Коморбидность биполярного аффективного расстройства и

Коморбидность биполярного аффективного расстройства
и алкогольной зависимости
А. А. Александров
Кафедра психиатрии БелМАПО
Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10), переход на которую состоялся в 2002 году, опирается на унифицированные и стандартизированные критерии расстройств [1]. МКБ-10 расширяет возможности диагностики различных расстройств и позволяет диагностировать несколько психических расстройств одновременно.
Т.о. коморбидность – это сочетание у одного человека нескольких расстройств (в том числе и психических) одновременно. Глава V МКБ-10, описывающая психические и поведенческие расстройств, впервые включила диагноз биполярного аффективного расстройства,
который до этого времени просто отсутствовал в отечественной психиатрии. Биполярное
аффективное расстройство (БАР) – расстройство настроения, характеризующееся повторными (хотя бы двумя) различными аффективными эпизодами (депрессивным, гипо/ маниакальным или смешанным) [1]. Биполярное расстройство, ранее называемое маниакальнодепрессивным психозом, является распространенным (1 % населения) и тяжелым психическим расстройством [3, 7]. Оно связано с повышенным риском самоубийства, оказывает
отрицательное воздействие на пациентов и их родственников, разрушая финансовую стабильность, отношения, трудоспособность, и снижает качество жизни [3].
Биполярное расстройство и алкоголизм сочетаются часто: эпидемиологические исследования показывают 46,2% лиц с биполярным расстройством имеют также зависимость от алкоголя, что в 6,2 раза выше, чем в общей популяции [4, 6]. Развитие алкогольной зависимости у биполярных больных может быть описано биопсихосоциальной моделью. Биологические причины включают генетические связи и влияние клиники расстройства; психологические связаны с личностными и поведенческими особенностями, доступными стратегиями совладания; социальные касаются семейных традиций, окружения человека и стрессовых событий [5]. Алкоголизм влияет на диагностику и ухудшает течение
биполярного расстройства, снижая эффективность традиционных схем терапии [2, 7].
Исследования биполярного расстройства, а также его коморбидности с алкогольной зависимостью, в популяции Беларуси отсутствуют. В доступной нам литературе не в
полной мере изучены предикторы развития зависимости и ее последствия, а также качество жизни больных биполярным расстройством с сопутствующим алкоголизмом [2,7, 8].
Учитывая все вышеизложенное, целью исследования стало комплексное изучение
пациентов с биполярным расстройством и сопутствующей алкогольной зависимостью.
1
Материалы и методы
Нами было обследовано 60 пациентов с биполярным аффективным расстройством,
из них 30 пациентов с сопутствующим синдромом зависимости от алкоголя - основная
группа и 30 пациентов без диагноза зависимости – группа сравнения.
Критериями включения в исследование были соответствие картины заболевания
диагностическим критериям биполярного аффективного расстройством (для двух групп),
а также сопутствующего расстройства критериям синдрома зависимости от алкоголя (для
основной группы) по МКБ-10, мужской пол, возраст 18 - 65 лет, госпитализация в стационар, получение информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения были диагноз деменции, амнестического синдрома, расстройства личности.
Использовались методы: 1. Клинико-психопатологическое наблюдение. 2. Полуструктурированное интервью по социальному статусу, анамнезу болезни и оказанию помощи.
3. Использование стандартизированных оценочных шкал: для скрининга алкогольной зависимости - тест для выявления расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT, ВОЗ, 1990); для оценки психического статуса - шкала краткой психиатрической
оценки (BPRS, Overall J.E., Gorham D.R., 1962), шкала Гамильтона для оценки депрессии
(HDRS, Hamilton M., 1967), шкала Янга для оценки мании (YMRS, Young F., 1975); для
оценки побочных эффектов - шкала оценки экстрапирамидных симптомов (ESRS).
4. Применение психометрических методик: для оценки качества жизни - Ланкаширский профиль качества жизни (J.P.J. Oliver et al., 1991.); для оценки стратегий совладания - опросник
стратегий совладания (Folkman & Lazarus, 1985); для оценки соблюдения схемы лечения опросник отношения к лечению (Hogan T. P., Awad A. G., Eastwood R., 1983); для оценки потребности в поиске ощущений - шкала поиска ощущений (Zuckerman М., 1971).
5. Методы статистического анализа: оценка достоверности различий показателей (критерии t (Стьюдента–Фишера) и хи-квадрат (χ2)), корреляционный анализ (коэффициент
Спирмена), регрессионный анализ и дискриминантный анализ.
Пациенты обследовались однократно в течение первой недели после поступления. Затем проводился ретроспективный анализ анамнестических сведения с помощью архивных
карт пациентов. Работа проводилась в психиатрических отделениях Республиканской клинической психиатрической больницы (РКПБ) в 2003-2004 г.
Результаты и их обсуждение
Общая характеристика групп
Средний возраст пациентов составил в основной 42,2±10,5; группе сравнения 40,8±11,5. 86,7 % пациентов основной группы и 56,7% пациентов группы сравнения явля-
2
лись жителями Минска. Большинство обследованных пациентов (50% и 56,7 % соответственно) имело законченное или неполное высшее образование.
На момент обследования отсутствовала какая-либо занятость у 66,7% и 16,7%
(p<0,05), работали 30% и 60% (p<0,05), получали только пенсию по инвалидности 3,3% и
23,3% пациентов основной группы и группы сравнения соответственно.
Имели семью на момент госпитализации 36,7% и 50,0%, были разведены 33,3% и
23,3%, не были в браке 26,7% и 23,3% больных основной группы и группы сравнения соответственно.
Были выявлены достоверные различия между группами по следующим социальнодемографическим характеристикам: наличие алкогольной зависимостью у 1-го и более
родственника (57% и 13% соответственно, p<0,05) и совершение суицидов родственниками пациентов (20% и 0% соответственно, P=0,001); частота смен мест работы (5,1±2,9 и
3,4±1,8, P<0,005); частота совершения правонарушений (1,7±2,0 и 0,2±0,5, P<0,001); возраст начала алкоголизации (15,6±2,0 и 16,8±1,7 лет, p<0,05).
Таким образом, было выявлено, что зависимые от алкоголя биполярные пациенты
имеют худшую профессиональную адаптацию, как на момент обследования (доля работающих и безработных), так и в анамнезе (частота смен мест работы). Такие пациенты характеризуются высокой криминальностью: они чаще совершали правонарушения (66,7% и
13,3% соответственно, P<0,001) и проходили принудительное лечение (46,7% и 6,7% соответственно, P<0,001).
Клинические проявления и течение расстройства.
Группы были сопоставимы по возрасту начала (25,3±7,4 и 27,5±11,3 лет; p>0,05) и
длительности заболевания (16,9±11,2 и 13,3±10,5 лет, p>0,05).
Всем пациентам был выставлен диагноз биполярного расстройства I типа (наличие
маниакальных и депрессивных эпизодов). Группы были сравнимы по выставленным диагнозам на момент обследования (Таблица 1) и типам течения заболевания (Таблица 2).
Таблица 1. Распределение больных по выставленным диагнозам
Факторы(%)
Гипомания или маниакальный эпизод
Депрессивный эпизод
Смешанный эпизод
Наличие психотических симптомов
Группы больных
Основная (n= 30)
90,1%
6,6%
3,3
50%
Сравнения (n=30)
73,4%
16,7%
10
53,4%
Достоверность
различий
Н.д.
Н.д.
Н.д.
Н.д.
3
Во всех группах преобладали пациенты с маниакальной симптоматикой. Это может быть
связано с высокой частотой антисоциального поведения и агрессии при мании, что чаще
требует госпитализации, а также с меньшим выявлением депрессивных состояний.
Таблица 2. Распределение больных по типам течения заболевания
Факторы(%)
Группы больных
Основная (n= 30)
46,7
23,3
30
0
Ремитирующий тип
Сдвоенные фазы
Континуальный тип
Быстрая цикличность
Контрольная (n=30)
46,7
13,3
33,3
6,7
Достоверность
различий
Н.д.
Н.д.
Н.д.
Н.д.
Во всех группах преобладал ремитирующий тип течения, когда после окончания
эпизода пациенты имеют период времени без аффективной симптоматики.
Мы изучали также характеристики первого аффективного эпизода. Было выявлено,
что маниакальной симптоматикой расстройство начиналось у 63,3% и 46,7%, а депрессивной - у 30,0% и 50,0% пациентов основной группы и группы сравнения соответственно.
При оценке течения расстройства выявлено, что среднее количество перенесенных
аффективных эпизодов составило для всех биполярных пациентов 10,9±9,0 (минимум - 2 и
максимум - 37): в основной группе - 12,3±10,6 (минимум - 3и максимум - 37) и в группе
сравнения - 9,5±6,9 (минимум - 2 и максимум - 31), p>0,05. Средняя частота эпизодов, перенесенных за год, составила 0,9±0,7 и 1,0±0,6 соответственно, p>0,05.
В основной группе несколько чаще были эпизоды мании (9,1±9,9 и 5,6±6,1, p>0,05),
а в контрольной группе было больше эпизодов депрессии (3,0±3,53 и 3,5±3,3 p>0,05).
Различия между группами по продолжительности эпизода представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Продолжительность эпизода
Дни
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
Эпизод
Основная группа (n=30)
Группа сравнения (n=30)
84
73,2
73
51
50,8
36,6
маниакальный
**
депрессивный
*
смешанный
Достоверность различий между группами: * - p<0,05, ** - p<0,001. Пациенты основной группы имели достоверно большую продолжительность маниакального (p<0,001),
4
*
депрессивного (p<0,01) и смешанного (p<0,005) эпизодов, что отражает большую тяжесть
расстройства у пациентов с зависимостью от алкоголя.
Длительные (более 3-х л.) и недлительные (1-3 г.) ремиссии после аффективных
эпизодов отмечались несколько чаще в группе без алкоголизма (10,3% и 20,9%, 14,1% и
22,0 % всех ремиссий соответственно, p>0,05); непродолжительные (0,5-1 г.) - несколько
чаще в группе с зависимостью (29,0% и 26,2%, p>0,05). Короткие ремиссии (менее 0,5 г.)
чаще отмечались в группе пациентов с зависимостью от алкоголя (46,6% и 30,9% всех ремиссий соответственно, p<0,05).
В периоде между рецидивами пациенты обеих групп сопоставимо часто (55,2% и
64,9% всех ремиссий, p>0,05) находились в состоянии эутимии (отсутствие аффективной
симптоматики); что очевидно связано с преобладанием в группах ремитирующего типа
течения биполярного расстройства. Пациенты основной группы несколько чаще в периоде
между рецидивами сохраняли легкие (38,7% и 35,1%) и (6,1% и 0%) умеренно выраженные аффективные нарушения (p>0,05).
Эти данные отражают более неблагоприятное течения биполярного расстройства у
группы с сочетанной зависимостью от алкоголя в сравнении с группой без алкоголизма.
Использование стандартизированных оценочных шкал
При скрининге зависимости пациенты с сопутствующим алкоголизмом показали более
высокий суммарный балл шкалы AUDIT (23,1±6,8 и 3,9±2,7 соответственно; p<0,001).
Рис. 2. Клинические проявления
40
39,7
37,5
35
36,4
32,5
30
27,5
27,6
25
22,5
20
Суммарный балл
26,2
24,2
20,8
BPRS *
* достоверные различия (P<0,01)
YMRS *
Основная (n=30)
HDRS
Контрольная (n=30)
При оценке тяжести приступа, в котором пациенты были включены в исследование, были выявлены отличия между группами как по сумме баллов BPRS, так и YMRS,
что указывает на более тяжелое состояние у пациентов основной группы (рисунок 2).
При оценке клинико-психопатологических особенностей текущего приступа были выявлены различия в признаках шкалы BPRS: у зависимых от алкоголя больше выражен5
ность подозрительности, отказа от сотрудничества и притупления аффекта. Также выявлены различия и в структуре маниакального синдрома: у зависимых от алкоголя больше
выраженность признаков - повышенная двигательная активность, гиперсексуальность,
раздражительность, ускоренная речь, содержание мышления, агрессивное поведение (везде P<0,05); в отношении депрессии различий не выявлено.
Мы изучали побочные эффекты психофармакотерапии, являющиеся важным фактором
при приеме лекарств и возможным механизмом для формирования лечения алкоголем
этих побочных эффектов. В группе с сопутствующим алкоголизмом пациенты демонстрируют большую выраженность экстрапирамидных симптомов (сумма баллов ESRS 4,8±2,2
и 4,4±2,8; p=0,064).
Применение психометрических шкал.
По соблюдению схемы лечения (комплайенсу) не было выявлено отличий между
группами (сумма баллов ООЛ 4,1±13,3 и 4,6±11,7, p>0,05); положительное значение суммарного балла означает соблюдение схемы лечения. При этом только 26,7% и 36,7% пациентов двух групп соответственно были оценены как не соблюдающие схему лечения (нонкомплайенс), что отражает готовность к поддерживающей терапии нормотимиками.
Выявлено различие в применении стратетий совладания (копинг –поведении) пациентами с алкогольной зависимостью: чаще применяется стратегия конфронтации (11,9±3,1
и 9,9±4,1;p<0,1). Конфронтативный копинг является неадаптивным и ориентированным на
эмоции видом совладания. Его использование коррелирует с частотой совершения правонарушений (r=0,495, P=0,005) и долей госпитализаций в связи с агрессивным поведением
(r=0,463, p=0,01).
При оценке потребности в поиске ощущений выявлены различия по значениям
подшкалы «Дезингибирование - поиск социального возбуждения», отражающей стремление к социальным выпивкам (21,0±4,4 и 17,2±4,5 соответственно, (p<0,005)). Показатели
конфронтативного копинга и дезингибирования коррелируют между собой, что отражает
их общую связь с алкоголизмом.
При анализе качества жизни обнаружено отсутствие каких-либо различий между
группами в удовлетворенности по всем областям КЖ, при этом по объективным оценкам в
доменах: работа, досуг, материальное положение, безопасность и семья группа с алкогольной зависимостью имела худшие результаты. Это подтверждает, что субъективное
КЖ зависит от сравнения с окружением и с существующими ожиданиями, и в меньшей
степени опирается на реальное положение вещей.
Характер оказания пациентам психиатрической помощи
При анализе анамнестических данных число госпитализаций и средняя продолжи6
тельность лечения в группах достоверно не отличались, но общее число дней, проведенных в стационаре, было достоверно выше в основной группе (p<0,05).
Причинами госпитализации в основной группе и группе сравнения чаще были маниакальные эпизоды (70,4% и 58,2%, p>0,05), а также эпизоды депрессии (19,2% и 37%
соответственно, p>0,05).
Продолжительность лечения маниакального эпизода была достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной (55,127,8 и 33,1±15,6 дней, (p<0,001)). Таким
образом, маниакальные эпизоды у зависимых биполярных пациентов встречаются чаще и
имеют большую продолжительность. Это обуславливает высокую частоту маний при госпитализации и большую продолжительность лечения маниакального эпизода, и ведет в
итоге к высокой потребности в стационарной помощи. Это ведет к большим затраты на
оказание помощи зависимым от алкоголя биполярным пациентам, и отражает мнению об
важных экономических последствиях коморбидности.
По лечению, проводимому в стационаре во время госпитализаций, группы были
сравнимы. Нормотимики являются препаратами выбора в лечении маниакальных и смешанных состояний и обязательным назначением при биполярной депрессии. Тем не менее, отмечалось предпочтение врачами назначения антипсихотиков (64% и 64,5%, в том
числе традиционных – 44,0% и 43,1% всех госпитализаций) в сравнении с нормотимиками
(21% и15% соответственно). При данной госпитализации самым частым назначением были антипсихотики: их получали 100% и 93,3% пациентов соответственно. Нормотимики
назначались значительно реже антипсихотиков - у 56,7% и у 36,7% пациентов основной и
контрольной группы соответственно. Т. о. можно отметить тенденции к предпочтению
нейролептиков и редкому использованию нормотимиков у всех групп биполярных пациентов. Это влияет как на отношение пациентов к терапии (выше риск побочных эффектов
нейролептиков), так и на игнорирование преемственности между стационаром и диспансером (только нормотимики применяются для противорецидивной терапии).
В то же время при оценке амбулаторной помощи различия по выбранным показателям отсутствовали, и коморбидные пациенты не требуют специальных подходов терапии вне стационара.
Развитие алкогольной зависимости и наркологическая помощь
Анализ корреляционной матрицы установил, что при биполярном расстройстве из
факторов, по которым между группами были выявлены достоверные различия, 14 факторов имеют положительные связи с зависимостью. Все факторы разделены на 3 группы.
Факторы, относящиеся к заболеванию, включали большую выраженность маниакальных и психотических симптомов (r=0,285, р<0,05 и r=0,283, р<0,05); большую часто7
ту(r=0,238, р<0,05), большую длительность маниакальных эпизодов (r=0,599, р<0,001) и
продолжительность времени их лечения (r=0,398, р<0,005), короткие ремиссии (r=0,290,
р<0,05). К факторам, отражающим личностные особенности, относились высокие показатели подшкалы поиска ощущений «дезингибирования» (r=0,420, р<0,005) и подшакалы
теста стратегий совладания – конфронтационного копинга (r=0,300, р<0,05); положительное отношение к алкоголю при выписке из стационара (r=0,751, р<0,001) и отсутствие
критики к расстройству на момент выписки домой (r=0,439, р<0,001). Социальные факторы представлены наследственной отягощенностью алкогольной зависимостью (r=0,427,
р<0,005); ранним начало первого употребления алкоголя (r=-0,376, р<0,005); частыми
сменами работы (r=0,308,0 р<0,05) и правонарушениями (r=0,558, р<0,001).
Также была получена иерархическая структура этих факторов по степени относительной важности каждого из них по квадрату частных коэффициентов корреляции R2.
Данные факторы следует оценивать как факторы риска (предикторы) развития алкогольной зависимости у пациентов с биполярным расстройством.
Первое обращение за помощью происходит в возрасте 35,6±10,5 лет, после 9,1±7,7
злоупотребления. Характер прогредиентности синдрома зависимости от алкоголя рассчитывался, во-первых, по времени возникновения основных проявлений зависимости от
времени начала злоупотребления алкоголем (Таблица 6). Во вторых, по частоте возникновения осложнений: состояния отмены алкоголя с делирием (16,7%) и судоргами (0%).
Таблица 6. Динамика развития алкогольной зависимости
Возраст развития признака (лет)
Время после развития
злоупотребления (лет)
развития злоупотребления
26,5±9,1
развития зависимости
32,5±10,8
6,0±6,7
развития компульсивного влечения
33,9±10,9
7,6±6,9
развития утраты контроля
33,3±10,8
9,5±8,5
развития формирования ААС
35,1±9,4
10,1±7,7
развития увеличения толерантности 33,8±10,5
7,3±6,8
Оценка характера получения наркологической помощи включает постановку на
учет в наркодиспансер - 13,3%, частоту - 30% и количество госпитализаций - 1,1±2,4.
Т. о. наркологическая помощь слабо оказывается данной группе пациентов.
Полученные данные позволяют сделать следующие выводы
1.
У пациентов с биполярным аффективным расстройством, зависимых от алкоголя,
в сравнении с биполярными пациентами без зависимости наблюдаются различия по клиническим проявлениям и течению расстройства; социальным последствиям, от.У пациентов с биполярным аффективным расстройством, зависимых от алкоголя, наблюдаются
преобладание неадаптивной стратегии совладания - конфронтативного копинга; высокая
потребность в поиске ощущений и выраженность ее компонента «дезингибирование - по8
иск социального возбуждения» (p<0,005); что является характерным для поведенческого
стиля лиц с зависимостью от алкоголя.
3.
Выявлены факторы риска развития зависимости у больных биполярным рас-
стройством. Факторы заболевания: большая выраженность маниакальных и психотических симптомов; большая частота и продолжительность маниакальных эпизодов и времени их лечения, короткие ремиссии. Личностностные особенности: высокие показатели
подшкалы поиска ощущений «поиск социального возбуждения» и подшакалы теста совладания - конфронтационного копинга; при выписке отношение к алкоголю и отсутствие
критики. Социальные факторы: наследственная отягощенность алкоголизмом; раннее
начало первой выпивки; частые смены работы и правонарушения.
4.
Данные работы позволяют сделать практические рекомендации по лечению па-
циентов с шизофренией и биполярным аффективным расстройством с сопутствующим
синдромом зависимости от алкоголя: пациенты с зависимостью нуждаются в купировании
состояний отмены алкоголя;следует отдавать предпочтение атипичным антипсихотикам и
контролировать побочные эффекты типичных; необходимо применять психотерапию, повышающую комплайенс и мотивацию больных; социальные мероприятия для профилактики преступлений и парасуицидов должны играть важную роль в ведении коморбидных
пациентов; пациенты с биполярным расстройством нуждаются в лучшей диагностике и
назначении нормотимиков для поддерживающей терапии.Литература:
1. Международная классификация болезней (10–й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств.. - С.Петербург, 1994. - 304 с.
2. FEINMAN, J.A. AND DUNNER, D.L. The effect of alcohol and substance abuse on the
course of bipolar affective disorder. Journal of Affective Disorders 37:43-49, 1996.
3. LISH, J.D. ET AL. The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA)
survey of bipolar members, Journal of Affective Disorders 31:281-294, 1994.
4. KESSLER, R. C. ET AL. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 43:313-321, 1997.
5. PREISIG, M. ET AL.; Familial relationship between mood disorders and alcoholism. Comprehensive Psychiatry 42(2): 87-95, 2001.
6. REGIER, D.A.; FARMER, M.E.; RAE, D.S.; ET AL. Comorbidity of mental disorders with
alcohol and other drug abuse: Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study.
JAMA: Journal of the American Medical Association 264:2511-2518, 1990.
7. TOHEN, M. ET AL. The effect of comorbid substance use disorders on the course of bipolar
disorder: A review. Harvard Review of Psychiatry 6:133-141, 1998.
8. WINOKUR C. ET AL. Alcoholism in manic-depressive illness: Familial and course of illness, the primary-secondary distinction. American Journal of Psychiatry 152:365-372, 1995.
9