Приложение 3 к регламенту

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги «Оказание финансовой
поддержки социально
ориентированным
некоммерческим организациям»
ФОРМА
Заявка на участие
в конкурсе на соискание муниципального гранта - целевого
финансирования социально значимых проектов
некоммерческих организаций
1. Титульный лист
1. Название организатора конкурса______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. ИНН/КПП организации______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4. Название проекта (включая подзаголовок, расшифровывающий название)___________________
_____________________________________________________________________________________________
5. Контактная информация______________________________________________________________
почтовый (с индексом) адрес организации
_____________________________________________________________________________________
номера телефона, факса (с кодом населенного пункта)
_____________________________________________________________________________________
адрес электронной почты, сайта (если есть)
6. Руководитель организации____________________________________________________________
Ф.И.О., должность руководителя организации
_____________________________________________________________________________________
городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны
_____________________________________________________________________________________
адрес электронной почты (если есть)
7. Главный бухгалтер организации_______________________________________________________
Ф.И.О. гл. бухгалтера организации
2
_____________________________________________________________________________________
городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны
_____________________________________________________________________________________
адрес электронной почты (если есть)
8. Руководитель (координатор) проекта___________________________________________________
Ф.И.О., должность руководителя (координатора) проекта
_____________________________________________________________________________________
городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны
_____________________________________________________________________________________
адрес электронной почты (если есть)
9. География проекта __________________________________________________________________
10. Срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание)_______________________
_____________________________________________________________________________________
11. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся сумма______________________
_____________________________________________________________________________________
12. Дата заполнения заявки на конкурс___________________________________________________
Должность руководителя ______________________________________________________________
Ф.И.О руководителя организации
__________________________
подпись
М.П.
2.1. Информация об организации
2.1.1. Полное название организации______________________________________________________
(согласно свидетельству о регистрации)
_____________________________________________________________________________________
2.1.2. Сокращенное название организации_________________________________________________
2.1.3. Дата создания организации________________________________________________________
число, месяц, год
2.1.4. Организационно-правовая форма___________________________________________________
(согласно свидетельству о регистрации)
_____________________________________________________________________________________
2.1.5. Учредители: ____________________________________________________________________
физические лица (указать количество),
_____________________________________________________________________________________
юридические лица (перечислить)
3
2.1.6. Вышестоящая организация________________________________________________________
(если имеется)
2.1.7. Наличие структурных подразделений_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(если имеются, указать их общее количество, месторасположение каждого)
2.1.8. Наличие структур, в которых организация является учредителем/соучредителем___________
_____________________________________________________________________________________
(если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)
_____________________________________________________________________________________
2.1.9. Наличие структур, членом которых является организация______________________________
_____________________________________________________________________________________
если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы
_____________________________________________________________________________________
название структур с указанием организационно-правовой формы, если имеются
2.1.10. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации______________________________
_____________________________________________________________________________________
2.1.11. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации______________________________
_____________________________________________________________________________________
2.1.12. Почтовый адрес (с индексом) организации__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.1.13. Телефоны______________________________________________________________________
(с кодом населенного пункта)
____________________________________________________________________________________
факс, электронная почта, веб-сайт организации (если есть)
2.1.14. Фамилия, имя, отчество и должность_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.1.15. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации_____________________________
_____________________________________________________________________________________
2.1.16. Реквизиты организации__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ИНН, наименование учреждения банка, местонахождение банка,
4
_____________________________________________________________________________________
ИНН организации, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК,
_____________________________________________________________________________________
2.1.17. Имеющиеся кадровые, материально-технические и информационные ресурсы____________
_____________________________________________________________________________________
дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование и т.д.,
_____________________________________________________________________________________
указать уровень квалификации кадров
2.2. Информация о деятельности организации
2.2.1. География деятельности организации_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.2.2. Основные сферы деятельности организации__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.2.3. Основные объекты деятельности – организации (не более 3-х)__________________________
_____________________________________________________________________________________
2.2.4. Основные виды деятельности организации (не более 5-ти)______________________________
_____________________________________________________________________________________
2.2.5. Количество членов организации____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
если имеются, данные приводятся по состоянию на последний отчетный период
2.2.6. Количество сотрудников__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
данные приводятся по состоянию на последний отчетный период
2.2.7. Количество добровольцев организации______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
если имеются; данные приводятся по состоянию последний отчетный период
2.2.8.1. Доходы организации за 20__ год__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.2.8.2. Источники доходов организации (отметьте долю в % каждого источника)_______________
_____________________________________________________________________________________
взносы учредителей, членов
5
_____________________________________________________________________________________
собственная хозяйственная деятельность
_____________________________________________________________________________________
спонсорские поступления от российских коммерческих организаций
_____________________________________________________________________________________
трансферты от других российских НКО
_____________________________________________________________________________________
финансирование из средств федерального бюджета
_____________________________________________________________________________________
финансирование из бюджетных источников субъектов Федерации
_____________________________________________________________________________________
финансирование из бюджета города
_____________________________________________________________________________________
гранты и т.п. от международных и иностранных организаций
_____________________________________________________________________________________
другое (указать, что именно)
2.2.8.3. Расходы организации за 20__ г.___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
отметьте долю в % каждого вида расходов
_____________________________________________________________________________________
оплата труда (штатные и внештатные сотрудники, специалисты, эксперты)
_____________________________________________________________________________________
аренда офиса, коммунальные платежи
_____________________________________________________________________________________
оплата услуг связи
_____________________________________________________________________________________
транспортные расходы, командировки
_____________________________________________________________________________________
приобретение оборудования и комплектующих
_____________________________________________________________________________________
проведение мероприятий
____________________________________________________________________________________
налоги, взносы, обязательные платежи
_____________________________________________________________________________________
другое (указать, что именно)
2.2.9. Количество лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за последний год___
_____________________________________________________________________________________
физические лица если таковые имеются
6
_____________________________________________________________________________________
юридические лица
2.2.10. Основные реализованные программы и проекты за последние 5 лет_____________________
_____________________________________________________________________________________
перечислить с указанием периода выполнения проекта
_____________________________________________________________________________________
названия проекта, суммы, источника финансирования,
_____________________________________________________________________________________
достигнутых результатов
3. Описание проекта
3.1. Название проекта с указанием его краткого содержания (не более 1 – 2 предложений)________
_____________________________________________________________________________________
3.2. Аннотация проекта (не более 1 страницы)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.3. Актуальность темы и постановка проблемы, обоснование социальной значимости проекта (не
более 1 страницы)_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.4. Основные цель и задачи проекта_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.5. Целевые группы (кто прямой потребитель результатов и косвенный объект влияния)________
_____________________________________________________________________________________
3.6. Механизм достижения поставленной цели - описание способов решения задач (не более 4 - 5
страниц)_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.7. Рабочий план реализации проекта (основные этапы по месяцам, кварталам)________________
_____________________________________________________________________________________
3.8. Конкретные ожидаемые результаты и их оценка________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.9. Возможные варианты продолжения проекта___________________________________________
7
_____________________________________________________________________________________
3.10. Описание того, что уже сделано в рамках проекта (не более 2 страниц)___________________
_____________________________________________________________________________________
3.11. Требуемая помощь со стороны органов местного самоуправления________________________
_____________________________________________________________________________________
3.12. Информация об участниках проекта_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
организация, участвующая в реализации проекта Ф.И.О. руководителя
_____________________________________________________________________________________
организация, участвующая в реализации проекта Ф.И.О. руководителя
3.13. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть),
с указанием их доли___________________________________________________________________
Организация, участвующая в финансировании, доля финансирования_________________________
_____________________________________________________________________________________
Организация, участвующая в финансировании, доля финансирования_________________________
_____________________________________________________________________________________
3.14. Источники финансирования продолжения проекта после окончания средств гранта (если
планируется)_________________________________________________________________________
4. Детализированная смета проекта (заверенная печатью организации,
подписями руководителя организации и главного бухгалтера организации).
Разрабатывается организацией с учетом особенностей проекта.
Начальник Управления
по взаимодействию
с общественными объединениями
Н.А. Суркова