают механическую функцию пораженных суставов, тормозят прогрессирование в них патологического процесса[2,60,91,110,133]. Все структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы) обладают так называемым последействием (от нескольких недель до нескольких месяцев), что позволяет применять эти препараты прерывистыми курсами различной продолжительности. Большинство работ по изучению хондропротекторов касаются таких заболеваний суставов как остеоартрозы, которые типичны для больных старшего возраста, тогда как у спортсменов чаще всего выявляются травматические повреждения суставов и посттравматические дегенеративные изменения в них[126]. Метод восстановительного лечения спортсменов с хондропатией коленных суставов с применением хондропротекторов представляет особый интерес в спортивной медицине. Так как результаты, полученные при проведении лабораторных и клинических исследований, свидетельствуют о возможном структурно-модифицирующем эффекте хондроитин-сульфата, его применение в восстановительном лечении дальнейших исследований. спортсменов с данной патологией требует 30 Немедикаментозные методы лечения. Среди немедикаментозных методов лечения одним из наиболее физиотерапия[29,39,48,62,71,72,79]. применяемых Современная является физиотерапия располагает рядом эффективных преформированных физических факторов, оказывающих системное воздействие на организм. Одним из них является магнитотерапия. Биофизическими и биохимическими основами магнитотерапии является воздействие магнитными полями на элементарные токи в атомах и молекулах внеи внутриклеточной воды, что приводит к изменениям ее кристаллической структуры. В результате воздействия магнитного поля возникают изменения свойств воды - поверхностного натяжения, вязкости, электропроводности, диэлектрической специфических проницаемости функций и, молекулами как следствие, белков, выполнении нуклеиновыми своих кислотами, полисахаридами, образующими с водой единую систему[29,31,39,48,62]. Одним из важных регуляторных механизмов в живых системах является активность ионов, которая определяется их гидратацией и связью с макромолекулами. При действии магнитных полей компоненты системы, различающиеся по своим магнитным и электрическим свойствам (ион-вода, белок-ион), начинают совершать колебательные движения. Все это приводит к высвобождению части ионов из связи с макромолекулами и уменьшению их гидратации, возрастанию ионной активности. Ионная активность, увеличивающаяся под влиянием магнитного поля в тканях, является фактором, способствующим стимуляции клеточного метаболизма. Под влиянием магнитных полей на биологически активные макромолекулы (ферменты, нуклеиновые кислоты, протеины и т.д.) происходят ориентационные и концентрационные изменения, что отражается на изменении скорости биохимических реакций и биофизических процессов. Первичным действием магнитных полей является ориентационная перестройка жидких кристаллов, составляющих основу клеточной мембраны и многих внутриклеточных структур. Ориентация и деформация жидкокристаллических структур (мембраны клеток, митохондрий и 31 др.) под влиянием магнитного поля влияет на их проницаемость, играющую важную роль в регуляции биохимических процессов [28,37,38,68,71,124]. Магнитное поле оказывает влияние на действие на субмолекулярные, молекулярные и надмолекулярные структуры, что способствует возникновению изменений на клеточном, системном и организменном уровне. Магнитное поле оказывает изменение микроциркуляции в различных тканях. В начале воздействия магнитного поля происходит кратковременное замедление капиллярного кровотока, а затем его ускорение, улучшение сократительной способности сосудистой стенки и увеличение кровенаполнения сосудов. Увеличивается просвет сосудов микроциркуляторного русла, раскрываются нефункционирующие капилляры, анастомозы и шунты. Под влиянием магнитных полей происходит повышение проницаемости сосудов, в результате чего ускоряется рассасывание отека и введенного лекарственного вещества, благодаря чему магнитотерапия широко применяется для ликвидации отеков различной этиологии (травматических, воспалительных). Воздействие переменным магнитным полем приводит к усилению обменных процессов в области регенерации тканей[18,28,37,48,57,71,124]. Магнитные поля небольшой индукции стимулируют тканевое дыхание, усиливают синтез белков, что способствует ускорению трофикорегенераторных процессов. Таким образом, на сегодняшний день доказанными эффектами, имеющими клиническое значение, являются болеутоляющий, противовоспалительный, противоотечный, трофикорегенераторный. Не менее важным методом немедикаментозного лечения является лечебная физическая культура (ЛФК). Значение и место физических упражнений в комплексном лечении травматических повреждений у спортсменов чрезвычайно велики. Физические упражнения с первого дня начала занятий оказывают положительное влияние на психоэмоциональную сферу спортсмена. Правильное и своевременное применение различных средств реабилитации способствует 32 восстановлению мышечной силы и нормальной амплитуды движений в суставах[16,23,24,26]. Физические упражнения подбираются с учетом клинической картины заболевания, степени функциональных нарушений травмированного сегмента ОДА, поставленных задач, общего состояния организма спортсмена, а также в соответствии с его специализацией. В начале используются упражнения, направленные на восстановление общей работоспособности, создаются основы базовой подготовки, затем постепенно подключаются упражнения для развития основных физических качеств и средства специальной физической подготовки. Необходимо применять циклические упражнения (ходьба, плавание) как средства повышения общего уровня работоспособности организма и адаптации кардиореспираторной системы организма спортсмена к возрастающим нагрузкам. «Развивайте четырехглавую мышцу, упражняя ее каждый час по 5 минут в течение всего дня» - это правило имеет основное значение при лечении каждого повреждения коленного сустава[24,167]. В соответствии с этим положением, основной целью построения программы и разработки комплекса лечебной гимнастики является укрепление четырехглавой мышцы бедра, для чего весьма широко используют тренажеры и спортивные снаряды[4,5,26,93,95,114,129]. В настоящее время существуют и используются в реабилитации универсальные и специализированные силовые тренажеры - многопозиционные станки с 20 и более положениями для отягощения локальных движений, качельные, маятниковые и блоковые аппараты и т. п. Подбор упражнений, их дозировка и последовательность выполнения осуществляются индивидуально. Упражнения постепенно усложняются, продолжительность их воздействия увеличивается. Так, при восстановлении силы поврежденной конечности до 75-80 %, по сравнению со здоровой, можно включать в занятия упражнения на специальных тренажерных устройствах, которые позволяют широко моделировать различные режимы работы мышц в условиях специфической структуры спортивного движения [107,136]. 33 Поддержание способности организма спортсмена на постоянном оптимальном уровне функционального состояния немыслим без проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, способствующих восстановлению физической работоспособности, повышению трудоспособности, профилактике травм и перенапряжений опорно-двигательного аппарата. Чтобы выдержать колоссальные физические и психоэмоциональные нагрузки, необходимо применять весь спектр восстановительных мероприятий, известный на сегодняшний день. 1.5 Заключение по литературному обзору Подводя итог анализу литературных данных, можно сделать вывод о том, что игровые виды спорта являются весьма травмоопасными. Наиболее травматичными среди игровых видов спорта является футбол, хоккей, гандбол. В волейболе частота острых травм меньше, но высока доля усталостных травм. Ведущим по частоте травм у спортсменов игровых видов спорта является коленный сустав. Этому способствуют как особенности анатомического строения, так и особенности и характер спортивных двигательных действий, свойственные игровым видам спорта. Высокие статодинамические нагрузки и травмы являются ведущими факторами, способствующими повреждению и развитию дегенеративных изменений в суставном гиалиновом хряще коленного сустава. Одной из основных структур, реализующих функцию коленного сустава как органа опоры и передвижения, является гиалиновый хрящ. Нормальный суставной хрящ выполняет следующие основные функции: снижение трения между суставными поверхностями и амортизация толчков, передаваемых на кость при движении. Гиалиновый хрящ обладает уникальной способностью противостоять значительным механическим нагрузкам, возникающим во время движения. В настоящее время установлено, что основой развития посттравматического артроза коленных суставов является повреждение суставного гиалинового хряща. Чрезмерная, значительно превосходящая физиологическую, механическая 34 нагрузка на суставной хрящ, способствует началу развития патологического процесса в нем. Посттравматическая хондропатия является основой развития посттравматического остеоартроза коленных суставов. Другим, не менее важным фактором развития ПТОА является слабость четырехглавой мышцы бедра. Поскольку травмы коленных суставов у спортсменов сами по себе вызывают гипотрофию четырехглавой мышцы бедра вследствие снижения функциональной активности поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата, а ослабление четырехглавой мышцы является источником нарушения функции коленного сустава, формируется так называемый «порочный круг». С целью инструментальной диагностики повреждений суставного хряща применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ), артроскопию. ультрасонографию, Артроскопия является «золотым стандартом» диагностики повреждений внутрисуставных структур коленного сустава. Каждый метод исследования имеет свои достоинства и недостатки и только комплексное их использование, а также сопоставление анамнеза и клинических симптомов с данными, полученными при инструментальном обследовании, значительно повышает качество диагностики патологических изменений в коленном суставе. Первостепенной задачей в лечении посттравматической хондропатии является полноценная регенерация суставного хряща. Все существующие методы лечения поражения направлены на суставного предотвращение гиалинового хряща прогрессирования коленных дегенерации суставов хряща, увеличение мышечной силы и выносливости сустава, улучшение общего самочувствия и качества жизни. Существует две принципиальные стратегии лечения поражений суставного хряща – оперативная (лаваж, «дебриджмент», микрофрактурирование, остеохондральная аутотрансплантация, аутотрансплантация хондроцитов) и консервативная. Однако, для проведения хирургического лечения повреждений суставного хряща, как и в целом для проведения оперативных вмешательств, необходимы достаточные основания и показания для выполнения данных манипуляций. Терапевтическая тактика основана на медикаментозном и 35 немедикаментозных методах лечения. К медикаментозным средствам относятся структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы): сульфат, глюкозамин, кератан сульфат, гиалуроновая немедикаментозных методов лечения важное хондроитин кислота. место Среди занимают физиотерапевтическое лечение, лечебная физическая культура и массаж. Лечение спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов должно быть комплексным и включать применение всего спектра лечебных мероприятий. Целью восстановительного лечения спортсменов с данной патологией является предупреждение и замедление развития посттравматических дегенеративно-дистрофических процессов, что в итоге направлено на поддержание физической работоспособности и повышение спортивного долголетия. На основании изучения как отечественных, так и зарубежных литературных источников, автор делает вывод о том, что проблема посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов изучена недостаточно. Автором найдены единичные зарубежные публикации о проблеме посттравматической хондропатии в травматологии. В отечественной литературе достаточно широко освещена проблема посттравматического остеоартроза коленных суставов как у спортсменов, так и у лиц, не имеющих отношения к спорту. Однако публикаций, в которых бы посттравматическая хондропатия коленных суставов рассматривалась как самостоятельная нозологическая единица, автором не найдено. Все вышеизложенное дает основания полагать, что в спортивной медицине недостаточно внимания уделяется изучению посттравматических дегенеративных процессов внутренних структур коленных суставов, что приводит к поздней их диагностике и, соответственно, позднему началу лечения. 36 Глава 2. ПЛАНИРОВАНИЕ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование проведено на базе поликлиники спортивной медицины ФГБОУ «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК)». Исследование проведено с соблюдением прав, предусмотренных ст. 7 Международной Конвенции гражданских и политических прав, Федеральным Законом 1998 года №86-ФЗ «О лекарственных средствах», приказом Минздрава РФ 2003 года № 266 «Об утверждении правил клинической практики в РФ». Все спортсмены были ознакомлены с правами пациента, предусмотренными законодательством, включались в исследование только после подписания информированного согласия. Проведенное исследование было одобрено локальным этическим комитетом. 2.1 Планирование и структура исследования Для реализации поставленной цели и задач работы, исследование запланировано и проведено в два этапа. Задачами первого этапа являлись: 1. Изучение встречаемости посттравматических медленно-протекающих дегенеративно-дистрофических процессов (посттравматической хондропатии коленных суставов) в гиалиновом хряще коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта, перенесших их травмы; 2. Выявление влияния посттравматической хондропатии коленных суставов на биомеханические характеристики околосуставных мышц; 37 3. Оценка влияния посттравматической хондропатии на функциональное состояние, спортивную активность, повседневную жизнь и качество жизни спортсменов по результатам анкетирования KOOS (Knee injury and osteoarthritis outcome score – Шкала оценки исходов повреждений и заболеваний коленного сустава). Для решения задач первого этапа было проведено обследование спортсменов контактных игровых видов спорта с травмами коленных суставов в анамнезе. План обследования включал: опрос жалоб, сбор анамнеза, изучение медицинской документации обследуемого, клинический осмотр, ультразвуковое исследование коленных суставов, двустороннее изокинетическое тестирование околосуставных мышц коленных суставов, заполнение анкеты KOOS. Итогом первого этапа исследования явилось разделение обследованного контингента на группу спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов и группу спортсменов без посттравматических изменений в них. Спортсмены с установленным диагнозом «Посттравматическая хондропатия коленного сустава» явились материалом для формирования основной группы (I) на первом этапе, а атлеты без посттравматических изменений в коленных суставах составили контрольную группу (II). В результате первого этапа была изучена частота посттравматических изменений гиалинового хряща травмированного коленного сустава, дана оценка влияния посттравматической хондропатии на функциональное состояние коленных суставов у обследованных спортсменов и биомеханические характеристики околосуставных мышц. Задачами второго этапа исследования являлись: 1. Оценка эффективности применения хондропротективной терапии в комплексном восстановительном лечении спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов по данным анкетирования KOOS. 2. Изучение влияния хондропротективной терапии на биомеханические характеристики околосуставных мышц у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов. 38 3. Оценка состояния гиалинового хряща коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов до и после лечения. Для решения задач второго этапа исследования спортсмены, составившие основную группу (I) на первом этапе исследования, были разделены методом рандомизации на две равные подгруппы (n=30) - основная подгруппа (I А) и подгруппа сравнения (I В), сопоставимые по полу и возрасту. Критериями включения во второй этап исследования явились: - спортсмены игровых видов спорта, мужского и женского пола в возрасте 18-40 лет; - диагноз хондропатия одного из коленных суставов; - способность к адекватному сотрудничеству в процессе лечения; - подписанное информированное согласие. Критерии невключения в исследование: - внутрисуставное введение любых препаратов в течение 6 недель до начала исследования; - серьезная травма пораженного сустава в течение 6 месяцев до начала исследования; - артроскопия в течение 1 года до начала исследования; - прием других хондропротекторов; - гиперчувствительность к используемому препарату (хондроитин-сульфату); - острые или обострение хронических заболеваний; - кровотечения и склонность к кровоточивости; - противопоказания к физиотерапии. Критерии исключения из исследования: - индивидуальная непереносимость хондроитин-сульфата; - возникновение у пациента в ходе исследования тяжелых побочных явлений; - значительное ухудшение общего состояния в период исследования; - острая травма коленного сустава в период исследования; - состояния, при которых дальнейшее лечение противопоказано (беременность); 39 - несоблюдение режима лечения; -отказ от участия в исследовании. Схема обследования спортсменов на втором этапе исследования представлена в таблице 2. Таблица 2 - Схема обследования № Исследование Скрининг Период лечения Период наблюдения 1. Дни исследования 0 2. Анамнез * 3. Получение письменного информированного согласия * 4. Распределение в группы * 5. Обследование опросника * 6. Объективное обследование: с помощью * 7 день * 2 мес. от начала лечения 5 мес. от начала лечения * * * * - выявление жалоб; - осмотр, пальпация коленного сустава; -определение объема активных и пассивных движений 7. Инструментальное обследование: - УЗИ коленного сустава; * * - обследование на Biodex System 4 Pro; * * - МРТ коленных суставов * * 8. Выявление и побочных явлений регистрация * * 9. Контроль за режима лечения соблюдением * * 10. Оценка переносимости * * 11. Оценка эффективности * Примечание: * - отмечено проводимое исследование или процедура. * 40 Спортсменам обеих подгрупп была назначена базовая терапия, которая включала физиотерапевтическое лечение низкочастотным переменным магнитным полем на область поврежденного коленного сустава; лечебную физическую культуру, самомассаж области бедра и коленного сустава; тейпирование рекомендовали травмированного спортсменам коленного воздержаться сустава. от По возможности, интенсивных спортивных тренировок, но строгих ограничений в спортивной активности не было. Дополнительно спортсменам основной (I А) подгруппы был назначен курс лечения препаратом Артрадол (хондроитин-сульфат), внутримышечно в дозе 0,1 г через день, предварительно растворяя в 1 мл. воды для инъекций. С 4-й инъекции, при хорошей переносимости, доза увеличивалась и составляла 0,2 г. Курс лечения – 30 инъекций. Результаты лечения спортсменов основной подгруппы сравнивали с результатами лечения спортсменов подгруппы сравнения через 2 месяца (по окончанию курса лечения) и 5 месяцев от начала лечения (период максимального достижения и сохранения эффекта применения хондроитин-сульфата). 2.2 Характеристика обследованных спортсменов Для достижения цели исследования и решения поставленных задач было проведено обследование в динамике 98 спортсменов командных игровых видов спорта (52 мужчин и 46 женщин) различной спортивной квалификации (МСМК, МС, КМС, I разряд), с травмами коленных суставов в анамнезе. Средний возраст спортсменов составил 25,8±7,2 лет. Стаж занятий спортом - 12±4 года. По результатам проведенного нами комплексного обследования все спортсмены были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=60) – спортсмены с установленным диагнозом посттравматическая хондропатия коленного сустава, 2-я группа (n=38) – спортсмены, у которых посттравматических изменений в коленных суставах не выявлено. 41 Демографическая характеристика обследованного контингента и их распределение в основной группе и группе контроля в результате первого этапа исследования представлена в таблицах 3-5. Таблица 3 - Распределение спортсменов по полу Группы Мужчины Женщины Основная (n=60) 28 (47%) 32 (53%) Контроль (n=38) 24 (63%) 14 (37%) Итого (n=98) 52 (53%) 46 (47%) Таблица 4 - Распределение спортсменов по возрасту Группы Возраст 18-25 26-35 36 и более Основная (n=60) 25 (42%) 34 (56%) 1 (2%) Контроль (n=38) 18 (47%) 19 (50%) 1 (3%) Итого (n=98) 43 (44%) 53 (54%) 2 (2%) Таблица 5 - Распределение спортсменов по длительности занятия спортом Группы Спортивный стаж 5-10 Более 10 лет Основная (n=60) 20 (33%) 40 (67%) Контроль (n=38) 14 (37%) 24 (63%) Итого (n=98) 34 (35%) 64 (65%) Спортивная специализация обследованного контингента: баскетбол – 18 (18%), волейбол - 25 (26%), гандбол – 27 (28%), футбол – 28 (28%) (рисунок 3). 42 18% 28% 25% баскетбол волейбол гандбол футбол 27% Рисунок 3 - Спортивная специализация обследованного контингента Спортивная квалификация обследованного контингента: МСМК – 4 (4%), МС – 21 (21%), КМС – 35 (36%), 1 разряд – 38 (39%) (рисунок 4). 4% 21% 38% МСМК МС КМС 1 разряд 35% Рисунок 4 - Спортивная квалификация обследованного контингента В структуре травм обследованного контингента основную долю составили легкие травмы (ушибы, растяжения) - 78 (80%), средней тяжести и тяжелые – 20 (20 %), из них: разрыв передней крестообразной связки в анамнезе у 6 спортсменов (6%), задней крестообразной связки – 2 (2%), повреждение менисков – 6 (6%), сочетанное повреждение ПКС и мениска – 2 (2%), разрыв коллатеральных связок коленного сустава – 4 (4%) (рисунок 5) 43 6% 2% 6% 2% разрыв ПКС 4% разрыв ЗКС повреждение мениска сочетанное повреждение ПКС и мениска повреждение коллатеральных связок ушибы, микротравмы 80% Рисунок 5 - Структура перенесенных травм обследованными спортсменами. 2.3 Методы исследования Обследование спортсменов проводили следующими методами: опрос, клинический осмотр и дополнительные (инструментальные) методы исследования. При опросе изучали жалобы, уделяя особое внимание характеру боли, ее локализации, динамике в течение дня, акцентировали внимание на влияние тренировочных нагрузок на болевой синдром. При сборе анамнеза уточняли наличие и характер травмы коленных суставов, одно- или двустороннее поражение коленных суставов, метод лечения травмы. При осмотре оценивали ось нижней конечности, правильность контуров коленных суставов, наличие отека или деформации. Пальпаторно определяли локализацию боли. Амплитуду движений голени определяли с помощью стандартного ортопедического угломера, при этом положение полного разгибания принимали за 1800. Стабильность коленных суставов оценивали с помощью тестов переднего и заднего «выдвижного ящика», приведения и отведения голени. Допустимые смещения голени относительно бедра в саггитальной плоскости до 5 мм, во фронтальной плоскости при сгибании голени под углом 1500 - на 3-50, при полном разгибании отклонения отсутствуют[10,47]. 44 Оценку интенсивности болевого синдрома проводили с применением визуально-аналоговой шкалы. Критерии оценки интенсивности боли были следующими: 0 баллов - отсутствие боли, 1-3 балла – слабая, 4-6 баллов – средняя, 7-10 – сильная боль. Для изучения поврежденного субъективной коленного сустава оценки функционального использовали шкалу состояния оценки исходов повреждений и заболеваний коленного сустава – KOOS[7,137,161], состоящей из 5 подразделов: «Симптомы», «Боль», «Сложность выполнения ежедневных бытовых действий», «Спорт, активность на отдыхе», «Качество жизни» (приложение 1). Расчет оценок проводился по следующим правилам: 1. Ответам присваиваются цифровые значения, причем 0 соответствует отсутствующему признаку (благоприятная ситуация), 4 – максимальной степени выраженности признака (наихудшая ситуация) (таблица 6). Таблица 6 - Оценка вариантов ответов по шкале KOOS в баллах Характери- Градации ответов стика Выраженность отсутствует признака слегка умеренно Частота проявления никогда ежемесячно еженедельно ежедневно постоянно Частота проявления никогда изредка иногда часто всегда Балльная оценка 0 1 2 3 4 2. сильно чрезвычайно Для каждого из подразделов («Боль», «Симптомы», «Ежедневная активность», «Спортивная активность», «Качество жизни, зависящее от состояния коленного сустава») баллы суммируются. 3. Производится нормализация показателей по подразделам с учетом максимальных значений по каждому из них (таблица 7). 45 Таблица 7 - Правила нормализации показателей KOOS Признак Максимальное значение (баллы) Нормализация Боль 36 100-(∑1…9)х100/36 Симптомы 28 100-(∑1…7)х100/28 Ежедневная активность 68 100-(∑1…17)х100/68 Спортивная активность 20 100-(∑1…5)х100/20 Качество жизни 16 100-(∑1…4)х100/16 Общий нормализованный показатель 168 100-(∑1…5)х100/168 Далее выстраивали графический профиль, отображающий результаты значений до и после лечения и дающий возможность наглядно представить динамику изменения показателей активности и качества жизни. Методами инструментального обследования являлись ультрасонография и магнитно-резонансная томография. Ведущим методом инструментального обследования являлась ультрасонография, так как данный метод обладает безусловными преимуществами: неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения (в связи с чем возможно его многократное использование без вреда здоровью пациента, например, исследование в динамике), низкая стоимость и экономичность, доступность и высокая пропускная способность. Исследование проводили на аппарате Samsung Sonoace R3 с использованием высокочастотного линейного датчика с частотой 7,5–10,0 МГц. Оценивали структуру и толщину гиалинового хряща мыщелков бедренной кости травмированного коленного сустава с вычислением индекса дегенеративного истончения хряща (далее - ИДИХ). Основными зонами для оценки толщины и структуры хряща бедренной кости являлись нагружаемая поверхность в продольной инфрапателлярной проекции в положении сгибания в коленном суставе под углом 900 и задняя поверхность мыщелков бедренной кости в 46 продольной (медиальной и вычисляли путем отношения латеральной) подколенной проекции. ИДИХ толщины гиалинового хряща нагружаемой поверхности к толщине хряща задней поверхности мыщелка бедренной кости. Структурные изменения гиалинового хряща оценивали в соответствии с классификацией, приближенной к классификации ICRS (International Cartilage Repair Society), на основе классификации Outerbridgе (1961), дополненной и модифицированной для ультразвуковой диагностики[76]. В соответствии с данной классификацией выделяют 4 степени дегенеративных изменений, или хондромаляции: 0 - нормальный хрящ; 1-я степень – повышение эхогенности, однородная структура, четкий, умеренно неровный контур, обычной толщины; 2-я степень – повышение эхогенности, неоднородная структура, нечеткий, неровный контур, истончение в нагружаемых отделах менее 50%, ИДИХ 0,5 – 0,8; 3-я степень – повышение эхогенности, неоднородная структура, нечеткий, выраженно неровный эрозированный контур, значительное истончение в нагружаемых отделах, ИДИХ менее 0,5; 4- я степень – добавляются обширные зоны отсутствия хряща. Ультразвуковыми критериями постановки диагноза «посттравматическая хондропатия коленного сустава» являлись: диффузное повышение эхогенности; неровный, нечеткий контур; истончение в нагружаемых отделах мыщелков бедренной кости. В качестве референтного метода использовалась магнитно-резонансная томография. МРТ-исследование выполнено на аппарате Magnetom Symphony (фирмы Siemens, Германия) 1,5 Тс по программам pd+T2 TSE, pd TSE fs, T1 TSE, Т2 me2d в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях с толщиной срезов 3 мм. Результаты МРТ-исследования коленных суставов проведены 10 спортсменам и сопоставлены с данными, полученными при ультразвуковом обследовании. Сравнение данных ультразвукового исследования и МРТ показало сопоставимость методов в выявлении изменения суставного хряща. 47 С целью объективной оценки функционального состояния коленных суставов всем спортсменам проводили биомеханическое тестирование с применением метода изокинетической динамометрии мышц сгибателей и разгибателей голени с применением системы Biodex System 4 Pro (фирма Biodex Medical Systems, Inc., США). Принцип действия основан на электронной динамометрии и измерении вращающего момента, скорости и положения. Комплекс помогает оценивать основные параметры движения и анализировать функциональное состояние суставов и мышц [5,46,111,120,173,174]. Исследование выполнялось по следующему протоколу: режим работы изокинетический, тестирование двустороннее на угловых скоростях 600/с, 1800/с, 3000/с, количество повторений 5, 10 и 15 соответственно. Перед началом тестирования проводили обучение спортсменов методике работы на системе Biodex System 4 Pro, разминку, индивидуальную стабилизацию исследуемого в кресле пациента, калибровку системы. Тестирование начинали с пораженного коленного сустава. Для получения относительной функциональной оценки (F,%) тестируемой группы мышц вычисляли отношение пикового вращающего момента к массе тела по формуле: F= ПВМ/ВТх100%, где ПВМ – пиковый вращающий момент, Н*м, ВТ – вес (масса) тела, кг. Затем проводили билатеральную (двустороннюю) сравнительную оценку полученных показателей, для каждой угловой скорости тестирования в отдельности, путем вычисления дефицита силы (ΔF, %) тестируемых групп мышц по формуле: Δ F=(F1-F2)/F1*100%, где F1 – относительная функциональная оценка интактной конечности, F2 - относительная функциональная оценка поврежденной конечности. Критерии оценки: дефицит 1-10% - незначительный, коррекции не требует; 11-25% - умеренные отклонения, рекомендована реабилитация для улучшения мышечного баланса, >25% - значительные функциональные нарушения – требуют активного лечения[173]. 48 2.4 Методика применения физиотерапевтического воздействия Основными и наиболее доказанными эффектами магнитотерапии, имеющими наибольшее значение для клиники, являются анальгетический, противовоспалительный, противоотечный, трофикорегенераторный, что дает основания широко использовать данный метод лечения в травматологии, ортопедии, ревматологии, спортивной медицине. Целью применения лечения переменным магнитным полем было снижение болезненности в области травмированного сустава, улучшение кровоснабжения околосуставных мягких тканей, стимуляция регенераторных процессов. Спортсменам исследуемых групп проводили лечение низкочастотным переменным магнитным полем от аппарата «Полюс 2М» с использованием индуктора-соленоида. Воздействие осуществлялось на область травмированного коленного сустава, режим работы - непрерывный, частота 50 Гц, интенсивность - 4 мТл, время процедуры - 15 минут, ежедневно, № 15. 2.5 Методика применения лечебной физической культуры Применение средств лечебной физической культуры является неотъемлемой частью восстановительного лечения спортсменов, перенесших травмы. В нашей работе основной целью построения программы и разработки комплекса лечебной гимнастики являлось укрепление четырехглавой мышцы бедра на пораженной стороне. Занятия ЛФК начинали с 3-й недели лечения. Основными средствами ЛФК, применяемых в восстановительном лечении спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов, были гимнастические упражнения и механотерапия. Занятия проводились малогрупповым и групповым методом. Курс занятий длился 6 недель и был условно разделен на 3 периода: подготовительный, промежуточный, заключительный. 49 Подготовительный (первый) период составил 2 недели, в течение которых проводились ежедневные занятия лечебной гимнастикой под руководством инструктора, длительность занятия 30-40 минут. Применялись общеразвивающие упражнения и специальные гимнастические упражнения для суставов нижних конечностей преимущественно в облегченных исходных положениях (лежа на спине, животе, боку) (Приложение 2). При этом проводилось обучение спортсменов элементам самомассажа коленного сустава, мышц бедра и голени. Второй (промежуточный) период составил 2 недели. Комплекс занятий лечебной гимнастикой был построен на основе упражнений 1 периода, но усложнен применением отягощений и сопротивления. Также занятия лечебной физической культурой были дополнены силовыми упражнениями на тренажерах для суставов нижних конечностей в закрытой кинематической цепи (жимы ногами), педалированием на велотренажере с постепенно возрастающей нагрузкой. Применение данных упражнений было направлено на укрепление параартикулярных мышц нижних конечностей. Особенностью применения силовых упражнений в закрытой кинематической цепи является постепенная нагрузка на мышцы коленных суставов за счет компенсации со стороны мышечных групп смежных сегментов нижних конечностей (тазобедренного и голеностопных суставов). В дни между занятиями спортсменам рекомендовали самостоятельно, в домашних условиях, выполнять комплекс упражнений 1 периода. Длительность занятия - 60-90 мин. через день. Третий (заключительный) период составил также 2 недели. Дополнительно были введены силовые упражнения для укрепления мышц коленных суставов в открытой кинематической цепи, позволяющие проводить целенаправленную тренировку мышц сгибателей и разгибателей поврежденного коленного сустава и исключать компенсирующее воздействие со стороны других мышц нижних конечностей. Применяли сгибание ног лежа, выпрямление ног сидя в тренажере. Длительность занятия 60-90 мин., через день. 50 2.6 Статистическая обработка результатов Для обработки полученных данных применялись общепринятые методы математической статистики[87]. Статистический анализ проводился с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc.,USA). Результаты представлены в виде средней арифметической значения и ее среднеквадратичного отклонения (М±а) или в виде процента от анализируемой группы. Статистическая обработка и оценка достоверности различий полученных результатов проводилась с вычислением t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при t > 1,96 (t = 1,96 – граничное значение tкритерия Стьюдента при n > 30 с вероятностью Р = 0,95). 51 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1 Результаты 1 этапа исследования Всего обследовано 98 спортсменов игровых видов спорта (футбол, гандбол, волейбол, баскетбол) различной спортивной квалификации, с травмами коленных суставов в анамнезе. При ультразвуковом исследовании коленных суставов выявлено диффузное повышение эхогенности, неровность контура гиалинового хряща опорной поверхности мыщелков бедренной кости у 60 спортсменов, из них у 16 человек структурные изменения суставного гиалинового хряща не сопровождались его истончением (ИДИХ от 0,8 до 1), у 44 чел. помимо структурных изменений выявлено истончение гиалинового хряща в нагружаемых отделах мыщелков бедренной кости (ИДИХ в диапазоне от 0,55 до 0,79). У 38 спортсменов ультразвуковая картина суставного хряща травмированного коленного сустава соответствовали норме. Также при ультразвуковом обследовании коленных суставов выявлено, что средние значения толщины суставного гиалинового хряща неоднородны в различных исследуемых точках (таблица 8). Таблица 8 - Средняя толщина суставного хряща в исследуемых точках Исследуемая точка медиальный мыщелок опорная поверх. 1,7 толщина суставного хряща ИДИХ В латеральный мыщелок задняя поверх. 2,4 опорная поверх. 1,8 0,71 соответствии с планом исследования задняя поверх. 2,4 0,75 на первом этапе были сформированы 2 группы: основная группа (n=60) – спортсмены с установленным диагнозом «посттравматическая хондропатия коленного сустава», контрольная группа (n=38) – спортсмены, у которых посттравматических изменений в коленных суставах не выявлено. 52 Основными жалобами у спортсменов основной группы являлись: боль в области травмированного коленного сустава после интенсивных физических нагрузок (100%), причем возникновение болевого синдрома спортсмены связывали с тренировками; крепитация в травмированном коленном суставе – 29 (48,3%) спортсменов; боль в проекции суставной щели при пальпации мягких тканей коленного сустава отмечали 35 спортсменов (58,3 %) (рисунок 6). 100 100% 90 80 70 60 50 58,3% 48,3% боль в коленном суставе после тренировок (n=60) крепитация (n=29) 40 боль при пальпации в проекции суставной щели (n=35) 30 20 10 0 Рисунок 6 - Основная клиническая симптоматика у спортсменов с посттравматической хондропатией По интенсивности боли распределение было следующим: слабая (1-3 балла) наблюдалась у 8 (13%) спортсменов, средняя (4-6 баллов) – у 48 (80%), сильная (7-10) – у 4 (7%). Ограничений активных и пассивных движений в коленных суставах нами не выявлено. В контрольной группе жалобы на боль в травмированном коленном суставе предъявляли 15 спортсменов (40%), из них интенсивность боли у 12 (32 %) оценивалась как слабая, у 3 спортсменов (8%) - средняя. Возникновение болевого синдрома также было связано с интенсивными тренировками. Остальные 23 спортсмена (60%) жалоб на боль в коленных суставах не предъявляли. Интенсивность болевого синдрома в основной и контрольной группах показана на рисунке 7. 53 100 90 80% 80 70 нет боли 60% слабая 60 средняя 50 сильная 40 32% 30 20 13% 8% 7% 10 0 0 0 основная группа (n=60) контрольная группа (n=38) Рисунок 7 - Распределение спортсменов по степени интенсивности болевого синдрома в основной и контрольной группах Обе группы спортсменов заполнили опросник - Шкала оценки исходов повреждений и заболеваний коленного сустава – KOOS. После подсчета и нормализации показателей нами были получены следующие данные: значение субшкалы «Боль» в основной группе 72,3±15,3, в контрольной группе - 79,5± 10,2; значение субшкалы «Симптомы» - 54,8± 8,4 и 74,7± 7,6 соответственно, значение субшкалы «Сложность выполнения повседневных бытовых движений» 81,9± 12,2 и 85,8± 5,6; «Спорт. Активность на отдыхе» - 57,8± 8,7 и 69,6± 7,9; «Качество жизни» - 62,3±16,6 и 71,7± 5,8, «Итоговый индекс» - 65,8± 11и 76,3± 5,9 соответственно (таблица 9). Таблица 9 - Значения показателей субшкал KOOS в исследуемых группах Название/числовой показатель 1. Боль Основная группа(Х±σ) 72,3±15,3 2. Симптомы 54,8± 8,4 3. 4. Сложность выполнения бытовых движений Спорт. Активность на отдыхе 5. 6. повседневных 81,9± 12,2 Контрольная группа(Х±σ) 79,5± 10,2* 74,7± 7,6* 85,8± 5,6 57,8± 8,7 69,6± 7,9* Качество жизни 62,3±16,6 71,7± 5,8* Итоговый индекс 65,8± 11 76,3± 5,9* Примечание: надстрочные индексы (*) обозначают достоверность различий параметра в исследуемых группах (р˂0,05). 54 Влияние посттравматической хондропатии на биомеханические характеристики мышц разгибателей/сгибателей голени В результате тестирования силовых возможностей мышц сгибателей и разгибателей голени у спортсменов с использованием изокинетической электронной динамометрии получены следующие данные в основной группе: – средние значения F разгибателей при угловой скорости тестирования 60º/с составили для поврежденной и интактной конечности 179,8±42,6 и 220,6±53,2 соответственно, при угловой скорости 180º/с – 123,5±40,5 и 141,9±46,7, при угловой скорости 300º /с – 86,4±33,1 и 93,4±35,5; – средние значения F сгибателей при угловой скорости тестирования 60º /с составили для поврежденной и интактной конечности 94,8±20,3 и 108,8±24,2 соответственно, при угловой скорости 180º/с – 59,3±17,7 и 64,8±20,3, при угловой скорости 300 º /с – 38,5±14,3 и 40,6±15,2 (таблица 10). Таблица 10 - Силовая характеристика мышц сгибателей/разгибателей голени у спортсменов основной группы Тестируемая группа мышц/ тестируемая угловая скорость разгибатели F (%) пораженная интактная ̅̅ (X±σ) (X̅̅ ±σ) сгибатели F (%) пораженная интактная ̅̅ (X±σ) (X̅̅ ±σ) 600/с 179,8± 42,6 220,6± 53,2* 94,8 ±20,3 108,8± 24,2* 180º /с 123,5 ± 40,5 141,9± 46,7* 59,3± 17,7 64,8± 20,3 3000/с 86,4± 33,1 93,4± 35,5 38,5± 14,3 40,6± 15,2 Примечание: надстрочные индексы (*) обозначают достоверность различий параметра в исследуемых группах (р˂0,05). Таким образом, были выявлены достоверные различия силовых характеристик мышц разгибателей коленного сустава при угловых скоростях 600/с и 1800/с и мышц сгибателей при угловой скорости 600/с. Различия силовых 55 показателей мышц разгибателей при угловой скорости 3000/с и сгибателей при угловых скоростях 1800/с и 3000/с не достоверны (р˃0,05). В результате тестирования силовых возможностей мышц сгибателей и разгибателей голени у спортсменов контрольной группы с использованием изокинетической динамометрии получены следующие данные: – средние значения F разгибателей при угловой скорости тестирования 60º/с составили для травмированной и интактной конечности 200,8±43,3 и 210,4±46,5 соответственно, при угловой скорости 180º/с – 124,5±42,2 и 127,8±40,4, при угловой скорости 300º/с – 89,1±30,1 и 88,2±28,5; – средние значения F сгибателей при угловой скорости тестирования 600/с составили для поврежденной и интактной конечности 104,6±21,3 и 111,8±27,2 соответственно, при угловой скорости 180º/с – 64,4±18,5 и 67,9±21,5, при угловой скорости 3000/с 42,5±16,2 и 43,6±17,4. Таблица 11 - Силовая характеристика мышц сгибателей/разгибателей голени у спортсменов контрольной группы Тестируемая мышц/ тестируемая скорость группа разгибатели F (%) угловая травмир. интактная ̅̅ (X±σ) (X̅̅ ±σ) сгибатели F (%) травмир. интактная ̅̅ (X±σ) (X̅̅ ±σ) 600 с–1 200,8±43,3 210,4±46,5 104,6±21,3 111,8±27,2 1800 с–1 124,5±42,2 127,8±40,4 64,4±18,5 67,9±21,5 3000 с–1 89,1±30,1 88,2±28,5 42,5±16,2 43,6±17,4 Различия силовых характеристик мышц разгибателей/сгибателей голени у спортсменов контрольной группы недостоверны (р˃0,05). Билатеральное сравнение силовых характеристик тестируемых околосуставных мышц показало, что у спортсменов основной группы среднее значение дефицита силы разгибателей голени в основной группе при угловой скорости 600/с составляет 18%, при угловой скорости 1800/с – 13%, при угловой скорости 3000/с – 7%; дефицит сгибателей при угловой скорости 600/с – 12%, при угловой скорости 1800/с - 8%, при угловой скорости 3000/с - 5%. Среднее значение 56 дефицита силы разгибателей голени в контрольной группе составляет: при угловой скорости 600/с – 4,6 %, при угловой скорости 1800/с – 2,6%, при угловой скорости 3000/с – 1%; дефицит силы сгибателей составил 6,4%, 5,1% и 2,5% соответственно (таблица 12). Таблица 12 - Значения дефицита силы тестируемых мышц в исследуемых группах Группы/ тестируемая угловая скорость Основная (n=60) Контрольная (n=38) 60º /с 180º /с 300º /с 60º /с 180º /с 300º /с дефицит (%) разгибатели 18* 13* 7 4,6 2,6 1 дефицит (%) сгибатели 12* 8 5 6,4 5,1 2,5 Примечание: надстрочными индексами (*) отмечен умеренный дефицит силы мышц (10-25%),требующий коррекции. Билатеральная сравнительная оценка полученных показателей при каждой угловой скорости тестирования выявила существующий дефицит силы тестируемых групп мышц при низких угловых скоростях более 10%, что, согласно критериям, оценки соответствует умеренному дефициту и требует коррекции. 3.2 Результаты 2 этапа исследования В соответствии с запланированной структурой исследования, на втором этапе основная (I) группа спортсменов (n=60) 1 этапа исследования была разделена методом рандомизации на две равные подгруппы (n=30) - основная подгруппа (IА) и подгруппа сравнения (IВ). Обе исследуемые подгруппы сопоставимы по полу, возрасту, длительности занятий спортом, а также степени структурных изменений гиалинового хряща коленного сустава. Распределение спортсменов основной подгруппы (IА) и подгруппы сравнения (IВ) по ультразвуковой толщине суставного гиалинового хряща в 57 исследуемых точках было следующим: в основной подгруппе средняя толщина суставного хряща в нагружаемой поверхности медиального мыщелка 1,6 мм, задней поверхности – 2,3 мм, в нагружаемой поверхности латерального мыщелка – 1,7 мм, задней поверхности - 2,4 мм (индекс дегенеративного истончения суставного хряща для медиального отдела коленного сустава составил 0,7, для латерального отдела коленного сустава – 0,71), в подгруппе сравнения средняя толщина суставного хряща в нагружаемой поверхности медиального мыщелка составил 1,6 мм, задней поверхности – 2,3 мм, в нагружаемой поверхности латерального мыщелка – 1,7 мм, задней поверхности – 2,4 мм (индекс дегенеративного истончения суставного хряща для медиального отдела коленного сустава составил 0,7, для латерального отдела коленного сустава – 0,71). 1 0,9 0,8 0,7 0,7 0,71 0,7 0,71 0,6 медиальный мыщелок латеральный мыщелок 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 основная (IА) подгруппа подгруппа сравнения (IВ) Рисунок 8 - Средние значения ИДИХ в исследуемых точках коленного сустава у спортсменов исследуемых групп Таким образом, анализ структурных изменений суставного гиалинового хряща у спортсменов основной подгруппы и подгруппы сравнения показал, что средние значения индекса дегенеративного истончения хряща в исследуемых точках соответствуют 2 стадии дегенеративного процесса (ИДИХ в интервале 0,50,8), при этом у спортсменов отмечается асимметрия истончения медиального и латерального мыщелков суставного хряща (для медиального отдела – ИДИХ 0,7, для латерального – 0,71). Распределение спортсменов основной подгруппы (I А) и 58 подгруппы сравнения (I В) по степени дегенеративных изменений суставного хряща (таблица 13). Таблица 13 - Распределение спортсменов исследуемых групп по степени дегенеративных изменений суставного хряща Группы Хондропатия 1 ст. (ИДИХ 0,8 – 1,0) 7 (23,3%) Основная подгруппа (n=30) Подгруппа сравнения (n=30) Хондропатия 2 ст. (ИДИХ 0,5- 0,8) 23 (76,4%) 9 (30%) 21 (70%) Основными жалобами у спортсменов основной подгруппы и подгруппы сравнения были: боль в области травмированного коленного сустава после интенсивных физических нагрузок (100%), причем возникновение болевого синдрома спортсмены связывали с тренировками. На крепитацию в травмированном коленном суставе предъявляли жалобы 19 спортсменов основной подгруппы (63,3%) и 10 спортсменов подгруппы сравнения (33,3%); боль в проекции суставной щели при пальпации мягких тканей коленного сустава отмечали 23 спортсмена основной подгруппы (76,7%) и 12 спортсменов подгруппы сравнения (40%). 100 100 100 90 76,7 80 70 63,3 60 50 40 33,3 40 30 боль просле тренировок крепитация боль при пальпации 20 10 0 основная подгруппа Рисунок 9 - подгруппа сравнения Основная клиническая симптоматика у спортсменов исследуемых подгрупп По интенсивности боли распределение спортсменов было следующим: в основной подгруппе боль оценивали как слабую (1-3 балла) – 8 (26,7%), средней 59 интенсивности (4-6 баллов) – 20 (66,7%), сильную (7-10) – 2 (6,6%); в подгруппе сравнения боль оценивали как слабую (1-3 балла) – 8 (26,7%), средней интенсивности (4-6 баллов) – 21 (70%), сильную (7-10) – 1 (3,3 %). 100 90 80 70 66,7 70 60 сильная 50 средняя 40 26,7 30 слабая 26,7 20 6,6 10 3,3 0 основная подгруппа подгруппа сравнения Рисунок 10 - Распределение спортсменов по степени интенсивности болевого синдрома в исследуемых подгруппах Спортсменам обеих подгрупп была назначена базовая терапия, которая включала физиотерапевтическое лечение низкочастотным переменным магнитным полем на область поврежденного коленного сустава; лечебную физическую культуру, самомассаж области бедра и коленного сустава; тейпирование рекомендовали травмированного спортсменам коленного воздержаться сустава. от По интенсивных возможности, спортивных тренировок, но строгих ограничений в спортивной активности не было. Дополнительно спортсменам основной (I А) подгруппы был назначен курс лечения препаратом Артрадол (хондроитин-сульфат), внутримышечно в дозе 0,1 г через день. Препарат предварительно растворяли в 1 мл воды для инъекций. С 4-й инъекции, при хорошей переносимости, дозу увеличивали до 0,2 г. Курс лечения составил 30 инъекций. Следует отметить, что спортсмены, участвующие в исследовании, не имели строгих ограничений в спортивной активности. Все спортсмены тренировались и участвовали в соревнованиях согласно установленному плану-графику. 60 Согласно протоколу исследования, оценка результатов лечения проводилась через 2 и через 5 месяцев от начала лечения. 3.2.1 Оценка результатов через 2 месяца от начала лечения На 2 этапе в период лечения из исследования выбыло 2 спортсмена основной подгруппы (1 спортсмен по причине получения повторной травмы, требующей оперативного лечения, и 1 спортсменка в связи с беременностью). Закончили лечение 28 спортсменов основной подгруппы (93,3%). Все спортсмены подгруппы сравнения (100%) закончили назначенное лечение и прошли повторное обследование в полном объеме. Динамика клинических проявлений через 2 месяца от начала лечения В начале лечения жалобы на боль в области коленных суставов предъявляли все спортсмены (100%) основной подгруппы и подгруппы сравнения. Через 2 месяца от начала лечения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявляли 24 (85,7%) спортсмена основной подгруппы, болевой синдром купировался у 4 спортсменов (14,3%). Распределение спортсменов по степени интенсивности болевого синдрома было следующим: слабая (1-3 балла) – 8 (28,6%), средней интенсивности (4-6 баллов) – 16 (57,1%), сильная (7-10 баллов) – 0. В подгруппе сравнения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявляли 26 (86,7%) спортсменов, болевой синдром купировался также у 4 спортсменов (13,3%). Распределение спортсменов по степени интенсивности болевого синдрома было следующим: слабая (1-3 балла) – 9 (30 %), средней интенсивности (4-6 баллов) – 17 (56,7%), сильная (7-10) – 0 (0 %). Динамика интенсивности болевого синдрома в основной подгруппе и подгруппе сравнения через 2 месяца от начала лечения показана на рисунках 12-13. 61 100 90 80 70 66,7 60 до лечения 57,1 50 через 2 месяца после лечения 40 30 26,7 28,6 20 14,3 10 0 6,6 0 боли нет слабая средняя 0 сильная Рисунок 12 - Динамика интенсивности болевого синдрома в основной подгруппе через 2 месяца от начала лечения 100 90 80 70 70 60 до лечения 56,7 50 через 2 месяца после лечения 40 30 26,7 30 20 10 0 13,3 0 боли нет 3,3 слабая средняя 0 сильная Рисунок 13 - Динамика интенсивности болевого синдрома в подгруппе сравнения через 2 месяца от начала лечения Через 2 месяца после лечения крепитацию в травмированном коленном суставе отмечали 19 спортсменов основной подгруппы (63,3%) и 10 спортсменов подгруппы сравнения (33,3%); боль в проекции суставной щели при пальпации мягких тканей коленного сустава отмечали 17 спортсменов основной подгруппы (60,7 %) и 9 спортсменов подгруппы сравнения (30%). 62 100 100 85,7 90 до лечения 76,7 80 70 63,3 63,3 60,7 60 через 2 мес.после лечения 50 40 30 20 10 0 боль в области коленного сустава после тренировок крепитация боль в проекции суставной щели при пальпации Рисунок 14 - Динамика клинической симптоматики в основной подгруппе через 2 месяца от начала лечения 100 90 100 86,7 до лечения 80 через 2 мес.после лечения 70 60 50 40 40 33,3 33,3 30 30 20 10 0 боль в области коленного сустава после тренировок крепитация боль в проекции суставной щели при пальпации Рисунок 15 - Динамика клинической симптоматики в подгруппе сравнения через 2 месяца от начала лечения В целом положительный эффект от проведенного лечения отмечали 26 (92,8%) спортсменов основной подгруппы, без изменений – 2 (7,2%) спортсмена, ухудшение – 0. В подгруппе сравнения улучшение отметили – 27 (90%) спортсменов, без изменений – 3 (10%), ухудшение - 0. 63 Динамика показателей шкалы KOOS через 2 месяца от начала лечения Показатели шкалы KOOS у спортсменов основной подгруппы до лечения и через 2 месяца от начала лечения: значение субшкалы «Боль» до лечения 75,6±12,9, после - 80,2±10,2; значение субшкалы «Симптомы» - 54,4±8,1и 61,9±10,7 соответственно, значение субшкалы «Сложность выполнения повседневных бытовых движений» 84,1±12,4 и 85,2±11,3; «Спорт. Активность на отдыхе» - 61,2±19,7 и 69,3±15,9; «Качество жизни» - 62,9±18,1 и 70,3±14, «Итоговый индекс» - 72,5±15,9 и 77±10,2 соответственно. Показатели шкалы KOOS у спортсменов подгруппы сравнения до лечения и через 2 месяца от начала лечения: значение субшкалы «Боль» до лечения 75,0±20, после - 79,5±14,2; значение субшкалы «Симптомы» - 54,9±13,9 и 60,1±13,8 соответственно, значение субшкалы «Сложность выполнения повседневных бытовых движений» 85,4±18 и 87,8±10,4; «Спорт. Активность на отдыхе» - 58,2±14,7 и 66,3±11,8; «Качество жизни» - 61,9±18,2 и 67,7±13,1 , «Итоговый индекс» - 72,6±15,4 и 77±8,7 соответственно. 3.2.2 Оценка результатов через 5 месяцев от начала лечения В соответствии с планом исследования, через 5 месяцев от начала лечения автором было проведено повторное обследование спортсменов основной подгруппы и подгруппы сравнения. Повторное обследование включало: опрос, клинический осмотр, изокинетическое ультразвуковое анкетирование двустороннее исследование с помощью тестирование гиалинового опросника KOOS, околосуставных мышц, хряща коленных суставов. Окончательные результаты исследования, полученные после проведенного лечения, были сопоставлены с данными исследования до начала лечения. 64 Динамика клинических проявлений через 5 мес. от начала лечения Через 5 месяцев от начала лечения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявлял 21 (75%) спортсмен основной подгруппы, болевой синдром купировался у 7 спортсменов (25%). Распределение спортсменов по степени интенсивности болевого синдрома было следующим: слабая (1-3 балла) – 8 (28,6%), средней интенсивности (4-6 баллов) – 13 (46,4%), сильная (7-10 баллов) – 0. В подгруппе сравнения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявляли 28 (93,3%) спортсменов, её отсутствие отметили 2 спортсмена (6,7%). Распределение спортсменов по степени интенсивности болевого синдрома было следующим: слабая (1-3 балла) – 12 (40 %), средней интенсивности (4-6 баллов) – 18 (60%), сильная (7-10) – 0. 100 90 80 70 66,7 до лечения 60 50 46,4 через 5 месяцев от начала лечения 40 30 25 20 26,7 28,6 10 0 6,6 0 боли нет слабая средняя 0 сильная Рисунок 16 - Динамика интенсивности болевого синдрома в основной подгруппе через 5 месяцев от начала лечения 65 100 90 80 70 70 до лечения 60 60 50 через 5 месяцев от начала лечения 40 33,4 30 26,7 20 10 6,6 3,3 0 0 боли нет слабая средняя 0 сильная Рисунок 17 - Динамика интенсивности болевого синдрома в подгруппе сравнения через 5 месяцев от начала лечения. Через 5 месяцев от начала лечения крепитацию в травмированном коленном суставе отмечали 19 спортсменов основной подгруппы (63,3%) и 10 спортсменов подгруппы сравнения (33,3%); боль в проекции суставной щели при пальпации мягких тканей коленного сустава отмечали 15 спортсменов основной подгруппы (53,6 %) и 10 спортсменов подгруппы сравнения (33,3%). 100 100 90 80 до лечения 76,7 75 70 63,3 63,3 53,6 60 через 5 мес.после лечения 50 40 30 20 10 0 боль в области коленного сустава после тренировок крепитация боль в проекции суставной щели при пальпации Рисунок 18 - Динамика клинической симптоматики в основной подгруппе через 5 месяца от начала лечения 66 100 96,7 100 90 до лечения 80 через 5 мес.после лечения 70 60 50 40 40 33,3 33,3 33,3 30 20 10 0 боль в области коленного сустава после тренировок крепитация боль в проекции суставной щели при пальпации Рисунок 19 - Динамика клинической симптоматики в подгруппе сравнения через 5 месяцев от начала лечения В целом, через 5 месяцев от начала лечения, дальнейшее улучшение отмечали 5 (17,9%) спортсменов, стойкое сохранение положительного эффекта от проведенного лечения отмечал 21 (75%) спортсменов основной подгруппы, без изменений – 2 (7,2%) спортсмена, ухудшение – 0. В подгруппе сравнения сохранение положительного эффекта от лечения отметили – 17 (56,7%) спортсменов, без изменений (возвращение к исходному состоянию) – 13 (43,3%), ухудшение - 0. Динамика показателей шкалы KOOS через 5 месяцев от начала лечения Показатели шкалы KOOS у спортсменов основной подгруппы до лечения и через 5 месяцев от начала лечения: значение субшкалы «Боль» до лечения 75,6±12,9, после - 84,3±10; значение субшкалы «Симптомы» - 54,4±8,1и 69,7±10,1 соответственно, значение субшкалы «Сложность выполнения повседневных бытовых движений» 61,2±19,7 и 84,1±12,4 и 86,9±9,7; «Спорт. Активность на отдыхе» - 78,1±13,7; «Качество жизни» - 62,9±18,1 и78,9±11,3, «Итоговый индекс» - 72,5±15,9 и 81,9±9 соответственно. 67 Показатели шкалы KOOS у спортсменов подгруппы сравнения до лечения и через 5 месяцев от начала лечения: значение субшкалы «Боль» до лечения 75,0±20, после - 75,8±12,7; значение субшкалы «Симптомы» - 54,9±13,9 и 57,7±7,9 соответственно, значение субшкалы «Сложность выполнения повседневных бытовых движений» 85,4±18 и 86,9±10,2; «Спорт. Активность на отдыхе» - 58,2±14,7 и 57,3±13,6; «Качество жизни» - 61,9±18,2 и 64,7±12,9, «Итоговый индекс» - 72,6±15,4 и 73,9±8,3 соответственно. Таблица 14 - Динамика параметров шкалы KOOS в исследуемых подгруппах до и после лечения Показатель Основная подгруппа (n=28) Подгруппа сравнения (n=30) (X̅̅±σ) (X̅̅±σ) до после Δ до после Боль 75,6±12,9 84,3±10 +8,7* 75,0±20 75,8±12,7 Симптомы 54,4±8,1 69,7±10,1 +15,3* 54,9±13,9 57,7±7,9 Δ +0,8 +2,8 +2,8 85,4±18 86,9±10,2 +1,5 Ежедневная 84,1±12,4 86,9±9,7 активность +16,9* 58,2±14,7 57,3±13,6 -0,9 Спортивная 61,2±19,7 78,1±13,7 активность 62,9±18,1 78,9±11,3 +16,0* 61,9±18,2 64,7±12,9 +2,8 Качество жизни 72,5±15,9 81,9±9 +9,4* 72,6±15,4 73,9±8,3 +1,3 Итоговый индекс Примечание: надстрочные индексы (*) обозначают достоверность различий параметра в исследуемых подгруппах (р˂0,05). Динамика биомеханических характеристик мышц разгибателей/сгибателей голени в исследуемых подгруппах до и после лечения При повторном двустороннем изокинетическом тестировании, проведенном в исследуемых подгруппах через 5 месяцев от начала лечения, была отмечена тенденция к увеличению отношения пикового вращающего момента к весу тела в травмированной конечности при всех угловых скоростях тестирования (таблица 15). 68 Таблица 15 - Динамика показателей изокинетической динамометрии в исследуемых подгруппах Основная подгруппа Группы 60º /с разгиб 180º /с разгиб 300º /с разгиб 60º /с сгиб 180º /с сгиб 300º /с сгиб До После Δ До После Δ До После Δ До После Δ До После Δ До После Δ (n=28) (X̅̅±σ) поврежд. интактная 177±41,3 216,4±53,2 184,4±41,2 215±47,4 +7,4 -1,4 119,5±43,9 137,3±50,9 122,4±45,6 136,7±48,5 +2,9 -0,6 80,6±34,8 86,7±37,1 80,9±34,6 85,9±36,8 +0,3 -0,8 93,1±18,6 107,1±23,5 95,2±15,4 107,8±18,3 +2,1 +0,7 56,7±15,5 61,9±17,6 58,2±14,2 63,6±15,3 +1,5 +1,7 36,6±11,5 38,6±12,4 39,8±10,9 41,9±11,9 +3,2 +3,3 Подгруппа сравнения (n=30) (X̅̅±σ) поврежд. 182,6±45,1 183,2±45,4 +0,6 127,4±37,9 127,8±35,7 +0,4 92,2±31,3 92,6±32,5 +0,4 96,5±22,0 94,9±19,7 -1,6 61,9±19,2 61,3±17,1 -0,6 40,4±16,3 40,8±15,1 + 0,4 интактная 224,7±56,5 222,7±53,5 -2 146,6±43,3 146,3±41,5 -0,3 100,1±33,8 100,5±35,7 +0,4 110,6±24,8 108,9±21,8 +8,3 67,6±22,3 66,8±20,9 -0,8 42,6±17,3 43,1±16,1 +0,5 Сравнительный анализ силовых характеристик разгибателей/сгибателей голени, проведенный до лечения, показал асимметрию силы мышц между поврежденной и интактной конечностью в обеих подгруппах при всех угловых скоростях: средние значения дефицита силы разгибателей голени при угловой скорости 600/с – 18%, при угловой скорости 1800/с – 13%, при угловой скорости 3000/с – 7%; средние значения дефицита силы сгибателей голени при угловой скорости 600/с – 13%, 1800/с – 7%, 3000/с – 5%. При повторном исследовании, проведенном после лечения, получены следующие данные: в основной подгруппе средние значения дефицита силы разгибателей голени при угловой скорости 600/с составил 14%, при угловой скорости 1800/с – 10%, при угловой скорости 3000/с – 7%; среднее значение дефицита силы сгибателей голени при угловой скорости 600/с – 11%, при угловой 69 скорости 1800/с – 8%, при угловой скорости 3000/с – 5%. В подгруппе сравнения после лечения среднее значение дефицита силы разгибателей голени при угловой скорости 600/с – 18%, при угловой скорости 1800/с – 13%, при угловой скорости 3000/с – 7%; среднее значение дефицита силы сгибателей голени при угловой скорости 600/с – 13%, при угловой скорости 1800/с – 7%, при угловой скорости 3000/с – 5%. Достоверность различий дефицита тестируемых групп мышц в обеих подгруппах до и после лечения отражены в таблице 16. Таблица 16 - Динамика дефицита силы разгибателей/сгибателей коленного сустава в исследуемых подгруппах до и после лечения тестируемая Основная подгруппа Подруппа сравнения угловая скорость (n=30) (X̅̅±σ), % (n=30) (X̅̅±σ), % до после до после 60 0/с разгиб 18,1±2 14,5±2,5* 18,7±1,8 18,4±2,4 180 0/с разгиб 12,8±2,6 10,3±2,6* 13,1±2,9 12,6±1,9 300 0/с разгиб 7,2±3,6 6,6±3,1 7,8±3,9 7,6±3,4 60 0/с сгиб 12,5±3,6 10,8±4 12,7±3,4 12,9±3,7 180 0/с сгиб 8,2±3,9 8,4±3,2 7,8±3,2 7,1±6,1 300 0/с сгиб 5,0±3 5,0±2,5 4,8±2,5 5,2±2,2 Примечание: надстрочные индексы (*) обозначают достоверность различий параметра в исследуемых подгруппах(р˂0,05). Таким образом, при повторном изокинетическом тестировании нами выявлено достоверное снижение дефицита разгибателей голени между поврежденной и интактной конечностью в основной подгруппе при угловых скоростях - 60 0/с и 180 0/с; изменение дефицита силы разгибателей при угловой скорости 3000/с и сгибателей при всех угловых скоростях статистически недостоверно (р˃0,05). В подгруппе сравнения анализируемые показатели также статистически недостоверны (р˃0,05). 70 Динамика изменения ультразвуковых характеристик гиалинового хряща травмированного коленного сустава исследуемых подгруппах до и после лечения До лечения в основной подгруппе средняя толщина суставного хряща в нагружаемой поверхности медиального мыщелка 1,6 мм, задней поверхности – 2,3 мм, в нагружаемой поверхности латерального мыщелка – 1,7 мм, задней поверхности - 2,4 мм. Индекс дегенеративного истончения суставного хряща для медиального отдела коленного сустава составил 0,7, для латерального отдела коленного сустава – 0,71. В подгруппе сравнения средняя толщина суставного хряща в нагружаемой поверхности медиального мыщелка составил 1,6 мм, задней поверхности – 2,3 мм, в нагружаемой поверхности латерального мыщелка – 1,7 мм, задней поверхности – 2,4 мм. Индекс дегенеративного истончения суставного хряща для медиального отдела коленного сустава составил 0,7, для латерального отдела коленного сустава – 0,71. Средние значения индекса дегенеративного истончения хряща в исследуемых точках соответствовали 2 стадии дегенеративного процесса (ИДИХ в интервале 0,5-0,8), при этом у спортсменов отмечалась асимметрия истончения суставного хряща медиального и латерального отделов коленного сустава. При повторном ультразвуковом исследовании коленных суставов у спортсменов основной подгруппы получены следующие данные: средняя толщина суставного хряща в нагружаемой поверхности медиального мыщелка 1,7 мм, задней поверхности – 2,4 мм, в нагружаемой поверхности латерального мыщелка – 1,8 мм, задней поверхности - 2,4 мм. Индекс дегенеративного истончения суставного хряща для медиального отдела коленного сустава составил 0,71, для латерального отдела коленного сустава – 0,75. В подгруппе сравнения средняя толщина суставного хряща в нагружаемой поверхности медиального мыщелка составила 1,6 мм, задней поверхности – 2,3 мм, в нагружаемой поверхности латерального мыщелка – 1,7 мм, задней поверхности – 2,4 мм. Индекс дегенеративного истончения суставного хряща для 71 медиального отдела коленного сустава составил 0,7, для латерального отдела коленного сустава – 0,71. 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,70,71 0,75 0,71 0,70,71 0,70,71 медиальный мыщелок латеральный мыщелок основная основная подгруппа подгруппа (IА) (IА) сравнения сравнения подгруппа до подгруппа (IВ) до (IВ) после лечения после лечения лечения лечения Рисунок 20 - Динамика индекса дегенеративного истончения суставного хряща в исследуемых подгруппах спортсменов Таким образом, повторное ультразвуковое исследование выявило тенденцию к улучшению ультразвуковых характеристик суставного хряща в основной подгруппе: контуры суставного хряща стали более ровными и четкими, произошло увеличение ИДИХ от 0,01 до 0,04 (около 0,2 мм); в подгруппе сравнения динамики структурных изменений суставного хряща не выявлено. 72 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По данным ультразвукового исследования коленных суставов в 61,2% случаев (60 чел.) выявлено диффузное повышение эхогенности, неровность контура гиалинового хряща опорной поверхности мыщелков бедренной кости травмированного коленного сустава. Полученные данные согласуются с утверждением отечественных исследователей (Беляев Д.В. и соавт., 2012г.) о наиболее частом повышении эхогенности суставного хряща у молодых людей, активно занимающихся спортом. Также в своих работах этими авторами отмечено, что мониторирование подобных структурных изменений свидетельствует о медленно прогрессирующих дегенеративных процессах, и манифестации клинической симптоматики в ближайшие годы. В связи с этим положением, было предположено, что раннее выявление структурных изменений суставного гиалинового хряща, на их начальной стадии, имеет важное прогностическое значение, что в свою очередь позволяет предпринять меры профилактики дегенеративных заболеваний коленных суставов. Также, при ультразвуковом обследовании коленных суставов выявлено, что средние значения толщины суставного гиалинового хряща неоднородны в различных исследуемых точках. Средняя толщина опорной поверхности медиального мыщелка составляет 1,7 мм, задней – 2,4 мм; средняя толщина опорной поверхности латерального мыщелка составляет 1,8 мм, задней – 2,4 мм, что, вероятно, свидетельствует о неравном распределении нагрузки на суставные поверхности коленного сустава. Необходимо отметить, что в связи с отсутствием четких нормативов, измерение толщины гиалинового хряща не всегда информативно, поэтому для оценки состояния суставного гиалинового хряща нами применялся индекс дегенеративного истончения хряща. 73 Выявленные структурные изменения суставного гиалинового хряща в 16,3% случаев (16 чел.) не сопровождались его истончением (ИДИХ от 0,8 до 1), что соответствовало критериям хондропатии 1 степени по применяемой нами классификации. В 44,9% (44 чел.) – помимо структурных изменений выявлено истончение гиалинового хряща в нагружаемых отделах мыщелков бедренной кости (ИДИХ в диапазоне от 0,55 до 0,79) и соответствовало критериям хондропатии 2 степени. Более тяжелых структурных изменений суставного гиалинового хряща у обследуемых спортсменов не выявлено. В 38,8% случаев (n=38) ультразвуковая картина суставного хряща травмированного коленного сустава соответствовала норме. Изучение и анализ клинических проявлений в исследуемых группах спортсменов показал, что основной жалобой у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов является боль в травмированном коленном суставе, сопряженная с интенсивными спортивными тренировками (100%). Как отмечают отечественные и зарубежные авторы, причиной боли при патологии суставного хряща является не сам хрящ, так как он не имеет иннервации, а субхондральная кость в нагружаемых отделах сустава, на которые повышается нагрузка вследствие уменьшения толщины суставного хряща[81,85,100,102]. Данные, полученные при ультразвуковом обследовании коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией, показали снижение его толщины в нагружаемых отделах мыщелков бедренной кости. При этом частота и интенсивность болевого синдрома у спортсменов с посттравматической хондропатией была выше. Большая часть спортсменов основной группы испытывала боль средней интенсивности (4-6 баллов) – 48 (80%), слабую (1-3 балла) – 8 (13%), сильную (7-10) – 4 (7%). В контрольной группе жалобы на боль в травмированном коленном суставе предъявляли 15 спортсменов (40%), из них интенсивность боли у 12 спортсменов (32 %) оценивалась как слабая, у 3 спортсменов (8%) - средняя. Таким образом, на основании данных литературы и собственных исследований сделан вывод о том, что возникновение болевого 74 синдрома после спортивных тренировок, возможно, обусловлено снижением толщины суставного хряща в нагружаемых отделах коленного сустава. Клинический осмотр травмированного коленного сустава показал отсутствие видимых изменений: контуры коленного сустава не изменены, объем движений в нем не ограничен, стабильность сустава не нарушена; отсутствие какой-либо специфической симптоматики при посттравматической хондропатии, что свидетельствует о вялом, медленно протекающем дегенеративном процессе. По данным литературы, любые травматические повреждения и их последствия в спорте являются основной причиной перерыва в спортивной деятельности, что, в свою очередь, приводит к детренированности организма[15,74,7567]. При этом снижается функциональная способность не только опорно-двигательного аппарата и его поврежденного сегмента, но и кардиореспираторной системы. Вместе с тем, невозможность тренироваться в полную силу и участвовать в соревнованиях для человека, у которого занятие спортом является профессией, а следовательно, и способом существования, вызывает ощущение непривычного социального статуса со всеми вытекающими последствиями, выражающимися в снижении уровня психического благополучия и качества жизни. Сравнительная оценка полученных значений опросника KOOS в исследуемых группах показала достоверное (р˂0,05) снижение его значений по субшкалам «Боль», «Симптомы», «Спорт. Активность на отдыхе», «Качество жизни», «Итоговый индекс» у спортсменов основной группы, что свидетельствует о более выраженном болевом синдроме при посттравматической хондропатии, снижении функционального состояния травмированного коленного сустава, снижении спортивной активности и качества жизни. Различия значений субшкалы «Сложность выполнения повседневных бытовых действий» в исследуемых группах спортсменов не достоверны (р˃0,05) и позволяют сделать вывод о том, что протекающий патологический процесс в гиалиновом хряще коленного сустава значительного влияния на повседневную жизнь спортсменов и активность не оказывает. 75 Как показали исследования, проведенные зарубежными и отечественными авторами (Арьков В.В., 2011; Wilk, 1994), изокинетическое тестирование является объективным методом исследования функциональной способности околосуставных мышц. Одна из наиболее примечательных особенностей изокинетического тестирования – это способность объективно оценивать мышечную работу. Анализ данных многократных испытаний доказал, что изокинетическое тестирование является адекватным, объективным, надежным методом исследования, который, к тому же, является динамическим и безопасным[46,174]. В результате тестирования силовых возможностей мышц сгибателей и разгибателей голени у спортсменов с использованием изокинетической электронной динамометрии были выявлены достоверные (р˂0,05) различия силовых характеристик мышц разгибателей коленного сустава при угловых скоростях 600/с и 1800/с и мышц сгибателей при угловой скорости 600/с. Различия силовых показателей мышц разгибателей при угловой скорости 3000/с и сгибателей при угловых скоростях 1800/с и 3000/с недостоверны (р˃0,05). Полученные данные показали, что медленно протекающие дегенеративные процессы снижают силовые способности околосуставных мышц травмированного коленного сустава у спортсменов с посттравматической хондропатией при низких угловых скоростях тестирования. 250 220,6 200 179,8 141,9 123,5 150 86,493,4 100 травмирован ная нога 108,8 94,8 59,364,8 50 интактная нога 38,540,6 0 F 60 разгиб F 180 разгиб F 300 разгиб Рисунок 21 - F 60 сгиб F 180 сгиб Сравнительная характеристика F 300 сгиб силовых способностей околосуставных мышц коленных суставов у спортсменов основной группы 76 Достоверных различий силовых характеристик тестируемых групп мышц при всех угловых скоростях у спортсменов контрольной группы не выявлено (р˃0,05), что позволяет сделать вывод о том, что перенесенная травма в анамнезе не оказывает существенного влияния на функциональное состояние травмированного сегмента опорно-двигательного аппарата. 250 200 210,4 200,8 150 127,8 124,5 100 травмирова нная нога 111,8 104,6 89,188,2 64,467,9 42,543,6 50 интактная нога 0 F 60 разгиб F 180 разгиб F 300 разгиб F 60 сгиб F 180 сгиб F 300 сгиб Рисунок 22 - Сравнительная характеристика силовых способностей околосуставных мышц коленных суставов у спортсменов контрольной группы Билатеральное сравнение силовых характеристик тестируемых околосуставных мышц показало, что у спортсменов основной группы среднее значение дефицита силы разгибателей голени при угловой скорости 600 ссоставляет 18% (умеренный дефицит), при угловой скорости 1800/с – 13% (умеренный дефицит), при угловой скорости 3000/с – 7%; дефицит сгибателей при угловой скорости 600/с – 12% (умеренный дефицит), при угловой скорости 1800/с - 8%, при угловой скорости 3000/с - 5%. Среднее значение дефицита силы разгибателей голени в контрольной группе составляет: при угловой скорости 600/с – 4,6 %, при угловой скорости 1800/с – 2,6%, при угловой скорости 3000/с – 1%; дефицит силы сгибателей составил 6,4%, 5,1% и 2,5% соответственно. Таким образом, при объективном обследовании с применением метода электронной динамометрии выявлены меньшие силовые возможности мышц 77 сгибателей-разгибателей травмированного коленного сустава по сравнению с интактной конечностью у спортсменов основной группы при всех тестируемых угловых скоростях. При этом сила околосуставных мышц травмированной конечности при низких угловых скоростях (разгибателей при угловых скоростях 600/с, 180º/с, сгибателей - при угловой скорости 600/с) достоверно ниже(р˂0,05). Билатеральная сравнительная оценка полученных показателей при каждой угловой скорости тестирования выявила существующий дефицит силы тестируемых групп мышц при низких угловых скоростях более 10%, что, согласно критериям оценки, соответствует умеренному дефициту и требует коррекции. Таким образом, данные, полученные на 1 этапе исследования, позволяют сделать вывод о том, что хронически протекающие дегенеративные процессы в травмированных коленных суставах у спортсменов отрицательно влияют на их функциональное состояние и требуют раннего проведения комплекса лечебных восстановительных мероприятий, направленных на уменьшение болевого синдрома и существующей функциональной мышечной асимметрии. Хондропатия 1 и 2 степени по применяемой нами классификации Outerbrige с модификацией для ультразвуковой диагностики являлась показанием к консервативному лечению. На 2 этапе в период лечения из исследования выбыло 2 спортсмена основной группы (1 спортсмен - по причине получения повторной травмы, требующей оперативного лечения, и 1 - в связи с беременностью). Закончили лечение 28 спортсменов основной подгруппы (93,3%). Все спортсмены подгруппы сравнения (100%) закончили назначенное лечение и прошли повторное обследование в полном объеме. Во время исследования, по возможности, рекомендовали спортсменам воздержаться от интенсивных спортивных тренировок, но строгих ограничений в спортивной активности не было. Необходимо отметить, что ни у одного спортсмена как в период лечения, так и в период наблюдения не отмечалось 78 ухудшения течения заболевания и ухудшения общего состояния, что свидетельствует о хорошей переносимости применяемого препарата. В начале лечения жалобы на боль в области коленных суставов предъявляли все спортсмены (100%) основной подгруппы и подгруппы сравнения. Через 2 месяца от начала лечения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявляли 85,7% спортсменов основной подгруппы, болевой синдром купировался у 4 спортсменов (14,3%), в подгруппе сравнения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявляли 86,7% спортсменов, болевой синдром купировался также у 4 спортсменов (13,3%). До лечения в основной группе интенсивность боли оценивалась как слабая (1-3 балла) – у 26,7% спортсменов, средней интенсивности (4-6 баллов) – у 66,7%, сильную (7-10) – у 6,6%; через 2 месяца от начала лечения - 28,6%, 57,1%, 0 соответственно. В подгруппе сравнения до лечения боль оценивали как слабую (1-3 балла) – 26,7% спортсменов, средней интенсивности (4-6 баллов) – 70%, сильную (7-10) – 3,3 %, чрез 2 месяца от начала лечения 30 %, 56,7%, 0 соответственно. Жалобы на крепитацию в травмированном коленном суставе как до, так и через 2 месяца от начала лечения предъявляли 19 спортсменов основной подгруппы (63,3%) и 10 спортсменов подгруппы сравнения (33,3%). Боль в проекции суставной щели при пальпации мягких тканей коленного сустава до лечения отмечалась у 76,7% спортсменов основной подгруппы и 40% спортсменов подгруппы сравнения, после лечения – у 60,7 % спортсменов основной подгруппы (уменьшение на 16%) и 30% спортсменов подгруппы сравнения (уменьшение на 10%). Таким образом, выявлена положительная динамика, выражающаяся как в количественном, так и качественном изменении характеристики болевого синдрома в исследуемых подгруппах. Как было изложено ранее, ведущим симптомом у спортсменов с посттравматической хондропатией являлся болевой синдром, сопряженный со спортивными тренировками. обследовании, согласуются с Данные, полученные при клиническом данными исследований отечественных и 79 зарубежных авторов, указывающих, что основным и ведущим симптомом при повреждении суставного хряща является боль, провоцирующаяся физическими нагрузками[36]. В целом положительный эффект от проведенного лечения через 2 месяца отмечали 26 (92,8%) спортсменов основной подгруппы, без изменений – 2 (7,2%) спортсмена, ухудшение – 0. В подгруппе сравнения улучшение отметили – 27 (90%) спортсменов, без изменений – 3 (10%), ухудшение - 0. Таким образом, клинический осмотр через 2 месяца от начала лечения показал, что в ближайшем периоде эффективность восстановительного лечения в основной группе с применением хондропротективной терапии в комплексе с физиотерапией, лечебной физической культурой не имеет явных преимуществ по сравнению с подгруппой сравнения, в которой лечение хондропротективным препаратом не проводилось. Как отмечалось ранее, особенностью шкалы KOOS является возможность субъективной оценки влияния травмы или заболевания коленного сустава не только на поврежденный сегмент опорно-двигательного аппарата и общее состояние организма, но и на спортивную активность и качество жизни пациентов, что является немаловажным, принимая во внимание тот факт, что исследуемый нами контингент – это спортсмены высокой квалификации, для подавляющего большинства которых спорт является профессией. Изучение данных опросника в динамике также позволяет нам получить субъективную оценку пациентами эффективности применяемого нами лечения. В начале исследования, на первом этапе, было выявлено достоверное снижение значений по всем изучаемым субшкалам опросника («Боль», «Симптомы», «Ежедневная активность», «Спортивная активность», «Качество жизни») в исследуемых группах спортсменов, что свидетельствует о снижении качества жизни спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов. 80 Исходные данные и данные субшкал опросника KOOS через 2 месяца от начала лечения в основной подгруппе и подгруппе сравнения приведены на рисунках 23- 24. 100 90 80 75 84,185,2 80,2 70,3 62,9 69,3 70 61,9 54,4 60 61,2 72,5 77 50 до лечения 40 30 через 2 мес. от начала лечения 20 10 0 боль симптомы ежедневная активность спортивная активность качество жизни итоговый индекс Рисунок 23 - Динамика параметров шкалы KOOS в основной подгруппе через 2 месяца от начала лечения 100 85,487,8 90 80 75 79,5 66,3 70 60,1 54,9 60 58,2 67,7 61,9 72,6 77 до лечения 50 40 через 2 мес от начала лечения 30 20 10 0 боль симптомы ежедневная спортивная активность активность качество жизни итоговый индекс Рисунок 24 - Динамика параметров шкалы KOOS в подгруппе сравнения до лечения и через 2 месяца от начала лечения Анализ динамики показателей по каждой субшкале и итогового индекса KOOS в исследуемых подгруппах спортсменов через 2 месяца от начала лечения 81 показал тенденцию к увеличению в наилучшую сторону. В основной подгруппе произошло увеличение показателей по субшкалам «Боль» - на 6,9%, «Симптомы» - на 13,8%, «Ежедневная активность» - на 1,3%, «Спортивная активность» - на 13,2%, «Качество жизни» - на 11,8%, итогового индекса – на 6,2%. В подгруппе сравнения также выявлена тенденция к увеличению показателей субшкал «Боль» - на 6%, «Симптомы» - на 9,5%, «Ежедневная активность» - на 2,8%, «Спортивная активность» - на 13,9%, «Качество жизни» - на 9,4%, итогового индекса – на 6,1%. По результатам анкетирования значимых различий в динамике показателей опросника KOOS у спортсменов обеих исследуемых групп не выявлено. Таким образом, исследуемых сравнительный подгруппах анализ спортсменов по эффективности результатам лечения в клинического обследования и анкетирования с применением опросника KOOS не выявил преимущества какого-либо метода лечения: в обеих исследуемых подгруппах отмечено снижение болевого синдрома и тенденция к улучшению показателей по субшкалам и итогового индекса KOOS. Через 5 месяцев от начала лечения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявляли 75% спортсменов основной подгруппы, болевой синдром купировался у 25%. В подгруппе сравнения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявляли 93,3% спортсменов, её отсутствие отметили 6,7%. До лечения в основной группе слабая боль (1-3 балла) отмечалась у 26,7% спортсменов, средней интенсивности (4-6 баллов) – у 66,7%, сильная (7-10) – у 6,6%; через 5 месяцев от начала лечения - 53,6%, 46,4%, 0 соответственно. В подгруппе сравнения до лечения боль оценивали как слабую (1-3 балла) – 26,7% спортсменов, средней интенсивности (4-6 баллов) – 70%, сильную (7-10) – 3,3 %, через 5 месяцев от начала лечения 40 %, 60%, 0 соответственно. Сравнительный анализ анальгетического действия применяемых схем лечения показал, что через 5 месяцев от начала лечения произошло дальнейшее уменьшение боли в области травмированного коленного сустава у спортсменов основной подгруппы: слабую боль стали отмечать на 26,9% спортсменов больше, 82 при этом количество спортсменов, отмечавших боль средней интенсивности, уменьшилось на 20,3%. Крепитацию в травмированном коленном суставе как до, так и через 5 месяцев от начала лечения отмечали 19 спортсменов основной подгруппы (63,3%) и 10 спортсменов подгруппы сравнения (33,3%). Боль в проекции суставной щели при пальпации мягких тканей коленного сустава до лечения отмечалась у 76,7% спортсменов основной подгруппы и 40% спортсменов подгруппы сравнения; после лечения - у 53,6 % спортсменов основной подгруппы (уменьшение на 23,1%) и 33,3% спортсменов подгруппы сравнения (уменьшение на 10%). В целом, через 5 месяцев от начала лечения, дальнейшее улучшение отмечали 17,9% спортсменов, стойкое сохранение положительного эффекта от проведенного лечения отмечали 75% спортсменов основной подгруппы, без изменений – 7,2% спортсменов, ухудшение – 0. В подгруппе сравнения сохранение положительного эффекта от лечения отметили – 56,7% спортсменов, без изменений (возвращение к исходному состоянию) – 43,3%, ухудшение - 0. Таким образом, проведенное исследование показало большую эффективность восстановительного лечения в основной подгруппе с применением хондропротективной терапии в комплексе с физиотерапией, лечебной физической культурой, что подтверждено снижением болевого синдрома по окончании лечения, сохранением положительного эффекта по истечении периода наблюдения, а также, в отдельных случаях, дальнейшим уменьшением боли. Полученные данные согласуются с проведенными многоцентровыми клиническими исследованиями (Насонова, 2001; Mazieres B., 2001; Coner M., 2003), в которых отмечено замедленное действие хондроитин-сульфата, проявляющееся в постепенном развитии анальгетического эффекта. Анализ динамики показателей по каждой субшкале и итогового индекса KOOS в исследуемых группах спортсменов через 5 месяцев от начала лечения по сравнению с исходными данными показал дальнейшее увеличение их значений в лучшую сторону в основной подгруппе: произошло увеличение показателей по 83 субшкалам «Боль» на - 6,9%, «Симптомы» на - 13,8%, «Ежедневная активность» на 1,3%, «Спортивная активность» - на 13,2%, «Качество жизни» - на 11,8%, итоговый индекс – на 6,2%. В подгруппе сравнения выявлена тенденция к возврату показателей субшкал и итогового индекса на исходный уровень, выявленный до начала лечения. Так, значение субшкалы «Боль» через 5 месяцев от начала лечения по сравнению с исходным значением увеличилось на 1,1%, «Симптомы» - на 5,1%, «Ежедневная активность» - на 1,8%, «Спортивная активность» - на 1,5% ниже исходного, «Качество жизни» - на 4,5%, итоговый индекс – на 1,8%. 100 90 80 75 87,6 84,185,2 84,3 80,2 70 69,7 69,3 61,9 54,4 60 61,2 82,9 78,9 78,1 70,3 62,9 72,5 77 до лечения 50 40 через 2 мес. от начала лечения 30 через 5 мес. от начала лечения 20 10 0 боль симптомы ежедневная активность спортивная активность качество жизни итоговый индекс Рисунок 25 - Динамика параметров шкалы KOOS в основной подгруппе 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 85,487,886,9 79,5 75,8 75 66,3 58,2 57,3 60,1 54,9 57,7 67,7 61,9 64,7 77 72,6 73,9 до лечения через 2 мес.от начала лечения через 5 мес.от начала лечения боль симптомы ежедневная активность спортивная активность качество жизни итоговый индекс Рисунок 26 - Динамика параметров шкалы KOOS в подгруппе сравнения 84 В результате анализа полученных данных была выявлена дальнейшая тенденция к улучшению функционального состояния и качества жизни спортсменов основной подгруппы, прошедших лечение хондропротективным препаратом Артрадол, что подтверждено достоверным (р˂0,05) увеличением значений субшкал «Боль», «Симптомы», «Спортивная активность», «Качество жизни» и итогового индекса KOOS. Различия аналогичных параметров в подгруппе сравнения недостоверны (р˃0,05). Таким образом, по данным субъективной оценки, применение хондропротективной терапии в комплексе с физиотерапевтическим лечением и ЛФК является более эффективным методом восстановительного лечения спортсменов с посттравматической хондропатией и способствует более выраженному снижению болевого синдрома, улучшению функционального состояния коленных суставов, повышению спортивной активности и улучшению качества жизни спортсменов, а также более стойкому сохранению положительного результата. Результаты двустороннего тестирования околосуставных мышц коленных суставов методом изокинетической динамометрии на 1 этапе исследования показали достоверное снижение силовых способностей мышц разгибателей/сгибателей травмированного коленного сустава при низких угловых скоростях по отношению к интактной конечности. Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что медленно протекающие дегенеративные процессы во внутренних структурах травмированного коленного сустава снижают силовые характеристики околосуставных мышц и, следовательно, функциональное состояние травмированного коленного сустава. По данным авторов (Slemenda C., 1998; Brandt K.., 2003; Lewek M., 2004), снижение силы четырехглавой мышцы бедра может являться не только следствием протекающих дегенеративных процессов в травмированном коленном суставе, но и являться фактором, способствующим их дальнейшему развитию. Таким образом, формируется своеобразный «порочный круг». Также в современной зарубежной 85 литературе существуют работы, в которых указано на связь боли и самооценки функционального состояния коленного сустава и кинематики бедра. При повторном двустороннем изокинетическом тестировании, проведенном в исследуемых группах через 5 месяцев от начала лечения, была отмечена тенденция к увеличению отношения ПВМ/ВТ в травмированной конечности при всех угловых скоростях тестирования. Сравнительный анализ силовых характеристик разгибателей/сгибателей голени, проведенный до лечения, показал асимметрию силы мышц между поврежденной и интактной конечностью в обеих группах при всех угловых скоростях: средние значения дефицита силы разгибателей голени при угловой скорости 600/с – 18,1 %, при угловой скорости 1800/с – 12,8%, при угловой скорости 3000/с – 7,2 %; средние значения дефицита силы сгибателей голени при угловой скорости 600/с – 12,5%, 1800/с – 8,2%, 3000/с – 5%. Таким образом, данные изокинетического тестирования показали, посттравматической хондропатией существует что у спортсменов с умеренный дефицит силовых возможностей при низких угловых скоростях: разгибателей голени - при угловой скорости 600/с и 1800/с и сгибателей при угловой скорости 600/с, требующий реабилитации для улучшения мышечного баланса. После лечения в основной подгруппе средние значения дефицита силы разгибателей голени составили: при угловой скорости 600/с - 14,5% (снижение на 3,6%), при угловой скорости 1800/с – 10,3% (снижение на 2,5%), при угловой скорости 3000/с – 7% (снижение на 0,2%); среднее значение дефицита силы сгибателей голени при угловой скорости 600/с – 10,8 (снижение на 1,7%), при угловой скорости 1800/с – 8,4% (увеличение на 0,2%), при угловой скорости 3000/с – 5% (не изменился). В подгруппе сравнения после лечения среднее значение дефицита силы разгибателей голени при угловой скорости 600/с – 18,4% (снижение на 0,3%), при угловой скорости 1800/с – 13% (снижение на 0,5%), при угловой скорости 3000/с – 7% (снижение на 0,2%); среднее значение дефицита силы сгибателей голени при угловой скорости 600/с – 13%, при угловой скорости 1800/с – 7,1% (снижение на 0,7%), при угловой скорости 3000/с– 5% (снижение на 86 0,3%). Графически динамика дефицита силы тестируемых групп мышц в обеих подгруппах до и после лечения представлено на рисунках 27-28. 20 18,1 18 16 14,5 14 12,8 12 12,5 10,8 10,3 до лечения 10 8,2 8,4 7,2 7 8 после лечения 5 6 5 4 2 0 %, 60º /с разг %, 180º /с разг %, 300º /с разг %, 60º /с сгиб %, 180º /с сгиб %, 300º /с сгиб Рисунок 27 - Динамика дефицита силы разгибателей/сгибателей голени в основной подгруппе до и после лечения 20 18,718,4 18 16 13,112,6 14 12,712,9 12 до лечения 10 7,8 7,6 8 7,8 после лечения 7,1 6 4 2,5 2,2 2 0 %, 60º /с разг %, 180º /с разг %, 300º /с разг %, 60º /с сгиб %, 180º /с сгиб %, 300º /с сгиб Рисунок 28 - Динамика дефицита силы разгибателей/сгибателей голени в подгруппе сравнения до и после лечения Таким образом, при повторном изокинетическом тестировании было выявлено достоверное (р˂0,05) снижение дефицита силы разгибателей голени между поврежденной и интактной конечностью в основной подгруппе при угловых скоростях - 600/с и 1800/с; изменение дефицита силы разгибателей при угловой скорости 3000/с и сгибателей при всех угловых скоростях недостоверно 87 (р˃0,05). В подгруппе сравнения различия анализируемых показателей недостоверны (р˃0,05). Поскольку непосредственное влияние препарата Артрадол на состояние мышечной ткани сомнительно, так как в процессе изучения литературных источников и результатов клинических исследований не было найдено данных, что хондроитин-сульфат может оказывать какое-либо действие на обменные процессы в мышцах, то по нашему мнению, влияние хондропротективной терапии на силовые способности тестируемых групп мышц является косвенным и связано с симптом-модифицирующим действием хондроитин-сульфата (Артрадола), проявляющимся в уменьшении болевого синдрома, что в свою очередь позволяет спортсмену развивать максимальную силу при тестировании. Проведенное ультразвуковое исследование коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией показало уменьшение толщины суставного хряща в области нагружаемых поверхностей мыщелков бедренной кости, изменение его структуры в виде неровности, нечеткости контуров, повышения эхогенности, неоднородности эхоструктуры, что указывает на протекающие дегенеративные процессы в коленных суставах у спортсменов. Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленных суставов является весьма сложным и длительным процессом. На основании проведенных исследований, в 2003 году хондропротекторы (SYSADOA – симптоматические препараты замедленного действия) рекомендованы Всемирной антиревматической лигой (EULAR) к применению у пациентов с ОА коленных суставов с уровнем доказательности метода лечения IA (наивысший уровень доказательности) [133]. Изучение литературы по проведенным клиническим исследованиям хондропротективных препаратов [3,30,32,35,58,60,91, 116,131,158, 159,160] позволило сделать предположение о том, что от применения хондроитин-сульфата в лечении спортсменов с посттравматической хондропатией также можно ожидать положительные результаты. Средние значения индекса дегенеративного истончения хряща в исследуемых точках соответствовали 2 стадии дегенеративного процесса (ИДИХ 88 в интервале 0,5-0,8), при этом у спортсменов отмечалась асимметрия истончения суставного хряща медиального и латерального отделов коленного сустава. До лечения в основной подгруппе средняя толщина суставного хряща в нагружаемой поверхности медиального мыщелка 1,6 мм, задней поверхности – 2,3 мм, в нагружаемой поверхности латерального мыщелка – 1,7 мм, задней поверхности - 2,4 мм. Индекс дегенеративного истончения суставного хряща для медиального отдела коленного сустава составил 0,7, для латерального отдела коленного сустава – 0,71. После лечения средняя толщина суставного хряща в нагружаемой поверхности медиального мыщелка 1,7 мм, задней поверхности – 2,4 мм, в нагружаемой поверхности латерального мыщелка – 1,8 мм, задней поверхности - 2,4 мм. Индекс дегенеративного истончения суставного хряща для медиального отдела коленного сустава составил 0,71 (увеличение на 0,01), для латерального отдела коленного сустава – 0,75 (увеличение на 0,04). В подгруппе сравнения до лечения средняя толщина суставного хряща в нагружаемой поверхности медиального мыщелка составила 1,6 мм, задней поверхности – 2,3 мм; в нагружаемой поверхности латерального мыщелка – 1,7 мм, задней поверхности – 2,4 мм. Индекс дегенеративного истончения суставного хряща для медиального отдела коленного сустава составил 0,7, для латерального отдела коленного сустава – 0,71. После лечения в группе сравнения средняя толщина суставного хряща в нагружаемой поверхности медиального мыщелка составила 1,6 м., задней поверхности – 2,3 мм, в нагружаемой поверхности латерального мыщелка – 1,7 мм, задней поверхности – 2,4 мм. Индекс дегенеративного истончения суставного хряща для медиального отдела коленного сустава составил 0,7 (ИДИХ остался без изменений), для латерального отдела коленного сустава – 0,71 (ИДИХ также без изменений). Повторное ультразвуковое исследование выявило тенденцию к улучшению ультразвуковых характеристик суставного хряща в основной подгруппе: контуры суставного хряща стали более ровными и четкими, произошло увеличение ИДИХ от 0,01 до 0,04. В подгруппе сравнения динамики структурных изменений суставного хряща не выявлено. 89 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,7 0,71 0,71 0,75 0,7 0,71 0,7 0,71 медиальный мыщелок латеральный мыщелок основная (IА) подгруппа до лечения основная (IА) подгруппа подгруппа подгруппа сравнения (IВ) сравнения (IВ) после лечения до лечения после лечения Рисунок 29 - Динамика индекса дегенеративного истончения суставного хряща в исследуемых подгруппах спортсменов Таким образом, в основной группе выявлено положительное влияние проводимой терапии на состояние суставного гиалинового хряща, что, вероятнее всего, является результатом применения в схеме лечения хондроитин-сульфата, имеющего, по данным проведенных исследований, модифицирующие свойства [79,80,140,147]. В группе сравнения значимой динамики ультразвуковых характеристик гиалинового хряща не выявлено. 90 ВЫВОДЫ 1. Полученные данные комплексного обследования спортсменов, перенесших травмы коленных суставов в анамнезе, свидетельствуют о медленно протекающих дегенеративных процессах - посттравматической хондропатии - в травмированном коленном суставе, с неярко выраженной клинической симптоматикой, основным симптомом которой является боль, сопряженная со спортивными тренировками. Доля спортсменов с посттравматической хондропатией коленного сустава составила 61,2% от общего числа обследованных спортсменов, перенесших травмы коленных суставов. 2. В результате проведенного исследования, по данным субъективной оценки, выявлено достоверное (р˂0,05) снижение функционального состояния травмированного коленного сустава, снижение спортивной активности и ухудшение качества жизни спортсменов с посттравматической хондропатией. 3. Объективный анализ силовых характеристик околосуставных мышц у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов выявил достоверное (р˂0,05) снижение силы мышц разгибателей/сгибателей голени на поврежденной стороне Билатеральное сравнение при низких силовых угловых скоростях характеристик тестирования. околосуставных мышц показало, что у спортсменов с посттравматической хондропатией существует умеренный (до 18%) дефицит силы тестируемых групп мышц на поврежденной стороне, требующий коррекции. 4. Применение низкочастотного переменного магнитного поля в комплексе с хондропротективной терапией способствует улучшению функционального состояния травмированного коленного сустава. Применение в лечении хондроитин-сульфата способствует более выраженному и стойкому снижению болевого синдрома, улучшению спортивной активности и качества жизни спортсменов с посттравматической хондропатией. 5. Применение низкочастотного переменного магнитного поля в комплексе с хондропротективной терапией способствует улучшению биомеханических характеристик мышц разгибателей/сгибателей травмированного коленного 91 сустава, снижению угловых скоростях дефицита силы тестируемых групп мышц при низких тестирования. Так же применяемая схема лечения способствовала позитивной динамике состояния суставного гиалинового хряща, что подтверждено улучшением его ультразвуковых характеристик: контуры стали более ровными и четкими, произошло увеличение ИДИХ от 0,01 до 0,04 (около 0,2 мм). 92 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Лечение спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов должно быть комплексным, с применением физических методов лечения (физиотерапия, ЛФК, массаж) и медикаментозной (хондропротективной) терапии. Комплексная терапия данного заболевания должна проводиться с учетом выявленных патологических изменений и быть направлена на коррекцию существующих функциональных нарушений. 2. Полученные в ходе исследования данные позволяют рекомендовать ультрасонографию коленных суставов в качестве обязательного обследования спортсменов после острых повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава в отдаленном периоде, а также при повторной, хронической микротравматизации коленных суставов. Для оценки состояния суставного гиалинового хряща рекомендовано исследовать толщину и структуру хряща мыщелков бедренной кости в нагружаемой зоне и его заднюю поверхность с сопоставлением величин. 3. В лечении спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов, для достижения более стойкого и выраженного эффекта, рекомендовано применение хондропротективных препаратов (хондроитин- сульфата), физиотерапевтического лечения и программы физических упражнений, с преимущественным воздействием на мышцы-разгибатели голени поврежденной конечности. 4. Методику биомеханического тестирования целесообразно использовать после травмы нижних конечностей у спортсменов как метод, выявляющий силовую асимметрию мышц нижних конечностей у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов, так и для оценки эффективности изокинетическую проводимого лечения динамометрию в мышц условиях бедра ВФД. у При спортсменов этом с посттравматической хондропатией рекомендуется проводить при трех угловых скоростях – 600/с, 1800/с, 3000/с. 93 5. Ограничением в применении изокинетического тестирования мышц бедра как метода диагностики дефицита околосуставных мышц является двустороннее повреждение коленных суставов. 6. Противопоказаниями к назначению лечения являются: гиперчувствительность к хондроитин-сульфату, склонность к кровоточивости, противопоказания к физиотерапевтическому лечению. 94 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов является актуальной и малоизученной, о чем свидетельствует недостаточная освещенность как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Основными мотивами выбора темы исследования были следующие: 1. Игровые виды спорта являются весьма травмоопасными, а наиболее уязвимым звеном опорно-двигательного аппарата является коленный сустав. 2. Особенностью посттравматической хондропатии является отсутствие симптомов, характерных только для данной патологии, и соответственно, диагностика данной патологии представляет определенные трудности. 3. Посттравматическая хондропатия является пусковым механизмом развития посттравматического остеоартроза – заболевания, способствующего снижению как спортивных результатов, так и сокращающего спортивное долголетие, а впоследствии часто приводящее к инвалидности. Целью нашей работы было следующее: выявить влияние посттравматической хондропатии на функциональное состояние коленных суставов и оценить эффективность комплексного восстановительного лечения посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта с применением хондропротективной терапии. Для достижения цели нами поставлены следующие задачи: 1. Выявить влияние посттравматической хондропатии на функциональное состояние коленных суставов, профессиональную деятельность и качество жизни спортсменов игровых видов спорта, перенесших травмы коленных суставов. 2. Изучить особенности влияния сочетанного применения физических методов лечения и хондропротективной терапии на биомеханические характеристики околосуставных мышц, динамику функционального состояния коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов. 95 3. Оценить эффективность применения хондропротективной терапии в комплексе с физическими методами лечения и ее влияние на профессиональную деятельность и качество жизни спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов. Для решения задач исследование проведено в 2 этапа: - на первом этапе мы провели скрининг-исследование, в результате чего сформировали основную группу (спортсмены с посттравматической хондропатией) и контрольную группу (спортсмены, у которых не было выявлено патологических изменений суставного гиалинового хряща); - на втором этапе мы провели сравнительный анализ эффективности комплексного восстановительного лечения спортсменов с посттравматической хондропатией с применением хондроитин-сульфата. На первом этапе исследования в 61,2% случаев (60 чел.) нами было выявлено диффузное повышение эхогенности, неровность контура гиалинового хряща опорной поверхности мыщелков бедренной кости травмированного коленного сустава. Выявленные нами структурные изменения суставного гиалинового хряща в 16,3% случаев (16 чел.) не сопровождались его истончением (ИДИХ от 0,8 до 1), что соответствовало критериям хондропатии 1 степени по применяемой нами классификации. В 44,9% (44 чел.) – помимо структурных изменений выявлено истончение гиалинового хряща в нагружаемых отделах мыщелков бедренной кости (ИДИХ в диапазоне от 0,55 до 0,79) и соответствовало критериям хондропатии 2 степени. Более тяжелых структурных изменений суставного гиалинового хряща у обследуемых спортсменов нами не выявлено. В ходе исследования нами было выявлено отрицательное влияние посттравматической хондропатии коленного сустава на субъективную оценку функционального состояния коленных суставов самими спортсменами, что подтверждено результатами анкетирования и полученными достоверными различиями значений субшкал «Боль», «Симптомы», «Спорт. Активный отдых», «Качество жизни» и итоговой оценки по шкале KOOS. 96 Анализ силовых характеристик мышц сгибателей/разгибателей коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией показал достоверные различия при низких угловых скоростях тестирования между поврежденной и контралатеральной конечностью. Таким образом, результаты первого этапа исследования показали, что хронически протекающие дегенеративные процессы в травмированных коленных суставах у спортсменов отрицательно влияют на их функциональное состояние и требуют раннего проведения комплекса лечебных восстановительных мероприятий. Хондропатия 1 и 2 степени по применяемой нами классификации Outerbrige с модификацией для ультразвуковой диагностики явилась показанием к консервативному лечению, для чего на втором этапе исследования нами были сформированы методом рандомизации 2 подгруппы спортсменов с посттравматической хондропатией: спортсмены основной подгруппы прошли лечение с применением хондроитин-сульфата, спортсмены подгруппы сравнения лечение хондропротектором не получали. Основные результаты 2 этапа исследования были получены через 5 месяцев от начала лечения. Данные, полученные после лечения, показали, что применение хондропротективной терапии в комплексном восстановительном лечении спортсменов с посттравматической хондропатией способствует достоверному снижению болевого синдрома, улучшению функционального состояния коленных суставов, повышению спортивной активности и улучшению качества жизни спортсменов. В результате проведенного двустороннего изокинетического тестирования мышц разгибателей/сгибателей голени нами выявлено достоверное снижение дефицита силы разгибателей голени между поврежденной и интактной конечностью в основной подгруппе при низких угловых скоростях тестирования (600/с и 180 0/с). Изменение дефицита силы разгибателей при угловой скорости 3000/с и сгибателей при всех угловых скоростях тестирования недостоверно. В подгруппе сравнения значимых изменений силовых характеристик тестируемых 97 мышц не выявлено. Ультразвуковое исследование гиалинового хряща коленных суставов в динамике показало улучшение его структуры у спортсменов основной подгруппы, а также увеличение индекса дегенеративного истончения на 0,01 – 0,04. В подгруппе сравнения динамики изменений структуры суставного хряща по данным ультрасонографии не выявлено. Подводя итог проделанной работе, сделан вывод о том, что ранняя диагностика и применение посттравматической комплексного хондропатии коленных восстановительного суставов у лечения спортсменов с использованием хондроитин-сульфата является эффективным консервативным методом. Также хондропротективная терапия является профилактической мерой, снижающей риск развития посттравматического остеоартроза. Важное значение в спортивной профессиональной деятельности имеет и тот факт, что применение хондроитин-сульфата не ограничивает возможность спортсменов тренироваться и участвовать в соревнованиях, так как данный препарат не входит в перечень запрещенных. 98 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЗКС – задняя крестообразная связка ИДИХ – индекс дегенеративного истончения хряща КМС – кандидат в мастера спорта ЛФК – лечебная физическая культура МРТ – магнитно-резонансная томография МСМК – мастер спорта международного класса МС – мастер спорта ОДА - опорно-двигательный аппарат ПВМ/ВТ – отношение пикового вращающего момента к весу тела ПКС – передняя крестообразная связка ПМП - переменное магнитное поле ПТОА – посттравматический остеоартроз УЗИ – ультразвуковое исследование ХС – хондроитин-сульфат KOOS - Knee injury and osteoarthritis outcome score (Шкала оценки исходов повреждений и заболеваний коленного сустава) 99 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алексеева, Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза / Л.И. Алексеева // Русский медицинский журнал. – 2000. – № 9. – С. 377-382. 2. Алексеева, Л.И. Перспективы комбинированной хондропротективной терапии остеоартроза / Л.И.Алексеева, Н.В.Чичасова, Л.И. Беневоленская // Научно-практическая ревматология. – 2004. – № 4.- С.77-79. 3. Аникин, С.Г. Хондроитина-сульфат: механизмы действия, эффективность и безопасность при терапии остеоартроза / С.Г. Аникин, Л.И. Алексеева // Современная ревматология. – 2012. - №3. – С.78-82. 4. Арьков, В.В. Реабилитация спортсменов после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки / В.В. Арьков, О.Н. Миленин // Травматология и ортопедия России. – 2005. – №35. С. 25-30. 5. Арьков, В.В. Показатели изокинетической динамометрии мышц бедра у спортсменов после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава / В.В. Арьков, О.Н. Миленин, З.Г. Орджоникидзе // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2011. – №12 (96). – С.23-26. 6. Бакарджиева, А.Н., МРТ и УЗИ-параллели в оценке внутрисуставных структур у больных с закрытыми повреждениями коленного сустава до и после артроскопии / А.Н. Бакарджиева, К.А. Дьячков // Гений ортопедии. – 2010. – № 2. – С.96-102. 7. Бараненков, А.А. Региональная адаптация шкалы оценки исходов повреждений и заболеваний коленного сустава KOOS / А.А. Бараненков, О.М. Голозубов, В.Г. Голубев // Травматология и ортопедия России. – 2007. – №1 (43). – С.26-32. 8. Башкиров, В.Ф. Возникновение и лечение травм у спортсменов / В.Ф. Башкиров. – М.: Физкультура и спорт, 1981. — 224 с. 9. Букина, И.Е. Характеристика структур коленного сустава на ранних стадиях гонартроза: автореф. дисс. канд. мед. наук / И.Е. Букина. – Москва: [б.и.], 2004. – 18 С. 100 10. Букуп, К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц: тесты, симптомы, диагноз: пер. с англ. / К. Букуп. – М.: Мед.лит., 2010 – 320 с. 11. Вайнек, Ю. Спортивная анатомия: пер. с нем. / Ю. Вайнек. – М.: Академия, 2008. – 304 с. 12. Валеев, Н.М. Некоторые особенности реабилитации спортсменов после травм опорно-двигательного аппарата / Н.М. Валеев // Теория и практика физической культуры. – 2004. – №1 (13). – С. 28-30. 13. Герасименко, М.А. Диагностика и лечение повреждений и ортопедических заболеваний коленного сустава /М.А. Герасименко, А.В. Белецкий. – Минск :Тэхналогія, - 2010. – 167 с. 14. Героева, И.Б. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов / И.Б. Героева, М.Б. Цыкунов // Вестник травматологии и ортопедии. – 1994. – №3. – С. 51-56. 15. Гершбург, М.И. Восстановление спортивной работоспособности футболистов после менискэктомии / М.И. Гешбург // Теория и практика футбола.2001. -№4(12).- С. 22. 16. Гершкович, Т.Э. Система реабилитации больных с заболеваниями костномышечной системы / Т.Э. Гершкович, Н.Л. Кузнецова, Т.М. Рыскина // Травматология и ортопедия России. – 2006. – №2 (40). – С.74. 17. Гладков, В.Н. Некоторые особенности заболеваний, травм, перенапряжений и их профилактика в спорте высших достижений / В.Н. Гладков – М.: Советский спорт, 2007. – 152 с. 18. Григорьева, В.Д. Физические факторы в реабилитации больных с заболеваниями суставов /В.Д. Григорьева, Д.В. Суздальницкий, Г.О. Шовианидзе // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2003. – № 2. – С. 48 - 50. 19. Денисов-Никольский, Ю.И. Актуальные проблемы теоретической и клинической остеоартрологии / Ю.И. Денисов-Никольский, С.П. Миронов, Н.П. Омельченко. – Москва, 2005. – 334 с. 101 20. Добровольский, В.К. Профилактика повреждений, патологических состояний и заболеваний при занятиях спортом / В.К. Добровольский, В.А. Трофимов. – М: Физкультура и спорт, 1967. – 172 с. 21. Ермак, Е. М. Современные ультразвуковые технологии в диагностике деструктивных и репаративных процессов в костной и хрящевой тканях: дисс. д-ра мед. наук: / Ермак Е.М. – Челябинск: Ин-т, 2005. – 235 с. 22. Еськин, Н.А. Ультрасонография коленных суставов (методика и ультразвуковая анатомия) / Н.А. Еськин, Л.А. Атабекова, С.Г. Бурков // SonoAce International. – 2002. – № 10. – С. 85-92. 23. Епифанов, В.А. Медицинская реабилитация. Руководство для врачей / В.А. Епифанов. - М.: Медпресс-информ, 2005. - 328с. 24. Епифанов, В.А. Восстановительное лечение при повреждениях опорнодвигательного аппарата / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. – М.: Авторская академия, 2009. – 480с. 25. Зайцев, Р.В. Артроскопия коленного сустава как «хирургия качества жизни». // В кн.: Материалы 4 конгресса Российского артроскопического общества. М. 2001. - С. 10-20. 26. Заремук, А.М. Лечебная физкультура при артроскопических стабилизирующих операциях на коленном суставе: автореф. дисс. канд. мед. наук: /А.М. Заремук – М. 2004. – 18 с. 27. Зойкин, В.П. Хондропатия при повреждениях менисков / В.П. Зойкин, С.А. Павловичев, В.А. Лисков// Тез. докл. 6 съезда травматологов и ортопедов России. Ярославль, 1997. - С. 488. 28. Зубкова, С.М. Современные аспекты магнитотерапии / С.М. Зубкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация . – 2004. – № 2. – С. 3 - 10. 29. Игнатьев, А. А. Педагогические аспекты профилактики травматизма гандболисток на этапах спортивного совершенствования: дис. ... канд. пед. наук: 13.00.04 / А.А. Игнатьев - Москва, 2004 - 148 С. 102 30. Иониченок, Н. Г. Влияние современной терапии на прогрессирование остеоартроза коленных суставов / Н.Г. Иониченок, Е.С. Цветкова, П.С. Карусинов // Научно-практическая ревматология. – 2005. – №13. – С. 51. 31. Ковальчук, М.В. Низкочастотная импульсная магнитотерапия в лечении остеоартроза: автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.03.11 / М.В. Ковальчук - Оренбург, 2004. – 21 С. 32. Коршунов, Н.И. Роль воспаления и оценка хондропротективного действия Афлутопа у больных остеоартрозом по данным магнитно-резонансной томографии коленного сустава / Н.И. Коршунов, В.В. Марасаев, Э.Я. Баранова // Русский медицинский журнал. – 2003. – №11. – С. 1320-1323. 33. Котельников, Г.П. Оперативное лечение больных с деструктивнодистрофическими и травматическими поражениями гиалинового хряща в коленном суставе / Г.П. Котельников, Ю.В. Ларцев, Д.С. Кудашев, Э.М. Кесян // Материалы VII конгресса Российского артроскопического общества. - Москва, 2007. - С. 34-35. 34. Кудашев, Д.С. Комплексный подход в реабилитации больных с деструктивно-дистрофическими и травматическими поражениями гиалинового хряща в коленном суставе / Д.С. Кудашев // Аспирантские чтения - 2007 (приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья»). — Самара, 2007. - С. 64-68. 35. Кузин, А. В. Локальная инъекционная терапия при остеоартрозе /А. В. Кузин, Д. Г. Беленький // Consilium medicum. – 2003. – № 2. – С. 106-108. 36. Куляба, Т.А., Корнилов Н.Н. Хондромаляция и другие повреждения хряща коленного сустава. Клинический протокол. [Электронный ресурс] – URL: http://www.rniito.org›download/protokols/hondromaliacia.pdf. (дата обращения: 29.03.2014). 37. Куротченко, Л.В. Магнитотерапевтический аппарат для лечения импульсным бегущим магнитным полем Л.В. Куротченко [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. -Т. ХШ, №1. - с. 160-161. 103 38. Куротченко, С.П. Последствия воздействия вращающимся и импульсным бегущим магнитными полями на биологические объекты /С.П. Куротченко // Естествознание и гуманизм. Сборник научных работ. - Т. 2. № 4 Томск, 2005 - С. 22-23. 39. Лобенко, А.А. К вопросу о патогенетическом обосновании физиотерапевтического лечения остеоартрозов. /А.А. Лобенко // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия (Украина). - 1996. - № 3. - С. 37-42. 40. Левенец, В.Н. Артроскопия коленного сустава / В.Н. Левенец, В.В. Пляцко // Ортопедия, травматология, протезирование.- 1987.- №2.-С.33-36. 41. Лисицын, М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов: дисс. канд. мед. наук. / М.П. Лисицын. - Москва. 1996.- 196 с. 42. Лучихина, Л.В. Артроз. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия. // М. НПО «Медицинская энциклопедия» РАМН. - ЗАО «ШИКО».-2001. -С.12-13. 43. Маланин, Д.А. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе /Д.А. Маланин, В.Б. Писарев, В.В. Новочадов. – Волгоград: Волгоградское научное издательство, 2010 –454 с. 44. Малышева, Е.А., Информированное согласие в клинических испытаниях лекарственных средств / Е.А. Малышева, О.И. Мохов // Качественная клиническая практика. – 2002. - №1. С 6-13 45. Мастыков, А.Н. Обогащенная тромбоцитами плазма в лечении посттравматической хондропатии коленного сустава / А.Н. Мастыков, В.П. Декайло, К.Б. Болобошко // Новости хирургии. – 2012. - №5 (20). – С. 77-81. 46. Медиум Плюс. Изокинетическое тестирование: цели и задачи [Электронный ресурс] – URL: http://www.mediumplus.ru/articles_8.htm (дата обращения: 29.12.2013). 47. Меньшикова, И.В. Боль в области коленного и плечевого суставов. Алгоритмы дифференциальной диагностики: Клиническое руководство для практических врачей / И.В. Меньшикова [и др.] - М.: ИД Медпрактика, 2007, - 139 с. 104 48. Меньшикова, И.В. Комплексное использование современных физиотерапевтических методов в реабилитации больных остеоартрозом и ревматоидным артритом после артроскопических операций на коленном суставе /И.В. Меньшикова// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2008. - № 4, с.15-17. 49. Меньшикова, И. В. Современные подходы к диагностике и лечению остеоартроза коленных суставов: дисс. д-ра мед. наук /И.В. Меньшикова Москва, 2010.- 180 с. 50. Международная классификация болезней 10 пересмотра 51. Миронова, З.С. Артроскопическая диагностика повреждений и заболеваний коленного сустава у спортсменов / З.С. Миронова // Ортопедия, травматология и протезирование. -1980. - № 7. -С. 15-20. 52. Миронова, З.С. Хондромаляция мыщелков бедра и надколенника как начальная стадия деформирующего артроза коленного сустава у спортсменов : IV всесоюзный съезд травматологов-ортопедов. / З.С. Миронова, М.Н. Павлова, Р.И. Меркулова — М.,1981.— 41-43 с. 53. Миронова, З.С. Состояние суставов нижних конечностей у ветеранов спорта / З.С. Миронова, Р.И. Меркулова, С.П. Миронов, Г.Н. Белкина // Ортопедия, травматология, протезирование.- 1987.- №1.- С32-35. 54. Миронов, С.П. Хирургическая артроскопия коленного сустава у спортсменов / С.П. Миронов, М.П. Лисицын // Акт. вопр. травматол. ортопед, (сборник науч. Трудов к 70-летию ЦИТО). Москва. -1991. -С. 65-71. 55. Миронов, С.П. Классификация и методы лечения хрящевых дефектов / С.П. Миронов, Н.П. Омельяненко, Е. Кон, А.К. Орлецкий, И.Н. Карпов, А.П. Курпяков // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2008. — № 3.-С. 81-85. 56. Миронов, С.П. Артроскопические методы лечения посттравматической патологии крупных суставов у спортсменов: Тез. докл. 1 Всероссийского конгресса с международным участием: Медицина для спорта 105 / С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, Л.Л. Буткова, Д.О. Тимченко, Т.В. Костава. - М., 2011.-288 с. 57. Митбрейт, И.М. Применение «бегущего» импульсного низкочастотного магнитного поля в лечении больных дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов / И.М. Митбрейт, А.Г. Савченко // Магнитные поля в биологии. Тез.докл. Ростов-на-Дону, 1985. - С.90-91. 58. Насонова, В. А. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России / В. А. Насонова, Л. И. Алексеева, Г. С. Архангельская и др. // Терапевтический архив. - 2001. - № 11. - С. 84 -87. 59. Насонова, В.А. Остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика / В.А. Насонова // Consilium Medicum. -2003. -№5.С. 87-92. 60. Насонов, Е.Л. Современные направления фармакотерапии остеоартроза / Е.Л. Насонов // Consilium Medicum. - 2004, том 3. - №9. - с.408-415. 61. Неверов, В.А. Биохимические и иммунологические механизмы развития деформирующего здоровья: материалы XV Юбилейного Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (27-29 октября 2010 г.). / В.А. Неверов, И.В. Лапкин – Санкт-Петербург, специальный выпуск №3 (41). 62. Негодаева, Е. В., Евстигнеева Л. П. Использование физических методов в восстановительном лечении больных с остеоартрозом коленных суставов / Е.В. Негодаева, Л.П. Евситгнеева // Спортивная медицина. Наука и практика. – 2011. – №2. - С. 29-34 63. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А.Новик, Т.И. Ионова; под ред. академика РАМН Ю.Л. Шевченко. – М ОЛМА-Медиагрупп, 2007. – 169–170 с. 64. Новоселов, К.А. Диагностика и лечение локальных повреждений хряща коленного сустава: пособие для врачей /К.А. Новоселов [и др.]. – СПб.:РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2004. 65. Павлова, В.Н. Хрящ / В.Н. Павлова [и др.] - М.: Медицина, 1988. - 320 с. 106 66. Панасюк, А. Ф. Хондроитин-сульфаты и их роль в обмене хондроцитов и межклеточного матрикса хрящевой ткани / А. Ф. Панасюк, Е. В. Ларионов // Научно-практическая ревматология. -2000.-№ 2.-С. 46-55. 67. Перова, Е.И. Значение исследований качества жизни в спортивной травматологии / Е.И. Перова// Теория и практика физической культуры.- 2006. № 7. - С. 47. 68. Плетнев, С.В. Магнитное поле, свойства, применение: научное и учебнометодическое справочное пособие /С.В. Плетнев.- СПб.: Гуманистика, 2004.- 624 с. 69. Широков, В.А. Применение физических упражнений, направленных на укрепление квадрицепса, в восстановительном лечении остеоартроза коленного сустава: учебно-методическое пособие / В.А. Широков [и др.]. – Екатеринбург, 2008. – 14 с. 70. Распопова, Е.А. Влияние физических факторов на репаративный хондрогенез у больных посттравматическим гонартрозом / Е.А. Распопова, Е.Ю. Ударцев , С.И. Лавриненко // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2007. - №5. - С. 21-23. 71. Руденко, Т. Л. Физиотерапия /Т.Л. Руденко. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. - 354 с. 72. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями: в 2 т. Т 2. ч.2 / под ред. А.Н. Беловой, В.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 1999. – 648 с. 73. Саникович, В.И. Повреждение менисков коленного сустава факторы риска развития хондромаляции /В.И. Саникович, А.П. Маслов //13 Научн.-практ. конф. SICOT (23-25 мая 2002г., г. Санкт-Петербург).- Санкт-Петербург: Морсар АВ, 2002.-С.240-241. 74. Сахебозамани, М. Качество жизни у спортсменов с травмами нижних конечностей / М. Сахебозамани, А.А. Смоленский, З.Г. Орджоникидзе, А.А. Балакирев // Современный олимпийский спорт и спорт для всех: Матер. VII международного научного конгресса. - М., 2003. - С. 161-162. 107 75. Спортивная / под ред. медицина: С.П. Миронова, национальное Б.А. Поляева, Г.А. руководство Макаровой. – М ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 1182 с. 76. Сенча, А.Н. Ультразвуковая диагностика. Коленный сустав / А.Н. Сенча Д.В. Беляев, П.А. Чижов. – Москва: Издательский дом Видар, 2012. – 200 с. 77. Статистика спортивного травматизма. http://www.sportmedicine.ru/sport_ statistics.php (дата обращения: 21.03.13). 78. Третьяков, В.Б. Оптимизация диагностики и лечения посттравматической нестабильности коленного сустава у спортсменов: автореф. дис. канд. мед. наук 14.00.22 / В.Б. Третьяков. – Самара: Самарский гос. мед. ун-т, - 2000.-24 с. 79. Ударцев, Е.Ю. Влияние сочетанного применения локальной хондропротективной терапии и лечебных физических факторов на регенерацию суставного хряща у больных остеоартрозом: Материалы научно-практической конференции «Традиционные технологии восстановительной медицины». / Е.Ю. Ударцев, А.В. Чанцев, Е.А. Распопова - Новосибирск, 2008. 149-152 с. 80. Ударцев, Е.Ю. Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики посттравматического остеоартроза крупных суставов нижних конечностей: методическое пособие / Е.Ю. Ударцев, Е.А. Распопова. - Барнаул, 2009. - 90 с. 81. Ударцев, Е.Ю. Роль воспаления в патогенезе посттравматического остеоартроза / Е.Ю. Ударцев // Цитокины и воспаление. - 2011. - №3. - С.49-53 82. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в оценке характера изменений суставов при псориатическом артрите / Н. Л. Климентенко, В. Д. Завадовская, П. Н. Пестерев, Т. Б. Перова, Н. Г. Завьялова, Т. В. Жогина, О. Ю. Бородин // Медицинская визуализация. – 2011. – № 5. – С. 84—92. 83. Хованцева, Е.А. Комплексное лечение гонартрозов у спортсменов / Е.А. Хованцева, М.И. Гершбург // Теория и практика физ. культуры. -2002. -№12.С. 33. 108 84. Цыкунов, М.Б. Ультразвуковая диагностика повреждений коленного сустава у спортсменов / М.Б. Цыкунов, Н.А. Еськин, А.К. Орлецкий // Вестн. спортив. медицины России. - 1993. - N 2-3. - С. 81. 85. Четина, Е.В. Механизмы эмбриогенеза при остеоартрозе: роль дифференцировки хондроцитов в резорбции суставного хряща / Е.В. Четина // Научно-практическая ревматология. – 2010. - №3. – С. 65-77. 86. Чичасова, Н.В. Хондроитин-сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность / Н.В. Чичасова // РМЖ. -2009. - т.17. - №3 (342). -С.1-8. 87. Шестаков, М.П. Статистика. Обработка спортивных данных на компьютере: учеб. пособие для студентов высших учебных заведений физической культуры/М.П. Шестаков, Г.И. Попов. – М.: СпортАкадемПресс, 2002. – 278с. 88. Aagaard H, Jorgensen U. Injuries in elite volleyball. Scand J Med Sci Sports. 1996, vol.6, pp.228-232. 89. Ahn, J.I. Stem cell repair of physeal cartilage / J.I. Ahn, S. Terry Canale, S.D. Butler, K.A. Hasty // J. Orthop. Res. 2004. - № 22. - P. 1215-1221. 90. American Sports Data Press Release, 2003. http://www.wakeworld. com/news/2003/asd1.asp (дата обращения: 21.03.13). 91. Auerbach B, Melzer C. Cross-linked hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee—results of a prospective randomized trial. Zentralbl Chir. 2002 Oct; 127(10):895-899. 92. Augustsson RS, Augustsson J, Thomee R, Svantesson U. Injuries and preventive actions in elite Swedish volleyball.Scand J Med Sci Sports. 2006, vol.16, pp.433-440. 93. Arangio G.A. Thigh muscle size and strength after anterior cruciate ligament reconstruction and rehabilitation / G.A, Arangio, С Chen, M. Kalady, J.F. Reed // J. Orthop. Sports Phys. Ther. - 1997. - Vol. 26. - P.238-243. 94. Arinzeh, T.L. A comparative study of biphasic calcium phosphate ceramics for human mesenchymal stem-cell-induced bone formation / T.L. Arinzeh, T. Tran, J. McAlary, G. Daculsi // Biomaterials. 2005. - № 26.3631-3638. 109 95. Arnold B.L. The reliability of three isokinetic knee-extension angle-specific torques / B.L. Arnold, D.H. Perrin, E.V. Hellwig // J. of Athl. Train. -1993. -Vol. 28. № 3. -P. 227-229. 96. Ayral X., Dougados M. et al. Chondroscopy: a new method for scoring chondropathy.// Semin. Arthritis Rheum.-1993.-22(5): P.289 -297. 97. Backhaus V., Burmester G.-R., Gerber T. et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. //Ann.Rheum.Dis. -2001; 60:641-649. 98. Behery, Omar; Siston, Robert A.; Harris, Joshua D.; More Treatment of Cartilage Defects of the Knee: Expanding on the Existing Algorithm. Clin J Sport Med. 2014;24(1):21-30 99. Bellamy N., Buchanan W.W., Goldsmith C.H., Bellamy N. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee // J. Rheumatol. – 1988. – №15. – Р. 1833–1840. 100. Belo J.N., Berger M.Y., Reijman M. et al. Prognostic factors of progression of osteoarthritis of the knee: a systematic review of observational studies. Arthritis Rheum. 2007; 57(1): 13-26. 101. Brandt K.D. Is a strong quadriceps muscle bad for a patient with knee osteoarthritis? / K.D. Brandt // Ann. Intern. Med. 2003. - Vol. 138. - P. 678-679. 102. Bruns J., Stainhagen J. Der Knorpelschaden als pra-artrotische Deformitat – Biologische Grundlagen. D.Z. schr.f.Sportmed. 2 (2000), 42-47. 103. Boegard T.L., Rudling O., Pettersson I.F., Jonsson K. Magnetic resonance imaging in the knee in chronic knee pain. A 2-year follow-up. Osteoarthritis Cartilage 2001; 9: 473-480. 104. Buckwalter, J.A.. Articular cartilage: degeneration and osteoarthritis, repair, regeneration, and transplantation / J.A.. Buckwalter, H.J. Mankin // Instr. Course. Lect. – 1998.– Vol. 4, № 7. – P. 487–504. 105. Campo G.M., Avenoso A., Campo S.et al. Chondroitin sulfate: antioxidant properties and beneficial effects. Mini Rev Med Chem 2006;6(12):1311–20. 110 106. Camp C.L, Stuart M.J, Krych A.J. Current concepts of articular cartilage restoration techniques in the knee. Sports Health. 2014;6(3):265-273. 107. Chang, Eunwook; Kim, Kyung-min; Hertel, Jay; Hart, Joseph M. Repeated Bouts of Exercise in Patients with Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Med Sci Sports Exerc. 2014;46(4):769-775 Med Sci Sports Exerc. 2014;46(4):776-786 108. Chitnavis J., Sinsheimer J. S., Suchard M. A. End-stage coxarthrosis and gonarthrosis. Aetiology, clinical patterns and radiological features of idiopathic osteoarthritis.// Rheumatology. 2000;39:612-619. 109. Cicuttini F. M., Forbes A., Yuanyuan W., Rush G., Stuckey S. L. Rate of knee cartilage loss after partial meniscectomy. J Rheumatol. 2002; 29(9): 1954-1956. 110. Coner M., Wolfe R., Mai T., Lewis D. A randomized, double blind, placebo controlled trial of a topical cream containing glucosamine sulfate, chondroitin sulfate and camphor for osteoarthritis of the knee // J Rheumatol. 2003. Vol. 30. Р. 523–528. 111. Davies G. Physical rehabilitation of the injured athlete: Application of isokinetics in testing and rehabilitation / G. Davies, T. Ellenbecker - Saunders. -2004.P.216-240. 112. Duchateau F., Vande Berg B.C. MR imaging of the articular cartilage of the knee with arthroscopy as gold standard: assessment of methodological quality of clinical studies//Europ. Radiology.—2002.- Vol. 12.- Nq 12.-P. 2977-2981. 113. Dunn TC, Lu Y, Jin H, Ries MD, Majumdar S. T2 relaxation time of cartilage at MR imaging: comparison with severity of knee osteoarthritis. //Radiology. 2004 Aug; 232(2):592-598. 114. Drexler M, Elbaz A, Mor A, Debi R, Debbi EM, Haim A, et al. Effects of a customized biomechanical therapy on patients with medial compartment knee osteoarthritis. Ann Phys Rehabil Med. 2012;55:213–228. 115. Eckstein F., Glaser C. Measuring cartilage morphology with quantitative magnetic resonance imaging. Semin Musculoskelet Radiol. 2004; 8(4): 329-353. 116. Eugenio-Sarmiento R.M., Manapet B.H.D., Salido E.O. The efficacy of chondroitin-sulfate in the treatment of osteoarthritis.// Osteoarthritis&Cartilage/ 1999. №7. - Suppl.A., abstr.130. 111 117. Eustace, S. Sport injures : Examination, imaging and management / S. Eustace, С Johnston, P. O'Neill, J.O'Byrne. - Elsevier, 2007. - 502p. 118. Gandy SJ, Dieppe PA, Keen MC, Maciewicz RA, Watt I, Waterton JC. No loss of cartilage volume over three years in patients with knee osteoarthritis as assessed by magnetic resonance imaging.// Osteoarthritis Cartilage. 2002 Dec; 10(12):929-937. 119. Gaissmaier, C. Cartilage Defects Epidemiology and Natural History / C. Gaissmaier, J. Fritz, B. Schewe et al. // Osteo Trauma Care. – 2006. - №14. –P.188-194. 120. Gauffin, H. Function testing in patients with old rupture of the anterior cruciate ligament / H. Gauffin, G. Pettersson, Y. Tegner, H. Tropp // Int. J. Sports Med. - 1990. - Vol. 11. - № 1. - P.73-77. 121. Grassi W., Lamanna G., Farina A., Cervini C. Sonographic imaging of normal and osteoarthritic cartilage. // Semin. Arthritis Rheum. 1999; 42:1232-45. 122. Georgoulis, A.D. Gait analysis in patients with patellofemoral disorders / A.D. Georgoulis, Moraiti C., Xergia S.A., Stergiou N. // Patellofemoral pain, instability, and arthritis. - Springer. - 2010. - P. 105-110. 123. Hägglund, Martin; Waldén, Markus; Magnusson, Henrik; Kristenson, Karolina; Bengtsson, Håkan; Ekstrand, Jan. Muscle injury rates in professional football increase with fixture congestion: an 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study.Br J Sports Med. 2013;47(12):738-742 124. Hinman M.R, Ford J, Heyl H. Effects of static magnets on chronic knee pain and physical function: a double-blind study. //Altern Ther Health Med. 2002 Jul-Aug; 8(4):50-55. 125. Hirose, Jun; Nishioka, Hiroaki; Okamoto, Nobukazu; Oniki, Yasunari; Nakamura, Eiichi; Yamashita, Yasuyuki; Usuku, Koichiro; Mizuta, Hiroshi. Articular Cartilage Lesions Increase Early Cartilage Degeneration in Knees Treated by Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med. 2013;41(10):2353-2361. 126. Huleatt, Joel B.; Campbell, Kevin J.; Laprade, Robert F.Nonoperative Treatment Approach to Knee Osteoarthritis in the Master Athlete. Sports Health. 2014;6(1):56-62. 112 127. Hunziker, E.B. Articular cartilage repair: basic science and clinical progress. A review of the current status and prospects // E.B.Hunziker // Osteoarthritis Cartilage. – 2002.– № 10. – P.1432–1463. 128. Hurley M.V. Improvements in quadriceps sensorimotor function and disability of patients with knee osteoarthritis following a clinically practicable exercise regime Text. / M.V. Hurley, D.L. Scott // Br. J. of Rheum. 1998. -Vol. 37. - P. 1181-1187. 129. Hurley M.V. Muscle dysfunction and effective rehabilitation of knee osteoarthritis: what we know and what we need to find out Text. / M.V. Hurley // Arthritis Rheum. 2003. - Vol. 49. - P. 444-452. 130. Howell D. S. Biomechanical aspects of osteoarthritis//Scand. J. Rheum. 1990. 81:5-7. 131. Imada K., Oka H., Kawasaki D. et al. Anti-arthritic action mechanisms of natural chondroitin sulfate in human articular chondrocytes and synovial fibroblasts. Biol Pharm Bull 010;33(3):410–4. 132. Jinks C, Jordan K, Croft P. Measuring the population impact of knee pain and disability with the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). //Pain. 2002 Nov; 100(l-2):55-6. 133. Jordan K.M., Arden H., Doherty M. et al, EULAR Recommendations 2003: an evidencebased approach to the management of osteoarthritis: Report of a task force of theStanding Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials(ESCISIT), Ann. Rheum.Dis., 2003, 1, 1-13. 134. Kane D., Balint P. V., Gibney R., Bresnihan B., Sturrock R. D. Differential diagnosis of calf pain with musculoskeletal ultrasound imaging. Ann Rheum Dis 2004; 63:11-14. 135. Karim Z., Wakefield R.D., Quinn M. et al. Validation and reproducibility of ultrasonography in the detection of synovitis in the knee: a comparasion with arthroscopy and clinical examination. Arthritis Rheum. 2004; 50(2): 387394. 136. Keskula, D.R. Functional outcome measures for knee dysfunction asses-sement / D.R. Keskula, J.B. Duncan et al. // J. of Athl. Train. - 1996. -Vol.31. -№2.-P.105-110. 113 137. Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS) development of a selfadministered outcome measure/ E.M. Roos [et al.] // J. Orthop. Sports Phys. Ther. 1998. Vol. 28. P. 88-96. 138. Laasanen MS, Toyras J, Hirvonen J, Saarakkala S, Korhonen RK, Nieminen MT, Kiviranta I, Jurvelin JS. Novel mechano-acoustic technique and instrument for diagnosis of cartilage degeneration. //Physiol Meas. 2002 Aug; 23(3):491-503. 139. Largo R., Roman-Blas J.A., Moreno Rubio J. и др. Chondroitin sulfate improves synovitis in rabbits with chronic antigeninduced arthritis. Osteoarthr Cartil 2010;18(Suppl. 1):S17–S23. 140. Leeb B.F., Schweitzer H., Montag K. A meta-analysis of chondroitinsulfate in the treatment of osteoarthritis. // Osteoarthritis&Cartilage. -1999. №7. - Suppl.A, abstr.130. 141. Leeb B.F.,Schweizer H., Montag K., Smolen J.S. Metabolism of Chondroitin Sulfate in the Treatment of Osteoarthritis. J.Rheumatol. 2000, 27:205-211. 142. Lewek M.D. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis Text. / M.D. Lewek, K.S. Rudolph, L. Snyder-Mackler // J. Orthop. Res. 2004. - Vol. 22. - P. 110-115. 143. Lindahl, A. Cartilage repair with chondrocytes: clinical and cellular aspects / A. Lindahl, M. Brittberg, L. Peterson // Novartis Found Symp. 2003; 249:175-86; discussion 186-9, 234-8, 239-41. 144. Luria, Ayala; Chu, Constance R.Articular Cartilage Changes in Maturing Athletes: New Targets for Joint Rejuvenation Sports Health. 2014;6(1):18-30 . 145. Lundblad, Matilda; Waldén, Markus; Magnusson, Henrik; Karlsson, Jón; Ekstrand, Jan. The UEFA injury study: 11-year data concerning 346 MCL injuries and time to return to play. Br J Sports Med. 2013;47(12):759-762 146. Martel-Pelletier J., Lajeunesse D., Pelletier J.P. Etiopathogenesis of osteoarthritis. In: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. W.J.Koopman, L.W. Moreland (eds). Baltimore: lippincott, Wikings W., 2005:2199– 296. 114 147. Mazieres B, Combe B, Phan Van A, Tondut J, Grynfeltt M. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study .//J Rheumatol. -2001 Jan; 28(1): 173-181. 148. Michael W.P. [et al]. The epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee // Dtsch. Arztebl. Int. – 2010. – Vol.107 (9). – Р. 152–162. 149. Michel В A, Bruhlmann P, Stuck G, Uebelhart D. Chondroprotection through Chondrosutf: the Zurich study. Ann Rheum Dis 2002, 61 (Supp I): 116. 150. Moller I., Perez M., Monfort J., et.al. “A randomized, double–blind, placebo– controlled trial on the effects of chondroitin sulphate in patients with knee osteoarthritis and psoriasis” Osteoarthr. Cart., 2008, Vol.16 (supl.4): S232 151. Nakagawa, T. H.; Serrão, F. V.; Maciel, C. D.; Powers, C. M. Hip and Knee Kinematics are Associated with Pain and Self-reported Functional Status in Males and Females with Patellofemoral Pain. Int J Sports Med. 2013;34(11):997-1002. 152. Noyes, F.R. Knee disorders: surgery, rehabilitation, clinical outcomes / F.R. Noyes - Elsevier. - 2010. - 1150p. 153. Nielsen A.B. & Yde J. Epidemiology and traumatolog soccer II Am. J. Sports Med. - 1989. -17. - P. 803-807. 154. Outerbridge R. The etiology of chondromalacia patellae / R. Outerbridge // J.Bone Jt Surg. – 1961. – Vol. 43-B. – P.752-757. 155. Outcome of untreated traumatic articular cartilage defects of the knee: a natural history study / K.D. Shelbourne [et al] // J Bone Joint Surg Am. – 2003. – № 85. – P. 816. 156. Pavelka K. et al. Glucosamine sulfate use and delai of progression of knee osteoarthritis. A 3-year randomized placebo-controlled doubleblind study. //Archives of internal medicine. 2002; Vol .162, Oct 14. 157. Peers, Sebastian C.; Maerz, Tristan; Baker, Erin A. T1ρ Magnetic Resonance Imaging for Detection of Early Cartilage Changes in Knees of Asymptomatic Collegiate Female Impact and Nonimpact Athletes Clinical Journal of Sport Medicine: May 2014 Volume 24 - Issue 3 - p 218–225. 115 158. Reichenbach S. Sterchi R. Scherer M. Meta-analisis chondroitin for osteoartritis of the knee or hip. Ann Intern Med. – 2007; 146 (8): 580-90. 159. Regisnter J.V., Deroisy R., Paul J.et al. Long-term effects of glucosamin sulfate in osteoarthritis progression, a randomized, placebo-controlled clinical trial. Lancet, 2001, 375: 251-256. 160. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis.// Arch. Intern. Med. 2003 Jul 14; 163(13):1514-1522. 161. Roos E.M. Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS) - validation of a Swedish version Scand / E.M. Roos [et al.] // J. Med. Sci. Sports. - 1998.Vol. 8. P. 439 - 446. 162. Sanchis-Alfonso, V. Patophysiology of anterior knee pain / V. Sanchis-Alfonso // Patellofemoral pain, instability, and arthritis. - Springer. -2010.-P.1-16. 163. Saarakkala B. S., Laasanen M. S., Jurvelin J. S., Torronen K., Lammi M. J., Lappalainen R., Toyros J. Ultrasound indentation of normal and spontaneously degenerated bovine articular cartilage. Osteoarthritis Cartilage. 2003; 11 (9): 697-705. 164. Slemenda C., Heilman D., Brandt K.D. et al. Reduced quadriceps strength relative to body weigth: a risk factor for knee osteoarthritis in women? //Arthritis Rheum. 1998; 41: 1951-1959. 165. Song, Eun-kyoo; Seon, Jong-keun; Yim, Ji-hyeon; Woo, Seong-hwan; Seo, Hyoung-yeon; Lee, Keun-bae. Progression of Osteoarthritis After Double- and SingleBundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med. 2013; 41(10):2340-2346. 166. Slemеnda C. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee Text. / C. Slemеnda, K.D. Brandt, D. Heilmann // Ann. Intern. Med. 1997. - Vol. 127. -P. 97-104. 167. Spencer J.D. Knee joint effusion and quadriceps reflex inhibition in man / J.D. Spencer, K.C. Hayes, I. J. Alexander // Arch. Phys. Med. Rehab. -1984.-Vol. 65.-P.171177. 116 168. The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee /W.P. Michael [et al] // Dtsch. Arztebl. Int. –2010; – № 107. – Р. 152–162. 169. Toyras J., Nieminen H.J., Laasanen M.S. et al. Ultrasonic characterization of articular cartilage. Biorheology. 2002; 39(1-2): 161-169. 170. Turpin KM, De Vincenzo A, Apps AM, Cooney T, MacKenzie MD, Chang R, et al. Biomechanical and clinical outcomes with shock-absorbing insoles in patients with knee osteoarthritis: immediate effects and changes after 1 month of wear. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93:503–508. 171. Uebelhart D., Thonar EJMA., Delmas PD. et.al. “Effect of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study” J. Rheum., 2001, 28: 49– 56. 172. Warden S.J. Patellar tendinopathy / S.J. Warden, P. Brukner // Clin. Sports Med. - 2003. - 22. - P.743-759. 173. Wilk K.E. Rehabilitation of isolated and combined posterior cruciate ligament injuries // Clin. Sports Med. – 1994. – Vol. 13 (3). – P. 649–677. 174. Winter D.A. Biomechanics and motor control of human movement /D.A. Winter. - New Jersey: Wiley & Sons, 2005. - 325p. 117 Приложение 1 Шкала исхода травмы и остеоартроза коленного сустава Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS) Инструкция: Отвечая на вопросы, выберите только один вариант ответа. Если Вы не уверены, как отвечать на вопрос, дайте наиболее подходящий из предложенных вариантов ответ. 1.СИМПТОМЫ (Перед Вами вопросы, на которые Вам нужно ответить, думая о состоянии вашего коленного сустава за последнюю неделю) S1. Бывает ли отечным (отекает ли) Ваш - никогда коленный сустав? - редко - иногда - часто - всегда S2. Слышите ли Вы щелчки или другие - никогда шумы при движении коленного - редко сустава? - иногда - часто - всегда SЗ. Бывают ли у Вас блокады коленного - никогда сустава в положении - редко сгибания/разгибания? - иногда - часто - всегда S4. Полностью ли Вы разгибаете колено? - никогда - редко - иногда - часто - всегда S5. Полностью ли Вы сгибаете колено? - никогда - редко - иногда - часто - всегда Следующие вопросы касаются оценки тугоподвижности Вашего коленного сустава за последнюю неделю. Тугоподвижность - это ощущение ограничения или затруднения при выполнении движения. S6. Насколько выражена - отсутствует тугоподвижность Вашего коленного - незначительно сустава, когда Вы просыпаетесь - умеренно утром? - сильно - чрезмерно S7. Насколько выражена - отсутствует тугоподвижность Вашего коленного - незначительно сустава после сидения, лежания или - умеренно отдыха в течение дня? - сильно - чрезмерно - 118 2.БОЛЬ Р1. Как часто Вы испытываете боль в коленном суставе? - никогда - незначительно в течение дня - после любых двигательных действий - ежедневно - всегда Насколько выражена боль в коленном суставе при выполнении следующих движений? Р2. Вращение/скручивание - отсутствует - незначительная - умеренная - сильная - чрезмерная РЗ. Полное разгибание - отсутствует - незначительная - умеренная - сильная - чрезмерная Р4. Полное сгибание - отсутствует - незначительная - умеренная - сильная - чрезмерная Р5. Ходьба по ровной поверхности - отсутствует - незначительная - умеренная - сильная - чрезмерная Р6. При подъеме или спуске по лестнице - отсутствует - незначительная - умеренная - сильная - чрезмерная Р7. Ночью в кровати - отсутствует - незначительная - умеренная - сильная - чрезмерная Р8. В положении лежа или сидя - отсутствует - незначительная - умеренная - сильная - чрезмерная Р9. Стояние на месте на выпрямленных - отсутствует ногах - незначительная - умеренная - сильная - чрезмерная 119 3.СЛОЖНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЕЖЕДНЕВНЫХ БЫТОВЫХ ДЕЙСТВИЙ Следующие вопросы касаются Вашей физической активности. Для каждого из следующих видов деятельности укажите, пожалуйста, степень трудности, которую Вы испытываете (из-за Вашего коленного сустава) в течение последней недели. А1. Спуск по лестнице - не трудно - незначительную - умеренную - большую - чрезмерную А2. Подъем по лестнице - не трудно - незначительную - умеренную - большую - чрезмерную A3. Вставание после сидения - не трудно - незначительную - умеренную - большую - чрезмерную А4. Стояние - не трудно - незначительную - умеренную - большую - чрезмерную А5. Наклон к полу, поднимание - не трудно предметов с пола - незначительную - умеренную - большую - чрезмерную А6. Ходьба по ровной поверхности - не трудно - незначительную - умеренную - большую - чрезмерную А7. Садясь /высаживаясь из автомобиля - не трудно - незначительную - умеренную - большую - чрезмерную А8. Поход в магазин за покупками - не трудно - незначительную - умеренную - большую - чрезмерную А9. Надевая носки/чулки - не трудно - незначительную - умеренную - большую - чрезмерную 120 А10. Вставание с кровати А11. Снимая чулки/носки А12. Лежа в кровати (поворачиваясь, сохраняя положение колена) А13. Входя/выходя из ванны А14. Сидение А15 Усаживание на унитаз, вставание с унитаза А16. Выполняя тяжелую домашнюю работу (двигая тяжелые предметы, чистка пола) А17. Выполняя легкую домашнюю работу (приготовление пищи, вытирание пола) - не трудно незначительную умеренную большую чрезмерную не трудно незначительную умеренную большую чрезмерную не трудно незначительную умеренную большую чрезмерную не трудно незначительную умеренную большую чрезмерную не трудно незначительную умеренную большую чрезмерную не трудно незначительную умеренную большую чрезмерную не трудно незначительную умеренную большую чрезмерную не трудно незначительную умеренную большую чрезмерную 4.СПОРТ, АКТИВНОСТЬ НА ОТДЫХЕ Следующие вопросы имеют отношение к Вашей физической активности более высокого уровня: при занятиях спортом или при участии в подвижных играх. Для каждого из приведенных вопросов отметьте степень выраженности затруднений, которые Вы испытывали в течение прошедшей недели в связи с заболеванием коленного сустава. SP1 Сидение на корточках - отсутствует - легкая - умеренная - сильная - чрезвычайная 121 SP2 SP3 SP4 SP5 Q1. Q2. QЗ. Q4 Бег - отсутствует - легкая - умеренная - сильная - чрезвычайная Прыжки - отсутствует - легкая - умеренная - сильная - чрезвычайная Вращение на больной ноге - отсутствует - легкая - умеренная - сильная - чрезвычайная Стояние на коленях - отсутствует - легкая - умеренная - сильная - чрезвычайная 5.КАЧЕСТВО ЖИЗНИ Как часто Вас беспокоят проблемы с - никогда коленными суставами? - ежемесячно - еженедельно - ежедневно - постоянно Изменили ли Вы образ жизни, чтобы - нисколько избегать действий, потенциально - незначительно создающих проблемы с коленными - умеренно суставами? - сильно - чрезмерно Как часто Вы испытываете - нисколько беспокойство по поводу проблем с - незначительно коленными суставами? - умеренно - сильно - чрезмерно В целом, насколько сильно - нисколько затруднена Ваша жизнь из-за вашего - незначительно коленного сустава? - умеренно - сильно - чрезмерно 122 Приложение 2 Примерный комплекс упражнений подготовительного периода № п/п Исходное положение Упражнение Дозировка 1. Вводная часть 2. И.п. лежа на спине И.п. то же 3. И.п. то же 1. Динамическое дыхательное упражнение сгибание-разгибание в голеностопном суставе круговые движения стопой Темп медленный, 2-3 раза темп средний, 8-10 раз темп средний, 8-10 раз 2. Основная часть 4. И.п. лежа на спине И.п. лежа на спине И.п. лежа на спине Носки ног положены один на другой. Сгибание и разгибание стопы с сопротивлением, оказываемым одной ногой при движении другой Попеременное поднимание прямых ног Сгибание и разгибание в коленном суставе с отрывом пятки от кровати 5. Темп медленный, 6-8 раз Темп медленный, 12-16 раз. 7. И.п. лежа на спине Круговые движения прямой ногой наружу и внутрь Темп медленный, 6-8 раз 8. стопа на набивном мяче, перекатывание мяча к ягодицам и обратно «Велосипед» 14. И.п. лежа на спине И.п. лежа на спине И.п. лёжа на боку И.п. лежа на животе И.п. лежа на животе И.п. лежа на животе И.п. сидя Темп медленный, 5-6 раз Темп медленный, 30-40 раз Темп медленный, 4-8 раз Темп медленный, 4-8 раз Темп медленный, 20-30 раз Темп медленный, 5-6 раз Темп медленный, 18-20 раз 15. И.п. сидя 16. И.п. стоя, держась за рейку шведской стенки 6. 9. 10. 11. 12. 13. Отведение ноги. То же на другом боку сгибание ног поочередно в коленных суставах Поочередное поднимание прямых ног Имитация ползания по-пластунски Мышцы ноги расслаблены. Захват рукой надколенника. Пассивные смещения его в стороны, вверх, вниз Сгибание, разгибание ног в коленных суставах Поднимание на носки и опускание на всю стопу темп медленный, 15-20 раз Темп медленный, 18-20 раз. Темп медленный, 20-30 раз 123 17. И.п. стоя, держась за рейку шведской стенки Поднять вперед согнутую в коленном суставе ногу, разогнуть, опустить Темп медленный, 8-10 раз 18. И.п. стоя, носки вместе Наклон вперед, стараться достать пол концами пальцев или ладонями Темп медленный, 6-8 раз 3. Заключительная часть Изометрические напряжения ягодичных мышц и мышц бедер Руки через стороны вверх – вдох, вниз - выдох 6-8 раз, темп средний Темп медленный, 3-4 раза 19. И.п. стоя 20. И.п. стоя