ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ГАТИЯТУЛЛИНА ЛЯЙСАН РАДИКОВНА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН 14.01.08 – педиатрия 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Малиевский В.А. Ижевск – 2014 2 Стр. СОДЕРЖАНИЕ: ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА I. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С ПОЗИЦИИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ. МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ПЕДИАТРИИ 1.1. 10 Современные тенденции состояния здоровья детей препубертатного возраста 10 1.2. Качество жизни и его роль в комплексной оценке состояния здоровья 18 1. 3. Современный взгляд на методологию исследования качества жизни в педиатрической практике 28 ГЛАВА II. 41 ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАВА III. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ВЛИЯНИЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ 51 3.1. Региональные показатели качества жизни 51 3.2. Физическое развитие детей препубертатного возраста 59 3.3. Качество жизни детей препубертатного возраста в зависимости от состояния здоровья 67 3.4. Качество жизни в зависимости от социально – гигиенических факторов 77 3.5. Взаимосвязь психологических особенностей личности и качества жизни детей 3.6. Прогнозирование низкого уровня качества жизни детей 91 101 3.7. Анализ показателей смертности детей 8-12 лет в Республике Башкортостан 104 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 115 ВЫВОДЫ 134 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136 3 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 137 ПРИЛОЖЕНИЕ 158 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИМТ – индекс массы тела КЖ – качество жизни ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение МКБ – международная статистическая классификация болезней МУ – муниципальное учреждение ПСЗ – психосоциальное здоровье СБ – суммарный балл СФ – социальное функционирование ФФ – физическое функционирование ШФ – школьное функционирование ЭФ – эмоциональное функционирование МБОУ –муниципальное бюджетное образовательное учреждение 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Сохранение и укрепление здоровья детей всех возрастов на фоне неблагоприятной демографической ситуации является приоритетной государственной задачей [14]. На протяжении последнего десятилетия увеличивается общая распространенность нарушений здоровья и развития, хронических заболеваний, сохраняется достаточно высокий уровень смертности детей от 5 до 14 лет, что определяет формирование выраженных медико – социальных последствий, значимых как для каждого ребенка, так и для государства в целом [14, 111]. Изучение показателей, характеризующих здоровье детского населения, является одной из основных задач системы здравоохранения, а фундаментально-ориентированные и прикладные исследования закономерностей формирования здоровья и жизнедеятельности детей являются приоритетными направлениями научных исследований в педиатрии [81]. В настоящее время исследование качества жизни (КЖ) является одним из актуальных научных направлений и определено как приоритетное в отечественной медицине, в том числе и в педиатрии [11]. Качество жизни – интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [88]. Особый интерес педиатров вызывает разработка стандартов КЖ детей с учетом демографических и медико-биологических показателей, определение региональных показателей КЖ, оценка КЖ детей из разных социальных групп, оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий [29, 137, 204, 206]. Изучение качества жизни необходимо для оценки исходов и результатов лечения заболеваний, особенно психосоциальных исходов, которые выходят за рамки медицинских эффектов [175, 206]. Palley H.A., Van HollenV., Tawfik R. и соавт., (2000), подчеркивают, что целью лечебных мероприятий является не просто сохранение жизни и функций организма, а их влияние на общий статус ребенка, его качество жизни. По мнению ряда авторов, исследование качества жизни позволяет оценить эффек- 6 тивность профилактических, лечебных, образовательных и реабилитационных программ, разработать обоснованные рекомендации по совершенствованию системы медико-социальной помощи детям [192, 206, 234]. В России уделяется недостаточно внимания изучению качества жизни, связанного со здоровьем, особенно у детей и подростков, что противоречит современным мировым тенденциям [11]. Большинство исследований посвящено изучению качества жизни детей с различными заболеваниями. До настоящего времени не проводились соответствующие региональные популяционные исследования КЖ с учетом состояния здоровья и социально-экономического статуса семьи, психологических особенностей личности. В то же время изучение нормативных показателей является первоочередной задачей, так как позволит определить уровень «оптимального качества жизни ребенка», выявить закономерности изменения качества жизни при развитии патологии, а также сравнивать уровень качества жизни у детей групп риска в различных регионах России. Перспективными и необходимыми являются исследования в различных регионах с целью разработки региональных программ модернизации здравоохранения и медицинской профилактики с учетом климата, экономического положения, экологии и т.д. [102, 111]. Разработка мероприятий по укреплению здоровья и качества жизни является одним из основных направлений социальной педиатрии [3]. Цель исследования. Научно обосновать и разработать подходы к оценке и прогнозированию качества жизни детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан. Задачи исследования: 1. Определить региональные особенности и центильные показатели качества жизни детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан. 2. Установить особенности физического развития детей препубертатного возраста и разработать региональные таблицы для его оценки. 3. Выявить зависимость качества жизни от медико – биологических и социально-гигиенических факторов и психологических особенностей личности ребенка. 7 4. Установить современные тенденции уровня и структуры показателей смертности детей препубертатного возраста. 5. Разработать методику прогнозирования низкого уровня качества жизни с учетом медико-биологических, социально-гигиенических и психологических факторов. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в России на региональном уровне проведено комплексное многомерное изучение качества жизни детей препубертатного возраста с учетом физического развития, заболеваемости, социально-гигиенических условий жизни, психологических особенностей личности. Впервые в отечественной педиатрии установлено неблагоприятное влияние на качество жизни не только медико-биологических и социальногигиенических факторов, но и ряд психологических особенностей личности (замкнутость, эмоциональная неустойчивость, тревожность, напряженность). Разработаны региональные показатели качества жизни в Республике Башкортостан, которые могут быть использованы для сравнительных популяционных исследований по выявлению региональных особенностей в состоянии здоровья детей в Российской Федерации. Впервые с использованием критериев ВОЗ по индексу массы тела (ИМТ) установлена распространенность различных нарушений питания (недостаточность питания – 8,2, избыточная масса тела – 9,7, ожирение – 3,3 на 100 детей). Установлено, что в Республике Башкортостан, в структуре причин смерти, наибольшую долю (57,1%) составили травмы, отравления и другие причины внешних воздействий. Практическая значимость. Разработанная методика прогнозирования с учетом комплекса медико-биологических, социально-гигиенических и психологических факторов может быть использована для формирования группы риска по низкому уровню качества жизни в Республике Башкортостан и в других регионах России. Разработанные центильные таблицы показателей качества жизни могут быть использованы педиатрами при проведении медицинских профилактических осмотров для выявления детей с низким уровнем качества жизни. Региональные центильные таблицы роста и массы тела рекомендованы для оценки фи- 8 зического развития детей. Проведенное исследование позволило обосновать необходимость исследования качества жизни не только как субъективной оценки ребенком своего физического, эмоционального и социального благополучия, но и как глобального индикатора благополучия детского населения. Результаты исследования позволили научно обосновать мероприятия по улучшению состояния здоровья и качества жизни детей препубертатного возраста. Полученные результаты исследования являются научным обоснованием для разработки и реализации ведомственных и региональных целевых программ в Республике Башкортостан по приоритетным проблемам, связанным с качеством жизни детей. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Качество жизни представляет собой субъективную психологическидетерминированную оценку ребенком физического, эмоционального и социального благополучия в условиях взаимодействующих между собой объективных медико-биологических и социально-гигиенических факторов. 2. Для оценки качества жизни целесообразно использование таблиц центильного распределения его показателей. 3. Для прогнозирования качества жизни могут использоваться таблицы, учитывающие диагностические коэффициенты различных медико - биологических и социально – гигиенических факторов. Личное участие диссертанта. Все представленные в работе данные получены при непосредственном участии автора на всех этапах выполнения диссертации: научно-информационного поиска и анализа данных литературы, постановки целей и задач, определения методических подходов к их выполнению, сбора первичных данных, включая анкетирование детей и их родителей, проведение клинико- анамнестических исследований, анализа результатов лабораторно – инструментальных исследований, комплексной оценки состояния здоровья. Ею проведена статистическая обработка собранных данных, анализ и обобщение полученных результатов, оформление публикаций и диссертационной работы. Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республи- 9 канская детская клиническая больница», муниципальных учреждений детских поликлиник № 4, 6 г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованном ВАК. Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ» (Уфа, июнь 2007); XVI научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, ноябрь 2007); X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011). Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей методы и объем исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 113 отечественных и 96 зарубежных источников, приложения. Диссертация изложена на 168 страницах, иллюстрирована 48 таблицами и 11 рисунками. 10 ГЛАВА I. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С ПОЗИЦИИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ. МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ПЕДИАТРИИ 1.1. Современные тенденции состояния здоровья детей препубертатного возраста Проблема здоровья ребёнка многогранна и сложна, так как детский организм растет и развивается, приобретая при этом жизненный опыт и качества, присущие взрослому человеку. Здоровье является одним из основных условий, определяющих полноценное развитие ребёнка [126]. Уровень здоровья детей должен быть приоритетным направлением, так как он является основой здоровья нации, что в свою очередь отразится на качестве жизни народа [27]. Здоровье детского населения напрямую влияет на будущие социальнодемографические и социально-культурные показатели развития населения страны. Важность детского периода развития заключается в том, что на данном этапе происходит закладка фундамента будущей личности, формируются ее основные качества: соматическое и психическое здоровье, культурно-нравственный потенциал, интеллектуальный уровень. Формирующиеся в раннем детстве будущие качества личности человека наиболее важны, изменить их в дальнейшем непросто, а порой и невозможно [37, 121]. Ввиду сложности и многоаспектности феномена «здоровье детей» требуются междисциплинарные исследования, включающие социологические, санитарногигиенические, психологические, математически - статистические методы и подходы [20, 156]. Такие исследования позволяют не только получить представление о роли средовых условий и факторов в социальной обусловленности здоровья, но и выявить зависимость между образом жизни и здоровьем детей [1,18]. Проблема разработки и внедрения технологий по изучению и контролю уровня здоровья детей в настоящее время приобретает наибольшую актуальность, 11 так как современные условия жизни, стремительные темпы развития науки и техники, совершенствование учебных и трудовых процессов, быстрый рост объёма необходимой информации предъявляют высокие требования к организму ребёнка [27]. Однако ещё не вполне сформировавшейся организм ребенка не всегда способен адекватно реагировать на нагрузки, что может привести вначале к функциональным расстройствам, а затем и к заболеваниям. Тем не менее на сегодняшний день продолжают оставаться вне поля видения и, следовательно, позитивного вмешательства дети, чье состояние здоровья можно охарактеризовать как пограничное относительно нормы «физически не болен, но психологически уже не здоров»[37, 114, 116, 118]. Современные данные, представляемые рядом аналитических центров, указывают на сохранение тенденций роста заболеваемости среди детского населения России. Хотя в последние годы рост хронической патологии среди детей значительно замедлился, однако имеет место быть снижение числа абсолютно здоровых детей во всех возрастно-половых группах, что подтверждается данными официальной статистической отчётности и результатами выборочных научных исследований [16]. В 2010 году, по данным Г.Г. Онищенко, 50% всех родившихся детей находятся в группе риска; от 20 до 30% детей (в различных регионах России показатели колеблются) имеют те или иные нарушения со стороны ЦНС; у 26% выявляется минимальная мозговая дисфункция [91]. Проблема охраны здоровья детей является многокомпонентной и увязывать её только с учебным процессом является не совсем верным, но, с другой стороны, анализ состояния здоровья учащихся убедительно показывает, что по мере обучения в школе растет число болезней, основными из которых являются болезни дыхательных путей, патология органов желудочно-кишечного тракта, нарушение осанки, патология зрения, пограничные нервно-психические расстройства [104, 179, 192]. Учитывая данные факты, комиссия Общественной палаты Российской Федерации по вопросам здравоохранения признала необходимость постоянного мониторинга и анализа состояния здоровья детей в разных возрастных группах с 12 учетом их особенностей как основополагающего фактора качества жизни [7, 48]. Здоровье школьников относится к приоритетным направлениям государственной политики в сфере образования. В 2010 году задача охраны здоровья детей была определена в качестве приоритетной в Резолюции XIV конгресса педиатров России [15, 36]. По данным ежегодной диспансеризации, опубликованным Министерством здравоохранения и социального развития РФ, в 2009 году среди 13,58 млн. детей, обучающихся в школах, только 20,8% (в 2008 году – 21,4%) имеют I группу здоровья, более 53,8% имеют различные функциональные отклонения, 28–37% – хронические заболевания. Среди выпускников школ более 76% не являются абсолютно здоровыми [39]. Негативная динамика состояния здоровья детей препубертатного возраста в России обусловлена влиянием комплекса неблагоприятных социально – экономических, психологических и экологических факторов, нарушением адаптации учащихся к условиям, формам и методам обучения, низкой двигательной активностью, недостаточным вниманием к своему здоровью и образу жизни [1]. Т.М. Максимова (2009) отводит главную роль в формировании отклонений в здоровье детей социально-экономическому фактору риска. Она делает вывод о том, что ухудшение здоровья детей по мере снижения качества их жизни – это государственная проблема, требующая принятия решений на самом высоком уровне [67]. По мнению А.А. Баранова и Ю.Е. Лапина (2003), по мере повышения уровня общественного развития зависимость здоровья ребенка от внешних условий и факторов возрастает, а динамика состояния здоровья детей является показателем правильности избранного обществом курса социально-экономических преобразований [13]. Л.П. Чичерин с соавт. (2005) предполагает, что ребенок, особенно препубертатного возраста, подвержен последствиям реформирования общества и реагирует на них высокой заболеваемостью, низким уровнем физического и психического развития, социальным неблагополучием [1, 3]. Так, согласно исследованиям показателей состояния здоровья детей, обуча- 13 ющихся в начальной школе, проведенным В.Р. Кучмой, Л.М. Сухаревой (2011), показали, что за период 2000–2010 гг. среди детей препубертатного возраста патологическая пораженность (суммарная распространенность функциональных отклонений и хронических заболеваний) увеличилась на 54,5% (с 2903,7 до 4485,7%), при этом распространенность функциональных отклонений возросла на 59,8 и на 31,8% – частота хронических заболеваний [49,96]. По мнению В.Р. Кучмы (2010), явно прослеживается взаимосвязь ухудшения здоровья с ухудшением физического развития детей препубертатного возраста [63]. За последнее время имеется негативная динамика показателей физического развития детей, увеличивается число детей с низким физическим развитием, астенизацией и дисгармонизацией развития за счет как дефицита, так и избытка массы тела [24, 36, 74]. Низкорослость также можно отнести к закономерностям физического развития современных детей. Многими исследователями отмечается выраженная неоднородность по паспортному и биологическому возрасту у детей препубертатного возраста [74,113, 190]. По многочисленным результатам медицинских обследований видно, что нормальное физическое развитие имеют 70,4% учащихся 5 классов (68,5% мальчиков и 72,1% девочек) и 68,4% учащихся 6 классов (69,1% мальчиков и 67,9% девочек). Среди отклонений в физическом развитии у мальчиков преобладают избыточная масса тела и ожирение: в 5 классе – 16,2 и 3,0%, в 6 классе – 21,0%, тогда как среди девочек дефицит массы тела составил 17,0% в 5 классе и 23,6% в 6 классе [36, 82]. Результаты исследований Л.И. Мозжухиной с соавт. (2010) подтверждают тенденцию к ухудшению показателей здоровья детей. В данных исследованиях у 30% детей была выявлена задержка полового развития, у 40% юношей и девушек выявлены болезни, которые могут повлиять на реализацию их репродуктивной функции [44, 75]. Данные показатели подтверждаются в проведенном С.М. Чечельницкой (2008) исследовании, которое выявило, что количество детей с нормальным нервно-психическим развитием значительно сокращается с возрастом: в 2–4 года 60%, в 5–6 лет – 34%, а к 6–8 годам лишь 14,2%. Количество детей с неврозами или невротическими состояниями возрастает ежегодно и составляет 14 16% детей 2–4 лет, 39,1% 5–6 лет, 50% детей 6–8 лет [42, 65]. По мнению В.Э. Пахальяна (2009), дети в младшем школьном возрасте наиболее уязвимы, так как у них высок риск возникновения психосоматической патологии и нервно-психических срывов. Объективная кризисная ситуация развития в этом возрасте сопровождается сложным комплексом собственных переживаний ребенка. В 8–12 лет у детей происходит адаптация к более взрослой жизни, и порой это протекает достаточно тяжело, повышенная учебная нагрузка в совокупности с другими негативными факторами приводит к напряженности, повышенной утомляемости, неуверенности, неудовлетворенности и, как следствие, возникают акцентуации характера, в ряде случаев – невротические. При этом в данном возрасте существенно возрастают физические нагрузки, прежде всего статического характера; изменяется режим питания, сна и бодрствования; серьезно повышаются требования к уровню развития высших психических функций; интенсифицируется процесс социализации; большие требования предъявляются к способности ребенка к саморегуляции своих состояний и процессов [95]. Одновременно с этим идет интенсивное морфологическое созревание лобных отделов больших полушарий головного мозга, что создает основу для большей, чем у дошкольников, гармонии процессов возбуждения и торможения, необходимой для развития целенаправленного произвольного поведения. Вместе с тем растущая физическая выносливость, повышение работоспособности носят относительный характер, и в целом для детей остается характерной повышенная утомляемость и нервно-психическая ранимость [12]. P.A. Маткивский (2009) установил, что школьная успеваемость зависит не от уровня интеллекта, а от баланса вегетативной нервной системы, психологических особенностей личности [69]. И.В. Дубровина (2005) утверждает, что в основе школьной адаптации лежат как социальные, так и биологические факторы. Отвергнутые сверстниками подростки отличаются делинкветным поведением. В проведенных исследованиях автором было установлено, что низкое качество жизни было у детей с психологическими проблемами [85]. По данным Т.М. Максимовой (2009) и целого ряда других исследователей, по 15 антропометрическим показателям развития большой разницы между мальчиками и девочками препубертатного возраста нет. До 11-12 лет пропорции тела у мальчиков и девочек почти одинаковы. У детей препубертатного возраста происходит дальнейшее формирование структуры тканей, продолжается их рост. На фоне замедления темпов роста увеличивается масса тела [36, 67]. В возрасте 8-12 лет изменяется форма грудной клетки, увеличивается её окружность, возрастает жизненная емкость легких (ЖЕЛ) [136]. При этом функция дыхания остается все еще несовершенной (слабость дыхательной мускулатуры, учащенное и поверхностное дыхание) [41]. Таким образом, антропометрические показатели являются важными показателями состояния здоровья [7]. В.С. Масюк (2008) указывает на то, что особенности детского организма в данный период развития имеются и со стороны органов кровообращения. С возрастом в соответствии с нарастанием веса тела увеличивается и вес сердца (масса сердца приближается к норме взрослого человека). Однако пульс остается учащенным до 84–90 ударов в минуту. В связи с этим, за счет ускоренного кровообращения снабжение органов кровью оказывается почти в 2 раза большим, чем у взрослого [68]. Высокая активность обменных процессов у детей связана и с большим количеством крови по отношению к весу тела, 9% по сравнению с 7–8% у взрослого человека. Недостатком этого возраста является легкая возбудимость сердца, в работе которого нередко наблюдается аритмия, связанная с различными внешними влияниями [104]. В младшем школьном возрасте скелетные мышцы еще слабы, особенно мышцы спины, и не способны длительно поддерживать тело в правильном положении, что приводит к нарушению осанки. Мышцы туловища очень слабо фиксируют позвоночник в статических позах. Кости скелета, особенно позвоночника, отличаются большой податливостью внешним воздействиям. Поэтому осанка у детей представляется весьма неустойчивой, у них легко возникает асимметричное положение тела. В связи с этим у младших школьников может легко возникнуть искривление позвоночника в результате длительного статического напряжения [45,79]. Медико-социальный взгляд на распространение болезней и их этиологию в 16 концепции здоровья детского населения имеет комплексный и интегральный характер. Здесь важнейшую роль играют такие недемографические переменные, как взаимовлияние биологических, генетических и социальных факторов, приводящих к тому, что распространение болезней происходит с достаточной степенью дифференциации [1,19,50]. При этом делается акцент на выделение и изучение медико-социальных значимых отношений и типов поведения семьи, способствующих возникновению и распространению заболеваний среди детей препубертатного возраста [19, 130]. Осмысление проблемы состояния здоровья детей также, базируется на описании и объяснении того, как отношение к болезни и собственному здоровью, сложившееся в семье, отражается на формировании норм и ценностей в культуре здоровья и, наоборот, влияние культурных и социальных традиций и различий в обществе на понимание проблем укрепления и сохранения здоровья и причин развития заболеваний [40]. Проблематика в этой области отличается крайней широтой и включает в себя такие разнообразные аспекты, как исследование и анализ социальных и культурных различий по вопросам болезни или здоровья, процессов социального взаимодействия, которые затрагивают восприятие и понимание родителями болезни и реакцию на нее, и то, какие профилактические меры необходимо предпринять, чтобы сохранить и укрепить здоровье [126]. Многие специалисты считают, что 20–40% негативных влияний, ухудшающих здоровье детей школьного возраста, связано со школой. Неблагоприятные изменения в состоянии здоровья первоклассников можно отметить уже в первые месяцы их пребывания в школе. Вскоре после первых радостных недель учебы поведение и самочувствие многих малышей меняется, часто они становятся вялыми, плаксивыми, раздражительными, хуже спят, неохотно идут в школу [119, 183]. Именно эти изменения свидетельствуют о неуклонно нарастающем утомлении. Высокая чувствительность организма детей препубертатного возраста к воздействию внешних средовых факторов, изменяющаяся система образования, увеличение учебной нагрузки в начальных классах, внедрение компьютерного обучения, а также уменьшение времени пребывания на воздухе, нарушение режима 17 питания, социальная незащищенность способствуют высокой распространенности как функциональных расстройств, так и хронических заболеваний [19,58]. Отсюда высокая частота заболеваний опорно-двигательного аппарата, заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и нервно-психических нарушений. Увеличивается число тучных детей. Основной причиной смертности продолжает быть травматизм [57, 79]. Исследование состояния здоровья школьников 8–12 лет, проведенное специалистами НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН совместно со специалистами Консультативно-диагностического центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН за период с 2005 по 2011 годы, показало, что на основе комплексной оценки состояния здоровья среди учащихся 5 классов к I группе здоровья (абсолютно здоровые) относятся 0,5%; имеют морфофункциональные отклонения или их сочетания (II группа здоровья) – 51,9%, соответственно; хронические болезни в стадии компенсации (III группа здоровья) – 45,4%; хронические болезни в стадии субкомпенсации (IV группа здоровья) – 2,2% [53]. По данным периодических осмотров у 95,1% школьников выявляются сразу несколько отклонений со стороны различных органов и систем. В 5 классе на одного ребенка в среднем приходится 3,8±1,52 диагноза, в 6 классе – 4,1±1,9, что достоверно выше, чем в 1–2 классах. Рост числа отклонений происходит, как правило, за счет функциональных отклонений. При этом частота выявляемых функциональных отклонений в 2011 году по сравнению с 2007 годом выросла на 23% [53]. У учащихся 5-6 классов первое место занимают функциональные отклонения сердечно-сосудистой системы (24,5 и 25,1%), что отчасти обусловлено процессом формирования сердечно-сосудистой системы в этот возрастной период. На втором месте стоят отклонения костно-мышечной системы (16,3 и 17,4%), на третьем месте функциональные отклонения нервной системы (15,3 и 13,7%) [82]. Игнорирование данных функциональных расстройств в младшем школьном возрасте приводит к тому, что к концу школьного обучения в 70% случаев формируется стойкая хроническая патология [106]. 18 Так, по данным В.М. Краснова (2011), число практически здоровых детей в отдельных регионах снизилось до 30%. Более половины выпускников школ имеют хронические заболевания, более 60% – психические расстройства и отклонения в поведении; обращаемость к специалистам детей с нарушениями речи увеличилась с 2008 по 2010 годы на 58,9% [61]. Ухудшение состояния здоровья современных детей препубертатного возраста обусловлено незрелостью органов и функциональных систем, их дисфункциями и нарушениями механизмов регуляции, на что указывают фундаментальные исследования по биологическим, медицинским и психолого-педагогическим проблемам [8, 113]. Наиболее значительное увеличение частоты всех классов патологических состояний отмечается в возрастные периоды 7, 10 и 12–17 лет, т. е. в критические периоды, характеризующиеся наиболее интенсивной перестройкой систем организма и снижением его адаптивных возможностей [65]. 1.2. Качество жизни и его роль в комплексной оценке состояния здоровья Одной из проблем, стоящих перед современной педиатрической службой, является совершенствование методик комплексной оценки состояния детского здоровья как биологической, так и социальной категории. Совершенствование критериев и подходов к оценке состояния здоровья на индивидуальном и популяционном уровнях является одним из важнейших направлений в области фундаментальных исследований по проблемам здоровья и образования детей [88]. На современном этапе развития медицины наиболее информативным и доступным способом оценки состояния здоровья детей являются профилактические медицинские осмотры, в результате которых дается комплексная оценка состояния здоровья, базирующаяся на определенных критериях с последующим разделением обследованного контингента по группам здоровья. Использование данной методики целесообразно бесспорно, так как она унифицирована, информативна, полученная с ее 19 помощью информация может быть использована как на индивидуальном, так и на групповом и популяционном уровнях [2]. Однако ряд авторов, таких как А.А. Баранов (2004) [12], указывают на то, что критерии, на которых базируется сегодняшняя комплексная оценка здоровья, ориентирована только на физические показатели здоровья, при этом не берётся во внимание социальная составляющая здоровья индивида. Так, Л.М. Сухарева, К.Э. Павлович (2010) указывают на необходимость внедрения оценки здоровья с точки зрения возможностей социальной адаптации, дееспособности ребенка [104]. По мнению А.А. Баранова (2004), созрела необходимость в расширении количества критериев, используемых для оценки состояния здоровья детей [12]. Дополнительным критерием может стать показатель качества жизни, под которым подразумевается субъективная оценка человеком своего физического, психологического и социального благополучия. В поддержку применения оценки качества жизни как одного из критериев комплексной оценки состояния здоровья детей можно привнести следующие доводы: – качество жизни является субъективным показателем, таким образом, учитывается мнение о своем благополучии самого ребенка, которое может и не совпадать с мнением врача; – качество жизни уже изначально является комплексным показателем физической, эмоциональной и социальной адаптации индивида. Применение данного показателя избавит от необходимости проведения дополнительных психологических тестов, что порой является затруднительным в практической педиатрии [27]; – оценка качества жизни является количественной и может легко применяться в последующем анализе полученных результатов; – метод изучения качества жизни прост, недорог и вместе с тем высоко информативен, что отвечает требованиям статистических исследований [2, 9]. При этом метод оценки качества жизни, связанный со здоровьем, должен включать в себя комплекс следующих показателей: биологических (реакции гомеостаза, адаптации, реактивности, репарации, регенерации, а также процесс онтогенеза); пси- 20 хических (позитивная установка по отношению к самому себе, адекватность восприятия действительности, общение, отдых, покой); интеллектуальных (духовные установки, социальные нормы, ценности, уровень образования); социальных (способность функционирования в обществе, уровень удовлетворения материальных и духовных потребностей, образ жизни). Эти показатели могут быть рассмотрены с учетом различных уровней и форм [93]. А.Г. Румянцев и соавт. (2007) указывают на отсутствие унифицированных междисциплинарных критериев оценки состояния здоровья детей и подростков, стандартов оценки когортного и популяционного, физического и репродуктивного здоровья, поведенческих и социально обусловленных рисков угрозы жизни и здоровья школьников. При проведении диспансеризации выпадают проблемы психосоциального развития, не оцениваются пограничные состояния, поведенческие риски, представляющие угрозу для здоровья и жизни детей, в том числе детей препубертатного возраста [100]. С.М.Чечельницкая и соавт. (2008) сформировали междисциплинарный перечень индикаторов здоровья и факторов, влияющих на него: это личностные (физиологического, медицинского и психологического характера) и средовые (семейные, школьные, групповые) [103, 111]. Одним из легко контролирующихся показателей, по которому можно судить о степени ухудшения состояния здоровья ребенка, является масса тела. По изменению этого показателя можно проследить, какое влияние оказывает тот или иной неблагоприятный фактор на организм, вызывает ли он отрицательные изменения в состоянии здоровья. Ребенок интенсивно растет, развивается, и снижения веса или образования дефицита массы тела не должно быть [122]. Однако результаты обследования первоклассников свидетельствуют, что доля таких детей достигает в итоге 20–33%. И это очень тревожит [109]. В своих исследованиях В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева (2011) указывают на взаимосвязь ухудшения здоровья детей с изменениями их физического развития. Они утверждают, что антропометрические показатели могут считаться основными показателями состояния здоровья. Сочетание снижения массы тела с ухудшением функционального состояния организма детей, снижением умственной работоспособности 21 и успеваемости подтверждает высокую информативность этого показателя при оценке реакции организма на учебную нагрузку и позволяет использовать его при оценке адаптационных способностей ребенка [64,149]. Изучение проблем качества жизни началось с середины 1960-х годов в странах Запада. Теоретические основы изучения понятия «качество жизни» были заложены классиками философии Г. Зиммелем, М. Вебером, Э. Дюркгеймом, ими изучались отдельные составляющие качества жизни [135, 149, 171, 180, 198]. Выделение понятия «качество жизни» в самостоятельную категорию произошло сначала в политическом лексиконе и только потом перешло в научный оборот. С помощью термина «качество жизни» исследователи определяли те стороны уровня жизни, которые «не вписывались» в рамки старых категорий и, следовательно, не могли быть ими учтены. В самом общем понимании качество жизни – социологическая категория, выражающая качество удовлетворения материальных и культурных потребностей людей [27, 43, 166, 194]. Одним из первых, кто стал использовать термин «качество жизни» применительно к медицине, стал профессор Колумбийского университета США D.А. Karnovsky, который в 1947 году опубликовал статью «Клиническая оценка химиотерапии при раке». Таким образом, первыми пациентами, качество жизни которых стало предметом изучения в медицине, были онкологические больные. Данная публикация явилась началом развития науки о качестве жизни в целом [173, 188, 191]. По определению ВОЗ, данному в 1948 году, здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствия болезни и физических дефектов [123, 142, 164, 182, 208]. Одновременно с этим в медицине начинает использоваться понятие «качество жизни, связанное со здоровьем», делаются попытки по разработке методов оценки данного показателя и оценки этого важного и неоднозначного параметра [2, 193]. Современная наука даёт множество определений качества жизни, каждое из них дополняет и конкретизирует трактовку термина, но до настоящего времени нет общепринятой формулировки данного понятия [96]. 22 Качество жизни – это интегральная характеристика, осуществляющая физическое, социальное и психологическое функционирование пациента. В соответствии с приведённым определением здоровья ВОЗ определяет качество жизни как индивидуальное соотношение человеком своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами, возможностями и степенью неустройства [102, 189]. Как видно, фундаментальными свойствами качества жизни являются многокомпонентность и субъективизм в оценке[96]. Принимая во внимание то, что философская антропология дает методологические основы изучения качества жизни, а медицина формирует конкретные знания, целесообразно определение качества жизни с интеграцией в нём первичносоциологического и вторично-медицинского подходов. Исходя из этого, это определение можно представить следующим образом: «качество жизни – это адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу» [102, 124]. Определения качества жизни широко варьируют. Большинство авторов указывают на два центральных аспекта данного понятия: 1) качество жизни является субъективной оценкой и должно оцениваться пациентом; 2) качество жизни – многомерная конструкция, включающая в себя широкий диапазон различных аспектов жизнедеятельности, включая физическое, социальное и эмоциональное благополучие [130, 157, 172, 184]. Традиционно подход к понятию «качество жизни» имеет три составляющих: охватывает разные стороны жизни человека, имеет медицинский аспект и собственно качество жизни (жалобы больного, его функциональные возможности, восприятие жизненных изменений, связанных с заболеванием, общее благополучие) [59, 96]. Таким образом, данный термин включает в себя физическое, психологическое и социальное благополучие, так как его воспринимает сам пациент, и позволяет качественно оценить влияние на перечисленные составляющие таких факторов, как болезнь и методы лечения [102]. 23 Термин «качество жизни, связанное со здоровьем» («health – related quality of life») позволяет выделить медицинские аспекты данного понятия. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) указывает на необходимость определять его как «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». ВОЗ определяет здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и физических недостатков» [140, 151, 169, 181, 209]. Качество жизни в педиатрии – это интегральная характеристика физиологического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового ребенка или при определённой патологии базирующееся на субъективном восприятии его самого или его родителей [66,93]. Медицинский подход к феномену «качество жизни» означает субъективную оценку человеком собственного благополучия, которая детерминируется группой внутренних и внешних факторов, одним из которых в современном мире становится здоровье. Не случайно, что при оценке качества жизни по методике ООН ведущим индикатором, определяющим социальное состояние государства или региона, является ожидаемая продолжительность жизни при рождении детей [34, 162]. Социально-экономические условия, технологические достижения, загрязнение окружающей среды значительно влияют на состояние здоровья и развитие заболеваний, поэтому усилия, направленные на улучшение здоровья, должны быть и социальными и медицинскими. Соединить эти направления позволяет концепция качества жизни в рамках медицинского подхода [94]. С одной стороны, здоровье оказывает влияние на качество жизни, с другой – само качество жизни характеризует развитие медицинской и социальной помощи. Качество жизни становится интегральным показателем здоровья [46, 77]. Изучение качества жизни в медицине помогает кардинально поменять традиционный взгляд на проблему болезни и больного [9]. На основании нового подхода клинической медицины качество жизни пациента становиться либо главной, либо дополнительной целью лечения, а детально проработанная методика позво- 24 ляет получить достоверные данные о параметрах качества жизни пациентов как в клинической практике, так и при проведении клинических исследований [72]. В своих работах А.А. Новик и Т.И Ионова (2007) выделяют три основные составляющие медицинской концепции качества жизни: многомерность (информация об основных сферах жизнедеятельности человека), изменяемость во времени (в зависимости от состояния больного, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов), участие больного в оценке его состояния [89]. В настоящее время созданы различные организации, занимающиеся изучением проблемы качества жизни, связанной со здоровьем: Международное общество исследования качества жизни, Межнациональный центр исследования качества жизни (МЦИКЖ), созданный в России в 1999 г. Основная цель деятельности МЦИКЖ – это внедрение концепции качества жизни в современную медицину, а также координация основных направлений исследования качества жизни в социальном аспекте. Качество жизни стало предметом изучения в таких разделах медицины, как ревматология, онкология, педиатрия, кардиология, трансплантология и др. [9]. В последнее время, исследования качества жизни в практике здравоохранения применяются в таких сферах, как: стандартизация методов лечения; экспертиза новых методов лечения; обеспечение полноценного индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения; разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания; проведение социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска; разработка фундаментальных принципов паллиативной медицины; обеспечение динамического наблюдения за группами риска и оценки эффективности профилактических программ [62]. Кроме того, качество жизни в современной медицине выступает как критерий эффективности лекарственных препаратов, как показатель возможности их использования на практике. Качество жизни в данном плане позволяет выяснить, насколько данный препарат улучшает или ухудшает состояние здоровья больного и насколько увеличивает или уменьшает стоимость лечения. Качество жизни может быть использовано как основной показатель при сравнении различных 25 методов лечения и при определении оптимальных лечебных программ с позиции их эффективности и стоимости. На основании данных о качестве жизни сравнивают результаты применения различных методов лечения [2]. Актуальность современных тенденций исследования качества жизни в педиатрической практике заключается в том, что благодаря этому возникает эффективная модель интегральной оценки состояния ребенка, создается возможность для более глубокого понимания влияния болезни на многоплановое функционирование детского организма. Данное утверждение можно дополнить определением данным J. Bruill (2008), «Качество жизни – это восприятие и оценка ребенком различных сфер жизни, имеющих для него значение, и те ощущения, которые связаны для него с проблемами в функционировании» [196]. Eiser C., MorseR. (2001) считают понятие «качество жизни» центральным в педиатрической практике. Качество жизни, являясь субъективным показателем благополучия, может стать одним из критериев комплексной оценки состояния здоровья детей [136]. Palley H.A., Van HollenV., Tawfik R. и соавт. (2010) подчеркивают, что целью лечебных мероприятий является не просто сохранение жизни и функций организма, а влияние на общий статус ребенка и качество его жизни [175]. Метод оценки качества жизни в педиатрии позволит определить показатели нормы для различных возрастных и социальных групп детей, выявить влияние хронических заболеваний на состояние здоровья детей и качество их жизни, определить группы медико-социального риска в детской популяции. На основании результатов оценки качества жизни этот метод позволяет разработать и обосновать рекомендации по совершенствованию системы дифференцированной медико-социальной помощи детям из разных групп. Оценка качества жизни должна стать неотъемлемой частью исследований по эффективности применения лекарственных препаратов [9]. По мнению ряда авторов, качество жизни позволяет государственным органам оценить эффективность проводимых профилактических, лечебных, образовательных и реабилитационных программ. Основными областями применения ис- 26 следований, посвященных, качеству жизни в педиатрии в настоящее время являются научные и клинические исследования, популяционные исследования детского здоровья, разработка программ по совершенствованию медицинских технологий в педиатрии [96]. Работниками Межнационального центра исследования качества жизни в области педиатрии был разработан ряд положений, наиболее существенными из которых являются следующие: 1. Расширение объема диагностической информации о ребенке путем включения в перечень первичных диагностических данных показателей его физического, психологического и социального функционирования, интегрированных в понятие «качество жизни», позволит улучшить качество медицинской помощи в педиатрии. 2. Наряду с традиционными показателями, определениями эффективности программы лечения ребенка необходимо применять параметры качества его жизни. 3. Общепринятые методики, включающие физикальные методы обследования, лабораторные и инструментальные исследования не позволяют получить полное представление о многоплановых изменениях в физическом, психологическом и социальном состояниях ребенка, вызванных болезнью и лечением. 4. Оценка параметров физического, психологического и социального функционирования ребенка, вызванных болезнью и лечением, должна проводиться в строгом соответствии со стандартизированной методологией исследования качества жизни [66, 72]. Кроме того, особенностью анализа качества жизни в педиатрии является зависимость детей от родителей, ровесников и одноклассников, демографических и социальных факторов. Существуют ограничения в восприятии детьми ряда концепций качества жизни. Таким образом, при оценке КЖ детей необходим комплексный подход, учитывающий в совокупности мнение детей (self-report) и родителей (proxy-report) [85]. A.J. Janse и соавт.(2011) при систематическом обзоре и мета-анализе 1316 статей выявили, что только 6 работ были посвящены анализу качества жизни не 27 только детьми и их родителями, но и врачами. Авторы установили, что результаты оценки качества жизни врачами и пациентами отличаются друг от друга, что приводит к отсутствию взаимопонимания относительно болезни и лечения и несоблюдению врачебных рекомендаций [187]. Несмотря на возрастающий интерес медицинских работников к качеству жизни, наблюдается дефицит медико-социальных исследований, в частности выявление факторов, влияющих на показатель качества жизни, региональных особенностей КЖ, изучение возможностей применения КЖ как параметра оценки состояния здоровья детской популяции. Возможности показателя КЖ как критерия оценки эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий ограничиваются клиническими исследованиями [2, 29]. Существует ограниченное количество работ по вопросам оценки качества жизни детей с хроническими заболеваниями, в которых использовались общие или специфические вопросники [83]. Работы, посвященные оценке качества жизни детей препубертатного возраста, немногочисленны и выполнены большей частью на основании анкетирования детей и их родителей с применением общих вопросников. Большая часть этих работ посвящена изучению качества жизни детей-инвалидов [54, 70, 71, 78]. Анализ научных работ, посвященных качеству жизни и здоровью детей препубертатного возраста, позволяет сделать вывод, что на самом деле содержание исследований охватывает более широкую тематику и имеет тенденцию к расширению проблематики по многочисленным аспектам. Так или иначе, тематика исследований включает следующие направления: особенности социальной среды, связанной с поддержанием и укреплением здоровья и профилактики заболеваний [80]; изменение содержания и форм медицинской деятельности в зависимости от уровня развития и структуры общественных потребностей [84]; изучение методологических, социально-биологических, антропоэкологических, социально- экономических проблем связанных со здоровьем детей препубертатного возраста [69, 75]. В связи с выше изложенным необходимо больше внимания уделять исследованиям в области комплексной оценки состояния здоровья и качества жизни детей 28 препубертатного возраста, более подробно изучать влияние социально- экономического статуса семьи, психологических особенностей личности ребенка, медико-социальных факторов на показатели качества жизни [130]. По мнению А.Г. Ильина и соавт., необходимо продолжать исследования, направленные на выявление факторов, влияющих на формирование здоровья детей в различных регионах РФ [52, 99]. 1.3. Современный взгляд на методологию исследования качества жизни в педиатрической практике Сбор стандартных ответов на стандартные вопросы является самым эффективным методом оценки статуса здоровья. Тщательно сформулированные вопросы и подобранные варианты ответов, составленные для подсчета по методу суммирования рейтингов, легли в основу современных опросников по качеству жизни. Таким образом, стандартизированные опросники в форме тестов являются основными инструментами исследования качества жизни[3, 14, 26, 47, 54, 101]. В связи с тем, что оценка качества жизни проводится самим больным, требования к методологии должны быть строже, чем к клиническим данным [10]. По мнению В.Ю. Альбицкого, для изучения качества жизни необходимо пользоваться международными инструментами, созданными по строгим стандартам и прошедшими проверку психометрических свойств в мульти-центровых исследованиях и быть общепризнанными. Кроме того, должны быть основанными на строгих принципах доказательной медицины, позволяющих получать информацию о влиянии заболевания на различные составляющие жизни ребенка и представление об индивидуальной реакции ребенка на болезнь [2]. Жесткие требования необходимо предъявлять и к специалистам, проводящим исследование качества жизни, и к образовательным материалам, посвященным различным аспектам изучения качества жизни. Уместно отметить роль таких международных организаций, как Международное общество исследования каче- 29 ства жизни (International Society for Quality of Life Research –ISOQOL), которые способствуют формированию у специалистов знаний и единых подходов в области исследования качества жизни [206]. На сегодняшний день содержащиеся в шкалах признаки тщательно отбираются с помощью методов стандартизации, проходят «обкатку» на больших контингентах. Шкалы должны быть хорошо структурированы, т.е. каждый признак должен оцениваться в соответствии со специально разработанными описаниями, отражающими его качество и степень выраженности [207]. Для исключения возможных ошибок оценка признаков проводится по довольно жесткой схеме, тщательно разработанной и выверенной. На современном этапе методы оценки качества жизни должны соответствовать современному уровню изложения научной информации, под этим подразумевают использование некоего общего, доступного всем языка. Это позволяет проводить сравнение и проверку результатов исследования, полученных из разных источников и на разном материале [207]. С 1995 года во Франции работает международная некоммерческая организация по изучению качества жизни – Институт MAPI. Одним из направлений деятельности института является координация работ по разработке опросников и их культурной адаптации к различным языковым и экономическим формациям [11]. К опросникам предъявляются строгие требования: 1. Опросники должны быть универсальными, то есть включать в себя все аспекты качества жизни. 2. Опросники должны иметь хорошие психометрические свойства: надежность (точность измерения), валидность (достоверность), чувствительность (способность выявлять изменения показателей качества жизни в соответствии с возможными изменениями в состоянии респондента). 3. Опросники должны быть краткими и простыми для понимания независимо от возраста и уровня образования респондентов. 4. Опросники должны быть надежными (фиксировать индивидуальные уровни здоровья у разных респондентов). 30 5. Опросники должны быть чувствительными к клинически значимым изменениям состояния здоровья каждого респондента. 6. Опросники должны быть стандартизированными (предлагать единый вариант стандартных вопросов и вариантов ответов для всех групп респондентов). 7. Опросники должны быть оценочными (давать количественную оценку параметров здоровья) [11, 200, 207]. Изучение качества жизни у взрослых проводится с 1966 года и включено в качестве рутинного метода во многие клинические исследования, в то время как интерес к оценке качества жизни у детей возник только лишь после 1980 года. До этого момента были представлены лишь единичные сообщения на эту тему [6]. Концепция исследования качества жизни в педиатрии – это новое перспективное научное направление, имеющее большие потенциальные возможности применения в клинических исследованиях и медицинской практике [27]. Концепция исследования качества жизни в педиатрии, разработанная экспертами Межнационального центра исследования качества жизни, включает ряд принципиальных положений, наиболее существенными из которых являются следующие: 1. Для улучшения качества медицинской помощи в педиатрии необходимо расширение объема диагностической информации о ребенке за счет включения в перечень первичных диагностических данных показателей его физического, психологического состояния и социального функционирования, интегрированных в понятие «качество жизни». 2. Оценка эффективности программы лечения ребенка должна опираться, наряду с традиционными показателями, на параметры качества его жизни. 3. Общепринятые подходы, включающие физикальные методы обследования, а также лабораторные и инструментальные исследования не позволяют получить полное представление о многоплановых изменениях в физическом, психологическом состоянии и социальном функционировании ребенка, вызванных болезнью и лечением. 31 4. Оценка параметров физического, психологического и социального состояния ребенка, вызванных болезнью и лечением, должна проводиться в строгом соответствии со стандартизированной методологией исследования качества жизни [27, 137]. Методология исследования качества жизни в педиатрии имеет обширный спектр возможных сфер применения. 1. Определение популяционных норм качества жизни детей в России: – исследование особенностей показателей качества жизни детей различных национальных и географических популяций; – изучение влияния демографических, социальных и других факторов на показатели качества жизни детей [34]. 2. Изучение влияния заболевания на показатели качества жизни детей. Метод исследования качества жизни позволяет получить исключительно ценную информацию о влиянии заболевания на различные составляющие качества жизни ребенка, а также дает представление об индивидуальной реакции ребенка на болезнь. 3. Качество жизни как метод индивидуального мониторинга на разных этапах лечения. В результате того или иного терапевтического воздействия метод оценки качества жизни может быть исключительно полезным для оптимизации и индивидуализации проводимой терапии. 4. Качество жизни как критерий оценки эффективности новых методов лечения. В случае определения в результате рандомизированного исследования одинаковой клинической эффективности разных программ лечения именно результаты исследования качества жизни позволяют отдать предпочтение тому или иному подходу. 5. Качество жизни как компонент фармакоэкономических расчетов [34]. Некоторые методики оценки качества жизни, разработанные для взрослой практики, применяются для детей, однако данный подход не является обоснованным из-за недостаточной достоверности методов для детской практики и различий в процессе выполнения [62]. 32 В педиатрической практике рекомендуется пользоваться опросниками, специально разработанными для детей и отвечающими ряду требований: – Опросники должны быть максимально короткими, удобными для чтения и заполнения, понятными для детей всех возрастов, а также для родителей независимо от уровня их образования. – Опросник должен иметь широкий возрастной диапазон. – Опросник должен соответствовать возрасту ребенка или разделен на блоки по возрастам. – Опросник должен иметь шкалы общего характера наряду с модулями для отдельных заболеваний, высокочувствительными для выявления симптомов, обусловленных самим заболеванием или его лечением. – Необходимо наличие параллельных форм опросника для детей и родителей. – Опросник должен иметь ориентацию на ребенка, а не на его ближайшее окружение («Child-centered») [34, 62, 119]. Особенность применения методик в педиатрической практике в том, что дети должны осознавать наличие у них заболевания, смысл задаваемых вопросов, что является особенностью для каждой возрастной группы. Повседневная активность детей значительно отличается от таковой у взрослых. Таким образом, для разных возрастных групп детей требуются различные опросники [11,98]. Возрастная детерминированность основных составляющих качества жизни ребенка. – У взрослых показателями физической и социальной активности является профессиональная деятельность, поведение в обществе, у детей младшего возраста – уровень игровой активности, общение с детьми. – В школьном возрасте социальное функционирование проявляется в адаптации ребенка к школе, его взаимоотношениях со сверстниками, школьной успеваемости [98]. Существуют трудности адаптации письменной формы опроса (для школьников и подростков) к форме опроса, подходящей для детей 3-летнего возраста. Учитывая познавательные навыки, поведенческие и функциональные характери- 33 стики маленьких детей, альтернативой является использование картинок, пиктограмм и визуальных аналоговых шкал вместо слов. Например, при применении визуальных аналоговых шкал используются картинки с изображением «человечков» с выражением лиц от максимально негативного до максимально позитивного [98]. В соответствии с современными международными стандартами до 5-летнего возраста качество жизни ребенка оценивают родители, начиная с 5-летнего возраста оценку качества жизни должен проводить сам ребенок. В настоящее время выполнено большое количество исследований, которые демонстрируют разногласия в оценке качества жизни детей, данной самими детьми и их ближайшим окружением, – proxy-problem [27]. Выраженность proxy-problem зависит от ряда факторов: возраста ребенка, пола ребенка, пола родителей, состояния здоровья ребенка, образования родителей, доходов семьи, полноты семьи, региона проживания. Оценка родителями или другими представителями ребенка старше 5 лет, качества жизни, являются лишь дополнительными источниками информации. Качество жизни ребенка оценивается его представителями в следующих случаях: возраст ребенка младше 5 лет; наличие серьезных психических и когнитивных нарушений у ребенка; тяжелое физическое состояние ребенка. Существуют возрастные различия основных составляющих качества жизни ребенка. Данная особенность носит название «agespecificity» и имеет отношение ко всем составляющим качества жизни ребенка: физической, психологической и социальной [177]. Проявление каждого из компонентов качества жизни зависит от возраста ребенка, что влияет на структуру шкал опросников для оценки качества жизни у детей. Так, у детей младшего возраста отражением социального функционирования является уровень игровой активности и общения с детьми в детском саду. В школьном возрасте вопросы составляющей социального функционирования основаны на активности ребенка в школе и связаны с его адаптацией в коллективе, коммуникабельностью и школьной успеваемостью [62, 93]. 34 Эффективное применение международных опросников в России для исследования качества жизни у детей возможно при выполнении следующих условий: – перевод на русский язык в соответствии с общепринятыми требованиями; – культурная и языковая адаптация русского варианта опросника в формирование так называемых фокусных групп: групп детей и родителей по 4–5 человек для проведения индивидуального интервьюирования с целью выявления и коррекции неточностей перевода, а также учета этнолингвистических особенностей. При этом учитывают и анализируют все комментарии детей и родителей в отношении содержания, формата опросника, речевых оборотов, степени сложности слов и задаваемых вопросов, корректности предложенных вариантов ответов (зависят также от принадлежности родителей и детей к какой-либо социальной группе, от уровня их интеллекта и образования); – валидация (адаптация и достоверность) русской версии опросника. Для оценки конструктивной валидности и чувствительности опросника предполагается определение некоторых клинических и социальных показателей для детей с последующим анализом взаимозависимости между ними и показателями шкал качества жизни опросника (это относится к разработке специальных клинических карт–приложений к опроснику качества жизни) [27, 33]. По мере роста интереса к качеству жизни все отчетливее выявляется ряд типичных ошибок, которые допускают исследователи при изучении этого понятия, в том числе использование функционального статуса в качестве индикатора качества жизни, отношение к качеству жизни как к критерию степени тяжести заболевания, сопоставлении субъективного мнения пациентов и объективных оценок, использование качества жизни в качестве единственного критерия состояния здоровья [93, 136]. В последние годы отмечается значительный прогресс в измерении качества жизни детей и оценке его значения в клинической практике. Отдельные авторы указывают, что согласованность ответов детей и родителей зависит от того, какие аспекты жизнедеятельности исследуются. Наибольшая согласованность отмечается при оценке физических возможностей, более низкая 35 – при оценке незаметных для родителей эмоциональных аспектов. В пилотном исследовании KIDSCREEN, охватившем 2526 детей и их родителей в 7 Европейских странах, установлена наибольшая согласованность ответов по физическим и когнитивным областям, а наибольшие разногласия были по социальным и психологическим аспектам, зависело от страны исследования [200]. J.M. Landgraf, L.N. Abetz (2002) считают, что выявленный ими высокий уровень соответствия между результатами обследования детей и родителей свидетельствует о возможности анкетирования как детей, так и их родителей [158]. S. Saigal (2008) выявил согласованность ответов при обследовании детей более старшего возраста [133]. Противоположные данные получили G.H. Guyatt и соавт.(2007) [127]. C.Eiser, R. Morse (2001) выявили незначительное влияние возраста на согласованность ответов детей и их родителей [136]. S. Robitail и соавт. (2007) не выявили влияние возраста и пола на согласованность ответов детей и их родителей [128]. Ряд авторов выявил низкую согласованность в ответах детей и родителей. R.B. Levi и соавт. (2009) установили более высокую согласованность ответов у здоровых детей по сравнению с онкологическими больными [160]. В исследовании N.C. Theunissen и соавт. (2008) дети указывали на более низкое качество жизни, чем их родители [201]. Противоположные данные получены Е.К. Мочаловой (2006), которая установила более высокие показатели качества жизни по результатам анкетирования как здоровых подростков, так подростков– инвалидов [78]. По мнению L. S. Matza и соавт. (2004) необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы определить факторы, влияющие на согласованность ответов детей и их родителей [157]. Учитывая различия между данными детей и родителей, C.Eiser, M. Jenney (2007) считают необходимым привлекать больше наблюдателей при оценке качества жизни у детей [137]. C.Eiser, R. Morse (2002) при обзоре литературы обнаружили 43 опросника для оценки качества жизни детей [158]. 36 Большинство авторов подразделяют все опросники на общие и специальные [88]. В педиатрии наиболее широко используются опросники Pediatric Quality of Life Questionnaire (PedsQL 4.0), Child Health Questionnaire (CHQ), TNO-AZL Quality of Life Questionnaire (TACQOL), German generic quality of life instrument for children (KINDL), HUI Mark 2, SSC – PQ, QUALIN [32, 35, 66, 93, 117]. В России применяются только первые три опросника, которые прошли культурную и языковую адаптацию. Опросник Child Health and liness Profile – Adolescent (CHIP-AE) предназначен для самостоятельного заполнения детьми 11–17 лет [195]. Обязательными оцениваемыми параметрами являются ощущения комфорта/дискомфорта, восприятие своего состояния и здоровья в целом, физические ограничения и физическая форма, имеющиеся заболевания, степень достижений в основных видах социальной деятельности и различные факторы окружающей обстановки и поведения, влияющие на состояние здоровья пациента. Самостоятельно оценивают по 3–5балльной шкале такие признаки, как дискомфорт, недомогание, удовлетворение состоянием здоровья, успехи, факторы риска, способность к восстановлению[22, 23]. Опросник Child Quality of Life Questionnaire (CQOL) включает в себя формы для детей 9–15 лет и их родителей [141]. German generic quality of life instrument for children (KINDL) состоит из 40 вопросов и предназначен для детей от 8 до 16 лет. Опросник позволяет оценивать физическое состояние, духовное, психологическое, социальное функционирование, ежедневную активность [105]. Существуют формы как для самостоятельного заполнения детьми, так и для заполнения родителями. Данный опросник широко используется в Германии при проведении эпидемиологических исследований с целью изучения состояния здоровья детей и подростков [138]. В настоящее время осуществляется европейский проект KIDSCREEN с целью разработки стандартизированного инструмента для оценки качества жизни детей в возрасте 8–17 лет, который одинаково уместно может быть применен в 37 различных европейских странах [132]. Опросник включает 52 вопроса, сгруппированных по 10 шкалам. В реализации данного проекта участвуют 13 стран (Австрия, Франция, Германия, Швейцария, Нидерланды, Испания, Польша и др.). Для разработки нормативных данных планируется анкетирование 25000 детей и их родителей [132]. Опросник здоровья детей (Child Health Questionnaire – CHQ) в трех модификациях PF50, PF28, CF87 (Land graf) CFH child form опросник по здоровью детей заполняется детьми; PF – parental form (заполняется родителями) [11].Качество жизни с помощью опросника CHQ оценивается по 14 шкалам: «физическое функционирование», «физическая боль/дискомфорт», «социальные ограничения из – за физических проблем», «социальные ограничения из – за эмоциональных проблем», «социальные ограничения из–за поведения», «восприятие здоровья в целом», «самооценка», «психологическое здоровье, «поведение», «жизнь семьи», «прочность семьи», «зависимость личного времени родителей от состояния здоровья ребенка», «зависимость эмоционального благополучия родителей от состояния здоровья ребенка», «изменения состояния здоровья». На основании 10 шкал проводится расчет 2 интегральных показателей – общего физического счета и общего психосоциального счета [11]. Сотрудниками Института ревматологии РАМН в рамках многоцентрового исследования под руководством Международной педиатрической ревматологической организации по испытанию лекарственных препаратов проведена культуральная и языковая адаптация родительской версии опросника CHQ [98]. Установлено, что опросник является надежным инструментом оценки функционального, физического и психоэмоционального статуса детей с ювенильными артритами. В то же время авторы обращают внимание на наличие сложных для понимания родителей вопросов, особенно относительно концепций поведения детей, собственного восприятия и общего здоровья [98]. Dartmouth COOP Charts (Dartmouth Primary Care Cooperative Information Project (Дартмутский совместный информационный проект первой помощи) (Wasson и др. 1994; 1995). 38 Оригинал существует на голландском или английском языке. Выполняется самостоятельно детьми двух возрастных групп: 8% – 12лет и 13% – 20 лет. Метод включает 6 рисунков и устный тест из 26 пунктов. Оценивается физическая форма, эмоции, школьная деятельность, социальная поддержка, общение в семье, полезные привычки по 5-и бальной шкале [25]. FS II ( R ) H functional status (функциональный статус). (Stein&Jessop FS II (R); 1990). Оригинал на английском языке. С помощью опроса или самостоятельно (при коротком варианте) родителями детей в возрасте 0–16 лет оценивается физическое, эмоциональное, социальное, психологическое благополучие, социальные взаимоотношения, физическое состояние, каждодневная активность по 3-х бальной шкале [197]. OCHSH Ontario Child Health Study (исследование здоровья детей в Онтарио). Оригинальный вариант на английском языке. Разработан для детей 12–16 лет, родителей детей 4–16 лет, учителей детей 4–11 лет. Состоит из более чем 100 пунктов. Проводится путем опроса или самостоятельно. Оцениваются факторы риска (ранее начало, семейный, со стороны родителей, демографический). Состояние здоровья (4 заболевания, хронические заболевания, функциональные ограничения, использование наркотиков, алкоголизм, курение), последствия (медицинские/социальные службы, оценка отклонений) [83]. TACQOL TNOHAZL Child Quality of Life (переведен на русский язык) (Thenunissen1998 г.). Оригинал на голландском языке. Разработан для детей 8–15 лет и родителей детей 6–15 лет для оценки качества жизни и функционального статуса. Самостоятельно оцениваются жалобы на физические нарушения. Моторные функции, самостоятельность, познавательные навыки, социальные функции, положительные/отрицательные эмоции [30]. WCHMP – Warwick Child Health and Morbidity Profile (Варвикские графики здоровья и заболеваемости детей) (Spencer&Coe, 1996). Оригинал на английском языке. Родители дошкольников по 10 параметрам при помощи опроса оценивают общее состояние, наличие острых заболеваний, поведение, несчастные случаи, 39 тяжелые острые заболевания, госпитализации, прививки, хирургические заболевания, функциональное состояние HR-QoL [32]. 17D – 17Hdimensional health Hrelated measure (Apajasalo и др.). Оригинал на финском и английском языке для детей 8-12 лет. Разработан для оценки по 17 пунктам (с рисунками) при помощи опроса таких параметров, как подвижность, зрение, слух, дыхание, сон, аппетит, речь, физиологические отправления, школьная деятельность, круг знакомств, физическое и умственное развитие, депрессия, тревожность, способность к концентрации, обучение/запоминание, энергичность. Уровень функционирования оценивается по 5-ти бальной шкале [33]. Выборочные показатели. HUI Mark 2 & 3 (Feeny, 2002). Канадское оригинальное исследование на английском или французском языке. Было разработано для детей, страдающих раком. В исследовании принимают участие дети старше 6 лет либо родители, либо врач, либо другие люди, окружающие ребенка. Опросник заполняется самостоятельно либо путем опроса. Во второй модификации исследуют чувствительность, подвижность, эмоциональность, познавательная деятельность, самогигиена, болевые ощущения, фертильная функция (не включается для детей). В третьей – зрение, слух, речь, амбулаторное лечение, ловкость, эмоциональность, познавательные навыки, болевые ощущения [173]. Шкала QWB(Quality of Well-Being – Качество жизни) (Bradlyn, 1993) Первоначально разработан для пациентов, страдающих раковыми заболеваниями. При проведении исследования дети с родителями или дети 12–18 лет с помощью опроса по 40 пунктам, оригинально на английском языке, оценивают подвижность, физическую и социальную активность [183]. Для исследования качества жизни детей с различными заболеваниями наиболее часто используются специальные опросники [145, 152, 168, 178, 199]. Таким образом, представленный анализ литературных данных показал, что за последние годы нарастает количество работ, посвященных оценке региональных особенностей здоровья детей, в том числе и детей школьного возраста. Доказано, что на здоровье детей, особенно препубертатного возраста влияет комплекс неблагоприятных социально-экономических, психологических и экологических факто- 40 ров, образ жизни, нарушение адаптации ребенка к формам и методам обучения. Большинство авторов отмечают необходимость совершенствования методики комплексной оценки состояния здоровья детей [19, 22, 35, 180]. Имеющиеся данные о влиянии различных биологических, психологических и социально-гигиенических факторов на качество жизни у детей противоречивы [145]. Кроме того, до настоящего времени в России не достаточное внимание уделялось проведению эпидемиологических исследований по разработке популяционных нормативов качества жизни, не установлено значение исследования качества жизни в комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков. В месте с тем, по мнению ряда ученых, работа по усовершенствованию методики комплексной оценки состояния здоровья не терпит отлагательств, так как в последнее время различные авторы в своих исследованиях используют иные методические подходы (далеко не всегда оправданные), что приводит с исчезновению возможности сопоставлять данные о состоянии здоровья, получаемые в различных регионах [2, 35].Для решения перечисленных проблем было предпринято данное исследование. 41 ГЛАВА II. ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение качества жизни и состояния здоровья детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан проводилось в течение 2009–2014 гг. Методы, объекты, объем исследования дифференцированы в соответствии с поставленными задачами и последовательностью их решения. Объем выборки рассчитывался по формуле: N=t2σ2/Δx2, где N – необходимый объем выборки; t – заданная точность (коэффициент доверия); σ – среднеквадратическое (стандартное) отклонение признака в генеральной совокупности; Δx – точность результата или максимально допустимое различие между выборочным средним и генеральным средним. Для достижения 95% надежности нами выбран t=2. Среднеквадратическое отклонение суммарного балла качества жизни у детей в России по данным диссертационного исследования И.В.Винярской (2008) составило 13,8 балла. Максимальное различие было допущено в размере 1 балла. Таким образом, необходимый объем выборки для оценки качества жизни составил 22х13,82 /12 = 761 человек. В качестве основных объектов исследования явились учащиеся 1-5-х классов общеобразовательных учреждений Республики Башкортостан. С учетом вероятности не возврата анкет и исключения больных из исследования было роздано 1000 комплектов анкет для детей и их родителей (таблица 2.1.). Возвращено 939(93,9,3%) анкет. В исследование включено 898 детей (89,86% от выборки). 42 Таблица 2.1 Количество розданных и возвращенных анкет Подлежало обработке Роздано Прислано анкет анкет абс. г. Уфа 220 203 196 89,1 г. Ишимбай 110 106 102 92,7 г. Баймак 80 77 77 96,3 г. Белебей 110 105 104 94,5 г. Янаул 140 136 132 94,2 Всего… 660 627 611 92,6 Ишимбайский р-н 140 130 118 84,3 Белебеевский р-н 50 48 43 86,0 Баймакский р-н 70 61 59 84,3 Аскинский р-н 80 67 67 83,8 Всего… 340 312 287 84,4 ИТОГО … 1000 939 898 89,8 Территория % от числа розданных анкет Критерии включения детей возраста Республики Башкортостан в исследование: 1) обучение в 1-5 классах образовательных учреждений; 2) I стадия полового развития по Таннеру; 3) наличие информированного согласия детей и их родителей; 4) включение в I, II или III группы здоровья по результатам медицинского осмотра; 5) наличие заполненного опросника PedsQL для детей и родителей, социально-гигиенической анкеты, медицинской карты. Соответственно, критериями исключения являлись: 1) отсутствие информированного согласия ребенка и его родителей; 2) возврат незаполненной социально-гигиенической анкеты; 43 3) возврат незаполненного детского или родительского опросника PedsQL; 4) острые заболевания, перенесённые в течение месяца до исследования; 5) отнесение к IV и V группам здоровья; 6) дети, находящиеся на домашнем обучении, 7) психические расстройства. Всего в исследовании приняли участие 898 детей препубертатного возраста, составивших 89,8% из всей выборки, были соблюдены требования, предъявляемые к эпидемиологическим исследованиям (не менее 80%). Исследование проведено в 5 городах Республики Башкортостан (Уфа, Ишимбай, Баймак, Белебей, Янаул) и 4 сельских районах (Ишимбайский, Аскинский, Белебеевский, Баймакский) в период 2008-2010 гг. (таблица 2.1). Источниками исследования и информации явились материалы ВОЗ и национальных докладов, законодательные и нормативные акты международного, федерального и территориального уровней, касающиеся охраны здоровья детей; данные профилактических осмотров детей; данные анкетирований по опроснику PedsQL (родительская и детская версии), социально-гигиенической анкете для родителей, опроснику Кеттелла; литературные источники. В исследовании использовались методы: клинико-анамнестический, лабораторно-инструментальный, психодиагностический (психологическое тестирование по тесту Кеттела), социально-гигиенический, статистический, аналитический. При обработке материала вычислялись показатели качества жизни детей препубертатного возраста, экстенсивные показатели, характеризующие состав или структуру явления в процентах и интенсивные показатели, указывающие на частоту или распространенность явления, а также коэффициенты достоверности. Методическое решение поставленных задач диссертационной работы проходило в девять этапов (таблица 2.2). 44 Таблица 2.2. Этапы, методы, источники и объем исследования № Этапы Методы 1 2 1 Изучение имеющейся лиБиблиографический, тературы по вопросам каче- аналитический ства жизни и состояния здоровья детей препубертатного возраста с целью выявления основных тенденций и проблем 2 Проведение популяционного Анкетирование по исследования качества жизни международному опросдетей препубертатного нику PedsQL возраста с определением его региональных показателей 3 Комплексная оценка физического развития и состояния здоровья детей Объективный осмотр 1027детей по оценки физического развития 4 898 анкет детей и 898 анкет их родителей 898 родителей детей препубертатного возраста. 5 6 7 Объективный осмотр, клиникоанамнестический, лабораторноинструментальный Изучение влияния различРасчет показателей КЖ, ных медико-биологических статистический анализ, факторов на КЖ детей сравнительный анализ Изучение социальноОпросник по социальногигиенического статуса се- гигиенической анкете для мей и его влияния на родителей (разработана качество жизни лабораторией качества жизни НЦЗД РАМН) Оценка психологических Психологическое тестиособенностей личности и их рование по опроснику Р. взаимосвязи с показателями Кеттелла (детский ваКЖ риант) Разработка методики Анализ по Вальду прогнозирования низкого уровня качества жизни Источники и объем 3 Массив публикаций, а также авторефераты диссертаций по вопросам качества жизни и состояния здоровья детей препубертатного возраста 898 детей препубертатного возраста и их родителей 151 ребенок 898 детей 45 Продолжение таблицы 2.2 1 2 3 8 Статистический анализ Статистический, Данные официальной смертности детей аналитический, статистической препубертатного возраста в медико-демографический, отчетности Республике Башкортостан сравнительный, (за 2000 – 2010 гг.) системного анализа 9 Разработка комплекса Системный подход мероприятий по улучшению Приказы МЗ РБ качества жизни и состояния здоровья детей На первом этапе проанализированы литературные источники по вопросам качества жизни и состояния здоровья детей препубертатного возраста. Выявлены основные проблемы в изучении качества жизни детей. На втором этапе проводилось изучение качества жизни детей препубертатного возраста с определением его региональных показателей и разработкой центильных таблиц. Качество жизни оценивалось по международному опроснику PedsQL 4.0 (Приложение), состоящему из 23 вопросов для оценки здоровья и уровня физической активности (8 вопросов), эмоционального состояния (5 вопросов), общения (5 вопросов), жизни в школе (5 вопросов). Ответ на каждый вопрос о наличии ограничений оценивался по 5 – балльной шкале Ликкерта: 0 баллов – «никогда», 1 балл – «почти никогда», 2 балла – «иногда», 3 балла – «часто», 4 балла – «почти всегда». После перекодировки полученных баллов определялись показатели качества жизни по 5 шкалам: физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), функционирование в школе (ФШ), психическое здоровье (ПСЗ), на основании которых рассчитывался суммарный балл. Количество баллов по шкалам может колебаться от 0 до 100; при этом чем выше показатель, тем лучше качество жизни ребенка. Анкетирование детей проводилось групповым методом в классе после ознакомления их с инструкцией по заполнению анкеты. Раздача анкет родителям и 46 ознакомление с инструкцией по их заполнению проводились медсестрой школы во время родительских собраний. На третьем этапе проводилась комплексная оценка физического развития и состояния здоровья детей по результатам медицинских профилактических осмотров. Оценка уровня физического развития проводилась по центильным таблицам. Среднее физическое развитие определялось при показателях роста в пределах 25– 75-го центилей. При росте ниже 3-го центиля физическое развитие оценивалось как очень низкое (низкорослость), в пределах 3–10-го центилей как низкое, 10–25го центилей как ниже среднего. Рост в пределах 75–90-го центилей свидетельствовал о физическом развитии выше среднего, в пределах 90–97-го центилей – о высоком физическом развитии и выше 97–го центиля – об очень высоком развитии (высокорослость). Гармоничность физического развития оценивалась по индексу массы тела (ИМТ), который определялся по формуле: ИМТ = масса (кг)/рост (м)2. Критериями ожирения явились показатели ИМТ выше 95-го перцентиля, избыточной массы тела – от 90 до 95-го перцентиля, недостаточности питания – ниже 3-го перцентиля, пониженного питания – от 3 до 10-го перцентиля. Комплексная оценка состояния здоровья детей по результатам углубленных массовых профилактических осмотров в соответствии с приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей» с учетом наличия или отсутствия функциональных нарушений и/или хронических заболеваний, уровня функционального состояния и гармоничности физического развития. Всем детям проводились общие анализы крови и мочи, антропометрические измерения, ЭКГ. Дети препубертатного возраста осматривались ортопедом, хирургом, окулистом, невропатологом, ЛОР-врачом, по показаниям эндокринологом, кардиологом, психологом, гастроэнтерологом. Результатом обследования явилась постановка основного и сопутствующего диагнозов, определение группы здоровья. 47 К I группе здоровья относились дети, имеющие нормальное физическое и психическое здоровье, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений. Ко II группе здоровья относились дети, у которых отсутствовали хронические заболевания, но имелись некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения; реконвалесценты тяжелых и средней тяжести инфекционных заболеваний; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела или избыточной массой тела, дети часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций. К III группе здоровья относились дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций; степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка. К IV группе здоровья относились дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями; дети с высокой вероятностью осложнений основного заболевания; дети, у которых основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что в определенной мере ограничивает возможность обучения или труда ребенка. 48 К V группе относились дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующих постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда. На четвертом этапе оценивалось влияние различных медико-биологических факторов на КЖ детей. На пятом этапе проведено исследование социально-гигиенического статуса семей детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан. Для изучения условий и образа жизни семей использовалась социально-гигиеническая анкета для родителей, разработанная лабораторией качества жизни Научного центра здоровья детей РАМН. Анкета включает в себя 33 вопроса, предназначенные для оценки образовательного уровня и социально – экономического положения родителей, жилищно-бытовых условий, режима дня и досуга ребенка. На каждый вопрос предлагалось от 2 до 6 вариантов ответов. На шестом этапе исследования изучено состояние психологического статуса у 151 ребенка препубертатного возраста, обучавшегося в общеобразовательных школах. Исследование психологических особенностей младших школьников проводилось совместно с врачом-психотерапевтом государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница Н.Л.Чевпецовой». Для оценки личностных особенностей детей использован детский вариант многофакторного опросника Р.Кеттелла, состоящий из 120 вопросов [53, 71]. Опросник состоит из 12 шкал, характеризующих основные черты характера, в том числе шкала А (замкнутость – общительность), шкала В (оценка интеллекта), шкала С (эмоциональная неустойчивость – устойчивость), шкала D (флегматичность – возбудимость), шкала Е (конформность – доминантность), шкала F (оза- 49 боченность – беспечность), шкала G (недобросовестность – совестливость), шкала Н (робость – смелость), шкала I (реалистичность – чувствительность), шкала J (коллективизм – индивидуализм), шкала О (самоуверенность – склонность к самообвинению), шкала Q3 (низкий самоконтроль – высокий самоконтроль), шкала Q4 (расслабленность – напряженность). Низкими считались показатели шкал 1–3 балла, высокими – 8–10 баллов. На седьмом этапе устанавливались диагностические коэффициенты медикобиологических, социально-экономических и психологических факторов с целью разработки методики прогнозирования низкого уровня качества жизни. На восьмом этапе, на основании анализа данных официальной статистики за 10 лет дана характеристика состояния смертности детей в возрасте 8-12 лет в Республике Башкортостан, выявлены основные тенденции и региональные показатели. На девятом этапе на основании полученных данных и определенных факторов риска низкого уровня качества жизни разрабатывался комплекс мероприятий по укреплению здоровья препубертатного возраста с позиции качества жизни. Обработка полученных данных проводилась с использованием статистической программы «STATISTICA 6.0». До проведения статистического анализа оценивался характер распределения каждого показателя с помощью вычисления критерия Шапиро-Уилкса. В связи с тем, что все показатели имели характер распределения, отличный от нормального (Гауссового) распределения, использовались методы непараметрической статистики. При описании количественных данных в качестве меры центральной тенденции указывалась медиана (Me) – значение, соответствующее середине ряда упорядоченных от минимальной до максимальной величин, в качестве меры рассеяния – интерквартильный размах – значения 25- и 75-го квартилей (Q25 и Q75). Достоверность различий количественных показателей между двумя группами оценивалась по критерию Манна-Уитни, а при наличии трех групп и более – по критерию Крускала-Уоллиса. Различия относительных показателей изучались по х2-критерию Пирсона. Корреляционный анализ включал определение коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для каждого показателя вычислялся уровень его значимости. С целью прогнозирова- 50 ния качества жизни и выделения групп риска по формированию его низкого уровня проведен анализ Вальда с определением диагностических коэффициентов различных факторов: социально-гигиенических, медико-биологических и психологических. 51 ГЛАВА III. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ВЛИЯНИЕ МЕДИКОБИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ Понятие «качество жизни» (КЖ) в педиатрии отличается от такового у взрослых, что обусловлено зависимостью детей от родителей, ровесников, одноклассников, развитием, демографическими факторами, различиями систем медицинского обслуживания [17]. Возрастная детерминированность основных составляющих КЖ ребенка связана с тем, что если у взрослых показателями физической и социальной активности является профессиональная деятельность, поведение в обществе, то у детей младшего возраста – уровень игровой активности, общение с детьми. В школьном возрасте социальное функционирование проявляется в адаптации ребенка к школе, его взаимоотношениях со сверстниками, школьной успеваемости [9,10]. Особый интерес отечественных педиатров вызывает разработка стандартов КЖ детей с учетом демографических и медико-биологических показателей, определение региональных показателей и оценки КЖ, детей из разных социальных групп [2, 3]. 3.1. Региональные показатели качества жизни детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан Для исследования КЖ был применён международный опросник PedsQL 4.0 – Pediatric Quality of Life Inventory. Проводился сравнительный анализ показателей качества жизни в различных регионах России (таблица 3.1). 52 Таблица 3.1. Показатели качества жизни детей препубертатного возраста в регионах Российской Федерации и Республике Башкортостан (M, σ) Шкала Собств. Москва Барнаул данные (n=204) (n=45) Челябинск (n=47) Р1-2 P1-3 (n=898) 1 2 3 4 ФФ 81,0±15,3 82,8±12,7 86,9+14,5 79-80 p>0,05 p<0,05 ЭФ 73,4±16,7 71,9±16,8 68,4+10,5 73-76 p>0,05 p<0,05 СФ 81,4±30,0 83,0±15,1 90,2+10,3 77-79 p>0,05 p<0,01 ШФ 71,6±33,1 72,7±15,0 71,3+12,3 74-76 p>0,05 p>0,05 ПСЗ 75,6±28,8 75,7±15,6 76,6+11,0 н/д p>0,05 p>0,05 СБ 76,9±12,1 76,7±13,8 78,6+9,7 74-76 p>0,05 p>0,05 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл Статистически значимых различий в показателях качества жизни детей, проживающих в Республике Башкортостан и городах Москва и Челябинск не выявлено. Дети, проживающие в Барнауле, имели более высокий уровень физической активности и межличностных коммуникаций, но более низкий – состояния эмоциональной сферы; при этом статистически значимых различий суммарных баллов не обнаружено[35,74]. Выявлены статистически значимые различия показателей качества жизни детей, проживающих в Республике Башкортостан и других странах (таблица 3.2). 53 Таблица 3.2. Сравнение качества жизни здоровых детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан с зарубежными данными РФ (M, σ) Шка- РБ ла (n=274) США [203] Англия (n=665) [167] Голландия (n=219) Ливия (n=201) [145] ФинлянБразилия дия (n=38) (n=910) p1-3 p1-4 p1-5 p1-6 [157] 1 2 3 4 5 6 7 ФФ 83,1±0,5 86±13 86,0±0,5 84,8±0,6 78,4±1,0 96,2±0,5 85 <0,0 01 <0,0 5 <0,0 >0,05 01 ЭФ 74,4±0,6 75±18 76,9±0,7 77,0+0,9 71,6±1,3 73,2±3,0 76 СФ 80,8±0,5 83±18 86,8±06 86,1±0,8 86,6±1,1 90,5±2,0 85 ШФ 74,7±0,5 78±16 77,2±0,6 78,7±0,8 77,3±1,4 90,3±2,0 79 ПЗ 75,5±0,4 79±15 80,5±0,5 80,6±0,7 78,4±1,0 84,4±1,9 80 СБ 78,2±0,4 81±13 82,2±0,5 82,1±0,6 78,9±1,0 88,7±1,4 81 <0,0 1 <0,0 01 <0,0 1 <0,0 01 <0,0 01 <0,0 1 <0,0 01 <0,0 01 <0,0 01 <0,0 01 <0,0 5 <0,0 01 >0,0 5 <0,0 1 >0,0 5 >0,05 <0,00 1 <0,00 1 <0,00 1 <0,00 1 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФшкольное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл 54 Статистический анализ с данными финских исследователей невозможен в связи с отсутствием в литературном источнике данных о стандартном отклонении. Дети в РБ имели более низкие показатели по всем шкалам, чем дети, проживающие в Англии, Голландии, Финляндии и Бразилии. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что дети, проживающие в таких высокоразвитых странах, как Англия, Голландия и Финляндия, имели более низкие показатели, чем дети в Бразилии. По сравнению с ливийскими детьми башкирские дети имели более высокий уровень физической активности и эмоционального фона, но более низкие – межличностного общения и психосоциального здоровья; при этом суммарный балл оказался одинаковым. Показатели КЖ по результатам анкетирования детей и их родителей представлены на рис 3.1. Рис. 3.1. Показатели качества жизни детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан по результатам анкетирования детей и их родителей по опроснику PedsQL 4.0 (Me, Q25-Q75) Как видно из данных рисунка 3.1., дети препубертатного возраста и их родители практически одинаково оценили уровень КЖ (СБ – 77 по оценке родителей, 78 – по самооценке; р> 0,05). По всем шкалам, за исключением ФФ, отсутствуют статистически значимые различия между показателями од- 55 ноименных шкал родительских и детских форм опросника. Полученные результаты могут свидетельствовать о сопоставимости восприятия вопросов и оценки большинства аспектов жизнедеятельности родителями и детьми. По мнению родителей, большинство детей не испытывали проблем в процессе межличностного общения, во взаимоотношениях с одноклассниками и сверстниками, о чем свидетельствуют высокие показатели шкалы «Социальное функционирование» (85 баллов). Физическое функционирование также находилось на достаточно высоком уровне: по мнению родителей большинство детей не испытывали затруднений при выполнении повседневной обыденной физической нагрузки (ходьба пешком, бег, выполнение домашних обязанностей, самообслуживание). При этом дети более высоко, чем родители, оценивали свой уровень физического функционирования, что, по нашему мнению, может быть обусловлено как завышенной самооценкой своих физических способностей, так и повышенными требованиями к ребенку со стороны родителей. Наиболее низкие оценки при анкетировании родителей были получены по шкале «Жизнь в школе» (70 баллов), что может отражать наличие проблем в школе (пропуски занятий по состоянию здоровья, а также забывчивость, невнимательность, затруднения при выполнении заданий и усвоении школьной программы). Показатели по шкалам «Эмоциональное функционирование» (75 баллов) и «Психическое здоровье» (75 баллов) свидетельствуют о наличии у ряда детей таких психоэмоциональных реакций, как чувство страха, внутренней тревоги, эмоциональной напряженности. Более низкие показатели 25- и 75-го квартилей распределения по шкале ЭФ детского опросника по сравнению с таковыми в родительском опроснике свидетельствуют о недостаточно адекватном представлении родителей об эмоциональном благополучии собственных детей по сравнению с их субъективной самооценкой. Были установлены различия в оценке КЖ детьми разного пола, а также их родителями (таблица 3.3). 56 Таблица 3.3 Показатели КЖ у детей препубертатного возраста различного пола Шкала Мальчики Девочки Значимость (n=405) (n=493) различий (р) По оценке родителей: ФФ 84 (72-94) 81 (69-91) 0,007 ЭФ 75 (65-90) 75 (60-90) >0,05 СФ 85 (70-90) 85 (70-95) >0,05 ЖШ 65 (55-80) 70 (60-80) 0,002 ПСЗ 75 (67-83) 77 (65-87) >0,05 СБ 77 (70-85) 77 (68-87) >0,05 По самооценке: ФФ 88 (76-84) 81 (69-83) 0,001 ЭФ 75 (65-90) 75 (60-85) >0,05 СФ 80 (70-90) 85 (70-95) >0,05 ЖШ 68 (60-80) 72 (60-85) 0,002 ПСЗ 75 (67-83) 77 (65-85) >0,05 СБ 78 (71-85) 78 (68-86) >0,05 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗпсихосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл Мальчики по сравнению с девочками по самооценке и по оценке родителей отмечали более высокий уровень физического функционирования, в то же время и девочки имели выше показатели по школьному функционированию, т. е. они более адаптированы в микросоциальной среде, что объясняется физиологическими особенностями в этом возрасте. Так же были выявлены некоторые различия в КЖ детей в зависимости от их возраста (таблица 3.4). 57 Таблица 3.4 Показатели качества жизни у детей 1-3 класса и 4-5 класса (баллы) Шкала Классы обучения 1-3 класс 4-5 класс р По оценке родителей: ФФ 81(69-91) 81(72-94) >0,05 ЭФ 75(61-90) 80(65-90) >0,05 СФ 85(70-93) 90(70-95) 0,008 ШФ 70(60-80) 70(55-85) >0,05 ПСЗ 75(67-83) 77(67-88) >0,05 СБ 77(68-85) 78(70-88) >0,05 По самооценке: ФФ 84(72-84) 84(75-94) >0,05 ЭФ 75(65-90) 75(65-90) >0,05 СФ 80(70-90) 85(75-95) 0,013 ШФ 70(55-80) 70(55-80) >0,05 ПСЗ 77(67-83) 77(67-87) >0,05 СБ 77(69-85) 79(70-88) >0,05 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗпсихосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл Как видно из представленных данных, имеются статистически значимые различия в оценке КЖ, по шкале «социальное функционирование»: дети 4-5 класса имели более высокий уровень оценки КЖ, чем дети 1-3 классов (соответственно по шкале СФ 85 и 90 баллов), что может быть обусловлено большим опытом межличностного общения и лучшей сформированностью интеллектуальной сферы у детей старшего возраста. В школьном, познавательном, эмоциональном и физическом функционировании существенной разницы не отмечалось. 58 Нами разработаны таблицы центильного распределения показателей качества жизни мальчиков и девочек препубертатного возраста 7-12 лет (приложение 1), которые могут использоваться для оценки уровня качества жизни детей (таблица 3.5). Таблица 3.5 Центильные таблицы показателей качества жизни детей препубертатного возраста Шкалы ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ 5 56 50 50 45 55 58 10 65 55 60 50 58 65 25 78 65 70 60 66 71 ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ 50 40 50 50 50 52 56 50 55 50 56 59 69 60 70 60 65 68 Центили Мальчики 50 87 75 80 70 75 78 Девочки 81 75 85 70 77 78 75 94 90 90 80 83 85 90 100 95 100 90 91 91 95 100 100 100 95 93 95 91 85 95 85 85 86 100 95 100 90 91 91 100 100 100 95 95 94 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗпсихосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл Показатели ниже 5-го центиля считаются очень низкими, а в пределах 5-10-го центилей – низкими показателями. Данные центильные таблицы могут использоваться при проведении доврачебного этапа (анкетирование) медицинских профилактических осмотров с целью выявления детей с низким уровнем качества жизни. Среди выявленных детей необходим дополнительный анализ социально – гигиенических условий проживания и психологических особенностей личности, что позволит осуществлять индивидуальный подход к разработке и проведению реабилитационных мероприятий по 59 улучшению состояния здоровья и качества жизни детей препубертатного возраста. 3.2. Физическое развитие детей препубертатного возраста Одной из важнейших характеристик здоровья детей является физическое развитие. Изучение физического развития является необходимым для получения объективных показателей состояния здоровья ребенка. Уровень физического развития детей служит также важным социально-гигиеническим показателем, особенно при динамическом слежении за состоянием здоровья в условиях социального неравенства, проявляемого в качестве жизни. В настоящее время установлено, что здоровье детей определяется не только наличием или отсутствием заболеваний, но и гармоничным и соответствующим возрасту развитием, нормальным уровнем основных функциональных показателей [12, 13]. В соответствии с общепринятыми подходами уровень физического развития оценивался с использованием центильных таблиц. Для характеристики соотношения массы и длины тела (гармоничности физического развития) использовался индекс массы тела (ИМТ= масса тела в кг/длина тела в м2). Исследование показало, что только половина детей (424 человека, 41,2%) имели среднее физическое развитие. Уровень физического развития ниже среднего выявлен у 16,1%, а выше среднего у 16,8% детей. Высокий уровень развития имели 10,1% детей, очень высокий (высокорослость) – 5,7%. Реже встречалось низкое и очень низкое физическое развитие (соответственно 7,0 и 2,9%) (таблица 3.6). 60 Таблица 3.6. Распределение детей по уровню физического развития Всего (n=1029) Уровень физического развития абс. % Очень низкое 30 2,9 Низкое 73 7,0 Ниже среднего 166 16,1 Среднее 424 41,2 Выше среднего 173 16,8 Высокое 102 10,1 Очень высокое 59 5,7 ИТОГО … 1029 100 При проведении сравнительной характеристики физического развития по гендерному признаку выявлено, что только треть девочек (35,8%) имела средний уровень физического развития. Это связано с тем, что у девочек чаще, чем у мальчиков, встречались как низкий, так и высокий уровни развития (соответственно 9,2 против 4,5% у мальчиков, р=0,02 и 6,7 против 4,2% у мальчиков) (таблица 3.7). Таблица3.7 Распределение детей по уровню физического развития в зависимости от пола Уровень Всего Мальчики Девочки Достоверность физического разви- (n=1029) (n=468) (n=561) различий тия абс. % абс. % абс. % Х2 р Очень низкое 30 2,9 12 2,5 18 3,2 0,18 >0,05 Низкое 73 7,0 21 4,5 52 9,2 8,14 0,002 Ниже среднего 166 16,1 67 14,3 99 17,6 1,85 >0,05 Среднее 424 41 223 47,6 201 35,8 14,23 <0,001 Выше среднего 173 16,8 75 16,0 98 17,5 0,28 >0,05 Высокое 104 10,1 20 4,2 39 6,7 2,90 0,044 Очень высокое 59 5,7 50 10,6 54 9,6 0,20 >0,05 ИТОГО … 1029 100 468 100 561 100 – – 61 Среди детей, проживающих в сельской местности, по сравнению с городскими детьми чаще встречались уровни физического развития с показателями роста ниже 25-го центиля: ниже среднего в 1,5 раза чаще (соответственно 21,1% и 14,1%), низкого в 2,5 раза (соответственно 12,5 и 4,9%), низкого – в 3 раза (соответственно 5,5% и 1,8%) (рис. 3.2). Рис.3.2. Распределение детей по уровню физического развития в зависимости от места проживания, (%). Соответственно реже встречались уровни физического развития с показателями роста выше 75-го центиля. При сравнительной характеристике центильного распределения веса детей по полу, достоверные различия выявлены только у девочек с высокой (избыточной) массой тела (соответственно 10,5 % и 4,6 %), что возможно связано с началом гормональной перестройки организма (таблица 3.8). 62 Таблица 3.8 Центильная оценка веса детей в зависимости от пола Всего Мальчики Девочки Достоверность Центильная (n=1029) (n=468) (n=561) различий оценка абс. % абс. % абс. % Х2 р Очень низкая 25 2,4 8 1,7 17 3,03 1,36 >0,05 Низкая 54 5,2 24 5,1 30 5,3 0,0003 >0,05 Ниже среднего 200 19,4 96 20,5 104 18,54 0,51 >0,05 Средняя 428 41,6 201 42,9 227 40,4 0,55 >0,05 Выше среднего 175 17,01 89 19,02 86 15,3 2,29 >0,05 Высокая 78 7,5 19 4,06 59 10,5 14,27 <0,001 Очень высокая 69 6,7 31 6,6 38 6,7 0,0008 >0,05 ИТОГО … 1029 100 468 100 561 100 – – При оценке показателей веса детей установлено, что среди сельских детей по сравнению с городскими детьми чаще встречались показатели массы тела в области низких и ниже средних величин и, соответственно, реже – в области средних и высоких величин (таблица 3.9). Таблица 3.9. Центильное распределение массы детей, проживающих в городской и сельской местности по весу Уровень Всего физического (n=1029) развития Городские Сельские дети дети (n=741) (n=288) Достоверность различий абс. % абс. % абс. % Х2 р Очень низкое 30 2,9 20 2,7 5 1,7 0,45 >0,05 Низкое 73 7,0 32 4,3 22 7,6 3,95 0,023 Ниже среднего 166 16,1 117 15,8 83 28,8 21,66 <0,0001 Среднее 424 41 321 43,3 107 37,1 2,99 0,042 Выше среднего 173 16,8 135 18,2 40 13,9 2,45 >0,05 Высокое 59 5,7 64 8,6 14 4,8 3,69 0,027 Очень высокое 104 10,1 52 7,0 17 5,9 0,25 >0,05 ИТОГО … 1029 100 741 100 288 100 – – 63 Среди детей, проживающих в сельской местности, по сравнению с городскими детьми в 1,8 раза чаще встречались показатели массы тела в области низких величин (соответственно 7,6 и 4,3%, р=0,023) и величин ниже среднего (соответственно 28,8 и 15,8%, р<0,0001). Соответственно, в сельской местности реже встречались дети со средними и высокими показателям массы тела. Распределение антропометрических показателей по центильным коридорам в целом соответствовало законам центильного распределения антропометрических показателей. Средние показатели веса отмечались почти у половины обследуемых детей (41,6%). У девочек в отличие от мальчиков достоверно чаще встречались высокие показатели массы тела (10,5 против 4% у мальчиков, p<0,0001), что согласуется с более частой встречаемостью высоких показателей роста. Вероятно, это может быть связано с более ранней гормональной перестройкой организма у девочек. Оценка физического развития центильным методом проводилась по общероссийскому стандарту с использованием таблиц опубликованных в «Пропедевтике детских болезней» А.В. Мазурина, И.В. Воронцова в 2000г. который используют большинство педиатров для оценки физического развития ребенка. Однако, при этом не учитывается природно-климатические, социально-экономические условия жизни, физическое развитие народов (русские, марийцы). Все это не может не сказываться на развитии детей. Исходя из этого, нами разработаны региональные таблицы основных антропометрических показателей (рост, вес) детей препубертатного возраста, которые могут использоваться для оценки уровня и гармоничности физического развития детей, проживающих в Республике Башкортостан (приложение 2). Гармоничность физического развития детей препубертатного возраста в зависимости от индекса массы тела представлена в таблице 3.10. 64 Таблица 3.10. Оценка гармоничности по индексу массы тела в зависимости от пола Гармоничность Всего Мальчики Девочки Достоверность физического (n=1029) (n=468) (n=561) различий развития Нормальное питание Избыточная масса тела Ожирение Недостаточность питания ИТОГО … абс. % абс. % абс. % Х2 р 809 78,6 383 81,8 426 75,9 4,94 0,013 100 9,7 38 8,1 62 11,01 2,17 >0,05 35 3,3 15 2,9 20 3,5 0,11 >0,05 85 8,2 32 6,8 53 9,4 1,96 >0,05 1029 100 468 100 561 100 – – Как показало данное исследование, большинство детей (809 человек, 78,6%) характеризовалось нормальным питанием. Недостаточность питания встречалась у 85 детей (8,2%), а избыточная масса тела – у 100 детей (9,7%). Ожирение, характеризующееся превышением показателя ИМТ более 95-го центиля, установлено у 35 человек (3,3%).Среди девочек нормальное питание встречалось несколько реже, чем у мальчиков (соответственно 75,9 и 81,8%, р=0,013) однако, статистически значимых различий частот избыточной массы тела, ожирения и недостаточности питания не выявлено. Среди детей 4-5-го класса по сравнению с более младшими детьми (1-3 класс) более высоким оказался удельный вес избыточной массы тела (соответственно 13,6 и 8,4%, р=0,021) (таблица 3.11). 65 Таблица 3.11 Оценка гармоничности по ИМТ в зависимости от возраста Гармоничность Всего 1-3 класс 4-5 класс Достоверность физического (n=1029) (n=769) (n=260) различий развития Нормальное питание Избыточная масса тела Ожирение Недостаточность питания ИТОГО … абс. % абс. % абс. % Х2 р 810 78,6 612 79,4 195 75,8 1,28 >0,05 100 9,7 65 8,4 35 13,6 5,30 0,021 34 3,3 26 3,3 11 3,1 85 8,2 66 8,5 19 7,4 0,21 >0,05 1029 100 769 100 260 100 – – 0,00001 >0,05 Среди сельских детей чаще, чем среди городских выявлялось нормальное питание (соответственно 83,6 и 77,2%, р=0,013), а недостаточность питания реже (соответственно 2,5 и 9,8%, р<0,0001), что в целом может характеризовать упитанность сельских детей как более гармоничное (рис. 3.3). Рис 3.3. Оценка гармоничности по ИМТ в зависимости от городской и сельской местности, (%). 66 Проведен анализ качества жизни у детей в зависимости от питания (рис. 3.4). СБ ПЗ Недостаточность и дефицит питания ШФ Ожирение Избыточный вес СФ Нормальное питание ЭФ ФФ 60 65 70 75 80 85 90 Рис.3.4. Показатели КЖ у детей с различными вариантами питания Статистически значимые различия выявлены только у детей с ожирением. У них суммарный бал КЖ оказался ниже, чем у детей с нормальным питанием (соответственно 74,1 и 78,2 балла, p<0,05).У детей с ожирением уровень физической активности оказался ниже, чем у здоровых детей (соответст76.6 и 83.1 балла, p<0,05). Снижение КЖ произошло не только за счет снижения физической активности, но и за счет ухудшения в эмоциональной (71,5 и 74,4 балла соответственно по шкале «Эмоциональное функционирование») и коммуникативной сферах (74,7 и 80,8 баллов по шкале «Социальное функционирование»). Такие дети чаще испытывали различные негативные эмоции, имели более узкий круг общения, проблемы во взаимоотношения со сверстниками. Таким образом, только половина детей (41,2%) имели среднее физическое развитие. Такие патологические варианты физического развития как очень низкое (низкорослость) и очень высокое (высокорослость) выявлены соответственно у 2,9 и 5,7% детей. Различные варианты нарушения питания установлены у 21,4%детей, в том числе недостаточность питания у 8,2%, из- 67 быточная масса тела – у 9,7%, ожирение у 3,3% детей. Установлено снижение качества жизни у детей с ожирением по шкалам, характеризующих физическую активность, эмоциональную и коммуникативную сферы. 3.3. Качество жизни детей препубертатного возраста в зависимости от состояния здоровья Проведена комплексная оценка состояния здоровья детей препубертатного возраста, проживающих как в городской, так и в сельской местности. В основу исследования положены данные результатов углубленных медицинских осмотров учащихся школ. По заключению специалистов дети были отнесены к определенной группе здоровья. I группа – дети с нормальным физическим и психическим развитием; II группа – дети, у которых есть функциональные и морфофункциональные нарушения; IIIгруппа – дети с хроническими заболеваниями в клинической ремиссии. ДетиIV и V группами здоровья в связи с тяжестью соматического статуса не вошли в группу исследования (рис 3.5). Рис 3.5. Распределение детей препубертатного возраста по группам здоровья в зависимости от места проживания, (%) 68 К I группе здоровья (нормальные показатели физического и нервнопсихического здоровья, отсутствие функциональных нарушений и хронических заболеваний) была отнесена только треть детей 274 ребенка (32,5%). Почти у половины детей имелись различные функциональные и морфофункциональные нарушения 484 детей(44,2%). Хронические заболевания (III группа) были установлены почти у четверти детей 140 детей(23,3%). В городах удельный вес практически здоровых детей оказался выше, чем в сельской местности (соответственно 33,5 и 24,0%, p=0,025). В сельских районах был несколько выше удельный вес детей II и III групп здоровья, однако эти различия оказались статистически незначимыми. При распределении групп здоровья в зависимости от пола достоверных различий не получено (таблица 3.12). Таблица 3.12. Распределение детей по группам здоровья в зависимости от пола Группа здоровья I II III ИТОГО … Всего (n=898) абс. % 274 32,5 484 44,2 140 23,3 898 100,0 Мальчики (n=405) абс. % 116 28,7 224 55,3 65 16,04 405 100,0 Девочки (n=493) абс. % 158 32,1 260 52,7 75 15,2 493 100,0 Достоверность различий Х2 р 1,062 >0,05 0,492 >0,05 0,063 >0,05 – – Выявлены негативные тенденции состояния здоровья, связанные с возрастом детей (таблица 3.13). У детей младшей возрастной категории удельный вес практически здоровых оказался меньше (соответственно 2,49 и 32,5%, р=0,016). Соответственно, среди детей старшей возрастной категории (4-5 класс) более высоким оказался удельный вес детей II группы здоровья, что может свидетельствовать о нарастании частоты различных функциональных нарушений. 69 Таблица 3.13 Распределение детей по группам здоровья в зависимости от возраста Группа здоровья I II III ИТОГО … Всего (n=898) абс. % 274 30,5 484 53,9 140 15,6 898 100,0 1-3 класс (n=657) абс. % 214 32,5 342 52,05 101 15,3 657 100,0 4-5 класс (n=241) абс. % 60 24,9 142 58,9 39 16,1 241 100,0 Достоверность различий Х2 р 4,54 0,016 3,075 0,039 0,037 >0,05 – – Изучалось влияние на КЖ детей препубертатного возраста в зависимости от группы здоровья (таблица 3.14). Таблица 3.14. Показатели качества жизни детей в зависимости от группы здоровья Шкала ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ I группа (n=274) 87 (75-94) 80 (65-85) 85 (70-95) 70 (60-85) 76 (67-86) II группа (n=484) III группа (n=140) По самооценке 84 (72-94) 78 (63-90) 75 (65-85) 70 (55-80) 85 (70-95) 80 (65-90) 70 (60-80) 70 (55-80) 77 (67-83) 72 (62-80) рI–II рI–III рII–III >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 0,004 0,018 0,022 0,003 0,002 0,008 0,002 0,029 0,001 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗпсихосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл Показатели качества жизни здоровых детей могут быть использованы для оценки влияния различных заболеваний на качество жизни. Наличие морфофункциональных отклонений (II группа здоровья) не оказало существенного влияния на качество жизни детей. У детей с хроническими заболеваниями (III группа здоровья) отмечалось снижение показателей по всем шкалам. Несмотря на компенсацию функциональных возможностей и клиническую ремиссию у больных детей выявлялось снижение физических возможностей не только при участии в спортивных играх, но и при выполнении повседневной нагрузки. 70 Наличие хронической патологии оказало влияние и на психоэмоциональный статус в виде снижения настроения, повышенной тревожности и напряженности, что подтверждается более низкими показателями по шкалам «Эмоциональное функционирование» (70 баллов) и «Психическое здоровье» (68 баллов). Пропуски занятий по состоянию здоровья в связи с необходимостью обследования и лечения привели детей к затруднениям при выполнении школьных заданий (65 баллов) по оценкам родителей, дети оценивали свое состояние чуть выше, но показатели были достоверно ниже, в чем других группах здоровья. В таблице 3.15 показано влияние успеваемости в школе на качество жизни детей. 71 Таблица 3.15 Показатели качества жизни детей в зависимости от школьной успеваемости Шкала отличная (n=152) 1 ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ 81(69-94) 80(65-90) 90(77-95) 80(70-90) 81(73-88) 82(73-89) ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ 84(69-93) 75(65-85) 90(75-95) 80(65-85) 80(70-88) 80(70-89) Школьная успеваемость удовлетвохорошая плохая рительная (n=446) (n=13) (n=153) 2 3 4 По оценке родителей 81(69-91) 81(72-91) 81(78-91) 75(60-80) 75(60-90) 65(55-90) 85(70-90) 80(65-90) 65(50-75) 70(60-80) 65(50-70) 45(40-50) 75(66-83) 70(63-78) 58(53-70) 76(69-86) 73(67-82) 68(58-78) По самооценке 84(72-91) 86(75-94) 78(68-97) 75(60-85) 70(60-85) 82(45-90) 85(75-95) 80(65-90) 75(65-80) 70(60-80) 65(55-70) 45(40-55) 77(67-85) 70(63-78) 65(52-72) 78(71-86) 75(68-82) 69(59-80) p1-2 p1-3 p1-4 p2-3 p2-4 p3-4 >0,05 0,04 0,007 0,001 0,004 0,004 >0,05 >0,05 0,001 0,001 0,001 0,001 >0,05 >0,05 0,009 0,002 0,001 0,002 >0,05 >0,05 0,005 0,001 0,001 0,009 >0,05 >0,05 0,004 0,004 0,001 0,02 >0,05 >0,05 0,04 0,001 0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,007 0,01 >0,05 >0,05 >0,05 0,001 0,001 0,001 0,002 >0,05 >0,05 0,03 0,001 0,005 0,02 >0,05 >0,05 0,003 0,006 0,002 0,008 >0,05 >0,05 0,03 0,005 0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,004 >0,05 >0,05 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФшкольное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл 72 При попарном сравнении установлено, что каждая более высокая степень успеваемости отличается более высокими показателями качества жизни по сравнению с предыдущей. Уровень физической активности у детей с различной успеваемостью практически не различался. Статистически значимые различия показателей качества выявлены по шкалам, характеризующим не только процесс обучения, но и физическую активность, психоэмоциональный статус. Это может быть обусловлено тем, что на успешность обучения в школе влияет широкий спектр медицинских, биологических и психофизиологических факторов. Оценивая частоту заболеваний, выявленных в результате углубленного комплексного исследования в процессе профилактических осмотров, установлено следующее. Наибольшее число выявленной патологии приходится на заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта (231,6 на 1000 детей). Наибольший удельный вес среди них составили болезни полости рта, в частности кариес зубов 173 больных, (82,0%). Доля хронических гастродуоденитов составила 15,2% (32 больных). Дискинезии желчевыводящих путей были выявлены у 26 (12,3%) детей. Сочетанная патология заболеваний желудочно-кишечного тракта составила 10,9% (23 ребенка). Распространенность собственно болезней органов пищеварения (исключая болезни полости рта) составляет 41,7 на 1000 детей, что определяет их 7-ое ранговое место в структуре заболеваемости. Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани выявлены у 158 (15,6%) детей. Наиболее часто среди них выявлялось нарушение осанки 81 ребенок (51,2%). Удельный вес плоскостопия составил 27,2% (43 ребенка), сколиоза различной степени 12,0% (19 человек). У 9 (5,7%) человек выявлялась деформации грудной клетки и у стольких же заболевания суставов (ювенильные артриты, остеохондропатии). В единичных случаях встречались остеохондрозы, остеохондропатии, ювенильные артриты 21 (13,3%) ребенок. Распространенность болезней глаза и его придаточного аппарата составила 116 на 898 детей (12,9%). В структуре патологии глаза наиболее часто встречалась миопия (65 детей, 56,0%). Спазм аккомодации выявлен у 25 детей (21,6%), гиперметропия- у 9 детей (7,8%), астигматизм – у 7 больных (6,0%), Реже встреча- 73 лись амблиопия, косоглазие и воспалительные заболевания глаз (10 детей, 8,6%) (таблица 3.16). Таблица 3.16. Структура классов заболеваний, выявленных по результатам медицинских осмотров детей Кол-во заКласс МКБ Классы болезней заболеваний регистри- На 1000 рованных детей случаев Инфекционные и паразитарные заболе- I вания III IV VI VII Болезни крови и кроветворных органов Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ Болезни нервной системы Болезни глаза и его придаточного аппарата Удельный вес, % 21 23,4 2,1 47 52,3 4,6 92 102,4 9,1 77 85,7 7,6 116 129,2 11,4 VIII Болезни уха и сосцевидного отростка 4 4,5 0,4 IX Болезни системы кровообращения 87 96,9 8,6 X Болезни органов дыхания 107 119,2 10,5 211 231,6 20,8 23 25,6 2,3 158 175,9 15,5 72 80,2 7,1 1015 1130,3 100,0 XI XII XIII XIV Болезни органов пищеварения, включая заболевания полости рта Болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Болезни мочеполовой системы Кол-во зарегистрированных заболеваний 74 Заболевания органов дыхания установлены у 107 детей (119,2 на 1000), что составляет 10,5%. Наиболее чаще встречались заболевания средних дыхательных путей, в частности хронические тонзиллиты 75 детей (70,1%). Диагноз «часто длительно болеющий ребенок» выставлен 15 детям (14,0%), что существенно ниже по сравнению со статистическими данными у детей младшей возрастной группы. На долю бронхитов пришлось 6 человек (5,6%), бронхиальной астмы 8 человек (7,5%). В единичных случаях (по 4,6%) регистрировались риниты, в том числе и аллергической этиологии. Полученные данные по заболеваемости, выявленные на медосмотрах, сопоставимы с данными осмотров детей школьного возраста по г. Москве и г. Уфе [22, 28]. Частота острых респираторных заболеваний отрицательно влияла на большинство сфер жизнедеятельности детей (таблица 3.17.). 75 Таблица 3.17. Качество жизни детей препубертатного возраста в зависимости от частоты острых респираторных заболеваний Шкала не болеет (n=82) 1 ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ 84(75-94) 85(70-90) 84(75-95) 70(60-80) 80(70-87) 81(74-89) ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ 87(76-96) 80(65-90) 80(70-92) 70(60-87) 77(68-86) 80(72-88) Заболеваемость 1–2 раза 3–4 раза более 4 раз в год (n=524) в год (n=122) (n=36) 2 3 4 По оценке родителей 81(72-93) 78(66-87) 69(62-81) 75(65-90) 70(55-80) 70(55-85) 85(70-93) 80(70-90) 80(65-90) 70(60-80) 65(55-75) 60(55-75) 77(67-85) 71(63-80) 68(60-82) 78(71-87) 73(65-83) 70(62-80) По самооценке 84(75-93) 81(68-88) 68(61-82) 75(65-85) 70(60-80) 70(50-82) 85(70-95) 80(70-90) 82(62-90) 70(60-80) 70(55-80) 65(52-77) 77(67-85) 72(63-82) 73(56-80) 78(70-86) 75(65-83) 71(57-79) p 1-2 p 1-3 p 1-4 p 2-3 p 2-4 p 3-4 >0,05 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,005 0,001 >0,05 0,002 0,008 0,001 0,008 0,003 >0,05 0,006 0,001 0,002 0,007 0,001 >0,05 0,001 0,007 0,005 0,001 0,01 >0,05 0,01 0,01 0,005 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,008 0,001 >0,05 0,02 0,008 0,001 0,007 0,02 >0,05 0,01 0,04 0,004 0,003 0,005 0,03 0,03 0,01 0,04 0,001 >0,05 >0,05 0,02 >0,05 0,008 0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФшкольное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл 76 Наиболее низкие показатели здоровья имеют дети, болевшие ОРЗ 3–4 раза в год и чаще. Часто болеющие дети имеют более низкий уровень физической активности, эмоциональные расстройства, преимущественно астенического характера, а также проблемы в школьном обучении, которые могут быть связаны как с пропусками занятий, так и со снижением некоторых психофизиологических характеристик (запоминание, внимательность). При попарном сравнении также установлено, что дети, болеющие ОРВИ 3-4 раза в год и чаще, имели более низкие показатели качества жизни, за исключением шкалы «Социальное функционирование». Заболевания эндокринной системы, в том числе и нарушения питания и патологии роста, выявлены у 92 детей (102,4 на 12000, 9,1%). Наибольший удельный вес оставили дети с отставанием в физическом развитии 51 (55,4%) ребенок. На долю ожирения пришлось 29,3% (27 детей). Эндемический зоб выявлен у 19 (20,6%)детей, что, вероятнее всего, связано с дефицитом йода по Республике Башкортостан. Основной процент выявленной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы составили функциональные расстройства47 (54%) человек, и проявления вегето-сосудистой дистонии 21 (24%) ребенок, официально не классифицируемые по МКБ-10. По поводу врожденных пороков сердца на учете состояло 12 (13,7%)детей. Доля других заболеваний составила 8,3% (7 детей с пролапсом митрального клапана, кардитами различной этиологии). Болезни нервной системы установлены у 77 детей (85,7 на 1000, 7,6%). Наибольший удельный вес (38 детей, 49,4%) составили энцефалопатии. На втором месте по числу выявленной патологии состояла внутричерепная гипертензия с церебростеническим синдромом - 25 (32,5%) детей. Доля неврозоподобных состояний, заиканий, ночных страхов составила 13,0% (10 детей). В единичных случаях встречались дети, страдающие ночным энурезом, эпилепсией и ДЦП - 10,4% (8 человек). Распространенность болезней почек и мочевыводящих путей составила 80,2 на 1000 детей (72 ребенка, 7,1%). С одинаковой частотой встречались инфекция 77 мочевыводящих путей и врожденные и приобретенные пороки развития мочеполовой системы. Болезни кроветворных органов были установлены у 47 детей (52,3 на 1000,4,6%); у большинства из них (44 ребенка, 93,6%) имелась дефицитная анемия. Среди заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки - 23(2,3%) ребенка, (25,6 на 1000) детей основной удельный вес составляли атопические дерматиты (18 случаев, 78,2%). В единичных случаях встречались воспалительные заболевания и витилиго (5 детей, 21,8%). Приведенные данные свидетельствуют, что наиболее часто регистрируются болезни органов пищеварения (кариес, гастриты и гастродуодениты), поражения костно-мышечной системы (нарушения осанки, сколиоз, плоскостопие), нарушения зрения (миопия, астигматизм), заболевания дыхательной системы (ОРВИ и его осложнения) и эндокринная патология (расстройства питания, ожирение). Причинами данных заболеваний у детей препубертатного возраста, по нашему мнению, являются: нерегулярное питание, снижение двигательной активности, несистематические занятия физкультурой и спортом, увеличение объема школьной нагрузки, бесконтрольное времяпровождение за компьютером и телевизором и, как следствие, развитие нарушения осанки, снижение остроты зрения и увеличение числа детей с повышенной массой тела и сниженной иммунологической реактивностью. 3.4. Качество жизни детей препубертатного возраста в зависимости от социально-гигиенических факторов Жизнь ребенка и состояние его здоровья в значительной мере определяется уровнем жизни семьи. Нами был проведен частотный сравнительный анализ факторов, влияющих на состояние здоровья детей, проживающих в городах и селах Республики Башкортостан. Обследованные нами 898 детей, включенных в исследование, 78 проживали в 864 семьях, в 34 семьях проживало одновременно по 2 ребенка. Полученные результаты представлены в приложении 3. Данные социально-гигиенической характеристики детей препубертатного возраста показали, что большинство городских и сельских детей проживало в полных семьях 677 (78,3%) детей. Частота встречаемости многодетных семей (3 и более ребенка) преобладала почти в 3 раза в сельских районах республики по сравнению с городами (соответственно 37,1 и 12,5%). При анализе образования матери и отца выявлены существенные различия их образовательного уровня в городской и сельской местностях. В сельских районах уровень неполного среднего и среднего образования в 2,5 раза превышал аналогичный показатель в городах: среди матерей 3,7 и 32,0% против 1,4 и 12,7% (р=0,048 и 0,0001), среди отцов – 3,8 и 42,5% против 1,7 и 15,9% (р=0,073 и 0,0001). Наличие высшего образования у родителей в городах выявлялось в 2 раза чаще, чем в сельских районах, по сравнению с городами, как у матерей (35,3 и 17,3%, р=0,0001), так и у отцов (31,0 и 14,2%, р<0,0001). Трудовой доход в 1,7 раза выше имели семьи, живущие в городах: матери (80,7%) и отцы семейств (91,5%), напротив (68,7%) и (84,9%). Безработные матери и домохозяйки чаще встречались на селе (6,3 и 25,0% напротив 3,9 и 16,0%, р=0,0021), как безработные отцы (15,1 и 7,8%, p=0,011). Большинство семей (86,5%) проживали в отдельном жилье (квартира или дом). В коммунальной квартире проживало 8,2% семей, причем в городе в 5 раз чаще, чем в сельских районах (соответственно 10,5 и 3,3%, р=0,0003). Более половины родителей отрицали наличие у них такой вредной привычки, как курение (59,1%). Злоупотреблениями алкоголем родители в сельских районах указывалось в 4 раза чаще, чем в городах (соответственно 9,1 и 2,4%, р=0,0001). Доброжелательные, спокойные взаимоотношения в семье, отметили большинство родителей (92,6%). Реже (7,4%) взаимоотношения характеризовались как холодные, натянутые. При сравнении, в сельских районах в 1,7 раза чаще встречались семьи, в которых чаще отмечались напряженные, конфликтные взаимоотношения (соответственно 5,9 и 10,7%, р=0,021). 79 Полноценно и правильно питались 90,4% детей препубертатного возраста, причем чаще проживающих в сельской местности, по сравнению с городскими детьми (соответственно 94,8 и 88,3%, р=0,0033). Соответственно, нерегулярное, однообразное питание отмечалось больше у городских детей- 11,7 напротив 5,2% (p= 0,004), что, возможно, связанно с частым потреблением полуфабрикатов. Проведенное исследование позволило установить основные современные особенности социально-гигиенических условий проживания детей (рис. 3.6). Рисунок 3.6. Социально–гигиенический статус условий проживания детей в зависимости от проживания. В соответствии с литературными данными некоторые из них могут оказывать неблагоприятное влияние на благополучие детей, это: неполная семья (21,7%), отсутствие специального образования у родителей (20,8% матерей и 26,3% отцов), отсутствие трудовых доходов (23,5% матерей и 10,6% отцов), неблагоприятные жилищно-бытовые условия (8,2%), курение родителей (40,9%), злоупотребление алкоголем родителями (4,6%), конфликтные отношения в семье (7,4%), неполноценное питание (9,6%), нерациональная организация досуга детей в виде длительного просмотра телепередач и увлечения компьютером (48,3%). Анализ полученных данных показал, что многие социально-гигиенические характеристики образа жизни на селе и в городе имели существенную разницу. 80 Обнаруживаются худшие показатели в семьях с низким социально- экономическим положением по ряду социальных позиций: часто это были неполные семьи имевшие плохие жилищные условия, чаще отмечался низкий уровень образования родителей, различные проблемы психологического характера, большая распространенность злоупотребления алкоголем в семье. Полученные данные свидетельствуют о необходимости более дифференцированного подхода, к организации медицинского наблюдения за детьми. Изучено влияние социально-гигиенических факторов на КЖ детей. Показатели КЖ детей, воспитывающихся в различных по составу семьях, представлены в таблице 3.18. Таблица 3.18. Показатели качества жизни детей в зависимости от состава семьи Шкала ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ ФФ ЭФ СФ ЖШ ПСЗ СБ Состав семьи полная (n=533) неполная (n=267) По самооценке 84 (69-91) 84 (75-94) 75 (60-85) 75 (60-85) 85 (70-95) 80 (70-90) 70 (60-80) 70 (60-80) 77 (67-85) 75 (65-83) 77 (68-86) 78 (70-86) По оценке родителей 81 (69-91) 81 (70-91) 75 (60-90) 75 (60-85) 85 (70-95) 80 (70-90) 70 (60-80) 68 (55-80) 77 (67-85) 75 (65-83) 77 (70-87) 77 (68-84) р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,035 >0,05 0,028 Примечание: ФФ- физическое функционирование, ЭФ- эмоциональное функционирование, СФ- социальное функционирование, ШФ- школьное функционирование, ПСЗ- психосоциальное здоровье, СБ- суммарный балл Наиболее высокое КЖ отмечается у детей, воспитывающихся в полных семьях. В неполных семьях показатели по шкале «Школьное функционирование» 81 по оценкам родителей оказались достоверно ниже, чем в полных, что может быть свидетельством того, что один родитель не в состояние много уделять времени и внимания ребенку в подготовке к школьным занятиям, что сказывалось на успеваемости этой группы детей. Результаты по самооценке детей, достоверных различий о влиянии состава семьи на качества жизни не выявили, что это возможно, связано с тем, что ребенок в этом возрасте не придает этому особого значения. Статистически значимые различия в показателях КЖ детей в зависимости от образовательного уровня родителей выявлены только в отношении отца. При попарном сравнении данных по самооценке установлены более высокие показатели качества жизни по шкалам, характеризующим психосоциальное и школьное функционирование у детей, чьи отцы имели среднее специальное или высшее образование по сравнению в отличии от отцов со средним образованием. Статистически значимых различий показателей качества жизни детей, чьи отцы имели неполное или полное среднее, а также среднее специальное или высшее образование, не выявлено. Можно предположить, что более высокий образовательный уровень отцов способствует более успешному и гармоничному развитию детей, особенно в сферах школьного обучения и психосоциальной адаптации (таблица 3.19). Статистически значимые различия в зависимости от социального статуса родителей также выявлены только при оценке качества жизни родителями (таблицы 3.20, 3.21). 82 Таблица 3.19. Показатели качества жизни детей в зависимости от образования отца (баллы) Шкала ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ Образование отца (n=683) среднее специальнеполное среднее среднее высшее ное (n=15) (n=171) (n=179) (n=318) 1 2 3 4 По оценке родителей 81 (78-88) 81 (69-91) 81 (69-91) 81 (69-94) 80 (75-95) 75 (62-90) 75 (60-90) 75 (60-85) 82 (65-95) 85 (70-90) 85 (70-95) 85 (75-90) 60 (50-80) 65 (55-80) 70 (55-80) 72 (60-80) 73 (67-88) 75 (65-83) 75 (63-86) 77 (70-85) 75 (73-89) 76 (68-85) 77 (67-87) 76 (71-86) По самооценке 84 (78-91) 81 (69-91) 84 (72-94) 84 (75-94) 80 (60-90) 75 (60-85) 75 (60-85) 75 (60-85) 75 (65-85) 80 (70-90) 85 (75-95) 85 (70-90) 70 (55-75) 65 (55-75) 70 (60-80) 75 (65-85) 72 (62-82) 73 (65-82) 77 (67-85) 77 (67-87) 77 (68-86) 76 (68-84) 78 (71-86) 79 (70-87) p 1-2 p1-3 p 1-4 p 2-3 p 2-4 p 3-4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,001 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,016 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,028 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,045 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,002 0,008 0,018 0,032 >0,05 >0,05 0,034 0,001 0,009 0,043 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФшкольное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл 83 Таблица 3.20 Показатели качества жизни детей в зависимости от социального положения матери Шка ла Безработная/учащаяс я (n=38) 1 Образование матери (n=764) домохозяйрабочая служащая ка (n=143) (n=224) (n=329) p 1-2 p1-3 p1-4 p1-5 p2-3 p 2-4 p2-5 p 3-4 p 3-5 Предприниматель (n=30) 2 3 4 5 По оценке родителей ФФ 78 (69-88) 81 (72-91) 81 (69-94) 81 (69-91) 84 (78-90) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 ЭФ 75 (60-85) 80 (65-90) 75 (60-90) 75 (65-90) 70 (65-80) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 СФ 80 (65-90) 85 (70-95) 85(70-90) 85 (70-95) 85 (75-85) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 ШФ 65 (50-75) 70 (55-80) 65 (55-80) 70 (60-80) 70 (50-85) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,009 >0,05 0,04 ПСЗ 68 (62-82) 77 (68-86) 75 (65-85) 77 (67-83) 72 (66-88) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,04 СБ 74 (66-80) 78 (71-87) 77 (68-85) 77 (70-86) 76 (66-89) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 По самооценке ФФ 84 (72-94) 84 (75-94) 82 (75-94) 81 (69-91) 93(87-100) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,02 0,002 >0,05 0,001 ЭФ 75 (60-85) 77 (70-90) 75 (60-85) 75 (60-85) 80 (70-90) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,04 0,02 СФ 80 (65-90) 85 (70-92) 85 (70-95) 85 (70-90) 90 (75-95) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 ШФ 70 (60-80) 70 (60-80) 70 (60-80) 70 (60-80) 75 (65-85) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 ПСЗ 73 (63-85) 76 (68-85) 77 (67-83) 75 (65-83) 77 (70-90) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 СБ 78 (71-87) 78 (71-85) 78 (70-86) 76 (68-86) 84 (77-91) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,015 0,02 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФшкольное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл p 4-5 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,004 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,007 84 Таблица 3.21. Показатели качества жизни детей в зависимости от социального положения отца. Шкала ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ Социальное положение отца (n=685) Безработный, учаРабочий Служащий Предприниматель щийся (n=75) (n=348) (n=195) (n=67) 1 2 3 4 По оценке родителей 81 (78-88) 81(69-91) 81 (69-91) 81(69-94) 80 (75-95) 75(62-90) 75 (60-90) 75(60-85) 82 (65-95) 85(70-90) 85 (70-95) 85(75-90) 60 (50-80) 65(55-80) 70 (55-80) 72(60-80) 73 (67-88) 75(65-83) 75 (63-86) 77(70-85) 75 (73-89) 76(68-85) 77 (67-87) 76(71-86) По самооценке 84 (78-91) 81(69-91) 84 (72-94) 84(75-94) 80 (60-90) 75(60-85) 75 (60-85) 75(60-85) 75 (65-85) 80(70-90) 85 (75-95) 85(70-90) 70 (55-75) 65(55-75) 70 (60-80) 75(65-85) 72 (62-82) 73(65-82) 77 (67-85) 77(67-87) 77 (68-86) 76(68-84) 78 (71-86) 79(70-87) p1-2 p 1-3 p 1-4 P 2-3 p 2-4 p 3-4 >0,05 >0,05 >0,05 0,02 >0,05 >0,05 0,04 >0,05 >0,05 0,008 0,009 0,003 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,008 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,02 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,03 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФшкольное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл 85 При попарном сравнении результатов самооценки установлено, что более высокую суммарную оценку качества жизни имели дети, чьи матери занимались предпринимательской деятельностью, по сравнению с детьми, чьи матери являлись домохозяйками, рабочими или служащими. Родители ниже оценивали показатели школьного функционирования и психического здоровья в семьях, где отцы были безработными, так же как и низким уровнем их образования. Можно предположить, что низкий социальный статус отцов влияет на материальный статус семьи и, соответственно, на качество жизни ребенка в целом. При сравнении результатов анкетирования родителей установлено, что в семьях отцов – служащих, соответственно имеющих среднее специальное или высшее образование, дети имели более высокие показатели качества жизни по тем же шкалам, что согласуется с предшествующими данными. По данным коэффициента корреляционного анализа была выявлена взаимосвязь среднемесячного дохода членов семьи с показателями качества жизни детей по оценке родителями (r=0,132, p<0,001), в том числе по шкалам «Физическое функционирование» (r=0,14, p<0,001), «Социальное функционирование» (r=0,08, p=0,036), «Жизнь в школе» (r=0,11, p=0,03), «Психическое здоровье» (r=0,10, p=0,008). Можно предположить, что ребенок в этом возрасте не придает особого значения социальному положению в обществе своих родителей, а выявленные корреляционные взаимосвязи могут свидетельствовать о влиянии материального положения родителей на их оценку качества жизни детей. Важнейшим показателем качества условий жизни в зависимости от условий проживания является плотность заселения в семьях. Дети особенно подвержены неблагоприятному воздействию перенаселенности жилища, результатом которого являются повышенная возбудимость, напряженность и более низкие уровни взаимодействия с другими детьми, плохая успеваемость и риск развития инфекционных заболеваний. 86 Опрос показал, что каждый второй ребенок имел свою отдельную комнату. У детей, проживающих совместно с другими в комнате, отмечалось суммарное снижение всех показателей качества жизни, особенно таких, как социальное, школьное функционирование и психосоциальное здоровье. По мнению родителей, этот показатель на качество жизни детей не влиял (таблица 3.22). Таблица 3.22 Показатели качества жизни детей препубертатного возраста в зависимости от условий проживания Шкалы ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ Проживание в отдельной Проживание совместно с комнате другими (n=402) в комнате (n=346) По самооценке 84 (72-91) 84 (69-93) 75 (65-85) 75 (60-85) 85 (75-95) 80 (70-90) 70 (60-85) 70 (60-80) 77 (67-86) 74 (65-83) 79 (70-87) 77 (68-84) р >0,05 >0,05 0,0016 0,038 0,0032 0,055 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗпсихосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл Недостаточное внимание к здоровью детей проявляется в негативных типах поведения, связанного со здоровьем, у взрослых членов семьи, таких как курение и злоупотребление их алкоголем (таблицы 3.23. и 3.24). Исследования показали, что у детей, родители которых курили, отмечалось достоверно низкое снижение по шкалам, характеризующим физическую активность и психоэмоциональный статус детей. По мнению самих родителей, курение в семье не отражалось на физическом развитии ребенка. 87 Таблица 3.23 Показатели качества жизни детей в зависимости от курения родителей Шкала Не курят (n=456) Курят (n=302) р По самооценке ФФ 84(72-94) 81 (69-91) 0,014 ЭФ 75(60-90) 75(60-85) 0,040 СФ 85(70-95) 80 (70-90) >0,05 ШФ 70(60-80) 70(60-80) >0,05 ПСЗ 77(67-85) 75 (65-83) 0,022 СБ 79 (70-87) 76 (68-84) 0,0053 По оценке родителями ФФ 81(69-94) 81(71-90) >0,05 ЭФ 75(65-90) 75(60-85) >0,05 СФ 85(71-95) 83(70-90) >0,05 ШФ 70(60-80) 65(55-80) 0,020 ПСЗ 77(66-85) 73(66-83) 0,039 СБ 78(70-87) 76(68-84) 0,045 Злоупотребление родителями алкоголем сказывалось на низком психосоциальном развитии ребенка, достоверно низких показателей качества жизни по оценке самих детей не выявлено. Таблица 3.24 Показатели качества жизни детей препубертатного возраста в зависимости от употребления родителями алкоголя Шкала Употребляют (n=731) Не употребляют (n=33) р По оценке родителей ФФ 81 (70-91) 75 (69-91) >0,05 ЭФ 75 (65-90) 70 (55-85) >0,05 СФ 85 (70-95) 75 (60-90) 0,029 ШФ 70 (60-80) 65 (50-80) >0,05 ПСЗ 75 (66-85) 70 (60-83) 0,046 СБ 77 (70-86) 73 (61-83) 0,049 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗпсихосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл 88 Установлены различия в показателях качества жизни в зависимости от особенностей психологического климата и взаимоотношений в семье (таблица 3.25). Таблица 3.25 Показатели качества жизни детей препубертатного возраста в зависимости от взаимоотношений в семье Шкала ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ Взаимоотношения Взаимоотношения спокойные (n=716) конфликтные (n=48) По оценке родителей 81 (71-91) 75 (59-88) 75 (65-90) 65 (55-75) 85 (70-95) 70 (55-81) 70 (60-80) 63 (50-70) 77 (67-85) 66 (58-74) 77 (70-86) 68 (61-78) По самооценке 84(72-93) 81 (63-91) 75(60-85) 70 (60-80) 85(70-95) 75 (60-87) 70(60-80) 65 (55-80) 76 (67-85) 68 (62-78) 78 (70-86) 71 (62-81) р 0,0074 0,0018 0,0050 0,0020 0,00020 0,00015 >0,05 >0,05 0,0046 0,020 0,0019 0,0048 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗпсихосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл По оценке родителей при наличии проблем во внутрисемейных взаимоотношениях ухудшаются все виды функционирования детей и, соответственно, качество жизни. При конфликтных взаимоотношениях в семье не только снижались эмоциональный фон, настроение детей, но и появлялись проблемы в школе, в общении со сверстниками. Эмоциональные контакты, внимание и взаимопонимание с проявляющими заботу взрослыми необходимы для координации всех аспектов здорового детского окружения, включая психосоциальное, социальное и интеллектуальное. Установлена зависимость качества жизни от характера питания (таблица 3.26). 89 Таблица 3.26 Качество жизни детей, связанное с характером питания Шкала ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ Полноценное питание(n=688) 84(72-93) 75 (65-85) 85(70-95) 70(60-90) 76 (67-85) 78 (70-86) Однообразное питание(n=76) 78 (65-91) 70 (60-80) 80 (70-90) 70 (60-90) 72 (65-80) 75 (67-83) р 0,0014 0,035 >0,05 >0,05 >0,05 0,048 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗпсихосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл Статистически значимые различия по оценке родителей, которые считают, что однообразное питание, недостаточное употребление овощей и фруктов способствуют снижению как физической активности, так и ухудшению эмоционального статуса, появлению астеноневротических реакций. Нерегулярность приемов пищи детьми способствовала не только ухудшению физического и эмоционального, но и социального функционирования (таблица 3.27). Таблица 3.27 Качество жизни детей, связанное с характером питания Шкала ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ Регулярное питание(n=694) 84(74-93) 75(65-85) 85(70-95) 70(60-80) 77 (67-85) 78 (70-86) Нерегулярное питание (n=70) 76 (63-88) 70 (55-80) 75 (70-90) 70 (55-80) 70 (63-80) 72 (63-82) р 0,0013 0,00016 0,0034 >0,05 0,00038 0,00015 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗпсихосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл Качество жизни детей в зависимости от отсутствия общения с друзьями снижалось (таблица 3.28). 90 Таблица 3.28 Качество жизни детей препубертатного возраста в зависимости от характера общения с друзьями Шкала нет друзей (n=27) 1 ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ 75 (63-84) 65 (55-77) 70 (55-82) 62 (60-80) 67 (58-75) 68 (65-77) ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ 78 (64-88) 70 (65-80) 80 (60-95) 75 (60-90) 70 (62-83) 78 (66-85) Количество друзей 1–2 друга (n=319) много друзей (n=418) 2 3 По оценке родителей 81 (69-88) 84 (72-94) 75 (60-85) 75 (65-90) 80 (70-90) 90 (75-95) 70 (55-80) 70 (60-80) 75 (65-83) 77 (67-85) 76 (67-85) 79 (71-87) По самооценке 81 (69-91) 84 (75-94) 75 (60-85) 75 (60-90) 80 (70-90) 85 (70-95) 70 (60-80) 70 (60-80) 75 (65-83) 77 (67-85) 76 (67-85) 79(71-87) p 1-2 P 1-3 p 2-3 >0,05 >0,05 0,02 >0,05 0,02 0,03 0,04 0,02 0,006 >0,05 0,001 0,002 0,001 0,01 0,001 >0,05 0,003 0,002 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,013 >0,05 0,0088 >0,05 >0,05 0,022 >0,05 0,001 >0,05 >0,05 0,04 0,008 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл 91 Наиболее высокие показатели качества жизни по оценке родителей были у детей, имеющих много друзей, открытых для общения. Замкнутые, интровертированые, некоммуникабельные дети отличались более низкими уровнями не только эмоционального фона, но и физической активности. Установлены некоторые особенности качества жизни детей в зависимости от организации досуга (таблица 3.29.). Таблица 3.29 Качество жизни детей препубертатного возраста, занятых в кружках и секциях Шкала ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ Посещают (n=432) 84(71-93) 75(60-85) 85(75-95) 70(60-80) 77 (67-85) 79 (70-86) Не посещают (n=332) 84 (72-91) 75 (60-90) 80 (70-90) 70 (60-80) 75 (65-83) 77 (68-85) р >0,05 >0,05 0,0038 >0,05 >0,05 >0,05 Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл Дети, которые посещают кружки, спортивные секции, имеют более высокие показатели по шкале «Социальное функционирование», это свидетельствует о том, что вовлечение детей в программы дополнительного образования вне школы способствует расширению сферы межличностного общения, лучшей адаптации в микросоциальной среде. 3.5. Взаимосвязь психологических особенностей личности и качества жизни детей Показатели личностных факторов Р. Кеттелла у детей препубертатного возраста, в том числе в зависимости от пола, представлены в таблице 3.30. 92 Таблица 3.30 Психологические особенности личности детей препубертатного возраста (Me, Q25-Q75) Мальчики Девочки Все дети Значимость (n=68) (n=83) (n=151) различий, р A (доброжелательность) 6 (5-8) 5(4-7) 6(4-8) 0,02 B (интеллект) 6 (4-7) 7 (4-8) 6 (4-8) >0,05 5(5-7) 6(4-7) 6(4-7) >0,05 D (возбудимость) 5(3-7) 5(4-7) 5(4-7) >0,05 E (независимость) 5(4-7) 5(4-6) 5(4-7) >0,05 F (беспечность) 5(4-7) 6(4-7) 6(4-7) >0,05 G (добросовестность) 6(4-7) 6(4-7) 6(4-7) >0,05 H (смелость) 6(4-7) 5(4-6) 5(4-6) >0,05 I (мягкосердечность) 6(5-8) 6(5-7) 6(5-7) >0,05 0 (подавленность) 6(5-7) 6(4-7) 6(5-7) >0,05 Q3 (самоконтроль) 5(4-7) 5(4-7) 5(4-7) >0,05 Q4 (напряженность) 6(4-8) 6(4-8) 6(4-8) >0,05 Факторы C (эмоциональная устойчивость) По большинству шкал показатели медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25–Q75) находились в пределах «средних» показателей стандартных оценок (стенов) (4–7 баллов). Однако по шкалам A, B, Q4 показатели 75-го квартиля составили 8 баллов, что свидетельствует о том, что по данным шкалам не менее четверти детей имеют высокие (8–10 баллов). По абсолютному большинству шкал статистически значимые различия между мальчиками и девочками отсутствовали, что объясняется нивелированием половых различий при переводе баллов в стены. В то же время показатель шкалы А у мальчиков оказался выше, чем у девочек в этом возрасте, что характеризовало их более общительными, веселыми и менее обидчивыми. 93 Проведенное разделение выявило достоверные различия психологических особенностей личности детей в 2х возрастных группах как в эмоциональноволевой, так и в коммуникативной сфере (таблица 3.31). Таблица 3.31 Психологические особенности личности детей (Me, Q25–Q75) 1-3 класс 4-5 класс Значимость раз- (n=93) (n=58) личий, р A (доброжелательность) 6 (4–8) 6 (5–8) >0,05 B (интеллект) 6 (5–8) 5 (3–7) 0,012 C (эмоциональная устойчивость) 5 (4–6) 6 (5–7) >0,05 D (возбудимость) 5(4–7) 4 (3–5) 0,002 E (независимость) 6 (5–7) 4 (2–5) 0,001 F (беспечность) 6 (5–7) 5 (3–7) >0,05 G (добросовестность) 5 (4–6) 7 (6–8) 0,001 H (смелость) 5 (3–6) 6 (5–7) 0,001 I (мягкосердечность) 6(5–7) 7 (6–8) 0,01 0 (подавленность) 6(5–7) 6 (4–7) >0,05 Q3 (самоконтроль) 4 (4–5) 7 (5–7) 0,001 Q4 (напряженность) 7 (5–8) 5 (3–7) 0,001 Факторы Эмоционально-волевая сфера (факторы D, I, Q4) у детей 4-5 классов отличалась от таковой у более младших детей меньшей эмоциональной возбудимостью, напряженностью, что характеризует этих детей как более сдержанных, уравновешенных, спокойных невозмутимых. В коммуникативной сфере (факторы E, G, H, Q3) дети из этой возрастной категории, характеризовались как более послушные, дисциплинированные, ответственные, добросовестные, хорошо контролирующие свои эмоции, и поведение и в то же время более смелые, легко вступающие в контакт со взрослыми. 94 Была установлена частота встречаемости низких, средних и высоких показателей по шкалам теста Кеттелла (таблица 3.32). Таблица 3.32 Частота различных психологических особенностей личности детей Факторы Все (n=151) Мальчики Девочки Значимость (n=68) (n=83) различий стены абс. % абс. % абс. % X² р 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A 1-3 19 12,6 9 13,1 10 12,0 0,489 >0,05 4-7 93 61,6 36 52,9 57 68,6 0,035 0,035 8-10 39 25,8 23 33,8 16 19,2 0,032 0,032 1-3 26 17,2 10 14,7 16 19,2 0,300 >0,05 4-7 82 54,3 44 64,7 38 45,7 0,015 0,227 8-10 43 28,5 14 20,5 29 34,9 0,039 0,406 1-3 21 13,9 11 16,1 10 12,0 0,311 >0,05 4-7 110 72,9 47 69,1 63 75,9 0,227 >0,05 8-10 20 13,2 10 14,7 10 12,0 0,406 >0,05 1-3 32 21,2 18 26,4 14 16,8 0,108 >0,05 4-7 100 66,2 38 55,8 62 74,7 0,012 0,012 8-10 19 12,6 12 17,6 7 8,4 0,073 >0,05 1-3 30 19,9 12 17,6 18 21,6 0,339 >0,05 4-7 97 64,2 42 61,7 55 66,2 0,343 >0,05 8-10 24 15,9 14 20,5 10 12,0 0,114 >0,05 1-3 29 19,2 16 23,5 13 15,6 0,155 >0,05 4-7 98 64,9 45 66,1 53 63,8 0,449 >0,05 8-10 24 15,9 7 10,2 17 20,4 0,069 >0,05 1-3 18 11,9 6 8,8 12 14,4 0,208 >0,05 4-7 106 70,2 46 67,6 60 72,2 0,329 >0,05 8-10 27 17,9 16 23,5 11 13,2 0,077 >0,05 B C D E F G 95 Продолжение таблицы 3.32 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 H 1-3 32 21,2 14 20,5 18 21,6 0,486 >0,05 4-7 110 72,8 48 70,5 62 74,7 0,351 >0,05 8-10 9 6,0 6 8,8 3 3,6 0,158 >0,05 1-3 8 5,3 2 2,9 6 7,2 0,210 >0,05 4-7 107 70,9 46 67,6 61 73,4 0,272 >0,05 8-10 36 23,8 20 29,4 16 19,2 0,103 >0,05 1-3 9 6,0 2 2,9 7 8,4 0,142 >0,05 4-7 119 78,8 59 86,7 60 72,2 0,025 0,142 8-10 23 15,2 7 10,2 16 19,2 0,097 >0,05 1-3 27 17,9 10 14,7 17 20,4 0,239 >0,05 4-7 106 70,2 46 67,6 60 72,2 0,329 >0,05 8-10 18 11,9 12 17,6 6 7,2 0,043 0,043 1-3 25 16,6 10 14,7 15 18,0 0,369 >0,05 4-7 74 49,0 34 50,0 40 48,1 0,477 >0,05 8-10 52 34,4 24 35,2 28 33,7 0,489 >0,05 I О Q3 Q4 По фактору А (холодность-доброжелательность) средние показатели отмечались более чем у половины детей (61,6%). Высокие показатели по данной шкале имела четверть детей (25,8%), из них у 33,8% мальчиков, что в 1,7 раза чаще, чем у девочек (19,2%). Дети с высокими оценками по фактору А отличаются общительностью, экспрессивностью, лучшей социальной приспособленностью. Реже встречались низкие показатели (12,6%). Дети с такими показателями, отличаются недоверчивостью, чрезмерной обидчивостью, отсутствием интуиции в межличностных отношениях, стремлением к одиночеству; в их поведении часто наблюдаются негативизм, упрямство, эгоцентризм. Половина детей (54,3%) 64,7% мальчиков и 45,7% девочек имела средний уровень развития вербального интеллекта (шкала B), в том числе. Высокие показатели, отражающие такие способности, как обобщение, выделение частного из 96 общего, овладение логическими и математическими операциями, легкость усвоения новых знаний, в 1,7 раза чаще встречались у девочек, чем у мальчиков (соответственно 34,9 и 20,5%). Низкий уровень развития вербального интеллекта был выявлен только у 17,2% детей. Однако в некоторых случаях низкие оценки по фактору В могут быть обусловлены эмоциональной дезорганизацией мышления вследствие астенических проявлений (утомляемость, недостаточность внимания). Почти три четверти детей (72,9%) имели нормальные показатели фактора С (эмоциональная устойчивость). У 13,2% отмечались высокие показатели по данной шкале, что характеризует таких детей как спокойных уверенных в себе, готовых к выполнению школьных требований. Дети с низкими значениями фактора (13,9%) оценивали себя как менее способных по сравнению со сверстниками, обнаруживали неустойчивость настроения, плохо контролирующих свои эмоции, испытывающих трудности в приспособлении к новым условиям. На отрицательном полюсе группируются дети и с неблагополучием в учебной деятельности. Более половины детей (66,2%) имели нормальные показатели эмоциональной возбудимости. Повышенная возбудимость на слабые провоцирующие стимулы, чрезвычайная активность, моторное беспокойство, отвлекаемость, недостаточная концентрация внимания, бурные эмоциональные реакции отмечалась у 12,6% детей. Эмоциональная уравновешенность, сдержанность, владение собой в неблагоприятных ситуациях были свойственны 21,2% детей. Более половины детей (64,2%) характеризовались нормальными показателями по шкале E (независимость). Однако у трети детей отмечались полярные показатели данного фактора, что может свидетельствовать о возможности неблагоприятной социальной адаптации. Дети с высокими показателями этого фактора (15,9%) отличаются выраженной склонностью к самоутверждению, противопоставлению себя другим детям, стремлением к лидерству и доминированию, что нередко сопровождается поведенческими проблемами. При низких оценках (19,9%) ребенок демонстрирует зависимость от взрослых и других детей, легко им подчиняется; такой ребенок руководствуется мнением окружающих, не может отстаивать свою точку зрения, следует за более доминантными детьми и легко под- 97 дается влиянию окружающих. Для его поведения характерны пассивность и подчинение своим обязанностям, отсутствие веры в себя и в свои возможности. Дети с высокой оценкой по фактору F (15,9%) отличаются энергичностью, активностью, отсутствием страха в ситуации повышенного риска; им как правило присущи переоценка своих возможностей и чрезмерный оптимизм. Низкие оценки, выявленные у 19,2% детей, характерны для ответственных и серьезных в своем подходе к жизни. Но наряду с этим они склонны все усложнять и подходить ко всему слишком серьезно и осторожно; их постоянно заботит будущее, последствия их поступков, возможности неудач и несчастий, что может приводить к развитию тревожных реакций. Большинство детей имели нормальные и высокие показатели по фактору G (добросовестность) (соответственно 70,2 и 17,9%), что отражает адекватное восприятие и выполнение правил и норм поведения, предъявляемых взрослыми. Низкие показатели (1,9%) имеют дети, пренебрегающие своими обязанностями, не заслуживающие доверия, часто конфликтующие с родителями и учителями, отличающиеся несобранностью, отсутствием стойкой мотивации. Фактор H отражает особенности взаимоотношений ребенка со взрослыми (родителями и учителями). Ребенок с высоким значением по данному фактору непринужден и смел в общении, легко вступает в контакт со взрослыми; такая личность не испытывает трудности в общении, легко вступает в контакты, любит часто находиться на виду, не стесняется публичных выступлений. В то же время пятая часть детей (21,2%) с низкими показателями характеризовалась сверхчувствительной нервной системой, робостью, застенчивостью, неуверенностью в своих силах, чувством собственной неполноценности. Такие дети предпочитают иметь только одного-двух близких друзей, не могут поддерживать широкие контакты и не любят работать вместе с другими. Нормальные показатели фактора эмоциональной чувствительности отмечались у большинства детей (70,9%), а низкие показатели, отражающие реалистический подход в поиске выхода из проблемной ситуации, опору на здравый смысл и логику - у 5,3% детей. Почти четверть детей (23,8%) отличалась эмоциональной 98 сенситивностью, «женственной» мягкостью и зависимостью, потребностью в поддержке, подверженностью влияниям внешней среды. Для таких детей типичны тревожность и беспокойство по поводу состояния здоровья, зависимость и потребность в любви, внимании и помощи со стороны других людей. По фактору O (тревожность) средние значения отмечались у 78,8% детей. Низкие оценки отмечались в единичных случаях (6,0%). Высокие показатели, являющиеся показателем тревоги или депрессия, имели 15,2% детей. Такие дети полны предчувствия неудач, легко выводятся из душевного равновесия, часто имеют пониженное настроение; они не верят в себя, склонны к самоупрекам, недооценивают свои возможности, знания, способности. Нормальный и высокий самоконтроль имели соответственно 70,2 и 11,9% детей. Они отличаются хорошей социальной приспособленностью, успешным овладением требованиями окружающей жизни, организованностью, умением контролировать свои эмоции и поведение. Низкие показатели (17,9%) у детей, не умеющих контролировать свое поведение в отношении социальных нормативов, плохо организованных, слабовольных, не умеющих организовывать снос время и порядок выполнения дел. Только половина детей (49,0%) имели нормальные показатели напряженности. Дети с низкими показателями (16,6%) невозмутимы, спокойно относятся к неудачам, находят удовлетворение в любом положении дел и не стремятся к достижениям и переменам. У трети детей (34,4%) высокие значения фактора свидетельствовали о избытке побуждений, преобладании нервного напряжения в поведении, постоянном пребывании в состоянии возбуждения; для таких детей характерны эмоциональная неустойчивость с преобладанием пониженного настроения, раздражительность. Корреляционный анализ показал наличие ряда статистически значимых взаимосвязей между показателями качества жизни по опроснику PedsQL и психологическими особенностями личности по тесту Кеттелла, характеризующими эмоционально-волевую сферу детей (факторы С, D, G, I, O, Q3, Q4), так 99 и коммуникативные особенности и особенности межличностного взаимодействия (факторы K, F, H) ( рис. 3.7). 0.5 Q4 O ФФ A ЭФ C 0 СФ ШФ -0.5 D ПЗ СБ I F Рисунок 3.7. Корреляционная матрица взаимосвязи психологических особенностей личности (тест Кеттелла) и качества жизни (PedsQL 4.0) детей препубертатного возраста. Показатели фактора А (общительность) положительно коррелировали с показателями социального функционирования (r=0,27, p=0,045), что свидетельствует о лучшей социальной адаптации, более развитой сфере общения. Показатели фактора С (эмоциональная устойчивость) положительно коррелировали со всеми шкалами опросника PedsQL: дети с более высокими показателями данного фактора, характеризующиеся как более эмоционально зрелые и хорошо приспособленные личности, отличаются более высокими показателями качества жизни по шкалам, характеризующим как физическую активность, так и социально – психологическую адаптацию (эмоциональное, социальное и школьное функционирование, психическое здоровье). Показатель фактора F (беспечность), отражающего энергичность, активность, оптимистичный характер, находчивость, получение удовольствия от общения, зрелищных мероприятий, положительно коррелирован с показателями шкалы «Социальное функционирование», характеризующей сферу общения детей (r=0,45, p=0,001). Более мягкие, сентиментальные, доверчивые, нуждающиеся в 100 поддержке (фактор I) тревожные, зависимые от мнения окружающих, (фактор О) дети отличались худшими показателями качества жизни, характеризующими эмоциональную и коммуникативную сферы ребенка (шкалы эмоционального и социального функционирования, психического здоровья). Показатель фактора Q4 (напряженность) отрицательно коррелирован со шкалой «Эмоциональное функционирование» (r=-0,32, p=0,018). Это может свидетельствовать о том, что более тревожные, эмоционально неустойчивые дети с преобладанием пониженного настроения отличаются более неблагоприятным состоянием эмоциональной сферы. Выявленные в ходе исследования статистически значимые корреляционные взаимосвязи между шкалами опросника PedsQL и личностного опросника Р. Кеттелла позволили установить зависимость качества жизни как субъективной оценки психологических особенностей личности. На состояние эмоциональной сферы детей влияют такие личностные свойства, как эмоциональная устойчивость, мягкосердечность, тревожность, напряженность. Коммуникативные возможности (шкала «Социальное функционирование») определяются общительностью, эмоциональной устойчивостью, оптимизмом, самоуверенностью, реалистичностью, способностью противостоять стрессам. А такие эмоционально-волевые психологические свойства, как эмоциональная устойчивость, независимость, рассудительность, бодрость, жизнерадостность, определяют и более высокую физическую активность детей. Проведение регрессионного анализа позволило установить, что психологические особенности личности обуславливают 40,7% вариабельности суммарного балла по самооценке. Проведенное исследование свидетельствует о том, что для формирования эффективной модели интегральной оценки состояния ребенка необходимо учитывать и психологические составляющие. На наш взгляд, именно исследование качества жизни должно стать обязательным инструментом оценки состояния здоровья, так как оно не только позволяет учитывать основные показатели жизнедеятельности ребенка в актуальных для него сферах, но и в определенной степени отражает его психологические особенности личности. 101 3.6. Прогнозирование низкого уровня качества жизни детей Проведенное исследование позволило установить основные объективные параметры, определяющие физическое, эмоциональное и социальное благополучие детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан, включая состояние здоровья, социально-гигиенические аспекты условий жизни, психологические особенности личности. Неблагоприятное влияние на благополучие детей могут оказывать такие факторы, как: неполная семья (21,7%), отсутствие специального образования у родителей (20,8% матерей и 26,3% отцов), отсутствие трудовых доходов (23,5% матерей и 10,6% отцов), неблагоприятные жилищно-бытовые условия (8,2%), курение родителей (40,9%), злоупотребление алкоголем родителями (4,6%), конфликтные отношения в семье (7,4%), неполноценное питание (9,6%), нерациональная организация досуга в виде длительного просмотра телепередач и увлечения компьютером (48,3%).Установлена частота различных психологических особенностей личности, которые могут приводить к развитию социально-психологической дезадаптации: замкнутость (12,6%), высокая эмоциональная неустойчивость (13,9%), возбудимость (12,6%) и чувствительность (23,8%), низкий самоконтроль (17,9%), высокая тревожность (15,2%) и напряженность (34,4%).С теоретической и практической точки зрения важно определить роль каждого из этих объективных параметров в формировании качества жизни как субъективной оценки ребенком своего благополучия. С целью прогнозирования качества жизни и выделения групп риска по формированию его низкого уровня проведен анализ Вальда с определением диагностических коэффициентов различных социально-гигиенических, медико- биологических и психологических факторов. Если сумма диагностических коэффициентов (ДК) превышает 13 баллов, то можно с 95% вероятностью утверждать, что ребенок будет иметь очень низкие или низкие показатели качества жизни. Указанные изменения диктуют необходимость осуществления здоровьесберегающих подходов, предполагающих формирование у каждого ребенка 102 культуры здоровья, что в свою очередь способствует улучшению качества жизни (таблица 3.33). Таблица 3.33 Прогнозирование качества жизни у детей препубертатного возраста № 1 2 Показатель 1 Социальное положение отца Злоупотребление в семье голем алко- 3 Взаимоотношения в семье 4 Регулярность питания 5 Полноценность питания (разнообразие рациона) 6 Частота простудных заболеваний 7 Отношения со сверстниками 8 Психологические: фактор А: холодность – доброжелательность 9 Фактор В:низкий – высокий интеллект 10 Фактор С: уверенность в себе – неуверенность 11 Фактор D: флегматичность – возбудимость Значение признака 2 безработный работающий не употребляют употребляют доброжелательные конфликтные регулярное нерегулярное полноценное неполноценное не более 2х раз в год более 3-4х раз в год нет друзей 1-2 друга много друзей 1-3 4-7 8-10 1-3 ДК 3 2 0 0 4 0 4 0 4 0 3 -1 4 3 1 -1 4 -1 1 4-7 -2 0 4 -2 3 8-10 1-3 4-7 8-10 1-3 4-7 8-10 3 1 -1 2 103 1 12 2 Фактор E: конформность – доминантность 13 Фактор F: озабоченность – беспечность 14 Фактор G: недобросовестность – совестливость Фактор I: твердость – мягкосердечие 15 16 Фактор O: самоуверенность – склонность к самообвинению Продолжение таблицы 3.33 3 4 1-3 9 4-7 0 8-10 4 1-3 5 4-7 -2 8-10 1-3 5 4-7 -5 8-10 4 1-3 – 4-7 -2 8-10 4 1-3 8 4-7 -5 8-10 8 Установлено, что для прогнозирования низкого уровня качества жизни имеют значение некоторые медико-биологические, социально-гигиенические и психологические факторы. Среди социально-значимых факторов риска низкого качества жизни выявлено: отсутствие работы у отца, злоупотребление алкоголем кем-либо из родителей, конфликтные взаимоотношения в семье, нерегулярное и/или неполноценное питание в семье и/или школе, проблемы в межличностном взаимодействии как с родителями, так и со сверстниками. Среди психологических особенностей личности информативными оказались замкнутость, низкий уровень вербального интеллекта, эмоциональная неустойчивость, возбудимость, чувствительность, полярные значения (как низкие, так и высокие) показателей факторов Е (зависимость - доминантность), G (недобросовестность-совестливость), О (тревожность). Полученные нами данные позволили научно обосновать комплексные мероприятия по улучшению здоровья и качества жизни детей препубертатного возраста, направленных на оптимальное физическое и психосоциальное развитие, подготовку к переходу от детства в подростковый возраст, сохранение здоровья и 104 развитие в последующие годы. На уровне первичной медико – санитарной помощи целесообразны мониторинг физического развития с расчетом ИМТ при медицинских осмотрах, формирование групп медико-социального риска и их медицинское сопровождение, раннее выявление нарушений психосоциального развития при осмотрах несовершеннолетних. 3.7. Анализ показателей смертности детей 8-12 лет в Республике Башкортостан Одним из важнейших индикаторов состояния здоровья детей на уровне популяции являются показатели смертности. В последние годы большое внимание уделяется региональным особенностям здоровья детей. Смертность детей также во многом зависит от организации, уровня и качества медицинской помощи, оказываемой матери и ребенку. В этом заключается «медицинское» значение обсуждаемой проблемы [1, 4]. Определяя пути снижения смертности, необходимо основываться на углубленном анализе сложившейся ситуации в отношении распространенности патологии, с учетом закономерностей ее формирования, оценки этиологических элементов возникновения и развития патологических состояний, а также факторов, определяющих исходы патологических процессов, одними из которых является доступность и качество медицинской помощи. Это особенно важно при рассмотрении путей снижения смертности от тех причин, которые считаются предотвратимыми. В исследовании использованы ежегодные данные о количестве умерших детей. При определении причин смерти использовались отчетные данные Министерства здравоохранения Республики Башкортостан. 105 За период с 2000 по 2010 годы в Республике Башкортостан умерло 913 детей в возрасте 8–12 лет. Показатели смертности детей 8–12 лет за период с 2000 по 2010 годы представлены на рис. 3.8. 60 50 51.7 49.3 38.4 40 38.7 31.1 30 29.6 33.1 29.4 31.1 24.6 23.8 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Рис. 3.8. Показатели смертности детей (на 100 000 детей) Как видно из представленного рис. 3.8 показатель смертности снизился более чем в 2 раза: с 51,7 в 2000 году до 23,8 на 100 000 детей соответствующего возраста в 2010 году (рис.3.9). 60 50 40 y = 0.3421x2 - 6.5185x + 57.994 R² = 0.8875 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Рис. 3.9. Тренд смертности детей 8-12 летнего возраста (на 100 000 детей) 106 Анализ возрастной структуры умерших детей выявил тенденцию к преобладанию удельного веса детей более старшего возраста (рис. 3.10). 8 лет 9 лет 18.4 10 лет 22.3 11 лет 12 лет 19.2 20.4 19.7 Рис. 3.10. Возрастная структура умерших детей (%) За 10 лет в возрасте в 8 лет умерло 168 детей (18,4%), в 9 лет – 175 детей (19,2%), в 10 лет – 180 (19,7%), в 11– 186 (20,4%), в 12 лет – 204 (22,3%). Удельный вес умерших мальчиков был в 2 раза выше, чем девочек (соответственно 605 детей, 66,3% и 308 детей, 33,7%). В структуре причин смерти наибольший удельный вес (521 ребенок, 57,1%) составили травмы, отравления и другие причины внешних воздействий (таблица 3.34). Значительно реже встречались новообразования (132 ребенка, 14,5%) и болезни нервной системы (95 детей, 10,4%). В пределах 2-5% колебался удельный вес врожденных аномалий развития (44 ребенка, 4,8%), болезней органов дыхания (30 детей, 3,3%) и системы кровообращения (21 ребенок, 2,3%). Количество детей, умерших от других причин, не превышало 10 человек. 107 Таблица 3.34. Причины смерти детей 8-12 лет в Республике Башкортостан Класс МКБ Причины смерти 1 I 2 Инфекционные 3 4 5 6 7 8 Значимость различий, р 9 и паразитарные 20 2,2 11 1,2 9 2,9 p>0,05 II Новообразования 132 14,4 82 13,5 50 16,2 p>0,05 III Болезни крови и 4 0,4 2 0,3 2 0,6 p>0,05 8 0,8 5 0,8 3 0,9 p>0,05 – – – – – – – 95 10,4 67 11,0 28 9,0 p>0,05 – – – – – – – – – – – – – – УдельАбс. ный Мальчики вес, % Девочки заболевания кроветворных органов IV Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ V Психические расстройства и расстройства поведения VI Болезни нервной системы VII Болезни глаза и его придаточного аппарата VII Болезни уха и сосцевидного отростка 108 Продолжение таблицы 3.34 1 IX 2 Болезни системы кровообращения X Болезни органов дыхания XI Болезни органов пищеварения XII 3 4 5 6 7 8 9 21 2,3 10 1,6 11 3,5 р=0.055 30 3,2 17 2,8 13 4,2 p>0,05 5 0,5 2 0,3 3 0,9 p>0,05 – – – – – – – 2 0,2 1 0,1 1 0,3 p>0,05 4 0,4 4 0,6 – – p>0,05 – – – – – – – – – – – – – – 44 4,8 23 3,8 21 6,8 р=0,032 25 2,7 14 2,4 11 3,7 p>0,05 Болезни кожи и подкожно жировой клетчатки XII XIV Болезни костномышечной системы и соединительной ткани Болезни мочеполовой системы XV XVI XVII Беременность, роды, послеродовой период Отдельные состояния, возникающие в перинатальном состоянии Врожденные аномалии XVIII Симптомы признаки, отклонения от нормы, не классифицированные в других рубриках 109 Продолжение таблицы 3.34 1 VI XV 2 Травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин Внешние причины заболеваемости и смертности Итого … 3 521 4 57,0 5 366 6 60,8 7 155 8 50,8 9 р=0,002 1 0,1 1 0,1 – – p>0,05 913 100,0 100,0 100,0 605 100,0 308 Проведен более подробный анализ смертности от наиболее частых причин. Установлены некоторые различия в структуре смертности в зависимости от пола умерших детей (таблица 3.35). Таблица 3.35. Причины смерти, связанные с травмами, отравлениямии некоторыми другими воздействиями внешних причин Причины смерти Всего (n=521) Утопление 159 Травмы 186 Асфиксия 74 Другие поражения 102 Итого … 521 Установлено, что в обеих Удельный вес, % Мальчики (n=366) Девочки (n=155) удельудельабс. ный абс. ный вес, вес, % % 30,5 95 25,9 64 41,2 35,7 124 35,0 62 38,4 14,2 63 17,2 11 7,8 19,6 84 23,0 18 12,6 100 366 100 155 100 группах основной причиной смерти явились трав- мы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, однако среди мальчиков их удельный вес оказался в 1,2 раза выше, чем среди девочек (соответственно, 60,5 и 50,3%, p=0,002). Среди девочек по сравнению с 110 мальчиками в 2 раза выше оказался удельный вес врожденных аномалий и хромосомных аберраций (соответственно6,8 и 3,8%, р=0,032). В структуре причин смерти от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин наибольший удельный вес составили травмы (186 детей, 35,5%) и утопления (159 детей, 30,5%). Асфиксия как причина смерти установлена у 74 (14,2%) детей. От других поражений погибло 102 (19,6%) ребенка. Установлены существенные различия в структуре причин смерти от внешних воздействий. Почти у половины девочек (64 ребенка, 41,2%) основной причиной послужило утопление, что в 1,6 раза больше, чем у мальчиков (95 детей, 25,8%). У мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек, встречались асфиксия (соответственно 63 ребенка, 17,2% и 11 детей, 7,0%) и другие поражения (соответственно 84 ребенка, 23,0% и 18 детей, 11,6%). При более подробном анализе причин смерти от воздействия внешних причин выявлено, что мальчики в 1,2 раза чаще погибали, чем девочки. Девочки в 1,5 раза чаще мальчиков погибали от утопления (41,2 напротив 25,8%), а мальчики почти в 2,5 раза чаще от самоубийств (17,2 напротив 7,0%) и в 2 раза от других внешних причин (23 напротив 11,6%). По нашему мнению, одной из причин преобладания травм и внешних воздействий в структуре смертности являются особенности психофизиологического развития, данной возрастной группы, и поведенческих особенностей детей (отсутствие координации движений, устойчивого равновесия, опыта критического отношения к поступкам, гипердинамика, любопытство, недостаточный опыт и др). Около 10-12% случаев смерти были обусловлены суицидальными действиями детей, основными причинами которых, как известно, являются неразрешенные психологические конфликты, проблемы внутрисемейных и микросоциальных отношений. Мы считаем, что оценка качества жизни позволяет выявить детей с психосоциальными проблемами, а проведение среди них психологической коррекции будет способствовать предотвращению смерти от данных причин. 111 В структуре смертности новообразования заняли 2-е место (таблица 3.36). Таблица 3.36. Причина смерти полученных от злокачественных заболеваний Причина смерти Всего Удельный вес, % Злокачественные новообразования крови и лимфатической системы 52 39,4 Опухоли головного и спинного мозга 54 40,9 Злокачественные опухоли внутренних органов 17 12,9 Костные и хрящевые опухоли 9 6,8 ИТОГО … 132 100,0 В структуре смертность от новообразований (132 ребенка) наибольший удельный вес составили опухоли центральной нервной системы (головного и спинного мозга) (54 ребенка, 40,1%), крови и лимфатической системы (52 ребенка, 39,4%). Значительно реже встречались опухоли внутренних органов (17 детей, 12,9%) и костно-хрящевые опухоли (9 детей, 6,8%). Среди заболеваний нервной системы (таблица 3.37), приведших к смерти детей (95 детей), почти половину случаев составил детский церебральный паралич (42 ребенка, 44,2%). Реже встречались эпилепсия (14 детей, 14,7%) и инфекционные поражения (менингоэнцефалиты) (11 детей, 11,6%). Другие заболевания отмечались почти у трети детей (18 детей, 18,9%). Таблица3.37 Причина смерти от заболеваний нервной системы Причина смерти ДЦП, спастические параличи Всего Удельный вес,% 52 44 Эпилепсия 14 15 Менингоэнцефалиты 11 12 Другая патология 18 29 ИТОГО: 95 100 Проведен анализ наиболее частых причин и структуры смертности детей препубертатного возраста (травмы, отравления и некоторые другие воздействия внеш- 112 них причин, новообразования, болезни нервной системы), составляющих 82,0% всех случаев смерти за 2000–2010 гг. (таблица 3.38). Таблица 3.38 Динамика структуры смертности детей 8-12 лет в Республике Башкортостан (2000–2010 гг.) Причины (класс МКБ) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Новообразования(II класс) Кол-во умерших /100000 % 21 20 6 15 10 10 11 9 12 12 6 7,3 7,5 2,4 6,3 4,3 4,4 4,9 4,1 5,7 5,7 2,9 14,2 15,3 6,3 16,3 13,9 14,9 14,7 16,7 19,4 18,2 12,0 Болезни нервной системы (VI класс) Кол-во 13 13 10 7 6 7 10 8 6 6 9 умерших /100000 4,5 4,9 4,0 2,9 2,6 3,1 4,4 3,6 2,8 2,8 4,3 % 8,8 9,9 10,4 7,6 8,3 10,4 13,3 14,8 9,7 9,1 18,0 Травмы, отравления и другие воздействия внешних причин (XIV класс) Кол-во 88 75 61 59 43 42 41 23 33 31 25 умерших /100000 30,8 28,2 24,4 24,8 18,6 18,6 18,1 10,5 15,6 14,6 11,9 % 59,5 57,3 63,5 64,1 59,7 62,7 54,7 42,6 53,2 46,7 50,0 Прочие классы заболеваний Кол-во 26 23 19 11 13 8 13 14 11 17 10 умерших /100000 9,1 8,7 7,6 4,6 5,6 3,5 5,7 6,4 5,2 8,0 4,8 % 17,6 17,6 19,8 12,0 18,1 11,9 17,3 25,9 17,7 25,8 20,0 Всего… 148 131 96 92 72 67 75 54 62 66 50 Проведен анализ наиболее частых причин и структуры смертности детей препубертатного возраста (травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин, новообразования, болезни нервной системы), составляющих 82,0% всех случаев смерти на протяжении 2000–2010 гг. Как следует из представленной таблицы смертность от внешних, так называемых «неестественных причин» (несчастные случаи, отравления, травмы, насильственные причины смерти), 113 снизилась в 2,6 раза (с 30,8 до 11,9 на 100 000 детей), однако их удельный вес снизился незначительно (с 59,5 до 50,0%). В 2,5 раза снизилась смертность от новообразований (с 7,3 до 2,9 на 100 000 детей). Существенная динамика смертности от болезней нервной системы не отмечается. Смертность от таких управляемых причин, как инфекционные болезни, болезни органов дыхания и кровообращения, носит спорадический характер (1–3 случая ежегодно). По мнению В.Ю.Альбицкого, травмы, отравления и утопления, а также болезни органов дыхания и инфекционные болезни считаются предотвратимыми на современном уровне развития здравоохранения [5]. Если смертность от инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания зависит от работы служб здравоохранения, то смертность от травм можно считать в высокой степени социально обусловленной. Данный автор, считает, что недостаточная изученность этиологии болезней нервной системы, новообразований, врожденных аномалий развития обуславливает определенные трудности в предотвращении смертности от этих причин и возможности системы здравоохранения в снижении смертности детей препубертатного возраста ограничены. Таким образом, за период с 2000 по 2011 годы в Республике Башкортостан смертность детей препубертатного возраста снизилась в 2,1 раза. В структуре причин смертности наибольший удельный вес (57,1%) составили травмы, отравления и другие причины внешних воздействий, среди которых преобладали травмы и утопления. Гендерные особенности смертности детей препубертатного возраста характеризуются преобладанием мальчиков (в 2 раза по сравнению с девочками), а также более высокой частотой среди них таких причин смерти, как травмы и асфиксия. Основным направлением региональной политики в области снижения детской смертности является совершенствование межведомственной координации мероприятий законодательной и исполнительной власти, органов здравоохранения, образования, внутренних дел, направленных в первую очередь на создание безопасной среды обитания, повышения образованности детей в области безопасности жизнедеятельности. В частности: реализации мероприятий по фор- 114 мированию здорового образа жизни у детей препубертатного возраста, внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи, создания системы помощи детям и подросткам совершивших попытку суицида и профилактики суицидов (психологические центры, телефоны доверия). Таким образом, проведенное исследование позволило установить региональные показатели качества жизни детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан, в том числе в зависимости от пола, возраста, места проживания. Выявлены особенности качества жизни в зависимости от состояния здоровья и социально-гигиенических условий жизни. Более низкие показатели качества жизни были у детей с хроническими заболеваниями (III группа здоровья), частыми ОРВИ, проживающих в одной комнате с родственниками при наличие вредных привычек у родителей, конфликтных взаимоотношений в семье, однообразном и/или нерегулярном питании, плохой успеваемости в школе, отсутствия контактов со сверстниками), психологическими (эмоциональная неустойчивость, чувствительность, тревожность). Установлена зависимость качества жизни детей от психологических особенностей личности: на субъективную оценку своего физического, эмоционального и социального благополучия негативно влияли эмоциональная неустойчивость, повышенная чувствительность и тревожность. С помощью анализа Вальда разработана прогностическая таблица для оценки вероятности низкого уровня качества жизни в зависимости от наличия ряда медикобиологических, социально-гигиенических и психологических факторов. Использование данной таблицы позволяет формировать группы риска и разрабатывать персонифицированные комплексные профилактические и реабилитационные мероприятия. 115 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого являются комплексная оценка состояния здоровья и качества жизни детей препубертатного возраста и научное обоснование мероприятий по их улучшению. Для достижения поставленных нами целей и задач использовался комплекс клинико-анамнестических, лабораторно-инструментальных (общие анализы крови и мочи, электрокардиография), социально-гигиенических, психодиагностических и статистических методов. Оценка состояния здоровья детей проводилась путем изучения данных государственной статистики, а также на основании результатов массовых профилактических осмотров, проводимых в соответствии с Приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей». Всем детям проводились общие анализы крови и мочи, антропометрические измерения, ЭКГ. Дети осматривались ортопедом, хирургом, окулистом, невропатологом, ЛОР-врачом, по показаниям – эндокринологом, кардиологом, психологом, гастроэнтерологом. Исследование психологических особенностей младших школьников проводилось совместно с врачом-психотерапевтом государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница» Н.Л.Чевпецовой с использованием многофакторного личностного опросника Кеттелла, позволяющего оценить широкий спектр личностных характеристик: черты темперамента и характера, некоторые особенности мотивации. Для исследования КЖ был применён международный опросник PedsQL 4.0 – Pediatric Quality of Life Inventory. Данный опросник включает ответы на 23 вопроса, которые позволяют оценить КЖ по 4 шкалам: физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), жизнь в школе (ЖШ), на основании которых рассчитывается суммарный балл (СБ). Кроме того, три последние шкалы формируют показатель пси- 116 хосоциального здоровья (ПСЗ). Опросник прошел мультицентровые исследования в разных странах мира и доказал свою высокую информативность и чувствительность, что говорит о его надежности и достоверности для оценки КЖ детей препубертатного возраста. Обработка анкет проводилась в лаборатории качества жизни федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук» (директор – академик РАМН, проф. А.А.Баранов). С целью прогнозирования качества жизни и выделения групп риска по формированию его низкого уровня проведен анализ Вальда с определением диагностических коэффициентов различных социально-гигиенических, медико- биологических и психологических факторов. Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows 2000 с использованием статистической программы «STATISTICA 6.0». Исследование проводилось в Республике Башкортостан в течение 2008– 2013 гг. Региональные показатели качества жизни детей препубертатного возраста по данным параметрической и непараметрической статистики составили 76,9±12,1 (78,70–86), в том числе по шкалам: «Физическое функционирование» – 81,0±15,3 (84, 72–84), «Эмоциональное функционирование» – 73,4±16,7 (75, 60-85), «Социальное функционирование» – 81,4±20,1 (85, 70-95), «Жизнь в школе» – 71,6±23,1 (70, 60-80), «Психосоциальное здоровье» – 75,6±28,8 (77, 67–83). В настоящем исследовании статистическая обработка проводилась с использованием методов непараметрической статистики, так как характер распределения количественных признаков отличался от нормального. В то же время достаточно большой объем выборки позволяет игнорировать характер распределения признаков, что допускает использование результатов параметрических методов описательной статистики и позволяет сравнивать наши результаты с показателями качества жизни детей в других регионах. Дети препубертатного возраста и их родители практически одинаково оценили уровень КЖ (СБ – 77 по оценке родителей, 78 – по самооценке). По всем шка- 117 лам, за исключением шкалы «Физическое функционирование», отсутствуют статистически значимые различия между показателями одноименных шкал родительских и детских форм опросника. Полученные результаты могут свидетельствовать о сопоставимости восприятия вопросов и оценки большинства аспектов жизнедеятельности родителями и детьми. Большинство детей не испытывали проблем в процессе межличностного общения и во взаимоотношениях с одноклассниками и сверстниками, о чем свидетельствуют высокие показатели шкалы «Социальное функционирование» (85 баллов). Физическое функционирование также находилось на достаточно высоком уровне: большинство детей не испытывали затруднений при выполнении повседневной обыденной физической нагрузки (ходьба пешком, бег, выполнение домашних обязанностей, самообслуживание). При этом дети более высоко, чем родители, оценивали свой уровень физического функционирования, что, по нашему мнению, может быть обусловлено как завышенной самооценкой своих физических способностей, так и повышенными требованиями к ребенку со стороны родителей. Наиболее низкие оценки при анкетировании родителей были получены по шкале «Жизнь в школе» (70 баллов), что может отражать наличие проблем в школе (пропуски занятий по состоянию здоровья, а также забывчивость, невнимательность, затруднения при выполнении заданий и усвоении школьной программы). Более низкие показатели по шкалам «Эмоциональное функционирование» (75 баллов) и «Психическое здоровье» (75 баллов) свидетельствуют о наличии у ряда детей таких психоэмоциональных реакций, как чувство страха, внутренней тревоги, эмоциональной напряженности. Более низкие показатели 25-го и 75-го квартилей распределения по шкале «Эмоциональное функционирование» детского опросника по сравнению с таковыми в родительском опроснике свидетельствуют о недостаточно адекватном представлении родителей об эмоциональном благополучии собственных детей по сравнению с их субъективной самооценкой. 118 Статистически значимых различий в показателях качества жизни детей, проживающих в Республике Башкортостан и городах Москва и Челябинск не выявлено. Дети, проживающие в Барнауле, имели более высокий уровень физической активности и межличностных коммуникаций, но более низкий – состояния эмоциональной сферы; при этом статистически значимых различий суммарных баллов не обнаружено. Выявлены статистически значимые различия показателей качества жизни детей, проживающих в Республике Башкортостан и других странах. Статистический анализ с данными финских исследователей невозможен в связи с отсутствием в литературном источнике данных о стандартном отклонении. Дети в РБ имели более низкие показатели по всем шкалам, чем дети, проживающие в Англии, Голландии, Финляндии и Бразилии. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что дети, проживающие в таких высокоразвитых странах, как Англия, Голландия и Финляндия, имели более низкие показатели, чем дети в Бразилии. По сравнении с ливийскими детьми башкирские дети имели более высокий уровень физической активности и эмоционального фона, но более низкие – межличностного общения и психосоциального здоровья; при этом суммарный балл оказался одинаковым. На наш взгляд перспективным направлением научных исследований является проведение многоцентровых международных исследований по изучению вклада различных факторов в формировании качества жизни детей в различных странах. Исследование показало, что только половина детей (41,2%) имели среднее физическое развитие. Уровень физического развития ниже среднего выявлен у 16,1%, а выше среднего у 16,8% детей. Высокий уровень развития имели 10,1% детей, очень высокий (высокорослость) – 5,7%. Реже встречалось низкое и очень низкое физическое развитие (соответственно 7,0 и 2,9%). По данным анализа ИМТ установлено, что большинство детей (78,6%) характеризовалось нормальным питанием. Недостаточность питания встречалась у 8,2%, а избыточная масса тела – у 9,7% детей. Ожирение, характеризующееся превышением показателя ИМТ более 95-го центиля, установлено у 3,3% детей. 119 Статистически значимые различия показателей КЖ выявлены только у детей с ожирением, у которых выявлены более низкие уровни физической активности, эмоционального фона и коммуникативных возможностей; такие дети чаще испытывали различные негативные эмоции, имели более узкий круг общения, проблемы во взаимоотношения со сверстниками. Полученные результаты исследования свидетельствуют о необходимости использования ИМТ для выявления детей с различными нарушениями питания. В нашей выборке частота заболеваний эндокринной системы и нарушения питания составила всего 10,2%, в то время как при оценке физического развития с помощью ИМТ частота нарушений питания составила 21,2%. По результатам комплексной оценки состояния здоровья при медицинских профилактических осмотрах установлено, что к I группе здоровья (нормальные показатели физического и нервно-психического здоровья, отсутствие функциональных нарушений и хронических заболеваний) была отнесена только треть детей (32,5%). У почти половины детей имелись различные функциональные и морфофункциональные нарушения (44,2%). Хронические заболевания (III группа здоровья) были установлены почти у четверти детей (23,3%). Показатель заболеваемости детей составил 1130,3 на 1000 детей. Наибольшее число выявленной патологии приходится на заболевания желудочно-кишечного тракта (231,6 на 1000 детей). Наибольший удельный вес (82,0%) среди них составили болезни полости рта, в частности кариес зубов. Хронические гастродуодениты составили 15,2%, дискинезии желчевыводящих путей – 12,3%, сочетанная патология – 10,9%. Второе место по распространенности заняли заболевания костно – мышечной системы и соединительной ткани – у 175,9 на 1000 детей (15,6%). Наиболее часто среди них выявлялись диспластические поражения: нарушение осанки (51,2%), плоскостопие(27,2%), сколиоз (12,0%), деформации грудной клетки (5,8%). Распространенность болезней глаза и его придаточного аппарата составила 129,2 на 1000 детей (11,4%). В структуре патологии глаза наиболее часто встреча- 120 лись миопия (56,0%) и спазм аккомодации (21,6%), реже – гиперметропия (7,8%), астигматизм (6,0%), амблиопия (8,6%). Заболевания органов дыхания установлены у 119 из 1000 детей, что в структуре заболеваемости составляет 10,5%. Чаще встречались заболевания средних дыхательных путей, в частности хронические тонзиллиты (70,1%). На долю бронхитов пришлось 5,6%, а бронхиальной астмы – 7,5%. Заболевания эндокринной системы, в том числе и нарушения питания и патологии роста, выявлены у 92 детей (102,4 на 12000, 9,1%).Наибольший удельный вес оставили дети с отставанием в физическом развитии (55,4%). На долю ожирения пришлось 29,3%. Эндемический зоб выявлен у 20,6% детей, что, вероятнее всего, связано с дефицитом йода в Республике Башкортостан. Причинами данных заболеваний у детей препубертатного возраста, по нашему мнению, являются: нерегулярное питание, снижение двигательной активности, несистематические занятия физкультурой и спортом, увеличение объема школьной нагрузки, бесконтрольное время провождение за компьютером и телевизором и, как следствие, развитие нарушения осанки, снижение остроты зрения и увеличения числа детей с повышенной массой тела и сниженной иммунологической реактивностью. Наши данные отличаются от результатов исследования, проведенного в НЦЗД РАМН, которые показали, что удельный вес практически здоровых детей не превышает 0,5%, более чем у половины детей имеются различные морфофункциональные нарушения, а хронические заболевания были выявлены у почти половины детей (447,6%). На наш взгляд такое расхождение результатов может быть обусловлено различными методическими подходами к проведению исследования. В исследовании НЦЗД проводились дополнительные методы исследования, не предусмотренные Инструкцией по проведению медицинских осмотров, в том числе анкетирование родителей по результатам медицинского наблюдения детей в течение предшествующего года, анкетирование для выявления нервнопсихических нарушений, более полный охват детей ультразвуковыми методами 121 исследований, что позволило выявить большое количество детей с «малыми аномалиями развития» сердца, органов мочевыделительной системы. Изучалось влияние на КЖ детей препубертатного возраста в зависимости от группы здоровья. Показатели качества жизни здоровых детей могут быть использованы для оценки влияния различных заболеваний на качество жизни. Наличие морфофункциональных отклонений (II группа здоровья) не оказало существенного влияния на качество жизни детей. У детей с хроническими заболеваниями (III группа здоровья) отмечалось снижение показателей по всем шкалам. Несмотря на компенсацию функциональных возможностей и клиническую ремиссию у больных детей выявлялось снижение физических возможностей не только при участии в спортивных играх, но и при выполнении повседневной нагрузки. Наличие хронической патологии оказало влияние и на психоэмоциональный статус в виде снижения настроения, повышенной тревожности и напряженности, что подтверждается более низкими показателями по шкалам «Эмоциональное функционирование» (70 баллов) и «Психическое здоровье» (68 баллов). Пропуски занятий по состоянию здоровья в связи с необходимостью обследования и лечения по оценкам родителей вызвали у детей затруднения при выполнении школьных заданий (65 баллов); дети свое состояние оценивали чуть выше, но показатели были достоверно ниже, чем в других группах здоровья. Одним из важнейших индикаторов состояния здоровья детей на уровне популяции являются показатели смертности. За период с 2000 по 2010 годы в Республике Башкортостан умерло 913 детей в возрасте 8-12 лет. Показатель смертности снизился более чем в 2 раза: с 51,7 в 2000 году до 23,8 на 100 000 детей соответствующего возраста в 2010 году Доля умерших мальчиков была в 2 раза выше, чем девочек (соответственно 66,3% и 33,7%). В структуре причин смерти наибольшую долю (57,1%) составляли травмы, отравления и другие причины внешних воздействий. Значительно реже встречались новообразования (14,5%) и болезни нервной системы (10,4%). В пределах 2-5% колебалась доля врожденных аномалий развития (4,8%), болезней органов дыхания (3,3%) и системы кровооб- 122 ращения (2,3%). Количество детей, умерших от других причин, не превышало 10 (1,1%). В структуре причин смерти от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин наибольшую долю составили травмы (35,5%) и утопления (30,5%). Асфиксия как причина смерти установлена в 14,2% случаев. От других поражений погибло 19,6% детей. При более подробном анализе причин смерти от воздействия внешних причин выявлено, что девочки в 1,5 раза чаще мальчиков погибали от утоплений, а мальчики почти в 2,5 раза чаще от самоубийств и в 2 раза чаще от других внешних причин. Смертность от внешних, так называемых неестественных причин (несчастные случаи, отравления, травмы, насильственные причины смерти), на протяжении 10 лет снизилась в 2,6 раза. По нашему мнению, одной из причин преобладания травм и внешних воздействий в структуре смертности являются особенности психофизиологического развития детей данной возрастной группы. Уровень травматизма зависит от особенностей психофизиологического развития и поведенческих особенностей детей (отсутствие координации движений, устойчивого равновесия, опыта критического отношения к поступкам, гипердинамика, любопытство, недостаточный опыт и др.). Среди заболеваний нервной системы, приведших к смерти детей (95 детей), почти половину случаев составил детский церебральный паралич (44,2%). Реже встречались эпилепсия (14,7%) и инфекционные поражения (менингоэнцефалиты) (11,6%). Мы согласны с мнением В.Ю.Альбицкого, согласно которому травмы, отравления и утопления, а также болезни органов дыхания и инфекционные болезни считаются предотвратимыми на современном уровне развития. Однако если смертность от инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания зависит от работы служб здравоохранения, то смертность от травм можно считать в высокой степени социально обусловленной. По мнению данного автора, недостаточная изученность этиологии болезней нервной системы, новообразований, врожденных аномалий развития обуславливает определенные трудности в предотвращении 123 смертности от этих причин. Таким образом, возможности системы здравоохранения в снижении смертности детей препубертатного возраста ограничены. Нами был проведен частотный, сравнительный анализ различных социальногигиенических факторов в семьях 898 детей. Установлено, что большинство детей (78,3 на 100 семей) проживало в полных семьях. Частота встречаемости многодетных семей (3 и более ребенка) преобладала почти в 3 раза в сельских районах республики по сравнению с городами. При анализе образования матери и отца выявлены существенные различия образовательного уровня родителей в городской и сельской местностях. В сельских районах уровень неполного среднего и среднего образования в 2,5 раза превышал аналогичный показатель в городах как среди матерей, так и среди. Наличие высшего образования в городах выявлялось в 2 раза чаще, чем в сельских районах. Трудовой доход в 1,7 раза выше имели семьи, живущие в городах. Занятость населения оказалась существенно ниже (в 4 раза) в сельских районах, где чаще встречались безработные матери и домохозяйки, в 2 раза чаще – безработные отцы. Большинство семей (86,5 на 100 семей) имели отдельное жилье (квартира или дом). В коммунальной квартире проживало 8,2% семей, причем в городе в 5 раз чаще, чем в сельских районах (соответственно 10,5 и 3,3 на 100 семей, р=0,0003). Более половины родителей отрицали наличие у них такой вредной привычки, как курение (59,1 на 100 семей). На злоупотребление алкоголем в сельских районах указывалось в 4 раза выше, чем в городах. Доброжелательные, спокойные взаимоотношения в семье отметили большинство родителей (92,6 на 100 семей). Реже (7,4 на 100 семей) взаимоотношения характеризовались как холодные, натянутые. Полноценно и правильно питались 90,4% детей препубертатного возраста. Нерегулярное, однообразное питание в 2 раза чаще отмечалось среди городских детей, что, возможно, связанно с более быстрыми темпами жизни и частым потреблением полуфабрикатов. 124 Проведенное исследование позволило установить основные современные особенности социально-гигиенических условий проживания детей. В соответствии с литературными данными, некоторые из них могут оказывать неблагоприятное влияние на благополучие детей, это: неполная семья (21,7 на 100 семей), отсутствие специального образования у родителей (20,8 на 100 матерей и 26,3 на 100 отцов), отсутствие трудовых доходов (23,5 на 100 матерей и 10,6 на 100 отцов), неблагоприятные жилищно-бытовые условия (8,2 на 100 семей), курение родителей (40,9 на 100 семей), злоупотребление алкоголем родителями (4,6 на 100 семей), конфликтные отношения в семье (7,4 на 100 семей), неполноценное питание (9,6 на 100 семей), нерациональная организация досуга детей в виде длительного просмотра телепередач и увлечения компьютером (48,3 на 100 детей). Анализ полученных данных показал, что многие социально-гигиенические характеристики образа жизни на селе и в городе имели существенную разницу. В семьях с низким социально-экономическим положением обнаруживаются худшие показатели по ряду социальных позиций: часто это были неполные семьи, имевшие плохие жилищные условия, чаще отмечались низкий уровень образования родителей, различные проблемы психологического характера, большая распространенность злоупотребления алкоголем в семье. Полученные данные свидетельствуют о необходимости более дифференцированного подхода к организации медицинского наблюдения за детьми. По большинству шкал показатели медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25-Q75) находились в пределах средних величин стандартных оценок (47стенов). Установлена частота различных психологических особенности личности, которые могут приводить к развитию социально-психологической дезадаптации: замкнутость (12,6%), высокая эмоциональная неустойчивость (13,9%), возбудимость (12,6%) и чувствительность (23,8%), низкий самоконтроль (17,9%), высокие тревожность (15,2%) и напряженность (34,4%). Проведена оценка качества жизни детей в зависимости от социальногигиенических условий жизни. 125 Родители ниже оценивали показатели школьного функционирования и психического здоровья в семьях, где отцы были безработными, так же как и низком уровне образования. Можно предположить, что низкий социальный статус отцов влияет на материальный статус семьи и, соответственно, на качество жизни ребенка в целом. По данным коэффициента корреляционного анализа была выявлена взаимосвязь среднемесячного дохода членов семьи с показателями качества жизни детей по оценке родителями (r=0,132, p<0,001), в том числе по шкалам «Физическое функционирование» (r=0,14, p<0,001), «Социальное функционирование» (r=0,08, p<0,05), «Жизнь в школе» (r=0,11, p<0,05), «Психическое здоровье» (r=0,10, p<0,01). Можно предположить, что ребенок в этом возрасте не придает особого значения социальному положение в обществе своих родителей, а выявленные корреляционные взаимосвязи могут свидетельствовать о влиянии материального положения родителей на их оценку качества жизни детей. Исследования показали, что у детей, в семьях которых родители курили, отмечалось достоверно низкое снижение по шкалам, характеризующим физическую активность и психоэмоциональный статус детей. У детей, проживающих совместно с другими членами семьи в комнате, отмечалось суммарное снижение всех показателей качества жизни, особенно таких, как социальное, школьное функционирование и психосоциальное здоровье. По мнению родителей, этот показатель на качество жизни детей не влиял. При наличии проблем во внутрисемейных взаимоотношениях ухудшаются все виды функционирования детей и, соответственно, качество жизни. При конфликтных взаимоотношениях в семье не только снижались эмоциональный фон, настроение детей, но и появлялись проблемы в школе, в общении со сверстниками. Эмоциональные контакты, внимание и взаимопонимание с проявляющими заботу взрослыми необходимы для координации всех аспектов здорового детского окружения, включая психосоциальное, социальное и интеллектуальное. Статистически значимы различия по оценке родителей в вопросах однообразного питания, недостаточного употребления овощей и фруктов, способствую- 126 щих снижению как физической активности, так и ухудшению эмоционального статуса, появлению астеноневротических реакций. Нерегулярность приемов пищи способствовала не только ухудшению физического и эмоционального, но и социального функционирования, детей. Наиболее низкие показатели имеют дети, болевшие ОРЗ 3–4 раза в год и чаще. Часто болеющие дети имеют более низкий уровень физической активности, эмоциональные расстройства преимущественно астенического характера, а также проблемы в школьном обучении, которые могут быть связаны как с пропусками занятий, так и со снижением некоторых психофизиологических характеристик (запоминание, внимательность). Наиболее высокие показатели качества жизни по оценке родителей были у детей, имеющих много друзей, открытых для общения. Замкнутые, интровертированые, некоммуникабельные дети отличались более низким уровнем не только эмоционального фона, но и физической активности. Установлены некоторые особенности качества жизни детей в зависимости от организации досуга. Дети, которые посещают кружки, спортивные секции, имеют более высокие показатели по шкале «Социальное функционирование», свидетельствующие о том, что вовлечение детей в программы дополнительного образования вне школы способствует расширению сферы межличностного общения, лучшей адаптации в микросоциальной среде. Корреляционный анализ показал наличие ряда статистически значимых взаимосвязей между показателями качества жизни по опроснику PedsQL и психологическими особенностями личности по тесту Кеттелла, характеризующих как эмоционально-волевую сферу детей (факторы С, D, G, I, O, Q3, Q4), так и коммуникативные особенности и особенности межличностного взаимодействия (факторы K, F, H). Показатели фактора А (общительность) положительно коррелировали с показателями социального функционирования (r=0,27, p=0,045), что свидетельствует о лучшей социальной адаптации, более развитой сфере общения. Показатели фактора С (эмоциональная устойчивость) положительно коррелировали со 127 всеми шкалами опросника PedsQL: дети с более высокими показателями данного фактора, характеризующиеся как более эмоционально зрелые и хорошо приспособленные личности, отличаются более высокими показателями качества жизни по шкалам, характеризующим как физическую активность, так и социально – психологическую адаптацию (эмоциональное, социальное и школьное функционирование, психическое здоровье). Показатель фактора F (беспечность), отражающий энергичность, активность, оптимистичный характер, находчивость, получение удовольствия от общения, зрелищных мероприятий, положительно коррелировал с показателями шкалы «Социальное функционирование», характеризующей сферу общения детей (r=0,45, p=0,001). Более мягкие, сентиментальные, доверчивые, нуждающиеся в поддержке (фактор I), тревожные, зависимые от мнения окружающих (фактор О) дети отличались худшими показателями качества жизни, характеризующими эмоциональную и коммуникативную сферы (шкалы эмоционального и социального функционирования, психического здоро- вья).Показатель фактора Q4 (напряженность) отрицательно коррелировал со шкалой «Эмоциональное функционирование» (r=-0,32, p=0,018). Это может свидетельствовать о том, что более тревожные, эмоционально неустойчивые дети с преобладанием пониженного настроения отличаются более неблагоприятным состоянием эмоциональной сферы. Выявленные в ходе исследования статистически значимые корреляционные взаимосвязи между шкалами опросника PedsQL и личностного опросника Р. Кеттелла позволили установить зависимость качества жизни как субъективной оценки от психологических особенностей личности. На состояние эмоциональной сферы детей влияют такие личностные свойства, как эмоциональная устойчивость, мягкосердечность, тревожность, напряженность. Коммуникативные возможности (шкала «Социальное функционирование») – это общительность, эмоциональная устойчивость, оптимизм, самоуверенность, реалистичность, способность противостоять стрессам. А такие эмоционально-волевые психологические свойства, как эмоциональная устойчивость, независимость, рассудительность, бодрость, жизнерадостность определяют более высокую физическую активность 128 детей. Проведение регрессионного анализа позволило установить, что психологические особенности личности обуславливают 40,7% вариабельности суммарного балла по самооценке. Проведенное исследование свидетельствует о том, что для формирования эффективной модели интегральной оценки состояния ребенка необходимо учитывать и ее психологические составляющие. На наш взгляд, именно исследование качества жизни должно стать обязательным инструментом оценки состояния здоровья, так как оно не только позволяет учитывать основные показатели жизнедеятельности ребенка в актуальных для него сферах, но и в определенной степени отражает его психологические особенности личности. С целью прогнозирования качества жизни и выделения групп риска по формированию его низкого уровня проведен анализ Вальда с определением диагностических коэффициентов различных социально-гигиенических, медико- биологических и психологических факторов. Если сумма диагностических коэффициентов (ДК) превышает 13 баллов, то можно с 95% вероятностью утверждать, что ребенок будет иметь очень низкие или низкие показатели качества жизни. Установлено, что для прогнозирования низкого уровня качества жизни имеют значение некоторые медико-биологические, социально-гигиенические и психологические факторы. Среди социально-значимых факторов риска низкого качества жизни выявлены: отсутствие работы у отца, злоупотребление алкоголем кемлибо из родителей, конфликтные взаимоотношения в семье, нерегулярное и/или неполноценное питание в семье и/или школе, проблемы в межличностном взаимодействии как с родителями, так и со сверстниками. Среди психологических особенностей личности информативными оказались замкнутость, низкий уровень вербального интеллекта, эмоциональная неустойчивость, возбудимость, чувствительность, полярные значения (как низкие, так и высокие), показатели факторов Е (зависимость-доминантность), G(недобросовестность-совестливость), О (тревожность). Мы считаем целесообразным использование данной прогностической таблицы у детей с различными медико - биологическими и социально - гигиеническими факторами риска низкого уровня КЖ. 129 Таким образом, проведенное исследование позволило установить региональные показатели качества жизни детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан, в том числе в зависимости от пола, возраста, места проживания. Выявлены особенности качества жизни в зависимости от состояния здоровья и социально-гигиенических условий жизни. Более низкие показатели качества жизни были у детей с хроническими заболеваниями (III группа здоровья), частыми ОРВИ, проживающих в одной комнате с родственниками при наличие вредных привычек у родителей, конфликтных взаимоотношений в семье, однообразном и/или нерегулярном питании, плохой успеваемости в школе, отсутствия контактов со сверстниками), психологическими (эмоциональная неустойчивость, чувствительность, тревожность). Установлена зависимость качества жизни детей от психологических особенностей личности: на субъективную оценку своего физического, эмоционального и социального благополучия негативно влияли эмоциональная неустойчивость, повышенная чувствительность и тревожность. С помощью анализа Вальда разработана прогностическая таблица для оценки вероятности низкого уровня качества жизни в зависимости от наличия ряда медикобиологических, социально-гигиенических и психологических факторов. Использование прогностической таблицы позволяет формировать группы риска низкого качества жизни и разрабатывать персонифицированные комплексные профилактические и реабилитационные мероприятия. Проведение реабилитационных мероприятий, включающих лечение соматической патологии, повышение резистентности с использованием психотерапии, лечебной физкультуры, физиопроцедур и других оздоровительных мероприятий в дневных стационарах поликлиник. Оздоровление детей на групповом уровне в образовательном учреждении включает следующие моменты: - оптимизации учебного процесса в соответствии с исходным уровнем здоровья (дополнительные каникулы, личностно-ориентированный стиль преподавания, контроль, за объемом домашних заданий, контроль над количеством кружков и секций, посещаемых ребенком); 130 - «уроки здоровья» 1 раз в неделю по 10-15 минут в виде коротких бесед с демонстрированием наглядной информации по вопросам ЗОЖ, ознакомление детей с медицинским блоком образовательного учреждения; - обеспечение детей в школах «горячим питанием» с ежедневным включением в рацион питания овощей, фруктов, кисломолочных продуктов; - санация полости рта школьным стоматологом; - специфическая и неспецифическая профилактика острых респираторных заболеваний (вакцинация вакцинами против гриппа; элиминационная терапия солевыми растворами носоглотки в течение всего неблагоприятного эпидемиологического периода»; - беседы на собраниях, консультации и индивидуальные беседы с родителями (при авторитарном давлении родителей, чрезмерные охранительные запреты или предупредительные заботы); - занятия с психологом: психокорректирующие программы направленные на стабилизацию эмоций, повышение уровня самооценки, восприятия, работоспособности; - создание регулярного мониторинга психоэмоционального статуса ребенка и проведение корректировки с учетом его результатов оценки качества жизни или тестирования. Полученные нами данные позволяют сформировать модель качества жизни как субъективную оценку ребенком своего физического, эмоционального и социального благополучия в условиях, взаимодействующих между собой объективных медико-биологических и социально-гигиенических детерминантов. Наше исследование позволяет заключить, что методика оценки качества жизни соответствует принципам SMART, то есть является конкретной, измеримой, достижимой, актуальной и имеющей временные рамки. Соответственно, показатели качества жизни могут быть использованы не только в качестве инструмента комплексной оценки состояния здоровья, но и как один из критериев «благополучной жизни» (well-being) и целевых ориентиров в области государственной политики по улучшению здоровья детей. 131 Нами разработаны таблицы центильного распределения показателей качества жизни мальчиков и девочек препубертатного возраста, которые могут использоваться для оценки уровня качества жизни детей (приложение). Показатели ниже 5-го центиля считаются очень низкими, а в пределах 5-10-го центилей – низкими показателями. Данные центильные таблицы могут использоваться при проведении доврачебного этапа (анкетирование) медицинских профилактических осмотров с целью выявления детей с низким уровнем качества жизни. Среди выявленных детей необходим дополнительный анализ социально – гигиенических условий проживания и психологических особенностей личности, что позволит осуществлять индивидуальный подход к разработке и проведению реабилитационных мероприятий по улучшению состояния здоровья и качества жизни детей препубертатного возраста. Таким образом, проведенное исследование позволило установить региональные показатели качества жизни детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан, выявить его зависимость от состояния здоровья, социальногигиенических условий жизни, психологических особенностей личности, что позволяет рассматривать качество жизни как субъективную психологическидетерминированную оценку ребенком своего физического, эмоционального и социального благополучия в условиях взаимодействующих между собой объективных медико-биологических и социально-гигиенических факторов (рис. 3.11). Данные по качеству жизни позволили научно обосновать комплексный подход в проведении мероприятий по улучшению здоровья и качества жизни детей препубертатного возраста, направленных на оптимальное физическое и психосоциальное развитие, подготовку к переходу от детства в подростковый возраст, сохранение здоровья и развитие в последующие годы. 132 Качество жизни Как субъективная оценка физического, эмоционального и социального благополучия Физическое здоровье Психологические особенности личности Условия жизни Межличностные коммуникации Школьное обучение Микросоциальная среда (семья) Государственная политика в области здравоохранения Доступность медицинской помощи Образ жизни Демографическая ситуация Уровень социально-экономического развития Рис. 3.11. Концептуальная модель качества жизни детей препубертатного возраста Научно обоснованный комплекс мероприятий по улучшению физического и психического здоровья, качества жизни, снижению заболеваемости и смертности детей препубертатного возраста может способствовать реализации задекларированного ВОЗ в 2012 году курса на благополучие в рамках европейской политики «Здоровье-21 – здоровье для всех в XXI веке» (таблица 3.39). 133 Таблица 3.39 Комплекс мероприятий по улучшению состояния здоровья и качества жизни детей препубертатного возраста Цель воздействия Заболеваемость детей Школа (педагог, психолог) Формирование здорового образа жизни («Уроки здоровья») Недостаточность питания Увеличение охвата горячим питанием Вредные привычки Формирование здорового образа жизни Смертность Преподавание «Основ безопасности жизнедеятельности». Обеспечение доступности информации о детском телефоне доверия Психологическое, в том числе семейное, консультирование Низкий социальноэкономический уровень, дети в трудной жизненной ситуации Нарушения Профилактика, раннее выявпсихосоциление и своевременная корального рекция психологических проразвития и блем. поведенче- Формирование здоровых взаские реакимоотношений со сверстниции ками Система здравоохранения Своевременное выявление и лечение функциональных нарушений. Профилактические мероприятия. Санитарное просвещение Мониторинг физического развития с расчетом ИМТ при медицинских осмотрах. Медицинский контроль за организацией питания в школах. Санитарное просвещение по вопросам рационального питания, в т.ч. при избыточной массе тела и ожирении Санитарное просвещение о вреде табакокурения и алкоголизма, их влияние на здоровье детей Повышение эффективности медицинской помощи Формирование групп медикосоциального риска и их медицинское сопровождение Прогнозирование низкого уровня качества жизни с помощью разработанной таблицы Раннее выявление нарушений психосоциального развития при осмотрах несовершеннолетних, в том числе с помощью опросника PedsQL 134 ВЫВОДЫ 1. Региональные показатели качества жизни детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан по данным параметрической (M±σ) и непараметрической (Me, Q25-Q75) статистики составили 76,9±12,1 (78, 70–86) балла. Наиболее высокие показатели имели шкалы: «Физическое функционирование» – 81,0±15,3 (84, 72–84) и «Социальное функционирование» – 81,4±20,1 (85, 70-95), более низкие шкалы «Эмоциональное функционирование» – 73,4±16,7 (75, 60-85), «Жизнь в школе» – 71,6±23,1 (70, 60-80), «Психосоциальное здоровье» – 75,6±28,8 (77, 67-83). 2. Среднее физическое развитие имели менее половины детей (41,2 на 100 детей). Патологические уровни физического развития, характеризующиеся показателями роста ниже 3-го (низкорослость) и выше 97-го центилей (высокорослость), установлены соответственно у 2,9 и 5,7 на 100 детей. Недостаточность питания установлены у 8,2, избыточная масса тела у 9,7, ожирение у 3,3 на 100 детей. 3. Качество жизни детей препубертатного возраста детерминируется множеством факторов. Более низкие показатели качества жизни имеют дети со следующими факторами: - медико-биологическими (ожирение, хронические заболевания, частые ОРВИ); - социально-гигиеническими (совместное проживание в одной комнате с родственниками, низкий среднемесячный доход на 1 члена семьи, наличие вредных привычек у родителей, конфликтные взаимоотношения в семье, однообразное и/или нерегулярное питание, плохая успеваемость в школе, отсутствие контактов со сверстниками); - психологическими (эмоциональная неустойчивость, чувствительность, тревожность). 135 4. Десятилетняя динамика смертности детей препубертатного возраста характеризуется ее снижением более чем в 2 раза (с 51,7 в 2000 году до 23,8 на 100000 детей в 2010 году). В структуре причин смертности наибольшую долю (57,1%) составили внешние причины (травмы, отравления, самоубийства); реже встречались новообразования (14,5%) и болезни нервной системы (10,4%). Смертность от внешних, так называемых неестественных причин (несчастные случаи, отравления, травмы, насильственные причины смерти), снизилась в 2,6 раза (с 30,8 до 11,9 на 100 000 детей), от новообразований – в 2 раза (с 7,3 до 2,9 на 100 000 детей). 5. Проведенный анализ позволил разработать методику прогнозирования, основанную на учете диагностических коэффициентов медико-социальных факторов риска низкого качества жизни детей препубертатного возраста. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении комплексной оценки состояния здоровья детей препубертатного возраста наряду с общепринятым перечнем исследований рекомендуется изучение качества жизни с помощью опросника PedsQL. 2. Использовать разработанные региональные таблицы для оценки уровня и гармоничности физического развития, а также проводить расчет и оценку индекса массы тела для выявления детей с различными формами нарушения питания. 3. Полученные данные о состоянии здоровья, физического развития и качества жизни детей препубертатного возраста необходимо использовать при разработке и обосновании комплекса мероприятий по их улучшению на индивидуальном, учрежденческом (школа, детская поликлиника) и региональном уровнях. 4. При формировании групп риска по низкому качеству жизни у детей препубертатного возраста, следует применять разработанную прогностическую 136 таблицу, позволяющую определять персонифицированные комплексные планы профилактики и реабилитации. 5. При выявлении детей с низкими показателями качества жизни, врачампедиатрам рекомендуется направлять детей на психологическое тестирование с использованием теста Кеттелла психосоциального развития. и коррекцию выявленных нарушений 137 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллаева, Д.А. Проблема качества жизни детей школьного возраста // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России / И.М. Ахмедова, Ш.С., Султонходжаева, М.Б. Айходжаева, Х.И. Усмонова // Москва, 2013. – С. 23 2. Альбицкий, В.Ю. Актуальные проблемы социальной педиатрии. Избранные очерки / В.Ю. Альбицкий. – М.: «Союз педиатров России», 2012. – 344 c. 3. Альбицкий, В.Ю. Социальная педиатрия как область научного знания, сфера практического действия и предмет преподавания / В.Ю. Альбицкий// Российский педиатрический журнал. – 2012. – № 1. – С. 4-9. 4. Аминова, З.М. Региональные особенности инвалидности, связанной с психическими расстройствами / З.М. Аминова // Российский педиатрический журнал. – 2008. – № 3. – С. 60-61. 5. Арзикулов, А.Ш. Клинико-психологическая характеристика личности детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Ш. Арзикулов, М.А. Шамстудинова // Педиатрия. – 2010. – № 4. – С. 159160. 6. Арсланова, С.Ю. Клинико-социальные и экономические аспекты лечебнопрофилактической помощи детям с хронической гастродуоденальной патологией: автореф. дис. … канд. мед.наук. – Уфа, 2006. – 23 с. 7. Бабкина, Л.М. Оценка предотвратимости потерь здоровья при заболеваниях органов дыхания в детском возрасте: автореф. дис. … канд. мед.наук. – М., 2011. – 26 с. 8. Баевский, Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / Р.М. Баевский. – М.: «Медицина», 2009. – 298 c. 9. Байтурина, А.Т. Состояние здоровья и качество жизни детей подросткового возраста в Республике Башкортостан: автореф. дис.... канд. мед.наук. – М., 2008. – 26 с. 138 10. Баранов, A.A. Смертность детского населения России (тенденции, причины и пути снижения) / A.A. Баранов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: «Союз педиатров России», 2009. – 392 с. 11. Баранов, А.А. Изучение качества жизни в медицине и педиатрии / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, И.В. Винярская // Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т. 4, № 2. – С. 7-12. 12. Баранов, А.А. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических осмотрах / А.А. Баранов, В.Р. Кучма. – М.: «Династия», 2004. – 168 с. 13. Баранов, А.А. Принципы государственной политики по охране здоровья детей / А.А. Баранов, Ю.Е. Лапин // Вопросы современной педиатрии. – 2003. – Т. 2, Прил. 1: Современные проблемы профилактической педиатрии: материалы VIII Конгресса педиатров России (18-21 февраля 2003 г., Москва). – С. 27. 14. Баранов, А.А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации / А.А. Баранов // Педиатрия. – 2012. - Том 91, №3. – С. 9 – 14. 15. Баранов, А.А. Совершенствование законодательного обеспечения охраны здоровья детей в Российской Федерации / А.А. Баранов, Ю.Е. Лапин // Справочник педиатра. – 2011. – № 5. – C. 5-12. 16. Баранов, А.А. Современные подходы в изучении заболеваемости детского населения России / А.А. Баранов // Российский педиатрический журнал. – 2008. – № 5. – С. 4-7. 17. Баранов, А.А. Состояние здоровья современных детей и подростков и роль медико-социальных факторов в его формировании / А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева // Вестник РАМН. – 2011. – № 5. – С. 6-11. 18. Белоусов, Д.Ю. Качество жизни, связанное со здоровьем детей: обзор литературы / Д.Ю. Белоусов // Качественная клиническая практика. – 2008. – № 2. – С. 28-38. 19. Богомолова, Е.С., Кузмичев Ю.Г., Котова Н.В., Киселева А.С., Бадеева Т.В., Ашина М.В. Оценка медико-социальных факторов, формирующих здоровье школьников г. Нижнего Новгорода/ / Сборник материалов XVII Съезда педиатров России. – Москва, 2013. – С. 78. 139 20. Бузова, С.В. Концептуальные основы «Здорового образа жизни» / С.В. Бузова // Медицина и качество жизни. – 2009. – № 4. – С. 5-12. 21. Буриков, A.B. Оценка некоторых показателей здоровья школьников / A.B. Буриков // Тюменский медицинский журнал. – 2008. – № 2. – С. 24-28. 22. Валеева, Д.С. Состояние здоровья детей и подростков школьного возраста // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России. – Москва, 2013. – С. 99. 23. Василенко В.А., Шашель В.А. Мониторинг соматического здоровья школьников Краснодарского края в зависимости от экологического состояния районов их проживания // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России. – Москва, 2013. – С. 101. 24. Валиуллина, С.А. Состояние здоровья детей с позиции качества жизни / С.А. Валиуллина, И.В. Винярская // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Т. 5, № 1: Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов Х Конгресса педиатров России. – С. 98. 25. Василенко, С.Г. Функциональные возможности организма младших школьников в зависимости от индекса массы тела / С.Г. Василенко, Г.Ф. Беренштейн // Гигиена и санитария. – 2010. – № 3. – С. 53-55. 26. Васильева, Г.В. Модель организации здоровьесбережения учащихся на базе полисистемного образовательного округа как мини-муниципального образования / Г.В. Васильева, В.Ф. Стафеев, О.В. Станкевич // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Т. 5, № 1. – C. 101. 27. Вербицкая, Л.И. Особенности детской смертности в Республике Саха (Якутия) / Л.И. Вербицкая, Д.А. Чичахов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2011. – № 1. – С. 7-10. 28. Винярская, И.В. Качество жизни детей как критерий оценки состояния здоровья и эффективности медицинских технологий (комплексное медикосоциальное исследование): автореф. дис. … д-ра мед.наук. – М., 2008. – 44 с. 29. Винярская, И.В. Современное состояние проблемы изучения качества жизни в педиатрии / И.В. Винярская // Здравоохранение РФ. – 2010. – № 1. – С. 3435. 140 30. Влияние медицинской и социальной реабилитации на качество жизни детей группы медико-социального риска / Самодова, И.Л., Лучкевич, В.С. Мариничева, Г.Н. [и др.] // Российский педиатрический журнал. – 2013. - №1. С. 6063. 31. Гениевская, М.И. Здоровье детей-инвалидов и факторы, его определяющие / М.И. Гениевская, О.И. Колесникова, Т.А. Асанова // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Т. 5, № 1: Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов Х Конгресса педиатров России. – С. 135-136. 32. Герасименко, А.Н. Формирование здорового образа жизни / Н. Герасименко // Медсестра. – 2011. – № 4. – С. 17-18. 33. Голубев, С.А. Актуальные методологические проблемы изучения качества жизни в клинике внутренних болезней / С.А. Голубев, М.Н. Милый // Медицинские новости. – 2000. – № 2. – С. 23-27. 34. Гордеев, В.И. Методы исследования развития ребенка: качество жизни (QOL) – новый инструмент оценки развития детей / В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович. – СПб.: «Речь», 2001. – 200 с. 35. Гордеев, В.В., Строзенко Л.А. Оценка качества жизни подростками и родителями // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России. – Москва, 2014. – С. 80. 36. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2010 году». – М., 2011. – С. 18-19. 37. Гребенщикова, В.В. Габаритные размеры тела и их динамика у детей 7-15 лет г. Норильска / В.В. Гребенщикова, В.Г. Колодко, Л.А. Михайлова // Сибирское медицинское обозрение. – 2008. – № 5. – С. 76-79. 38. Давыдов, В.В. Генезис и развитие личности в детском возрасте / В.В. Давыдов // Вопросы психологии. – 2011. – № 1. – C. 22-32. 39. Демографический ежегодник России. 2009: статистический сборник. – М.: «Росстат», 2009. – 557 с. 40. Дети в России. 2009: статистический сборник. – М.: ИИЦ «Статистика России», 2009. – 121 с. 141 41. Дмитриева, Е.В. Социология здоровья: методологические подходы и коммуникационные программы / Е.В. Дмитриева. – М.: Центр, 2002. – 150 c. 42. Долгих, В.В. О состоянии здоровья детей и подростков, проживающих в Иркутской области / В.В. Долгих, Д.В. Кулеш // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Т. 5, № 1. – С. 180-181. 43. Дубровина, И.В. Психическое здоровье детей и подростков в контексте психологической службы / И.В. Дубровина. – М.: «Академия», 2005. – 168 с. 44. Евдокимов, В.И. Научно-методологические проблемы оценки качества жизни / В.И. Евдокимов, Д.В. Зайцев, А.И. Федотов // Вестник психиатрии. – 2008. – № 27. – С. 102-131. 45. Евстифеева, Е.А. Репродуктивное здоровье молодежи: качество жизни и риски поведения / Е.А. Евстифеева, С.В. Рассадин, С.И. Филиппченкова // Вестник Тверского гос. технич. университета. – 2009. – № 15. – С. 156-159. 46. Ермоленко, Е.К. Возрастные изменения опорно-двигательного аппарата / Е.К. Ермоленко. – Краснодар, 2006. – 150 с. 47. Еругина, М.В. Анализ деятельности территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций по контролю качества медицинской помощи (на примере Саратовской области) / М.В. Еругина // Экономика здравоохранения. – 2008. – № 10. – С. 51-54. 48. Заболеваемость населения России в 2009 году. Статистические материалы [Электронный ресурс] / ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава». – М., 2010. – Режим доступа: http://www.mednet.ru 49. Законодательное, научное и материально-техническое обеспечение охраны здоровья детей как важнейшая составляющая демографической политики Российской Федерации. – Казань, 2010. – 18 с. 50. Здоровье и образование детей – основа устойчивого развития Российского общества и государства. – М., 2011. – 26 с. 51. Зелинская, Д.И. Детская инвалидность как проблема здравоохранения / Д.И. Зелинская // Здравоохранение РФ. – 2008. – № 2 – С. 23-26. 142 52. Иванова, А.Е. Будущее российской смертности / А.Е. Иванова // Социальная и демографическая политика. – 2006. – № 1. – C. 65-81. 53. Ильин, А.Г. Состояние здоровья детей и совершенствование системы их медицинского обеспечения: автореф. дис. … д-ра мед.наук. – М., 2005. – 54 с. 54. Ильин, А.Г. Функциональные возможности организма и их значение в оценке состояния здоровья подростков / А.Г. Ильин, Л.А. Агапова // Гигиена и санитария. – 2011. – № 5. – С. 43-46. 55. Инвалидность детского населения России / A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Д.И. Зелинская, Р.Н. Терлецкая. – М., 2008. – 208 с. 56. Итоги, задачи и перспективы изучения качества жизни в отечественной педиатрии / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, И.В. Винярская, С.А. Валиуллина // Вопросы современной педиатрии. – 2007. – Т. 6, № 3. – С. 6-8. Каганова, Т.И. Факторы риска задержки физического развития у детей / Т.И. Каганова, О.В. Кучумова // Вопросы современной педиатрии. – 2008. – Т. 7, № 2. – С. 128-130. 57. Каткова, Л.И., Щербицкая О.В. Роль межведомственного взаимодействия в снижении детской смертности от внешних причин // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России. – Москва, 2013. – С. 263. 58. Климова, Т.В. Взаимосвязь различных экзогенных факторов среды и состояния здоровья детей старшего дошкольного возраста / Т.В. Климова // Успехи современного естествознания. – 2005. – № 5. – С. 17-20. 59. Колесник, В.С. Оценка качества жизни в медицине / В.С. Колесник // Российский семейный врач. – 2002. – № 1. – С. 23–26. 60. Концепция сокращения, предотвратимых потерь здоровья детского населения / A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Р.Н. Терлецкая, Д.И. Зелинская // Вопросы современной педиатрии. – 2010. – № 5. – С. 5-9. 61. Краснов, В.М. Здоровье школьников и современные технологии укрепления здоровья / В.М. Краснов, М.В. Краснов, В.И. Кузьмин // Вопросы современной педиатрии. – 2011. – № 1. – С. 175. 143 62. Куапдыков, Е.К. Качество жизни как один из информативных методов оценки состояния больного / Е.К. Куапдыков, Ж.С. Абдрахманов // Валеология. – 2010. – № 3. – С. 9-12. 63. Кучма, В.Р. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков России / В.Р. Кучма, Ж.Ю. Горелова, Б.Т. Величковский // Вопросы современной педиатрии. – 2010. – Т. 8, № 6. – С. 4-7. 64. Кучма, В.Р., Сухарева Л.М., Скоблина Н.А., Бокарева Н.А., Милушкина О.Ю. Современные тенденции в физическом развитии школьников Москвы// Сборник материалов XVII Съезда педиатров России. – Москва, 2013. – С. 318. 65. Лебединский, В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте / В.В. Лебединский. – М.: Академия, 2003. – 141 с. 66. Лукьянова, Е.М. Оценка качества жизни в педиатрии / Е.М. Лукьянова // Качественная клиническая практика. – 2002. – № 4. – С. 34-42. 67. Максимова, Т.М. Физическое развитие и здоровье детей России / Т.М. Максимова, В.Б. Белов, Н.П. Лушкина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 4. – С. 12-16. 68. Масюк, В.С. Изучение физического развития детей и подростков / В.С. Масюк // Вопросы современной педиатрии. – 2008. – Т. 5, № 1. – С. 370-371. 69. Маткивский, P.A. Управление здоровьем школьников на основе здоровьесберегающей деятельности общеобразовательных учреждений: автореф. дис. … д-ра мед.наук. – М., 2009. – 47 с. 70. Медико-социальные аспекты заболеваемости и инвалидности детей в современной России / Т.И. Знобина, В.Е. Азарко, И.С. Цыбульская [и др.] // Российский медицинский вестник. – 2008. – Т. 13, № 1. – С. 42-46. 71. Меликян, Э.Г. Основные возможности исследования качества жизни в эпилептологии / Э.Г. Меликян, А.Б. Гехт // Материалы II Международного форума неврологов. – Ереван, 2008. – С. 127-130. 144 72. Методология изучения качества жизни в педиатрии / A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, C.A. Валиуллина [и др.]. – М., 2008. – 16 с. 73. Милушкина, О.Ю., Тихонова Ю.Л. Гигиенические аспекты организации питания современных школьников // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России. – Москва, 2014. – С. 215. 74. Мироненко, И.И. Особенности физического развития детей школьного возраста г. Барнаула // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России. – Москва, 2014. – С. 217. 75. Мозжухина, Л.И. Об оценке здоровья детей / Л.И. Мозжухина, Н.Л. Черная, Е.В. Шубина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2010. – № 5. – С. 8-12. 76. Монахов, М.В. Здоровье и качество жизни детей в современной России / М.В. Монахов // Качество жизни и экономическая безопасность России / под ред. В.А. Черешнева, А.И. Татаркина. – Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2009. – С. 355-384. 77. Монахов, М.В. Социальная Характеристика семей в современной России и здоровье детей / М.В. Монахов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2008. – № 1. – С. 77-82. 78. Мочалова, Е.К. Медико-социальная характеристика и качество жизни подростков-инвалидов: автореф. дис.... канд. мед.наук. – М., 2006. – 27 с. 79. Намазова-Баранова, Л.С., Геворкян А.К., Ровенская Ю.В., Крагин Ф.С., Тайбулатов Н.И., Газалиева А.М., Табе Е.Э. Распространенность и структура заболеваний опорно-двигательного аппарата среди учащихся среднеобразовательных школ г. Москвы // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России. – Москва, 2014. – С.234. 80. Науменко, Л.Л. Организационно-методические и социально-правовые основы медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов в Российской Федерации: автореф. дис. … д-ра мед.наук. – М., 2009. – 53 с. 145 81. Научные исследования в педиатрии: направления, достижение, перспективы / Баранов, А.А., Баранова-Намазова, Л.С., Ильин, А.Г.[и др.] // Российский педиатрический журнал. – 2013. - №5. - С. 4-14. 82. Некоторые результаты оценки динамики здоровья детей / А.Д. Рубин, Т.Ю. Панфилова, В.Г. Пузырев [и др.] // Вопросы современной педиатрии. – 2011. – Т. 5, № 7. – С. 320. 83. Нефедовская, Л.B. Комплексное медико-социальное исследование нарушения зрения у детей: региональные особенности, качество жизни, оптимизация медицинской помощи: автореф. дис. … д-ра мед.наук. – Красноярск, 2009. – 41 с. 84. Нефедовская, Л.В. Исследование качества жизни детей с нарушениями зрения / Л.В. Нефедовская // Вопросы современной педиатрии. – 2009. – № 1. – С. 10-12. 85. Никитина, Т.П. Параметры качества жизни у детей 8-18 лет с острым лимфобластным лейкозом в длительной клинико-гематологической ремиссии / Т.П. Никитина // Вестник Международного центра исследования качества жизни. – 2004. – № 3. – С. 63-69. 86. Никольская, Л.А. Охрана здоровья матери и ребенка в Республике Татарстан / Л.А. Никольская // Казанский медицинский журнал. – 2003. – № 1. – С. 1-4. 87. Новик, А.А. Исследование качества жизни в педиатрии / А.А. Новик, Т.И. Ионова, Т.П. Никитина. – М.: РАЕН, 2008. – 103 с. 88. Новик, А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. – СПб.: ЭЛБИ, 2009. – 140 с. 89. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. – М.: Медицина XXI века, 2007. – 320 c. 90. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. – СПб.: Нева, 2002. – 321 с. 91. Онищенко, Г.Г. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения России / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. – 2011. – № 2. – С. 72-78. 146 92. Основные тенденции заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний детей и подростков в Российской Федерации / М.А. Школьникова, И.В. Абдулатипова, С.Ю. Никитина [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2008. – Т. 53, № 4. – С. 4-14. 93. Оценка качества жизни в педиатрии / А.А. Новик, Т.И. Ионова, К. Купер, Т.П. Никитина // Исследование качества жизни в медицине: материалы научной конференции. – СПб., 2010. – С. 107-108. 94. Пархоменко, Р.С. Качество жизни и экономическое развитие / Р.С. Пархоменко. – Южно-Сахалинск: Изд-во Сахалинского ун-та, 2005. – 183 с. 95. Пахальян, В.Э. Развитие и психологическое здоровье: дошкольный и школьный возраст / В.Э. Пахальян. – М.: Питер, 2009. – 294 c. 96. Петров, В.И. Базисные принципы и методология доказательной медицины / В.И. Петров // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2011. – Т. 38, № 2. – С. 3-9. 97. Петров, В.И. Проблема качества жизни в биоэтике / В.И. Петров, Н.Н. Седова. – Волгоград, 2006. – 96 с. 98. Российский адаптированный вариант опросников для оценки качества жизни и состояния здоровья детей с ЮХА / Н.Н. Кузьмина, И.П. Никишина, А.В. Шайков [и др.] // Научно–практическая ревматология. – 2002. – № 1. – С. 4043. 99. Рудницкий, С.В. Результаты изучения физического статуса детей препубертатного возраста / С.В. Рудницкий, В.А. Беляков, В.Н. Жуков // Вопросы современной педиатрии. – 2009. – Т. 5, № 1. – C. 497. 100. Румянцев, А.Г. Актуальные проблемы подростковой медицины / А.Г. Румянцев, Д.Д. Панков. – М., 2007. – 376 c. 101. Смертность подростков в Российской Федерации / В.Ю. Альбицкий, А.Е. Иванова, А.Г. Ильин, Р.Н. Терлецкая. – М., 2010. – 61 с. 102. Состояние здоровья детского населения как основа разработки региональных программ медицинской профилактики / Модестов, А.А., Косова, С.А., Бон- 147 дарь, В.И. [и др.] // Российский педиатрический журнал. – 2013. - №4. С. 5357. 103. Сухарев А.Г., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оптимизация профилактической среды – приоритетная задача гигиены детей и подростков// Сборник материалов XVII Съезда педиатров России. – Москва, 2013. – С. 622. 104. Сухарева, Л.М. Роль возраста и пола в адаптации детей препубертатного возраста к учебным и нервно-эмоциональным нагрузкам / Л.М. Сухарева, К.Э. Павлович // Вопросы современной педиатрии. – 2010. – Т. 5, № 1. 105. Терзиева, Е.Д. Медико-демографические показатели здоровья подростков / Е.Д. Терзиева // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Т. 5, № 1: Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов Х Конгресса педиатров России. – С. 573. 106. Формирование здоровья школьников в современных условиях / Л.И. Мозжухина, Е.В. Шубина, Н.Л. Черная, А.Г. Румянцев // Вопросы современной педиатрии. – 2009. – № 2. – С. 237-238. 107. Ходос, Е.М. Социально-философские аспекты качества жизни: автореф. дис.... канд. филологич. наук. – Пенза, 2000. – 25 c. 108. Хухлаева, О.В. Формирование психологического здоровья у школьников: автореф. дис. … д-ра психол. наук. – М., 2009. – 50 с. 109. Чечельницкая, С.М. Современные подходы к оценке физического состояния / С.М. Чечельницкая, М.М. Чубаров, А.М. Волков // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2008. – Вып 1. – С. 27-34. 110. Экспертная модель здоровья, как основание для построения междисциплинарного мониторинга / С.М. Чечельницкая, А.А. Михеева, А.Г. Румянцев [и др.] // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: материалы научно-практической конференции. – М., 2008. – Вып. 4. – С. 121-134. 111. Яковлева, Т.В. Проблемы и задачи по охране здоровья детей / Яковлева, Т.В., Баранов, А.А. // Вопросы современной педиатрии. – 2012. – Том 10, №2. – С. 7-10. 148 112. Яковлева, Т.В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения: автореф. дис. … д-ра мед.наук. – М., 2005. – 42 с. 113. Ямпольская, Ю.А. Тенденции физического развития школьников в последнее десятилетие / Ю.А. Ямпольская // Вопросы современной педиатрии. – 2008. – Т. 2, № 4. – С. 24-28. 114. A 30-month prospective follow-up study of psychological symptoms, psychiatric diagnoses, and their effects on quality of life in children witnessing a single incident of death at school / S.H. Song, B.N. Kim, N.H. Choi [et al.] // J. Clin. Psych. – 2012. – Vol. 73, № 5. – P. e594-600. 115. A critical review of six dimersion-specific measures of health-related quality of life used in cross-cultural research / M.J. Naughton, I. Wiklund, A. Shumakers [et al.] // Qual. Life Res. – 1993. – Vol. 2, № 6. – P. 397-432. 116. A systematic review of the psychometric properties of Quality of Life measures for school aged children with cerebral palsy / S. Carlon, N. Shields, K. Yong [et al.] // BMC Pediatrics. – 2010. – № 10. – P. 81. 117. Adolescents with a chronic conditions challenges living, challenges treating / S.M. Sawyer, S. Drew, M. Yeo, C.B. Britto // Lancet. – 2007. – Vol. 369, № 9571. – P. 1481-1489. 118. Al-Fayez, G.A. Profile of subjective quality of life and its correlates in a nationwide sample of high school students in an Arab setting using the WHOQOL-Bref / G.A. Al-Fayez, J.U. Ohaeri // BMC Psychiatr. – 2011. – № 11. – P. 71. 119. Anosike, A.N. Malocclusion and its impact on quality of life of school children in Nigeria / A.N. Anosike, O.O. Sanu, O.O. da Costa // West Afric. J. Med. – 2010. – Vol. 29, № 6. – P. 417-24. 120. Assessment of health-related quality of life in children: a review of conceptual, methodological, and regulatory issues / L.S. Matza, A.R. Swensen, E.M. Flood [et al.] // Value Health. – 2004. – Vol. 7, № 1. – P. 79-92. 149 121. Association between oral health-related quality of life and atraumatic restorative treatment in school children: an exploratory study / J.S. Paula, L.H. Torresk, G.M. Ambrosano, F.L. Mialhe // Ind. J. Dent. Res. – 2012. – Vol. 23, № 6. – P. 738-41. 122. Association of physical fitness and body mass index in youth / L. Aires, P. Silva, R. Santos [et al.] // Minerva Pediatr. – 2008.– Vol. 60, № 4. – P. 397-405. 123. Associations between general self-efficacy and health-related quality of life among 12-13-year-old school children: a cross-sectional survey / L.G. Kvarme, K. Haraldstad, S. Helseth [et al.] // Health Qual. Life Outcom. – 2009. – № 7. – P. 85. 124. Basskin, L.E. Practical Pharmacoeconomics: How to design, perform and analyze outcomes research / L.E. Basskin. – Cleveland: Advanstar Communication, 1998. – 174 p. 125. Body mass index and health related quality of life in elementary school children: a pilot study / L. Zhang, P.J. Fos, W.D. Johnson [et al.] // Health Qual. Life Outcom. – 2008. – № 6. – P. 77. 126. Bruner, C. From child health coverage to healthy child development / C. Bruner // J. Pediatrics. – 2010. – Vol. 157, № 1. – P. 3-4. 127. Children and adult perceptions of childhood asthma / G.H. Guyatt, E.F. Juniper, L.E. Griffith [et al.] // Pediatrics. – 2007. – Vol. 99. – P. 165-168. 128. Children proxies’ quality-of-life agreement depended on the country using the European KIDSCREEN-52 questionnaire / S. Robitail, M.C. Simeoni, U. RavensSieberer [et al.] // J. Clin. Epidemiol. – 2007. – Vol. 60, № 5. – P. 469-478. 129. Christakis, D.A. Methodoljgical issues in pediatric outcomes research / D.A. Christakis, B.D. Johnston, F.A. Connell // Ambul. Pediatr. – 2001. – № 1. – P. 5962. 130. Cox, M.J. Families as systems / M.J. Cox, B. Paley // Ann. Rev. Psychol. – 2007. – Vol. 48. – P. 243-267. 131. Cremeens, J. Brief report: assessing the impact of rating scale type, types of items, and age on the measurement of school-age children's self-reported quality of life / J. Cremeens, C. Eiser, M. Blades // J. Pediatr. Psychol. – 2007. – Vol. 32, № 2. – P. 132-8. 150 132. Desarrollo de la versoin en espanoldel KIDSCREEN, uncuestionario de calidad de vidapara la poblacion infantile y adolescente / M. Aymerich, S. Berra, I. Guillamon [et al.] // Gac. Sanit. – 2005. – Vol. 19, № 2. – P. 93-102. 133. Do teens differ from parents in rating health-related quality of life? A study of premature and control teem/parent dyads / S. Saigal, W.J. Furlong, P.L. Rosenbaum [et al.] // Pediatr. Res. – 2008. – Vol. 37. – P. 271A. 134. Effects of a school-based physical activity program on physical and psychosocial quality of life in elementary school children: a cluster-randomized trial / T. Hartmann, L. Zahner, U. Puhse [et al.] // Pediatr. Exerc. Sci. – 2010. – Vol. 22, № 4. – P. 511-22. 135. Eiser, C. A review of measures of quality of life for children with chronic illness / C. Eiser, R. Morse // Arch. Dis. Child. – 2010. – Vol. 84. – P. 205-211. 136. Eiser, C. Can parents rate their child’s health-related quality of life? Results of a systematic review / C. Eiser, R. Morse // Qual. Life Res. – 2001. – Vol. 10. – P. 347-357. 137. Eiser, C. Measuring quality of life / C. Eiser, M. Jenney // Arch. Dis. Child. – 2007. – Vol. 92, № 4. – P. 348-350. 138. Erfassung von psychscherGesundheit und Lebensqualitätim Kinder- und Jugendgesundheitssurvey / U. Ravens-Sieberer, H. Holling, S. Bettge, A. Wietzker // Gesundheitswesen. – 2007. – Bd. 64, Suppl. 1. – S. 30-35. 139. Field testing of a European quality of life instrument for children and adolescents with chronic conditions: the 37-item DISABKIDS Chronic Generic Module / M.C. Simeoni, S. Schmidt, H. Muehlan [et al.] // Qual. Life Res. – 2007. – Vol. 15, № 5. – P. 881-893. 140. Forth Annual Conference of the International Society for QOL Research: Abstracts // Qual. Life Res. – 2007. – № 7/8. – P. 613-747. 141. Graham, P. A new measure of health-related quality of life for children / P. Graham, J. Stevenson, D. Flynn // Psychol. Health. – 2007. – Vol. 12. – P. 655-665. 142. Health behaviors and health-related quality of life among middle school children in Southern Appalachia: data from the winning with wellness project / W.T. Dalton 151 3rd, K.E. Schetzina, D.T. Pfortmiller [et al.] // J. Pediatr. Psychol. – 2011. – Vol. 36, № 6. – P. 677-86. 143. Health-related quality of life and financial impact of caring for a child with Thalassaemia Major in the UK / S.A. Clarke, R. Skinner, J. Guest [et al.] // Child Care Health Dev. – 2010. – Vol. 36, № 1. – P. 118-122. 144. Health-related quality of life in Austrian elementary school children / R. FelderPuig, M. Baumgartner, R. Topf [et al.] // Med. Care. – 2008. – Vol. 46, № 4. – P. 432-9. 145. Health related quality of life of Dutch children: psychometric properties of the PedsQL in the Netherlands / Engelen, V.,Marleen, Detmar, S.B. [et al.] // BMC Pediatrics 2009, 9:68. 146. Health-related quality of life of school-age children with familial Mediterranean fever / B. Makay, E. Unsal, N. Arslan, J.W. Varni // Clin. Exp. Rheumatol. – 2009. – Vol. 27, № 2. – P. S96-101. 147. Horner, S.D. Is rural school-aged children's quality of life affected by their responses to asthma? / S.D. Horner, S.A. Brown, V.G. Walker // J. Pediatr. Nurs. – 2012. – Vol. 27, № 5. – P. 491-9. 148. Impact of an after-school activity program on obesity in children / F.S. Aquilar, V. Martinez-Vizcaino, M.S. Lopez [et al.] // J. Pediatr. – 2010. – Vol. 157, № 1. – Р. 36-42. 149. Impact of divorce on the quality of life in school-age children / A. Eymann, J. Busaniche, J. Llera [et al.] // J. Pediatr. – 2009. – Vol. 85, № 6. – P. 547-52. 150. Impact of public preventive programmes on oral quality of life of 11 to 12-yr-old school students / C. Hita Iglesias, M.B. PradosAtienza, M. Bravo [et al.] // Med. Oral Patol. Oral CirugiaBucal. – 2007. – Vol. 12, № 5. – P. E408-11. 151. Impaired parent-reported health-related quality of life of underweight and obese children at elementary school entry / A. van Grieken, L. Veldhuis, C.M. Renders [et al.] // Qual. Life Res. – 2013. – Vol. 22, № 4. – P. 917-28. 152 152. International development of the Parents Index of Quality of Life in Atopic Dermatitis (PIQoL-AD) / S.P. McKenna, D. Whalley, A.L. Dewar [et al.] // Qual. Life Res. – 2005. – Vol. 14, № 1. – P. 231-141. 153. Is central obesity associated with poorer health and health-related quality of life in primary school children? Cross-sectional results from the Baden-Wurttemberg Study / D. Kesztyus, T. Wirt, S. Kobel [et al.] // BMC Public Health. – 2013. – Vol. 13. – P. 260. 154. Iwate igakuzasshi / W. Yasumori, A. Takahashi, K. Atsushi [et al.] // J. Iwate Med. Assoc. – 2007. – Vol. 59, № 4. – Р. 291-295. 155. Johnes, P.W. Quality of life measurement the value of standartisation / P.W. Johnes, T.K. Bosh // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1997. – Vol. 155, № 4. – P. 1283-9. 156. Jozefiak, T. Changes in quality of life among Norwegian school children: a sixmonth follow-up study / T. Jozefiak, B. Larsson, L. Wichstrom // Health Qual. Life Outcom. – 2009. – № 7. – P. 7. 157. Laaksonen C. Health – related quality of life in school children. – TurunYliopisto University of Turku. – Turku, 2012. – 64 p. 158. Landgraf, J.M. Quality of life measures in chronic diseases in childhood / J.M. Landgraf // Qual. Life Res. – 2002. – Vol. 11. – P. 609-611. 159. Leidy, N.K. Recommendations for evaluation the validity of quality of life claims for labeling and promotion / N.K. Leidy, M. Rich, B. Geneste // Value Health. – 2009. – Vol. 2. – P. 113-127. 160. Levi, R.B. Health-related quality of life in childhood cancer: discrepancy in parentchild reports / R.B. Levi, D. Drotar // Int. J. Cancer Suppl. – 2009. – Vol. 12. – P. 58-64. 161. Lifestyle at 3 years of age and quality of life (QOL) in first-year junior high school students in Japan: results of the Toyama Birth Cohort Study / H. Wang, M. Sekine, X. Chen [et al.] // Qual. Life Res. – 2008. – Vol. 17, № 2. – P. 257-65. 162. Limbers, C.A. Health-related quality of life and cognitive functioning from the perspective of parents of school-aged children with Asperger's Syndrome utilizing 153 the PedsQL / C.A. Limbers, R.W. Heffer, J.W. Varni // J. Autism Dev. Dis. – 2009. – Vol. 39, № 11. – P. 1529-41. 163. Longitudinal study of physical activity and sedentary behavior in children / L. Basterfield, A.J. Adamson, J.K. Frary [et al.] // Pediatrics. – 2011. – Vol. 127, № 1. – Р. 24-30. 164. Low quality of life scores in school children with attention deficit-hyperactivity disorder related to anxiety / E. Zambrano-Sanchez, J.A. Martinez-Cortes, Y. del Rio-Carlos [et al.] // Arq. Neuro-Psiquiatr. – 2012. – Vol. 70, № 3. – P. 180-4. 165. Mackner, L.M. Academic achievement, attendance, and school-related quality of life in pediatric inflammatory bowel disease / L.M. Mackner, R.M. Bickmeier, W.V. Crandall // J. Dev. Behav. Pediatr. – 2012. – Vol. 33, № 2. – P. 106-11. 166. Maher, C.A. Minutes, MET minutes, and METs: unpacking socio-economic gradients in physical activity in adolescents / C.A. Maher, T.S. Olds // J. Epidemiol. Commun. Health. – 2011. – Vol. 65, Issu 2. – Р. 160-165. 167. Measurement properties of the UK-English version of the Pediatric Quality of Life Inventory™ 4.0 (PedsQL™) generic core scales / Upton, U., Eiser, C., Cheung, I. [et al.] // Health and Quality of Life Outcomes 2005, 3:22. 168. Measuring quality of life in children with rhinoconjunctivitis / E.F. Juniper, W.C. Howland, N.B. Roberts [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. – 2008. – Vol. 101, № 2. – P. 163-170. 169. Neibourhood environment as a predictor of television watching among girls / K.E. MacLeod, G.C. Gee, P. Crawford [et al.] // J. Epidemiol. Commun. Health. – 2008. – Vol. 62, №4. – Р. 288-292. 170. Oral health-related quality of life of 11- and 12-year-old public school children in Rio de Janeiro / A. Castro Rde, M.C. Portela, A.T. Leao, M.T. de Vasconcellos // Commun. Dent. OralEpidemiol. – 2011. – Vol. 39, № 4. – P. 336-44. 171. Orley, J. WHOQOL Group. The development of the WHO quality of life assessment instruments (the WHOQOL) / J. Orley, W. Kuyken // Quality of life assessment: international perspectives. – Berlin, 2004. – S. 41-57. 154 172. Outcome of extremely premature infants at early school age: health-related quality of life and neurosensory, cognitive, and behavioral outcomes in a population-based sample in northern Germany / N. Stahlmann, M. Rapp, E. Herting, U. Thyen // Neuropediatrics. – 2009. – Vol. 40, № 3. – P. 112-9. 173. Outcomes of cancer treatment of technology assessment and cancer treatment guidelines // J. Clin. Oncol. – 1996. – Vol. 14, № 3. – P. 671–679. 174. Paediatric health-related quality of life instrument for primary school children: cross-cultural validation / C. Laaksonen, M. Aromaa, O.J. Heinonen [et al.] // J. Adv. Nurs. – 2007. – Vol. 59, № 5. – P. 542-50. 175. Palley, H.A. Long-term care for people with developmental disabilities: A critical analysis / H.A. Palley, V. Van Hollen // Health Soc. Work. – 2010. – Vol. 25. – P. 181-189. 176. Park, H. Frequency of irritable bowel syndrome, entrance examination-related stress, mental health, and quality of life in high school students / H. Park, S. Lim // Gastroenterol. Nurs. – 2011. – Vol. 34, № 6. – P. 450-8. 177. Payne, D. Putting adolescent health at the heart of pediatrics / D. Payne, J. Valentine // J. Pediatr. – 2010. – Vol. 157, № 4. – Р. 524-526. 178. Pediatric Cancer Quality of Life Inventory (PCQL). I. Instrument development, descriptive statistics, and cross-informant variance / J.W. Varni, E.R. Katz, M. Seid [et al.] // J. Behav. Med. – 2008. – Vol. 21. – P. 179-204. 179. Project Learning Health in School: the experience of positive impact on the quality of life and health determinants of members of a community school in Vitoria, Espirito Santo State / E.L. Macie, C.B. Oliveira, J.M. Frechiani [et al.] // CienciaSaudeColetiva. – 2010. – Vol. 15, № 2. – P. 389-96. 180. Psychosocial health and health-related quality of life in school pupils 11-18 years / W. Lauder, C. Burton, C.M. Roxburgh [et al.] // J. Clin. Nurs. – 2010. – Vol. 19, № 13-14. – P. 1821-9. 181. Psychosocial predictors of children's oral health-related quality of life during transition to secondary school / H.D. Rodd, Z. Marshman, J. Porritt [et al.] // Qual. Life Res. – 2012. – Vol. 21, № 4. – P. 707-16. 155 182. Quality of life and somatic symptoms in children with constipation: a school-based study / S. Rajindrajith, N.M. Devanarayana, L. Weerasooriya [et al.] // J. Pediatr. – 2013. – Vol. 163, № 4. – P. 1069-72. 183. Quality of Life as reported by school children and their parents: a cross-sectional survey / T. Jozefiak, B. Larsson, L. Wichstrom [et al.] // Health Qual. Life Outcom. – 2008. – № 6. – P. 34. 184. Quality of life improved by multidisciplinary back school program in patients with chronic non-specific low back pain: a single blind randomized controlled trial / G. Morone, T. Paolucci, M.R. Alcuri [et al.] // Eur. J. Phys. Rehab. Med. – 2011. – Vol. 47, № 4. – P. 533-41. 185. Quality of life of early school-age French children born preterm: a cohort study / J. Berbis, M.A. Einaudi, M.C. Simeoni [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2012. – Vol. 162, № 1. – P. 38-44. 186. Quality of life, physical and mental health of physicians: a self-evaluation by graduates from the Botucatu Medical School—UNESP / A.R. Torres, T. Ruiz, S.S. Muller, M.C. Lima // Rev. Bras. Epidemiol. – 2011. – Vol. 14, № 2. – P. 264-75. 187. Quality of life: patients and doctors don’t always agree: a meta-analysis / A.J. Janse, R.J. Gemke, C.S. Uiterwaal [et al.] // J. Clin. Epidemiol. – 2011. – Vol. 57, № 7. – P. 653-661. 188. Rajendran, V. Comparison of health related quality of life of primary school deaf children with and without motor impairment / V. Rajendran, F.G. Roy // Ital. J. Pediatr. – 2010. – Vol. 36. – P. 75. 189. School placement and perceived quality of life in youth who are deaf or hard of hearing / B. Schick, A. Skalicky, T. Edwards [et al.] // J. Deaf Stud. Deaf Educ. – 2013. – Vol. 18, № 1. – P. 47-61. 190. School-aged children after the end of successful treatment of non-central nervous system cancer: longitudinal assessment of health-related quality of life, anxiety and coping / H. Maurice-Stam, F.J. Oort, B.F. Last [et al.] // Eur. J. Cancer Care. – 2009. – Vol. 18, № 4. – P. 401-10. 156 191. Social inequalities in health among adolescents in a large southern European city / D. Duarte-Salles, M.I. Pasarin, C. Borrell [et al.] // J. Epidemiol. Commun. Health. – 2011. – № 65. – Р. 166-173. 192. Stevens, G.D. Association of experiences of medical home quality with healthrelated quality of life and school engagement among Latino children in lowincome families / G.D. Stevens, C. Vane, M.R. Cousineau // Health Serv. Res. – 2011. – Vol. 46, № 6. – P. 1822-42. 193. Symptoms of depression and anxiety in patients with thalassemia: prevalence and correlates in the thalassemia longitudinal cohort / L. Mednick, S. Yu, F. Trachtenberg [et al.] // Am. J. Hematol. – 2010. – Vol. 85, № 10. – P. 802-805. 194. Tabeleao, V.P. Quality of life and burnout among public high school and primary school teachers in Southern Brazil / V.P. Tabeleao, E. Tomasi, S.F. Neves // Cadern. Saud. Publ. – 2011. – Vol. 27, № 12. – P. 2401-8. 195. The adolescent child health and illness profile: a population-based measure of health / B. Starfield, A.W. Riley, B.F. Green [et al.] // Med. Care. – 1995. – Vol. 33. – P. 553-566. 196. The development of the How Are You? (HAY), a quality of life questionnaire for children with a chronic illness / J. Bruill, S. Maes, L. Le Coq, J. Boeke // Qual. Life News Letter. – 2008. – Vol. 3, № 9. – P. 101-102. 197. The impact of childhood epilepsy on quality of life: a qualitative investigation using focus group methods to obtain childrens perspectives on living with epilepsy / C. Moffat, L. Dorris, L. Connor, C.A. Espie // Epilepsy Behav. – 2009. – Vol. 14, № 1. – P. 179-189. 198. The impact of nutrition education with and without a school garden on knowledge, vegetable intake and preferences and quality of school life among primary-school students / P.J. Morgan, J.M. Warren, D.R. Lubans [et al.] // Public Health Nutr. – 2010. – Vol. 13, № 11. – P. 1931-40. 199. The Juvenile Arthritis Quality of Life Questionnaire: development of a new responsive index for juvenile rheumatoid arthritis and juvenile spondyloarthritides / 157 C.M. Duffy, L. Arsenault, K.N. Duffy // J. Rheumatol. – 2007. – Vol. 24. – P. 738746. 200. The PedsQL 4.0 Generic Core Scales: sensitivity, responsiveness, and impact on clinical decision – making / J.W. Varni, M. Seid, T.S. Knight [et al.] // J. Behav. Med. – 2010. – Vol. 25, № 2. – P. 175-193. 201. The proxy problem: child report versus parent report in health-related quality of life research / N.C. Thenunissen, T.G. Vogel, H.M. Koopman [et al.] // Qual. Life Res. – 2008. – Vol. 7, № 5. – P. 387-397. 202. The relationship between proxy reported health-related quality of life and parental distress: gender differences / E. Davis, B. Davies, E. Waters, N. Priest // Child Care Health Dev. – 2008. – Vol. 3, № 6. – P. 830-837. 203. Varni, J.W., Seid, M., Kurtin, P., The PedsQL 4.0: Reliabilitity and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory Version 4.0 Generic Core Scales in healthy and patient populations // Med. Care. – 2001. – Vol. 39. - P. 800-812. 204. Varni, J.W. The PedsQL Multidimensional Fatigue Scale in pediatric rheumatology: reliability and validity / J.W. Varni, T.M. Burwinkle, I.S. Szer // J. Rheumatol. – 2007. – Vol. 31, № 12. – P. 2494-2500. 205. Vieira, M.E. Developmental outcomes and quality of life in children born preterm at preschool- and school-age / M.E. Vieira, M.B. Linhares // J. Pediatr. – 2011. – Vol. 87, № 4. – P. 281-91. 206. Wallander, J.L. Quality of Life Measurement in Children and Adolescent: Issues, Instruments, and Application / J.L. Wallander, M. Schitt, H.M. Koot // J. Clin. Psychiatr. – 2010. – Vol. 57, № 4. – P. 571-585. 207. Weintraub, N. Quality of Life in School (QoLS) questionnaire: development and validity / N. Weintraub, A. Bar-HaimErez // Am. J. Occup. Ther. – 2009. – Vol. 63, № 6. – P. 724-31. 208. World Health Organization Constitution: Basic Documents / WHO. – Geneva: World Health Organization, 1948. 209. World Health Statistics 2009 / WHO. – Geneve, 2009. 158 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Таблицы центильного распределения показателей качества жизни мальчиков (по данным самооценки) Возраст Шкала Центили 5 10 25 50 75 90 95 7 лет ФФ 56 59 69 81 88 94 100 ЭФ 50 50 60 70 80 90 100 СФ 50 60 70 80 90 100 100 ШФ 50 50 60 70 80 90 95 ПСЗ 53 57 64 73 82 87 90 СБ 57 59 69 76 83 88 91 8 лет ФФ 59 66 75 84 94 100 100 ЭФ 50 55 60 75 90 100 100 СФ 50 55 65 80 88 100 100 ШФ 40 50 60 70 80 85 90 ПСЗ 53 57 65 72 82 90 94 СБ 55 63 69 76 83 90 95 9 лет ФФ 56 56 75 88 94 100 100 ЭФ 50 55 65 75 85 95 100 СФ 50 60 70 80 90 100 100 ШФ 50 55 60 70 80 90 90 ПСЗ 57 60 65 77 82 87 95 СБ 58 63 71 77 85 91 96 10 лет ФФ 53 59 75 84 94 100 100 ЭФ 50 50 65 80 85 90 90 СФ 55 60 75 85 90 100 100 ШФ 50 50 60 70 85 95 100 ПСЗ 53 60 67 77 83 92 93 СБ 57 61 69 79 87 91 95 11 лет ФФ 66 69 81 84 94 100 100 ЭФ 50 60 65 80 85 95 100 СФ 50 50 70 85 95 100 100 ШФ 40 50 55 70 80 90 95 ПСЗ 55 58 70 77 82 90 93 СБ 61 67 72 79 86 91 92 12 ФФ 59 74 79 89 95 100 100 ЭФ 45 50 70 80 90 100 100 СФ 60 65 77 90 97 100 100 ШФ 45 45 52 67 80 95 95 ПСЗ 57 60 69 77 87 93 97 СБ 64 68 72 79 88 96 96 159 Таблицы центильного распределения показателей качества жизни девочек (по данным самооценки) Возраст Шкала 5 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ ФФ ЭФ СФ ШФ ПСЗ СБ 56 50 50 50 53 57 53 40 50 50 52 58 50 40 50 45 47 51 47 45 50 50 52 50 56 40 50 48 50 57 50 45 60 40 55 53 10 59 50 60 50 57 59 59 50 55 55 58 61 56 50 50 50 55 57 50 50 55 50 55 55 58 40 55 50 57 61 63 55 70 45 58 60 25 69 60 70 60 64 69 74 60 70 65 67 70 66 60 70 60 65 68 69 60 70 60 65 68 65 60 68 60 63 64 75 65 80 60 68 72 Центили 50 75 81 88 70 80 80 90 70 80 73 82 76 83 82 91 75 85 80 90 75 80 77 85 77 85 78 94 75 85 85 95 75 85 78 87 78 87 80 92 70 80 85 95 70 80 75 83 77 85 81 94 70 88 80 90 70 80 73 87 74 87 84 91 75 90 90 95 75 90 78 90 80 89 90 94 90 100 90 87 88 100 95 100 90 90 92 97 90 100 95 92 92 100 95 100 90 88 89 100 95 100 90 92 93 100 100 100 95 93 92 95 100 100 100 95 90 91 100 100 100 95 95 95 100 100 100 100 95 96 100 100 100 90 91 92 100 100 100 100 95 96 100 100 100 95 97 96 160 Приложение 2 Центильные таблицы показателей роста и веса детей Центили Возраст 7 8 9 10 11 12 Мальчики 3 10 25 50 75 90 97 Рост 112,1 114,0 118,3 122,2 126,3 130,1 132,0 Вес 18,0 20,0 21,0 23,0 26,4 31,8 36,0 Рост 118,0 121,4 124,2 130,0 135,4 138,2 142,5 Вес 20,2 21,5 23,5 26,4 29,5 35,3 43,9 Рост 124,1 126,8 128,3 133,4 138,6 144,2 148,7 Вес 23,5 24,1 26,3 29,5 32,1 35,3 40,5 Рост 126,6 130,3 132,5 137,8 143,2 148,6 150,6 Вес 24,6 26,5 28,3 30,2 35,6 38,9 42,4 Рост 128,4 130,7 135,5 141,2 147,6 157,3 163,5 Вес 27,6 28,5 30,2 33,6 39,4 48,5 57,52 Рост 132,3 138,5 141,3 146,6 157,8 165,9 171,2 Вес 28,8 30,6 32,8 36,7 45,3 53,2 59,2 Девочки 7 8 9 10 11 12 Рост 114,0 116,0 118,2 121,0 126,3 129,1 133,0 Вес 17,6 18,3 20,0 22,3 25,0 28,5 34,4 Рост 112,3 118,5 123,3 129,6 133,8 138,5 140,9 Вес 18,0 20,3 22,3 26,5 29,7 34,7 39,9 Рост 120,9 125,3 129,6 132,8 137,6 142,7 147,0 Вес 20,6 23,5 25,7 27,7 31,8 36,1 44,5 Рост 122,6 128,5 132,7 138,6 145,0 150,3 155,6 Вес 23,5 25,1 28,0 31,4 35,5 41,2 47,6 Рост 129,5 131,4 139,4 142,2 150,4 154,3 161,6 Вес 25,2 27,3 29,8 35,9 41,5 47,3 57,8 Рост 129,7 130,7 139,4 145,5 156,3 161,8 167,9 Вес 25,3 27,7 31,6 37,5 248,2 54,1 55,8 161 Приложение 3 Социально-гигиеническая характеристика семей, проживающих в городской и сельской местности № Показатели 1. 1 Структура семьи: Полная Неполная 2. Количество детей в семье: 1 2 3 и более 3. Образование матери: Неполное среднее Среднее Среднее специальное Высшее Всего Города Сельские р-ны p 2 n=864 677 (78,3%) 187 (21,7%) n=864 3 n=592 464 (78,4%) 128 (21,6%) n=592 4 n=272 213 (78,3%) 59 (21,7%) n=272 5 221 (37,3%) 297 (50,2%) 74 (12,5%) n=592 8 (1,4%) 75 (12,7%) 300 (50,7%) 209 (35,3%) 44 (16,2%) 127 (46,7%) 101 (37,1%) n=272 10 (3,7%) 87 (32,0%) 128 (47,1%) 47 (17,3%) 265 (30,7%) 424 (49,1%) 175 (20,2%) n=864 18 (2,1%) 162 (18,7%) 428 (49,5%) 256 (29,6%) >0,05 >0,05 0,0001 >0,05 0,0001 0,048 0,0001 0,0001 0,147 162 4. Образование отца: Неполное среднее Среднее n=776 18 (2,3%) 187 (24,1%) 371 (47,8%) 200 (25,8%) n=536 9 (1,7%) 85 (15,9%) 276 (51,5%) 166 (31,0%) n=240 9 (3,8%) 102 (42,5%) 95 (39,6%) 34 (14,2%) n=864 n=592 n=272 Безработная 40 (4,6%) 23 (3,9%) 17 (6,3%) >0,05 Домохозяйка 163 (18,9%) 248 (28,7%) 381 (44,1%) 32 (3,7%) 95 (16,0%) 68 (25,0%) 0,0021 169 (28,5%) 275 (46,5%) 30 (5,1%) 79 (29,0%) >0,05 106 (39,0%) 0,024 2 (0,7%) 0,0016 n=776 n=528 n=248 Среднее специальное Высшее 5. Социальное положение матери: Рабочая Служащая Предприниматель 6. Социальное положение отца: Безработный Рабочий Служащий Предприниматель Учащийся 78 (10,1%) 41 (7,8%) 398 243 (51,3%) (45,7%) 225 175 (29,0%) (33,3%) 71 (9,1%) 65 (12,3%) 4 (0,5%) 4 (0,7%) >0,05 0,0001 0,0008 0,0001 37 (15,1%) 155 (62,1%) 0,0011 0,00002 50 (20,4%) 0,0003 6 (2,45%) - 0,00012 >0,05 163 7. Жилищно-бытовые условия: Собственный дом Отдельная квартира Коммунальная квартира Съемная квартира 8. Курение родителей: Не курят Курят 9. Злоупотребление алкоголем родителей: Не злоупотребляют Злоупотребляют алкоголем 10. Взаимоотношения в семье: Доброжелательные, спокойные Конфликтные, со скандалами 11. Характер питания: Полноценное Однообразное n=864 n=592 n=272 361 (41,8%) 386 (44,7%) 71 (8,2%) 46 (5,3%) 152 (25,7%) 338 (57,1%) 62 (10,5%) 40 (6,7%) 209 (76,8%) 0,0001 48 (17,6%) 0,0001 9 (3,3%) 6 (2,2%) 0,0003 0,0046 n=864 511 (59,1%) 353 (40,9%) n=592 354 (59,8%) 238 (40,2%) n=272 157 (57,7%) >0,05 115 (42,3%) >0,05 n=864 n=592 n=272 824 (95,4%) 40 (4,6%) 578 (97,6%) 14 (2,4%) 246 (90,4%) 0,0001 28 (9,1%) 0,0001 n=864 n=592 n=272 800 (92,6%) 64 (7,4%) 557 (94,1%) 35 (5,9%) 243 (89,3%) 0,021 29 (10,7%) 0,021 n=864 781 (90,4%) 83 (9,6%) n=592 523 (88,3%) 69 (11,7%) n=272 258 (94,8%) 0,0033 14 (5,2%) 0,004 164 12. Частота простудных заболеваний Вообще не болеет 1–2 раза в год 3–4 раза в год Более 4 раз в год 14. Посещение кружков и секций: Да Нет 15. Школьная успеваемость Учится отлично Учится хорошо Учится удовлетворительно Учится плохо 16. Как ребенок предпочитает проводить досуг? Смотрит телевизор, сидит за компьютером Гуляет Читает Занимается творчеством Все выше перечисленное n=898 n=611 92 (10,2%) 72 (11,8%) 621 393 (69,2%) (64,3%) 146 116 (16,2%) (19,0%) 39 (4,3%) 30 (4,9%) n=898 n=611 n=287 20 (7,0%) 228 (79,4%) 0,015 0,00005 30 (10,5%) 0,0009 9 (3,1%) n=287 >0,05 519 (57,8%) 379 (42,2%) n=898 379 (62,0%) 232 (38,0%) n=611 140 (48,8%) 0,00016 147 (52,1%) 0,00016 183 (19,2%) 533 (59,4%) 171 (19,0%) 11 (1,2%) n=898 137 (22,4%) 373 (61,0%) 94 (15,4%) 46 (16,0) 0,0046 160 (55,7%) >0,05 77 (26,8%) 0,00002 7 (1,1%) n=611 4 (1,4%) n=287 >0,05 434 (48,3%) 7 (0,8%) 288 (32,1%) 47 (5,2%) 122 (13,6%) 295 (48,3%) 4 (0,7%) 179 (29,3%) 34 (5,6%) 99 (16,2%) 139 (48,4%) >0,05 3 (0,5%) 109 (37,9%) >0,05 0,0086 13 (4,5%) 23 (8,0%) >0,05 0,0015 n=287 165 17. Какие телевизионные программы ребенок чаще предпочитает Познавательные, образовательные Телевизионные шоу Музыкальные программы Не смотрит телевизор Смотрит все подряд n=898 n=611 n=287 248 (27,6%) 58 (6,5%) 159 (17,8%) 253 (28,2%) 180 (20,0%) 199 (32,6%) 34 (5,6%) 102 (16,7%) 148 (24,2%) 128 (20,9%) 49 (17,0%) 0,00002 24 (8,4%) 57 (19,9%) >0,05 >0,05 105 (36,6%) 0,00013 52 (18,1%) >0,05 166 167 168 169 170