внутренняя картина болезни

Тема 2.4. Особенности психических процессов у пациентов.
1. Особенности поведения и реакций у пациента во время болезни.
Отражение болезни в переживаниях человека принято определять
понятием внутренняя картина болезни (ВКБ). Оно было введено
отечественным терапевтом Р.А. Лурия и в настоящее время широко
используется в медицинской психологии. Это понятие, по определению
ученого, объединяет в себе все то, «что чувствует и переживает больной, всю
массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его
представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир
больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и
ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и
травм».
Как сложное структурированное образование, внутренняя картина болезни
включает в себя несколько уровней: сенситивный, эмоциональный,
интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не
нозологической единицей, а личностью человека, она также индивидуальна и
динамична, как и внутренний мир каждого из нас. При этом существует ряд
исследований, обнаруживающих характерные особенности переживания
больным своего состояния.
Так, в основе концепции Владимир Давыдович Менделевича
(«Терминологические основы феноменологической диагностики») находится
представление о том, что тип реагирования на определенное заболевание
определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни
(определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и
субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его
состояния).
Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из
социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся
пол, возраст и профессия индивида. Для каждой возрастной группы
существует свой реестр тяжести заболевания – своеобразное распределение
болезней по социально-психологической значимости и тяжести.
Так, в подростковом возрасте наиболее тяжелые психологические реакции
могут быть вызваны не теми болезнями, которые являются объективно
угрожающими сохранности организма с медицинской точки зрения, а теми,
которые изменяют его внешний вид, делают его непривлекательным. Это
обусловлено существованием в сознании подростка основной потребности –
«удовлетворенности собственной внешностью».
Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на
хронические и инвалидизирующие заболевания. «Это связано с системой
ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста
удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в
благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.». В
этом отношении с онкологическими заболеваниями связаны наиболее
сильные переживания. Для пожилых и престарелых людей наиболее
значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти, потере
трудо- и работоспособности.
К индивидуально-психологическим характеристикам, оказывающим влияние
на специфику переживания заболевания, относятся особенности
темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность,
переносимость боли, как признак эмоциональности, и ограничения движений
и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности
(мировоззренческие установки, уровень образования).
Существует типология способов реагирования на заболевание пациентом.
Знание типа реагирования больного помогает подобрать адекватную
стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать
соответствующие способы общения, мотивирования к лечению.
Типы психологического реагирования на тяжелое соматическое
заболевание
Типология реагирования на заболевание Андрей Евгеньевич Личко и
Николай Яковлевич Иванова («Медико-психологическое обследование
соматических больных») включает в себя 13 типов психологического
реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех
факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в
котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера
и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного
группе.
В первом блоке находятся те типы отношения к болезни, при которых не
происходит существенного нарушения адаптации:
 Гармоничный: для этого типа реагирования характерна трезвая оценка
своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без
оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести
болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения.
Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае
неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение
интересов на те области жизни, которые останутся доступными
больному. При неблагоприятном прогнозе происходит сосредоточение
внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
 Эргопатический: характерен "уход от болезни в работу". Даже при
тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу
продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до
болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться
исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения
работы.
 Анозогнозический: характерно активное отбрасывание мысли о
болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в
проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или
другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения,
желание обойтись своими средствами.
Во второй блок входят типы реагирования на болезнь, характеризующиеся
наличием психической дезадаптации:
 Тревожный: для этого типа реагирования непрерывное беспокойство и
мнительность в отношении неблагополучного течения болезни,
возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения.
Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о
болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск
"авторитетов". В отличие от ипохондрии более интересуют объективные
данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем
собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать
высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы.
Настроение прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой
тревоги).
 Ипохондрический: характерно сосредоточение на субъективных
болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно
рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение
действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий.
Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания
лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и
боязни вреда и болезненности процедур).
 Неврастенический: характерно поведение по типу "раздражительной
слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных
ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных
обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося
и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых






ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В
последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
Меланхолический: характерна удрученность болезнью, неверие в
выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные
депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей.
Пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже
при благоприятных объективных данных.
Эйфорический: характерно необоснованно повышенное настроение,
нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к
болезни и лечению. Надежда на то, что "само все обойдется". Желание
получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения
режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на
течении болезни.
Апатический: характерно полное безразличие к своей судьбе, к исходу
болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и
лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса ко
всему, что ранее волновало.
Обессивно-фобический: характерна тревожная мнительность прежде
всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений
болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных)
неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью.
Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от
тревоги становятся приметы и ритуалы.
Сенситивный: характерна чрезмерная озабоченность возможным
неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на
окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие
станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с
опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения
о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за
болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с
этим.
Эгоцентрический: характерен "Уход в болезнь", выставление напоказ
близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью
полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной
заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о
больном. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя". В
других, также требующих внимания и заботы, видят только
"конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание
показать свое особое положение, свою исключительность в отношении
болезни.
 Паранойяльный: характерна уверенность, что болезнь – результат
чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и
процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения
и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и
персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
 Дисфорический (характерно тоскливо-озлобленное настроение).
Взаимодействие с некоторыми из таких пациентов может приносить врачу
выраженный психологический дискомфорт. Но знание психологических
оснований этого типа поведения пациента поможет врачу лучше понимать
его потребности, ожидания, страхи и эмоциональные реакции, оптимально
организовывать процесс взаимодействия с ним, использовать определенные
инструменты влияния. Важно понимать, что, даже демонстрируя полное
безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова
надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее. Пациенты,
непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном,
оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты,
демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу – авторитетной
уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в
душе сильнейшим страхом за свою жизнь.
Таким образом, понимание типа реагирования больного на заболевание
поможет сделать союз врача и пациента более эффективным,
способствующим психологическому благополучию обоих участников
лечебного процесса.
2. Больной и его социально-психологическое взаимодействие.
Изучение психического состояния проводится преимущественно в ходе бесед
с пациентом на основании информации, получаемой при ответах на вопросы
врача, а также при наблюдении за внешностью, поведением, речью,
эмоциональными реакциями и другими проявлениями душевной жизни
пациента. Оно включает обследование ряда психических сфер.
Внешний вид и поведение
Внешний вид, манера одеваться и вести могут дать определенные сведения о
пациенте: его социальной принадлежности, жизненных установках,
привычках, складе личности и психическом состоянии. При этом один и тот
же внешний вид может быть обусловлен разными причинами: так, грязная,
измятая одежда может говорить либо о социальной отверженности (бомж,
«человек дна»), либо о выраженном социальном протесте, либо о различных
психических расстройствах (умственная отсталость, деменция пожилого
возраста, алкоголизм, депрессия и т.д.). В любом случае во время осмотра не
следует сразу же пытаться квалифицировать возможную причину, а лишь
зафиксировать и описать то, как внешне выглядит пациент, избегая при этом
оценочных терминов типа «выглядит эксцентрично или нелепо», «одет не по
возрасту» и т.п.
Особенности поведения пациента включают выражение лица (грустное,
подавленное, безразличное, застывшее, оживленное, тревожное и т.д.),
характерные позы, жесты и движения (заторможенность, скованность,
мышечные подергивания, суетливость, вычурность, беспокойство,
неусидчивость, тремор, особенности походки, координация движений и т.д.).
Отмечаются особенности контакта пациента с врачом: доброжелательность,
открытость, готовность беседовать, способность к соблюдению дистанции,
заинтересованность, агрессивность, стремление доминировать или
навязывать свою точку зрения и т.п.
Речь
Особенности речи оцениваются как по форме, так и по содержанию.
Необходимо отметить темп речи (ускоренный, замедленный, с длительными
паузами, внезапными остановками и т.д.), многословие, болтливость или
малословие, односложность ответов, громкость, плавность, распевность,
четкость, внятность и артикуляцию, последовательность и связность, ее
эмоциональность и выразительность (речь монотонная, без смысловых
ударений и т.д.), а также особенности голоса (хриплый, звонкий, дрожащий и
т.д.). При этом следует давать описание речевых расстройств, приводя
примеры, а не пытаться сразу же квалифицировать характер имеющихся
нарушений.
Ощущения и восприятие
Оцениваются их точность и дифференцированность, а также соответствие
внешним раздражителям. Вопросы следует задавать в общем виде, например:
«Нет ли у вас каких-либо необычных ощущений извне или внутри себя?», а
лишь затем попытаться уточнить характер необычных ощущений. При
наличии сенестопатий пациент обычно расценивает их как ощущения от
внутренних органов и описывает их терминами, характерными для
соматической медицины: «боли», «жжение», «давление» и т.п. Поэтому
важно уточнить характер испытываемых пациентом ощущений, их
локализацию, причины и т.д. Для выявления расстройств восприятия,
особенно галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, весьма полезным является
наблюдение за поведением пациента со стороны. При подозрении на наличие
слуховых обманов восприятия важно выяснить, где локализуются голоса, их
количество, обращаются ли они к пациенту или разговаривают между собой,
в каких условиях возникают, оказывают ли влияние на поведение и
состояние пациента и т.д. Не следует задавать пациенту прямых вопросов
типа: «Нет ли у вас галлюцинаций?», на которые пациент обычно дает
отрицательные ответы, или, напротив, такими вопросами можно его
индуцировать.
Эмоциональное состояние (настроение и аффекты)
О состоянии эмоциональной сферы пациента можно судить уже в са- i начале
беседы по его внешнему виду (поза, выражение лица, двигательная
активность и др.), поведению, мимике, особенностям речи, вишням на
внешние раздражители и др. При подозрении на наличие стройств
настроения вопросы следует вначале задавать в более общем виде: «Опишите
ваше душевное состояние», «Какое сегодня у вас строение?», переходя затем
к более конкретным вопросам, направленным на обнаружение симптомов
эмоциональных нарушений. Например, для выявления депрессии важно
выяснить, не испытывает ли циент постоянной усталости, не утратил ли он
жизненную перспективу, чувство уверенности в себе, не испытывает ли
чувства вины, способен ли получать удовольствие от повседневной жизни, не
посещают ли его мысли о бессмысленности человеческой жизни и т.д.
Необходимо выяснить устойчивость настроения, возникновение колебаний
без цимых на то причин, адекватность эмоциональных реакций пациента на
изменяющиеся жизненные ситуации.
Следует помнить о тесной связи аффективных проявлений с соматовтетативной сферой, особенно выраженной в случаях так называемых
гоматизированных депрессий», при которых больные предъявляют i
основном жалобы соматического характера вследствие наблюдаемого } них
качества, называемого алекситимией. Подобное изложение жалоб типично
для людей с низким образовательным уровнем, пожилых «шиентов
Воля и влечения
Волевая сфера и влечения (витальные или инстинкты, патологические)
оцениваются прежде всего по особенностям поведения обследуемого:
обнаруживает ли он определенные потребности, влечения и желания,
способен ли преодолевать возникающие на пути к их достижению
препятствия, сколь решителен и настойчив в своей повседневной
деятельности, насколько мотивирован и последователен в достижении
важных жизненных целей, способен ли противостоять влияниям других
людей, отстаивая свои интересы, и т.д. Ослабление воли проявляется
бездеятельностью, отсутствием ясных целей, аспонтанностью, а также целым
рядом расстройств двигательной сферы, в частности ступором, негативизмом
и др.
Внимание
Нарушения в этой сфере проявляются в неспособности к концентрации,
повышенной отвлекаемости, невозможности сосредоточения на теме беседы
либо, напротив, в патологической фиксации пациента на каком-то вопросе с
невозможностью переключить его на другое обсуждение. Недостаток
произвольного (активного) внимания часто бывает обусловлен дефектом
волевой сферы.
Память
Уже при сборе анамнестических сведений можно обнаружить у пациента
расстройства памяти на отдаленные события {долговременная память). А так
как проверить соответствие фактов, о которых сообщает пациент, реальным
событиям врачу порой затруднительно, можно расспросить пациента о
каких-либо известных исторических событиях, попросить перечислить факты
и даты, фамилии известных людей и т.п. Для проверки памяти на недавние
события (кратковременная память) нужно расспросить пациента о событиях
текущих или нескольких последних дней, например, что он ел сегодня на
завтрак, кто навещал его в больнице накануне, какие лечебнодиагностические процедуры или консультации проводились.
Состояние фиксационной и оперативной памяти можно проверить, попросив
пациента запомнить и воспроизвести 10 не связанных между собой словсуществительных либо чисел (в норме человек после пер¬вого предъявления
может воспроизвести 6-7). Можно также, заранее не предупреждая пациента
о необходимости запомнить это, упомянуть в беседе какой-либо факт, а через
5-10 мин попросить его воспроизвести этот факт.
При этом следует помнить, что результаты проверки памяти, особенно
фиксационной и оперативной, будут в значительной степени зависеть от
состояния внимания, и поэтому в некоторых случаях плохой результат
бывает следствием не расстройств памяти, а нарушенной способности к
концентрации внимания.
Мышление и интеллект
Расстройства мышления по темпу (ускорение, замедление), стройности
(разорванное, бессвязное, персеверирующее и др.) и целенаправленности
(резонерство, аутизм, патологическая обстоятельность и др.) выявляются уже
при сборе анамнеза через содержание речевой продукции пациента. Для
оценки способности устанавливать связь между предметами и явлениями,
находить закономерности, отделять главное и второстепенное, понимать
переносное значение слов, улавливать юмор и т.д. существует огромное
число способов и приемов, например, попросить пациента пересказать
своими словами смысл пословиц и метафор, коротко изложить суть
известных литературных произведении, фильмов либо «соль» анекдота,
сравнить пары близких и далеких понятий.
Для выявления обсессий (навязчивых мыслей) необходимо задать прямые
вопросы о том, не испытывает ли пациент каких-либо неприятных ему
мыслей, которые он сам считает неправомерными (ошибочными, глупыми) и
от которых он сам хотел бы избавиться. С учетом содержания этих мыслей и
критического отношения к ним, пациент, как правило, охотно делится ими с
врачом. Гораздо более трудным для врача является выявление бредовых идей
у больного. С этой целью нельзя задавать прямые вопросы, особенно в
случаях бреда преследования, воздействия, отношения, ревности, так как
больной обычно отрицает наличие подобных идей и диссимулирует свое
состояние, пытаясь объяснить неадекватное бредовое поведение случайными
фактами, наговорами других людей и т.д. Важно «усыпить бдительность
пациента», начав разговор издалека, попросить объяснить возможные
мотивы поступков окружающих, а затем и самого больного. Сколь бы
далекими от реальности и нелепыми ни были бредовые идеи, никогда не
следует вступать с пациентом в спор по поводу их правильности,
критиковать, пытаться переубеждать пациента и т.д. Все сказанное о бреде в
полной мере относится и к сверхценным идеям.
Общую оценку интеллекта можно сделать на основе анализа багажа знаний и
умственных навыков пациента в соответствии с полученным юванием,
профессией, историей жизни, социальным положением, ой и т.д., а также
способности эти знания приобретать и использовать. У детей интеллект
оценивается в соответствии с биографическим возрастом пациента. В
зависимости от глубины выявляемых в процессе вседы интеллектуальных
нарушений для их уточнения можно задавать пациенту вопросы разной
степени сложности.
Сознание и самосознание
Для оценки ясности сознания требуется проверить у пациента все виды
ентировки, адекватность отражения окружающей обстановки, споособность к
последовательности суждений. Нарушения самосознания воерсонализацию)
помогают обнаружить жалобы больных на собственную измененность,
отчуждение психических процессов, физических ощущений.
Наличие критики пациента к своим переживаниям, высказывани-ш.
поступкам и состоянию в целом является важнейшим показателем оценке его
психического здоровья. Для ее проверки нужно спросить нщиента, считает
ли он себя больным, если да, то насколько серьезно, юсго мнению,
заболевание, являются ли эти нарушения психическими им телесными,
опасны ли они для жизни, с какими причинами он связывает заболевание,
способен ли справиться с болезнью без посторонней помощи, намерен ли
обследоваться и лечиться, будет ли следовать назначениям врача и т.д.
Вполне очевидно, что способность осознавать свое заболевание у разных
больных весьма различна (вплоть до его полного отрицания) и именно она
оказывает важнейшее влияние на план ения и последующие лечебнодиагностические мероприятия.
http://www.oncology.ru/psychological-help/psychological_reactions/