р - Федеральный научно-клинический центр детской гематологии

На правах рукописи
Аршанская Евгения Григорьевна
Отдаленные результаты лечения лимфомы Ходжкина у подростков
и молодых взрослых
14.01.21. – «Гематология и переливание крови»
14.01.08. – «Педиатрия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2014 год
1
Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр
детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева»
Минздрава РФ
Научные руководители:
Академик РАН,
доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич
Доктор медицинских наук Семочкин Сергей Вячеславович
Официальные оппоненты:
Заведующая кафедрой педиатрии лечебного факультета Московского
государственного медико-стоматологического университета имени А.И.
Евдокимова Минздрава России, д.м.н., профессор Зайцева Ольга
Витальевна
Руководитель отделения клинической гематологии и иммунотерапии ГБУЗ
МО «МОНИКИ им. Н.Ф. Владимирского», д.м.н., профессор Голенков
Анатолий Константинович
Ведущая
организация:
НИИ
детской
онкологии,
гематологии
и
трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ГБОУ ВПО «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика
И.П. Павлова» Минздрава РФ.
Защита состоится «24» февраля 2015 года в 12.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.050.01 ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия
Рогачева» Минздрава РФ, ГСП-7 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «ФНКЦ
ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» Минздрава РФ www.fnkc.ru
Автореферат разослан «___»__________2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
д.м.н., профессор
Чернов В.М.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Лимфома Ходжкина (ЛХ) – одно из немногих
онкологических
заболеваний,
признанное
потенциально
излечимым
у
большинства больных. Ежегодно в нашей стране диагностируется порядка 3,2
тыс. новых случаев ЛХ (Каприн А.Д, 2014). Заболевание может развиться в
любом возрасте, но пик приходится на подростков и молодых людей до 30 лет
(Morton L.M., 2006; Румянцев А.Г, 2011). Успехи в лечении данной патологии
последних десятилетий внесли особый вклад с понимание принципов
диагностики, стадирования и лечения онкологических заболеваний в целом
(Демина Е.А., 2008). Понимание оптимальной терапии ЛХ для подростков и
молодежи до настоящего времени не определено (Herbertson R.A., 2008). Как
педиатрические, так и «взрослые» онкологические исследовательские группы
демонстрируют впечатляющие успехи в лечении ЛХ, при том, что их подходы
имеют существенные различия (van Leeuwen F.E., 2000; Galper S.L., 2011).
Вместе с тем, по мере накопления пула излеченных пациентов стало
очевидным, что ценой успешной терапии первичной опухоли является целый
спектр отдаленных последствий (Robison L.L., 2005). Через 15-20 лет после
окончания химиолучевой терапии у пациентов с ЛХ намного больше шансов
умереть от вторичных опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний, чем у их
здоровых сверстников (Shah A.B., 1999). В нашей стране в 1990-е годы
фактическим стандартом лечения детей и подростков с ЛХ был педиатрический
протокол DAL-HD-90 (Румянцев А.Г, 2011). Ключевой идеей протокола стала
модель риск-адаптированной терапии, направленной на минимизацию полей
лучевой терапии,
гонадотоксичных
уменьшение кумулятивных доз наиболее кардио- и
химиопрепаратов
у
максимально
возможного
числа
пациентов (Schellong G., 2010).
Отдаленные осложнения терапии ЛХ, а также связанные с ними
социальные последствия и ограничения качества жизни (КЖ), связанного со
здоровьем, привлекают пристальное внимание исследователей (Демина Е.А.,
2006; Ng A.K., 2011). В ряде работ было показано, что большинство пациентов
3
возвращаются к работе и привычному для себя образу жизни, но предъявляют
жалобы на утомляемость, слабость, снижение интеллектуальной и физической
работоспособности, испытывают ограничения в повседневной активности,
эмоциональную лабильность, боязнь рецидива и повторного лечения, страдают
от бесплодия и нарушений в интимной сфере (Gil-Fernandez J., 2003; Khimani
N., 2013). Помимо этого могут возникать проблемы практического характера,
включая трудности с трудоустройством, получением денежных кредитов и
страховую дискриминацию (Heutte N., 2009; Hjermstad M.J., 2006). Одним из
важных
методов
исследования
состояния
здоровья,
представляющим
интегративную характеристику физического, психологического и социального
функционирования человека является оценка КЖ (Новик А.А., 2007).
Результаты исследования КЖ привлекаются для разработки новых методов
терапии
онкологических
программ,
заболеваний,
направленных
на
организации
профилактику
и
реабилитационных
коррекцию
отдаленных
осложнений (Давыдкин И.Л., 2007; Новик А.А., 2007).
Цель:
оценить
долгосрочную
выживаемость
и
исследовать
КЖ
подростков и молодых людей с длительными ремиссиями ЛХ, пролеченных по
модифицированному педиатрическому протоколу DAL-HD-90.
Задачи исследования:
1. Определить отдаленную противоопухолевую эффективность протокола
DAL-HD-90 для лечения подростков и молодых взрослых с ЛХ, включая
анализ поздних рецидивов и вторичных опухолей.
2. Оценить с помощью опросника SF-36 КЖ пациентов с длительными
ремиссиями
ЛХ.
Провести
сравнительный
анализ,
полученных
параметров, с результатами тестирования здоровых сверстников.
3. Оценить с помощью опросника EORTC QLQ-C30 КЖ пациентов в
ремиссии ЛХ в отдаленном периоде. Провести сравнительный анализ,
полученных
параметров,
с
результатами
сверстников.
4
тестирования
здоровых
4. Выполнить анализ значимости базовых инициальных клинических и
биологических характеристик пациентов с ЛХ, зарегистрированных на
момент начала лечения, на отдаленные результаты лечения и КЖ,
связанного со здоровьем.
5. Изучить влияние социального, репродуктивного и образовательного
статуса на КЖ пациентов с длительными ремиссиями ЛХ.
Научная новизна исследования
Впервые оценены долгосрочные результаты (медиана наблюдения более
10 лет) лечения подростков и молодежи с ЛХ по педиатрическому протоколу
DAL-HD-90 и исследовано КЖ пациентов. Отдаленные результаты нашего
исследования
продемонстрировали
высокую
эффективность
модифицированного педиатрического протокола DAL-HD-90. По всей группе
пациентов 12-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ)
составила 73,4%,
общая выживаемость (ОВ) – 81,5%. Наилучшие результаты получены для
подростков 15-18 лет: 12-летняя БСВ при ранних стадиях – 83,3%,
промежуточных – 80,9% и поздних – 72,2%.
Впервые показано, что возраст на момент начала терапии ≥ 18,5 лет
является
независимым
неблагоприятным
прогностическим
фактором,
определяющим степень снижения показателей физического и психического
здоровья в отдаленном периоде.
Впервые показано, что, при лечении подростков и молодых взрослых по
модифицированному
педиатрическому
протоколу
DAL-HD-90,
КЖ
в
отдаленном периоде сопоставимо по большинству параметров с таковым
здоровых сверстником.
Практическое значение работы
По
результатам
диссертационной
работы
разработаны
научно-
практические рекомендации по использованию технологий исследования КЖ
для идентификации групп пациентов, излеченных от ЛХ, которые наиболее
нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий.
5
В работе подтверждена эффективность опросника общего профиля SF-36
в качестве чувствительного инструмента для оценки КЖ у пациентов с
длительными ремиссиями ЛХ и умеренными клиническими последствиями
лечения онкологического заболевания. С помощью онкологического опросника
EORTC QLQ-C30 установлено, что одышка является самым частым симптомом
(пациенты – 20,1% против 12,8% у здоровых добровольцев; р = 0,023), который
чаще возникает у пациентов с большими исходными опухолевыми массами >
10 см, во всех случаях представленных внутригрудными опухолями.
Доказано статистически значимое снижение КЖ у молодых пациентов,
не наладивших семейную жизнь и не имеющих собственных детей по ряду
шкал опросника EORTC QLQ-C30, включая «слабость» (дефицит КЖ 14,4
балла; р = 0,035), «нарушение сна» (дефицит 25; р = 0,003) и «анорексию»
(дефицит 16,7; р = 0,009).
Результаты работы могут использоваться при разработке новых
протоколов
риск-адаптированного
лечения
ЛХ,
акцентированных
на
сохранение репродуктивной функции и служить в качестве обоснования
последующих программ реабилитации. Внедрение результатов работы создает
предпосылки для улучшения качества терапии молодых пациентов и более
рационального распределения материальных ресурсов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику гематологических
отделений и городского гематологического центра ГКБ им. С.П. Боткина.
Основные положения диссертации используются в клинических лекциях на
кафедре
онкологии,
гематологии
и
лучевой
терапии
педиатрического
факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова при подготовке студентов старших
курсов, циклах усовершенствования для врачей гематологов и онкологов.
Апробация диссертации
Основные результаты работы, составляющие содержание диссертации,
доложены и обсуждены 22 сентября 2014 г. на объединенной научнопрактической конференции коллектива сотрудников ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им.
6
Дмитрия Рогачева Минздрава РФ, кафедры онкологии, гематологии и
иммунологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.
Пирогова Минздрава РФ и сотрудников гематологических отделений ГКБ им.
С.П. Боткина. Результаты работы представлены на съезде гематологов и
трансфузиологов, Москва, Россия, 2006 г.; X Российском онкологическом
конгрессе, Москва, Россия, 2006 г.; I, II и IV НПК «Современная гематология.
Проблемы и решения», Москва, Россия, 2007, 2008 и 2010 г.; 15th Annual
Conference ISOQOL «Research and Action: Toward Good Quality of Life and
Equity in Health», Монтевидео, Уругвай, 2008 г.; III Общероссийском
медицинском форуме «Медицина за качество жизни» Санкт-Петербург, Россия,
2008 г.; 41st Annual conference of International Society of Paediatric Oncology
SIOP 2009, Сан Пауло, Бразилия, 2009 г.; 4th Raisa Gorbacheva Memorial
Meeting on Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Санкт-Петербург, Россия,
2010 г.; НПК, посвященной 100-летию ГКБ им. С.П. Боткина, Москва, Россия,
2010 г.; Всероссийской НПК молодых ученых «Современные проблемы
гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург, Россия, 2011 г.; 17th
Congress of the European Hematology Association, Амстердам, Недерланды, 2012
г.; 44th Congress of the International Society of Paediatric Oncology (SIOP),
Лондон,
Великобритания,
2012
г.;
IX
Российской
конференции
с
международным участием «Злокачественные лимфомы», Москва, Россия, 2012
г.; Всероссийской НПК c международным участием «Инновационные
технологии в нейроэндокринологии, нейронауках и гематологии», СанктПетербург, Россия, 2013 г.; межрегиональном совещание НОДГО, Москва,
России, 2013 г.; VIII международной (XVII Всероссийской) Пироговской
научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Москва,
Россия, 2013 г.; 18-м конгрессе Европейской гематологической ассоциации,
Стокгольм, Швеция, 2013 г.; Мультидисциплинарном конгрессе ECCO 17 –
38th ESMO, Амстердам, Нидерданды, 2013 г.
7
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 20 работ в
отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 4 оригинальные статьи в
журналах, утвержденных перечнем ВАК Министерства образования и науки
РФ для публикаций материалов диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор
литературы, описание материалов и методов исследования, три главы
собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение и
выводы. Материал диссертации изложен на 119 страницах машинописного
текста, содержит 16 рисунков и 27 таблиц. Список литературы содержит 156
ссылок, в том числе 18 на русском и 138 на иностранных языках.
Работа выполнена в отделе оптимизации лечения подростков и молодежи
с гематологическими заболеваниями ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия
Рогачева» Минздрава РФ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В представленное исследование с ноября 1997 по апрель 2008 г. было
включено 97 (муж. - 38, жен. - 59) пациентов в возрасте от 15,3 до 33,6 лет с
впервые диагностированной ЛХ, пролеченных по педиатрическому протоколу
DAL-HD-90m. Анализ результатов выполнен по состоянию на 30 января 2014 г.
Сроки наблюдения за пациентами составили от 4,3 до 17,2 (медиана 12,0 года).
Результаты исследования представлены раздельно по двум возрастным
группам: 48 (49,5%) подростков (медиана возраста на момент диагностики ЛХ
16,6 года, разброс 15,0-18,1 лет) и 49 (50,5%) молодых взрослых (медиана 21,0
года, разброс 18,5-33,6 лет).
Описание протокола DAL-HD-90m
Объем лечения по протоколу DAL-HD-90m определяли в соответствии с
одной из 3 терапевтических групп (ТГ), зависящей от распространенности
опухолевого процесса и наличия неблагоприятных прогностических признаков:
(1) - IA, IB, IIA; (2) - IIB, IIIA, IE A, IE B, IIE A и (3) - IIIB, IVA, IVB, IIE B, IIIE
A, IIIEB стадии. Больным с ТГ1 проводили 2 цикла химиотерапии по схеме
8
ODPA (винкристин, дакарбазин, преднизолон, адриамицин) для женского или
OEPA (винкристин, этопозид, преднизолон, адриамицин) для мужского пола.
Пациентам с ТГ2 дополнительно проводили 2 цикла консолидации СОРD
(циклофосфамид, винкристин, преднизолон, дакарбазин). При ТГ3 вне
зависимости от пола давали 2 цикла ODPA и 4 – COPD.
ЛТ
проводилась
в
объеме
облучения
первично
пораженных
лимфатических областей в СОД 30 Гр плюс дополнительное облучение
остаточных опухолей в дозе 6-10Гр. Облучение первично вовлеченных
нелимфоидных органов (за исключением костного мозга) проводилось в дозах,
адаптированных к лучевой толерантности соответствующей нормальной ткани.
Легкие, печень и почки не включали в программу ЛТ в случае полной
регрессии опухолевых очагов в данных органах в процессе ПХТ.
Общий дизайн исследования
На рис. 1. продемонстрирован дизайн проведенного исследования.
Временной промежуток
Рисунок 1. Общий дизайн исследования
Анализ результатов выполнен в 2-х временных точках: по состоянию на
01.12.2009 г. (медиана наблюдения – 7,6; разброс 2,1-13,8 года) и по состоянию
9
на 30.01.2014 г. – 12,0 (4,3-17,2) года. Исследование КЖ также выполнено при
2-х сроках наблюдения в 2007 и 2012 г.
Методы исследования КЖ
Опросник общего профиля SF-36
Оценка КЖ с помощью опросника SF-36выполнена дважды в 2007 (n =
47) и 2012 (n = 56) годах. В анализ в 2007 г. включались только пациенты с ПР
ЛХ ≥ 3 лет, не имевших рецидивов заболевания и других неблагоприятных
событий. В апреле 2012 г. повторно были обследованы те же 47 пациентов и
дополнительно еще 1- с ППР, 6 – с рецидивами заболевания и 2 – со вторыми
опухолями.
Для
целей
сравнения
была
опрошена
подобранная
по
демографическим показателям группа здоровых добровольцев (n = 96).
Онкологический опросник E0RTC QLQ-C30 (версия 3)
КЖ с помощью опросника E0RTC QLQ-C30 исследовано у 47 пациентов
с подтвержденным статусом ПР продолжительностью ≥ 3 лет и остающихся с
течением времени на диспансерном учете. Анализ КЖ выполнен по состоянию
на 04.2007 г. (медиана наблюдения – 5,4 года). Для целей сравнения была
опрошена подобранная по демографическим показателям группа здоровых
добровольцев (n = 85).
Статистическая обработка полученного материала осуществлялась в
соответствии с общепринятыми рекомендациями оценки результатов медикобиологических
исследований
(Сергиенко
В.И.,
2001).
Показатели
выживаемости рассчитывали по методу Каплана-Майера (Kaplan E.L., 1958).
Статистические различия между показателями выживаемости определяли с
помощью
непараметрического
Однофакторный
и
критерия
многофакторный
анализ
Log-rank
(Peto
прогностических
R,
1972).
факторов,
влияющих на показатели выживаемости и КЖ, выполнялся методом регрессии
по Коксу (Cox D.R., 1972). Сравнительный анализ признаков между группами
пациентов проводился с помощью непараметрического критерия χ2. Значения
шкал
и
итоговых
показателей
КЖ
представлены
как
среднее
(95%
доверительный интервал – ДИ). Сравнение признаков между группами при
10
оценке КЖ выполнено с помощью однофакторного дисперсионного анализа
(тест ANOVA). Различия считались статистически значимыми при p ≤ 0,05.
Статистический анализ выполнен с помощью программного пакета SPSS 20.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Отдаленные результаты лечения подростков и молодых взрослых
по протоколу DAL-HD-90m
В ретроспективное исследование включены данные 97 (муж. - 37, жен. –
60) молодых пациентов не старше 35 лет с впервые диагностированной ЛХ.
Инициальные характеристики больных представлены в табл. 1.
Таблица 1. Инициальные характеристики больных
Параметры:
Пациенты
Подростки
Женский пол
Итого
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
48
100,0
49
100,0
97
100,0
Медиана возраста, лет
 Разброс
Молодежь
16,6
21,0
18,9
15,0-18,1
18,5-33,6
15,0-33,6
27
56,2
33
67,3
60
61,9
Гистологический вариант классической ЛХ
Нодулярный склероз
35
72,9
36
73,5
71
73,2
Смешанно-клеточный
12
25,0
12
24,5
24
24,7
Лимфоидное истощение
1
2,1
1
2,0
2
2,1
В-стадии Анн-Арбор
38
79,2
41
83,7
79
81,4
Повышение СОЭ*
7
14,6
8
16,3
15
15,5
Опухолевые массы ≥ 10 см
10
20,8
7
14,3
17
17,5
35
72,9
26
53,1
61
62,9
Прогностические факторы
Число пораженных
лимфатических зон ≥ 4
Терапевтические группы DAL-HD-90
(1) Ранние стадии
6
12,5
5
10,2
11
11,3
(2) Промежуточные стадии
19
39,6
15
30,6
34
35,1
(3) Распространенные стадии
23
47,9
29
59,2
52
53,6
Примечание: p > 0,05 при сравнении по всем признакам; *повышение СОЭ > 30 мм/час при
В-стадиях и > 50 мм/час при А.
11
Долгосрочные результаты применения протокола DAL-HD-90m
Результаты лечения в зависимости от возраста представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты терапии в зависимости от возраста
Параметры
Пациенты
Подростки
Молодежь
Итого
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
48
100,0
49
100,0
97
100,0
Медиана наблюдения за
12,2
11,0
12,0
6,7 – 17,2
4,3 – 16,3
4,3-17,2
выжившими пациентами (лет)
 Разброс
Полная ремиссия (ПР)
46
95,8
43
87,8
89
91,8
Первичная рефрактерность
3
4,2
5
12,2
8
8,2
 Ранние
1
2,1
1
2,0
2
2,1
 Поздние
6
12,5
6
12,2
12
12,4
 Прогрессия/рецидивы
4
8,3
5
10,2
9
9,3
 Осложнения терапии
2
4,2
2
4,1
4
4,1
 Травма
1
2,1
0
0,0
1
1,0
Вторичные опухоли
0
0,0
2
4,1
2
2,1
Потеряны из-под наблюдения
15
31,3
10
20,4
25
25,8
Живы (под наблюдением)
26
54,2
32
65,3
58
59,8
Рецидивы
Смерть
Примечание: p > 0,05 при всех вариантах сравнения.
Прослеживается тенденция более высокой частоты достижения ПР для
подростков – 95,8%, чем для молодых взрослых – 87,8% (p = 0,8) за счет
меньшего количества случаев первичной рефрактерности – 3 (4,2%) против 5
(12,2%) соответственно (p = 0,3).
В исследовании документировано 2 случая вторичной солидной опухоли,
диагностированной в пределах полей облучения (рак яичника и рак
щитовидной железы) только в старшей возрастной группе. Ни одного случая
МДС или вторичного ОМЛ не зарегистрировано.
12
По всем пациентам 12-летняя – 81,5 ± 4,7% (рис. 2). Не выявлено
достоверных различий по
данному параметру между подростками и
молодежью: 12-летняя ОВ 82,0 ± 6,4% против 80,7 ± 6,8% (p = 0,5).
Кривые БСВ в зависимости от возраста представлены на рис. 3.
Рисунок 2. Общая выживаемость
Рисунок 3. Бессобытийная
пациентов с ЛХ в зависимости от
выживаемость пациентов с ЛХ в
возраста
зависимости от возраста
Подростки (n = 49): 12-л. ОВ 82,0 ± 6,4%
(умерли 7; потеряны 15)
Молодежь (n = 48): 12-л. ОВ 80,7 ± 6,8%
(умерли 7; потеряны 10)
Подростки (n = 49): 12-л. БСВ 77,3 ± 6,4%
(событий 10; потеряны 15)
Молодежь (n = 48): 12-л. БСВ 69,7 ± 7,2%
(событий 13; потеряны 10)
По всем больным 12-летняя БСВ составила 73,4 ± 4,8%. Прослеживается
тенденция повышение количества неблагоприятных событий с возрастом: 12летняя БСВ для подростков – 77,3 ± 6,4% против 69,7 ± 7,2% для молодежи (p =
0,4).
Анализ БСВ в зависимости от терапевтической группы протокола DALHD-90 представлен на рис. 4. Для пациентов с ТГ1 12-летняя БСВ составила
90,9 ± 8,7%, промежуточными – 77,7 ± 8,3% и распространенными – 65,9 ±
7,1% (p > 0.05 при всех вариантах сравнения). Для пациентов с ТГ2 и ТГ3
прослеживается тенденция ухудшения БСВ с возрастом пациентов.
13
Рисунок 4. Бессобытийная выживаемость от распространенности ЛХ
Результаты исследование качества жизни подростков и молодых
взрослых с длительными ремиссиями лимфомы Ходжкина с
помощью опросника общего профиля SF-36
Дефицит КЖ у пациентов с длительными ремиссиями ЛХ (данные 2007
г.) по сравнению со здоровыми сверстниками подтвержден по большинству
шкал как физического, так и психического здоровья. Наиболее существенным
(дефицит ≥ 10 баллов) было снижение показателей «общего здоровья» 53,7 ±
3,0 против 85,6 ± 1,6, «жизненной активности» 58,2 ± 2,2 против 71,6 ± 1,4 и
«психического здоровья» 59,6 ± 2,1против 71,6 ± 1,4 (р < 0,001).
В 2012 г. была выполнена попытка оценки КЖ у максимально большего
количества пациентов. Дефицит КЖ пациентов по сравнению со здоровыми
сверстниками также подтвержден по аналогии с данными 2007 г. (табл. 3).
Статистически значимых различий между КЖ, оцененным в 2007 и 2012
годами не получено, отдельные показатели выглядят хуже при более позднем
сроке наблюдения, в частности «ролевое физическое функционирование» 83,5
± 5,6 против 73,2 ± 5,2 (р > 0,05), «социальное функционирование» 84,5 ± 3,4
против 78,8 ± 3,1 (р > 0,05), «ролевое эмоциональное функционирование» 84,5
± 5,3 против 70,2 ± 5,5 (р > 0,05).
14
Таблица 3. КЖ (опросник SF-36) пациентов с длительными ремиссиями
ЛХ со здоровыми добровольцами
Параметры
Волонтеры
(n = 94)
Пациенты
(n = 56)
Дефицит КЖ
(SF-36)
P=
Физические шкалы
Физическое
функционирование (ФФ)
90,3
(87,6-92,9)
84,0
(78,8-89,2)
-6,3
(-8,8; -3,7)
0,020
Ролевое физическое
функционирование (РФФ)
77,7
(71,7-84,2)
73,2
(62,9-83,6)
-4,5
(-8,2; -0,6)
0,4
Интенсивность боли (ИБ)
85,5 (81,9-89,1)
82,7 (75,3-90,0)
-2,8 (-6,6; -0,9)
0,5
72,3
(68,8-75,8)
53,4
(47,8-59,1)
-18,9
(-21; -16,7)
< 0,001
Общее здоровье (ОЗ)
Психические шкалы
Жизненная активность
(ЖА)
72,2
(69,3-75,2)
54,7
(50,4-59,1)
-17,5
(-18,9; -16,1)
< 0,001
Социальное
функционирование (СФ)
86,2
(82,4-89,9)
78,8
(72,6-85,1)
-7,4
(-9,4; -4,8)
0,034
Ролевое эмоциональное
функционирование (РЭФ)
79,9
(73,8-85,9)
70,2
(59,2-81,2)
-9,7
(-14,6; -4,7)
0,098
Психическое здоровье
(ПЗ)
71,7
(68,6-74,8)
57,4
(53,5-61,4)
-14,3
(-15,3; -13,4)
< 0,001
Итоговые индексы
Физический компонент
здоровья (ФКЗ)
52,8 (51,5-54,5)
50,4 (48,1-52,6)
-2,4 (-3,4; -1,4)
0,049
Психический компонент
здоровья (ПКЗ)
49,8 (48,2-51,3)
42,7 (40,4-45,0)
-7,1 (-7,8; - 6,3)
< 0,001
Примечание: оценка выполнена с помощью одномерного дисперсионного анализа; данные
представлены как среднее (95% доверительный интервал).
Дальнейший анализ КЖ представляется по данным 2012 г., если не
указано специально, что это результаты 2007 г.
Анализ прогностической значимости
отдельных биологических и
клинических признаков в отношении КЖ в отдаленном периоде представлен в
табл. 4.
Одним из критических факторов оказался возраст пациента на момент
начала терапии ЛХ. Пациенты ≥ 18,5 лет (пороговое значение определено
методом ROC-кривых, p = 0,047) имели худшие значения показателей КЖ,
15
документированные снижением показателей «общего здоровья» 48,3 (41,3-55,2)
против 60,9 (51,6-70,2; р = 0,027) баллов, «жизненной активности» 50,3 (44,755,9) против 61,1 (51,6-70,2; р = 0,013) и итогового индекса «физический
компонент здоровья» 48,5 (45,6-51,4) против 53,0 (49,6-56,5; р = 0,046).
Таблица 4. Анализ прогностической значимости отдельных биологических
и клинических признаков в отношении КЖ в отдаленном периоде
Итоговые индексы опросника SF36
Параметры
N=
Физический
компонент здоровья
Психический
компонент здоровья
(ФКЗ)
(ПКЗ)
Среднее
(95% ДИ)
P=
Среднее
(95% ДИ)
P=
Возраст на момент начала терапии ЛХ (лет)
< 18,5
23
53 (50-56)
≥ 18,5
33
49 (46-51)
44 (41-48)
0,046
42 (38-45)
>0,05
Текущий возраст на момент заполнения опросника (лет)
21-29
38
51 (49-54)
30-41
18
48 (41-54)
5-9
37
50 (47-53)
≥ 10
19
51 (46-55)
Мужской
22
51 (46-55)
Женский
34
50 (48-53)
43 (40-46)
>0,05
42 (37-47)
>0,05
Длительность ремиссии ЛХ (лет)
42 (39-45)
>0,05
44 (40-49)
>0,05
Пол
43 (40-46)
>0,05
43 (39-46)
>0,05
Клиническая стадия по Ann-Arbor
I-III
41
51 (49-54)
IV
15
49 (44-53)
43 (40-46)
>0,05
41 (37-45)
>0,05
Рецидивы (n=6), вторые опухоли (n=2)
Нет
48
51 (49-54)
Есть
8
44 (37-53)
2 ODPA/OEPA +ЛТ
8
48 (40-56)
43 (36-50)
2 ODPA/OEPA +2 СОРР +ЛТ
17
50 (46-54)
41 (36-47)
2 ODPA +4 COPP +ЛТ
31
51 (48-54)
44 (41;46)
0,046
36 (28;44)
0,046
Терапевтическая группа
Примечание: ДИ – доверительный интервал.
16
>0,05
43 (40-46)
>0,05
Вторым фактором, влияющим на отдаленное КЖ, оказалось наличие
неблагоприятных событий в анамнезе (рецидивы - 6, вторые опухоли - 2).
Инициальный
возраст
и
рецидивы/вторые
опухоли,
оказывали
различающееся влияние на отдельные шкалы опросника SF-36 (рис. 5).
‡ - p < 0,01: † - p < 0,05.
Рисунок 5. Сравнительная характеристика дефицита показателей КЖ
пациентов моложе и ≥ 18,5 лет и группы с неблагоприятными событиями
(рецидивы, вторые опухоли)
Сравнительный анализ биологических и клинических характеристик
групп пациентов младше и ≥ 18,5 лет на момент начала терапии ЛХ не выявил
различий между группами по полу, ключевым характеристикам заболевания и
объему проведенного лечения.
Результаты исследования качества жизни подростков и молодых
взрослых с длительными ремиссиями лимфомы Ходжкина с
помощью онкологического опросника EORTC QLQ-C30
Обследование пациентов с помощью опросника EORTC QLQ-C30 было
выполнено в период с октября по декабрь 2007 г. В исследование было
включено 47 (муж. – 17, жен. – 30) пациентов. Данные сравнительного анализа
КЖ представлены в табл. 5.
17
Таблица 5. Сравнительный анализ КЖ пациентов с длительными
ремиссиями ЛХ и здоровых сверстников
Пациенты
Здоровые
добровольцы
Отклонение
КЖ*
P=
47
85
28,0 (23,2-41,0)
26,8 (22,5-40,1)
17 (36,2%)
38 (44,7%)
Физическое
функционирование (PF)
89,7 (86,1-93,3)
89,9 (88,3-91,4)
- 0,2
0,9
Ролевое функционирование
(RF)
89,9 (83,6-96,2)
89,6 (86,6-92,6)
0,3
0,9
Эмоциональное
функционирование (EF)
80,4 (72,7-88,1)
72,4 (67,4-77,3)
8,0
0,070
Когнитивное
функционирование (CF)
87,2 (81,1-93,2)
81,2 (76,7-85,6)
6,0
0,1
Социальное
функционирование (SF)
86,5 (80,3-92,6)
92,2 (89,4-94,9)
- 5,7
0,050
25,0 (19,2-30,7)
23,6 (17,4-29,9)
1,4
0,9
Тошнота/рвота (NV)
8,3 (4,1-12,6)
6,1 (3,0-9,2)
2,2
0,4
Боль (PA)
13,2 (7,1-19,3)
16,5 (12,5-20,5)
- 3,3
0,3
Одышка (DY)
20,1 (14,2-26,0)
12,5 (8,9-16,2)
7,6
0,023
Нарушение сна (SL)
22,9 (14,6-31,2)
22,0 (15,9-28,0)
0,9
0,9
Анорексия (AP)
15,3 (9,0-21,6)
15,7 (10,6-20,7)
- 0,4
0,9
Запоры (CO)
7,6 (2,3-13,0)
3,1 (0,8-5,5)
3,5
0,081
Диарея (DI)
4,9 (0,4-9,3)
2,9 (0,5-4,2)
2,0
0,2
Финансовые затруднения (FI)
6,9 (1,3-12,6)
3,9 (0,9-6,9)
3,0
0,3
71,5 (66,4-76,6)
72,4 (68,7-76,0)
- 0,9
0,8
Параметры
N=
Медиана возраста (разброс),
лет
Мужской пол
Функциональные шкалы
Шкалы симптомов
Слабость (FA)
Отдельные симптомы
Итоговые шкалы
Шкала общего качества жизни
(QL)
Примечание: *отражает арифметическую разницу между средними двух групп,
статистическая достоверность получена с помощью однофакторного дисперсионного
анализа.
Достоверные
различия
получены
по
шкале
«социальное
функционирование» – 86,5 (95% ДИ 80,3-92,6) против 92,2 (89,4-94,9) (p =
18
0,050) и единственному симптому «одышка» – 20,1 (14,2-26) против 12,5 (8,916,2) (р = 0,023). Таким образом, одышка была единственным симптомом,
выраженность которого была достоверно выше в группе пациентов с ЛХ по
сравнению со здоровыми сверстниками. Самый высокий уровень одышки
отмечался у пациентов с опухолевыми массами > 10см – 33 (4-63) против 18
(12-24) (р = 0,120) и с МТИ ≥ 1/3 – 29 (11-47) против 18 (12-24) (р = 0,160). Все
случаи опухолевых масс > 10 см были представлены медиастинальными
опухолями.
По данным литературы, ключевым симптомом у данной когорты
пациентов, является «слабость». Ни по одному из инициальных клинических и
биологических параметров пациентов не выявлено какой-либо корреляционной
связи с данным симптомом. В тоже время, прослеживается взаимосвязь между
уровнем слабости у пациентов, излеченных от ЛХ, и реализацией отдельных
социальных функций (табл.6.)
Таблица 6. Взаимосвязь между уровнем слабости у пациентов, излеченных
от ЛХ и реализацией отдельных социальных функций
Параметры
Высшее образование
Семейное положение
Собственные дети
Нет
Есть
Холост / не замужем
Женат / замужем
Нет
Есть
N=
Уровень слабости,
среднее (95% ДИ)
27
20
21
26
35
12
31 (22-41)
20 (9-31)
31 (19-42)
21 (11-31)
30 (21-40)
16 (6-26)
P=
0,082
0,191
0,047
Уровень слабости оказался выше среди пациентов, не получивших
высшего образования – 31 (22-41) против 20 (9-31) (р = 0,082), не состоящих в
браке – 31 (19-42) против 21 (11-31) (р = 0,191) и не имеющих собственных
детей – 30 (21-40) против 16 (6-26) (р = 0,047).
На рис. 6 представлен анализ КЖ в зависимости от наличия или
отсутствия собственных детей. Столбики на данном графике представляют
собой разницу между средними значениями отдельных шкал и симптомов
19
опросника EORTC. Отрезками, наложенными на столбики, показана разница
минимальных и максимальных значений доверительного интервала 95% ДИ.
Рисунок 6. Отклонение КЖ по данным опросника EORTC QLQ-C30
пациентов, излеченных от ЛХ в зависимости от того есть у них
собственные дети (n = 12) или нет (n = 35)
Примечание: *отклонение определяется как разница между средними значениями
соответствующих показателей КЖ; статистическая значимость получена с помощью
однофакторного дисперсионного анализа.
КЖ оказалось лучше среди пациентов, имеющих собственных детей.
Достоверные различия получены для шкалы «слабость» 30,1 (20,6…39,5)
против 15,7 (5,5…25,9) (дефицит 14,4 баллов; р = 0,035), «нарушение сна» –
30,6 (16,2-44,9) против 5,5 (-2,7…13,7) (дефицит 25; р = 0,003) и «анорексия» –
19,4 (8,5-30,3) против 2,8 (-3,3-8,9) (дефицит 16,7; р = 0,009). Интегративный
показатель КЖ оказался достоверно выше в данной группе – 67,4 (58,6-76,0)
против 81,9 (76,5-87,4) (дефицит 14,6 баллов; р = 0,005).
Выводы
1. Отдаленные результаты нашего исследования продемонстрировали
высокую эффективность модифицированного педиатрического протокола
DAL-HD-90 в лечении подростков и молодежи с первичной ЛХ. По всей
группе пациентов 12-летняя БСВ составила 73,4%, ОВ – 81,5%.
Наилучшие результаты получены для группы подростков 15-18 лет: 1220
летняя БСВ при ранних стадиях – 83,3%, промежуточных – 80,9% и
поздних – 72,2%. Частота вторичных опухолей при лечении подростков
молодежи по данному протоколу не превышает 2,1% случаев.
2. Для пациентов, излеченных в подростковом и молодом возрасте от ЛХ
установлено значимое снижение показателей КЖ (опросник SF-36) по
сравнению со здоровыми сверстниками, включая шкалы «общего
здоровья» 53,4 против 72,3 баллов (р < 0,001), «жизненной активности»
54,7 против 72,2 (р < 0,001) и «психического здоровья» 57,4 против 71,7
(р < 0,001) и итоговые индексы «физический» 50,4 против 52,8 (р =
0,049) и «психический компонент здоровья» 42,7 против 49,8 (р < 0,001).
3. Не выявлено никаких достоверных различий КЖ, оцененным по
опроснику EORTC QLQ-C30 между пациентами с длительными
ремиссиями ЛХ и здоровыми сверстниками по всем функциональным
шкалам
и
шкалам
симптомов
за
исключением
«социального
функционирования» – 86,5 (95% ДИ 80,3-92,6) против 92,2 (89,4-94,9) (p
= 0,050) и симптома «одышка» (20,1 против 12,8; р = 0,023).
4. Возраст на момент начала терапии ≥ 18,5 лет является независимым
прогностическим
фактором,
определяющим
степень
снижения
показателей физического и психического здоровья в отдаленном периоде
(SF-36). Единственным симптомом, активность которого была выше у
пациентов, чем у их здоровых сверстников, была одышка (EORTC QLQC30). Наибольший уровень одышки диагностирован у пациентов с
большими инициальными опухолевыми массами более 10 см, которые
были представлены внутригрудными образованиями. Рецидивы и вторые
опухоли ухудшали «ролевые» показатели опросника SF-36, отражая
неуверенность в своем будущем здоровье.
5. В подгруппе пациентов, не имеющих собственных детей при длительном
наблюдении после излечения от ЛХ документированы наиболее низкие
показатели КЖ по данным опросника EORTC QLQ-C30, включая
«слабость» (дефицит КЖ 14,4 балла; р = 0,035), «нарушение сна»
21
(дефицит 25; р = 0,003) и «анорексию» (дефицит 16,7; р = 0,009). Такие
параметры как отсутствие или наличие высшего образования, текущее
семейное положение не оказывали
влияние на
КЖ
пациентов,
излеченных от ЛХ.
Практические рекомендации
1. Опросник SF-36 является чувствительным инструментом для оценки КЖ
у пациентов с длительными ремиссиями ЛХ. Оценка КЖ может служить
базой для разработки программ реабилитации и новых протоколов рискадаптированного
лечения
ЛХ.
Опросник
EORTC
QLQ-C30
характеризуется меньшей чувствительностью в отношении поиска
умеренных отклонений КЖ, которые могут наблюдаться в отдаленном
периоде.
2. Для большинства излеченных пациентов КЖ в отдаленном периоде
практически не отличается от такового здоровых сверстников, что может
быть реализовано в практической работе педиатров и гематологов с
родителями
детей и
подростков с впервые
установленной
ЛХ.
Положительный образ полностью излеченных пациентов является
мотивирующим фактором в поддержке приверженности лечению.
3. Разработка программ лечения подростков и молодежи с ЛХ требует
особого внимания в отношении сохранения репродуктивной функции,
что обеспечивает хорошее КЖ в отдаленном периоде. Педиатрический
подход к лечению ЛХ, реализованный в протоколе DAL-HD-90,
представляется одним из возможных решений данной проблемы, которая
может
служить
основой
для
создания
последующих
генерация
терапевтических программ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Семочкин С.В., Лория С.С., Румянцев А.Г. , Лунин В.В., Бобкова М.М.,
Аршанская Е.Г., Кудрявцева О.А., Чернова Л.А., Тихонова Е.И.
Терапевтическая эффективность протокола DAL-HD-90m в лечении у
подростков и лиц молодого возраста с лимфомой Ходжкина. Материалы
22
съезда гематологов и трансфузиологов, 11-13.04.2006, Москва. Проблемы
гематологии и переливания крови 2006; 1: 71-72.
2. Аршанская Е.Г., Лория С.С., Семочкин С.В., Лунин В.В., Кудрявцева
О.А.,
Бобкова
М.М.,
Тихонова
Е.И.,
Румянцев
А.Г.
Оценка
эффективности и переносимости терапевтического протокола DAL-HD90m у подростков и лиц молодого возраста с лимфомой Ходжкина. X
Российский онкологический конгресс, Москва, 21-23.10.2006. Материалы
конгресса. – М., 2006: 154.
3. Семочкин С.В., Лория С.С., Аршанская Е.Г., Румянцев А.Г. Результаты
терапии подростков и лиц молодого возраста с лимфомой Ходжкина по
протоколу DAL-HD-90m. Гематология и трансфузиол., 2007; 52(5): 15-22.
4. Семочкин С.В., Лория С.С., Аршанская Е.Г., Румянцев А.Г., Сотников
В.М. 10-летний опыт терапии подростков и лиц молодого возраста с
лимфомой
Ходжкина
по
протоколу
DAL-HD-90m.
Вопросы
гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2007; 6(4): 2228.
5. Лория С.С., Семочкин С.В., Аршанская Е.Г., Лунин В.В., Маркарян В.Г.,
Хуажева Н.К., Иванова В.Л., Румянцев А.Г. 10-летний опыт терапии
подростков и лиц молодого возраста с лимфомой Ходжкина по протоколу
DAL-HD-90m.
Научно-практическая
конференция
«Современная
гематология. Проблемы и решения», 29-30.11.2007, Москва. Программа,
тезисы докладов, каталог участников выставки. – М.: ГЕОС, 2007. – 56.
6. Semochkin S.V., Arshanskaya E.G., Kulikova S.S., Rumiantsev A.G. Healthrelated Quality of Life in Hodgkin’s lymphoma survivors after treatment by
revised protocol DAL-HD-90. Abstract book of 15th Annual Conference
ISOQOL «Research and Action: Toward Good Quality of Life and Equity in
Health», October 22-25, 2008. Montevideo, Uruguay: A121-A122.
7. Cемочкин С.В.,
Куликова С.С.,
молодых
Аршанская Е.Г., Антипова Л.А.,
Бобкова М.М.,
Румянцев А.Г. Оценка качества жизни подростков и
взрослых
с
продолжительными
23
ремиссиями
лимфомы
Ходжкина. II НПК «Современная гематология. Проблемы и решения»,
20-21.11.2008, Москва. - М.: ГЕОС, 2008: 31-32.
8. Семочкин С.В., Аршанская Е.Г., Антипова Л.А., Румянцев А.Г. Качество
жизни подростков и молодых взрослых с длительными ремиссиями
лимфомы Ходжкина после лечения по модифицированному протоколу
DAL-HD 90. Сборник научных работ III Общероссийского медицинского
форума «Медицина за качество жизни» 29-30.10.2008, Санкт-Петербург.
Медицина и качество жизни 2009; №1: 53-54.
9. Semochkin S.V., Arshanskaya E.G., Loriya S.S., Rumiantsev A.G. Quality of
Life and Social Integration among survivors with Adolescent and young adults
Hodgkin’s lymphoma. 41st Annual conference of International Society of
Paediatric Oncology SIOP 2009, Sao Paulo, Brazil, October 5-9, 2009.
Pediatric Blood & Cancer 2009; 53(5): 729.
10.Arshanskaya E.G., Semochkin S.V., Ptushkin V.V., Rumiantsev A.G. Quality
of life in patients in prolonged remission from Hodgkin's lymphoma (HL). 4th
Raisa Gorbacheva Memorial Meeting on Hematopoietic Stem Cell
Transplantation, Saint Petersburg, Russia, September 18–20, 2010. Cellular
Therapy and Transplantation (CTT) 2010; 3(9): 67.
11.Аршанская Е.Г., Семочкин С.В., Птушкин В.В., Румянцев А.Г.
Исследование качества жизни пациентов с длительными ремиссиями
лимфомы
Ходжкина.
IV
научно
-
практическая
конференция
«Современная гематология. Проблемы и решения», 2-3.11.2010, Москва. М.: Альт Консул, 2010: 9-10.
12.Семочкин С.В., Аршанская Е.Г., Сотников В.М., Лунин В.В., Антипова
Л.А., Куликова С.С., Тихонова Е.И., Бобкова М.М., Маркарян В.Г.,
Кудрявцева О.А., Иванова В.Л., Румянцев А.Г. Долгосрочные результаты
лечения подростков и молодых взрослых с лимфомой Ходжкина по
модифицированному протоколу DAL-HD-90. Тезисы НПК, посвященной
100-летию ГКБ им. С.П. Боткина, 23.12.2010, Москва. –М.: Вечерняя
Москва, 2010:235-236.
24
13.Аршанская Е.Г., Семочкин С.В., Пересторонина Т.Н., Куликова С.С.,
Бобкова М.М., Румянцев А.Г. Оценка качества жизни пациентов с
длительными ремиссиями лимфомы Ходжкина с помощью опросника SF36. Всероссийская НПК молодых ученых «Современные проблемы
гематологии
и
трансфузиологии»,
24-25.03.2011,
СПб.
Вестник
гематологии 2011; 7(1): 6.
14.Semochkin S.V, Arshanskay E., Ivanova V., Sotnikov V., Bobkova M., Lunin
V., Kulikova S., Rumiantsev A. Long-term outcome of adolescents and young
adults with Hodgkin lymphoma treated in accordance to the modified pediatric
protocol DAL-HD-90: a single center experience in Russia. 17th Congress of
the European Hematology Association. Amsterdam, The Netherlands, 14-17
June 2012. Haematologica. 2012; 97(e-Supplement 1): 656 (Abs.1414)
15.Semochkin S.V., Arshanskaya M.V., Bobkova M.M., Rumiantsev A.G. A
long-term follow-up report on the modified pediatric protocol DAL-HD-90 for
adolescents and young adults with Hodgkin lymphoma. 44th Congress of the
International Society of Paediatric Oncology (SIOP) 2012, London, United
Kingdom, 5-8 October 2012. Pediatric Blood and Cancer 2012; 59(6): 1042.
16.Semochkin S., Arshanskaya E., Tolstykh T., Ivanova V., Rumiantsev A.
Health-related quality of life among long-term survivors of adolescent
Hodgkin’s lymphoma treated with pediatric approach. Abstract Book of 18th
Congress of the European Hematology Association, Stockholm, Sweden June
13-16, 2013. Haematologica. 2013; 98(s1): 448.
17.Аршанская Е.Г., Семочкин С.В., Толстых Т.Н., Куликова С.С., Лукина
А.И., Панкрашкина А.И., Иванова В.Л. Исследование качества жизни
пациентов, излеченных в подростковом возрасте от лимфомы Ходжкина.
Россия,
Санкт-Петербург,
эндокринологии
международным
им.
Федеральный
В.А.
участием
Алмазова,
Центр
сердца,
крови
и
Всероссийская
НПК
c
«Инновационные
технологии
в
нейроэндокринологии, нейронауках и гематологии». 23-25.05.2013.
Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова 2013: 39.
25
18.Semochkin S.V., Arshanskaya E.G., Sotnikov V.M., Ivanova V.L, Kulikova
S.S., Lukina A.I., Tolstykh T.N, Rumiantsev A.G. Quality of life among adult
long-term survivors of adolescent Hodgkin lymphoma: a follow-up study.
European Cancer Congress 2013 (ECCO17-ESMO38-ESTRO32), Amsterdam,
Netherlands,
27.09-01.10.2013.
European
Journal
of
Cancer,
2013;
49(Suppl.2): S358 (Poster 346/Abstr.1628).
19.Аршанская Е.Г., Семочкин С.В., Румянцев А.Г. Исследование качества
жизни подростков и молодых взрослых с длительными ремиссиями
лимфомы Ходжкина. Клиническая онкогематология. Фундаментальные
исследования и клиническая практика 2014; 7(2): 184-192.
20.Аршанская Е.Г., Семочкин С.В., Сотников В.М., Иванова В.Л.
Отдаленные результаты лечения подростков и молодежи с лимфомой
Ходжкина по модифицированному педиатрическому протоколу DAL-HD90. Вестник РГМУ, 2014; 3: 16-20.
Условные обозначения и сокращения
БРВ
- безрецидивная выживаемость
БСВ
- бессобытийная выживаемость
ВСП
- выживаемость, свободная от прогрессирования
ЛДГ
- лактатдегидрогеназа
ЛТ
- лучевая терапия
КЖ
- качество жизни
ЛХ
- лимфома Ходжкина
МПИ
- международный прогностический индекс
МТИ
- медиастинально-торакальный индекс
НХЛ
- неходжкинские лимфомы
ОВ
- общая выживаемость
ППР
- первая продолжительная ремиссия
ПР/ПРн
- полная ремиссия/полная ремиссия недоказанная
ТГ
- терапевтическая группа
26
ФНКЦ
ДГОИ
- Федеральный научно-клинический центр детской гематологии,
онкологии и иммунологии
ЧПЛЗ
- число пораженных лимфатических зон
DAL
- (Deutsche
Arbeitsgemeinschaft
für
Leukämieforschung
und
behandlung in Kindersalter) – немецкая группа по исследованию
лейкемий у детей
EORTC
- (European Organization for Research and Treatment of Cancer) –
Европейская организация по исследованию и лечению рака
27