I исследо-вание - Учебный портал РУДН
advertisement
Вестник РУДН, серия Медицина, 1998 № 1 Редакционная коллегия серии В.А. Фролов доктор медицинских наук, профессор главный редактор В.Е. Дворников доктор медицинских наук, профессор ответственный секретарь П.М. Киреев доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Кузьменко доктор медицинских наук, профессор Н.А. Шувахина кандидат медицинских наук, доцент Российский университет дружбы народов, 1998 г. Больничное объединение № 53 г. Москвы, 1998 г. Около 25 лет продолжается сотрудничество кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и Объединения 53 городской больницы, 2 которая является клинической базой кафедры. Сотрудничество это многогранно и помимо обеспечения учебного процесса прежде всего направлено на то, чтобы не прекращался непрерывный цикл от возникновения научной идеи до ее материализации и внедрения в практику здравоохранения. В эту совместную работу больницы и кафедры для расширения и полноты исследований в решении частных вопросов привлекаются сотрудники других кафедр медицинского факультета Университета и научных учреждений Москвы. В этой общей работе традиционными стали совместные публикации результатов научных работ. В настоящем специальном выпуске «Вестника Российского университета дружбы народов» представлены новые результаты научных разработок, совместно проведенных сотрудниками кафедры госпитальной терапии медицинского факультета и врачами отделений терапевтического профиля базовой больницы № 53 г. Москвы. Научная тематика кафедры и больницы посвящена наиболее актуальным проблемам сегодняшней практической медицины, прежде всего проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Приоритетным и оригинальным является изучение новых возможностей применения в клинике современной электрокардиографии 3-го и 4-го поколений. Эти современные ЭКГ-системы, внедренные в практику работы больницы - электрокардиографическое картирование и ЭКГ высокого разрешения, являются отражением достигнутых успехов в развитии методов математического описания и обработки данных с использованием в анализе более сложных и содержательных характеристик и параметров с новым графическим отображением полученных результатов. Проведенные экспериментальные исследования и использование их результатов в клинических наблюдениях показали, что эти методы превосходят общепринятую электрокардиографию по точности диагностики повторных инфарктов миокарда и инфарктов миокарда задней локализации, поражений миокарда при тестах с физической нагрузкой, при выявлении дополнительных предсердножелудочковых проводящих путей и внутрижелудочковых блокад, желудочковой гипертрофии и др. Актуальной остается проблема поражения внутренних органов при хронической алкогольной интоксикации (алкогольной болезни), изучение которой кафедрой и больницей осуществляется на протяжении длительного времени. Проблемой симптомов и синдромов заболеваний системы крови и кроветворения в клинике внутренних болезней занимается курс гематологии в составе кафедры госпитальной терапии. Перечисленные проблемы 2 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 3 привлекают наибольшее внимание исследователей. Однако как у врачей больницы, так и у сотрудников кафедры есть и другие научные интересы. В связи с этим периодически выполняются работы, посвященные проблемам заболеваний системы дыхания, патологии позвоночника, определения эффективности антибактериальных препаратов и др. Резюмируя, следует сказать, что такое единство учебного процесса, научных исследований и практического здравоохранения является и традицией, и сегодняшним днем отечественной высшей медицинской школы. Декан медицинского факультета РУДН академик МАН ВШ, профессор В.А. ФРОЛОВ Главный врач Объединения 53 больницы г. Москвы Н.И. МОСИЕНКО 3 4 4 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 5 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ - ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА Г.Г.Иванов, В.Е.Дворников Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва, 117198, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет В последние годы электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) находит все более широкое применение в повседневной клинической практике. Однако в доступной литературе нет систематизированного теоретического обоснования использования метода, его возможностей и ограничений, сильных и слабых сторон. Практический врач вынужден использовать большое число различных журналов (кстати, большая часть так и остается недоступной), чтобы попытаться разобраться в сложном комплексе проблем возможностей прогнозирования развития угрожающих жизни аритмий с использованием одного из современных методов - метода ЭКГ ВР. Авторы при написании данной статьи исходили из необходимости в простой и доступной форме изложить указанные вопросы. 1.1. Механизмы развития желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков. Поздние потенциалы желудочков как маркеры электрической нестабильности миокарда Многочисленные электрофизиологические исследования, проведенные в клинических условиях и у экспериментальных животных в течение последних десятилетий, позволили расширить наши представления о механизмах развития желудочковых тахикардий (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ). Концепция, выдвинутая в ранний период интереса к проблеме внезапной сердечной смерти, согласно которой начало фатальных аритмий считалось случайным, оказалась недостаточно обоснованной (1). В 60-80-х годах наиболее интенсивно разрабатывались два подхода к уменьшению частоты внезапной смерти: создавались программы по реанимации при внезапной смерти (ВС) и предпринимались попытки идентификации больных с наиболее высоким риском ВС. Полученные данные свидетельствовали, что комплексный учет данных суточного мониторирования ЭКГ, величины фракции выброса из левого желудочка, а также продолжительности интервала QT и отношения периода напряжения к периоду изгнания 5 6 значительно повышали достоверность прогнозирования возможной ВС. В более поздних работах показано, что в патогенезе аритмий основную роль играют нарушения механизмов генерации и проведения импульса, или сочетание того и другого. Первая категория причин обусловлена нормальными или патологическими пейсмекерными механизмами, а также триггерными механизмами, приводящими к ранней или поздней постдеполяризации. Ненормальная автоматия возникает в поврежденных кардиомиоцитах и обусловлена уменьшением потенциала покоя, облегчающим спонтанную диастолическую деполяризацию. Аритмия при пейсмекерных механизмах возникает спонтанно, а триггерная - может быть вызвана только предшествующим импульсом, причем ранняя постдеполяризация чаще всего следует после замедления ритма, а поздняя - после ускорения. Если на клеточном уровне с помощью электрофизиологических исследований данные механизмы легко дифференцируемы, то подтвердить это на интактном сердце в условиях клиники значительно труднее. Согласно современной модели развития угрожающих жизни аритмий, их генез рассматривается во взаимосвязи структурных и функциональных нарушений (2). Определяющим условием для возникновения летальных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которая превращается в нестабильный субстрат под действием различных функциональных факторов. В качестве таких структурных изменений, предопределяющих развитие желудочковых тахиаритмий, могут выступать инфаркт миокарда, гипертрофия и дилатация желудочков, воспаление и отек миокардиальной ткани. Эти изменения, по данным многих исследователей, составляют анатомический субстрат для возникновения ЖТ с различными механизмами. Данные большинства исследователей говорят о том, что наиболее частым механизмом тахиаритмий является механизм повторного входа импульса re-entry (ри-энтри). Необходимыми условиями для его реализации являются наличие замедления проведения импульса и однонаправленной блокады в каком-либо участке миокарда (рис. 1). Экспериментальные и клинические исследования показали наличие одностороннего и задержанного проведения фронта волны деполяризации в области с пограничной зоной некроза, вследствие нарушения межклеточных контактов в параллельно ориентированных волокнах, гетерогенности распространения и фрагментации волнового фронта 6 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 7 деполяризации. И, как свидетельствуют результаты работ Kramer J.B. и соавт. (3), Pogwizd M.S и соавт. (4), необязательно наличие длинного пути вращения импульса, достаточно наличия небольшого диаметра ткани миокарда, изменившего свои электрофизиологические свойства вследствие острой ишемии миокарда или гетерогенности его структуры из-за фиброзно-некротических изменений. В развитии и поддержании желудочковых тахиаритмий участвуют различные электрофизиологические механизмы. Повышенный автоматизм или триггерная активность в волокнах Пуркинье, судя по многочисленным данным, участвует в генезе ЖТ у относительно небольшого количества больных. Об участии этого механизма косвенно свидетельствует возникновение желудочковых аритмий у больных на фоне бета-адренергической стимуляции или физической нагрузки и их подавление под действием бетаадреноблокаторов и блокатора кальциевых каналов верапамила. В эксперименте показано, что альтернация длительности потенциала действия при острой ишемии миокарда может быть причиной аритмий и ФЖ. Полагают, что желудочковые аритмии при острой ишемии миокарда возникают не только по механизму ри-энтри, но и из-за замедления проведения и разницы в продолжительности монофазного потенциала действия внутри и вне ишемической (пограничной) зоны. Рис. 1. Схема формирования задержки проведения и механизма ри-энтри Наиболее изученным в эксперименте является моделирование механизма риэнтри при ИМ, где субстратом ЖТ данного механизма является зона миокарда, пограничная с некротизированной тканью, образованная из переплетенных между собой островков жизнеспособных миокардиальных волокон и соединительной ткани (5). В этом месте путь проведения импульса удлиняется из-за того, 7 8 что островки соединительной ткани становятся барьерами на пути волны возбуждения, а скорость проведения замедляется в результате нарушения параллельной ориентации мышечных волокон. Интраоперационное трансмуральное картирование показало, что возможность запуска индуцируемой желудочковой тахикардии зависит от формирования этой петли ри-энтри, начало которой образуется зоной критического замедления проведения волны возбуждения в миокарде. Сравнительно реже пароксизмальная ЖТ является результатом возникновения патологического автоматизма. Значение специфической проводящей системы для возникновения и поддержания тахикардии остается неясным, как остаются неясными и электрофизиологические отличительные особенности двунаправленной и двунаправленноверетенообразной ЖТ. В экспериментальных работах было показано возникновение блокады либо изменение скорости проведения возбуждения в ряде участков миокарда перед развитием фибрилляции. В этих условиях преждевременный импульс приводит к внезапному нарушению фронта распространения волны возбуждения. Поддержание фибрилляции осуществляется механизмом микрориэнтри. В развитии аритмий, возникающих по механизму ри-энтри, немаловажное значение играет частота исходного основного ритма. В экспериментальных и клинических исследованиях при использовании техники эпии эндокардиального картирования зона миокарда с замедленной проводимостью характеризовалась расширенными, фрагментированными желудочковыми комплексами сниженной амплитуды (6). Гетерогенность активации небольшого количества сохранившихся миокардиальных волокон, разделенных фиброзной тканью, по-видимому, объясняет такую характерную картину (фрагментированность) процесса деполяризации этой зоны миокарда. Поддерживающаяся циркуляция волны возбуждения может возникать в очень небольших (объем 5 см3) участках эпикарда, где регистрируется фрагментарная активность. Медленное проведение объясняется сокращением числа контактов между мышечными волокнами. Отдельные компоненты фрагментарных электрограмм отражают асинхронную электрическую активность изолированных волокон миокарда. С появлением метода ЭКГ высокого разрешения с помощью усреднения сигнала стало возможным неинвазивное выявление этих сигналов, названных поздними потенциалами желудочков (ППЖ). ППЖ регистрируются с поверхности тела в виде низкоамплитудной фрагменти- 8 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 9 рованной электрической активности, локализованной в конце комплекса QRS и на протяжении сегмента ST (7). Таким образом, зоны миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой патологоанатомический субстрат для ри-энтри, а ППЖ являются маркерами этого аритмогенного субстрата. 1.2. Методы регистрации и некоторые требования к системам ЭКГ ВР Первоначально усреднение ЭКГ сигнала было использовано для регистрации потенциалов пучка Гиса с поверхности тела, которые выделяли на изоэлектричном участке сегмента P-Q. За годы, которые прошли с момента выполнения первых работ, проведенных в 1978 году E. Berbari и соавт. на животных (8) и J. Uter и соавт. у людей (9), метод проделал путь от экспериментальных макетных образцов и программного обеспечения до серийно выпускаемых изделий. В 1981 году J. Rozanski и соавт. использовали сигнал-усредненную ЭКГ для анализа ППЖ при хирургическом лечении ЖТ (10). Однако наибольший вклад в клиническое изучение метода внес M. Simson, выявивший взаимозависимость между ППЖ и индуцируемостью ЖТ (11, 12, 13). В первое десятилетие использования метода было показано и считалось, что ППЖ представляют собой низкоамплитудные (с поверхности тела 5 - 20 мкВ) высокочастотные (свыше 20-50 Гц) электрические сигналы, которые локализуются в конце комплекса QRS или начале сегмента S-T. Из-за низкой амплитуды, практически неотличимой среди шумовых компонентов стандартного ЭКГ-сигнала, ППЖ на обычной ЭКГ не выявляются. Для их выделения используют три последовательных действия: усреднение ЭКГ сигнала (для снижения уровня шума), его многократное усиление и фильтрацию в различных частотных диапазонах. Источниками шумов являются электромиографические потенциалы скелетных мышц, артефакты взаимодействия электродов с прилежащей тканью, электронный шум усилителей и фоновый (сетевой) шум. В современных технических средствах при соответствующем заземлении последние два источника шума практически незначительны по сравнению с физиологическими шумами. Поэтому очень важно, чтобы больной был в удобном положении и полностью расслаблен. Обработка кожи больного на месте наложения электродов спиртом или другим раствором и использование электродов с хлорсеребряным покрытием позволяют уменьшить электрическое сопротивление ткани. 9 10 Усреднение множественных идентичных кардиоциклов, которое положено в основу данного метода - усредненной ЭКГ (УС ЭКГ), или электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР), позволяет выделять низкоамплитудные полезные сигналы из «остаточных шумов». Наиболее распространенный подход - усреднение последовательных кардиоциклов (до 200-500), так называемое временное усреднение. Далее полученный усредненный электрокардиографический сигнал усиливается и подвергается частотному разложению и фильтрации. Принцип действия разложения ЭКГ сигнала на частотные составляющие спектра с использованием быстрого преобразования Фурье (БПФ) представлен на рис. 2. Рис. 2. Принцип разложения ЭКГ-сигнала с использованием быстрого преобразования Фурье (БПФ) Предпринимались попытки использования пространственного усреднения - когда усредняются потенциалы нескольких, отдаленных друг от друга пар электродов, а также анализ без усреднения ЭКГ сигнала (14, 15). Однако, несмотря на реальные преимущества (учет динамичности сигнала), из-за сложности достижения оптимального уровня соотношения сигнал/шум этот способ не получил широкого распространения. Данные различных методов неинвазивного выявления ППЖ приведены в результатах мультицентрового исследования (16). Для получения усредненного ЭКГ сигнала используются различные системы ЭКГ отведений, однако большая часть исследователей отдают предпочтение ортогональным отведениям (16, 17, 18). В большинстве существующих западных систем используют биполярные отведения с ортогональной схемой наложения электродов (рис. 3), а не корригированные ортогональные отведения по Франку (рис. 4), при использовании которых чаще отмечается больший уровень шума вследствие привнесения резисторами больших шумов. 10 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 11 Рис. 3. Схема наложения электродов с использованием биполярных ортогональных отведений Рис. 4. Схема наложения электродов по Франку Если для ранжирования используют кросскорреляционные программы, то предпочтительно определять коэффициент корреляции по показателям величин спада и подъема QRS. Для преобразования аналогового сигнала в цифровой используют АЦП, частота и разрядность которого должны быть не менее 1000 Гц и 12 бит соответственно. Рис. 5. Принципиальная схема работы системы электрокардиографии высокого разрешения В настоящее время существуют в достаточной степени обоснованные теоретически, проверенные в эксперименте и клинике предпосылки к использованию метода ЭКГ ВР. В 1991 году Комитетом экспертов, созданным при Европейской и Американской кардиологической ассоциации кардиологов, проведена работа по стандартизации метода ЭКГ ВР и предложен ряд рекомендаций по требованиям к техническим параметрам систем, их программному обеспечению, а также нормативным значениям анализируемых параметров, на основании которых дается заключение о наличии или отсутствии признаков поздних потенциалов желудочков. К недостаткам метода усреднения сигнала следует отнести вероятность привнесения ошибки вследствие «сглаживания» сигналов высокой частоты в случае их не периодичности, изменений продолжительности и формы от цикла к циклу, а также при преобразовании в модуль. Последующее применение фильтров может искажать сигнал, создавая дополнительный шум или скрадывая полезный сигнал. Отмечено, что для точного анализа сигналов посредством методов когерентного усреднения необходимо применение различных методов синхронизации суммируемых сигналов: двухуровневого метода, метода оценивания временной задержки на основе нормализованных интегралов и метода согласованной фильтрации. Помимо программных и технических проблем следует отметить и влияние реально существующих физиологических условий и наличие большого количества переменных 11 12 составляющих, влияющих на проведение в миокарде (ишемия, уровень катехоламинов и др.), изменения которых собственно в первую очередь влияют на показатели ЭКГ ВР и анализируются данным методом. Однако учет всех факторов представляет собой пока реально невыполнимую задачу. При временном анализе рассматриваются амплитудные характеристики частотного спектра во времени в высокочастотном диапазоне ЭКГ-сигнала. Для этого ЭКГ-сигнал обрабатывается с использованием цифровых фильтров устройств, преобразующих цифровые последовательности. В наиболее общем смысле цифровой фильтр представляет собой линейную инвариантную к сдвигу дискретную систему, которая реализуется на основе использования арифметического устройства с ограниченной точностью. Проектирование цифрового фильтра включает в себя три основных этапа: 1 - определение требуемых свойств системы; 2 - аппроксимацию этих требований на основе физически реализуемых дискретных систем; 3 - реализацию системы при использовании арифметики с ограниченной точностью. Цифровыми фильтрами, спроектированными каждый раз coответствующим образом, могут выполняться различные функции. Чаще всего применяются фильтры нижних частот, верхних частот, полосовые, режекторные. Применяются также многополосные цифровые фильтры и цифровые фильтры, выполняющие функции дифференциаторов и функции преобразования Гильберта. При выборе структуры фильтра учитывают требования к точности выполняемых операций и к конструктивной реализации фильтра. Точно воспроизвести частотную характеристику идеального фильтра не представляется возможным. Поэтому в каждом конкретном случае, задавая требуемую характеристику цифрового фильтра, сразу же оговаривают, какие в данном случае отклонения считаются допустимыми от характеристики идеального фильтра. Рис. 6. Принципиальная схема работы одно- и двунаправленных фильтров Для анализа частотного спектра ЭКГ сигнала и выделения высокочастотных составляющих при низкочастотной фильтрации исследователями применялись различные фильтры: 25, 40, 50, 100 Гц (20, 21). Наиболее часто используемыми для анализа ППЖ в настоящее время низкочастотными фильтрами являются 40 и 25 Гц. Фильтруются и высокочастотные компоненты фильтром 250 Гц. Однако эти фильтры сами могут создать дополнительный шум («звон фильтра»). Для их устранения или уменьшения применяются двунаправленные фильтры. Интерпретация 12 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 13 результатов считается корректной при остаточном шуме после фильтрации не выше 0.5 - 0.8 мкВ. Отмечено, что начало QRS лучше определять в нефильтрованном сигнале, который отображается при обычном усилении, так как потенциалы пучка Гиса в записях после фильтрации могут в ряде случаев ошибочно смещать начало QRS в сторону его уширения. Один из важных вопросов, который является общим для всех классических методов спектрального оценивания, связан с применением функции окна, которое используется для управления эффектами, обусловленными наличием боковых лепестков в спектральных оценках. Боковые лепестки преобразования окна, иногда называемые просачиванием, будут изменять амплитуды соседних спектральных пиков. Для проектирования фильтров используют различные типы окон. Они имеют важное значение и оказывают влияние на параметры частотного спектра при использования различных типов окон при выполнении частотного преобразования Фурье. Для ряда типовых окон заранее известны их частотные характеристики. Обычно частотная характеристика окна при графическом ее изображении имеет центральную часть - «главный лепесток», которым определяется почти вся энергия окна, и боковые части - несколько «боковых лепестков», амплитуда которых с увеличением частоты чаще всего быстро уменьшается. На рис. 7 показано, какой вид имеют характеристики быстрого преобразования Фурье для четырех наиболее часто используемых окон: прямоугольного, Хэннинга (Юлиуса фон Ханна), Хэмминга, Блэкмана Харриса. Из других окон, используемых изредка, отметим треугольное окно Бартлетта. Рис. 7. Частотные характеристики ряда типовых окон с дискретно-временной функцией Хэмминга, Хэннинга (Юлиуса фон Ханна), Блэкмана-Харриса и прямоугольного типа Наложение боковых лепестков от соседних спектральных периодов может привести к дополнительному смещению. Увеличение частоты отсчетов позволяет ослабить эффект наложения боковых лепестков. Из всех приведенных на рис. 7 окон самый узкий главный лепесток имеет частотную характеристику прямоугольного окна, но зато у него самый высокий уровень боковых лепестков. «Просачивание» приводит не только к появлению амплитудных ошибок в спектре дискретных сигналов, но может также маскировать присутствие слабых сигналов и препятствовать их 13 14 обнаружению. Ширина полосы частот главного лепестка позволяет судить о частотном разрешении. Очевидно, что снижение уровня боковых лепестков будет уменьшать смещение, однако это дается ценой расширения главного лепестка и приводит к ухудшению разрешения. Следовательно, должен выбираться какой-то компромисс между шириной главного лепестка и уровнем подавления боковых лепестков. Ширина полосы частот главного лепестка позволяет судить о частотном разрешении. Стратегия выбора окна диктуется компромиссом между смещением из-за помех в области близких и дальних боковых лепестков. Например, если достаточно сильные компоненты сигнала расположены вблизи и на отдалении от слабой компоненты сигнала, то следует выбирать окно с одинаковым уровнем боковых лепестков около главного лепестка, с тем чтобы обеспечить малое смещение (рис. 8, а). Если же имеется одна сильная компонента, удаленная от слабой компоненты сигнала, то следует выбирать окно с быстро спадающим уровнем боковых лепестков (рис. 8, б). В том случае, когда необходимо обеспечить высокое разрешение между очень близкими компонентами сигнала и удаленные компоненты отсутствуют, вполне приемлемо использование окна и с увеличивающимся уровнем боковых лепестков, но зато с очень узким главным лепестком (рис. 8, в). Традиционным показателем является ширина полосы на уровне половины мощности. Рис. 8. Стратегия выбора окна: а - окно со слабо изменяющимся уровнем боковых лепестков при наличии близкой и удаленной помех сравнимого уровня; б - окно с быстро спадающим уровнем боковых лепестков при наличии сильно удаленной помехи; в - нетрадиционное окно специальной формы с малыми ближними и возрастающими дальними боковыми лепестками при наличии очень близкой помехи (С.Л. Маргп-мл., 1990, с. 180) При проведении обследований следует помнить о ряде требований и методических особенностях: рекомендуется использовать электроды с хлорсеребряным покрытием; для уменьшения входного импеданса тщательно обезжиривать кожу пациента в местах наложения электродов; если для ранжирования используется кросскорреляционные программы, то необходимо выделять комплексы с коэффициентом корреляции не ниже 98%; величина снижения шума зависит от числа усредненных циклов, фонового уровня помех и характеристик используемых фильтров; уровень шума должен быть не более 1 мкВ при использовании 14 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 15 узкополосного фильтра с частотой пропускания 25 Гц и менее 0.7 мкВ при фильтре 40 Гц. Среди наиболее известных и распространенных в клинической практике коммерческих систем ЭКГ ВР можно перечислить ART-1200, MAC-1 и MAC-15, Hewlett Packard, Princeton-4202, LP-3000. Важно отметить, что все системы используют разные типы фильтров и имеют другие программно-технические особенности, что делает порой трудно сопоставимыми представляемые результаты. Так, по данным Tanigava N. и соавт. (22), которые анализировали методологические проблемы ЭКГ ВР, сравнение 4 систем (MAC 1, MAC 12, ART 101PC, FUKUDA VCM3000), показало, что при обследовании 163 больных признаки ППЖ при использовании MAC 1 выявлены в 14,1% случаев, МАС 15 - в 17,6%, ART 101PC - 20.0%, FUKUDA VCM3000 - 30,3%. Авторы не без оснований подчеркивают необходимость стандартизации используемых фильтров и отведений. Сходные данные и наличие различий при сравнении результатов различных систем ЭКГ ВР приводит в своем сообщении P. Macfarlane (18) (системы ART 1200 версия 4.0 и Siemens Megacart версия 3.0). Автор подчеркивает необходимость создания верифицированной и тестированной базы данных ЭКГ ВР (по аналогии с имеющейся базой стандартной ЭКГ), которая позволила бы тестировать имеющиеся технические средства и программное обеспечение. На рис. 9 и 10 приведены примеры итогового документа выдаваемого приборами HEWLETT PACKARD и DEL MAR AVIONICS. Рис. 9. Пример итогового документа прибора ЭКГ ВР фирмы HEWLET PACKARD Рис. 10. Пример итогового документа прибора ЭКГ ВР фирмы DEL MAR AVIONIKC Полученный электрокардиографический сигнал для диагностической оценки наличия ППЖ подвергается различным видам анализа: временному, спектральному анализу или спектрально-временному картированию, т.е. проводится обработка полученного усредненного ЭКГ 15 16 сигнала с использованием различных программных средств и методов анализа. 1.3. Временной анализ В основе метода регистрации ППЖ, так называемого «временного анализа» (time-domain) (метод Симсона), лежит усреднение ЭКГ сигнала трех ортогональных отведений X, Y, Z с последующей фильтрацией в частотном диапазоне 40250 Гц и последующим анализом в их векторной суммарной величине V(x^+y^+z^) параметров, на основании значений которых делается заключение о наличии или отсутствии признаков ППЖ. Для этого анализируют следуюшие количественные показатели: 1 - продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF), 2 продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40), 3 среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40). Эти традиционно используемые количественные параметры зависят от параметров выбранного низкочастотного фильтра. Важно еще раз отметить, что в различных системах при одном и том же низкочастотном фильтре количественные критерии патологичности указанных параметров имеют отличия (28). Это обусловлено использованием различных систем регистраций ЭКГ ВР, программных средств усреднения и фильтрации ЭКГ сигнала и особенностями контингента обследуемых лиц. Как уже отмечалось, в настоящее время существуют принятые рекомендации параметров временного анализа, которые разграничивают область нормальных значений и электрокардиографический сигнал с признаками ППЖ (19) (табл. 1). Таблица1 Параметры,разграничивающие область нормальных значений ЭКГ ВР и признаки ППЖ при использовании частотных фильтров 25 и 40 Гц Показатель Поздние потенциалы желудочков есть, если длительность фильтрованного сигнала QRS (Tot QRSF) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс (RMS40) продолжительность низкоамплитудных сигналов в 16 Используемый частотный фильтр 25 Гц 40 Гц > 120 мс >114 мс < 25 мкВ < 20 мкВ Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 конце комплекса QRS (LAS40) > 40 мс 17 > 38 мc По данным большинства исследователей для фильтра 40250 Гц, который используется наиболее часто, параметры TotQRSF > 110-120 мс, LAS40 > 38-40 мс и RMS40 < 16-20 мкВ считаются патологичными (28). Как правило, наличие двух или трех из этих критериев свидетельствует о наличии ППЖ, выход за нормальный диапазон сразу трех параметров улучшает предсказывающую ценность этого теста. Критерии оценки ЭКГ ВР по данным холтеровского мониторирования окончательно в настоящее время еще не установлены, хотя ряд рекомендаций представлен в опубликованных данных. Так, по данным Gomes J. и соавт., полученные при обследовании 20 здоровых лиц с использованием прибора Hewlett Packard модель 5600A значения RMS40 колебались от 14 до 81 мкВ, длительность фильтрованного сигнала QRS комплекса - от 76 до 103 мс (23). Нами на протяжении многих лет разрабатываются программы ЭКГ ВР, которые в настоящее время включают в себя усреднение по R и P зубцам, анализ усредненного сигнала с оценкой параметров поздних потенциалов желудочков и поздних потенциалов предсердий, спектральный анализ и спектрально-временное картирование. Для регистрации ЭКГ ВР использовали ЭКГ сигнал трех ортогональных X, Y, Z отведений по Франку. Для снижения кожно-гальванического сопротивления использовали электроды с серебряным покрытием, кожу под ними тщательно обрабатывали раствором спирта. Программные средства выполнены таким образом, что обеспечивалась обработка одного файла различными диагностическими программами (рис. 11). Рис. 11. Экранное отображение начального этапа работы нашей программы ЭКГ ВР На первом этапе проводится ввод ЭКГ сигнала произвольной длительности, задаваемой исследователем (в среднем 4-6 минут), и формируется первичный файл неусредненной ЭКГ. Позже проводится процедура усреднения по R-зубцу (R-триггерный режим) или Р-зубцу (Ртриггерный режим). На рис. 12 представлен пример экранного отображения работы программы в режиме усреднения по R зубцу. 17 18 Рис. 12. Экранное представление одного из начальных этапов работы программы - режим усреднения по R зубцу. В левой верхней части - три ортогональные отведения (X, Y, Z), ниже - отображение режима усреднения (R), количество усредненных циклов, текущий при данном количестве усредненных циклов шум, левее коэффициенты корреляции выбранных кардиоциклов относительно репрезентативного Автоматически выбирается представительный комплекс и производится ранжирование последующих комплексов (QRS комплекс или Р зубец), идентичных выбранному. Усреднению подвергаются комплексы с коэффициентом корреляции 0.98-0.99, что позволяло надежно исключать из анализа экстрасистолы и комплексы с шумовыми помехами. Коэффициент корреляции может устанавливаться и произвольно. Как правило, для достижения оптимального снижения уровня шума (до 0.8-0.3 мкВ) требуется усреднение 200-300 кардиоциклов. Усредненные сигналы X, Y, Z отведений записываются в виде файлов в базу данных для последующего анализа с использованием других программ. В наших программах дополнительно рассчитываются показатели значения общей спектральной плотности всего фильтрованного комплекса QRS TotRMSQRS. На следующем рисунке представлен пример итогового документа анализа ППЖ в модуле комплекса QRS (рис. 13.1 ) и отдельно взятых отведениях (13.2) Рис. 13.1. Графическое и табличное представление результатов обработки усредненного сигнала ЭКГ трех ортогональных отведений: А - полученный усредненный и усиленный сигнал комплекса QRS, Б фильтрованный сигнал, С - графическое и табличное представление параметров спектра и поздних потенциалов желудочков: длительность фильтрованного комплекса QRS (Total QRS), длительность терминальной части на уровне 40 uV (Under 40 uV), значения амплитуды последних 40 м/сек (Last 40 ms) Рис. 13.2. Пример итогового документа анализа поздних потенциалов желудочков в отдельных отведениях (X, Y, X), а также в модуле 18 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 19 Однако, как уже отмечалось, в научной литературе активно обсуждаются как существующие идеологические проблемы самого метода, так и проблемы различий получаемых результатов, обусловленных отличием программного обеспечения и технических решений коммерческих систем. С целью анализа разработанного нами и широко используемого в России программного обеспечения проведено сравнение с программой фирмы Arrhythmia Resurch Tecnology (ART-1200, USA), которая нашла наибольшее распространение в США и Европе. Для этого сформирована база данных ЭКГ ВР, включающая 541 больного с различной патологией, в том числе с угрожающими жизни аритмиями. Все файлы, записанные на нашей системе (QRSCard), трансформированы в формат ART-1200 и проведено сравнение полученных параметров, используемых для анализа ППЖ. Количество больных с признаками ППЖ в данной выборке составило 116 человек. При этом значения чувствительности и специфичности выявления больных с признаками ППЖ для нашей системы относительно ART-1200 составили: ART-1200 в автоматическом режиме анализа (без коррекции маркером выделяемых границ вручную) - QRSCard при автоматическом анализе 81 и 92% соответственно, ART-1200 с ручной коррекцией границ - QRSCard c ручной коррекцией 70 и 93% соответственно. Анализ сравнения показателей ППЖ при использовании системы ART-1200 и QRSCard выявил высокое совпадение средних значений ППЖ (96%). Средние значения расчета в программе QRSCard при автоматическом режиме составили : Tot QRSF- 106+/-19 мс, Under40 - 38+/-17 мс, LAS40 - 24+/-16 мкВ, в программе ART-1200: 107+/-14 мс, 42+/-26 мс и 24+/-20 мкВ соответственно. Исследование большого массива данных, а также известный факт влияния минимального изменения длительности фильтрованного сигнала QRS комплекса на амплитудные параметры терминальной части и «легкое» смещение результатов из области «нормы» в область «патологии» привели нас к выводу о целесообразности разделения получаемых результатов не только по принципу «да/нет», но и введения промежуточной градации «возможно наличие ППЖ». Данный вероятностный принцип давно и успешно используется в стандартной электрокардиографии. Полученные нами результаты позволяют выделить следующие диапазоны и градации значений признаков ППЖ. Таблица2 19 20 Значения показателей ЭКГ ВР, разграничивающие области их абсолютных значений, определяющих наличие признаков ППЖ (есть, возможно наличие, нет) Показатель Tot QRSF, мс П р и з н а к и ППЖ есть возможно нет наличие > 113 - 125 < 112 1 2 6 Under 40, мс Last 40, мкВ > 43 < 13 37 - 42 14 - 21 < 36 > 22 Как нам представляется, данный вероятностный принцип построения заключения позволяет более корректно охарактеризовать имеющиеся изменения параметров ППЖ с учетом особенностей метода ЭКГ ВР, избежать ошибок при наличии пограничных значений. 1.4. Спектральный анализ и спектрально-временное картирование (спектрокардиография) При спектральном анализе (fequency-domain) оцениваются изменения амплитудно-частотных характеристик определенного участка кардиосигнала. Наиболее часто для спектрального анализа используют метод БПФ, с помощью которого сигнал можно разложить на составляющие его колебания различной частоты и амплитуды. Основное требование при использовании БПФ - сигнал должен быть периодическим и непрерывным. Для удовлетворения этого условия применяют функцию «окна»: выделяют интервал ЭКГ сигнала (конечная часть комплекса QRS и начало сегмента ST), в котором при временном анализе определяют признаки ППЖ. Одновременно допускается, что это выбранное «окно» ЭКГ-сигнала постоянно повторяется без прерывания другими зубцами (Р,T), комплекс QRS и изоэлектрическим интервалом Т-Р (24, 25, 26). Выбор длины времени «окна» является компромиссом между точностью локализации искомого низко амплитудного сигнала в пределах комплекса QRS (что означает выбор короткого периода) и сохранением спектрального разрешения (способности различать спектральные составляющие двух сигналов и более), так как с уменьшением ширины «окна» ухудшается спектральное разрешение, т.е. одно требует большей длины анализируемого сегмента, а втрое - коротких сегментов. Спектральная плотность мощности в этом интервале вычисляется по интегральным полосам частот, проводится анализ их значений и соотношений (доля высоких и низких частот). 20 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 21 Эффект среднего значения интервала ЭКГ (влияние прямых электрических компонентов) на спектр минимален в частотах выше 10 Гц при анализе интервала длиной около 150 мс. На точность измерения энергии в выбранном диапазоне частот влияет явление спектральной «утечки». Энергия исследуемой частотной полосы «утекает» частично в смежные частоты, тем самым уменьшая точность ее измерения. «Утечка» происходит из-за того, что вопреки требованию БФА к сигналу быть непрерывным, анализу подвергается лишь «временное окно» (т.е. часть комплекса QRS). По степени улучшения динамического диапазона функции «окна» располагаются в следующем порядке: Блэкмана-Харриса, Хэмминга, Хэннинга, прямоугольное «окно». Спектральное разрешение зависит от функции «окна» в обратно указанном выше порядке. Спорным остается вопрос о необходимости исключения влияния постоянных электрических составляющих (ПЭС) в сигнале ЭКГ. Среднее значение ПЭС сегмента ST нарушает спектр при обработке функцией «окна», так как в большинстве случаев сегмент ST имеет амплитуду отнюдь не нулевого значения. Из-за линейности БПФ эта амплитуда будет определять не нулевое значение для частотных составляющих около 0 Гц, что оказывает влияние на результаты спектрального анализа. Иногда такая амплитуда настолько велика, что перекрывает другие компоненты ЭКГ сигнала. Одни исследователи этот фактор не учитывали, другие для устранения этой погрешности БПФ при анализе ППЖ исключали среднюю амплитуду обработанного «окном» сигнала ЭКГ. Однако при этом терялись характерные для сегмента ST изменения (смещение от изоэлектрической линии). Это вынудило некоторых исследователей полностью не устранять вклад ПЭС, а свести их влияние к минимуму, т.е. исключить частоты ниже 10 Гц. Влияние среднего значения интервала ЭКГ на спектр является минимальным при частотах более 10 Гц в случае анализа интервала продолжительностью около 150 мс. Таким образом, метод БПФ, дающий возможность оценивать энергию спектра частотных составляющих ЭКГ сигнала, имеет ряд недостатков: 1 - наличие cпектральной «утечки» при анализе коротких интервалов и как следствие этого необходимость использования математических функций «окон», которые сами ослабляют сигнал в интересущей частной области; 2 - чувствительность БПФ к изменению длины анализируемого сегмента; 3 - обратная связь между частотным и временным разрешением, из-за которой возникает трудность точной локализации ППЖ; 4 функция БПФ предполагает устойчивость частотных 21 22 составляющих исследуемого сигнала, что в действительности не совсем так. В тоже время этот подход позволяет решить проблемы, возникающие при использовании метода временного анализа (метод Симсона): на его результаты не влияют нарушения проведения по ножкам пучка Гиса, локализация инфаркта миокарда. Кроме того, метод не требует применения фильтров. Спектрально-временное картирование (СВК), или спектральное картирование множественных сегментов, одним из первых применил Haberl (27). Принцип метода заключается в вычислении спектра движущегося во временной оси «окна» в конечной части QRS и сегменте ST. По результатам расчетов строится трехмерный график частоты, времени и амплитуды. Вычисляется спектральная энергия при проведении БПФ 25 сегментов длиной 80 мс, смещенных на 3 мс друг от друга. В ранних работах по данной методике первый сегмент начинался на 52-й мс после окончания QRS, а последний - в 20 мс до него. Определялась степень корреляции между значениями частотного спектра 2-25 и первого сегмента. Коэффициенты корреляции указывали на степень схожести спектральных карт: нулевой коэффициент - две карты не похожи, единица - при идентичности карт. Вычислялся фактор нормальности (ФН) - соотношение между средним значением коэффициентов корреляции пяти последних сегментов и остальных, выраженное в процентах. Критерием наличия ППЖ являлось низкое значение ФН (менее 30%) в любом из X, Y, Z и в векторно суммированном отведениях. Важным достоинством метода является возможность выделения сигналов ППЖ от шумовых по их типичной спектральной картине. Следовательно, при использовании этого метода имеется вероятность выявления ППЖ даже в единичных сердечных сокращениях. Клинические исследования по выявлению больных с желудочковыми тахиаритмиями с использованием СВК показали хорошие результаты (27), в том числе у больных с нарушениями внутрижелудочкового проведения. Однако, по данным разных авторов, показатели чувствительности и специфичности колеблются в широких пределах (от 25-75% и 60-89%) у больных с постинфарктным кардиосклерозом без нарушений внутрижелудочкового проведения (27, 28). У больных с нарушением внутрижелудочкового проведения метод СВК был более чувствительным (93%), но менее специфичным (16%). В последующем при СВК была использована авторегрессионная модель - метод адаптивного определения частот. В основе метода лежит оценка спектральной мощности путем выявления автокорреляционных коэффици- 22 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 23 ентов временного сигнала. Спорным вопросом при использовании авторегрессионных моделей является определение оптимального количества коэффициентов, необходимого для адекватной оценки спектра. Если количество коэффициентов будет слишком мало, некоторые компоненты сигнала могут остаться вне анализа. Если оно будет слишком большим - появляются артефактные пики. Оптимальное количество коэффициентов выбирается субъективно, произвольно. Так же как и при СВК с использованием БПФ, вычисляется фактор нормальности, но уже путем деления не средних коэффициентов корреляции сегментов внутри комплекса QRS и сегмента ST, а абсолютной спектральной энергии указанных сегментов. Предполагается, что метод не требует использования математической функции «окна», имеет минимум спектральной «утечки», частотное разрешение высокое даже при таком коротком сегменте, как 25 мс. Метод позволяет точно определить локализацию ППЖ во временном интервале ЭКГ. К недостаткам метода следует отнести возможность влияния различных стационарных шумов. Другой метод выявления признаков ППЖ - это спектрально-турбулентный анализ (СТА), который базируется на данных БПФ электрокардиографического сигнала между точками, расположенными за 25 мс до конца QRS и 125 мс после. Оценивают частично перекрывающиеся сегменты длительностью 24 мс, которые обрабатываются с шагом 2 мс. Далее анализируют 4 параметра: корреляцию между сегментами, стандартное отклонение, отношение корреляции небольших сегментов и спектральную энтропию. Оценивают балы от 0 до 4, патологией при СТА считается оценка от 3 до 4. Пример работы СТА, который используется в программном обеспечении фирмы Del Mar Avionics, приведен на рис. 14, а (норма) и 14, б (патология). Рис. 14: а - фрагмент итогового документа с представлением спектрально-турбулентного анализа в трех отдельных отведениях (X, Y, Z), а также в модуле (спектрокардиограмма) у здорового пациента. Используется окно Blackman-Harris; б - то же у больного с перенесенным инфарктом миокарда В нашей программе, написанной В.В. Ковтун, применен метод СВК, основанный на использовании множественных 23 24 узкополосных фильтров. Программа позволяет проводить спектральный анализ различных участков кардиоцикла (зубцы P и T, комплекс QRS) с выделением временных, амплитудных и частотных характеристик любого выбранного в нем интервала. Одновременно анализируются показатели общей спектральной плотности, интегральной спектральной плотности любого исследуемого участка. Применение этой программы позволяет детально анализировать амплитудные, частотные и временные характеристики спектра исследуемого фрагмента ЭКГ сигнала. На основании полученных результатов строится двухмерный и трехмерный график частоты, времени и амплитуды частотных составляющих ЭКГ сигнала, который в общем виде представлен на рис. 15, а и 15, б. Рис. 15. Двухмерное представление спектрально-временной карты с паттернами распределения выделенных максимумов по частоте и по времени. Вверху: N - номер выделенного экстремума; А - амплитуда, мкВ; Т - время от начала зубца Q, мс; F - частота выделенного пика, Гц; в правом верхнем углу - пример измерения в любой точке с помощью горизонтальных и вертикальных маркеров; 2, 3 выделенные частотные максимумы в области зубца S; Б - трехмерное представление спектрально-временной карты, построенной в диапазоне 40-250 Гц; 2, 3 - вцыделенные частотные максимумы в области зубца S С помощью данного метода определяли следующие амплитудно-частотные характеристики спектра зубцов Р или Т, комплекса QRS: 1 - общую спектральную плотность ОСП; 2 - содержание в ней высокочастотных - свыше 20 Гц (ВЧ) и низкочастотных - менее 20 Гц (НЧ) составляющих ЭКГ сигнала (или 40 Гц - как точка разделения); 3 отношение НЧ/ВЧ. Выделяли 3 частотных диапазона: до 20 Гц, 20-70 Гц; свыше 70 Гц; в них оценивали амплитудные (А1, A2, A3), временные (Т1, T2, T3) и частотные параметры максимального пика (экстремума) (рис. 16). Рис. 16. Графическое и табличное представление одного из вариантов работы программы спектрально-временного картирования; а, б - трех- и двумерное представление амплитуд частот анализируемого фрагмента, параметры времени (от начала выделенного участка, мс), частоты (Гц) и амплитуды (мкВ) на месте 24 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 25 пересечения вертикального и горизонтального маркера; с амплитудные параметры спектра (общей спектральной плотности, высоких и низких частот); d - паспортные данные На рис. 16 в правой верхней части представлены показатели ОСП, ВЧ и НЧ составляющих (с разграничением по 40 Гц); в левой части - двух- и трехмерное представление полученных амплитудных характеристик частного спектра QRS комплекса с разверткой по времени. С помощью дополнительных функций в построенных спектрально-временных картах выполнялось автоматическое выделение локальных максимумов и графическое отображение распределения (паттернов) имеющихся максимумов (экстремумов) по частоте (F-режим) и по времени (Т-режим). Имелась также возможность последующей суммации сформированных карт распределения частотных экстремумов и их паттернов с целью выявления наибольшей встречаемости на протяжении QRS комплекса или Р зубца, а также распределение по диапазонам частот. Возможности использования частотно-временного анализа с использованием модификации преобразования Wigner (имеющего определенные преимущества при анализе нестационарных процессов) при анализе комплекса QRS представлены в работе Novak P. и соавт. (29). Авторы приводят данные обследования 11 здоровых лиц и 30 больных после перенесенного инфаркта миокарда. На рис.17 и 18 представлены типичные спектрально-временные карты у больного после перенесенного инфаркта миокарда с признаками ППЖ (рис. 17) и без признаков ППЖ (рис. 18) по данным традиционного временного анализа (метод Симсона). Авторы подчеркивают, что высокочастотные составляющие в комплексе QRS прослеживаются не только в конце (последние 40 мс), а на протяжении всего QRS комплекса и в целом вся частотно-волновая структура имеет очевидные и существенные отличия. Рис. 17. Частотно-временной анализ с использованием модификации преобразования Wigner у больного с острым инфарктом миокарда и без признаков ППЖ (В и С), А - временной анализ по Симсону (по P. Novak) Рис. 18. Частотно-временной анализ с использованием модификации преобразования Wigner у больного с острым инфарктом миокарда и признаками ППЖ по методу Симсона (С) (по P. Novak) 25 26 В последние годы большое число работ посвящено использованию нового метода обработки ЭКГ сигнала и представления амплитудно-частотных составляющих QRS комплекса с оценкой поздних потенциалов желудочков, так называемого «wavelet transform» (пакета фильтров для частотно-волнового преобразования). Наиболее часто использующимся видом «wavelet» преобразования является «Morlet’s wavelet», которая представляет собой новую концепцию «wavelеt» корреляционных функций. Данное направление работ представляется чрезвычайно интересным с учетом уже имеющихся данных о негомогенной деполяризации. Об этом свидетельствует наличие нарушений не только конечной части QRS комплекса, проявляющееся наличием ППЖ, но и более сложных нарушений хода волны возбуждения в начале и середине QRS комплекса. Этот метод имеет преимущества для выделения нестационарных характеристик изучаемого сигнала, что вероятно необходимо для исследования частотно-волновых составляющих кардиоцикла и отдельных его участков, в том числе без усреднения сигнала (30). Как правило, анализу подвергается область от 40 до 100 Гц во временном интервале 25 мс до начала и 25 мс после окончания QRS комплекса. В ряде случаев используется мультипараметрический алгоритм, основанный на когерентном выявлении ряда локальных максимумов wavelet преобразования. Тестируются 7 основных последовательностей «wavelet» - Morlet’s wavelet и 6 первых производных. Первая производная чаще дает неинформативный результат, но все последующие могут быть классифицированы. На рис. 19 и 20 представлены результаты анализа с использованием «wavelet» преобразования у здорового испытуемого и больного после перенесенного инфаркта миокарда По данным Reinhardt и соавт., которые проанализировали результаты 769 случаев у больных, перенесших инфаркт миокарда, комбинация «wavelet» корреляционной функции и параметров ППЖ при временном анализе повысила общую предсказывающую ценность с 52 до 72% при ИМ нижней локализации и с 64 до 76% при ИМ передней локализации (31). Рис. 19. Представление результатов анализа с использованием пакета специальных фильтров для частотно-волнового 26 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 27 преобразования (wavelet transform): а - у здорового человека; б - у больного с желудочковой тахикардией (по O. Meste, 1994) Рис. 20. Представление результатов анализа с использованием пакета специальных фильтров для частотно-волнового преобразования (wavelet transform) в двух- и трехмерном представлении: а - у здорового человека; б - у больного с желудочковой тахикардией (по O. Meste, 1994) 1.5. Воспроизводимость различных методов анализа ППЖ Одной из характеристик любого диагностического метода, определяющей его ценность, является воспроизводимость полученных при его использовании результатов. Какова же воспроизводимость методов анализа ППЖ и какие факторы влияют на нее? Интерес к изучению данной характеристики ЭКГ ВР диктуется также необходимостью использования этого метода для исследования эффекта антиаритмических медикаментозных и хирургических вмешательств на ППЖ, т.е. необходимо точно знать: изменения ППЖ происходят под воздействием этих вмешательств или в силу собственной вариабельности параметров ЭКГ ВР. Предполагается, что воспроизводимость метода ЭКГ ВР, в первую очередь, зависит от технической стороны метода, включающей позиции электродов, уровень регистрируемого шума, нестабильность триггера, устойчивое и корректное определение начала и конца комплекса QRS (32). Визуальный анализ, использованный в ранних исследованиях, казалось, сделал метод субъективным. Он зависел от выбранных критериев определения начала и конца QRS, от опыта исследователя. Однако изучение воспроизводимости параметров ППЖ в коротком и длинном промежутке времени, а также сравнение результатов, полученных различными исследователями, показало их высокую корреляцию. Dennis и др. (33) у 8 больных без пароксизмов ЖТ в анамнезе получили устойчивое отсутствие ППЖ, а у 11 из 12 больных с ЖТ - воспроизводимое наличие ППЖ. Однако у 3 больных с положительным тестом на ППЖ отмечались выраженные изменения времени желудочковой активации (до 20 мс). Анализ результатов автоматизированных алгоритмов также показывает высокую воспроизводимость параметров временного анализа ЭКГ ВР. Borbola и др. (34) у 60 больных ИБС с артериальной гипертензией получили коэффициенты корреляции для TotQRSF и LAS40 r1 = 0.99 и r2 = 0.97 соответственно в недельном промежутке времени между обследованиями. 27 28 Степень корреляции снижалась до r = 0.96 и r = 0.93 при увеличении уровня шума от < 0.8 мкВ до 0.8 - 1.4 мкВ. Vatterott P. и соавт. (35) установили корреляцию вариабельности TotQRSF с вариацией уровня шума при последовательных регистрациях. Для получения воспроизводимых результатов уровень шума в повторных ЭКГ ВР должен быть одинаковым. Сходные данные с рекомендацией обязательного учета уровня шума при сравнении получаемых результатов приводит в своем сообщении Christiansen E и соавт. (36). По данным авторов, при обследовании 188 больных с 15-минутным интервалом с усреднением до уровня шума 0.2 мкВ при первой и 0.4 мкВ при второй записи установлено увеличение длительности фильтрованного сигнала на 12+/-14 мс, значений LAS40 на 10+/-10 мс и снижение RMS40 на 19+/-22 мкВ. Значения RMS40 варьируют значительно в течение нескольких дней до 13 мкВ (r = 0.83). Отмечено ухудшение во времени корреляции RMS40 (через 2 часа r = 0.92; через 24 часа r = = 0.68 и через 1 неделю r = 0.64). Временные параметры ЭКГ ВР лучше воспроизводимы при низкочастотном фильтре 40 Гц по сравнению с 25 Гц (37). Спектральные методы идентификации ППЖ отличаются более низкой воспроизводимостью. Во всех исследованиях значения воспроизводимости как диагностических заключений, так и числовых значений спектральновременного картирования были хуже, чем временного анализа (38). А метод спектрального анализа и спектральнотурбулентного анализа занимали промежуточное положение по изменчивости числовых значений (39). Чем объяснить плохую воспроизводимость показателей спектральных методов и особенно спектрально-временного картирования? Можно предположить нескольких причин. Первая - это трудность корректного определения конца комплекса QRS, что часто представляет собой трудную задачу при автоматическом компьютерном анализе ЭКГ. Замечено, что небольшие сдвиги в локализации начального сегмента вызывали изменения фактора нормальности от нормального к патологическому или наоборот. Вторая отсутствие учета вклада прямых электрических составляющих ЭКГ при анализе определенных ее интервалов. Третья возможное влияние уровня шума на показатели спектрального анализа и СВК, хотя изначально предполагалась меньшая зависимость этих методов от уровня шума. Данный вопрос требует отдельного изучения. Другим фактором, влияние которого невозможно проследить при усреднении последовательных кардиоциклов, является, возможно, неустойчивый характер сигнала 28 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 29 ППЖ. Так, El-Sherif и др., используя низкошумовые электрокардиограммы, наблюдали варьирование низкоамплитудных потенциалов в конце комплекса QRS по типу блокады Венкебаха (40). Воспроизводимость методов ЭКГ ВР при повторных исследованиях в коротком (5-10 минут) и длительном промежутке (7-10 дней) была проведена в наших исследованиях совместно с Б.Б. Куламбаевым и А.С. Cметневым. Для исследования воспроизводимости методов анализа ППЖ проводили повторные регистрации ЭКГ ВР у 53 человек (среди них 26 человек с желудочковыми аритмиями). На этот предмет были исследованы два метода анализа ППЖ: временной анализ (ВА) и спектрально временное картирование (СВК) с вычислением фактора нормальности (ФН). У 12 из 52 человек выявлены признаки ППЖ методом временного анализа. При повторной регистрации через 5-10 минут еще у одного больного появились признаки ППЖ, а у 2 пациентов выявленные при первом обследовании ППЖ не обнаружены. Другими словами, в 94% случаев при повторном исследовании получены конкордантные результаты. Кроме воспроизводимости диагностических заключений, анализировалась динамика изменений абсолютных значений показателей, результаты которых представлены в табл. 3. Таблица 3 Ближайшая воспроизводимость параметров временного анализа Значимых изменений параметров ВА не отмечено. Коэффициенты корреляции Пирсона были высоко достоверны для всех параметров. Для анализа уровня шума на воспроизводимость методов проводили анализ раздельно для уровня шума < 0.5 мкВ и > 0.5 мкВ. При этом отмечалась тенденция к ухудшению воспроизводимости при уровне шума 0.5-1.0 мкВ. На исходной ЭКГ ВР при СВК (фактор нор-мальности) у 8 больных имелись признаки ППЖ. Через 10 минут у 3 из них значения ФН повысились (нормализовались) и у 2 появились признаки ППЖ. Анализ количественных значений ФН по отведениям показал значительную их вариацию. Коэффициенты корреляции ФН в отведениях X, Z и модуль в двух последовательных исследованиях были примерно одинаковыми (r = 0.74; 0.78; 0,70 соответственно). Наиболее низкая воспроизводимость 29 30 ФН отмечена в отведении Y. Результаты анализа отдаленной воспроизводимости (табл. 4 ) также не выявили значимых различий между средними значениями повторных исследований и наличие высоких коэффициентов корреляции (r=0.88-0.95, P < 0.0001). Таблица 4 Анализ отдаленной воспроизводимости показателей ЭКГ ВР Показатель Tot QRS, мс LAS40, мс RMS40, мкВ ФН Отв. Х, % Отв. Y, % Отв. Z, % Модуль, % Первая Повторная регистрация регистрация (через неделю) 95+/-18 89+/-15 43+/-25 42+/-22 24+/-29 21+/-23 80+/-29 77+/-20 80+/-20 86+/-25 84+/-20 72+/-16 86+/-14 89+/-11 0.88 0.95 0.95 Коэффициент корреляции Пирсона 0.0002 0.0003 0.0001 0.57 0.63 0.42 0.72 0.03 0.01 0.01 0.004 Р Cледует упомянуть, что алгоритм определения окончания комплекса QRS предполагает 2-кратное превышение амплитуды «полезного» ЭКГ сигнала над уровнем шума в сегменте S-T. В связи с этим очевидно, что небольшое изменение уровня шума при повторной регистрации могло привести к сдвигу конца QRS в ту или иную сторону и соответственно к вариациям параметров ЭКГ ВР. Однако не всегда колебания уровня шума объясняли плохую воспроизводимость. Как показало исследование воспроизводимости данных временного анализа и ФН у больных с желудочковыми аритмиями и ППЖ (+) и без признаков ППЖ (-), средний коэффициент корреляции параметров ВА при повторной регистрации в группе с наличием ППЖ имел значение r = 0.90, в группе без ППЖ 0.98 (P < 0.01) (табл. 5). Таблица 5 Воспроизводимость данных временного анализа и ФН в группах больных с и без признаков ППЖ ППЖ (+) ППЖ (-) Показатель BA: TotQRS, мс LAS40, мс RMS40, мкВ CBK 30 X Y Z r P r 0.96 0.92 0.82 0.0001 0.0001 0.0001 0.83 0.67 0.74 0.0001 0.0005 0.0001 0 . 9 9 0.99 0.96 0.76 0.69 0.75 P 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.009 0.0003 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 Модуль 0.83 0.0001 0.73 31 0.0005 1.6. Модификация отведений в системах ЭКГ ВР Заслуживают внимания предпринятые попытки модификации метода ЭКГ ВР, направленные на прицельную топическую диагностику локализации ППЖ. Так, Ohe Т. и соавт. (41) регистрировали 3 биполярных и усиленных отведения с локализацией электродов V1, V5 и V6R (рис. 20). Обследованы 19 больных с устойчивой ЖТ, позд-ние потенциалы верифицированы при электрофизиологическом ис-следовании. У 10 больных выявлены ПП правого желудочка (1-я группа) и 9 больных левого желудочка (2-я группа). При анализе показателей сигнал усредненной ЭКГ после фильтрации у больных 1-й группы средние значения амплитуды ПП в отведении a V1 сос-тавили 5.1+/-2.5 мкВ, в отведении aV5 - 3.7+/-1.8 мкВ. Во 2-й группе в отведении aV1 - 4.0+/-3.0 мкВ, в отведении aV5 - 5.7+/-3.2 мкВ. Atwood и соавт. (42) исследовали ППЖ, располагая положительные электроды биполярных отведений в 5,6 и 7 межреберьях по передне-аксилярной, а затем по среднеаксилярной линиям (рис. 21, а, б). Авторы показали, что в отведениях при регистрации над левым желудочком имеет место тенденция к большим отклонениям по сравнению с ортогональной схемой наложения электродов. Рис. 21: а - модификация метода ЭКГ ВР для топической диагностики ППЖ локализованных над областью правого и левого желудочков (T. Ohe, 1989); б- модификация исследования ППЖ с локализацией электродов над областью левого желудочка (J. Artwood, 1988) 1.7. Влияние антиаритмической терапии на ППЖ Если успешное хирургическое лечение устойчивой ЖТ с использованием эндокардиальной резекции аритмогенного участка ассоциировалось с исчезновением ППЖ (43), то связь эффективности ААП и изменений ЭКГ ВР менее определенная. El-Sherif и соавт. (44) в эксперименте на собаках показали, что лидокаин, оказывая антиаритмический эффект, не устраняет фрагментированные сигналы замедления проведения. Впоследствии Patterson E. и соавт. (45) тоже не могли по изменениям характеристик ППЖ или эпикардиальных электрограмм 31 32 предсказать эффект ААП. В этих исследованиях выявлена избирательность действия ААП в зоне патологического проведения. В клинических исследованиях также не удалось найти положительной корреляции между вызванными ААП изменениями параметров временного анализа ЭКГ ВР и их эффективностью. В отличие от экспериментальных исследований данные об относительной избирательности действия ААП на ППЖ противоречивы. По данным Freedman (44), ААП больше удлиняли продолжительность низкоамплитудных сигналов, чем всего комплекса QRS. В то время как Greenspon и соавт. (47) при анализе эффекта ААП I класса получили удлинение и ППЖ, и всего комплекса QRS в одинаковой степени. В литературе мало работ, касающихся оценки влияния антиаритмических препаратов (ААП) на спектральные параметры ЭКГ ВР. Cain и сотр. (48) исследовали эффект ААП у 14 больных с устойчивой ЖТ. Соотношение высокочастотных компонентов (20 - 50 Hz) конечной части комплекса QRS к низкочастотным уменьшилось в 8 из 10 случаев антиаритмического эффекта и лишь в 1 из 10 неэффективности. Freedman R. и сотр. (49), изучая эффект ряда антиаритмических препаратов (хинидин, прокаинамид, имипрамин, мексилетин, пропафенон, соталол), нашли, что эти лекарства уменьшают долю высоких частот в середине комплекса QRS и наоборот повышают их вклад в конечной части QRS и сегменте ST. Последнее коррелировало с удлинением продолжительности фильтрованного комплекса QRS. Однако они не проводили параллелей между этими изменениями и эффективностью указанных лекарств. Другие исследователи, по итогам предварительных данных, сообщали, что ААП I, II и III классов вызывают изменения параметров спектрального анализа, не имеющих значения для предсказания индукции ЖТ во время внутрисердечного электрофизиологического исследования (50). Анализ воздействия пропафенона на показатели временного анализа и частотного спектра зубца Р у больных с пароксизмом фибрилляции предсердий, по данным Telichowski F. (51), не выявил достоверного влияния на анализируемые показатели. В то же время использование низких доз соталола вызывало снижение частотных составляющих зубца Р и не изменяло его длительность (52). Выявлено влияние витаминов С и Е на показатели СУ ЭКГ, которые использовались как антиоксидантый и дозозависимый эффект изменения показателей временного анализа. Изучался эффект и нового антиаритмического препарата боннекор. Данные спектрально-временного анализа у 24 больных показали тенденцию к уменьшению 32 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 33 общей спектральной плотности комплекса QRS в конце недельного приема боннекора, но корреляции между эффективностью препарата и изменениями параметров спектрально-временного анализа не было найдено. Большая часть исследователей считает, что незначительные изменения параметров ППЖ под влиянием антиаритмических препаратов не имеют значения в предсказании эффективности лечения. Heisel A. и соавт приводят данные эффекта реперфузии после тромболизиса на показатели ЭКГ ВР - в случае успешной тромболитической терапии частота выявления ППЖ в отдаленном постинфарктном периоде снижается с 39 до 14% (p<0.05) (53). Влияние лечения антиаритмическими препаратами на параметры ППП в настоящее время начинает прицельно изучаться. Имеются лишь единичные сообщения, увеличивается продолжительность зубца Р на фоне проводимой терапии у больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий. После отмены препаратов наблюдалась регрессия имевших место изменений. Chauvin и соавт. провели анализ воздействия амиодарона на у 46 больных с ПМА на показатели ЭКГ ВР и также не пришли к однозначному результату о возможности оценки антиаритмической терапии (54). Важные данные о влиянии сердечно-сосудистых препаратов на параметры временного и спектральновременного анализа получены при использовании в группе условно здоровых молодых лиц. Исследование проводилось после внутривенного введения препара-тов с постепенным увеличением доз. Были изучены: аденозин, атропин, изопротеренол, лидокаин норэпинефрин, пропранолол, верапамил и плацебо. Изменений параметров временного анализа не отмечено, выявлено дозозависимое достоверное снижение параметров спектрально-временного картирования, которое имело хорошую воспроизводимость результатов. По данным Anderson и соавт., блокаторы кальциевых каналов удлиняли длительность фильтрованного сигнала QRS комплекса, особенно его конечной части. Эти изменения коррелировали с удлинением продолжительности кардиоцикла при индуцируемой ЖТ. Соталол оказывал различный эффект на параметры ЭКГ ВР: укорачивал усредненный QRS в группе, где индукция ЖТ угнеталась введением соталола и удлинялась при сохраненной индуцируемости ЖТ при программируемой стимуляции (55). Таким образом, по данным немногочисленных исследований, используемые параметры ЭКГ ВР изменяются под влиянием ряда антиаритмических 33 34 препаратов, однако возможность предсказания антиаритмического эффекта и эффективности по динамике их изменения пока представляется затруднительной. Видимо, для окончательного выяснения роли ЭКГ ВР в контроле лечения нарушений ритма сердца необходимо дальнейшее совершенствование самих методов выявления ППЖ и проведение больших кооперативных исследований. Литература 1. Wiggers C.J. The mechanism and nature of ventricular fibrillation // Am Heart J. - 1940 - Vol.20 - P.399-412. 2. Wit A.L., Janse M.J. The ventricular arrhythmias of ischemia and infarction. Electrophysiological mechanisms. Mt Kisco, NY:Futura Publishing, 1992., P.168. 3. Kramer J.B., Saffitz J.E., Witkowsky F.V., Corr P.B. Intramural reentry as a mechanism of ventricular tachycardia during evolving canine myocardial infarction// Circ. Res.- 1985 Vol. 56 - P. 736-754. 4. Pogwizd M.S., Hoyt R.H., Saffitz J.E. et al. Reentrant and focal mechanisms underlying ventricular tachycardia in the human heart. // Circulation - 1992 - Vol.86 - P. 1872 - 1887. 5. El-Sherif N., Smith R.A., Evans K. Ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period in the dog. 8. Epicardial mapping of reentrant circuits. //Circ. Res.-1981-Vol. 49-P. 255265. 6. Josephson M.E., Horowitz L.N., Farshidi A. Continuous local electrical activity: A mechanism of recurrent ventricular tachycardia. //Circulation - 1978 - Vol. 57. P. 659-665. 7. Simson M.B., Euler D., Michelson E.L. Detection of delayed ventricular activation on the body surface in dogs.// Am.J.Physiol. 1981.,V.241.,H363-369. 8. Berbari Berbari E.J.,Lazzara R.,Scherlag B.J. Noninvasive detection technique for detection of electrical activity during the P-R segments. Circulation 48: 1005-13, 1973. 9. Uter J.B.,Dennet C.J.,Tan A. The detection of delayed activation signal of low amplitude in the vectorcardiogram of patients with recurrent ventricular tachycardia by signalaveraging. In: Manangement of ventricular tachicardia: role of mexiletine. Eds.Sandoe.,Juliau D.J., Bell J.M. - Amsterdam/ Oxford: Exepta Medica. 1978 p.80-82. 10. Rozansky J.J., Mortara D., Myerburg R.J., Castellanos A. Body surface detection of delayed depolarizations in patients with recurrent ventricular tachycardia and left ventriculat aneurysm. //Circulation - 1981 - Vol. 63 - P. 1172-1178. 11. Simson M.B. Use of signal in the terminal QRS complex to identify patients with ventricular tachycardia after myocardial infarction. //Circulation 1981; 64:235-242. 34 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 35 12. Simson M.B.,Unterrver W.I., Spielman S.R. et al. Relation between late potentials on the body surface and directly recorded fragmented electrograms in patients with ventricular tachycardia // Am.J.Cardiology - 1983 - Vol. 51 - P.105-112. 13. Simson M.B., Kindwall E., Buxton A.E. et al. Sigalaveraging of the ECG in the management of patients with ventricular tachycardia: Prediction of antiarrhythmic drug efficacy, in Brugada P, Wellen HHJ: Cardiac Arrhythmias: where to go from here? Mount Kisco, NY, Futura, 1987. P.299 310. 14. Zimmermann M., Adamec R., Simonin P., Richer J. Beatto-beat detection of ventricular late potentials with highresolution electrocardiography. // Am. J. Cardiol. 1991 - Vol. 121 - P. 576-585. 15. Yang W., Horan LG., Flowers N.C. An analysis of beatby-beat recording of late potentials and His-Purkinje signals in a hospital environment // J. Cardiovascular Electrophysiol. - 1990 - Vol.1 - P.486-495. 16. Oeff M., von Leitner E.R., Sthapit R.,Breithardt G., Borggrefe M., Karbenn U.,Meinertz T., Zotz R., Clas W., Hombach U. еt al. .Methods for non-invasive detection of ventricular late potentials - a comparative multicenter study. //Europ. Heart J.- 1986 - Vol. 7 - P. 25-33. 17. Lander P., Berbary E.J., Rajagopalan C.V. et al. Critical analysis of the signal-averaged electrocardiogram (Improved identification of late potentials // Circulation. 1993 - Vol. 87 P.105-117. 18. Makfarlane P.W. A comparison of different processing techniques for measuring late potentials. //The proceedings of the international simposium on high-resolution ECG. Yokohama. Japan. July 3 - 1994 - P.136 19. Breithardt G., Cain M.E., El-Sherif N. et al. Standards for analysis of ventricular late potentials using high - resolution or signal - averaged electrocardiography: a statement by a task force committee of the European Society of Cardiology, the American College of Cardiology //J.Amer.Col.Cardiol. 1991. Vol. 17. P.999-1006. 20. Breithardt G., Becker R., Seipel L., Abendroth R-R, Ostermeyer J. Noninvasive detection of late potentials in man - a new marker for ventricular tachycardia. //Europ. Heart J. 1981 Vol. 2 P. 1 - 11. 21. Gomes J.A., Mehra R., Barreca P.A. et al. Guantitative analysis of high-frequency components of the signal-averaged QRS complex in patients with acute myocardial infarction: a prospective study.//Circulation- 1985-Vol.72- P. 105-111. 22. Tanigava N.,Ozara Y.,Yakubo S. Detection of ventricular late potentials comparision of 4 commercial high-resolution ECG systems. Sattelite Symposium of the XXI Internationale 35 36 Condress on Electrocardiology. HRE-4 Juli 3,1994, Yokohama, Japan. 23 Gomes J.A. Quantitative analysis of the high-frequency components of the s-gnal-averaged QRS complex in patients with acute myocardial infarction: a prospective study. Circulation 1985,N1.Vol.72. Р.105-111. 24. Cain M.E., Ambos H.D., Witkowski F.X., Sobel B.N. FFTA of signal average electrocardiograms for identification of patients prone to sustained ventricular tachycardia. //Сirculation.,1984.,V.69.,N 4.,Р.711-720. 25. Haberl R.,Jilge G.,Pulter R.,Steinbeck G. Comparison of frequency and time domain analysis of the signal averaged electrocardiogram in patients with ventricular tachycardia and coronary artery disease: methodologic validation and clinical revelance // JACC - 1988 - Vol.12 - P.150-158. 26. Lindsay B.D.,Ambos B.S.,Scherchtman K.B.,Cain M.E. Improved selection of patients for programmed ventricular stimulation by frequency analysis of signal averaged electrocardiograms // Circulation. - 1986 - Vol.73 Р. 675-683. 27. Haberl R.,Jilge G.,Pulter R.,Steinbeck G. Spectral mapping of the electrocardiogram with Fourier transform for identification of patients with sustained ventricular tachycardia and coronary artery disease //Europ. Heart J. 1989. Vol.10 . P.316-322. 28. Brooks R.,McGovern B.A.,Garan H.,Ruskin J.N. Comparison of time domain and spectral temporal mapping analysis of the signal-averaged electrocardiogram in the prediction of ventricular tachycardia. // Circulation. 1991.,V.84.,N 4.,Suppl. Р.11. 29. Novak P., Zhixing L., Novak V., Natala R. Time frequency mapping of the QRS Complex in Normal Subjects and in Postmyocardial Infarction Patients. J.of Electrocardiology Vol.27 N1.1994. Р.49-60. 30. Reinhardt L.,Makijarvi M. Fetsech T. Montonen J.,Serra G., Martinez-Rubio A., Katila T., Borggrefe M., Breithardt G. Predictive value of wavelet correlation functions of signalaveraged electrocardiogram in patients after anterior versus inferior myocardial infarction. J.Am.Coll.Cardiol. 1996 Jan; 27(1). Р.53-59. 31. Meste O.,Rix H., Caminal P., Thakor N. Ventricular Late Potentials Characterisation in Time-Frequency Domain by Means of a Wavelet Transform. IEEE Transaction on Biomedical Engineering. Vol. 41 N7 July 1994. p.625-633. 32. Engel T.R., Pierce D.L., Murphy S.P. Variation in late potentials and the reproducibility of their measurement. //Progress in cardiovascular disease. - 1993- Vol. 35 -P.247-262. 33. Dennis A.R., Ross D.L., Uther J.B. Reproducibility of measurements of ventricular activation time using the signal- 36 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 37 averaged frank vectorcardiogram. //Am. J.Cardiol. 1986- Vol.57 - P.156 - 160. 34. Borbola J., Denes P. Short- and long-term reproducibility of the signal-averaged electrocardiogram in coronary artery diseaese. // Am. J. Cardiol.- 1988 -Vol. 61- P. 1123-1124. 35. Vatterott P.J., Hammil S.C., Berbari EJ, Bailey K.R., Matheson S.L.,Worley S.J. The effect of residual noise on the reproducibility of the signal averaged electrocardiogram //J. Electrocardiol. - 1987 - (Suppl): S102 - 106. - Vol. 17 - P. 330332. 36. Christiansen E.H., Frost L., Molgaard H., Niesen T.T., Petersen A.K. Effect of residual noise level on reproducibility of the signal- averaged ECG. J.Electrocardiol. 1996 July 29(3). Р.23541. 37. Blaszyk K.,Kulakowski P.,Poloniecki J.,Odemuyiwa O.,Camm AJ., Malik M. Spectral temporal mapping versus time domain analysis of the signal averaged electrocardiogram: reproducibility of results. // European Heart J.,1992.,V.13.,Abstract suppl., Р.646. 38. Malik M.,Kulakowski P., Poloniecki I. et al. Frequency versus time domain analysis of signal averaged electrocardiograms. 1.Reproducibility of the results. // JACC. 1992 - Vol.20 - P.127-134. 39. Kautzner J., Kulakowski P., Hnatkowa K. Short and longterm reproducibility of time domain, spectral temporal mapping and spectral turbulence analyses of signal-averaged electrocardiogram//Circulation - 1993 - Vol. 88 - part 2 - P.412. 40. El-Sherif N., Scherlag B.J., Lazzara R., Hope R.R. Reentrant ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 1. Conduction characteristics in the infarction zone. //Circulation- 1977-Vol. 55-P. 686-702. 41. Ohe T.,Konoe A.,Shimizu A., Daikoku S. Differentiation Between Potentials of Right Ventricular and Left Ventricular Origin. Amer J of Cardiol 1989 Vol 64 July 1 Р.37-41. 42. Atwood J.E., Myers J., Forbes S., Hall P., Friis R., Marcondes G., Mortara D., Froelicher V. High-frequency electrocardiography: An evaluation of lead placement and measurements. Am.Heart J. 1988.Vol.116.N3.Р.733-739. 43. Breithardt G., Borggrefe M., Karbenn U. Clinical significance and limitations of ventricular late potentials. // Lethal arrhytmias resulting from miocardial ischemia and infarction. Eds. M.R.Rosen, I.Palti. - Boston, 1989. Р.254-256. 44. El-Sherif N., Scherlag B.J., Lazzara R. et al. Reentrant ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 4. Mechanism of action of lidocaine. //Circulation. 1977-Vol.56 - P. 395 - 402. 45. Patterson E., Gibson J.K., Lucchesi B.R. Electrophysiologic actions of lidocaine in a canine model of 37 38 chronic ishemic damage: arrhythmogenic actions of lidocaine// J.Cardiovasc.Pharmacol. - 1982 - Vol.4 - P.925 - 934. 46. Freedman R.A., Steinberg J.S. for the ESVEM Investigators: Selective prolongation of QRS late potentials by sodium channel blocking drugs: Relation to slowing of ventricular tachycardia//J.Amer.Col.Cardiol. 1991- Vol.17 P.1017 -1025. 47. Greenspon A.J., Kidwell G.A., DeCaro M. et al. The effects of type I antiarrhythmic drugs on the signal - averaged electrocardiogram in patients with malignant ventricular arrhythmias // PACE. 1992. Vol.15. P.1445 - 1453. 48. Cain M.E., Ambos H.D., Fisher A.E. et al. Non-imvasive prediction of antiarrhythmic drug efficacy in patients with sustained ventricular tachycardia from frequency analysis of signal - averaged electrocardiograms // Circulation. 1984. Vol. 70 (abstr.) P.II - 252. 49. Freedman R.A., Fuller M.S., Steinberg J.S. Effect of antiarrhythmic drugs on frequency domain parameters of signal averaged ECG //J.Amer.Col.Cardiol. 1989. Vol.13. P. 191A. 50. Kulakowski P., Bashir Y., Heald S., Paul V. et al. Effects of antiarrhythmic drugs on signal averaged ECG in relation to the results of ventricular stimulation studies. Europ.Heart J. 1992. Vol.13 (abstr.) P. 2211. 51. Telikowski A., Banasiak W., Polikowski P., Wiech K., Zebrowski J., Pierog M., Kalka D.,Lacheta W., Fuglewicz A.,, Molenda W. et al. Wplyw chlorowodorku propafenonu na usredniony sygnal przedsionkowy u chrorych z napadowym mitgotaniem przedsinkow. Pol. Arch. Med. Wewn. 1995 Aug; 94(2). Р.132-43. 52. Stafford Effect of low dose sotalol on the signal averaged P wave in patients with paroxyzmal atrial fibrillation//Brit.Heart J. 1995. Dec. 74(6) Р.636-640. 53. Heisel A., Jung J., Ozbek C. Effects of reperfusiuon after thrombolysis for myocardial infarction on the signal-averaged elrctrocardiogram//Int.J.Cardiol. 1996. Jul. 5;55(1). Р. 57-60. 54. Chauvin M.,Brechenmacher C. P-wave signal-averagedECG (P-SAECG) for detecting patients at risk of atrial Fibrillation: the influence of amiodarone therapy. Ist Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology. 1993 (Abstr). Р.65. 55. Andersen D., Bruggment T., Ehlers C., Behrens S. Management and prophylaxis of life-threating arrhythmias resent achievenents//Eur.Heart J. 1995 Aug; 16 Suppl G. Р. 2023. HIGH RESOLUTION ELECTROCARDIOGRAPHY 38 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 39 IN THE PROGNOSIS OF DE-VELOPMENT AND EVALUATION OF EFFICIENCY OF PREVENTION OF AR-RHYTHMIA ENDANGERING LIFE G.G.IVANOV, V.Eu.DVORNIKOV DEPARTMENT OF GOSPITAL THERAPY RPFU. MOSCOW. 117198. M.-MAKLAYA ST. 8. MEDICAL FACULTY Multiple electrophysiological and pharmacological research works carried out in clinical conditions and on experimental animals during the past decades, have allowed to expand our understanding on development mechanisms of arrhythmias hazardous for human life. The determining condition for the appearance of fatal arrhythmias is considered to be the presence of structural heart pathology which is transformed into an instable substratum under the influence of various functional factors. In the opinion of many researchers such changes constitute an anatomic substratum for the appearance of VT with the interaction of different mechanisms. One of the achievements in that sphere is the method of high resolution electrocardiography (HRECG) which makes it possible to detect and analyze important information invisible on standard electrocardiogram. That method allows to register lowamplitude high frequency signals at the end of the QRS complex and the beginning of the ST segment, the so called late ventricular potentials (LVP). It has been established that the existence of zones with retarded conduction in the ventricular myocardium which can serve as anatomic, electrophysiological substratum of ventricular arrhythmias appearing on the pattern of re-entry mechanism. The method was based of the registration of 3 Frank orthogonal leads using low-noise amplifiers, accumulation and averaging of the signal and its subsequent processing with various types of software pro ducts. Different methods were suggested to analyze and give qualitative evaluation of LVP. Generally, they could be divided into two groups, the time domain and spectrum domain analysis. However, such methods so far have not been sufficiently studied and there is no ample information for a single idea about their clinical significance. Current research work, including the use of three-dimensional mapping of myocardium (the endo-, epicardial, intramural types) are indicative of the necessity and frequency domain analysis of ECG of signals in the QRS complex in a wide spectrum of frequencies and adding to the analysis not only the terminal part but the whole of QRS complex. 39 40 In recent years a big number of works have been devoted to studying the possibility of using the HRECG for prognostication of development of scintillating ? arrhythmia paroxysms (SAP). Signs of late auricle potentials (LAP) are used to evaluate prognosis of SAP which are (similar to LVP) low-amplitude high frequency oscillations in the terminal part of P peak. Therefore, there exist a number of different approaches to determining electric instability of auricle and ventricular myocardia. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ВРЕМЕННОГО И СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗОВ Г.Г.ИВАНОВ, В.Е.ДВОРНИКОВ Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва, 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.8. Медицинский факультет. Н.И.МОСИЕНКО Больница № 53. Москва. 109432. ул. Трофимова, д. 26. Представлены результаты клинических исследований с использованием методов временного и спектрального анализов усредненного ЭКГ сигнала, обобщающих данные многолетних исследований авторов в данной области, показатели диагностической и прогностической ценности методов, их сопоставление, воспроизводимостью. Основные исследования выполнены у больных различными формами ишемической болезни сердца (стенокардия и инфаркт миокарда), приведены данные влияния различных вариантов проводимой терапии на показатели ЭКГ ВР и ЭХО КГ данные. За последние 10-15 лет проведено много исследований, которые показали различие временных и амплитудных параметров ЭКГ ВР у больных с устойчивой ЖТ и без таковой, особенно среди больных, перенесших инфаркт миокарда (1, 2). Больные с ЖТ имели более продолжительный фильтрованный комплекс QRS и меньшую амплитуду в его конечной части по сравнению с больными, не имеющими этот вид аритмии. Однако частота выявления ППЖ у больных с ЖТ сильно отличается по данным разных авторов. Это объясняется не только различием в использованной технике регистрации УС ЭКГ и исследованной популяции больных, но и отсутствием стандартизованных критериев наличия ППЖ (3). Так, по данным многих исследований чувствительность временного анализа ППЖ для идентификации больных с ЖТ составляет в среднем 7080 %, имея широкий диапазон колебаний от 50 до 100%. Как уже было отмечено, возможность выявления локальных задержанных потенциалов методом временного анализа ЭКГ ВР у больных, перенесших ИМ, зависит от локализации ИМ. Gomes J.F. и др. сообщали о высокой чувствительности (100%), но в то же время низкой 40 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 41 специфичности (50%) ППЖ в предсказании аритмических случаев у больных ИМ нижней локализации. Больные с передним ИМ имели чувствительность и специфичность 75 и 80% соответственно (4), однако другие исследователи не находили таких связей (5). Данные клинических исследований о связи ППЖ с преходящей ишемией миокарда неоднозначны. В исследованиях Turitto G. et al., (6) и Schneider M.A. et al. (7) не выявлено существенной динамики параметров ЭКГ ВР на фоне преходящей ишемии миокарда. Напротив, Савельева И.В. и др. отмечали значительное «ухудшение» показателей УС ЭКГ и появление ППЖ во время преходящей ишемии, спонтанной или вызванной кратковременной окклюзией коронарной артерии во время баллонной (8) или при обострении ИБС. В то же время они не обнаружили существенных изменений параметров УС ЭКГ во время преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом. Некоторые исследователи обнаружили положительную корреляцию между продолжительностью ППЖ и легкостью индукции ЖТ во время эндокардиальной электростимуляции. Согласно другим данным имеется ограничение метода временного анализа УС ЭКГ вследствие наличия отрицательной зависимости между продолжительностью ППЖ и ЧСС при развитии устойчивой ЖТ. Это означает, что больные с наибольшим риском ВСС, т.е. с очень высокой ЧСС во время ЖТ, могут остаться незамеченными (ППЖ не распространяются за пределы QRS). Nagami et al., используя наряду с временным анализом и спектральный анализ, пришли к заключению, что последний предсказывает индуцируемость ЖТ во время ЭФИ независимо от их частоты (9). Впервые спектральный анализ ЭКГ ВР с использованием БПФ провели Сain M. и его сотрудники. В пилотном исследовании они показали, что частотные параметры ЭКГ больных с ЖТ отличаются от таковых у больных без аритмий (10). Количественный анализ соотношения высокочастотных компонентов к низкочастотным в конечной части комплекса QRS выявил 10-100-кратное повышение пропорции высоких частот в указанном сегменте у больных с устойчивой ЖТ. Этой же группой авторов показано, что метод помогает предсказывать возможность индукции с помощью программируемой стимуляции желудочковой тахикардии. Более того, спектральному анализу ЭКГ ВР не препятствует наличие внутрижелудочковых блокад. Некоторые исследователи, используя ту же методику БПФ для спектрального анализа 41 42 конечной части комплекса QRS и сегмента ST, не могли выявить достоверных различий в энергии высоких частот у больных с ЖТ и без аритмий. Kelen G. и сотр. Объясняли это чувствительностью метода к вариациям длины исследуемого сегмента (естественная вариация длины сегмента ST) (11). Действительно, согласно основным свойствам метода БПФ, уменьшение длины анализируемого сегмента вызывает соответственное увеличение в нем пропорции высокочастотных компонентов. Укорочение сегмента на 3 мс было достаточным для того, чтобы значение соотношений высоких и низких частот превысило границу нормы. Worley S. и др. (12) исследовали сегменты с фиксированной длиной 140 мс с различным началом в пределах комплекса QRS и пришли к выводу, что локализация окна имеет критическое значение для выявления больных с ЖТ. Соотношение высоких и низких частот на интервале 60 мс от начала QRS позволяло достоверно выделять больных с ЖТ. Однако многофак-торное изучение параметров временного и спектрального анализов не показало независимого прогностического значения последних. Mashac I. и др. (13) у 55 больных проводили частотный анализ трех различных интервалов (последние 40мс комплекса QRS - QRS40, QRS40 + 150 мс сегмента ST, QRS40 + 216 мс сегмента ST), используя соотношение энергии высоких и низких частот в 5-ти полосах (0-20, 20-50, 50-70, 70-120, 120-500 Гц). Они не нашли достоверных различий показателей между больными с ЖТ и без аритмий. Однако, учитывая вышеуказанную зависимость частотного разрешения и точности локализации искомого сигнала от ширины окна, можно предполагать, что окно 40 мс не имело достаточного частотного разрешения или не охватывало все потенциалы замедленного проведения, и, наоборот, в окне с большей шириной, содержащем большой отрезок сегмента ST, присутствие ПП могло быть скрыто. Таким образом, как видно из представленных данных, полученные результаты исследований с использованием спектрального анализа ЭКГ ВР у больных с перенесенным инфарктом миокарда противоречивы, что во многом связано с различиями методических подходов. К числу факторов, влияющих на различие результатов, кроме указанных выше недостатков самого метода БПФ применительно к анализу биологических сигналов, относится отсутствие единства в выборе системы отведений, различия анализируемых диапазонов частот и интервалов ЭКГ при проведении спектрального анализа. 42 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 43 С другой стороны, ряд исследователей, несмотря на различие методологических подходов, получили результаты, подтверждающие надежность метода в идентификации больных с ЖТ. Чаще всего ППЖ регистрируются при устойчивой ЖТ, реже - при ФЖ, группа с ЖТ/ФЖ занимала промежуточное положение. По данным Dennis A. и соавт. ППЖ выявлены у 32% больных с ФЖ, 58% - с ЖТ с ЧСС более 270 в 1 мин и 95% больных - с ЧСС менее 270 в 1 мин (14). Отмечено, что частота ППЖ почти в 3 раза выше при устойчивой ЖТ, чем при ФЖ. Эти результаты заставляют предполагать различие механизмов и/или большую многофакторность механизмов возникновения ФЖ и ЖТ. У больных с постинфарктным кардиосклерозом и ЖТ наличие ППЖ коррелирует с устойчивой ЖТ. ППЖ - наиболее точный скрининг-тест для определения вероятности индукции ЖТ. Таким образом, не у всех больных с ППЖ развивается устойчивая ЖТ, которые являются необходимым, но очевидно не единственным условием формирования re-entry и являются лишь косвенным маркером предрасположенности к ЖТ. Задачей следующих исследований, очевидно, будет выяснение того, что и при каких условиях делает этот заложенный детонатор взрывоопасным, приводящим к фатальным аритмиям. Значение спектральных методов анализа ПП у больных неишемическими заболеваниями сердца изучено недостаточно, но результаты немногочисленных исследований обнадеживающие. Так, повышение удельного веса высокочастотных (20-50 Гц) компонентов в конечной части QRS было характерно и для больных с идиопатической ЖТ. При исследовании 94 больных с ЖТ и ФЖ патологические результаты спектрального анализа были выявлены почти одинаково у больных ИБС (90%) и у больных с заболеваниями сердца некоронарного генеза (86%). В то же время, с помощью программируемой эндокардиальной стимуляции устойчивая ЖТ индуцирована у 81% больных ИБС и лишь у 50% больных - с некоронарными заболеваниями сердца. Малочисленность исследований по ЭКГ ВР у больных с неишемическими заболеваниями сердца и, в первую очередь, у больных с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца, не позволяет в настоящий момент сделать однозначное заключение о значении спектрального анализа ЭКГ ВР среди этой категории больных. Однако, по имеющимся в литературе данным, ЭКГ ВР может использоваться для прогнозирования нарушений ритма у больных с не ишемическим поражением миокарда, аритмогеной дисплазией правого желудочка и идиопатическими нарушениями ритма сердца. Так, у больных с 43 44 дилатационной кардиомипатией чувствительность этого метода составила 82-95%, специфичность 80-88%. Такие же результаты получены у больных концентрической гипертрофией или без признаков гипертрофии на ЭКГ. Многие исследователи показали, что усредненная ЭКГ может быть полезной для выявления группы риска желудочковых тахикардий среди больных с кардиомиопатиями, особенно при дилатационной форме - 83% больных с ЖТ/ФЖ имели признаки ППЖ. При сопоставлении результатов ЭКГ ВР с другими методами (холтеровское мониторирование, эхокардиография, ангиография коронарных сосудов) в различные периоды инфаркта миокарда получены противоречивые данные, касающиеся взаимосвязи ППЖ с числом пораженных артерий, локализацией инфаркта миокарда, наличием аневризмы левого желудочка, снижением фракции выброса левого желудочка и регистрацией экстрасистолии высоких градаций. По этой причине большинство авторов рекомендуют использовать комбинацию признаков ППЖ, ФВ и результатов холтеровского мониторирования в комплексной неинвазивной диагностике электрической нестабильности сердца (ЭНС) у больных ОИМ, что значительно повышает их прогностическое значение. Использование холтеровского мониторирования в сочетании с одновременной регистрацией ППЖ позволяет детально проанализировать динамику ПП, а также их связь с эпизодами ишемии миокарда и нарушениями ритма сердца. Отсутствие в ряде случаев корреляции с результатами холтеровского мониторирования может быть вызвано тем, что ЖА высоких градаций является проявлением в том числе и других, помимо re-entry, механизмов аритмий. Следует еще раз отметить, что при оценке возможностей метода временного анализа ЭКГ ВР, т.е. анализа ППЖ по методу Симсона, для прогноза развития фатальных аритмий необходимо четко понимать точку приложения метода и его ограничения. Это, во-первых, проблемы, связанные с использованием усреднения в условиях возможной динамической изменчивости сигналов, во-вторых, понимание того, что ППЖ в лучшем случае отражают лишь наличие задержки проведения и тем самым предрасположенность сердца к циркуляторным тахиаритмиям в условиях синусового ритма, в-третьих, некоторые постинфарктные эктопические ритмы могут быть обусловлены фокусной разрядкой волокон Пуркинье, а ППЖ могут быть не связаны (или связаны лишь частично) с фатальными аритмиями. И, наконец, как эти проблемы видоизменяются в условиях изменения коронарного кровотока (ишемии), увеличения ЧСС, активации симпато-адреналовой системы, медикамен- 44 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 45 тозных воздействий и др. Особое значение имеет ЭКГ ВР для обследования больных с синкопальными состояниями неясной этиологии. Устойчивая ЖТ является причиной синкопе у 25-40% больных. Так, с помощью ЭКГ ВР можно выявить ЖТ, как наиболее вероятную причину обморочных состояний, у 54% больных, а при ИБС - у 82% больных. В настоящее время доказано, что несмотря на достаточно высокую чувствительность и специфичность, предсказывающая ценность положительного результата определения ППЖ остается небольшой (10-29%). Гораздо выше (96-99%) предсказывающая ценность отрицательного результата, что позволяет определять группу больных с невысоким риском желудочковых аритмий, а также больных, у которых ЖТ является маловероятной причиной синкопальных состояний. Это позволяет использовать ЭКГ ВР в качестве скринингового теста для выявления больных, которые нуждаются в проведении ЭФИ. Наличие ППЖ может с высокой степенью точности предсказывать индукцию ЖТ при электрофизиологическом исследовании. Отсутствие отклонений анализируемых параметров ЭКГ ВР, особенно в сочетании с нормальной ФВ левого желудочка, имеет высокую предсказывающую ценность отрицательного результата, поэтому в проведении ЭФИ у таких больных нет необходимости. В проводимых на протяжении ряда лет исследованиях нами были изучены показатели временного анализа ЭКГ ВР у больных с различными формами ИБС: стабильной и нестабильной стенокардией, в динамике острого периода инфаркта миокарда и в отдаленном постинфарктном периоде, с и без угрожающих жизни аритмий, а также у больных с другими видами кардиальной патологии. Cравнение результатов ЭКГ ВР у больных стабильной и нестабильной стенокардией показало, что ППЖ чаще регистрируются у больных с нестабильной стенокардией. Стабилизация состояния у таких больных сопровождается улучшением показателей временного анализа и исчезновением признаков ППЖ у 20-25% больных. Результаты исследования параметров, используемых для оценки наличия ППЖ в группах больных со стенокардией и инфарктом миокарда, полученных в наших исследованиях, представлены в табл. 1. Как следует из приведенных данных, наибольшие изменения выявлены у больных с комбинированным ИМ. Средние значения Tot QRSF составили в данной группе 106+/-10 мс, RMS40 - 22+/-5 мкВ (P<0.05). Достоверное снижение RMS40 отмечено и в группе с задним ИМ (22+/-6 мкВ). Приведенные данные согласуются с имеющимися в 45 46 литературе, согласно которым ППЖ чаще встречаются при нижней локализации ИМ, чем при передней. Это связано с неравномерностью возбуждения желудочков: в нижнебазальных отделах электрическое возбуждение заканчивается последним, что облегчает регистрацию ППЖ. Передняя стенка активируется раньше, чем остальные отделы миокарда, поэтому ППЖ, в случае их наличия в этих регионах, могут не выходить за пределы QRS комплекса, так как находятся внутри комплекса QRS (до его окончания) и скрыты фронтом хода волны возбуждения в других отделах миокарда. Таблица 1 Параметры временного анализа и фракции выброса у больных с различными формами ишемической болезни сердца 46 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 47 Показатель Группа Стенокардия I - IV ФК Стенокардия I 1 - III Tot ORS, мс LAS,м с RMS4O, мкВ EF, % 42+/-10 48+/-8 35+/-10 59+/-6 90+/-5 25+/ -6 00+/-10 28+/10 101+/-9 30+/- 7 30+/-9 47+/-7 4+/-8 22+/-6 48+/-6 23+/-6 4 6+/-10 60+/-7 ФК + гипер. болезнь II-III степени ППЖ 41/6 (15%) 54/4 (7%) ИБС: острый ИМ передний 3 98+/-11 задний 106+/-10 84+/-5 30/10 (34%) 35/10 (30%) 70/4 (5%) комбиниров. Контрольная Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0.05). Анализ ППЖ в динамике острого ИМ показал, что в целом среди всех больных в 1-й день признаки ППЖ отмечены у 20% пациентов, на 8-10-е сутки - у 35% и на 20-25-е сутки у 27% больных. Получен-ные нами данные согласуются с имеющимися в литературе, в которых исследователи продемонстрировали увеличение частоты ППЖ в первые 2-3 недели ИМ, что связано, вероятно, с формированием морфологических изменений в миокарде. Очевидно поэтому истинное прогностическое значение ППЖ может быть оценено только в более позднем периоде ИМ. Нами отмечена значительная вариабельность признаков ППЖ в течение госпитального периода обследования. Существенных различий частоты регистрации ППЖ в зависимости от локализации ИМ в нашем исследовании не выявлено, которые составляли от 30 до 35%. Исследование параметров временного анализа ЭКГ ВР в отдельно взятых отведениях выявило только изменение временных параметров в отведениях X и Y при комбинированном поражении передней и задней стенок левого желудочка. Проведено сопоставление наличия ППЖ с различными вариантами клинического течения ИМ. Установлено, что из 47 48 87 больных ОИМ левожелудочковая недостаточность наблюдалась у 13 человек (15%). Из них у 11 человек (85%) выявлены признаки ППЖ. Рецидивирующий болевой синдром и/или рецидивирующее течение ИМ отмечено у 21 больного (24%), неустойчивая ЖТ зарегистрирована в 2 случаях. В другой серии исследований нами сравнивались результаты пара-метров ЭКГ ВР у больных с ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом без ЖТ (1-я группа) и с ЖТ (2-я группа), с ФЖ (3-я группа), а также идиопатической формой ЖТ (4-я группа) (табл. 2). Таблица 2 Параметры ЭКГ ВР у больных с ЖТ/ФЖ в группах обследованных больных Группа больны х TotOR S, мс 4-я 106+/20 3-я 106+/20 107+/-21 125+/- 21 LAS4, мс RMS40 , мс TotRMS QRS, мс ППЖ, % 47+/-22 19+/14 42+/22 9(43%) 48+/-13 14+/4 41+/-18 5(50%) 2-я 1 0 5 + / 2 6 123+/- 25 46 +/19 1 4 + / 9 41+/-19 8(33%) 1 1 0 7 + / 1 7 100+ /19 36+/-4 26+/-24 50+/43 16(74 %) Контроль- 9 ная 2 + / 7 96+/9 27+/-9 37+/-22 86+/60 4(9% ) я 48 TotQRSF, мс P 1-2 н д <0.0 07 <0.045 < 0.03 н д P2контр. н д <0.0 005 < 0.0004 < 0002 < 0.0001 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 Р 1контр. н д <0.02 < 0.001 нд < 0 . 0 1 Р 1контр. н д <0.02 < 0.001 нд < 49 0 . 0 1 р 4контр. н д р 2-3 < 0.0005 н д < 0.0005 нд нд < < 0 . 0 0 2 0 . 0 1 нд н д Из представленных в табл. 2 данных видно, что значения TotRMSQRS были наиболее низкими в группе с ЖТ. В целом для группы больных с ЖТ было характерно удлинение продолжитель-ности общего времени активации миокарда желудочков и снижение амплитуды комплекса QRS. Частота выявления параметров ППЖ в группе с ЖТ составила: по значению TotQRSF - 67%, LAS40 - 64%, RMS40 - 78%, а для группы с ФЖ, соответственно, 50%, 58% и 57%. Достоверных различий по значениям ФН между группами больных с передней и нижней локализацией не выявлено. В группе с идиопатической формой ЖТ выявлена тенденция к снижению значений ФН по сравнению с группой здоровых лиц, в отведении Х статистически значимые различия. Анализ полученных средних значений фактора нормальности в обследованных группах больных с постинфарктным кардиосклерозом и ЖТ (1-я группа), а также без ЖТ (2-я группа) (ФН < 30% хотя бы в одном из отведений) показал, что ФН во 2-й группе во всех отведениях был ниже, но различия были статистически достоверны только в отведениях X и Z (табл. 3). Таблица 3 Показатели ФН в группах больных постинфарктным кардиосклерозом с ЖТ (1-я) и без ЖТ (2-я) Группа 1-я Отв Х Отв Y Отв Z Модуль ППЖ, % 8 83+/-23 86+/-19 85+/-20 8 9 + / 49 50 1 7 2-я 73+/-2 2*# Контрольная 89+/-16 73+/-21 69+/-27*# 81+/-21 81+/-21 81+/-19 85+/-14 35 7 Примечание: * - достоверность различий между 1-й и 2-й группой (P< 0.001), # - то же между контрольной и 2-й группой (P< 0.001). С целью проверки полученных ранее результатов на большей выборке больных в последующей работе, выполненной совместно с Н.П. Потаповой, нами изучены показатели временного и спектрального анализов ЭКГ ВР в группе больных с ЖТ и ФЖ на фоне постинфарктного кардиосклероза (табл. 4). Таблица 4 Результаты временного анализа у больных с ЖТ и ФЖ Группы TotQRS, мс LAS4, мс RMS40, мкВ LVP, % Желудочковая тахикардия (n = 52) 124.5+/21.2 47.8+/12.5 13.5+/3.1 72 Фибрилляция желудочков (n = 12) 121.2+/19.4 43.3+/6.7 17.9+/2.8 58 P > 0.05 > 0.05 > 0.05 Как видно из представленных данных временного анализа, частота выявления ППЖ совпадает с полученными ранее результатами, достоверных различий абсолютных значений анализируемых показателей ЭКГ ВР у больных в представленной выборке нами не выявлено. Вместе с тем ППЖ в группе с ЖТ обнаруживаются чаще по сравнению с группой с ФЖ, что согласуется с имеющимися в литературе данными. В группе больных с постинфарктным кардиосклерозом выделены 23 пациента с аневризмой левого желудочка. Средние значения фракции выброса по данным коронаровентрикулографии составили 45,1+/-2,32%, по данным ЭХО КГ ФВ составила 29,4+/-2,03, средние значения КСР И КДР - 4,90+/-0,31 и 6.3+/-0.30 см соответственно. В данной группе ППЖ зарегистрированы у 71% больных при использовании метода Симсона и у 43%, по данным фактора нормальности. Эпизоды ЖТ отмечены 9 больных. Диагностическая ценность двух методов анализа и их сочетанного применения для больных с устойчивой ЖТ 50 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 51 на фоне постинфарктного кардиосклероза и идиопатической формой ЖТ представлена в табл. 5. Таблица 5 Показатели диагностической ценности ППЖ у больных с идиопатической ЖТ и на фоне постинфарктного кардиосклероза Желудочковая тахикардия ВА, % Показатель СВК, % постинф идиоп. Поспостинф. . И Чувствительность 74 43 35 Специфичность 67 9 3 Положительная предсказывающая ценность 6 8 75 Отрицательная предсказывающая ценность 7 3 78 Общая предсказывающая ценность 7 0 77 ВА и СВК, % постинф. идиоп. 33 87 57 9 2 9 3 6 9 1 80 7 3 71 7 5 72 84 8 4 5 59 64 д и о п . 72 7 7 7 8 0 Диагностическая ценность временного анализа для больных с ФЖ представлена на рис. 1. Cогласно полученным данным, чувствительность метода по сравнению с группой с ЖТ ниже и составила 61%, как и предсказывающая ценность положительного результата - 56%. Рис. 1. Диагностическая ценность временного анализа ЭКГ ВР у больных с фибрилляцией желудочков: 1 - чувствительность, 2 специфичность, 3 - предсказывающая ценность положительного результата, 4 - предсказывающая ценность отрицательного результата, 5 - общая предсказывающая ценность 51 52 В одной из серий исследований, выполненных совместно с А.С. Сметневым, В.В. Куламбаевым, О.А. Бирюковой, В.А. Сандриковым, М. Кажо, В.Е. Дворниковым, С. Вамбо, В.В. Поповым, М.Р. Александровой обследованы больные с ИБС и ревматическим митральным пороком сердца (РМПС) в дои послеоперационном периоде, с постинфарктным кардиосклерозом и аритмиями II-IY градации по Lown и больные с острой дыхательной недостаточностью, у которых анализировались показатели ЭКГ ВР (табл. 6). Таблица 6 Показатели ЭКГ ВР у больных с РМПС и различными формами ИБС Группа обследованных Средний возраст Пол м : ж Кол-во лиц с признаками ППЖ, % 1-я РМСП: до операции 38+/-6 после операции 18:11 29/13(45) 17:10 27/19(70) 37:5 42/9 (22) 35:2 37/9(25) 2-я ИБС: до операции 50+/-7 после операции 3-я ПЖТ: постинфарктный кардиосклероз 52+/-9 14:3 17/10(59) идиопатическая форма 44+/-10 11:9 20/(32) 48+/-9 12:8 20/7(37) 4-я ИБС без оперативного лечения 59+/-11 97:171 368/125(34) 5-я ОДН 31+/- 19 40:39 79/18(23) Контрольная 42+/-12 41:29 70/4(5) «пробежки» Как видно из табл. 6, частота регистрации признаков ППЖ в группе с ревматическим митральным пороком сердца (РМПС) увеличивалась до 70% в послеоперационный период, в то время как в группе с ИБС после аортокоронарного шунтирования существенно не изменялась. В группе больных с ПЖТ признаки ППЖ 52 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 53 отмечены у 59% пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, 32% больных с идиопатической формой аритмии и у 37% пациентов с «пробежками» ЖТ. Важные данные получены в проведенных нами исследованиях с использованием ЭКГ ВР у больных с острой дыхательной недостаточностью, среди которых ППЖ были выявлены в 23% случаев. Признаков первичного поражения миокарда в данной выборке больных с помощью имеющихся методов не выявлено. В этой группе ведущей причиной ОДН являлась полиорганная недостаточность на фоне перенесенной массивной травмы и/или кровопотери. Проводилась продолженная ИВЛ (свыше 2 недель), несмотря на которую сохранялась гипоксемия с РаО2 56+/-4 мм рт. ст. При проведении спектрального анализа оценивали амплитудно-частотные характеристики: общей спектральной плотности, спект-ральную плотность низкочастотных и высокочастотных составляю-щих и их отношение в любом из анализируемых участков QRS комплекса. В отличие от временного анализа, результаты этого метода не имеют четких стандартизированных признаков патологии. Тем не менее, его использование позволяет улучшить предсказывающую ценность ППЖ. Так, по данным Schramm J.и соавт. (15), комбинация ППЖ с показателями ОСП позволяет улучшить чувствительность метода до 82.8% и специфичность до 86.4%. Локализация ИМ в передней стенке левого желудочка затрудняет временной анализ ЭКГ ВР. При дискриминантном анализе Buckingham T. и соавт. выявили, что данные ОСП не зависят от локализации ИМ и более тесно коррелируют с ЖТ и ФЖ в остром периоде ИМ (16), было отмечено также преобладание высокочастотных компонетов в спектре QRS у больных с правожелудочковой тахикардией. В данной серии проводимых нами обследований были изучены показатели спектрального анализа у больных с ИБС и РМПС в до- и послеоперационном периоде, пароксизмами ЖТ и ФЖ, гипертонической болезнью и стенокардией II-IY ФК (табл. 7). Таблица 7 Результаты исследования параметров спектрального анализа в обследованных группах больных 53 54 Группа обследованных ОСП, ВЧ, НЧ, ВЧНЧ мкВ2/Гц мкВ2/Гц мкв2/Гц 212+/-14* 145+/-12** 29+/-5* 12+/-4*,** 183+/-15 6+/-2 133+/-12*,** 11+/-2 до АКШ (=42) после АКШ (n=31) 205+/-16* 129+/19*,** 21+/-7 8+/-2* 184+/-18* 120+/-12 9+/-2 15+/-3* Больные с ПЖТ: 244+/-14* 19+/-4* 225+/-33 12+/-3 262+/-13* 25+/-3* 239+/-45 10+/-3 327+/-15 35+/-4* 292+/-57 8+/-2 Фибрилляция желудочков (n=12) 202+/-10* 16+/-7* 220+/-24 15+/-3* Гипертоническая болезнь (n=63) 317+/-20 48+/-6 268+/-28 6+/-2 ИБС: стенокардия II-IV ФК (n=41) 339+/-10 45+/-7 293+/-19 6+/-2 Контрольная (n=70) 342+/-8 53+/-6 292+/-24 6+/-2 Больные РМПС до операции (n = 29) после операции (n = 19) Больные ИБС: постинфарктный кардиосклероз (n=17) идиопатическая форма ЖТ (n=20) с «пробежками» ЖТ (n=20) Примечание: *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0.05). Полученные результаты указывают на то, что параметры общей спектральной плотности (ОСП) были снижены почти во всех группах. В ближайшем послеоперационном периоде в большинстве случаев отмечалось дальнейшее снижение ОСП и в обоих группах - выраженное снижение высокочастотных составляющих. Это отражалось в увеличении отношения НЧ/ВЧ с 6+/-2 до 11+/-2 (P<0.05) в группе больных РМПС и с 9+/-2 до 15+/-3 в группе больных ИБС после АКШ. При прогрессировании выраженности нарушений ритма отмечалось снижение параметров ОСП и изменение отношения высоких и низких частот. Важна также динамика этого отношения в группе пациентов с 54 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 55 ПЖТ. Так, в группе с постинфарктным кардиосклерозом значения данного коэффициента составили 12+/-3, у больных с идиопатической формой ПЖТ - 10+/-3 и у больных с «пробежками» ЖТ - 8+/-2. Как следует из табл. 7, показатели ОСП, ВЧ и НЧ между группами с ФЖ и ЖТ на фоне постинфарктного кардиосклероза не имели достоверных различий. Проведенные нами исследования спектрально-временных характеристик комплекса QRS при спектрально-временном анализе показали, что, как правило, выделяются три частотных пика: 1-й в диапазоне 8-16 Гц, 2-й - 32-65 Гц и 3-й 70-110 Гц. В послеоперационном периоде в группе больных РМПС и ИБС было выявлено снижение ОСП, что сопровождалось снижением амплитудных значений 2-го пика. В меньшей степени аналогичные изме-нения касались 3-го пика. Кроме того, отмечена тенденция к их смещению к началу комплекса QRS. В группе больных с ПЖТ выявлены достоверное увеличение значений частоты 2-го экстремума и смещение его к концу комплекса. В группе с ОДН отмечен сдвиг 2-го и 3-го экстремумов. Анализ корреляционной зависимости между традиционными признаками ППЖ и исследуемыми показателями СВК позволил установить тесную достоверную корреляционную связь между амплитудно-частотными и временными характеристиками 2-го пика и значениями амплитуды последних 40 мс комплекса QRS (RMS40). Так, коэффициент корреляции RMS40 с параметрами частоты выделяемого 2-го экстремума составил +0.89 (P < 0.02), с ее амплитудой - 0.79 (P<0.01) и временем его регистрации в комплексе QRS - r=+0.86 (P<0.02). Достаточно высокая достоверная связь выявлена между локализацией 3-го пика и RMS40 (r=0.86; P<0.02). Учитывая имеющийся разброс величин спектральной мощности высоко- и низкочастотных компонентов, амплитуд спектральных пиков, провели дополнительный анализ этих показателей в виде логарифмов: ОСП (log PT), ВЧ (log PH) и НЧ (log PL) (табл. 9). Таблица 8 Результаты анализа амплитудных, временных и частотных характеристик амплитудных максимумов в трех выделяемых частотных диапазонах в обследованных группах больных с перенесенным инфарктом миокарда Группа 55 56 Показатель F1, Гц F2, Гц F3, Гц А1, мкВ А1, мкв А3, мкВ Т1, мс Т2, мс Т3, мс Контрольная (n=70) 16.0+/-0.8 58.1+/-2.8 126.2+/-6.0 262.0+/-25.1 32.1+/-8.4 11.2+/-2.6 38.0+/-3.0 41.4+/-6.3 46.8+/-6.4 Постинфарктный кардиосклероз без аритмий (n=54) 14.0+/-0.7 56.2+/-3.4 114.3+/-8.8 178.3+/-21.6* 58.6+/-5.2* 7.8+/-2.0 40.6+/-4.4 44.8+/-5.9 50.1+/-6.8 ПОА (n=22) 15.1+/-0.7 50.2+/-3.0 113.3+/-7.9 180.1+/-17.7 4.0+/-1.4* 8.2+/-3.3 44.4+/-5.0 41.1+/-5.1 49.7+/-7.7 ПЖТ (n=44) 14.0+/-0.9 48.0+/-3.2 109.1+/-9.0 158.2+/-22.4 19.3+/-6.7 17.1+/-4.9 45.8+/-4.1 46.6+/-5.8 52.7+/-8.5 Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0.05). Таблица 9 Анализ показателей спектра с использованием log Показатель Log PT Log PH Log PL Log PLH Log a1 Log a2 Log a3 Log a1a 2 Log a2a3 Log a1a3 F1 F2 F3 T1 T2 T3 1-я постинф. кардиоскл. c ЖТ 4.9+/-0.6 3.7+/-0.9 4.7+/-0.7 1.4+/-0.5 2.1+/-0.3 0.9+/-0.5 0.9+/-0.6 1.7+/-0.1 0.9+/-0.5 1.7+/-0.3 15+/-4 55+/-11 113+/-36 41+/-10 53+/-29 50+/-32 P1-3 p=нд p<0.01 p=нд p=нд p=нд p<0.01 p=нд p=нд p=0.017 p=нд p=нд p=нд p=нд p=нд p<0.001 p=нд 2-я постинф. кардиоскл. без ЖТ 4/9+/-0/6 3.9+/-0.9 4.8+/-0.6 1.3+/-0.4 2.2+/-0.3 1.6+/-0.5 0.6+/-0.5 1.6+/-0.3 1.5+/-0.5 1.6+/-0.2 15+/-4 55+/-9 115+/-37 41+/-13 43+/-14 50+/-22 Р 2-4 4-я контрольная p<0.001 p<0.001 p<0.006 p=нд p<0.003 p<0.05 p=нд p=нд p=нд p=нд p=нд p<0.01 p=нд p=нд p=нд p=нд 5.4+/-0.5 4.6+/-0.5 5.2+/-0.5 1.1+/-0.2 2.4+/-0.3 1.1+/-0.5 0.8+/-0.5 1.8+/-0.1 1.0+/-0.5 1.5+/-0.3 16+/60+/-11 123+/-38 39+/-6 41+/-25 46+/- Проведенный анализ показал, что наиболее значимой характеристикой больных с наличием устойчивой ЖТ на фоне постинфарктного кардиосклероза явилось снижение высокочастотных составляющих комплекса QRS, особенно спектральных составляющих в диапазоне 20-70 Гц и смещение локализации экстремума указанного пика к концу QRS. Для больных с нарушенной функцией миокарда характерным является снижение значений ОСП, которая по сути является мерой «электрической силы миокарда» (суммарная интенсивность кардиогенератора), которая снижается в целом ряде случаев раньше, чем снижаются механические свойства миокарда. В группе с идиопатической ЖТ амплитуды 1-го и 2-го экстремумов 56 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 57 были значительно ниже, чем в контрольной группе, амплитуды 3-го достоверно не отличались. Из приведенных значений отношений амплитуд экстремумов обращает внимание высокое значение logA1/A3 в 1-й группе по сравнению со 2-й, что свидетельствовало о диспропорционально большем снижении высокочастотных компонентов у больных с идиопатической ЖТ по сравнению со здоровыми. Из анализа спектральной частоты и времени локализации экстремумов можно отметить существенную разницу значений T2, т.е. смещение его к концу QRS комплекса. Клиническое течение болезни у больных с низкими параметрами ОСП, как правило, было более тяжелым, с более выраженными ЭХО КГ признаками дисфункции миокарда (зоны дискинезии и акинезии, снижение фракции выброса). Корреляционные взаимосвязи показателей ЭКГ ВР с некоторыми клиническими данными больных (возраст, фракция выброса левого желудочка) изучались в целом во всех группах обследованных и отдельно в каждой группе. Среди параметров временного анализа выявлено наличие сильной достоверной прямой корреляционной взаимосвязи между TotQRSF и LAS40 (r= 0.73, p < 0.0004) и обратной связи RMS40 c LAS40 (r=-0.57, p<0.0005), причем более выраженной в группе с ЖТ на фоне постинфарктного кардиосклероза (r=0.81, p<0.0005; r=-0.74, p<0.0004) и в группе с идиопатической ЖТ (r=0.89; r=-0.66 P<0.0005). Выявлена тесная взаимосвязь параметров TotQRSF c длительностью не фильтрованного сигнала (r=0,71, p<0.0005), RMS40 c общей спектральной плотностью QRS комплекса (r=0.60, p<0.00005). Между уровнем шума и показателями TotQRS и LAS40 отмечалась слабая отрицательная корреляционная связь (r= -0.27 и r= -0.28, P < 0.0001). Значения фракции выброса левого желудочка не имели значимых корреляционных связей с параметрами временного анализа ЭКГ ВР. Отмечено наличие сильной зависимости значений logPT от logPL (r=0.90, p < 0.0001) и достаточно выраженной связи RMS40 от logA1 (r=0.90, p <0.0002) и logA2 (r=0.49, p < ).001). Определялась слабая достоверная взаимосвязь между временем регистрации 1-го и 2-го экстремумов и значениями TotQRSF, LAS40 (r=0.46, p< 0.0003), между T1 и TotQRSF (r=0.25, p<0.009), между Т1 и LAS40 (r=0.40, p < 0.01). Результаты дискриминантного анализа показали связь и четкое разделение больных по показателям СВК комплекса QRS и временного анализа ЭКГ ВР на группы с и без ЖТ, причем параметры первого метода оказались более 57 58 значимы, чем второго. Включение значений ФН СВК не добавило значительного улучшения в разделение групп больных. Среди множества параметров СВК комплекса QRS высокие коэффициенты дискриминантных функций имели logPH, log A2 и T2. Кроме параметров СВК значимыми предикторами оказались фракция выброса ЛЖ и продолжительность не фильтрованного комплекса QRS. При объединении двух групп больных с ЖТ в одну общую группу результат анализа был неизменным, и данная группа также имела четкие отличия от групп здоровых и больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом без ЖТ. Различные исследователи выявили отличие частотных характеристик фильтрованного комплекса QRS у больных по сравнению со здоровыми лицами, что согласуется с представленными нами данными. Сain M.E. и соавт. Отметили снижение амплитуды в частотных диапазонах 13-56 и 70-128 Гц, Talvar K.K. и соавт. - уменьшение амплитуды высокочастотных компонентов в диапазоне 190-310 Гц (18, 17). В серии исследований, проведенных нами совместно с Т.Г. Охлопковой и Е.А. Жаровой, анализировали показатели ЭКГ ВР в динамике у больных со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом. Период наблюдения составил от 32 до 55 месяцев (2,5+/-0,7 года). В исследование всего было включено 52 человека: 19 - с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС 1-я группа) и 33 со стенокардией напряжения I-III функционального класса (2-я группа). Из них было 47 мужчин и 5 женщин в возрасте от 38 до 66 лет. При суточном мониторировании ЭКГ у 6 больных зарегистрирована ЖТ (у 4 больных 1-й и 2 больных 2-й группы). В табл. 10 представлены параметры ЭКГ ВР в динамике наблюдения у обследованных групп больных. Т а б л и ц а 10 Параметры ЭКГ ВР в динамике обследования в группах больных с ПИКС (1-я группа) и стенокардией напряжения I-III ФК (2-я группа) Показатели временного анализа и ФН 58 1-я группа (n = 19) 2-я группа (n = 33) I исследование II исследование I исследование II исследование TotQRSF, мс 112.4+/-3.4 99.8+/-3.0* 109.9+/-2.8 95.3+/-2.7* LAS40, мс 47.4+/-4.5 42.2+/-4.4 46.2+/-2.6 40.0+/-2.5 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 RMS40, мкВ 14.4+/-3.0 18.3+/-2.4 14.2+/-3.0 21.5+/-3.0 ППЖ, % (12/19)63% (8/19)42% (13/33)39% (6/33)18% 83+/-5 95+/-3 79+/-4 92+/-3* 79+/-6 84+/-3 68+/-7 77+/-4 83+/-6 84+/-3 82+/-3 90+/-2* 87+/-5 86+/-6 82+/-4 89+/-3 (8/16)50% (6/16)38 (8/33)24% (4/33)12% 59 Фактор нормальности: отв Х отв Y отв Z отв XYZ ППЖ, % Примечание: * - достоверность различий по сравнению с первым обследованием (Р < 0,05). Как показали данные наблюдения, в обследованных группах больных со стабильной стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом (за период наблюдения 2,5+/-0,7 года) при благоприятном течении заболевания (все больные живы) отмечено снижение частоты выделения ППЖ по данным временного анализа и фактора нормальности. В группе с постинфарктным кардиосклерозом при первом обследовании признаки ППЖ отмечены в 63% случаев, а при повторном их число снизилось до 42%. В группе со стенокардией частота выявления ППЖ снизилась примерно в 2 раза, однако в 2 случаях ППЖ выявлены впервые при повторном обследовании. Выявлено достоверное снижение показателя длительности фильтрованного сигнала QRS комплекса в обеих группах на фоне проводимой терапии. Большая частота регистрации признаков ППЖ по сравнению с предшествующими данными очевидно обусловлена различиями в тяжести состояния на момент обследования в данных выборках. Параметры ЭКГ ВР при длительном наблюдении у обследованных больных при разделении по признаку наличия или отсутствия ЖТ при первичном обследовании представлены в табл. 11. Т а б л и ц а 11 Параметры ЭКГ ВР в группах больных с различными формами ИБС при наличии и отсутствии пароксизмов ЖТ Параметры временного Больные без ЖТ (n = 46) анализа и I исследо- II Группа с ЖТ (n = 6) исследо- I исследо-- II исследо-- 59 60 ФН вание вание вание вание TotQRSF, мс 114.2+/-3.0 97.3+/-2.2* 109.0+/-5.2 110+/-9.9 LAS40, мс 48.8+/-3.3 40.3+/-2.1 51.2+/-8.2 54.2+/-9.9 RMS40, мкВ 18.2+/-3.4 21.1+/-2.2 11.5+/-2.1 14.3+/-4.3 80.0+/-3.2 94.5+/-2.2 94.6+/-1.6 88.5+/-5.0 78.3+/-4.7 80.1+/-3.0 82.0+/-5.2 77.5+/-4.1 81.5+/-3.7 88.7+/-1.5 81.8+/-10.9 82.2+/-6.8 80.1+/-4.0 89.9+/-2.5 85.5+/-8.3 88.6+/-5.3 Форма нормальности: отв Х отв Y отв Z отв XYZ В группе больных с ЖТ не выявлено достоверных изменений в динамике наблюдения, в то время как в группе без ЖТ отмечена нор-мализация показателей ЭКГ ВР по параметрам TotQRSF, LAS40 и ФН в отведении Х и модуле. За период наблюдения снижение частоты регистрации ППЖ было более выражено в группе со стенокардией, чем постинфарктным кардиосклерозом. Динамика параметров ЭХО КГ в обследованных группах больных со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом, а также при разделении показателей по признаку наличия пароксизмов ЖТ приведена в табл. 12 и 13. Т а б л и ц а 12 Динамика параметров ЭХО КГ у больных со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом Группа (n = 19) Группа (n = 33) Показатели ЭХО КГ I исследование II исследование I исследование II исследование КСР 4.3+/-0.3 4.3+/-0.3 3.6+/-0.1 3.4+/-0.1 КДР 5.9+/-0.2 6.0+/-0.3 5.0+/-0.2 5.0+/-0.1 ФВ 33.5+/-3.0 37.3+/-3.1 44.7+/-3.3 54.2+/-3.4* ТМЖП 1.15+/-0.07 1.08+/-0.06 1.32+/-0.05 1.09+/-0.03* ТЗСЛЖ 1.17+/-0.06 1.31+/-0.05 1.31+/-0.05 1.06+/-0.02* Примечание: * - достоверность различий по сравнению с первым обследованием (р<0,05). Как следует из табл. 12, у больных со стенокардией отмечена положительная динамика показателей ФВ, ТМЖП и ТЗСЛЖ на фоне проводимой терапии, в то время как в группе с постинфарктным кардиосклерозом отмечена лишь 60 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 61 положительная тенденция к снижению абсолютных значений данных показателей. Т а б л и ц а 13 Динамика показателей ЭХО КГ у больных с ЖТ и без ЖТ Группа без ЖТ (n = 46) Группа с ЖТ (n = 6) Показатели I исследование II исследование I исследование II исследование КСР 3.81+/-0.12 3.69+/-0.13 4.58+/-0.76 4.35+/-1.05 КДР 5.35+/-0.13 5.40+/-0.11 6.15+/-0.65 6.20+/-1.02 ФВ 39.0+/-2.27 49.1+/-2.25* 46.6+/-2.52 50.3+/-2.65 ТМЖП 1.28+/-0.05 1.10+/-0.03 1.03+/-0.06 1.02+/-0.09 ТЭСЛЖ 1.29+/-0.04 1.08+/-0.02* 1.02+/-0.08 1.10+/-0.05 Примечание: * - достоверность различий между I и II исследованием (р<0.05). Был выполнен анализ параметров ЭХО КГ у пациентов с признаками ППЖ и без таковых в динамике наблюдения. Как показали результаты, в группе с ППЖ в исходном состоянии (при первом обследовании) (n = 25) выявлено достоверное снижение показателей ТМЖП и ТЗСЛЖ при неизменных значениях КСР и КДР. В группе без ППЖ достоверно снизились лишь значения ТМЖП. Проведен дополнительный анализ параметров ЭКГ ВР в зависимости от наличия дилатации левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Полости левого желудочка оценивали по результатам ЭХО КГ нормой считали показатели конечно-систолического размера (КСР) от 2,5 до 3,8 см, конечно-диастолического размера (КДР) от 4,0 до 5,5 см (табл. 14). Т а б л и ц а 14 Параметры ЭКГ ВР у пациентов с ИБС в зависимости от размеров полости левого желудочка Временной анализ Группа Tot QRS F, мс Фактор нормальности LAS40, RMS40, мс мкВ X Y Z XYZ 61 62 КСР: до 3,9 см 3,9 см 102.4+/- 42.6+/2.4 2.3 23.4+/2.2 78.7+/2.5 74.7+/- 79.4+/2.6 2.5 81.8+/2.4 114.6+/- 48.0+/2.7 2.5 16.4+/1.7 79.5+/2.9 72.4+/- 85.0+/3.5 2.9 79.0+/2.8 105.2+/- 44.2+/2.5 2/1 21.7+/2.0 78.7+/2.3 74.2+/2.6 78.6+/2.4 79.9+/2.2 113.1+/- 46.7+/2.6* 2.7 17.6+/1.9 78.+/3.4 73.9+/3.8 87.9+/2.0 82.4+/2.9 КДР: до 5,5 см 5,5 см Примечание: * - достоверность различий между двумя группами с различными значениями КСР и КДР (р < 0.05). Согласно полученным данным, выявлены различия значений показателя TotQRSF, которые были достоверно выше как при разделении по параметру КСР, так и по параметру КДР. У пациентов с ФВ по данным ЭХО КГ меньше 30% поздние потенциалы желудочков выявлены при временном анализе у 66%, по данных фактора нормальности - у 36%. В группе с ФВ выше 30% признаки ППЖ отмечены в 42 и 15% случаев соответственно. Средние значения показателей временного анализа в группе с ФВ менее 30% составляли: TotQRSF 122.6+/-4.9 мс, LAS40 - 51.9+/-4.0 мс, RMS40 - 15.2+/-1.8 мкВ, в то время как в группе с ФВ более 30% были соответственно 104.0+/-1.8 мс (р <0.02), 43.3+/1.9 мс и 21.4+/-1.8 мкВ (p < 0.02). Анализ параметров ЭКГ ВР при разделении по параметрам ТМЖП (до 1.1 и свыше 1.1 мм) в группе больных с постинфарктным кардиосклерозом не выявил достоверных различий, однако при разграничении по показателю ТЗСЛЖ (до 1.1 и свыше 1.1 мм) отмечены достоверно большие значения TotQRSF ( 100.7+/-1.8 и 115.0+/-2.9 мс cоответственно). Все пациенты получали комбинированную терапию нитратами, антагонистами кальция, бета-блокаторами и ингибиторами АПФ. Из нитратов, как правило, применяли изодинит (нитрособид) в дозе 40-120 мг/сутки или сустакфорте в дозе 12,8-25,6 мг/сутки; из группы блокаторов кальциевых каналов - нифедипин (коринфар) или кальцигард в дозе 40-80 мг/сутки; из группы бетаблокаторов применяли пропранолол в дозе 40-120 мг/сутки или атенолол 50-100 мг/сутки; из ингибиторов АПФ капотен 50-75 мг/сутки. В табл. 15 показана динамика изменений частоты регистрации ППЖ у больных с признаками ППЖ, выявленными при первичном обследовании на фоне проведения комбинированной терапии. 62 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 63 Т а б л и ц а 15 Динамика изменений частоты регистрации ППЖ при проведении комбинированной терапии Временной анализ, % Группы препаратов I обследование Фактор формальности, % II обследование I обследование II обследование 1.Нитраты+антаго- (6/25)24 нисты кальция (4/25)16 (4/16)25 (3/16)6 2. Бета-блокаторы и нитраты (8/25)32 (4/25)16 (5/16)31 (3/16)13 3. Ингибиторы АПФ, нитраты и бета-блокаторы (11/25)44 (6/25)20 (7/16)44 (4.16)19 Обращает на себя внимание, что в группе больных регулярно получавших комплексную терапию, отмечено достоверное снижение частоты выявления ППЖ (при использовании временного анализа) в целом на 44%: из них с применением в схеме лечения нитратов с антагонистами кальция на 8%, бета-блокаторов с нитратами на 16%, ингибиторов АПФ в комбинации с нитратами и бета-блокаторами на 24%. При использовании ФН для оценки динамики ППЖ также выявлено снижение частоты их регистрации в целом на 37%, из них: в 1-й группе на 19%, 2-й группе - на 18% и 3-й группе на 25%. Параметры ЭКГ ВР у пациентов, получавших различные варианты терапии, приведены в табл. 16. Т а б л и ц а 16 Параметры ЭКГ ВР у пациентов с признаками ППЖ, получавших различные варианты терапии TotQRSF LAS40 RMS40 X Y Z XYZ Антагонисты кальция и нитраты I обследов. 113.6+/5.6 42.0+/5.8 II обследов. 93.3+/2.1* 28.4+/3.2* I обследов. 110.8+/- 41/0+/4.1 4.7 14.9+/- 25.6+/2.7 11.5+/3.8 93.2+/5.6 88. 88.2+/4.3 7.7 98.0+/- 85.3+/1.4 7.88.1 80.2+/4.4 48.1+/- 84.4+/11.0 6.5 6 8. 8 +/6.3 97.6+/4.1 78/0+/8.5 63 64 II обследов. 92.6+/2.3* I обследов. 111.9+/- 42.0+/- 2.5+/4.1 4.7 3 3.7 34.5+/2.2 25.0+/3.2* 93.7+/4.4 82.5+/- 85.1+/4.5 2.3 94.8+/2.8 80.2+/4.5 47.1+/- 83.8+/10.9 6.1 76.0+/8.2 Ингибиторы АПФ, нитраты и бета-блокаторы II обследов. 92.6+/2.3* 33.4+/-24.9+/2.1 3.1* 95.7+/4.3* 83.5+/- 86.2+/4.4* 2.9 95.7+/-2.5 Примечание: * - достоверность различий по сравнению с I обследованием (р < 0.05). При сравнении среднегрупповых значений параметров временного анализа у больных, принимавших антагонисты кальция и нитраты, выявлены достоверные различия значений TotQRSF (p < 0.001) и LAS40 (p < 0.05), достоверных изменений фактора нормальности не выявлено. В группе пациентов, принимавших бета-блокаторы, отмечено достоверное снижение TotQRSF (p < 0.001) и RMS40 (p < 0.05), достоверное повышение ФН выявлено в отведениях Х и Y. Среднегрупповые значения параметров временного анализа ЭКГ ВР на фоне приема ингибиторов АПФ и бета-блокаторов достоверно различались (как и в группе, принимавшей только бета-блокаторы) по показателям длительности фильтрованного сигнала комплекса QRS и его терминальной части. Анализ динамики ЭХО КГ показателей в зависимости от типов проводимой терапии выявил увеличение значений ФВ в группе больных, получавших 3-й вариант терапии, кроме того отмечена четкая тенденция к увеличению показателей КСР и КДР (табл. 17). Изучены параметры ЭХО КГ и показатели временного анализа ЭКГ ВР в группах больных с неишемическими заболеваниями сердца: с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП, 1-я группа), дилатационной кардиомиопатией (ДКМП, 2-я группа), постмиокардитическим кардиосклерозом (ПМКС, 3-я группа) и пролапсом митрального клапана (ПМК, 4-я группа) (табл. 18 и 19). Т а б л и ц а 17 Параметры ЭХО КГ в группах с ППЖ при использовании различных вариантов проводимой терапии Анализируемый Вариант 1-й 64 КСР показатель КДР ФВ I I I I I I I I I 4.29+/0.29 4.30+/0.49 5.74+/0.25 6.04+/0.35 37.8+/3.64 43.1+/8.33 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 2-й 3.85+/0.34 3.60+/0.30 5.53+/0.30 5.26+/0.26 44.2+/5.32 49.4+/5.92 3-й 6.23+/0.89 5.40+/0.83 7.50+/0.75 6.10+/0.60 21.6+/4.57 35.8+/4.36* 65 Примечание : * - достоверность различий в динамике обследования (р < 0. 05). Т а б л и ц а 18 Показатели ЭХО КГ в группах больных с неишемическими заболеваниями сердца Анализируемые показатели ЭХО КГ ТЭСЛЖ КСР КДР ФВ Группа больных 1-я (n = 24) ТМЖП 2.1+/0.17 1.3+/0.11 2.3+/0.11 4.4+/0.11 92.7+/6.22 ППЖ, % 5/18 28% 2-я (n = 22) 3-я (n = 29) 4-я (n = 27) 1.4+/0.11 1.0+/0.04 1.0+/0.04 1.1+/0.12 1.0+/0.04 1.0+/0.04 5.9+/0.26 3.3+/0.12 3.0+/0.10 7.3+/0.24 5.0+/0.15 4.8+/0.13 23.4+/2.08 53.3+/2.9 58.8+/5.5 6/17 35% 10/28 36% 8/7 30% Как показали проведенные исследования, среднегрупповые значения показателя фракции выброса левого желудочка были наибольшими в группе с ГКМП, достоверных различий показателей временного анализа также не выявлено. Более подробный анализ данной группы показал, что среди пациентов с ГКМП у 14 человек выявлены признаки обструкции выносящего тракта левого желудочка. Значения временного анализа в зависимости от наличия или отсутствия обструкции выносящего тракта левого желудочка составляли: TotQRSF - 122,3+/-9,8 и 96,5+/-3,7 мс (р < 0,05), LAS40 - 44,1+/-7,1 и 37,7+/-4,6 мс, RMS40 - 25,8+/-5,8 и 37.7+/-5.0 мкВ соответственно. ППЖ выявлены методами временного анализа у 1 пациента без обструкции и у 4 с обструкцией, при этом у 3 человек с ЖТ были выявлены признаки ППЖ. У 1 пациента с ЖТ отсутствовали признаки ППЖ и признаки обструкции выносящего тракта левого желудочка. Т а б л и ц а 19 65 66 Параметры временного анализа в обследованных группах с ГКМП, ДКМП, ПМКС и ПМК Группы пациентов ГКМП (n = 24) ДКМП (n = 22) ПМКС (n = 29) ПМК (n = 27) К-ная (n = 33) Временной анализ TotQRSF, LAS40, RMS40, мc мc мкВ 102.+/35.4+/- 34.1+/5.32 4.2 5.2 105.1+/39.6+/- 19.1+/3.5* 3.1* 3.1 98.5+/38.4+/-2.2 21.4+/2.3 2.5 99.2+/43.7+/18.6+/3.0 2.5* 2.5* 3.7 96.3+/31.0+/- 25.3+/2.9 3.0 3.0 X Фактор нормальности Y Z 88.8+/5.1 81.5+/4.0* 83.1+/4.1 89.0+/2.8 90.5+/2.0 86.3+/5.1 82.5+/4.0* 69.9+/4.7 77.5+/6.8 76.7+/3.8 80.0+/5.0 91.3+/4.0 79.9+/3.6 82.0+/6.1 89.6+/4.1 XYZ 89.5+/5.0 84.5+/5.1 73.4+/5.2 84.0+/3.8 82.9+/3.7 Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Для оценки частоты и клинического значения ППЖ при ДКМП были обследованы 22 пациента (18 мужчин и 4 женщины), у 14 из них (64%) была сердечная недостаточность II функционального класса, средние значения фракции выброса составили 23,4+/-2,1% при значительном увеличении КСР и КДР. При сравнении параметров временного анализа данной группы с таковыми в контрольной выявлены достоверные различия по двум показателям в группе с ДКМБ. ППЖ выявлены у 35% больных, а среди пациентов с ЖТ - у 4 человек, 1 человек умер внезапно. В группе с постмиокардитическим кардиосклерозом у 6 человек при суточном мониторировании зарегистрированы ЖТ, но показатели временного анализа практически не отличались от таковых в контрольной группе, за исключением фактора нормальности в отведении Z. Поздние потенциалы желудочков выявлены у 10 человек из них в 2 случаях у больных с ЖТ. Из 27 пациентов с пролапсом митрального клапана у 3 человек зарегистрированы эпизоды неустойчивой ЖТ, достоверных различий показателей временного анализа с аналогичными значениями контрольной группы не выявлено. Среди обследованных признаки ППЖ выявлены у 8 человек, при этом у пациентов с ЖТ ППЖ не выявлены ни одним из используемых методов. Данные о распространенности ППЖ в группе с артериальной гипертонией в зависимости от выявленных признаков гипертрофии левого желудочка приведены в табл. 20. Оценка диагностических возможностей ППЖ в выявлении ПОА и ЖТ у пациентов с артериальной гипертонией 66 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 67 Таким образом, на основании имеющихся литературных данных и проведенных нами исследований можно заключить, что установленными на сегодняшний день областями использования метода ЭКГ ВР с анализом ППЖ являются: 1) скрининговое обследование всех больных, перенесших инфаркт миокарда, а также всех больных с потенциально опасными и угрожающими жизни аритмиями; метод целесообразно сочетать с такими методами диагностики, как холтеровское мониторирование, анализом фракции выброса, стресс-тест; 2) комплексное исследование больных с синкопальными состоянием неясной этиологии; 3) выявление больных, которым необходимо проведение ЭФИ, особенно если ППЖ регистрируются после перенесенного инфаркта миокарда на фоне сниженной фракции выброса и экстраситолии высоких градаций; 4) при подборе антиаритмических препаратов и отборе больных, не нуждающийся в их назначении. Т а б л и ц а 20 Частота регистрации ППЖ в группе с артериальной гипертонией Сигнал АГ без ГЛЖ АГ с ГЛЖ АГ Р 1-2 ППЖ 3/2412.5% 1/303.3% 4/547.4% > 0.05 ПОА 8/2433% 12/3040% 20/5437% >0.05 НЖТ 2/248.3% 3/3010% 5/54- 9.2 % > 0.05 Однако в настоящее время возможности временного анализа ЭКГ ВР для улучшения прогноза развития угрожающих жизни аритмий представляются в достаточной степени исчерпанными, так как метод имеет ряд ограничений, выявляет только изменения частотного спектра конечной части QRS комплекса. Проводимые в настоящее время исследования выявили высокочастотные компоненты в начале и середине комплекса QRS, причем их амплитуда отличается у больных с постинфарктным кардиосклерозом. В связи с этим для улучшения прогноза ЭНС стали разрабатываться и применяться другие методы анализа усредненного ЭКГ сигнала. К ним относятся метод спектрального анализа и метод спектрально-временного картирования. Литература 67 68 1. Buckingham T.A., Thessen C., Hertweck D. et al. Signal averaged electrocar-diograms in the time and frequency domains. Am.J.Cardiol. 1989.,V.63.,p.820-825. 2. Milteman R.S.,Candinas R.,Collett-Willey P. Huang S.K. Comparison of spectral temporal maping to the time domaine signal-averaged electrocardiogramm in normal subjacts and in patients with coronary artery disease and sustained ventricular tachicardia. Clin.Electrophysiolo. 1994. 5 (Pt 1) p.892-900. 3. Tonigava N., Ozara Y.,Yakubo S. Detection of late potentials comparison of 4 commercial high-resolution ECG sistems. XXI International Congress on Electrocardiology. July 7, 1994. Yokohama. Japan. HRE-4 4. Gomes J.F., Winters S.L., Martinson M. et al. The prognostic significance of quantitative signal-averaged variables relative to clinical variables, site of myocardial infarction, ejection fraction and ventricular premature beats. //JACC - 1989 - Vol. 13 - P. 377-384. 5. Стражеско И.Д., Меркулова И.Н., Савельева И.В., Швилкин А.В., Хакимов А.Г., Руда М.Я. Динамика сигнал усредненной ЭКГ у больных инфарктом миокарда. //Кардиология -1993- N 6 - С. 51 - 56. 6. Turitto G., Caref E.B., Zanchi E. et al. Spontaneous myocardial ishemia and the signal-averaged electrocardiogram // Am. J. Cardiol. - 1991 - Vol. 67 - P. 676-680. 7. Schneider M.A., Mozdzanowski I., Nienaber C.A. et al. Influene of dipyridamole induced cardiac ishemia on signalaveraged ECG //Europ. Heart J. - 1993 - Vol.14 Abstract suppl.P. 452. 8. Савельева И.В., Меркулова И.Н.,Стражеско И.Д., Швилкин А.В., Руда М.Я. Динамика сигнал - усредненной ЭКГ во время спонтанных приступов стенокардии у больных ишемической бо лезнью сердца. //Кардиология1993-N 3 - С. 22 -25. 9. Nagami A. Taniquchi K.,Takeuchi J. Time versus frequency domane analysis in predicting cycle length of inducible ventricular tachicardia in myocardial infarction. Sattellite symposium of XXI International Congrwss on Electrocardiology July 7,1994 .Yokohama.Japan. No HRE 8. 10. Сain M.E., Ambos H.D., Markham J., Lindsay B.D., Arthur M. Diagnostic implication of spectral and temporal analysis of the entire cardiac cycle in patients with ventricular tachycardia // Circulation - 1991 - Vol.83 - P.1637-1648. 11. Kelen G.I., Henkin R.,Fontaine J.M.,El-Sherif N. Effects of analysed signal duration and phase on the results of FFTA of the surface electrocardiogram in subjects with and without late potentials // Am.J.Cardiol. - 1987 - Vol.60 - P.1282- 1289. 12. Worley S.J., Mark D.B., Smith W.M. Comparison of time domain and frequency domain variables from the signal average 68 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 69 electrocardiograms: a multivariableanalysis. JACC- 1988- vol.11 -p.1041-1051. 13. Mashac I., Weiss A., Winters S.L., Barecca P., Gomes A. A Comparative study of frequency domain and time domain analysis of the signal average electrocardiograms in patients with ventricular tachycardia // JACC - 1988 - Vol.11 - P.284-296. 14. Dennis A.R., Richards D.A.,Cogy D.V. Prognostic significance of ventricular tachicardia and fibrillation induced at programmed stimulation and delayed potentials detected on the signal-averaged electrocardiograms of surviors of acute myocardial infarction. Circulation . 1986.Vol 74.p.731-745 15. Schramm J., Frumento C., Dickhous H., Schitt C., Brachmann J. Ventricular late potentials in patients with and without inducible sustaned ventricular tachicardia: a combined analysis of the time and frequency domane. Eur.Heart J. 199112-p. 563-577. 16. Buckingham T.A.,Greenwalt T., Lingle A. et al. In anterior myocardial infarction, frequency domain is better than time domain analysis of the signal averaged ECG for identifying patients at risk for sustained ventricular tachycardia //PACE. 1992. - Vol.15 - N 11,Pt 1. - P. 1681 - 1687. 17. Talvar K.K.,Rao G.S.,Nayar U Bhatia M.L. Clinical significance of high frequency QRS potntials in myocardial infarction: analysis based on power spectrum of lead 3. Cardiovasc.Res. -1989 - 23(10 - P.60-65. 18. Сain M.E., Ambos H.D.,Lindsay B.D., Markham J., Arthur R.M. Spectral and temporal interrogation of signal averaged electrocardiograms: the best is yet to came. //JACC.,1989.,V.14.,N 7.,p.1741-1743. SPECTRO-TEMPORAL MAPPING. FOCUS ON IT COMPARATIVE VALUE TO TIME DOMAIN ANALYSIS OF HR-ECG G.G. IVANOV, V.Eu.DVORNIKOV Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. M-Maklaya st 8. Medical faculty N.I.MOSIENKO Municipal hospital N 53. Russian. Moscow. 109432. Trofimova st. 26 Signal averaged or high resolution electrocardiography (ECG-HR) allows to analyze important signals of myocardial depolarization wich are not detectable on the standard ECG. There is strong evidences for correlation between low- amplitude, high-frequency signals in terminal part of QRS complex and early ST segment identified with time domane and occurrence of ventricular tachycardia. For this purpose we evaluated the resultes of the new tecnique spectro-temporal mapping (STM) and time domain indecxes and clinical analysis features in patient with and without VT to determine the best discriminant variables or its combinations to separate VT patients. 69 70 СПЕКТРАЛЬНО-ВРЕМЕННОЕ КАРТИРОВАНИЕ КОМПЛЕКСА QRS У БОЛЬНЫХ С УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ АРИТМИЯМИ Г.Г. ИВАНОВ, В.Е. ДВОРНИКОВ, А.У.ЕЛЕУОВ Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198. ул. Миклухо-Маклая, д.8. Медицинский факультет. В настоящей работе представлены результаты исследования с использованием метода спектрально-временного картирования у больных различными формами ишемической болезни сердца. Проведено сопоставление данных временного метода и спектрально-временного картирования. Показано, что у больных с угрожающими жизни аритмиями имеются самые выраженные изменения показателей, характеризующих нарушение хода волны возбуждения, ее фрагментацию. Среди немногих неинвазивных методов прогнозирования развития аритмий, которые существуют в настоящее время, метод ЭКГ высокого разрешения находит все большее распространение. Как было сказано, наиболее изученным и часто используемым, является анализ ППЖ, который заключается в оценке параметров амплитудных и временных характеристик терминальной части усредненного ЭКГсигнала (СУ ЭКГ), а также длительности всего фильтрованного QRS комплекса. В настоящее время установлено, что ППЖ регистрируются у 60-80% больных с угpожающими жизни аритмиями, причем чаще у больных, перенесших инфаркт миокарда. Как принято считать, ППЖ отражают существование одного из возможных механизмов возникновения аритмий - так называемого «re-entry» и ассоциируются с высоким риском развития устойчивых желудочковых тахикардий. Неоднородные в отношении реполяризации свойства миокарда тесно связаны с рециркуляционными аритмиями, а нарушение реполяризации часто характеризуется наличием фракционированной высокочастотной активности. Несмотря на то, что по мнению большей части исследователей ППЖ могут быть значимы для прогноза развития аритмий высоких градаций, необходимость дальнейшего усовершенствования метода становится в настоящее время все очевидней. Это обусловлено тем обстоятельством, что анализ СУ ЭКГ c оценкой ППЖ по методу Simson отражает только параметры спектра терминальной части QRS комплекса и не выявляет регионов патологической активации на протяжении всего комплекса 70 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 71 (1) и локализации искомых высокочастотных составляющих ЭКГ-сигнала. Кроме того, к недостаткам метода Simson необходимо отнести ограничение для анализа при блокаде ножек пучка Гиса. В связи с этим был разработан метод спектрально-временного картирования (STM), но показатели его чувствительности и специфичности колеблются в широких пределах. В то же время, если для анализа во временной области в настоящее время существуют достаточно четко установленные параметры нормы и патологии, то метод STM не имеет четких и стандартизованных количественных признаков патологии. Он используется в основном для количественной оценки изменений спектральной плотности высокочастотных составляющих и описательной (не количественной) характеристики спектрально-временных карт всего QRSкомплекса (2). В предшествующих наших исследованиях было показано не только наличие изменений удельного веса высокочастотных и низкочастотных составляющих комплекса QRS у больных с различными формами ИБС, но и важность определения отношения высоких и низких частот, диспропорциональное изменение высоких частот и ОСП, изменение амплитудных и временных параметров выделяемых частотных экстремумов в комплексе QRS. В связи с изложенным целью в серии проведенных нами совместно с Н.П. Потаповой исследований явилось изучение характера изменений ряда показателей частотно-временного анализа и спектрально-временных карт у больных с угрожающими жизни аритмиями для совершенствования методов диагностики и прогнозирования электрической нестабильности миокарда. Обследовано 98 больных ишемической болезнью сердца на фоне перенесенного инфаркта миокарда (от 3 месяцев до 2 лет) в возрасте от 40 до 82 лет (средний возраст 65+/-8 года), из них 56 мужчин и 42 женщины. В 1-ю группу включено 54 больных с перенесенным инфарктом миокарда (36 мужчин и 18 женщин) без сопутствующих потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий в возрасте от 42 до 77 лет. 2-я группа представлена 44 больными с пароксизмальной формой желудочковой тахикардии (ЖT) или с "пробежками" ЖT (средний возраст 60+/-7 года), из них 23 мужчины и 21 женщина. Контрольную группу составили 17 условно здоровых лиц в возрасте 42+/- 6 года. Используя оригинальные программы, проводили спектрально-временное картирование и построение двухмерных и трехмерных спектрально-временных карт с автоматическим выделением получаемых при анализе локальных максимумов (пиков) амплитуд частот и количественной оценкой их значений (в микровольтах), времени расположения от 71 72 начала зубца Q (в миллисекундах) и частоты (в герцах) в отдельных отведениях. Кроме того, с помощью дополнительных функций проводили построение и графическое отображение паттернов распределения выделенных максимумов по частоте (F-режим) и по времени (Т-режим) (рис. 1). На рис. 2,а и 2,б приведены примеры построения спектральновременных карт для отдельных отведений с выделяемыми локальными максимумами частотных экстремумов и их распределением по времени и по частотам. Рис. 1. Двухмерное представление спектрально-временной карты с отображением распределения выделенных максимумов по частоте (Б F режим) и по времени (В - Т режим) в отведении Х. В верхней части рисунка: N - номер выделенного экстремума; А - их амплитуда, мкВ; Т - время от начала зубца Q, мс; F - частота выделенного пика, Гц; 13 - выделенные экстремумы Рис. 2. Пример спектрально-временной карты, построенной для отведения Y (а) и отведения Z (б). Слева: 9 уровней интенсивности цвета, соответствующие различным амплитудам. Остальные обозначения те же, как на рис. 1 Рис. 3. Структура распределения (%) выделенных частотных максимумов при усреднении спектрально-временных карт комплекса QRS в контрольной группе (А), в группе больных с ППЖ без ЖТ (В), в группе больных с ППЖ и ЖТ (С) Выполняли также последующую суммацию (усреднение) сформированных паттернов распределения выделенных максимумов по частотам (рис. 3) и по времени с целью определения наибольшей встречаемости имеющихся максимумов при усреднении спектрально-временных карт. Для возможности сопоставления результатов групп с разным числом наблюдений встречаемость выделенных максимумов представлена в процентах относительно наибольших значений в каждой выборке. Это максимальное число экстремумов принимали за 100%. При этом анализе группу с ЖT разделили на 2 подгруппы c признаками ППЖ и без признаков ППЖ. В табл. 1. приведены результаты анализа параметров ППЖ во временной области (по Simson) в обследованных группах больных. Как следует из представленных данных, в контрольной группе признаки ППЖ в данной выборке отмечены в 7% случаев, в 1-й группе - 30% и во 2-й - в 63% случаев. Наибольшие значения TotQRSF и LAS40 были выявлены во 2-й группе больных (соответственно 123+/-11 мс и 46,6 +/-7,6 мс, Р<0,05) при низких значениях RMS40 равные 16,4+/-4,4 мкВ. Полученные результаты для средних значений встречаемости сформированных паттернов распределения выделенных максимумов по частоте (в процентах) при 72 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 73 усреднении построенных спектрально-временных карт QRS комплекса в обследованных группах представлены в схемах A, B и C. Как следует из полученных данных, в контрольной группе, как правило, паттерны выделенных максимумов находились в интервале от 40 до 55 мс QRS комплекса. При этом выявлялись три выраженных максимума: 1-й - в диапазоне 75-90 Гц, 2-й - в диапазоне 55-60 Гц и 3-й - в диапазоне 120-140 Гц. В 40-43% случаев отмечены частотные максимумы в диапазоне 95-110 Гц. В группе больных с признаками ППЖ, но без пароксизмов ЖТ чаще всего выделенные паттерны частотных максимумов выявлены в диапазоне 40-50 Гц (от 100 до 93% случаев) и диапазоне 80-90 Гц (от 90 до 84% случаев). Как и в контрольной группе, выявленные паттерны частотных максимумов располагались, как правило, в частотном диапазоне 40-50 Гц и имели 2 основных выраженных (свыше 50% случаев встречаемости) паттерна выделенных максимумов частот разделенных между собой меньшими значениями. Это свидетельствовало о наличии не одного, а двух, реже трех, одновременно регистрируемых и располагающихся параллельно паттернов распределения максимумов. Таблица 1 Результаты анализа параметров ППЖ комплекса QRS в обследованных группах больных (M+/-m) Контрольная группа (n = 17) Показатель TotQRS, мс TotQRSF, мс LAS40, мс RMS40, мкВ RMSQRS, мкВ RMSQRS/RMS40 Больные с признаками ППЖ, % 91+/-7 95+/-9 27.2+/-6.1 36.8+/-3.3 84.0+/-7.2 2.27+/-0.35 17/2(7%) Больные постинфарктным кардиосклерозом (n = 54) 100+/-14 107+/-18 36.7+/-6.0 27.7+/-3.8 47.6+/-6.0 1.71+/-0.25 54/16(30%) желудочковой тахикардией (n = 44) 105+/-10 123+/-11* 46.6+/-7.6 16.4+/-4.4* 40.2+/-6.8 2.56+/-0.33** 44/28(63%) Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой, ** - по сравнению c 1-й группой (p < 0.05). В группе с ЖТ и ППЖ наблюдалось от 3 до 5 основных выявленных паттернов распределения частотных максимумов, которые располагались в гораздо большем временном диапазоне по сравнению с контрольной группой и группой без ЖТ (в интервале от 30 до 70 мс). При этом в диапазоне 40-65 Гц наблюдалось уже 3 выраженных отдельных паттерна частотных максимумов: в диапазоне 70- 73 74 85 Гц - два, а с 85 до 130 Гц - три - четыре (частота встречаемости свыше 50%). Кроме того, отмечен выраженный паттерн частотных максимумов в начале QRS комплекса (на 10 мс) в диапазоне от 70 до 130 Гц и в 30% случаев на 100 мс в диапазоне от 85 до 120 Гц. При анализе паттернов распределения выделенных максимумов по времени в контрольной группе наибольшая частота регистрации отмечена на 80-90 мс QRS комплекса и на 10-15 мc в диапазоне 70-80 Гц. Кроме того, в 60-80% случаев выявлены короткие участки паттернов выделенных максимумов при анализе распределения по времени в диапазонах: 130-120 Гц и 140-180 Гц на 10-30 мc QRS комплекса и 150-140 Гц на 70-85 мc. В подгруппе с VТ без VLP отмечено увеличение частоты регистрации паттернов выделенных частотных максимумов в диапазоне 80-70 Гц и на большем временном протяжении: от 10 до 30 мc и от 60 до 100 мc. Отмечено появление в 70-80% случаев паттернов частотных максимумов в диапазоне 125-110 Гц от 40 до 90 мc, а также увеличение частоты регистрации в диапазоне 150-180 Гц на 15-30 мc и 50-80 мc. В подгруппе с ЖТ и ППЖ, в сравнении с предшествующей подгруппой, отмечено расширение частотного диапазона, в котором регистрируются данные частотные максимумы - от 140 до 180 Гц и от 50 до 90 мc. В других частотных и временных интервалах распределение существенно не отличалось. Как показано в ряде исследований, высокочастотные составляющие содержатся не только в терминальной части QRS комплекса, но также на всем протяжении (2 ). Причем они могут выявляться как у больных с ЖТ, так и без нее. Еще в первых работах Cain и соавт. (5) показали значительные различия спектральных составляющих сигнала последних 40 мс комплекса QRS в диапазоне 20-50 Гц - у больных с ЖТ на этот диапазон приходится достоверно большая доля энергетической части спектра. Было установлено, что в качестве дискриминантной функции целесообразно использовать отношение мощности в диапазоне 10-50 Гц к мощности в диапазоне 20-50 Гц. Частотные составляющие сегмента S-T в интервале 10-40 Гц были выше у больны ЖТ, чем у больных без аритмий и здоровых лиц. По данным Talvar и соавт. (4), уменьшение высокочастотных компонентов (190-310 Гц) комплекса QRS, было значительным у больных с инфарктом миокарда, что отличало их от здоровых людей. Отмечено, что у постинфарктных больных без ЖТ имелось увеличение высокочастотных составляющих комплекса QRS по сравнению со здоровыми, а у больных с ЖТ вольтаж в 2 диапазонах (13-56 и 70-120 Гц) меньше, чем у больных без ЖТ. Позже Cain A. и соавт. (3) получены сходные данные, где отмечено, что амплитуда от 1 до 7 Гц была выше, 74 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 75 амплитуда в диапазонах 13-56 Гц и 70-128 Гц в спектре ЭКГ сигнала у больных с VТ была снижена. Таким образом, необходимость исследования всего частотного спектра, не ограничиваясь параметрами VLP, становилась все очевидней. Приведенные рядом исследователей данные анализа частотных составляющих QRS комплекса с использованием спектрально-временных карт показали, что высокочастотные составляющие регистрируются на всем протяжении QRS комплекса, не ограничиваясь его терминальной частью, встречаются и у здоровых лиц, имеют несколько локальных максимумов. Сходные результаты были получены нами в предшествующих исследованиях, где было показано не только наличие изменений удельного веса высокочастотных составляющих QRS комплекса у больных с различными формами ишемической болезни сердца, важность определения отношения высоких и низких частот с диспропорциональным изменением высоких частот и общей спектральной плотности, но и изменение амплитудных и временных параметров выделяемых частотных экстремумов. Эти данные согласовывались с результатами и других авторов показавших, что у больных после инфаркта миокарда выявлено повышенное число высокочастотных пиков и их различное распределение на протяжении всего QRS комплекса, что отражало, по мнению авторов, изменение процесса активации желудочков. У больных с дилятационной кардиомиопатией отмечена гораздо более выраженная фрагментация фронта волны возбуждения в диапазоне 40-100 Гц. Как видно из полученных в настоящем исследовании данных и анализа данных литературы, у больных с ЖТ помимо изменения амплитудных параметров частотного спектра имеют место целый ряд других изменений частотноволновой структуры QRS комплекса. Анализ во временной области параметров ППЖ раскрывает только «верхушку айсберга» нарушений структуры высокочастотных составляющих QRS комплекса, которые гораздо более сложны и многокомпонентны, чем это представлялось на начальных этапах использования метода SAECG. Если для здоровых лиц характерна низкая фрагментация с локализацией паттернов пиков при их распределении по частотам в середине QRS комплекса, то больных с ЖТ отличало выраженное увеличение числа паттернов, их выявление в гораздо большем временном диапазоне как с середине QRS комплекса, так в его начале и конце. Это отражает, вероятно, увеличение фрагментации хода волны возбуждения и нарушение условий его проведения. С целью определения диагностической и прогностической значимости наблюдаемых изменений спектрально- 75 76 временных карт у больных ЖТ и группы контроля, мы выделили диагностические критерии СВК, которые, на наш взгляд, наиболее характерны для больных c постинфарктным кардиосклерозом и ЖТ (табл. 2). К этим критериям нами были отнесены: А) 2 высокочастотных пика в диапазонах 75-85 и 90-100 Гц в начале QRS комплекса - на 10-20 мс; Б) высокочастотный экстремум в диапазоне 160170 Гц на 60-70 мс комплекса QRS, В) высокочастотный экстремум в диапазоне 145-160 Гц в конце комплекса QRS и начале сегмента S-T. Таблица 2 Показатели прогностической значимости выделенных критериев спектрально-временного картирования Показатель Чувствительность Специфичность Предсказывающая ценность положительного результата Предсказывающая ценность отрицательного результата Общая предсказывающая ценность А 3 7 6 9 5 8 5 2 4 3 Критерий Б В 4 5 2 1 7 6 4 4 6 5 5 9 5 1 7 3 7 6 6 2 А+Б+В 4 8 9 1 7 6 6 1 7 2 Таким образом, использование выделенных нами критериев электрической нестабильности миокарда по параметрам спектрально-временного картирования (спектрально-временных карт) позволяет с высоким уровнем специфичности и предсказывающей ценности положительного результата прогнозировать развитие ЖТ у больных с перенесенным инфарктом миокарда. Невысокие значения чувствительности и предсказывающей ценности положительного результата свидетельствуют о целесообразности комбинации этого метода с другими способами анализа Полученные данные свидетельствуют, очевидно, о том, что предстоит дальнейшее уточнение генеза самих высокочастотных составляющих спектра QRS комплекса, так как концепция, базирующаяся на наличии морфологической и функциональной анизотропии, не позволяет объяснить наличие высокочастотных составляющих у здоровых лиц. Вероятно, для объяснения выявленных феноменов и их корректного использования в клинике необходимы последующие углубленные клиникоэкспери-ментальные исследования с привлечением методов математического моделирования. Кроме того, важен и 76 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 77 комплексный анализ всех возможных причин, пусковых факторов, в том числе баланса вегетативной регуляции (анализ R-R и Q-T распределения), изменение которого может провоцировать угрожающие жизни аритмии, внезапно повышая уровень анизотропии. Нам представляется, что именно при таком подходе можно лучше решать проблему прогноза и механизмов развития аритмий. Литература 1. Simson M.B. Use of signal in the terminal QRS complex to identify patients with ventricular tachycardia after myocardial infarction. //Circulation 1981; 64:235-242. 2. Novak P., Zhixing L., Novak V., Natala R. Time frequency mapping of the QRS Complex in Normal Subjects and in Postmyocardial Infarction Patients. J.of Electrocardiology Vol.27 N1.1994.p.49-60. 3. Сain M.E., Ambos H.D., Markham J., Lindsay B.D., Arthur M. Diagnostic implication of spectral and temporal analysis of the entire cardiac cycle in patients with ventricular tachycardia // Circulation - 1991 - Vol.83 - P.1637-1648. 4. Talvar K.K., Rao G.S., Nayar U., Bhatia M.L. Clinical significance of high frequency QRS potntials in myocardial infarction: analysis based on power spectrum of lead 3. Cardiovasc.Res. -1989 - 23(10 - P.60-65. 5. Сain M.E., Ambos H.D., Lindsay B.D., Markham J., Arthur R.M. Spectral and temporal interrogation of signal averaged electrocardiograms: the best is yet to came // JACC., 1989, V. 14., N 7., p. 1741-1743. SPECTRO-TEMPORAL MAPPING OF THE QRS COMPLEX IN PATIENTS WITH THREATENING CARDIAC ARRYTHMIAS G.G.IVANOV, V.Eu.DVORNIKOV, A.U.ELEUOV Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. M-Maklaya st 8. Medical faculty The aim of the study was to investigate changes of some parameters of averaged frequency-temporal and spectraltemporal maps of the QRS-complex in patients with life threatening arrhythmias. Same patients with ischemic heart disease and previous myocardial infarction were studied. Standard techniques of detection and analysis of late ventricular potentials were used. In addition we employed spectral temporal mapping with constraction of two- and three-dementional maps, automatic detection of local maximal amplitudes of frequencies in analyzed ranges and graphic reconstruction with sequential 77 78 connection connection of detected maxima at transition from one frequency bands to another and from the onset of QRS - complex to its terminal part. In control group detected maxima as a rule were located within narrow temporal interval from 40 to 50 ms of the QRS complex. In the group of patients with late potentials without attacks of ventricular tachycardia 2-3 maxima were registered simultaneously in different frequency bands located at a distance of 15-20 ms from each frequency maxima were detected. These maxima were located in an interval from 30 to 70 ms also 10 ms from the beginning of the QRS complex. This was an evidence of pronounced fragmentation of the exitation wave front and of the process of depolarisation of ventricular adn atrial myocardium. ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ПРЕДСЕРДИЙ: ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОСНОВА, МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Г.Г.ИВАНОВ, А.У.ЕЛЕУОВ, В.Е.ДВОРНИКОВ Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198. ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет. Н.И.МОСИЕНКО Больница № 53. ул. Трофимова, д. 26. 109432, Москва, Россия В настоящее время ведутся активные исследования по оценке поздних потенциалов предсердий в прогнозировании развития пароксизмов мерцания предсердий, оценке эффективности проводимой терапии. В настоящем сообщении представлены обширные данные собственных исследований в этой области, которые носят приоритетный характер, так как проводится сопоставление данных временного и спектрального методов анализа частотного спектра зубца Р, что позволяет с новых позиций оценивать характер происходящих нарушений у данной категории больных. Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, невидимые на обычной электрокардиограмме. Эти сигналы (амплитудой до 20 микровольт) могут находиться в любой части сердечного цикла. Наиболее широко изучено значение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) - низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS или в продолжении сегмента ST. ППЖ отражают зону замедленного 78 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 79 фракционированного проведения (замедленную деполяризацию) в пораженном миокарде желудочков и являются маркерами физиологического субстрата желудочковой тахикардии, возникающей по механизму re-entry. Регистрация наджелудочковых сигналов с поверхности тела расширяет возможности использования метода ЭКГ ВР в клинической практике. В ряде работ показана возможность неинвазивной регистрации потенциалов синусового узла (1). Запись потенциалов пучка Гиса с поверхности тела возможна у 60-80% пациентов. Регистрация этих потенциалов часто затруднена из-за перекрытия их потенциалами предсердной активности (2). Тем не менее, выделение этих сигналов позволяет в определенной степени идентифицировать уровень атриовентрикулярной блокады. В ряде случаев возможность неинвазивного определения ее проксимального или дистального уровней имеет важное клиническое значение (2, 3). Учитывая возможности метода в выявлении маркеров аритмогенного субстрата желудочковых тахикардий, в последние годы ученые обратились к проблеме поиска маркеров субстрата наджелудочковых тахиаритмий (мерцательной аритмии, предсердной тахикардии). В большинстве проведенных исследований выявлено, что действительно у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии выявляются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р, так называемые «поздние потенциалы предсердий» (ППП). Несмотря на то, что мерцательная аритмия является самым распространенным нарушением ритма сердца, работ, посвященных этой проблеме, немного. Результаты их противоречивы. Считается, что ППП отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами физиологического субстрата таких наджелудочковых тахиаритмий, как мерцательная аритмия и пароксизмальная предсердная тахикардия, развивающихся по механизму re-entry. Электрофизиологическая основа поздних потенциалов предсердий Как известно, мерцательная аритмия включает в себя два вида предсердных тахиаритмий: мерцание и трепетание предсердий. Общность механизмов, лежащих в основе этих нарушений ритма, доказывается частотой перехода одной формы в другую у одного и того же больного. Многолетняя дискуссия о том, лежит ли в основе этих тахиаритмий круговое движение волны или фокусное образование импульсов, закончилась принятием синтетической теории о 79 80 существовании в одно и тоже время частой фокусной импульсации с круговым движением волны возбуждения в предсердиях. Сочетание замедленного проведения волны возбуждения с местной блокадой проводимости, укорочением рефрактерного периода создает условия для возникновения кругового движения возбуждения с непрерывно меняющимся направлением и многочисленными центробежными волнами. Экспериментальные данные последних лет, полученные Allessie и соавт. (3, 4), подтвердили концепцию о том, что при мерцании предсердий одновременно возникает беспорядочная активация c множеством микроволн, распространяющихся по предсердиям. Одно из основных условий возникновения пароксизмальной мерцательной аритмии по механизму reentry - это замедление проведения, которое и приводит к удлинению времени предсердной активации. Электрофизиологические исследования, проведенные рядом авторов, продемонстрировали наличие зон замедленного фракционированного проведения по предсердиям у больных с пароксизмальными формами мерцания и трепетания предсердий. Так, Lier и соавт. (5) выявили статистически достоверное увеличение времени проведения возбуждения по правому предсердию у пациентов с устойчивой формой трепетания предсердий по сравнению с контрольной группой (50 мс и 37 мс, p<0,05 соответственно), а также увеличение времени межпредсердного проведения (92 мс и 44 мс, p < 0,001 соответственно). Tanigawa и соавт. (6) при проведении эндокардиального картирования правого предсердия на фоне синусового ритма у больных с мерцанием предсердий регистрировали пролонгированную фракционированную электрограмму правого предсердия. Они отметили, что пролонгированная фракционированная электрограмма отражает физиологический субстрат для развития мерцания предсердий. Наличие таких зон может предсказывать развитие спонтанных пароксизмов мерцательной аритмии. Виxton и соавт. (7), Ohe и соавт. (8) демонстрируют зоны замедленной, фракционированной предсердной активации у пациентов с пароксизмами мерцания предсердий в ответ на предсердную экстрастимуляцию (9,10,11). Ohe и соавт. (8) показали, что фрагментированные зоны предсердного проведения являются наиболее важными электрофизиологическими показателями в предсказании возникновения рецидивов мерцания предсердий. Тогда как уязвимость предсердий, которая определяется как индуцируемость мерцания предсердий при электрофизиологическом исследовании, рассматривается Engel T (12,13) как спорный 80 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 81 предсказывающий показатель возникновения пароксизмов мерцания предсердий клинически. В ряде работ была продемонстрирована патоморфологическая основа пролонгированной фрагментированной предсердной электрограммы. Spach и соавт. (9) обнаружили структурную беспорядочность процесса деполяризации и расстройства проводимости в предсердиях у собак. Они предположили, что возникновение re-entry в регионе предсердий зависит как от пространственных различий в свойствах мембраны, так и от анатомической дезорганизации мышечной ткани предсердий, когда отдельные мышечные волокна разделяются соединительной тканью, что ведет к неоднородности, анизотропности свойств предсердий. Sims B. (10) при проведении гистологических исследований у пациентов с пароксизмами мерцательной аритмии обнаружил фибродегенеративные изменения в предсердной мышце, истощение мышечной ткани в межузловом тракте и в области синусового узла, инфаркты миокарда предсердий и разрастание фиброзной ткани в миокарде. Предсердные (внутри и межпредсердные) блокады распознаются по расширению зубцов Р с увеличением интервала между двумя вершинами в «двугорбых» зубцах не менее 40 мс, расширению и углублению отрицательной фазы зубца Р в отведении V1. Значительно чаще изменения проводимости в предсердиях выявляются при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ): экстрастимул нанесенный в верхнем отделе правого предсердия, распространяется по нижнеперегородочному отделу к левому предсердию медленнее, чем у здоровых людей. Удлинение интервала St1-A1 (верхний отдел правого предсердия - нижнеперегородочная область) до 37.5 мс cопровождается повышением риска рецидива ТП в течение 2 лет на 8%, в случае превышения этих значений увеличивается в 10 раз. О рефрактерности клеток правого предсердия судят по результатам программированной стимуляции на базовом ритме. В одном и том же участке эффективный рефрактерный период (ЭРП) укорачивается по мере повышения частоты основного ритма. Для определения различий (дисперсии) рефрактерности измерения ЭРП проводят в разных участках правого предсердия при одних и тех же условиях. Однако при пароксизмальной форме ФП/ТП, вероятно, основную роль в запуске аритмии играет внезапно наступающее укорочение ЭРП. Верхняя граница физиологической дисперсии рефрактерности в правом предсердии составляет 70 мс. 81 82 Электрофизиологическим признаком предрасположенности к пароксизмам ФП/ТП является показатель уязвимости предсердий под которым подразумевают способность одного или нескольких предсердных экстрастимулов в ранней фазе диастолы (вблизи от функционального рефрактерного периода предсердий) вызывать пароксизмы ФП/ТП. Поскольку этот эффект имеет место и у здоровых людей, то предложено учитывать и длительность пароксизма ФП: в здоровом сердце вызванный пароксизм исчезает спонтанно или длится менее 23 с. Таким образом, диагностическая ценность и этого показателя при ЭФИ остается спорной. Расширение зоны предсердной фрагментированной электрической активности при экстрастимуляции верхнего отдела правого предсердия - очень важный показатель, выявляемый при ЭФИ. При программированной электрической стимуляции предсердий зарегистрированы многокомпонентные предсердные электрограммы (фрагментированные). Фрагментированная электрическая активность предсердий (ФЭАП) объясняется как результат электрической дезорганизации отдельных участков миокарда предсердий. ФЭАП диагностируют при появлении многокомпонентных ЭГ правого предсердия с амплитудой менее 0.5 мВ и длительностью свыше 133 мс и соотношением амплитуда/длительность менее 0.005 мс. Верхнюю границу зоны ФЭАП оценивают как величину интервала сцепления экстрастимула, при котором отмечалось первое увеличение длительности потенциала Р2 в сравнении с Р1, при условии, что дальнейшее удлинение Р2 в сравнении с Р1 превышало 150%. Нижняя граница зоны ФЭАП во всех случаях определяется величиной ЭРП правого предсердия. Ширину зоны ФЭАП измеряют в мс, как разницу между величинами верхней и нижней границей зоны. ФЭАП встречается у 60% больных c ФП/ТП и у 34% больных без ФП, при этом она преимущественно выявляется в задней стенке предсердий. В 62% случаев появление ФЭАП приводит к возникновению ФП/ТП или предсердных тахикардий, которые по мере усиления фрагментации из неустойчивых становятся устойчивыми. Корреляции между исходной продолжительностью волны Р и вероятностью развития ФЭАП не выявлено. Таким образом, у больных с пароксизмами ФП/ТП выявлены изменения электрофизиологических свойств предсердий, среди которых наиболее значимыми для прогноза развития повтoрных приступов аритмии следует считать удлинение времени меж- и внутрипредсердного проведения, а также расширение зоны предсердной фрагментированной электрической активности при 82 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 83 экстрастимуляции верхнего отдела правого предсердия. Эти факторы могут указывать на предрасположенность миокарда предсердий к рецидиву аритмии, основанной на механизме re-entry. Методика регистрации ППП Методика ЭКГ ВР описана достаточно подробно в работах, посвященных регистрации ППЖ в отечественной и зарубежной литературе. Следует подчеркнуть, что единых подходов в регистрации как ППЖ, так и ППП нет. Использование различных систем отведений, различных типов аналоговых и цифровых фильтров, особенности программных средств не позволяют стандартизировать метод. В конечном итоге, использование различных методических подходов создает трудности в сравнении результатов проведенных исследований. Замедленное фрагментированное проведение в предсердиях приводит к увеличению длительности деполяризации предсердий, что отражается на продолжительности Р волны. Иногда это удлинение волны Р регистрируется на обычной ЭКГ. Метод ЭКГ ВР позволяет выявить замедленное проведение, даже если оно возникает на ограниченных участках предсердий и не регистрируется на стандартной ЭКГ. Особенности проведения импульса по предсердиям, выражающиеся в продольном направлении продвижения предсердной активности (а не трансмуральной, как при активации желудочков), а также наложение потенциалов пучка Гиса, соответствующих по времени изоэлектрическому пространству между концом волны Р и QRS комплексом, создают определенные трудности в выявлении замедленной фракционированной активности предсердий. Предлагаемые в литературе значения показателей ЭКГ ВР зубца Р для использования в качестве критериев для выявления больных с ПМА представлены в табл. 1. Таблица 1 Автор Opolski G. и соавт. Marconi P. и со авт. Fukunami M. и соавт. Г о д 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 Критерии Чувствит. Специфич. Fip > 104 76 90 Fip > 130 68 92 Fip > 120 RMS20<3.5 Fip + RMS 95 95 91 54 48 76 83 84 1 1 9 9 3 Елеуов А.Б. и соавт. 1 9 9 3 Guidera S. и соавт. 1 9 9 3 Abe Y. и соавт. 1 9 9 4 Kontoyannis D. и соавт. 1 9 9 5 Stafford P. и соавт. 1 9 9 5 Gondo N. и соавт. 1 9 9 5 Montereggi A. и соавт. 1 9 9 6 Stainberg J. и соавт. Fip > 135 RMS20 < 2.0 63 98 Fip > 140 85 74 Fip > 155 80 93 сочетание Fip > 125 RMS20 < 3.0 87 93 Fip > 120 90 84 Fip > 155 81 73 Fip > 120 85 79 Fip > 130 85 79 Таким образом, очевиден широкий разброс пороговых величин, предлагаемых для выделения ППП. При анализе ППП различают временные, амплитудные и частотные параметры ЭКГ ВР. Можно выделить следующие виды анализа усредненного сигнала: временной, спектральный, спектрально-временное картирование. Наибольшее распространение получила методика временного анализа волны Р, при которой оцениваются различные временные и амплитудные характеристики фильтрованной волны Р (FiP). К временным параметрам относят следующие показатели: 1) продолжительность фильтрованной волны Р (FiP или FDP); 2) разницу между продолжительностью фильтрованной и нефильтрованной волны Р (FiP UnFiP); 3) продолжительность сигналов ниже 5 микровольт (Under 5 мкВ или D5); параметры определяются в миллисекундах (мс). Амплитудные параметры ППП - это среднеквадратичная амплитуда (RMS): 1) всей волны Р (Total P или RMSP); 2) последних 10, 20, 30 мс (Last 10,20,30 мс или RMS20); параметры определяются в микровольтах (мкВ) (рис. 25). Современное программное обеспечение метода ЭКГ ВР позволяет устанавливать режимы усреднения 84 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 85 кардиоциклов с синхронизацией по Р, Q, R зубцам. При анализе ППП режим усреднения с синхронизацией по Р волне имеет ряд преимуществ по сравнению с режимом усреднения и синхронизацией по R волне. Неизбежно возникающие ошибки и неточности, приводящие к ослаблению полезного сигнала в конце волны Р при усреднении с синхронизацией по R волне являются результатом, с одной стороны, изменчивости PQ интервала от цикла к циклу, с другой стороны, невозможностью исключения из процесса усреднения эктопических предсердных комплексов, которые нередко имеют место у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями. Fukunami и соавт. (15) показывают, что амплитудные параметры FiP выше, а продолжительность FiP короче при использовании режима усреднения с синхронизацией по Р волне, чем при использовании режима усреднения с синхронизацией по R волне. Характеристики FiP также зависят от полосы пропускания частот применяемого фильтра. При использовании фильтра с диапазоном пропускания частот от 20-30 Гц возникают трудности в определении терминальной порции сигнала волны Р из-за их перекрытия сигналами R волны. В то же время при применении фильтров от 60-80 Гц сигналы FiP приближаются к сигналам стандартной ЭКГ. Считается, что использование высокочастотных фильтров от 40 гц является оптимальным в данной методике для идентификации пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Значительно изменяют показатели ЭКГ ВР по выделению ППП типы применяемых фильтров (двунаправленные, вперед или назад направленные). Ogawa и соавт. (11) в своем сообщении заключают, что двунаправленные фильтры лучше, чем другие, так как они отражают истинную продолжительность FiP. При этом значение временных характеристик FiP меньше, чем при использовании вперед и назад направленных фильтров (FiP 109+/-8,2 мс; 128+/-7,9 мс; 126+/-9,2 мс p < 0,0001 соответственно). Регистрация ППП у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии Мерцательная аритмия считается самой распространенной формой нарушения ритма сердца и встречается в 0,4% cлучаев среди взрослого населения. Ее распространенность увеличивается с возрастом, и у людей старше 60 лет она наблюдается в 2-4% случаев (12, 14). Среди причин мерцательной аритмии следует отметить ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, тиреотоксикоз, хронические обструктивные легочные заболевания, ревматическую болезнь сердца, кардиомио- 85 86 патии, алкоголизм, дефект межпредсердной перегородки, перикардиты (10, 11, 12). В тех случаях, когда не удается обнаружить признаков какого-либо заболевания сердечнососудистой системы или эндокринной патологии, используют термин «идиопатическое» или «изолированное» мерцание предсердий. По данным литературы, эта форма мерцания предсердий встречается в 0,5-30% случаев. Такой разброс распространенности вероятно связан с различиями в выборе диагностических критериев и методов обследования пациентов. Одним из самых опасных осложнений мерцательной аритмии являются системные тромбоэмболии. Риск развития подобных осложнений зависит в наибольшей степени от характера основного заболевания, функционального состояния миокарда. Антикоагулянтная терапия позволяет значительно снизить уровень подобных осложнений. Учитывая вышеизложенное, представляется весьма актуальной своевременная диагностика мерцательной аритмии и вовремя предпринятые профилактические мероприятия тромбоэмболических осложнений. Успешное лечение и профилактика ПМА тесно связаны с вопросами ее прогнозирования. На протяжении 70-80 годов решение проблемы прогноза развития ПМА базировалось на ряде клинических признаков: пол, возраст, наличие клинических признаков недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, сахарного диабета, частоты желудочковых сокращений при пароксизме. Использовался такой доступный метод, как стандартная ЭКГ, на которой к прогностически неблагоприятным признакам относили :увеличение продолжительности зубца Р свыше 120 мс, увеличение индекса Макруза и расстояния между вершинами более чем на 40-50 мc, снижение амплитуды зубца Р во всех отведениях, наличие частых предсердных и желудочковых экстрасистол, пароксизмов предсердной тахикардии и миграции водителя ритма. В настоящее время прибегают к суточному мониторированию ЭКГ, эхокардиографии, электрофизиологическому исследованию, дифференциально усиленной ЭКГ. Для более объективной оценки электрофизиологических изменений в миокарде предсердий и прогнозирования устойчивости синусового ритма у больных с ПМА используют математические методы анализа ЭКГ с построением автокорреляционной функции, гистограмм волн FF, кардиоинтервалографию. Однако диагностическая ценность стандартных методов ЭКГ анализа колеблется от 30 до 50%. Расширению предсердий, в частности левого, придается большое значение в возникновении фибрилляции/трепетания (ФП/ТП). Действительно представляется 86 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 87 логичным, что чем значительнее размеры предсердий, тем более выражено изменение их ультраструктуры и, следовательно, возрастает вероятность появления и учащения пароксизмов тахикардии с механизмом re-entry. Была установлена зависимость между вероятностью сохранения синусового ритма после кардиоверсии в течение 6 месяцев и размерами полости левого предсердия (ЛП) вероятность срыва ритма высокая при 4.5 - 5.0 см. Имеет также значение соотношение размеров полости ЛП и размера корня аорты. Предложено понятие «критический порог» увеличения полости ЛП (хронические формы), при котором аритмии становятся неизбежными. Однако, как и большей части медицинских проблем, в этой не все однозначно. Эхокардиографические исследования показали, что ПМА и трепетания предсердий (ТП) нередко возникают у лиц, имеющих нормальные размеры предсердий, а увеличение числа пароксизмов не всегда коррелирует расширением левого и правого предсердий. Более чем у 50% больных с ПМА на фоне алкогольной дистрофии так же не выявлено расширения ЛП. Первые исследования по использованию метода ЭКГ ВР в идентификации пациентов с мерцательной аритмией не имели успеха. Работа Engel T. и соавт., опубликованная в 1988 году, показала неэффективность этой методики в выявлении больных с пароксизмальной мерцательной аритмией (12). Ограничения этих первоначальных попыток не инвазивной регистрации замедленной предсердной активации были в последующем объяснены Engel в обзоре в 1989 году (13) неадекватностью применявшихся тогда технических средств. Несколько позднее, в 1990 году Opolski и соавт., в 1991 году (14), Fukunami и соавт. (15), Marconi и соавт. (16), Stafford и соавт. (17) и др. (18, 19, 20) сообщили об успешном использовании метода ЭКГ ВР в идентификации пациентов с риском развития мерцания предсердий. Так, Fukunami M. и соавт. (15) нашли значительные статистически достоверные различия при использовании методики ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением сигнала по Р волне (P wave SA ECG) между группами больных с наличием и отсутствием пароксизмальной формы мерцания предсердий по амплитудным и временным параметрам. RMS Last 10 мs и RMS Last 20 мs были значительно ниже у пациентов с мерцанием предсердий на фоне синусового ритма, чем у контрольной группы (1,92+/-0,58 мкВ против 2,49+/-0,78 мкВ, р<0,001 и 2,47+/-0,78мкВ против 3,46+/-1,20 мкВ, p<0,0001 соответственно). В показателях RMS Last 30 мс не было значительных различий. Показатели FiP были значительно более продолжительными у пациентов с Pafib, 87 88 чем в контрольной (137,0+/-14,3 против 118,6 +/-11,3 мс, p<0,001 соответственно). По данным ряда авторов, чувствительность, специфичность, предсказывающая ценность метода ЭКГ ВР для выявления больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий колеблется от 63% до 93%, от 59% до 98%, от 73% до 96% соответственно. В 1995 году опубликована работа Gondo и соавт. (18), целью которой было выявление оптимального критерия в идентификации больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий. Исследователи определили, что наряду с другими критериями (продолжительность FiP, Under 5 uV, RMS Last 20 мs), показывающими высокую эффективность метода, показатель продолжительности сигнала Under 3 uV более 15 мs был наилучшим. Чувствительность и специфичность метода ЭКГ ВР при этом составила 100%. Рассматривая вопрос регистрации ППП, следует учитывать возможность влияния на них ряда факторов, среди которых следует отметить: перегрузку предсердий объемом и давлением, гипертрофию предсердий и ее степень, наличие или отсутствие органических заболеваний сердца, давность возникновения пароксизмов, их длительность и частоту, наличие синдрома слабости синусового узла. Между тем, надо отметить, что эти вопросы недостаточно изучены и требуется проведение дальнейших исследований. Кроме того, очевидно следует учитывать возможность наложения потенциалов пучка Гиса (рис. 1), которые, как известно, возникают в среднем через 141+/-15 мс (80-160 мс) от начала зубца Р и за 42+/-7 мс (2747 мс) до зубца Q, имеют амплитуду 6+/-2 мкВ (от 3 до 12 мкВ), продолжительность 5-19 мс и регистрируются в частотном диапазоне от 30 до 70 Гц. Рис. 1. Потенциалы пучка Гиса при усреднениипо Р зубцу (А - без фильтрации, Б - после фильтрации) Ogawa и соавт. (11) в своей работе исследовали влияние перегрузки левого предсердия на показатели ЭКГ ВР. В исследование вошли 3 группы пациентов: 1) здоровые (10 чел.), 2) страдающие пароксизмальной формой мерцательной аритмии: мерцанием (Pafib) или трепетанием предсердий (Pafl) (25 чел.) и 3) без мерцательной аритмии, но имеющие увеличение размеров левого предсердия свыше 40 мм или давление заклинивания в легочных капиллярах свыше 20 мм Hg (17 чел.). Авторы не нашли какой-либо существенной разницы в продолжительности UnFiР волны среди 3 групп. Продолжительность FiP и Fi-UnFiP как у 88 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 89 пациентов с мерцательной аритмией, так и у пациентов с увеличенным размером левого предсердия была более длительной, чем у здоровой группы. Не было значительной разницы в этих показателях у пациентов 2 и 3 групп. Исследователи делают вывод о том, что перегрузка левого предсердия у пациентов без нарушения ритма сердца также влияет на временные показатели ЭКГ ВР, что следует учитывать при использовании этого метода в практике. Согласно приведенным в работе Villari G. соавт. (20, 21) данным, индекс дисперсии Р зубца, определенный в отведениях Х, Y и Z (дисперсия свыше 5.5 мс) при комбинации с показателем длительности фильтрованного сигнала позволяет существенно повысить чувствительность и специфичность метода ЭКГ ВР при идентификации пациентов с высоким риском развития ПМА. Однако другая группа ученых не нашла какой-либо зависимости между расширенными предсердиями и показателями усредненного сигнала волны Р, используя анализ линейной регрессии. Авторы отмечают, что патологическая продолжительность Fi-P является потенциальным предиктором развития мерцательной аритмии и отражает лишь специфическое нарушение предсердной проводимости. В литературе нет работ, посвященных исследованию показателей ЭКГ ВР у больных с мерцательной аритмией и сопутствующим синдромом слабости синусового узла. Часть авторов при проведении электрофизиологического исследования выявили у пациентов с мерцательной аритмией частое ее сочетание с синдромом слабости синусового узла. Эти авторы выдвинули концепцию о наличии у пациентов с мерцательной аритмией болезни предсердного проведения (наиболее глубокое и специфичное поражение предсердий) с возможным вовлечением в процесс поражения синоатриальной зоны, а также поражением проводящей системы желудочков. Tanigawa и соавт. (6), проанализировав электрограммы, полученные при проведении эндокардиального картирования у пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий и сопутствующим синдромом слабости синусового узла, обнаружили, что электрограммы правого предсердия у них были более продолжительными и фрагментированными по сравнению с таковыми у пациентов с мерцанием предсердий без синдрома слабости синусового узла. Таким образом, можно предположить, что при сочетании пароксизмальной формы мерцания предсердий с синдромом слабости синусового узла изменения в показателях ЭКГ ВР будут более выраженными, чем при одном мерцании предсердий. Вопрос, зависят ли показатели 89 90 ЭКГ ВР у больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий от наличия структурного заболевания сердца, остается открытым. Показана более высокая чувствительность и специфичность ППП у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией при наличии ишемической болезни сердца, чем у больных с идиопатической формой мерцательной аритмии (17). Fukunami и соавт. (15) нашли, что независимо от органического заболевания сердца у пациентов с мерцанием предсердий имелись явные изменения показателей ЭКГ ВР. В 1993 году Villani и соавт. (20) опубликовали результаты работы, целью которой было изучение возможности применения новой диагностической методики анализа усредненного сигнала волны Р, используя чреспищеводную запись сигнала. Эти авторы показали более высокую чувствительность, специфичность и предсказующую ценности данной модификации по ряду показателей. Так, продолжительность FiP в группе пациентов с мерцанием предсердий была больше (126,6+/12,4 ms), чем в контрольной группе (96,8+/-12,5 мs), p<0,001, а амплитудные показатели - меньше (соответственно RMS Last 10, 20, 30 мs 4,8+/-2.1 против 9.2+/-2,7 p<0,005; 6,9+/-2,3 против 15,7+/-7,3 p<0,005; 12,1+/-5,1 против 25,3+/-11,5 p < 0,005). Чувствительность, специфичность, предсказующуя ценность составили: для показателя продолжительности FiP - 85, 100, 100%; RMS Last 10мs - 93, 80, 90%; RMS Last 20 мs - 84, 90, 96%; RMS Last 30мs - 72, 90, 72%, соответственно. Интересные результаты представлены в работе Nishida и соавт. Авторы показали высокую предсказующую ценность ЭКГ ВР в оценке риска возобновления пароксизмов мерцательной аритмии (22 ). Несомненно, наиболее практически ценными представляются прогностические исследования, позволяющие оценить риск возникновения мерцательной аритмии или риск перехода пароксизмальной формы мерцания предсердий в постоянную форму. Abe и соавт. (23) проводилось наблюдение 71 пациента с пароксизмальной формой мерцания предсердий. Было показано, что у 10 из них за период 22+/-13 месяцев установилась постоянная форма мерцания предсердий, а у 61 пациента за период 31+/-18 месяц изменений не произошло. По мнению авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжительность FiP > 145 мs и RMS 30 мs < 3uV позволяют прогнозировать риск перехода мерцательной аритмии в хроническую форму c чувствительностью 75% и специфичностью 93,7%. Весьма важно определение электрической нестабильности предсердий при гипертрофической кардиомиопатии. 90 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 91 Развитие мерцания предсердий у этой категории больных является неблагоприятным фактором и в ряде случаев требует проведения срочных вмешательств. Сecchi и соавт. (24) наблюдали пациентов с гипертрофической кардиомиопатией в течение 10+/-5 лет. Проведя многофакторный анализ, исследователи пришли к заключению, что только значение продолжительности FiP (сравнивались показатели размера левого предсердия, толщины стенки левого желудочка, функциональный класс) является независимой величиной, связанной с риском возникновения мерцания предсердий. Группа авторов провела работу по определению прогностической важности ЭКГ ВР в предсказании возникновения мерцания предсердий у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (25). Обследовано 118 человек, которые наблюдались в течение 32+/-14 месяцев. Из них у 62 (52%) имели признаки ППП (продолжительность FiP > 120 мs и RMS Last 20 мs< 3,5 мкВ). Группы больных с ППП и без них были сопоставимы по возрасту, размеру левого предсердия, фракции выброса левого желудочка, количеству предсердных экстрасистол. Частота возникновения мерцания предсердий была значительно выше в 1-й группе, чем во 2-й, и составила 13% (8/62) против 0% (0/56). Большое практическое значение имеют работы по изучению применения ЭКГ ВР в прогнозировании развития мерцания предсердий у пациентов после хирургических вмешательств на сердце (25, 26). Пароксизмальная форма мерцания предсердий - наиболее распространенная форма аритмий после аортокоронарного шунтирования, встречается в 10-40% случаев (26). Несмотря на то, что эта аритмия редко причиняет серьезные, опасные для жизни осложнения, она может вызвать гемодинамические расстройства, системную тромбоэмболию, удлиняет госпитальный период. Klein и соавт. (26) отмечают, что показатель FiP > 155 м/сек позволяет идентифицировать пациентов, подверженных мерцательной аритмии в послеоперационном периоде после проведения аортокоронарного шунтирования с чувствительностью 69%, специфичностью 79%, положительной предсказующей ценностью 65% и отрицательной предсказующей ценностью 82%. В целом, большая часть исследователей придерживается точки зрения согласно которой метод ЭКГ ВР эффективен в идентификации пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий. В отношении предрасположенности к развитию трепетания предсердий с помощью метода временного анализа ЭКГ ВР K. Gatzoylis и соавт. (27), проанализировав временные и 91 92 амплитудные характеристики отрицательный результат. ЭКГ ВР, получили Turitto и соавт. (28) провели сопоставление показателей ЭКГ ВР и ЭХО КГ у пациентов с пароксизмальной формой мерцания и трепетания предсердий. Продолжительность FiP была увеличена как у тех, так и у других (150+/-11 и 147+/26 мс соответственно). Была установлена достоверная корреляция между продолжительностью FiP и объемом левого предсердия. Исследователи считают, что с помощью временного показателя FiP невозможно определить, имеется ли у пациента мерцание или трепетание предсердий. Продолжительность FiP отражает лишь увеличенный объем левого предсердия. Амплитуда и продолжительность потенциалов области замедленного проведения в нижнезадней стенке правого предсердия - потенциального электрофизиологического субстрата развития трепетания предсердий - недостаточно большие для того, чтобы вызвать удлинение FiP. По совокупности показателей увеличенной продолжительности FiP и увеличенного объема правого предсердия можно предсказать развитие трепетания предсердий. Поздние потенциалы предсердий чаще выявляются у пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий, чем у пациентов с предсердной тахикардией, развивающейся по механизму ри-ентри (29). Kontoyannis et al (30) провели исследование ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением по Р волне у трех групп больных: 1) здоровые (30 чел.); 2) с пароксизмальной формой мерцания предсердий (38 чел.); 3) с пароксизмальной предсердной тахикардией (29 чел.). ППП (продолжительность FiP > 120 мs и RMS Last 20 мs < 3,5 uV) были выявлены у 3/30 чел. в 1 гр., у 32/38 чел. во 2 гр., у 23/29 чел. в 3 гр. Специфичность и чувствительность составили: для 2 гр. 90% и 84% соответственно, для 3 гр. 90 и 79% соответственно. Предполагается, что замедленная фрагментированная активность при пароксизмальной предсердной тахикардии недостаточна (по количеству) для того, чтобы быть зарегистрированной с поверхности тела в сравнении с субстратом аритмии при мерцании предсердий. Получивший наибольшее распространение временной анализ усредненных данных при анализе зубца Р имеет ряд недостатков, главным из которых является то, что полезный низкоамплитудный сигнал замедленного, фрагментированного проведения может «скрываться» в глубине волны Р. Применение спектрального анализа, спектрально-временного картирования позволяет решить эти проблемы и открывает более широкие перспективы получения ценной диагностической информации. 92 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 93 Несмотря на то, что метод ЭКГ ВР, в частности для изучения поздних потенциалов предсердий, пока не нашел широкого применения в практической кардиологии вследствие технического несовершенства и отсутствия единых методических подходов, необходимость дальнейших исследований в этом направлении для оценки их значимости у кардиологических больных не вызывает сомнения. Поздние потенциалы предсердий у больных с пароксизмальной формой трепетания и мерцания предсердий (результаты клинических исследований) С целью исследования параметров ППП с использованием метода стандартного временного анализа, а также спектрально-временного картирования нами совместно с Т.С. Простаковой, А.С. Сметневым, А. Елеуовым, Н.А. Булановой, М.А. Александровой проведена серия исследований у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии (ПМА) на фоне различных форм ИБС для оценки возможности их использования в прогнозировании развития этого вида аритмий. На первом этапе обследовано 110 больных (65 мужчин и 35 женщин) с различными формами ИБС (средний возраст 55+/-6 лет), среди них 60 больных с ПМА на фоне ИБС (1-я группа), 20 больных со стенокардией, без указаний в анамнезе на инфаркт миокарда и ПМА (2-я группа), 30 больных в остром периоде ИМ без ПМА, но единичной суправентрикулярной экстрасистолией (3-я группа). Контрольную группу составили 27 здоровых добровольцев в возрасте 33+/-18 лет. Для регистрации ЭКГ ВР использовали пакет программ (В. В. Ковтун). который обеспечивает возможность усреднения по Р и R зубцу. Регистрировали 3 ортогональные отведения по Франку (X, Y, Z), уровень шума после усреднения 200250 кардиоциклов не превышал 0.3-0.7 мкВ. Анализировали длительность интервала P-Q, не фильтрованного (DP) и фильтрованного (FDP) сигнала зубца Р (40 - 250 Гц), длительность фильтрованного сигнала на уровне 5 мкВ (D5), амплитуду частотного спектра всего Р зубца (RMSP) и последних 20 мс (RMS20). Больные непосредственно после купирования ПМА антиаритмическими препаратами, с учетом периода их полувыведения в случае использования для купирования, из обследования исключались. В табл. 2 и на рис.2. 1 - 2.4 представлены результаты временного анализа при Р- и R-триггерных режимах усреднения. Та б л и ц а 2 Показатели частотно-временного анализа зубца Р при усреднении по P и R зубцам (M+/-m) 93 94 Показатель Длительность интервала P-Q, мс Длительность нефильтрованного зубца P (DP), мс Длительность фильтрованного зубца P (FDP), мс Длительность на уровне мкВ (D5), мс Общая амплитуда зубца P (RMSP), мкВ Амплитуда последних 20 мс (RMS20), мкВ Отношение RMSP/RMS20 Количество больных ППП Режим усреднения Группа обследованных P R P R конт-ная (n = 27) 164+/-12 167+/-11 110+/-10 110+/-11 1-я (n = 60) 170+/-11 171+/-10 126+/-8 128+/-8 2-я (n = 20) 182+/-14 188+/-15 121+/-9 122+/-9 3-я (n = 30) 167+/-12 169+/-12 116+/-10 116+/-9 P R 116+/-8 114+/-9 139+/-8* 139+/-8* 118+/-9 128+/-8 114+/-8 115+/-8 5P R P R P R 19+/-5 22+/-5 6.8+/-0.8 6.2+/-0.7 3.2+/-0.4 2.9+/-0.3 27+/-8 26+/-9 4.5+/-0.7* 4.4+/-0.6* 3.1+/-0.4 2.9+/-0.4 33+/-6 38+/-7 3.7+/-0.6 3.6+/-0.6 1.9+/-0.3* 1.8+/-0.3 16+/-6 18+/-6 5.4+/-0.6 5.2+/-0.6 4.4+/-0.7 4.0+/-0.7 P R с- 2.1+/-0.2 2.2+/-0.2 27/3(12%) 2.1+/-0.4* 1.2+/-0.4* 1.2+/-0.2* 1.9+/-0.4* 1.2+/-0.4* 1.3+/-0.2* 60/42(71%) 20/4(20%) 30/5(16%) Рис. 2.1. Значение показателя Fip в P- и R-триггерном режимах усреднения Рис. 2.2. Значение показателя RMS20 в P- и R-триггерном режимах усреднения Рис. 2.3. Значение показателя D5 в P- и R-триггерном режимах усреднения Рис. 2.4. Значение показателя RMSP в P- и R-триггерном режимах усреднения Как видно из представленных в табл 2. и на рис. 2.1 - 2.4 данных, признаки ППП в контрольной группе отмечены в 12% случаев, в группе с ПМА - в 71% случаев. В группе с ПМА наблюдалась наибольшая длительность не фильтрованного и фильтрованного зубца Р (P <0.02). Важно отметить выявленное снижение (на 9%) в контрольной группе значений RMSP при усреднении по R зубцу по сравнению с его абсолютными значениями при усреднении по Р зубцу и аналогичное снижение показателя RMS20 (на 0%). Средние значения различий данных показателейв группах больных были меньше и составили 2-3% для параметров RMSP и 5-7% для параметров RMS20. При анализе амплитудных и временных характеристик фильтрованного комплекса QRS, как и при анализе зубца Р, выявлено большее влияние различных режимов усреднения 94 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 95 на амплитудные, чем на временные показатели (табл. 3). Так, средние значения амплитуды TotQRS при R-триггерном режиме были в среднем на 8% больше, чем при Ртриггерном режиме в контрольной группе, во 2-й группе - на 15%, в 1-й - на 10% и в 3-й - на 13%. Сравнительный анализ параметров ППЖ в группах обследованных свидетельствовал о достоверном снижении значений амплитуды TotQRS во 2-й группе до 60+/-6 мкВ, в 1-й - до 58+/-5 мкВ и в 3-й - до 63+/-4 мкВ (Р<0.05) по сравнению с показателями контрольной группы. Достоверных различий изменения средних значений показателя RMS40 в группах обследованных не выявлено, за исключением 3-й группы (снижение на 17%). Существенных изменений длительности всего фильтрованного сигнала комплекса QRS и его терминальной части при различных режимах усреднения в данной выборке больных нами не выявлено. Важно отметить, что в группе больных с пароксизмами мерцательной аритмии признаки ППЖ отмечены в 45% случаев, а в группе больных с ОИМ - у 40%. Т а б л и ца 3 Показатели частотно-временного анализа комплекса QRS при режимах усреднения по R и Р зубцу в группе больных с ПМА Режим Группа обследованных Показатель усред- контр. нения (n = 27) 1-я 2-я 3-я (n = 60) (n = 20) (n = 30) TotQRS, мс R 92+/-5 95+/-3 103+/-4 102+/-5 P 91+/-4 96+/-3 103+/-4* 103+/-4* TotQRSF, мс R 94+/-5 106+/-7 105+/-7 103+/-6 P 95+/-5 103+/-7 103+/-8 106+/-6 LAS40, мс R 35+/-4 38+/-5 47+/-6 39+/-6 P 35+/-3 38+/-6 45+/-6 41+/-5 TotRMS QRS, R 86+/-7 58+/-5* 60+/-6* 63+/-4 P 80+/-7 53+/-4* 52+/-8* 56+/-7* RMS40, мкВ R 38+/-5 27+/-4 31+/-4 30+/-5 P 37+/-5 27+/-4 30+/-5 25+/-4* TotRMS QRS/ R 2.2+/-0.4 2.1+/-0.5 1.9+/-0.3 2.1+/-0.4 P 2.1+/-0.4 2.0+/-0.4 1.7+/-0.5 2.2+/-0.4 27/2 (6%) 60/27 (45%) 20/3 (13%) 30/12 (40%) мкВ RMS40 Число случаев 20/3 (13%) 95 96 с ППЖ Анализ параметров амплитудных значений показателей FAP и V20 в группе больных с ПМА указывал на наличие двух вариантов изменений, а именно с их высокими и низкими абсолютными значениями. В связи с этим мы проанализировали все параметры с разделением на подгруппы 1а (n = 23) и 1б (n = 37) соответственно (табл. 4 и рис. 3, а, b, с). Критерием разделения служили значения параметра V20 = 3.0 мкВ. Как видно из приведенных данных, в подгруппе 1б имеют место наибольшие значения длительности нефильтрованного и фильтрованного сигналов зубца Р. Значения RMS20 в подгруппе 1,а были выше, а значения отношения RMSP/RMS20 снижены. Пример выделяемых нами вариантов временного анализа зубца Р у больных с ПМА представлен на рис, 3,а,b,с. Как видно на рис. 3,а и 3,с, в группе лиц с ПМА имеют место высокие и низкие параметры спектра конечной части зубца Р, которые на рисунке обозначены как заштрихованная область спектра. Параметры и рисунок спектра контрольной группы имели промежуточное значение. Необходимо отметить, что примерно в 37% случаев в подгруппе 1,б имелись указания в анамнезе не только на пароксизмы мерцательной аритмии, но и на трепетание предсердий, в то время как в подгруппе 1,а на стандартной ЭКГ регистрировали только пароксизмы мерцательной аритмии. Таблица 4 Показатели частотно-временного анализа зубца Р при разделении на подгруппы 1,а и 1,б Группа обследованных Показатель Длительность P-Q, мс Длительность нефильтрованного зубца Р, мс Длительность фильтрованно- 96 контрольная 1а (V20>3.0) 1б (V20< 3.0) (n = 27) (n = 23) (n = 37) 164+/-12 166+/-4 179+/-5** 110+/-8 123+/-3 130+/-4* 126+/-4 129+/-4* 116+/-6 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 97 го зубца Р, мс Длительность на уровне 5 мкВ, мс 19+/-5 12+/-3* 34+/-5*,** Общая амплитуда зубца Р, мкВ 6.8+/-0.8 5.9+/-0.5 3.4+/-0.4*,** Амплитуда последних 20 мс, мкВ 3.2+/-0.4 5.1+/-0.3* 1.8+/-0.3*,** FAP/V20 2.1+/-0.3 1.2+/-0.4* 1.9+/-0.3 Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ** - то же по сравнению с группой 1,а (p < 0.05). Рис. 3. Графическое и табличное представление параметров поздних потенциалов предсердий: длительность фильтрованного зубца P (FiP), длительность сигнала на уровне 5 мкВ (Under 5), амплитуда последних 20 мс (Last 20). Выделяемые варианты спектра: А - сигнал зубца Р с низкоамплитудными характеристиками, В - здоровый пациент, С - высокоамплитудные характеристики параметров спектра и его последних 20 мс С целью проверки абсолютных значений пороговых критериев параметров поздних потенциалов предсердий была проведена дополнительная серия исследований совместно с Т.С. Простаковой для идентификации больных с мерцательной аритмией. Первую группу больных с документированными устойчивыми пароксизмами МА составили 52 человека, 2-ю группу контрольную - 51 человек без нарушений ритма сердца. В зависимости от наличия или отсутствия органического заболевания сердца каждая группа была подразделена на две подгруппы. Группа 1а - 18 человек с идиопатической формой ПМА, группа 1б 34 человека с органическими заболеваниями сердца. Группа 2,а - 21 человек без признаков поражения сердца, группа 2,б - 30 человек с органическими заболеваниями сердца. Средние значения показателей временного анализа при дифференцированном анализе у пациентов без структурных заболеваний сердца и с органическими заболеваниями представлены на рис. 4. Как видно из рис. 4, достоверные различия выявлены для всех показателей, за исключением RMSP и D5, у пациентов без структурной патологии сердца. 97 98 Рис. 4. Средние значения показателей временного анализа при дифференцированной оценке у пациентов без структурных заболеваний сердца и с органическими заболеваниями Рис. 5. Ближайшая воспроизводимость параметров временного анализа зубца Р В серии проведенных исследований (рис. 5) оценена ближайшая воспроизводимость параметров временного анализа зубца Р. Из 40 человек с признаками ППП при первичном обследовании (33 человека с ПМА и 7 человек без ПМА) у 38 человек сохранялись признаки ППП при повторном наложении электродов, регистрации ЭКГ ВР и анализе параметров (33 человека с ПМА и 5 человек без ПМА.) Из 14 человек с отсутствующими признаками ППП при первичном обследовании у всех они не были выявлены и при повторной регистрации. Кроме того, их признаков не было у 2 человек в группе, где при первичном обследовании они были зарегистрированы. Дискордантные результаты были получены в 2 случаях из 54 (4%), что объяснялось пограничными значениями показателей. Уровень шума в наибольшей степени влиял на амплитудные параметры, чем на временные. Коэффициенты корреляции между показателем RMS20 при первом обследовании и втором был равен 0.94. Выраженного изменения воспроизводимости показателя FDP от уровня шума не выявлено. Показатель RMS20 имел большую вариабельность у пациентов в контрольной группе , чем у больных ПМА - r=0.81 и r=0.94 соответственно. При сравнении результатов ЭКГ ВР между группой больных ПМА с нормальным размером левого предсердия (ЛП) - до 40 мм и группой без нарушения ритма, но с расширенным ЛП - свыше 40 мм, выявлены достоверные различия по параметру FDP (140,5+/-13.6 мс и 118,0+/-14,6 мс; p 0001, cоответственно). Показатель FDP был также достоверно выше у больных ПМА с расширенным ЛП, чем у больных с расширенным ЛП без нарушений ритма (табл. 5). ППП определялись у 11 из 12 больных (92%) с расширенным ЛП и ПМА и лишь у 2 из 8 больных (25%) с расширенным ЛП, но без нарушений ритма сердца (рис. 6). Рис. 6. Регистрация поздних потенциалов предсердий у пациентов 1й и 2-й группы с нормальным и увеличенным размером левого предсердия 98 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 99 Достоверных различий между параметрами у больных с нормальным ЛП и расширенным ЛП как в группе 1, так и в группе 2 не было. Однако имелась тенденция к увеличению временных и уменьшению амплитудных показателей фильтрованного Р зубца у больных в 1-й и 2-й группах с увеличенным ЛП по сравнению с показателями у больных тех же групп с нормальным размером ЛП. Корреляционной связи между параметрами ЭКГ ВР и размером ЛП в представленной выборке больных нами не выявлено: DP - r = 0.18, p < 0.07; FDP - r = 0.06, p < 0.5; D5 - r = 0.04, p < 0.06; RMS20 - r = 0.20, p < 0.07; RMSP - r = 0.07, p < 0.6. Имелась слабая взаимосвязь продолжительности зубца Р на стандартной ЭКГ (II отведение) и размером ЛП (r = 0.21, p < 0.03). Таблица 5 Сравнение показателей ЭКГ ВР больных с ПМА и в контрольной группе в зависимости от размера левого предсердия Показател ь 1-я группа 2-я группа n = 43 n = 12 Размер ЛП (ЭХО КГ), мм 36+/-4 43+/-2 DP, мс 105.8+/- 112.5+/12.2 15.4 102+/-15.4 107.1+/11.2 <0.5 FDP, мс 140.5+/- 145.8+/13.6 15.5 117.2+/- 13.3118.9+/14.6 <0.001 RMS20, мкВ 2.4+/1.5 2.6+/2.1 3.7+/-1.4 3.1+/-0.9 <0.5 D5, мс 27.5+/15.6 33.2+/24.6 16.8+/7.7 18.6+/7.3 <0.1 RMSP, мкВ 4.5+/1.6 4.4+/2.3 5.5+/2.3 5.1+/2.1 <0.5 Шум, мкВ 0.6+/0.3 0.6+/0.4 0.6+/-0.2 0.5+/0.2 <0.4 ППП ,% 9 8 9 2 1 6 2 5 35+/- 4 n=8 Р n = 40 43+/-4 <0.9 Чреспищеводная электрическая стимуляция левого предсердия (ЧПЭС) приводилась 27 больным. Пароксизмы МА были индуцированы электростимуляцией (ЧПЭС +) у 20 больных (74%) и не были индуцированы (ЧПЭС-) у 7 больных (26%). Группы сопоставимы по возрасту, полу, передне-заднему размеру ЛП. При этом достоверных 99 100 различий по количественным показателям ЭКГ ВР между группами не выявлено (табл. 6). Вместе с тем отмечена тенденция к удлинению FDP в группе ЧПЭС (+) на 7% , D5 на 38%, а также снижение RMS20 на 26% и RMSP на 21%. Таблица 6 Сравнение параметров ЭКГ ВР между группами больных мерцательной аритмией с положительным и отрицательным ответом на индукцию ПМА электростимуляцией Показатель ЧПЭС + - ( n = 20) ЧПЭС - ( n = 7) Р FDP, мс 144.4+/-16.8 133.6+/-7.0 < 0.1 3.5+/-2.4 < 0.3 18.6+/-10.8 < 0.1 RMS20, мкВ 2.6+/-1.8 D5, мс 29.8+/-18.4 RMSP, мкВ 4.2+/-1.9 5.3+/-1.6 < 0.2 Совпадение положительных результатов ЭКГ ВР и ЧПЭС (регистрация ППП и индукция мерцательной аритмии) наблюдалось у 19 из 27 пациентов (70%). Совпадение отрицательных результатов двух методов определялось у 1 из 27 пациентов (4%). Мерцательная аритмия не индуцировалась у 6 человек с положительным тестом ППП из 27 обследованных (22%). У 19 из 20 больных с индукцией приступа МА определялись ППП: чувствительность метода ЭКГ ВР - 95%. Лишь у 1 из 7 больных с отрицательным ответом при электростимуляции отсутствовали ППП: специфичность метода низкая - 14%. Ценность положительного результата ЭКГ ВР для предсказания индукции МА - 76%, т.е. у 19 из 25 больных с ППП индуцирована МА. Предсказывающая ценность отрицательного результата низкая - 50%: у 1 из 2 человек с отсутствием ППП не индуцирована МА. Общая предсказывающая ценность теста на ППП - 74% (20/27) (рис. 7). Рис. 7. Диагностическая ценность ППП для результатов чреспищеводной электрической стимуляции левого предсердия Для идентификации больных с ПМА и без таковой различные сочетания показателей частотного спектра были проанализированы методом пошагового дискриминантного анализа. Из табл. 7 видно, что самой высокой диагностической ценностью обладал показатель FDP, его 100 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 101 чувствительность была 77%, специфичность - 84%, предсказывающая ценность - 81%. В результате проведенного анализа удалось показать, что сочетание двух показателей FDP и RMS20 оказалось оптимальным - чувствительность увеличилась до 89%, специфичность - до 84%, предсказывающая ценность положительного результата - до 85%, предсказывающая ценность отрицательного результата - до 88%, а общая предсказывающая ценность - до 86%. На рис. 8 представлена диагностическая ценность метода ЭКГ ВР при сочетании показателей по данным дискриминантного анализа. Рис. 8. Диагностическая ценность метода ЭКГ ВР при сочетании показателей дискриминантного анализа Таблица 7 Диагностическая ценность показателей ЭКГ ВР для выявления больных с ПМА по данным пошагового дискриминантного анализа Показатель FDP RMS20 D5 RMSP Чувствительность 77% (40/52) 79% (41/51) 56% (29/52) 69% (36/52) Специфичность 84% (43/51) 75% (38/51) 77% (39/51) 55% (28/51) ПЦПР 83% (40/48) 76% (41/54) 71% (29/41) 61% (36/59) ПЦОР 78% (43/55) 78% (38/49) 63% (39/62) 64% (28/64) ОПЦ 81% (83/103) 77% (79/103) 66% (68/103) 64% (64/103) получена линейная Примечание. Была функция: 0.0501 (FiP-129.72). дискриминантная Следующим этапом статистического анализа было определение оптимальных пороговых значений показателей ЭКГ ВР, при которых диагностическая ценность метода является максимальной. Для достижения этого был проведен ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis) и проанализированы ROC-кривые для каждого из четырех показателей (рис. 9.1-9.4). Рис. 9.1. ROC-кривая показателя FiP Рис. 9.2. ROC-кривая показателя RMS20 Рис. 9.3. ROC-кривая показателя D5 Рис. 9.4. ROC-кривая показателя RMSP 101 102 Анализ ROC-кривой показателя FDP (FiP) установил, что при пороговом значении FiP> 125 мс достигалась наилучшая чувствительность, равная 96%, при специфичности 80%. Сдвиг порогового значения показателя в сторону его увеличения повышал специфичность, но чувствительность при этом снижалась. Так, при FiP > 130 мс специфичность составляла 84%, а чувствительность - 77%; при FiP > 135 мс специфичность достигала 88%, а чувствительность - 63%. Таким образом, показатель FiP >125 мс можно рассматривать диагностическим критерием при выявлении ПМА. Использование показателя RMS20 при значении, равном < 3.0 мкВ, позволяло достигать чувствительности в 79% и специфичности в 80%. Смещение порогового значения RMS20 к значениям < 2.5 мкВ увеличивало специфичность до 82% и уменьшало чувствительность до 71%. В этой связи показатель RMS20 < 3.0 мкВ был выбран вторым по диагностической значимости критерием в идентификации пациентов с ПМА. Следующие два показателя имели меньшую диагностическую ценность. Было определено, что для показателя D5 наиболее оптимальными являются значения > 20 мкВ с чувствительностью 71% и специфичностью 75%. Для показателя RMSP с оптимальными значениями < 5.0 мкВ чувствительность и специфичность достигли 69% и 55% соответственно. Диагностическая ценность метода ЭКГ ВР представлена в табл. 8. Таким образом, показатели FiP > 125 мс и RMS20 < 3.0 мкВ в представленной выборке можно рассматривать критериями при идентификации больных с мерцательной аритмией. Показатели D5и RMSP из-за низкой диагностической ценности нецелесообразно использовать в качестве самостоятельных критериев. Исследование большого массива данных, полученных в проведенных нами исследованиях, очевидное влияние хоть и небольшой, но все же неоднородности сопоставляемых выборок больных и лиц контрольной группы, вероятная необходимость учета влияния пола и возраста, обуславливали определенные отличия результатов, получаемых на различных выборках больных. Кроме этого факта разнообразие существующих программно-технических средств и алгоритмов выделения поздних потенциалов предсердий позволило предложить нам, как и при анализе ПЖП, промежуточную градацию «возможно наличие поздних потенциалов желудочков» (табл. 9). Таблица 8 102 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 103 Диагностическая ценность метода ЭКГ ВР при вычисленных оптимальных пороговых значениях на исследованной выборке пациентов Показатель FiP 125 мс RMS20 D5 < 3.0 мкВ > 20 мс RMSР < 5.0 мкВ Чувствительность 96% 79% 71% 69% (50/52) (41/52) (37/52) (36/52) Специфичность 80% 80% 75% 55% (41/51) (41/51) (38/51) (28/51) Предсказующая 83% ценность полу- (50/60) ченного результата 80% 74% 61% (41/51) (37/50) (36/59) Предсказующая 95% ценность отри- (41/43) цательного результата 79% 72% 64% (41/52) (38/53) (28/44) 80% 73% 62% (82/103) (75/103) (64/103) Общая предска- 88% зующая (91/103) ценность Таблица 9 Показатель FDP, мс D5, мс RMS20, мкВ есть > 129 > 33 < 1.8 Признаки ППП возможно наличие 120-129 21 - 32 1.9 - 3.9 нет <119 < 20 > 4.0 C помощью разработанных оригинальных программ проводили спектрально-временное картирование и построение двухмерных спектрально-временных карт с автоматическим выделением получаемых при анализе локальных максимумов и их количественной оценкой: анализом частоты регистрации, времени расположения в зубце Р и распределения по частотным диапазонам. Типичные спектрально-временные карты, характерные для 2 подгрупп c низкими и высокими значениями амплитудных параметров спектра зубца Р, приведены на рис. 10 (а, b, c). Для больных подгруппы 2,а были характерны низкие амплитуды частотных составляющих зубца Р, отсутствие значимых отдельных экстремумов во всех отведениях и формирование при их последовательном соединении 103 104 выраженных амплитудных паттернов: на протяжении зубца Р - модуляция во времени, от низких частот к высоким модуляция по частоте. Для больных подгруппы 2,б было характерно наличие значительного числа выделяемых и отдельно расположенных экстремумов, особенно частот в отведении Y, и выраженных модуляций амплитудных экстремумов по частоте. Рис. 10. Двухмерные спектрально-временные карты, соответствующие выделяемым вариантам типов параметров временного анализа зубца Р: А - сигнал с низкоамплитудными характеристиками; В - здоровый пациент; С - высокоамплитудные характеристики параметров спектра и его последних 20 мс Рис. 11. Структура распределения (%) выделенных частотных максимумов при усреднении спектрально-временных карт (F-режим) зубца Р: А - подгруппа с ПМА и низкоамплитудными параметрами спектра, В - контрольная группа, С - подгруппа с высокими значениями спектра, D - группа с ПМА в целом без разделения по значениям амплитуды Результаты, полученные при усреднении спектральновременных карт зубца Р, представлены на рис. 11 (а, b, c, d), где видны выделенные вертикальными линиями временные интервалы, в которых частотные экстремумы наблюдались более чем в 50% случаев. Как следует из полученных данных о структуре распределения имеющихся максимумов, в контрольной группе выделенные экстремумы, как правило, располагались с 40 по 50 мс зубца Р, чаще всего в диапазоне 40-50 Гц, причем дополнительные экстремумы, одновременно регистрировавшиеся и располагающиеся в других временных интервалах и частотных диапазонах, свойственные для больных, в контрольной группе, как правило, не выявлялись. В группе больных с ПМА наиболее часто выделяемые экстремумы находились в частотном диапазоне 30-35 Гц, а в области более высоких частот обнаружено несколько временных интервалов в начале и конце зубца Р (на 25-30 мс, 65-70 мс, 100-110 мс). При усреднении спектрально-временных карт в подгруппах 2,а и 2,б основным различием между ними являлось выделение в подгруппе 2,б двух выраженных зон, в которых встречались частотные максимумы: во временных интервалах 40-45 и 100-105 мс в диапазоне (50-90 Гц). В высокочастотной 104 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 105 области в подгруппе 2,а отмечены три зоны с более редкой встречаемостью частотных экстремумов. В настоящее время метод ЭКГ ВР еще не нашел широкого распространения в прогнозировании ПМА и/или трепетания предсердий. Это обусловлено целым рядом обстоятельств, среди которых в первую очередь необходимо отметить отсутствие выработанных критериев пороговых значений признаков ППП, однозначно установленных корреляционных и причинно-следственных связей между амплитудными характеристиками фильтрованного зубца Р и пароксизмами мерцания или трепетания предсердий. Отсутствуют однозначные данные о взаимосвязи ППП со степенью выраженности гипертрофии предсердий, морфологическими изменениями миокарда, их гемодинамической перегрузкой и степенью гипертрофии, характером и степенью выраженности нарушений процесса охвата возбуждением предсердий. Нет четкого понимания вклада каждого из предсердий в появление фрагментированной высокочастотной активности конечной части зубца Р и, именно в связи с этим, само определение ППП как «высокочастотных составляющих, локализующихся в конечной части» с современных позиций не полностью соответствует своему названию. Как мы убедились, имеются более сложные и разнообразные изменения частотно-волновой структуры на протяжении всего зубца Р, а не только его «высокочастотных составляющих». Кроме того, требует уточнения, собственно какой диапазон частот относить к «высоким»: 20-40, 40-80, свыше 120 Гц. Эта последняя группа вопросов в полной мере относится и к определению ППЖ, так как обозначение их как «высокочастотных составляющих конечной части комплекса QRS», по нашему мнению, в настоящее время уже не отражает того первоначального содержания, которое в него вкладывалось. Как показали проведенные исследования, у больных с различными формами ИБС независимо от наличия ПМА отмечается общая тенденция к снижению амплитудных значений частотного спектра всего зубца Р и его последних 20 мс, снижение значений их отношения. У больных с ПМА выявляются увеличение длительности фильтрованного зубца Р и два варианта изменений частотно-временных параметров при анализе фильтрованного сигнала - с низкими абсолютными значениями общей спектральной плотности зубца Р, его последних 20 мс и неизменном их отношении, а также высокими значениями амплитуды последних 20 мс и снижением их отношения. Данные анализа частотных составляющих зубца Р с использованием спектрально-временных карт и их 105 106 усреднением свидетельствуют, что частотные составляющие свыше 25 Гц регистрируются на всем протяжении Р зубца, не ограничиваясь его конечной частью, имеют достаточно четкую структуру распределения выделяемых частотных максимумов по времени и частотам, которая, очевидно, отражает фрагментацию хода волны возбуждения, изменение и нарушение последовательности активации предсердий. Исследование во временной области с анализом поздних потенциалов предсердий раскрывает только часть имеющих место нарушений частотно-волновой структуры зубца Р, хотя и эти изменения еще недостаточно стандартизированы и верифицированны. Изучение возможностей методов временного и спектрально-временного анализа зубца Р в прогнозировании клинического течения пароксизмальных форм мерцания и трепетания предсердий было изучено в серии исследований совместно с К. М. Николиным. Обследовано 67 пациентов из них: 1-ю группу составили 22 больных перенесших инфаркт миокарда и не имеющих документированных фибрилляции и трепетания предсердий (средний возраст 59+/-7 лет). Вторую группу составили 45 больных с пароксизмами мерцания предсердий (средний возраст 62+/-5 лет). В зависимости от частоты возникновения пароксизмов мерцания и/или трепетания предсердий 2-я группа была разделена на 2 подгруппы. Пациенты, у которых устойчивый пароксизм регистрировался впервые или частота возникновения устойчивых пароксизмов в период до и после обследования составляла реже 1 раза в неделю были отнесены к подгруппе 2,а (33 больных). Пациенты, у которых устойчивые пароксизмы мерцания/трепетания предсердий в течение месяца предшествующего обследованию возникали чаще, чем 1 раз в неделю, а следующий за обследованием пароксизм - менее чем за 7 суток, отнесены к подгруппе 2,б (12 больных). Критериями наличия ППП в данной работе являлись: длительность фильтрованного сигнала свыше 125 мс, разница между длительностью не фильтрованного сигнала и фильтрованным сигналом свыше 15 мс и амплитуда частотного спектра последних 20 мс - менее 3.0 мкВ. Прицельно анализировались амплитудные, частотные (VпикВЧ, Гц) и временные параметры последнего (TпикВЧР, мс) выделяемого экстремума в высокочастотной области, который локализовался в частотном диапазоне свыше 25 Гц в конце зубца Р. Отличием от применявшегося ранее в данной работе служил используемый анализ Р-QRS комплекса как единого целого для проверки частотноволновой структуры на сегменте P-Q без возможных 106 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 107 искажений при ограничении области анализа началом QRS комплекса (табл. 10). Наибольшая длительность фильтрованного зубца Р отмечена в группе с частыми ПМА, как и максимальные значения разницы между длительностью нефильтрованного и фильтрованного зубца. Cущественные различия значений параметров ТпикВЧ-Р выявлены между группами здоровых и пациентами с частыми пароксизмами МА. Достоверных различий амплитудных параметров последних 20 мс также не отмечено в обследованных группах. Результаты временного анализа зубца Р у здорового человека и больного с частыми приступами ПМА , а также результаты спектрально-временного картирования зубца Р у данных лиц приведены на рис. 12 и 13. Рис. 12. Результат временного анализа волны Р ЭКГ ВР у здорового человека (А) и больного с частыми пароксизмами МА (Б): UnFip - продолжительность нефильтрованной волны P; FiP - продолжительность фильтрованной волны P; FiP-UnFiP - разница в продолжительности между фильтрованным и нефильтрованным предсердным комплексом; LP20 - среднеквадратичная амплитуда последних 20 мс Рис. 13. Результат спектрально-временного картирования ЭКГ ВР у здорового человека (А) и больного с частыми пароксизмами МА (Б): А - значения максимальной амплитуды последнего выделяемого высокочастотного экстремума (в точке «пик» ВЧ»); v пик ВЧ параметры частоты последнего высокочастотного экстремума Основываясь на значениях показателя ТпикВЧ-Р при первичном обследовании, пациенты 1-й и 2-й групп были разделены на подгруппы для изучения тяжести дальнейшего течения заболевания (ТпикВЧ-Р меньше или больше 15 мс подгруппы А и Б) (табл. 11.) Т а б л и ц а 10 Количественные характеристики показателей временного анализа, Vпик ВЧ и Т Тпик ВЧ-Р в группах больных с редкими и частыми приступами Группы обследованных Длительность интервалов здоровые 1-я 2 n = 30 n = 22 аn 33 2а n = 2б 2а + 2б n = 12 n = 45 107 108 P-Q, мс 153+/-13 158+/-11 161+/-8 160+/-10 DP, мс 102+/-8 102+/-15 109+/-17 113+/-14 110+/-16 FDP, мс 111+/-10 113+/-13 125+/-13 131+/-10* 125+/-10 DP-FDP, мс 10.0+/-1.6 12.3+/-6.9 16.5+/-4.0 17.7+/-5.2 16.9+/3.0* RMS20, мкВ 3.6+/-0.3 3.2+/-2.3 3.2+/-1.8 3.5+/-2.8 3.3+/-2.1 VпикВЧ, Гц 70+/-22 82+/-23 94+/-25 91+/-26 93+/-25 TпикВЧ-Р, мс 24+/-12 16+/-8 6+/-5* 14+/-9 24+/-8 161+/-9 Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p < 0.05). Т а б л и ц а 11 Динамика течения заболевания в обследованных группах больных Клиническая характеристика 1-я группа Группа 2-а Группа 2-б А А Б А Б Б2 (n = 5) (n = 17) (n = 15) (n = 18) (n =10) (n = 2) постоянная МА - - 3 2 4 - частые приступы 1 - 4 1 - - умерло 3 (60%) 2 (12%) 8 (53%) 3 (17%) 5 (50%) - Без изменений 2 (40%) 15 (88%) 3 (20%) 3 (72%) 4 (40%) 1 Улучшение - - 4 (27%) 2(11%) 1(10%) Ухудшение: Из представленных результатов видно, что у пациентов, имевших значения ТпикВЧ-Р < 15 мс при первичном обследовании в последующем течение заболевания протекало более тяжело, было большее число случаев, классифицирующихся как «ухудшение», и наоборот, при значениях данного показателя свыше 15 мс стабильность течения заболевания отмечена во 2-й Б группе в 88% и в 3-й Б группе в 72% случаев. Необходимо отметить, что большая часть данных обследований выполнена на фоне приема различных антиаритмических препаратов как при первичном, так и при повторном обследовании, качественный состав которых в данной работе не 108 1 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 109 анализировался. Анализ параметров временного анализа показал, что при благоприятном течении на фоне проводимой терапии отмечается тенденция к укорочению длительности фильтрованного сигнала зубца Р (со 127+/-14 до 119+/-14 мс) и смещение высокочастотного экстремума ближе к середине зубца Р (увеличение значений ТпикВЧ-Р с 7+/-7 до 17+/-8 мс). Достоверных изменений амплитудных значений RMS20 не выявлено. Литература 1. Di Mao F., Scioli A., Silvotti M.E., Villatico Campbell S., Sciacca A. High resolution pre-P activity. Eur.Heart J. 1988; 9 (Suppl I): 258. 2. Berbari E.J.,Lazzara R.,Samet P.,Scherlag B.J. Noninvasive technique for detection of electrical activity during the P-R segment. Circulation 48:1005-13, 1973. 3. Allessie M.A., Wijffels MCEF, Kirchhof CJHJ. Experimental models of arrhythmias: toys or truth? Eur Heart J 1994; 15 (Suppl A): 2-8. 4. Allessie MA, Lammers WSEP, Bonke FIM, Hollen J. Experimental evaluation of Moe's multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Arrhythmias. Orlando, Fla: Grune and Stratton 1985: 265-276. 5. Leir C.V., Meacham J.A., Schaal S.F.. Prolonged atrial conduction. A major predisposing factor for the development of atrial flutter. Circulation 1978; 57 (2): 213-216. 6. Tanigawa M., Fakatani M., Konoe A., Isomoto S., Kadena M., Hashiba K. Prolonged and fractionated right atrial electrograms during sinus rhythm in patients with paroxysmal atrial fibrillation and sick sinus node syndrome. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 403-408. 7. Buxton A.E., Waxman H.L., Marchlinski F.E., Josephson M.E.. Atrial conduction: effects of extrastimuli with and without atrial dysrhytmias. Am J Cardiol 1984; 54: 755-761. 8. Ohe T., Matsuhisa M., Kamakura S. et al. Relationship between the widening of the fragmented atrial activity zone and atrial fibrillation. Am J Cardiol 1983; 53: 1219-1222. 9. Spach M.S., Muller W.T., Dolber P.C., Kootsey J.M., Sommer J.R., Mosher C.E. The functional role of depolarisation in the atrium of the dog: cardiac conduction disturbance due to discontinuities of effective axial resistivity. Circ Res 1982; 50: 175-191. 10. Sims B.A. Pathogenesis of atrial arrhythmia. Br Heart J 1972; 34: 336-340. 11. Ogawa H., Inoue T., Miwa S., Fujimoto T., Ohnishi Y., Fukusaki H. Problems on evaluating signal-averaged P wave as a predictor of atrial fibrillation or flutter - the importance of 109 110 frequency range of the filter and the influence of left atrial overload. Japan Circulation J 1989; 53: 490. 12. Engel T.R., Vallone N., Windle J. Signal-averaged electrocardiograms in patients with atrial fibrillation or flutter. Am Heart J 1988; 115: 592-597. 13. Engel T.R. High-frequency electrocardiography: diagnosis of arrhythmia risk. Am Heart J 1989; 118: 1302-1316. 14. Opolski G., Stanislawska J., Slomka K., Kraska T. Value of the atrial signal-averaged electrocardiogram in identifying patients with paroxysmal atrial fibrillation. Int J Cardiol 1991; 30: 315-319. 15. Fukunami M., Yamada T., Ohmoni M. et al. Detection of patients at risk for paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythms by P wave-triggered signal-averaged electrocardiogram. Circulation 1991; 83: 162-169. 16. Marconi P., Castelli G., Montereggi A., Marioni C. Signal averaging P wave analysis in patients with lone atrial fibrillation. G Ital Cardiol 1991; 21: 1075-1081. 17. Stafford P.J., Turner I., Vincent R. Quantitative analysis of signal-averaged P waves in idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol 1991; 68: 751-755. 18. Gondo N., Kumagai K., Matsuo K. et al. The best criterion for discrimination between patients with and without paroxysmal atrial fibrillation on signal-averaged electrocardiogram. Am J Cardiol 1995 Jan; 75: 93-95. 19. Maia I.G., Grus F.F., Fagundes M.L. Signal-averaged P wave in patients with Wilf-Parkinson-White syndrome after successful radiofrequency catheter ablation. J.Am. Coll.Cardiol. 1995; 26:1310-4. 20 Villiani G.Q., Piepoli M.,Rosi A., Capucci A. P-wave dispertion index: a marker of patients with paroxysmal atrial fibrillation. Int.J.Cardiol. 1996 Jul 26; 55(2): 169-75. 21 . Villani G.Q., Rosi A., Dieci G., Arruzzoli S., Gazzola U. P-wave signal-averaged electrocardiogram by transoesophageal technique: new diagnostic method in pathients with paroxysmal atrial fibrillation. G Ital Cardiol 1993; 23: 139-144. 22. Nishida T., Abe R., Yamashita K. et al. Prediction of the risk of recurrent paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythm by P wave-triggered signal-averaged electrocardigram. XXI International congress on electrocardiology 1994 Jul 3-4, Japan: F 104. 23. Abe Y., Fukunami M., Ohmoni M. et al. Prediction of transition from paroxysmal atrial fibrillation to chronic atrial fibrillation in P-wave triggered signal-averaged electrocardiogram. Circulation 1993 Oct; 88 (4): I-312. 24. Cecchi F., Marconi P., Montereggi A., Olivotto I., Dolara A., Maron B.J. Value of signal averaged electrocardiogram in the prospective assessment of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomiopathy. Circulation 1994 Oct; 90 (4) part 2: I-388. 110 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 111 25. Steinberg J.S., Zelenkofske S., Wong S.-C., Gelernt M., Sciacca R., Menchavez E. Value of P-wave signal-averaged ECG for predicting atrial fibrillation after cardiac surgery. Circulation 1993; 88: 2618-2622. 26. Klein M., Evans S.J.L., Blumberg S., Cataldo L., Bodenheimer M.M. Use of P-wave triggered, P-wave signalaveraged electrocardiogram to predict atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Am Heart J 1995; 129: 895-901. 27. Gatzoylis K.A., Biblo L.A., Waldo A.L., Mitrani R., Carlson M.D. Signal averaged electrocardiographic analysis of the P wave in patients with paroxysmal atrial flutter. Circulation 1991 Oct; 84 (4) Suppl II: II-596. 28. Turitto G., Rao S., Saiciccioli L., Abordo M., El-Sherif N. Electrocardiographic and echocardiographic correlates of atrial flutter and fibrillation. Circulation 1994 Oct; 90 (4) part 2: I-388. 29 Abe Y., Nishida T. The criteria for the prediction of paroxysmal atrial fibrillation by time domain analysis of the P wave- triggered signal-averaging technique. Nippon-Rinsho 1995;53(2) : 347-52. 30. Kontoyannis D.A., Kontoyannis S.A., Sideris D.A., Moulopoulos S.D. Atrial late potentials: paroxysmal supraventricular tachycardia versus paroxysmal atrial fibrillation. Int J Cardiol 1993 Sep; 41 (2): 147-152. 31. Hyabuhi Y., Matsuoka S..,Kim.,.Akita H., Karoda Y. Agerelated criteria for signal-averaged electrocardiographic late potentials in children.- Pediatric. Cardiol. 15/3 (107-111) ATRIAL LATE POTENTIALS: ELECTROCARDIOGRAPHY PRINCIPAL, METODS OF REGISTRATION AND CLINICAL SIGNIFICANCE G.G.IVANOV, A.U.ELEULOV, V.Eu.DVORNIKOV Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. M.-Maklaya st 8. Medical faculty N.I.MOSIENKO Municipal Hospital N 53. Moscow. 109432. Trofimova st 26. In order to investigate changes of parameters of temporal analysis and of spectral temporal mapping of P-wave in paroxysmal atrial fibrillation in patients with different variation of ischemic heart disisase, with attacks fibrillation and acuter myocardial infardtion were studied. Standard tachnicques of detection and analysis of late atrial and ventricular potentials wereused. En addition we employed spectral temporal mapping with construction of two- and tree-dimentional maps, autimatic detectin of local maxima of amplitudes of frequencies in analysed ranges, and graphical reconstractin of distribution of 111 112 detected peakes of amplitudes by frequency and time. Two variants of changes of amplitudal values to total spectral dencyty of filtered P-wave and its last 20 ms were distinguished in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Ome special features of temporal distribution of detected peaks of frequencies were found on averaged spectral temporal maps: in control group predominant region in wich extremums were founds was located in the temporal range between 40 and 50 ms while patients with paroxysmal atrial fibrillation were characterised by fragmentation and prevalence of extremums in high frequency band. МЕТОД ДИПОЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОТОПОГРАФИИ (ДЕКАРТО) В АНАЛИЗЕ НАРУШЕНИЙ ПРОЦЕССА ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА Л.И.ТИТОМИР Институт проблем передачи информации. РАН. Большой каретный переулок д. 19. Москва. 101447. Россия В.Е. ДВОРНИКОВ, Г.Г. ИВАНОВ Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.8. Медицинский факультет. В данной работе представлены современные данные сопоставления двух методов - метода ЭКГ ВР и дипольной с точки зрения выявления и оценки электрической нестабильности миокарда и прогнозирования развития угрожающих жизни аритмий. Метод декарто по настоящее время мало известен широкому кругу врачей, занимающихся векторным анализом, поэтому представленные данные имеют большое значение. Метод векторокардиографии (ВКГ) практически не применялся для прогнозирования нарушений сердечного ритма и оценки электрической нестабильности сердца (ЭНС). В настоящее время ВКГ чаще используется в качестве дополнительного теста для диагностики синдрома WPW. Lundin P. и соавт. выявили изменение ряда характеристик петли QRS, которые, по мнению авторов, могут быть использованы в качестве предикторов ВСС у больных стенокардией и инфарктом миокарда (1). Анализ морфологии конечной части петли QRS с помощью усиленной векторокардиографического анализа, проведенный у 15 больных с ЖА 4А-4В степени по Lown 112 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 113 показал наличие 3 типов морфологических изменений: 1 образование полного или неполного кольца, 2 - появление быстрых изодифазных или изотрифазных потенциалов, 3 синусоидальные изменения. У здоровых лиц петля ВКГ, которая соответствовала последним 30 мс QRS и продолжалась до афферентной части зубца Т, имела правильную форму без каких-либо аномалий. Опыт диагностики с использованием дипольной электрокардиотопографии как нового метода изображения и анализа информации, получаемой при помощи трех ортогональных отведений (метод ДЕКАРТО), пока еще только накапливается и не нашел широкого отражения в литературе. Его основные теоретические предпосылки изложены в монографии «Анализ ортогональной электрокардиограммы» (2). Метод представляет собой квазикартирование электрического процесса в желудочках сердца на основании ортогональной ЭКГ, базируется на использовании модели волны деполяризации желудочков, отражаемой электрическим вектором сердца, компоненты которого пропорциональны соответствующим сигналам ортогональных отведений. В каждый момент времени фронт деполяризации спроектирован на сферический квазиэпикардиум (сфера с центром в геометрическом центре желудочков, охватывающая сердце) (рис. 1) в виде сферического сегмента. Рис. 1. Схема дипольной электрокардиографии При этом площадь поверхности этого сегмента пропорциональна модулю вектора. Тогда в каждый момент времени радиус проекции фронта деполяризации вычисляется по моментному модулю вектора сердца. Таким образом, в каждый момент времени на протяжении периода QRS могут быть определены проекции следующих трех основных электрокардиографических состояний стенки сердца на сферу отображения: 1 - зона на квазиэпикардиуме, соответствующая области еще не охваченной фронтом деполяризации после начала цикла возбуждения желудочков; 2 - зона, соответствующая области активации миокарда желудочков; 3 - зона, соответствующая области, где процесс возбуждения к данному моменту времени уже закончился. Это распределение состояний на сфере отображения в заданный момент времени отражается на моментной карте возбуждения или моментной декартограмме (рис. 2). 113 114 Рис. 2. Серия моментных декартограмм комплекса QRS у здорового человека Такие карты изображаются на сфере отображения, развернутой и спроектированной на плоскость вместе с проекцией основных анатомических ориентиров сердца, т.е. борозд и коронарных сосудов. Используется сферическая система координат с полярной осью, направленной по продольной оси тела и с полюсами, обращенными к самой верхней и самой нижней точкам сердца. Сфера отображения разрезана вдоль меридиана, обращенного к правой стороне грудной клетки исследуемого, развернута и спроектирована на плоскость таким образом, что каждый элемент площади сферы сохраняет свою величину на плоскости проекции. Результирующая карта подобна по форме овалу, у которого верхняя и нижняя точки соответствуют полюсам сферы, лева и правая границы - ее правому меридиану. Последовательность моментных декартограмм от начала до конца периода QRS с достаточно коротким интервалом времени (5 м/сек) дает непрерывную картину общей динамики процесса желудочковой деполяризации. Данные представленные в виде декартограмм, поддаются как визуальному, так и математическому анализу, т. е. извлечению различных качественных параметров, отражающих процесс возбуждения желудочков. Нами анализировался следующий набор параметров: I. Векторные и временные величины: максимальный модуль вектора сердца, время достижения максимального значения вектора от начала комплекса QRS, площадь петли QRS, интегральный вектор деполяризации, вектор полуплощади петли QRS; II. Величины площадей: площадь активации (ПА), дополнительная площадь активации (ДПА), площадь области с определенной длительностью активации (ПОДА). Показатель ДПА представляет собой, по сути, скоростную характеристику процента приращения (или уменьшения) количества точек на данный момент времени относительно предыдущего. Размеры площадей представляются в табличном виде числом точек, находящихся в соответствующем состоянии на сфере отображения или же относительным числом точек по отношению к их общему числу в процентах. Здесь будут коротко обсуждены полученные результаты исследования возможностей метода декартографии, основанном на использовании математической модели 114 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 115 волны деполяризации желудочков, для дополнительного исследования нарушений электрофизиологических свойств миокарда в комплексе с методом ЭКГ ВР. Теоретической предпосылкой данного направления работ явилось заложенная в методе декарто возможность визуальной и количественной оценки хода волны возбуждения по желудочкам сердца. Соответственно, в случае задержки фронта деполяризации, как это предполагается при наличии ППЖ, данные нарушения должны иметь отражение и на сферическом квазиэпикардиуме. В настоящее время метод декартографии хорошо себя зарекомендовал для оценки гипертрофии левого желудочка, выявляя ее на ранних стадиях, до появления четких ЭКГ критериев. Нами совместно с Н.П. Потаповой проведено обследование 124 больных различными формами ИБС с использованием метода декартографии, которые разделены на 3 группы: 1-я - 52 больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и с устойчивой ЖТ, 2-я группа 12 больных ИБС постинфарктным кардиосклерозом, перенесших ФЖ в остром периоде ИМ, 3-я группа - 60 больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом без сопутствующих потенциально опасных аритмий, 4-я группа - клинически здоровые лица (35 человек). Таблица1 Показатели модуля максимального вектора и времени его достижения в исследуемых группах Группы 1-я (n = 52) Модуль максимального вектора, мкВ группа Время достижения максимального вектора, мс 614.5+/-18.2 53.4+/-2.3 2-я группа (n = 12) 628.3+/-12.3 52.2+/-1.3 3-я группа (n = 60) 661.4+/-17.4 47.6+/-1.9 4-я группа (n = 35) 883.2+/-15.7 36.8+/-0.8 p1-2 < 0.05 < 0.05 p 1-3 > 0.05 < 0.05 p 1- 4 < 0.05 < 0.001 p 2-3 > 0.05 < 0.05 p 2-4 < 0.05 < 0.001 115 116 Как показал анализ параметров декартограмм, в 3-й и 4-й группах наблюдались отличия в абсолютных значениях показателя модуля максимального вектора QRS и времени его достижения. В группе здоровых они составили в среднем 883,2+/-15 мкВ, а в 3-й группе - 661,4+/-17 мкВ (Р < 0.001). Минимальные значения модуля максималь-ного вектора отмечены в группах с ФЖ и ЖТ. Время достижения максимального вектора в 4-й группе 36,8+/-0.8 мс (в интервале 35-45 мс), а в 3-й группе - 47.6+/-1.9 мс (Р < 0.001). Максимальные значения отмечены в группе с ЖТ (53.4+/-2.3 мс) (табл. 1). Наибольшие отличия были выявлены при анализе следующих параметров: площадь активации (ПА), дополнительная площадь активации ДПА (прирост ПА в каждый момент времени по сравнению с предыдущим моментом времени), площадь области с определенной длительностью активации (ПОДА). Все значения площади указываются в процентах по отношению к общему количеству пикселов на карте для каждого момента времени на протяжении всего комплекса QRS с интервалом 5 мс (табл. 6). Максимальные значения ПА в группе здоровых отмечены на 35-45 мс, а в 3-й группе - на 35-55 мс (что соответствует временному интервалу регистрации модуля максимального вектора). Максимальные значения показателя ДПА в 4-й группе наблюдались в интервале 2535 мс, а в 3-й группе - 30-40 мс. Наиболее значительные различия касались значений параметра ПОДА (табл. 2). Таблица 2 Площадь областей с определенной длительностью активации (ПОДА) в группах обследованных 116 Длительность активации, мс 1-я группа (n2-я = группа (n=52), % (n = 12), % 3-я группа (n=60), % 4-я группа (n = 35), % 0-10 10 12 17 20 10-20 14 17 14 13 20-30 15 19 16 12 30-40 18 11 6 6 40-50 17 10 8 0 50-60 12 7 1 0 60-70 8 1 0 0 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 117 Как следует из представленных данных, в группе в постинфарктным кардиосклерозом имеет место замедление хода волны возбуждения по сравнению со здоровыми лицами, связанное, очевидно, с задержкой процесса деполяризации в зоне рубцов. В 1-й группе наблюдается увеличение значений площади активации с большей ее длительностью по сравнению с 3-й и 4-й группами. Так, площадь активации с длительностью более 40 мс в 1-й группе составляет 37% против 18% во 2-й группе, 9% в 3-й группе и 0% в 4-й группе. Частота выявления ППЖ по показателю TotQRSF была наибольшей в 1-й и 2-й группах и составила соответственно 67% и 50%. Аналогично по двум другим показателям временного анализа в этих двух группах частота выявления ППЖ почти в 2 раза превышала таковые в 3-й группе. Соответственно и в целом ППЖ в 1-й группе выявлены в 72%, во 2-й - в 58%, в 3-й - в 29% и в 4-й - в 7% случаев. Корреляционные взаимосвязи показателей ЭКГ ВР и декартографии изучались между собой и некоторыми клиническими данными (возраст, ФВ левого желудочка). Наиболее значимые коэффициенты корреляции у больных с ФЖ, ЖТ и больных ИБС без аритмий представлены в табл. 3. Таблица 3 Наиболее значимые коэффициенты корреляции исследуемых показателей Сочетание показателей Значение коэффициента корреляции R P TotQRSF - LAS40 0.78 < 0.001 RMS40 - LAS40 - 0.64 < 0.01 TotQRSF - TotQRS 0.86 < 0.86 RMS40 - Ампл. Вчэкстремума 0.71 < 0.01 RMS40 - Время регистрации - - ВЧ экстремума 0.81 < 0.001 LAS40 - ПОДА40 0.89 < 0.001 Примечание. Ампл. ВЧ экстремума - амплитуда высокочастотного экстремума (140 -160 Гц) в конце комплекса QRS (90 -110 мс). ПОДА 40 - площадь области с длительностью активации более 40 мс. Среди исследуемых параметров временного анализа ЭКГ ВР выявлено наличие сильной достоверной прямой корреляционной связи между TotQRSF и LAS40 (r=0.78; p< 117 118 0.001) и обратной связи RMS40 c LAS40 ( r=-0.64; p < 0.01). Выявлена сильная прямая корреляционная связь между TotQRSF и продолжительностью QRS на стандартной ЭКГ. ФВ левого желудочка и возраст больных не имели значимых корреляционных связей с параметрами временного и спектрального анализа ЭКГ ВР, а также с характеристиками спектрально-временных карт. Обращает на себя внимание наличие сильной прямой корреляционной связи между RMS40 и амплитудой высокочастотного экстремума (140-160 Гц) в конце комплекса QRS (на 90 - 110 мс) (r = 0.71, p < 0.01), причем наиболее выраженной взаимосвязь была в группе больных с ЖТ (R = 0.77; p< 0.01). Так же выявлена сильная прямая корреляционная связь между RMS40 и временем регистрации этого высокочастотного экстремума (r = 0,81, p < 0.001). Выявлена также более слабая корреляционная связь между RMS40 и временем регистрации самого высокочастотного пика (160-170 Гц) (r=0.64; p< 0.05). Анализ взаимосвязи показателей временного и спектрального анализов ЭКГ ВР, спектрально-временного картирования и декартографии выявил наличие сильной прямой кореляционной взаимосвязи между LAS40 и площадью с длительностью активации более 40 мс (r = 0.89; p 0.001), причем наиболее выраженной эта взаимосвязь была в 1-й группе (r=0.89; p < 0.001). C целью уточнения предсказывающей ценности исследованных нами параметров ЭКГ ВР и декартографии был проведен дискриминантный анализ. Вычисленные коэффициенты стандартизованных дискриминантных функций отражали степень вклада каждого из изученных параметров в идентификацию больных с ЖТ и ФЖ. Наиболее значимыми для разделения больных с и без ПОА были следующие показатели : LAS40 , RMS40, TotQRSF, амплитуда и время регистрации высокочастотного экстремума в конце комплекса QRS (90-110 мс), время регистрации самого высокочастотного экстремума (в диапазоне 140-160 Гц), площадь области с длительностью активации более 40 мс, а также уменьшение среднеквадратичного отклонения R-R интервалов более чем на 200% по сравнению со здоровыми лицами (табл. 4). Таблица 4 Значения некоторых коэффициентов стандартизованных дискриминантных функций изученных показателей Показатель 118 Значение коэффициента Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 119 дискриминантных функций TotQRSF 2.67 LAS40 2.74 RMS40 2.71 Амплитуда высокочастотного экстремума в конце QRS (90110 мс) 2.76 Время регистрации высокочастотного экстремума в конце ORS (90 - 110 мс) 2.43 Время регистрации самого высокочастотного экстремума (140-160 Гц) 2.84 Площадь области с длительностью активации более 40 мс 2.81 Уменьшение среднеквадратичного отклонения R-R интервалов на 200% 2.73 В табл. 5 представлены показатели прогностической ценности для комбинации методов ЭКГ ВР и декаpтографии для прогнозирования pазвития ЖТ и ФЖ. Как следует из представленных данных, наибольшей чувствительностью обладает сочетание всех тpех методов, а наибольшей специфичностью метод СВК. Обpащает на себя внимание, что сочетание тpех методов обладает наилучшей общей пpедсказывающей ценностью. Иллюстрацией представленного материала является приводимые ниже два клинических примера. Таблица 5 Сpавнение диагностической ценности вpеменного и спектpально вpеменного анализов ЭКГ ВР и декаpтогpафии Показатель Временной Спектра- Декартограанализ льнофия временное картирование Сочетание трех методов Чувствительность 61 48 34 67 Специфичность 64 91 57 89 Предсказывающая ценность положительного результата 56 76 66 78 119 120 Предсказывающая ценность отрицательного результата 78 61 43 85 Общая предсказывающая ценность 71 72 69 77 Больной Н., 58 лет, поступил в отделение кардиологии с жалобами на приступы сердцебиения, сопровождающиеся головокружением, периодически - потерей сознания. Из анамнеза известно, что в 1994 году перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, после чего стали беспокоить приступы сердцебиения. Приступы беспокоили 3-4 раза в год, но в последнее время отмечает учащение их появления. При объективном обследовании при поступлении ритм правильный, ЧСС и АД в пределах нормы. При ЭКГ обследовании - рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка. На ЭХО КГ - фракция выброса - 52%, локальных выраженных нарушений сократимости не выявлено. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы пароксизмы устойчивой ЖТ. Зарегистрировано 31376 желудочковых экстрасистол, в том числе по типу бигимении - 25132, пробежки ЖТ - 7, из них 3 - более 100 комплексов. Средняя ЧСС за сутки - 85.3 уд. в минуту, максимальная 154, минимальная - 52 в минуту. На ЭКГ ВР все показатели превышают средние нормальные значения: TotQRS - 96 мс, TotQRSF - 138 мс, RMS40 61 мс, LAS40 - 3.3 мкВ. На рис. 3 и 4 представлены результаты временного анализа и двухмерная спектрально-временная карта больного Н. в отведении Х с выделенными на ней 4 экстремумами: 1-й -на 48 мс - 18 Гц, 2-й - на 54 мс на частоте 76.8 Гц, 3-й - на 69 мс и частоте 124 Гц, 4-й - на 37 мс и частоте 191 Гц. Экстремумы выделяются автоматически с присвоением номеров по мере уменьшения амплитуды. ППЖ в данном случае обусловлены в основном 3-м экстремумом, который также выделялся и в отведениях Y и Z. Его локализация - на 69 мс при общей длительности нефильтрованного QRS комплекса 95 мс, т.е. он располагается в диапазоне последних 40 мс. И так как значения ППЖ определяются по значению модуля трех отведений, в которых он локализовался на 73 мс и 75 мс соответственно, ясно, что именно он внес основной вклад в формирование ППЖ в данном случае. На рис. 5 представлены моментные декартограммы больного Н, где определяется ход волны деполяризации по желудочкам сердца, спроектированный на квазиэпикард. Видна зона, не охваченная процессом возбуждения в области задней стенки левого желудочка, отмечается увеличение площади с длительностью активации 30-40 мс и 40-50 мс до 20% и 22% соответственно. 120 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 121 Табл 6 Рис. 3. Результаты временного анализа у больного Н. Рис. 4. Двухмерная спектрально-временная карта больного Н. Рис. 5. Моментные декартограммы больного Н. Больной М., 68 лет, поступил в отделение кардиореанимации 28.09.95. года. В анамнезе - указаний на предшествующую гипертоническую болезнь и стенокардии нет. За час до поступления развились интенсивные боли с локализацией за грудиной. После терапии, проведенной врачом бригады СМП, госпитализирован. На ЭКГ - типичные изменения, характерные для острого инфаркта миокарда с локализацией в передней стенке. Через 10 мин после поступления развилась ФЖ. Последующее течение гладкое. Обследование с использованием системы ЭКГ ВР проведено через 2 месяца после ИМ. На рис. 6 представлены результаты временного анализа ЭКГ ВР: TotQRS - 87 мс, TotQRSF - 136 мс, RMS40 - 61 мс, LAS40 - 1.0 мкВ, что свидетельствовало о выраженных признаках ППЖ. Суточное мониторирование ЭКГ зарегистрировало 18453 желудочковых экстрасистол, из них 5386 по типу бигимении, пароксизмов ЖТ и эпизодов ишемии не обнаружено. Рис. 6. Результаты временного анализа больного М. Рис. 7. Двухмерная спектрально-временная карта больного М. Рис. 8. Моментные декартограммы больного М. На двухмерной спектрально-временной карте, изображенной на рис. 7, автоматически выделены 3 экстремума: 1-й - на 49 мс на частоте 14.2 Гц, 2-й - на 59 мс и частоте 44.9 Гц, 3-й - на 40 мс и частоте 70.9 Гц - 4-й - на 10 мс и частоте 150.2 Гц, 5-й - на 58 мс частоте 154.3 Гц. На рис. 8 отображены моментные декартограммы, на которых видна зона, не охваченная процессом деполяризации в области передней стенки левого желудочка, отмечается увеличение площади с длительностью активации 30-40 мс до 23% и 4050 мс до 14%. 121 122 Рис. 9. Корреляция между электрокардиографическим картированием и мультидекарто В настоящее время вырабатываются подходы к поиску корреляции между электрокардиографическим картированием и вариантом дипольной электрокардиотопографии мультидекарто (рис. 9). Л и т е р ат у р а 1. Lundin P., Eriksson S.V., Fredrikson M., Rehnquist N. Prognostic information from on-line vectorcardiography in unstable angina pectoris//Cardiology. 1995. vol 86(1). Р.60-66. 2. Титомир Л.И., Руткай-Недецкий И. Анализ ортогональной электрокардиограммы. - М.: Наука, 1990. DECARTO ELECTROCARDIOGRAMS - FOR PREDICT APPEARING AND PROGNOSIS OF EFFECTIVE-NESS PREVENTIV TREATMENT LIFE THREATENIN ARRYTHMIAS L.I. TITOMIR Institute for Problems of Inf ormation Transmission. RAS. 101447. Moskow. Bolshoy karetny 19. G.G. IVANOV, V.E. DVORNIKOV Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. M.-Maklaya st 8. Medical faculty A development of the measuring instruments and computer technology during two last decades offers ample opportunity for improving automatized interpretation of the electrocardiografic signals,thereby overcoming the limited diagnostical possibilities of the standard electrocardiography. In particular, significant increase in accuracy of recognizing latent ischemic alterations and electric instability of the myocardium, disturbances of the depolarization and repolarization processes, is provided. The aim of this report is to describe some results of investigation of the new methods of analisis ECG wich used the mahtematicals models - dipolar cardiography (DECARTO) in patients with various pathological states, for estimating possibilities to predict electric instability of the myocardium and find new diagnostical indices. The present study demonstrates that the DECARTO can be used for analysis of latent and small alterations of the 122 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 123 myocardium electrophysiological properties, early diagnostics of electric instability of the myocardium and disturbance of the depolarization processes. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ: ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ, ПРИНЦИПЫ ПРОГНОЗА И ПРОФИЛАКТИКИ Г.Г. ИВАНОВ, В.Е. ДВОРНИКОВ, В.В. БАЕВ Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198. ул. Миклухо-Маклая, д.8. Медицинский факультет В работе сделана попытка проанализировать патофизиологические механизмы внезапной сердечной смерти как после перенесенного острого инфаркта миокарда, так и у людей без ишемии миокарда и другой его патологии. Обсуждены факторы, могущие быть прогностически важными в выявлении больных с риском внезапной смерти в послегоспитальном периоде острого инфаркта миокарда, перенесших нарушения сердечного ритма и проводимости, левожелудочковую дисфункцию и т.п. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания, и в первую очередь ишемическая болезнь сердца (ИБС), продолжают оставаться ведущей причиной смертности в большинстве развитых стран. Коронарно-артериальные заболевания являются основной причиной смертельных случаев в Соединенных Штатах, ежегодно обуславливая около 1,5 миллиона случаев инфаркта миокарда (ИМ) и более 520 000 смертей. Каждый год около 400 000 американцев умирают внезапно, из них около 251 000 - от внезапной сердечной смерти (ВСС). По данным Hohnloser S. (1), ВСС составляет 15-20 % всех ненасильственных случаев смерти среди жителей промышленно развитых стран. Согласно приводимым в последнее время данным, примерно в 60% случаев ИБС клинически проявляется острым коронарным синдромом, еще в 24% - стабильной стенокардией, в остальных 16% случаев - внезапной сердечной смертью (ВСС). Важные данные, касающиеся внезапной смерти, были получены в 70-е годы по программе "Регистр инфаркта миокарда" (ВOЗ). Однако, несмотря на значительные усилия, прилагаемые для ее решения на протяжении последних 20 лет, достигнуть значительных успехов в вопросах прогноза, терапии и профилактики ВСС так и не удалось. Проблемы классификации 123 124 Большие трудности при сравнении и анализе целого ряда полученных результатов возникали из-за отсутствия принятого всеми определения ВСС. Отчасти это объяснялось тем обстоятельством, что примерно 30 лет назад общепринятой считалась точка зрения, согласно которой под внезапной смертью (ВС) понимали либо смерть мгновенную, либо смерть - в течение 24 часов с момента появления острых симптомов заболевания. Сюда включали и все случаи смерти от сердечной патологии. В 1982 году Golgdstein (2) предложил ввести понятие ВСС, куда относили все засвидетельствованные случаи смерти, наступившие в пределах 1 часа с момента появления острых симптомов кардиальной патологии. Несмотря на это, и в настоящее время сохраняются различные подходы при исследовании ВСС, что делает эту проблему "статистическим кошмаром". Так, в методических рекомендациях по клинической классификации некоторых заболеваний имеется следующее определение: "Внезапная коронарная смерть - смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа". В ряде исследований в категорию ВСС включали "все случаи, когда смерть наступала с временным интервалом менее 1 часа от начала острых симптомов заболевания или в течение 6 часов после того, когда человека видели живым". Чаще ВСС определяется следующими критериями: состояние пациента было стабильно хорошим; смерть наступила в пределах 1 часа после появления острых симптомов; смерть произошла при свидетелях и не могла быть вызвана каким-либо другим смертельным заболеванием, кроме атеросклероза сердечнососудистой системы или кардиомиопатии. По мнению Kuller L. (3), подходы к проблеме ВСС должны включать временной интервал от начала проявления симптомов заболевания, внезапность начала, данные анамнеза, специфичность этиологии заболевания. Simon S. и соавт. (4), проведя анализ 106 случаев ВСС, предложили разделение на 3 группы: первичная аритмия, острая ишемия, и недостаточность насосной функции. При этом 50 случаев (47%) классифицировались как аритмические, 46 (43%) - как ишемические и 9 (8%), как недостаточность насосной функции (1 случай не поддавался четкой классификации). Некоторые патоморфологические изменения при внезапной сердечной смерти 124 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 125 Основные механизмы ВСС полностью не расшифрованы, хотя некоторые этапы тонатогенеза достаточно ясны. 1 Установлено, что доминирующим является ФЖ, однако пусковые механизмы ее до конца не изучены. Предложено несколько концепций и вариантов причин ФЖ: 1 первичная ФЖ, не связанная с ишемией, обусловленная сложными нарушениями нейрогуморальной регуляции сердечного ритма; 2 - ишемия миокарда и выброс катехоламинов из адренергических нервных терминалей в зоне ишемии, экстранейрональный захват катехоламинов; 3 - эмоциональный стресс, при котором наблюдаются значительные повреждения миокарда. Соответственно выделяют первичную и вторичную ФЖ, осложняющую острый инфаркт миокарда (менее 48 часов от начала симптомов), обусловленную электрофизиологической нестабильностью, связанной с инфарктным процессом. Существующие морфологические критерии недостаточно надежны и уступают методам прижизненной диагностики с использованием электрофизиологических методик. Поэтому при суждении о механизмах ВСС в основу должна быть положена клинико-морфологическая оценка с учетом всех факторов риска, степени компенсации, макро- и микроскопических характеристик. Поиск морфологических критериев должен быть направлен на выявление ранних ишемических повреждений миокарда. Выявление метаболических изменений при ВСС (срок 1 час от начала сердечного приступа) возможно, если вскрытие произведено в течение 1 часа после смерти (что связано c активностью фосфорилаз, дегидрогеназ, содержанием гликогена в кардиомиоцитах). Гистопатология миокарда при ВСС выявлена подробно и проявляется комплексом характерных и стереотипных изменений. Морфологическим проявлением действия катехоламинов является гетерогенность очаговых повреждений миокарда. Традиционная точка зрения, согласно которой в большинстве случаев (90%) ВСС имеется значительное сужение основных стволов коронарных артерий (свыше 50%), в настоящее время не столь однозначна. Первоначально предполагалось, что ведущую роль играет при этом тромбоз коронарных артерий, который обнаруживается в 10-50% случаев внезапной смерти. При ВСС характер морфологических изменений в миокарде зависит от продолжительности времени, прошедшего от начала развития приступа до момента смерти. Явные макроскопические изменения, характерные для инфаркта миокарда, формируются в течение 18-24 ч. См. статью Г.Г.Иванова и В.Е.Дворникова «Электрокардиография высокого разрешения - теоретические предпосылки и методические аспекты использования метода в этом «Вестнике». 1 125 126 Гистологическими методами такой диагноз может быть установлен, если ишемия миокарда продолжалась 8-12 ч. Наибольшие методические трудности и в настоящее время представляет распознавание ишемии, предшествующей смерти. Отсутствие тромбоза и/или ишемии требует поиска других механизмов, объясняющих непосредственную причину ВСС. У внезапно умерших больных с нормальной функцией желудочков при вскрытии часто находят интрамуральные тромбы или разрывы бляшек на фоне сопутствующего коронарного атеросклероза, иногда у страдавших нестабильной стенокардией обнаруживали внутримиокардиальные тромбы. Новое научное направление - биология сосудов, позволяет сейчас лучше понять, каким образом бляшка коронарной артерии превращается в опасный для жизни тромб. C помощью метода молекулярной биологии продемонстрировано присутствие цитокининов и иммунологически активированных клеток. Оказалось, что атеросклероз по многим признакам подобен хроническому воспалительному процессу. Уязвимость бляшки зависит от ее состояния и внешних воздействий. К пусковым механизмам разрыва бляшки относятся резкие подъемы артериального давления, курение и спазм коронарных сосудов. Крупномасштабные исследования продемонстрировали, что вызванное лечением уменьшение числа ишемических событий не пропорционально степени морфологических изменений в бляшке. Выделены и некоторые неишемические (6) заболевания сердца, при которых часто регистрируется желудочковые тахикардии (изменение расположения пучка Гиса, аномалии развития коронарных артерий, мышечные мостики, аритмогенная дисплазия правого желудочка и др.). Кроме того, в настоящее время предложено выделять идиопатическую ФЖ. С этой целью проводятся специальные исследования и составлен "Европейский регистр необъяснимой остановки сердца" (Unexplained Cardiac Arrest Registry of Europe - U-CARE). В сообщении Priori S. и соавт. (5), приводятся данные о 72 случаях идиопатической ФЖ, в которых последующее обследование (эхокардиография, холтеровское мониторирование, ангиография и стрес-тест) не выявило никакой патологии. Из них 37 пациентов наблюдались в течение 4.4+/-2.6 года; у 12 (32%) отмечены повторные синкопальные состояния или ВСС. В данных случаях особое внимание уделяется патологии проводящей системы с фокусами старой и свежей дегенерации в синусовом и атрио-вентрикулярных узлах, ножках пучка Гиса, а также нарушению коронарной хеморецепции. Многочисленные электрофизиологические исследования позволили расширить наши представления о механизмах 126 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 127 развития угрожающих жизни аритмий. Согласно современной модели развития, их генез рассматривается во взаимосвязи структурных и функциональных нарушений. Определяющим условием для возникновения летальных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которая под действием различных функциональных факторов превращается в нестабильный субстрат. В качестве таких структурных изменений, предопределяющих развитие желудочковых тахикардий (ЖТ), могут выступать ишемия и инфаркт миокарда, гипертрофия и дилатация желудочков, воспаление и отек миокардиальной ткани. На рис. 1 представлены факторы риска развития угрожающих жизни аритмий у больных, перенесших инфаркт миокарда. ---------------------------Рис.1. --------------------------- ВСС, осложняющая острый инфаркт миокарда, возникающая и без доказательств инфаркта миокарда Несмотря на достигнутые успехи, в последние годы в технике реанимации и поддержания жизни больных с кардиальной патологией острый инфаркт миокарда ИМ все еще связан с высокой смертностью: около 15% больных, доставленных в больницу с острым ИМ, умирают в больничных стенах. Согласно приведенным данным о 14 581 случае острого ИМ у пациентов старше 65 лет в стационаре летальность к 30-му дню заболевания составила в среднем 21%. При этом авторы подчеркивают, что возможности предсказания исходов острого ИМ оказались весьма ограниченными, что могло быть связано с наличием каких-либо неучтенных факторов (что представляется маловероятным), различиями в качестве медицинской помощи, несовершенством модели прогнозирования или влиянием случайных факторов. Исследования, проведенные по регистру СПРИНТ, включали 5839 больных, у которых первичная ФЖ отмечена у 2,1%, внутригоспитальная летальность составила 18,8% (122 больных) с первичной ФЖ (7). Ретроспективный анализ 1120 больных, поступивших в палаты интенсивной терапии до 12 часов после начала ИМ, показал, что первичная ФЖ развилась у 62 (5,53%) б-ных (10). По данным других авторов в первые 3 суток острого ИМ ФЖ зарегистрирована у 7 пациентов ( 2%). 127 128 Взаимосвязь между ВСС и ИМ анализировали на протяжении многих лет в многочисленных исследованиях. По данным различных авторов (8), при ВСС ИМ встречается от 5% до 40% случаев. Частота регистрации ишемических миокардиальных повреждений часто определялась тщательностью и корректностью используемых методов, различными сроками исследования как от начала клинических проявлений, так и от момента смерти. Есть данные, что ишемия предшествует терминальным аритмиям в 60% случаев. У 75 % внезапно умерших имелись признаки ИБС, у 80% погибших ВСС была связана либо с острым ИМ, либо с ишемией миокарда (9). По данным Kappenberger (10), примерно у 1/7 всех больных ИБС смертельные аритмии являются первым признаком заболевания, половина больных с распознанной ИБС умирает внезапно, причем этой ВСС очень редко предшествует болевой приступ. По меньшей мере у 2/3 больных с ВСС обнаружены значительные изменения коронарных сосудов. Опубликованы данные, согласно которым ЖТ, возникающая в разные сроки ИМ ( острый период и отдаленные сроки), имеет различные электрофизиологические механизмы. Большая часть случаев ИМ, желудочковой тахикардии и ВСС происходит в утренние и ночные часы. Полагают, что суточный ритм ВСС в утренние часы связан с повышением концентрации в крови норадреналина и увеличением вследствие этого частоты сердечных сокращений и артериального давления. Эти изменения также обусловлены повышением агрегации тромбоцитов и снижением фибринолитической активности крови. Имеются данные о зависимости циркадных вариаций ВСС от возраста и пола . Примерно у 20% успешно реанимированных больных отсутствуют признаки ишемии миокарда и почти всегда имеется выраженная дисфункция желудочков, возникающая вследствие перенесенных ранее ИМ. У этих больных предсказывающим фактором в отношении как общей, так и внезапной смерти является степень снижения насосной функции левого желудочка, а не сопутствующие аритмии. Механизм ВСС у таких больных более сложен и менее изучен. Предполагается, что ВСС может наступить без предшествующей ишемии миокарда, а ее механизм у больных с интактным и пораженным миокардом различен. Ухудшение функции левого желудочка способствует возникновению аритмии. Субстратом для возникновения ФЖ у больных с дисфункцией желудочков являются измененные электрофизиологические свойства некротизированного миокарда. При недостаточности насосной функции экстрасистолия наблюдается у 80% больных и коррелирует со степенью ее снижения. 128 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 129 Проблема ВСС является чрезвычайно актуальной для гипертрофической кардиомиопатии, среди потенциальных механизмов развития которой рассматриваются электрический, ишемический и гемодинамический. Имеются данные о важности для прогноза ВСС дисфункции апикального сегмента и характера желудочковой аритмии . У лиц молодого возраста достаточно частой причиной ВСС является аритмогенная дисплазия правого желудочка (6). Согласно приведенным данным обследования 60 больных с ангиографически документированной аритмогенной дисплазией у 27 отмечена устойчивая ЖТ, 20 - спонтанная неустойчивая ЖТ, 13 - ФЖ. Причем только у больных с ФЖ и устойчивой ЖТ выявлены изменение объема и фракции выброса правого желудочка, структурные изменения. По данным ангиографии сопутствующее нарушение сократимости левого желудочка выявлено у 20% больных. По данным D'Onofrio в ряде случаев только с помощью метода ядерно-магнитного резонанса удавалось выявить аритмогенную дисплазию правого желудочка, проявляющуюся блокадой правой ножки пучка Гиса и преходящими изменениями сегмента ST в правых грудных отведениях (11). Догоспитальная внезапная смерть В структуре общей летальности догоспитальная составляет от 48% до 64%. В ранних фундаментальных исследованиях, проведенных в Сиетле, где анализировался характер аритмии при ВСС на догоспитальном этапе, были получены данные, согласно которым ФЖ/ЖТ отмечена в 75% случаев, электромеханическая диссоциация - в 5% и асистолия - в 20% случаев. В настоящее время приводятся различные данные, в которых на долю ФЖ/ЖТ приходится значительно меньшее число случаев. Результаты сердечнолегочной реанимации 4548 больных при остановке сердца, происшедшей вне лечебных учреждений, показали, что в 25 % отмечена ФЖ, в 65 % - асистолия и 10 % электромеханическая диссоциация. Эффективная сердечнолегочная реанимация с положительным отдаленным результатом составила 77, 4 и 3% соответственно. При интоксикации или метаболических причинах остановки сердца выживание свыше 2 недель после реанимации отмечено у 21% больных, а при травме, кровотечении и сепсисе - лишь в 3%. Внутригоспитальная остановка кровообращения имеет лучший прогноз (18%) по сравнению с внегоспитальной (7%). Tresh и соавт. (12) проанализировали 381 случай внебольничной остановки сердца (187 человек старше 70 лет - 1-я гр. и 194 человека моложе - 2-я гр.). Успешно 129 130 реанимированы 24% больных 2-й группы и 10% больных 1-й группы. ФЖ отмечена у 68% больных со стенокардитическими болями и у 21% - с одышкой. По данным Goldstein и соавт. (2), из 227 успешно реанимированных вне больницы у 71% больных ВСС не предшествовали никакие симптомы либо эти симптомы возникли менее чем за 1 час; без всяких симптомов ВСС возникла у 38%, причем как первое проявление ИБС - у 4% больных. О неудовлетворительных результатах СЛР сообщается в работе Hodgetts: из 100 больных с ВСС во вне госпитальных условиях удалось реанимировать только 4, причем ФЖ отмечена в качестве первого регистрируемого ритма в 51.7%, но у 85.7% с переходом в асистолию или электромеханическую диссоциацию. В работе Herlitz J. и соавт. (13) приводятся данные о 3434 случаев ВСС во вне госпитальных условиях. Из них у 748 (22%) наблюдалась электромеханическая диссоциация. Живыми удалось госпитализировать 96 б-ных (13%), однако только 16 (2%) было успешно выписано из госпиталя. Отмечено, что у мужчин выше догоспитальная смертность при ИМ. Прогнозирование ВСС у больных ишемической болезнью сердца В настоящее время выделяют 3 основные группы признаков: 1 - нарушения ритма и проводимости (желудочковые аритмии, нарушения проведения и нарушения реполяризации), 2 - нарушения функции левого желудочка (снижение фракции выброса, клинические признаки сердечной недостаточности и кардиомиопатии), 3 - остающаяся ишемия миокарда ( депрессия ST при стресстесте, наличие ишемии в отдаленных от зоны инфаркта миокарда областях). В ранних исследованиях по данным холтеровского мониторирования случаи ВСС имели четкую зависимость от характера ранее выявленных желудочковых экстрасистол. Наличие редких монотонных экстрасистол увеличивает вероятность летального исхода в 5 раз, залповых - в 10 раз, а ранних - в 15 раз по сравнению с группой лиц без желудочковых экстрасистол. Спустя 3 месяца после перенесенного ИМ только с помощью многомерного анализа удается выявить неблагоприятное значение залповых экстрасистол, и для прогноза ВСС информативность спаренных и политопных экстрасистол невелика. Bigger J.и соавт. (14) показали, что желудочковая экстрасистолия >10 в 1 ч достоверно ассоциируется с 130 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 131 увеличением летальности в течение 1 года жизни после ИМ (28% больных). Имеются данные мультицентровых исследований, согласно которым риск смерти от аритмий начинает увеличиваться только при ЖЭ > 1 в час. Риск ВСС в течение 2 лет в 3.6 раза выше при ЖЭ > 1 в час. Отмечена 50% летальность в течение 20 месяцев у больных с ЖТ, зарегистрированной на 3-65-й день острого ИМ. Частые и высоких градаций желудочковые экстрасистолы (парные, залповые и ранние) с наибольшей специфичностью выделяют больных с плохим прогнозом, но при этом они обладают незначительной чувствительностью из-за большого числа ложноотрицательных результатов. С другой стороны, обращают на себя внимание данные, приводимые в обзоре 50 литературных источников, о количестве аритмий по данным холтеровского мониторирования у здоровых лиц: наджелудочковые экстрасистолы - от 14 до 91%, желудочковые экстрасистолы - от 46 до 89%, миграция водителя ритма - от 8 до 54%, выскальзывающие комплексы - от 4 до 46%. Это еще раз подтверждает несомненную значимость анализа комбинации всех неблагоприятных факторов для корректного прогноза. Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР), являющаяся новым методом анализа ЭКГ сигнала, позволяет анализировать низкоамплитудные высокочастотные составляющие в конце комплекса QRS, которые называются поздними желудочковыми потенциалами (ППЖ). ППЖ регистрируются примерно у 2050% больных после перенесенного инфаркта миокарда и у 83% б-ных с документированной ЖТ. По данным многих исследователей, чувствительность временного анализа ППЖ для идентификации больных с ЖТ составляет от 70 до 80% и зависит от локализации перенесенного ИМ. Лишь у 7-15% пациентов, у которых отсутствовала склонность к ЖТ после перенесенного ИМ, отмечали отклонения в параметрах ЭКГ ВР. У больных, перенесших ИМ и имеющих склонность к ЖТ, по данным холтеровского мониторирования или электрофизиологического тестирования с программируемой стимуляцией, ППЖ либо не выявлялись, либо отмечались в единичных случаях (2%), у имеющих склонность к ЖТ и положительном тестировании - в 26-44% наблюдений. При выполнении нагрузочных проб на велоэргометре не обнаружено корреляционной связи между возникновением признаков ишемии миокарда и ППЖ, однако признаки ППЖ увеличивались во время преходящей ишемии, вызванной кратковременной окклюзией коронарной артерии во время баллонной ангиопластики. По мнению Barron и Lesh, использование методов ЭКГ ВР и холтеровского мониторирования ограничено низкой чувствительностью, но важное значение имеет анализ 131 132 автономной нервной системы по параметрам вариабельности сердечного ритма и чувствительности барорефлекса (15). Ряд авторов считают необходимым сочетанное использование показателей вариабельности сердечного ритма и фракции выброса для надежного прогноза летальности после перенесенного ИМ. Известно, что вследствие постоянного изменения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы при достаточно продолжительной (от 5 минут до 24 часов) записи ЭКГ сигнала регистрируются незначительные отклонения синусового ритма от его средней частоты. Эти периодические колебания носят название вариабельности сердечного ритма (ВСР) и является одним из предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца. Были выделены две составные части ВСР: высоко- и низкочастотные компоненты, анализ которых является основой всех исследований с использованием этой методики. Принято считать, что высокочастотные составляющие (0,15 - 0,50 Гц) в большей части связаны с влиянием парасимпатической нервной системы, а низкочастотные (0,05 - 0,15 Гц) - преимущественно симпатической. После первого сообщения Wolf M.W. и соавт. о выраженном уменьшении синусовой дыхательной аритмии у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями в острой стадии инфаркта миокарда было проведено большое количество исследований для определения прогностической ценности ВСР в отношении электрической нестабильности сердца. В многочисленных исследованиях установлено, что изменения тонуса вегетативной нервной системы наблюдаются как в физиологических условиях, так и при различной патологии: инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, некоронарогенных поражениях миокарда, гипертонической болезни, хронических неспецифических заболеваниях легких, сахарном диабете и ряде других. Показатели ВСР зависят от положения тела и времени суток (преобладание вагусной импульсации в горизонтальном положении и в ночное время). Наиболее изучены изменения показателей ВСР у больных инфарктом миокарда. Так, в остром периоде ИМ наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы и снижение парасимпатической нервной системы. Вагусное влияние повышает порог фибрилляции желудочков и обеспечивает "антиаритмическую защиту" (возможно путем снижения возбудимости кардиомиоцитов), симпатическое в свою очередь снижает этот порог, что приводит к более частым аритмическим осложнениям. Многие исследователи отметили относительное увеличение низкочастотных и снижение высокочастотных 132 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 133 составляющих спектра R-R распределения у больных ОИМ. Это соотношение сохраняется в течение одного месяца после ИМ, но через несколько месяцев оно нормализуется. Известен и эффект влияния ряда препаратов на параметры R-R распределения, которые представлены в табл. 1. Таблица 1 Эффект антиаритмических препаратов на параметры вариабельности сердечного ритма Класс препарата Класс I: а b c Название Эффект Procainamid Mexiletin Propranolol Снижает вариабельность Снижает вариабельность, но нормализует соотношение высоких и низких частот Снижает pNN50, но не оказывает эффекта на соотношение высоких частот Возрастает SDNN и pNN50 Возрастает SDNN, pNN50 и удельный вес низких частот Не оказывает эффекта Увеличивает SDNN, pNN50 и высокие частоты Снижает SDNN Достоверно не изменяет Flecainid Класс II Metoprolol Propranolol Класс III Amiodaron Sotalol Класс IV Diltiazem Nifedipine В ряде исследований сделан чрезвычайно важный вывод, согласно которому ВСР является независимым предиктором ЖТ/ФЖ и внезапной сердечной смерти у больных ОИМ наряду с такими факторами, как регистрация ППЖ, экстрасистолия высоких градаций и снижение фракции выброса левого желудочка, причем ВСР более четко коррелирует с риском ВСС, чем остальные эти факторы. К сожалению, предсказывающая ценность положительного результата этой методики остается довольно низкой (около 20%), поэтому рекомендуется использовать ее в комбинации с другими методами. Данный метод остается в большей степени маркером дисбаланса вегетативной нервной системы, чем тяжести заболевания. Однако, несмотря на наличие очевидных и общепринятых положений, имеется ряд спорных аспектов 133 134 использования метода. Так, Bigger J. и соавт.(14) продемонстрировали, что у больных, имевших желудочковые нарушения ритма в остром периоде ИМ, уменьшается выраженность не только парасимпатических, но и симпатических составляющих спектра, но анализ показателей ВСР у больных с ФЖ не выявил не только различий между исходным уровнем ВСР непосредственно перед началом ФЖ, но и каких-либо отличий этих показателей между группой больных ИБС и контрольной группой. Hohnlosser S. и соавт. (1, 20) также не выявили различий показателей ВСР у больных с ЖТ/ФЖ и больных без аритмических осложнений в раннем постинфарктном периоде. Можно предполагать, что такие противоречивые результаты объясняются различными способами временного и спектрального анализов ВСР (так, Bigger J. в одной из своих работ приводит 12 различных методик), а также влиянием большого числа физических (температура помещения, время суток) и психологических (психический статус, эмоциональный стресс, физическое и умственное напряжение) факторов, которые могут повлиять на результаты исследования. Значительное воздействие на ВСР оказывают и лекарственные препараты. Наиболее изученным в этом отношении являются атропин, бета-блокаторы, антагонисты кальция, транквилизаторы. Атропин, являясь холинолитиком, уменьшает выраженность высокочастотных составляющих спектра R-R распределения. Бета-блокаторы увеличивают парасимпатическое и уменьшают симпатическое влияние на сердце у больных с артериальной гипертонией и у больных после перенесенного инфаркта миокарда. Возможно, что именно этот эффект улучшает долгосрочный прогноз у лиц, принимающих эти препараты в постинфарктном периоде. Влияние антагонистов кальция на ВСР различно. Дилтиазем снижает низкочастотные составляющие спектра у больных ОИМ в той же степени, что и бета-блокаторы, а нифедипин не обладает подобным эффектом. Транквилизаторы из группы бензадиазепина значительно уменьшают ВСР, очевидно, за счет своего влияния на ЦНС. Для улучшения прогнозирования ЭНС метод анализа ВСР в последнее время часто применяется в сочетании с регистрацией поздних потенциалов желудочков. Так, Hermosillo A.G. и соавт. показали, что у больных ОИМ степень снижения ВСР коррелирует с выявлением признаков ППЖ, а при проведении успешной тромболитической терапии повышение тонуса парасимпатической нервной системы наблюдается параллельно со снижением частоты выявления ППЖ и 134 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 135 сопровождается уменьшением выраженности признаков ЭНС. Таким образом, метод анализа ВСР можно достаточно эффективно применять для выявления больных с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий, особенно у больных ОИМ и страдающих сахарным диабетом. Но на сегодняшний день имеются две проблемы в оценке ВСР. Первая - стандартизация методики. Необходимо определить, каковы должны быть условия регистрации ЭКГ, какие из индексов и способов анализа ВСР являются наиболее информативными, каковы значения нормы в различных половозрастных группах. Вторая проблема связана с оценкой чувствительности, специфичности и предсказывающей ценности этого метода у больных с различной патологией в отношении прогноза ВСС. Необходимо выяснить, как органические и психосоматические заболевания влияют на ВСР и является ли дисбаланс вегетативной нервной системы причиной аритмии или просто сопутствует им. Так же важно знать, имеет ли ВСР самостоятельное прогностическое значение для оценки ЭНС. Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований не дают возможности однозначного ответа на эти вопросы, а для их решения необходимо проведение дальнейших изысканий в этом направлении. Одним из относительно простых и легко воспроизводимых методов прогнозирования потенциально опасных аритмий , часто используемых в последнее время, является анализ вариабельности интервала Q-T, а также отношения QT/RR. Nowinski и Bergfeldt приводят доказательства большей чувствительности QT дисперсии по сравнению с длительностью QT при оценке влияния препаратов (16). Увеличение QT дисперсии ассоциируется с увеличением внезапной смерти (16,17 ) По данным Dabar и соавт., дисперсия >60 мс имеет 92% чувствительность и 81% специфичности в предсказании смерти от патологии сердца (17). В то же время по данным Leitch, QT интервал и его дисперсия не позволяют предсказывать ФЖ в остром периоде ИМ. У больных с синдромом Романо-Уорда бетаблокаторы снижали дисперсию QT интервала, что отражало эффективность антиадренергической терапии (18). Возможности медикаментозной терапии и профилактики ВСС В настоящее время нет эффективной общепринятой тактики лечения таких больных. Вопрос об эффективности антиаритмических препаратов для предупреждения ВСС у больных ИБС остается открытым. Чаще выбор делают на 135 136 основании данных холтеровского мониторирования при ФН или электрофизиологического исследования. Ретроспективный анализ данных 60-70 годов показал, что подавление желудочковой эктопии является существенным механизмом предотвращения ВСС у больных, перенесших ИМ. Среди этих исследований наиболее крупными были работы по изучению эффективности мексилетина: препарат подавлял желудочковые экстрасистолы, но не снижал летальность. Можно также отметить, что в работах 70-80 г.г. по использованию для профилактики внезапной смерти мекситила, токаинида, апридина, дифенина не было получено достоверных различий в показателях летальности в сравниваемых группах. По данным Bourke и соавт., которые приводят данные программируемой стимуляции у 502 больных в остром периоде ИМ (11+/-4 дня), лишь устойчивая мономорфная ЖТ с длительностью цикла > 230 мс выявляет пациентов с электрической нестабильностью (даже не ФЖ). Только индукция мономорфной ЖТ служит основанием для профилактической антиаритмической терапии (19). В более позднем исследовании GAST-1 выявлено увеличение летальности в группе больных, получавших антиаритмические препараты (энкаинид или флекаинид). Кооперативным исследованием TIBET, проведенным в 69 центрах 9 стран Европы, было оценено влияние длительной ангинальной терапии на прогноз стабильной стенокардии напряжения (ССН) и общие ишемические проявления. Авторы считают нецелесообразной комбинированную терапию бета-блокаторами и дигидропиридиновыми антагонистами кальция у б-ных с ССН умеренной тяжести. Полученные данные согласовывались с результатами стокгольмского исследования прогноза стенокардии (ASPIS). Систематический обзор данных, полученных во время 32 рандомизированных контрольных испытаний ингибиторов АПФ у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, показал повышенную выживаемость при снижении заболеваемости при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторов АПФ). Результаты 49 проспективных, рандомизированных, контролируемых исследований по использованию бетаблокаторов при ОИМ, которые выполнены в течение последних 10-15 лет, приводятся в статье Hohnloser и Klingenheben (20), где делается вывод о важности их применения. Использование бета-блокаторов считается показанным больным с постинфарктным кардиосклерозом в терапии злокачественных желудочковых аритмий, особенно после выявления значимого проаритмогенного эффекта препаратов I класса. 136 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 137 Значительное число аналогичных по методическому уровню исследований выполнено для анализа возможностей амиодарона, но однозначных результатов и рекомендаций на сегодняшний день не получено. У пациентов с сердечной недостаточностью амиодарон был эффективен в подавлении желудочковых аритмий, но не снижал число случаев внезапной смерти. По данным рандомизированного контролированного проспективного многоцентрового исследования (EPASMA) лечение амиодароном позволяет значительно снизить смертность в течение первого года среди пациентов с дисфункцией левого желудочка (21). Авторы считают, что вопрос о независимом прогностическом значении желудочковой экстрасистолии (класс 2-4 по Лауну) остается спорным. У больных, получавших амиодарон по поводу ФЖ/ЖТ, индуцируемость ФЖ, но не мономорфной ЖТ, свидетельствует о высоком риске внезапной смерти. Отмечено, что амиодарон снижает летальность у больных с неишемической кардиомиопатией, оказывает эффект на желудочковую экстрасистолию и неустойчивую желудочковую тахикардию (22). Однако, по данным Middlekauff и соавт., в течение 1 года заметно увеличилось число внезапной смерти у пациентов с первичной ЖТ типа torsades de pointes (23). Все большее внимание уделяется анализу проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов, к основным механизмам которого относят раннюю постдеполяризацию, дисперсию реполяризации , эффект замедления проведения с механизмом re-entry, взаимовлияние антиаритмических препаратов и ишемии. На этом основании подчеркивается целесообразность дифференцированной терапии, например, ЖТ в течение первых 6 недель ОИМ и спустя 6-8. Чаще проаритмогенный эффект наблюдается в группе Ic (Ic > Ia > Ib). Внезапная сердечная смерть и физические нагрузки Тот факт, что между физическими нагрузками и ВСС существует определенная взаимосвязь, сегодня сомнений не вызывает. Прежде всего представляют интерес два аспекта этой проблемы - опасности развития фатальных осложнений при проведении функциональных проб и программ реабилитации больных ИБС, а также ВСС при занятии спортом ( физический и психоэмоциональный стресс) (25). Среди причин ВСС у практически здоровых лиц молодого возраста, так или иначе связанной с физической нагрузкой, следует отметить аномалии развития клапанного аппарата, подклапанных структур, сосудов и проводящей системы, кардиомиопатии, миокардиты. Однако и патология 137 138 коронарных артерий с ишемическим инфарктом миокарда встречается как причина ВСС в этой группе. Результаты пробы с физической нагрузкой показали, что смерть от ИБС, в том числе ВСС, значительно чаще регистрировалась у больных, которые могли выполнить только небольшую нагрузку. В основной части работ продемонстрирована неблагоприятная прогностическая значимость появления аритмий при проведении теста с физической нагрузкой. По данным Fei и соавт., параметры частотного спектра R-R распределения (ретроспективный анализ) при стресс-тесте, у которых в последующем отмечена ВСС, а при исследовании не выявлено структурных изменений в миокарде, не отличались от таковых в контрольной группе (26). Отмечено, что интерпретация выявляемых изменений трудна, так как изменяются метаболизм миокарда, вегетативная регуляция и возможны проявления сердечной недостаточности. Обнаружена значимость удлинения QRS комплекса, помимо традиционной депрессии ST сегмента, как фактор риска вызываемых ишемией ЖТ. Заключение В настоящее время проблема ВСС далека от своего окончательного решения, что обусловлено целым комплексом факторов теоретического, методического и практического характера. Остаются нереализованными многочисленные призывы к стандартизации вскрытий и выполнение в полном объеме патоморфологических исследований случаев ВСС, анализа как морфологического субстрата, так и всех возможных пусковых факторов. Научнообоснованная медицинская практика отдает приоритет первичной, прямой и сильной информации в качестве основы для принятия клинических решений, формируется под влиянием различных научных испытаний. В настоящее время наибольшее распространение получили широкие, несложные исследования (мегаиспытания), охватывающие десятки тысяч пациентов без ограничительных условий в отношении их проведения. Считается, что системной погрешности удается избежать случайной выборкой больных с последующим беспристрастным анализом результатов, а случайных ошибок - большим числом исследуемых. Однако опыт показывает, что при мегаиспытаниях происходит ошибочное смещение результатов. Так, автор анализирует возможные причины неожиданных результатов мегаиспытаний ISIS-4, которые вступали в вопиющее противоречие с результатами других испытаний, проведенных по обычной четкой схеме и показавших неэффективность применения нитратов, 138 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 139 ингибиторов АПФ и магния при остром инфаркте миокарда. Автор статьи приходит к выводу, что мегаиспытания не годятся для глубокой научной оценки методов лечения. Он приводит подтверждение, что мегаиспытания могут ввести в заблуждение и воспрепятствовать не только применению уже зарекомендовавших себя методов, но и дальнейшим научным исследованиям. В то же время на сегодняшний день пересматриваются казалось бы уже непоколебимые догмы. В качестве примеров можно привести рекомендацию по профилактическому введению лидокаина при ОИМ, тактика рутинного введения которого признается ошибочной или даже вредной, отказ от широкого и бесконтрольного использования антиаритмических препаратов; отказ от широкого использования непрямых антикоагулянтов у больных ОИМ, которые не обеспечивают достоверного снижения общей летальности. Рандомизированное контролируемое исследование CAST показало, что антиаритмические препараты не только не снижают риск внезапной смерти, но наоборот, увеличивают его. Многочисленные примеры убеждают нас в том, что воздействия, которые теоретически должны обеспечивать лечебный эффект, на самом деле не работают. Согласно современным западным стандартам ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований, которые считаются "золотым стандартом". Таким образом, по мере накопления новых данных возникает ряд новых проблем, которые требуют своего решения или коррекции казалось уже найденных ответов. Это касается целого ряда вопросов: дальнейшей верификации структурных основ ВСС, методов ее прогнозирования и надежного выделения видоизменяющихся групп повышенного риска; проблем профилактики и лечения идиопатической фибрилляции желудочков и других злокачественных нарушений ритма, проблем подбора адекватной антиаритмической терапии и контроля ее эффективности. Острота этих проблем предопределяет необходимость поиска их корректного решения. Литература 1. Hohnloser S.H. Der plotzliche Herztod. Diagnostik und Therapie bei Patient mit malignen ventrikularen Arrhythmien. Therapiwoche, 1988,38, N43, 3160-3164 2. Goldstein S., Medendorp Sh.V., Landis J.R., Wolfe R..A., Leigtton R.., Ritter G., VAsu C.M., Acheson A. Analysis of 139 140 cardiac symptoms preceding cardiac arrest. mer.J.Cardiol., 1986,58, N13, 1195- 1198. 3. Kuller L.H. Sudden death - definition and epidemiologic consideration. Prog. Cardiovasc. Dis. 1981.23:1. 4. Simon S.R., Powel L.H., Bartzokis T.C., Hoch D.H. A new system for classification of cardiac death as arrhythmic, ischemic, or due to myocardial pump failure. Am. J. Cardiol. 1995 Nov 1; 76 (12) : 896-8. 5. Priori S.G., Paganini V., Boccalatte L., Schwartz P.J. Idiopathic ventricular fibrillation: from a collection of clinical cases to a prospective evaluation. The U-CARE Steering Committee. Unexplained Cardiac Arrest Registry of Europe. G.Ital.Cardiol. 1995 Feb; 25(2): 149-58. 6. Peters S., Reil G.H. Risk factors of cardiac arrest in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Eur.Heart J. 1995 Jan; 16(1) : 77-80. 7. Wit A.L., Allesie M.A. The ventricular arrhythmias of ischemia and infarctin. Electrophysiological mechanism. Mt Kisco. NY: Futura Publishing. 1992.,P.168. 8. Behar S., Goldbourt U., Reicher-Reiss H., Kaplinsky E. Prognosis of acute myocardial infarction complicated by primary ventricular fibrillation. Amer. J. Cardiol. 1990,-66.-N17.C.1208-1211. 9. Rosental M.E., Oseran D.S., Gang E. Peter T. Sudden cardiac death following acuter myocardial infarction. Amer. Heart J. 1985. Vol. 109.N4.-P.865-874. 10. Kappenberger L. Rhythmusstorungen und plotzlicher Herztod als Ausdruck von stummer Myokardischamie. Therapiewoche,1987,37 N 38, 3581-3584. 11. D'Onofrio A., Cuomo S., Musto B., Boccalatte A. Right bungle branch block, persistent ST-segment elevation in V1-V3 and sudden cardiac death: always a distinct syndrome? G.Ital.Cardiol. 1995 Sep; 25(9) : 1171-5. 12. Tresh D.D. Thakur R.K., Hoffman R.G., Aufderheide T.P. Brooks H.L. Comparision of outcome of paramedic-witnessed cardiac arrest in patients younger and older than 70 years. Amer.J.Cardiol.- 1990.-65,N7.-C.453-457. 13. Herlitz J., Estrom L., Wennerblom B., Axelsson A., Bang A., Holmberg S. Survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest found in electromechanical dissociation. Resuscitation. 1995 Apr.; 29(2): 97-106. 14. Bigger J.T., Fleiss J.L., Kleiger R.,Miller V.P., Rolnitzky L.M. The Multicenter Postinfarction Research Group: The relationship among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in 2 years after myocardial infarction . Circulation 69:250, 1984. 15. Barron H.V., Lesh M.D. Autonomic nervous system and sudden cardiac death. J.Am.Coll.Cardiol. 1996 Apr; 27(5): 1053-60. 140 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 141 16. Nowinski K., Bergfeldt L. "Normal" response of the QT interval and QT dispersion following intravenous injection of the sodium channel bloker disopyramide: methodological aspects. Cardiovasc. Drugs. Ther. 1995 Aug; 9(4) : 573-80. 17. Darbar D., Luck J., Davidson N., Pringle T., Main G., McNeill G., Struthers A.D. Sensitivity and spesificity of QTc dispersion for identification of risk of cardiac death in patients with vascular disease. BJM. 1996 Apr; 312 (7035): 874-8; discussion 878-9. 18. Leitch J., Basta M., Dobson A. QT dispersion does not predict early ventricular fibrillation after acute myocardial infarction. Pacing Clin.Electrophysiol. 1995 Jan; 18(1 Pt 1): 458. 19. Bourke J.P., Richards D.A., Ross D.L., McGuire M.A., Uther J.B. Does the induction of ventricular flutter or fibrillation at electrophysiologic testing after myocardial infarction have any prognostic significance? Am.J.Cardiol. 1995 Mar 1; 75(7): 4315. 20. Hohnloser S.H., Klingenheben T. Therapy with beta receptor blockers in myocardial infarct. Z. Kardiol. 1994 Nov; 83(11): 824-9. 21. Garguichevich J.J., Ramos J.L.,Gambarte A.., Gentile A.., Hauad S., Scapin O., Sirena J.,Tibaldi M.,Toplikar J. Effect of amiodarone therapy on mortality in patients with left ventricular dysfunction and asymptomatic complex ventricular arrhythmias: Argentine Pilot Study of Sudden Death and Amiodarone (EPAMSA). Am.Heart J. 1995 Sept; 130 (3Pt 1): 494-500. 22. Singh B.N. Expanding indications for the use of Class III agents in patients at high risk for sudden death. J.Cardivasc. Electrophysiol. 1995 Oct; 6(10 Pt 2): 887-900. 23. Middlekauff H.R., Stevenson W.G., Saxon L.A., Stevenson L.W. Amiodarone and torsades de pointes in patients with advanced heart failure. Am.J.Cardiol. 1995 Sep 1; 76(7): 499502 24. Towbin J.A., Taggart R.T., Lehmann M.N., Schwartz P.J., Satler C.A., Ayagari R.. ,Robinson J.L., Moss A., Hejtmancik J.F. Eidence of genetic heterogeneity in Romano-Ward long QT syndrome. Analysis of 23 families. Circulation. 1994 Dec; 90(6): 2635-44. 25. Jensen U.M. Sudden death and physical activity in athletes and nonathletes. Scand.J.Med.Sci.Sports. 1995 Oct; 5(5): 27984. 26. Fei L., Anderson M.H., Statters D.J., Malik M., Gamm A.J. Effects of passive tilt and submaximal exercise on spectral heart rate variability in ventricular fibrillation patients without significant structural heart disease. Am.Heart J. 1995 Feb; 129(2): 285-90 141 142 SUDDEN CARDIAC DEATH: THE TRIAD OF PATHOPHYSIOLOGIC VARIABLES, PROGNOSIS OF PRINCIPLE AND PROPHILACTICS. G.G. IVANOV, V.Eu. DVORNIKOV, V.V. BAEV Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty This reviev will attempt to summarize the pathophysiology of sudden cardiac death after acuter miocardial infarction and without of pathological myocardium and ischemia, will discuss the prognostic factors which have been found to identify patients at risk for sudden cardiac death during the posthospital phase of acuter miocardial infarction, disturbances of cardiac rhythm and condaction, left ventricular disfunction, ventricular arrhythmia et ct. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ КАРТИРОВАНИЕ: ОСНОВЫ МЕТОДА И КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ С.В. КАКОРИН, А.В. ЦЫГАНОК Больница N 53. 2 Кардиологическое отделение. Москва. 109432. ул. Трофимова д.26. C. ВАМБО Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198. ул. Миклухо-Маклая д. 8. Медицинский факультет. В данной работе представлены некоторые данные об основных методах построения карт электрического поля сердца на поверхности тела. Анализ карт сочетает визуальную оценку карты потенциала и количественное определение экстремумов потенциала. Даются представления о пространственно-временной структуре процесса возбуждения сердца. Последние 10 лет в кардиологии предпринимаются попытки перехода от общепринятой (стандартной) ЭКГ к топографическому способу измерения электрического потенциала сердца с использованием множественных и синхронных отведений - картированию. ЭКГ-картирование объединяет в себе измерение, изображение и диагностический анализ распределения потенциала электрического поля сердца на поверхности сердца (1). Простой способ параметризации сигналов, измеренных множественными отведениями, основан на представлении их в виде совокупности электрокардиограмм. На развертке поверхности грудной клетки изображены скалярные 142 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 143 величины электрического потенциала (однополюсные ЭКГ) в местах, соответствующих позициям электродов грудных отведений. Оцениваются характеристики, общепринятые в стандартной ЭКГ. Для определения "собственных" параметров каждого сигнала во времени не требуется синхронизации сигналов всех отведений между собой. Метод, учитывающий совокупность синхронных сигналов и дающий возможность построения карт распределения электрического поля, измеряемой в каждый заданный момент времени, носит название моментных (изопотенциальных) карт поверхностного потенциала. Они отражают три основных электрофизиологических состояния сердца: состояние покоя поляризованного миокарда или невозбудимых областей сердца; состояние активации наличие фронта деполяризации пересекающего стенку сердца; состояние полного возбуждения - полностью деполяризованного миокарда после прохождения фронта деполяризации. Совокупность карт, построенных для последовательных моментов времени периода деполяризации, дает наглядное представление о динамике охвата сердца возбуждением. Такие карты отображаются графически как совокупность эквипотенциальных линий, спроектированных на развернутую поверхность грудной клетки, с указанием экстремумов потенциала. Анализ карт сочетает визуальную оценку карты потенциала и количественное определение экстремумов потенциала (их число, полярность, значение, время появления и исчезновения, расположение и перемещение на протяжении кардиоцикла. Делаются заключения о пространственно-временной структуре процесса возбуждения сердца. Изопотенциальные карты применяются для диагностики инфаркта миокарда (ИМ), гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) сердца, обнаружении пораженной артерии при стенокардии, локализации дополнительных проводящих путей при синдроме WPW, выявления риска желудочковых нарушений ритма. Качественный анализ формы изопотенциальных карт во многих случаях позволяет делать точные заключения о патологических изменениях в сердце, однако у одного и того же больного распределение поверхностного потенциала имеет изменчивость, связанную с изменениями физиологического состояния и внесердечных факторов (фазы дыхания, частоты сердечных сокращений и др.) (21, 23). Возможно построение карт интегрального типа, представляющих топографическую информацию в более компактном виде. Под интегральными характеристиками поверхностного потенциала понимаются интегралы (по времени) на протяжении заданных периодов кардиоцикла - 143 144 QRST. Распределение интегралов для периодов Q и QRS обладают высокой чувствительностью к изменениям общего направления распространения фронта деполяризации, уменьшению его площади при прохождении через область некроза. Распределение интеграла для периода ST характеризует интенсивность и локализацию "токов повреждения" в острых стадиях ИМ. Распределение временного интеграла периода QRST отражает в сердце основную характеристику реполяризованных свойств миокарда - длительность импульса трансмембранного потенциала действия. Этот показатель используется при распознавании состояний уязвимости сердца к аритмии. Изоинтегральные карты информативны в определении ИМ с и без нарушения проводимости, выявлении участков преждевременного сокращения желудочков и желудочковой тахикардии, гипертрофии ЛЖ, диагностике локализации и распространенности ИМ (3). К интегральному типу относятся изохронные карты (карты времени возбуждения желудочков - ВВЖ), более четко выявляющие пространственно-временную динамику распространения фронта деполяризации в желудочках сердца (5). Они изображают распределение на поверхности тела времени задержки, или интервала от начала деполяризации (начало QRS) до момента времени, когда потенциал достигнет максимума (пик зубца R). Метод полезен при выявлении состояний, когда желудочки возбуждаются с патологической задержкой - для визуального обнаружения локального нарушения ВВЖ и реполяризации (интервала восстановления активности), времени восстановления (18). Результаты исследований показывают преимущество ЭКГкартирования перед стандартной ЭКГ в диагностике ИМ (16), особенно нижней локализации, когда ЭКГ-динамика (II, III, aVF) может отмечаться только в течение нескольких часов после возникновения сердечного приступа. По данным наших наблюдений изопотенциальные карты дают наглядную информацию локализации пораженного миокарда. На рис. 1 изображены изопотенциальные карты больного нижним инфарктом ----------------Рис.1. ----------------миокарда. DIIM представляет собой изопотенциальную карту деполяризации (распределение линий периода QRS) c показателями max и min потенциалов. RIIM изопотенциальная карта реполяризации (распределение линий периода ST-T) с показателями экстремумов потенциалов. DRIIM - карта деполяризации и реполяризации (распределение линий всего периода QRST). 144 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 145 На рис. 2 представлены изопотенциальные карты больного передним ИМ. При визуальной оценке определяется иное распределение линий периодов QRS, STT, QRST по сравнению с ИМ нижней локализации и лиц без заболеваний сердечно-сосудистой системы (рис. 3). Показатели экстремумов потенциалов периода QRS значительно выше у здоровых лиц и уменьшаются в зависимости от площади пораженного миокарда. ------------------Рис. 2. Рис. 3. ------------------При обследовании больных с нижним ИМ и здоровых лиц патологические изменения были правильно определены у 91% больных при отсутствии ложно положительных результатов, тогда как стандартная ЭКГ дала в этих же группах 55% правильных диагнозов при 2% ложно положительных ответов у здоровых лиц (6). Изохронные карты позволяют достоверно дифференцировать ИМ передней стенки от гипертрофии ЛЖ на основании времени восстановления, которое определяется как максимальная мгновенная производная волны Т (индекс местного восстановления) (28). Постнагрузочные записи изоинтегральных ST-T карт хорошо отражают наличие и локализацию ишемии у пациентов со стенокардией и предшествующим ИМ. Комбинированный анализ QRST и ST-T изоинтегральных карт при гипертрофии ЛЖ может определить, соответствует ли отклонение ST-T повреждению миокарда или нет (27). Данные по эффективности ЭКГ-картирования при выявлении приходящей ишемии миокарда во время исследования с физической нагрузкой также говорят о преимуществе метода перед ортогональной ЭКГ. При этом регистрируются изопотенциальные карты сегмента ST (29) или изохронные карты времени восстановления (22). Разработаны специальные адаптеры, с помощью которых ЭКГ с 30 отведений записывается в течение 24 часов (29). При обследовании больных с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в 90% случаев можно было определить, осложнена ли блокада ИМ. В 70% наряду с БЛНПГ выявлялась гипертрофия ЛЖ и ишемия миокарда (19). Toyoshima Y. at al, 1995, (25) провели оценку локализации нарушения проводимости при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Выделено три признака указывающие на: полный блок основного пучка правой ветви ( прорыв по левой передней части груди раньше нормального времени); задержку проводимости по основному пучку (прорыв после окончания нормального времени); периферический блок правой ветви (прорыв в 145 146 центре передней части груди в пределах нормального времени). ЭКГ-картирование информативно при оценке гипертрофии правого желудочка (ПЖ) у больных с первичной легочной гипертензией, дефектах трехстворчатого клапана. Три параметра (Qp/Qs, систолическое давление в ПЖ, фракция выброса ПЖ) при перегрузке ПЖ показывали корреляцию с QRS изопотенциальными и изоинтегральными картами. Результаты QRST карт были хуже (2). Имеется опыт использования метода у больных с гипертрофической (ГКМП) и дилятационной (ДКМП) кардиомиопатией. У больных с ДКМП показана прямая корреляция между QRST-изоинтегральными картами, определением поздних потенциалов желудочков и локализацией сцинтиграфической перфузии миокарда (11). У больных с ГКМП выявлено три типа изопотенциальных QRS карт: с апикальной, септальной и дилятационной фазами, в то время как на изохронных картах время возбуждения желудочков в зонах с левобоковой по левозаднюю было достоверно длиннее у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма (10). Таким образом, QRS изопотенциальные карты полезны при оценке участка гипертрофии миокарда, а изохронные карты времени возбуждения желудочков - для предсказания желудочковой тахиаритмии у больных с ГКМП (10). В диагностике дополнительных проводящих путей используются изопотенциальные и изохронные карты. При синдроме WPW на изопотенциальных картах хорошо отражены области раннего и более позднего возбуждения в виде распределения линий в середине периода QRS и локализации минимума в начале периода QRS. На изохронных - в виде сдвига основной линии в середине периода QRS с локализацией максимума в конце периода QRS (7). На QRST изоинтегральных картах области пониженного QRST локализуются через правую и среднюю части грудины у типов А и В (по Розенбауму) соответственно (4). Однако определение локализации минимума на изопотенциальных картах начала QRS более информативно по сравнению с ST-T изопотенциальными, QRS и QRST изоинтегральными картами, и более информативно, чем выявление отклонений QRST изоинтегральных карт, движущимися диполями (17). У больных с синдромом WPW ЭКГ-картирование с успехом применяется для определения места хирургического вмешательства и оценки его эффективности (4, 17). Анализ изоинтегральных и изопотенциальных карт позволяет диагностировать состояния предрасположенности 146 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 147 миокарда к опасным аритмиям. Аритмогенные проявления на изопотенциальных картах выражаются в конце периода QRS, когда позитивные области находятся на уровне средней и ниже части груди с увеличением ВВЖ. В этот период появляются волны поствозбуждения, которые соответствуют быстрому изменению потенциала в верхнепередней части груди, что отражает замедление проведения в правом желудочке . На основе изопотенциальных карт возможна локализация источника идиопатической правожелудочковой тахикардии (8). У больных с идиопатическим синдромом удлиненного QT изоинтегральные карты часто показывают мультиполярное распределение. У части больных мультиполярное распределение провоцируется физическими нагрузками (9). Назначение бета-блокаторов способствует переходу мультиполярного распределения в униполярное, что дает возможность оценки эффективности лечения у этих больных (20). У больных с идиопатической желудочковой тахикардией (ЖТ) изопотенциальные карты позволяли выявить локализацию эктопического очага. При ЖТ, указывающей на блокаду левой НПГ, область минимального потенциала локализовалась в верхне-передней части торса и была связана с местом возникновения ЖТ, в области выходного тракта ПЖ, что подтверждено успешным радиочастотным хирургическим вмешательством. При ЖТ, указывающей на блокаду правой НПГ, область минимального потенциала локализовалась в нижней и передней части туловища и была связана с местом возникновения ЖТ в верхушке левого желудочка, что было подтверждено эпикардиальным и эндокардиальным картированием во время криохирургического вмешательства (13). Появились сообщения об успешном применении радиочастотной катетерной техники для элиминации ЖТ у пациентов без структурных (идиопатическая ЖТ) и со структурными (коронарный атеростклероз) заболеваниями. Проблему локализации фокуса возникновения ЖТ предлагается решать использованием ЭКГ-картирования. Однако у пациентов с ЖТ вследствие поражения коронарных сосудов, нельзя полагаться на индуцированные карты. Более надежно исследование потенциала середины диастолы (12). В других исследованиях говорится об эффективности QRS изоинтегральных карт у больных с постинфарктной ЖТ в идентификации аритмогенной области (15). Путем анализа методами быстрого преобразования Фурье и обратного быстрого преобразования Фурье получены сигналы в нескольких частотных диапазонах QRS. 147 148 Спектральные изменения в комплексе QRS позволяют оценивать риск ЖТ у больных с ИМ (14). Низкоамплитудные высокочастотные компоненты, регистрируемые в конце комплекса QRS и именуемые как "поздние потенциалы", связаны с желудочковыми аритмиями при заболевании коронарных сосудов. Обычно поздние потенциалы (ПП) наблюдаются в начале сегмента ST и являются продолжением окончания QRS. Некоторые поздние потенциалы могут появляться только в конце QRS комплекса. Используя ЭКГ-картирование в 87 отведениях в работе T. Shibata at al., 1990 (24), изучены высокочастотные компоненты терминальной части QRS у здоровых и больных ИМ. Для каждого отведения высчитана сумма абсолютных значений QRS, пропущенных через фильтр в промежутке времени 10, 20, 30, 40 мсек до точки J. Распределение амплитуд было представлено в виде карт. Значение карт последних 20 мсек показало наиболее яркие различия. Распределение максимумов у здоровых было преимущественно в верхнестернальной области, на левой передней поверхности груди у больных с передним ИМ и центральной передней поверхности груди с нижним ИМ. У больных с ИМ максимальные значения были выше, чем у здоровых лиц, особенно в группе больных с ЖТ. Это предполагает, что максимальное значение карт последних 20 мсек QRS полезно в предсказании ЖТ при ИМ. Хотя ЭКГ-картирование дает детальную информацию о деятельности сердца, его клиническое использование ограничено по следующим причинам: 1) недостаток стандартизации - различное положение электродов не дает возможности сравнивать результаты; 2) анализ данных не стандартизован; 3) наложение электродов занимает много времени; 4) непривычность способов визуального изображения и диагностического анализа данных; 5) сложность и дороговизна технического оборудования. Вышеперечисленные трудности могут быть преодолимы с применением высокопроизводительных компьютеров и годных к клиническому использованию электродов (26). Литература 1. Титомир Л.И., Баринова Н.Е. Электрокардиографическое картирование: Методическое пособие. - М., 1996. - 107 с. 2. Haraoka S., Yamanari H., Matsubara K., Saito D. Nippon-Rinsho, 1995, 53(1). Р. 209-213. 3. Hayashi H. - Nippon-Rinsho. 1995. 53(1). Р. 34-42. 4. Hirai M. - Nippon-Rinsho. 1995. 53(1). Р. 106-112. 5. Ikeda K., Kubota I., Igarashi A. еt al. - Circulation. 1985 72, Р. 801. 148 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 149 6. Ikeda K., Kubota I., Tonooka I. еt al.- J. Electrocardiol. 1985. 18. Р. 361. 7. Kamakura S. - Nippon-Rinsho. 1995. 53(1). Р. 98-105. 8. Kamakura S. - Nippon-Rinsho, 1995, 53(1): 151-160. 9. Katsuki T., Takata S., Usuda K., Kobayashi K. - NipponRinsho. 1995. 53(1). Р. 145-150. 10. Katayama K., Kamakura S. - Nippon-Rinsho. 1995. 53(1). Р. 214-218. 11. Kawakami Y., Sakai Y., Kawamura K. - Nippon-Rinsho. 1995. 53(1). Р. 219-224. 12. Klein L.S., Miles W.M. Ablative therapy for ventricular arrhythmias. Progкar-diovasc-Dis. 1995. Jan-Feb. 37(4). Р. 225242. 13. Klug D., Ferracci A., Molin F. еt al. - Circulation, 1995 Apr 1, 91(7): 2002-2009. 14. Kubota I. - Nippon-Rinsho. 1995, 53(1): 82-86. 15. McMechan S.R., Cullen C.M., MacKenzie G. еt al. - JElectrocardiol. 1994. № 27. Suppl. Р.117-120. 16. Mirvis D.M. - In Body Surface Electrocardiographic Mapping. Mirvis D.M., Ed. Kluwer Academic. Boston. 1988. Р. 31. 17. Misaki T., Watanabe G., Fujiki A. - Nippon-Rinsho. 1995. 53(1). Р. 119-126. 18. Mivashita T., Okano Y. - Nippon-Rinsho. 1995. 53(1). Р. 48-55. 19. Musso E., Stilli D., Macchi E. еt al. - J. Electrocardiol. 1987. 20, Р. 1. 20. Nirei T. - Nippon-Rinsho. 1995. 53(1)ю Р. 139-144. 21. Ruttkay-Nedecky I. - In: The Theoretical Basis of Electrocardiology. Nelson C.V., Geselowitz D.B.. Eds. Clarendon Press. Oxford. 1976, Р. 120. 22. Sasaki R., Tani H., Sugisawa K., Iwasaki T. - NipponRinsho. 1995. 53(1). Р.185-190. 23. Schubert E. - In: Le coeur et l,esprit. Reuse-Blom S., Ed. Editions de l,Universite Bruxelles. Brussels. 1977. Р. 234. 24. Shibata T., Kubota I., Ikeda K. еt al. - Circulation. 1990. 82. № 6. Р. 2084-2092. 25. Toyoshima Y., Nirei T., Kasanuki H., Hosoda S. - NipponRinsho. 1995. 3(1). Р. 127-131. 26. Tsunakawa H., Nishiyama G.- Nippon-Rinsho. 1995. 53(1). Р. 20-27. 27. Yamaki M. - Nippon-Rinsho. 1995. 53(1). Р. 43-47. 28. Yamaki M. - Nippon-Rinsho. 1995. 53(1). Р. 191-195. 29. Yasui T., Suzuki S., Okajima M. - Nippon-Rinsho. 1995. 53(1). Р. 92-97. BODY SURFACE MAPPING ELECTROCARDIOGRAPH: MEANS METHODS AND CLINICAL USE 149 150 S.V. KAKORIN, A.V. XIGANOK Municipal Hospital N 53. Moscow. 109432. Trofimova st 26. C. WAMBO Departement of Hospital Therapy RPFU. Moscow.117198. M.Maklaya st 8. Medical faculty The last 10 years in cardioogy attemps of transition from standard ECG totopgraphical method of measurement of elecrrica pottential of heart, with use of multiple and synchronous leads (maping). ECG-mapping united in selfe asurement image and diag-nostic analysis of distribution of potential of electricfied of heart on the surface of heart.In giving work present some date about means methods of construction of an electrical field are sumted. The anas of carrd combined visual valuations of a potential card and quantitive definition of extremum of potential. Representation about the space-teporary,s structure ofoprcesses of excitation of eart are give. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ С ПОЗИЦИИ ТЕОРИИ ДИАГНОЗА И КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И.Я. СУЛТАНОВ Больница N 53.5. Терапевтическое отделение. Москва. 109432. Ул. Трофимова, д.26 В статье рассматриваются сложные вопросы этапов диагностики с позиции теории диагноза, которые врачу-практику полезно знать, так как четко представляя весь процесс диагностики врач скорее сможет понять, где то звено, в котором он чаще всего допускает ошибку в ходе постановки диагноза. Одновременно рассматриваются дискуссионные вопросы классификации причин диагностических ошибок и предлагается их обобщающая дифференциация. Врач-практик в своей повседневной деятельности редко задумывается о диагнозе как философской проблеме одного из видов познания. Для него диагноз, как правильный, так и ошибочный, обычно есть не более чем частный случай целостного лечебно-диагностического процесса. Что вполне естественно! Однако, думается, о некоторых моментах теории диагноза врач должен знать, особенно в вопросах, касающихся этапов диагностики, ибо без поиска теоретических корней ошибок у тех, кто их делает, нельзя 150 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 151 полностью понять и природу совершенных ошибок, а, следовательно, избавиться от них (2,3,7,8,9,11). В процессе постановки диагноза, проверки его объективности при лечении больного выявляется, по сути дела, известная формула общего пути познания: "От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике". Живое созерцание, в данном случае, есть не что иное, как сбор, фиксация наблюдаемых явлений, факторов, относящихся к состоянию здоровья пациента. Это эмпирический этап диагностического процесса, осуществляемый в виде непосредственного чувственного восприятия тех или иных данных. Вместе с тем на этой начальной стадии диагностического процесса уже происходит критический анализ фактов, их классификация по степени важности. Нередко опытный врач уже на этом этапе, без логического анализа, "по интуиции" может поставить верный диагноз, что не противоречит сущности этапа "живого созерцания", а лишь свидетельствует о большом опыте врача, об огромном числе накопленных им ассоциаций. Второй этап диагностического процесса включает в себя абстрактное мышление и завершается построением формально-логического диагноза. Это так называемый рациональный этап, характеризующийся восхождением от чувственного к абстрактному, а от него к конкретному. На этом этапе создается образ конкретной болезни и происходит его сопоставление с ранее имевшимися теоретическими представлениями о конкретных явлениях, образах, больных. Это то промежуточное звено, на котором обычно осуществляется большая часть дифференциального диагноза, происходит отделение главного от случайного, существенного от несущественного, раскрывается генетическая связь массы симптомов с данным патологическим состоянием. Это ответственная часть диагностического процесса, ибо, соединяя различные этапы познания врачом (субъектом) больного (объекта), она определяет и направление в лечении больного. Именно на этом этапе проверяются возможности логического мышления врача и именно здесь часто совершаются логические ошибки при постановке диагноза. Тут же - и это один из недостатков данного этапа диагностики проявляются наиболее рельефно индивидуальные особенности личности врача, свойства его мышления, его интеллект, умение использовать знания, накапливать их. Диагноз, поставленный на втором этапе, не является патогенетическим диагнозом больного. Патогенетическим, т. е. логически конкретным, диагноз становится на третьем, практическом этапе, когда абстрактное конкретизируется 151 152 путем связывания его с объектом мышления - больным. Здесь обнаруживаются и исправляются ошибки, допущенные на предыдущих этапах. Здесь проверяется объективность мышления врача. Если на втором этапе ставится диагноз болезни, который не раскрывает общего состояния больного, что не может удовлетворить клинициста, то на третьем этапе ставится диагноз больного во всей совокупности проявлений патологического процесса. Последнее и определяет то известное положение, гласящее, что необходимо лечить не болезнь, а больного. "Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему", - эти слова известного русского психиатра В.П. Сербского, сказанные более полувека тому назад, предельно актуальны и сегодня. Диагностический процесс многообразен. Диагностика это процесс познания объективной истины, в которой взаимодействуют две стороны - объект и субъект. Это не просто сбор, передача, хранение и переработка информации с целью идентификации отдельных или набора симптомов конкретного больного с набором симптомов, относящихся к тому или иному заболеванию. Как бы не росла роль электронно-вычислительных машин, как бы не уменьшался в будущем субъективный момент в деятельности врача у постели больного, он всегда будет достаточно велик и никогда не исчезнет полностью. В диагностическом процессе отражаются сложности человеческой жизни, влияния социальной среды, уровень развития науки, культуры, индивидуальные особенности людей. Исходя из этого следует признать, что в процессе становления врача, формирования его мышления, диагностические ошибки неизбежны. Диагностическая ошибка может быть совершена на различных этапах диагностики. Сделать количество ошибок минимальным - задача современной медицины. На это направлены практический опыт врача, его самосовершенствование, анализ своих мыслей и действий. Без честного, глубокого самоанализа, признания и исправления своих ошибок, преодоления их не может быть высококвалифицированного специалиста. Необходимо помнить слова И.В. Давыдовского, сказанные им еще в 1941 году: "Изучение своих ошибок, писал он, - это изучение ошибок своего мышления".(4). Ясно представляя весь процесс диагностики, врач скорее сможет понять, где то звено, в котором он чаще всего допускает ошибку в ходе постановки диагноза? Но, говоря о диагностических ошибках, чрезвычайно важно помимо общетеоретических основ диагностического 152 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 153 процесса знать и то, какие конкретные причины приводят к ним, для чего необходима их четкая дифференциация. Существует немало классификаций диагностических ошибок. Некоторые авторы насчитывают их более 40 (6). Стремясь конкретизировать характер и причины диагностических ошибок, врач выделяет многие их варианты. Благодаря этим наблюдениям, они детализируются. Однако не только простые, но и сложные классификации не охватывают всей глубины проблемы; поэтому появляются все новые и новые материалы, посвященные анализу ошибок и ставящие своей целью усовершенствование диагностического процесса. Отсюда объяснимая полемичность этой темы. При анализе ошибок диагностики используют в основном два подхода. Первый - сводится к рассмотрению ошибок, допущенных при дифференциальной диагностике, выявлению не уточненных или переоцененных симптомов. Второй - основывается на рассмотрении более общих закономерностей диагностического процесса как процесса познания, на выявлении специфичности врачебного мышления, особенностей всех сторон профессиональной деятельности врача. В конечном счете этот подход завершается вычленением роли деонтологического фактора как одного из ведущих в целях преодоления ошибок диагностики. Отмечаются различные акценты в классификации диагностических ошибок, расставляемые клиницистами и патологоанатомами. Прозектор делает упор на несовпадение клинических и патологоанатомических диагнозов, на невыявление той или иной патологии, на место определяемой патологии в структуре данного случая. С этих позиций классификация диагностических ошибок принимает следующий вид: 1. Невыявление основного заболевания. 2. Невыявление сопутствующего заболевания. 3. Невыявление важнейших осложнений, существенно изменивших течение заболевания. 4. Причины поздней диагностики. При этом основным заболеванием является то, которое послужило причиной смерти больного (через свои осложнения). Если же больной умер от второго присоединившегося заболевания, то в этом случае оно считается основным. Данная классификация интересна и полезна тем, что подчеркивает необходимость учета в общем числе ошибок диагностики не только ошибки в отношении основного заболевания, но и сопутствующих заболеваний, осложнений, случаи поздней диагностики. Эти ошибки также необходимо 153 154 обобщать и анализировать, что к сожалению, делается далеко не всегда. Иногда классификацию диагностических ошибок представляют в более общем виде, выделяя ошибки, связанные с несовпадением диагнозов по нозологии, с несовпадением диагнозов по этиологии, с несовпадением диагнозов по локализации основных проявлений болезни. Активные дискуссии в этих вопросах продолжаются. При всех достоинствах приведенных выше классификаций они не могут охватить все многообразие случающихся диагностических ошибок, поэтому в практике клиницистов наиболее целесообразными признаны классификации, исходящие из анализа причин, вызывающих ошибки. Такие причинные классификации полезны еще и тем, что ориентируют врача на определение именно того звена в диагностической цепи, в котором он допустил ошибку. М.В. Черноруцкий (12) выделяет следующие причины диагностических ошибок: 1. Недостаточное, плохое или неправильное исследование или наблюдение. 2. Недостаточное знание. 3. Неправильное суждение (неправильная оценка данных, неправильные выводы). Р. Хегглин формулирует 4 причины диагностических ошибок: 1. Незнание. 2. Недостаточное обследование. 3. Ошибки в суждении. 4. Ошибки технического порядка. Аналогичных причинных классификаций диагностических ошибок достаточно много. Какой-то одной общепринятой и узаконенной классификации нет (13,14). Испытание временем выдержала идея, выдвинутая И.В. Давыдовским (4), который предложил все диагностические ошибки делить на объективные - не зависящие или почти не зависящие от врача, ставящего диагноз, и субъективные всецело от врача зависящие. Под объективными ошибками понимаются ошибки, обусловленные определенным уровнем развития науки, тяжестью больного, кратковременностью его пребывания в больнице, атипичным течением заболевания, степенью технической оснащенности лечебных учреждений и т.д. Под субъективными те, которые возникают из-за некомпетентности врача, его невнимательности, безответственности, небрежности, спешки, неуверенности в себе или самоуверенности, боязни за свой авторитет, отсутствия самокритичности, неумения установить контакт с 154 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 155 больным или его родственниками, нелогичного осмысливания имеющихся данных и т.д. То есть субъективные ошибки зависят от личности врача, особенностей его характера. Доля этих ошибок, по данным С.А. Гиляревского и К.Е. Тарасова (3), составляет 60-70% от общего числа диагностических ошибок. В исследованиях А.А. Дзизинского (5) эта цифра достигает 56%. Необходимо сразу отметить, что различия объективного и субъективного факторов диагностических ошибок условны, так как они находятся в диалектическом противоречии и, с другой стороны, тесно взаимосвязаны и взаимодействуют. Существует точка зрения, что объективные ошибки - это вовремя не устраненные или не признанные субъективные ошибки (11). В этом положении, безусловно, есть известная доля истины. Дальнейшую детализацию классификаций диагностических ошибок, исходя из причинных факторов и следуя модели И.В. Давыдовского, предложил И.И. Бенедиктов (1). Им выделены помимо объективных и субъективных ошибок еще причины диагностических ошибок смешанного характера, которые, с одной стороны, в определенной степени не зависят от врача, а с другой зависят от субъективных свойств последнего. В эту группу автор относит ошибки, связанные со сложностью и трудностью диагностики, недостаточностью времени для постановки диагноза, неправильным поведением больного или родственников, "быстрый" диагноз по интуиции, эпидемии "модного" заболевания и лечения, внушение диагноза авторитетом, переоценку лабораторных данных, дефекты организации консультации и т.д. Думается, выделение группы ошибок смешанного характера спорно, так как лишает классификацию строгой четкости и ясности. Так, наличие данной группы невольно ведет к тому, что врач с целью собственной реабилитации за сделанную ошибку будет гипертрофировать "не зависящий" от него момент в диагностике, усиливая "объективную" сторону причины ошибки и таким образом уходить от cамокритичного анализа случившегося. Любая классификация тем совершеннее, чем определеннее распределяет объекты, явления, понятия, причины по классам, отделам, разрядам в зависимости от их общих признаков и, следовательно, четче ориентирует в рассматриваемом вопросе. Общим признаком в данном случае является объективность или субъективность ошибки. Всякое смешение этих признаков лишь затемняет картину. Представляется необходимым более определенно обозначить субъективные ошибки. Различные авторы вносят 155 156 в этот раздел различное их толкование. В первую очередь необходимо более четко выделять ошибки, связанные с нарушением деонтологических принципов в работе врача, а также ошибки, связанные с несовершенством логического мышления диагноста ("складом ума", как определяет его И.И. Бенедиктов; "ошибки в суждении", по Р. Хегглину и т.п.). На основании изучения многих имеющихся классификаций причин диагностических ошибок предлагается следующая их обобщающая детализация (10). I. Объективные причины диагностических ошибок; 1. Недостаточный уровень развития науки. 2. Низкая степень технической оснащенности лечебных учреждений. 3. Большой объем практической нагрузки врача. 4. Условия места деятельности врача: скорая медицинская помощь, поликлиника, стационар. 5. Тяжесть состояния больного, срочность оказания врачебной помощи. 6. Кратковременность его пребывания в больнице. 7. Атипичное течение заболевания, редкость заболевания. 8. Низкий уровень подготовки врачебных кадров. 9. Ошибки лабораторно-инструментальных исследований. II. Субъективные причины диагностических ошибок: 1. Низкая квалификация, общая методологическая неподготовленность; 2. Тип высшей нервной деятельности; 3. Несоблюдение деонтологических принципов; 4. Увлечение "модными" заболеваниями; 5. Увлечение "быстрыми" диагнозами по интуиции; 6. Чрезмерная вера в лабораторно-инструментальные данные, недооценка или переоценка их, неумение связать с особенностями течения болезни; 7. Плохая организация работы врача на месте; 8. Дефекты организации консультаций; 9. Логические ошибки диагностики. Предложенная градация причин диагностических ошибок включает практически все ошибки, выявленные как при анализе литературных данных, так и при изучении материалов клиники. Одни ошибки занимают больше места во врачебной практике, другие - меньше, соответственно тем или иным ошибкам уделяется разное внимание в литературе на эту тему. Литература 1. Бенедиктов И.И. Происхождение диагностических ошибок. Свердловск. 1977. 2. О клиническом мышлении. М., 1973. 156 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 157 3. Гиляревский С.А., Тарасов К.Е. Диалектический материализм и медицинская диагностика. М. 1973. 4. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки// Сов. мед., 1941, N 3. С. 3-10. 5. Дзизинский А.А. Диагностические ошибки в современной клинике//Клин. мед. 1979, N 1. С. 104-110. 6. Димов А.С. О причинах диагностических ошибок при распознавании заболеваний внутренних органов // Казанский мед. журн., 1980, N 5. С. 66-70. 7. Петров Ю.А. Культура мышления. М., 1990. 8. Петленко В.П., Шамов И.А., Сахно А.В. Логика и врачебное искусство. Махачкала. 1988. 9. Попов А.С., Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. М., 1972. 10. Султанов И.Я. Ошибки диагностики в клинике внутренних болезней: Дис. канд. мед. наук. М., 1994. 11. Сырнев В.М., Чикин С.А. Врачебное мышление и диалектика. М., 1973. 12. Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней. М., 1962. 13. Эльштейн Н.В. Современный врач и диагностические ошибки // Клин. мед., 1975, N. 9. С. 131-136. 14. Эльштейн Н.В. Ошибки диагностики и лечение в практике работы терапевтов. М., 1975. . THE STAGES OF DIAGNOSTICS FROM THE POSITION OF THEORY OF DIAGNOSIS AND KLASSIFICA-TION OF DIAGNOSTIC ERROR IN CLINIC OF INTERNAL MEDICINE I.Ya. SULTANOV. Hospital №53. 5 Therapeutic branch. Moscow. 109432. Trofimova st., 26 The artiele considers difficuelt issues of the stages of diagnostics from the position of the theory of diagnosis thais helpful to know to practical doctors how to image whole process of diagnostics and make it easy to understand on what stage the doctors frequently makes a mistake. At the same time the articule deals with the challenging questions of elassification of canses of the diagnostic errors and proposing their summirizing differentiation. ВЛИЯНИЕ РАССТРОЙСТВ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРАЛЬНОБАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ 157 158 НА ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ С.В. КАКОРИН Больница N 53. 2 Кардиологическое отделение. Москва. 109432 ул. Трофимова д. 26. В статье обсуждается вопрос влияния на сердечно-сосудистую систему расстройств в ВБС. Подробно излагаются анатомические особенности ВБС, клиническая картина, диагностика и лечение. Приводятся клинические примеры, обобщаются данные литературы и наблюдения автора. В последние годы на стыке кардиологии и неврологии развивается новая область исследований кардионеврология, изучающая широкий спектр взаимоотношений сердечно-сосудистой и нервной систем. Исследованиями последних лет установлено, что патология сердца, а также такие заболевания, как артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз, играют большую роль в патогенезе, течении и исходах острого нарушения мозгового кровообращения (37). Не менее важное значение имеют расстройства системной гемодинамики кардиального генеза (6). Анализ научных публикаций, посвященных клиническим аспектам взаимоотношения сердца и мозга, показывает, что наиболее актуальной проблемой, решаемой в рамках кардионеврологии, является проблема изучения патологии сердечно-сосудистой системы, определяющей течение и прогноз сосудистых заболеваний головного мозга (кардиоэмболический инсульт, гипертоническая энцефалопатия) (10, 38). Так, по мнению некоторых авторов, в течение жизни ишемический инсульт развивается у 35% больных с фибрилляцией предсердий (40). В то же время, по данным исследования Фремингамского, смерть 88% больных после инфаркта мозга в течение первого года была вызвана непосредственно сердечно-сосудистой патологией (41). Также установлено, что главной причиной смерти больных с транзиторными ишемическими атаками и ишемическим инсультом является не повторное нарушение мозгового кровообращения (НМК), а инфаркт миокарда (39). Проведенные клинические и экспериментальные исследования показали влияние острой ишемии мозга на развитие вторичных морфологических изменений в миокарде (11, 16). Таким образом, патология мозга может непосредственно ухудшать прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. В клинической практике кардиологов и неврологов встречается большой процент лиц с расстройствами 158 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 159 кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС). Большинство пациентов, особенно молодого возраста, наблюдаются с диагнозом вегетативно-сосудистая дистония (ВСД) и не получают соответствующего лечения. Однако сама клиника ВСД обусловлена патологией ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса, кровоснабжаемых из ВБС. Кровоснабжение мозга осуществляется двумя парами магистральных сосудов головы - внутренними сонными и позвоночными артериями. Две трети всего количества крови, притекающей к мозгу, доставляется внутренними сонными артериями, а 1/3 - позвоночными. Первые образуют каротидную, вторые - ВБС. В состав ВБС входят позвоночные, основная артерии и их ветви, соответствующие вены, позвоночный нерв. Позвоночные артерии отходят от подключичных, на уровне 6-го шейного позвонка входят в костный канал, образованный отверстиями реберно-поперечных отростков шейных позвонков, в котором они продолжают путь до выхода из поперечных отростков 2-го шейного позвонка, далее огибают заднюю поверхность тела атланта и, прободая атланто-окципитальную мембрану и твердую мозговую оболочку, через большое затылочное отверстие входят в полость черепа, где сливаются в основную (базилярную) артерию. Наиболее частой причиной нарушения кровообращения в ВБС является атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы и, в первую очередь, позвоночных. По данным Верещагина Н.В. (1980) стеноз позвоночных артерий встречается у 73% больных ВБ недостаточностью, из них у половины стеноз более 50%. На кровообращение в ВБС оказывает влияние нарушение кровотока в системе внутренних сонных артерий. Так, у 25% больных с транзиторными ишемическими атаками в ВБС выявлены выраженные стенозы внутренних сонных артерий (3). В то же время у 73% больных с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения гемодинамически незначимый стеноз (30-50%) в каротидном бассейне становится клинически позитивным при сочетании с недостаточностью кровообращения в ВБС (8). Это может быть следствием внутримозгового синдрома обкрадывания. Помимо общих предрасполагающих факторов развития расстройства мозгового кровообращения атеросклеротическое поражение артерий, АГ, изменения физико-химических свойств крови, весьма существенным фактором, нарушающим кровообращение в ВБС, является экстравазальная компрессия позвоночных артерий (13, 35). По литературным данным, у больных с нарушением 159 160 кровообращения в ВБС в 75-92% находят патологические изменения в шейном отделе позвоночника, врожденного или приобретенного характера (4, 8, 13, 14). Это могут быть остеофиты в просвете канала позвоночной артерии, у 1/3 больных находят смещения и компрессию позвоночных артерий в области унковертебральных сочленений (5). Нарушения фиксационной способности межпозвонковых дисков при остеохондрозе нередко ведет к нестабильности позвоночного сегмента (33). В этих условиях при разгибании шеи возможен подвывих позвонков (по Ковачу) - верхний суставной отросток внедряется в канал позвоночной артерии и компремирует ее (15, 21). Важным фактором возникновения расстройств кровообращения в ВБС является гипоплазия или аплазия позвоночных артерий, высокое вхождение (на уровне 4-5-го шейных позвонков) в костный канал, аномалия отхождения ее от подключичной артерии, наличие шейного ребра, аномалия Киммерли и др. Однако эти факторы встречаются сравнительно редко и не определяют широкое распространение недостаточности кровообращения в ВБС, которое мы имеем в клинической практике. Существенных отличий проявления недостаточности мозгового кровообращения на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, АГ, остеохондроза и деформирующего спондилеза шейного отдела позвоночника не выявлено (35). На всем протяжении позвоночные артерии сопровождают вены. На уровне атланта они совместно с подзатылочными венами образуют атлантоокципитальный синус, играющий важную роль в регуляции черепно-мозгового кровообращения. Они выходят из канала поперечных отростков на уровне 6-го или 7-го шейных позвонков и вливаются в венозный угол или плечеголовую вену. В костно-фиброзном канале сосудисто-нервный пучок довольно тесно прилежит к телам позвонков и поэтому, в первую очередь, при дегенеративных процессах в шейном отделе позвоночника происходит компрессия вен и формирование клиники венозной дисциркуляторной энцефалопатии (24). Она проявляется диффузной головной болью, иррадиирующей в ретроорбитальную область, тяжестью в голове, отечностью век и пастозностью лица в утренние часы. Поражение мышечной ткани также затрудняет венозный отток из полости черепа в систему яремной вены, что определяет компенсаторное ограничение притока крови и усугубляет мозговое кровообращение (25). Общеизвестно, что после купирования гипертонического криза явления острой гипертонической энцефалопатии (ОГЭ) проходят на 4-5-й день. Через несколько часов после снижения АД мы применяли манипуляционную технику на шейном отделе позвоночника, что приводило к регрессу 160 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 161 общемозговой симптоматики уже на 2-й день после начала заболевания. Применение у больных с гипертоническими кризами препаратов, повышающих венозный тонус (кофеин), также приводит к уменьшению признаков ОГЭ (29). Таким образом, фактор нарушения венозного оттока из ВБС требует пристального внимания и изучения. Позвоночный нерв представлен 2-3 нервными стволиками из звездчатого и позвоночного узлов. От него отходят ветви к позвоночной артерии, которые образуют позвоночное сплетение, ветви к позвоночнику в виде синувертебрального нерва Люшка, иннервирующего надкостницу и межпозвонковые диски шейных позвонков, а также их капсульно-связочные структуры. Изменение позвоночных тканей при шейном остеохондрозе (ШО) активизирует периваскулярное сплетение позвоночной артерии и синувертебрального нерва. Это приводит к ангиоспазму сосудов ВБС посредством вертебровазальных рефлексов, что объясняет разнообразные по характеру боли, зрительные и кохлеовестибулярные нарушения при ШО, особенно в периоды колебаний метеорологических факторов. Раздражение сплетения позвоночной артерии вызывает боли в области затылка, головокружение, нистагм (5). Легкая тракция шейного отдела позвоночника (проба Берчи) оказывает быстрое купирование описанной сипмтоматики. Таким образом, повреждающее действие экстравазальных факторов при остеохондрозе шейного отдела позвоночника направлено в первую очередь на нервное сплетение. Самостоятельно или присоединяясь к механическому сдавлению артерий, спазм может вызвать уменьшение кровотока в них и проявиться признаками нарушения кровообращения в ВБС. В составе позвоночного нерва содержатся нисходящие афферентные волокна к внутренним органам, в том числе и к сердцу. Различные виды поражения позвоночных артерий сравнительно редко бывают изолированными. Наиболее часто встречающимися видами поражений бывают стенозы и их сочетания с перегибами, смещениями или сдавлениями при патологии шейного отдела позвоночника. В то же время сам ШО играет большое значение в развитии атеросклеротического поражения артерий (5). Атеросклероз, деформации, аномалии позвоночных артерий в сочетании с экстравазальными факторами проявляются в более ранние сроки и более тяжелым течением ВБ недостаточности. Компрессии сосудистонервного пучка остеофитом, унковертебральным артрозом, грыжей диска носят стойкий характер, однако подавляющее большинство больных ШО имеют изменения функционального характера и хорошо корректируются физиотерапевтическими методами, особенно мануальной 161 162 терапией (15, 21, 35). Широкая распространенность ВБ недостаточности в детском и юношеском возрасте убеждает в том, что определяющим в нарушении кровообращения в ВБС является не атеросклероз артерий и не остеофиты, а функциональная патология шейного отдела позвоночника. Показано, что позвоночная артерия повреждается в процессе родов в 60% случаев. Реализующим фактором родовой травмы наиболее часто оказывается ишемия ВБС, которая дает ключ к пониманию многих нотально обусловленных неврологических симптомов. Выявленная взаимосвязь между перенесенной травмой шейного отдела позвоночника и неврологическими нарушениями у подростков показала закономерности перехода неврологической симптоматики детей в неврологическую патологию взрослых (19). К нам обратились родители 11-летней девочки с жалобами на частую головную боль, "тяжесть" в голове в утренние часы, появление резей в глазах при непродолжительном чтении, невозможность сосредоточиться на уроках, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Анамнез: росла и развивалась нормально, хорошо успевала в школе, любила много читать, активно занималась музыкой. В 9 лет получила травму - удар качелями по голове, после которого стала предъявлять вышеперечисленные жалобы. Находилась под наблюдением невролога с диагнозом «состояние после ушиба мозга». Лечилась ноотропилом, стугероном, лидазой, физиотерапевтическими методами с незначительным эффектом. При осмотре: физическое развитие хорошее, выявлен сколиоз грудного отдела позвоночника I стадии, болезненные мышечные уплотнения в шейном и грудном отделах позвоночника; очаговой неврологической симптоматики нет. Рентгенологически: изменение статики, подвывихи суставных отростков шейных позвонков с признаками дегенеративно-дистрофических изменений. Диагноз: вертебральнобазилярная недостаточность, обусловленная травмой шейного отдела позвоночника; компенсаторный сколиоз грудного отдела позвоночника I стадии. После курса мануальной терапии (МТ) головные боли, "рези" в глазах не беспокоили, признаков сколиоза позвоночника не отмечалось, стала хорошо успевать в школе. Через 4-5 мес после резкого движения вновь появились головные боли. Проведен повторный курс МТ с хорошим эффектом. Через 3 года после первого обращения повторно сделаны рентгеновские снимки: ось позвоночника ровная, признаков подвывихов позвонков не отмечалось. Обращали внимание выраженные для 14-летнего ребенка дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника. Клинических признаков ВБН на протяжении 3-летнего наблюдения не отмечалось. Таким образом, анатомические особенности хода позвоночных артерий, вен и нерва определяют легкость поражения ВБС, а широкая область кровоснабжения мозга из этого бассейна - полиморфизм клинической симптоматики. Вертебрально-базилярная система снабжает обширные и важные в функциоальном отношении области, чем и обусловлено широкое разнообразие клинических проявлений при ее патологии: ствол мозга - дизартрия, нарушение глотания, нистагм, диплопия, парез взора; стволовая ретикулярная формация - вялость или повышенная возбудимость, снижение физической и 162 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 163 умственной активности, колебания настроения, многообразие вегетативной симптоматики; промежуточный мозг - нарушение функции сна и бодрствования, резкие колебания АД и ЧСС, обменные нарушения; мозжечок расстройства статики и координации; затылочная кора фотопсии, неясность видения предметов, пелена перед глазами, дефекты полей зрения; лимбическая система расстройства памяти на текущие события, эмоциональной сферы; гипоталамус - симпатоадреналовые пароксизмы (4, 5, 8, 28). В 1990 г. к нам поступила больная Г., 60 лет, с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии, кризовое течение. Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Синдром позвоночной артерии справа. ВБ недостаточность. Анамнез: болеет ГБ около 5 лет с повышением АД до 220/120 мм рт. ст. при привычном 140/80 мм рт. ст. В течение последнего года стала отмечать резкие подъемы АД в вечерние часы, сопровождающиеся интенсивной головной болью, чувством жара, потливостью, дрожью с последующей полиурией. Неоднократно лечилась и обследовалась стационарно на предмет феохромоцитомы, которая лабораторными методами исследования не подтверждалась. После проведенного курса МТ вышеописанных жалоб больная не предъявляла. Мы наблюдаем ее в течение 7 лет, за этот период симпатоадреналовых пароксизмов не отмечалось, хотя на фоне стрессовых ситуаций неоднократно регистрировались высокие цифры АД. В настоящее время получает антигипертензивные препараты, 1-2 раза в год проводятся курсы МТ. И.В. Маняхина и соавт. (18) отмечают часто выявляемый параллелизм в развитии неврологических проявлений ШО и клинических признаков ишемической болезни сердца (ИБС), указывают на взаимосвязь этих процессов. При этом регистрируется уплощение, инверсия, появление гигантского зубца Т, депрессия сегмента ST (2, 9). По данным Башкирцевой Н.И., патология шейного отдела позвоночника способствует проявлению коронарной недостаточности и усугубляет течение стенокардии. Стенокардия - болевой синдром за грудиной, в левой половине грудной клетки, возникающий в ответ на физическую нагрузку, реже - в покое. В клинической практике у подавляющего большинства больных, особенно пожилого возраста, боли в грудной клетке обусловлены также поражением опорно-двигательного аппарата. Длительный характер болей, отсутствие эффекта от приема нитроглицерина формируют у коронарных больных неблагоприятный эмоциональный фон. Устранение болевой симптоматики, сопровождавшей патологические изменения в опорно-двигательном аппарате, приемами МТ приводило к заметной активизации больных и улучшению их самочувствия, что не может не быть связано и с улучшением кардиотрофических процессов. У больных с неосложненным инфарктом миокарда мы отмечали более быструю психологическую и физическую реабилитацию. 163 164 Имеются сведения, что вазомоторные центры ствола мозга участвуют в регуляции реологических свойств крови (4, 7, 8), поражение гипоталамической области может приводить к формированию артериальной гипертензии (20, 30, 31). В клинических проспективных исследованиях у больных ИБС выявлены признаки активации симпатического отдела вегетативной нервной системы перед возникновением опасных для жизни желудочковых аритмий (17), что нередко обусловлено нарушением кровообращения в ВБС (28). Так как позвоночное сплетение иннервирует ряд структур мозгового ствола, то патология шейных симпатических образований (при дегенеративных процессах) сказывается на иннервации сердца, поскольку верхний, средний и нижний сердечные нервы идут от шейных симпатических узлов. Идиопатический синдром удлиненного QT у детей рассматривается как первичная кардионейропатия (36). У больных с клиническими проявлениями ШО также удлиняется интервал QT, что связано с нарушением симпатической иннервации сердечной деятельности, гуморальными влияниями на коронарное кровообращение и ишемией ствола мозга (26). Имеются сообщения об эффективности оперативного удаления звездчатого узла и нижне-шейных ганглиев симпатической цепочки у больных с удлиненным QT, пароксизмальной тахикардии типа "пируэт", желудочковой тахикардией рефрактерных к фармакологической терапии (17). Клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что порой стойкие к антиаритмической терапии нарушения сердечного ритма купируются самостоятельно на фоне лечения ШО. На основании учета механического нарушения проходимости, факторы, вызывающие нарушения кровотока в позвоночных артериях, можно условно разделить на две категории - действующие постоянно и имеющие временный характер. К первым относятся атеросклеротические окклюзии и стенозы, сдавления артерий остеофитами, перегибы с фиксированным сужением просвета. Ко вторым смещения артерий остеофитами или мышцами шеи при их сокращении или растяжении, подвывих суставных отростков, перегибы с изменяющимся просветом артерий. Эти факторы действуют временно, ограничивают проходимость артерий или выключают кровоток лишь в определенных условиях, величина просвета и кровоток в них возвращаются к исходным величинам (5). Такое разделение условно и не учитывает функциональные изменения артерий, которые отмечаются при раздражении нервного сплетения остеофитом или другим фактором, так как ирритация сплетения происходит 164 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 165 постоянно. Спазм позвоночных артерий возникает при смещениях и сдавлениях ее остеофитами, суставными отростками или мышцами шеи, а также в момент резких перегибов сосудов. Следовательно, процессы, приводящие к клинике недостаточности кровообращения в ВБС, могут носить обратимый, функциональный характер. Это подтверждается широкой распространенностью заболевания в детском возрасте (19, 34), отсутствием параллелизма между степенью рентгенологических вертебральных изменений и тяжестью клинической симптоматики (22), а также высокой эффективностью лечения физиотерапевтическими методами, акупунктурой и особенно мануальной терапией (1, 12, 21, 23,32). Таким образом, к настоящему времени накоплено большое количество клинико-экспериментальных данных, подтверждающих влияние недостаточности кровообращения в ВБС на патологию сердечно-сосудистой системы. Дальнейшее изучение этого вопроса является одной из наиболее актуальных проблем кардионеврологии. Литература 1. Арифджанов Ш.Х. Сочетанное применение синусоидальных модулированных токов и ганглерона при лечении больных с вертебрально-базилярной недостаточностью: Дис. канд. мед. наук. - М., 1988. 2. Башкирцева Н.И. Неврологические особенности шейного остеохондроза с сердечным болевым синдромом: Дис. канд. мед. наук. -М., 1977. 3. Бикувене И.И. Динамика неврологических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности при хирургической коррекции патологии брахиоцефальных артерий: Дис. канд. мед. наук. - Минск, 1989. 4. Великанов И.И. Сб. науч. тр. - Пятигорск, 1991. - C. 842. 5. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. - М.: Медицина, 1980. - 312 c. 6. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Миловидов Ю.К., Гулевская Т.С. // Журн. невропат. и психиатр., 1993, N 2, с. 90-96. 7. Виничук С.М. //Врач. дело, 1990, N 5, с. 12-16. 8. Вознюк И.А. Церебральная гемодинамика у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга: Дис. канд. мед. наук. - СПб., 1994. 9. Войтаник С.А. Мануальная терапия вертеброгенных торакалгий с вегетативно-висцеральными проявлениями: Дис. канд. мед. наук. - М., 1987. 165 166 10. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. -М.: Медицина, 1987. - 224 c. 11. Долгов А.М., Стадников А.А. //Журн. невропат. и психиатр., 1994, N 2, с. 38-40. 12. Есина И.Ю. Электростимуляционная рефлексотерапия синдрома позвоночного нерва и позвоночной артерии: Дис. канд. мед. наук. -М., 1990. 13. Красноярова Н.А. Нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе: Руководство для врачей. Алматы: Гылым, 1995. 14. Лачкепиани А.Н., Курдюкова-Ахвледиани Л.С. //Журн. невропат. и психиатр., 1990, N 1, с. 23-26. 15. Левит К., Засхе Й., Янда В. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993. - 512 c. 16. Ловчикова И.А. Функциональная морфология сердца при остром нарушении мозгового кровообращения: Дис. канд. мед. наук. -Симферополь, 1990. 17. Мазур Н.А., Абдалла А. Фармакотерапия аритмий. - М. Оверлей, 1995. - 224 с. 18. Маняхина И.В., Зозуль Л.А., Богомазова Л.Г., Шимук Н.Ф. // Материалы III съезда невропат. и психиатров Белоруссии. - Минск, 1986. С. 81-82. 19. Морозова Е.А. Поздние неврологические изменения у детей перенесших нотальную травму шейного отдела позвоночника: Дис. канд. мед. наук. - Казань. 1993. 20. Мясников И.Г. //Журн. невропат. и психиатр., 1992, N 1, с. 63-67. 21. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989. 464 c. 22. Проскурин В.В. Мануальная терапия висцеральных проявлений остеохондроза позвоночника. - М.: Изд-во РУДН, 1993. - 148 с. 23. Пучков А.В. Комплексное консервативное лечение шейного остеохондроза: Дис. канд. мед. наук. - Киев, 1989. 24. Салазкина В.М., Брагина Л.К., Калиновская И.Я. Дисциркуляция в вертебробазилярной системе при патологии шейного отдела позвоночника. - М., 1977. - 148 с. 25. Семке Г.В., Стукс И.Ю. //Клин. мед., 1989, N 5, с. 6063. 26. Ситель А.Б., Федин А.И., Абрин Г.В., Зекий О.Е. //Мануальная терапия в артровертеброневрологии. Новокузнецк, 1990. - C. 64-66. 27. Ситель А.Б. Мануальная медицина. - М.: Медицина, 1993 - 224 с. 28. Cмирнов В.А., Вашкевич В.И., Грачев С.В. //Журн. невропат. и психиатр., 1991, N 3, с. 44-47. 166 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 167 29. Титиева Н.М. //Кардиология, 1987, N 8, с. 87-88. 30. Тузлуков А.П., Горбатовская Н.С. //Тер. Архив, 1982, N 1, с. 89-93. 31. Федин А.И., Какорин С.В., Гайкин А.В. и др. //Кардиология, 1991, N 10, с. 56-59. 32. Федин А.И., Какорин С.В., Гайкин А.В., Чигирев А.В. //Кардиология, 1994, N 3, с. 30-32. 33. Федин А.И., Какорин С.В., Гайкин А.В. // Клиническая вертебрология, 1996, с. 109-110. 34. Фоминых Л.Д. Церебральная сосудистая недостаточность у детей, перенесших нотальную травму шейного отдела позвоночника: Дис. канд. мед. наук. Казань, 1990. 35. Цой Ун Тэк. Патогенез и лечение расстройств кровообращения в вертебрально-базилярной системе: Дис. канд. мед. наук. - М., 1990. 36. Школьникова М.А. Идиопатический синдром удлиненного QT как первичная кардионейропатия у детей: клиника, диагностика и лечение: Метод. реком. - М., 1990. 21 c. 37. Cerebral Embolism Task Force // Ibid. - 1989. Vol.46, N 7. P. 727-743. 38. Halperin J.L., Hart R.G. //Stroke. 1988. Vol. 19, N 8. P. 937-941. 39. Groar R.A., Hetzer N.R. //Stroke. 1988. Vol. 19, N 11. P. 1441-1444. 40. Treseder A.S., Sastry B.S., Thomas T.P. //Age and Ageing. 1986. Vol. 15, N 1. P. 89-92. 41. Zhang T.J., Wolf P.A., Kannel W.B., Cupples L.A. //International Stroke Congress, l-st: Abstracts. - Kyoto, 1989. P. 12. INFLUENSING OF THE DISTURBANCES OF BLOOD CIRCULATION IN THE VERTEBRAL-BASILAR SYSTEME (VBS) ON THE COURSE AND THE PROGNOSIS OF THE CARDIO-VASCULAR DISEASES S.V. KAKORIN Municipal Hospital N 53. Moscow. 109432. Trofimova st. 26. In this article we are going to discuss the problem concerning the influencing of nisturbances of cardio-vascular system on the VBS. Taking into concideration the broad 167 168 spreading of the diseases in the area of cardiology practice the authors want to bigin the illustrati on of this problem with discription of the following matters: the anatomy of VBS, the clinical picture of disease and its treatment. They are illustrated by literature summarizes and personal author’s observation. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕБАНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА З. А. ИВАНОВА, Х.Л. НАКАРМИ Курс туберкулеза РУДН. Москва, 117198. Ул. МиклухоМаклая, д. 8. Медицинский факультет. Россия А.Д. ДЖАППУЕВ Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198, ул. Миклухо-Маклая д.8. Медицинский факультет. Обследовано 100 больных туберкулезом мужчин 40 лет и старше. У всех проанализировано наличие сопутствующих заболеваний. Результаты исследования показали, что наиболее часто встречаются хронические заболевания легких, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца . Сочетание туберкулеза легких с другими заболеваниями представляет большие трудности их диагностики и лечения. Сопутствующие туберкулезу заболевания у лиц старше 50 лет ограничивают возможности проведения эффективной химиотерапии, коллапсотерапии и оперативных вмешательств по поводу туберкулеза легких (В.С. Гавриленко, А.Г. Хоменко, А.А. Рейнвальд, Б.П. Ященко). Они не только ухудшают течение и прогноз туберкулезного процесса, но часто являются причиной смерти больного. Изучая ишемическую болезнь сердца у мужчин 40 лет и старше, мы обратили внимание на то, что у обследованных нами 100 больных туберкулезом легких имеются другие многочисленные заболевания. Нами проанализированы распространенность следующих заболеваний: хронические болезни органов дыхания, болезни органов кровообращения, заболевания желудочно- кишечного тракта , болезни почек. А.Е. Рабухин (1963) указывал на большую частоту неспецифических заболеваний у больных старше 50 лет. Так, среди 400 мужчин, по материалам автора, в 21,1% обнаружена эмфизема легких, в 11% - хронический бронхит, в 11,2% - заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе заболевания печени, в 6,5% выявлены гипертоническая болезнь и стенокардия. В.А. Кошечкин (1973), наблюдая 219 больных туберкулезом, выявил в 168 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 169 73,8% случаев другие сопутствующие заболевания. З.А. Иванова, С.И. Ковалева, Нур Икар (1984) установили, что среди больных активным туберкулезом легких удельный вес только хронических болезней органов дыхания составил 17,8%. Аналогичные данные в отношении хронических болезней органов дыхания у больных туберкулезом были получены А.М. Вильдерманом (1981, 1983). Частота и характер сопутствующих заболеваний у обследованных больных туберкулезом легких мужчин представлены в табл. 1. Из табл. 1 видно, что наиболее часто у больных туберкулезом легких наблюдались хронические неспецифические заболевания легких -28%, гипертоническая болезнь - 27%, болезнь органов пищеварения - 25%, заболевания печени и почек по 9% каждой патологии и единичные случаи других заболеваний (отиты, миастения, паркенсоновая болезнь и пр.). Многие больные имели по несколько сопутствующих заболеваний: пять - наибольшее зафиксированное число одновременно сопутствующих заболеваний. Обращает на себя внимание тот факт, что с возрастом у больных туберкулезом увеличивается количество сопутствующих заболеваний, что соответствует общему положению (А.Е. Рабукин, В.П. Ященко, С.И. Ковалева, А.Г. Хоменко и др.). Как следует из анализа материала, в возрастной группе «60 лет и старше» (19 человек) помимо ишемической болезни сердца выявлено еще 40 иных заболеваний, на первом месте из которых были хронический бронхит, диффузный и ограниченный пневмофиброз с бронхоэктазами, гипертрофическая эмфизема легких (возрастную атрофическую эмфизему легких мы не считали патологией) . Представляет интерес рассмотреть зависимость сопутствующих заболеваний от наличия или отсутствия ишемической болезни сердца (табл. 2) . Больные туберкулезом легких и ишемической болезнью сердца чаще имели сопутствующие заболевания, чем больные без ишемической болезни сердца: каждый третий больной туберкулезом и ишемической болезнью сердца имел хронические болезни органов дыхания и каждый третий - артериальную гипертонию. Как следует из анализа материала, у больных туберкулезом легких и ишемической болезнью сердца пропорционально растет количество одновременно сопутствующих заболеваний. Таблица 1 Сопутствующие заболевания у больных туберкулезом в зависимости от возраста Заболевание 40-49 50-59 Все 60 169 170 Хронические болезни органов дыхания Заболевания желудочнокишечного тракта Артериальная гипертония Заболевания почек Заболевания печени Ишемическая болезнь сердца Прочие болезни Всего лет лет го 12 лет и стар ше 8 8 8 10 7 25 12 2 6 9 3 21 6 6 7 11 27 9 9 38 6 42 6 61 6 51 18 154 28 Таблица 2 Распределение больных туберкулезом легких в зависимости от сопутствующих заболеваний и ишемической болезни сердца Больные Заболевание Хронические неспецифические заболевания легких Болезни органов пищеварения Гипертоническая болезнь Заболевания печени Болезни почек Прочие болезни с ИБС (38 чел.) 11 без ИБС (62 чел.) 17 Всего больных (100 чел.) 28 6 14 1 1 8 19 13 8 8 10 25 27 9 9 18 Пять сопутствующих туберкулезу заболеваний мы наблюдали только у больных с ишемической болезнью сердца. Частота этих заболеваний в некоторой степени зависела также от характера туберкулеза. Так, чаще они встречались у больных с далеко зашедшими процессами: фиброзно-кавернозный туберкулез легких и цирроз легкого. Таким образом, наши наблюдения показывают, что у больных туберкулезом легких и ишемической болезнью сердца из сопутствующих заболеваний чаще встречаются хронические неспецифические заболевания легких, гипертоническая болезнь и заболевания органов пищеварения. Можно предположить, что влияние сопутствующих заболеваний выражается в снижении 170 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 171 защитных механизмов организма, ухудшении течения основного заболевания, затруднении эффективного его лечения. Сочетание нескольких заболеваний создают большие затруднения в лечении не только туберкулеза, но и других сопутствующих заболеваний, которые могут быть причиной смерти больных туберкулезом. Сочетание заболевания туберкулезом легких с другими заболеваниями является темой очень обширной и заслуживает специального исследования, так как лечение подобных больных сопряжено с большими трудностями . Литература 1. Вильдерман А.М. и др. Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких// Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза. - Кишинев, 1978 . 2. Вильдерман А.М. и др. Диспансеризация больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких. - Кишинев, 1981 3. Гавриленко В.С. Туберкулез легких у людей пожилого возраста. 1959. 4. Иванова З.А., Ковалева С.Н., Нур Икар. Обследование больных хроническими болезнями органов дыхания на туберкулез в противотуберкулезных диспансерах // Диспансеризация населения города Москвы. - М., 1984. 5. Кошечкин В.А. Ишемическая болезнь сердца среди больных туберкулезом мужчин в возрасте 50 - 59 лет: Дис. канд. мед. наук, 1973. 6. Рейнвальд А.А. Туберкулез легких в возрасте старше 50 лет. Л., 1973. 7. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М, 1976. 8. Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания. М., 1996. 9. Ященко Б.П. и др. Туберкулез легких и сопутствующие заболевания у больных пожилого возраста// Тезисы докладов Всесоюзного съезда фтизиатров. - Кишинев, 1979. CONCOMITANT DISEASES IN TUBERCULOSIS PATIENTS WITH CORONARY DISEASES Z.A. IVANOVA , H.L. NAKARMI Tuberculosis department RPFU. 117189, Moscow , st. Miklukho - Maklaya. - 8. Medical faculty. A.D. JAPPUEV 171 172 Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8.Medical faculty 100 (hundred) tuberculosis male patients at the age of 40 , have been examined and the analysis of frequency of accompanying diseases has been undertaken. The finding of the research have revealed that most frequently occur chronic pulmonary diseases, hypertension disease and ischemic heart disease . The combination of tuberculosis with other diseases presents great difficulties in their diagnosis and the treatment. ИЗМЕНЕНИЯ В ПИЩЕВОДЕ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕНЕЗА В.Г. ПОНОМАРЕВ, П.Н. ПОПОВ, И.Я. СУЛТАНОВ Больница № 53. Москва. 109432, ул. Трофимова, д. 26. Н.Д. КИСЛЫЙ, А. ТИАЛИ, М.Л. АВШАРОВ, М. МУЛЛА УСМАН Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет. Обследовано 234 больных: 164 мужчины и 70 женщин с циррозом печени алкогольного генеза и портальной гипертензией. Средний возраст 49,9+0,8 лет. При эзофагоскопии у 134 больных выявлены признаки портальной эзофагопатии, что составило 57,4 % обследованных больных. Легкая степень тяжести портальной эзофагопатии выявлена у 23,1%, тяжелая - у 34,2% больных. Варикозное расширение вен в пищеводе выявлено у 170 больных. В США смертность от хронических заболеваний печени, включая циррозы печени, стоит на 9-м месте, при этом у 46,1% больных этиологическим фактором называется алкоголь, еще у 49,5% этиологический фактор не установлен, однако предполагается что, как минимум, у половины этих больных им является алкоголь (1, 2, 4, 5). Около 80% случаев смертности от цирроза печени и 94% случаев смерти от цирроза печени среди мужчин в возрасте от 35 до 60 лет обусловлены злоупотреблением алкоголя (5). Необходимо помнить что смертность среди мужчин от цирроза печени в 2-3 раза выше, чем среди женщин, за исключением летальных исходов в возрасте до 24 лет (5). Смертность от цирроза печени имеет высокую 172 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 173 корреляционную зависимость от потребления алкоголя в стране; например, в Исландии смертность в 1983-1984 годах была 0,9 на 100 000 населения, а в Венгрии - 41,2 на 100 000, имеется также тенденция к более высокой смертности от циррозов печени в винопроизводящих странах (5). Среди хронических заболеваний, причиной развития которых называется алкоголь, циррозы печени стоят на первом месте и, по данным Savage et al., вышли на 11-е место как причина смерти в США (2). Обследовано 234 больных: 164 мужчин и 70 женщин с циррозом печени алкогольного генеза и портальной гипертензией, находившихся на лечении в терапевтических отделениях Больницы № 53 г. Москвы. Средний возраст обследованных больных 49,9+ 0,8 (от 23 до 77 лет), мужчин - 48,9+ 0,9, женщин - 52,1+ 1,5. Распределение больных по степени тяжести цирроза печени, в соответствии с классификацией циррозов печени по Чайлд-Туркотт (6), полу и возрасту, представлено в табл. 1. Всего выполнено 234 эзофагоскопии. Эзофагоскопии проводились гастроинтестинальным фиброскопом типа GIFK 20 фирмы « Olympus « (Япония). Для оценки выявляемых изменений слизистой мы придерживались рекомендаций, предложенных McCormack T.T. и соавт. (3). Таблица 1 Распределение больных по степени тяжести цирроза печени, полу и возрасту Классификация циррозов КоличеРаспределение больных по печени ство полу (M+/-m) по Чайлдбольных Туркотт М Ж n % n % А 3 1 2 1 5 2 47.7+/-1.6 1 3 6 1 . . . 1 2 1 B 1 5 8 3 4 1 51.2+/-1.1 2 3 3 5 3 8 6 . . . 8 5 4 C 7 3 5 2 2 9 48.6+/-1.3 7 2 5 3 2 . . . 4 173 174 Всего 9 1 0 0 2 3 4 5 7 0 . 1 1 6 4 7 0 2 9 . 9 49. 9+/ -0.8 Примечание. n - количество больных, % - процентное отношение от всех больных с циррозом печени. Среди сопутствующих заболеваний у больных чаще выявлялись: ишемическая болезнь сердца (19,7%), анемия (16,6%), хронический пиелонефрит (12,8%), хронический панкреатит (11,1%), у 14 больных была алкогольная полинейропатия, у 7 больных - гидроторакс. При эндоскопическом исследовании пищевода у 128 больных выявили гиперемию, у 129 - отек слизистой, у 80 больных - легкую ранимость, 82 - кровоточивость, у 42 больных - эрозии, у 41 больного они были прикрыты фибрином, у 12 больных были наложения фибрина на слизистой пищевода без видимых нарушений ее целостности. Несмотря на то, что легкая ранимость и кровоточивость встречаются довольно часто, мы ни разу не видели кровоизлияний в слизистый или подслизистый слой пищевода. Признаки, которые можно оценить как проявления портальной эзофагопатии, выявлены у 57,3% больных, при этом среди мужчин портальная эзофагопатия выявлена у 59,8% больных, а среди женщин - у 51,4%. Встречаемость портальной эзофагопатии в зависимости от тяжести цирроза печени и тяжести портальной эзофагопатии представлена в табл. 2. Таблица 2 Частота встречаемости портальной эзофагопатии в зависимости от тяжести цирроза печени Классификация циррозов печени по ЧайлдТуркотт А 174 Больные циррозом печени n 3 1 % 1 3 . 2 с Больные с степеням легкая n 8 % 3 . 4 портальной тяжелая n % 3 1 . 3 эзофагопатией всего n 1 1 по % 4 . 7 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 В 1 2 6 С 7 7 Всего 2 3 4 5 3 . 8 3 2 . 9 1 0 0 2 8 1 8 5 4 1 2 . 0 7 . 7 4 0 2 3 . 1 8 0 3 7 175 1 7 . 1 1 5 . 8 3 4 . 2 6 8 5 5 1 3 4 Примечание: n - количество больных, % - процентное отношение от всех больных с циррозом печени. Распределение больных с портальной эзофагопатией в зависимости от степени тяжести цирроза печени по ЧайлдТуркотт, степени тяжести портальной эзофагопатии и пола больных представлено в табл. 3. Таблица 3 Распределение больных с портальной эзофагопатией Класси фикац ия цирроз ов печени по ЧайлдТурко тт Л е г к а я с т е п е н ь 175 2 9 . 1 2 3 . 5 5 7 . 3 176 Примечание: n - количество больных, % - процентное отношение от всех больных с портальной эзофагопатией. На основании полученных данных больные, в зависимости от степени тяжести эзофагопатии, распределились следующим образом: легкая степень - 54 (23,1%) больных, тяжелая - 80 (34,2%) больных, соотношение легкой степени к тяжелой 1:1,5. При анализе встречаемости портальной эзофагопатии в зависимости от пола больных выявили, что из 164 мужчин признаки портальной эзофагопатии были у 98 (59,8%) мужчин, а из 70 женщин портальная эзофагопатия выявлена у 36 (51,4%) больных. Таблица 4 Варикозное расширение вен пищевода I I I с т е п е н ь А n 9 В 2 7 С 1 4 В с е г о 5 0 I I I с т е п е н ь % 3 , 8 1 1 , 5 6 n 8 1 9 8 , 1 2 1 , 3 6 2 2 6 , 5 3 5 % 3 , 4 1 5 c т е п е н ь n 3 с т е п е н ь % 1 , 3 3 , 4 n 1 1 1 4 , 7 2 2 9 , 4 8 % 0 , 4 8 , 1 n 2 1 1 6 6 , 9 6 0 3 6 1 5 , 4 1 7 0 1 9 Примечание: n - количество больных, % - процентное отношение от всех обследованных больных. 176 и т о г о I V 8 9 % 8 , 9 3 8 2 5 , 7 7 2 , 6 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 177 По степени тяжести они распределились следующим образом: легкая степень тяжести выявлена у 16 (44,4%) женщин и у 38 (38,8%) мужчин, портальная эзофагопатия тяжелой степени тяжести - у 20 (55,6%) женщин - и у 60 (61,2%) мужчин. Помимо проявлений портальной эзофагопатии у 128 больных выявлено утолщение складок слизистой, у 99 больных - недостаточность кардии, атрофия слизистой - у 10 больных, у 3 больных - дивертикулы пищевода. У 170 больных выявлено варикозное расширение вен пищевода. Распределение больных по степени варикозного расширения вен пищевода представлено в табл. 4. Поражения слизистой, которые потенциально могут осложниться кровотечением, развитием печеночной энцефалопатии и летальным исходом такие, как эрозии, язвы, легкая ранимость и кровоточивость, выявлены у 67% больных с портальной эзофагопатией. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. Deaths and hospitalizations from chronic liver disease and cirrhosis - United States, 1980-1989//JAMA 1993. 269. N 5. P. 569-573. Dufour M.C., Ingle K.G. Twenty-fife years of epidemiology: trends, techniques, and transitions; statistics on alcohol-related problems; includes related articles on branches of epidemiology and the Alcohol Epidemiologic Data System//Alcohol Health & Research World 1995. 19. N 1. P. 77-89. McCormack T.T., Sims J., Eyre-Brook I. et al. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy?// Gut 1985. N 26. P. 1226-1232. McGinnis J.M., Foege W.H. Actual causes of death in the United States; review article//JAMA 1993. 270. N 18. P. 2207-2217. Smart R.G., Mann R.E. Alcohol and the epidemiology of liver cirrhosis// Alcohol Health & Research World 1992. 16. N 3. P. 217-229. Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A. Current medical diagnosis and treatment. - Stamford, 1996. ESOPHAGEAL CHANGES IN PATIENTS WITH ALCOHOLIC LIVER CIRRHOSIS AND PORTAL HYPERTENSION V.G. PONOMAREV, P.N. POPOV, I.J. SULTANOV Municipal Hospital N 53. Moscow. 109432. Trofimova st 26. N.D.KISLIY, A.TIALI, M.L.AVSCHAROV, M.MULLA OSMAN 177 178 Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty 234 patients (164 men and 70 women) with alcoholic liver cirrhosis and portal hypertension were studied endoscopicaly for changes in esophagus. Their mean age was 49,9 + 0,8 (from 23 to 77) years. Portal esophagopaty at endoscopy was found in 134 patients (57,4%) - mild in 23,1% and severe in 34,2%. Esophageal varices were in 170 patients. ИЗМЕНЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕНЕЗА Е.П. КОРНЕЕВА, В.Г. ПОНОМАРЕВ, П.Н. ПОПОВ, И.Я. СУЛТАНОВ Больница № 53. Москва. 109432, ул. Трофимова, д. 26. Н.Д. КИСЛЫЙ, А. ТИАЛИ, М.Л. АВШАРОВ, М. МУЛЛА УСМАН, Н.Н. ОМЕЛЬЧУК Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет. А.Л. ВЛАДИМИРЦЕВА Кафедра патологической анатомии РУДН. Москва. 117198, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет. Обследовано 234 больных: 164 мужчины и 70 женщин с циррозом печени алкогольного генеза и портальной гипертензией. Средний возраст 49,9+0,8 лет. При гастроскопии у 206 больных выявлены признаки портальной гастропатии, что составило 88% от обследованных больных. Легкая степень тяжести портальной эзофагопатии выявлена у 53%, тяжелая у 35% больных. При гистологическом исследовании слизистой у больных с портальной гастропатией, признаки застойной гастропатии выявлены у 98% больных. В экономически развитых странах циррозы печени входят в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте от 35 до 64 лет. В США циррозы печени по частоте занимают 4-е место среди причин смерти у лиц старше 40 лет, в Германии - 10-е место среди всего населения. Смертность от цирроза печени имеет стойкую тенденцию к росту. От циррозов печени в мире ежегодно умирают около 300 тысяч человек. За 10 лет частота циррозов печени увеличилась на 12%, а за последние 20 лет в ФРГ возросла в 2 раза, в Швеции - в 2,5 раза (1, 2). 178 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 179 Одной из частых причин летального исхода у больных циррозом печени является кровотечение из желудочнокишечного тракта. До последнего времени больше внимания уделялось кровотечениям из варикозно расширенных вен пищевода, а изменения слизистой расценивались как воспалительные. После сообщения в 1985 году McCormack и соавт. (5) опубликовано большое количество статей в которых одной из причин кровотечений при портальной гипертензии называются расширенные капилляры слизистого и вены подслизистого слоев, без признаков воспаления, а это в свою очередь привело к появлению термина портальная (6) или застойная гастропатия (5). Если кровотечения из варикозно расширенных вен обычно массивные и часто являются непосредственной причиной летального исхода, то кровотечения при портальной гастропатии не столь значительны, однако более частые и более продолжительные. Кровотечения при портальной гастропатии ведут к развитию анемии, что нарушает функцию печени, а с другой стороны, являются фактором, ведущим к развитию печеночной энцефалопатии. Портальная гипертензия ведет к развитию не только портальной гастропатии, но и к идентичным изменениям в тонком и толстом кишечнике (3, 4). Обследовано 234 больных: 164 мужчин и 70 женщин с циррозом печени алкогольного генеза и портальной гипертензией, находившихся на лечении в терапевтических отделениях больницы № 53 г. Москвы. Средний возраст обследованных больных 49,9+ 0,8 (от 23 до 77 лет), мужчин - 48,9+ 0,9, женщин - 52,1+ 1,5. Распределение больных, по степени тяжести цирроза печени в соответствии с классификацией циррозов печени по Чайлд-Туркотт (7) полу и возрасту представлено в табл. 1. Всего проведено 234 гастроскопии, исследования выполнялись гастроинтестинальным фиброскопом типа GIFK 20 фирмы « Olympus « (Япония). Таблица 1 Распределение больных по степени тяжести цирроза печени, полу и возрасту Кла сси фик аци я цир роз Количество больных Распределение больных по полу В оз ра ст M + m 179 180 ов печ ени по Чай лдТуркотт А М n 3 1 % 1 3 , 2 5 3 , 8 n 2 6 Ж % 1 1 , 1 3 5 , 5 n 5 % 2 , 1 4 3 1 8 , 4 В 1 2 6 С 7 7 3 2 , 9 5 5 2 3 , 5 2 2 9 , 4 Все го 2 3 4 1 0 0 1 6 4 7 0 , 1 7 0 2 9 , 9 8 3 Примечание: n - количество больных, % - процентное отношение от всех больных с циррозом печени Для оценки выявляемых изменений слизистой мы придерживались рекомендаций, предложенных McCormack T.T. et al. (5). По степени тяжести выделяли портальную гастропатию легкой и тяжелой степени. Диагноз легкой степени портальной гастропатии ставили при наличии очаговой или диффузной гиперемии или небольших, множественных эритематозных участков слизистой на желтоватом или белесоватом фоне (мозаичность), диагноз тяжелой степени гастропатии ставили при наличии признаков портальной гастропатии легкой степени тяжести и одного или нескольких следующих признаков: изолированные или сливающиеся темно-коричневые пятна или диффузные геморрагии, легкая ранимость и кровоточивость слизистой, кровоизлияние в слизистый и/или подслизистый слой, наложение фибрина, эрозии. В исследование не включались больные, у которых при эхокардиографии выявлены признаки алкогольной кардиомиопатии и больные с признаками недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу. При 180 47 ,7 +1 ,6 51 ,2 + 1, 1 48 ,6 + 1, 3 49 ,9 + 0, 8 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 181 подготовке к эндоскопическому исследованию больным не назначались седативные препараты ввиду их возможного гепатотоксичного действия. Всем больным помимо детального целенаправленного расспроса и тщательного объективного осмотра проводилось развернутое клиническое обследование, включающее: биохимический и общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости с проведением эхографической оценки структуры и размеров печени, селезенки, ширины просвета воротной, селезеночной и нижней полой вен. Среди сопутствующих заболеваний у больных чаще всего выявлялась: ишемическая болезнь сердца (19,7%), анемия (16,6%), хронический пиелонефрит (12,8%), хронический панкреатит (11,1%), у 14 больных была алкогольная полинейропатия, у 7 больных гидроторакс. При эндоскопическом исследовании желудка у 198 больных выявили гиперемию, у 168 - отек слизистой, у 37 больных легкую ранимость, 40 - кровоточивость, у 42 больных - эрозии, у 26 больных кровоизлияния в слизистую желудка. Признаки, которые можно оценить как проявления портальной гастропатии выявлены у 88% больных, при этом среди мужчин портальная гастропатия выявлена у 87,8% больных, а среди женщин у 88,6%. Встречаемость портальной гастропатии в зависимости от тяжести цирроза печени и тяжести портальной гастропатии представлена в табл. 2. Распределение больных с портальной гастропатией в зависимости от степени тяжести цирроза печени по ЧайлдТуркотт, степени тяжести портальной гастропатии и пола больных представлено в табл. 3. На основании полученных данных больные в зависимости от степени тяжести гастропатии распределились следующим образом: легкая степень - 124 (60,2%) больных, тяжелая - 82 (39,8%) больных, соотношение легкой степени к тяжелой 1,5:1. При анализе встречаемости портальной гастропатии в зависимости от пола больных выявили что из 164 мужчин признаки портальной гастропатии были у 144 (87,8%) мужчин, а из 70 женщин портальная гастропатия выявлена у 62 (88,6%) больных. По степени тяжести они распределились следующим образом: легкая степень тяжести вы явлена у 39 (55,7%) женщин и у 85 (51,8%) мужчин, портальная гастропатия тяжелой степени тяжести у 23 (32,9%) женщин - и у 59 (36,0%) мужчин. Таблица 2 181 182 Частота встречаемости портальной гастропатии в зависимости от тяжести цирроза печени Бо льн ые с ци рроз ом печ ени А n 3 1 В 1 2 6 С 7 7 В с е г о 2 3 4 Больные с портальной гастропатией Ле гка я сте пен ь n 2 0 % 1 3 , 2 5 3 , 8 3 2 , 9 1 0 0 6 5 3 9 1 2 4 Тя же лая сте пен ь n 7 % 8 , 5 2 7 , 8 1 6 , 7 5 3 4 4 3 1 8 2 Вс его % 3 n 2 7 1 8 , 8 1 3 , 2 3 5 1 0 9 % 1 1 , 5 4 6 , 6 2 9 , 9 8 8 7 0 2 0 6 Примечание. n - количество больных, % - процентное отношение от всех больных с циррозом печени Таблица 3 Распределение больных с портальной гастропатией л е 182 т я ж м у ж Ж е н В с е Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 А г к а я е л а я с т е п е н ь n 2 0 с т е п е н ь n 7 В 6 5 С 3 9 % 9 , 7 3 1 , 6 1 8 , 9 6 0 , 2 4 4 3 1 ч и н ы % 3 , 2 n 2 2 2 1 , 6 1 5 , 0 3 9 , 8 7 4 4 8 183 щ и н ы % 1 0 , 6 3 6 , 1 2 3 , 3 7 0 , 0 г о б о л ь н ы х n 5 % 2 , 4 n 2 7 3 5 1 7 , 0 1 0 , 6 3 0 , 0 1 0 9 2 2 И 1 8 1 6 т 2 2 4 2 о 4 4 г о Примечание. n - количество больных, % - процентное отношение от всех больных с портальной гастропатией. Помимо проявлений портальной гастропатии у 165 больных выявлено утолщение складок, у 99 больных недостаточность кардии, гипертрофия слизистой у 20 больных, атрофия слизистой у 12 больных, у 9 больных полипы желудка, у 29 больных выявлено варикозное расширение вен желудка. 47 больным (34 мужчины и 12 женщин) с циррозом печени, портальной гипертензией и портальной гастропатией (средний возраст больных 48,6+1,6) выполнено гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка. Макроскопические проявления портальной гастропатии сравнили с результатами гистологического исследования биоптатов слизистой. По степени тяжести цирроза печени (по классификации ЧайлдТуркот) больные распределились следующим образом - А 183 7 0 2 0 6 % 1 3 , 0 5 3 , 1 3 3 , 9 1 0 0 184 (легкая степень тяжести) - 3 больных, В (средняя степень тяжести) - 25 больных, С (тяжелая степень) - 18 больных. Портальная гастропатия легкой степени тяжести выявлена у 10 больных, тяжелой степени у 36 больных. При гистологическом изучении биоптатов отек слизистой выявлен у 20 больных, расширенные и полнокровные капилляры и прекапилляры у 32 больных, диапедез эритроцитов у 11 больных, эрозии у 7 больных, клеточная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация и уменьшение количества желез у 3 больных. Гистологическая картина характерная для хронической язвы у 2 больных. Сравнивая результаты полученные при макроскопическом и микроскопическом исследовании слизистой желудка, у больных с портальной гастропатией, необходимо отметить, что если при макроскопическом исследовании гиперемия и отек слизистой выявлялись у всех больных, то при микроскопическом у 20 и 32 больных соответственно. Макроскопический диагноз тяжелой степени портальной гастропатии выявлен у 36 больных, а при гистологическом исследовании проявления характерные для тяжелой степени портальной гастропатии: кровоизлияния, эрозии выявлены у 17 больных, т. е. менее чем у 50% больных. У одного больного с легкой степенью портальной гастропатии при гистологическом исследовании выявили изменения характерные для тяжелой степени портальной гастропатии. Как видно из приведенных выше данных, у больных циррозом печени алкогольного генеза с портальной гипертензией в 88% случаев имеется портальная гастропатия. Портальная гастропатия тяжелой степени, т.е. состояние, которое очень часто осложняется кровотечением и ведущее к развитию энцефалопатии, выявлено у 35% обследованных больных. Литература 1. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., Хазанов А.И. Руководство по гастроэнтерологии. - М.: Медицина, 1995. 3. - С. 242-276. 2. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. Санкт-Петербург: Ренкор, 1995. -С. 96-120. 3. Ganguly S., Sarin S.K., Bhatia V., Lahoti D. The prevalence and spectrum of colonic lesions in patients with cirrhotic and noncirrhotic portal hypertension//Hepatology 1995. 21. N 5. P. 1226-1231. 4. Gupta R., Saraswat VA., Kumar M. et al. Frequency and factors influencing portal hypertensive gastropathy and duodenopathy in cirrhotic portal hypertension//J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. 11. N 8. P. 728-733. 184 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 185 5. McCormack T.T., Sims J., Eyre-Brook I. et al. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy?// Gut 1985. N 26. P. 1226-1232. 6. Perez-Ayuso R.M., Pique J.M., Bosch J, et al. Propanolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy in cirrhosis//Lancet 1991. N 337. P. 1431-1434. 7. Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A. Current medical diagnosis and treatment. - Stamford, 1996. GASTRIC CHANGES IN PATIENTS WITH ALCOHOLIC LIVER CIRRHOSIS AND PORTAL HYPERTENSION E.P. KORNEEVA, V.G. PONOMAREV, P.N. POPOV, I.J. SULTANOV Municipal Hospital N 53. Moscow. 109432. Trofimova st., 26. N.D. KISLIY, A. TIALI, M.L. AVSCHAROV, M. MULLA OSMAN, N.N. OMELCHUK Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty A.L.VLADIMIRCEVA Department of Pathologic Anatomy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty 234 patients (164 men and 70 women) with alcoholic liver cirrhosis and portal hypertension were studied endoscopicaly for changes in stomac. Their mean age was 49,9 + 0,8 (from 23 to 77) years. Portal gastropathy at endoscopy was found in 206 patients (88%) - mild in 53% and severe in 35%. Histology showed congestive changes in 98% of patients with portal gastropathy. ИЗМЕНЕНИЯ В ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕНЕЗА В.Г. ПОНОМАРЕВ, П.Н. ПОПОВ, И.Я. СУЛТАНОВ Больница № 53. Москва. 109432, ул. Трофимова, д. 26 Н.Д. КИСЛЫЙ, А. ТИАЛИ, М.Л. АВШАРОВ, М. МУЛЛА УСМАН, Н.Н. ОМЕЛЬЧУК Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет. 185 186 Обследовано 234 больных: 164 мужчины и 70 женщин с циррозом печени алкогольного генеза и портальной гипертензией. Средний возраст 49,9+0,8 лет. При дуоденоскопии у 159 больных выявлены признаки портальной дуоденопатии, что составило 67,8 % обследованных больных. Легкая степень тяжести портальной дуоденопатии выявлена у 48,7%, тяжелая - у 19,2% больных. Изменения в слизистом и подслизистом слоях желудка у больных с циррозом печени и портальной гипертензией достаточно освещены в медицинской литературе, однако сообщений об изменениях в двенадцатиперстной кишке практически нет. Можно предположить, что изменения в двенадцатиперстной кишке развиваются под влиянием тех же патогенетических механизмов что и изменения в желудке. Для обозначения изменений в желудке при портальной гипертензии у больных с циррозом печени применяется термин портальная гастропатия, по аналогии с этим термином для обозначения изменений в двенадцатиперстной кишке предлагается термин портальная дуоденопатия, или портальная энтеропатия, при наличии изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке используется термин портальная гастродуоденопатия или гастроэнтеропатия (2). Обследовано 234 больных: 164 мужчин и 70 женщин с циррозом печени алкогольного генеза и портальной гипертензией, находившихся на лечении в терапевтических отделениях больницы № 53 г. Москвы. Средний возраст обследованных больных 49,9+ 0,8 (от 23 до 77 лет), мужчин - 48,9+ 0,9, женщин - 52,1+ 1,5. Распределение больных в соответствии с классификацией циррозов печени по Чайлд-Туркотт (3), полу и возрасту, представлено в табл. 1. Таблица 1 Распределение больных по степени тяжести цирроза печени, полу и возрасту Кла сси фик аци я цир роз ов печ ени по Чай 186 Кол иче ств о бол ьны х Распределени е больных по полу М В оз ра ст M + m Ж Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 лдТур кот т А 187 n % n % n % 3 1 1 3 , 2 5 3 , 8 2 6 1 1 , 1 3 5 , 5 5 2 , 1 4 3 1 8 , 4 В 1 2 6 С 7 7 3 2 , 9 5 5 2 3 , 5 2 2 9 , 4 Все го 2 3 4 1 0 0 1 6 4 7 0 , 1 7 0 2 9 , 9 8 3 Примечание: n - количество больных, % - процентное отношение от всех больных с циррозом печени. Всего выполнено 234 дуоденоскопии. Дуоденоскопии проводились гастроинтестинальным фиброскопом типа GIFK 20 фирмы « Olympus « (Япония). Исследования выполнялись в отделении эндоскопии больницы № 53 по общепринятой методике натощак. Для оценки выявляемых изменений слизистой мы придерживались рекомендаций предложенных McCormack T.T. et al. (1). Среди сопутствующих заболеваний у больных чаще выявлялась: ишемическая болезнь сердца (19,7%), анемия (16,6%), хронический пиелонефрит (12,8%), хронический панкреатит (11,1%), у 14 больных была алкогольная полинейропатия, у 7 больных гидроторакс. При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки у 151 больного выявили гиперемию, у 140 - отек слизистой, у 32 больных легкую ранимость и кровоточивость, у 14 больных - эрозии, у 8 больных язвы, при этом у 2 больных язвы сочетались с эрозивным поражением слизистой, у 11 больных кровоизлияния в слизистую, деформация луковицы выявлена у 15 больных. Признаки, которые можно оценить как проявления портальной дуоденопатии выявлены у 67,9% больных, при 187 47 ,7 +1 ,6 51 ,2 + 1, 1 48 ,6 + 1, 3 49 ,9 + 0, 8 188 этом среди мужчин портальная дуоденопатия выявлена у 68,3% больных, а среди женщин у 67,1%. Встречаемость портальной дуоденопатии в зависимости от тяжести цирроза печени представлена в табл. 2. Таблица 2 Частота встречаемости портальной дуоденопатии Бо льн ые с ци рроз ом печ ени А n 3 1 В 1 2 6 С 7 7 В с е г о 2 3 4 Больные с портальной дуоденопатией % 1 3 , 2 5 3 , 8 3 2 , 9 1 0 0 Ле гка я сте пен ь n 1 9 5 6 3 9 1 1 4 % 8 , 1 2 3 , 9 1 6 , 7 4 8 , 7 Тя же лая сте пен ь n 3 2 4 1 8 4 5 Вс его % 1 , 2 n 2 2 % 9 , 3 1 0 , 3 7 , 7 8 0 1 9 , 2 1 5 9 3 4 , 2 2 4 , 4 6 7 , 9 Примечание: n - количество больных, % - процентное отношение от всех больных с циррозом печени. Распределение больных с портальной дуоденопатией в зависимости от степени тяжести цирроза печени по ЧайлдТуркотт, степени тяжести портальной дуоденопатии и пола больных представлено в табл. 3. Таблица 3 188 5 7 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 189 Распределение больных с портальной дуоденопатией т я ж е л а я л е г к а я А с т е п е н ь n 1 9 В 5 6 С 3 9 И т о г о 1 1 4 % 1 1 , 9 3 5 , 3 2 4 , 5 7 1 , 7 с т е п е н ь n 3 2 4 1 8 4 5 м у ж ч и н ы % 1 , 9 n 1 8 1 5 , 1 1 1 , 3 2 8 , 3 5 3 4 1 1 1 2 Ж е н щ и н ы % 1 1 , 3 3 3 , 0 2 5 , 7 7 0 , 0 В с е г о б о л ь н ы х n 4 % 2 , 5 n 2 2 2 7 1 7 , 4 1 0 , 1 3 0 , 0 8 0 1 6 4 7 Примечание: n - количество больных, % - процентное отношение от всех больных с портальной дуоденопатией. На основании полученных данных больные, в зависимости от степени тяжести портальной дуоденопатии, распределились следующим образом: легкая степень - 114 (71,7%) больных, тяжелая - 45 (28,3%) больных, соотношение легкой степени к тяжелой 2,5:1. При анализе встречаемости портальной дуоденопатии в зависимости от пола больных выявили что из 164 мужчин признаки портальной дуоденопатии были у 112 (68,3%) мужчин, а из 70 женщин портальная дуоденопатия выявлена у 47 (67,1%) больных. По степени тяжести они распределились 189 5 7 1 5 9 % 1 3 , 8 5 0 , 4 3 5 , 8 1 0 0 190 следующим образом: легкая степень тяжести выявлена у 37 (78,7%) женщин и у 77 (68,8%) мужчин, портальная дуоденопатия тяжелой степени тяжести у 10 (21,3%) женщин - и у 35 (31,2%) мужчин. Как видно из приведенных выше данных, у больных циррозом печени алкогольного генеза с портальной гипертензией в 67,9% случаев имеется портальная дуоденопатия. Портальная дуоденопатия тяжелой степени, т.е. состояние, которое очень часто осложняется кровотечением и ведущее к развитию печеночной энцефалопатии и летальному исходу выявлена у 19,2% обследованных больных. Литература McCormack T.T., Sims J., Eyre-Brook I. et al. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy?// Gut 1985. N 26. P. 1226-1232. 2. Nagral A.S., Joshi A.S., Bhatia S.J. et al. Congestive jejunopathy in portal hypertension.//Gut 1993. N 34. P. 694-697. 3. Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A. Current medical diagnosis and treatment. - Stamford, 1996. 1. DUODENAL CHANGES IN PATIENTS WITH ALCOHOLIC LIVER CIRRHOSIS AND PORTAL HYPERTENSION V.G. PONOMAREV, P.N. POPOV, I.J. SULTANOV Municipal Hospital N 53. Moscow. 109432. Trofimova st 26. N.D. KISLIY, A. TIALI, M.L. AVSCHAROV, M. MULLA OSMAN, N.N. OMELCHUK Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty 234 patients (164 men and 70 women) with alcoholic liver cirrhosis and portal hypertension were studied endoscopicaly for changes in duodenum. Their mean age was 49,9 + 0,8 (from 23 to 77) years. Portal duodenopathy at endoscopy was found in 159 patients (67?9%) - mild in 48,7% and severe in 19,2%. ХРОНИЧЕСКАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ КАК ПРИЧИНА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТРУДНОСТЕЙ ПРИ ПОЛИОРГАННОЙ ПАТОЛОГИИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И.Я. СУЛТАНОВ, Е.Г. РАДУН 190 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 191 Больница N 53. 5 Терапевтическое отделение. Москва.109432. Ул. Трофимова д.26 Ю.Г. КАЛАШНИКОВ 3-е Кардиологическое отделение А.Н. КЛИМЕНКО 2 Кардиологическое отделение. А.Ю. МАРТЫНОВ, М.А. ВАДУЕВА Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва, 117198, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет. Описаны случай хронического панкреатита с развитием псевдокисты поджелудочной железы с ее перфорацией и случай септического эндокардита, протекающие на фоне хронической алкогольной интоксикации, что нередко является маскирующим, отвлекающим фактором, который затрудняет правильную своевременную диагностику в силу стертой, атипичной формы течения основного заболевания, часто далекой от "классической" клинической картины. Не секрет, что в стране растет потребление алкоголя населением. Не вдаваясь в статистику этой проблемы, мы как интернисты-практики должны помнить, что наличие у пациента хронической алкогольной интоксикации в анамнезе часто ведет к изменению классической клинической картины проявления многих болезней. Для врачей стационаров скорой медицинской помощи, где поток больных с алкогольным поражением внутренних органов весьма велик, диагнозы "алкогольный цирроз печени", "алкогольная кардиомиопатия" и т.д. сплошь и рядом становятся своего рода дежурными диагнозами, когда как бы ускользает тщательный анализ клиники, происходит формальная оценка данных лабораторных и инструментальных исследований. Между тем известно, что на фоне длительного злоупотребления алкоголем подчас меняется не только объективная картина поражений внутренних органов, приобретая определенную специфику, но и субъективная оценка самим больным своего состояния, его критическое отношение к проявлениям болезни, колеблясь от чрезмерно гипертрофированных реакций до предельно стертых, минимальных, иногда вообще почти отсутствующих или атипичных, извращенных, не укладывающихся в привычные рамки. Старые клиницисты, наши учителя, всегда призывали нас быть трижды бдительными по отношению к больным, поступающим в стационар в алкогольном опьянении или страдающих алкогольной болезнью, избегая какого-либо поверхностного, пренебрежительного или снисходительного 191 192 отношения к ним. К сожалению, в суете буден эти советы нередко забываются. Приведем два случая поздней диагностики тяжелых поражений внутренних органов у лиц, злоупотреблявших алкоголем и потому стандартно сравнительно долго ведшихся как больные с основным диагнозом: "Алкогольный цирроз печени" и "Алкогольная кардиомиопатия". 1. Больной З., 46 лет, дворник, поступил на 3-й день ухудшения самочувствия с неправительным диагнозом: "Острый панкреатит? Кишечная колика". В приемном отделении был осмотрен хирургом. Диагноз острой хирургической патологии был снят. Было высказано суждение, что на первый план выступает симптомокомплекс, характерный для цирроза печени с развитием портальной гипертензии (асцит) на фоне возможного злоупотребления алкогольными суррогатами. Больной отправлен в терапевтическое отделение. При поступлении больного беспокоили слабость, тошнота, ощущения дискомфорта в правом подреберье. Желтухи, отеков нет. Отмечались единичные телеангиэктазии, "печеночные" ладони. Расширения околопупочных вен не выявлено. Температура - 36,7°С. Со стороны сердца и легких выраженных отклонений от нормы не обнаруживалось. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, хотя отмечалось небольшое притупление перкуторного звука в отлогих местах, чувствителен при глубокой пальпации в правом подреберье, где определялась выступющая из-под края реберной дуги на 78 см печень. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Отмечались явления метеоризма. При пальцевом исследовании прямой кишки - явления слабовыраженного расширения геморроидальных вен. При ультразвуковом исследовании, сделанном в приемном отделении сразу при поступлении, выявлены диффузные изменения структуры увеличенной печени, свободная жидкость в брюшной полости. Хронический холецистит. Указаний на увеличение селезенки нет. Анализ крови: Нв-102 г/л; Лейк -6,2.10 /л; n-2; с-76; л-13;м-9; СОЭ-4 мм/час. Общий белок 69,8 г/л; мочевина - 10,3 ммолль/л; холестерин - 3,7 ммоль/л; биллирубин - 10,3 мкмоль/л, сахар - 4,4 ммоль/л; АлАТ-30,7 нмоль/с-л, АсАТ-39 нмоль/с-л. Альфа амилаза - 14,4. ЛДГ-367,6 нмоль/с-л. В моче - без патологии. ЭКГ - синусовая тахикардия. Число сердечных сокращений 120 в мин. Терапевтом был выставлен диагноз: «Хронический персистирующий гепатит в стадии обострения с переходом в цирроз печени. Портальная гипертензия». Больному была назначена соответствующая терапия, включая в нутривенные капельные вливания гемодеза, глюкозы, аскорбиновой кислоты, эссенциале. В дальнейшем больному были проведены рентгенография грудной клетки (грубой патологии не выявлено); эзофагогастродуоденоскопия (хронический гастродуоденит, варикознорасширенных вен пищевода не выявлено); эхокардиография (в перикарде обнаружено небольшое количество жидкости). Больной неоднократно консультировался сотрудниками кафедры госпитальной терапии РУДН, мнения которых в целом не расходились с мнением лечащих врачей. Однако, несмотря на проводимое лечение, в состоянии больного улучшения не отмечалось. Более того, в конце второй недели пребывания больного в отделении у него стала стойко повышаться температура до 38,5°С по вечерам, в связи с чем в лечение были добавлены антибиотики. В анализе крови выявлен умеренный лейкоцитоз до 0 10,0.10 192 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 193 /л. Палочкоядерного сдвига, роста СОЭ не отмечалось. В неоднократных биохимических анализах мочевина не повышалась выше 11,2 ммоль/л, креатинин выше 0,14 ммоль/л, билирубин выше 10,4 мкмоль/л. Аминотрансферазы сыворотки постоянно были в пределах нормы. Однократно вдруг вырос уровень альфа-амилазы до 143,3, но через день, при повторном исследовании, он снизился вновь до 26,4, что успокоило врачей. В течение всего этого времени, несмотря на явно, хотя и медленно, нарастающие явления интоксикации и постепенное увеличение асцита, боли в животе больного не беспокоили. При повторном ультразвуковом исследовании отмечено лишь большое количество жидкости в брюшной полости, из-за чего органы практически не визуализировались. При повторной рентгенографии грудной клетки обращало на себя внимание высокое стояние купола диафрагмы справа. Наддиафрагмальные изменения в виде жидкости в синусе расценены как реактивные. При данной динамике процесса лечащие врачи уже не могли удовлетвориться рассуждением, что у больного имеет место банальное прогрессирующее нарастание явлений печеночно-почечной недостаточности и портальной гипертензии. Был вызван хирург, поставлен вопрос об экстренной диагностической лапароскопии, при которой был выявлен асцит-перитонит и больной взят на операцию. На операции у больного обнаружено: смешанный панкреонекроз с микроперфорацией псевдокисты хвоста поджелудочной железы. Разлитой фибринозный перитонит. Диффузный жировой гепатоз. Что могло помочь в данном случае клиницистам своевременно поставить правильный диагноз при отсутствии у больного четкого болевого синдрома в брюшной полости, при лишь разовом подъеме уровня амилазы сыворотки и быстрой ее нормализации, при как бы медленно прогрессирующих явлениях печеночно-почечной недостаточности и портальной гипертензии? Во-первых, более тщательный неформальный анализ симптоматики. Во-вторых, своевременная диагностическая лапароскопия, ретроградная холангиопанкреатикография или компьютерная томография, эти "золотые стандарты" в диагностике поражений поджелудочной железы. Этого вовремя сделано не было, так как клиницисты излишне долго ошибочно были уверены, что имеют дело с чисто алкогольным поражением печени в виде гепатита или цирроза, и лишь на третьей неделе лечения больного, видя, так сказать, "странности" в клинике, забили тревогу. Таким образом, с учетом изложенного и уже зная обнаруженное при оперативном вмешательстве, можно констатировать, что у больного имел место хронический алкогольный (кальцифицирующий) панкреатит с наличием псевдокисты поджелудочной железы и ее последующей перфорацией с развитием перитонита в сочетании с алкогольным поражением печени в виде жирового гепатоза. Отсутствие болевого абдоминального синдрома в данном случае скорее всего было связано с потерей поджелудочной 193 194 железой подавляющей части функционирующей паренхимы и с прогрессирующим снижением его экзокринной функции. Быстрая нормализация уровня амилазы сыворотки объясняется резким уменьшением числа ацинарных клеток, продуцирующих этот фермент. Наличие асцита было обусловлено не столько поражением самой печени, сколько подтеканием панкреатического секрета из псевдокисты. Но как бы не были объяснены этиология, патогенез и клиника данного случая, всегда следует помнить, что течение любых форм хронического панкреатита непредсказуемо, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем и имеющих наряду с панкреатитом иную полиорганную патологию (2, 3, 4, 5). К сожалению, данный случай закончился трагично. Вскоре после операции больной умер. Патологоанатомический диагноз совпал с хирургическим. 2. Больная Б., 32 лет, проводник поезда, поступила по скорой медицинской помощи с диагнозом: «Алкогольный цирроз печени? Алкогольная кардиомиопатия?» Из анамнеза было известно, что в течение многих лет больная практически ничем не болела, к врачам не обращалась, а в случае простуд "лечилась" приемом алкоголя. В течение месяца перед поступлением больная, как она считала, вновь была простужена, что проявлялось наличием кашля с мокротой, субфебрилитетом, слабостью. Вновь "лечилась" исключительно приемом алкоголя, однако улучшения на сей раз не наступало. Более того, появились отеки нижних конечностей, одышка в начале при ходьбе, а затем и в покое, появились болевые ощущения в верхних отделах живота, сохранялся субфебрилитет. В конечном итоге больная была госпитализирована врачом скорой медицинской помощи. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-серого цвета. Цианоз губ. Лимфоузлы не увеличены. Зев чист. Массивные отеки ног. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, единичные сухие рассеянные хрипы. Частота дыхания - 26 в мин. Область сердца не изменена. Левая граница сердца расширена на 1 см левее левой среднеключичной линии. Аускультативно выслушивается грубый короткий диастолический шум на верхушке и в т.Боткина. Пульс - 94 в мин.; ритм правильный. АД-100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Сосудистая венозная сеть отсутствует. Живот не увеличен в объеме, мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 6 см из-под края реберной дуги. Селезенку пропальпировать не удается. Стул - запоры. Дизурических расстройств нет. Анализ крови при поступлении .: Нв-12- г/л; Лейк 0-6,8-10 /л; н -7; c51; э-1; Л-29; М-12; СОЭ-5 9мм/час. Белок общ.-71,14 г/л; Альб - 43,9%; Альфа1-8,4%; Альфа2-8,4%; Бетта-13,6%; Гамма-25,0%. Мочевина - 14,7 ммоль/л; Креатинин - 0,11 ммоль/л; Холестерин - 03,5 ммоль/л; Билирубин - 15,4 мкмоль/л; АлАТ-371,1 нмоль/с-л; АсАТ-458,3 нмоль/с-л; альфа амилаза-13,9 мкг/с-л; ЛДГ-1105,3 нмоль/с-л. Глюкоза -2.9 ммоль/л; Тимоловая проба - 4,84; Протромбин - 56%. Антител к ВИЧ не обнаружено. Реакция Вассермана - отрицательная. Анализ мочи: Относительная плотность -1010; реакция кислая. Белок - следы. Глюкоза - нет. Лейкоциты -1-3 в п/зр. Цилиндры гиалиновые-1-2 в п/зр. ЭКГ: Синусовая тахикардия. Число сердечных сокращений - 100 в мин. Отклонение эл.оси сердца вправо. УЗИ: диффузные изменения увеличенной печени. Нижнаяя полая вена 2,1 см. Селезенка не увеличена. 194 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 195 ЭХО КГ: дилятация полостей сердца с гипокинезией стенок левого желудочка и снижением сократительной способности левого желудочка. Относительная недостаточность митрального клапана. Признаки легочной гипертензии. Уплотнение и утолщение места прикрепления некоронарной створки аортального клапана к фиброзному кольцу. R-графия грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности. Корни легких уплотнены, в левом - петрификаты. Диафрагма подвижна. Сердце - увеличено влево, расширен отток из правого желудочка. Эзофагогастродуоденоскопия: вены пищевода не контурируются. Атрофический гастродуоденит. На основании вышеизложенных анамнеза, клиники, лабораторных и инструментальных данных больной был выставлен диагноз "Алкогольной кардиомиопатии" и назначена соответствующая терапия. Следует отметить, что температура у больной сразу нормализовалась при назначении ей ампиокса в стандартной дозе. В течение всего периода пребывания в стационаре у больной не было воспалительных изменений периферической крови, уровень аминотрансфераз сыворотки быстро пришел к норме. Вместе с тем, отмечалось, несмотря на интенсивную терапию, прогрессирование явлений сердечной недостаточности, нарастание интенсивности шумов при аускультации сердца, имело место кровохарканье, появилась умеренная анемия. Это заставило врачей через 95 дней провести повторное тщательное эхокардиографическое исследование, в результате которого было выявлено следующее: на аортальных клапанах, больше на некоронарной створке, отмечаются вегетации, которые при систоле и диастоле мигрируют в левый желудочек. Митральный клапан уплотнен. Гипертрофии миокарда нет. Зон гипокинезии не выявлено. Фракция выброса 55%. Расширение полостей левого предсердия, правого желудочка. Заключение: «Септический эндокардит» (рис. 1). После данного заключения был приглашен на консультацию кардиохирург, который перевел больную в специализированное отделение. ----------------Рис. 1 В разбираемом примере в клинической картине имели место как подтверждающие возможность бактериального эндокардита симптомы, так и моменты, позволяющие ставить этот диагноз под вопрос. Для этой нозологии вообще характерен полиморфизм и разнообразие вариантов клинических проявлений. В данном случае особенно важными оказались результаты повторного эхокардиографического исследования, которые при первом исследовании не были идентифицированы с вегетациями, что задержало процесс верификации диагноза. Но выявление клапанных вегетации при наличии признаков формирования порока сердца явилось тем разрешающим диагностическим фактором, при выявлении которого диагноз бактериального эндокардита не подлежал сомнению (1). Однако и в этом примере диагноз был выставлен с некоторым запозданием, ибо определенная "зацикленность" врачей на алкогольном анамнезе больной помешала им на более раннем этапе провести ряд обследований (посевы крови на стерильность в первые дни наблюдения, исследование титров стрептококковых антител, С- 195 196 реактивный белок, уровень фибриногена, ревматоидного фактора, проведение НБТ-теста и т.д.), позволивших бы им своевременно заподозрить возможность бактериального эндокардита и раньше назначить соответствующую случаю адекватную терапию. Надо помнить, что у лиц, страдающих хронической алкогольной интоксикацией, имеет место значительное нарушение иммунного статуса, изменение реактивности организма, что приводит к стертым, атипичным формам течения заболевания, далёким от "классической" клинической картины. Эти два клинических примера подтверждают высказанную в начале статьи мысль, что хроническая алкогольная интоксикация часто является тем маскирующим, отвлекающим фоном, за которым кроется та или иная тяжелая патология внутренних органов. Литература 1. Демин А.А., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты. М., 1978. 2. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. -М., 1987. 3. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология. - М., 1988. 4. Мараховский Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Своевременная классификация. Успехи в диагностике и лечении// Русский мед. журнал. - 1996. - 4(3). - С. 156-160. 5. Лопаткина Т.М. Хронический панкреатит // Новый медицинский журнал. - 1997. - N 2. - С. 7-11. CHRONIC ALCOHOL INTOXICATION CAUSES DIAGNOSTICS DIFFICULTIES IN MULTIPLE PATHOLOGY IN CLINIC OF INTERNAL MEDICINE I.Ya. SULTANOV, E.G. RADUN Hospital N 53, 5 therapeutics departament. Moskow. 109432. Trofimova st. 26. Ju.G. KALASHNIKOV 3 cardiological departament A.N. KLIMENKO 2 cardiological departament A.Ju. MARTYNOV, M.A. VADUJEVA Department of Hospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty Case of chronic panereatitis witch perforation of pancreatic preudocyst and infections endocarditis in patient with chronic 196 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 197 alcohol intoxication that postponed macing a right diagnosis because of non-typical progression of basic disease. НОВОЕ В ИССЛЕДОВАНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА П.Н. ПОПОВ Больница № 53. 4-е терапевтическое отделение. Москва. 109432. ул.Трофимова, д. 26. Л.В. БЫЧКОВА, Н.А. ВАДУЕВА Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва, 117198, ул.Миклухо-Маклая, д.8, Медицинский факультет. Г.В. РОДОМАН, А.Л. КОРОТАЕВ, Кафедра общей хирургии лечебного факультета РГМУ. Москва, 117485, ул. Островитянова, д.1 Для эффективного лечения терапевтических больных необходимо четкое представление о биодоступности лекарственных средств. Для пероральных форм это во многом определяется состоянием желудочно-кишечного тракта больного. Нами предложен метод оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта , основанный на оценке выведения из организма индикаторного вещества (препарат 5-НОК), введенного per os. На большом клиническом материале выведен характерный вид кинетических кривых выведения, позволяющий выделить латентную (субкомпенсированную), компенсированную, декомпенсированную стадии функционального нарушения ЖКТ. Предложенный метод позволяет определить эффективную схему введения лекарственного вещества в каждом конкретном случае. В настоящее время эффективное лечение терапевтических больных невозможно без четкого представления фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств. В последнее десятилетие достижения науки и техники значительно расширили возможности врачей в постановке диагноза. Это вместе с накоплением и совершенствованием знаний в области клинической фармакологии позволяет определять основные принципы выбора лекарственных средств, объективизировать фармакотерапию. Важным вопросом после выбора лекарственного средства является определение его суточной и разовой дозы, режима (кратности) дозирования препарата. Для правильного решения этого вопроса необходимо точное знание 197 198 параметров фармакокинетики конкретного препарата в организме конкретного больного. Однако если при парентеральном введении лекарственных веществ их фармакокинетические параметры мало отличаются от эталонных в силу гомеостаза, то параметры пероральных препаратов в значительной мере зависят от состояния желудочно-кишечного тракта больного. Этот вопрос особенно актуален в настоящее время, когда возрастает количество людей с хроническими желудочно-кишечными заболеваниям, такими, как гастрит, гастродуоденит, энтероколит, дисбактериоз и др. На фоне этих заболеваний пероральная лекарственная терапия других паталогических процессов, в частности инфекционно-воспалительных, может оказаться неэффективной в силу снижения биодоступности препарата. Определение параметров фармакокинетики у каждого конкретного больного практически недостижимая мечта для грамотного врача. Это связано с отсутствием доступных методов определения содержания лекарственных веществ в биологических жидкостях и тканях. Тем не менее механизмы распределения большинства лекарственных средств известны, они схожи для многих групп препаратов, описываются с помощью одно-, двух-, реже трехкамерных моделей. При пероральном введении веществ основной вариабельности подвержена константа всасывания. В связи с этим нами предложена методика оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта по выведению с мочой индикаторного вещества, введенного перорально. В качестве такого вещества мы использовали антибактериальный препарат 5-НОК. При этом установлено, что 90% поступившего в организм препарата 5-НОК выводится в неизменном виде с мочой. Кроме того, выявлено, что препарат в щелочной среде при спектрофотометрии имеет высокоинтенсивный пик поглощения при длине волны 450 нм. Методика выполняется следующим образом. Больной принимает 100 мг препарата 5-НОК. Затем через 1, 3, 6 и 9 часов собирает порции мочи, в которых определяют содержание этого вещества. Полученные значения в координатах "количество вещества, время" подвергают параболической интерполяции, а по двум последним точкам строится экстраполирующая функция вида экспоненты, ограниченной сверху. По полученной кривой коммулятивной экскреции несложно построить график изменения концентрации препарата 5-НОК в моче, который является определяющим в диагностике функционального состояния кишечника. Характерный вид такой кривой в норме представлен на рис. 1. При этом максимальная 198 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 199 концентрация препарата в моче (Сmax) определяется через 2 часа после поступления лекарственного вещества в организм, а общее количество выведенного из организма за 9 часов (Mmax) превышает 80 мг. Концентрация препарата, мкг/мл 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 время, час Рис. 1. Кинетика выведения препарата 5-НОК в норме Уменьшение М max свидетельствует о затруднении всасывания вещества в кишечнике, а сдвиг С max по временной оси вправо - o замедленном всасывании вещества. Таким образом, анализируя кинетику выведения 5-НОК с мочой, можно диагностировать степень функциональной недостаточности кишечника. Мы выделяем три стадии функционального нарушения ЖКТ: 1. Латентная, когда признаки нарушения функции клинически не выявляются. При этом время достижения максимальной концентрации приходится на 3-й час после поступления препарата в организм, максимальная концентрация колеблется в пределах 180 -250 мкг/мл, а общее количество выведенного за 9 часов вещества не превышает 65 мг. 199 8 9 200 2. Компенсированная стадия, когда клинические признаки функциональной недостаточности уже проявляются, однако они достаточно стерты. При этом время достижения максимума концентрационной кривой составляет 3 - 4 часа, величина максимальной концентрации составляет от 70 до 180 мкг/мл, а общее количество выведенного за 9 часов вещества не превышает 40 мг. 3. Декомпенсированная стадия, когда функциональная недостаточность кишечника уже ярко клинически выражена, вплоть до паралитической непроходимости. При этом концентрационная кривая имеет поступательно неубывающий характер без четко выраженного максимума, а общее количество выведенного за 9 часов вещества не превышает 15 мг. Изучая функцию ЖКТ по кинетике выведения индикаторного вещества с мочой, необходимо также учитывать функциональное состояние почек. Учитывая этот факт, нами на значительном клиническом материале выведен характерный вид кинетических кривых при нормальной функции ЖКТ в зависимости от степени почечной недостаточности. При латентной стадии почечной недостаточности максимальная концентрация достигается через 2 часа после введения препарата и не превышает 220 мкг/мл. Общее количество выведенного за 9 часов вещества не превышает 70 мг соответственно. При компенсированной стадии почечной недостаточности Сmах достигается через 2-3 часа после введения препарата и не превышает 80 мкг/мл. Мmax не превышает 40 мг соответственно. При интермиттирующей стадии почечной недостаточности Сmax достигается через 4 - 6 часов после введения препарата и не превышает 40 мкг/мл. Мmax не превышает 35 мг соответственно. Терминальная стадия почечной недостаточности характеризуется анурией, поэтому изучить кинетику выведения индикатора с мочой не представляется возможным. Стадии почечной недостаточности могут быть, в свою очередь, установлены по клиренсу эндогенного креатинина, либо по клиренсу какого-либо индикаторного вещества, введенного парентерально. В частности, таким веществом может быть антибактериальный препарат. Нами установлена тесная корреляционная связь между клиренсом эндогенного креатинина и клиренсом многих антибактериальных веществ, используемых в современной хирургической практике, что соответствует данным литературы. Следовательно, при исследовании функционального состояния кишечника необходимо предварительно определить состояние почек больного. Затем, получив кривую кинетики выведения с мочой препарата 5-НОК, сравнить ее с соответствующим стандартом. 200 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 201 Таким образом, оценка кинетики выведения с мочой препарата 5-НОК является важным диагностическим критерием. Она позволяет объективно и обоснованно выделить четкие стадии функциональной недостаточности кишечника. Кроме того, описание механизмов распределения большинства лекарственных веществ в организме человека однотипными камерными моделями позволяет рассчитать их фармакокинетические константы и определить схему дозирования препаратов в каждом конкретном случае. Литература Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. - М.: Универсум Паблишинг, 1993. Кивман Г.Я., Рудзит Э.А., Яковлев В.П. Фармакокинетика химиотерапевтических препаратов. - М.: Медицина, 1982 Холодов Л.Е., Яковлев В.П. Клиническая фармакокинетика. Руководство. - М.: Медицина, 1985 Schlossberg D. Current therapy of infections disease/ Mosby-Year Book Inc., St. Louis, USA, 1996 NEWS IN THE STUDY OF FUNCTIONAL CONDITION OF GASTROINTESTINAL TRACT P.N.POPOV Hospital № 53. 4-еh Therapeutic branch. Moscow. 109432.Trophimova st., 26 L.V.BYCHKOVA, N.A.VADUEVA Clinic of hospital therapi. Russia University of Friendship of People. Moscow, 117198, Miclucho-Maclaya st., 8, Medical department. G.V.RODOMAN, A.L.KOROTAEV, Clinic of general surgery of treatment department. State Medical University of Russia. Moscow, 117485, Ostrovityanova st., 1. In the efficient treatment of patients with therapeutic patology very important to know about bioaccessibility of any medicine. It is defined clar by the functional condition of gastrointestinal tract of the patient in case of medicine wich is using "per os". The new method of evaluation of functional condition of GIT is offened by us and based on a dinamic jf a 201 202 finding out the indicator (5-NOK), which was taken befor "per os" from an organism. According to the estimates off our clinical recierch and reciaving different types of grafics, which are illustrating of dinamic of finding it out, we selected. Thise new method allows to make a hight effecient scheme of using any medicine in each case. ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ ОБЩЕЙ ВОДЫ И ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ЖИДКОСТИ МЕТОДОМ БИОИМПЕДАНСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ АКТУАЛЬНОЙ ПРОБЛЕМЫ Г.Г. ИВАНОВ, Д.В. НИКОЛАЕВ, И.О. ЗАКС, Г.Н. МЕЩЕРЯКОВ, В.В. ИВЛЕВА Кафедра госпитальной терапии. РУДН. Москва. 117198. ул.Миклухо-Маклая д.8. Медицинский факультет. До настоящего времени диагностические возможности наблюдения и оценки изменения водноэлектролитных нарушений у больных в критических состояниях и при проведении интенсивной терапии остается трудно выполнимой задачей. Ее решение затрудняют как технические трудности, так и ряд теоретических проблем, препятствующих широкому использованию неинвазивных методов. Метод биоимпедансной спектроскопии является наиболее распространенным среди неинвазивных методов оценки динамики изменения содержания клеточной и внеклеточной воды в повседневной клинической практике. В данном соообщении представлены современная концепция метода, области его использования в клинике и полученные результаты в сравнении с инвазивными методами диагностики. Общая вода организма (ОВО) составляет основную массу тела человека — в среднем около 60% массы. Принято подразделять ОВО на клеточную жидкость (КЖ), которая составляет 2/3 ОВО и внеклеточную жидкость (ВКЖ) — 1/3 ОВО. В свою очередь, ВКЖ состоит из интерстициальной жидкости — 3/4 ВКЖ и плазмы крови — 1/4 часть ВКЖ. В понятие ВКЖ включают все жидкие фракции организма, не заключенные в клеточные мембраны: 202 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 203 плазматическую жидкость, кровь и лимфу, а также интерстициальную (межклеточную) жидкость. Внеклеточная жидкость является зоной всех видов энергетического и регенеративно-трофического обмена между транспортной системой кровообращения и клетками. В норме объем ВКЖ является устойчивой константой, обеспечиваемой гидромеханическими и осмотическими компенсаторными механизмами. По данным S.Albert (6), внеклеточная жидкость составляет 16-20 % массы живого организма, внутриклеточная — 38-50 %. На циркулирующую жидкость (плазму) приходится 4-5 % массы тела, а на межтканевую жидкость и лимфу — 13-15 %. Возникающие при патологии изменения объемов жидкостных сред организма можно рассматривать как проявление существенного напряжения компенсаторных механизмов или даже как проявление исчерпанности их пределов. Значительные нарушения водно-электролитного баланса и перераспределения жидкости между секторами с соответствующими клинико-функциональными и лабораторно-биохимическими проявлениями нередко возникают при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, тромбозе воротной вены, обширных ожогах, травмах с размозжением тканей, в послеоперационном периоде и целом ряде других клинических ситуаций, с которыми чаще всего встречаются в своей работе реаниматологи и трансфузиологи. В этих условиях нарушения водного баланса часто очень трудно поддаются коррекции и их диагностика сложна. Чрезвычайно актуальной данная проблема является для отделений интенсивной терапии, где в основе различного вида водных нарушений лежит тяжелая сердечная недостаточность, патология печени и почек. Лабораторных тестов, позволяющих точно определить степень внеклеточной дегидратации, нет и, как правило, диагностическую информацию получают при измерении концентрации натрия в моче, экскретируемой фракции натрия и отношения азота мочевины крови к креатинину. 1. Исследования баланса водных секторов инвазивными методами До настоящего времени диагностические возможности динамического наблюдения за состоянием водноэлектролитного баланса являются ограниченными, хотя необходимость такой оценки очевидна. Существующие методы измерения жидкостных сред организма обладают рядом недостатков, затрудняющих их применение, ограничивающих многократное использование и практически исключающих возможность непрерывного или 203 204 достаточно частого оперативного врачебного контроля. Эти недостатки обусловлены самим принципом, на котором основаны современные способы исследования. За исключением гравиметрических методик (операционный стол-весы, кровать-весы), не дающих информации о количестве и распределении жидкости в секторах, все они являются разновидностями метода разведения индикатора. Суть их сводится к тому, что внутривенно вводится то или иное вещество, которое, попав в кровяное русло, должно равномерно перемешаться во всем объеме измеряемого жидкостного сектора, и через некоторый период (время эквилибрации), когда концентрацию индикатора в данном жидкостном секторе считают постоянной, забирается проба крови. Так как количество введенного вещества известно, то определение его содержания в пробе крови позволяет рассчитать, в каком объеме произошло разведение. В качестве индикаторов применяют тритиевую воду, радиоактивный хлорид натрия, тиоцианат натрия, инулин, сахарозу, маннит, тиосульфат натрия, бораты и т.п. Эти вещества должны быстро распределяться по всему объему исследуемого водного пространства, они не должны быть токсичными, должны иметь биохимическое сродство с естественными жидкостями и не изменять их основных, прежде всего осмотических свойств. Индикаторы не должны быстро выводиться или разрушаться печенью. В принципе, ни один из применяемых индикаторов не соответствует полной совокупности этих требований. В той или иной степени часть индикаторов выводится почками. Понятие "время эквилибрации" является относительным, так как действительно постоянной концентрации никогда не устанавливается. Имеется лишь отрезок времени, по истечении которого концентрация индикатора изменяется плавно, замедленно. Для разных веществ это время существенно отличается (от 10 минут до 2 часов и более). Кроме того, даже для одного и того же индикатора это время индивидуально и зависит от уровня и состояния кровообращения вообще и от почечного кровотока в частности. В связи с тем, что часть индикатора так или иначе оказывается потерянной (выведение почками, методические погрешности), все методы разведения дают завышенные значения измеряемых объемов жидкости. Поэтому при применении различных индикаторов принято говорить не об определении истинных объемов жидкостных секторов, а об изменениях "натриевого пространства", "боратного пространства", "тритиевого прстранства" и т.д. В результате точность методов разведения оставляет желать лучшего. Основная погрешность измерения "пространств" составляет в лучшем случае 1,25% массы тела человека, 204 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 205 т. е. 12-15% (0,8-1,5 л) от измеряемой ВКЖ (5, 6). Метод, основанный на использовании тяжелой воды, практически не используется из-за сложности диагностической аппаратуры, лучевой нагрузки на пациента, необходимости проведения исследований в специальных условиях, невозможности повторных измерений (30, 31, 32, 38). Таким образом, наиболее распространенные методы измерения жидкостных сред организма обладают следующими существенными недостатками: все они являются инвазивными, не пригодны для частого повторного, тем более непрерывного применения, результат определения, требующий применения точных количественных биохимических методик, может быть получен лишь через значительный промежуток времени (десятки минут, часы), что существенно затрудняет использование полученных данных в ургентных ситуациях. Кроме того, они могут применяться только в крупных лечебных учреждениях, располагающих соответствующим оборудованием и высококвалифицированным персоналом лабораторий, обладают сравнительно низкой точностью и разрешающей способностью, что снижает ценность получаемых данных при динамическом наблюдении, и не пригодны для использования в автоматических системах мониторинга за состоянием тяжелобольных. 2. Основные положения исследования баланса водных секторов с использованием метода биоимпедансной спектроскопии (двухчастотной биоимпедансометрии) Существует принципиальная основа другого электрофизического пути определения объемов жидкостных секторов организма. Этот метод известен в литературе как двухчастотная биоимпедансометрия, или биоимпедансная спектроскопия. Живые ткани являются проводниками второго рода с неоднородной ионной электропроводимостью. Их проводимость определяется свойствами жидких сред, в которых растворены электролиты. Переменный ток частотой ниже 40 кГц распространяется преимущественно по сосудам и межтканевым щелям, огибая при этом клетки, удельное сопротивление которых (их мембран) намного выше удельного сопротивления жидких сред, составляющих ВКЖ. Общее электрическое сопротивление ткани, таким образом, определяется преимущественно свободной (внеклеточной) жидкостью при 205 206 незначительном шунтировании высоким сопротивлением клеток. Рис. 1. Изменения сопротивления тканей в зависимости от величины зондирующей частоты Ниже 20 кГц заметно увеличивается сопротивление кожи, выше 50 кГц увеличивается часть тока, проходящего непосредственно через клетки. Это заметно искажает результат измерения ВКЖ. На высоких частотах (100 - 1000 кГц) емкостное сопротивление мембран уже не мешает проникновению тока в клетки и его плотность вне- и внутри клеток становится сравнимой. В настоящее время в литературе имеется довольно много сообщений (1, 3, 21, 23, 36, 41, 46, 47 и др.) о возможности применения биоимпедансных измерений тела при его зондировании токами различной частоты для контроля за состоянием водного баланса. Имеются также сообщения об измерении содержания воды в отдельных участках тела, например, в грудной клетке (1, 35) и брюшной полости (20). Биофизической основой этих методик служит модель Н.Fricke (13), которая, по мнению авторов, пригодна для биофизических объектов. Применение модели H.Fricke (16) позволило Jenin P. и соавт. (23) вывести отношение: T2 ZНЧ = A ——— , VВКЖ где ZНЧ — импеданс тела человека при частоте зондирующего тока 5 кГц, T — рост (см), VВКЖ — объем ВКЖ (л), A — константа, которую авторы определили при анализе регрессионной зависимости. Это отношение проверено экспериментально (45). При сравнении результатов измерения ВКЖ методом разведения изотопа 82Br и импедансометрией коэффициент корреляции составил 0,79. 206 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 207 Р Рис. 2. Влияние частоты зондирующего тока на характер его прохождения через ткани E.Hoffer и соавт. (22) применили в клинической практике методику определения общей воды организма. При сравнении данных импедансометрии с результатами определения ОВ разведением тяжелой воды или радиоактивного сульфата была получена формула: T2 ZВЧ = B ——— , VОВО где ZВЧ — импеданс тела человека на высокой частоте 500 кГц, B — константа, полученная на основании анализа 207 208 регрессионной зависимости, VОВО — объем общей воды (сумма внутриклеточной и внеклеточной жидкостей). Процедура предложенного метода первоначально сводилась к следующему. Пациенту подкожно в тыльную часть кисти и стопы вводят биполярные электроды, представляющие собой стальные инъекционные иглы диаметром 0,1 мм и длиной 20 мм. Электроды устанавливали вне сосудов, параллельно осям конечностей. Рабочие частоты — 5 и 1000 кГц. Величина импеданса, измеренного при частоте 5 кГц, составила в среднем 1077,83+-218,63 Ом. Средний объем ВКЖ — 20,39+-4,58 л. Средняя величина ВКЖ, полученная радиоизотопным методом, составила 19,85+-4,57 л. Вычисленная регрессионная зависимость имела вид: Y=0.87X - 2.12 (r = 0,87). В более поздних работах, начиная с 80-х годов, исследования проводились при тетраполярном наложении пластинчатых электродов. В одном из описаний методики A.Thomasset (47) представлена возможность определения различий между теоретической и фактической величинами ВКЖ. Позже определены корреляции между Z и некоторыми антропометрическими параметрами. С учетом параметров — рост, площадь и окружность поперечного сечения запястья — для ВКЖ при частоте тока 1 кГц найдены следующие теоретические значения Z: T Т Zтеор.(1кГц) = 168 — - 585 (r = 0,67) ; Zтеор.(1кГц) = 102 — - 238 (r = 0,85) , С S где Т - рост, С - окружность и S - площадь поперечного сечения запястья. Связь величины ОВО (по данным двухчастотной импедансометрии) с антропометрическими данными описана также R. Kushner, D. Schoeller (26). Оценивая теоретическое обоснование метода, необходимо отметить, что величина вклада в оценку величин ОВО и ВКЖ каждого из трех участков, через которые протекает зондирующий ток — руки, ноги и туловища, пропорциональна величине электрического импеданса этого участка. Как правило, импеданс руки от запястья 170 — 220 Ом, туловища — 17 — 25 Ом, ноги от голеностопа — 85 — 130 Ом. Таким образом, около 93 % вклада обеспечивается свойствами тканей конечностей и лишь около 7 % — туловища. Вполне оправдано, что учет конституциональных особенностей пациента авторы (26) 208 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 209 проводят, опираясь прежде всего на характеристики поперечного сечения конечностей. В рамках метода интегральной реографии М.И.Тищенко (4) в 1975 г. были предложены формулы для определения количества внеклеточной жидкости : Т Т Vэл = 0.095 —— ( для мужчин) и Vэл = 0.115 —— (для женщин)R6 R6 где Vэл -«электрическое пространство ВКЖ», Т - рост обследуемого, R б - базовое сопротивление. Для оценки пригодности данных формул полученные разультаты сопоставлены с данными, рассчитанными по таблицам S. Albert (6), которые составлены на основании большого числа наблюдений с использованием индикаторных методов. Максимальное расхождение сравниваемых данных составило 6%. Высокие коэффициенты корреляции и линейной регрессии (0.95 и 0.96) свидетельствовали о высокой степени взаимосвязи данных, полученных различными способами. В группе больных с выраженными нарушениями водноэлектролитного баланса в послеоперационном периоде результаты сопоставлялись с данными тиосульфатного метода. Диапазон значений «тиосульфатного пространства» внеклеточной жидкости составил 9,8-18,5 л, а «электрического пространства» - 9,6- 16,5 л. Максимальное расхождение не превышало 15% (18). Проведены исследования влияния химического состава плазмы крови на величину ее электрического импеданса. Показано, что величины биоэлектрического импеданса ОВО хорошо коррелируют с Нb, Ht, Na, K и с креатинином сыворотки и осмоляльностью (11). В лабораторных условиях в цилиндрической кювете при использовании переменного напряжения частотой 100 кГц и токе 4 мА исследовали 7 растворов, имитирующих различные состояния плазмы крови. Показано, что ряд синдромов, например, уремия, гипергликемия, ацидемия и др. существенно изменяют импеданс плазмы (17). Возможности метода подтверждены с использованием математической модели (52). При определении безжировой массы тела параллельно денситометрическим и биоимпедансным методами были получены весьма высокие значения коэффициента корреляции (r=0,912) (43). По мнению авторов, биоимпедансные методы, основывающиеся на различии электрических свойств безжировых тканей и жира, являются удобными, быстрыми и безопасными, хорошо коррелируют с более трудоемкими методами. В то же время, следует 209 210 учитывать то обстоятельство, что у людей устойчивое соотношение жировой и безжировой ткани, белков, костной ткани и т.д. с одними пропорциями содержания в них воды может существенно меняться в условиях патологии (50). В более поздних работах биоимпедансометрический метод стал все шире использоваться в клинической практике и большая часть исследователей оценивала метод как весьма значимый для неинвазивной оценки водных секторов. Биоимпедансный анализ дает реальную оценку ОВО у нормальных субъектов и при некоторых хронических заболеваниях. На величину ОВО влияют различные переменные: положение тела, гидратация, состав пищи и напитки, кожная температура и т.п. (7). У больных с хронической почечной недостаточностью и при гемодиализе данные исследования получили широкое распространение (24). По данным Kong C. и соавт. (24), у урологических больных при сопоставлении значений ОВО, полученных методом разведения трития и биоимпедансной спектроскопии, коэффициент корреляции составил 0,90. Выявлены высокие значения корреляции (r=0.98) при определении ОВО методами термодилюции (с использованием дейтерия и бромида) и биоимпедансным методом, а при определении внеклеточной жидкости - 0.95 (50). Rallision и соавт. (42), De-Lorenzo и соавт. (13) у больных с почечной недостаточностью при проведении диализа не выявили значительных различий в результатах оценки ОВО с помощью биоимпедансного метода и введения оксида дейтерия. Однако сравнение двух методов определения ОВО - биоимпедансного метода и введения трития - показало, что с большой осторожностью нужно относиться к оценке данных, полученных методом биоимпеданса, при острых изменениях объема жидкости у больных с почечной недостаточностью (24, 48). Сравнение методов биоимпедансного анализа с «skinfold anthropometry» (оценкой кожных складок) (49) показало, что у здоровых людей получены более близкие результаты, нежели у больных с почечной недостаточностью. В биоимпедансном мониторинге качества регидратации при холере, проведенные у 35 больных в течение 10 дней, позволили сделать заключение о значимости метода для оценки уровня гидратации (34). При циррозе печени, по данным Bramlay и соавт (9), Panella C. и соавт. ( 37), сегментарные биоэлектрические параметры обладали низкой чувствительностью при использовании параметров общего импеданса в оценке объема асцита, но переменная составляющая, используемая для мониторинга, выявляет динамику изменений внеклеточной воды. По данным Sergi G. и соавт. (44), использование частоты 1 кГц также с 210 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 211 успехом может использоваться в оценке изменений внеклеточной воды у здоровых лиц. По данным Gargon R. и соавт., которые обследовали 30 больных в 1-е, 3-е и 5-е сутки послеоперационного периода, биоимпедансометрический метод является чувствительным для определения динамики изменения воды в организме (18). Следует иметь в виду, что, по данным Piccoli A. и соавт. (40), определение общей воды этим методом более пригодно при перегрузке жидкостью, чем при дегидратации. Hannan W. и соавт. приводят данные сопоставления мультичастотного анализа и радиоизотопного метода у больных в послеоперационном периоде по оценке ВКЖ и ОВО у 43 больных послеоперационного периода (19, 20). Стандартная ошибка составила 1,73 л (коэффициент вариации — 9,6%) для внеклеточной жидкости и 2,17 л (коэффицент вариации 6,0%) для ОВО. Ошибка воспроизводимо уменьшалась при использовании коррекции по антропометрическим данным. В последние годы метод биоимпедансного анализа находит применение при терапии критических состояний, вызванных сепсисом. Mattar J. и соавт. (33) при ARDS на фоне инфекции показали, что данные биоимпедансного анализа могут служить прогностическим критерием у этой категории больных. Kreymann G. и соавт. (25) считают, что сдвиг жидкости из интерцеллюлярного пространства в экстрацеллюлярный сектор свидетельствует о нарушении функции клеточных мембран у септических больных; соотношение КЖ/ВКЖ у больных с фатальным исходом достоверно ниже, чем у выживших, и может быть использовано при оценке прогноза. По мнению Chumlea W. и Guo S. (10, 11), необходима индивидуализация метода анализа биоимпедансометрических измерений для последующего совершенствования метода, так как оценка в широком спектре частот биоимпедансометрических измерений, а не только в одном узком частотном окне, отражает более полную картину и делает более понятными и интерпретируемыми результаты . Smye S. и соавт. (44) приводят данные сопоставления результатов измерения общего импеданса при использовании 4 известных коммерческих биоимпедансометрических систем (Holtain, RJL, Bodytest и Ezcomp). У 21 обследуемого различие между Holtain и Bodytest или RJL составило 6%, а различия между RJL и Bodytest — 0,6%. По мнению авторов, отмеченные расхождения данных обусловлены различиями сопротивления в контактах на коже, что свидетельствует о необходимости тщательного методического подхода и стандартизации проведения измерений, учета половозрастных особенностей (13). 211 212 Исследование ОВО и ВКЖ у 8 больных после аортокоронарного шунтирования с использованием биоимпедансного метода проведено Patel R. и соавт. (38). Результаты сопоставлялись с методом разведения оксида дейтерия и бромина. При использовании биоимпедансной спектроскопии значения ОВО составили 47,79,4 л, что достоверно отличалось от значений простого биоимпедансного метода (52,59,4, Р<0,006) и дейтериевого (53,311,6 л, Р<0,002), средние значения ВКЖ достоверно не различались - 26,35,4, 29,25,4 и 27,56,9 л соответственно. По мнению значительной части исследований наиболее устойчивая и достоверная зависимость уровня общей клеточной жидкости и импеданса определяется отношением массы к импедансу поверхности тела к импедансу, т.е антропометрическими параметрами. Часть из имеющихся регрессионных зависимостей представлена в табл.1. Таблица 1 Примечание: ссылки источников литературы (15, 12, 27, 8, 39) В настоящее время серийно выпускается и используется в клинической практике несколько приборов для биоимпедансометрических исследований водных секторов. Измеритель соотношения гидратации тканей (ИСГТ-01, Украина) представляет собой тетраполярный биоимпедансометр, осуществляющий индикацию величины Zн - электрического импеданса на низкой частоте, Zв электрического импеданса на высокой частоте и отношения этих импедансов. Измеритель предназначен для эпизодических измерений без автоматического вычисления объемов водных секторов. Биоимпедансный анализатор с широким спектром частот "Xitron 4000B" (San Diego, USA) ориентирован на лабораторные исследования. Он позволяет проводить одноразовые вычисления объемов жидкостных секторов тела человека (ОВО и ВКЖ). Биоимпедансный анализатор "Bodytest" (USA) позволяет эпизодически вычислять объемы вне- и внутриклеточных секторов, безжировую и жировую массу тела. Он ориентирован на обследование и выдачу рекомендаций по режимам питания и тренировок для занимающихся аэробикой. Все перечисленные приборы не обеспечивают возможности 212 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 213 раздельного мониторирования объема водных секторов в целом и по регионам. В отечественном, ориентированном на использование в интенсивной терапии приборе (анализаторе баланса водных секторов организма «АВС—01 Медасс») принцип работы также основан на использовании зависимости электрического сопротивления тканей организма, измеренного на низкой (25 кГц) и высокой (500 кГц) частотах от объемов различных водных секторов организма. Подключаются 4 пары электродов, которые накладываются на голени и запястья пациента. Прибор позволяет наблюдать временные тренды биоимпедансометрических оценок ОВО, КЖ, ВКЖ, объема интерстициальной жидкости, объема циркулирующей крови и объема циркулирующей плазмы. Все вышеперечисленные оценки могут демонстрироваться как в натуральном (объемном) выражении, так и в относительном — в процентах к соответствующим должным величинам и в процентах от массы пациента. Кроме интегральных показателей водного баланса организма прибор позволяет следить за динамикой гидратации по регионам — отдельно в каждой руке, ноге и в туловище. Внесение коррекции по результатам измерения электролитного состава крови (К, Nа) позволяет более точно оценить результаты сдвигов водного баланса в гемодиализе. В проведенных на отечественном анализаторе исследованиях, выполненных у 92 больных с перитонитом и 33 больных, недостаточностью кровообращения II Б - III cт., показано, что данный прибор позволяет осуществлять адекватный мониторинг и жидкостную терапию с учетом секторального распределения (2). Дальнейшее методическое совершенствование метода (стандартизация схемы наложения электродов, учет индивидуальных половозрастных особенностей обследуемого одновременно с характером патологии, коррекция измеряемых величин в соответствии с уровнем гематокрита, белка, осмолярности и др.) позволит уточнять получаемые результаты и оптимизировать лечение больных с нарушениями водных пространств. Метод биоимпедансного анализа может найти применение, помимо вышеупомянутых видов патологии, при мониторинге критических состояний, развившихся в результате тяжелых ожогов; у онкологических больных, в том числе у получивших химио- и радиационную терапию; в до- и послеоперационном периоде у хирургических больных, при острой экзогенной интоксикации и т. п. Обзор литературы показывает, что этот метод помогает идентифицировать факторы риска и вносить существенную коррекцию в методы терапии. 213 214 Литература Колесников И.С., Лыткин И.М., Тищенко М.И., Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н. Интегральная реография тела при хирургических заболеваниях органов груди // Вестник хирургии. - 1981. - № 3. - C. 114-121. Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Бакушин В.С. и соавт. Гемогидродинамический мониторинг при интенсивном лечении больных с тяжелым течением перитонита // Анестезиология и реаниматология. - 1997. - № 3. - С. 68-72. Палеев Н.Р., Каевицер И.М., Смирнова И.Б. Импеданс тела как биологический параметр при клинических исследованиях // Кардиология. -1978. - № 11. - С. 113-117. Тищенко М.И. Интегральная кондуктометрия - метод определения электрического пространства внеклеточной жидкости // Рацпредложение № 3388/75, ВМедА им.С.М.Кирова. - Л., 1975 (доложено на Всесоюзном симпозиуме по реоплетизмографии 14-16 нояб., 1978 г., Ленинград). Шалимов А.А., Пекарский Д.Е., Чижик О.П. Терапия нарушений водно-солевого равновесия. - Киев: Здоровье, 1970. - С. 92. Albert S.N. Blood volume and extracellular fluid volume / Springfield, Illinois: Charles and Thomas - Publisher, 1971. 290 p. Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement: National Institute of Health Technology. Asssement Conference Statement // Am. J. Clin. Nutr. - 1996. Vol. 64, Suppl. 3. - P. 524S-532S. Borgonha S., Petracchi C., Ferro L., Shetty P.S., Kurpad A.V. Predictional of total body water in Indian men from antropometry and bioelectrical impedance using deuterium dilution as reference. Ann Hum Biol. 1997 Jul-Aug; 24 (4): 35561 Bramley P., Oldroyd B., Stewart S. et al. Body composition analysis in liver cirrhosis. The measurement of body fat by dual energy X-ray absoptionmetry in comparison to skinfold anthropometry, bioelectrical impedance and total body potassium // Basic Life Sci. - 1993. - Vol. 60. - P. 211-214. 214 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 215 Chumlea W.C., Guo S.S. Bioelectrical impedance and body composition: present status and future directions // Nutr. Rev. 1994. - Vol. 52, № 4. - P. 123-131. Chumlea W.C., Guo S.S., Cockram D.B. et al. Mechanical and physiologic modifters and bioelectrical impedance spectrum determinants of body composition // Am. J. Clin. Nutr. - 1996. Vol. 64, Suppl. 3. - P. 413S-422S Danford L.C, Schoeller D.A., Kushner R.F. Comparision of two bioelectrical impedance analysis models for total body water measurement in children. Ann Hum Biol. 1992 Nov-Dec; 19 (6): 603-7. De-Lorennzo A., Deurenberg P., Andreoli A. et al. Multifrequency impedance in the assessment of body water losses during dialysis // Renal-Physiol-Biochem. - 1994. - Vol. 17, № 6. - P. 326-3 STUDY OF TOTAL BODY BIOIMPEDANCE SPECTROSCOPY ANALYSIS AND EXTRACELLULAR WATER: SERIAL ONSEPTION DI SIGION THIS ACTUAL PROBLEM G.G.VANOV, D.V.NIKOLAEV, I.O.ZAKS, G.N.MESCHERJAKOV, V.V.IVLEVA Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty In the past several years, considerable interest has developed in the study of total body bioimpedance analysis and body composition in healthy subjects. This simple and noninvasive techique used derived and regretion evaluation to validate data comparative to the gold standards of total body water determination . This approach has not proved to be of value in the critically ill patient with distorted body composition under the effects of multiple drugs and interventions. In Recent years several authors have demonstreted the the usefulness of this technique, apart from derved equation, relying solely in the judicious of the primaryimpedance parameters. The role of total body bioimpedance analysis as a simple and noninvasivetechnique, and its implications for the management of critically ill patients are presented and discussed. Areas for future investigations, with single and multiple frequency, have the potential to clarify many aspects of this emergement technology at the bedside. 215 216 К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В УСЛОВИЯХ КЛИНИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА П.Н. ПОПОВ Больница №53. 4 терапевтическое отделение. Москва. 109432. ул.Трофимова, д. 26. Л.В. БЫЧКОВА, М.А. ЕФРЕМОВЦЕВА Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва, 117198, ул.Миклухо-Маклая, д.8, Медицинский факультет. Г.В. РОДОМАН, А.Л. КОРОТАЕВ, Кафедра общей хирургии лечебного факультета РГМУ. Москва, 117485, ул. Островитянова, д.1 Степень чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам может существенно различаться по регионам и даже в клиническим учреждениям. Это зависит от интенсивности использования данного класса антибактериальных препаратов в этих регионах и развития вторичной, т. е. возникшей в связи с антибиотикотерапией, чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам. В работе показано изменение эффективности антимикробных препаратов в течение 3 последних лет. Делается вывод о необходимости назначения антибактериальной терапии только с учетом антибиотикограммы конкретного больного. В работе предложена автоматизированная система выбора антимикробного средства для профилактики и начального этапа лечения инфекционно-воспалительного процесса, когда данные антибиотикограммы еще не могут быть получены. Высокая эффективность большинства антибактериальных препаратов, как правило, ограничивается несколькими годами их интенсивного использования, что обусловлено быстрым развитием устойчивости основных возбудителей инфекционновоспалительных процессов к новому лекарственному средству. Для предотвращения этого необходимо разумное ограничение применения антибактериальных препаратов, а при проведении лечения - соблюдение строгих правил и оптимальных режимов дозирования. Использование антибактериальных препаратов без постановки микробиологического диагноза может оказаться неэффективным, исказить клиническое течение заболевания, а в ряде случаев даже усугубить течение инфекционновоспалительного процесса. Известны типично устойчивые и типично чувствительные к определенным препаратам виды бактерий, что выявляется при клинико-фармакологическом испытании препарата и отражается в инструкции к использованию. Однако степень чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам не является постоянной. Она может существенно различаться по регионам и даже клиническим учреждениям. Это, в первую очередь, зависит от интенсивности использования данного класса антибактериальных препаратов в этих регионах. 216 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 217 Различают первичную и вторичную, т.е. возникшую в связи с антибиотикотерапией, чувствительность микроорганизмов к антибактериальным средствам. По данным литературы, вторичная лекарственная устойчивость возникает в 55-60 % случаев. Нами проведено изучение эффективности антибактериальных и антисептических препаратов к микрофлоре различных биологических жидкостей и тканей больных (моча, мокрота, промывные воды бронхов, выпот и др) в стационарах ГКБ № 53 и ГКБ № 13 г. Москвы в течение 3 последних лет. За это время произошло существенное изменение эффективности антибактериальных средств, что показано на рисунке. Интересен тот факт, что в начале исследования практически отсутствовала чувствительность микрофлоры к таким широко используемым антимикробным средствам, как пенициллин и фурациллин. В дальнейшем, в течение 2 лет, эти средства были полностью исключены из арсенала препаратов, используемых в клиниках. Однако в лаборатории продолжали определять чувствительность микрофлоры к ним. В результате к окончанию данного исследования эффективность пенициллина возросла до 30 %, фурациллина - до 27 %. 100 80 60 40 1994 г 1997 г Диоксидин Первамур Хлоргексидин Риванол 0 фуацилин 20 антисептические средства 217 218 80 70 60 50 40 1994 1997 30 20 Антибиотики и химические антибактериальные средства Рис. 1. Изменение эффективности антибактериальных препаратов: а - антисептические средства, б - антибиотики и химические антибактериальные средства Таким образом, очевидна необходимость назначения антибактериальной терапии только с учетом антибиотикограммы конкретного больного. Однако имеющиеся в распоряжении клинициста методы определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным и антисептическим препаратам не позволяют составить антибиотикограмму микрофлоры больного к моменту назначения антибактериальных препаратов, и врач вынужден назначать антибактериальные вещества широкого спектра действия, что не всегда оправдано. В связи с этим, очевидна необходимость разработки объективно обоснованных критериев назначения антибактериальных препаратов в период до получения данных антибиотикограмм. Нами разработана оригинальная автоматизированная система выбора антибактериальных и антисептических 218 бисептол левомицетин линкомицин тетрациклин канамицин гентамицин кефзол клафоран цефамизин ампиокс оксациллин 0 пенициллин 10 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 219 средств для профилактики и раннего лечения инфекционновоспалительных заболеваний - АРМ (автоматизированное рабочее место) врача-химиотерапевта. Система позволяет аккумулировать всю информацию о микробиологической ситуации в клинике. При этом в компьютер заносятся результаты бактериологических анализов биологического материала больных (моча, мокрота, промывные воды бронхов, синовиальная жидкость, выпоты и др.), смывов с объектов внешней среды, посевов воздуха и др. Система оценивает антибиотико- и антисептикограммы за последние 3 месяца и выявляет группу наиболее эффективных препаратов из имеющихся в арсенале клиники. Окончательный выбор конкретного препарата для конкретного больного остается прерогативой лечащего врача. Использование системы в условиях наших клиник показало ее эффективность в 93% случаев антибактериальные препараты, выбранные с помощью системы. оказались эффективными по отношению к возбудителю заболевания при бактериологическом исследовании. Интенсивное внедрение систем Internet в нашей стране открывает новые перспективы развития нашей системы. Вовлечение лечебных учреждений в единую глобальную сеть позволит оперативно обмениваться информацией о текущем спектре эффективности антимикробных средств и улучшить качество прогноза. Литература 1. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. - М.: Ньюдиамед-АО, 1997. 2. Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. Seventh edition. Ed. by O'grady F., Lambert H.P., Finch R.G., Greenwood D. Churchill Livingstone, New York, USA, 1997. 3. Schlossberg D. Current therapy of infectious disease. MosbyYear Book Inc., St. Louis< USA, 1996. TO QUESTION ON EFFICIENCY OF ANTIBACTERIAL MEDICINE IN CLINIC P.N. POPOV Hospital №53. 4 Therapeutic branch. Moscow. 109432.Trophimova st., 26 L.V.BYCHKOVA, M.A.EFREMOVCEVA Clinic of hospital therapi. Russia University of Friendship of People. Moscow, 117198, Miclucho-Maclaya st., 8, Medical department. 219 220 G.V.RODOMAN, A.L.KOROTAEV, Clinic of general surgery of treatment department. State Medical University of Russia. Moscow, 117485, Ostrovityanova st., 1. Degree of sensitivity of microflora to antibacterial facilities can greatly differ in different regions and even in different clinical institutions. This depends on intensities of using a given class of antibacterial preparations in these regions and developments of secondary, appear in connection with antibacterial therapie, sensitivity of microorganisms to antibacterial facilities. In work is shown changing efficiency of antimicrobial preparations during 3 last years. Draw a conclusion on need of purpose antibacterial therapy only with provision for antimicrobial spectr concrete sick. In work is offered automatic choice system of antimicrobial facility for the preventive maintenance and initial stage of treatment infectiousinflammatory process, when given antimicrobial spectr are to be not yet received. ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ У СТУДЕНТОВ РОССИЙСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ДРУЖБЫ НАРОДОВ О.В. ТРОИЦКАЯ Институт биомедицинской химии РАМН. Москва. 119832. Ул.Погодина д.10. Н.М. ЮШКОВА Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198. ул.Миклухо-Маклая д.8. Медицинский факультет. В.И. КУЗНЕЦОВ Поликлиника № 25 Москва. 117198. ул.Миклухо-Маклая д.10. В процессе скрининга студентов РУДН на гемоглобинопатии было выявлено и детально обследовано 153 человека с различными аномалиями гемоглобина. Из них: Hв АS 69 человек, Hв S - -талассемия 3, Hв S - талассемия 4, Нв SК 1, Нв SC 3, Нв СС 1, Нв АС 38, Нв АОАраб 1, Нв ЕЕ 4, Нв АЕ 25, Нв АD 1, Нв АJ 1, большая талассемия 1, малая -талассемия 1. Наиболее тяжелое течение заболевания отмечалось у ребенка с Нв S - талассемией и у юноши с большой -талассемией. Течение Нв SC заболевания сильно варьировало. Гетерозиготные носители Нв S, Нв С, Нв Е и др. в большинстве случаев были практически здоровы. Гемоглобинопатии являются широко распространенными наследственными заболеваниями крови. Очень широкое 220 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 221 распространение гемоглобинопатии имеют в странах жаркого климата, особенно в районах малярийного пояса. Многие страны приема РУДН являются районами, где часто встречаются гемоглобинопатии. Выявление и диагностика гемоглобинопатий требует особых методических подходов, включающих: скрининг аномальных гемоглобинов (1), количественное определение фракций гемоглобина (2) и некоторые специальные диагностические пробы (3). Гемоглобинопатии включают заболевания, связанные с наличием аномальных гемоглобинов, и талассемии, обусловленные нарушением синтеза той или иной цепи гемоглобина. К настоящему времени описано более 600 разных аномальных гемоглобинов и несколько различных форм талассемии. Однако наибольшее значение для клиники имеют серповидноклеточные заболевания и -талассемия (4,5). Кафедрой госпитальной терапии РУДН совместно с Институтом биомедицинской химии РАМН и поликлиникой № 25 РУДН в течении ряда лет проводится скрининг аномальных гемоглобинов у студентов РУДН (6). В процессе скрининга выявлено и затем детально обследовано с количественным определением фракций гемоглобина 153 человека с различными аномалиями гемоглобина. Из них: с Нв AS 69 человек, Нв АС 38, Нв АЕ 25, Нв S-талассемия 7, Нв ЕЕ 4, Нв SC 3, по одному человеку с Нв СС, Нв SK, Нв AD, Нв AJ, Нв АО-Arab и 2 человека с -талассемией, из них один человек с малой талассемией и один человек с большой -талассемией. Самым распространенным аномальным гемоглобином является Нв S, структура которого -2 6 ГлуВал. Серповидноклеточные заболевания имеют очень большое клиническое значение. К серповидноклеточным заболеваниям относятся: серповидноклеточная анемия (Нв SS), сочетание Нв S с другими аномальными гемоглобинами (Нв SC, Нв SD и др.) и сочетание Нв S с талассемией (с талассемией и с -талассемией) (4, 5, 7). Гетерозиготные носители Нв S (Нв AS, серповидноклеточная аномалия) обычно не являются больными людьми, однако, в экстремальных ситуациях они могут дать клинические проявления, связанные с наличием Нв S (7, 8). При скрининге аномальных гемоглобинов у студентов РУДН больше всего выявлено гетерозиготных носителей Нв S. Детально обследовано 69 студентов с Нв AS. Большинство носителей Нв S были практически здоровы, многие занимались спортом. Однако у некоторых из них при диспансерном наблюдении были выявлены микросиндромы, напоминающие большие синдромы серповидноклеточной болезни (боли в суставах, боли в сердце, кровохарканье, боли в мышцах, боли в животе, 221 222 гематурия, изогипостенурия). Анемии у большинства лиц с Нв AS не было, исключение составляли женщины во время беременности и дети во время ОРЗ. Лабораторные данные для лиц с Нв AS представлены в Таблице, № 1. Приводим наблюдения нескольких больных с Нв AS с выраженными клиническими проявлениями. Девочка А.Ж., 6 месяцев, родители из Камеруна, госпитализирована в связи с ОРЗ, выявлена анемия и гепатомегалия. Лабораторные данные представлены в табл. 1, под №2. Обследованы родители девочки, Нв AS обнаружен у отца, у матери аномальных гемоглобинов не найдено. Анемия при различных заболеваниях наблюдалась у трех девочек с Нв AS, 1,5 месяцев, 2 лет и 5,5 лет из русско-африканской семьи (отец из Конго), гемоглобин снижался до 70 г/л, 94 г/л и 98 г/л соответственно. Анемия во время беременности была у студентки Л.О., 26 лет из Нигерии, с Нв AS, лабораторные данные на момент обследования представлены в табл. 1 № 3. Студент Ж.Д., 32 лет из Мали, с Нв AS, анемией не страдал (табл. 1 №4). Находился на лечении по поводу туберкулеза позвоночника с паравертебральными абсцессами и туберкулеза легких. После антибактериальной терапии была сделана экономная резекция седьмого и восьмого грудных позвонков, после чего больной пользовался съемным корсетом. Во время ОРЗ с высокой температурой и после приема лекарств (аспирин, сульфадиметоксин, изониазид) и употребления большого количества кислого питья развился острый гемолитический криз с выделением темной мочи, Нв 107 г/л, билирубин 33,8 мкмоль/л, непрямой 13,9 мкмоль/л, в моче белок 16,5 г/л, много кровяного пигмента, эритроциты. Через 4 дня симптомы гемолитического криза прошли. Сочетание Нв S с -талассемией клинически напоминает серповидную анемию (Нв SS), но протекает обычно легче, чем серповидноклеточная анемия. В некоторых случаях заболевание бывает очень легким, что, повидимому, зависит от типа -талассемии. При Нв S - -талассемии значительно повышается количественное содержание фракции Нв S по сравнению с обычными гетерозиготными носителями (5,9). При сочетании Нв S с -талассемией количественное содержание Нв S несколько снижается в зависимости от типа -талассемии. Наличие -талассемии обычно осложняет серповидноклеточную аномалию (4). Очень тяжелые клинические проявления наблюдались у ребенка М.У. с Нв S - -талассемией, мальчика 1 года 1 месяца, родители из Йемена. Ребенок был госпитализирован в тяжелом состоянии после ОРЗ, у него остеомиелит левой кисти, осложненный флегмоной, астмоидный бронхит, инфарктная пневмония с явлениями сердечно-легочной недостаточности, анемия, гепатоспленомегалия, 222 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 223 гемолитический криз (табл. 1 №5). Ребенок нуждался в гемотрансфузиях, ему проводилась интенсивная антибактериальная и ощелачивающая терапия. У женщины с Нв S - -талассемией, больная Х., палестинка из Ливана, 22 лет, наблюдалась хроническая гемолитическая анемия, периодически появлялись гемолитические кризы, отмечалось увеличение печени и очень сильное увеличение селезенки. После гемотрансфузий и приема фолиевой кислоты состояние улучшилось. Выраженные клинические проявления были у взрослого мужчины, студента А.К., 25 лет, из Того, был госпитализирован с тяжелым болевым кризом, сильные боли и ограничение движения в суставах ног. В анамнезе боли в костях и суставах после физической нагрузки и в холодное время года, боли в сердце, боли в животе. Анемии не было, печень и селезенка не пальпировались. Лабораторные - табл.1 № 7. После проведенной терапии (аналгетики, вливания глюкозы и бикарбоната натрия, фолиевая кислота) больной приступил к учебе. Таким образом, трое больных с Нв S - -талассемией заметно различались по клиническим признакам. У мужчины африканца заболевание характеризовалось болевыми кризами тромботического характера. У больных средиземноморского происхождения была анемия с гемолитическими кризами (а у ребенка и с тромботическими кризами), повидимому, эти различия определялись типом талассемии (4,9). У всех трех больных осмотическая резистентность была повышена. Наблюдались 4 человека с Нв S -талассемией: 2 ребенка, 1 мужчина и 1 женщина. Диагноз ставился на основании количественного определения фракций гемоглобина. Ребенок Э.Н., мальчик 1 года, родители из Камеруна, с 6 месяцев находился в различных стационарах Москвы. У ребенка анемия, увеличены печень и селезенка, изменения костей черепа, после ОРЗ судорожный припадок. Лабораторные данные - табл. 1, № 8. У матери был обнаружен Нв AS, у отца аномальных гемоглобинов не обнаружено, в мазках крови мишеневидные эритроциты. Ребенок получал гемотрансфузии. Второй ребенок, Б.А., мальчик 1 года 4 месяцев, в 3 месяца была обнаружена открытая прогрессирующая гидроцефалия (преимущественно правосторонняя). Ребенку сделана операция - вентрикулоперитонеостомия справа. После операции была анемия с увеличением печени (лабораторные данные - в табл. 1, № 10). У женщины, студентки К.А., 22 лет из Гайаны, были боли в области позвоночника и тазобедренного сустава. Анемия была при гриппе и во время беременности (табл. 1, № 11). Таким образом, всего наблюдалось 7 случаев Нв S - талассемии: 3 случая Нв S - -талассемии и 4 случая Нв S - 223 224 -талассемии. Диагноз ставился на основании количественного определения фракций гемоглобина и обследования родителей, по возможности. Нв SC заболевание, двойное гетерозиготное состояние по Нв S и Нв С, «африканский ревматизм», чаще всего встречается в Западной Африке, а также американцев африканского происхождения в Северной Америки и в Латинской Америке. Клиническая тяжесть заболевания варьирует в очень широких пределах. Заболевание напоминает серповидноклеточную анемию, но протекает значительно легче. Основными клиническими проявлениями являются: анемия, боли в костях и суставах и боли в животе (4, 10, 11, 12). Нв SC заболевание было обнаружено у 3 человек: одного ребенка и двух мужчин. У ребенка П.Р., мальчика 8 месяцев, родители из Сьерра-Леоне, была мелкоочаговая пневмония с дыхательной недостаточностью и острый отит. При госпитализации была выявлена анемия с гепатомегалией, рахит (лабораторные данные - в табл. 1, № 12). У ребенка были Нв S и Нв С, Нв А отсутствовал. При обследовании родителей у отца был обнаружен Нв AS, а у матери Нв АС, у матери была легкая анемия. Второй больной с Нв SC, студент М.С., 21 года, из Того, с 5 лет страдал болями в суставах. В Москве больной был госпитализирован в инфекционную больницу в связи с анкилостомидозом, трихофалезом и холодным носительством P.falciparum, после лечения нафтомоном и дитиазином и после переохлаждения появились сильные боли в костях и суставах, применялись анальгезирующие средства. Больной слабого физического развития, увеличена селезенка, анемии нет (табл. 1, № 13). Третий больной с Нв SC, студент А.М.Э., 24 лет, из Бенина, анемией не страдал, однако жаловался на боли в суставах (табл. 1, № 14). У всех больных с Нв SC осмотическая резистентность эритроцитов была повышена. Наблюдался еще один больной с носительством двух различных аномальных гемоглобинов, Нв S и «быстрого» Нв, соответствующего по электрофоретической подвижности Нв К, Нв А отсутствовал. Студент А.Д., 30 лет, из Камеруна, слабого физического развития, жаловался на боли в животе и боли в суставах, наблюдались явления дактилита, легкая анемия с гепатомегалией, изогипостенурия. Лабораторные данные представлены в таблице 15. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена. Нв С, структура которого 6 ГлуВал, очень широко распространен в Западной Африке, встречается в Северной Африке, у негров Северной Америки и в Латинской Америке. Гомозиготная гемоглобинопатия С (Нв 224 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 225 СС) характеризуется легкой гемолитической анемией, иногда со спленомегалией, болями в суставах и в животе, мишеневидными эритроцитами в мазках крови и повышением осмотической резистентности эритроцитов (4, 5). При скрининге аномальных гемоглобинов был выявлен один человек с Нв СС. Студент Х.М., 24 лет, из Бенина, был практически здоров, занимался спортом (баскетбол, гимнастика), однако жаловался на боли в тазобедренном и коленном суставах без повышения температуры, изменений в суставах не наблюдалось, страдал хроническим гастритом, печень и селезенка не увеличены, анемии не было. Выявлены гематологические отклонения: анизопойкилоцитоз и мишеневидные эритроциты в мазках крови, повышение осмотической резистентности эритроцитов. При электрофорезе гемоглобина основную массу составлял Нв С, Нв А отсутствовал, Нв А-2 определить не представлялось возможным, так как подвижность Нв А-2 совпадает с подвижностью Нв С. Лабораторные данные для студента Х.М. представлены в Таблице, № 16. Гетерозиготные носители Нв С (Нв АС) обычно не имеют выраженных клинических проявлений. Наблюдалось и было детально обследовано 39 носителей Нв С. Многие носители Нв С страдали болями в суставах в холодное время года, анемии обычно не было, однако, имелись выраженные гематологические отклонения (анизопойкилоцитоз и мишеневидные эритроциты в мазках крови, повышение осмотической резистентности эритроцитов). Лабораторные данные для лиц с Нв АС представлены в Таблице, № 17. У ребенка с Нв АС, О.Т., мальчик 1 года, родители из Нигерии, после повторных ОРВИ была выявлена анемия с гепатомегалией, в мазках крови анизопойкилоцитоз и мишеневидные эритроциты, осмотическая резистентность эритроцитов повышена (табл. 1, № 18). Обследованы родители ребенка. У отца обнаружен Нв АС, у матери аномальных гемоглобинов не обнаружено. При скрининге аномальных гемоглобинов у одного студента, Р.Т., 25 лет, из Ливана, был обнаружен аномальный гемоглобин, электрофоретическая подвижность которого при щелочных значениях рН соответствовала подвижности Нв С. Однако при электрофорезе в агаровом геле при рН 6,1 аномальный гемоглобин вел себя не как Нв С. Подвижность при электрофорезе при кислых значениях рН и арабское происхождение студента Р.Т. заставляет предполагать, что аномальный гемоглобин является Нв ОАраб, -2 -2 121ГлуЛиз, а студент Р.Т. является гетерозиготным носителем этого аномального гемоглобина. Анемии у студента Р.Т. не было, были эндокринные 225 226 нарушения (узловой зоб), а в остальном он был практически здоров (табл. 1, № 19). Второе место по распространенности в мире после Нв S занимает Нв Е, -2 -2 26 ГлуЛиз. Однако Нв Е распространен преимущественно в Восточном полушарии, где Нв S практически не встречается. Эпицентром распространения Нв Е является Юго-Восточная Азия. Гомозиготная гемоглобинопатия Е (Нв ЕЕ) характеризуется легкой анемией, иногда анемии может и не быть, болями в суставах, легкой утомляемостью и изменениями в морфологии крови: микроцитоз, гипохромия, мишеневидные эритроциты, повышение осмотической резистентности эритроцитов (4, 5, 13, 14). Наблюдались 4 случая гомозиготной гемоглобинопатии Е (Нв ЕЕ), 2 мужчины и две женщины. Студент В.Л., 25 лет, из Лаоса, слабого физического развития, страдал головными болями и болями в суставах после физической нагрузки, печень и селезенка не пальпировались, небольшие изменения в функции сердца, в мазках крови мишеневидные эритроциты. При электрофорезе гемоглобина основную массу составлял Нв Е, Нв А отсутствовал (табл. 1, № 20). Второй студент с Нв ЕЕ, Г.Ч.Г., 20 лет, из Индии (штат Ассам), страдал болями в суставах, в мазках крови мишеневидные эритроциты, осмотическая резистентность эритроцитов повышена (табл. 1, № 21), имеется небольшое повышение фетального гемоглобина. У двух женщин с Нв ЕЕ из Кампучии, студентки Л.С., 23 лет, и студентки С.С., 23 лет, была анемия, в мазках крови анизопойкилоцитоз и мишеневидные эритроциты, осмотическая резистентность эритроцитов повышена. Лабораторные данные представлены в табл. 1, 22 и 23 соответственно. Гетерозиготное носительство Нв Е (Нв АЕ) обычно никаких клинических проявлений не дает, имеются только гематологические отклонения: мишеневидные эритроциты в мазках крови, повышение осмотической резистентности эритроцитов, анемии обычно не бывает (4, 5, 15). Наблюдалось 25 гетерозиготных носителей Нв Е преимущественно из стран Юго-Восточной Азии. У многих лиц с Нв АЕ отмечались боли в суставах, анемии в большинстве случаев не было, исключение составила женщина после инфекционного заболевания и ребенок. Лабораторные данные для носителей Нв Е представлены в табл. 24. У ребенка А.И. с Нв АЕ, мальчика 10 месяцев, родители из Бангладеш, после ОРВИ развилась анемия. Лабораторные данные представлены в табл. 25. Обследованы родители ребенка, Нв АЕ был обнаружен у отца, матери и брата матери ребенка А.И. Нв D включает целую группу аномальных гемоглобинов, соответствующих по электрофоретической подвижности 226 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 227 при щелочных значениях рН Нв S, но не дающих положительной пробы на серповидность эритроцитов. Нв D распространен среди различных рас и встречается в разных районах, включая Закавказье, Среднюю Азию и Россию. Наиболее широкое распространение имеет Нв D-Пенджаб, -2 -2 121ГлуГлн. Однако в Африке встречаются и другие гемоглобины D кроме этого (4, 5). Наблюдалась студентка Т.А., 31 года, из Мали, с гетерозиготным носительством Нв D (Нв АD). Она была практически здорова, анемии не было, жаловалась на боли в суставах. Лабораторные данные представлены в табл. 1, 26. Наблюдался студент Х.Б., 30 лет, из Колумбии, с гетерозиготным носительством «быстрого» аномального гемоглобина соответствующего по электрофоретической подвижности Нв J (Нв АJ). Студент Х.Б. был практически здоров (табл. 1, 27). Химическая структура двух последних аномальных гемоглобинов, Нв D и Нв J, требует уточнения. Талассемии - заболевания, обусловленные нарушением синтеза отдельных цепей гемоглобина (-талассемия, талассемия, -талассемия и др.). Талассемии широко распространены в мире. Очень широкое распространение и большое клиническое значение имеет -талассемия, встречающаяся в малярийных районах всего мира. Большая (гомозиготная) -талассемия является очень тяжелым заболеванием, болеют в основном дети, клиническая картина очень характерная: тяжелая анемия с гепатоспленомегалией, желтуха, изменения в костях скелета и черепа, при исследовании гемоглобина выявляется значительное повышение Нв F. Малая (гетерозиготная) талассемия характеризуется значительно более легким течением и труднее диагносцируется. Для малой талассемии характерно небольшое увеличение малых фракций гемоглобина, Нв А-2 и/или Нв F (16, 17). Наблюдался случай большой талассемии после спленэктомии. Больной Х.Ш., мужчина 20 лет, из Сирии, был госпитализирован в связи с жалобами на сильные боли в костях и суставах и резкую слабость. На родине была диагносцирована талассемия, и в возрасте 4 лет была сделана спленэктомия. Больной получал гемотрансфузии и терапию десфералом. Состояние больного тяжелое, самостоятельно передвигаться не может, отставание в развитии, «башенный» череп, серый цвет лица, резко увеличена печень, систолический шум в сердце. В мазках крови выраженный анизопойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, эритробласты, много разрушенных голоядерных клеток (табл. 1, № 28). Из таблицы видно, что содержание железа и билирубина в сыворотке значительно превышает норму. У больного очень высокое содержание в сыворотке мочевой кислоты 780,5 мкмоль/л. Значительное 227 228 повышение фетального гемоглобина свидетельствует о наличии у больного большой (гомозиготной) + талассемиии. У больного имеется постспленэктомический синдром, протекающий с эритробластической анемией, гепатомегалией, гемохроматозом и переломами в костях. Однако, следует отметить, что без удаления селезенки больной вряд ли дожил бы до 20 лет, так как больные с большой -талассемией очень редко доживают до взрослого состояния. Больной получал гемотрансфузии, десферал, фолиевую кислоту, бонифос и др., Нв поднялся до 93 г/л. Таблица 1 Лабораторные данные лиц с аномальными гемоглобинами 228 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 229 Электрофоретическая подвижность Нв С, Нв Е и Нв О-Араб при щелочных значениях рН совпадает с подвижностью Нв А-2, поэтому при наличии этих аномальных гемоглобинов Нв А-2 не определялся. Малая (гетерозиготная) -талассемия была диагностирована у студента Н.Д.Н., мужчина 24 лет, из Сирии. У больного слабость, бледность кожных покровов, боли в животе, фурункулез. Анемии нет, однако имеется повышение содержания железа и билирубина в сыворотке. Повышение содержания малых фракций гемоглобина, Нв А2 и Нв F свидетельствует о наличии у больного малой (гетерозиготной) -талассемии. Таким образом, в процессе обследования студентов РУДН на гемоглобинопатии был выявлен широкий спектр различных аномалий гемоглобина, многие из которых имеют большое значение для клиники. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Троицкая О.В., Краснова С.Н. //Лабор. дело. 1989. N 11. С. 42-49 Орехович В.Н. Современные методы в биохимии. - М.: 1977. Покровский А.А. Биохимические методы исследования в клинике. - М., 1969. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобинопатии. - М.: Изд-во РУДН, 1996. Алексеев Г.А., Токарев Ю.Н. Гемоглобинопатии. - М., 1969. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В., Кононяченко В.А., Орехович В.Н. // Гематол. и трансфузиол. - 1988. - N 9. - С. 7-13. Кононяченко В.А., Юшкова Н.М. Серповидно-клеточная анемия. - М.: изд. УДН, 1968. Кононяченко В.А., Орехович В.Н., Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Юдина Л.И., Михайлова Л.Н. // Пробл. гемат. - 1977. N 4. - С. 24-29. Кононяченко В.А., Орехович В.Н., Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В., Саши Канта // Гематол. и трансфузиол. - 1986. - N 11. - С.18-21. Ballas S.K., Lewis C.N., Noone A.M., Krasnow S.H., Burka E.B.// Amer.J.Hematol. - 1982. - 3. - N 1. - P. 37-51. Кононяченко В.А., Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Юдина Л.И.//Пробл. гематол. - 1979. - N 11. - С. 20-24. Moll S., Orriger E.P.// Amer.J.Hematol. - 1997. - 54. - P.313. Flatz G.//Human Genetic. 1967. 3. P. 189-234. Wong S.C., Ali M.A.M.//Amer.J.Hematol. - 1982. - 13. - N 1. - P. 15-21. 229 230 Кононяченко В.А., Орехович В.Н., Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В., Фофанова Л.Ю. //Пробл. гематол. 1982. - N 5. - С. 34-41. 16. Троицкая О.В., Золотницкая Р.П. //Лабор. Дело. - 1989. - N 11. - С. 42-49. 17. Weatherall D.J. The thalassemias//Methods in Hematology. 1983. 6. 15. HEMOGLOBINOPATHY AMONG THE STUDENTS OF RUSSIAN UNIVERSITY OF PEOPLES FRIENDSHIP O.V. TROITSKAYA Institute of Biomedical Chemistry. Moscow. 119832. Pogodina st 10 N.M. YUSHKOVA Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty V.I. KUZNETCOV Municipal Out-Patient Hospital N 25. Moscow. 117198. MMaklaya st 6 153 cases of diverse anomalies of hemoglobin were detected and examined during the screening on the students of RUPF. There were 69 cases of Hb AS, 3 cases of Hb S--thalassemia, 4 cases of Hb S--thalassemia, one case of Hb SK, 3 cases Hb SC, one case of Hb CC, 38 cases of Hb AC, one case of Hb AOArab, 4 cases of Hb EE, 25 cases of Hb AE, one case of Hb AD, one case of Hb AJ, one case of -thalassemia major, and one case of -thalassemia minor. The most severe diseases were described in the case of child with Hb S--thalassemia and young man with -thalassemia major. Clinical manifistation of Hb SC disease was variable. The heterozygote carriers of Hb S, Hb C, Hb E, and others were practicaly healthy. ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АПФ НА РИТМ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Ю.Г. КАЛАШНИКОВ, И.Г. БАЙРАК, А.Н. ГОРОБЦОВА, М.А. ВАЙНБЕРГ Больница № 53. 3 Кардиологическое отделение. Москва. 109432. ул. Трофимова д. 26. 230 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 231 В настоящее время ингибиторы АПФ широко используются в клинической практике у больных с застойной сердечной недостаточностью. У 21 пациента изучался аритмогенный эффект ингибиторов АПФ с помощью холтеровского мониторирования в течение 24 часов дважды: в начале лечения и через трехнедельный промежуток времени после начала терапии. При оценке результатов получены данные, говорящие об отсутствии аритмогенного эффекта у ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ применяются в клинической практике два десятилетия. За прошедшие годы спектр клинического применения ингибиторов АПФ стал гораздо шире, чем считали раньше. В частности за очень короткое время ингибиторы АПФ вошли в арсенал наиболее эффективных препаратов при лечении застойной сердечной недостаточности наряду с диуретиками и сердечными гликозидами. В мире неоднократно проводились многоцентровые исследования о влиянии ингибиторов АПФ на смертность больных с сердечной недостаточностью (1, 2). Общий вывод всех этих исследований известен: ингибиторы АПФ эффективны и статистически достоверно уменьшают смертность этой категории пациентов. Уменьшение смертности вследствие длительного применения ингибиторов АПФ связано с предупреждением прогрессирования дилятации левого желудочка и систолической дисфункции у больных с сердечной недостаточностью. В рамках SOLVD (3) проводилось несколько исследований, целью которых было дополнительное изучение эффектов эналаприла. У больных со среднетяжелой сердечной недостаточностью осуществляли повторную радионуклидную вентрикулографию или катетеризацию сердца до и после лечения эналаприлом. Через год выявили достоверные различия конечных диастолического и систолического объемов и фракции выброса левого желудочка у больных, получавших эналаприл и плацебо. Объем левого желудочка при лечении плацебо увеличился, а при приеме эналаприла достоверно снизился. Кроме того, в этом же исследовании отмечено, что терапия ингибиторами АПФ значительно снижала риск развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и сердечной смертности у больных с низкой фракцией выброса. Высказано предположение, что благоприятное влияние на риск ишемических осложнений может быть обусловлено снижением АД, расширением коронарных артерий, антипролиферативным эффектом на гладкие мышцы сосудов, предупреждением прогрессирования атеросклероза и гипертрофии миокарда, а также улучшением фуннкции эндотелия. Отмечено умеренное улучшение показателей качества жизни у больных с сердечной недостаточностью, что оправдывает 231 232 длительное применение ингибиторов АПФ с целью предупреждения сердкчной недостаточности. У больных с сердечной недостаточностью выше частота серьезных аритмий и внезапной сердечной смерти. В практике работы кардиологического отделения преобладают пациенты с застойной сердечной недостаточностью, получающие ингибиторы АПФ. Для изучения, возможного аритмогенного эффекта ингибиторов АПФ и было проведено наше исследование. В нашем исследовании участвовали пациенты с застойной сердечной недостаточностью второй Б и третьей стадии, в анамнезе перенесшие крупноочаговый инфаркт миокарда, подтвержденный электрокардиографически. Кроме того, с помощью эхокардиографии у этой группы больных зарегистрированы зоны гипокинезии, снижение фракции выброса и дилятация полости левого желудочка. Обследован 21 пациент (7 женщин и 14 мужчин), средний возраст составил 63,5 года. Исследуемые ранее не принимали ингибиторы АПФ. Доза составила 5-10 мг эналаприла в сутки, распределялась на один или два приема. Всем проводилось холтеровское мониторирование в течении 24 часов дважды: в начале лечения и через три недели от начала приема ингибиторов АПФ . Из обследованных 11 человек в начале лечения имели единичную суправентрикулярную экстрасистолию, а 10 пациентов суправентрикулярную и единичную желудочковую экстрасистолию. В обеих группах количество экстрасистол не превышало 50-70 за сутки. При контрольном холтеровском мониторировании через три недели от начала терапии количество нарушений ритма не увеличилось. Таким образом, ингибиторы АПФ, улучшая выживаемость, замедляя прогрессирование нарушения кровообращения, снижая риск развития инфаркта миокарда, сердечную смертностьь, несколько улучшая качество жизни, не обладают аритмогенным эффектом при приеме пациентами с застойной сердечной недостаточностью. Литература 1. Konstram M., Rousseau M. et al. Effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril on the long-term progressing of left ventricular dysfunction in patients with heart failure.Circulation,1992. 86. Р.431-438. 2. Pouleur H., Rousseau M., van Eyll C. et al. Effects of longterm enalapril therapy on left ventricular diastolic prop[erties in patients with depressed ejection fraction. Circulation. 1993. 88. Р. 481-491. 232 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 233 3. The SOLVD investigators. N.Engl.J.Med., 1991. 325, Р. 293-302. THE INFLUENCE OF ACE INHIBITORS ON THE CARDIAC RAYTHM IN PATIENTS WITH HEART FAILURE . Yu.G.KALASHNIKOV, I.G.BAIRAK, A.N.GOROBTSOVA, M.A.VAINBERG Hospital № 53,3rd Cardiology Department,ul.Trofimova 26,109432 Moscow. At the present time,ACE inhibitors are widely used in treatment of patients with congestive heart failure.The arritmogenic effect of ACE inhibitors was studied in 21 patients with the help of Holter’s monitoring.These patients were monitored twise for a 24-hours firstly at the begining of treatment and again after a three-week interval.The rezults of our study reveald that ACE inhibitors have no arritmogenic effect. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕНЕЗА Н.Д. КИСЛЫЙ, М.Л. АВШАРОВ, М. МУЛЛА УСМАН Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198. ул.Миклухо-Маклая д.8. Медицинский факультет. П.Н. ПОПОВ Больница № 53. 4 терапевтическое отделение. Москва. 109432. ул.Трофимова д.26. Обследовано 124 больных циррозом печени алкогольного генеза с печеночной энцефалопатией, средний возраст 52,7+1,0, мужчин 72, женщин 52, умерло 58 больных. Причиной развития печеночной энцефалопатии у 58 больных явилось кровотечение, у 20 - острая пневмония, у 6 - обострение хронического пиелонефрита, у 19 - запоры, у 9 - поносы, применение мочегонных препаратов отмечено у 87 больных, седативных - у 10 больных. Парацентез проводился 29 больным, у 56 больных отмечено повышение мочевины, у 30 - снижение калия. Цирроз печени алкогольного генеза довольно частое заболевание в условиях терапевтических и гастроэнтерологических отделений. Проблемой данного 233 234 заболевания является то, что на стадии компенсации нечего лечить, а на стадии декомпенсации часто уже поздно лечить основное заболевание, а можно лечить только проявления данного заболевания или пытаться предотвратить их возникновение. Причин летального исхода у больных циррозами печени несколько, однако практически у всех больных в большей или меньшей степени имеются признаки печеночной энцефалопатии. Возникновение печеночной энцефалопатии - неизбежность, однако на время ее появления, течение и исход можно оказать влияние. Механизмов возникновения печеночной энцефалопатии несколько: шунтирование крови из портальной системы в полые вены в обход печени, функциональная несостоятельность печеночных клеток по дезинтоксикации, повышенное (по сравнению с возможностями печени) образование токсинов в организме. Помимо этих основных причин в возникновении печеночной энцефалопатии играют роль и такие факторы, как прием препаратов, воздействующих на состояние центральной нервной системы, препаратов, влияющих на кислотно-щелочное равновесие организма, вызывающих изменения водноэлектролитного баланса и баланса микроэлементов, воспалительные заболевания. Единого мнения о механизме развития печеночной энцефалопатии нет. Исходя из возможных причин возникновения или утяжеления печеночной энцефалопатии, можно попытаться объяснить механизм развития энцефалопатии. Среди механизмов возникновения или утяжеления печеночной энцефалопатии при кровотечении в желудочнокишечный тракт называется образование в толстом кишечнике аммиака из аутологичной крови под воздействием бактериальной флоры, а по сообщениям некоторых авторов образование аммиака из крови возможно и без участия бактериальной флоры толстого кишечника. Вторым возможным механизмом является гипоксия печеночной паренхимы вследствие анемии, ведущая к нарушению дезинтоксикационной фукции печени и как результат - к печеночной энцефалопатии. Нельзя также исключить и снижение портального давления, вследствие чего уменьшается кровоток через печень с сохранением или менее выраженным его снижением по коллатералям. При таких воспалительных заболеваниях, как острая пневмония, обострение хронического пиелонефрита, спонтанный бактериальный перитонит, возможным механизмом развития энцефалопатии является токсическое действие продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, как на центральную нервную систему, так и на гепатоциты. Помимо этого некоторые бактерии могут продуцировать уреазу, фермент, ведущий к образованию аммиака из 234 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 235 мочевины и в результате этого - к повышению его концентрации в крови. Воздействием на ЦНС объясняется развитие энцефалопатии на фоне приема больших доз транквилизаторов и седативных препаратов. Гипокалиемия ведет к избирательному повышению внутриклеточного содержания аммиака, а это, в свою очередь, к развитию печеночной энцефалопатии. Развитие гипокалиемии у больных с циррозом печени алкогольного генеза многофакторное: применение салуретиков, частое наличие рвоты и поносов, вторичный гиперальдостеронизм. Мы предприняли попытку выяснить возможные причины возникновения энцефалопатии у больных циррозом печени алкогольного генеза. С этой целью обследовали 124 больных с циррозом печени алкогольного генеза, печеночной энцефалопатией, средний возраст 52,7+1,0 лет, среди них было 52 женщины и 72 мужчины. Умерло 58 больных, среди них было 26 женщин и 32 мужчины, средний возраст умерших - 53,7 + 1,4. Кровотечение, как возможная причина развития печеночной энцефалопатии, выявлено у 58 больных, при этом кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода было у 33 больных, кровотечение из эрозий слизистой желудочно-кишечного тракта - у 10 больных, носовые кровотечения - у 11 больных, геморроидальные кровотечения - у 7 больных. У 3 больных кровотечение выявлено из двух источников. Кровотечение как причина энцефалопатии, приведшая к летальному исходу, выявлена у 34 больных. Источником кровотечения у 21 больного были варикозно-расширенные вены пищевода, эрозии слизистой желудочно-кишечного тракта - у 7 больных, носовые кровотечения - у 5 больных и у 4 больных геморроидальные вены. Все больные, у которых кровотечение было из двух источников, умерли. Острая пневмония, как возможная причина развития печеночной энцефалопатии, выявлена у 20 больных, 14 их них умерли. Сочетание кровотечения и острой пневмонии было у 7 больных, при этом 4 из них умерли. Хронический пиелонефрит в стадии обострения выявлен у 6 больных, из которых 4 умерло. Сочетание хронического пиелонефрита и кровотечения не встречалось, однако в двух случаех было сочетание острой певмонии и хронического пиелонефрита в стадии обострения, оба больные умерли. Среди факторов, которые могут спровоцировать развитие печеночной энцефалопатии у больных с циррозом печени или обострить ее течение, называются запоры, поносы, диуретическая терапия, применение седативных препаратов, изменение электролитного баланса. Среди обследованных больных у 19 были запоры, у 9 - поносы, мочегонные препараты получали 87 больных, седативные - 235 236 10, у 30 больных выявлено снижение содержания сывороточного калия, у 56 больных было повышение мочевины, сопровождавшееся повышением креатинина сыворотки у 43 больных. Парацентез выполнялся 29 больным. При этом у 19 из них объем эвакуируемой жидкости превышал 6 л за одну процедуру. 13 больным парацентез выполнялся повторно. В 8 случаях среди возможных причин развития энцефалопатии выявлено сочетание парацентеза и кровотечения, в 2 случаях сочетание парацентеза и острой пневмонии, в 5 случаях гипокалиемии, в 2 случаях - поносы, в 3 - запоры, у 18 больных парацентез выполнялся на фоне проведения диуретической терапии петлевыми диуретиками. В одном случае парацентез был единственой причиной среди возможных, которая могла привести к развитию печеночной энцефалопатии. При проведении парацентеза у данного больного было эвакуировано 12 л асцитической жидкости. Среди умерших парацентез проводился 11 больным. CAUSES OF ENCEPHALOPATHY IN PATIENTS WITH ALCOHOLIC LIVER CIRRHOSIS N.D. KISLIY, M.L. AVSCHAROV, M. MULLA OSMAN Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty P.N. POPOV Municipal Hospital N 53. Moscow. 109432. Trofimova st 26 . 124 patients (72 men and 52 women) with alcoholic liver cirrhosis and encephalopathy were studied for causes of encephalopathy. Their mean age was 52,7 + 1,0 years. Bleading, as a cause of encephalopathy, was in 58 patients, acute pneumonia in 20, active chronic pyelonephritis in 6, constipations in 19, diarrhea in 9, treatment with diuretics in 87 and in 10 patients with sedatives. Paracentesis was done in 29 patients, potassium decreasing was in 30, serum urea increasing in 56 patients. ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, СТРАДАЮШИХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА З.А. ИВАНОВА, ХАРИ ЛАЛ НАКАРМИ Курс туберкулеза РУДН. Москва. 117198. ул. МиклухоМаклая д. 8. Медицинский факультет. 236 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 237 А.И.ПАВЛОВИЧ Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198. ул.Миклухо-Маклая д.8. Медицинский факультет. Обследовано 100 мужчин от 40 лет и старше. У 62 из них выявлены туберкулез и у 38 - туберкулез легких в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). Из 38 указанных больных у 17 выявлена стенокардия напряжения II - III функционального класса , 5 больных перенесли инфаркт миокарда. У остальных - диффузный кардиосклероз, подтвержденный данными ЭКГ. Результаты проведенных наблюдений позволили утверждать, что схемы химиотерапии туберкулеза у таких больных должны быть щадящими, так как стрептомицин и изониозид могут вызывать боли в области сердца и коронарную недостаточность. Антибактериальные препараты при лечении туберкулеза, особенно изониазид и стрептомицин, могут оказывать неблагоприятное действие на сердечно-сосудистую систему, По данным различных авторов, это встречается от 6,9 до 23% у больных туберкулезом легких (А.Е. Рабухин, Б.П. Ященко, А.Г. Хоменко). Так, при введении стрептомицина наблюдается урежение темпа сердечной деятельности , замедление атриовентрикулярной проводимости, увеличение зубца T (Н.Ф. Кислый и др.). И.Т.Пятночка, изучая состояние сердечно- сосудистой системы у больных туберкулезом легких в процессе антибактериальной терапии, наблюдал электрокардиографические сдвиги, свидетельствующие об изменении в миокарде вследствие интоксикации, и нарушение метаболизма в сердечной мышце. В.А.Кошечкин, изучая больных с сочетанной патологией ишемической болезни сердца и туберкулеза, наблюдал, что у большинства больных туберкулезом мужчин старше 50 лет отмечается учащение приступов стенокардии при применении туберкулостатиков.У части из наблюдаемых автором больных антибактериальное лечение спровоцировало повторный инфаркт миокарда. Поэтому больные, состоящие на учете по III группе (с неактивным туберкулезным процессом), предпочитали не принимать предписанные препараты из-за опасности возникновения приступов стенокардии. Эти больные наблюдались по III группе диспансерного учета, и врачи не настаивали на приеме изониазида. З.А.Иванова, наблюдавшая 50 больных инфарктом миокарда и активным туберкулезом, отметила, что у большинства больных инфаркт миокарда развился на фоне лечения стрептомицином и изониазидом. Таким образом, противотуберкулезные препараты могут усугубить имеющуюся патологию сердечно-сосудистой системы, в 237 238 частности клиническое течение ишемической болезни сердца. Учитывая неблагоприятное действие туберкулостатиков, мы проанализировали результаты химиотерапии у больных туберкулезом легких мужчин 40 лет и старше с ишемической болезнью сердца. Из 38 больных с сочетанной патологией, наблюдаемых нами, 10 человек отказались принимать препараты, мотивируя это появлением приступов стенокардии. Эти 10 больных туберкулезом наблюдались с неактивными формами туберкулеза легких, и мы согласились с их отказом от приема туберкулостатиков, поскольку это расценивалось у них как противорецедивная терапия. Определялись: инфильтративный туберкулез легких- у 10 больных; очаговый туберкулез легких - у 5; диссеминированный туберкулез легких - у 3; туберкулома легкого - у 2, фиброзно-кавернозный туберкулез легких - у 2, цирротический туберкулез легких и силикотуберкулез - по 3 наблюдения каждой формы. У половины больных процесс был деструктивный, т.е. в фазе распада с наличием каверны в легком и выделением микобактерий туберкулеза с макротой. На основании опроса, у 13 больных клинические проявления ишемической болезнью сердца были подтверждены электрокардиографическими данными. В 3 случаях ишемическая болезнь сердца была выявлена только электрокардиографическим обследованием. Как показали многочисленные исследования, у больных атеросклерозом коронарных артерий наряду с приступами ишемии миокарда, сопровождающимися клиническими симптомами стенокардии, имеются и безболевые эпизоды миокардиальной ишемии, получившей название «немой» ишемии ( Cohn , 1977; Dean field et al., 1983). Все обследованные нами больные были разделены на 2 группы: 1-я - больные с впервые выявленными процессами, ранее никогда не лечившиеся по поводу туберкулеза (12 человек), 2-я: больные с хроническими формами туберкулеза, принимавшие ранее туберкулостатики (6 человек). Длительность заболевания туберкулезом составила от 1 года до 10 лет и более. Лечение туберкулостатиками в группе больных с впервые выявленными формами туберкулеза легких проводилась в зависимости от характера туберкулезного процесса и наличия или отсутствия лекарственной устойчивости МБТ к антибактериальным препаратам. При лечении больных с хроническими формами туберкулеза учитывались не только эти факторы, но и переносимость препаратов и их количество. Химиотерапия в 1-й группе осуществлялась назначением трех антибактериальных препаратов (по стандартной схеме): 238 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 239 изониазида, рифампицина, стрептомицина. Продолжительность приема стрептомицина варьировала от 15 дней до 3 месяцев. При появлении жалоб на боли в области сердца или повышения артериального давления мы отменяли стрептомицин и заменяли его на этамбутол. Таких больных было 5 чел. Продолжительность приема рифампицина - от 2 до 6 месяцев, побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы при лечении рифампицином не наблюдали. Изониазид в 1-й группе больных назначали всем пациентам. В 2 наблюдениях пришлось от него отказались из-за возникновения осложнений со стороны сердечнососудистой системы и вновь к нему не возвращались. У больных появились боли в области сердца, сдвиги на ЭКГ с переходом зубца Т в отрицательное и общее нарушение ритма. Все препараты были отменены, назначены коронаролитики и седативная терапия. Далее мы вернулись к применению только рифампицина и этамбутола. При дальнейшей тактике лечения был испробован менее активный туберкулостатик из группы гинк - метазид, который давали на фоне нитросорбита. Помимо антибактериальных препаратов у больных использовали патогенетическую терапию (гепарин, тиосульфат натрия, витаминотерапию). При лечении больных 2-й группы соблюдался принцип индивидуального подбора лекарственных препаратов. Чаще использовались препараты резервной группы: пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид, циклосерин. Из препаратов группы гинк, в основном метазид и салюзид. При назначении стрептомицина у всех больных повышалось артериальное давление, в связи с чем стрептомицин сразу же отменяли и вновь к нему больше не возвращались. Пробы (в 3 случаях) включить в схему полихимиотерапии изониазид также не увенчались успехом, у больных появились боли в области сердца, на ЭКГ смещение интервала ST в одном из отведений. Назначение коронаролитиков снимало приступы стенокардии. На фоне нитропрепаратов, в основном нитросорбитов и В-блокаторов, проводилось лечение резервными, а не основными туберкулостатиками. Наибольшая частота побочных реакций наблюдалась у пациентов при назначении стрептомицина и изониазида при совместном их применении. Особенно следует подчеркнуть удовлетворительную переносимость таких препаратов, как этамбутол, пиразинамид, паск,. этионамид. Введение индивидуальных режимов химиотерапии, а не стандартных схем в соответствии с методическими рекомендациями, у больных с ишемической болезнью сердца на фоне коронарной терапии мы считаем новым методологическим подходом к лечению больных 239 240 туберкулезом с сочетанными заболеваниями, в частности ишемической болезнью сердца. Индивидуализированные схемы антибактериальной терапии являются щадящим методом лечения больных туберкулезом с ишемической болезнью сердца, позволяющим проводить длительное эффективное лечение больных туберкулезом. Таким образом, на основании данных литературы и своих клинических наблюдений можно сделать вывод, что некоторые антибактериальные препараты (стрептомицин, изомиозид ) при лечении больных туберкулезом с сочетанной ишемической болезнью сердца могут вызывать боли в области сердца, снижать коронарное кровообращение и повышать тонус периферических сосудов. Поэтому наряду с клиническим контролем необходим регулярный электрокардиографический контроль в процессе лечения. Мы рекомендуем больным туберкулезом с ишемической болезнью сердца проводить лечение с применением коронаролитиков (нитросарбит и др.), а также блокаторов: В-адренергических рецепторов (анаприлин или обзидан ) . Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Рябухин А.Е. Туберкулез органов дыхания. М., 1963. Хоменко А.Г., Дмитриева Л.И., Хикель Х.Г. Клиника, диагностика и лечение туберкулеза. - М., 1987. - С. 16-20. Хоменко А.Г. // Проблемы туберкулеза , 1997, №1. Хоменко А.Г. Вопросы борьбы с туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких. - М., 1986. - С. 10-11. Марьяшев А.О., Евстафьев Ю.А., Андреева Л.А. Влияние нитроглицерина на функцию внешнего дыхания и центральную геодинамику больных туберкулезом легких. М., 1987. - С.- 34-37. Fourritr, Chapin C., Durocher E., et. al. Intensive curmet, 1982, vol. 1, p. 67-75. Ященко Б.П. Туберкулез легких у лиц пожилого возраста. М., 1973. CHEMIOTHERAPY FOR TUBERCULOSIS PATIENTS WITH CORONARY HEART DISASES Z.A. IVANOVA, H.L. NAKARMI Tuberculosis department , medical faculty RPFU,117198, Moscow, st. Miklukho - Maklaya-8. A.I. PAVLOVICH. 240 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 241 Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty 100 (hundred) male patients at the age of 40 and over, were studied in tuberculosis hospital № -20. 62 patients were suffered from tuberculosis only and the 38 patients - tuberculosis with ischemic heart diseases. Out of 38 patients in 17 stenocardia ( angina pectoral ) II - III functional classes were found by questioning , in 5 patients mycocardial infarctions and the other ECG , clinical manifestations were conformed by ECG data. The obtained results enable to believe that individual chemioterapy schemes present a delicate method for treatment of tuberculosis patients with ichemic heart disease . Streptomycin and Isoniaside may provoke cardiac pains and coronary deficiency. ОРИГИНАЛЬНЫЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ Л.В. БЫЧКОВА, А.И.ПАВЛОВИЧ, А.А. ШАВЫРИН Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва, 117198, ул.Миклухо-Маклая, д.8, Медицинский факультет. С.А. АЗЕВИЧ Больница №53. 4 Терапевтическое отделение. Москва. 109432. ул.Трофимова, д. 26. Г.В. РОДОМАН, А.Л. КОРОТАЕВ Кафедра общей хирургии лечебного факультета РГМУ. Москва, 117485, ул. Островитянова, д.1 Предлагается метод определения чувствительности микрофлоры к антимикробным препаратам, который позволяет получить окончательные результаты исследования через 4-8 часов после получения биоматериала от больного. Метод основан на способности микробных тел поглощать и рассеивать часть пучка света, проходящего через их взвесь. Достоинством метода являются простота выполнения и малая трудоемкость в сочетании с высокой эффективностью. Метод не требует специальных условий бактериологической лаборатории и может выполняться в любом клиническом учреждении. Лечение неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний является актуальной проблемой современной медицины. Причем антимикробная терапия остается основным методом лечения таких больных. Однако высокая 241 242 эффективность большинства препаратов ограничивается несколькими годами их интенсивного использования в связи с быстрым развитием устойчивости основных возбудителей к широко применяемым антибактериальным средствам. В связи с этим необходимо разумное ограничение их использования и своевременная коррекция проводимой терапии с заменой препарата, потерявшего эффективность. В этих условиях особую актуальность приобретают экспресс-методики определения эффективности антибактериального препарата для каждого конкретного больного. Существующие в настоящее время рутинные методы посева биоматериала на твердые питательные среды с использованием бумажных дисков, пропитанных эталоном антибактериального вещества, весьма трудоемки и длительны, что не позволяет использовать их для динамического мониторинга эффективности проводимой антимикробной терапии. В настоящее время при лечении инфекционновоспалительных заболеваний возрождается интерес к антисептическим препаратам. Многие исследователи считают, что использование антисептиков может привести к такому же, или даже большему эффекту, как и при массивной антибиотикотерапии. Однако если еще существуют методы определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, то методов для удовлетворительного решения этой задачи в отношении антисептиков до настоящего времени не предложено. Это обусловлено тем, что известные экспресс-методы используют индикаторные вещества, меняющие свои свойства под воздействием метаболитов или ферментов, выделяемых бактериями в процессе жизнедеятельности. Антисептики, как сильные основания или кислоты резко изменяют окислительно-восстановительный потенциал среды независимо от присутствия в ней бактерий, а это нарушает связь между количеством измененного индикатора и концентрацией микроорганизмов в пробе. Нами разработан экспресс-метод определения чувствительности микрофлоры к антимикробным препаратам (антибиотикам, химическим антибактериальным средствам и антисептикам), позволяющий получить окончательные результаты через 4-8 часов после получения биоматериала от больного. Метод основан на способности микробных тел поглощать и рассеивать часть проходящего через них пучка света. В результате естественного роста микробной популяции в постоянном объеме жидкой питательной среды в течение времени происходит увеличение оптической плотности пробы, что может быть зафиксировано фотометрически. 242 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 243 Методика выполняется следующим образом. Биологический материал, полученный от больного, обогащается питательным бульоном (перевар Хоттингера, рН=7,2) в соотношении 1:1. По 0,2 мл полученной взвеси микроорганизмов переносится в лунки стерильного микротитровального полистирольного планшета (ТУ 62-2375-86). Количество заполняемых лунок должно соответствовать количеству исследуемых антимикробных препаратов. Первая лунка является контрольной. Затем в лунки вносится по 0,1 мл раствора соответствующего препарата таким образом, чтобы его конечная концентрация в пробе соотносилась с терапевтической концентрацией в очаге воспаления. В контрольную лунку добавляется 0,1 мл стерильного физиологического раствора. При выполнении исследования нами был использован анализатор колориметрический иммуноферментный АКИЦ-01. Рабочая длина волны зондирующего излучения - 492 нм. Планшет с пробами устанавливается на операционное поле прибора таким образом, чтобы фиксатор объектива располагался в центре лунки с измеряемой пробой. Результаты измерения фиксируются в журнале. Далее планшет закрывается и помещается в термостат при 37 0С на 8 часов. После инкубации вновь измеряется оптическая плотность проб. Оценка окончательных результатов проводится путем сравнения цифровых значений оптической плотности, полученных при первом и втором исследованиях каждой пробы. В том случае, если микрофлора устойчива к какому-либо из исследуемых препаратов, то при повторном исследовании регистрируется увеличение оптической плотности содержимого соответствующей лунки. Степень прироста оптической плотности в лунках планшета позволяет выстроить все исследуемые препараты в один, ранжированный по эффективности ряд. Причем нами был введен коэффициент эффективности антимикробного препарата: К = ( D0 / Dt ) * 100% , где D0 - оптическая плотность в лунке с антибактериальным препаратом до инкубации; Dt - оптическая плотность в лунке с антибактериальным препаратом после инкубации. Чем больше величина К, тем менее эффективен препарат. Достоинства методики - простота выполнения и малая трудоемкость. Возможность выстроить все антимикробные вещества в ранжированный по степени эффективности ряд 243 244 позволяет определить оптимальную тактику лечения в каждом конкретном случае. Введение коэффициента эффективности исключает влияние внешних условий (режим инкубации, время инкубации и др.) на результат исследования, что позволяет получать унифицированные данные и сравнивать различные исследования между собой. Таким образом, предложенный метод позволяет проводить эффективную антимикробную терапию с момента постановки диагноза и своевременно корригировать тактику лечения при смене возбудителя заболевания или развитии его устойчивости к применяемому лекарственному средству. Литература Simmons N.A., Wiliams J.D. // Lancet. 1962. № 1. P. 1377-1380 Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Родоман В.Е. Пиелонефрит у детей. - М.: Медицина, 1979. Родоман Г.В. Профилактика нагноений послеоперационных ран: Дис. докт. мед. Наук. - М., 1991. NEW METHOD FOR SENCITIVITY DETERMINATION OF TO ANTIMICROBIAL MEDICINES L.V.BYCHKOVA, A.I.PAVLOVICH, A.A.SHAVIRIN Clinic of hospital therapi. Russia University of Friendship of People. Moscow, 117198, Miclucho-Maclaya st., 8, Medical department. S.A. AZEVICH Hospital №53. 4 Therapeutic branch. Moscow. 109432.Trophimova st., 26 G.V. RODOMAN, A.L. KOROTAEV, Clinic of general surgery of treatment department. State Medical University of Russia. Moscow, 117485, Ostrovityanova st., 1. The express-methods find now special urgency in definition of efficiency of using drugs. The present express-metod of sensitivity definition of microflora to antibacterial drugs permits to receive the final results in 4 - 8 hours after obtaining the biomaterial from the patient/ This method is based on the capacity of microorganisms to absorb and disperse part of the passing through them pencil of light. The worm of the method is its labour-saving and simplicity of accomplishment. 244 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 245 ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ТОЧЕК НА ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЭЛЕКТРОФИЗИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ А.И. ПАВЛОВИЧ, С.В. МУРАВЕНКО, А.Д. ДЖАППУЕВ, Л.В. БЫЧКОВА, М.А. ВАДУЕВА Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва 117198. Ул. Миклухо-Маклая д.8. Медицинский факультет. Р.А.СОМОВА Больница № 53, 5-е терапевтическое отделение. Москва 109432. ул. Трофимова д. 26. В статье представлены результаты дальнейшего исследования и развития предложенного ранее метода электрофизической диагностики применительно к заболеваниям органов дыхания: хроническому бронхиту, острым пневмониям, бронхиальной астме, опухолям. Практически во всех работах, посвященных электропунктурной диагностике, используются статические амплитудные параметры биологически активных точек (БАТ), такие как сила тока, проходящего через БАТ, ее потенциал, сопротивление постоянному или переменному электрическому току и т.п. Хотя такие параметры несут диагностическую информацию о состоянии органа, соответствующего данной БАТ (1), однако, как показано рядом исследователей (2,3), они в значительной степени подвержены влиянию различных случайных факторов (влажность кожного покрова, давление на электрод и т.д.) и обладают низкой воспроизводимостью. Более информативным и более устойчивым к воздействию случайных факторов является метод кинетической электропунктурной диагностики (3), в котором после предварительной подготовки БАТ («пробой» и «коррекция») производится запись кинетики потенциала БАТ в графическом виде. Ток, проходящий через БАТ, стабилизируется с помощью прибора «ЭДЕМ». В этом методе основным диагностическим параметром является время Т от начала измерения до возникновения точки перегиба кривой потенциала БАТ. На контингенте гинекологических больных было показано (3), что при измерениях на отрицательной полярности тока практически всегда наблюдается подобная точка перегиба. В то время, как амплитудные параметры кривой могут иметь значительный разброс при повторных измерениях, временные параметры обладают хорошей воспроизводимостью и наблюдается четкая корреляция 245 246 между состоянием органа (норма, воспаление, новообразование, доброкачественное, медленно-, быстрорастущее и злокачественное) и параметром Т (3, 4). На основании теоретических исследований была предложена следующая модель физического механизма, ответственного за появление точки перегиба. Потенциал БАТ имеет две составляющие: активную и пассивную. Пассивная или резистивная составляющая потенциала обусловлена падением напряжения на суммарном сопротивлении проводящей цепи, основной вклад в которое вносит сопротивление проводящего канала, образовавшегося при электрическом пробое рогового слоя. Этот канал имеет размер порядка 50 мкм и характерное сопротивление порядка нескольких сотен кОм. Соответствующая резистивная составляющая потенциала при измерительном токе 8 мка может варьировать от 0,5 до 12 В. Активная составляющая потенциала обусловлена электрохимическими (поляризационными) процессами, происходящими на активном электроде, выполненном в виде латунного щупа со сферической поверхностью диаметром 2,5 мм. Общий электрод представляет собой трубку из нержавеющей стали, которую пациент держит в руке. Поскольку его площадь гораздо больше площади активного электрода, плотность тока через него мала и вкладом электрохимических процессов на общем электроде можно принебречь. Методом периодического прерывания тока (3) оказалось возможным разделить и независимо исследовать две указанные составляющие потенциала БАТ. При отрицательной полярности тока на активном электроде происходят электрохимические процессы, аналогичные процессам, используемым в методах полярографии. При этом активная составляющая потенциала БАТ имеет вид «ступеньки» с явно выраженной точкой перегиба (рис. 1). При отрицательной полярности именно электрохимические процессы ответственны за появление точки перегиба в кинетической кривой потенциала БАТ, резистивная составляющая, определяемая сопротивлением канала, обычно (исключая случаи острых воспалительных процессов) мало изменяется в процессе измерения. Время от начала измерения до появления точки перегиба определяется ионным содержанием БАТ в момент начала измерения и, согласно гипотезе Фоля (2), характеризует степень функциональной активности исследуемой точки. Указанный метод диагностики был апробирован на значительном контингенте гинекологических больных (3). Эти данные получили клиническое подтверждение на уровне 80 - 90%. 246 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 247 С целью проверки универсальности метода было проведено исследование заболеваний легких и бронхов описанным методом диагностики. Проводилось снятие кинетических характеристик БАТ точек 10-Р и 11-Р, которые, согласно атласу Фоля, являются диагностическими точками бронхов и легких соответственно. Измерения проводились как при отрицательной, так и при положительной полярности тока. Был обследован контингент больных с заболеваниями; 1) острая пневмония 13 чел; 2) хронический бронхит - 33 чел; 3) бронхиальная астма - 6 чел; 4) рак легкого - 5 чел; 5) рак бронхов - 3 чел. Кроме того, в качестве контроля было проведено исследование состояния БАТ у практически здоровых людей, всего у 53 чел. в 1 2 3 20 40 60 80 100 120 Т (сек) Рис. 1. Типичные формы переходных процессов в БАТ для нормы (1), хронического воспалительного процесса (2) и злокачественного заболевания (3) органов дыхания При исследовании новообразований бронхов и легких было обнаружено (рис. 1), что соответствующий диагностический параметр Т почти во всех случаях превышал 100 сек. В то же время этот параметр в остальных случаях не превышал 60 сек и, как правило, был менее 40 сек. Полученные данные в целом подтверждают установленные ранее критерии (1), однако их следует считать предварительными вследствие недостаточного количества наблюдений. Измерения при отрицательной полярности тока не являются диагностически значимыми в случае 247 248 воспалительных заболеваний, если процесс не находится в стадии обострения. Как было установлено ранее (3), процессы воспаления легко диагностировать при измерении потенциалов БАТ при положительной полярности тока. В этих случаях потенциал начинает быстро нарастать сразу после начала измерения и через 1 - 5 сек достигает величины 5 - 10 В. В данной работе был подтвержден указанный критерий воспалительных процессов. Кроме того, был обнаружен новый эффект, который, по-видимому, позволяет диагностировать наличие и степень хронического воспаления. Было установлено, что для хронических воспалительных процессов кривая потенциала БАТ при положительной полярности тока также имеет перегиб, причем время от начала измерения для точки перегиба, повидимому, характеризует стадию процесса. При изучении характера кривых, зарегистрированных с диагностической точки бронхов, видно, что в 30 из 33 случаев хронического бронхита и во всех 6 случаях бронхиальной астмы наблюдался перегиб соответствующей кривой. Следует отметить, что подобный перегиб наблюдался также и в половине случаев условной «нормы». Однако, как показало предварительное исследование, этот факт, очевидно, следует отнести за счет того, что среди практически «здоровых» людей, избранных в качестве контрольной группы, присутствовал большой процент тех, кто ранее перенес бронхит. При регистрации потенциалов диагностической точки легких видно, что перегиб кривой, соответствующий данной точке, наблюдается гораздо реже, причем все точки перегиба, отмеченные в предыдущем исследовании, присутствуют и в этом случае. Эти точки соответствуют случаям бронхиальной астмы, хронического бронхита с явлениями пневмосклероза и онкологическим заболеваниям. Несколько точек относятся также к случаям «контроля», что требует дальнейшего исследования. Что касается случаев острой пневмонии, то, на основании полученных данных, не оказалось возможным сделать какие-либо диагностические заключения. Ни в одном из случаев не получено картины, характерной для острого воспаления. Это может быть связано с тем, что обследовались больные, уже прошедшие начальную стадию лечения, которая могла снять остроту воспалительного процесса. Возможно, что для диагностики острых пневмоний потребуется исследование состояния других диагностических точек. Таким образом, в данной работе и в рамках примененного метода получен еще один диагностический критерий, который позволяет выявлять хроническое 248 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 249 воспаление и его степень в органах дыхания, а также наличие пневмосклеротических изменений. Литература 1. Ботвин М.А. Краткие сообщения по физике. - ФИАН. - 1981. № 10. - С. 3. 2. Voll R.. Topographische Lage der Messpunkte der Elektroakupunktur//Med.Lit. Verlagsgeseltschaft. MbH-Uelzen, 1976. 3. Белова В.И., Ботвин М.А, Зиневич А.Н. Исследование динамики электрических параметров точек на поверхности тела для электрофизической диагностики злокачественных заболеваний внутренних органов. - ФИАН. - 1984. - № 6. - С. 8-12. 4. Салямон Л.С. Рак и дисфункция клетки. - Л.: Наука, 1979. INVESTIGATION DYNAMICY ELECTRICAL PARAMETERS OF BODY SURFACE POINTS FOR ELECTROPHYSICAL DIAGNOSTIES OF PULMONARY DISEASES A.I. PAVLOVICH, A.D. JAPPUEV, L.V. BYCHKOVA, M.A. VADUEVA Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty R.A. SOMOVA Hospital №53. 5 Therapeutic branch. Moscow. 109432.Trophimova st., 26 The article is devoted to results of further investigation and development of electrophysical diagnosties methods in pulmonary diseases: chronic bronchitis, acute pneumonia, bronchial astma. ЗАВИСИМОСТЬ СЕРДЕЧНЫХ РАССТРОЙСТВ ОТ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ВЕЛИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ М-ЭХО СИГНАЛА КРИШНА КУМАР ОЛИ Кафедра нервных болезней РУДН. Москва. 117198. ул. Миклухо-Маклая , 8 В данной статье отражена прямо пропорциональная зависимость 249 250 количественно- качественных изменений между величиной очага, выраженностью внутричерепной гипертензии, смещением М - эхо сигналов, с одной стороны и изменениями сердечной деятельности по данным ЭКГ - с другой. Целью нашего исследования является изучение зависимости сердечных расстройств от внутричерепной гипертензии и величины смещения М-эхо при геморрагическом инсульте. Нами было обследовано 75 больных с геморрагическим инсультом, средний возраст 52,4 (от 40 до 76 лет). Среди них мужчин – 40 и женщин – 35. По клиническим проявлениям (общемозговой, менингиальной, очаговый синдромы) всех больных классифицировали как тяжелые, очень тяжелые и крайне тяжелые. Всем больным в острую стадию инсульта (1-3 дня) в динамике проводилось общеклиническое, биохимическое, инструментально – электрофизиологическое и ультразвуковое исследования. ЭКГ снимали аппаратом Bioset 3500. Ультразвуковое исследование головного мозга на наличие внутричерепной гипертензии проводили на аппарате Эхоэнцефалоскоп ЭЭС – 12. При проведении исследований у всех больных были обнаружены внутричерепная гипертензия и изменения на ЭКГ разной степени выраженности. Все больные были разделены на 3 группы, соответственно с выраженностью церебральных и кардиальных нарушений. В 1-ю группу вошли 25 человек (33, 3%) , у которых были признаки внутричерепной гипертензии без смещения. Во 2-ю группу вошли 25 человек (33, 3%) с признаками внутричерепной гипертензии со смещением М-эхо до 3,5 мм и в 3-ю группу вошли 25 человек ( 33, 3%) с признаками внутричерепной гипертензии со смещением М-эхо более 3,5 мм. Данные изменений на ЭКГ в зависимости от смещения М-эхо (т.е. внутричерепные гипертензии представлены в табл. 1). Таблица 1 ЭКГсиндромы 250 Внут риче репн ая гипе ртенз ия без смещ ения м – Смещ ение м-эхо до 3, 5 мм. N Сме щени е м– эхо более 3, 5 мм. =25 N =25 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 251 эхо N =25 Аритмия 1 1 00% Ишемия миокарда Очаговые изменения миокарда Блокады Степень тяжести состояния 00% 5 5% 7 2% 9 % 1 00% 8 0% 1 5% 1 2 5% 2 4 8% 0% 5% Тяже лое Очень тяжело е Край не тяжел ое Наличие внутричерепной гипертензии без смещения по данным ЭХОЭГ соответствовало небольшой гематоме размером около 20 мл. Наличие внутричерепной гипертензии и смещение М-эхо сигналов до 3,5 мм соответствовало гематоме средних размеров от 25 до 35 мл. Смещение М-эхо сигналов более 3,5 мм соответствовало гематоме больших размеров более 35 мл. Сравнительный анализ ЭКГ, проведенный во всех группах показал, что расстройство ритма наблюдалось у всех больных, но во 2-й и 3-й группах расстройства ритма сопровождались диффузной ишемией, очаговыми изменениями миокарда и блокадой. Отмечена прямая пропорциональная зависимость количественно - качественных изменений между величиной очага, выраженностью внутричерепной гипертензии, (смещением М-эхо сигналов), и изменениями сердечной деятельности по данным ЭКГ. Известно, что регуляция деятельности сердца осуществляется сложной нейрогуморально-гормональной системой. Центральным вегетативным звеном регуляции сердца является ствол, подкорковые узлы и гипоталамус. В гипоталамусе и стволе имеются симпатический и парасимпатический центры. Симпатическая иннервация включает в себя несколько уровней регуляции: боковые рога спинного мозга, паравертебральные и интрамуральные узлы. Парасимпатическая (вагусная) иннервация принимает участие в образовании превертебральных и интрамуральных узлов. Синдром внутричерепной гипертензии при геморрагическом инсульте развивается вследствие механического давления гематомы на вещество мозга 251 252 (гипоталамус, ствол), ликворные пути и сосуды с последующим расстройством ликвороциркуляции и кровоснабжения головного мозга. Выраженная внутричерепная гипертензия закономерно вызывает вторичный стволовый синдром с расстройством регуляции работы сердца. Таким образом, патогенез расстройств деятельности сердца у больных геморрагическим инсультом обусловлен дисфункцией высших центров вегетативной иннервации сердца вследствие воздействия очага кровоизлияния на эти центры. Литература 1. Мартынов Ю.С., Калмыков В.А. О дифференциальной диагностике тяжелых форм инфаркта мозга (клиникоэнцефалографическое и патоморфологическое исследование)// Журнал невропаталогии и психологии им. С.С. Корсакова. 1983. № 7. С. 1022-1028. 2. Гречко В.Е. Эхоэнцефалография в диагностике поражений головного мозга// Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1996. N6. С. 830 –834. 3. Стулин И.Д., Карлов В.А., Шмыров В.И. и др. Возможности эхоэнцелогарфии и ультразвуковой флоуметрии в диагностике церебральной венозной дисциркуляции // Венозная патология мозга. Краснодар. С. 212 –213. DEPENDENCE OF CARDIAC DISTRURBANCES FROM RAISED INTRACRANIOL PRESSURE ( RICP) AND DIAMETER M-ECHOENCEPHALOGRAPHIC SHIFT KRISHNA KUMAR OLI PH.D. Neurology Department of neurology RUPF Moscow. Moscow, 117198, Mikluho-Maclaya st. , 8 This article reflect the direct proportional dependence of qualitative and quantative changetion between the diameter of lesion ,severity of RICP, schift of M-echo signals, from one side and changetion of cardiac activities in ECG findings from the other side. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ЭКГ ВР В ОЦЕНКЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНОЙ С ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИЕЙ 252 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 253 С. ВАМБО, А.Д. ДЖАППУЕВ, В.В. БАЕВ. Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198. ул.Миклухо-Мак-лая д.8.Медицинский факультет. С.В. КАКОРИН, О.В. БУЛГАКОВА Больница № 53. 4-е терапевтическое отделение. Москва. 109432. ул.Тро-фимова д.26. В описании клинического наблюдения предсталены возможности метода ЭКГ ВР в прогнозировании развития угрожающих жизни аритмий. Целью настоящего сообщения явилось представление клинического наблюдения, иллюстрирующего возможности метода электрокардиографии для использования в прогнозировании развития угрожающих жизни аритмий не только на фоне ишемической борлезни сердца, но и на фоне дилатационной кардиомиопатии. Кроме того, данное наблюдение иллюстрирует возможность использования метода для анализа влияния применяемых антиаритмических препаратов и анализа их проаритмогенного эффекта. Больная Х. 62 лет. Поступила в больницу 9.10.1997 с жалобами на одышку, слабость и перебои в области сердца. До 1995 была здорова, занималась плаванием. Во время диспансерного осмотра была выявлена брадикардия (ЧСС до 40 уд. в мин.). Считает себя больной с 1995 г. После перенесенного нервнопсихического стресса (смерть мужа ) стала беспокоить боль давящего характера за грудиной. Отмечалось повышение артериального давления до 260/130 мм. рт. ст. Больная не обследовалась, систематически лекарственных препаратов не принимала. В 1996 г. поступила в Институт кардиологии по поводу артериальной гипертензии. На ЭКГ была зарегистрирована единичная и групповая экстрасистолия. В Институте кардиологии проведено следующие обследования: Рентгенография - легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменении. Синусы свободные. Сердце расширенно в поперечнике, увеличение правого предсердия и ЛЖ. Эхокардиография - ЛП-5.0 см, ЛЖ: КСР-5,8 см; КДР-7,1 см, ПЖ-2,8 см. ДS-18. Признаков легочной гипертензии нет. Суточное ЭКГ мониторирование: за период наблюдения регистрировался синусовый ритм с колебаниями ЧСС от 48 (сон), до 78 (физическая нагрузка) в мин, в среднем 64 уд. в мин. Желудочковые экстрасистолы в количестве 3250, одиночные и групповые, в том числе и полиморфные. Был поставлен диагноз: ИБС: стенокардия II фк. Нарушение ритма сердца: экстрасистолия. Атеросклероз коронарных артерии. Гипертоническая болезнь II ст. Проводилось лечение: реникетом, лопрессором, аллапинином, сустак-форте. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. С 9 октября 1997 г. впервые стала ощущать перебой в работе сердце и значительную одышку. Обратилась в поликлинику, где на ЭКГ был выявлен пароксизм мерцания предсердий. В тот же день больная доставлена на машине скорой помощи в больницу № 53. При поступлении: состояние средней тяжести, больная правильного телосложения, кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Отеков нет. При перкуссии легких определяется нормальный звук, при 253 254 аускультации везикулярное дыхание, в нижних отделах легких единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. число дыханий 18-20 в мин. Границы относительной сердечной тупости смещены на 1 см кнаружи от срединноключичной линий. Тоны сердца аритмичные , приглушены, ЧСС 140 в мин. Пульс - 100 уд. в мин. Дефицит пульса 40. Артериальное давление 180/120 мм. рт. ст. Органы брюшной полости без патологии. Со стороны центральной нервной системы особых отклонений нет. На ЭКГ при поступлении: мерцания предсердий, патологический зубец Q в III стандартном отведении и отведении aVF , снижение амплитуды зубца R в V1, V2 и V3 (ЭКГ от 9.10.1997), что можно расценить как признаки гипертрофии ЛЖ с возможностью рубцового изменения в задней стенке. Больная находилась 1,5 дня в отделении общей реанимации, откуда в связи с ухудшением состояния и не эффективностью проводимой терапии была переведена в блок интенсивной терапии кардиологического отделения. При поступлении в БИТ: 10.10.1997, 20.00, состояние расценено как средней тяжести, мерцание предсердий, ЧСС 100-120 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. В легких умеренное количество хрипов. При биохимическом исследовании крови выявлено некоторое увеличение активности аланиновой аминотрансферазы (до 649 нмоиь/(с.л)) и аспарогиновой аминотрансферазы (до 730 нмоль/(с.л). Начата терапия: поляризуюший раствор с дигоксином. Выставлен диагноз - дилатационная кардиомиопатия. 11.10.1997 18.00. Состояние больной тяжелое, нарастала одышка с числом дыханий до 24 в мин. Мерцание предсердия с числом сердечных сокращений до 144 в мин, АД - 160/100, пульс - 140 в мин. В связи с отсутствием эффективности антиаритмической терапии (новокаинамид), тяжестью обшего состоянии - прогрессированием явлений сердечнолегочной недостаточности, была проведена кардиоверсия, после чего восстановился синусовый ритм, сохранялись единичные желудочковые экстрасистолы. В последующем для поддерживания синусового ритма был назначен кордарон по 1 табл. х 3 раза в день. 14.10.1997 14.00. Состояние ухудшилось, развилась фибрилляция желудочков, которая купирована разрядом дефибрилятора. После чего ЧСС 76 в мин, AD 160/80. Было назначено в/в капельное введение кордарона 300 мг с MgSO4. 20.0 мл. Однако в 16.00 развилась повторная фибрилляция желудочков, которая вновь была купирована электрическим рвзрядом. У больной проводили анализ поздних потенциалов желудочков (ППЖ) и предсердий (ППП) (табл. 1). На протяжении всех исследований в динамике у больной сохранялись признаки ППЖ, что свидетельствует о наличии в желудочках сердца аритмогенного субстрата. В данном случае эхокардиографические показатели, полученные в блоке интенсивной терапии, дают основание предполагать, что его организация произошла в левом желудочке сердца вследствие развития дилатационной кардиомиопатии и выраженной сердечной недостаточности, о чем свидетельствуют следующие показатели: размер левого предсердия - 5,4 см (норма до 4,0 см), конечный диастолический размер - 7,2 см (норма до 5,6 см), конечный систолический размер - 5,8 см (норма - до 4,0 см), фракция выброса - 39% (норма - более 60%) Важно отметить,что «нарастание» абсолютных признаков ППЖ на фоне проводимой терапии сочеталось с выраженным удлиннением значении FiP. Это трактовалось как эффект антиаритмической терапии. Отмеченное 254 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 255 удленение интервала QT расцененно как признак проаритмогенного эффекта кордарона (ЭКГ от 19.10.1997) (рис. 1). Таблица 1 Показатели ЭКГ ВР больной Х. при динамическом наблюдении ППЖ ППП Tot QRS,ms Under40,ms Last40,mV Tot Fi P,ms Under20,ms Last20,Mv 11.11.97 131 45 11 32 nc 0,9 26.11.97 146 43 10 13 22 1,7 ---------------------------------Рис. 1. ---------------------------------Таким образом, как показало приведенное наблюдение, метод ЭКГ ВР может с успехом применяться для прогнозирования развития угрожающих жизни аритмий и оценки проаритмогенного эффекта используемых антиаритмических препаратов. Л итература 1. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сандриков В.А., Элеуов А.У., Ковтун В.В., Бирукова О.А., Куламбаев В.В., Есин С.В. Использование метода электрокардиографии высокого разрешения при анализе зубца Р ЭКГ//Кардиология. 1994, № 5-6, с. 26-31. 2. Ivanov G.G., Kovtun V.V., Kajo M., Titomir L.J. Highresolution electrocardigraphic abnormallities as possible indices of electric instability of the myocardium.//The Canadian Journal of cardiology Jan.1996 №12/1. P. 53-58. 3. Kontoyannis D.A., Kontoyannis S.A., Sideris D.A., Moulopoulis S.D. Atrial late potential: paroxismal supraventricular tachicardia versus paroxismal atrial fibrilation.//Int.J.Cardiol.,1993 Sep..41 N. 2. P. 147-152. THE USE OF SIGNAL-AVERAGED ELECTROCARDIOGRAMM METHOD IN THE EVALUTION OF MYOCARDIAL ELECTRIC INSTABILITY IN A PATIENT WITH VENTRICULAR PAROXYSMAL TACHYCARDIA C. WAMBO, А.D. JAPPUEV, V.V. BAEV Department of Hospital Therapy. PPFU.Moscow.117198 M.Maklaya st.8. Medical faculty 255 256 C.V. KAKORIN, O.V. BULGAKOVA Municipal Hospital №53 Moscow.109432. Trofimova st.26 The purpose of the present report is to present the clinical findings, illustrating the possibility of electrocardiograph method for predicting the development of life threaten arrhytmias. This is based not only on ishemic heart diseases, also on the dilatation of the heart. Besides this observation illustrates the possibility of method of analysing the effect of prescribed antiarrhytmitic drugs and their proarrrhitmic effect. ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ С ПРОДУКЦИЕЙ ДВУХ И ТРЕХ МОНОКЛОНАЛЬНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В.К. АЛЬПИДОВСКИЙ Кафедра госпитальной терапии с курсом гематологии РУДН, 117198, ул. Миклухо-Маклая д.8, Медицинский факультет. Описываются двое больных с множественной миеломой и макроглобулинемией Вальденстрема с продукцией соответственно двух и трех иммуноглобулинов. Обсуждаются патогенетические и диагностические аспекты продукции моноклональной опухолью нескольких идиопатически однородных иммуноглобулинов. Преобладание у первого больного секреции патологического IgM указывает на возможность существования IgM-миеломы, чрезвычайно редкого иммунологического варианта этого заболевания. Обнаружение двух или более моноклональных иммуноглобулинов у одного больного парапротеинемическим гемобластозом встречается чрезвычайно редко. Двойные, тройные или мультиклональные гаммапатии составляют 0,5-1,2% всех парапротеинемий и регистрируются при парапротеинемических гемобластозах лимфоидного и лимфоплазматического типа и реже, при типичных плазмоцитомах (1), а также при иммуноглобулинопатиях неясного генеза (2). Преобладают сочетания IgG+IgA, а также IgM+IgG, значительно реже встречаются сочетания IgM+IgA и очень редко обнаруживаются три или даже четыре разных иммуноглобулина (1,2,4). Клинические особенности и прогноз парапротеинемических гемобластозов с продукцией нескольких моноклональных иммуноглобулинов до настоящего времени не ясны из-за редкости этих форм заболевания и поэтому описание новых случаев подобной иммунопатологии имеет определенное практическое и теоретическое значение. Приводим два 256 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 257 наблюдавшихся нами случая парапротеинемии с двумя и тремя моноклональными иммуноглобулинами. Больной Ф. 50 лет поступил в гематологическое отделение 52 ГКБ 27.8.1997 г. с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке, боли в поясничной области. Считает себя больным с начала августа с.г., когда стал отмечать слабость, повышенную утомляемость. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлена анемия и ускоренная СОЭ-60 мм/час. Для дальнейшего обследования направлен в гематологическое отделение 52 ГКБ. При поступлении состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые. ЧСС-88 в мин. АД 130/80. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Ан. крови- Hb86г/л, эр.-3,6х10^12/л, цп-0,9, тр-236х10^9/л, лц-5,2х10^9/л, п-12, с-55, э-3, лф-24, м-5, пл.кл-1, СОЭ-73 мм/час. Ан.мочи-без особенностей. Креатинин-101, билирубин-6,6 ммоль/л, глюкоза-5,6 ммоль/л, об.белок-98 1-3,37%, 2-5,87%, -6,88%, -41,84%. Два Мфракции -глобулинов, представленные двумя различными г/л, алб-42,04%, градиента типами иммуноглобулинов. Иммунохимический анализ сыворотки и мочи: в 2 зоне обнаружены два равновеликих М-градиента, анодный М- градиент образован парапротеином М, а катодный-G, IgG-240 МЕ/мл, IgA-45 МЕ/мл, IgМ-2800 МЕ/мл, ЦИК-388 ЕД, в моче белковых полос не обнаружено. При R-графии костей черепа, ребер, грудины и позвоночникаостеопороз, деструктивных изменений не обнаружено. В костях таза слева над правой вертлужной впадиной- просветление около 2,0 см в диаметре, остеопороз лонной кости. Пунктат костного мозга богат клеточными элементами. МГЦ-8-10 в/пр.. Красный росток сужен с чертами мегалобластойдности. Имеется увеличение плазмацитов (12,4%), различной степени зрелости, от плазмобластов до зрелых плазматических клеток, из которых единичные двуядерные. На основании результатов пункции костного мозга (увеличение содержания плазматических клеток), данных R-графии костей (остеопороз и очаг деструкции в тазовых костях) и результатов иммунохимического исследования у больного диагностирована множественная миелома с продукцией двух моноклональных иммуноглобулинов (IgM и IgG). Больному проведен курс полихимиотерапии по программе М2 и две трансфузии эритроцитарной массы, после чего больной выписан с рекомендацией проведения повторного курса ПХТ через 3 недели. Больная И. 66 лет поступила в гематологическое отделение 52 ГКБ с жалобами на слабость, боли в поясничном отделе позвоночника и коленных суставах. При обследовании в поликлинике по месту жительства обнаружено ускорение СОЭ (60 мм/час) и наличие М-градиента при элекрофорезе белков сыворотки. Госпитализирована с подозрением на миеломную болезнь. При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-80 в мин. АД-160/100 мм рт. ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Ан. крови:Hb-130 г/л, эр-4,4х10^12/л, цп-0,88, лц5,1х10^9/л, п-8, с-51, э-2, лф-28, м-11, СОЭ-60 мм/час, тр-404х10^9/л. Ан. мочи- без особенностей. Билирубин-6,2 ммоль/л, креатинин-102, об. Белок- 1-5,04%, 2-8,51%, -29,43%, -13,2%. При 1 и 2 зонах за счет парапротеинов М и в 2-зоне, небольшой М-градиент за счет парапротеина G. Количественное содержание иммуноглобулинов: 95 г/л, алб-43%, иммуноэлектрофорезе в сыворотке выявлено три М-градиента- в IgG-165 МЕ/л, IgA-175 МЕ/л, IgM-1400 МЕ/л. При R-графии черепа, ребер, 257 258 позвоночника, костей таза и коленных суставов очаговых деструктивных изменений не выявлено, умеренный остеопороз и деформирующий остеоартроз тазобедренных и коленных суставов. Пунктат костного мозга богат клеточными элементами. МГЦ-53 в/пр. Эритропоэз- нормобластический, гранулоцитарный росток несколько сужен. Имеется выраженная инфильтрация лимфоидными клетками (46,4%) с плазматизированной цитоплазмой. На основании исследования костного мозга (повышенное содержание плазматизированных лимфоцитов), данных иммунохимического исследования сыворотки (два Мградиента за счет IgM и один IgG) и отсутствия костных деструктивных изменений у больной диагностирована макроглобулинемия Вальдестрема с продукцией трех моноклональных парапротеинов: 2 IgM и одного IgG. Поскольку больная была клинически и гематологически компенсирована, специфическая терапия не проводилась. Таким образом, в обоих случаях двойной и тройной парапротеинемии тяжелые цепи были связаны с одинаковыми легкими цепями (типа ), что указывает на их идиопатическую однородность. Наличие нескольких идиопатически однородных парапротеинов не противоречит моноклональному характеру опухоли у обоих больных, в которой, по-видимому, имеется несколько субклонов, находящихся на различных стадиях дифференцировки и продуцирующих разные типы тяжелых цепей (3). Особый интерес представляет первое наблюдение, где у больного на основании плазмоклеточной инфильтрации костного мозга и преобладающей IgM-парапротеинемии диагностирована множественная миелома IgM+IgG типа. К настоящему времени в мировой литературе описано всего около 20 случаев IgM миеломы, а по мнению Н.Е. Андреевой и Е.В. Чернохвостовой (1985) возможность существования этой иммунологической формы множественной миеломы вообще вызывает большое сомнение. Литература 1. Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В. Иммуноглобулинопатии. - М.: Медицина, 1985, с. 69-72. 2. Kyle R.A., Robinson R.A., Katzmann J.A. // Amer. J. Med. 1981, 71, 6, 999-1008. 3. Seligmann M., Clauvel J.P. Current views on immunoglobulin abnormalities and B cell proliferations // Advances in nepfrology. - Chicago. 1981, 7, 231-259. 4. Skvaril F., Morell A., Barandun S. // Pathology of immunoglobulins: diagnostic and clinical aspects. - New York, 1992, 21-35. 258 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 259 Summary MULTIPLE MYELOMA AND MACROGLOBULINEMIA WSLDENSTROM WITH THE PRODUCTION OF TWO AND THREE MONOCLONAL IMMUNOGLOBULIN V.K.ALPIDOVSKY Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty Two cases of multiple myeloma and macroglobulinemia Waldenstrom with the production of two and three immunoglobulins are reported. The pathogenetic and diagnostic aspects of the production by monoclonic tumors of several idiopathicaly homoqeneous immunoglobulins are discussed. The presence of pathological IgM in the first case indicates on the possibility of the existence of IgM-myeloma- very rare immunologic type of multipe myeloma. УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА У БОЛЬНОЙ С МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПО ТИПУ РЕФРАКТЕРНОЙ АНЕМИИ С ИЗБЫТКОМ БЛАСТОВ В.К. АЛЬПИДОВСКИЙ, СОТИРИС КУМАС Кафедра госпитальной терапии с курсом гематологии РУДН. Москва. 117198. Ул. Миклухо-Маклая д. 8 Медицинский факультет. Описывается больная с миелодиспластическим синдромом по типу рефрактерной анемии с избытком бластов, осложненным узловатой эритемой. Обсуждаются вопросы этиологии и патогенеза этого редкого осложнения миелодиспластического синдрома. Узловатая эритема - довольно редкий синдром, который наблюдается преимущественно у женщин. В настоящее время узловатую эритему относят к аллергическим васкулитам, которые могут быть вызваны рядом инфекционных и неинфекционных заболеваний, а также различными лекарственными препаратами (2). В патогенезе узловатой эритемы основная роль, по-видимому, принадлежит нарушениям клеточного иммунитета и накоплению в крови иммунных комплексов (3). Guyatt и соавт. обнаружили высокое распространение антигены HLAB8 у больных с узловатой эритемой- у 68%, при 22% в контрольной группе, что предполагает наличие генетической предрасположенности к этому синдрому. 259 260 Среди причин узловатой эритемы описаны следующие инфекции: стрептококковые заболевания, туберкулез, иерсиниоз, гистоплазмоз, бластомикоз, проказа, болезнь «кошачьих царапин», паховый лимфогранулематоз, трихофитоз, а также различные неинфекционные заболевания: саркоидоз, синдром Бехчета, язвенный колит, региональный илеит, болезнь Ходжкина, лейкозы (1, 2, 6). О возникновении узловатой эритемы сообщается также при беременности, приеме некоторых лекарственных препаратов (салицилаты, бромидов, сульфаниламидов, антибиотиков, оральных контрацептивов и вакцин) (5). В доступной литературе нам не удалось найти описания узловатой эритемы у больных с миелодиспластическим синдромом. Приводим следующее наблюдение: Больная К. 62 лет поступила в гематологическое отделение 52 ГКБ с жалобами на появление эритематозных высыпаний на передней и боковых поверхностях обеих голеней и повышение температуры до 38°. Впервые высыпания на коже появились в августе 1997 г., после лечения преднизалоном эти высыпания исчезли. В начале сентября 1997 г. высыпания на коже обеих голеней появились вновь и сопровождались повышением температуры до 38°. Больная была госпитализирована в 79 ГКБ, где в анализах крови обнаружена анемия и лейкопения. С диагнозом анемия неясного генеза больная была переведена в гематологическое отделение 52 ГКБ. При поступлении состояние больной средней тяжести. На внутренней и передней поверхностях обеих голеней эритематозные, болезненные, слегка приподнимающиеся над поверхностью кожи высыпания, образующие сливные участки. Кожа над высыпаниями красноватая, гладкая и блестящая. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, тахикардия, ЧСС-102 в мин. АД 130/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови 3.10.97.: Hb-95 г/л, эр-3,2х10.12/л, цп-0,89, лц-1,5х10.9/л, п-3, с-38, э-1, лф-71, м-6, пл.кл.-1, СОЭ-36 мм/час, тр-1,47х10.9/л. Ан. мочи- без особенностей. Об. Белок-71г/л, алб-39,9%, 1-8,4%, 2-12,4%, -12,9%, -26,6%. Посев крови-стерилен. Антистрептолизин-250, серомукоид-0,30. Железо сыворотки-18 мкмоль/л. Рентгенография легких: легочный рисунок немного избыточный в нижних отделах. Корны уплотнены, расширены с полициклическим контурами за счет увеличения лимфоузлов. Диафрагма приподнята, синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике за счет левого желудочка. Эхо-КГ: расширение полости левого желудочка, клапаны не изменены. Пунктат костного мозга богат клеточными элементами. МГЦ до 40 в препарате. Красный росток расширен, с морфологическими признаками дизэритропоэза: базофильная пунктация в эритробластах, тельца Жолли, мегалобластоидность; ярко выраженная положительная PAS реакция в 15% эритроидных клеток, свидельствующая о неэффективном эритропоэзе. Исследование негемоглобинового железа в эритробластах выявило 64% сидеробластов, из которых 5% патологических кольцевых, характерных для миелодисплазии. В гранулоцитарном ростке обнаружено увеличенное содержание бластных клеток (18,2%), которые на основании положительной реакции на миелопероксидазу и неспецифическую эстеразу были отнесены к миеломонобластам. На основании результатов морфологического и цитохимического исследований костного мозга у больной был диагностирован миелодиспластический синдром по типу рефрактерной анемии с избытком бластов. 260 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 261 Локализация кожных высыпаний и их характер позволили расценить эти кожные изменения как узловатую эритему. Больной проводилась терапия цефазолином по 1,0х2 раза в день и ортофеном по 25 мг 3 раза в день, на фоне которой температура нормализовалась, а затем преднизолоном по 40 мг в день, что привело к изменению цвета кожных высыпаний от ярко-красного до желтоватого, а затем - к их полному исчезновению (без изъязвления и остаточной пигментации). Нормализация температуры и улучшение общего состояния больной на фоне терапии цефазолином указывает на возможный инфекционный характер пускового механизма аллергического васкулита, которым является узловатая эритема. Полное исчезновение высыпаний после терапии преднизолоном свидельствует о иммунопатологической природе возникновения узловатой эритемы по типу гиперчуствительности замедленного типа (4). Характерным признаком узловатой эритемы является выявленная у данной больной двухсторонняя аденопатия корней легких. Увеличение лимфоузлов корней легких, как составная часть синдрома узловатой эритемы, протекает бессимптомно и обнаруживается только при рентгенологическом исследовании. Если наряду с внутригрудной лимфоаденопатией имеется легочная патология, то это позволяет установить первичную причину узловатой эритемы, например, туберкулез, гистоплазмоз или саркоидоз (1). Литература 1. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. - М., т. 2, 1988, с. 553. 2. Blomgren S.E. Semin. Arthritis Rheum.// 1970, 4, 1-24. 3. Cupps T.R. Fanci A.S. The Vasculitides. Philadelphia WB Saunders, 1991 141-149. 4. Guyatt G.H. et al. Can. Med. Assos // 1992, 127, 1005-1006. 5. Merk H., Rusicka T. Arch. Dermatol. // 1981, 117, 454. 6. Palmer W.G., Enyeart J.J. Convergence, 1981, 1, 75-79. PATIENT WITH MYELODISPLASTIC SYNDROM OF A TYPE REFRACTORY ANEMIA WITH EXCESS BLASTS COMPLICATED NODULAR ERYTHEMA V.C. ALPITOVSKI, KOUMAS SOTERIS Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty Is described patient with myelodysplastic syndrom of a typerefractory anemia with excess blasts (RAEB) complicated nodular erythema. The questions of etiology and pathogenesis of this rare complication myelodysplastic syndrom are discussed. 261 262 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА СИФИЛИС ПРИ АУТОИММУННОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ НА ФОНЕ ВЫРАЖЕННОГО НАРУШЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА В.К. АЛЬПИДОВСКИЙ, СОТИРИС КУМАС Кафедра госпитальной терапии с курсом гематологии РУДН. Москва 117198. Ул. Миклухо-Маклая д. 8 Медицинский факультет. И.В. ЛЕВАШОВ Кафедра кожных и венерических болезней РУДН. Москва. 117198. Ул. Миклухо-Маклая д. 8 Медицинский факультет Описывается больная аутоиммунной гемолитической анемией, сопровождающейся выраженной диспротеинемией вследствие нарушения клеточного и гуморального иммунитета. При обследовании больной были обнаружены положительные серологические реакции на сифилис, которые из-за отсутствия клинических признаков заболевания и низкой степени позитивности были расценены, как ложноположительные. Обсуждаются причины этого феномена и его диагностическое значение. С расширением масштабов серологического обследования все чаще регистрируются неспецифические положительные реакции на сифилис (НПРС). Основу современного набора серологических тестов на сифилис наряду с реакцией Вассермана (РВ) составляют реакция иммобилизации бледных трепанем (РИБТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в двух модификациях-РИФ 200 и РИФ-абс. Позитивность последних двух тестов при сифилисе объясняется способностью бледных трепанем разрушать ткани хозяина, отщепляя липидные фракции, которые, действуя, как гаптен, соединяются с протеином трепанем и стимулируют продукцию антител, выявляемых реагиновыми тестами (1). НПРС могут иметь место при заболеваниях, сопровождающихся клеточным распадом и накоплением липидов, способных участвовать в реагиновых тестах. Установлено, что НПРС встречаются у 0,78% больных с заболеваниями легких, у 0,5% больных раком различной локализации, у 0,5% больных коллагенозами, у 0,36% 262 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 263 больных диабетом и 0,59% больных заболеваниями крови, среди которых преобладают гемолитические анемии и парапротеинемические гемобластозы (2). Приводим собственное наблюдение. Больная В, 59 лет, поступила в гематологическое отделение 52 ГКБ 23.4.97 года с жалобами на слабость и головокружение. Снижение уровня гемоглобина отмечает с конца 70-х годов. Лечилась препаратами железа. Ухудшение - с января 1996 года, когда Hb сни- зился до 80 г/л. Обследовалась в 51 ГКБ, где обнаружен полип желудка, однако причина анемии установлена не была. В апреле 1996 года в связи с сохранающейся анемией и появившейся лейкопенией направлена в гематологическое отделение 52 ГКБ. При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, небольшая иктеричность склер. Периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. Ан.крови: Hb - 80 г/л, эр. - 2,4х1012/л, цп.-1,0, рет. - 50‰, тр. - 146х109/л, лц. 2,8х109/л, п - 6, с - 16, лф - 70, м - 6, пл.кл. - 1, СОЭ - 37 мм/час, об.бел - 72 г/л, алб. - 46.7%, 1 - 2.9%, 2 - 5.3%, - 15.4%, - 29.7%, билирубин общ. - 34, связ. - 9, своб. - 25 мкмоль/л. Пунктат костного мозга беден клеточными элементами за счет разбавления периферической кровью, красный и гранулоцитарный росток сокращены, увеличено содержание лимфоцитов до 41,2%. В трепанобиоптате: балки неравномерно утолщены, в костном мозге очаги склероза, костный мозг почти без жировых клеток представлен сплошь кроветворной тканью, в которой преобладают элементы белого ряда. Учитывая данные трепанобиопсии, у больной диагностирован идиопатический миелофиброз и проведена терапия преднизолоном в дозе 30 мг/сутки, на фоне которой состояние больной улучшилось , нормализовался уровень билирубина и число ретикулоцитов, Hb вырос до 114 г/л, однако сохранялась гранулоцитопения. Больная выписана с рекомендацией постепенного снижения дозы преднизолона до полной отмены. В течение 4 месяцев состояние больной оставалось вполне удовлетворительным, однако в октябре 1996 года вновь появились слабость, головокружение. Hb снизился до 90 г/л и 28.10.96 г. больная была повторно госпитализирована в то же гематологическое отделение. При поступлении кожные покровы бледные, слегка желтушны. Периферические лимфоузлы и печень не увеличены, селезенка +2 см. Ан. крови 29.10.96.: Hb - 92 г/л, эр. -2.6х 1012/л, рет. - 54‰, тр. - 130х109/л, лц - 2,1х109/л, мц-1, п-6, с-27, Э-3, лф-57, м-5, пл. - 1, СОЭ - 76 мм/час, общ.бел. - 73 г/л, алб. - 36,6%, 1 - 3.5%, 2 - 5,4%, - 7,1%, - 46,5%, АЛТ - 45, АСТ - 47, ЛДГ - 555, ФЩ - 111 нмол/л, билирубин общий - 36, связ. - 11, своб. - 25 мкмоль/л. Пунктат костного мозга содержит значительное количество клеточных элементов, красный росток раздражен (36,8%). Гранулоцитарный росток без особенностей, увеличено содержание лимфоцитов (23,8%) без признаков атипии. Трепанобиопсия: костно-мозговые полости выполнены жировой и кроветворной тканью в соотношении 1:2. Кроветворная ткань представлена всеми ростками с умеренной гиперплазией клеток красного ряда. Исходя из наличия у больной признаков гемолиза (желтуха за счет непрямой гипербилирубинемии, ретикулоцитоз, гиперплазия эритроитарного ростка в костном мозге), произведено определение антиэритроцитарных антител (ЕLISA-метод). На эритроцитах больной обнаружены IgG и IgM- аутоантитела и CIg и С3-компоненты комплемента, что позволило диагностировать аутоиммунную гемолитическую анемию. 263 264 Учитывая наличие выраженной гипергаммаглобулинемии произведено иммуннохимическое исследование сыворотки крови и мочи, при котором обнаружено повышение уровня поликлонального IgM (880 ме/мл) при нормальном уровне IgG и IgA, значительное количество циркулирующих иммунных комплексов, а в моче - следы поликлональных легких цепей обоих типов. Таким образом, признаков моноклональной секреции не найдено. Обнаружение в крови и костном мозге незначительного лимфоцитоза требовало исключения наличия у больной лимфопролиферативного заболевания. С этой целью произведен иммунофенотипический анализ лимфоцитов периферической крови. Среди лимфоидных клеток периферической крови относительное число Т-, В- и NКклеток в границах нормы. В-популяция-поликлональная. Среди Т-популяции преобладают CD8+ клетки (Тсупрессоры). Таким образом, моноклональной популяции, свойственной опухолевому процессу, не идентифицировано как среди В-, так и среди Т-клеток. Выявленные отклонения в популяции Т-лимфоцитов указывают на изменения в Тклеточном звене иммунитета, что, как, правило, имеет место при аутоиммунных гемолитических анемиях. Проведенные иммунологические исследования подтвердили наличие у больной аутоиммунной гемолитической анемии с гипергаммаглобулинемией за счет поликлонального IgM и умеренным относительным лимфоцитозом. При серологическом исследовании у больной дважды обнаружена положительная реакция Вассермана с кардиолипидным и неспецифическими антигенами +4, титр 1:5, и 1:10 и отрицательная с трепаносомным антигеном, реакция РИФ 200 +2, РИФабс +3, РИБТ 4-8%. Учитывая клинические данные (отсутствие высыпаний на коже и слизистых патогномоничных для специфического процесса) и анамнестические сведения (больная отрицает половые контакты в течение последних 5 лет), а также слабую степень позитивности, положительные реакции на сифилис можно рассматривать как неспецифические. НПРС у данной больной, по-видимому, обусловлены клеточным распадом, связанным с аутоиммунным гемолизом, и колоидно-химическими изменениями сыворотки за счет высокой концентрации IgM и нарушением иммунного статуса. Литература 1. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. - М., 1993. 264 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 265 2. Борисенко К.К., Беднова В.Н. и соавт. Неспецифические положительные результаты серологических реакций на сифилис. - М., 1990. UNSPECIFIC SEROPOSITIVE REACTION ON SYPHILIS WITH AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA IN A CONSEQUENSE OF INFRINGEMENT CELLULAR AND HUMORAL IMMUNITY V.C.ALPIDOVSKI, KOUMAS SOTERIS, Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty I.V.LEVASHOV Department of Gospital of the Skin and Veneral Disease RPFU. Moscow. 117198. M-Maklaya st 8. Medical faculty Is decribed patient with autoimmune hemolytic anemia accompanying expressed dysproteinemia in a consequense of infringement cellylar and hymoral immunity. With examine the patient were found out seropositive reaction on syphilis which because of absence of clinical attributes of disease and low degree positivity were valued as false-positive. The reasons of this phenomenon and his diagnostic meaning are discussed. МАНИФЕСТАЦИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНОЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ А.Д. ДЖАППУЕВ, В.Е. ДВОРНИКОВ, Г.К. МАТВЕЕВА, А.И. ПАВЛОВИЧ Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва, 117198, ул.Миклухо-Маклая, д.8, Медицинский факультет. Т.Г. ЛАПКЕС Больница №53. 2 кардиологическое отделение. Москва. 109432. ул.Трофимова, д. 26. Поанализирован случай расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при алкогольном поражении сердца и мозга. Обострение заболевания сопровождалось изменениями ЭКГ полностью соответствующими острой стадии инфаркта миокарда, что дало основание с учетом клиники выставить указанный диагноз. При вскрытии трупа умершей признаков инфаркта миокарда обнаружено не было. Данный случай еще раз 265 266 демонстрирует многообразие проявлений алкогольной болезни. . При алкогольной болезни как проявлении хронической алкогольной интоксикации страдают практически все внутренние органы злоупотребляющего алкоголем. При этом, как правило, 1-2 органа, называемые органамимишенями, поражаются в наибольшей степени, что и определяет клиническую картину. Однако постановка диагноза алкогольной болезни с преимущественным поражением тех или иных органов до сих пор остается далеко не простой задачей. Часто отсутствие достоверных сведений о самом злоупотреблении алкоголем и многообразие проявлений хронической алкогольной интоксикации в виде масок различных заболеваний приводят к тому, что диагностируется совершенно другая нозологическая единица. Приводимое ниже описание клинического случая служит тому иллюстрацией. Больная П., 42 лет, поступила в больницу по скорой помощи 12 июня 1997 г. с жалобами на тошноту, рвоту, сильную слабость. Считает себя больной в течение 4 дней до поступления в больницу. Начало заболевания связывает с употреблением водки, после которого развились слабость, головокружение, частая рвота, боли в эпигастрии. Состояние прогрессивно ухудшалось. Накануне госпитализации поте-ряла сознание. Врач скорой помощи обнаружил в рвотных массах прожилки крови. Больная была госпитализирована с диагнозом "желудочное кровотечение". При экстренной эзофагогастродуоденоскопии следов крови в желудке и в 12перстной кишке не обнаружено. Выявлены признаки гастродуоденита. Состояние при поступление оценено, как среднетяжелое. ЧСС - 88 в 1 минуту, пульс ритмичный, АД 100/80 мм рт.ст. На ЭКГ (рис. 1) зарегистрированы комплекс "qS" в отведении V3 и подъем сегмента ST в отведениях с V2 до V6, что дало основание, учитывая клиническую картину, поставить диагноз острого инфаркта миокарда, несмотря на незначительные изменения лабораторных данных, и поместить больную в блок интенсивной терапии. Анализ крови: гем.-103 г/л, лейк.-7,210 /л, пал.-яд.-5%, сегм.-яд.-62%, лимф.-23%, мон.-10%, СОЭ-4 мм/час. Общ.белок- 95г/л, мочевина 9,99 ммоль/л, креатинин-0,157 ммоль/л, Билирубин общий-31,3, конъюгир.14,4, неконъюгир.-16,9 мкмоль/л, калий-4,9 мкмоль/л, натрий-143,0 мкмоль/л, хлор 106,0 мкмоль/л, АлТ-21,5 АсТ-21,8, ЛДГ-494,2 , глюкоза6,7 ммоль/л. Анализ мочи: уд.вес-1012, реакция - кислая, белок-0,066 г/л, лейк.-4-5 в п.зр., эр.-90-100 в п.зр. При рентгенографии органов грудной клетки отмечено усиление легочного рисунка в прикорневых зонах, уплотнение корней, увеличение размеров сердца влево. Эхокардиография: размеры желудочков сердца и левого предсердия на верхней границе нормы, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка - 1,2 см. Зон акинезии и гипокинезии не выявлено. УЗИ рганов брюшной полости: контур печени относительно четкий, правая доля - 15 см, левая -7,5 см, структура гомогенна, повышенной эхогенности, без признаков билиарной гипертензии. Желчный пузырь в норме, желчный проток не расширен. Воротная вена 1,1 см, селезеночная вена 0,8 см. Поджелудочная железа не просматривается. Контуры почек относителььно четкие, ровные, размеры не изменены. По-чечный синус 266 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 267 повышенной эхогенности, паренхима сохранена, чашечки, лоханки не расширены. Нижняя полая вена не расширена (1,9 см). Селезенка не увеличена, структура гомогенна. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Из анамнеза нечетко следовало злоупотребление больной алкоголем. Однако было выяснено, что за последнее время она дважды находилась в неврологическом стационаре с диагнозом "токсическая полинейропатия". При дальнейшем пребывании в больнице состояние больной оценивалось как тяжелое и среднетяжелое. При этом отмечалась динамика изменений ЭКГ, характерная для течения инфаркта миокарда (рис. 1). Постепенно общее состояние больной стабилизировалось и 24 июня она была переведена из блока интенсивной терапии в палату инфарктного отделения больницы. 30 июня состояние больной резко ухудшилось - появились признаки выраженной сердечной недостаточности: одышка в покое до 22 дыханий в 1 мин, резкая слабость, ЧСС - 100 в 1 мин, АД - 40/0 мм рт.ст. Больная была переведена снова в БИТ, где возникла остановка дыхания. После интенсивной терапии АД было стабилизировано на цифрах 80-90/50-60 мм рт.ст. Больная переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Существенной динамики ЭКГ не отмечено. Стала нарастать симптоматика поражения центральной нервной системы: мышечная слабость в руках и ногах, сухожильные рефлексы вызывались только со сторон бицепсов; лучевые, коленные, ахилловы отсутствовали, отсутсвовала реакция на уколы. Отмечалось недержание мочи. Произошла потеря сознания. Внезапная остановка дыхания в сочетании с продолжением сердечной деятельности дали основание неврапатологу высказать предположение о нарушении кровообращения в стволе мозга. Однако при дальнейшем наблюдении было сделано заключение об отсутствии очаговой неврологической симптоматики и установлен диагноз гипоксической энцефалопатии II-III степени. Больная оставалась в крайне тяжелом состоянии. В последующие два дня состояние оставалось крайне тяжелым, дыхание самосто-ятельное с частотой 30 в 1 мин, ЧСС 100 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст. При этом следует отметить произошедшую нормализаию ЭКГ (рис. 1). 2 июля больная вновь переведена на ИВЛ в связи с остановкой дыхания. 4 июля внезапно развилась выраженная брадикардия, перешедшая в асистолию. Реанимационные мероприятия были неэффективны. Констатирована биологическая смерть. На вскрытие труп был направлен с диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 12.06.97. Хронический алкоголизм. Токсическая энцефалопатия. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Двусторонняя пневмония. Патологоанатомический диагноз, основной: хронический алкоголизм, алкогольная миокардиопатия (масса сердца - 420 г, толщина задней стенки левого желудочка 1,7 см). Диффузный жировой гепатоз (масса печени 1900 г). Жировая атрофия под-желудочной железы. Атрофия коры надпочечников. Алкогольная энцефалопатия (истончения коры головного мозга, мелкие кисты в подкорковых узлах). Осложнения: гипостатическая пневмония, дистрофические изменения в паренхиматозных органах, отек легких, отек и набухание головного мозга. Таким образом, при патологоанатомическом исследовании не обнаружено признаков инфаркта миокарда. Что могло явиться причиной такого расхождения диагнозов? Очевидно, многообразие и сложность проявлений алкогольной болезни, в свою очередь связанных с возникновением множества повреждающих факторов. Токсическое клеточное и внутриклеточное действие этанола и, главным образом его первого метаболита ацет-альдегида 267 268 (1 - 5), приводят к дефициту тиамина в сердечной мышце, снижению уровня магния и активности АТФ-азы, затруднению связывания и транспорта кальция, уменьшению внутриклеточного калия, снижению дыхания митохондрий, уменьшению синтеза ряда белков и еще многим другим нарушениям метаболизма. Следствием этого является целый ряд морфологических изменений: увеличение массы сердца, расширение его камер, развитие интерстициального фиброза, а иногда и очагов некроза, отложение жира и др. В результате, в конечном счете, наступает нарушение всех функций сердца. В зависимости от преобладания тех или иных патогенетических механизмов в развитии алкогольного поражения сердца меняется форма заболевания. При квазиишемической форме (6) выявляются симптомы, свойственные ИБС, вплоть до картины инфаркта миокарда, связанной или с неспособностью мелких ветвей коронарных артерий адекватно расширяться в ответ на нагрузку вследствие периваскулярного фиброза, или с развитием токсических некрозов в мышце сердца. Особенностью данного случая является типичная электрокардиографическая динамика инфаркта миокарда, тогда как при патологоанатомическом исследовании сердечной мышцы не было выявлено признаков некроза или каких-либо других ишемических очаговых изменений. В связи с этим можно предположить еще один механизм генеза инфарктоподобного изменения ЭКГ. Учитывая высказанное в монографии И.И.Исакова с соавт. (7) замечание о том, что при операциях на центральной нервной системе при раздражении различных ее отделов у человека в свое время были получены практически все изменения ЭКГ, которые регистрируются при различных заболеваниях сердца, а также определенную временную связь изменений ЭКГ в описанном случае можно предположить, что эти изменения являются результатом патологических нарушений не только в сердце, но и в ЦНС вследствие их алкогольного поражения. Литература 1. Фролов В.А., Малл Г., Ригер П., Маттфелдт Т., Дворников В.Е. Изменение стенок капилляров сердца как основа падения его сократительной функции при интоксикации этанолом. Поражение сосудистой стенки и гемостаз. (11-я Всесоюзная конференция). Тез. докл. Минск. 1983. С. 92-95. 2. Маколкин В.И., Бокарев И.Н., Махов Д.Н., Дворников В.Е. и др. 268 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 269 Поражение внутренних органов при хроническом алкоголизме// Клин. мед. 1988. N 5. С. 114-119. 3. Алкогольная болезнь / Под ред. В.С. Моисеева. - М.: Изд-во РУДН, 1990. 4. Билибин Д.П., Дворников В.Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркоманий. - М.: Изд-во РУДН, 1991. 5. Dvornicov V.Eu. Assesment of cardiovascular system function in alcogolics during abstinence. Pathology of the visceral regulation and tissue growth (Russian - German Symposium). - M.: ПАИМС РУДН. 1995. - С. 19 -20. 6. Тареев Е.М., Мухин А.С. Алкогольная болезнь сердца (алкогольная кардиомиопатия)// Кардиология. - 1977. - N 12. - С. 17-32. 7. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. 2-е изд. - Л.: Медицина, 1984. Summary MANIFESTATION OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENT WITH CHRONIC ALCOHOL INTOXICATION A.D.JAPPUEV, V.E.DVORNIKOV, G.K.MATVEEVA, A.I.PAVLOVITCH. Clinic of hospital therapi. Russia University of Friendship of People. Moscow, 117198, Miclucho-Maclaya st., 8, Medical department. T.G.LAPKES. Hospital №53. 2 Cardiology branch. Moscow. 109432.Trophimova st., 26 The difference bitween clinical and pathomorphological diagnoses in patient with alcohol damaged heart and brain is analised. Onset of the disease was manifestated by acute stage of myocardial infarction on ECG and conside-ring clinic leaded to given diagnose. During carring out a postmorten on corpse signs of myocardial infarction were notfound. This case is demonstrating variety of manifestations of alcohol disease. 269 270 КАРДИОМЕГАЛИЯ У БОЛЬНОГО С ИСКУССТВЕННЫМИ АОРТАЛЬНЫМ И МИТРАЛЬНЫМ КЛАПАНАМИ Е.П. КОРНЕЕВА, Т.Г. ЛАПКЕС Больница № 53. Москва. 109432. ул.Трофимова д.26. Н.Д.КИСЛЫЙ, А.Ю.МАРТЫНОВ, В.М.ТАТАРКИН Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198. ул.Миклухо-Маклая д.8. Медицинский факультет. А.Л. ВЛАДИМИРЦЕВА Кафедра патологической анатомии РУДН. Москва. 117198. ул.Миклухо-Маклая д.8. Медицинский факультет Проведение операций по имплантации искусственных клапанов обычно ведет к восстановлению функции сердца и обратному развитию гипертрофированного миокарда. Приводится описание случая с развитием парапротезной фистулы, дисфункции клапанов и развития кардиомегалии у больного, злоупотребляющего алкогольными напитками. Протезирование клапанов сердца при ревматическом поражении стало обычным явлением. Выполнение подобных операций повлекло за собой и появление осложнений данной операции. Выделяют осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода. Среди осложнений отдаленного послеоперационного периода называются: парапротезная фистула, тромбоэмболии, кровотечение как следствие антикоагулянтной терапии, механическая дисфункция клапанов, инфекционный эндокардит, дегенеративные изменения ткани клапанов, нарушение ритма сердца и развитие недостаточности кровообращения (1). Несмотря на наличие осложнений 5-летняя выживаемость наблюдается у 77,2% больных, при этом стабильно хорошее состояние отмечается у 66,2% оперированных больных, выявляется уменьшение размеров камер сердца и толщины миокарда (1). Больной К., 35 лет, поступил в клинику 28.02.95 с жалобами на одышку, отеки нижних конечностей, сердцебиение. Из анамнеза известно, что с 14-летнего возраста установлен диагноз ревматического порока митрального клапана (какой точно не известно). В 1989 году перенес инфекцию (грипп?), после которой развился септический эндокардит с поражением митрального и аортального клапанов. В этом же году проведена операция имплантации искусственных аортального и митрального клапанов. До 1994 года больной чуствовал себя удовлетворительно. В 1994 году стала нарастать одышка, сердцебиения, 270 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 271 появились отеки нижних конечностей. Часто госпитализировался для стационарного лечения. Обострения заболевания в основном были связаны с эпизодами злоупотребления алкоголем, сопровождались повышением температуры до субфебрильных цифр и нарастанием недостаточности кровообращения. К концу 1994 года проявления недостаточности кровообращения стали прогрессировать, появился систолический шум на верхушке. При чреспищеводной эхокардиографии выявлена дисфункция митрального протеза, тромбоэндокардит, парапротезная фистула. При коронарографии патологии коронарных артерий не выявлено. При поступлении состояние тяжелое. Положение ортопноэ, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы цианотичные, желтушность склер. Послеоперационный рубец по средней линии грудины. Лимфатические узлы не увеличены. Массивные отеки нижних конечностей. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, жесткое, ЧД - 20 в минуту. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной тупости: правая - 1,5 см от правого края грудины кнаружи, верхняя - 3 ребро, левая - 1 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации сердца выслушивается щелчок открытия митрального и аортального клапанов, тоны ритмичные, грубый систолический шум на верхушке, слабее - на аорте. ЧСС - 120 в мин, АД 100/75 мм рт ст. Живот обычной формы, несколько увеличен за счет асцита. Печень на 5 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Результаты обследования: анализ крови: общий белок - 64,2, глюкоза - 4,1, мочевина 28,5, креатинин - 0,35, билирубин общий -67,2, коньюгированный - 16,1, неконьюгированный - 51,1, калий - 4,2, натрий - 142, АЛТ - 137, АСТ - 206, ЛДГ - 268,8, Гем - 136, Лейк 9,4, п. 3%, э. 1%, с. 72%, л. 19%, м. 5%, СОЭ 3 мм/час. Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, относительная плотность 1010, реакция - кислая, белок - нет, глюкоза - нет, Лейк 1-3 в поле зрения, эритроцитов, цилиндров нет. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых теней; легочный рисунок усилен в нижних отделах, над диафрагмой сгущен; справа утолщена междолевая плевра; правый корень расширен, малоструктурен; диафрагма на вдохе; сердце широко прилежит к диафрагме. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 120 в мин; признаки гипертрофии левого и правого желудочков и предсердий; нагрузка на правые отделы сердца. Очаговых изменений миокарда не выявляется. Лечение: пенициллин 4,0 миллиона в сутки в/м, реополиглюкин 400,0 в/в, дигоксин 2,0 в/в, вольтарен 6,0 в сутки в/м, реланиум 2,0, аспирин 0,25, энап 20 мг в сутки, верошпирон 150 мг в сутки, фуросемид 80 мг в сутки, аспаркам 4 т в сутки. За время нахождения в больнице состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления сердечной недостаточности, отмечались обморочные состояния. 9.03.95 г. наступила остановка сердечной и дыхательной деятельности. Реанимационные мероприятия без эффекта. Патологоанатомический диагноз: ревматизм, активная фаза; ревматический возвратно-бородавчатый эндокардит, сочетанный митрально-аортальный порок сердца с протезированием митрального и аортального клапанов в 1989 году; корбовинум - «Бычье сердце» - масса сердца - 2 кг 500 г; гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка - 3 см), дилатация полостей сердца. Фоновое: хронический алкоголизм. Осложнения: застойное полнокровие и дистрофические изменения в паренхиматозных органах, особенно в печени и почках; печеночно-почечная недостаточность; эрозивный гастрит; двусторонний гидроторакс (по 700 мл); асцит - 500 мл; отек легких; отеки голеней и стоп. Особенностью данного случая является то, что у больного после удачно проведенного оперативного 271 272 вмешательства, на фоне продолжения злоупотребления алкогольными напитками, обострилось течение основного заболевания, вследствие чего сформировалась парапротезная фистула, возникла дисфункция клапанов. На фоне функционирования парапротезной фистулы и дисфункции клапанов сердца сформировалось «Бычье сердце» массой 2 500 г. Литература 1. Амосов Н.М., Кнышов Г.Н., Ситар Л.Л. и др. Протезирование клапанов в хирургическом лечении приобретенных пороков сердца// Кардиология, 1981, N 11, с. 12-17. CARDIOMEGALY IN ALCOHOLIC PATIENT WITH MITRAL AND AORTAL PROSTHESES E.P.KORNEEVA, T.G.LAPKES Municipal Hospital N 53. Moscow. 109432. Trofimova st 26. N.D.KISLIY, A.J.MARTYNOV, V.M.TATARKIN Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty A.L.VLADIMIRCEVA Department of Pathologic Anatomy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty Valve replacement with a prosthesis leads to decreasing of left ventricular size and improvement of left ventricular function. A case report of alcoholic patient with paravalvular leak, valvular dysfunction and development of cardiomegaly, after mitral and aortic valves replacement, is presented. ГИСТИОЦИТОЗ Х С ИЗОЛИРОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕГКИХ А.И. ПАВЛОВИЧ, А.Д. ДЖАППУЕВ. Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва 117198. Ул. Миклухо-Маклая д.8. Медицинский факультет. И.Я. СУЛТАНОВ. Больница № 53, 5 терапевтическое отделение. Москва 109432. Ул. Трофимова д. 26. 272 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 273 Описан вариант изолированного поражения легких при гистиоцитозе Х. Гистиоцитоз Х - системное заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся пролиферацией гистиоцитов с образованием гранулем. Относится к группе заболеваний, которые проявляются диссеминированным поражением легких. Термин «гистиоцитоз Х», предложенный в 1953 году L. Lichtenstein, объединяет патологические процессы, различающиеся степенью выраженности и распространенностью гистиоцитозной инфильтрациии, поражением различных органов и тканей, некоторыми особенностями клинического течения и прогнозом, но имеющие сходную патогенетическую основу: это болезнь Леттера-Сиве, болезнь Хенде Шюллера-Крисчена и эозинофильная гранулема. Поражение легких встречается при всех этих формах и может быть единственным проявлением заболевания до развития признаков системности. В пульмонологии наибольшее значение имееют эозинофильная гранулема легких и первичный легочный гистеоцитоз Х - процесс, ограниченный только легкими. Внелегочные проявления гистиоцитоза Х: эозинофильная гранулемма костей и поражение задней доли гипофиза, проявляющееся несахарным диабетом. Большинство исследователей считают гистиоцитоз Х неопухолевым заболеванием, в основе которого лежит дефект мононулеарно-фагоцитарной системы организма, проявляющийся как гиперсенситивная реакция на неустановленный антиген или антигены, пролиферацией тканевых макрофагов (гистиоцитов) и развитием грануломатозного воспаления в легких, при генерализованном гистиоцитозе Х - и в других органах. Ряд авторов (1, 2) считают определяющим в развитии гистиоцитоза Х наличие иммуннодефицитного состояния. Изложенные данные позволяют высказаться в пользу двух факторов, определяющих клиническое течение заболевания и прогноз: 1. Пролиферативный потенциал мононуклеарной фагоцитарной системы, которая зависит от степени зрелости пролиферирующих гистиоцитов. 2. Степень генерализации пролиферирующих гистиоцитов. Описание каждого случая этой редкой нозологии представляет большой практический интерес. Приводим наше наблюдение. Больной П., 26 лет, поступил в 5-е терапевтическое отделение 53 городской больницы с жалобами на приступы удушья, резкую одышку при минимальной физической нагрузке, практически, постоянно затрудненное дыхание, приступообразный кашель с отделением до 150 мл/сут мокроты 273 274 слизистого характера, сердцебиение, слабость и повышенную утомляемость. В начале заболевания в возрасте 20 лет появилась одышка при выполнении той физической нагрузки, которую раньше переносил без затруднений. В этот период к врачам не обращался, продолжал учебу в институте и занятия баскетболом. В возрасте 21 года перенес рожистое воспаление левой голени, успешно вылеченное пеницилином, после чего стал отмечать усиление одышки при физической нагрузке и был вынужден оставить занятия спортом. Через год, после перенесенного ОРВИ, одышка резко усилилась - возникала при небольшой физической нагрузке. В связи с этим был госпитализирован в НИИ Туберкулеза, где был поставлен диагноз фиброзирующего альвеолита. Назначен преднизолон в дозе 40 мг в сутки, при приеме которого больной субъективно отмечал усиление одышки, в связи с чем лечение преднизолоном прекратил. Через 4 года вновь лечился стационарно. При бронхоскопии со взятием биоптата из бронхиального дерева и исследовании лаважной жидкости выявлен катарральный трахеит, бронхит без эксудативных изменений. В биоптате найдены эпителиоидно-лимфоидная гранулема без гигантских клеток и незначительный гиалиноз сосудистого пучка. В лаважной жидкости незначительное количество макрофагов, нейтрофилов, клеток реснитчатого эпителия. Вскоре впервые появился приступ удушья, прошедший самостоятельно. Впоследствии приступы удушья стали частыми, в связи с чем и госпитализирован в 53 ГКБ. При поступлении состояние средней тяжести. Больной астенического телосложения. Кожные покровы чистые, акроцианоз. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Грудная клетка бочкообразной формы, ребра приближены к горизонтальному уровню. Число дыханий 32 в 1 минуту. Экскурсия нижнего края легких ограничена. Перкуторный звук коробочный. Дыхание ослабленное, в нижнебазальных отделах на форсированном выдохе выслушиваются крепетирующие хрипы. Тоны сердца резко приглушены, пульс 100 уд. в 1 минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Печень на 4 см ниже края реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Общий анализ крови и мочи без патологии. Электрофорез сывороточных белков: альбумины 65%, альфа-1 - 2%, альфа-2 - 7%, бета - 10%, гамма 16%. Альфа-1 антитрипсин - 320 мг на 100мл. Мокрота слизисто-гнойная, лейкоциты -50-70 и эозинофилы до 45 в поле зрения, клетки цилиндрического эпителия и альвеолярный эпителий в большом количестве. Спирография: ЖЕЛ - 72%, МОД - 129%, МВЛ - 35% должных величин. Сцинтиграфия легких: капиллярный кровоток в легких имеется только в отдельных сегментах нижних долей, на периферии средней доли и язычковых сегментов. В остальных отделах капиллярный кровоток отсутствует практически полностю. ЭХО КГ: Правый желудочек - 4 см, левый в систолу - 5,5 см, в диастолу - 6,5 см. ЭКГ - ритм синусовый 75 ударов в 1 минуту, вертикальное положение электрической оси сердца. УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и почки без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки: выраженная эмфизема легких; в верхних отделах легочных полей рисунок слабо выражен, в большей степени справа; в нижних отделах - рисунок сгущен, деформирован, с участками очагового пневмосклероза; в средней доле - образования малой плотности округлой формы, которые сливаются между собой, размеры уплотнений легочной ткани - около 4 см в диаметре; диафрагма подвижна, плевральные полости свободны; сердце малых размеров, правые отделы по объему равны левым, расширены пути оттока правого желудочка, аорта без особенностей. Гистологическое исследование трансбронхиального биоптата: в препаратах преобладают рубцовые и очаговые изменения с гиалинозом стромы, клеточный компонент представлен преимущественно гистиоцитарными элементами, в одном из очагов видно скопление эозинофилов, встречаются также макрофаги, содержащие пылевые частицы, в участках склероза отмечается выраженный гиалиноз артериол, в некоторых препаратах обнаружены гранулемы без явлений склероза, которые представлены эпителиоидными, 274 Вестник РУДН. Серия Медицинские науки, 1998, № 1 275 лимфоидными клетками и содержат гигантские клетки Пирогова Лангханса. Изложенные данные исследования позволяют сделать заключение о том, что у больного имеет место гистиоцитоз Х с изолированным поражением легких (костных изменений и несахарного диабета не выявлено), бронхиальная астма, инфекционно-зависимый вариант средней тяжести, дыхательная недостаточность II ст. по смешанному типу. Проведено лечение: полькортолон, гепарин, купринил, трентал, мукосольвин, оксигенотерапия. Приступы удушья прекратились, мокрота стала слизистой, отходит свободно. Выписан через две недели, рекомендовано базисное лечение бератеком до 3-4 ингаляций в сутки, теолонгом 0,3 в сутки на ночь и тренталом до 3 таблеток в сутки. По поводу лечения гистиоцитоза Х в литературе имеются различные точки зрения (3, 4), что объясняется многообразием форм и клинического течения этого заболевания. При изолированном или преимущественном поражении легких и доброкачественном течении гистиоцитоза Х достаточно эффективна гормональная терапия общей продолжительностью не менее года. Литература 1. Филиппов В.П., Озерова Л.В., Ловачева О.В., Болотов П.А.//Клин. мед. 1988. № 12. С. 21-26. 2. Руководство по пульмонологии. Л., 1984. С. 365368. 3. Визнер Б. Гистиоцитоз Х // Диссеминированные процессы в легких. - М.: Медицина, 1984. - С. 150-162. 4. Radenbach K.L., Buchbender W., Lodden-Kemper R., Lohding M. Untersuchungen zur Klinik und Therapie der pulmonalen Histiocytosis X. Anhang 37 Fallen 1969-1983 //Prax. Klin. Pneumol. 1983. 37. Sonderheft 1. S. 535-545. HYSTOCYTOSIS X WITH ISOLATED PULMONARY DAMAGE A.I. PAVLOVICH, F.D. JAPPUEV Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. MMaklaya st 8. Medical faculty I.Ja. SULTANOV Hospital №53. 5 Therapeutic branch. Moscow. 109432.Trophimova st., 26 Variant of isolated pulmonary damage is described in hystiocytosis X. 275