Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт
advertisement
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения России На правах рукописи БАЙКОВ ЕВГЕНИЙ СЕРГЕЕВИЧ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ 14.01.18 – нейрохирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Новосибирск 2014 А.В. Крутько Оглавление Оглавление ............................................................................................................... 2 Введение ................................................................................................................... 4 Глава 1 Обзор литературы ...................................................................................... 9 1.1 Эпидемиологические аспекты дегенеративных поражений межпозвонковых дисков...................................................................................... 9 1.2 Современные представления об этиопатогенезе дегенеративных поражений межпозвонковых дисков................................................................ 10 1.2.1 Теории развития дегенеративно-дистрофических поражений межпозвонковых дисков ................................................................................ 11 1.2.2 Патогенетические аспекты дегенеративных поражений межпозвонковых дисков ................................................................................ 14 1.2.3 Биомеханические изменения позвоночно-двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника при дегенеративных поражениях межпозвонковых дисков ................................................................................ 20 1.3 Результаты хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков.................................................................................... 24 1.4 Анализ факторов, имеющих значимую связь с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков.............................................................. 28 Глава 2 Материалы и методы ............................................................................... 37 2.1 Материал исследования ............................................................................... 37 2.2 Характеристика методов исследования ..................................................... 39 2.2.1 Клинико-неврологические методы ...................................................... 39 2.2.2 Методы лучевой диагностики .............................................................. 41 2.2.3 Биохимическое исследование тканей межпозвонковых дисков ....... 49 2.2.4 Статистическая обработка данных ...................................................... 51 Глава 3 Анализ клинико-биометрических параметров пораженных позвоночно-двигательных сегментов пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и их связь с исходом хирургического лечения ....... 53 3.1 Анализ дооперационных клинических факторов ..................................... 54 3.2 Характеристика морфологического субстрата компрессии нервнососудистых образований позвоночного канала .............................................. 58 3.3 Оценка биомеханических и рентгенологических параметров поясничного отдела позвоночника ................................................................... 60 3.4 Корреляционные взаимосвязи биомеханических параметров пораженных поясничных позвоночно-двигательных сегментов .................. 67 3.5 Факторы риска рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков . 71 Глава 4 Изучение биохимических изменений тканей поясничных межпозвонковых дисков у пациентов с рецидивирующими и нерецидивирующими грыжами ........................................................................... 80 4.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование биохимических изменений тканей диска ........................................................ 81 4.2 Сравнительный анализ биохимических параметров тканей межпозвонковых дисков при рецидивирующих и нерецидивирующих грыжах ................................................................................................................. 83 4.3 Влияние изменений биохимических параметров межпозвонковых дисков на биомеханическое состояние ПДС и их связь с рецидивом межпозвонковых грыж ...................................................................................... 87 Заключение ............................................................................................................ 93 Выводы ................................................................................................................. 102 Практические рекомендации.............................................................................. 104 Список сокращений ............................................................................................ 105 Список литературы ............................................................................................. 106 Введение Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника и связанные с ними клинико-неврологические проявления являются одной из наиболее важных проблем современной медицинской науки. Остеохондроз является ведущей патологией в структуре заболеваемости периферический нервной системы [34, 76]. При этом отмечается высокая заболеваемость трудоспособной категории населения. Имеются данные, что у каждого пятого человека старше 30 лет отмечаются дискогенные боли [81]. Заболеваемость остеохондрозом позвоночника составляет 51,2 на 1000 жителей. Люмбалгия или люмбаго являются второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации [5]. Несмотря на большие возможности консервативной терапии поясничного остеохондроза, в хирургическом лечении нуждаются от 5% до 33% больных [18, 35, 68]. До 20–30% случаев причиной вертеброгенного болевого синдрома являются грыжи поясничных межпозвоночных дисков. Таким образом, актуальность проблемы лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков обусловлены высокой частотой их встречаемости, временной нетрудоспособности больных и их инвалидизации [24, 66]. Наиболее часто выполняемым плановым хирургическим вмешательством при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника является удаление грыж межпозвонковых дисков [55, 20].Установлено, что операции по поводу межпозвонковых грыж нередко связаны с недостаточным и субъективным прогнозированием, что может приводить к неудовлетворительным результатам. Наиболее частыми причинами таких исходов являются формирование клинически значимого эпидурального фиброза, нестабильность ПДС, дегенеративный стеноз позвоночного канала и рецидивы грыж межпозвонковых дисков [147, 196, 219, 262, 275, 22, 157]. В этой связи рецидивы грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника являются одной из наиболее распространенных причин повторного хирургического вмешательства, особенно в первые два года [73]. Они регистрируются у 5–15% пациентов [50, 49, 127, 148, 219, 239, 259, 262]. Результаты повторных хирургических вмешательств менее благоприятны по сравнению с первичными операциями, а с каждым последующим вмешательством процент успешных исходов снижается [15, 73]. Частота неудачных результатов обусловила появление в вертеброхирургии нового термина – failed back surgery syndrome (FBSS), который трактуется как «синдром неудачно оперированного позвоночника» [6, 186]. В отечественной литературе подобное состояние обозначают как «болезнь оперированного диска» [92]. Частным проявление этого синдрома является возобновление боли, обусловленной повторным образованием грыж межпозвонковых дисков. Многие исследователи обращали внимание на следующие факторы возможного риска рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков: выраженная стадия дегенерации МПД, большая высота МПД, сегментарная нестабильность, травма, возраст, курение, пол, избыточная масса тела и т.д. [259, 103, 126, 167, 175, 191, 283]. В публикациях отечественных и зарубежных авторов нет общепринятых представлений относительно факторов риска рецидива поясничных межпозвонковых грыж, что указывает на отсутствие единого систематизированного понимания данной проблемы. Цель исследования: Оптимизировать тактику хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков путем дооперационного выявления предикторов их рецидива. Задачи исследования: 1. Выявить причины рецидива грыж поясничных межпозвонковых дис- ков на том же уровне с ипсилатеральной стороны путем ретроспективного анализа результатов декомпрессивных хирургических вмешательств дорсальным доступом. 2. Выявить клинические и биомеханические факторы, имеющие значи- мую связь с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков на ранее оперированном уровне с ипсилатеральной стороны, и на их основании создать математическую модель прогноза рецидива. 3. Выявить особенности биохимических изменений тканей диска для индивидуального прогнозирования рецидивов грыж поясничных межпозвонковых дисков. 4. Разработать алгоритм тактики хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков на основе предикторов их рецидива для дифференцированного подхода к выбору объема оперативного вмешательства. Объект исследования – 350 пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков на уровнях L4–L5 и L5–S1. Среди них были 161 мужчина и 189 женщин в возрасте от 17 до 77 лет (М=42,6±11,8). Всем пациентам было выполнено хирургическое вмешательство по методике Caspar в отделении нейрохирургии №2 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России в период с 2008 по 2012г. Каждому пациенту проводилось полное дооперационное клиникорадиологическое обследование и 100 из них – биохимическое исследование тканей оперированных МПД. Положения, выносимые на защиту 1. Биомеханические характеристики поясничных позвоночно- двигательных сегментов и поясничного отдела позвоночника в целом (высота межпозвонкового диска, гипермобильность позвоночно-двигательного сегмента, сглаженность поясничного лордоза, протрузионный тип межпозвонковых грыж, I тип изменений замыкательных пластинок и красного костного мозга тел смежных позвонков по классификации Modic, III стадия дегенерации межпозвонкового диска по классификации Pfirrmann) являются факторами, имеющими значимую связь с развитием рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков после декомпрессивных хирургических вмешательств. 2. Протеогликаны межклеточного вещества пульпозного ядра и фиброз- ного кольца поясничных межпозвонковых дисков при рецидивирующих грыжах имеют специфические качественные и количественные характеристики, значимость которых, однако, не достигает предикторного уровня в отношении их рецидива. 3. Созданный алгоритм тактики хирургического лечения грыж пояснич- ных межпозвонковых дисков, основанный на математической модели прогноза рецидива, позволяет дифференцированно определять показания для декомпрессивного и декомпрессивно-стабилизирующего оперативного вмешательства. Научная новизна исследования Впервые разработана система индивидуального прогнозирования рецидивов грыж поясничных межпозвонковых дисков. Впервые выявлены корреляционные связи между изменениями структурных компонентов тканей межпозвонковых дисков и сегментарными биомеханическими параметрами поясничного отдела позвоночника пациентов, оперированных по поводу межпозвонковых грыж на уровнях L4–L5 и L5–S1 сегментов, проявляющихся компрессионным корешковым синдромом. Впервые разработан алгоритм предоперационного планирования на основе биомеханических предикторов рецидива, позволяющий оптимизировать объем хирургического вмешательства при грыжах поясничных межпозвонковых дисков. Практическая значимость исследования Разработан способ прогнозирования рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков на основе оценки факторов риска, позволяющий на дооперационном этапе выбирать оптимальную тактику их хирургического лечения. Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в отделении нейрохирургии №2 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, нейрохирургическом отделении МБУЗ ГКБ №1 г.Новосибирска, на кафедре нейрохирургии НГМУ (поменяю сам). Апробация работы Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: заседании ассоциации нейрохирургов г. Новосибирска (2012г); клинических конференциях ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России (2012); всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых с международным участием («Цивьяновские чтения») (Новосибирск, 2011, 2012; 2013). Публикация результатов По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, пять из которых в журналах, рецензируемых ВАК: 1. Крутько А.В. Анализ критериев прогнозирования результатов хирур- гического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков: обзор современной литературы / Крутько А.В., Байков Е.С. // «Гений ортопедии» №1 2012 – С.16–21. 2. Русова Т.В. Биохимические особенности рецидивирующих грыж по- ясничных межпозвонковых дисков при различных стадиях их дегенерации / Русова Т.В., Байков Е.С., Байкалов А.А., Крутько А.В., Рабинович С.С., Новокшонов А.В. // Хирургия позвоночника 2012 №2 – С.87–93. 3. Крутько А.В. Факторы риска рецидива грыж поясничных межпозвон- ковых дисков на уровне L4–L5 сегмента / Крутько А.В., Байков Е.С. // «Политравма» 2012 №2 – С.16–22. 4. Крутько А.В. Роль радиологических параметров позвоночно- двигательного сегмента в исходе хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков / Крутько А.В., Байков Е.С. // Хирургия позвоночника 2013 №1- С55–63. 5. Байков Е.С. Связь биохимических параметров позвоночно- двигательного сегмента с результатами хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков / Е.С.Байков, Т.В.Русова, А.В.Крутько, А.А.Байкалов //Хирургия позвоночника.- 2013.- № 2.- С. 43–49. Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирован 24 таблицами, 26 рисунками. Список литературы содержит 93 работы отечественных авторов и 190 зарубежных авторов. Глава 1 Обзор литературы 1.1 Эпидемиологические аспекты дегенеративных поражений межпозвонковых дисков Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника и связанные с ними боли и неврологические проявления относятся к одной из важнейших проблем современной медицины. Это обусловлено стабильно высоким количеством больных трудоспособного возраста, зачастую неудовлетворительными результатами консервативной терапии, частыми рецидивами болевого синдрома после хирургического лечения [9]. Доля остеохондроза позвоночника, поражающего людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности [16]. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48–52%, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности [31]. Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами остеохондроза, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративные заболевания позвоночника составляют 20,4% [16] и занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности [87]. Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей. В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77–81%) занимает остеохондроз позвоночника [34, 76]. Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80 % случаев наблюдаются вертеброгенные поражения [44]. Пациенты с клинически значимыми проявлениями остеохондроза позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения. Компрессионные и некомпрессионные формы остеохондроза начинают диагностироваться с 15–19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления остеохондрозом диагностируются у 1,1% населения, к 59 годам – у 82,5% населения [87]. Боли в спине ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациентов, изменяют психику и поведение людей [58]. Более, чем у половины пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения [30]. Частота встречаемости дегенеративных поражений дисков растет в геометрической прогрессии в связи с демографическими изменениями, увеличением среднего возраста населения. По данным разных исследователей, несмотря на большие возможности консервативной терапии, в хирургическом лечении поясничного остеохондроза нуждаются от 5% до 33% больных [68, 87]. При этом зачастую только хирургическое лечение пациентов с данной патологией, при наличии показаний, может предотвратить инвалидизацию и вернуть в более короткий срок трудоспособность [277, 135]. С каждым годом отмечается увеличение числа проводимых оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом. 1.2 Современные представления об этиопатогенезе дегенеративных поражений межпозвонковых дисков. Остеохондроз – наиболее распространенная форма заболеваний позвоночника, в основе которой лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата [51]. По мнению Н.С. Косинской [33], дегенеративное поражение – это ускоренное изнашивание, преждевременное старение костно-суставного аппарата, которое может быть локальным или генерализованным. Зарубежные авторы дают свое понимание данной проблемы. Freemont AJ (2002) определил дегенерацию, как патологию в результате механического повреждения, которое заканчивается морфологическими и гистологическими изменениями [153]; Lotz JC (2004) – как вялую адаптацию к гравитационной нагрузке, сопровождающуюся затрудненным восстановлением [206]. Согласно опеределению Adams MA (2006): дегенерация межпозвонковых дисков – это отклоняющийся от нормы опосредованный (хондроцитами тканей МПД ответ на прогрессирующую структурную несостоятельность [95]. 1.2.1 Теории развития дегенеративно-дистрофических поражений межпозвонковых дисков До настоящего времени нет точных данных об этиологии дегенеративных заболеваний позвоночника [27]. Существует лишь ряд теорий, рассматривающих в качестве причин развития дегенеративных поражений позвоночника различные факторы: инволютивные, дизонтогенетические, механические, иммунные, гормональные, дисметаболические, сосудистые, инфекционные, функциональные и наследственные [43, 91]. Согласно современным представлениям, остеохондроз позвоночника относится к онтогенетическим болезням, которые возникают с той или иной скоростью, в том или ином возрасте у каждого пациента и не могут быть ни предотвращены, ни вылечены [79, 129]. Рядом исследователей дегенеративные поражения позвоночника рассматриваются как инволютивный процесс, при котором происходит локальное преждевременное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений – механических, воспалительных и т.п. [23]. Согласно этой теории, развитие инволютивных дегенеративных изменений в позвоночнике предопределено генетически, а возникновение дегенерации как болезни, с соответствующими клиническими проявлениями, обусловлено влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов [157]. Однако, зачастую провести грань между возрастными изменениями и заболеваниями позвоночника бывает трудно [272]. Так, по данным Д.Ф. Чеботарева (1978), дегенеративнодеструктивные изменения дисков и прилегающих к ним структур у лиц пожилого и старческого возраста выявляются в 83–98% случаев [85]. До определенного момента инволютивные процессы в диске протекают синхронно с процессом естественного старения организма [65]. При этом происходит сравнительно медленная дегидратация диска, позволяющая ему выполнять свои функции в зрелом и пожилом возрасте, что свидетельствует о больших компенсаторных возможностях структур позвоночника [57]. Сторонники травматической теории утверждают, что повседневная повышенная или чрезмерная физическая нагрузка на позвоночник являются наиболее частыми причинами возникновения ранних дегенеративных изменений в позвоночнике вследствие микротравматизации [36]. До 70% больных данной патологией занимались тяжелым физическим трудом [38]. Роль статической и динамической перегрузки в возникновении дегенерации межпозвонкового диска доказаны в эксперименте [208]. По мнению Е.Т. Кулика [37], Т.И. Погожевой [57], статические механические перенапряжения, травмы не только провоцируют обострение остеохондроза позвоночника, но и являются его этиологическими факторами. Это подтверждается тем, что дегенеративно-дистрофические изменения чаще встречаются в наиболее нагруженных участках позвоночного столба: в поясничном отделе – это L4–L5, L5–S1 сегменты, а в шейном – С5–С6, С6–С7 сегменты [46, 130]. По другим данным, эта патология часто выявляется и у лиц, не занимающихся физическим трудом [59]. А.И. Осна, изучая роль травмы в происхождении грыж межпозвонкового диска, отмечал, что тяжелая одномоментная травма может вызвать разрыв не только дегенеративного, но и здорового диска [52]. Травма средней тяжести вызывает разрыв только дегенерированного диска. Травма, с которой многие больные связывают начало болезни, на самом деле редко бывает пусковым фактором возникновения дегенеративных изменений [72]. Однако, при исследовании степени дегенерации межпозвонковых дисков смежных с ранее поврежденными позвонками, не отмечалось существенного отличия в сравнении с идентичной возрастной группой без таковой травмы [224]. По данным многих авторов, макро- и микротравма не являются первопричиной дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, а служит лишь фактором, усугубляющим их течение [166]. Ряд авторов отмечает важную роль различных аномалий развития в этиологии дегенеративного поражения позвоночника. Отмечено, что аномалии развития при распространенном остеохондрозе наблюдаются в 71,5% случаев [63]. Наибольшее клиническое значение имеют следующие аномалии: переходный люмбосакральный позвонок, короткие и длинные суставные отростки, нарушение тропизма суставных отростков, spina bifida, спондилолиз и первичный стеноз позвоночного канала [71]. Сторонники данных представлений считают, что диски, расположенные в области аномалии, подвергаются перегрузкам, которые, в свою очередь, приводят к развитию дегенерации диска. Однако, не у всех больных остеохондрозом позвоночника выявляются его аномалии и прослеживается зависимость между видом аномалии и тяжестью проявлений заболевания. Установлено, что в 50% случаев пояснично-крестцовый остеохондроз имеет семейно-наследственный характер [4]. Индивидуальные гены, связанные с дегенерацией дисков, включают коллаген типа IX, аггрекан [190], рецептор витамина Д [273], ММР3 [263]. По данным Я.Ю. Попелянского [60], генетическую предрасположенность к остеохондрозу позвоночника имеют 48% населения. В последнее десятилетие на основании исследования монозиготных близнецов удалось доказать важное значение наследственных детерминантов дегенеративных заболеваний позвоночника [257, 166]. По мнению большинства ученых, преобладающую роль играют биомеханические факторы, в том числе на уровне взаимодействия микромеханической стимуляции и генетических факторов в регуляции экспрессии и ремоделирования молекул межклеточного матрикса, цитокинов и медиаторов боли и воспаления в дегенерированных тканях [250, 260]. Существуют данные, что имеются генетические факторы риска, вариабельные в различных этнических группах [180]. Большинство авторов склоны рассматривать остеохондроз позвоночника как полиэтиологическое, мультифакторное, но монопатогенетическое заболевание [25]. Согласно этой теории, для развития данного заболевания необходима генетическая предрасположенность, а для его проявлений – воздействие различных эндогенных и экзогенных факторов. К эндогенным относятся конституциональ- ные варианты, аномалии развития позвоночника, особенности функционирования двигательной системы, сопутствующие заболевания позвоночника и других органов. К экзогенным – физические, механические и инфекционные. При этом, по мнению Хвисюка Н.И., пусковым моментом следует считать патологическую подвижность, обусловленную либо врожденной недостаточностью костно- связочного аппарата сегмента, либо приобретенной слабостью мышечного аппарата позвоночника [79]. Исходя из этого, для развития патологического процесса необходимо сочетание декомпенсации метаболических процессов, происходящих в тканях МПД, и локальных перегрузок позвоночного двигательного сегмента [91]. Таким образом, многие аспекты дегенерации межпозвонковых дисков не имеют однозначного понимания, особенно, что касается этиологии. Что является первопричиной остеохондроза – генетические факторы, анамалии развития, эндогенные факторы, факторы внешней среды и образ жизни человека? Данный вопрос остается дискутабельным. 1.2.2 Патогенетические аспекты дегенеративных поражений межпозвонковых дисков 1.2.2.1 Анатомо-физиологические особенности тканей межпозвонковых дисков Межпозвонковый диск (МПД) – сложный биоматериал, который действует как вязкоупругая подушка, несущая вес тела, и главное звено в системе, обеспечивающей гибкость и механическую стабильность позвоночника [174]. Нормальный МПД имеет три компонента. Гиалиновый хрящ, который напоминает суставной хрящ, закрывает центральные части нижних и верхних поверхностей тел позвонков. Этот хрящ прилежит к замыкательным пластинкам тел позвонков (ЗП). Между ЗП смежных позвонков располагается пульпозное ядро (ПЯ), состоящее из хондроцитов (ХЦ) (полиморфных клеток, которые формируют хрящ) и внекле- точного матрикса – коллагена типа II и основного вещества, которое состоит из протеогликанов (ПГ), гликопротеинов (ГП). Фиброзное кольцо (ФК) состоит преимущественно из волокон коллагена типа-I [265]. Протеогликаны – сложные молекулы, имеющие волокнистый центральный белок с ковалентно присоединёнными к нему ГАГ, которые только в его составе приобретают высокую физиологическую активность [280]. Известны следующие разновидности гликозаминогликанов (ГАГ): гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат, дерматансульфат, кератансульфат, гепарансульфат и гепарин (гепаринсульфат). Наиболее часто встречающиеся cульфатированные ГАГ межпозвонкового диска – хондроитинсульфат (хондроитин-4-сульфат и хондроитин-6-сульфат) и кератансульфат [115]. Функцией хондроитинсульфатсодержащего региона в составе протеогликанов является создание имбибиционного давления [142], которое в межпозвонковом диске удерживает большое количество молекул воды [205]. Кератансульфаты взаимодействуют с коллагеновыми фибриллами [142]. Они единственные в составе протеогликанов способны к формированию поперечных связей, что усиливает пространственную стабилизацию и обеспечивает распределение в ткани отрицательно зараженных концевых групп ГАГ, являющихся необходимыми для транспорта метаболитов [256]. Аггрекан (Aggrecan) – главный протеогликан, заполняющий пространство в ПЯ, он формирует массивные макромолекулярные агрегаты с гиалуроновой кислотой, которые включают аморфную сеть коллагена типа II. Эти сети удерживают воду в МПД, в результате возникает внутреннее гидростатическое давление, которое обеспечивает для ПЯ способность действовать подобно вязкоупругой подушке, противостоящей сжимающей осевой нагрузке в позвоночнике [251]. Еще одним важным компонентом матрикса, принимающим участие в его организации, являются макромолекулы гликопротеинов (фибронектин и эластин). Важной функцией гликопротеинов является их участие в агрегации протеогликанов для обеспечения взаимосвязи с гиалуроновой кислотой. Гликопротеины состоят из полипептидных цепей, соединённых с разветвлёнными полисахаридами, и связывают клетки с внеклеточным матриксом [232, 282]. Гиалуроновая кислота – одна из главных макромолекул, связывающая аггрекан [251]. В исследованиях в культуре ткани и в экспериментах на животных показано, что гиалуроновая кислота индуцирует агрегацию протеогликанов и биосинтез в хондроцитах [255]. Пульпозное ядро – одно из самых малоклеточных тканей организма [84]: плотность клеток в нем составляет 4х106 клеток на см3 [233]. Ряд авторов выделяют хондроцит вместе с зоной окружающего матрикса как структурнофункциональную единицу хрящевой ткани [212]. Хондроциты продуцируют коллаген II типа, который формирует фибриллы наиболее приспособленные к несению компрессионных нагрузок [115] и составляет единственный тип коллагена в интактном пульпозном ядре [113]. В МПД содержится много видов коллагена – типы I, II, III, V, VI, IX, XI, XII и XIV, соотношение которых меняется с возрастом [143]. Коллагены типов I и II, преобладающие в дисках, составляют более 80% общего количества коллагена; следующий по количеству является коллаген типа VI, составляющий 10–20% общего количества коллагена [248]. Фиброзное кольцо – состоит из пластин (ламелл), содержащих коллагены преимущественно I типа, которые синтезируются фибробластами [144]. Фибриллы эластина, расположенные между ламеллами, образуют поперечные мостики между параллельными пластинами [282, 243]. Они связывают и стабилизируют кольцевые ламеллы ФК [243]. Взаимодействие фибрилл коллагена и эластина обеспечивает сопротивление силам растяжения, действующим на ФК, и позволяет противостоять очень значительным нагрузкам на это кольцо. Углеводный компонент основного вещества входит преимущественно в состав гликопротеидов [142]. Концентрация ГАГ резко снижается к периферии фиброзного кольца [252]. Металлопротеазы матрикса (ММР) играют основную роль в разрушении внеклеточного матрикса в диске, а последующий дисбаланс в их синтезе и активации ММР по сравнению с ингибированием протеаз их тканевыми ингибиторами, вызывает дегенерацию дисков [158]. В диске обнаружили присутствие колла- геназ, желатиназ и стромелизина [173], их активация, как считают, разрушает коллаген, аггрекан, версикан и линк-белок. 1.2.2.2 Морфо-биохимические изменения при дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков Если причину остеохондроза удается установить не всегда, то его патогенез достаточно хорошо исследован. Хотя и в данном разделе изучения остеохондроза имеются дискуссионные моменты. Дегенерация межпозвонкового диска развивается, когда катаболизм протеинов матрикса начинает преобладать над процессом их синтеза. Важнейшим пусковым моментом для этого может быть нарушение условий питания диска. Межпозвонковый диск – самая аваскулярная ткань в организме человека [233]. По мере роста МПД его васкуляризация снижается, поэтому снижается и поступление питательных веществ в ткани. Это уменьшает способность клеток диска синтезировать новый матрикс, ограничивает их пролиферативный потенциал, что приводит к снижению их плотности в диске с возрастом [176]. Недостаток поступления кислорода и дефицит кровоснабжения приводят к замещению ХС на КС в аггрекане. Малое поступление кислорода в результате приводит к переходу клеток диска на анаэробный механизм дыхания с продукцией молочной кислоты. Аккумулирование молочной кислоты сопровождается закислением и снижением рН среды, что вызывает повышение активности ММР [250]. Mwale, Fackson при исследовании влияния кислорода на синтез хондроцитами протеогликанов в культуре клеток не выявили достоверного различия от его концентрации [227]. Результаты гистологических исследований показывают, что причина начала инволютивных и/или дегенеративных изменений межпозвонковых дисков – нарушение питания на фоне исчезновения кровеносных сосудов в замыкательных пластинках позвонков [101, 170]. Это может серьезно провоцировать развитие патологии, поскольку небольшое число хондроцитов в единице объема ткани не может в полной мере противодействовать повышенному износу основного вещества, и посте- пенное уменьшение количества внеклеточного матрикса и изменение его состава коренным образом меняет функциональные свойства межпозвонкового диска и его биомеханическую прочность [122]. Хотя данные представления не являются универсальными и общепризнанными, о чем свидетельствуют такие факты как наличие дегенеративных изменений у молодых пациентов, когда, как правило, нет никаких изменений в замыкательных пластинках, а имеются первичные повреждения, обусловленные перегрузками и аномалиями, ведущими к нарушению структур пульпозного ядра, его усыханию и фрагментации. На молекулярном уровне дегенерация диска проявляется уменьшением диффузии питательных веществ и продуктов катаболизма, снижением жизнеспособности клеток, накоплением фрагментов клеток (вследствие апоптоза) и дегенерированных макромолекул матрикса, уменьшением синтеза протеогликанов, повреждением нормального коллагенового каркаса [163]. Главные изменения дегенерации ядра в начальной фазе заключаются в прогрессирующем снижении протеогликанов, воды и коллагена II типа [231]. Повреждения каркаса фиброзного кольца приводит к развитию воспалительных изменений, что вызывает миграцию в очаг деструкции макрофагов, являющихся продуцентами провоспалительных цитокинов – интерлейкинов-1, 6, 8, 12, интерферона-гамма (IFN), фактора некроза опухоли альфа (TNF), простогландина Е2 (PGE2) [77, 192], которые оказывают отрицательное влияние на регенераторные и метаболические процессы [258]. Интерлейкин-1 запускают процесс деградации, фактор некроза опухоли является дальнейшим индуктором дегенерации диска [124], а источниками цитокинов служат хондроциты, фибробласты и клетки воспалительного ответа. Под действием интерлейкинов хондроциты продуцируют протеолитические ферменты (матриксные металлопротеиназы), приводящие к деструкции экстрацелюллярной архитектоники [276, 253]. При остеохондрозе происходит гиперпродукция хондроцитами циклооксигеназы (ЦОГ) – 2, фермента, индуцирующего синтез простагландинов, принимающих участие в развитии воспаления, и индуцибельной формы синтетазы оксида азота, фермента, регулирующего образование оксида азота, оказывающего токси- ческое действие на ткани межпозвонкового диска и индуцирующего апоптоз хондроцитов, разрушение высокополимерных гликозаминогликанов – гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата [245]. Однако концентрация молекул гиалуроновой килоты в дегенерирующем диске увеличивается в 5 раз в сравнении с интактным как компенсаторная реакция, поскольку гиалуроновая кислота – высоко гидрофильное вещество, способное связывать протеогликановые комплексы в крупные агреканы [74]. В динамике развития остеохондроза в хряще меняется метаболическая активность хондроцитов и снижается содержание гликозаминогликанов (ГАГ), меняется соотношение их видов (увеличивается синтез кератансульфата при снижении доли хондроитинсульфатов) [116], уменьшаются размеры цепей ГАГ [115], изменяется способность ПГ образовывать крупные агрегаты. Каждому этапу развития дегенеративных изменений соответствуют специфические изменения структуры и обмена ПГ/ГАГ, связанные с особенностью функционирования хондроцитов. Вследствие дегидратации (из-за снижения концентрации хондроитинсульфатов) пульпозное ядро теряет гидростатические свойства, т.е. утрачивает способность распределять вертикальные нагрузки равномерно по всему объему и перестает предохранять фиброзное кольцо от несвойственных его природе сил компрессии [83]. Морфологически наблюдается увеличение волокнистости ткани пульпозного ядра [128], что отчасти связано с демаскировкой коллагеновых структур из-за снижения содержания ПГ [142]. Агрекан фиброзного кольца является мощным отталкивающим фактором миграции эндотелиальных клеток в матрикс диска [184]. Фиброзное кольцо становится объектом постоянных механических воздействий, вследствие чего в нем развиваются патологические изменения: дезорганизация нормальной слоистой структуры в результате повреждения коллагенового матрикса, что приводит к возникновению трещин и разрывов фиброзного кольца [163]. При развитии таких изменения межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия биомеханических влияний, возникающих в условиях нагрузок и усилий человека при его нормальной активности. В результате уменьшения давления в диске напряженность волокон фиброзного кольца уменьшается, нарушаются фиксационные свойства диска, появляется патологическая подвижность в позвоночно-двигательном сегменте. Таким образом, идеология данного представления о патогенезе остеохондроза заключается в том, что патологическая подвижность является следствием, а не причиной дегенерации диска. Еще одним моментом в патогенезе дегенеративных изменений МПД – врастание в фиброзное кольцо межпозвонкового диска нервов и кровеносных сосудов, что является важной особенностью структурно разрушенных дисков [152]. Врастание внутрь возникает ввиду потери гидростатического давления, которое свойственно внутренним областям неповрежденных дисков. Снижение содержания ПГ в дегенерированных дисках также облегчает врастание нервов и капилляров [214], так как aggrecan может ингибировать их рост, что доказано in vitro [182, 183]. Однако наличие сосудов и нервных волокон не могут влиять на регенераторные способности клетки, так как архитектоника, в которой они нормально функционировали, и ультраструктурные взаимодействия утрачены [95]. 1.2.3 Биомеханические изменения позвоночно-двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника при дегенеративных поражениях межпозвонковых дисков Позвоночник является базовым элементом опорно-двигательной системы. Его можно сравнивать с упругонапряженным стержнем, состоящим из чередующихся жестких (позвонки) и деформирующихся (диски, связки) элементов. Обычно на позвоночник действуют как внутренние силы упругих деформаций, так и внешние, обусловленные гравитацией, мышцами, внутригрудным и внутрибрюшным давлением. Координируемое взаимодействие этих сил обусловливает высокую несущую способность позвоночника, сочетающуюся с большой гибкостью. Постоянное устойчивое функционирование определяет стабильность позвоночника. Функциональной единицей позвоночника является позвоночный сегмент, задача которого состоит в обеспечении биомеханически адекватного восприятия внешних усилий, которые реализуются межпозвонковым диском и желтой связкой (основная несущая система), дугоотростчатыми суставами и короткими связками (вспомогательная и несущая системы). Впервые связь поясничного лордоза с рентгенологическими параметрами таза обнаружил J.Duriug [138]. Позже значительно более полно связь позвоночного баланса с параметрами таза выявили G.Duval-Beaupere и ее сотрудники [114, 204]. Оптимальное соотношение конфигурации позвоночника, анатомических параметров таза и сагиттальной плоскости называют позвоночно-тазовым балансом. G.Vaz et al [271] исследовали распределение основных параметров сагиттального позвоночно-тазового баланса (СПТБ) в популяции здоровых добровольцев 20–45 лет и установили, что частота градаций основных параметров подчиняется закону нормального распределения (Гауссовского), а между параметрами СПТБ имеется достоверная корреляция. Есть данные, что СПТБ влияет на риск развития дегенеративных изменений в диске, соседним со спондилодезирванным сегментом [156], а уменьшение наклона таза и крестца коррелирует с более высокой частотой грыж поясничных грыж [139]. Наиболее известный метод измерения параметров таза – методика G.DuvalBeaupere et al. [210,271]. Измеряется наклон таза (PI), наклон верхней поверхности S1 (SS) к горизонтали, отклонение таза от вертикали (PT). У пациентов с хронической люмбоишалгией или люмбалгией имеется тенденция к ретроверсии таза, что проявляется в уменьшении SS и увеличении PT на 8–10 градусов. При сравнении таких больных с добровольцами отмечается уменьшение глобального поясничного лордоза на 10–15 градусов [64]. По мнению Продана А.И. с соав., ретроверсия таза с уменьшением величины лордоза, SS, PT и уплощения поясничного лордоза является защитной реакцией на боль и дегенеративные изменения позвоночных сегментов [62]. Величина, по данным литературы, варьирует в очень широких пределах – от 46 до 83 градусов [271], у волонтеров эта величина близка к 50 градусам [266], но достоверно уменьшается у пациентов с хронической поясничной болью и с грыжами дисков [159]. Величина глобального поясничного лордоза (GLL) прямо-пропорциональна величинам PI и SS [64]. Th. Whitesides et al доказали генетическую детерменированность этих параметров [279]. Таким образом, у пациентов с хронической болью в поясничном отделе позвоночника и ( или) вертеброгенной болью в ноге(ах) из-за защитной реакции увеличивается ретроверсия таза, уменьшается величина SS и увеличивается PT, что к приводит закономерному уменьшению величины GLL. Продан с соав., проведя клинико-рентгенологичеое обследование 100 пациентов с хронической люмбалгией и люмбоишалгией, выявили закономерность, что у лиц с гиполордотической осанкой выше риск дегенерации переднего опорного комплекса поясничных ПДС, а риск дегенеративных заболеваний заднего опорного комплекса существенно меньше [62]. Наоборот, при гиперлордотической осанке человека риск дегенеративных поражений переднего опорного комплекса поясничных ПДС значительно меньше, а заднего опорного комплекса – больше [62]. По данным различных авторов, от 24,2% до 51,8% случаев причиной неврологических расстройств является нестабильность позвоночных двигательных сегментов [90, 93]. По клинико-патогенетической классификации остеохондроза позвоночника А.И. Осна [53, 54], отражающей последовательность дегенеративных поражений, данный синдром возникает во второй стадии: стадии нестабильности или утраты фиксационной способности пораженного диска, т.е. динамического смещения вышележащего позвонка по отношению к нижележащему (в связи с растрескиванием не только пульпозного ядра, но и элементов фиброзного кольца). Имеются различные трактовки сегментарной нестабильности, однако не существует надежного объективного метода для её оценки [242]. Н.И.Хвисюк и соавт.[78] характеризуют нестабильность как клинически проявляющееся состояние повышенной деформируемости основной и вспомогательной несущих подсистем опорно-двигательного аппарата позвоночника под действием внешних усилий, что клинически выражается в виде трех степеней дефицита опороспособности. В зависимости от того, поражается ли диск или сустав, или кость он различа- ет три вида нестабильности – дискогенную, артрогенную или остеогенную, а при поражении всех составляющих сегмент тканей – дискоартрогенную, дискоостеогенную и дискоартроостеогенную нестабильность. В 1985 г. Pope and Panjabi [246], считая, что нестабильность понятие механическое, определили ее как потерю жесткости. Впоследствии Panjabi (1992г.) определил, что диапазон движений позвоночного сегмента состоит из двух зон: нейтральной и эластической, и пришел к выводу, что нестабильность, это не обязательно увеличение подвижности, но обязательно – ослабление сегмента в нейтральной зоне [241]. Однако в более поздней статье (2006г.) [240] он совсем отказался от столь механистической концепции нестабильности и высказал мнение что, спинальная стабильность зависит от трех функционально взаимозависимых подсистем контроля: активной (мышечной), пассивной (связок, дисков) и нервной подсистем. Он определил клиническую нестабильность как уменьшение способности стабилизирующих систем поддерживать нейтральную зону позвоночного сегмента в физиологических пределах, которые исключают возможность появления неврологической дисфункции, деформаций и болей связанных с ними [240]. Американской Академией Хирургов Ортопедов [99] нестабильность определена как патологический ответ на приложенную нагрузку, характеризующуюся движениями в двигательном сегменте сверх нормальных границ. При этом нормальной сегментарной подвижностью считают: смещение позвонков не более 3 мм в нейтральном положении, не более 3 мм при трансляции и не более 10° сагиттальной ротации [228]. По данным Байкалова А.А. [7], диагностика сегментарной нестабильности основывается на оценке совокупности признаков, среди которых имеются следующие основные: усиление болевого синдрома при движениях или при нагрузке на позвоночник; наличие краевых остеофитов тел позвонков в виде «тракционных шпор»; сагиттальное смещение тела позвонка более чем на 3 мм; сагиттальная трансляция тела позвонка при флексии и экстензии более чем на 3 мм; – сегментарная ангуляция при флексии и экстензии более чем на 10 градусов. При нали- чии не менее трёх из вышеперечисленных признаков сегментарная нестабильность считается верифицированной [7]. Хотя первые два признака вряд ли можно считать патогномоничны для нестабильности. 1.3 Результаты хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков Несмотря на большие возможности консервативной терапии, 10–15% больных подлежат оперативному лечению [47]. Однако отсутствие четко определенных показаний к операции ведет к получению неблагоприятных результатов лечения. Многие авторы считают, что немедленного оперативного пособия требуют только больные с быстро прогрессирующими тяжелыми неврологическими расстройствами [197]. В остальных же случаях ставить вопрос об операции можно лишь тогда, когда заболевание значительно ухудшает качество жизни больного при условии, что исчерпаны все способы консервативной терапии и проведено детальной обследование пациента. По их мнению, операция – это конечный этап комплекса противоболевых мероприятий [197]. Ведущим критерием в показаниях к хирургическому лечению является нарастание неврологической симптоматики на фоне длительного консервативного комплексного лечения, а не данные рентгенологического обследования [13]. Как считают многие нейрохирурги, показаниями к оперативному лечению при поясничном остеохондрозе (интерламинэктомия) является [32, 29, 40]: выраженный корешковый компрессионный синдром при неэффективности комплексного консервативного лечения более 2-х месяцев; синдром нестабильности, подтвержденный рентгенологическими данными, при отсутствии эффекта от неоднократных курсов консервативного лечения; дегенеративный спондилолистез – при прогрессирующем течении заболевания, неэффективности консервативного лечения. При этом существуют клинические проявления поясничного остеохондроза, при которых оперативное лечение должно осуществляться в экстренном или срочном порядке: кауда-синдром; синдром миелорадикулоишемии; «паралитическая форма дискогенного корешкового синдрома» при выявлении компрессирующего субстрата. В целом литературные сведения о результатах оперативного лечения дегенеративных поражений позвоночника чрезвычайно противоречивы и во многом далеки от желаемых. Наиболее подробные сведения об осложнениях оперативного лечения остеохондроза позвоночника представлены в работе Deyo R.A. и соавт. [136]. Ими проанализированы результаты 18 122 операций за 1986–1988 гг. и показано, что ранние послеоперационные осложнения имели место у 10%, причем у одного больного их может быть несколько. В сочетании с такими поздними осложнениями, как постдискэктомический синдром вследствие вторичной нестабильности, фиброзный стеноз позвоночного канала, нарастание неврологической симптоматики и др., общий процент осложнений достигает почти 20% и зависит в основном от сложности операции (ее травматичности) и стадии заболевания, на которой она применялась [61, 171]. Число неблагоприятных результатов хирургического лечения остеохондроза колеблется от 5 до 50% в зависимости от вида операций, способов оценки результатов и состава пациентов [20, 98]. Даже после применения микрохирургических методик частота повторных операций достигает 7%. Анализ данных отечественных и зарубежных авторов показывает, что в ближайшем послеоперационном периоде частота осложнений составляет 15%, развитие нестабильности доходит до 58%, а стойкие результаты в отдаленном периоде сохраняются лишь в 50% случаев [15]. Однако такую высокую частоту неудовлетворительные результатов можно обосновать лишь тем, что данные оперируют «болевые синдромы», а не корешковые компрессионные синдромы. Интерес к изучению неудовлетворительных результатов оперативного лечения объясняется тем, что повторное хирургическое вмешательство связано с менее благоприятным исходом по сравнению с первичными процедурами, и с каждой последующей операцией процент успешного исхода снижается [15, 213]. Актуальность проблемы послеоперационного болевого синдрома привела к выделению его в отдельный, так называемый синдром неудачно оперированного позвоночника (англ. failed back surgery syndrome) [6], из-за которого, по данным Berger [108], через 4 года после операции не вернулись на работу 71% пациентов. Этот синдром встречается от 5% до 33% [218, 198]. Он является причиной неточного диагноза, неправильных показаний к операциям, операционных осложнений и встречается до 40% от числа оперированных [155]. При этом к основным причинам относят неудаленные или неполностью удаленные грыжи межпозвонковых дисков [10], развитие послеоперационной сегментарной нестабильности [12] (грубо выраженной в 22,1% и умеренно – в 72,9% случаев), стеноз позвоночного канала и межпозвонкового отверстия [6], спондилоартроз [229]. Наиболее частыми причинами неудач хирургического лечения являются: латеральный стеноз позвоночного канала в 57–58%, центральный стеноз в 7–14%, адгезивный арахноидит в 6–16%, рецидив грыжи в 12–16%, эпидуральный фиброз в 6–8%, повреждения корешков в ходе операции в 5%, ошибки диагностики – менее 5%, псевдоартрозы после выполнения спондилодеза – до 5%, продолженная дегенерация позвоночника выше зоны операции – свыше 5% случаев [216]. По данным А.И. Продана и соавт. [61], Lange [203], стеноз позвоночного канала – едва ли не первая и по частоте и по тяжести причина неудач первичных операций. Интерес представляют МРТ-исследования Т.А. Ахадова и соавт. [151], проведенные у больных с ранними послеоперационными осложнениями. У всех больных после операции выявлены рубцово-спаечные изменения вследствие эпидурита, на втором месте – неудаленные грыжи дисков. Причем увеличение количества осложнений зависело от травматичности доступа и методики операции. МРТ-исследования с контрастным внутривенным усилением омнисканом под- тверждают основную роль в развитии этого синдрома эпидурального фиброза и рецидива грыж дисков [146]. При повторных хирургических вмешательствах дегенеративный стеноз позвоночного канала определяется у 58% больных. По данным Jonsson, Stromquist [187] на долю стеноза, обусловленного сочетанием перидурального фиброза и гипертрофией суставных отростков, достигает 47,5%. Andreoli [100] сообщает о рецидиве грыж дисков в 32%, стенозе – в 16%. Одной из причин неудач при первичных операциях В.И. Тельпухов и соавт. [75] считают плохой уровень диагностики патологического процесса. Травматичностью подходов, повреждением корешков и костных структур объясняется появление послеоперационных осложнений [136]. По мнению Е.Г. Педаченко и соавт., неудачи лечения в большой мере обусловлены недостаточной визуализацией патологических изменений при операции. До 70% повторных операций проводится в результате недооценки параметров позвоночного канала и ошибочной тактики хирургического лечения [82]. Существуют проблемы на всех этапах лечения: в диагностике, оценке объема патологических изменений в позвоночном двигательном сегменте, выделении ведущей причины боли, подборе оперативного вмешательства. Поиск адекватных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника далек от завершения, так как не до конца выделен спектр показаний и существуют определенные разногласия в технике оперативного пособия. Чрезвычайно разноречивые сведения о результатах лечения и частоте осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде в большой степени связаны с разнородностью оцениваемого материала, чем с истинными результатами оперативного лечения. Надо заметить, что в литературе об оперативном лечении остеохондроза позвоночника мало внимания уделяется степени дегенерации диска и соответствующего ей оперативного пособия, нет системного подхода к диагностике и лечению этого заболевания. Лишь немногие авторы в последние годы стали придавать значение состоянию позвоночного канала и его влиянию на выбор способа лечения [45]. 1.4 Анализ факторов, имеющих значимую связь с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков Установлено, что хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника нередко связано с недостаточным и субъективным прогнозированием, что может приводить к неудовлетворительным результатам. По данным Swartz KR (2003) и Suk KS (2001), рецидив грыжи может быть определен как возникновение её на том же уровне, независимо, где она появилась – с ипсилатеральной или контрлатеральной стороны [262, 259]. В публикациях отечественных и зарубежных авторов отсутствуют общепринятые представления относительно факторов риска рецидива грыж. Выдвигаемые дискуссионные положения понятны, так как очень трудно детализировать их ввиду вовлечения большого количества клинических и биомеханических параметров, формирующих клинические синдромы. В этой связи есть основание заключить, что нет единого систематизированного понимания данной проблемы. Попытку прогнозировать результаты «нейрохирургических» операций при грыжах межпозвонковых дисков впервые из отечественных ученых предприняли Дривотинов Б.В., Лупьян А.Я. [41]. Однако эта работа обладала существенным недостатком – большая часть критериев, используемых авторами для прогнозирования, не могла быть использованной до операции. Затем представители харьковской школы Хвисюк Н.И. и Продан А.И. [80] в 1985 году предложили модифицированную табличную шкалу прогнозирования. В качестве критериев оценки ими были выбраны: продолжительность последнего обострения, парез икроножных и тибиальных групп мышц, локализация чувствительных нарушений, наличие парестезий, тяжесть неврологической симптоматики и сколиотической деформации. На этой основе вычислялся прогностический коэффициент. Анализ информативной ценности прогностических таблиц на том же клиническом материале выявили ошибочность прогноза у 9,6% пациентов, неопределенность – у 10,4%. Прогноз у 80% обследованных был правильный. Тем самым, данные авторы были первыми из отечественных ученых, кто не только сделал попытку обоснованно разобраться в проблеме прогнозирования, но и применить свои разработки на практике и при этом улучшить результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. В ранних исследованиях Ebeling U (1989) и Laus M (1993) пришли к заключению, согласно которого возникновение рецидива грыжи межпозвонкового диска может быть связано, прежде всего, с оставленной внутри диска тканью, которая с течением времени превращается в фиброзно-хрящевую и может быть вытеснена в позвоночный канал [140]. Однако в последующем достоверность этих данных была неоднократно опровергнута. Barth и Martin (2008) провели рандомизированное исследование с 2-х летним периодом наблюдения и установили, что риск возникновения рецидива грыж при эндоскопической секвестрэктомии сопоставим со стандартной микродискэктомией [107, 105]. Ими же в проспективном исследования не было выявлено различий в исходе хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков при обычной секвестрэктомии и дискэктомии [106]. Некоторыми авторами было доказано, что кюретаж диска не снижает частоту неблагоприятных исходов [86, 104]. Этими исследованиями было показано, что результаты хирургического лечения не зависят от объема удаляемой части диска. Действительно, кюретаж диска может не убрать все пульпозное ядро. Однако некоторые из современных авторов в качестве прогностического фактора учитывают степень дефекта фиброзного кольца. Carragee EJ et al (2003) при проведении проспективного исследования с уровнем доказанности I-1 у 180 пациентов с медианой наблюдения 6 лет обнаружили, что степень дефекта фиброзного кольца после дискэктомии и тип грыжи коррелируют с показателями рецидива [118]. McGirt и Matthew J (2009) выявили, что у пациентов с большими дефектами фиброзного кольца (P = 0.019) и с меньшим объемом удаленного диска (P = 0.028) возрастает вероятность рецидивного образования грыж межпозвонковых дисков [211]. К клиническим факторам, которые могут иметь прогностическую ценность, относятся: пол, возраст, масса тела и факт курения. Швец В.В. отметил наличие избыточной массы тела у 56,3% пациентов, которые повторно подверглись хирур- гическому вмешательству из-за рецидива грыжи. Так же им было установлена значимость ранжирования возраста в пределах 30–50 лет, как фактора риска [89]. Suk et al. сообщили о значимости таких факторов, как: молодой возраст, мужской пол, события связанные с травмой и факт курения [259]. Многие экспериментальные исследования доказывают, что никотин, вызывая вазоконстрикцию, приводит к снижению кровотока в регионе межпозвонкового диска [230], способствует усилению процессов апоптоза, нарушению синтеза макромолекул диска, дисбаллансу между протеиназами матрикса диска и их ингибиторами [150]. Следовательно, курение может негативно отражаться на процессах заживления после дискэктомии, чем повышать риск рецидива грыж. Kyoung-Tae Kim отметил, что курение (P=0,023) значительно коррелируют с высоким уровнем рецидива грыж поясничного отдела позвоночника [201]. Кушнирук П.И. с соав. выявили значительное влияние возраста на образование грыж межпозвонковых дисков с преобладанием их у лиц мужского пола, причем мужчины молодого возраста (20–40 лет) были более подвержены поражению L5–S1 сегмента, а женщины старшей возрастной группы (>50 лет) – L4–L5 сегмента [39]. Jansson же доложил, что пациенты в возрасте 40–59 лет имеют увеличенный риск повторных операций [179]. Loupasis GA сообщил, что женский пол, низкое профессиональное образование, и рабочие места, требующие значительной физической нагрузки, являются факторами риска рецидива межпозвонковых грыж [207]. Kim JM et al опубликовали данные о том, что пожилой возраст, высокий индекс массы тела, протрузионный тип диска и положительные изменения критерия Modic являются факторами риска рецидива грыж после перкутанной эндоскопической дискэктомии [156]. Эти данные подтверждаются исследованиями Urquhart, Donna M, которые определили высокий индекс массы тела как значимый фактор прогнозирования [269]. Moliterno JA на основании собственного опыта пришел к заключению, что высокая масса тела значительно коррелирует с рецидивом грыж межпозвонковых дисков после эндоскопической микродискэктомии [223]. Группа ученых во главе с Osterman H. (2003) провели большое ретроспективное исследование по изучению факторов риска множественных реопераций после микродискэктомии на поясничном уровне. В их исследование вошли результаты анализа национального госпитального реестра 4943 пациентов, реоперированных один и более раз в различных клиниках Финляндии с 1987 по 1998 года. По данным этих авторов: пациенты, реоперированные более одного раза, после микродискэктомии имеют в 25,1% случаев кумулятивный риск необходимого дальнейшего хирургического лечения в десятилетний период. Риск повторных операций высокий, если первая сделана в интервале до года от первичного вмешательства; относительный риск повторных реопераций был ниже в группе пациентов старше 50 лет; гендерная принадлежность не была прогностическим фактором в их исследовании [237]. Dang L. и Liu Z. на основании проведенного обзора литературы сделали вывод, что пациенты моложе 20 лет, оперированные по поводу грыж межпозвонковых дисков на поясничном отделе, не склонны к развитию рецидива [132]. Однако существуют исследования с прямо противоположными данными относительно вышеописанных факторов рисков [11, 131, 166, 165, 189]. Swartz KR и Trost GR сообщили, что возраст, гендерная принадлежность, стаж курения, уровень грыжи и продолжительность симптомов не ассоциируются с рецидивом грыж [262]. Бридвелла К.Х. и др. были исследованы 44 пары монозиготных близнецов с разницей в весе тела более 8 килограммов и сделаны выводы, что кумулятивная нагрузка большой массы тела может слегка задерживать процесс дегенерации диска [11]. Fritsch при ретроспективном анализе историй болезней 182 пациентов, повторно оперированных пациентов после дискэктомии пришел к выводу, что гендерная принадлежность не является достоверным прогностическим фактором риска [154]. Dai LY проанализировал данные 39 пациентов, перенесших повторное хирургическое вмешательство после грыжи дисков поясничного отдела позвоночника доказал, что такие факторы как возраст, пол, травматические события, строки предшествующей операции, уровень образования грыжи, сторона рецидива, безболевой интервал, продолжительности симптомов рецидива, доопера- ционного значения JOA не имели прогностической ценности для рецидивного образования грыжи диска (P>0,05) [131]. Häkkinen A. не нашел статистической значимости возраста, пола, дооперационной симптоматики, физической активности или занятости, как факторов риска рецидива грыж межпозвонковых дисков [165]. Результаты исследований Kara B. схожи с результатами предыдущего автора, однако на основе проведенного логистического регрессионного анализа он продемонстрировал, что нехватка регулярных физических упражнений была значительным показателем для повторной операции [189]. Высокий уровень тревоги и депрессии у пациентов с поясничным остеохондрозом прогностически неблагоприятен в отношении результатов хирургического лечения болевых синдромов, а также вероятности их последующих рецидивов [19, 119]. Дегенерация диска, как основной патофизиологический процесс межпозвонковой патологии, способствует изменению качественного и количественного состава коллагена фиброзного кольца, что вызывает его растрескивание [162]. Репаративные процессы, которые встречаются в наружных пластинках фиброзного кольца при травме [238], не могут быть достаточными для восстановления его целостности при дегенерации [154]. Ряд авторов относят именно определенные степени дегенерации диска к основным факторам риска рецидива грыж поясничного отдела позвоночника. Cinotti G на основание результатов хирургического лечения 26 пациентов с рецидивом грыж межпозвонковых дисков и 50 пациентов с первичными грыжами пришли к заключению, что некоторые факторы риска могут быть связаны с ипсилатеральным рецидивом грыжи диска. В частности, пациенты мужского пола с ярко выраженной дегенерацией дисков (IV степенью градации) после травмы более вероятно подвержены повторному образованию грыжи диска [126]. Kyoung-Tae Kim не выявил корреляции между степенью дегенерации диска и частотой рецидива, но отметил, что уровень повторного образования грыж был ниже в градациях со степенью дегенерации по модифицированной классификации Пфирмана I, II (1/33, 3,0%) и VI (0/13, 0,0%), чем в градации III, IV, V (13/111, 11,7%) [201]. Kyeong Bo Choi при исследовании клинических и радиологических факторов риска рецидива грыж дисков на ипсилатераной и контрлатеральной сторонах выявил клинически значимую корреляцию между степенью дегенерации диска при первичной операции и сроками повторного возникновения. Им отмечено возникновение рецидива грыжи на ипсилатераной стороне в среднем через 18,6 месяцев, на контрлатеральной стороне через 33,0 месяца (Р=0,009), легкая степень дегенерации диска по Пфирману (I-III градация) до первой операции в группе с контрлатеральным рецидивированием зарегестрирована у 29,4%, а в группе с ипсилатеральным – в 5,7% случаев (p=0,031) [200]. А.И. Осна предложил клинико-патогенетическую классификацию остеохондроза позвоночника: стадия внутридискового патологического процесса («хондроза»), стадия нестабильности, стадия формирования грыж межпозвонковых дисков, стадия фиброза межпозвонкового диска [53]. Kirkaldy-Willis (1982) обосновал концепцию дегенерации диска. Согласно данной концепции оправдано учитывать фазы дисфункции, нестабильности и рестабилизации [193]. Учитывая указанные положения Hasegawa et al продемонстрировали, что дегенерированный сегмент имеет скрытую нестабильность, сравненную с сегментом с коллабированным диском [73]. Axelsson и Karlsson выявили, что стадия рестабилизации начинается, когда высота диска уменьшается больше чем на 50% [103]. Эти результаты свидетельствуют о том, что коллабированный диск биомеханически более стабилен, чем диск с сохраненной высотой. Естественно, что риск возникновения рецидива грыжи в такой ситуации значительно ниже. Некоторые авторы сообщают, что согласно патологоанатомическим и клиническим исследованиям сегментарный объем движения повышается в дисках с легкой и умеренной степенью дегенерации, затем снижается, когда степень дегенерации становится тяжелой [264]. Однако другие считают, что сегментарный объем движения уменьшается пропорционально степени дегенерации диска [111]. Эти исследования показывают, что тяжело дегенерированные и коллабированные диски строго ограничивают объем движений в позвоночном сегменте. Таким образом, внимание ученых стало обращаться на биомеханику позвоночника, изучение которой может дать ответы на многие вопросы. Известно, что объем движения сегмента, зависящий от состояния межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов [155] и от механических воздействий, оказываемых на эти структуры [155], оказывает влияние на развитие рецидива [48]. Однако надо учитывать два условия измерения объема движения в сегменте: прежде всего, сегментарная нестабильность может проявляться в любом направлении движения [73, 211]. Кроме того, интенсивность боли в спине может ограничивать объем движения, что снижает достоверность результата. Kyoung-Tae Kim et al проанализировали дооперационные клинические данные с учетом факторов: возраст, пол, курение, длительность симптомов, индекс массы тела, наличие диабета, тип грыжи и значение дооперационной ВАШ. Кроме того, авторы предлагают учитывать радиологические параметры дегенерации диска, индекс высоты диска и сагиттальный объем движения сегмента. KyoungTae Kim et al после выполнения у 171 пациента обычной дискэктомии в период с 2002 по 2005 года рецидив грыжи зарегестрировали в 28 (16,4%) случаях. Эти авторы пришли к заключению, что индекс высоты диска (P=0,001), сагиттальный объем движения сегмента (P=0,000) значительно коррелируют с высоким уровнем рецидива грыж поясничного отдела позвоночника [201]. Схожие данные получены Yorimitsu E [281]. Швец В.В. отметил, что явления люмбализации и сакрализации могут оказывать существенное негативное влияние на течение дегенеративного процесса после удаления грыж межпозвонковых дисков [89]. Sur YJ, у 150 пациентов, оперированных с применением динамической фиксации имплантатом DIAМ, зарегистрировал 8% рецидиов на оперированном уровне в 4 летний период. На основании анализа неблагоприятных исходов он выявил, что наличие переходного люмбо-сакрального позвонка значительно коррелирует с рецидивом [261]. Признаком сегментарной нестабильности, играющей важную роль в прогнозе рецидива, является также ретролистез [244], который определяется как смещение позвонка кзади более чем на 8% [254]. Он чаще определяется на ниж- непоясничных уровнях, обусловлен ориентацией фасеточных суставов и коррелирует с гиполордотической осанкой, степенью дегенерации диска и высотой МПД [110, 109, 112]. Shen M с соав выявили высокую корреляцию в образовании грыж дисков на уровне L5–S1 при наличии ретролистеза L5 позвонка [254]. Таким образом, есть основание полагать, что не только соответствующая хирургическая техника и стратегия восстановления, а также механическая стабильность и выраженность дегенерации дисков играют значимую роль в частоте возникновения рецидивов межпозвонковых грыж после микродискэктомии. Некоторые из отечественных исследователей сделали попытку разработать системный подход на основе одномоментного анализа нескольких прогностических факторов. Овчаренко С.И. с соавт. (2007) на основании количественной значимости клинических факторов, обусловленных интенсивностью болевого синдрома, и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов разработали технологию прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза. Используя данную технологию, они получили совпадение в 95,2% случаев прогнозируемых результатов, улучшение исходов хирургического лечения на 3.9%, уменьшение частоты осложнений на 0,7% и повторных операций на 1,3%, а так же сокращения сроков лечения на 1±0,2 койко-дня [48]. Резюмируя приведенный обзор литературы, можно сделать вывод, что дегенеративные поражения позвоночника являются распространенным заболеванием опорно-двигательной системы, поражают лиц трудоспособного возраста, что вызывает ее утрату (в том числе стойкую утрату) трудоспособности и приводят к значимым экономическим потерям. Среди причинных факторов, приводящих к его развитию, наиболее частыми являются макро- и микротравматизации, аномалии и дисплазии позвоночника на фоне генетической предрасположенности. При остеохондрозе позвоночника чаще применяются консервативные методы лечения. Но консервативная терапия оказывается эффективна только в начальных стадиях заболевания. В других же случаях она дает нестойкий эффект и не способна остановить прогрессирование болезни и, следовательно, улучшить качество жизни. В таких ситуациях появляется высокий интерес к методам хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. В литературе описано достаточно много хирургических методов, но ни один из них в полной мере не решает задачи лечения остеохондроза. Анализ научной информации по существу рассматриваемой проблемы вертебрологии, выявленные дискутабельные положения и недостаточно удовлетворительные практические результаты прогнозирования и профилактики рецидива грыж межпозвонковых дисков предопределили цель и задачи настоящего исследования. Глава 2 Материалы и методы 2.1 Материал исследования С января 2008 по июль 2012 в отделении нейрохирургии №2 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна выполнено 1492 микридскэктомии на 3-х нижнепоясничных уровнях по поводу грыж межпозвонковых дисков, проявляющихся компрессионным корешковым синдромом. У 78 пациентов в дальнейшем был зарегистрирован рецидив грыж, потребовавший повторного хирургического вмешательства. Удаление грыж межпозвонковых дисков выполняли, используя технику открытой микродискэктомии по W.Caspar [120]. Проводилась интерламинэктомия, которая при необходимости дополнялась медиальной фасетэктомией. Нервный корешок смешался медиально, рассекалась задняя продольная связка и фиброзное кольцо для полноценного удаления грыжевого материала. Как среди мужчин, так и среди женщин преобладали пациенты трудоспособного молодого и среднего возрастов. Распределение оперированных больных по полу и возрасту представлено на рисунке 2.1. 40 35 мужчины 30 женщины 25 20 15 10 5 0 до 21 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше 70 Рисунок 2.1 – Распределение пациентов по возрасту в зависимости от пола Оперативные вмешательства на уровне L3–L4 произведены в 124 (8,4%) случаях, на уровне L4–L5 – в 790 (52,9%) случаях, на уровне L5–S1 – в 578 (38,7%) случаях. Для нашего исследования были отобраны пациенты с грыжами дисков на уровнях L4–L5 и L5–S1 сегментов, количество которых составили 1368 человек. Из них повторно оперировано 78 (5,7%) человек: в 50 (3,7%) случаях – по поводу рецидива грыж дисков на том же уровне с ипсилатеральной стороны, в 6 (0,4%) случаях – рецидива грыж дисков на том же уровне с контрлатеральной стороны, в 7 (0,5%) случаях – рецидива болевого синдрома, обусловленного сегментарной нестабильностью и перидуральным фиброзом, и в 15 (1,1%) случаях выявлен дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне операции. На уровне L3–L4 сегмента рецидива грыжи диска не было выявлено, поэтому этих пациентов мы исключили из исследования. Так же критериями исключения были: сочетание грыж межпозвонковых дисков с дегенеративным стенозом позвоночного канала, различными видами спондилолистеза; одновременное наличие межпозвонковых грыж на 2-х и более уровнях; ранее оперированные сегменты и одновременное присутствие недегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника. Критериями включения в исследование были следующие: грыжи МПД на уровнях L4–L5 или L5–S1 сегментов; рецидив грыж на том же уровне с ипсилатеральной стороны. Настоящая работа основана на проведении проспективного исследования, в которое включено 350 пациентов, которые были отобраны из всей генеральный совокупности (1340 человек): 50 пациентов (I группа), у которых в течение трех лет появился рецидив грыж межпозвонковых дисков на том же уровне с ипсилатеральной стороны, и 300 пациентов (II группа), у которых не выявлено повторного образования грыж в течение 3 лет после операции (отобраны методом случайной выборки). Среди них – 161 мужчина и 189 женщин в возрасте от 17 до 77 лет (М=42,6±11,8 лет). Дооперационный диагностический комплекс включал: общеклиническое, неврологическое, рентгенологическое и нейровизуализационное обследование. У всех пациентов интраоперационно проводился забор ткани фиброзного кольца и пульпозного ядра для биохимического исследования. Биохимический анализ тканей межпозвонковых дисков произведен у 100 человек: у 50 пациентов I группы и 50 пациентов II группы. 2.2 Характеристика методов исследования 2.2.1 Клинико-неврологические методы Клинические проявления дегенеративных поражений позвоночника складываются из ряда синдромов, главными из которых являются болевой и неврологический. Лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника, в том числе и хирургическое, направлено главным образом на устранение болевого синдрома. Поэтому объективизация интенсивности боли и её послеоперационной динамики представляется чрезвычайно важной для оценки эффективности лечения. В наших исследованиях мы использовали пятибалльную визуальную аналоговую шкалу (Visual Analog Scale) – ВАШ, где «0» означает отсутствие боли, а «5» – нестерпимую боль. При этом отдельно оценивали интенсивность болевых ощущений в спине и в зоне дерматома, соответствующего компремированному корешку. Боль, в зависимости от её интенсивности, может не только ограничивать повседневную активность человека, но и полностью его инвалидизировать. Поэтому для более полной характеристики болевого синдрома мы использовали не только ВАШ, но и показатель нарушения функциональной активности – индекс Освестри. Индекс Освестри (ODI – Osvestry Disability Index) вычисляется по специальному опроснику и выражается в процентах от 0 до 100. Значения индекса от 0 до 20 % означают минимальные нарушения, от 21 до 40 % – умеренные, от 41 до 60 % – тяжёлые, от 61 до 80 % – инвалидизирующие, а значения ODI от 81 до 100 % свидетельствуют о нарушениях, приковывающих к постели, или о преувеличении жалоб. При клинико-неврологическом обследовании мы основывались на наличии компрессионно-корешкового синдрома. Компрессионный вертеброгенный синдром обусловлен механическим сдавлением корешков спинного мозга выпячиванием межпозвонкового диска. При этом причиной развития вертеброгенного синдрома может быть не только компрессия самого корешка (радикулопатия), но и его сосуда, участвующего в кровоснабжении спинного мозга (миелорадикулоишемия). Тщательное неврологическое обследование пациента позволяет довольно чётко увязать клиническую симптоматику с топографией поражения межпозвонковых дисков. При проведении клинико-топической диагностики мы опирались на следующие ориентиры [42]: – синдром компрессии корешка L4 – иррадиация болей по передней поверхности бедра и голени, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырёхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса; – синдром компрессии корешка L5 – иррадиация болей по наружной поверхности бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, на I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы; – синдром компрессии корешка S1 – иррадиация болей из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, в пяточную область с переходом на наружный край стопы и IV–V пальцы, гипестезия в задненаружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов. Многие экспериментальные исследования доказывают, что никотин, вызывая вазоконстрикцию, приводит к снижению кровотока в регионе межпозвонкового диска, способствует усилению процессов апоптоза, нарушению синтеза макромолекул диска, дисбаллансу между протеиназами матрикса диска и их ингибито- рами. Поэтому в качестве клинического признака, который может влиять на исход хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков, нами был выделен факт курения. Пациенты были разделены по данному признаку на курильщиков и некурильщиков. Определяли индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = m / h2, где: m – масса тела в килограммах, h – рост в метрах. 2.2.2 Методы лучевой диагностики Для проведения лучевой диагностики была использована следующая аппаратура: - цифровой рентгеновский аппарат DEFINIUM 8000 (General Electric Medical System); - томограф магнитно-резонансный «Aperto», фирмы «HITACHI Medical Corporation», (1,5Т). Рентгенологическая диагностика включала обзорную и функциональную спондилографию. Спондилография выполнялась всем пациентам перед хирургическим вмешательством. Обзорную спондилографию выполняли в стандартных прямой и боковой проекциях, функциональную – в боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания в пояснице. Перед проведением функциональных спондилограмм пациентам проводили обезболивание кетоналом или тармадолом для снижения интенсивности болевого синдром до 2–3 баллов по шкале ВАШ с целью снятия болевого функционального блока. Обзорная спондилография в нашем исследовании выполнялась с целью объективизации значений биомеханических параметров ПДС: высоты межпозвонкового диска, величины поясничного позвоночного лордоза, тарнсляционныых и ангуляционных изменений. Так же данные рентгенологического обследо- вания позволяли получить представление о состоянии тел позвонков, межтеловых промежутков, дужек, суставов, наличии и степени смещения тел позвонков. Кроме того, данные спондилографии позволяли выявить анатомические аномалии позвоночника, а также исключить травматический, инфекционный и опухолевый характер его поражения. Функциональная спондилография в положении максимально возможного сгибания и разгибания позволяла определить степень мобильности позвоночных сегментов и выявить признаки сегментарной нестабильности. Cегментарная подвижность изучалась на основании признаков смещения позвонков в нейтральном положении, сагиттальной трансляции и сегментарной ангуляции (рисунок 2.2). Величина сагиттальной трансляции рассчитывалась как разница смещения между флексией и экстензией. Сегментарная ангуляция измерялась как разница сегментарных углов во флексии и экстензии. А В С Рисунок 2.2 – Рентгенограммы пациента Н. Измерение сагиттальной подвижности позвоночного двигательного сегмента: А – сагиттальный угол в нейтральном положении, В – сгибание, С – разгибание. Сагиттальный объем движения равен 13° Высота межпозвонкового диска оценивалась по индексу высоты диска [201] Данный параметр мы определяли на боковой рентгенограмме как отношение высоты межпозвонкового диска (a) к высоте тела вышележащего позвонка (рисунок 2.3). Рисунок. 2.3 – Рентгенограмма пациента И. Измерение индекса высоты межпозвонкового диска: ИВД=а/А Кривизна поясничного отдела позвоночника (поясничный лордоз) оценивалась по методике Соbba. Угол определяли между плоскостями, проведенными через верхнюю замыкательную пластику тела S1 и L1 позвонков. Измерение угла проводили с помощью программы K-PAKS, обрабатывающей цифровые рентгеновские снимки (рисунок 2.4). Хотя нет классификации степеней лордоза по угловым значениям ввиду высокой физиологической вариабельности, нами на основании данных литературы [271, 125, 178, 266] выделено 3 вида изменений данного параметра. К нормолордотическому состоянию мы относили значение угла Cobba в пределах 40–70°, гиполордотическое – менее 40° и гиперлордотическое – более 70°. С помощью рентгенографии в сагиттальной плоскости определяли наличие ретролистеза позвонка, исследуемых ПДС, и люмбализации поясничного отдела позвоночника. Под ретролистезом понимается смещение вышележащего позвонка кзади более 3 мм, определяемой на рентгенограмме в боковой проекции (рисунок 2.5). Люмбализация поясничного отдела – условное наличие добавочного 6 поясничного позвонка, или, как интерпретируется некоторыми авторами, наличие переходного люмбо-сакрального позвонка (рисунок 2.6). Рисунок. 2.4 – Рентгенограмма пациента Р. Оценка степени поясничного лордоза с помощью угла Cobba,используя программное обеспечение K-PAKS Рисунок 2.5 – Рентгенограмма пациента О. Ретролистез L4 позвонка (смещение L4 позвонка дорзально на 3 мм) Под сакрализацией понимается уменьшение количества поясничных позвонков за счет сращения нижнего позвонка с крестцом. Магнитно-резонансная томография позвоночника является наиболее информативным методом диагностики дегенеративной вертебральной патологии. В наших исследованиях МРТ поясничного отдела позвоночника была выполнена всем пациентам. Данный метод позволяет оценить степень и стадию дегенеративных изменений в позвоночном сегменте, состояние межпозвонкового диска, дугоотросчатых суставов, определить топографию грыжевого выпячивания в аксиаль- ной и сагиттальной плоскостях, уточнить взаимоотношение грыжи и спинномозговых корешков. Рисунок 2.6 – Рентгенограмма пациента С. Люмболизация поясничного отдела позвоночника (добавочный 6 поясничный позвонок) Тип грыжи определяли по данным МРТ сканов согласно классификации, предложенной Северо-Американской Ассоциацией Вертебрологов в 2001 году [149], как протрузия, экструзия и секвестрированная грыжа (рисунок 2.7). Данная номенклатура является наиболее приемлемой для дифференцировки типа грыж в повседневной клинической практике. Под протрузией понимается: выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания больше продольного размера выпячивания (рисунок 2.8). Под экструзией понимают: выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания меньше продольного размера выпячивания (рисунок 2.9). При секвестрации происходит полное отделение от диска сместившегося фрагмента. Секвестрированные грыжи перфорируют заднюю продольную связку и мигрируют по эпидуральному пространству (рисунок 2.10). Стадию дегенерации «грыжевого» межпозвонкового диска оценивали по классификации Pfirrmann [123], предложенной автором в 2001 году (таблица 2.1). По данной классификации выделено 5 стадий, критериями которых являются го- могенность структуры диска, интенсивность сигнала, четкость границы между пульпозным ядром и фиброзным кольцом и высота межпозвонкового диска. a b a b Рисунок 2.7 – Тип грыжи. Слева – экструзия (a<b), справа – протрузия (a>b) Рисунок 2.8 – МРТ сканы пациента В. : протрузионный тип грыжи межпозвонкового диска L4–L5 Рисунок. 2.9 – МРТ сканы пациента Д.: экструзия межпозвонкового диска L4–L5 Рисунок.2.10 – МРТ сканы пациента С.: секвестрированная грыжа межпозвонкового диска L4–L5 Таблица 2.1 – Классификация стадий дегенерации межпозвонкового диска по Pfirrmann. Стадия Структура Интенсивность межпозвонкового сигнала диска Четкость Высота разделения межпозвонкового фиброзного кольца диска и пульпозного ядра I гомогенная гиперинтенсивный (белый) четкая граница нормальная II негомогенная гиперинтенсивный (белый) четкая граница нормальная III негомогенная промежуточный (серый) нечеткая нормальная или слегка уменьшенная IV негомогенная промежуточный (серый) отсутствует граница нормальная или умеренно уменьшенная V негомогенная гипоинтенсивный (черный) отсутствует граница резко снижена Косвенным признаком, отражающим сегментарное биомеханическое состояние ПДС, определяемым на МРТ сканах, являются изменения замыкательных пластинок и прилегающего костного мозга тел позвонков, которые были описаны и систематизированы Modic в 1988 году [3]. Им выделено 3 типа таких изменений (рисунок 2.11). Первый тип– гипоинтенсивный сигнал на Т1-взвешеном изобра- жении (T1WI) и геперинтенсивным сигналом на Т2-взвешенном изображении (T2WI), что обусловлено отеком и воспалительными изменениями. Рисунок 2.11 – МРТ сканы пациента К. Изменения Modic I типа: слева – T2-взвешенное изображение, справа – Т1-взвешенное изображение Второй тип – гиперинтенсивный сигнал на T1WI и изо- или слегка геперинтенсивным сигналом на T2WI, что обусловлено замещением красного костного мозга желтым жиром в результате его ишемии; позже им же был описан тип-3 изменений – гипоинтенсивный сигнал как на T1WI, так и на T2WI, что обусловлено субхондральным склерозом [4]. Биомеханическое состояние дугоотросчатых суставов оценивали согласно классификации, предложенной Grogan в 1997 году [160], которая основана на определении стадийности дегенеративных изменений суставного хряща и субхондрального склероза (таблица 2.2). На рисунке 2.12 представлен пример 3 стадии дегенерации суставного хряща и 2 стадии субхондрального склероза дугоотрасчатых суставов по классификации Grogan. Таблица 2.2 – Классификация стадий дегенерации суставного хряща и субхондрального склероза дугоотросчатых суставов по Grogan. Стадия Субхондральный склероз Дегенерация хряща I Суставной отросток имеет тонкий слой кортикальной кости равномерно толстый хрящ полностью покрывает суставную поверхность II Кортикальная кость суставных отростков локально утолщена хрящ покрывает всю поверхность суставных поверхностей, но имеются очевидные элементы эрозии III Кортикальная кость утолщена, но меньше, чем на половине поверхности суставных отростков Хрящ покрывает не всю поверхность суставных поверхностей, имеются оголенные регионы IV Плотная кортикальная кость покрывает больше половны поверхности суставных отростков Хрящ отсутствует, за исключением следов на суставной поверхности Рисунок 2.12 – МРТ сканы пациентка З., грыжа диска L4–L5 справа, 3 стадия дегенерации и 2 стадия субхондрального склероза левого фасеточного сустава 2.2.3 Биохимическое исследование тканей межпозвонковых дисков Для биохимического исследования использовалась ткань фиброзного кольца и пульпозного ядра, которая была получена во время хирургического вмешательства по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков на уровне L4–L5 и L5–S1. Проводился анализ биохимических параметров тканей межпозвонковых дисков, отражающих качественный и количественный состав гликозаминогликанов и уровень их синтеза. В исследование включен материал от 50 пациентов (I группа), у которых в течение 3-х лет после операции зарегистрирован рецидив грыж, и 50 пациентов (II группа), не имеющих рецидива грыж. Выделение протеогликанов. В тканях определяли содержание воды способом высушивания до постоянного веса. Для выделения протеогликанов ткань измельчали до размеров ~ 1 мм3. Протеогликаны из ткани выделяли последовательно растворителями разной ионной силы экстрагированием при температуре +4 °С при постоянном встряхивании сначала раствором 0,14М хлористого натрия в присутствии ингибиторов 0,01М ЭДТА в течение 24 часов. Затем оставшуюся ткань заливали раствором 4 М гуанидин-хлоридом в 50 мМ ацетатном буфере рН 5,8 в присутствии ингибиторов (0,01М ЭДТА, 0,005М ФМСФ, 0,1М 6-минокапроновая кислота, 0,005М солянокислый бензамидин) в течение 24 час при постоянном встряхивании. Оставшуюся часть ткани обрабатывали раствором папаина с добавлением 0,01М ЭДТА и 0,005 М цистеина в буфере 0,2 M NaAc рН 5,8 (60 °С, 18 часов, 0,2мг папаина на грамм сырой ткани). Экстракты диализовали против 50 мМ ацетата натрия с 0,01М ЭДТА рН 5,8 (+4 °С, 24 часа). Белки удаляли хлорной кислотой и обработкой смесью хлороформ/метанол с последующим центрифугированием. После повторного диализа ПГ осаждали тремя объемами этанола в присутствии 2% ацетата калия (-18 °С, 24 часа), осадок отделяли центрифугированием, промывали этанолом, ацетоном и растворяли в воде. Для выделения ГАГ ПГ обрабатывали боргидридом натрия (0,15М NaBH4/10M NaOH, соотношение 10:1 при 60 °С 4 часа), очищали хроматографией на ионообменной смоле ДЕАЕА-25 с последовательной элюцией водой, 0,1М, 0,5М, 1,0М, 2,0М и 3,0М NaCl. После сбора элюатов, их очистки от избытка солей, осаждением ПГ этанолом в присутствии 4% ацетата калия и растворения в воде в них определяли содержание белка, уроновых кислот, галактозы и сульфатированных ГАГ. Кроме того, эти образцы были подвергнуты электрофорезу в 1% геле агарозы в градиенте трисацетатного буфера с рН 7,3, что позволило сравнить состав ПГ и относительные молекулярные размеры в разных образцах. Аналитические методы. Гексуроновые кислоты (УК) определяли общепринятым методом с карбазолом, сульфатированные ГАГ (сГАГ) – с 1,9- диметилметиленовым голубым (стандарт – XC-С), гексозы – антроновым методом (стандарт – галактоза). Количество моносахаров выражали в микрограммах на миллиграмм сухого веса ткани. Электрофорез. Виды ГАГ идентифицировали с помощью горизонтального электрофоре-за в 1% агарозном геле толщиной 2 мм на пластине 5×10 см в 50 мM буфере ацетата бария рН 8,0 (4 °С, 1 час, 10V/см) и специфических ферментов. Для этого образцы ГАГ пред-варительно обрабатывали хондроитин АС и АВС лиазами (20 мM трис-буфер рН 7,5), кератаназой (20 мM трис-буфер рН 7,4), гепарин-1-лиазой (50 мM ацетат натрия, 50 мM ацетат кальция рН 7,0) при 37 °С в течение 18 часов. После окончания электрофореза гель окрашивали 0,1% раствором азура-А в 10 мM формиате натрия/10 мM хлористом магнии. Избыток красителя отмывали 10 мM раствором ацетата натрия рН 5,8. В качестве мар-керов использовали хондроитинсульфаты А,В,С, кератансульфат и гепарансульфат. Природу ГАГ определяли по исчезновению полосы или пятна в геле в зависимости от используемого фермента. 2.2.4 Статистическая обработка данных Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием вычисления описательных статистик (среднее значение – M, ошибка среднего – m, результаты представлены в виде M±m) и путем сравнения количественных и качественных признаков в исследуемых группах пациентов. Для анализа использовали непараметрические методы. Различия между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Связь качественных признаков между собой проводили с использованием критерия хи-квадрат (2). В ходе вычисления значения критерия хи-квадрата значимыми считали следующие стандартизированные остатки: значительное отклонение r≥2,0, очень значительное отклонение r≥2,6 и сверхзначительное отклонение r≥3,3. Взаимосвязь двух признаков между собой оценивали с помощью корреляционного анализа по Спирмену (). Характер тесноты связей коэффициента корреляции учитывали по следующей шкале принимаемых им интервалов значений: менее 0,19 – очень слабая связь, 0,20–0,29 – слабая связь, 0,30–0,49 – умеренная связь, 0,50–0,69 – средняя связь, более 0,70 – сильная степень связи [26]. Значимой считали тесноту связи между признаками не менее 0,3 (>0,3). Уровень пороговой статистической значимости (P) при этом принимали меньше, либо равным 0,05. Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих достигнутого порогового уровня, определенного в 0,05 (P<0,05). После то, как были установлены признаки и взаимодействия признаков, имеющих коэффициент корреляции не менее 0,3, был произведен подбор структуры логистической регрессии. В результате этого подбора было написано уравнение регрессии и определена вероятность предсказания искомого явления. На основе данного анализа было разработано программное обеспечение, позволяющие рассчитывать индивидуальную вероятность возникновения явления по введенным значениям признаков. Глава 3 Анализ клинико-биометрических параметров пораженных позвоночно-двигательных сегментов пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и их связь с исходом хирургического лечения Хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков, проявляющихся стойким болевым синдромом, позволяет эффективно помочь пациенту. Однако в ряде случаев недостаточное и субъективное прогнозирование исхода лечения может приводить к неудовлетворительным результатам, причинами которых могут быть клинически значимый эпидуральный фиброз, нестабильность и рецидивы грыж межпозвонковых дисков [40]. Suk et al. сообщили о значимости прогностических факторов: молодой возраст, мужской пол, события связанные с травмой и факт курения [40]. Kim JM et al отметили, что пожилой возраст, высокий индекс массы тела и протрузионный тип диска являются факторами риска рецидива грыж после перкутанной эндоскопической дискэктомии [156]. Однако, Swartz и Trost не нашли связи возраста, пола, курение, уровня грыж и длительности дооперационного болевого синдрома с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков [40]. Таким образом, не прекращаются дебаты относительно значимости того или иного фактора, который негативно отражается на исходе хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. В отношении рецидивов грыж поясничных межпозвонковых дисков, возникающих после клинически успешного их удаления, именно комплексная оценка этих факторов, является наиболее значимой. Их правильный анализ определяет показания к повторным хирургическим вмешательствам и адекватность выбранной оперативной методики, а в конечном счёте – эффективность лечения. В данной главе представлены результаты анализа факторов, которые имеют связь с неблагоприятным исходом хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. 3.1 Анализ дооперационных клинических факторов Основными клиническими параметрами, которые рассмотрены нами в качестве факторов, имеющих вероятную причастность к возникновению рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков, были следующие: пол, возраст, ВАШ (боль в поясничном отделе позвоночника и в зоне дерматома, соответствующего компремированному корешку) до операции, индекс Освестри до операции, длительность дооперационных корешковых болей, наличие дооперационного неврологического дефицита, сторонность корешкового болевого синдрома, факт курения, масса тела. По данным литературы имеются противоречивые мнения относительно гендерной принадлежности и возраста пациентов, как факторов риска повторного образования грыж. У ряда авторов имеются различные градации возрастных пределов как внутри одного пола, так и при сопоставлении обоих полов, которые могли бы быть предикторами рецидива поясничных межпозвонковых грыж. Швец В.В. установил значимость ранжа возраста в пределах 30–50 лет, как фактора риска [89]. Кушнирук П.И. с соав. выявили значительное влияние возраста на образование грыж межпозвонковых дисков с преобладанием их у лиц мужского пола, причем мужчины молодого возраста (20–40 лет) были более подвержены поражению L5–S1 сегмента, а женщины старшей возрастной группы (старше 50 лет) – L4–L5 сегмента [39]. Jansson K.A. сообщил, что пациенты в возрасте 40–60 лет имеют увеличенный риск повторных операций [179]. Loupasis GA сообщил, что женский пол является фактором риска рецидива поясничных межпозвонковых грыж [207]. Так же имеется достаточное количество исследований, где данные параметры вовсе не ассоциируют с рецидивом грыж [11, 131, 167, 191]. Данные статистического анализа клинических параметров приведены в таблице 3.1. В нашем исследовании не выявлена значимая корреляционная связь возраста и пола с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков (ρ=0,03 и ρ=0,02). Большинство пациентов относились к группе трудоспособной возрастной категории в обеих группах. Средний возраст пациентов в «рецидивной» группе составил 43,6±1,1 года, в «безрецидивной» – 42,5±0,7 года. Таблица 3.1 – Статистический анализ клинических параметров Признаки I группа (n=50) II группа (n=300) P ρ Пол (M:Ж) 22(44,0%):28(56,0%) 139(46,3%):161(53,7%) 0,76 -0,02 Возраст, лет 43,6±1,1 42,5±0,7 0,32 0,03 спина 3,11±0,16 3,92±0,07 0,01* -0,21 нога 5,44±0,20 6,11±0,09 0,03* -0,17 Освестри до операции, % 51,8±2,4 48,3±0,9 0,09 0,08 15(30,0%):35(70,0%) 219(73,0%):81(27,0%) 0,01* 0,29 Длительность дооперационных болей, месяцы 3,5±0,3 4,4±0,3 0,66 -0,07 ИМТ 29,1±0,9 27,0±0,6 0,03* 0,15 Неврологический дефицит (есть:нет) 10(20,0%):40(80,0%) 54(18,0%):246(82,0%) 0,74 -0,02 Сторона корешковой симптоматики (слева:справа) 30(60,0%):20(40,0%) 151(50,3%):149(49,7%) 0,21 -0,07 ВАШ до операции, баллы Курение (нет:да) Примечание: *- критерий значим (показатель достоверности P<0,05, коэффициенте корреляции >0,3) Распределение пациентов по возрастным категориям в группах представлены в таблице 3.2. Из данной таблицы видно, что в I группе превалирует возрастная категория 41–50 лет, а во II группе – 31–40 лет, хотя достоверных различий в группах не выявлено (Р=0,24). Исследуя сторонность корешковой симптоматики и наличие неврологического дефицита (нарушение чувствительности в зоне дерматома корешка, дефицит мышечной силы в миотоме корешка 4 балла и ниже), нами не выявлено достоверных отличий в группах «рецидива» и «без рецидива» и значимой корреляционной связи с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков, что свидетельствует об отсутствии прогностической значимости данных признаков (таблицы 3.3 и 3.4). Таблица.3.2 – Распределение пациентов по возрастным категориям в группах Возраст, лет I группа (n=50) II группа (n=300) Р 0 (0%) 3 (1,0%) - 21–30 4 (8,0%) 41 (13,7%) 0,01 31–40 14 (28,0%) 99 (33,0%) 0,01 41–50 23 (46,0%) 79 (26,3%) 0,01 51–60 8 (16,0%) 52 (17,3%) 0,01 61–70 1 (2,0%) 19 (6,3%) 0,01 0 (0%) 7 (2,4%) Менее 20 Более 71 Таблица 3.3 – Наличие неврологического дефицита в группах: I группа слева, II группа справа. Неврологический дефицит I группа II группа Есть 20% 18% Нет 80% 82% Таблица 3.4 – Распределение сторонности корешковой симптоматики в группах: I группа слева, II группа справа. Сторона корешковой симптоматики I группа II группа слева 60% 50% справа 40% 50% Боль, в зависимости от её интенсивности, может не только ограничивать повседневную активность человека, но и полностью его инвалидизировать. Поэтому для более полной характеристики болевого синдрома мы использовали не только ВАШ, но и показатель нарушения функциональной активности – индекс Освестри. Нами была определена ценность этих параметров в исходе хирургического лечения поясничных межпозвковых грыж. Исходя из того, что восприятие боли у женщин и мужчин может варьировать [8, 14, 19], мы провели анализ ее параметров соответственно гендерной принадлежности. Из таблицы 3.5 видно, что достоверных различий в характере восприятия боли по половой принадлежности в группах нет. Таблица 3.5 – Характеристика болевых ощущений и качества жизни в группах в зависимости от гендерной принадлежности. Параметры оценки боли и качества жизни I группа(n=50) II группа(n=300) муж (n=22) жен (n=28) муж (n=139) жен (n=161) ВАШ в спине, баллы 3,2±1,02 3,1±1,27 (Р=0,63) 3,8±1,21 3,9±1,23 (Р=0,39) ВАШ в ноге, баллы 5,5±1,30 5,3±1,54 (Р=0,65) 6,2±1,58 6,1±1,49 (Р=0,35) Индекс Освестри, % 55,6±15,99 48,9±17,27 (Р=0,16) 48,7±16,42 48,0±15,27 (Р=0,69) Однако нами выявлена достоверная разница между группами в степени оценки боли по шкале ВАШ (в ноге Р=0,03, в спине Р=0,01), что указывает на более низкий порог восприятия боли в «безрецидивной» группе. Хотя ни один из этих признаков не имел значимой корреляционной связи с рецидивом. Такой фактор как курение, являющийся предиктором неблагоприятного исхода многих заболеваний, отражается и на результатах хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж. В нашем исследовании число курильщиков среди пациентов, перенесших повторное хирургическое вмешательства, составило 70,0%, а в «безрецидивной» группе 27%. Таким образом, по числу курильщиков имелась достоверная разница между группами (Р=0,01). Однако данный параметр не имел значимой корреляционной связи с рецидивом межпозвонковых грыж (ρ=0,29). При этом число курящих мужчин было больше в I группе, хотя это было не достоверно (таблица 3.6). Таблица 3.6 – Распределение курильщиков в группах по гендерной принадлежности. Пол I группа II группа Мужчины 81,8% 25,2% Женцины 60,7% 28,5% Вопрос относительно влияния массы тела на течение дегенеративных процессов и исход хирургического лечения грыж поясничных МПД до сих пор остается открытым. Одни исследователи склонны относить этот фактор к неблагопри- ятным [156, 89, 223], другие не выявляют его значимости [40], третьи, наоборот, видят положительные моменты в повышенной массе тела [11]. В нашем исследовании средний ИМТ тела у пациентов I группы составил 29,1±0,9 кг/м2, во II группе – 27,0±0,6 кг/м2, что имело достоверную разницу в группах, но на исход хирургического лечения никак не влиял (ρ=0,15). Длительность дооперационного болевого корешкового синдрома в нашем исследовании составила 3,5±0,3 мес в I группе, и 4,4±0,3 мес во II группе, что указывает на отсутствие достоверной разницы данного параметра в исследуемых группах, и не может представлять ценность в определении исхода хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж. 3.2 Характеристика морфологического субстрата компрессии нервнососудистых образований позвоночного канала Рецидив грыж межпозвонковых дисков является наиболее частой причиной возобновления компрессионных корешковых синдромов, особенно в первые два года после их хирургического лечения [73]. В нашем исследовании рецидив грыж МПД встречался в период от 1 до 48 месяцев (12,6±11,9 месяцев) (таблица 3.7). Таблица 3.7 – Сроки возникновения рецидива грыж межпозвонковых дисков после микродискэктомии. Сроки возникновения рецидивов, месяц Число рецидивов Менее 6 18(36,0%) 6–12 15(30,0%) 13–24 11(22,0%) Более 24 6(12,0%) Уровни поражения межпозвонковых дисков представлены в таблица 3.8. Из нее видно, что межпозвонковые грыжи встречаются примерно с одинаковой частотой как на уровне L4–L5 сегмента, так и на уровне L5–S1. Таблица.3.8 – Уровни поражения межпозвонковых дисков Сегмент I группа (n=50) II группа (n=300) Р L4–L5 23 (46,0%) 150 (50,0%) 0,12 L5–S1 27 (54,0%) 150 (50,0%) 0,12 Сторона расположения грыж поясничных межпозвонковых дисков представлена на таблице 3.9. Из него видно, что данный признак встречается примерно в половине случаях в обеих группах. Достоверных различий в группах и корреляционных связей с рецидивом данный параметр не имел (P=0,205, ρ=-0,07). Таблица 3.9 – Локализации грыж по поперечнику в группах. Локализация грыж I группа II группа Левосторонняя 60% 50% Правосторонняя 40% 50% У пациентов обеих групп был определен тип грыж поясничных межпозвонковых дисков до первичной операции. Существуют исследования, показывающие, что тип грыж межпозвонковых дисков может иметь значимую связь с неудовлетворительным исходом их хирургического лечения. В частности, риск реоперации при протрузионном типе достоверно выше, чем при экструзии или секвестрированной грыжи [225]. В нашем исследовании в I группе протрузионный тип грыж встречался в 35 случаях, экструзионный – в 13 случаях, секвестрационный – в 2 случаях; во II группе протрузионный тип грыж встречался в 85 случаях, экструзионный – в 210 случаях, секвестрационный – в 5 случаях. Как видно из таблица 3.10, протрузионный тип грыж встречался достоверно чаще в «рецидивной» группе, а экструзия достоверно превалировала во II группе (Р=0,01). При этом данный признак имел значимую корреляционную связь с рецидивом поясничных межпозвонковых грыж (ρ=0,31). Исходя из полученных данных видно, что при протрузионном типе грыж риск возникновения рецидива выше, чем при других типах. Таблица 3.10 – Распределение типа грыж в группах Тип грыжи I группа II группа Экструзия 26% 70% Протрузия 70% 28% Секвестр 4% 2% 3.3 Оценка биомеханических и рентгенологических параметров поясничного отдела позвоночника Большое значение в современной вертеброхирургической практике уделяется как определению сегментарной биомеханики, так и влиянию на течение послеоперационного периода геометрических данных опорно-двигательной системы в целом. К данным биомеханическим характеристикам относятся – объем движения позвоночно-двигательного сегмента в сагиттальной плоскости, высота межпозвонкового диска, степень лордоза и наклон хорды поясничного отдела позвоночника. Эти показатели напрямую зависят от стадии дегенерации межпозвонкового диска, дугоотростчатых суставов. Cегментарная подвижность определялась нами путём измерения на боковых спондилограммах величины смещения позвонков в нейтральном положении, а также сагиттальной трансляции и сегментарной ангуляции при флексии и экстензии (рисунок 3.5). Рисунок 3.5 – Измерение сагиттальной подвижности позвоночного двигательного сегмента Смещение позвонков более чем на 3 мм в нейтральном положении и их трансляцию более чем на 3 мм при флексии и экстензии расценивается как рентгенологические признаки сегментарной нестабильности. Гипертрансляция в нашем исследовании проявлялась задним смещением позвонка – ретролистезом (рисунок 3.6). Рисунок 3.6 – Рентгенограмма пациента Р. Функциональные рентгенограммы: слева – флексия, справа – экстензия, на которой отмечается задняя трансляция L4 позвонка на 3 мм Рядом авторов отмечено, что ретролистез является признаком сегментарной нестабильности, играющей важную роль в прогнозе рецидива. Он определяется как смещение позвонка кзади, чаще определяется на нижнепоясничных уровнях и обусловлен ориентацией фасеточных суставов. M. Shen с соавт. выявили высокую корреляцию в образовании грыж дисков на уровне L5–S1 при наличии ретролистеза L5 позвонка [254]. В нашем исследовании заднее смещение вышележащего позвонка кзади достоверно отличалось в группах (Р=0,01). Частота его встречаемости была выше в I группе, чем во II группе (таблица 3.11). Несмотря на такие различия, значимой корреляционной связи с частотой возникновения рецидива межпозвонковых грыж данный параметр не имел (ρ=0,26). Исходя из полученных данных, изучаемый параметр не может рассматриваться как значимый в исходе хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. Таблица 3.11 – Наличие ретролистеза в группах Ретролистез I группа II группа Есть 38% 11% Нет 62% 89% Флексионно-экстензионное изменение сегментарного угла, превышающее 10°, расценивали как ангуляционную гипермобильность (или гиперангуляцию), которая встречалась нами в большей степени в I группе (таблица 3.12). Средний сегментарный сагиттальный объем движения в «рецидивной» группе составил 9,80±2,01° и 7,60±1,75° – в «безрецидивной». Данные показатели достоверно отличались в исследуемых группах (Р=0,01) и имели значимую корреляционную связь с возникновением рецидива грыж межпозвонковых дисков (ρ=0,39). Исходя из приведенного анализа данного параметра в группах следует, что сегментарная гиперангуляция является неблагоприятным фактором, который увеличивает риск повторного образования межпозвонковых грыж и реоперации. Таблица 3.12 – Распределение пациентов в группах в зависимости от объема сагиттального сегментарного угла. Степень ангуляции I группа (n=50) II группа (n=300) Р Не менее 10° 30 (60,0%) 44 (14,7%) 0,01 Менее 10° 20 (40,0%) 256 (85,3%) 0,01 Некоторые авторы отмечают, что явления люмбализации (наличие дополнительного поясничного позвонка) и сакрализации (недостаток поясничных позвонков) могут оказывать существенное негативное значение на течение дегенеративного процесса после удаления грыж межпозвонковых дисков, что обусловлено извращенной биомеханической нагрузкой на пояснично-крестцовый отдел позвоночника [89]. Sur YJ, у 150 пациентов, оперированных с применением динамической фиксации имплантатом DIAМ, зарегистрировал 8% рецидиов на оперированном уровне в 4 летний период. На основании анализа неблагоприятных исходов он выявил, что наличие переходного люмбо-сакрального позвонка значи- тельно коррелирует с рецидивом межпозвонковых грыж [261]. Мы не отметили у пациентов, вошедших в исследование, сакрализации пояснично-крестцового отдела позвоночника, поэтому нами был анализировано только наличие люмболизации, хотя и она встречалась не часто. Данный рентгенологический параметр, так же, как и предыдущий параметр (ретролистез), не имел статистической значимости в исходе хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж (ρ=0,21). Однако в «рецидивной» группе отмечалось относительное превалирование пациентов с данным изменением в сравнении с «безрецидивной» (таблица 3.13). Таблица 3.13 – Люмболизация поясничного отдела позвоночника в группах. Люмболизация I группа II группа Есть 10% 1% Нет 90% 99% Исследуя высоту межпозвонкового диска нами было отмечено, что пациенты, у которых в дальнейшем выявлен рецидив межпозвонковых грыж, имели достоверно более высокий межпозвонковый диск (Р=0,01) в сравнении с «безрецидивными» пациентами (0,35±0,05 против 0,26±0,03, соответственно). Схожие данные были получены Kyoung-Tae Kim et al в 2009 году на основании изучения данных 171 пациента [201]. E.Yorimitsu в 2001 году определил, что сохраненная высота межпозвонкового диска при первичной операции коррелирует с рецидивом межпозвонковых грыж [281]. При проведении корреляционного анализа, указывающего на связь данного фактора с исходом хирургического лечения межпозвонковых грыж, нами получен коэффициент Пирсона, равный 0,67, что свидетельствует о значимой связи высоты диска с рецидивом. Cостояние дуготросчатых суставов имеет немаловажное значение в биомеханике как позвоночно-двигательного сегмента, так и всей кинематической цепи позвоночника. Доказано, что все движения ПДС (сгибание, разгибание, латеральное смешение, аксиальная ротация) увеличены при 3 стадии дегенерации суставного хряща по шкале Grogan и снижается при 4 стадии. Так же выявлено, что субхондральный склероз фасеточных суставов при прогрессировании значительно снижает объем движения ПДС [155]. Достоверные отличия нами были найдены при анализе данных биомеханических структур заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента. Субхондральный склероз дугоотросчатых суставов по Grogan в I группе чаще соответствовал 3 стадии, а во II группе достоверно превалировала 2 стадия (таблица 3.14). Однако данный параметр не имел значимой корреляционной связи с рецидивом межпозвонковых грыж (ρ=0,26). Сопоставимые результаты были отмечены и при исследовании стадии дегенерации суставного хряща дугоотросчатых суставов по Grogan (Р=0,01, ρ=0,28). Большинство пациентов, у которых отмечен рецидив грыж межпозвонковых дисков, имели 3 стадию дегенерации (таблица 3.15). Несмотря на отсутствие значимых корреляционных связей исследуемых параметров с рецидивом, можно заключить, что как дегенерация суставного хряща, так и субхондральный склероз при 3-ей стадии, являются наиболее нестабильными вариантами течения дегенеративных изменений, происходящих в дугоотросчатых суставах, и могут негативного отражаться на исходах хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж. Таблица 3.14 – Распределение стадий субхондрального склероза дугоотросчатых суставов. Субхондральный склероз дугоотросчатых суставов I группа II группа II стадия 30% 67% III стадия 60% 31% IV стадия 4% 2% Таблица 3.15 – Распределение стадий дегенерации дугоотросчатых суставов. Дегенерация дугоотросчатых суставов I группа II группа II стадия 14% 56% III стадия 66% 34% IV стадия 20% 10% Большое значение в современной вертеброхирургической практике уделяется не только определению сегментарной биомеханике позвоночника, но и влиянию на течение послеоперационного периода геометрических данных целого отдела позвоночника и даже всей опорно-двигательной системы. Одним из таких параметров является поясничный лордоз, величина которого, по нашим данным, имеет важное значение в исходе хирургического лечения межпозвонковых грыж на поясничном отделе позвоночника. Для определения данного параметра мы вычисляли центральный угол лордоза. В таблице 3.16 приведены данные распределения величин лордоза, из которых видно, что пациенты I группы имеют более сглаженные геометрические параметры в сравнении с пациентами II группы. Средний угол лордоза в «рецидивной» группе составил 33,4±5,7° против 47,1±8,2° в «безрецидивной» (Р=0,01), что отражалось на значимости корреляционной связи данного параметра с развитием рецидива (ρ=-0,52). Таблица 3.16 – Распределение величины лордоза в группах. Группа Гиполордоз (до 40°) Нормолордоз (40–70°) Гиперлордоз (больше 70°) I группа 45(90,0%) 5(10,0%) 0(0,0%) II группа 63(21,0%)* 235(78,3%)* 2(0,7%)* Примечание: * – различия достоверны (Р>0,05) Признаками, свидетельствующими о сегментарной стабильности, являются морфологические изменения замыкательных пластинок и прилежащего красного костного мозга тел смежных позвонков, описанных и классифицированных по данным МРТ в 1988 году M.T. Modic [221]. Имеются косвенные доказательства того, что изменения Modic I типа ассоциированы с сегментарной нестабильностью, в то время как изменения Modic 0, II, III типов свидетельствуют о стабильности в позвоночно-двигательном сегменте [222, 274, 247, 121]. Мы проанализировали распространенность этих изменений у исследуемых пациентов и выявили, что встречаемость изменений Modic I типа была достоверно выше в «рецидивной» группе (таблица 3.17). Данный параметр имел значимую корреляционную связь с рецидивом межпозвонковых грыж (ρ=0,44). Таким образом, данный факт может свидетельствовать о неблагоприятном биомеханическом состоянии ПДС при выявлении изменений Modic I типа. Таблица 3.17 – Распределение изменений замыкательных пластинок тел смежных позвонков по классификации Modic в группах Изменения замыкательных пластинок тел смежных позвонков по классификации Modic I группа II группа 0 тип 28% 58% I тип 62% 12% II тип 10% 30% Современные неинвазивные методы визуализации позволяют судить о морфологических изменениях тканей организма, в том числе и межпозвонковых дисках [181, 209, 226]. В 2001 году Pfirrmann, используя данные магнитнорезонансных сканов, создал классификацию стадий дегенерации межпозвонкового диска [123], которая систематизирует представления о течение морфобиохимических изменений межклеточного вещества. Ее появление дало возможность более объективно оценивать изменения на молекулярном уровне, интерпретируя данные нейровизуализации. На наш взгляд, именно морфологические изменения, происходящие в ткани диска, влияют на биомеханическое состояние позвоночно-двигательного сегмента. Мы проанализировали стадийность дегенеративных изменений межпозвонковых дисков у исследуемых пациентов по классификации Pfirrmann. В исследовании были представлены пациенты только с III и IV стадиями дегенерации. Из таблицы 3.18 видно, что достоверное (Р=0,01) большинство пациентов I группы имеют умеренные дегенеративные изменения межпозвонкового диска, а у пациентов II группы отмечено превалирование более грубой IV стадии дегенерации. Ряд авторов относят именно определенные стадии дегенерации диска к основному фактору риска рецидива поясничных межппозвонковых грыж. Cinotti G (1998) получил данные о том, что пациенты с ярко выраженной дегенерацией дисков (IV стадией) более вероятно подвержены повторно- му образованию грыж межпозвонковых дисков [126]. В нашем исследовании при анализе стадий дегенерации выявлена значимая корреляционная связь данных изменений с рецидивом (ρ=0,49). Исходя из вышеперечисленного видно, что пациенты с умеренной III стадией дегенерации межпозвонковых дисков более склонны к неблагоприятному исходу микродискэктомии. Таблица 3.18 – Распределенеие стадий дегенерации межпозвонковых дисков по классификации Pfirmann в группах. Стадия дегенерации межпозвонковых дисков по классификации Pfirmann I группа II группа III стадия 76% 16% IV стадия 24% 84% 3.4 Корреляционные взаимосвязи биомеханических параметров пораженных поясничных позвоночно-двигательных сегментов Нами были исследованы 10 биомеханических параметров L4–L5 и L5–S1 ПДС пациентов обеих групп: индекс высоты межпозвонкового диска, сагиттальный сегментарный объем движения, центральный угол лордоза поясничного отдела позвоночника, стадия дегенерации МПД по Pfirrmann, наличие ретролистеза и (или) люмболизации, изменения замыкательных пластинок тел смежных позвонков (критерии Modic), тип межпозвонковых грыж (согласно классификации Северо-Американской ассоциации Вертебрологов), стадия дегенерации суставных хрящей и стадия субхондрального склероза фасеточных суставов по классификации Grogan. В таблице 3.19 представлен корреляционный анализ значимых взаимосвязей исследуемых параметров. Из представленного анализа видно, что значимая корреляционная связь прослеживается между: сагиттальным сегментарным объемом движения и индексом высоты МПД, стадией дегенерации МПД по Pfirrmann и индексом высоты МПД, стадией дегенерации МПД по Pfirrmann и сагит- тальным сегментарным объемом движения, стадией дегенерации суставного хряща по Grogan и стадией субхондрального склероза по Grogan. Корреляционная связь между сагиттальным сегментарным объемом движения и индексом высоты МПД является прямой. В нашем исследовании выявлено, что чем выше индекс высоты МПД, тем более подвижен ПДС. На рисунке 3.7 представлена данная зависимость. Таблица 3.19 – Корреляционный анализ биомеханических параметров ИВД Объем движения сегмента Дегенерации МПД по Pfirrmann Дегенерация суставного хряща по Grogan Субхондральный склероз по Grogan параметры ИВД 1 0,724* 0,586* 0,241 0,261 Объем движения сегмента 0,724* 1 0,472* 0,26 0,285 Дегенерации МПД по Pfirrmann 0,586* 0,472* 1 0,215 0,153 Дегенерация суставного хряща по Grogan 0,241 0,26 0,215 1 0,732* Субхондральный склероз по Grogan 0,261 0,285 0,153 0,732* 1 Примечание: * – связь между признаками значима, коэффициент корреляции ρ>0,3 16 R2 = 0,5257 14 V движения в сегменте 12 10 8 6 4 2 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 ИВД Рисунок 3.7 – Зависимость ИВД от сагиттального объема движения в сегменте Исходя из полученных данных видно, что многие параметры ПДС имеют значимую корреляцию со стадией дегенерации МПД по Pfirrmann. Средний объем движения в сегменте у всей совокупности исследуемых пациентов с III стадией дегенерации составил 9,5±0,8°, с IV cтадией – 7,4±0,1°. При этом сегментарная подвижность у пациентов «рецидивной» группы была достоверно выше (Р=0,001) как при III, так и при IV стадии (рисунок 3.8). Таким образом, гипермобильность в ПДС имеет прямую зависимость от степени выраженности дегенеративных изменений в тканях МПД. 12 V движения в сегменте 11 10 I группа 9 II группа 8 7 6 III стадия IV стадия Рисунок 3.8 – Объем движения в сегменте у пациентов обеих групп при III и IV стадии дегенерации МПД Коэффициент корреляции высокой значимости был найден при определении связи ИВД и стадии дегенерации МПД. Эти данные указывают, что при более ранней стадии дегенерации высота межпозвонкового диска достоверно выше (Р=0,001): при III стадии ИВД составил 0,321±0,006, при IV стадии – 0,253±0,002. Исследуя данное корреляционное взаимоотношение в группах, нами выявлено, что высота МПД у пациентов «рецидивной» группы была достоверно выше, чем у пациентов «безрецидивной» группы (рисунок 3.9). Cостояние дуготросчатых суставов имеет немаловажное значение в биомеханике, как позвоночно-двигательного сегмента, так и всей кинематической цепи позвоночника. Имеются исследования, в которых определено, что движения в ПДС в различных плоскостях (сгибание, разгибание, латеральное смешение, аксиальная ротация) зависят от стадии дегенерации суставного хряща, оцененного по классификации Grogan. 0,4 ИВД 0,35 I группа 0,3 II группа 0,25 0,2 III стадия IV стадия Рисунок 3.9 – ИВД у пациентов обеих групп при III и IV стадии дегенерации МПД Так же выявлено, что субхондральный склероз фасеточных суставах при прогрессировании ограничивает объем движения ПДС [155]. В нашем исследовании выявлено превалирование 3 стадии дегенерации суставного хряща и 3 стадии субхондрального склероза в «рецидивной» группе (Р=0,001). Сагиттальный объем движения в сегменте при данных стадиях был достоверно выше у всей совокупности исследуемых пациентов. Хотя значимой корреляционной связи данного параметра ни с субхондральным склерозом фасеточных суставов, ни со стадией их дегенерации не было выявлено (рисунки 3.10 и 3.11). Сагиттальный объем движения, градусы 10 9 8 7 6 5 II III IV Стадия субхондрального склероза по Grogan Рисунок 3.10 – Связь между сагиттальным объемом движения и стадией субхондрального склероза дугоотросчатых суставов по Grogan (Р=0,001) Сагиттальный объем движения, градусы 10 9 8 7 6 5 II III IV Стадия дегенерации дегенрации по Grogan Рисунок 3.11 – Связь между сагиттальным объемом движения и стадией дегенерации дугоотросчатых суставов по Grogan(Р=0,001) 3.5 Факторы риска рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков Возможность прогнозировать рецидивы грыж поясничных межпозвонковых дисков после дорзальных декомпрессивных хирургических вмешательств представляет собой крайне сложную задачу. В настоящее время нет однозначного понимания того, что же является причиной, приводящей к повторному возникновению грыж. Анализируя случаи ипсилатерального рецидива грыж на ранее оперированном уровне, мы постарались найти закономерные изменения биомеханических сегментарных параметров и параметров всего поясничного отдела позвоночника, которые имеют значимую связь с рецидивом поясничных межпозвонковых грыж. Для выявления факторов риска рецидива использовался корреляционный анализ по Спирмену (ρ). Значимая связь с рецидивом (ρ>0,3) отмечена у 6 биомеханических параметров (индекс высоты межпозвонкового диска, стадия дегенерации межпозвонкового диска по Pfirrmann, тип межпозвонковой грыжи, сегментарный сагиттальный объем движения, центральный угол поясничного лордоза) и при 26 вариантах комбинации данных параметров и параметров, не имевших самостоятельной значимости. Однако корреляционный анализ отражает лишь линейную зависимость признаков, и интерпретировать предсказанные величины, которые не равны нулю или единице не возможно [56]. Таким образом, данный статистический анализ отражает факторы риска, но их наличие еще не свидетельствует о неизбежности возникновения рецидива грыж межпозвонковых дисков у данного пациента. При разработке системы прогноза, специфичной для наших условий, мы исследовали прогностическую ценность биомеханических параметров ПДС и поясничного отдела позвоночника. Для оценки влияния большого количества переменных, взаимодействующих между собой, мы применили метод математического моделирования – многофакторный регрессионный анализ. После того, как были установлены признаки и взаимодействия признаков, имеющих коэффициент корреляции не менее 0,3 с наличием рецидива, был произведен подбор структуры логистической регрессии с использованием системы статистического анализа данных Statistica 6.0. В результате этого подбора было установлено, что уравнение регрессии выглядит следующим образом: r r y exp b0 bi Fi 1 exp b0 bi Fi i 1 i 1 1 , где: y – вероятность того, что у пациента с индивидуальным набором значений F1, F2,…, Fr будет наблюдаться заболевание (в нашем случае – рецидив); bj – это коэффициенты регрессии, на которые умножаются значения признаков и значения, полученные при взаимодействии признаков. Данные коэффициенты представляют собой значимость фактора в уравнении логистической регрессии; b0 – это значи- мость свободного члена, т.е. единицы; Fj – это значения признаков и значения, полученные при взаимодействии признаков. По имеющемуся набору исходных данных производится оценка методом правдоподобия коэффициентов регрессии [2]. Интерпретируют экспоненту отдельного коэффициента exp(bi ) как отношение шансов. Значение отношения шансов больше единицы exp(bi ) 1 означает увеличенные шансы наблюдения рецидива при условии, что Fi увеличивается на единицу. Значение отношения шансов меньше единицы exp(bi ) 1 означает уменьшенные шансы наблюдения рецидива, при условии, что Fi увеличивается на единицу. Если же отношение шансов равно единице, то эти два шанса равны [56]. К факторам риска, влияющим на развитие рецидива грыж поясничных МПД по данным регрессионного анализа, были отнесены 3 признака и одна комбинация признаков: - индекс высоты диска - сегментарный сагиттальный объем движения - центральный угол поясничного лордоза - комбинация III стадии дегенерации межпозвонкового диска по классификации Pfirrmann и I тип изменений замыкательных пластинок тел смежных позвонков по классификации Modic. На основе созданной модели были выявлены отношения шансов для статистически значимых признаков: - для индекса высоты диска – увеличение значения данного признака на 0.01 увеличивает шансы рецидива в 2,2 раза. - для сегментарного сагиттального объема движения – увеличение значения данного признака на 1° увеличивает шансы рецидива в 3,3 раз. - центральный угол поясничного лордоза – уменьшение значения данного признака на 1° увеличивает шансы рецидива в 1,7 раз. Создание математической модели позволило прогнозировать риск возникновения рецидива грыж поясничных МПД. В I группе программой выявлено 2 ошибки предсказания, во II группе – 3 ошибки. Полученная модель прогнозирует возникновение рецидива с коэффициентом детерминации R 2=0,98. Таким образом, эта модель с 98% точностью позволяет определить вероятность развития рецидива поясничных межпозвонковых грыж. Анализируя количественные биомеханические параметры поясничного отдела позвоночника, которые имеют значимую связь с рецидивом межпозвонковых грыж, выявлены их определенные пороговые значения, начиная с которых резко возрастает вероятность неблагоприятного исхода хирургического лечения. Для индекса высоты межпозвонкового диска вероятность рецидива значительно повышается, начиная со значения 0,3. В «рецидивной» группе около 80% пациентов имеют индекс высоты диска равный 0,3 и выше, и около 10% пациентов «безрецидивной» группы находятся в пределах данного ранжа (рисунок 3.12). Рисунок 3.12 – индекс высоты межпозвонкового диска у пациентов «рецидивной» и «безрецидиваной» группы В нашем исследовании поясничный лордоз в рецидивной группе имеет достоверно более сглаженный вариант, чем в « безрецидивной». Пороговое значение данного параметра, начиная с которого риск возникновения рецидива межпо- звонковых грыж возрастает, находится в пределах до 38.5°. В «рецидивной» группе порядка 80% пациентов, а в «безрецидивной» – 10%, имеют центральный угол поясничного лордоза ≤38,5° (рисунок 3.13). Объем движения в сегменте, который является наиболее объективным параметром, отражающим биомеханическую стабильность ПДС, в нашем исследовании у пациентов «рецидивной» группы был достоверно больше, чем у пациентов «безрецидивной» группы. В «рецидивной» группе около 78% пациентов, а в «безрецидивной» – 30%, имеют сегментарный объем движения на поясничном уровне ≥8° (рисунок 3.14). F(x) 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00 33,00 36,00 39,00 42,00 45,00 48,00 51,00 54,00 57,00 60,00 63,00 66,00 69,00 72,00 75,00 x Релея с масштабом 13.5399 со сдвигом 29.7997 Максвелла с масштабом 8.3425 со сдвигом 20.0998 3 фактор. нет рецидива 3 фактор. есть рецидив Рисунок 3.13 – центральный угол поясничного лордоза у пациентов «рецидивной» и «безрецидиваной» группы F(x) 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00 11,00 12,00 13,00 14,00 x 2 фактор. нет рецидива 2 фактор. есть рецидив Рисунок 3.14 – сегментарный объем движения пораженного ПДС у пациентов «рецидивной» и «безрецидиваной» группы На основе математической модели было разработано программное обеспечение, позволяющие рассчитывать вероятность развития рецидива по введенным значениям признаков (рисунок 3.15). Рисунок 3.15 – Вид разработанного программного обеспечения для определения риска развития рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков Проведенный нами регрессионный анализ позволил определить набор факторов, играющих роль в возникновении рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков после их хирургического удаления. Изучая и анализируя факторы риска, можно оперировать полученными данными в отношении дифференцированного подхода к выбору виду хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков при первичном обращении пациента. При выявлении высокой вероятности риска развития рецидива, определенной с использованием компьютерной программы, должно выполняться декомпрессивно-стабилизирующее хирургическое вмешательство, а не декомпрессиовное. Хотя при данных технологиях повышается риск осложнений, но их частота и весомость не превышает значимости медицинских проблем рецидива межпозвонковых грыж, требующих ревизионного хирургического лечения. На основании оценки биомеханических параметров ПДС и всего поясничного отдела позвоночника, определенных по данным МРТ и рентгенографии у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, и разработанного способа индивидуального прогнозирования рецидива межпозвонковых грыж, нами разработан алгоритм по оптимизации тактики их хирургического лечения (рисунок 3.16). Начало процесса Компрессионный корешковый синдром МРТ поясничного отдела позвоночника Рентгенография поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях + функциональные снимки Да Грыжа межпозвонкового диска Нет Либо сочетание грыжи с другими формами остеохондроза или недегенеративными поражениями позвоночника (опухоли, специфические и неспецифические воспалительные изменения) Анализ биометрических параметров пораженного ПДС и поясничного отдела позвоночника По данным МРТ: Дополнительное дообследование (МСКТ, сцинтиграфия, пункционная биопсия и.т.д) - тип межпозвонковой грыжи - стадия дегенерации МПД по Pfirrmann - стадия дегенерации и субхондрального склероза дугоотросчатых суставов по Grogan - изменения тел смежных позвонков по Modic По данным рентгенографии: - объем движения в сегменте - индекс высоты диска - наличие ретролистеза и люмболизации - глобальный лордоз Тактика ведения соответственно выявленной патологии Анализ данный по программе индивидуального прогнозирования вероятности возникновения рецидива да Вероятность возникновения рецидива межпозвонковой грыжи > 50% нет Декомпрессивно-стабилизирующее хирургическое лечение (динамическая или ригидная фиксация пораженного сегмента Декомпрессивное хирургическое лечение Конец процесса Рисунок 3.16 – Алгоритм тактики хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков Между хирургами вертебрологами не прекращаются дебаты относительно необходимости применения стабилизирующих систем, после декомпрессивного хирургического вмешательства по поводу поясничных межпозвонковых грыж. Применять ли достаточно травматичные радикальные вмешательства для лечения межпозвонковых грыж или обойтись только адекватной декомпрессией из минимально возможного доступа? Вопрос остается открытым. Разработанный алгоритм позволяет ответить на данный вопрос, интересующий многих хирургов. Глава 4 Изучение биохимических изменений тканей поясничных межпозвонковых дисков у пациентов с рецидивирующими и нерецидивирующими грыжами Хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков, проявляющихся стойким болевым синдромом в зоне кожной иннервации компремированного корешка и неврологическими расстройствами, позволяет эффективно помочь пациентам. Совершенствование хирургических методов и применение MAST-технологий привело к снижению числа рецидивов межпозвонковых грыж, однако их частота все равно достигает 5–15% [50, 219, 259, 262]. Какие причины лежат в основе данной проблемы? На данный вопрос пытаются ответить многие исследователи. Делаются попытки выявить факторы, которые негативно отражаются на исходе хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. Однако мнения различных исследователей противоречивы. С нашей точки зрения одним из важных аспектов на пути к пониманию исследуемого вопроса является изучение и анализ структурной состоятельности тканей межпозвонковых дисков. Физиология и структура тканей МПД определяют макроскопическую стабильность ПДС, которая имеет важное значение в исходе хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж. Мы предположили, что ткани поясничных межпозвонковых дисков при грыжах, которые рецидивируют вскоре после их хирургического удаления, имеют отличительные биохимические изменения от таковых при нерецидивирующих грыжах. Два главных белковых компонента межклеточного вещества определяют структуру ФК и ПЯ МПД – коллаген и протеогликаны (ПГ) [250, 172]. Протеогликаны составляют почти 50% сухого веса в ПЯ и около 20% сухого веса ФК [250, 172]. ПГ содержат большие углеводные цепи – гликозаминогликаны (ГАГ), которые несут большой отрицательный заряд и обладают высокой способностью связывать воду. Хондроциты ПЯ синтезируют большое количество ПГ. Aggrecan – главный протеогликан, заполняющий пространство ПЯ. Он формирует массивные макромолекулярные агрегаты с гиалуронаном. Эти сети удерживают воду в МПД, в результате возникает внутреннее гидростатическое давление, которое обеспечивает для ПЯ способность действовать подобно вязкоупругой подушке, противостоящей сжимающей осевой нагрузке. Клетки ФК также продуцируют ПГ, но в меньшем количестве, чем клетки ПЯ. Протеогликаны обеспечивают проницаемость ткани и определяют скорость диффузии метаболических потоков в межпозвонковом диске и таким способом влияют на их гомеостаз [234]. Структура ПГ непосредственно связана с метаболическими процессами в тканях и отражает их физиологическое состояние и потенциальные возможности функционирования. Тем самым, качественные и количественные изменения ГАГ отражаются на биомеханическом состоянии ПДС. Микроскопические изменения тканей межпозвонковых дисков отражаются на макроскопической состоятельности пораженных ПДС. Эти изменения, в свою очередь, могут оказывать значимое влияние на исход хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж. Данная гипотеза определила цель нашего исследования – выявление биохимических параметров тканей МПД, которые имеют значимую связь с рецидивом поясничных межпозвонковых грыж. 4.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование биохимических изменений тканей диска Для биохимического исследования тканей межпозвонковых дисков были отобраны пациенты, оперированные в отделении нейрохирургии №2 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна по поводу поясничных межпозвонковых грыж, проявляющихся компрессионным корешковым синдромом. Хирургическое лечение проводилось с января 2008 года по июль 2012 года. Ткани межпозвонковых дисков были получены во время хирургического вмешательства на уровнях L4–L5 и L5–S1 сегментов. У пациентов были проанализированы биохимические параметры, отражающие качественный и количественный состав гликозаминогликанов. Для биохими- ческого исследования использовалась ткань фиброзного кольца и пульпозного ядра, которая была получена во время хирургического вмешательства. В I группу мы включили пациентов, у которых был зарегистрирован рецидив межпозвонковых грыж в течение трех лет после их хирургического лечения (n=50), во II группу – пациенты, у которых не выявлено повторного образования грыж (отобраны методом случайной выборки из генеральной совокупности, n=50). В I группе было 22 (44%) мужчины и 28 (56%) женщин со средним возрастом 43,6±1,1 года. Во II группе было 18 (36%) мужчины и 32 (64%) женщины со средним возрастом 42,6±1,8 года. Достоверных отличий в группах по возрасту не отмечено (Р=0,48). Одним из наиболее информативных и неинвазивных методом исследования, который дает возможность оценить морфологическое состояние тканей межпозвонковых дисков, является МРТ. В 2001 году Pfirrmann, используя данные магнитно-резонансных сканов, создал классификацию стадий дегенерации межпозвонковых дисков, которая систематизирует представления о течение морфобиохимических изменений межуточного вещества [123]. Ее появление дало возможность более объективно проводить соответствия между молекулярными и радиологическими изменениями. Имеются доказательства корреляционной зависимости между содержанием ГАГ, отвечающих за количество воды в ткани межпозвонкового диска, и данными МРТ [168]. Учитывая данный факт, нами были выделены подгруппы в исследуемых группах соответственно стадиям дегенерации межпозвонковых дисков. Таким образом, пациенты были разделены на следующие группы: «рецидивная» разделена на Ia подгруппу (n=38), соответствующую III стадии дегенерации по Pfirrmann, и Ib подгруппу (n=12) (соответствующую IV стадии дегенерации по Pfirrmann); по аналогии была разделена и «безрецидивная» группа – на IIa (n=15) подгруппу и IIb (n=35) подгруппу. 4.2 Сравнительный анализ биохимических параметров тканей межпозвонковых дисков при рецидивирующих и нерецидивирующих грыжах Мы провели сравнительный анализ биохимических параметров ткани пульпозного ядра и фиброзного кольца МПД в исследуемых группах в зависимости от стадии дегенерации по Pfirrmann с целью выявления достоверных различий изменений качественного и количественного состава ПГ/ГАГ межклеточного вещества в однородных группах. Исследуя интраоперационный материал, макроскопически в обеих группах нами были выделены 2 типа изменений тканей МПД: при первом типе ткань ПЯ представлена в основном мягкой, неоформленной тканью, при втором типе – фиброзной тканью. Первый тип тканей выявлен у пациентов с III стадией дегенерации МПД по Pfirrmann, второй тип – у пациентов с IV cтадией дегенерации. Каждую исследуемую группу разделили на две подгруппы, выделив рецидивные (Ia) и нерецидивные (IIа), соответствующие III стадии дегенерации МПД (1 тип изменений ткани). Подггруппы Ib и IIb соответствовали IV стадии дегенерации (2 тип изменений ткани). Данные статистического анализа биохимических параметров представлены в таблице 4.2. Приведенные параметры отражают особенности качественного состава гликозаминогликанов в интересующих нас тканях. Такой анализ позволяет тестировать тонкие биохимические различия ПГ/ГАГ в тканях МПД, отражающих особенности их структурного и физиологического состояния. В пульпозном ядре (ПЯ) при 1-ом типе изменений тканей (мягкая, бесформенная ткань) содержание воды относительно высокое; достоверного отличия по данному параметру в группах не выявлено. Количество Сгаг в протеогликанах было ниже в Ia подгруппе в 1,2 раза ниже, чем IIa подгруппе, что имело достоверную разницу (P=0,001). Количество УК и галактозы в «рецидивной» группе было достоверно меньше, чем в «безрецидивной» группе. Соотношение Сгаг/УК, которое может отчасти характеризовать «степень сульфатирования ГАГ», в ткани ПЯ имеет значение 1,4 в обеих группах, что обычно наблюдается в тканях с возрастом или в процессе дегенерации. Таблица 4.2 – Содержание химических компонентов гликозаминогликанов в пульпозном ядре и фиброзном кольце при рецидивирующих и нерецидивирующих грыжах в зависимости от стадии дегенерации МПД (рассчитано в мкг вещества – хондроитинсульфата С (для Сгаг), гексуроновых кислот и галактозы – на мг сухого веса ткани). Параметры III стадия IV стадия I группа (n=38) II группа (n=15) I группа (n=12) II группа (n=35) ПЯ Н2О,% 81,31±0,69 83,30±0,97 82,40±0,66 80,33±0,55 ПЯ Сгаг, мкг 38,33±0,93 45,50±0,96* 23,01±1,46 30,91±0,55* ПЯ УК, мкг 27,20±0,77 34,80±1,81* 36,64±0,89 37,34±0,52 ПЯ галактоза, мкг 14,34±0,68 23,50±1,51* 9,81±0,59 21,51±0,43* ПЯ гексозы, мкг 31,91±1,03 57,10±5,65* 136,44±3,60 101,22±2,31* ПЯ УК/галактоза 1,93±0,05 1,50±0,07* 3,92±0,26 1,82±0,03* ПЯ Сгаг/УК 1,44±0,07 1,40±0,09 0,73±0,04 0,83±0,02* ФК Н2О,% 81,71±0,56 81,10±0,83 69,10±1,11 72,32±0,74* ФК Сгаг, мкг 44,61±0,99 42,20±1,42 14,42±0,88 20,92±0,48* ФК УК, мкг 71,62±0,88 64,10±2,04* 111,81±4,39 90,24±1,39* ФК галактоза, мкг 38,13±0,79 35,20±1,74 104,94±4,64 81,31±0,91* ФК гексозы, мкг 191,42±5,97 117,10±5,88* 1432,52±174,16 826,06±33,90* ФК УК/галактоза 1,92±0,04 1,90±0,07 1,07±0,02 1,12±0,01 ФК Сгаг/УК 0,61±0,02 0,70±0,04 0,11±0,01 0,22±0,007* Примечание: *- различие значимо (P<0,05) Соотношение уроновых кислот и галактозы – химических составляющих хондроитинсульфатов и кератансульфата – ~1,9 (группа Ia) и 1,5 (группа IIа). Количество нейтральных гексоз, нарастание которых в ткани происходит во время активных дегенеративных процессов, снижено в Ia группе в 1,8 раза в сравнении с IIa группой. Фиброзное кольцо (ФК) также претерпевает значительные изменения, которые можно охарактеризовать как дегенеративные. При 1-ом типе изменений тканей в группах содержание воды и количество Сгаг значимо не отличалось. В «рецидивной» группе количество УК было достоверно выше, чем в «безрецидивной», а уровень галактоз был сопоставим. Соотношение Сгаг/УК в груп- пах не отличалось и составляло около 0,6–0,7. В тканях обеих групп преобладают хондроитинсульфаты (количество УК почти в 2 раза выше содержания галактозы, а количество нейтральных гексоз в Iа группе в 1,6 раз превышал их уровень в IIа группе. В ПЯ при 2-ом типе изменений тканей содержание воды достоверно сравнимо с уровнем 1-го типа, что является достаточно парадроксальным. Относительно высокое содержание воды в ткани может быть связано с изменением структуры сети коллагена, которая способна в измененных биомеханических условиях сохранять достаточно большой объем жидкости [249]. Их уровень в Ib группе достоверно ниже, чем в группе IIb. Количество уроновых кислот сравнимо как в Ib, так и в IIb группе. Плотность отрицательного заряда – «степень сульфатирования» – в этих ГАГ ~ в 2 раза ниже, чем в тканях 1-го типа. Качественный состав ГАГ характеризуется преобладанием хондроитинсульфатов. Особенно выражено превышение уровня УК над галактозой в Ib группе (~4 раза), чем в IIb группе (1,8 раза), что имеет достоверную разницу. Также в ткани Ib группы количество полимеров из нейтральных гексоз превышает их уровень в IIb группе в 1,34 раза, что свидетельствует о более грубой дегенерации ткани. Такие свойства ГАГ и уровень углеводов характерны для дегенерированной ткани [172]. В ФК при 2-ом типе изменений тканей содержание воды низкое. Количество Сгаг так же низкое («рецидивной» группе в 1,5 раза ниже, чем в «безрецидивной»), но очень высокое содержание уроновых кислот, галактозы и нейтральных гексоз, особенно в Ib группе. Следовательно, в данных тканях свойства ГАГ изменены, причем в Ib группе достоверно грубее, чем в IIb. На фоне низкой «степени сульфатирования» ГАГ соотношение уроновых кислот и галактозы сопоставимо. Таким образом, из представленного биохимического анализа компонентов межклеточного вещества тканей МПД при рецидивирующих и нерецидивирующих поясничных межпозвонковых грыжах можно заключить следующие положения. При III стадии дегенерации МПД по Pfirrmann в ПЯ и ФК при рецидивирующих и нерецидивирующих грыжах, одинаково снижено содержание воды и количество ГАГ, что указывает на наличие дегенеративных изменений. Но в тканях МПД при рецидивирующих грыжах структура и обмен ПГ/ГАГ имеют существенные отличия. Следует отметить преобладание хондроитнсульфата. Причем «жесткость» этой ткани снижена, так как в ней нет необходимого уровня ГАГ, тесно связанных с сетью коллагена, что характерно для нормальной ткани ПЯ. Можно предположить, что в ткани ПЯ при рецидивирующих грыжах протекают активные метаболические процессы. ФК при рецидивирующих грыжах также содержит относительно большое количество ГАГ и воды. В этой ткани преобладают ПГ/ГАГ тесно связанные с сетью коллагена и содержится достаточно высокое количество нейтральных гексоз, которые характеризуют накопление конечных продуктов гликирования и существование дополнительных поперечных связей в сети коллагена, которые делают ткань более «жесткой» и хрупкой. Представленное заключение указывает на то, что при III стадии дегенерации МПД по Pfirrmann ПЯ и ФК рецидивной группы имеют определенную механическую несостоятельность. Ее можно определить как склонность ткани ПЯ пассивно, но достаточно агрессивно, воздействовать на ФК, не обладающее достаточной эластичностью. Ткань МПД при IV стадии дегенерации по Pfirrmann в рецидивной группе отличается выраженными дегенеративными изменениями. Повышено количество ПГ, связанных с сетью коллагена, высоко содержание нейтральных гексоз. Данные особенности указывают на то, что на фоне снижения количества ПГ в ткани сеть коллагена упрочена дополнительными поперечными связями. В ФК рецидивной группы дегенеративные изменения выражены в полной мере – снижено содержание воды и ГАГ, резко повышено содержание гексоз. Эти изменения характеризую ткань как очень «жесткую» и хрупкую структуру, слабо сопротивляющуюся механическим нагрузкам. Благодаря этим свойствам ФК слабо выдерживает внутреннее механическое давление, развиваемое в пределах жесткой ткани ПЯ. 4.3 Влияние изменений биохимических параметров межпозвонковых дисков на биомеханическое состояние ПДС и их связь с рецидивом межпозвонковых грыж Стабильность позвоночника – это один из главных параметров, который отражает состоятельность как ПДС, так и всей кинематической цепи позвоночника. Нарушение баланса данной характеристики возникает под действием различного рода причин экзо- и эндогенного происхождения. До настоящего момента еще нет исчерпывающего определения понятия «нестабильность», которое было бы аксиомой. Причиной данной проблемы являются несовершенство диагностической оснащенности, отсутствие знаний о первопричине исследуемой патологии. С большей долей вероятности известно лишь то, что стабильность позвоночника определяется его морфобиологией и морфофизиологией. Существует множество параметров, которые влияют на стабильность ПДС. В нашем исследовании рассмотрена лишь малая их доля. Но изучение даже такого количества параметров, может дать знания, которые помогут более оптимально подходить к лечению пациентов. Качественные и количественные изменения биохимических показателей непосредственно отражаются на стабильности ПДС, которые можно выявить с помощью радиологических методов исследования. В данной главе проведен корреляционный анализ, отражающий влияние биохимического статуса тканей диска на биомеханическую стабильность пораженных ПДС и связь биохимических изменений тканей МПД с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков. В таблице 4.3 представлен корреляционный анализ, определяющий значимость связи биохимических и биомеханических параметров поясничных ПДС при грыжах поясничных МПД. Из полученных данных видно, что большинство биохимических параметров имеют значимые связи со стадией дегенерации МПД по классификации Pfirrmann, индексом высоты межпозвонкового диска, сагиттальным сегментарным объемом движения. Представленные радиологические характеристики позвоночно-двигательных сегментов, отражают их стабильность. Таблица 4.3 – Корреляционные связи биохимических и биомеханических параметров поясничных ПДС ИВД Сегментарный объем движения Центральный угол лордоза Критерии Modic Значение Pfirmann Ретролистеза Тип грыж Люмоблизации Дегенерация суставного хряща по Grogan Субхондральный склероз по Grogan Признаки ПЯ % ввода 0,209 0,159 -0,007 -0,028 0,185 0,024 0,031 -0,117 0,033 0,062 ПЯ-Сгаг 0,36 0,268 0,016 -0,026 0,768 0,201 0,118 -0,096 0,055 -0,124 ПЯ-УК -0,466 -0,409 0,423 -0,119 -0,586 -0,105 -0,362 -0,118 -0,224 -0,055 ПЯ-галактозы -0,264 -0,184 0,366 -0,114 0,102 0,013 -0,244 -0,037 -0,211 -0,270 ПЯ-гекс -0,499 -0,453 0,367 -0,048 -0,841 -0,251 -0,276 -0,09 -0,242 -0,100 ПЯ-УК/гала -0,164 -0,191 0,112 -0,019 -0,599 -0,131 -0,107 -0,03 -0,028 0,148 ПЯ-С/УК 0,437 0,373 -0,163 0,029 0,817 0,177 0,264 -0,023 0,152 -0,04 ФК % вода 0,496 0,433 -0,208 0,054 0,821 0,275 0,212 0,098 0,186 0,063 ФК-Сгаг 0,488 0,408 -0,221 -0,074 0,865 0,295 0,258 0,033 0,124 -0,019 ФК-УК -0,416 -0,336 0,030 0,060 -0,833 -0,178 -0,136 -0,013 -0,137 0,093 ФК-гала -0,424 -0,334 0,112 0,017 -0,865 -0,173 -0,207 -0,026 -0,165 0,063 ФК-гекс -0,436 -0,316 0,033 0,072 -0,865 -0,233 -0,179 -0,052 -0,113 0,073 ФК-УК/гала 0,523 0,455 -0,275 0,080 0,865 0,233 0,330 0,035 0,210 0,043 ФК-С/УК 0,465 0,373 -0,128 -0,096 0,865 0,241 0,200 0,013 0,107 -0,059 Примечание: *- коэффициент корреляции значим (>0,3) При определении корреляционных связей нами выявлено, что значимая зависимость стадии дегенерации МПД по Pfirmann имеется с биохимическими параметрами, отражающими степень выраженности дегенерации ткани. Количество Сгаг в ФК и в ПЯ имеют прямую корреляцию со стадиями дегенерации. Она указывает на большее их содержание в ткани МПД на ранних стадиях дегенерации. А такие параметры как галактозы, гексозы и УК имеют отрицательную связь со стадией дегенерацией МПД: при прогрессировании дегенерации отмечается увеличение данных биохимических параметров. При развитии дегенеративных изменений высота диска определяется структурой пульпозного ядра – насколько значительно в нем содержание ГАГ, воды и хондроитинсульфатов. Высота межпозвонкового диска обратно пропорциональна «жесткости» ткани, которая в наших исследованиях определяется количеством гексоз. При снижении высоты МПД отмечается нарастание значений биохимических параметров, отражающих степень выраженности дегенерации ткани. Особенно отмечено нарастание уровня гексоз в ПЯ (рисунок 4.4). 180 R2 = 0,316 160 140 Гексозы 120 100 80 60 40 20 0 0,1 0,2 0,3 0,4 ИВД Рисунок 4.4 – Зависимость между уровнем гексоз в тканях ПЯ и ИВД 0,5 Подвижность в сегменте является тем радиологическим параметром, который наиболее объективно отражает биомеханическое состояние ПДС. Основой механической стабильности межпозвонкового диска является фиброзное кольцо, которое непосредственно влияет на объем движения в сегменте. Нами выявлена определенная корреляционная зависимость биохимического состава фиброзного кольца и биомеханической стабильности ПДС. При нарастании значений биохимических параметров, отражающих степень выраженности дегенерации ткани (галактозы, гексоз) происходить снижение подвижности в сегменте. А при повышении уровня Сгаг объем движения в ПДС увеличивается (рисунок 4.5). Исходя из данных закономерностей видно, что пациенты с III стадией дегенерации МПД по Pfirrmann, имеющие большее количество Сгаг, имеют больший объем движения в сегменте. При более грубой IV стадии в тканях МПД происходить нарастание гексоз, галактозы, что вызывает уменьшение объема движения в сегменте. Рисунок 4.5 – Зависимость между уровнем Сгаг в тканях ФК и сагиттальным объемом движения в сегменте При изучении биохимического статуса тканей МПД у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, подвергшихся хирургическому лечению и часть из которых в дальнейшем рецидивировала, нами выделены 2 типа изменений тканей МПД ассоциированные со стадиями дегенерации МПД по Pfirrmann. Исходя из этого, был проведен корреляционный анализ для выявления значимых связей между биохимическими и биомеханическими параметрами ПДС в зависимости от стадии дегенерации МПД (таблица 4.4). Таблица 4.4 – Корреляционная связь биохимических и биомеханических параметров при различных стадиях дегенерации МПД. Признаки ИВД Сагиттальный объем движения III стадия IV стадия III стадия IV стадия ПЯ, содержание воды 0,01 0,29 0,02 0,05 ПЯ, Сгаг -0,19 -0,49* -0,26 -0,21 ПЯ, уроновые кислоты -0,17 -0,09 -0,04 -0,1 ПЯ, галактоза -0,26 -0,53* -0,13 -0,24 ПЯ, гексозы -0,30* 0,47* -0,32* 0,27 0,15 0,57* 0,07 0,25 -0,008 -0,44* -0,11 -0,19 ФК, содержание воды 0,12 -0,28 0,22 -0,2 ФК, Сгаг 0,13 -0,46* 0,13 -0,38* ФК, уроновые кислоты 0,11 0,54* 0,17 0,27 ФК, галактоза 0,19 0,57* 0,31* 0,24 ФК, гексозы -0,30* 0,39* 0,39* 0,24 ФК, УК/галактоза -0,12 -0,09 -0,15 0,12 ФК, Сгаг/УК 0,03 -0,53* -0,03 -0,34* ПЯ, УК/галактоза ПЯ, Сгаг/УК Примечание: *- коэффициент корреляции значим (>0,3) Значимая обратная корреляционная зависимость (ρ ≥ 0,3) найдена между ИВД и количеством гексоз в ПЯ и ФК у пациентов с III стадией дегенерации МПД по Pfirrmann. У пациентов с IV стадией значимые корреляционные связи найдены между ИВД и количеством ГАГ ФК и ПЯ. При III стадии обратная корреляционная зависимость найдена между объемом движения в сегменте и биохимическими характеристиками ПЯ (гексозы), и прямая зависимость с параметрами ФК – галактозы и гексоз – веществ, которые участвуют в упрочнении поперечных связей в ткани. При IV стадии дегенерации такая связь только обратная (для параметров ПЯ и ФК) – с количеством Сгаг и «степенью сульфатирования»ГАГ. Основой механической стабильности межпозвонкового диска является фиброзное кольцо, состояние которого виляет на кинематические характеристики позвоночно-двигательного сегмента. Нами выявлена определенная закономерность изменений биохимического состава фиброзного кольца в группах. При III стадии дегенерации в «рецидивной» группе выявлено достоверно большее содержание уроновых кислот и гексоз, однако данные параметры не имели значимой корреляционной связи с рецидивом межпозвонковых грыж (ρ=0,17 и ρ=0,24, соответственно). При IV cтадии дегенерации МПД выявлены достоверные отличия между группами по всем исследуемым биохимическим параметрам фиброзного кольца. В «рецидивной» группе выявлено пониженное содержание Сгаг, повышено количество уроновых кислот, галактозы и уровня гексоз. Однако данные параметры не имели значимой корреляции по отношению к рецидиву (коэффициент корреляции -0,16; 0,17; 0,20 и 0,15, соответственно). Таким образом, нами не только подтверждена достоверность различий изменений биохимических параметров тканей МПД между III и IV стадиями дегенерации по Pfirrmann, но и выявлена достоверность различий этих параметров между «рецидивной» и «безрецидивной» группами. Также установлены значимые корреляционные связи между биомеханическими и биохимическими характеристиками межклеточного вещества МПД. Однако значимой связи биохимических параметров, отражающих качественный и количественный состав ГАГ, как ПЯ, так и ФК с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков не выявлено. Заключение Дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника длительное время является объектом внимания врачей различных специальностей, однако результаты лечения этой патологии далеки от совершенства. Эффективность лечения данной патологии зависит от многих взаимовлияющих факторов. Существуют проблемы в диагностике, в выделении морфологического субстрата, послужившего причиной развития той или иной клинической симптоматики, тактики лечения выявленной патологии. Несмотря на современные достижения в области консервативной терапии, от 5 до 15% больных нуждаются в хирургическом лечении [1, 18]. Благодаря прогрессу медицинской науки и медицинских технологий, вертебральная хирургия позволяет эффективно помочь пациенту. Качественно новый уровень диагностики и оперативной техники позволил значительно повысить хирургическую активность в отношении заболеваний позвоночника за последние 10–20 лет. Частота отличных и хороших результатов хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж достигает 90–95% [281]. Основными причинами, вызывающими клиническую симптоматику и определяющими показания к хирургическому лечению, является вертебральный болевой синдром и компрессия сосудисто-нервных образований позвоночного канала. Самой частой причиной болевых и компрессионных неврологических синдромов при поясничном остеохондрозе являются грыжи межпозвонковых дисков. Они стоят на первом месте среди поражений позвоночника, требующих оперативного вмешательства [73]. Но, несмотря на хорошие и отличные ближайшие результаты декомпрессивной хирургии грыж поясничных межпозвонковых дисков, частота ревизионных вмешательств после этих операций может достигать 5–15% [49, 219, 40]. Причинами рецидивов болевого синдрома могут быть повторные или не полностью удаленные грыжи межпозвонковых дисков [46, 154], развитие послеоперационной сегментарной нестабильности [21, 28], стеноз позвоночного канала и межпозвонкового отверстия [77, 29], перидуральный фиброз [169, 268], спондилоартроз [18, 164]. Рецидивы грыж межпозвонковых дисков являются одной из наиболее частых причин повторного хирургического вмешательства [50]. Какие причины приводят к появлению столь значимой проблемы? На данный вопрос пытаются ответить большое количество исследователей. Делаются попытки выявить факторы, которые негативно отражаются на исходе хирургического лечения. К ним относятся аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, тяжелые физические нагрузки, масса тела пациента, гендерная принадлежность, возраст, выраженность дегенерации межпозвонкового диска, сегментарная нестабильность, высота межпозвонкового диска и многие другие факторы. В публикациях отечественных и зарубежных авторов отсутствуют общепринятые представления относительно факторов риска рецидива грыж. В этой связи есть основание заключить, что нет единого систематизированного подхода к пониманию данной проблемы. Лечение послеоперационных рецидивов болевых синдромов является весомой проблемой современной вертеброхирургии. Результаты ревизионных вмешательств, в сравнении с первичными операциями, менее эффективны, а каждое последующее хирургическое воздействие снижает процент успешных результатов [15, 117]. Целью данного исследования является оптимизация тактики хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков путем выявления предикторов их рецидива. Главные задачи, которые требовалось решить для достижения поставленной цели, заключались в анализе отдаленных результатов хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков, выявлении биохимических и биомеханических факторов, имеющих значимую связь с рецидивом межпозвонковых грыж, создании способа индивидуального прогнозирования рецидивов на основе выявленных факторов риска, и в разработке алгоритма, определяющего тактику хирургического лечения межпозвонковых поясничных грыж. В клинике нейрохирургии №2 Новосибирского НИИТО с января 2008 по июль 2012 было прооперировано 1368 пациентов по поводу грыж L4– L5(57,7%) и L5–S1(42,3%) МПД. Удаление грыж выполняли, используя технику открытой микродискэктомии по W.Caspar. В исследование включено 350 человек: 50 пациентов (основная группа) с рецидивом грыж на том же уровне и 300 человек, у которых не выявлено повторного образования грыж в течение 3 лет после операции, отобранных методом случайной выборки из всей генеральной совокупности пациентов. Среди них были 161 мужчина и 189 женщин в возрасте от 17 до 77 лет (М=42,6±0,6). Рецидив грыж встречался в период от 1 до 48 месяцев(12,6±1,7 месяцев). Около 66% рецидивов отмечено в течение 1 года после хирургического вмешательства. Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее обще-клиническое, неврологическое и радиологическое исследования. Анализ биохимических изменений тканей МПД проведен 100 пациентам: 50 пациентам основной группы и 50 пациентам группы сравнения. У пациентов обеих групп анализировали клинические (пол, возраст, индекс массы тела, длительность дооперационных симптомов, интенсивность дооперационного болевого синдрома по шакале ВАШ, дооперационный индекс Освестри, факт курения), дооперационные радиологические (дегенерацию диска по классификации Pfirrmann, индекс высоты диска, сегментарный сагиттальный объем движения, центральный угол лордоза поясничного отдела позвоночника, критерии Modic, тип грыжи, наличие ретролистеза и люмболизации, стадию дегенерации и субхондрального склероза дугоотросчатых суставов по классификации Grogan) и биохимические параметры тканей поясничных МПД, отражающие качественный и количественный состав гликозаминогликанов. Большинство пациентов относились к возрастной категории трудоспособного населения, как в «рецидивной», так и в «безрецидивной» группах. Ни один из клинических факторов не имел значимой корреляционной связи с рецидивом грыж МПД. Вопрос относительно влияния массы тела на течение дегенеративных процессов и исход их хирургического лечения до сих пор остается не решенным. Ряд исследователей относит этот фактор к неблагоприятным [156, 89, 223], некоторые исследователи не выявляют его значимости [262], а другие исследователи, наоборот, видят положительные моменты в избыточной массе тела [11]. В нашем исследовании средний ИМТ тела у пациентов I группы составил 29,1±0,9 кг/м2, во II группе – 27,0±0,3 кг/м2, что имело достоверную разницу в группах, но с исходом хирургического лечения межпозвонковых грыж значимой связи не имело (ρ=0,15). Восприятие боли (ВАШ) достоверно отличалось в группах: в «безрецидивной» группе порог восприятия боли был ниже, чем у пациентов «рецидивной» группы. Хотя данный параметр значимой корреляционной связи с рецидивом не имел. Изучение морфологического субстрата (грыж поясничных МПД) показало, что сторона и уровень его расположения никак не влияют на исход хирургического лечения. А вот тип грыжи имеет значимую корреляционную связь с рецидивом (ρ=0,31). Протрузионный тип грыжи встречался в 70% случаях в I группе, а во II группе только в 28%. При грыжах с широким основанием требуется большее иссечение фиброзного кольца, что может отражаться на стабильности ПДС и посредством развития сегментарной несостоятельности ухудшать исход лечения. Об этом свидетельствуют ряд исследований. Carragee EJ et al (2003) при проведении проспективного исследования с уровнем доказанности I-1 и медианой наблюдения 6 лет обнаружили, что степень дефекта фиброзного кольца после дискэктомии и тип грыжи коррелируют с рецидивом поясничных межпозвонковых грыж [118]. McGirt и Matthew J (2009) выявили, что у пациентов с большими дефектами фиброзного кольца и с меньшим объемом удаленного диска возрастает вероятность рецидивного образования грыжи межпозвонковых дисков [211]. Биомеханические состояние ПДС в отдельности и всего поясничного отдела позвоночника играет немаловажное значение в исходе хирургическо- го лечения поясничных межпозвонковых грыж. Данный статус оценивается с помощью радиологических методов исследования (рентгенография, МРТ, МСКТ). Каждый биомеханический параметр в большей или меньшей степени отражает стабильность ПДС, которая и является фактором, имеющим значимую связь с исходом оперативного лечения на позвоночнике. Известно, что объем движения сегмента, главным образом, зависит от структуры межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов и механической нагрузки, оказываемой на эти структуры [155]. Рядом авторов выявлена зависимость между дегенеративными изменения структур ПДС и его сагиттальной стабильностью. Fujiwara A выявил, что сегментарный объем движения увеличивается при начальных стадиях дегенерации МПД и уменьшается при грубых изменениях [155]. Bible JE сообщил, что сегментарный объем движения уменьшается пропорционально стадии дегенерации [111]. Нами была выявлена значимая корреляционная зависимость между стадией дегенерации межпозвонкового диска и объемом сагиттального движения в сегменте (ρ=0,47). Объем движения в сегменте при III стадии дегенерации МПД по Pfirrmann был достоверно выше, чем при IV стадии. При этом у пациентов «рецидивной» группы как при III, так и при IV стадии сегментарный объем движения был достоверно выше, чем у «безрецидивных» пациентов. При этом отмечена значимая корреляция между III стадией дегенерации МПД по Pfirrmann и рецидивом поясничных межпозвонковых грыж (ρ=0,49). KyoungTae Kim не выявил корреляции между стадией дегенерации диска и частотой рецидива, но отметил, что уровень повторного образования грыж был выше при III, IV, V стадиях дегенерации по модифицированной классификации Pfirrmann, чем при I и II стадиях [201]. Хотя данный факт является не убедительным, так как I и II стадии дегенерации по Pfirrmann мало вероятно имеют отношение к грыжам дисков нетравматического генеза. В последнее время активно обсуждается значимость изменений замыкательных пластинок и прилежащего красного костного мозга тел смежных позвонков (критерии Modic) для тактики и исхода хирургического лечения. Toyone et all установи- ли, что при изменениях I типа гипермобильность возникает в 70% случаев, а при изменениях II типа – только в 16%. Авторы по данным рентгенографии сделали заключение, что боль в поясничном отделе позвоночника и изменения I типа более часто сопряжены с нестабильностью, требующей артродеза [267]. Отношение между изменениями Modic I типа и сегментарной нестабильностью поддерживаются, в основном, косвенными свидетельствами результатов спондилодеза в поясничном отделе позвоночника [274, 101]. Нами выявлена значимая корреляционная зависимость изменений Modic I типа с рецидивом поясничных межпозвонковых грыж (ρ=0,44). Частота встречаемости изменений Modic I типа была достоверно выше в «рецидивной» группе и составила 62% против 28% в «безрецидивной» группе. Некоторые авторы считают, что ретролистез является признаком сегментарной нестабильности, играющей важную роль в прогнозе рецидива. M Shen и др. выявили высокую корреляцию между образованием грыж межпозвонковых дисков на уровне L5–S1 и наличием ретролистеза L5 позвонка [254]. В нашем исследовании не оценивалась связь наличия ретролистеза с первичным образованием межпозвонковых грыж, однако была оценена связь между данным параметром и развитием рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков. Исследуемые взаимоотношения оказались статистически незначимыми (ρ=0,26), несмотря достоверное относительное большинство пациентов с ретролистезом в «рецидивной» группе. Не только сегментарное биометрическое состояние, но и состояние целого отдела позвоночника может влиять на исход хирургического лечения. Существуют исследования, в которых доказано, что гиполордотическая осанка увеличивает риск развития дегенеративных изменений переднего опорного комплекса [62]. Нами при сравнении параметров центрального угла лордоза поясничного отдела позвоночника выявлено, что «рецидивные» пациенты имеют гиполордотические изменения поясничного отдела позвоночника (центральный угол лордоза составил 33,4±0,8°) в отличие от пациентов без рецидива (46,2±0,5º). В «рецидивной» группе у 80% пациентов, а в «без- рецидивной» у 10%, центральный угол поясничного лордоза составил ≤38,5°. Данный параметр имел значимую обратную корреляционную связь с рецидивом поясничных межпозвонковых грыж (ρ=-0,52). Высота межпозвонкового диска может выступать предиктором исхода декомпрессивного хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. E.Yorimitsu в 2001 году определил, что сохраненная высота МПД при первичной операции коррелирует с рецидивом межпозвонковых грыж [281]. В нашем исследовании 80% пациентов «рецидивной» группы имели индекс высоты диска равный 0,3 и выше, и только около 10% пациентов «безрецидивной» группы соответствовали данном диапазону. Мы так же выявили корреляционную зависимость ИВД с рецидивом межпозвонковых грыж (=0,67). Кроме этого была обнаружена значимая корреляционная связь ИВД со стадией дегенерации межпозвонкового диска по Pfirrmann (=0,57) и сагиттальным объемом движения позвоночно-двигательного сегмента (=0,72). Наиболее убедительным признаком, отражающим стабильность ПДС, является сагиттальный сегментарный объем движения. Средний сегментарный сагиттальный объем движения в «рецидивной» группе составил 9,8±2,1°, в «безрецидивной» около 7,6±1,8°, что имело достоверную разницу (Р=0,01). В «рецидивной» группе около 78% пациентов, а в «безрецидивной» – 30% имели сегментарный объем движения пораженного ПДС ≥ 8°. Сагиттальный сегментарный объем движения имел значимую корреляционную связь с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков (ρ=0,39). Проведенное нами биохимическое исследование выявило, что ткани МПД имеют закономерные изменения структуры при рецидивирующих и нерецидивирующих грыжах. В ПЯ рецидивирующих грыж меняется одно из важнейших свойств ГАГ – «степень сульфатирования» их цепей, под которой подразумевается плотность отрицательного заряда в полисахаридах. Снижение данного параметра обычно наблюдается в тканях в процессе дегенера- ции. Количество нейтральных гексоз, нарастание которых в ткани происходит во время активных дегенеративных процессов, снижено, причем достоверно у пациентов с рецидивом. Ткань характеризуется также преобладанием хондроитинсульфатов АС на фоне низкой степени сульфатированности ГАГ. В ткани ФК при таких грыжах свойства ГАГ также претерпевают значительные изменения, отражающие выраженность дегенерации. Каскад изменений носит более грубый характер, отражающийся в высоком содержании нейтральных гексоз. Однако, несмотря на достоверные различия изменений биохимических параметров тканей МПД между «рецидивными» и «безрецидивными», значимой связи данных изменений как ПЯ, так и ФК с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков нами не выявлено. Таким образом, нами были проанализированы биохимические параметры тканей межпозвонковых дисков и биомеханические параметры пораженных ПДС пациентов, оперированный по поводу грыж поясничных МПД, у части из которых в дальнейшем зарегистрирован их рецидив, потребовавший ревизионного хирургического вмешательства по поводу компрессионного корешкового синдрома. На основании данного анализа было выявлено, что биохимические параметры тканей МПД грыж не имели значимой корреляционной связи с рецидивом поясничных межпозвонковых. А вот биомеханические параметры такую связь имели. Нами выявлено, что 6 биомеханических параметров самостоятельно и 26 комбинаций параметров имеют значимую корреляционную связь с фактом возникновения рецидива. Однако корреляционный анализ отражает лишь линейную зависимость признаков с явлением, что для нашего статистического материала не может служить способом анализа для выявления предикторов рецидива. Для решения поставленной задачи нами создана математическая модель прогноза рецидива межпозвонковых грыж с помощью многофакторного регрессионного анализа. К факторам риска, влияющим на развитие рецидива грыж поясничных МПД по данным регрессионного анализа, были отнесены: индекс высоты диска (начиная с 0,3), сегментарный сагиттальный объем движения (начиная с 8°), центральный угол поясничного лордоза (до 38,5°) и комбинация III стадии дегенерации МПД по Pfirrmann и Modic I тип. На основании математической модели создано программное обеспечение, которое позволяет по введенным значениям параметров рассчитывать вероятность возникновения рецидива межпозвонковых грыж. Изучая и анализируя факторы риска, можно оперировать полученными данными в отношении оптимизации тактики хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков при первичном обращении пациента. При выявлении высокого риска развития рецидива, определенного с использованием компьютерной программы, врач перед первичным хирургическим вмешательством может планировать объем операции грыж в пользу более травматичного, но радикального воздействия с применением динамических или ригидных стабилизирующих систем. Хотя данные технологии и повышают риск осложнений, но их частота и весомость не превышает значимости медицинских проблем ревизионных вмешательств при рецидивах межпозвонковых грыж. На основании оценки биомеханических параметров ПДС и поясничного отдела позвоночника, определенных по данным МРТ и рентгенографии у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, и разработанного способа индивидуального прогнозирования рецидива межпозвонковых грыж, нами разработан алгоритм по определению тактики их хирургического лечения. Данный алгоритм позволяет хирургу до первичной операции дифференцированно подходить к выбору декомпрессивного или декомпрессивно-стабилизирующего хирургического вмешательства при грыжах поясничных межпозвонковых дисков с целью снижения вероятности их рецидива. Выводы 1. Частота рецидивов корешковых болевых синдромов за трехлет- ний период наблюдения после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков по методу Caspar, потребовавших проведения ревизионных декомпрессивных или декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на ранее оперированном уровне, составила 5,7% случаев, причинами которых явились: образование грыж дисков с ипсилатеральной стороны в 3,7% случаев, с контрлатеральной стороны – в 0,4% случаев; перидуральный фиброз в сочетании с сегментарной нестабильностью – в 0,5% случаев, дегенеративный стеноз позвоночного канала, обусловленный гипертрофией желтой связки, дугоортосчатых суставов в сочетании с перидуральным фиброзом – в 1,1% случаев. 2. Значимую связь с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков на ранее оперированном уровне с ипсилатеральной стороны имеют следующие биомеханические параметры: высота межпозвонкового диска (0,351±0,002, ρ=0,67), гипермобильность позвоночно-двигательного сегмента (9,8±2,1°, ρ=0,39), сглаженность поясничного лордоза (33,4±5,7°, ρ=-0,52), протрузионный тип межпозвонковых грыж (ρ=0,31), I тип изменений замыкательных пластинок и красного костного мозга тел смежных позвонков по классификации Modic (ρ=0,44), III стадия дегенерации межпозвонкового диска по классификации Pfirrmann (ρ=0,49). 3. Прогностические сегментарные биомеханические критерии ре- цидива грыж поясничных межпозвонковых дисков коррелируют со структурными изменения тканей межпозвонковых дисков. Ткань пульпозного ядра при рецидивирующих грыжах характеризуется преобладанием хондроитинсульфатов с низкой степенью сульфатированности (уроновые кислоты/галактозы – 1,91±0,05, Р=0,001, сульфатированные гликозаминогликаны/уроновые кислоты – 1,33±0,07, Р=0,001), низким содержанием нейтральных гексоз (31,91±1,03, Р=0,001). Ткань фиброзного кольца характеризуется высоким содержанием хондроитинсульфатов АС (уроновые кисло- ты/галактозы – 1,92±0,04, Р=0,001) и нейтральных гексоз (191,40±5,97, Р=0,001). 4. Способ индивидуального прогнозирования на основе математи- ческого анализа факторов риска позволяет определить вероятность рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков после их хирургического удаления с точностью 98%. 5. Разработанный алгоритм планирования оперативного лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков, основанный на выявлении факторов риска их рецидива, позволяет дифференцированно определять показания для декомпрессивного или декомпрессивно-стабилизирующего хирургического вмешательства. Практические рекомендации 1. При планировании хирургического вмешательства по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков, проявляющихся компрессионным корешковым синдромом, необходим комплексный дооперационный анализ биомеханических параметров поясничного отдела позвоночника. По данным МРТ и рентгенографии, включая функциональные снимки в боковой проекции, необходимо определять: индекс высоты межпозвонкового диска, сагиттальный сегментарный объем движения, глобальный поясничный лордоз, тип и локализацию грыж, изменения замыкательных пластинок тел смежных позвонков, стадии дегенерации межпозвонкового диска. 2. Предложенный способ индивидуального прогнозирования веро- ятности развития рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков оптимизирует дифференцированный выбор декомпрессивного или декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства. Список сокращений ВАШ − визуально-аналоговая шкала (Visual Analog Scale) ГАГ – гликозсаногликаны ГК – гиалуроновая кислота ИВД – индекс высоты диска ИМТ – индекс массы тела КС – кератансульфат МПД – межпозвонковый диск МРТ – магнитно-резонансная томография ПГ – протеогликаны ПДС – позвоночно-двигательный сегмент ПОП – поясничный отдел позвоночника ПЯ – пульпозное ядро Сгаг – сульфатированные гликозаминогликаны УК – уроновые кислоты ФК – фиброзное кольцо ХС – хондроитинсульфат ODI – показатель нарушения функциональной активности (Osvestry Disability Index) Список литературы 1. Абелева Г.М. Хирургическое лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника / Г.М. Абелева // Сб. науч. трудов СПбПМИ. – СПб., 1993. – С. 105–119 2. Айвазян С.А. Прикладная статистика. Основы эконометрики: Учебник для вузов: В 2 т. 2-е изд., испр. – Т. 1: Айвазян С. А., Мхитарян B.C. Теория вероятностей и прикладная статистика. – М: ЮНИТИ-ДАНА, 2001. – 656 с. 3. Антипко Л.Э. Хирургическое лечение стеноза позвоночного ка- нала / Л.Э. Антипко // III съезда нейрохирургов России: Тез. докл. – СПб., 2002. – С. 233–234. 4. Антонов И.П. Шанько Г.Г., Дривотинов Б.В. К патогенезу остеохондроза позвоночника и обусловленных им неврологических нарушений // Современные принципы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. – М.: Наука и техника, 1980.-С. 8–14. 5. Антонов И.П., Недзьведь Г.К. Вопросы патогенеза и клиническо- го полиморфизма поясничного остеохондроза. // Проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию каф.нерв.болезней. Иваново. -1994.-С. 86–89. 6. Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике ранних постоперационных осложнений после хирургического лечения дегенерации межпозвонковых дисков / Т.А. Ахадов, Г.А. Оноприенко, В.Ю. Шантырь // Нейрохирургия. – 1999. – № 3. – С. 19–25. 7. Байкалов А.А Хирургическое лечение рецидивов болевых син- дромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков: дис. – кан-та мед наук// Байкалов А.А.- Новосибирск 2006 – 103с. 8. Байкалов А.А., Рогатных Е.П. Взаимосвязь динамики болевого синдрома с психологическими факторами при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника // I Международная науч.-практ. конф. молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам: Тез. докл. – Новосибирск, 2005. – С. 44–45. 9. Берсенев В.П., Давыдов В.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоноч- ника, спинного мозга и периферических нервов. СПб.: Специальная литература, 1998. – 368 с. 10. Борода Ю.И. Пути профилактики рецидивов болевого корешко- вого синдрома после удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / Ю.И. Борода, Н.У. Заблоцкий, А. Абед // III съезд нейрохирургов России: Тез. докл. – СПб., 2002. – С. 235. 11. Бридвелл К.Х., Андерсон П.А., Боден С.Д., Ваккаро А.Р., Вэнг Д.С. Новое в хирургии позвоночника// Хирургия позвоночника 1/2011 (79– 86) 12. Булатов Ш.Э. Хирургическое лечение при нестабильных дегене- ративно-дистрофических поражениях позвоночника / Ш.Э. Булатов, Б.Ш. Минасов, В.А. Халиков // III съезд нейрохирургов России: Тез. докл. – СПб., 2002. – С. 236. 13. Бутаков В.А. Тотальная дискэктомия и стабилизация позвоноч- ника при поясничном остеохондрозе / Бутаков В.А., A.M. Хелимский // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии детского и подросткового возраста: Тез. докл. науч.-практ. конф. – Уфа, 2000. – С. 40. 14. Вейн А.М., Данилов Ал.Б. Гендерная проблема в неврологии // Ж-л неврологии и психиатрии, 2003.- №10. –С.4–14. 15. Войтович А.В. Малоинвазивные оперативные методики в хирур- гическом лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника / А.В. Войтович, Б.М. Рачков, А.П. Верещако // Ш съезд нейрохирургов России: Тез. докл. – СПб., 2002. – С. 238–239. 16. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия: руководство для вра- чей / Б.В. Гайдар. – СПБ., 2002. – С. 533–539. 17. Гладков А.В. Клинико-биомеханический анализ в оптимизации диагностики и лечения деформаций позвоночника: Автореф. … дис. д-ра мед. наук / А.В. Гладков. – Новосибирск, 1997. – 21 с. 18. Горячев А.Н. Ортопедические аспекты хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника / А.Н. Горячев, Л.С. Попов, С.Н. Туморин // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тез. Всерос. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 1996. – С. 98–99. 19. Джулай Л.В., Симонович А.Е., Ласовская Т.Ю., Рогатных Е.П. Влияние психологических факторов на результаты хирургического лечения болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника, 2004.- №4.- С.79–86. 20. Доценко В.В. Использование вентрального доступа при хирурги- ческом лечении поясничного остеохондроза / В.В. Доценко, Н.Н. Карякин, Н.А. Стариков // Нейрохирургия. – 2000. – № 1–2. – С. 12–15. 21. Доценко В.В. Повторные операции при дегенеративных заболе- ваниях поясничного отдела позвоночника / В.В. Доценко, Н.В. Загородний, С.В. Сергеев // SICOT: Тез. докл. науч.-практ. конф. – СПб., 2002. – С. 43–44. 22. Дулаев А.К. Хирургическое лечение больных с дегенеративным стенозом позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне / А.К. Дулаев, Ю.А. Шулев, А.В. Теремшонок // Человек и его здоровье: Тез. докл. Рос. нац. конгр. – СПб., 2000. – С. 182. 23. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей / П.Л. Жарков. – М.: Медицина, 1994. – 240 с. 24. Зайдман A.M., Подорожная В.Т., Бурухин A.A. Гистологическое, гистохимическое и электронно-микроскопическое исследование шейных межпозвонковых дисков в период формирования и инволюции // Патология позвоночника: Сб. науч. тр. Л., 1982. С. 99–103. 25. Закревский Л.К. О патогенезе, классификации и ранней диагно- стике артроза суставов конечностей и остеохондроза позвоночника / Л.К. За- кревский, Н.В. Корнилов // Травматол. и ортопед. России. – 1996. – № 4. – С. 37–39. 26. Ивантер Э. В., Коросов А. В. Основы биометрии: Введение в ста- тистический анализ биологических процессов и явлений. – Петрозаводск, 1992. 27. Калашникова Е.В. К вопросу этиологии остеохондроза позвоноч- ника / Е.В. Калашникова, A.M. Зайдман, Н.Г. Фомичев // Новые аспекты остеохондроза. – СПб.: МОРСАР АВ, 2002. – С. 43–49. 28. Кариев М.Х. Реоперации по поводу рецидивов грыж поясничных межпозвонковых дисков / М.Х. Кариев, Д.Б. Миразимов // Проблемы нейрохирургии: Сб. науч. трудов МАЛО. – СПб., 2000. – С. 220–223. 29. Коновалов А. Н., Шевелев И., Тиссен Т., Гуща А. С., Назаренко А., Арестов С. Хирургическое лечение заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника / Н. Коновалов, И. Шевелев, Т. Тиссен и др. // IY съезд нейрохирургов России / Ассоциация нейрохирургов России. – М., 2006. – С. 58–59. 30. Корнилова Л. Е. Метод внутрикостных блокад в лечении клини- ческих проявлений поясничного, шейного и грудного остеохондроза. Автореф. диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 2007. 31. Коробов М.В.,Войтенко Р.М., Дубинина И.А., и др. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации ,2003 32. Королев, А. П. Грыжи дисков поясничного отдела позвоночника / А. Королев, И. Чеканов, С. Шукшин, И. Гамазинов // IY съезд нейрохирургов России / Ассоциация нейрохирургов России, 18–22 июня 2006. – М., 2006. – С. 60. 33. Косинская Н.С. Основные положения проблемы дегенеративно- дистрофических поражений / Н.С. Косинская // Остеохондрозы позвоночника. – Новокузнецк, 1962. – С. 27–37. 34. Крылов В.В., Лебедев В.В., Гринь А.А. Состояние нейрохирурги- ческой помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в г. Москве // Нейрохирургия. – 2001. – № 1. – С. 60–66. 35. Крысов А.В., Чертков А.К. Эндопротезирование межпозвонковых дисков при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника нефункциональным эндопротезом // Ш съезд нейрохирургов России: Тез. докл. – СПб., 2002. – С. 260–261. 36. Кузнецов В.Ф. Стеноз позвоночного канала / В.Ф. Кузнецов // Мед. новости.– 1997. – № 5. – С. 22–29. 37. Кулин Е.Т. Биоэлектрическая гипотеза патогенеза остеохондроза позвоночника / Е.Т. Кулин // Периферическая нервная система. – Минск, 1980. – С. 64–69. 38. Куценок И.Х. Современная диагностика и результаты хирургиче- ского лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / И.Х. Куценок // III съезд нейрохирургов России: Матер. конф. – СПб., 2002. – С. 262. 39. Кушнерук П.И., Медведев В.Г., Тихаев В.Ю.. Влияние пола и возраста на заболеваемость грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне, потребовавшими оперативное лечение// «Поленовские чтения», г Санкт-Петербург, с.228–229. 2011 40. Лантух, А. Хирургическое лечение грыж дисков в поясничном отделе позвоночника / А. Лантух, Р. Ахмадиев, В. Банашкевич, А. Коробцев // IY съезд нейрохирургов России / Ассоциация нейрохирургов России, 18–22 июня 2006г. – М., 2006. – С. 66–67. 41. Лупьян Я.А. Дривотинов Б.В. Прогнозирование и диагностика дискогенного пояснично-крестцового радикулита. Мн.: Выш.школа, 1982. – 130с. 42. Луцик А.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания позво- ночника / А.А. Луцик, М.А. Садовой, А.В. Крутько, А.Г. Епифанцев. – Новосибирск: Наука, 2012. – с 85–86. 43. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника / А.А. Луцик. – Новосибирск: Издатель, 1997. – 400 с. 44. Макаров А.Ю. Арахноидит головного мозга/ А.Ю Макаров// Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы/ Под ред. А.Ю. Макарова. -СПб., 2002. -С. 261–273 45. Маркин С.П. Задняя динамическая фиксация в хирургическом лечении поясничного остеохондроза: дис. – кан-та мед наук// Маркин С.П..Новосибирск 2010. 46. Мартынов В.А. Хирургическое лечение синдрома неудачных оперативных вмешательств на позвоночнике / В.А. Мартынов, В.В. Доценко, Н.В. Загородний // III съезд нейрохирургов России: Тез. докл. – СПб., 2002. – С. 266. 47. Никитин Г.Д. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях / Г.Д. Никитин, Г.П. Салдун, Н.В. Корнилов и др. – СПб.: Русская графика, 1998. – 448 с. 48. Овчаренко С.И. Прогнозирование объема и исхода хирургическо- го вмешательства при поясничном остеохондрозе// дис.кандидата мед наук – Белгород, 2007. С49,81. 49. Олейник А.Д. Поясничный остеохондроз (вопросы эпидемиоло- гии, трудоспособности, патогенеза и прогноза хирургического лечения) // диссертация доктора мед. наук – Санкт-Петербург, 2004 50. Олейник А.Д., Малышко В.Н., Воротынцев Д.С.. Причины реци- дива болевого синдрома после эндоскопической микродискэктомии на поясничном уровне// «Поленовские чтения», г Санкт-Петербург, с.253. 2011 51. Осна А.И. О множественном поражении межпозвонковых дисков при остеохондрозе позвоночника // VII съезд травматол.-ортопед. Украинской ССР.: Тез. докл. – Киев, 1977. – С. 200–202. 52. Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.И. Осна. – Алма-Ата, 1963. – 26 с. 53. Осна, А.И. Новые взгляды на патогенетическое хирургическое лечение остеохондроза позвоночника/ А.И. Осна // Остеохондрозы позвоночника. – Новокузнецк, 1973. Ч. 2. – С. 233–240. 54. Осна, А.И. Пункционная терапия межпозвонкового остеохондроза / А.И. Осна // Остеохондрозы позвоночника. – Новокузнецк, 1973. – Ч. 2. – С. 350–356. 55. Педаченко Е.Г., Кущаев C.B. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. – К.: А.Л.Д., ГИМАНИ. – 2000. – 216 с. 56. Петри Авива, Сэбин Кэролайн. Наглядная медицинская статисти- ка пер. с англ. под ред. В. П. Леонова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 166 с. : ил. 57. Погожева Т.И. Сравнительный анализ возрастных и дегенератив- но-дистрофических изменений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника / Т.И. Погожева // Вертебрология – проблемы, поиски, решения: Тез. докл. науч.-практ. конф. – М., 1998. – С. 146–147. 58. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., Алексеев В.В. и соавт. Хрониче- ские болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов. //Боль. -2003. №1. С. 38–43 59. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Косинова А.Е. Структура больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника // III съезд нейрохирургов России: Тез. докл. – СПб., 2002. – С. 272. 60. Попелянский Я.Ю. О вертебрологическом и биологическом аспектах остеохондроза // Невролог, вестн. – 1999. – Т. 31. – Вып. 1–4. - С 5–9. 61. Продан А.И. Причины неудач хирургического лечения пояснич- ного остеохондроза и анализ результатов повторных операций / А.И. Продан, Г.Х. Грунтовский, Е.Б. Волков и др. // Ортопед, травматол. и протезирование. – 1987. – № 8. – С. 39–44. 62. Продан А.И., Хвисюк А.Н. Корреляция параметров сагиттального позвоночно-тазового баланса и дегенеративных изменений нижнепоясничных позвоночных сегментов.// Хирургия позвоночника. 2007. № 1. С. 44–51. 63. Продан А.И., Пащук А.Ю., Радченко В. А. Поясничный спонди- лоартроз. – Харьков: Изд-во «Основа» при Харьковском ун-те, 1992. – 96 с. 64. Продан А.И., Радченко В.А., Хвисюк А.Н. и др.Закономерности формирования вертикальной осанки и параметры сагиттального позвоночнотазового баланса у пациентов с хронической люмбалгией и люмбоишиалгией // Хирургия позвоночника. 2006. № 4. С. 56–61. 65. Проскурин В.В. Мануальная терапия висцеральных проявлений остеохондроза позвоночника / В.В. Проскурин. – М., 1993. – 152 с. 66. Пташников Д.А. Ортопедические принципы хирургического ле- чения остеохондроза позвоночника: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 1999.-16 с. 67. Пуриньш И.Ж. Биомеханические основы нейрохирургического лечения остеохондроза позвоночника / И.Ж. Пуриньш. – Рига: Зинатне, 1978. – 256 с. 68. Рачков Б.М. Угрожающие заболевания позвоночника. – СПб.: Наука и техника, 1999. – 54 с. 69. Русова Т.В., Байков Е.С., Байкалов А.А., Крутько А.В., Рабино- вич С.С., Новокшонов А.В. Биохимические особенности рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков при различных стадиях их дегенерации. // Хирургия позвоночника 2012 №2 – С.87–93. 70. Русова Т.В., Баитов В.С.. Биохимические изменения протеогли- канов суставного хряща при прогрессирующем остеоартрозе. // Бюллетень СО РАМН. 2008. № 2 (131) с. 26–30 71. Рынков И.П. Болевые синдромы при спондилоартроза пояснично- крестцового отдела позвоночника: оперативное лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2000. -24 с. 72. Селби Д. Консервативное лечение неспецифического болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника / Д. Селби // Остеохондроз позвоночника: Тез. докл. науч. симпоз. – М., 1992. – С. 44–57. 73. Симонович А.Е. Хирургическое лечение рецидивов болевых син- дромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков / А.Е. Симонович, А.А. Байкалов // Хирургия позвоночника. – 2005. – № 3. – С. 87– 93. 74. Слуцкий Л.И. Биохимия нормальной и патологически изменен- ной соединительной ткани. – Л.: Медгиз, 1969. – 375 с . 75. Тельпухов В.И. Диагностика корешкового синдрома при стенозе межпозвонковых каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием магнитно-резонансной томографии / В.И. Тельпухов, Л.Ф. Пестерева, М.Т. Сампиев // Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий: Тез. докл. Рос. конгр. – Ступино, 1999. – С. 204. 76. Фомичев Н.Г. 0ценка потребности населения Российской Феде- рации в различных видах вертебрологической помощи: Метод, рекоменд. / Сост. Н.Г. Фомичев и др. – Новосибирск, 1997. – 14 с. 77. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты: Руководство для врачей. – СПб.: НТФФ "Полисан", 1998. – 113 с. 78. Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позвоночника: Дис. ... д-ра мед. наук / Н.И. Хвисюк. – Харьков, 1976. – 472 с. 79. Хвисюк Н.И. Патогенетические аспекты клиники и лечения осте- охондроза позвоночника / Н.И. Хвисюк, А.С. Чикунов, М.И. Завеля // Остеохондроз позвоночника: Тез. докл. науч. симпоз. – М., 1992. – С. 3–9. 80. Хвисюк Н.И., Продан А.И., Волков Е.В. и др. Прогнозирование результатов хирургического лечения корешковых синдромов при грыжах и массивных протрузиях межпозвонковых дисков. //Ортопед, травматол. и протезир. 1985. – №5. – С.34–38. 81. Холин A.B., Черемисин В.М., Аносов H.A. Оценка состояния по- ясничного отдела позвоночника после удаления грыжи диска по данным ядерно-магнитной и рентгеновской компьютерной томографии. // Вестник рентгенологии и радиологии. -1992. №4. С. 22–25. 82. Худяев А.Т. Нейроортопедическая тактика лечения больных с де- генеративно-дистрофическим спондилолистезом / А.Т. Худяев, С.В. Люлин, С.Н. Вакуленко // Проблемы нейрохирургии: Сб. науч. тр. МАПО. – СПб., 2000. – С. 249–250. 83. Цивьян Я. Л., Райхинштейн В.Е. Межпозвонковые диски: Неко- торые аспекты физиологии и биомеханики. – Новосибирск, 1977. -165 с. 84. Цивьян Я.Л., Бурухин А.А. Дегенерация межпозвонкового диска // Ортопед., травматол. и протезир. – 1988. – № 6. – С. 27–34. 85. Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.В., Фролькис В.В. Руководство по геронтологии. – М.: Медицина, 1978. – 504 с 86. Черемкин С.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения компрессионных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника//дис. – канн-та мед. Наук. Санкт-Петербург, 2008 87. Чертков А.К., Кутепов СМ., Мухочев В.А. Лечение остеохондро- за поясничного отдела позвоночника протезированием межпозвонковых дисков функциональными эндопротезами Травматол. и ортопед. России. – 2000. – № 3. – С. 58–62. 88. Шапиро К.И. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости остеохондрозом // Остеохондрозы и пограничные состояния: Сб. науч. тр. – Спб.: Изд-во СПбПМИ, 1993. – С. 3–7. 89. Швец В.В. Поясничный остеохондроз. Некоторые аспекты пато- генеза, хирургическое лечение: дисс. доктора мед. наук. Москва 2008 – С 105–113. 90. Шевцов В.И. Значение интраоперационного мониторинга состоя- ния микроциркуляции дурального мешка и спинномозгового корешка при хирургическом лечении больных поясничной межпозвонковой грыжей диска / В.И. Шевцов, Е.Н. Щурова, А.Т. Худяев // Нейрохирургия. – 2001. – № 3. – С. 26–30. 91. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника: Этиология и профилак- тика. / И.Р. Шмидт. – Новосибирск: «Наука», Сиб. изд. фирма, 1992. – 240 с. 92. Шоломов, И.И. Опыт применения нейропротекторов в комплекс- ном лечении болезни оперированного диска./ И.И. Шоломов, Е.Б. Лихачева, Е.И. Шоломова. – Материалы юбилейной Всероссийской научно- практической конференции «Поленовские чтения». – СПб., 2006. – С. 114. 93. Шульман Х.М. Хирургическое лечение компрессионных форм остеохондроза поясничного отдела позвоночника с протезированием межпозвонковых дисков / Х.М. Шульман. – Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1980. – 238 с. 94. Adams M.A., Eyre D.R.. Muir H. Biochemical aspects of develop- ment and aging of human lumbar intervertebral discs // Rheumatol and Rehabil. – 1977. – Vol. 16, N 1. – P. 22–29. 95. Adams MA., Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration and what cause it? Spine. 2006. V. 31(18). P. 2151–2161 96. Akmal M, Kesani A, Anand B, et al. Effect of nicotine on spinal disc cells: a cellular mechanism for disc degeneration. Spine 2004;29:568–75. 97. Albert HB, Manniche C. Modic changes following lumbar disc herni- ation. Eur Spine J 2007;16:977–82 98. Ambrossi GL, McGirt MJ, Sciubba DM, Witham TF, Wolinsky JP, Gokaslan ZL, Long DM. Recurrent lumbar disc herniation after single-level lumbar discectomy: incidence and health care cost analysis// Neurosurgery. 2009 Sep;65(3):574–8; discussion 578 99. American Academy of Orthopaedic Surgeon : A glossary on spinal terminology. – Chicago, 1985. – 102 p. 100. Andreoli G. Some observation about 161 patients reoperated after lumbar disc surgery / G. Andreoli, G. Solar, P. Cavazzani // Book of Abstracts: 9 th Int. Congr. оf Neurosurg. – Delhy, 1989. – P. 304. 101. Aoki J., Yamamoto I., Kitamura N., et aLEnd plate of the discovertebral joint: Degenerative changes in the elderly adult // Radiology. – 1987. – Vol. 164. – P. 411–414. 102. Asch H.L., Silvers H.R., Lewis P.J. Lumbar discectomy for recurrent disc herniation //J. Spinal Disord. – 1994. – Vol.7. – P. 408–419. 103. Axelsson P, Karlsson BS. Intervertebral mobility in the progressive degenerative process: a radiostereometric analysis. Eur Spine J 2004;13:567–72. 104. Balderston RA, Gilyard GG, Jones AA, Wiesel SW, Spengler DM, Bigos SJ, Rothman RH. The treatment of lumbar disc herniation: simple fragment excision versus disc space curettage. J Spinal Disord. 1991 Mar;4(1):22–5. 105. Barth, Martin; Diepers, Michael; Weiss, Christel; Thomé, Claudius Two-Year Outcome After Lumbar Microdiscectomy Versus Microscopic Sequestrectomy: Part 2: Radiographic Evaluation and Correlation With Clinical Outcome Spine. 33(3):273–279, February 1, 2008. 106. Barth, Martin; Oberle, Joachim; Richter, Hans-Peter; Börm, Wolfgang Success of Simple Sequestrectomy in Lumbar Spine Surgery Depends on the Competence of the Fibrous Ring: A Prospective Controlled Study of 168 Patients Spine. 33(14):1567–1571, June 15, 2008. 107. Barth, Martin; Weiss, Christel; Thomé, Claudius Two-Year Outcome After Lumbar Microdiscectomy Versus Microscopic Sequestrectomy: Part 1: Evaluation of Clinical Outcome Spine. 33(3):265–272, February 1, 2008. 108. Berger E. Late postoperative results in 1000 work related lumbar spine conditions / E. Berger // Surg. Neurol. – 2000. – Vol. 54. – N 101–108. – P. 101– 106. 109. Berlemann U, Jeszenszky DJ, Buhler DW, Harms J. The role of lumbar lordosis, vertebral end-plate inclination, disc height, and facet orientation in degenerative spondylolisthesis. J Spinal Disord 1999;12: 68–73. 110. Berlemann U, Jeszenszky DJ, Bühler DW, Harms J.Mechanisms of retrolisthesis in the lower lumbar spine. A radiographic study. //Acta Orthop Belg. 1999 Dec;65(4):472–7. 111. Bible JE, Simpson AK, Emerson JW, et al. Quantifying the effects of degeneration and other patient factors on lumbar segmental range of motion using multivariate analysis. Spine 2008;33:1793–9. 112. Boden SD, Riew KD, Yamaguchi K, Branch TP, Schellinger D, Wiesel SW. Orientation of the lumbar facet joints: association with degenerative disc disease. J Bone Joint Surg Am 1996;78:403–11. 113. Bogduk N. The anatomy and pathology of lumbar back disability // Bull. Post – Grad. Comm. Med. Univ. Sydney. – 1980. – Vol. 36. – P. 2–17. 114. Boisaubert B., Montigny J.P., Duval-Beaupere G., et al. Incidence, sacrum and spondylolisthesis // Rachis. 1997. Vol. 9. P. 187–192. 115. Buckwalter J.A., Einchorn T.A., Simon S.R., eds. Orthopedic Basic Science: Biology and Biomecanics of the Musculoskeletal System, ed 2. Rosemont, IL: American Academy of Ortopedic Surgeons; 2000. – P. 548–555. 116. Butler V.F. Staining of glycosaminoglycans in intervertebral disc cells // Res. Vet. Soi. – 1977. – Vol. 23, N 3. – P. 351–355. 117. Caputy A.J. Evaluation of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis / A.J. Caputy, A.J. Luessenhop // J. Neurosurg. – 1992. – Vol. 77. – N 5. – P. 669–676. 118. Carragee EJ, Han MY, Suen PW, et al. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:102–8 119. Carroll L.J., Cassidy J.D., Cote P. Depression as a risk factor for onset of an episode of troublesome neck and low back pain // Pain. 2004. Vol. 107. P. 134–139. 120. Caspar W: A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. Adv Neurosurg 4:74–80, 1977 121. Chataigner H, Onimus M, Polette A. Surgery for degenerative lumbar disc disease: should the black disc be grafted [in French]? Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1998;84:583–89 122. Chiba, Kazuhiro; Andersson, Gunnar B. J.; Masuda, Koichi; Thonar, Eugene J-M. A. Metabolism of the Extracellular Matrix Formed by Intervertebral Disc Cells Cultured in Alginate //Spine. 22(24):2885–2893, December 15, 1997 123. Christian W. A. Pfirrmann, Alexander Metzdorf, Marco Zanetti, Juerg Hodler, and Norbert Boos, Magnetic Resonance Classification of Lumbar Intervertebral Disc Degeneration// SPINE. 2001. Volume 26, Number 17, pp 1873–1878 124. Christoph Weiler, Andreas G. Nerlich, Beatrice E. Bachmeier, and Norbert Boos. Expression and Distribution of Tumor Necrosis Factor Alpha in Human Lumbar Intervertebral Discs: A Study in Surgical Specimen and Autopsy Controls //SPINE.- 2004.-Volume 30, Number 1, pp 44–54 125. Cinotti G, De Santis P, Nofroni I, Postacchini F.Stenosis of lumbar intervertebral foramen: anatomic study on predisposing factors. //Spine (Phila Pa 1976). 2002 Feb 1;27(3):223–9. 126. Cinotti G, Roysam GS, Eisenstein SM, et al. Ipsilateral recurrent lumbar disc herniation: a prospective, controlled study. J Bone Joint Surg Br 1998;80: 825–32. 127. Connolly ES. Surgery for recurrent lumbar disc herniation. Clin Neurosurg 1992;39:211–6. 128. Coventry M.B., Ghormley R.K. The intervertebral disc: its microscopic anatomy and pathology. Part II. Changes in the intervertebral disc concomitant with age //J. Bone and Jt. Surg. – 1945. – Vol. 27, N 2. – P. 233–238. 129. Cunningham L.S., Kelsey J.L. Epidemiology of musculoskeletal impairments and associated disability. // Am. J. Public Health. – Apr. 1984.-Vol. 74.-P. 574–579. 130. Cypress B.K. Characteristics of physician visits for back symptoms: A national perspective // Am. J. Public Health. – Apr. 1983. – Vol. 73 (4). – P.389–395. 131. Dai LY, Zhou Q, Yao WF, Shen L Recurrent lumbar disc herniation after discectomy: outcome of repeat discectomy. . Surg Neurol. 2005 Sep;64(3):226–31; discussion 231. 132. Dang L.,Liu Z. A review of current treatment for lumbar disc herniation in children and adolescents // Eur. Spine J. 2009. Vol. 19. N 2. P. 205–214. 133. Davis R.A. A long-term outcome analysis of 984 surgically–treated hernia lumbar discs / R.A. Davis // J. Neurosurg. – 1994. – Vol. 80. – N 3. – P. 415–421. 134. De la Torre M. Lumbar disk surgery. Long-term results in a series of 815 cases / M. De la Torre, M. Quinones, L. Calvo // Abstracts of 10 th European Congress of Neurosurg. – Berlin, 1995. – P. 87. 135. Dewing, Christopher B.; Provencher, Matthew T.; Riffenburgh, Robert H.; Kerr, Stewart; Manos, Richard E.The Outcomes of Lumbar Microdiscectomy in a Young, Active Population: Correlation by Herniation Type and Level// Spine. 33(1):33–38, January 1, 2008. 136. Deyo R.A. Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in the United States / R.A. Deyo, Y.J. Tsui-Wu // Spine. – 1987. – Vol. 12. – N 3. – P. 264–268. 137. Dowd G.C. Herniated lumbar disc evalution and management / G.C. Dowd, G.P. Rusich, E.S. Connolly // Neurosurg. Quart. – 1998. – Vol. 8 – N 2. – P. 140–160. 138. During J, Goudfrooij H et all. Toward standards for posture. Postural Characteristic of the lower back system in normal and pathologic condicions// Spine 1985. Vol .10.P.83–87. 139. Duval-Beaupere G., Boisaubert В., Hecquet J., et al. Sagittal profile of normal spine change in spondylolisthesis // In: Harms J., Stьrz H., eds. Severe Spondylolisthesis. Darmstadt: Steinkopff Verlag, 2001. P. 21–32. 140. Ebeling U, Kalbarcyk H, Reulen HJ: Microsurgical re-operation following lumbar disc surgery. Timing, surgical findings, and outcome in 92 patients. J Neurosurg 1989, 70:397–404. 141. Esposito P, Pinheiro-Franco JL, Froelich S, et al.. Predictive value of MRI vertebral end-plate signal changes (Modic) on outcome of surgically treated degenerative disc disease: results of a cohort study including 60 patients. Neurochirurgie 2006;52:315–22 142. Eyre D.R. Biochemistry of the intervertebral disc // Int. Rev. Connect. Tissue Res. – 1979. – Vol. 8, N 5. – P. 227–291. 143. Eyre DR, Matsui Y, Wu JJ. Collagen polymorphisms of the intervertebral disc. Biochem Soc Trans 2002;30:844–8. 144. Eyre DR, Muir H. Types I and II collagens in intervertebral disc. Interchanging radial distributions in annulus fibrosus. Biochem J. 1976;157:267– 270. 145. Fabio Galbusera • Hendrik Schmidt • Cornelia Neidlinger-Wilke • Andreas Gottschalk • Hans-Joachim Wilke / The mechanical response of the lumbar spine to different combinations of disc degenerative changes investigated using randomized poroelastic finite element models/ Eur Spine J (2011) 20:563–571 146. Fan Y.F. Failed back surgery syndrome: differentiating epidural fibrosis and recurrent disc prolapse with Gd-DTPA enhanced MRI / Y.F. Fan, V.F. Chong, S.K. Tan // Singapore. Med. J. – 1995. – Vol. 36. – N 2. – P. 153–156. 147. Fandino J, Botana C, Viladrich A, et al. Reoperation after lumbar disc surgery: results in 130 cases. Acta Neurochir 1993;122:102–4. 148. Fandino J, Botana C, Viladrich A, et al. Reoperation after lumbar disc surgery: results Fritsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine 1996;21:626–633. 149. Fardon D.F. Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology, Recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology / D.F. Fardon, P.C. Milette // Spine. – 2001. Vol. 26 (5). – P. E93–E113. 150. Fogelholm RR, Alho AV. Smoking and intervertebral disc degeneration. Med Hypoth 2001;56:537–539. 151. Fraser R.D. Reoperations on the spine – outcome studies / R.D. Fraser // Bull. Hosp. Jt. Dis. – 1996. – Vol. 55 – N 3. – P. 217–220. 152. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, et al. Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet 1997;350:178–81. 153. Freemont AJ, Watkins A, Le Maitre C, et al. Current understanding of cellular and molecular events in intervertebral disc degeneration: Implications for therapy. J Pathol 2002;196:374–9. Bibliographic Links [Context Link] 154. Fritsch E.W. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments / E.W. Fritsch, J. Heisel, S. Rupp // Spine. – 1996. – Vol. 21. – № 5. – P. 626–633. 155. Fujiwara A, Lim TH, An HS, et al. The effect of disc degeneration and facet joint osteoarthritis on the segmental flexibility of the lumbar spine. Spine 2000;25:3036–44. 156. Fujiwara A., Tamai K., Yamato M., et al. The relationship between facet joint osteoarthritis and disc degeneration of the lumbar spine: an MRI study // Eur. Spine J. 1999. Vol. 8. P. 391–401. 157. Fuster S. Lumbar radicular canal stenosis. 43 cases / S. Fuster, P. Tomer, A. Serra // Abstracts of posters: 3th Cong, of Assoc. of Orthop. and Traumat. – Barcelona, 1997. – P. 571. 158. Goupille P, Jayson MIV, Valat JP, et al. Matrix metalloproteinases: the clue to intervertebral disc degeneration? Spine 1998;23:1612–26 159. Gries N.C., Berlemann U., Moore R., et al. Early histologic changes in lower lumbar discs and facet joints and their correlation // Eur. Spine J. 2000. Vol. 9. P. 23–29. 160. Grogan J, Nowicki BH, Schmidt TA, et al. Lumbar facet joint tropism does not accelerate degeneration of the facet joints. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 1325–9. 161. Gruber H., Hanley EN. Recent advances in disk cell biology. //Spine 2003, V.28. N.2, pp.186–193 162. Gruber HE, Hanley EN Jr. Observations on morphologic changes in the aging and degenerating human disc: secondary collagen alterations. BMC Musculoskelet Disord 2002;3:9. 163. Guiot B.H., Fessler R.G: Molecular biology of degenerative disc disease // Neurosurgery. – 2000. – Vol. 47. – P. 1034–1040. 164. Haher T.R. The role of the lumbar facet joints in spinal stability. Identification of alternative paths of loading / T.R. Haher, M. O'Brien, J.W. Dryer // Spine. – 1994. – Vol. 19. – N 23. – P. 2667–2670. 165. Häkkinen A, Kiviranta I, Neva MH, Kautiainen H, Ylinen J. Reoperations after first lumbar disc herniation surgery; a special interest on residives during a 5-year follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2007 Jan 9;8:2. 166. Hancock MJ, Battie MC, Videman T, Gibbons L. The role of back injury or trauma in lumbar disc degeneration: an exposure-discordant twin study. //Spine (Phila Pa 1976). 2010 Oct 1;35(21):1925–9. 167. Hasegawa K, Kitahara K, Hara T, et al. Evaluation of lumbar segmental instability in degenerative diseases by using a new intraoperative measurement system. J Neurosurg 2008;8:255–62. 168. Haughton V. The “Dehydrated” Lumbar Intervertebral Disk on MR, its Anatomy, Biochemistry and Biomechanics/ NRJ Digital – The Neuroradiology Journal 1: 639–644, 2011 169. Herno A. Surgical results of lumbar spinal stenosis: A comparison of patients with or without previous back surgery / A. Herno, O. Airaksinen, T. Soari, et al. // Spine. – 1995. – Vol. 20. – P. 964–969. 170. Holm S., Maroudas A., Urban J.P.G., et al.Nutrition of intervertebral disc: Solute transport and metabolism // Connect Tiss. Res. – 1981. – Vol. 8. -P. 101–119. 171. Hou Tie-Cheng. Lumbar intervertebral disc prothesis / Tie-Cheng Hou, Kai-Juan Tu, Jin-Kan Xu. // Clin. Med. J. – 1991. – Vol. 104. – N 5. – P. 381–386. 172. Hsieh A. H.Cellular Mechanobiology of the Intervertebral Disc: New Directions and Approaches// AH. Hsieh, JD. Twomey; J Biomech. Jan 5, 2010; 43(1): 137. 173. Hsieh AH, Lotz JC. Prolonged spinal loading induces matrix metalloproteinase-2 activation in intervertebral discs. Spine 2003;28:1781–8 174. Humzah MD, Soames RW. Human intervertebral disc: structure and function. Anat Rec. 1988;220:337–356. doi: 10.1002/ar.1092200402. 175. Hurme M, Alaranta H: Factors predicting the results of surgery for lumbar intervertebral disc herniation. Spine 1987, 12:933–8. 176. Ishihara H, Warensjo K, Roberts S, et al. Proteoglycan synthesis in the intervertebral disk nucleus: the role of extracellular osmolality. Am J Physiol Cell Physiol 1997;272:C1499–C1506. 177. Iwahashi M, Matsuzaki H, Tokuhashi Y, et al. Mechanism of intervertebral disc degeneration caused by nicotine in rabbits to explicate intervertebral disc disorders caused by smoking. Spine 2002;27:1396–401. 178. Jansson KA, Blomqvist P, Granath F, Németh G. Spinal stenosis sur- gery in Sweden 1987–1999. //Eur Spine J. 2003 Oct;12(5):535–41. 179. Jansson KA, Nemeth G, Granath F, Blomqvist P: Surgery for herniation of a lumbar disc in Sweden between 1987 and 1999. An analysis of 27,576 operations. J Bone Joint Surg [Br] 2004, 86:841–7. 180. Jim, Jeffrey J. T.; Noponen-Hietala, Noora; Cheung, Kenneth M. C.; Ott, Jürg; Karppinen, Jaro; Sahraravand, Ahmad; Luk, Keith D. K.; Yip, SheaPing; Sham, Pak C.; Song, You-Qiang; Leong, John C. Y.; Cheah, Kathryn S. E.; Ala-Kokko, Leena; Chan, Danny . The TRP2 Allele of COL9A2 is an AgeDependent Risk Factor for the Development and Severity of Intervertebral Disc Degeneration // Spine. 30(24):2735–2742, December 15, 2005. 181. Johannessen W, Auerbach JD, Wheaton AJ, Kurji A, Borthakur A, Reddy R, Elliott DM Assessment of human disc degeneration and proteoglycan content using T1rho-weighted magnetic resonance imaging. //Spine (Phila Pa 1976). 2006 May 15;31(11):1253–7. 182. Johnson WE, Caterson B, Eisenstein SM, et al. Human intervertebral disc aggrecan inhibits nerve growth in vitro. Arthritis Rheum 2002;46:2658–64. 183. Johnson WE, Caterson B, Eisenstein SM, et al. Human intervertebral disc aggrecan inhibits endothelial cell adhesion and cell migration in vitro. Spine 2005;30:1139–47 184. Johnson, William E. B.; Caterson, Bruce; Eisenstein, Stephen M.; Roberts, Sally Human Intervertebral Disc Aggrecan Inhibits Endothelial Cell Adhesion and Cell Migration In Vitro //Spine. 30(10):1139–1147, May 15, 2005. 185. Johnstone B, Bayliss MT: The large proteoglycans of the human intervertebral disc. Changes in their biosynthesis and structure with age, topography, and pathology. Spine 1995, 20:674–684. 186. Jonsson B. Repeat decompression of lumbar nerve roots. A prospective two-year evaluation / B. Jonsson, B. Stromqvist // J. Bone Jt Surg. – 1993. – Vol. 75-B. – N 6. – P. 894–897. 187. Jonsson B. Symptoms and signs in degeneration of the lumbar spine. A prospective, consecutive study of 300 operated patients / B. Jonsson, B. Stromqvist // J. Bone Surg. – 1993. – Vol. 75-B. – N 3. – P. 381–385. 188. Kääpä, Eeva; Luoma, Katariina; Pitkäniemi, Janne; Kerttula, Liisa; Grönblad, Mats Correlation of size and type of Modic type 1 and 2 lesion with clinical symptoms – a descriptive study in a subgroup of chronic low back pain patients based on a university hospital patient sample //Spine., POST ACCEPTANCE, 14 March 2011 189. Kara B, Tulum Z, Acar U. Functional results and the risk factors of reoperations after lumbar disc surgery. Eur Spine J. 2005 Feb;14(1):43–8. Epub 2004 Oct 13. 190. Kawaguchi Y, Osada R, Kanamori M, et al. Association between an aggrecan gene polymorphism and lumbar disc degeneration. Spine 1999;24:2456– 60. 191. Kim JM, Lee SH, Ahn Y, et al. Recurrence after successful percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Minim Invasive Neurosurg 2007;50:82–5. 192. Kim, Joo Han; Studer, Rebecca K.; Sowa, Gwendolyn A.; Vo, Nam Viet; Kang, James D. Activated Macrophage-Like THP-1 Cells Modulate Anulus Fibrosus Cell Production of Inflammatory Mediators in Response to Cytokines // Spine. 33(21):2253–2259, October 1, 2008. 193. Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res 1982:110–23. 194. Kjaer P, Korsholm L, Bendix T, et al. Modic changes and their associations with clinical findings. Eur Spine J 2006;15:1312–19 195. Kokkonen SM, Kurunlahti M, Tervonen O, et al. Endplate degeneration observed on magnetic resonance imaging of the lumbar spine: correlation with pain provocation and disc changes observed on computed tomography diskography. Spine 2002;27:2274–78 196. Kraemer R, Wild A, Haak H, et al. Classification and management of early complications in open lumbar microdiscectomy. Eur Spine J 2003; 12:239– 246. 197. Kramer J. Natural course and prognosis of intervertebral disc diseases / J. Kramer // International Society for the Study of the lumbar Spine Seattle, Washington, June 1994 // Spine. – 1995. – Vol. 20. – N 6. – P. 635–644. 198. Kuh SU, Kwon YM, Chin DK, Kim KS, Jin BH, Cho YE. Different Expression of Extracellular Matrix Genes : Primary vs. Recurrent Disc Herniation. //J Korean Neurosurg Soc. 2010 Jan;47(1):26–9. Epub 2010 Jan 31 199. Kuisma M, Karppinen J, Niinimaki J, et al. A three-year follow-up of lumbar spine endplate (Modic) changes. Spine 2006;31:1714–18 200. Kyeong Bo Choi, M.D., Dong Yeob Lee, M.D., Sang-Ho Lee, M.D., Ph.D. Contralateral Reherniation after Open Lumbar Microdiscectomy : A Comparison with Ipsilateral Reherniation.// J Korean Neurosurg Soc 44 : 320–326, 2008 201. Kyoung-Tae Kim, Seung-Won Park, and Young-Baeg Kim. Disc Height and Segmental Motion as Risk Factors for Recurrent Lumbar Disc Herniation // SPINE 2009. Volume 34, Number 24, pp 2674–2678 202. Lang P, Chafetz N, Genant HK, et al. Lumbar spinal fusion: assessment of functional stability with magnetic resonance imaging. Spine 1990;15:581– 88 203. Lange M. Surgical treatment and results in patients sufferung from lumbar spinal stenoses / M. Lange, C. Hamburger, E. Waidhauser // Neurosurg. Rev. – 1993. – Vol. 16. – N 1. – P. 27–33. 204. Legaye J., Duval-Beaupere G., Hecquet J., et al. Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves // Eur Spine J. 1998. Vol. 7. P. 99–103. 205. Lipson S., Muir H. Vertebral osteophyte formation in experimental disc degeneration. Morphological and proteoglycan changes over time // Arthritis and Rheum. – 1980. – Vol. 23, N 3. – P. 319–324. 206. Lotz JC. Animal models of intervertebral disc degeneration: Lessons learned. Spine 2004;29:2742–50. [Context Link] 207. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 1999 Nov 15;24(22):2313–7 208. Manelfe C. Magnetization transfer 3D magnetic resonance sacco– radiculography / C. Manelfe, I. Berry, J.M. Franconi // 9th European Congress of Radiology. – Viena, 1995. – P. 132. 209. Martins DE, Oliveira VM, Alves MT, Wajchenberg M, Landim E, Belloti JC, Puertas EB, Ishida A. Correlations between radiographic, magnetic resonance and histological examinations on the degeneration of human lumbar intervertebral discs.// Sao Paulo Med J. 2010;128(2):63–8. 210. Marty C., Boisaubert B., Descamps H., et al. The sagittal anatomy of the sacrum among young adults, infants, and spondylolisthesis patients. // Eur. Spine J. 2002. Vol. 11. P. 119–125. 211. McGirt, Matthew J.; Eustacchio, Sandro. A Prospective Cohort Study of Close Interval Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging After Primary Lumbar Discectomy: Factors Associated With Recurrent Disc Herniation and Disc Height Loss Spine. 34(19):2044–2051, September 1, 2009. 212. Meachim G. // The matrix // Adult articular cartilage. – London: Pitman Medical, 1973. – P. 1–50. 213. Mekhail N, Wentzel DL, Freeman R, Quadri H. Counting the costs: case management implications of spinal cord stimulation treatment for failed back surgery syndrome.// Prof Case Manag. 2011 Jan-Feb;16(1):27–36. Review. 214. Melrose J, Roberts S, Smith S, et al. Increased nerve and blood vessel ingrowth associated with proteoglycan depletion in an ovine anular lesion model of experimental disc degeneration. Spine 2002;27:1278–85. 215. Melrose J., Smith SM., Little ChB., Moore RJ., Vernon-Roberts B., Fraser RD. Recent advances in annular pathobiology provide insights into rimlesion mediated intervertebral disc degeneration and potential new approaches to annular repair strategies.// Eur. Spine J. 2008. V.17., N.9., P.1131–1148 216. Meyer P., Cofber H., Gereesan G. Operative neurological complications resulting from thoracic and lumbar spine internal fixation // Clin. Orthop. Rel. Res. – 1988. – Vol. 237. – P. 125–131. 217. Michael Papadakis, Georgios Sapkas, Elias C. Papadopoulos and Pavlos Katonis. Pathophysiology and Biomechanics of the Aging Spine/The Open Orthopaedics Journal, 2011, 5, 335–342 218. Min Seok; Park, Kun-Woo; Hwang, Changju; Lee, Young-Kyun; Koo, Ki Hyoung; Chang, Bong-Soon; Lee, Choon-Ki. Recurrence Rate of Lumbar Disc Herniation After Open Discectomy in Active Young Men // Spine. 34(1):24– 29, January 1, 2009 219. Mobbs RJ, Newcombe RL, Chandran KN. Lumbar discectomy and the diabetic patient: incidence and outcome. J Clin Neurosci 2001;8:10–3. 220. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, et al. Imaging of degenerative disk disease. Radiology 1988;168:177–86 221. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988;166:193–99 222. Modic MT. Modic type 1 and type 2 changes. J Neurosurg Spine 2007;6:150–51 223. Moliterno JA, Knopman J . Results and risk factors for recurrence following single-level tubular lumbar microdiscectomy. J Neurosurg Spine. 2010 Jun;12(6):680–6. 224. Möller, Anders; Maly, Pavel; Besjakov, Jack; Hasserius, Ralph; Ohlin, Acke; Karlsson, Magnus K. A Vertebral Fracture in Childhood Is Not a Risk Factor for Disc Degeneration but for Schmorl’s Nodes: A Mean 40-Year Observational Study // Spine. 32(22):2487–2492, October 15, 2007 225. Morgan-Hough CV, Jones PW, Eisenstein SM. Primary and revision lumbar discectomy. A 16-year review from one centre. J Bone Joint Surg Br. 2003 Aug;85(6):871–4. 226. Mwale F, Iatridis JC, Antoniou J. Quantitative MRI as a diagnostic tool of intervertebral disc matrix composition and integrity.// Eur Spine J. 2008 Dec;17 Suppl 4:432–40. Epub 2008 Nov 13. Review. 227. Mwale, Fackson; Ciobanu, Ioana; Giannitsios, Demetri; Roughley, Peter; Steffen, Thomas; Antoniou, John Effect of Oxygen Levels on Proteoglycan Synthesis by Intervertebral Disc Cells Spine. 36(2):E131–E138, January 15, 2011. 228. Nachemson A.L. Instability of the lumbar spine: pathology, treatment, and clinical evaluation // Neurosurg. Clin. North. Am. – 1991. – Vol. 2. – P. 785– 790. 229. Nakagama K. Medial facetectomy for persistent pain after the lumbar spine surgery / K. Nakagama, M. Hayaisi // Abstracts of posters: 3th Cong, of Assoc. of Orthop. and Traumat. – Barcelona, 1997. – P. 561. 230. Nemoto Y, Matsuzaki H, Tokuhasi Y, et al. Histological changes in intervertebral discs after smoking and cessation: experimental study using a rat passive smoking model. J Orthop Sci 2006;11:191–7. 231. Nerlich AG, Schleicher ED, Boos N. 1997 Volvo Award winner in basic science studies. Immunohistologic markers for age-related changes of human lumbar intervertebral discs. Spine (Phila Pa 1976). 1997 Dec 15;22(24):2781–95. 232. Oegema TR, Johnson SL, Aguiar DJ, et al. Fibronectin and its fragments increase with degeneration in the human intervertebral disc. Spine 2000;25:2742–7 233. Oegema TR. Biochemistry of the intervertebral disc. Clin Sports Med 1993;12:419–39. 234. Ohshima H., Urban JP., Bergel DH. Effect of static load on matrix synthesis rates in the intervertebral disc measured in vitro by a new perfusion technique.– J.Orthoped Res. 1995 Jan;13(1):22–9. 235. Ohtori, Seiji; Yamashita, Masaomi; Yamauchi, Kazuyo; Inoue, Gen; Koshi, Takana; Suzuki, Munetaka; Orita, Sumihisa; Eguchi, Yawara; Ochiai, Nobuyasu; Kishida, Shunji; Takaso, Masashi; Aoki, Yasuchika; Ishikawa, Tetsuhiro; Arai, Gen; Miyagi, Masayuki; Kamoda, Hiroto; Nakamura, Junichi; Takahashi, Kazuhisa Low Back Pain After Lumbar Discectomy in Patients Showing Endplate Modic Type 1 Change//Spine. 35(13):E596–E600, June 1, 2010 236. Ohtori, Seiji; Yamashita, Masaomi; Yamauchi, Kazuyo; Inoue, Gen; Koshi, Takana; Suzuki, Munetaka; Orita, Sumihisa; Eguchi, Yawara; Ochiai, Nobuyasu; Kishida, Shunji; Takaso, Masashi; Kuniyoshi, Kazuki; Ishikawa, Tetsuhiro; Arai, Gen; Miyagi, Masayuki; Kamoda, Hiroto; Nakamura, Junichi; Aoki, Yasuchika; Takahashi, Kazuhisa. Change in Modic Type 1 and 2 Signals After Posterolateral Fusion Surgery // Spine. 35(12):1231–1235, May 20, 2010. 237. Osterman H, Sund R, Seitsalo S, Keskimäki I. Risk of multiple reoperations after lumbar discectomy: a population-based study. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Mar 15;28(6):621–7. 238. Osti OL, Vernon-Roberts B, Fraser RD. 1990 Volvo Award in experimental studies. Annulus tears and intervertebral disc degeneration: an experimental study using an animal model. Spine 1990;15:762–7. 239. Ozgen S, Naderi S, Ozek MM, Pamir MN. Findings and outcome of revision lumbar disc surgery. J Spinal Disord. 1999;12:287–292. 240. Panjabi M.M. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction // Eur. Spine J. – 2006. – Vol. 15. -P. 668–676. 241. Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis // J. Spinal Disord. – 1992. – Vol. 5. – P. 390–396, discussion 397. 242. Panjabi M.M. What happens in the motion segment? / M.M. Panjabi // Bull. Hosp. Jt. Dis. – 1996. – Vol. 55. – N 3. – P. 149–153. 243. Pezowicz CA, Robertson PA, Broom ND. Intralamellar relationships within the collagenous architecture of the annulus fibrosus imaged in its fully hydrated state. J Anat. 2005;207:299–312. doi: 10.1111/j.1469–7580.2005.00467.x. 244. Pitkänen MT, Manninen HI, Lindgren KA, Sihvonen TA, Airaksinen O, Soimakallio S. Segmental lumbar spine instability at flexion-extension radiography can be predicted by conventional radiography.// Clin Radiol. 2002 Jul;57(7):632–9. 245. Podichetty VK. The aging spine: the role of inflammatory mediators in intervertebral disc degeneration. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2007 May 30;53(5):4–18. Review. 246. Pope M., Panjabi M. Biomecnanical definition of spinal instability // Spine.-1985.-Vol. 10.-P. 255–256. 247. Rahme R, Moussa R. The modic vertebral endplate and marrow changes: pathologic significance and relation to low back pain and segmental instability of the lumbar spine. //AJNR Am J Neuroradiol. 2008 May;29(5):838–42. Epub 2008 Feb 13. Review. 248. Roberts S, Ayad S, Menage PJ. Immunolocalisation of type VI collagen in the intervertebral disc. Ann Rheum Dis 1991;50:787–91. 249. Roughley PJ The role of proteoglycans in aging, degeneration and repair of the intervertebral disc./ Roughley, PJ, Alini, M, Antoniou, J Biochem Soc Trans 30, 2002: pp. 869–874 250. Roughley PJ. Biology of intervertebral disc aging and degeneration: involvement of the extracellular matrix. Spine. 2004 Dec 1;29(23):2691–9. 251. Roughley PJ. The structure and function of cartilage proteoglycans. Eur Cell Mater. 2006;12:92–101 252. Sato, Masato; Kikuchi, Toshiyuki; Asazuma, Takashi; Yamada, Harumoto; Maeda, Hiroshi; Fujikawa, Kyosuke Glycosaminoglycan Accumulation in Primary Culture of Rabbit Intervertebral Disc Cells // Spine. 26(24):2653–2660, December 15, 2001 253. Séguin, Cheryle A.; Pilliar, Robert M.; Madri, Joseph A.; Kandel, Rita A. TNF-α Induces MMP2 Gelatinase Activity and MT1-MMP Expression in an In Vitro Model of Nucleus Pulposus Tissue Degeneration // Spine. 33(4):356–365, February 15, 2008. 254. Shen M, Razi A, Lurie JD, Hanscom B, Weinstein J. Retrolisthesis and lumbar disc herniation: a preoperative assessment of patient function.// Spine J. 2007 Jul-Aug;7(4):406–13. Epub 2007 Jan 2. 255. Smith M, Ghosh P, The synthesis of hyaluronic acid by human synovial fibroblasts is influenced by the nature of the hyaluronate in the extracellular environment, Rheumatol Int, 1987;7:113–22. 256. Sokoloff L. The biology of degenerative joint diseases. – London: The Univ. of Chicago Press, Ltd, 1969. – 166 p. 257. Solovieva S., Lohiniva J., Leino-Arjas P., et al. Intervertebral disc degeneration in relation to the COL9A3 and the IL-1 p gene polymorphisms // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15. P. 613–619. 258. Studer, Rebecca K.; Vo, Nam; Sowa, Gwendolyn; Ondeck, Courtney; Kang, James Human Nucleus Pulposus Cells React to IL-6: Independent Actions and Amplification of Response to IL-1 and TNF-α //Spine. 36(8):593–599, April 15, 2011. 259. Suk KS, Lee HM, Moon SH, et al. Recurrent lumbar disc herniation: results of operative management. Spine 2001;26:672–6. 260. Sun ZM, Miao L, Zhang YG, Ming L. Association between the -1562 C/T polymorphism of matrix metalloproteinase-9 gene and lumbar disc disease in the young adult population in North China. //Connect Tissue Res. 2009;50(3):181– 5. 261. Sur YJ, Kong CG, Park JB. Survivorship analysis of 150 consecutive patients with DIAM™ implantation for surgery of lumbar spinal stenosis and disc herniation. Eur Spine J. 2011 Feb;20(2):280–8. Epub 2010 Oct 17. 262. Swartz KR, Trost GR. Recurrent lumbar disc herniation. Neurosurg Focus 2003;15:E10. 263. Takahashi M, Haro H, Wakabayashi Y, et al. The association of degeneration of the intervertebral disc with 5a/6a polymorphism in the promoter of the human matrix metalloproteinase-3 gene. J Bone Joint Surg Br 2001;83:491–5. 264. Tanaka N, An HS, Lim TH, et al. The relationship between disc degeneration and flexibility of the lumbar spine. Spine J 2001;1:47–56 265. Taylor, JR et al. (1992) Human intervertebral disc acid glycosaminoglycans. J Anat 180, 137–141 266. Tischer T., Aktas T., Milz S., et al. Detailed pathological changes of human lumbar facet joints L1–L5 in elderly individuals // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15. P. 308–315. 267. Toyone T, Takahashi K et al. Vertebral bone-marrow changes in degenerative lumbar disc disease: an MRI study of 74 patients with low back pain. J Bone Joint Surg Br 1994;76:757–64 268. Turner J.A. Surgery for lumbar spinal stenosis: Attempted metaanalysis of the literature / J.A. Turner, M. Ersek, L. Herron // Spine. – 1992. – Vol. 17. P. 1–7. 269. Urquhart, Donna M.; Berry, Patricia; Wluka, Anita E. 2011 Young Investigator Award Winner: Increased Fat Mass Is Associated With High Levels of Low Back Pain Intensity and Disability Spine. 36(16):1320–1325, July 15, 2011. 270. V. Haughton. The “Dehydrated” Lumbar Intervertebral Disk on MR, its Anatomy, Biochemistry and Biomechanics/NRJ Digital – The Neuroradiology Journal 1: 639–644, 2011 271. Vaz G., Roussouly P., Berthonnaud E., et al. Sagittal morphology and equilibrium of pelvis and spine // Eur. Spine J. 2002. Vol. 11. P. 80–87. 272. Vernon-Roberts B. Age-related and degenerative pathology of intervertebral discs and apophyseal joints // In: M.I.V. Jayson, ed. The Lumbar Spine and Back Pain. – Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone, 1992.- P . 17–11. 273. Videman T, Gibbons LE, Battie MC, et al. The relative roles of intragenic polymorphisms of the vitamin d receptor gene in lumbar spine degeneration and bone density. Spine 2001;26:E7–12. 274. Vital JM, Gille O, Pointillart V, et al. Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis. Spine 2003;28:715–21 275. Vogelsand JP, Finkernstaedt M, Vogelsand M, et al. Recurrent pain after lumbar discectomy: the diagnostic value of peridural scar on MRI. Eur Spine J 1999;8:475–479. 276. Wako, Masanori; Ohba, Tetsuro; Ando, Takashi; Arai, Yoshiyasu; Koyama, Kensuke; Hamada, Yoshiki; Nakao, Atsuhito; Haro, Hirotaka Mechanism of Signal Transduction in Tumor Necrosis Factor-Like Weak Inducer of Apoptosis-Induced Matrix Degradation by MMP-3 Upregulation in Disc Tissues // Spine. 33(23):2489–2494, November 1, 2008. 277. Weinstein, James N.; Lurie, Jon D.; Tosteson, Tor D.; Tosteson, Anna N. A.; Blood, Emily A.; Abdu, William A.; Herkowitz, Harry; Hilibrand, Alan; Albert, Todd; Fischgrund, Jeffrey . Surgical Versus Nonoperative Treatment for Lumbar Disc Herniation: Four-Year Results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)// Spine. 33(25):2789–2800, December 1, 2008. 278. Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, et al. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology 1998;209:661–66 279. Whitesides T.E., Horton W.C. et al. Spondilolytic spondilolysthesis: a study of pelvic and lumbosacral parameters of possible etiologic effect in two genetically and geographically distinct groups with high occurrence// Spine. 2005. Vol. 30. P.S12–S21. 280. Woodhead-Galloway J. Molecular biology of cartilage // Endeavour (London). – 1976. – N 35 (125). – P. 73–78 281. Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y, Hirabayashi K : Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation : a follow-up study of more than 10 years. Spine 26 : 652–657, 2001 282. Yu J. Elastic tissues of the intervertebral disc. Biochem Soc Trans 2002;30:848–52. 283. Zhao F, Pollintine P, Hole BD, et al. Discogenic origins of spinal instability. Spine 2005;30:2621–30.