Диссертация - ФМБЦ им. А.И. Бурназяна
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное медико-биологическое агентство России Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт последипломного профессионального образования» ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна На правах рукописи МАСЛЮК ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 14.03.11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Смоленцева Ирина Геннадьевна Москва - 2014 лечебная 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ……………………………………………………………………5-12 ГЛАВА 1. Обзор литературы……………………………………..............13-36 1.1. Эпидемиология инсульта………………………………….…….…13-14 1.2. Аффективные и когнитивные нарушения у больных перенесших церебральный инсульт………………………………… …..............14-21 1.3. Основные принципы ранней реабилитации пациентов с ишемическим инсультом…………………………………………………………...21-28 1.4. Методы реабилитации с применением технологий виртуальной реальности………………………………………………………......28-35 ГЛАВА 2. Условия, объем, материалы и методы исследования………………………..............................................................36-57 2.1. Условия, объем и материалы исследования.…………….……......36-42 2.2. Методы исследования. …………………………………………......43-57 2.2.1. Клинико-неврологическое исследование больных в остром периоде ишемического инсульта………………………………….……..…..43-48 2.2.2. Оценка двигательных функций ………………………….....43-44 2.2.3. Оценка когнитивных функций……………………................44-45 2.2.4. Оценка аффективных функций…………………………........45-46 2.2.5. Оценка качества жизни и повседневной активности.…........46-47 2.2.6. Лабораторно - инструментальные методы исследования….47-48 2.3. Этапы и дизайн исследования……………………………………...48-57 ГЛАВА 3. Результаты исследования………………………………….......58-89 3.1. Влияние разработанных реабилитационных методов на двигательные нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта……..58-71 3.2. Влияние разработанных реабилитационных методов на аффективные нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта …….71-80 3.3. Влияние разработанных реабилитационных методов на когнитивные функции у больных в остром периоде ишемического инсульта….......80-85 3 3.4. Влияние разработанных реабилитационных методов на повседневную активность, степень функциональной независимости и качество жизни у больных в остром периоде ишемического инсульта………………….86-89 ГЛАВА 4. Заключение……………………..…………………………….…90-101 Выводы……………………………………………………………………....102-103 Практические рекомендации…………………………………………….....103 Список литературы…………………………………… ………...……........104-123 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД Артериальное давление БОС Биологическая обратная связь ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВР Виртуальная реальность ИК Игровая консоль ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение ЛФК Лечебная физкультура МКБ Международная классификация болезней МРТ Магнитно-резонансная томография КТ Компьютерная томография ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения ПА Повседневная активность ПКН Постинсультные когнитивные нарушения РКИ Рандомизированное клиническое исследование УВП Удержание вертикальной позы ФН Функциональная независимость ЦНС Центральная нервная система 5 ВВЕДЕНИЕ На современном этапе развития здравоохранения во всем мире медицинская реабилитация стала занимать лидирующие позиции, особенно при церебральном инсульте, который является самой распространенной сосудистой патологией. Это подтверждается результатами территориально- популяционного регистра в 2009 и 2010 гг., согласно которым в РФ инсульт встречается в 3,2 и 3,5 случаев на 1000 населения [1,2]. Причиной инвалидизации после инсульта, кроме двигательного дефицита, являются аффективные нарушения и нарушения когнитивных функций, которые в половине случаев выходят на первый план и ухудшают реабилитационный прогноз [3,4]. Несмотря на применение современных медикаментозных средств и методов реабилитации согласно стандартов оказания медицинской помощи при данной патологии, эффективность реабилитационных мероприятий остается недостаточно высокой, так как после перенесенного инсульта к концу первого года к труду возвращаются лишь 8 % больных, 20% больных требуют постоянного ухода и от 30 до 66% больных – ограниченно трудоспособны [5]. _________________________________________________________________ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика // МЕДпресс-информ, 2008. 288 c. Стаховская, Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009—2010 гг.) / Л.В. Стаховская, О.А. Клочихина, М.Д. Богатырева // Неврология и психиатрия.—2013.—№ 5.—С.4—10. Иванова, Г. Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития. Вестник восстановительной медицины, 2013г, N 5, с. 3-8 Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению. Трудный пациент 2007;5(8):29—36. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий. Журнал неврологии и психиатрии №8, 2007; 4-10. Скворцов Д.В. «Биомеханические методы реабилитации патологии походки и баланса тела». Автореф дис….док. мед. наук. М.; 2008 Дамулин И. В., Кононенко Е. В. Статолокомоторные нарушения у больных с полушарным инсультом // Клиническая геронтология. — 2007. —№ 8. — С. 42—49. 6 Все это диктует настоятельную необходимость разработки новых эффективных немедикаментозных технологий, направленных на коррекцию двигательных, аффективных и когнитивных нарушений у больных после перенесенного инсульта. В последние годы в клинической практике стали применяться такие инновационные технологии, как тренировки на стабилоплатформах, направленные на улучшение постуральной устойчивости и удержание вертикальной позы с регуляцией основных параметров тренинга с помощью динамических тестов [6,7,8,9]. Эффективным методом коррекции двигательных, когнитивных и аффективных нарушений при различных заболеваниях являются, как показали экспериментальные клинические исследования, технологии виртуальной реальности, позволяющие с помощью визуальных и звуковых стимулов повышать мотивацию и осуществлять контролируемый тренинг двигательных функций [10]. Вместе с тем, в литературе имеются лишь единичные сведения по применению каждого из методов в реабилитации больных ишемическим инсультом [11,12]. В тоже время, комплексное их применение в ранней реабилитации больных церебральных инсультом до настоящего времени не применялось. __________________________________________________________________ 8. 9. 10. 11. 12. Пряников П.В., Ширшова Е.В., Кононенко Е.В., и др. Стабилографические характеристики больных, перенесших полушарный инсульт. Практическая неврология и нейрореабилитация. 2010. № 2. С. 30-32. Прокопенко С.В., Ляпин А.В., Ондар В.С., Деревцова С.В. Использование стабилизирующих платформ для коррекции атактических нарушений у больных, перенесших инсульт в вертебрально-базилярном бассейне. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2011. № 2. С. 19-22. Lohse KR, Hilderman CGE, Cheung KE et al. Virtual Reality Therapy for Adults Post-Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis Exploring Virtual Environments and Commercial Games in Therapy. PLoS One. 2014; 9(3): e93318. Черникова Л. А., Иоффе М. Е., Курганская М. Е. и соавт. Применение технологии виртуальной реальности при восстановлении движений в паретичной руке у больных, перенесших инсульт. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация №3, 2011, с. 3-8 Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Стаховская Л.В., Скворцов Д.В, Климов Л.В., Кауркин С.Н., Поляев Б.Б., Цогоева И.К. «Опыт применения виртуальной реальности для восстановления осевых движений у больных в остром периоде церебрального инсульта», материалы VI международного конгресса «Нейрореабилитация -2013», Москва, 6-8 июня 2013. 7 Степень разработанности темы исследования Первые попытки применения технологий виртуальной реальности в реабилитации двигательных нарушений при инсульте были сделаны в 20022005 гг. [13,14]. Однако они были выполнены на небольшом количестве пациентов с разными сроками от начала инсульта и носили характер клинического опыта. Результаты последующих исследований опубликованы в виде мета-анализа по изучению восстановления двигательной функции руки в следствие постинсультного пареза [15]. В России Черниковой Л.А. и соавт. была показана эффективность двигательного обучения в реабилитации пациентов с постинсультным парезом руки в условиях технологии виртуальной реальности (использовалась игровая консоль PlayStation II). Кроме того, были проведены исследования в условиях виртуальной реальности Ивановой Г.Е., Скворцовым Д.В. и соавт. в которых применили компьютерный медицинский мультимедийный комплекс [2013]. Однако ни в одном из исследований не проводилось изучения комплексного применения этих инновационных технологий в реабилитации больных с церебральным инсультом. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования. 13. 14. 15. 16. Boian R, Sharma A, Han C, Merians A, Burdea G, Adamovich S, Recce M,Tremaine M, Poizner H. Virtual reality-based post-stroke hand rehabilitation. Stud Health Technol Inform. 2002;85:64–70. Jang SH, You SH, Hallett M, Cho YW, Park CM, Cho SH, Lee HY, Kim TH.Cortical reorganization and associated functional motor recovery after virtual reality in patients with chronic stroke: an experimenter-blind preliminary study.Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:2218–2223. Saposnik G, Levin M, Outcome Research Canada (SORCan) Working Group. Virtual reality in stroke rehabilitation: a meta-analysis and implications for clinicians. Stroke. 2011 May; 42(5):1380-6. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Стаховская Л.В., Скворцов Д.В, Климов Л.В., Кауркин С.Н., Поляев Б.Б., Цогоева И.К. «Опыт применения виртуальной реальности для восстановления осевых движений у больных в остром периоде церебрального инсульта», материалы VI международного конгресса «Нейрореабилитация -2013», Москва, 6-8 июня 2013. 8 Цель исследования Разработать и дать научное обоснование комбинированного применения технологий виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС в раннем периоде реабилитации больных ишемическим церебральным инсультом. Задачи исследования 1. Изучить влияние комбинированного применения технологии виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС на степень выраженности неврологического дефицита и двигательных нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта. 2. Выявить особенности влияния комбинированного применения технологии виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС на состояние когнитивных и аффективных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта по результатам нейропсихологического тестирования. 3. Провести оценку влияния комбинированного применения технологии виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС на повседневную активность, степень функциональной независимости и качество жизни больных в остром периоде ишемического инсульта. 4. Оценить эффективность ранней реабилитации больных ишемическим инсультом с использованием комбинированного применения технологии виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС по данным непосредственных и отдаленных результатов. Научная новизна Впервые в настоящем исследовании дано научное обоснование целесообразности комбинированного применения технологий виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС в раннем реабилитационном периоде больных острым ишемическим инсультом. 9 Доказано, что применение разработанного реабилитационного комплекса у больных острым ишемическим инсультом вызывает выраженное улучшение двигательных функций, что подтверждается уменьшением проявлений неврологического дефицита, увеличением мышечной силы и увеличением объема и скорости выполнения движений паретичной рукой. Наряду с этим, установлено у больных, включенных в исследование, улучшение статиколокомоторной функции по результатам динамических тестов на платформе КОБС, что сопровождалось нарастанием моторной плотности каждого занятия до 57,9% (при исходной - 30%). Установлено, что комбинированное применение технологий виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС у больных в остром периоде ишемического инсульта значительно уменьшает проявления депрессивных расстройств в виде симптомов тревоги, апатии и психической утомляемости, что подтверждалось также снижением проявлений депрессии по шкале Бека. Полученные результаты выгодно отличаются от результатов контрольной группы, в которой у 12 пациентов (35,3%) отмечалось нарастание депрессивной симптоматики, которое привело к формированию «большого депрессивного расстройства» и потребовало дополнительного назначение антидепрессантов. Доказательством высокой эффективности комбинированного применения технологий виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС у больных в остром периоде ишемического инсульта являются повышение индекса повседневной активности у 91,1% больных до среднего балла 95,9 и увеличение функциональной независимости непосредственно после окончания реабилитации у 58,8%, а в отдаленном периоде (через 3 месяца) – у 94% больных, в то время, как в группе сравнения – у 35,3% и 62,3% больных соответственно, а в контрольной группе – у 26,5% и 44,1% больных соответственно. Важным прогностическим показателем в отношении эффективности реабилитации при комбинированном применении технологий виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС у больных в остром 10 периоде ишемического инсульта были показатели шкалы Рэнкина, которые определяют, в конечном итоге, темп устранения неврологического дефицита, снижение выраженности пареза в руке и уменьшение степени выраженности симптомов депрессии по шкале Бека. Практическая значимость Для практического здравоохранения разработан реабилитационный комплекс, включающий применение технологий виртуальной реальности и тренинг на платформе КОБС, который значительно повышает эффективность применения стандартной Разработанный реабилитации реабилитационный при ишемическом комплекс инсульте. необременителен в осуществлении, безопасен и предусматривает применение серийных аппаратов BTS Nirvana (Физиомед, Германия) и платформы КОБС (Физиомед, Германия), что позволяет рекомендовать его для широкого применения в клинической практике в лечебно-профилактических учреждениях неврологического профиля, в том числе, в санаторно-курортных условиях. Положения, выносимые на защиту 1. Комбинированное применение технологий виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС вызывает достоверное снижение степени выраженности неврологического дефицита, пареза в руке и улучшение статиколокомоторных функций. 2. Разработанный реабилитационный комплекс, включающий применение технологий виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС, способствует коррекции депрессивных проявлений (тревоги, апатии и психической утомляемости) у больных в остром периоде ишемического инсульта. 3. В основе высокой эффективности реабилитации с использованием комбинированного применения технологии виртуальной реальности и тренинга 11 на платформе КОБС, у больных в остром периоде ишемического инсульта лежит повышение их функциональной независимости, повседневной активности и качества жизни. Апробация диссертации Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и неврологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России 14 ноября 2014г (протокол № 10). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XXII Европейской конференции по инсульту; Лондон, Великобритания, 2013 года; 8м Международном конгрессе по сосудистой деменции; Афины, Греция, 2013 года;V Международном конгрессе «Нейрореабилитация», Москва, 2013 года; III научно-практической конференции неврологов ФМБА России «Инновационные направления диагностики и лечения неврологических заболеваний», Москва, 2013 года; VI Международном конгрессе «Нейрореабилитация», Москва, 2014 года; III Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Казань, Россия, 2014 года. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и неврологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России 14 ноября 2014г. Внедрение результатов исследования Основные положения диссертации используются в работе отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурнязана ФМБА России, а также педагогическом процессе 12 кафедр восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и неврологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России и в учебнометодическом центре при ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России. Личное участие автора Автор принимала участие на всех этапах выполнения работы: разрабатывала дизайн исследования, сформировала группы больных, а также лично проводила клинико-неврологическое и нейропсихологическое исследования у 102 больных с ишемическим инсультом. Автор лично провела статистический анализ полученных данных, сформулировала выводы и практические рекомендации, подготовила публикации. Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, включающих клиническую характеристику пациентов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (114 отечественных и 123 иностранных авторов). Содержит 22 таблицы, 14 рисунков. 13 Глава 1. Обзор литературы 1.1 Эпидемиология инсульта Церебральный инсульт одно из наиболее частых заболеваний центральной нервной системы, особенно в экономически развитых странах. Так, например, в странах Западной Европы по данным популяционных исследований происходит 1,1 млн. случаев инсульта в год [228], в США - 795 тыс. случаев [208], а в России 400-450 тыс. случаев [105]. заболеваемость в экономически развитых При этом странах составляет 101,1 - 239,3 случаев на 100 тыс. населения [145]. Первичная заболеваемость инсультом по результатам территориально-популяционного регистра в 2009 и 2010 г.г. в РФ составляет 3,2 и 3,5 случаев на 1000 населения [104]. Следует так же выделить церебральный инсульт как причину высокого показателя смертности, которая в России значиться на втором месте в структуре летальности от болезней системы кровообращения (40,4 % у больных с первичным инсультом и 51,8% у больных с повторным инсультом) и составляет 175-280 случаев на 100 тыс. населения [22,98,147]. Смертность среди лиц трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет на 38,7 % и по данным национального регистра инсульта составила 41 случай на 100 тыс. населения. Ранняя 28-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а течение следующего года умирает каждый второй заболевший (50%) [3]. Что в конечном итоге привело к тенденции, где после 65 лет умирает 30% пациентов [21]. В России инвалидизация после инсульта занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 100 тыс. населения [29,94]. К концу первого года заболевания ограничено трудоспособны от 35 до 60% пациентов, требуют постоянно специализированного ухода 20% пациентов, к труду возвращается только 8% лиц, перенесших инсульт [98]. В мире более половины инсультов приходится на лиц старше 70 лет [102]. В России инсульты чаще встречаются у лиц моложе 65, а чаще 46-57 лет. 14 Последствия церебрального приводят к снижению функциональной активности, нарушению самообслуживания, что говорит о том, что заболевание имеет медицинскую, социальную и экономическую значимость для общества [33,34]. В связи с этим возникает необходимость минимизации потерь, возникающих в результате заболеваемости инсультом [95,99,103]. Причиной инвалидизации в остром периоде инсульта кроме двигательного дефицита, который наблюдается в 80-90% [129], являются аффективные нарушения и нарушения когнитивных функций, которые в половине случаев выходят на первый план и ухудшают реабилитационный потенциал [43,48,66]. 1.2. Аффективные и когнитивные нарушения у больных перенесших церебральный инсульт Аффективные патологически расстройства измененным (стойко – состояния, сниженным характеризующиеся или повышенным) настроением и соответствующими знаку аффекта изменениями активности и поведения [30]. Исследованиями доказано, что аффективные нарушения, сформировавшиеся у пациента в результате перенесенного церебрального инсульта, ухудшают прогноз восстановления [59,74,116], повышают относительный риск смерти [58,168], влияют на когнитивные функции пациентов, а так же ухудшает качество жизни не только пациентов, но и их родственников [9,120]. Поэтому важным становиться не только выявление этих нарушений, но и адекватная коррекция, что в дальнейшем позволит улучшить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. На нарушения в психической сфере пациентов, перенесших инсульт, обратили внимание еще 100 лет назад [173]. Впервые развитие депрессии как одного из возможных осложнений инсульта было описано в 1980 г. [175]. Последние десятилетия объектом исследований, в основном, была постинсультная депрессия [24,97,203], в то время как другие аффективные 15 нарушения, такие как тревога, утомляемость и апатия были освещены лишь косвенно, и до настоящего времени остаются, открыты вопросы патогенеза и, соответственно, малоизвестны способы их лечения. Основным критерием постановки диагноза “депрессия”, по определению DSM IV, является наличие 5 или более из следующих симптомов на протяжении 2 недель (и больше): пониженное настроение большую часть дня; потеря интереса или удовольствия (ангедония); потеря массы тела; бессонница или сонливость (иногда бессонница ночью и сонливость днем); психомоторное возбуждение или заторможенность; утомляемость; чувство вины; снижение способности концентрировать свои мысли; повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные идеи (или попытки). При наличии 1 или 2 из первых симптомов и до 4 следующих симптомов диагностируется “малая” депрессия. При наличии 2 первых симптомов и 4 и более следующих (дополнительных) симптомов – “большая” депрессия [142]. Важность этой проблемы обусловлена высокой частотой развития данного осложнения. Анализ одного долгосрочного исследования [180] лиц, перенесших инсульт, показал, что частота депрессии у пациентов после инсульта составляет 34% по сравнению с 13% в популяции. Однако стоит отметить, что существует очень большой разброс частоты развития депрессии после инсульта. По данным разных авторов, частота развития постинсультной депрессии колеблется от 11 до 72% [17,23]. Столь значимая разница в частоте встречаемости постинсультной депрессии связана с диагностикой и сроком оценки от инсульта. Частота развития депрессии максимальна в периоде от 3 до 6 месяцев от начала инсульта по данным одних авторов [162], по другим [31] — от 7 месяцев до 1 года в позднем восстановительном периоде инсульта у 72,2% больных. Последние литературные данные говорят о том, что постинсультная депрессия наблюдается у 18-61% больных [133]. Robinson RG и соавт. [204] в течение 2х лет наблюдения за больными с ишемическим инсультом, начиная с первых дней заболевания показали в 16 остром периоде частоту развития «большой депрессии» у 9,9% и «малой депрессии» – у 17,6% больных, а в течение 1-го года после инсульта «большой депрессии» - у 16,3% и «малой депрессии» - у 37,4% больных. На протяжении 2 лет после ишемического инсульта «большая депрессия» развивалась у 44,5% больных, а «малая депрессия» – у 65,4%. Риск возникновения «тяжелого депрессивного эпизода» или «большой депрессии» в течение следующих 18 месяцев после инсульта может составить от 20 до 79% [133]. Как правило, у больных, перенесших инсульт и находящихся на стационарном лечении, частота аффективных нарушений значительно выше. Они имеют более выраженные двигательные и чувствительные нарушения, которые требуют соответствующих реабилитационных мероприятий. У этих больных чаще отмечаются более значимые структурные повреждения головного мозга [206]. По данным исследований была выявлена достоверная связь между локализацией очага инсульта и развитием симптомов депрессии в течение первых месяцев после инсульта [190, 205]. Мета-анализ исследований показал, что в остром и раннем восстановительном периоде (не позднее 2 месяцев) инсульта у больных присутствуют симптомы «большой депрессии» с различной локализацией очага инсульта (в бассейне передней, задней мозговой артерии, в правом, левом полушарии). У 128 пациентов с локализацией очага инсульта в левом полушарии в бассейне передней циркуляции развитие симптомов депрессии в 2,3 раза больше по сравнению с локализацией очага инсульта в том же полушарии, но в бассейне задней циркуляции. Кроме того, локализация очага инсульта в левом полушарии увеличивает риск развития симптомов депрессии в 2,18 раза по сравнению с правосторонней локализацией. В дополнение к фактам о взаимосвязи локализации инсульта в передних отделах левого полушария и симптомов депрессии следует учитывать достоверную обратную корреляцию между тяжестью симптомов депрессии и расстоянием от передней границы поражения лобной доли в левом полушарии, 17 обнаруженную в нескольких исследованиях [190]. Другой мета-анализ [178] 8 независимых исследований оценивающих тяжесть симптомов депрессии в течение 6 месяцев после инсульта и расстояние от очага инсульта до левой или правой лобной доли показал, что корреляция между тяжестью симптомов депрессии и расстояние от очага инсульта до правой лобной доли была несущественной. По результатам 18 исследований у 83% больных выявлена статистически достоверная связь между тяжестью или наличием симптомов депрессии после инсульта и степенью тяжести нарушений повседневной активности. В период от 1 месяца до года после инсульта показатель функциональной независимости у пациентов без симптомов депрессии изменялся с положительной динамикой, в то время как у пациентов с клиническими проявлениями депрессии показатель значительно снижался в течение первого месяца от начала заболевания [19,199,217]. В рамках постинсультных аффективных расстройств большое значение имеет тревога, которая встречается у 24-30% больных [2,35,211]. В более ранних работах симптомы тревоги, обладая высокой коморбидностью с депрессией [159], рассматривалась в рамках понятия «тревожная депрессия» [196] и только позднее тревога была выделена в самостоятельный синдром с временным ограничением более 6 месяцев согласно критериям (DSM-IV) [118]. Постинсультная тревога достоверно повышает риск развития депрессии, диссомнических расстройств и повторных нарушения мозгового кровообращения [159]. Постинсультная апатия как изолированный синдром встречается у каждого третьего пациента в среднем в 34,6% (от 25% до 40%) случаев [62] и является гетерогенным синдромом, который характеризуется дефицитом целенаправленного поведения (goal-directed behaviour) с ослаблением как эмоционального, так и когнитивного компонентов [131]. В свою очередь уже легкая степень апатии может привести к ухудшению когнитивного профиля, к 18 депрессии, увеличить бремя коморбидных заболеваний на больного, уменьшить эффективность реабилитационных мероприятий, снизить повседневную активность, а, следовательно, и качество жизни. Было установлено, что апатия может оказывать более существенное негативное влияние на процесс восстановления после инсульта, чем депрессия [156]. При наличии даже незначительной апатии в остром и раннем восстановительном периодах после инсульта пациенты хуже откликаются на реабилитационные мероприятия [184]. Патогенез постинсультной апатии достаточно сложен и, так же как и в случае с другими постинсультными аффективными нарушениями, его связь с очагом инсульта неоднозначна. Апатия является одним из типичных симптомов поражения лобных долей, в частности дорсолатерального и медиального отделов префронтальной коры [167]. Этому соответствуют данные о том, что очаговые изменения в области лобного полюса, поясной извилины и средней лобной извилины чаще приводят к развитию апатии, а вероятность ее развития выше при двустороннем или левополушарном поражении. Важная роль поражений префронтальной коры в развитии апатии была подтверждена рядом авторов [169]. Базальные ядра и таламус – другая область мозга, связанная с развитием апатии. В исследовании у больных с сосудистым повреждением базальных ганглиев, получены результаты, что постинсультная апатия чаще встречается при повреждении хвостатого ядра, а не скорлупы, что свидетельствует об отсутствии связи между развитием апатии и нарушением двигательных функций, обеспечиваемых базальными ганглиями [125]. Повреждение таламуса, в частности области, кровоснабжаемой a. paramedialis (дорсомедиальные и внутрипластинчатые ядра) [134], и а. tuberothalamiсus (передний таламус) [193], также может приводить к развитию постинсультной апатии. Наличие хронических сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз) повышает риск развития апатии [231]. По мнению некоторых авторов, развитие апатии в первые месяцы после инсульта, вероятно, больше связано с влиянием очага инсульта, а апатия в более 19 отдаленном периоде развивается как результат суммарного эффекта сосудистых изменений головного мозга [234]. Утомляемость наблюдается при многих неврологических заболеваниях, так, после перенесенного инсульта частота развития этого симптома в разные сроки восстановительного периода составляет 40-92% [25,144]. К тому же, патогенез постинсультной утомляемости остается до сих пор не ясным [1,135]. В общей популяции было установлено, что утомляемость, как физическая, так и особенно психическая может быть симптомом депрессии [226]. В нескольких одномоментных [163,232] и в долгосрочных исследованиях [151,215] при изучении взаимосвязи утомляемости и инсульта было показано, что депрессия может приводить к развитии утомляемости [157]. Некоторые исследования полагали, что постинсультная утомляемость связана с поражением ствола головного мозга [220]. В настоящее время активно исследуется влияние утомляемости на функциональное восстановление пациентов после инсульта [63,76]. В терапии депрессии после инсульта в настоящее время эффективны антидепрессанты и когнитивно-поведенческая психотерапия, при этом наиболее эффективна комбинация этих методов [154,155]. В исследования показана эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [81,136]. В нескольких исследованиях показана эффективность антидепрессантов для профилактики депрессии после инсульта [200]. Однако, одномоментное назначение СИОЗС с антикоагулянтами и антиагрегантами пациентам с инсультом сопряжено с повышенным риском кровотечений. По данным ретроспективного когортного исследования, где сравнивалась монотерапия ацетилсалициловой кислотой (АСК) и одномоментное применение комбинации СИОЗС с АСК, риск кровотечений при комбинированной терапии был почти в 2 раза выше (42%) [176]. 20 Эффективно доказанное лечение постинсультной апатии и утомляемости не разработано, в связи с чем, существует необходимость в соответствующих контролируемых исследованиях. Если у пациента имеют место апатия, тревога или утомляемость не связанные непосредственно с когнитивными нарушениями и/или депрессией, то применение немедикаментозных способов лечения предпочтительнее, поскольку снижает полипрагмазию и уменьшает частоту побочных эффектов. Только в наиболее тяжелых случаях должен быть рассмотрен вопрос о фармакологической терапии. Постинсультные когнитивные нарушения (ПКН) – любые когнитивные расстройства, которые имеют временную связь с инсультом (от 3 месяцев до 1 года). Интервал в 3 месяца использован в критериях сосудистой деменции NINDS-AIREN как факт причинно-следственной связи между инсультом и деменцией [13,209]. Кроме того, для ПКН характерно острое или подострое развитие в первые месяцы после инсульта, наличие очаговых неврологических симптомов, отражающих локализацию очага инсульта [117,210]. Актуальность оценки когнитивных расстройств в настоящее время не вызывает сомнений. ПКН различной степени тяжести выявляются у 40-70 % пациентов, после инсульта [18,39,218]. Выраженность расстройств в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта варьирует от мягкого когнитивного снижения до тяжелой деменции. Распространенность деменции в первые 3-6 месяцев после инсульта варьирует от 5 до 32%, а через год от 8 до 26% [67,179,187]. Между тем, гораздо чаще встречаются более лёгкие и умеренные формы когнитивного дефицита, раннее выявление которых (и принятие соответствующих лечебных мер) может способствовать предупреждению дальнейшего нарастания когнитивного дефицита и улучшению прогноза восстановления пациента после инсульта [14,68]. 21 Лёгкий когнитивный дефект после инсульта часто имеет тенденцию к восстановлению [12]. Так, нарушения памяти без деменции встречается у 23-55 % больных в первые 3 месяца после инсульта, тогда как к первому году доля их снижается до 11-31 % [219]. Степень когнитивного снижения во многом определяет общее состояние больного, уровень его социальной и бытовой адаптации, а также прогноз эффективности реабилитационных мероприятий [12,15]. ПКН могут быть разнообразны и включают в себя нарушения памяти, регуляторных, нейродинамических, зрительно-пространственных функций и вербальной активности. Однако «ядром» клинической картины является нарушение регуляторных когнитивных функций, связанных с дисфункцией лобный долей. Именно нарушения регуляторных функций коррелирует с состоянием повседневной активности и качеством жизни пациентов в остром и раннем восстановительном периоде церебрального инсульта [65,195]. 1.3 Основные принципы ранней реабилитации больных с ишемическим инсультом На современном этапе развития здравоохранения во всем мире медицинская реабилитация стала занимать лидирующие позиции, особенно при церебральном инсульте, который является самой распространенной сосудистой патологией [49,50,51,85]. Наиболее инвалидизирующими последствиями церебрального инсульта являются двигательные нарушения. Чаще после инсульта наблюдается ассиметричное поражение центрального мотонейрона – гемипарез, который в остром периоде инсульта выявляется у 80-90% больных. Так, по данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% больных (гемиплегия – у 11,2%, грубый и выраженный гемипарез – у 11,1%, лёгкий и умеренный гемипарез – у 58,9%) 22 [84]. Гемипарез всегда сопровождается нарушением постуральной устойчивости [160]. Существуют несколько мнений о причине формирований постуральных нарушений. Компенсаторные способы поддержания вертикальной прозы у пациентов с гемипарезом представляет особый интерес, поскольку до сих пор не установлены механизмы, обеспечивающие биомеханическое взаимодействие между здоровыми и паретичеными конечностями [28,72]. По мнению многих авторов, как следствие гемипареза формируется нестабильность удержания вертикальной позы (УВП), вызванная смещением цента тяжести в сторону здоровой половины. Следовательно, у больных после инсульта преобладают нарушения паттерна ходьбы и координации [37,44,45,139]. В исследованиях оценивающих постуральную устойчивость с помощью компьютерной стабилографии, у больных с гемипарезом после инсульта отмечается нестабильность удержания вертикальной позы из-за увеличения площади, длины и амплитуды перемещения центра тяжести и отклонения его в сторону здоровой ноги [5,8,57,75]. Нестабильность может быть как компенсаторной реакцией опорно-двигательной системы на неустойчивость и, как следствием, более серьезного повреждения систем постурального контроля. Нарушения статического и динамического постурального контроля у пациентов после инсульта могут быть связаны с костно-мышечным и/или чувствительными расстройствами. Существует мнение, что ведущей причиной двигательных расстройств у больных с инсультом, является первичный дефицит мышечной функции. Однако он может сопровождаться и нарушениями в сенсорной системе, поскольку известно, что около 50% пациентов с инсультом имеют чувствительные нарушения той или иной степени выраженности [101,138]. Предполагается, что позная асимметрия или нестабильность удержания вертикальной позы, обусловлена уменьшением поступления сенсорной информации от паретичной конечности или нарушением восприятия этой информации, приводящим к «неправильному» положению конечности в 23 пространстве [111]. Известно, что реактивные постуральные реакции запускаются сенсорной афферентацией. В результате, недостаток сенсорной афферентации при инсульте увеличивает время реакции постуральной системы на изменения положения тела и приводит к неэффективным постуральным стратегиям, что в итоге, нарушает динамический контроль [55,56]. То есть, характер колебаний опоры центра давления определяется повреждением механизмов сенсорного контроля движений, а позная асимметрия – повреждением эфферентного звена обеспечения движений. Это значительно ограничивает функциональные возможности пациента, снижая уровень повседневной активности больных. Важность проведения реабилитационных мероприятий у таких пациентов обусловлена тем, что неустойчивость затрудняет самостоятельное передвижение, может привести к падениям [149] и, в свою очередь, значительно ограничивает двигательную активность больного [27,119]. Множество работ продемонстрировали результаты, которые говорят о том, что локализация очага инсульта оказывает влияние на стато-локомоторные функции. Так, у пациентов с локализацией очага инсульта в правом полушарии нарушено восприятие продольной оси тела, что приводит к более выраженным постуральным нарушениям, чем у пациентов с инсультом в левом полушарии [123,207]. Обнаружены противоречивые данные о зависимости между клиническими факторами и постуральной неустойчивостью. В ранних исследованиях авторы не обнаружили какую-либо зависимость между возрастом, очаговой локализацией очага инсульта, сроком от начала заболевания и степенью нарушений вертикальной позы [107]. В поздних работах выявлено, что постуральный контроль зависит от степени выраженности мышечного тонуса, эмоционального статуса пациента и времени от начала инсульта [230]. Спорным и остается предположение о том, что нарушение позы и возникающая при этом неустойчивость, могут оказывать 24 отрицательное влияние на восстановление мышечной силы в паретичных конечностях [233]. Нестабильность вертикальной позы приводит к падениям и появлению страха перед возможным падением, вследствие чего, у пациентов снижается двигательная активность и возникают тревожно-депрессивные эмоциональные нарушения [132]. Кроме того, асимметрия вертикальной позы в значительной степени усиливает нарушение походки у пациентов с инсультом [150]. Устиновой К.И. и соавт. показано, что наличие асимметрии позы снижает скорость и навык ходьбы и уменьшает функциональные возможности больного [113]. На основании вышеизложенного, сформирован основной реабилитационный подход в кинезитерапии двигательных нарушений после инсульта – онтогенетически обусловенная кинезитерапия, направленная на восстановление симметричного удержания проекции общего центра тяжести на опорную поверхность. Тренировка устойчивости, основанная на улучшении постурального контроля, рассматривается как одно из важных направлений реабилитации больных, перенесших инсульт [93,106]. В настоящее время принят подход в основе которого лежит ранняя активизации и мобилизация больных после инсульта. Такие меры обеспечивают лучшее восстановление утраченных функций, а также существенно снижают риск осложнений и в конечном итоге – летальность [71,89,90,189]. Многоцентровое исследование AVERT [124], которое легло в основу основных рекомендаций по реабилитации пациентов с инсультом, показало, что раннее начало реабилитации (в первые 24-48 часов с момента инсульта) уменьшает уровень инвалидизации, снижает смертность, увеличивает степень функциональной независимости, уменьшает частоту и выраженность осложнений, улучшает качество жизни пациентов [4,61,221]. В мета-анализах посвященных нейрореабилитации инсульта показано, что ранняя реабилитация оказывает существенное влияние на механизмы 25 нейропластичности, то есть на восстановление основных функций головного мозга и реорганизацию его структур, особенно в отношении двигательных нарушений [88,166,225]. Увеличить потенциал механизмов нейропластичности в тканях периинфарктной области и «активировать» дополнительные моторные зоны возможно путем активации нейротрофических факторов в течение первых 2 недель после инсульта [60,82,165,224]. Под нейропластичностью структурных и понимают функциональных нейропластичности обеспечивается способность расстройств. тремя к компенсации Анатомическая основными основа репаративными механизмами [69,86,194]: мультифункциональностью нейрона и нейронального пула, вертикальной иерархией конвергенций структур, спраутингом волокн сохранившихся клеток с формированием новых синапсов. Эти механизмы лежат в основе периодов восстановления нервной ткани после инсульта [61]. Выделяют несколько периодов восстановления [16,227]: 1. Истинное восстановление (spontaneous neurological recovery). В первую очередь связано с разрешением отека и ишемической полутени (пенумбры). Процесс реорганизации начинается уже в острую фазу инсульта Тяжесть начального неврологического дефицита прямо пропорциональна прогнозу на выздоровление. Период спонтанного восстановления может быть больше, чем период регресса острых структурных изменений в среднем продолжается 4-6 недель после инсульта. В нескольких исследованиях показано, что завершение периода спонтанного восстановления происходит в течение первых 3-6 месяцев после инсульта [121]. 2. Компенсация (functional or adaptive recovery) или функциональная перестройка, обеспечивается вовлечением в функциональную систему новых структур с целью улучшения функций жизнедеятельности. Зависит от мотивации пациента, способности к обучению, качества проводимой терапии. Компенсация утраченных функций может продолжаться в течение 1года после инсульта. 26 3. Реадаптация – использование различных приспособлений для самообслуживания и расширения мобильности пациента. В экспериментальных работах было показано, что активация симметричных зон противоположного полушария отмечается на 3-й день после инсульта и продолжается до 14-го дня, к этому моменту активизируются и перинфарктные зоны пораженного полушария [46,152]. Однако взаимодействие между пластичностью и восстановлением пациента многоуровневое и индивидуальное. Таким образом, важное значение имеет применение определенной стратегии реабилитации в ограниченный промежуток времени. Ранняя реабилитация не только влияет на механизмы нейропластичности, но и является превентивной мерой в отношении развития ранних вторичных осложнений, которые в остром периоде инсульта встречаются в 40-96% случаев [83,32]. Доказано, что осложнения, связанные с иммобилизацией, коррелируют с 51 % всех случаев летальных исходов у больных с инсультом [80]. Современный подход к реабилитации пациентов в остром периоде инсульта является мультидисциплинарным [40,52,229], он включает в себя работу специалистов: невролога, врача и инструкторов ЛФК, эрготерапевта, логопеда, нейропсихолога, физиотерапевта, а так же использование специального реабилитационного оборудования [26,47,53,115]. Нейрореабилитация – патогенетически обоснованный процесс междисциплинарного комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий, который направлен на восстановление повреждений нервной системы, а также минимизацию и/или компенсацию любых функциональных нарушений [6,42]. У больных с последствиями инсульта можно выделить три основных вида нарушений [20,186]: 1. Повреждение, дефект (impairment). Среди повреждений, наступающих после инсульта, можно выделить двигательные, когнитивные, речевые, аффективные, зрительные, чувствительные нарушения и др. 27 2. Нарушение способности (disability) проявляется в нарушении самообслуживания и повседневной активности пациента. Самообслуживание обеспечивается следующими навыками: самостоятельно одеваться, принимать пищу, соблюдать личную гигиену, пользоваться ванной и туалетом и т.д. 3. Нарушение социального функционирования (handicap) проявляется в ограничении социальной роли пациента в виду сформировавшегося неврологического и функционального дефицита. То есть реабилитация имеет решающее значение для улучшения и приобретения функциональных возможностей. Прилагаются усилия для разработки более эффективных стратегий реабилитации, которые используют имеющиеся знания о нейропластичности [10,41,108]. В настоящее время, методы медицинской реабилитации, наряду с медикаментозной терапией прочно заняли позиции приоритетного направления систем здравоохранения во всем мире. В последнее время все чаще стали применять в реабилитации инновационные технологии [70,112]. В России данные литературы о возможностях восстановительного лечения больных, перенесших церебральный инсульт, многочисленны, но нередко противоречивы. Приводятся разные классификации постинсультного периода, типов его течения, нет единого мнения по многим аспектам реабилитационного процесса: срокам начала реабилитации, длительности и объема реабилитационных мероприятий [7]. В этом аспекте остаются недостаточно разработанными вопросы мультидисциплинарного подхода к реабилитации, в том числе с применением инновационных технологий, таких как системы виртуальной реальности как модели социальной адаптации больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта. В последние годы в клинической практике стали применяться такие инновационные технологии, как тренировки на стабилоплатформах с биологической обратной связью, направленные на улучшение постуральной устойчивости и удержание вертикальной позы с регуляцией основных 28 параметров тренинга с помощью динамических тестов [38,77,79,92]. Эффективным методом коррекции двигательных, когнитивных и аффективных нарушений при различных экспериментальные заболеваниях клинические являются, исследования, как технологий показали виртуальной реальности, позволяющие с помощью визуальных и звуковых стимулов повышать мотивацию и осуществлять контролируемый тренинг двигательных функций [181]. В настоящее время, в качестве одного из методов постинсультной реабилитации применяют технологии виртуальной реальности, в основном, в виде консолей для погружения в мультимедийную среду с биологической обратной связью, позволяя восстанавливать двигательные функции через когнитивные программы с мотивационной основой [109,114,213]. 1.4 Методы реабилитации с применением технологий виртуальной реальности Впервые термин «виртуальная реальность» использовал Jaron Lamier в 1989г. Виртуальная реальность - это замещающая симуляция, созданная с помощью цифровых средств и имеющая обратную связь. С внедрением этих технологий в научную практику нейроинженеры Burdea & Coiffet (2003) определили модули необходимые для воссоздания цифровой модели виртуальной среды. Системы виртуальной реальности состоят из : - Устройства вывода визуальной, звуковой и тактильной информации, формирующей виртуальную среду - Устройства ввода (трекеры, перчатки или мыши), которые считывают информацию о позиции и движениях пользователя - Базы данных и программное обеспечение для создания и поддержания подробной и реалистичной модели виртуального мира.В настоящее время 29 технологии виртуальной реальности взаимодействую с пациентом следующим образом: 1. Полное погружение. Реальный окружающий мир пользователя максимально замещен виртуальной средой (3D) с помощью виртуальных шлемов и манипуляторов с БОС. 2. Кейв (СAVE) – частный случай полного погружения. Кейв представляет собой небольшую комнату, где мир виртуальной реальности проецируется на стенах, создавая вокруг пациенты трехмерное пространство (3D) в виртуальной среде. Это решение подходит для коллективного опыта, так как не требует контактных датчиков устройств ввода цифровой информации. 3. Частичное погружение (Desktop VR). Взаимодействие пациента с виртуальным миром происходит через мышь, джойстик, цифровые перчатки или устройство захвата движения, а виртуальная среда отображается на экране монитора или на поверхности с помощью проектора не более чем в двух плоскостях (2D). 4. Дополненная виртуальная реальность. Добавление виртуальных объектов к изображениям объектов реального мира. Первые попытки применения технологий виртуальной реальности в реабилитации двигательных нарушений при инсульте были сделаны в 20022005 гг. [126, 164]. Однако они были выполнены на небольшом количестве пациентов с разными сроками от начала инсульта и носили характер клинического опыта. Учитывая проведенный обзор литературных российских и зарубежных данных за последние 10 лет с использованием интернет-ресурсов Medline, Pudmed, Medscape методы реабилитации с применением технологий виртуальной реальности у пациентов с инсультом можно условно разделить на следующие основные группы: 1 группа – тренинг, направленный на улучшение функции верхней конечности 30 2 группа – тренинг, направленный на коррекцию координации и баланса, улучшение ходьбы 3 группа – тренинг, направленный на улучшение когнитивных функций К настоящему моменту, в мире проведено достаточное количество исследований по изучению эффективности различных методик с применением технологий виртуальной реальности у больных после инсульта, направленных на коррекцию двигательных нарушений [3]. С развитием технологий, которые позволяют имитировать реальные условия среды для восстановления двигательных функций и коррекции постуральных нарушений стали применять технологии виртуальной реальности. Гипотеза их применения заключается в том, что системы ВР может одномоментно стимулировать различные механизмы обеспечения постурального контроля [185]. Технологии ВР позволяют пациентам с помощью информационного обмена между элементами системы реагировать на зрительные, слуховые и тактильные сигналы-стимулы в трехмерном визуальном пространстве, которые полностью или частично замещает реальную среду. Некоторые исследования показали, что использование технологий виртуальной реальности и баланс-тренинг терапии влияет на корковые и подкорковые структура головного мозга, отвечающие за формирование правильного удержания вертикальной позы [87,127]. Постуральный контроль в положении стоя является комплексом сенсо-моторных реакций, основанных на автономных рефлексах спинного мозга, которые контролируются супраспинальными центрами в стволе мозга, мозжечке и префронтальной коре головного мозга [143]. В экспериментах показано, что префронтальная кора активируется, когда испытуемые выполняют задачи на пространственное ориентирование. Некоторые исследования позволяли пациентам играть и одновременно тренировать зрительно-пространственные нарушения в виртуальных лабиринтах [122], другие выявляли «активные» зоны головного мозга по данным функциональной МРТ в исследовании, где с помощью 31 игровой консоли Xbox 360 (Kinect) пациенты в остром периоде инсульта играли в футбол [237]. А тренинг на игровой консоли имитирующий занятия танцами в течение 4 недель активировал зоны префронтальной коры [223]. Хотя механизмы пока не ясны, результаты обнаруживают взаимосвязь между префронтальной корой и зрительно-пространственными функциями. По сравнению, со стандартной реабилитацией (кинезитерпия, эрготерапия), технологии ВР имеют уникальные преимущества в реабилитации пациентов с инсультом. Во-первых, это делает программу реабилитации более интересной, мотивирует пациента, увеличивает комплаентность его к реабилитации. Во-вторых, ограничения в виде неспособности удержания вертикальной позы не влияют на реабилитационные мероприятия и реабилитация может начаться уже с первых дней (тренировки сидя в кресле), что снижает нагрузку на медицинский персонал и увеличивает переносимость реабилитационных мероприятий. В-третьих, игровые консоли дешевы и могут легко использоваться в домашних условиях. Несколько недавних исследований показали, что баланс-тренинг в виртуальной среде обеспечивает более реалистичную проприоцептивную и зрительную информацию для пациента, а также улучшает психомоторные реакции, удержание вертикальной позы, координацию и ходьбу [216]. В ходе сравнительного клинического исследования, где использовалась платформа для баланс-тренинга игровой консоли Wii (Nintendo) vs. стандартной реабилитационной программы результаты продемонстрировали более высокую степень восстановления удержания вертикальной позы, чем в группе сравнения [141]. Тем не менее, в результатах рандомизированного контролируемого исследования направленного на изучение восстановление двигательной функции нижних конечностей, мобильности и уровня функциональной независимости не обнаружилось статистически значимой разницы между реабилитацией с применением стандартной реабилитацией [146] технологий виртуальной реальности и 32 Согласно данным мета-анализа зарубежных исследований с 1966 по 2010г [237]., проведено 5 рандомизированных клинических исследований и 7 наблюдательных исследований (в 9 исследованиях использовались технологии виртуальной реальности и в 3 игровые консоли). В мета-анализ были включены исследования по влиянию технологий виртуальной реальности на двигательную функцию верхней конечности у пациентов в остром, раннем и позднем восстановительном периодах инсульта. Только 3 исследования изучали пациентов в остром периоде церебрального инcульта [197,235,214] (табл. 1). Таблица 1. Исследования по эффективности технологий виртуальной реальности в реабилитации верхних конечностей у пациентов после инсульта в остром периоде. Автор, год Число Средний Время от Метод виртуальной Количество пациен возраст начала реабилитации занятий тов пациентов, заболеван лет ия Исследования в остром периоде инсульта Piron et al (2003) Yong et al (2010) 24 Не указан < 3 мес. 16 < 3 мес. Saposnik et al (2010) 20 Средний возраст 65 лет 41-83 < 3 мес. Неиммерсивная ВР (VR 25-35 motion) занятий Неиммерсивная ВР (Wii, 6 занятий Nintendo) Неиммерсивная ВР (Wii, 6 занятий Nintendo) Особенностью представленных исследований в остром периоде являлась слишком большая вариабельность по продолжительности занятий, частоте и длительности всего курса реабилитации. В 2-х исследованиях было проведено всего 6 занятий, в одном длительность курса составила – 6 недель, с частотой занятий 5-6 раза в неделю, продолжительностью от 30 до 90 минут [198,236]. В целом, по результатам данного мета-анализа тренинг с применением технологий виртуальной реальности был более эффективен, чем стандартная реабилитация, для пациентов в остром и раннем восстановительном периодах инсульта (от 0 до 9 месяцев). В результатах исследований, где время от начала заболевания было менее 9 месяцев мета-анализ продемонстрировал 33 достоверное положительное влияние на улучшение функции верхней конечности и качество жизни пациентов (в РКИ улучшение функции руки наблюдалось от 15-20%, в наблюдательных исследованиях – более 20%). Темп восстановление двигательных функций зависел от истинного восстановления и способности пациента к обучению новым стратегиям двигательных навыков [172,177], т.е. от механизмов нейропластичности [164]. Продолжительность и интенсивность реабилитационных мероприятий являлись предиктором эффективности реабилитационного прогноза. Данный мета-анализ отражает концепцию о том, что технологии виртуальной реальности и игровые консоли – перспективные направления улучшения качества и экономической эффективности лечения пациентов после инсульта. Однако методы к настоящему моменту имеют ряд ограничений. Так, большинство исследований включали пациентов с легкими проявлениями инсульта. В связи с чем, появилась необходимость изучить влияние технологий виртуальной реальности в реабилитации пациентов с проявлениями средней и тяжелой степени и сравнить эффективность методов виртуальной реальности между собой и стандартной реабилитационной программой. В 2014г опубликованы данные мета-анализа PLOS [182], в который были включены только сравнительные исследования технологий виртуальной реальности (системы виртуальной реальности vs. видео игр) и стандартной реабилитационной программы у пациентов с инсультом с оценкой по международной классификации расстройств функционирования (МКФ) [73] . В мета-анализ вошли 24 исследования опубликованных вплоть до апреля 2013г. В 20 исследованиях изучалось влияние технологий виртуальной реальности и только в 4 – влияние игровых консолей на основные домены МКФ (функции и структуры организма, активность и участие), что позволяет пользователю отразить профиль функционирования и ограничений жизнедеятельности пациента, отраженный в рамках указанных доменов [128,137,170,171]. Авторы не нашли никаких значимых отличий между использованием ИК и технологий 34 ВР в реабилитационных программах, однако окончательные результаты авторами не представлены, поскольку в мета-анализ вошли только 4 исследования по применению ИК. В мета-анализе опубликованы убедительные доказательства эффективности применения технологий виртуальной реальности в виде положительного влияния на основные домены МКФ и многообещающие начальные данные по эффективности применения игровых консолей в реабилитации пациентов после инсульта. Таким образом, применение технологий виртуальной реальности в реабилитации пациентов с инсультом свидетельствует о достоверном положительном улучшении в доменах МКФ «функции организма» и «активность» по сравнению с применением игровых консолей. Данных по исследованию влияния на домен «участие» недостаточно, но начальные данные показывают положительное влияние применения технологий виртуальной реальности по сравнению с применением игровых консолей. Привлекательным аспектом игровых консолей является управляемый контроль движений посредством биологической обратной связи и аэробные упражнения, что увеличивает реабилитационный потенциал пациентов за счет влияния на механизмы нейропластичности [183]. В исследованиях Deutsch J.E. и соавт. и Agmon M. И соавт. дополнение игровых консолей к стандартной реабилитации инсультом позволило улучшить баланс, силу и координацию у пациентов с гемипарезом [140, 148,174, 192]. Впервые в результатах мета-анализа опубликованы данные о влияние технологий виртуальной реальности на мотивацию и комплаентность пациентов к реабилитации. Было высказано предположение, что технологии виртуальной реальности в дополнение к стандартной реабилитационной программе улучшают результаты реабилитации в следствие повышения приверженности пациентов, проводимой терапии [130]. Однако, большинство исследований, включенных в этот мета-анализ не ставили своей задачей изучение этого вопроса. 35 В РФ исследования Эффективности в основном применения были технологий направлены виртуальной на изучение реальности и биологической обратной связи только на двигательные нарушения после инсульта. По данным исследования Черниковой Л.А. и соавт. впервые в России проведено изучение эффекта двигательного обучения в условиях технологии виртуальной реальности (ВР). С этой целью использовали игровую консоль PlayStation II и анимационную компьютерную программу Eye Toy Play-3 (фирма "Sony") для реабилитации 47 пациентов с постинсультным парезом руки. Показано, что использование технологии ВР особенно эффективно у больных с локализацией очага в правом полушарии, оно способствует уменьшению степени пареза [110] Cкворцова В.И., Скворцов Д.В. и соавт. выполнили ряд работ по восстановлению осевых движений головы, туловища и движений в плечевом суставе у пациентов в остром периоде церебрального инсульта с помощью компьютерного медицинского мультимедийного комплекса с БОС [91,96], где продемонстрировали эффективность метода у пациентов с выраженными гемипарезами и гемиплегиями. С появлением инновационных методик в реабилитации церебрального инсульта, в том числе технологий виртуальной реальности, которые позволяют влиять не только на двигательные, но, и возможно, на когнитивные и аффективные нарушения, возникает вопрос о целесообразности и эффективности их применения в комплексной реабилитации. Таким образом, необходимо разработать и дать научное обоснование комбинированного применения технологий виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС в раннем периоде реабилитации больных ишемическим церебральным инсультом. 36 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Условия, объем и материалы исследования В исследование было включено 102 пациента с ишемическим инсультом, из них 68 мужчин (66,6%), 34 женщины (33,3%), в возрасте от 29 до 67 лет. Средний возраст – 48,0±9,74 лет, средняя продолжительность от начала инсульта составила 4,54±0,9 дней. У всех больных, включенных в исследование, определялись умеренно-выраженные проявления заболевания: неврологический дефицит по шкале NIHSS составил 8,75±0,8, по шкале функциональной независимости Рэнкина средний балл составил 3,49±0,25 и по шкале Бартел 58,81±3,8. Гендерный индекс соотношения мужчин и женщин составил 2:1. В половозрастной структуре во всех возрастных категориях, кроме «старше 85 лет» преобладали мужчины (табл. 2). Таблица 2. Распределение больных с острым ишемическим инсультом по полу и возрасту. Возрастная группа 29-44 Мужчины (95% ДИ*) N=68 10 Женщины (95% ДИ*) N=34 3 Всего(95% ДИ*) N=102 13 45-54 16 10 26 55-64 22 9 31 65-67 18 13 31 Абсолютное число случаев инсульта увеличивалось с возрастом. Средний возраст развития инсульта составил среди мужчин 46,13±8,78 лет, среди женщин 54,17±9,12 лет. Показатели заболеваемости достоверно увеличивались с возрастом и у мужчин и у женщин до 55 лет. Максимальное число инсультов у мужчин развивалось в возрастном диапазоне от 55 до 64 лет, с гендерным соотношением 3:1; у женщин в возрасте больше 65 лет. Отмечалась закономерность, в которой заболеваемость инсультом у лиц молодого возраста, среди женщин была в 3 раза ниже, чем у мужчин. 37 Среди патогенетических вариантов развития ишемического инсульта согласно критериям у TOAST 27 (26,47%) пациентов наблюдался атеротромботический вариант, у 19 (18,62%) пациентов – кардиоэмболический вариант, у 39 (38,23%) пациентов лакунарные инсульты и у 16,7% причины другой установленной этиологии, среди них венозные инсульты и спонтанные диссекции. Группа пациентов «молодого» возраста состояла из 13 человек (12,7%). Среди причин ишемического инсульта у 7 (53,8%) пациентов преобладали причины другой установленной этиологии (редкие причины инсульта). У 3 (23%) пациентов развился атеротромботический инсульт, у 1 (7,7%) пациентов — кардиоэмболический и у 2 (15,38%) пациентов был тромбоз венозных синусов головного мозга (табл. 3). Таблица 3. Причины другой установленной этиологии ишемического инсульта у больных до 45 лет. 1. Другая установленная причина инсульта TOAST Диссекция БЦА 2. Фибро-мышечная дисплазия 3. Наследственные тромбофилии - 1(7,7%) 5. Антифосфолипидный синдром - 1(15,38%) Факторы обуславливающие риска у пациентов заболевание, Мужчины, n(%) Женщины, n(%) 3(15,38%) 1(7,7%) 1(7,7%) - с встречались ишемическим как инсультом, изолированно — монофакторные (23,5% случаев), так и в сочетании — мультифакторные (76,5% случаев), из них артериальная гипертензия наблюдалась в 92,15% случаев, ишемическая болезнь сердца и неклапанные нарушения ритма сердца — в 46% и 28,4% случаев соответственно, сахарный диабет — в 14,7% случаях (табл. 4). 38 Таблица 4. Частота факторов риска развития инсульта у больных с ишемическим инсультом. Фактор риска Мужчины (N,%) Женщины (N,%) Всего, % 46,13±8,78 лет 54,17± 9,12 лет 48,0±9,74 лет Пол 68 (66,66%) 34 (33,33 %) 102 (100%) Наследственная предрасположенность 16 (15,68%) 6 (5,88%) 22 (21,56%) Немодифицируемые Возраст Модифицируемые Артериальная гипертензия 63 (61,76%) 31 (30,39%) 94 (92,15%) Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА): <50 % 50-70% >70% Мерцательная аритмия 67 (65,5%) 32 (31,2%) 99 (96,7%) 43 (42,3%) 11 (9,8%) 14 (13,4) 16(15,68%) 22(21,5%) 6 (5,8%) 4 (3,9%) 13 (12,74%) 29(28,43%) ИБС 27 (26,47%) 20 (19,6%) 47 (46,07%) 10 (9,8%) 5 (4,9%) 15 (14,7%) 18 (17,64%) 10 (9,8%) 28 (27,45%) 22 (21,56%) 6 (5,88%) 28 (26,47%) 5 (4,9%) 2 (1,96%) 7 (6,86%) 14 (13,72%) 7 (6,86%) 21(20,58%) 0 2(1,96%) 2(1,96%) Сахарный диабет Предшествующие транзиторные ишемические атака (ТИА) и инсульт Курение Употребление алкоголя Факторы образа жизни (избыточный вес) Прием комбинированных оральных контрацептивов У 72,7% пациентов локализация инсульта была в бассейне каротидных артерий, у 26,1% – в вертебро-базилярном бассейне. Критерии включения: 1. пациенты в остром периоде ишемического инсульта от 3 до 6 дней от начала инсульта, 2. пациенты в возрасте от 29 до 67 лет, 39 3. пациенты с умеренным неврологическим дефицитом (оценка по шкале NIHSS – 8-12 баллов), 4. добровольное подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии невключения: 1. геморрагический инсульт, объемные образования головного мозга, 2. выраженный неврологический дефицит (оценка по шкале NIHSS> 13 баллов), 3. выраженные когнитивные нарушения (деменция), 4. выраженные аффективные нарушения (тяжелое депрессивное состояние), 5. афазия, 6. различные повреждения опорно-двигательного аппарата (укорочение конечностей, состояния после травм, ранений и т.д.), 7. декомпенсированная соматическая патология (венозный тромбоз нижних конечностей, сердечная недостаточность выше II ст. и др.). Все больные, включенные в исследование, в зависимости от применяемого метода реабилитации были рандомизированы на 3 группы, сопоставимые по возрасту, полу и основным клинико-функциональным характеристикам. Первая группа (основная) – 34 пациента, которым применялась технология виртуальной реальности (BTS Nirvana) и тренинг на платформе КОБС. Вторая группа (сравнения) – 34 пациента, которые получали тренинг на платформе КОБС Третья группа (контрольная) – 34 пациента, которым применялись стандартные методы реабилитации с первых дней заболевания: лечебная физкультура, массаж паретичных конечностей и медикаментозная терапия в виде нейропротекторов, антиагрегантов, антикоагулянтов и необходимая 40 симптоматическая терапия, что составило стандартный реабилитационный фон во всех группах. Максимальный показатель заболеваемости наблюдался у пациентов с ишемическим инсультом в возрасте от 55 до 64 лет (табл. 5). Таблица 5. Распределение больных с острым ишемическим инсультом по возрасту. Группы пациентов/возраст Основная группа (n=34) Группа сравнения (n=34) Контрольная группа (n=34) 29-44 лет 45-54 лет 55-64 лет 65-67 лет 11,76% (n=4) 14,7% (n=5) 11,76% (n=4) 26,46% (n=9) 23,52% (n=8) 26,46% (n=9) 32,35% (n=11) 29,41% (n=10) 29,41% (n=10) 29,41% (n=10) 32,35% (n=11) 32,35% (n=11) В основную группу были включены 34 пациента с ишемическим инсультом: 23 (67,64%) мужчин и 11 (32,35%) женщин. Среднее время от начала заболевания 4,54±0,85 дней, средний балл по шкале NIHSS 8,74±0,8, средний балл по шкале Рэнкина 3,4±0,17, средний показатель индекса Бартел 58,8±2,9 (табл. 6). В группу сравнения были включены 34 пациента с ишемическим инсультом: 22 (64,7%) мужчин и 12 (35,29%) женщин. Среднее время от начала заболевания 4,3±0,76 дней, средний балл по шкале NIHSS 8,77±0,82, средний балл по шкале Рэнкина 3,5±0,19, средний показатель индекса Бартел 58,2±2,8 (табл. 6). Контрольная группа включала 34 пациента с ишемическим инсультом, из них 23 (67,64%) мужчин и 11 (32,35%) женщин. Среднее время от начала заболевания 4,5±0,93 дней, средний балл по шкале NIHSS 8,75±0,78, средний балл по шкале Рэнкина 3,6±0,21, средний показатель индекса Бартел 58,9±2,9 (табл. 6). 41 Таблица 6. Средний возраст, среднее время от начала заболевания, средний балл по шкале NIHSS, средний показатель функциональной активности Рэнкина, среднее значение индекса Бартел у больных с острым ишемическим инсультом. Группа пациентов Основная группа (N=34) Группа сравнения (N=34) Контрольная группа (N=34) Средний возраст пациентов, лет Средний балл по шкале NIHSS Средний балл по шкале Рэнкина Средние значения индекса Бартел, балл 48,0±9,7 Среднее время от начала заболевани я, дней 4,54±0,85 8,74±0,8, 3,4±0,17 58,8±2,9 48,3±9,72 4,3±0,76 8,77±0,82 3,5±0,19 58,2±2,8 47,91±9,8 4,5±0,93 8,75±0,78 3,6±0,21 58,9±2,9 По оценке когнитивных функций в основной группе суммарный балл по шкале MMSE был 27,67±0,15, в группе сравнения – 27,97±0,2, в контрольной группе – 27,95±0,3. У всех пациентов были выявлены легкие или умеренные аффективные нарушения (табл. 8). Таблица 8. Наличие симптомов депрессии в группах исследования. Симптомы легкой депрессии Симптомы депрессии умеренной Основная группа (n=34) 22 (64,7%) Группа сравнения (n=34) 21(61,76%) Контрольная группа (n=34) 13 (38,23%) 12 (35,29%) 14 (41,17%) 20 (58,82%) Пациенты не принимали антидепрессанты и психотропные препараты. Группы исследования были сопоставимы по локализации очага ишемического инсульта. В каждой из групп наиболее часто встречались 42 инсульты в подкорковых структурах, а именно, в проекции базальных ганглиев и таламусе, а также в лобных и теменных отделах (табл. 7). Таблица 7. Очаговая локализация церебрального инсульта у пациентов в группах исследования. Группы пациентов (n=102) Лобная доля Височная доля Теменная доля Затылочная доля Подкорковые структуры Таламус Основная группа (n=34) Группа сравнения (n=34) Контрольная группа (n=34) Правое Левое Правое Левое Правое Левое полушарие полушарие полушарие полушарие полушарие полушарие головного головного головного головного головного головного мозга мозга мозга мозга мозга мозга (50%) (29,94%) (50%) (29,94%) (47%) (32,35%) 8,82% (3) 8,82% (3) 8,82% (3) 8,82% (3) 8,82% (3) 8,82% (3) 5,88% (2) 0,0 5,88% (2) 0,0 2,94% (1) 0,0 17,64% (6) 2,94% (1) 14,7% (5) 5,88% (2) 14,7% (5) 2,94% (1) 5,88% (2) 2,94% (1) 5,88% (2) 2,94% (1) 2,94% (1) 8,82% (3) 11,76% (4) 11,76% (4) 8,82% (3) 5,88% (2) 11,76% (4) 11,76% (4) 2,94% (1) 2,94% (1) 2,94% (1) 2,94% (1) 2,94% (1) 5,88% (2) Мозжечок 11,76% (4) 8,82% (3) 11,76% (4) Ствол мозга 8,82% (3) 11,76% (4) 8,82% (3) 43 Методы исследования Оценка тяжести заболевания с учетом неврологического дефицита проводилась по шкале Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T. и соавт., 1989). Исследование двигательных функций проводилось по: 1. 6-ти бальной шкале оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований (HMSO, 1943), 2. тесту оценки двигательной функции верхней конечности (Wolf S.L. и соавт., 2001). Тест состоит из 17 заданий. В каждом задании оцениваются мышечная сила верхней конечности и время выполнения одного задания. Оценка статико-локомоторных функций проводилась с помощью 7-ти динамических тестов во фронтальной и горизонтальной плоскости на платформе КОБС: 1) в обычном положении стоя (время измерения 10 секунд); 2) удержание баланса стоя (время измерения 10 секунд); 3) перенос веса тела стоя, левая нога впереди (время измерения 20 секунд); 4) перенос веса тела стоя, правая нога впереди (время измерения 20 секунд); 5) боковые наклоны торса (время измерения 10 секунд); 6) наклоны корпуса вперед, назад (время измерения 10 секунд); 7) повороты (вращение) торсом (время измерения 10 секунд). Продолжительность тестирования занимала 5-10 минут, за которые оценивались следующие параметры: - индекс координации (0.00-1.00) – % сохранения расположения центра тяжести в вертикальной плоскости с учетом углового смещения, рассчитывается отдельно для правой и левой ноги - отклонение (0-50%) – определяет % среднего изменения нагрузки на ногу (платформу) за указанный интервал времени - индекс симметрии (0.00-1.00) – интегрированный показатель сохранения равновесия за указанный интервал времени. 44 Данные показатели объективно отражают нарушения симметричного распределения нагрузки, стато – локомоторные нарушения пациента. Основная особенность аппарата стабилометрических состоит платформ, что в наличии двух позволяет оценить независимых нагрузку с разноименных ног. Исследование когнитивных функций проводилось по: 1. шкале краткого исследования психического статуса (ММSE –Mini Mental State Examination, 1975); 2. монреальская шкала оценки когнитивных нарушений (MOCA – Monreal cognitive assessment, Nasreddine Z., 2004). Шкала состоит из 10 блоков и оценивает память, внимание, управляющие, зрительно-пространственные функции, речевую функцию и счет и др. Максимальное количество баллов – 30, нормой считают – 26 баллов и больше; 3. батареи лобной дисфункции (FAB - Frontal Assessment Battery, Dubois B. et al., 2000). Батарея состоит из 6 блоков, каждый из которых максимально оценивается в 3 балла: обобщение, речевая активность, динамический праксис, простая реакция выбора, усложненная реакция выбора, исследование хватательных рефлексов. Шкала разработана для выявления когнитивных нарушений связанных с поражением лобных долей и подкорковых структур головного мозга. Результат 16-18 баллов соответствуют нормальной лобной функции, 12-15 баллов - умеренная лобная дисфункция,11 баллов и меньше признаки лобной деменции. Исследование когнитивных функций с применением метода А. Р. Лурия: - исследование вербальной активности - с помощью теста на свободные и направленные ассоциации. Больным предлагалось в течение одной минуты назвать максимальное число: - названий растений (семантически опосредованные ассоциации) - названий животных (семантически опосредованные ассоциации) 45 - слов, начинающихся на буквы «Л» (фонетически опосредованные ассоциации). Для дифференциальной диагностики выраженных когнитивных нарушений и депрессии использовался тест TED 4 (количество баллов 35 и больше исключают выраженные когнитивные нарушения). Исследование аффективных функций проводилось по: 1. шкале депрессии Бека (Beck Depression Inventory, Beck A.T., 1966) Представляет собой тест-опросник, состоящий из 21 вопроса. Результаты теста интерпретируются следующим образом: 0-9 баллов — отсутствие депрессивных симптомов; 10-15 баллов— симптомы легкой депрессии (субдепрессия); 16-19 баллов — симптомы умеренной депрессии; 20-29 баллов— симптомы выраженной депрессии (средней тяжести); 30-63 баллов— симптомы тяжелой депрессии. Дополнительно проводилась оценка симптомов депрессии: тоски, тревоги, апатии, соматизации; 2. госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale – HADS, Zigmond A., Snaith R., 1983). Шкала составлена из 14 утверждений, включающих две подшкалы: тревога (нечетные пункты) и депрессия (четные пункты). Результаты тестирования интерпретируются следующим образом: 0-7 баллов – «норма», 8-11 баллов – «субклинически выраженная тревога и/или депрессия», 11 и выше — “клинически выраженная тревога и/или депрессия”; 3. шкала оценки психической утомляемости (Fatigue assessment scale – FAS, Michielsen H.J., 2004). Шкала содержит 10 утверждений к каждому из который пациент выбирает частоту встречаемости утверждения (1 - никогда, 2 - иногда, 3 - регулярно, 4 – часто, 5 – всегда). Оценивается сумма баллов, результат 22 балла и выше принимается за патологическую усталость; 4. шкале оценки апатии (клиническая версия) (Apathy evaluation scale (clinician version) – AES – С, Marin R.S., 1991). Состоит из 18 утверждений, 46 которые разделены на блоки, согласно аспектам определения «апатия» когнитивные функции (8 пунктов), поведенческие нарушения (5 пунктов), эмоциональные расстройства (2 пункта), раздел «другие утверждения», включающий мотивацию и инициативу (3 пункта). Каждое утверждение оценивается по одному из 4 пунктов (1 – никогда, 2 –немного, 3 – отчасти, 4 постоянно). Утверждения 6,10,11 имеют отрицательный синтаксис, поэтому их подсчет идет в обратном порядке, где 1=4, 2=3, 3=2, 4=1, остальные утверждения имеют положительный синтаксис и посчитаваются путем суммации всех баллов. Утверждения 3, 8, 13, 16 заполняются самостоятельно пациентом, остальные пункты заполняются врачом. Максимальный балл – 72. Результат менее 42 баллов говорит об отсутствии апатии; более 42 свидетельствует о наличии легкой или умеренной апатии. Более высокому баллу соответствует более высокий уровень усталости; 5. нейропсихиатрическому опроснику (Neuropsychiatric inventory questionnaire - NPI, Communigs et al., 1994). Оценка функциональной независимости пациента, качества жизни и повседневной активности проводилась по: 1. индексу Бартел (Barthel ADL index, Mahoney F., Barthel D., 1965) Индекс Бартел охватывает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка уровня повседневной активности производится по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста. Суммарный балл - 100. Показатели от 0 до 20 баллов соответствует полной зависимости, от 21 до 60 баллов - выраженной зависимости, от 61 до 90 баллов - умеренной, от 91 до 99 баллов - легкой зависимости в повседневной жизни; 2. европейскому опроснику качества жизни Euro QoL 5D – 3L (P. Kind et al., 1998) - визуально-аналоговая шкала оценки самочувствия пациентом в процентах, где 0 % – «наихудшее состояние», 100 % - «наилучшее состояние»; 47 3. шкале Рэнкина (UK-TIA Study Group, 1988) разработана для оценки функциональных исходов больных, перенёсших инсульт, для оценки степени инвалидизации и функциональной независимости пациента перенесшего инсульт. Шкала позволяют ценить динамику симптомов и функциональных нарушений, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, а так же необходимость в приспособлений. Включает использовании вспомогательных 7 степеней функциональной недееспособности после инсульта, от 0 – «нет симптомов» до 6 – «смерть пациента». Лабораторно - инструментальные методы исследования Согласно стандартам оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК выполнялись следующие методы исследования: 1. Всем больным, включенным в исследование, с диагностической целью проводилась МРТ или КТ для уточнения локализации и степени поражения головного мозга. Исследование головного мозга и церебральных сосудов осуществлялось на высокопольном магнитно-резонансном томографе Magnetom Espree (“Siеmens”) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т в Т1, Т2, FLAIR, диффузионных режимах или на спиральном компьютерном томографе 3 поколения Hi Speed DX/I фирмы General Electric Ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и 2. головы, включающие дуплексное сканирование (ДС) общих сонных, наружных сонных, внутренних сонных, позвоночных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) передних, средних, мозговых и задних мозговых артерий с функциональными и нагрузочными пробами проводилось на диагностической системе Esaote MyLab Class C, датчиком LA533 и портативной диагностической системе Sonosite Micromaxx, датчиком L25е в условиях ОРИТ. 3. Лабораторная диагностика: общий анализ крови, липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, коэффициент 48 атерогенности), коагулограмма (АЧТВ, МНО, ТВ, ПТИ), биохимический анализ крови Этапы и дизайн исследования Этап 1. Оценка неврологического дефицита, двигательных нарушений, когнитивных и аффективных функций, функциональной независимости, повседневной активности и качества жизни больных в остром периоде ишемического инсульта. Этап 2. Разработка комбинированной реабилитационной программы с применением технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС. Этап 3. Оценка неврологического дефицита, двигательных нарушений, когнитивных и аффективных функций, функциональной независимости, повседневной активности и качества жизни больных в остром периоде ишемического реабилитационной инсульта программы после проведение комбинированной с применением технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС. Этап 4. Оценка неврологического дефицита, двигательных нарушений, когнитивных и аффективных функций, функциональной независимости, повседневной активности и качества жизни больных ишемическим инсультом в отсроченном периоде через 3 месяца после инсульта. Малонагрузочные функциональные пробы (проба с компенсаторным апноэ, проба с гипервентиляцией, полуортостатический тест, ортостатический тест) проводились до начала реабилитационных мероприятий. Адекватная реакция на ортостатический тест в группах исследования определило исходное положение для начала реабилитации – «стоя на ногах». Оценивались физиологические показатели пациентов до, после завершения каждой тренировки, после ежедневной реабилитационной программы, а также 49 при появлении жалоб. Измерялись: артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений и периферического пульса (ЧСС, Ps), частота дыхания (ЧД). Для оценки одного из показателей эффективности проведения реабилитационных мероприятий мы подсчитывали моторную плотность занятий. Исходная моторная плотность занятий для всех пациентов в остром периоде инсульта составила в среднем 30%. Стационарный этап Комплекс реабилитационных мероприятий в группах исследования (рис. 1). Основная группа Группа сравнения Стандартные методы реабилитации Стандартные методы реабилитации Контрольная группа Стандартные методы реабилитации Реабилитационая программа c тренингом на платформе КОБС и в системе BTS Nirvana Реабилитационая программа c тренингом на платформе КОБС Рис. 1. Дизайн исследования Стандартная реабилитационная программа выполнялась всем пациентам в условиях специализированного отделения для больных с ОНМК согласно принятой ВОЗ «Хельсингборгской декларации о европейских стратегиях в отношении инсульта» (2006 г) (табл. 9). 50 Таблица 9. Продолжительность методик, применяемых в стандартной реабилитационной программе больным в остром периоде ишемического инсульта. Метод реабилитации 1. Продолжительность занятия (с учетом состояния пациента) Кинезитерапия Онтогенетически обусловленная кинезитерапия 20 - 30 мин Бобат-терапия 10 - 15 мин 10 - 15 мин 3. Проприоцептивная невромускулярная фацилитация (PNF) Эрготерапевтический тренинг 4. Физиотерапия Массаж паретичных конечностей 15 - 30 мин 15 – 20 мин Комбинированная реабилитационная программа с применением технологий виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС ставшей целью нашего исследования проводилась в условиях стационара 5 дней в неделю в течение 3 недель (табл. 10). Таблица 10. Продолжительность методик, применяемых в комбинированной реабилитационной программе больным в остром периоде ишемического инсульта. Метод реабилитации 1. Занятия по протоколам системы виртуальной реальности BTSNirvana 1 протокол 5 протоколов 2. Тренировки с помощью стабилоплатформы «КОБС» Тренировки на координацию Продолжительность занятий (с учетом состояния пациента) 10-15 мин 2 - 3 мин 10 - 15 мин программ 10-15 мин 3 - 5 мин Тренировка удержания баланса 3 - 5 мин Игровой тренинг 3- 5 мин 51 Продолжительность занятий каждого из указанных выше методов составила 10-15 мин , из которых моторная плотность составила 30%. 1. Тренинг на платформе КОБС проводился с предварительной диагностической оценкой статико-локомоторных функций по 7 динамическим тестам по программе: -Тренировка удержания баланса стоя. Использовался типовой шаблон тренировки «Линейная». Пациенту было необходимо за счет равномерного распределения веса тела между двумя ногами способствовать движению «маятника» по прямой траектории, ширина которой заранее задана исследователем. Скорость движения «маятников», ширина траектории и количество повторений задавались индивидуально с учетом самочувствия и функциональных возможностей пациента. Ошибками считались отклонения «маятника» от заданной траектории и его остановки. Упражнение считалось законченным только при пересечении «маятником» конечной точки. Время выполнения одного повторения колебалось от 7 секунд до 1 минуты. Каждая тренировка состояла из 6-10 повторений. Продолжительность перерыва после каждого отдельного повтора составляла 7-10 секунд. -Тренировка на координацию движений. Использовались типовые шаблоны тренировок «Волны», «Ступени», «Произвольные кривые». Пациенту было необходимо за счет последовательного перемещения центра веса тела (центра тяжести) с левой ноги на правую, и обратно способствовать движению «маятника» на экране по нелинейным траекториям («волнам», «ступеням» или по «кривым произвольной траектории»). Характеристики нелинейных траекторий (высота и ширина) были заданы исследователем. Скорость движения «маятников», ширина траектории и количество повторений задавались индивидуально с учетом самочувствия и функциональных возможностей пациента. Ошибками считались отклонения «маятника» от 52 заданной траектории и его остановки. Упражнение считалось законченным только при пересечении «маятником» конечной точки. Время выполнения одного повторения колебалась от 30 секунд до 2 минут. Каждая тренировка состояла из 6-10 повторений. Продолжительность перерыва после каждого отдельного повтора составлял 7-10 секунд. - Игровые тренировки. Используемые программы позволяли одновременно проводить тренинг двигательных и когнитивных нарушений: - Программы «Шар» («Balloon»): задача пациента «управляя» корзинкой на экране собственными движениями, а именно, перемещая вес тела с правой на левую ногу и обратно, «поймать» шар. Сложность игры увеличивается на каждом следующем этапе тренировки. Максимальный уровень сложности: 10 - Программа «Прорыв» («Breakout», «V-Breakout»): задача пациента «управляя» платформой на экране собственными движениями, а именно, перемещая вес тела с правой на левую ногу и обратно, «отбить» шар и «разбить» фигуру на экране. Сложность игры увеличивается на каждом следующем этапе тренировки. Максимальный уровень сложности: 6. - Программа «Память» («Memory»): на экране монитора отображаются 10 карточек справа (красны цвет) и слева (синий цвет) от центра. Задача пациента: перемещая курсор собственными движениями, перемещения центра тяжести справой ноги на левую и обратно, «открыть» два одинаковых изображения подряд. - Программа «Гонщик-пингвин» («Tux Racer»): задача пациента за счет собственных движений, перемещая центр тяжести справой ноги на левую, «управлять» траекторией движения пингвина и «ловить» рыбу. Сложность игры увеличивается со скоростью движения «пингвина». Уровней сложности: 3 Время отдыха между тренировками на стабилоплатформе КОБС было индивидуальным и составляло от 2 до 5 минут. В начала реабилитационной программы степень нагрузки была минимальной, при хорошей переносимости тренировочный цикл изменялся по скорости и 53 сложности программы, время тренировки для основной группы и группы сравнения составляло 10-15 минут ежедневно, курс составил 15 занятий. 2. Применение технологий виртуальной реальности BTS Nirvana BTS Nirvana – интерактивная безмаркерная система виртуальной реальности с полным погружением. Система виртуальной реальности состоит из: - устройства вывода визуальной и звуковой информации, формирующей виртуальную среду на вертикальной поверхности - устройства ввода, основанных на оптико-электронной инфракрасной безмаркерной технологии распознавания движения, что позволяет получать информацию о позиции и движениях пользователя - базы данных и программного обеспечения для создания и поддержания подробной и реалистичной модели виртуального мира. Система «BTS Nirvana» воспроизводит сценарии, которые могут спроецированны на горизонтальные (пол, стол) и вертикальные поверхности (стена) (рис. 2). Рис. 2. Возможные проекции изображений протоколов BTS Nirvana на плоскость Система «BTS Nirvana» имеет 5 программных протоколов, каждый из которых имеет более 5 вариантов сценариев и несколько уровней сложности. Каждое задание определяется множественными обратными сенсорными 54 связями: в сравнении с традиционным реабилитационным подходом пациент получает двигательные и когнитивные стимулы, что повышает его мотивацию к исполнению более сложных упражнений. Программные протоколы тренингов BTS Nirvana включают в себя следующие виды: тренинг простых психомоторных (визуо- и аудиомоторных) функций, тренинг сложных психомоторных функций, тренинг на координацию движений, тренинг на постуральную устойчивость, игровой тренинг. Некоторые виды тренингов содержат предустановленный набор упражнений для верхних, нижних конечностей и корпуса пациента. В начала реабилитационной программы с применением системы «BTS Nirvana» степень нагрузки на пациента была минимальной, с течением времени использовались новые протоколы тренинга, увеличивалось время, а продолжительность занятия в подгруппе составляла 5-6 минут для каждого программного тренинга (10-15 минут) ежедневно на протяжении 15 занятий. В основной группе пациентов применялись следующие протоколы тренингов: 1. Тренинг простых (визуо- и аудиомоторных) психомоторных функций (рис. 3). Использовались протоколы «бабочки» и «гитара», которые направлены на уменьшение времени реакции и моторного времени, развитие двигательного контроля. Рис. 3. Схема протокола тренинга «Бабочка» для коррекции простых психомоторных функций Включает упражнения, предусматривающие «слежение» за одним или несколькими объектами на плоскости. Задача – «поймать» бабочек или «сыграть» на гитаре следуя рукой за проекцией. 55 2. Тренинг сложных психомоторных функций (рис. 4). Рис. 4. Схема протокола тренинга «Лиса» для коррекции сложных психомоторных функций Использовались протоколы «лиса» и «птицы на ветке», которые направлены на уменьшение времени реакции и моторного времени, развитие двигательного контроля. Включает упражнения, в которых объекты, появляются на проекции в случайном порядке, за ограниченный период времени. Если пациент «попадает в цель», то активируется визуальная трансформация и возникает звуковой сигнал; в противном случае объект исчезает. 3. Тренинг на постуральную устойчивость (рис. 5). Использовались протоколы «вода и камни» и «вода и листья». Включает упражнения, направленные на сохранения баланса; пациент должен удержать определенную неподвижную позу корпуса и верхних конечностей (контроль движений паретичной конечности и контроль симметрии тела). Рис. 5. Схема протокола тренинга «Вода и камни» для коррекции постуральной неустойчивости 56 Стандартное задание предполагает, что пациент должен оставаться неподвижным, чтобы избежать любой графической или звуковой реакции системы. 4. Тренинг на движения верхней конечности (рис. 6). Рис. 6. Схема протокола тренинга «Морская звезда» для коррекции двигательных нарушений в верхней конечности Использовались протоколы «Морская звезда», «собака». Включает упражнения, в которых пациент должен выполнить специальные движения, чтобы «поймать», «прикоснуться» или «захватить» один или несколько объектов. При работе с проекцией у пациента формируется визуальная и акустическая обратная связь. 5. Игровой тренинг (рис. 7). Использовался протокол «футбол». Рис. 7. Игровой тренинг. Приведенный сценарий позволяет одному или нескольким пациентам взаимодействовать друг с другом, используя нижние и верхние конечности в играх с картинками, отображаемыми на поверхности. 57 Статистический анализ полученных данных Анализ исследованных параметров проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 7.0 (Statsoft Inc., США). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью параметрических и непараметрических методов, проводился расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (m); достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стьюдента (t); корреляционный анализ проводили по методу К. Пирсона. 58 Глава 3. Результаты исследования Влияние разработанных реабилитационных методов на двигательные нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта До начала реабилитации у всех пациентов в остром периоде ишемического инсульта уровень неврологического дефицита по шкале NIHSS соответствовал средней степени тяжести. Под влиянием разработанных методов реабилитации с применением технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС отмечалось существенное улучшение неврологической симптоматики с 8,74±0,8 до 4,37±0,27 баллов (p<0,01) и составило 50%, в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС с 8,77±0,82 до 5,19±0,26 и составило 40,8% (p<0,05), в контрольной группе с 8,75±0,78 до 6,76±0,33 и составило 22,8% (p>0,05). Следует указать, что полученные результаты в основной группе и в группе сравнения сохранялись в течение 3-х месяцев и выражались в снижении показателей по шкале NIHSS в основной группе на 70,8% (p<0,05), в группе сравнения на 62,6% (p<0,05), а в контрольной группе на 37,3% (p<0,05) (рис. 8). Шкала NIHSS 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 до реабилитации на фоне реабилитации через 3 месяца группа Рис. 8. Динамика показателей неврологического дефицита по шкале NIHSS под влиянием различных программ реабилитации у больных острым ишемическим инсультом. 59 В исходном состоянии у наблюдаемых больных выявлялся центральный парез, степень выраженности которого соответствовала средней тяжести. Под влиянием разработанных реабилитационных программ отмечалось уменьшение степени парезов в конечностях, о чем свидетельствовало достоверное увеличение мышечной силы, в основной группе – как в верхних конечностях с 3,2±0,19 до 4,2±0,24 (p<0,05) , так и в нижних конечностях с 2,9±0,15 до 4,5±0,25 (p<0,01), в группе сравнения – в нижних конечностях с 3,0±0,16 до 4,1±0,2 (p<0,05), в контрольной группе отмечалась лишь тенденция к увеличению мышечной силы как в верхних конечностях с 3,13±0,21 до 3,5±0,2 (p<∞), так и в нижних конечностях c 2,95±0,15 до 3,7±0,18 (p<∞). При обследовании через 3 месяца после начала ишемического инсульта достигнутые показатели мышечной силы сохранялись у пациентов в основной группе для верхней (p<0,01) и нижней конечности (p<0,01), в группе сравнения для верхней (p<0,05) и нижней конечности (p<0,01), в контрольной группе отмечался более медленный темп увеличения показателей мышечной силы для верхней конечности (p< ∞) и для нижней конечности (p<0,05) (табл. 11). Таблица 11. Динамика показателей мышечной силы по 6-ти бальной шкале оценки мышечной силы под влиянием реабилитационного комплекса у больных острым ишемическим инсультом. Показатели Верхняя конечность, общий балл Нижняя конечность, общий балл До реабилитации На фоне реабилитации Через 3 месяца Группа 1 3,2±0,19 Группа 2 3,1±0,18 Группа 3 3,13±0,21 Группа 1 4,2±0,24 P* Группа 2 3,4±0,17 Группа 3 3,5±0,2 ∞ Группа 1 4,6±0,2 P** Группа 2 4,11±0,2 P* Группа 3 3,81±0,2 ∞ 2,9±0,15 3,0±0,16 2,95±0,15 4,5±0,25 P** 4,1±0,2 P* 3,7±0,18 ∞ 4,75±0,21 P** 4,5±0,23 P** 3,72±0,2 P* Примечание: достоверность различий - Р – до лечения и после лечения; * -Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001, ∞ тенденция. Повышение мышечной силы верхних конечностей сопровождалось увеличением объема и скорости выполнения движений паретичной рукой (табл. 60 12). Было установлено, что лишь в основной группе отмечалось увеличение показателей общего балла с 2,98±0,14 до 3,9±0,19 (p<0,01) и высоко достоверное сокращение времени выполнения теста с 15,9±0,9 до 7,31±0,2 (p<0,001), которые не только сохранялись при обследовании через 3 месяца (p<0,01), но и становились более выраженными (p<0,001). В группе сравнения также наблюдалось достоверное сокращение времени выполнения тестов с 16,0±1,0 до 12,9±0,6 (p<0,05), которые сохранялись при обследовании через 3 месяца (p<0,05), Справедливости ради, следует отметить, что и в контрольной группе через 3 месяца отмечалось достоверное сокращение времени выполнения теста c 16,0±1,0 до 11,7±0,7 (p<0,05), хотя оно и было в 2,7 раза больше, что связано с явлениями нейропластичости, за счет чего идет естественное восстановление двигательной функции. Таблица 12. Динамика показателей теста двигательной функции верхней конечности под влиянием реабилитационных программ у больных острым инсультом. Показатели Общий балл Среднее время, секунды До реабилитации На фоне реабилитации Через 3 месяца Группа 1 2,9±0,14 Группа 2 3,0±0, 5 Группа 3 3,1±0, 6 Группа 1 3,9±0,2 P* Группа 2 3,5±0,17 Группа 3 3,4±0,6 Группа 1 4,72±0,21 P** Группа 2 3,61±0, 8 Группа 3 3,5±0,17 15,9±0,9 16,0±1,0 16,0±1,0 7,31±0,2 P*** 12,9±0,6 P* 13,2±0,7 3,19±0,18 P*** 10,4±0,6 P* 11,7±0,7 P* Примечание: достоверность различий - Р – до лечения и после лечения; * -Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001, ∞ тенденция. При оценке динамики статико-локомоторных функций по результатам динамических тестов на платформе КОБС у обследованных больных наблюдалось достоверное уменьшение их значений, особенно, индекса симметрии, выявляемое в динамическом тесте «обычное положение стоя» (рис. 9). Под влиянием разработанных реабилитационных программ, как в основной группе, так и в группе сравнения отмечалось значительное улучшение всех 61 показателей, в том числе индекса симметрии, одного из важных показателей эффективности реабилитации больных ишемическим инсультом, проявляющимся в устойчивом удержании вертикальной позы. Индекс симметрии в динамическом тесте "обычное положение стоя" на платформе КОБС 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 до реабилитации на фоне реабилитации через 3 месяца 0,3 1 2 3 группа Рис. 9. Динамика индекса симметрии по данным тестирования КОБС под влиянием реабилитационных программ у больных острым ишемическим инсультом. Под влиянием разработанных реабилитационных программ, по данным аппаратной оценки координации, баланса и устойчивости с помощью платформы КОБС, в других динамических тестах, в основной группе и в группе сравнения, отмечалась достоверная положительная динамика с сохранением результатов через 3 месяца, в контрольной группе наблюдалась достоверная динамики только через 3 месяца (табл. 13). Таблица 13. Динамика индекса координации, процента отклонения и индекса симметрии по данным тестирования КОБС под влиянием реабилитационных программ у больных острым ишемическим инсультом. До реабилитации На фоне реабилитации Через 3 месяца Показатели Норма Группа 1 Обычное положение стоя ИК правая нога ИК левая нога 0,9-1,0 0,9-1,0 Группа 2 Группа Группа 3 1 0,44±0,02 0,45±0,02 0,45±0,03 0,72±0,04 P* 0,38±0,01 0,36±0,01 0,36±0,01 0,69±0,03P * Группа 2 Группа 3 0,71±0,04 0,62±0,03 P* 0,68±0,03P 0,58±0,02 * Группа 1 0,86±0,04 P** 0,78±0,04P ** Группа 2 0,9±0,05 P** 0,8±0,04 P** Группа 3 0,66±0,03 P* 0,6±0,03 P* 62 До реабилитации На фоне реабилитации Через 3 месяца Показатели Норма Группа Группа Группа Группа 1 2 3 1 % 0,0-0,3 0,9±0,11 0,89±0,1 0,88±0,4 0,42±0,03P отклонения ** Индекс 0,95-1,0 0,42±0,02 0,44±0,03 0,42±0,02 0,75±0,04P симметрии ** Удержание баланса стоя Группа Группа 2 3 0,47±0,04P 0,86±0,05 ** 0,77±0,03 0,63±0,03 P** P* Группа 1 0,44±0,04P ** 0,87±0,05P *** Группа Группа 2 3 0,5±0,04 0,88±0,04 P** 0,89±0,05P 0,64±0,03 *** P* ИК правая 0,9-1,0 0,49±0,02 0,48±0,02 0,48±0,02 нога ИК левая 0,9-1,0 0,36±0,02 0,37±0,02 0,37±0,02 нога % 0,0-0,3 13,39±0,7 12,46±0,6 13,22±0,6 отклонения Индекс 0,95-1,0 0,54±0,02 0,55±0,02 0,56±0,02 симметрии Перенос веса тела стоя, левая нога впереди 0,67±0,03 P* 0,81±0,05P ** 8,8±0,4 P** 0,78±0,03P * 0,69±0,03P * 0,8±0,05 P** 9,0±0,5 P** 0,79±0,04P * 0,48±0,02 0,89±0,05 P** 0,85±0,05P ** 6,85±0,4 P*** 0,88±0,04P ** 0,91±0,05P ** 0,86±0,05P ** 6,17±0,39P *** 0,89±0,03P ** 0,62±0,03 P* 0,51±0,03 P* 12,34±0,6 ИК правая 0,9-1,0 0,46±0,02 0,47±0,02 0,47±0,02 нога ИК левая 0,9-1,0 0,31±0,01 0,33±0,01 0,31±0,01 нога % 12,23±0,6 12,74±0,6 12,55±0,6 отклонения 2 8 Индекс <0,2 0,65±0,02 0,63±0,03 0,59±0,02 симметрии Перенос веса тела стоя, правая нога впереди 0,69±0,03 P* 0,74±0,04P ** 7,19±0,3 P** 0,82±0,05P * 0,68±0,04 P* 0,75±0,04P ** 7,07±0,32P ** 0,8±0,04 P* 0,52±0,06 0,89±0,04 P** 0,42±0,02 0,89±0,01P *** 11,35±0,48 5,33±0,3 P*** 0,6±0,03 0,85±0,05P * 0,88±0,05 P** 0,86±0,07P *** 5,46±0,4 P*** 0,88±0,5 P* 0,71±0,03 P* 0,51±0,08 P* 12,35±0,6 0,48±0,02 0,54±0,02 0,95±0,05P ** 0,57±0,02 0,56±0,03 0,94±0,04P ** 12,22±0,6 12,42±0,6 6,81±0,34P 4 ** 0,63±0,02 0,64±0,03 0,28±0,01 P* 0,93±0,05P ** 0,93±0,04 P** 6,84±0,5 P** 0,26±0,01 P* 0,86±0,04 P** 0,59±0,05 0,94±0,05P ** 0,98±0,04P ** 11,52±0,89 3,12±0,41P *** 0,55±0,02 0,17±0,01 P** 0,92±0,05P ** 0,98±0,02P ** 3,15±0,56P *** 0,16±0,01 P** 0,74±0,04 P* 0,61±0,07 0,4±0,02 0,89±0,05P ** 0,43±0,02 0,84±0,06P ** 12,5±0,79 5,6±0,21 P** 0,84±0,05 0,58±0,02P ** 0,9±0,05 P** 0,86±0,05P ** 5,1±0,2 P** 0,56±0,02P ** 0,52±0,02 0,92±0,06P ** 0,89±0,05P ** 4,2±0,25 P*** 0,36±0,01P ** 0,94±0,06P ** 0,88±0,05P ** 4,75±0,3 P*** 0,35±0,01P ** 0,61±0,13 P* 0,66±0,09 P* 9,06±0,5P * 0,7±0,03 0,4±0,02 0,43±0,02 0,81±0,04 P** 0,61±0,03 0,64±0,03 0,82±0,04P * 20,01±1,2 20,5±1,34 11,04±0,53 9 P** 0,65±0,03 0,6±0,03 0,86±0,05P * 0,84±0,05 P** 0,83±0,04P * 11,42±0,68 P** 0,87±0,04P * 0,51±0,02 0,93±0,05P ** 0,88±0,05P ** 10,33±0,13 P** 0,96±0,06P ** 0,94±0,04P ** 0,89±0,04P ** 10,45±0,44 P** 0,94±0,04P ** 0,6±0,03 P* 0,76±0,03 P* 18,76±0,8 9 0,65±0,03 ИК правая 0,9-1,0 0,51±0,02 нога ИК левая 0,9-1,0 0,55±0,02 нога % 12,73±0,6 отклонения Индекс <0,2 0,64±0,03 симметрии Наклоны корпуса в стороны ИК правая 0,9-1,0 0,39±0,02 0,38±0,02 нога ИК левая 0,9-1,0 0,42±0,02 0,41±0,02 нога % 12,1±0,76 12,8±0,7 отклонения Индекс <0,5 0,85±0,05 0,82±0,04 симметрии Наклоны корпуса вперед, назад ИК правая 0,9-1,0 0,39±0,02 нога ИК левая 0,9-1,0 0,6±0,02 нога % 0-1 19,59±1,1 отклонения 6 Индекс 0,9-1,0 0,64±0,03 симметрии Повороты (вращение) торсом 0,52±0,02 P* 12,72±0,6 0,61±0,03 0,55±0,02 8,9±0,4 P* 0,72±0,06 0,68±0,05 18,6±0,87 0,63±0,02 0,66±0,03 0,62±0,06 9,42±1,1P * 0,53±0,03 63 До реабилитации На фоне реабилитации Через 3 месяца Показатели Норма ИК правая нога ИК левая нога % отклонения Индекс симметрии 0,9-1,0 0,9-1,0 <10 0,8-1,0 Группа Группа Группа Группа 1 2 3 1 0,36±0,01 0,37±0,01 0,34±0,01 0,87±0,04P ** 0,64±0,02 0,65±0,03 0,62±0,02 0,8±0,04 P* 14,4±0,7 14,9±0,7 15,0±0,74 10,8±0,3 P* 0,5±0,02 0,59±0,02 0,54±0,02 0,81±0,04P * Группа Группа 2 3 0,89±0,05P 0,48±0,02 ** P* 0,81±0,04P 0,65±0,03 * 10,5±0,41P 14,0±0,61 * 0,8±0,04 P* 0,64±0,03P * Группа 1 0,96±0,07P *** 0,95±0,06P ** 8,02±0,29P ** 0,88±0,04P * Группа 2 0,97±0,06 P*** 0,97±0,05 P** 7,89±0,28P ** 0,89±0,05P * Группа 3 0,54±0,02 P* 0,63±0,05 11,1±0,33 P* 0,75±0,03 P* Примечание: достоверность различий - Р – до лечения и после лечения; * -Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001, ∞ тенденция. Динамические тест: обычное положения стоя Индекс координации для правой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,44±0,02 до 0,72±0,04 (p<0,05), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 0,45±0,02 до 0,71±0,04 (p<0,05) с сохранением результатов через 3 месяца в основной группе (p<0,01) и в группе сравнения (p<0,01). Тогда как, в контрольной группе достоверная положительная динамика отмечалась лишь через 3 месяца после завершения стандартной программы реабилитации в виде улучшения показателя ИК для правой ноги с 0,45±0,03 до 0,66±0,05 (p<0,05). Индекс координации для левой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,38±0,01 до 0,69±0,03 (p<0,05), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 0,36±0,01 до 0,68±0,03 (p<0,05) с сохранением результатов через 3 месяца в основной группе (p<0,01) и в группе сравнения (p<0,01). В контрольной группе достоверная положительная динамика отмечалась лишь через 3 месяца после завершения стандартной программы реабилитации (p<0,05). Процент отклонения под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на 64 платформе КОБС достоверно уменьшился в основной группе с 0,9±0,11 до 0,42±0,03 (p<0,01), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 0,89±0,1 до 0,47±0,04 (p<0,01). При обследовании через 3 месяца после начала ишемического инсульта достигнутые показатели процента отклонения сохранялись как у больных в основной группе (p<0,01), так и в группе сравнения (p<0,01). Индекса симметрии под влиянием разработанных реабилитационных программ значительно улучшился как в основной группе с 0,42±0,02 до 0,75±0,04 (p<0,01) и в группе сравнения – с 0,44±0,03 до 0,77±0,03 (p<0,01), так и в контрольной группе с 0,42±0,02 до 0,63±0,03 с сохранением высоко достоверных результатов через 3 месяца в основной группе (p<0,001), в группе сравнения (p<0,001) и контрольной группе (p<0,05). Динамические тест: удержания баланса стоя Индекс координации для правой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,49±0,02 до 0,67±0,03 (p<0,05), в группе сравнения c тренингом на платформе КОБС – с 0,48±0,02 до 0,69±0,03 (p<0,05) с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. Тогда как, в контрольной группе достоверная положительная динамика отмечалась лишь через 3 месяца после завершения стандартной программы реабилитации (p<0,05). Индекс координации для левой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,36±0,02 до 0,81±0,05 (p<0,01), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 0,37±0,02 до 0,8±0,05 (p<0,01) с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. В контрольной группе достоверная положительная динамика отмечалась после завершения стандартной 65 программы реабилитации в виде улучшения показателя ИК для левой ноги с 0,37±0,02 до 0,52±0,02 (p<0,05) с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,05). Процент отклонения под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС достоверно уменьшился в основной группе с 13,39±0,7 до 8,8±0,4 (p<0,01), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 12,46±0,6 до 9,0±0,5 (p<0,01). При обследовании через 3 месяца после начала ишемического инсульта достигнутые показатели процента отклонения сохранялись как у больных в основной группе (p<0,001), так и в группе сравнения (p<0,001). Индекс симметрии под влиянием разработанных реабилитационных программ значительно улучшился как в основной группе с 0,54±0,02 до 0,78±0,03 (p<0,05), в группе сравнения – с 0,55±0,02 до 0,79±0,04 (p<0,05), с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. Динамический тест: перемещение веса стоя, левая нога впереди: Индекс координации для правой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,46±0,02 до 0,69±0,03 (p<0,05), в группе сравнения c тренингом на платформе КОБС – с 0,47±0,02 до 0,68±0,04 (p<0,05) с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. В контрольной группе достоверная положительная динамика отмечалась лишь через 3 месяца после завершения стандартной программы реабилитации в виде улучшения показателя ИК для правой ноги с 0,47±0,02 до 0,71±0,03 (p<0,05). Индекс координации для левой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 66 0,31±0,01 до 0,74±0,04 (p<0,01), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 0,33±0,01 до 0,75±0,04 (p<0,01) с сохранением высоко достоверных результатов через 3 месяца (p<0,001) и (p<0,001) соответственно. В контрольной группе достоверная положительная динамика отмечалась через 3 месяца после завершения стандартной программы реабилитации в виде улучшения показателя ИК для левой ноги с 0,31±0,01 до 0,51±0,02 (p<0,05). Процент отклонения под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС достоверно уменьшился в основной группе с 12,23±0,62 до 7,19±0,3 (p<0,01), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 12,74±0,68 до 7,07±0,32 (p<0,01). При обследовании через 3 месяца после начала ишемического инсульта достигнутые показатели процента отклонения сохранялись как у больных в основной группе (p<0,001), так и в группе сравнения (p<0,001). Индекс симметрии под влиянием разработанных реабилитационных программ улучшился как в основной группе с 0,65±0,02 до 0,82±0,05 (p<0,05), в группе сравнения – с 0,63±0,03 до 0,8±0,04 (p<0,05), с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,05) и (p<0,05) соответственно. Динамический тест: перемещение веса стоя, правая нога впереди Индекс координации для правой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,51±0,02 до 0,95±0,05 (p<0,01), в группе сравнения c тренингом на платформе КОБС – с 0,48±0,02 до 0,93±0,05 (p<0,01) и контрольной группе – с 0,54±0,02 до 0,86±0,04 (p<0,01) с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,01), (p<0,01) и (p<0,05) соответственно. Индекс координации для левой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией 67 виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,55±0,02 до 0,94±0,04 (p<0,01), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 0,57±0,02 до 0,93±0,04 (p<0,01) с сохранением достоверных результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. Процент отклонения под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС достоверно уменьшился в основной группе с 12,73±0,6 до 6,18±0,34 (p<0,01), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 12,22±0,64 до 6,84±0,5 (p<0,01). При обследовании через 3 месяца после начала ишемического инсульта достигнутые показатели процента отклонения сохранялись как у больных в основной группе (p<0,001), так и в группе сравнения (p<0,001). Тогда как, в контрольной группе достоверная положительная динамика отмечалась лишь через 3 месяца после завершения стандартной программы реабилитации (p<0,05). Индекс симметрии под влиянием разработанных реабилитационных программ улучшился как в основной группе с 0,64±0,03 до 0,28±0,01 (p<0,05), в группе сравнения – с 0,63±0,02 до 0,26±0,01 (p<0,05), с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. Динамический тест: наклоны корпуса в стороны Индекс координации для правой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,39±0,02 до 0,89±0,05 (p<0,01), в группе сравнения c тренингом на платформе КОБС – с 0,38±0,02 до 0,9±0,05 (p<0,01) с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,01), (p<0,01). Тогда как, в контрольной группе достоверная положительная динамика отмечалась лишь через 3 месяца после завершения стандартной программы реабилитации (p<0,05). 68 Индекс координации для левой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,42±0,02 до 0,84±0,06 (p<0,01), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 0,41±0,02 до 0,86±0,05 (p<0,01) с сохранением достоверных результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. В контрольной группе достоверная положительная динамика отмечалась лишь через 3 месяца после завершения стандартной программы реабилитации (p<0,05). Процент отклонения при применении технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС достоверно уменьшился в основной группе с 12,1±0,76 до 5,6±0,21 (p<0,01), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 12,8±0,7 до 5,1±0,2 (p<0,01) и в контрольной группе после стандартной реабилитационной программы с 12,5±0,79 до 8,9±0,4 (p<0,05). При обследовании через 3 месяца после ишемического инсульта достигнутые показатели процента отклонения сохранялись как у больных в основной группе (p<0,001), в группе сравнения (p<0,001) и контрольной группе (p<0,05). Индекс симметрии под влиянием разработанных реабилитационных программ улучшился как в основной группе с 0,85±0,05 до 0,58±0,02 (p<0,01), в группе сравнения – с 0,82±0,04 до 0,56±0,02 (p<0,01), с сохранением достоверных результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. Динамический тест: наклоны корпуса вперед, назад Индекс координации для правой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,39±0,02 до 0,81±0,04 (p<0,01), в группе сравнения c тренингом на платформе КОБС – с 0,4±0,02 до 0,84±0,05 (p<0,01) с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,01), (p<0,01). Тогда как, в контрольной группе достоверная 69 положительная динамика отмечалась лишь через 3 месяца после завершения стандартной программы реабилитации (p<0,05). Индекс координации для левой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,6±0,02 до 0,82±0,04 (p<0,05), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 0,61±0,03 до 0,83±0,04 (p<0,05) с сохранением достоверных результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. В контрольной группе достоверная положительная динамика отмечалась лишь через 3 месяца после завершения стандартной программы реабилитации (p<0,05). Процент отклонения под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС достоверно уменьшился в основной группе с 19,59±1,16 до 11,04±0,53 (p<0,01), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 20,01±1,29 до 11,42±0,68 (p<0,01). При обследовании через 3 месяца после ишемического инсульта достигнутые показатели процента отклонения сохранялись как у больных в основной группе (p<0,01), так и в группе сравнения (p<0,01). Индекс симметрии под влиянием разработанных реабилитационных программ улучшился как в основной группе с 0,64±0,03 до 0,86±0,05 (p<0,05), в группе сравнения – с 0,65±0,03 до 0,87±0,04 (p<0,05), с сохранением достоверных результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. Динамический тест: повороты (вращение) корпус: Индекс координации для правой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,36±0,01 до 0,87±0,04 (p<0,01), в группе сравнения c тренингом на платформе КОБС – с 0,37±0,01 до 0,89±0,05 (p<0,01) и в контрольной группе – с 0,34±0,01 70 до 0,48±0,02 (p<0,05). При обследовании через 3 месяца полученные результаты сохранялись в основной группе (p<0,001), в группе сравнения (p<0,001) и в контрольной группе (p<0,05). Индекс координации для левой ноги в основной группе достоверно увеличился на фоне применения реабилитационного комплекса с технологией виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС с 0,64±0,02 до 0,8±0,04 (p<0,05), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 0,65±0,03 до 0,81±0,04 (p<0,05) с сохранением достоверных результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. Процент отклонения под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС достоверно улучшился в основной группе с 14,4±0,7 до 10,8±0,3 (p<0,05), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 14,9±0,7 до 10,5±0,41 (p<0,05). При обследовании через 3 месяца после начала ишемического инсульта достигнутые показатели процента отклонения сохранялись как у больных в основной группе (p<0,01), так и в группе сравнения (p<0,01). В контрольной группе достоверная положительная динамика отмечалась лишь через 3 месяца после стандартной программы реабилитации (p<0,05). Индекс симметрии под влиянием разработанных реабилитационных программ улучшился как в основной группе с 0,5±0,02 до 0,81±0,04 p<0,05), в группе сравнения – с 0,59±0,02 до 0,8±0,04 (p<0,05) и в контрольной группе – с 0,54±0,02 до 0,64±0,03 (p<0,05). При обследовании через 3 месяца полученные результаты сохранялись в основной группе (p<0,05), в группе сравнения (p<0,05) и контрольной группе (p<0,05). Для оценки одного из показателей эффективности проведения реабилитационных мероприятий мы подсчитывали моторную плотность занятий. Исходная моторная плотность занятий для всех пациентов в остром периоде инсульта составила в среднем 30%. Под влиянием реабилитационных 71 программ достоверно увеличилась интенсивность занятий, что подтверждается нарастанием моторной плотности каждого занятия, в основной группе до 57,9% (p<0,001), в группе сравнения до 45,6% (p<0,01), а в контрольной группе наблюдалась лишь тенденция к увеличению моторной плотности – до 36,15% (p≥ 0,05) (табл. 14). Таблица 14. Динамика показателей моторной плотности занятий при различных реабилитационных программах у больных острым ишемическим инсультом. Показатель До реабилитации Группа 1 30,3±1,5 Группа 2 30,8±1,53 На фоне реабилитации Группа 3 30,3±1,51 Группа Группа Группа 1 2 3 % 57,9±2,9 45,6±2,19 36,15±1,8 P*** P* ∞ Примечание: достоверность различий - Р – до лечения и после лечения; * -Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001, ∞ - тенденция Увеличение корреляционной моторной плотности зависимости от занятий темпов находилось купирования в прямой неврологической симптоматики по шкале NIHSS (R=0,45, p<0,05) и увеличением показателей мышечной силы (R=0,63, p<0,05). Влияние разработанных реабилитационных методов на аффективные нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта Принимая во внимание данные литературы о том, что при остром нарушении мозгового кровообращения у больных выявляются не только двигательные нарушения, но и депрессивные расстройства, которые могут занимать ведущие позиции в клинической симптоматике и снижать эффективность реабилитации, нами были изучены аффективные функции у наблюдаемых больных. При обследовании выявлялось, что у всех больных, включенных в исследование, имели место депрессивные расстройства по данным шкалы Бека в виде симптомов тоски, тревоги, апатии и психической утомляемости. 72 Симптомы депрессии по шкале Бека были выражены в большей степени у пациентов с инсультом в анамнезе (R=0,45, p<0,05), и находились в прямой корреляционной зависимости с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS (R=0,44, p<0,05). У 91 пациента (89,2%) по шкале HADS отмечались симптомы тревоги, из которых у 59 (64,8%) пациентов была «субклинически» выраженная тревога, у 32 (35,2%) пациентов – «клинически» выраженная тревога. Выраженность симптомов тревоги (по шкале HADS) имела обратную корреляционную зависимость с дисфункцией лобных отделов головного мозга по данным шкалы FAB (R=-0,49,p<0,05), и прямую корреляционную зависимость с проявлениями психической утомляемости (R=0,57,p<0,05), апатии (R=0,43,p<0,05). У 52 пациентов (51%) отмечались симптомы апатии по шкале AES из них – у 32 пациентов (61,5%) симптомы умеренной апатии, у 20 пациентов (38,5%) – симптомы выраженной апатии. Выраженность проявлений имела обратную корреляционную зависимость с нейродинамическими когнитивными нарушениями по шкале MOCA (R=-0,41,p<0,05), вербальной активностью (R=0,55,p<0,05), дисфункцией лобных отделов (R=-0,53,p<0,05), и прямую корреляционную зависимость с психической утомляемостью (R=0,41, p<0,05). Наряду с этим, у всех пациентов диагностированы симптомы психической утомляемости по шкале FAS. Выявлена обратная корреляционная зависимость проявлений психической утомляемости с возрастом больных острым ишемическим инсультом (R=-0,6, p<0,05), нейродинамическими когнитивными нарушениями по шкале MOCA (R=-0,43,p<0,05), и прямая корреляционная зависимость с эмоциональным (R=0,46, p<0,05), поведенческим (R=0,56, p<0,05) расстройствами и уровнем инициативы и мотивации (R=0,48, p<0,05) по шкале оценки апатии. Все симптомы в структуре депрессивного расстройства имели обратные корреляционные зависимости с индексом повседневной активности Бартел и степенью функциональной независимости по шкале Рэнкин. 73 У 35,2% пациентов имелось несколько симптомов депрессивных расстройств - тоски, тревоги, апатии и психической утомляемости. Кроме того, симптомы депрессии были преимущественно связаны с локализацией очага инсульта в лобной долях левого и правого полушария и в подкорковых структурах, что соответствует данными литературы [203] (табл. 15). Таблица 15. Связь проявлений депрессивного расстройства у больных острым ишемическим инсультом с локализаций очага. Полушарие головного мозга Лобная доля Височная доля Теменная доля Затылочная доля Подкорковые структуры Таламус Мозжечок Ствол мозга Депрессия Тревога Апатия Левое Правое Левое Правое Левое Правое R=0,3, p<0,003 R=0,2, p<0,02 R=0,25, p<0,02 - R=0,25, p<0,03 R=0,26, p<0,02 - R=0,35, p<0,0001 - - R=0,21, p<0,02 R=0,27, p<0,003 - - - R=0,27, p<0,003 - - - - - Патологическая утомляемость Левое Правое - - - - - R=0,32,p<0,003 R=0,26,p<0,02 R=0,36,p<0,001 R=0,2, p<0,02 R=0,21, p<0,02 R=0,33, p<0,001 R=0,4,p<0,0001 - R=0,25, p<0,01 - - R=0,3,p<0,003 - - R=0,36, p<0,001 - - - Симптомы депрессии по шкале Бека коррелировали с локализацией очага инсульта в лобной долях левого (R=0,4, p<0,05) и правого полушария (R=0,55,p<0,05), в стволе головного мозга (R=0,46, p<0,05). Тревога по шкале HADS коррелировала с локализацией очага инсульта в левой лобной доле (R=0,45,p<0,05) и в подкорковых структурах (R=0,46, p<0,05). Симптомы апатии по шкале оценки апатии (AES) коррелировали с локализацией очага инсульта в подкорковых структурах головного мозга: в таламусе (R=0,45, p<0,05) и в базальных ганглиях (R=0,46,p<0,05). Симптомы психической утомляемости по шкале психической утомляемости (FAS) коррелировали с 74 корковой локализацией очага инсульта в правом полушарии (R=0,42, p<0,05) в базальных ганглиях (R=0,43, p<0,05). Под влиянием разработанных реабилитационных программ, в больше степени реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС, отмечалось уменьшение проявлений депрессии по данным шкалы Бека. В основной группе общий балл по шкале Бека достоверно уменьшился на 35,4%, с 14,46±0,72 до 9,34±0,46 (p<0,05), в отдаленном периоде, полученные результаты сохранялись и продолжали улучшаться, так через 3 месяца депрессивные проявления полностью регрессировали с уменьшением общего балла до «нормальных» показателей (p<0,01). В основной группе под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС достоверно уменьшились показатели тоски (p<0,05), тревоги (p<0,01), соматизации (p<0,01) с сохранением результатов в отдаленном периоде (через 3 месяца) (p<0,001). В группе сравнения общий балл по шкале Бека после тренинга на платформе КОБС уменьшился на 17,5%, с 14,5±0,71 до 11,96±0,54 (p<0,05). При наблюдении через 3 месяца полученные результаты сохранились (p<0,05). Уменьшение общего балла по шкале Бека было обусловлено достоверным снижением тревоги (p<0,05) и «соматизации» (p<0,05). У больных контрольной группы проявления депрессии не только не изменялись после стандартной реабилитационной программы, а отдаленном периоде (через 3 месяца) даже наросли за счет тревоги и «соматизации» (рис. 10). 75 Шкала депрессии Бека 22 20 18 16 14 12 10 8 6 до реабилитации на фоне реабилитации через 3 месяца 4 1 2 3 группа Рис. 10. Динамика показателей депрессии по данным шкалы Бека под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом Также отмечалось достоверное снижение симптомов депрессии и тревоги в основной группе по шкале HADS под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС. В группах сравнения и контроля существенной динамики показателей депрессии не наблюдалось (рис. 11). В субтесте «тревога» реабилитационного комплекса реальности BTSNirvana и в основной группе под с применением технологии тренинга на платформе КОБС влиянием виртуальной достоверно уменьшились показатели тревоги с 13,24±0,68 до 6,64±0,3 (p<0,01), в группе сравнения после тренинга на платформе КОБС – с 13,23±0,7 до 10,86±0,41 (p<0,05). При обследовании через 3 месяца после ишемического инсульта достигнутые показатели тревоги сохранялись как у больных в основной группе (p<0,01), так и в группе сравнения (p<0,01). В контрольной группе под влиянием стандартной реабилитационной программы динамики показателей тревоги по шкале HADS не отмечалось, а в отдаленном периоде (через 3 месяца) наблюдалась тенденция к нарастанию симптомов тревоги (p<∞). 76 "Тревога" в госпитальной шкала тревоги и депрссии 18 16 14 12 10 8 6 4 до реабилитации на фоне реабилитации через 3 месяца 2 1 2 3 группа Рис. 11. Динамика показателей тревоги по данным шкалы HADS под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом Такая же динамика наблюдалась в показателях нейропсихиатрического опросника (NPI) (табл. 16). Таблица 16. Динамика показателей аффективных нарушений по данным нейропсихиатрического опросника (NPI) под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом Показатели Общий балл Агрессия Депрессия Тревога Апатия Раздражительно сть До реабилитации На фоне реабилитации Группа 1 19,8±0, 9 3,2±0,1 6 Группа 2 19,4±0, 9 3,2±0,1 6 Группа 3 19,3±0, 9 3,3±0,1 6 Группа 1 Группа 2 14,1±0,7 P* 2,8±0,08 Группа 3 19,5±0,8 5 3,8±0,16 5,8±0,2 8 5,5±0,2 6 5,8±0,2 6 5,2±0,2 5 5,7±0,2 8 5,5±0,2 6 2,0±0,1 P** 3,5±0,18 P** 4,2±0,19 P* 3,4±0,16 P* 4,8±0,24 3,8±0,1 7 1,5±0,0 5 3,5±0,1 6 1,7±0,0 7 3,4±0,1 7 1,6±0,0 6 2,1±0,1 P* 1,2±0,05 2,3±0,23 P* 1,4±0,13 3,8±0,17 10,5±0,5 P** 1,6±0,05 P** 4,2±0,21 P* 3,1±0,16 Через 3 месяца Группа 1 6,3±0,3 P*** 0,5±0,0 4 P** 2,0±0,1 P** 2,7±0,1 3 P** 2,0±0,1 P* 1,0±0,0 5 Группа 2 11,0±0,5 P** 1,5±0,06 P** Группа 3 2,8±0,14 P** 3,3±0,17 P** 6,2±0,31 2,1±0,1 P* 1,3±0,05 5,7±0,3 P** 1,3±0,06 19,9±0,9 ∞ 2,0±0,1 P* 4,7±0,2 Примечание: достоверность различий - Р – до лечения и после лечения; * -Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001, ∞ - тенденция По данным нейропсихиатрического опросника (NPI) под влиянием разработанных методов реабилитации общий балл достоверно уменьшился в 77 основной группе с 19,8±0,9 до 10,5±0,5 (p<0,01) и в группе сравнения – с 19,4±0,9 до 14,1±0,7 (p<0,05) с сохранением результатов в отсроченном периоде (p<0,001) и (p<0,05) соответственно. В контрольной группе под влиянием стандартной реабилитационной программы не только не отмечалось динамики, но в отдаленном периоде (через 3 месяца) наблюдалась тенденция к увеличению показателей за счет нарастания симптомов апатии, тревоги и депрессии. Уменьшение аффективных нарушений по данным нейропсихиатрического опросника (NPI) под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС было обусловлено достоверным снижением в основной группе за счет симптомов агрессии (p<0,01) депрессии (p<0,01), тревоги (p<0,01) и апатии (p<0,05) с сохранением результата через 3 месяца (p<0,01). В группе сравнения после тренинга на платформе КОБС достоверно снизились показатели депрессии (p<0,05), тревоги (p<0,05) и апатии (p<0,05) с сохранением результата в отдаленном периоде (через 3 месяца) (p<0,01). В контрольной группе под влиянием стандартного комплекса реабилитационных мероприятий достоверно только снизились симптомы тревоги (p<0,05). В группе сравнения и контрольной группе достоверно снизились симптомы агрессии только в отсроченном периоде (через 3 месяца) (p<0,01) и (p<0,05) соответственно. Кроме того, в контрольной группе на фоне стандартной реабилитационной программы симптомы апатии не только не уменьшились, но и достоверно ухудшились в отдаленном периоде (через 3 месяца) (p<0,01). Под влиянием разработанных реабилитационных комплексов у больных основной группы, в меньшей степени, группы сравнения, отмечалось достоверное уменьшение показателей апатии по шкале AES за счет увеличения инициативы и мотивации. Полученные результаты, в отдаленном периоде (через 3 месяца) показали дальнейшее уменьшение проявлений апатии. Показатели апатии по шкале AES в контрольной группе достоверно 78 увеличились как после окончания курса стандартной реабилитации, так и, достоверно более значимо, в отсроченном периоде (через 3 месяца) (рис. 12). Шкала оценки апатии 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 1 2 3 до реабилитации на фоне реабилитации через 3 месяца группа Рис. 12. Динамика показателей апатии по шкале AES под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом По данным шкалы оценки апатии (AES) в основной группе на фоне комбинированной реабилитационной программы с применением технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС общий балл достоверно уменьшился с 37,3±1,89 до 26,6±1,12 (p<0,01), в группе сравнения на фоне тренинга на платформе КОБС – с 37,3±1,7 до 30,7±1,3 (p<0,05) с улучшением полученных результатов до «нормальных» показателей в отдаленном периоде (через 3 месяца) (p<0,001) и (p<0,05) соответственно. В контрольной группе на фоне стандартной реабилитации показатели по шкале AES достоверно ухудшились (p<0,01), а в отсроченном периоде (через 3 месяца) сохранялась отрицательная динамика в виде утяжеления проявлений апатии (p<0,001). Динамика симптомов апатии по данным шкалы оценки апатии (AES) было обусловлено достоверным изменением за счет улучшения когнитивных функций в основной группе на фоне комбинированной реабилитационной программы (p<0,01), в группе сравнения под влиянием тренинга на платформе КОБС (p<0,05) с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,01) и (p<0,01) 79 соответственно; уменьшения поведенческих проявлений в основной группе (p<0,01) с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,01); уменьшения эмоциональных расстройств в основной группе (p<0,01), в группе сравнения (p<0,01) с сохранением результатов в отдаленный период (через 3 месяца) (p<0,01) и (p<0,01) соответственно; увеличения мотивации и инициативы в основной группе (p<0,01), в группе сравнения (p<0,05) с сохранением результатов в отдаленный период (через 3 месяца) (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. Под влиянием разработанных программ реабилитации отмечалось снижение психической утомляемости по данным шкалы FAS. Показатель психической утомляемости в контрольной группе за весь период наблюдения не претерпел достоверных изменений (рис. 13). Шкала оценки утомляемости 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 1 2 3 до реабилитации на фоне реабилитации через 3 месяца группа Рис. 13. Динамика показателей психической утомляемости по данным шкала FAS под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом По данным шкалы оценки утомляемости (FAS) отмечалась достоверная положительная динамика на фоне комбинированной реабилитационной программы в основной группе в виде уменьшения симптомов психической утомляемости на 46,8% с 26,5±1,2 до 14,1±0,75 (p<0,01) и на 43%, с 26,5±1,1 до 15,1±1,2 (p<0,01) с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,001) и (p<0,01) соответственно. 80 Таким образом, разработанный реабилитационный комплекс вызывает регресс симптомов депрессии, который сохранялся в течение всего периода наблюдения (3 месяца), вероятно, за счет снижения влияния «ситуационной» реакции на заболевание, отражая естественную динамику аффективных нарушений, так и за счет применения дополнительных мотивационных методик. Нарастание депрессивной симптоматики у 12 пациентов (35,3%) контрольной группы в отдаленном периоде (через 3 месяца) привело к формированию «большого депрессивного расстройства» согласно критериям DSMIV и потребовало дополнительного назначения антидепрессантов. Что возможно отражает необходимость включения в реабилитационный процесс мотивационных методик. Влияние разработанных реабилитационных методов на когнитивные функции у больных в остром периоде ишемического инсульта Под влиянием разработанных реабилитационных комплексов у больных отмечалось достоверное улучшение когнитивных функций по шкале MMSE в основной группе с 27,7±1,3 до 29,2±1,45 (p<0,05), в группе сравнения – с 27,9±1,32 до 28,9±1,3 (p<0,05). Полученные результаты, в отдаленном периоде (через 3 месяца) не только сохранялись, но и достигли возрастной нормы (p<0,05) и (p<0,05) соответственно. В основной группе на фоне комбинированной реабилитационной программы по данным шкалы MOCA общий балл в основной группе с применением технологии виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС увеличился с 22,9±1,15 до 26,6±1,32 (р<0,05), в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС – с 22,4±1,17 до 26,4±1,37 (p<0,05), в отсроченном периоде результаты не только сохранялись, но и продолжали улучшаться (p<0,01) и (p<0,01) соответственно. В контрольной группе показатели по шкале MOCA достоверно уменьшались, что отражало отрицательную динамику в когнитивном статусе больных как на фоне 81 стандартной программы реабилитации (p<0,05), так и через 3 месяца (p<0,05) (табл. 17). Таблица 17. Динамика показателей когнитивных функций по данным шкала MMSE и шкалы MOCA под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом. Показатели До реабилитации Группа 1 27,7±1,3 Группа 2 27,9±1,32 Группа 3 27,9±1,3 21,9±1,15 21,4±1,17 21,8±1,18 3,32±0,16 3,29±0,15 3,3±0,16 3,05±0,16 3,11±0,15 3,0±0,15 Внимание 4,02±0,2 4,08±0,2 4,2±0,21 Речь 1,97±0,1 1,95±0,1 Абстракция 1,55±0,07 Воспроизвед ение Ориентация MMSE, общий балл MOCAобщи й балл Исполнитель ные навыки Узнавание На фоне реабилитации Группа 1 29,2±1,45 P* 26,7±1,32 P* 4,5±0,22 P* 3,78±0,18 Группа 2 28,9±1,3 P* 26,4±1,37 P* 4,5±0,21 P* 3,94±0,2 Группа 3 28,2±1,25 2,0±0,1 4,98±0,2 ∞ 2,2±0,1 1,5±0,07 1,6±0,08 2,67±0,13 2,7±0,14 2,6±0,13 4,97±0,2 4,8±0,24 5,08±0,25 Через 3 месяца Группа 2 29,3±1,45 P* 26,7±1,31 P** 4,7±0,46 P* 2,94±0,14 Группа 3 28,5±1,39 21,8±1,1 P* 3,4±0,16 ∞ 3,15±0,16 Группа 1 29,5±1,54 P* 26,98±1,3 P** 4,82±0,24 P* 3,0±0,15 4,93±0,21 ∞ 2,18±0,1 3,45±0,17 ∞ 2,15±0,1 5,52±0,26 P* 2,5±0,1 5,48±0,27 P* 2,41±0,12 2,9±0,15 ∞ 2,05±0,1 1,79±0,08 1,75±0,08 1,7±0,07 1,76±0,09 1,7±0,08 1,7±0,08 3,55±0,19 ∞ 5,97±0,3 3,46±0,19 ∞ 5,88±0,26 3,05±0,15 3,41±0,18 3,5±0,17 3,05±0,15 4,89±0,27 5,97±0,28 5,94±0,27 5,33±0,28 20,6±1,07 P* 2,5±0,12 P* 3,1±0,15 Примечание: достоверность различий - Р – до лечения и после лечения; * -Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001, ∞ - тенденция Анализ результатов подробного нейропсихологического тестирования под влиянием разработанных реабилитационных комплексов, особенно комбинированное применение технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС позволил оценить степень их воздействия на различные когнитивные функции. Положительная динамика по шкале MOCA была обусловлена достоверным улучшением нейродинамических и регуляторных функций и позитивной тенденцией улучшения памяти. В основной группе на фоне комбинированной реабилитационной программы с применением технологии виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС наблюдалась тенденция улучшения показателей внимания (p<∞) и в группе сравнения под влиянием тренинга на платформе КОБС (p<∞). 82 В отдаленном периоде (через 3 месяца) наблюдалась достоверная положительная динамика показателей внимания как в основной группе (p<0,05), так и в группе сравнения (p<0,05). В основной группе на фоне комбинированной реабилитационной программы с применением технологии виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС и в группе сравнения под влиянием тренинга на платформе КОБС наблюдалась тенденция улучшения показателей слухо-речевой памяти (p<∞) и (p<∞) соответственно. В отдаленном периоде (через 3 месяца) достоверного результата не получено как в основной группе, так и в группе сравнения. На фоне разработанных программ реабилитации в основной группе и в группе сравнения наблюдалась достоверная динамика в виде улучшения показателя регуляторных функций (p<0,05) и (p<0,05) соответственно, с сохранением результатов через 3 месяца (p<0,05) и (p<0,05). В контрольной группе на стандартной реабилитационной программе наблюдалась тенденция к ухудшению регуляторных когнитивных функций (p<∞), через 3 месяца наблюдалась достоверная отрицательная динамика этого показателя (p<0,05), что подтверждалось достоверным снижением показателей по шкале FAB. Под влиянием разработанных реабилитационных комплексов у больных основной группы, в меньшей степени, группы сравнения, отмечалось достоверное улучшение показателей регуляторных когнитивных функций по шкале FAB. Полученные результаты, в отдаленном периоде (через 3 месяца) не только сохранялись, но и становились более выраженными. Показатели регуляторных функций по шкале FAB в контрольной группе достоверно ухудшались как после окончания курса стандартной реабилитации (p<0,05), так и в отсроченном периоде (через 3 месяца) (p<0,05) (табл. 18). 83 Таблица 18. Динамика показателей регуляторных когнитивных функций по данным шкалы FAB под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом. Показател и До реабилитации Группа 1 13,8±0,6 Группа 2 13,8±0,7 Группа 3 13,8±0,7 На фоне реабилитации Группа 1 16,3±0,8 P* 2,8±0,14 Группа 2 15,6±0,7 P* 2,7±0,13 Группа 3 12,8±0,6 P* 2,3±0,11 Через 3 месяца Группа 1 17,4±0,8 P* 2,9±0,14 Группа 2 16,0±0,8 P* 2,9±0,15 Группа 3 11,1±0,5 P* 2,0±0,1 Общий балл Концептуал 2,3±0,11 2,4±0,12 2,4±0,22 изация Речевая 2,6±0,12 2,6±0,12 2,4±0,11 2,7±0,13 2,5±0,13 2,8±0,14 2,8±0,14 2,4±0,12 1,7±0,06 активность Серийные 1,7±0,08 1,7±0,07 1,9±0,08 2,3±0,11 2,2±0,1 1,7±0,08 2,9±0,14 2,4±0,12 1,6±0,08 движения Конфликту 2,5±0,13 2,4±0,12 2,3±0,11 2,9±0,14 2,7±0,13 2,1±0,1 2,8±0,14 2,6±0,13 1,9±0,1 ющие инструкции Реакция 1,9±0,1 1,8±0,09 2,0±0,1 2,6±0,13 2,5±0,12 2,0±0,1 2,9±0,13 2,7±0,13 1,8±0,09 выбора Полевое 2,8±0,14 2,9±0,13 2,8±0,14 3,0±0,0 2,9±0,1 2,9±0,1 3,0±0,0 3,0±0,0 2,1±0,14 поведение Примечание: достоверность различий - Р – до лечения и после лечения; * -Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001, ∞ - тенденция Под влиянием разработанных реабилитационных методов достоверно улучшились показатели вербальной активности: улучшилось выполнение тестов в основной группе с применением технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС на сематически опосредованные ассоциации (растения) (p<0,05) и в группе сравнения c тренингом на платформе КОБС (p<0,05) и фонетически опосредованные ассоциации (слова на «Л») в основной группе (p<0,05) и в группе сравнения (p<0,05) соответственно с сохранением достоверного результата через 3 месяца в тесте на сематически опосредованные ассоциации (p<0,01) и (p<0,01), и в тесте на фонетически опосредованные ассоциации (p<0,05) и (p<0,05) соответственно. В контрольной группе на фоне стандартной программы реабилитации отмечалось достоверное ухудшение показателей в тесте на фонетически опосредованные ассоциации (p<0,05) c сохранением результата в отдаленном периоде (через 3 месяца), что 84 подтверждает результаты предыдущих исследований, по шкале MOCA и шкале FAB, регуляторных когнитивных функций (табл. 19). Таблица 19. Динамика показателей вербальной активности под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом. Показа тели До реабилитации На фоне реабилитации Через 3 месяца Группа Группа Группа Группа Группа Группа 3 1 2 3 1 2 Вербальная активность (семантически опосредованные ассоциации) Группа 1 Группа 2 Группа 3 Общий 16,0±0,8 16,0±0,8 16,1±0, 20,7±1,0 19,3±0,9 16,4±0,8 балл 8 P* P* Вербальная активность (фонетически опосредованные ассоциации) 21,9±1,1 P** 20,5±1,0P ** 17,3±0,8 Общий 12,3±0,6 12,0±0,6 12,2±0, 14,7±0,7 13,1±0,6 10,4±0,5 15,3±0,7 13,4±0,6P 10,1±0,5 балл 6 P* P* P* P* * P* Примечание: достоверность различий - Р – до лечения и после лечения; * -Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001, ∞ - тенденция Под влиянием разработанных методов реабилитации в группах исследования достоверно улучшились показатели по шкале TED 4 (табл. 20). Таблица 20. Динамика показателей в тесте TED 4 под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом. Показате ли Общий балл Запомина ние Ориентир овка Инструкц ии Тест рисовани я часов Воспроиз ведение Вербальн ая активнос ть До реабилитации Группа 1 43,4±2,1 Группа 2 43,1±2,0 Группа 3 43,1±2,0 3,7±0,17 3,6±0,13 3,5±0,15 9,7±0,5 9,7±0,5 9,7±0,5 3,8±0,17 3,8±0,16 3,8±0,16 7,8±0,3 7,7±0,4 1,7±0,08 16,7±0,8 На фоне реабилитации Группа 1 52,2±2,6 P** 4,4±0,2 Группа 2 50,5±2,5 P** 4,1±0,2 Группа 3 44,9±2,2 P* 3,7±0,17 11,0±0,0 P* 3,9±0,18 10,9±0,5 P* 3,8±0,16 10,9±0,5 P* 3,9±0,18 7,8±0,4 10,0±0,0 P* 10,0±0,0 P* 1,9±0,09 1,8±0,08 16,4±0,8 16,1±0,8 3,4±0,15 P** 19,5±1,0 P* 3,5±0,16 P* 18,2±0,9 P* Через 3 месяца Группа 1 55,4±2,7 P*** 5,0±0,0 P* 11,0±0,0 P* 3,9±0,17 Группа 2 53,2±2,5 P*** 5,0±0,0 P* 11,0±0,0 P* 3,8±0,16 Группа 3 46,4±2,3 P* 3,8±0,16 8,4±0,4 10,0±0,0 P* 10,0±0,0 P* 8,5±0,4 2,0±0,1 5,0±0,2 P** 20,5±1,0 P** 3,9±0,18 P** 19,5±0,9 P** 3,0±0,15 P* 16,3±0,8 16,0±0,8 11,0±0,0 P* 3,8±0,16 Примечание: достоверность различий - Р – до лечения и после лечения; * -Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001, ∞ - тенденция 85 Существенная динамика наблюдалась в показателях регуляторных и зрительно-пространственных функций в «субтесте рисования часов», зрительная память, вербальная активность с охранением результатов через 3 месяца у больных от начала ишемического инсульта. В тесте рисования часов на фоне программы реабилитации отмечалась достоверная положительная динамика в основной группе с применением технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС (p<0,05) и в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС (p<0,05) с сохранением результата в отдаленном периоде (через 3 месяца) (p<0,05) и (p<0,05) соответственно. Динамика показателей зрительной памяти под влиянием разработанных реабилитационных методов была достоверной и наблюдалась в виде улучшения отсроченного воспроизведения слов в основной группе с применением технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС (p<0,01) и в группе сравнения с тренингом на платформе КОБС (p<0,05) с сохранением полученных результатов через 3 месяца (p<0,05) и (p<0,05) соответственно. В контрольной группе отмечалась достоверная положительная динамика показателей только через 3 месяца после стандартной реабилитационной программы (p<0,05) При оценке когнитивных функций, у наблюдаемых больных, не наблюдалось существенных отклонений от возрастной нормы. Однако, оценка динамики изучаемых показателей, характеризующих когнитивные функции позволила сделать заключение о том, что комбинированное применение технологий виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС достоверно улучшают регуляторные и нейродинамические функции, зрительную память и вербальную активность у больных в остром периоде ишемического инсульта и в отдаленном периоде. 86 Влияние разработанных реабилитационных методов на повседневную активность, степень функциональной независимости и качество жизни у больных в остром периоде ишемического инсульта Важное значение в реабилитации больных острым ишемическим инсультом имеют оценка показателей таких как функциональная независимость, повседневная активность и качество жизни, в связи с чем, мы изучили их у наблюдаемых больных. В исходном состоянии, у обследованных больных, все изучаемые показатели были снижены до средних значений (по шкале Рэнкина – 3,5±0,2 балла, индексу Бартел – 58,6±2,3 балла, EQ-5D – 46,2±2,3 балла). Сравнительный анализ влияния разработанных методов реабилитации выявил преимущество комбинированного применения технологии виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС, что подтверждалось достоверно более значимым снижением зависимости пациента от посторонней помощи и уменьшением степени нарушения жизнедеятельности у 58,8% пациентов непосредственно после реабилитации и у 94% пациентов в отдаленном периоде (через 3 месяца), в то время как, в группе сравнения – у 35,3% и 62,3% пациентов, в контрольной группе – у 26,5% и 44,1% пациентов соответственно. Под влиянием комбинированной программы реабилитации у больных ишемическим инсультом наблюдалось высоко достоверное увеличение показателя функциональной независимости по шкале Рэнкина в основной группе на 58,8% с 3,4 ±0,17 до 1,4±0,12(p<0,001) и в группе сравнения на 37,1% с 3,5±0,19 до 2,2±0,22(p<0,001) с сохранением результатов в отдаленном периоде (через 3 месяца) (p<0,001) и (p<0,001) соответственно. В контрольной группе достоверная положительная динамика показателя функциональной независимости наблюдалась только через 3 месяца и составила 41,7% (p<0,01) (табл. 21). 87 Таблица 21. Динамика показателей функциональной независимостипо шкале Рэнкина под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом Показатели До реабилитации Группа 1 3,4±0, 17 Группа 2 На фоне реабилитации Группа 3 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Через 3 месяца Группа 1 Группа 2 Группа 3 Шкала 3,5±0,19 3,6±0,21 1,4±0,12 2,2±0,22 2,8±0,25 0,9±0,11 1,2±0,11 2,1±0,21 Рэнкина, P*** P*** P*** P*** P** балл Примечание: достоверность различий - Р – до лечения и после лечения; * -Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001, ∞ - тенденция Наряду с этим, под влиянием комбинированной программы реабилитации у больных, включенных в исследование, наблюдалось высоко достоверное повышение качества жизни по визуально-аналоговой шкале EQ-5D, как, непосредственно, после окончания реабилитации, так и, что особенно важно, в отдаленном периоде (до 61,2±3,0 и до72,3±3,6 соответственно) (табл. 22). Таблица 22. Динамика показателей функциональной независимости, повседневной активности и качества жизни по шкале Рэнкина и визуально-аналоговой шкале EQ-5D под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом Показатели До реабилитации Группа 1 46,0±2,5 Группа 2 На фоне реабилитации Группа 3 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Через 3 месяца Группа 1 Группа 2 Группа 3 EuroQol-5D 46,4±2,2 46,3±2,5 61,2±3,0 53,4±2,8 44,7±2,5 72,3±3,6 59,5±2,9 46,4±2,1 , балл P** P** P** P** Примечание: достоверность различий - Р – до лечения и после лечения; * -Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001, ∞ - тенденция Подобная динамика наблюдаюсь и при оценке индекса повседневной активности Бартел. При сравнительном изучении влияния различных реабилитационных методов на этот показатель, было выявлено преимущество разработанного комплекса, что подтверждалось достоверным повышением его у 52,9% больных непосредственно после окончания реабилитации, а в отдаленном периоде (через 3 месяца) у 91,1 % больных, при этом средний балл 88 составил 95,9±4,8 (p<0,001), что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и контрольной группе (рис. 14). Индекс Бартела Median; Box: 25%-75%; Whisker: Non-Outlier Range 110 100 90 80 70 60 50 до реабилитации на фоне реабилитации через 3 месяца 40 1 2 3 группа Рис. 14. Динамика показателей повседневной активности по индексу Бартел под влиянием методов реабилитации у больных острым ишемическим инсультом Совокупная оценка регресса клинической симптоматики с учетом неврологического дефицита, двигательной активности, выраженности пареза, а также, динамики аффективных функций позволила, с высокой степенью достоверности, выявить реабилитационного преимущества комплекса, состоящего применения из разработанного технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС в основной группе (88,2%) по сравнению с группой сравнения (61,7%) и с контрольной группой (44,1%). Высокая реабилитационная ценность разработанного комплекса подтверждалась результатами отдаленных наблюдений (через 3 месяца), которые показали сохранение полученных результатов, особенно, улучшения двигательных и аффективных функций. Результаты проведенных исследований позволили выявить предикторы эффективности комбинированного применения разработанных реабилитационных методов, а именно, показатель по шкале Рэнкина (независимость пациента от посторонней помощи и уменьшение степени нарушения жизнедеятельности), так как он имел высокую корреляционную зависимость с темпом устранения неврологического дефицита 89 по шкале NIHSS (R=-0, 66, p<0, 05), включая снижение выраженности пареза в руке по тесту оценки двигательной функции верхней конечности (R=-0,51, p<0,05), уменьшение симптомов депрессии по шкале Бека (R=-0,43, p<0,05), высокой моторной плотностью занятий (R=0,42, p<0,05). 90 Глава 4. Заключение Актуальность обусловлена изучения высокой последствий церебрального распространенностью инсульта заболевания и инвалидизирующими последствиями. В России инвалидизация после инсульта занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 100 тыс. населения [29, 94]. Причиной инвалидизации в остром периоде инсульта кроме двигательного дефицита являются аффективные нарушения и нарушения когнитивных функций, которые более чем в 50% случаев выходят на первый план и значительно ухудшают эффективность реабилитационных мероприятий [48]. Среди аффективных нарушений после инсульта депрессия и ее симптомы – наиболее важный предиктор плохого восстановления повседневной активности и снижения качества жизни после инсульта. Аффективные нарушения, сформировавшиеся у пациента в результате перенесенного церебрального инсульта ухудшают прогноз восстановления утраченных функций [74], повышает относительный риск смертности [168], влияют на когнитивные функции пациентов [178], а так же ухудшает качество жизни не только пациентов, но и их родственников [120]. Одним из основных механизмов отрицательного влияния симптомов депрессии на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента при участии в реабилитационных мероприятиях. Более того, развитие симптомов депрессии снижает выживаемость после инсульта. Так, смертность пациентов с постинсультной депрессией в течение года после инсульта на 50 % выше, чем больных без нее. Важность этой проблемы обусловлена высокой частотой развития данного осложнения. Последние литературные данные говорят о том, что аффективные нарушения после инсульта наблюдаются в 18-92%, и наиболее часто представлены симптомами депрессии, тревоги, апатии и патологической утомляемости. Как правило, у больных, перенесших инсульт и находящихся на стационарном лечении, частота эмоциональных нарушений 91 значительно выше. Они имеют более выраженные двигательные и чувствительные нарушения, так как у этих пациентов отмечаются более значимые структурные повреждения головного мозга. Постинсультные когнитивные нарушения различной степени тяжести выявляются у 40-70 % пациентов, после инсульта Выраженность расстройств в остром периоде церебрального инсульта варьирует от мягкого когнитивного снижения до тяжелой деменции. Большинство исследований показывают, что наиболее высок риск развития деменции в первые 6 месяцев после инсульта. В клинических исследованиях доля пациентов с деменцией спустя год после инсульта варьирует от 9 до 17%, после 3 лет – от 24 до 28%, а спустя 5 лет составляет 32% [158,187]. Между тем, гораздо чаще встречаются более лёгкие и умеренные формы когнитивного дефицита, раннее выявление которых (и принятие соответствующих лечебных мер) может способствовать предупреждению дальнейшего нарастания когнитивного дефицита [213]. Так как степень когнитивного снижения во многом определяет общее состояние больного, уровень его социальной и бытовой дезадаптации, а также прогноз эффективности реабилитационных мероприятий. Известно, что ранняя активизация больных, расширение их двигательного режима, способствует лучшему восстановлению утраченных Наиболее часто среди двигательных нарушения наблюдается функций. гемипарез, который в остром периоде инсульта выявляется у 80-90% больных. Следствием гемипареза является нарушение постурального контроля и нестабильность удержания вертикальной позы (УВП), вызванная смещением цента тяжести в сторону здоровой половины, в результате чего формируются нарушения ходьбы и координации. Нестабильность удержания вертикальной позы, обусловлена первичным мышечным дефицитом, уменьшением поступления сенсорной информации от паретичной конечности или нарушением восприятия этой информации, приводящим к «неправильному» положению конечности в 92 пространстве [111]. Нарушения в системе постурального контроля ограничивает функциональные возможности пациента, снижая уровень повседневной активности больных, затрудняет самостоятельное передвижение и приводит к падениям. Несмотря на то, что в реабилитационные мероприятия обеспечиваются мультидисциплинарным подходом командой специалистов различных профилей этапы и процесс реабилитации остается трудоемким и экономически дорогим, поэтому в последнее время в реабилитации пациентов после инсульта стали применять инновационные технологии виртуальной реальности с биологической обратной связью, которые могут значительно снизить финансовую нагрузку на лечебные учреждения и трудовую нагрузку на медицинский персонал. Технологий виртуальной реальности с БОС позволяют пациентам интерактивно, т.е. с помощью информационного обмена, реагировать с элементами системы, на зрительные, слуховые и тактильные сигналы-стимулы в трехмерном визуальном пространстве, которые полностью или частично замещает реальную среду. В настоящее время известно немного исследований по оценке эффективности технологий виртуальной реальности в остром периоде инсульта. Несколько из них показали, что использование технологий виртуальной реальности в дополнение к баланс-тренинг терапии влияет на корковые и подкорковые структура головного мозга, отвечающие за формирование правильного удержания вертикальной позы [127]. По результатам одного мета-анализа продемонстрировано достоверное положительное влияние технологий виртуальной реальности на улучшение функции верхней конечности и качество жизни пациентов (в РКИ улучшение функции руки наблюдалось в 15-20%, в наблюдательных исследованиях – более 20%) по сравнению со стандартной реабилитацией. 93 В РФ выполненные исследования были так же направлены на изучение эффективности применения технологий виртуальной реальности с БОС только на двигательные нарушения после инсульта. Нами проведено исследование, в которое было включено102 пациента с ишемическим инсультом, из них 68 мужчин (66,6%), 34 женщины (33,3%), в возрасте от 29 до 67 лет. Средний возраст – 48,0±9,74 лет, средняя продолжительность от начала инсульта составила 4,54±0,9 дней. У всех больных, включенных в исследование, определялись умеренно-выраженные проявления заболевания: неврологический дефицит по шкале NIHSS составил 8,75±0,8, по шкале функциональной независимости Рэнкина средний балл составил 3,49±0,25 и по шкале Бартел 58,81±3,8. Все больные, включенные в исследование, в зависимости от применяемого метода реабилитации были рандомизированы на 3 группы, сопоставимые по возрасту, полу и основным клинико-функциональным характеристикам. Первая группа (основная) – 34 пациента, которым применялась технология виртуальной реальности (BTS Nirvana) и тренинг на платформе КОБС. Вторая группа (сравнения) – 34 пациента, которые получали тренинг на платформе КОБС Третья группа (контрольная) – 34 пациента, которым применялись стандартные методы реабилитации с первых дней заболевания: лечебная физкультура, массаж паретичных конечностей и медикаментозная терапия в виде нейропротекторов, антиагрегантов, антикоагулянтов и необходимая симптоматическая терапия, что составило стандартный реабилитационный фон во всех группах. Во время исследования пациенты не принимали антидепрессанты и психотропные препараты. 94 Всем больным, включенным в исследование, с диагностической целью проводилась МРТ или КТ для уточнения локализации и степени поражения головного мозга, кроме того, при обследовании всех больных определялся уровень неврологического дефицита, который соответствовал средней тяжести по шкале NIHSS (8,75±0,8 баллов). Под влиянием разработанных методов реабилитации отмечалось существенное улучшение неврологической симптоматики в основной группе на 50% (p<0,01), в группе сравнения на 40,8% (p<0,05), в контрольной группе на 22,8% (p>0,05). Следует указать, что полученные результаты в основной группе и в группе сравнения сохранялись в течение 3-х месяцев и выражались в снижении показателей по шкале NIHSS в основной группе на 70,8% (p<0,05), в группе сравнения на 62,6% (p<0,05), а в контрольной группе на 37,3% (p<0,05). В исходном состоянии у наблюдаемых больных выявлялся центральный парез, степень выраженности которого соответствовала средней тяжести. Под влиянием разработанных реабилитационных программ отмечалось уменьшение степени парезов в конечностях, о чем свидетельствовало достоверное увеличение мышечной силы, в основной группе – как в верхних, так и в нижних конечностях, в группе сравнения – в нижних конечностях, в контрольной группе отмечалась лишь тенденция к увеличению мышечной силы как в верхних, так и в нижних конечностях. При обследовании через 3 месяца после начала ишемического инсульта достигнутые показатели мышечной силы сохранялись как у пациентов в основной группе, так и в группе сравнения, в контрольной группе отмечался более медленный темп увеличения показателей мышечной силы. Повышение мышечной силы верхних конечностей сопровождалось увеличением объема и скорости выполнения движений паретичной рукой. Было установлено, что лишь в основной группе отмечалось увеличение показателей общего балла и высоко достоверное сокращение времени выполнения теста, которые не только сохранялись при обследовании через 3 месяца, но и 95 становились более выраженными. Справедливости ради, следует отметить, что и в контрольной группе через 3 месяца отмечалось достоверное сокращение времени выполнения теста, хотя оно и было в 2,7 раза больше, что связано с явлениями нейропластичости, за счет чего идет естественное восстановление двигательной функции. При оценке динамики статико-локомоторных функций по результатам динамических тестов на платформе КОБС у обследованных больных наблюдалось достоверное уменьшение их значений, особенно, индекса симметрии, выявляемое в динамическом тесте «обычное положение стоя». Под влиянием разработанных реабилитационных программ, как в основной группе, так и в группе сравнения отмечалось значительное улучшение всех показателей, в том числе индекса симметрии, одного из важных показателей эффективности реабилитации больных ишемическим инсультом, проявляющимся в устойчивом удержании вертикальной позы. Для оценки одного из показателей эффективности проведения реабилитационных мероприятий мы подсчитывали моторную плотность занятий. Исходная моторная плотность занятий для всех пациентов в остром периоде инсульта составила в среднем 30%. Под влиянием различных реабилитационных программ достоверно увеличилась интенсивность занятий, что подтверждается нарастанием моторной плотности каждого занятия, в основной группе до 57,9% (p<0,001), в группе сравнения до 45,6% (p<0,01), а в контрольной группе наблюдалась лишь тенденция к увеличению моторной плотности – до 36,15% (p≥ 0,05) Увеличение корреляционной моторной плотности зависимости от занятий темпов находилось купирования в прямой неврологической симптоматики по шкале NIHSS (R=0,45, p<0,05) и увеличением показателей мышечной силы (R=0,63, p<0,05). Принимая во внимание данные литературы о том, что при остром нарушении мозгового кровообращения у больных выявляются не только 96 двигательные нарушения, но и депрессивные расстройства, которые могут занимать ведущие позиции в клинической симптоматике и снижать эффективность реабилитации, нами были изучены аффективные функции у наблюдаемых больных. При обследовании выявлялось, что у всех больных, включенных в исследование, имели место депрессивные расстройства по данным шкалы Бека в виде симптомов тоски, тревоги, апатии и психической утомляемости. У 91 пациента (89,2%) по шкале HADS отмечались симптомы тревоги, из которых у 59 (64,8%) пациентов была «субклинически» выраженная тревога, у 32 (35,2%) пациентов – «клинически» выраженная тревога. У 52 пациентов (51%) отмечались симптомы апатии по шкале AES из них – у 32 пациентов (61,5%) симптомы умеренной апатии, у 20 пациентов (38,5%) – симптомы выраженной апатии. Наряду с этим, у всех пациентов диагностированы симптомы психической утомляемости по шкале FAS. У 35,2% пациентов имелось несколько симптомов депрессивных расстройств депрессии, тревоги, апатии и психической утомляемости. Симптомы депрессии по шкале Бека были выражены в большей степени у пациентов с инсультом в анамнезе (R=0,45, p<0,05), и находились в прямой корреляционной зависимости с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS (R=0,44, p<0,05). Кроме того, проявления депрессии были преимущественно связаны с локализацией очага инсульта в лобной долях левого и правого полушария и в подкорковых структурах, что соответствует данными литературы. Под влиянием разработанных реабилитационных программ, в больше степени реабилитационного комплекса, отмечалось уменьшение проявлений депрессии по данным шкалы Бека. В основной группе уменьшились симптомы тоски, тревоги и «соматизации» в среднем на 35,4% (p<0,05), в группе сравнения на 17,5% (p<0,05), у больных контрольной группы проявления депрессии не только не изменялись, а отдаленном периоде (через 3 месяца) даже становились более выраженными за счет тревоги и «соматизации» 97 Полученные результаты по шкале Бека подтверждались достоверным снижение тревоги в основной группе по шкале HADS, а в группах сравнения и контроля существенной динамики изучаемых показателей не наблюдалось Под влиянием разработанных реабилитационных комплексов у больных основной группы, в меньшей степени, группы сравнения, отмечалось достоверное уменьшение показателей апатии по шкале AES за счет увеличения инициативы и мотивации, а также отмечалось снижение психической утомляемости по шкале FAS. Полученные результаты, в отдаленном периоде (через 3 месяца) не только сохранялись, но и становились более выраженными. Показатели апатии по шкале AES в контрольной группе достоверно увеличились как после окончания курса стандартной реабилитации, так и, достоверно более значимо, в отсроченном периоде (через 3 месяца). Показатель психической утомляемости в контрольной группе за весь период наблюдения не претерпел достоверных изменений. Таким образом, разработанный реабилитационный комплекс вызывает регресс симптомов депрессии, который сохранялся в течение всего периода наблюдения (3 месяца), вероятно, за счет снижения влияния «ситуационной» реакции на заболевание, отражая естественную динамику аффективных нарушений. Нарастание депрессивной симптоматики у 12 пациентов (35,3%) контрольной группы в отдаленном периоде (через 3 месяца) привело к формированию «большого депрессивного расстройства» согласно критериям DSMIV и потребовало дополнительного назначения антидепрессантов. При исходной оценке когнитивных функций, у наблюдаемых больных, не наблюдалось существенных отклонений от возрастной нормы. Однако, анализ результатов нейропсихологического тестирования под влиянием разработанных реабилитационных программ, особенно при комбинированном применении технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС позволил выявить достоверную положительную динамику по шкале MOCA, которая была обусловлена достоверным улучшением 98 нейродинамических (p<0,05) и регуляторных функций (p<0,05) и позитивной тенденцией улучшения памяти (p<∞) с сохранением достоверных результатов через 3 месяца. На фоне стандартной реабилитационной программы в контрольной группе наблюдалась тенденция к ухудшению регуляторных когнитивных функций (p<∞), через 3 месяца наблюдалось достоверная отрицательная динамика этого показателя (p<0,05). Важное значение в реабилитации больных острым ишемическим инсультом имеют оценка показателей как функциональная независимость, повседневная активность и качество жизни, в связи с чем, мы изучили их у наблюдаемых больных. В исходном состоянии у обследованных больных все изучаемые показатели были снижены до средних значений (по шкале Рэнкина – 3,5±0,2 балла, индексу Бартел – 58,6±2,3 балла, EQ-5D – 46,2±2,3 балла). Сравнительный анализ влияния разработанных методов реабилитации выявил преимущество комбинированного применения технологии виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС, что подтверждалось достоверно более значимым снижением зависимости пациента от посторонней помощи и уменьшением степени нарушения жизнедеятельности у 58,8% пациентов непосредственно после реабилитации и у 94% пациентов в отдаленном периоде (через 3 месяца), в то время как, в группе сравнения – у 35,3% и 62,3% пациентов, в контрольной группе – у 26,5% и 44,1% пациентов соответственно. Подобная динамика наблюдаюсь и при оценке индекса повседневной активности Бартел. При сравнительном изучении влияния различных реабилитационных методов на этот показатель, было выявлено преимущество разработанного комплекса, что подтверждалось достоверным повышением его у 52,9% больных непосредственно после окончания реабилитации, а в отдаленном периоде (через 3 месяца) у 91,1 % больных, при этом средний балл составил 95,9±4,8 (p<0,001), что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и контрольной группе. 99 Наряду с этим, под влиянием комбинированной программы реабилитации у больных, включенных в исследование, наблюдалось высоко достоверное повышение качества жизни по визуально-аналоговой шкале EQ-5D, как, непосредственно, после окончания реабилитации, так и, что особенно важно, в отдаленном периоде (до 61,2±3,0 и до72,3±3,6 соответственно). Совокупная оценка регресса клинической симптоматики с учетом неврологического дефицита, двигательной активности, выраженности пареза, а также, динамики аффективных функций позволила, с высокой степенью достоверности, выявить реабилитационного преимущества комплекса, применения состоящего из разработанного технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС в основной группе (88,2%) по сравнению с группой сравнения (61,7%) и с контрольной группой (44,1%). Высокая реабилитационная ценность разработанного комплекса подтверждалась результатами отдаленных наблюдений (через 3 месяца), которые показали сохранение полученных результатов, особенно, улучшения двигательных и аффективных функций. Результаты проведенных исследований позволили выявить предикторы эффективности комбинированного применения разработанных реабилитационных методов, а именно, показатель по шкале Рэнкина (независимость пациента от посторонней помощи и уменьшение степени нарушения жизнедеятельности), так как он имел высокую корреляционную зависимость с темпом устранения неврологического дефицита по шкале NIHSS (R=-0, 66, p<0, 05), включая снижение выраженности пареза в руке по тесту оценки двигательной функции верхней конечности (R=-0,51, p<0,05), уменьшение симптомов депрессии по шкале Бека (R=-0,43, p<0,05), высокой моторной плотностью занятий (R=0,42, p<0,05). Таким образом, принимая во внимание анализ проведенных мировых исследований эффективности когнитивного особенности нашего исследования: тренинга можно выделить 100 1. Впервые в настоящем исследовании дано научное обоснование целесообразности комбинированного применения технологий виртуальной реальности BTS Nirvanaи тренинга на платформе КОБС в раннем реабилитационном периоде больных острым ишемическим инсультом. 2. Доказано, что применение разработанного реабилитационного комплекса у больных острым ишемическим инсультом вызывает выраженное улучшение двигательных функций, что подтверждается уменьшением проявлений неврологического дефицита, особенно в увеличение мышечной силы и увеличением объема и скорости выполнения движений паретичной рукой. 3. Наряду с этим, установлено у больных, включенных в исследование, улучшение статико-локомоторной функции по результатам динамических тестов на платформе КОБС, что сопровождалось нарастанием моторной плотности каждого занятия. 4. Показано, что комбинированное применение технологий виртуальной реальности BTS Nirvanaи тренинга на платформе КОБС у больных в остром периоде ишемического инсульта значительно уменьшает проявления депрессивных расстройств, а полученные результаты выгодно отличаются от результатов контрольной группы, в которой у пациентов в отдаленном периоде наблюдалось «большое депрессивное расстройство», что потребовало назначения антидепрессантов. 5. Приведены доказательства высокой эффективности комбинированного применения технологий виртуальной реальности BTS Nirvanaи тренинга на платформе КОБС у больных в остром периоде ишемического инсульта являются существенное повышение индекса повседневной активности и увеличение функциональной независимости непосредственно после окончания реабилитации и через 3 месяца в сравнении с пациентами, получавшими стандартную реабилитационную программу. 6. Показано, что важным прогностическим показателем в отношении эффективности реабилитации при комбинированном применении технологий 101 виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС у больных в остром периоде ишемического инсульта были показатели шкалы Рэнкина, которые и определили, в конечном итоге, темп устранения неврологического дефицита, снижение выраженности пареза в руке и уменьшение степени выраженности депрессии по шкале Бека. Таким образом, наше исследование, как и большинство исследований, показало положительное влияние комбинированного применения технологий виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС на инвалидизирующие проявления у больных в остром периоде ишемического инсульта, что говорит об эффективности данного метода лечения. Однако, необходимы дальнейшие сравнительные рандомизированные мультицентровые с большой выборкой исследования с применением функциональных методов нейровизуализации и дальнейшим мета-анализом долгосрочной эффективности применяемых мероприятий. 102 Выводы 1. Комбинированное применение технологий виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС в раннем периоде реабилитации больных ишемическим инсультом вызывает уменьшение степени выраженности неврологического дефицита по данным шкалы NIHSS и двигательных нарушений, проявляющихся в виде увеличения показателей шкалы мышечной силы. 2. Улучшение двигательных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта под влиянием разработанного реабилитационного комплекса, включающего технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС, подтверждается уменьшением степени выраженности центрального пареза и уменьшением статико-локомоторных нарушений по данным динамического тестирования на платформе КОБС, что позволяет достоверно увеличить моторную плотность занятий до 57, 9%. 3. Под влиянием разработанной комбинированной программы реабилитации, включающей применение технологий виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС, уменьшается степень выраженности депрессивных проявлений (тревоги, апатии и психической утомляемость) у больных острым ишемическим инсультом. 4. Улучшение двигательных и аффективных функций у больных острым ишемическим инсультом под влиянием комбинированного применения технологий виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС сопровождается повышением функциональной независимости, повседневной активности и качества жизни, что объективно подтверждается позитивной динамикой по шкалам Рэнкина, Бартел и EuroQol 5D. 5. Комбинированное применение технологий виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС вызывает у больных в остром периоде ишемического инсульта более высокий реабилитационный эффект (88,2%) по 103 сравнению с использованием только платформы КОБС (67,8%) и, особенно, со стандартным комплексом реабилитации (44,1%). 6. Высокая эффективность реабилитации под влиянием разработанного комплекса, включающего технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС, подтверждается данными отдаленных наблюдений (через 3 месяца), свидетельствующими о сохранении результатов, полученных непосредственно после окончания комбинированной реабилитации у всех больных. Практические рекомендации Комбинированное применение технологий виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС целесообразно включать в стандартную программу реабилитации больных в остром периоде ишемического инсульта с умеренным неврологическим дефицитом не более чем 8-12 баллов по шкале NIHSS. Для профилактики рецидива заболевания у больных ишемическим инсультом целесообразно применять разработанный реабилитационный применения комбинированного комплекс 1 раз в 3-6 месяцев. Противопоказаниями для реабилитационного комплекса являются у больных в остром периоде ишемического инсульта: 1) выраженный неврологический дефицит (> 13 баллов по шкале NIHSS); 2) обширные поражения и объемные образования головного мозга; 3) выраженные когнитивные (деменция) и аффективные нарушения (тяжелое депрессивное состояние); 4) различные повреждения опорно-двигательного аппарата (укорочение конечностей, состояния после травм, ранений и т.д.); 5) декомпенсированная соматическая патология. 104 Библиографический список 1. Аведисова А.С. Антиастенические препараты как терапия первого выбора при астенических расстройствах // РМЖ. 2004. № 22. С. 1290. 2. Акарачкова Е.С., Шварков С.Б. Тревога в неврологической и общесоматической практике. Современные аспекты терапии // РМЖ (Человек и лекарство. Актуальные вопросы медицины). М., 2007. Т. 15. № 5. 3. Артюхов И.П., Прокопенко С.В., Петрова М.М., Можейко Е.Ю., Ондар В.С., Ляпин А.В., Аброськина М.В. Новые технологии нейрореабилитации больных, перенесших инсульт. Здравоохранение. 2011. № 12. С. 92-98. 4. Архипов В. Реабилитация пациента после инсульта // Сестр. дело. 2001. № 1.С. 40-41. 5. Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., Труханов А.И. и др. Характеристика постураль- ных реакций в острый период инсульта. Современные тезнологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии, Москва.: Медика. – 2005. – С.100-106. 6. Белова А. Н., Щепетова О. Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. М.: Антидор, 1998. 400с. 7. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. М 2003. 4 8. Белова А.Н., Григорьева В.Н., Смирнов Г.В. Реабилитационное обследование боль- ных с нарушением двигательных функций //Руководство по реабилитации боль- ных с двигательными нарушениями. М.: АОЗТ «Антидор», 1988. - Т.1. - С. 25-104. 9. Богданов Э.И., Тахиева Ф.В. Индекс Бартела в оценке восстановления •больных, перенесших мозговой инсульт в остром периоде заболевания // Неврологический вестник. 2002. - t.XXXIV. - №3. - С. 59 - 60. 10. Боголепова А.Н. Проблема нейропластичности в неврологии / А.Н. Боголепова, Е.И. Чуканова // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2010. — Т. 110, № 8. — С. 72-75. 11. Боголюбова А. Н. Роль нейропсихологических исследований у больных, перенесших ишемический инсульт (обзор) // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2005. Вып. 13. С. 7275. 105 12. Богуславский Д.Д. Методика количественной оценки реабилитационного потенциала у инвалидов вследствие мозгового инсульта // Український вісник психоневрології. — 2005. — Том 13, вип. 4(45). — С. 11-14. 13. Быков Ю. Н. Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга / Ю. Н. Быков и др. // Неврол. вестн. им. В. М. Бехтерева. 2007. Т. XXXIX, Вып. 1. С. 139 144. 14. Быков Ю. Н. Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга / Ю. Н. Быков и др. // Неврол. вестн. им. В. М. Бехтерева. 2007. Т. XXXIX, Вып. 1. С. 139 144. 15. Быков Ю. Н. Реабилитация больных инсультом: проблемы и перспективы / Ю. Н. Быков и др.. Иркутск, 2008. 129с. 16. Валунов О. А., Кушниренко Я. Н. Динамика очаговых неврологических нарушений у больных, перенесших инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2001-Б. № 5. С. 4 8. 17. Васюк Ю.А., Довженко Т.В. Депрессии и сердечно–сосудистые заболевания. [М.]: [Моск. НИИ психиатрии Минздрава РФ]. 2004. 24 с. 18. Вахнина Н.В., Никитина Л.Ю., Яхно Н.Н. и др. Постинсультные когнитивные нарушения. Журн неврол и психиатр им. С.С. Корсакова (приложение Инсульт)2008; 22: 16—21 . 19. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. Депрессия в неврологической практике. 3-е изд. М.: МИА, 2007;197 с. 20. Вельская Г. Н., Осьмушкина JI. ВТ., Коркин В. И. Особенности медико -социальной реабилитации инвалидов вследствие перенесенного инфаркта головного мозга // Мед.- соц. экспертиза и реабилитация. 2005. № 4. С. 8 11. 21. Верещагин Н. В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов, 3. А. Суслина. М.: Интермедика, 2002.- 155 с. 22. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. Вып.9. -приложение «Инсульт». - С. 8 - 9. 23. Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике.// Трудный пациент.-2003 .-Т. 1 .-N2.-C.26-30. 24. Вознесенская Т.Г. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях. Неврол нейропсихиатр и психосом 2009;2:9-13. 106 25. Воробьева О.В. Многогранность феномена астении // РМЖ. 2012. № 5. С. 248–252. 26. Гехт А. Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде // Consilium Medicum. 2000. Т.2. № 12. С. 521-525. 27. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В. и др. Нарушение мышечного тонуса и их лечение сирдалудом у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Журн. невропат. и психиатрии.– 1998. – № 10. 28. Гудкова В.В., Петрова Е.А., Митрофанова И.Н. Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом // Consilium medicum. 2003. - специальный выпуск. - С. 30-33. 29. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцрва, JI.B. Стаховская, В.В. Киликовский, Н.Ю. Айриян // Consilium medicum. Спец. выпуск. 2003. - С. 5-7. 30. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Депрессивные расстройства у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями / Е.И.Гусев, А.Н.Боголепова. – М.: МЕДпреcс-информ, 2014. – 208 с. 31. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Сорокина И.Б. Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт. Журнал неврологии и психиатрии, приложение “Инсульт”, 2001. №. 3. С. 28–31. 32. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность нервной системы.// Журн.неврол. и психиатр. -2004.-N3.-с.73-78. 33. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий. Журнал неврологии и психиатрии №8, 2007; 4-10. 34. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий. Журнал неврологии и психиатрии №8, 2007; 4-10. 35. Давыдов А.Т. и др. Опыт диагностики и лечения тревожного расстройства в постинсультном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт / Давыдов А.Т., Литвинцев С.В., Бутко Д.Ю., Стрельников А.А., Котельникова Т.Л., Цветкова С.И., Загребельный И.А. // РМЖ (Человек и лекарство). М., 2008. Т. 16. № 5. 107 36. Дамулин И. В., Жученко Т. Д., Левин О. С. Нарушения равновесия и походки у пожилых // Достижения нейрогериатрии / под ред. Н. Н. Яхно, И. В. Дамулина. М.: ММА, 1995. Т. 1. С. 71-97. 37. Дамулин И. В., Кононенко Е. В. Статолокомоторные нарушения у больных с полушарным инсультом // Клиническая геронтология. — 2007. —№ 8. — С. 42—49. 38. Дамулин И. В., Кононенко Е. В. Статолокомоторные нарушения у больных с полушарным инсультом // Клиническая геронтология. — 2007. —№ 8. — С. 42—49. 39. Дамулин И.В. Сосудистые легкие когнитивные нарушения. Журн психиатр и пси-хофармакол 2005;7(5):295—9. 40. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2005.- С.92-106. 41. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Нейропластичность: патофизиологические аспекты и возможности терапевтической модуляции. — Журнал неврологии и психиатрии. — 2009. — Т. 109, № 4. — С. 78-85. 42. Зозуля И.С., Русина А.В. Оценка ограничения жизнедеятельности больных трудоспособного возраста, перенесших мозговой инсульт // Український медичний часопис. — 2005. — № 6/50 XI–XII. — С. 82-85. 43. Иванова Г. Е., Петрова Е. А., Скворцова В. И. Ранняя реабилитация больных церебральным инсультом // Врач. — 2007. — № 9. — С. 4—9. 44. Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Гофман Я.Б. Принципы восстановления двигательной функции у больных в острый период нарушения мозгового кровообращения. //Журн. «Вестник Российского государственного медицинского университета». -№1(6). 1999. - С. 24 - 31. 45. Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Гофман Я.Б., Идрисова М.И., Пеленицына Е.М. Особенности нарушения двигательной функции у больных мозговым инсультом // Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова . 2003.-№9.-с. 166. 46. Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Петрова Е.А. и др. Организация ранней физической реабилитации больных с церебральным инсультом / Материалы научно- практической конференции «Диагностика, лечение, реабилитация», Москва. – 2006. – С.73-75 108 47. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы органи- зации ранней реабилитации больных с инсультом. Качество жизни. Медицина 2006; 2: 13: 62—70. 48. Иванова, Г. Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития. Вестник восстановительной медицины, 2013г,N 5, с. 3-8 49. Кадыков A.C. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения// Журн. неврологии и психиатрии. -1997.- №3.С.24-27. 50. Кадыков А.С., Черникова JI.A., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. -2004.- №1.- С.21-24. 51. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2008.-560с. 52. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕД пресс-информ, 2008.-560с. 53. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф. и др. Мультидисципли- нарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: Методическое пособие. Часть 5. Физическая терапия. Под ред. А.А. Скоромца. СПб 2003; 42. 54. Катунина Е.А. Применение ипидакрина в восстановительном периоде ишемического инсульта. Рус мед журн 2008;16:12:1633. 55. Клочков А.С., Воронов А.В., Черникова Л.А. Восстановление навыков ходьбы после инсульта // Материалы 1-го международного конгресса «Нейрореабилитация – 2009», 2-3 июня 2009. -С. 87-88. 56. Клочков А.С., Теленков А.А., Черникова Л.А. Патологические локомоторные синергии после инсульта и влияние на них тренировок на системе «Lokomat» // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2011. -№6. С. 31-35. 57. Ковражкина Е.А. Клинико-электрофизиологический контроль за восстановлением двигательных функций у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Автореф дис….канд. мед. наук. М.; 2007 58. Концевой В.А., Скворцова В.И., Петрова Е.А., Савина М.А. О нозологической гетерогенности постинсультной депрессии. Качество жизни. M: Медицина 2006; 2: 13: 58-61. 109 59. Концевой В.А., Скворцова В.И., Савина М.А. и др. Депрессия и коморбидные им расстройства в остром периоде инсульта. Вертеброневрология 2004; 11: 3-4: 19-20. 60. Кремнева E.И., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В., Черникова Л.А. Активация головного мозга в ответ на стимуляцию опорных зон стопы в норме и у больных с перенесенным инсультом: фМРТ-исследование // Тезисы Невского радиологического форума-2011, Санкт-Петербург, 2-5 апреля, 2011. – С. 121. 61. Крыжановский Г.Н. Пластичность в патологии нервной системы.// Журн.неврол. и психиатр. -2001.-N2.-с.4-7. 62. Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р. Постинсультная апатия. Журнал неврологии и психиатрии № 4, 2012; 4: 99-102 63. Лакосина Н.Д. Прогностическое значение инициальных расстройств при невротических и неврозоподобных состояниях // Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова. 1974. Т. 74. Вып. 11. С. 1688–1692. 64. Лапин И.П., Анналова Н.А. Сердечно–сосудистые заболевания и депрессия // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1997. № 3. С. 71–75. 65. Левин О.С. Диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии. Методическое пособие. – М: 2010. – 8 с.. 66. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению. Трудный пациент 2007;5(8):29—36. 67. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко НА. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению. Трудный пациент 2007;5(8):29—36.\ 68. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. -М.: Наука, 1969.505с. 69. Лядов К.В., Сидякина И.В., Байдова Т.В., Иванов В.В., Шаповаленко Т.В. Нейрофункциональные предикторы прогноза восстановления и оценка эффективности реабилитационных программ. // Второй Национальный конгресс "Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания". Украина, Киев. 3-5 ноября 2010. 70. Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Сидякина И.В. Новые технологии в реабилитации. // VIII межрегиональноая научно-практическая конференция 110 «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации». Москва. 10-11 октября 2012. 71. Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга III. — Изд. 3-е, испр. и доп. — М.: Издательство БИНОМ, 2010. — 368 с. 72. Медицинская реабилитация. / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга I. — Изд. 3-е, испр. и доп. — М.: Издательство БИНОМ, 2010. — 416 с. 73. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. — Женева: ВОЗ, 2001. — 342 с. 74. Петрова Е.А., Савина М.А., Георгиевская Н.А., Шаклунова Н.В., Скворцова В.И. Постинсультные аффективные расстройства. Журнал неврологии и психиатрии № 10, 2011:12-17 75. Петрушанская К. А. Реабилитация больных с гемипарезом церебрального происхождения посредством искусственной коррекции движений //Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. 2003. № 4. С. 18-21. 76. Пизова Н.В. Утомляемость, астения и хроническая усталость. Что это такое, .. Сщтышдшгь Ьувшсгью 2012ю Ею 14ю № 2 77. Прокопенко С.В., Ляпин А.В., Ондар В.С., Деревцова С.В. Использование стабилизирующих платформ для коррекции атактических нарушений у больных, перенесших инсульт в вертебрально-базилярном бассейне. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2011. № 2. С. 19-22. 78. Прокопенко С.В., Ляпин А.В., Ондар В.С., Деревцова С.Н. Использование стабилизирующих платформ для коррекции атактических нарушений у больных, перенесших инсульт в вертебрально-базилярном бассейне // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2011. -№ 8. - Вып. 2. 79. Пряников П.В., Ширшова Е.В., Кононенко Е.В., и др. Стабилографические характеристики больных, перенесших полушарный инсульт. Практическая неврология и нейрореабилитация. 2010. № 2. С. 30-32. 80. Путилина М.В. Нейропластичность как основа ранней реабилитации пациентов после инсульта. Журнал неврологии и психиатрии. 2011. № 12. Вып. 2. С. 64-69. 81. Путилина М.В., Федин А.И. Постинсультная депрессия. Возможности терапии у больных в остром периоде инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. № 1. С. 6–9. 111 82. Рыбалко Н.В. Восстановительное лечение больных в остром периоде ишемического инсульта с применением технологии роботизированной механотерапии // Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. – М., 2009. – 122 с. 83. Рыбалко Н.В. Восстановительное лечение больных в остром периоде ишемического инсульта с применением технологии роботизированной механотерапии // Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. – М., 2009. – 122 с. 84. Рябова, B.C. Отдалённые последствия мозгового инсульта (по материалам регистра) / B.C. Рябова // Журн. невропатол. и психиатрии. 1986. № 4. - С. 532 - 536. 85. Свистунова Е. Г. Развитие сети реабилитационных учреждений в Российской Федерации // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. 2000. № 4. С. 35. . 86. Сидякина И.В. Показатели магнитной стимуляции головного мозга и соматосенсорных вызванных потенциалов в прогнозе восстановления двигательных функций после ишемического инсульта. //Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. – 2011. - № 4. - С. 33-37. 87. Сидякина И.В. Системы биологической обратной связи для формирования двигательной активности у больных инсультом в восстановительный период. // Вестник Медицинского стоматологического института. – 2011. - №3(18). - С. 48-50 88. Сидякина И.В. Эффективность и безопасность ранней аппаратной вертикализации при тяжелом и крайне тяжелом инсульте. // Вестник восстановительной медицины. – 2011. - №4 (44). – С. 2-5 89. Сидякина И.В., Иванов В.В., Шаповаленко Т.В., Исаева Т.В., Лядов К.В. Реабилитация пациентов в острейший период нарушения мозгового кровообращения в условиях многопрофильного стационара. // Второй Национальный конгресс "Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания". Украина, Киев. 3-5 ноября 2010. 90. Сидякина И.В., Лядов К.В., Шаповаленко М.В. Реабилитация в острейшем периоде тяжелого инсульта. Монография // Полиграф Медиа Групп: М., 2013.- 78 с. 91. Скворцов Д.В. - Компьютерный медицинский мультимедийный комплекс. Патент РФ на ПМ №48783, приоритет от 15 марта 2005 г. 92. Скворцов Д.В. «Биомеханические методы реабилитации патологии походки и баланса тела». Автореф дис….док. мед. наук. М.; 2008 112 93. Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. М. 2007. 640 с. 94. Скворцова В.И. Вторичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, JI.B. Стаховская. М., 2002. - 188 с. 95. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидно- сти от инсультов в Российской Федерации. Инсульт (приложение к журналу). Спецвыпуск. Журн неврол и психиат 2007; 25—27. 96. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Стаховская Л.В., Скворцов Д.В, Климов Л.В., Кауркин С.Н., Поляев Б.Б., Цогоева И.К. «Опыт применения виртуальной реальности для восстановления осевых движений у больных в остром периоде церебрального инсульта», материалы VI международного конгресса «Нейрореабилитация -2013», Москва, 6-8 июня 2013. 97. Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова Е.А. и др. Депрессии и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: вопросы клинической оценки, диагностики и коррекции. Журн неврол и психиатр 2009;9:4-11. 98. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации. Журнал Consilium Medicum. Приложение. М 2005; 1: 10-12. 99. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. Первичная профилактика инсульта. М: Медицина 2006; 12—16. 100. Смоленцева И.Г., Амосова Н.А., Кривонос О.В., Маслюк О.А. Реабилитация больных с церебральным инсультом с использованием метода виртуальной реальности 2013: 15 [12]. 101. Смычек В.Б., Рябцева Т.Д., Чапко И.Я. // К количественной оценке двигательных нарушений у больных после мозгового инсульта, черепномозговой травмы: Сб. науч. статей: НИИ МСЭ и Р. — Вып. 5. — Мн., 2003. — С. 85—89. 102. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Сборник методических рекомендаций, программ, алгоритмов. Под.ред.В.И.Скворцовой.–М.:Литерра,2007.–192с. 103. Сорокоумов В.А. Методические рекомендации по организации невро- логической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге. СПб: Человек 2002; 48. 113 104. Стаховская, Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009—2010 гг) / Л.В. Стаховская, О.А. Клочихина, М.Д. Богатырева // Неврология и психиатрия.—2013.—№ 5.— С.4—10. 105. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика // МЕДпресс-информ, 2008. 288 c. 106. Усачев В.И., Доценко В.И., Кононов А.Ф., Артемов В.Г. Новая методология стабилометрической диагностики нарушения функции равновесия тела. Вестник оториноларингологии. 2009. № 3. С. 19-22. 107. Харченко Е.П., Клименко М.И. Пластичность и регенерация мозга // Неврологический журнал. 2006. - № 6. - С. 37-45. 108. Хачински В. Роль невролога в решении проблемы инсульта: прошлое, настоящее и будущее // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2003. № 9. С. 30 32. 109. Черникова JI.A. Новые технологии в реабилитации больных, перенесших инсульт // Атмосфера. Нервные болезни, -2005.- №2.- с.32-35. 110. Черникова Л. А., Иоффе М. Е., Курганская М. Е. и соавт. Применение технологии виртуальной реальности при восстановлении движений в паретичной руке у больных, перенесших инсульт. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация №3, 2011, с. 3-8 111. Черникова Л.А., Устинова К.И., Иоффе М.Е. и др. Биоуправление по стабилограмме в клинике нервных болезней//Бюлл. СО РАМН.– 2004.– С. 85-91. 112. Шаповаленко Т.В., Сидякина И.В., Иванов В.В., Лядов К.В. Перспективы использования инновационных БОС (биологической обратной связи) -технологий в реабилитации пациентов после инсульта. // Вестник восстановительной медицины. – 2011. - №3(43). - С. 2-5. 113. Шахпаронова Н. В., Кадыков А. С., Кашина Е. М. Изменение качества жизни после инсульта. //1-й Международный конгресс «Нейрореабилитация-2009», 2-3 июня 2009 г. Материалы конгресса. – М., 2009 – С.106. 114. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Высокотехнологичные методы лечения патологии мозгового кровообращения // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии". М., 2007-с. 135-136. 114 115. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн. 2003-А. Вып.8. С. 10-23. 116. Якубова А.В., Сидякина И.В., Шаповаленко Т.В., Лядов К.В. Особенности терапии депрессивных расстройств у пациентов в раннем периоде острого нарушения мозгового кровообращения. // IV Международный конгресс «Нейрореабилитация 2012». Москва. 27-28 февраля 2012. 117. Alvarez-Sabin J, Roman GC. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke. Stroke. 2011;42:S40–43. 118. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition. 1994, p. 886 119. Anderson A. G., Kamwendo K., Apperlos P. Fear of falling in stroke patients: relationship with previous falls and functional characteristics // Int. J. Rehabil. Res. 31(3):261–264, September 2008 120. Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N, Giaguinto S, Noffe G. The influence of depression, social activity and family stress on functional outcome after stroke. Stroke. 1993;24:1478-1483. 121. Arboix A1, García-Eroles L, Comes E. Predicting spontaneous early neurological recovery after acute ischemic stroke. Eur J Neurol. 2003 Jul;10(4):42935. 122. Ayaz H, Shewokis PA, Curtin A, Izzetoglu M, Izzetoglu K, Onaral B. Using MazeSuite and functional near infrared spectroscopy to study learning in spatial navigation. Vis Exp.2011:3443. 123. Barra J, Chauvineau V, Ohlmann T et al. Perception of longitudinal body axis in patients with stroke: a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jan 2007; 78(1): 43–48. 124. Bernhardt J., Dewey H., Collier J.et al. A very early rehabilitation trial (AVERT). Int.J.of Stroke. 2006; 3: 160–171. 125. Bhatia K.P., Marsden C.D. The behavioural and motor consequences of focal lesions of the basal ganglia in man. Brain 1994; 117: Pt 4: 859—876. 126. Boian R, Sharma A, Han C, Merians A, Burdea G, Adamovich S, Recce M,Tremaine M, Poizner H. Virtual reality-based post-stroke hand rehabilitation. Stud Health Technol Inform. 2002;85:64–70. 127. Bolton DA, Brown KE, McIlroy WE, Staines WR. Transient inhibition of the dorsolateral prefrontal cortex disrupts somatosensory modulation during 115 standing balance as measured by electroencephalography. Neuroreport. 2012;23:369– 372. 128. Broeren J, Claesson L, Goude D, Rydmark M, Sunnerhagen KS (2008) Virtual rehabilitation in an activity centre for community-dwelling persons with stroke. The possibilities of 3-dimensional computer games. Cerebrovasc Dis 26(3): 289–96 129. Bruno A.A. Motor recovery in stroke. In: Physical Medicine and Rehabilitation. M.J. Klein et al. Medicine 2002. 130. Burke JW, McNeill MDJ, Charles DK, Morrow PJ, Crosbie JH, et al. (2009) Optimising engagement strategies for stroke rehabilitation using serious games. Visual Computing 25: 1085–99 131. Caeiro L, Ferro JM, Pinho E Melo T, Canhao P, Figueira ML. Poststroke apathy: an exploratory longitudinal study. Cerebrovasc Dis. 2013;35(6):50713. 132. Campbell GB1, Matthews JT. An integrative review of factors associated with falls during post-strokerehabilitation. J Nurs Scholarsh. 2010 Dec;42(4):395404. 133. Carota A, Bogousslavsky J. Mood disorders after stroke. Front Neurol Neurosci. 2012;30:70-4. 134. Carrera E., Bogousslavsky J. The thalamus and behavior: effects of anatomically distinct strokes. Neurology 2006; 66: 1817—1823. 135. Choi-Kwon S, Han SW, Kwon SU, Kim JS. Poststroke fatigue: characteristics and related factors. Cerebrovasc Dis. 2005;19(2):84-90. 136. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G. et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments metaanalysis. Lancet 2009;373:746-58. 137. Da Silva Cameirão M, Bermúdez I, Badia S, Duarte E, Verschure PF (2011) Virtual reality based rehabilitation speeds up functional recovery of the upper extremities after stroke: a randomized controlled pilot study in the acute phase of stroke using the rehabilitation gaming system. Restor Neurol Neurosci 29(5): 287–98 138. Danells CJ, Black SE, Gladstone DJ et al. Poststroke "pushing": natural history and relationship to motor and functional recovery. Stroke. 2004 Dec;35(12):2873-8. 116 139. De Oliveira CB, de Medeiros IR, Frota NA, Greters ME, Conforto AB. Balance control in hemiparetic stroke patients: main tools for evaluation. J Rehabil Res Dev. 2008; 45(8):1215-26. 140. Deutsch JE, Brettler A, Smith C, Welsh J, John R, et al. (2011) Nintendo Wii Sports and Wii Fit game analysis, validation, and application to stroke rehabilitation. Top Stroke Rehabil 18)6): 701–19 141. Deutsch JE, Robbins D, Morrison J. Wii-based compared to standard of care balance and mobility rehabilitation for two individuals post-stroke. IEEE. 2009:117–120. 142. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, 2000 143. Drew T, Prentice S, Schepens B. Cortical and brainstem control of locomotion. Prog Brain Res. 2004;143:251–261. 144. Duncan F, Wu S, Mead GE. Frequency and natural history of fatigue after stroke: a systematic review of longitudinal studies. J Psychosom Res. 2012 Jul;73(1):18-27. 145. EROS Investigators. Incidence of stroke in Europe at the beginning of the 21st century. Stroke 2009;40:1557-1563. 146. Eser F, Yavuzer G, Karakus D, Karaoglan B. The effect of balance training on motor recovery and ambulation after stroke: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44:19–25. 147. Feigin V.L., Forouzanfar M.H., Krishnamurthi R. et al. Global and regional burden of stroke during 1990—2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet. 2013 148. Flaghouse.ca. GestureTek IREX systems. Flaghouse.ca Web site: http://www.flaghouse.ca/itemdy00.asp?T1=39081 Accessed August 21, 2013. 149. Forster A, Young J.Incidence and consequences of falls due to stroke: a systematic inquiry. BMJ. Jul 8, 1995; 311(6997): 83–86. 150. Geroin C1, Mazzoleni S, Smania N. Systematic review of outcome measures of walking training using electromechanical and robotic devices in patients with stroke. J Rehabil Med. 2013 Nov;45(10):987-96. 151. Glader EL, Stegmayr B, Asplund K. Poststroke fatigue: a 2-year followup study of stroke patients in Sweden. Stroke. 2002 May;33(5):1327-33. 152. Green JB. Brain reorganization after stroke. Top Stroke Rehabil 2003; 10(3):1-20. 117 153. Hackam DG, Mrkobrada M. Selective serotonin reuptake inhibitors and brain hemorrhage: a meta-analysis. Neurology. 2012;79:1862–1865. 154. Hacket M.L., Anderson C.S. Treatments options for post-stroke depression in the elderly. Aging Health 2005;1:90-5. 155. Hackett M.L., Anderson C.S., House A.O. et al. Interventions for Treating Depression After Stroke. Stroke 2009;40:e487-8. 156. Hama S, Yamashita H, Shigenobu M, Watanabe A, Hiramoto K, Kurisu K, et al. Depression or apathy and functional recovery afterstroke. Int J Geriat Psychiatry. 2007;22(10):1046–51. 157. Harbison J.A., Walsh S., Kenny R.A., Hypertension and daytime hypotension found on ambulatory blood pressure is associated with fatigue following stroke and TIA, QJM,102 (2), 2009. 158. Henon H, Pasquier F, Leys D. Poststroke dementia.Cerebrovascular Diseases 2006: 22(1):61-70. 159. Hirschfeld RM. The Comorbidity of Major Depression and Anxiety Disorders: Recognition and Management in Primary Care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2001; 3(6): 244-254. 160. Holt P.R., Simpson D., Jenner J.R., Kirker S.G., Wing A.M. Groond reaction force after a sideways push as measure of balance in recovery from stroke // Clin Rehabil, 2000.-Vol. 14.-Nl.-p.88-95. 161. Hopman W, Verner J. Quality of life during and after inpatient stroke rehabilitation. Stroke 2003; 34: 801–805. 162. House A. Depression associated with stroke. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1996;8:453-457. 163. Ingles JL, Eskes GA, Phillips SJ. Fatigue after stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.1999;80(2):173–178. 164. Jang SH, You SH, Hallett M et al. Cortical reorganization and associated functional motor recovery after virtual reality in patients with chronic stroke: an experimenter-blind preliminary study.Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:2218–2223. 165. Johansson BB. “Current trends in stroke rehabilitation. A review with focus on brain plasticity,” Acta Neurologica Scandinavica, vol. 123, no. 3, pp. 147– 159, 2011. 166. Johansson BB. Current trends in stroke rehabilitation. A review with focus on brain plasticity. Acta Neurol Scand. 2011 Mar;123(3):147-59. 118 167. Jorge R.E., Starkstein S.E., Robinson R.G. Apathy following stroke. Can J Psychiatry 2010; 55: 350—354. 168. Jorge RE, Robinson RG, Arndt S et al. Mortality and poststroke depression: a placebo-controlled trial of antidepressants. Am J Psychiatry. 2003 Oct;160(10):1823-9. 169. Jouvent E., Reyes S., Mangin J.F., Roca P., Perrot M., Thyreau B., Hervé D., Dichgans M., Chabriat H. Apathy is related to cortex morphology in CADASIL: A sulcal-based morphometry study. Neurology 2011; 76: 1472—1477. 170. Katz N, Ring H, Naveh Y, Kizony R, Feintuch U, et al. (2005) Interactive virtual environment training for safe street crossing of right hemisphere stroke patients with unilateral spatial neglect. Disabil Rehabil27(20): 1235–43 171. Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH (2009) Use of virtual reality to enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled study. Am J Phys Med Rehabil 88(9): 693–701 172. Kleim JA, Jones TA. . Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res.2008;51:S225–239. 173. Kraepelin E. Manic depressive insanity and paranoia. Edinburgh (GB): E&S Livingstone; 1921. 174. Kwon J-S, Park M-J, Yoon I-J, Park S-H (2012) Effects of virtual reality on upper extremity function and activities of daily living performance in acute stroke: a double-blind randomized clinical trial. NeuroRehabil 31(4): 379–85 175. Labi MLC, Phillips TF, Gresham GE Psychosocial disability in physically restored long-term stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil 1980; 61: 561-5. 176. Labos C, Dasgupta K, NedjarH. et al. Risk of bleeding associated with combined use of selective serotonin reuptake inhibitors and antiplatelet therapy following acute myocardial infarction. CMAJ. Nov 8, 2011; 183(16): 1835–1843. 177. Langhorne P,Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8:741–754. 178. Lee JY, Insel P, Mackin RS et al. Different associations of white matter lesions with depression and cognition. BMC Neurol. 2012; 12: 83. 179. Leys D, Hénon H, Mackowiak-Cordoliani MA et al. Poststroke dementia. Lancet Neurol. 2005 Nov;4(11):752-9. 119 180. Lindén T, Blomstrand C, Skoog I Depressive disorders after 20 months in elderly stroke patients: a case-control study. Stroke. 2007 Jun; 38(6):1860-3. 181. Lohse KR, Hilderman CGE, Cheung KE et al. Virtual Reality Therapy for Adults Post-Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis Exploring Virtual Environments and Commercial Games in Therapy. PLoS One. 2014; 9(3): e93318. 182. Lohse KR, Hilderman CGE, Cheung KE et al. Virtual Reality Therapy for Adults Post-Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis Exploring Virtual Environments and Commercial Games in Therapy. PLoS One. 2014; 9(3): e93318. 183. Mang CS, Campbell KL, Ross CJD, Boyd LA (2013) Promoting neuroplasticity for motor rehabilitation after stroke: Considering the effects of aerobic exercise and genetic variation on brain-derived neurotrophic factor. Phys Ther [online first] [cited 2013 Sep 14]. 184. Mayo NE., Fellows LK., Scott SC., Cameron J., Wood-Dauphinee S. A longitudinal view of apathy and its impact after stroke. Stroke 2009; 40: 3299-3307. 185. McEwen D, Taillon-Hobson A, Bilodeau M, Sveistrup H, Finestone H. Virtual reality exercise improves mobility after stroke: an inpatient randomized controlled trial. Stroke.2014;45:1853–1855. 186. McLellan D.L. Introdaction to rehabilitation. In: The Handbook of rehabilitation studies. D.L.McLellan, B.Wilson (Eds). Cambbridge: Cambridge University Press, 1997; 1–21. 187. Melkas S, Jokinen H, Hietanen M, Erkinjuntti T. Poststroke cognitive impairment and dementia: prevalence, diagnosis, and treatment. Degenerative Neurological and Neuromuscular Diseases 01/2014; 4:21-27. 188. Melkas S, Jokinen H, Hietanen M, Erkinjuntti T. Poststroke cognitive impairment and dementia: prevalence, diagnosis, and treatment. Degenerative Neurological and Neuromuscular Diseases 01/2014; 4:21-27. 189. Musicco M, Emberti L, Nappi G et al. Italian Multicenter Study on Outcomes of Rehabilitation of Neurological Patients. Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003; 84(4): 551-8 с. 190. Narushima K, Kosier JT, Robinson RG. A reappraisal of poststroke depression, intra- and interhemispheric lesion location using meta-analysis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2003; 15(4): 422–430. 120 191. Neau JP, Ingrand P, Mouille-Brachet C et al. Functional recovery and social outcome after cerebral infarction in young adults. Cerebrovasc Dis. 1998 SepOct;8(5):296-302. 192. Nintendo Co., Ltd. Consolidated sales transition by region. Nintendo http://www.nintendo.co.jp/ir/library/historical_data/pdf/consolidated_sales_e1306.pd f Accessed August 21, 2013. 193. Nishio Y., Hashimoto M., Ishii K., Mori E. Neuroanatomy of a neurobehavioral disturbance in the left anterior thalamic infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011. 194. Nudo RJ. Functional and structural plasticity in motor cortex: implications for stroke recovery. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003; 14(1 Suppl):S57-76 (b) 195. Park YH, Jang JW, Park SY. Executive Function as a Strong Predictor of Recovery from Disability in Patients with Acute Stroke: A Preliminary Study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 Dec 19. pii: S1052-3057(14)00494-7. 196. Paykel ES. Classification of depressed patients: a cluster analysis derived grouping. Br J Psychiatr Mar 1971; 118: 554: 275-288. 197. Piron L, Tonin P, Atzori AM et al. The augmented-feedback rehabilitation technique facilitates the arm motor recovery in patients after a recent stroke. Stud Health Technol Inform. 2003;94:265–267. 198. Piron L, Tonin P, Piccione F, Iaia V, Trivello E. Virtual environment training therapy for arm motor rehabilitation. Presence. 2005;14: 732–740 199. Pohjasvaara T, Vataja R, Leppavuori A, et al. Depression is an independent predictor of poor longterm functional outcome post-stroke. Eur J Neurol. 2001; 8(4):315–319. 200. Ramasubbu R. Therapy for prevention of post-stroke depression. Exp Opin Pharmacoter 2011;12:2177-87. 201. Rasmussen A, Lunde M, Poulsen DL, et al. A double-blind, placebocontrolled study of sertraline in the prevention of depression in stroke patients. Psychosomatics. 2003; 44(3):216–221. 202. Robinson RG, Schultz SK, Castillo C, et al. Nortriptyline versus fluoxetine in the treatment of depression and in short-term recovery after stroke: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Psychiatry. 2000; 157(3):351–359. 203. Robinson RG, Spalletta G. Poststroke depression: a review. Can J Psychiatry. 2010 Jun;55(6):341-349. 121 204. Robinson RG, Spalletta G. Poststroke depression: a review. Can J Psychiatry. 2010 Jun;55(6):341-349.Bhogal SK, Teasell R, Foley N, et al. Lesion location and poststroke depression. Systematic review of the methodological limitations in the literature. Stroke. 2004; 35:794– 802. 205. Robinson RG, Szetela B. Mood change following left hemispheric brain injury. Ann Neurol. 1981; 9:447–453. 206. Robinson, RG. The clinical neuropsychiatry of stroke. 2. Cambridge (MA): Cambridge University Press; 2006. 207. Rode G, Revol P, Rossetti Y et al. Looking while imagining: the influence of visual input on representational neglect. Neurology. 2007 Feb 6;68(6):432-7. 208. Roger et al. AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2011 update: a report from the American Heart Association.Circulation 2011;123:18-209. 209. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop // Neurology 1993; 43: 250-260. 210. Roman GC, Salloway S, Black SE, et al. Randomized, placebocontrolled, clinical trial of donepezil in vascular dementia: differential effects by hippocampal size. Stroke. 2010;41:1213–1221 211. Sagen U, Vik TG, Moum T, Morland T, Finset A, Dammen T. Screening for anxiety and depression scale and the Montgomery and Asberg depression rating scale. J Psychosom Res 2009; 67: 4: 325-332. 212. Sachdev P.S., Brodaty Н., Valenzuela M.J. et al. The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients // Neurology 2004; 62: 912-919. 213. Saposnik G, Levin M; Outcome Research Canada (SORCan) Working Group. Virtual reality in stroke rehabilitation: a meta-analysis and implications for clinicians. Stroke. 2011 May;42(5):1380-6. 214. Saposnik G, Teasell R, Mamdani M et al. Effectiveness of virtual reality using Wii gaming technology in stroke rehabilitation: a pilot randomized clinical trial and proof of principle.Stroke. 2010;41:1477–1484. 215. Schepers VP, Visser-Meily AM, Ketelaar M, Lindeman E. Poststroke fatigue: course and its relation to personal and stroke-related factors. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2006;87(2):184–188. 122 216. Singh DK, Rajaratnam BS, Palaniswamy V, Pearson H, Raman VP, Bong PS. Participating in a virtual reality balance exercise program can reduce risk and fear of falls. Maturitas. 2012;73:239–243. 217. Sinyor D, Amato P, Kaloupek P. Post-stroke depression: relationship to functional impairment, coping strategies, and rehabilitation outcome. Stroke. 1986; 17:112–117. 218. Snaphaan L, de Leeuw F-E. Poststroke memory function in nondemented patients: a systematic review on frequency and neuroimaging correlates. Stroke. 2007;38:198 –203. 219. Snaphaan L., De Leeuv E. Poststroke memory function in nondemented patients // Stroke 2007; 38: 192-203. 220. Staub F, Bogousslavsky J. Fatigue after stroke: a major but neglected issue. Cerebrovascular Diseases.2001;12(2):75–81. 221. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4) CD000197. 222. Sugawara N., Yasui-Furukori N., Umeda T., Kaneda A., Sato Y., Takahashi I., Matsuzaka M., Danjo K., Nakaji S., Kaneko S. Ankle brachial pressure index as a marker of apathy in a community-dwelling population. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 409—414. 223. Tachibana A, Noah JA, Bronner S, Ono Y, Onozuka M. Parietal and temporal activity during amultimodal dance video game: an fNIRS study. Neurosci Lett. 2011;503:125–130. 224. Takeuchi N, Izumi S. Maladaptive plasticity for motor recovery after stroke: mechanisms and approaches. Neural Plasticity, vol. 2012, Article ID 359728, 9 pages, 2012. 225. Takeuchi N, Izumi S. Rehabilitation with Poststroke Motor Recovery: A Review with a Focus on Neural Plasticity. Stroke Res Treat. 2013;2013:128641. 226. Targum S, Fava M. Fatigue as a residual symptom of depression. Innov Clin Neurosci. Oct 2011; 8(10): 40–43. 227. Teasell R, Hussein N. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation, 16th edition. Background Concepts in Stroke Rehabilitation. 2013, p. 7-11 228. Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R, et al. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurology 2006;13:581-598. 123 229. Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database of Systematic Reviews (2008): Art. No.: CD004170. 230. Tyson, S.F., Hanley, M., Chillala, J., Selley, A., and Tallis, R.C. Balance disability after stroke. Phys Ther. 2006; 86:30–38 231. van der Mast R.C., Vinkers D.J., Stek M.L., Bek M.C., Westendorp R.G., Gussekloo J., de Craen A.J. Vascular disease and apathy in old age. The Leiden 85-Plus Study. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23: 266—271. 232. Werf SP van der, Broek HLP van den, Anten HWM, Bleijenberg G. Experience of severe fatigue long after stroke and its relation to depressive symptoms and disease characteristics. Eur Neurol 2001;45:28-33. 233. Westlake KP, Patten K. Pilot study of Lokomat versus manual-assisted treadmill training for locomotor recovery post-stroke. J Neuroeng Rehabil. 2009; 6: 18. Published online Jun 12, 2009. 234. Withall A., Brodaty H., Altendorf A., Sachdev P.S. A longitudinal study examining the independence of apathy and depression after stroke: the Sydney Stroke Study. Int Psychogeriatr 2011; 23: 264—273. 235. Yong Joo L, Soon Yin T, Xu D et al. A feasibility study using interactive commercial off-the-shelf computer gaming in upper limb rehabilitation in patients after stroke. J Rehabil Med.2010;42:437–441. 236. Yong Joo L, Soon Yin T, Xu D, Thia E, Pei Fen C, Kuah CW, Kong KH. A feasibility study using interactive commercial off-the-shelf computer gaming in upper limb rehabilitation in patients after stroke. J Rehabil Med. 2010;42:437– 441. 237. Yurong Mao, Peiming Chen, Le Li, Virtual reality training improves balance function. Neural Regen Res. Sep 1, 2014; 9(17): 1628–1634.