Профилактика наследственных патологий

Медицинские науки
Некоторые аспекты современной профилактики наследственных
заболеваний человека
Помогайбо Валентин Михайлович,
кандидат биологических наук, доцент
Петрушов Андрей Васильевич,
кандидат медицинских наук, доцент
Полтавский национальный педагогический университет имени В.Г. Короленко,
кафедра естественных и математических дисциплин
Украина, 36003, г. Полтава, ул. Остроградского, 2
Телефон: (0532)500-376
apet@list.ru
Аннотация. В статье рассмотрены вопросы профилактики наследственных заболеваний. Авторами проведен анализ распространенности,
особенностей диагностики и клинического течения наследственных патологий. Представлены перспективы и методы профилактики распространенных наследственных заболеваний.
Ключевые слова: наследственные заболевания, профилактика, пренатальная диагностика.
Здоровье детей является основной целью как семьи, так и общества, так
как именно дети в недалеком будущем будут определять благосостояние
страны, ее экономические успехи, уровень жизни, культуры, образования и
науки. Народ, который не заботится о здоровье своих детей, обречен на вымирание. Здоровье детей определяется здоровьем их родителей и общества в
целом, состоянием экономики, здравоохранения, культуры страны, окружающей среды. Несостоятельность любого из перечисленных звеньев станет
причиной роста заболеваемости, смертности, увеличения частоты рождения
детей с врожденными и наследственными патологиями.
Особенностью таких областей генетики человека как медицинская и
клиническая генетика, а также системы здравоохранения в целом является их
профилактическая направленность. Такая направленность вполне обоснована
и целиком достижима благодаря современному уровню развития медицины,
практического здравоохранения, а также новейшим достижениям в области
медицинской генетики.
Проблемам профилактики врожденных и наследственных патологий человека посвящено значительное количество специальных публикаций [1, 3, 9].
Все наследственные патологии человека определяются совокупностью
мутаций, которые получены от предыдущих поколений и возникли вновь.
Следствиями такого мутационного груза становятся повышенная нуждаемость в медицинской помощи, социальной опеке и снижение продолжительности жизни больных [1, 5, 8].
Медицинское обслуживание и помощь лицам с наследственными патологиями приходится оказывать в 5-6 раз чаще, чем другим больным. Наследственное заболевание нуждается в большем объеме медпомощи, а иногда и
постоянном лечении [3, 9]. Кроме того, наличие наследственной аномалии
значительно повышает риск инфекционных заболеваний, получение ожогов,
травм и т.п. Более того, эти проблемы со здоровьем возникают чаще, протекают тяжелее и дольше в связи о сниженными возможностями поддержания
биохимического, иммунного и гормонального гомеостаза у больных с
наследственным заболеванием (см. табл. 1).
Для больных с наследственными патологиями предусмотрены такие
виды помощи: 1) в случае врожденных пороков развития - детская хирургия,
2) при хромосомных болезнях - социальная поддержка, 3) при генных болезнях - медицинское лечение и социальная поддержка.
Таблица 1. Последствия наследственных аномалий в развитых странах [2]
Аномалии
Средняя частота
на 1000 новорожденных
Последствия (%)
Ранняя
смерть
Хроническое
течение
Успешное
излечение
Тяжелые врожденные
пороки развития
30
22
24
54
Хромосомные болезни
4
34
64
2
Генные болезни
10
58
31
11
Всего
44
31,3
29,2
39,5
2
Продолжительность жизни больных с наследственной патологией зависит от формы болезни и уровня медпомощи. Даже в странах с развитой системой здравоохранения не менее 50% всех больных с наследственными заболеваниями умирает в детском возрасте. Средняя продолжительность жизни
больных с наследственной патологией на 20 лет ниже среднего показателя
(около 50 лет вместо 70) [5].
О социальном значении профилактики наследственных заболеваний
свидетельствует инвалидность больных и экономические затраты на их лечение и уход за ними. На протяжении многих лет такие больные часто не могут сами себя обслуживать. Из 1000 новорожденных около 5 являются «кандидатами» на многолетнюю тяжелую инвалидность с детства [4].
Наряду с медицинской и социальной значимостью профилактики
наследственных заболеваний не менее важными являются и психологические
аспекты в семье при наличии больного ребенка. Тяжесть заболевания и прогрессирующее ухудшение состояния больного создают атмосферу психологической напряженности даже в очень дружных семьях. Супруги или родственники выясняют (или подозревают), кто «виновен» в рождении больного
ребенка. Непросто решить в семье также вопросы о необходимости передачи
ребенка в интернат, если он живет с родителями. Кроме того, постоянный
уход за больным ребенком требует больших материальных, моральных и физических затрат, что также вызывает конфликты [6, 7].
Необходимость профилактики наследственных заболеваний диктуется
также и закономерностями их распространения в популяции. Эти болезни
передаются из поколения в поколение. При улучшении медицинской помощи
такие больные не только дольше будут жить, что автоматически повышает
число больных с наследственной патологией в популяции, но и будут передавать мутации следующим поколениям.
В связи с планированным размером семей (чаще всего 1-3 ребенка)
разность в количестве детей между здоровыми и наследственно отягощенными браками нивелируется. Естественный отбор перестает регулировать
3
численность потомства. В наследственно отягощенных семьях бывает больше беременностей. Понятно, что часть из них заканчивается гибелью плода
на разных стадиях пренатального развития. Однако количество живых детей
в наследственно отягощенных семьях такое же, как и в браках без отягощенной наследственности. Часть этих детей являются гетерозиготными носителями аномального аллеля и будут передавать его своим потомкам. Вследствие этого будет поддерживаться повышенная частота патологического аллеля в популяции [5, 8].
Наследственные патологии с точки зрения профилактики целесообразно разделить на три категории: 1) вновь возникающие мутации (прежде всего
нарушение количества хромосом и тяжелые формы доминантных мутаций),
2) болезни, унаследованные от предыдущих поколений (как генные, так и
хромосомные), 3) болезни с наследственной склонностью.
Профилактика наследственных патологий может быть первичной, вторичной и третичной [1].
Первичная профилактика предусматривает предупреждение зачатия
больного ребенка. Осуществляется это планированием рождения детей и
улучшением жизненной среды человека.
Планирование рождения детей осуществляется согласно трём основным принципам.
Во-первых, это - оптимальный репродуктивный возраст, который для
женщин составляет 21-35 лет. Очень ранние или поздние беременности увеличивают риск рождения ребенка с врожденной патологией.
Во-вторых, отказ от деторождения в случаях высокого риска наследственной или врожденной патологии. Это особенно желательно при условии
отсутствия надежных методов пренатальной диагностики, лечения, адаптации и реабилитации больных.
В-третьих, отказ от деторождения в близкородственных браках, или в
браках между двумя гетерозиготными носителями аномального гена.
4
Оптимизация жизненной среды человека должна быть направлена преимущественно на предупреждение возникновения новых мутаций. Осуществляется это путем жесткого контроля содержимого мутагенов и тератогенов (веществ, вызывающих рождение детей с пороками развития) в окружающей среде. Исследования показали, что мутационный процесс в человеческих популяциях протекает довольно интенсивно. Так, около 20% всех
наследственных заболеваний в каждом поколении обусловлены новыми мутациями.
Вторичная профилактика осуществляется путем прерывания беременности в случае высокой достоверности заболевания плода или пренатально диагностированной болезни. Эту процедуру можно осуществить только в
соответствующие сроки и по согласию женщины. Обычно прерывание беременности - не лучшее решение, но сегодня оно является единственным практически действенным при большинстве тяжелых и смертельных генетических дефектов.
Третичная профилактика. Под третичной профилактикой наследственной патологии понимают коррекцию проявления аномальных генов. Третичная профилактика особенно успешна при заболеваниях с наследственной
склонностью. С ее помощью можно добиться полной нормализации или снижения степени проявления патологического процесса. Для некоторых форм
наследственной патологии она может совпадать с лечебными мероприятиями.
Третичную профилактику можно осуществлять как пренатально
(например, резус-несовместимость, галактоземия и т.п.), так и после рождения (галактоземия, фенилкетонурия, гипотиреоз, целиакия и другие).
В основе современной профилактики наследственной патологии лежат
теоретические основы генетики человека и медицины, которые дают возможность осознать: 1) молекулярную природу наследственных заболеваний,
механизмы и процессы их развития на протяжении пренатального и постнатального периодов, 2) закономерности сохранения мутаций (а иногда и их
5
распространенность) в семьях и популяциях, 3) механизмы возникновения
мутаций в половых и соматических клетках.
В
профилактике
наследственной
патологии
можно
определить
5 генетических подходов, которые рассматриваются ниже.
Зная первичные продукты того или иного патологического гена и молекулярные механизмы патогенеза наследственного заболевания, можно
осуществить фенотипическую коррекцию проявления этих генов, или, другими словами, управлять их пенетрантностью и экспрессивностью.
Примерами управления экспрессией генов, которые уже прошли длительную проверку практикой являются предупреждение развития таких известных наследственных заболеваний как фенилкетонурия, галактоземия и
врожденный гипотиреоз. Клиническая картина и осложнения этих болезней
формируются в раннем детстве. Чтобы предотвратить это, болезнь должна
быть выявлена на протяжении нескольких дней после рождения, чтобы сразу
начать профилактическое лечение. При этом лечение осуществляется диетическими ограничениями (фенилкетонурия, галактоземия) или лекарственными средствами (гипотиреоз).
Коррекция проявления патологических генов может начинаться или
же заканчиваться с родами. Так, например, бедная аминокислотой фенилаланином диета для матери во время беременности уменьшает проявления фенилкетонурии у родившегося ребенка. А врожденная аномалия спинного
мозга – спинальная мышечная атрофия, которая имеет полигенный характер,
реже встречается у детей женщин, которые на протяжении 3-6 месяцев до зачатия и в первые месяцы беременности употребляли пищу с повышенным
содержанием ряда витаминов (С, Е, фолиевая кислота). Это важно для семей,
в которых уже есть больные дети, а также для популяций с высокой частотой
такого аномального гена, например, для населения Ирландии.
Средства профилактики на основе управления экспрессией генов особенно важны и эффективны для предупреждения болезней с наследственной
склонностью моногенной природы. В этом случае профилактические меро6
приятия начинаются с удаления из среды факторов, которые способствуют
или обуславливают развитие болезни. Для больных с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, N-ацетилтрансферазы и подобными аномалиями – это определенные лекарственные средства. Для носителей некоторых
аномальных аллелей – это тяжелые металлы (свинец, медь и т.п.), окислители
и ядохимикаты, которые используются на отдельных производствах. При
приёме на работу на таких производствах необходимо осуществлять медикогенетическое тестирование.
Профилактика заболеваний с наследственной мультифакторной склонностью значительно более сложна, поскольку они имеют полигенную природу и провоцируются несколькими факторами окружающей среды. Однако, с
помощью генеалогического метода можно добиться заметного замедления
развития болезни и уменьшения ее клинических проявлений в результате избегания провоцирующих факторов. Именно на этом принципе базируется
профилактика гипертонической болезни, атеросклероза, рака легких.
Механизмы естественного удаления нежизнеспособных эмбрионов и
плодов довольно распространенное явление в животном мире. У человека
этот процесс выражен в виде спонтанных абортов и преждевременных родов.
Конечно, не все они случаются из-за неполноценности эмбриона или плода;
часть из них связана с условиями вынашивания, т.е. с состоянием женского
организма. Тем не менее можно с уверенностью сказать, что не менее 50%
случаев прерванных беременностей случаются из-за врожденных пороков
развития или наследственных заболеваний плода. Вследствие этого сознательное удаление эмбрионов и плодов с врожденными дефектами является
этически оправданным и приобретает все большее распространение. Современные методы пренатальной диагностики достаточно развиты, чтобы установить факт наличия наследственного заболевания неродившегося ребенка.
Безусловно, процедура пренатальной диагностики и особенно прерывание
беременности должна проводиться по согласию женщины.
7
Профилактика наследственных болезней может быть наиболее полной
и эффективной, если в зиготу будет встроен нормальный аллель гена, который функционально заменит мутантный аллель. Другими способами предотвращения развития наследственного заболевания могут быть обратная мутация патологического аллеля, восстановление действия нормального гена, если он блокирован, «отключение» аномального аллеля. Обычно это сложные
задачи, но результаты современных исследований в области генной инженерии свидетельствуют о принципиальной возможности их решения.
Предпосылки для коррекции генов человека в зачаточных клетках уже
созданы. Их можно обобщить в виде следующих положений.
Во-первых, первичная расшифровка генома человека завершена. Можно
надеяться, что в ближайшие годы будет определена последовательность нуклеотидов для большинства мутантных генов, которые служат причиной наследственных заболеваний. Интенсивно развивается такая новая область биологии
как функциональная геномика, которая изучает межгенные взаимодействия.
Во-вторых, современная молекулярная генетика способна создавать
любые гены человека на основе биологического и даже химического синтеза.
В-третьих, разработаны методы введения генов в геном человека с помощью различных векторов (определенных вирусов или плазмид бактерий)
или путем трансфекции (введение в клетку самих генов).
В-четвертых, существующие методы направленного химического мутагенеза разрешают индуцировать специфические мутации в четко определенном локусе. Это даст возможность вызвать обратные мутации патологических аллелей.
В-пятых, в экспериментах на разных животных получены доказательства трансфекции отдельных генов на стадии зиготы (дрозофила, мышь, коза,
свинья и др.). Введенные гены функционируют в организме, который развился
из такой зиготы, и передаются следующему поколению. Например, ген гормона роста крыс был введен в геном зигот мышей. Такие трансгенные мыши значительно больше по размерам и массе по сравнению с нормальными.
8
Генно-инженерная профилактика наследственных зхаболеваний человека на уровне зигот разработана недостаточно. Кроме того существуют этические проблемы такой профилактики. Ведь речь идет о «композиции» новых
геномов, которые созданы не естественным путем, а человеком. Эти геномы
вольют в генофонд человечества. Какова будет их судьба с генетической и социальной точек зрения? Будут ли они функционировать как нормальные геномы? Готово ли общество принять на себя последствия неудачных результатов?
Сегодня ответить на эти вопросы тяжело, а без ответа на них нельзя начинать
клинические испытания. Ведь речь идет о безвозвратном вмешательстве в геном человека. Без объективной оценки будущих последствий генной инженерии нельзя применять эти методы на человеке (даже с медицинской целью на
стадии зигот). Генетика человека еще далека от полного понимания всех особенностей функционирования генома. Не известно, как геном будет работать
после введения в него дополнительной генетической информации и как будет
осуществляться гаметогенез в таком организме.
Все сказанное выше дало основание ряду соответствующих международных организаций (ВОЗ, ЮНЕСКО, Совет Европы) принять решение временно удержаться от проведения подобных экспериментов, а тем более клинических испытаний по трансгенезу половых клеток человека.
При риске рождения больного ребенка свыше 20% и отсутствии возможностей пренатальной диагностики рекомендуется отказ от деторождения.
Как известно, родственные браки повышают вероятность рождения ребенка с наследственной патологией, поэтому одним из способов профилактики наследственных заболеваний является отказ от таких бракосочетаний. Результат такого подхода может быть довольно значительным. Об этом говорят
следующие факты.
Оказывается, что не менее 20% населения всего мира отдает предпочтение близкородственным бракам на уровне двоюродных сибсов. От таких
браков рождается по крайней мере свыше 8% детей. Этот обычай распространен в странах Восточного Средиземноморья и в Южной Индии, а также
9
среди многих популяций мира, которые ведут племенной образ жизни на
протяжении тысячелетий. В прошлом он был распространен значительно
больше как необходимый элемент формирования поселений.
Близкородственные браки повышают частоту рождения детей с рецессивными заболеваниями. Для родителей-неродственников общий риск мертворождений, младенческой и детской смертности или серьезных врожденных
пороков развития равняется приблизительно 2,5%. Но для супружеских пар
двоюродных сибсов эти показатели удваиваются. Если детская смертность в
регионе высока, то этот эффект едва заметен. Однако, если она низкая, то
эффект родственных браков очень заметен и сказывается в виде врожденных
пороков развития и хронических инвалидизирующих заболеваний.
В популяциях с высокой частотой какой-нибудь болезни, в которых
проводится диагностика на наличие гетерозиготных носителей патологии,
можно рекомендовать отказ от браков между носителями одинаковых аномальных генов.
С возрастом (после 30-35 лет) повышается вероятность рождения ребенка с хромосомной болезнью у женщин или с некоторыми генными болезнями у мужчин. Разница в возрасте родителей пробандов и в контрольной
выборке составляет в среднем 5 лет. Хотя причины этого явления не совсем
ясны, но для профилактики наследственных заболеваний эти факты нужно
принимать во внимание.
Таким образом, окончание деторождения до 30-35 лет является одним
из факторов профилактики наследственных заболеваний. При планировании
рождения 2-3 детей такой возрастной период целиком достаточен для большинства семей.
Геном человека постоянно пополняется новыми спонтанными мутациями. Около 20% всей наследственной патологии определяется именно такими
мутациями, а для некоторых тяжелых доминантных болезней этот показатель
достигает 90% и более [5]. Наследственные болезни, обусловленные новыми
10
мутациями, невозможно предусмотреть, так как такие мутации являются случайными и редчайшими для каждого гена.
Пока что нет возможности вмешиваться в процесс спонтанного мутагенеза у человека. Однако есть надежда, что интенсивные исследования в этой
области приведут к созданию новых методов профилактики наследственных
заболеваний и врожденных пороков развития.
Наряду со спонтанным мутагенезом у человека возможен индуцированный мутагенез (радиационный, химический, биологический), который является дополнительным источником наследственных заболеваний. С точки
зрения профилактики наследственной патологии он должен быть полностью
исключен. Необходимо подчеркнуть, что индуцированный мутационный
процесс опасен в плане не столько индивидуального, сколько популяционного прогноза. Отсюда следует, что исключение мутагенных факторов из среды
обитания человека является мероприятием популяционной профилактики
наследственных заболеваний.
Методы проверки внешних факторов на мутагенность разработаны и
могут быть введены в гигиеничные регламентации по охране окружающей
среды. Этот вопрос очень важен, так как мутагенные эффекты факторов
окружающей среды отражаются не в данной популяции, а в нескольких следующих поколениях.
К охране жизненной среды человека относится также исключение из
нее факторов, которые вызывают экогенетические патологические реакции.
Например, гомозиготным лицам с пигментной ксеродермой надо избегать
действия ультрафиолетового лучей, лицам с недостаточностью ингибитора
протеаз – с пылью, носителям мутации гена порфирина – со снотворными
препаратами и т.д.
Очень важным аспектом профилактики наследственных заболеваний
является медико-генетическое консультирование – специализированный вид
оказания медпомощи населению. Суть его состоит в определении прогноза
рождения ребенка с наследственной патологией, объяснении вероятности
11
этого события и в помощи семье, которая консультируется, в принятии решения о деторождении.
В идеале этот вид медпомощи желателен для всех супружеских пар,
которые планируют деторождение. Но общее медико-генетическое консультирование - чрезвычайная редкость. В абсолютном большинстве стран семьи обращаются к врачу-генетику только при наличии очевидных факторов
риска - особенностей семейной истории, состояния их здоровья или других
факторов риска.
Риск рождения ребенка с наследственной болезнью или врожденным
пороком развития есть у любой супружеской пары при каждой беременности.
Этот риск состоит из многих составляющих:
- наследственного груза, который достался нам от многих поколений
предков,
- новых мутаций, которые происходят в ДНК при образовании наших
яйцеклеток и сперматозоидов,
- неблагоприятных физических, химических и других влияний внешней
среды на организм на протяжении эмбрионального развития,
- неблагоприятных влияний на эмбрион со стороны материнского организма (инфекционные, эндокринные и другие болезни матери).
Любой из нас может иметь один или несколько из вышеперечисленных
факторов риска. В связи с этим нужна количественная оценка этого риска
для потомков конкретной семьи. В действительности в большинстве случаев
риск рождения ребенка с наследственной болезнью низкий и не превышает
5%, но убедиться в этом позволяет только медико-генетическое консультирование.
Медико-генетическая консультация состоит из трех этапов – диагностики, прогнозирования и вывода.
Как правило, за консультацией обращаются семьи, где уже есть ребенок с наследственной патологией или больные родственники.
12
Консультирование всегда начинается с уточнения диагноза наследственной болезни, поскольку точный диагноз является необходимой предпосылкой любой консультации. Уточнение диагноза в медико-генетической
консультации проводится с помощью генетического анализа. При этом во
всех без исключения случаях применяется генеалогический исследовательский метод. При условии тщательного составления родословной, он дает
очень ценную информацию для определения диагноза наследственной болезни. Не менее чем в 10 % случаев применяется цитогенетическое исследование. Это необходимо для прогноза при установленном диагнозе хромосомной
болезни, а также для уточнения диагноза в неясных случаях при врожденных
пороках развития. Биохимический и иммунологический методы не являются
специфическими для генетической консультации, но применяются так же
широко, как и при диагностике ненаследственных заболеваний. Кроме того, в
процессе генетического консультирования иногда возникает потребность дополнительного обследования. В таких случаях больного и его родственников
направляют в соответствующие специализированные учреждения.
На втором этапе определяют прогноз для будущих детей. Генетический
риск может быть определен или путем теоретических расчетов с использованием методов генетического анализа и вариационной статистики, или с помощью специальных таблиц эмпирического риска. При моногенных болезнях
прогноз основывается на расчете вероятности появления потомства соответственно генетическим закономерностям. При этом, если известен тип наследования данного заболевания и по родословной удается определить генотип
родителей, оценка риска сводится к анализу менделевского расщепления.
Если у пробанда установлена впервые возникшая мутация, то риск
рождения у него ребенка с такой же патологией незначителен. При хромосомных болезнях определение риска повторного рождения детей с хромосомными аномалиями зависит от того, каковы кариотипы родителей (мозаицизм, структурные аномалии хромосом). В случае отсутствия нарушений в
кариотипе родителей, вероятность повторного рождения ребенка с хромо13
сомной аномалией оценивается по эмпирическим данными для каждого вида
аномалии, с учетом возраста родителей.
При мультифакторных заболеваниях основой оценки риска являются
эмпирические данные о популяционной и семейной частоте каждого из них.
Специфический генетический риск до 5 % принято считать низким, до 10 % повышенным в легкой степени, до 20 % - средним, выше 20 % - высоким.
Уже при генетическом риске средней степени зачатие или продление уже
имеющейся беременности не рекомендуются. Возможность проведения пренатальной диагностики будет определяющим фактором для принятия положительного решения в отношении завершения беременности.
Третий этап консультирования включает формулирование вывода и совета родителям. Заключительные этапы консультирования требуют наиболее
пристального внимания. Консультирование не достигнет желаемого результата, если пациенты неправильно поймут объяснения врача-генетика. Чтобы
этого не случилось, во время общения с пациентами следует учитывать уровень их образования, социально-экономическое состояние семьи, свойства
личности и взаимоотношения в семье. Толкование риска должно быть приспособлено к каждому случаю индивидуально. Кроме того, роль врача не
должна сводиться только к объяснению сути риска. Врач может помочь и в
принятии решения.
Медицинские задачи консультирования решаются легче, чем социально-этические проблемы. Не вызывает сомнения тот факт, что, чем тяжелее
наследственная болезнь, тем более настойчиво врач должен рекомендовать
отказаться от деторождения. Однако при одной и той же болезни, при одной
и той же вероятности рождения больного ребенка разные условия в семье
требуют разных подходов в объяснении риска. В любом случае одобрение
решения о деторождении, безусловно, остается за семьей.
Итак, целью генетического консультирования в общепопуляционном
смысле является снижение груза патологической наследственности, а цель
14
отдельной консультации - помощь семье в принятии правильного решения по
вопросам планирования семьи.
Медико-генетическое консультирование наиболее эффективно тогда, когда оно проводится как проспективное консультирование. При этом риск рождения больного ребенка определяется до наступления беременности или в ранние ее сроки. Такие консультации проводят в случае близкородственного брака,
при отягощенной наследственности по линии мужа или жены, при риске влияния возможных или известных тератогенов в первые три месяца беременности.
Ретроспективное консультирование проводится после рождения больного ребенка (врожденные недостатки развития, задержка физического развития и умственная отсталость) относительно здоровья следующих детей.
Желательно,
чтобы
каждая
супружеская
пара
проходила
медико-
генетическое консультирование до планирования деторождения.
На приеме у врача-генетика учитываются все основные составляющие
вышеуказанного риска. Наиболее трудоемкий процесс – оценка генетического груза, т.е. той неблагоприятной наследственности, которая досталась нам
от сотен поколений предков. Такой груз имеется у каждого человека - ошибочно думать, что мутационный процесс совсем не затронул гены наших
предков. Каждый человек является носителем в среднем 3-4 генов наследственных заболеваний. Это очень примерный подсчет, так как фактическое
количество патологических мутаций в геноме любого человека может быть
существенно больше.
Выявить носителей всех аномальных генов практически невозможно.
В данное время выявлена локализация уже свыше 500 таких генов и этот
список постоянно увеличивается. Конечно, в первую очередь необходимо
определять частоту наиболее распространенных в популяции патологических аллелей.
Кроме составления родословной, врач-генетик может предложить пациенту генетическое тестирование на носительство наиболее распространенных и тяжелых наследственных заболеваний. Наиболее распространенными
15
наследственными болезнями в европейской популяции людей являются муковисцидоз, спинальная мышечная атрофия и фенилкетонурия.
В то же время, отсутствие в родословной случаев вышеуказанных заболеваний еще не является гарантией отсутствия носительства соответствующих аллелей. В подавляющем большинстве случаев дети с такими болезнями
рождаются в семьях с неотягощенной наследственностью. Это случается когда в браке встретились носители одинакового патологического гена. При
этом риск рождения больного ребенка обычно составляет 25%.
Для профилактики перечисленных заболеваний достаточно обследовать одного из партнеров супружеской пары. Если у него выявлено носительство аномального аллеля гена, то необходимо также обследование и партнера на носительство этого же аллеля. Это обследование нужно проводить до
оплодотворения, или на ранних сроках беременности (до 10-14 недель).
Кроме наличия патологической наследственности, врач-генетик определяет также факторы внешней среды, которые могут отрицательно повлиять
на геном половых клеток, а также на развитие плода. При этом учитывается
ряд моментов: производственные и бытовые вредные факторы, состояние
здоровья супругов, имеющиеся болезни и применение супругами различных
медикаментов в период, предшествующий зачатию или непосредственно во
время беременности и т.д.
Если консультирование проводится до наступления беременности, то
после количественной оценки риска наследственной и врожденной патологии
у будущих детей семья получает рекомендации такого содержания:
- оптимальные мероприятия подготовки к беременности,
- индивидуальное наблюдение за будущей матерью во время беременности,
- возможные способы подтверждения или опровержение конкретного
наследственного заболевания в плоде в различных триместрах беременности.
Если консультирование проводится уже в период беременности, то, конечно, речь может идти только о рекомендациях относительно наблюдения и
16
пренатальной диагностики. Но все-таки наилучшим временем для обращения
в медико-генетическую консультацию будет период, когда семья еще только
планирует рождение первенца.
Для точного определения того, какие аллели генов получил ребенок
(а процесс этот случаен и руководить им невозможно), во время беременности проводится процедура взятия образцов околоплодных вод (амниоцентез)
или ворсинок хориона (биопсия хориона).
Биопсия хориона - это взятие под ультразвуковым контролем пробы
ворсинок эпителия хориона (предшественника плаценты). Важно, чтобы при
этом не осуществлялось никаких манипуляций непосредственно с плодом.
Биопсия хориона проводится на девятой или десятой неделе беременности.
Амниоцентез осуществляется на семнадцатой неделе. При этом, в случае выявления заболевания у ребенка родители имеют возможность принять решение о прекращении или продолжении беременности.
В последнее время появилась возможность с помощью технологии
оплодотворения «в пробирке» поставить диагноз эмбриону еще до переноса
его в полость матки, которая позволяет супружеский паре избежать прерывания беременности.
Критерием эффективности медико-генетического консультирования в
широком понимании служит уменьшение частоты патологических аллелей, а
отдельной консультации – изменение поведения супружеских пар, которые
обращаются по вопросам деторождения.
На основании всего выше изложенного можно утверждать, что при
широком внедрении мероприятий профилактики наследственных патологий
в сочетании с медико-генетическим консультированием может быть достигнуто значительное снижение частоты, а также смертности (особенно детской)
в данной популяции.
Литература
17
1. Бочков Н. П. Профилактика наследственных болезней. / Н. П. Бочков. –
Клиническая медицина. – 1988. – № 4. – С. 7-15.
2. Бочков Н. П. Клиническая генетика. / Бочков Н. П. – Г.: ГЕОТАР-МЕД,
2002. - 448 с.
3. Зелинская Д. И. Груз наследственной патологии и его профилактика. /
Д. И. Зелинская, Н. П. Кулешов. // Сб. материалов рос. конференции
«Медико-генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней». – Г. , 1997. – С. 9-13.
4. Николаева Э. А. Актуальные проблемы диагностики, профилактики и
лечения наследственных заболеваний в детей. / Новиков П. В., Николаева Э. А., Семечкина А. Н. и др. – Медицинская генетика. – 2002. – № 2
(10). – С. 431-432.
5. Селиванова Э.А. Наследственные болезни. [Справочник практического
врача.]. / Э. А. Селиванова. – Г. : РИПОЛ классик, 2007. – 544 с.
6. Alwan A. Community control of genetic and congenital disorders. / Alwan A. and Modell B. – EMRO Technical Publication Series. – 1997. –
№ 24. – 218 p.
7. Control of hereditary diseases. [Report of a WHO Scientific Group.]. //
Technical Report Series. – 1996. – № 865. – 84 p.
8. Meyer B. F. Strategies for the prevention of hereditary diseases in a highly
consanguineous population. / B. F. Meyer. // Annals of Human Biology. –
2005. – № 2 (32). – P. 174-179.
9. Primary health care approaches for prevention and control of congenital and
genetic disorders. [WHO Human Genetics Program.]. – Geneva. – 2000. –
P. 3-10.
18