Глава 18 Питание пациентов интенсивной терапии
advertisement
Тема 18 Нутритивнная поддержка пациентов в палате интенсивной терапии Модуль 18.4 Основные доступы для осуществления питания Jean-Charles Preiser René Chioléro Pierre Singer Цели изучения Описать методы, показания и противопоказания к энтеральному и парентеральному питанию; Описать доступы для энтерального и парентерального питания, их преимущества и недостатки. Содержание 1. Энтеральное питание 1.1. Противопоказания 1.2. Преимущества и недостатки 1.3. Типы методик энтерального питания 1.3.1 Введение назогастрального зонда 1.3.2 Гастростома 1.3.3 Постпилорическое питание 1.4. Начало энтерального кормления 1.5. Профилактика осложнений и решение энтерального питания 1.6. Методика проведения процедуры 1.7. Осложнения 1.7.1 Гастродуоденальная дисфункция 1.7.2 Диарея 1.7.3 Запор 2. Парентеральное питание 2.1. Осложнения 3. Тест на самооценку текущих проблем Основные положения Энтеральное питание всегда предпочтительнее, чем парентеральное; Энтеральное питание возможно проводить при помощи введения назогастрального зонда, гастростомы или постпилорически; Среди существенных рисков энтерального питания можно выделить аспирацию, пневмонию, нарушение моторики ЖКТ; Для парентерального питания характерны сложности связанные с ведением катетера и метаболические осложнения. 1. Энтеральное питание Как правило, нутритивная поддержка назначается при лечении больных в критическом состоянии, чтобы ограничить развитие негативного энергетического и белкового баланса, наблюдаемого у данных больных (Рис. 1). Энтеральное питание имеет ряд преимуществ по сравнению с парентеральным питанием, о чем уже говорилось раньше (модуль 18.3, Рис. 2). Отсутствие питательных веществ в желудочно-кишечном тракте имеет 3 основных последствия (Рис. 2) (13, 14): Нехватка питательных веществ для энтероцитов; Недостаточность механической стимуляции; Нарушения в гормональном фоне. Нормо или гиперметаболизм (увеличение энергопотребности покоя); Гиперкатаболизм (повышенная экскреция азота); Питательная недостаточность (низкий преальбумин, низкий уровень лимфоцитов); Неспособность к нормальному питанию; В большинстве случаев нормальная или почти нормальная всасывающая способность желудочно-кишечного тракта. Рис. 1 Характерные черты пациентов ОРИТ. Таким образом считается, что отсутствие питательных веществ в организме является пусковым механизмом для процесса транслокации эндотоксинов, бактерий и грибов из желудочно-кишечного тракта (15) сразу в кровоток, минуя печень и вызывая метаболический ответ и реакцию организма на «второй удар», который может вызвать системную воспалительную реакцию (СВР) и полиорганную недостаточность (ПОН) (16). Отсутствие необходимого пристеночного тока нутриентов и питательных веществ энтероцитов; Нехватка механической стимуляции; Патологические изменения в гормональном фоне; Что приводит к транслокации, СВР, ПОН Рис. 2 Факторы запускающие атрофию слизистой оболочки кишечника. Раннее введение энтерального питания (17) и даже небольшое количество питательных веществ в желудочно-кишечном тракте могут помешать этому перемещению токсических веществ в кровь, хотя этот факт еще обсуждается (18). В большинстве случаев энтеральное питание возможно, так как желудочно-кишечный тракт функционирует нормально, однако, следует выполнить некоторые меры предосторожности. 1.1 Противопоказания Абсолютные противопоказания (Рис. 3) к энтеральному питанию: Полная кишечная непроходимость; Выраженная мальабсорбция; Тяжелая диарея. Полная кишечная непроходимость; Мальабсорбция; Тяжелая диарея. Противопоказания к желудочному доступу: Замедленное опорожнение желудка (парез желудка) Рис. 3 Энтеральное питание: противопоказания. 1.2 Преимущества и недостатки Гастральный доступ имеет много преимуществ: Простота; Возможность раннего применения; Метод, предпочитаемый медсестрами. Преимущества Простота Возможность раннего применения Может быть установлен медсестрой Недостатки Риск аспирации Сложно подтвердить положение зонда Травма носоглотки Возможность случайного смещения зонда Рис. 4 ГАСТРАЛЬНЫЙ МЕТОД – преимущества и недостатки Таким образом, гастральный метод должен применяться в случаях, когда желудочно-кишечный тракт функционирует нормально. Но нельзя забывать о недостатках, которые могут включать в себя риск аспирации содержимого желудка из-за горизонтального положения пациента; симптомы гастроэзофагального рефлекса; нарушение желудочнокишечной перистальтики. Эти осложнения могут вызвать пневмонию (основная причина респираторных пневмоний, наблюдаемых у пациентов палаты интенсивной терапии). Травм носоглотки, которые вызывают обширное кровотечение, можно избежать путем осторожного введения через нос небольших назогастральных зондов. Случайное смещение зонда должно быть немедленно диагностировано, так как зонд должен быть удален и установлен заново, хотя новое расположение нельзя подтвердить рентгеном. 1.3 Типы методик энтерального питания Методики энтерального питания: Введение назогастрального зонда: рекомендуется для краткосрочного процесса питания пациента (до 3 – 6 недель). Гастростома применяется для поддержания питания через желудочнокишечный тракт в течение длительного срока и устанавливается эндоскопическим, радиологическим и хирургическим путем (21, 23, 24). Назогастральное введение имеет возможность раннего и несложного медсестрами. преимущества, включая доступа, выполнимого Назогастральный зонд Гастростомия Короткий срок действия Длительный срок действия Установка ручная или под контролем лучевых методов Эндоскопическая, радиологическая или хирургическая установка Рис. 5 Методики энтерального питания 1.3.1 Введение назогастрального зонда Используемые зонды (Рис. 6, Рис. 7) могут быть из поливинила (более ригидные), из силикона (более гибкие) или из полиуретана (менее травматичные). Энтеральный путь: назогастральное или еюнальное введение; Поливинил (ригидные), силикон (Ch 6 – 14), или полеуретан (менее травматичные); Длина 90, 105 или 120 см, могут иметь утяжелитель (олива). Рис. 6 Пути введения Рис. 7 Назогастральные зонды Диаметр зонда может варьировать от 6 до 14 F, длина может быть 95, 105 или 120 см, в соответствии с анатомическими размерами пациентов, у трубок также может быть утяжелитель, но преимущества этой технологии еще доказываются. В недавнее время были разработаны некоторые технологии, чтобы улучшить введение назогастрального зонда (Рис. 8). Введите в зонд воздух, аспирируйте, при подозрении на альвеолярное размещение зонда – сделайте рентген; При введении интрадуоденального зонда можно пользоваться правилом 10-10-10: 10 мг метаклопрамида – 10 минут подождать – зонд 10 Ch в диаметре. В 70% гарантия успеха; Подождите 24 часа, чтобы помочь перистальтике; Для лучшего прохождения используйте менее вязкие смеси. Рис. 8 Меры предосторожности при введении зонда Одной из таких технологий считается правило 10-10-10, которое используется при введении дуоденального зонда. После введения 10 мг метоклопрамида, 10-минутного ожидания и введения зонда 10 Ch в диаметре это правило гарантирует успех в 70% случаев введения зонда. Другие методики позволяют достичь подобных результатов и прикроватное введение гастрального или дуоденального зонда широко используется; и даже у беременных женщин, страдающих токсикозом беременных (26-28). Правильная установка зонда должна всегда проверяться перед началом подачи энтерального питания. Кашель, рвота, аспирация из носа и трахеи, так же как и экстубация могут вызвать смещение зонда. Поэтому, его положение должно регулярно проверяться медсестрами. Если же положение определяется с трудом, то в данном случае необходим рентген (29). Необходимо помнить об опасности смещения зонда во время кашля, рвоты, отсасывания из трахеи, экстубации; Рентген; По статистике 15% малых назогастральных зондов, 27% назоинтестинальных зондов с оливой и 50% без оливы не были установлены в нужной позиции; Аспирация содержимого желудка; Тестирование pH и аускультация вдуваемого воздуха.... Рис. 9 Проверка положения зонда малого диаметра По статистике 15% малых назогастральных зондов, 27% назоинтестинальных зондов с оливой и 50% без оливы не были установлены в нужной позиции. Одним из простых способов проверки расположения трубки может быть pH-тестирование аспирированного сока, помня при этом, что pH желудочного сока составляет 2 – 3, а pH дуоденального сока составляет 6 – 7, но рефлюкс может быть и смешанным. 1.3.2 Гастростома Чрескожная Эндоскопическая Гастростома (ЧЭГ) (32) имеет много преимуществ: нет необходимости в хирургическом вмешательстве, выполняется прикроватно, минимум седативных средств, короткая процедура и низкая стоимость (Рис. 10). Прочная Гибкая Нет необходимости в хирургическом вмешательстве Вводится прикроватно Минимум седативных средств Короткая процедура Низкая стоимость Рис. 10 Чрескожная Эндоскопическая Гастростома: Преимущества В отличие от назогастрального зонда, Чрескожная Эндоскопическая Гастростома проводится в случах, когда энтеральное питание будет необходимым более чем в течение 8 – 12 недель. Гастростома не уменьшает аспирацию, но является более эффективной , если пациент возбужден, часто двигается или находится в вегетативном состоянии (Рис. 11). Введение назогастрального зонда обеспечивает адекватное питание пациентам интенсивной терапии, это низкозатратная процедура и может использоваться до 8 недель; Fay, Poplausky: Долгосрочное энтеральное питание: ретроспективное сравнение эффективности Гастростомы и Назоэнтеральных зондов; Am J Gastroenterol 1991; 86:1604-9; Основная сложность заключается в том, что гастростома не исключает аспирацию; ЧЭГ не предпочитается введению назогастрального зонда для поддержания питания пациентов менее 6 – 8 недель; Гастростома будет наиболее эффективным методом питания для возбужденных пациентов, пациентов с тяжелыми травмами головы, в вегетативном состоянии и с предположительно долгим сроком необходимости в поддержке питания. Рис. 11 Чрескожная Эндоскопическая Гастростома и Назогастральное Питание: сравнительные характеристики (Angus et al, Am J Gastro 2003; 98:272-7) Процедура довольно проста и уровень осложнений по сравнению с хирургической гастростомой низок. Затраты на проведение также невысоки. При сравнении параметров лечения при ведении питания с первого дня и подаче питания на следующий день, никаких существенных различий не выявленно. Некоторые пациенты нуждаются в оперативном вмешательстве из-за тяжелого состояния и необходимости остаться в медицинском учреждении на длительный срок. Необходимость хирургического вмешательства должна быть соотнесена с рисками проведения операции. Ослжнения гастростомы в редких случаях могут быть геморрагическими (менее 1%), возможна неправильная установка зонда или смещение. С частотой 2 – 8% случается инфицирование раны (Рис. 12, Рис. 13, Рис. 14). Из 16,417 больных с травмами в 129 случаях проводится ЧЭГ: при тяжелых закрытых травмах головы и если пациент находится в возбужденном состоянии. Частота осложнений 1,5% по сравнению с еюностомой 18%. 2 несостоятельности (1 ПОН). Эффективность: из 24 пациентов с травмами, получивших лечение в течение 71 дня, 8 – были выписаны после применения гастростомы, 1 – аспирировал и умер, у двоих наблюдалось подтекание, у 12 пациентов пришлось приостановить применение гастростомы. Рис. 12 Выполнение, эффективность, безопасность (Van Natta, Ann Surg 1998; 227:61826; Akkersdijk at al: Injury 1998;29:11-4). Геморрагическиие (менее 1%); Неверная установка зонда; Смещение желудка; Подтекание; Инфицирование раны (в 2 – 8% случаев). Рис. 13 Осложнения при оперативном введении гастростомы. Complications PEG vs SG in trauma Dwyer et al: J Trauma 2002; 52:26 30 25 20 PEG SG 15 10 95 ЧЭГ и 63 ХГ проведено • 95 PEG vs 63 SG за 4 in 4года; years стоимость ЧЭГ: $ 1271; стоимость • Charges for PEG:ХГ: 1271 $ $ 2761. • Charges for SG: 2761 $ (P<0.001) 5 0 Major Minor В графике сравнивается количество случаев с высокой и низкой степенью тяжести осложнений при ЧЭГ и ХГ. Рис. 14 Осложнение чрескожной эндоскопической гастростомы (ЧЭГ) и хирургической гастростомы (ХГ) у травматических пациентов. 1.3.3 Постпилорическое питание Рис. 15 Назоеюнальные зонды Еюностома Витцеля; Введение иглы с катетером; Трансгастральная еюностома; Roux en Y еюностома; Хирургическая установка назоеюнального зонда для питания; Хирургическая гастростома или ЧЭГ. Рис. 16 Методики хирургической еюностомы 1 – 2% имеют серьезные осложнения; Механические осложнения: смещение, внутрибрюшинные перемещения, окклюзия; Диарея: 22 – 50% пациентов; Спастические боли, вздутие живота; 13% - непереносимость; Некроз кишки. Рис. 17 Осложнения постпилорического питания. 1.4 Начало энтерального питания Чтобы предусмотреть и избежать осложнения, перед тем как начать энтеральное питание необходимо решить ряд проблем и вопросов. Контрольный список стандартных (Рис. 19) положений позволяет правильно начать и успешно проводить энтеральное питание. Значительная желудочнокишечная дисфункция? Остаточный объем желудка более 250 мл? Подозрение на кишечную непроходимость? Ввести энтеральное питание (30 мл/ч) и проверить объем желудка 4 – 6 часов позже Начальные параметры? Управляемое насосом введение 30 – 60 мл/ч Расположение питательного зонда? Назо- или орально-гастральная. Дистальный конец на дне или в антральном отделе Тип катетера? Поливинилхлорид Положение пациента Более 45 градусов Смесь? Полимерная, в большинстве случаев изокалорическая (см. модуль 5) Рис. 18 Вопросы связанные с проведением энтерального питания Капельная подача или болюсы (500 мл за раз, но не более 30 мл/минуту); Требует ухода и проверки каждые 4 – 8 часов. Остаток в желудке не должен быть более 3 л/24 часа; Продолжительное энтеральное питание: снижает кишечную секрецию и время прохождения через насос Хранить в холоде, подавать маленькими порциями. Рис. 19 Правила введения 1.5 Профилактика осложнений и решение текущих проблем энтерального питания Обычно, при введении энтерального питания в лечение больного встречаются неблагоприятные факторы, препятствующие правильному питанию. Ниже приведены примеры наиболее часто возникающих проблем. Существуют способы решения этих проблем (Таблица 1), хотя они еще недостаточно стандартизированны. Основные принципы, предложенные в этом модуле, хотя и не относятся к доказательной медицине, вообщем-то, отражают современную практику палат интенсивной терапии в Европе и, с небольшими изменениями, могут реально применяться по всему миру (33, 34). Таблица 1 Решение возможных проблем энтерального питания Проблема Решение Большой объем остатка в желудке Уменьшить введение на половину и назначить прокинетики. Предотвращение аспирационной пневмонии Постоянное введение. Уберите катетер после введения медикаментов, чтобы избежать застоя; приведите пациента в полулежачее положение. Предотвращение синуситов/назальных эрозий Частое промывание ротовой полости; Использование маленьких зондов, предпочтительно силиконовых. Диарея Исключить инфекционную диарею; уменьшить введение на половину и назначить лоперамид; обогатить клетчаткой и добавить Saccharomyc es boulardii. Запор Заменить питанием обогащенным клетчаткой. Оральное введение медикаментов Избегать медикаментов длительного действия, отдавать предпочтение жидким формам, таблетки же как следует размельчить и разбавить водой; промыть зонд водой после введения медикаментов. Сохранение назогастрального зонда если замечены эрозии Зонд небольшого размера можно оставить на месте только если не открылось обширное кровотечение. Нужно ли проводить профилактику язвы во время энтерального питания? Считается, что гастроэнтеральное питание отчасти препятствует эрозии слизистой оболочки и открытию гастроинтестинального кровотечения; однако, эффективность исключительно энтерального питания не доказана. На сегодняшний момент, фармакологическая профилактика язвы должна проводиться независимо от энтерального питания. 1.6 Методика проведения процедуры Капельный способ введения предпочтитается болюсному методу (не более 500 мл за одно введение, 30 мл/мин). Эта методика требует постоянного наблюдения медсестры и анализ остатка в желудке каждые 4 – 8 часов (Рис. 20). Приподнятое положение головы (30оС) во время энтерального питания; Проверка объема остатка в желудке как минимум каждые 8 часов; По возможности, всегда предпочитается желудочная форма; Начните с 50 мл/час, 1 ккал/мл, при изоосмотичности смеси увеличьте объем введения до 75 – 100 мл/час; При еюнальном введении начните с 25 мл/час; Рис. 20 Практические рекомендации. Продолжительное энтеральное питание снижает секрецию желудочно-кишечного тракта и проводится с помощью насосов. соков Заранее приготовленный объем питания необходимо держать в холодильнике и доставать оттуда маленькими частями, чтобы питание не приняло комнатную температуру. Положение головы приподнятое на 30 градусов, введите назогастральный зонд, проверьте объем остатка и начните с 40 – 50 мл/час, с концентрацией 1 ккал/мл. Спустя несколько часов увеличьте скорость до 75 – 100 мл/час если вводимый препарат изотоничен (Рис. 21). Гастральный Еюнальный Начальная концентрация 50 мл/час, 0.25 - 0.50 ккал/мл 25 мл/час, 0.25 ккал/мл Динамика в течение дня Повысить концентрацию на 25%, а объем – на 25 мл/час Повысить объем на 25 мл/час, а затем концентрацию – на 25% При полимерном расстворе 50 мл/час, 1 ккал/мл и увеличить до 100 мл/час Рис.21 Правила увеличения дозы. В случае невозможности недостаточности опорожнения желудка, назначаются прокинетики, и, если несколько часов спустя улучшение не наступает, введите назодуоденальный зонд. Объем введения питания – низкий, начиная с 25 мл/час (Рис. 22). Травма головы Уровень сознания по GCS < 12 (48 часов после травмы) Успешное введение назоэнтеральной трубки - эндоскопия - флюороскопия - введение вслепую Короткий срок Продолжить попытки энтерального питания Уровень сознания по GCS > 12 Проблемы доступа - обширный ЖКТ дистресс - пациент часто дергает трубку Гастроэнтеральное питание Длительный срок - Чрескожная эндоскопическая гастростома / еюнальный доступ - Хирургический метод установки зонда Рис. 22 Схема доступа питания к ЖКТ при черепномозговых травмах головы (Ott et al, J Neurotrauma 1999; 16:233). Пациенты с ЧМТ часто страдают плохим опорожнением желудка. Отт (Рис. 22) разработал схему введения необходимого объема питания для пациентов с ЧМТ, нуждающихся в нутритивной поддержке. Согласно этой схеме если GCS (шкала ком Глазго) выше 12, то рекомендуется вводить назогастральный зонд. Если же GCS ниже 12, то в зависимости от клинического статуса больного и предполагаемого срока лечения рекомендуют назогастральное, дуоденальное, еюнальное введение, чрескожную эндоскопическую гастростому или парентеральное питание. При низкой вязкости смеси или при возможности закупорки зонда необходимо проводить его промывание. 1.7 Осложнения Среди наиболее часто встречающихся осложнений (35) называют закупорку зонда, аспирационную пневмонию, рвоту и эзофагиты. Также замечены абдоминальные рези и диарея. В случаях введения гипертонических препаратов может развиться гиперосмолярность и обезвоживание. Если же превышен объем глюкозы, может наблюдаться непереносимость глюкозы, печеночный стеатоз с увеличением щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы и иногда общего и прямого билирубина. Если у пациентов снижена моторика желудка, то она еще более снижается при использовании морфина или норепинефрина (артеренол). Дуоденальная активность сохраняется, и поэтому дуоденальный зонд должен быть введен как можно раньше. 1.7.1 Гастродуоденальная дисфункция Обычной проблемой при энтеральном питании является замедленное опорожнение желудка. Это состояние определяется объемом остатка в желудке более 150 мл/час или более чем двойной объем остатка желудочного содержимого в сравнении с объемом введеного питания за последний час (20); или более чем 600 мл за последние 24 часа. Изучение данной проблемы показало, что измерение объема желудочного остатка не достаточно для оценки опорожнения желудка. Были предложены другие тесты, такие как «способ сложного изотопа» (21), или тест с парацетамолом. Однако, если наблюдается парез желудка, это облегчает оценку функции опорожнения (22). Хотя не существует еще единой точки зрения на решение проблемы гастродуоденальной дисфункции, нужно помнить, что энтеральное питание благоприятно для слизистой оболочки кишки. Таким образом, энтеральное питание необходимо продолжать, а прокинетики должны быть использованы в случаях, когда пациент не справляется даже с «низким уровнем введения». Важно, что когда объем остатка желудочного содержимого ниже нормы, питание должно возобновиться с более насыщенным содержанием. Пример подобного алгоритма приведен ниже. В случае большого объема остатка желудочного содержимого Ввести назоеюнальный зонд, пользуясь методом 10-10-10 или гастроскопией; На длительный срок: чрескожная эндоскопическая гастростома; В случае оперативного вмешательства: еюностома. Рис. 23 Оценка объема остатка желудочного содержимого Многие методики внедрения энтерального питания непосредственно перед процедурой рекомендуют метоклопрамид 10 – 20 мг или эритромицин. Качество процедуры было значительно выше в 3 из 6 случаев (частота успеха 61 – 96%). Большой объем остатка в желудке – не всегда знак плохой желудочной перистальтики. Коен показал (36), что у половины пациентов с остатком, превышающим 200 мл, тест с парацетамолом демонстрировал нормальную функцию опоражнения желудка. Этот легко выполнимый прикроватно тест рекомендуется для принятия решения о продолжении энтерального питания, о введении назоеюнальнго зонда или об эндоскопическом или радиологическом введении. Если пациент уже получает энтеральное питание в течении 3 – 6 недель и возникнет необходимость в продлении энтерального питания, то рекомендуется чрескожная эндоскопическая гастростома. Если пациент ожидает абдоминальное оперативное вмешательство, то существует показание к еюностоме. Для улучшения желудочной перистальтики и гастрального опорожнения назначают прокинетики. Хейланд и соавторы (34) объединили несколько фактов в этой сфере. В случае затруднительного введения назодуоденального зонда, единовременная доза эритромицина может облегчить введение (Рис. 24, Рис. 25). Прокинетики, согласно большинству исследовний, оказывают позитивный эффект на гастроинтестинальное питание, но не оказывают никакого эффекта на клинический исход в целом. Единовременная доза эритромицина может облегчить введение трубки; 8 из 10 исследований о прокинетиках показали положительный эффект прокинетиков на гастроинтестинальное питание; Нигде не отмечено позитивное влияние прокинетиков на клинический исход; Метоклопрамид считается наиболее безопасным для улучшения гастроинтестинального транзита и переносимости питания. Рис. 24 Синтез фактов о Прокинетиках (Booth, Heyland, Paterson CCM 2002). Рис. 25 Катетер с капельным дозатором При сравнении эритромицина, метоклопрамида и цизаприда, метоклопрамид оказался наиболее безопасным. Использование эритромицина не способствовало борьбе с бактериями а цизаприд приводил к увеличению комплекса QT и к кардиотоксичности у детей. 1.7.2 Диарея Диарея – еще одно распространенное осложнение энтерального питания и чаще всего является причиной прерывания энтерального питания. Если определять диарею как появление жидкого стула с частотой более 3 раз в день, то она наблюдается у 20 – 50% пациентов в критическом состоянии. В большинстве случаев, продолжение энтерального питания возможно при систематизированном и стандартизированном подходе к решению проблемы. Причины, вызывающие диарею в данном случае делятся на две категории: инфекционные и неинфекционные. Стандартное лечение инфекционной диареи ассоциируется с Сlostridium difficile, включая метронидазол и ванкомицин орально. 1.7.3 Запор Запор, хоть и часто наблюдается у пациентов, которым назначенно энтеральное питание, не является типичным осложнением, связанным с питанием, а скорее вызванным длительным лежанием на спине. Однако, нелеченый запор может привести к кишечной непроходимости, увеличить абдоминальное давление и, в конечном счете, повредить дыхательной функции. В случае запора рекомендуется ввести богатое клетчаткой питание. 2. Парентеральное питание Парентеральное питание (Рис. 26, Рис. 27, Рис. 28, Рис. 29) рекомендуется в случаях, когда энтеральное питание противопоказано или не приносит пациенту достаточно сил и энергии. Введение питания через подключичную вену считается наименее рискованным. Рис. 26 Периферический центральный венозный катетер Рис. 27 Парентеральный доступ Подключичная вена Цефалическая вена Внутренняя яремная вена Наружная яремная вена Центральный венозный катетер Верхняя полая вена Подмышечная вена Брахиальная вена Локтевая вена Рис. 28 Введение через центральную вену 2.1 Осложнения При введении (пневмоторакс, артериальная пункция); Механические: отсоединение, закупорка, тромбоз, неверное расположение; Инфекционные: снаружи и внутри катетера, бактериемия, сепсис; Метаболические: гипергликемия, нарушение баланса электролитов, гипералиментация питания; Дисфункция печени. Рис. 29 Осложнения Изложеные осложнения связаны: - с введением (пневмоторакс, артериальная, венозная пункция или повреждение нервных волокон); - с инфекцией: Инфекция может располагаться снаружи и на внутренней поверхности катетера, в кожном тоннеле, а также в удлинители катетера или в крови. Катетерный сепсис случается довольно часто; и, если возникает подозрение на сепсис и поднимается температура, необходимо убрать катетер, возможно, что понадобятся переливание крови и медикаменты. Были предложены новые катетеры ,импрегнированные антисептическими препаратами, чтобы избежать развития сепсиса (Рис. 30); Рис. 30 Подключичный катетер - метаболические осложнения: наиболее часто в этой категории встречаются гипер или гипогликемия. Необходимо жестко регулировать глюкозу. Дисбаланс электролитов легко диагностируется лабораторными тестами. Дисфункция печени выявляется у 55% пациентов получающих парентеральное питание. Обычно, достаточно сокращения введения липидных эмульсий, чтобы улучшить печеночные показатели; - тромбоз: часто встречается при использовании периферического катетера центральной вены и ассоциируется с неправильным введением катетера. Диагностируется при отсутствии обратного тока крови. Рекомендуется убрать катетер и/или провести антикоагулянтную терапию. Рекомендуется также использовать полеуретановые или силиконовые катетеры. Цель правильного проведения парентерального питания – это увидеть и предотвратить подобные осложнения. Ниже в таблице приведены основные осложнения введения. Когда энтеральное питание не может достигнуть обьема в 50% необходимых нутриентов более 5 дней, то дополнительно вводится парентеральное питание чтобы уменьшить разницу между получаемым и необходимым организму питанием. Таблица 2 Осложнения Связанные с катетером Метаболические и печеночные Пневмоторакс/гемоторакс Смещение катетера. Тромбоз, закупорка Инфекция Гипер- /гипогликемия Гипертриглицеридемия/синдром активации макрофагов Дисбаланс электролитов Стеатоз Холестаз Акалькулезный холецистит Таблица 3 Связанные с катетером осложнения Тип Фактор риска Диагноз Пневмоторакс Пункция подключичной вены Рентген грудной клетки Ввести плевральный дренаж Смещение или перекручивание катетера Пункция внутренней яремной вены Рентген грудной клетки Удалить катетер Тромбоз вены PVC катетеры Смещение катетера Воспаление и/или опухоль Гиперосмолярное питание Отсутствие рефлюкса Гемоторакс Закупорка катетера Инфекция через катетер Бедренный (феморальный) доступ Местное воспаление, лихорадка, Системное воспаление Предотвращение Использование полеуретановых или силиконовых катетеров Использование фильтров на 0,22 микром Хирургическая подготовка Асептическая помощь Стерильные условия хранения и пользования препаратов Лечение Убрать катетер Системная антикоагулянтная терапия Фибринолиз Убрать катетер Терапия антибиотиками в случае подозрения на сепсис (не местное воспаление) Антибиотик вводится в случае долгосрочного подкожного размещения Таблица 4 Метаболические и печеночные осложнения Тип Фактор риска Предотвращение Лечение Гипергликемия Объем инфузии глюкозы > 4 мг/кг.мин Поступление калорий в смеси декстрозы и липидов. Проверка на гликемию каждые 4 часа Снизить объем глюкозы (2 – 4 мг/кг.мин) Резкое прекращение декстрозы Проверка гликемии каждые 4 часа Кома Синдром активации макрофагов Гипогликемия Осложнения Интенсивная инсулинотерапия Чрезмерная инсулинотерапия Гипертриглицеридемия Чрезмерная доза липидов (> 4 – 6 г/кг.день) Тест крови на триглицериды 1 – 2 раза в неделю Холестаз Отсутствие оральной профилактики сепсиса Тестирование печени 2 – 3 раза в неделю Прервать парентеральное питание. Начать энтеральное питание при первой возможности Стеатоз Большой объем калорий Избегать чрезмерного объема калорий, тестирование печени 2 – 3 раза в неделю Прекратить парентеральное питание Акалькулезный холецистит Быстрый микробный рост в протоках Тестирование печени 2 – 3 раза в неделю Снижение деятельности печени 3. Тест на самооценку Литература 1. 2. 3. 4. Weissman C, Kemper M, Hyman AI: Variation in the resting metabolic rate of mechanically ventilated critically ill patients. Anesth Analg 1992; 68: 457-61 Swinnamer DL, et al Chest 1988; 92:4-10 Bruder N, Raynal M, Pelissier D, Francois G: influence of body temperature, with or without sedation, on energy expenditure in severe head-injured patients. Crit Care Med 1998;26:568-72 Singer P, Cohen D: Indirect calorimetry and metabolic monitoring. In Fink M, Abraham E, Vincent JL: Textbook in critical care 2005 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Faisy C, Guerot E, Diehl JL, Labrousse J, Fagon JY: Assessment of resting energy expenditure in mechanically ventilated patients. Am J Clin Nutr 2003; 78:241-9 Mann S, Westenskow DR, Houtchens BA: Measured and predicted caloric expenditure in the acutely ill. Crit Care Med 1 985; 13:173-7 Dvir D, Theilla M, Singer P et al: Computerized energy balance and complications in the ICU, Clin Nutr (in press) Slone DS: Nutritional support of the critically ill and injured patient. Crit care Clin 2004; 20:135-57 Ciehanover A: Proteolysis: from the lysosome to ubiquitin and the proteasome. Nat Rev Mol Cell Biol 2005; 6:79-87 Elwyn DH: Nutritional requirements of stressed patients. In: The SCCM . ed Textbook of critical care. Philadelphia Saunders, 1988:223 Shenkin A, Cederblad G, Elia M, Isaksson B: Laboratory asssessment of protein – energy status. Clin Chim Acta 1996; 253:55 Jeejeebhoy KN: Nutritional assessment. Nutrition 2000; 16:585 Trager K, Radermacher P, Brinkmann A, Calzia E, Kiefer P: Gastrointestinal tract resuscitation in critically ill patients. Curr Opinion Clin Nutrition Metabol Care 2001; 4: 131-5 Brundin T, Branstrom R, Wahren J: Effects of oral vs i.v. glucose administration on splanchnic and extrasplanchnic O2 uptake and blood flow. Am J Physiol 1996; 271:E496-E504 Schmidt H, Martindale R: The gastrointestinal tract in critical illness. Curr Opin clin Nutr Metab Care 2001; 4:547-51. Deitch EA, Winterton J, Li M, et al: The gut as a portal of entry for bacteremia. Role of protein malnutrition. Ann Surg 1987; 205:681-92 Marik PE, Zaloga GP: Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29:2264-70 Lipman TO: grains or veins: Is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. J parenter Enteral Nut 1998; 22:167-82 Mullen H, Roubenhoff RA, Roubenhoff R: Risk of pulmonary aspiration among patients receiving enteral nutrition support. J Parenter Enteral Nutr 1992;16:160-4 Bengmark S: Progress in perioperative enteral tube feeding. Clin Nutr 1998; 17:14552Belledin Chiolero RL, revelly JP, Berger MM et al. Labeled acetate to access intestinal absorption in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31:853-7 Loser C, et al: PEG ESPEN guidelines. Clin Nutr (in press) Giuliano AW, Yoon HC, Lomis NN, Miller FJ: Fluoroscopically guided percutaneous placement of large-bore gastrostomy and gastrojejunostomy tubes: review of 109 cases. J vasc Interv Radiol 2000; 11: 239-46 Van Natta TL, Morris JA, Jr, Eddy Va, et al: Elective bedside surgery in critically injured is safe and cost effective. Ann Surg 1998; 227:618-26 Davies AR, Bellomo R: Establishement of enteral nutrition: prokinetic agents and small bowel feeding tubes. Curr Opin Crit Care 2004; 10:151-61 Lai CWY, Barlow R, Barnes M, Hawthorne AB: Bedside placement of nasojejunal tubes: a randomised-controlled trial of spiral- vs straight-ended tubes. Clin Nutr 2003; 22:267-70 Vaisman Nm Kaidar R, Levin I, Lessing JB: Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidarum – a preliminary study. Clin Nutr 2004; 23:53-7 Paz HL, Weinar M, Sherman MS: Motility agents for the placement of weighted and unweighted feeding tubes in critically ill patients. Intensive Care Med 1996; 22:301-4 Welch SK, Hanlon MD, Waits M, Foulks CJ: Comparison of four bedside indicators used to predict duodenal feeding tube placement with radiography. J Parenter Enteral Nutr 1994; 18:525-30 Boulton-Jones JR, Lewis J, Jobling JC, Teahon K.: Experience of post-pyloric feeding in seriously ill patients in clinical practice. Clin Nutr 2004; 23; 35-41 31. 32. 33. 34. 35. 36. McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, et al: Poor validity of residual volumes as a marker for risk of aspiration in critically ill patients. Crit Care Med 2005; 33: 324-30 Loser C. Et al PEG Clin Nutr (in press) Ista P, Jassin S, Noel F, Preiser JC. Management and knowledge of enteral nutrition in intensive care units in one city in Belgium. Nutr Clin Pract 2002 ;17 :32-37 Heyland DK, Dhaliwal R, Day A, Jain M, Drover J.Validation of the Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients: results of a prospective observational study. Crit Care Med. 2004;32:22602266 Mentec H, et al: Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors and complications. Crit Care Med 2001; 29:1955-61 Cohen J, Aharoni A, Singer P: Paracetamol Absorption test: a useful addition to the enteral nutrition algorithm. Clin Nutr 2000;1 19:233-6
