Анкета поручителя юридического лица

К Порядку проведения активных банковских операций с субъектами хозяйствования
Приложение №6.
Примерная форма
АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ
(ЮРИДИЧСКОГО ЛИЦА)
(все поля анкеты обязательны для заполнения, неразборчивые или не заполненные полностью анкеты не рассматриваются)
Наименование поручителя: _______________________________________________________________________
Сведения о кредите, исполнение обязательств по которому принимает на себя поручитель:
Наименование кредитополучателя: ___________________________________________________________________________
Валюта кредита:
белорусские рубли
евро
_________________ / _____________________/
Сумма:
(цифрами)
В обеспечение предлагаю:
Источники погашения кредита:
Срок,
мес.:
(прописью)
Периодичность
погашения кредита
Процентная ставка
1.
доллары США
 поручительство
 автотранспорт
 недвижимость
 товары в обороте
 оборудование
 иное ……………………….
Первичный ________________________________________________________________________
Вторичный (при условии, что первичный не состоится) __________________________________
__________________________________________________________________________________
Общая информация о поручителе:
Полное наименование юридического лица____________________________________________________________________
Юридический адрес_________________________________________________________________________________________
Местонахождение офисного помещения (если отличается от юридического адреса):
-адрес_____________________________________________________________________________________________________
-площадь__________________________________________________________________________________________________
-находится в собственности (подтверждающие документы)________________________________________________________
- находится в аренде_________________________________________________________________________________________
(указать у кого, номер договора, срок аренды)___________________________________________________________________
Наличие производственных помещений:
-адрес______________________________________________________________________________________________________
-площадь___________________________________________________________________________________________________
-находится в собственности___________________________________________________________________________________
(подтверждающие документы)_________________________________________________________________________________
- находится в аренде (указать у кого, ___________________________________________________________________________
номер договора, срок аренды__________________________________________________________________________________
Расчетный счет №_____________________в банке_____________________________открыт (дата)_____________________________
Валютный счет в _______№_______________в банке___________________________открыт(дата)_____________________________
Валютный счет в_______№_______________в банке____________________________открыт (дата)____________________________
Валютный счет в_______№_______________в банке____________________________открыт (дата)____________________________
1______________________________________________________________________________________________________________________
К Порядку проведения активных банковских операций с субъектами хозяйствования
Телефон__________________факс__________________e-mail:__________________________________________________________
Орган регистрации ______________________________________________________________________________________________
Дата регистрации _________________________№ регистрации_________________________________________________________
УНП ___________________________________________________________________________________________________________
Сведения о реорганизации:
Дата реорганизации_______________________________________________________________________________________
Форма реорганизации______________________________________________________________________________________
Наименование реорганизованного юридического лица__________________________________________________________________
Форма собственности _____________________________________________________________________________________________
2. Виды деятельности:
Предусмотренные уставом основные виды деятельности:
__________________________________________________________________________________________________________________
Лицензируемые виды деятельности:
вид_______________________________________________лицензия №__________________________ от_________________________
выдана_________________________________________________________ сроком до___________________________________
вид_______________________________________________лицензия №_________________________от__________________________
выдана_________________________________________________________ сроком до___________________________________
Основной вид деятельности _____________________________________________________ по ОКЭД___________________________
3. Уставной фонд:
Размер________________________________________________________ дата формирования__________________________________
Учредители (наименование, удельный вес в уставном капитале): _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
4. Сведения о наличии филиалов, структурных подразделений:
род деятельности__________________________________________________________________________________________________
местонахождение__________________________________________________________________________________________________
5. Состав аффилированных лиц _________________________________________________________________________
6.
Наименование
организаций,
акционером
(учредителем)
которых
является
заявитель:____________________________________________________________________________________________
7.Связь с «Франсабанк» ОАО (является ли клиентом, акционером, инсайдером)_____________________________
8. Информация о руководителе, главном бухгалтере:
Руководитель (Ф.И.О.)_____________________________________________________________________________________________
______________________рабочий телефон_____________________________________________________________________________
Решение высшего органа управления о назначении на должность руководителя: протокол №______от___________________;
контракт №____ от______________сроком действия до________________________
Год рождения ____________________Место рождения___________________________________________________________________
Паспортные данные: серия __ №____________выдан______________________________ дата выдачи _____________срок
действия________________личный номер__________________________________
Адрес прописки (регистрации)_______________________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________________________________________________
Семейное положение _______________________________________________________________________________________________
Образование (высшее / среднее специальное / среднее) __________________________________________________________________
Полученное по специальности _______________________________________________________________________________________
Опыт работы (количество лет, занимаемая должность)___________________________________________________________________
Лицо, заменяющее директора во время его отсутствия (Ф.И.О.)________________________________________________________
рабочий тел. _________________________________
Год рождения ___________________Место рождения_______________________________________________
Паспортные данные: серия __ №____________выдан______________________________ дата выдачи _____________срок
действия________________личный номер__________________________________
2______________________________________________________________________________________________________________________
К Порядку проведения активных банковских операций с субъектами хозяйствования
Адрес прописки (регистрации)_______________________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон __________________________________________________________________________________________
Семейное положение _______________________________________________________________________________________________
Образование (высшее / среднее специальное / среднее) __________________________________________________________________
Опыт работы (количество лет, занимаемая должность)___________________________________________________________________
1'лавный бухгалтер (Ф.И.О.)________________________________________________________________________________________
___________________________________________ рабочий тел. ___________________________________________________________
Приказ о назначении №_____ от ______________ сроком до______________________________________________________________
Год рождения ___________________Место рождения____________________________________________________________________
Паспортные данные: серия __ №____________выдан______________________________ дата выдачи _____________срок
действия________________личный номер__________________________________
Адрес прописки (регистрации)_______________________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________________________________________________
Семейное положение _______________________________________________________________________________________________
Образование (высшее / среднее специальное / среднее) __________________________________________________________________
Опыт работы (количество лет, занимаемая должность)___________________________________________________________________
9. Сведения по ранее полученным кредитам и имеющимся кредитным обязательствам:
Кредитор
Вид
Кредита
№
счета
Размер ежемесячных
платежей (график)
Остаток
кредитной
задолженности
Срок
Обеспечение
Погашения
%
ставка
10. Сведения об имуществе заявителя, ранее переданном в залог по другим кредитным
сделкам_______________________________________________________________________________________________
11. Сведения о гарантиях, поручительствах, выданных заявителем в обеспечение исполнения обязательств
третьих лиц:
размер гарантийных обязательств____________________________________________________________________________________
срок действия гарантий, поручительств_______________________________________________________________________________
12. Возможность расчетно-кассового обслуживания заявителя в «Франсабанк» ОАО ________________________
13. Информация о виде предпринимательской деятельности:
Вид деятельности__________________________________________________________________________________________________
Начало осуществления данного вида деятельности______________________________________________________________________
Основные направления движения (маршруты), на которых оказываются услуги_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Периодичность
оказания
услуг
(ежедневно,
по
выходным,
несколько
раз
в
неделю,
месяц
и
т.д.)______________________________________________________________________________________________________________
Влияние
сезонности
на
объем
предоставляемых
услуг,
наиболее
и
наименее
благоприятные
периоды__________________________________________________________________________________________________________
Состояние
рынка
оказываемых
услуг
(развивается,
находится
в
равновесии,
сокращается)
__________________________________________________________________________________________________________________
Наименование основных конкурентов ________________________________________________________________________________
Факторы конкурентноспособности оказываемых услуг (преимущества по сравнению с конкурентами, востребованность, наличие
положительной репутации и т.д.) _____________________________________________________________________________________
Способ получения выручки (наличный, безналичный)___________________________________________________________________
Количество работающих на предприятии (среднесписочная численность)__________________________________________________
Результат последней проверки, проведенной контролирующими органами с учетом штрафов (за последний год) _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
3______________________________________________________________________________________________________________________
К Порядку проведения активных банковских операций с субъектами хозяйствования
14.Основные показателя деятельности (заполняется за предыдущие 2 квартала):
Наименование показателя
Выручка (доход) от реализации
товаров, работ (услуг)
Себестоимость/расход
Прибыль от реализации
(сальдо доходов/расходов)
Балансовая (чистая) прибыль
Прибыль/убыток прошлых лет
Объем поступлений на
расчетный счет (кредитовый оборот)
Объем списаний с
(дебетовый оборот)
расчетного
_ кв.200_г.
_ кв.200_г.
счета
Расшифровка дебиторской задолженности, включая товары отгруженные: указываются дебиторы, с суммой задолженности
более 1 тыс. USD в эквиваленте, остальные приводятся как прочие.
Сведения указываются на последнюю квартальную дату
Является ли просроченной по срокам,
За
что Сумма
Дата
образования установленным в договоре
Дебитор
образовалась
задолженности
задолженности
(если просроченная, то указать в какой
сумме)
ИТОГО
Х
Х
Х
Расшифровка кредиторской задолженности, включая займы: указываются кредиторы, с суммой задолженности более 1 тыс.
USD в эквиваленте, остальные приводятся как прочие.
Сведения указываются на последнюю квартальную дату
Является ли просроченной по срокам,
За
что Сумма
Дата
образования установленным в договоре
Кредитор
образовалась
задолженности
задолженности
(если просроченная, то указать в какой
сумме)
ИТОГО
Х
Х
Х
15. Сведения об основных контрагентах (поставщики и покупатели)
Наименование организации
Наименование продукции
(товаров, услуг)
Основные условия
расчетов (по факту
поставки, предоплата,
иное)
Краткая характеристика
(срок совместной
работы, случаи
просрочки и пр.)
Доля, %
ПОСТАВЩИКИ
ПОКУПАТЕЛИ
Удельный вес импортного сырья________%
4______________________________________________________________________________________________________________________
К Порядку проведения активных банковских операций с субъектами хозяйствования
16.Дополнительная информация:
Сведения об аренде (лизинге):
Предмет аренды (лизинга)___________________________________________________________________________________________
Наименование арендодателя (лизингодателя)___________________________________________________________________________
Период аренды до истечения контракта _______________________________________________________________________________
Открыта ли возможность возобновления (дата следующего пересмотра договора аренды)_____________________________________
Текущие арендные (лизинговые) платежи______________________________________________________________________________
Дата платежа _____________________________________________________________________________________________________
Сведения о страховании имущества, площадей и др. ___________________________________________________________________
Покрываемая величина_____________________________________________________________________________________________
Страховой взнос __________________________________________________________________________________________________
Иные сведения____________________________________________________________________________________________________
Нижеподписавшийся дает Банку право получения консультаций и проверок информации, заявленной в данной заявке и в других
документах, представленных заявителем, в соответствующих налоговых, финансовых, правоохранительных и иных органах.
17. Подписав настоящую Анкету даем письменное согласие Банку на проверку достоверности сведений из Анкеты и
получение сведений о лицах указанных в Анкете, необходимых для принятия решения (на осуществление запросов о
судимости, совершении административных правонарушений, о наличии либо отсутствии задолженности по коммунальным
и иным платежам, о движении по лицевым счетам, проч.).
Руководитель
Главный бухгалтер
М.П.
"____"____________200_ г.
___________________
___________________
(дата заполнения заявки)
Сотрудник банка ________________________/_____________________ «_____» ______________200__года
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОТДЕЛА ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ «ФРАНСАБАНК» ОАО О
ВОЗМОЖНОСТИ ВЫДАЧИ КРЕДИТА
Считаю предоставление кредита:
возможным
не возможным
Сотрудник Отдела
по следующей причине:__________________
________________/___________________ «_____» __________200___года
Подпись
Фамилия И.О.
Дата
5______________________________________________________________________________________________________________________