ИСТОРИЧЕСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ И СОВРЕМЕННЫЕ

Публикуется по изданию:
Н.А. Корнетов, А.В. Ермаков Исторические
тенденции и современные исследования невербального поведения депрессивных
расстройств. Сообщение 1 // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – Томск,
2000 - № 2. - С. 62-67.
ИСТОРИЧЕСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ И СОВРЕМЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НЕВЕРБАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (Обзор проблемы)
Сообщение 1.
А.В. Ермаков, Н.А. Корнетов
Томск, НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН
Одной из важных проблем в исследовании спектра депрессивных
расстройств является анализ соответствия вербальных и невербальных
клинических проявлений. В настоящей статье рассмотрено развитие взглядов
на
феноменологию
последующей
экспрессивных
публикации
мы
проявлений
остановимся
дифференциально-диагностических
критериях,
при
на
депрессии.
В
видах
активности,
прогнозе,
динамике
невербального поведения при депрессивных расстройствах.
Ранний период. Начало изучения экспрессии человека можно соотнести
с греко-римским периодом в развитии медицины, который еще называли
эпохой
Перикла
(18).
Особенно
выразительно
тихое
и
буйное
помешательство нашло отражение в представлениях о меланхолии и мании
–
психическими
расстройствами,
которые
включали
в
себя
многие,
впоследствии разделенные болезни. По дошедшим до нас сведениям
родоначальником учения о патологии выразительных движений был Гиппократ
(35). Он же впервые использовал термин “физиогномика”, который получил
значение, как распознавание душевных свойств по внешним признакам - по
чертам лица, по движению рук и по другим телодвижениям (41). Однако
прообраз
современного
меланхолического
синдрома
и
его
связи
с
маниакальными состояниями наиболее четко описал Аретей из Каппадокии
(2 век н.э.). Его описание включало оценку психомоторной активности как
одного из наблюдаемых признаков, появляющихся в начале депрессии:
«Характерные
видимые
черты,
следовательно,
не
являются
вовсе
2
незаметными, так как пациенты угрюмы, подавлены, апатичны без всякой
видимой причины - таково начало меланхолии” (53).
В дальнейшем рисунки, изображающие различные изменения облика
человека, и описания поведения при душевных заболеваниях, на протяжении
веков
переходили
из
одного
медицинского
трактата
в
другой
без
существенных изменений.
Клинико-описательный
период.
В
эпоху
Возрождения
понимание
экспрессии человека вновь привлекает внимание врачей, которые начали
тщательно исследовать душевнобольных и записывать свои наблюдения.
Реалистические записи наблюдений за психически больными впервые
появились в трудах Джованни Монтани (1498-1552) из Италии, Иоганн Ланг
(1485-1565) из Германии и Жан Фернель (1497-1558) из Франции. Йохан Вейер
(1555-1588) детально и обстоятельно описал высказывания и особенности
поведения при эмоциональных нарушениях. Джироламо Меркулиале (15301606) издал исследования по меланхолии (3).
В
ХVIII
исследования
веке
были
сделаны
выразительных
первые
движений
и
попытки
была
систематического
показана
их
связь
с
определенными психическими состояниями. Высокой точки своего развития
физиогномика достигла благодаря Г.Лафатеру, после которого надолго
прерывается ряд физиогномических исследований, поскольку незнание
анатомических основ мимики, вводившее произвол и неясность в различных
толкованиях, лишало возможности дать верную оценку многим невербальным
признакам, душевные заболевания еще не были в систематическом виде
разделены и описаны. Важной вехой в развитии учений о выразительных
движениях стал ХIХ век с естественнонаучным подходом к явлениям психики.
Подчеркивая это обстоятельство, K. Buhler (63) в своей известной работе
“Теория выражения” выделяет три наиболее важные даты на протяжении этого
периода и называет представителей ведущих идей: начало ХIХ века - И.
Энгель и Ч. Белл; середина ХIХ века - Т. Пидерит, Г.Б. Дюшенн, Грасиоле и Ч.
Дарвин; конец ХIХ века - Вундт. Действительно Ч. Белл и Т. Пидерит раскрывают
многие физиологические аспекты выразительных движений, позднее Г.Б.
Дюшен
экспериментально
изучил
лицевую
мимику
и
определил
с
неопровержимой точностью мимическое значение каждой лицевой мышцы в
3
отдельности и по группам и указал мимические субстраты элементарных
душевных
состояний,
все
данные
Г.Б.
Дюшена
были
подтверждены
наблюдениями и опытами Шарко на загипнотизированных субъектах (35).
Вершиной развития данной области науки в этот период явился труд Ч.
Дарвина “Expression of Emotions in Man and Animals” (66), где не только
очерчены самые основные вопросы выразительных движений, но и указаны
связанные с этой проблемой методологические и методические трудности,
не решенные еще и в настоящее время (36). Дарвин выделил характеристики
моторного движения, описав «унылых» людей. Он писал: «вне зависимости от
желания двигаться они остаются обездвиженными, пассивными и могут, от
случая к случаю, раскачиваться туда и обратно, при этом веки опущены,
голова висит на суженой груди, щеки, губы, а также нижняя челюсть свисают
от собственного веса».
Дарвин также показал, что рисунки 8 основных
эмоций человека одинаково понимаются в разных странах и континентах.
Труд Дарвина можно рассматривать не только как завершение всего
предшествующего периода изучения проблемы выразительных движений, но
и
как
начало
нового
эволюционного
подхода.
Традиционный
патогномический взгляд на них, как на фатальное проявление конкретного
заболевания постепенно заменяется представлениями о том, что нет
«безошибочных» экспрессивных симптомов, а есть только с большей или
меньшей степенью вероятности «наводящие на подозрение» (79). Экспрессия
выразительных движений в норме и патологии зависит от ситуационных
факторов, прошлого опыта и формы психического заболевания. Так, только в
конце 19 века невербальное поведение (НП) стало рассматриваться как
самый значительный фактор при описании эмоционального состояния.
В дальнейшем интересы исследователей были смещены под влиянием
новых
открытий
в
инструментальную
области
плоскость
физики
и
и
химии
и
развитием
микроскопический
уровень
техники
или
в
на
внутрипсихические процессы. Однако история науки свидетельствует о том,
что если те или иные ее разделы вступают в противоречие с основным ходом
ее развития, то такое положение может быть только временным и при
выработке новых методов и новых теоретических подходов может измениться.
Психиатрия конца ХIХ - начала ХХ веков была преимущественно
4
описательной
и
анализ
выразительных
движений
был
безусловно
необходимый элемент исследования всей клинической картины, а некоторые
психопатологические состояния невозможно было квалифицировать без
детального описания НП. Так, общий вид оцепенения у большинства
депрессивных больных настолько явно бросался в глаза, что постоянно
применялся
для
описания
меланхолии.
Наличие
двигательной
заторможенности, как составляющей меланхолического состояния отмечали
R. Kraft-Ebing (28), С.С. Корсаков (27), В.П. Сербский (40). Описывая
депрессивную моторику, E. Kraepelin (88) отмечал недостаток активности,
оцепенелость, неуклюжесть, неповоротливость и затрудненность действий. Он
также
подчеркивал
необходимость
измерений
в
психиатрических
исследованиях, ведение точной, систематической и полной документации
всех
психиатрических
показателей
для
возможности
последующей
количественной и качественной оценки (87). A. Dreyfus (70) описал типичную
мимику и внешний вид депрессивных пациентов, И.А. Сикорский (41, 42),
исследуя мимическое выражение душевных состояний экспериментальным
путем, выделил три формы печали. А.Л. Эпштейн (51) указывал, что при
известных депрессивных состояниях циркулярного психоза, «психомоторная
заторможенность является важнейшим основным расстройством». Изучение
эргографических кривых при меланхолии объективно продемонстрировали
общую
гипотонию,
объективно
демонстрируемую
эргографическими
кривыми (51). Вот что писал П.Б. Ганнушкин (9) о конституциональнодепрессивных личностях: «... в движениях, в мимике большей частью видны
следы какого-то торможения: опущенные черты лица, бессильно повисшие
руки, медленная походка, скупые, вялые жесты...». Показывая связь нарушений
двигательных функций с психическими расстройствами (15), специально
изучая моторные компоненты депрессивного синдрома, Гуревич М.О. и
Озерецкий Н.И. (14) выделяли в психомоторике такие компоненты, как тонус,
темп, выразительные и защитные автоматические движения, вспомогательные
движения, силу, энергию, соразмерность, координацию в пространстве. В
дальнейшем картину мимических нарушений - главную часть невербальных
коммуникаций - можно найти у многих авторов, изучающих лицевую
экспрессию при депрессивных состояниях (57, 32, 10, 1, 44, 29, 43, 91, 111).
5
Некоторые авторы считают, что излучаемая депрессивными пациентами
потеря жизненности может быть доказана практически во всех системах и
органах, определяющих внешность человека (67, 34). С антропологических
позиций депрессивный эпизод рассматривается, как модель быстрого
старения (24).
Важным
вопросом
пантомимических
изучения
проявлений
при
двигательных,
психических
мимических,
заболеваниях
является
способы их регистрации. Еще М.О. Гуревич (15) считал, что для выявления
более
тонких
изменений
и
особенностей
моторики,
необходимы
дополнительные методы исследования, требующие различных, более или
менее сложных приборов, дающих возможность исследовать определенные
компоненты движений, например, кинематография. В.М. Волошин (7), изучая
диагностическое и прогностическое значение соотношения аффективных и
идеомоторных расстройств при депрессиях, подчеркивал, что основные
составляющие депрессивного аффекта - тоска, тревога, апатия определяют
характер моторных нарушений, которые он оценивал по объему, амплитуде,
темпу.
Следующим этапом объективизации диагностики стало применение
шкал
для
пациентов,
различные
каталоги
жалоб
и
глоссарии
психопатологических симптомов и синдромов, которые врач должен учесть
при описании состояния больного. Для этих же целей стандартизации
исследований пациента были разработаны различные формы интервью,
которые
включают
определенную
последовательность
вопросов
адресующихся пациенту с последующим их анализом и фиксацией. На
основании
ответов
и
поведения
пациента
врач
должен
составить
представление об основном синдроме изучаемого заболевания, оценить
психическое состояние больного (85). Таким же образом, с использованием
операциональных критериев как включения, так и исключения, производится
диагностика в МКБ-10, DSM-IV.
Разработано множество стандартизованных шкал для субъективной и
объективной регистрации депрессивной симптоматики как зарубежными M.
Hamilton (78), A.T. Beck et al. (56), R.P. Cutler, H.D. Kurland (65), J.E. Overall (100),
W.W.K. Zung (128), O. Vinar (123), D.P. Goldberg (75), H. Iton (84), C. Perris (101), P.
6
Pichot (102), P. Bech, O.J. Rafaelsen (55), J.K. Wing (126), S.A. Montgomery, M.
Asberg (98), B.J. Carroll et al. (64), A.J. Rush et al. (109) так и отечественными
авторами Г.Я. Авруцкий с соавт. (2), Ю.Л. Нуллер (30, 31), включающих от 10 до
400 вопросов, среди которых один или несколько пунктов врач заполнял на
основании наблюдаемого НП без четкой дифференцировки, а чаще отвечая
“есть”
или
“нет”,
например,
заторможенность.
Введение
стандартизированных критериев диагностики является попыткой увеличить
клиническую надежность диагностических методов, но их объединяет один
недостаток
-
“отсутствие
принципиальной
возможности
учесть
все
многообразие клинических проявлений” (7), поэтому не решаются основные
проблемы, с которыми сталкивается психиатрия - отграничение сбора
фактов от их интерпретации (69).
Психиатры систематически описывают и классифицируют поведение, но
не уделяют достаточного внимания объективной типологии и механизмам
поведения
(81),
так
как
инструмент
объективного
исследования
невербального поведения НП человека разработан недостаточно (37, 25)
Можно провести параллель между развитием науки о поведении с
психологией. Психология до классических работ не разделяла на отдельные
части сферы психической деятельности и их механизмы развития. И с
момента выделения функций психической деятельности изучение перешло
на новый качественный уровень. Изучение экспрессии, мимики, пантомимики
и более сложных форм поведения психически больных также не было
расчленено и преподносилось клинико-описательно. Часто это зависело от
мастерства клинициста. После формирования этологии как науки о
поведении животных и человека удалось выделить не только отдельные
элементы НП, но и простые и сложные комплексы - определенные
дискретные категории поведения, имеющие универсальный эволюционнобиологический характер, например, территориальное, агонистическое и т.п.,
которые позволяют на качественно другом уровне проводить изучение НП.
Современный этологический период. Этология, как самостоятельная
наука о поведении официально признана в 1973 г. благодаря трудам K. Lorenz
(92, 93), N. Tinbergen (117, 118, 119, 120), K. von Frisch (124). В словаре
"Ethologische Wortebuch" A. Heymer (80) определяет этологию как объективное
7
изучение поведения животных и человека с акцентом на видоспецифичность
поведения, его адаптивные функции и эволюцию. I. Eibl-Eibesfeldt (71,72) вводит
определение
этологии
исследования
заключается
естественных
условиях,
конкретного
типа
сравнительного
человека.
в
на
идея
неэкспериментальном
последовательном
поведения
метода
Основная
и
выработке
видовом
и
этологического
наблюдении
анализе,
с
суждений,
на
филогенетическом
в
описанием
основании
уровне
об
адаптивной ценности этого поведения (82, 73). N. Tinbergen (121, 122), K. Lorenz
(94), J. Huxley (83) обратили внимание на связь между психопатологией и
жизнью
в
среде,
которая
обозначается
как
“среда
эволюционного
приспособления” человека. Считается, что любое поведение или компонент
поведения имеют адаптивный смысл и реализуются в связи с конкретным
экологическим окружением.
Необходимость использования этологического подхода в психиатрии
подчеркивалась и использовалась многими исследователями (58, 76, 77, 127).
Они показали, что этологическая техника состоит из наблюдения и описания,
с последующим выделением специфических поведенческих комплексов, и
может быть полезным орудием в психиатрии, так как она помогает
объективизировать клиническую картину.
D.A. Dewsbery (68), D.A. Kramer, W. T. McKinney (89), D. Ploog (104) считают,
что даже ограниченное применение этологического метода в психиатрии,
может способствовать стимуляции биологического направления в изучении
психических заболеваний.
Обращение психиатров к работам этологов имеет уже определенные
традиции как за рубежом (54, 91, 96, 125, 103, 104), так и в нашей стране (26, 6,
33). При этом психиатры ищут ответы на вопросы об адаптивной роли,
аналогиях и гомологиях, фило-онтогенезе патологического поведения (6, 19,
20,
37).
Использование
психических
исследования.
этологического
расстройств
Не
показало
останавливаясь
подхода
в
изучении
перспективность
детально
на
этого
этих
различных
метода
вопросах,
проиллюстрируем данное положение наиболее известными работами.
Изучение взаимоотношения мать-ребенок, лежащих в основе нормального и
патологического поведения
(16, 115, 116, 60, 59, 61, 62, 107, 108, 52, 99);
8
исследование детского аутизма и шизофрении с доказательствами различия
параноидных
и
непараноидных
форм,
синдромов,
типов
течения,
постпроцессуальных резидуальных состояний (106, 76, 77, 105, 90, 45, 112, 38,
39, 46, 11, 12); изучение невербальных признаков алкоголизма (22, 23, 5, 4, 13,
17, 97, 50).
Большое внимание этологов уделяется агонистическому поведению,
которое
может
иметь
непосредственное
отношение
к
механизмам
возникновения и внешним признакам поведения депрессии (21, 47, 86, 8, 48,
49, 74, 113, 114, 95).
Анализ проведенных исследований в области этологической психиатрии
позволяют
рассматривать
эффективный
и
клинико-этологический
зачастую
незаменимый
метод
при
как
весьма
объективизации
психопатологических феноменов (110), дифференциальной диагностике и
понимания природы заболевания.
Литература
Авербух Е.С. Депрессивные состояния (диагностика, патогенез, лечение). Л.: изд-во Ленинградского ун-та, 1962. - 194 с.
Авруцкий Г.Я., Громова В.В., Зайцев С.Г. // Журн. невропатол. и психиатр. 1975. - № 5. - С. 734-741.
Александер Ф.Г., Селесник Ш.Т. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней. - Москва: Изд-во Агенства "Яхтсмен",
1995. - 608 с.
Бехтель Э.Е. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. - М.:
Медицина, 1986. - 272 с.
Валентик Ю.В. Клиническая характеристика и терапия патологического
влечения к алкоголю у больных алкоголизмом: Клинико-катамнестическое
исследование: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1984.
Волков П.П. Системный подход и психиатрия. - Минск: Высшая школа, 1976.
Волошин В.М. Диагностическое и прогностическое значение соотношения
аффективных и идеомоторных расстройств при депрессиях: Дис. ... канд.
мед. наук. - М., 1983. - 233 с.
Ганзин И. // Acta Psychiatrica, Psychol., Psychother. et Ethologica Tavrica. 1995. - Vol. 2. - ¹ 4. - P. 61-66.
Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика /
Ганнушкин П.Б. Избранные труды. - М.: Медицина, 1964. - С. 116-252.
Гиляровский В.А. Психиатрия. - М.-Л.: Биомедгиз, 1935. - 750 с.
Гильдбурд О.А. Этологические критерии отбора лиц с риском развития
патологии психического здоровья в условиях Крайнего Севера. Методические
рекомендации. Томск-Сургут, 1995.
9
Гильдбурд О.А. Клинико-этологическая диагностика шизофрении у
коренных жителей Крайнего Севера. Методические рекомендации. ТомскСургут, 1995.
Губерник В.Я. Агонистическое поведение в клинике алкоголизма и
типология абстинентного “окна”. Основы анализа поведения человека в
норме и при психических заболеваниях. Т. III, М., ВНИИМИ, 1986. - С. 64-69.
Гуревич М.О., Озерецкий Н.И. Психомоторика. - Л., 1930. - Ч. I. - 159 с.
Гуревич М.О. Психиатрия. - М.: Медгиз, 1949. - 501 с.
Егоров В.И. Невербальные коммуникации у ретардированных младенцев.
Основы анализа поведения человека в норме и при психических
заболеваниях. Т. VI, М., ВНИИМИ, 1989. - С. 24-30.
Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной
зависимости. - Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1988. - 198 с.
Каннабих Ю.В. История психиатрии. - Медгиз, 1929. - 528 с.
Колпаков В.Г. Патологические формы поведения. - В кн.: Трут Л.Н. Очерки по
генетике поведения. Новосибирск, 1978. - С. 186-225.
Колпаков В.Г., Рицнер М.С., Корнетов Н.А., Самохвалов В.П., Залевский Г.В.,
Короленко Ц.П. Генетические и эволюционные проблемы психиатрии. Новосибирск: Наука, 1985. - 256 с.
Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Корнетов Н.А. Ритмологические и
экологические исследования при психических заболеваниях. - Киев: Здоров’я,
1988. - 206 с.
Корнетов Н.А., Губерник В.Я. // Журн. невропатологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. - 1980. - № 9. - С. 1338-1343.
Корнетов Н.А., Губерник В.Я. // Журн. невропатологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. - 1983. - № 2. - С. 137-143.
Корнетов Н.А. // Вопросы ментальной медицины и экологии. - М., 1995. - Т.
95. - Вып. 1.
Коробов А.А. Клинико-этологический метод диагностики психических
заболеваний: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - М., 1991. - 47 с.
Короленко Ц.П., Колпаков В.Г. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1976. - № 1. - С. 134-141.
Корсаков С.С. Курс психиатрии. - М., 1901. - 677 с.
Крафт-Эбинг Р. Учебник психиатрии: пер. с нем. - Спб: Изд. К.Л. Риккера,
1897. - 920 с.
Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз. - М.: Медицина, 1968. 160 с.
Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. - Л.: Медицина, 1981. - 208 с.
Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. - Л.: Медицина, 1988. 264 с.
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. - Берлин: Гос. изд.,
1923. - 738 с.
Полищук И.А., Булахова Л.А. Клиническая генетика в психиатрии. - Киев:
Здоров’я, 1981. - 200 с.
Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. - М.: Практика, 1994. - С.3536.
Роговин М.С. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1970. - вып. 1. - С.
136-143.
10
Роговин М.С. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1970. - вып. 2. - С.
280-289.
Самохвалов В.П. // Генетические и эволюционные проблемы психиатрии. Новосибирск: Наука, 1985. - С. 150-174.
Самохвалов В.П., Коробов А.А. // Неврология и психиатрия. - Киев: Здоров’я,
1986. - вып. 15. - С. 56-60.
Самохвалов В.П. Клинико-эволюционный анализ манифестных форм
шизофрении: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1989.
Сербский В.П. Психиатрия: Руководство к изучению душевных болезней. Изд. 2-е. - М., 1912. - 654 с.
Сикорский И.А. Физиогномика в иллюстрированном изложении, 1904 / В кн.
Читать человека как книгу. - Минск, М., 1995. - С. 7-219.
Сикорский И.А. Всеобщая психопатология с физиогномикой. - Киев, 1912. 574 с.
Синицкий
В.Н.
Депрессивные
состояния
(патофизиологическая
характеристика, клиника, лечение, профилактика). - Киев: Наук. думка, 1986. 271 с.
Сухаребский Л.М. Клиника мимических расстройств. - М.: Медицина, 1966.
- 356 с.
Таннус А. Особенности диагностики шизофрении с учетом типологии
мимики (клинико-антропо-этологическое исследование): Автореф. дис.
...канд. мед. наук. - М., 1988. - 23 с.
Убейконь А.А. Клиника конечных состояний при злокачественной
шизофрении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Харьков, 1992. -19 с.
Хренников О.В. Этологический подход к изучению типологии систем
ритуализированной агрессии. Основы анализа поведения человека в норме и
при психических заболеваниях. Т. V, М., ВНИИМИ, 1988. - С. 27-40.
Хренников О.В., Кадыров А.Р., Крылов В.С. // Acta Psychiatrica, Psychol.,
Psychother. et Ethologica Tavrica. - 1995. - Vol. 1. - № 1-2. - P. 6-9.
Чуманская Е.Л. // Acta Psychiatrica, Psychol., Psychother. et Ethologica
Tavrica. - 1995. - Vol. 2. - ¹ 4. - P. 35-36.
Шульц О.Е. Клинико-коммуникативные корреляции личностных изменений у
больных алкоголизмом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1997.
- 21 с.
Эпштейн А.Л. // Сов. психоневрология. - 1936. - Вып. I. - С. 7-17.
Ainsworth M.D.S. // Animal Models in Human Psychopathology / S. Serban et al.
(Eds.). - N-Y.: Plenum, 1976. - P. 37-47.
Arieti S., Bemporad J. Severe and forms of depression: The psychotherapeutic
approach. - N-Y.: Basic Books, 1978.
Balestieri A. // Nervenarzt. - 1975. - Bd. 46. - S. 368-377.
Bech P., Rafaelsen O.J. // Acta psychiat. Scand. - 1975. - Vol. 51. - P. 161-170.
Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M. et al. // Arch. gen. Psychiat. - 1961. - ¹ 4. - P.
561-571.
Bleuler E. Ðóêîâîäñòâî ïî ïñèõèàòðèè. 3-å èçäàíèå. - Áåðëèí: èçä-âî Âðà÷, 1920
(ðåïð. èçä. Ì.: ÍÏÀ, 1993). - 542 ñ.
Bowlby J. // Sci. J. Ment. - 1953. - P. 265-272.
Bowlby J. Attachment and loss: Vol. 1. Loss: Attachment. - N-Y.: Basic Books,
1969.
11
Bowlby J., Parkes C.M. Separation and loss within the family // The child and his
family / E. Anthoney, C. Kovpernik (Eds.). - N-Y.: John Wiley and sons, 1970.
Bowlby J. Attachment and loss: Vol. 2. Loss: Separation. - N-Y.: Basic Books, 1973.
Bowlby J. Human personality in an ethological light // Animal Models in human
psychopathology / S. Serban et al. (Eds.). - N-Y.: Plenum, 1976. - P. 27-36.
Buhler K. Ausdruckstheorie. Jena, 1933.
Carroll B.J., Feinberg M., Smouse P.E. et al. // Brit. J. Psychiat. - 1981. - Vol. 138. P. 194-200.
Cutler R.P., Kurland H.D. // Arch. Gen. Psychiat. - 1961. - Vol. 5. - P. 280-285.
Darwin Ch. Expression of Emotions in Man and Animals. - London, 1872. Desmond M. Manwatching: a field guide to human behavior. - N-Y.: Harry H.
Abrahm, 1977.
Dewsbery D.A. Comparative animal Behavior. - London, 1978.
Dixon A.K., Fisch H.U. The ethopharmacological study of drug induced chanfes
in behavior // Ethoexperimental approaches to the study of behavior / Eds. R.J.
Blanchard et al. - Kluwer Acad, 1989. - P. 451-473.
Dreyfus G. Die melancholie ein zustand des manisch-depressiven irresein. Jena, 1907. - 329 s.
Eibl-Eibesfeldt I. Ethology - the biology of behavior. - N-Y.: Holt Reinhart &
Winston, 1975. - 357 p.
Eibl-Eibesfeldt I. Humanethologie. - Berlin: Parey, 1985. - 1090 s.
Fairbanks L.A. Animal and human behaviour: guidelines for generalization
across species // Ethological Psychiatry / Eds. M.T. McGuire, L.A. Fairbanks. - N-Y.,
1977. - P. 87-111.
Gallup G.G. - Psychol. Bull., 1974. - Vol. 81. - P. 836-853.
Goldberg D.P., Cooper M.R. // British J. Prev. Soc. Med. - 1970. - Vol. 24. - P. 1823.
Grant E.C. An ethological description of some schizophrenic patterns of
behavior // Proc. of the Leeds simposium on behavioral disorders. - Dagehaum:
May & Baker, 1965. - P. 99-113.
Grant E.C. // J. Med. Psychol. - 1968. - Vol. 41. - P. 177-183.
Hamilton M. // J. Neurological, Neurosurgical and Psychiatry. - 1960. - Vol. 23. P. 56-62.
Hertl M. Handbuch der Psychologie in 12 Bd. Ausdruckspsychologie. Berlin, 1965.
- Bd. 5. - 314 s.
Heymer A. Ethologische Worterbuch. - Berlin - Parey, 1977.
Hinde R.A. (Ed.) Non-verbal Communication. - Cambridge: Cambridge Univ.
Press., 1972. - 443 p.
Hutt S.J. - In: Behavior Studies in Psychiatry. Eds. S.J. Hutt, C. Hutt. - N-Y., 1970. - P.
1-23.
Huxley J. Evolution, the modern synthesis. - London, 1963.
Iton H., Ichinaru S., Kawakita Y. // Advances in neuro-psychopharmacology. Amsterdam, 1971. - P. 572.
(Kaplan H.I., Sadock B.J.) Êàïëàí Ã.È., Ñýäîê Á.Äæ. Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ:
èç ñèíîïñèñà ïî ïñèõèàòðèè. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1994. - Ò. 1. - 672 ñ.
Khrennikov O., Samohvalov V., Korobov A. // Indian Medical J. - 1989. - Vol. 83. ¹ 8. - P. 194-195.
Kraepelin E. Zur diagnose und prognose des dementia praecox. - Heildeberg
Versammlung. - 26-27 Nov. - 1898. - ¹ 1. - S. 56.
12
Kraepelin E. Psychiatrie: Klinische Psychiatrie. 8 Aufl.: Leipzig, 1913. - Bd. 2. - 416 s.
Kramer D.A., McKinney W.T.Jr. - J. Nerv. Ment. Dis., 1979. - Vol. 167. - P. 3-22.
Krause R., Steimer E., Sanger-Alt C., Wagner G. // Psychiatry. - 1989. - Vol. 52. - ¹
1. - P. 1-12.
Leonhard K. Der manschliche Audruck in Mimik, Gestik und Phonik. - John
Aherisius Barth., 1976.
Lorenz K. // Inter. Symp. Soc. Exp. Biol. - 1950. - ¹ 4. - P. 221-268.
Lorenz K. Das sogennante Bose: Zur Naturgeschichte der Agresio. - Wien, 1963.
Lorenz K. Civilized Man’s eight deadly signs. - N-Y.: Harcourt, 1974.
Mahler M.S., Pine F., Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant. N-Y., 1975.
McGuire M.T., Fairbanks L.A. (Eds.) Ethological Psychiatry. - N-Y.: Grune &
Stratton, 1977. - P. 1-40. (329 p.)
Miller W.R., Hester R.K. // The addictive behaviors / (Eds.) W.R. Miller. - N-Y., 1980.
- 141 p.
Montgomery S.A., Asberg M. // Brit. J. Psychiat. - 1979. - Vol. 134. - P. 382-389.
Morath M. // Neuropediatrie. - 1977. - ¹ 8. - P. 543-545.
Overall J.E. // Psychol. Rep. - 1962. - Vol. 10. - P. 799.
Perris C. // Pharmacopsychiatry. - 1972. - Vol. 5. - S. 269-282.
Pichot P. The problem of Quantifying the symptomatology of Depression. In:
Depressive illness: Diagnosis, Assessment, Treatment. - Bern, 1972. - P. 74-81.
Ploog D. Psychopathology of emotions in view of neuroethology //
Contemporary Themes in Psychiatry / Eds. R. Davidson, A. Kerra. - London: Royal
College of Psych., 1989. - P. 441-458.
Ploog D. Ethological foundation of biological psychiatry // Integrative Biological
Psychiatry / Eds. H.M. Emrich, M. Wiegand. - Berlin-Heidelberg: Springer Verlag,
1992. - P. 3-35.
Pytman R.K., Kolb B., Orr S.R., Singh M.M. // Am. J. Psychiat. - 1987. - Vol. 144. - ¹
1. - P. 99-102.
Richer J. - Anim. Behav. - 1976. - Vol. 24. - P. 898-906.
Robertson J., Bowlby J. // Cour. Cent. Int. Enf. - 1952. - ¹ 2. - P. 131-142.
Robertson J. // Psychoanal. study child. - 1971. - Vol. 26. - P. 264-315.
Rush A.J., Giles D.E., Schlesser M.A. et al. // Psychiat. Res. - 1986. - Vol. 18. - P. 6587.
Schelde J.T., Hertz M. The use nonverbal behaviour in Psychiatry // International
Conference “Ethology and Evolution of Human Behaviour”: Book of Abstract. Simferopol, 1992. - P. 12.
Schneider K. Klinische Psychopathologie. - Stuttgart: Thieme, 1962. - 170 s.
Schugh M.M., Kay S.R., Pitman R. // J. nerv. ment. Dis. - 1981. - Vol. 169. - ¹ 8. - P.
503-513.
Scott J.P. Agression. - Chicago, 1975.
Scott J.P. Agonistic behavior: adaptive and maladaptive organization //
Ethological Psychiatry / Eds. M.T. McGuire, L.A. Fairbanks. - N-Y., 1977. - P. 193-211.
Spitz R.A. Hospitalism // Psychoanal. study Child. - 1945. - ¹ 1. - P. 53-74.
Spitz R.A., Wolf K.M. // Psychoanal. study Child. - 1946. - ¹ 2. - P. 313-342.
Tinbergen N. Study of instinct. - Oxford: Clarendon, 1951. - 386 p.
Tinbergen N. // Bird Study. - 1957. - P. 14-27.
Tinbergen N. // Zchr. Tievpsychologie. - 1963. - Vol. 20. - P. 410-429.
Tinbergen N. // Proc. R. Soc. Lond. Biol. - 1972. - Vol. 182. - P. 385-410.
13
Tinbergen N. // Science. - 1974. - Vol. 185. - P. 20-27.
Tinbergen N. Ethology in changing world // Growing points in ethology / Eds.
P.P. Bateson, R.A. Hinde. - Cambridge: Cambridge Univ. Press., 1975. - P. 507-527.
Vinar O., Vana J., Crof S. Rating scale FKP // Activ. nerv. sup. (Praha). - 1966. Vol. 3. - P. 405-408.
Von Frisch K. Bees: their vision, chemical senses and language. - Itaca, N-Y:
Cornell Univ. Press, 1971.
Weise K. Verhaltensforschung und Psychiatrie // Biologische Verhaltensforchung
em Menschen / V. Johst (Hrsg.). - Verlag. - Berlin, 1982. - S. 37-154.
Wing J.K., Nixon J., Granach M., Von Strauss A. // Arch. Psych. Nervenkr. - 1977. Bd. 224. - ¹ 2. - S. 151-160.
Zegans L.S. // Am. J. Psychiat. - 1967. - Vol. 124. - P. 729-739.
Zung W.W.K. // Arch. Gen. Psychiat. - 1965. - ¹ 12. - P. 63-70.
Copyright
© Н.А.Корнетов, А.В. Ермаков
© Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2000.
Публикуется по изданию: Исторические тенденции и современные исследования
невербального поведения депрессивных расстройств. Сообщение 2 // Сибирский
вестник психиатрии и наркологии. – Томск, 2000 - № 4. - С. 45-49.
ИСТОРИЧЕСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ И СОВРЕМЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НЕВЕРБАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (Обзор проблемы)
Сообщение 2.
Н.А. Корнетов, А.В. Ермаков
НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН
Введение.
современным
Психомоторные
взглядам
нарушения
включаются
в
при
депрессии,
соматические
согласно
(вегетативные,
эндогеноморфные, витальные, меланхолические, биологические) симптомы
депрессивных
расстройств
и
составляют
одну
из
ее
значимых
нейробиологических характеристик. Изменение нормальной, свойственной
индивиду
поведенческой
активности
в
сторону
ее
торможения
или
ажитированной дезорганизации могут отражать существенные сдвиги в
механизмах мозговой жизнедеятельности и приспособления к окружающей
14
среде. Поведенческая составляющая психопатологии депрессии отражается
на сложных формах социальной коммуникации человека, страдающего
депрессивными
расстройствами.
Она
тесно
связана
со
многими
вегетативными реакциями, которые описываются пациентами в понятиях
чувства напряженности, тревоги, страха, стыда, неуверенности, потери
энергии и силы. В связи с этим очевидно разложение и детализация рисунка
поведенческих особенностей при депрессивных расстройствах может стать
полезным не только с точки зрения клинической феноменологии, но и в
исследованиях, имеющих своей целью стремление к выделению первичных
патофизиологических
симптомов,
которые
должны
быть
основой
психофармакологического влияния и вторичных, когда ведущее место может
занять
психотерапия
отраженных
симптомов
депрессии
и
признаков,
вытекающих из факторов жизненного контекста, которые могут поддерживать
некоторые депрессивные нарушения.
Этология депрессивных расстройств. Этологические исследования
подтвердили
клиническое
описание
образа
депрессивного
пациента.
Считается, что депрессивные состояния наиболее изучены этологическим
методом (54). В зависимости от разделения на составные части невербальных
комплексов, использования количественного или качественного подхода,
степени технической оснащенности, этологические исследования проводятся
различными методами. Оценка невербального поведения проводится как
самим
врачом
двухстороннего
так
и
зеркала
внешними
для
наблюдателями
фиксации
с
использованием
поведенческих
элементов
и
комплексов с последующим их анализом. Методологические нововведения,
такие, как использование мониторов активности и наблюдение видеокассет,
значительно
продвинули
этологический
подход
при
понимании
эмоциональных расстройств. Например, мониторы активности – приборы,
которые прикреплены к ноге или запястью индивидуума, обеспечивают
информацией о количестве, степени, структуре движений во время всего дня,
по мере того, как индивидуум вовлечен в повседневную деятельность,
позволяют использовать статистические методы при изучении НП (37). S.
Royant-Parola et al. (49), показали, что моторная активность у депрессивных
больных снижена не только за счет снижения тонуса мускулатуры, но при
15
тревожно-депрессивном
синдроме
(мобильность
еще
ниже)
за
счет
повышения тонуса антагонистических групп мышц, тем самым можно
сравнить картину психомоторной
заторможенности при депрессии с
болезнью Паркинсона, которая характеризуется в движении маленькими
шагами
“подобно
зубчатому
колесу”,
не
делая
оба
заболевания
родственными относительно их причин и течения (38).
Видеомонитонрная методология, охватывающая перманентную запись
социального экспрессивного поведения, позволяет детально изучить виды
движения и их взаимосвязь по отношению друг к другу в течение длительного
периода времени (31, 33, 46, 16, 17, 18), а также в пределах определенного
отрезка времени, например, психиатрического интервью (40, 10, 5, 34, 26, 3). В
некоторых
исследованиях
используется
компьютерная
анимация
видеозаписи. Количество невербальных признаков, анализируемых разными
авторами, колеблется от 12 (51), из которых 8 оказались информативными, до
150 (40), из которых 60 оказались информативными, и даже до нескольких
тысяч при использовании компьютеров, при этом число признаков точно не
удается определить даже при непрерывном наблюдении в течение двух дней
(15).
Альтернативный подход, соответствующий общепринятому в клинической
психиатрии, предложили S. Frey et al. (23), H.U. Fisch et al. (20), которые не
разделяли
весь сложный
алгоритм
движений
на составные части,
а
фиксировали общую мобильность, сложность и динамическую активность
всего тела. Анализируя поведение депрессивных пациентов авторы нашли
доказательства уменьшенной мобильности (время, проведенное в движении),
сложности (степени с которой разные части тела одновременно вовлекаются
в движение) и динамической активации (быстрота, с которой движение
начинается и заканчивается). Эти находки соответствуют и клиническим
наблюдениям, согласно которым депрессивные пациенты часто имеют
трудности при начале движения и их поведение при движении становится
медленным, бедным и монотонным.
G.E. Schwartz, P.L. Fair (53), M.E. Thase et al. (55) при измерении картины
движения мышц лица обнаружили отклонения у депрессивных больных,
которые были обнаружены у здоровых лиц, когда они делают печальное лицо,
16
о чем писал еще в 1872 г. Ч. Дарвин: “Во всех случаях печали, велика она или
мала, на основе привычки наш мозг склоняется к тому, чтобы посылать приказ
определенным мускулам, уменьшаться”. J. Bowlby (13) нашел, что ригидное
выражение лица в области рта и глаз взаимосвязано с тяжестью депрессий,
причем наиболее показательным является движения бровями.
Исследования H. Ellgring (16, 17) подтвердили общее ослабление
мимики,
редукцию
взгляда,
ограничение
смеха.
В
меньшей
степени
изменялась речь и жестикуляция, плач наблюдался только у 50% больных. Не
было найдено однообразного выражения лица, в которое могло бы
включаться злость, гнев, страх – как выражения более слабых мотиваций,
которые существуют при различных депрессивных расстройствах. В целом,
большинство пациентов показывают изменения НП, адекватные настроению.
Даже с редуцированным репертуаром выражения, большинство пациентов
могут
правильно
передать
свое
настроение
мимически
и
жестами.
Считается, что НП лицевых выражений является одним из важных средств
передачи аффективных состояний. S.Jr. Nowicki, E. Carton (44), обнаружили,
что
выражение
лица
и
голос
наиболее
информативно
говорят
о
депрессивном состоянии. J.T. Schelde (52) выделил маркеры поведения для
депрессии, включающие неспецифический пристальный взгляд, отсутствие
движений рта, отсутствие движений в районе глаз и социальная пассивность.
Другим объективным доказательством общей медлительности депрессивных
больных является многократно проверенная замедленность речи. Голос у
депрессивного больного более или менее немодулированный, монотонный и
тихий, ответы склонны к краткости. При этом заторможенность проявляется
больше удлинением пауз, чем увеличением самого времени звучания, что
позволило A. Nilsonne (42, 43) разработать необходимый диагностический
критерий для депрессии. Ряд
авторов сообщает об использовании
характеристик акустического сигнала для диагностики эндогенных депрессий
(6); расстройств настроения у больных с инсультами мозга (24, 25);
для
дифференциальной диагностики между шизофренией и депрессией (47);
между болезнью Паркинсона и большой депрессией (21); в процессе
обратного развития депрессивного синдрома во время лечения (48, 36).
М.М. Вялова (1), изучая аппаратными методами количественные значения
17
экстралингвистических параметров речи депрессивных пациентов, выявила
достоверные различия у пациентов с средней и выраженной степенью
депрессивного
аффекта
по
сравнению
с
контрольной
группой.
Характерным для депрессивного синдрома является снижение реакции и
увеличение времени реакции на внешние раздражители (35). Многими
исследователями предполагается существование специфического паттерна
НП при большой депрессии (2, 22, 40, 46, 11, 12, 5). В целом, эти работы
показали,
что
совокупность
невербальных
признаков,
выделеных
в
“депрессивный” паттерн, идентифицируется с классическими описаниями
эндогенной
депрессии.
Этонокультуральные
исследования
НП
при
депрессии показали единство экспрессивных паттернов при сниженном
аффекте (57).
Общепринятым
депрессивное
считается,
настроение
что
и/или
состояния
ангедония,
настроения,
такие
являются
как
основными
определяющими признаками депрессивного синдрома. В то же время,
несмотря на то, что НП больных влияет на оценку клинициста, присутствие их в
депрессии часто неясно определено. Widlocher D.J. (59) отметил, что
ретардация оценивается как характеристика уныния, а, следовательно,
является выражением психического состояния больше, чем симптомом
самим
по
себе.
Завершив
серию
исследований
он
подтвердил
представление об единстве конструктивной системы ретардации, а также
предположил относительную независимость ретардации от психологических
аспектов депрессии, измеренной по шкале Гамильтона. В другой работе он
(60) приводит доводы
в пользу центрального положения психомоторных
симптомов при депрессии. Он отмечает, что психомоторная ретардация
вместе с чувством вины наиболее общие симптомы депрессии, тогда как
ретардация при раннем
указывает
на
утреннем просыпании лучше, чем настроение,
беспокойство
и
депрессивное
состояние
(28),
и
что
психомоторные изменения симптома часто ассоциируются с эндогенной
депрессией (41). H.U. Fisch et al. (20), при анализе видеозаписей обнаружили,
что пациенты в депрессивном состоянии меньше и медленнее двигаются,
совершают
более
упрощенные
недепрессивном состоянии.
формы
движения,
чем
люди
в
18
Таким образом, современный этологический метод имеет большое
клиническое значение в диагностике тяжести и особенностей проявлений
депрессивных расстройств, как независимый способ оценки невербальной
экспрессии,
которая
очевидно
имеет
определенные
корреляции
с
подавленным настроением и ангедонией, обусловленными определенными
изменениями мозговых механизмов поведенческой активности.
Ретардация и ажитация. За последние 15-20 лет большое количество
исследований было посвящено изучению психомоторной активности при
депрессии. Было определено, что НП является независимой составляющей от
других симптомов. В связи с этим выделены специфические характеристики
движения, которые выражаются ажитацией и ретардацией (39).
Термин “психомоторная ажитация и ретардация” на самом деле
раскрывают широкий спектр видов поведения при движении. Согласно DSM-IV
(19)
психомоторная
ажитация
определяется
таким
поведением,
как
потрясывание рук, расхаживание, неспособностью спокойно стоять и сидеть,
перебиранием волос, сдавленной речью, а также всплеском жалоб или
криками.
Хотя
ажитация,
обычно
сопровождаемая
тревогой,
раздражительностью и напряжением, является общепринятым симптомом
депрессии, ей не хватает специфичности. В противоположность этому,
ретардация проявляется замедлением
выражением
лица,
монотонной
движения тела, маскообразным
невыразительной
замедленной
речью,
удлинением времени реакции на стимул, увеличением речевой паузы и в
крайней степени неспособностью двигаться или быть в идеаторном и
эмоциональном ступоре, - и рассматривается как основной симптом
депрессии (54).
Нейровегетативные симптомы, такие как психомоторная ажитация и
ретардация, в течение депрессивного расстройства появляются
раньше
психологических симптомов депрессии, таких как уныние и ангедония (37) и
таким образом сигнализируют о начале депрессии.
Исследования Katz M.M., et al. (32) указывают, что ажитация оказывается
одним из основных физических коррелятов, соотносящихся с состоянием
19
эмоционального беспокойства, в то время ретардация более тесно связана
с пониженным настроением. В некоторых более сложных депрессивных
состояниях аффект и специфический тип физического проявления
-
ажитация и ретардация - сильно связаны. В то же время некоторые виды НП
ассоциированы как с ажитацией, так и ретардацией.
Ряд авторов обнаружили специфические типы НП связанные с одним
типом психомоторной активности, но не с другим. Ретардированная
депрессия
ассоциируется
с
редуцированным
взглядом
(29,
50),
редуцированной речью (27, 8, 11), увеличением пауз (7,42) и монотонным
голосом (42). Депрессивные пациенты показывают ажитацию проявлением
увеличенного уровня тревожности (56), движением рук, самопотрагиванием
(14,30) и жестикулированием (58).
Другие исследователи, на основании анализа движений головы и плеч во
время психиатрического интервью, настаивают на том, что НП пациентов с
ажитацией и ретардацией различаются не в степени движений, а в их
количестве (45). В некоторых исследованиях показаны виды НП, которые
встречаются одновременно или тесно взаимосвязаны друг с другом при
выражении ажитации или ретардации. G. Ulrich, K. Harms (56), A.L. Bouhuys, et
al. (11) изучали НП у эндогенных депрессивных пациентов и выделили три вида
– один представлял ретардацию, другие два относились к ажитации.
Депрессивная
ретардация
выражалась
преимущественно
в
редуцированном движении глаз, редуцированном выражении лица, сжатым
положением тела и низкой обедненной речью. Первый тип депрессивной
ажитации
выражался
сильным
моторным
движением,
похожим
на
целенаправленное: дотрагивание до различных участков тела, лица, волос и
объектов, например, ощупывание стула, и более широкие движения при
которых руки тянулись к объекту. Другой же тип ажитации, “сжатой ажитации”
(56),
проявлялся
меньшим
объемом,
более
легким,
сдержанным,
ограниченным движением тела только с помощью пальцев, рук, ног, которые
были аморфными и, казалось, не имели определенной цели.
Два типа ажитации могут представлять разницу в уровнях сложностей
20
депрессивных заболеваний. Например, A.L. Bouhuys, et al. (11) отметили, что
низкий уровень легкого потрагивания (аспект “сдержанной ажитации”)
ассоциируется с улучшением, а тип ажитации предполагающий более
усиленные
целенаправленные
движения,
ассоциирующимися
с
“вовлечением в разговор” - активным слушанием (поддакиванием головой) и
усилиями
говорить
(взглядом,
жестикуляцией),
может
быть
знаком
относительного здоровья (9). Высокий уровень движения, особенно в пальцах
рук (и рук в целом), в противовес этому может, наоборот, показывать более
негативную клиническую картину, т.к. они ассоциируются с относительно
медленным улучшением.
Хотя
большинство
психомоторную
несколько
из
предыдущих
ретардацию
исследований
и
исследований
ажитацию,
показали
как
характеризовали
независимые
взаимосвязь
явления,
беспокойного
и
замедленного движения. I.H. Jones, H.M. Pansa (30) наблюдали у пациентов с
депрессией редуцированные взгляд и лицевое выражение, одновременно с
более интенсивным движением рук. G. Ulrich, K. Harms (56) также обнаружили
существование у больных как психомоторной ажитации, так и ретардации.
Ретардация у пациентов проявлялась через редуцированное выражение глаз
и лица в то время, как ажитация проявлялась в большей степени в таких
явлениях как явная двигательная тревожность и сильные движения рук.
Одновременное проявление обоих форм двигательной активности может
способствовать клиническому ощущению дискомфорта или состояния
дистресса
пациента.
D.
психомоторная ажитация
Avery,
J.
Silverman
(4)
обнаружили,
что
преобладала у женщин пожилого возраста и у
пациентов с хронификацией депрессивного расстройства.
Итак, если оценивать проявления депрессивной ретардации и ажитации,
как часть многообразного генетически детерминированного комплекса
агонистического поведения, имеющего адаптивно-защитный характер, то эти
вегетативно-соматические психомоторные проявления могут представляют
собой своего рода гиперадаптацию, чрезмерное проявление древних
21
защитных
или
адаптивных
детерминированный
низкий
нейроанатомический
определенно
реакций
порог
субстрат
позволяет
у
лиц,
этих
имеющих
реакций.
эмоциональных
понять
наследственно
разнообразие
При
состояний
этом
вполне
описанной
выше
психопатологии НП аффективных расстройств. Гипоталамус, регулирующий
автономную нервную систему и сложные состояния, сна, гнева, утомления,
сексуальных функций и лимбическая система, представленная сетью
нервных центров над гипоталамусом (миндалевидное ядро, ядра передней
доли таламуса, ядра перегородки, гиппокамп, поясная извилина) имеют связи
с кортикальными центрами в височных долях, которые репрезентируют
мышление и высшие когнитивные функции, с центрами лобных долей,
которые отвечают за планирование, осознанную поведенческую стратегию. С
другой стороны лимбическая система связана с гипоталамусом и влияет на
эмоции и мотивационные состояния от страха, агрессии, бдительности,
защиты,
до
сна,
пробуждения,
психобиологических
функций
эмоций
и
памяти.
опосредуются
Многие
через
из
этих
взаимодействие
серотонинергической и норадренергической нейротрансмиттерных систем.
При депрессии торможение функций «Я» изменяют всю архитектонику
сложных поведенческих комплексов. Это может касаться материнского,
территориального, пищевого, сексуального и других более социально
опосредованных форм поведения, поэтому данные ядерные симптомы
депрессивных нарушений требуют более детального рассмотрения на
уровне
представлений
связи
между
особенностями
специальных
поведенческих паттернов с предполагаемыми патогенетически значимыми
нейромедиаторными
системами.
Такой
подход
может
быть
важным
дополнением в систему представлений когнитивных нейронаук.
Литература
Вялова
М.М.
Диагностическое
и
прогностическое
значение
экстралингвистических параметров речи в клинике психогенных депрессий:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1996. - 29 с.
22
Самохвалов В.П., Коробов А.А. Диагностика невербального поведения
больных эндогенными психозами: Методические рекомендации. МЗ УССР. Симферополь, 1988. - 17 с.
Aguinis H., Simonsen M.M., Pierce C.A. // J. Soc. Psychol. - 1998. - Vol. 138. № 4. - P. 455-469.
Avery D., Silverman J. // Journal of Affective Disorders. - 1984. - № 7. - P. 6776.
Baker F.M., Miller C.L. // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. - 1991. - Vol. 4. - № 4. P. 218-221.
Becker H. // Nervenarzt. - 1989. - Bd. 60. - № 12. - S. 757-758.
Bouhuys A.L., Alberts E. // Behavior. - 1984. - Vol. 89. - P. 269-298.
Bouhuys A.L., Mulder-Hajonides Van der Meulen W.R.E.H. // Journal of
Communication Disorders. - 1984. - Vol. 17. - P. 277-288.
Bouhuys A.L., Bersma D.G.M., Van den Hoofdakker R.H. // Journal of
Psychopathology and Behaviour. - 1987. - Vol. 9. - P. 13-23.
Bouhuys A.L., Beersma D.G., Van den Hoofdakker R.H. // Psychiatry Res. 1989. - Vol. 28. - № 1. - P. 47-61.
Bouhuys A.L., Jansen C.J., Van den Hoofdakker R.H. // J. Affect. Disord. 1991. - Vol. 21. - № 2. - P. 79-88.
Bouhuys A.L., Van den Hoofdakker R.H. // J. Affect. Disord. - 1991. - Vol. 23. № 2. - P. 63-74.
Bowlby J. Verlust, Trauer und Depression. - Frankfurt am Main: Fischer
Taschenbuch Verlag, 1987.
Eckman P., Friesen W.V. // Semiotica. - 1969. - № 1. - P. 49-98.
Eckman P., Friesen W.V. Nonverbal behavior and psychopathology // The
Psychology of Depression: Contemporary Theory and Research / Eds. R.I.
Friedman, M.M. Datz. - Washington, 1974. - P. 203-232.
Ellgring H. // European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences. 1986. - Vol. 236. - № 1. - P. 31-34.
Ellgring H. // Pharmacopsychiatry. - 1989a. - Vol. 22. - Suppl. 1. - P. 23-28.
Ellgring H. Nonverbal Communication in Depression. - Cambridge:
Cambridge University Press, 1989b. - P. 48.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV). Washington, DC: APA, 1994.
Fisch H.U., Frey S., Hirsbrunner H.P. // Journal of Abnormal Psychology. - 1983.
- Vol. 92. - P. 307-318.
Flint A.J., Black S.E., Campbell-Taylor I., et al. // J. Psycholinguist. Res. - 1992. Vol. 21. - № 5. - P. 383-389.
Fossi L., Faravelli C., Paoli M. // Journal of Nervous and Mental Disease. 1984. - Vol. 172. - № 6. - P. 332-341.
Frey S., Jorns U., Daw W.A. A systematic description and analysis of
nonverbal interaction between doctors and patients in a psychiatric interview //
Ethology and nonverbal communication in mental health / Eds. S. A. Corson. - New
York: Pergamon Press, 1980. - P. 213-258.
Friedman E.H. // Am. J. Psychiatry. - 1989. - Vol. 146. - № 11. - P. 1517-1518.
Friedman E.H. // J. Clin. Psychiatry. - 1991. - Vol. 52. - № 3. - P. 140.
Geerts E., Bouhuys A.L., Van den Hoofdakker R.H. // J. Affect. Disord. - 1996. Vol. 40. - № 1-2. - P. 15-21.
23
Greden J.E., Carrol B.J. // Amer. J. Psychiatry. - 1981. - Vol. 138. - № 11. - P.
1441-1448.
Gurney C., Roth M., Garside R. F., et al. // British Journal of Psychiatry. - 1972.
- Vol. 121. - P. 162-166.
Hinchliffe M. K., Lancashire M., Roberts F. J. // British Journal of Psychiatry. 1971. - Vol. 119. - P. 213-215.
Jones I.H., Pansa H.M. // Journal of Nervous and Mental Disease. - 1979. Vol. 167. - P. 402-409.
Katz M.M., Itil T.M. // Archives of General Psychiatry. - 1974. - Vol. 31. - P. 204210.
Katz M.M., Koslow S.H., Berman N., et al. // Psychological Reports. - 1984. Vol. 55. - Suppl. 1. - P. 619-671.
Katz M.M., Wetzler S., Koslow S.H., et al. // Psychiatric Annals. - 1989. - Vol. 19.
- P. 372-381.
Katz M.M., Wetzler S., Cloitre M., et al. // Affect. Disord. - 1993. - Vol. 28. - №
4. - P. 267-277.
Kuhs H.; Tolle R. Symptomatik der affektiven Psychosen // Affektive
Psychosen. (Hrsg.) Kisker K.P. et al. - Berlin, Heidelberg, N-Y: Psychiatrie der
Gegenwart 5. Springer-Verlag, 1987.
Kuny S., Stassen H.H. // J. Psychiatr. Res. - 1993. - Vol. 27. - № 3. - P. 298-307.
Kupfer D.J., Weiss B.L., Foster F.G., et al. // Archives of General Psychiatry. 1974. - Vol. 30. - P. 765-768.
Lees A.J. // Nervenarzt. - 1989. - Vol. 60. - S. 71-79.
Leibetseder M., Mitterauer B., Judendorfer B. // Schweiz. Arch. Neurol.
Psychiatr. - 1992. - Vol. 143. - № 1. - P. 61-74.
Mackintosh J.H., Knight R., Kumar R. // Schweiz. Arch. Neurol. Psychiatr. 1986. - Vol. 137.- № 5. - P. 165-170.
Nelson J.C., Charney D.S. // American Journal of Psychiatry. - 1981. - Vol.
138. - P. 1-13.
Nilsonne A. // Acta Psychiatr. Scand. - 1987. - Vol. 76. - P. 235-245.
Nilsonne A. // Acta Psychiatr. Scand. - 1988. - Vol. 77. - P. 253-263.
Nowicki S.Jr., Carton E. // J. Genet. Psychol. - 1997. - Vol. 158. - № 3. - P. 357363.
Peery J.C., Ingoldsby B.B. // Hillside Journal of Clinical Psychiatry. - 1980. - №
2. - P. 87-94.
Pedersen J., Schelde J.T.M., Hannibal E., et al. // Acta Scandinavica
Psychiatrica. - 1988. - Vol. 78. - № 3. - P. 320-330.
Ragin A.B., Pogue-Geile M., Oltmanns T.F. // Br. J. Psychiatry. - 1989. - Vol.
151. - P. 52-57.
Renfordt E. // Pharmacopsychiatry. - 1989. - Vol. 22. - Suppl. 1. - P. 2-4.
Royant-Parola S., Borbely A., Tobler I., et al. // Br. J. Psychiatry. - 1986. - Vol.
149. - P. 288-293.
Rutter D.R., Stephenson G.M. // British Journal of Social and Clinical
Psychology. - 1972. - Vol. 11. - P. 57-65.
Schelde J.T. // J. Nerv. Ment. Dis. - 1998a. - Vol. 186. - № 3. - P. 133-140.
Schelde J.T. // J. Nerv. Ment. Dis. - 1998b. - Vol. 186. - № 3. - P. 141-149.
Schwartz G.E., Fair P.L., Salt P., et al. // Psychosomatic Medicine. - 1976. Vol. 38. - P. 337-347.
24
Stefanis C.N., Stefanis N.C. Diagnosis of Depressive Disorders: A Review //
Depressive Disorders / Eds. M. Maj, N. Sartorius. - N-Y.: John Wiley & Sons, 1999. Vol. 1. - P. 1-88.
Thase M.E., Frank E., Kupfer D.J. Biological processes in major depression //
Handbook of depression / Eds. E.E. Beckham, W.R. Leber. - Homewood, Illinois: The
Dorsey Press, 1985.
Ulrich G., Harms K. // Journal of Affective Disorders. - 1985. - Vol. 9. - P. 63-67.
Vanger P., Summerfield A.B., Rosen B.K., et al. // Int. J. Soc. Psychiatry. - 1991.
- Vol. 37. - № 3. - P. 151-158.
Waxer P.H. // Journal of Abnormal Psychology. - 1977. - Vol. 86. - P. 306-314.
Widlocher D.J. Psychomotor retardation: Clinical, theoretical and
psychometric aspects // The psychiatric clinics of North America / Eds. H.S. Akiskal,
1983a. - Vol. 6. - P. 27-40.
Widlocher D.J. Retardation: A basic emotion? // The Affective Disorders /
Eds. J.M. Davies, J.W. Maas. - Washington, DC: American Psychiatric Press, 1983b. P. 99-107.
Copyright
© Н.А.Корнетов, А.В. Ермаков
© Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2000.
Публикуется по изданию: Н.А. Корнетов, А.В. Ермаков Исторические
тенденции и современные исследования невербального поведения
депрессивных расстройств. Сообщение 3 // Сибирский вестник психиатрии и
наркологии. – Томск, 2001 - № 2. - С. 50-55.
ИСТОРИЧЕСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ И СОВРЕМЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НЕВЕРБАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
(Обзор проблемы) Сообщение 3
Н.А. Корнетов, А.В. Ермаков
НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск
Соотношение тревоги и депрессии. E. Kraepelin (37), впервые провел
тонкую психопатологическую дифференцировку и раскрыл содержание
двигательных проявлений при тревожном и тоскливом аффектах.
25
Описания
особенностей
идеомоторных
проявлений
при
ведущем
аффекте тревоги в рамках различных нозологических форм встречаются в
работах М.О. Гуревича (3), В.Я. Гиляровского (2). E. Cameron (22) отмечал
малоизученность феноменологии тревоги, подчеркивая при этом важность
тщательного изучения таких объективных признаков, как мимика, интонация,
темп и плавность речи для выявления степени выраженности тревожного
аффекта. Попытки отграничить тревогу от тоски предпринимались H.J.
Weitbrecht (58), K. Schneider (55), А.Д. Зурабашвили (6).
M. Hamilton (30, 31), M.H. Lader с соавт. (40) пытались выделить целый
спектр переходных синдромов между типичными тревожными и типичными
депрессивными состояниями и пришли к заключению, что нет четких различий
между депрессией и тревожным состоянием. К аналогичным выводам
пришли K. Mathew, A. Swinart, M. Weinman (43). Наиболее детальное
исследование соотношения тревоги и депрессии при аффективных психозах
было проведено Ю.Л. Нуллером и И.Н. Михайленко (14). Основные идеи,
которые на сегодняшний день являются практически правилом, авторы
высказали в следующих положениях: во-первых, эталонная меланхолия с
глубокой
заторможенностью
противопоставление
свойственное
явление
ажитированной
психиатрии
раннего
крайне
и
редкое;
заторможенной
периода,
во-вторых,
депрессии,
неправомерно
поскольку
заторможенность может быть следствием тревоги, а тревога не всегда
связана
с
ажитацией;
в
третьих,
в
ходе
терапии
депрессии
антидепрессантами с выраженным анксиолитическим действием показано,
что в первую очередь редуцируются тревога и заторможенность; в-четвертых,
применение бензодиазепиновых препаратов уменьшало скованность у
больных с эндогенной депрессией и увеличивало психомоторную активность.
Авторы делают вывод, что заторможенность у больных с заторможенной
депрессией обусловлена и депрессивными механизмами, и тревогой –
«тревожное напряжение», «оцепенение».
В
то
же
время,
имеются
достаточно
серьезные
исследования,
посвященные разграничению аффектов тоски и тревоги по невербальным
проявлениям. О.П. Вертоградова с соавт. (1), установили, что аффект тоски
примерно в 2 раза больше коррелирует с глубиной депрессии, чем
26
тревожный аффект. Были выявлены также большие корреляции тоски с
ангедонией, апатией, анестезией, чувством вины, сниженной активностью,
утратой прежних интересов и в меньшей степени со слабостью, вялостью,
разбитостью, интеллектуальным затруднением, физическим утомлением,
снижением полового влечения.
M.M. Katz с соавт. (35), исследуя экспрессивное и социальное поведение
больных с большой депрессией, ассоциированной с тревогой, отметили, что
при выраженной тревоге наблюдались ажитация, огорченное выражение
лица, телесный дискомфорт и плохое социальное взаимодействие между
лицами противоположного пола; при нерезкой выраженности тревога была
высоко связана с моторной заторможенностью только у женщин и с
враждебностью только у мужчин. Эти гендерные различия в социальном
поведении важно учитывать в диагностике депрессий у мужчин, которые
описываются как «враждебные депрессии» (44).
В последнее время большое внимание уделяется вопросам диагностики
коморбидных тревожных и депрессивных расстройств, смешанных тревожнодепрессивных расстройств, поскольку у большинства больных аффекты
тревоги и тоски сосуществуют (32, 50) и их разграничение имеет важное
значение для терапии (4, 24). При коморбидных тревожных и депрессивных
расстройствах выполняются критерии для обеих диагностических категорий.
При смешанном тревожно-депрессивном расстройстве ни тревога, ни
депрессия не доходят до порогового значения, чтобы можно было определить
наличие
депрессивного
расстройства
с
тревогой
или
тревожного
расстройства со сниженным настроением. Так или иначе на невербальном
уровне пока еще эти состояния невозможно дифференцировать, хотя
клинически требуется иметь возможность максимальной объективизации
различий этих двух пересекающихся расстройств.
Гуморальная регуляция мышечного тонуса находится в зависимости от
функции щитовидной железы, изменения которой разнонаправлены. При
аффекте тоски и тревоги - сниженное содержание тиреоидных гормонов
обнаруживается
у
больных
с
глубокой
идеаторной
и
двигательной
заторможенностью, витальной тоской; гипертиреоидизм имеет место при
выраженной тревожной или ажитированной депрессии. Таким образом, при
27
оценке
невербального
поведения
при
аффективных
расстройствах
в
качестве основной группы исследования необходимо ориентироваться на
депрессивные расстройства, которые по нашему представлению включают
разную степень выраженности торможения всех функций «Эго» как на
соматическом, так и психическом уровне в их психофизическом единстве.
При низкой степени выраженности депрессивных расстройств депрессия в
большей
степени
окрашивается
в
тревожные
тона
как
в
результате
собственно текущего расстройства, так и в зависимости от различных
зависимых, ананкастных, дистимических, эмотивно-лабильных в понимании
Леонгарда (11) черт личности. Кроме того, каждый клиницист, который
наблюдает
в
монотерапии
антидепрессантами
понижение
уровня
депрессии прибавление эмотивности, тревожности, увеличение спектра
нейровегетативных признаков, знает, что они являются не ухудшением
состояния, а «зарницей» выздоровления.
Невербальное
поведение
в
дифференциальной
диагностике
депрессий. Снижение аффекта может наблюдаться в психопатологической
картине многих психических заболеваний и проявляться в НП, поэтому
изучение
дифференциальных
признаков
НП
депрессии
является
с
клинической точки зрения важным. Каждое расстройство имеет свои
диагностические признаки, вносящие “неточности” в экспрессивную картину
депрессии (34), но этому вопросу в литературе уделяется недостаточно
внимания.
Большинство исследователей сравнивали двигательное
депрессивных
больных
и
больных
симптоматикой. Некоторые особенности
шизофренией
с
поведение
негативной
НП, такие как редуцированный
взгляд, отсутствие улыбки и усиление аутогрумминга, дотрагивание до своего
тела, могут быть общими как у депрессивных пациентов так и у пациентов с
шизофренией. Однако при улучшении эти черты исчезают у депрессивных
больных, а больные шизофренией не проявляют значительных изменений в
движениях тела при клиническом улучшении (34).
НП депрессивных больных имеет тенденцию быть менее рассеянным и
более целенаправленным, чем у больных шизофренией, и в большинстве
случаев контекстуально соответствует аффекту, в то время как у больных
28
шизофренией чаще не соответствует. Например, больные шизофренией
могут задержать улыбку на отвратительной картинке, а депрессивные
больные, как и здоровые, не будут этого делать. Постукивание рукой и
фиксированные положения тела чаще встречается у депрессивных больных,
чем у больных шизофренией (27, 56). Уплощенный аффект, наблюдаемый
при шизофрении, проявляется ограничением лицевой экспрессии. Это
уплощение
незаметно
у
депрессивных
пациентов,
которые
проявляют
широкий спектр лицевых выражений, аналогично здоровым людям, но в
большей или меньшей степени выраженности, чем они это делают обычно,
например при нахмуривании или улыбке (34).
S. Levin с соавт. (41) обнаружили различие в вокальных характеристиках
при рассказе трех историй (счастливой, печальной и нейтральной). При этом
депрессивные пациенты выражали больше злости во время рассказа
счастливой истории и больше счастья, рассказывая печальную историю.
В.П. Самохвалов, А.А. Коробов (15), используя этологические методы
изучения
мимики,
диагностические
позы
и
признаки
жестов,
выделили
депрессивного
общие
синдрома,
невербальные
а
также
дифференциальные признаки депрессивного синдрома при шизофрении и
депрессивного эпизода.
Терапевтическая динамика невербального поведения при депрессии.
Исследования, направленные на оценку НП во время нахождения пациентов в
стационаре,
определяли
структуры
поведения,
ассоциированные
с
депрессивным состоянием. Во всех исследованиях проводились различные
типы лечения, включающие фармакологические средства, ЭСТ, депривацию
сна, психотерапевтические методы и смешанное лечение. Сначала НП
оценивалось до начала лечения, затем пациента обследовали с регулярными
интервалами с того дня, когда он начал принимать антидепрессанты, до того
момента,
когда
оценивалось
пациент
считался
клиническими
уже
выздоровевшим,
исследованиями,
что
обычно
включающими
шкалу
Гамильтона и другие шкалы по другим симптомам.
Смягчение и расширение репертуара рисунка подвижности в период
терапии депрессии является ранним и благоприятным признаком (28). Даже
если пациент субъективно не замечает в своем настроении каких-то
29
изменений, изменение НП может быть оценено как признак улучшения. Такое
диагностическое значение в изменении НП подтвердился многократно во
время медикаментозного лечения (40).
D.J.
Widlocher
(59),
описывает
это
специфическое
воздействие
антидепрессивных средств следующими словами: “Известно также, что они
ничего не могут противопоставить этой печали, если она не перекликается с
заторможенностью. Это не “эйфоризирующие” средства, а средства,
снимающие
заторможенность”.
Таким
образом,
появление
хорошо
организованной моторики и согласованности движений тела могут служить
объективными критериями клинического улучшения.
R.D. Porsolt (48) показал, что антидепрессанты могут затушевать реакцию
разделения у обезьян.
Пациенты, которые оценивались как выздоровевшие после депрессии,
делали менее
продолжительные
паузы в речи (57, 29, 20, 33), меньше
отмечалось самодотрагиваний (34), возрастал общий уровень активности
(39). Они
больше улыбались, имели более
целенаправленный взгляд и
движения были более сложные и разнообразные (28, 51).
Самосозерцание, самопогружение и социальное удаление являются
основными чертами бихевиоральных паттернов депрессивного расстройства
(36, 49). При улучшении депрессивного состояния обнаруживались явные
изменения в поведении коммуникативной
движения, ассоциированные с социальной
активностью:
взгляд
в
глаза,
увеличение
частоты
и
и
продолжительности улыбки (34); больные меньше находились в постели,
охотнее шли на общение с другими больными, медицинским персоналом,
могли посылать более сложные коммуникационные сигналы и реагировать
на них (45).
J.T. Schelde с соавт. (51, 52, 53) определили, что самое большое
изменение в невербальном поведении касалось социальных жестов, что
позволило им выделить четыре фазы обратного развития социальной
активности. J.T. Schelde (52) выделил маркеры поведения для выздоровления
включающие
социальную
заинтересованность,
социальную
улыбку,
вербальную социальную инициативу, речь, кивание головой, поднятие бровей,
сморщивание бровей, социальный
смех, жестикуляцию, указывающие
30
движения пальцами. H.U. Fisch с соавт. (26), H. Ellgring (25), отметили, что как
только наступает улучшение, увеличивается не только число и сложность
движений, но и время, проведенное в движении, при этом комплекс
паттернов становится более дифференцированным. И хотя движения при
депрессии однообразны, возможно, благодаря их относительно обедненной
природе
при
улучшении
у
индивидуума
появляются
характеристики
"индивидуального" движения. Однако специфичность и размер изменений
отличается среди разных
пациентов. Некоторые пациенты даже будучи в
депрессии проводили более 50% наблюдаемого времени в движении, тогда
как другие субъекты даже при выздоровлении проводили менее 25% своего
времени в движении. Один депрессивный пациент мог проявить улучшение
увеличением частоты взгляда, у другого улучшались показатели речи.
M. Cloitre с соавт. (23), предположили, что двигательное поведение при
здоровье и при болезни имеет индивидуальные различия, поэтому клиницист,
который
желает
использовать
невербальную
предиктор для диагностики и прогноза, должен
оценку как сигнал или
анализировать поведение
пациентов идиографически, в каждом случае отдельно используя полученные
данные чтобы идентифицировать
наиболее
возможные. Помимо общего
клинического анализа и регистрации невербального поведения в текущий
период расстройства или состояния человека важно учитывать характерные
черты конституционально детерминированных комплексов поведения в их
ассоциации с психотипологическими и соматотипологическими аспектами
конституции.
Конституциональный тип и невербальное поведение в клинике и
терапии депрессивных расстройств. Понятия о психической конституции,
преморбидном складе личности в западно-европейской и отечественной
психиатрии
формировались
в
исследований,
доказывающих
определенным
телосложением
показателями,
типом
высшей
существенной
существенную
и
мере
взаимосвязь
определенными
нервной
под
деятельности,
влиянием
между
физиологическими
темпераментом,
характером, поведением, жизненным стилем и т.п. Опуская все дискуссии по
поводу тех или иных конституциональных классификационных схем, отметим
лишь, что в клинической практике и клинико-психопатологическом анализе
31
связь конституции и поведения настолько тесна, что вряд ли этот вопрос
можно обойти при анализе как собственно проявлений депрессий у лиц
различным конституциональным типом, так и возвращения психомоторной
активности при выздоровлении, которое обязательно будет опосредовано
через психофизические характеристики конституционального типа. Далее мы
остановимся на основных типах телосложения, при которых это более
выражено,
особенно
в
случаях
резко
акцентированных
личностных
особенностей, или малозаметно, при смешении и малой рельефности черт
личности. Они образуют базис любой характерологии, развивающийся из
элементарных
свойств,
которые
генетически
обусловлены.
Согласно
недавним исследованиям американского психолога R. Plomin (46) в области
генетики развития такие глобальные черты, как эмоциональность (нейротизм),
общительность (экстраверсия), активность и даже склонность к подчинению
правилам, условностям, авторитетам, традициям, строгой дисциплине, на
50% наследственно детерминированы. Эти данные являются косвенным
доказательством
теории,
согласно
которой
гены,
контролирующие
телосложение, контролируют также развитие мозга и эндокринной системы,
определяющее
темперамент.
Однако
необходимо
подчеркнуть,
что
генетические тенденции и качества реализуются при соответствующих
внешних условиях. Приведем наиболее обоснованные экспериментально и
клинически
характерные
черты
описанных
выше
конституционально-
морфологических типов в рамках двух конституциональных моделей. Одна из
них исходит из работ Э. Кречмера (38) и доработана одним из нас (13),
вторая
принадлежит
англо-американской
школе
и
была
предложена
Шелдоном (54). В известной степени они носят пересекающийся характер по
многим конституциональным характеристикам, но главное достоинство этих
конституциональных схем – они дают возможность клиницисту представление
о том, к какому уровню активности поведения или его особенностям
возвращается человек после перенесенного депрессивного эпизода.
Приведем наиболее экспериментально и клинически обоснованные
характерные черты темперамента и поведения лиц с определенным
конституционально-морфологических
типом.
Детальная
данному вопросу изложена ранее (7, 8, 16, 10, 13).
литература
по
32
При астеническом типе телосложения черты темперамента колеблются
между
чувственной
гиперестезией,
повышенной
чувствительностью
и
анестезией, отстраненным равнодушием. Отмечается интраверсия, робость,
тревожность, сенситивность, боязливость, ориентация на внутреннюю жизнь,
сдержанность эмоций, склонность к их контролированию. Характерны
высокий
психомоторный
темп,
трудная
включаемость
при
выполнении
задания, слабая отвлекаемость внимания с узким полем его концентрации,
равномерный
темп
работы
с
внезапным
утомлением.
Движения
напряженные, быстрые, легкие и элегантные, низкие показатели координации
и энергии движений. Мышление рефлексирующее, устойчивое, абстрактное.
Стиль деятельности носит характер системы.
При нормостеническом типе телосложения
колеблются
между
возбудимостью,
черты темперамента
вспыльчивостью
и
инертностью,
застреваемостью (ригидностью). Характерны энергичность, напористость,
сдержанность в чувствах, последовательность в действиях. Отношения ровные,
внимание устойчивое. Движения довольно напряженные, тяжеловесные,
умеренно быстрые, отрывистые, характерна устойчивая направленность
движений и высокая их энергия. Мышление рефлексирующее, устойчивое,
тенденция
к
абстрактному.
Развитые
пространственные
способности,
трудности в усвоении родного языка. Стиль деятельности системный.
При пикническом (гиперстеническом) соматотипе черты темперамента
находятся между экспансией чувств, их приподнятостью (гипертимия) и
угнетением, подавленностью (гипотимия) в разнообразных соотношениях.
Возможно доминирование в течение жизни одной из этих эмоциональных
установок. Характерны экстраверсия, синтонность, ориентация на внешнюю
жизнь, низкий психомоторный темп с легкой включаемостью в выполнение
задания, повышенная отвлекаемость с широким полем концентрации
внимания, неравномерный темп работы. Движения свободные, легкие,
округленные, плавные, отчетливые, с хорошей координацией. Мышление
наивное,
подвижное,
непосредственностью
конкретное.
чувств.
В
Отношения
стиле
ровные
деятельности
с
выраженной
преобладает
импровизация.
При оценке общей психофизической конституции необходимо иметь в
33
виду,
что
естественная
конституциональная
вероятностно-частотных
физиологическими
большой
типология
зависимостей
и
между
психологическими
эволюционно-биологический,
возникла
из
физическими,
признаками,
которые
имеют
поведенчески-приспособительный,
онтогенетический и клинический смысл. Подобно тому, как диспластические
типы телосложения формируются на основе трех основных соматотипов,
конституциональные
расстройства
своеобразные
дисгармонии,
в
особенности
дизонтогенеза,
личности
основе
представляют
которых
«психические
лежат
те
дисплазии»
собой
или
иные
описанных
психических типов в рамках классической конституциональной схемы.
Шелдон
(54)
конституциональных
предложил
типов,
трехмерную
построенную
на
классификацию
принципе
непрерывного
распределения компонентов телосложения. Эти компоненты телосложения
соматотипов
получили
название
эндоморфный,
мезоморфный
и
эктоморфный, что отражает теорию их происхождения по зародышевому
листку.
Классическими
иллюстрациями
преобладающей
эндоморфии
является диккенсовский Сэмюель Пиквик, мезоморфии - древнегреческий
герой
Геракл,
а
крайней
эктоморфии
-
сервантовский
Дон
Кихот.
Соответственно трем соматотипам были выделены и три компонента
темперамента:
висцеротонический,
соматотонический
и
церебротонический. Коэффициент корреляции между эндоморфией и
висцеротонией,
мезоморфией
и
соматотонией,
эктоморфией
и
церебротонией оказался очень высоким - 0,8. Приведем основные признаки
из шкалы темперамента по Шелдону.
Эндоморф-висцеротоник.
Расслабленная
осанка
и
движения.
Приветлив, добросердечен, легок в общении и ровен в выражении своих
чувств. Любит сытость и покой, гостей, общество, комфорт и условности в
обращении.
Желает
симпатии
и
признания,
непосредственен
в
эмоциональном контакте, тщеславен, но терпим. Гурман, хорошо спит. В
состоянии опьянения мягок или сверхобщителен и несколько распущен. В
тяжелую минуту, момент горя стремится к людям. Склонен воскрешать в
воображении детские годы, семейные отношения.
Мезоморф-соматотоник.
Уверенная
осанка
и
движения,
34
непринужденность. Экстравертен в контакте и поступках, но скрытен в
чувствах
и
эмоциях.
спортивные
Любит
состязания.
риск,
соперничество,
Властолюбив,
воинственен,
приключения,
психически
шум,
крепок,
игнорирует физическую боль. Агрессивен, настойчив и придирчив в состоянии
опьянения.
Испытывает
потребность
в
физических
упражнениях,
голос
повышен. Боится скованности, заточения. В тяжелую минуту, момент горя
стремится к действию. Склонен воспроизводить в воображении цели и
действия, связанные с юношескими годами.
Эктоморф-церебротоник. Скованная осанка и заторможенность в
движениях. Сдержан в общении, поведении и чувствах. Контролирует мимику
и
жесты.
Обладает
живым
умом,
наблюдательностью,
прилежанием.
Интравертен при контакте, скрытен, избегает и боится общества, больших
пространств.
Отличается
непредвиденностью
поведения,
пониженным
голосом, чувствительностью к боли, плохим сном и утомляемостью. Любит
одиночество и в момент горя, тяжелые минуты стремится к нему. Проявляет
устойчивость к действию алкоголя и других депрессантов. Воображение
обращено в будущее.
Специальные клинико-антропометрические исследования, выполненные
в нашей клинике при биполярном расстройстве, рекуррентной депрессии,
депрессии утраты с оценкой соматотипических особенностей пациентов (17,
18,
5)
показали,
что
депрессивные
расстройства
представлены
равновероятно при всех конституциональных типах, хотя при биполярной
депрессии наблюдается некоторое преобладание гиперстенических типов
телосложения. Основные выводы из этих исследований заключаются в том, что
как клиническая картина депрессивных расстройств, так и
рисунок
невербального поведения в существенной мере определяют в целом
методические трудности в оценке выделения определенных специфических
поведенческих паттернов депрессивных расстройств, особенно при ее
неглубоких степенях выраженности. Вместе с тем в диагностической оценке
депрессии всегда необходимо иметь сведения о поведенческой активности,
психомоторном темпе, существующем до этого расстройства. Не всегда
имеется возможность быстро получить объективные сведения от ближайшего
окружения больного, а конституциональный тип в целом дает возможность
35
хотя бы в обобщенном виде клинически оценить общее направление в
изменениях невербального поведения.
Конституционально-этологический
психофармакологии.
Важный
подход
аспект
в
различных
клинической
темпераментно
–
поведенческих вариаций неожиданно выявил себя при изучении механизмов
метаболизма
селективных
ингибиторов
обратного
захвата
серотонина
(СИОЗС) при терапии депрессивных расстройств. Большой интерес к
эффектам СИОЗС сфокусировался на их потенциале ингибирования
различных компонентов системы цитохрома Р-450. Следует иметь ввиду, что
эта система энзимов биологически гетерогенна вследствие эволюционных
закономерностей
генетического
полиморфизма.
От
ферментативной
активности цитохромов зависит содержание различных веществ, в том числе
и
антидепрессантов
концентрации
и
в
крови,
период
конституциональная
быстрота
полувыведения
достижения
(21).
обусловленность
равновесной
Очевидно,
в
существует
фармакокинетических
закономерностях. В пользу этого говорит тот факт, что даже на уровне
неконституциональных признаков у 7-10% белого населения активность этих
ферментов снижена, вследствие чего они больше подвержены развитию
лекарственных взаимодействий и токсических явлений при применении
умеренных
доз
полипрагмазией
антидепрессантов
и
(12,
конституциональной
47).
Эти
моменты,
изменчивостью
наряду
с
индивидуально-
типологических особенностей необходимо всегда иметь ввиду в оценке
побочных эффектов назначаемого препарата (13). Но еще больший интерес
с
конституциональной
точки
зрения
на
поведение,
обусловленное
генетической детерминацией, представляют появившиеся в последние годы
исследования (19, 42) о различии личностных характеристик людей с
повышенным и пониженным метаболизмом СYР2Д6. Согласно оценкам
личностной
шкалы,
разработанной
Каролинским
институтом
люди
с
пониженным метаболизмом более тревожные, а люди с повышенным
метаболизмом синтонны и общительны (42). То есть, это те темпераментноличностные и устойчивые поведенческие характеристики, которые, как
показано выше, ассоциированы с нейротизмом и экстраверсией (46) а
также с полярными морфофенотипами конституции: астеническим и
36
гиперстеническим (10), или, по Шелдону, с эктоморфным и эндоморфным
соматотипами. Они, вероятно, отражают характеристики поведенческих
особенностей в связи с фармакологическим влиянием с одной стороны и
свойствами реагирующего субстрата, с другой. По крайней мере, если
соединить этологический и конституциональный подходы к изучению клиники и
терапии различных психических и поведенческих расстройств, можно ставить
вопрос о морфоэтологическом направлении, понимая под этим устойчивые
связи
между
типами
телосложения
и
поведенческими
комплексами,
опосредованные генетической детерминацией биотипологического ядра
личности,
которое
жизнедеятельности,
может
но
задавать
и
не
только
определять
определенный
специфические
стиль
для
них
психодинамические типы реагирования и социально-ролевое поведение.
Если такая постановка вопроса правомерна, то можно выделить новую линию
исследований – конституциональную фармакологию, которая постулировала
бы
вероятность
фармакокинетических
психофизическими
характеристиками
различий
у
конституции
в
такой
с
различными
рамках
антропологического
подхода
(9).
правомерна
различий
эволюционно-биологического
ввиду
Реальность
лиц
гипотезы
клиниковполне
значения
и
адаптациогенеза различных конституциональных типов, которые проявляются
во многих морфологических, физиологических, поведенческих и социальных
характеристиках,
связанных
с
индивидуально-типологическим
уровнем
реагирования.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Вертоградова О.П., Поляков С.Э., Степанов И.Л., Довженко Т.В., Лессер
Л.Г., Вельтищев Д.Ю. // Ранняя диагностика и прогноз депрессии: Сб.
науч. тр. - М., 1990. с. 5-15.
2. Гиляровский В.А. Психиатрия. - М.-Л.: Биомедгиз, 1935. - 750 с.
3. Гуревич М.О. Психиатрия. - М.: Медгиз, 1949. - 501 с.
4. Дементьева Н.Ф. // Методические рекомендации. - М., 1981. - 22 с.
5. Дремов Г.Д. Клинико-конституциональные особенности психогенной
депрессии в условиях однородной психотравмирующей ситуации:
Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1995. – 27 с.
37
6. Зурабашвили А.Д. // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии,
терапии. -Москва - Базель, 1970. - С. 86-91.
7. Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Корнетов Н.А. Клинико-генетикоантропометрические данные и факторы экзогенной ритмики при
шизофрении. - Киев: Здоров'я, 1984.
8. Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А., Корнетов Н.А. Этология в
психиатрии. - Киев: Здоров'я, 1990. – 215 с.
9. Корнетов Н.А. Клиническая антропология: теоретический подход и
основные принципы // Актуальные вопросы медицинской и клинической
антропологии. – Томск, 1991.
10. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). – Томск:
Изд. том. ун-та, 1993.
11. Леонгард К. Акцентуированные личности. Киев, 1989. – 376 с.
12. Мосолов
С.Н.
Клиническое
применение
антидепрессантов.
Спб.
Медицинское информационное агенство, 1995. - 568 с.
13. Никитюк
Б.А.,
Корнетов
Н.А.
Интегративная
биомедицинская
антропология. - Томск: Изд-во Томского университета, 1998. - 182 с.
14. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. - Л.: Медицина,
1988. - 264 с.
15. Самохвалов В.П., Коробов А.А. Диагностика невербального поведения
больных эндогенными психозами. // Метод. рекомендации: МЗ УССР. Симферополь, 1988. - 19 с.
16. Самохвалов В.П. Этология человека: некоторые последствия объективных
исследований поведения человека для медицины и антропологии. Симферополь, 1996. - 52 с.
17. Симуткин Г.Г. Клиническое значение конституциональных факторов при
монополярном и биполяном
течении маниакально-депрессивного
психоза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1994. – 24 с.
18. Счастный Е.Д. Клинические особенности монополярной эндогенной
депрессии в зависимости от конституционально-морфологического
типа: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1994. – 26 с.
19. Bertilsson L., Henthorn T.K., Sans E. et al. // Clin. Pharmacol. Ther. – 1989. – Vol.
45. – P. 348-355.
38
20. Bouhuys A.L., Mulder-Hajonides Van der Meulen W.R.E.H. Speech timing
measures
of
severity,
psychomotor
retardation
and
agitation
in
endogenously depressed patients // Journal of Communication Disorders. 1984. - Vol. 17. - P. 277-288.
21. Brosen K., Skieblo E. // Br. J. Clin. Pharmacol. –1992.-Vol.34.-P. 256-261.
22. Cameron E. // Amer. J. Psychiatry. - 1944. - Vol. 101. - № 1. - P. 36-41.
23. Cloitre M., Katz M.M., Van Praag H.M. // Symptoms of Depression / Eds. G.
Costello. – New York – Chichester – Brislare – Toronto – Singapore: John Wiley
& Sons, 1993. - P. 207-227.
24. Dunner D.L., Dunbar G.C. // Eur. Psychiatry. - 1993. - № 8 (Suppl.). - P. 9-12.
25. Ellgring H. // European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences. 1986. - Vol. 236. - № 1. - P. 31-34.
26. Fisch H.U., Frey S., Hirsbrunner H.P. // Journal of Abnormal Psychology. - 1983.
- Vol. 92. - P. 307-318.
27. Freedman N., Hoffman S.P. // Perceptual and Motor Skills. - 1967. - Vol. 24. P. 527-539.
28. Frey S., Jorns U., Daw W.A. // Ethology and nonverbal communication in
mental health / Eds. S. A. Corson. - New York: Pergamon Press, 1980. - P. 213258.
29. Greden J.E., Carrol B.J. // Amer. J. Psychiatry. - 1981. - Vol. 138. - № 11. - P.
1441-1448.
30. Hamilton M. // Depression: behavioral, biochemical, diagnostic and
treatment concept / Eds. D.M. Gallant, G.M. Simpson. - New York: Spectrum,
1976. - P. 155-179.
31. Hamilton M. // The borderline between anxiety and depression. - Medidact.,
Leusden, Netherland, 1988. - P. 11-21.
32. Hecht H., Von Zerssen D., Wittchen H. // J. Affect. Disord. - 1990. - Vol. 18. - P.
137-144.
33. Hoffmann G.M.A., Gonze J.C., Mendlewicz J. // British Journal of Psychiatry. 1985. - Vol. 146. - P. 535-538.
34. Jones I.H., Pansa H.M. // Journal of Nervous and Mental Disease. - 1979. - Vol.
167. - P. 402-409.
35. Katz M.M., Wetzler S., Cloitre M., Swann A., Secunda S., Mendels J., Robins
39
E.J. // Affect. Disord. - 1993. - Vol. 28. - № 4. - P. 267-277.
36. Klerman G. Anxiety and depression // Handbook of studies on depression /
Eds. G. Burrows. - New York: Excerpta Medica, 1977.
37. Kraepelin E. Psychiatrie: Klinische Psychiatrie. 8 Aufl.: Leipzig, 1913. - Bd. 2. 416 s.
38. Kretschmer E. Korperbau und Charakter. - Berlin: Springer, 1921.
39. Kupfer D.J., Weiss B.L., Foster F.G., Detre T.P., Delagado J., McPartland R.,
Pittsburgh M.E.E. // Archives of General Psychiatry. - 1974. - Vol. 30. - P. 765768.
40. Lader M., Lang R.A., Wilson G.D. Patterns of improvement in depressed
inpatients. Maudsley Mongraphs 30., 1987.
41. Levin S., Hall J.A., Knight R.A., Albert M. // Journal of Abnormal Psychology. 1985. - Vol. 94. - P. 487-497.
42. Llerena A., Edman G., Gobaleda J. et al. // Acta Psychiatr. Scand. – 1993. –
Vol. 87. – P. 23-28.
43. Mathew K., Swihart A., Weinman M. // Brit. J. Psychiat. - 1982. - Vol. 141. - P.
162-165.
44. Olie J.P., Poirier M.F., Loo H. Les maladles depressives. Flammarion
Medecine Sciences. Paris, 1995.
45. Pedersen J., Schelde J.T.M., Hannibal E., Behnke K., Nielsen B.M., Hertz M. //
Acta Scandinavica Psychiatrica. - 1988. - Vol. 78. - № 3. - P. 320-330.
46. Plomin R. // American Psychologist., 1989. - Vol. 44. – P.105-111.
47. Pollock B.G., Perel J.M. // Can. J. Psychiatry – 1989. – Vol. 32. – P. 609-617.
48. Porsolt
R.D.
Behavioral
despair
//
Antidepressants:
Neurochemical,
behavioral and clinical perspectives / Eds. S.J. Enna et al. - N-Y.: Raven Press,
1981.
49. Rehm L.P. Behavioral models of anxiety and depression // Anxiety and
depression: Distinctive and overlapping features / Eds. P. C. Kendell, D.
Watson. - New York: Academic Press, 1989. - P. 55-79.
50. Rouillon F., Chignon J.M. Psychiatric comorbidity of anxiety disorders in the
year 2000: Controversies and perspectives. - Proceedings of the meeting
held in Paris 9 June 1992. - J.A. Costa-e-Silva (Ed.). - P. 26-34.
51. Schelde J.T., Pedersen J., Hannibal E., Behnke K., Nielsen B.M., Hertz M. //
40
Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1988. - Vol. 78. - P. 331-340.
52. Schelde J.T. // J. Nerv. Ment. Dis. - 1998a. - Vol. 186. - № 3. - P. 133-140.
53. Schelde J.T. // J. Nerv. Ment. Dis. - 1998b. - Vol. 186. - № 3. - P. 141-149.
54. Sheldon W.H., Stevens S.S. The Varieties of Temperament : Psychological of
Constitutional Differences. - New York : Harper, 1942.
55. Schneider K. Klinische Psychopathologie. - Stuttgart: Thieme, 1962. - 170 s.
56. Steingart I., Freedman N. // Psychoanalysis and Contemporary Science. 1975. - № 4. - P. 423-450.
57. Szabadi E., Bradshaw C.M., Besson J.A.O. // British Journal of Psychiatry. 1976. - Vol. 129. - P. 592-597.
58. Weitbrecht H.J. // Schweiz. Arch. Neurology, Psychiatry. - 1954. - Bd. 73. - H.
1/2. - S. 379-389.
59. Widlocher D.J. Die Depression. - Munchen, R. Piper, 1986. - S. 218-242.
Copyright
© Н.А.Корнетов, А.В. Ермаков
© Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2000.