Анкета индивидуального предпринимателя

АНКЕТА КЛИЕНТА (ИП)
ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1.
Ф.И.О. полностью________________________________________________________________________
Гражданство________________________________ Дата рождения __________________________________
2.
Паспорт: серия___________ № ________________ выдан (когда) "_______"_________________20__ г.,
(кем) _____________________________________________________________________________________
Код подразделения __________________
(Для иностранных граждан и лиц без гражданства):
2.1.
Миграционная карта: серия_______ № __________ дата начала срока пребывания_________
дата окончания срока пребывания "_______"_________________20__ г
2.2.
Документ, подтверждающий право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в Российской Федерации _____________________________ серия_______
№ ______________ дата начала срока пребывания (проживания) "_______"_________________20__ г
дата окончания срока пребывания (проживания) "_______"_________________20__ г
3.
Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________________.
4.
Адрес регистрации (место жительства) : страна________________________________________
Область (край) _______________________________ город _______________________________
Улица ______________________________________ дом ___________ корпус _______________
Квартира _______________
5.
Адрес фактического проживания (место пребывания): страна____________________________
Область (край) _______________________________ город _______________________________
Улица ______________________________________ дом ___________ корпус _______________
Квартира _______________
6.
□ Собственное
□ По найму
□ У родственников
□ _______________________________________________________________
7.
8.
Почтовый адрес: _________________________________________________________________.
Телефоны: домашний ___________________________, рабочий _________________________,
сотовый_________________________________________________________________________
Телефон для информационных SMS-сообщений от Фонда:____________________________________
Адрес электронной почты:_________________________________________________________________
9.
Место рождения __________________________________________________________________.
10. Сведения о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального
предпринимателя: ОГРНИП _________________________________________________________;
Дата государственной регистрации "_______"_________________20__ г;
1
Данные документа, подтверждающего факт внесения в ЕГРИП записи об указанной гос.регистрации
____________________________________________; Наименование и адрес регистрирующего органа
______________________________________________________________________________________.
11.
Семейное положение:
□ в браке не состоял(а)
□ брак зарегистрирован "_______"_________________20__ г
Ф.И.О. жены/мужа__________________________________________________________________________
□ разведен (а), дата развода "_______"_________________20__ г.
□ вдова (вдовец)
□ состою в фактических брачных отношениях (брак не зарегистрирован),
Ф.И.О. жены/мужа__________________________________________________________________________
Контактная информация друзей/родственников/знакомых, через которых можно с Вами связаться
Ф.И.О., адрес, телефоны
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ф.И.О., адрес, телефоны
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
12. Количество
иждивенцев_________Возраст_______/_________/_________/________/_____________________________
13. Источник информации о Алтайском фонде микрозаймов:
□ Клиенты Фонда
□ Партнеры, знакомые и т.п.
□ Телевидение
□ Газеты
□ Радио
□ Иное__________________________________________________________________________________
14. Наличие имущества в собственности:
□ квартира
□ жилой дом
□ дача
□ гараж
□ транспортные средства
□ иное_____________________________________________
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
15. Вид деятельности: (расшифровать)
□ розничная торговля______________________________________________________________________
□ оптовая торговля________________________________________________________________________
□ производство___________________________________________________________________________
□ услуги, работы__________________________________________________________________________
□ транспорт______________________________________________________________________________
□ другое_________________________________________________________________________________
16. Стаж деятельности с момента государственной регистрации____________________________________
17. Фактически предпринимательская деятельность осуществляется с "_______"________________20__ г
□ без перерыва
□ с перерывами (указать период перерыва) с ____________по ____________, с __________ по_________
2
18. Место осуществления деятельности:
□ торговая палатка
□ отдел в торговом помещении
□ киоск
□ павильон - магазин
□ место/прилавок на рынке
□ магазин
□ склад
□ производственное помещение
□ тонар/купава
□другое___________________________________________________________________________________
19. Местонахождение торговой (ых) точек (наименование рынка, магазина и т.д.):
19.1___________________________________________________________ □ аренда
□ собственность
19.2___________________________________________________________ □ аренда
□ собственность
19.3___________________________________________________________ □ аренда
□ собственность
20. За период, на который запрашивается заем, планируется:
□ сохранить рабочих мест ___________________
создать рабочих мест ____________________
20.1. Среднемесячная заработная плата одного сотрудника (официальная) ____________________(руб.)
20.2. Среднесписочная численность сотрудников_____________ (чел.)
21.
Принадлежность к субъектам, относящимся к социальному предпринимательству
21.1. Обеспечивает занятость инвалидов, женщин, имеющих детей в возрасте до 7 лет, детей сирот,
выпускников детских домов, людей пенсионного возраста, лиц относящихся к социально незащищенным
группам граждан, а так же лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 лет, предшествующих
дате обращения в Фонд с заявлением о предоставлении микрозайма, при условии, что среднесписочная
численность указанных категорий граждан среди работников составляет не менее 50 %, а доля в ФОТ –
не менее 25 %.
□ да
□ нет
21.2. Предоставление услуг (производство товаров) в следующих сферах деятельности:
- содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие занятости и
самозанятости социально незащищенных групп граждан;
□ да
□ нет
- социальное обслуживание социально незащищенных групп граждан и семей с детьми в области здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках,
секциях, студиях ;
□ да
□ нет
- организация социального туризма – экскурсионно-познавательных туров для социально незащищенных
групп граждан;
□ да
□ нет
- Оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных
катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам;
□ да
□ нет
- производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно
для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов;
□ да
□ нет
- обеспечение культурно-просветительской деятельности (театры, музеи, школы-студии, музыкальные
учреждения, творческие мастерские);
□ да
□ нет
3
- предоставление образовательных услуг социально незащищенным группам граждан;
□ да
□ нет
- содействие вовлечению в социальную активную деятельность социально незащищенных групп граждан,
а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом;
□ да
□ нет
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
22. Расчетные счета:
22.1. Наименование банка, в котором открыт расчетный счет______________________________________
№ расчетного счета_________________________________________________________________________
БИК банка_______________________________ кор/счет банка_____________________________________
23. Сведения о наличии у Вас кредитов (займов) в настоящее время:
□ да
□ нет
Наименование кредитной организации (иного лица)_______________________________________________
Сумма кредита (займа) ________________________ рублей, на срок с "_______"_________________20__ г
по "_______"_________________20__ г
Остаток задолженности по кредиту (займу) __________________ рублей,
размер ежемесячного платежа _________________рублей.
Обеспечение обязательств по кредиту (займу):
□ залог собственного имущества
□ залог имущества третьих лиц
□ поручительство
Процентная ставка по кредиту ________________________
Наименование кредитной организации (иного лица)_______________________________________________
Сумма кредита (займа) ________________________ рублей, на срок с "_______"_________________20__ г
по "_______"_________________20__ г
Остаток задолженности по кредиту (займу) __________________ рублей,
размер ежемесячного платежа _________________рублей.
Обеспечение обязательств по кредиту (займу):
□ залог собственного имущества
□ залог имущества третьих лиц
□ поручительство
Процентная ставка по кредиту ________________________
24. Сведения об имеющемся Вашем поручительстве по кредитам (займам) третьих лиц:
□ да
□ нет
Наименование кредитной организации (иного лица)_______________________________________________
Сумма кредита (займа) ________________________ рублей, на срок с "_______"_________________20__ г
по "_______"_________________20__ г
Остаток задолженности по кредиту (займу) __________________ рублей,
размер ежемесячного платежа _________________рублей.
Обеспечение обязательств по кредиту (займу):
□ залог собственного имущества
□ залог имущества третьих лиц
□ поручительство
Процентная ставка по кредиту ________________________
25. Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов (займов) в других кредитных
организациях либо у иных юридических лиц, граждан?
□ да
□ нет
4
26. Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили / участвуете ли Вы в настоящее время в
судебных процессах (предварительном следствии по уголовным делам, делам об административных
правонарушениях)?
□ да
□ нет
27. Установлены ли какие-либо ограничения Вашего права заключить договор займа (поручительства,
залога), в т.ч брачным договором?
□ да
□ нет
28. Наличие выгодоприобретателей*:
□ да
□ нет
*Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует клиент, в частности на основании агентского
договор, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении банковских
операций и иных сделок.
При наличии положительного ответа заполняется Анкета выгодоприобретателя. Информация, указанная
в Анкете выгодоприобретателя подтверждается документально, оригиналами либо надлежаще
заверенными копиями документов.
29. Наличие бенефициарного владельца*:
□ да
□ нет
*Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое имеет возможность контролировать действия
Клиента и (или) принудившее Клиента воспользоваться услугами Фонда. При положительном ответе на
п.28 на каждого бенефициарного владельца заполняется отдельная анкета
ФИО _____________________________________________________________________________________
ФИО _____________________________________________________________________________________
ФИО _____________________________________________________________________________________
30. Принадлежность к государству (территории), которое (которая) не выполняет
рекомендацииГруппы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ)
□ да
□ нет
регистрация, место жительства, место нахождения, наличие счета в банке
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
31. Принадлежите ли Вы или Ваши близкие родственники к иностранному публичному
должностному лицу (ИПДЛ/ПДЛ)? Если да, то указать должность
□ да
□ нет
Степень родства либо статус (супруг/супруга) клиента по отношению к ИПДЛ/ПДЛ _______________
__________________________________________________________________________________________
32. Сведения о деловой репутации, предоставленные в Фонд (ходатайство Администрации,
отзывы в произвольной форме контрагентов и (или) кредитных и некредитных финансовых
организаций.
5
Я не возражаю против проверки и перепроверки в любое время всех сведений, содержащихся в
анкете. Выражаю согласие на получение Некоммерческой микрофинансовой организацией
«Алтайский фонд микрозаймов» любых сведений содержащихся в моей кредитной истории в
любом бюро кредитных историй. Разрешаю предоставлять сведения обо мне в объеме указанном
в Федеральном законе от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" в любое бюро кредитных
историй.
Подтверждаю, что в анкете представлена полная и достоверная информация.
Обязуюсь незамедлительно информировать Фонд об изменениях предоставленной информации,
отраженной в п. 1, 2, 3, 4, 27, 28, 29 до окончания срока действия договора и полного расчета с
Фондом.
_____________________ дата
___________________подпись клиента_________________________________________________________
(собственноручно фамилия, инициалы, должность)
(ФИО, должность сотрудника, ответственного за работу с клиентом)
Дата начала отношений с клиентом (дата заключения первого Договора Займа) ______________________
Дата заполнения (обновления) анкеты Клиента__________________________________________________
Сведения о принадлежности клиента к
государству (территории), которое (которая)
не выполняет рекомендации Группы разработки
финансовых мер борьбы с отмыванием денег
(ФАТФ);
Сведения о принадлежности клиента к ИПДЛ
(ПДЛ);
Сведения о проверке клиента, на предмет
наличия/отсутствия выгодоприобретателя и
(или) бенефициарного владельца;
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ КЛИЕНТА
СОДЕРЖАТСЯ В ЗАКЛЮЧЕНИИ СПЕЦИАЛИСТА
ПО ЭКОНОМИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Сведения о проверке клиента, на предмет
наличия/отсутствия информации о нем в
Перечне экстремистов (террористов);
Сведения о степени (уровне) Риска
Обоснование оценки Риска
Оценка деловой репутации клиента
6