Слайд 1

Слайд 1
Туберкулёз (от лат. tuberculum — бугорок, англ. tuberculosis, греч.
Φυματίωση) — инфекционное заболевание человека и животных (чаще
крупного рогатого скота, свиней, кур), вызываемое несколькими
разновидностями кислотоустойчивых микобактерий (род Mycobacterium)
(устаревшее название — палочка Коха).
Устаревшее название туберкулёза лёгких — чахо́тка (от слова чахнуть), в
древней Руси называлась сухотная. В качестве названия туберкулёза почек и
некоторых других внутренних паренхиматозных органов (печени, селёзенки),
а также желёз (например, слюнных) ранее использовалось слово
«бугорчатка». Для человека заболевание является социально зависимым. До
XX века туберкулёз был практически неизлечим.
Слайд 2
Возбудителями туберкулёза являются микобактерии — кислотоустойчивые
бактерии рода Mycobacterium. Всего известно 74 вида микобактерий. Они
широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако
туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс,
включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид),
Mycobacterium bovis(бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium
bovis BCG(БЦЖ-штамм бычьего вида), Mycobacterium microti, Mycobacterium
canettii. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii,
Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к
Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis.
Туберкулез, вызванный различными видами микобактерий, достаточно
сильно различается между собой. Основной видовой признак микобактерии
туберкулёза (МБТ) — патогенность, которая проявляется в вирулентности.
Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов
внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния
макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.
Слайд 3
Чаще всего туберкулез поражает органы дыхательной системы
(главным образом легкие и бронхи), однако возможно поражение и других
органов организма человека. Ввиду этого различают два основных вида
туберкулеза:
туберкулез легких и
внелегочный туберкулез.
.
Внелегочный туберкулез может локализоваться в любом органе организма.
Различают следующие формы внелегочного туберкулеза:
* Туберкулез органов пищеварительной системы – чаще всего поражается
дистальный отдел тонкого кишечника и слепая кишка;
* Туберкулез органов мочеполовой системы – поражение почек,
мочевыводящих путей, половых органов;
* Туберкулез центральной нервной системы и мозговых оболочек –
поражение спинного и головного мозга, твердой оболочки головного мозга
(туберкулезный менингит);
* Туберкулез костей и суставов – чаще всего поражаются кости
позвоночника;
* Туберкулез кожи;
* Туберкулез глаз.
Слайд 4
Туберкулез легких поражает органы дыхательной системы.
Туберкулез легких может принимать различные формы:
первичный туберкулезный комплекс (очаг туберкулезной пневмонии +
лимфангиит + лимфаденит лимфатических узлов средостения),
вторичный(изолированный
лимфатических узлов.)
лимфаденит
внутригрудных
Исходя из степени распространенности туберкулеза легких, различаем:
диссеминированный (распространенный туберкулез),
очаговый (ограниченный).
В свою очередь очаговый туберкулез может принимать формы:
фиброзно-кавернозного туберкулеза,
туберкулемы легких,
инфильтративного туберкулеза,
кавернозного туберкулез.
Гораздо реже встречаются туберкулез плевры, туберкулез гортани, трахеи.
Слайд 5
Первичный
Первичный туберкулез развивается при первой встрече организма с
возбудителем. В районах с высокой распространенностью туберкулеза этой
формой заболевания часто страдают дети.
Первичный очаг (аффект) формируется обычно на периферии легкого, как
правило, в средних или нижних отделах. Одновременно поражаются
прикорневые или паратрахеальные лимфоузлы, что не всегда заметно на
рентгенограмме грудной клетки. В подавляющем большинстве случаев
первичный очаг самостоятельно инкапсулируется и в дальнейшем может
превратиться в небольшой обызвествленный узел ( очаг Гона ).
У детей с ослабленным иммунитетом (например, вследствие истощения или
ВИЧ-инфекции ) первичный туберкулез легких зачастую быстро
прогрессирует. Первичный очаг увеличивается в размерах. Если он
расположен субплеврально, микобактерии проникают в плевральную
полость, и появляется плевральный выпот . В большинстве случаев выпот
рассасывается самостоятельно, но при массивном обсеменении плевральной
полости может возникнуть туберкулезная эмпиема плевры . В тяжелых
случаях наблюдаются быстрый рост первичного очага, некроз и
расплавление его центральной части и образование первичной легочной
каверны (прогрессирующий первичный туберкулез).
У детей младшего возраста, из-за распространения микобактерий по
лимфатическим путям, первичный туберкулез практически всегда
сопровождается увеличением регионарных лимфоузлов (прикорневых или
лимфоузлов средостения). Увеличенные лимфоузлы могут сдавливать
бронхи. Полная обструкция бронхов приводит к долевым и сегментарным
ателектазам , частичная - к обструктивной эмфиземе легких и развитию
бронхоэктазов .
Гематогенная диссеминация, которая бывает часто и, как правило, внешне
незаметна, приводит к наиболее тяжелым проявлениям первичного
туберкулеза. Из первичного очага или пораженного лимфоузла микобактерии
проникают в кровоток и оседают в различных органах, формируя
туберкулезные бугорки ( гранулемы ). Они нередко заживают
самостоятельно, однако у лиц с ослабленным иммунитетом (например, у
ВИЧ-инфицированных или выздоравливающих после кори ) могут развиться
милиарный туберкулез и туберкулезный менингит .
Первичный туберкулез легких изредка сопровождается узловатой
эритемой(воспаление
подкожной
клетчатки,
которое
проявляется
подкожными узлами красного цвета . Типичная локализация - передняя
поверхность голеней.) .
Слайд 6
Вторичный
Вторичный (он же послепервичный) туберкулез представляет собой
результат
реинфекции
или
реактивации
эндогенной
инфекции,
сохранявшейся в латентном состоянии. Болеют им преимущественно
взрослые. Поражаются обычно верхушечные и задние сегменты верхних
долей легких (более высокая концентрация кислорода способствует там
росту микобактерии), но могут быть затронуты и верхние сегменты нижних
долей.
Выраженность процесса бывает разной - от мелких очагов до формирования
крупных каверн . В последнем случае расплавленные казеозные массы всегда
проникают в бронхи, что приводит к образованию в легочной ткани новых
очагов казеозного некроза , иногда - с формированием новых каверн. При
слиянии очагов процесс может захватывать несколько сегментов, долю или
все легкое, вызывая кавернозную пневмонию . Без лечения примерно треть
больных погибает через несколько недель или месяцев, у остальных
наблюдается спонтанная ремиссия либо инфекция приобретает затяжной
характер, ведя к истощению . У таких больных часть легочных очагов
подвергается фиброзу и обызвествлению, в других же отделах легких
остаются сформированные каверны (фиброзно-кавернозный туберкулез
легких). При этом больные продолжают выделять возбудителя в
окружающую среду.
Через несколько недель после начала лечения у большинства наступает явное
улучшение - исчезает лихорадка , уменьшается кашель , отмечается
увеличение веса и нормализуется самочувствие.
В самом начале болезни ее проявления зачастую неспецифичны и
малозаметны. Обычно они включают лихорадку , потливость по ночам ,
похудание , потерю аппетита , общее недомогание , слабость . В конечном
счете у большинства появляется кашель , сначала непродуктивный, а позже с гнойной мокротой , в которой нередко встречаются прожилки крови . При
аррозии кровеносного сосуда, расположенного в стенке каверны, появляются
кровохарканье и легочное кровотечение . Кровохарканье и легочное
кровотечение могут также быть следствием разрыва аневризмы Расмуссена
(аневризма артерии, находящаяся в полости каверны) либо развития в старой
каверне аспергилломы . Для субплеврально расположенных очагов
характерна боль в груди, усиливающаяся при дыхании . Однако она может
быть обусловлена и растяжением мышц вследствие постоянного кашля . При
массивном поражении легочной ткани появляется одышка , в отдельных
случаях развивается РДСВ .
Данные физикального исследования при туберкулезе легких скудны. У
большинства при аускультации изменений не обнаруживают, в остальных
случаях над пораженными участками (в момент вдоха, особенно после
кашля) отмечаются влажные хрипы . Изредка выслушиваются сухие хрипы
вследствие частичной обструкции бронхов и амфорическое дыхание над
крупными кавернами.
Общие симптомы включают лихорадку (обычно невысокую, носящую
непостоянный характер) и истощение . Возможны бледность и симптом
барабанных палочек .
При лабораторных исследованиях чаще всего находят легкую анемию и
лейкоцитоз . Кроме того, вследствие синдрома гиперсекреции АДГ , может
развиться гипонатриемия .
Слайд 7
Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется нали­чием
множественных туберкулёзных очагов, образующихся в ре­зультате
рассеивания МБТ в лёгких.
Среди
впервые
выявленных
больных
туберкулёзом
лёгких
диссеминированный туберкулёз диагностируют у 5 - 9 %, среди со­стоящих
на учёте в противотуберкулёзных диспансерах - у 12-15%. Дети и подростки
заболевают диссеминированным туберкулёзом редко. Выявление среди них
больных с этой формой туберкулёза указывает на большую
распространённость туберкулёзной инфекции среди окружающих их людей.
Диссеминированный туберкулёз нередко выявляют у лиц пожилого и
старческого возраста, получающих по поводу различных заболеваний
иммунодепрессивные препараты. Как причина смерти диссеминированный
туберкулёз среди всех форм туберкулёза лёгких составляет 3-10%.
Диссеминированный
туберкулёз
возникает
в
результате
распространения
МБТ
в
лёгкие
гематогенным,
лимфогенным,
лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путями. Генерализация
туберкулёзного процесса возможна при осложнённом течении первичного
туберкулёза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы,
проявляется множественной очаговой диссеминацией в лёгких. При
активном первичном туберкулёзе источником распространения МБТ (ранняя
генерализация)
являются
казеозно-изменённые
внутригрудные
лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с
кровеносной системой. Диссеминированный туберкулёз может развиваться
спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения
первичного туберкулёза (поздняя генерализация). Рассеивание МБТ
происходит из поражённых лимфатических узлов, очагов Гона, из
внелёгочных туберкулёзных очагов.
Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при
распространении туберкулёзного воспаления непосредственно на стенку
лёгочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную
вену, правые отделы сердца, лёгочные вены и далее в лёгкие. Из
внелёгочного очага МБТ попадают в сосуды лёгкого после
предшевствующей бактериемии. При гематогенной диссеминации
туберкулёзные очаги выявляются в обоих лёгких симметрично на всём
протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения
МБТ могут распространяться в лёгкие по лимфатическим сосудам
ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний
лимфогенный диссеминированный туберкулёз.
Попадания МБТ в кровь и лимфу ещё недостаточно для возникновения
диссеминированного туберкулёза - необходимо снижение естественной
сопротивляемости организма и противотуберкулёзного иммунитета, а также
повышение реактивности лёгочной ткани, сосудов лёгкого к туберкулёзной
инфекции. Диссеминированный туберкулёз развивается у детей, не
вакцинированных БЦЖ, у лиц с врождённым или приобретённым
иммунодефицитом,
у
больных,
длительно
принимавших
иммунодепрессанты, в период естественной гормональной перестройки
организма, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, инфекционных
заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи
и др.), инсоляций.
Одномоментное поступление большой дозы МБТ в кровь, например,
при прорыве казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд, может
быть
причиной
развития
генерализованного
диссеминированного
туберкулёза с поражением лёгких.
Слайд 8
Очаговый туберкулез - это такая форма заболевания, которая
характеризуется ограниченной протяженностью воспалительного процесса в
легких с преобладанием продуктивного характера воспаления в организме.
Протяженность обычно определяется 1-2 сегментом. Если брать
рентгенологические признаки, то обычно берется пространственное поле не
ниже 2 ребра, то есть когда очаговые изменения в легких находятся в
верхних сегментах. Если очаговые изменения распространились ниже
второго ребра - то такой процесс называется диссеминированный
туберкулезом.
Инфильтрированный
Инфильтративный туберкулез.
Если очаговый туберкулез характеризуется ограниченным распространением
в легком, скудной симптоматикой и достаточно благоприятным течение, но
склонным к хронизации, то инфильтративный туберкулез не ограничивается
каким-то одним участком легочной ткани - это могут мелкие инфильтраты,
инфильтраты, захватывающие целый сегмент, целю долю, целое легкое и оба
легкого. Естественно, от объема поражения легкого имеет значение
проявление клинической симптоматики.
Инфильтрат - такой фокус воспаления, в котором преобладает экссудативная
фаза воспаления. А раз преобладает экссудация, то бурно растет
инфильтрация - то есть вокруг этого фокуса воспаления идет приход
лимфоцитов и лейкоцитов. Фтизиатры выделяют несколько форм таких
инфильтратов - они могут быть:
• округлые (как правило, подключичные инфильтраты). В 20-х годах описал
Асманн. В подключичной области выявляют округлый инфильтрат, но в
отличие от очагового туберкулеза он всегда больше 10 мм (как правило, в
пределах 15-25 мм). Инфильтрат имеет округлую форму, без четких границ что говорит о свежем воспалительном процессе.
• облаковидные - негомогенные, захватывающие 1 или 2 сегмента.
• Они могут занимать целую долю легкого - лобит
• располагаются в одном или двух сегментах легких, но по ходу межтканевой
щели (то есть ограничиваются границей плевры) - перифиссуриты.
В отличие от очагового туберкулеза отчетливо прослеживается зависимость
клинической картины от объема инфильтрата. Поскольку здесь идет
инфильтрация, то и клиника характеризуется клиникой обычно пневмонии. В
отличие от неспецифической пневмонии, вся симптоматика имеет
зависимость между размером инфильтрата. Эту форму туберкулеза нередко
называют инфильтративно-пневмонической, а до 1973 года эта форма была в
классификации. Нередко клинические проявления начинаются остро, у
больного за 1-2 дня температура повышается до 39 градусов. Больной
находится в постели, лежит, ограничен в активности, состояние порой
тяжелое. Эта форма туберкулеза в отличие от очагового туберкулеза очень
быстро подвергается деструкции - очень быстро в этих инфильтратах
формируются распады легочной ткани, образуется полость с распадом. При
этой форме туберкулеза состояние организма - гиперергическое - больной
высоко гиперсенсибилизирован к этой инфекции, поэтому преобладает в
процессе экссудативная фаза. Клетки фагоцитируют микобактерии и
разрушаются, выделяя большое количество протеолитических ферментов,
которые лизириуют казеозные массы. Казеозные массы разжижаются, а эти
очаги дренируются 1-3 бронхами, и больной эти жидкие массы откашливает
и на этом месте образуется полость. Такие больные являются массивными
бактериовыделителями. Это опасные для окружающих больные.
Особенно если выявляют инфильтративный туберкулез в форме лобита, где
казеозных масс большое количество, происходит лизирование этих
казеозных масс и больные закашливают эти массы в другое легкое
(бронхогенное распространение) - очень быстро обсеменяется оба легких. И
в таком случае, если не принята адекватная терапия, такого больного можно
быстро потерять.
Инфильтративный туберкулез имеет свой подход в лечении. В первую
очередь необходимо назначить десенсибилизирующую терапию - назначают
15-20 мг преднизолона. При облаковидном инфильтрате можно назначить 30
мг преднизолона. Также назначают 3-4 противотуберкулезных препарата.
Если назначается 4 препарата - то 2 из них парентерально - изониазид,
стрептомицин и 2 внутрь. Или 1 внутрь, 2 парентерально, 1 в форме
ингаляций.
Парентеральное введение крайне выгодно. При лобите инфузионная терапия
до 1 л (так как имеется обезвоживание), белковые гидролизат. Лучше
поставить противотуберкулезный катетер.
Исходы инфильтративного туберкулеза: излечение (наиболее часто).
Подключичные округлые инфильтраты с проведенной терапией
рассасываются без следа. Может остаться фиброзно-очаговый участок
(редко).
Облаковидный (захватывается 1-2 сегмента + деструктивные изменения), после лечения остаются обширные фиброзно-очаговые поля с деформацией
легочной ткани (ставят на диспансерный учет по 7 группе пожизненно).
Лобит (обширные казеозные изменения) - образуются гигантские полости
распада, как правило, они хронизируются, так как эту полость не закрыть.
Если такой больной своевременно не направлен на хирургическое лечение,
то происходит хронизация сначала в кавернозную форму (даже при лечении),
потом фиброзно-кавернозную форму (наиболее опасна для окружающих).
Слайд 9
Туберкулема - это клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся
наличием в легком округлого образования, представляющего собой
казеозные массы, продуктивное воспаление и фиброз. Туберкулемы, врачи
выделяют трех размеров:
• маленькие до 20 мм
• средние до 4 см
• большие, более 4 см
Это деление имеет значение в тактике лечения больного. Клиника
туберкулемы независима от их размеров. Клинические проявления
туберкулеза при этой форме как правило, отсутствуют, и реже они очень
слабовыражены синдромом интоксикации - субфебрильная температура,
ночные поты, может быть снижение работоспособности, быстрая
утомляемость.
Туберкулемы – это как правило следствие, исход инфильтративного
туберкулеза, но также туберкулома может сформироваться при
диссеминированном туберкулезе, где имеются инфильтраты достаточно
больших размеров. Иногда они возникают при кавернозном туберкулезе. При
истинном кавернозном туберкулезе бывают ложные туберкуломы дренирующий каверну бронх обтурируется массами казеоза и каверна
заполняется жидкостью, таким образом формируется ложная туберкулома.
В центре каждого инфильтрата всегда есть какое-то количество казеоза, на
фоне химиотерапии (комплексного лечения) перифокальная инфильтрация
рассасывается и остаются только казеозные массы, которые не
рассасываются и если рассасываются, то очень медленно с применением
специальных методик. В любом воспалении имеется три фазы: альтерация,
экссудация, пролиферация. Эпителиодные клетки быстро трансформируются
в фиброзную ткань, и таким образом казеозные массы организм прочно
отграничивает капсулой и таким образом защищает себя от диссеминации, в
то время как казеозные массы содержат большое количество микобактерии
туберкулеза. Симптоматика при этом крайне скудная. Такие туберкуломы
могут быть одиночными, множественными в одном или обеих легких. Могут
быть конгломератными - несколько туберкулом, заключенные в одну
капсулу. Эта классификация патологоанатомическая.
Клиницисты классифицируют туберкулемы по другому:
• туберкуломы со стабильным течением - когда выявили туберкулему,
больной наблюдается в диспансере и в течение нескольких лет туберкулема
стабильно находится в состоянии покоя
• туберкулемы с обострениями - периодически, нередко в весеннее время,
вокруг туберкулемы появляется перифокального воспаления. Если
перифокальное воспаление сопровождается клинической симптоматикой
(больной чувствовал себя хорошо, а стал отмечать повышение температуры,
ночные поты, усиление кашля). То есть появляются признаки активизации
туберкулезного процесса. На фоне лечения инфильтрат рассасывается,
остается фиброзное поле и таким образом с каждым разом усиливается
фиброзная капсула. Однако между этими слоями также остаются казеозные
массы. Таким образом, происходит трансформация в слоистую туберкулому,
что клинического значения не имеет (говорит, что туберкулема протекает с
периодическими обострениями).
• туберкулема регрессирующая. При инфильтративном туберкулезе , когда
туберкулема сформировалась, обострений не наблюдается, и с годами
казеозные массы уплотняются, туберкулема уменьшается в размерах. В
казеозных массах начинаются откладываться соли кальция и постепенно
происходит трансформация в петрификат. Это как правило мелкие
туберкулемы, размером менее 2 мм.
Слайд 10
Кавернозный туберкулез - клиническая форма туберкулеза, которая
характеризуется наличием эластичной каверны, без перифокального
воспаления и без очагов отсева. Эта форма протекает малосимптомно, часто
без общих проявлений и диагностируется без труда, если этот больной
прослежен в период образования этой каверны.
Каверна - это патологическая полость, ограниченная трехслойной капсулой,
внутренний слой которой состоит из неоотторгнувшихся казеозных масс,
средний слой - слой специфических грануляций, наружный слой - фиброзный
слой.
Дифференциальный диагноз с абсцессом - полость, отграниченная пиогенной
капсулой, киста - полость, выстланная эпителием.
Патогенез: как правило, это следствие инфильтративного туберкулеза.
Инфильтрат состоит из фокуса воспаления, в центре которого имеются
казеозные массы - некротизированная легочная ткань, а в перифокальном
инфильтрате большое количество лимфоцитов, лейкоцитов и макрофагов.
Эти окружающие клетки при своем разрушении высвобождают большое
количество протеаз, которые с легкостью расплавлять казеоз, и этот жидкий
казеоз начинает, через дренирующий бронх, и образуется полость распада мы ставим диагноз инфильтративный туберкулез в фазе распада. Под
действием лечения, перифокальная инфильтрация вокруг зоны распада
начинает рассасываться и остается полость, около которой всегда имеются
элементы продуктивного воспаления, которые постоянно трансформируются
в казеозную ткань. Каверна формируется при рассасывании перифокального
воспаления и фиброзирования.
Второй вариант патогенеза - трансформация туберкулемы в каверну.
Кавернозный туберкулез всегда является показателем качества работы
противотуберкулезного диспансера.
Клиника: у таких больных нередко кашель, особенно если каверна
образовалась в результате опорожнения туберкулемы - здесь кашель может
достаточно длительным, особенно в начале, так как после опорожнения
развивается выраженный эндобронхит. Второй симптом, если каверна
сформировалась как следствие исхода инфильтративного туберкулеза, может
быть кровохарканье.
Диагностика: легкая если доктор проследил образование этой каверны, тем
более если есть микобактерии туберкулеза в мокроте. Можно использовать
бронхоскопию.
Редко надо дифференцировать каверну с полостным раком легкого ( по
иммунодиагностике, рентгенологическим данным, исследование крови на
раковые антигены). Аспергиллез: необходимо настойчиво исследовать
мокроту, иммунобиологические пробы.
Лечение: обычно, если сформировалась каверна, вследствие дренирования
туберкулемы, то надо активно продолжать терапию, и если нет тенденции к
увеличению размеров, то накладывается пневмоторакс. При этом каверна
спадается, кровообращение прекращается, диссеминация профилактируется.
Используют также методы введения, обеспечивающие создание высокой
концентрации препаратов в легких. Для этого препарта вводят внутривенно,
внутрибронхиально, непосредственно в каверну или окружающую ее
легочную ткань. Если через 3-6 мес каверна не закрывается то производят
хирургическое удаление каверны и пораженных отделов легкого. Если
операцию выполнить нельзя, то проводят длительную химиотерапию с
применением комбинаций из 4-5 противотуберкуллезных препаратов, к двум
из которых микобактерии должны быть чувствительны. Показаны
внутрикавернозные введения противотуберкулезных препаратов и
стимуляторов репаративных процессов в виде пломбировочных масс.
Слайд 11
При СПИДе туберкулез протекает в милиарной форме. Милиарный
туберкулез - туберкулез с образованием туберкулезных бугорков в
различных органах. Милиарный (диссеминированный) туберкулез
развивается при гематогенном распространении возбудителя. У детей эта
форма заболевания обычно представляет собой последствие первичного
туберкулеза , у взрослых - развивается как при недавнем заражении, так и
при реактивации старых гематогенных отсевов.
Очаги поражения ( гранулемы ) представлены желтоватыми бугорками
диаметром 1-2 мм, напоминающими просяные зернышки (отсюда и название,
появившееся в XIX веке, - в переводе с латинского "milium" означает
"просо").
Эпидемиология
Туберкулез является наиболее частым оппортунистическим заболеванием у
ВИЧ-инфицированных в странах с высоким уровнем заболеваемости
туберкулезом, к которым относится и Украина, и наиболее частой причиной
смерти у больных СПИДом.
Заболеваемость ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в Украине составляла
в 2004 г. 2,4 случая на 100 тыс. населения, смертность – 2,0 на 100 тыс.
населения. При уровне заболеваемости ТБ в Украине 80,9 на 100 тыс.
населения и ВИЧ-инфекции – 25,9, уровень заболеваемости ВИЧассоциированным ТБ, по расчетам экспертов ВОЗ, должен составлять, как
минимум, 10 на 100 тыс. населения. Низкий показатель заболеваемости ВИЧассоциированным ТБ в Украине свидетельствует о значительном
недовыявлении сочетанного заболевания, что подтверждается показателями
смертности – большая часть выявленных больных с ВИЧ-ассоциированным
ТБ умирает (83%) в связи с тяжелыми, несвоевременно выявленными,
формами ТБ.
Патогенез
Патогенез ТБ такой же, как и ВИЧ-отрицательных индивидуумов, за
исключением того, что при значительном иммунодефиците со снижением
количества CD4+ клеток до 100/мм3 и менее не формируется типичная
туберкулезная гранулема. Из-за снижения количества CD4+ клеток и
функциональной активности макрофагов не образуется казеозный некроз,
гигантские клетки Пирогова-Лангханса, эпителиоидные клетки. В гранулеме
присутствуют плазматические, ретикулярные клетки, единичные лимфоциты,
макрофаги и, при окрашивании мазка препарата по Цилю-Нильсену, –
большое количество кислотоустойчивых бактерий. Определяется прямая
корреляционная связь между атипизмом туберкулезной гранулемы и
вероятностью выделения микобактерий туберкулеза в исследуемом
материале.
Особенности клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
• Интоксикационный синдром от умеренного (субфебрильная температура,
снижение массы тела, повышенная потливость, слабость) до резко
выраженного (фебрильная температура, выраженная потеря массы тела
свыше 20%, истощение), который длится недели и месяцы.
• Интоксикационный синдром появляется раньше, чем бронхолегочный
(кашель сухой или с выделением мокроты). Респираторные симптомы могут
отсутствовать при генерализованных формах туберкулеза (милиарный ТБ).
• Периферические лимфатические (чаще – шейные, над- и подключичные > 2
см) узлы увеличены неравномерно, несимметрично (характерно образование
конгломератов и свищей, плотных при пальпации, чаще – безС). При
значительном увеличении до 4-6 см и вовлечением в патологический процесс
прилежащих тканей при формировании свища – болезненные; характерно
волнообразное течение.
• Стойкая и длительная анемия (гемоглобин < 90 г/л).
• Гепатомегалия (всегда при милиарном туберкулезе).
Сдайд 12
В последние годы в Украине неуклонно прогрессирует эпидемия
туберкулеза. Если на каждые 100 тысяч населения Украины в 1990 году
регистрировалось 32 новых случая туберкулеза, то к 1999 году эта цифра
возросла в 1,7 раз и на каждые 100 тысяч населения туберкулез
диагностируется у 54,3 новых больных. Если к ним прибавить не
вылеченных больных в минувших годах, то в Украине насчитывается 675382
больных туберкулезом. Если бы все они жили на одной территории, то
больные туберкулезом заселили бы такую область Украины как
Черновицкая, или, скажем, два города Севастополя. Но это лишь официально
зарегистрированные больные, которые в связи с безысходным состоянием
обратились за медицинской помощью. А сколько еще больных ходят,
заражают других и не обращаются к врачу до тех пор, пока туберкулез у них
не войдет у финальную стадию? Из этих соображений считается, что
реальное количество больных в Украине в 1,5 - 1,7 раз больше от
зарегистрированного числа.
Ежегодно от туберкулеза умирает около 10000 больных - это 80 - 90 % от
умерших в Украине от всех инфекционных и паразитарных болезней.
Следовательно, туберкулез уносит в могилы больше людей, чем все другие
инфекционные и паразитарные болезни вместе взятые.
Кроме больных людей, в Украине насчитывается около 26 - 27 тысяч
сельскохозяйственных животных, больных туберкулезом. В последнее годы
хуже начали проверять животных на туберкулез и их количество
искусственно снижается.
Это важно знать потому, что туберкулез - заразная инфекционная болезнь.
Здоровый человек может заразиться туберкулезом от больного человека или
от больного животного (при уходе за животным или при потреблении от
больных животных мяса, молока, сметаны, масла, творога, кисломолочных
продуктов) туберкулез - серьезная социальная легко заразная инфекционная
болезнь, вероятность заболеть им существует у каждого. Поэтому почти во
всех странах мирах туберкулез является первостепенной составляющей
общегосударственной политики. Правительства тех стран, которые выделяют
ассигнования
на
противотуберкулезные
мероприятия,
добились
значительных успехов в борьбе с туберкулезом.