70. Фюрбрингер П. Расстройства половой функции у мужчин
advertisement
ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Министерства Здравоохранения России Бибигуль Галиевна Драницына Сексуальные расстройства у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.06 – «Психиатрия» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Николай Давидович Кибрик Москва 2014 1 Оглавление Введение…………………………………………………………….стр. 4-8 Основные положения, выносимые на защиту……………………стр. 8-9 Глава 1. Обзор литературы……………………………………….стр. 10-29 1.1.Распространенность сексуальных дисфункций при органическом поражении ЦНС…….……… ………………………………… ...стр. 9-12 1.2.Патогенетические механизмы сексуальных дисфункций, возникающих после ЧМТ и в результате ее последствий …………………………………стр. 12-23 1.3.Лечение сексуальных дисфункций в отдаленном периоде ЧМТ и лекарственное воздействие на сексуальные проявления ………………….………………………………………….…………...стр. 23-29 Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования….стр. 30-41 Глава 3. Характеристика сексуальной функции на момент исследования. Сравнительный анализ структуры и частоты возникших сексуальных дисфункций в группах ……………………………………………….стр. 42-60 Глава 4. Сексуальные дисфункции в зависимости от личностных особенностей и психопатологической симптоматики……………… стр. 61-82 4.1 Личностные сексуальных характеристики, расстройств способствующие в отдаленном возникновению посттравматическом периоде………………………………………………….……………..стр. 61-64 4.2 Психопатологическая сексуальных расстройств симптоматика, в способствующая отдаленном развитию посттравматическом периоде……………………………………………………………….стр. 64-77 4.3 Оценка предикторов сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде……………..…………………………стр. 77-82 2 Глава 5. Восстановление сексуальной функции в структуре комплексной нейрореабилитации …………………………………………………стр. 83-91 Заключение………………………………………………..…………стр. 92-109 Выводы………………………………………………………..……..стр. 110-111 Используемая литература…………………………………………..стр.112-128 Приложение………………………………………………………….стр. 129-146 3 Введение Актуальность проблемы По данным Всемирной организации здравоохранения частота черепномозговой травмы (ЧМТ) с каждым годом увеличивается. Вместе с техническим прогрессом растет число тяжелых видов травм. В России частота черепно-мозговой травмы составляет 4,5 на 1000 человек в год. Среди причин смертности в России травма занимает второе место, при этом ЧМТ составляет 50-60% [43]. В России ведущей травмой является бытовая (40-60%), а в развитых экономических странах- автодорожный травматизм [5]. В отечественной литературе проблема сексуальных нарушений рассматривалась при патологии ЦНС, от инфекционных до дегенеративных и сосудистых заболеваний [25,26,34,56,67,71]. В зарубежных источниках также есть работы, как охватывающие сексуальные проблемы в рамках органической патологии [80,83,91,97], так и исследования посттравматических сексуальных расстройств [78,79, 86, 92]. В результате инсульта зона поражения ограничена бассейном того кровеносного русла, который пострадал в результате тромбоза или повреждения сосудистой стенки. Это способствует ограничению патологического очага. Существует много работ, посвященных различным предикторам сексуальных расстройств при инсульте. Среди факторов семейное положение, афатические нарушения вследствие инсульта значительно не оказывают влияние на частоту полового акта, но впоследствии приводили к снижению влечения. [60,123]. Описаны положительные корреляционые связи между сексуальными расстройствами и двигательными нарушениями, в т.ч. степенью ограничения движений при гемиплегии [103]. Межличностные факторы, такие, как тревога, страх 4 развития рецидива инсульта, приводят к снижению сексуального влечения. Психологические факторы развития сексуальных расстройств при инсульте оказывают большее влияние, чем физические [103, 155]. При этом снижение либидо и чувства сексуального удовлетворения приводят к депрессивным реакциям [112]. В зависимости от локализации инсультного поражения отмечена заинтересованность таламуса, лобной, лимбической областей в развитии гиперсексуальности [59,142], а височных - в развитии аффективных реакций. Также описано влияние стороны повреждения в результате инсульта на развитие половых нарушений. Так, при правостороннем поражении головного мозга наблюдаются гиполибидемия, нарушение эрекции вследствие вовлечения корково-лимбических структур головного мозга и повышения уровня гормонов гипофиза (пролактина, фолликулостимулирующего гормона) [82,114,115]. У ряда авторов описаны сексуальные дисфункции при поражении ЦНС в результате других заболеваний головного мозга: энцефалитов [11,47,50,55,65,76,132] паркинсонизма [12, 50, 66, 54,76,79], арахноидитов [15,73], опухолей [31,46,63] и их последствий. Проблеме сексуальных расстройств, возникающих у больных эпилепсией, посвящено много работ, достаточно глубоких и освещающих проблему всецело сопровождается [81,84,85,92,141]. височной Черепно-мозговая травма эпилепсией, посттравматическая часто эпилепсия составляет 20% от всех видов эпилепсий [91,115]. В исследовании A.G.Herzog (2005) [115] у 40-58% мужчин с височной эпилепсией наблюдалась «гипосексуальность», 40% женщин страдали нарушением менструального цикла. Длительно сохранялись «гипосексуальность» и потеря либидо. По данным D.Blumer и A.E.Walker (1967) [92] 70% больных височной эпилепсией имели сексуальные проблемы. Стоит отметить значимость локализации эпилептического 5 фокуса. Так, при заинтересованности мезотемпоральных участков наблюдались корреляции с сексуальными нарушениями [92]. Реже могли манифестировать гиперсексуальность (как правило, после хирургического вмешательства или она была связана с противоэпилептической терапией), гомосексуальное поведение и иктальное или постиктальное сексуальное возбуждение. Травматическое поражение головного в отличие от других органических заболеваний имеет широкий спектр как причин, так и последствий и сопутствующей патологии. Такое многообразие потенциальных факторов, влияющих на сексуальную функцию, требует глубокого изучения всей природы расстройств, а также вовлечение в работу смежных специалистов. Среди проявлений сексуальных расстройств вследствие органического поражения головного мозга описаны дисфункции всех сфер копулятивного цикла: нарушение физиологического полового влечения возбуждения [33,35,49,56.], [8,35,56,79,80,107] – нарушение расстройство любрикации у женщин и эрекции у мужчин, нарушения оргазма и эякуляции [8,25,26,53,56,72,109,111]. Для сексуальных дисфункций диэнцефального генеза характерно первоначальное снижение либидо, а затем ослабление эрекции и преждевременная эякуляция [4,40,41,56,71, 129,144,150,159,163]. Гиполибидемия вследствие некоторых заболеваний головного мозга описана у ряда авторов [49,95,144, 151]. Недостаточно изучены особенности клинической картины и динамических изменений сексуальных расстройств в результате ЧМТ. Дифференцированный подход к определению различных вариантов половых дисфункций (изолированных и комбинированных) представлен лишь фрагментарно. Вопросы необходимости реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление сексуального здоровья рассматриваются в основном в зарубежных исследованиях [88,89,90,103,116,117]. 6 В настоящее время изучение сексуальной сферы пациентов с последствиями ЧМТ сохраняет свою актуальность ввиду распространенности сексуальных дисфункций, недостаточной изученности механизмов формирования этих расстройств, низкой эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, что указывает на необходимость дальнейших исследований по изучению сексуальных проявлений у лиц с травматической болезнью головного мозга, а также с учетом ее последствий. Цель настоящего психопатологических исследования: расстройств и на основании особенностей изученных формирования сексуальных нарушений у мужчин с отдаленными последствиями черепномозговой травмы разработать эффективные лечебно-реабилитационные мероприятия у пациентов с сексуальными нарушениями. В связи с этим поставлены задачи исследования: 1. Выявление сексуальных дисфункций у больных, перенесших травму головного мозга. 2. Изучение психопатологических расстройств, а также их влияния на сексуальные функции у больных, перенесших черепно-мозговую травму. 3. Изучение связи между сексуальными нарушениями у больных, нейровизуализационными характеристиками и локализацией травмы головного мозга (с использованием данных МРТ, КТ головного мозга, ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга, ЭЭГ). 4. Разработка лечебно- реабилитационных мероприятий у больных с сексуальными расстройствами, перенесших черепно- мозговую травму. Научная новизна работы В работе впервые изучены психопатологические расстройства и сексуальные дисфункции, возникающие после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), проведено сопоставление особенностей характера, течения и 7 локализации полученной травмы, личностных особенностей, психопатологической симптоматики и сексуальными характеристиками больных. Впервые оценена роль факторов (локализации патологического очага, варианта половой конституции, тревожности, депрессивной симптоматики) в генезе сексуальных дисфункций. Теоретическая и практическая значимость работы Полученные данные об особенностях сексуальных нарушений при последствиях ЧМТ расширяют и дополняют имеющиеся литературные сведения. В результате исследования показано, что на сексуальную функцию в посттравматическом психопатологическая аффективных периоде влияют симптоматика. нарушений, последствия Выявлена тревожной ЧМТ, высокая симптоматики в т.ч. значимость в рамках психоорганического синдрома для развития сексуального расстройства, парных дисгармоний. Показано, что характеристики травмы (локализация, тяжесть) оказывают влияние на сексуальную функцию. Установленные нарушений у закономерности больных, которые возникновения перенесли ЧМТ, дают сексуальных основание прогнозировать появление дисфункций, что позволяет раннее включение специфической терапии, направленной на нормализацию половой функции, в схему реабилитационных мероприятий. Основные положения, выносимые на защиту Сексуальные нарушения у мужчин с отдаленными последствиями ЧМТ могут наблюдаться на протяжении всего посттравматического периода. Ведущим расстройством у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы является снижение полового влечения за счет астенических проявлений, аффективной патологии. 8 На развитие сексуальных нарушений оказывают влияние особенности повреждения головного мозга (локализация патологического очага, характер травмы). Психопатологическая симптоматика после травмы у мужчин с сексуальными расстройствами наиболее часто проявляется депрессивным и депрессивно-тревожным синдромами. Ранняя диагностика и лечение сексуальных нарушений у мужчин в отдаленном периоде ЧМТ в рамках комплексной нейрореабилитации увеличивают эффективность проводимой терапии, улучшают социальную адаптацию, качество жизни пациентов. Речевые нарушения отрицательно влияют все компоненты полового цикла, приводят к семейно-сексуальным коммуникативные способности. 9 дисгармониям, ухудшая Глава 1 Обзор литературы Литературные данные свидетельствуют о том, что сексуальные дисфункции у пациентов с ЧМТ развиваются медленно [142]. Многие работы зарубежных авторов носят характер отдельных сообщений и основаны на освещенность эмпирических результатов данных, прослеживается клинических недостаточная исследований. Несколько исследований, посвященных сексуальным нарушениям после ЧМТ, были основаны на изучении сексуального поведения, и многие из них имеют противоречивые результаты. Проблемы, возникающие после ЧМТ, могут быть результатом ряда факторов, экстрагенитальных и половых. Половые дисфункции могут включать нарушения эрекции, эякуляторные, оргазмические дисфункции, проблемы, связанные с любрикацией и вагинизм. Экстрагенитальные проблемы, которые могут негативно повлиять на сексуальную близость, включают двигательную несостоятельность, нарушения чувствительной диссинергию движений, сферы, нейрогенные коммуникативный расстройства дефицит, пищеварительной системы и дисфункции мочевого пузыря, дисфагию, нарушение секреторной функции, моторные (апраксия, нарушение схемы тела и т.д.), посттравматические поведенческие расстройства, а также личностные изменения [167,168]. В работах отечественных авторов выявлены закономерности сексуального функционирования, которые наблюдаются при очаговом поражении головного мозга [4,8,9,11, 26,33,53,56,72]. Однако нет единого мнения относительно возникновения сексуальных дисфункций при ЧМТ, а тем более в зависимости от ее тяжести и характера последствий. Зачастую в 10 исследованиях органической патологии центральной нервной системы (ЦНС) выявленные сексуальные дисфункции упоминаются вскользь. Ввиду разнообразия последствий ЧМТ крайне затруднительно точно определить патогенез сексуальной дисфункции, от которого будет зависеть тактика и принцип терапии расстройства [11,22,26,27,33,63]. В годы Великой Отечественной войны в результате патогистологических исследований были заложены основы учения о травматической болезни. Возрос интерес к черепно-мозговой травме. Многие ученые уделяли внимание как раннему периоду ЧМТ, но в еще большей степени - позднему, ввиду разнообразия психических, психологических последствий [1,9,13,16,24,30,38,48,54,58,59,62, 66,75 и др.]. В ранних работах ученые разделяли сексуальные расстройства на органические и функциональные [70,95]. Можно увидеть попытки четко определить локализацию так называемого «полового центра» [56,77]. И.М. Порудоминский (1960) вводит понятие «кортикальная (церебральная) импотенция» [56]. Современные сведения о распространенности сексуальных дисфункций после черепно-мозговой травмы очень скудные, по некоторым данным она варьирует от 26 до 60% [104,125,126,142]. Большое внимание уделяется гендерным различиям сексуальных расстройств после ЧМТ [40,87,107,109,110,119,142,146,149,153,154]. У мужчин сексуальные дисфункции после ЧМТ встречаются реже, чем у женщин [149,151,154]. Однако в других работах выделяется больше случаев сексуальных расстройств у мужчин, чем у женщин, и отмечены прямые корреляции между тяжестью ЧМТ и вероятностью развития сексуальных нарушений [143, 149]. Сексуальные расстройства вследствие ЧМТ затрагивают все сферы полового цикла (нарушение полового влечения [4,9,29,32,100,105,115117,124-126,130,136,141,145], нарушение физиологического возбуждения 11 [26,27,29,33,67, 125,126,130]– расстройство любрикации у женщин и эрекции у мужчин, и нарушения оргазма и эякуляции [26,67, 125,126,153,154]). По данным С.С.Торосяна (1967) [67] у каждого 3-4-го больного в возрасте от 20 до 50 лет органическое заболевание ЦНС почти всегда сопровождается теми или сексуальными дисфункциями, но по значимости чаще бывают вытеснены другими симптомами (двигательными, чувствительными нарушениями, выпадением некоторых высших психических функций). В своей работе С.С. Торосян [67] описывает, что у 10 из 15 мужчин имело место нарушение различных фаз полового акта. Среди сексуальных нарушений диэнцефального генеза характерно первоначальное снижение либидо, а затем ослабление эрекции и преждевременная эякуляция [4, 8]. Снижение влечения после ЧМТ описано у многих авторов [100,116,117,130,144, 147,148,151,159,163]. В работе S.F.Crowe и J.Ponsford (1999) [100] более чем у 50% людей с последствиями ЧМТ отмечалось снижение сексуального возбуждения. М.Kosteljanetz в 1981 г. [124] исследовал группу из 19 мужчин. У 53% из них наблюдалось снижение либидо, у 42% - нарушения эрекции. В исследовании N.MaussClum (1981) у 40% женщин наблюдались сексуальные дисфункции, 42% из них не жили половой жизнью [134]. A.M.Sander, K.L.Maestas, T.G.Nick [149] в своей работе (2012 г.) отмечают, что в первый год после ЧМТ у женщин снижается влечение, а у мужчин происходит нарушение всех сексуальных функций, кроме возбуждения, т.е. эректильная функция остается сохранной. Таким образом, учитывая распространенность сексуальных расстройств, развивающихся после ЧМТ, вовлечение всех фаз полового цикла в патологический этиопатогенетических процесс, механизмов требуется детальное изучение сексуальных дисфункций, сексуальных дисфункций, развивающихся после ЧМТ. Патогенетические механизмы возникающих после ЧМТ и в результате ее последствий 12 Изучение возможных патогенетических механизмов формирования сексуальных дисфункций при церебральном поражении в целом и при травме головного мозга в частности предпринималось на протяжении всего периода исследования данной проблемы. Развитие нейрофизиологических методов диагностики позволило рассматривать сексуальную функцию как результат воздействия корковой регуляции, в которую входят все внешние анализаторы и вся ассоциативно-анализаторная деятельность коры [118,120,133,140,141,146]. При органическом поражении головного мозга, в том числе и после ЧМТ, могут наблюдаться различные сексуальные дисфункции по следующим причинам: нарушения условно-рефлекторной регуляции [8,77], как проявление вследствие нейроэндокринной психических патологии нарушений [4,144,159], (астенических, а также аффективных и когнитивных [1,7,16,24,25,30,55,74,95,99,128,157]. В некоторых работах отрицается развитие поражении головного сексуальных мозга, дисфункций подчеркивая при одностороннем первостепенное влияние спинномозговых структур на сексуальные проявления [33,35,56]. Но все же концепция условно-рефлекторного взаимодействия между «центром» и «периферией» является основополагающей в регуляции сексуального функционирования [56,67]. При органическом поражении головного мозга сексуальные расстройства могут развиваться по разным механизмам: вследствие нарушения афферентных и эфферентных проводящих путей; в результате патологических изменений в различных структурах мозга; участвующих в образовании условно-рефлекторных связей. Помимо органического влияния в современных исследованиях отводится немаловажная роль изменениям в сфере чувств и эмоций, а также когнитивных функций, развивающихся в 13 результате поражения гипоталамуса, лимбической системы и лобной коры [35,59,70,95,163]. В ранних работах роль головного мозга представлялась двоякой: с одной стороны, он оказывает возбуждающее влияние на спинномозговые центры эрекции и эякуляции, с другой – оказывает на них и задерживающее влияние [70,77]. Ввиду недостаточной изученности влияния отдельных структур головного мозга на сексуальную функцию, в наибольшей степени в качестве «полового центра» рассматривались спинномозговые структуры Отсутствие [77]. центрального тормозного влияния представлялось причиной патологического повышения возбуждения, усиления эрекции вплоть до приапизма. Правое и левое полушарие играют неодинаковую роль в регуляции сексуальной функции [41, 140]. Кора левого полушария осуществляет преимущественно тормозные второсигнальные воздействия на корковые первосигнальные сексуальные эмоционально-вегетативные впечатления регуляторные и на подкорковые механизмы [26, 41]. В.В.Кришталь (1989) [40] описывает, что при поражении доминантного полушария, приводящем к речевым расстройствам и пирамидным нарушениям противоположных конечностей, сексуальная функция страдает только в связи с астенизацией организма. Поражение субдоминантного полушария, даже минимальное, наряду с эмоциональными [3,20,21] и двигательными нарушениями противоположных конечностей, почти всегда приводит к возникновению сексуальных расстройств [41,67]. M.E.Sandel и др. (1996) [147] в своем исследовании отмечают, что люди с правополушарным поражением имели более выраженное сексуальное возбуждение. Однако в работе М.Oddy (1980) отмечено отсутствие взаимосвязей между локусом поражения и сексуальными расстройствами [139]. 14 В исследовательских работах нейрофизиологов, невропатологов, сексопатологов неоднократно проводились попытки объединить сведения о локализации структур головного мозга, ответственных за реализацию той или иной сексуальной функции. Так, половые нарушения могут возникать при патологии медиобазальных отделов лобных [35,59] и височных долей, диэнцефалона [4,159,163], стриопаллидарной системы [72], парацентральных долек [17,72], ствола мозга [26,56]. Повышение половой возбудимости происходит при вовлечении в патологический процесс подкорковых механизмов (полосатое тело, таламус, гипоталамус) [4,26,56,64,71,124]. Гиперлибидемия может наблюдаться при поражениях мозжечка, варолиева моста [77], коры лобных отделов в структуре «лобного синдрома» [59,136,147]. В своем исследовании М.Е.Sandel и др. (1996) [147] описывают, что в группе из 52 пациентов с ЧМТ в анамнезе у лиц с локализацией очага в лобной доле выявлялся повышенный уровень сексуальной удовлетворенности, чем у тех, у кого не было таких повреждений. Хотя, в целом, это исследование показало низкий уровень оргастичности и сексуального влечения у пострадавших, чем у лиц без ЧМТ. Гиперсексуальность (сексуальное возбуждение) снижалась со временем после травмы. Однако в некоторых работах травму лобных отделов связывают с гиполибидемией. Синдром гиперсексуальности развивается также при двустороннем некрозе височных долей в рамках синдрома Клювер-Бьюси в результате травмы головы или энцефалита герпетической природы[131]. В работе B.L.Miller заинтересованность и соавт. медио-базальных (1986) [136] структур четко лобной отмечают доли или диэнцефальных отделов при гиперсексуальности. Травма с вовлечением лимбической системы, по мнению авторов, скорее всего, приводит к изменению сексуальной ориентации [136], обусловлено это нейроэндокринными нарушениями, следующими после ЧМТ с данной 15 локализацией очага. Повреждение префронтальных областей головного мозга приводит к распространенным гиперсексуальностью апатии, «гипосексуальности» последствиям – [142,169]. к менее расторможенности с Гиперсексуальные или, проявления могут повлечь за собой сексуальные девиации, эксгибиционизм [52,145, 153,154]. Паравентрикулярные ядра получают сигналы с медиальной преоптической области, обеспечивают генитальные и экстрагенитальные вегетативные проявления сексуального возбуждения. От вентролатеральных и интраламинарных ядер таламуса проходят сенсорные афферентные пути. Ядра играют важную роль в обеспечении нормальной половой функции [118]. Стимуляция таламических сенсорных путей производит к эрекции. Катехоламинергические стволовые ядра контролируются структурами моста и ретикулярной формацией, обеспечивая сохранение сексуального возбуждения. В стволе мозга пролегают афферентные и эфферентные пути, обеспечивающие проведение импульсов между корковыми и генитальными структурами [118]. . Повреждение стволовых путей может привести к снижению ответа половых органов на возбуждение. Этот факт подтверждает значение активации лимбических и корковых отделов головного мозга для обеспечения либидо и сексуального возбуждения. С.С. Торосян [67] представил результаты исследования 400 больных с различными органическими поражениями головного мозга, в том числе с последствиями травматического повреждения. Сексуальные расстройства наиболее четко были выражены при локализации патологического очага в области подкорковых узлов, диэнцефально-стволовых отделов (72,8%), поражении задней черепной ямки (преимущественно вследствие опухолевого образования). В исследованиях отечественных и зарубежных ученых большое внимание уделяется сексуальным дисфункциям при поражении гипоталамуса [4,33,67,71,116,117,118,124,129б159,163]. К данной патологии 16 относят те случаи поражения гипоталамуса, при котором основным симптомом является «половая слабость». А.И.Белкин (1967) [4] разделял факторы, влияющие на сексуальную функцию при диэнцефальной форме импотенции и при «импотенции, возникающей на эндокринно измененной «почве». В первом случае причинами были инфекция, интоксикация и травма, во втором – психогенный фактор. Среди клинических проявлений автор отмечает первым симптомом «нарушение полового влечения или изменение оргастических функций» при долгой сохранности эректильной функции, тогда как во втором случае – более чем у 2/3 больных одновременно наблюдаются нарушения всех фаз полового цикла, в т.ч. ускоренное семяизвержение. Позже, Н.З.Хаит (1993) [71] выявил другие характерные особенности при изучении двух вариантов гипоталамического синдрома – вегетативно-сосудистого и нейроэндокринного. Сексуальные дисфункции наблюдаются одинаково часто при всех клинических вариантах диэнцефального синдрома [67]. Исследования патологии гипоталамуса привели к ряду исследовательских работ, в которых описана нейроэндокринная роль в осуществлении сексуальной функции [4,71], а также роль гиперпролактинемии [14] в генезе сексуальных расстройств. Снижение уровня тестостерона сыворотки крови, зачастую, в первую очередь, проявляется гиполибидемией, а впоследствии – эректильной дисфункцией и нарушением семяизвержения. В ряде работ уделяется внимание значению клеточных структур миндалин при возникновении либидинозных реакций [25,26, 46], эти предположения основаны на том, что в лимбической системе миндалины обеспечивают возбуждение и поддержание аффективноэмоционального поведения. Таким образом, развитие сексуальной дисфункции иногда может явиться ранним симптомом поражения головного мозга, задолго до возникновения другой очаговой симптоматики. 17 Периферические механизмы регуляции сексуальной функции обусловлены влиянием на вегетативную нервную систему [8,11, 26,118]. Известно, что возникновение полового возбуждения (эрекции и любрикации) связано с парасимпатической иннервацией артерий половых органов, а его угасание – с симпатической [11, 8, 67,118]. Выделение эякулята у мужчин, оргастические ощущения у женщин обусловлены парасимпатическими импульсами [8,109,111,137]. Функциональная активность полового члена и клитора находится под влиянием сенсорной иннервации «проэректильной» парасимпатической и «антиэректильной» симпатической систем через пудендальные нервные волокна, что приводит к наступлению эрекции. Автономная деятельность половых органов опосредуется симпатической и парасимпатической нервными системами. Симпатические волокна исходят от сегмента T10 спинного мозга на уровне L2 и от нижнего брыжеечного ганглия, образуя подчревное сплетение и обеспечивая иннервацию в яичках, предстательной железе, семенных пузырьках, и семявыносящих протоках. Парасимпатическая иннервации происходит через преганглионарные волокна, которые происходят в медиолатеральном ядре крестцового отдела спинного между S2 и S4. Матка и яичники обеспечены только симпатической иннервацией, в то время как другие генитальные структуры имеют смешанные вегетативные волокна [118]. Основная гормональная регуляция половой функции обеспечивается гормонами гипофиза: фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), лютеинизирующим гормоном (ЛГ) и пролактином (ПЛ). Эти гликопротеины регулируют уровень половых гормонов, в частности, тестостерон у мужчин и эстроген у женщин. Секреция тестостерона стимулируется действием ЛГ в клетках Лейдига в яичках. ФСГ влияет на созревание сперматозоидов в семенных канальцах, дополняя эффекты ЛГ. ФСГ и ЛГ у женщин в основном контролируют менструальный цикл. Действие ПЛ подавляется 18 допамином в гипоталамо-гипофизарной системе. Секреция ПЛ вторично увеличивается в стрессовых условиях, при эпилепсии и проявляется как побочный эффект некоторых лекарственных препаратов (в основном антидопаминергических, таких, как нейролептики) [14]. Увеличение ПЛ оказывает ингибирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему [14,118]. Секрет гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамуса и стимулирует высвобождение ЛГ и ФСГ из передней доли гипофиза. Активность гонадотропин-релизинг гормона зависит от уровня пролактина и регулируется путем обратной связи другими экстрагипоталамическими структурами в стволе головного мозга и лимбической системы. Уровень окситоцина значительно увеличивается при сексуальном возбуждении. Вероятно, окситоцин может активировать эрекцию полового члена. Половые гормонов играют важную роль в половом созревании и сексуальном функционировании. Основным гормоном мужских половых желез является тестостерон. Андрогены, в том числе тестостерона, секретируются в основном клетками Лейдига в яичках, но и в меньшем количестве в яичниках и надпочечниках. Тестостерон отвечает за развитие вторичных половых признаков и определяет модель поведения. Гормоны яичников представлены эстрогеном, прогестероном и небольшим количеством андрогенов, необходимых для обеспечения нормального функционирования женщины, полового созревания, в том числе развития половых органов, вторичных половых признаков, менструации и либидо. Помимо морфологических изменений, в зависимости от характера и тяжести полученной ЧМТ развиваются разного рода нервно-психические последствия: от астенических расстройств до нарушения сознания, аффективных, мнестических псевдодеменции, расстройств, посттравматической эпилептического истерии синдрома, [12,61,62,127,130,156]. Нарушения эмоциональной сферы как последствия травматического 19 поражения мозга неоднократно описывались в литературе [12,116,117,141,149,160]. Невротические проявления в генезе сексуальных нарушений также изучены [7,25,55,68]. По мнению некоторых авторов, в развитии сексуальных нарушений при неврозах у мужчин наблюдается поражение не только психической, но и нейрогуморальной сфер полового цикла вследствие общеневротических явлений (астения, вегетативные нарушения) и уменьшения андрогенной насыщенности организма вследствие стрессовых реакций [8,32,35,56]. Во многих исследованиях уделяется большое внимание депрессивной и тревожной симптоматике в качестве предикторов сексуальных нарушений [102,116,117, 141,149,157,160,162], которые приводят к снижению сексуального влечения. При этом психологические факторы влияют на сексуальное функционирование в большей степени, чем физические [117]. Отдельное внимание уделяют депрессивной симптоматике после перенесенной ЧМТ, при этом предиктивная роль отводится не только депрессивному расстройству, но и субклиническим вариантам депрессии [102,116,117,141,149,157]. M.R.Hibbard (2000) акцентируетвнимание на том, что у мужчин с последствиями ЧМТ основными предикторами являются депрессивные проявления и возраст на момент получения травмы. У женщин среди факторов риска на первом месте стоит возраст получения ЧМТ, при этом депрессивная симптоматика не влияла на развитие половых расстройств [116]. Однако, J.S. Kreutzer (1989) обращает внимание на отсутствие взаимосвязей между изменениями настроения и нарушениями сексуального поведения [127]. Помимо прямого влияния на сексуальную функцию (снижение влечения) депрессивная симптоматика приводит к дисгармонии с партнером [2,28,141]. Нарушения межпартнерских отношений, возникающие после ЧМТ, интересовали многих исследователей [18,93,125,126,139,141,143,164]. Многочисленные последствия ЧМТ в разной степени, но однозначно 20 приводят к перестройке стереотипов поведения в паре. Состояние больных после ЧМТ опосредованно также влияет на здоровье партнеров, в том числе и психическое. M. Rosenbaum и Т.Najerson (1976) в своей исследовательской работе выявили у жен военнослужащих, получивших травму, высокий уровень депрессивных проявлений [143]. Еще одним важным фактором, приводящим к семейно-сексуальным проблемам, являются когнитивноповеденческие расстройства у больных [93]. M.R. Bond (1976) отмечает негативное влияние на сексуальную функцию когнитивных расстройств и амнестических нарушений, а также инвалидизации [93]. F.H. Garden (1990) [108]. при исследовании супружеских пар выявил, что у 75% женщин и 55% мужчин отмечался дефицит общения, что приводило к дисгармонии в паре. Женщины отмечали, что их мужья не могли доставить им сексуальное удовольствие после перенесенной ЧМТ. Основной жалобой было снижение частоты половой близости. Автор отмечает, что тяжесть неврологических дефектов не влияла продолжительность на развитие сексуальной посттравматического периода патологии. А положительно коррелировала со степенью сексуальной неудовлетворенности у мужчин. М.Kreuter и соавт. (1998) [125,126] обследовали 92 человека (27 женщин и 65 мужчин) с длительностью посттравматического периода от 1 года до 20 лет (медиана составила 9 лет). 53 человека имели стабильные партнерские отношения. Среди основных сексуальных нарушений были выявлены снижение частоты половых актов, нарушение генитальных реакций у мужчин и оргастические нарушения. Одним из важных последствий ЧМТ является нарушение высших психических функций (расстройства речи, праксиса, гнозиса, памяти) [34,37,51,120,156]. Исследователи не обошли вниманием проблему сексуальности в контексте нейропсихологических нарушений вследствие ЧМТ, которые приводят к снижению сексуального влечения [93], семейно- 21 сексуальным дисгармониям [2,28]. Выявлены положительные корреляции между сексуальной дисфункцией и интеллектуальными нарушениями [124]. В последнее время появляется все больше работ, связанных с изучением сексуальной функции в совокупности с другими последствиями ЧМТ (двигательная активность, социальное функционирование), но однозначного мнения об их вкладе в развитие сексуального расстройства нет [102,138,149,150,156]. Больший риск нарушения сексуальности возникает при наличии инвалидности [98], которая часто мешает человеку с черепномозговой травмой вести половую жизнь так же, как и до травмы. Уязвимость сексуальной функции резко возрастает при глубоких нарушениях высших психических, двигательных функций, выпадении чувствительности, моторной координации т.д. При этом в острый период заболевания в силу указанных расстройств наблюдается дезактуализация проблем сексуального характера для больного [27,29,67,106,113]. Обращение таких пациентов за помощью с сексуальными жалобами происходит на поздних этапах, когда проблема становится наиболее значимой. Однако, многие исследователи отмечают стабильность сексуальной функции в первый год после травмы у больных с тяжелой и умеренной ЧМТ [78-80,113]. R. Aloni и S.Katz в 1998г. [80] в своем исследовании отметили значение «первичных факторов» в сохранении сексуальной функции. Так, на раннем этапе после тяжелой ЧМТ у большинства людей был высокий уровень уверенности в себе, сексуальной привлекательности, настроения. Только у 7,7% больных наблюдались сексуальные трудности. Больше проблем сексуального характера возникало в позднем посттравматическом периоде, связано это было с «реактивными поведенческими изменениями», а не с органическим поражением головного мозга. Это несколько противоречит другой их статье в том же году о том, что трудно дифференцировать «первичные и вторичные факторы», влияющие на сексуальную функцию 22 после ЧМТ, и в какой последовательности они приводят к ним. Таким образом, широкий спектр посттравматических последствий, связанных с сексуальным функционированием требует детального изучения влияния каждого из факторов на сексуальные проявления, что позволит обеспечить качественный подход к терапии сексуальных нарушений. Лечение сексуальных дисфункций в отдаленном периоде ЧМТ и лекарственное воздействие на сексуальные проявления Клинически значимая распространенность сексуальных дисфункций после перенесенной ЧМТ делает наиболее актуальными вопросы их коррекции и профилактики. Несмотря на повышенный интерес к проблеме последствий ЧМТ в последнее время в связи с новыми методами исследования [42,79,104,147,116], недостаточное внимание уделяется восстановлению сексуальной функции. Разнообразие патогенетических механизмов сексуальных нарушений, уязвимость половой функции при различных последствиях ЧМТ реабилитационных требует их мероприятий, учета в направленных разработке на лечебно- восстановление сексуальной функции, улучшение качества жизни. Основная трудность лечения такого рода сексуальных расстройств обусловлена сложностью их этиопатогенетических механизмов, а также вовлечением морфологических структур головного мозга в генез данного рода патологии. В последнее время все больше работ, направленных на изучение проблемы сексуальности в рамках нейрореабилитации, однако они лишь привлекают внимание к данной проблеме, но нет описания алгоритма исследования сексуальных функций и их восстановления после ЧМТ [99,104, 125,126,161,164]. K.Dyer (2013) отмечает большую роль участия смежных специалистов в реабилитации [104]. В терапии сексуальных нарушений в посттравматическом периоде ряд авторов придерживается комбинированной 23 терапии [11, 25,27,56,63], включающей одновременное лекарственных средств, или последовательное физических методов, использование лечебного режима, психотерапевтического воздействия. Загородный рекомендует на первом этапе применение седативного и общеукрепляющего лечения, на второмтонизирующих средств, на третьем – методы, оказывающие стимулирующее действие [26]. Базовой терапией последствий ЧМТ является симптоматическое лечение. При астенических состояниях показаны общеукрепляющие, нейрометаболические, витаминные, ноотропные препараты; при судорожном синдроме, дисфорических состояниях- притивоэпилептические препараты в эквивалентных дозах [12]. При этом следует учитывать побочное воздействие их на сексуальные проявления [14,23]. Прием половых гормонов показан при гипогонадизме, развивающемся вследствие гипоталимических нарушений [4,71, 71]. Вазоактивные препараты применяются как общего действия при дисциркуляциях, так и селективного действия [23,49]. «мориеподобными» Особые состояния проявлениями, в виде лобного сексуальной синдрома с расторможенностью требуют назначения нейролептической терапии [12]. При аффективных расстройствах в виде депрессивных симптомов следует назначать антидепрессанты из группы СИОЗС, в ситуациях с выраженными депрессивными проявлениями рекомендуется использовать трициклические антидепрессанты. Стабилизация эмоционально-личностных проявлений улучшает эффективность психотерапевтического воздействия [10,12,23,49,165]. Изменения либидо могут развиваться в результате поведенческой реакции и фармакологического действия лекарственных препаратов. Гормональная терапия, а также серотонинергические препараты могут приводить к снижению сексуального влечения и возбуждения [14,91,115,163]. При сексуальных девиациях, гиперлибидемии применяются 24 препараты, угнетающие сексуальную функцию [91,96]. Так, медроксипрогестерона ацетат может быть применен в различных дозах для подавления агрессивного поведения и сексуального возбуждения (100-200 мг / неделю, с последующим увеличением дозировки до 400 мг / неделю в течение первых 2-3 недель). Существуют многочисленные сообщения в литературе, касающиеся использования "химической кастрации" для подавления сексуальности после ЧМТ [96]. Однако следует учитывать этические моменты и вопросы прав пациентов. С этой же целью могут быть использованы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении половой дисфункции. Существуют литературные данные о сексуальных побочных эффектах этого класса препаратов [135]. Однако, СИОЗС, как правило, имеют дозозависимое негативное влияние на сексуальное функционирование. При назначении препаратов этой группы следует брать во внимание и другие фармакологические механизмы действия, включая антихолинергический. Побочные эффекты, наблюдаемые при применении ингибиторов синтетазы оксида азота, назначаемых при нарушениях возбуждения, связаны с их склонностью к кумуляции. Агонисты LH- рилизинг гормона могут использоваться для снижения полового влечения. Агонисты норадренергических рецепторов также были использованы с целью подавления влечения у мужчин [91,118,135]. Пациенты с височной эпилепсией могут отмечать изменения в нейроэндокринном статусе и сексуальной функции. Наличие у пациентов характерных "височный черт личности" (обстоятельность, вязкость в комбинации с измененной сексуальностью), даже в отсутствие судорожного синдрома и /или эпиактивности на ЭЭГ, требует назначения антиконвульсантов, таких, как карбамазепин, вальпроаты. Пациентам с гиперсексуальным поведением в рамках синдрома Клювер- Бьюси показано назначение карбамазепина [131]. 25 Генитальные сексуальные дисфункции после ЧМТ могут быть представлены несколькими потенциальными формами. Мужчины могут предъявлять жалобы на нарушение эрекции, эякуляции и оргазма. С точки зрения современного состояния проблемы терапия расстройств эрекции основана на одной из пяти основных категорий лечения: психотерапии, ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ 5), агонистов дофаминергических рецепторов (апоморфин), протез, интракавернозной фармакотерапии. Простота применения ингибиторов ФДЭ 5 может стать основой для лечения нейрогенных нарушений генитальной реакции после ЧМТ, однако их прием ограничен рядом побочных действий. Энтеральные препараты, в том числе норадренэргические агонисты, такие как йохимбин, (5.4-6.0 мг в сут.), а также другие классы лекарств, таких как агонисты допамина, продолжают применяться при эректильных нарушениях. Продолжается работа по оценке эффективности энтеральных лекарственных средств у пациентов с проблемами эрекции, включая, сублингвального апоморфина, перорального фентоламина и других форм. Для решения проблемы преждевременной эякуляции изначально требуется определить ее характер. В терапевтических целях применяются поведенческие приемы, при которых мужчина при ощущении приближения эякуляции, может продлить время до нее. В отдельных случаях при преждевременной эякуляции назначаются лекарственные средства: местные анестетики (5% -10% лидокаин), антихолинергические (имипрамин, 100-200 мг в сут.) и симпатолитические средства (феноксибензамин, 10 мг два раза в сутки) перорально. Некоторые литературные данные указывают на роль СИОЗС в лечении преждевременной эякуляции [94,135,152,153]. Оргазмическая дисфункция связана, как правило, с поведенческой реакцией как у мужчин, так и у женщин [82,109]. При оргазмических нарушениях любрикации, женщины могут оргастических предъявлять ощущений 26 жалобы или на нарушение комбинации обоих. Недостаточная любрикация устраняется применением искусственных любрикантов с водорастворимыми компонентами. Поведенческая терапия, включающая изучение и визуализацию изображений эротического характера с целью обучения, может привести к усилению возбуждения и оргазма [82,121,122,137]. Следует обратить внимание, что некоторые лекарства могут привести к ятрогенной сексуальной дисфункции. Антипсихотики (как типичные, так и атипичные), гипотензивные средства и антихолинергические препараты являются одними из основных причин сексуальных расстройств [14]. Другие препараты, в том числе блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, могут вызывать побочные эффекты в связи их антиандрогенным действием. Противосудорожные препараты, такие, как фенитоин, могут уменьшить уровень половых гормонов в крови путем индукции печеночных ферментных систем, в результате чего развивается гипогонадизм. Оценка действия лекарственных средств и соответствующая замена препаратов с целью оптимизации сексуального функционирования имеет решающее значение в лечении этой группы больных [91]. В некоторых работах обращается внимание на изменение сексуальной ориентации после ЧМТ [136]. Однако таких исследований недостаточно и проблема таких изменений сексуальности остается открытой. В терапии сексуальных расстройств немаловажное значение имеют немедикаментзные методы лечения: гемотерапия при синдроме парацентральных долек, иглорефлексотерапия [17], физиотерапевтические методы [23], психотерапия [2,10,19,22,23,31,39,68]. Во многих работах, посвященных психотерапевтической работе, авторы делают акцент на то, что сексуальность является классическим примером интегративной функции, базисом которой являются познавательные, физические и поведенческие компоненты пациента. Особое внимание уделяется коррекции нарушений высших психических функций 27 (памяти, речи, праксиса, гнозиса) [44,45,74], восстановление которых способствует семейной и социальной адаптации. Нейрореабилитационные мероприятия, направленные на восстановление речи при травматической болезни мозга, приводят к нормализации сексуальной функции, что в свою очередь улучшает качество жизни. Эффективность нейрореабилитации возрастает при вовлечении в реабилитационный процесс близкого окружения пациента, в том числе партнерши, для гармонизации семейных отношений, улучшения восстановления утраченных функций. На этапе психотерапии применяется семейная [68,170], парная [2,22,23,39,68], а также секс-терапия [22,23], так как новое для пациента состояние (физический дефект, речевое нарушение и т.д.) является дополнительным травмирующим фактором и требует поддержки со стороны близких и окружающих людей [2,10,18,19,31,68,69,86,98], дезактуализации соматической отягощенности. Исследователи подчеркивают, что изменение сексуальности, а также вероятность развития сексуального расстройства после травмы должны быть освещены в консультации пациента [98,136]. Проблемы взаимоотношений в семье могут возникать в разнообразных ситуациях- у лиц, живущих с родителями, женатых людей, живущих с супругами, и родителей, проживающих с детьми, которые перенесли черепно-мозговую травму [166]. В работах как зарубежных, так и отечественных ученых приведены результаты применения в терапии сексуальных расстройств и семейных дисгармоний гипнотерапии [22,23], поведенческой, интегрированной в секс-терапию, когнитивной [86], супружеской терапии [2,18]. В работах доказано, что парная терапия усиливает эффективность проводимого лечения сексуальных расстройств. Таким образом, учитывая частоту наблюдаемых сексуальных дисфункций в посттравматическом периоде, недостаточные данные о механизмах развития этих нарушений, многообразие сопровождающих ЧМТ 28 последствий и их вклад в развитие сексуальных нарушений, проблема остается не полностью изученной и оправдывает проведение данной работы. 29 Глава 2 Характеристика материалов и методов исследования Для решения поставленных задач было обследовано 104 больных, которые перенесли черепно-мозговую травму и имели ее последствия, давших добровольное согласие на участие в исследовании. Пациенты находились на лечении в отделениях Центра патологии речи и нейрореабилитации. Критерии включения: 1. мужской пол; 2. диагноз: • F07.0 Расстройство личности органической этиологии; • F07.2 Постконтузионный синдром; 3. наличие сексуальной дисфункции; 4. длительность посттравматического периода – более 1 года; 5. информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: эндокринные, соматические заболевания в стадии декомпенсации, психические расстройства (эндогенные, циклотимические); неврологическая патология (инсульт, опухоль головного мозга, энцефалиты). Длительность наблюдения составила 45 дней, тестирование пациентов проводилось в момент поступления и на 41 день госпитализации. Пациентам в выходные дни предоставлялся домашний отпуск. Оценка состояния больных осуществлялась с помощью: 1. клинико-сексологического метода: включая анамнестические сведения о больном, 30 квантифицированная шкала сексуальной формулы мужской – СФМ [11], шкала векторного определения половой конституции мужчин 2. клинико-психопатологического метода: [11]. психиатрическое обследование, Simptom Check List-90-Revised (SCL-90-R) (Derogatis et. al., 1974), Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory — STAI, BDI), шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (1976, 1978). клинико- психометрического метода (Мюнхенский 3. личностный тест (von Zerrsen, 1988), тест- 4. опросника удовлетворенности браком (В.В.Столин, Т.Л.Романова, Г.П.Бутенко, 1984). нейропсихологического 5. метода исследования высших психических функций, дополнительных методов исследования: 6. нейровизуализационный метод: магнитно- резонансная томография (МРТ) головного мозга, компьютерная томография (КТ) головного мозга. ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и транскраниальная допплерогарфия (ТКДГ) сосудов головного мозга. 6. статистического (методы одномерной и многомерной статистики: описательная статистика, оценка достоверности различия средней (U31 критерий Манна-Уитни, метод Краскела-Уоллиса, критерий Уилкоксона), корреляционный анализ по Спирмену, множественная регрессия). Сексуальная функция пациентов оценивалась при помощи шкал, разработанных сотрудниками отделения сексопатологии ФГБУ МНИИП МЗ России. Путем применения шкал были количественно оценены все фазы полового цикла у мужчин. Половая конституция фиксировалась при помощи шкалы векторного определения половой конституции мужчины. Шкала базируется на принципе статистически обоснованных определяющих функций и учитывает семь показателей, параметрируемых независимо друг от друга. Половая функция оценивалась с использованием сексуальной формулы мужской, которая представляет собой опросник из 10 разделов, разделенных на «триады», характеризующих все составляющие полового акта. Шкала дает возможность качество и количественно оценить сексуальное состояние пациента. Личностные особенности больных были изучены с применением Мюнхенского личностного теста (МЛТ), принятого к использованию после разработки von Zerrsen в 1988. МЛТ позволяет соотнести выявленные особенности личности у пациента с последствиями ЧМТ к определенной группе: «экстраверсия», «невротицизм», «толерантность к фрустрации», «ригидность», «тенденции к изоляции», «эзотерические тенденции», «шизоидия». При этом прослеживаются изменения личности, которые были у пациента до получения травмы. Дифференциация психопатологической симптоматики основывалась на результатах соответствуют применения определенным шкалы SCL-90-R. Выбранные симптомокомплексам: 32 ответы «соматизация», «обсессивность, компульсивность», «депрессивность», «межличностная «тревожность», тревожность», «враждебность», «фобии», «паранойяльность», «психотизм». Шкала заполнялась самим пациентом. Она позволяет выявить как психопатологические симптомы, так и количественно определить выраженность дистресса у пациента. Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory — BDI, 1961) применялся для выявления патологии аффективной сферы. Возможность прицельной оценки степени тяжести депрессивного синдрома и отдельных его симптомов является наиболее значимым в применении этого метода. Высокая дискриминативная валидность опросника позволяет применить этот метод в группе данных пациентов. Разработка BDI подкреплялась клиническим опытом авторов и позволяет дифференцированно оценить депрессивную симптоматику. Для определения уровня тревожности применялись Шкалы тревоги и тревожности Спилбергера, личностные опросники, разработанные Ч.Д.Спилбергером в 1966-1973 гг. Согласно концепции Спилбергера, тревога как состояние и тревожность, как свойство личности, различаются. Поведение субъекта личности. Личностная обусловлено тревожностью тревожность -это как устойчивая особенностью индивидуальная характеристика, обозначающая предрасположенность субъекта к тревоге и определяющая восприятие ситуации с последующей ответной реакцией. Личностная тревожность может проявляться в определенных опасных для человека ситуациях. Ситуативная (реактивная) тревожность характеризуется эмоциональной реакцией на стрессовую ситуацию и проявляется напряженностью, беспокойством. Личности, относимые к категории высокотревожных, склонны воспринимать угрозу своей самооценке и жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать весьма выраженным состоянием тревожности. 33 Методика Ч. Д. Спилбергера является единственной методикой, которая позволяет количественно оценить тревожность как личностную характеристику, так модифицировал и и как состояние. стандартизировал Ю.Л.Ханин методику, а адаптировал, также получил ориентировочные нормативы поуровневой выраженности тревожности, которая применяется как STAI (1976, 1978). В ходе работы для оценки партнерских взаимоотношений в паре использовался тест-опросник удовлетворенности браком (ОУБ), разработанный В.В.Столиным, Т.Л.Романовой, Г.П.Бутенко в 1984. Данная экспресс-диагностика позволяет определить уровень удовлетворенности – неудовлетворенности браком. Опросник представляет собой одномерную шкалу, состоящую из 24 утверждений, относящихся к различным сферам: восприятия себя и партнера, мнения, оценки, установки и т.д. Анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ Statistica версия 8.0. Применялись методы одномерной и многомерной статистики: описательная статистика, оценка достоверности различия средней (U-критерий Манна-Уитни, метод Краскела-Уоллиса, критерий Уилкоксона), корреляционный анализ по Спирмену, множественная регрессия [57]. Лечение проводилось в соответствие с показаниями, лечащим врачомневрологом и консультирующим врачом-психиатром. В течении ЧМТ выделяют несколько периодов: промежуточный, резидуальный периоды, последний острый, составляет 6-12 месяцев, при тяжелых ушибах головного мозга возможно и дольше, период стойких остаточных явлений – это формирование одного из синдромов последствий ЧМТ (вегетативные церебральные дисфункции, цереброорганические синдромы) [43]. В соответствии с длительностью посттравматического периода все пациенты были разделены на 3 группы. 34 Такое распределение позволило оценить все проявления половой функции в зависимости от давности полученной травмы. В первую группу были включены больные, которые перенесли ЧМТ не менее года назад. Вторую группу составили пациенты с посттравматическим периодом 2-3 года. Третья группа состояла из пациентов, которые перенесли травму 3 года назад и более. Распределение больных по группам таким образом проводилось эмпирически. Разделение было связано с различием в проявлениях отдаленных последствий ЧМТ с течением времени. В первую группу были включены 21 человек, во вторую- 40, в третью- 43. В исследование вошли пациенты в возрасте от 18 до 50 лет. Возрастные ограничения были в связи с вероятностью развития сопутствующих заболеваний, связанных с возрастом и которые могли оказывать влияние на сексуальную функцию. Группы сопоставимы по возрастному критерию, поскольку достоверных различий между ними не было выявлено (p>0,05). Средний возраст пациентов составил 34,2+ 9 лет. Средний возраст получения травмы был 29,6 + 8,7 лет, минимальный возраст получения ЧМТ - 17 лет, а максимальный - 49. Средняя продолжительность посттравматического периода составила 4,5 + 4,5 года, варьировала от 1 года до 25 лет. Чтобы определить, на какой возрастной период приходится максимальное число пациентов на момент получения ЧМТ и на момент исследования, больные были условно разделены на возрастные группы. При этом наблюдалось превалирование количества больных в диапазоне от 18 до 22 лет. Стационарное лечение таких пациентов обусловлено как ранним восстановительным периодом после ЧМТ (табл. 1), так и большим реабилитационным потенциалом у больных в этом возрасте (табл.2). Согласно данным таблицы №2 возможно предположение, что высокий уровень травматизма в данной группе связан с трудовой и социальной 35 деятельностью мужчин, в т.ч. активным участием в боевых действиях, использованием автоматизированных механизмов (транспорт, производство и т.п.). Таблица 1. Возраст больных на момент исследования Возраст на момент I группа II группа n=21 n=40 исследования III группа n=43 18-22 лет, n, % 14 (66,7) 14(35) 13(30,2) 23-29 лет, n, % 2(9,5) 13(32,5) 13(30,2) 30-39 лет, n, % 3(14,3) 7(17,5) 14(32,6) 40-50 лет, n, % 2(9,5) 6 (15) 3 (7) Средний 29,5±1 34,6±9 36,1±7,8 возраст по группе, лет* Примечания: * - р>0,05 – группы сопоставимы по возрасту. Таблица 2. Возраст больных на момент получения ЧМТ Возраст на момент I группа II группа n=21 n=40 травмы III группа n=43 18-22 лет, n, % 7 (33,3) 5(12,5) 18(41,9) 23-29 лет, n, % 7 (33,3) 16(40) 5(11,6) 30-39 лет, n, % 5(23,8) 11(27,5) 20(46,5) 40-50 лет, n, % 2(9,5) 8 (20) 0 36 Средний 28,5+ 1,0 32,0+ 8,9 27,9+ 7,4 возраст по группе, лет* Примечания: * - р>0,05 – группы сопоставимы по возрасту. Особенности социального функционирования, характер занятости определяли причину ЧМТ. Основными являлись бытовая травма (52,9%), дорожно-транспортное происшествие (31,7%) и огнестрельное ранение (11,5%). К другим причинам (3,8%) были отнесены спортивная травма, а также падение вследствие потери сознания. При количественной оценке данных по причине травмы в зависимости от возрастной категории (табл. 3) можно выделить, что наибольшее число лиц, получивших огнестрельное ранение, было в возрасте от 18 до 22 лет (50%). Это было обусловлено пришедшим на этот возрастной период военного призыва, участием в боевых действиях. В более старших группах количество пострадавших связано с агрессивным применением оружия в повседневной жизни. В результате дорожно-транспортных происшествий также больше всех пострадал самый молодой контингент обследованных (33,3%%). Меньше всего потерпевших в результате аварии пришлось на возрастную категорию от 40 до 50 лет. (6,1%). Среди всей выборки максимальное число пациентов (24 человека) было тех, кто получил ЧМТ в быту в возрасте от 30 до 39 лет. Наименьшее число людей с бытовой травмой было в возрастной группе 4050 лет (7,3%). Три пациента получили травму при занятиях спортом, один в результате падения со «шведской стенки», двое других в командной игре при попадании спортивного снаряда в голову. Один пациент получил травму 37 при падении в бессознательном состоянии. Двое из данной категории по причине ЧМТ находились в возрасте от 23 до 29 лет, остальные в старших группах. Таблица 3. Количественная характеристика возрастных групп по причине травмы Причина ЧМТ Бытовая ДТП Огнест- Другая n=55 n=33 рельное n=4 Возраст ранение n=12 18-22 лет, n, % 10 (18,2) 11(33,3) 6(50) 0 23-29 лет, n, % 17(30,9) 10(30,3) 2(16,7) 2(50) 30-39 лет, n, % 24(43,6) 10(30,3) 2(16,7) 1(25,0) 40-50 лет, n, % 4(7,3) 2(6,1) 2(16,7) 1(25,0) Количественная оценка причин травмы в выделенных группах (табл.4) позволила увидеть, что в первой отмечалось больше случаев травматизма в результате дорожно-транспортных аварий (33,3%). Во второй группе превалировало число пострадавших в бытовых условиях. 40% мужчин перенесли ЧМТ при дорожно-транспортном происшествии и 15 % -получивших ранение при применении оружия. В группе с восстановительным периодом более трех лет (III группа) бытовая травма по количеству превосходила другие причины (67,4%). Это обусловлено тяжестью полученной травмы и характером последствий, требующих регулярного проведения реабилитационных мероприятий. Таблица 4. Количественная характеристика групп по причине ЧМТ 38 Причина I группа II группа III группа ЧМТ n=21 n=40 n=43 7 (33,3) 18(45) 29(67,4) ДТП, n, % 10 (47,6) 16(40) 8(18,6) Огнестрельн 0 6(15) 6(14) 4 (19,1) 0 0 Бытовая, n, % ое ранение, n, % Другая, n, % Половая активность во многом зависит от наличия постоянного партнера. Для пациентов с последствиями ЧМТ этот аспект имеет еще большую значимость ввиду необходимости поддержки и помощи при двигательных нарушениях и других проявлениях посттравматического периода. Однако не все пациенты, вошедшие в данное исследование, находились в стабильных взаимосвязях с партнером. Только 56 (53,8%) мужчин имели перманентные партнерские отношения (брак, совместное проживание, постоянная партнерша). Остальные имели кратковременные сексуальные контакты (36%), или не вели партнерскую половую жизнь на момент исследования (10,2% мужчин). Все мужчины были гетеросексуальными. Никто не высказывал об изменении своей сексуальной ориентации. По данным таблицы 5 семейное положение пациентов в группах было различным. В I группе больше мужчин, не имеющих постоянной партнерши. Объясняется это не только молодым возрастом и периодом становления сексуальной жизни. Многие пациенты отмечали, что приоритетным для них являлось соматическое здоровье, нежели сексуальная функция. Большинство намеренно воздерживались от половой активности. Во второй группе следует отметить превалирующее большинство как регистрированных 39 браков, так и перманентных партнерских отношений. В третьей группе обращает на себя внимание увеличивающееся количество разведенных и одиноких мужчин. Из общего количества выборки 9 мужчин расторгли брак по настоянию супруги уже после получения ЧМТ. Это происходило, несмотря на наличие рожденных в браке детей. Связано это, в основном, с трудностями по уходу за больным в более ранние периоды после краниоцеребрального повреждения, инвалидностью, нетрудоспособностью пациентов. Некоторые партнеры настаивали на расторжении брака, когда понимали отсутствие восстановление перспективы двигательных на функций полное у выздоровление больных. Несмотря и на сохраненную сексуальную функцию, имеющиеся моторные и вербальные дефекты препятствовали возникновению и поддержанию новых взаимоотношений. Во всех группах при отсутствии постоянного партнера пациенты прибегали к викарной мастурбаторной активности, как правило, адаптивного характера. Никто из обследуемых не отмечал перверзных тенденций. Таблица 5. Распределение мужчин по семейному положению в группах Семейное положение Холост, нет I группа II группа III группа n=21 n=40 n=43 10 (47,6) 4(10,0) 19(44,2) 7(33,3) 23(57,5) 4 (9,3) 0 2 (5,0) 11 (25,6) 4(19,0) 11 (27,5) 7 (16,3) партнера, n (%) Состоящие в браке, n (%) Разведенн ые, n (%) Имеющие 40 постоянного партнера, n (%) Вдовцы, n 0 0 (%) 41 2 (4,7) Глава 3. Характеристика сексуальной функции на момент исследования. Сравнительный анализ структуры и частоты возникших сексуальных дисфункций в группах Основополагающим параметром для характеристики половой активности у мужчин является половая конституция (ПК) [6,53]. Изучение сексуальности обследуемого контингента позволили оценить половую конституцию по всем индексам (генотипическому, конституциональному, фенотипическому). Однако у двоих пациентов половая конституция характеризовалась только параметрами генотипического индекса. Каждый вариант половой конституции (слабая, средняя, сильная) был представлен одним из трех подвариантов. Из всей выборки 19 (18,3%) мужчин имели слабую половую конституцию (1.9% с очень слабой, 16,3- со слабой), 80 пациентов (76,9%) были со средней ПК (у 24,1%-ослабленный вариант средней половой конституции, у 32,6%- средняя, у 8,7%- сильный вариант средней ПК) и у 5 респондентов (4,8%) определена сильная половая конституция. Для количественной оценки составляющих сексуальной функции применялась шкала «Сексуальная формула мужская» (СФМ), при использовании которой было выявлено, что в первой группе глобальная оценка составила 22,3+ 5,7 баллов, во II группе -23,5+ 6,2 балла и в III-20,7+ 5,4 при максимальном результате- 40 баллов. При этом нарушения сексуальной функции наблюдалось по всем векторам СФМ. Продолжительность сексуального расстройства оценивалась со слов пациентов, т.е. имела субъективное значение. Изначально жалобы сексуального характера предъявляли не все пациенты исследуемой группы42 46 из 104 человек, что составило 44,2%. Однако сексологическое обследование позволило выявить широкий спектр расстройств различной степени выраженности. Пациенты, в основном, не хотели придавать сексуальной проблеме большое значение. Мужчины считали такие расстройства преходящими и не обращались за квалифицированной помощью, т.к. приоритетным после ЧМТ оставалось соматическое здоровье. Как видно из таблицы 6 у большинства мужчин было выявлено сниженное сексуальное влечение (28%). Пациенты со слабой половой конституцией спокойно переживали абстинентный период в половой жизни. При этом сексуальная предприимчивость у мужчин со слабым вариантом половой конституции оставалась на низком уровне даже при наличии постоянного полового партнера. Также снижению сексуального влечения на фоне слабой половой конституции способствовало наличие физического дефекта (парезы, параличи), речевого расстройства различной степени выраженности. Учитывая физиологические основы копулятивного цикла следует отметить, что гиполибидемия патогенетически приводила и к эректильной дисфункции, и к оргазмическим нарушениям [4,71]. Так, в первой группе комбинация гиполибидемии с нарушениями эрекции наблюдалась у 1 человека (4,8%), а нарушение эрекции с задержкой семяизвержения- 2 (9,5%) случаях. Последнее сочетание было обусловлено фобическими явлениями и тревожностью. У некоторых мужчин наблюдались установки, препятствующие половой жизни. В первой группе это было обусловлено еще и ятрогенным фактором. В ходе беседы пациенты отмечали, что они воздерживались от сексуальной активности в течение одного года по рекомендации врача-нейрохирурга, врача-невролога. Несколько пациентов самостоятельно принимали решение об ограничении половой жизни. Таблица 6. Особенности сексуальных расстройств в группах 43 Сексуальные I группа II группа III группа дисфункции n=21 n=40 n=43 Сниженное 14 (66,7) 7(17,5) 9(20,9) 0 3(7,5) 3(7) 0 0 2(4,7) 0 4(1) 2(4,7) 3(14,3) 10(25) 3(7) СВ+ЭД, n (%) 1(4,8) 10(25) 14(32,6) ПВ+ЗС, n (%) 0 2(5) 2(4,7) СВ+ЗС, n (%) 0 2(5) 4(9,3) ЭД+ ЗС, n (%) 2(9,5) 2(5) 4(9,3) влечение (СВ), n (%) Повышенное влечение (ПВ), , n (%) Эректильная дисфункция (ЭД), n (%) Задержка семяизвержения (ЗС), n (%) Ускоренное семяизвержение (УС), n (%) Сексуальные проявления в отдаленном посттравматическом периоде имели неоднозначный характер (табл.7). В первый год после ЧМТ, несмотря на высокую потребность в сексуальной активности (2,3+1), половую предприимчивость осуществляли не все пациенты (1,5+ 1,1). В третьей группе эта разница была более выраженной. Обусловлено это не только физическими причинами, но и психопатологической симптоматикой. Сексуальные дисфункции в первой группе отмечались больше полугода, у 44 некоторых- с начала половой жизни (1,5+ 0,8). Это обусловлено отсутствием постоянных партнерских отношений, становлением сексуальной активности и затруднениями в начале половой жизни, которые расценивались пациентами, как сексуальные дисфункции. По данным таблицы 7 наблюдалось несоответствие между глобальной оценкой по СФМ и вариантом половой конституцией. Ближе к сильной отмечена половая конституция в третьей группе, однако глобальная оценка оказалась минимальной по сравнению с другими группами. Таблица 7. Характеристика сексуальных дисфункций у мужчин в отдаленном посттравматическом периоде в группах Показатели Возраст получения ЧМТ* Половая конституция* Потребность в половых актах* Настроение перед актом* Сексуальная предприимчивость* Частота половых актов* Эрекция* Длительность полового акта* I группа II группа III группа n=21 n=40 n=43 28,5+ 10 32,0+ 8,7 27,9+ 7,4 4,4+ 1,2 4,3 + 0,9 4,6+ 1,2 2,3+1 2,3+ 1 2,0+ 1,0 2,3+0,7 2,4+ 0,7 2,0+ 0,9 1,5+ 1.1 2,2+ 1 2,3+ 0,8 2,7+0,6 2,4+ 0,7 2,3+ 0,8 2,7+ 0,6 2,8+ 0,9 2,7+ 0,9 2,5+ 1 2,9+ 1 2,5+ 1 45 Частота половых отправлений* Настроение после полового акта* Успешность половой жизни* 2,1+ 0,9 2,4+ 1 1,7+ 0,8 2,4+ 0,9 2,6+ 0,6 2,7+ 0,7 2,1+ 0,5 2,2+ 0,7 2,0+ 0,7 1,5+ 0,8 1,5+ 1,0 1,1+ 0,5 22,3+ 5,7 23,5+ 6,2 20,7+ 5,4 Длительность сексуального расстройства* Общий показатель* Примечания: * - P>0,05 – статистически значимых различий между группами не выявлено. Анализ взаимоотношений с партнером проводился при помощи опросника В.В.Столина. По совокупности ответов определялась общая сумма баллов, которая соответствовала одному из семи определений от «абсолютно неблагоприятного» до «абсолютно благоприятного». Ни один пациент не ответил на вопросы анкеты с результатом «абсолютно неблагоприятные». В первой группе из 7 пациентов, состоящих в перманентных партнерских отношениях, 28,6% оценили их с результатом как «переходные», столько же- как «скорее благоприятные». Благоприятные отношения были у 42,9% пар. Большинство пациентов второй группы (15 (46,4%)) отметили отношения как «переходные». Ответы 5 мужчин (14,3%) были соотнесены, как «скорее благоприятные», столько же было благоприятных отношений. Всего 4 мужчин (10,7%) отметили свои отношения как неблагоприятные. И по 2 результата (7,2%) пришлось на «скорее неблагоприятные» и «абсолютно благоприятные». Такое 46 распределение результатов анкетирования говорит о нарастающем кризисе в отношениях пар в этот период после травмы. Здесь же отмечается увеличение случаев разводов. Многообразие результатов в третьей группе не позволяет сделать однозначные выводы. По 3 (27,3%) человека отметили свои отношения как «неблагоприятные» и «скорее неблагоприятные». 2 (18,2%) оценили как «скорее неблагоприятные», столько же «абсолютно благоприятных» пар. Промежуточный вариант «переходный» был в одном случае (9,1%). Несмотря на такие данные, обращает внимание большое количество разводов и одиноких мужчин в этой группе. Отсутствие постоянного партнера пациенты объясняли различными причинами. Это и коммуникативный барьер вследствие нарушений высших психических функций, и физический дефект при наличии парезов, и трудности в поддержании отношений из-за эмоциональной несдержанности, астенического состояния, необходимости в регулярном медицинском обследовании и лечении. Корреляционный анализ показателей СФМ и результатов опроса при помощи анкеты В.В.Столина в группах позволил оценить зависимость сексуальных проявлений от особенностей взаимоотношений в паре. Так, в первой группе отмечалось отрицательное влияние дисгармоничных отношений на все компоненты либидо. Негативное влияние также приводило к снижению частоты половых отправлений, удовлетворенности половой жизнью, раннему развитию сексуальной дисфункции. Прямая взаимосвязь свидетельствовала об увеличении продолжительности полового акта. Во второй группе прослеживался только коррелят в виде снижения потребности в половых актах. В третьей группе статистически значимой оказалась одна связь. Здесь настроение после проведения полового акта ухудшалось в зависимости от выраженности дисгармонии в паре. 47 Таблица 8. Корреляционные связи между СФМ удовлетворенностью браком (по Столину) I группа Показатели Потребность в половых актах Настроение перед актом Сексуальная предприимчивость Частота половых актов Эрекция Длительность полового акта Частота половых отправлений Настроение после полового акта R p -0,91 II группа R III группа p R p 0,003 -0,42 0,02 0,13 0,65 -0,92 0,004 0,10 0,58 0,03 0,93 -0,82 0,004 -0,26 0,16 -0,20 0,47 0,17 0,71 -0,26 0,17 0,03 0,92 - - -0,19 0,31 -0,29 0,29 0,91 0,004 0,08 0,68 -0,02 0,95 -0,71 0,02 0,06 0,74 -0,18 0,53 0,17 0,72 -0,24 0,21 -0,53 -0,04 48 и Успешность -0,84 0,02 0,11 0,57 0,01 0,99 -0,86 0,01 0,22 0,25 0,45 0,09 Общий показатель -1,00 0,56 -0,26 0,18 0,017 половой жизни Длительность сексуального расстройства Примечания: полужирным шрифтом 0,95 выделена достоверная корреляционная связь. Использовался коэффициент Спирмена. Таким образом, характер взаимоотношений в паре оказывает влияние на сексуальные проявления в различной степени в зависимости от давности полученной травмы. Анализ сексуальных дисфункций с учетом локализации патологического очага в головном мозге показал, что более выражены сексуальные расстройства при поражении правого полушария (табл.9). Такой же результат отмечен в ранее проведенных исследованиях [40,41,67]. Согласно литературным данным, это обусловлено эндокринными [40], эмоциональными [67] зависимости расположения от нарушениями. В настоящем выявленного исследовании патологического в очага наблюдалось соответствие между показателем половой конституции и глобальной оценкой по СФМ. Снижение показателей по векторам шкалы было равномерным. Обширность патологического очага при двустороннем поражении не влияла на величину баллов. Таблица 9. Сравнение сексуальных дисфункций с учетом локализации патологического очага в головном мозге 49 Показатели Локализация Локализация Двусторонняя очага слева очага справа локализация n=46 n=16 очага n=42 Возраст получения 32,2+ 9,4 28+ 8,0 27,8+ 7 в 2,6+1,1 2,2+ 1,1 2,0+ 0,8 Настроение перед 2,2+0,9 2,1+ 0,7 2,3+ 0,6 2,3+ 1,4 1,8+ 0,8 1,7+ 1 2,4 +1 2,3+ 0,5 2,6+ 0,5 Эрекция* 2,7+ 1,0 2,7+ 0,5 2,9+ 0,7 Длительность 2,6+ 1,2 2,5+ 0,4 2,8+ 0,6 2,1+ 0,9 2,0+ 0,5 2,1+ 0,8 2,6+ 0,7 2,6+ 0,5 2,7+ 0,6 2,5+ 0,7 2,3+ 0,4 2,2+ 0,6 1,2+ 0,7 1,4+ 0,7 1,5+ 0,9 21,4+ 7 20,8+ 3,4 22,9+ 4,1 ЧМТ* Потребность половых актах* актом* Сексуальная предприимчивость* Частота половых актов* полового акта* Частота половых отправлений* Настроение после полового акта* Успешность половой жизни* Длительность сексуального расстройства* Общий показатель* 50 Половая 4,5+ 1,8 4,4+ 1,6 4,7+ 2 конституция* Примечания: * - P>0,05 – статистически значимых различий между группами не выявлено. В исследуемой выборке крайне затруднительно было изучить сексуальные расстройства в зависимости от топической локализации патологического очага. Повреждающий агент мог достигнуть как определенной области головного мозга, так и обе гемисферы, как например, при сквозном огнестрельном ранении. Для уточнения, какие из высших психических функций (ВПФ) пострадали, все пациенты были обследованы нейропсихологически согласно схеме нейропсихологического исследования ВПФ и эмоционально-личностной сферы [51]. В ходе исследования выявлены афазия при повреждении доминантного полушария, дизартрия при локализации очага в субдоминантной гемисфере (табл.10). Выраженность речевого расстройства оценивалась по балльной системе, что соответствовало степени нарушений от легкой до грубой. Полученные медианы соответствуют средне-легкой и средней степеням выраженности речевых нарушений. Следует отметить, что все пациенты были с доминантным левым полушарием. Сенсорные нарушения речи в большей степени препятствуют коммуникативной активности, но такие больные находились во второй и третьей группах, т.е. имели возможность достаточно хорошо адаптироваться и улучшить ВПФ в результате логопедических занятий. Такой уровень ВПФ позволил включить их в настоящее исследование. Таблица 10. Количественная характеристика речевых расстройств Признак I II группа группа 51 III группа n=21 n=40 n=4 3 акустико-мнестическая 5 10 11 Сенсорная афазия, n - 6 4 моторная афазия, n 2 8 17 дизартрия, n 11 12 9 модально-неспецифические - 4 - - - 2 3 - - Речевое расстройство афазия, n нарушения памяти, n моторная+ акустико- мнестическая афазия, n сенсо-моторная афазия, n Степень речевого расстройства* 2,4+ 1,4 2,4+ 1,2 2,9+ 1,2 Примечания: * - P>0,05 – статистически значимых различий между группами не выявлено. Статистически зависимость значимыми сексуальной оказались обратная предприимчивости от корреляционная степени речевого расстройства (табл.11). Между показателями частоты половых актов, настроения после полового акта и степенью речевых нарушений также была выявлена обратная зависимость. Иначе можно сказать, что выраженность расстройства речи отрицательно влияет в какой-то мере и на либидо, и на сексуальное возбуждение мужчины, и на половую удовлетворенность. Таким образом, несмотря на стабильность сексуальной функции при поражении доминантного полушария, выраженные нарушения высших психических функций могут приводить к нарушению всех фаз полового цикла. 52 Таблица 11. Корреляции между тяжестью полученной ЧМТ, выраженностью речевого дефекта и сексуальными характеристиками Степень Показатели Тяжесть ЧМТ речевого расстройства Потребность в половых актах -0,4 -0,11 Настроение перед актом - 0,08 -0,18 Сексуальная - 0,02 - 0,33, р<0,01 Частота половых актов -0,19, р<0,05 0,03 Эрекция -0,03 -0,02 Длительность полового акта -0,01 0,08 Частота -0,05 -0,06 -0,4, р<0,01 -0,01 -0,1 -0,02 предприимчивость половых отправлений Настроение после полового акта Успешность половой жизни Длительность сексуального 0,04 расстройства -0,04 Общий показатель -0,2 Примечание: полужирным -0,16 шрифтом выделена достоверная корреляционная связь. Использовался коэффициент Спирмена. Всем пациентам проводилась электроэнцефалография, при которой определялись характеристики альфа-ритма, фиксировались изменения 53 электрической активности мозга, пароксизмальные изменения, а также влияние на них ритмической фотостимуляции (РФС). ЭЭГ показала, какие участки головного мозга вовлечены в патологический процесс, были выявлены пароксизмальная активность, патологические изменения, при этом клинически у пациентов могло не быть каких-либо эпилептических приступов. Однако при наличии хотя бы 2 приступов в анамнезе, картины эпилептической активности на ЭЭГ назначалась противоэпилептическая терапия (карбамазепин, вальпроаты). Наличие только длительной ремиссии при сохраняющихся электроэнцефалографических изменениях не позволяло полностью отменить антиконвульсанты. Сексуальное функционирование на фоне проводимой терапии также было оценено при помощи корреляционного анализа. По данным таблицы 12, где отображены результаты корреляцонного анализа между векторами СФМ и данными ЭЭГ, видно, что наибольшее количество достоверных взаимосвязей было с патологическими изменениями справа, однако отрицательного влияния они не оказывали на потребность в половых актах, частоту половых отправлений, настроение после полового акта, и в целом глобальную оценку. Все другие полученные корреляционные связи были отрицательными. Наличие пароксизмальной активности в левом полушарии приводило к раннему развитию сексуального расстройства, снижению сексуальной предприимчивости, уменьшению продолжительности полового акта. Пароксизмальная активность в правом полушарии негативно влияла на оргастическую окраску, способствовала редкой реализации половой функции. Пароксизмальная активность диэнцефального генеза достоверно приводила к снижению сексуальной предприимчивости. Такие данные подтверждают уже имеющиеся сведения в литературе о первоначальном снижении нарушениях диэнцефального генеза [4,40,56,71]. 54 либидо при сексуальных Многие пациенты отмечали, что наличие эпилептических приступов снижало сексуальную предприимчивость, т.к. опасались, что половой акт может спровоцировать приступ. Однако риск развития приступа не останавливал мужчин от проведения полового акта при наличии выраженного сексуального влечения. У пациентов, принимающих противоэпилептические препараты, отмечалось более раннее развитие сексуальных нарушений (-0,24), что также подтверждает описанные ранее в литературных источниках сведения о негативном влиянии антиконвульсантов. Таблица 12. Корреляции между данными ЭЭГ и сексуальными характеристиками ПА Показатель в ПА в ПА Патолог Патолог левом правом диэнцеф ические ические полуша полуша ального изменен изменен рии рии генеза ия слева ия ПЭТ справа Потребност -0,10 -0,15 -0,06 -0,01 0,38 ** 0,08 -0,05 -0,07 0,10 -0,10 0,18 -0,09 -0,24** -0,06 -0,37** - 0,185393 0,13 -0,02 0,04 ь в половых актах Настроение перед актом Сексуальна я 0,032897 предприим чивость Частота 0,03 -0,30** 0,21 0,03 половых 55 актов Эрекция -0,04 -0,07 0,08 0,01 0,15 0,05 Длительнос -0,20** 0,02 0,01 0,17 -0,09 0,08 -0,01 0,06 0,14 -0,05 0,27 ** -0,18 -0,14 -0,23** -0,06 0,12 0,22** 0,02 -0,09 0,07 -0,05 -0,09 0,12 0,06 -0,25** 0,03 -0,10 -0,12 0,16 -0,24* -0,12 -0,18 -0,09 -0,08 0,22* 0,06 ть полового акта Частота половых отправлени й Настроение после полового акта Успешност ь половой жизни Длительнос ть сексуальног о расстройств а Общий показатель Примечание: полужирным шрифтом выделена достоверная корреляционная связь. Использовался коэффициент Спирмена, * - р<0,05, ** - р<0,01 ПА- пароксизмальная активность ПЭТ- противоэпилептическая терапия 56 Проведение корреляционного анализа в соответствии с давностью полученной ЧМТ (в группах) показало больше достоверных взаимосвязей между показателями СФМ и данными ЭЭГ. У пациентов в первой группе пароксизмальная активность в корковых структурах левого полушария приводила к снижению либидо (R= - 0,53, p= 0,01). Пароксизмальная активность диэнцефального генеза не только отрицательно влияла на сексуальную предприимчивость (R= - 0,81, p= 0,000), но и на общий показатель СФМ (R= - 0,59, p= 0,04). Патологические изменения в левом полушарии на ЭЭГ сопровождались ухудшением настроения перед половым актом (R= - 0,73, p= 0,0002), увеличением продолжительности полового акта (R= 0,65, p= 0,001) и снижением частоты половых отправлений (R= - 0,53, p= 0,01). ЭЭГ - изменения в правом полушарии прямо коррелировали только лишь с таким показателем СФМ, как «потребность в половых актах» (R= 0,55, p= 0,008), т.е. сексуальное влечение не пострадало от таких изменений. Во второй группе пароксизмальная активность корковых отделов левого полушария отрицательно влияла на сексуальную предприимчивость (R= - 0,39, p= 0,01) и частоту половых отправлений (R= - 0,31, p= 0,05). Наличие знаков, свидетельствующих о пароксизмальной активности в правых отделах, снижало потребность в половой активности (R= - 0,34, p= 0,02), а также настроение после полового акта (R= - 0,49, p= 0,001). Патологические изменения в правом полушарии были достоверно связаны со всеми характеристиками полового цикла. Однако отрицательное воздействие наблюдалось только на показатели СФМ, относящиеся к либидо: потребность в половой активности (R= - 0,46, p= 0,003), сексуальную предприимчивость (R= - 0,47, p= 0,002). Остальные полученные статистики значимые взаимосвязи были прямыми. Так, патологические изменения в структурах правого полушария не оказывали влияния на эректильную функцию (R= 0,52, p= 0,0005), частоту половых 57 отправлений (R= 0,47, p= 0,002), успешность половой жизни (R= 0,37, p= 0,02), длительность сексуального расстройства (R= 0,54, p= 0,0003), глобальную оценку (R= 0,54, p= 0,0003). По данным ЭЭГ прием антиконвульсантов оказывал негативное влияние на проявления либидо (R= - 0,39, p= 0,01), частоту половых отправлений (R= - 0,35, p= 0,03). На фоне противоэпилептической терапии раньше развивалось сексуальное расстройство (R= - 0,35, p= 0,02). Данные ЭЭГ в третьей группе достоверно были связаны только с показателем длительности сексуального расстройства. Так, сексуальные дисфункции проявлялись раньше у пациентов, принимающих противоэпилептические препараты (R= - 0,37, p= 0,01). Резюмируя описанное, можно сказать, что наличие пароксизмальной активности всегда негативно сказывается на сексуальной функции, тогда как имеющиеся патологические ЭЭГ-изменения достоверно отрицательно влияют на либидо, а другие компоненты полового цикла индифферентны к ним. Разнонаправленное влияние патологических изменений в головном мозге по данным ЭЭГ-исследования, а также противоэпилептических препаратов на сексуальные проявления и неоднозначный характер воздействия требует дифференцированного подхода при интерпретации полученных результатов ЭЭГ в практической деятельности. Корреляционные взаимосвязи между результатами ультразвуковой диагностики (УЗДГ, ТКДГ) и сексуальными характеристиками приведены в таблице 13. При проведении ультразвуковых методов исследования оценивались такие параметры, как скорость кровотока, тонус сосудов, симметричность показателей. Выявленные изменения были в виде ангиодистонии, снижения, асимметрии скорости кровотока. Не всегда размеры и локализация патологического очага определяли характер сосудистых изменений. Так, при обширном очаге не наблюдалось никаких 58 сосудистых нарушений. И наоборот, казалось бы незначительные изменения в структуре мозговой ткани могли сопровождаться ангиодистонией и изменениями скорости кровотока. Ввиду большой вариабельности и сочетанности патологических изменений сосудистого русла, они были сгруппированы по ведущим показателям и описаны в зависимости от сторонности поражения. Из таблицы 13 видно, что лишь 2 показателя коррелировали с изменениями УЗДГ и только в левом бассейне. Согласно проведенному исследованию дистония со снижением кровотока в сосудах левого полушария приводила к урежению проявлений половой активности и более раннему развитию сексуальных дисфункций. Можно предположить, что изменения в магистральных сосудах могут приводить скорее к усугублению проблем сексуального характера ввиду ухудшения трофики мозговой ткани. Таблица 13. Корреляционная зависимость между показателями патологических изменений сосудов головного мозга по УЗДГ и ТКДГ и сексуальными характеристиками Показатель Изменения слева Изменения справа по данным по данным УЗДГ+ТКДГ УЗДГ+ТКДГ -0,028 0,070 Настроение перед актом -0,33 -0,564 Сексуальная 0,014 0,077 Потребность в половых актах предприимчивость 59 Частота половых актов -0,227 * 0,024 Эрекция -0,027 -0,185 полового 0,008 0,158 половых 0,102 0,107 после -0,189 -0,020 половой -0,162 0,122 -0,199* -0,159 -0,111 0,066 Длительность акта Частота отправлений Настроение полового акта Успешность жизни Длительность сексуального расстройства Общий показатель Примечание: полужирным шрифтом выделена достоверная корреляционная связь. Использовался коэффициент Spearman. * - р<0,05, ** - р<0,01 Многообразие факторов, влияющих на сексуальную функцию в посттравматическом периоде, требует детального подхода при изучении их в генезе сексуальных нарушений. Дополнительные методы исследования, описанные выше, могут стать вспомогательным диагностике сексуальных нарушений у больных с ЧМТ. 60 инструментом в Глава 4. Сексуальные дисфункции в зависимости от личностных особенностей и психопатологической симптоматики Личностные характеристики, способствующие возникновению сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде. Психопатологический симптомокомплекс как причина развития сексуальной дисфункции в посттравматическом периоде. 4.1 Личностные характеристики, способствующие возникновению сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде. Так как сексуальные дисфункции наблюдаются не у всех пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, возникает закономерное предположение, что существуют предрасполагающие факторы для их появления. Психопатологическая симптоматика в посттравматическом периоде обусловлена как преморбидными чертами характера человека, так и связана непосредственно с полученной травмой и ее последствиями. Преморбидные особенности личности были исследованы при помощи Мюнхенского личностного теста (МЛТ). Этот метод дает возможность получить сведения о личности в виде самостоятельных векторов. Результаты проведенного анализа приведены в таблице 14. Изучение параметров МЛТ по выделенным группам не проводилось ввиду предполагаемого отсутствия различия в них. Больше всего корреляций с параметрами сексуальной функции были у показателей «Экстраверсия», «Ригидность», «Тенденции к изоляции» и «Эзотерические тенденции». Высокий уровень экстраверсии способствовал не только проведению полового акта (увеличение потребности в половых 61 актах, настроения перед актом, сексуальной предприимчивости, частоты половых отправлений), но и улучшал другие фазы полового цикла (эректильная функция). Также повышалась субъективная оценка половой жизни. Однако сексуальная предприимчивость при тенденциях к изоляции не соответствовала частоте проведения половых актов. В то же время показатель «Эзотерические тенденции» имел обратные корреляции почти со всеми показателями сексуальной функции. Несколько противоречивыми были результаты корреляций между показателем ригидности и параметрами, соответствующими первой фазе полового цикла. Оказалось, что чем больше выражена ригидность, тем потребность в половых актах и сексуальная предприимчивость выше. Также высокая оценка успешности половой жизни соответствовала росту уровня ригидности. Корреляционные связи с остальными векторами МЛТ были не настолько значимыми. Успешность половой жизни отрицательно коррелировала с таким вектором, как «Шизоидия». Таблица 14. Корреляция показателей векторов МЛТ и сексуальных -0,11 0,05 половых актах p=0,001 p=0,017 -0,34 Шизоидия тенденции 0,06 Эзотерические 0,23 к изоляции Тенденции Потребность в 0,31. Ригидность функции Невротицизм сексуальной Экстраверсия Показатель Толерантность МЛТ к фрустрации с5ри расстройств -0,16 p=0,00 03 Настроение 0,26, перед актом p=0,008 -0,02 0,02 0,22 p=0,027 62 0,12 -0,19 0,08 Сексуальная 0,24, 0,03 -0,11 предприимчив p=0,012 0,19 p=0,048 р= ость Частота 0,19 0,06 0,01 0,03 половых актов Эрекция 0,22 -0,24 0,05 p=0,01 0,024 5 -0,26 -0,33 -0,08 Р=0,00 p=0,00 0,29 -0,04 0,01 0,05 7 1 -0,10 -0,38 p=0,003 -0,16 p=0,00 1 Длительность 0,12 -0,02 -0,11 -0,08 -0,005 -0,33 полового акта 0,02 p=0,00 1 Частота 0,23 половых p=0,02 -0,12 -0,09 0,06 -0,13 -0,13 p=0,00 отправлений Настроение -0,36 1 0,16 -0,001 -0,04 0,002 0,10 -0,33 после p=0,00 полового акта 1 Успешность 0,34 половой p=0,0004 -0,06 -0,10 0,30 -0,18 0,48 сексуального p=0,001 -0,27 p=0,00 р=0,00 p=0,002 жизни Длительность -0,34 0,07 1 6 0,09 -0,03 0,12 0,04 0,11 0,02 -0,03 -0,04 0,15 0,02 -0,33 -0,02 расстройства Общий 0,35 показатель p=0,0003 p=0,00 1 63 Примечание: полужирным шрифтом выделена достоверная корреляционная связь. Использовался коэффициент Спирмена. 4.2 Психопатологическая симптоматика, способствующая развитию сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде В посттравматическом периоде сексуальная функция зависима не только от личностных параметров, но и от таких последствий ЧМТ, как психопатологическая симптоматика. В первой группе у 12 пациентов был выявлен астенический синдром, у 7- психоорганический синдром, астенический вариант, у 2- неврозоподобный синдром. Во второй группе астенический синдром был представлен у 10 мужчин, психоорганический синдром, астенический вариант- у 19, эксплозивный вариант- у 2, апатический вариант- у 2, амнестический синдром- у 4, неврозоподобный синдром- у 3. В третьей группе 9 человек было с астеническим синдромом, 19 с астеническим вариантом психоорганического синдрома, 6- с эксплозивным вариантом, 7- с эйфорическим вариантом, 2- с амнестическим синдромом. Астенический синдром проявлялся повышенной утомляемостью, истощаемостью внимания, лабильностью настроения, сенситивностью к внешним раздражителям. Нередкими были нарушения сна с дневной сонливостью и пробуждениями в ночное время. Часто пациенты отмечали головные боли, вегетативные реакции в виде тахикардии, гипергидроза. Психоорганический дисмнестическими недержанием синдром нарушениями, аффекта. у больных был интеллектуальным Степень выраженности представлен снижением и интеллектуальных нарушений, раздражительности, эмоциональных реакций в различных ситуациях определяла астеническом варианте вариант более психоорганического стойкие 64 проявления синдрома. При истощаемости, раздражительной слабости, аффективной лабильности выходили на первый план, менее выраженными оставались нарушения памяти и интеллекта. Аффективная лабильность, эксплозивного варианта, агрессивность при этом превалировали нарушения в случае памяти были незначительными. Повышенное настроение, благодушие при сниженной критике к состоянию, в сочетании со снижением памяти наблюдались при эйфорическом варианте. При этом пациенты допускали сокращение дистанции в беседе с врачом. Сексуальные проявления таких пациентов характеризовались отсутствием критики к сексуальным нарушениям, при этом пациенты могли бравировать и преувеличивать свои возможности. Пациенты отмечали частое проведение половых актов, беспрепятственные новые знакомства с последующей реализацией половой активности. Однако, при получении объективных данных нередко оказывалось, что полученные от пациенты сведения не всегда соответствовали реальности. Апатический окружающему, вариант проявлялся аспонтанностью, снижением нарушением памяти. интереса к Пациенты с амнестическим синдромом не были включены в исследование, т.к нарушения памяти не позволяли собрать необходимые анамнестические сведения. Неврозоподобный синдром у больных проявлялся головной болью, вегетативными симптомами (гипергидроз, тремор), страхом, но все симптомы не достигали уровня невротического расстройства, имели меньшую выраженность. При помощи статистического анализа по Спирмену была проанализирована связь между показателями шкалы СФМ и выявленными синдромами, это позволило определить их влияние на все фазы полового цикла. Были определены несколько статистически значимых взаимосвязей в каждой из групп. В первой группе связь между астеническим синдромом и сексуальной предприимчивостью была отрицательная (R= -0,55, p= 0,009), т.е. 65 астенические проявления способствовали снижению либидо. Психоорганический синдром, астенический вариант негативно влиял на частоту половых актов (R= -0,68, p= 0,0007), частоту половых отправлений (R= -0,60, p= 0,004), успешность половой жизни (R= -0,50, p= 0,02). Таким образом, психоорганические проявления с выраженными астеническими симптомами отрицательно сказывались и на сексуальном возбуждении, и на оргастических ощущениях. При анализе влияния неврозоподобного синдрома была выявлена положительная связь с длительностью сексуального расстройства (R= 0,55, p= 0,01), т.е. при выраженных проявлениях неврозоподобной симптоматики сексуальные нарушения развивались раньше. Во второй группе астенический синдром также негативно влиял на сексуальную предприимчивость (R= -0,36, p= 0,0). Астенические же проявления в рамках психоорганического синдрома влияли на такой показатель либидо, как потребность в половых актах (R= - 0,47, p= 0,004). При эксплозивном варианте наблюдалась отрицательная связь с показателями: эрекция (R= - 0,35, p= 0,03), настроение после полового акта (R= - 0,44, p= 0,004), успешность половой жизни (R= -0,37, p= 0,02), т.е. проявлялись негативное влияние на сексуальное возбуждение и оргазмическую функцию. Неврозоподобный синдром отрицательно коррелировал с сексуальной предприимчивостью (R= - 0,42, p= 0,007), длительностью полового акта (R= 0,36, p= 0,02), настроением после полового акта (R= - 0,33, p= 0,03), общим показателем СФМ (R= - 0,36, p= 0,02). В третьей группе отрицательная корреляция наблюдалась между астеническим вариантом психоорганического синдрома и потребностью в половых актах, а при эйфорическом варианте с этим же показателем была положительная корреляция. Эйфорический вариант психоорганического синдрома у пациентов проявлялся беспечностью, анозогнозией, шутливостью. 66 У многих пациентов наблюдалась гиперлибидемия, однако у некоторых по результатам тестирования СФМ наблюдалась и гиполибидемия. Для определения выраженности психопатологических симптомов использовался тест SCL-90. Оценка вклада психопатологических расстройств в развитие сексуальных дисфункций проводилась при помощи корреляционного метода, результаты приведены в таблицах 15-17. Изучение корреляционных взаимосвязей проводился в соответствии с групповой принадлежностью ввиду изменчивости психопатологической симптоматики в разные моменты посттравматического периода. Проведение корреляционного анализа показал много достоверных данных в группах. В первой наибольшее количество связей было между параметрами сексуальной функции и такими векторами SCL-90, как «Соматизация», «Межличностная тревожность», «Депрессивность», «Тревожность», «Фобии», «Паранойяльность» и «Психотизм». Первые пять показателей вполне оправданы в рамках раннего восстановительного периода после ЧМТ. Отрицательные связи между потребностью в половых актах, настроением перед актом, сексуальной предприимчивостью, частотой половых актов и перечисленными векторами свидетельствуют о значимом влиянии депрессивной симптоматики на половую функцию во всех ее проявлениях. Отрицательная связь между эрекцией с векторами «Соматизация», «Межличностная тревожность» свидетельствует о риске развития эректильной дисфункции при данной симптоматике. Однако положительная взаимосвязь этого же параметра сексуальной функции с 8 пунктом шкалы говорит о том, что проявления паранойяльности незначительно оказывали влияние на эрекцию. Если рассматривать эректильную функцию у мужчин как проявление условно-рефлекторных 67 связей и может быть реализовано даже при наличии психопатологических симптомов- это объяснимо. Таблица 15. Корреляция между показателями SCL-90 и особенностями сексуальной функции у мужчин в первой группе Психотизм актах Паранойяльность половых Фобии в Враждебность Потребность -0,31 -0,23 Тревожность функции тревожность Депрессивность сексуальной компульсивность Межличностная Соматизация Показатель Обсессивность, SCL-90 - - - -0,13 0,25 0,01 - 0,50 0,45 0,20 р=0, р=0, 02 04 - - 0,21 0,38 Настроение -0,60 -0,54 перед актом р=0,0 р=0,01 0,91 0,53 р=0, р=0, р=0, 001 01 01 - - 0,24 0,29 04 Сексуальная 0,14 -0,01 предприимчи 0,12 0,18 0,07 0,03 0,54 -0,23 вость -0,81 - - р=0,0 0,64 0,04 001 р=0, 002 Частота половых -0,03 0,12 - 0,33 0,54 р=0, 0,07 актов 01 68 0,16 -0,08 0,35 0,18 Эрекция -0,50 -0,17 - - 0,01 р=0,0 0,55 0,11 2 р=0, -0,05 - 0,47 - 0,002 р=0, 0,32 03 01 Длительност 0,03 ь 0,24 0,42 0,23 0,31 -0,39 0,05 0,34 0,26 - - 0,66 0,02 -0,36 - 0,13 0,39 0,17 р=0, полового акта Частота -0,24 -0,31 половых отправлений Настроение 0,18 001 0,02 0,18 после - 0,33 0,23 -0,12 -0,01 0,31 0,19 - - 0,74 -0,26 -0,66 - 0,44 0,08 0,00 р=0, р=0,0 0,44 р=0, 2 000 01 р=0, 05 0,02 полового акта Успешность 0,09 -0,05 половой жизни 1 Длительност -0,15 -0,22 - - ь 0,24 0,11 0,32 05 -0,24 -0,34 - 0,08 0,00 сексуального 2 расстройства Общий показатель -0,12 -0,14 - - 0,18 0,46 0,26 -0,03 0,46 - - 0,14 0,19 р=0, 035 Примечание: полужирным шрифтом выделена достоверная корреляционная связь. Использовался коэффициент Спирмена. 69 Во второй группе статистически достоверных взаимосвязей было меньше по сравнению с первой группой. Но при этом прослеживалось большинство существенных корреляций по векторам «Межличностная тревожность» и «Депрессивность», что подтверждает значимость для сексуальной функции депрессивной симптоматики. Так, не только показатели первой фазы полового цикла обратно коррелировали с данными векторами, но и настроение после полового акта. Другие пункты SCL-90 имели единичные корреляционные связи с показателями сексуальной функции. Эрекция имела прямую связь с «Фобией», т.е. как и в первой группе, данная функция оказалась более устойчивой при наличии такого симптома. Длительность полового акта также была статистически достоверно связана с векторами «Соматизация»и «Психотизм». Из этого следует, что наличие таких симптомокомплексов у мужчин с последствиями ЧМТ способствует короткой продолжительности полового акта. Показатель «Обсессивность, компульсивность» имел только одну достоверную связь с общей оценкой половой активности, свидетельствующую, что при высокой выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики следует ожидать больших проявлений сексуального расстройства, чем при отсутствии этих симптомов. Таблица 16 Корреляция между показателями SCL-90 и особенностями сексуальной функции у мужчин во второй группе 70 Психотизм Паранойяльность Фобии Враждебность Тревожность тревожность Депрессивность функции компульсивность Межличностная сексуальной Соматизация Показатель Обсессивность, SCL-90 Потребность в - - - -0,49 - - половых актах 0,04 0,28 0,37 р=0,0 0,1 0,2 0,0 р=0, 01 9 6 1 -0,14 - -0,06 02 Настроение - - - -0,39 - - перед актом 0,09 0,24 0,06 р=0,0 0,0 0,2 1 3 4 -0,06 0,0 -0,23 7 Сексуальная - - - -0,41 - - предприимчив 0,00 0,27 0,35 р=0,0 0,0 0,3 0,0 ость 1 р=0, 1 3 0 9 -0,22 0,0 - 2 0,1 -0,04 - 0,05 03 Частота - - - половых актов 0,02 0,12 0,01 -0,12 0,0 -0,15 1 9 Эрекция 0,21 - 0,12 0,02 0,01 0,2 0,0 0,42 0,2 5 9 р=0,0 4 0,15 08 Длительность 0,40 полового акта р=0, 0,11 0,15 0,09 0,2 - 3 0,0 0,1 0,32 5 р=0,0 8 01 Частота - - - половых 0,00 0,22 0,24 отправлений 1 Настроение - - - -0,33 - - после 0,14 0,15 0,14 р=0,0 0,1 0,2 4 0 7 полового акта 0,05 -0,29 71 5 0,0 - 0,16 5 0,1 0,0 0 1 -0,23 - 0,0 2 0,03 -0,12 Успешность 0,19 половой - - 0,30 0,12 -0,31 0,0 - 2 0,2 жизни 0,02 0,0 - 8 0,002 0,1 0,18 5 Длительность 0,24 сексуального - 0,07 0,18 0,03 0,1 0,2 6 0 0,25 8 расстройства Общий 0,03 показатель - - -0,41 0,0 - 0,32 0,19 р=0,0 5 0,2 р=0, -0,04 0,0 -0,06 6 4 1 04 Примечание: полужирным шрифтом выделена достоверная корреляционная связь. Использовался коэффициент Спирмена. В третьей группе наблюдались корреляционные связи с различными показателями шкалы SCL-90. Превалировали достоверные взаимосвязи с векторами «Обсессивность, компульсивность», «Межличностная тревожность», «Депрессивность», «Враждебность». Среди показателей сексуальной функции обращает на себя внимание потребность в половых актах, которая обратно коррелировала с большинством векторов шкалы. Другие корреляты представлены в меньшем количестве. Таблица 17. Корреляция между показателями SCL-90 и особенностями сексуальной функции у мужчин в третьей группе 72 й функции Соматизация Депрессивность Тревожность Враждебность Фобии Паранойяльность Психотизм - Обсессивность, компульсивность Межличностная тревожность Потребнос -0,43 -0,36 - - -0,30, -0,54, 0,03 - ть 0,36 р=0,0 р=0,0 0,35 0,22 р=0,0 р=0,00 половых , 06 2 р=0, 5 02 актах р=0, SCL-90 Показатель сексуально в 0,03 02 02 Настроени - е 0,01 -0,04 0,04 0,29 0,16 0,21 -0,10 0,03 0,12 -0,18 -0,09 0,12 0,08 0,06 -0,20 0,01 0,04 0,08 0,12 0,41 0,33 0,21 0,10 0,09 0,17 половых р=0, , актов 006 р=0, 0,04 0,06 - - 0,18 0,22 - - 0,26 0,33 перед актом Сексуальн - ая 0,00 предприим 2 чивость Частота 0,06 03 Эрекция - -0,21 -0,05 0,02 Длительно - сть 0,27 -0,14 -0,16 - - 0,04 0,04 - - 0,32 0,14 73 -0,41 -0,13 полового акта Частота - половых 0,08 0,09 -0,15 0,12 0,04 0,03 0,07 0,26 0,25 -0,23 -0,08 - 0,11 -0,40 -0,18 - - р=0,0 0,34 0,18 08 р=0, отправлен ий Настроени - е 0,27 после 0,21 полового акта 03 Успешност - -0,39, -0,46 - - ь половой 0,01 р=0,0 р=0,0 0,06 0,09 1 02 -0,24 -0,21 - 0,08 жизни Длительно 0,06 сть -0,14 -0,08 -0,27 -0,28 0,09 - - 0,19 0,24 - - 0,27 0,20 - 0,04 сексуально го расстройст ва Общий - -0,33, показатель 0,08 р=0,0 -0,23 0,06 0,06 0,01 -0,29 0,01 4 Примечания: полужирным шрифтом выделена достоверная корреляционная связь. Использовался коэффициент Спирмена. Помимо SCL-90 анализ психопатологической симптоматики был проведен при депрессивной помощи дополнительных симптоматики проводилась методик. при Оценка уровня помощи шкалы депрессивности Бека (Beck Depression inventory- BDI), которая представляет 74 собой опросник из 21 пункта с вариантом ответа, соответствующим от 0 до 3 баллов. В первой группе средний балл составил 5,3 +3,5, во II группе6,7+5,0 балла, в III-6,9 +5,3 балла. При полученной сумме от 0 до 13 баллов симптоматика достигала субдепрессивного уровня, что соответствует депрессивному эпизоду легкой степени выраженности. Проведение корреляционного анализа при помощи Spearmen показало высокую связь между показателями шкалы Бэка и СФМ. В первой группе субдепрессивная симптоматика не оказывала существенного влияния на частоту половых актов (R= 0,61, p=0,003) и настроение после проведения полового акта (R= 0,68, p=0,0007). Во второй группе уровень депрессивности статистически достоверно снижал либидо (потребность в половых актах (R= - 0,61, p=0,00003), настроение перед половым актом (R= -0,66, p=0,00003), сексуальную предприимчивость (R= -0,52, p=0,0006)). Также аффективные пограничные изменения обуславливали редкие половые отправления (R= -0,5, p=0,003), ухудшение настроения после полового акта (R= - 0,37, p=0,02), снижение субъективной оценки успешности половой жизни у мужчин (R= -0,55, p=0,0002) В третьей группе таких достоверных данных не получено. Методика Спилбергера- Ханина позволила не только идентифицировать личностную и ситуационную тревожность индивида, но и количественно оценить уровень тревожной симптоматики. Согласно предложенному методу путем опроса и несложных вычислений в первой группе степень выраженности реактивной тревожности (РТ) составил 22,6 + 7,9 балла, во второй – 28,2 +9,1, в третьей- 24,0 +8,3. Значительно выше оказался уровень личностной тревожности (ЛТ). В первой группе- 35,19 +6,7 балла, во второй- 43,0 +10,5, в третьей- 41,2 +7,4. Уровень РТ соответствовал «низкой» и «умеренной» тревожности, тогда как личностная тревожность была «умеренно выраженной». Такое проявление обусловлено двигательными и речевыми последствиями 75 ЧМТ, снижением трудоспособности у молодого контингента. Данная симптоматика манифестировала после полученной травмы и проявлялась в рамках легкой тревожной депрессии. Мужчины в обследуемой группе отмечали озабоченность новым качеством жизни после травмы, ухудшением сексуальных проявлений, снижением работоспособности. Это подтверждается проведенным анализом. Корреляционные связи между показателями сексуальности и тревожности у мужчин установлены с помощью коэффициента Спирмена. В работе использовался уровень значимости р ≤ 0,05. У мужчин в первой группе высокий показатель реактивной тревожности приводил к увеличению продолжительности полового акта (R= 0,55, p=0,0006). Вследствие тревожной симптоматики уменьшалось возбуждение, половой акт длился до достижения эякуляции и оргазма. Также приводила к более продолжительному половому акту и выраженная личностная тревожность (R= 0,75, p=0,00008) за счет снижения эрекции. ЛТ статистически достоверно снижала либидо у мужчин (R= -0,63, p=0,002). Высокий уровень реактивной тревожности у мужчин второй группы способствовал развитию гиполибидемии, что соответствовало показателям СФМ: потребности в половых актах (R= -0,44, p=0,005), сексуальной предприимчивости (R= -0,55, p=0,0002). РТ приводила к ограничению половой активности (R= -0,42, p=0,007) и к снижению субъективной оценки успешности половой жизни, а вместе с тем и к снижению общего показателя сексуальности у мужчин (R= -0,38, p=0,01). Личностная тревожность повлияла на все проявления сексуальности мужчин, являясь как причиной, так и следствием. Патогенетически это можно определить «порочным кругом». Выраженность ЛТ приводила к снижению либидо (потребность в половых актах (R= -0,63, p=0,00001), настроение перед половым актом (R= -0,51, p=0,0007), сексуальная 76 предприимчивость (R= -0,65, p=0,0000)), оргастических ощущений (настроение после полового акта (R= -0,34, p=0,03), успешность половой жизни (R= -0,51, p=0,0007)). Превалирование личностной тревожности ограничивало количество половых отправлений (R= - 0,32, p=0,04). В целом глобальная оценка сексуальности была низкой (R= -0,58, p=0,0001). В третьей группе статистически достоверные данные не получены. Таким образом, детальный анализ влияния тревожно-депрессивной симптоматики на сексуальность мужчин показал, что все фазы полового цикла претерпевают изменения. В первую очередь снижается либидо, также страдают эректильная и оргазмическая функции. 4.3 Оценка предикторов сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде Чтобы достоверно оценить факторы, оказывающие влияние на сексуальную функцию в посттравматический период, определить зависимость между ними и их значимость была использована стандартная модель множественной регрессии [57]. Были получены следующие значимые переменные: наличие и расположение патологического очага в головном мозге, семейное положение, половая конституция, аффективная симптоматика, реактивная и личностная тревожность. В таблицах все факторы следуют в определенном порядке в зависимости от их значимости (величины коэффициента) (табл. 19). Для разных моментов посттравматического периода количество переменных было различным. Самым значимым оказался показатель правостороннего поражения головного мозга (β = -1,19). Остальные показатели были менее значимыми. Оказалось, что чем выше уровень личностной тревожности и аффективных проявлений (снижения настроения) в рамках легкой депрессии или 77 психоорганического синдрома, тем ниже глобальная оценка сексуальной функции по СФМ, и тем выше риск развития сексуального расстройства. И чем ближе к сильному варианту половая конституция пациента, тем вероятность развития сексуальных нарушений ниже. Таблица 19. Независимые переменные для сексуальной функции Показатели Коэффициент Стандартное бета отклонение р коэффициен та бета Патологический очаг в правом -1,19 0,09 0,0003 -1,03 0,12 0,002 -0,71 0,04 0,002 Половая конституция 0,50 0,09 0,000 Депрессивность (по Беку) -0,49 0,10 0,000 -0,39 0,13 0,004 полушарии Двустороннее поражение Патологический очаг в левом полушарии ЛТ Примечание: F =11,51, p<0,001 Помимо общей оценки вклада факторов риска в генез сексуальных нарушений, был проведен анализ предикторов в группах. В первой группе число предикторов оказалось больше (табл. 20). Локализация патологического очага в головном мозге здесь также оказалась наиболее значимой, очаговое поражение правого полушария согласно полученным 78 результатам превосходила все остальные (β =-2,18). В этой же группе появляется такой значимый признак, как семейное положение. Следует отметить, что в первой группе мужчин, состоящих в постоянных партнерских отношениях, было меньше, чем в остальных группах. Однако, по количественному признаку (7 человек) эти данные нельзя расценивать как достоверные. Вторым значимым предиктором в первой группе оказался уровень высших психических функций с коэффициентом бета равным -1,72, отрицательный знак свидетельствует о том, что при выраженности речевых нарушений уменьшается глобальная оценка по СФМ, т.е. выше риск развития сексуальных расстройств. Речевые нарушения, снижая коммуникативные возможности пациента, неизбежно дестабилизируют межпартнерские отношения, опосредованно ухудшают сексуальную функцию. Также большое значение для развития сексуальных нарушений имела личностная тревожность – чем выше ее уровень, тем вероятность возникновения сексуальных нарушений более высокая. Далее по значимости следовали половая конституция и семейное положение (при отсутствии партнера более вероятно развитие сексуальных нарушений). Таблица 20. Предиктивные признаки для сексуальной функции по СФМ в первой группе Показатели Коэффициент Стандартное бета отклонение р коэффициента бета Патологический очаг в правом полушарии -2,18 0,14 0,000 Нейропсихологические нарушения -1,72 0,54 0,008 79 Патологический очаг в левом полушарии -1,67 0,15 0,000 ЛТ -1,40 0,45 0,009 Двустороннее поражение -1,38 0,20 0,000 Половая конституция 0,85 0,19 0,0004 Семейное положение -0,61 0,17 0,004 Примечание: F =7,06, p<0,001 Во второй группе у мужчин среди значимых факторов остались половая конституция и нейропсихологические нарушения (табл. 21). Наличие патологического очага в наименьшей степени влияло на развитие сексуальной дисфункции. Таблица 21. Независимые переменные для сексуальной функции (вторая группа). Показатели Коэффициент Стандартное бета отклонение р коэффициента бета Половая конституция 0,48 0,11 0,0002 Нейропсихологические нарушения -0,30 0,14 0,04 Наличие очага поражения -0,28 0,13 0,04 Примечание: F =11,61, p<0,0002 В третьей группе анализ множественной регрессии показал среди значимых предикторов для сексуальной 80 функции только половую конституцию. Положительный знак свидетельствует о том, что чем ближе к сильной была половая конституция у больных, тем выше глобальная оценка по СФМ (максимальный балл по шкале свидетельствует об отсутствии сексуального нарушения), т.е. риск развития половой дисфункции наименьший. Таким образом, через 3 года и более после ЧМТ значимым фактором остается конституциональная особенность сексуальности. Таблица 22. Независимые переменные для сексуальной функции (третья группа). Показатели Коэффициент Стандартное бета отклонение р коэффициента бета Половая конституция 0,69 0,16 0,000 Примечание: F =0,7, p<0,001 Резюмируя описанное выше, следует отметить, что наиболее значимыми и устойчивыми факторами, способствующими развитию сексуальных нарушений, оказались наличие патологического очага и его расположение, речевые расстройства, слабая половая конституция. Они имеют наибольший вес и сохраняются после ЧМТ длительное время. Другие факторы, относящиеся к клиническим проявлениям (личностная тревожность, депрессивная симптоматика) были менее значимыми. Отсутствие сопутствующей психопатологической симптоматики и семейного положения среди предикторов нарушения сексуальной функции во второй и третьей группе, видимо, связано с благоприятным терапевтическим воздействием на клинические проявления последствий ЧМТ, адаптацией к ситуации или с незначительными изменениями сексуальной функции в поздний посттравматический период. Тогда как в 81 первый год после ЧМТ сексуальная функция оказалась наиболее уязвимой и зависимой от разного рода факторов. В первой группе пациентов сексуальные нарушения были выраженными, т.е. сочетанное деструктивное воздействие на сексуальную сферу сопутствующей психопатологической симптоматики приводит чаще к значительным нарушениям сексуальной функции. 82 Глава 5. Восстановление сексуальной функции в структуре комплексной нейрореабилитации Весь спектр проводимых нейрореабилитационных мероприятий был направлен на восстановление утраченных функций. Помимо описанных выше психопатологических последствий проблему составлял исход очагового поражения головного мозга. Последствия ЧМТ затрагивают все функциональные системы, соответствующие их проекциям тем или иным мозговым структурам и проводящим путям: мотонейронов, афферентной импульсации, т.е. двигательную активность, высшие психические функции и т.д. В рамках медикаментозная комплексной нейрореабилитации (психофармакотерапия, применялись нейропротективная терапия), психотерапия, логотерапия, а также лечебная физкультура, массаж, физиотерпевтическое воздействие, иглорефлексотерапия. Базисной терапией была медикаментозная. Ввиду неизбежной сопутствующей психической патологии применялась психофармакотерапия в виде транквилизаторов, антидепрессантов. Среди противоэпилептических лекарственных препаратов препаратов, предпочтение отдавалось ноотропным средствам (пантогам 500-1000 мг, фенотропил 100 мг), антиоксидантным (мексидол 125 мг), нейропротективным (кортексин 10 мг) и вазоактивным (кавинтон 5-10 мг/сут.) препаратам. Для лечения невротических расстройств с проявлением тревожности использовались анксиолитики: атаракс (25-50 мг/сут.), грандаксин (50-100 мг/сут.) Антидепрессанты назначались в виде трициклических (азафен) средств, препаратов СИОЗС (сертралин 50-100 мг /сут.), тразодона (150 мг/сут.), который был препаратом выбора. При судорожной активности головного 83 мозга применялись антиконвульсанты: карбамазепин (200-800 мг/сут.), препараты вальпроевой кислоты (400-900 мг/сут.). Противоэпилептические препараты назначались при 2 и более приступов анамнезе. Пациенты, как правило, поступали в стационар уже с назначенной терапией антиконвульсантами. В шести случаях пациентам назначалась терапия на момент исследования. Тяжесть состояния, т.е. наличие депрессивного эпизода средней степени выраженности, определяла назначение антидепрессивной терапии. Сами по себе антидепрессанты, а именно СИОЗС (сертралин) могут приводить к сексуальным дисфункциям, поэтому предпочтение отдавалось тразодону. Со всеми пациентами проводилась психотерапевтическая работа. Учитывая, что депрессивная симптоматика была реактивной, это увеличивало эффективность проводимой терапии. Выраженность тревожной симптоматики в рамках депрессивного эпизода определяла выбор анксиолитического препарата. При сопряженности недостаточной эрекции с ускоренным семяизвержением предпочтение отдавалось антидепрессантам. Однако большое внимание уделялось психотерапевтическому воздействию, т.к. наличие установок, психотравмирующих ситуаций приводило к дезадаптации и последующим проблемам сексуального характера и дисгармоничным отношениям в паре. Существуют многочисленные спорные вопросы, связанные с сексуальностью у пациентов с ЧМТ, которые влияют на медицинские и этические аспекты. Среди этих вопросов много тех, которые касаются психосоциальной адаптации. Довольно часто пациенты с ЧМТ предполагают, что они будут не в состоянии найти сексуального партнера, потому что они перенесли черепно-мозговую травму. Различные рекомендации могут максимизировать социальную реинтеграцию, включая 84 участие в общественной жизни, в сообществах людей с такими же проблемами. Сексуальность является интегративной функцией, включающей познавательные, физические и поведенческие компоненты. Инвалидность часто мешает человеку с черепно-мозговой травмой в реализации сексуального функционирования [98] Все окружающие пациента люди должны научиться принимать тот факт, что вопросы сексуальности существуют у всех пациентов с последствия ЧМТ независимо от ее тяжести. Решение проблем сексуального характера должны решаться при содействии близких, партнеров. Семейные проблемы могут возникать в разнообразных ситуациях, в том числе у лиц, живущих с родителями, женатых людей, проживающих с супругами, и родителей с детьми, у которых была ЧМТ. Существуют три категории семейных отношений, в условиях которых может наблюдаться сексуальная проблема у человека с ЧМТ. Во-первых, это люди с черепно-мозговой травмой (как правило, это молодой контингент больных), проживающие с их родителями. Они обычно не в состоянии поддерживать сексуальные отношения, установленные до их травмы или установить новые после нее ввиду физического дефицита. Ко второй категории относятся пациенты с ЧМТ, которые не в состоянии поддерживать ранее налаженные отношения. Эти люди были в браке или жили с партнером. Уменьшение частоты общения может быть связано с психологическими или физическими проблемами. Третий вариант представляет собой ситуацию, когда сексуальные проблемы могут возникнуть между женатыми людьми. Трудности взаимоотношений связаны с новыми условиями существования, изменением жизни по сравнению с предшествующим ЧМТ периодом. Трудности ухода 85 могут привести к различного рода психологическим реакциям, включая эмоциональное выгорание, чувство вины, в результате чего возникают отчуждение между супругами, отсутствие сексуальной заинтересованности и нередко сексуальные дисфункции. При работе с такими парами учитывались все факторы: неврологические, психиатрические, психологические, социальные, которые могли усугубить семейные дисгармонии. Работа с таким сложным контингентом больных не могла обойтись без содействия родственников, супруги (партнерши). С учетом вариабельности сексуальных расстройств и межпартнерских отношений применялась психотерапия (парная, секс-терапия, элементы гипнотерапии). Психотерапевтическая работа была направлена на становление гармоничных семейных отношений, нормализацию половой активности, социальную адаптации. При этом учитывались личностные особенности пациента, характер партнерских взаимоотношений в паре. С целью повышения эффективности воздействия работа проводилась не только с пациентом, но и с его партнером (супругой). В работе с парой уделялось внимание не только улучшению партнерских отношений, но и проводилась дезактуализация установок, связанных с физическим дефектом, что способствовало адаптации к новым условиям, учитывался уровень взаимодействия с партнером, наличие конфликтных ситуаций, комплаентность партнера. Социальная адаптация достаточно тяжело давалась пациентам. Сформировавшейся личности с устоявшимися привычками, двигательной активностью, отсутствием каких-либо препятствий для коммуникативных связей до травмы, после нее приходилось находиться в непривычной для себя сфере- с ограничением моторной деятельности, речевой функции. Пациенты нередко замыкались в себе, пытались сдерживать реакцию на дистресс. Поддержка партнера, близких помогала в данной ситуации. 86 Однако в силу посттравматических последствий (сопутствующей психопатологии) менялось функционирование в паре, что влекло за собой семейно-сексуальные дисгармонии. Развитие сексуальных расстройств было обусловлено отсутствием или дефицитом взаимопонимания, взаимоподдержки, уважения- основополагающих характеристик парных отношений. Жизненные установки и требования, предъявляемые больными с ЧМТ к себе и к партнеру, новые условия сексуального функционирования, отсутствие желания изменить стереотипы поведения, дезинформация пациентов, как вести себя в данных условиях, неизбежно приводили к конфликтной ситуации в паре, самообвинению больного, развитию у него различных неразрешимых психологических комплексов и внутренних конфликтов. Многие пациенты в ранний период после ЧМТ, во время госпитализации или после выписки отмечали суицидальные мысли, попыток при этом никто не проводил. Наличие речевого дефекта влекло за собой такие последствия, как ограничение общения, раздражительность при непонимании окружающих, что оказывало опосредованно и напрямую негативное влияние на взаимоотношения в паре. Нередко именно это становилось основной причиной для парной дисгармонии. Исследование взаимоотношений в паре основывалось на анамнестических данных, перекрестном опросе и анкетировании. Психотерапевтическая работа с пациентами проводилась при вовлечении в процесс партнера, при его отсутствии давались рекомендации с учетом особенностей физического и сексуального статуса пациента. Терапевтическое воздействие было проводимых мероприятий: 87 основано на этапности 1 Информирование пациентов об особенностях нового функционирования и сексуальных проявлений. 2 Дезактуализация значимости психо-травмирующих факторов на момент начала работы. 3 Формирование новых установок, направленных на преодоление барьеров для улучшения коммуникативных, социальных, межпартнерских взаимодействий. 4 Привлечение к сотрудничеству партнера для укрепления и стабилизации семейных (партнерских) отношений. Среди психотерапевтических методик применялась рациональная, когнитивная, поведенческая терапия, интегрированная в секс-терапию. Также использовались элементы гипнотерапии. В структуру нейрореабилитационных мероприятий включались методики, направленные как непосредственно на двигательную активность (аппаратное стимулирование, лечебная физкультура, массаж и т.д.), так и подключались вспомогательные методы (биологически обратная связь, иглорефлексотерапия, восстановления физиотерапевтические речевого аппарата всем методы и пациентам т.д.). Для проводилась логопедическая терапия, методики подбирались в зависимости от вида и степени выраженности того или иного расстройства высших психических функций. Использовался также аппаратный метод для воздействия на мышечный компонент речевой деятельности (при дизартриях). К концу госпитализации, которая длилась 45 дней, ориентировочно на 41 день повторно были проведены тесты у всех пациентов, подверженных терапевтическому воздействию. 88 Результаты приведены в таблице 21. По всем показателям были получены результаты, которые могут свидетельствовать о благоприятном влиянии проводимой терапии. Самыми «податливыми» оказалась тревожная симптоматика, которая и ранее носила умеренно выраженный характер. Большее улучшение наблюдалось в первой и во второй группе. Больший эффект имела психотерапевтическая работа, что свидетельствует о том, что раннее начало реабилитационных мероприятий приводит к большей эффективности проводимой терапии. Таблица 23. Сравнение результатов проведенных тестов на 41 день лечения Показатель Группы В начале На 41 день исследования Критерий Вилкоксона реабилитации СФМ, баллы* Личностная тревожность (по Спилбергеру), баллы* Реактивная I(21) 22,3 +5,6 24,1 +3,8 0,01 II (40) 23,5 +6,2 24,5 +5,6 0,004 III (43) 23,2 +6,0 24,0 +5,6 0,01 I (21) 35,2 +6,7 32,5 +5,8 0,000 II (40) 43,0 + 10,5 37,8 +7,7 0,001 III(43) 41,2+ 7,4 39,7+ 6,9 0,002 I(21) 22,6 +7,9 21 +7,1 0,002 89 тревожность (по Спилбергеру), баллы* Депрессивность (по Беку), баллы* Удовлетворенность браком (по Столину), баллы II (40) 28,2 +9,1 24,8+ 8,9 0,000 III(43) 24,9+8,2 23,3 6,3 0,001 I(21) 5,3+ 3,5 3,6+2,9 0,000 II (40) 6,7 +5,0 5,9 +3,9 0,002 III(43) 6,9+ 5,3 6,3 +4,2 0,03 I (7) 33,0 +4,1 34,1+3,2 0,04 II(28) 30,1 +6,1 32,3+ 4,9 0,000 III(15) 27,0+ 6,5 27,9 +5,8 0,05 Примечания: * - P>0,05 – статистически значимых различий между группами не выявлено. Для оценки эффективности проводимой терапии у мужчин с последствиями ЧМТ была выделена группа пациентов, которые не получали специфическую терапию (контрольная группа)- 16 человек. Анкетирование проводилось по тем же шкалам, что и в группах (табл.24). Сравнение в группах с/без терапии показало результаты, подтверждающие обоснованность лечения. Таблица 24. Сравнение эффективности проводимой терапии Показатель На фоне проводимой Контрольная группа 90 Критерий терапии Вилкоксона СФМ, баллы* 22,1+ 5,9 21,9+4,3 0,001 Личностная 32,5 +5,8 42,1+ 4,3 0,000 24,8+ 8,9 28,2 +9,1 0,002 4,3 +2,3 6,8+5,1 0,0003 33,0+2,3 26,5+4,7 0,001 тревожность (по Спилбергеру), баллы* Реактивная тревожность (по Спилергеру), баллы* Депрессивность (по Беку), баллы* Удовлетворенность браком (по Столину), баллы* Примечания: * - P>0,05 – статистически значимых различий между группами не выявлено. Таким образом, доказана эффективность проводимой терапии у мужчин после ЧМТ. Следует отметить, что раннее терапевтическое воздействие, направленное на улучшение сексуальной функции, семейных взаимоотношений, приводит к более высокой результативности, что подтверждается при сравнении эффективности лечения в группах (в первой и второй группах показатели превосходят таковые в третьей). Это можно объяснить не только эффективностью терапии в первой двух группах, но и отсутствием устойчивых взаимоотношений в паре у пациентов в третьей группе, а также тем, что в третьей группе по сравнению с остальными у больных менее выраженные сексуальные дисфункции. 91 Заключение Для изучения феноменологии и динамики сексуальных расстройств, возникающих в посттравматическом периоде ЧМТ, было обследовано 104 пациента мужского пола, которые находились на лечении в отделениях Центра патологии речи и нейрореабилитации. Такой выбор был связан с удобством для обследования и проведением комплексных реабилитационных мероприятий такого сложного контингента больных. В исследование включались пациенты, предъявляющие жалобы сексуального характера, с перенесенной ЧМТ в анамнезе, при длительности посттравматического периода более 1 года. Т.е во внимание вошел восстановительный период после ЧМТ при регрессе осложнений, влияющих на жизненно важные функции и минимизации их влияния на сексуальную функцию. Исключались пациенты с эндокринными, соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, психическими расстройствами (эндогенные, циклотимические), неврологической патологией (инсульт, опухоль головного мозга, энцефалиты). Основными методами исследования являлись клинико- психопатологический, клинико-сексологический, клинико- психометрический метод, тест- опросник удовлетворенности браком, нейропсихологический (исследование высших психических функций), а также вспомогательные методы исследования. Все пациенты были обследованы при поступлении и наблюдались динамически в течение 45 дней. Сексуальная функция пациентов оценивалась при помощи шкалы СФМ, как суммарно, так и отдельно по векторам. Путем применения шкалы были количественно оценены все фазы копулятивного цикла у мужчин. Среди данных пациентов фиксировались возраст получения ЧМТ, длительность периода после нее, уровень психопатологической симптоматики, а также социальное состояние пациентов. Данные 92 дополнительных методов исследования (МРТ, КТ, УЗ-сведения, ЭЭГ) оценивались однократно за время нахождения в стационаре. Психопатологические симптомы, сексуальная функция оценивались в начале поступления и в конце госпитализации путем проведения тестов. В соответствии с длительностью посттравматического периода все пациенты были разделены на 3 группы. Такое распределение позволило оценить все проявления половой функции в зависимости от давности полученной травмы. В первую группу были включены больные, которые перенесли ЧМТ не менее года назад. В нее были включены 21 человек. Вторую группу (40 мужчин) составили пациенты, посттравматический период у которых был 2-3 года. Третья группа (43 человека) состояла из пациентов, у которых травма была более 3 лет. Средний возраст пациентов составил 34,2+ 9 лет. Средний возраст получения травмы был 29,6 + 8,7 лет, минимальный возраст получения ЧМТ17 лет, а максимальный- 49. Средняя продолжительность посттравматического периода составила 4,5 + 4,5 года, варьировала от 1 года до 25 лет. При условном разделении пациентов на возрастные группы наблюдалось превалирование количества больных в диапазоне от 18 до 22 лет. Средний возраст в первой группе составил 32,2+ 9,4 лет, во второй- 28+ 8,0 лет, в третьей 27,8+ 7,0 лет. В I группе было больше мужчин, не имеющих постоянной партнерши. Большинство намеренно воздерживались от половой активности. Во второй группе следует отметить превалирующее большинство как регистрированных браков, так и перманентных партнерских отношений. В третьей группе обращают на себя внимание увеличивающееся количество разведенных и одиноких мужчин. Согласно результатам обследования взаимоотношений с партнером (по В.В.Столину) пациентов, состоящих в постоянных партнерских отношениях (брак, совместное проживание, постоянная партнерша) было 56 (53,8%). 93 Состоящих в постоянных отношениях было 10,6% мужчин, что связано с периодом начала сексуальной жизни. Во второй группе были случаи разводов, постоянная партнерша была у 32,7 % мужчин. Такое распределение результатов анкетирования говорит о нарастающем кризисе в отношениях пар в этот период после травмы. В третьей группе только 10,6%пациентов жили регулярной половой жизнью. Несмотря на разнообразие результатов обследования, обращало внимание большее количество разводов и одиноких мужчин в этой группе. Основными причинами ЧМТ были бытовая травма, дорожно-транспортное происшествие, огнестрельное ранение. Наибольшее число лиц (5,6%), получивших огнестрельное ранение, были в возрасте от 18 до 22 лет. В первой группе в 47,6% случаев церебральная травма была получена в результате ДТП. Во второй группе превалировал травматизм вследствие бытовой причины (45%). В третьей группе бытовая причина была основной, по которой пострадало 67,4% мужчин. Жалобы сексуального характера предъявляли 46 из 104 человек, что составило 44,2%. Самым распространенным сексуальным расстройством было сниженное сексуальное влечение (28,8%). Такая тенденция прослеживалась при исследовании либидо во всех трех группах. Так, в первой группе подавляющее большинство расстройств сексуальной характера было связано с половым влечением (66,7%). Во второй группе помимо гиполибидемии (17,5%), отмечались расстройства семявыделительной функции и оргастических ощущений: ускоренное семяизвержение (25%), а также комбинированные расстройства: СВ+ЭД. Третья группа отмечена многообразием сексуальных расстройств. Так, у 32,6% мужчин были выявлены одновременно сниженное влечение и эректильная дисфункция. На втором месте по частоте выявленных расстройств была гиполибидемия (20,9%). 94 В первой группе, несмотря на высокую потребность в сексуальной активности (2,3+1), половую предприимчивость предпринимали не все пациенты (1,5+ 1,1). В третьей группе эта разница была еще более значимой (2,0+ 1,0). Основополагающее значение имела половая конституция, которая соответствовала выраженности сексуальной дисфункции по группам. В первой группе она составила 4,5+ 1,5, во второй- 4,9 + 2,1, в третьей- 4,2+ 1,8. Длительность сексуального расстройства в первой группе больше полугода, у некоторых- с начала половой жизни (1,5+ 0,8). Анализ сексуальных дисфункций с учетом локализации патологического очага в головном мозге (по данным КТ и МРТ) показал, что более выражены сексуальные расстройства при поражении правого полушария (р <0,005). В зависимости от расположения выявленного патологического очага наблюдалось соответствие между показателем половой конституции и глобальной оценкой по СФМ. При нейропсихологическом исследовании высших психических функций степень выраженности выявленных речевых нарушений (афазия при повреждении доминантного полушария, дизартрия при локализации очага в субдоминантной гемисфере) соответствовала средне-легкой и средней степеням: 2,4+ 1,4 балла в первой группе, во II- 2,4+ 1,2 б., в III- 2,9+ 1,2 б. Все пациенты были с доминантным левым полушарием. Сенсорные нарушения речи в большей степени препятствуют коммуникативной активности, но такие больные находились во второй и третьей группах, т.е. имели возможность достаточно хорошо адаптироваться, и в результате логопедических занятий выраженность расстройства позволила включить их в настоящее исследование. Анализ показал, что статистически значимыми были обратная корреляционная зависимость сексуальной предприимчивости от степени речевого расстройства (R=- 0,33, р<0,01). Между показателями частоты 95 половых актов, настроения после полового акта и степенью речевых нарушений также была выявлена обратная зависимость. Иначе можно сказать, что выраженность расстройства речи отрицательно влияет в какой-то мере и на либидо, и на сексуальное возбуждение мужчины, и на удовлетворенность. Тяжесть ЧМТ обратно коррелировала с частотой проведения половых актов (R= -0,19, р<0,05) и настроением после полового акта (R= -0,4, р<0,01). При электроэнцефалографическом пароксизмальная активность, исследовании патологические были изменения, выявлены при этом клинически у пациентов могло не быть каких-либо эпилептических приступов. Однако при наличии хотя бы 2 приступов в анамнезе, картины эпилептической активности на ЭЭГ назначалась противоэпилептическая терапия (карбамазепин, вальпроаты). Корреляцоный анализ между векторами СФМ и данными ЭЭГ показал, что наибольшее количество достоверных взаимосвязей было с патологическими изменениями справа, однако отрицательного влияния они не оказывали на потребность в половых актах, частоту половых отправлений, настроение после полового акта, и в целом глобальную оценку. Все другие полученные корреляционные связи были отрицательными. Наличие пароксизмальной активности в левом полушарии приводило к раннему развитию сексуального расстройства, снижению сексуальной предприимчивости, уменьшению продолжительности полового акта. Пароксизмальная активность в правом полушарии негативно влияла на оргастическую окраску, способствовала редкой реализации половой активности. Пароксизмальная активность диэнцефального генеза достоверно приводила к снижению сексуальной предприимчивости. Такие данные подтверждают уже имеющиеся сведения в литературе о первоначальном снижении либидо при сексуальных нарушениях диэнцефального генеза 96 (Порудоминский И. Б.,1960, Белкин А.И., 1967, Хаит Н.З., 1993, Кришталь В.В., 2000). У пациентов, принимающих противоэпилептические препараты, отмечалось более раннее развитие сексуальных нарушений (-0,24), что также подтверждает описанные ранее сведения о негативном влиянии антиконвульсантов. У пациентов в первой группе пароксизмальная активность в корковых структурах левого полушария приводила к снижению либидо (R= - 0,53, p= 0,01). Пароксизмальная активность диэнцефального генеза не только отрицательно влияла на сексуальную предприимчивость (R= - 0,81, p= 0,000), но и на общий показатель СФМ (R= - 0,59, p= 0,04). Патологические изменения в левом полушарии на ЭЭГ сопровождались ухудшением настроения перед половым актом (R= - 0,73, p= 0,0002), увеличением продолжительности полового акта (R= 0,65, p= 0,001) и снижением частоты половых отправлений (R= - 0,53, p= 0,01). ЭЭГ - изменения в правом полушарии прямо коррелировали только лишь с таким показателем СФМ, как «потребность в половых актах», т.е. сексуальное влечение не пострадало от таких изменений (R= 0,55, p= 0,008). Во второй группе пароксизмальная активность корковых отделов левого полушария отрицательно влияла на сексуальную предприимчивость (R= - 0,39, p= 0,01) и частоту половых отправлений (R= - 0,31, p= 0,05). Наличие знаков, свидетельствующих о пароксизмальной активности в правых отделах, снижало потребность в половой активности (R= - 0,34, p= 0,02), а также настроение после полового акта (R= - 0,49, p= 0,001). Патологические изменения в правом полушарии были достоверно связаны со всеми характеристиками полового цикла. Однако отрицательное воздействие наблюдалось только на показатели СФМ, относящиеся к либидо: потребность в половой активности (R= - 0,46, p= 0,003), сексуальную предприимчивость (R= - 0,47, p= 97 0,002). Остальные полученные статистически значимые взаимосвязи были прямыми. Так, патологические изменения в структурах правого полушария не оказывали влияния на эректильную функцию (R= 0,52, p= 0,0005), частоту половых отправлений (R= 0,47, p= 0,002), успешность половой жизни (R= 0,37, p= 0,02), длительность сексуального расстройства (R= 0,54, p= 0,0003), глобальную оценку (R= 0,54, p= 0,0003). По данным ЭЭГ прием антиконвульсантов оказывал негативное влияние на либидо (R= - 0,39, p= 0,01), частоту половых отправлений (R= 0,35, p= 0,03). На фоне противоэпилептической терапии раньше развивалось сексуальное расстройство (R= - 0,35, p= 0,02). Данные ЭЭГ в третьей группе достоверно были связаны только с показателем длительности сексуального расстройства. Так, сексуальные дисфункции проявлялись раньше у пациентов, принимающих противоэпилептические препараты (R= - 0,37, p= 0,01). Таким образом, наличие пароксизмальной активности всегда негативно сказывается на сексуальной функции, тогда как имеющиеся патологические ЭЭГ-изменения достоверно отрицательно влияют на либидо, а другие компоненты полового цикла индифферентны к ним. Разнонаправленное влияние патологических изменений в головном мозге по данным ЭЭГисследования, а также противоэпилептических препаратов на сексуальные проявления и неоднозначный характер воздействия требует дифференцированного подхода при интерпретации полученных результатов ЭЭГ в практической деятельности. Корреляционные взаимосвязи между результатами ультразвуковой диагностики (УЗДГ, ТКДГ) и сексуальными характеристиками лишь 2 показателя коррелировали с изменениями УЗДГ и только в левом бассейне. Согласно проведенному исследованию дистония со снижением кровотока в сосудах левого полушария приводила к урежению проявлений половой активности и более раннему развитию сексуальных 98 дисфункции. Можно предположить, что изменения в магистральных сосудах могут приводить скорее к усугублению проблем сексуального характера ввиду ухудшения трофики мозговой ткани. Анализ зависимости сексуальных характеристик с личностными особенностями показал большое количество корреляций с векторами «Экстраверсия» (R=0,31, p=0,001), «Ригидность» (R=0,23, p=0,017), «Тенденции к изоляции» (R=-0,26, р=0,007) и «Эзотерические тенденции» (R= -0,34, p=0,0003). Высокий уровень экстраверсии способствовал не только проведению полового акта (что соответствует таким показателям СФМ, как потребность в половых актах, настроение перед актом, сексуальная предприимчивость, частота половых отправлений), но и улучшал другие фазы полового цикла (эректильная функция). Также повышалась субъективная оценка половой жизни. Однако сексуальная предприимчивость при тенденциях к изоляции не соответствовала частоте проведения половых актов. В то же время показатель «Эзотерические тенденции» имел обратные корреляции почти со всеми показателями сексуальной функции. Несколько противоречивыми были результаты корреляций между показателем ригидности и параметрами, соответствующими первой фазе полового цикла. Оказалось, что чем больше выражена ригидность, тем потребность в половых актах и сексуальная предприимчивость выше. Также высокая оценка успешности половой жизни соответствовала росту уровня ригидности. Корреляционные связи с остальными векторами МЛТ были не настолько значимыми. Успешность половой жизни отрицательно коррелировала с таким вектором, как «Шизоидия». В посттравматическом периоде сексуальная функция зависима не только от личностных параметров, но и от таких последствий ЧМТ, как психопатологическая симптоматика. Анализ психопатологической симптоматики и анамнестических данных у пациентов позволил выделить 99 основные варианты клинических проявлений психической деятельности, подтверждающихся данными опросников. Пациенты с тревожной депрессией предъявляли жалобы на тревогу, внутреннее напряжение, беспокойство за себя, своих близких, нарушения сна в виде трудностей засыпания, частых пробуждений, отсутствия чувства отдыха после сна, повышенную утомляемость, чувство одиночества, апатию, отсутствие мотиваций для деятельности. При депрессивном расстройстве (12 пациентов- с легким депрессивным эпизодом и 10 больных- с умеренно выраженным) наблюдались сниженное настроение, апатия, равнодушие, чувство никчемности, снижение круга интересов, диссомнические нарушения, ощущение безнадежности. Все нарушения аффективного спектра наблюдались после перенесенной травмы. В первой группе у 12 пациентов был выявлен астенический синдром, у 7- психоорганический синдром, астенический вариант, у 2- неврозоподобный синдром. Во второй группе астенический синдром был представлен у 10 мужчин, психоорганический синдром, астенический вариант- у 25, эксплозивный вариант- у 2, апатический вариант- у 2, неврозоподобный синдром- у 3. В третьей группе 9 человек было с астеническим синдромом, 21 с астеническим вариантом психоорганического синдрома, 6- с эксплозивным вариантом, 7- с эйфорическим вариантом. Астенический синдром проявлялся повышенной утомляемостью, истощаемостью внимания, лабильностью настроения, сенситивностью к внешним раздражителям. Нередкими были нарушения сна с дневной сонливостью и пробуждениями в ночное время. Часто пациенты отмечали головные боли, вегетативные реакции в виде тахикардии, гипергидроза. Психоорганический синдром был представлен дисмнестическими нарушениями, интеллектуальным снижением и недержанием аффекта. Психоорганический синдром был различной степени выраженности, при этом выделялись его варианты. При астеническом варианте более стойкие 100 истощаемость, раздражительная слабость, аффективная лабильность выходили на первый план, менее выраженными оставались нарушения памяти и интеллекта. Аффективная лабильность,агрессивность превалировали в случае эксплозивного варианта, при этом нарушения памяти были незначительными. Повышенное настроение, благодушие при сниженной критике к состоянию, в сочетании со снижением памяти наблюдались при эйфорическом варианте. Апатический вариант проявлялся снижением интереса к окружающему, аспонтанностью, нарушением памяти. Пациенты с амнестическим синдромом не были включены в исследование, т.к нарушения памяти не позволяли собрать необходимые анамнестические сведения. Неврозоподобный синдром проявлялся головной болью, вегетативными симптомами (гипергидроз, тремор), страхом, но все они не достигали уровня невротического расстройства, имели меньшую выраженность. При помощи теста Спирмена была проанализирована связь между показателями шкалы СФМ и выявленными синдромами, что позволило оценить их влияние на все фазы полового цикла. Были выявлены несколько статистически значимых взаимосвязей в каждой из групп. В первой группе связь между астеническим синдромом и сексуальной предприимчивостью была отрицательная (R= -0,55, p= 0,009), т.е. астенические проявления способствовали снижению либидо. Психоорганический синдром, астенический вариант негативно влиял на частоту половых актов (R= -0,68, p= 0,0007), частоту половых отправлений (R= -0,60, p= 0,004), успешность половой жизни (R= -0,50, p= 0,02). Таким образом, психоорганические проявления с выраженными астеническими симптомами отрицательно сказывались и на сексуальном возбуждении, и на оргастических ощущениях. При анализе влияния неврозоподобного синдромы была выявлена положительная связь с длительностью сексуального расстройства (R= 0,55, p= 101 0,01), т.е. при выраженных неврозоподобных симптомах раньше проявляются нарушения сексуального характера. Во второй группе астенический синдром также негативно влиял на сексуальную предприимчивость (R= -0,36, p= 0,0). Астенические же проявления в рамках психоорганического синдрома влияли на такой показатель либидо, как потребность в половых актах (R= - 0,47, p= 0,004). При эксплозивном варианте наблюдалась отрицательная связь с показателями: эрекция (R= - 0,35, p= 0,03), настроение после полового акта (R= - 0,44, p= 0,004), успешность половой жизни (R= -0,37, p= 0,02), т.е. проявляется негативное оргазмическую функцию. влияние на сексуальное Неврозоподобный возбуждение синдром и отрицательно коррелировал с сексуальной предприимчивостью (R= - 0,42, p= 0,007), длительностью полового акта (R= - 0,36, p= 0,02), настроением после полового акта (R= - 0,33, p= 0,03), общим показателем СФМ (R= - 0,36, p= 0,02). В третьей группе отрицательная корреляция наблюдалась между астеническим вариантом психоорганического синдрома и потребностью в половых актах, а при эйфорическом варианте и этим же показателем была положительная корреляция. Эйфорический вариант психоорганического синдрома у шутливостью. пациентов Такие преувеличивали проявлялся больные свои не беспечностью, держали сексуальные анозогнозией, дистанцию возможности, с врачом, которые были опровергнуты партнером. У 4 пациентов наблюдалась гиперлибидемия. Проведение корреляционного анализа психопатологической симптоматики по данным шкалы SCL-90 и сексуальными характеристиками по шкале СФМ показал много достоверных данных в группах (табл.2). В первой наибольшее количество связей было между параметрами сексуальной функции и такими векторами SCL-90, как «Соматизация», «Межличностная тревожность», «Депрессивность», 102 «Тревожность», «Фобии», «Паранойяльность» и «Психотизм». Первые пять показателей вполне оправданы в рамках раннего восстановительного периода после ЧМТ. Отрицательные связи между потребностью в половых актах, настроением перед актом, сексуальной предприимчивостью, частотой половых актов и перечисленными векторами свидетельствуют о значимом влиянии депрессивной симптоматики на половую функцию во всех ее проявлениях. Отрицательная связь «Межличностная эректильной между эрекцией тревожность» дисфункции с векторами свидетельствует при такого рода о «Соматизация», риске симптоматике. развития Однако положительная взаимосвязь этого же параметра сексуальной функции с 8 пунктом шкалы незначительно говорит оказывали о том, влияние что на проявления эрекцию. паранойяльности Если рассматривать эректильную функцию у мужчин как проявление условно-рефлекторных связей и может быть реализовано даже при наличии психопатологических симптомов- это вполне объяснимо. Во второй группе статистически достоверных взаимосвязей было меньше по сравнению с первой группой (табл.3). Но при этом прослеживается большинство существенных корреляций по векторам «Межличностная тревожность» и «Депрессивность», что подтверждает значимость для сексуальной функции депрессивной симптоматики. Так, не только показатели первой фазы полового цикла обратно коррелировали с данными векторами, но и настроение после полового акта. Другие пункты SCL-90 имели единичные корреляциооные связи с показателями сексуальной функции. Эрекция имела прямую связь с «Фобией», т.е. как и в первой группе, данная функция оказалась более устойчивой при наличии такого симптома. Длительность полового акта также была статистически достоверно связана с векторами «Соматизация»и «Психотизм». Из этого следует, что наличие таких симптомокомплексов у мужчин с последствиями ЧМТ может приводить к короткой продолжительности полового акта. Показатель 103 «Обсессивность, компульсивность» имел только одну достоверную связь с общей оценкой половой активности, свидетельствующая, что при высокой выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики следует ожидать больших проявлений сексуального расстройства, чем при отсутствии этих симптомов. В третьей группе наблюдалось полное разнообразие корреляционных связей. Превалировали «Обсессивность, достоверные компульсивность», взаимосвязи «Межличностная с векторами тревожность», «Депрессивность», «Враждебность» (табл.4). Среди показателей сексуальной функции обращает на себя внимание потребность в половых актах, который обратно коррелировал с большинством векторов шкалы. Другие корреляты представлены в меньшем количестве. Средний балл по шкале депрессивности Бека в первой группе был 5,3 +3,5, во II- 6,7+5,0 балла, в III-6,9 +5,3 балла. Проведение корреляционного анализа при помощи Spearmen показало высокую связь между показателями шкалы Бека и СФМ. В первой группе депрессивная симптоматика не оказывала существенного влияния на частоту половых актов (R= 0,61, p=0,003) и настроение после проведения полового акта (R= 0,68, p=0,0007). Во второй группе уровень депрессивности статистически достоверно снижал либидо (потребность в половых актах (R= 0,61, p=0,00003), настроение перед половым актом (R= -0,66, p=0,00003), сексуальную предприимчивость (R= -0,52, p=0,0006)). Также аффективные пограничные изменения обуславливали редкие половые отправления (R= -0,5, p=0,003), ухудшение настроения после полового акта (R= - 0,37, p=0,02), снижение субъективной оценки успешности половой жизни у мужчин (R= -0,55, p=0,0002) В третьей группе таких достоверных данных не получено. Количественная оценка тревожности по шкале Спилбергера- Ханина показала, что степень выраженности реактивной тревожности (РТ) составил 22,6 + 7,9 балла, во второй – 28,2 +9,1, в третьей- 24,0 +8,3. Значительно выше 104 оказался уровень личностной тревожности (ЛТ). В первой группе- 35,19 +6,7 балла, во второй- 43,0 +10,5, в третьей- 41,2 +7,4. Уровень РТ соответствовал «низкой» и «умеренной» тревожности, тогда как личностная тревожность была умеренно выраженной. Такое проявление обусловлено двигательными и речевыми последствиями ЧМТ, снижением трудоспособности у молодого контингента. Данная симптоматика манифестировала в рамках легкой тревожной депрессии. Корреляционный анализ показателей сексуальности и тревожности у мужчин показал, что в первой группе высокий показатель реактивной тревожности приводил к пролонгации полового акта (R= 0,55, p=0,0006). Также приводила к более продолжительному половому акту и выраженная личностная тревожность (R= 0,75, p=0,00008). ЛТ статистически достоверно снижала либидо у мужчин (R= -0,63, p=0,002). Высокий уровень реактивной тревожности у мужчин второй группы способствовал снижению либидо, что соответствовало показателям СФМ: потребности в половых актах (R= -0,44, p=0,005), сексуальной предприимчивости (R= -0,55, p=0,0002). РТ приводила к ограничению половой активности (R= -0,42, p=0,007) и к снижению субъективной оценки успешности половой жизни, а вместе с тем и к падению общего показателя сексуальности мужчины (R= -0,38, p=0,01). Личностная тревожность повлияла на все проявления сексуальности мужчин, являясь как причиной, так и следствием. Патогенетически это можно определить «порочным кругом». Выраженность ЛТ приводила к снижению либидо (потребность в половых актах (R= -0,63, p=0,00001), настроение перед половым актом (R= -0,51, p=0,0007), сексуальная предприимчивость (R= -0,65, p=0,0000)), оргастических ощущений (настроение после полового акта (R= -0,34, p=0,03), успешность половой жизни (R= -0,51, p=0,0007)). Превалирование личностной тревожности ограничивало количество половых 105 отправлений (R= - 0,32, p=0,04). В целом глобальная оценка сексуальности была низкой (R= -0,58, p=0,0001). В третьей группе статистически достоверные данные не получены. Таким образом, детальный анализ влияния тревожно-депрессивной симптоматики на сексуальность мужчин показал, что все фазы полового цикла претерпевают изменения. В первую очередь снижается либидо, также страдают эректильная и оргазмическая функции. При оценке предикторов сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде были получены следующие значимые факторы, оказывающие влияние на сексуальную функцию в посттравматический период: наличие патологического очага в правом полушарии (β = -1,19), двустороннее поражение (β = -1,03), , половая конституция (β = 0,50), аффективная симптоматика (β = -0,49), личностная тревожность (β = -0,39) (параметры перечислены в порядке уменьшения значимости). Для разных моментов посттравматического периода количество переменных было различным. В первой группе наиболее значимым оказалось очаговое поражение правого полушария нейропсихологические (β =-2,18), нарушения следующими (β = -1,72). по значимости Отрицательный были знак свидетельствует о том, что при выраженности речевых нарушений уменьшается глобальная оценка по СФМ, т.е. выше риск развития сексуальных расстройств. Речевые нарушения, ухудшая коммуникативные свойства межпартнерских отношений, опосредованно ухудшают и сексуальную функцию. Далее по значимости находились патологический очаг в левом полушарии (β =-1,67), личностная тревожность (β =-1,40), т.е. чем выше уровень личностной тревожности тем ниже глобальная оценка сексуальной функции по СФМ, и тем выше риск развития сексуального расстройства. 106 Такие факторы, как двустороннее поражение (β =-1,38), половая конституция (β=0,85) и семейное положение (β=- -0,61) (при отсутствии партнера более вероятно развитие сексуальных нарушений) оказались менее значимыми. Во второй группе у мужчин среди значимых факторов остались половая конституция (β =0,48), нейропсихологические нарушения (β = -0,30). Наличие патологического очага в наименьшей степени влияло на развитие сексуальной дисфункции (β = -0,28). В третьей группе анализ множественной регрессии показал среди значимых предикторов для сексуальной функции только половую конституцию (β =0,69). Положительный знак свидетельствует о том, что чем ближе к сильной была половая конституция у больных, тем выше глобальная оценка по СФМ (максимальная оценка наблюдается при отсутствии сексуальных нарушений), т.е. риск развития половой дисфункции наименьший. Таким образом, через 3 года и больше после ЧМТ значимым фактором остается конституциональная особенность сексуальности. Резюмирую описанное выше, наиболее значимыми и устойчивыми факторами, способствующими развитию сексуальных нарушений, оказались половая конституция, наличие патологического очага и его расположение, речевые расстройства, личностная тревожность и аффективные нарушения. Они имеют наибольшее значение и сохраняются после ЧМТ длительное время. Другие (личностная факторы, тревожность, относящиеся депрессивная к клиническим симптоматика) проявлениям были менее устойчивыми. В ходе лечения в условиях стационарного отделения пациентам проводился комплекс нейрореабилитации реабилитационных включались мероприятий. методики, В структуру направленные как непосредственно на двигательную активность (аппаратное стимулирование, лечебная физкультура, массаж и т.д.), так и подключались вспомогательные 107 (биологически обратная связь, иглорефлексотерапия, физиотерапевтические методы и т.д.). Для восстановления речевого аппарата всем пациентам проводилась логотерапия, методики подбирались в зависимости от вида и степени выраженности того или иного расстройства высших психических функций. Использовался также аппаратный метод для воздействия на мышечный компонент речевой деятельности (при дизартриях). Базисной терапией была медикаментозная. Ввиду неизбежной сопутствующей психопатологии применялась психофармакотерапия в виде транквилизаторов, противоэпилептических препаратов, антидепрессантов. Работа с таким сложным контингентом больных не могла обойтись без содействия родственников, супруги (партнерши), при его отсутствии давались рекомендации с учетом особенностей физического и сексуального статуса пациента. С учетом вариабельности сексуальных расстройств и межпартнерских отношений применялась психотерапия (семейная, секстерапия, элементы гипнотерапии). Психотерапевтическая работа была направлена на становление гармоничных семейных отношений, нормализацию половой активности, социальную адаптации. При этом учитывались личностные особенности пациента, характер партнерских взаимоотношений в паре. С целью повышения эффективности воздействия работа проводилась не только с пациентом, но и с его партнером (супругой). Для оценки эффективности проводимой терапии у мужчин с последствиями ЧМТ было проведено сравнение между двумя группами. В первую вошли пациенты, получающие медикаментозную, секс-терапию, парную психотерапию, вторую составили пациенты с неспецифической терапией (ноотропные, сосудистые препараты). К концу госпитализации, которая длилась 45 дней, ориентировочно на 41 день повторно были проведены тесты у всех пациентов. Полученные результаты подтверждают эффективность проводимой терапии по сравнению с группой, где специфическая терапия не проводилась. Самыми «податливыми» оказалась 108 тревожная симптоматика, которая и ранее носила умеренно выраженный характер. Большее улучшение наблюдалось в первой и во второй группе. Это свидетельствует о том, что раннее начало реабилитационных мероприятий приводит к большей эффективности проводимой терапии. 109 Выводы 1.В посттравматическом периоде психопатологическая симптоматика в разной степени влияет на сексуальные проявления у мужчин: астенические проявления в рамках психоорганического синдрома способствуют снижению либидо, ухудшают сексуальное возбуждение, оргастические ощущения; эксплозивный вариант психоорганического синдрома приводит к нарушениям сексуального возбуждения (эрекции) и оргазмической дисфункцией; наличие эйфорического варианта увеличивает либидо; при выраженных проявлениях неврозоподобной симптоматики сексуальные нарушения развиваются раньше. 2.Психопатологическая симптоматика, характеризующаяся тревожными и депрессивными проявлениями, оказывает влияние на все фазы полового цикла в период до 3 лет после ЧМТ и способствует снижению либидо в более поздний посттравматический период. 3. Личностные характеристики у мужчин (по результатам Мюнхенского личностного теста) в разной степени влияют на сексуальную функцию: экстраверсия способствует увеличению половой активности, тенденции к изоляции приводят к ее уменьшению, эзотерические тенденции ухудшают половую активность; чем больше выражена ригидность, тем потребность в половых актах и сексуальная предприимчивость выше. 4.При локализации патологического очага в правом полушарии головного мозга достоверно повышается вероятность развития сексуального расстройства (р <0,005) в связи с наличием аффективных нарушений. 5. В зависимости от тяжести перенесенной ЧМТ у мужчин в отдаленном периоде развиваются нарушения либидо, оргазмическая дисфункция. 6. Патологические изменения (по данным ЭЭГ) в правом полушарии и пароксизмальная активность в левом полушарии влияют на сексуальную функцию (способствуют снижению либидо) (р <0,005). 110 7.Среди факторов, способствующих развитию сексуальных расстройств в посттравматическом периоде, наиболее значимыми и стабильными являются наличие патологического очага в правом полушарии (β = -1,19), двустороннее поражение головного мозга (β =-1,03), половая конституция (β = 0,50), аффективная симптоматика (β= -0,49), личностная тревожность (β = 0,39). По мере длительности посттравматического периода самым стойким фактором остается половая конституция. 8. Назначаемая комплексная терапия в виде психофармакотерапии, психотерапии (направленной на дезактуализацию значимости психотравмирующих факторов, преодоление барьеров для улучшения коммуникативных, социальных, межпартнерских взаимодействий), физиотерапевтических методов, логотерапии способствует достижению более высоких и устойчивых результатов в терапии сексуальных расстройств и семейно-сексуальных дисгармоний. Чем раньше в посттравматическом периоде начата лечебно-терапевтическая программа, направленная на улучшение сексуальной функции, тем лучше ее результат. 111 Список литературы 1. Авербах Я.К. О некоторых расстройств на особенностях отдаленном этапе течения психических черепно-мозговой травмы /Ответст.редактор В.В.Ковалев// Актуальные проблемы психиатрии (Клиника, патогенез, лечение, социальная реабилитация).-1981.- С.10-12. 2. Артамонов О. В. Особенности психотерапевтической коррекции сексуальной дисгармонии супружеской пары при отдаленных последствиях военной закрытой черепно-мозговой травмы у мужа.//Укр. вiсник психоневрологii.- 1995. -Т.3. -№1.- C. 161-162. 3. Бабенкова С. В. О современном состоянии проблемы доминантности полушарий головного мозга. / С. В. Бабенкова //Журнал невропатологии и психиатрии. -1970.- В.4.- С.51. 4. Белкин А.И.Клиника и лечение диэнцефальной формы импотенции. //Актуальные вопросы сексопатологии. /А.И.Белкин. -М.-1967. т.51.- С.211. 5. Болезни нервной системы Руководство для врачей в двух томах. /Под.ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана.- М.: Медицина, 2001.- Т. I. -С. 699733 6. Васильченко Г. С. Квалифицированные характеристики некоторых сексологических проявлений у мужчин: дисс. … д-ра мед. наук: 14. 00. 14./ Васильченко Георгий Степанович.-М., 1970.- С.637. 7. Васильченко Г. С. О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении./ Г. С. Васильченко -М.: Медицина, 1969.- С.184. 8. Васильченко,Г. С.Патогенетические механизмы импотенции. / Г. С. Васильченко— М.: Медгиз, 1956.- С.89. 112 9. Вахания Д.Д. Вопросы сексопатологии. //Материалы научнопракт.конф. -М., 1969- С.38. 10. Вельвовский И.З. Психотерапия /И.З.Вельвовский, Н.К.Липгарт, в Е.М. клинической Багалей и практике. др.- Киев: Здоров'я,1984.-С.129-140. 11. Виш И.М. Расстройства сексуальных функций при хроническом эпидемическом энцефалите. //Журн.Неврология и психиатрия. -1937- №11. С.152 12. Голодец Р.Г., Авербах Я.К., Максутова Э.Л. Основные психические нарушения и лечение больных при закрытых черепно-мозговых травмах на этапе отдаленных последствий. //Методические рекомендации.- М., 1987 -С.6-14. 13. Голодец Р.Г., Каплан А.А. Психические нарушения в клинике отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- М., 1989.- В.6. -Т. 89.-С. 77 14. Горобец Л.Н. Нейроэндокринные дисфункции и нейролептическая терапия./ Л.Н. Горобец -М., 2007.-С.312. 15. Григорян С. Р. Церебральный лептоменингит (арахноидит) у мужчин в генезе нарушений сексуального здоровья и их коррекция: дис... кан. мед. н./ С.Р.Кригорян.- Харьков, 1991.-С. 67-78. 16. Гуревич М. О. Нервные и психические расстройства при закрытых травмах черепа/ М. О.Гуревич - М.: Медгиз, 1945.-С.44. 17. Гурьянов А.А. Лечение больных с синдромом парацентральных долек внутрикожными инъекциями крови в активные точки иглорефлексотерапии. /А.А.Гурьянов //Диагностика, лечение и профилактика половых расстройств (сборник трудов). -М., 1978 – С.123 113 18. Даниленко Т.П. Супружеские конфликты в отдаленный период военной закрытой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] /Т.П. Даниленко // Медицинская психология.- 2006.-№1.- Режим доступа: http://www.mps.kh.ua/sections/17/sexologyhttp://www.mps.kh.ua/section s/17/sexology 19. Дворкин Э.М. Психологическая совместимость супружеской пары. Руководство по психотерапии. /Под ред. В.Е.Рожнова.- Т.: Медицина, 1985.-С.513-523. 20. Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия./Т.А. Доброхотова.- М.: Бином, 2006.- С.132-164. 21. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга./ Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина.- М.: Медицина, 1977.- С.288. 22. Доморацкий В.А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств./ В.А.Доморацкий–М., 2009.-С. 291. 23. Доморацкий В.А. Сексуальные нарушения и их коррекция (Краткое практическое руководство по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций). / В.А.Доморацкий.-Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. -С.26-28. 24. Доровских И.В., Психические нарушения острого периода сотрясения головного мозга у лиц молодого возраста: структура, динамика, патогенетические механизмы, ближайший клинический и экспертный прогноз: автореферат дисс…доктора мед.наук. /И.В.Доровских.- М., 2002. 25. Загородный П. И. Нарушение половой функции при неврозах и реактивных состояниях у мужчин. / П.И.Загородный.-М. 1970.С.111. 114 26. Загородный П. И. Физиология и патология половой функции. / П.И.Загородный.-М. 1975.-С.17, 79. 27. Имелинский К. Сексология и сексопатология/К.Имелинский. Пер. с польск.- М.:Медицина, 1986. -С. 423. 28. Казарян А.К. Отдаленные последствия закрытой черепно — мозговой травм у мужчин в генезе сексуальной дисгармонии супружеской пары и ее коррекция: дис. … канд.мед.наук./ А.К.Казярян. -Харьков, 1989.-С. 182. 29. Казарян А.К. перенесших Состояние сексуальной функции у мужчин, закрытую черепно-мозговую травму /А.К.Казарян //Проблемы отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы в условиях научно-технического прогресса. -1989.-C. 156157. 30. Калинер С.С. Психические нарушения при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы. / С.С.Калинер –Л.: Медицина, 1974.С.142 31. Карвасарский Б.Д. Основные типы психической дезадаптации у бывших воинов-интернационалистов: Психологическая диагностика и психотерапия: Методические рекомендации./ Карвасарский Б. Д., Алексеева Д. А. и др.- Л. 1990. –С.24. 32. Коган О.Г., Васильченко Г.С, Юнеман И.Я. Методическое пособие.М., 1975.-С.18. 33. Корик Г. Г. Половые расстройства у мужчин. / Г. Г. Корик.- М.: Медицина, 1973. -С. 161. 34. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. -М.: МГУ, 1988.-С.19-22. 35. Кочетков В.Д. Нервная регуляция половой функции. //Актуальные вопросы сексопатологии. -М., 1967.- Т.51-С. 59-71. 115 36. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования.- М.: Академический проект, 1999.- С.104-115. 37. Краснов В.Н. Очерки клинической нейропсихиатрии. – М., 2010.-.13 38. Краснов В.Н., Доровских И.В., Зайцев О.С. Диагностика и прогноз психических расстройств в остром периоде сотрясения головного мозга.- М., 2003 39. Крейше Р. Супружеская терапия. /Базисное руководство по психотерапии. Под ред. М.М.Решетникова. –С.-Петербург: Речь, 1998.С.475-493. 40. Кришталь В. В. Нарушение сексуального здоровья при закрытой черепно-мозговой травме у мужчин // Проблемы отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы в условиях научнотехнического прогресса.- 1989.- C. 13-15 41. Кришталь В.В., Григорян С.Р. Сексология. -М.:Персэ, 2002.-С.579. 42. Левин О. С., Слизкова Ю. Б.Терапия посткоммоционного синдрома // Лечащий врач 06/12 http://www.lvrach.ru/2012/06/15435460/ 43. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно-мозговой травмы. // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме: в 3х томах /Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова -Том III. -М.: АНТИД, 2002.-С. 516-556. 44. Лурия А. Р. Восстановление функций после военной травмы. — М., 1948. 45. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. -М., 1962. 46. Маньковский Б.М. Опухоли, исходящие из краниофарингео-канала, их выделение из сферы семенных опухолей, их клиника и патология. //Опухоли мозга и вопросы нейрохирургии. -Ростов –на-Дону, 1936-С. 38 116 47. Маргулис М.С. Острый энцефалит эпидемический и спорадический. -М., 1923 48. Мелехов Д.Е., Каменская В.М. Клинико-патофизиологические особенности психических нарушений при закрытой травме мозга с различными типами течения. Психические нарушения при органических заболеваниях головного мозга. -М., 1958.-С.120. 49. Мильман Л.Я. Клиника и лечение импотенции. -М.: Медгиз, 1960- С. 73. 50. Молочек А.И. Эпидемический энцефалит. //Судебная психиатрия. -М., 1949.-С.35. 51. Нейропсихологическая диагностика / под ред. Е.Д.Хомской.- М.: Воениздат, 1994.-Ч.1-2. 52. Нохуров А. Нарушения сексуального поведения. /А.Нохуров.-М.:Медицина, 1988.- С.93-105. 53. Общая сексопатология. /Под ред. Г. С. Васильченко. -М.: Медицина, 1983. -С.304. 54. Подобед М.П. Клинические особенности аффективных нарушений у больных в отдаленном периоде травматической болезни. //Материалы к обсуждению на объединенном пленуме правлений всесоюзного, всероссийского и ленинградского научных медицинских обществ невропатологов и психиатров. -Ленинград, 1967.-С.154 55. Попхадзе Г.Б. Некоторые вопросы клиники и лечения функционально-невротических форм нарушений половой функции у мужчин: автореф. дис. … канд.мед.наук. / Г.Б.Попхадзе.- Харьков, 1971. – С. 4, 12. 56. Порудоминский И. Б. Половые расстройства у мужчин. -М.: Медицина, 1960.- С. 82-92. 117 57. Реброва О.Ю. Применение Статистический пакета прикладных анализ медицинский программ данных. STATISTICA. -М.: Медиасфера, 2002. -С.185-210. 58. Решетняк Ю. А. Об особенностях преморбидного нервно- психического фона в структуре расстройств потенции. //Проблемы современной сексопатологии. - М.: 1972.-С. 283-295 59. Розинский Ю.Б. Изменение психики при поражениях лобных долей мозга. -М., 1948. 60. Романов А. А., Копулятивные расстройства в клинике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста: дис. …канд. мед. наук. 14.00.13 / А.А.Романов– 2004. -С.40-62 61. Романова И. В., Клинико-психопатологические особенности нарушения психического и полового развития подростков с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы //Медицина сегодня и завтра.- 1999 -№1. -C. 54-56. 62. Рубцев Е.М., Бобров А.С. Отдаленный период военной черепномозговой травмы. -М., 1986.-С..22. 63. Руководство по сексологии. /Под.ред. Либиха С.С.-Санкт-Петербург: Питер, 2001.-С. 380. 64. Русецкий И.И. Телегулов А.Х. О состоянии тазовых органов при органических поражениях большого мозга// Сборник трудов ГИД УВ.Казань, 1933.-Т.III.- С.63-70. 65. Симпсон Г.П. К вопросу о психических изменениях эпидемическом энцефалите. //Невропатология и при психиатрия. -1926.-С.35. 66. Смирнов Л.И. Патологическая анатомия и патогенез травматических заболеваний нервной системы. -М., 1947.- Ч.I 118 67. Торосян С. А. заболеваниях Сексуальные нервной дисфункции системы. // при органических Актуальные вопросы сексопатологии.-М.,1967.-С.296-306. 68. Трегубов И. Б., Семейная психотерапия сексуальной дисгармонии у больных неврозами: дисс…. канд. мед. наук :14.00.18 /И.Б.Трегубов– 1987.-С. 29-46 69. Федотова Е.П. Сексуальные расстройства и супружеская дезадаптация при органическом поражении центральной нервной системы у мужчин. //Медицинская [Электронный психология.- ресурс] 2006.-№1.- /Е.П. Федотова Режим доступа: http://www.mps.kh.ua/sections/17/sexology 70. Фюрбрингер П. Расстройства половой функции у мужчин. Пер. с нем. М., 1896-С. 176 71. Хаит Н.З. Половые расстройства у мужчин при поражении гипоталамуса. -Обнинск, 1993. – С.160. 72. Частная сексопатология под ред. Г.С.Васильченко: в трех томах, т. I -М., 1983- С. 177. 73. Шаргородский Л.Я., Линченко Н.М. Клиника оптохиазмальных арахноидитов. //Невропатология и психиатрия.-1943.- №3.-С.70 74. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. -М., 2000. — С.96 75. Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия, том I. -М.: Медгиз, 1949.-С.188-237. 119 76. Штехин Н.М. Половая сфера у больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом.//Журн. Совр. Психоневр.-Т.II.- 1930.-№9.- 181. 77. Якобзон Л. Я. Половое бессилие. -Петроград, 1915.-С.115-118, 257258. 78. Aloni A. Incidence of sexual dysfunctionin TBI patients during the early posttraumatic inpatient rehabilitation phase / Aloni A, Keren O, Cohen M, et al.// Brain Inj. – 1999.- 13:89–97. 79. Aloni R., Katz S. A review of the effect of traumatic brain injury on the human sexual response. //Brain Inj -1999.-13:269–280. 80. Aloni R., Katz S. Sexual function after traumatic brain injury. //Harefuah.-1998.-134:816–821. 81. Andermann F. Temporal pole and mesiotemporal epilepsy: introductory remarks //Epileptic disorders 2002- Vol.4.- Suppl.l - S7-S8. 82. Andersen BL. Primary orgasmic dysfunction: diagnostic considerations and review of treatment. //Psychol Bull.-1983.-93:105—36. 83. Asikainen, I., Kaste, M., Sarna, S. Predicting late outcome for patients with traumatic brain injury referred to a rehabilitation programme: a study of 508 Finnish patients 5 years or more after injury. //Brain Injury.-1998.- 12(2). 95107. 84. Baird A.D., Wilson S.J., Bladin P.F. et al. Sexual outcome after epilepsy surgery. //Epilepsy behave.-2003.- 4: 268-278. 85. Baker G., Nashef L., Van Hout B. Current issues in the management of epilepsy: the impact of frequent seizures on cost of illness, quality of life, and mortality. //Epilepsia.-1997.- 38 (Suppl.l): S1-S8. 86. Beck A. Cognitive therapy 3621. In: Zeig JK, editor. The evolution of psychotherapy. -New York: Brunner/Mazel.- 1987. 87. Bell KR, Pepping M. Women and traumatic brain injury. //Phys Med Rehabil Clin N Am.- 2001.-12:169–182. 120 88. Bell, K. R., & Sandell, M. E. Brain Injury rehabilitation. Post acute rehabilitation and community integration. //Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.- 1998.- 79, S21-S25. 89. Bellamkonda E, Zollman F. Relationship between employment status and sexual functioning after traumatic brain injury.// Brain Inj. 2014.-28(8):10639. 90. Blackerby W.F. A treatment model for sexuality disturbance following brain injury. //Journal of Head Trauma Rehabilitation.- 1990.- 5(2):73-82. 91. Blumer D, Migeon C. Hormone and hormonal agents in the treatment of aggression. //J Nerv Ment Dis. -1975. -160:127–137. 92. Blumer D, Walker AE: Sexual behavior in temporal lobe epilepsy. //Arch Neurol. -1967.- 16:31–43. 93. Bond MR. Assessment of psychosocial outcome of severe head injury. //Acta Neurochir. -1976.- 34:57–70 94. Bonierbale M. Evolving concepts in premature ejaculation: Implications for practice. //Sexologies. -2013. -22, e33—e38 95. Brady J.W., Nauta W.J.H. Subcortical mechanisms in emotional behavior affective changes following septal forebrane lesions. //J. Comp. Physiol. Phycol.-1953.- V.46.-.339 96. Britton KR: Medroxyprogesterone in the treatment of aggressive hypersexual behavior in traumatic brain injury. //Brain Inj.- 1998.-12:703–707. 97. Catalan J, Singh A. Hypersexuality revisited.//Journal of Foresnsic Psychiatry and Psychology.-1995.-6(2):255–258. 98. Chandler BJ, Brown S. Sex and relationship dysfunction in neurological disability. //J Neurol Neurosurg Psychiatry.-1998.-65(6):877-80. 99. Cicerone KD, Mott T, Azulay J, Friel JC. Community integration and satisfaction with functioning after intensive cognitive rehabilitation for traumatic brain injury. //Arch Phys Med Rehabil. -2004.-85(6):943-50. 121 100. Crowe SF, Ponsford J: The role of imagery in sexual arousal disturbances in the male traumatically brain injured individual. //Brain Inj.- 1999.-13:347– 354. 101. Dahlmann W, Schaefer KP. Klüver-Bucy syndrome and primitive motor reflexes after heavy brain trauma (author's transl). //Arch Psychiatr Nervenkr. -1979 Apr.-12;226(4):229-39. 102. Downing MG, Stolwyk R, Ponsford JL. Sexual changes in individuals with traumatic brain injury: a control comparison. //J. Head Trauma Rehabil. -2013 May-Jun.-28(3):171-8. 103. Duits A, van Oirschot N, van Oostenbrugge RJ. et al. The relevance of sexual responsiveness to sexual function in male stroke patients. //J Sex Med. 2009 Dec.-6(12):3320-6. 104. Dyer K., Nair R. Talking about sex after traumatic brain injury: perceptions and experiences of multidisciplinary rehabilitation professionals. //Disabil Rehabil.-2013 Nov.-29. 105. Elliott ML, Biever LS: Head injury and sexual function. //Brain Inj.-1996.-10:703–717. 106. Felmingham KL, Baguley IJ, Crooks J. A comparison of acute and postdischarge predictors of employment 2 years after traumatic brain injury. //Arch Phys Med Rehabil.-2001 Apr.-82(4):435-9. 107. Fode M, Krogh-Jespersen S, Brackett NL. et. al. Male sexual dysfunction and infertility associated with neurological disorders. //Asian J Androl.-2012.- 14(1):61-8. 108. Garden FH, Bontke CF, Hoffman M. Sexual functioning and marital adjustment after traumatic brain injury. //J Head Trauma Rehabil.1990.-5:52–5. 109. Georgiadis JR, Kortekaas R, Kuipers R. et. al. Regional cerebral blood flow changes associated with clitorally induced orgasm in healthy women. //Eur J Neurosci.-2006 Dec.-24(11):3305-16. 122 110. Georgiadis JR., Reinders A. S, Paans A. M. et. al. Men Versus Women on Sexual Brain Function: Prominent Differences During Tactile Genital Stimulation, but not During Orgasm //Human Brain Mapping.- 2009.-30.3089-3101 111. Georgiadis JR., Reinders SA.., Van der Graaf F H.,et.al. Brain activation during human male ejaculation revisited. // NeuroReport. -Vol 18-16 April 2007.-№ 6.- 552-556. 112. Giaquinto S, Buzzelli S, Di Francesco L, Nolfe G. Evaluation of sexual changes after stroke. //J Clin Psychiatry. 2003 Mar.-64(3):302-7. 113. Hanks RA, Sander AM, Millis SR et al. Changes in sexual functioning from 6 to 12 months following traumatic brain injury: a prospective TBI model system multicenter study. //J Head Trauma Rehabil.-2013 MayJun.-28(3):179-185. 114. Hawton K. Sexual adjustment of men who have had strokes. //J Psychosom Res.-1984.- 28: 243–49. 115. Herzog AG, Fowler KM. Sexual hormones and epilepsy: threat and opportunities. //Curr Opin Neurol. 2005 Apr;18(2):167-72. 116. Hibbard MR, Gordon WA, Flanagan S et al. Sexual dysfunction after traumatic brain injury. //NeuroRehabilitation. -2000.-15(2):107-120. 117. Hibbard MR, Uysal S, Kepler K et al. Axis I psychopathology in individuals with traumatic brain injury. //J Head Trauma Rehabil.-1998.-13;24-39. 118. Horn LJ, Zasler ND: Neuroanatomy and neurophysiology of sexual function. //J Head Trauma Rehabil.- 1990.-5:1–13. 119. Kadyan, V., Mysiw, W. J., Bogner, J. A., et. al. Gender differences in agitation after traumatic brain injury. //Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.- 2004. -83(10):747-752. 120. Kashluba S, Hanks RA, Casey JE, et. al. Neuropsychologic and functional outcome after complicated mild traumatic brain injury. //Arch Phys Med Rehabil. -2008 May.-89(5):904-911. 123 121. Kilmann PR, Milan Jr RJ, Boland JP, et al. Group treatment of secondary erectile dysfunction. //J Sex Marital Ther.- 1987.-13:168—182. 122. Kilmann PR, Mills KH, Caid C. et.al. Treatment of secondary orgasmic dysfunction: an outcome study. //Arch Sex Behav.-1986b.-15:211—29. 123. Kimura M, Murata Y, Shimoda K, Robinson RG. Sexual dysfunction following stroke. //Compr Psychiatry.-2001 May-Jun. -42(3):217-22. 124. Kosteljanetz M, Jensen TS, Norgard B, et al: Sexual and hypothalamic dysfunction in post-concussional syndrome. //Acta Neurol Scand.- 1981.63:169–180. 125. Kreuter M, Dahllof AG, Gudjonsson G, et al. Sexual adjustment and its predictors after traumatic brain injury. //Brain Inj.- 1998a.-12:349–368. 126. Kreuter M, Sullivan M, Dahllof AG, et al. Partner relationships, functioning, mood and global quality of life in persons with spinal cord injury and traumatic brain injury. //Spinal Cord.-1998b.-36:252–261. 127. Kreutzer JS, Zasler ND. Psychosexual consequences of traumatic brain injury: methodology and preliminary findings. //Brain Inj.-1989, AprJun.-3(2):177-86. 128. Kumar RG, Bracken MB, Clark AN. et. al. Relationship of Preinjury Depressive Symptoms to Outcomes 3 mos After Complicated and Uncomplicated Mild Traumatic Brain Injury. //Am J Phys Med Rehabil.-2014 Apr 16. 129. Lane J. Hypopituitarism after brain injury. //Br J Neurosurg.-2010 Feb.-24(1):8. 130. Lezak MD. Living with the characterologically altered brain injured patient. //J Clin Psychiatry.-1978.-39:592–598. 131. Lilly R, Cummings JL, Benson DF, Frankel M. The human Kluver-Bucy syndrome. //Neurology 1983.- 33: 1141–45. 124 132. MacLean P: Brain mechanisms of primal sexual functions and related behavior, in Sexual Behavior: Pharmacology and Biochemistry. Edited by Sandler M, Gessa G. -New York, Raven, 1975- 1-11 133. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. -Boston, 1966.- 366. 134. Mauss-Clum N, Ryan M: Brain injury and the family. //J Neurosurg Nurs.1981.-13:165–169. 135. McMahon CG, Touma K. Treatment of premature ejaculation with paroxetine hydrochloride. // Int J Impot Res. -1999.- 11:241–245. 136. Miller BL, Cummings JL, McIntyre H, et al: Hypersexuality or altered sexual preference following brain injury. //J Neurol Neurosurg Psychiatry.-1986.-49:867–873. 137. Munjack D, Cristol A, Goldstein A. et al. Behavioral treatment of orgasmic dysfunction — Controlled study. //Br J Psychiatry.-1976.-129:497—502. 138. O'Carroll RE, Woodrow J, Maroun F. Psychosexual and psychosocial sequelae of closed head injury. //Brain Inj. -1991 Jul-Sep.-5(3):303-13. 139. Oddy M, Humphrey M: Social recovery during the first year following severe head injury. // J Neurol Neurosurg Psychiatry.-1980.-43:798–802. 140. Perrine K., Devinsky O., Uysal S. Cortical Mapping of Right Hemisphere Functions. // Epilepsy & Behavior.-2000.-1: 7–16 141. Ponsford J. Sexual changes associated with traumatic brain injury. //Neuropsychological Rehabilitation. -01/2003.- 13(1-2):275-89. 142. Rees PM, Fowler CJ, Maas CP. Sexual function in men and women with neurological disorders. //Lancet. -2007 Feb 10-369(9560):512-25. 143. Rosenbaum M, Najenson T. Changes in life patterns and symptoms of low mood as reported by wives of severely brain-injured soldiers. //J Consult Clin Psychol.-1976.- 44:881–888. 144. Rothman, M., Arciniegas, D., Filley, C. et. al. The Neuroendocrine effects of traumatic brain injury. //Journal Neurosciences.-2007.- 19: 363-373. 125 of Neuropsychiatry and Clinical 145. Sabhesan S, Natarajan M. Sexual behavior after head injury in Indian men and women. //Arch Sex Behav.- 1989 Aug.-18(4):349-56. 146. Salonia A., Giraldi A., Chivers M.L. et. al. Physiology of Women’s Sexual Function: Basic Knowledge and New Findings. //J Sex Med.-2010.-7:2637– 2660. 147. Sandel ME, Williams KS, Dellapietra L, et. al. Sexual function following traumatic brain injury. //Brain Inj.- 1996.-10:719-728. 148. Sandel ME. Sexuality and reproduction after traumatic brain injury. In: LJ Horn and ND Zasler (eds), Medical Rehabilitation of Traumatic Brain Injury. Philadelphia: Henry Belfus, Inc. -1996.-557-572. 149. Sander AM, Maestas KL, Nick TG, et. аl. Predictors of sexual functioning and satisfaction 1 year following traumatic brain injury: a TBI model systems multicenter study. //J Head Trauma Rehabil. -2013 May-Jun.-28(3):186-94. 150. Sandhaug M, Andelic N, Vatne A. et. al. Functional level during sub-acute rehabilitation after traumatic brain injury: course and predictors of outcome. //Brain Inj. -2010.-24(5):740-7. 151. Schneider, H., Kreitschman-Andermahr, I, Ghigo E., et. al. Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A Systematic review. //JAMA. -2007. -298(12):1429-1438. 152. Semans JH. Premature ejaculation: a new approach. //South Med J.1956.-49:353—8. 153. Simpson G, McCann B, Lowy M. Treatment of premature ejaculation after traumatic brain injury. //Brain Inj. -2003 Aug.-17(8):723-9. 154. Simpson G, Tate R, Ferry K. et. al. Social, neuroradiologic, medical, and neuropsychologic correlates of sexually aberrant behavior after traumatic brain injury: a controlled study. //J Head Trauma Rehabil. -2001 Dec.-16(6):556-72. 126 155. Sjögren K, Damber JE, Liliequist B. Sexuality after stroke with hemiplegia. I. Aspects of sexual function. //Scand J Rehabil Med. 1983;15(2):55-61. 156. Solís-Marcos I., Castellano-Guerrero A.M., Domínguez-Morales R. et al. Predictors of the recovery of cognitive functions in patients with traumatic brain injury. //Rev Neurol. -2014 Apr.-1;58(7):296-302. 157. Sullivan-Singh SJ, Sawyer K., Ehde D.M., et.al. Comorbidity of Pain and Depression Among Persons With Traumatic Brain Injury. //Arch Phys Med Rehabil.-2014 Feb 19. -pii: S0003-9993(14)00123-3. 158. Swash M. Sexual Dysfunction in Neurological Disorders: Diagnosis, Management and Rehabilitation. //J Neurology Neurosurgery Psychiatry.-1981.-45(7): 663. 159. Van der Eerden, A., Twickler, M., Sweep, F. et. al. Should anterior pituitary function be tested of all patients presenting at the emergency department because of traumatic brain injury? //European Journal of Endocrinology.-2010.-162:19-28. 160. Weddell R, Oddy M, Jenkins D: Social adjustment after rehabilitation: a two year follow-up of patients with severe head injury. //Psychol Med.-1980.10:257–263. 161. Wehman P, West M, Johnson A, Cifu DX. Vocational Rehabilitation for Individuals with Traumatic Brain Injury. In: M Rosenthal, E Griffith, JS Kreutzer and B Pentland (eds), Rehabilitation of the Adult and Child with Traumatic Brain Injury. FA Davis, Philadelphia.- 1999.- 326-342. 162. Whelan-Goodinson R., Ponsford J., Johnston L. et al. Psychiatric Disorders Following Traumatic Brain Injury: Their Nature and Frequency. //J Head Trauma Rehabil.-2009.- Vol. 24, №. 5.- 324–332. 163. Wilkinson, C., Pagulayan, K., Petrie, E., et. al. High prevalence of chronic pituitary and target-hormone abnormalities after blast related mild traumatic brain injury. //Frontiers DOI:10.3389/fneur.2012.00011. 127 in Neurotrauma.-2012.-3(11). 164. Winstanley J, Simpson G, Tate R. et. al. Early indicators and contributors to psychological distress in relatives during rehabilitation following severetraumatic brain injury: findings from the Brain Injury Outcomes Study. //J Head Trauma Rehabil. -2006 Nov-Dec.-21(6):453-66. 165. Witton K. Sexual dysfunction secondary to Mellaril // Dis. Nerv. Syst. – 1962. – Vol. 23. – 175. 166. Zasler ND, Horn LJ: Rehabilitative management of sexual dysfunction. //J Head Trauma Rehabil.- 1990.-5:14–24, 167. Zasler ND, Kreutzer JS: Family and sexuality after traumatic brain injury, in Impact of Head Injury on the Family System: An Overview for Professionals. /Edited by Williams J, Kay T. Baltimore, MD. et. al.- 1991.- 253–270. 168. Zasler ND. Sexuality in neurologic disability: an overview. //Sex Disabil.1991.-9:11–27. 169. Zenicus A, Wesolowski MD, Burke,WH, Hough, S. Managing hypersexual disorders in brain injured clients. //Brain Inj.-1990.- 4;175-181. 170. Zimmer D. Does marital therapy enhance the effectiveness of treatment for sexual dysfunction? //J Sex Marital Ther.-1987.-13:193—209. 128 Приложения Клинические наблюдения: Наблюдение 1. Пациент М., возраст (36лет), история болезни №1422. Поступил в ЦПРиН 28.09.11г, выписан 12.11.11г. Клинический диагноз: Непсихотическое расстройство травматического генеза. Астенический синдром. Последствия тяжелой ЧМТ, ушиба головного мозга, сдавление мозга в/м гематомой З0смЗ левой височной доли и с/д гематомой 50смЗ слева от 18.07.2006г. Последствия операций: резекционной трепанации черепа, удаления вышеуказанных гематом 19.07.2006, пластики дефекта свода черепа перфорированной титановой пластиной от 16.11.2006 Правосторонний спастический гемипарез Ш ст (плегия в кисти). Динамическая афазия, эфферентная моторная афазия. Речевой дефект средней степени выраженности. Гиполибидемия на фоне органического поражения головного мозга. Семейносексуальная дисгармония в паре. Жалобы: на нарушения речи, слабость в правых конечностях, снижение влечения. Анамнез заболевания: 18.07.2006г попал в ДТП, затем при выяснении обстоятельств ДТП был избит одним из участников аварии. С места трагедии госпитализирован в 20 ГКБ, где была диагносцирована ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением мозга в/м гематомой ЗОсмЗ левой височной доли и с/д гематомой 50смЗ слева. 19.07.06г. состояние больного ухудшилось-уровень сознания кома I. В экстренном порядке была выполнена операция- резекционная трепанация черепа, удаление вышеуказанных гематом. С 19.07.06г. по 15.08.06г. больной находился в реанимации. МРТ головного мозга от 22.07.06г: состояние после операции на голове. Пластинчатая с/д гематома по конвексу правой лобной области. Грыжа мозга в теменной височной области слева. Ушиб левой височной доли, Ушибы правой лобной и латеральных отделов левой лобно- височной области. Выписан 25.09.06г с улучшением: стал самостоятельно садится, стоять и ходить с посторонней помощью. Уменьшились цереброастенические жалобы. Улучшилась память. Далее проходил курс восстановительного лечения в клинике медико- социальной экспертизы с 06.10.06г. по 27.10.06г. Получал медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, ИРТ. 129 С 12.11.06г. по 30.11.06г. вновь поступил в ГКБ № 20 для проведения краниопластики дефекта костей черепа перфорированной титановой пластиной, где 16. 11. 06г. была выполнена операция. В неврологическом статусе сохранялся глубокий правосторонний спастический гемипарез, до плегии в руке. Снижение интеллекта и памяти, элементы амнестической афазии, алексия, аграфия. Анамнез жизни: наследственность психопатологически не отягощена. Беременность, у матери- без особенностей, роды в срок. Воспитывался матерью и отцом. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в 6 лет. Всегда был стеснительным. В учебе успевал по всем предметам. В школе дружил преимущественно с мальчиками. В школе учился хорошо. После окончания 9 классов поступил в училище, по окончании получил специальность сварщика. После окончания служил в рядах армии. По возвращении устроился работать сварщиком. Женат с 2000г., у жены есть дочь от первого брака, считает ее своей дочерью. В браке детей не имеет. После перенесенной травмы инвалид 1 группы с ноября 2006г. Проживает в семье. Соматически: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. На коже-рубец после трахеостомы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС-72 в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Варикозно расширенные вены нижних конечностей. В неврологическом статусе общемозговых и менингиальных симптомов нет. Обращенную речь понимает, простые инструкции выполняет, речевой контакту доступен, речь фразовая, односложная. Гл. щели D=S. Движение глазных яблок в полном объеме. Диплопии нет. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в левом крайнем отведении глазных яблок. Недостаточность конвергенции с двух сторон. Поля зрения ориентировочно в норме. Глотание в норме. Асимметрия н/г складки. Девиация языка вправо. Р- с Маринеско- Родовичи справа. Правосторонний спастический гемипарез III ст, до плегии в кисти. Сухожильные рефлексы D>S, с расширением рефлексогенных зон. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в правых конечностях. Поза Вернике -Мана. Патологические стопные знаки справа. Правосторонняя гемигипестезия. Оценка координации в пробе Ромберга не проводилась из-за пареза. ПНП левой рукой 130 удовлетворительно. Походка, спастико- паретическая с опорой на трость. Возможна без опоры в пределах платы. Себя обслуживает. Сексологический анамнез и статус: сексуальное либидо с 17 лет, мастурбации с 13 лет, половая жизнь с 18 лет, эксцессы до 3 раз. В браке с настоящей партнершей в течение 10лет. После ЧМТ половая жизнь с периодичностью 1-2 раза в неделю. На момент осмотра влечение сохранено, эрекции утренние, дневные удовлетворительные, 1-2 раза в неделю. Половые акты с периодичностью 1-2 раза в месяц с женой, по инициативе пациента. Эрекция достаточная, половой акт непродолжительный. Эякуляция наступает всегда. Отмечает некоторый разлад в отношениях с женой после полученной травмы, когда перестал работать, регресс двигательных нарушений замедлился, получил инвалидность. Психическое состояние: пришел по приглашении. Одет опрятно. Сидит в однообразной позе, голос тихий, маломодулирован. Отмечает головные боли при смене погоды, быструю утомляемость. Фон настроения несколько снижен, настроен пессимистично. Отмечает, что в семье отношения ровные. При расспросе о сексуальных проблемах- уклоняется от ответа, в беседе раскрывается. Говорит, что супруга воздерживается от половой активности. Не тяготится физическим дефектом. Высказывает сожаления, что получил травму и не может теперь работать. Суицидальные мысли не высказывает. Аппетит хороший. Сон достаточный. Результаты проводимых тестов: СФМ- 25 баллов SCL-90: GSI =0,41, PSI =26, PDSI =1,423 МЛТ: толерантность к изоляции -72,22, ригидность -75, остальные показатели в пределах нормы. ЛТ-40 баллов (умеренная тревожность) РТ- 23 балл (низкий уровень тревожности) Депрессивность по Бэк- 8 Удовлетворенность браком- 20 (неблагоприятный) Данные дополнительных методов исследования: МРТ от 01.11.2007г. -признаки посттравматических изменений в левой гемисфере, гидроцефалии. 131 смешанной заместительной Нейропсихологическое обследование: дисфункция преимущественно заднелобных, задне-верхних височных отделов левой гемисферы мозга, патологию теменно-височных отделов левой гемисферы, субкортикальных структур мозга. Нейропсихологический психической статус: деятельности, нарушение акустико-мнестическая нейродинамического афазия аспекта (основной дефект), динамическая афазия, эфферентная моторная афазия, динамическая мануальная апраксия, кинестетическая мануальная апраксия, оптико-пространственная и сомато- пространственная агнозия (сопутствующие расстройства). Речевой дефект средней степени выраженности (ближе к грубой). Лечение: кавинтон 5 мг 1 т х 3 р/д, атаракс 1 т н/ночь, гопантеновая кислота 500 мг/сут., настойка элеутерококка. Проводилась парная психотерапия, ЛФК, логотерапия, физиотерапия, эрготерапия. На фоне терапии половой акт стал более продолжительным, улучшились взаимоотношения в паре. Наблюдение 2. Пациент З., возраст (33лет), история болезни № 990. Поступил в ЦПРиН 27.06.2012 выписан 10.08.2012. Диагноз клинический: Стойкий выраженный психоорганический синдром, эйфорический вариант. Последствия огнестрельного сквозного ранения черепа и оперативного удаления субдуральной гематомы в левом полушарии головного мозга (10.99.) с последующей пластикой костного дефекта протакрилом в 1999г. Правосторонний спастический гемипарез III ст. эфферентная моторная афазия, афферентная моторная афазия; нарушение нейродинамических процессов. Речевой дефект -легкой степени выраженности. Частичная атрофия зрительного нерва правого глаза. Синдром ожидания сексуальной неудачи. Жалобы: на речевые нарушения, слабость в правых конечностях, частые головные боли диффузного характера, головокружение несистемного характера, снижение эрекции во время проведения полового акта. Анамнез заболевания: Анамнез собран со слов пациента и на основании медицинской документации (выписного эпикриза из ЦПРиН, где пациент находился с 27.04.11г. по 28.07.11г.). 15.10.99г. при проведении военной операции на территории Чечни получил огнестрельное пулевое сквозное ранение левой лобно-височной области 132 при посадке на БМП (Боевая машина пехоты). Сразу же потерял сознание. После оказания первой медицинской помощи доставлен в в/ч 43122 (Моздок), где выполнена операция- санация раневого канала, удаление костных осколков, субдуральной гематомы, пластика твердой мозговой оболочки. .П/о период протекал тяжело, с правосторонней гемиплегией, тотальной афазией. Кома 1 месяц. По стабилизации общего состояния доставлен в 1602 ОВГ (Ростов), где проводилась интенсивная терапия, затем авиатранспортом переведен в ГВКГ ВВ МВД РФ (Реутово). 15.12.99 выполнена операция (краниопластика дефекта костей черепа протакрилом). В результате проведения курса медикаментозной терапии общее состояние больного улучшилось. Рана зажила первичным натяжением, но сохраняется стойкий правосторонний гемипарез, афазия. Из госпиталя переведен в ЦПР и Н 24.01.2000г (самостоятельно не передвигался, грубая моторная афазия). Прошел несколько курсов лечения в суточном стационаре ЦПР и Н с положительным эффектом. При первичной госпитализации в январе 2000 года отмечался глубокий прав. гемипарез, до плегии в дистальных отделах. Равновесие удерживал в течение 5 секунд, в позе Ромберга падал. Передвигался на кресле – каталке. В речевом статусе - спонтанная речь состояла из отдельных слов. Речевая активность низкая, постоянно нуждался в стимуляции. В диалоге возможны были ответы словами «да», «нет». Понимание сложных видов речи не всегда было доступно. Объем слухоречевой памяти был сужен за счет трудностей проговаривания. Чтение коротких текстов было доступно. Письмо, как функция отсутствовала. Прошел 13 курсов нейрореабилитации в ЦПР и Н со значительной положительной динамикой. Анамнез жизни: Родился 25.12.79 г в поселки Кресты Куркинского района Тульской области вторым ребенком из двойни. Имеет брата, младшую сестру (23 лет). Закончил 9 классов общеобразовательной школы, затем поступил в сельскохозяйственное училище- по специальности тракторист. Проработал трактоистоммехаником по месту жительства. После достижения 18 летнего возраста (1997г) был призван в ряды внутренних войск Российской Армии. После ранения в головуинвалидность 1 группы (с 1999г.). Проживает в семье (мать, сестра с двумя детьми). Соматически состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. В легких хрипов нет. ЧД-16 в мин, Тоны сердца ритмичны, АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-76 в мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. 133 Status nevrol: Общемозговой и менигиальной симптоматики нет. Ориентирован, задания выполняет. Глазные щели D=<S, не доводит глазные яблоки до наружных спаек, нистагма нет, конвергенция ослаблена. Глотает без поперхивания, сглажена правая носогубная складка, язык девиирует вправо. Речь несколько дизартричная. Правосторонний спастический гемипарез III ст, в кисти до 1б. Сухожильные рефлексы высокие с расширением рефлексогенных зон D>S. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Правосторонняя гемигипестезия. Ходит без опоры, походка спастико- паретическая, себя обслуживает. Сексологический анамнез и статус: сексуальное либидо с 16 лет, мастурбации с 13 лет, половая жизнь с 16 лет, эксцессы до 4 раз. После ЧМТ половая жизнь с периодичностью 2-3 раза в неделю. На момент осмотра влечение сохранено, эрекции утренние, дневные удовлетворительные, 3-4 раза в неделю. Половые акты с периодичностью 1-2 раза в неделю с партнершей. Эрекция в 30% половых актов недостаточная при проведении половых актов, особенно при смене партнерши. Психическое состояние: пришел по приглашению. Настроен на беседу с сексологом, активно предъявляет жалобы на недостаточную эрекцию во время полового акта. Пациент благодушен, улыбчив. Настроен на улучшение двигательной активности. К своему состоянию критика снижена. После получения образования планирует получить работу в ЦПРиН архивариусом. Настроен на создание семьи, тяготится отсутствием постоянной партнерши. Фон настроения приподнят. Аппетит хороший. Сон с ранним пробуждением. Суицидальных мыслей не высказывает. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявлено. Результаты проводимых тестов: СФМ- 27 баллов SCL-90: GSI =0,41, PSI =26, PDSI =1,423 МЛТ: экстраверсия -72,22, ригидность -75, остальные показатели в пределах нормы. ЛТ-46 баллов (умеренная тревожность) РТ- 26 балл (низкий уровень тревожности) Депрессивность по Бэк- 5 Удовлетворенность браком- тест не проводился (нет постоянного партнера). Данные дополнительных методов исследования: МРТ головного мозга: На фоне закрытого костного дефекта в левой лобнотеменной области суб- и кортикально определяется обширная область кистозно-глиозных 134 изменений максимальными размером около 12 см х 6 см х 4,8 см с явлениями частичной корковой атрофии в нижней лобной извилине, в верхних отделах пред- и постцентральной извилинах, в парацентральной дольке, в верхней теменной дольке. Зона аналогичных кистозно-глиозных изменений (3,8 см х 1,5 см х 3,2 см) определяется справа парасагиттально в верхней теменной дольке с корковой атрофией. Левый боковой желудочек значительно расширен (2,8 см в области тела), подтянут в зону рубцово-атрофических изменений. 3 и 4 желудочки не расширены. Мозолистое тело значительно истончено в области тела. Хиазмально- селлярная область не изменена. Срединные структуры не смешены. Субарахноидальное пространство конвекситальных отделов умеренно диффузно расширено в области поражений; базальные цистернальные пространства не расширены. Внутренние слуховые проходы, ретробульбарная клетчатка и зрительные нервы не изменены. Краниовертебральный переход без особенностей. В правой гайморовой пазухе неоднородное полипозное утолщение слизистой оболочки по нижней стенке. Заключение: Состояние после сквозного пулевого ранения черепа, хирургического вмешательства по поводу субдуральной гематомы слева с последующей пластикой в 1999 г. МР-картина кистозно-рубцовых изменений в левой лобно-теменной области, в правой теменной, смешанной заместительной гидроцефалии, диффузных атрофических изменений белого и серого вещества головного мозга. МРТ головного мозга. При функциональном исследовании мелкой моторики левой руки- сгибание кисти в кулак и перебор пальцами (tapping) - выявляются обширные зоны активации представительства кисти в сенсомоторной коре справа в ипсилатеральном полушарии мозжечка. При выполнении задания на мелкую моторику правой руки- попытка перебирания пальцами (tapping) - выявляются незначительные зоны активации представительства кисти в сохранном участке сенсомоторной коре слева, минимальные зоны - ипсилатеральном полушарии мозжечка. Также определяется участок активности слева в поперечной височной извилине и прилежащей части верхней височной извилины. ЭЭГ: умеренные изменения ЭА по общемозговому типу; умеренная пароксизмальная активность на фоне патологических изменений ЭА в глубинных отделах центрально- височной области левого полушария; функциональные изменения ЭА диэнцефально-стволового генеза. По сравнению с ЭЭГ от 14.02.11г. отмечается положительная динамика: уменьшилась выраженность общемозговых изменений ЭА; повысился индекс альфа-ритма в левом полушарии, уменьшилась его дезорганизованность; нивелировались вторичные локальные изменения в правом 135 полушарии; уменьшилась пароксизмальная активность в левом полушарии. Снижения порога пароксизмальной активности не выявлено. УЗДГ: кровоток по сонным и позвоночным артериям в пределах нормы, асимметрия незначимая. Признаки выраженной венозной дисциркуляции в позвоночном сплетении с обеих сторон. По надблоковым артериям ускоренный антеградный кровоток, асимметрия незначимая. Признаки венозной дисциркуляциии в правом полушарии. ТКДГ: в правом каротидном бассейне снижен кровток по ЗМА, по СМА, ПМА кровоток в пределах нормы, ускоренный кровоток по A.Rosental справа. Слева кровток умеренно снижен, асимметрия по СМА= 29% (норма до 20%), D<S. Признаки дисциркуляции. Первичное нейропсихологическое обследование пациента: общая характеристика поведения больного на обследовании: в месте, времени и ситуации обследования ориентирован. Критика к своему состоянию достаточная. Пациент контактен, доброжелателен. Эмоционально лабилен. Отмечаются лёгкие нейродинамические нарушения в виде замедления темпа деятельности, некоторой истощаемости в рамках одного вида деятельности, флуктуаций произвольного внимания. Поведение речи: ситуативные, адекватно ситуации обследования. Объективно. Импрессивная сторона внеситуативные и пародоксальные вопросы понимает. Понимание простых инструкций не нарушено. Понимание сложных инструкций несколько затруднено - отмечаются трудности, связанные с нарушением нейродинамических процессов. Доступно понимание и показ соответствующих картинок, изображающих предметы и действия в объеме 3 элемента. Фонематический анализ первично не нарушен. Правильно понимает и соотносит с картинками логико-грамматические конструкции с простыми предлогами, но, вместе с тем, несколько увеличено время осмысления конструкции. Экспрессивная сторона речи: спонтанная речь: представлена простой короткой, часто неоконченной фразой, или частотными выражениями. Речевая инициатива достаточная, пациент поддерживает диалог. Автоматизированная речь – сохранна: доступно безошибочное перечисление цифрового ряда и дней недели, месяцев. Дезавтоматизированная речь – доступна в замедленном темпе. Повторная речь: доступно повторение изолированных звуков, серий звуков, слов. При повторении слов сложной слоговой структуры – сохраняется легкая скандированность произношения. Номинативная речь: доступно называние предметов и действий, редкочастотных слов. Составление фраз: по сюжетной картинке доступно составление простых фраз, с частотной лексикой, несколько стереотипных по структуре. 136 Пациент самостоятельно употребляет простые предлоги. Затруднено планирование речевого высказывания при попытке составления фразы сложной структуры, фраза остается неоконченной, несколько громоздкой. Чтение: возможно прочтение коротких текстов в замедленном темпе. Отмечается не плавность переключений. Часто угадывает слова. Прочитанное понимает, может кратко пересказать. Письмо: пишет левой рукой, без внешнего проговаривания, прописными буквами. Праксис: мимический: лицо несколько гипомимично, лёгкая сглаженность носогубной складки; символический: без особенностей; оральный: артикуляционные позы удерживает, объём артикуляционных движений достаточный. Отмечается лёгкая девиация языка вправо. Голос достаточной силы, звонкости. Динамический праксис – (левая рука) негрубо нарушен: отмечаются трудности самостоятельного усвоения двигательной программы, персеверации. Кинестетический праксис – без выраженных нарушений, замедление темпа выполнения проб, усиление зрительного контроля. Соматопространственный праксис – с единичными ошибками вследствие нарушения произвольного внимания. Конструктивный праксис: самостоятельный рисунок примитивен, затруднена передача перспективы. Копирование правильное. Гнозис: зрительный предметный и слуховой неречевой гнозис – без первичных нарушений. Стереогноз - без первичных нарушений. Оптикопространственный гнозис – увеличение времени выполнения проб, трудности копирования с перешифровкой. Память - на текущие события и упроченные знания – сохранна. Объем слухоречевой памяти на уровне нижней границы нормы 7 элементов. Кривая запоминания (4,7, 9, 9,9/6). Запоминание смыслового организованного материала (предложений, текстов) в целом, возможно с трудностями удержания деталей повествования. Зрительная память – без грубого нарушения объема, заучивание инертное, интерференция не оказывает патологического влияния на след памяти. Счет – первичная дискалькулия негрубой степени выраженности. Пациент выполняет простые арифметические действия (сложение, вычитание), может правильно сравнить 4 – 5 значные числа, прочесть число. Нарушен счет с переходом через десяток, представления об умножении и делении. Запоминание смыслового организованного материала (предложений, текстов) в целом, возможно с трудностями удержания деталей повествования. Зрительная память – без грубого нарушения объема, заучивание инертное, интерференция не оказывает патологического влияния на след памяти. Счет – первичная дискалькулия негрубой степени выраженности. Пациент выполняет простые арифметические действия (сложение, вычитание), может правильно сравнить 4 – 5 значные числа, прочесть число. Нарушен счет с переходом через десяток, представления об умножении и делении. Таким образом, результаты нейропсихологического обследования указывают на дисфункцию 137 теменно-затылочных отделов коры ЛП мозга, нижнетеменных отделов ЛП мозга, субкортикальных структур головного мозга. В нейропсихологическом статусе: ведущий речевой дефект – эфферентная моторная афазия. Сопутствующий речевой дефект – афферентная моторная афазия. Динамическая мануальная апраксия. Оптико-пространственные нарушения в сфере гнозиса и праксиса. Дискалькулия. Речевой дефект лёгкой степени выраженности. Лечение: атаракс 25 мгх2р/сут. финлепсин ретард 200мгх2р/д, Пантогам 250мг 22-0 – 2 месяца. Проводилась поведенческая психотерапия, даны рекомендации в рамках секс-терапии, ЛФК, логотерапия, физиотерапия, эрготерапия. На фоне терапии эрекция стала более устойчивой, уменьшилась тревожность при контактах с партнершей. В результате проведения поведенческой терапии уменьшилась ситуационная тревога при налаживании взаимоотношений в паре, достигнуто уменьшение актуальности для пациента физического дефекта. Пациент настроен на стабилизацию отношений с партнершей, на создание семьи. Получает дополнительное образование в училище по специальности «архивариус». Наблюдение 3. Пациент Т., возраст (40 лет), история болезни № 605. Поступил в ЦПРиН 27.06.2012 выписан 10.08.2012. Диагноз клинический: Астенический синдром. Состояние после закрытой черепно-мозговой травмы, ушиба головного мозга тяжелой степени с образованием внутримозговой гематомой в левой гемисфере и субдуральной гематомы в правой гемисфере головного мозга (11.01.2011г.), осложненное менингитом. Состояние после декомпрессионной краниотомии, удаления гематомы, дренирования мозговых желудочков от 12.01.2011г; реоперации- удаление субдуральной гематомы справа от 06.02.2011г. Состояние после краниопластики костного дефекта слева от 08.02.2011г. Правосторонняя пирамидная недостаточность. Акустико - мнестическая афазия. Нарушение нейродинамического компонента психической деятельности. Речевой дефект средней степени выраженности. Гиполибидемия. Жалобы: на нарушение речи, легкую неловкость в правой руке, повышенную утомляемость, периодические головные боли в лобно-теменной области слева (особенно при натуживании), снижение влечения. 138 Анамнез заболевания: 11.01.2011г. во время экскурсии по замковой территории в городе Эгэр (Венгрия), при случайном падении с винтовой лестницы, получил тяжёлую черепно-мозговую травму с потерей сознания. Скорая помощь немедленно доставила пострадавшего в больницу г. Эгэр. При первичном осмотре состояние по шкале ОС8 2-1-2, на КТ головного мозга: левосторонний фронто-париетальный перелом с подъёмом внутричерепного давления, субдуральная гематома и посттравматическое кровотечение, а также смещение спинно-мозгового ствола. В крайне тяжёлом состоянии переведён в реанимационное отделение, где проведена седативная, дегидрационная, антисудорожная терапия. 12.01.2011г КТ головного мозга: усиление отёка мозга, смещение срединной линии на 1см, с левой стороны в темпоральной доле интракраниальное кровотечение размером 24мм и 6мм субдуральная гематома. Больной был седатирован, интубирован и 12.01.11 переправлен в областную больницу для оперативного лечения. При поступлении в больницу Мишкольца состояние неуклонно ухудшалось. По жизненным показаниям выполнена неотложная декомпрессионная краниотомия, эвакуация гематомы, дренирование мозговых желудочков. После этого была продолжена искусственная вентиляция и антибактериальная терапия. Послеоперационный период осложнился развитием лихорадки; анализ спинно-мозговой жидкости диагноз менингита не подтвердил. После продолжения спец ифической антибактериальной терапии и смены интравазальных катетеров, лихорадка прекратилась.. 21.01.2011была выполнена чрескожная трахеостомия.. КТ головного мозга 24.01.2011: указала на выпячивание тканей мозга через краниотомический дефект. Был установлен дренаж в поясничной области. На 12 день искусственная вентиляция была прекращена. 25.01. 2011.пациента перевели в неврологическое отделение. Отмечалось уменьшение выраженности правостороннего гемипареза. 06.02.2011. появились головные боли, что сопровождалось ухудшением в неврологическом статусе: углубился правосторонний гемипарез, левосторонний краниотомический лоскут стал более напряженным. КТ головного мозга — увеличение субдуральной гематомы справа, усиление дислокации срединной линии. 06.02.2011. была выполнена неотложная операция по эвакуацию гематомы, на следующий день повторная реоперация в связи с интергемисферальной гематомой. 08.02.2011выполнена левосторонняя фронто-темпоро-париетальная краниопластика. КТ головного мозга. 16.02.2011диагностизирован нипертензионнгидроцефальный синдром, в связи с чем был имплантирован поясничный дренаж. 139 Послеоперационный период осложнился лихорадкой до 39*. Анализ спинно-мозговой жидкости не исключал менингита, поэтому вновь применили антибактериальную терапию. Во время мобилизации, дренаж выскользнул, в связи с ухудшением неврологического статуса, повторно было принято решение дренировать мозговые желудочки. В ответ на применённую терапию антибактериальными средствами нормализировались как температура тела, так и лабораторные показатели спинно-мозговой жидкости, в том числе и количества белка в ликворе. В дальнейшем наблюдалось постоянное улучшение состояния больного (стало возможным общение, стал более активен). 23.02.2011.был удалён желудочковый дренаж. На КТ головного мозга. отсутствовали признаки гидроцефалии, разрешено питание рег OS, больной мог сидеть, были удалены послеоперационные швы. Начиная с 04.03.2011г, продолжал лечение в неврологическом отделении, из очаговых изменений осталась только дизартрия. С целью улучшения общего состояния, укрепления мышечного тонуса и развития когнитивных функций пациент переправлен в реабилитационное отделение, где проводились занятия ЛФК, массаж, занятия на тренажерах, эрготерапия, занятия с нейропсихологом (через переводчика). Выписан 04.04.11 со значительной положительной динамикой: улучшилась разговорная речь, адекватно отвечает на вопросы, улучшилось чтение, письмо, самостоятельно ходит, себя обслуживает. По возвращению в Москву в домашних условиях продолжил ноотропную терапию, самостоятельные занимался используя специализированную логопедическую литературу. Эпиприпадков не было. Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей, наследственность психопатологичеки не отягощена. ДДУ посещал. Вшколе с 7 лет, учился прилежно. Образование высшее (техническое). В настоящее время работает техническим директором. Инвалидности нет. Проживает с женой (женат с 26 лет). Имеет 2 дочерей. Соматически Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Зев чистый. Конституция астеническая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 в мин. АД 110\70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме. Status nevrol: Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Обращенную речь понимает полностью, инструкции выполняет. Акустико - мнестическая афазия. 140 Нарушение нейродинамического компонента психической деятельности. Речевой дефект средней степени выраженности. ЧМН: обоняние, зрение сохранено. Глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены. Легкая слабость конвергенции справа. Нистагм горизонтальный при взгляде вправа. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные. Слегка сглажена правая носогубная складка. Глоточные реф. несколько снижены. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Правосторонняя пирамидная недостаточность: дисдиадохокинез, правосторонняя гемигипестезия, акцент сухожильных реф D>S. Ладонно-подбородочные реф с 2 сторон, больше слева. Тонус мышц диффузно снижен. В позе Ромберга отклоняется назад. ПНП удовлетворительно с 2 сторон, ПКП с умеренной атаксией, больше слева. Функцию тазовых органов контролирует (учащенное мочеиспускание). Ходит самостоятельно без опоры. Себя обслуживает. Сексологический анамнез и статус: сексуальное либидо с 17 лет, мастурбации с 15 лет, половая жизнь с 19 лет, эксцессы до 3 раз. Поллюций не было. До травмы половая жизнь с периодичностью 1-2 раза в неделю. После ЧМТ в течение года до момента исследования от половой жизни воздерживается по рекомендации нейрохирурга. Отмечает снижение влечения. На момент осмотра влечение снижено, эрекции утренние, 1 раз в неделю. Половой жизнью не живет. Психическое состояние: Сознание ясное. Ориентирован верно. Внешний вид опрятный. На беседу соглашается охотно. Спокоен, в поведении упорядочен. Дистанцию с врачом соблюдает. Сидит в одном положении. Поза несколько скованная. Взгляд внимательный, больной заинтересован в разговоре. Контакт затруднен из-за речевых нарушений Обращенную речь слышит, понимает в виде простых фраз, инструкции выполняет. Речь дизартричная, в разговоре совершает много запинок, по типу заикания. Тем не менее, в беседе довольно активен, доброжелателен, старается как можно полнее ответить на вопросы, донести до собеседника свою мысль. В разговоре иногда слишком волнителен, смущенно улыбается, когда не может сказать то, что он хочет. Врача слушает внимательно, соглашаясь с его доводами и рекомендациями. Ищет помощи. Эмоционально несколько лабилен. Фон настроения ровный, хотя признает, что «иногда находит грусть, хочется работать, жить как прежде». В то же время признает, что «надо адаптироваться к новым условиям, стараться восстановиться». Поддается вербальной коррекции. Стойких тревожных и депрессивных расстройств не отмечено. Суицидальных мыслей нет. 141 Мышление замедленное. Словарный запас снижен. В то же время суждения носят довольно логичный характер, последовательны. Критика к своему состоянию сохранена. Грубого мнестико-интелектуального снижения не проявляет, однако память снижена по фиксационному типу. Острой психотической симтоматики (бреда, галлюцинаций) не выявляется. В отделении постепенно осваивается, довольно активен, включился в процесс своего лечения. С логопедами занимается старательно. Режимом не тяготится. Мотивирован на нейрореабилитацию, намерен прилежно заниматься, чтобы добиться положительного результата. Лечение принимает аккуратно. В то же время в достаточной мере астенизирован, истощаем, утомляется в течение дня, испытывает дневную сонливость. Сон достаточный, хотя признает, что часто затруднено засыпание. Сам связывает это с тем, что «много днем сплю, да и жарко в палате». Аппетит в норме. В быту адаптирован полностью. Результаты проводимых тестов: Половая конституция: слабая. СФМ- 21 балл. SCL-90: GSI =0,28, PSI =24, PDSI =1,042 МЛТ: толерантность к фрустрации-72,22, остальные показатели в пределах нормы. ЛТ-45 баллов (умеренная тревожность) РТ- 20 балл (низкий уровень тревожности) Депрессивность по Бэк- 10. Удовлетворенность браком- 37. Данные дополнительных методов исследования: МРТ головного мозга: На фоне закрытого костного дефекта в левой лобнотеменной области суб- и кортикально определяется обширная область кистозно-глиозных изменений максимальными размером около 12 см х 6 см х 4,8 см с явлениями частичной корковой атрофии в нижней лобной извилине, в верхних отделах пред- и постцентральной извилинах, в парацентральной дольке, в верхней теменной дольке. Зона аналогичных кистозно-глиозных изменений (3,8 см х 1,5 см х 3,2 см) определяется справа парасагиттально в верхней теменной дольке с корковой атрофией. Левый боковой желудочек значительно расширен (2,8 см в области тела), подтянут в зону рубцово-атрофических изменений. 3 и 4 желудочки не расширены. Мозолистое тело значительно истончено в области тела. Хиазмально- селлярная область не изменена. Срединные структуры не смешены. 142 Субарахноидальное пространство конвекситальных отделов умеренно диффузно расширено в области поражений; базальные цистернальные пространства не расширены. Внутренние слуховые проходы, ретробульбарная клетчатка и зрительные нервы не изменены. Краниовертебральный переход без особенностей. В правой гайморовой пазухе неоднородное полипозное утолщение слизистой оболочки по нижней стенке. Заключение: Состояние после сквозного пулевого ранения черепа, хирургического вмешательства по поводу субдуральной гематомы слева с последующей пластикой в 1999 г. МР-картина кистозно-рубцовых изменений в левой лобно-теменной области, в правой теменной, смешанной заместительной гидроцефалии, диффузных атрофических изменений белого и серого вещества головного мозга. МРТ головного мозга. При функциональном исследовании мелкой моторики левой руки- сгибание кисти в кулак и перебор пальцами (tapping) - выявляются обширные зоны активации представительства кисти в сенсомоторной коре справа в ипсилатеральном полушарии мозжечка. При выполнении задания на мелкую моторику правой руки- попытка перебирания пальцами (tapping) - выявляются незначительные зоны активации представительства кисти в сохранном участке сенсомоторной коре слева, минимальные зоны - ипсилатеральном полушарии мозжечка. Также определяется участок активности слева в поперечной височной извилине и прилежащей части верхней височной извилины. ЭЭГ: умеренные изменения ЭА по общемозговому типу; умеренная пароксизмальная активность на фоне патологических изменений ЭА в глубинных отделах центрально- височной области левого полушария; функциональные изменения ЭА диэнцефально-стволового генеза. По сравнению с ЭЭГ от 14.02.11г. отмечается положительная динамика: уменьшилась выраженность общемозговых изменений ЭА; повысился индекс альфа-ритма в левом полушарии, уменьшилась его дезорганизованность; нивелировались вторичные локальные изменения в правом полушарии; уменьшилась пароксизмальная активность в левом полушарии. Снижения порога пароксизмальной активности не выявлено. УЗДГ: кровоток по сонным и позвоночным артериям в пределах нормы, асимметрия незначимая. Признаки выраженной венозной дисциркуляции в позвоночном сплетении с обеих сторон. По надблоковым артериям ускоренный антеградный кровоток, асимметрия незначимая. Признаки венозной дисциркуляциии в правом полушарии. ТКДГ: в правом каротидном бассейне снижен кровток по ЗМА, по СМА, ПМА кровоток в пределах нормы, ускоренный кровоток по A.Rosental справа. Слева кровток 143 умеренно снижен, асимметрия по СМА= 29% (норма до 20%), D<S. Признаки дисциркуляции. Первичное нейропсихологическое обследование пациента: общая характеристика поведения больного на обследовании: в месте, времени и ситуации обследования ориентирован. Критика к своему состоянию достаточная. Пациент контактен, доброжелателен. Эмоционально лабилен. Отмечаются лёгкие нейродинамические нарушения в виде замедления темпа деятельности, некоторой истощаемости в рамках одного вида деятельности, флуктуаций произвольного внимания. Поведение адекватно ситуации обследования. Объективно. Импрессивная сторона речи: ситуативные, внеситуативные и пародоксальные вопросы понимает. Понимание простых инструкций не нарушено. Понимание сложных инструкций несколько затруднено - отмечаются трудности, связанные с нарушением нейродинамических процессов. Доступно понимание и показ соответствующих картинок, изображающих предметы и действия в объеме 3 элемента. Фонематический анализ первично не нарушен. Правильно понимает и соотносит с картинками логико-грамматические конструкции с простыми предлогами, но, вместе с тем, несколько увеличено время осмысления конструкции. Экспрессивная сторона речи: спонтанная речь: представлена простой короткой, часто неоконченной фразой, или частотными выражениями. Речевая инициатива достаточная, пациент поддерживает диалог. Автоматизированная речь – сохранна: доступно безошибочное перечисление цифрового ряда и дней недели, месяцев. Дезавтоматизированная речь – доступна в замедленном темпе. Повторная речь: доступно повторение изолированных звуков, серий звуков, слов. При повторении слов сложной слоговой структуры – сохраняется легкая скандированность произношения. Номинативная речь: доступно называние предметов и действий, редкочастотных слов. Составление фраз: по сюжетной картинке доступно составление простых фраз, с частотной лексикой, несколько стереотипных по структуре. Пациент самостоятельно употребляет простые предлоги. Затруднено планирование речевого высказывания при попытке составления фразы сложной структуры, фраза остается неоконченной, несколько громоздкой. Чтение: возможно прочтение коротких текстов в замедленном темпе. Отмечается не плавность переключений. Часто угадывает слова. Прочитанное понимает, может кратко пересказать. Письмо: пишет левой рукой, без внешнего проговаривания, прописными буквами. Праксис: мимический: лицо несколько гипомимично, лёгкая сглаженность носогубной складки; символический: без 144 особенностей; оральный: артикуляционные позы удерживает, объём артикуляционных движений достаточный. Отмечается лёгкая девиация языка вправо. Голос достаточной силы, звонкости. Динамический праксис – (левая рука) негрубо нарушен: отмечаются трудности самостоятельного усвоения двигательной программы, персеверации. Кинестетический праксис – без выраженных нарушений, замедление темпа выполнения проб, усиление единичными зрительного ошибками контроля. вследствие Сомато-пространственный нарушения праксис произвольного – с внимания. Конструктивный праксис: самостоятельный рисунок примитивен, затруднена передача перспективы. Копирование правильное. Гнозис: зрительный предметный и слуховой неречевой гнозис – без первичных нарушений. Стереогноз - без первичных нарушений. Оптико-пространственный гнозис – увеличение времени выполнения проб, трудности копирования с перешифровкой. Память - на текущие события и упроченные знания – сохранна. Объем слухо-речевой памяти на уровне нижней границы нормы 7 элементов. Кривая запоминания (4,7, 9, 9,9/6). Запоминание смыслового организованного материала (предложений, текстов) в целом, возможно с трудностями удержания деталей повествования. Зрительная память – без грубого нарушения объема, заучивание инертное, интерференция не оказывает патологического влияния на след памяти. Счет – первичная дискалькулия негрубой степени выраженности. Пациент выполняет простые арифметические действия (сложение, вычитание), может правильно сравнить 4 – 5 значные числа, прочесть число. Нарушен счет с переходом через десяток, представления об умножении и делении. Запоминание смыслового организованного материала (предложений, текстов) в целом, возможно с трудностями удержания деталей повествования. Зрительная память – без грубого нарушения объема, заучивание инертное, интерференция не оказывает патологического влияния на след памяти. Счет – первичная дискалькулия негрубой степени выраженности. Пациент выполняет простые арифметические действия (сложение, вычитание), может правильно сравнить 4 – 5 значные числа, прочесть число. Нарушен счет с переходом через десяток, представления об умножении и делении. Таким образом, результаты нейропсихологического обследования указывают на дисфункцию теменно-затылочных отделов коры ЛП мозга, нижнетеменных отделов ЛП мозга, субкортикальных структур головного мозга. В нейропсихологическом статусе: ведущий речевой дефект – эфферентная моторная афазия. Сопутствующий речевой дефект – афферентная моторная афазия. 145 Динамическая мануальная апраксия. Оптико-пространственные нарушения в сфере гнозиса и праксиса. Дискалькулия. Речевой дефект лёгкой степени выраженности. Лечение: : глицин 1 таб 3 раза в день, циннаризин 1 таб 3 раза в день, мексидол 125 мгх3р/сут, настройка элеутерококка. Проводилась поведенческая, парная психотерапия, ЛФК, логотерапия, физиотерапия, эрготерапия. На фоне терапии пациент возобновил половую жизнь, на фоне возобновления половой активности отмечает увеличение либидо, проведение половых актов – до 1 раза в неделю. В результате проведения поведенческой терапии – дезактуализация первостепенности соматического здоровья. достигнуто взаимопонимание в паре. 146 В результате парной психотерапии