Образец Заявление на комбинированное страхование буровых работ

Образец
Заявление
на комбинированное страхование буровых работ
Прошу ОАO “Страховая компания “ Регионгарант” заключить договор комбинированного
страхования буровых работ.
1. Сведения о Заявителе – юридическом лице:
Заявитель:
____________________________________________________
____________________________________________________
(наименование юридического лица)
в лице: ____________________________________________________
____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя)
 Устава
 Положения
 Доверенности № _____от “___”___________20__г.
Юридический адрес:
_________________________________________
_________________________________________
телефон/факс/е-mail: _________________________________________
Фактический адрес местонахождения:
_________________________________________
_________________________________________
телефон/факс/е-mail: _________________________________________
ИНН:
_______________________________
Банковские реквизиты:
расчетный счет: _________________________________________
в _________________________________________
действующего на основании:
(наименование банка)
корр./счет: _________________________________________
БИК: _________________________________________
Государственная регистрация Заявителя:
_________________________________________
регистрационный №
_________________________________________
дата регистрации:
“___”______________20___г.
регистрирующий орган:
_________________________________________
(наименование регистрирующего органа, его местонахождение)
Иные сведения
_________________________________________
_________________________________________
2. Сведения о Заявителе – индивидуальном предпринимателе:
Фамилия, имя, отчество
_______________________________________
_______________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
паспорт
выдан
_______________________________________
_______________________________________
(наименование или код подразделения, выдавшего паспорт)
дата выдачи
Адрес постоянного места жительства
телефон/факс
Свидетельство о регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(указать: номер, кем и когда выдан, срок действия)
ИНН ______________________________________
Иные сведения
_______________________________________
3. Сведения об осуществляемой деятельности
Вид осуществляемых работ
_____________________________________________
_____________________________________________
Тип и количество скважин
Буровые работы осуществляются в
соответствии с
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(указать: лицензия, ем выдана, номер, дата получения;
договор подряда, номер, дата, предмет)
Наименование органа исполнительной
_____________________________________________
власти, с которым согласовано проведение _____________________________________________
буровых работ:
_____________________________________________
(с приложением соответствующих документов)
Опыт в проведении буровых работ:
 да, с какого года_____________
 нет
По состоянию на дату составления настоящего заявления буровая скважина находится под
контролем
 да
Случаи выхода буровой скважины из под контроля отражены в Приложении к настоящему
заявлению (если имели место подобные случаи).
Иные сведения
_____________________________________________
_____________________________________________
4. Территория страхования:
______________________________________________
______________________________________________
(полный адрес
страхование)
месторасположения
имущества,
представляемого
Основные сведения о территории страхования:
общая площадь
территории: _______, временных зданий: _______,
сооружений: _______, построек: _______
Расположение имущества, представляемого ______________________________________________
на страхование, на территории:
______________________________________________
Наличие в непосредственной близости
от места проведения буровых работ
объектов, повышающих степень риска:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Краткое описание местности (или ссылка
на Приложение) на предмет возможного
причинения вреда жизни, здоровью
и/или имуществу третьих лиц:
Дополнительные сведения:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
5. Принадлежность имущества, представляемого на страхование:
- собственность
- аренда
- иное ______________
(документ________________ № _____ от __________)
(договор аренды/ лизинга № _____ от __________)
(договор
№ ____ от __________)
6. Источник определения страховой стоимости:
баланс
 договор купли- продажи
 заключение оценщика
Название фирмы, проводившей оценку
______________________________________________
и дата
______________________________________________
 иное _______________________________________
7. Средства противопожарной защиты:
Пожарная сигнализация:
а) тип используемой пожарной сигнализации:
 автоматическая
 система кнопочного оповещения
б) системы автоматического пожаротушения,
установленные на объекте:
в) наличие аппаратов защиты технологического
процесса:
Наличие пожарной команды:
 спринклерная система с использованием:
 воды
 химсоставов
 установки порошкового пожаротушения
 установки пожаротушения с
использованием СО2
 системы пенного пожаротушения
 системы хладонового пожаротушения
 другие __________________________
 да
 нет
 да

собственная
профессиональная
(объектовая)

команда в составе ____ человек;
добровольная пожарная дружина
__
человек
 другие службы ________________________
(какие)
Расстояние до ближайшей пожарной части:
Время прибытия пожарного расчета:
 нет
_________________________________(м., км.)
__________________________________(мин.)
Наличие предписания госпожарнадзора:
 да
 нет
Процент выполнения мероприятий по предписанию ______________________________________%
8. Средства и системы безопасности:
Наличие на объекте централизованной
охранной сигнализации:
Порядок доступа на объект:
Обеспечение охраны объекта:
Режим охраны:
Наличие специальных ограждений по периметру
территории объекта:
 да
 нет
 пропускная система
 свободный проход
 __________________
 собственная служба охраны
 охранное предприятие ________________
 иное _______________________________
 круглосуточно ______ человек
 в рабочее время _____ человек
 в нерабочее время ___ человек
 да ________________________
 нет
Местонахождение отделения милиции:
________________________________________
________________________________________
телефон:
________________________________________
Режим работы:
буровой установки:________________________________________
бурового оборудования, механизмов ___________________________
9. Наличие опыта страхования имущества
Количество полных лет страхования:
_______________________________________
Наименование Страховщика
(по последнему договору)
______________________________________________________
Срок окончания последнего договора страхования _______________________________________
Наличие убытков за последние ___ лет, сведения
об убытках (когда, вид и размер убытков)
_______________________________________
_______________________________________
10. Информация по страхованию
Имущество, представляемое на страхование и страховые риски:
Наименование имущества
Страховые Страховая
Страховая
риски*
стоимость (руб.) сумма (руб.)
1.Буровые установки
количество _______________
2.Буровое оборудование, механизмы
3.Временные здания, сооружения, постройки
количество _______________
4.Буровые вышки, буровые станки и их части
количество _______________
5. Алмазные коронки буров
6. Буровые растворы, химикалии
количество _______________
7. Внутрискваженное оборудование
8. Иная буровая техника и оборудование
*Страховые риски указываются в соответствии с Правилами страхования.
Дополнительные расходы, включаемые в договор страхования:
Вид расходов
(указываются в соответствии с Правилами
страхования)
Страховая сумма
(доля в страховой сумме)
Гражданская ответственность:
Вид
ответственности
Вред жизни и/или здоровью третьих лиц
Ущерб имуществу третьих лиц
Загрязнение окружающей среды
Итого:
Предполагаемый срок страхования:
20___г.
Франшиза:
Страховая сумма
с “___” _________ 20___г. по “___” ________
______________________________________________
(условная, безусловная, %)
Предполагаемый порядок уплаты
страховой премии:
Иные предложения Заявителя
 единовременно
 в рассрочку: _____
______________________________________________
______________________________________________
11. Сведения о событиях, повлекших причинение ущерба имуществу, вреда жизни, здоровью
и/или имуществу третьих лиц, окружающей среде, за последние 3 года, размер убытков.
№
п/п
Классификация события, место наступления, дата
Размер
ущерба
12. Особые условия:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. Перечень документов (или их копий), прилагаемых к настоящему Заявлению:
1. Учредительные документы, документы о государственной регистрации, лицензия на проведение
буровых работ.
2. Баланс на последнюю отчетную дату, иные документы, свидетельствующие о действительной
стоимости имущества (договоры купли- продажи, счета- фактуры и т.п.).
3. Акт (заключение) независимого оценщика.
4.Перечень имущества (буровые станки, оборудование, механизмы и т.п.).
5.Договор- контракт на проведение буровых работ.
6.Горноотводный акт к лицензии на осуществление буровых работ; акт передачи скважины в
эксплуатацию; декларация промышленной безопасности.
7. Документы на оборудование и технические устройства, используемые при проведении буровых
работ (паспорта, сертификаты, инструкции по эксплуатации и т.п.).
8. План локализации и ликвидации аварий.
9. Иные документы (определяются в каждом конкретном случае с учетом особенностей
страхуемого имущества и степени риска).
Условия страхования, изложенные в Правилах комбинированного страхования буровых
работ, представленных Страховщиком, мне известны. Сведения, изложенные в настоящем
Заявлении, являются полными и достоверными.
Заявление является составной частью договора страхования, заключенного на основании
данного Заявления.
_______________________
(подпись руководителя)
М.П.
___________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
“____” _______________20___ г.