ТУЛИНОВ АНДРЕЙ ИВАНОВИЧ

На правах рукописи
ТУЛИНОВ АНДРЕЙ ИВАНОВИЧ
МОНИТОРИНГ СИНЕГНОЙНОЙ И КАНДИДОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОСЛОЖНЕНИЯМИ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
14.01.19 - детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального
образования
«Воронежская
государственная
медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Заслуженный врач России,
доктор медицинских наук, профессор
Гисак С.Н.
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Дронов А.Ф.
Доктор медицинских наук, профессор
Машков А.Е.
Ведущая
организация:
Московский
государственный
медико-
стоматологический университет
Защита состоится «10» октября 2011 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном
медицинском университете по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова
д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.
Автореферат разослан «8» августа 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Н.П. Котлукова
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Сохраняющаяся значительной частота и
тяжесть течения хирургической инфекции у детей (В.М.Розинов 1999, 2008;
А.Е.Машков 2006; А.Ф.Дронов 2008; А.В.Гераськин 2009; D.G.Diekema 2002;
D.P.Delinger 2008 и др.), трудности ее ранней диагностики и эффективного
лечения, высокий уровень летальности и инвалидизации (А.М.Шамсиев
2006, Б.К.Дженалаев 2006, М.П.Разин 2010, S.S Hung 2002, D.P.Delinger 2008
и др.) отражают большую актуальность данной проблемы в детской хирургии
и педиатрии в целом. Поиск путей улучшения диагностики и лечения
больных с гнойно-септическими заболеваниями различного происхождения
продолжается до настоящего времени, являясь сегодня одной из наиболее
актуальных проблем практического здравоохранения (В.М.Розинов 2001,
Н.Н.Володин 2003, Н.С.Стрелков 2006, А.Ф.Дронов 2008, А.В.Гераськин
2009, Н.В. Белобородова 2010, M.F.Kleinman 2002, D.M.Manzoni 2008 и др.).
По мнению большинства авторов, существующие трудности лечения
гнойно-септических больных во многом определяются недостаточной
изученностью у больных детей этиопатогенеза хирургической инфекции,
изменчивости
ее
патоморфоза
на
фоне
нарастающей
антибиотикорезистентности патогенных микроорганизмов. Как показали
отдельные научные исследования (Н.М.Зубков 2003, Н.Н.Климко 2004, 2008,
Д.Д.Рыбдылов 2007, G.W.Chung 2002, N.Y. Boo 2008 и др.), синегнойная
инфекция и грибы рода Candida, сегодня часто являются возбудителями
тяжелых гнойно–септических осложнений хирургической патологии в
зрелом возрасте, с исходами в хирургический сепсис и летальностью
больных.
Однако, по данным доступной медицинской литературы ( Т.В.Котлукова
2003, В.Н. Самикова 2009, H.Blumberg 2001, D.G.Eicher 2002, M.Abracham
2002 и др.), в настоящее время еще недостаточно полно изучены роль
синегнойной инфекции и грибов рода Candida, их микст - инфекции в
происходящем изменении патоморфоза гноеродной инфекции у детей, в
нарастающей тяжести течения гнойно-септических заболеваний и развитии
полимикробного хирургического сепсиса, с частыми неблагоприятными
исходами. Поэтому целенаправленное проведение научных исследований по
изучению роли микст - инфекции: синегнойной палочки и грибов рода
Candida, их распространенность и место при тяжелых гнойно-септических
3
заболеваниях у детей многопрофильного хирургического стационара, с
учетом
современных
возможностей
применения
компьютерной
бактериологической диагностики для их исследований, следует считать
своевременным и актуальным.
Цель исследования: повысить качество диагностики и эффективность
лечения детей с гнойно-септическими заболеваниями и гнойными
осложнениями хирургической патологии синегнойной и грибковой
этиологии, путем разработки и внедрения в клиническую практику
рациональных лечебно-диагностических дополнений, обеспечивающих
снижение уровня их летальности и инвалидизации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие научные
задачи:
1. Изучить возможность применения современных медицинских
компьютерных технологий в бактериологической диагностике синегнойной
инфекции и грибов рода Candida, как этиологического фактора развития
гнойно - септических заболеваний и гнойных осложнений хирургической
патологии у больных различного возраста.
2. Установить частоту гнойно - септических заболеваний и осложнений
синегнойной и грибковой этиологии у хирургических больных (как в
монокультуре, так и в ассоциации их микст-инфекции), выявить характерные
особенности их клинического течения, частоту исходов в полимикробный
сепсис с оценкой его влияния на тяжесть течения и неблагоприятные исходы
врожденных и приобретенных хирургических заболеваний и травм.
3.
Разработать
достоверные
способы
ранней
диагностики
полимикробного сепсиса синегнойно - кандидозной этиологии, а так же
предложить алгоритм прогнозирования его течения и эффективного лечения
с учетом применения современной антибактериальной, противогрибковой
терапии и новых (компьютерных бактериологических и биохимических)
технологий в обеспечении контроля эффективности интенсивной терапии
больных инвазивным кандидозом.
4. Внедрить в клиническую практику разработанные дополнения,
повышающие
качество
ранней
диагностики
и
результатов
дифференцированного комплексного этиопатогенетического лечения детей с
гнойно-септическими
заболеваниями
и
гнойными
осложнениями
синегнойной
и
грибковой
этиологии,
со
снижением
частоты
полимикробного сепсиса и летальных исходов.
4
Научная новизна. Впервые изучена диагностическая информативность
и рациональность использования в педиатрической практике ранней
компьютерной бактериологической диагностики синегнойной и кандидозной
инфекции, оценена возможность применения ее для постоянного
мониторинга возбудителей воспаления у хирургических больных.
Выявлены современные особенности патоморфоза синегнойной и
кандидозной инфекции у детей, их частота и опасности микробных
ассоциаций в этиопатогенезе гнойно-септических заболеваний и гнойных
осложнений хирургической патологии, в клиническом течении и исходах
полимикробного сепсиса.
Изучена возможность и информативность ранней биохимической
диагностики и прогнозирования течения полимикробного сепсиса
синегнойно - кандидозной этиологии у больных детей применением
прокальцитонинового теста.
Исследован и предложен алгоритм достоверного повышения
эффективности комплексного лечения детей дифференцированным
использованием современных
антибактериальных и противогрибковых
препаратов,
под
контролем
постоянного
компьютерного
бактериологического мониторинга гноеродной флоры.
Практическая значимость. Предлагаемая в клиническую практику
компьютерная бактериологическая диагностика синегнойной и грибковой
флоры имеет достоверные абсолютные показания к широкому
использованию в лабораторной практике педиатрического стационара. Она
является
высокотехнологичным
способом
информативного
бактериологического исследования, который облегчает выполнение
большого объема лабораторной работы и повышает достоверность
получаемых результатов идентификации гноеродной флоры.
Использование
предложенного
алгоритма
диагностического
обследования с проведением прокальцитонинового теста у детей с тяжелым
течением гнойной хирургической инфекции, обеспечит своевременную
идентификацию и терапию септических осложнений, что позволит
значительно снизить частоту неблагоприятных исходов заболевания.
Полученные в ходе исследования результаты позволят значительно
улучшить качество оказания помощи детям с хирургическими
заболеваниями, осложнившимися присоединением гнойно-септических
процессов.
5
Положения, выносимые на защиту:
1. Современные особенности патоморфоза синегнойной инфекции, рост
числа ее ассоциации с грибами рода Candida, большая частота
неблагоприятных исходов полимикробного сепсиса у детей, определяют
неотложную потребность улучшения качества диагностики и лечения этой
группы больных.
2. Компьютерный бактериологический мониторинг синегнойно грибковой микрофлоры и других возбудителей у детей с гнойносептическими заболеваниями является современным высокотехнологичным
способом бактериологической диагностики, способным своевременно
отслеживать
изменения
микробного
патоморфоза,
степень
антибиотикочувствительности возбудителей и обеспечивать большой объем
исследований с высокой степенью достоверности полученных результатов.
3. Наиболее достоверным и информативным способом ранней
биохимической диагностики полимикробного сепсиса синегнойнокандидозной этиологии у больных детей является исследование уровня
прокальцитонина сыворотки крови по способу Bracham.
4. Лечение больных с хирургическими инфекциями, особенно детей с
синегнойно-кандидозным
сепсисом,
должно
быть
ранним
и
этиопатогенетически дифференцированным, зависящим от выявленного
вида грибов рода Candida (albicans, crusei, tropicalis, glabrata и др.), их степени
чувствительности к современным противогрибковым препаратам, а так же
антибиотикочувствительности синегнойной инфекции в монокультуре или в
микробной ассоциации.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
здравоохранения. Полученные результаты научных исследований
внедрены в практическую работу областной детской клинической
больницы г. Белгорода, областной детской клинической больницы № 2 г.
Воронежа, областной детской больницы г. Липецка, в учебный процесс на
кафедре детской хирургии с травматологией и ортопедией Воронежской
Государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, на кафедре
педиатрии с курсом детской хирургии медицинского факультета
Белгородского Государственного университета.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном
заседании сотрудников кафедр детской хирургии с травматологией и
ортопедией, факультетской хирургии, общей хирургии, госпитальной
6
хирургии Воронежской Государственной медицинской академии имени
Н.Н.Бурденко, врачей детских хирургов и травматологов ортопедов
многопрофильного детского хирургического стационара Областной детской
клинической больницы №2 г.Воронежа.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 статей, в том числе
5 в изданиях рекомендованных ВАК РФ. Основные положения
диссертационной работы доложены на VI Международной научнопрактической конференции детских хирургов и травматологов - ортопедов
Азербайджана (Баку, 2010г.), 5-й Научно-практической конференции по
детской хирургии республики Беларусь с международным участием (Минск,
2010г.), VIII и IX Российских конгрессах «Инновационные технологии в
педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009,2010гг.), V и VI Ежегодной
Московской научной конференции «Гнойно-септические заболевания у
детей» (Москва, 2009, 2010гг.), Всероссийском ежегодном симпозиуме
детских хирургов России «Актуальные вопросы детской хирургии
реанимации и анестезиологии» (Ставрополь, 2009г.), Всероссийском
ежегодном симпозиуме детских хирургов России «Актуальные вопросы
хирургии новорожденных» (Москва, 2010 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя
литературы. Работа изложена на 190 станицах текста (шрифт №14,через 1,5
интервала) иллюстрирована 2 рисунками, 7 диаграммами, 37 таблицами.
Указатель литературы содержит 285 источников, включая-157 отечественных
и 128 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала
В основу работы положен анализ результатов бактериологического
обследования 8676 больных детей различного возраста, находившихся на
лечении в многопрофильной детской хирургической клинике г. Воронежа
за период с 2006 по 2009 годы.
В исследовании приняли участие 175 детей с гнойно-септическими
заболеваниями синегнойно-кандидозной этиологии в возрасте от 2 дней до
15 лет, включая полимикробный хирургический сепсис у 16 из них.
7
В первой исследуемой группе изучена частота синегнойной инфекции
и грибов рода Candida и причины летальности у 106 детей в возрасте от 1
дня до 14 лет с хирургическим сепсисом, умерших в клиниках ЦентральноЧерноземного региона в период с 1995 по 2009 годы. В группу вошли дети:
1) периода новорожденности 67 ребенка (63.2%); Из них:
- с множественными врожденными пороками развития -61(91%);
- недоношенные 1-2-3 степеней – 24 (39.3%) детей;
2) возраста от 1 до 3-х месяцев – 12 больных (11.3%).
Неблагоприятный исход хирургического сепсиса значительно реже
встречался в старших возрастных группах больных (табл. 1).
Таблица 1
Распределение детей по возрасту, умерших в хирургическом
стационаре в период с 1995 по 2009 годы
Возраст
Количество
период новорожденности
от 1 месяца до 3 месяцев
от 3 месяцев до 1 года
1-7 лет
7-14 лет
Всего:
67
12
9
7
11
106
От общего числа
умерших (%)
63.2
11.3
8.4
6.6
10.3
100,0
Вторую группу составили 74 больных в возрасте от 1 месяца до 15 лет с
хирургическими заболеваниями и травмами, осложненными синегнойной
инфекцией, (в монокультуре или в ассоциации гноеродных патогенов).
Возраст этих детей составлял : от 0 до 1года-29 больных; от 1года до 3лет-17;
от 3лет до 12 лет-11; от 12 до 15лет-17 пациентов.
В числе этих больных на стационарном лечении находились:
- в гнойно-септическом отделении 27 детей;
- в детском ожоговом отделении 20 пациентов с термическими
ожогами 3-4 степени;
- в общехирургическом и в урологическом отделении 6 и 5 больных
соответственно.
8
Отдельно из этой группы проведен анализ 16 больных с синегнойным
хирургическим сепсисом, получавших интенсивное лечение в отделении
реанимации и интенсивной терапии.
Третью исследуемую группу составил 101 хирургический больной с
положительным ростом грибов рода Candida, количество и возрастной состав
которых представлены в таблице 2.
Таблица 2
Возрастной состав и количество больных в ожоговом и гнойносептическом отделениях с обнаруженными грибами рода Candida
Отделение
Возраст, в абсолютных числах
До 1 года 1-3 года
3-7 лет
7-11 лет 11-16 лет
Гнойно3(8,3%)
5(16,6%) 10(33,2%) 5(16,6%) 7(24,9%)
септическое(n=30)
Ожоговое(n=71) 14(18,7%) 35(48%) 5(10,8%)
9(13%)
8(10,8%)
Мальчики составили 65 %, девочки - 35 %.
Первоначальные исследования с целью диагностики кандидоза у
больного ребенка включали:
1) обнаружение культуры в мазках из полости рта, моче, кале, мокроте,
отделяемом по дренажам;
2) обнаружение культуры в крови дважды ежедневно в течение двух
дней и более, (если у пациента сохраняется фебрильная температура тела);
3) проведение серологического и гистологического исследования
материалов очагов инфекции.
Всем больным с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями,
вызванными микст-инфекцией, в ассоциациях которой обнаруживалась
синегнойная инфекция и грибы рода Candida, проведено полное комплексное
клиническое, биохимическое, бактериологическое и другое лабораторное,
рентгенологическое
и
инструментальное
(бронхологическое,
торакоскопическое, лапароскопическое) обследование, которое включало:
а) Учёт данных анамнеза и объективных методов исследования;
б) Лабораторное обследование с использованием компьютерных
лабораторных медицинских технологий:
1. Общий анализ крови. В общем анализе крови учитывали
количественные показатели эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя.
9
Наряду с исследованием количества лейкоцитов оценивалась лейкоцитарная
формула, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу,
количество лимфоцитов, СОЭ, гематокрит.
2.Общий анализ мочи, в случаях выявления пиурии – анализ мочи по
Нечипоренко с микроскопией осадка.
3.В биохимических анализах крови проводились исследования общего
белка и белковых фракций, липидов сыворотки крови, креатинина,
мочевины, содержания глюкозы, АЛАТ, АСАТ, амилазы;
4. Полуколичественный метод определения прокальцитонина сыворотки
крови при помощи экспресс - теста фирмы Brahams A.G.
5. Бактериологическая идентификация гноеродной флоры и
чувствительность ее к антибиотикам проводилась при помощи
баканализатора Labsystems iEMS Reader MF, с использованием
коммерческих микротест - систем и компьютерной обработки и
осуществлялась по программе «Микроб-автомат» и « Микроб-2»;
в) УЗИ, рентгенографию и СКТ органов грудной клетки;
г) Фибробронхоскопия, лапароскопия и торакоскопия по показаниям;
д) Электрокардиография ( ЭЛКАР – 6)
.Четвертую группу составил 61 ребенок, которым в диагностике
воспалительных заболеваний синегнойно - кандидозной этиологии и
невоспалительного
происхождения,
проводилось
определение
прокальцитонина сыворотки крови с оценкой его соотношения
с
лейкоцитами, С-реактивным белком и скоростью оседания эритроцитов.
Возраст обследуемых больных составил: от 12 дней до 1 мес - 6 чел
(9,8%), от 1 мес до 1 года 2 чел (3,2%), от 1года до 3 лет 18 чел (29,5%), от 4
до 7 лет 22 чел (36%) и 13 пациентов старше 7 лет (21,5%).
Определение уровня прокальцитонина сыворотки крови осуществлялось
при помощи экспресс-теста фирмы «Brahams A. G.»
Статистическая
обработка.
Все
результаты
проведенного
исследования были обработаны статистически компьютере с использованием
функциональных возможностей Excel а так же пакета прикладных программ
« Statistica»-6,0. При анализе полученных результатов определялись средние
величины (М), стандартная ошибка среднего (m), стандартное отклонение
(δ). Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента.
Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении
Р< 0,05.
10
Анализ и результаты собственных наблюдений
В результате проводимого с 2004 по 2009 годы бактериологического
мониторинга хирургической инфекции у детей, были достоверно
обнаружены происходящие изменения патоморфоза их гноеродной флоры,
заметно изменившие в целом динамику развития и течения гнойносептических заболеваний и осложнений хирургической патологии и травм.
У госпитализированных в этот шестилетний период детей выявлен
ежегодный рост показателей инфицированности, что косвенно предполагает
нарастающую инфицированность детского населения-жителей ЦентральноЧерноземного региона России в целом.
Количество проведенных обследований и рост выявленной микрофлоры
у хирургических больных представлены в таблице 3.
Таблица 3
Количество обследованных больных и частота микробных высевов
в хирургическом стационаре в период с 2004 по 2009 годы
Показатели
2004-2006
2007
2008
2009
Количество
4778
2361
2396
2620
обследованных
Число больных с
2294
1216
1162
1520
(+)ростом
(48.5%)
(51.5%)
(48.5%)
(58%)
микрофлоры (%)
Число выделенных
2350
1276
1191
1558
микробных
культур
Нами установлено, что в 2004 году патогенная микрофлора
обнаруживалась у 48,5% больных, обследованных на гнойную инфекцию, а в
2009 году инфицированность обследуемых пациентов уже возросла до 58%.
Особый интерес представляют и результаты проведенных исследований
гноеродной микст - инфекции у детей с гнойным воспалением. Было
выявлено, что при хирургических заболеваниях гноеродная микст- инфекция
обнаружилась в течение 2007 года в бакпосевах у 133 (8,7%) пациентов с
гнойно-септической патологией, в 2008 году - у 147 (9,2%), а в 2009 году - у
285 (19,1%) больных, почти у каждого пятого из общего числа пациентов
хирургического стационара.
11
По результатам проводимого бактериологического мониторинга в группе
8676 детей с хирургическими заболеваниями было выявлено, что грибы рода
Candidа ежегодно обнаруживались у обследуемых от 2,3% в 2006году до 3,3%
случаях от общего роста микроорганизмов в 2009году, а группа Pseudomonaсае
в эти сроки возросла по частоте ежегодных высевов от 5,8% в 2004 году до
6.3% в 2009 году.
Особо следует выделить Pseudomonas aeroginosae в составе микст –
инфекции у хирургических больных, которая дает активный рост в
микробных ассоциациях до 7% роста культур в общем числе гноеродной
микст- инфекции, Acinetobacter- 4,9% культур роста в ассоциациях
гноеродных микрорганизмов, Alcaligenes faecalis-0,4% культур в микстинфекции.
В числе других псевдомонад, выявленных в 2009 году следует отметить:
Burkholderia cepatica - в 1случае (0,1%) и Sternophotomonas malthophylia- в 3
бакпосевах (0,2%). Кроме них в 2009 году обнаружились единичные случаи
роста псевдомонад Chryseomonas luteola- у 2 больных( 0,1%) и Flaviomonas
orusohabitus -у 1 больного( 0,1%).
Грибы рода Candida в наших исследованиях наиболее часто давали
рост с Pseudomonas aeruginosae, рост которой в 2009 году составил 150 (2,7%)
культур, а в 2008 году-137 пациентов, что составило 2,2% общего числа.
Кроме того, в бакпосевах 2009 года у больных детей обнаруживали
рост дрожжевые грибы - 12(0,6%) культур, а в 2008 году - в 4 раза реже 3(0,2%),Candida krusei - у 5(0.3%) пациентов, а в 2008 году- лишь у 2(0,1%)
больных.
В 2009 году нами были выявлены: Candida pseudotropicalis—
5(0.,3%),Candida tropicalis-3(0.2%),Candida spp-2(0.1%), Candida kefur2(0,1%), Candida glabrata- 1(0,1%), которые при бактериальных
исследованиях в 2008 году нами не определялись.
По нашим данным, при нарастающей частоте синегнойной и
кандидозной инфекции, мы обнаружили ежегодно нарастающую частоту и
агрессивность энтерококковой, пневмококковой и стрептококковой
микрофлоры, при снижении частоты и степени агрессивности некоторых
штаммов патогенных стафилококков (золотистого, гемолитического).
При проведении целенаправленных исследований микробного спектра
возбудителей хирургического сепсиса в первой исследуемой группе 106
больных, умерших в течение последних 12 лет, было установлено, что
12
Pseudomonas aeroginosae встретилась в 30,7 % случаев, изолированно и в
ассоциации с другими микробами. Грибы рода Candida обнаружены в 36,39%
бактериологических посевов аутопсийного материала, Staph. epidermalis – в
23,7% культур роста, E. fecalis – в 19,5%, K. рneumoniae – в 13,7%, S.
haemolyticus, E. cloacae, Staph. aureus, E. coli – в 7,8 % аутопсийного
материала. При этом у глубоко недоношенных детей самой
распространенной гноеродной флорой в посмертных посевах аутопсийного
материала являлись: грибы рода Candida - в 66% наблюдений, Pseudomonas
aerogenosae- 47%, Staph epidermidis, E. cloacae, E. coli, Staph. haemolyticus –
26,7%.
В целом, все больные различного возраста, умершие от сепсиса, имели
полимикробную флору, с преобладанием проблемных микроорганизмов
(Pseudomonas aeroginosae и метициллин резистентного Staph. еpidermidis),
причем почти в половине случаев (44,8%) имела место их ассоциация с
грибковой инфекцией рода Candida.
Мы обнаружили, что ассоциации Pseudomonas aeroginosae + грибы рода
Candida определялись в бакпосевах не только у умерших детей при
неблагоприятном течении полимикробного сепсиса. Их так же нередко мы
впервые выявляли у больных уже в первые дни поступления в хирургический
стационар по поводу тяжелых гнойно-септических заболеваний и травм
(чаще - термических ожогов). В их числе - грамотрицательные и (или) грамм
положительные патогены вместе с представителями групп Pseudomonacae
(Pseudomonas aeruginosaе, реже- Pseudomonas putida, Burkholderia cepatica,
Sternophotomonas malthophylia) и наиболее часто- с грибами рода Candida:
albicans, crusei, tropicalis, psedotropicalis, glabrata, luisitaniae .
Кроме того, в бакпосевах из трупного материала, в абсолютном
большинстве случаев в последнее пятилетие высевались различные
сочетания высоковирулентных возбудителей, которые в прошлые годы в
таких микробных сочетаниях не определялись. В их числе:
1) Klebsiellae pneumoniae + Enterococcus + Candida (albicans или др.);
2) Staphylococcus aureus + Candida (albicans, crusei, tropicalis или др.);
3) E. coli + Klebsiellae pneumoniae + Staphуlococcus aureus;
4) E. Coli + Candida (albicans, или - crusei, tropicalis, luisitaniae);
5) Staphуlococcus aureus + Pseudomonas aeroginosae.
13
Особо следует подчеркнуть, что при жизни данных пациентов,
традиционное бактериологическое исследование не обнаруживало подобных
микробных ассоциаций, как после смерти ребенка.
Во второй исследуемой группе 74 больных был проведен анализ
особенностей микрофлоры и клинического течения заболеваний с
подтвержденной синегнойной инфекцией.
Нозологические формы больных гнойно-септического отделения с
подтвержденной синегнойной инфекцией представлены в таблице 4.
Таблица 4
Распределение больных с синегнойной инфекцией, находившихся на
лечении в гнойно - септическом отделении (n=27)
Клинический диагноз
Абсолютное число
Число больных
детей
в%
Острый деструктивный
13
48,1%
аппендицит, разлитой
гнойный перитонит
Гнойная инфекция
7
25,9%
мягких тканей
Острый гематогенный
5
18,5%
остеомиелит
Язвенно-некротический
2
7,5%
энтероколит
Преимущественный возраст детей в этой группе составил от 7 до 11 лет,
а наибольшая частота встречаемости оказалась при деструктивных формах
острого аппендицита, осложненных перитонитом и гнойных инфекциях
мягких тканей и костей.
Другие 20 детей данной группы с положительными высевами
синегнойной инфекции (преимущественно ожоговые больные) представлены
в таблице 5.
Таблица 5
Больные дети ожогового и торакального отделения с различной
хирургической патологией, осложненной синегнойной инфекцией
14
Клинический диагноз
больного ребенка
Инфицированный
термический ожог 1,2,3А
степеней
Инфицированный
термический ожог 3В
степени
Инфицированный
термический ожог 4
степени
Эмбриональная грыжа
пупочного канатика
Сочетанная травма,
дерматонекроз
Абсолютное число
больных
5
Число больных в %
8
40%
4
20%
2
10%
1
5%
25%
Высевы синегнойной инфекции из ожоговой раны были установлены у
пациентов с термическими ожогами II , IIIA , IIIB и IV степеней (85%),
причем термические ожоги IIIB степени были диагностированы у 8 (40 %) из
них.
У больных с термическими ожогами синегнойная инфекция
обнаруживалась чаще у детей в возрасте от 1до 3 лет - как у пациентов,
наиболее часто получающих термические ожоги кипятком.
Больные дети с синегнойной флорой поступали в гнойно-септическое
отделение уже с развившейся хирургической инфекцией преимущественно в
1-2-е сутки от начала заболевания, а в ожоговое отделение в 1-е сутки после
полученной ожоговой травмы.
Всех поступившие в гнойно-септическое отделение 27 больных
оперировали в срочном порядке (в 100 %) после проведенной интенсивной
предоперационной подготовки. У них в послеоперационном периоде в
первом бактериологическом посеве биоматериала из гнойной полости, из
гнойной раны обнаруживалась синегнойная инфекция.
Оперативному лечению детей с термическими ожогами 3-4 степени
подверглись 16 (80 %) детей, у которых в первые дни пребывания в
стационаре, при бакпосеве с поверхности ожоговой раны была установлена
синегнойная инфекция.
15
Примечательно, что на примере течения синегнойной инфекции у
больных детей с гнойно-септическими заболеваниями и ожоговой травмой,
можно достаточно подробно рассмотреть отличительными клинические и
лабораторные проявления и местные патоморфологические ее особенности.
Так, анализ температурной реакции организма больного ребенка с
синегнойной инфекцией показал, что температура тела у всех заболевших
детей наблюдалась в начале заболевания в виде низких фебрильных и
субфебрильных показателей. Однако 31 ребенок в последующем продолжали
лихорадить в стационаре, несмотря на применение комплексной интенсивной
терапии. В их числе: 18 больных с осложненным течением инфицированных
термических ожогов, 8 пациентов с разлитым аппендикулярным
перитонитом и 5 детей с острым гематогенным остеомиелитом. У 7 этих
больных с диагностированной синегнойной инфекцией лихорадка
сохранялась на протяжении 7 дней, несмотря на интенсивную
целенаправленную противовоспалительную терапию, что свидетельствовало
о нарастающей гнойной интоксикации. Кроме того, она сопровождалась в
остром периоде средней степенью выраженности анемии (согласно
показателей гемоглобина крови 103,6± 5,2 ед. (Р<0,05) и эритроцитов 3,6± 0,6
млн. Р<0,05).
В этот период течения гнойно-септического заболевания, у детей
отмечалась ответная реакция организма на синегнойную инфекцию, которая
проявлялась длительным нейтрофильным лейкоцитозом в пределах 14,5±
0,4.х10 9 /л(Р<0,05) и лимфоцитопенией (5,3±0,5(Р<0,05). Выраженная
лимфоцитопения характеризовала степень угнетения иммунной защиты
детского организма, которую во многом использовали грибы рода Candida,
наслаиваясь в число возбудителей гнойного процесса и создавая угрозу
развития инвазивного кандидоза (Д.Д.Рыбдылов 2000, Н.Н. Климко 2004.
2008).
Ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у детей с
синегнойной инфекцией отмечалась в пределах 23, 2 ± 3,7 мм/ч(Р≤ 0,05).
Наиболее выражено и более длительно изменения СОЭ имелись у детей с
термическими ожогами.
Биохимические изменения сыворотки крови детей (n=47 ) с синегнойной
инфекцией при термических ожогах и при гнойно-септических заболеваниях
приведены в таблице 6.
16
Патологические биохимические
изменения сыворотки крови больных
синегнойной инфекцией
Гипергликемия
Гипопротеинемия
Гипертрансаминаземия
Повышение креатинина
Повышение мочевины
Повышение тимоловой пробы
Термические
ожоги(n=27)
3(15%)
14(70%)
6(30%)
1(5%)
2(10%)
5(25%)
Таблица 6
Гн\септические
заболевания
(n=20)
4(18,5%)
6(22,2%)
3((11,1%)
1(3,7%)
6(22,2%)
Гипонатриемия обнаруживалась при синегнойной инфекции у 55%
детей с гнойно-септическими заболеваниями и
у 48% больных
термическими ожогами.
Гипокальциемия обнаруживалась у 33% больных детей с гнойносептическими заболеваниями, а гиперкальциемия- у других 14,8%
аналогичных больных.
Гиперхлоремия выявлена у 15 % детей c термическими ожогами.
Наиболее выраженные изменения в коагулограмме наблюдались у
пациентов гнойно-септического отделения (снижение АЧТВ – у 18,2 % детей
и фибринолитической активности - у 31,8 %, положительный этаноловый
тест - у 45,5 %
и фибриноген В - у 63,6 %), однако снижение
протромбинового индекса оказалось более выражено у пациентов ожогового
отделения (у 55 % больных), что обнаружилось в патогенезе ожоговой
болезни.
Особенности динамики течения синегнойной инфекции в гнойной ране
и при термическом ожоге наглядно прослеживались и на перевязке, по
характерному цвету промокшей повязки гноем сине-зеленого цвета, его
запаху «прелого сена». Наличие палочки сине-зеленого гноя в ожоговой ране
имело ее подтверждение повторного роста в бактериологическом посеве.
Синегнойная инфекция в ожоговой ране определяла длительность
заживления ожоговой поверхности, создавала неблагоприятные условия для
приживления лоскутов после операции пересадки донорской кожи,
объясняла частоту расплавления пересаженных лоскутов на ожоговой
поверхности.
17
Исследования антибиотикочувствительности синегнойной палочки у
наших больных показали наибольшую чувствительность в монокультуре у
больных гнойно-септического отделения к аминогликозидам II и
III
поколений (90 % посевов чувствительности к гентамицину и амикацину ) и
цефалоспоринам III, IV поколений (100% посевов к цефтриаксону и
цефтазидиму). Длительное время палочка сине-зеленого гноя остается
чувствительной: к имипенему, меронему, карбенициллину.
У
детей
с
термическими
ожогами
наибольшая
антибиотикочувствительность отмечена к карбенициллину, цефепиму,
цефтазидиму, имипенему, меронему (до 90%). Менее выраженной она была к
гентамицину, амикацину и ципрофлоксацину (до 70%) in vitro.
По нашим данным, наиболее эффективными сочетаниями препаратов
при выявленной Pseudomonas aerugeninosae в монокультуре, явились:
цефепим+амикацин или ципрофлоксацин+пиперациллин/тазобактам.
При сочетании в микст - инфекции Pseudomonas aerugeninosae +
Enterobacter,
наиболее
эффективными
являются
препараты
ципрофлоксацин+цефепим.
При микст - инфекции Klebsillae pneumoniae + Pseudomonas
aerugeninosae, наиболее эффективными следует признать комбинации:
ампициллин/ сульфбактам+рифампицин или цефтазидим+ципрофлоксацин.
Средняя продолжительность комплексного лечения 47 детей с гнойносептическими заболеваниями синегнойной этиологии в стационаре составила
в среднем 23,4±3,6 койко - дней(Р≤0,05).
Анализ результатов исследования в третьей группе 101 больного с
подтвержденной кандидозной инфекцией показал, что в 2006 - 2007 годах мы
обнаружили у 43 пациентов различные виды грибов рода Саndida (Саndida
а1bicans, Саndida сrusei, Саndida glabrata, Саndida tropicalis). Это были
преимущественно городские дети дошкольного периода жизни, 79% которых
имели возраст до 3-х лет.
В период с 2008 - 2009 года, в гнойно-септическом и ожоговом отделениях
обнаруживался положительный рост грибов рода Candida уже у значительно
большего числа пациентов - у 58 детей, причем в ожоговом отделении они
выявлялись в 4 раза чаще, чем у больных гнойно - септического отделения,
что представлено в таблице 7.
Таблица 7
18
Нозологические формы, по поводу которых проводилось лечение детей
с грибковой инфекцией (n =58)
Гнойно-септическое отделение
Диагноз
% детей
Гнойная
5(25%)
инфекция мягких
тканей
Острый
3(15%)
гангренозноперфоративный
аппендицит
Острый
3(15%)
гангренозный
аппендицит
Сочетанная
2(10%)
травма
Ожоговое и торакальное отделения
Диагноз
% детей
Термический
13(32,5%)
ожог
Инфицированный
термический
ожог
7(12.5%)
Деструктивные
Пневмонии
17(42,.5%)
Гнойный
1(2.5%)
гранулематозный
лимфаденит
Гнойный артрит
2(10%)
Травма органов
3(7.5%)
грудной клетки
Непроходимость
5(25%)
Спонтанный
1(2,5.%)
кишечника
пневмоторакс
В подавляющем большинстве случаев грибковая инфекция
ассоциировалась с другой бактериальной флорой, что приведено в таблице 8.
Таблица 8
Ассоциации грибов рода Candida (n=154) с другими гноеродными
микроорганизмами в бакпосевах хирургических больных в 2007-2009 гг.
Ассоциация грибов рода Candida
с другой микрофлорой (n=154)
C возбудителями группы
streptococcus
C возбудителями группы
staphylococcus
C другими возбудителями Гр(-)
микрофлоры
С другими возбудителями Гр(+)
микрофлоры
С возбудителями Гр(+) и Гр(-)
микрофлоры
2007г
2008г
2009г
25(16 ,1%)
24(15,6%)
11(7,1%)
9 ( 6%)
9 (6%)
10(6.4%)
8 (5,2%)
9(6%)
23(15%)
6(3,8%)
4(2,6%)
1(0,65%)
5(3,2%)
8 (5,2%)
2(1,3%)
19
Нами выявлено, что в гнойно-септическом и ожоговом отделениях
набольшую частоту к 2009 году обнаружили ассоциации грибов рода Candida
с грам(-) флорой, а в ассоциации с грам(+) флорой - они стали встречаться в 2
раза реже.
Проводимый мониторинг гноеродной инфекции показал, что Candida
crusei, как и Candida pseudotropicalis, в течение 2009 года обнаружили
активный рост каждая лишь у 5(0,3%) пациентов с хирургической
патологией. Candida tropicalis обнаружила рост еще реже - у 3 (0.2%)
больных детей с хирургической патологией. Candida kefur и Candida glabrata каждая, обнаружены в бакпосевах лишь у 2(0,1%)
пациентов с
аналогичными заболеваниями. Все эти опасные виды Кандид
обнаруживались в ассоциациях гноеродных патогенов у различных больных
детей с гнойно-септическими осложнениями хирургической патологии.
Именно в группе 16 детей с бактериологически подтвержденным
полимикробным синегнойно-кандидозным сепсисом в микробных
ассоциациях вместе с синегнойной палочкой мы встретили эти редкие виды
грибов, которые по нашим данным имели прямую связь с тяжестью течения
и нозологией хирургической патологии ребенка. Однако, бактериологическая
диагностика редких видов грибов рода Candida (crusei, tropicalis, glabrata,
kefur и др.) стала возможной в наших исследованиях лишь с применением
компьютерных лабораторных технологий, что во многом обеспечило сегодня
эффективность и своевременность раннего дифференцированного лечения
больных с кандидозным сепсисом.
С этой целью мы достаточно успешно применили новые медицинские
технологии, включая: раннюю компьютерную бактериологическую
диагностику возбудителей (с оценкой их антибиотикочувствительности и
антибиотикорезистентности),
постоянный
лабораторный
контроль
эффективности проводимой антибиотикотерапии (по количественным
показателям прокальцитонина сыворотки крови и других клинических и
лабораторных тестов).
Нами установлено, что информативность традиционных клиниколабораторных данных в диагностике грибов рода Candida и его вида у
больных с хирургической патологией, (исключая бактериологическое
обследование биоматериала больного), в целом малозначима. Осложненное
грибковой инфекцией течение воспалительного процесса у больного ребенка
мало заметно, потому что часто ее присоединение уже «завуалировано»
20
тяжестью течения основного заболевания, проявлениями другой гноеродной
инфекции. Это не позволяет клинически своевременно обнаружить
грибковую инфекцию у тяжелого больного, без его бактериологического
обследования, которое на современном уровне пока еще возможно не во всех
лечебных учреждениях.
В то же время, анализируя диагностическую информативность
показателей периферической крови детей с грибковой инфекцией при
гнойно-септических заболеваниях и ожоговой травме, следует отметить:
1.Показатели гемоглобина (Hb) в остром периоде грибковой инфекции
сохраняются на уровне 126,3 ± 6.4 г\л (Р≤0,05);
2.Уровень эритроцитов составляет 3,95 ± 0,86 x 10 12 ; (Р≤0,05);
3.Уровень лейкоцитов в пределах 14,3±1,5 х 10 9 (Р≤0,05);
4.Количество лимфоцитов в периферической крови составляет в среднем
18,6%± 2,5% (Р≤0,05);
5.Моноциты периферической крови в пределах 7, 3 ± 1,8% (Р≤0,05);
6. СОЭ в периферической крови составляет 18,5± 4,2мм/ч (Р≤0,05).
Информативность и диагностическая значимость общего анализа мочи
у детей с грибковой инфекцией несомненна. Он практически у всех
пациентов отражал происходящие метаболические или воспалительные
нарушения мочевыводящей системы.
Обнаруженное этиопатогенетически рационально изменило проведение
антибиотикотерапии этим больным при заболеваниях с гноеродной микстинфекцией. Так, если в 2006-2007 годах большая часть больных (80%)
получали при микробных ассоциациях в бактериологическом посеве один
антибиотик – преимущественно действующий на грам(+) флору (цефазолин,
оксациллин), то с 2008 года такие дети начали получать 2 антибиотика: один
перекрывающий грам(+) флору и другой, воздействующий на грам(-)
инфекцию
(оксациллин+аминогликозид,
цефазолин+аминогликозид,
пенициллины + аминогликозид в сочетании с противогрибковой
химиотерапией) + противоанаэробный препарат - метрогил.
Более того, стало обязательным правило: если ребенок получает третий
курс антибиотиков, то независимо от того, высеиваются из раны грибы или
нет, он начинает профилактически получать флюконазол (флюкостат), что
по нашим данным способствует предупреждению развития грибковой
инфекции.
21
Длительность стационарного лечения больных детей с гнойносептическими заболеваниями грибковой этиологии в среднем составляла от
25,3 ± 3,8 койко- дней.
Лечение этими препаратами проводилось в возрастных дозировках, под
контролем: положительной динамики состояния раны, улучшения клиниколабораторных показателей и основное - отрицательных результатов роста
грибов рода Candida в контрольных бакпосевах.
В четвертой группе больных у 61 пациента разного пола и возраста
нами было установлено, что уровень прокальцитонина, СРБ и СОЭ были
достоверно (Р≤0,5) значительно выше при кандидозной, синегнойной и
другой бактериальной инфекции у лихорадящих больных, чем при не
бактериальных инфекциях. Содержание прокальцитонина сыворотки крови
более 10 единиц у тяжелого больного с хирургической патологией, при
наличии в бакпосеве синегнойной и кандидозной инфекции, говорит о
прогрессирующем кандидозно-синегнойном сепсисе, с опасностью исхода в
инвазивный кандидоз внутренних органов.
Это нашло подтверждение у 12 больных из всех анализируемых 16
пациентов с синегнойно-кандидозным сепсисом, уровень прокальцитонина
сыворотки крови которых возрастал от ≥ 2 до≥10 единиц и удерживался на
этом уровне до достижения эффективности результата проводившегося
лечения больного. Практически это выражалось в повторных исследованиях
прокальцитонина сыворотки крови высоким его уровнем больше 10 единиц и
снижением до ≥ 2 единиц при наступавшем улучшении состояния больного.
Наоборот, неотложное исследование содержания прокальцитонина
сыворотки крови у больного с неясным диагнозом при уровне его ниже 0,5
нг\мл исключает у ребенка бактериальную инфекцию. По нашему мнению,
исследование прокальцитонина позволяет врачу во время исключить
бактериальную инфекцию и предотвратить не нужное применение
антибиотиков.
Следует отметить, что чувствительность прокальцитонинового теста
максимальная для диагностики сепсиса у ребенка, особенно - в случае
содержания прокальцитонина в плазме более 2 нг\мл (при норме до 0,5
нг\мл). Положительная прогностическая значимость прокальцитонина
сыворотки крови в организме детей с клиническими проявлениями
воспаления была самой высокой в сравнении с другими тестами и достигала
95,7%.
22
В целом нам удалось установить и подтвердить, что определение
прокальцитонина в сыворотке крови у больных позволяет использовать его в
клинической практике для диагностики риска развития синегнойнокандидозного сепсиса и проведения дифференциального диагноза характера
воспаления в организме больного. Кроме того, по определению уровня
снижения или нарастания прокальцитонина у данной группы септических
больных, он может быть использован для оценки эффективности проводимой
интенсивной терапии сепсиса, прогнозирования его течения.
В комплексном лечении анализируемых больных мы эффективно
использовали современные цефалоспорины 3- 4 поколения, карбопенемы, а
так же антибиотики
резерва из других групп. Иммунопрепараты,
патогенетически обоснованные современные способы коррекции гомеостаза
(УФО
крови,
плазмоферез,
ГБО
и
др.),
применявшиеся
в
этиопатогенетическом лечении пациентов с синегнойной и кандидозной
микст - инфекцией, значительно увеличили выживаемость этой группы
больных.
Антибиотикотерапия по своей эффективности у анализируемых нами 16
детей больных полимикробным сепсисом различного происхождения была
эффективной в каждом конкретном случае. Это было обусловлено пока что
достаточно высокой степенью антибиотикочувствительности синегнойной
палочки, полирезистентные штаммы которой в наших наблюдениях
отсутствовали.
В наших исследованиях оптимальный подход к лечению грибковой
инфекции у больных с полимикробным сепсисом предполагал: заподозрить
ее до клинических проявлений, получить грибковую культуру, начать
терапию с применением флуканазола до получения результата исследования,
а затем корректировать лечение в соответствии с видом обнаруженных
грибов рода Candida (albicans, tropicalis, pseudotropicalis, crusei, glabrata,
parapsilosis, kefur и др.).
Флуканозол(дифлюкан, микосист) мы активно использовали
у
пациентов как при обнаружении грибов рода Candida у больных с гнойносептическим заболеваниями, так и для эмпирической антифунгальной
терапии, первичной и вторичной антифунгальной профилактики инвазивных
микозов. Препарат назначался в дозе 1- 3 мг\кг\сутки внутривенно медленно
со скоростью не более 10мл\мин.
23
Вориконазол (вифенд) эффективно использован нами для комплексного
лечения инвазивных микозов, в том числе - при неэффективности терапии
флуконазолом в дозе 7 мг\кг 2 раза в сутки парентерально, а внутрь- 0,2 г 2
раза в сутки.
Несмотря на токсичность, весьма эффективным препаратом в лечении
грибковой инфекции оказался амфотеррицин В, преимущественно как
альтернативный препарат для лечения инвазивного кандидоза. Его мы
назначали внутривенно в дозе 0,3-5мг/кг/сутки в 5% растворе глюкозы.
Как мы установили в наших исследованиях, каспофунгин (касидас)
оказался наиболее эффективным при обнаружении у больного
полимикробного сепсиса, вызванного Candida crusei .и grablata,
резистентными к другим азолам, амфотеррицину В. Он назначался в дозе 50
мг/сутки, при этом побочных действий у больных не обнаруживал.
Общими критериями оценки эффективности
применяемых
антимикотиков явилось: исчезновение клинических и инструментальных
признаков инфекции, а также эрадикция возбудителя из очагов поражения.
Средняя длительность лечения больных с полимикробным сепсисом
составила 23,5± 2,6 дней.
Таким
образом,
разработанный
и
примененный
нами
дифференцированный подход к применению современных и эффективных
противогрибковых препаратов у больных полимикробным сепсисом и
тяжелыми проявлениями инвазивного кандидоза, позволил обеспечить
значительную оптимизацию комплексной интенсивной терапии. Это
подтверждается благоприятными результатами
лечения и полного
клинического выздоровления 13 (71%) из 16 больных детей различного
возраста, у которых в динамике
клинического течения острого
гематогенного остеомиелита (5 случаев) и разлитого перфоративного гнойнокалового перитонита (11 случаев) развился полимикробный сепсис.
Умерло 3 (19%) детей до 3 лет в связи с развившимся инвазивным
кандидозом внутренних органов и полиорганной недостаточностью.
Таким образом, применение в наших исследованиях представленных
алгоритмов ранней диагностики и дифференцированного лечения
полимикробного сепсиса синегнойной и кандидозной этиологии снизило
уровень летальности у больных до 19%, что является свидетельством
успешного достижения цели и полного решения задач, поставленных в
данной диссертационной работе.
24
Выводы
1. В настоящее время использование современной компьютерной
бактериологической диагностики, проводимой с помощью баканализатора
Labsystems iEMS Reader MF и постоянный мониторинг синегнойной
инфекции и грибов рода Candidа, другой гноеродной флоры у детей
различного возраста, позволяют облегчить и улучшить раннюю диагностику
возбудителей гнойно - септических заболеваний и гнойных осложнений
хирургической
патологии,
обеспечить
эффективность
раннего
дифференцированного комплексного лечения больных и своевременно
предотвратить развитие полимикробного сепсиса.
2. В последнее пятилетие отмечается значительное изменение
патоморфоза гноеродной флоры у детей с хирургической патологией,
включая ее полиморфизм, нарастающую частоту инфицированности
синегнойной и кандидозной инфекцией на фоне общего увеличения частоты
инфицированности
детей
гноеродной
флорой
в
хирургическом
многопрофильном стационаре.
Результаты
проводимого
бактериологического
мониторинга
микрофлоры свидетельствуют, что синегнойная инфекция является
доминирующим
неферментативным
микробом
этиологическим
возбудителем гнойно-септических заболеваний у детей, оказывающим
влияние на тяжесть течения и исходы врожденных и приобретенных
хирургических заболеваний и травм.
Грибы рода Candidа в числе возбудителей гнойного процесса, являются
в ассоциациях с синегнойной инфекцией патогенными микроорганизмами,
вызывающими опасность развития инвазивного кандидоза внутренних
органов с летальным исходом.
3. Гнойно-септические заболевания и осложнения хирургической
патологии, возбудителем воспаления при которых являются синегнойная
инфекция в монокультуре, или другие неферментативные микроорганизмы
(второй и пятой групп), следует отнести к управляемой группе
воспалительных процессов, с эффективным применением в их комплексном
лечении цефалоспоринов 3- 4 поколений и карбопенемов.
Гнойно-септические заболевания и осложнения хирургической
патологии, возбудителем которых являются грибы рода Candidа в
ассоциации с патогенными грам(-) или грам(+) микроорганизмами,
(исключая синегнойную инфекцию и другие неферментативные
25
микроорганизмы), следует так же отнести к группе управляемых
воспалительных процессов, без развивающегося тяжелого инвазивного
кандидоза и опасности для жизни больных. В их комплексном лечении
являются эффективными противогрибковые препараты азолового ряда
(флуканазол, флукостат, дифлюкан, вифенд, миканозол) в сочетании с
антибактериальными препаратами цефалоспоринового ряда 3- 4 поколений и
карбопенемами.
Наиболее опасными для жизни и здоровья больного ребенка являются
гнойно-септические заболевания и осложнения врожденной или
приобретенной хирургической патологии синегнойно- кандидозной
этиологии. В их числе - хирургическая патология органов брюшной полости
(послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, перфоративные
перитониты и язвенно-некротический энтероколит), а так же острый
гематогенный
остеомиелит
и
другая
хирургическая
патология.
Полимикробный сепсис синегнойно - кандидозной этиологии у этой группы
детей наиболее часто вызывают ассоциации синегнойной палочки с грибами
Candida glabrata, Candida crusei, Candida tropicalis, Candida spp., с тяжелым
угрожаемым течением воспалительного процесса, с угрозой инвазивного
кандидоза внутренних органов и летального исхода.
4. Оптимальным способом ранней диагностики синегнойной инфекции и
грибов рода Candidа является повторяющийся целенаправленный
бактериологический компьютерный мониторинг микрофлоры ребенка
(отделяемое из раны, гнойных полостей, микропейзаж зева, кишечника,
посев мочи и др.).
Достоверным показателем контроля за течением воспалительного
процесса и его прогнозированием является определение уровня содержания
прокальцитонина в сыворотке крови больного, в дополнение
к
традиционным тестам контроля воспалительного процесса в организме
ребенка.
5. Эффективность лечения детей с гнойно-септическими заболеваниями
синегнойно - кандидозной этиологии может обеспечить ранний диагноз и
раннее начало дифференцированной антибактериальной и противогрибковой
терапии, с учетом данных антибиотикограмм, идентификации вида грибов
Candidа (albicans, crusei, tropicalis, glabrata, pseudotropicalis) и их
антифунгальной чувствительности, что в наших исследованиях снизило до
19% летальность больных с инвазивным кандидозом.
26
Практические рекомендации
1.Рекомендуется проводить микробиологическую идентификацию
микроорганизмов у больных с хирургической патологией при помощи
баканализатора Labsystems iEMS Reader MF, с использованием
коммерческих микротест - систем и компьютерной обработки по программе
«Микроб-автомат» и «Микроб-2», оценивая ее как наиболее приемлемую в
работе многопрофильного педиатрического стационара.
2. Данный диагностический метод рекомендуется как оптимальная
возможность конкретизировать вид синегнойной, другой неферментативной
флоры, позволяет определять различные виды грибов рода Candida ( albicans,
crusei, tropicalis, glabrata, pseudotropicalis, kefur, parapsylosis),что
оптимизирует лечение больных и улучшает его результаты.
3. У детей с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями
рекомендуется неотложно бактериологически исследовать вторичные
воспалительные изменения в зеве, мочевых путях (вторичный пиелонефрит)
или в кишечнике (гастроэнтерит) на синегнойную и грибковую инфекции с
проведением ранней санации очага для предотвращения полимикробного
сепсиса или инвазивного кандидоза.
4. Санацию хронических очагов синегнойной инфекции у детей мы
рекомендуем проводить с учетом данных антибиотикограмм, а санацию
очагов кандидозной инфекции проводить противогрибковым препаратом флукостат в течение 2 недель, с повторным бакпосевом на грибковую
инфекцию биоматериала больного.
5. Учитывая появление в ране или гнойной полости грибов рода Candidа
уже на первой - второй неделе интенсивной антибактериальной терапии,
особенно больным после операций на органах брюшной полости и по поводу
тяжелых гнойно-септических заболеваний, следует рекомендовать
профилактику грибковой инфекции с самого начала лечения применением
флукостата в течение двух недель, в возрастной терапевтической дозе.
6. В комплексном лечении детей с полимикробным сепсисом
синегнойно- кандидозной этиологии, рекомендуется дифференцированное
применение азоловых противогибковых препаратов в зависимости от вида
грибов. Наиболее достоверным противогрибковым эффектом отличаются
при наличии опасных возбудителей - грибов Candida crusei, Candida tropicalis,
27
Candida glabrata, препараты вифенд и каспофунгин, а так же более токсичный
- амфотерицин В.
7. В диагностике, прогнозировании течения, а так же в оценке
эффективности лечения детей по поводу полимикробного сепсиса
синегнойнокандидозной
этиологии,
рекомендуем
использовать
биохимический тест по определению уровня прокальцитонина сыворотки
крови больного. Его повышение на уровень ≥2 является очевидным
критерием сепсиса у больного, а уровень ≥10 является показателем тяжелого
сепсиса, чаще полимикробного, синегнойно- кандидозной этиологии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации :
1. С.Н.Гисак, А.В.Тищенко, В.И.Руднев, В.Ф.Васильев, Е.А.Склярова,
В.А.Птицын, В.М.Гаглоев, А.И. Тулинов «Биохимические тесты диагностики
и прогнозирования клинического течения острого гематогенного
остеомиелита у детей» //В сб. « Реабилитация детей в доме ребенка. Сборник
научных трудов, посвященных 65- летию ГУЗ ВОСД» Воронеж 2008-С. 2730.
2. С.Н.Гисак, Д.В.Чекмарева, Д.А.Баранов, В.М.Гаглоев, А.И.Тулинов,
Н.М.Казакова, М.А.Ятуев, В.В.Коротков «Современная характеристика
возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей периода
новорожденности»//Достижения и перспективы детской хирургической
службы Белгородской области 2009, С.47- 49.
3. С.Н.Гисак, В.М.Гаглоев, Т.В.Головачева, Г.С. Болышева, А.И.Тулинов,
Д.А.Баранов, А.А.Шестаков, Н.М.Казакова, М.А.Ятуев. «Характеристика и
структура гнойной хирургической инфекции у детей жителей Центрального
Черноземья» «Достижения и перспективы детской хирургической службы
Белгородской области», 2009,С.136-144.
4. А.И.Тулинов, Д.В., Чекмарева, Д.А.Баранов, А.А.Шестаков, М.А.Ятуев,
Ю.А.Панков, Е.В. Чаплыгин «Особенности синегнойной инфекции у детей с
хирургическими
заболеваниями»
//Материалы
V
Всероссийской
Бурденковской научной конференции. Воронеж 2009, C.145-151.
5. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Т. В. Головачева, Н. В.Глаголев. «Современные
особенности синегнойной инфекции у детей с хирургической патологией» //
Материалы VIII Российского конгресса педиатров и детских хирургов,
Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. – 2009. – С. 288.
28
6. А.И. Тулинов, Д.В. Чекмарева, Т.В. Головачева, А. Е. Лысов «Особенности
синегнойной инфекции у детей с хирургической патологией» // Медицинский
вестник Северного Кавказа. – 2009. – №1. – С.145.
7. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Т.В. Головачева, Г.С. Болышева «Синегнойная
инфекция у больных
многопрофильного детского хирургического
стационара» // Достижения и перспективы детской хирургической службы
Белгородской области. – 2009. – С.125-127.
8. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Т.В. Головачева, Г.С. Болышева «Современные
особенности и полиморфизм наиболее агрессивных и резистентных штаммов
патогенных возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей» //
Достижения и перспективы детской хирургической службы Белгородской
области. – 2009. – С.144-146.
9. А.И.Тулинов, С.Н. Гисак, Н.В.Глаголев, Г.С. Болышева «Стафилококковая
и энтерококковая хирургическая инфекция у больных детей в детском
хирургическом стационаре» // Материалы V ежегодной
Московской
конференции « Гнойно-септические заболевания у детей» с участием
регионов России и стран СНГ. – 2009. – С.11-113.
10. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Т.В. Головачева, Г.С. Болышева
«Оптимизация
лечения детей со стафилококковой и энтерококковой
хирургической инфекцией
в детском хирургическом стационаре» //
Материалы V ежегодной Московской конференции « Гнойно-септические
заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ. – 2009. –
С.115-117.
11. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Д.А. Баранов, В.М. Гаглоев, А.Н. Черников
«Современные особенности гнойной хирургической инфекции у детей,
жителей Центрального Черноземья» // Экология Человека. – 2010. – №1. – С.
34-39.
12. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Т.В. Головачева, Г.С. Болышева «Результаты
мониторинга гноеродной флоры больных детей в многопрофильном детском
хирургическом стационаре и ее современные особенности» // Вестник
экспериментальной и клинической хирургии. – 2010. – №3. – С. 28-30.
13. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Г.С. Болышева «Результаты мониторинга
синегнойной инфекции у детей с гнойно-септическими заболеваниями и
термическими ожогами» // Вестник экспериментальной и клинической
хирургии. – 2010. – №3. – С. 30-32.
29
14. А.И. Тулинов, Д.А. Баранов, Е.В. Рудометов «Современная структура
гнойно-септических заболеваний у детей периода новорожденности» //
Вестник РГМУ. – 2010. – №3. – С.142.
15. А.И. Тулинов, Д.А. Баранов, Д.В. Чекмарева «Современные особенности
возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей периода
новорожденности» // Вестник РГМУ, 2010. – №3. – С.139 .
16. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Д.А. Баранов «Распространенность и клиниколабораторные
особенности синегнойной инфекции у детей при
хирургических заболеваниях и термических ожогах» // Актуальные вопросы
детской хирургии. Сборник
научных трудов V Научно-практической
конференции по детской хирургии республики Беларусь с международным
участием. – 2010. – С.119-123.
17. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Л.В. Кирьянова, А.А. Шестаков «Ранняя
дифференциальная диагностика хирургического
сепсиса
у детей
применением биохимического теста прокальцитонина сыворотки крови» //
Актуальные вопросы детской хирургии. Сборник научных трудов V Научнопрактической конференции по детской хирургии республики Беларусь с
международным участием. – 2010. – С.111-115.
18. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Т.В. Головачева, Г.С. Болышева «Результаты
мониторинга синегнойной инфекции у больных многопрофильного детского
хирургического стационара» // Материалы 6 ежегодной Московской
конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием
регионов России и стран СНГ. – 2010. – С.71-73.
19. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Г.С. Болышева, Н.Ф. Блюденов, В.С.
Горбунова «Современные наиболее агрессивные и резистентные штаммы
гноеродных возбудителей, в этиологии хирургического сепсиса у детей с
летальным исходом» // Материалы 6 ежегодной Московской конференции
«Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и
стран СНГ. – 2010. – С.73-75.
20. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Д.А. Баранов «Эпидемиология и клиниколабораторные тесты синегнойной инфекции у детей при хирургических
заболеваниях и термических ожогах» // Вестник новых медицинских
технологий том ХVII. – 2010. – № 2. – С.104-106 .
21. А.И. Тулинов, Д.В. Чекмарева, Д.А.Баранов «Гноеродная флора и
современная структура гнойно-септических заболеваний детей периода
новорожденности» // Здоровье ребенка-здоровье нации. – 2010. – С.128-132.
30
22. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Т.В. Головачева, Т.В. Болышева
«Полиморфизм
гнойной
хирургической
инфекции
у
детей,
госпитализированных в многопрофильный хирургический стационар» //
Актуальные вопросы хирургических болезней у детей. – 2010. – С. 35-43.
23. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Т.В. Головачева, Г.С. Болышева, Д.А.Баранов
«Полиморфизм гноеродной грамм- отрицательной флоры у больных гнойносептическими заболеваниями» // Материалы IX Российского конгресса –
Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. – 2010. – С.
335.
24. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Т.В. Головачева, Г.С. Болышева «Особенности
гноеродной грамм -отрицательной флоры у больных гнойно-септическими
заболеваниями» // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и
реаниматологии. – 2010. – №2. – С.48
25. А.И. Тулинов, С. Н. Гисак «Современные возможности
ранней
диагностики и успешного лечения острого гематогенного остеомиелита у
детей» // ABSTRACTS BOOK «The 6 th International conference «MODERN
TECHNOLOGIESIN TRAUMATOLOGY AND ORTOPEDICS.PROPHYLAXIS
AND TREATMENT OF COMPLICATIONS», Baku, 2010, page 152-155
26. А.И. Тулинов, С.Н. Гисак, Т.В.Головачева, Г.С. Болышева «Современные
взгляды на хирургическую инфекцию у детей, возможности ее мониторинга
и эффективного комплексного лечения больных» // Журнал теоретической и
практической медицины. – 2010. – №8. – С. 533-539.
31