5 редкий случай сочетания gist желудка и situs inversus totalis
advertisement
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ GIST ЖЕЛУДКА И SITUS INVERSUS TOTALIS Р.А. Хвастунов, А.А. Усачев, Ю.М. Попова ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра онкологии с курсом онкологии ФУВ Роман Александрович Хвастунов Заведующий кафедрой онкологии с курсом онкологии ФУВ д.м.н. профессор, заведующий торакоабдоминальным отделением Волгоградского областного клинического онкологического диспансера №1 400138, ул. Землячки, 78, г. Волгоград, Россия Представлен клинический пример крайне редкого сочетания GIST желудка и врожденной аномалии развития - полной инверсии внутренних органов. Ключевые слова: GIST желудка, situs inversus totalis. R.A. Кhvastunov, A.A. Usachev, J.M. Popova GBOU WPO Volgograd state medical university, department of an oncology with a course of an ancology of FID. Khvastunov R.A. The head of the department of an oncology with a course of an oncology of FID of MD the professor, 400138, Zemluachki 78 str, Volgograd, Russia. We represent clinical event the extremely infrequent combinations GIST stomach and congenital anomaly of development- Full inversion of an internal. Key words: GIST stomach, Full inversion of an internal. Термин гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST- Gastrointestinal Stromal Tumors) впервые был предложен в 1983 г. для описания гастроинтестинальных неэпителиальных опухолей, которые отличаются по своим иммуногистохимическим и ультраструктурным характеристикам от опухолей с истинной нейрогенной и гладкомышечной дифференцировкой [1,2]. Основной механизм, ответственный за развитие данного новообразования, – гиперэкспрессия клетками GIST тирозинкиназного рецептора с-KIT (CD117) и его гиперактивация. GIST составляют по разным данным от 0,1% до 3% от всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и принадлежат к наиболее часто встречаемым мезенхимальным опухолям данной локализации [1]. Заболеваемость GIST равна 10-20 случаев на 1 млн. населения в год. Доля злокачественных GIST составляет 20-50%, а 5- летняя выживаемость больных после внедрения в клиническую практику “Гливека” достигает 70-80%. Общий фенотип (экспрессия CD117) и морфологическое сходство с интерстициальными клетками Кахала позволили предположить, что GIST развивается из этих клеток или их предшественников. Интерстициальные клетки Кахала формируют сеть в мышечной стенке желудочно-кишечного тракта и регулируют его автономную перистальтическую активность, т.е. являются пейсмекерными клетками, обеспечивающими связь между гладкомышечными клетками и нервными окончаниями. Именно наличие или отсутствие активированного c-KIT рецептора определяет дальнейшую дифференцировку примитивных мезенхимальных клетокпредшественников, которая может пойти в направлении как интерстициальных клеток Кахала, так и гладкомышечной ткани соответственно [1,2]. В настоящее время к GIST относят мехенхимальные опухоли гастроинтестинального тракта, позитивные по CD117, а результаты иммуногистохимического анализа на наличие экспрессии CD117 являются определяющими в проведении дифференциальной диагностики. Другими маркерами, которые помогают иммунофенотипировать GIST, являются CD34-антиген, S-100 протеин, гладкомышечный актин (SMA) и десмин Таким [3,4]. образом, иммуногистохимическое исследование является неотъемлемой частью диагностического процесса и должно проводиться в специализированном лечебном учреждении при всех мезенхимальных новообразованиях желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства. с-KIT рецептор экспрессируется не только клетками GIST и интерстициальными клетками Кахала, но и нормальными клетками (мастоцитами, меланоцитами, клетками Лейдига, сперматогониями, гемопоэтическими стволовыми клетками), и играет важную роль в меланогенезе, сперматогенезе и гемопоэзе. Более того, экспрессия данного рецептора наблюдается при мелкоклеточном раке легкого, семиноме, саркоме Юинга, ангиосаркоме, меланоме, остром миелолейкозе, раке яичников, нейробластоме. Однако эти опухоли крайне редко приходится дифференцировать с GIST, поскольку они обладают достаточно яркими собственными морфологическими особенностями и не вызывают существенных трудностей у патоморфологов. В зависимости от преобладания того или иного компонента при морфологическом исследовании выделяют веретеноклеточный (70%), эпителиоидный (20-25%) и смешанный варианты GIST [3]. Большинство опухолей на этапе их первичной диагностики при отсутствии диссеминации и инфильтрации органов/тканей выглядят как доброкачественные новообразования (до 70%). Однако морфологи предпочитают не использовать термин “доброкачественный”, поскольку считается, что практически все GIST имеют злокачественный потенциал и, вероятно, при длительном периоде наблюдения опухоль приобретает черты “злокачественного” новообразования. Поэтому в клиническом отношении более важно другое деление, которое на основании митотической активности и размеров образования позволяет оценить риск агрессивности опухолевого процесса. Типичной локализацией GIST является желудок (60-70%), тонкая кишка (25-35%), толстая и прямая кишка (5%). В редких случаях опухоль может выявляться в пищеводе, брыжейке, сальнике, забрюшинном пространстве (10%). Поскольку первичная опухоль локализуется в подслизистом слое, то существуют определенные трудности в гистологической верификации диагноза на предоперационном этапе. С помощью эндоскопических методов гистологический диагноз удается установить лишь в 50% случаев. Небольшие образования, чаще всего, не дают клинических симптомов и являются случайными находками при проведении эндоскопических исследований или лапаротомии вследствие других причин. Нередко GIST диагностируется в ходе экстренных операций, связанных с перфорацией органа или кровотечением. На момент выявления заболевания у 15-50% больных уже имеются метастазы, но степень распространения болезни, как правило, ограничена пределами брюшной полости. При этом в 65% случаев выявляются метастазы в печень, в 21% наблюдается диссеминация по брюшине. Крайне редко поражаются регионарные лимфатические узлы, кости и легкие [1,2]. Хирургический метод остается основным при отсутствии признаков диссеминации процесса. Однако его эффективность ограничена и определяется степенью локальной распространенности болезни и радикальностью операции. При локальном поражении частота рецидивов после радикальной операции приближается к 35%, при местно-распространенном заболевании (т.е. при вовлечении окружающих органов и тканей) достигает 90%. В среднем 5летняя выживаемость больных после хирургического лечения варьирует от 35% до 65%. Прогноз больных зависит от митотической активности опухоли, размеров первичного образования и его локализации. Последние исследования также выявляют корреляцию между характером мутации с-KIT и безрецидивной выживаемостью больных [3,4]. Химиотерапия и лучевая терапия в случае GIST малоэффективны, что обусловливает поиск других методов лечения. Таким методом стала таргетная терапия. Гливек (иматиниб) является ингибитором протеинтирозинкиназы, подавляет пролиферацию Bcr-Abl-позитивных опухолевых клеток, индуцируя их апоптоз. Многочисленные исследования III фазы подтвердили доказательное увеличение длительности безрецидивного периода и общей пятилетней выживаемости данного контингента больных. Транспозиция внутренних органов (situs inversus), также называемая зеркальным (обратным) расположением внутренних органов, редкое врожденное состояние, в котором основные внутренние органы имеют зеркальное расположение по сравнению с их нормальным положением: верхушка сердца обращена вправо (сердце находится с правой стороны), печень расположена слева, желудок справа. Распространение транспозиции внутренних органов варьируется в различных группах населения, но встречается не чаще чем у 1 из 10 000 человек. Термин situs inversus — короткая форма латинской фразы «situs inversus viscerum» имеющей значение «перевернутое расположение внутренних органов». Декстрокардия (Dextrocardia) — состояние, при котором верхушка сердца обращена вправо впервые было замечено и описано Леонардо да Винчи в 1452–1519, а затем Марко Северино (Marco Severino) в 1643. Однако, состояние situs invertus было первый раз описано более века спустя Мэтью Бэйлли (Matthew Baillie). Данное состояние затрагивает все главные органы в пределах грудной клетки и живота. Органы расположены в зеркальном отражении. Сердце расположено в правой стороне грудной клетки, желудок и селезенка в правой стороне живота, а печень и желчный пузырь слева. Трехдольным является левое легкое, двудольным— правое легкое. Кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и кишечник также инвертированы. Если сердце расположено в правой части грудной клетки, то такое состояние называется транспозицией внутренних органов с декстрокардией или situs inversus totalis. При отсутствии врожденных пороков сердца, люди с транспозицией внутренних органов могут вести нормальный образ жизни, без любых осложнений, связанных с их медицинским состоянием. В 5-10 % случаев у людей имеющих situs inversus totalis встречаются пороки сердца, выраженные в неправильном расположении крупных сердечных сосудов. По нашему мнению, сочетание GIST желудка и полной транспозиции внутренних органов у одного пациента, представляет клинический интерес. Пациент Г, 1956 года рождения (56 лет), находился на лечении в торакоабдоминальном отделении клиники ГБУЗ “ВОКОД №1” с 20.10.2009г. по 13.11.2009г. Из анамнеза: считает себя больным около 1 месяца, когда появились жалобы на слабость, умеренные боли в эпигастрии, несколько раз была мелена. На ФГДС от 20.10.2009. Пищевод проходим, кардия смыкается. В желудке просвет расправляется. В теле желудка ближе к большой кривизне определяется шаровидная подслизистая опухоль 6х5 см с изъязвлением на ее поверхности 0,8 см. Привратник проходим. Луковица 12п кишки и постбульбарный отдел без особенностей. На рентгенографии ОГК, желудка от 10.12.2009 - декстрокардия. Пищевод проходим. Кардия эластична. Все тело желудка занимает гантелеобразная опухоль 9х14 см с ровными гладкими контурами, антральный отдел без особенностей, пассаж в луковицу 12-перстной кишки замедлен. Желудок расположен справа. Заключение: неэпителиальная опухоль желудка. По данным УЗИ ОБП и забрюшинных лимфоузлов от 20.10.2009. Картина situs inversus totalis. Без очаговых изменений. В проекции желудка справа - образование смешанной, преимущественно солидной структуры 8,2х5,5х8,0 см. ЭКГ: Ритм синусовый, 70 в минуту. Декстрокардия. Частые желудочковые экстрасистолия. Нарушение обменных процессов в миокарде. ЭхоКГ от 28.10.2009. Мальпозиция сердца. Декстрокардия. Сердце правильно сформировано. Полости сердца не расширены. Клапаны не изменены. При объективном осмотре существенных отклонений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Из особенностей: наличие у пациента постгеморрагической анемии потребовало предоперационной коррекции в виде гемостимулирующей терапии и трансфузии эритроцитарной массы. Клинический диагноз: Лейомиосаркома тела желудка. Постгеморрагическая анемия II. 30.10.2009 года в положении больного на спине в условиях сочетанной мультимодальной анестезии выполнена срединная лапаротомия. При ревизии констатирован situs viscerus inversus totalis. Отдаленных метастазов нет. Желудок расположен в правом подреберье. Опухоль в желудке 12х8х7 см, исходит из передней стенки средней трети тела с выраженным экзофитным компонентом. (рис. 1). Выполнена субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот II без технических сложностей. От лимфодиссекции решено воздержаться в связи с неэпителиальным характером опухоли (рис. 2). Препарат: удалено 4/5 желудка. Опухоль прорастает все слои 12х8х7 см в теле желудка с изъязвлением (рис. 3). Гистологическое двенадцатиперстной исследование кишки без препарата: опухолевого граница роста, опухоль перигастральный лимфаденит. Рис.1 Опухоль тела желудка при «situs inversus viscerum». Рис. 2 Вид резецированного желудка при «situs inversus viscerum». резекции - желудка, лейомиосаркома, Рис. 3 Макропрепарат – 4/5 желудка с опухолью. Было проведено иммуногистохимическое исследование опухоли. Микроскопически она представлена сочетанием веретенообразных и гистиоцитоподобных клеток, экспрессирующих S-100, Vimentin, NSE, CD117, CD34, гладкомышечный актин (в части клеток). Маркер пролиферативной активности Ki- 67 менее 10%. Заключение: Морфоиммуногистохимическая картина соответствует GIST опухоли низкой степени злокачественности. Учитывая локальную форму GIST желудка без лимфогенных метастазов и гематогенных метастазов, радикальный характер оперативного лечения, а также прогностически благоприятную степень пролиферативной активности (Ki- 67) от проведения таргетной терапии (Гливек) решено воздержаться. Осложнений после операции нет. Выписка пациента в удовлетворительном состоянии состоялась на 13 сутки. Заключительный клинический диагноз: GIST тела желудка. Состояние после субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот II. В 2012 году (28 месяцев после операции) было проведена ФГС, рентгенография культи желудка (рис. 4,а), КТ органов грудной и брюшной полости (рис. 4,б). Данных за рецидив и прогрессирование нет. А Б Рис. 4, а. Обратное расположение гастроэнтероанастомоза, б. КТ картина «situs inversus viscerum» после резекции желудка. Таким образом, низкий потенциал злокачественности опухоли и радикальное оперативное лечение позволили обеспечить достаточно длительный период без прогрессирования и рецидива. Обратное расположение внутренних органов не повлекло существенных трудностей для оперативного лечения. Список литературы: 1. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (диагностика, лечение) // Практические рекомендации. Под ред. проф. Поддубной И.Ф.- 2008.-Москва.2008. 2. Серяков А.П. Гастроинтестинальные стромальные опухоли// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2010. -Т20.- №4 3. Кравцов В.Г., Зайратьянц О.В.. Клинико- морфологическая характеристика гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST). // Архив патологии.2007. Вып. 5. 4. Кравцов В.Г., Зайратьянц О.В., Ширин Х., Шахмуров М., Шабат В., Кришпон И., Алин А., Авиноач И., Авни Й.. Иммуноморфологическая характеристика и критерии прогноза гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST). Архив патологии.-2007. Вып. 8.
