Лп-ФЛА2. - Российский кардиологический научно
advertisement
НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ А.Л. МЯСНИКОВА ФГБУ «РОССИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНОПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОМПЛЕКС» МЗ РФ на правах рукописи НОЗАДЗЕ Диана Нодариевна Взаимосвязь уровня липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2 с категориями риска сердечно-сосудистых осложнений и атеросклеротическим поражением сонных артерий 14.01.05 – «Кардиология» 14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия» ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: С.н.с. отдела проблем атеросклероза, д.м.н. И.В. Сергиенко Руководитель лаборатории УЗ методов исследования сосудов, д.м.н., профессор Т.В. Балахонова Москва, 2014 год 1 СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений 4 Введение 6 Цель исследования, задачи 9 Глава I. Обзор литературы 10 1. Возможности инструментальных методов в выявлении 10 нестабильных АСБ 1.1. Дуплексное сканирование сонных артерий 11 1.2. Потенциальные биохимические маркёры наличия 15 нестабильной атеросклеротической бляшки 1.2.1. С-реактивный белок. 16 1.2.2. Интерлейкин 6. 17 1.2.3. Интерлейкин 18. 18 1.2.4. Миелопероксидаза. 18 1.2.5. Матриксные металлопротеиназы. 19 1.2.6. Плацентарный фактор роста. 19 1.2.7. Растворимый лиганд CD40. 20 1.3. Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 20 Глава II. Материал и методы 34 2.1 Клиническая характеристика больных 34 2.2 Методы 37 2 2.2.1 Лабораторные методы 37 2.2.2 Инструментальные методы 40 Глава III. Результаты 43 3.1 Данные физикального, инструментального и лабораторного 43 методов исследования 3.2 Сравнение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов различных 50 категорий риска 3.3 Корреляция уровня Лп-ФЛА2 с факторами риска, 68 лабораторными данными, показателями ЭХО КГ. 3.4 Результаты дуплексного сканирования сонных артерий 3.5 Сопоставление уровня Лп-ФЛА2 с 75 выраженностью 80 поражения сонных артерий 3.6 Сравнение количества АСБ, суммарного и максимального 86 стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем Лп-ФЛА2 Глава III. Обсуждение результатов 91 IV Выводы 103 V Практические рекомендации 103 VI Список литературы 104 3 Список сокращений HR MCP-1 OR PlGF RR sPLA2 АГ АД АЛТ АО АПО А1 АПО В100 АСБ АСТ АТ-1 ВСУЗИ вчСРБ ГМК ГП ДИ ИБС ИЛ-6 ИМ ИМТ ИФР-1 КА КАГ КДО КДР КСО КСР КТ КФК ЛВП ЛЖ ЛНП ЛП Лп(а) Лп-ФЛА2 ММР МПО МРТ Отношение рисков Моноцитарный хемоатрактантный белок-1 Отношение шансов Плацентарный фактор роста Относительный риск Секреторная фосфолипаза Артериальная гипертония Артериальное давление Аланинаминотрансфераза Аорта Аполипопротеин А1 Аполипопротеин В100 Атеросклеротическая бляшка Аспартатаминотрансфераза Ангиотензин II типа 1 Внутрисосудистое ультразвуковое исследование Высокочувствительный С-реактивный белок Гладкомышечные клетки Глутатионпероксидаза Доверительный интервал Ишемическая болезнь сердца Интерлейкин-6 Инфаркт миокарда Индекс массы тела Инсулиноподобный фактор роста-1 Коронарная артерия Коронарная ангиография Конечно-диастолический объем Конечно-диастолический размер Конечно-систолический объем Конечно-систолический размер Компьютерная томография Креатинфосфокиназа Липопротеины высокой плотности Левый желудочек Липопротеины низкой плотности Левое предсердие Липопротеин (а) Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 Матрикская металлопротеиназа Миелопероксидаза Магнитно-резонансная томография 4 МСКТ НС Ок ЛНП ОКС ОКТ ОНМК ПИКС ПЖ ПЭТ РАРР-А сАД СД СН СС ССЗ ССО ТГ ТЗСЛЖ ТИМП ТМДП ТМЖП ТЭЛА УО ФВ ФР ХС ЧСС ЭКГ ЭХО КГ ЭЦМ Мультиспиральная компьютерная томография Нестабильная стенокардия Окисленные липопротеины низкой плотности Острый коронарный синдром Опто-когерентная томография Острое нарушение мозгового кровообращения Постинфарктный кардиосклероз Правый желудочек Позитронно-эмиссионная томография Ассоциированный с беременностью протеин плазмы А Систолическое артериальное давление Сахарный диабет Сердечная недостаточность Сердечно-сосудистый Сердечно-сосудистое заболевание Сердечно-сосудистое осложнение Триглицериды Толщина задней стенки левого желудочка Тканевых ингибиторов металлопротеиназы-1 Трансмитрального диастолического потока Толщина межжелудочковой перегородки Тромбоэмболия легочных артерий Ударный объем Фракция выброса Факторы риска Холестерин Частота сердечных сокращений Электрокардиография Эхокардиография Экстрацеллюлярный матрикс 5 Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующую позицию среди причин смерти во всех развитых странах. При этом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) намного опережает смертность от инфекционных и онкологических болезней. Смертность от ССЗ в мире по данным ВОЗ составляет около 30% от всех случаев смерти. На долю ИБС среди всех ССЗ приходится около 50%, что составляет 7 миллионов человек (WHO Global Report, 2005). Ситуация в России по меньшей мере соответствует этим показателям. В настоящее время ИБС страдает 15-17% взрослого населения России. Для снижения смертности от ССЗ крайне важна их своевременная диагностика. Существует большое количество инструментальных и лабораторных методов выявления ИБС. Но, несмотря на это, около 50-70% больных, которые впервые перенесли инфаркт миокарда, до этого времени считали себя здоровыми людьми [1]. Драматизм ситуации заключается в том, что в арсенале кардиолога имеется достаточное количество медикаментозных средств, для предупреждения неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. Однако своевременная оценка степени сердечно-сосудистого риска до сих пор является несовершенной. Критике подвергается используемая для этой цели шкала SCORE, в которой используются данные о возрасте, поле больного, уровне систолического артериального давления (АД) и общего холестерина, что является недостаточным, особенно в настоящее время, когда появилось большое количество новых тестов. В частности активно обсуждается вопрос о возможности включить в систему стратификации риска данные дуплексного сканирования сонных артерий для выявления атеросклеротических бляшек (АСБ). Более того, следует отметить, что к категории очень высокого риска относят больных со значимым симптомны м стенозом периферических артерий, выявление которых требует использования дуплексного сканирования. 6 Но не только наличие АСБ определяет прогноз возникновения сердечнососудистых осложнений (ССО). Крайне важным является оценка состояния АСБ. Степень стеноза практически не влияет на исход заболевания – нестабильные АСБ имеют более тонкую фиброзную капсулу, что повышает вероятность её надрыва, образования тромба и окклюзии артерии. Имеются ряд работ, в которых предполагается, что повышенный уровень липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2 (Лп-ФЛА2) в плазме крови непосредственно связан с риском развития ИБС и ишемического инсульта. Результаты этих исследований свидетельствуют, что Лп-ФЛА2 является независимым предиктором риска развития этих заболеваний [2, 3, 4]. Лп-ФЛА2 гидролизует фосфатидилхолин с образованием лизофосфатидилхолина и окисленных свободных жирных кислот, которые стимулируют развитие атеросклероза. Хотя с помощью некоторых маркеров воспаления можно прогнозировать возрастание риска развития ССО, Лп-ФЛА2 обладает ключевым отличием, являясь маркером специфического сосудистого воспаления, тогда как другие биомаркеры, например, высокочувствительный Среактивный белок (вчСРБ), отражают наличие системного воспаления. В настоящее время новым биомаркерам, таким, как Лп-ФЛА2, уделяется много внимания, что связано с возможностью их использования в качестве дополнения к традиционным факторам риска ССЗ. Хотя появляется всё больше данных, что Лп-ФЛА2 принимает участие в развитии и дестабилизации АСБ, роль данного белка в формировании атеросклеротического поражения не до конца ясна. Так имеются работы, в которых изучалась возможность использования массы и активности Лп-ФЛА2 как предиктора развития ССО. Однако не ясно, какой из этих показателей имеет большую практическую значимость. Отграничивающей точкой или клиническим порогом уровня Лп-ФЛА2 для принятия решения о переоценке степени риска для пациента было принято значение уровня Лп-ФЛА2, измеренного по массе более 210 нг/мл. Считается, 7 что повышение уровня Лп-ФЛА2 выше этого значения является независимым фактором риска [5]. Однако нет данных о связи уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения сонных и коронарных артерий. Также отсутствуют работы, в которых проводилось бы измерение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска. Кроме того, в настоящее время не установлено, какое измерение уровня Лп-ФЛА2 – по массе или по активности – имеет большую прогностическую ценность. 8 Цель: Сопоставить уровень Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска сердечно-сосудистых осложнений и изучить взаимосвязь уровня массы и активности Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий. Задачи: 1. Изучить связь классических факторов риска с уровнем Лп- ФЛА2. 2. Изучить взаимосвязь между уровнем Лп-ФЛА2 и категориями риска сердечно-сосудистых осложнений. 3. Сопоставить показатели массы и активности Лп-ФЛА2 с наличием и выраженностью атеросклероза сонных артерий. 4. Выяснить, какой из показателей – масса или активность Лп- ФЛА2 - в большей степени сопряжены с категорией риска и выраженностью атеросклероза сонных артерий. Научная новизна Впервые показана взаимосвязь между уровнем Лп-ФЛА2 с категориями риска ССЗ и выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий в обследуемой популяции: у больных категорий очень высокого, высокого и умеренного риска уровень Лп-ФЛА2 выше, чем у пациентов низкого риска. Продемонстрировано, что концентрация Лп-ФЛА2 (измеренная по активности) зависит от количества АСБ, максимального и суммарного процента стеноза. Практическая значимость Поскольку показано, что активность Лп-ФЛА2 в большей степени ассоциируется с атеросклеротическим поражением сонных артерий, чем масса, то для стратификации риска предпочтительнее использовать активность ЛпФЛА2. У пациентов, находящихся на терапии статинами, уровень Лп-ФЛА2 понижен, поэтому нецелесообразно применять его для стратификации риска. 9 I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1. Возможности инструментальных методов в выявлении нестабильных АСБ. В настоящее время имеющиеся в арсенале кардиолога лабораторные и инструментальные методы позволяют выявлять АСБ. Однако различать стабильные и нестабильные АСБ без использования сложных инвазивных методов в настоящее время невозможно. Нестабильные АСБ характеризуются увеличением воспалительного инфильтрата (в основном, образуемого моноцитами/макрофагами, некоторыми Т-клетками и нейтрофилами). После поглощения модифицированных липопротеины низкой плотности (ЛНП) макрофаги превращаются в пенистые клетки и высвобождают воспалительные цитокины и протеазы, которые истончают фиброзную капсулу [6,7]. Нагруженные липидами пенистые клетки, в конце концов, гибнут, что приводит к росту некротического ядра. Принимая во внимание воспаление как центральный патогенетический идентифицированы аспект циркулирующие нестабильности воспалительные бляшки, были биомаркеры нестабильных АСБ. Они дают ценную диагностическую и прогностическую информацию [8]. Тем не менее, они не обеспечивают понимания анатомической локализации нестабильной бляшки. Поэтому необходима своевременная диагностика нестабильной АСБ, поскольку ангиографические и патологоанатомические исследования демонстрируют, что коронарные артерии часто подвергаются острой окклюзии без ограничивающих ток крови стенозов [9,10]. Эти данные предполагают, что именно биологические характеристики АСБ, а не степень сужения просвета определяют риск коронарной окклюзии. Рентгеновская коронарная ангиография визуализирует только коронарный просвет и дает минимум структурной и информации о сосудистой стенке. Визуализация АСБ с высоким разрешением, давая информацию о состоянии критических очагов поражения, может выявить пациентов с риском развития острого коронарного синдрома (ОКС). В обзорах литературы описываются 10 методы выявления нестабильных АСБ. Условно их можно разделить на инструментальные и лабораторные [11-13]. К инструментальным методам относят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптокогерентную томографию (ОКТ). К лабораторным методам относят определение вчСРБ, интерлейкинов, хемокинов, молекул адгезии. Среди инструментальных методов наиболее востребованным и изученным является дуплексное сканирование артерий. Среди лабораторных методов многообещающим является определение уровня Лп-ФЛА2. 1.1. Дуплексное сканирование сонных артерий Если рассматривать сам процесс формирования АСБ, то нужно помнить, что преимущественное расположение АСБ отчасти определяется особенностями локальной гемодинамики. Так АСБ часто находятся в зоне бифуркации либо изгиба артерии, где больше выражено напряжение сдвига сопротивление, возникающее между током крови и эндотелием сосудистой стенки. Показано, что высокое напряжение сдвига способствует формированию прочной фиброзной капсулы бляшки. Это является важной чертой стабилизации АСБ. Напротив, при низком напряжении сдвига за счет активации металлопротеиназ фиброзная покрышка оказывается совсем тонкой, это определяет нестабильность АСБ. Можно предположить, что крупные АСБ, имеющие плотную фиброзную покрышку, менее склонны к разрыву, но при этом обусловливают выраженную клиническую симптоматику. В то же время, при их разрыве и высвобождении внутрь сосуда больших количеств прокоагулянтного тканевого фактора вероятно развитие тромботической окклюзии крупного сосуда. Небольшие АСБ как правило бессимптомны, но они могут быть значительно менее стабильными, их эрозии или разрывы приводят к развитию инсультов [14]. 11 Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных сосудов с успехом применяют для выявления АСБ, скрининга для терапевтических, хирургических и катетерных вмешательств и мониторинга пораженных артерий. Ультразвуковое исследование обладает рядом бесспорных преимуществ по сравнению с другими методами диагностики. К ним относятся: отсутствие лучевой нагрузки на пациента, возможность осмотра в динамике и высокая информативность. Использование портативных приборов с наличием доплеровского режима позволяет провести исследование непосредственно у постели больного. Это важно для выявления тромбов, определения их локализации, оценки коллатерального кровоснабжения и мониторинга за процессами реканализации или развития повторной окклюзии. Кроме того, с помощью дуплексного сканирования сонных артерий возможно раннее обнаружение патологии, оценка ее гемодинамической значимости для мозгового кровообращения [15]. Описание качественных характеристик АСБ должно отражать ее структуру (гомогенная, гетерогенная); ультразвуковую плотность (мягкая, средней плотности, плотная, кальцинированная); состояние поверхности (гладкая, шероховатая, изъязвленная); наличие осложнений (кровоизлияние, наличие пристеночного тромба). Количественный анализ АСБ включает ее протяженность и степень редукции просвета (процент стеноза). Существует два способа измерения процента стеноза: по диаметру и по площади поперечного сечения. Процент стеноза, определяемый по площади, является более информативным, поскольку максимально полно учитывает геометрию бляшки. Как правило, процент стеноза, рассчитанный по площади поперечного сечения, превышает процент стеноза, рассчитанный по диаметру, на 10-20%. Допплеровская диагностика каротидных стенозов путем регистрации скоростей кровотока фокусируется на трех участках: престенотическом, на участке самого стеноза и на постстенотическом участке. При увеличении скорости над 12 стенозом более чем в 2 раза по сравнению с престенотическим или постстенотическим участком, говорят о наличии локального гемодинамического сдвига, что свидетельствует о гемодинамически значимом стенозе. При развитии стеноза сначала увеличивается пиковая систолическая скорость кровотока, поэтому она является величиной измерения тяжести стеноза. Пограничное значение пиковой скорости кровотока для взрослых – 130 см/с. Достижение этого значения обязывает предпринять дополнительные усилия для исключения стенотического поражения артерии. На скорость кровотока в сонных артериях влияет множество факторов, которые либо невозможно артериального учесть, либо давления, не учитываются наличие аритмии, традиционно: величина сопутствующая сердечная недостаточность и пороки сердца, патологическая извитость сосудов и т.д. Поэтому точность определения степени стенозирования с помощью допплеровских методов значительно уступает В-режиму [16]. Визуализация атеросклеротического поражения при помощи дуплексного сканирования позволяет достаточно точно оценить размер АСБ и выраженность стеноза артерии, но не всегда дает четкие представления о степени стабильности АСБ. Сегодня разработаны системы оценки, позволяющие выявлять нестабильные бляшки, ориентируясь на эхогенность и плавность контуров атеромы. Наиболее опасными представляются гетерогенные бляшки с тонкой покрышкой, с низкой эхогенностью и неровными контурами, что может указывать на изъязвление атеромы [17]. Своевременная диагностика важна, так как вовремя принятые меры позволяют существенно снизить риск развития осложнений [18]. Связь атеросклероза сонных артерий изучалась в ряде работ. Ещё в 2011 году в большом исследовании с включением 102 больных с гиперхолестеринемией и 102 здоровых добровольцев показано, что у больных с атеросклерозом сонных артерий уровень Лп-ФЛА2 выше, чем у здоровых лиц [19]. Это подтверждается и недавно выполненными работами. На 118 13 пациентах с метаболическим синдромом показано, что уровень Лп-ФЛА2 у пациентов с наличием АСБ выше, чем у пациентов с интактными сонными артериями [20]. Более того, имеются данные о том, экспрессия Лп-ФЛА2 в нестабильных АСБ сонных артерий выше, чем в стабильных. В журнале STROKE, 2007 г. опубликована статья, в которой описаны результаты изучения АСБ, полученных при эндартериоэктомии из сонных артерий у 167 пациентов. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия клинической симптоматики. У пациентов с клинической симптоматикой экспрессия Лп-ФЛА2 была значительно выше, (1.66 и 1.14, соответственно. P<0.05) [21]. Работа американских кардиологов показала не только наличие связи уровня Лп-ФЛА2 с атеросклерозом сонных артерий, но выявила, что имеется взаимосвязь Лп-ФЛА2 с окисленными ЛНП, однако их соотношение различается в АСБ и в плазме крове [22]. Интересные данные получены французскими кардиологами после обследования 494 пациентов, которым была выполнена коронарография. Показано, что у больных с атеросклерозом коронарных артерий уровень Лп-ФЛА2 выше, чем у лиц с интактными артериями, а также, выявлена закономерность - чем более выраженное поражение коронарного русла обнаруживалось, тем более высоким был уровень Лп-ФЛА2 в плазме крови (измеренный по массе). Однако такая взаимосвязь определялась после исключения из анализы пациентов, принимающих статины. В этой же работе продемонстрирована корреляция уровня Лп-ФЛА2 с показателями липидного спектра, с индексом массы тела [23]. Следует отметить, что у пожилых пациентов возможно нет связи уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклероза сонных артерий. Это показано в Шведском исследовании PIVUS. Исследование выполнено у 1016 жителей Uppsala, которым исполнилось 70 лет. Показано, что с выраженностью атеросклероза сонных артерий связан уровень секреторной, но не липопротеинассоциированной форсфолипазы [24]. Это подтверждают данные об уровне Лп14 ФЛА2 у лиц старшего возраста, которые были получены в работе американских кардиологов [25]. Среди способов анатомической визуализации наиболее перспективными представляются МСКТ и МРТ, учитывая их неинвазивный характер. В то же время МРТ дает превосходное контрастирование мягких тканей и лучшее разрешение, МСКТ предлагает гораздо более короткое время сканирования. Инвазивные подходы ВСУЗИ и ОКТ предлагают превосходное пространственное разрешение. Сочетание анатомической и функциональной визуализации при помощи гибридных техник, например ПЭТ-КТ или ПЭТМРТ, по-видимому, является особенно привлекательным. Среди них целевая визуализация, определяющая воспаление, является наиболее перспективной для идентификации нестабильных АСБ за счет определения макрофагов и других механизмов, вовлеченных в нестабильность АСБ, таких как молекулы адгезии, протеазы и компоненты матрикса. Но в настоящее время наиболее доступным для использования в клинической практике является дуплексное сканирование. 1.2. Потенциальные биохимические маркёры наличия нестабильной атеросклеротической бляшки. Атеросклероз имеет сложную мультифакторную патофизиологию. Считается, что воспаление в сосудистой стенке играет основную роль в инициации, прогрессировании и изменениях на поздних этапах атеросклероза. Особенно важно, что воспаление играет ключевую роль в дестабилизации и, в конечном итоге, разрыве АСБ. Патологоанатомические исследования показывают наличие в месте разрыва или поверхностного эрозирования (наиболее часто в плечевой зоне капсулы АСБ) многочисленных воспалительных клеток, таких как макрофаги моноцитарного происхождения и Т-лимфоциты [26]. Этим морфологическим особенностям предшествует дисфункция молекулы активированных адгезии, эндотелиальных взаимодействующие с клеток, вырабатывающих воспалительными клетками. 15 Способность макрофагов моноцитарного происхождения секретировать различные цитокины, хемокины, факторы роста и дезинтегрины приводит к активации и пролиферации гладкомышечных клеток, увеличению очага поражения и, в конце концов, к потере прочности нестабильной АСБ вследствие деградации матрикса ее фиброзной капсулы [26]. Тем не менее, атеросклероз и его клинические осложнения характеризуются не только местным воспалительным ответом. Последние проспективные исследования показали, что некоторые молекулярные провоспалительные биомаркеры, маркеры дестабилизации и разрыва АСБ, могут использоваться в прогнозировании ССО не только у практически здоровых субъектов, но и у пациентов с ОКС [27]. Определение некоторых из этих биомаркеров дает важную прогностическую информацию, независящую от традиционных факторов риска. Следовательно, крайне важен поиск потенциальных биомаркеров, использование которых позволит обнаруживать нестабильные АСБ, правильно оценивать категорию риска и проводить адекватное лечение. 1.2.1. С-реактивный белок. Патогенетическая роль С-реактивного белка (СРБ) в нестабильности АСБ подтверждена в ряде работ [28]. Показано, что более высокие концентрации СРБ имеют выраженную корреляцию с повышенным числом фиброатером с тонкой капсулой. Изначально СРБ рассматривался как «маркёр» атеросклеротического процесса. Однако позднее были полученные данные, позволяющие предположить, что СРБ может иметь прямое провоспалительное действие и способствовать атеросклеротических повреждений. инициации Среди и возможных прогрессированию эффектов СРБ: активация и хемоаттракция циркулирующих моноцитов, потенцирование эндотелиальной дисфункции, индукция протромботического состояния, повышение выброса цитокинов, активация системы комплемента, участие в ремоделировании внеклеточного матрикса, а также воздействие на липиды [29]. 16 Однако результаты экспериментальных работ в отношении проатерогенного действия СРБ противоречивы [29], что может говорить о преувеличении прямого влияния СРБ на сосудистую систему. В настоящее время убедительно показано, что СРБ является предиктором риска развития сердечно-сосудистых событий как у практически здоровых лиц, так и у пациентов со стабильной стенокардией, ОКС, перенесенным ИМ, метаболическим синдромом [30]. 1.2.2. Интерлейкин 6. ИЛ-6 способен стимулировать секрецию макрофагами моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (MCP-1), а также участвует в пролиферации ГМК [31]. Кроме того, эндотелиальные клетки, стимулируемые ИЛ-6, экспрессируют молекулу внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1) [31]. Большое количество ИЛ-6 было обнаружено в АСБ человека, особенно в плечевой области стабильных и нестабильных АСБ [32]. Прогностическое значение плазменных концентраций ИЛ-6 было изучено в различных клинических и эпидемиологических исследованиях. У пациентов с нестабильной стенокардией повышенные уровни ИЛ-6 через 48 часов после поступления ассоциировались с повышенной госпитальной заболеваемостью и смертностью [33]. В исследовании FRISC-II (Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease) показано, что пациенты с ОКС без подъема сегмента ST и высоким уровнем ИЛ-6 могут получить наибольшую пользу от стратегии раннего инвазивного лечения [34]. Кроме того, несколько проспективных исследований последовательно показали, что исходные уровни ИЛ-6 являются мощным предиктором конечных точек будущих сердечно-сосудистых событий у практически здоровых субъектов в общей популяции, не обнаруживающих симптомы заболевания [35, 36]. Однако пока все же нет убедительных данных, которые позволили бы включить ИЛ-6 в систему стратификации риска. 17 1.2.3. Интерлейкин 18. Данные о возможности использования интерлейкина 18 (ИЛ-18) в качестве биомаркёра у пациентов с ИБС противоречивы. Результаты крупного проспективного исследования, проведенного с участием 1229 пациентов с ИБС показали, что исходно повышенный уровень ИЛ-18 явился независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти за 3,9 лет наблюдения, однако при оценке через 5,9 лет концентрация ИЛ-18 уже не была прогностически значима [37]. Повышенный уровень ИЛ-18 не показал убедительной прогностической значимости в возникновении сердечно-сосудистых событий у практически здоровых лиц по данным двух клинических исследований PRIME (Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction) и MONICA/KORA Augsburg (MONICA/KORA Augsburg case-cohort study) [38, 39]. В настоящее время ИЛ-18 может лишь рассматриваться как дополнительный предиктор развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов категории высокого и очень высокого риска. 1.2.4. Миелопероксидаза. Возможность использования миелопероксидазы (МПО) как прогностического маркера сердечно-сосудистых событий показана у больных с ОКС. В исследовании CAPTURE (c7E3 Fab Anti-Platelet Therapy in Unstable Refractory Angina), в котором участвовало 1090 больных с ОКС, высокий уровень МПО говорил о повышенном риске нежелательных сердечно-сосудистых событий, более выраженном у пациентов без некроза миокарда [40]. Среди пациентов с болью в грудной клетке однократное измерение МПО при поступлении независимо прогнозировало наличие острого ИМ [41]. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для определения ценности МПО как маркера. 18 1.2.5. Матриксные металлопротеиназы. MMP в высокой степени экспрессируются в зонах АСБ, богатых макрофагами, особенно в плечевой зоне капсулы [42], что может способствовать ослаблению фиброзной капсулы и последующей дестабилизации атеросклеротического дефекта. Несколько перекрестных исследований продемонстрировали значительно повышенные концентрации MMP у пациентов с ОКС по сравнению со здоровыми добровольцами [43]. Тем не менее, на данный момент только одно проспективное исследование, проведенное с участием 1227 пациентов с ИБС, показало, что исходно повышенные концентрации MMP-9 ассоциируются с риском сердечно-сосудистой смерти [44]. Таким образом, MMP несомненно играют важную роль в дестабилизации АСБ, однако требуются дальнейшие исследования, чтобы доказать или опровергнуть их клиническую пригодность для оценки риска. 1.2.6. Плацентарный фактор роста. Возможность использования плацентарного фактора роста (PlGF) в качестве маркёра нестабильной АСБ изучалась в исследовании CAPTURE [45]. У больных, доставленных в отделение неотложной терапии с болью в грудной клетке, повышенный уровень PlGF также говорил о риске развития сердечнососудистых событий. При отсутствии повышения уровней 3-х маркеров (тропонин T, sCD40L и PlGF) риск был низкий. Кроме того, когда период последующего наблюдения в исследовании CAPTURE был расширен с 1 до 48 месяцев, повышенные концентрации PlGF остались мощным и независимым предиктором развития смертельного исхода и суммарной конечной точки (смерть либо ИМ) [46]. Тем не менее, на данный момент времени база данных все еще слишком ограничена, чтобы давать рекомендации относительно его клинической применимости как маркера риска. 19 1.2.7. Растворимый лиганд CD40. Показано, что sCD40L ассоциирован с наличием липидного ядра в АСБ по данным МРТ высокого разрешения у пациентов с каротидной атеромой, определяя, таким образом, поражения высокого риска [47]. Повышение концентрации sCD40L наблюдали у пациентов с ОКС в исследовании CAPTURE, что было связано с повышенным риском смерти и нефатального ИМ [48]. 1.3. Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 Поскольку определение традиционных биохимических и иммунологических показателей недостаточно для предсказания возникновения сердечно-сосудистых осложнений [49, 50] большой интерес вызывает изучение новых воспалительных протеинов, занимающих важное место в патогенезе возникновения нестабильности АСБ [51]. Один из таких белков - липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 – Лп-ФЛА2, которая может являться потенциальным маркёров нестабильности АСБ [2]. Этот энзим относится к семейству фосфолипазы А2 и продуцируется моноцитами, тучными клетками, клетками Купфера и Т-лимфоцитами [52]. В плазме 80% Лп-ФЛА2 связано с ЛНП, оставшиеся 20% связаны с липопротеином высокой плотности (ЛВП) и липопротеинами очень низкой плотности [3]. Лп-ФЛА2 играет важную роль в гидролизе окисленных ЛНП, что ведёт к образованию лизофосфотидилхолина, который является медиатором воспаления и проатерогенным фактором [51]. Лизофосфотидилхолин – сильный хемоатрактант для макрофагов и Т лимфоцитов, он индуцирует миграцию гладкомышечных клеток, нарушает функцию эндотелия и стимулирует экспрессию молекул адгезии и цитокинов [4, 53]. Однако следует отметить, что имеется ряд исследований, в которых описывается противовоспалительная роль Лп-ФЛА2 [54-56]. В данных работах говориться, что Лп-ФЛА2 обладает способностью гидролизировать факторы, активирующие тромбоциты [57]. Также есть мнение, что Лп-ФЛА2 может 20 обладать антиатерогенным одновременно её уровень эффектом и уровень в тех случаях, когда повышен ЛПВ, данная работа являлась экспериментальной [58]. Следует отличать Лп-ФЛА2 от секреторной фосфолипазы (sPLA2). sPLA2 это другой энзим из семейства фосфолипаз. Он также рассматривался как предиктор ИБС. sPLA2 является белком острой фазы, активность которого регулируется воспалительными маркёрами. В отличие от Лп-ФЛА2 его уровень коррелирует с уровнем С-реактивного белка. Определение sPLA2 не нашло широкого распространения в клинической практике, объяснением этого служит его низкая специфичность, хотя исследования продолжаются [57,59]. Связь Лп-ФЛА2 и атеросклероза изучалась в экспериментальных работах. Так Hakkinen с соавторами продемонстрировали, что у кроликов с атеросклеротическим поражением увеличена концентрация Лп-ФЛА2 в плазме [60]. Исследования на мышах показали, что увеличение концентрации ЛпФЛА2 и apoB100 в плазме крови ведёт к усилению процессов атерогенеза [61]. В этой же работе показано, что уровень Лп-ФЛА2 возрастает после моделирования воспалительного процесса у мышей [62]. Имеется ряд крупных эпидемиологических исследований, в которых изучалась связь возникновения сердечно-сосудистых осложнений с уровнем Лп-ФЛА2. Результаты этих исследований не всегда однозначны. В зарубежных источниках встречаются публикации, касающиеся оценки концентрации Лп-ФЛА2 у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Проведена оценка связи уровня Лп-ФЛА2 cо смертностью у пациентов с сердечной недостаточностью (СН), роли в стратификации риска. При обследовании 646 пациентов с СН, 51% которых составляли женщины (средний возраст - 76 лет), показала прямую связь уровня Лп-ФЛА2 с мужским полом и уровнем холестерина ЛНП, и обратная - с применением статинов и сахарным диабетом. За весь период наблюдения (21 месяц) умерло 213 пациентов. Повышенный уровень Лп-ФЛА2 ассоциировался с высоким риском 21 смертности. Эта связь менялась в зависимости от возраста, особенно чётко она прослеживалась у пациентов моложе 80 лет [63]. При анализе связи Лп-ФЛА2 с коронарным и аортальным атеросклерозом у 2171 пациента в большом популяционном исследовании (Dallas Heart Study) выявлено, что масса (но не активность) Лп-ФЛА2 был выше у пациентов обоих полов, если у них был диагностирован коронарный кальциноз. Уровень и активность ЛП-ФЛА2 были выше, а толщина аортальной стенки больше у женщин с атеросклеротическим поражением аорты. После корректирования традиционных факторов риска и нормализации уровня СРБ уровень и активность Лп-ФЛА2 не были ассоциированы с атеросклеротическим поражением брюшной аорты или увеличением толщины аортальной стенки у пациентов обоих полов. В то же время уровень Лп-ФЛА2 у мужчин умеренно ассоциировался с коронарным кальцинозом. Данные исследования позволяют предполагать, что Лп-ФЛА2 влияет на клиническую картину, не столько стимулируя атерогенез, сколько вызывая нестабильность АСБ [64]. 557 мужчин и 500 женщин, средний возраст которых составлял 72 года, наблюдались на протяжении 26 лет в The Rancho Bernardo Study. У 228 из них отмечались сердечно-сосудистые события, из которых 38% были фатальными. Повышенный уровень Лп-ФЛА2 значительно увеличивал точность стратификации риска по сравнению с традиционными факторами риска. Авторы акцентировали внимание на этом результате, так как уровень холестерина (ХС) ЛНП не прогнозирует развитие ИБС или инсульта у пожилых пациентов [65]. Raichlin с соавторами полагают, что, зная концентрацию Лп-ФЛА2, можно судить об объёме АСБ. У пациентов, перенесших трансплантацию сердца, через 5 лет уровень Лп-ФЛА2 в крови составлял 219±65 нг/мл и положительно коррелировал со средним объёмом АСБ и отрицательно - с просветом сосуда [66]. В работе S.J. Robins с соавторами впервые оценивалась прогностическая значимость Лп-ФЛА2 при отсутствии повышенного уровня 22 ХС ЛНП (менее 3.0 ммоль/л) в популяции больных с низким ХС ЛВП (менее 0.8 ммоль/л). Уровень Лп-ФЛА2 был измерен исходно и на фоне 6-ти месячного лечения гемфиброзилом у 1451 пациента. В тех случаях, когда уровень Лп-ФЛА2 находился в верхнем квартиле, также отмечался наиболее высокий уровень ХС ЛНП и наиболее низкий уровень ХС ЛВП (p < 0.0001), что сопровождалось увеличением частоты развития ИМ, инсульт и смерть от ИБС (p=0.03). Cox анализ показал, что увеличение концентрации Лп-ФЛА2 на 1 стандартное отклонение ведёт к увеличению риска развития сердечнососудистых осложнений (HR 1.17 95% CI 1.04 to 1.32). Несмотря на умеренное снижение уровня Лп-ФЛА2 на фоне лечения гемфиброзилом, при более высоком исходном уровне данного показателя отмечалось достоверное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений [67]. Проведено исследование связи Лп-ФЛА2 и ишемического инсульта у пожилых женщин. Был оценен риск развития инсульта при повышенном уровне Лп-ФЛА2 и при назначении гормональных препаратов. Среди тех, кто исходно не получал гормональную терапию при повышенном уровне СРБ и Лп-ФЛА2 отмечалось увеличение числа инсультов более чем в 2 раза по сравнению с теми пациентками, у кого уровень обоих этих биомаркеров не был повышен. Пациентки, получающие гормональную заместительную терапию, имели более низкий уровень Лп-ФЛА2. Эти результаты не противоречат результатам проведенных ранее исследований, которые показали снижение Лп-ФЛА2 при терапии эстрогенами [68]. Повышение уровня Лп-ФЛА2 может с высокой вероятностью прогнозировать развитие комбинированных сердечно-сосудистых событий, особенно на фоне метаболического синдрома. В исследовании A PopulationBazed Cohort Study был изучен риск развития независимых друг от друга случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и ИБС за 10летний период наблюдения. В исследование включили 347 пациентов. За время наблюдения у 195 была диагностирована ИБС и у 152 – ОНМК. В нижнем 23 терциле концентрации Лп-ФЛА2 относительный риск развития ИБС и ишемического инсульта составил 0,95 (0,65-1,40) и 1,92 (1,20-3,10) соответственно. Полученные данные позволили сделать вывод, что повышение массы и активности Лп-ФЛА2, независимо от установленных факторов риска, тесно связано с развитием ишемических инсультов. При нормализации уровня липидов в крови не отмечалось связи между повышением уровня Лп-ФЛА2 и случаями развития ИБС. Это может быть связано с тем, что у пациентов, наблюдавшихся в данном исследовании, уровень ХС ЛНП был относительно высокий (средний уровень ХС ЛНП составлял 4.5 ммоль/л). Прогнозировать развитие ОНМК при повышении ХС ЛНП с той же высокой долей вероятности, как в случае развития ИБС, нельзя, т.к. уровень ХС ЛНП является предиктором развития ИБС, но не инсультов. При этом повышенный уровень ХС ЛНП не может снизить прогностическую ценность увеличения уровня Лп-ФЛА2 при оценке риска развития ОНМК [69]. По результатам 10-летнего проспективного исследования был проведен анализ риска развития сердечно-сосудистых событий (сердечная смерть, инфаркт миокарда, инсульт, ТЭЛА) у пациентов 40-79 лет. Высокий риск развития сердечной смерти, инфаркта миокарда, инсульта, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) отмечен при уровне Лп-ФЛА2 в верхнем терцеле (95% при доверительном интервале 1,1-1,4), p=0,008. Таким образом, если уровень Лп-ФЛА2 находился в верхнем терцеле, то он выступал в качестве дополнительного фактора риска [70]. В исследовании A Multi-Marker Approach: The North Wuerttemberg and Berlin Infarction Study-ll (NOBIS-II) наблюдали 429 пациентов с острым коронарным синдромом. В течение 7 часов от появления симптомов у этих пациентов определяли в крови уровень ряда биомаркеров: тропонина, NTproBNP и Лп-ФЛА2. Затем в течение последующих 42-х дней изучали связь уровней этих биомаркеров с развитием у пациента больших неблагоприятных коронарных событий. Все три биомаркёра были важными и независимыми 24 предикторами коронарных событий. Изменение уровня ВчСРБ не имело прогностической ценности. У 56 пациентов с отрицательным тестом на определение тропонина, умеренно повышенным показателем NTproBNP и уровнем Лп-ФЛА2 >210 нг/мл были зарегистрированы большие неблагоприятные события, а относительный риск их развития составил 2,6 (1,16,6). В исследовании The Malmo Diet and Cancer Study наблюдали 4480 пациентов без сахарного диабета. За 10-летний период наблюдения был зафиксирован 261 случай развития сердечно-сосудистых заболеваний. Высокий уровень Лп-ФЛА2 и наличие метаболического синдрома были дополнительными прогностическими факторами развития сердечно-сосудистых событий у этих пациентов. Данные, полученные в настоящем исследовании, позволяют рекомендовать определение уровня Лп-ФЛА2 для прогнозирования сердечно-сосудистого риска у пациентов с метаболическим синдромом, относящихся к группе умеренного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [71]. В 2007 году был опубликован мета-анализ результатов исследований [72]. Было проанализировано 119 статей и абстрактов. Во всех статьях учитывалось наличие традиционных факторов риска – пол, возраст, курение, систолическое АД, диабет, индекс массы тела, уровень холестерина ЛНП и ЛВП, уровень СРБ. Данный мета-анализ продемонстрировал чёткую связь между уровнем ЛпФЛА2 риском развития ИБС. Оценка соотношения шансов позволила объяснить несоответствия в результатах исследований. Противоречивые данные (отсутствие связи уровня Лп-ФЛА2 и риска развития осложнений), полученные в работе Blake с соавторами можно объяснить малым количеством пациентов и преобладанием в выборке женщин среднего возраста, принимающих гормональные препараты. Ballantyne с соавторами оценили большую популяцию пациентов, но выраженная корреляция уровня Лп-ФЛА2 и 25 риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний была найдена только в подгруппе с низким уровнем холестерина ЛНП (менее 3.4 ммоль/л). Исследования, в которых оценивалась роль Лп-ФЛА2 как фактора, влияющего на стратификацию риска приведены в таблице 1. Таблица 1. Исследования, в которых оценивалась роль Лп-ФЛА2 как фактора, влияющего на стратификацию риска. (Адаптировано из С.А. Garza, V.M. Montori, J.P. Mcconnell. Association Between Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 and Cardiovascular Disease: A Systematic Review. Mayo Clin Proc. February 2007;82(2):159-165) Исследование Дизайн Blake et al,19, 2001, (WHS) С-к Packard et al, 20, 2000, (WOSCOPS) С-к Ballantyne et al,21, 2004 (ARIC) Ког Koenig el al, 22, Ког 2004 (MONICA) Blaiikenberg et С-к al, 23, 2003 (AtheroGene) Brilakis et al, Ког 24, 2004 Лп-ФЛА2, Длит, N Лет ФР Риск определение лет Нефат. Масса 246 >45 3 Возраст, курение, RR ИМ, ЛНП, ЛВП, ИМТ, Инсульт АГ, СД, ПИКС Нефат. Масса 1740 45- 5 Возраст, курение, RR ИМ, 70 фибриноген, реваскул лейкоц., СРБ, сАД, , СС ТГ, ЛНП, ЛВП смерть Нефат. Масса 1348 45- 6 Возраст. пол, race, HR ИМ, 64 курение, сАД, реваскул ЛНП, ЛВП, СД, , СС СРБ смерть Фат. или Масса 934 45- 14 Возраст, сАД, HR нефат. 64 ХС/ЛВП, ИМТ, ИМ, курение, СД, внезапн алкоголь ая смерть Стеноз Активность 973 >40 Возраст, пол, ИМТ, OR КА курение, АГ, ЛНП, >30% ЛВП, ТГ НС, ИМ, Масса 504 26- 4 Возраст, пол, HR СС 76 курение, АГ, ХС, смерть, ЛВП, ТГ, СРБ инсульт ССЗ 26 Home et al, 25, С-к 2005 (IHCS) Oei et al, 26, С-к 2005 (Rotterdam Study) КАГ Winkler et al, 27 С-к 2005 (Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study) Khusevinova еt С-к al,28, 2005 Стеноз КА >20% Активность 3148 4376 - Стеноз КА >50% Фат. или нефат. ИМ, СС смерть, инсульт Фат. или Нефат. ИМ, инсульт Смерть Масса 791 4068 - Актив. 5186 NR 9.4 Масса and Актив. 1051 3070 Масса 241 NR 1 Persson et al, 29 Ког 2005 (Malmo Diet and Cancer Study) Koenig et al, 30, Ког 2006 (KAROLA study) Gerber et al, 31 Ког 2006 Corserti et al, 32 Ког 2006 (THROMBO) (ФР – факторы Масса 1493 NR - Фат. или Активность 2128 > 55 7.2 нефат. ИМ, СС смерть 4 - OR Возраст, пол, ИМТ, HR АГ, СД, курение, ЛНП, СРБ, фибриноген, лейкоц., дигоксин Возраст, пол, ИМТ, OR сАД, СД, курение, СРБ, лейкоц, алкоголь Возраст, пол, ИМТ, OR Курение, алкоголь, АГ, СД Возраст, пол, АГ, HR СД, ИМТ, курение, липиды, СРБ Возраст, пол, HR курение, ИМ, СД, ЛВП, ЛНП, ИАПФ, NT-pro BNP Возраст, пол, АГ, HR ИМТ, СД, курение, ЛНП, ФВ, СРБ, реперф., реваск. ИМ, ФВ, апоВ, ХС, HR ИМТ. СС Актив. 766 >21 2.2 смерть, ИМ, НС риска, С-к – случай-контроль, Ког. – когортное, Нефат. ИМ – нефатальный инфаркт миокарда, Фат. ИМ – фатальный инфаркт миокарда, НС – нестабильная стенокардия, СС – сердечно-сосудистый, КА – коронарная артерия, Актив. – определение уровня Лп-ФЛА2 по активности, Масса - определение уровня Лп-ФЛА2 по массе, ИМТ – индекс массы тела, АГ – артериальная гипертония, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, СД – сахарный диабет, ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, RR – относительный риск, HR – отношение рисков, OR – отношение шансов) 27 Результаты проведённого мета-анализа показали, что Лп-ФЛА2 может быть использована для стратификации кардиоваскулярного риска. Имеются и более поздние публикации, касающиеся крупных исследований биохимических маркёров, влияющих на стратификацию риск. Так в журнале JAMA (2012 г.), опубликованы результаты исследования, в котором оценивалась возможность использовать аполипопротеин В100, аполипопротеин А1, Лп(а) и Лп-ФЛА2 для уточнения риска сердечнососудистых осложнений (в качестве прогностического фактора наряду с показателями липидного профиля) [73]. Были проанализированы данные 165 544 пациентов без наличия ИБС, которые были обследованы в 37 исследованиях с 1968 по 2007 годы. Медиана наблюдения составила 10.4 года, за это время произошло 15126 неблагоприятных сердечно-сосудистых события. Использование данных биомаркёров положительно повлияло на дискриминационную модель, изменения С-индекса составило: для комбинации аполипопротеина И 100 и А1 - 0.0006 (95% CI, 0.0002-0.0009), для Лп(а) 0.0016 (95% CI, 0.0009-0.0023), для Лп-ФЛА2 - 0.0018 (95% CI, 0.0010-0.0026). Улучшение реклассификации составило менее 1% для каждого из вышеупомянутых показателя. Например, исходно 100 000 пациентов в возрасте старше 40 лет попали в категорию умеренного риска. У 4.1% из них использование Лп-ФЛА2 привело к реклассификации риска. Это привело к коррекции терапии у них, в частности ряду пациентов были назначены статины. Авторы делают вывод, что использование изучаемых биохимических показателей приводит к слабому улучшению стратификации риска. Традиционные факторы риска позволяют прогнозировать течение заболевания у многих, но не у всех больных. У 10-20% больных с ИБС факторы риска отсутствуют, в 35% случаев у умерших больных с ИБС уровень холестерина ЛНП при ретроспективной оценке оказался менее 5.2 ммоль/л [74, 75]. Методы стратификации риска, которые используются в настоящее время 28 (Фрамингемская шкала, SCORE) не позволяют точно определить, у кого пациента и когда разовьётся какое-либо осложнение. Предварительная оценка уровня сердечно-сосудистого риска проводится по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) и определяет, к какой категории риска относится пациент. В случае наличия ИБС эта шкала не используется, в случае наличия сахарного диабета полученное значение умножается на 5 для женщин и на 3 для мужчин. Настоящая шкала применяется в странах с высоким уровнем смертности от ССЗ (куда относится и Россия) и включает в себя оценку следующих факторов: возраст, пол, курение, уровни систолического АД и общего холестерина. Шкала SCORE позволяет определить не только вероятность смертельного события, но и оценить общий риск развития ИБС, исходя из того, что для мужчин риск развития ИБС примерно в три раза выше, чем риск развития смертельного исхода от ССЗ. Например, риск, оцениваемый в 5% смертельного исхода по шкале SCORE, трансформируется в риск развития ИБС путем умножения на 3, то есть составит 15%; этот коэффициент у женщин равен 4 [76]. Воспаление играет большую роль в развитии таких исходов ИБС, как острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, внезапная смерть, нестабильная стенокардия, инсульт. Как известно, новый фактор риска должен удовлетворять следующим требованиям [77]: 1. Простота и достоверность измерения. Наличие референсных значений нормы. 2. Параметр должен быть независимым фактором риска больших осложнений ИБС. 3. Параметр должен обладать способностью увеличивать величину риска при внесении в систему стратификации. 4. Изменение тактики лечения у пациентов с измененной величиной риска должно сопровождаться снижением у них осложнений. 29 5. Если 2 или более факторов риска имеют равную прогностическую значимость выбор в пользу какого-либо должен проводиться с учетом факторов простоты, доступности, стоимости и безопасности. Лп-ФЛА2 отвечает большинству из этих критериев, поэтому её можно рассматривать в качестве фактора сердечно-сосудистого риска. Медикаментозное снижение уровня Лп-ФЛА2 В связи с установленной связью между повышенным уровнем Лп-ФЛА2 и ростом риска сердечно-сосудистых осложнений в настоящее время активно изучается эффективность снижения данного маркёра. Информация о том, что гиполипидемические препараты, в частности статины, снижают уровень ЛпФЛА2 (определённый как по массе, так и по активности), говорит о том, что Лп-ФЛА2 можно рассматривать как мишень для действия терапии с целью подавления процессов воспаления и стабилизации АСБ [78]. В двойном слепом рандомизированном исследовании Wang ZN и соавторов показано значительное снижение экспрессии гена Лп-ФЛА2 у 40 больных ИБС через 12 недель приёма аторвастатина в дозах 20 и 80 мг/сут [79]. В проспективном рандомизированном исследовании RADAR (Rosuvastatin and Atorvastatin in different Dosages And Reverse cholesterol transport) изучалось действие розувастатина и аторвастатина в субпопуляции из 80 больных с установленным сердечно-сосудистым заболеванием. Это были пациенты в возрасте от 40 до 80 лет с низким уровнем холестерина ЛВП (< 1.0 ммоль/л), которые после 6 недель соблюдения гиполипидемической диеты были рандомизированы для приёма аторвастатина 20 мг/сут (n=41) либо розувастатина 10 мг/сут (n=39). Дозы препаратов титровались с 6-ти недельным интервалом в течение 12 недель до 80 мг/сут аторвастатина и 40 мг/сут розувастатина. За время периода наблюдения, составлявшего 18 месяцев, показано значительное снижение уровня Лп-ФЛА2 (массы и активности) на 30 фоне приёма обоих статинов, p < 0.001. Более выраженное снижение активности Лп-ФЛА2 наблюдалось при приёме розувастатина (p = 0.04) [80]. Терапия статинами достоверно снижает уровень Лп-ФЛА2 как в плазме крови, так и в АСБ, сдерживая локальный воспалительный ответ и повышая стабильность АСБ путём подавления воспаления и снижения апоптоза макрофагов [81]. В экспериментальной работе Qiao Z с соавторами изучалось влияние симвастатина на экспрессию Лп-ФЛА2 в АСБ и активность Лп-ФЛА2 в плазме и тканях аорты с атеросклеротическим поражением. Показано подавление Лп-ФЛА2 симвастатином во всех случаях [82]. Пока ещё нет данных о пользе снижения Лп-ФЛА2 для прогноза больных. Недавно начаты два крупных исследования по оценке заболеваемости и смертности с применением дарапладиба, антагониста Лп-ФЛА2, оценкой его эффективности и безопасности, - STABILITY и SOLID-TIMI 52 [78]. STABILITY - The STabilisation of Atherosclerotic plaque By Initiation of darapLadIb TherapY – это рандомизированное, плацебо контролируемое двойное слепое с параллельными группами исследование, которое проводится в нескольких центрах. В нём изучается влияние препарата Дарапладиб на уровень Лп-ФЛА2 у больных с ИБС (мужчины и женщины старше 18 лет), получающих стандартную антиангинальную терапию. Дарапладиб снижает активность Лп-ФЛА2, причём авторы рассчитывают доказать доз-зависимый эффект: чем выше доза, тем сильнее ингибирование. Дарапладиб оказывает влияние как на активность Лп-ФЛА2 в плазме, так и в атеросклеротической бляшке. Ожидается, что подобная терапия позволит стабилизировать АСБ. Исследование STABILITY включает 15500 пациентов, которые рандомизированы на 2 группы. Половина участников получает 160 мг Дарапладиба в сутки, половина – плацебо. Первичными точками является любое сердечно-сосудистое событие: смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт. Вторичными конечными точками являются композитные исходы: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда или 31 экстренная реваскуляризация, госпитализация в связи с возникновением нестабильной стенокардии [83]. Исследование SOLID-TIMI 52 (The Stabilisation of pLaque Using darapladib -Thrombolysis In Myocardial Infarction 52) включает 11,500 пациентов из 40 стран. Это рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное-слепое исследование, включающее мужчин и женщин с ОКС. Цель исследования – оценить клиническую эффективность Дарапладиба по сравнению с плацебо. Пациенты как основной группы, так и группы сравнения кроме это получают аспирин, статины и гипотензивные препараты. Лечение дарапладибом в дозе 160 мг/сут начинают на 30-ые сутки ОКС. Исследование SOLID-TIMI 52 является исследованием III фазы. Его планируется прекратить, когда будут зарегистрированы 1500 случаев возникновения больших коронарных событий – сердечно-сосудистую смерть, нефатальный инфаркт или инсульт [84]. Таким образом, можно считать доказанной связь уровня Лп-ФЛА2 с развитием атеросклероза и влияние данного энзима на состояние АСБ. Ведутся исследования по лекарственному воздействию на её уровень. Однако для того, чтобы рассматривать Лп-ФЛА2 в качестве мишени для медикаментозной терапии требуются дальнейшие исследования. Заключение по обзору литературы Несмотря на повышенный научный интерес к поиску диагностических методов, позволяющих выявлять нестабильные АСБ, в настоящее время ни один из них не может быть рекомендован для использования в клинической практике. Нет уверенности, что Лп-ФЛА2 будет использоваться в качестве маркёра нестабильности АСБ. Свойства этого воспалительного белка, его связь с выраженностью атеросклероза, влияние на его уровень различных методов лечения до конца не изучены. В частности мало работ, в которых описывается изменение уровня Лп-ФЛА2 в зависимости от степени стенозирования артерий, 32 от количества АСБ, сопутствующих заболеваний и от категории сердечнососудистого риска. Не ясно также, какой уровень Лп-ФЛА2 – измеренный по массе или по активности – следует использовать, какие преимущества и недостатки у этих двух показателей. С целью изучения данных вопросов была спланирована настоящая работа. 33 II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В работу включено 519 пациентов, которые в период с 2009 по 2012 год прошли обследование в ФГБУ РКНПК в ИКК им А.Л. Мясникова в рамках I этапа проспективного, рандомизированного наблюдательного исследования с элементами направленного медикаментозного вмешательства Научно- исследовательской работы «Апробация и внедрение в практику амбулаторнополиклинических учреждений новых алгоритмов предупреждения, диагностики и лечения атеросклероза на примере ЗАО г. Москвы» Научно-технической программы «Разработка и практическое освоение в здравоохранении новых методов и средств профилактики, диагностики и лечения атеросклероза и его осложнений». Из 2400 человек были выбраны 519, которым проведено определение уровня Лп-ФЛА2 и дуплексное сканирование сонных артерий. Этим больным были выполнены следующие обследования – сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, лабораторные анализы, электрокардиограмма, эхокардиограмма (ЭХО КГ). 2.1. Клиническая характеристика больных В исследование включено 519 пациентов, 162 мужчин, 357 женщин, средний возраст 57.0 (51.0-64.0) лет, относящихся к очень высокому, высокому, умеренному или низкому риску. Набор пациентов проводился в 2009-2010 гг в 12 Городских поликлиниках Западного административного округа г. Москвы. Критерием включения служило согласие пациента принять участие в исследовании. Критериями исключения служили: сердечная недостаточность III-IV по NYHA, воспалительные заболевания, гипотиреоз, гипертиреоз, цирроз печени, нарушение функции почек, острый коронарный синдром. Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от категории риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Деление на группы 34 проводилось по следующим критериям, опубликованным в 2012 г. в рекомендациях по Диагностики и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (Российские рекомендации, V пересмотр, Москва. 2012 год): К категории очень высокого риска относили пациентов: а) больных с ИБС и/или ишемическим инсультом. б) пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 или 1 типа с повреждением органов-мишеней и с микроальбуминурией. в) пациентов с умеренными или тяжелыми хроническими заболеваниями почек - скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73м2). г) пациентов с 10-летним риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE ≥ 10%. К категории высокого риска относятся пациентов: а) со значительным повышением одного из факторов риска. б) с сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE - ≥5% и < 10%. К категории умеренного риска относили пациентов с риском по шкале SCORE ≥ 1% и < 5%. К категории низкого риска относили пациентов с риском по шкале SCORE < 1%. 227 больных было отнесено к категории очень высокого риска, 103 - к категории высокого риска, 129 - к категории умеренного риска, 60 - к категории низкого риска. В таблице 2 представлена клиническая характеристика пациентов, включённых в исследование. 35 Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов. N=519 162/357 (31%/69%) 57.0 (51.0-64.0) 65 (13%) 15 (3%) 25 (5%) 13 (3%) 98 (19%) 61 (12%) 360 (69%) 55 (11%) 421 (81%) 334 (64%) 215 (41%) 436 (84%) Мужчин/женщин Средний возраст, лет ИМ в анамнезе ОНМК в анамнезе ТБКА КШ Курение в настоящее Курение в анамнезе время Отсутствие (бросил) курения СД АГ Отягощенный семейный Ожирение анамнез анамнез Наличие АСБ в сонных анамнез артериях В таблице 3 представлена терапия, которую получали пациенты. Таблица 3. Проводимая терапия на момент включения в исследование. Терапия Бета-блокаторы 259 (50%) Антагонисты кальция 122 (24%) Пролонгированные нитраты 54 (10%) Ингибиторы АПФ или блокаторы 301 (58%) рецепторов к ангиотензину II Аспирин 224 (43%) Статины 137 (26%) Диуретики 132 (25%) 36 2.2. Методы. Все исследования были проведены в ФГБУ РКНПК МЗ РФ однократно. 2.2.1. Лабораторные методы: Лабораторная часть исследования выполнена в лаборатории клеточной инженерии института экспериментальной кардиологии ФГБУ РКНПК МЗ РФ, в отделе нейрогуморальных и иммунологических исследований (руководитель проф. В.П. Масенко) и в лаборатории клинической биохимии обмена липидов (руководитель – проф., д.м.н. В.Н. Титов) Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФБГУ РКНПК МЗ РФ. В клиническом анализе крови определяли уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, гематокрита, тромбоцитов, СОЭ. В биохимическом анализе крови определяли уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), глюкозы, креатинфосфокиназы, креатинина, билирубина, АПО В100, АПО А1. Уровень вчСРБ определяли нефелометрическим методом. Концентрацию Лп(а) определяли иммунотурбидиметрическим методом. Уровень ОХС, ТГ, ХСЛНП и ХСЛВП сыворотки крови определяли ферментативным способом на биохимическом анализаторе «ARCHITECT» фирмы «Abbott» (США). Результаты выражали в ммоль/л. Определение уровня Лп-ФЛА2. Основным этапом работы было определение уровня Лп-ФЛА2 по массе и по активности. До забора крови не разрешался приём короткодействующих нитратов и исключалась физическая активность. Исключалось курение перед забором крови. Следует отметить, что имеется работа, показывающая, что курение, характер питания и физическая нагрузка на активность Лп-ФЛА 2 влияния не оказывают [85]. Тем не менее, поскольку нет работ о влиянии вышеуказанных факторов на массу Лп-ФЛА2, забор крови проводился по стандартизованному для всех протоколу. Время забора крови не имеет 37 принципиального значения, так как показано, что суточное колебание уровня Лп-ФЛА2 отсутствует [86]. Также не имеет значение двигательная активность непосредственно перед забором крови [87]. Из локтевой вены проводили забор 20 мл крови в две пустые пробирки, кровь центрифугировали микропробирки, которые и полученную немедленно сыворотку замораживали раскапывали и хранили в при температуре -70 градусов по Цельсию. В последующем в полученной сыворотке определяли уровень Лп-ФЛА2. Измерение уровня Лп-ФЛА2 по массе. Количественное определение Лп-ФЛА2 в плазме крови проводилось иммуноферментным методом (ELISA). Единицы измерения нг/мл. При этом повышенным считали уровень Лп-ФЛА2 более 210 нг/мл, как это обозначено в Европейских и Российских рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению атеросклероза. Измерение уровня Лп-ФЛА2 по активности. PLAC® Test (PLAC® Test for Лп-ФЛА2 Activity) является диагностическим набором для количественного определения активности ЛпФЛА2 в плазме и сыворотке крови человека с помощью автоматизированного клиническо-биохимического тестирования. Разработчики предполагают, что результаты этого тест-анализа можно будет использовать совместно с данными клинического обследования и оценкой сердечно-сосудистого риска у пациента в качестве индикатора атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Принцип проведения тест-анализа: PLAC® Test является диагностическим набором для определения активности Лп-ФЛА2. Лп-ФЛА2 сыворотки или плазмы крови гидролизует область Sn-2 субстрата 1-миристоил2-(4-нитрофенил сукцинил) фосфатидилхолина, в результате чего образуется окрашенный продукт реакции: 4-нитрофенол, скорость образования 438 нитрофенола определяется спектрофотометрически, активность Лп-ФЛА2 рассчитывается исходя из скорости изменения оптической плотности. Для получения стандартной калибровочной кривой изменения поглощения по сравнению с уровнем активности Лп-ФЛА2 (в нмоль/мин/мл) пробы, взятой для анализа, используется набор из пяти калибраторов Лп-ФЛА2. Процедура анализа: Калибровка теста производилась посредством 5-точечной калибровочной кривой. Стандартную кривую строили при использовании соответствующей модели построения кривой по точкам, приведенной в инструкции по эксплуатации к данному прибору. В соответствии с лабораторными требованиями, калибровку проверяли, используя для этого контроли, по меньшей мере, двух уровней. При каждой смене набора, а также 1 раз в 4 недели производилась перекалибровка и прогон анализатора с контрольными образцами. Если получаемые при этом показатели выходили за пределы приемлемого для лаборатории диапазона, то выполняли перекалибровку. Для контроля качества тестировали два уровня контрольного материала не реже одного раза в день в течение каждых суток использования. Кроме того, проверяли конрольные образцы после каждой очередной калибровки. В каждом прогоне анализатора использовали «низкий» и «высокий» контроли. Если полученные значения показателей контролей выходили за допустимые пределы, анализ повторяли. Рабочие параметры были установлены, исходя из использования биохимического анализатора Beckman Coulter (Olympus) AU400®. Клиническая чувствительность (минимальный предел достоверного определения) теста составляет ≤ 10 нмоль/мин/ мл. Воспроизводимость. Определение межтестовой и внутритестовой вариабельности осуществлялось путем измерения пяти образцов сыворотки крови и двух контролей со значениями активности ЛП-ФЛА2 в пределах 54 – 328 39 нмоль/мин/мл. Образцы анализировались с помощью реагентов из трех лотов в двух повторах, дважды в сутки и в течение 20 дней. Полученные данные подытожены ниже и служат репрезентативными характеристиками теста. Коэффициенты вариабельности: внутритестовый ≤ 2,9, межтестовый ≤ 3,0, общий ≤ 3,8. Единицы измерения - нмоль/мин/мл. При этом повышенным считали уровень Лп-ФЛА2 более 202.4 нмоль/мин/мл, поскольку это значение медианы для Лп-ФЛА2, измеренной по активности для нашей выборки пациентов. Более подробно данный вопрос освещён в главе Результаты. 2.2.2. Инструментальные методы: Дуплексное сканирование сонных артерий. Всем больным проводили дуплексное сканирование сонных артерий на аппаратах Philips IE33 и Philips iU22 линейным датчиком 9-11МГц с определением наличия АСБ в сонных артериях в соответствии с Рекомендациями Американского общества специалистов по эхокардиографии и Общества по сосудистой медицине и биологии (American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. J Am Soc Echocardiography 2008). Дуплексное сканирование включает в себя визуализацию просвета и стенок сосуда, окружающих сосуд тканей в В-режиме с одновременным анализом состояния гемодинамики посредством допплеровских технологий. По результатам исследования в В-режиме были получены данные о наличии, характере и распространённости изменений структуры и толщины сосудистой стенки, наличии внутрипросветных образований, их локализации, протяжённости, эхогенности, степени стенозирования просвета сосуда. При этом в обработку включалась информация о количестве АСБ, максимальном и суммарном проценте стеноза. При подсчёте количества АСБ учитывалось наличие АСБ в 6 сегментах: дистальная 1/3 общей сонной 40 артерии, бифуркация общей сонной артерии, устье внутренней сонной артерии, справа и слева. Соответственно количество АСБ варьировало от 0 до 6. Максимальным процентом стеноза считался стеноз наибольшей степени выраженности. Например, при наличии 3 АСБ, суживающих просвет сонной артерии на 20%, на 40% и на 35%, максимальным процентом стеноза считался стеноз 40%. Суммарный процент стеноза рассчитывался как сумма всех стенозов сонных артерий (метод Спенсера, 1997, модификация. Апробирован в РКНПК в 2012 г.). Например, при наличии 3 АСБ, суживающих просвет сонной артерии на 20%, на 40% и на 35%, суммарным процентом стеноза считался стеноз 20% + 40% + 35% = 95%. ЭХО КГ. По данным трансторокальной ЭХО КГ с помощью различных режимов определяли показатели центральной гемодинамики и диастолической функции сердца в покое. Одномерные показатели, такие как размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), правый желудочек (ПЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) оценивались в М-режиме по парастернальной длинной оси левого желудочка (ЛЖ) согласно стандартной общепринятой методике. ФВ ЛЖ и его объемы конечно-диастолический размер (КДО), конечно-систолический размер (КСО) и ударный объем (УО) рассчитывались по методике Симпсона (Simpson) при анализе видеозаписи изображения сердца из верхушечной 4камерной позиции. ФВ ЛЖ рассчитывали по формуле ФВ%=[(КДОКСО)/КДО]х100%. КДО и КСО рассчитывали по формуле Teischholz и Gorlin (1972г.): КДО(мл)=[7/(2,4+КДР)]хКДР³; КСО(мл)=[7/(2,4+КСР)]хКСР³. УО(мл)=КДО-КСО. Структура диастолического наполнения ЛЖ исследовалась путем регистрации доплеровского трансмитрального диастолического потока (ТМДП) в покое. Измерялись: максимальная скорость трансмитрального 41 кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (Vе); максимальная скорость трансмитрального кровотока в период позднего диастолического наполнения ЛЖ (Va); их соотношения (Ve/Va). Статистическая обработка Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи статистического пакета Statistica 8.0. Данные представлены в виде Медиана (межквартильный размах). Распределение в группах оценивалось методом Колмогорова-Смирнова, при этом параметрическим считалось распределение при p>0,05. Достоверность различий величин, распределённых ненормально определялась по методу Kruskal-Wallis, χ2 и Mann-Whitney. Сравнение количественных показателей в нескольких группах проводилось методом Kruskal-Wallis. Если различия были достоверны, то далее проводили сравнение двух групп парным тестом MannWhitney. Различия считались статистически достоверными при p<0.05. Для оценки взаимосвязи количественных признаков использовался метод ранговой корреляции по Spearman. Считалось, что корреляция имеется при p<0.05. При r от 0.1 до 0.3 корреляция считалась слабой, при r от 0.31 до 0.5 умеренной, свыше 0.5 сильной. 42 III. РЕЗУЛЬТАТЫ. 3.1. Данные физикального, инструментального и лабораторного методов исследования. Все пациенты были обследованы по стандартной методике. Физикальное обследование включало перкуссию, аускультацию, пальпацию, измерение АД. Из инструментальных методов выполнено – регистрация ЭКГ в 12 отведениях, трансторокальное ЭХО КГ (по стандартному протоколу). Ключевыми моментами работы были определение уровня Лп-ФЛА2 по массе и активности и дуплексное сканирование сонных артерий. В таблицах 4 и 5 представлена клиническая характеристика и проводимая терапия в зависимости от категории риска (здесь и далее данные представлены в виде Медиана (межквартильный размах)). Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от категории риска. Очень Высокий Умеренный высокий риск риск риск N=103 N=129 N=227 94/133 24/79 43/86 (41%/59%) (23%/77%) (33%/7%) Мужчин/женщин Средний возраст, 62.0 61.0 лет (56.0-68.0) (55.0-67.0) Курение в 40 (18%) 15 (15%) настоящее время Курение анамнезе Низкий риск N=60 P 1/59 (2/98%) 0.00001* 53.0 (50.0-57.0) 31 (24%) 46.0(42.049.0) 12 (20%) 0.001** 3 (5%) 0.03* в 38 (17%) 9 (9%) 11 (9%) АГ Отягощенный семейный анамнез Ожирение 207 (91%) 153 (67%) 91 (88%) 66 (64%) 97 (75%) 85 (66%) 26 (43%) 0.00001* 30 (50%) 0.09* 100 (44%) 39 (38%) 55 (43%) 21 (35%) 0.0001* 43 Гиперлипидемия 212 (93%) 90 (87) 99 (77%) 22 (37%) 0.0001* Наличие АСБ в сонных артериях 218 (96%) 92 (89%) 98 (76%) 28 (47%) 0.0001* ТИМ > 0,9 мм 89 (39%) 30 (29%) 19 (15%) 1 (2%) 0.00001* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ИБС 184 (81%) ИМ в анамнезе 65 (29%) ОНМК 15 (6%) ТБКА 25 (11%) КШ 13 (6%) СД 55 (24%) *- тест χ2, ** - тест Kruskal-Wallis Сравнение количества ИМ в анамнезе, ОНМК, проведённых ТБКА, КШ и СД не проводилось, так как эти данные учитывались при формировании групп. Таблица 5. Проводимая терапия на момент включения в исследование в зависимости от категории риска. Очень Высокий Умеренны Низки высокий риск й риск й риск Терапия риск N=103 N=129 N=60 N=227 Бета-блокаторы 149 52 46 12 (66%) (50%) (36%) (20%) Антагонисты кальция 76 20 21 5 (33%) (19%) (16%) (8%) Пролонгированные 49 3 0 2 нитраты (22%) (3%%) (3%) Игибиторы АПФ или 169 58 58 16 блокаторы рецепторов к (74%) (56%) (45%) (27%) ангиотензину II Аспирин 148 43 28 5 (65%) (42%) (22%) (8%) Статины 101 35 1 0 (44%) (34%) (1%) Диуретики 65 33 26 8 (29%) (32%) (20%) (13%) P 0.00001 0.0003 0.00001 0.00001 0.00001 0.0001 0.0007 44 Таблица 6. Данные физикального и инструментальных методов обследования у всех пациентов, включённых в исследование. Показатель Рост, см 165.0 (160.0-173.0) Вес, кг 80.5 (70.0-91.0) Индекс массы тела, кг/м2 28.9 (25.9-32.6) Окружность талии, см 94.0 (85.0-102.0) Систолическое АД, мм.рт.ст. 140.0 (125.0-150.0) Диастолическое АД, мм.рт.ст 80.0 (80.0-90.0) ЧСС по ЭКГ, уд/мин 69.0 (62.0-77.0) Индекс Соколова-Лайона 21.0 (18.0-27.0) Данные ЭХО КГ АО, см 3.2 (2.9-3.4) ЛП, см 3.6 (3.4-3.9) КДР ЛЖ, см 4.9 (4.6-5.2) КСР ЛЖ, см 3.2 (2.9-3.5) ПЖ, см 2.4 (2.2-2.6) ТМЖП, мм 1.0 (0.9-1.2) ТЗСЛЖ, мм 1.0 (0.9-1.1) ФВ ЛЖ, % 64.0 (60.0-68.0) (ЧСС – частота сокращения сердца, АО – аорта). Физикальное обследование не выявило значимого отклонения полученных данных от нормальных показателей. Размеры камер сердца по результатам ЭХО КГ не были увеличены, толщина стенок определялась в пределах нормальных значений, ФВ ЛЖ в среднем была в пределах нормы. Для сравнения данных результатов физикального и инструментального обследования в зависимости от категории риска, полученные показатели проанализированы для каждой из четырёх групп и выполнено их сравнение по Kruskal-Wallis, результаты представлены в таблице 7. Таблица 7. Данные физикального и инструментальных методов обследования в зависимости от категории риска. 45 Показатель Очень Высокий Умеренный высокий риск, n=103 риск, n=129 риск, n=227 Рост, м 165.0 164.0 168.0 (160.0(159.0(162.0175.0) 170.0) 176.0) Вес, кг 82.0 80.0 82.0 (72.0-92.0) (70.0-88.0) (71.0-94.0) Индекс массы 29.1 29.0 28.7 тела, кг/м2 (26.4-32.8) (25.6-32.8) (25.9-32.4) Окружность 96.0 94.0 92.0 талии, см (88.0(87.0-100.0) (84.0-102.0) 104.0) Систолическое 140.0 140.0 130.0 АД, мм.рт.ст. (130.0(130.0(122.5150.0) 150.0) 147.5) Диастолическо 80.0 87.5 80.0 е АД, мм.рт.ст (80.0-90.0) (80.0-90.0) (80.0-90.0) ЧСС по ЭКГ, 68.0 70.0 69.0 уд/мин (62.0-77.0) (63.0-76.0) (60.0-78.0) Индекс 22.0 22.0 20.0 Соколова(18.0-27.0) (18.0-28.0) (17.0-26.5) Лайона Данные ЭХО КГ АО, см 3.2 (3.0-3.5) 3.2 (2.9-3.4) 3.2 (2.9-3.4) ЛП, см 3.8 (3.5-4.2) 3.5 (3.4-3.8) 3.6 (3.4-3.8) КДР ЛЖ, см 5.1 (4.7-5.4) 4.9 (4.5-5.2) 4.9 (4.6-5.2) КСР ЛЖ, см 3.3 (3.0-3.7) 3.1 (2.9-3.4) 3.1 (2.9-3.5) ПЖ, см 2.5 (2.3-2.7) 2.4 (2.2-2.6) 2.3 (2.2-2.5) ТМЖП, мм 1.0 (0.9-1.2) 1.0 (0.9-1.1) 1.0 (0.9-1.1) ТЗСЛЖ, мм 1.0 (0.9-1.2) 1.0 (0.8-1.1) 1.0 (0.9-1.1) ФВ ЛЖ, % 63.0 65.0 64.0 (58.0-67.0) (62.0-68.0) (61.0-68.0) (ЧСС – частота сокращения сердца, АО – аорта). Низкий риск, n=60 164.0 (160.0169.0) 75.5 (63.5-85.0) 28.0 (23.1-32.0) 86.0 (79.0-96.0) Р 0.01 0.002 н.д. 0.0001 120.0 (110.0135.0) 80.0 (70.0-85.0) 68.0 (63.5-76.5) 21.0 (18.0-25.0) 0.0001 3.0 (2.7-3.2) 3.4 (3.1-3.7) 4.8 (4.5-5.1) 3.2 (2.8-3.4) 2.2 (2.1-2.4) 0.9 (0.7-1.0) 0.9 (0.8-1.0) 64.0 (62.0-69.0) 0.0001 0.0001 0.0001 0.0003 0.0001 0.0001 0.0001 0.01 0.001 н.д. н.д. Как видно из таблицы имелись различия между группами. Так окружность талии была достоверно выше у пациентов группы очень высокого 46 риска, при этом индекс массы тела значимо не различался. Это доказывает целесообразность использования именно окружности талии, а не индекса массы тела в качестве фактора риска, что нашло отображение, как в Европейских, так и в Российских рекомендациях по лечению дислипидемий. Вес был достоверно ниже у пациентов низкого риска. Это соответствует представлениям о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний. Следует отметить, что более высокое диастолическое АД отмечено у пациентов высокого риска, что, вероятно связано с отсутствием гипотензивной терапии. У пациентов низкого и умеренного риска как правило нет значимого повышения АД, а больные очень высокого риска получают гипотензивную терапию. Систолическое АД было выше у пациентов группы очень высокого и высокого риска по сравнению с пациентами группы низкого и умеренного риска. Размеры камер сердца были выше у больных очень высокого и высокого риска, что соответствовало ожидаемым результатам, так как в эти категории риска попали пациенты с перенесённым инфарктом миокарда и с АГ. ТМЖП и ТЗСЛЖ были ниже у пациентов низкого риска по сравнению с пациентами умеренного, высокого и очень высокого риска. Напротив, ФВ ЛЖ у больных очень высокого риска была ниже. Результаты лабораторных методов в целом по группе представлены в таблице 8, для каждой категории риска – в таблице 9. Таблица 8. Лабораторные показатели у всех пациентов, включённых в исследование. Показатель Общий холестерин, моль/л Холестерин ЛНП, моль/л Холестерин ЛВП, моль/л Триглицериды, моль/л Сахар, моль/л АСТ, Е/л АЛТ, Е/л 6.0 (5.1-6.8) 3.6 (2.9-4.4) 1.4 (1.1-1.6) 1.6 (1.1-2.1) 5.3 (4.7-5.9) 20.0 (18.0-25.0) 22.0 (17.0-31.0) 47 КФК, Е/л Мочевая кислота, мкмоль/л вчСРБ, г/л Лп(а), моль/л АПО В100 АПО А1 85.0 (63.0-114.0) 293.0 (242.0-357.0) 0.24 (0.14- 0.41) 11.1 (4.8-33.4) 104.0 (87.0-123.0) 161.0 (141.0-184.0) Как видно из таблицы уровень общего холестерина и холестерина ЛНП был несколько повышен и соответствовал уровню данных показателей в Российской популяции. Таблица 9. Лабораторные показатели в зависимости от категории риска. Показатель Общий холестерин, моль/л Холестерин ЛНП, моль/л Холестерин ЛВП, моль/л Триглицериды, моль/л Сахар, моль/л АСТ, Е/л АЛТ, Е/л КФК, Е/л Мочевая кислота, мкмоль/л Очень высокий риск 5.9 (5.0-6.9) 3.5 (2.8-4.5) 1.3 (1.1-1.5) 1.7 (1.2-2.2) 5.4 (4.9-6.2) 20.0 (18.0-25.0) 22.0 (18.0-31.0) 86.0 (66.0-112) 313.0 (261.0377.0) Высокий риск 6.5 (5.3-7.4) Умеренный Низкий риск риск 6.1 (5.4-6.7) 3.9 3.7 (3.1-4.7) (3.1-4.2) 1.4 1.3 (1.2-1.6) (1.1-1.6) 1.6 1.5 (1.2-2.1) (1.1-2.2) 5.3 5.2 (4.7-5.9) (4.6-5.7) 2.0 20.0 (18.0-26.0) (17.0-27.0) 22.0 23.0 (18.0-33.0) (17.0-33.0) 80.5 80.0 (63.0-113.0) (66.0-114.0) 282.0 289.0 (230.0(243.0330.0) 364.0) Р 5.2 (4.7-6.1) 0.0001 3.1 (2.7-3.8) 1.5 (1.2-1.7) 1.1 (0.9-1.7) 4.9 (4.5-5.4) 20.0 (15.0-22.0) 21.0 (14.0-27.0) 70.0 (54.0-99.0) 246.0 (200.0285.0) 0.001 н.д. 0.0001 0.0001 н.д. н.д. н.д. 0.0001 48 СРБ, мг/дл 0.25 0.23 0.25 0.19 н.д. (0.15-0.44) (0.14-0.37) (0.15-0.41) (0.10-0.34) Лп(а), мг/дл 14.0 12.0 9.2 8.1 0.03 (5.4-49.5) (4.5-26.6) (4.8-25.1) (3.7-15.4) АПО В100, 104.5 115.5 106.5 87.0 0.0001 мг/дл (87.0-126.0) (94.0-133.0) (92.0-118.5) (78.0-107.0) АПО А1, мг/дл 162.0 162.0 157.5 161.0 н.д. (141.0(144.0(138.5(145.0184.0) 182.0) 183.0) 185.0) Как и следовало ожидать, у пациентов высокого риска уровень общего холестерина и холестерина ЛНП был выше, чем у пациентов очень высокого риска, умеренного и низкого риска, а также выше, чем в целом по группе. Более низкий уровень общего холестерина и холестерина ЛНП в группе очень высокого риска связан с тем, что 44% данных пациентов получали статины. Таким образом, прослеживается характерная тенденция – медикаментозную терапию чаще получают пациенты с диагнозом ИБС, у пациентов высокого риска врачи не проводят медикаментозную коррекцию факторов риска. Мочевая кислота, сахар были выше у больных высокого и очень высокого риска. Уровень Лп(а) был выше у пациентов очень высокого риска, чем у пациентов других групп, в данном случае терапия статинами, как и следовало ожидать, не оказала влияние на этот показатель. Концентрация вчСРБ у пациентов разных групп значимо не различалась. Уровень АПО В100 был ниже у пациентов низкого риска по сравнению с другими группами, у пациентов высокого риска он был повышен в большей степени. Уровень АПО А1 значимо не различался. 49 3.2. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска. Распределение для Лп-ФЛА2 в целом по группе было нормальным как для Лп-ФЛА2, измеренного по массе, так и по активности (по КолмогоровуСмирнову). Распределение Лп-ФЛА2 по массе и по активности представлено на рисунке 1. Изучение равномерности распределения уровня Лп-ФЛА2 по группам продемонстрировало, что в ряде случаев имеется неравномерное распределение, поэтому были использованы непараметрические методы статистического анализа. Рисунок 1. Распределение Лп-ФЛА2. А - по массе. Б - по активности. А Б 80 300 70 250 60 200 50 150 40 30 100 20 50 10 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 0 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 В целом по группе уровень Лп-ФЛА2 по активности составил 202.4 (178.5 -232.6) нмоль/мин/мл, по массе – 220.4 (197.1-247.2) нг/мл. Если большинством автором признано, что повышенным считается уровень Лп-ФЛА2 более 210 нг/мл, измеренный по массе, то разделение уровня Лп-ФЛА2, измеренного по активности представляет определённые трудности. В настоящей работе этот показатель был измерен при помощи PLAC теста, реактивы для которого производит компания diaDexus, США. По рекомендации производителя уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности считали повышенным, если он был выше медианы. В нашем случае медиана составила 202.4 нмоль/мин/мл. 50 Кроме того, был выполнен межквартильный анализ – сравнивалось количество больных различных категорий риска, у которых уровень Лп-ФЛА2 по активности находился в верхних трёх квартилях и в нижнем квартиле. Также сравнивалась выраженность атеросклероза сонных артерий у пациентов, у которых уровень Лп-ФЛА2 находился в верхних трёх квартилях и в нижнем квартиле. Поскольку уровень Лп-ФЛА2 по активности составил 202.4 (178.5 232.6) нмоль/мин/мл, то в верхние три квартиля попали пациенты, уровень ЛпФЛА2 у которых был ≥ 178.5 нмоль/мин/мл, в нижний - < 178.5 нмоль/мин/мл. Уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности был повышен у 162 из 349 (48%) человек, уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе был повышенный у 317 (61%) человек. Количество пациентов каждой из 4-х категорий риска, у которых уровень Лп-ФЛА2 был повышен, представлено в таблице 10. Таблица 10. Количество пациентов в каждой группе с повышенным уровнем Лп-ФЛА2. Лп-ФЛА2, измеренная по активности Лп-ФЛА2, измеренная по массе Очень высокий риск Высокий риск Умеренный риск Низкий риск 73 (50%) 29 (43%) 35 (39%) 16 (35%) 131 (58%) 65 (63%) 88 (69%) 33 (55%) Поскольку не было значимых различий между группами, был проведён повторный анализ после исключения пациентов, принимающих статины и пациентов с СД. Результаты представлены в таблице 11. 51 Таблица 11. Количество пациентов в каждой группе с повышенным уровнем Лп-ФЛА2. Исключены пациенты, принимающие статины и пациенты с СД. Лп-ФЛА2, измеренная по активности Лп-ФЛА2, измеренная по массе Очень высокий риск Высокий риск Умеренный риск Низкий риск 33 (52%) 21 (47%) 35 (39%) 16 (35%) 68 (71%) 51 (75%) 88 (69%) 33 (55%) Количество пациентов, у которых уровень Лп-ФЛА2 был повышен, достоверно меньше в категории низкого риска (качественный тест, χ2, p<0.05). Это было выявлено как для уровня Лп-ФЛА2, измеренного по массе, так и для уровня Лп-ФЛА2, измеренного по активности. Было рассчитано, какое количество пациентов попадает в верхние три квартиля уровня Лп-ФЛА2, измеренного по активности, а какое в нижний квартиль. Данные отображены в таблице 12. Таблица 12. Активность Лп-ФЛА2. Межквартильный анализ распределения пациентов различных категорий риска. Очень высокого риска Верхние три квартиля (ЛпФЛА2≥178.5) Нижний квартиль (ЛпФЛА2<178.5) Количество пациентов Высокого Умеренного риска риска Низкого риска 83% 84% 78% 63% 17% 16% 22% 37% 52 Чем к более высокой категории риска относился пациент, тем у большего количества пациентов активность Лп-ФЛА2 попадала в границы 3х верхних квартилей. Различия между категорией низкого риска и другими категориями были достоверны (качественный тест, χ2, p<0.05). В таблице 13 представлены значения уровня Лп-ФЛА2, измеренной как по массе, так и по активности у пациентов группы очень высокого, высокого, умеренного и низкого риска. Таблица 13. Показатели Лп-ФЛА2, измеренной по массе и по активности у пациентов различных категорий риска. Группа Очень высокого риска Высокого риска Умеренного риска Низкого риска Группа Очень высокого риска Высокого риска Умеренного риска Низкого риска По активности, нмоль/мин/мл Пациенты Без статинов Без СД всей группы 207.0 210.1 209.9 (178.5-236.5) (184.0-238.4) (183.0-238.0) 197.8 (182.8-232.0) 211.3 (179.6-236.4) 189.4 (167.0-218.4) Пациенты всей группы 218.3 (190.5-247.0) 220.4 (200.7-259.0) 227.4 (203.7-247.0) 211.6 (189.0-234.4) 200.3 197.8 (183.1-235.1) (182.8-232.0) 211.8 211.3 (183.0-236.4) (179.6-236.4) 189.4 189.4 (167.0-218.4) (167.0-218.4) По массе, нг/мл Без статинов Без СД Без СД и без статинов 212.1 (184.8-241.8) 200.3 (183.1-235.1) 211.8 (183.0-236.4) 189.4 (167.0-218.4) 227.2 (199.0-256.7) 219.0 (192.3-244.7) Без СД и без статинов 228.5 (199.0-261.3) 232.2 (211.1-269.1) 228.2 (203.8-247.1) 211.6 (189.9-234.4) 220.4 (200.7-259.0) 227.4 (203.7-247.0) 211.6 (189.0-234.4) 232.2 (211.1-269.1) 228.2 (203.8-247.1) 211.6 (189.0-234.4) 53 Как видно из таблицы, значения уровня Лп-ФЛА2 различались как у пациентов разных категорий риска, так и у пациентов одной категории риска в зависимости от наличия или отсутствия СД, а также в зависимости от приёма статинов. Для оценки достоверности данных различий был проведён сравнительный анализ по Kruskal-Wallis. Полученные результаты представлены на рисунке 2. В целом по группе имелись достоверные различия между уровнями ЛпФЛА2 у пациентов 4-х групп. Учитывая наличие в данных группах пациентов, принимающих статины (которые понижают уровень Лп-ФЛА2) и пациентов с СД (в группах высокого и очень высокого риска), был также проведён сравнительный анализ уровня Лп-ФЛА2 при исключении больных, принимающих статины (рисунок 3), исключении больных с СД (рисунок 4), а также при исключении как больных, находящихся на терапии статинами, так и больных с СД (рисунок 5). Анализ с исключением пациентов с СД был выполнен, так как имеются публикации, в которых описывается влияние СД на уровень Лп-ФЛА2 (подробно описано в главе «Обсуждение»). Рисунок 2. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между 4 группами (1-низкий риск, 2-умеренный риск, 3-высокий риск, 4-очень высокий риск). А - по активности, p =0.0234. Б - по массе, p = 0.049. А Б 340 500 320 450 300 400 260 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность 280 240 220 200 350 300 250 180 200 160 140 150 120 100 100 80 1 2 3 Группы (1.2.3.4) 4 Median 25%-75% Min-Max 50 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) 54 При исключении из анализа пациентов, принимающих статины и при исключении пациентов с СД разница в уровне Лп-ФЛА2 стала более выраженной, рисунок 3 и 4. Рисунок 3. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между 4 группами (1-низкий риск, 2умеренный риск, 3-высокий риск, 4-очень высокий риск). Исключены больные, принимающие статины. А - по активности, p = 0.0127. Б - по массе, p =0.0026. А Б 500 340 320 450 300 400 280 350 240 300 220 Лп-ФЛА масса Лп-ФЛА активность 260 200 180 160 140 250 200 150 120 100 100 80 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max 50 1 2 Группы (1.2.3.4) 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) Рисунок 4. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между 4 группами (1-низкий риск, 2умеренный риск, 3-высокий риск, 4-очень высокий риск). Исключены больные с СД. А - по активности, p =0.0182. Б - по массе, p =0.0418. А Б 340 400 320 350 300 280 300 240 Лп-ФЛА масса Лп-ФЛА активность 260 220 200 180 160 250 200 150 140 120 100 100 80 1 2 3 Группы (1.2.3.4) 4 Median 25%-75% Min-Max 50 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) 55 Ещё более значимые различия были получены при исключении из анализа как больных с СД, так и больных, принимающих статины, рисунок 5 Рисунок 5. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между 4 группами (1-низкий риск, 2умеренный риск, 3-высокий риск, 4-очень высокий риск). Исключены больные с СД и больные, принимающие статины. А - по активности, p =0.008. Б - по массе, p =0.0021. А Б 400 340 320 350 300 300 260 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность 280 240 220 200 250 200 180 160 150 140 120 100 100 80 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max 50 1 Группы (1.2.3.4) Таким образом, 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) при одновременном исключении пациентов, принимающих статины и пациентов с СД, были выявлены наиболее выраженные достоверные различия. Для ответа на вопрос, у пациентов какой категории риска уровень Лп-ФЛА2 выше был проведён сравнительный анализ по Mann-Whitney. Результаты представлены на рисунках 6-8. 56 Рисунок 6. Тест Mann-Whitney. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 4. А - по активности, р=0.008. Б - по массе, р=0.2. А Б 320 500 300 450 280 400 240 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность 260 220 200 180 160 350 300 250 200 140 150 120 100 100 80 1 4 Группы (1.2.3.4) Median 25%-75% Min-Max 50 1 4 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) Уровень Лп-ФЛА2 по активности был выше у больных очень высокого риска, по сравнению с больными низкого риска (1 и 4 группа). Однако у пациентов этих двух групп уровень Лп-ФЛА2 по массе не различался. Вероятно, это связано с тем, что 44% больных категории очень высокого риска принимали статины. Несколько иные результаты были получены при сравнении уровня Лп-ФЛА2 у больных высокого и низкого риска (1 и 3 группа). Различия были достоверные не только при сравнении уровня ЛпФЛА2, измеренного по активности, но и по массе, рисунок 7. Следует отметить, что только 34% больных категории высокого риска принимали статины. 57 Рисунок 7. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 3. А - по активности, р=0.047. Б- по массе, р=0.031. А Б 340 380 320 360 340 300 320 280 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность 300 260 240 220 200 280 260 240 220 200 180 180 160 160 140 140 120 120 100 100 80 1 3 Median 25%-75% Min-Max 80 1 3 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) Группы (1.2.3.4) На рисунке 8 представлено сопоставление уровня Лп-ФЛА2 между пациентами умеренного и низкого риска (1 и 2 группа). Уровень Лп-ФЛА2 был ниже у пациентов низкого риска. Рисунок 8. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 2. А - по активности, р=0.03. Б - по массе, р=0.007. Б 340 340 320 320 300 300 280 280 260 260 Лп-ФЛА2 массе Лп-ФЛА2 активность А 240 220 200 240 220 200 180 180 160 160 140 140 120 120 100 100 80 1 2 Группы (1.2.3.4) Median 25%-75% Min-Max 80 1 2 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) 58 Не было различий в уровне Лп-ФЛА2 между пациентами 2 и 3 и 3 и 4 группами. Исключение из анализа больных, принимающих статины. При исключении из анализа больных, принимающих статины, сохранились достоверные различия в уровне Лп-ФЛА2, измеренной по активности и появились достоверные различия в уровне Лп-ФЛА2, измеренной по массе между группой очень высокого и группой низкого риска, рисунок 9. Рисунок 9. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 4. Исключены больные, принимающие статины. А - по активности, р=0.006. Б- по массе, р=0.02. А Б 500 320 300 450 280 400 350 240 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность 260 220 200 300 250 180 200 160 140 150 120 100 100 80 1 4 Группы (1.2.3.4) Median 25%-75% Min-Max 50 1 4 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) После исключения из анализа пациентов, принимающих статины, сохранились достоверные различия – у больных высокого и умеренного риска уровень Лп-ФЛА2 и по массе и по активности был выше, чем у больных низкого риска, рисунки 10 и 11. 59 Рисунок 10. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 3. Исключены больные, принимающие статины. А - по активности, P= 0.02. Б- по массе, P= 0.0002. А Б 340 380 320 360 340 300 320 280 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность 300 260 240 220 200 280 260 240 220 200 180 180 160 160 140 140 120 120 100 100 80 1 3 Median 25%-75% Min-Max 80 1 Группы (1.2.3.4) 3 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) Рисунок 11. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 2. Исключены больные, принимающие статины. А - по активности, P= 0.002. Б- по массе, P= 0.005. Б 340 340 320 320 300 300 280 280 260 260 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность А 240 220 200 240 220 200 180 180 160 160 140 140 120 120 100 100 80 1 2 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) 80 1 2 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) Как и в целом по группе, после исключения из анализа больных, принимающих статины, не было выявлено достоверных различий в уровне ЛпФЛА2 между 2 и 3 и 2 и 4 группами. 60 Исключение из анализа больных с СД. Исключение из анализа больных с СД проводили, так как имеются работы, показывающие, что уровень Лп-ФЛА2 повышен у больных с СД по сравнению со здоровыми лицами [88, 89]. У больных с метаболическим синдромом уровень Лп-ФЛА2 тоже повышен [90]. Также показано, что у пациентов с СД уровень Лп-ФЛА2 в большей степени ассоциируется с риском развития сердечно-сосудистых осложнений, чем у пациентов без СД [91]. При исключении больных с СД результаты сопоставления уровня ЛпФЛА2 между пациентами очень высокого и низкого риска (1 и 4 группа) не отличались от таковых в целом по группе – по активности уровень Лп-ФЛА2 был выше у больных очень высокого риска, а по массе не различался, рисунок 12. Рисунок 12. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 4. Исключены больные с СД. А - по активности, P= 0.005. Б - по массе, P= 0.184. А Б 400 320 300 350 280 300 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность 260 240 220 200 180 250 200 160 150 140 120 100 100 80 1 4 Группы (1.2.3.4) Median 25%-75% Min-Max 50 1 4 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) Исключение из анализа пациентов с СД не повлияло на результаты сравнения уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 3 и 1 и 2, во всех случаях уровень Лп-ФЛА2 был ниже у пациентов низкого риска, рисунки 13 и 14. 61 Рисунок 13. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 3. Исключены больные с СД. А - по активности, P= 0.049. Б - по массе, P= 0.03. А Б 340 380 360 300 340 280 320 260 300 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность 320 240 220 200 280 260 240 220 180 200 160 180 160 140 140 120 120 100 100 80 1 3 Median 25%-75% Min-Max Median 25%-75% Min-Max 80 1 3 Группы (1.2.3.4) Группы (1.2.3.4) Рисунок 14. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 2. Исключены больные с СД. А - по активности, P= 0.003. Б - по массе, P= 0.007. А Б 340 340 320 320 300 300 280 260 260 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность 280 240 220 200 240 220 200 180 180 160 160 140 140 120 120 100 100 80 1 2 Median 25%-75% Min-Max Median 25%-75% Min-Max 80 1 Группы (1.2.3.4) 2 Группы (1.2.3.4) Исключение из анализа больных, принимающих статины и больных с СД. При одновременном исключении больных с СД и больных, принимающих статины во всех случаях уровень Лп-ФЛА2 (как по массе, так и по активности) был ниже у пациентов низкого риска, рисунок 15,16,17. 62 Рисунок 15. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 4. Исключены больные с СД и принимающие статины. А - по активности, P= 0.003. Б - по массе, P= 0.012. А Б 400 320 300 350 280 300 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность 260 240 220 200 180 250 200 160 150 140 120 100 100 80 1 4 Median 25%-75% Min-Max 50 1 4 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) Группы (1.2.3.4) Рисунок 16. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 3. Исключены больные с СД и принимающие статины. А - по активности, P= 0.016. Б - по массе, P= 0.0001. А Б 340 380 320 360 340 300 320 280 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность 300 260 240 220 200 280 260 240 220 200 180 180 160 160 140 140 120 120 100 100 80 1 3 Группы (1.2.3.4) Median 25%-75% Min-Max 80 1 3 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) 63 Рисунок 17. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 между группами 1 и 2. Исключены больные с СД и принимающие статины. А - по активности, P= 0.002. Б - по массе, P= 0.005. Б 340 340 320 320 300 300 280 280 260 260 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активность А 240 220 200 240 220 200 180 180 160 160 140 140 120 120 100 100 80 1 2 Группы (1.2.3.4) Median 25%-75% Min-Max 80 1 2 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) Уровень Лп-ФЛА2 у пациентов 2 и 3 групп, а также 3 и 4 групп значимо не различался, p>0.05. При сравнении уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности, у больных принимавших и не принимавших статины, достоверных различий выявлено не было, p>0.05. Напротив, при сравнении уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе, у больных, принимавших статины, уровень Лп-ФЛА2 был достоверно меньше, чем у тех пациентов, которые статины не принимали p<0.0001. 64 Рисунок 18. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов принимающих (0) и не принимающих (1) статины. A - по активности, p>0.05. Б - по массе, p<0.0001. А Б Median 25%-75% Min-Max 500 340 320 450 300 400 280 Лп-ФЛА2 масса Лп-ФЛА2 активнос ть 260 240 220 200 350 300 250 180 200 160 140 150 120 100 100 80 0 1 Median 25%-75% Min-Max 50 0 1 Крайне интересным представляется вопрос, имеется ли корреляция между уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по массе и измеренным по активности, поскольку в научных работах встречаются оба этих показателя. С данной целью был проведён корреляционный анализ по Spearman, рисунок 19. 65 Рисунок 19. Корреляция между уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по массе и уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по активности. 400 350 Лп-ФЛА2 масса 300 250 200 150 100 50 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 Лп-ФЛА2 активность Как видно из рисунка, имелась умеренная корреляция между этими двумя показателями, r=0.38, p<0.00001. При исключении пациентов, принимающих статины и пациентов с СД, корелляция значимо не изменилась – r=0.41, p<0.0001, рисунок 20. Рисунок 20. Корреляция между уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по массе и уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по активности. Исключены больные с СД и больные, принимающие статины. 400 350 Лп-ФЛА2 масса 300 250 200 150 100 50 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 Лп-ФЛА2 активность 66 Сравнение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов с СД и без СД, у пациентов, принимающих и не принимающих статины. У пациентов с СД и без СД уровень Лп-ФЛА2 (измеренный как по массе, так и по активности) значимо не различался, p>0.05. Уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности не различался у пациентов, принимающих и не принимающих статины. Однако, у пациентов, принимающих статины, уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, был достоверно ниже, чем у пациентов, не принимающих статины, р<0.001, рисунок 21. Рисунок 21. Уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, у пациентов не принимающих (0) и принимающих (1) статины, р<0.001. 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 Median 25%-75% Min-Max У пациентов, принимающих и не принимающих ингибиторы АПФ, бетаблокаторы, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, мочегонные, антагонисты кальция, нитраты уровень Лп-ФЛА2 значимо не различался. 67 3.3. Корреляция уровня Лп-ФЛА2 с факторами риска, лабораторными данными, показателями ЭХО КГ. Была проанализирована корреляция уровня Лп-ФЛА2 с полом, возрастом, курением, наличием артериальной гипертонии, данными общего и биохимического анализов крови, размерами камер сердца, ФВ ЛЖ. Не было выявлено связи уровня Лп-ФЛА2 с полом, возрастом, наличием артериальной гипертонии, курением, с размерами камер сердца и ФВ ЛЖ. Также не выявлена корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем общего белка, АСТ, АЛТ, глюкозы, АПО В100, АПО А1, КФК. Измерение Лп-ФЛА2 по активности. У пациентов всей группы была выявлена умеренная прямая корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем ХС, ЛНП, умеренная обратная корреляция с уровнем ЛВП, умеренная прямая корреляция с уровнем ТГ и мочевой кислоты. Корреляция ЛпФЛА2 с уровнем вчСРБ и с уровнем Лп(а) отсутствовала, таблица 14. Таблица 14 Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями липидного профиля, уровнем мочевой кислотой и вчСРБ. В целом по группе. r (по Spearman) p Лп-ФЛА2 и ХС 0.34 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛНП 0.45 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛВП -0.36 0.00001 Лп-ФЛА2 и ТГ 0.24 0.00001 0.18 0.001 Лп-ФЛА2 и вчСРБ 0.05 н.д. Лп-ФЛА2 и Лп(а) 0.1 н.д. Лп-ФЛА2 и Мочевая кислота 68 Аналогичные результаты были получены при исключении пациентов с СД. Однако в этом случае выявлена слабая корреляция Лп-ФЛА2 с уровнем Лп(а), таблица 15. Таблица 15 Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями липидного профиля, уровнем мочевой кислотой и вчСРБ. Исключены пациенты с СД. r (по Spearman) p Лп-ФЛА2 и ХС 0.36 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛНП 0.47 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛВП -0.39 0.00001 Лп-ФЛА2 и ТГ 0.29 0.00001 0.21 0.0003 Лп-ФЛА2 и вчСРБ 0.06 н.д. Лп-ФЛА2 и Лп(а) 0.12 н.д. Лп-ФЛА2 и Мочевая кислота Исключение пациентов, принимающих статины, практически не повлияло на корреляцию по сравнению с корреляцией в целом по группе (кроме того, что корреляция уровня Лп-ФЛА2 и уровня ХС стала слабой), таблица 16. По видимому, это связано с тем, что терапия статинами приводит как к снижению уровня ХС, ЛНП, так и уровня Лп-ФЛА2. На уровень Лп(а) терапия статинами влияния не оказывает, поэтому и в этом случае корреляция между уровнями ЛпФЛА2 и Лп(а) не найдена. 69 Таблица 16. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями липидного профиля, уровнем мочевой кислотой и вчСРБ. Исключены пациенты, принимающие статины. r (по Spearman) p Лп-ФЛА2 и ХС 0.29 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛНП 0.44 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛВП -0.39 0.00001 Лп-ФЛА2 и ТГ 0.26 0.00001 0.21 0.0007 Лп-ФЛА2 и вчСРБ 0.01 0.88 Лп-ФЛА2 и Лп(а) 0.06 0.33 Лп-ФЛА2 и Мочевая кислота Исключение из анализа как больных с СД, так и принимающих статинами также не оказало влияния на корреляцию уровня Лп-ФЛА2 с показателями липидного профиля, уровнем вчСРБ и мочевой кислоты, таблица 17. 70 Таблица 17. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями липидного профиля, уровнем мочевой кислоты и вчСРБ. Исключены пациенты, принимающие статины и пациенты с СД. r (по Spearman) p Лп-ФЛА2 и ХС 0.29 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛНП 0.43 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛВП -0.42 0.00001 Лп-ФЛА2 и ТГ 0.31 0.00001 0.25 0.00008 Лп-ФЛА2 и вчСРБ 0.01 0.9 Лп-ФЛА2 и Лп(а) 0.08 0.2 Лп-ФЛА2 и Мочевая кислота Измерение Лп-ФЛА2 по массе. Несколько иные результаты были получены при изучении корреляции ЛпФЛА2, измеренной по массе с показателями липидного профиля, СРБ и мочевой кислотой. В целом по группе имелась прямая умеренная корреляция Лп-ФЛА2 с ХС и ЛНП. Отсутствовала корреляция уровня Лп-ФЛА2 и ЛВП (в отличие от уровня Лп-ФЛА2, измеренного по активности). Корреляции с мочевой кислотой, ТГ, СРБ и Лп(а) не было. Такие же данные были получены при одновременном исключении из анализа пациентов с СД и пациентов, принимающих статины, таблица 18. 71 Таблица 18. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями липидного профиля, уровнем мочевой кислоты и вчСРБ. В целом по группе. r (по Spearman) p Лп-ФЛА2 и ХС 0.28 0.000001 Лп-ФЛА2 и ЛНП 0.27 0.000001 Лп-ФЛА2 и ЛВП 0.16 0.000344 Лп-ФЛА2 и ТГ -0.08 0.08 -0.04 0.39 Лп-ФЛА2 и вчСРБ -0.02 0.63 Лп-ФЛА2 и Лп(а) 0.05 0.28 Лп-ФЛА2 и Мочевая кислота Аналогичные результаты получены при исключении пациентов с СД (таблица 19) и при исключении пациентов, принимающих статины (таблица 20). Таблица 19. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями липидного профиля, уровнем мочевой кислоты и вчСРБ. Исключены пациенты с СД. r (по Spearman) p Лп-ФЛА2 и ХС 0.31 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛНП 0.3 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛВП 0.14 0.003 Лп-ФЛА2 и ТГ -0.04 0.45 -0.04 0.35 Лп-ФЛА2 и вчСРБ 0.02 0.68 Лп-ФЛА2 и Лп(а) 0.06 0.23 Лп-ФЛА2 и Мочевая кислота 72 Таблица 20. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями липидного профиля, уровнем мочевой кислоты и вчСРБ. Исключены пациенты, принимающие статины. r (по Spearman) p Лп-ФЛА2 и ХС 0.25 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛНП 0.25 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛВП 0.11 0.04 Лп-ФЛА2 и ТГ -0.09 0.08 0.006 0.91 Лп-ФЛА2 и вчСРБ -0.08 0.15 Лп-ФЛА2 и Лп(а) 0.09 0.09 Лп-ФЛА2 и Мочевая кислота Такие же данные были получены при одновременном исключении из анализа пациентов с СД и пациентов, принимающих статины, таблица 21. Таблица 21. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями липидного профиля, уровнем мочевой кислоты и вчСРБ. Исключены пациенты, принимающие статины и пациенты с СД. r (по Spearman) p Лп-ФЛА2 и ХС 0.26 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛНП 0.26 0.00001 Лп-ФЛА2 и ЛВП 0.09 0.05 Лп-ФЛА2 и ТГ -0.07 0.16 0.01 0.84 Лп-ФЛА2 и вчСРБ -0.06 0.28 Лп-ФЛА2 и Лп(а) 0.09 0.11 Лп-ФЛА2 и Мочевая кислота 73 Таким образом, была показана корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем атерогенных липопротеинов, что является ожидаемым результатом и связано с тем, что фосфолипаза является липопротеин ассоциированной. Корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем ХС ЛВП отсутствовала при измерении Лп-ФЛА2 по массе и носила обратный характер при измерении Лп-ФЛА2 по активности. 74 3.4. Результаты дуплексного сканирования сонных артерий. При проведении дуплексного сканирования сонных артерий оценивалось количество АСБ, максимальный процент стеноза и суммарный процент стеноза. Последний показатель получали путём суммирования всех процентов стенозов в исследуемых участках - дистальная треть общей сонной артерии, бифуркация общей сонной артерии, устье внутренней сонной артерии (модифицированный метод Спенсера, 1997). Например, если у пациента определялось 3 АСБ, суживающих просвет сонной артерии на 20%, 40% и 25%, соответственно, то суммарный процент стеноза составлял 20+40+25=85%. Следует отметить, что количество АСБ отражает распространённость атеросклероза сонных артерий, а максимальный и суммарный процент стеноза – его выраженность. В таблице 22 представлены полученные результаты. Имелись достоверные различия исследуемых параметров во всех группах. Таблица 22. Среднее количество АСБ, суммарный процент стеноза и максимальный процент стеноза у пациентов различных категорий риска. Сравнение методом Kruskal-Wallis. Показатель Группа риска Очень Высокого Умеренного Низкого высокого (3) (2) p (1) (4) Максимальный процент 34.3 28.4 21.2 12.1 (0.0-90.0) (0.0-85.0) (0.0-50.0) (0.0-55.0) 121.2 88.9 54.7 25.3 (0.0-275.0) (0.0-260.0) (0.0-175.0) (0.0-170.0) 3.99 3.2 2.1 1.0 (0.0-6.0) (0.0-6.0) (0.0-6.0) (0.0-5.0) p<0.001 стеноза, % Суммарный процент p<0.001 стеноза, % Количество АСБ p<0.001 75 При расчете количества АСБ в каждой из четырёх групп у пациентов очень высокого риска на исследуемых сегментах наиболее часто выявлялось 4 АСБ – в 28% случаев. У этих пациентов в основном определялось от 3 до 6 АСБ. У пациентов высокого риска наиболее часто выявлялись 3 АСБ. У больных умеренного риска АСБ в 24% не выявлялись. У пациентов низкого риска интактные сонные артерии выявлены в 53% случаев. Таким образом, чем к более тяжёлой категории риска относился пациент, тем большее количество АСБ у него выявлялось, таблица 23. Таблица 23. Количество АСБ у пациентов различных категорий риска. Количество Группа риска АСБ Очень Высокого (3), Умеренного (2), Низкого (1), высокого n=103 n=129 n=60 (4), n=227 0 АСБ 8 (4%) 11 (11%) 31 (24%) 32 (53%) 1 АСБ 10 (4%) 11 (11%) 25 (19%) 11 (18%) 2 АСБ 20 (9%) 11 (11%) 23 (18%) 7 (12%) 3 АСБ 36 (16%) 25 (24%) 19 (15%) 6 (10%) 4 АСБ 65 (28%) 20 (18%) 17 (13%) 3 (5%) 5 АСБ 40 (18%) 10 (10%) 9 (7%) 1 (2%) 6 АСБ 48 (21%) 15 (15%) 5 (4%) 0 (0%) На рисунке 22-24 графически представлены результаты сопоставления количества АСБ, суммарного и максимального процента стеноза сонных артерий методом Kruskal-Wallis. Как видно из графиков, чем более высокой была категория риска, тем определялось большее количество АСБ. Также более высоким был суммарный и максимальный процент стеноза. Интересно, что у 76 пациентов низкого риска обнаруживались не только единичные, но и множественные АСБ в сонных артериях и их число достигало 5. Видимо это свидетельствует о недостаточной эффективности системы стратификации риска по шкале SCORE. 77 Рисунок 22. Сопоставление количества АСБ у пациентов различных категорий риска (1–низкого, 2-умеренного, 3-высокого, 4-очень высокого). 7 6 5 кол-во АСБ 4 3 2 1 0 -1 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) Рисунок 23. Сравнение суммарного процента стеноза у пациентов различных категорий риска (1–низкого, 2-умеренного, 3-высокого, 4-очень высокого). 300 250 Сумм%АСБ 200 150 100 50 0 -50 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) 78 Рисунок 24. Максимальный процент стеноза у пациентов различных категорий риска (1–низкого, 2-умеренного, 3-высокого, 4-очень высокого). 100 80 макс стеноз 60 40 20 0 -20 1 2 3 4 Median 25%-75% Min-Max Группы (1.2.3.4) Поскольку при сравнении результатов между несколькими группами методом Kruskal-Wallis получены достоверные различия, был проведён сравнительный анализ между показателями двух групп методом Mann-Whitney. У пациентов очень высокого риска максимальный процент стеноза был достоверно выше, чем у пациентов высокого, умеренного и низкого риска, p<0.001. Этот же показатель был выше у пациентов высокого риска, по сравнению с пациентами умеренного риска и выше у пациентов умеренного риска, по сравнению с пациентами низкого риска, p<0.001. Аналогичные результаты получены при парном сравнении суммарного и максимального процента стеноза - во всех случаях с высокой степенью достоверности (p<0.001) у больных очень высокого риска максимальный и суммарный процент стеноза сонных артерий был выше, чем у больных остальных групп риска. В свою очередь у больных высокого риска эти показатели были выше, чем у пациентов умеренного и низкого риска, а у пациентов умеренного риска выше, чем у пациентов низкого риска. 79 3.5. Сопоставление уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью поражения сонных артерий. Для ответа на вопрос, каким образом соотносится уровень Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий, был проведён корреляционный анализ по Spearman между уровнем Лп-ФЛА2 (измеренным по массе и по активности) и количеством АСБ, максимальным и суммарным процентом стеноза. Такой анализ был выполнен как для всех пациентов, так и с исключением больных только с СД, исключением только больных, принимающих статины и исключением больных как с СД, так и больных, принимающих статины. Полученные данные представлены в таблице 24-25. Таблица 24. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе. Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз Лп-ФЛА2 и количество АСБ r (по Spearman) p 0.3 0.017 0.14 0.009 0.13 0.014 В целом по группе уровень Лп-ФЛА2 (по активности) слабо коррелировал с количеством АСБ, суммарным и максимальным процентом стеноза. 80 Таблица 25. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе при исключении пациентов с СД. r (по Spearman) p 0.14 0.015 0.15 0.009 0.14 0.016 Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз Лп-ФЛА2 и количество АСБ Исключение из анализа пациентов с СД, не привело к существенным изменениям в корреляции. Таблица 26. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями максимального и суммарного количеством АСБ. В целом по стеноза сонных артерий, группе при исключении пациентов, принимающих статины. Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз Лп-ФЛА2 и количество АСБ r (по Spearman) p 0.17 0.006 0.17 0.005 0.17 0.007 Также не привело к значимым изменениям исключение из анализа больных, принимающих статины, хотя прослеживается тенденция к увеличению коэффициента корреляции. 81 Таблица 27. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями максимального и суммарного количеством АСБ. В целом по стеноза сонных артерий, группе при исключении пациентов, принимающих статины и пациентов с СД. Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз Лп-ФЛА2 и количество АСБ r (по Spearman) p 0.2 0.002 0.2 0.002 0.19 0.003 В большей степени данная тенденция прослеживается при исключении из анализа как больных с СД, так и больных, принимающих статины. Однако корреляция оставалась слабой. В таблицах 28-31 представлена корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ как в целом по группе, так и при исключении больных с СД, исключении больных, принимающих статины и исключении больных как с СД, так и больных, принимающих статины. 82 Таблица 28. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе. Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз Лп-ФЛА2 и количество АСБ r (по Spearman) p 0.06 0.2 0.07 0.09 0.08 0.06 Несколько иные данные полученные при проведении корреляционного анализа уровня Лп-ФЛА2, измеренного по массе с показателями выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий. В целом по группе подобная корреляция отсутствовала. Таблица 29. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе при исключении пациентов с СД. Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз Лп-ФЛА2 и количество АСБ r (по Spearman) p 0.07 0.13 0.07 0.13 0.07 0.12 Уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, также не коррелировал с показателями поражения сонных артерий и при исключении больных с СД. 83 Таблица 30. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе при исключении пациентов, принимающих статины. Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз Лп-ФЛА2 и количество АСБ r (по Spearman) p 0.1 0.05 0.11 0.04 0.11 0.03 Исключение пациентов, принимающих статины, привело к появлению слабой корреляции между уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по массе с количеством АСБ и суммарным процентом стеноза. 84 Таблица 31. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе, с показателями максимального и суммарного количеством АСБ. В целом по стеноза сонных артерий, группе при исключении пациентов, принимающих статины и пациентов с СД. r (по Spearman) p 0.13 0.02 0.12 0.02 0.12 0.02 Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз Лп-ФЛА2 и количество АСБ При исключении как больных с СД, так и больных, принимающих статины, обнаружена слабая корреляция уровня Лп-ФЛА2 со всеми изучаемыми показателями атеросклеротического поражения сонных артерий. Таким образом, уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности, коррелировал с количеством АСБ сонных артерий, максимальным и суммарным процентом стеноза. Исключение пациентов с СД и пациентов, принимающих статины, не оказало значимого влияния на корреляцию, хотя прослеживается тенденция к её усилению. Уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, не коррелировал с показателями атеросклеротического поражения сонных артерий. Однако исключение больных, принимающих статины и больных с СД, привело к появлению слабой корреляции уровня Лп-ФЛА2 со всеми тремя показателями поражения сонных артерий. 85 3.6. Сравнение количества АСБ, суммарного и максимального стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем Лп-ФЛА2. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от уровня Лп-ФЛА2, измеренного по массе. Группа 1 - Лп-ФЛА2≥210 нг/мл, группа 2 Лп-ФЛА2<210 нг/мл. Такое значение использовалось потому, что повышенным считается уровень Лп-ФЛА2 более 210 нг/мл (Рекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза, 2011; рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза, 2012 г.). У 28% пациентов уровень ЛпФЛА2 был нормальным, у 71% повышенным. Такая неравномерность распределения вероятно связано с тем, что большинство больных относилось к категории высокого и очень высокого риска. Сравнивалось количество АСБ, максимальный и суммарный процент стеноза сонных артерий. При разделении групп в зависимости от уровня ЛпФЛА2, измеренной по массе, не выявлено достоверных различий по исследуемым параметрам. Не было достоверных различий и после исключения больных, принимающих статины и больных с СД, p>0.05. В таблице 32 представлены показатели атеросклеротического поражения сонных артерий в зависимости от уровня Лп-ФЛА2, в таблице 33 показаны те же данные при исключении из анализа больных принимающих статины и больных с СД. 86 Таблица 32. Количество АСБ, суммарный и максимальный процент стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем ЛпФЛА2, измеренным по массе. Показатель Лп-ФЛА2>210 Лп-ФЛА2<210 Достоверность нг/мл нг/мл различия Количество АСБ Максимальный процент 3.0 (0.0-6.0) 3.0 (0.0-6.0) н.д. 27.7 (0.0-90.0) 26.2 (0.0-55.0) н.д. 87.6 (0.0-275.0) 86.0 (0.0-2400) н.д. стеноза Суммарный процент стеноза Таблица 33. Количество АСБ, суммарный и максимальный процент стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем ЛпФЛА2, измеренным по массе. Исключены больные, принимающие статины и больные с СД. Показатель Лп-ФЛА2>210 Лп-ФЛА2<210 Достоверность нг/мл нг/мл различия Количество АСБ Максимальный процент 2.7 (0.0-6.0) 2.5 (0.0-6.0) н.д. 25.1 (0.0-75.0) 21.5 (0.0-50.0) н.д. 75.5 (0.0-235.0) 68.2 (0.0-210.0) н.д. стеноза Суммарный процент стеноза Хотя прослеживается некоторая тенденция к более выраженному поражению сонных артерий у больных с повышенным уровнем Лп-ФЛА2, достоверных различий нет. В таблице 34 представлены показатели атеросклеротического поражения сонных артерий в зависимости от уровня Лп-ФЛА2 (измеренной по 87 активности), в таблице 35 показаны те же данные при исключении из анализа больных принимающих статины и больных с СД. Таблица 34. Количество АСБ, суммарный и максимальный процент стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем ЛпФЛА2, измеренным по активности. Показатель Количество АСБ Максимальный Лп-ФЛА2>202.4 Лп-ФЛА2<202.4 Достоверность нмоль/мин/мл нмоль/мин/мл различия 3.0 (0.0-6.0) 2.8 (0.0-6.0) н.д. 27.1 (0.0-75.0) 25.1 (0.0-90.0) н.д. 85.5 (0.0-233.0) 77.4 (0.0-275.0) н.д. процент стеноза Суммарный процент стеноза Таблица 35. Количество АСБ, суммарный и максимальный процент стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем ЛпФЛА2, измеренным по активности. Исключены больные, принимающие статины и больные с СД Показатель Количество АСБ Максимальный Лп-ФЛА2>202.4 Лп-ФЛА2<202.4 Достоверность нмоль/мин/мл нмоль/мин/мл различия 2.8 (0.0-6.0) 2.4 (0.0-6.0) P=0.06 24.6 (0.0-75.0) 22.2 (0.0-50.0) p<0.05 76.6 (0.0-210.0) 64.4 (0,0-205,0) p<0.05 процент стеноза Суммарный процент стеноза При разделении групп в зависимости от уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности, не выявлено достоверных различий по исследуемым параметрам. Однако, после исключения больных, принимающих статины и больных с СД, 88 было показано, что максимальный и суммарный стеноз сонных артерий достоверно выше в группе, где уровень Лп-ФЛА2≥202,4 нмоль/мин/мл, p<0.05. Количество АСБ у больных этой группы также было выше, однако разница не достигала достоверности, p=0.06, рисунок 25. Рисунок 25. Сравнение суммарного (А) и максимального (Б) стеноза сонных артерий, а также количества АСБ (С) у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по активности. Тест MannWhitney. 1 – уровень Лп-ФЛА2≥202,4 нмоль/мин/мл. 2 – уровень ЛпФЛА2<202,4 нмоль/мин/мл. А Б 220 80 200 70 180 60 160 50 120 макс с теноз Сумм%АСБ 140 100 80 60 40 30 20 40 10 20 0 Median 25%-75% Min-Max -20 1 0 -10 0 1 0 Median 25%-75% Min-Max С 7 6 5 кол-во АСБ 4 3 2 1 0 Median 25%-75% Min-Max -1 1 0 89 Межквартильный анализ активности Лп-ФЛА2, показал, что количество АСБ (р=0.01), максимальный (p=0.03) и суммарный (р=0.004) процент стеноза сонных артерий были выше у пациентов, у которых значение Лп-ФЛА2 находилось в верхних трёх квартилях. Из данного анализа исключены пациенты, принимающие статины и пациенты с СД. Заключение по главе результаты. Таким образом, была показана корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем атерогенных липопротеидов, что является ожидаемым результатом и связано с тем, что фосфолипаза является липопротеин ассоциированной. Имеется обратная корреляция Лп-ФЛА2, измеренной по активности и прямая ЛП-ФЛА2, измеренной по массе, с уровнем холестерина ЛВП. Отсутствие корреляции с уровнем других факторов воспаления – вчСРБ, свидетельствует о том, что ЛпФЛА2 является более специфическим по отношению к дестабилизации АСБ фактором воспаления. Представляются интересными результаты дуплексного сканирования сонных артерий у пациентов различных категорий риска. То, что АСБ определялись у лиц низкого (47%) и умеренного (76%) риска свидетельствует, что система стратификации риска SCORE может быть существенно дополнена при использовании современных инструментальных методов исследования. А также о том, что достаточно часто происходит недооценка риска. Выявлена связь между уровнем Лп-ФЛА2 и поражением сонных артерий. Чем более выражено атеросклеротическое поражение, тем выше уровень ЛпФЛА2. 90 III. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В имеющихся работах, освещающих вопросы использования Лп-ФЛА2 в качестве фактора риска возникновения сердечно сосудистых заболеваний, фактора риска развития сердечно сосудистых осложнений и, даже, маркера нестабильности АСБ, как правило, проводилось сравнение уровня данного белка у здоровых лиц и пациентов с ишемической болезнью сердца. Новизной нашей работы является оценка уровня Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска. Данный подход является актуальным, поскольку проблематично разделить пациентов на больных с ИБС и здоровых лиц, особенно в рамках одной возрастной группы. Как правильно тщательное физикальное, лабораторное и инструментальное обследование приводит к тому, что даже не имеющие жалобы пациенты могут попасть в категорию умеренного или высокого риска. В частности это и подтвердилась в нашей работе. Деление пациентов на четыре группы в зависимости от категории риска выполнено на основании наличия или отсутствия ИБС, СД (при наличии ИБС и СД пациент сразу попадал в категорию высокого риска) и по шкале SCORE (при этом учитывались пол, возраст, курение, уровень общего холестерина и систолическое АД). Однако по результатам нашей работы, выявлено, что даже у пациентов умеренного и низкого риска имеются атеросклеротические бляшки в сонных артериях, то есть имеется субклинический атеросклероз. В Российских рекомендациях по нарушениям липидного обмена, отмечено, что только пациенты с клинически значимым поражением периферических артерий атеросклеротического генеза относится к категории очень высокого риска, в рекомендациях нет данных в какую категорию риска следует относить пациентов с гемодинамически незначимым бессимптомным поражением сонных артерий. По-видимому, пациент, у которого имеется несколько АСБ в сонных артериях, формально отнесенный к категории низкого риска вероятности развития ССО отличается от пациента низкого риска с интактными 91 артериями. Поэтому следует признать, что используемая нами система стратификация риска в дальнейшем требует модернизации с учетом наличия или отсутствия атеросклероза магистральных артерий. Как показано в нашей работе, уровень Лп-ФЛА2 коррелировал с характером атеросклеротического поражения сонных артерий. Следовательно, наличие периферического атеросклероза у пациентов низкого и умеренного риска оказывало влияние на концентрацию Лп-ФЛА2 в этих группах. Анализ литературы продемонстрировал, что первоначально предполагалось использовать Лп-ФЛА2 в качестве маркёра нестабильности АСБ. Действительно, в настоящее время нет неинвазивных тестов, позволяющих с высокой вероятностью выявлять нестабильные АСБ. То, что уровень Лп-ФЛА2 значительно повышается при остром коронарном синдроме было показано в ряде работ. В частности продемонстрировано, что такое повышение происходит впервые 24 часа ОКС, затем уровень Лп-ФЛА2 снижается. При этом не было корреляции между уровнем Лп-ФЛА2 и тропонином, а также с вчСРБ [92]. Однако показанная в нашем исследовании взаимосвязь Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения ставит под сомнения возможность использовать данный показатель для выявления нестабильных АСБ, так как уровень Лп-ФЛА2 зависит от выраженности атеросклеротического поражения. То есть, у больных с большим количеством АСБ и большим суммарным стенозом артерий уровень Лп-ФЛА2 повышен, хотя все АСБ могут быть стабильными. Интересное предложение сделано в работе профессора Титова В.Н. с соавторами – рекомендовано использовать биохимическую триаду – уровень Лп-ФЛА2, триглицеридов и Лп(а) в качестве маркёра наличия гипоэхогенных АСБ [93]. На наш взгляд требуются дальнейшие исследования для подтверждения данной гипотезы, так как дуплексное сканирование сонных артерий не позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать гипоэхогенные АСБ. 92 Данные физикального и инструментального исследования всех пациентов, включенных в настоящую работу, продемонстрировали, что индекс массы тела у них несколько повышен, окружность талия находится на верхней границе нормы, так же на верхней границе нормы находится уровень систолического АД, остальные параметры в среднем по группе не выходили за пределы нормальных значений. Биохимический анализ крови показал, что у пациентов повышен уровень общего холестерина и холестерина ЛНП. Остальные показатели в пределах нормальных значений. При анализе данных физикального и инструментального исследования отдельно для каждой из четырех категорий риска было показано, что у пациентов очень высокого и высокого риска повышен индекс массы тела и окружность талии. Полученные результаты биохимического анализа крови у пациентов каждой из четырех групп продемонстрировали, что наиболее высокий уровень общего холестерина и холестерина ЛНП отмечен у пациентов высокого и умеренного риска. У пациентов очень высокого риска эти параметры хотя и повышены, однако меньше чем в выше указанных группах. Вероятно, это связано с тем, что 44% пациентов группы очень высокого риска находились на терапии статинами. Данная находка подтверждает тот факт, что медикаментозная терапия назначается в основном при наличии заболевания (ИБС) и редко используется в качестве первичной профилактики. Измерение Лп-ФЛА2 по массе и по активности Особенностью нашей работы явилось то, что уровень Лп-ФЛА2 был оценен по массе и по активности. Чаше в клинических исследованиях используется показатель Лп-ФЛА2 измеренный по массе, поскольку измерение по активности является более технически сложным и дорогостоящим. Следует отметить, что в англоязычной литературе используются термины mass и activity. До сих пор нет четкого мнения, какой следует использовать термин – 93 масса или концентрация. Также важным вопросом является, какой уровень ЛпФЛА2 считать повышенным. Большинство авторов склоняется к тому, что уровень Лп-ФЛА2 измеренный по массе считается повышенным, если он составляет более 210 нг/мл. [5]. При этом есть мнение, что нормальным следует считать уровень Лп-ФЛА2 менее 210 нг/мл, от 210 до 235 нг/мл – «серая зона», а выше 235 нг/мл является повышенным значением [94]. В рекомендациях European Atherosclerosis Society 2011 г. и рекомендациях Национального общества по изучению атеросклероза 2011 г. в качестве верхней границы массы Лп-ФЛА2 используется уровень ≥210 нг/мл. В нашей работе мы использовали в качестве верхней границы нормы уровень Лп-ФЛА2 измеренный по массе ≥ 210 нг/мл. Трудность представляет определение верхней границы Лп-ФЛА2, измеренной по активности. Для этого показателя нет чётких референсных значений. Считается, что верхнюю границу нормы должна предоставлять конкретная лаборатория, где было выполнено измерение. Но, более точным является определение медианы и использование её в качестве верхней границы. Как указывалось в главе результаты, в нашем случае медиана составила 202.4 нмоль/мин/мл. Следовательно, мы проводили сравнение выраженности атеросклероза сонных артерий как между пациентами, попадающими по уровню активности Лп-ФЛА2 в два верхних (выше медианы) и два нижних квартиля (ниже медианы), так и между пациентами, попадающими по уровню активности Лп-ФЛА2 в три верхних и нижний квартиль. По результатам нашей работы уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе в среднем по группе был несколько выше верхней границы нормы – 220,4 нг/мл. При оценке уровня Лп-ФЛА2 (измеренного по массе) нами были полученные данные, что наибольшее количество пациентов, у которых он был выше верхней границы нормы, находились в группе очень высокого риска, а наименьшее – в группе низкого риска. Однако при сравнении уровня Лп-ФЛА2, измеренного по активности, у пациентов различных категории риска 94 достоверных различий получено не было. Мы предположили, что отсутствие различий связанно с тем, что часть больных очень высокого и высокого риска принимала статины, а так же с тем, что среди больных этих категории риска были пациенты СД. Как показывает анализ литературы терапия статинами приводит к снижению уровня Лп-ФЛА2, а терапия фибратами на уровень данного белка влияние не оказывает [95]. Взаимосвязь массы и активности ЛпФЛА2, а также влияние терапии статинами на этот белок изучалось и в известном исследовании JUPITER. Как и в нашей работе, показана умеренная положительная корреляции между массой и активностью Лп-ФЛА2, которая несколько усиливалась при исключении пациентов, принимающих статины. Розувастатин в дозе 20 мг снижал уровень Лп-ФЛА2, измеренной по массе на 33.8%, по активности на 33.2%. У пациентов, принимающих плацебо, за время наблюдения уровень Лп-ФЛА2 измеренный по активности возрос, что ассоциировалось с увеличением количества сердечно-сосудистых осложнений. Авторами был сделан вывод, что уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности ассоциируется с сердечно-сосудистым риском [96]. Хотя мы не оценивали влияние уровня Лп-ФЛА2 на прогноз, тот факт, что у пациентов группы очень высокого риска этот показатель повышен, подтверждает полученные в исследовании JUPITER данные. Сделанные нами выводы о том, что при использовании уровня Лп-ФЛА2 в качестве фактора риска целесообразно исключить пациентов, находящихся на терапии статинами, совпадают с мнением Stein E.A. Автор, на основании результатов исследования JUPITER, выражает сомнение в возможности включать Лп-ФЛА2 в систему стратификации риска, если не исключены пациенты, принимающие статины [97]. Этого же мнения придерживаются и французские исследователи [98]. То, что не только симвастатин и розувастатин, но и аторвастатин снижает уровень Лп-ФЛА2 показали американские кардиологи в плацебо- контролируемом исследовании на 2587 пациентах. Аторвастатин в дозе 80 мг 95 снижал уровень Лп-ФЛА2 на 35.8% и 24.3% по массе и активности соответственно [99]. Также на уровень Лп-ФЛА2 может оказывать влияние наличие СД [98]. Взаимосвязь уровня Лп-ФЛА2 с СД продемонстрирована в ряде работ. В большом исследовании, выполненном в США, показано, что у пациентов, у которых уровень Лп-ФЛА2 находится в двух верхних квартилях, риск развития СД выше (Strong Heart Study). Таким образом, считают авторы, Лп-ФЛА2 является независимым фактором риска развития СД [100, 101]. Терапия ингибиторами АПФ и бета-блокаторами либо не оказывает влияние на уровень Лп-ФЛА2, либо их влияние минимально [98]. В связи с этим, нами был проведен повторный анализ после исключения пациентов принимающих статины, и пациентов с СД. Результаты данного анализа продемонстрировали, что в группе пациентов очень высокого риска уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности, был выше верхней границы нормы у 52% больных, в группе высокого риска - у 47% больных, в группе умеренного риска – у 39%, в группе низкого риска - у 35%. Таким образом, была подтверждена закономерность – чем больше категория риска - тем у большего количества пациентов уровень Лп-ФЛА2 выше верхней границы нормы. Несколько иные данные получены при сравнении количества пациентов, у которых уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, был выше верхней границы нормы. Так, в группе очень высокого риска Лп-ФЛА2 был повышен у 71% больных, в группе высокого риска – у 70%, в группе умеренного риска – у 69 %, в группе низкого риска – у 55%. Таким образом, достоверных различий между группами очень высокого, высокого и умеренного риска не было. Мы считаем, что отсутствие различий связанно с тем, что в систему стратификации сердечно-сосудистого риска не входит субклинический атеросклероз. Хотя было предложено учитывать этот параметр в системе стратификации риска, в клинической практике он до сих пор не применяется [102]. 96 Возможность использования показателей Лп-ФЛА2 для уточнения риска сердечно-сосудистых осложнений освещена в Европейских рекомендациях по лечению нарушений липидного обмена. Возможный алгоритм показан на рисунке 26. Рисунок 26. Использование уровня Лп-ФЛА2 для уточнения категории риска [103]. При сравнении абсолютных показателей уровня Лп-ФЛА2 между четырьмя группами были получены достоверные различия – у пациентов очень высокого риска уровень был выше. Эти различия стали еще боле выраженными после исключения из анализа, пациентов принимающих статины, и пациентов с СД. В целом по группе уровень Лп-ФЛА2 измеренный по активности был выше у больных очень высокого риска по сравнению с больными низкого риска. У пациентов очень высокого риска, высокого и умеренного риска уровень Лп-ФЛА2 значимо не различался. При измерении уровня Лп-ФЛА2 по массе было показано, что у пациентов высокого риска этот показатель выше, чем у пациентов низкого риска, но у пациентов очень высокого риска и низкого 97 риска он значимо не различался. Вероятно это опять же связанно с тем, что почти половина больных очень высокого риска принимала статины. Это заключение подтверждается результатами сравнения уровня Лп-ФЛА2 между четырьмя группами после исключения больных с СД, и больных принимающих статины: уровень Лп-ФЛА2 измеренный как по массе, так и по активности был выше у пациентов очень высокого риска по сравнения пациентами низкого риска. Также, уровень Лп-ФЛА2 был выше в группе высокого риска, чем в группе низкого риска. То есть чем выше была категория риска, тем более высокий уровень Лп-ФЛА2 определялся. Вероятно, полученные данные имеют важное практическое значение – использовать Лп-ФЛА2 в системе стратификации риска можно только в тех случаях, когда пациенты не принимают статины и нет СД. Это подтверждается результатами нашей работы - уровень Лп-ФЛА2 (измеренный по массе) достоверно ниже у пациентов, находящихся на терапии статинами. Полученные нами данные, о том, что уровень Лп-ФЛА2 коррелирует с показателями липидного профиля (особенно ХС ЛНП), подтверждается биологическими свойствами данного протеина - в крови 80% Лп-ФЛА2 связано с ЛНП [5]. Корреляция прослеживается как в целом по группе, так и при исключении пациентов с СД, и пациентов принимающих статины. Это связано с тем, что статины снижают как уровень Лп-ФЛА2, так и общий ХС, ХС ЛНП. Интересно, что уровень Лп-ФЛА2 измеренный как по массе, так и по активности с уровнем с Лп(а) не коррелировал. По видимому, с этим атерогенным липопротеином Лп-ФЛА2 в крови либо не связано, либо связан в очень малом количестве. Взаимосвязь Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий. В нашей работе объем атеросклеротического поражения у каждого пациента оценивался по результатами дуплексного сканирования сонных 98 артерий. Сонные артерии относятся к крупным артериям. Однако нами не оценивалось атеросклеротическое поражение аорты и других периферических артерий. Таким образом, оценка атеросклеротического поражения всех артерий у каждого пациента проведена не была. Это затруднительно, поскольку данные исследования было бы крайне длительно трудозатратно и тяжело для больного. Тем не менее, имеются работы, в которых показывается взаимосвязь уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения коронарных артерий. В частности продемонстрировано, что у пациентов с 3х сосудистым поражением коронарных артерий уровень Лп-ФЛА2 выше, чем с однососудистым [98]. Следует отметить, что объем атеросклеротического поражения коронарных артерий много меньше, чем объем атеросклеротического поражения сонных артерий (если сравнивать «общий объем» АСБ). Это связано с тем, что диаметр сонных артерий гораздо больше чем коронарных. Следовательно, представляется более вероятным, что значимое влияние на уровень Лп-ФЛА2 в крови окажет атеросклеротическое поражение крупных артерий. Взаимосвязь уровня Лп-ФЛА2 с атеросклеротическим поражением сонных артерий описана в небольшом количестве работ. Заслуживает внимания работа, выполненная во Франции, в которой изучали уровень данного белка у пациентов с гемодинамически значимым (≥70%) стенозом сонных артерий, которым выполнялась каротидная эндартериоэктомия. По результатам гистологического исследования пациенты были разделены на группу больных с нестабильными АСБ и группу больных со стабильными АСБ. У пациентов с нестабильными АСБ уровень Лп-ФЛА2 был значительно выше [104]. Похожая работа выполнена в США – объём АСБ оценивался по результатам эндартериоэктомии из сонных артерий. Показана корреляция между массой и активностью Лп-ФЛА2 и выраженностью атеросклероза [105]. В других работах показано, что у пациентов с атеросклерозом сонных артерий уровень Лп-ФЛА2 выше, чем у пациентов с интактными артериями [20, 106]. 99 Это подтверждается результатами анализа Rotterdam Study, где основной акцент делался на «некоронарный» атеросклероз. Была показана взаимосвязь уровня Лп-ФЛА2 с атеросклеротическим поражением сонных артерий и артерий нижних конечностей [107]. Имеются работы, в которых не выявлена связь уровня Лп-ФЛА2 с атеросклерозом сонных артерий. Так Шведские кардиологи провели исследование на 1016 больных. Была выявлена связь уровня секреторной фосфолипазы, но не Лп-ФЛА2 (измеренной по активности) с атеросклеротическим поражением сонных артерий и с неблагоприятным прогнозом у пациентов старшей возрастной группы. Однако авторы не исключали из анализа больных, принимающих статины, кроме того, на результаты мог оказать влияние пожилой возраст пациентов [24]. Исследователи из Японии показали, что снижение уровня Лп-ФЛА2 ассоциируется с уменьшением объёма АСБ в коронарных артериях по данным внутрикоронарного ультразвука у больных с ОКС. По-видимому, регрессия АСБ в коронарной артерии отражает процесс регрессии атеросклероза в целом на фоне оптимальной терапии, так как сомнительно, что незначительное изменение объёма только одной АСБ в артерии малого диаметра способно оказать влияние на уровень Лп-ФЛА2 в крови [108]. В нашей работе показано, что у пациентов более высокой категории риска определяется большее количество АСБ в сонных артериях, более высокий максимальный и более высокий суммарный процент стеноза. В целом по группе была продемонстрирована положительная корреляция уровня ЛпФЛА2 измеренного по активности с показателями атеросклеротического поражения сонных артерий (количество АСБ, максимальный и суммарный процент стеноза). Исключение из анализа пациентов принимающих статины и пациентов с СД не привело к значительным изменениям. Уровень Лп-ФЛА2 измеренный по массе в целом по группе не коррелировал с показателями атеросклеротического поражения сонных 100 артерий. Исключение пациентов с СД, и пациентов принимающих статины продемонстрировало появление положительной корреляции между уровнем Лп-ФЛА2 измеренного по массе и степенью выраженности поражения сонных артерий. Таким образом, наиболее важным результатом нашей работы явилось выявление корреляции уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклероза сонных артерий. Для сравнения выраженности атеросклероза сонных артерий у пациентов с повышенным и нормальным уровнем Лп-ФЛА2 больные были разделены на 2 группы – группу с повышенным уровнем Лп-ФЛА2 (как для массы, так и для активности) и пациентов с нормальным уровнем Лп-ФЛА2. Количество АСБ, максимальный, суммарный процент стеноза не различались у пациентов с повышенным и нормальным уровнем Лп-ФЛА2 измеренным по массе. Достоверных различий не было и после исключения из анализа пациентов с СД, и пациентов принимающих статины. Иные данные получены при сравнении показателей атеросклеротического поражения у пациентов с повышенным и с нормальным уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по активности. В целом по группе достоверных отличий не было, однако при исключении больных с СД, и больных принимающих статины показано, что у пациентов с повышенным уровнем Лп-ФЛА2 определяется большее количество АСБ, более высокие показатели суммарного и максимально процента стеноза. Кроме того, при межквартильном сопоставлении мы показали, что выраженность атеросклероза у пациентов, находящихся в верхних трёх квартилях по активности Лп-ФЛА2 выше. Следовательно, уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности в большей степени связан с выраженностью атеросклеротического поражения, чем уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе. Таким образом, уровень Лп-ФЛА2 измеренный по массе в большей степени отличался у пациентов различных категории риска, чем уровень Лп101 ФЛА2 измеренный по активности, но уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности, более тесно связан с выраженность атеросклеротического поражения. Следует отметить, что нами выявлена положительная корреляция между уровнями Лп-ФЛА2 измеренными по массе и по активности, r = 0,41, p<0,0001. Заключение. Наша работа продемонстрировала, что имеется взаимосвязь между ЛпФЛА2 и показателями липидного профиля, но не с Лп(а). Повышение уровня Лп-ФЛА2 ассоциируется с более выраженным атеросклеротическим поражением сонных артерий. При этом имеет значение проводимая терапия – поскольку статины оказывают влияние на уровень Лп-ФЛА2, то, при использовании данного показателя в качестве фактора риска следует исключать пациентов, принимающих статины. Показано, что уровень Лп-ФЛА2 выше у пациентов более высоких категорий риска. Таким образом, подтверждена связь Лп-ФЛА2 с атеросклерозом и его тяжестью, показано, что масса и активность Лп-ФЛА2 в равной степени ассоциируются с категориями риска; активность Лп-ФЛА2 в большей степени ассоциируется с атеросклерозом сонных артерий. Следовательно, нельзя говорить о преимуществе одного вида измерения перед другим. Лп-ФЛа2 может использоваться для стратификации риска, в качестве предиктора развития сердечно-сосудистых осложнений. Возможность применять данный показатель для выявления нестабильных АСБ требует дальнейшего изучения. 102 IV. Выводы: 1. Уровень активности Лп-ФЛА2 прямо коррелирует с уровнем ХС, ХС ЛНП, ТГ, мочевой кислоты и обратно с уровнем ХС ЛВП. Уровень массы Лп-ФЛА2 прямо коррелирует с уровнем ХС и ХС ЛНП. Не выявлена связь уровня Лп-ФЛА2 с полом, возрастом, курением, артериальной гипертонией, уровнем Лп(а). 2. У больных низкой категории риска масса и активность Лп-ФЛА2 ниже, чем у больных более высоких категорий риска. У больных очень высокого, высокого и умеренного риска уровни Лп-ФЛА2 значимо не различаются. 3. Уровень Лп-ФЛА2 коррелирует с показателями выраженности атеросклероза сонных артерий. Максимальный и суммарный стеноз сонных артерий достоверно больше у лиц с повышенным уровнем ЛпФЛА2, измеренным по активности, но не по массе. 4. Имеется корреляция (r=0.4) между уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по массе и по активности. С выраженностью атеросклероза сонных артерий в большей степени ассоциируется уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности. Уровни Лп-ФЛА2 по массе и по активности в равной степени ассоциируются с категориями сердечно-сосудистого риска. 5. У больных, принимающих статины, уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, ниже, чем у пациентов, не принимающих статины, р<0.001. V. Практические рекомендации. Уровень Лп-ФЛА2 измеренный по массе и по активности является фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и может быть использован в стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний. При использовании уровня Лп-ФЛА2 в качестве предиктора осложнений или для стратификации риска необходимо исключить пациентов, принимающих статины. 103 VI. Список литературы 1. Akosah K.O., Schaper A., Cogbill C., Schoenfeld P. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1475–1479 2. Macphee C.H.. Lipoprotein-associated phospholipase A2: a potential new risk factor for coronary artery disease and a therapeutic target. Curr Opin Pharmacol. 2001;1:121-125 3. Caslake M.J., Packard C.J., Suckling K.E., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A(2), platelet-activating factor acetylhydrolase: a potential new risk factor for coronary artery disease. Atherosclerosis. 2000; 150:413419 4. Dada N., Kim N.W., Wolfert R.L.. Lp-PLA2: an emerging biomarker of coronary heart disease. Expert Rev Mol Diagn. 2002; 2:17-22 5. Thompson A., Gao P., Orfei L., Watson S., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A(2) and risk of coronary disease, stroke, and mortality: collaborative analysis of 32 prospective studies Lancet. 2010 May 1;375(9725):1536-44 6. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002;420:868–874 7. Hansson G.K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352:1685–1695 8. Zethelius B., Berglund L., Sundstrom J., et al. Use of multiple biomarkers to improve the prediction of death from cardiovascularcauses. N Engl J Med 2008;358:2107–2116 9. Little W.C., Constantinescu M., Applegate R.J., et al. Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? Circulation 1988;78:1157– 1166 10.Falk E., Shah P.K., Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657–671. 104 11.Fayad ZA. Cardiovascular molecular imaging. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29:981–982 12.Shaw S.Y. Molecular imaging in cardiovascular disease: targets and opportunities. Nat Rev Cardiol 2009;6:569–579 13.Nahrendorf M., Sosnovik D., French B., et al. Multimodality cardiovascular molecular imaging, part II. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:56–70 14.Уразалина С.Ж., Семенова А.Е., Сергиенко И.В., с соавт. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Атеросклероз и дислипидемии, 2012, №2, стр. 13-19 15.Балахонова Т.В, Трипотень М.И., Погорелова О.А. Ультразвуковые методы оценки толщины комплекса интима-медиа артериальной стенки. Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N21, 2010 г 16.Рогоза А.Н., Балахонова Т.В., Чихладзе Н.М. и др. Современные методы оценки гипертонией. состояния Пособие сосудов для у больных практикующих врачей. артериальной М.: ООО «Издательский дом «Атмосфера», 2008г 17. Kwee R.M., van Oostenbrugge R.J., Hofstra L., et al. Identifying vulnerable carotid plaques by noninvasive imaging. Neurology. 2008 Jun 10;70(24 Pt 2):2401-9 18. Brott T.G., Halperin J.L., Abbara S., et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 22;57(8):1002-4410 19. Hulthe J., Wiklund O, Hurt-Camejo E, Bondjers G. Antibodies to Oxidized LDL in Relation to Carotid Atherosclerosis, Cell Adhesion Molecules,and Phospholipase A2. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:269-274 105 20. Gong HP, Du YM, Zhong LN. et al. Plasma lipoprotein-associated phospholipase A2 in patients with metabolic syndrome and carotid atherosclerosis. Lipids Health Dis. 2011; 10: 13 21. Mannheim D, Herrmann J, Versari D et al. Enhanced Expression of LpPLA2 and Lysophosphatidylcholine in Symptomatic Carotid Atherosclerotic Plaques. Stroke. 2008;39:1448-1455 22. Vickers KC, Maguire CT, Wolfert R. et al. Relationship of lipoproteinassociated phospholipase A2 and oxidized low density lipoprotein in carotid atherosclerosis. J Lipid Res. 2009 Sep;50(9):1735-43 23. Charniot JC, Khani-Bittar R, Albertini JP et al. Interpretation of lipoproteinassociated phospholipase A2 levels is influenced by cardiac disease, comorbidities, extension of atherosclerosis and treatments. Int J Cardiol. 2012 Oct 23. pii: S0167-5273 24. Lind L., Simon T., Johansson L., et al. Circulating levels of secretory- and lipoprotein-associated phospholipase A2 activities: relation to atherosclerotic plaques and future all-cause mortality. Eur Heart J. 2012 Dec;33(23):2946-54 25. Furberg CD, Nelson JJ, Solomon C. et al. Distribution and correlates of lipoprotein-associated phospholipase A2 in an elderly cohort: the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc. 2008 May;56(5):792-9 26. Shah P.K. Mechanisms of plaque vulnerability and rupture. J Am Coll Cardiol. 2003;41:15S–22S 27. Stary H.C., Chandler A.B., Dinsmore R.E., et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation. 1995;92:1355–1374 28. Calabro P., Willerson J.T., Yeh E.T. Inflammatory cytokines stimulated Creactive protein production by human coronary artery smooth muscle cells. Circulation. 2003;108:1930 106 29. Yasojima K., Schwab C., McGeer E.G., McGeer P.L. Generation of Creactive protein and complement components in atherosclerotic plaques. Am J Pathol. 2001;158:1039 –1051 30. Burke A.P., Tracy R.P., Kolodgie F., Malcom G.T., et al. Elevated Creactive protein values and atherosclerosis in sudden coronary death: association with different pathologies. Circulation. 2002;105:2019 –2023 31. Verma S., Devaraj S., Jialal I. Is C-reactive protein an innocent bystander or proatherogenic culprit? C-reactive protein promotes atherothrombosis. Circulation. 2006;113:2135–2150 32. Pepys M.B., Hawkins P.N., Kahan M.C., et al. Proinflammatory effects of bacterial recombinant human C-reactive protein are caused by contamination with bacterial products, not by C-reactive protein itself. Circ Res. 2005;97:e97– e103 33. Danesh J., Whincup P., Walker M., et al. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. Brit Med J. 2000;321:199–204 34. Danesh J., Wheeler J.G., Hirschfield G.M., et al. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. N Engl J Med. 2004;350:1387–1397 35. Boekholdt S.M., Hack C.E., Sandhu M.S., et al. C-reactive protein levels and coronary artery disease incidence and mortality in apparently healthy men and women: The EPIC-Norfolk prospective population study 1993– 2003. Atherosclerosis. 2006;187:415– 422 36. Cushman M., Arnold A.M., Psaty B.M., et al. C-reactive protein and the 10year incidence of coronary heart disease in older men and women: the cardiovascular health study. Circulation. 2005;112:25–31 37. Rattazzi M., Puato M., Faggin E., et al. C-reactive protein and interleukin-6 in vascular disease: culprits or passive bystanders? J Hypertens. 2003;21:1787–1803 107 38. Huber S.A., Sakkinen P., Conze D., et al. Interleukin-6 exacerbates early atherosclerosis in mice. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:2364 –2367 39. Kerr R., Stirling D., Ludlam C.A. Interleukin 6 and haemostasis. Br J Haematol. 2001;115:3–12 40. Seino Y., Ikeda U., Ikeda M., et al. Interleukin 6 gene transcripts are expressed in human atherosclerotic lesions. Cytokine. 1994;6:87–91 41. Rus H.G., Vlaicu R., Niculescu F. Interleukin-6 and interleukin-8 protein and gene expression in human arterial atherosclerotic wall. Atherosclerosis. 1996;127:263–271 42. Schieffer B., Schieffer E., Hilfiker-Kleiner D., et al. Expression of angiotensin II and interleukin 6 in human coronary atherosclerotic plaques: potential implications for inflammation and plaque instability. Circulation. 2000;101:1372–1378 43. Schieffer B., Selle T., Hilfiker A., et al. Impact of interleukin-6 on plaque development and morphology in experimental atherosclerosis. Circulation. 2004;110:3493–3500 44. Maier W., Altwegg L.A., Corti R., et al. Inflammatory markers at the site of ruptured plaque in acute myocardial infarction: locally increased interleukin6 and serum amyloid A but decreased C-reactive protein. Circulation. 2005;111:1355–1361 45. Biasucci L.M., Liuzzo G., Fantuzzi G., et al. Increasing levels of interleukin (IL)-1Ra and IL-6 during the first 2 days of hospitalization in unstable angina are associated with increased risk of in-hospital coronary events. Circulation. 1999;99:2079 –2084 46. Lindmark E., Diderholm E., Wallentin L., Siegbahn A. Relationship between interleukin 6 and mortality in patients with unstable coronary artery disease: effects of an early invasive or noninvasive strategy. J Am Med Assoc. 2001;286:2107–2113 108 47. Ridker P.M., Rifai N., Stampfer M.J., Hennekens C.H. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men. Circulation. 2000;101:1767–1772 48. Pradhan A.D., Manson J.E., Rossouw J.E., et al. Inflammatory biomarkers, hormone replacement therapy, and incident coronary heart disease: prospective analysis from the Women’s Health Initiative observational study. J Am Med Assoc. 2002;288:980 –987 49. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics — 2005. Dallas, Tex: American Heart Association; 2005 50. Peyser P.A., Bielak L.F., Chu J.S., et al. Heritability of coronary artery calcium quantity measured by electron beam computed tomography in asymptomatic adults. Circulation. 2002; 106:304-308 51. Ridker P.M., Cushman M., Stampfer M.J., et al. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men [published correction appears in N Engl J Med. 1997; 337:356]. N Engl J Med. 1997; 336:973-979 52. Asano K., Okamoto S., Fukunaga K., et al. Cellular source(s) of plateletactivating-factor acetylhydrolase activity in plasma. Biochem Biophys Res Commun. 1999; 261:511-514 53. Quinn M.T., Parthasarathy S., Steinberg D.. Lysophosphatidylcholine: a chemotactic factor for human monocytes and its potential role in atherogenesis. Proc Natl Acad Sci U S A. 1988; 85:2805-2809 54. Yamada Y., Ichihara S., Fujimura T., et al. Identification of the G994→T missense in exon 9 of the plasma platelet-activating factor acetylhydrolase gene as an independent risk factor for coronary artery disease in Japanese men. Metabolism. 1998;47:177-181 55. Yamada Y., Yoshida H., Ichihara S., et al. Correlations between plasma platelet-activating factor acetylhydrolase (PAFAH) activity and PAF-AH 109 genotype, age, and atherosclerosis in a Japanese population. Atherosclerosis. 2000; 150:209-216 56. Yamamoto I., Fujitsu J., Nohnen S., et al. Association of plasma PAF acetylhydrolase gene polymorphism with IMT of carotid arteries in Japanese type 2 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract. 2003; 59:219-224 57. Tselepis A.D., Chapman J.M.. Inf lammation, bioactive lipids and atherosclerosis: potential roles of a lipoprotein-associated phospholipase A2, platelet activating factor-acetylhydrolase. Atheroscler Suppl 2002; 3(4):5768 58. Tsaoussis V., Vakirtzi-Lemonias C.. The mouse plasma PAF acetylhydrolase, II: it consists of two enzymes both associated with the HDL. J Lipid Mediat Cell Signal. 1994; 9:317-331 59. Boekholdt S.M., T. Keller T., Wareham N.J., et al. Serum levels of type II secretory phospholipase A2 and the risk of future coronary artery disease in apparently healthy men and women: the EPIC-Norfolk Prospective Population Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25(4): 839-46 60. Hakkinen T., Luoma J.S., Hiltunen M.O., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A(2), platelet-activating factor acetylhydrolase, is expressed by macrophages in human and rabbit atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999; 19:2909-2917 61. Singh U., Zhong S., Xiong M., et al. Increased plasma non-esterified fatty acids and platelet-activating factor acetylhydrolase are associated with susceptibility to atherosclerosis in mice. Clin Sci (Lond). 2004; 106:421-432 62. Memon R.A., Fuller J., Moser A.H., et al. In vivo regulation of plasma platelet-activating factor acetylhydrolase during the acute phase response. Am J Physiol. 1999; 277(1,pt 2):R94-R103 63. Shannon G.Y., Dunlay D., Jaffe A.S., et al. Plasma lipoprotein-associated phospholipase A2 levels in heart failure: Association with mortality in the community. Atherosclerosis. 2008; 07.035 110 64. Brilakis E.S., Khera A., Saeed B., et al. Association of LipoproteinAssociated Phospholipase A2 Mass and Activity with Coronary and Aortic Atherosclerosis: Findings from the Dallas Heart Study. Clin Chem. 2008; 54(12):1975-81 65. Daniels L.B., Laughlin G.A., Sarno M.J., et al. Lipoprotein-Associated Phospholipase A? Independently Predicts Incident Coronary Heart Disease (CHD) in an Apparently Healthy Older Population: The Rancho Bernardo Study. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:913-919 66. Raichlin E., McConnell J.P., Bae J.H., et al. Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 Predicts Progression of Cardiac Allograft Vasculopathy and increased Risk of Cardiovascular Events in Heart Transplant Patients. Transplantation 2008; 85(7):963-968 67. Robins S.J., Collins D., Nelson J.J., et al. Cardiovascular Events With Increased Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 and Low High-Density Lipoprotein-Choiesterol. The Veterans Affairs HDL Intervention Trial. Arterioscler Thromb Vase В/о/. 2008; 28(6):1172-1178 68. Wassertheil-Smoller S., Kooperberg C., McGinn A.P., et al. LipoproteinAssociated Phospholipase A2, Hormone Use, and the Risk of Ischemic Stroke in Postmenopausai Women. Hypertension. 2008; 51(4):1115-1122 69. Persson M., Berglund G., Nelson J.J., et al. Лп-ФЛА2 Activity and Mass are Associated with Increased Incidence of Ischemic Stroke. A Population-Based Cohort Study from Malmo, Sweden. Atherosclerosis. 2008; 200(1):191-8 70. Kiechl S., Willeit J., Mayr M., et al. Oxidized Phospholipids, Lipoprotein(a), Lipoprotein-Associated Phospholipase A3 Activity, and 10-year Cardiovascular Outcomes: Prospective Results from the Bruneck Study. Arterioscier Thromb Vase Biol 2007; 27(8):1788-1795 71. Mockel M., Muller R. Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 for Early Risk Stratification in Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome: A 111 Multi-Marker Approach: The North Wuerttemberg and Berlin Infarction Study-ll (NOBIS-II). Clin Res Cardiol. 2007; 96(9):604-612 72. Garza С.А., Montori V.M., Mcconnell J.P. Association Between Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 and Cardiovascular Disease: A Systematic Review. Mayo Clin Proc. February 2007; 82(2):159-165 73. Angelantonio E.D., Gao P., Pennells L. et al. Lipid-Related Markers and Cardiovascular Disease Prediction. JAMA, 2012—Vol 307, No. 23, p. 24992506 74. Khot U.N., M Khot.B., C Bajzer.T., et al. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA 2003; 290(7):898-904 75. Castelli W.P. Lipids, risk factors and ischaemic heart disease. Atherosclerosis 1996; 124 Suppl:S1-9 76. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Москва, 2012 г 77. Helfand М., et al. C-Reactive Protein as a Risk Factor for Coronary Heart Disease: A Systematic Review and Meta-analyses for the U.S. Preventive Services Task Force Annals of Internal Medicine, 2009, October 78. BraunL.T., DavidsonM.H. Lp-PLA2: A new target for statin therapy. Curr Atheroscler Rep. 2010 Jan; 12(1):29-33 79. Wang Z.H., X Liu L, Zhong M., et al. Pleiotropic effects of atorvastatin on monocytes in atherosclerotic patients. J Clin Pharmacol. 2010 Mar; 50(3):311-9. Epub 2009 Oct 6 80. KaralisI.K., Bergheanu S.C., Wolterbeek R., et al. Effect of increasing doses of Rosuvastatin and Atorvastatin on apolipoproteins, enzymes and lipid transfer proteins involved in lipoprotein metabolism and inflammatory parameters. JCurr Med Res Opin. 2010 Oct;26(10):2301-13 81. Racherla S., Arora R. Utility of Lp-PLA2in Lipid-Lowering Therapy. Am J Ther. 2010 Jul 10 112 82. QiaoZ., Ren J., ChenH. Simvastatin reduces expression and activity of lipoprotein-associated phospholipase A(2) in the aorta of hypercholesterolaemic atherosclerotic rabbits. J Int Med Res. 2009 Jul-Aug; 37(4):1029-37 83. White H., Held C., Stewart R., et al. Study design and rationale for the clinical outcomes of the STABILITY Trial (STabilization of Atherosclerotic plaque By Initiation of darapLadIb TherapY) comparing darapladib versus placebo in patients with coronary heart disease. Am Heart J. 2010 Oct; 160(4):655-61 84. The Stabilization Of pLaques usIng Darapladib-Thrombolysis In Myocardial Infarction 52 Trial (SOLID-TIMI 52) 85. Hatoum IJ, Nelson JJ, Cook NR. et al. Dietary, lifestyle, and clinical predictors of lipoprotein-associated phospholipase A2 activity in individuals without coronary artery disease. Am J Clin Nutr. 2010 Mar;91(3):786-93 86. Kaminsky LA, Ozemek C. Clin Biochem. 2012 Jun;45(9):700-2. Diurnal variation in lipoprotein-associated phospholipase A(2) (Lp-PLA(2)) 87. Bekci TT, Kayrak M, Kiyici A. et al. The relation between Lp-PLA2 levels with periodic limb movements. Sleep Breath. 2012 Mar;16(1):117-22 88.Basu A, Jensen MD, McCann F. et al. Lack of an effect of pioglitazone or glipizide on lipoprotein-associated phospholipase A2 in type 2 diabetes. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):147-52 89. Iwase M, Sonoki K, Sasaki N et al. Lysophosphatidylcholine contents in plasma LDL in patients with type 2 diabetes mellitus: relation with lipoprotein-associated phospholipase A2 and effects of simvastatin treatment. Atherosclerosis. 2008 Feb;196(2):931-6 90. Noto H, Chitkara P, Raskin P. The role of lipoprotein-associated phospholipase A(2) in the metabolic syndrome and diabetes. J Diabetes Complications. 2006 Nov-Dec;20(6):343-8 113 91. Hatoum IJ, Hu FB, Nelson JJ, Rimm EB. Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity and incident coronary heart disease among men and women with type 2 diabetes. Diabetes. 2010 May;59(5):1239-43 92. Ostadal P., Vondrakova D., Kruger A., et al. Alteration in lipoproteinassociated phospholipase A2 levels during acute coronary syndrome and its relationship to standard biomarkers. Lipids Health Dis. 2012 Nov 10;11:153 93. Titov V.N., Urazalina C.Zh., Ameliushkina V.A., et al. Lipoproteinassociated phospholipase A2 in subjects at low and moderate risk estimated by the SCORE scale. Klin Med (Mosk). 2012;90(7):37-42 94. Lanman RB, Wolfert RL, Fleming JK. et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2: review and recommendation of a clinical cut point for adults. Prev Cardiol. 2006 Summer;9(3):138-43 95. Constantinides A., de Vries R., van Leeuwen J.J., et al. Simvastatin but not bezafibrate decreases plasma lipoprotein-associated phospholipase A₂ mass in type 2 diabetes mellitus: relevance of high sensitive C-reactive protein, lipoprotein profile and low-density lipoprotein (LDL) electronegativity. Eur J Intern Med. 2012 Oct;23(7):633-8 96. Ridker P.M., MacFadyen J.G., Wolfert R.L., Koenig W. Relationship of lipoprotein-associated phospholipase A₂ mass and activity with incident vascular events among primary prevention patients allocated to placebo or to statin therapy: an analysis from the JUPITER trial. Clin Chem. 2012 May;58(5):877-86 97. Stein E.A. Lipoprotein-associated phospholipase A₂ measurements: mass, activity, but little productivity. Clin Chem. 2012 May;58(5):814-7 98. Charniot J.C., Khani-Bittar R., Albertini J.P., et al. Interpretation of lipoprotein-associated phospholipase A2 levels is influenced by cardiac disease, comorbidities, extension of atherosclerosis and treatments. Int J Cardiol. 2012 Oct 23. pii: S0167-5273(12)01160-6 114 99. Ryu S.K., Mallat Z., Benessiano J., et al. Phospholipase A2 enzymes, highdose atorvastatin, and prediction of ischemic events after acute coronary syndromes. Circulation. 2012 Feb 14;125(6):757-66 100. Nelson T.L., Biggs M.L., Kizer J.R., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) and future risk of type 2 diabetes: results from the Cardiovascular Health Study. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1695-701 101. Kizer J.R., Umans J.G., Zhu J., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A(2) mass and activity and risk of cardiovascular disease in a population with high prevalences of obesity and diabetes: the Strong Heart Study. Diabetes Care. 2012 Apr;35(4):840-7 102. Wierzbicki A.S. New directions in cardiovascular risk assessment: the role of secondary risk stratification markers. Int J Clin Pract. 2012 Jul;66(7):622-30 103. Catapano A., Reiner Z., de Backer G., et al. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force on the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011 104. Sarlon-Bartoli G., Boudes A., Buffat C., et al. Circulating lipoprotein- associated phospholipase A2 in high-grade carotid stenosis: a new biomarker for predicting unstable plaque. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Feb;43(2):154-9 105. Vickers K.C., Maguire C.T., Wolfert R., et al. Relationship of lipoprotein-associated phospholipase A2 and oxidized low density lipoprotein in carotid atherosclerosis. J Lipid Res. 2009 Sep;50(9):1735-43 106. Epps K.C., Wilensky R.L. Lp-PLA₂- a novel risk factor for high-risk coronary and carotid artery disease. J Intern Med. 2011 Jan;269(1):94-106 115 107. Kardys I., Oei H.H., van der Meer I.M., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and measures of extracoronary atherosclerosis: the Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006 Mar;26(3):631-6 108. Dohi T., Miyauchi K., Okazaki S., et al. Decreased circulating lipoprotein-associated phospholipase A2 levels are associated with coronary plaque regression in patients with acute coronary syndrome. Atherosclerosis. 2011 Dec;219(2):907-12 116