КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БАРИАТРИЧЕСКОЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
advertisement
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ ОБЩЕСТВО БАРИАТРИЧЕСКИХ ХИРУРГОВ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БАРИАТРИЧЕСКОЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Приняты на согласительной конференции в рамках XVII Съезда Общества эндоскопических хирургов России по принятию Национальных клинических рекомендаций по бариатрической и метаболической хирургии (Москва, 13 февраля 2014 г.) Москва, 2014 Разработчик проекта НКР: Ю.И.Яшков, д.м.н., профессор, Президент МОО “Общество бариатрических хирургов”, Президент Европейской федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO-European Chapter) в 2012-2014 гг Выражаю благодарность доктору О.В.Ивлевой за помощь в переводе Междисциплинарных Европейских клинических рекомендаций по метаболической и бариатрической хирургии. Преамбула. В основу Национальных клинических рекомендаций по бариатрической и метаболической хирургии легли два основополагающих документа, принятые в последние годы: 1. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Frühbeck G; International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders—European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity (EASO Obes Surg. 2014 Jan;24(1):42-55. doi: 10.1007/s11695-013-1079-8. “Междисциплинарные Европейские рекомендации по метаболической и бариатрической хирургии (Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y7, Frühbeck G, от имени Международной Федерации Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений – Европейское отделение (IFSO-EU Chapter) и Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO). 2. Лечение морбидного ожирения у взрослых. национальные клинические рекомендации. - Ожирение и метаболизм. 2011. - № 3. - с. 75-83. Оба документа являются результатом работы мультидисциплинарных европейской и российской групп экспертов соответственно. Европейская группа экспертов была сформирована из ключевых представителей двух объединений - Международной Федерации Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений – Европейское отделение (IFSO-EU Chapter) и Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO), работа велась совместно с оперативной руководящей группой по лечению ожирения (OMTF) в составе EASO. Хирургическая европейская группа была представлена M.Fried (Чехия), A. Torres (Испания), R. Weiner (Германия), Y. Yashkov (Россия), N.Scopinaro (Италия) (табл. 1). Европейские рекомендации обсуждались на совместном Медико-Хирургическом семинаре, посвященном проблеме метаболической хирургии, перед европейским Конгрессом по ожирению (ECO), который проходил в 2013 году в Ливерпуле. Междисциплинарные Европейские рекомендации по метаболической и бариатрической хирургии в значительной степени явились обновленным вариантом Рекомендаций от 2008 года [14], и отражали достижения нескольких последних лет в области бариатрической и метаболической хирургии, в частности в отношении положительного воздействия бариатрических операций на течение сахарного диабета 2 типа. В составе согласительной комиссии, работавшей над Национальными клиническими рекомендациями “Лечение морбидного ожирения у взрослых”, вошли 29 российских специалистов различных профилей, в том числе четверо хирургов (Ю.И.Яшков, В.В.Феденко, В.В.Евдошенко, В.Н.Егиев) (табл. 2) . Оба документа, положенные в основу НКР, основываются на данных научной литературы, проанализированных экспертами с позиций доказательной медицины с общепринятыми уровнями доказательности [A-D]. Ключевые слова Междисциплинарные Европейские рекомендации по метаболической и бариатрической хирургии , IFSO-EC, EASO Табл. 1 Группа разработчиков Междисциплинарных Европейских рекомендаций по метаболической и бариатрической хирургии M. Fried V. Yumuk J.M. Oppert N. Scopinaro A. Torres R. Weiner Y. Yashkov G. Fruhbeck OB Klinika, Center for Treatment of Obesity and Metabolic Disorders, Prague, Czech Republic, 1st Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic Div. of Endocrinology, Metabolism & Diabetes, Istanbul University Cerrahpasa Medical Faculty, Istanbul, Turkey Department of Nutrition, Heart and Metabolism Division, Pitie Salpetriere University Hospital (AP-HP) University Pierre et Marie Curie-Paris 6, Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN) Paris, France Medical School, University of Genoa, Italy Department of Surgery Complutense University of Madrid. Hospital Clinico "San Carlos". Madrid, Spain Sachsenhausen Hospital and Center for Minimally Invasive Surgery, Johan Wolfgang Goethe University, Frankfurt/M., Germany Obesity Surgery Service, The Center of Endosurgery and Lithotripsy Moscow, Russia Dept. of Endocrinology & Nutrition, Clínica Univ. de Navarra, University of Navarra, CIBERobn, Instituto de Salud Carlos III, Pamplona, Spain Табл. 2 Состав согласительной комиссии по разработке Национальных клинических рекомендаций “Лечение морбидного ожирения у взрослых” (2011 г) ФГУ Эндокринологический научный центр МЗ и СР Бондаренко И.З., Бутрова С.А., Гончаров Н.П., Дедов И.И., Дзгоева Ф.Х., Ершова Е.В., Ильин РФ(Москва) А.В., Лейтес Ю.Г., Мазурина Н.В., Мельниченко Г.А., Савельева Л.В., Трошина Е.А., Фадеев В.В., Шестакова М.В. Кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. Сеченова Романцова Т.И. (Москва) Центр эндохирургии и литотрипсии (Москва) Яшков Ю.И. Клинический центр хирургии веса и метаболических Евдошенко В.В., Феденко В.В. нарушений ЦБ №6 ОАО РЖД (Москва) ФГУ Лечебно-реабилитационный центр МЗ и СР РФ Егиев В.Н., Кривцова Е.В. (Москва) МОНИКИ им. Владимирского (Москва) Барсукова Н.А, Богомолов П.О., Старостина Е.Г. Кафедра эндокринологии ФППОВ Первого МГМУ им. Петунина Н.А. Сеченова (Москва) Кафедра эндокринологии и диабетологии МГСУ (Москва) Бирюкова Е.В., Мкртумян А.М. Ростовский государственный медицинский университет Волкова Н.И. (Ростов-на-Дону) Тюменская (Тюмень) государственная медицинская академия Суплотова Л.А. Нижегородская государственная медицинская академия Стронгин Л.Г. (Нижний Новгород) Список сокращений 25(OH)D - 25-гидрокси-витамин D CPAP - метод лечения апноэ созданием непрерывного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях HbA1c - гликированный гемоглобин АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АЛТ - аланинаминотрансфераза АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АСТ - аспарагинаминотрансфераза БПШ - билиопанкреатическое шунтирование ВГПТ - вторичный гиперпаратиреоз ГГТ - гамма-глутамилтранспептидаза ГПП-1 - глюкагоноподобный пептид-1 ГШ - гастрошунтирование ЗГТ - заместительная гормональная терапия ИМТ - индекс массы тела ИБС - ишемическая болезнь сердца КОК - комбинированный оральные контрацептивы КФК - креатининфосфокиназа ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности МО - морбидное ожирение ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест ОХС - общий холестерин ПТГ - паратиреоидный гормон СД - сахарный диабет СОАС - синдром обструктивного апноэ сна ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГ - триглицериды ТТГ - тиреотропный гормон УЗИ - ультразвуковое исследование ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиография Введение В настоящее время развитые и развивающиеся страны мира охватила поистине настоящая «эпидемия» ожирения (в англоязычной литературе используется термин «globesity») [1–3]. По данным ВОЗ (2008 год), около 1.4 миллиарда взрослого (старше 20 лет) населения планеты имеет избыточный вес, ожирением страдает около 500 миллионов человек (приблизительно 200 миллионов мужчин и почти 300 миллионов женщин) [2-4]. В 2009 2010 гг в США распространенность ожирения достигает 35.5 % среди взрослых мужчин, 35.8 % среди взрослых женщин [5] и 16.9 % среди детей и подростков [6]. В Европейском регионе, по сравнению с 1980 годом, количество людей, имеющих избыточный вес или ожирение, возросло в 3 раза. В среднем 50 % жителей Европы имеют избыточный вес или страдают ожирением [2-4]. Если эти тенденции продолжатся, то по подсчетам экспертов, к 2013 году 60% населения планеты, т.е. 2.2 миллиарда человек, будут иметь избыточный вес или страдать ожирением (1.1 миллиард) [7]. Несмотря на то, что ожирение занимает, по данным ВОЗ, пятое место в списке основных факторов, повышающих риск смерти, в настоящее время остановить его дальнейшее распространение не удается. Так в 2010 году у 40 миллионов детей моложе 5 лет вес превышал норму [3]. Кроме того, наибольшую опасность приобретает растущий процент больных с тяжелыми формами ожирения (ИМТ больше 35 кг/м2), особенно неблагоприятно влияющими на здоровье и приводящими к инвалидности. Наибольшая распространенность ожирения встречается у малообеспеченных слоев населения. В США инвалидизирующим ожирением (ИМТ больше 35 кг/м2) страдает 15% взрослого населения [5]. Ожирение увеличивает вероятность развития следующих заболеваний: сахарный диабет, артериальная гипертония, острое нарушение мозгового кровообращения, дислипидемия, синдром ночного апноэ, рак, неалкогольный стеатогепатит и др. По данным ВОЗ, у 44% пациентов с диабетом, у 23% с ишемическим инсультом, а также у 7-41% пациентов с различными формами рака имеется избыточный вес или ожирение [3, 4]. В большинстве европейских стран 80% случаев диабета 2 типа, 35% ишемической болезни сердца и 55% гипертонической болезни среди взрослых являются следствием ожирения [4]. Помимо указанных, лечение и других сопряженных с ожирением заболеваний (остеоартроз, синдром ночного апноэ, бесплодие, депрессия, желчнокаменная болезнь и др) требует существенных финансовых затрат [2,4,8,9]. Продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, укорачивается на 5-20 лет в зависимости от пола, возраста и национальности [10]. В настоящее время 65% населения планеты проживает именно в тех странах, где ожирение является причиной смерти чаще, чем недостаточная масса тела [2-4]. ВОЗ заявляет, что ожирение является причиной смерти 10-13% процентов людей во всем мире [2-4]. По данным систематического анализа 19 проспективных исследований, выполненных в общей сложности на 1.46 мл белого населения планеты с учетом возраста, пола, уровня физической активности, количества потребления алкоголя и оценивающего 160 000 смертельных случаев, следует, что с увеличением ИМТ на 5 единиц риск смертности возрастает на 31% [11]. Недавний метаанализ, охватывающий 3 миллиона населения и 270 000 смертельных случаев от любых причин, показал, что в группах пациентов с ожирением любой степени смертность от всех причин встречается чаще [12]. Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения. Диетотерапия является основой лечения ожирения. Однако, для большинства пациентов страдающих морбидным ожирением, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу. На фоне традиционной терапии не более 10 % больных ожирением могут достичь желаемого результата лечения. Результаты длительного наблюдения за большими когортами пациентов показывают, что, несмотря на применение различных программ снижения веса, включающих диетотерапию, фармакотерапию и физические нагрузки, в течение 10 лет не только не происходит снижения массы тела, но отмечается ее увеличение в среднем по группе на 1.6-2 % [17-21]. (А) Бариатрическая хирургия в настоящее время является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, существенно сокращает как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных. Кроме того, она позволяет существенно снизить финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний [10,13]. В 2008 г. были изданы рекомендации Европейской междисциплинарной группы ключевых неформальных лидеров международных медицинских и хирургических обществ (Международная Федерация Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений (IFSO), Международная Федерация Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений – Европейское отделение (IFSO-EC), Европейская ассоциация по изучению ожирения (EASO)) [14]. Данные рекомендации написаны для ознакомления практикующих врачей, организаторов здравоохранения, страховых компаний с опытом и достижениями, накопленными в бариатрической хирургии. Поиск данных об уровнях научной доказательности за период с января 1980 года до мая 2013 года проводился на медицинских интернет-порталах Medline (PubMed) и CochranLibrary с помощью эксперта в библиотечном деле и эксперта, имеющего опыт работы в клинических обзорах. Данные об уровне доказательности опубликованы на основании следующих источников: «Массачусетский Центр Бетси Леман – безопасность пациентов и уменьшение количества медицинских ошибок в бариатрической хирургии» [15], «Рекомендации по бариатрической хирургии на основании фактических данных европейской Ассоциации Эндоскопической Хирургии» [16], «Метаанализ: хирургическое лечение ожирения» Maggard и др. [17], «Рекомендации по бариатрической хирургии» [18], «Клинические рекомендации по ведению пациентов после бариатрических операций, диетологическая, метаболической, и нехирургической поддержка пациента- обновление 2013 года при поддержке американской Ассоциации Клинических Эндокринологов, Общества по борьбе с ожирением и американского Общества Метаболической и Бариатрической хирургии (ASMBS) [19]. Ключевые слова поиска: ожирение, хирургия ожирения, морбидное ожирение, хирургическое лечение ожирения, бариатрическая хирургия, хирургия тяжелой формы ожирения, гастропластика, гастропликация, шунтирование тонкой кишки, желудочное шунтирование, бандажирование, продольная резекция желудка, билиопанкреатическое шунтирование (БПШ), БПШ с выключением двенадцатиперстной кишки, способы лечения ожирения, осложнения ожирения, морбидное ожирение, питание и психология. Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций А В С D Мета-анализ или систематический обзор рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ), крупные РКИ с большой статистической мощностью Проспективные контролируемые исследования, систематические обзоры когортных исследований, крупные когортные исследования или исследования случай-контроль Когортные исследования, исследования случай-контроль, ретроспективные или обсервационные исследования Описания серии случаев, мнения экспертов, неконтролируемые исследования Показания к бариатрической хирургии Бариатрические операции показаны пациентам в возрасте от 18 до 60 лет со следующими характеристиками: 1. С ИМТ более 40 кг/м2 (уровень доказательности A, B и C) [14, 19–38] 2. С ИМТ 35-40 кг/м2 при наличии сопутствующих ожирению заболеваний, при которых следует ожидать улучшения по мере снижения массы тела (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, поражение суставов, ассоциированные психологические проблемы) (уровень доказательности A, B и D) [39–44]. 3. В расчет может браться как текущий ИМТ, так и максимальный, имевший место ранее. Важно, что: а) потеря веса, достигнутая посредством интенсивного лечения перед бариатрической операцией, и снижение ИМТ ниже 35-40 кг/м2 не является противопоказанием для операции б) бариатрическая хирургия показана тем пациентам, которым удалось снизить вес консервативными методиками, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат и начали вновь набирать вес (даже в случае, если ИМТ не достиг 35-40 кг/м2) (уровень доказанности B и D) [21, 38]. В качестве кандидатов на операцию могут рассматриваться пациенты, которым не удалось снизить или удержать вес, несмотря на проводимое лечение. в) необходимо учитывать, что для пациентов азиатского происхождения норма ИМТ может быть снижена на 2,5 пункта. Это связано с тем, что наличие избыточного веса у азиатов связано с большей вероятностью возникновения ассоциированных заболеваний, чем эквивалентное увеличение веса у европейцев. Пациент должен показать свою комплаентность в форме подписанного медицинского соглашения. Осложнениями/заболеваниями, ассоциированными с ожирением, и его негативными последствиями являются [2, 245-247] (A): СД 2 типа ИБС Недостаточность кровообращения Артериальная гипертензия Синдром обструктивного апноэ Остеоартрозы Злокачественные опухоли отдельных локализаций Некоторые репродуктивные нарушения Желчно-каменная болезнь Неалкогольный стеатогепатит Психологическая дезадаптация Социальная дезадаптация Целями лечения ожирения являются: Снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением Поддержание достигнутого результата Решение о выполнении бариартрической операции должно приниматься совместно пациентом и полипрофессиональной командой врачей, с тщательной оценкой соотношения возможной пользы и риска у конкретного больного. Перед получением информированного согласия на бариатрическую операцию пациенту должна быть предоставлена письменная информация, которая на доступном пациенту языке полно, всесторонне и объективно освещает возможные положительные и отрицательные эффекты предстоящего вмешательства, необходимость последующего пожизненного клинического и лабораторного мониторинга и соответсвующей медикаментозной терапии (в зависимости от типа вмешательства). (D) Полипрофессиональная группа для периоперационного и последующего ведения больных морбидным ожирением должна включать эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов (D). Вне зависимости от статуса учреждения, является обязательным наличие специального диагностического и операционного оборудования, адаптированного к работе с тучными пациентами, а подготовленных также лабораторий, анестезиологов, отделения необходимых интенсивной консультантов терапии, и специально осуществление пожизненного контроля за оперированными пациентами с ведением детализированной базы данных об оперированных пациентах. Обследование кандидата на выполнение бариатрической операции должно предусматривать возможность консультации психиатра (с добровольного согласия на нее пациента), имеющего опыт в психопатологии ожирения. Эта консультация должна быть направлена на выявление психических расстройств, которые являются противопоказаниями к операции или могут препятствовать соблюдению программы ведения пациента после операции, включая длительный, иногда пожизненный, лабораторный контроль и медикаментозную терапию [107, 248-250]. (C) В ходе консультации психиатра минимальный объем обследования основывается на применении клинико-психопатологического метода и валидизированных шкальных методик: депрессии (шкала CES-D или HADS) и одного из валидизированных личностных тестов (МMPI или ММИЛ). Расширенное обследование проводится при наличии психопатологических симптомов и дополнительно включает применение опросника расстройств приема пищи (Eating Disorders Inventory, EDI), оценку когнитивных функций, а также структурированное психиатрическое интервью (с применением опросников CIDI или MINI) [111, 251]. (С) Алгоритм обследования Все пациенты с МО должны пройти обследование для выявления возможных причин и осложнений ожирения. С учетом результатов обследования должно быть проведено совместное с пациентом обсуждение дальнейшей тактики лечения [252-254]. (D) Стандартный алгоритм обследования больного ожирением включает следующий комплекс определений [253-254] (D): − − липидный спектр крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ) глюкоза крови натощак, ОГТТ (при отсутствии прямых указаний на наличие сахарного диабета) − HbA1c − АЛТ, АСТ, ГГТ − Мочевая кислота, креатинин − УЗИ органов брюшной полости − ЭКГ − Измерение АД Всем пациентам должно быть проведено обследование для выявления нарушений углеводного обмена - нарушенной гликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе и СД - в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая, при необходимости, ОГТТ. При наличии СД должна быть достигнута его компенсация или субкомпенсация [253-254]. (D) При наличии дисфункции щитовидной железы должна быть достигнута ее компенсация [253-254]. (D) Всем пациентам следует рекомендовать определение уровня общего и ионизированного кальция, а также уровня 25(OH)D и ПТГ крови для диагностики дефицита витамина D, исключения ВГПТ и коррекции вышеуказанных нарушений на этапе подготовки к операции [253-254]. (D) Всем пациентам должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска ССЗ, риска оперативного вмешательства и оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования определяется индивидуально c возможностью.выполнения следующих исследований:. ЭКГ (исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда) Допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда Холтеровское мониторирование ЭКГ (выявление клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз) При подозрении на ИБС – стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стрессэхокардиография с добутамином. С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия АГ, ИБС и ХСН []253-254. (D) Рациональная фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию АД, структурных изменений сердца, профилактику ИБС. Проведение УЗИ печени и желчевыводящих путей необходимо для диагностики желчнокаменной болезни и оценки размеров печени [253-254]. (D). В связи с высокой частотой мочекаменной болезни при проведении УЗИ необходима оценка состояния почек. У всех пациентов должно быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности необходима оценка степени ее компенсации на основании показателей газового состава капиллярной крови (РО2 и РСО2) [253-254]. (D) При морбидном ожирении распространённость СОАС может достигать 50-98%, поэтому у всех больных необходимо выявление признаков наличия синдрома обструктивного апноэ сна. Ночная пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2) – может служить методом скрининга СОАС. При выявлении комплекса СОАС по данным анкетирования и циклически повторяющихся эпизодов значительного снижения сатурации крови кислородом более 4% от базальной показано проведение полисомнографии. (С) При выявлении по данным полисомнографии СОАС средне-тяжёлого течения показано проведение неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) [257-259]. Необходима оценка состояния глубоких вен нижних конечностей методом ультразвуковой доплерометрии. Женщинам репродуктивного возраста необходимо использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12-24 месяцев после операции. Для снижения риска тромбоэмболических осложнений терапия эстрогенами (ЗГТ, КОК) должна быть отменена не менее чем за 1 месяц до оперативного вмешательства [193]. (D) Проведение гастроскопии и скрининг на H.рylori необходимы для назначения превентивной терапии [260]. (D) Бариатрическая хирургия и сахарный диабет 2 типа Сахарный диабет может рассматриваться как обратимое заболевание. Бариатрическая хирургия подтвердила свою эффективность в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Доказано, что после операции у пациентов с ИМТ больше 35 функция бета-клеток поджелудочной железы улучшается (уровень доказательности А) [4547]. Лечение диабета посредством бариатрической операции можно считать успешным, если -Доза инсулина после операции снизилась на 25% и более -Доза пероральных гипогликемических препаратов после операции снизилась на 50 % и более -Снижение гликированного гемоглобина на 0.5 % за 3 месяца или достижение его уровня 7.0% Показания к бариатрической операции у пациентов с диабетом и ИМТ 30-35 кг/м2 определяются индивидуально. Есть данные, что бариатрическая операция в этом случае дает положительные результаты (уровень доказанности A, B, C и D) [48-60]. Однако, в настоящее время еще нет достаточного количества данных, доказывающих положительное влияние бариатрических операций на уровень гликемии, на дислипидемию у больных с сахарным диабетом 2 типа и ИМТ 30-35 кг/м2. Бариатрическая хирургия у детей/ подростков Лечение детей и подростков проводится в клиниках, способных предложить мультидисциплинарный подход к детям и подросткам и имеющим соответствующий опыт лечения у взрослых. Обязательно взаимодействие хирургов с педиатрами, диетологами, психологами. Бариатрическая хирургия может быть предложена подростку в следующей ситуации: 1. При наличии у подростка ИМТ более 40 и хотя бы одного сопутствующего ожирению заболевания 2. В анамнезе как минимум 6 месяцев безуспешной специализированной клинике борьбы с лишним весом в 3. Наличие у подростка скелетной зрелости 4. Готовность подростка участвовать в до - и послеоперационной мультидисциплинарной программе лечения ожирения 5. Возможность постоянного наблюдения после операции подростка мультидисциплинарной командой специалистов-педиатров (психологи, медицинские сестры, анестезиологи, послеоперационный уход) (уровень доказательности C и D) [61– 68]. Бариатрическая хирургия может обсуждаться как метод лечения при различных генетических синдромах, в частности при синдроме Прадера-Вилли, только после детального обсуждения с участием опытных педиатров и хирургов. Бариатрическая хирургия у пациентов старше 60 лет Каждый конкретный случай рассматривается индивидуально. Важно помнить, что основная цель бариатрической хирургии в таких случаях - улучшить качество жизни, едва ли следует ожидать увеличения ее продолжительности. [69]. Противопоказания к бариатрической хирургии [253-254] (D) 1. Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 2. Беременность 3. Неустраненные онкологические заболевания 4. Психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий) и пищевого поведения (если они не связаны с ожирением, по мнению психиатра) 5. Заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, а также необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.). Специфические противопоказания к бариатрической хирургии могут быть также обусловлены: 1. Отсутствием видимых попыток консервативного лечения ожирения до операции 2. Отсутствием дисциплины и возможности участия в длительном послеоперационном наблюдении 3. Отсутствием у пациента возможности себя обслуживать, отсутствием помощи со стороны семьи или социальной поддержки Специфические противопоказания к бариатрическим операциям при диабете - Вторичный диабет - Положительные антитела к GAD или ICA уровень С-пептида <1 нг/мл или отсутствие реакции на пищевую провокацию Дооперационная оценка пациента Должна проводиться мультидисциплинарной группой, включающей в себя следующих специалистов, имеющих опыт работы в бариатрической хирургии: -Терапевт -Хирург - Анестезиолог - Психолог или психиатр, - Диетолог и/или эндокринолог (уровень доказанности B, C и D) [16, 40,70–77]. Пациенты перед бариатрической операцией проходят стандартное обследование, как перед любой другой операцией на брюшной полости. Исследование должно включать обследование общего состояния здоровья и состояние питания. Заранее обговариваются следующие моменты: - Объяснение диетических изменений и модификации образа жизни, которые происходят после операции - Оптимизация лечения сопутствующих заболеваний для снижения возможных рисков операции - Готовность пациента к сотрудничеству и четкое выполнение рекомендаций, явка на прием к специалистам в определенные контрольные сроки после операции - Ограниченная эффективность тех или иных бариатрических операций - Получение информированного согласия на операцию Помимо анализов и исследований, которые проводятся перед обычными полостными операциями, иногда требуются дополнительные исследования -Обследование на предмет выявления синдрома ночного апноэ, оценка функции внешнего дыхания - Тест на толерантность к глюкозе, гликированный гемоглобин, липидный профиль - ЭГДС, тест на хеликобактер пилори (H.Pylori) -Денситометрия - Измерение основного обмена пациента (уровень доказательности А,В,С,D [16, 77–91]). Психологическая поддержка До операции Психологическая оценка поведенческих, пищевых, семейных и факторов должна быть неотъемлемой частью дооперационной оценки пациента (Уровень доказательности C) [92– 98]. Цель врача при психологической оценке пациента не только изучить его индивидуальные психологические особенности, но и разработать индивидуальный план ведения пациента в послеоперационном периоде. Дооперационная психологическая оценка должна включать также его ожидания от операции и степень мотивации на успех, особенности образа жизни, пищевого поведения, жизненные условия и уровень физической активности. Такая оценка позволит настроить пациента на долгосрочное лечение и сотрудничество с лечащим врачом, что в конечном итоге улучшит результаты операции (уровень доказательности D) [99]. Дооперационная оценка пациента позволит прогнозировать и предотвратить психологические расстройства пациента после хирургического вмешательства (депрессия, беспокойство, и т.д.), (уровень доказательности C и D) [100–103]. Она также помогает выявить противопоказания к бариатрическим операциям, такие как тяжелые расстройства пищевого поведения. После операции Необходимо помнить, что если у пациента до операции имело место психогенное переедание, то может наблюдаться недостаточное снижение веса или его возврат после некоторых видов бариатрических операций (уровень доказательности C) [104–109]. Присутствие двух или более психических/поведенческих расстройств приводит к недостаточной потере веса как после рестриктивных, так и после мальабсорбтивных процедур (уровень доказательности В) [110–114]. Эффективность хирургического лечения определяется: показателями, характеризующими снижение массы тела воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний. изменением качества жизни. Предоперационная подготовка больных Многие пациенты, в особенности, страдающие сверхожирением (ИМТ > 50), при наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска могут нуждаться в предоперационной подготовке с целью предоперационного снижения массы тела, коррекции вентиляционных и гемодинамических нарушений, компенсации обменных и метаболических нарушений. Этапом предоперацонной подготовки может быть установка внутрижелудочного баллона [253-254]. (D) Всем больным должно быть рекомендовано гипокалорийное питание и регулярные физические нагрузки, интенсивность которых определяется сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями. Целесообразно назначение медикаментозной терапии (орлистат) с учетом противопоказаний к приему лекарственных препаратов [253-254]. (D) При наличии у пациента СД 2 типа желательно достижение компенсации/субкомпенсации углеводного обмена (целевой уровень HBA1c ≤ 7%) [261]. (D) Ускоренная реабилитация В последние годы в хирургии активно применяется комплекс усовершенствований, объединяющихся термином “fast track surgery” или “enhanced recovery after surgery” (ERAS), целью которых является оптимизация подготовки больных, ведения послеоперационного периода. Эффективность ряда этих изменений доказана в бариатрической хирургии. С целью оптимизации периоперативного введения бариатрических пациентов рекомендуется использовать следующие принципы хирургии ”fast track”: Пациенты могут принимать углеводы в жидкой форме (сок, сладкий чай) за 3 часа до введения в анестезию при условии, что у пациента не нарушено опорожнение желудка и нет сахарного диабета. Прием воды следует прекратить за 2 часа до введения в анестезию [274-277]. (А) Дооперационная механическая очистка кишечника не приводит к лучшим результатам и может повлечь за собой электролитные нарушения, ее следует избегать [278, 279]. (А) Необходимо стремиться к минимизации доз опиоидов при проведении анестезии во время бариатрических операций или отказываться от их использования при достаточной подготовленности анестезиологической бригады [280-284]. (A, B) Рекомендуется обеспечивать послеоперационную противовоспалительными средствами [280-282, 284]. (А) анальгезию нестероидными Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты следует выполнять однократное болюсное введение галоперидола (1,2 мг), дексаметазона (8-10 мг) и ондансетрона (4-8 мг) в конце операции. Антиэметическая терапия может быть продолжена по симптоматическим показаниям назначением ондансетрона в инъекционной либо сублингвальной форме [285-291]. (A) Бариатрические операции За прошедшие несколько лет достигнуто лучшее понимание метаболических изменений, происходящих в организме человека после бариатрических операций. Поэтому прежняя классификация хирургических вмешательств, согласно которой они делились на рестриктивные, мальабсорбтивные и смешанные в настоящее время не отражает весь уровень знаний об метаболических эффектах операций. По современным представлениям, цель бариатрической хирургии - не просто уменьшить вес пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализация гликемии, липидного обмена). В этой связи большинство современных бариатрических вмешательств объединяются термином «метаболическая хирургия» (уровень доказательности A, B, C и D) [115–127]. Бариатрические операции могут выполняться как из традиционного хирургического доступа, так и с применением лапароскопической техники Бариатрические операции могут проводиться квалифицированными специалистами, прошедшими специальное обучение и подготовку в медицинских учреждениях, оснащенных необходимым оборудованием, службами и лабораториями. (D) Абдоминопластика и липосакция не относятся к бариатрическим операциям и не должны применяться для лечения морбидного ожирения, но могут являться последующим этапом хирургического лечения, по мере снижения и стабилизации массы тела. (D) Современные бариатрические и метаболические операции, которые могут быть рекомендованы пациентам: - Регулируемое бандажирование желудка (в зарубежной литературе Gastric Banding) предусматривает разделение желудка на две части по типу “песочных часов” с формированием в субкардии малой, верхней части желудка объемом 10-15 мл. Это достигается при помощи специальных регулируемых манжет, позволяющих путем инъекционного заполнения или опорожнения варьировать диаметр соустья между частями желудка и, следовательно, снижение МТ. - Продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка (Sleeve Gastrectomy): удаление большей части желудка, расположенной в зоне большой кривизны с сохранением кардиального сфинктера и привратника и формированием узкой желудочной трубки объемом 60-150 мл, расположенной вдоль малой кривизны. - Желудочное шунтирование (Gastric Bypass) предусматривает полную изоляцию в субкардии при помощи сшивателей малой части желудка объемом до 20-30 мл, анастомозируемой непосредственно с тонкой кишкой. Мальабсорбтивный компонент ГШ обусловлен выключением из пассажа пищи большей части желудка, 12-перстной и начального отдела тощей кишки, а также ускорением транзита химуса. В зависимости от длины выключаемого сегмента тонкой кишки ГШ может выполняться в стандартном варианте, на длинной петле, и очень длинной петле (дистальное ГШ), выключенной по Ру. Малая часть желудка для усиления рестриктивного компонента может укрепляться лентой либо силиконовым кольцом. Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) (Biliopancreatic Diversion) При БПШ в модификации Scopinaro производится дистальная субтотальная резекция желудка, а также дозированная реконструкция тонкой кишки с целью достижения селективной малабсорбции жиров и сложных углеводов. При этом накладывается гастроилеоанастомоз. Длина общей петли, т.е. отрезка кишки, где пища смешивается с важнейшими пищеварительными соками, составляет от 50 до 150 см, длина алиментарной петли должна быть не менее 200 см. Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с выключением двенадцатиперстной кишки (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch). Операция включает в себя продольную резекцию желудка с сохранением кардиального сфинктера и привратника и оставлением культи желудка объемом 100-300 мл. Из пассажа пищи выключается основная часть 12-перстной кишки, а также практически вся тощая кишка. Накладывается анастомоз начального отдела 12-перстной кишки с подвздошной кишкой и межкишечный анастомоз по Ру. Тонкая кишка таким образом разделяется на 3 сегмента (алиментарную петлю длиной 200-250 см, общую петлю (длиной 50-120 см) и билиопанкреатическую петлю (остальной сегмент тонкой кишки). При этой операции присутствуют как рестриктивный, так и малабсорбтивный компоненты. Операции, долгосрочные результаты и последствия которых недостаточно хорошо изучены Лапараскопическая гастропликация (Gastric Plication) Лапароскопическим способом объём желудка пациента значительно уменьшается в размерах за счёт инвагинации в его просвет части стенки желудка (как правило, в области большой кривизны). В настоящее время не существует достаточного количества данных о долгосрочной эффективности процедуры (уровень доказательности B) [128–133]. Мини - гастрошунтирование (Mini- Gastric Bypass) Во время этой операции создается лишь один анастомоз изолированной малой части желудка с дистальной частью тонкой кишки. Большая часть информации об операции базируется на описательных отчетах и описании серии случаев, необходимо больше данных для адекватной оценки безопасности и эффективности процедуры Гастрошунтирование с межкишечным анастомозом по Брауну (Omega-loop Gastric Bypass) Изолированная малая часть желудка объемом 20-30 мл анастомозируется с петлей тонкой кишки, выключенной по Брауну. Операция в настоящее время находящиеся в состоянии разработки и изучения отдаленных результатов. Билиопанкреатическое отведение с единственным дуодено-илеоанастомозом (Singleanastomosis Duodeno-ileal Bypass – SADI) Модификация билиопанкреатического отведения с выключением двенадцатиперстной кишки. В настоящее время методика находится в стадии изучения, широкое распространение операции не рекомендуется до тех пор, пока не будут накоплены фактические данные [134]. Строго исследовательский подход в рамках научных программ рекомендуется для различных операций, связанных с кишечной интерпозицией. Внутрипросветные инновационные процедуры В настоящее время исследуемые внутрипросветные методики, устройства и технологии, применяемые для первичного или повторного оперативного лечения ожирения, находятся на различных стадиях (экспериментальной или клинической) разработки. Широкое использование новых технологий еще не получило информационной поддержки и должно быть ограничено клиническими исследованиями. Однако ожидается, что некоторые внутрипросветные процедуры могут оказать влияние на будущие решения в бариатрической хирургии. Выбор бариатрической операции В настоящее время не существует точных критериев для назначения определенному пациенту того или иного вида операции. Пациент участвует в выборе операции вместе с врачом. Лапароскопический доступ при бариатрических операциях более предпочтителен (уровень доказательности A) [135], однако бариатрические операции могут выполняться и в “открытом” варианте Факторы, которые могут повлиять на выбор операции: – индекс массы тела, – возраст, – пол, – распределение жировой ткани, – наличие диабета 2 типа, длительность течения сахарного диабета уровень гликированного гемоглобина, уровень C-пептида перед операцией, – дислипидемия, – низкий IQ пациента, – наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, – наличие гастроэзофагеального рефлюкса, - соотношение ожидания пациента с реальным результатом, - наличие расстройств пищевого поведения – сопутствующая соматическая патология, в частности заболевания, на течение которых может в дальнейшем негативно отразиться нарушенное всасывание (напр. остеопороз, анемии, цирроз печени и т.д.). Вышеперечисленные операции расположены в порядке возрастания результата по потере веса, благоприятного влияния на сахарный диабет – бандажирование желудка, продольная резекция желудка, желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки. Напротив, техническая сложность и частота потенциальных осложнений уменьшаются в обратном порядке (уровень доказательности A, B, C и D) [17, 30, 136–160]. Влияние различных бариатрических методик на уровень гликированного гемоглобина, уровень артериального давления, холестерина, ЛПНП, сердечно-сосудистый риск, их метаболические эффекты к настоящему времени недостаточно хорошо изучены (уровень доказательности A, B, C и D) [49–52, 161]. Точное понимание различных механизмов действия бариатрических операций способствует персонализированному лечению и более точным назначениям различных методик конкретным пациентам [162–163]. Врачи должны иметь опыт работы в бариатрической хирургии. Нежелательно заниматься бариатрической хирургией на случайной основе. Если пациенту предпочтительно выполнить определенный вариант операции, а в клинике, куда он обратился, ее не делают, пациенту следует порекомендовать обратиться к другому специалисту, владеющему методикой (уровень доказанности B и D) [30, 164–170]. После успешной потери веса пациенту может потребоваться дальнейшее лечение (пластические/реконструктивные операции). Согласно постановлению IFSO 1999 года, курсы или семинары по хирургии ожирения должны быть аккредитованы IFSO или национальными Обществами – членами IFSO [262]. Наблюдение и лечение после оперативного лечения Важно помнить, что ожирение – хроническое заболевание. Возможности послеоперационного обследования (хирургического и общемедицинского) должны быть предоставлены всем пациентам, и такие возможности лучше реализовывать в условиях многопрофильных клиник. Хирург и терапевт ответственны за лечение сопутствующих ожирению заболеваний как перед, так и после бариатрической операции. Хирурги занимаются лечением ранних послеоперационных осложнений, терапевты - лечением сопутствующих заболеваний, отдаленных послеоперационных нехирургических осложнений. Благоприятный исход операции во многом зависит от долгосрочного сотрудничества врача и пациента. Ранний послеоперационный период Значительная часть пациентов, перенесших бариатрические операции, нуждается в лечении в условиях отделения интенсивной терапии. С первых дней питание проводится в максимально щадящем режиме с дополнительным нутритивной поддержки [253-254]. (D) назначением парентеральной Требуется особое внимание к профилактике ТЭЛА (выполнение дупплексного снанирования вен нижних конечностей перед операцией, гепаринотерапия, ношение компрессионных чулок после операции, ранняя активизация пациента и т.д.) (уровень доказательности B, C и D) [187–190]. Всем пациентам, перенесшим бариатрические операции, за исключением установки внутрижелудочных баллонов, требуется назначение превентивной антибиотикотерапии [263]. (С) Особое внимание на этапе хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде должно уделяться профилактике рабдомиолиза (длительного раздавливания тканей) и острой почечной недостаточности (ранняя активизация, при необходимости определение КФК в крови, контроль мочеотделения, контроль уровня креатинина в крови) [264-265]. (D) У пациентов, страдающих СД 2 типа, в первые дни после операции инсулинотерапия проводится под контролем уровня гликемии [266]. (D) Пациенты должны получить письменные рекомендации в отношении пищевого режима после операции. (D) Групповая психотерапия после операции увеличивает потерю веса у пациентов после желудочного шунтирования и бандажирования (уровень доказательности C). Пациентов необходимо информировать о возможном увеличении количества пищи в отдаленные сроки в зависимости от вида операции (уровень доказательности A, B, C и D) [171–179]. Пациентам необходимо также объяснять, что чрезмерное потребление калорийной пищи или увеличение объема порций повлекут за собой более низкую потерю веса. Пациент должен соблюдать следующие рекомендации: - употреблять в пищу достаточное количество белка, чтобы предотвратить потерю мышечной массы - Не употреблять в пищу легкоусвояемые углеводы (для предотвращения демпингсиндрома после желудочного шунтирования и билиопанкреатического шунтирования) - Принимать таблетки в растолченном виде и отдавать предпочтение короткодействующим препаратам (уровень доказанности B и D) [180, 181]. - Поддерживать высокий уровень физической активности В случае наличия у пациента сахарного диабета 2 типа прием таблетированных гипогликемических препаратов или инсулина должен осуществляться без задержек. Однако, вероятнее всего, после операции потребуется коррекция дозы, а, возможно, и отмена препаратов в целях предотвращения гипогликемии. Критерии воздействия бариатрической операции на компенсацию сахарного диабета [58]: Частичная компенсация сахарного диабета Уровень HbA1c 6.5- 6 % Полная компенсация сахарного диабета Длительная ремиссия в течение 1 года после операции – продолжить прием таблетированных гипогликемических препаратов или инсулина в скорректированной дозировке Уровень HbA1 < 6 % в течение 1 года после операции – возможна отмена гипогликемической терапии Нормальные показатели HbA1 в течение как минимум 5 лет. Идеальные показатели для коморбидных состояний после операции Коморбидное заболевание Сахарный диабет Дислипидемия Артериальная гипертензия Показатели, к которым надо стремиться HbA1c ≤ 6% Общий холестерин < 4 ммоль/л Триглицериды<2.2 ммоль/л ЛПНП < 2 ммоль/л АД <135/85мм. рт.ст. В случае появления признаков гипогликемии, необходимо их лабораторное подтверждение, а затем - соответствующее лечение – регулярные приемы пищи, отказ от легкоусвояемых углеводов. В случае неэффективности этих мер могут быть предложены лекарства: акарбоза, атагонисты кальция, диазоксид, октреотид (уровень доказательности C)[182–186]. У больных СД 2 типа после хирургического вмешательства вопрос об отмене/снижении дозы инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов решается в индивидуальном порядке. Пациентам, у которых после операции гликемия не снижается до целевых показателей, требуется продолжение соответствующей терапии [266]. (D) Возникновение постпрандиальной гипогликемии у пациентов, перенесших ГШ и БПШ, требует исключения органического гиперинсулинизма. Причиной гипогликемических состояний у оперированных пациентов может быть островковоклеточная гипертрофия и гиперплазия, развивающаяся вследствие повышенной продукции ГПП-1. С целью своевременной диагностики гипогликемических состояний уровень постпрандиальной гликемии следует оценивать через 6 месяцев после операции [267-268]. (D) Определение уровней ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ для решения вопроса о возобновлении гиполипидемической терапии должно проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Важно помнить о: -возможных пищевых дефицитах в послеоперационном периоде (белки, витамины и другие микронутриенты) - продолжении в послеоперационном периоде медикаментозной терапии сопутствующих ожирению заболеваний таких как эссенциальная артериальная гипертензия и осторожного применения некоторых вариантов медикаментозного лечения (например, стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами), [269-270]. (D) Пациентки детородного возраста должны предупреждаться о наличии противопоказаний к беременности в период интенсивного снижения массы тела, продолжающийся в течение 2 лет после операции. Исключением является операция бандажирования желудка, так как при беременности возможно регулирование бандажа [271-272]. (D) Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна, которым проводится лечение методом неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), должны находиться под регулярным врачебным наблюдением. Проведение полисомнографического обследования для оценки необходимости продолжения СРАР терапии и оптимизации лечебного давления СРАР показано после значимого снижения массы тела (≥10% от исходной) [257-259]. (D) Особое внимание следует уделять диагностике признаков несостоятельности швов желудка и анастомозов: тахикардии более 120 уд. в 1 мин. в течение по крайней мере 6 часов, тахипноэ, лихорадка, болевой синдром, наличие повышения С-реактивного белка. В этом случае целесообразно дообследование пациента: рентгенологическое исследование с контрастированием, УЗИ, проведение компьютерной томографии и др, Диагностическая лапароскопия и даже лапаротомия показана в сомнительных случаях даже при отсутствии некоторых симптомов или даже при отрицательных результатах инструментальных исследований (уровень доказательности C) [191–194]. Все пациенты после операции требуют пожизненного наблюдения. Они должны иметь возможность обратиться за квалифицированной хирургической помощью 24 часа в сутки. В случае наличия желудочно-кишечных симптомов, таких как боль в животе, тошнота, рвота, изменение стула, выполнение эндоскопического исследования или КТ поможет определиться с диагнозом (избыточное размножение бактерий, язвенная болезнь, несостоятельность анастомоза, обструкция инородным телом и т.д.) и выбором тактики лечения. На пациента также возлагается ответственность за пожизненное наблюдение. Необходимо создание реестра пациентов, перенесших бариатрические операции, для организации их активного диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и превентивной терапии, а также оценки отдаленной эффективности и безопасности хирургии морбидного ожирения. (D) Наблюдение после различных вариантов бариатрических операций Пациенту необходимо представить документы, в которых указывается точная информация о проведенной операции, ее возможных осложнениях, а также о виде установленного имплантата (если устанавливался). Наблюдение после бандажирования желудка Пациенты, перенесшие БЖ, должны быть проинструктированы в отношении режима питания, симптомах переполнения, либо недостаточного заполнения системы, иметь возможность периодического (до 5-6 раз в год) обращения для регулирования системы бандажа, в т.ч. - в неотложном порядке. К возможным поздним осложнениям относятся нарушения целостности системы бандажа, синдром “соскальзывания”, пенетрация манжеты в просвет желудка. В случае развития осложнений, либо недостаточного эффекта БЖ возможна хирургическая ревизия системы бандажа, а также повторные оперативные вмешательства с целью замены или удаления бандажа, либо конверсии в другие виды операций. - Наблюдение в первый год после операции должно быть по крайней мере 1 раз в 3 месяца (отсчет с первого месяца после операции), пока не достигнут клинически удовлетворительный темп потери веса, при необходимости осуществляется повторная регулировка. Затем наблюдение проводится не реже 1 раза в год - Наблюдение осуществляется мультидисциплинарной командой и должно включать диетические рекомендации / модификацию поведения/ коррекцию уровня физической активности, также при необходимости фармакологическую поддержку и хирургическое обследование - Лабораторный контроль должен регулярно осуществляться для предотвращения дефицитов витаминов и минералов, своевременного назначения соответствующих медикаментов, контроля за снижением веса - Регулировки бандажа должны выполняться в зависимости от потери веса и должны предусматривать возможность проведения необходимого медикаментозного лечения Первая регулировка производится в зависимости от типа бандажа Регулировки проводятся исходя из клинико-медицинских показаний Регулировка должна проводиться подготовленными врачами (хирург. терапевт, рентгенолог) или средним медицинским персоналом с соответствующими навыками - Добавка витаминов и микронутриентов для предотвращения их возможного дефицита Наблюдение после шунтирования желудка -Регулярный врачебный контроль в следующие сроки после операции: 1 раз в 3 месяца в течение первого года после операции, 1 раз в 6 месяцев в течение второго года после операции, далее 1 раз в год - Назначение витаминных и минеральных препаратов для предотвращения возможного дефицита микронутриентов - Ежегодный лабораторный контроль должен включать в себя следующие показатели: глюкоза и (+HbA1c для больных диабетом), печеночные ферменты, фитамины В1, В9 (фолат), В12, 25(OH) витамин D3, ферритин, паратгормон, белок, Hb, Ca2 +, гемоглобин, электролиты - Согласно результатам анализов может проводиться корректировка доз витаминных и минеральных препаратов, а в ряде случаев их парентеральное назначение -В случае появления непереносимости лактозы - прием лактазы в таблетках -В случае развития раннего демпинг-синдрома - прием жидкости перед едой и исключение из рациона продуктов с высоким гликемическим индексом - В случае развития позднего демпинг-синдрома необходимо иметь в виду возможность развития гипогликемий с необходимостью соответствующей диагностики и внесений изменений в лечебную тактику. После ГШ необходимо пожизненное назначение поливитаминов, препаратов кальция (1000 мг/сут), витамина В12, сульфата железа. Индивидуально назначается профилактическая противоязвенная терапия. К возможным осложнениям ГШ относятся: несостоятельность швов, стеноз выходного отдела из малой части желудка, эрозия манжеты или кольца в просвет желудка, развитие пептических язв, кровотечения, обструкции тонкой кишки. Рекомендации по наблюдению за больными после мальабсорбтивных процедур Наблюдение после билиопанкреатического шунтирования -Первый врачебный контроль через 1 месяц после операции, затем 1 раз в 3 месяца в течение первого года после операции, 1 раз в 6 месяцев в течение второго года после операции, далее 1 раз в год -Лабораторный контроль необходим для оценки состояния организма пациента, для подбора заместительной медикаментозной терапии - Сроки сдачи анализов: 1, 4 и 12 месяцев после операции – далее ежегодно – Печеночные ферменты (АЛТ, ГГТ) – Общий анализ крови, электролиты, – Витамины B12, 25(OH) витамин D3, щелочная фосфатаза, ферритин, кальций,преальбумин, альбумин, трансферрин, креатинин, протромбиновое время и т.д. - Анализы мочи - Пожизненный прием поливитаминов (лучше, если таблетка может быть растворена в воде) – Пожизненный прием витаминов А, D, E и K – Пожизненный прием препаратов кальция, лучше в форме цитрата, суточная доза 2 грамма - Потребление белка – минимум 90 грамм в сутки -В случае выявления дефицитов – коррекция терапии согласно лабораторным показателям - В профилактическом режиме лекарства могут быть назначены в таблетках - В случае коррекции уже имеющегося дефицита возможно внутривенное введение медикаментов (за исключением кальция) - В течение первого после операции постоянный прием ингибиторов протонной помпы/ блокаторов H2-гистаминовых рецепторов - В случае чрезмерного газообразования, метеоризма, зловонного стула рекомендуется прием метронидазола, неомицина, препаратов панкреатических ферментов (уровень доказательности А, B, C и D) [18, 83,195–220]. В редких случаях (при чрезмерном снижении МТ, клинически выраженной белковой недостаточности) может потребоваться проведение парентерального питания, а при рецидивах алиментарной недостаточности - восстановление тонкой кишки. В случае недостаточного эффекта БПШ возможно выполнение ре-резекции желудка, либо дополнительное выключение тонкой кишки из пассажа пищи. По показаниям должен проводиться дополнительный лабораторный контроль: (D) при нарушениях зрения - определение витаминов А, Е и В1, при повышенной кровоточивости - развернутый общий клинический анализ крови, определение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО), при развитии рефрактерного к терапии дефицита витамина D - определение ПТГ, остеокальцина, N-телопептида и остеоденситометрия, при появлении неврологических симптомов и жалоб - определение витаминов В1, В12, Е и ниацина, а также меди в крови, при анемии - определение ферритина, витаминов В12, А и Е, фолиевой кислоты, цинка и меди. Неудавшееся лечение Для достижения оптимальных результатов после бариатрических операций и его удержания требуется обязательное пожизненное наблюдение пациентов в центре бариатрической хирургии, регулярные контакты с врачами. По данным литературы, в ряде случаев после бариатрических оперативных вмешательств потеря веса бывает недостаточной, или через некоторое время после операции происходит рецидив ожирения. По желанию пациента в этом случае возможно проведение другого варианта бариатрического вмешательства (уровень доказательности B, C и D)[221–234]. Заключение Представленные НКР по бариатрической и метаболической хирургии являются результатом работы большой международной в т.ч. и российской междисциплинарной группы специалистов и отражают множество важных вопросов, связанных с применением хирургических методов в лечение ожирения и метаболических нарушений, включая сахарный диабет 2 типа. Тем не менее, еще предстоит работать над целым рядом вопросов, например: создание центров повышения квалификации хирургов, страхование и проблемы компенсации лечения пациентов. Этим вопросам будут посвящены дальнейшие исследования и общественная работа. Вместе с тем разработчики хорошо понимают, что бариатрическая и метаболическая хирургия быстро развивающееся направление в хирургии, и уже в недалеком будущем, с получением новых данных, разработкой и совершенствованием новых технологий, возможно, потребуется внесение корректив в Клинические рекомендации. Авторы также выражают надежду, что данные рекомендации помогут в работе бариатрических хирургов, будут способствовать улучшению здоровья и безопасности пациентов в долгосрочной перспективе. References 1. Finucane MM et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 countryyears and 9.1 million participants. Lancet 2011;377:557-67. 2. World Health Organization (WHO), available at: http://www.euro.who.int/en/what-wedo/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity 3. World Health Organization (WHO), Fact Sheet No.311 (updated March 2013) available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ 4. Frühbeck G, Toplak H, Woodward E, Yumuk V, Maislos M, Oppert JM. Obesity: The gateway to ill health - an EASO Position Statement on a rising public health, clinical and scientific challenge in Europe. Obes Facts 2013;6:117-20. 5. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. JAMA 2012;307:491-7. 6. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999-2010. JAMA 2012;307:483-90. 7. Kelly T, Yang W, Chen CS, Reynolds K, He J. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes (London) 2008; 32:1431–1437. 8. Finkelstein EA, Trogdon JG, Cohen JW, Dietz W. Annual medical spending attributable to obesity: payer- and service-specific estimates. Health Aff (Millwood) 2009;28: w822-w831. 9. Frühbeck G. Obesity: Screening for the evident in obesity. Nat Rev Endocrinol 2012;8:570-572. 10. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013;273:219-234. 11. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ, Hannan L, MacInnis RJ, Moore SC, Tobias GS, Anton-Culver H, Freeman LB, Beeson WL, Clipp SL, English DR, Folsom AR, Freedman DM, Giles G, Hakansson N, Henderson KD, Hoffman-Bolton J, Hoppin JA, Koenig KL, Lee IM, Linet MS, Park Y, Pocobelli G, Schatzkin A, Sesso HD, Weiderpass E, Willcox BJ, Wolk A, Zeleniuch-Jacquotte A, Willett WC, Thun MJ. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med 2010;363:2211-2219. 12. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2013;309:71-82. 13. Neovius M, Narbro K, Keating C, Peltonen M, Sjöholm K, Agren G,Sjöström L, Carlsson L. Health care use during 20 years following bariatric surgery. JAMA 2012;308:1132-1141. 14. Fried M, Hainer V, Basdevant A, Buchwald H, Deitel M, Finer N, Greve JMM, Horber F, Mathus-Vliegen E, Scopinaro N, Steffen R, Tsigos C, Weiner R, Widhalm K. Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity. Obes Facts 2008;1:52-59. 15. Lehman Center Weight Loss Surgery Expert Panel: Commonwealth of Massachusetts Betsy Lehman Center for Patient Safety and Medical Error Reduction Expert Panel on weight loss surgery: executive report. Obes Res 2005;13:205–305. 16. Sauerland S, Angrisani L, Belachew M, Chevallier JM, Favretti F, Finer N, et al: Obesity surgery. Evidence based guidelines of the EAES. Surg Endosc 2005;19:200–221. 17. Maggard MA, Shugarman ML, Suttorp M, Maglione M, Sugerman HJ, Livingston EH, et al: Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Int Med 2005;142:547–559. 18. Laville M, Romon M, Chavrier G, Guy-Grand B, Krempf M, Chevallier JM, et al: Recommendations regarding obesity surgery. Obes Surg 2005;15:1476–1480. 19. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S: AACE/TOS/ASMS Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: cosponsored by american association of clinical endocrinologists, the obesity society, and american society for metabolic & bariatric surgery. Endocr Pract 2013;19:337-72. 20. NIH Conference: Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus development konference panel. Ann Intern Med 1991;115:956–961. 21. Ridley N: Expert panel on weight loss surgery – executive report. Obes Res 2005;13:206–226. 22. Andersen T, Backer OG, Stokholm KH, Quaade F: Randomized trial of diet and gastroplasty compared with diet alone in morbid obesity. N Engl J Med 1984;310:352–356. 23. Andersen T, Stokholm KH, Backer OG, Quaade F: Long term (5-year) results after either horizontal gastroplasty or very low-calorie diet for morbid obesity. Int J Obes 1988;12:277–284. 24. Karason K, Lindroos AK, Stenlof K, Sjostrom L: Relief of cardiorespiratory symptoms and increased physical activity after surgically induced weight loss: results from the Swedish Obese Subjects study. Arch Intern Med 2000;160:1797–1802. 25. Karlsson J, Sjostrom L, Sullivan M:Swedish Obese Subjects (SOS) an intervention study of obesity. Two-year follow-up of health-related quality of life (HRQL) and eating behavior after gastric surgery for severe obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:113–126. 26. Fernandez AZ Jr, Demaria EJ, Tichansky DS, Kellum JM, Wolfe LG, Meador J: Multivariate analysis of risk factors for death following gastric bypass for treatment of morbid obesity. Ann Surg 2004;239: 698–703. 27. Sjostrom CD, Peltonen M, Wedel H, Sjostrom L: Differentiated long-term effects of intentional weight loss on diabetes and hypertension. Hypertension 2000;36:20–25. 28. Sjostrom CD, Lissner I, Wedel H, Sjostrom L: Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS Intervention Study. Obes Res 999;7:477–484. 29. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Look D, Auger S, McLean A, et al: Surgery decreases longterm mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004;240: 416–423. 30. Mun EC, Blackburn GL, Matthews JB: Current status of medical and surgical therapy for obesity. Gastroenterology 2001;120:669–681. 31. Flum DR, Dellinger E: Impact of gastric bypass on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 2004;199:543–551. 32. American College of Endocrinology (ACE), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE): AACE/ACE position statement on the prevention, diagnosis and treatment of obesity. Jacksonville, American Association of Clinical Endocrinologists, 1998. 33. American Society for Bariatric Surgery, Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons: Guidelines for laparoscopic and open surgical treatment of morbid obesity. Obes Surg 2000;10: 378–379. 34. Douketis JD, Feightner JW, Attia J, Feldman WF, with the Canadian Task Force on Preventive Health Care: Periodic health examination, 1999 update 1. Detection, prevention and treatment of obesity. CMAJ 1999;160:513–525. 35. International Federation for the Surgery of Obesity: Statement on patient selection for bariatric surgery. Obes Surg 1997;7:41. 36. Lauterbach K, Westenhofer J, Wirth A, Hauner H: Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adipositas in Deutschland. Köln, Otto Hauser, 1998. 37. Msika S: Surgery for morbid obesity: 2. Complications.Results of a technologic evaluation by the ANAES. J Chir (Paris) 2003;140:4–21. 38. National Institute for Clinical Excellence: 2002 Guidance on the use of surgery to aid weight reduction for people with morbid obesity (Technology Appraisal No 46). National Institute for Clinical Excellence, London, 2002. 39. Pontiroli AEW, Morabito A. Long-term prevention of mortality in morbid obesity through bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis of trials performed with gastric banding and gastric bypass. Ann Surg 2011; 253: 484-487. Erratum in: Ann Surg 2011; 253: 1056. 40. Buchwald H, Rudser KD, Williams SE, et al. Overall mortality, incremental life expectancy, and cause of death at 25 years in the program on the surgical control of the hyperlipidemias. Ann Surg 2010; 251: 1034-1040. 41. Padwal R, Klarenbach S, Wiebe N, et al. Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Obes Rev 2011; 12:602-621. doi: 10.1111/j.1467789X.2011.00866.x. Epub 2011 Mar 28. 42. Garb J, Welch G, Zagarins S, et al. Bariatric surgery for the treatment of morbid obesity: a meta-analysis of weight loss outcomes for laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 2009; 19: 1447-1455. 43. Valezi AC, Mali Junior J, de Menezes MA, et al. Weight loss outcome after silastic ring Roux-en Y gastric by-pass: 8 years of follow-up. Obes Surg 2010; 20: 1491-1495. 44. Toouli J, Kow L, Ramos AC, et al. International multicenter study of safety and effectiveness of Swedish Adjustable Gastric Band in 1-, 3-, and 5-year follow-up cohorts. Surg Obes Relat Dis 2009; 5: 598-609. 45. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systemic review and meta-analysis. Am J Med 2009; 122: 248-256. 46. Hofsø D, Nordstrand N, Johnson LK, et al. Obesity-related cardiovascular risk factors after weight loss: a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention. Eur J Endocrinol 2010; 163; 735-745. 47. Hofsø D, Jenssen T, Bollerslev J, et al. Beta cell function after weight loss: a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention. Eur J Endocrinol 2011; 164: 231-238. 48. Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J, et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes. JAMA 2008; 299: 316-323. 49. Lee WJ, Chong K, Ser KH, et al. Gastric bypass vs. sleeve gastrctomy for type 2 diabetes mellitus. Arch Surg 2011; 146: 143-148. 50. Lee WJ, Wang W, Lee YC, et al. Effect of laparoscopic mini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus: comparison of BMI > 35 and < 35. J Gastrointest Surg 2008; 12: 945-952. 51. Cohen RV, Pinheiro JC, Schiavon CA, et al. Effects of gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes and only mild obesity. Diabetes Care 2012; 35: 1420-1428. 52. Choi J, Digiorgi M, Milone L, et al. Outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding in patients with low body mass index. Surg Obes Relat Dis 2010; 6: 367-371. 53. Serrot FJ, Dorman RB, Miller CJ, et al. Comparative effectiveness of bariatric surgery and nonsurgical therapy in adults with type 2 diabetes mellitus and body mass index < 35 kg/m2. Surgery 2011; 150: 684-691. 54. Fried M, Ribaric G, Buchwald JN, et al. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI < 35 kg/M2: an integrative review of early studies. Obes Surg 2010; 20: 776-790. 55. Lee WJ, Chong K, Chen CY, et al. Diabetes remission and insulin secretion after gastric bypass in patients with body mass index < 35 kg/M2. Obes Surg 2011; 21: 889-895. 56. Demaria EJ, Winegar DA, Pate VW, et al. Early postoperative outcomes of metabolic surgery to treat diabetes from sites participating in the ASMBS bariatric surgery center of excellence program as reported in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Ann Surg 2010; 252: 559-566. 57. Lee WJ, Ser KH, Chong K, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy for diabetes treatment in nonmorbidly obese patients: efficacy and change of insulin secretion. Surgery 2010; 147: 664669. 58. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT et al: How do we define cure of diabetes? Diabetes Care 2009; 32, 11: 2133-2135. 59. Maggard-Gibbons M, Maglione M, Livhits M et al.: Bariatric Surgery for Weight Loss and Glycemic Control in Nonmorbidly Obese Adults With Diabetes. JAMA 2013; 309, 21:22502261. 60. Ikramuddin S, Korner J, Lee W-J et al.: Roux-en-Y Gastric Bypass vs Intensive Medical Management for theControl of Type 2Diabetes, Hypertension, and Hyperlipidemia. JAMA 2013; 309, 21:2240-2249. 61. Apovian CM, Baker C, Ludwig DS, Hoppin AG, Hsu C, Lenders C, et al: Best practice guidelines in pediatric/adolescent weight loss surgery. Obes Res 2005;13:274–282. 62. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, Skelton JA, Guice KS, Strauss RS, et al: Bariatric surgery for severely overweight adolescents: concerns and recommendations. Pediatrics 2004;114:217– 223. 63. Sugerman HJ, Sugerman EL, DeMaria EJ, Kellum JM, Kennedy C, Mowery Y, et al: Bariatric surgery for severely obese adolescents. J Gastrointest Surg 2003;7:102–107. 64. Dolan K, Creighton L, Hopkins G, Fielding G: Laparoscopic gastric banding in morbidly obese adolescents. Obes Surg 2003;13:101–104. 65. Stanford A, Glascock JM, Eid GM, Kane T, Ford HR, Ikramuddin S, et al: laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in morbidly obese adolescents. J Pediatr Surg 2003;38:430–433. 66. Widhalm K, Dietrich S, Prager G: Adjustable gastric banding surgery in morbidly obese adolescents: experience with 8 patients. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28(suppl 3):42S– 48S. 67. Silberhummer GR, Miller K, Kriwanek S, Widhalm K, Pump A, Prager G: laparoscopic adjustable gastric banding in adolescents: the Austrian experience. Obes Surg 2006;16:1062– 1067. 68. Capella JF, Capella RF: Bariatric surgery in adolescence: is this the best age to operate? Obes Surg 2003;13:826–832. 69. Patterson EJ, Urbach DR, Swanstrom LL: A comparison of diet and exercise therapy versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery for morbid obesity: a decision analysis model. J Am Coll Surg 2003;196:379–384. 70. Averbukh Y, Heshka S, El-Shoreya H, Flancbaum L, Geliebter A, Kamel S, et al: Depression score predicts weight loss following Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2003;13:833–836. 71. Ray EC, Nickels MW, Sayeed S, Sax HC: Predicting success after gastric bypass: the role of psychosocial and behavioral factors. Surgery 2003;134:555–564. 72. Charles SC: Psychiatric evaluation of morbidly obese patients. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16:415–432. 73. Gertler R, Ramsey-Stewart G: Pre-operative psychiatric assessment of patients presenting for gastric bariatric surgery (surgical control of morbid obesity). Aust N Z J Surg 1986;56:157– 161. | 74. Guisado JA, Vaz FJ, Lopez-Ibor JJ, Lopez-Ibor MI, del Rio J, Rubio MA: Gastric surgery and restraint from food as triggering factors of eating disorders in morbid obesity. Int J Eat Disord 2002;31:97–100. 75. Sogg S, Mori DL: The Boston interview for gastric bypass: determining the psychological suitability of surgical candidates. Obes Surg 2004;14:370–380. 76. Ferraro DR: Preparing patients for bariatric surgery-the clinical considerations. Clin Rev 2004; 14:57–63. 77. Naef M, Sadowski C, de Marco D, Sabbioni M, Balsiger B, Laederach K, et al: Die vertikale Gastroplastik nach Mason zur Behandlung der morbiden Adipositas: Ergebnisse einer prospektiven klinischen Studie. Chirurg 2000;71:448–455. 78. Wiesner W, Schob O, Hauser RS, Hauser M: Adjustable laparoscopic gastric banding in patients with morbid obesity: radiographic management, results, and postoperative complications. Radiology 2000;216:389–394. 79. Schumann R, Jones SB, Ortiz VE, Connor K, PulaiI, Ozawa ET, et al: Best practice recommendations for anesthetic perioperative care and pain management in weight loss surgery. Obes Res 2005;13:254–266. 80. O’Keeffe T, Patterson EJ:. Evidence supporting routine polysomnography before bariatric surgery.Obes Surg 2004;14:23–26. 81. Sugerman HJ, Fairman RP, Baron PL, Kwentus JA: Gastric surgery for respiratory insufficiency of obesity. Chest 1986;90:81–86. 82. Sugerman HJ, Fairman RP, Sood RK, Engle K, Wolfe L, Kellum JM: Long-term effects of gastric surgery for treating respiratory insufficiency of obesity. Am J Clin Nutr 1992;55(suppl 2):597S–601S. 83. Miller K, Hell E: Laparoscopic surgical concepts of morbid obesity. Langenbecks Arch Surg 2003;388: 375–384. 84. Naef M, Sadowski C, de Marco D, Sabbioni M, Balsiger B, Laederach K, et al: Die vertikale Gastroplastik nach Mason zur Behandlung der morbiden Adipositas: Ergebnisse einer prospektiven klinischen Studie. Chirurg 2000;71:448–455. 85. Gonzalez R, Bowers SP, Venkatesh KR, Lin E, Smith CD: Preoperative factors predictive of complicated postoperative management after Roux-en- Y gastric bypass for morbid obesity. Surg Endosc 2003;17:1900–1914. 86. Frey WC, Pilcher J: Obstructive sleep-related breathing disorders in patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg 2003;13:676–683. 87. Sharaf RN, Weinshel EH, Bini EJ, Rosenberg J, Ren CJ: Radiologic assessment of the upper gastrointestinal tract: does it play an important preoperative role in bariatric surgery? Obes Surg 2004; 14:313–317. 88. Jaffin BW, Knoepflmacher P, Greenstein R: High prevalence of asymptomatic esophageal motility disorders among morbidly obese patients. Obes Surg 1999;9:390–395. 89. Frigg A, Peterli R, Zynamon A, Lang C, Tondelli P: Radiologic and endoscopic evaluation for laparoscopic adjustable gastric banding: preoperative and follow-up. Obes Surg 2001;11:594–599. 90. Greenstein RJ, Nissan A, Jaffin B: Esophageal anatomy and function in laparoscopic gastric restrictive bariatric surgery: implications for patient selection. Obes Surg 1998;8:199– 206. 91. Verset D, Houben JJ, Gay F, Elcheroth J, Bourgeois V, Van Gossum A: The place of upper gastrointestinal tract endoscopy before and after vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Dig Dis Sci 1997;42:2333–2337. 92. Saltzman E, Anderson W, Apovian CM, Hannah B, Alison C, Diana C-D, et al: Criteria for patient selection and multidisciplinary evaluation and treatment of the weight loss surgery patient. Obes Res 2005;13:234–243. 93. Sogg S, DeAnna L.M: Psychosocial Evaluation for Bariatric Surgery: The Boston Interview and Opportunities for Intervention. Obes Surg 2009;19:369–77. 94. Heinberg LJ, Ashton K, Windover A. Moving beyond dichotomous psychological evaluation: The Cleveland Clinic Behavioral Rating System for Weight Loss Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:185-90. 95. Greenberg I, Sogg S, Perna FM. Behavioral and psychological care in weight loss surgery: Best practice update. Obesity. 2009;17:880-4. 96. Mahony D. Psychological assessments of bariatric surgery patients. Development, reliability, and exploratory factor analysis of the PsyBari. Obes Surg. 2011; 21: 1395-1406. 97. Fabricatore AN, Crerand CE, Wadden TA, et al. How do mental health professionals evaluate candidates for bariatric surgery? Survey results. Obes Surg. 2005;15:567-73. 98. Peacock JC, Zizzi SJ. An assessment of patient behavioral requirements pre- and postsurgery at accredited weight loss surgical centers. Obes Surg. 2011;21:1950-7. 99. Bauchowitz AU, Gonder-Frederick LA, Olbrisch ME, et al. Psychosocial evaluation of bariatric surgery candidates: A survey of present practices. Psychosom Med. 2005;67:825-32. 100. Gerbrand C.M. van Hout, MScl; Jack J. Jakimowicz, MD2; Frederiek A.M. Fortuin, MScl; Aline J.M. Pelle, MSca; Guus L. van Heck, PWeight Loss and Eating Behavior following Vertical Banded Gastroplasty, Obesity Surgery, 17, 1226-1234 101. Kofman, MD, Lent MR, Swencionis C. Maladaptive Eating Paterns, Quality of Life, and Weight Outcomes Following Gastric Bypass: Results of an Internet Survey. Obsity 2010; 18: 1938-1943. 102. Rutledge T, Groez LM, Savu M. Psychiatric Factors and Weight Loss Patterns Following Gastric Bypass Surgery in a Veteran Population. Obes Surg 2011; 21: 29-35. 103. Odom J, Zalesin KC, Washington TL. Behavioral Predictors of Weight Regain after Bariatric Surgery. 2010;20:349-356. 104. Colles, S.L., Dixon, J.B., O'Brien, P.E.: Grazing and Loss of Control Related to Eating: Two High-risk Factors Following Bariatric Surgery. Behavior and Psychology, Obesity (2008) 16 3, 615–622. 105. Kruseman M, Leimgruber A, Zumbach F, et al. Dietary, weight, and psychological changes among patients with obesity, 8 years after gastric bypass. J Am Diet Assoc 2010; 110: 527-534. 106. deZwaan M, Mitchell JE, Howell LM, et al. Characteristics of morbidly obese patients before gastric bypass surgery. Compr Psychiatry 2003;44:428-434. 107. Hsu LK, Benotti PN, Dwyer J, et al. W. Nonsurgical factors that influence the outcome of bariatric surgery: A review. Psychosomatic Med 1998; 60: 338-346. 108. Guisado Macias JA, Vaz Leal FJ. Psychopathological differences between morbidly obese binge eaters and non-binge eaters after bariatric surgery. Eat Weight Dis 2003; 8: 315-318. 109. Sabbioni ME, Dickson MH, Eychmueller S, et al. Intermediate results of health related quality of life after vertical banded gastroplasty. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 277280. 110. Toussi R, Fujioka K, Coleman KJ. Pre-and postsurgery behavioral compliance, patient health, and postbariatric surgical weight loss. Obesity 2009;17:966-1002. 111. Sarwer DB, Wadden TA, Fabricatore AN. Psychosocial and behavioral aspects of bariatric surgery. Obes Res 2005; 13: 639-648. 112. de Zwaan M, Hilbert A, Swan-Kremeier L, et al. Comprehensive interview assessment of eating behavior 18-35 months after gastric bypass surgery for morbid obesity. Surg Obes Relat Dis 2010; 6: 79-87. 113. White MA, Kalarchian M, Masheb RM, et al. Loss of control over eating predicts outcomes in bariatric surgery patients: a porspective, 24-month follow-up study. Jn of Clin Psychiatry 2010; 71: 175-184. 114. Sarwer DB, Dilks RJ, West-Smith L. Dietary intake and eating behavior after bariatric surgery: Threats to weight loss maintenance and strategies for success. Surg Obes Rel Dis 2011; 7: 644-51. 115. Ashton K, Heinberg L, Windover A, et al. Positive response to binge eating intervention enhances postsurgical weight loss and adherence. Surg Obes Relat Dis 2011; 7: 315-320. 116. Korner J, Inabnet W, Febres G, et al. Prospective study of gut hormone and metabolic changes after adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass. Int J Obes (Lond) 2009;33:786-95. 117. Laferrere B, Teixeira J, McGinty J, et al. Effect of weight loss by gastric bypass surgery versus hypocaloric diet on glucose and incretin levels in patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2479-85. 118. Bose M, Teixeira J, Olivan B, et al. Weight loss and incretin responsiveness improve glucose control independently after gastric bypass surgery. J Diabetes;2:47-55. 119. Vidal J, Ibarzabal A, Romero F, et al. Type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome following sleeve gastrectomy in severely obese subjects. Obes Surg 2008;18:1077-82. 120. Leslie DB, Dorman RB, Serrot FJ, et al. Efficacy of the Roux-en-Y gastric bypass compared to medically managed controls in meeting the American Diabetes Association composite end point goals for management of type 2 diabetes mellitus. Obes Surg 2012; 22: 367374. 121. Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2012; 367: 695-704. 122. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, et al. A multisite study of long-term remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass. Obes Surg 10.1007/s11695-0120802-1. 123. Laferrere B. Effect of gastric bypass surgery on the incretins. Diabetes Metab 2009;35:513-7. 124. Kashyap SR, Daud S, Kelly KR, et al. Acute effects of gastric bypass versus gastric restrictive surgery on beta-cell function and insulinotropic hormones in severely obese patients with type 2 diabetes. Int J Obes (Lond) 2009. 2010;34:462-71. 125. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009;250:234-41. 126. Mingrone G, Castagneto-Gissey L. Mechanisms of early improvement/resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery. Diabetes Metab 2009;35:518-23. 127. Briatore L, Salani B, Andraghetti G, et al. Beta-cell function improvement after biliopancreatic diversion in subjects with type 2 diabetes and morbid obesity. Obesity (Silver Spring);18:932-6. 128. Briatore L, Salani B, Andraghetti G, et al. Restoration of acute insulin response in T2DM subjects 1 month after biliopancreatic diversion. Obesity (Silver Spring) 2008;16:77-81. 129. Talebpour M, Amoli BS. Laparoscopic total gastric vertical plication in morbid obesity. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:793-8. 130. Skrekas G, Antiochos K, Stafyla VK. Laparoscopic gastric greater curvature plication: results and complications in a series of 135 patients. Obes Surg 2011;21:1657-63. 131. Ramos A, Galvao Neto M, Galvao M, Evangelista LF, Campos JM, Ferraz A. Laparoscopic greater curvature plication: initial results of an alternative restrictive bariatric procedure. Obes Surg 2010;20:913-8. 132. Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, et al. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity. Surg Obes Relat Dis 2011;7:15-22. 133. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Interventional Procedure Guidance 432: Laparoscopic gastric plication for the treatment of severe obesity. www.guidance.nice.org.uk/pg432, 2012 134. Fried M, Dolezalova K, Buchwald JN et al. Laparoscopic greater curvature plication (LGCP) for the treatment of morbid obesity in a series of 244 patiens. Obes Surg 2012;22: 12981307. 135. Sánchez-Pernaute A, Rubio MA, Pérez-Aguirre ME et al. Single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy: metabolic improvement and weight loss in fierst 100 patients Surg Obes Relat Dis. 2012 Aug 7. (Epub ahead of print). 136. Reoch J, Mottillo S, Shimony A, et al. Safety of laparoscopic vs open bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg 2011;146:1314-22. 137. Kelly J, Tarnoff M, Shikora S, Thayer B, Jones DB, Forse RA, et al:. Best practice recommendations for surgical care in weight loss surgery. Obes Res 2005;13:227–233. 138. Brolin RE: Bariatric surgery and long-term control of morbid obesity. JAMA 2002;288:2793–2796. 139. Mun EC, Blackburn GL, Matthews JB: Current status of medical and surgical therapy for obesity. Gastroenterology 2001; 120: 669–681. 140. Murr MM, Balsiger BM, Kennedy FP, Mai JL, Sarr MG: malabsorptive procedures for severe obesity: comparison of pancreaticobiliary bypass and very very long limb Roux-en-Y gastric bypass. J Gastrointest Surg 1999;3:607–612. 141. Scopinaro N, Gianetta E, Adami GF, Friedman D, Traverso E, Marinari GM, et al: Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years. Surgery 1996;119:261–268. 142. Scopinaro N, Marinari GM, Camerini G: Laparoscopic standard biliopancreatic diversion: technique and preliminary results. Obes Surg 2002;12:362–365. 143. Howard L, Malone M, Michalek A, Carter J, AlgerS, Van Woert J: Gastric bypass and vertical banded gastroplasty – a prospective randomized comparison and 5-year follow-up. Obes Surg 1995;5:55–60. 144. van Dielen FM, Soeters PB, de Brauw LM, Grewe JW: Laparoscopic adjustable gastric banding versus open vertical banded gastroplasty: a rospective randomized trial. Obes Surg 2005;15:1292–1298. 145. Brolin RE, Kenler HA, Gorman JH, Cody RP: Long-limb gastric bypass in the superobese. A prospective randomized study. Ann Surg 1992;215:387–395. 146. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE, Stevens CM, Nguyen NT: Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Arch Surg 2003; 138:957–961. 147. Perugini RA, Mason R, Czerniach DR, Novitsky YW, Baker S, Litwin DEM, et al: Predictors of complication and suboptimal weight loss after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a series of 188 patients. Arch Surg 2003;138:541–545. 148. Nguyen NT, Rivers R, Wolfe BM: Factors associated with operative outcomes in laparoscopic gastric bypass. J Am Coll Surg 2003;197:548–555. 149. Ren CJ, Weiner M, Allen JW: Favorable early results of gastric banding for morbid obesity: the American experience. Surg Endosc 2004;18:543–546. 150. Rubenstein RB: Laparoscopic adjustable gastric banding at a US center with up to 3-year follow-up. Obes Surg 2002;12:380–384. 151. O’Brien PE, Dixon JB, Brown W, Schachter LM, Chapman L, Burn AJ, et al: The laparoscopic adjustable gastric band (Lap-Band): a prospective study of medium-term effects on weight, health and quality of life. Obes Surg 2002;12:652–660. 152. Spivak H, Favretti F: Avoiding postoperative complications with the LAP-BAND system. Am J Surg 2002;184(suppl 2):31S–37S. 153. Belachew M, Belva PH, Desaive C: Long-term results of laparoscopic adjustable gastric banding for treatment of morbid obesity. Obes Surg 2002;12:564–568. 154. DeMaria EJ, Sugerman HJ: A critical look at laparoscopic adjustable silicone gastric banding for surgical treatment of morbid obesity: does it measure up? Surg Endosc 2000;14:697–699. 155. Favretti F, Cadiere GB, Segato G, Himpens J, Busetto L, De Marchi F, et al: Laparoscopic adjustable silicone gastric banding (Lap-Band): how to avoid complications. Obes Surg 1997;7:352–358. 156. Fried M, Miller K, Kormanova K: Literature review of comparative studies of complications with Swedish band and Lap-Band. Obes Surg 2004;14:256–260. 157. Fried M, Peskova M, Kasalicky M: Assessment of the outcome of laparoscopic nonadjustable gastric banding and stoma adjustable gastric anding: surgeon’s and patient’s view. Obes Surg 1998;8:45–48. 158. Hall JC, Watts JM, O’Brien PE, Dunstan RE, Walsh JF, Slavotinek AH, et al: Gastric surgery for morbid obesity. The Adelaide Study. Ann Surg 1990;211:419–427. 159. Laws HL, Piantadosi S: Superior gastric reduction procedure for morbid obesity: a prospective, randomized trial. Ann Surg 1981;193:334–340. 160. Bajardi G, Ricevuto G, Mastrandrea G, Branca M, Rinaudo G, Cali F, et al: Surgical treatment of morbid obesity with biliopancreatic diversion and gastric banding: report on an 8year experience involving 235 cases. Ann Chir 2000;125:155–162. 161. Chapman AE, Kiroff G, Game P, Foster B, O’Brien PE, Ham J, et al: Laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obesity: a systematic literature review. Surgery 2004;135:326– 351. 162. Dolan K, Hatzifotis M, Newbury L, Fielding G: A comparison of laparoscopic adjustable gastric banding and biliopancreatic diversion in superobesity. Obes Surg 2004;14:165–169. 163. Lee WJ, Chong K, Ser KH, et al. Gastric bypass vs. sleeve gastrctomy for type 2 diabetes mellitus. Arch Surg 2011; 146: 143-148. 164. Lee WJ, Wang W, Lee YC, et al. Effect of laparoscopic mini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus: comparison of BMI > 35 and < 35. J Gastrointest Surg 2008; 12: 945-952. 165. Cohen RV, Pinheiro JC, Schiavon CA, et al. Effects of gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes and only mild obesity. Diabetes Care 2012; 35: 1420-1428. 166. Choi J, Digiorgi M, Milone L, et al. Outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding in patients with low body mass index. Surg Obes Relat Dis 2010; 6: 367-371. 167. Scopinaro N, Adami GF, Papadia FS, Camerini G et al: Effects of Biliopanceratic Diversion on Type 2 Diabetes in Patients With BMI 25 to 35. Ann Surg 2011; 253, 4:699-703 168. Ciangura C, Bouillot JL, Lloret-Linares C, Poitou C, Veyrie N, Basdevant A, Oppert JM. Dynamics of change in total and regional body composition after gastric bypass in obese patients. Obesity (Silver Spring) 2010;18:760-5. 169. Jones DB, Provost DA, DeMaria EJ, Smith CD, Morgenstern L, Schirmer B:. Optimal management of the morbidly obese patient SAGES appropriateness conference statement. Surg Endosc 2004;18:1029–1037. 170. American Society for Bariatric Surgery: Bariatric surgery: ASBS guidelines. www.lapsurgery.com 2004. 171. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons: Guidelines for institutions granting bariatric priviledges utilizing laparoscopic techniques. SAGES and the SAGES Bariatric Task Force. Surg Endosc 2003;17:2037–2040. 172. Flum DR, Dellinger EP: Impact of gastric bypass operation on survival: a populationbased analysis. J Am Coll Surg 2004;199:543–551. 173. Schauer P, Ikramuddin S, Hamad G, Gourash W: The learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass is 100 cases. Surg Endosc 2003;17: 212–215. 174. Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y-500 patients: technique and results with 3–60 months follow-up. Obes Surg 2000;10:233–239. 175. Higa KD, Boone KB, Ho T, Davies OG: Laparoscopic Roux-en-Y gastric-bypass for morbid obesity: technique and preliminary results of our first 400 patients. Arch Surg 2000;135:1029–1033. 176. Courcoulas A, Schuchert M, Gatti G, Luketich J: The relationship of surgeon and hospital volume to outcome after gastric bypass surgery in Pennsylvania: a 3-year summary. Surgery 2003;134:613– 623. 177. Sarwer DB, Moore RH, Spitzer JC, et al. A pilot study investigating ther efficacy of postoperative dietary counseling to improve outcomes after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2012; Mar 21. PMID 22551576. 178. Kulick D, Hark L, Deen D. The bariatric surgery patient: a growing role for registered dietitians. J Am Diet Asoc 2010; 110: 593-599. 179. Ziegler O, Sirveaux MA, Brunaud L, et al. Medical follow up after bariatric surgery: nutritional and drug issues. General recommendations for the prevention and treatment of nutritional deficiencies. Diabetes Metab 2009; 35: 544-557. 180. Faria, SL. Dietary Protein Intake and Bariatric Surgery. Obes Surg. 2011; 21: 1798-1805. 181. Raftopoulos I. Protein intake compliance with morbidly obese patients undergoing bariatric surgery and its effect on weight loss and biochecmical parameters. SOARD 2011; 7: 733-42. 182. Billy H, Okerson T. Changes in body composition following gastric bypass or gastric banding. AACE 21st Annual Scientific and Clinical Congress, May 23-27, 2012, Philadephia PA; Abstract #1315. 183. Bavaresco M, Paganini S, Pereira Lima T, et al. Nutritional course of patients submitted to bariatric surgery. ObesSurg 2010; 20:716-721. 184. Andreu A, Moize V, Rodriguez L, et al. Protein intake, body composition, and protein status following bariatric surgery. ObesSurg 2010;20:1509-1515. 185. Moize VL, Pi-Sunyer X, Mochari H, et al. Nutritional pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg 2010; 20: 1133-1141. 186. Padwal R, Brocks D, Sharma AM. A systematic review of drug absorption following bariatric surgery and its theoretical implications. Obes Rev 2010; 11: 41-50. 187. Miller AD, Smith KM. Medication and nutrient administration considerations after bariatric surgery. Am J Health Syst Pharm 2006; 63: 1852-1857. 188. Ceppa EP, Ceppa DP, Omotosho PA, et al. Algorithm to diagnose etiology of hypoglycemia after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: case series and review of the literature. Surg Obes Relat Dis 2011 2012;8:641-7. 189. Cui Y, Elahi D, Andersen DK. Advances in the etiology and management of hyperinsulinemic hypoglycemia after Roux-en-Y gastric bypass. J Gastrointest Surg 2011; 15: 1879-1888. 190. Bernard B, Kline GA, Service FJ. Hypoglycemia following upper gastrointestinal surgery: case report and review of the literature. BMC Gastroenterology 2010; 10: 77-80. 191. Spanakis E, Gragnoli C. Successful medical management of status post-Roux-en-Ygastric-bypass hyperinsulinemic hypoglycemia. Obes Surg 2009; 19: 1333-1334. 192. Moreira RO, Moreira RBM, Machado NAM, et al. Post-prandial hypoglycemia after bariatric surgery: pharmacological treatment with verapamil and acarbose. Obes Surg 2008; 18: 1618-1621. 193. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 381S-453S. 194. Magee CJ, Barry J, Javed S, et al. Extended thromboprophylaxis reduces incidence of postoperative venous thromboembolism in laparoscopic bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2010; 6: 322-325. 195. Raftopoulos I, Martindale C, Cronin A, et al. The effect of extended post-discharge chemical thromboprophylaxis on venous thromboembolism rates after bariatric surgery: a prospective comparison trial. Surg Endosc 2008; 22: 2384-2391. 196. Winegar DA, Sherif B, Pate V, et al. Venous thromboembolism after bariatric surgery performed by Bariatric Surgery Center of Excellence Participants: analysis of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surg Obes Relat Dis 2011;7:181-188. 197. The ASMBS Clinical Issues Committee. ASMBS Guideline on the prevention and detection of gastrointestinal leak after gastric bypass including the role of imaging and surgical exploration. Surg Obes Relat Dis 2009; 5: 293-296. 198. Warschkow R, Tarantino I, Folie P, et al. C-reactive protein 2 days after laparoscopic gastric bypass surgery reliably indicates leaks and moderately predicts morbidity. J Gastrointest Surg 2012; 16: 1128-1135. 199. Lyass S, Khalili TM, Cunneen S, et al. Radiological studies after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: routine or selective? Am Surg 2004; 70: 918-921. 200. Carussi LR, Turner MA, Conklin RC, et al. Roux-en-Y gastric bypass surgery for morbid obesity: evaluation of postoperative extraluminal leaks with upper gastrointestinal series. Radiology 2006; 238: 119-127. 201. Miller K, Hell E: Laparoscopic surgical concepts of morbid obesity. Langenbecks Arch Surg 2003;388:375–384. 202. Laville M, Romon M, Chavrier G, Guy-Grand B, Krempf M, Chevallier JM, et al: Recommendations regarding obesity surgery. Obes Surg 2005; 15:1476–1480. 203. Shen R, Dugay G, Rajaram K, Cabrera I, Siegel N, Ren CJ: Impact of patient follow-up on weight loss after bariatric surgery. Obes Surg 2004;14:514–519. 204. Favretti F, O’Brien PE, Dixon JB: Patient management after LAP-BAND placement. Am J Surg 2002;184(suppl 2): 38S–41S. 205. Busetto L, Pisent C, Segato G, De Marchi F, Favretti F, Lise M, et al: The influence of a new timing strategy of band adjustment on the vomiting frequency and the food consumption of obese women operated with laparoscopic adjustable silicone gastric banding (LAP-BAND). Obes Surg 1997;7:505-12. 206. Rabkin RA, Rabkin JM, Metcalf B, Lazo M, Rossi M, Lehman-Becker LB: Nutritional markers following duodenal switch for morbid obesity. Obes Surg 2004;14:84–90. 207. Ledikwe JH, Smiciklas-Wright H, Mitchell DC, Jensen GL, Friedmann JM, Still CD: Nutritional risk assessment and obesity in rural older adults: a sex difference. Am J Clin Nutr 2003;77:551–558. 208. Ledikwe JH, Smiciklas-Wright H, Mitchell DC, Miller CK, Jensen GL: Dietary patterns of rural older adults are associated with weight and nutritional status. J Am Geriatr Soc 2004;52:589–595. 209. MacLean LD, Rhode B, Shizgal HN: Nutrition after vertical banded gastroplasty. Ann Surg 1987; 206:555–563. 210. Hamoui N, Anthone G, Crookes PF: Calcium metabolism in the morbidly obese. Obes Surg 2004; 14:9–12. 211. Faintuch J, Matsuda M, Cruz ME, Silva MM, Teivelis MP, Garrido AB Jr, et al: Severe proteincalorie malnutrition after bariatric procedures. Obes Surg 2004;14:175–181. 212. Baltasar A, Serra C, Perez N, Bou R, Bengochea M: Clinical hepatic impairment after the duodenal switch. Obes Surg 2004;14:77–83. 213. Boylan LM, Sugerman HJ, Driskell JA: Vitamin E, vitamin B-6, Vitamin B-12, and folate status of gastric bypass surgery patients. J Am Diet Assoc 1988;88:579–585. 214. Cannizzo F Jr, Kral JG: Obesity surgery: a model of programmed undernutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998;1:363–368. 215. Hamoui N, Kim K, Anthone G, Crookes PF: The significance of elevated levels of parathyroid hormone in patients with morbid obesity before and after bariatric surgery. Arch Surg 2003;138: 891–897. 216. Skroubis G, Sakellaropoulos G, Pouggouras K, Mead N, Nikiforidis G, Kalfarentzos F: Comparison of nutritional deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass and after biliopancreatic diversion with Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2002; 12:551–558. 217. Slater GH, Ren CJ, Siegel N, Williams T, Barr D, Wolfe B, et al: Serum fat-soluble vitamin deficiency and abnormal calcium metabolism after malabsorptive bariatric surgery. J Gastrointest Surg 2004;8:48–55. 218. Halverson JD: Micronutrient deficiencies after gastric bypass for morbid obesity. Am Surg 1986; 52:594–598. 219. Avinoah E, Ovnat A, Charuzi I: Nutritional status seven years after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Surgery 1992;111:137–142. 220. Brolin RE, Gorman RC, Milgrim LM, Kenler HA: Multivitamin prophylaxis in prevention of postgastric bypass vitamin and mineral deficiencies. Int J Obes Relat Metab Disord 1991;15:661–667. 221. Rhode BM, Arseneau P, Cooper BA, Katz M, Gilfix BM, MacLean LD: Vitamin B-12 deficiency after gastric surgery for obesity. Am J Clin Nutr 1996;63:103–109. 222. Schilling RF, Gohdes PN, Hardie GH: Vitamin B12 deficiency after gastric bypass surgery for obesity. Ann Intern Med 1984;101:501–502. 223. Simon SR, Zemel R, Betancourt S, Zidar BL: Hematologic Complications of gastric bypass for morbid obesity. South Med J 1989; 2:1108–1110. 224. Brolin RE, Gorman JH, Gorman RC, Petschenik AJ, Bradley LJ, Kenler HA, et al: Are vitamin B12 and folate deficiency clinically important after roux-en-Y gastric bypass? J Gastrointest Surg 1998;2:436–442. 225. Halverson JD: Metabolic risk of obesity surgery and long term follow-up. Am J Clin Nutr 1992; 55(suppl 2):602S–605S. 226. Goode LR, Brolin RE, Chowdhury HA, Shapses SA: Bone and gastric bypass surgery: effects of dietary calcium and vitamin D. Obes Res 2004;12: 40–47. 227. Coates PS, Fernstrom JD, Fernstrom MH, Schauer PR, Greenspan SL: Gastric bypass surgery for morbid obesity leads to an increase in bone turnover and a decrease in bone mass. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:1061–1065. 228. Shaker JL, Norton AJ, Woods MF, Fallon MD, Findling JW: Secondary hyperparathyroidism and osteopenia in women following gastric exclusion surgery for obesity. Osteoporos Int 1991;1: 177–181. 229. Abu-Abeid S, Keidar A, Gavert N, Blanc A, Szold A: The clinical spectrum of band erosion following laparoscopic adjustable silicone gastric banding for morbid obesity. Surg Endosc 2003;17:861–863. 230. Jones KB Jr: Revisional bariatric surgery-safe and effective. Obes Surg 2001;11:183–189. 231. Weber M, Muller MK, Michel JM, Belal R, Horber F, Hauser R, et al: Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, but not rebanding, should be proposed as rescue procedure for patients with failed laparoscopic gastric banding. Ann Surg 2003;238:827–834. 232. Dolan K, Fielding G: Bilio pancreatic diversion following failure of laparoscopic adjustable gastric banding. Surg Endosc 2004;18:60–63. 233. Chevallier JM, Zinzindohoue F, Douard R, Blanche JP, Berta JL, Altman JJ, et al: Complications after laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity: experience with 1,000 patients over 7 years. Obes Surg 2004;14:407–414. 234. Iovino P, Angrisani L, Tremolaterra F, Nirchio E, Ciannella M, Borrelli V, et al: Abnormal esophageal acid exposure is common in morbidly obese patients and improves after a successful Lap-band system implantation. Surg Endosc 2002;16:1631–1635. 235. Niville E, Dams A: Late pouch dilation after laparoscopic adjustable gastric and esophagogastric banding: incidence, treatment, and outcome. Obes Surg 1999;9:381–384. 236. Sanyal AJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Engle KM, Wolfe L: Stomal complications of gastric bypass: incidence and outcome of therapy. Am J Gastroenterol 1992;l87:165–169. 237. Weiner R, Theodoridou S, Weiner S: Failure of laparoscopic sleeve gastrectomy--further procedure? Obes Facts 2011; 4 Suppl 1:42-6. 238. Barba CA, Butensky MS, Lorenzo M, Newman R: Endoscopic dilation of gastroesophageal anastomosis stricture after gastric bypass. Surg Endosc 2003;17:416–420. 239. Schauer PR, Ikrammudin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J: Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity.Ann Surg 2000;232:515–529. 240. Spaulding L: Treatment of dilated gastrojejunos tomy with sclerotherapy. Obes Surg 2003;13: 254–257. 241. Anthone GJ, Lord RV, DeMeester TR, Crookes PF: The duodenal switch operation for the treatment of morbid obesity. Ann Surg 2003;238: 618–628. 242. Bloomberg RD, Urbach DR: Laparoscopic Rouxen- Y gastric bypass for severe gastroesophageal reflux after vertical banded gastroplasty. Obes Surg 2002;12:408–11. 243. Cowan GS Jr., Bariatric surgical utterances: need they be dogmatic? Obes Surg 1999 9:3-4. 244. Cowan GS Jr. Obligations of the bariatric surgeon. Obes Surg 2000 10:498-501. 245. Must A., Spadano J., Coakley E. et al. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 1999, 282, 1523-1529 246. Guh D World Health Organisation. Obesity: preventing and managing the global epidemic. 1997, Geneva:WHO 247. Lenz M Freedman D., Ron E., Ballard-Barbash R. et al. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort. Int J Obes (Lond) 2006; 30: 822-9 248. Bernstein D. Cardiovascular physiology. In Morbid Obesity. Perioperative management. Edited by Alvarez A. 2nd Edition. Cambridge University Press 2010 249. Herpertz S, Kielmann R, Wolf A. et al. Do psychosocial variables predict weight loss or mental health after obesity surgery? A systematic review. Obes Res 2004;12:1554-69 250. Kalarchian M., Marcus M., Levine M. et al. Relationship of psychiatric disorders to 6month outcomes after gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 544-9 251. Sarwer D., Cohn N., Gibbons L. et al. Psychiatric diagnoses and psychiatric treatment among bariatric surgery candidates. Obes Surg 2004; 14: 1148-56. 252. Brechner R., Farris C., Harrison S. et al. A graded evidence-based summary of evidence for bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2005; 1: 430-441 253. Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity. Obes Surg 2007; 17: 260-70 254. American association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional, metabolic and non-surgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5 Suppl): S109-84 255. Management of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome in adults. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - National Government Agency [Non-U.S.]. 2003 June 256. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. American Academy of Sleep Medicine - Professional Association. 1997 (revised 2005 Apr 1) 257. Kushida CA, Littner MR, Hirshkowitz M, Morgenthaler TI, Alessi CA, Bailey D, Boehlecke B, Brown TM, Coleman J Jr, Friedman L, Kapen S, Kapur VK, Kramer M, LeeChiong T, Owens J, Pancer JP, Swick TJ, Wise MS, American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. Sleep 2006 Mar 1; 29(3):375-80 258. Screening for obstructive sleep apnea in the primary care setting. University of Texas at Austin School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program - Academic Institution. 2006 May. 259. Hsu L., Benotti P., Dwyer J. Nonsurgical factors that influence the outcome of bariatric surgery: a review. Psychosom Med 1998; 60: 338-46 260. Yang C., Lee W., Wang H. et al. The influence of Helicobacter pylori infection on the development of gastric ulcer in symptomatic patients after bariatric surgery. Obes Surg 2006; 16: 735-739 261. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guideline for clinical management of diabetes mellitus. Endocr Pract 2004; 10: 112-118 262. Постановление Международной федерации хирургии ожирения (IFSO) от 5 сентября 1999 года. Obesity Surgery 1999; 9: 291 263. Polk H., Christmas A. Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wounds infections. Am Surg 2000; 66:105-111 264. Mognol P., Vignes S., Chosidow P. et al. Rhabdomyolysis after laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg 2004; 14: 91-94 265. De Freitas Carvalho D., Valezi A., de Brito E. et al. Rhabdomyolysis after bariatric surgery. Obes Surg 2006; 16: 740-744 266. Dronge A., Percal H., Kancir S. et al. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg 2006; 141: 375-380 267. Service G., Thompson G., Service F. et al. Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2005; 353: 249-54 268. Goldfine A., Mun E., Devine E. et al. Patients with neuroglycopenia after gastric bypass surgery have exaggerated incretin and insulin responses to a mixed meal. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4678-85 269. Brolin R., Kenler H., Wilson A. et al. Serum lipids after gastric bypass surgery for morbid obesity. Int J Obes 1990; 14: 939-50 270. Brolin R., Bradely L., Wilson A. et al. Lipid risk profile and weight stability after gastric restrictive operations for morbid obesity. J Gastroenterol Surg 2000; 4: 464-69 271. Martin L., Finigan K., Nolan T. Pregnancy after adjustable gastric banding. Obstetr Gynecol 2000; 95(6, pt 1): 927-930 272. Gerrits E., Ceulemans R., van hee R. et al. Contraceptive treatment after biliopancreatic diversion needs consensus. Obes Surg 2001; 11: 303-306 273. Яшков Ю.И. Стандарты в бариатрической хирургии. Ожирение и метаболизм 2008 №3, стр.16-18 274. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. The Cochrane database of systematic reviews 2003, DOI: 10.1002/14651858.CD004423: CD004423 275. McLeod R, Fitzgerald W, Sarr M et al. Canadian Association of General Surgeons and American College of Surgeons evidence based reviews in surgery. 14. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie 2005; 48: 409-411 276. Noblett SE, Watson DS, Huong H et al. Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2006; 8: 563-569 277. Soop M, Nygren J, Myrenfors P et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. American journal of physiology Endocrinology and metabolism 2001; 280: E576-583 278. Wille-Jorgensen P, Guenaga KF, Matos D et al. Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2005; 7: 304-310 279. Jung B, Pahlman L, Nystrom PO et al. Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel preparation in elective colonic resection. The British journal of surgery 2007; 94: 689-695 280. Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL et al. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-1093; quiz 1117-1088 281. Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR. Anesthesia, sleep, and upper airway collapsibility. Anesthesiology clinics 2010; 28: 443-455 282. 283. 284. 285. 286. 287. 288. 289. 290. 291. Aubrun F, Valade N, Coriat P et al. Predictive factors of severe postoperative pain in the postanesthesia care unit. Anesthesia and analgesia 2008; 106: 1535-1541, table of contents Apfel CC, Heidrich FM, Jukar-Rao S et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. British journal of anaesthesia 2012; 109: 742-753 Mansour MA, Mahmoud AA, Geddawy M. Nonopioid versus opioid based general anesthesia technique for bariatric surgery: A randomized double-blind study. Saudi journal of anaesthesia 2013; 7: 387-391 dos Santos Moraes I, Jr., Madalosso CA, Palma LA et al. Hospital discharge in the day following open Roux-en-Y gastric bypass: is it feasible and safe? Obes Surg 2009; 19: 281-286 Moussa AA, Oregan PJ. Prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic bariatric surgery--granisetron alone vs granisetron combined with dexamethasone/droperidol. Middle East journal of anesthesiology 2007; 19: 357367 Golembiewski J, Chernin E, Chopra T. Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists 2005; 62: 1247-1260; quiz 12611242 Karanicolas PJ, Smith SE, Kanbur B et al. The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and metaanalysis. Annals of surgery 2008; 248: 751-762 Mendes MN, Monteiro Rde S, Martins FA. Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in morbidly obese patients undergoing laparoscopic gastroplasties: a comparative study among three methods. Revista brasileira de anestesiologia 2009; 59: 570-576 Benevides ML, Oliveira SS, de Aguilar-Nascimento JE. The combination of haloperidol, dexamethasone, and ondansetron for prevention of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic sleeve gastrectomy: a randomized double-blind trial. Obes Surg 2013; 23: 1389-1396 Henzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesthesia and analgesia 2000; 90: 186-194