Боль в спине: современные подходы к лечению
advertisement
http://www.apteka.ua/article/278176 Боль в спине: современные подходы к лечению Содержание номера [ #929 (8) 24.02.2014 ] Пройти тест Супрун Элина Владиславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков Пиминов Александр Фомич — доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков Кузнецова Валентина Михайловна — доктор медицинских наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков Оклей Денис Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков Смена погодных условий в весенне-осенние периоды обусловливает сезонные обострения проблем со здоровьем. При этом не каждый пациент сразу спешит к врачу для консультации, так как, с одной стороны, на фармацевтическом рынке неуклонно растет количество безрецептурных препаратов, с другой — многие больные предпочитают заниматься самолечением. Примером состояний, при которых больной пытается сам себе помочь, могут быть различные заболевания опорно-двигательного аппарата: суставная, мышечная боль, радикулит и остеохондроз, сухожильно-мышечные растяжения и травмы мягких тканей, болевые синдромы со стороны позвоночника и т.д., при которых основной и главной задачей является купирование боли и воспаления. Боль (синонимы алгия от греч. algos — боль; долор от лат. dolor — боль, страдание) — острая и хроническая — главная и наиболее частая причина обращения пациентов к врачу и повод к назначению лекарственных препаратов. Известно, что около 90% всех известных заболеваний сопровождаются болью и каждый пятый трудоспособный человек страдает от нее. Одно из первых мест среди алгических проявлений занимает боль в спине. По данным некоторых авторов, в течение года боль в спине испытывают до 76% населения, при этом выраженная боль отмечается в 7% случаев, а трудоспособность из-за алгии данной локализации утрачивают около 9% больных. При этом практически у каждого человека хотя бы однократно выявляют острую боль в спине, у 15–20% она трансформируется в длительную (до 2 мес), а у 8–10% — в хроническую боль, которая становится причиной продолжительной нетрудоспособности. Именно этот вид алгий занимает ведущие позиции в структуре обращаемости за медицинской помощью. Результаты эпидемиологического исследования, включившего опрос более 46 тыс. жителей разных стран Европы и Израиля, свидетельствуют, что боль в спине (различной локализации) отмечают у 24%, боль в поясничной области — у 18%, а боль в области шеи — у 8% населения. Экономические потери, связанные с лечением пациентов с острой и хронической болью, также значительны — более 80% пациентов с болью в спине оказываются нетрудоспособными на момент обострения, а связанные со снижением работоспособности экономические потери составляют 1230 и 773 дол. США в год для каждого пациента (мужчины и женщины соответственно). Кроме того, согласно данным крупного фармакоэкономического исследования, проведенного в США, расходы на медикаментозное лечение пациентов с болью в спине увеличиваются быстрее, чем на остальные сферы здравоохранения, в том числе обращение за медицинской помощью в отделения экстренной медицинской помощи, обслуживание амбулаторных пациентов. Боль представляет собой сложный субъективный феномен, который включает неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением болевых рецепторов тканей. Неприятные ощущения приводят к специфическому поведению больного, развитию вегетативных реакций, что позволяет врачу заключить, что пациент испытывает боль. Эмоциональная реакция больного вызывает страдания, которые в зависимости от длительности болевого ощущения имеют разную клиническую характеристику. С этой точки зрения, боль разделяется на соматическую и висцеральную. Соматическая боль вызывается раздражением болевых рецепторов в костях, суставах и коже. В случае висцеральных болевых ощущений различные патологические механизмы (механические повреждения, воспаление, рентгеновское облучение, токсичные вещества) раздражают болевые рецепторы в тканях внутренних органов. Эти различия между висцеральной и соматической болью не всегда четко выражены, так как многие модели боли могут включать несколько механизмов. При механических и иных повреждениях в тканях образуется большое количество различных алгогенов или «гуморальных продуктов боли» — местных биохимических трансмиттеров болевого восприятия, в их числе ионы К, Н, серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландин, кинин, брадикинин, аденозин, возбуждающие аминокислоты, субстанция Р (пептиды), лейкотриены, а также продукты жизнедеятельности клеток белой крови (лимфокины, монокины, интерлейкины) и др. Эти ноцицептивные раздражения активируют болевую (ноцицептивную) систему — импульсы передаются по восходящей системе боли по спиноталамическому или спиноретикулоталамическому пути в ядра таламуса, гипоталамуса, лимбической системе и к чувствительной коре, где формируется сложная системная ответная реакция. Она представлена нисходящей антиноцицептивной (антиболевой) системой, которую формируют кора, подкорковые структуры и нейротрансмиттеры нисходящей системы — моноамины, в том числе аминокислоты (глицин), катехоламины, серотонин, а также эндорфины, энкефалины, соматостатин, кальцитонин и др. Эти две системы — болевая и антиболевая — постоянно взаимодействуют в нашем организме, но ключевую роль в формировании боли играет головной мозг, который реагирует на острую боль включением антиноцицептивной системы. Диагностика. Первым шагом в помощи пациенту с болью в спине является определение возможной причины ее появления. Обычно первичная боль в спине возникает по трем наиболее возможным причинам: 1) нейрогенная боль (корешковая боль); 2) боль, вызванная проблемой связочного или опорно-двигательного аппарата в позвоночнике; 3) боль невыясненной этиологии, точно не связанная с первыми двумя причинами. Острая боль в спине длится от нескольких дней до нескольких недель. Наиболее частыми причинами острой или внезапной боли в спине считаются (в порядке убывания частоты выявления): мышечный спазм (миозит), перелом (как следствие травмы или на фоне остеопороза), фасеточный болевой синдром, дискогенный болевой синдром, радикулоишемия на фоне стеноза позвоночного канала. Важно помнить, что существуют особые ключевые симптомы (нарушение функции тазовых органов, снижение силы в ноге, признаки инфекции в области позвоночника (спондилит, спондилодисцит) и другие), переводящие обычную боль в спине в разряд экстренных состояний, требующих особого внимания и, возможно, проведения оперативного вмешательства. К хронической боли в спине принято относить боль, продолжающуюся более 3 мес. Эта группа включает как пациентов, не получавших лечение, так и тех, чье лечение боли в спине было неудачным. Особое внимание следует обратить на наличие ключевых симптомов у этих пациентов, так как они могут проявляться спустя длительное время. Больной может долгое время не обращать внимания на появление и постепенное прогрессирование боли. Возможные причины хронической боли в спине такие же, как и при острой боли, однако частота выявления другая — хроническая боль менее характерна для травмы, чем для опухолевого процесса (причиной боли является преимущественно экспансивный рост опухоли). При анализе возможных источников болевой импульсации в области спины необходимо особо отметить тот факт, что достаточно часто имеет место сочетание целого ряда факторов. Кроме того, несмотря на высокий процент распространенности вышеперечисленных источников, нельзя забывать, что боль в спине может также быть «маской грозных заболеваний», при которой необходимо исключать вторично формируемый болевой синдром. Причинами вторичного болевого синдрома могут быть первичные и метастатические опухоли позвонков или спинного мозга; переломы позвонков; инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков; неинфекционные воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит); отраженная боль при заболеваниях органов малого таза (в том числе почечная колика, гинекологические заболевания, спаечный процесс) и другие. Таким образом, вопрос диагностики причин боли в спине должен решаться специалистом. ЭФФЕКТИВНОСТЬ терапии болевого синдрома. Стратегия обезболивающей терапии включает следующие мероприятия: выявить и устранить причину боли (немедикаментозные и медикаментозные методы); предупредить возникновение хронической боли; помочь пациенту забыть о перенесенной боли, стараться рассеять страх ее возобновления. Немедикаментозные методы терапии боли основаны на усилении работы антиноцицептивных систем организма — медитация, самогипноз, отвлечение внимания, юмор, психотерапия. Очень важным считается активное вовлечение пациента в процесс лечения и реабилитации, при этом сам больной должен оценивать выраженность болевого синдрома и его динамику, эффективность и переносимость проводимого лечения, принимать активное участие в выборе оптимального двигательного режима и его объема, оценивать необходимость дополнительного приема обезболивающих препаратов. В рекомендациях Европейского симпозиума 2006 г., посвященного проблеме боли в спине, важное место выделено советам по активизации больных в период острой боли, что создает оптимальные условия для восстановления поврежденных тканей (мышц, сухожилий, межостистых связок, диска и др.), быстрейшего выздоровления и предупреждения инвалидности. Раннее возвращение к привычному для больного уровню двигательной активности способствует более быстрому купированию боли и предупреждает ее хронизацию. Так, оптимальным считается поддержание привычного уровня физической активности (выполнение привычных действий по ведению домашнего хозяйства, ходьба на небольшие расстояния по ровной поверхности и др.). Постельный режим отрицательно сказывается на результатах терапии — длительное пребывание в положении лежа (более 7 сут) не только не способствует улучшению состояния больного или повышению эффективности лечения, но является одним из факторов риска хронизации боли. Одним из основных медикаментозных методов лечения боли в спине являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП — золотой стандарт, средство первой линии для купирования боли, возникающей вследствие тканевого повреждения и воспаления. В настоящее время в мире ежегодно выписывается более 480 млн рецептов на НПВП. В Европе НПВП назначают 82% врачей общей практики и 84% ревматологов поликлиник, а в стационаре их применяют у 20% больных. В действительности НПВП применяются значительно шире, поскольку эти лекарства отпускаются без рецепта и используются для лечения при разных болевых синдромах. Считается, что ежедневно НПВП принимают около 30 млн человек. Препараты этой группы занимают ведущее место в арсенале для лечения болевых синдромов различного происхождения. Наиболее широко НПВП применяют при лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, диффузных заболеваниях соединительной ткани, болезнях внесуставных мягких тканей, большой группы заболеваний, сопровождающихся болью в нижней части спины, при остеопорозе и других заболеваниях костей, сопровождающихся болью. Кроме того, традиционные НПВП показаны для купирования приступов мигрени, боли, связанной с воспалительными заболеваниями органов малого таза, и после оперативных вмешательств. Основное свойство НПВП заключается в подавлении или существенном снижении интенсивности воспалительного процесса, а также в отчетливом анальгезирующем и антипиретическом действии. Фармакологическая активность НПВП обеспечивает подавление продукции простагландинов, угнетение синтеза лейкотриенов, образования супероксидных радикалов и высвобождения лизосомальных ферментов. НПВП влияют на активацию клеточных мембран, агрегацию и адгезию нейтрофилов, функции лимфоцитов, синтез лейкотриенов. На сегодня НПВП представляют собой обширный класс, насчитывающий более 25 наименований. Они отличаются друг от друга по выраженности анальгетической и противовоспалительной активности, спектру нежелательных явлений, путям введения препарата в организм, области применения и категории ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) — основного механизма действия этих фармакологических агентов. Так, по выраженности ингибиции двух изоформ ЦОГ все НПВП подразделяются на препараты с избирательным торможением ЦОГ-1 (ЦОГ-2-неселективные) или ЦОГ-2 (ЦОГ-2-селективные или ЦОГ-2специфические). Установлено, что первый изофермент — ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент — ЦОГ-2 — участвует в синтезе простагландинов при воспалении. При выборе НПВП и его суточной дозы следует учитывать их противовоспалительную активность и переносимость, возможность сочетания с другими видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний, особенности метаболизма в организме, фармакокинетику, ЦОГ-селективность. Для купирования боли в спине широко используют НПВП из группы неселективных ингибиторов ЦОГ. Препараты данной группы характеризуются мощным обезболивающим и противовоспалительным действием, вследствие чего достигается быстрое устранение болевого синдрома. Несмотря на высокую противоболевую эффективность, их применение существенным образом не влияет на риск формирования хронического болевого синдрома, возникновение обострений болевого синдрома и дальнейшее течение заболевания. Максимальный эффект от их применения отмечают у пациентов с локальной болью в спине в отсутствие корешкового болевого синдрома. Для лечения острого болевого синдрома предпочтительней использовать препараты, отличающиеся высокой анальгезирующей активностью и коротким периодом полувыведения, к которым относится диклофенак(препарат Диклак® от компании «Сандоз»). Несмотря на широкий спектр существующих в настоящее время НПВП и создание в последние годы нового класса селективных ингибиторов ЦОГ-2, диклофенак натрия остается наиболее популярным препаратом среди НПВП. С момента регистрации препарата (1974 г.) лечение диклофенаком получили более 1 млрд человек и диклофенак занимает 8-е место в топ-10 самых продаваемых лекарственных препаратов в мире. В первые годы диклофенак применяли главным образом в терапии ревматологических заболеваний, требующих выраженного противовоспалительного и эффективного анальгезирующего эффекта, но в последующем сфера применения диклофенака существенно расширилась. Диклофенак натрия обладает мощным противоболевым потенциалом и оказывает комплексное воздействие на различные механизмы восприятия болевых ощущений, обеспечивая эффективное подавление болевого синдрома различной этиологии. Препарат оказывает как центральное, так и периферическое антиноцицептивное воздействие. Центральная анальгезирующая активность диклофенака натрия опосредована опиоидными рецепторами, о чем свидетельствует блокада этого эффекта налоксоном, и связана с влиянием диклофенака натрия на обмен триптофана. После введения препарата в головном мозгу значительно повышается концентрация метаболитов триптофана, способных снижать интенсивность болевых ощущений. Локальный антиноцицептивный эффект диклофенака натрия связывают не только с подавлением синтеза простагландинов, но и с активацией нескольких типов калиевых каналов, происходящей с участием NO и гуанозинцикломонофосфата (цикло-ГМФ). Таким образом, анальгетический эффект диклофенака может быть обусловлен его воздействием на различные уровни и звенья патогенеза болевого синдрома. Помимо обезболивающего эффекта, связанного с уменьшением выраженности воспаления в зоне повреждения за счет ингибирования простагландинов (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), диклофенак может снижать боль, уменьшая воспаление и посредством других механизмов (сдерживая миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, влияя на баланс цитокинов), воздействуя на калиевые каналы на периферическом уровне, а также уменьшать восприятие боли через центральные механизмы (за счет повышения синтеза предшественника серотонина (триптофана) в мозговой ткани. Противовоспалительный эффект диклофенака обусловлен несколькими механизмами. Основной механизм действия диклофенака — подавление ЦОГ, он также может в значительной степени сдерживать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления. В определенной мере диклофенак натрия может влиять и на баланс цитокинов, снижая концентрацию интерлейкина-6 и повышая содержание интерлейкина-10. Такое изменение соотношения этих продуктов способствует замедлению секреции противовоспалительных факторов. Уменьшение выработки свободных кислородных радикалов, происходящее под влиянием диклофенака натрия, также может способствовать снижению активности воспалительного процесса и ограничению его повреждающего действия на ткани. Диклофенак является препаратом выбора в ревматологии, применяется для лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов (артриты, артрозы и др.). Действие диклофенака проявляется уменьшением утренней скованности и боли (в покое и при движении), снижением отечности, а также увеличением объема движений суставов. Выраженное анальгезирующее действие диклофенака широко используется при боли и воспалительных процессах, возникающих после операций и травм, стоматологических вмешательств. Быстрое уменьшение выраженности спонтанной боли и боли при движении, уменьшение воспалительного отека на месте раны сделали диклофенак одним из самых востребованных в лечении нарушений опорно-двигательного аппарата, которые отмечают в ортопедии, травматологии, спортивной медицине, неврологии. Диклофенак эффективно применяют при мышечноскелетных повреждениях, характерных для спортивной медицины (растяжения, вывихи, ушибы, контузии, перегрузки и т.д.). Диклофенак нашел широкое применение в неврологической практике: для лечения острой боли в спине, при туннельных синдромах (синдром запястного канала, синдром кубитального канала и др.), при мигрени. БЕЗОПАСНОСТЬ терапии болевого синдрома. Профилактика и лечение осложнений, связанных с применением НПВП, представляет одну из наиболее важных ятрогенных проблем современной медицины. Все НПВП обладают не только позитивным (лечебным) действием, но и вызывают довольно большой спектр нежелательных явлений. Побочные эффекты при приеме НПВП во многом связаны с преимущественным торможением той или иной изоформы ЦОГ. Соотношение активности НПВП в плане блокирования ЦОГ1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности — чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, следовательно, менее токсичен. Например, для индометацина она составляет 107, для пироксикама — 33, для диклофенака — 2,2. НПВП-гастропатия во многом обусловлена периодом полураспада отдельных препаратов, различиями в их системной абсорбции, базовом значении pH желудочного сока, но прежде всего степенью подавления синтеза простагландинов. Побочные эффекты, развивающиеся при приеме ЦОГ-неселективных препаратов, у 30% больных проявляются желудочной и кишечной диспепсией, у 15% — эндоскопически подтвержденными язвами желудка, у 1,7% — перфорациями или геморрагиями, в большинстве случаев без болевого синдрома, что затрудняет их своевременную диагностику, и у части больных приводит к летальному исходу. Летальность при развитии серьезных желудочно-кишечных осложнений, ассоциированных с применением НПВП, достигает 12% в год. Механизмы, лежащие в основе такого поражения ЖКТ, многообразны и связаны с уменьшением кровотока в слизистой оболочке, нарушением ее трофики, различием в системной абсорбции НПВП и адгезии нейтрофилов. Имеет значение и апоптоз клеток, прежде всего слизистой оболочки желудка. Вероятность развития гастроинтестинальных осложнений значительно повышается при ранее перенесенных заболеваниях ЖКТ, необходимости одновременного применения нескольких НПВП или ацетилсалициловой кислоты, непрямых антикоагулянтов, кортикостероидов. Пациент должен быть проинформирован, что вероятность ульцерогенного эффекта не зависит от способа введения препарата (перорально, парентерально, ректально), так как повреждающее действие на слизистую оболочку стенки желудка обусловлено его системными эффектами. Диклофенак ингибирует оба изофермента ЦОГ, в большей степени ЦОГ-2. По сравнению с ибупрофеном и напроксеном он меньше влияет на ЦОГ-1, в связи с чем реже вызывает поражение ЖКТ. В то же время ингибирование ЦОГ-1 (хотя и менее выраженное, чем у неселективных НПВП) может объяснять большую эффективность диклофенака по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб) в ситуации, когда в патогенезе заболевания участвует и ЦОГ-1. Проведены многочисленные исследования с целью снижения ожидаемого риска применения НПВП при длительной терапии. Установлено, что значительное снижение гастротоксического эффекта применения НПВП отмечают при одновременном назначении гастропротекторов, в частности ингибиторов протонной помпы — более чем в 3 раза снизилась частота выявления серьезных побочных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ. Большинство НПВП не взаимодействуют с ингибиторами протонной помпы, вследствие чего их одновременное применение существенным образом не отражается на клиническом эффекте. Большое внимание уделяется кардиоваскулярным побочным эффектам НПВП , в частности, инфаркту миокарда и нарушению мозгового кровообращения. Известно, что все традиционные и селективные НПВП ингибируют ЦОГ-2 в разной степени, и все они дозозависимо повышают риск тромбоэмболических осложнений. С другой стороны, почти все НПВП — неселективные и селективные — вызывают повышение артериального давления, что, в свою очередь, также может привести к тромбозам. Однако достоверно доказано, что чем выше ЦОГ-2-селективность, тем более вероятно развитие кардиоваскулярных и церебральных тромботических осложнений. Это, в первую очередь, относится к специфическим ингибиторам ЦОГ-2 — коксибам. По данным Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration) и Европейского медицинского агентства (European Medicines Agency), ишемическая болезнь сердца или инсульт в анамнезе являются противопоказанием к применению специфических ингибиторов ЦОГ-2. С большой осторожностью их следует применять у пациентов с наличием факторов риска ишемической болезни сердца и у лиц старческого возраста. Ингибиция простагландинов НПВП ведет также к кардиоренальным эффектам , к которым относятся нарушение водно-солевого обмена, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром, острая почечная недостаточность. С некоторыми из этих состояний ассоциируется нарушение мозгового кровообращения, прежде всего с артериальной гипертензией. Мозговые инсульты на фоне длительного применения НПВП связаны не столько с повышением диастолического, сколько систолического артериального давления и еще больше — с величиной пульсового давления. Среди отдельных НПВП, которые обусловливают повышение систолического давления, фигурируют ибупрофен, рофекоксиб и эторикоксиб. Эти три препарата рассматриваются в качестве факторов риска ишемического инсульта. Относительный риск ишемического инсульта для рофекоксиба и индометацина составил 1,26, пироксикама — 1,25, напроксена — 1,24, ибупрофена — 1,19. Величина этого риска для диклофенака составила 0,98, оказавшись почти такой же, как у целекоксиба (0,97) и сходна с таковыми у лиц контрольной группы, не принимавших НПВП. Воздействие на ЦОГ-2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и рофекоксиба, что обусловливает снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, диклофенак обладает сбалансированным воздействием на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и не считается фактором риска мозговых инсультов, что является одним из основных параметров при выборе эффективной и безопасной фармакотерапии болевого синдрома, в том числе при боли в спине. Наиболее простой и понятной стратегией, позволяющей практически полностью обойти риски возникновения серьезных осложнений лекарственной терапии НПВП, является их локальное применение. Активное вещество должно реализовывать фармакологический эффект без участия центральных механизмов. Большинство НПВП, в частности диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, являются классическими примерами препаратов с таким действием. Концентрируясь в патологическом очаге, они локально ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и уменьшают продукцию простагландинов, снижая интенсивность воспаления и болевого синдрома. Для реализации этого эффекта нет необходимости в присутствии фармакологически активного вещества в системном кровотоке. Подобным свойством обладают далеко не все лекарственные средства с анальгезирующим действием (например опиоиды и парацетамол для реализации терапевтического эффекта должны достигнуть структур центральной нервной системы). Такое свойство НПВП является основой для появления лекарственных форм для наружного применения, однако возникает вопрос о степени проникновения лекарственного средства в измененные воспалением ткани. В этой связи сложным является прогнозирование достижения активными молекулами очага поражения из-за высокой степени как межиндивидуальной, так и зависящей от внешних условий изменчивости абсорбционных свойств кожи, а также локализации патологического процесса. Поэтому молекулы лекарственного средства для наружного применения должны быть как водорастворимыми, так и обладать липофильными свойствами. Оказывается, диклофенак обладает совокупностью свойств, позволяющих в достаточной степени проникать через кожные покровы в мягкие ткани. Создаваемая при этом концентрация в тканях позволяет тормозить воспалительный процесс, снижая интенсивность боли. В соответствии с Кокрановским системным обзором за 2010 г., посвященным наружному применению НПВП при острой боли, обусловленной заболеваниями опорнодвигательного аппарата, эффективность НПВП для наружного применения очевидно превосходит эффект плацебо (снижение интенсивности боли более чем на 50% отмечается у 7 из 10 пациентов, в то время как при использовании плацебо — лишь у 4 из 10 больных). В отношении ревматических заболеваний, в частности, лечения наиболее часто выявляемой патологии — остеоартроза коленных суставов, — весьма показательна позиция Европейской противоревматической лиги (European League Against Rheumatism — EULAR) и Международного научного общества по остеоартрозу (International Osteoarthrosis Society — IORS) — пероральные формы НПВП рекомендуется применять только после недостаточной эффективности наружных лекарственных форм НПВП и парацетамола. Эти факты подтверждаются признанием научной общественностью значительных преимуществ наружного применения НПВП (например Диклак Гель 5% или Диклак Липогель 1%). С целью уточнения вопросов эффективности и безопасности применения данных препаратов была проведена целая серия исследований наружных лекарственных форм НПВП. В одном из недавних исследований, проведенных в США, 1% гель диклофенака при сравнении с плацебо у 490 пациентов с остеоартрозом коленного сустава превосходил по обезболивающему эффекту (шкала WOMAC боль, оценка боли при движении) и улучшению функции (WOMAC функция) плацебо на протяжении 3 мес терапии, при этом различия отмечены уже на 1-й неделе. А. Assandri с соавторами (1993) установили, что концентрация диклофенака в плазме крови при применении геля в 100 раз ниже, чем при приеме пероральных лекарственных форм (15 и 1500 нг/мл соответственно). В доклинических экспериментах по изучению степени проникновения диклофенака через кожу крыс показано, что скорость его распространения в подкожную клетчатку может значительно колебаться в зависимости от качественного состава вспомогательных компонентов. В литературе представлены данные о концентрации, вызывающей 50% ингибирование активности ЦОГ-2 (IC50) в тканях и клеточных культурах (диапазон этой величины — от 1 до 500 нг/мл), то есть, теоретически достигаемые концентрации в тканях должны обладать противовоспалительной активностью. Cредние значения концентрации диклофенака в плазме крови составили 4,7 и 6,6 нг/мл соответственно. Для гелей и мазей было бы обоснованным предположить более низкую биодоступность диклофенака, однако их многократное нанесение приводит к существенному увеличению его содержания в тканях. Таким образом, сбалансированное воздействие диклофенака на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 обусловливает удачный профиль безопасности: сравнительно низкий риск как ульцерогенного действия, так и сердечно-сосудистых событий. Диклофенак обладает оптимальным сочетанием анальгезирующего и противовоспалительного эффектов и хорошей переносимостью, поэтому при отсутствии противопоказаний может применяться даже в течение длительного времени. Несомненным преимуществом диклофенака в составе препаратов зонтичного брэндаДиклак® является многообразие лекарственных форм, включающих кишечно-растворимые таблетки, раствор для парентерального введения, а также формы, используемые для локальной терапии, что создает удобства при подборе индивидуальной дозы и способа применения препарата у разных больных. Терапия с применением наружных лекарственных форм диклофенака обладает особо благоприятным соотношением ожидаемой пользы и возможного риска применения, в том числе для лечения широкого круга заболеваний опорно-двигательного аппарата, поверхностно расположенных суставов (коленного, локтевого, суставов кистей, стоп и др.), а также мышц. Важной особенностью диклофенака является почти 40-летний опыт его применения, который позволил максимально полно изучить как терапевтические, так и возможные побочные эффекты. За десятилетия клинической практики диклофенак не только не устарел, но прошел испытание временем и стал классикой, которая позволит насладиться удовольствиями золотой осени без неприятных сюрпризов. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Argoff C.E., Gloth F.M. (2011) Topical nonsteroidal anti–inflammatory drugs for management of osteoarthritis in long–term care patients. Ther Clin. Risk Manag.: 393–399. Assandri A., Canali S., Giachetti C. (1993) Local tolerability and pharmacokinetic profile of a new transdermal delivery system, diclofenac hydroxyethylpyrrolidine plaster. Drugs Exp. Clin. Res., Vol. 19(3): 89–95. Barthel H.R., Haselwood D., Longley S. et al. (2009) Randomized controlled trial of diclofenac sodium gel in knee osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum., Vol. 39(3): 203–212. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. (2007) Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the Amer — ican Pain Society. Ann. Intern. Med., Vol. 147: 478–491. Cryer B., Feldman M. (1998) Cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 selectivity of widely used nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am. J. Med., May. Vol. 104(5): 413–421. Dagenais S. (2008) A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J., Vol. 8(1): 8–20. Freynhagen R., Baron R. (2009) The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr. Pain Headache Rep., Vol. 13(3): 185–190. Gan T.J. (2010) Diclofenac: an update on its mechanism of action and safety profile. Current Medical Research & Opinion, Vol. 26, No. 7: 1715–1731. https://scholars.duke.edu/display/pub732073′ Grosser T., Fries S., FitzGerald G.A. (2006) Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J. Clin. Invest., 116: 4–15. Ho P.M., Maddox T.M., Wang L. et al. (2009) Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA, Mar 4. Vol. 301(9): 937– 944. Jorge L. et al. (2011) Topical analgesics. Journal of Pain Research, Vol. 4: 11–24. Lai K., Chu K., Hui W. et al. (2005) Celecoxib compared with lansoprazole and naproxen to prevent gastrointestinal ulcer complications. Am. J. Med., Vol. 118: 1271–1278. Lanas A. et al. (2009) Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice. Am. J. Gastroenterol., Vol. 104: 1633–1641. Liu L.Y., Fei X.W., Li Z.M. et al. (2005) Diclofenac, a nonsteroidal anti–inflammatory drug, activates the transient outward K+ current in rat cerebellar granule cells. Neuropharmacology, May; 48(6): 918–26. Makris U.E., Kohler M.J., Fraenkel L. (2010) Adverse effects of topical nonsteroidal antiinflammatory drugs in older adults with osteoarthritis: a systematic literature review // J Rheumatol., Jun.; Vol. 37(6): 1236–1243. 16. Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al. (2009) Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain, Vol. 12(4): E35–70. 17. Mibielli M., Geller M., Cohen J. (2009) Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr. Med. Res. Opin., Vol. 25(11): 2589–2599. 18. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (2008) Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Feb. 22 p. (Clinical guideline; no. 59). 19. Sprouse R. (2012) Treatment: current treatment recommendations for acute and chronic undifferentiated low back pain // Primary Care: Clinics in office practice: 481–486. 20. Данилов А.Б. (2010) Лечение острой боли в спине: НПВП или витамины? РМЖ, Т. 18: 35–39. 21. Данилов А.Б., Добрушина О.Р. (2002) Повышение эффективности лечения диклофенаком: выбор лекарственной формы. РМЖ, том 19, Спец. 3. 22. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. (2002) Дизрегуляционные механизмы патологической боли. В Кн: Дизрегуляционная патология (под ред. Г.Н. Крыжановского). М.: Медицина. 616–634. 23. Насонов Е.Л. (2001) Анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: баланс эффективности и безопасности. Consilium medicum, № 5: 209–215. 24. Насонов Е.Л. (2003) Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в медицине в начале 21 века. РМЖ, № 11 (7): 375–378. 25. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. (2005) Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания. 26. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. (2001) Боль: физиологические и патофизиологические аспекты. В Кн: Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции). Под ред. Б.Б. Мороза. М.: Медицина. 354–389. 27. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. (2006) Нестероидные противовоспалительные средства. Методическое пособие. Смоленск. 28. Шварц Г.Я. (2004) Современные нестероидные противовоспалительные препараты. 2-е изд., перераб. и доп. М. 04-42-ДИК-OTC-0214 ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ДИКЛАК® (DICLAC®). Код АТС: M01A B05.Состав и формы выпуска: ДИКЛАК® табл. кишечно-раств. 50 мг, № 20 — диклофенак натрий 50 мг; р.с. № UA/9808/02/01 от 25.08.2009 г. до 25.08.2014 г. ДИКЛАК ® р-р д/ин. 75 мг амп. 3 мл, № 5 — диклофенак натрий 75 мг; р.с. № UA/1202/03/01 от 05.03.2010 г. до 05.03.2015 г. ДИКЛАК® ID табл. с модиф. высвоб. 75 мг блистер, № 20, № 100 — диклофенак натрий 75 мг; р.с. № UA/9808/01/01 от 25.06.2009 г. до 25.06.2014 г. ДИКЛАК® ID табл. с модиф. высвоб. 150 мг блистер, № 20, № 100 — диклофенак натрий 150 мг; р.с. № UA/9808/01/02 от 25.06.2009 г. до 25.06.2014 г. Показания. ДИКЛАК ® таблетки кишечно-растворимые — воспалительные и дегенеративные формы ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, спондилоартрит), болевой синдром с локализацией в позвоночнике; внесуставной ревматизм; острые приступы подагры; посттравматический и послеоперационный болевой синдром, который сопровождается воспалением и отеками, например, после стоматологических и ортопедических вмешательств; гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея или аднексит; как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, которые сопровождаются ощущением боли, например при фаринготонзиллите, отите. ДИКЛАК ® раствор для инъекций (в/м введение) — воспалительные и дегенеративные формы ревматизма (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, вертебральный болевой синдром, внесуставной ревматизм); острые приступы подагры; почечная и билиарная колика; посттравматический и послеоперационный болевой синдром, сопровождающиеся воспалением и отеками; тяжелые приступы мигрени. ДИКЛАК® раствор для инъекций (в/в инфузии) — лечение или профилактика послеоперационной боли. ДИКЛАК® ID: ревматизм (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, болевой синдром различной локализации, внесуставной ревматизм); посттравматический и послеоперационный болевой синдром, сопровождающийся воспалением и отеками; болевые и/или воспалительные состояния в гинекологии (первичная дисменорея, аднексит). Побочные эффекты — очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), включая единичные сообщения. Система крови и лимфатическая система: очень редко — анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Иммунная система: редко — реакции гиперчувствительности, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию и анафилактический шок; очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица). Психические расстройства: очень редко распространенные — дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психотические расстройства. Нервная система: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость; очень редко — парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройства вкуса, нарушение мозгового кровообращения, расстройства тактильной чувствительности, дезориентация, депрессия, кошмарные сновидения, раздражительность, психотические расстройства. Орган зрения: очень редко — нарушения зрения, затуманенность зрения, диплопия. Орган слуха: часто — вертиго; очень редко — звон в ушах, расстройства слуха. Сердечно-сосудистая система: очень редко — сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, васкулит. Дыхательная система: редко — астма (включая одышку), бронхоспазм; очень редко — пневмониты. ЖКТ: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, анорексия; редко — гастриты, гастроинтестинальное кровотечение, рвота с кровью, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с/без кровотечения или перфорации); очень редко — колиты (в том числе геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, расстройства со стороны пищевода, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, панкреатит. Гепатобилиарная система: часто — повышенный уровень трансаминаз; редко — гепатит, желтуха, расстройства печени; очень редко — молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность. Кожа и подкожная ткань: часто — сыпь; редко — крапивница; очень редко — буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд. Мочевыделительная система: очень редко — острая почечная недостаточность, гематурия; протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз. Общие расстройства: редко — отек. Побочные эффекты для парентеральных форм: также могут отмечаться инфекции и инвазии: очень редко — абсцесс в месте инъекции; общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто — затвердение, боль в месте инъекции, редко — отек, некроз в месте инъекции; в отдельных случаях возможны симптомы асептического менингита, в частности напряженность шейных мышц, лихорадка или угнетение сознания (к таким реакциям склонны пациенты с аутоиммунными заболеваниями). ДИКЛАК® ГЕЛЬ. Код АТС: M01A B05. Р.с. № UA/8908/01/01 от 17.03.2010 г. до 17.03.2015 г. Состав и форма выпуска: диклофенак натрий, гель 5% туба 50 г, 100 г. Показания:симптоматическое лечение боли, воспаления и отека при повреждениях мягких тканей: травмах сухожилий, связок, мышц и суставов (например вследствие вывиха, растяжения, гематомы), спортивных травм; локализованных формах ревматических заболеваний мягких тканей: тендинит (в том числе «теннисный локоть»), бурсит, синдром «плечо–кисть» и периартропатия; локализованных формах дегенеративного ревматизма (остеоартрит периферических суставов и позвоночника). ДИКЛАК® ЛИПОГЕЛЬ. Код АТС: M02A А15. Р.с. № UA/0981/02/01 от 02.07.2012 г. до 02.07.2017 г. Состав и форма выпуска: диклофенак натрий, гель 1% туба 50 г. Показания: симптоматическое лечение боли, воспаления и отека при дегенеративных заболеваниях суставов конечностей и в области позвоночного столба; локализированных формах ревматических заболеваний мягких тканей (тендинит и тендосиновит, бурсит, нейропатия плечевого сплетения, воспаление в мышечных и капсульных участках); посттравматических воспалениях сухожилий, связок, мышц и суставов (растяжение, перегрузка, травмы).Побочные эффектыдля топических форм со стороны кожи: нечасто — зуд, гиперемия, эритема, экзантема, жжение, сухость кожи, появление отеков и везикул, папул, пустул, шелушение и сухость кожи, дерматит (в том числе контактный дерматит); редко — буллезный дерматит; очень редко — реакции светочувствительности, генерализованные кожные высыпания, экзема, крапивница; со стороны иммунной системы: очень редко — реакции гиперчувствительности (ангионевротический отек лица), одышка; со стороны дыхательной системы: очень редко — бронхиальная астма. Для получения более подробной информации см. инструкцию по медицинскому применению. Пройти тест