ЗАЯВКА ЭКИПАЖ 2 этап - Официальный сайт ралли Пермского

Ст. номер
II этап Открытого Чемпионата Пермского края по ралли - ралли Медвежий ключ- 2014
ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА / ENTRY FORM
УЧАСТНИК
(ЗАЯВИТЕЛЬ)
ENTRANT
Название/фамилия, имя
Entrant Name
Город, страна
City/County of location
№ телефона для связи
Telephone No.
№ факса
Fax No.
Адрес электронной почты
E-mail address
№ лицензии Участника
Competitions license No.
Выдана НАФ
Issuing ASN
Команда
Team Name
Адрес для контактов
Address for
correspondence
1-й ВОДИТЕЛЬ
FIRST DRIVER
2-й ВОДИТЕЛЬ
CO - DRIVER
Фамилия, имя
Name
Город, страна
City/County of location
Дата рождения
Date of birth
Гражданство
Nationality
№ мобильного тел.
Mobile Tel. No.
№ лицензии Водителя
Driving license No
Выдана НАФ
Issuing ASN
Приоритет
Priority
ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ / DETAILS OF THE CAR
Марка
Объем двигателя
Make
C.C.
Модель
Группа / Класс
Model
Group / Class
Год выпуска
№ омологации
Year of manufacture
Homologation No.
Реклама организатора (Да/Нет)
Сумма заявочного взноса (заполняется Организатором)
Organizers’ advertising accepted
Entry fee (organizers’ use only)
(Yes/No)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ (три лучших результата 1-го водителя за предыдущие 12 месяцев)
SEEDING INFORMATION (three highest results for 1st driver for previous year)
Год
Year
Соревнование
Event
Автомобиль
Car
Группа
Group
Место
в «абсолюте»
O/A Position
Место
в классе
Class
Position
ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ / DECLARATION OF INDEMNITY
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ / ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна. Я принимаю все условия
оплаты и условия моего участия в этом соревновании.
By my signature I declare that all the information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the
terms and conditions and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.
Печать ASN *
Подпись Участника
Подпись 1-го Водителя
Подпись 2-го Водителя
ASN Stamp *
(Заявителя)
Signature of 1st. driver
Signature of Co-driver
Signature of Entrant
*Or letter from the entrant’s ASN authorizing and approving the entry (only for foreign entrant’s).
*Или письмо-поручительство от ASN участника с одобрением участия (только для иностранных участников)
Дата
Date
Убедительно просим заполнить продолжение заявочной формы!
Это поможет создать для вас наиболее комфортные условия
пребывания на нашем ралли и сделать его праздником для зрителей
Страница 1 из 3
Ст. номер
Во время регистрации вам будут выданы наклейки, которые являются пропусками в различные зоны
ралли. На них будут написаны государственные регистрационные номера автомобилей, которые вы
указали в этой форме. Наклейки без указания гос. номеров недействительны.
Участник
1-й Водитель
СПОРТИВНЫЙ АВТОМОБИЛЬ
марка
модель
марка
модель
марка
модель
марка
модель
гос. номер
цвет
АВТОМОБИЛЬ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
гос. номер
цвет
АВТОМОБИЛЬ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
гос. номер
цвет
АВТОМОБИЛЬ СЕРВИСА
гос. номер
цвет
Пожалуйста, укажите телефоны представителей Экипажа (сопровождающие, механики, болельщики),
по которым может позвонить Офицер по связи с участниками во время ралли.
Фамилия Имя Отчество
Номера телефонов
Укажите экипажи, с которыми у вас общий автомобиль сервиса и/или бригада механиков (в том числе,
если одни экипажи участвуют только в ЧР, другие только в УрФО, зона сервиса будет общей), это
поможет составить удобное расписание Технических проверок и расположение в парке сервиса.
Ст.№
Фамилия первого Водителя
Страница 2 из 3
Ст. номер
За несколько дней до начала ралли на нашем сайте будет опубликована информация о каждом
экипаже. Если у вас фотография вашего автомобиля, которую вы хотите видеть в этой
публикации, прикрепите ее к письму с заявкой или укажите ссылку на вашу фотогалерею.
Пожалуйста, ответьте на три простых вопроса, это поможет нам полнее представить вас на сайте и
Торжественном открытии ралли.
1. С какого года вы занимаетесь автомобильным спортом? С чего начинали? Если дисциплин
несколько, не стесняйтесь, укажите все.
Пилот
Штурман
Дисциплина
Год
Дисциплина
Год
Дисциплина
Год
2. Отметьте ваши достижения в любой дисциплине автоспорта (победы или участие в значимых для
вас соревнованиях, спортивный разряд и т.п.)
Пилот
Штурман
Год
Вид, Название
Место
Год
Вид, Название
Место
Разряд
Если таких соревнований много, просто перечислите их в произвольной форме.
3. Счастливая примета, фишка, байка вашего экипажа?
Если вам есть, что написать о себе кроме этого, будем очень благодарны. Объем информации
зависит только от вашего желания помочь нам сделать яркий праздник для зрителей.
Заранее благодарим,
Организаторы ралли «Медвежий ключ-2014»
Страница 3 из 3