Рак почки
advertisement
В.Б. Матвеев, д.м.н., профессор, Волкова М.И., к.м.н., н.с., отделение урологическое РАК ПОЧКИ Рак почки занимает 10 место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований, а по уровню прироста уступает только раку предстательной железы. С 1992 по 2003 гг. заболеваемость данным видом опухоли в России возросла с 6.6 до 10,2 на 100 тыс. населения. Заболеваемость почечно-клеточным раком достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,2%, среди женщин — 1,5%. В США ежегодно регистрируется 30 тыс. новых случаев заболевания, при этом рак почки служит причиной смерти 12 тыс. человек. Ряд исследований показал, что скрининг рака почки с помощью УЗИ нецелесообразен из-за низкой выявляемости новых случаев заболевания. Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку почки, этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна. Однако выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования. На сегодняшний день доказано, что курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возрастает на 30% по сравнению с некурящим населением. В большинстве исследований подтверждено неблагоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%. В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития рака почки у больных артериальной гипертензией на 20%. Многие авторы связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получавших мочегонные средства по различным показаниям, составляет более 30%. Было установлено, что препараты, содержащие амфетамин, фенацетин увеличивают вероятность заболевания опухолью почки. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности. В ряде работ отмечено увеличение заболеваемости почечно-клеточным раком у больных, страдающих сахарным диабетом. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухолей почки. Достоверного влияния конкретных продуктов питания на заболеваемость почечноклеточным раком не выявлено. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки. Почечно-клеточный рак не является профессиональным заболеванием. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, нефтью и её производными, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ В основе традиционных классификаций рака почки лежат особенности морфологии клетки и клеточного ядра. Современные классификации учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют 5 видов рака почки: Светлоклеточный — 60-85%. Хромофильный (Папиллярный) — 7-14%. Хромофобный — 4-10%. Онкоцитарный — 2-5%. Рак собирательных протоков — 1-2%. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ПОЧКИ Классическая триада симптомов, описываемая ранее при раке почки у 15% больных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается редко. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают в основном при поздних стадиях. Среди местных симптомов наиболее часто отмечаются боль и гематурия. Боли в пояснице и животе возникают при инвазии или компрессии растущей опухолью окружающих структур, а также при почечной колике, обусловленной окклюзией мочеточников сгустками крови. Острая боль может быть следствием кровоизлияния в опухоль или ее разрыва с формированием забрюшинной гематомы. Прощупываемая опухоль — третий местный симптом рака почки, бывает положительным у 12-15% на момент установления диагноза. Появление варикоцеле отмечают до 3,3% больных. Артериальная гипертензия — непостоянный симптом, наблюдается у 15% больных раком почки. Синдром сдавления нижней полой вены (НПВ) (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами. Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, наблюдаемых более чем у половины больных. Одной из функций нормальной почечной паренхимы является продукция различных биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксаны, образование активной формы витамина D). Наличие опухоли может приводить к повышенной секреции вышеуказанных субстанций, либо к продукции других гормонов, таких как паратгормон, инсулин, глюкагон, человеческий хорионический гонадотропин. В результате у пациентов может отмечаться артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Появление вышеуказанных симптомов может быть единственным проявлением заболевания и должно настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек. Редкой формой паранеопластического синдрома является амилоидоз (1,7%) До сих пор непонятным остается возникновение в ряде случаев печеночной недостаточности при отсутствии ее метастатического поражения. Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой. Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость являются признаками поздних стадий. ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ РАКА ПОЧКИ В результате появления современных неинвазивных диагностических методов, таких как ультразвуковая (УЗКТ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), обследование больных раком почки изменилось. Ангиография и выделительная урография уже не являются рутинными методами обследования больных локальным раком почки и часто не используются. Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при УЗКТ, выполняемом по поводу другого заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗКТ, последняя всегда должна быть дополнена РКТ, которая является основным методом диагностики объемных образований почки. МРТ выполняется больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом НПВ, а также для подтверждения костных метастазов. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ Хирургический подход и по сей день остается единственно эффективным в лечении рака почки. Роль хирургии за последние годы значительно изменилась, как по отношению к локализованным формам, так и по отношению к диссеминированным больным. С одной стороны, значительно возрасли показания к резекции почки в начальных стадиях. С другой стороны, в связи с появлением схем адъювантной иммунотерапии увеличилась роль хирургии в лечении больных с метастазами и местнораспространенными формами. Основной метод лечения рака почки — радикальная нефрэктомия -получила всеобщее признание после того, как в 1963 году Robson опубликовал сравнительно хорошие результаты хирургического лечения. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии мало изменились и включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии. Наиболее важным аспектом, является удаление почки одним блоком с фасцией Герота, т.к. инвазия последней отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки. Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и НПВ. В связи с улучшением ранней диагностики рака почки частота обнаружения метастазов в неизмененных лимфоузлах уменьшилась. Основными аргументами в пользу выполнения лимфаденэктомии остается точное стадирование и уменьшение частоты местных рецидивов. Для ответа на вопрос, улучшает ли расширенная лимфаденэктомия выживаемость больных раком почки, требуется завершение больших рандомизированных исследований. В последние годы широкое распространение получил лапароскопический доступ для выполнения нефрэктомии. Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1-2N0. В опытных руках операционное время при лапароскопической нефрэктомии не превышает время открытой операции при значительно меньшей травматичности эндоскопического доступа. Потребность в наркотических анальгетиках резко снижается (1-2 дня), и пациенты могут быть выписаны на 3-4-е сутки после операции. При оценке качества жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая нефрэктомия имеет значительное преимущество по сравнению со стандартным пособием. Онкологические результаты операций у пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству лапароскопическим доступом, не уступают таковым при открытой операции. Общая и специфическая 5-летняя выживаемость пациентов после лапароскопической нефрэктомии в исследовании Portis A.J. (2002) составила 98% и 81% соответственно. В настоящее время изучается возможность использования лапароскопического доступа для радиочастотной абляции небольших опухолей почки, расположенных преимущественно экстраренально, а также лапароскопической резекции почки после радиочастотной абляции. Непосредственные результаты свидетельствуют о безопасности вышеуказанных подходов, однако отдаленные результаты еще не получены. Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены Термин венозная инвазия означает распространение опухоли по просвету сосудов (продолженный рост) без обязательного прорастания сосудистой стенки. Синонимом опухолевой инвазии является опухолевый тромбоз. Рак почки имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и НПВ вплоть до правого предсердия. Венозная инвазия встречается у 4-10% больных. В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида опухолевых тромбов НПВ: периренальные, субпеченочные, внутрипеченочные (ретропеченочные) и надпеченочные. Первые три вида относят к группе поддиафрагмальных тромбов. Надпеченочные, они же наддиафрагмальные тромбы, подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипредсердные. Единственно эффективным методом лечения больных раком почки с венозной инвазией является хирургическое вмешательство. Уровень распространения тромба, является важным фактором при выборе метода хирургического лечения. Большинство опухолевых тромбов может быть удалено без применения кардиопульмонального шунтирования. Показанием к применению искусственного кровообращения являются массивные фиксированные внутрипредсердные тромбы. По нашим данным, общая 5- и 10-летняя выживаемость пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии с тромбэктомией, составляет 48.9% и 26%, скорректированная 55% и 39,6%. Органосохраняющее лечение при раке почки В последние годы значительно изменились показания к резекции почки. Ранее резекция почки являлась методом выбора в случае двухстороннего опухолевого поражения и при единственно функционирующей почке. Показания к резекции могут быть расширены при наличии сопутствующей патологии контралатеральной почки, такой как мочекаменная болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефросклероз. В настоящее время показания к органосохраняющему лечению еще более расширились в связи с ранней выявляемостью опухолей почки, когда их размеры не превышают 3-5 см. Предварительные результаты исследований, сравнивающих резекцию при здоровой контралатеральной почке и нефрэктомию, говорят о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации. Общая 5летняя выживаемость после резекции почки не уступает выживаемости больных после радикальной нефрэктомии и составляет 95-100% для стадий Т1 и Т2. Показатели специфической выживаемости варьируют от 77,8% до 96% и также соответствуют результатам органоуносящего лечения. Малоинвазивные методы лечения малых опухолей почки, находящиеся в стадии изучения, включают абляцию in situ с помощью сфокусированной ультразвуковой волны высокой интенсивности, лазерную и микроволновую коагуляцию, крио- и радиочастотную абляцию. Наиболее перспективными на сегодняшний день являются два последних метода. Одним из серьезных недостатков обоих методов является невозможность четкой визуализации происходящих изменений в тканях, что создает с одной стороны угрозу недостаточно эффективного воздействия на опухолевый очаг, а с другой — увеличивает вероятность повреждения окружающих органов. Факторы прогноза Отдаленные результаты лечения рака почки значительно улучшились со времен Робсона, что связано в основном с более ранней выявляемостью опухолей почки. Стадия опухолевого процесса (Т), отражающая анатомическую распространенность новообразования, является наиболее значимым фактором прогноза при раке почки. Пациенты с опухолью, ограниченной почкой, имеют лучший прогноз. Инвазия за пределы капсулы Герота (T3a) уменьшает выживаемость на 27%, наличие опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен (T3b-c) – на 40%. Наличие метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов у больных раком почки ассоциировано с крайне плохим прогнозом. 5 лет переживает не более 15% пациентов. При наличии отдаленных метастазов стадия Т почечно-клеточного рака прогностического значения не имеет. Большинство современных гистологических классификаций принимает во внимание морфологические признаки клеточного ядра (G), которые являются независимыми факторами прогноза, занимающими второе место по значимости после стадии заболевания. Плоидность ДНК коррелирует с целлюлярной кинетикой почечноклеточного рака: в диплоидных опухолях отмечается более низкий уровень фракции клеток, находящихся в S-фазе, а также более продолжительное время удвоения опухоли, чем в анеуплоидных клонах, что ассоциировано с благоприятным прогнозом. На выживаемость больных раком почки влияет митотический индекс. Выявлено, что при наличии менее 1 фигуры митоза на 10 полей зрения при малом увеличении 10летняя выживаемость составляет 67%, более 1-16%. Как было отмечено выше, современные классификации рака почки учитывают не только морфологические, но и цитогенетические особенности опухоли, обуславливающие различное клиническое течение. Традиционный (не папиллярный) рак составляет 75% всех эпителиальных опухолей почки и характеризуется наличием делеции хромосомы 3р. При папиллярной форме рака почки обычно выявляется комбинация трисомий по 7; 17; 3q; 8; 12; 16 и 20 хромосомам, а также утрата Y-хромосомы. Для хромофобного рака характерно уменьшение количества хромосом в сочетании с гетерозиготностью по хромосомам 1; 2; 6; 10; 13; 17; 21; X и гипоплоидным содержанием ДНК. Традиционный тип рака почки имеет более высокий метастатический потенциал и отличается для пациентов худшей выживаемостью по сравнению с папиллярной и хромофобной формами. Рак собирательных протоков является редкой опухолью, составляющей 1-2% всех случаев почечно-клеточного рака. Рак собирательных протоков является очень агрессивной опухолью с высоким метастатическим потенциалом. ЛЕЧЕНИЕ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ПОЧКИ Рак почки обладает колоссальным метастатическим потенциалом. Метастазы обнаруживаются у 25% пациентов на момент установления диагноза. Средняя продолжительность жизни этой категории больных составляет 6-12 месяцев, и только 10% из них переживает 2 года. Приблизительно у 30-50% пациентов в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Прогноз последней группы несколько лучше, однако, ее пятилетняя выживаемость не превышает 9%. Случаи спонтанной регрессии и обнаружение у больных раком почки в периферической крови цитолитических Т-лимфоцитов, популяция мононуклеаров, инфильтрирующих опухоль, послужили теоретической основой того, чтобы расценить почечно-клеточный рак как иммуногенную опухоль, лечение которой может быть основано на модуляции иммунитета. В настоящее время иммунотерапия играет ведущую роль в лечении распространенных форм рака почки. Стандартом лечения является терапия с использованием интерферона-2альфа и интерлейкина-2 (ИЛ-2) по отдельности или в сочетании друг с другом. По данным метаанализа 1600 пациентов, получавших лечение в рамках нерандомизированных исследований, суммарный ответ на иммунотерапию интерфероном альфа колеблется от 10 до 20%, составляя в среднем 15%, полный – 2%. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства пациентов невелика и составляет 6-10 месяцев, но у 5-7% больных с полным ответом на лечение возможно достижение длительной ремиссии. Несмотря на достаточный опыт применения ИФН-α при диссеминированном раке почки, оптимальные дозы и режимы его введения еще не определены. Известно лишь, что применение разовых доз ИФН-α менее 3 млн. МЕ снижает эффективность, а увеличение разовой дозы данного цитокина более 10 млн. МЕ не дает преимуществ. Широкое применение ИЛ-2 начато после публикации в 1995 году результатов 2 фазы большого многоцентрового исследования, проведенного French Immunotherapy Group: 255 пациентов получали ИЛ-2 в дозе 600 000 – 720 000 МЕ/кг в виде 15-минутных внутривенных инфузий каждые 8 часов в течение 5 дней; аналогичный цикл повторялся через 5-9 дней; интервал между курсами — 1,5-2,5 месяца. Общая эффективность составила 15% при частоте полных и частичных ремиссий 7% и 8% соответственно. Определенные надежды до недавнего времени возлагались на комбинацию ИНФ и ИЛ-2 т.к. в доклинических испытаниях был продемонстрирован синергизм их противоопухолевого действия. Для определения целесообразности комбинированной терапии French Immunotherapy Group рандомизировала 425 пациентов на монотерапию высокими дозами ИЛ-2, монотерапию ИФН-α и комбинированное лечение ИЛ-2 и ИФН-α. Частота объективных ответов в группах составила 6,5%; 7,5% и 18,6% соответственно (p<0,01). Однако все дополнительные ремиссии среди пациентов, получавших комбинированное лечение, были частичными. Преимуществ выживаемости в данной группе больных не отмечено. На основании этого был сделан вывод, что рутинное применение комбинации цитокинов при диссеминированном раке почки не оправдано. Рак почки является опухолью не чувствительной к системной химиотерапии. Биологическим основанием этому служит гиперпродукция продукта гена множественной лекарственной устойчивости MDR-1 – мембранного гликопротеина Р-170, обеспечивающего выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки. Анализ результатов 155 исследований, проведенных с 1975 по 1993 гг., оценивающих эффективность 80 цитостатических агентов, показал полную несостоятельность химиотерапии при раке почки. При этом выявлено, что средняя частота достижения объективного ответа на лечение препаратами составила 4% (от 0% до 6,4%). Наиболее эффективными оказались пиримидины. Синергизм цитокинов и цитостатических препаратов изучается с 1980-х гг. В некоторых исследованиях было показано преимущество сочетания ИЛ-2, ИФН-α и 5-фторурацила — 48,6%. Однако в рандомизированном исследовании, проведенном French Immunotherapy Group результаты оказались разочаровывающими. Общий ответ составил 8% при большей частоте побочных эффектов. Аналогичное исследование группы EORTC еще не завершено. Таким образом, значение данной комбинации в лечении метастатического рака почки неоднозначно. Роль нефрэктомии в лечении диссеминированного рака почки долгое время оставалась неопределенной. Большие рандомизированные исследования, проведенные исследовательскими группами EORTC и SWOG, продемонстрировали достоверное увеличение выживаемости пациентов метастатическим раком почки, которым была выполнена нефрэктомия по сравнению с группой пациентов, получавших только иммунотерапию. Лучшее понимание иммунологии опухолей привело к созданию принципиально нового поколения вакцин с использованием дендритных клеток. Последние являются наиболее мощными антигенпрезентирующими клетками, которые представляют опухолевый антиген в комплексе с молекулой главного комплекса гистосовместимости (МНС) I класса цитотоксическим лимфоцитам и активируют последние. Открытие опухоле-ассоциированного антигена G250, специфического для рака почки, присутствующего в 85% случаев в опухоли, и выделение ассоциированного с ним пептида, узнаваемого цитотоксическими Т лимфоцитами, дало новый толчок к созданию G250 пептидных вакцин, которые активно изучаются. Генетическая модификация противоопухолевых вакцин дает возможность повысить их эффективность. Введение ex vivo в геном опухолевых клеток определенных полинуклеотидных последовательностей позволяет им приобрести способность вырабатывать различные цитокины, что вызывает повышение их иммуногенности. Принципиально новыми подходами является применение моноклональных антител G 250, меченых радиоактивным иодом 131J, которые активно накапливаются в опухолях почки и могут быть использованы как с диагностической, так и с лечебной целью. В настоящее время в рамках 1 фазы исследования изучается максимально переносимая доза при повторных инфузиях меченных радиоактивным иодом антител. Изучаются возможности применения блокаторов различных факторов роста, участвующих в опухолевом патогенезе. К последним относятся хорошо известные VEGF, -EGFR, bFGF . Одно из наиболее перспективных направлений иммунотерапии солидных опухолей, резистентных к другим видам лечения, – аллогенная трансплантация стволовых клеток, вызывающая развитие реакции трансплантат против хозяина. При этом используются немиелоаблативные методики, позволяющие оказать достаточное для проведения аллогенной трансплантации иммуносупрессивное действие без угнетения собственного кроветворения реципиента. По данным Childs R. (2000), частота объективных ответов у больных диссеминированным раком почки достигает 53%. Основным лимитирующим фактором является высокая токсичность, приводящая к летальности 12-30%. Хирургическое лечение метастазов рака почки Целесообразность хирургического подхода к больным метастатическим раком почки до недавнего времени ставилась под сомнение, однако современные исследования показали, что резекция солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость, и что не менее важно, улучшает качество жизни. В первую очередь это относится к пациентам с симптоматическими поражениями скелета и головного мозга. Резекция костных поражений выполняется для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей, устранения компрессии спинного мозга при метастазах в позвоночник. Метастазы в головной мозг приводят к развитию неврологической симптоматики в 98% случаев. Удаление последних сопровождается практически полным симптоматическим выздоровлением, и соответственно крайне значимым улучшением качества жизни. Радикальное хирургическое удаление метастазов из головного мозга увеличивает среднюю продолжительность жизни с 1 до 24 месяцев. В этом случае 12% больных живут более 5 лет после операции. При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку хирургическое лечение показано при возможности полного удаления первичной опухоли, отсутствии других локализаций и проявлений метастатической болезни, ограниченном и доступном для полного хирургического удаления количестве поражений. У больных правильно отобранной группы хирургическая резекция метастазов позволяет продлить жизнь до 5 и более лет. Лучевая терапия. Несмотря на то, что рак почки резистентен к лучевому воздействию при костных метастазах лучевая терапия (ЛТ) используется с паллиативной целью: для уменьшения болей и предотвращения дальнейшей прогрессии, таким образом, улучшая качество жизни. Анальгезирующий эффект ЛТ при суммарной очаговой дозе от 30 до 40 Гр достигается у 80% больных. ЛТ при раке почки применяется не только для уменьшения болевого синдрома, но и с целью стабилизации и предотвращения патологических переломов за счет реминерализации костной ткани. Для достижения рекальцификации показано использование более длительных курсов с более мелким фракционированием и высокими суммарными дозами. Бисфосфонаты. С целью улучшения качества жизни больных раком почки с метастазами в кости в последнее время активно используются препараты группы бисфосфонатов, среди которых наиболее эффективным является золедроновая кислота (Зомета). При ретроскпетивном анализе подгруппы из 74 больных раком почки с метастазами в кости, включенных в многоцентровое, рандомизированное плацебоконтролируемое исследование было показано, что Зомета в дозе 4 мг достоверно уменьшает процент осложнений со стороны костной системы (37% против 74% в группе пациентов, получавших плацебо), определяемых как появление патологического перелома, компрессии спинного мозга, необходимости проведения лучевой терапии или хирургического вмешательства. Литература 1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 2003 г. – М., 2004. 2. Yuan J.M., Castelao J.E., Gago-Domingues M., Yu M.C. Tobacco use in relation to renal cell carcinoma.//Cancer Epidemiol Biomakers Prev. — 1998. – v. 7. – pp. 429-433. 3. Mellemgaard A., Engholm G., Mclaughlin J.K. et al. Risk factors for renal cell carcinoma in Denmark. Role of socioeconomic status, tobacco use, beverages, and family history.//Cancer Causes Control. – 1994. – v. 5. – pp. 105-113. 4. Chow W.H., Mclaughlin J.K., Mandel J.S. et al. Risk of renal cell carcinoma in relation to diuretics, antihypertensive drugs and hypertension.//Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. – 1995. – v. 4. – pp 327-331. 5. Storkel S., Enle E., Adlanka K., Amin M., Bostowick D., et al. Classification of renal cell carcinoma.// Cancer-1997.-v.80.-pp.987-989. 6. Vogelzang N.J., Stadler W.M. Kidney cancer.// Lancet.-1998.-v.352-pp.1691. 7. Maldazys J.D., deKernion J.B. Prognostic factors in metastatic renal carcinoma.// J. Urol.-1986.-v.136.-pp.376. 8. Saitoh H., Nakayama M., Nakamura K., Satoh T. Distant metastasis of adenocarcinoma in nephrectomized cases.// J.Urol.-1982.-v.127.-pp.1092. 9. de Kernion, J. B., Ramming, K. P. and Smith, R. B.: The natural history of metastatic renal cell carcinoma: a computer analysis.//J.Urol.-1978.-v.120.-pp.148. 10. AJCC Cancer Staging Handbook. Sixth Edition TNM Classification of Malignant Tumors// Springer, New-York, Berlin, Heidelberg, 2002. 11. Ljungberg B., Grankvist K., Rasmuson T. Serum acute phase reactants and prognosis in renal cell carcinoma.//Cancer. – 1995. – v. 76. – pp. 1435-1439. 12. Citterio G., Bertuzzi A., Tresoldi M. et al. Prognostic factors for survival in metastatic renal cell carcinoma: retrospective analysis from 109 consecutive patients.//Eur.Urol. – 1997. – v. 31. – pp. 286-291 13. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Классификация и факторы прогноза рака почки. В «Хирургическое лечение местнораспространенного и метастатического рака почки». Москва, 2002, стр.15-35. 14. Mrstic C.H., Salamon J., Weber R. et al. Microscopic venous infiltration as predictor of relapse in renal cell carcinoma.//J.Urol. – 1992. – v. 148. – pp. 1097-1100. 15. Ljungberg B., Larsson P., Roos G. et al. Cell kintics of renal cell carcinoma studied with in vivo iododeoxyuridine incorporation and flow cytometry.//J.Urol. – 1994. – v. 151. – pp. 1509-1513. 16. Kovacs G., Fuzesi L., Emanuel A. et al. Cytogenetics of papillary renal cell tumors.//Genes Chromosomes Cancer. – 1991. – v. 3. – pp. 249-255. 17. Skinner D.G., Colvin R.B., Vermillon C.D., et al. Diagnosis and management of renal cell carcinoma.// Cancer.-1971.-v.28.-pp.-1165-77. 18. Clayman R.,V., Gonzales R. And Fraley E.E.: Renal cell cancer invading the inferior vena cava: clinical review and anatomical approach.//J.Urol.-1980.-v.123.-pp.- 157. 19. Weyman P.J., McClennan B.L., Stanley R.J., et al. Comparison of CT and angiography in the evaluation of renal cell carcinoma.// Radiology.-1980.-v.137.-417-424. 20. Sherman J.L., Hartman D.S., Friedman A.C., et.al. Angiomyolipoma: computed tomographic-pathologic correlation of 17 cases.//AJR-1981.-v.137.-pp.1221-1226. 21. Horan J.J., Robertson C.N., Choyke P.L., et al. The detection of renal carcinoma extension into the renal vein and inferior vena cava: a prospective comparison of venocavography and magnetic resonance imaging//J.Urol-1989-v.142.-pp.943-48. 22. Goldfarb D.A., Novick A.C., Lorig R., et al.: Magnetic resonance imaging for assessment of vena caval tumor thrombi: a comparative study with venacavography and computerized tomography scanning.//J.Urol.-1990.-v.144.-pp.1100-1104. 23. Marshall F.F., Steinberg G.D., Pound C.R., Partin A.W. Radical surgery for renalcell carcinoma: caval neoplastic excision, adrenalectomy, lymphadenectomy, adjacent organ resection.//World J.Urol.-1995.-v.13.-pp.159-162. 24. Saitoh H. Distant metastasis of renal adenocarcinoma in patients with a tumor thrombus in the renal vein and/or vena cava.//J.Urol. – 1982. – v. 127. – pp. 652-653. 25. Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почке. Дисс. на соиск. уч..ст.доктора медицинских наук. Москва. 1989. 26. Blom J.H.M., van Poppel H., Mareshal J.M. et al. Radical nephrectomy with or without Lymph Node Dissection: preliminary Results of the EORTC Randomized Phase III Protocol 30881.//Eur. Urol. – 1999. – v. 36. – pp. 565-569. 27. Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г. Венозная опухолевая инвазия при раке почки. Хирургия, 3:29-35, 1997 28. Novick A.C., Kaye M.C., Cosgrove D.M., Angermeier K.R. and Goormastic M.: Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena cava thrombi. //Ann.Surg.-1990.-v.212.pp.472. 29. Staehler G., Brkovic D. The role of radical surgery for renal cell carcinoma with extension into the vena cava.// J.Urol.-1999.-v.163.-pp.1671-1675. 30. Glazer A.A. & A.C.Novick: Long-term Followup after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into the reght atrium.//J.Urol-1996.-v.155-pp.448-450. 31. Libertino J.A., Zinman L. And Watkins E., Jr.: Long-term results of resection of renal cancer with extention into inferior vena cava.//J.Urol.-1987.-v.137.-pp.21. 32. Van Poppel H., Bamelis B., Oyen R., Baert L. Partial Nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve long-term tumor control.//J.Urol.-1998.-v.160.-pp.674-678. 33. Saitoh H., Hida M., Nakamura K. et al.: Metastatic processes and a potential indication of treatment from metastatic lesions of renal adenocarcinoma.//J.Urol.-1982.-v.128.pp.916. 34. Kollender Y., Brickels J., Price W.M., Kellar K.L., Chen J., Merimsky O., Meller I. And Malawer M.M. Metastatic Renal Cell Carcinoma of Bone: Indications and Technique of Surgical Intervention.//J.Urol.-2000.-v.164.-pp.1505-09. 35. Rabinovitch, R. A., Zelefsky, M. J., Gaynor, J. J. and Fuks, Z.: Patterns of failure following surgical resection of renal cell carcinoma: implications for adjuvant local and systemic therapy.//J. Clin. Oncol.-1994.-v.12.-pp.206. 36. Frydenberg, M., Gunderson, L., Hahn, G., Fieck, J. and Zincke, H.: Preoperative external beam radiotherapy followed by cytoreductive surgery and intraoperative radiotherapy for locally advanced primary or recurrent renal malignancies.//J. Urol.-1994.-v.152.-pp.1994. 37. Motzer R. & Voglezang N. //Principles and Practice of Genitourinary Oncology. Lippincott-Raven USA, 1997,pp-885. 38. Rosenberg S.A., Yang J.C., White D.E., et al: Durability of complete responses in patients with metastatic cancer treated with high dose interleukin-2: identification of the antigens mediating response.//Ann Surg.-1998.-v.228.-pp.307. 39. Gilboa E., Nair S.K., Lyerly H.K. Immunotherapy of cancer with dendritic-cell-based vaccines.// Cancer Immunol. Immunother.-1998.-v.46.-pp.82-87. 40. Childs R., Chernoff A., Contentin N., et al. Regression of metastatic renal-cell carcinoma after nonmyeloablative allogenic peripheral-blood stem-cell transplantation.//NEJM.2000.- v.343.-pp. 750-758. 41. Neilsen O.S., Munro A.J., Tannock I.F. Bone metastasis: pathophisiology and management policy.//J.Clin.Oncol.-1991.-v.9.-pp.509.