- Eka

Неврологический журнал №2 1998
Клинические исследования и наблюдения
(c)
КОЛЛЕКТИВ
УДК616.831-003.826-039.36-055.5/.7
АВТОРОВ,
1998
Х-СЦЕПЛЕННАЯ АДРЕНОЛЕЙКОДИСТРОФИЯ
Ю. Н. Аверьянов, 3. В. Черняк, Л. Р. Зенков, Г. Г. Торопина
Клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова
Россия, 119021 Москва, ул. Россолимо,
Russia, 119021 Moscow, Rossolimo str., 11.
Представлено описание Х-сцепленной адренолейкодистрофии (Х-АЛД) у двух братьев (13 и 17 лет).
Клиническая картина в обоих случаях была идентичной (атрофия зрительных нервов, эпилептические
приступы, нарушение высших психических функций, пирамидная и мозжечковая симптоматика,
полинейропатия) и с учетом возраста начала заболевания позволила диагностировать подростковую
церебральную форму X-АЛД. На МРТ головы у обоих больных отмечены изменения перивентрикулярного
белого вещества в затылочных областях по типу демиелинизации. Биохимическое исследование выявило
значительное повышение уровня гексакозановой кислоты в плазме, а также индекса С26:0/С22:0. Оба
пациента с рождения страдают выраженным косоглазием, генез которого при обследовании окулистом
остался невыясненным, а лечение было неэффективным. Высказано предположение, что причиной косоглазия
может быть функциональная несостоятельность волокон зрительной лучистости в результате метаболических
нарушений в этой области, развившихся в пренатальном периоде. Отмечено отсутствие прогрессирования
неврологических нарушений и изменений белого вещества при МРТ-исследовании головы у старшего брата на
протяжении последних 2 лет. В связи с этим обсуждаются выделяемые в литературе формы Х-АЛД с
остановившимся прогрессированием (arrested forms). Исследование вызванных потенциалов и ЭЭГ выявило
грубое диффузное поражение мозга, особенно афферентных путей, включая специфические и
неспецифические, а также внутрикорковые. Нейропатофизиологические изменения по своей выраженности
существенно опережают клиническую картину. Несмотря на наличие эпилептических приступов, у больных
отсутствует "острая" эпилептиформная активность.
Ключевые слова: адренолеикодистрофия.
A case of X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD) in two brothers aged 13 and 17 years is described. In the two
cases, the clinical picture was identical (optic nerve atrophy, epileptic seizures, impaired higher and mental functions,
pyramidal and cerebellar symptoms, polyneuropathy) and by taking into account the age at the onset of the disease,
it made it possible to diagnose adolescent cerebral X-ALD. Brain magnetic resonance imaging (MRI) in the boys
indicated demyelination changes in the periventrlcular white matter in the occipital regions. A biochemical study
revealed significant increases in plasma hexazonic acid and in the C26:0/C22:0 ratio. The two patients had severe
strahismus whose genesis remained unclear for ophthalmologists and their treatment was ineffective. It is suggested
that the cause of strabismus may be functional incompetence of visual radiation fibers due to metabolic disturbances
in this region in the prenatal period. Brain MRI revealed neither progressive neurological disorders and nor changes
in white matter in the elder brother in the past 2 years. In this regard, arrested X-ALD forms identified in the
literature are discussed. Examining the evoked potentials and EEG indicated severe diffuse lesion of the brain,
especially afferent pathways, including specific, nonspecific, and intracortical ones. Neuropathophysiological changes
in their magnitude significantly outstrip the clinical picture. Despite epileptic seizures, there is no acute epileptiform
activity in the patients.
Key words: adrenoleukodystrophy
Х-сцепленная адренолейкодистрофия (Х-АЛД) - пероксисомальное заболевание, связанное с
накоплением в тканях и жидкостях организма насыщенных жирных кислот с очень длинной
углеродной цепью (ЖКОДЦ). Традиционное мнение о редкости этого заболевания оказалось
неверным. К 1996 г. в литературе описано более 1600 случаев Х-АЛД [5], а только в рамках
диагностической программы, выполняемой в Институте Кеннеди-Кригера (Балтимора, США), к
концу 1996 г. выявлено более 3000 пациентов с Х-АЛД [9].
Накопление ЖКОДЦ в липидах головного мозга и коре надпочечников у больных с Х-АЛД
впервые установлено в 1976 г. [4]. В 1980 г. повышенная концентрация ЖКОДЦ была отмечена в
фибробластах кожи, а в 1981 г. - в плазме крови [б], что обеспечило надежную биохимическую
диагностику Х-АЛД. В 1984 г. продемонстрировано, что у больных с Х-АЛД нарушено (3-окисление
ЖКОДЦ и что в норме этот процесс происходит в пероксисомах [14]. Эти исследования позволили
отнести Х-АЛД наряду с цереброгепаторенальным синдромом Зельвегера к новой нозологической
группе - пероксисомальным заболеваниям. Вскоре был установлен фермент, недостаточность
которого приводит к накоплению ЖКОДЦ [16], а в 1993 г. идентифицирован ген, обусловливающий
развитие Х-АЛД [10]. Однако точные механизмы повреждения нервной системы в связи с
накоплением ЖКОДЦ остаются нераскрытыми. Патоморфологические исследования при Х-АЛД
выявляют наиболее выраженные изменения в центральной и периферической нервной системе,
коре надпочечников и яичках. Характерны пластинчатые включения, состоящие из холестерина,
эстерифицированного с ЖКОДЦ. Они обнаруживаются в макрофагах головного мозга, шванновских
клетках и клетках Лейдига. Аутопсия при церебральных формах Х-АЛД выявляет обширную
перивентрикулярную демиелинизацию, более выраженную в затылочной области, а также
периваскулярную лимфоцитарную инфильтрацию [13].
Клиническая картина Х-АЛД отличается поразительным разнообразием проявлений даже в
пределах одной семьи. Наиболее частыми формами X-АЛД являются церебральная (40%) и
адреномиело-нейропатия - АМНП (40%). Встречаются также неврологически асимптомные
фенотипы Х-АЛД (20%) - с болезнью Аддисона или без нее [5].
Церебральная форма Х-АЛД обычно проявляется в детском возрасте и реже, имея аналогичное
течение, встречается у подростков и взрослых. После короткого периода неспецифических
симптомов (нарушение внимания и поведения, снижение успеваемости) развиваются быстро
нарастающая неврологическая симптоматика (атаксия, утрата зрения, нарушение слуха,
судорожные припадки, тетрапарез) и, наконец, вегетативное состояние. Средний интервал от
первых симптомов до перехода в вегетативное состояние составляет 1,9 ± 2 года (от 0,5 до 10
лет), средний возраст летального исхода - 9,4 ± 2,7 года (от 5 до 19 лет) [5]. У 80% пациентов с
церебральной формой Х-АЛД МРТ-исследование головного мозга выявляет типичную
перивентрикулярную демиелинизацию в затылочной области, в остальных случаях
демиелинизация отмечается в лобных областях. Типичный пример церебральной формы Х-АЛД в
детском возрасте представлен одним из наших собственных наблюдений 9-летнего мальчика.
Заболевание впервые проявилось выраженной диффузной гиперпигментацией, появившейся на 1м месяце жизни. С 5 лет к проявлениям аддисонизма присоединились нарушения поведения, а на
протяжении последнего года - грубые психические расстройства. Обращала на себя внимание
неустойчивость мальчика, а также бронзовая окраска кожи, выраженность которой частично
уменьшилась особенно в периоральной области под воздействием начатой 1 месяц назад
заместительной глюкокортикоидной терапии. Некоторые авторы считают АМНП самой частой
формой Х-АЛД [З]. Возраст появления неврологических симптомов при этой форме 3-4-я декада
жизни. При АМНП в первую очередь страдают спинной мозг и периферические нервы. Постепенно
развивается спастический парапарез, часто сочетающийся с нарушением вибрационной
чувствительности в ногах и с тазовыми расстройствами. У 50% мужчин с АМНП на МРТ головного
мозга отмечаются слабо или умеренно выраженные изменения белого вещества, сходные в части
случаев с демиелинизацией при церебральной форме. Нейро-физиологические исследования
обнаруживают сенсомоторную полинейропатию. На продолжительность жизни эта форма Х-АЛД не
влияет, если к ней не присоединяется прогрессирующая церебральная демиелинизация. Нередко у
больных АМНП ошибочно диагностируется рассеянный склероз или наследственная параплегия
Штрюмпеля.
Фенотип Х-АЛД, сводящийся к наличию у пациентов только болезни Аддисона, клинически
характеризуется утомляемостью, гипотензией, диффузной или локальной гиперпигментацией
кожи. Лабораторно выявляются понижение концентрации кортизола и повышение уровня АКТГ в
плазме крови, а также неадекватное повышение содержания кортизола в ответ на введение АКТГ.
Велик риск развития неврологической симптоматики. Тем не менее некоторые больные доживали
до восьмой декады, страдая только надпочечниковой недостаточностью при нормальном
неврологическом статусе и отсутствии МРТ-изменений в головном мозге.
Асимптомная группа пациентов с Х-АЛД выявлена при биохимическом скринировании членов
семей больных. Хотя риск появления неврологической симптоматики у асимптомных пациентов
значителен, некоторые больные доживают до 60 лет и более, не страдая ни неврологическими, ни
эндокринными нарушениями [7].
В очень редких случаях больные с Х-АЛД имеют симптоматику, сходную с клиникой
оливопонтоцеребеллярной дегенерации [12].
Из 178 семей с Х-АЛД, изученных Н. Moser и соавт. [8], в 30% случаев выявлены лишь
церебральные формы, в 20% - только АМНП, в остальных 50% семей встречались обе формы.
Мнение о том, что Х-АЛД поражает только мужчин, опровергнуто. Оказалось, что от 20 до 50%
женщин - носителей гена Х-АЛД имеют неврологические нарушения, сходные с АМНП |7].
Соответствующая неврологическая симптоматика у них появляется обычно на 4-й декаде жизни, ее
выраженность мягче, а течение медленнее, чем у мужчин с АМНП. Примерно у 20% пациенток
этой группы МРТ-исследование головы выявляет изменения белого вещества полушарий мозга.
Обращает на себя внимание высокий процент ошибочной диагностики рассеянного склероза у
данных больных на первых этапах заболевания. В одной из семей с Х-АЛД наблюдался случай
появления у девочки бронзовой окраски кожи и неврологической симптоматики, сочетающейся с
церебральной демиелинизацией; девочка умерла в 14-летнем возрасте.
Для окончательной диагностики Х-АЛД прибегают к определению содержания в плазме крови
одной из ЖКОДЦ - гексакозановой, краткое обозначение которой С26:0 означает, что число атомов
углерода в ее цепи равно 26. Наряду с этим определяют концентрацию бегеновой кислоты (С22:0)
и вычисляют отношение концентраций этих двух кислот. При Х-АЛД концентрация С2б:0 и
отношение С2б:0/С22:0 повышены.
С учетом данных о накоплении ЖКОДЦ в тканях и жидкостях организма больных с Х-АЛД для
лечения этого заболевания предложена диета с ограничением животных жиров и включением в
нее олеиновой кислоты, способной ингибировать биосинтез ЖКОДЦ. Широкое применение
получила смесь глицеролтриолеата и глицеролтриэруката, известная в литературе как "масло
Лоренса". Смесь получила название по имени мальчика Lorenzo Odone, страдавшего Х-АЛД,
родители которого внесли большой вклад в разработку и внедрение в практику данной терапии
[II]. Ограничение в диете жиров и использование "масла Лоренса" приводит у большинства
больных с Х-АЛД к нормализации концентрации гексакозановой кислоты в плазме крови.
Клинический эффект, однако, не оправдал ожиданий: прогрессирование неврологической
симптоматики не прекращалось. Лишь при церебральной форме Х-АЛД установлено некоторое
замедление темпов прогрессирования заболевания. В настоящее время "масло Лоренса"
продолжают назначать при неврологически асимптомных формах Х-АЛД, но оно не рекомендуется
к применению у вновь выявленных пациентов с церебральной формой и при симптоматических
вариантах у женщин-носителей. Попытки терапии иммунодепрессантами (преднизолон,
циклофосфамид) и внутривенным введением иммуноглобулина при церебральных формах
оказались безуспешными. Идентичность воспалительных изменений при церебральном варианте ХАЛД и рассеянном склерозе послужила основанием к изучению эффекта (3-интерферона. Однако
предварительные результаты этой терапии оказались неудовлетворительными [З].
Наиболее перспективным методом лечения X-АЛД в настоящее время считается трансплантация
костного мозга. По данным на 1996 г., число пациентов с Х-АЛД, подвергнутых такой терапии,
составило 52. Из них 19 умерли из-за осложнений, связанных с самим лечением, и вследствие
прогрессирования основного заболевания. У остальных 2/3 пациентов отмечены стабилизация или
улучшение неврологической симптоматики [З]. Проявления надпочечниковой недостаточности при
Х-АЛД успешно компенсируются адекватной заместительной стероидной терапией.
В отечественной литературе клиническая картина Х-АЛД описана Е. И. Гусевым [I].
Приводим подробное собственное наблюдение семейной формы Х-АЛД у двух братьев.
Больной Д.С., 17 лет, родился от 3-й беременности (1-я беременность - медицинский аборт, 2-я
беременность - выкидыш на 10-й неделе), протекавшей с токсикозом второй половины; роды в
срок, стремительные, масса тела при рождении 3000 г, закричал сразу. С рождения отмечалось
расходящееся альтернирующее косоглазие при нормальной рефракции. Развитие по возрасту. С
первых лет жизни отличался повышенной полнотой. До начала заболевания успешно окончил 4
класса общеобразовательной школы. На 11-м году жизни в течение 3 мес резко снизилось зрение
на оба глаза. При обследовании в тот период выявлены частичная атрофия дисков зрительных
нервов, сужение полей зрения, утрата цветового зрения. В последующие 2 года отмечено
ухудшение памяти, успеваемости, изменилось поведение, появились шаткость походки и
деформация стоп. С 13 лет эпилептические припадки: появляется чувство страха, зовет родителей,
жалуется на видение страшных сцен, нередко издает нечленораздельный крик, возникают
подергивания правого угла рта, которые быстро завершаются генерализованными тоникоклоническими судорогами с утратой сознания. Длительность приступов обычно около 3 мин, по их
завершении жалуется на головную боль, иногда с рвотой, затем засыпает. В некоторых случаях
возникают пароксизмы длительностью не более 30 с, когда окружающая обстановка кажется
совершенно незнакомой. Противосудорожная терапия (финлепсин, депакин) дает лишь частичный
эффект.
Семейный анамнез: у отца - конституциональное ожирение II степени, у матери - редкие
пароксизмы, когда знакомая обстановка воспринимается как никогда не виденная. При
неврологическом обследовании и МРТ-исследовании головы у обоих родителей патологии не
выявлено. Единственный сибс пробанда - 13-летний брат страдает аналогичным заболеванием.
При обследовании: рост 182 см, масса тела 100 кг, ожирение по универсальному типу. Со
стороны внутренних органов патологии нет. Эмоционально лабилен, конфликтен, временами
агрессивен, элементы сексуальной расторможенности. Круг интересов снижен. В школе не учится,
так как перестал справляться с программой. Жалуется на снижение памяти. Нейропсихологическое
обследование: ошибки в сфере праксиса из-за недостаточности программирования и
произвольного внимания. Зрительно-пространственный гнозис проверить не удалось из-за
снижения зрения; речь сохранена; снижена познавательная активность, что ведет к импульсивным
решениям, недостаточно критичному отношению к допускаемым ошибкам; операция обобщения
мышления сведена к конкретно-ситуационному уровню.
Заключение: нарушение эмоциональной сферы, произвольного внимания и мышления по
органическому типу (О. А. Гончаров).
Острота зрения: справа 0,2, слева 0,09; не корригируется. Концентрическое сужение полей
зрения на белый цвет до 30°, цвет не различает. Грубое расходящееся альтернирующее
косоглазие. Конвергенция отсутствует. Подвижность глаз сохранена. Зрачковых нарушений нет.
Глазное дно: диски зрительных нервов резко бледные, границы четкие; артерии сужены, вены
нормальные, сетчатка не изменена.
Заключение: частичная атрофия дисков зрительных нервов.
В остальном краниальная иннервация без особенностей. Глубокие рефлексы с рук и коленные
рефлексы живые, симметричные; ахилловы рефлексы не вызываются. Двусторонний рефлекс
Бабинского. Снижена сила в тыльных сгибателях стоп, в остальных мышцах сила достаточная.
Стопы деформированы по типу "конской стопы". Мышечный тонус не изменен. Нарушений
чувствительности не выявлено. Походка шаткая. Симптом Ромберга положительный.
Дискоординация при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб с обеих сторон.
Тазовые функции в норме.
Общие анализы крови, мочи, биохимические показатели сыворотки крови в норме. Кортизол
сыворотки крови 105,4 нмоль/л (норма 190-750 нмоль/л), 11-ОКС суточной мочи 92,7 нмоль (норма
113-281 нмоль). Концентрация гексакозановой кислоты в плазме крови 1,28 мкг/мл (норма менее
0,3 мкг/мл). Отношение С26:0/С22:0 составило 0,04 (норма менее 0,01). Скорость проведения
возбуждения по двигательным волокнам правого локтевого нерва - 46 м/с, левого срединного
нерва - 37 м/с, правого большеберцового нерва - 0, левого малоберцового нерва - 22 м/с; по
чувствительным волокнам левого срединного нерва - 49 м/с, левого малоберцового нерва - 0. ЭЭГ:
в фоновой записи - выраженные диффузные изменения электрической активности (ЭА) с
отсутствием (-ритма, генерализованной (-активностью 1-1,5 в 1 с до 150-175 мкВ с периодическим
преобладанием в левом полушарии и тенденцией к билатерально-синхронному распространению;
генерал изованной низкоамплитудной ((активностью. На пробу с открыванием - закрыванием глаз,
ритмическую фотостимуляцию - депрессия высокоамплитудной ЭА. При гипервентиляции
появляются вспышки (- и (-колебаний до 200 мкВ и более в сочетании с острыми волнами.
Заключение: грубые диффузные изменения ЭЭГ с поражением неспецифических структур мозга
и умеренно выраженными эпилептиформными изменениями при гипервентиляции (рис. 1).
Исследование вызванных потенциалов (ВП): слуховые ВП ствола мозга имеют неустойчивую
форму с плохо различимыми компонентами III-V, что свидетельствует о поражении ствола мозга
на понтомезэнцефальном уровне. Форма зрительных ВП на шахматный паттерн изменена таким
образом, что невозможно выделить обычно регистрируемые компоненты. В соматосенсорных ВП
корковые компоненты практически отсутствуют и появляются в редуцированном виде только на
болевую стимуляцию. ВП плечевого сплетения, спинного мозга, а также компонент Р15 и
таламический ответ с рук сохранены, но имеют удлиненные латентные периоды. С ног спинальные
ответы не регистрируются. Изменения в большей степени выражены с левых коне(ностеи. (аким
о(разом, данные соматосенсорных ВП свидетельствуют о грубом дефекте соматической
афферентной системы с замедлением проведения по быстропроводящим волокнам на
периферическом
уровне,
диффузным
поражением
таламокортикальных
проекций
и
недостаточностью функций неспецифических структур мозга с акцентом в правой гемисфере. В
целом суммарные данные ВП указывают на диффузное поражение нервной системы: довольно
грубое - центральной, менее грубое - периферической.
Рис. 1. ЭЭГ больного Д.С.
Выраженные диффузные изменения: по всем отведениям преобладают полиморфные 6-волны частотой I-2
Гц, амплитудой 100-140 мкВ. Тип изменений характерен для коматозного состояния и по своей
выраженности значительно превосходит клинические общемозговые проявления, наблюдаемые у пациента.
На МРТ головы отмечаются умеренное расширение тела боковых желудочков в задних отделах и
демиелинизация вокруг тела и задних рогов боковых желудочков, представленная
гиперинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных изображениях (рис. 2).
Больной В. С., 13 лет, младший брат описанного выше пациента, родился от 4-й беременности,
вторых родов, протекавших без осложнений. С рождения - расходящееся косоглазие. До 12 лет в
развитии от сверстников не отставал, болел редко. В возрасте 12 лет во время игры в футбол
почувствовал потемнение в глазах, вслед за чем развились ге нерализованные тонико-клонические
судороги с утратой сознания. Через несколько дней приступ повторился. Последний, 3-й приступ
развился через 4 мес рано утром, когда, со слов мальчика, "проснулся как от толчка", окружающее
воспринимал как монотонно окрашенное в один цвет, причем этот цвет быстро изменялся. Вслед
за этим появились судороги в мышцах лица с перекосом его вправо, испытывал страх, что "лицо
останется перекошенным навсегда". Речь была утрачена, сознание сохранено. Через несколько
минут указанные явления регрессировали и сменились многочасовой цефалгией с рвотой. В
течение ближайших месяцев стал раздражительным, ухудшилась память, стал хуже учиться,
обществу сверстников предпочитал детей более младшего возраста. За этот же период появились
нарушения координации, а также слабость в левой стопе. При обследовании со стороны
внутренних органов патологии не выявлено. Кожные покровы чистые, нормальной окраски.
Отмечает периодические приступы головной боли затылочной локализации. Острота зрения:
справа 0,2, не корригируется; слева - 0,(. Расходящееся косоглазие правого глаза, подвижность
глаз сохранена. Зрачковых нарушений нет. Поля зрения на все цвета в норме. Глазное дно: диски
зрительных нервов с четкими границами, височные половины деколорированы, больше слева.
Рис. 2. МРТ головного мозга больного Д. С.
Демиелинизация вокруг тела и задних рогов боковых желудочков, представленная гиперинтенсивным
сигналом и режиме Т2.
Рис. 3. МРТ головного мозга больного В. С.
Незначительное расширение тела и задних рогов боковых желудочков. Вокруг задних рогов - симметричные
участки повышенной плотности в режиме Т2 по типу демиелинизации. 0,9.
Заключение: частичная атрофия дисков зрительных нервов.
Краниальная иннервация в норме, за исключением умеренной сглаженности левой носогубной
складки. Глубокие рефлексы с рук и ног оживлены, S > D. Слева вызывается рефлекс Бабинского.
Отчетливое снижение силы в тыльных сгибателях левой стопы, умеренное повышение тонуса в
мышцах левых конечностей. Положительный симптом Ромберга. Умеренно выраженная
дискоординация и интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб
с обеих сторон. Чувствительность, тазовые функции не нарушены.
Заключение нейропсихолога: синдром зрительно-пространственных нарушений, приводящий к
трудностям восприятия предметных изображений, запоминания зрительной информации, ошибкам
в конструктивном праксисе и рисунках, что указывает на нарушение функций теменно-височнозатылочных отделов мозга (Н. Н. Полонская).
МРТ-исследование головы выявило незначительное расширение тела и задних рогов боковых
желудочков, вокруг задних рогов - симметричные участки повышенной интенсивности сигнала в
режиме Т2 по типу демиелинизации (рис. 3).
Скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам: правого большеберцового нерва
- 26 м/с, левого малоберцового нерва - 27 м/с, левого срединного нерва - 57 м/с; по
чувствительным волокнам: левого срединного нерва - 54 м/с, левого малоберцового нерва - О (Е.
А. Дубанова).
ЭЭГ: в фоновой записи диффузные изменения ЭА с нерегулярным, но четко выраженным аритмом 9-10 в 1 с до 50-75 мкВ в затылочных отделах и диффузной патологической медленной
активностью 2 в 1 с до 200 мкВ в левом полушарии. На пробу открывания - закрывания глаз и
ритмическую фотостимуляцию - депрессия патологической ЭА. Гипервентиляция усиливает эти
проявления, высокоамплитудные А-колебания преобладают в левой теменно-затылочно-височной
области, здесь же появляются атипичные комплексы острая волна - медленная волна.
Заключение: грубый очаг патологической ЭА в левой теменно-затылочно-височной области с
включением эпикомплексов.
Исследование ВП: слуховые ВП ствола мозга на стимуляцию правого уха сохранены. Слева
обнаружено исчезновение IV-V и последующих компонентов, что указывает на поражение ствола
мозга на уровне верхнего моста - высоких отделов среднего мозга. Структура зрительных ВП на
шахматный паттерн разрушена. В соматосенсорных ВП наблюдается значительное снижение
амплитуды всех корковых компонентов, кроме первичного, особенно выраженное с ног и левой
руки. Докорковые компоненты сохранены.
Заключение: поражение головного мозга на уровне верхних отделов ствола - полушарий, с
акцентом справа.
Кортизол сыворотки крови 276 нмоль/л (норма 190-750 нмоль/л). Содержание гексакозановой
кислоты в плазме крови 1,42 мкг/мл (норма менее 0,3 мкг/мл), отношение С26:0/С22:0 составляет
0,05 (норма менее 0,01).
Совпадение возраста начала клинических проявлений у обоих братьев, а также клинической
картины (атрофия зрительных нервов, эпилептические припадки, нарушения высших психических
функций, пирамидная и мозжечковая симптоматика, полинейропатия) не позволяет сомневаться в
идентичности заболеваний и их генетической обусловленности. Важную роль в сужении
диагностического поиска сыграли данные МРТ-исследования, выявившего у обоих пациентов
поразительно сходные изменения перивентрикулярного белого вещества в затылочных областях
по типу демиелинизации. В группе лейкодистрофий подобная МРТ-картина считается
патогномоничной для церебральной формы Х-АЛД. Установленное затем повышение содержания
гексакозановой кислоты в плазме крови и отношения С26:0/С22:0 позволило диагностировать ХАЛД, а возраст начала заболевания и характер клинических проявлений указывают на
подростковую церебральную форму этого заболевания. Хотя полинейропатия считается
характерной для АМНП, ее развитие в рамках церебральных форм Х-АЛД, особенно при
подростковом и взрослом вариантах, отмечено в литературе [2]. Клинических признаков
надпочечниковой недостаточности у наших пациентов не выявлено, однако снижение содержания
кортизола в плазме крови и 11-ОКС в суточной моче у старшего брата дало основание
эндокринологу диагностировать субклиническую надпочечниковую недостаточность и назначить
минимальную дозу преднизолона в качестве заместительной терапии.
У обоих пациентов с рождения отмечается грубое косоглазие. Обследование у окулистов не
выявило аномалий рефракции, а упорное лечение не дало положительных результатов. Возможно,
что метаболические нарушения, обусловившие демиелинизацию белого вещества затылочной
области, проявились в этой области еще в пренатальном периоде и послужили причиной
нарушения бинокулярного зрения уже в первые дни жизни. Мы встретили краткое сообщение о
мальчике с детской церебральной формой Х-АЛД, умершем в возрасте 10 лет. Дебютом болезни у
него было расходящееся косоглазие, в связи с чем он был дважды оперирован [З].
Другой особенностью представленных нами наблюдений является относительно благоприятное
течение заболевания у старшего брата: на протяжении последних 2 лет у него не наблюдается
нарастания неврологической симптоматики, а изменения на МРТ головы носят стационарный
характер более 3 лет. В литературе описаны случаи, когда первоначальное прогрессирование
останавливалось (сроки наблюдений с этого момента составляли от 5 до 12 лет) [5|. Выделение
подобных случаев с самопроизвольным прекращением прогрессирования (arrested forms) важно
при решении вопросов по поводу терапии и прогноза заболевания.
У обоих пациентов выявлены изменения на ЭЭГ, описанные в литературе как типичные для
церебральной формы Х-АЛД и свидетельствующие о грубом диффузном поражении мозга с
массивным вовлечением неспецифических таламокортикальных систем. В комплексе с данными
исследованиями ВП эти изменения указывают на поражение афферентных путей, включая
специфические и неспецифические, а также ннутрикорковые связи. Оценивая соотношение
нейрофизиологических и клинических данных, следует отметить существенное опережение
нейропатофизиологических изменений. Надо подчеркнуть, что ЭЭГ больных, особенно старшего
брата, соответствует коме, сну без сновидений или вегетативному состоянию. Характерно, что как
по данным литературы [15], так и у наших больных, несмотря на эпилептические приступы,
"острой" эпилептиформной активности не отмечено. Генерация эпилептических спайков,
отсутствующих на ЭЭГ у пациентов с церебральной формой Х-АЛД, требует хорошо
организованных афферентных импульсов. Нарушение миелинизации, поражение системы
аксодендритических связей, деафферентация коры ведут к ее гиперсенситивности и
эпилептической гипервозбудимости, а аксодендритная дезорганизация не дает сформироваться
спайкам, характерным для эпилепсии зрелого мозга [2].
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е. И. Адренолейкодистрофия // Болезни нервной системы / Под ред. Н. Н. Яхно и др. М., 1995. - С. 265.
2. Зенков Л. Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. - Таганрог,
1996.
3. van Geel В. М., Assies J., Wanders R., Barth P. X-linked adrcnoleukodystrophy: clinical presentation,
diagnosis, and therapy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1997. - Vol. 63. - P. 4-14.
4. Igarashi M., Scha(mb(rg H. H., Powers J. et al. Fatty acid abnormality in adrenoleukodystrophy // J.
Neurochem. - 1976. - Vol. 26. - P. 851-860.
5. Korenke G. C., Pouwels P. J. W., Frcihm J. et al. Arrested cerebral adrenoleukodystrophy: a clinical
and proton magnetic resonance spectroscopy study in three patients // Pediat. Ncnrol. - 1996. -Vol. 15. P. 103-107.
6. Moser H. W., Moser А. В., Frayer K. K. et al. Adrenoleukodystrophy: increased plasma content of
saturated very long chain fatty acids // Neurology (Minneap.). - 1981. - Vol. 31. - P. 1241-1246.
7. Moser H. W., Moser А. В., Naidii S., Bergin A. Clinical aspects on adrenoleukodystrophy and
adrenomyeloneuropatliy // Develop. Neurosci. - 1991. - Vol. 13. - P. 254-261.
8. Moser H. W., Smith K. D.. Moser A. B. X-linked adrenoleukodystrophy // Scriver C. R. ct al. The
Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. - New York, 1995. - P. 2325- 2349.
9. Moser H. W. Adrenoleukodystrophy: phenotype, genetics, pathogenesis and therapy // Brain. 1997. - Vol. 120. - P. 1485-1508.
10. Mosser J., Doiiar A. M., Sarde C. 0. et al. Putative X-linked adrenoleukodystrophy gene shares
unexpected homology with ABC transporters // Nature. - 1993. - Vol. 361. - P. 726-730.
11. Odone A., Odone M. Lorenzo's oil: a new treatment for aclrcnoleukodystrophy // J. pediat.
Neurosci. - 1989. - Vol. 5. - P. 55-61.
12. Ohno Т., Tsiichida H., Fukuhara N. et al. Adrenoleukodystrophy: a clinical variant presenting as
olivopontoccrebellar atrophy//J. Neurol. - 1984. -Vol. 231. - P. 167-169. Powers J. M.
Adrenolcukodystrophy (adrenotresticuloleuko-myeloneuropathic-complcx) // Clin. Neuropath. - 1985. Vol.4. - P. 181-199.
1(. Singh I., Moser A. E., Go Idfisch er S., Moser H. W. Lignoccric acid is oxidized in the peroxisome:
implications for the Zcllweger cerebro-hepatorenal syndrome and adrenoleucodystrophy // Proc. nat.
Acad. Sci. USA. - 1984. Vol. 81. P. 4203(4207.
15. Wuda N., Takeurhi K, Fujiwara F. et al. Adrenolcukodystrophy indicated by abnormal
electroencephalography // Acta paediat.jap. - 1996. - Vol. 38. - P. 352-356.
16. Wanders R. J. A., van Roermund C. W. Т., vim Wijiand M. J. A. ct al. X-linked
adrenoleukodystrophy: defective peroxisomal oxidation of very long chain fatty acids but not of very long
chain fatty acyl-CoA esters // Clin. chim. acta. - 1987. - Vol. 165. - P. 321-329.