от “____”_____________200__г. на сумму___________________ (тыс. руб.; тыс.$ и др.) срок _________________________

от “____”_____________200__г.
на сумму___________________
(тыс. руб.; тыс.$ и др.)
срок _________________________
желаемая процентная ставка ____
цель кредитования _____________
обеспечение __________________
АНКЕТА ССУДОЗАЕМЩИКА / ПОРУЧИТЕЛЯ/ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ
Юридического лица
1. Наименование юридического лица (полное и сокращенное): ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2. Юридический адрес (указать реквизиты свидетельства о праве собственности, если данная недвижимость в
собственности
Компании
или
реквизиты
договора
аренды,
если
недвижимость
арендуется):
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3. Фактический адрес, номера телефонов, факса, электронный адрес, web-сайт (указать реквизиты свидетельства о праве
собственности, если данная недвижимость в собственности Компании или реквизиты договора аренды, если
недвижимость
арендуется)_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4. Данные о государственной регистрации:
4.1. Регистрационный номер (ОГРН) ________________ наименование органа, производившего государственную
регистрацию
предприятия,
серия,
номер
и
дата
свидетельства
о
регистрации
________________________________________________________________________________________________
4.2. Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц о юридическом лице,
зарегистрированном до 1 июля 2002 года: серия______ номер ______ дата _____________
4.3. Наличие внесенных изменений в устав (номер, дата свидетельства о государственной регистрации изменений и
дополнений в устав)
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________________________________
5. Основные виды деятельности:_____________________________________________________________________
6. Налоговая инспекция, в которой предприятие состоит на учёте_________________________________________
7. Среднесписочная численность сотрудников за предыдущий календарный год
8. Уставный капитал (на момент обращения в банк) согласно устава, и размер вклада каждого участника (акционера):
Наименование участников (акционеров)
Размер вклада в УК, рублей
Доля в УК, в %%
…
9. Сведения об участниках (акционерах), указанных в п. 8:
9.1. Юридические лица
Наименовани
ИНН,
е учредителя
ОГРН,
–
web-сайт
предприятия
Руковод
итель должнос
ть*
ФИО
Дата и
место
рождения
Паспортные
данные (номер,
серия, дата
выдачи, кем
выдан)
Адрес
регистрации
Адрес
фактического
проживания,
телефон
…
*Сведения указываются для лиц, имеющих право первой и второй подписи в соответствии с банковской карточкой
образцов подписей
9.2. Физические лица
ФИО
Дата и
место
рождения
Паспортные
данные (номер,
серия, дата
выдачи, кем
выдан)
Адрес
регистрации
Адрес
фактического
проживания,
телефон
ФИО
супруги/супр
уга
Паспортные данные
супруга/супруги
(номер, серия, дата
выдачи, кем выдан),
дата рождения
…
10. Сведения о руководителях (данные приводятся по всем лицам, имеющим право первой, второй подписи и
дополнительно в соответствии с банковской карточкой образцов подписей и оттиска печати):
Должность в
соответствии
с Уставом
(Положением
) и штатным
расписанием
ФИО
Дата и
место
рождения
Паспортн
ые данные
(номер,
серия,
дата
выдачи,
кем
выдан)
Адрес
регистраци
и
Адрес
фактического
проживания,
телефон
ФИО
супруги/супруг
а – заполняется
только для
руководителя
Предприятия
Паспортные
данные
супруга/супруг
и
(номер, серия,
дата выдачи,
кем выдан),
дата рождения
– заполняется
только для
руководителя
Предприятия
…
10.1 Наименование управляющей компании (при наличии), ИНН, ОГРН:_______________________________________
11. Наличие коллегиального исполнительного органа (указать персональный состав):_________________________
________________________________________________________________________________________________
12. Наличие совета директоров (указать Ф.И.О. членов совета директоров): __________________________________
________________________________________________________________________________________________
13. Дата проведения последнего годового общего собрания участников (акционеров): _________________________
14. По лицам, обозначенным в п. 10, дополнительно указать занимаемые должности, а также организации и
предприятия (организационно-правовые формы, наименования, ИНН, доля), в т. ч. за пределами г. Екатеринбурга и
Свердловской области, в которых они входят в состав органов управления (единоличный исполнительный орган, член
коллегиального исполнительного органа или член совета директоров) и бухгалтерскими работниками, а также
выступают в качестве участников или акционеров: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
15. Участие юридического лица в других хозяйственных обществах:
Наименование хозяйственного общества, ИНН,
ОГРН, web-сайт
Размер вклада в УК, руб.
Доля в УК, %
…
16. Принадлежность к холдингу, группе компаний, объединенных в один бизнес (Да/Нет): _____________________
предприятия, входящие в группу, холдинг (Наименование, ИНН, ОГРН):
1)______________________________________________________________________________________________;
2)______________________________________________________________________________________________;
3)_____________________________________________________________________________________________;
4)_____________________________________________________________________________________________;
…..
17. Сведения обо всех открытых (в том числе неработающих) банковских счетах:
Наименование банка
Номер счета
Дата открытия
…
18. История образования предприятия (вновь создано, в процессе реорганизации и пр.):
19. Наличие филиалов, представительств (наименование, адрес, телефон, ФИО Руководителя):
20. Имеющиеся лицензии (серия, №, дата выдачи, срок окончания, вид деятельности):
21. Кредитная история за последние три года (информация только о полностью погашенных кредитах):
Наименование
Дата и
Вид договора
Получено всего
Дата погашения
Обеспечение
банка
номер
(кредит/кредитная
Сумма Валюта По договору фактическая
договора линия/овердрафт)
…
22. Наличие текущих обязательств предприятия перед банковскими учреждениями/ контрагентами (кредиты
полученные, лизинг, полученные гарантии, факторинг, векселя учтенные, непокрытые аккредитивы, сделки РЕПО):
Название
банка/
кредитора
Наименование
Сумма
Ставка Дата получения Срок возврата Обеспечение
заемщика/
кредита/обя
кредита/
по договору
лизингополучателя зательства
обязательства
Остаток ссудной
задолженности
…..
Итого
23. Наличие обязательств предприятия (ИП) перед банковскими учреждениями в качестве поручителей в рамках
договоров поручительства:
Название
банка
Наименование
заемщика
Сумма
кредита
Ставка Дата получения Срок возврата Обеспечение
кредита
по договору
Остаток ссудной
задолженности
….
Итого
24. Наличие заключенных договоров залога имущества предприятия (ИП):
Название Наименов Сумма
Ставка Дата
Срок возврата Вид
банка
ание
кредита
получения по договору обеспечения
заемщика
кредита
Балансовая
стоимость
Остаток ссудной
задолженности
…
Итого
25. Наличие обязательств в качестве ответчика по делам гражданского, арбитражного, третейского судопроизводства;
наличие возбужденных уголовных дел, проверочных материалов правоохранительных и уполномоченных органов,
связанных с хозяйственной деятельностью заявителя: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
26. Наличие просроченной задолженности по налогам и по заработной плате ________________________________
27. Наличие картотеки неоплаченных документов к расчетным счетам предприятия (Наименование банка, сумма, срок):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
28. Среднемесячные обороты по расчетным счетам предприятия за последние 12 месяцев: ____________________
29. Основные контрагенты-поставщики:
Наименование, город
Начало сотрудничества
Доля в общем объеме закупа
…
30. Основные контрагенты-покупатели:
Наименование, город
Начало сотрудничества
Доля в общем объеме продаж
…
31. Основные конкуренты:
Наименование, город
Конкурентные преимущества
…
32. Информация об имуществе предприятия (земельные участки, здания и сооружения, машины и оборудование, ценные
бумаги):
Наименование, описание
Местонахождение
Стоимость, тыс.руб.
Балансовая
Рыночная
…
Примечание: Вся информация приводится по состоянию на дату обращения в банк.
Заявитель подтверждает, что вся вышеприведенная информация является подлинной и соответствует истинным фактам,
дает согласие на проведение, при необходимости, дополнительной проверки финансово-хозяйственной деятельности
предприятия Управлением Безопасности Банка.
Все ответы должны быть полными и подтверждаться соответствующими документами. Банк хранит в тайне
полученные сведения и вправе проверить их достоверность.
Настоящим _________________________________________ с предоставлением БАНКОМ «НЕЙВА» ООО всей
необходимой информации в бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом "О кредитных историях"
№ 218-ФЗ от 30.12.2004г. (согласно/ не согласно) _______________
Настоящим _______________________________ (разрешает/ не разрешает) БАНКУ «НЕЙВА» ООО получать
кредитные отчеты в бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом "О кредитных историях" №
218-ФЗ от 30.12.2004г.
М.П.
Руководитель:___________________________________________
Главный бухгалтер: ____________________________________
“____”___________20 г.