Таким образом, антибактериальные препараты должны
advertisement
1 Острый холецистит Проект Национальных клинических рекомендаций Содержание Диагностические критерии острого холецистита 2 Ультразвуковая диагностика острого холецистита 4 Компьютерная томография в диагностике острого 7 холецистита МРТ диагностика острого холецистита 10 Лечение острого холецистита 11 Инфузионная терапия 12 Антибактериальная терапия 13 Хирургическая тактика при остром холецистите 14 Классификации степени тяжести острого холецистита 15 Виды холецистостомии 21 Процедуры дренажа желчного пузыря 22 Список литературы 23 2 Диагностические критерии острого холецистита Оценка многоцентрового анализа диагностических критериев в Токийском соглашении 2013 по острому холециститу (TG13) показывает, что их чувствительность (91,2%) и специфичность (96,9%) являются убедительными. Диагностические критерии острого холецистита имеют высокую чувствительность и высокую специфичность (рекомендация 1, уровень B). А. Местные признаки воспаления желчного пузыря Признак Мэрфи: Признак Мэрфи широко известен в качестве диагностического фактора острого холецистита. Он проявляется в задержке дыхания из-за боли в момент, когда врач касается воспаленного желчного пузыря пациента. Сообщалось, что он имеет чувствительность 50-65% и высокую специфичность в 79% или 96% [1] для диагностики острого холецистита. В некоторых работах отмечен низкий уровень чувствительности от 20,5 %, а специфичности 87,5% [2]. Симптом имеет слабое место в том, что точный диагноз холецистит может быть установлен, когда признак Мэрфи присутствует, а его отсутствие не обязательно означает отсутствие холецистита. Признак Мэрфи показывает высокую специфичность, однако чувствительность его низкая. Это не дает возможности использования его для диагностики острого холецистита из-за низкой чувствительности (уровень D). Боль, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Основным симптомом неосложненного острого холецистита является желчная колика, вызванная обструкцией шейки желчного пузыря камнями [3]. Доля больных, имеющих болевой синдром в правом подреберье или в сочетании с болью в эпигастральной области имеет место в 72-93% наблюдений. Далее по частоте следуют тошнота и рвота. Доля пациентов с лихорадкой не является высокой (температура тела, превышающая 38°С составляет около 30%). Мышечная защита наблюдается примерно в половине случаев; пальпируемый желчный пузырь встречаются редко, как правило, в гипогастральной области. Напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга также редки [2 - 4 , 5 - 9 ]. Б. Системные признаки воспаления при остром холецистите Лихорадка 3 При остром холецистите не существуют специфических изменений в анализах крови, однако, определение числа лейкоцитов и С-реактивногобелка (СРБ) является очень полезным для подтверждения воспалительного процесса в желчном пузыре [7]. Повышение СРБ: при остром холецистите - обычно отмечается повышение уровня CРБ - 3 mg/dl или больше. Диагноз острого холецистита при повышении уровня СРБ (3 mg/dl или больше) в сочетании с ультразвуковой картиной острого холецистита имеет чувствительность до 97 %, специфичность 76 % и положительную прогнозирующую ценность 95 % (уровень 1b). Повышение лейкоцитов. Существует исследование, показывающее, что лихорадка и повышение числа лейкоцитов наблюдались в 16% случаев у больных с гангреной желчного пузыря и в 28% случаев без явлений гангренозного холецистита. [ 10]. Определение количество тромбоцитов, билирубина, креатинина, протромбинового времени, международное мочевины крови, нормализованное отношение (МНО) и анализ газового состава артериальной крови - полезны при оценке тяжести состояния пациента [11]. Таким образом, диагноз может быть поставлен, если присутствуют следующие признаки. - Один из показателей системных признаков воспаления желчного пузыря: повышенное увеличение количества лейкоцитов более чем 10 000 мм 3 / дл, - Увеличение уровня СРБ - более 3 мг / дл, и небольшое повышение сывороточных ферментов гепато-панкреато-билиарной системы и билирубина. - Уровень билирубина может вырасти до 4 мг / дл (68 мкмоль / дл) при отсутствии осложнений [1]. В комплексе с УЗИ брюшной полости клинические данные, указывающие на острый холецистит и уровень CРБ, превышающий 3 мг / дл, позволяют установить диагноз острого холецистита с 97% чувствительностью, 76% специфичностью и положительной прогностической ценностью [ 8]. 95% 4 С. Визуализация Ультразвуковая диагностика острого холецистита. В силу своего удобства и отсутствия инвазии, низкой стоимости, доступности и отсутствия радиационного облучения УЗИ следует считать лучшим вариантом среди диагностических тестов для этого заболевания. Ультрасонография должна быть выполнена во всех случаях, при которых подозревается острый холецистит (рекомендация 1, уровень A). УЗИ является скрининговым тестом, который должен быть выполнен в первую очередь в каждом случае подозрения на острый холецистит. [12,13]. В докладе Chatziioannou и соавт. [14] проведено обсуждение 107 случаев УЗИ при остром холецистите с точки зрения его диагностической ценности и было обнаружено, что чувствительность его составила 50%, специфичность 88% и точность 77%. На основании мета-анализа пяти исследований с обработкой данных 532 случаев обследования больных диагностические с острым возможности холециститом УЗИ при Shea остром и соавт. холецистите показали, что составляют: чувствительность 88% (95% ДИ 0.74-1.00) и специфичность 80% (95% ДИ 0.62-0.98) [15]. Ультрасонография показывает 50~88% чувствительность и 80~88% специфичность. Это, главным образом, увеличенный желчный пузырь, утолщение стенки желчного пузыря, камни желчного пузыря и наличие эхо-взвеси. Диагноз острого калькулезного холецистита можно установить, когда одновременно имеют место следующие признаки: - утолщение стенки желчного пузыря (5 мм или более - если у пациента нет хронической болезни печени и/или асцита или правожелудочковой сердечной недостаточности), - наличие перипузырной жидкости и ультразвуковой признак Мэрфи (болезненность, выявляемая при нажатии датчика на проекцию желчного пузыря при ультразвуковом исследовании), - увеличенный желчный пузырь (длина по диаметру оси более 8 см, ширина по диаметру оси более 4 см), наличие ущемленного жёлчного камня, признаки деструкции стенки, УЗ прозрачность слоев в стенке желчного пузыря[2]. 5 Согласно отчета Cohan и соавт. [16], которые исследовали 51 случай заболевания и выявили утолщение стенки желчного пузыря лишь в 13 случаев острого холецистита; так называемый гипоэхогенный участок стенки желчного пузыря (гипоэхогенный слой) показал 8% чувствительность (95% ДИ 0-22.1) и 71,0% специфичность (95% ДИ 56.685.5). Изображения, полученные при ультразвуковом исследовании, играют важную роль в дифференциации острого неосложненного холецистита от гангренозного холецистита. Многие признаки при УЗИ при гангренозном холецистите встречаются и при остром неосложненном холецистите. Характерными сонографическими находками, свидетельствующих о гангренозных изменениях желчного пузыря, являются: - плавающие внутрипросветные мембраны (представляющие собой отторгнутую слизистую оболочку желчного пузыря), - очаги эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки желчного пузыря или в его просвете, - явные нарушения целостности стенки желчного пузыря и перипузырный абсцесс [17,18] Ультразвуковой признак Мэрфи показывает высокую специфичность и является полезным для уточнения диагноза. Ультразвуковой симптом Мэрфи характеризуется болью, которая возникает, при нажатии на желчный пузырь ультразвуковым датчиком во время его исследования. Это превосходит значение клинического признака Мэрфи потому, что что можно нажать на желчный пузырь прицельно. На основании рассмотрения 219 случаев болей в правом подреберье Ralls и соавт. сообщили, что ультразвуковой признак Мэрфи несколько уступает выявлению клинического симптома Мэрфи по чувствительности (63,0%, 95% ДИ 49.1-77.0%), хотя превосходит в специфике (93,6%, 95% ДИ 90.0-97.3%). Они так же обнаружили, что в популяции пациентов с подозрением на острый холецистит, камни в желчном пузыре, как одиночный признак, показало положительное прогностическое значение в 88%. Если у больных имеется сочетание камней в желчном пузыре и положительный ультразвуковой симптом Мэрфи, то положительная прогностическая ценность увеличилась до 92%. У больных с желчными камнями с утолщенной стенкой 6 желчного пузыря и наличием положительного сонографического признака Мэрфи - положительная прогностическая ценность составляет уже 94%. [19]. Bree и соавт. которые исследовали 200 случаев болевого синдрома в правом подреберье (из них в 73 случаях был острый холецистит), показали хорошую чувствительность ультразвукового симптома Мэрфи (86,3%, 95% ДИ 78.4-94.2%), хотя специфичность была ниже (35,0% 95% ДИ 26.4-43.0%), поэтому присутствие желчных камней следует учитывать при постановке диагноза [20]. Расширение общего желчного протока (более 8 мм) и камни в желчном пузыре на УЗИ, наличие желтухи и увеличенных показателей содержания печеночных ферментов в крови - свидетельствуют о холедохолитиазе. [ 21,22]. Признак ультразвукового симптома Мэрфи также может быть использован, чтобы отличить острый холецистит от случаев наличия положительного признака Мэрфи при других заболеваниях, таких как, например, как осложненная язва двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковой признак Мэрфи показывает высокую специфичность и это полезно для создания диагноза. Таким образом, результаты УЗИ нельзя считать хорошим показателем для диагностики острого холецистита. Наличие низко-звукоотражательной области с нерегулярной множественной структурой, показывая чувствительность 62% (95% ДИ 35.1-88.0) и 100% специфичность (95% ДИ 100-100), имеет более высокую диагностическую ценность [16]. Таким образом, использование других методов, таких как МР холангиография, следует рассматривать положительно в зависимости от условий. С другой стороны, Tessler соавт., которые исследовали небольшое количество аналогичных случаев обнаружили, что явные доплеровские сигналы наблюдаются и в обычных случаях (без острого холецистита) и что изображение сигнала становится более значительным после приема пищи. Кроме того, Джеффри и др. провели детальное обсуждение 54 случаев больных, перенесших операцию по поводу острого холецистита и 115 здоровых людей, включая области интереса и обнаружили, что наличие или отсутствие сигнала изображения само по себе не является характерным для острого холецистита. Они выявили присутствии сигнала кровотока, проходящего в передней половине стенки желчного пузыря (частота встречаемости 26% по сравнению с 2% у здоровых людей), и обнаружили, что сигнал изображения на дне пузыря является более 7 убедительным признаком заболевания (частота выявления 0% для обычных случаев и 19% у больных острым холециститом) [17]. На основании приведенных выше наблюдений, показана возможность установления диагноза острого холецистита с помощью цветной допплерографии. Однако обнаружение и интерпретация доплеровских сигналов зависит от мощности и качества настройки инструментов, используемых при исследованиях, а также телосложения пациентов. Преимущества Doppler исследования являются важными для установления диагноза острого холецистита. (рекомендация 2, уровень C). В то время как крупные камни общего желчного протока хорошо идентифицируются, мелкие камни могут быть трудно выявляемы сонографически. При клиническом подозрении, а также для диагностики холедохолитиаза, билиарного панкреатита или холангита должны быть применены дополнительные виды лучевой диагностики, такие эндоскопическая как магнитно-резонансная ретроградная холангиопанкреатография холангиопанкреатография (MРХГ), (ЭРХПГ) или интраоперационная холангиография. Компьютерная томография в диагностике острого холецистита Хотя УЗИ является важным первичным исследованием для пациента с болями в правом подреберье, лихорадкой, лейкоцитозом и положительны симптомом Мэрфи такое классическое представление не может быть типичным в повседневной практике при диагностике острого холецистита [21]. КТ часто проводится у пациентов с целью более широкой дифференциальной диагностики, при наличии признаков и симптомов, болевого синдрома, который выходит за границы правого подреберья. КТ также может быть выполнена в экстренных случаях, когда имеется необходимость оценить наличие осложнений острого холецистита. Эти причины, а также более широкое использование КТ для проведения стратификации больных в отделениях неотложной хирургии - требуют использования КТ диагностики острого холецистита и его осложнений. Использование КТ резко увеличилось в последние годы в США: с 3 миллионов сканирований в 1980 году до более чем 62 миллионов сканирований в год - с более 90% чувствительностью при исследовании заболеваний и их осложнений в брюшной полости. [24]. Типичные результаты КТ при остром холецистите включают в себя определение наличия следующих показателей: увеличение размеров желчного пузыря (качественная оценка), утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм), наличие камней 8 в желчном пузыре, выявление перипузырной жидкости, повышение плотности тканей в перипузырной жировой клетчатке, наличие поперечно-полосатой стенки желчного пузыря (чередующихся областей низкого и высокого затухания, имеющих относительно высокую специфичость в 89,9%), увеличение паренхимы печени (также имеющую плотности прилегающей к желчному пузырю высокую специфичность в 89,3%), явления перипузырного абсцесса, наличие внутрипросветных мембран (представляющих собой десквамацию слизистой оболочки желчного пузыря), прерывистость или отсутствие стенки желчного пузыря, газ в стенке или в просвете желчного пузыря, увеличение толщины слизистой оболочки пузыря. В ретроспективном обзоре анализа предоперационной КТ у 29 пациентов с доказанным острым холециститом, 59% больных имели утолщение стенки желчного пузыря, 52% из них - повышение плотности тканей в перипузырной жировой клетчатке, у 41% выявлена жидкость в свободной брюшной полости, из них у 31% перипузырно. [ 25]. Желчный пузырь считали увеличенным, если он был больше 5 см в ширину и больше 8 см в длину. Утолщение стенки было определено не более 4 мм в неспазмированном желчном пузыре (с короткой осью больше, чем 2 см) [25]. Наиболее частым осложнением острого холецистита является развитие гангрены желчного пузыря (2-38% случаев) с последующей перфорацией (до 10% случаев) [22]. Дефекты слизистой оболочки желчного пузыря или выявление внутрипросветных мембран предлагают наличие гангрены. Трансмуральные дефекты в стенке желчного пузыря могут быть очевидным признаками его перфорации. Эмфизематозный холецистит вызывается вторичной инфекцией стенки желчного пузыря при наличии газообразующих микроорганизмов. Такие больные чаще всего являются диабетиками (30-50%), мужчинами в возрасте 40-60 лет. Эмфизематозный холецистит визуализируется как наличие газа в стенке желчного пузыря. Это часто является предвестником развития гангрены, перфорации и формирования абсцесса. Острый холецистит осложняется образованием перипузырного абсцесса в 3-19% случаев. Абсцесс представляет собой как цельное образование, так в виде перипузырного ободка жидкости. В этой же зоне будет виден утолщенный сальник. Распространение перипузырного абсцесса в соседнюю печеночную паренхиму будет проявляться в виде кистозной массы с отеком окружающей паренхимы печени. 9 Важно иметь в виду, что КТ ненадежно показывает наличие камней в желчном пузыре, может не всегда выявлять утолщение стенки желчного пузыря и не имеет способности обнаруживать симптом Мэрфи. Из-за низкой положительной прогностической ценности КТ выводы, указывающие на острый холецистит, следует интерпретировать с осторожностью. КТ имеет относительно высокую прогностическую ценность (89%) и диагноз острого холецистита вряд ли будет установлен надежно с помощью КТ. КТ имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики острого холецистита с общей точностью 94,3%. Эти данные подтверждают вывод, что КТ исследование является надежным видом визуализации для установки диагноза острого холецистита. КТ признаки также весьма специфичны (96,0%) для выявления пациентов с острым гангренозным холециститом, но с низкой чувствительностью (29,3%). [26-29]. В недавнем ретроспективном исследовании, оценивая полезность ультразвука против КТ при остром холецистите, авторы показали, что УЗИ имеет значительно более высокую чувствительность (83% против 39%), положительную прогностическую ценность (75% против 50%), и отрицательную прогностическую ценность (97% против 89%), чем КТ, и одинаковую специфичность (95% против 93%) [2]. Группой исследователей показано, что хорошее прогнозирование течения острого холецистита можно осуществлять с помощью многомерной модели логистической регрессии с участием КТ характеристик. Общая точность такой модели составляет 95,8%, чувствительность 95,6% и специфичность, 96,3%. Это прогнозирование основано на комбинации всего четыре ключевых характеристик: толщина стенки желчного пузыря (р <0,0001), размеры его короткой оси (р <0,0001), наличие камней (р = 0,006), а также наличие жидкости ( р = 0,05). [24] КТ более полезна при диагностике осложнений острого холецистита, поскольку в ряде случаев она визуализирует перивезикулярные паренхиматозные изменения лучше, чем УЗИ. Перивезикулярное абсцедирование сопровождается уплотнением содержимого с денситометрическими показателями, превышающими плотность желчи. При этом конкременты вне пузыря свидетельствуют о его перфорации. Эти камни могут приводить к эрозии стенок и фистулообразованию окружающих полых органов, таких как двенадцатиперстная кишка (наиболее часто), толстая кишка и холедох. Прямым признаком эрозии желчевыводящих путей является аэрохолия, выявляемая при КТ. 10 Описываются явления частичной тонкокишечной непроходимости, связанные с проникновением камней в тощую кишку. [30]. Заслуживают внимание работы исследователей про использование КТ для обнаружения острого холецистита у пожилых больных, когда ошибки в диагностике достигают достаточно большого уровня. Так, McGillicuddy с соавт. изучили результаты обследования 475 пациентов в возрасте 64 лет и старше с острым холециститом. Больные были разделены на 3 группы: только УЗИ (N = 240), только КT (п = 60) и КТ + УЗИ (N = 168). Результаты исследования показали, что у шестидесяти пациентов (35.7%) в группе КT + УЗИ было диагностировано воспаление в желчном пузыре, 34 (20,2%) имели воспаление диагностированное только на УЗИ, а 32 (19,0%) имели воспаление выявленное только на КТ. Сделан вывод, что КТ и УЗИ данные должны быть взаимодополняющими. [31] МРТ диагностика острого холецистита Недавнее быстрое развитие магнитного резонанса (МР) как метода визуализации сократило время исследования настолько, что МР-томография может быть выполнена в экстренных ситуациях. Около 15-30% пациентов, которые имеют острую патологию желчных ходов требуют выполнение МР-томографии. Мультиспиральная МР- томография, в том числе MР-холангиопанкреатография, позволяют более полно и детально оценить состояние желчной системы, так как МР изображения имеют отличное контрастирование тканей [32-41] При острой патологии желчных ходов МР-томографию следует проводить у пациентов с тяжелым течением заболевания и у лиц, у которых подозреваются серьезные осложнения, когда заключения УЗИ и КТ не являются убедительными. Мультиспиральная МР-томография имеет большое преимущество над УЗИ и КТ, поскольку она обеспечивает конкретную информацию о причинах, степени воспаления, наличия или отсутствия некроза или абсцесса и других осложнений при остром холецистите. МР-томография имеет более высокую чувствительность, чем УЗИ для диагностики острого холецистита и поэтому должна использоваться в качестве первого метода томографии [26, 42-47]. МР признаками острого неосложненного холецистита являются: - камни в желчном пузыре, часто локализованные в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке; 11 - утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм); - отек стенки желчного пузыря; - увеличение размеров желчного пузыря (диаметр более 40 мм); - перипузырная жидкость; - жидкость вокруг печени (так называемый "C" знак - небольшое количество жидкости между печенью и правым куполом диафрагмы или брюшной стенки, отличной от перипузырной жидкости) [30 , 47-52] Если данные MRCP являются отрицательными при диагностике камней общего желчного протока, то это позволяет избежать проведения ЭРХПГ, как более инвазивной процедуры и осложнений, связанных ней. Стоимость MRCP является ограничением его использования в диагностике острого холецистита. [30 , 47-52] Наличие одного или нескольких из шести критериев свидетельствует о наличии острого холецистита с чувствительностью 88% и специфичностью 89% [47] Лечение острого холецистита При установленном и подтвержденном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение, в связи с реальной возможностью быстрого развития тяжелых осложнений, в частности гангрены желчного пузыря (20%). В стационаре необходимо сразу начать проведение консервативной терапии, которая может рассматриваться и как предоперационная подготовка. Основой консервативного лечения являются: отказ от приема воды и пищи через рот, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадки. (Рекомендация 1, уровень C). Лечение проводится на фоне коррекции сопутствующей патологии, для чего привлекаются профильные специалисты. При наличии острой боли в качестве анальгетиков рекомендуются: а) фентанил: 135 мг / сут., меперидин: от 50 до 150 мг подкожно, внутривенно или внутримышечно каждые 3 - 4 часа по мере необходимости, кодеин: от 15 до 60 мг подкожно или внутримышечно каждые 4 - 6 часов по мере необходимости. Опиаты снимают острую боль при желчной колике и спазмах, но уступают в эффективности эпидуральным методам обезболивания. Опиоидные анальгетики могут нести в себе риск угнетения дыхания. 12 Имеется сообщение, что не удалось обнаружить различия в выявлении ультразвукового симптома Мэрфи в зависимости от наличия или отсутствия использования анальгетиков [50]. В связи с этим лечение анальгетиками следует начинать на ранней стадии. Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как диклофенак, является эффективным в начальных стадиях острого холецистита, и они также широко известны в качестве анальгетиков. Согласно доклада двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), использование НПВП (диклофенак 75 мг внутримышечные инъекции) по сравнению с плацебо предотвращало прогрессирование острого холецистита, а также приводило к снижению боли [51]. Инфузионная терапия Для начальной инфузионной терапии могут быть использованы физиологический раствор (натрия хлорид 0,9%), лактат Рингера или другие кристаллоидные или коллоидные плазмозаменители. Не имеется различий в результатах лечения в зависимости от типа жидкости, используемых для этой цели. Начальный объем жидкости составляет от 500 до 1000 мл кристаллоидных или от 300 до 500 мл коллоидных растворов, которые вводят в течение 30 минут, чтобы убедиться, что любая гипотензия у больного с холециститом не связана с гиповолемией. При наличии признаков сепсиса начальная инфузионная терапия должна быть направлена на стабилизацию центрального венозного давления на уровне от 8 до 12 мм рт.ст., среднее артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 65 мм рт.ст., сатурация венозной крови должна быть более 70%, а темп диуреза составлять более 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов от начала проведения терапии. Вазопрессоры показаны при сохраняющейся гипотонии, несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию. Вазопрессоры типа дофамина, норадреналина, вазопрессина могут быть необходимы, если существует гипотензия и нарушения тканевой гипоперфузии несмотря на инфузионную терапию. Это лучше всего осуществлять в условиях реанимационного отделения с частым мониторингом эффективности гемодинамической оценки, сердечного выброса, темпа диуреза, артериального и центрального венозного давления, температуры тела и др. показателей. (Рекомендация 1, уровень B). Антибактериальная терапия Основной целью антибактериальной терапии при остром холецистите является ограничение как системного воспалительного ответа, так и воздействие на местное 13 воспаление, чтобы предотвратить инфекцию хирургического доступа в поверхностных тканях, фасции или в брюшной полости и не допустить образования внутрипеченочного абсцесса [57]. Роль антибактериальной терапии в широком спектре заболеваний, проходящих под термином «острый холецистит» также меняется в зависимости от тяжести и патологии. В начале заболевания и в не очень тяжелых случаях его бактерии играют определенную роль в патологии желчных ходов. У этих больных, антимикробная терапия является профилактической, предотвращая прогрессирование инфекции. В других случаях, с клиническими проявлениями системного воспалительного ответа, антимикробная терапия является терапевтическим средством и лечение может потребоваться до тех пор, пока желчный пузырь не будет удален. Существуют конкретные рекомендации по антимикробной терапии желчных инфекций. Это обусловлено растущим числом пожилых пациентов с множественными сопутствующими патологиями и, таким образом, подверженных риску поражения устойчивых микроорганизмов [53]. Есть несколько факторов, влияющих на эмпирический выбор антимикробных препаратов. К ним относятся характер самих микроорганизмов, данные их восприимчивости к различным препаратам (антибиотикограмма), такие характеристики, как фармакокинетика и фармакодинамика, токсичность, нарушения функции почек и печени, наличие аллергии и других побочных реакций при приеме антимикробных препаратов. Что касается сроков проведения терапии, то ее следует начинать, как только диагноз желчной инфекции подозревается. Антибактериальная терапия должна быть обязательно начата перед любой хирургической процедурой, чрескожной эндоскопической манипуляцией или оперативным хирургическим вмешательством. Таким образом, выбирая антимикробные средства, необходимо учитывать их фармакокинетику и фармакодинамику, чувствительность к антибиотикам, наличие почечной и печеночной дисфункции и аллергий, а также других неблагоприятных событий (рекомендация 1, уровень D) [54]. Многими работами было показано, что что моксифлоксацин является безопасным, хорошо переносимым антибиотиком и не уступает таким препаратам, как цефтриаксон в сочетании с метронидазолом [55] или пиперациллин / тазобактам, а также амоксициллин / клавулановая кислота [56]. 14 В свое время были опубликованы результаты ряда рандомизированных клинических исследований для антибактериальной терапии острого холецистита [62-65]. В этих рандомизированных исследований, были проведены сравнения, таких препаратов и их комбинаций, как ампициллин с тобрамицином против пиперациллина или цефоперазона, пефлоксацин по сравнению с ампициллином и гентамицином и цефепим против мезлоциллин плюс гентамицин [57-60]. В этих исследованиях не было найдено никаких существенных различий между названными антибактериальными препаратами, их сочетаниями и комбинированием. В руководящих принципах SIS-NA/IDSA 2010, рекомендуемая продолжительность антимикробной терапии для сложных интраабдоминальных инфекций должна составлять 4-7 дней после того, как источник инфекции находится под контролем. Таким образом, антибактериальные препараты должны использоваться разумно при проведении стратегического антимикробного лечения в каждом учреждении, административном регионе и стране. В руководящих принципах SIS-NA/IDSA 2010 есть еще много областей неопределенности в этом вопросе. Должно быть гарантировано в каждом лечебном учреждении проведение непрерывного мониторинга местной устойчивости бактерий к противомикробным препаратам, для чего необходимо проводить дальнейшие исследования внутрибольничного мониторинга микрофлоры при остром холецистите [61]. Хирургическая тактика при остром холецистите В процессе обследования и лечения больных острым холециститом в стационаре необходимо провести стратификацию больных по тяжести их состояния. Именно от этого во многом зависит их дальнейшая судьба - продолжить консервативное лечение или прибегнуть к хирургическому вмешательству. Вне всяких сомнений, немедленная операция показана, если у больного имеются клинические и объективные данные о наличии осложненного холецистита: гангренозного или эмфизематозного, перфорации желчного пузыря с перитонитом. Выбор тактики лечения и выбор вида и объема оперативного вмешательства на основе критериев оценки тяжести заболевания впервые в мире были представлены в Токийском 15 соглашении в 2006 г.(TG07) и была предложена классификация тяжести острого холецистита на следующие 3 категории: - «легкая стадия (I степень)» - «умеренная стадия (II степень)" - "тяжелая стадия (III степень) " TG07 (с добавлениями TG13) критерии оценки тяжести острого холецистита, Таблица 1 Классификации степени тяжести острого холецистита Таблица 1 III степень (тяжелая стадия ) острого холецистита Обусловлена наличием у больного дисфункции любого из следующих органов / систем: 1. Сердечно-сосудистая Гипотония, требующая введения допамина более 5 дисфункция мкг/кг в мин. или любой дозы норадреналина 2. Неврологическая дисфункция Снижение уровня сознания 3. Дыхательная дисфункция Соотношение уровней PaO 2 / FiO 2 менее 300 4. Нарушение функции почек Олигурия, уровень креатина в крови более 2,0 мг/дл 5. Дисфункция печени МНО более 1,5 6. Гематологическая дисфункция Количество тромбоцитов менее 100 000 / мм 3 II степень (умеренная стадия ) острого холецистита Состояние, связанное с любым из следующих условий: 16 1. Повышенное количество лейкоцитов (более 18 000 / мм 3) 2. Ощутимые боли, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье 3. Продолжительность жалоб более 72 ч 4. Наличие признаков местного воспаления (гангренозный холецистит, перипузырный абсцесс, печеночный абсцесс, желчный перитонит, эмфизематозный холецистит) I степень (легкая стадия ) острого холецистита Не соответствует критериям "III степени" или " II степени " острого холецистита. Эта степень заболевания также может быть определена как острый холецистит у здорового пациента без наличия каких-либо дисфункций органов и умеренных воспалительных изменений в желчном пузыре, что делает холецистэктомию безопасной с низким уровнем риска оперативного вмешательства [62-67]. Существуют исследования, где приводятся и оцениваются критерии тяжести острого холецистита согласно градаций TG07. В соответствии с этими публикациями, тяжесть заболевания распределяется следующим образом: 39.3-68.5% случаев были классифицированы как I степень, 25.5-59.5% - II степень и 1.2-6% как III степень [68,69]. Кроме того, есть сообщения, показывающие, что своевременная стратификация больных по тяжести их состояния способствовала уменьшению сроков госпитализации [70]. Одно проспективное исследование [71] показывает, что предикторами неэффективности консервативного лечения являются: возраст выше 70 лет, сахарный диабет, тахикардия и пальпируемый желчный пузырь при поступлении. Кроме того, лейкоцитоз более 15000 клеток/мкл, повышенная температура тела и возраст старше 70 лет, оказались предсказателями неудачи консервативного лечения при 24-ч и 48-ч наблюдении. Оптимальное хирургическое лечение острого холецистита В зависимости от стадии тяжести острого холецистита рекомендуется оптимальное хирургическое лечение следующим образом: 17 I степень (легкая стадия) острого холецистита – ранняя лапароскопическая холецистэктомия – является методом выбора II степень (умеренная стадия) острого холецистита: рекомендуется ранняя холецистэктомия в хирургических отделениях, имеющий достаточный опыт в желчной хирургии. Однако, если у пациента имеется тяжелое местное воспаление, то показан ранний дренаж желчного пузыря (холецистостомия) (чрескожная или открытая). Поскольку ранняя холецистэктомия может быть трудновыполнимой, то необходимо проведение предоперационной подготовки и выполнения отсроченной холецистэктомии. III степень (тяжелая стадия) острого холецистита: срочная коррекция дисфункции органов и лечение тяжелого местного воспаления путем дренажа желчного пузыря (холецистостомия). Отсроченная избирательная холецистэктомия должна быть выполнена когда холецистэктомия будет переносимой. Противопоказаниями для оперативного лечения острого холецистита являются: инфаркт миокарда или стентирование коронарных артерий в течение предыдущих трех месяцев, активное использование препратов типа «Плавикс» и беременность в первом или третьем триместре. Лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительнее открытой холецистэктомии (рекомендация 1, уровень A). Смертность при лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытой холецистэктомии составляет от 8,6 до 16 случаев смерти на 10.000 пациентов в сравнении с 66 до случаев смерти на 10. 000 пациентов В последние годы лапароскопическая холецистэктомия активно используется для лечения острого холецистита и частота ее применения увеличивается с каждым годом с момента ее внедрения [72]. Лапароскопическая холецистэктомия сегодня является методом выбора при оперативном лечении острого холецистита в США: 85 % холецистэктомий при остром холецистите выполнены лапароскопически с 10% конверсией доступа. Хирурги не должны испытывать затруднений в вопросах выполнения своевременной конверсии лапароскопического доступа для преобразования его в открытую операцию когда они испытывают трудности в выполнении лапароскопической 18 холецистэктомии, чтобы предотвратить ранения внепеченочных желчных протоков (рекомендация 1, уровень C). Послеоперационная летальность при лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите оказалась в 3,3 раза меньше, чем при холецистэктомии из открытого доступа [73,74]. Несколько исследований, в том числе рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), сравнивающих лапароскопическую и открытую холецистэктомии, показали, что лапароскопическая холецистэктомия связана со значительно более коротким послеоперационным пребыванием в стационаре и более низкой частотой осложнений [75,76]. Мета-анализ также показал, что лапароскопическая холецистэктомия не только привела к эффективному лечению, выполняя те же функции, что и при открытой холецистэктомии, но и дала низкие показатели смертности и осложнений[77,78]. РКИ, осуществленное Johansson с соавт., проводилась с целью сравнения результатов холецистэктомии из минилапаротмного доступа и лапароскопического. [79]. Было показано, что никаких существенных различий не наблюдалось между этими двумя типами холецистэктомии в отношении возникновения частоты послеоперационных осложнений, интенсивности болевого синдрома, продолжительности нетрудоспособности, а также прямой медицинской стоимости. Сравнение результатов лечения острого холецистита путем выполнения операции из малых разрезов и лапароскопической холецистэктомии у 257 больных не выявило различий в первичных клинических исходах, включая конверсию, продолжительность операции и длительность пребывания в больнице. [80]. Уровень доказательности: 1 На данный момент, лапароскопическая холецистэктомия всесторонне предпочтительна в качестве хирургического лечения острого холецистита. Тем не менее, основным приоритетом является безопасность пациентов. Имея это в виду, открытая хирургия (из малых доступов) может рассматриваться столь же эффективной, как и лапароскопическая хирургия. Исследование Riall с соавт. проводилось на результатах лечения 30 000 пациентов с острым холециститом в возрасте 66 лет и старше, лечившихся хирургически. 71% из них выполнена лапароскопическая операция, а 29% больных оперированы методом открытой хирургии. Результаты анализа показали, что лапароскопическая холецистэктомия в 19 настоящее время используется в качестве основного варианта хирургических процедур, которые могут выполняться в срочном порядке при остром холецистите [81]. Мета-анализ 7 РКИ, посвященные опыту лечения 1408 пациентов показал, что лапароскопическая холецистэктомия при гангренозном и эмфизематозном остром холецистите, имеет более высокую частоту конверсии доступа в открытую холецистэктомию. В связи с этим, предлагается оперировать этих пациентов открытым способом. [82]. Уровень доказательности: 2 Мета-анализ 4 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых изучали раннее по сравнению с отсроченными лапароскопическими холецистэктомиями при остром холецистите у 375 пациентов показал, что ранние процедуры значительно сокращают пребывание в больнице. Коэффициенты пересчета и осложнений существенно не отличаются между группами. [83]. Уровень доказательности: 1 Оптимальными сроками выполнения лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита является время, как правило, в течение 48-72 часов после установления диагноза при пребывании больных в стационаре. Полезность ранних операции (по сравнению с отсроченными) была указана в ряде РКИ [84-86] и в мета-анализах у пациентов с острым холециститом [85-90]. Ранняя операция в основном проводится в сроки 48-72 ч от появления симптомов заболевания, а отсроченные операции были выполнены через 6 недель и более после начала заболевания. Таким образом, результаты нескольких исследований показывают с высоким уровнем доказательств, что лапароскопическая холецистэктомия выполняемая в ранние сроки во время первой госпитализации была связана с более короткими сроками пребывания в больнице, более быстрм восстановлением трудоспособности и сокращением общих расходов на медицинское обслуживание по сравнению с открытой холецистэктомией. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите в настоящее время является общепринятой операцией, чтобы быть достаточно безопасной для повседневного использования. Вместе с тем, к сожалению, ранние операция проводится реже, чем рекомендуется в настоящее время. Следует так же учитывать, что в вышеуказанных исследованиях были исключены больные с распространенными формами перитонита, вызванного перфорацией желчного пузыря, а также пациенты с сопутствующей тяжелой сердечной патологией, что следует учитывать при оценке результатов этих исследований. 20 Риск интраоперационной травмы желчных протоков составляет от 36 до 47 ранений на 10.000 пациентов в сравнении с 19 до 29 случаев ранений на 10 000 пациентов в лапароскопической и открытой холецистэктомии, соответственно. Систематический обзор 5 РКИ из 451 пациентов показал, что ранняя по сравнению с отсроченной лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите имеют одинаковые результаты (в том числе повреждение желчного протока и частоту конверсии доступа). Ранняя лапароскопическая холецистэктомия дала более короткие сроки пребывания в стационаре (на 4 дня) по сравнению с отсроченными операциями. [91]. Уровень доказательности: 1 Вместе с тем, каждый приведенный ниже мета-анализ показал, что не было выявлено статистически значимых различий в частоте повреждений желчных протоков Тем не менее, эти мета-анализы не имеют большого количества наблюдений, чтобы обнаружить разницу, потому что частота повреждения внепеченочных желчных ходов при лапароскопическом лечении острого холецистита составляет, как правило, менее 1,0% [92-96]. Таким образом, нельзя достоверно утверждать, что нет никаких существенных различий в частоте повреждений желчных протоков на основе его частоты в этих мета-анализах. Пациентам, которые не могут перенести холецистэктомию, показано выполнение чрескожной холецистостомии для декомпрессии желчного пузыря. Не было опубликовано никаких рандомизированных контролируемых исследований, которые показали бы преимущества хирургического лечения пациентов с острым холециститом, перенесших чрезкожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря (ЧЧХС). Тем не менее, ЧЧХС, как известно, бывает эффективным вариантом лечения больных в критическом состоянии, особенно у пожилых пациентов и пациентов с осложнениями острого холецистита. Холецистэктомия часто выполняется как следующий этап после ЧЧХС с интервалом в несколько дней [97,98]. Однако практика выполнения холецистэктомии через 2 недели также распространена [99]. В целом, ранние холецистэктомии, следующие за ЧЧХС является предпочтительными, когда состояние больного улучшается, и если у пациента нет серьезных осложнений острого холецистита Отмечаются осложнения ЧЧХС (внутрипеченочная гематома, перипузырный абсцесс, желчный плеврит и желчный перитонит), причинами которых являются повреждения ткани печени при ее пункции и миграции катетера. Тем не менее, такая миграция должна 21 быть предотвращена. С другой стороны, ЧЧПА (чрескожная чреспеченочная пункционная аспирация) часто используется у большого числа больных и дает хорошие результаты лечения. Однако РКИ показали, что ЧЧХС превосходил ЧЧПA с точки зрения его клинической эффективности. Виды холецистостомии Чрескожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря (ЧЧХС) считается безопасной альтернативой манипуляцией по сравнению с ранней холецистэктомией, особенно у пациентов высокого хирургического риска с острым холециститом Хотя рандомизированных проспективных контролируемых исследований не хватает, данные большинства ретроспективных исследований показывают, что ЧЧХС является наиболее распространенным методом дренирования желчного пузыря. Есть несколько альтернатив ЧЧХС. Чрескожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря является простым альтернативный методом декомпрессии с меньшим количеством осложнений, однако его клиническая эффективность была показана только в исследованиях «случай- серия». Эндоскопический назо-билиарный дренаж пузыря и стентирование желчного пузыря через транспапиллярный эндоскопический доступ является также альтернативным методом в лечении острого холецистита. Но оба они имеют серьезные технические трудности и это привело к снижению показателей успешности процедуры, чем при ЧЧХС. Чрескожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря (ЧЧХС) следует использовать у пациентов со II степенью (умеренная стадия) острого холецистита только тогда, когда больные не реагируют на консервативное лечение и у пациентов с III степенью (тяжелая стадия) болезни. ЧЧХС была поддержана многими исследованиями «случай-серия», но не на собственных контролируемых исследованях (уровень C) [102109] и является наиболее распространенным методом дренажа желчного пузыря для пожилых и тяжелобольных пациентов. Чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря с аспирацией (ЧЧПА) является альтернативой, в которой содержимое желчного пузыря удаляется через прокол без установки дренажного катетера. (уровень доказательства C) [104]. ЧЧХС - существенная помощь для консервативного лечения острого холецистита путем введения дренажа в желчный пузырь. Таким образом, рекомендуется использовать ЧЧХС для пациентов высокого хирургического риска с острым холециститом (рекомендация 1, уровень B). 22 ЧЧХС рекомендуется в качестве стандартного метода лечения острого холецистита с помощью дренажей желчного пузыря в соответствии с системой GRADE [100]. Хотя ранняя холецистэктомия является одномоментным способом окончательного лечения острого холецистита и остается эталоном, послеоперационные показатели смертности у больных в пожилом возрасте или в критическом состоянии, как сообщается, являются высокими (до 19%) [101]. Поэтому ЧЧХС считается безопасной альтернативой, особенно в хирургических группах высокого риска. Не существует никаких сомнений, что ЧЧХС с проведением антибактериальной терапи может конвертировать септический холецистит в неспецифическое состояние. С технической точки зрения, это довольно несложная процедура с низким уровнем осложнений (в диапазоне от 0 до 13%) [102107]. Систематический обзор [101]сообщает, что 30-дневная или госпитальная смертность после ЧЧХС высока (15,4%). Следует отметить, что смертность преимущественно связана с тяжестью основного заболевания, а не продолжающимся септическим воспалением желчного пузыря. Напротив, показатели смертности после холецистэктомии у пожилых пациентов с острым холециститом были ниже, чем в предыдущие годы (до 1995 против после 1995 года, 12,0 против 4,0%) [101]. Последние достижения в области анестезиологии и интраоперационной помощи, возможно, улучшили результаты холецистэктомии для критических больных. Однако сегодня нет контролируемых исследований, оценивающих результаты ЧЧХС по сравнению с ранней холецистэктомией. Эти недостатки в процессе изучения сравнений между результатами ЧЧХС и ранней холецистэктомии являются опасными. Таким образом, на современном этапе невозможно сделать окончательные рекомендации относительно лечения с использованием ЧЧХС или холецистэктомии у пожилых или тяжело больных пациентов с острым холециститом. Большие многоцентровые рандомизированные исследования по сравнению результатов лечения с использованием ЧЧХС и ранней холецистэктомии, несомненно, необходимы для решения этих споров. Процедуры дренажа желчного пузыря Эти исследования описывают 1925 успешных ЧЧХС. Некоторые пациенты получили более одной ЧЧХС, а некоторым попытки произвести ЧЧХС не удалось. Пятьдесят статей сообщают о частоте технически успешных ЧЧХС: 1693 из 1712 попыток были успешными, давая общий уровень успеха 98,9%. Наличие камней в желчном пузыре 23 сообщается в 42 работах, в 1120 из 1619 пациентов (69,2%) диагноз был подтвержден УЗИ. Оценка успешного исхода после вмешательства ЧЧХС Все имеющиеся по этому поводу статьи сообщают, что успешное вмешательство расценивается как клиническое улучшение в течение 48-72 ч после проведения ЧЧХС Почти в каждом исследовании, показаны исчезновение лихорадки, уменьшение клинической симптоматики и снижение лейкоцитоза. Успешное вмешательство было у 85,6% пациентов (1498 из 1751). Опубликовано несколько исследований на тему доступности холецистостомии , три из которых охватывает показания для ЧЧХС и исходы их у больных с острым холециститом..[110-112] . Ни один из выводов не имеет утверждений, что имеется системное различие между результатами лечения ЧЧХС и холецистэктомии. Список литературы 1. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Diagnostic approaches in acute cholecystitis; a prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Theor Surg. 1993;8:15–20. 2. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Hasegawa H, Norimizu S, et al. Accuracy of the Tokyo Guidelines for the diagnosis of acute cholangitis and cholecystitis taking into consideration the clinical practice pattern in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18:250–7. 3. Steven M, Strasberg MD. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358:2804–2811 4. .Johnson H Jr, Cooper B. The value of HIDA scans in the initial evaluation of patients for cholecystitis. J Natl Med Assoc. 1995;87:27–32. 5. Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL. Abdominal pain. An analysis of 1,000 consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg. 1976;131:219– 223. 6. .Schofied PF, Hulton NR, Baildam AD. Is it acute cholecystitis? Ann R Coll Surg Engl. 1986;68:14–16. 7. Staniland JR, Ditchburn J, De Dombal FT. Clinical presentation of acute abdomen: study of 600 patients. Br Med J. 1972;3:393–398. 8. Singer AJ, McCracken G, Henry MC, Thode HC Jr, Cabahug CJ. Correlation among clinical, laboratory, and hepatobiliary scanning findings in patients with suspected acute cholecystitis. Ann Emerg Med. 1996;28:267–272. 24 9. Adedeji OA, McAdam WA. Murphy’s sign, acute cholecystitis and elderly people. J R Coll Surg Edinb. 1996;41:88–89. 10.Gruber PJ, Silverman RA, Gottesfeld S, Flaster E. Presence of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med. 1996;28:273 11.Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:78–82. (clinical practice guidelines: CPGs). 12. Rosen CL, Brown DF, Chang Y, Moore C, Averill NJ, Arkoff LJ, et al. Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected cholecystitis. Am J Emerg Med. 2001;19:32– 36. 13.Kendall JL, Shimp RJ. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergency. J Emerg Med. 2001;21:7–13. 14. Chatziioannou SN, Moore WH, Ford PV, Dhekne RD. Hepatobiliary scintigraphy is superior to abdominal ultrasonography in suspected acute cholecystitis. Surgery. 2000;127:609–615. 15. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994;154:2573–2581. 16. Cohan RH, Mahony BS, Bowie JD, Cooper C, Baker ME, Illescas FF. Striated intramural gallbladder lucencies on US studies: predictors of acute cholecystitis. Radiology. 1987;164:31– 3 5. 17. Jeffrey RB, Liang FC, Wong W, Callen PW. Gangrenous cholecystitis: diagnosis by ultrasound. Radiology 1983; 148:219-221. 18. Teefey SA, Baron RL, Radke HM, Bigler SA. Gangrenous cholecystitis: new observations on sonography. J Ultrasound Med 1991; 134:191-194. 19..Ralls PW, Halls J, Lapin SA, Quinn MF, Morris UL, Boswell W. Prospective evaluation of the sonographic Murphy sign in suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound. 1982;10:113– 115. 20..Bree RL. Further observations on the usefulness of the sonographic Murphy sign in the evaluation of suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound. 1995;23:169–172. 21. Fischer JE, editor. Mastery of Surgery. 5. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 25 22.. Shojaiefard A, Esmaeilzadeh M, Ghafouri A, Mehrabi A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009;2009:840208. 23. Soyer P, Brouland JP, Boudiaf M, Kardache M, Pelage JP, Panis Y, et al. Color velocity imaging and power Doppler sonography of the gallbladder wall: a new look at sonographic diagnosis of acute cholecystitis. AJR. 1998;171:183–188 24. Shakespear1 J.S, Shaaban A.M., Rezvani M. CT Findings of Acute Cholecystitis and Its Complications. American Journal of Roentgenology. 2010;194: 1523-1529. 25. Fidler J, Paulson EK, Layfield L. CT evaluation of acute cholecystitis: findings and usefulness in diagnosis. AJR 1996; 166:1085 –1088 . 26. Paulson EK. Acute cholecystitis: CT findings Semin Ultrasound CT MR 2000; 21:56-63. 27. Lamki N, Raval B, St. Ville E. Computed tomography of complicated cholecystitis. J Comput Assist Tomogr 1986; 10:319-324. 28. Varma DGK, Faust JM. Computed tomography of gangrenous acute postoperative acalculous cholecystitis. J Comput Assist Tomogr 1988; 12:29-31. 29. Bridges MD, Jones BC, Morgan DE, Fell SC. Acute cholecystitis and gallbladder necrosis: value of contrast enhanced helical CT. (abstr) AJR 1999:172[American Roentgen Ray Society 99th Annual Meeting Abstract Book suppl]:34-35. 30. Кузнецов H.A., Бронтвейн А.Т., Васильев А.Ю., Витько И.К. Компьютерная томография в диагностике острого и хронического холецистита // Лечащий врач. 2000. №7. - С. 35-40 31. Edward A. McGillicuddy, M.D.Kevin M. Schuster, M.D. Elliott Brown, M.D.Mark W. Maxfield, M.D.Kimberly A. Davis, M.D.Walter E. Longo, M.D. Acute cholecystitis in the elderly: use of computed tomography and correlation with ultrasonography The American Journal of Surgery Volume 202, Issue 5 , Pages 524-527, November 2011 32. Adusumilli S, Siegelman ES. MR imaging of the gallbladder. Magn Reson Imaging Clin N Am2002; 10: 165–184. 33. Cohen-SolalC, Parquet M, Tiffon B, et al. Magnetic resonance imaging for the visualization of cholesterol gallstones in hamster fed a new high sucrose lithogenic diet. J Hepatol1995; 26 22: 486–494. 34. David V, Reinhold C, Hochman M, et al. Pitfalls in the interpretation of MR cholangiopancreatography. AJR Am J Roentgenol1998; 170:1055–1059. 35. Fulcher AS, Turner MA, Capps GW. MR cholangiography: technical advances and clinical applications. RadioGraphics1999; 19: 25–44. 36. Watanabe Y, Dohke M, Ishimori T, et al. High-resolution MR cholangiopancreatography. Crit Rev Diagn Imaging1998; 39(2–3): 115–258. 37. Barish MA, Soto JA. MR cholangiopancreatography: techniques and clinical applications. AJR Am J Roentgenol1997; 169: 1295–1303. 38. Watanabe Y, Dohke cholangiopancreatography M, in Ishimori the T, evaluation et al. of Diagnostic the pitfalls biliary of tract MR and gallbladder. RadioGraphics1999; 19: 415–429. 39. Vitellas KM, Keogan MT, Spritzer CE, Nelson RC. MR cholangiopancreatography of bile and pancreatic duct abnormalities with emphasis on the single-shot fast spin-echo technique. RadioGraphics2000; 20: 939–957. 40. Regan F, Schaefer DC, Smith DP, et al. The diagnostic utility of HASTE MRI in the evaluation of acute cholecystitis: half-Fourier acquisition single-shot turbo SE. J Comput Assist Tomogr1998; 22: 638–642. 41. van den Brink JS, Watanabe Y, Kuhl CK, et al. Implications of SENSE MR in routine clinical practice. Eur J Radiol2003; 46: 3–27. 42. Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. The significance of magnetic resonance cholangiopancreatography in acute cholecystitis [in Japanese].Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2000; 97: 1472–1479. 43. Kim KW, Park MS, Yu JS, et al. Acute cholecystitis at T2-weighted and manganeseenhanced T1-weighted MR cholangiography: preliminary study. Radiology2003; 227: 580–584. 44. Park MS, Yu JS, Kim YH, et al. Acute cholecystitis: comparison of MR cholangiography and US. Radiology1998; 209: 781–785. 45. Loud PA, Semelka RC, Kettritz U, et al. MRI of acute cholecystitis: comparison with the normal gallbladder and other entities. Magn Reson Imaging1996; 14: 349–355. 46. Weissleder R, Stark DD, Compton CC, et al. Cholecystitis: diagnosis by MR imaging. Magn Reson Imaging1988; 6: 345–348. 27 47. Hakansson K, Leander P, Ekberg O, Hakansson HO. MR imaging in clinically suspected acute cholecystitis: a comparison with ultrasonography. Acta Radiol 2000; 41: 322–328. 48. Benarroch-Gampel J, Boyd CA, Sheffield KM, Townsend CM, Jr, Riall TS. Overuse of CT in patients with complicated gallstone disease. J Am Coll Surg. 2011;213:524–530 49. Saad WE, Ginat D. Computed tomography and magnetic resonance cholangiography. Tech Vasc Interv Radiol. 2008;11:74–89. 50. Noble VE, Liteplo AS, Nelson BP, Thomas SH. The impact of analgesia on the diagnostic accuracy of the sonographic Murphy’s sign. Eur J Emerg Med. 2010;17:80–83. 51. Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kirimlidis J, Markantas A, Garyfallos A. Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology. 1997;113:225–231. 52. van den Hazel SJ, Speelman P, Tytgat GNJ, Dankert J, van Leeuwen DJ. Role of antibiotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis. 1994;19:279– 286. 53. Sung YK, Lee JK, Lee KH, Lee KT, Kang C-I. The clinical epidemiology and outcomes of bacteremic biliary tract infections caused by antimicrobial-resistant pathogens. Am J Gastroenterol. 2012;107:473–483. 54. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJC, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:133–164 (CPGs). 55. Solomkin J, Zhao YP, Ma EL, Chen MJ, DRAGON Study Team. Moxifloxacin is noninferior to combination therapy with ceftriaxone plus metronidazole in patients with communityorigin complicated intra-abdominal infections. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:439–445. 56. Malangoni MA, Song J, Herrington J, Choudhri S, Pertel P. Randomized controlled trial of moxifloxacin compared with piperacillin-tazobactam and amoxicillin-clavulanate for the treatment of complicated intra-abdominal infections. Ann Surg. 2006;244:204–211. 57. Muller E, Pitt HA, Thompson JE Jr, Doty J, Mann L, Manchester B. Antibiotics in infections of the biliary tract. Surg Gynecol Obstet. 1987;165:285–292. 58. Chacon J, Criscuolo P, Kobata C, Ferraro J, Saad S, Reis C. Prospective randomized comparison of pefloxacin and ampicillin plus gentamicin in the treatment of bacteriologically proven biliary tract infections. J Antimicrob Chemother. 1990;26,Suppl B:167–172. 28 59. Thompson JE Jr, Bennion R, Roettger R, Lally K, Hopkins J, Wilson SE. Cefepime for infections of the biliary tract. Surg Gynecol Obstet. 1993;177 Suppl:30–34. discussion 35–40. 60..Yellin AE, Berne TV, Appleman MD, Heseltine PN, Gill MA, Okamoto MP, Baker FJ, Holcomb C. A randomized study of cefepime versus the combination of gentamicin and mezlocillin as an adjunct to surgical treatment in patients with acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet. 1993;177 Suppl:23–29; discussion 35–40. 61. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Холецистит у больных высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 12: 18-23. 62. Brodsky A, Matter I, Sabo E, Cohen A, Abrahamson J, Eldar S. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: can the need for conversion and the probability of complications be predicted? A prospective study. Surg Endosc. 2000;14:755–760. 63. Teixeira JP, Sraiva AC, Cabral AC, Barros H, Reis JR, Teixeira A. Conversion factors in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Hepatogastroenterology. 2000;47:626–630. 64. Halachmi S, DiCastro N, Matter I, Cohen A, Sabo E, Mogilner JG, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: how do fever and leucocytosis relate to conversion and complications? Eur J Surg. 2000;166:136–140. 65. Rattner DW, Ferguson C, Warshaw AL. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg. 1993;217:233–236. 66. Araujo-Teixeria JP, Rocha-Reis J, Costa-Cabral A, Barros H, Saraiva AC, Araujo-Teixeira AM. Laparoscopic versus open cholecystectomy for cholecystitis (200 cases). Comparison of results and predictive factors for conversion. Chirurgie. 1999;124:529–535 67. Merriam LT, Kanaan SA, Dawes JG, Angelos P, Prystowsky JB, Rege RV, et al. Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy. Surgery. 1999;126:680–685. 68. Asai K, Watanabe M, Kusachi S, Tanaka H, Matsukiyo H, Osawa A, et al. Bacteriological analysis of bile in acute cholecystitis according to the Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(4):476–486. 69. Lee SW, Chang CS, Lee TY, Tung CF, Peng YC. The role of the Tokyo guidelines in the diagnosis of acute calculous cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010;17(6):879–884. 29 70. Lee SW, Yang SS, Chang CS, Yeh HJ. Impact of the Tokyo guidelines on the management of patients with acute calculous cholecystitis. J Gastroenterol Hepatol. 71. Chandler CF, Lane JS, Ferguson P, Thonpson JE. Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis. Am Surg. 2000;66(9):896–900. 72. Yamashita Y, Takada T, Hirata K. A survey of the timing and approach to the surgical management of patients with acute cholecystitis in Japanese hospitals. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13:409–415. 73. Zacks SL, Sandler RS, Rutledge R et al (2002) A populationbased cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Am J Gastroenterol 97:334-340. 74. Csikesz Т., Ricciardi R., Tseng J.F., Shah S.,A. Current Status of Surgical Management of Acute Cholecystitis in the United States. World J Surg (2008) 32:2230-2236 75. Berrgren U, Gordh T, Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson D. Laparoscopic versus open cholecystectomy: hospitalization, sick leave, analgesia and trauma responses. Br J Surg. 1994;81:1362–1365 76. Flowers JL, Bailey RW, Scovill WA, Zucker KA. The Baltimore experience with laparoscopic management of acute cholecystitis. Am J Surg. 1991;161:388–392. 77. Purkayastha S, Tilney HS, Georgiou P, Athanasiou T, Tekkis PP, Darzi AW. Laparoscopic cholecystectomy versus mini-laparotomy cholecystectomy: a meta-analysis of randomized control trials. Surg Endosc. 2007;21(8):1294–1300. 78. Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18(4):CD006231. 79. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2005;92:44–49. 80. Keus F, Werner JE, Gooszen HG, et al. Randomized clinical trial of small-incision and laparoscopic cholecystectomy in patients with symptomatic cholecystolithiasis: primary and clinical outcomes. Arch Surg. 2008;143:371-377. 81. Riall TS, Zhang D, Townsend CM Jr, Young-Fang K, Goodwin JS. Failure to perform cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients is associated with increased morbidity, mortality, and cost. J Am Coll Surg. 2010;210:668–679. 30 82. Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM, et al. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis: a meta-analysis of results. Surg Endosc. 2008;22:8-15. 83. Siddiqui E, MacDonald A, Chong PS, et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Surg. 2008;195:40-47. 84. Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai EC, Wong J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am Surg. 1998;227:461–467. 85..Lai PB, Kwong KH, Leung KL, Kwok SP, Chan AC, Chung SC. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 1998;85:764– 767. 86. Chandler CF, Lane JS, Ferguson P, Thonpson JE. Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis. Am Surg. 2000;66(9):896–900. 87. Lau H, Lo CY, Patuil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc. 2006;20:82–87. 88. Shikata S, Noguchi Y, Fukui T. Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Today. 2005;35:553–560. 89..Siddiqui T, MacDonald A, Chong PS, Jenkins T. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Surg. 2008;195:40–47. 90. Gurusamy K, Samraj K, Glund C, Wilson E, Davidson R. Meta-analysis of randomized control trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2010;97:141–150. 91. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD005440 92. Senapati PSP, Bhattarcharya D, Harinath G, Ammori BJ. A survey of the timing and approach to the surgical management of cholelithiasis in patients with acute biliary pancreatitis and acute cholecystitis in the UK. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:306–312. 93. Cameron IC, Chadwick C, Phillips J, Johnson AG. Management of acute cholecystitis in UK hospitals: time for a charge. Postgrad Med J. 2004;80:292–294. 94. Yamashita Y, Kimura T, Matsumoto S. A safe laparoscopic cholecystectomy depends upon the establishment of a critical view of safety. Surg Today. 2010;40:507–513. 31 95. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med. 1991;324:1073–1078. 96. Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases. West of Scotland laparoscopic cholecystectomy audit group. Br J Surg. 1996;83:1356–1360. 97. Kivinen H, Makela JT, Autio R, Tikkakoski T, Leinonen S, Siniluoto T, et al. Percutaneous cholecystostomy in acute cholecystitis in high-risk patients: an analysis of 69 patients. Int Surg. 1998;83:299–302. 98. Chikamori F, Kuniyosi N, Shibuya S, Takase Y. Early scheduled laparoscopic cholecystectomy following percutaneous transhepatic gallbladder drainage for patients with acute cholecystitis. Surg Endosc. 2002;16:1704–1707. 99. Hyung OK, Byung HS, Chang HY, Jun HS. Impact of delayed laparoscopic cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage for patients with complicated acute cholecystitis. Surg Laparosc Endosc Percutan. 2009;19:20–24 . 100. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;17(336):1106–1110. 101. Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandstrom P. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford). 2009;11:183–193. 102. Kiviniemi H, Makela JT, Autio R, Tikkakoski T, Leinonen S, Siniluoto T, et al. Percutaneous cholecystostomy in acute cholecystitis in high-risk patients: an analysis of 69 patients. Int Surg. 1998;83:299–302 103..Sugiyama M, Tokuhara M, Atomi Y. Is percutaneous cholecystostomy the optimal treatment for acute cholecystitis in the very elderly? World J Surg. 1998;22:459–463. 104. Chopra S, Dodd GD 3rd, Mumbower AL, Chintapalli KN, Schwesinger WH, Sirinek KR, et al. Treatment of acute cholecystitis in non-critically ill patients at high surgical risk: comparison of clinical outcomes after gallbladder aspiration and after percutaneous cholecystostomy. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:1025–1031. 105..Akhan O, Akinci D, Ozmen MN. Percutaneous cholecystostomy. Eur J Radiol. 2002;43:229–336. 32 106..Donald JJ, Cheslyn-Curtis S, Gillams AR, Russell RC, Lees WR. Percutaneous cholecystolithotomy: is gall stone recurrence inevitable? Gut. 1994;35:692–695. 107. Hultman CS, Herbst CA, McCall JM, Mauro MA. The efficacy of percutaneous cholecystostomy in critically ill patients. Am Surg. 1996;62:263–269. 108. Melin MM, Sarr MG, Bender CE, van Heerden JA. Percutaneous cholecystostomy: a valuable technique in high-risk patients with presumed acute cholecystitis. Br J Surg. 1995;82:1274–1277. 109. Davis CA, Landercasper J, Gundersen LH, Lambert PJ. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques, tube management, and results. Arch Surg. 1999;134:727–731. 110. Akhan O, Akinci D, Ozmen MN. (2002) Percutaneous cholecystostomy. Eur J Radiol 43:229–236. 111. Johnson AB, Fink AS. (1998) Alternative methods for management of the complicated gall bladder. Semin Laparosc Surg 5:115–120. 112. Sosna J, Copel L, Kane RA, Kruskal JB. (2003) Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy: update on technique and clinical applications. Surg Technol Int 11:135–139.