ч эск О БЩ ЕС ТВ О С О ГРА Н И Ч Е Н Н О Й О ТВ Е ТС ТВ Е Н Н О СТ ЬЮ “ Ч Е РЕ П О В Е Ц КА Я Э Л Е КТР О С Е ТЕ В А Я К О М П А Н И Я ” у л . О кр у ж н а я 6, г. Че р е по в е ц , В о л о го д с ка я о б л а с ть , Р о с с ия, 162 60 0 те л . : ( 8 2 0 2 ) 5 9 -8 4 -6 0 ф а к с .: (8 2 0 2 ) 59 -8 3 - 0 0 Р а с че тн ый с че т 4 0 7 0 2 8 1 0 1 7 1 0 0 0 0 0 1 6 2 8 в ф и л и а л е “ Че р е по в е ц ки й ” О А О “ Б а нк В ТБ С е ве р о -З а п а д” г. Че р е по в е ц БИ К 0 4 1 9 4 6 7 3 4 К о р р е с п о н де н тс ки й с че т 3 0 1 0 1 8 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 7 3 4 И НН/ К ПП 3 5 2 8 1 1 3 0 9 3 / 3 5 2 8 0 1 0 0 1 О КП О 0 1 2 1 9 1 7 2 , О ГРН 1 0 6 3 5 2 8 0 6 7 6 1 3 ЗАЯВКА юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью свыше 150 кВт. 1. ______________________________________________________________________________ (полное наименование заявителя - юридического лица) ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя , отчество заявителя- индивидуального предпринимателя) 2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц ( номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Паспортные данные (для физических лиц): серия __________ номер________________________ Выдан (кем, когда) _________________________________________________________________ 3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес__________________________ _________________________________________________________________________________ (индекс, адрес) 4. В связи с __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ (увеличение обьема максимальной мощности, новое строительство , изменение категории надежности электроснабжения и др.- указать нужное ) просит осуществить технологическое присоединение____________________________________ __________________________________________________________________________________ (наименование энергопринимающих устройств для присоединения) расположенных ____________________________________________________________________ (место нахождения энергопринимающих устройств) 5. Количество точек присоединения с указанием технических параметров элементов энеропринимающих устройств ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (описание существующей сети для присоединения максимальной мощности (дополнительно или __________________________________________________________________________________ вновь) или (и) планируемых точек присоединения) 6. Максимальная мощность энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных) составляет ______ кВт при напряжении _____ кВ, ( с распределением по точкам присоединения: точка присоединения ___________- ________ кВт, точка присоединения_____________ - __________ кВт) , в том числе: а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет ___________ кВт при напряжении________ кВ со следующим распределением по точкам присоединения: точка присоединения ______________ - _______ кВт; точка присоединения ______________ - _______ кВт; б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств составляет _____ кВт при напряжении _____ кВ со следующим распределением по точкам присоединения: точка присоединения ______________ - _______ кВт; точка присоединения ______________ - _______ кВт; 7. Количество и мощность присоединяемых к сети трансформаторов ______________ кВА; 8. Количество и мощность генераторов ____________________________________________; 9. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств I категория __________________ кВт; II категория __________________ кВт; III категория __________________ кВт; 10. Заявляемый характер нагрузки (вид производственной деятельности) (для генератороввозможная скорость набора или снижения нагрузки ; наличие нагрузок, искажающих форму кривой электрического тока и вызывающих несимметрию напряжения в точках присоединения для заявителей с максимальной мощностью свыше 670кВт)____________________________ _______________________________________________________________________________ 11. Величина и обоснование величины технологического минимума (для генераторов)______ ________________________________________________________________________________ 12. Необходимость наличия технологической и (или) аварийной брони__________________ _______________________________________________________________________________ Величина и обоснование технологической и аварийной брони__________________________ _______________________________________________________________________________ 13. Сроки проектирования и поэтапного ведения в эксплуатацию обьекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности: Этап Планируемый срок Планируемый Максимальная Категория (очередь) проектирования срок введения мощность надежности строитель энергопринимающих энергопринимаю энергопринимаю энергопринимаю ства устройств (месяц, щих устройств в щих устройств щих устройств год) эксплуатацию (кВт) (месяц, год) 14. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которой планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи) электрической энергии (мощности) ___________________________________________________________________________________ Заявители, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 150 кВт и менее 670 кВт, пункты 7,8,11 и 12 настоящей заявки не заполняют. Приложения: (указать перечень прилагаемых документов) 1.______________________________________________________________________ 2.______________________________________________________________________ 3.______________________________________________________________________ 4.______________________________________________________________________ Заявитель _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________ (контактный телефон) ___________ ________________ (должность) (подпись) «_____»________________20____ г. М.П.